4.21.

Nutrición en la diabetes mellitus

María Ángeles Valero Zanuy Miguel León Sanz

 Capítulo 4.21.

Nutrición en la diabetes mellitus

1. Introducción

2. Epidemiología

3. Definición, clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus

4. Trastornos metabólicos en la diabetes mellitus

4.1. Metabolismo hidrocarbonado
4.2. Metabolismo lipídico
4.3. Metabolismo proteico

5. Objetivos del tratamiento nutricional

6. Recomendaciones nutricionales para la dieta oral en la diabetes

mellitus
6.1. Nutrientes
6.2. Educación nutricional
6.3. Grupos específicos

7. Indicaciones de nutrición artificial en pacientes con diabetes

mellitus

8. Nutrición parenteral
8.1. Energía
8.2. Composición de macronutrientes
8.3. Composición de micronutrientes
8.4. Administración de insulina
8.5. Complicaciones
8.6. Nutrición parenteral domiciliaria
8.7. Transición de nutrición parenteral a dieta oral o nutrición enteral

9. Nutrición enteral
9.1. Selección de fórmulas de nutrición enteral
9.2. Métodos de administración de nutrición enteral
9.3. Control glucémico
9.4. Complicaciones gastrointestinales
 10. Resumen

11. Bibliografía

12. Enlaces web

Objetivos

n Conocer la definición y clasificación de la diabetes mellitus.

n Examinar las alteraciones del metabolismo intermediario que ocurren en la diabetes mellitus.
n Determinar los objetivos del tratamiento en la diabetes mellitus.
n Establecer los requerimientos nutricionales de macro y micronutrientes en la diabetes mellitus.
n Analizar las características peculiares del tratamiento nutricional en grupos específicos de pacientes diabé-
ticos.
n Revisar las indicaciones de métodos de nutrición artificial en diabetes mellitus.
n Diseñar fórmulas de nutrición parenteral y enteral para pacientes con diabetes mellitus.
n Definir métodos de control glucémico en pacientes diabéticos sometidos a nutrición artificial.
n Identificar métodos de prevención y diagnóstico de complicaciones asociadas a la nutrición artificial en pacien-
tes diabéticos.
1. Introducción

L
a diabetes mellitus (DM) se considera actualmente como uno de los pro-
blemas principales de salud a escala mundial. Se caracteriza por un déficit
absoluto o relativo de insulina, lo que origina hiperglucemia, con tendencia a
afectación de pequeños y grandes vasos a largo plazo. El déficit de insulina se debe
a un defecto de su secreción, de su acción o de ambas. La hiperglucemia mantenida
se asocia a alteraciones a largo plazo de múltiples órganos, especialmente riñón,
ojos, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos, en relación con la aparición de
micro y macroangiopatía. Las complicaciones crónicas son, por lo tanto, nefropa-
tía, retinopatía, neuropatía periférica y/o autonómica y enfermedad cardiovascular.
Además de estas complicaciones crónicas, en la evolución de la enfermedad pue-
den aparecer complicaciones agudas como la hipoglucemia, la cetosis y la situación
hiperosmolar.
En el presente Capítulo se considera la epidemiología, clasificación y diagnóstico
de la diabetes mellitus, así como de sus trastornos metabólicos. Además, se revisan
los objetivos y recomendaciones para la dieta oral en la diabetes mellitus y se dan
recomendaciones para la nutrición artificial en esta patología.

635
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
• Síntomas de hiperglucemia más glucosa en plasma superior o igual a 200 mg/dl. Esta glucemia puede
haber sido obtenida en cualquier momento del día, sin relación con la ingesta de alimentos
• Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dl. Se considera basal cuando no se han ingerido alimentos
en las 8 horas previas
• Glucemia a las 2 horas de un sobrecarga oral de 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl
2. Epidemiología
Es difícil saber con exactitud la frecuencia de DM
en la población general. Esto es debido a que en los
estudios se utilizan criterios diagnósticos diferen-
tes -como los criterios de la NDDG (National Dia-
betes Data Group, 1977), de la OMS (Organización
Mundial de la Salud, 1985) o de la ADA (Asociación
Americana de Diabetes, 1996)-, distinta metodología
(glucemia basal vs. sobrecarga oral de glucosa, gluce-
mia capilar vs. glucemia venosa) y poblaciones muy
distintas. A pesar de todo ello, se calcula que aproxi-
madamente entre el 4 y el 6% de los individuos pa-
decen la enfermedad. En España, Serrano Ríos es-
tima que en la Comunidad de Madrid la incidencia
de diabetes tipo 1 es de 11 nuevos casos por cada
100.000 habitantes menores de 14 años, cifra similar
a las de otras comunidades autónomas. En relación
con la prevalencia de la DM en España en adultos,
los datos oscilan desde un 6,1% en Aragón, 12,8%
en la Comunidad Valenciana (Estudio Burriana) has-
ta un 18,7% en Canarias (Estudio Guía). Estos datos
incluyen tanto a la población con DM conocida co-
mo a la no diagnosticada previamente.
La DM afecta de forma universal a toda la pobla-
ción. En todos los países desarrollados la frecuencia
de la enfermedad es prácticamente similar. En Asia y
África la prevalencia es menor, aunque quizás estos
datos no sean del todo exactos. En estos países la
población es más joven, los hábitos alimentarios y los
factores ambientales son diferentes, y no debe tam-
poco olvidarse la dificultad en la obtención de datos
en algunas de estas zonas deprimidas.
Independientemente del nivel de desarrollo del
país, hay determinados grupos de población en los
que la frecuencia es mucho mayor, como los indios pi-
ma en Norteamérica, y grupos en los que la frecuen-
cia es menor de lo habitual, como los esquimales.
Por otro lado, la incidencia y prevalencia de la
DM aumentan con la edad. En España, datos de
636
Gordon y Serrano Ríos reflejan que la prevalencia
de la enfermedad puede llegar al 8% en individuos
mayores de 65 años.
Con los avances en el cuidado de los pacien-
tes con DM, su expectativa de vida es mayor. Por
otro lado, su hospitalización es más común y pre-
sentan una estancia media en el hospital más lar-
ga que los individuos que no padecen la enferme-
dad. Por todo ello, cada vez es más frecuente que
los enfermos candidatos a nutrición artificial sean
diabéticos.
3. Definición,
clasificación y diagnóstico
de la diabetes mellitus
La DM es un trastorno endocrino-metabólico
complejo, en el que predomina una alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono por dis-
minución de la secreción pancreática de insulina,
disminución de la sensibilidad de los receptores
periféricos a la hormona, o ambas. Cursa, además,
con alteraciones del metabolismo lipídico y protei-
co y con el desarrollo de complicaciones vascula-
res específicas a largo plazo.
Hasta 1997 el diagnóstico de DM se establecía se-
gún dos criterios: bien por una glucemia basal mayor
de 140 mg/dl, o bien una glucemia superior a 200 mg/
dl a las dos horas tras una sobrecarga oral de 75 g
de glucosa. En junio de 1997 se publicaron las nue-
vas recomendaciones establecidas por un comité in-
ternacional de expertos patrocinado por la ADA.
Se identifican tres posibles criterios diagnósticos de
DM, que se resumen en la Tabla 1. Si se comparan
estos nuevos criterios con los antiguos, conviene re-
saltar que el punto de corte de normalidad de la glu-
cemia basal pasa de 140 a 126 mg/dl. Esto se justifica
por la existencia de una mayor correlación entre los

