La calidad en la Supervisión y Auditoria de los Servicios de

Salud
 Aspectos a Considerar

Habilitación y acreditación como referentes de la supervisión y auditoria de los

servicios de salud.

Instrumentos de los modelos de excelencia aplicados en la gestión y la calidad en

la supervisión y auditoria de los servicios de salud.

Supervisión y auditoria en la alta gerencia y en el nivel operativo en las

organizaciones del sector.
Habilitación y acreditación como referentes de la
supervisión y auditoria de los servicios de salud

 La habilitación es un requisito exigido por la Ley y que para las ARS la

otorgan a las ARS que aplican y cumplen con los requisitos de la Ley 87-01
y las normativas de la SISALRIL, para los establecimientos de salud como
son los Hospitales, Clínicas Privadas, Consultorios Médicos Centros
Diagnósticos, Laboratorios Clínicos, Farmacias, etc., el responsable de su
habilitación es el MISPAS y para eso el departamento de habilitación de
MISPAS tiene unos protocolos especiales.

 La acreditación es una fase superior, para cualquier institución y

generalmente deben cumplir con un Sistema de Gestión de Calidad que
debe ser avalado internacionalmente por una empresa certificadora de las
Normas ISO 9001.
Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud

 La Habilitación es un tramite administrativo obligatorio mediante el cual

el Estado a través del órgano correspondiente, para nuestro caso el
Ministerio de Salud, autoriza el funcionamiento de las instituciones y los
servicios de salud de todo el país. Constituye un requisito imprescindible
en el proceso de Aseguramiento de Calidad de los Servicios de Salud.

 Se habilitan tanto los servicios de salud como los establecimientos o en

caso que ocurra la conjugación de ambos.
Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud

 En establecimientos de salud corresponde a, local, equipamiento y

tecnología (ámbito físico) destinado a la prestación de asistencia de
salud en pacientes hospitalizados o ambulatorios y de acuerdo a su
complejidad de naturaleza publica o privada.

 Comprende además el registro de establecimiento y servicios de salud

consistente en la inscripción de los datos básicos definidos por la
autoridad estatal, de todos los establecimientos y servicios de salud
existentes habilitados en el país.
Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud

 En la habilitación se establece además la categorización que es la

clasificación de los servicios ambulatorios y de internamiento de acuerdo
con el criterio que se adopte.

 El proceso de habilitación comprende instrumentos, de control con el

listado de la documentación necesaria para el inicio del tramite por parte
del interesado. La inspección técnica que consiste en la acción de
examinar y verificar en forma presencial el cumplimiento de los
requisitos normativos exigidos según el establecimiento o servicio a
habilitar.

 La habilitación esta planteada para proteger al afiliado o afiliada de la

prestación de servicios en las cuales los riesgos sean potencialmente
inaceptables desde el punto de vista del sistema.
Acreditación de prestadores de Servicios de Salud

 La acreditación en salud es un proceso periódico de autoevaluación

interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y
mejoran la calidad de la atención del afiliado a una organización de
salud.

 Es una metodología de evaluación externa establecida y reconocida

desde el 1918 cuando Ernest A. Codman propone el Estándar Mínimo
base del primer programa de estandarización hospitalaria.
Acreditación de prestadores de Servicios de Salud

Acreditación:

Es una habilitación que se direcciona hacia la excelencia en el desempeño,

cuyo mas alto avance se alcanza cuando las instituciones de servicios de
salud logran la acreditación a nivel de su competitividad internacional.
Acreditación de prestadores de Servicios de Salud

 Incrementar la probabilidad de que el afiliado sea atendido con el pleno

cumplimiento de sus derechos

 Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten en las

instituciones acreditadas.

 Disminuir el riesgo al afiliado.

