Está en la página 1de 18

NORMATIVA SOBRE AUDITORIA MEDICA, CALIDAD DE LAS

ATENCIONES EN SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE


ARS/ARL Y PSS

Mahirami Padrón Martinez


Normativa sobre Auditoría Médica
La auditoría médica es una herramienta valiosa y
eficaz para el mejoramiento continuo de la atención de
la salud y garantizar la calidad en el resultado final del
servicio, de cara al usuario, así como para el control
del gasto familiar y eficientizar el uso de los recursos
del SFS y SRL.
Normativa sobre Auditoría Médica

La Normativa sobre auditoría médica fue


creada por la SISALRIL y aprobada el 19
de diciembre del 2017 bajo la resolución
00219-2017.

Esta normativa reglamenta las auditorías


médicas, la calidad de la atención, las
glosas y los pagos entre prestadores y
ARS.
Normativa sobre Auditoría Médica
El presidente de la Asociación Dominicana de Aseguradoras de
Riesgos de Salud (ADARS) José Manuel Vargas, bajo la luz de la
resolución 124-02 del 16 de febrero del 2005, (y la resolución 125-02
del 1ro de marzo del 2005 que modifica la resolución 124-02) del
Reglamento de Normas y Procedimientos para las Apelaciones ante
el CNSS, por medio de sus artículos 12 y 13 objetó la Normativa
sobre Auditoría Médica.
Normativa sobre Auditoría Médica

Objetivo:
La Normativa sobre Auditoría Médica tiene por objeto regular los procesos y procedimientos
de la auditoría médica, glosas y pagos, con respecto a los servicios de salud del Seguro
Familiar de Salud y Seguro de Riesgo Laborales del Sistema Dominicano de Seguridad
Social, así como de los Planes Alternativos de Salud y otros planes supervisados y
fiscalizados por la SISALRIL, que serán de uso común entre ARS , ARL y PSS, para
promover la calidad en la atención de la salud y el uso apropiado de los recursos.
Normativa sobre Auditoría Médica
Propósito:
El propósito es estandarizar los
procesos, establecer los requisitos
mínimos obligatorios relacionados
con el ejercicio de la auditoría
médica en el Sistema Dominicano
de Seguridad Social, Planes
Alternativos de Salud, las glosas y
los pagos, así como el
procedimiento y plazos para las
reclamaciones entre ARS/ARL y
PSS.
Normativa sobre Auditoría Médica
¿Cómo se acredita un auditor?:
Para poder fungir como auditor médico en el SDSS, y para poder prestar servicio a alguna ARS/ARL o PSS, la
persona debe solicitar por escrito a la SISALRIL su registro y código, acompañado por otros requerimientos:
-Auditor persona física
a) CV actualizado a la fecha de solicitud de registro
b) Copia del título de grado de profesional de salud obtenido en un centro de educación superior
reconocido por el Estado Dominicano
c) Copia del Exequártur expedido por el Poder ejecutivo, en los casos que corresponda
d) Constancia que acredite experiencia de 1 año o más en el ejercicio de su profesión
e) Copia del título de diplomado o postgrado en auditoría médica/ auditoría en salud o garantía de
calidad o su equivalente obtenido en un centro de educación superior avalado por la Mescyt.
f) Certificación expedida por la procuraduría general de la república, donde conste que el solicitante
no tiene antecedentes penales
g) Certificación de membresía del CMD
Normativa sobre Auditoría Médica
h) No tener sanciones o expedientes en curso en el comité de Ética Médica del Colegio Profesional o
Asociación correspondiente, durante todo su ejercicio profesional.
i) Aprobar con un mínimo de 70 puntos, una evaluación por la SISALRIL.