nuevos valores de glucemia basal con los de gluce-
mia al cabo de 2 horas después de la sobrecarga de
200 mg/dl. El comité de expertos, después de revi-
sar la literatura, concluyó que sólo el 26% de los pa-
cientes con glucemia ≥ 200 mg/dl tras la sobrecarga
presentaban glucemias basales superiores a 140 mg/
dl, mientras que todos ellos tenían glucemias basales
mayores o iguales a 126 mg/dl. Además, la sensibili-
dad y especificidad del punto de corte en 126 mg/dl
son mayores mayor para el desarrollo de complica-
ciones crónicas, especialmente de retinopatía.
Existen varios tipos de DM. En la práctica clíni-
ca las presentaciones más frecuentes de la enfer-
medad son la diabetes tipo 1, de comienzo juve-
nil, pancreopriva y cetogénica, y la diabetes tipo 2,
de comienzo habitual en la edad adulta, con resis-
tencia periférica a la acción de la insulina y con po-
ca tendencia a la cetosis. Hay también otras clases
de diabetes menos frecuentes, como son formas se-
cundarias a enfermedades endocrinológicas, a enfer-
medades pancreáticas, a fármacos hiperglucemian-
tes (como, por ejemplo, los corticoides), o debidas a
una alteración genética definida.
Existen, además, individuos que, aunque en situa-
ción basal presentan una cifra de glucosa normal, du-
rante el estrés metabólico pueden desarrollar hiper-
glucemia. En presencia de un traumatismo, una cirugía
o una infección se aumenta la secreción y liberación
de hormonas contrainsulares y de ciertas citokinas.
Estas sustancias aumentan la producción hepática de
glucosa y disminuyen la sensibilidad periférica a la in-
sulina, originando la denominada DM inducida por el
estrés. Superada la fase de estrés, cuando la agresión
o respuesta inflamatoria cesa, la glucemia vuelve a ni-
veles normales. En este momento se debe evaluar de
nuevo al paciente. En la mayoría de las ocasiones, tras
cesar la enfermedad aguda, el metabolismo de los hi-
dratos de carbono es normal.
4. Trastornos metabólicos
en la diabetes mellitus
4.1. Metabolismo hidrocarbonado
En individuos sanos, los niveles plasmáticos de
glucosa están estrechamente regulados tanto en
el periodo postabsortivo como en el periodo pos-
prandial (ver Capítulo 1.17). En el periodo postab-
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
sortivo la euglucemia se mantiene porque el rango
de liberación hepática de glucosa se aproxima al de
su captación por el hígado, cerebro y tejidos perifé-
ricos. Después de una comida el aumento de la glu-
cosa plasmática estimula la secreción de insulina y
éste, a su vez, la captación periférica de glucosa. El
aumento de la utilización periférica de glucosa pre-
viene que la glucemia se eleve a más de 150 mg/dl
en el periodo posprandial. Cuando los niveles de
glucosa e insulina caen, el rango de producción he-
pática y la captación a nivel periférico alcanzan de
nuevo los niveles preprandiales. La disminución de
los niveles de la hormona permite que el hígado
aumente de nuevo la producción de glucosa y limi-
ta su captación por los tejidos periféricos.
Los mecanismos homeostáticos que mantienen
la glucemia en límites normales durante el ayuno
y el periodo posprandial están alterados en el pa-
ciente diabético. En éste la glucemia puede estar
elevada durante el ayuno o después de la ingesta
por disminución de la secreción pancreática de in-
sulina, exceso de liberación hepática de glucosa y
disminución de la sensibilidad periférica a la insu-
lina, especialmente en tejido adiposo y muscular.
Tanto en pacientes diabéticos como en el enfermo
crítico, la infusión exógena de glucosa no suprime
la producción hepática por resistencia a la insulina
a ese nivel. No se inhibe la glucogenólisis, ni se in-
hibe la gluconeogénesis de precursores como gli-
cerol, lactato y alanina. Además, en estos pacientes
los tejidos que necesitan insulina para captar glu-
cosa presentan resistencia a su acción. Como con-
secuencia se produce hiperglucemia.
Durante el estrés metabólico se liberan hormo-
nas contrainsulares: glucagón, catecolaminas, corti-
sol y hormona del crecimiento, y ciertas citokinas,
como interleukina 1 y factor de necrosis tumoral.
Estas sustancias aumentan la producción hepática
de glucosa y disminuyen su captación por los teji-
dos periféricos. Si no se aumenta la secreción de
insulina, como ocurre en el diabético tipo 1, o si la
secreción de la hormona es insuficiente para ven-
cer la resistencia a nivel de receptores periféricos,
como ocurre en el diabético tipo 2, sobreviene la
hiperglucemia. En algunos individuos no diagnos-
ticados previamente de DM, en presencia de una
agresión o durante un episodio de sepsis, aumenta
la resistencia periférica a la insulina. Como ocurre
en el diabético tipo 2, si el incremento en la síntesis
a nivel pancreático de la hormona no es suficien-
637
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
te para vencer la resistencia periférica aparece hi-
perglucemia. El riesgo de hiperglucemia es directa-
mente proporcional al grado de agresión. Durante
un estrés metabólico intenso, como es la sepsis, el
riesgo de hiperglucemia es mayor.
4.2. Metabolismo lipídico
Las alteraciones lipídicas consideradas como
factor de riesgo cardiovascular son más frecuentes
en pacientes diabéticos. Las alteraciones más fre-
cuentes son la hipertrigliceridemia y la hiperlipe-
mia posprandial. Pero, además, se ha descrito hiper-
colesterolemia con partículas de LDL-colesterol
más pequeñas y densas y disminución del HDL-co-
lesterol. La presencia de estas anomalías depende
en gran medida del control glucémico.
En general, el paciente diabético tipo 1 con buen
control glucémico suele tener unos niveles plas-
mático de lípidos normales. En la diabetes tipo 1
sin insulinoterapia hay disminución de la actividad
lipoproteína lipasa. El déficit de la enzima produ-
ce disminución del catabolismo de los quilomicro-
nes y del paso de VLDL a LDL. Además, en estos
pacientes las VLDL están enriquecidas con coleste-
rol tanto libre como esterificado y apolipoproteí-
na (apo) B. Estos cambios hacen que estas lipopro-
teínas sean más resistentes a la degradación por la
lipoproteína lipasa y peor reconocidas por su re-
ceptor hepático. Así, las partículas tienen mayor vi-
da media y se acumulan más fácilmente en los ma-
crófagos, y por lo tanto son más aterogénicas. Por
otra parte, las LDL son más ricas en triglicéridos y
más pobres en colesterol esterificado, siendo más
frecuentes las LDL pequeñas y densas. Después del
tratamiento con insulina se restablece la actividad
lipoproteína lipasa y se normaliza el aclaramiento
plasmático de los quilomicrones y de las VLDL.
Los pacientes diabéticos tipo 2 pueden mostrar
un perfil lipídico alterado a pesar del buen control,
ya que en la mayoría de las ocasiones presentan
otros factores de riesgo asociados, como obesidad
e hipertensión arterial.
En la diabetes tipo 2 el aclaramiento de quilomi-
crones es menor por glicosilación de apo CII, apo
CIII y apo E. Existe un aumento en la síntesis he-
pática de VLDL. Éstas son más ricas en triglicéri-
dos, por lo que son de tamaño mayor. Además, son
más ricas en ésteres de colesterol, por lo que son
638
más aterogénicas. Por otro lado, la síntesis de LDL
está aumentada mientras que su aclaramiento es-
tá disminuido. Por ello, estas partículas pueden au-
mentar en plasma. Las LDL están enriquecidas con
triglicéridos, siendo más pequeñas y más densas.
Todas estas alteraciones en su composición hacen
que estas partículas de LDL sean más aterogéni-
cas. Son más susceptibles a oxidarse y a ser capta-
das por los macrófagos, formando células espumo-
sas (ver Capítulo 4.19).
4.3. Metabolismo proteico
La insulina interviene en el metabolismo de las
proteínas disminuyendo la proteólisis. Por eso, en
términos absolutos, se puede considerar que favo-
rece el mantenimiento del contenido proteico cor-
poral. Como también favorece la lipogénesis y la
gluconeogénesis, la insulina es considerada como
una hormona anabólica.
En pacientes con DM tipo 1 tratados con in-
sulina el metabolismo proteico basal es normal. Si
existe déficit de insulina se induce proteólisis, con
aumento de los niveles de aminoácidos en plasma.
Además, los aminoácidos ramificados pueden es-
tar aumentados por disminución de su tasa de me-
tabolización. Sin embargo, la concentración de ala-
nina en plasma puede estar disminuida, ya que es
el principal aminoácido muscular utilizado en la
neoglucogénesis hepática.
En pacientes con DM tipo 2 el metabolismo pro-
teico es normal, incluso en presencia de mal con-
trol metabólico. Esto puede ser debido a que el dé-
ficit de insulina es sólo relativo.
5. Objetivos del
tratamiento nutricional
El principal objetivo en los pacientes diabéticos
es alcanzar un control glucémico aceptable, evitan-
do el desarrollo tanto de hiperglucemia como de
hipoglucemia. Los síntomas presentes en ambas si-
tuaciones se señalan en la Tabla 2.
Se ha establecido que un control estricto de los
pacientes diabéticos retrasa la aparición y la pro-
gresión de complicaciones crónicas a largo plazo.
Esto ha sido demostrado recientemente en diabé-

Tabla 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE MAL
CONTROL METABÓLICO
Hiperglucemia
• Poliuria
• Polidipsia
• Pérdida de peso
• Polifagia
• Visón borrosa
Hipoglucemia
• Estimulación adrenérgica
- Taquicardia
- Sudoración fría
- Ansiedad
- Sensación de hambre
• Neuroglucopenia
- Cefalea
- Visión borrosa
- Alteraciones del comportamiento
- Déficit neurológico o coma
ticos tipo 1 en el estudio DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial) y en pacientes con diabe-
tes tipo 2 en el estudio UKPDS (UK Prospective
Diabetes Study). Pudiera pensarse que este control
riguroso probablemente tiene poca relevancia en
enfermos sometidos a nutrición artificial, en los
cuales la duración de soporte nutricional es cor-
ta. Sin embargo, en estos pacientes hay otras razo-
nes para intentar conseguir y mantener día a día
un control de glucemia óptimo. En primer lugar,
la hiperglucemia induce glucosuria cuando se su-
pera el dintel de eliminación renal de esta sustan-
cia. La glucosuria origina diuresis osmótica con un
riesgo mayor de deshidratación, alteraciones elec-
trolíticas y situación hiperosmolar. Y en segundo
lugar, la hiperglucemia altera las funciones de los
leucocitos y del complemento en la defensa con-
tra los microorganismos, aumentando el riesgo de
infección.
La ADA considera que un diabético está bien
controlado cuando su glucemia en ayunas es in-
ferior a 120 mg/dl. Al valorar el grado de con-
trol glucémico de un paciente sometido a nutri-
ción parenteral (NP) o enteral (NE) continua, hay
que considerar que los valores obtenidos son pos-
prandiales, ya que la solución se infunde en per-
fusión continua. La ADA considera que el control
posprandial es óptimo cuando la glucemia es infe-
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
rior a 180 mg/dl. Por esta razón, tradicionalmente
se ha recomendado mantener cifras de glucosa en-
tre 150 y 200 mg/dl en pacientes sometidos a estos
tipos de soporte nutricional. En el año 2001 se pu-
blicó un estudio prospectivo y aleatorizado reali-
zado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Mediante la administración de insulina a demanda,
a 765 pacientes se les mantenía con una glucemia
entre 80 y 110 mg/dl y a 783 con cifras entre 180
y 200 mg/dl. La terapia insulínica intensiva dismi-
nuyó la mortalidad en UCI en un 8%, debido a un
menor riesgo de fallo multiorgánico secundario a
sepsis. En este grupo también se observó una re-
ducción de la mortalidad hospitalaria en un 34%,
de la infección en un 46%, del fracaso renal en un
41%, del número de trasfusiones sanguíneas en
un 44% y de la necesidad de ventilación mecáni-
ca. A la luz de estos resultados, se ha propues-
to que se debe intentar conseguir y mantener con-
centraciones de glucemia inferiores a los 120 a 150
mg/dl, para disminuir la morbimortalidad secunda-
ria a la hiperglucemia.
Por otro lado, la hipoglucemia es la complicación
aguda más frecuente de la DM. Consiste en el des-
censo de los niveles plasmáticos de glucosa por de-
bajo de 50 mg/dl. En la mayoría de los pacientes se
asocia a una serie de síntomas y signos originados
por estimulación adrenérgica o por neuroglucope-
nia (Tabla 2). Estos síntomas y signos de hipoglu-
cemia varían ampliamente en cada individuo, pero
son reversibles en más o menos tiempo si se nor-
malizan los niveles de glucosa en sangre.
La hipoglucemia es muy rara en pacientes que
reciben nutrición artificial, ya que en la mayoría de
los casos se administra glucosa u otro hidrato de
carbono de forma continua. La causa más frecuen-
te es el exceso de insulina administrada. En el ca-
so de la NP, existen casos descritos en la literatura
de hipoglucemia tras la retirada brusca de la infu-
sión, especialmente en niños pequeños. Esta res-
puesta pudiera ocurrir en pacientes a los que se
administran grandes cantidades de glucosa o de in-
sulina en la solución, en enfermos muy desnutri-
dos o en aquellos con insuficiencia renal. Con las
dosis de glucosa que actualmente se recomiendan
en la prescripción de NP, se puede iniciar y reti-
rar bruscamente la infusión de la solución sin ries-
go de provocar hipoglucemia. Esta medida simplifi-
ca el cuidado del paciente sometido a este tipo de
nutrición artificial.
639
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus

Tabla 3. GUÍA PRÁCTICA PARA CONSEGUIR UN CONTROL GLUCÉMICO ACEPTABLE

EN PACIENTES DIABÉTICOS SOMETIDOS A NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)

• Monitorizar la glucemia capilar cada 4-6 h

• Calibrar el reflectómetro regularmente
• Intentar alcanzar y mantener glucemias inferiores a 150 mg/dl
• Administrar la insulina rápida en la solución de NP
• Utilizar insulina rápida subcutánea según los resultados de glucemia capilar
- Si es menor de 150 mg/dl, no precisa dosis extra de insulina
- Entre 150 y 200 mg/dl, añadir 4-6 UI de insulina rápida subcutánea
- Si es mayor de 200 mg/dl, añadir 10 UI de insulina rápida subcutánea
• Rotar los lugares de inserción de la insulina
• Inyectar la insulina por vía subcutánea en el abdomen si existe edema periférico
• Añadir a la NP del día siguiente 2/3 de la cantidad de insulina administrada por vía subcutánea en las
24 h anteriores
• Disminuir la dosis de insulina de la solución del día siguiente cuando la glucemia esté entre 60
y 100 mg/dl
• Detener la infusión de NP cuando la glucemia sea inferior a 60 mg/dl