 Incrementa la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la

utilización de los recursos.
 Normativa Sobre los Contratos de Gestión

Regula los contratos de gestión convenidos por las administradoras

de Riesgos de Salud (ARS), el instituto Dominicano de prevención y
protección de riesgos laborales (IDOPPRIL) y las prestadoras de
servicios de salud (PSS), así como contempla los beneficios,
productos, indicadores y la solución de conflictos acontecidos en la
ejecución del PBS, así como de aquellos otros planes de salud
administrados por las ARS.
Normativa Sobre los Contratos de Gestión

Requisitos y
obligaciones

Mecanismos y
Resolución
condiciones de
conflictos
pago

Facturación y
Revisión y
presentación de
auditoria
cuentas
 LA GESTIÓN, EL PAGO, COPAGOS Y OTRAS
CUOTAS MODERADORAS

La administración en Salud o Administración Sanitaria es la ciencia social y

técnica relacionada con la planificación, organización, dirección y control de las
organizaciones publicas y privadas orientadas al cuidado y fomento de la
salud, mediante la optimización de recursos financieros, tecnológicos y
humanos. El administrador en salud o de atención de salud es considerado
como un profesional de la salud, desde el punto de vista directivo.
 PAGO A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

El seguro nacional de salud y todas las Administradoras de Riesgos de Salud

(ARS) efectuaran el pago al personal de salud por concepto de honorarios
profesionales, así como a los demás proveedores de servicios de salud, con
regularidad en un periodo no mayor a diez días calendario a partir del pago a
las administradoras de riesgos de salud (ARS), siempre que los mismos hayan
sido reclamados en las condiciones y dentro de los limites y procedimientos
que al efecto establecerán las normas complementarias. La superintendencia
de salud y riesgos laborales velará por el cumplimiento de esta disposición y
recibirá y atenderá las quejas y reclamaciones, pudiendo aplicar las sanciones
correspondientes.
 Contenidos de los contratos de Gestión entre las ARS y los PSS
Al analizar la normativa aprobada por la SISALRIL, para los Contratos de Gestión entre la ARS y
los PSS podemos decir que es muy completa.

 Contiene un glosario de términos para que las partes sepan sobre lo que están tratando.

 Señala los requisitos que deben cumplir tanto las ARS como la PSS para poder firmar los
contratos de Gestión, entre esos requisitos deben de estar habilitadas las ARS por la SISALRIL
y las PSS por MISPAS.

 Los contratos deben contener los tiempos de pagos, las tarifas, los copagos o cuotas
moderadoras.

 Deben consignar que se harán auditorias medicas para garantizar el cumplimiento de lo

contratado y la calidad de la atención a los afiliados.

 Las ARS deben tener una red de prestadores organizadas por niveles de atención (que se
establezcan los sistemas de referencia y contrareferencia).

 También deben tener establecido la forma de como resolver los conflictos a través de la
SISALRIL y las instancia que el estado de derecho otorga en la República Dominicana.

 Las normativas señalan también que deben tener tiempo de duración y la forma en que se
renuevan y también la forma en que se rescinden, así como que deben estar notariados y
legalizados, también deben tener anexas las tarifas y servicios contratados.
 TARIFAS Y COPAGOS

Copago o Cuota Moderadora: se refiere a los cargos por Servicios provistos,

que deben ser cobrados por el prestador directamente al afiliado como pago
parcial de la compensación, siempre que existan y sean autorizados por la
SISALRIL.

La Ley 87-01 establece una Cuota Moderadora fija de 300 pesos como copago
del afiliado en las consultas ambulatorias, como el sistema no comenzó por los
Centros de Atención Primaria, y que los afiliados accedieran al Sistema por el
primer nivel de atención entonces los especialista cobran una Cuota muy
diferente a la fija establecida.
Instrumentos de los Modelos de Excelencia Aplicados
en la Gestión y la Calidad en la Supervisión y Auditoria
de los Servicios de Salud

En los últimos Tiempos, se viene observando un creciente interés por la calidad en

los Servicios de Salud a todos los niveles y por los modelos de acreditación. Entre
la administración. los profesionales del ámbito sanitario y los pacientes se está
produciendo un debate en relación a la gestión y la calidad, propiciado por unos
usuarios cada vez más exigentes e informados.

