50 Manejo de La Mujer Con Sintomas de Incontinencia Urinaria y Vejiga Hiperactiva

Montserrat
Espuña Pons
Sònia Anglès Acedo
Cristina Ros Cerro
Unidad de Uroginecología del Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia.
Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
PS 09-2019
Esta presentación se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con la opinión de los laboratorios
propietarios/comercializadores de las correspondientes moléculas/productos.
Generalidades: definiciones, clasificación y datos epidemiológicos
Evaluación básica de la mujer con síntomas de incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva y criterios
de derivación a una unidad de suelo pélvico
Evaluación especializada: estudio urodinámico
Técnicas de imagen en el diagnóstico de la incontinencia urinaria y otras patologías del suelo pélvico
Tratamiento conservador: selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento
Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia
Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la mujer mayor


Definiciones
Incontinencia urinaria (IU) Vejiga Hiperactiva (VH) Urgencia miccional

La IU se define como “la Se define como “urgencia Se define como : “el
manifestación por parte de la urinaria, habitualmente deseo imperioso y
paciente de escape de acompañada de frecuencia y repentino de orinar que
orina”.1 nocturia, con o sin es difícil de posponer”.1,3
incontinencia urinaria de
urgencia, en ausencia de
infección del tracto urinario
inferior u otra patología”.2
INFORMACIÓN ADICIONAL
DEFINICIONES
• Considerar la IU como la simple manifestación por parte del paciente de que se le escapa la orina facilita la
realización de estudios epidemiológicos, la comparación de resultados e incluso el análisis de los factores
causales implicados en la IU.
• Para entender y aplicar correctamente esta definición tenemos que saber distinguir entre la urgencia fisiológica,
que sería el deseo miccional de aparición gradual a medida que se llena la vejiga, y que generalmente se puede
retrasar con estrategias adecuadas, frente a la urgencia patológica que acabamos de definir.
Espectro de los síntomas urinarios en la mujer:
Tipos de incontinencia urinaria vs.
Tipos de vejiga hiperactiva1,4,5
Vejiga hiperactiva
IUM
Mixta Urgencia
IUE IUU
39% (IUU+IUS)
(IUE+IUU) 21% Frecuencia
26%
Nocturia
VH HÚMEDA (con IU) VH SECA (sin IU)
37% 63%
IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo
IUU: incontinencia urinaria de urgencia
IUM: incontinencia urinaria mixta
Creado a partir de Milsom I et al. Incontinence 6 th Edition. 2017 (1);17-35.
CLASIFICACIÓN
Tipos de incontinencia (IU) basada en el síntoma más frecuentes:

• Incontinencia urinaria de esfuerzo: se define como la percepción del escape de orina con el esfuerzo físico.
• Incontinencia urinaria de urgencia: se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a la urgencia.
• Incontinencia urinaria mixta: se define como percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a
urgencia y también con el esfuerzo.
• Nocturia: cuando el individuo se queja de que se despierta durante la noche 1 o más veces por necesidad de
orinar.
• Incontinencia urinaria continua: se define como la percepción de pérdida de orina continua.
• Incontinencia urinaria postural: se define como la percepción de pérdida de orina asociada con el cambio de la
posición del cuerpo, por ejemplo, levantándose desde la posición de sentada o tumbada
Tipos de vejiga hiperactiva (VH) basada en el síntoma.

•La VH se clasifica en función de si la urgencia miccional va o no acompañada de pérdida de orina.
•Así, hablamos de VH seca cuando no hay pérdida de orina y de VH húmeda cuando la urgencia se acompaña de
escape. Como hemos apuntado, la VH húmeda se solapa con el concepto de incontinencia urinaria de urgencia
(IUU).
Datos epidemiológicos de la incontinencia urinaria (IU)6
Prevalencia de la incontinencia urinaria (IU)

según grupo de edad y sexo6
50% Prevalencia global: 7,9%
45% 41,8%
40%
35%
30% 26,6%
12,2%
25% 22,7%
20%
15% 12,0%
10,2%
10% 3,6%
5% 2,5% 2,8%
0,4%
0%
15-44 45-64 65-74 75 o más
Mujeres Hombres
N= 9.063 N= 6.863
Fuente: Encuesta de Salud de Catalunya. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, 2006.
Creado a partir de Espuña-Pons et al. Med Clin. 2009;14;133:702-5.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA IU
Prevalencia de la IU en la población general:

•Según Milsom et al. las tasas de prevalencia de la IU en la población general publicadas en la literatura varían
ampliamente. Aunque se han encontrado valores más extremos, la mayoría de los estudios obtienen cifras que
oscilan entre el 25 y el 45%. Esta variabilidad obedece en muchos casos a diferencias metodológicas, aunque
también podría justificarse por las diferencias culturales entre las poblaciones a estudio. Quizá limitar su detección a
un determinado umbral de frecuencia de pérdidas sea el factor que más influye.
•Así, alrededor del 10% de todas las mujeres adultas indican pérdidas al menos una vez a la semana, mientras que
si preguntamos por pérdidas ocasionales las cifras ascienden al 25-45%.
•En nuestro país, en un estudio realizado por Espuña-Pons et al. en el año 2009 en el que se incluyeron 9.063
mujeres residentes en Cataluña >15 años, donde la prevalencia global de IU fue del 12,2%. En este estudio se
observó que la gravedad de los síntomas y la prevalencia aumentaba con la edad: entre las mujeres de 45 a 64 años,
un 12,0% refiere síntomas de IU, esta cifra alcanzaba un 26,6% entre las mujeres de 65 a 74 años y un 41,8% entre
las mujeres de 75 o más años.
Datos epidemiológicos de la vejiga hiperactiva (VH)7
Urgencia miccional según edad y género7
40% Prevalencia global: 21,5%

35% 33,2%
30%
24,5%
25% 21,7%
18,6%
20,5% 25,6%
20%
15,2%
14,3%
15%
10,3%
10%
17,4%
5%
0%
40-49 50-59 60-69 >70
Mujeres Hombres
N= 845 N= 824
Creado a partir de Castro D et al. Arch Esp Urol. 2005; 58 (2):131-8.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA VH
Los ensayos poblacionales más representativos que evalúan la prevalencia de la VH son el Estudio SIFO, el NOBLE, el EPIC y el
EpiLUTS:
• Estudio SIFO: fue publicado por Milsom et al. en el año 2001. Incluyeron hombres y mujeres > 40 años, de varios países
europeos. La prevalencia global de VH fue del 16,6% ; en hombres 15,6% y en mujeres 17,4%.Este trabajo puso de manifiesto el
aumento gradual de la VH con la edad en ambos sexos.
• El estudio NOBLE se realizó en Estados Unidos. Incluyeron hombres y mujeres >18 años y utilizaron la definición de la VH
propuesta por la ICS en el año 2002. A pesar de las diferencias en el diseño con respecto al estudio anterior, las cifras publicadas
son bastante similares, con una prevalencia global del 16,5% (16,0% en hombres y 16,9% en mujeres). También coincidieron en
que en ambos sexos la prevalencia de la VH aumenta con la edad.
• El estudio EPIC, utilizó la definición de VH propuesta por la ICS en el año 2002. Sin embargo, y a pesar de tener un diseño
bastante parecido al estudio NOBLE, las tasas de prevalencia que obtienen son inferiores, siendo de un 11,8% en la población
general y muy similares entre hombres y mujeres. También resaltan que la prevalencia aumenta con la edad.
• En el estudio EpiLUTS, indicaron las tasas de prevalencia en función de la frecuencia de los síntomas (d). Cuando se preguntaba
si los síntomas se presentaban “a veces”, la prevalencia fue del 35,7% en mujeres y del 22,4% en hombres. Si se preguntaba por
síntomas “a menudo”, la prevalencia fue del 4,9% en hombres y del 11,1% en mujeres.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA VH
Por otro lado, en nuestro país, en un estudio realizado por Castro D et al. en el año 2005 (e) la muestra poblacional consistió en
1.669 sujetos ≥ 40 años con un porcentaje de mujeres del 50,6% y de varones del 49,4%. La prevalencia de la sintomatología
compatible con VH según la definición de la ICS fue del 21,5%, siendo significativamente mayor en las mujeres (25,6%) que en los
hombres (17,4%) (p<0,05). La incontinencia urinaria (IU) de urgencia y la IU de esfuerzo también fueron significativamente
superiores en mujeres que en varones (16,7% vs. 10,4% y 33,1% vs. 7,9% respectivamente) (p<0,01). El 9,8% de las mujeres y el 7,9%
de los varones encuestados referían una frecuencia miccional > 8 micciones/día. El 62% de los varones y el 52,4% de las mujeres
afirmaban levantarse por la noche para orinar. Un 52,1% de los pacientes con sintomatología compatible con VH refirió haber
visitado al médico por causas relacionadas con problemas urinarios mientras que, un 16,7% declaró estar recibiendo tratamiento
por algún síntoma urinario.
(a) Milsom, Abrams P, Cardozo L et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based
prevalence study. BJU Int. 2001;87:760-6.
(b) Stewart WF, van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003;20:327-36.
(c) Irwin DE, Milson I, Hunskaar S, Relly K, Kopp Z, Herschorn S et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other
urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. 2006;50;1306-14.
(d) Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the
Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009;104:352-60.
(e) Castro D, Espuña M, Prieto M, Badia X. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España: estudio poblacional. Arch Esp Urol. 2005; 58 (2):131-8.
Control de la función vesical y calidad de vida8
% de pacientes con control de la función vesical por gravedad y edad

60
50
1 de cada 3 mujeres ≥40
años padece síntomas que
Gravedad BCS (%)
40
indican mal control de la
30 función vesical
20
10
En el 46,7% de las
0 mujeres, los síntomas de
40-50 años 50-60 años 60-70 años 70-80 años ≥ 80 años Total
(n=1.578) (n=1.884) (n=1.749) (n=1.390) (n=592) (n=7.193) VH afectaban de alguna
forma su vida diaria
Al menos leve: OSS ≥ 4 and OBS ≥ 1 Al menos moderado: OSS ≥ 7 and OBS ≥ 4
Al menos grave: OSS ≥ 7 and OBS ≥ 7 Muy grave: OSS ≥ 10 and OBS ≥ 4
BCS: bladder control symptoms; B-SAQ: bladder control self-assessment questionnaire; OSS: overall B-SAQ symptom
score; OBS: overall bother score
Creado a partir de De Ridder D et al. Int J Clin Pract. 2013;67(3):198-204.
CONTROL DE LA FUNCIÓN VESICAL Y CALIDAD DE VIDA
Datos de un estudio belga de 7.193 mujeres ≥40, que acuden a visita al médico de familia. Edad media 61 años
concluyen que:
• Una de cada 3 mujeres ≥ 40 años tiene síntomas que indican mal control de la función vesical. Padecen síntomas
del tracto urinario inferior de grado moderado el 33,9% de ellas.
• En el 46,7% de las mujeres, los síntomas de vejiga hiperactiva afectaban de alguna forma a su vida diaria.
Factores de riesgo para la IU y la VH9-14
PARTO
EDAD RAZA OBESIDAD EMBARAZO
VAGINAL
Prolapso de
COMPONENTE OTROS
DIABETES DEMENCIA órganos
GENÉTICO (cafeína….)
pélvicos (POP)
FACTORES DE RIESGO PARA LA IU Y LA VH
Los factores de riesgo para la IU y la VH son:
• EDAD: la prevalencia de IU y VH aumenta con la edad

• RAZA: caucásica más prevalencia de IU que la negra o asiática
• OBESIDAD: IMC se asocia a IUE, IUM y IUU
• EMBARAZO Y PARTO VAGINAL: la asociación entre gestación y parto e IU disminuye con la edad
• DIABETES: mecanismo desconocido
• DEMENCIA moderada-severa
• COMPONENTE GENÉTICO
• PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
• OTROS: cafeína, teína, tabaco, ejercicio, depresión. Asociación controvertida
Bibliografía capítulo 1
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization
Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.
2. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS)
Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP). Neurourol Urodyn. 2016;35(2):137-68.
3. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005;29:16-30.
4. Milsom I, Altman D, Cartwright R, Lapitan MC, Nelson R, Sjöström S, Tikkinen KAO. Epidemiology of urinary incontinence (UI) and other lower urinary tract symptoms
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5. Cardozo L, Chapple C, Wein A. Urgency as the cardinal symptom of overactive bladder: a critical analysis. World J Urol. 2009;27(6):701-3.
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2009;14;133:702-5.
7. Castro D, Espuña M, Prieto M, Badia X. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España: estudio poblacional. Arch Esp Urol. 2005; 58 (2):131-8.
8. De Ridder D, Roumeguère T, Kaufman L. Overactive bladder symptoms, stress urinary incontinence and associated bother in women aged 40 and above; a Belgian
epidemiological survey. Int J Clin Pract. 2013 Mar;67(3):198-204.
9. Irwin DE, Milsom I, Chancellor MB, Kopp Z, Guan Z. Dynamic progression of overactive bladder and urinary incontinence symptoms: a systematic review. Eur Urol.
2010;58:532-43.
10.Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT Study.
Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-7.
11.Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(12):1511-22.
12.Byles J, Millar CJ, Sibbritt DW, Chiarelli P. Living with urinary incontinence: a longitudinal study of older women. Age Ageing. 2009;38(3):333-8.
13.Jura YH, Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Caffeine intake, and the risk of stress, urgency and mixed urinary incontinence. J Urol. 2011;185:1775-80.
14.Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, Nager CW, Luber KM. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence
Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care. 2007;30(10):2536-41.

DETECCIÓN DE LA IU – VEJIGA HIPERACTIVA
EN LA CONSULTA DE GINECOLOGÍA GENERAL
¿Tiene pérdidas de orina o síntomas relacionados que le

resulten molestos o que afecten a su estilo de vida?
SÍ NO
EVALUACIÓN RE-EVALUACIÓN
BÁSICA PERIÓDICA
Evaluación y pruebas funcionales en la mujer con síntomas
de incontinencia de orina y vejiga hiperactiva
1) Evaluación básica:
2) Evaluación especializada:
• Historia clínica
• Estudio urodinámico
• Cuestionarios de síntomas/calidad vida
• Técnicas diagnósticas por imagen
• Diario miccional
• Exploración física
• Test de esfuerzo
• Control de orina residual
• Análisis de orina (infección/hematuria)
EVALUACIÓN Y PRUEBAS FUNCIONALES
• En la práctica clínica habitual es imprescindible que el médico participe en un proceso diagnóstico para
documentar los síntomas y signos referidos por la paciente y excluir otros trastornos que podrían ser la causa de
los mismos.
• El estudio especializado para acabar de filiar el tipo o la gravedad de la incontinencia solo se indicará cuando en
la evaluación inicial se observa que se trata de un caso complejo o cuando el estudio básico no ofrece un
diagnóstico satisfactorio.
• Es crucial detectar aquellos casos en los se sugiere la derivación a unidades especializadas.

Historia clínica1-5 NE 4, GR D
Urgencia
miccional Personales
Frecuencia
miccional Medicación
Otras DSP* habitual que
aumentada
Gineco- pueda
SÍNTOMAS obstétricos agravar
Tipo
Gravedad síntomas
Forma de aparición
Tiempo de duración
ANTECEDENTES urinarios
Factores desencadenantes
Dificultad Factores agravantes Nocturia
de vaciado Mecanismos de adaptación
Afectación vida diaria
Quirúrgicos Tratamientos
previos
IU** de IU** de
esfuerzo urgencia
*DSP: disfunciones de suelo pélvico; **IU incontinencia urinaria
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el elemento principal de evaluación inicial de las mujeres con incontinencia urinaria y/o vejiga
hiperactiva.
La anamnesis permite identificar los factores de riesgo para estas disfunciones y los síntomas que presenta la paciente, así
como discernir cuáles son los más frecuentes o los que causan un mayor impacto en la calidad de vida.
Detectar factores predisponentes y precipitantes que puedan ser modificables, así como otros diagnósticos que pueden
identificar casos complejos que requieran la derivación a unidades especializadas.
La historia clínica es un elemento fundamental para el diagnóstico diferencial del tipo de incontinencia y es importante
que incluya los siguientes apartados:
1. Evaluación de los síntomas:

• Tipo y gravedad de los síntomas:
- Urgencia miccional: deseo imperioso y repentino de orinar que es difícil de posponer.
- Frecuencia miccional aumentada: cuando la paciente manifiesta que sus micciones son muy frecuentes durante el día.
- Nocturia: cuando el individuo se queja de que se despierta durante la noche una o más veces por necesidad de orinar.
- Incontinencia de urgencia (IUU): pérdida involuntaria de orina asociada a la urgencia miccional.
- Incontinencia de esfuerzo (IUE): percepción del escape de orina con el esfuerzo físico (actividades deportivas) o con el
estornudo o la tos.
- Dificultad miccional o de vaciado: una desviación de la sensación o función normal, experimentada por la mujer durante
o después del acto de micción.
- Otras disfunciones del suelo pélvico (DSP) asociadas (infecciones del tracto urinario inferior, prolapso de órganos pélvicos
(POP) sintomático, incontinencia anal, alteración de la función sexual, dolor pélvico crónico...).
HISTORIA CLÍNICA
• Tiempo de duración de los síntomas y forma de aparición (súbita, progresiva).