En la Tabla 3 se señala una serie de recomen-
daciones que hay que tener en cuenta para obte-
ner un control glucémico aceptable del paciente
diabético sometido a NP.
Además de conseguir y mantener un control glu-
cémico aceptable, en los pacientes diabéticos se de-
ben alcanzar otros objetivos nutricionales, que se se-
ñalan en la Tabla 4. Junto a estos objetivos comunes
para todos los pacientes diabéticos, en aquellos so-
metidos a nutrición artificial se deben vigilar el peso
corporal, el balance hídrico y la analítica según la si-
tuación clínica del enfermo y el tipo de nutrición.
6. Recomendaciones
nutricionales para la dieta
oral en la diabetes mellitus
No existe una dieta ideal única para la DM, tan-
to en lo que respecta a los nutrientes como a las
diferentes formas clínicas de la DM y circunstan-
cias de salud, trabajo, familia, actividades sociales y
aficiones de cada paciente. Un exceso de hidratos
de carbono puede empeorar la glucemia; un alto
aporte de grasa puede aumentar el riesgo de en-
fermedad cardiovascular; un gran aporte de proteí-
na en la dieta puede favorecer el desarrollo de ne-
fropatía diabética. El tratamiento nutricional debe
concertarse con los otros aspectos de la terapéu-
tica de la DM, actividad física y medicación.
Se pasará ahora a revisar las características nu-
tricionales fundamentales de la dieta oral en la DM,
de acuerdo con una revisión del tratamiento nu-
tricional de la DM basada en la evidencia científica,
realizada por Franz MJ et al. (2004) bajo los auspi-
cios de la ADA. Estas consideraciones son la base
sobre la que se pueden elaborar dietas orales de
forma individualizada para los pacientes con DM.
6.1. Nutrientes
6.1.1. Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son los nutrientes que
ejercen más influencia en los valores de la glucemia.
Sin embargo, deben estar ampliamente represen-
tados en la dieta. Clásicamente, se ha recomenda-
do un consumo equivalente a entre el 50 y el 60%
de las calorías totales de la dieta, especialmente en
forma de hidratos de carbono complejos. Las últi-
mas recomendaciones señalan que la suma de hi-
dratos de carbono y ácidos grasos monoinsatura-
dos debe suponer entre un 60 y un 70% del total
calórico. Aunque se resalta la importancia de ali-
mentos como cereales integrales, fruta, verdura, le-
gumbres y lácteos descremados, no se excluye ra-

640

Tabla 4. OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS
• Alcanzar y mantener un control glucémico aceptable
• Mantener un peso corporal cercano al ideal, aportando las calorías adecuadas
• Monitorizar y controlar los niveles de los lípidos plasmáticos
• Prevenir y tratar la aparición de complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad
dicalmente la ingesta de sacarosa o de alimentos
que la contengan. Esto es debido a que la respuesta
glucémica a la sacarosa no es mayor que la induci-
da por cantidades isocalóricas de almidón. Por eso
se pone más énfasis en la cantidad total de hidratos
de carbono de una comida que en el tipo o fuente
alimentaria. Sin embargo, no hay que perder de vis-
ta que alimentos o recetas que contienen sacarosa
pueden ser también ricos en grasa y calorías, por
lo que su consumo elevado y frecuente dificulta-
ría el mantenimiento del peso corporal próximo al
ideal. Los programas de autocontrol glucémico y el
empleo de dosis variables de insulina antes de cada
comida permiten una mayor variedad y liberalidad
en la dieta de los pacientes con DM.
En pacientes en tratamiento con insulina, espe-
cialmente si se desea alcanzar un control estric-
to de la glucemia, puede ser interesante estable-
cer una distribución constante de alimentos con
hidratos de carbono a lo largo de cada día. Es de-
cir, deberán tomar cantidades similares de hidratos
de carbono en cada comida con un horario seme-
jante día a día. Si la cantidad y el horario de consu-
mo de hidratos de carbono cambia mucho de un
día a otro, puede ser difícil evitar variaciones im-
portantes de la glucemia, pese al ajuste del núme-
ro de unidades de insulina previo a cada comida.
Idealmente debe instaurarse un plan de alimenta-
ción basado en los hábitos alimentarios y estilo de
vida de cada paciente, para integrar el tratamiento
nutricional con el de insulina.
Para facilitar la comprensión y aplicación de esos
planes de alimentación se han diseñado distintos
sistemas de intercambios o raciones que permiten
al paciente diabético consumir una cantidad de hi-
dratos de carbono similar pese a la variación de ali-
mentos que integren su dieta diaria. Se trata de lis-
tas de alimentos expresados como peso o como
raciones habituales que son equivalentes por su
composición en hidratos de carbono y/o grasa y/o
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
proteínas. De este modo pueden sustituirse unos
alimentos por otros. Entre las ventajas que tienen
las listas de equivalencias se pueden destacar:
1. Se favorece la variedad de alimentos que se
pueden consumir, con lo que se evita la monotonía
en la elaboración de las dietas.
2. Se individualizan las dietas según las costum-
bres y formas de vida de cada persona.
3. Permiten que la comida familiar pueda ser
también tomada por el paciente diabético, con
una adaptación de las cantidades, asumiendo que la
elección de alimentos y recetas corresponda a una
alimentación sana.
4. Se facilita que el individuo pueda realizar co-
midas fuera de casa.
Se han desarrollado varias listas de intercambios
de alimentos en distintos países: EE UU, Japón, Ale-
mania, Inglaterra, España, etc. Las listas de la ADA
han tenido gran influencia. Agrupan los alimentos
en seis grupos, permitiendo elegir entre los alimen-
tos de cada grupo de acuerdo con unas raciones
que aportarían cantidades similares de macronu-
trientes. En general, las distintas listas elaboradas
pueden variar en su compromiso entre la exacti-
tud y la facilidad de aplicación práctica.
Un ejemplo de cómo construir una dieta con los
grupos de intercambios podría ser la distribución de
hidratos de carbono en una dieta de 2.000 kcal, con
50% de hidratos de carbono, que equivalen a 250 g
de hidratos de carbono. Se podrían tomar tres uni-
dades de leche (3/4 l), 4 frutas medianas, 10 unida-
des de fécula (pan, harina, pasta, arroz, patatas, legum-
bres, etc.). Estos intercambios, raciones o unidades
hay que distribuirlos a lo largo del día. Sin embargo,
los alimentos concretos pueden y deben variar de
un día a otro: paella, macarrones, patatas guisadas,
lentejas, manzana, pera, melocotón, melón, etc.
Hay que admitir que las listas de intercambios
pueden ser complicadas para algunos enfermos.
En algunos casos se pueden hacer indicaciones
641
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
simplificadas de las cantidades autorizadas de ali-
mentos ricos en hidratos de carbono de uso co-
mún: pan, patata, frutas, arroz, legumbre, pastas ita-
lianas, etc.
Múltiples alimentos contienen hidratos de car-
bono. A igualdad de cantidad de hidratos de carbo-
no aportada, distintos alimentos producen diferente
respuesta glucémica. Se conoce como índice glucé-
mico de un alimento al área bajo la curva del au-
mento de glucemia durante un periodo de tiempo
(normalmente 2 h) tras la ingesta de ese alimento
comparada con la respuesta a una cantidad equi-
valente de hidratos de carbono en un alimento es-
tándar (p. ej., pan blanco) o glucosa. Cuanto ma-
yor sea el índice glucémico, mayor y más rápido
será el aumento de glucemia tras la ingestión de
ese alimento. Existen tablas que recogen los da-
tos del índice glucémico de una amplia variedad
de alimentos. Algunos de los resultados pueden
considerarse inesperados, por ejemplo, las pocas
diferencias entre el pan integral y pan blanco, o
el elevado índice de la patata al horno. Si bien es
cierto que existen trabajos que muestran mejor
control glucémico con dietas basadas en alimen-
tos de bajo índice glucémico, la consideración del
índice glucémico no se ha incorporado a la ruti-
na de la planificación del tratamiento nutricional
de la DM. No obstante, alimentos habitualmen-
te recomendados a los pacientes diabéticos, co-
mo cereales integrales, verduras, legumbres, etc.,
se caracterizan de por sí por tener un bajo índi-
ce glucémico.
Los pacientes con DM tipo 2 tienden a tener
hiperglucemia posprandial prolongada. Por eso se
ha propuesto espaciar las tomas de alimentos, por
ejemplo con intervalos de 4 horas, para permitir el
descenso de la glucemia antes de la siguiente to-
ma de alimentos. Sin embargo, existe poca eviden-
cia real sobre la ventaja del espaciado de las co-
midas respecto al control glucémico. Por ejemplo,
en un estudio a largo plazo que comparó regíme-
nes de 3 y 9 comidas en personas con DM tipo 2,
no se encontraron diferencias en las respuestas de
glucemia, insulina o HbA1c. Por otra parte, la to-
ma frecuente de alimentos no es muy recomenda-
ble en pacientes obesos que tienden a comer ex-
cesivamente en cada toma de alimento. El número
de comidas debe establecerse en cada paciente de
acuerdo con su estilo de vida, las concentraciones
de glucemia pre y posprandial y la medicación, par-
642
ticularmente insulina de acción rápida, metiglinidas
o inhibidores de la α-glucosidasa.
De forma recurrente resurge la popularidad del
tratamiento de la obesidad con dietas que reducen
el aporte de hidratos de carbono, o low-carb diets.
A corto plazo se consigue una reducción del peso,
con los consiguientes beneficios metabólicos, pero
el mantenimiento a largo plazo no es más consis-
tente que con dietas sin reducción de hidratos de
carbono. Hay que tener en cuenta también el posi-
ble efecto a largo plazo del consumo de alimentos
ricos en ácidos grasos saturados sobre el riesgo de
enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cán-
cer y osteoporosis con las dietas bajas en hidratos
de carbono. En una reciente comparación de am-
bos tipos de dieta durante 3 meses, no se obser-
varon diferencias de pérdida de peso ni de efectos
secundarios, como deterioro del perfil lipídico, pe-
ro destacaba el alto número de abandonos de tra-
tamiento con los dos tipos de dietas comparadas.
Esto dificulta mucho extraer conclusiones a partir
de los resultados obtenidos.
6.1.2. Proteínas
El aporte proteico de la dieta debe restringirse a
entre un 10 y un 20% de las calorías totales, con un
mínimo de 0,8 g/kg/día. Los requerimientos son ma-
yores en niños, y en mujeres embarazadas o lactantes.
En el mundo occidental el consumo suele ser supe-
rior a esta cifra. Si el control glucémico no es bueno,
las necesidades proteicas pueden ser algo superiores
a esta recomendación, pero no se considera que de-
ban exceder la ingesta habitual de proteínas.
El consumo excesivo de proteínas contribuye a
la hiperfiltración glomerular, lo que es claramente
inconveniente en pacientes con DM. Por tanto, de-
be evitarse el exceso de proteínas en la dieta casi
con mayor énfasis que su déficit. Por otra parte, es
conocido que los aminoácidos, al igual que los áci-
dos grasos, estimulan la segunda fase de la secre-
ción de insulina, por lo que es útil incluir proteínas
y grasas en cada toma de alimentos.
6.1.3. Grasa
La grasa no modifica la glucemia, pero aumenta
el contenido calórico de la dieta, disminuye el efec-