-Auditor de Facturación
a) CV actualizado a la fecha de la solicitud
b) Copia de título de bachiller finalizado, carta de vigencia universitaria o copia de título universitario
c) Constancia de capacitación y/o experiencia en auditoría de facturación y cuentas médicas
d) Certificación expedida por la procuraduría general de la república, donde conste que el solicitante
no tiene antecedentes penales
e) Aprobar con un mínimo de 70 puntos, una evaluación por la SISALRIL
f) En caso de estudios realizados en el exterior, se requerirá la validación u homologación según
corresponda.
Normativa sobre Auditoría Médica
-Auditor persona moral
a) Tener personalidad jurídica
*Nombre comercial expedido por la oficina nacional de propiedad industrial (ONAPI)
*Los documentos constitutivos que avalen su personalidad jurídica
*Acta de la última Asamblea General Ordinaria
b) Contar con personal que cumpla con los requisitos del Auditor Médico persona física,
contemplados en la Normativa sobre Auditoria Médica
c) Constancia de que se encuentra al día con sus obligaciones frente al SDSS y la DGII
d) Comunicación que contenga nombre, dirección, teléfono y correo electrónico del representante de
la entidad solicitante
e) Cualquier información que la SISALRIL considerara pertinente para la evaluación del solicitante
f) Firmar con la ARS/ARL o PSS un contrato de confidencialidad que garantice los derechos de los
pacientes a la protección de su información
Normativa sobre Auditoría Médica
Art. 4 – Sobre la calidad de la atención Capítulo IV – Deberes del Auditor
en salud en el SDSS Capítulo V – Obligaciones y
Art. 5 – Indicadores y estándares de prohibiciones de las ARS o ARL y de las
calidad PSS en la auditoría médica. (Art. Del 11
Art. 6 – Auditoría Medica en el Sistema al 14)
Dominicano de Seguridad Social Capítulo VIII – Sobre el expediente
Párrafo I: Uso de protocolos y guías clínico
clínicas Capítulo X – Procesos de facturación y
Párrafo II: SISALRIL como árbitro pago
conciliador Capítulo XI – Sobre las instancias de
Art. 7 – Profesionalización de la conciliación entre ARS/ARL y PSS
auditoría médica
Normativa sobre Auditoría Médica
Artículo 6: Auditoría Médica en el SDSS
Párrafo I: Uso de protocolos y Guías Clínicas.
Las auditorias médicas deben realizarse en función de los protocolos y guías clínicas en
caso de que existan algunas aprobadas por el MSP; de no ser así, las auditorías deben ser
basadas en las mejores evidencias científicas disponibles (guías o protocolos
internacionales) diseñado a la luz de la medicina basada en evidencia.
Párrafo II: En caso de no existir protocolo y/o guía clínica oficializadas por MSP y haya
discrepancia entre ARS/ARL y PSS, la SISALRIL actuará como árbitro conciliador, a solicitud
de las partes, de acuerdo a lo establecido en los artículos 176 y 178 de la Ley 87-01.
Normativa sobre Auditoría Médica
Artículo 7: Profesionalización de las Auditorías Médicas
Párrafo I: Todas las ARS/ARL deben contar con auditores o firmas de auditorías, los cuales
deberán registrarse en la SISALRIL
Párrafo II: Los PSS contratados por las ARS/ARL podrán contar con auditores para el
ejercicio de la auditoria médica interna de la PSS. Los profesionales contratados podrán
disponer de servicios especializados de auditoría médica personales o vía asociaciones,
sociedades o gremios, siempre que los mismos estén registrados en la SISALRIL.
Normativa sobre Auditoría Médica
Capitulo V
Obligaciones y prohibiciones de las ARS o ARL y de las PSS en la auditoría médica
Obligaciones de las ARS/ARL Obligaciones de las PSS

-Evitar que los procedimientos de auditoría realizados por su -Asegurar el buen llenado de las historias clínicas y demás
personal involucren acciones fraudulentas o restrictivas de derechos procedimientos del expediente clínico, realizando notas aclaratorias
de los afiliados y de las PSS en los mismos
-Velar por la racionalidad técnico-científica y la calidad de las
-Realizar las auditorías concurrentes y/o retrospectivas en las
atenciones en salud, así como por la seguridad de los pacientes y
instalaciones de la PSS, a fin de que esta pueda tener la oportunidad el buen uso de los recursos asignados
de sustentar su posición en cada conflicto, o conciliar, si procede
-Garantizar que los servicios y prestaciones brindados a los
-Realizar las auditorias según los protocolos de atención y/o guías pacientes afiliados al PBS y planes alternativos se realicen con
clínicas avaladas por el MSP o guías internacionales de medicina base en los protocolos y/o guías clínicas aprobadas por el MSP o
basado en evidencia recomendado por el MSP en las mejores prácticas establecidas a nivel nacional e
-Realizar concurrencia al menos 72 horas a partir del ingreso internacional basadas en la evidencia científicas