En este sentido, los Modelos de Gestión pueden ser de gran ayuda como
referencia y base metodológica a la hora de aplicar acciones de gestión de calidad
en los distintos Centros de Salud Públicos y Privados:

 Hospitales
 Clínicas y
 Centros de Atención Primaria, etc.
Planear Hacer

Actuar Verificar
Planear
Definición de objetivos, reconocimiento de los requisitos del cliente, políticas,
programación de tareas o metodología, identificación de recursos. Que, para
qué, cuando, como, donde, cuanto

Acción
Realizo las tareas según lo planificado, utilizando los recursos previstos,
tomando en cuenta las políticas y requisitos del cliente definidas en el plan.
Verificar
Evaluación de las tareas ejecutadas en función de lo planeado. Proceso de
auditoria con enfoque interno o externo. Medición de procesos administrativos
y prestación de servicios. Identificación de los requisitos que no fueron
cumplidos, los clientes no satisfecho, los costos salidos de control

Actuar
Proponer y ejecutar las acciones que sean requeridas para el control de las
desviaciones identificadas. Aplicación de mejoras.
Herramientas disponibles para la realización de las
auditorias medicas

 Contratos
 Normativas
 Manuales Tarifarios
 Protocolos de atencion
 Lineamientos de auditoria
 Finalidad de las Herramientas de Trabajo

Son instrumentos utilizados para la realización de los procedimientos de auditoría.

 Para la Supervisión a Medida que se avanza el proceso.

 Son fuentes de información y evaluación.

 Se utilizan como material para la revisión final del Trabajo de Auditoría.

 Proporcionan información y bases para la emisión de informes.

 Facilitan la preparación del informe de auditoría.

 Son útiles para comprobar y explicar en detalle las opiniones y conclusiones en

el informe de auditoría.
 Hacen posible proveer un registro histórico permanente de la información
examinada y los procedimientos de auditoría aplicados.

 Permiten actuar como guía de exámenes posteriores.

 Proporcionan información para la preparación de declaraciones para

agencias gubernamentales.

 Protegen la integridad profesional del auditor y ayudan a justificar su

actuación ante cualquier cuestionamiento o demanda que pueda plantearse
sobre el desarrollo y resultados del auditaje.

 Constituyen instrumento de planeamiento y control de los procedimientos de

auditoría, demostrando que el trabajo ha sido adecuadamente efectuado en
concordancia con las normas de auditoría relativas a la ejecución del trabajo
contenida en el presente manual.
Que se revisa?

• Auditoria documental (cuentas medicas / expediente clínico). Auditoria a

la calidad de la facturación de las cuentas medicas: es la evaluación
sistemática de la presentación, recibo, pertinencia y costos de las
cuentas medicas, que se deben recibir o presentar en un proceso de
atención.

 Revisión documental de los soportes administrativos.

 Revisión técnica de tarifas y de derechos.
Que se revisa?

 Auditoria de casos especiales:

 Revisión de expediente con características especificas, según criterios

de expertos.
 Revisión del 100% del universo de los expedientes.
 Revisión por muestreo aleatorio estratificado por nivel de complejidad y
tipo de servicio.

o Auditoria de pares:

 Entre pares homólogos

Como se revisa?

Participación
mediante las Apelación en
Auditoria amigable
siguientes consenso técnico
estrategias

Cooperación en
Entrega transparente procesos de Resultados
de información mejoramiento de la favorables
calidad

Negociación de las
Diálogo previo a la
estrategias de
auditoria
cambio
Contra que reviso?
(Medios de
verificación):

Protocolos
de atención

Documentos gestión:
• Regulaciones (leyes y
reglamentos)
• Normas de expedientes
• Contratos y acuerdos
• Tarifarios
• Plan de trabajo
 Establecer si la
entidad adquiere,
protege y utiliza sus
recursos de manera
eficiente y
económica

Comprobar si la
Determinar si están
entidad ha cumplido
lográndose los
con las leyes y
resultados previstos
por la normativa, por Para establecer reglamentos aplicable
en materia de
la propia entidad o
actividad pertinente: procesos de mejora efectividad, eficiencia
o economía.
continua de la calidad
así como procesos
correctivos de los
procesos y
procedimiento.