to termogénico de los alimentos, y favorece la obe-
sidad, la hiperlipidemia y el desarrollo de enferme-
dad cardiovascular. Como la población general, los
pacientes con DM deben consumir una dieta con
menos del 10% de las calorías totales como grasa
saturada y poliinsaturada, respectivamente. El co-
lesterol de la dieta debe ser inferior a 300 mg/día,
o incluso a 200 mg/día si resulta difícil conseguir ci-
fras de LDL-colesterol menores de 100 mg/dl.
Se ha propuesto en pacientes con DM tipo 2 la
sustitución de hidratos de carbono por grasa mo-
noinsaturada, porque así se disminuyen las con-
centraciones de glucosa y triglicéridos en mayor
cuantía que con dietas más ricas en hidratos de
carbono.
Sin embargo, esta sustitución no es fácil de ha-
cer en la práctica, por falta de costumbre y por una
cierta limitación de la variedad de la dieta. Los ali-
mentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados,
como aceite de oliva, aceitunas, aguacate o frutos
secos, son ricos en calorías y, si no se hace la dieta
correctamente hay riesgo de incrementar su con-
tenido calórico total. En pacientes con DM tipo 1
no se recomienda esta sustitución de hidratos de
carbono por grasa monoinsaturada, por no exis-
tir tantos datos sobre sus consecuencias metabóli-
cas. En ellos la proporción de macronutrientes de-
be seguir la formulación clásica de la ADA.
6.1.4. Micronutrientes
Hasta ahora no se ha podido demostrar que
los pacientes con DM tengan necesidades espe-
ciales de micronutrientes. Tampoco se ha proba-
do que estos pacientes se beneficien del consumo
adicional de vitaminas y minerales. Más que reco-
mendar el consumo de suplementos de vitaminas
y minerales, se debe aconsejar el consumo de fru-
ta y verduras. Estos alimentos no sólo son ricos
en antioxidantes, sino en otras numerosas molé-
culas que deben contribuir a la disminución de las
complicaciones cardiovasculares que se han obser-
vado en poblaciones que ingieren mayores canti-
dades de estos alimentos. No obstante, algunos au-
tores recomiendan el consumo de suplementos de
ácido fólico (1 mg), vitamina B12 (400 μg) y pirido-
xina (10 mg) para contribuir a reducir las concen-
traciones de homocisteína y así disminuir el riesgo
cardiovascular.
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
6.1.5. Fibra
La fibra alimentaria debe estar presente en la
dieta de la DM, aunque no existen diferencias en
cuanto a la cantidad o tipo de fibra en comparación
con la población general.
La fibra insoluble, como la que está presente en
los cereales o el arroz integrales, modifica poco la
glucemia posprandial, y tiene mayor influencia so-
bre la masa fecal y el tiempo de tránsito intestinal.
La fibra soluble, que se halla preferentemente en la
fruta, verduras y legumbres, sí puede disminuir la glu-
cemia posprandial, la glucemia diaria media y la fre-
cuencia de hipoglucemias. Por eso, su consumo habi-
tual puede reducir los requerimientos de insulina.
La fibra alimentaria puede mejorar también el
perfil lipídico por disminución compensadora del
consumo de alimentos ricos en grasa y cambios en
el metabolismo lipídico, que conducen a concen-
traciones menores de LDL-colesterol.
6.1.6. Edulcorantes
El uso de edulcorantes artificiales es aceptable,
sin riesgos para la salud a las dosis comunes en ali-
mentación humana. Las bebidas con edulcorantes
artificiales pueden sustituir a las bebidas refrescan-
tes habituales, que producen mayores elevaciones
de glucemia.
6.1.7. Alcohol
Las bebidas alcohólicas pueden ser una fuente de
calorías a tener en cuenta. Además de dificultar la
pérdida de peso, pueden aumentar la hipertrigliceri-
demia en pacientes predispuestos a esta alteración.
El consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipo-
glucemia si no se consume con alimentos. Por estas
razones, se suele aconsejar a los pacientes con DM
que eviten la bebida de alcohol o la limiten a unos 15
g/día en mujeres y a 30 g/día en hombres.
En pacientes diabéticos bien controlados la in-
gesta de alcohol en cantidad moderada no es-
tá contraindicada. Si se ingiere alcohol se debe
consumir con los alimentos y se debe contabili-
zar el aporte calórico (7 kcal/g), intercambiándo-
lo por 1 g de grasa o dos raciones de intercam-
bio de grasa.
643
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
6.2. Educación nutricional
La educación nutricional de los pacientes que
acaban de ser diagnosticados de DM debe incluir
los siguientes puntos:
• Relación entre los alimentos y comidas y la con-
centración de glucosa, medicación y ejercicio físico.
• Plan general de comidas.
• Constancia de horario de las comidas.
• Identificación, prevención y tratamiento de la
hipoglucemia.
• Plan de comidas cuando ocurren otras enfer-
medades.
• Ajuste de la dieta según resultados de autocon-
trol de la glucemia.
Una vez que los enfermos hayan aprendido es-
tos conocimientos se deben desarrollar los si-
guientes conceptos:
• Fuentes alimentarias de nutrientes y su efecto
sobre las concentraciones de glucosa y de lípidos.
• Modificación de la ingesta de grasa.
• Consumo de alimentos con azúcar y edulco-
rantes.
• Suplementos de vitaminas y minerales.
• Bebidas alcohólicas.
• Adecuación de horarios.
• Ajuste de comidas al ejercicio.
• Autocontrol glucémico.
• Listas para comprar alimentos, comprensión
de la información nutricional que se dan el etique-
tado de ciertos alimentos.
• Celebraciones y fiestas.
• Comidas fuera de casa.
• Viajes, cambios de horarios.
Entre los consejos que se pueden dar en re-
lación con la dieta, se pueden mencionar la limita-
ción de las porciones de alimentos y la selección
de recetas que no requieran añadir aceite u otras
grasas. También conviene prestar atención al eti-
quetado nutricional de los alimentos y no aceptar
sin más la definición de alimentos “libres de azúcar
o grasa” o “especiales para diabéticos”.
6.3. Grupos específicos
6.3.1. Niños
Dado que los niños presentan unos hábitos de vi-
da con horarios de comida y ejercicio muy irregula-
644
res, los planes de comida y la distribución de los ali-
mentos a lo largo del día deben ser individualizados.
Los requerimientos nutricionales para niños y
adolescentes diabéticos son similares a los de los
individuos sanos de la misma edad y sexo.
6.3.2. Embarazo
El control metabólico estricto de la mujer diabé-
tica es importante desde el mismo momento en que
planea su embarazo, antes incluso de la concepción.
Esto es así porque se ha demostrado que el control
estricto, sobre todo antes y durante el primer tri-
mestre del embarazo, es fundamental para disminuir
las complicaciones fetales, especialmente las deriva-
das de la presencia de macrosomia.
Los requerimientos nutricionales para el embarazo
en pacientes con DM son similares a los de la gestan-
te no diabética. Es importante conseguir y mantener
un control glucémico estricto mediante el tratamien-
to con insulina, la realización de ejercicio físico mode-
rado y la ganancia progresiva de peso, principalmente
durante el segundo y tercer trimestre, aproximada-
mente 8-11 kg en el total del embarazo.
6.3.3. Ancianos
Con la edad es más frecuente la alteración de
la tolerancia a la glucosa, debido a un incremen-
to en la obesidad central y a una disminución en
la actividad física. Las recomendaciones nutriciona-
les señaladas previamente para el paciente diabéti-
co son igualmente válidas para la población ancia-
na con DM.
A la hora de elaborar una dieta para estos indivi-
duos hay que tener en cuenta las limitaciones fun-
cionales (masticar, comprar, preparar comidas...) y
la disminución del ejercicio físico. Además, hay que
considerar que en estos enfermos la capacidad pa-
ra comprender y asimilar la educación diabetoló-
gica es menor.
6.3.4. Enfermedades agudas
En estas situaciones, especialmente procesos fe-
briles, el paciente presenta más riesgo de descom-
pensación metabólica. El enfermo puede estar ina-

petente y rechazar los alimentos. En estos casos
habrá que sustituir las comidas por otras fuentes
de hidratos de carbono repartidas con mayor fre-
cuencia a lo largo del día, por ejemplo ingerir leche,
yogur o zumos cada 2-3 horas.
Si existen vómitos poco copiosos y frecuentes,
se puede intentar una alimentación a base de tritu-
rados, con tomas de pequeño volumen a intervalos
cortos de tiempo. Si los vómitos no ceden, habrá
que acudir a un hospital para su valoración y tra-
tamiento, valorando la iniciación de nutrición arti-
ficial si persisten.
En pacientes con hipoglucemia, se deben adminis-
trar 10 o 20 g de hidratos de carbono de absorción
rápida, una vez objetivada la glucemia capilar, y repe-
tir el control de glucemia 30-60 minutos después.
6.3.5. Gastroparesia
Se recomiendan comidas de cantidades peque-
ñas y frecuentes, ya que son mejor toleradas que
tres comidas al día. Además, se debe disminuir el
aporte de fibra y grasa de la dieta. Una dieta pobre
en grasa y residuos se tolera mejor, porque estas
sustancias enlentecen el vaciamiento gástrico.
6.3.6. Obesidad
La pérdida de peso mejora el control glucémi-
co, la resistencia insulínica y la sensibilidad de la
célula β al estímulo de la glucosa para la secreción
de insulina. El control glucémico mejora en las 24
horas siguientes a una restricción calórica, antes de
conseguir una pérdida ponderal.
El tratamiento intensivo con insulina en la DM
tipo 1 puede inducir un aumento de peso, por lo
que puede ser necesaria una reducción del aporte
calórico si esto sucede. Igualmente ocurre con el
tratamiento con insulina, sulfonilureas o tioglitazo-
nas en pacientes con DM tipo 2.
6.3.7. Hipertensión arterial
En estos pacientes hay que restringir el uso de
sal y aconsejar disminuir la ingesta de platos pre-
cocinados, embutidos, frutos secos y alimentos en-
latados, todos ellos ricos en sal.
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
El objetivo será reducir la ingesta de sodio a
2.400 mg (100 mmol), o 6.000 mg de sal al día. Si el
enfermo, además, presenta obesidad, la pérdida de
peso también será beneficiosa.
6.3.8. Hiperlipemia
Las pautas nutricionales anteriormente señala-
das en el apartado dedicado a la grasa son las mis-
mas que las que se recomiendan en el tratamiento
de las hiperlipemias, independientemente de que el
paciente sea o no diabético.
En pacientes con niveles elevados de LDL-coles-
terol el aporte de grasa saturada y los ácidos gra-
sos trans se deben limitar a menos del 10% de las
calorías, e incluso a menos del 7%. Para individuos
con aumento de los niveles de triglicéridos o con
niveles bajos de HDL-colesterol, además de res-
tringir el aporte de grasas saturadas, se recomien-
da incrementar la ingesta de ácidos grasos mono-
insaturados y ácidos grasos n-3. En todos los casos,
si existe obesidad asociada, la pérdida de peso y el
aumento del ejercicio físico son fundamentales.
Si con estas medidas la respuesta de los lípidos
plasmáticos no es adecuada, se deben añadir fár-
macos hipolipemiantes.
6.3.9. Enfermedad renal
Conforme disminuye el filtrado glomerular hay
que disminuir la ingesta de proteínas, fósforo, mag-
nesio, potasio y sodio. El aporte de proteínas no
debe ser inferior a 0,5-0,6 g/kg/día para evitar ba-
lances nitrogenados negativos. En el síndrome ne-
frótico se deben considerar las proteínas perdidas
por la orina.
En pacientes con insuficiencia renal se debe reco-
mendar evitar alimentos ricos en fósforo, como la
carne y los lácteos. Sin embargo, el fósforo se encuen-
tra difundido prácticamente en todos los alimentos,
por lo que su eliminación en la dieta con alimentos na-
turales es difícil. En estos casos se deben asociar que-
lantes de fósforo que actúen en la luz intestinal.
En pacientes diabéticos con nefropatía se reco-
mienda, además, restringir la ingesta de potasio. La
reducción del potasio en la dieta obliga a modificar
el tipo de fruta y verdura que el paciente puede to-
mar, así como la forma de cocinarla.
645
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
Como se señaló en el apartado de la sal, su res-
tricción en la dieta de estos pacientes ayuda a con-
trolar la hipertensión arterial.
7. Indicaciones de nutrición
artificial en pacientes con
diabetes mellitus
Las indicaciones y contraindicaciones para ini-
ciar soporte nutricional en pacientes diabéticos
son las mismas que para el individuo no diabético.
Además, a la lista de indicaciones hay que añadir la
gastroparesia diabética. Si ésta es grave se puede
tratar con NE a través de una sonda nasoyeyunal,
asociada a tratamiento con procinéticos.
8. Nutrición parenteral
Las recomendaciones establecidas para pres-
cribir NP en estos enfermos son comparables a
las de los individuos no diabéticos. De igual forma,
los controles que se deben realizar y las complica-
ciones que pueden desarrollar son semejantes. Sin
embargo, a la hora de prescribir la solución de NP
en pacientes diabéticos se deben tener en cuenta
una serie de aspectos, tanto en el aporte de macro
y micronutrientes como en las pautas de control
glucémico mediante la administración de insulina.
El aporte de nutrientes por vía intravenosa elu-
de los mecanismos de digestión y absorción intes-
tinal. Cuando se administran nutrientes al tracto
digestivo, determinadas células de la mucosa intes-
tinal liberan hormonas locales, que por vía portal
estimulan la secreción pancreática de insulina. Es-
ta respuesta insulínica se produce bien directamen-
te o bien potenciando el efecto del aumento de
glucosa y aminoácidos en el plasma. Se estima que
más del 40% de la insulina periférica en respuesta
a la ingestión de glucosa se debe al efecto de es-
tas hormonas gastrointestinales. Con el aporte de
nutrientes por vía parenteral no se produce este
efecto sobre la respuesta insulínica, pudiendo apa-
recer elevaciones de la glucemia.
Aproximadamente, el 30% de los enfermos so-
metidos a NP presentan hiperglucemia. Una pro-
porción de estos son diabéticos previamente diag-
646
nosticados, pero la mayoría presentan diabetes
inducida por el estrés.
8.1. Energía
Como ocurre en los individuos no diabéticos,
los requerimientos de energía en el paciente diabé-
tico son iguales al gasto energético basal, añadien-
do el efecto térmico de los alimentos y el gasto
por actividad física. Los enfermos que precisan NP
suelen estar encamados, con escaso gasto por acti-
vidad física. Sin embargo, en ellos hay que conside-
rar el gasto metabólico debido al estrés inducido
por la enfermedad y por la presencia de fiebre.
La obesidad está presente en más del 80% de los
pacientes diabéticos. No existe un consenso esta-
blecido sobre los requerimientos de energía de in-
dividuos obesos. Algunos autores recomiendan que
en este tipo de enfermos se utilice el peso ajustado
más que el peso real o el ideal para calcular los re-
querimientos calóricos. El peso ajustado se obtiene
sumando al peso ideal el 25% de la diferencia entre
el peso real y el ideal, según la fórmula:
Peso ajustado = peso ideal + [(peso
real - peso ideal)/4]
8.2. Composición
de macronutrientes
8.2.1. Proteínas
A la hora de prescribir NP en pacientes diabéti-
cos las recomendaciones sobre la cantidad y tipo de
aminoácidos son las mismas que para los pacientes
sin diabetes. Se recomienda dar 1 g/kg/día de ami-
noácidos en pacientes con estrés leve, 1,5 g/kg/día
en pacientes con estrés moderado y hasta 2,5 g/kg/
día con estrés metabólico elevado, si la función renal
y hepática es normal. En presencia de nefropatía se
recomienda restringir los aportes de aminoácidos,
con la idea de disminuir el aumento de urea.
8.2.2. Hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono utilizado en NP
es la glucosa. El objetivo de administrar glucosa a