• Factores desencadenantes y agravantes de los síntomas: estímulos sensitivos, reposo, atrofia vaginal, problemas de
movilidad, actividades específicas, trabajos
que supongan grandes esfuerzos físicos, deportes de impacto, etc.
• Grado de afectación de la vida diaria.
• Mecanismos de adaptación que ha ido incorporando la paciente para intentar paliar sus síntomas: uso de medidas
protectoras (absorbentes, cambios de ropa),
restricción hídrica, micciones programadas, etc.
2. Evaluación de los antecedentes:

• Antecedentes personales: enfermedades concomitantes que puedan estar relacionadas (infecciones del tracto
urinario, enfermedades neurológicas, enfermedades neuromusculares que reduzcan la movilidad, radioterapia
pélvica, diabetes mellitus, obesidad...).
• Antecedentes gineco-obstétricos (ciclo menstrual, embarazos y tipo de partos, hábitos sexuales,...).
• Antecedentes quirúrgicos, especialmente antecedentes de cirugía pélvica.
• Tratamiento médico habitual: interesa identificar fármacos que puedan agravar los síntomas urinarios como los
diuréticos, etc. Esta información es especialmente importante en mujeres mayores polimedicadas.
• Tratamientos previos: especialmente si ya ha tomado medicación para síntomas urinarios.
• Evaluar el deseo y las preferencias de la mujer en cuanto a la voluntad de recibir tratamiento.
Cuestionario de síntomas y calidad de vida2,3,6 NE 3, GR D
Cuestionario de incontinencia urinaria:

ICIQ-IU-SF. Puntuación 0-21.7
1-5 leve
6-12 moderada
13-18 grave
15
19-21 muy grave
Extraído de Espuña Pons M et al. Med Clin (Barc). 2004;122(8):288-92.
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
Para conseguir una mayor precisión diagnóstica completaremos el estudio básico con el uso de cuestionarios
validados de síntomas y calidad de vida para valorar la gravedad de la IU y su repercusión en la calidad de
vida de la paciente.
Se recomienda su utilización para:
- Objetivar datos sobre hechos subjetivos que afectan a un paciente y de los que solo podemos obtener
información mediante la historia clínica.
- Facilitar monitorización de la paciente y evolución de los síntomas.
- Evaluación de resultados en proyectos de investigación clínica.
Los cuestionarios deben estar adaptados culturalmente y validados en el idioma en que se vayan a utilizar, y si
su objetivo es evaluar un resultado, deben ser sensibles al cambio; por este motivo se recomienda utilizar
cuestionarios específicos y validados en español para valorar, en nuestro entorno, la incontinencia urinaria, la
vejiga hiperactiva y otros aspectos relacionados (asociación de otras disfunciones del suelo pélvico, calidad de
vida, gravedad de los síntomas, carga psicológica del paciente por la sintomatología urinaria, afectación sexual
por la sintomatología urinaria, etc.).
Uno de los cuestionario más usado es ICIQ-IU. Si bien existen otro modelos: EPIQ, KHQ, PFDI-20, CACV, OAB-q,
UDI-6, PISQ-IR, PISQ-12.
Cuestionario de síntomas y calidad de vida2,3,6 NE 3, GR D
Cuestionario de vejiga hiperactiva: CACV.8

Puntuación de 0-12 en escala de “Síntomas”
Puntuación de 0-12 en escala de “Molestia”
1-3 síntomas / molestias leves
4-6 síntomas / molestias moderados
7-9 síntomas / molestias importantes
10-12 síntomas / molestias muy importantes
Extraído de Espuña Pons M et al. Actas Urol Esp. 2006;30(10):1017-24.

Diario miccional1-3 GR A
Patrón Ingesta
Episodios de Uso de Diagnóstica
miccional de
incontinencia absorbentes
líquidos
Seguimiento Valoración
postrata- de la
miento gravedad de
los síntomas
UTILIDAD
Instauración Autoconoci-
de miento del
tratamiento hábito
miccional
Reconoce
situaciones
desencade-
nantes
Diario AEU disponible en: https://www.aeu.es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf
DIARIO MICCIONAL
La función de la vejiga está relacionada con la cantidad y el tipo de ingesta de líquidos. La ingesta excesiva de líquidos puede producir patrones de
micción que imitan los síntomas de VH. Por esta razón, se debe preguntar a la paciente sobre los hábitos de ingesta de líquidos, incluyendo la cantidad y
el tipo de bebida (cafeína, refrescos, bebidas edulcoradas, alcohol...), así como su hábito miccional.
En España disponemos de un diario miccional de tres días, validado en castellano; este diario miccional cuantifica también el número de episodios de
urgencia disponible en: https://www.aeu.es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf
Los datos clínicos que se pueden obtener con un diario miccional son:
• Frecuencia diaria: número de micciones en 24 horas.
• Frecuencia diurna: número de micciones que realiza la paciente desde que se levanta hasta que se acuesta para dormir (incluye la última micción
antes de ir a dormir y la primera tras despertarse).
• Frecuencia nocturna: número de micciones desde que la paciente se acuesta para dormir hasta que se levanta. Útil para diagnóstico de nocturia.
• Diuresis 24 horas: volumen de orina producido en 24 horas. Permite valorar la presencia de poliuria (producción de >40 mL de orina/kg/24 horas
o >2,8 L de orina en 24 horas en una paciente de 70 kg).
• Diuresis nocturna: volumen de orina producido durante el periodo de sueño (excluye la última micción antes de acostarse y la primera de la
mañana). La valoración del volumen de diuresis nocturna es muy útil para diferenciar pacientes afectos de nocturia relacionada con una vejiga
hiperactiva de pacientes que tienen poliuria nocturna.
• Poliuria nocturna: incremento de la producción de orina durante el periodo de sueño respecto a la diuresis 24 horas. La cantidad de orina
producida durante el sueño varía con la edad, por lo que se considera poliuria nocturna si la diuresis nocturna es >20% de la diuresis en 24 horas
en adultos jóvenes y >33% en individuos >65 años.
• Volumen miccional máximo: mayor cantidad de orina expulsada en una micción detectada en el diario.
• Volumen miccional mínimo: mínima cantidad de orina expulsada en una micción detectada en el diario.
• Frecuencia de incontinencia: número de episodios con escapes de orina.
• Urgencia: el diario miccional permite cuantificar el número de episodios de urgencia/24 horas, si se asocian o no a incontinencia y su severidad
(utilización de una escala).
• Número y tipo de absorbentes utilizados.
• Cantidad y tipo de líquidos ingeridos en 24 horas.
Exploración física9-11
Exploración Exploración Exploración Exploración Exploración

general abdominal ginecológica neurológica pélvica
Movilidad uretral Función de los MSP*
- Hipomóvil o fija Valorar:

- Normal - Fuerza muscular
- Hipermóvil - Relajación
- Resistencia
- Repetibilidad
- Duración de la contracción
- Coordinación
*MSP: músculos de suelo pélvico
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es otro pilar fundamental de la evaluación inicial en las mujeres con incontinencia de orina y/o vejiga hiperactiva,
y debe comprender:
1. Exploración general: presencia de edemas en extremidades. También es importante la valoración del sobrepeso y la obesidad con
el índice de masa corporal (IMC): peso (kg) /talla2 (m), ya que es uno de los factores de riesgo más importantes para la
incontinencia urinaria (8, 9).
2. Exploración abdominal: cicatrices de cirugías previas, masas intraabdominales, estrías abdominales.
3. Exploración ginecológica: inspección vulva/periné, alteraciones en uretra (divertículos, carúncula uretral), signos de infección
vulvo-vaginal, eritema por dermatitis secundaria a la incontinencia, presencia de atrofia vulvar/vaginal (29), confirmación de
prolapso genital (10), valoración del útero y anejos, existencia de puntos dolorosos en el canal vaginal, valoración de localización y
tensión de bandas suburetrales o mallas vaginales, tacto rectal para evaluar el tono en reposo y contracción voluntaria del esfínter
anal (S2- S4), presencia de alteraciones anatómicas (extrofia, fístula, cicatrices, etc.).
EXPLORACIÓN FÍSICA
4. Exploración neurológica: nos informa de la función sensorial y motora, con una atención especial a los nervios procedentes de las raíces
sacras.
• Evaluación motora: motilidad de pie, abducción y dorsiflexión (S3).
• Evaluación sensitiva:
Labios menores (L1-L2).
Planta y cara lateral del pie (S1).
Cara posterior del muslo (S2).
Periné (S3).
• Reflejos bulbocavernoso y anal (evalúan integridad del arco reflejo S2-S4).
5. Exploración dirigida a evaluar el tipo de la IU:

• Movilidad uretral: la exploración de la movilidad uretral nos permite sospechar el diagnóstico de este mecanismo etiopatogénico en
mujeres con síntomas de incontinencia de orina de esfuerzo. Se explora mediante visualización o tacto de la uretra durante la maniobra
de Valsalva o la tos, comprobando que existe un descenso de la zona de la cara anterior de la vagina y una horizontalización del meato
uretral. También se puede medir la movilidad uretral mediante ecografía transperineal.
• Función de la musculatura del suelo pélvico (MSP): consiste en la evaluación del tono de la MSP en reposo y durante la contracción
voluntaria o refleja. Es importante valorar ambos lados de la MSP (derecha e izquierda) para identificar cualquier defecto unilateral y/o
asimetría. La contracción voluntaria de la MSP y su relajación puede evaluarse con la observación de los genitales externos y viendo
cómo se eleva el ano y se cierra el introito vaginal, simultáneamente con la contracción de la MSP. La palpación por tacto vaginal es otra
forma de evaluar la capacidad contráctil de estos músculos. Para describir la función de los MSP se recomienda utilizar la escala de
Oxford modificada y la clasificación IUGA/ICS de 2010, que incluye la valoración del tono basal de la musculatura.
Para describir la función de los MSP se recomienda usar la tabla de Oxford modificada y la clasificación ICS/IUGA de 2010 12
Escala Oxford modificada Clasificación ICS/IUGA función global de los

músculos de suelo pélvico (MSP)
a MSP normales: MSP que pueden contraerse y relajarse
0 Ausencia de capacidad contráctil de manera voluntaria e involuntaria
1 Muy débil: contracciones fluctuantes b MSP hiperactivos: MSP que no se relajan e incluso
pueden contraerse cuando la relajación de estos es
2 Débil: ligero aumento de la tensión muscular funcionalmente necesaria, por ejemplo, durante la
micción o la defecación
3 Moderada: tensión muscular moderada
c MSP hipoactivos: MSP que no pueden contraerse
4 Buena: mantiene la tensión con resistencia voluntariamente cuando es adecuado
d MSP no funcionales: MSP en los que no hay actividad
5 Fuerte: mantiene la tensión con fuerte resistencia palpable
Test de esfuerzo con la tos13
• Comprobar escape involuntario de orina con aumento de presión abdominal por la tos
(aparece con el inicio de la tos y cede inmediatamente al terminar).
• Procedimiento:
• Volumen vesical 200 – 300 mL (medición ecográfica o llenado retrógrado con sondaje uretral)
• Posición de litotomía (si negativo repetir en bipedestación)
• Paciente tose enérgicamente (4 golpes de tos)
• Si POP* asociado, reducción manual del prolapso o mediante pesario o uso de valvas.
• Test positivo: se confirma la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
*POP: prolapso de órganos pélvicos

Control de orina residual2,3 GR A Análisis de orina14-16 N1 E, GR A
ü Identificar leucocituria, hematuria y

ü Registra la cantidad de orina que queda
glucosuria sugestivas de patologías que
en la vejiga tras una micción espontánea
condicionar la IU.
para descartar la presencia de residuo
posmiccional elevado.
Tira reactiva
ü Recomendada medición por ecografía,
aunque puede medirse por sondaje
vesical.
ü Se acepta que un residuo >1/3 del

Negativa Positiva
volumen de vaciado sugiere la existencia
de una disfunción de vaciado (una
determinación anormal aislada no sería
clínicamente relevante).
Continuar proceso
Tratamiento
diagnóstico de Urinocultivo
empírico
IU/VH
CONTROL DE LA ORINA RESIDUAL Y URIANÁLISIS
CONTROL DE ORINA RESIDUAL:

El valor del residuo posmiccional puede ser erróneamente elevado si se retrasa demasiado su medición después de
la micción espontánea, debido al filtrado renal adicional (1-14 mL/min) durante el tiempo de espera, por lo que se
recomienda realizar una medición inmediata entre uno y cinco minutos después de la micción.
ANÁLISIS DE ORINA:
Las infecciones del tracto urinario inferior en la mujer cursan con una sintomatología similar a la de la vejiga
hiperactiva. Los síntomas de vejiga hiperactiva existente pueden empeorar durante el episodio de infección urinaria.
Resumen de la evaluación básica del paciente
Evaluación básica Análisis de orina Infección Tratar
Síntomas + Negativo Hematuria

Exploración pélvica
Diario miccional Clínica de disfunción de
Residuo posmiccional vaciado
IU esfuerzo
IU esfuerzo IU urgencia Complejas
IU urgencia No complejas IU mixta
IU mixta
Tratamiento farmacológico
NO RESPONDE
Tratamiento conservador
Evaluación especializada
Extraído de gapSEGO: Diagnóstico de la incontinencia urinaria. Guía de Asistencia Práctica actualizada en enero de 2018.17
Resumen del tratamiento inicial basado en el diagnóstico básico
IU de Esfuerzo IU Mixta IU de Urgencia

No complicada No complicada No complicada
IU de esfuerzo IU de urgencia
predominio predominio
Tratamiento conservador Tratamiento conservador: reeducación vesical

rehabilitación de los MSP Tratamiento farmacológico: antimuscarínicos o
mirabegrón (si no existe contraindicación)
Curación
No Mejoría
Mejoría
Evaluación
especializada
Adaptado de gapSEGO: Diagnóstico de la incontinencia urinaria. Guía de Asistencia Práctica actualizada en enero de 2018.17
Criterios de derivación a una unidad especializada1-3,18 NE 4, GR D
Síntomas de
Dolor vesical o Cirugía previa por
Hematuria dificultad de
uretral cáncer pélvico
vaciado vesical
Recidiva o
Infecciones de orina Síntomas de persistencia tras
POP* sintomático
recurrentes incontinencia anal técnica anti-
incontinencia
Recidiva o
Sospecha de
Radioterapia persistencia tras
Masas pélvicas enfermedad
pélvico previa tratamiento
neurológica
farmacológico
Sospecha de fístula
urogenital
*POP: prolapso de órganos pélvicos
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA
• En la práctica clínica habitual es imprescindible que el médico participe en un proceso diagnóstico para
documentar los síntomas y signos referidos por la paciente y excluir otros trastornos que podrían ser la causa de
los mismos.
• El estudio especializado para acabar de filiar el tipo o la gravedad de la incontinencia solo se indicará cuando en la
evaluación inicial se observa que se trata de un caso complejo o cuando el estudio básico no ofrece un
diagnóstico satisfactorio.
• Es crucial detectar aquellos casos en los se sugiere la derivación a unidades especializadas.