Determinar si los
controles
Para que gerenciales son
reviso? efectivos y asegura
el desarrollo
(objetivos): eficiente de las
actividades y
operaciones.
En que momento reviso?

Concurrencia

Retrospectiva:
En la PSS
En la ARS
Documentación y Procesos por Auditar:

 Historia Clínica
 Hojas Clínicas
 Cuentas Médicas
 Hojas de Evolución
 Órdenes Médicas
 Proceso Diagnóstico
 Proceso Terapéutico
 Registros de Enfermería
 Hoja Descriptiva de Procedimientos
 Hojas de Egresos
 Hojas de Ingresos
 Hoja Referencia y Contrarreferencia
 Epicrisis
 Procesos de Consejería
 Procesos Quirúrgicos
 Procesos de Bioseguridad Institucional
 Procesos de Prevención de Infecciones
 Disponibilidad de Desechos y protección del medio ambiente
 Encuestas de Calidad de Servicios por el Usuario
 Certificados de Habilitación
 Infraestructuras, Equipamiento y Tecnología
 Evaluación de Desempeño de Recursos Humanos
 Registro de procesos Clínicos y administrativos relacionados
 Contenido Mínimo del Informe de Auditoría

 Institución
 Lugar
 Alcance
 Tipo de Auditoría
 Fecha de Expedición del Informe
 Destinatario
 Introducción
 Marco de Referencia
 Descripción del caso
 Planteamiento del problema objeto del Proceso de Auditoría
 Objetivos
 Criterios
 Estándares
 Descripción de la Metodología seguida
 Presentación de Resultados y/o hallazgos
 Discusión y/o Análisis de la Información
 Objetivo de la Situación Encontrada
 Conclusiones (aspectos relevantes, a mejorar, plan de mejoramiento,
formulación de recomendaciones para auditorias de seguimiento)
 Conceptos de auditoria (favorable el proceso o caso evaluado, desfavorable,
inhibitorio, si no hay
 Suficientes elementos)
 Firma del Auditor Responsable
 Anexos (si son pertinentes).
Supervisión y Auditoria en la Alta Gerencia, Nivel
Operativo en las Organizaciones del Sector

Principios de Auditoria Norma ISO 9001 Directrices

para la Auditoria de los Sistemas de Gestión
 Norma ISO 9001 – Directrices para la Auditoria de
los Sistemas de Gestión

Es una norma internacional desarrollada por la organización internacional de

normalización (ISO), que establece las directrices para la auditoria de los
sistemas de gestión de la calidad. La ultima revisión de la norma fue en julio
del 2018 (ISO19011:2018).

Esta norma internacional proporciona orientación sobre la auditoria de los

sistemas de gestión, incluyendo los principios de la auditoria, la gestión de un
programa de auditoria y la realización de auditorias de sistemas de gestión, así
como orientación sobre la evaluación de la competencia de los individuos que
participan en el proceso de auditoria.

Puede ser aplicable a cualquier proceso de auditoria

 Reporte de Auditoría

Los auditores deben preparar sus reportes de auditoría de manera que los hagan
apropiados para la presentación a la alta Gerencia de las organizaciones. Pudiera
ser adecuado presentar un resumen ejecutivo del reporte de auditoría, apropiado
para la presentación a la alta Gerencia y las partes interesadas clave de la
organización. El resumen ejecutivo debe sobre saltar los hallazgos clave, tanto
positivos como negativos e identificar las oportunidades de mejora.