los individuos es aportar calorías y evitar la gluco-
neogénesis, preservando la masa libre de grasa. El
aporte de glucosa estimula la secreción de insulina.
Esta hormona tiene un efecto anabólico, estimula la
oxidación de glucosa, es lipogénica e inhibe la de-
gradación de proteínas.
Para determinar el rango óptimo de glucosa en
NP se ha estudiado su cinética en pacientes no dia-
béticos sometidos a cirugía. Las velocidades de infu-
sión de glucosa estudiadas han sido 4, 7 y 9 mg/kg/
min. Después de 90 minutos de infusión la glucemia
se estabilizaba en 150, 147 y 179 mg/dl, respectiva-
mente. Durante la infusión a 4 mg/kg/min la produc-
ción hepática de glucosa se suprimía y su porcentaje
de oxidación a nivel periférico era máximo. La per-
fusión de 7 mg/kg/min no añadía ningún beneficio, ya
que no se aumentaba la glucosa oxidada.
En estudios con clamp de insulina realizados en
pacientes diabéticos no insulinodependientes se ha
demostrado que a la misma concentración de insu-
lina que en individuos no diabéticos (30 vs. 34 μU/
ml) la producción hepática de glucosa es mayor (1,3
vs. 0,1 mg/kg/min) y su utilización periférica menor
(1,9 vs. 2,7 mg/kg/min). Estos resultados indican que
en estos enfermos existe una resistencia hepática y
periférica a la acción de la insulina, como se comen-
tó anteriormente. Estos estudios han establecido
que la infusión de glucosa debe acercarse a 4 mg/
kg/min. La elevada producción de glucosa a nivel he-
pático y la disminución de su utilización a nivel pe-
riférico, características de los pacientes diabéticos,
requieren que en estos enfermos no se sobrepase
esta cantidad. Además, si la infusión de glucosa ex-
cede los 6 mg/kg/min, no toda la glucosa es oxida-
da en los tejidos periféricos. Ello origina lipogéne-
sis y síntesis de triglicéridos, aumentando el riesgo
de esteatosis hepática. Además se aumentan la ter-
mogénesis inducida por la dieta y la producción de
CO2. Este efecto es importante en individuos so-
metidos a ventilación mecánica y en aquellos que
presentan una función pulmonar precaria.
Una alternativa para administrar altas cantida-
des de energía, que evite el desarrollo de compli-
caciones asociadas al exceso de administración de
glucosa, es añadir otros hidratos de carbono dis-
tintos de la glucosa, como fructosa, xilitol, sorbitol
y glicerol. Estos hidratos de carbono tienen la mis-
ma densidad calórica, cociente respiratorio y os-
molaridad que la glucosa. Presentan la ventaja de
tener un metabolismo más rápido, inicialmente in-
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
dependiente de la insulina, un efecto ahorrador de
proteínas importante y una menor producción de
ácidos grasos y cuerpos cetónicos. En pacientes
diabéticos el grado de control metabólico y los re-
querimientos de insulina son similares con solucio-
nes de glucosa, fructosa y xilitol en una relación 2:
1:1 que con glucosa sola. En enfermos diabéticos
con sepsis los requerimientos de insulina son ma-
yores con este tipo de solución.
La utilización de soluciones de hidratos de car-
bono diferentes de la glucosa en NP puede tener
efectos indeseables, por ejemplo aumento en los
niveles de ácido úrico, depósitos de oxalato en el
riñón, acidosis láctica y elevación de la bilirrubina.
Además, en pacientes con intolerancia hereditaria
a la fructosa su administración puede desencade-
nar graves complicaciones metabólicas, que pue-
den incluso conducir a la muerte. Por este motivo,
las soluciones intravenosas que contienen fructosa
o sorbitol han sido retiradas del mercado en mu-
chos países, entre ellos España.
8.2.3. Lípidos
Hoy en día las soluciones de NP, además de
contener aminoácidos, glucosa y micronutrientes,
contienen lípidos. La adición de lípidos en la solu-
ción presenta una serie de ventajas nutricionales,
como son:
• Representan una fuente calórica importante.
• Aportan ácidos grasos esenciales.
• Incorporan vitaminas liposolubles.
• Son soluciones isotónicas con pH fisiológico,
por lo que pueden administrarse por vía periférica.
• Previenen las complicaciones asociadas a la uti-
lización de glucosa en exceso.
La máxima hidrólisis de las emulsiones intrave-
nosas de triglicéridos por la lipoproteína lipasa es
de 0,12 g/kg/día. Este valor es similar tanto en pa-
cientes con DM como en individuos no diabéticos.
De acuerdo con esta cifra se ha establecido la re-
comendación de no administrar más de 1,5-2 g/kg/
día de lípidos en NP.
Desde el punto de vista de la fuente de grasa uti-
lizada, las emulsiones lipídicas para NP derivan de
aceite de semilla de soja, soja y cártamo, aceite de
coco, aceite de oliva y aceite de pescado. Actual-
mente en España se dispone de todas ellas, a ex-
cepción de las derivadas del aceite de pescado.
647
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
Las soluciones con aceite de semilla de soja o
soja-cártamo son las más antiguas. Presentan una
serie de desventajas, en especial para los pacien-
tes diabéticos, ya que disminuyen la respuesta in-
mune, presentan un aclaramiento lento, pueden
ser reesterificadas y almacenadas en diferentes te-
jidos, presentan mayor índices de peroxidación y
son más inestables cuando se mezclan con el res-
to de los componentes de la NP. Frente a ellas, las
emulsiones de aceite de coco ricas en triglicéridos
de cadena media, las enriquecidas con aceite de oli-
va o los lípidos estructurados presentan las venta-
jas de ser menos proinflamatorias, menos lipope-
roxidables y más estables. Se puede considerar que
para el paciente diabético probablemente la mejor
emulsión lipídica disponible es aquella enriqueci-
da con aceite de oliva, ya que a las ventajas señala-
das anteriormente hay que añadir sus efectos be-
neficiosos sobre el perfil lipídico y el menor riesgo
cardiovascular.
8.3. Composición
de micronutrientes
Las necesidades de electrólitos, minerales y vi-
taminas de los pacientes diabéticos son similares a
la de la población no diabética. Por ello, los aportes
de estos micronutrientes en la solución de NP de-
ben seguir las mismas recomendaciones.
8.4. Administración de insulina
La mayoría de los pacientes diabéticos necesitan
suplementos de insulina cuando se infunde gluco-
sa por vía intravenosa. Tradicionalmente ha existi-
do discrepancia en el tipo de insulina a utilizar en
pacientes sometidos a NP, rápida o NPH, y en có-
mo administrar la hormona: por vía subcutánea, en
la solución o en infusión continua intravenosa dilui-
da en un suero conectado en “Y”.
Desde hace más de 30 años se sabe que la insu-
lina se adhiere a la superficie del cristal y del cloru-
ro de polivinilo del recipiente donde se administra.
Esta adsorción disminuye la biodisponibilidad de la
hormona. Por esta razón, diferentes autores han
defendido la utilización de una infusión separada
de insulina para controlar la glucemia de los enfer-
mos diabéticos sometidos a NP. Sin embargo, se ha
648
demostrado que la adsorción de insulina a la bol-
sa de NP es menor si se emplean bolsas de aceta-
to de etilenvinilo (bolsas EVA). Menos del 5% de la
dosis de insulina administrada en al solución se une
a las paredes de este tipo de bolsas.
Se pueden considerar diversas ventajas de la
administración de insulina rápida en la solución
de NP:
1. Esta modalidad es más fisiológica, ya que la
administración de la hormona es continua.
2. Su duración de acción es breve y si, por cual-
quier causa, se detiene la infusión de la solución,
concomitantemente se interrumpe también la ad-
ministración de insulina.
3. Evita al enfermo la molestia de punciones
subcutáneas repetidas.
4. Se disminuye la manipulación de catéteres in-
travenosos si se utiliza en infusión en un suero co-
nectado en “Y”, así como se reduce el riesgo de in-
fección si se incluye la insulina en la solución de
NP durante su elaboración en la campana de flu-
jo laminar.
5. Con esta medida se disminuye el tiempo que
el personal de enfermería dedica al cuidado del
enfermo.
El cálculo de las necesidades de insulina el pri-
mer día de la infusión de NP puede establecerse de
diferentes maneras. En pacientes que previamente
se controlan con insulina rápida, se añadirá en los
sueros la cantidad de la hormona necesitada el día
anterior, en proporción a la cantidad de glucosa in-
fundida. Así, si recibía 1 litro de solución glucosada
al 5% con 12 unidades de insulina, se añadirá una
cantidad equivalente de la hormona por cada 50 g
de glucosa prescrita. En pacientes en los cuales se
desconozcan las necesidades previas de insulina, se
puede calcular 0,1 U de insulina rápida por cada
gramo de glucosa prescrita en la solución. Así, en
una solución de 200 g de glucosa se añadirán 20 U
de insulina. En pacientes con tratamiento previo
con insulina NPH o mezclas con rápida o análogos
de insulina, la dosis total que se administraba puede
dar también una idea de la dosis de comienzo con
NP, teniendo en cuenta el aporte de glucosa, el re-
poso y el grado de estrés metabólico.
En cualquier caso, la dosis de insulina inicial se
ajustará en los días sucesivos según el control me-
tabólico, que se establece por la medida de glu-
cemia, ya sea capilar o venosa. La glucemia capi-
lar obtenida por reflectómetro es una medida más