Resumen de la evaluación especializada del paciente
Evaluación Especializada
Urodinámica Técnicas de imagen Uretrocistoscopia
Patología orgánica
Urólogo
Disfunción de vaciado:
IUE por hipermovilidad IUE por disfunción uretral Por obstrucción
Hiperactividad del detrusor intrínseca Por detrusor hipocontráctil – acontráctil
Extraído de gapSEGO: Diagnóstico de la incontinencia urinaria. Guía de Asistencia Práctica actualizada en enero de 2018.17
1. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):1572-80.
2. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, Lemack GE, Nambiar AK, Thiruchelvam N et al. EAU guidelines on urinary incontinence in adults. European Association of Urology. 2018.
3. Castro D, Robinson D, Bosch R, Costantini E, Cotterill N, Espuña-Pons M et al. Initial assessment of urinary incontinence in adult male and female patients. In: Incontinence Abrams P, Cardozo L,
Wagg A, Wein A, editors. International Consultation on Incontinence, 6th edition. 2017;497-598.
4. Nygaard IE, Shaw JM, Bardsley T and Egger MJ. Lifetime physical activity and female stress urinary incontinence. AM J Obstet Gynecol. 2015;213(1):1-10.
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6. Wild D, Grove A, Martín M, Eremenco S, McElroy S, Verjee-Lorenz A et al. Principles of Good Practice for the Translation and cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO)
Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value Health. 2005;8(2):90-104.
7. Espuña Pons M, Rebollo Álvarez P, Puig Clota M. Validation of the Spanish version of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form. A questionnaire for assessing the
urinary incontinence. Med Clin (Barc). 2004;122(8):288-92.
8. Espuña Pons M, Puig Clota M, Rebollo Alvarez P. Validación de la versión en español del Cuestionario de Autoevaluación del Control de la Vejiga (CACV). Un nuevo instrumento para detectar pacientes con
disfunción del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2006;30(10):1017-24.
9. Khullar V, Sexton CC, Thompson CL, Milsom I, Bitoun CE, Coyne KS. The relationship between BMI and urinary incontinence subgroups: results from EpiLUTS. Neurourol Urodyn. 2014;33(4):392-9.
10.Vissers D, Neels H, Vermandel A, De Wachter S, Tjalma WA, Wyndaele JJ et al. The effect of non-surgical weight loss interventions on uri-nary incontinence in overweight women: a systematic
review and metaanalysis. Obes Rev. 2014;15(7):610-7.
11.Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) Joint Report on the
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12.Messelink B, Benson T, Berghmans B, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the
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15.Buchsbaum GM et al. Utility of urine reagent strip in screening women with incontinence for urinary tract infection. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15(391).
16.Pigrau C, Espuña M, Fillol M, Pascual MA, Moral E, Muñoz F et al. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en la mujer con patología del suelo pélvico. Guía clínica de
la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO. Suelo Pélvico. 2015;11[Supl. 1]:3-4.
17.Sección de Suelo Pélvico, gapSEGO: Diagnóstico de la incontinencia urinaria. Guía de Asistencia Práctica actualizada en enero de 2018;1-18.
18.National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Urinary incontinence in women: the management of urinary incontinence in women. NICE guideline CG171. NICE. 2013.
Evaluación básica de la mujer con síntomas de incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva y criterios de
derivación a una unidad de suelo pélvico
Tratamiento conservador. Selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Estudio urodinámico1-6. Indicaciones:
Fracaso tratamiento Síntomas de

IU* de origen disfunción de
conservador y
neurológico vaciado
farmacológico
Antes de cualquier Fracasos y/o

Pacientes con IU*
proceso terapéutico complicaciones de
complejas
(sintomatología confusa)
invasivo (cirugía IUE**, cirugías previas
inyección toxina botulínica)
*IU: incontinencia urinaria; **IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo
ESTUDIO URODINÁMICO
Uno de los motivos para derivar a una paciente a una unidad especializada es la realización de un estudio
urodinámico, que se indica en las siguientes situaciones.
Exploraciones de un estudio urodinámico
• Flujometría libre: valora el flujo miccional para identificar la disfunción de vaciado.
EXPLORACIONES DE UN ESTUDIO URODINÁMICO
El estudio urodinámico se constituye de 4 partes que son: flujometría, cistometría de llenado, cistometría de vaciado y perfil uretral.
FLUJOMETRÍA:
Se asocia a la medida de la orina residual al finalizar la micción. No permite diferenciar entre una causa obstructiva o un detrusor
hipoactivo.
Durante la flujometría libre se valora:
1. Flujo urinario (mL/s): volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo
de forma voluntaria. Continuo vs. Intermitente (con interrupción del flujo)
2. Volumen de vaciado (ml): total del volumen expulsado por la uretra durante la micción.
3. Flujo máximo (mL/s): valor máximo medido del flujo, tras corregir posibles artefactos.
4. Flujo medio (mL/s): volumen de vaciado dividido por el tiempo de flujo.
5. Tiempo de flujo: el tiempo durante el cual se produce realmente flujo medible.
6. Tiempo de micción o vaciado: el tiempo total de la micción (incluyendo las interrupciones, si las hubiera).
Aunque no existen unos puntos de corte estandarizados, se considera que para que una flujometría sea valorable, el volumen de
vaciado debe ser superior a 150-200 mL. Generalmente, a mayor volumen de vaciado, mayor flujo máximo (48); no obstante, se
acepta como normal en la mujer, cuando el flujo máximo es superior a 15 mL/s. Un flujo inferior a estas cifras o una curva
intermitente o alargada es sugestivo de una disfunción de vaciado; no obstante, es aconsejable repetir la prueba antes de establecer
un diagnóstico de disfunción miccional.
• Cistomanometría de llenado: valora la fase de llenado de la vejiga urinaria, determinando la
capacidad vesical, la sensibilidad vesical, la acomodación vesical, la función del detrusor
durante la fase de llenado y la presencia de IUE* urodinámica.
*IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo
FLUJOMETRÍA
CISTOMETRÍA DE LLENADO:
Presión vesical (con un catéter en la vejiga)
Presión abdominal (con un catéter en el recto)
Presión del detrusor (que se estima al restar a la presión vesical el valor de la presión abdominal.
Durante la cistomanometría de llenado se valora:
1. Capacidad vesical: volumen vesical con deseo miccional más intenso (habitualmente 350-600 ml). Definir si la capacidad vesical es normal,
disminuida o aumentada.
2. Sensibilidad vesical: la paciente expresa las sensaciones/deseos miccionales que experimenta durante el llenado vesical y se registra a qué
volúmenes corresponden. También nos refiere las sensaciones anormales que puede experimentar, como la urgencia o el dolor. Se considera
dentro de la normalidad cuando el primer deseo surge a un volumen vesical que se corresponde al 50% de la capacidad máxima,
aproximadamente. Diagnóstico de: sensibilidad normal, hiposensibilidad o hipersensibilidad vesical y sensibilidad ausente.
3. Acomodación vesical: es la relación entre el cambio de volumen vesical y el cambio en la presión del detrusor, la vejiga debe ser capaz de
aumentar mucho su volumen con un ligero incremento de la presión intravesical. Se considera que la acomodación es normal cuando 1 cm de
H2 O de presión condiciona un incremento de volumen ≥30 ml. Diagnóstico: baja acomodación o de acomodación normal.
4. Función del detrusor durante la fase de llenado: durante la fase de llenado la presión del detrusor debería permanecer estable. La
presencia de contracciones involuntarias durante el llenado vesical, o tras los test de provocación (movimiento, tocar agua...), nos permite
hacer el diagnóstico de hiperactividad del detrusor. La contracción involuntaria puede ir acompañada de una IU o no.
5. La incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica: evidencia de pérdida de orina coincidente con un aumento de la presión abdominal en
el curso de la cistometría de llenado (50). En mujeres con prolapso de órganos pélvicos se debe evaluar la presencia de incontinencia urinaria
de esfuerzo oculta con una adecuada reducción del prolapso mediante un pesario vaginal, la reducción manual o uso de valvas.
• Cistomanometría de vaciado: valora la función miccional, identificando la función del
detrusor durante la micción, así como la presencia y causa de disfunción de vaciado.
FLUJOMETRÍA
CISTOMETRÍA DE LLENADO
CISTOMETRÍA DE VACIADO:
La paciente realiza la micción con los catéteres vesical y abdominal in situ; de este modo, estudiaremos la función miccional valorando la
presencia o no de una disfunción de vaciado.
Durante la cistomanometría de vaciado se mide:
1. Presión premiccional: presión del detrusor registrada justo antes de que se inicie la contracción isovolumétrica para realizar la micción.
2. Presión de inicio: presión del detrusor observada cuando se inicia el flujo.
3. Presión máxima: valor máximo de presión del detrusor evidenciada.
4. Presión a flujo máximo: presión del detrusor cuando se registra el flujo máximo.
Al identificar el comportamiento del detrusor durante la micción, podemos clasificar la funcionalidad del detrusor durante la fase de vaciado:
1. Función normal del detrusor: para iniciar la micción, la paciente reduce de forma voluntaria la presión intrauretral (relajación uretral) y
sigue una contracción continua del detrusor hasta conseguir el vaciado completo de la vejiga dentro de un lapso de tiempo normal. La
amplitud de la contracción del detrusor tenderá a aumentar para hacer frente a cualquier grado de obstrucción del flujo de salida de la vejiga
2. Hipoactividad del detrusor: contracción del detrusor de fuerza y/o duración reducida, lo que resulta en alargar el tiempo de vaciado y/o la
imposibilidad de conseguir el vaciado completo de la vejiga dentro de un lapso de tiempo normal.
3. Detrusor acontráctil: imposibilidad del detrusor de contraerse durante el estudio urodinámico, lo que resulta en alargar el tiempo de
vaciado y/o la imposibilidad de conseguir el vaciado completo de la vejiga dentro de un lapso de tiempo normal.
• Medida de la presión uretral: valora la funcionalidad del esfínter uretral.
FLUJOMETRÍA
CISTOMETRÍA DE LLENADO
CISTOMETRÍA DE VACIADO
PERFIL URETRAL:
Catéter de tres vías: presión de la uretra + presión vesical + infusión continua dentro del tracto uretral de 5 mL/min.
Catéter se extrae a una velocidad constante, sin que la paciente realice ninguna actividad.
Se valora la “presión de cierre uretral máxima”, que si es ≤30 cm de H2 O nos sugiere una IUE por deficiencia esfinteriana intrínseca. También
se emplea para medir la longitud funcional de la uretra (longitud de la uretra a lo largo de la cual la presión uretral sobrepasa la presión
intravesical).
Diagnósticos clínico-urodinámicos de las disfunciones miccionales:
1) IUE* urodinámica
Diagnósticos clínico-urodinámicos del tipo de disfunción miccional:

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica: pérdida involuntaria de orina asociada a un aumento de la presión
intraabdominal, en ausencia de una contracción del detrusor.
2) Hiperactividad del detrusor

2. Hiperactividad del detrusor: síntomas de vejiga hiperactiva que coinciden con contracciones involuntarias del detrusor.
3) Hipersensibilidad vesical

3. Hipersensibilidad vesical: percepción aumentada de la sensación vesical, en ausencia de una contracción del detrusor.
4) Hipoacomodación

4. Hipoacomodación: capacidad de distensibilidad de la vejiga alterada debida a una relación alterada entre el cambio de
volumen vesical y el cambio en la presión del detrusor (<30 cm de H2O).
5) Disfunción de vaciado de tipo

obstructivo

5. Disfunción de vaciado vesical de tipo obstructivo: flujo alargado y/o intermitente, residuo posmiccional patológico, flujo
<15 mL/s, con presión del detrusor >35-40 cm de H2O.
6) Disfunción de vaciado por

detrusor hipoactivo

6. Disfunción de vaciado vesical por hipoactividad del detrusor: flujo alargado y/o intermitente, residuo posmiccional
patológico, flujo <15 mL/s, con presión baja del detrusor durante la micción o contracción poco sostenida.
7) Disfunción de vaciado por

detrusor acontráctil

7. Disfunción de vaciado vesical por Detrusor acontráctil: flujo alargado y/o intermitente, residuo posmiccional patológico,
flujo <15 mL/s, con ausencia de contracción del detrusor durante la micción.
1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Urinary incontinence in women: the management of urinary
incontinence in women. NICE guideline CG171. NICE. 2013.
2. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU
guideline amendment. J Urol. 2015 May;193(5):1572-80.
3. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, Lemack GE, Nambiar AK, Thiruchelvam N et al. EAU guidelines on urinary incontinence in adults.
European Association of Urology. 2018.
4. Castro D, Robinson D, Bosch R, Costantini E, Cotterill N, Espuña-Pons M et al. Initial assessment of urinary incontinence in adult male and
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5. Rosier PF, Giarenis I, Valentini FA, Wein A, Cardozo L. Do patients with symptoms and signs of lower urinary tract dysfunction need a
urodynamic diagnosis? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn. 2014;33(5):581-6.
6. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiason A, Pesce F, Spangberg A et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry and
pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 2002;21:261-74.

Introducción
Las pruebas de imagen en el suelo pélvico tienen un enorme potencial para

aclarar conceptos, sobre todo la ECOGRAFÍA.
La ecografía no se considera una prueba recomendada en la evaluación básica

de las mujeres con IU* ni POP*.1
• En casos de IU y/o POP recidivadas o complejas, se considera un test
opcional.
• Está aceptado en la medición del volumen vesical posmiccional y en la
valoración tras la rehabilitación de la musculatura de suelo pélvico.
*IU: incontinencia urinaria; *POP: prolapso de órganos pélvicos
PRUEBAS DE IMAGEN
A pesar de la alta prevalencia de las disfunciones de suelo pélvico (DSP), su etiología y fisiopatología sigue sin estar bien
establecida.
Las pruebas de imagen en el suelo pélvico tienen un enorme potencial para aclarar conceptos, sobre todo la ECOGRAFÍA.
La ecografía no se considera una prueba recomendada en la evaluación básica de las mujeres con incontinencia urinaria (IU)
ni prolapso de órganos pélvicos (POP), sin embargo se considera un test opcional en:
- En casos de IU y/o POP recidivadas o complejas, se considera un test opcional.
- Está aceptado en la medición del volumen vesical posmiccional y en la valoración tras la rehabilitación de la musculatura
de suelo pélvico.
Visualización de las estructuras del suelo pélvico
Ecografía transperineal bidimensional Ecografía transperineal tridimensional
Ecografía transvaginal tridimensional
VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DEL SUELO PÉLVICO
• La vía transperineal, colocando una sonda abdominal lineal o convexa de 3,5 a 6 MHz sobre los labios vulvares, es la que
permite obtener el plano correcto para visualizar las estructuras del suelo pélvico. En el plano sagital medio, de ventral a
dorsal, se identifican: la sínfisis del pubis, la uretra y el cuello vesical, la vagina, y la unión anorrectal.
• Para visualizar el músculo elevador en el plano axial, y así valorar el anclaje de ambas ramas al pubis, es necesario
disponer de la tecnología 3D/4D, o bien por vía transperineal/transintroital, o bien con sondas rotacionales
tridimensionales por vía transvaginal.
Incontinencia urinaria y ecografía
Residuo posmiccional Embudización de cuello vesical

calculando el volumen vesical
A x B x 5,62
URETRA
URETRA URETRA
A
B VEJIGA
VEJIGA VEJIGA
INCONTINENCIA URINARIA Y ECOGRAFÍA
En pacientes con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) la ecografía puede aportar, en primer lugar, la
valoración del residuo posmiccional calculando el volumen vesical, evitando sondajes repetidos.
Existen diversas fórmulas para calcular el volumen vesical por ecografía. La primera descrita fue la de Haylen BT (a),
posteriormente definieron otra fórmula Dicuio M et al. (A x B x C) (b) que incluye el diámetro transverso de la vejiga.
Finalmente, Dietz HP et al. (c) simplificaron (A x B x 5,6), validada tanto por vía abdominal como por vía transvaginal. Todas
las fórmulas están comparadas con la medición del volumen mediante sondaje vesical, incluso en mujeres con prolapso
genital de grado avanzado.
La embudización del cuello vesical es la apertura del cuello vesical, espontánea o tras una maniobra de Valsalva, que suele
ocasionar una pérdida involuntaria de orina. Puede producirse tras una contracción vesical, o bien por un aumento de
presión.
a. Haylen BT. Residual urine volumes in a normal female population: application of transvaginal ultrasound. Br J Urol. 1989;64:347-9.
b. Dicuio M, Pomara G, Menchini Fabris F, Ales V, Dahlstrand C, Morelli G. Measurements of urinary bladder volume: comparison of five ultra-sound calculation methods in
volunteers. Arch Ital Urol Androl. 2005;77:60-2.
c. Dietz HP, Velez D, Shek KL, Martin A. Determination of postvoid residual by translabial ultrasound. Int Urogynecol J. 2012;23:1749-52.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
Factores de riesgo de uretra
hipomóvil
Antecedentes de cirugía de IUE

con técnicas retropúbicas tipo
Burch o Marshall-Marchetti-
Krantz
Plastias anteriores con puntos

B de Kelly
A
Radioterapia pélvica
Medida de la movilidad uretral: A es la distancia de la sínfisis del pubis al

Síndrome genitourinario de la
cuello vesical en reposo, y B en Valsalva.
menopausia
La resta de ambos es la movilidad del cuello vesical.3
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)
Fisiopatológicamente, la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se podría explicar por la pérdida del soporte uretral, que
condicionaría una hipermovilidad uretral y/o por una deficiencia uretral intrínseca que supone un esfínter uretral
incompetente.
La medición de la movilidad del cuello vesical fue uno de los primeros parámetros descritos en la ecografía de suelo pélvico
y existen múltiples técnicas validadas. Una de las más utilizadas es la de Dietz HP et al (1998), en la que traza un eje
horizontal por debajo de la sínfisis del pubis, y la perpendicular al eje hasta el cuello vesical. La misma medición se realiza en
reposo y Valsalva, y la resta de ambas es la movilidad de la uretra. En general, se considera una uretra hipermóvil aquélla
que desplaza el cuello vesical en Valsalva >20 mm respecto al reposo.
La hipermovilidad uretral puede ser valorada por exploración física, aunque la ecografía puede ser gran utilidad en mujeres
con factores de riesgo de uretra hipomóvil, como aquéllas con antecedentes de cirugía de correctora de IUE con técnicas
retropúbicas tipo Burch o Marshall-Marchetti-Krantz, después de cirugía la pared vaginal anterior (plastias anteriores con
puntos de Kelly), tras radioterapia pélvica, en mujeres con gran atrofia vaginal (actualmente denominado síndrome
genitourinario de la menopausia), o cuando existen dudas sobre el grado de movilidad uretral en la exploración vaginal.
Una uretra hipomóvil se asocia a peores resultados de cirugía de IUE mediante banda suburetral libre de tensión.
Ecografía y bandas suburetrales libres de tensión (BSLT)
Las BSLT de polipropileno son hiperrefringentes
y claramente visibles por ecografía.
Parámetros ecográficos4
Posición de la BSLT respecto a la uretra

