CERTIFICADO DE APTITUD FISICA PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Cuestionario para diligenciamiento por parte el personal que realizará trabajos de alto riesgo. Con
el fin de asegurar que cada día todas las personas que trabajan en alturas, tengan la competencia
física:

Trabajo a Ejecutar:_______________________________________________________

Fecha: ______________________________Hora: ______________________________

Nombre del Trabajador: __________________________________________________

Número de Identificación: ________________________________________________

Ítem Descripción Responda

1 Está tomando algún tipo de medicamento?

Describa el nombre_________________________________________

2 Hoy se siente bien de salud y con disponibilidad física, para la ejecución de Trabajos de alto riesgo?

3 Durmió normalmente la noche anterior,

Cuantas horas durmió:____________________________________________________________

4 Ha realizado Trabajos en altura antes de este trabajo?

5 Conoce Usted el procedimiento para Prevenir caídas de altura?

6 Ha recibido capacitación o charlas de seguridad con referencia al Trabajo en Alturas?

7 Cuando ingirió licor por última vez, mas de: Un día___ Una semana___ Mas de Un mes___

8 A qué horas ingirió su última comida?

9 Cuantos días de turno de trabajo sin descansar?

10 Sabe qué hacer en caso de una emergencia médica con trabajo en alturas?

Firma Trabajador Vo. Coordinador Alturas