rápida, más barata y evita la venopunción con las
molestias que ésta supone para el enfermo. Es
esencial calibrar el reflectómetro frecuentemen-
te para asegurarse de la exactitud de los resulta-
dos obtenidos.
Como se señala en la Tabla 3, en los primeros
días de la infusión de NP en pacientes con hiper-
glucemia previa se debe registrar la glucemia capi-
lar cada 4-6 h. Si el valor obtenido es superior a
150 mg/dl se debe administrar insulina rápida sub-
cutánea de acuerdo con un algoritmo. Se añadirá a
la solución de NP al día siguiente la mitad o 2/3 de
la insulina subcutánea administrada el día anterior.
Si con este algoritmo los niveles de glucemia per-
manecen persistentemente elevados, se aumenta-
rá la dosis de insulina subcutánea del algoritmo en
días sucesivos. En pacientes muy edematosos o mal
perfundidos puede ser más útil administrar la insu-
lina adicional por vía intravenosa más que subcu-
tánea. Una vez que la concentración de glucosa en
sangre se mantiene estable entre 100 y 150 mg/dl,
las medidas de glucemia capilar pueden espaciarse
más. En general los pacientes insulinodependientes
necesitan dosis de insulina más elevadas para alcan-
zar este control que los pacientes tratados previa-
mente con dieta o antidiabéticos orales o que los
individuos que presentan diabetes inducida por el
estrés.
En aquellas situaciones en las cuales los niveles
de glucemia oscilan entre 60 y 100 mg/dl se debe
disminuir la dosis de insulina de la solución al día
siguiente. Si los niveles son inferiores a 60 mg/dl se
debe detener la infusión de la solución para evitar
el riesgo de neuroglucopenia por hipoglucemia. La
nueva solución de NP deberá contener entre un
30 y un 50% menos de insulina.
8.5. Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la NP son simi-
lares en pacientes con o sin DM. Sin embargo, la
frecuencia de alguna de ellas es mayor en enfer-
mos previamente diabéticos o con diabetes indu-
cida por el estrés. La causa de este mayor inci-
dencia de complicaciones se debe a la presencia
de hiperglucemia, de tal forma que, si el control
metabólico es óptimo, el riesgo de complicacio-
nes secundarias a NP se asemeja al del enfermo
sin diabetes.
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
8.5.1. Infección por catéter
En pacientes diabéticos se han descrito altera-
ciones de la respuesta inmunológica tanto humo-
ral como celular frente a la infección. Existe dis-
minución de los niveles plasmáticos de IgG e IgA,
alteraciones en los factores C1q, C2, C3 y C4 del
complemento, disminución de los linfocitos T con
alteración de su respuesta a mitógenos y a deter-
minados antígenos, y disminución de la adherencia,
movilidad, fagocitosis y capacidad de destrucción
del granulocito. Todas estos mecanismos anómalos
hacen que el paciente con hiperglucemia pueda ser
más frecuentemente colonizado por estafilococos
en la piel, hongos en las mucosas y bacterias en la
orina. Este mayor riesgo de colonización se asocia
a mayor riesgo de infección por catéter. Además, el
riesgo de infección por Candida es también mayor
en pacientes con hiperglucemia mantenida.
8.5.2. Trombosis venosa
Se ha descrito que la actividad de la antitrombi-
na III está disminuida en pacientes con DM. El gra-
do de disminución está relacionado con el control
metabólico. A mayor nivel de hemoglobina glicosi-
lada, menor es la actividad de la antitrombina. Co-
mo esta sustancia es el inhibidor principal de la
coagulación, el riesgo de trombosis de la vena don-
de está insertado el catéter para NP podría estar
aumentado en pacientes diabéticos. Sin embargo,
hasta la fecha no existen datos en la literatura que
indiquen un mayor riesgo de trombosis venosa en
presencia de un catéter en este tipo de pacientes.
8.5.3. Trastornos hidroelectrolíticos
En los individuos sometidos a NP se deben eva-
luar frecuentemente y corregir las alteraciones hi-
droelectrolíticas. En enfermos diabéticos mal con-
trolados el riesgo de estas alteraciones es mayor,
ya que la glucosuria induce diuresis osmótica con
pérdidas urinarias abundantes de agua, sodio, pota-
sio, magnesio y zinc.
Como en los individuos no diabéticos, el défi-
cit de micronutrientes puede verse acentuado en
presencia de desnutrición. Además, al inicio de la
realimentación, por existir un déficit de sustrato
649
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
previo, o, posteriormente, por mal control secun-
dario a déficit de insulina o por resistencia a la ac-
ción de la misma, los depósitos de glucógeno mus-
cular pueden estar disminuidos. Cuando mejora el
estrés metabólico, disminuye la resistencia periféri-
ca a la hormona, aumentando la entrada de gluco-
sa en la célula. Ésta arrastra fósforo, potasio y mag-
nesio al interior para la síntesis de glucógeno. Esta
rápida acumulación intracelular de electrólitos pue-
de originar una caída brusca de sus concentracio-
nes en sangre.
Por otra parte, la insulina aumenta la reabsor-
ción renal de sodio, independientemente de los
cambios en el filtrado glomerular, en el flujo san-
guíneo renal o en las concentraciones de glucosa
y aldosterona plasmáticas. Como consecuencia, las
pérdidas renales del electrólito disminuyen en pre-
sencia de insulina. En pacientes diabéticos desnu-
tridos este efecto antinatriurético de la hormona,
unido a la redistribución corporal del sodio duran-
te la fase de realimentación, puede originar un ede-
ma muy marcado.
Desde el punto de vista práctico, se deben con-
trolar estrechamente el balance hídrico y los nive-
les de potasio, magnesio y fósforo en pacientes dia-
béticos al menos en los primeros días de iniciar NP.
Se deben evitar y corregir la hipopotasemia, hipo-
magnesemia e hipofosfatemia. En ocasiones los en-
fermos diabéticos necesitan dosis mayores que las
recomendadas de estos electrólitos para mantener
sus valores en sangre dentro de la normalidad.
8.6. Nutrición
parenteral domiciliaria
Las indicaciones de NP domiciliaria en enfermos
con DM son las mismas que en los individuos no
diabéticos. En estos pacientes es necesario conse-
guir un control de glucosa plasmática aceptable en
el hospital antes del alta.
Una vez calculada la relación glucosa/insulina,
el ciclo de infusión se va acortando a lo largo de
los días, manteniendo esa misma relación. Una vez
acortado el tiempo de infusión en 10-12 h y com-
probado que la glucemia capilar se mantiene en un
valor inferior a 150 mg/dl, el paciente puede ser
enviado a su domicilio. Si durante el día el enfer-
mo es capaz de ingerir algún alimento, su glucemia
diurna puede ser controlada con una dosis única
650
de insulina NPH administrada por vía subcutánea
antes del desayuno.
El grado de monitorización del paciente diabéti-
co sometido a NP domiciliaria es similar al del en-
fermo sin diabetes. Debe ser individualizado, de-
pendiendo del paciente y de su situación clínica.
Finalmente, hay que recordar que el mayor riesgo
de infección de los pacientes con DM hace necesa-
rio que el cuidado del catéter sea muy meticuloso.
8.7. Transición de nutrición
parenteral a dieta oral
o nutrición enteral
Cuando el enfermo diabético mejora clínica-
mente, el estrés metabólico es menor. En este mo-
mento el control glucémico debe ser más estricto
para evitar el desarrollo de hipoglucemia. En algu-
nas ocasiones es necesario disminuir la dosis de in-
sulina de la solución.
En la etapa de transición de NP a dieta oral o en-
teral, la posibilidad de una ingesta errática duran-
te los primeros días y el retraso en la absorción de
nutrientes en presencia de gastroparesia obligan a
un control glucémico más frecuente. A medida que
el enfermo va tolerando alimentos por vía digesti-
va, se debe ir disminuyendo el aporte calórico de
la solución de NP. Al reducir la cantidad de gluco-
sa aportada en la solución, se debe también dismi-
nuir la cantidad de insulina, manteniendo la rela-
ción glucosa/insulina similar.
Cuando el aporte calórico por vía digestiva alcan-
za aproximadamente 1.000 kcal/día, se puede retirar
la administración de NP e iniciar tratamiento con in-
sulina subcutánea de duración de acción mayor, co-
mo es la insulina NPH, o antidiabéticos orales, en
función del tipo de DM y del control del paciente.
9. Nutrición enteral
Como ocurre con la NP, las indicaciones de NE
en la DM son similares a las de pacientes sin este
trastorno metabólico. Los requerimientos de ener-
gía de los pacientes con una enfermedad aguda
suelen ser 1,3-1,5 veces el gasto energético basal.
Para el paciente diabético que necesita NE de ma-
nera prolongada en procesos no agudos la cantidad
 M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz

Tabla 5a. FÓRMULAS ENTERALES NORMOPROTEICAS PARA DIABETES MELLITUS

Novasource® Diason® Sondalis®

Diaben® Diason®
Diabet Low Energy Diabetes

Densidad
calórica 1 0,9 1 0,75 1
kcal/ml

Proteínas (%)* 16 18 17 17 15

Hidratos de
51 37 45 45 45
carbono (%)*

33 45 38 38 40
(SAT 21,9%; (SAT 11%; (SAT 10,7%; (SAT 10,9%; (SAT 13%;
Grasa (%)*
AGMI 56,8%; AGMI 71%; AGMI 67%; AGMI 66,6%; AGMI 73%;
AGPI 21,3%) AGPI 18%) AGPI 22,3%) AGPI 22,6) AGPI 13,5%)

Fibra
15 22,2 15 20 15
(g/1.000 kcal)

AGMI: ácidos grasos monoinsaturados; AGPI: ácidos grasos poliinsaturados; SAT: ácidos grasos saturados.
*Tanto por ciento sobre la energía de la fórmula.