(tercio proximal, medio o distal)
Distancia entre la banda y la pared

posterior uretral
Forma de la banda (en reposo y

Valsalva)
Simetría (plano transverso)
Concordancia del movimiento uretral

con el de la banda durante el Valsalva
(kinking uretral)
ECOGRAFÍA Y BANDAS SUBURETRALES LIBRES DE TENSIÓN (BSLT)
Las bandas suburetrales libres de tensión (BSLT) de polipropileno son hiperrefringentes y claramente visibles por
ecografía. A pesar de las tasas de éxito quirúrgico de las mismas, están descritas un 15% de complicaciones
asociadas a las bandas: disfunción de vaciado obstructiva, hiperactividad del detrusor de novo, IUE persistente o
recurrente, dolor o erosión. La posición de la banda a nivel suburetral en reposo, así como la interacción de la misma
con la uretra media en Valsalva son determinantes para el éxito posquirúrgico.
Los parámetros medibles por ecografía ante una paciente con antecedente de cirugía por BSLT son:
- Posición de la BSLT respecto a la uretra (tercio proximal, medio o distal) tanto en reposo como en Valsalva
- Distancia entre la banda y la pared posterior uretral (en 2D por vía transperineal); con sonda de alta frecuencia, es
posible calcular con precisión la distancia entre la banda y la luz uretral
- Forma de la banda (en reposo y Valsalva)
- Simetría en el plano transverso
- Concordancia del movimiento uretral con el de la banda durante el Valsalva (kinking uretral)
En general, las bandas con mayor porcentaje de éxito son aquéllas situadas en el tercio medio uretral, simétricas,
planas en reposo que se deforman en “C” en Valsalva, que pinzan la uretra media en el Valsalva (kinking) y que no se
deslizan hacia cuello vesical, ni hacia el meato (movimiento discordante); finalmente, que se encuentran a una
distancia de la pared uretral posterior entre 3-5 mm.
Debido a la asociación entre la posición
de las BSLT y los síntomas referidos por
las pacientes, la ecografía puede ser de
gran utilidad para la toma de decisiones
Simetría de la BSLT valorada en el plano transverso.
en las mujeres con antecedentes de
Emplazamiento de la BSLT valorado en el plano longitudinal, en reposo
y Valsalva. Se objetiva un correcto kinking uretral. cirugía de BSLT y síntomas sugestivos de
REPOSO VALSALVA algunas de las complicaciones
asociadas a las mismas.
ECOGRAFÍA Y BANDAS SUBURETRALES LIBRES DE TENSIÓN (BSLT)
• Las bandas en cuello vesical suelen dar síntomas irritativos (hiperactividad del detrusor de novo) y obstructivos,
al igual que las que están demasiado cerca de la luz uretral; las arrugadas suelen deslizarse en el Valsalva sin
pinzar la uretra media, y suponer IUE persistentes o recurrentes; y las situadas demasiado distales (cerca del
meato uretral) suelen ser menos efectivas.
Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)
Además de la cistometría de llenado (gold standard), la medición del grosor de las paredes vesicales (GPV)
también tiene utilidad clínica en mujeres con IU.
A GPV = (Trígono + Cúpula vesical + Pared anterior) / 35
Hiperactividad del GPV > 5-6,5 mm

detrusor (vía transvaginal)
Sensibilidad: 43%
GPV no puede sustituir a la
B C Especificidad: 62% cistometría de llenado en
Valor predictivo positivo: 1,11 mujeres con hiperactividad
del detrusor.6
Valor predictivo negativo: 0,95
Medición del grosor de las paredes vesicales en
trígono (A), cúpula (B) y pared anterior (C).
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU)
• Aunque la prueba gold standard para diagnosticar una contracción no inhibida del detrusor es la cistometría de
llenado del estudio urodinámico, la hipertrofia de las paredes vesicales se ha asociado a la hiperactividad del
detrusor (HD). Por ello, la medición del grosor de las paredes vesicales (GPV) constituye otro parámetro
ecográfico con utilidad clínica en mujeres con IU.
• La fórmula más extendida es la media de la medición de la pared a nivel del trígono, la cúpula y la cara anterior
vesical. La ecografía transvaginal parece tener menor variabilidad inter e intraobservador que la vía transperineal
y suprapúbica. El GPV es consistentemente superior en mujeres con HD que en pacientes con IUE, aunque el
punto de corte varía entre los diferentes estudios y oscila entre 5 y 6,5 mm por vía transvaginal.
• En un reciente estudio multicéntrico comparando el diagnóstico urodinámico de HD (gold standard) con el

GPV>5 mm, la sensibilidad de este parámetro ecográfico fue de tan solo un 43%, la especificidad del 62%, y el
likehood ratio de 1,11 y 0,95 para el factor predictivo positivo y negativo, respectivamente. Por lo tanto, se
concluyó que el GPV no puede sustituir a la urodinamia en mujeres con HD.
Prolapso de órganos pélvicos (POP) y ecografía
La exploración física dirigida es la mejor prueba diagnóstica para definir el tipo y el grado de POP.7
La ecografía puede ayudar a definir con detalle las estructuras que descienden y la relación entre ellas.
Descenso pared Descenso Descenso de la

anterior pared apical pared posterior
Cistocele con Cistocele sin Divertículo Elongación Prolapso Hipermovilidad

Enterocele Rectocele
uretrocele uretrocele uretral/quiste cervical uterino perineal
Cuerpo
uterino
vejiga
cérvix Sínfisis
pubis
PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS (POP) Y ECOGRAFÍA
• Por ejemplo, un descenso de la pared vaginal anterior puede ser debido a un prolapso vesical, con o sin
uretrocele, o incluso ser debido a un divertículo uretral o a un quiste de Gartner.
• En el descenso del compartimento apical, la ecografía define si existe una elongación cervical, asociada o no a
un descenso significativo del cuerpo uterino y si el prolapso de cúpula incluye un cistocele y/o un enterocele.
• Finalmente, el defecto más común del compartimento posterior es el rectocele real, donde un defecto del
tabique rectovaginal provoca una herniación de la ampolla rectal en la vagina. Sin embargo, una hipermovilidad
perineal con tabique rectovaginal intacto también puede ocasionar sensación de bultoma, en este caso, no
asociado a defecación obstructiva. La combinación entre un rectocele y un enterocele, y la intususcepción rectal
también son condiciones identificables mediante ecografía, cada vez más utilizada por coloproctólogos ante el
diagnóstico de defecación obstructiva debido a su menor coste, menor invasividad y ausencia de irradiación
comparada con la defecografía.
Morfología del músculo elevador del ano (MEA)
Macrotrauma Microtrauma
Avulsión del puborrectal Sobredistensión del elevador

(desinserción de la rama del pubis)
(área del hiato en Valsalva: 6-36 cm2 en nulíparas)
MORFOLOGÍA DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO (MEA)
• Si se dispone de una sonda 3D, se puede valorar la presencia de lesiones del músculo elevador del ano (MEA) en
las pacientes con POP, pues el ballooning y la avulsión del puborrectal se consideran factores de riesgo de
cistocele y prolapso apical.
• Sin embargo, la presencia o no de dichas lesiones en mujeres con POP no condiciona, de momento, ningún
cambio en la indicación quirúrgica ni del tipo de cirugía.
• El estudio de las lesiones del MEA tiene especial interés en el posparto, pues dichas lesiones son causadas
durante el expulsivo, sobre todo tras el uso de fórceps. La avulsión se considera un factor de riesgo para prolapso
vesical y uterino, así como de recurrencia tras cirugía del prolapso reconstructiva con tejidos propios. A su vez,
en mujeres con POP severos y lesiones del MEA, al parecer con un mayor riesgo de recurrencia tras cirugía
clásica con tejidos propios.
Ecografía y mallas vaginales
URETRA
RECTO
VEJIGA
VEJIGA
MALLA
POSTERIOR
URETRA
MALLA
ANTERIOR
Imagen obtenida con sonda tridimensional de alta Imagen obtenida con sonda bidimensional
resolución, por vía transvaginal. endovaginal.
ECOGRAFÍA Y MALLAS VAGINALES
• En pacientes intervenidas de POP en las que se les ha colocado una malla vaginal, la ecografía es un instrumento
muy útil para su evaluación posoperatoria.
• Las mallas vaginales de polipropileno para corregir el POP son, de la misma manera que las BSLT, claramente
visibles por ecografía. Se pueden valorar los extremos de las mallas, su relación con el cuello vesical, la presencia
de áreas arrugadas y su funcionalidad en el Valsalva sosteniendo el órgano prolapsado. La ecografía es de franca
utilidad en casos de complicaciones tras la cirugía de mallas, para identificar la presencia de malla arrugada o
retraída que cause dolor o dispareunia, y el motivo de una eventual recurrencia o recidiva del prolapso. A su vez,
en caso de indicar una cirugía de resección de malla, la ecografía permite localizarla y planificar la cirugía.
Incontinencia fecal y ecografía
EAE EAE
EAE
EAI EAI
EAI
Complejo esfinteriano anal íntegro. Cicatriz en esfínter anal externo (EAE) Lesión en EAE y esfínter anal interno (EAI).
tras reparación primaria de oasis IIIB.
INCONTINENCIA FECAL Y ECOGRAFÍA
• El factor más importante de incontinencia fecal en mujeres jóvenes son los desgarros obstétricos de esfínter anal
(OASIS).
• La ecografía endoanal con sonda rotacional 360º es el gold standard en el diagnóstico de las lesiones del
complejo esfinteriano anal.
• El esfínter anal interno (EAI) se visualiza por ecografía como un halo hipoecoico alrededor de la mucosa rectal; el
esfínter anal externo (EAE), como una halo hiperecoico externo al anterior, superficial al fascículo puborrectal del
MEA. Las lesiones sobre los esfínteres anales se identifican como soluciones de continuidad en estos círculos
concéntricos, normalmente con un engrosamiento del músculo restante debido a la retracción del mismo. Las
lesiones residuales tras la reparación primaria de un OASIS que afecta el EAE (tipo 3a y 3b de la clasificación de
Sultan), se identifican como áreas hipoecoicas fibróticas, normalmente menores a 90º.
Ecografía transperineal bidimensional
ÍNTEGRO DEFECTO
Ecografía transperineal tridimensional Esfínter normal Esfínter con lesión de EAE y EAI
A ÍNTEGRO B DEFECTO
ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL BIDIMENSIONAL Y TRIDIMENSIONAL
• Teniendo en cuenta que las sondas endoanales rotacionales suelen estar disponibles solamente en servicios de
coloproctología y unidades especializadas de suelo pélvico, la ecografía transperineal exoanal del esfínter anal se
está extendiendo entre obstetras y ginecólogos. El plano axial del complejo esfinteriano anal se consigue con la
sonda abdominal o transvaginal colocada en introito, en transverso, inclinada hacia el orificio anal.
• Escasos estudios han comparado la imagen obtenida por vía transperineal con la endoanal bidimensional y la
tridimensional. A pesar de que son estudios de tamaño muestral reducido, concluyen que la ecografía
transperineal 3D podría ser un buen screening a la hora de detectar defectos residuales tras reparación primaria
intraparto de un OASIS, y así decidir qué mujeres tienen indicación de completar el estudio con una ecografía
endoanal para poder definir con más claridad las características de la lesión.
Utilidad de otras pruebas de imagen
Resonancia magnética nuclear Uretrocistoscopia1
Realizar una descripción anatómica Descartar patología orgánica vesical en

detallada del suelo pélvico, evaluando los pacientes con vejiga hiperactiva
mismos parámetros descritos para la refractaria, micro o macrohematuria.
ecografía.
Confirmar la sospecha de lesiones
Desarrollar modelos predictivos del efecto iatrogénicas sobre uretra o vejiga.
de parto sobre el suelo pélvico.8,9
Ante sospecha de fístulas vesicovaginales
en casos de IU extrauretral.
Sustituida por la ecografía en la práctica
clínica habitual. Valorar lesiones ureterales o vesicales
durante cualquier procedimiento
quirúrgico.
UTILIDAD DE OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
La resonancia magnética nuclear (RMN) permite realizar una descripción anatómica detallada del suelo pélvico,
evaluando los mismos parámetros descritos para la ecografía.
- Sustituida por la ecografía en la práctica clínica habitual
- Sigue utilizándose para el desarrollo de modelos predictivos del efecto del parto sobre el suelo pélvico
La uretrocistoscopia es útil para:

- Descartar patología orgánica vesical en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria, micro o macrohematuria
- Confirmar la sospecha de lesiones iatrogénicas sobre uretra o vejiga
- Ante sospecha de fístulas vesicovaginales en casos de IU extrauretral
- Valorar lesiones ureterales o vesicales durante cualquier procedimiento quirúrgico
Conclusiones de las técnicas de diagnóstico por la imagen1
No se consideran parte del estudio Si bien….. Aportan información adicional en el

básico en mujeres con DSP* diagnóstico de pacientes con DSP*
Complementan a las pruebas funcionales

(flujometría, cistometría) en la evaluación
de pacientes complejas y recurrentes
*DSP: disfunciones del suelo pélvico
CONCLUSIONES DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
• Las técnicas de diagnóstico por la imagen no se consideran parte del estudio básico de mujeres con disfunciones
del suelo pélvico (DSP), recomendándose como opcionales en los casos complejos o recurrentes.
• Aun así, las técnicas de diagnóstico por la imagen, además de su papel indiscutible en la investigación para
avanzar en el conocimiento de la fisiopatología de las DSP, aportan información adicional de gran valor en el
diagnóstico de las pacientes con estas disfunciones.
• La indicación de estas pruebas se ha de situar en el contexto de las unidades especializadas en Uroginecología,

donde pueden ser complemento indispensable de las pruebas funcionales (flujometría, cistometría) en la
evaluación de pacientes complejas, y así poder realizar diagnósticos más detallados y tomar decisiones
terapéuticas más personalizadas.
1. Khullar V, Amarenco G, Doumouchtsis SK, Derpapas A, Fernando R, Sekido N et al. Imaging, neurophysiological testing and other tests.
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Definición de tratamiento conservador
ü El tratamiento conservador de la ü La evidencia científica existente sostiene

incontinencia urinaria (IU) y de la vejiga que el tratamiento conservador debe ser
hiperactiva (VH) se define como cualquier la primera línea de tratamiento para todo
tratamiento que no sea farmacológico ni tipo de incontinencia y para la vejiga
quirúrgico. hiperactiva sin incontinencia.1,2
DEFINICIÓN DE TRATAMIENTO CONSERVADOR
• La evidencia científica existente sostiene que el tratamiento conservador con ejercicios del suelo pélvico debe
ser la primera línea de tratamiento para todo tipo de IU, tanto si se trata de IUE como mixta. La incontinencia
urinaria de urgencia (IUU) también responde al tratamiento conservador, pero requiere establecer más medidas
terapéuticas.
• Aunque no se considera que la severidad de la IUE sea un factor limitante del tratamiento conservador, por lo
general se suele indicar en la IUE leve y moderada. La edad tampoco se considera factor limitante del
tratamiento conservador.
• El tratamiento conservador de la IUE no tiene la misma efectividad que la cirugía, siendo las tasas de curación
superiores después de la cirugía de la IUE. Por lo general se suele indicar en la IUE leve y moderada.
• El tratamiento conservador de la IUM se suele combinar con tratamiento farmacológico con antimuscarínicos o
betaadrenérgicos, desde el principio o en consultas sucesivas al comprobar falta de progreso.
• Si la incontinencia es solo de urgencia (IUU), el tratamiento farmacológico con antimuscarínicos o con

betaadrenérgicos es mejor opción desde el inicio, si bien cuando se combina con reentrenamiento vesical el
resultado es superior.
Indicaciones y selección del tratamiento conservador
Indicaciones del tratamiento conservador Selección de pacientes