-Realizar las auditorias de facturación a expedientes con la única -Facilitar los procedimientos de auditoría por parte de las ARS/ARL
y poner a su disposición los expedientes clínicos
finalidad de garantizar el uso adecuado de los recursos
-Favorecer y facilitar el trabajo entre los auditores de las ARS/ARL
y PSS
-Monitorear el comportamiento y tendencias de las auditorias y
glosas
Normativa sobre Auditoría Médica
Capitulo V
Obligaciones de las ARS o ARL y de las PSS en la auditoría médica
Prohibiciones de las ARS/ARL Prohibiciones de las PSS
-Contratar con auditores personas físicas o morales, formas de pago basado -Obstaculizar el trabajo de los auditores de las ARS/ARL cuando se
en facturas glosadas, así como pagar cualquier incentivo que pueda inducir hayan cumplido los procedimientos establecidos
excesos o premeditación en las auditorías médicas.
-Cobrar a los afiliados servicios que pudieran ser motivo de
-Ser propietarias o accionistas con intereses económicos directos o indirectos objeción y/o glosa en la auditoría retrospectiva o de facturación, o
con firmas de auditoría médica montos glosados por las ARS/ARL producto de una objeción por no
-Realizar glosas a las PSS por nota de ingreso o evoluciones médicas conformidad cuando dichas objeciones y glosas hayan sido
incompletas o deficientes, salvo en caso de reiterado incumplimiento (más de conciliadas o no, y aceptadas o no por la PSS.
3 ocasiones) -Cobrar directamente a los pacientes afiliados por servicios
-Objetar y glosar por pertinencia, procedimientos, atenciones y/o servicios de prestados incluidos en el PBS que no hayan sido reportados a la
salud cuando estos no hayan sido revisados en auditoria concurrente al ARS de afiliación
menos dentro de los primeros 3 días laborables de iniciado el tratamiento que
se objeta o glosa.
-Incumplir de manera unilateral, temporal o permanentemente las
condiciones y términos establecidos en los contratos de gestión
-Objetar y glosar por pertinencia procedimientos que hayan sido validados y con ARS/ARL
pre-autorizados por la ARS/ARL, quedando sujetos a revisión por pertinencia
el manejo clínico durante el internamiento -Ocultar, manipular o modificar información de los expedientes
clínicos, que alteren o afecten los resultados del proceso de
-Tachar, enmendar, o cotejar cualquier formulario contenido en el expediente auditoria
-Solicitar a la PSS la remisión a la ARS/ARL de los expedientes para
auditarlos
Normativa sobre Auditoría Médica
Capitulo VIII
Sobre el expediente clínico
El expediente clínico es un documento médico legal privado, propiedad del paciente, sometido a reserva,
que únicamente puede ser conocido por terceros, en los casos establecidos en el Art. 28 de la Ley 42-01

Artículo 22
Párrafo I: Los auditores médicos de las ARS/ARL y/o PSS evaluarán sistemáticamente la calidad de la
historia clínica y harán recomendaciones y sugerencias para el mejoramiento de la calidad de la misma
Párrafo II: El médico tratante y PSS son responsables de que la historia sea completada correctamente,
de forma oportuna. Esta debe estar a disposición del auditor de la ARS y/o del auditor de la PSS en las
primeras 24 horas del ingreso del afiliado
Normativa sobre Auditoría Médica
Capitulo XI
Sobre las instancias de conciliación entre ARS/ARL y PSS
Artículo 31: Instancia de conciliación. Son los grados de revisión y/o evaluación de los resultados y
observaciones derivados de la auditoría médica o auditoría de facturación entre las ARS/ARL y PSS.
(Evalúan objeciones registradas durante las auditorías concurrentes, retrospectivas y de facturación,
pudiendo llegar a un acuerdo o conciliación sobre lo objetado, en cuyo caso la objeción puede ser
levantada o confirmada, generándose en este caso la glosa).
Artículo 32: Conciliación en 1ra instancia. Es la que se desarrolla entre auditores de la ARS/ARL y de la
PSS y/o los médicos tratantes del afiliado. Se establece un plazo de 5 días laborables contando a partir
de la fecha en que se reciban las observaciones o glosas, para que la PSS soliciten por escrito a las
ARS/ARL, una conciliación en 1ra instancia. (debe producirse en un período no mayor a 7 días
laborables)
Artículo 33: Conciliación en segunda instancia. Es la que no habiendo llegado a un acuerdo en 1ra
instancia, el expediente es revisado por el comité técnico de la ARS/ARL y de la PSS o sus
representantes calificados.