Tabla 5b. FÓRMULAS ENTERALES HIPERPROTEICAS PARA DIABETES MELLITUS

Sondalis®
Dietgrif® Clinutren®
Diasip® Glucerna® Estándar
Diabético Diabetes
Diabetes
Densidad
1 0,98 1 1 1
calórica kcal/ml
Proteína (%)* 16 17 16 15 15
Hidratos de
35 33,2 46 45 45
carbono (%)*
49 49,8 38 40 40
(SAT 10,2%; (SAT 7%; (SAT 10%; SAT 11%; (SAT 13,5%;
Grasa (%)*
AGMI 59,4%; AGMI 35,7%; AGMI 71%; AGMI 73%; AGMI 73%;
AGPI 30,4%) AGPI 4,3%) AGPI 19%) AGPI 16% AGPI 13,5%)
Fibra
15 15 15 15 15
(g/1.000 kcal)

AGMI: ácidos grasos monoinsaturados; AGPI: ácidos grasos poliinsaturados; SAT: ácidos grasos saturados.
*Tanto por ciento sobre la energía de la fórmula.

de energía a aportar dependerá de la edad, sexo, modificaciones de la cantidad de fórmula pautada.

peso corporal y actividad física. El aporte energéti- El modo de aportar la energía en cuanto al tipo y
co deberá ajustarse según la presencia de obesidad porcentaje de hidratos de carbono y lípidos, así co-
o desnutrición, para corregir esos desequilibrios. mo las formas moleculares empleadas en NE para
La información de la evolución de peso dictará las DM, se discuten a continuación.

651
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
9.1. Selección de fórmulas
de nutrición enteral
Se han diseñado unas fórmulas enterales espe-
cíficas para pacientes con DM. Las particularidades
de estas fórmulas, tanto normoproteicas como hi-
perproteicas, se recogen en las Tablas 5a y 5b.
Algunas características que conviene resaltar son
las siguientes:
a) En la mayoría de estas fórmulas hay una re-
ducción más o menos marcada de hidratos de
carbono, sustituidos por lípidos ricos en ácidos
grasos monoinsaturados. Esta distribución de ma-
cronutrientes especial se basa en estudios reali-
zados con dietas orales en DM tipo 2, en los que
la sustitución parcial de hidratos de carbono por
ácidos grasos monoinsaturados producía menor
respuesta hiperglucémica, hiperinsulinemia y he-
moglobina glicosilada, disminución de VLDL, trigli-
céridos y LDL-colesterol, con HDL-colesterol si-
milar. No existen, sin embargo, estudios similares
en DM tipo 1.
b) Se reduce el porcentaje de ácidos grasos po-
liinsaturados n-6 a favor de los ácidos grasos mo-
noinsaturados.
c) Además, en las fórmulas para DM los hidra-
tos de carbono suelen ser fructosa y almidón en
lugar de sacarosa y maltodextrina como en las fór-
mulas estándar.
d) Todas las fórmulas contienen fibra, insoluble,
soluble o mezcla de ambas, mientras que las fórmu-
las estándar pueden o no contener fibra.
e) Dado que las fórmulas enterales tienen un
aporte fijo de electrólitos, que es dependiente del
volumen, habrá que valorar la necesidad de suple-
mentar con aportes adicionales si se detectan des-
censos de sus valores plasmáticos.
f) Con respecto a la administración de micro-
nutrientes, las fórmulas específicas para DM con-
tienen aproximadamente el doble de cromo y un
50% más de ácido fólico que las fórmulas están-
dar. Las concentraciones de otros minerales y vi-
taminas son similares en ambos tipos de fórmulas.
Conviene recordar que no existen recomendacio-
nes específicas de micronutrientes para pacientes
con DM. Las modificaciones descritas en las fórmu-
las de DM se basan en la intolerancia a la glucosa
secundaria a deficiencia de cromo y en la asocia-
ción de hiperhomocistinemia, factor de riesgo car-
diovascular, con el déficit de ácido fólico.
652
g) No se dispone de fórmulas enterales para
pacientes diabéticos con insuficiencia renal. La li-
mitación de proteínas y de ciertos electrólitos se
consigue mejor con fórmulas de NE para insufi-
ciencia renal. Sin embargo, el control glucémico
puede ser especialmente difícil con estas fórmu-
las, por lo que se requiere especial atención pa-
ra conseguirlo.
Existe controversia sobre la necesidad de utili-
zar fórmulas enterales específicas para pacientes
diabéticos. Algunos autores opinan que las fórmu-
las estándar pueden emplearse también en estos
pacientes, pues tienen una distribución de macro-
nutrientes admisible según las recomendaciones
generales de dieta oral para esta patología. Sin em-
bargo, otros autores propugnan el empleo de fór-
mulas específicas para DM porque mejoran la res-
puesta al tratamiento nutricional.
Algunos autores consideran que evitar un apor-
te calórico excesivo es más importante que el uso
de una fórmula enteral específica. De acuerdo con
esta tesis, se podría escoger cualquier fórmula poli-
mérica, o incluso oligomérica, dando un aporte ini-
cial inferior a 1.000 kcal/día y ajustando el trata-
miento con antidiabéticos orales o insulina antes
de aumentar el aporte nutricional. La ADA ha de-
jado abierta la elección de que los pacientes dia-
béticos que precisen NE puedan recibir bien una
fórmula estándar (50% de hidratos de carbono) o
bien una fórmula baja en hidratos de carbono (33-
40%), a la vez que se insiste en la necesidad de lle-
var a cabo controles de glucemia para guiar los
ajustes en la medicación antidiabética y mantener
un buen control glucémico.
¿Se dispone de evidencia científica de que es-
tas fórmulas permiten un mejor control metabó-
lico que fórmulas enterales estándar? Se han pu-
blicado estudios a corto y medio plazo sobre este
aspecto. Los primeros se caracterizan por la com-
paración de ambos tipos de fórmula administrados
en una toma única, como un desayuno de prueba
o sobrecarga oral, en pacientes diabéticos. Se de-
terminan las cifras plasmáticas de glucosa, triglicé-
ridos, fracciones de colesterol, cuerpos cetónicos
e insulina, a lo largo de 2-3 horas. Todos los estu-
dios encuentran elevaciones menores de la gluce-
mia con las fórmulas específicas.
No obstante, estos estudios tienen limitaciones
por la heterogeneidad de los pacientes incluidos,
-como peso corporal, tipo de diabetes y de trata-

miento-, la ausencia de otras enfermedades aso-
ciadas, -que es el escenario más común en pacien-
tes hospitalizados-, la administración de la fórmula
por vía oral en lugar de por sonda, la falta de análi-
sis de los efectos de estas fórmulas cuando se dan
de forma continuada y la escasez de estudios que
comparen distintas fórmulas enterales específicas
entre sí -en lugar de hacerlo frente a fórmulas en-
terales estándar-.
Los estudios a medio plazo son más escasos.
En uno de ellos se comparaba una fórmula rica en
grasa monoinsaturada frente a otra rica en hidra-
tos de carbono, ambas con fibra insoluble, adminis-
tradas por sonda nasogástrica durante un periodo
de 12 semanas en una muestra de 27 pacientes in-
gresados en dos residencias de ancianos. Las cifras
medias de glucemia y hemoglobina glicosilada eran
menores para la primera fórmula, aunque las dife-
rencias no eran estadísticamente significativas, po-
siblemente debido al reducido número de pacien-
tes estudiados. Las concentraciones de lípidos eran
similares en ambos grupos.
En otro estudio se comparaban durante dos
semanas en un grupo de 50 pacientes críticos una
fórmula hiperproteica estándar frente a otra fór-
mula hiperproteica diseñada para diabetes melli-
tus. Esta última contenía almidón, fructosa, mayor
porcentaje de ácidos grasos monoinsaturados
con reducción de ácidos grasos poliinsatura-
dos, y fibra soluble. La fórmula específica permi-
tía conseguir cifras medias de glucemia más bajas,
así como una reducción de las dosis de insulina
administrada.
De los resultados de los estudios a corto y me-
dio plazo puede concluirse que la evidencia se in-
clina a favor del empleo de fórmulas enterales es-
pecíficas para diabéticos. No obstante, existen
todavía carencias en las fórmulas enterales para
diabéticos. Por ejemplo, no se dispone de fórmu-
las enterales para diabéticos con insuficiencia re-
nal que estén enriquecidas con inmunonutrientes,
o sin fibra. Si estuvieran indicadas fórmulas con es-
tas características, sería necesario emplear fórmu-
las disponibles con estas características, pero que
pueden dificultar el control metabólico de estos
pacientes.
Es previsible que en el futuro se disponga de
los resultados de nuevos estudios que compa-
ren fórmulas enterales con distinta composición
de macronutrientes, tanto en tipo como en pro-
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
porción del aporte calórico total, en grupos par-
ticulares de pacientes como DM tipo 1, DM tipo
2 con y sin obesidad, e hiperglucemia secundaria
a fármacos, infecciones y síndrome de respues-
ta inflamatoria sistémica. Así se podrá establecer
mejor cuál es la mejor combinación de macronu-
trientes en las fórmulas enterales para cada en-
fermo con DM.
9.2. Métodos de administración
de nutrición enteral
Como en cualquier otra indicación de NE, el
método de administración en un paciente diabéti-
co depende de la ubicación del extremo distal de
la sonda o catéter de alimentación. Si está coloca-
do en una posición pospilórica, es precisa la admi-
nistración continua, preferiblemente con una bom-
ba de infusión. Si la sonda está situada en estómago,
se puede emplear la infusión continua o intermi-
tente. Esta última se puede hacer por bolos o por
infusión de volúmenes predeterminados por grave-
dad o con bomba.
En líneas generales, la elección entre administra-
ción gástrica y administración yeyunal tampoco di-
fiere en pacientes con y sin diabetes. En pacientes
con gastroparesia puede intentarse la administra-
ción intragástrica continua a 30-40 ml/h, aumen-
tando posteriormente hasta completar las nece-
sidades nutricionales estimadas. Si no es tolerada,
puede intentarse la vía yeyunal, comenzando a do-
sis bajas (20 ml/h) con una lenta progresión (10-20
ml/h, cada 12-24 horas). Algunos de estos pacien-
tes pueden precisar también descompresión gás-
trica para mejorar sus síntomas.
El método de administración puede influir en
la respuesta glucémica, que puede ser más eleva-
da cuando las fórmulas enterales se administran
en bolo que con la administración en forma conti-
nua. Esto puede deberse a la mayor velocidad del
vaciado gástrico que inducen las fórmulas entera-
les líquidas administradas en bolo. También hay que
considerar que el control glucémico puede ser más
difícil con dosis intermitentes de NE, especialmen-
te si se omite alguna dosis, por lo que es mejor re-
servar esta forma de administración para pacientes
estables. En cualquier caso, el método de adminis-
tración y el tratamiento farmacológico deben de
adaptarse de forma individual.
653
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus
9.3. Control glucémico
El control de la NE en el paciente diabético es
similar al del no diabético, pero se deben realizar
controles más frecuentes de glucemia y electróli-
tos ya que pueden alterarse con más frecuencia en
los pacientes con DM.
El objetivo glucémico en un paciente diabético
sometido a nutrición artificial es mantener la glu-
cemia en cifras entre 80 y 150 mg/dl. Inicialmente
se puede limitar el aporte calórico a 1.000 kcal/día,
que será aumentado progresivamente si se com-
prueba un buen control metabólico.
Si el enfermo está estable y previamente se con-
trolaba con antidiabéticos orales, puede intentarse
mantener esta pauta. Se asume que el paciente no
presenta insuficiencia renal o hepática. En caso de
utilizar metformina, no debe existir una enferme-
dad concomitante que aumente el riesgo de acido-
sis láctica. Sin embargo, algunos de estos enfermos
pueden requerir insulina, no sólo por el tipo de ali-
mentación que reciben, sino por la resistencia insu-
línica y menor tolerancia a los hidratos de carbono
secundarias a las enfermedades concomitantes, in-
actividad o encamamiento.
Si los pacientes estaban previamente en trata-
miento con insulina o si no es aconsejable el uso de
antidiabéticos orales, debe utilizarse insulina. Si no
se tiene seguridad de la tolerancia de la NE, es me-
jor utilizar inicialmente sólo insulina regular con do-
sis variable según los resultados de glucemia capilar.
Cuando se alcanzan 1.000 ml/día de la fórmula ente-
ral, o aproximadamente 40 ml/h, con buen control
glucémico, se puede emplear insulina intermedia en
dos dosis al día, que irá aumentando de forma para-
lela al incremento de aporte nutricional. Las dosis de
insulina suelen oscilar entre 0,3 y 1 UI/kg, según el
grado de estrés metabólico, obesidad y tratamiento
previo para la DM. La determinación de hemoglobina
glicosilada proporciona una idea del control metabó-
lico del paciente con el tratamiento previo.
Cuando la NE es tolerada establemente no son
necesarias las pautas de tratamiento con insuli-
na rápida con dosis variable según los resultados
de glucemia capilar. En cambio, en pacientes con
DM mal controlada o inestable puede ser necesa-
ria una infusión intravenosa de insulina hasta con-
seguir mejorar el control glucémico.
En casos de interrupción de la NE puede ha-
ber hipoglucemia si no se ha previsto previamen-
654
te ajustar el tratamiento insulínico a esta situación.
Será necesario hacer determinaciones de glucemia
capilar con mayor frecuencia y, si fuera preciso, ad-
ministrar durante un tiempo una infusión intrave-
nosa de glucosa.
Algunas situaciones clínicas pueden alterar el
control glucémico del paciente diabético con NE,
como, por ejemplo, en el caso de que aparezcan
complicaciones infecciosas o de que se introduz-
can tratamientos tales como esteroides, ciclospo-
rina, somatostatina, fármacos vasoactivos, etc. Por
el contrario, la desaparición de estas complicacio-
nes puede dar lugar a hipoglucemias, si no se adap-
ta la pauta insulínica.
9.4. Complicaciones
gastrointestinales
9.4.1. Gastroparesia
La gastroparesia es una complicación de la DM
que puede dificultar la administración de la NE en
pacientes diabéticos. Puede haber síntomas como
pirosis, saciedad precoz, dolor epigástrico, náuseas
y vómitos. Algunos factores que pueden empeorar
la gastroparesia son la propia hiperglucemia, dietas
ricas en grasa y fibra, y fármacos como opiáceos,
bloqueantes de los canales de calcio, antidepresi-
vos y anticolinérgicos.
La gastroparesia puede disociar la absorción de
la fórmula enteral y el tratamiento, haciendo más
difícil el control glucémico. Si es conocida antes del
inicio de la NE o si existe intolerancia gástrica a la
misma, puede ser necesario asegurar una adminis-
tración pospilórica continua para evitar este pro-
blema propio de la DM. El tratamiento con meto-
clopramida, domperidona o, incluso, eritromicina
intravenosa pueden aportar alguna mejoría a la
gastroparesia.
9.4.2. Alteraciones de la motilidad
intestinal: estreñimiento y diarrea
La administración de NE puede asociarse a es-
treñimiento y diarrea. Además, una de las compli-
caciones de la DM de larga evolución es la neu-
ropatía autonómica, que puede presentarse como
trastornos de la motilidad intestinal. Todas las fór-