1. Paciente con incontinencia urinaria y vejiga 1. Paciente con diagnóstico de IUE, IUU, IUM en la evaluación
hiperactiva no transitoria y sin infección de orina inicial (requisito básico, valorar en 1ª consulta)
(1ª línea de tratamiento)
2. Paciente con deseo de ser tratada
2. Durante el embarazo y en el posparto (requisito básico, valorar en 1ª consulta)
3. Paciente motivada para seguir el tratamiento o con
3. Paciente con deseo genésico posibilidades de motivación
(requisito básico, valorar en 2ª consulta)
4. Paciente con contraindicación para la cirugía 4. Paciente con capacidad contráctil mínima: ejercicios de suelo
pélvico solos (valorar en 1ª consulta)
5. Paciente en lista de espera quirúrgica o que pospone 5. Paciente sin capacidad contráctil: precisa terapias combinadas
la cirugía con electroestimulación desde el principio
(valorar en 1ª consulta)
6. Paciente con incontinencia urinaria, comorbilidad, 6. Paciente sin mejoría durante el tratamiento: asociar
pluripatológica y polimedicada biofeedback/conos/derivación
(valorar necesidad de evaluación especializada) (valorar en 2ª o sucesivas consultas)
INDICACIONES Y SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
• La evidencia científica existente sostiene que el tratamiento conservador con ejercicios del suelo pélvico debe
ser la primera línea de tratamiento para todo tipo de IU.
• En general, para iniciar tratamiento de la incontinencia urinaria es requisito que la paciente desee ser tratada y
esté suficientemente motivada para seguir el tratamiento, especialmente importante si se trata del tratamiento
conservador. Si no se dan estas condiciones, los abandonos del tratamiento suelen ser elevados.
• Para reducir el riesgo de abandono del tratamiento conservador se debe seleccionar correctamente a los
pacientes que deberán cumplir los siguientes requisitos:
Tipo de tratamiento conservador1,2
Cambio de estilo de vida
Reeducación hábitos miccionales. Entrenamiento vesical
Reeducación de los músculos del suelo pélvico (MSP):

• Entrenamiento de los MSP (EMSP) y biofeedback
• Electroterapia
• Conos / esferas vaginales
Tratamiento conservador: cambios en el estilo de vida1,2
PRÁCTICA MODERADA DE
CONTROL DEL SOBREPESO Y OBESIDAD CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO EJERCICIO FÍSICO
Pérdida de peso supervisada (>5%) en Asesoramiento sobre su manejo de Se asocia con menores tasas de IU.
mujeres obesas. NE 1, GR A acuerdo a una buena práctica médica. NE 3, GR C
CONTROL INGESTA DE LÍQUIDOS REDUCIR EL CONSUMO DE CAFEÍNA

EVITAR EL HÁBITO DE FUMAR
Correcta hidratación bebiendo 2 litros de Puede mejorar los síntomas de
Proporcionar estrategias para dejar
líquido al día y reducir su consumo en las urgencia y frecuencia, pero no la IU.
de fumar. NE 3, GR C
horas previas a acostarse, especialmente si NE 2, GR B
existe nocturia.3,4 NE 2, GR B
TRATAMIENTO CONSERVADOR: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Los cambios en el estilo de vida pueden actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean modificables como son:
- la obesidad: la obesidad es un factor de riesgo independiente de IU y existen datos que permiten recomendar la pérdida
de peso supervisada en las mujeres con IU/VH. La pérdida de peso (de 15 a 20 puntos de IMC) disminuye
significativamente la IU en las mujeres con obesidad mórbida. Existen datos que permiten recomendar la pérdida de peso
supervisada en las mujeres con IU/VH.
Para los siguientes cambios en el estilo de vida, la evidencia existente en el momento actual es menor. Aun así se
recomiendan:
- controlar el estreñimiento: hay algunas pruebas que sugieren que el esfuerzo crónico provocado por el estreñimiento
puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de la IU. Los adultos con incontinencia urinaria que padecen
estreñimiento deben recibir asesoramiento sobre el manejo del intestino de acuerdo con la buena práctica médica. Por
ejemplo, seguir una dieta rica en fibras (verdura, fruta, cereales integrales...) si no existen limitaciones para ello.
- la actividad física. El ejercicio moderado se asocia con tasas más bajas de IU en las mujeres de mediana edad o mayores.
Atención a la actividad física de impacto, sobre todo en pacientes con IUE.
- la ingesta de líquidos: evitar la excesiva ingesta de líquidos. Se aconseja una correcta hidratación bebiendo alrededor de 2
litros de líquido al día, preferentemente a pequeños sorbos. No obstante reducir la toma de líquido en las horas previas a
acostarse, especialmente si existiese nocturia.
- evitar irritantes en la dieta, como el café, bebidas alcohólicas y otros irritantes vesicales en aquellas pacientes con IUU. Se
ha observado que una reducción en la ingesta de cafeína puede mejorar los síntomas de urgencia y frecuencia, aunque no
los de incontinencia.
- evitar el hábito de fumar: proporcionar estrategias para dejar de fumar a los pacientes con IU.
Entrenamiento vesical
Se recomienda ofrecer entrenamiento vesical como tratamiento de primera línea a adultos con IUU*
o IUM**.2
Objetivos del entrenamiento vesical:

1. Modificar los hábitos miccionales y la ingesta
incorrecta de líquidos.2
2. Prolongar los intervalos entre micciones

para aumentar la capacidad vesical.2
3. Reducir los episodios de incontinencia y aumentar la

confianza en el control de la vejiga.2
Para conseguir este objetivo, es imprescindible la correcta cumplimentación de un diario miccional que
permita identificar y corregir las conductas incorrectas. 2
*IUU: incontinencia urinaria de urgencia; **IUM: incontinencia urinaria mixta
ENTRENAMIENTO VESICAL
El objetivo del entrenamiento vesical es el de reeducar los hábitos miccionales y adquirir nuevos patrones de
vaciado vesical y de ingesta de líquidos. Para ello es necesario que la paciente tome conciencia del comportamiento
de su vejiga y que aprenda a controlarla. Para conseguir este objetivo, es imprescindible la correcta
cumplimentación de un diario miccional (registro del número de micciones y de la ingesta de líquidos) ya que a
partir de él podremos identificar y corregir las conductas incorrectas, dando las pautas que le permitan conseguir:
• Modificar los hábitos miccionales y la ingesta incorrecta de líquidos.
• Prolongar los intervalos entre micción y micción mediante micciones pautadas en el tiempo, para lograr
aumentar la capacidad vesical.
• Reducir los episodios de incontinencia, con lo que aumentará la confianza en el control sobre la vejiga (control
de la urgencia).
El tiempo de tratamiento óptimo para evaluar los resultados de esta terapia puede oscilar alrededor de las seis
semanas.
Reeducación de los músculos del suelo pélvico (MSP)
Objetivo La contracción de los MSP:
Aumentar la fuerza, la resistencia, la rapidez y la Cierra la uretra, la vagina, el canal anal y el hiato
coordinación de los MSP. urogenital.
Contrarresta la gravedad y los incrementos de la

ANTES de iniciar un programa de entrenamiento, es
presión intraabdominal durante la actividad diaria.
preciso realizar una valoración de los MSP a través de
exploración vaginal para conocer su integridad
anatómica y capacidad contráctil e indicar las técnicas Aumenta la presión periuretral e inhibe la
terapéuticas más adecuadas a cada paciente. 5 contracción del músculo detrusor.
REEDUCACIÓN DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO (MSP)
Mecanismo de acción de la reeducación de los MSP:

• La contracción de los MSP (músculo elevador del ano de cada lado) produce un movimiento de la uretra en
dirección craneal y anterior, hacia la parte posterior de la sínfisis púbica. La contracción de los MSP cierra la
uretra, la vagina, el canal anal y el hiato urogenital.
• La contracción voluntaria del suelo pélvico, sumada a la contracción inconsciente y al tono muscular, hacen de
contrapeso a los efectos deletéreos que produce la gravedad y los incrementos de la presión intraabdominal
sobre el suelo pélvico durante la actividad diaria, manteniendo la continencia urinaria.
• La contracción de la MSP, además, incrementa la presión periuretral e inhibe la contracción del músculo detrusor,
produciendo otros efectos beneficiosos sobre el tracto urinario inferior.
El objetivo de un programa de entrenamiento MSP es: incrementar la fuerza, la resistencia y la coordinación de

dicha musculatura.
Antes de indicar cualquier programa de entrenamiento de los MSP es preciso realizar una exhaustiva valoración de
la MSP a través de una exploración vaginal. También podemos complementar la exploración con técnicas más
objetivas como son la perineometría y/o técnicas de electromiografía.
Todo ello nos permitirá conocer la integridad anatómica y la capacidad contráctil de los MSP, con el objetivo de
indicar las técnicas terapéuticas más adecuadas a cada persona.
Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP).
Ejercicios de Kegel
Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento de los MSP intensivos y supervisados, durante
al menos 3 meses, como primera línea de tratamiento para mujeres con IUE o IUM (incluyendo
mayores y mujeres en el posparto).2
Si bien…. Existe controversia sobre el número idóneo de contracciones a realizar por día.
Biofeedback*
Se recomienda el uso del biofeedback como complemento en las mujeres con IUE.2
*Biofeedback: es una técnica instrumental sencilla y no dolorosa que retorna a la paciente información objetiva sobre la ejecución de
los ejercicios pautados, con la finalidad de facilitar el aprendizaje del EMSP.
EMSP Y BIOFEEDBACK
El entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico (MSP) produce: mejoría de los síntomas de incontinencia
urinaria, hipertrofia muscular del elevador del ano e inhibe las contracciones del detrusor.
En relación al EMSP existe controversia en cuanto a cuál es el número idóneo de contracciones a realizar al día.
Diferentes escuelas indican que pueden estar entre ocho y 12 contracciones lentas tres veces al día, 20
contracciones cinco veces al día y hasta un total de 200 contracciones rápidas por día. Pero en lo que sí existe
consenso es en que durante los tres primeros meses del inicio del entrenamiento se realicen los ejercicios de forma
diaria. Posteriormente, en la fase de mantenimiento, pasar a un mínimo de tres-cuatro veces por semana. Estos
programas de entrenamiento deben seguir controles periódicos con el terapeuta.
Biofeedback
Es una técnica instrumental sencilla y no dolorosa que retorna a la paciente información objetiva sobre la ejecución
de los ejercicios pautados, con la finalidad de facilitar el aprendizaje del EMSP. Se realiza a través de unos sensores
colocados en la vagina que registran la actividad de los MSP, a la vez que, mediante unos electrodos situados en el
abdomen, se obtiene la actividad de la musculatura abdominal. Durante la realización del EMSP los sensores
proporcionan una serie de señales visuales y/o sonoras que sirven para comprobar si se realiza el entrenamiento
de forma correcta.
Electroterapia1,2
üSe recomiendan no realizar estas técnicas de forma aislada, sino asociadas a los ejercicios de EMSP y a
la modificación de hábitos.2
üTécnicas indicadas en las pacientes con IUE o IUM asociada a importante debilidad muscular y en todas
aquellas pacientes en las que la IUU no se pueda controlar a través del EMSP, la modificación de hábitos
o cuando existe una respuesta insuficiente al tratamiento farmacológico. 1,2
Electroestimulación intracavitaria Estimulación percutánea del nervio tibial

(vaginal) posterior (EPNT)
Aplicación de corriente eléctrica a través de una Estimulación del plexo nervioso sacro a través de la
sonda vaginal que estimula las raíces sacras S2-S4 electroestimulación regulable del nervio tibial
del nervio pudendo. posterior.
ELECTROTERAPIA
La electroestimulación intracavitaria (vaginal): es la aplicación de corriente eléctrica a través de una sonda vaginal,
que estimula las raíces sacras S2-S4 del nervio pudendo, convenientemente modulada y ajustada a parámetros
específicos a cada patología. El tipo de corriente más adecua-da para la MSP es la corriente compensada, alterna o
bifásica intracavitaria.
La electroterapia de nervio tibial posterior: es la estimulación de este nervio mediante una aguja colocada en la cara
inferior interna de la pierna, en posición ligeramente cefálica respecto al maléolo medial. Con ayuda de un
electroestimulador, se produce un pulso eléctrico regulable que estimula al plexo nervioso sacro a través del nervio
tibial posterior.
Conos / esferas vaginales
Conos vaginales6 Esferas
Introducción en la vagina de un dispositivo en forma Introducción en la vagina de un dispositivo de forma

de cono, con el objetivo de trabajar las fibras fásicas esférica u ovalada, con el objetivo tonificar de las
tipo II de los MSP. fibras tipo I tónico-posturales de los MSP.
Se dispone de cinco conos con un mismo tamaño y
diferentes pesos. El peso incrementa conforme se Usar siempre durante deambulación.
recupera el tono muscular.
*Tanto conos como esferas están contraindicados
Retener el cono en bidepedestación, deambulación,
en pacientes con prolapso genital e infecciones
tosiendo y saltando (si es apropiado).
vaginales y urinarias.
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Tratamiento conservador. Selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva (VH) e
incontinencia urinaria (IU)
Músculo detrusor
ANTIMUSCARÍNICOS β3-ADRENÉRGICOS
- CONTRACCIÓN + RELAJACIÓN
AC: adenilatociclasa; Ach: acetilcolina; AMPc: adenosin monofosfato cíclico; IP3: inositol; DAG: diacilglicerol; PLC: fosfolipasa C
1
Adaptado de Chapple CR et al. Urology. 2000;55(5A Suppl):33-46.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA VH E IU
Dado que la contracción vesical está mediada por el sistema parasimpático, con la acetilcolina como mediador, y con los
receptores muscarínicos como responsables de la misma; gran parte del tratamiento médico de la vejiga hiperactiva (VH) se
ha basado en el bloqueo de dicha contracción con las sustancias conocidas como antimuscarínicos ó anticolinérgicos (que
inhiben los receptores muscarínicos M2 y/o M3 responsables de la contracción involuntaria de la vejiga) y, en fechas más
actuales, por el favorecimiento de la fase de llenado con los β3-adrenérgicos.
Los antimuscarínicos bloquean de forma competitiva los receptores muscarínicos de todos los subtipos, aunque existen
variaciones en la selectividad para los diferentes subtipos. Dado que el músculo detrusor contiene principalmente
receptores M2 (cuya bloqueo favorece la relajación del detrusor) y M3 (cuyo bloqueo inhibe la contracción del detrusor), la
investigación en antimuscarínicos se ha dirigido a encontrar fármacos con mayor especificidad por estos subtipos, con el
objetivo de disminuir los efectos secundarios asociados a su uso, que son consecuencia del bloqueo de los receptores
muscarínicos en otros órganos y sistemas. Además de su efecto sobre la contracción vesical, se ha visto que también existen
receptores muscarínicos en las terminales nerviosas presinápticas que participan en la regulación de la transmisión de la
información desde la vejiga. En la fase de llenado se libera acetilcolina desde estas terminales, y también desde el urotelio
(acetilcolina no neurógena), por lo que los antimuscarínicos, probablemente, actúan además en la fase de llenado.
Los β-adrenérgicos: existen receptores adrenérgicos en la vejiga, siendo los del subtipo β los predominantes, al inducir
relajación cuando son estimulados por medio del sistema simpático. Existen tres tipos de receptores β: β1, β2 y β3, siendo
este último el más prevalente en la vejiga. La investigación se ha dirigido a encontrar fármacos que, actuando como
agonistas de los receptores β3, produzcan relajación vesical y faciliten, por tanto, la fase de llenado e impidan la aparición
de contracciones no inhibidas del detrusor. El primero de ellos, y el único introducido en la clínica hasta el presente es
conocido como mirabegrón.
Principios activos comercializados en España
ANTIMUSCARÍNICOS NE Grado de recomendación
Fesoterodina 1 A
Solifenacina 1 A
Tolterodina 1 A
Cloruro de trospio 1 A
ACCIÓN MIXTA
Oxibutinina 1 A
Propiverina 1 A
AGONISTAS β3-ADRENÉRGICOS
Mirabegrón 1 A
Creado a partir de gapSEGO: Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva. Guía de Asistencia Práctica actualizada en enero de 2018.2
PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA
• La propiverina y la oxibutinina, además del efecto antimuscarínico no selectivo por tipo de receptor, poseen
propiedades calcioantagonistas.
Tratamiento farmacológico de la VH
üSe recomienda ofrecer antimuscarínicos o mirabegrón a los
Reducción adultos con IUU* que no han respondido al tratamiento
de los
episodios
conservador. Grado de recomendación: fuerte3
de IUU*
üConsiderar el uso de formulaciones de liberación prolongada,
siempre que sea posible. Grado de recomendación: fuerte3
Reducción
üCuando un tratamiento con antimuscarínicos se muestra
Mejoría de MEJORA DE de los ineficaz, considerar el aumento de la dosis u ofrecer un
la calidad de LOS episodios tratamiento alternativo. Grado de recomendación: fuerte3
vida de urgencia
SÍNTOMAS4,5 urinaria üFavorecer la revisión temprana (de la eficacia y los efectos
secundarios) de los pacientes que toman medicamentos
antimuscarínicos para la IUU*. Grado de recomendación:
fuerte3
Reducción de
la frecuencia
miccional
Existe evidencia científica limitada para afirmar que un antimuscarínico es
superior a otro en el tratamiento de la IUU. 3 Si bien….
*IUU: incontinencia urinaria de urgencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA VH
Actualmente los antimuscarínicos son considerados fármacos de primera línea en el tratamiento de la VH.
Los antimuscarínicos han demostrado su eficacia en la reducción de los síntomas de urgencia, de la frecuencia
urinaria, de los episodios de incontinencia de urgencia y mejoría de la calidad de vida en ensayos controlados y
aleatorizados frente a placebo. Asimismo una mejora de los parámetros urodinámicos y un incremento de la
capacidad de la vejiga.
Se considera que existe evidencia científica limitada como para afirmar que un antimuscarínico es superior a otro en
el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. Sin embargo, se ha confirmado que aumentar la dosis de los
antimuscarínicos aporta más eficacia. Efectivamente, la Guía Clínica sobre incontinencia urinaria de la EAU
(European Association of Urology) concluye que dosis elevadas de antimuscarínicos son más efectivas para curar o
mejorar la incontinencia urinaria de urgencia y que aumentar la dosis puede ser adecuado en función de la paciente.
Existen receptores adrenérgicos en la vejiga, siendo los del subtipo β los predominantes, al inducir relajación cuando
son estimulados por medio del sistema simpático. Existen tres tipos de receptores β en la vejiga: β1, β2 y β3, siendo
este último el más prevalente en la vejiga. La investigación se ha dirigido a encontrar fármacos que, actuando como
agonistas de los receptores β3, produzcan relajación vesical y faciliten, por tanto, la fase de llenado. El único β-
adrenérgico introducido en la clínica hasta el presente es el mirabegrón que ha demostrado una disminución del
número de episodios de urgencia, del número de episodios de incontinencia y del número de micciones.
Criterio de valoración principal: Cambio en el número de días con continencia
urinaria por semana§
placebo
Placebo tolterodina 4 mg
Tolterodina fesoterodina 4 mg fesoterodina 8 mg
Toviaz 4 mg Toviaz 8 mg
Cambio medio (en MC) en el número de
N = 211 N = 223 N = 199 N = 223

3,6 Fesoterodina 4 y 8 mg aumentan
significativamente el número
días de continencia/semana
3 3,32
medio de días
2,84
2,4 continentes/semana frente a
2,48
placebo.6
1,8 2,07
1,2
§ Evaluado mediante el diario miccional de 3
0,6 días, en los pacientes del estudio que
*BL: *BL: *BL: *BL:
presentaban incontinencia urinaria de
0,8 0,6 0,8 0,6
urgencia a nivel basal.
0
p=0,139 *BL: valor basal medio del número de días de
continencia semanales.
p=0,007 MC: mínimos cuadrados.
p<0,001
Creado a partir de Chapple C al. Eur Urol. 2007;52(4):1204-12.
CRITERIO DE VALORACIÓN PRINCIPAL
Efectivamente, Chapple C et al llevaron a cabo un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, comparado con
placebo y con tolterodina 4 mg en liberación prolongada, en el que 1.132 pacientes fueron seleccionados para
recibir: placebo, tolterodina 4 mg, fesoterodina 4 mg o fesoterodina 8 mg, durante 12 semanas.
El grupo tratado con fesoterodina 8 mg mostró mayor eficacia que los otros grupos. Por otra parte, en la evaluación
del cambio en los días de continencia urinaria por semana, la mejoría observada con tolterodina 4 mg no resultó ser
estadísticamente significativa respecto al placebo pero sí se observó esta significación en los grupos tratados con
fesoterodina 4 mg y fesoterodina 8 mg, apuntando a que no todos los antimuscarínicos presentan exactamente el
mismo efecto y a que las dosis más elevadas serían más eficaces.
MC: mínimos cuadrados, técnica de análisis estadístico para un mejor ajuste.

Superioridad de fesoterodina 8 mg vs 4 mg y vs placebo7
En la semana 12, fesoterodina 8 mg se asoció a una eficacia significativamente

superior a fesoterodina 4 mg y a placebo en el tratamiento de síntomas de la VH
como: IUU, frecuencia miccional, tasa de continencia, episodios de urgencia
miccional/24 h7
Fesoterodina 8 mg obtiene una mejoría significativa en variables relacionadas con la

calidad de vida (medida mediante los cuestionarios PPBC, UPS y OAB-q) con respecto a
fesoterodina 4 mg y placebo7 a las 12 semanas de tratamiento
Fesoterodina 4 mg y 8 mg fueron generalmente bien toleradas. La sequedad de boca

fue el acontecimiento adverso más frecuente (placebo: 3,4%; fesoterodina 4 mg: 12,9% y
fesoterodina 8 mg: 26,1%) y se calificó como leve o moderada (3,4%; 12,6% y 24,9%,
respectivamente) en la mayoría de los casos7
Cambio entre la visita basal y la semana 12 en la tasa de

continencia. FESO: fesoterodina; PBO: placebo.
* p<0,01 vs placebo; †p<0,05 vs fesoterodina 4 mg.
Extraído de Chapple C et al. BJU Int. 2014;114(3):418-26.
SUPERIORIDAD DE FESOTERODINA 8 MG VS 4 MG Y VS PLACEBO
• Chapple et al. realizaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en grupos
paralelos y de 12 semanas de duración, realizado en 2.012 pacientes comparando fesoterodina 4 mg vs
fesoterodina 8 mg vs placebo.
• El grupo tratado con fesoterodina 8 mg inició con fesoterodina 4 mg la primera semana y pasó a recibir
fesoterodina 8 mg las 11 siguientes.
• Variable principal: cambio en los episodios de incontinencia urinaria de urgencia (IUU)/24 h entre el inicio del
estudio y el final (12 semanas).
Eficacia a largo plazo y satisfacción con el tratamiento
En un estudio abierto en pacientes con vejiga hiperactiva,

tratados con fesoterodina a dosis flexible, con un
16,7%
seguimiento mínimo de 24 meses, se registró una mejoría
estadísticamente significativa en los valores medios de:
Extremadamante satisfecho - los episodios de incontinencia urinaria de urgencia/24 h,
- el número de micciones/24 h y
Muy satisfecho
46% - los episodios de urgencia/24 h,
Satisfecho entre otras variables, que resultaron ser significativas
desde el primer control y que persistieron estables a lo
Insatisfecho largo de todo el estudio8
El 97% de los pacientes que continuaron el tratamiento con

34,3% fesoterodina, a dosis flexible, refirieron estar satisfechos o
muy satisfechos al alcanzar los 24 meses de tratamiento8
2,9%
Mes 24 de tratamiento
(n=239)
Extraído de Van Kerrebroeck PEV et al. Int J Clin Pract. 2010;64(5):584-93.
EFICACIA A LARGO PLAZO Y SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO
Van Kerrebroeck et al. realizaron un estudio para conocer la seguridad, tolerabilidad y eficacia a largo plazo del
tratamiento con fesoterodina en pacientes con síntomas de VH.
Estudio abierto realizado con pacientes que habían participado en un estudio previo aleatorizado. Se estableció un
tiempo mínimo de seguimiento de 24 meses. Las pacientes fueron tratadas inicialmente con fesoterodina 8 mg/24 h
y se mantuvo esta posología, o se pasaba a 4 mg/24 h, en función de la decisión acordada entre investigador y
paciente (dosis flexible).
La disponibilidad de dos dosis de fesoterodina 4 mg y 8 mg, permite la adaptación de las mismas a lo largo de la
evolución del paciente que, en la vejiga hiperactiva, puede ser variable en el tiempo.
En relación a la adherencia general a los tratamientos, para mejorarla, se han descrito diversas estrategias: informar
al paciente de la cronicidad del proceso y de las expectativas alcanzables (no se pretende necesariamente la
desaparición completa de la sintomatología sino una disminución suficiente que permita mejorar la calidad de vida;
por ejemplo, reducir los episodios de nocturia a uno solo en vez de tres o cuatro). Otras estrategias para mejorar la
adherencia serían la combinación del tratamiento farmacológico con la reeducación vesical, lo que favorece la toma
de consciencia del proceso, y efectuar un primer seguimiento de la paciente al mes o dos meses con el objetivo de
comprobar la eficacia del tratamiento y la potencial aparición de efectos adversos y, posteriormente, de forma
periódica.
Antimuscarínicos. Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones Precauciones
Glaucoma de ángulo Pacientes con riesgo de Enfermedades cardiacas

Miastenia gravis relevantes preexistentes
estrecho no controlado prolongación del QT
Retención u obstrucción Insuficiencia Mayores con riesgo de

urinaria severa hepática grave disfunción cognitiva,
frágiles, pluripatología….
Trastornos gastrointestinales
obstructivos üAntes de iniciar un tratamiento con
antimuscarínicos, valorar la carga anticolinérgica
y revisar la medicación que toma
habitualmente. http://www.anticholinergicscales.es/
üEn mujeres mayores, el uso de

antimuscarínicos puede llevarse a cabo en las
que la relación beneficio/riesgo resulte
favorable.
ANTIMUSCARÍNICOS. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Las contraindicaciones al tratamiento con los antimuscarínicos son limitadas y comunes a todos ellos:
- glaucoma de ángulo estrecho no controlado
- miastenia gravis
- retención u obstrucción urinaria severa
- trastornos gastrointestinales obstructivos
- insuficiencia hepática grave
Respecto a las precauciones:

- pacientes con riesgo de prolongación del QT (hipokalemia, bradicardia y administración concomitante de fármacos
que prolongan el intervalo QT)
- pacientes con enfermedades cardiacas relevantes preexistentes (isquemia miocárdica, arritmia, insuficiencia
cardiaca congestiva) por el riesgo teórico de taquicardia que puede predisponer a arritmia e isquemia
- pacientes mayores: es importante tener en consideración que los antimuscarínicos pueden afectar la función
cognitiva en pacientes que presenten un mayor riesgo (disfunción cognitiva previa, polifarmacia, pluripatología,
carga anticolinérgica, interacciones medicamentosas, pacientes frágiles...), por lo que su empleo puede llevarse a
cabo en aquellos pacientes en los que la relación beneficio/riesgo resulte favorable y el tratamiento conservador
no haya resultado efectivo. Antes de iniciar un tratamiento en pacientes mayores que reciban tratamientos
diversos será recomendable conocer su carga anticolinérgica. La "carga anticolinérgica" se define como el efecto
acumulativo de tomar uno o más medicamentos que pueden desarrollar efectos adversos anticolinérgicos.
β3-adrenérgicos. Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones9 Precauciones9
Pacientes con hipertensión grave no Pacientes con prolongación del intervalo

controlada QT
Pacientes con hipertensión (el

No recomendado9 tratamiento con mirabegrón puede
aumentarla)
Insuficiencia renal grave Paciente con obstrucción de salida de la

vejiga
Insuficiencia hepática grave Pacientes que toman medicamentos

antimuscarínicos para la VH
β3-ADRENÉRGICOS. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Mirabegrón:
- está contraindicado en pacientes que presentan hipertensión grave no controlada (PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥
110 mmHg). Debe revisarse la presión arterial tras el inicio del tratamiento con mirabegrón en pacientes tratadas
con determinados medicamentos (p. ej., metoprolol) puesto que puede ser necesario un ajuste de dosis
- asimismo, no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática o renal graves
Precauciones:
- es preciso extremar las precauciones en pacientes con prolongación del intervalo QT
- es preciso tener precaución con su administración a pacientes con hipertensión arterial, dado que esta puede
verse aumentada con el tratamiento
- en pacientes con obstrucción de salida de la vejiga urinaria, así como,
- en aquellas pacientes que son tratadas con antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva
Tratamiento farmacológico en personas mayores
Resumen de la evidencia3 NE
Los antimuscarínicos son efectivos en los pacientes de edad avanzada 1b
Mirabegrón ha demostrado ser eficaz y seguro en los pacientes ancianos 1b
En las personas mayores, el impacto cognitivo de los fármacos que tienen efectos 2
anticolinérgicos es acumulativo y aumenta con la duración del tratamiento
√ Oxibutinina puede empeorar la función cognitiva en los pacientes mayores 2
√ Fesoterodina, solifenacina, darifenacina y trospio han demostrado no causar disfunción 1b

cognitiva en las personas mayores en ensayos a corto plazo
Recomendaciones GR
Usar con cuidado los fármacos antimuscarínicos a largo plazo en personas mayores, Fuerte
especialmente en las que presentan, o están en riesgo de padecer, disfunción cognitiva
10
Creado a partir de la Guía Clínica de la EAU .
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PERSONAS MAYORES
En este punto es interesante conocer qué es lo que refiere la guía clínica de la EAU en relación con el tratamiento de
la incontinencia urinaria.
Por ello, parece razonable utilizar los medicamentos de los que se dispone de evidencia de que no se asocian con
disfunción cognitiva.
Lo anteriormente mencionado se ve reforzado con la recomendación de usar con cautela los medicamentos que se
asocian a un deterioro de la función cognitiva y, si es preciso un tratamiento farmacológico, es aconsejable realizar
un adecuado seguimiento de la paciente.
Fármacos que se asocian a un efecto anticolinérgico:
- Antidepresivos como: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, doxepina…
- Antihistamínicos como: ciproheptadina, prometazina…
- Antipsicóticos: clorpromazina, clozapina…
NE: nivel de evidencia

GR: Grado de recomendación
Uso de antimuscarínicos en personas mayores.
Clasificación LUTS-FORTA (Fit fOR The Aged)
OBJETIVO: clasificar a los fármacos más frecuentemente prescritos, por vía oral y en tratamientos a
largo plazo, para el tratamiento de los STUI*, en base a su eficacia, seguridad y tolerabilidad.10
A B C D
Absolutamente Beneficioso Usar con Cautela

Desfavorable.
indispensable No utilizar
Fesoterodina Solifenacina Oxibutinina LI

Mirabegrón Propiverina
Tolterodina
Oxibutinina LP
Trospio
Darifenacina
*STUI: síntomas del tracto urinario inferior
Creado a partir de Oelke et al. Age and Ageing. 2015;44(5):745-55.
CLASIFICACIÓN LUTS-FORTA (FIT FOR THE AGED)
Todo lo anteriormente mencionado apunta a la necesidad de clasificar los medicamentos utilizados en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario
inferior (STUI), en función de las evidencias disponibles para ofrecer tratamientos con la mejor relación beneficio/riesgo posible a los pacientes que puedan
precisarlos.
En este sentido, un grupo de multidisciplinar de expertos independientes, basándose en las evidencias clínicas disponibles ha realizado una revisión
sistemática relacionada con la idoneidad de los fármacos orales más frecuentemente prescritos para el tratamiento de los STUI en personas mayores. La
clasificación FORTA (Fit fOR The Aged, “apropiado para los mayores”), los evalúa como más o menos apropiados para los pacientes mayores mediante una
metodología específica.
El objetivo de la clasificación LUTS-FORTA es clasificar los fármacos más frecuentemente prescritos para el tratamiento de los STUI en base a su eficacia,
seguridad y tolerabilidad. Esta clasificación tiene en consideración diversas características que pueden interactuar con el tratamiento del síndrome de VH en
las personas mayores, como son la polimedicación y las comorbilidades, concluyendo que fesoterodina sería el único medicamento para tratar la VH que
dispone de evidencias científicas suficientes como para otorgarle la clasificación FORTA B, esto es, “beneficioso” en el tratamiento del síndrome de vejiga
hiperactiva en los pacientes mayores.
En la “Discusión” del artículo se encuentran las razones que han conducido a los autores a las conclusiones descritas:
- “El antimuscarínico fesoterodina ha sido objeto de extensa evaluación en personas de ≥65 años, con un reclutamiento positivo de pacientes de ≥75 años.
Fesoterodina se ha valorado como eficaz en el tratamiento de la urgencia urinaria y de la incontinencia de urgencia en pacientes mayores, con resultados
beneficiosos respecto a calidad de vida relacionada con la salud, y en aquellos que presentan comorbilidad considerable y polifarmacia, con pocos
acontecimientos adversos de tipo cognitivo durante el periodo de los ensayos clínicos”.
- “Los datos relativos a solifenacina, tolterodina y preparaciones alternativas de oxibutinina oral han sido obtenidos de análisis post hoc de personas mayores
que participaron en estudios de registro y, por ello, las conclusiones obtenidas de estos datos resultan limitadas”.
- “Mirabegrón ha sido incorporado recientemente en la práctica clínica y los datos que apoyen su uso en pacientes mayores resultan ser naturalmente
limitados hasta que estos fármacos hayan estado más ampliamente en el mercado. Por lo tanto, una actualización futura de esta lista podría modificar las
clasificaciones FORTA”.
LP: liberación prolongada. LI: liberación inmediata
Eficacia y seguridad de fesoterodina en dosis flexible en
pacientes mayores con VH
Reducción significativa del número medio de episodios Reducción significativa del número medio de pañales/24 h
de urgencia/24 h en comparación con el placebo11 en comparación con el placebo11
Placebo Fesoterodina Placebo Fesoterodina