mulas enterales para DM contienen fibra, pero
el contenido de fibra insoluble puede ser insufi-
ciente en alguno de estos pacientes. Si el pacien-
te presenta estreñimiento debe revisarse también
el aporte de agua. Algunos enfermos pueden me-
jorar con laxantes osmóticos (sales de fosfato o
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
polietilenglicol). Si el paciente tiene diarrea con-
viene evaluar causas comunes de diarrea como el
uso concomitante de sorbitol en fármacos, anti-
bióticos, o sobreinfección por Clostridium diffici-
le. Si se descartan, puede emplearse loperamida
o codeína.
655
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus

10. Resumen
 La DM se considera en la actualidad como uno
de los problemas principales de salud. Su preva-
lencia aumenta a medida que se incrementa la
esperanza de vida de la población.
 La enfermedad se caracteriza por un déficit
absoluto o relativo de insulina, debido a un de-
fecto de su secreción, de su acción o de ambas.
En algunos pacientes en situaciones de estrés
metabólico, la elevación de las hormonas con-
trainsulares y de ciertas citokinas puede de-
sarrollar un cuadro similar a la DM conocido
como diabetes o hiperglucemia de estrés. En
todos los tipos de DM se originan alteraciones
del metabolismo no sólo de los hidratos de
carbono, sino también de las proteínas y de los
lípidos.
 Existen situaciones especiales en la vida del
diabético que hacen que la dieta deba adap-
tarse. Estas situaciones incluyen la edad, el
embarazo, la presencia de enfermedades in-
tercurrentes, obesidad, hipertensión arterial,
hiperlipemia e insuficiencia renal. En caso de
precisar nutrición artificial, las indicaciones, el
tipo de soporte nutricional y el desarrollo de
complicaciones son similares a las establecidas
en pacientes sin DM.
 La nutrición artificial en pacientes con DM
exige una adaptación individualizada de la pres-
cripción de macronutrientes y del tratamiento
farmacológico hipoglucemiante.

 La hiperglucemia mantenida se asocia a largo

plazo con el desarrollo de complicaciones
crónicas, como nefropatía, retinopatía, neuro-
patía periférica y autonómica y enfermedad
cardiovascular. Además de estas complicacio-
nes debidas a la presencia de hiperglucemia,
en la evolución de la diabetes puede aparecer
complicaciones agudas como la hipoglucemia, la
cetosis y la situación hiperosmolar.

 Para evitar la aparición de complicaciones, el

paciente diabético debe realizar ejercicio físico
de forma habitual, mantener unas pautas esta-
blecidas en su dieta e iniciar tratamiento far-
macológico con antidiabéticos orales o insulina,
cuando sea necesario.

 La dieta recomendable para un paciente con

DM debe contener entre 10 y 20% de las ca-
lorías totales en forma de proteína, no más de
20% como grasa saturada y poliinsaturada y el
resto, 60-70% del valor calórico total, en forma
de grasa monoinsaturada e hidratos de carbono.
Esto supone que la dieta del paciente diabético
debe ser variada, incluyendo alimentos como
cereales integrales, legumbres, fruta, verdura, y
lácteos descremados. Si se precisa aumentar la
grasa monoinsaturada se pueden incluir en la
dieta alimentos como aceite de oliva, aceitunas,
aguacate y frutos secos, con el objetivo de al-
canzar y mantener un control glucémico y un
peso lo más próximo posible a lo normal.

656

11. Bibliografía
American Diabetes Association. Office guide to diagnosis and
classification of diabetes mellitus or other categories of glu-
cose intolerance (Position Statement). Diabetes Care 1997; 20
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La Asociación Americana de Diabetes revisa los criterios diag-
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Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, Kennedy RD. Use of
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proving metabolic control and clinical outcomes in long- term
care residents with type II diabetes: results of a pilot trial.
Nutrition 1998; 14: 529-34.
Comparación de una fórmula enteral rica en fibra y otra fórmula
específica para DM a lo largo de 12 semanas, el periodo más
largo de seguimiento de todas las publicaciones hasta ahora rea-
lizadas. El número de individuos estudiados es pequeño, por lo
que se aprecian mejoras favorables a la fórmula específica que
no alcanzan significación estadística.
Coulston AM. Clinical experience with modified enteral formula
with patients with diabetes. Clin Nutr 1998; 17 (Suppl 2): 46-56.
Revisión de la experiencia clínica con fórmulas enterales específicas
para DM, mostrando sus ventajas frente a fórmulas estándar.
Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg
A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommenda-
tions for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care 2002; 25: 148-98.
Un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes
revisa en una extensa publicación el tratamiento nutricional de la
DM según la evidencia científica.
Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. The American Diabetes
Association. Nutrition principles and recommendations in dia-
betes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1):
S36-S46.
Documento oficial de la ADA sobre el tratamiento nutricional de
la DM, basado en la revisión efectuada en el artículo anterior.
Franz MJ, Monk A, Barry B, et al. Effectiveness of medical nutri-
tion therapy provided by dietitians in the management of non-
insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized, controlled
clinical trial. J Am Diet Assoc 1995; 95: 1009-17.
Estudio que demuestra la eficacia de la aplicación individualizada
de los principios de la terapia nutricional en la DM 2.
Jenkins DJ, Jenkins AL. Nutrition principles and diabetes. A role
for “lente carbohydrate”? Diabetes Care 1995; 18: 1491-8.
En este artículo se revisa el efecto metabólico que tiene la fre-
cuencia de las tomas, el índice glucémico de los alimentos y el
contenido en fibra de la dieta en los pacientes con DM.
McMahon MM. What to do about hyperglycemia in hospitalized
patients. NCP 1997; 12: 35-8.
Reflexiones sobre los efectos adversos de mantener un mal
control glucémico en pacientes hospitalizados.
M.ª Á . Valero Zanuy | M. León Sanz
Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, Vila J, Fernández M, Fer-
reres J, et al. Comparison of a high-protein disease-spe-
cific enteral formula with a high-protein enteral formula
in hyperglycemic critically ill patients. Clin Nutr 2003; 22:
295-305.
Comparación de una fórmula enteral hiperproteica estándar
con otra diseñada para diabéticos en enfermos críticos analiza-
dos durante un periodo de 14 días. La fórmula específica pro-
ducía menores concentraciones de glucemia y requerimientos
de insulina.
Mizok B. Alterations in carbohydrate metabolism during
stress: a review of the literature. Am J Med 1995; 98: 75-84.
Este artículo revisa las alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono que ocurren en pacientes con estrés
metabólico.
Montori VM, Bristian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in
acutely ill patients. JAMA 2002; 288: 2167-9.
Los autores revisan la evidencia científica acerca del efecto de
la hiperglucemia y el beneficio de conseguir un buen control en
pacientes en situación de estrés metabólico.
Pérez A (ed.). Dislipemia diabética. Endocrinología 2003; 50
(Suppl 3): 1-68.
Revisión de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los
trastornos del metabolismo lipídico en pacientes con DM.
Peters A, Davidson M, Isaac RM. Lack of glucose elevation after
simulated tube feeding with a low carbohydrate, high-fat en-
teral formula in patients with type I diabetes. Am J Med 1989;
87: 178-82.
Los autores demuestran, por primera vez, que las fórmulas
enterales específicas para DM producen menor respuesta glu-
cémica cuando se administran como prueba de sobrecarga oral
a pacientes con DM.
Schrezenmeir J. Rationale for specialized nutrition support
for hyperglycemic patients. Clinical Nutr 1998; 17 (Suppl 2):
26-34.
Revisión de los motivos para la prescripción específica del trata-
miento nutricional en pacientes con DM.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive in-
sulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:
1239-67.
Los autores demuestran cómo el control glucémico intensivo
en pacientes en situación de estrés metabólico disminuye su
morbimortalidad.
Wright J. Total parenteral nutrition and enteral nutrition in
diabetes. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic
Care 2000; 3: 5-10.
El autor establece las indicaciones de nutrición artificial en
pacientes con DM, además de revisar cómo diseñar fórmulas
específicas para este tipo de pacientes.
657
Capítulo 4.21. Nutrición en la diabetes mellitus

12. Enlaces web

 www.sediabetes.org

 www.seenweb.org

 www.fundaciondiabetes.org

 www.diabetesaldia.com

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 www.easd.org

 www.aadenet.org

 www.idf.org

 www.idf.org/e-atlas/home

 diabetes.niddk.nih.gov/spanish/index.asp

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