N = 396 N = 398 N = 396 N = 398
0 0
BL: BL: BL: BL:
Cambio medio (en MC) en 24 h desde el
Cambio medio (en MC) en 24 h desde el

8,8 8,5 3,3 2,8
inicio hasta la semana 12
inicio hasta la semana 12

-1
-0,5 -0,58
-1,92
-2
-1 Disminución del
-3 Disminución del -1,17 42% vs. valor basal
-3,47 41% vs. valor basal
-4 p<0,001 -1,5 p=0,01
BL: Valor basal medio MC: Mínimos cuadrados BL: Valor basal medio MC: Mínimos cuadrados
Gráficas creadas a partir de Wagg A et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61:185-93.
EFICACIA Y SEGURIDAD DE FESOTERODINA EN
DOSIS FLEXIBLE EN PACIENTES MAYORES CON VH
En un estudio realizado por Wagg et al. en 2013 “Dosis flexible de fesoterodina en pacientes mayores con VH: Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo en una población mayor ” cuyo objetivo era estudiar la eficacia y la seguridad de fesoterodina a dosis flexible en pacientes mayores con VH. Para
ello, 794 pacientes >65 años (254 pacientes >75 años) fueron aleatorizados a fesoterodina (n=398) o placebo (n=396).
En este estudio se profundiza en la eficacia de la dosis flexible. Ésta implica la posibilidad de adaptar la administración de un medicamento a una paciente a lo
largo de su evolución, en función de la eficacia y tolerabilidad del medicamento así como de los cambios que se produzcan en la enfermedad. No todos los
medicamentos empleados en el tratamiento de la VH disponen esta opción y/o de evidencias suficientes como para garantizar la eficacia y la seguridad de su
administración.
Variables principales de eficacia evaluadas en el estudio de Wagg A et al.:

- Cambio en el nº de micciones con urgencia/24 h.
- Cambio en el nº de micciones/24 h.
- Cambio en el nº de episodios de incontinencia urinaria de urgencia (IUU)/24 h.
- Episodios de nocturia.
- Uso de pañales para incontinencia.
- Resultado de cuestionarios: 3 días; OAB (Overactive Bladder Questionnaire); PPBC (Patient Perception of Bladder Condition); UPS (Urgency Perception
Scale); MMSE (Mini-Mental State Examination).
Resultados:
- El grupo de pacientes tratados con fesoterodina a dosis flexible experimentó una reducción significativa del número medio de episodios de urgencia/24 h
vs. placebo.
- Asimismo, el grupo de pacientes que recibió fesoterodina a dosis flexible, redujo de forma significativa el número medio de pañales/24 h vs. placebo.
- Finalmente, no se registraron diferencias significativas entre ambos grupos en la puntuación MMSE (Mini-Mental State Examination). No hubo
diferencias entre ambos brazos en relación a la afectación de la función cognitiva.
MC: Mínimos cuadrados, técnica de análisis estadístico para un mejor ajuste.

Vejiga hiperactiva refractaria
v La vejiga hiperactiva refractaria es la persistencia del cuadro clínico de
urgencia, con o sin los síntomas acompañantes (IUU, etc.), que no ha
mejorado tras el abordaje terapéutico inicial (medidas conservadoras,
reeducación vesical y tratamiento farmacológico).12
v Se toma como referencia un periodo de 3 meses (en el que se han

empleado al menos uno o dos fármacos, administrados a dosis plenas
según tolerabilidad y con un cumplimiento terapéutico correcto, junto
con medidas conservadoras y reeducación) antes de proceder a un
tratamiento de segunda línea.12
SI FRACASA
EVALUACIÓN ESPECIALIZADA y TRATAMIENTO DE 2ª LÍNEA

(neuromodulación o inyección intravesical de toxina botulínica)
VEJIGA HIPERACTIVA REFRACTARIA
Hay consenso en la literatura de cuándo se debe considerar que una vejiga hiperactiva es refractaria en cuanto a:
- tiempo que se ha de mantener el tratamiento de primera línea: 3 meses
- las variables que se consideran para determinar que existe un fracaso del tratamiento: mediciones objetivas
como la frecuencia urinaria y mediciones subjetivas como el grado de urgencia o la presencia de efectos
adversos)
En caso de fracaso del tratamiento de la VH, la mayor parte de los autores señalan la necesidad de confirmar el
diagnóstico previo y de excluir otra causa subyacente, mediante la realización de un estudio urodinámico y, en
ocasiones, una cistoscopia. Una vez realizado el diagnóstico de vejiga hiperactiva refractaria, es recomendable
que su tratamiento y seguimiento se lleve a cabo en unidades multidisciplinares donde se cuente con la visión de
diferentes especialistas.
Una vez tomada la decisión de aplicar un tratamiento de segunda línea, existen dos opciones: la
neuromodulación (periférica, mediante la estimulación percutánea del nervio tibial posterior; o central,
mediante la estimulación del nervio sacro) o la inyección intravesical de toxina botulínica. En el momento actual
no existe evidencia de cuál de las opciones terapéuticas ha de ser empleada en primer lugar.
1. Chapple CR. Muscarinic receptor antagonists in the treatment of overactive bladder. Urology. 2000;55(5A Suppl):33-46.
2. Sección de Suelo Pélvico, gapSEGO: Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva. Guía de Asistencia
Práctica actualizada en enero de 2018;1-9.
3. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, Lemack GE, Nambiar AK, Thiruchelvam N et al. EAU guidelines on urinary incontinence in adults. European
Association of Urology. 2019. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence. Consultado en abril 2019.
4. Andersson KE, Cardozo L, Cruz F, Lee KS, Sahai A, Wein AJ. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Incontinence. Paul Abrams,
Linda Cardozo, Adrian Wagg, Alan Wein, editors. International Consultation on Incontinence, 6th edition, Tokyo. 2017;805-957.
5. Chapple C, Khullar V, Gabriel Z et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur
Urol. 2005;48:5-26.
6. Chapple C, Van Kerrebroeck P, Tubaro A, Haag-Molkenteller C, Forst HT, Massow U, et al. Clinical efficacy, safety, and tolerability of on-ce-daily
fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol. 2007;52(4):1204-12.
7. Chapple C, Schneider T, Haab F, Sun F, Whelan L, Scholfield D, Dragon E, Mangan E. Superiority of fesoterodine 8 mg vs 4 mg in reducing urgency
urinary incontinence episodes in patients with overactive bladder: results of the randomised, double-blind, placebo-controlled EIGHT trial. BJU
Int. 2014;114(3):418-426.
8. Van Kerrebroeck PE, Heesakkers J, Berriman S, Padmanabhan Aiyer L, Carlsson M, Guan Z. Long-term safety, tolerability and efficacy of
fesoterodine treatment in subjects with overactive bladder symptoms. Int J Clin Pract. 2010;64(5):584-93.
9. Ficha técnica de mirabegrón.
10.Oelke M, Becher K, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Kirby M, Wagg A, Wehling M. Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of
lower urinary tract symptoms in older persons: results of a systematic literature review and international consensus validation process (LUTS-
FORTA 2014). Age and Ageing. 2015;44(5):745-55.
11.Wagg A, Khullar V, Marschall-Kehrel D, Michel MC, Oelke M, Darekar A et al. Flexible-dose fesoterodine in elderly adults with overactive bladder:
results of the randomized, double-blind, placebo-controlled study of fesoterodine in an aging population trial. J Am Geriatr Soc. 2013;61:185-93.
12.Phé V, de Wachter S, Rouprêt M, Chartier-Kastler E. How to define a refractory idiopathic overactive bladder? Neurourol Urodyn 2015;34(1):2-11.

Introducción
Continencia urinaria durante los esfuerzos por 3 Indicada en pacientes con IUE:
mecanismos1: • Severa
• Tono del pubococcígeo y la musculatura estriada • Que no responde a tratamiento
periuretral. conservador
• Parte proximal de la vagina se mantiene horizontal
durante los esfuerzos, angulando la uretra.
• Contracción de los músculos de suelo pélvico.
La cirugía correctora de la incontinencia urinaria de

esfuerzo (IUE) se basa actualmente en reforzar la
pared vaginal a nivel suburetral mediante la colocación
de una banda de material sintético (polipropileno)
colocada sin tensión: bandas libres de tensión (BLT).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Para que se mantenga la continencia durante los esfuerzos, la presión dentro de la uretra debe ser superior a la
presión intraabdominal que se genera con estos esfuerzos. En base a los conocimientos de la fisiopatología de la
IUE, podemos decir que la uretra de la mujer se mantiene cerrada durante los esfuerzos por tres mecanismos. El
primero de ellos se basa en el tono del músculo pubococcígeo y de la musculatura estriada periuretral. El
segundo depende de que la parte superior de la vagina se mantenga horizontal durante los esfuerzos (esto se
consigue por la acción de unas fuerzas musculares contrapuestas, la del músculo pubococcígeo, que la empuja
hacia adelante, y la de la placa del elevador del ano, que lo hace hacia atrás), de esta forma, cuando se produce
un aumento de presión abdominal, el cuello vesical desciende, pero la uretra continúa angulada, siguiendo el
trayecto del eje vaginal y se cierra por la acción contrapuesta de las dos fuerzas. El tercer mecanismo se debe a
que los músculos del suelo pelviano forman unos lazos que cierran la uretra al contraerse voluntariamente.
La cirugía correctora de la IUE se basa actualmente en reforzar la pared vaginal a nivel suburetral, mediante la
colocación de una banda de material sintético (polipropileno), colocada sin tensión, que denominamos bandas
libres de tensión (BLT). La acción curativa de la IUE con la BLT se basa en los fundamentos del segundo
mecanismo de la teoría fisiopatológica antes expuesta.
Las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) grave o que no respondan al tratamiento conservador,
precisan de un tratamiento quirúrgico para la solución de su problema.
Tipos de cirugía antiincontinencia2-8
Marshall- Tension-free
Marchetti-Krantz vaginal tape (TVT) Minibandas
Técnica de Burch Banda transobturadora

(TOT)
Consiste en una Suspensión Colocar banda de Colocar banda de Colocar banda de

incisión retropúbica retropúbica de la polipropileno en polipropileno en polipropileno de tamaño
con sutura de uretra, fascia perivaginal y uretra media, uretra media, reducido en membrana
cuello vesical y vejiga a la pared vaginal al atravesando el atravesando agujero obturatriz
la superficie posterior ligamento de Cooper espacio de Retzius y los músculos
del pubis (retropúbica) obturadores
Resultados controvertidos,
Persiste por vía LPT* In-out (TVT-O) o out-in no hay resultados a largo
Obsoleta por baja o LPS** con (TOT), con resultados plazo
resultados similares Alta tasa de
eficacia y morbilidad curación objetiva y similares en cuanto a
intraoperatoria al TVT eficacia y
subjetiva a 5 años
complicaciones
Alta tasa de curación

objetiva y subjetiva a
5 años
*LPT: laparotómica; **LPS: laparoscópica
TIPOS DE CIRUGÍA ANTIINCONTINENCIA
Las técnicas tipo Marshall-Marchetti-Krantz han quedado obsoletas por su eficacia y por su morbilidad intraoperatoria.
No podemos decir lo mismo de la técnica de Burch, ya que en algunos centros se sigue realizando por vía laparotómica o laparoscópica con
resultados parecidos a los del TVT, aunque se aconseja que se realice por manos expertas y en caso de cirugía concomitante.
El TVT clásico o retropúbico fue descrito por Ulmsten en Suecia en 1996. Se realiza una incisión vaginal suburetral a 1,5 cm de meato y de 1,5 cm de
longitud, y se disecan los espacios parauretrales. Seguidamente, a través de unas agujas, se atraviesa el espacio de Retzius, los músculos rectos
abdominales, la fascia y la piel.
Nilsson et al., aparte de Ulmsten, uno de los creadores de la técnica de TVT, han ido publicando sus resultados de forma periódica, con resultados a
largo plazo. El 91% de estas pacientes presentó una curación objetiva de 91% (test de esfuerzo), que no varió desde los cinco años de seguimiento.
Por otro lado, la curación subjetiva fue del 87%, siendo este porcentaje inferior posiblemente por la aparición del componte de urgencia.
Respecto al TVT-O, Serati et al. realizaron un estudio prospectivo observacional, con un porcentaje de curación objetiva y subjetiva a los cinco años
fue del 90% en ambas, y solo tuvieron un 3% de pérdidas de seguimiento. El 24% de las pacientes experimentaron una vejiga hiperactiva de novo al
año de la cirugía, reduciéndose al 19% a los cinco años. Al comparar ambas técnicas transobturadoras (TVT-O y TOT), varios estudios obtienen
resultados similares en cuanto a eficacia y complicaciones.
Los minislings, minibandas o bandas de incisión única, son las técnicas de aparición más reciente para el tratamiento de la IUE con mallas. Su
finalidad era la de reducir el número de complicaciones y el dolor posoperatorio, así como simplificar la técnica quirúrgica para realizarse como
cirugía menor ambulatoria, manteniendo la eficacia de las técnicas retropúbicas y transobturadoras. Existen minibandas regulables. Dado que los
minislings o bandas de incisión única son técnicas modernas, el seguimiento de los trabajos publicados es relativamente corto y los resultados no
son extrapolables entre ellos, dadas las diferentes características de los anclajes; en consecuencia, se podrían recomendar en algunas pacientes
después de informarles que no disponemos de resultados a largo (GR B).
Cirugía de la incontinencia urinaria compleja2,9,10
Mujeres con IUE
compleja
IUE recidivada tras IUE por deficiencia

fracasar otras técnicas uretral intrínseca IUE con uretra fija
antiincontinencia (DUI)
• Técnica insuficiente
Valorar causa • Si PMCU* < 30-20 • Movilidad uretral < 30º o < 5
• Fallo de la técnica DUI cm H2O en los
del fracaso perfiles uretrales Uretra fija
mm
• Nuevas causas de IU
• Por intervención quirúrgica
previa, radioterapia, atrofia…
Clínica y • Movilidad uretral • Riesgo de
• Severidad y tipo de IU reintervención: 1/6
exploración TVT>TOT • BLT no indicadas
• Estudio funcional y morfológico con TOT y 1/16 con
física completo TVT • Banda regulable tipo Remeex
Opciones
• Cabestrillos
terapéuticas
• Bulking agents
• Nueva banda suburetral (con/sin • Esfínter artificial
Opciones exéresis previa y uretrolisis)
terapéuticas • Bulking agents
• Esfínter artificial
*PMCU: presión máxima de cierre uretral
CIRUGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA COMPLEJA
Dentro de las IUE complejas cabe distinguir tres grupos: IUE recidivada, IUE por déficit esfinteriano, IUE con uretra fija. Hay que señalar que estos grupos no son
independientes y probablemente se solapan muchos de ellos.
IUE RECIDIVADA: consideramos técnicas de antiincontinencia: el Marshall-Marchetti-Krantz, la técnica de Burch tanto por vía laparoscópica como por vía
laparotómica, las bandas libres de tensión, los cabestrillos tipo Aldridge, Coucier, Goebell-Stoeckel, fascia lata, etc.
En todos estos casos hay dos aspectos a considerar: la hipermovilidad uretral y la presión máxima de cierre uretral (PMCU) o presión de fuga con Valsalva (PFV).
Si la paciente, a pesar de la cirugía previa, presenta una uretra hipermóvil y una PMCU superior a 30 cm de H2O o PFV superior a 65 cm de H2O, el pronóstico es
equiparable al de una primera cirugía. Otro dado importante a añadir es valorar si se trata de una recidiva o bien un fracaso de la intervención.
Se puede valorar la colocación de una nueva banda, previa uretrolisis si es necesario, o bien un bulking agent. La principal indicación del esfínter artificial en mujeres
es el fracaso de técnicas previas con déficit esfinteriano asociado y muy raramente se ha utilizado como primera cirugía. La mayoría de los trabajos publicados
incluyen pacientes con problemas neurogénicos.
IUE por deficiencia uretral intrínseca (DUI): definimos déficit esfinteriano cuando la PMCU es inferior a 20 cm de H2O. En estos casos se ha visto que aunque la uretra
sea móvil, la eficacia de la intervención es inferior, especialmente si utilizamos la vía transobturadora. Schierlitz et al., pudieron observar que había un 21% de
fracasos en el grupo de TVT y 45% de fracasos en el grupo de TVT-O. Como conclusión, publicaron que las pacientes con IUE y déficit esfinteriano tienen un riesgo de
reintervención 1/6 si se les practica un TVT-O y 1/16 si se les realiza un TVT. En otro estudio retrospectivo observaron que el porcentaje de éxitos del TVT era del
78,3%, y del TOT un 52,5%. Concluyeron que en los casos de déficit esfinteriano, el TOT tiene un índice de fracasos 4,9 veces superior al TVT.
IUE con uretra fija: cuando la movilidad uretral está por debajo de 30º o 5 mm, esta se define como uretra fija. En los casos en que la uretra está fija, las bandas libres
de tensión no están indicadas, ya que el mecanismo que genera la continencia desaparece. Si la uretra no se mueve, la cinta no la puede obstruir en su movimiento, a
no ser que la banda por sí misma sea obstructiva. Sin duda es una de las asignaturas pendientes en el tratamiento de la IUE. Un opción terapéutica es la banda
regulable, tipo REMEEX, que puede generar una obstrucción controlada de la uretra. Las técnicas clásicas de cabestrillos, con tejidos autólogos, también han
resultado eficaces en relativa medida. Los bulking agents (inyección de sustancias que hacen volumen), a pesar de ser técnicas que se pueden realizar en la propia
consulta, han presentado resultados poco duraderos (GR D). Las recomendaciones de la ICI son que no se deben ofrecer como primera línea de tratamiento si la
paciente desea una técnica definitiva (GR B), que es una opción en pacientes seleccionadas, no tributarias de cirugía (GR B); y que en pacientes operadas, el
resultado de los bulking agents será inferior a si se realiza una nueva cirugía (GR C).
Conclusiones
La cirugía correctora de la IUE se basa en reforzar la pared vaginal a nivel suburetral

mediante la colocación de una BLT.
La BLT puede ser retropúbica (TVT) o transobturadora, out-in (TOT) o bien in-out (TVT-O). Las
3 técnicas presentan globalmente resultados similares.
Recientemente han aparecido las minibandas, algunas de ellas ajustables, con resultados
controvertidos y sin seguimiento a largo plazo.
La IUE por déficit esfinteriano presenta mayor tasa de éxito con TVT que con TOT.
En las IUE recidivadas y/o en las pacientes con uretra fija existen alternativas terapéuticas
como las bandas regulables (tipo Remeex), los bulking agents o el esfínter artificial.
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Tratamiento de la mujer mayor1-6
Cambios
Nocturia
morfológicos y/o
funcionales del
(a fecta a >75% de la Los síntomas del tracto urinario presentan una
población mayor) elevada prevalencia en este grupo de pacientes.
aparato urogenital
Polifarmacia
Multimorbilidad
(↑ probabilidad de
(pluripatología) Perder la continencia empeora significativamente
interacciones)
la calidad de vida de la persona mayor
(posibilidad de padecer otras complicaciones médicas,
psicológicas o sociales).
Deterioro funcional
y cognitivo
Con las diferentes opciones terapéuticas es posible mejorar la continencia urinaria en

el 60-80% de las mujeres mayores (curación en el 20-30% de los casos).
TRATAMIENTO DE LA MUJER MAYOR
Con el envejecimiento, el tracto urinario inferior (TUI) experimenta cambios morfológicos y/o funcionales, con posibilidad de alterarse las funciones de almacenamiento de
orina y de vaciado vesical.
↓ la contractilidad del detrusor
↓ la capacidad vesical
↓ la máxima presión de cierre uretral
↓ la longitud de la uretra funcional
↓ la habilidad para diferir la micción
↑ la prevalencia de hiperactividad vesical
Se eleva el residuo vesical posmiccional
Se tiende a excretar más orina por la noche de forma fisiológica
La nocturia afecta a >75% de la población añosa y altera la calidad de vida (factor de riesgo de caídas) y sucede a través de 3 mecanismos fisiopatológicos:
- Poliuria nocturna:
- producción normal de orina durante el día, con un exceso nocturno (aproximadamente 1/3 del volumen de orina total).
- ↓ secreción de hormona antidiurética + natriuresis nocturna por ↑ del sodio filtrado (por ↑ presión arterial + ↓ en su reabsorción tubular por unos niveles
supresivos plasmáticos de angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasmática)
- ↓ Capacidad vesical nocturna: originada por una hiperactividad del detrusor y/o infección de las vías urinarias o bien una obstrucción, responsables del ↑ en la
frecuencia miccional
- Nocturia mixta o combinada: asociada a múltiples condiciones clínicas (la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes mellitus, la insuficiencia venosa crónica, la apnea
obstructiva del sueño...)
Cuando se pierde la continencia empeoran significativamente las condiciones de vida de la persona mayor, con posibilidades de sufrir otras complicaciones tanto médicas
como psicológicas o sociales, deteriorándose de forma importante su calidad de vida. Con las diferentes opciones terapéuticas es posible mejorar la continencia urinaria en
el 60-80% de las mujeres mayores (curación en el 20-30% de los casos).
La necesidad de evaluar la idoneidad de medicamentos utilizados en la práctica clínica en las personas mayores (≥65 años) se justifica por diversos motivos.
En relación con ello, no se conoce de la existencia de un estudio sistemático y comparativo que haya evaluado la idoneidad de los fármacos para el tratamiento de los STUI
en las personas ≥65 años.
Manejo de la nocturia en la mujer mayor2,6-9
Si diabetes insípida,
Medidas higiénico- Si ↓ capacidad vesical o Parkinson, disfunción
dietéticas Si edemas periféricos nocturia mixta autonómica y
esclerosis múltiple
↓ ingesta de líquidos en Los diuréticos de asa Uso de antimuscarínicos

Desmopresina con
horas previas a acostarse, (furosemida/torasemida) para reducir las micciones
riguroso seguimiento
cafeína y/o alcohol por la tarde pueden nocturnas
provocar mayor diuresis
antes de acostarse y, por
Reeducación vesical tanto, reducción del
volumen miccional
nocturno
MANEJO DE LA NOCTURIA EN LA MUJER MAYOR
- Medidas higiénico-dietéticas: reducción de la ingesta excesiva de líquidos, cafeína y/o alcohol y la reeducación
vesical.
- Si edemas periféricosà Diuréticos de asa (como la furosemida/ torasemida) por la tarde, puede provocar una
mayor diuresis antes de acostarse y, secundariamente, una reducción del volumen miccional durante la noche
- Si capacidad vesical ↓ o nocturia mixta à antimuscarínicos para reducir las micciones nocturnas.
- Si diabetes insípida, Parkinson, disfunción autonómica y esclerosis múltipleà Desmopresina. ¡OJO! el empleo de
dosis incluso bajas de 0,1 mg oral, se asocia a un porcentaje considerable de efectos adversos (hiponatremia
dilucional), lo cual obligaría a realizar un seguimiento clínico-analítico muy estrecho, limitando
extraordinariamente su empleo en la población mayor.
Tratamiento de la mujer mayor2,10,11
Medidas Tratamiento farmacológico:

higiénico- - Antimuscarínicos
Cuidados dietéticas Intervención - β3 -adrenérgicos
de la piel ambiental
- Duloxetina (en pacientes
seleccionadas con IUE y como alternativa
a la cirugía)
Revisión de
Medidas 1ª línea: la
medicación
paliativas TRATAMIENTO habitual OTRAS OPCIONES
CONSERVADOR TERAPÉUTICAS
GR A Entrena- Otros tratamientos
miento de (2ª línea tras fracaso o falta Tratamiento quirúrgico
Micciones de tolerabilidad al (IUE):
programadas la MSP tratamiento farmacológico): - Sling
Entrena- - Electroterapia - Inyecciones periuretrales
Anticipación
de la miento - Toxina botulínica
micción vesical
TRATAMIENTO DE LA MUJER MAYOR
El tratamiento de la mujer mayor deberá plantear:

- Atención integral e individualizada en base a las características de cada paciente.
- Plantear objetivos terapéuticos realistas (disminución de la severidad de la incontinencia vs. curación).
- Tratamientos seguidos de forma autónoma por la paciente vs. dirigidos al familiar o cuidador en función de la capacidad funcional y/o cognitiva.
El tratamiento farmacológico de la mujer mayor ha demostrado su máxima efectividad en el manejo de la IU de urgencia y en la vejiga hiperactiva (VH), con
unos altos niveles de evidencia científica y grados de recomendación.
Un grupo de expertos desarrolló la clasificación LUTS-FORTA (Lower Urinary Tract Symptoms-Fit FOR The Aged) en base a las evidencias científicas disponibles,
evaluando la relación eficacia/seguridad de diversos fármacos empleados en el tratamiento de los síntomas urinarios del tracto inferior en pacientes ancianos.
Esta clasificación, considerando la eficacia, seguridad, polimedicación, comorbilidades, etc., concluye que fesoterodina sería el único medicamento para tratar
la VH que dispone de evidencias científicas suficientes como para otorgarle la clasificación FORTA B, esto es, “beneficioso” en el tratamiento del síndrome de
vejiga hiperactiva en los pacientes mayores. El resto de tratamientos farmacológicos orales para la VH se han clasificado como FORTA C ("a utilizar con
cautela"): solifenacina, tolterodina, cloruro de trospio, oxibutinina en liberación prolongada, mirabegrón y darifenacina o FORTA D (“no utilizar ”): propiverina,
oxibutinina de liberación inmediata.
β3-adrenérgicos: actualmente se consideran como segunda línea terapéutica, salvo que la mujer mayor presentara un deterioro cognitivo/demencia
moderada-grave y se quisiera evitar la carga anticolinérgica no prescribiendo antimuscarínicos.
Duloxetina: en mujeres con IU de esfuerzo, y como alternativa a la cirugía, puede plantearse el tratamiento farmacológico con duloxetina. Aunque no tiene
aprobada en ficha técnica la indicación de incontinencia de esfuerzo, en las guías clínicas de diferentes sociedades científicas se contempla su utilización
(Burkhard FC et al. Guidelines on urinary incontinence in adults. European Association of Urology). Las dosis empleadas oscilan entre 60-90 mg/día con una
tasa de respuesta clínica en torno al 30-50% si bien los efectos adversos limitan su uso a medio-largo plazo.
En función de las características de la paciente se pueden plantear otras opciones terapéuticas: cirugía, electroterapia, toxina botulínica.
Modelo de atención a la IU en la mujer mayor2,11-13
Detección activa de la IU Valoración Descartar causas tratables

y/o VH de IU o de VH Evaluación especializada
multidimensional
Infradiagnosticada en la Aspectos clínicos Infección, inflamación, Indicada si existe un

mujer mayor (enfermedad criónicas, impactación fecal, mecanismo orgánico de la
intervenciones quirúrgicas, farmacoterapia etc. IU (obstrucción o alteración
características de la
Sistematizar la realización de contráctil) y antes de iniciar
incontinencia etc.)
preguntas directas: ¿Nota un tratamiento
algún cambio en la forma de farmacológico que pudiera
Aspectos farmacológicos
orinar? ¿con el control de la
(consumo de fármacos generar complicaciones
orina?
habituales)
Aspectos funcionales
Aspectos ambientales
(localización del wc,
accesibilidad, obstáculos
arquitectónicos, iluminación)
MODELO DE ATENCIÓN A LA IU EN LA MUJER MAYOR
Sería deseable que la mujer mayor con IU o VH fuera manejada inicialmente, y de una forma integral, por su equipo de Atención Primaria,
organizando la valoración multidimensional y el esquema terapéutico básico, decidiendo en un segundo tiempo la derivación a otros equipos
multidisciplinares especializados (Unidades de Suelo Pélvico, Consultas de Incontinencia) para completar el diagnóstico o proponer
tratamientos específicos (farmacológicos, rehabilitadores, quirúrgicos), más o menos invasivos. Esta decisión debe tomarse de una forma
individualizada, analizando las características de cada mujer mayor, su sintomatología y afectación de calidad de vida, así como las
posibilidades reales de mejorar su situación clínica, buscando sobre todo el mayor grado de bienestar y la mejor calidad de vida posible, en
relación con este problema de salud.
Atención integral:
- Considerando todas las comorbilidades que presenta la paciente
- Trabajo en equipo, entre médicos y enfermería para organizar el plan de cuidados.
Detección activa de la IU y/o de la VH:

- Infradiagnosticado: por ser considerado como un estigma negativo, por asumir que es inevitable al envejecer y por no encontrar la
respuesta asistencial adecuada.
- Preguntas directas de forma sistemática: “nota algún cambio en la forma de orinar”, “tiene algún problema de orina” o “ha notado algún
problema con el control de la orina”.
Valoración multidimensional básica en Atención Primaria que incluya aspectos:

- clínicos (enfermedades crónicas, intervenciones quirúrgicas, características de la incontinencia, etc.)
- farmacológicos (consumo de fármacos habituales)
- Funcionales
- ambientales (localización del retrete, accesibilidad, obstáculos arquitectónicos, etc.).
MODELO DE ATENCIÓN A LA IU EN LA MUJER MAYOR
Descartar un porcentaje considerable de causas tratables de IU o de VH (infección, inflamación, impactación fecal, efecto fármacos, etc.) y
proponer el esquema terapéutico integral e individualizado.
Evaluación especializada: actualmente, y aunque hay posiciones algo contrapuestas, no se considera necesario un estudio urodinámico dentro de
la valoración de la mujer mayor con incontinencia urinaria.
- Hay que individualizar la valoración ampliada de la mujer mayor con IU dependiendo de:
- características médicas y funcionales
- expectativa de vida
- características de su IU y el impacto que le genera
- posibilidades reales de mejorar su situación clínica.
- Indicada en pacientes seleccionadas, generalmente, si se sospecha la existencia de un mecanismo orgánico de la IU (obstrucción o alteración
contráctil) y antes del inicio de tratamiento que pudieran provocar ciertas complicaciones (ej. retención urinaria, insuficiencia renal).
- Realizada en un medio hospitalario y por un equipo multidisciplinar de profesionales especializados en el manejo de la incontinencia,
aplicando un protocolo específico: exploración física dirigida +/- realización de exploraciones complementarias diagnósticas.
- Requiere ampliar estudio con algunas exploraciones complementarias:
- ecografía
- cistografía
- estudio urodinámico
- cistoscopia, etc.
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50 Manejo de La Mujer Con Sintomas de Incontinencia Urinaria y Vejiga Hiperactiva

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Montserrat

Evaluación especializada: estudio urodinámico

Tratamiento conservador: selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la mujer mayor

Evaluación especializada: estudio urodinámico

Tratamiento conservador: selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la mujer mayor

Incontinencia urinaria (IU) Vejiga Hiperactiva (VH) Urgencia miccional

Tipos de incontinencia (IU) basada en el síntoma más frecuentes:

Tipos de vejiga hiperactiva (VH) basada en el síntoma.

Prevalencia de la incontinencia urinaria (IU)

Fuente: Encuesta de Salud de Catalunya. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, 2006.

Prevalencia de la IU en la población general:

Urgencia miccional según edad y género7

40% Prevalencia global: 21,5%

% de pacientes con control de la función vesical por gravedad y edad

Los factores de riesgo para la IU y la VH son:

• EDAD: la prevalencia de IU y VH aumenta con la edad

Evaluación especializada: estudio urodinámico

Tratamiento conservador: selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la mujer mayor

¿Tiene pérdidas de orina o síntomas relacionados que le

• Es crucial detectar aquellos casos en los se sugiere la derivación a unidades especializadas.

*DSP: disfunciones de suelo pélvico; **IU incontinencia urinaria

1. Evaluación de los síntomas:

• Tiempo de duración de los síntomas y forma de aparición (súbita, progresiva).

2. Evaluación de los antecedentes:

Cuestionario de incontinencia urinaria:

Cuestionario de vejiga hiperactiva: CACV.8

Extraído de Espuña Pons M et al. Actas Urol Esp. 2006;30(10):1017-24.

Diario AEU disponible en: https://www.aeu.es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf

Exploración Exploración Exploración Exploración Exploración

Movilidad uretral Función de los MSP*

- Hipomóvil o fija Valorar:

2. Exploración abdominal: cicatrices de cirugías previas, masas intraabdominales, estrías abdominales.

• Reflejos bulbocavernoso y anal (evalúan integridad del arco reflejo S2-S4).

5. Exploración dirigida a evaluar el tipo de la IU:

Escala Oxford modificada Clasificación ICS/IUGA función global de los

• Test positivo: se confirma la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

*POP: prolapso de órganos pélvicos

ü Identificar leucocituria, hematuria y

ü Se acepta que un residuo >1/3 del

CONTROL DE ORINA RESIDUAL:

Evaluación básica Análisis de orina Infección Tratar

Síntomas + Negativo Hematuria

IU de Esfuerzo IU Mixta IU de Urgencia

Tratamiento conservador Tratamiento conservador: reeducación vesical

*POP: prolapso de órganos pélvicos

• Es crucial detectar aquellos casos en los se sugiere la derivación a unidades especializadas.

Urodinámica Técnicas de imagen Uretrocistoscopia

Evaluación especializada: estudio urodinámico

Tratamiento conservador. Selección de pacientes y valoración de la respuesta al tratamiento

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la mujer mayor

Fracaso tratamiento Síntomas de

Antes de cualquier Fracasos y/o

IU: incontinencia urinaria; POP: prolapso de órganos pélvicos