La maloclusión de clase II son unas de las alteraciones craneofaciales que se presentan con más

frecuencia y la correcta elección de la aparatología ortopédica, así como el tiempo de los tratamiento
van a depender de qué tan buen diagnóstico hagamos, ya que la maloclusión de clase II esquelética
no solo puede ser el resultado de deficiencia sagital mandibular, sino que puede haber un aumento
de crecimiento maxilar o una combinación de ambos y los aparatos ortopédicos funcionales que van
a modificar el crecimiento en las maloclusiones de clase II esqueléticas pueden variar según las
áreas afectadas. Dentro de estos aparatos para corrección de Clases II encontramos el Twin Block,
el cual es bastante usado porque tiene buena aceptación por parte de los pacientes, además de que
se ha demostrado su efectividad; Asimismo, tiene la cualidad de ser un aparato doble, es decir, una
unidad superior e inferior separadas que facilitan las funciones de habla y masticación. La
característica de los aparatos para corregir clases II y en este caso el Twin Block, es que, debido a
que se confecciona con una mordida constructiva en protrusión, al ser colocados en boca obliga a la
mandíbula a ocluir en una posición adelantada, desarticulando el cóndilo de la cavidad glenoidea, lo
que va a estimular los sitios de crecimiento en la mandíbula y provocar un crecimiento adaptativo
tanto del cóndilo como de la rama hacia atrás y arriba, para conseguir nuevamente la estabilidad
articular, mientras la mandíbula se va desplazando hacia delante y abajo; naturalmente esto también
va a depender del potencial de crecimiento del paciente, aunque también hay controversia con
respecto a que si esta modificación del crecimiento realmente aumenta la longitud mandibular o
solamente crece lo que está ya genéticamente determinado. Con respecto al momento adecuado
para emplear el tratamiento, a las mujeres se les debe tratar antes de la menarquia, ya que su
crecimiento desacelera, mientras que con hombres hay mayor margen porque maduran más tarde y
siguen creciendo hasta mediados o finales de la adolescencia. El Twin block es un aparato que se
apoya en los dientes, y precisamente esta es una de las limitaciones descritas, ya que se ha
estudiado que los aparatos que se apoyan en los tejidos causan menos compensaciones dentales
que los dentosoportados, y precisamente este fue el objetivo del estudio, Confeccionar un twin block
con modificaciones, de manera que los movimientos dentales fueran mínimos, y evaluar que tanto
avance mandibular voluntario generaba, con respecto al twin block convencional.
Material y métodos
Se evaluaron las historias clínicas de pacientes de la facultad de odontología de Shiraz-Irán y se
eligieron para este estudio los siguientes pacientes:
 Criterios de inclusión:
 Edad cronológica de 8-12 años
 Maloclusión clase II división I
 Tener al menos una relación molar extremo a extremo (cúspide a cúspide)
 Resalte entre 5 y 10 mm
 Patrón de crecimiento normal u horizontal.
 Tratamiento previo con una modificación de Twin Block
 Uso del aparato al menos 17 horas todos los días
 Misma técnica de registro de mordida, que incluye: realce mandibular en un paso, posición
de los incisivos de borde a borde, separación interincisal entre 2 y 5 mm
Criterios de exclusión:
 Prognatismo maxilar
 Protrusión severa de incisivos maxilares
 Apiñamiento dental severo (deficiencia de espacio mayor de 4 mm)
 Mordida abierta dentaria anterior
 Tratamiento de ortodoncia previo
 Extracción de dientes permanente.
Diseño del aparato
El Twin Block modificado, que se construyó para todos los pacientes seleccionados, mostró
algunas variaciones en comparación con los convencionales:
 Todos los incisivos inferiores tenían cobertura de acrílico.
 Al arco vestibular en el segmento anteroinferior se le incorporó una barra acrílica.
 Se consideró la colocación de un alivio de cera en la cara lingual de los incisivos inferiores.
 Después de dos meses de uso del aparato, se omitieron los ganchos retentivos inferiores y
se pidió a los pacientes que mantuvieran las placas inferiores removibles en posición
voluntariamente con actividades musculares.
 En la arcada superior, se expandió el tornillo nivelador hasta lograr la sobrecorrección de la
mordida cruzada vestibular en una posición mandibular correcta.
Ingreso de datos
Se evaluaron a 25 pacientes para determinar los efectos dentales y esqueléticos utilizando
radiografías laterales de dos momentos: 1) Antes del tratamiento; 2) 18 meses después, al
finalizar el tratamiento. Se hicieron los trazos cefalométricos de todos los sujetos y se midieron
los datos. En este análisis se utilizaron un total de 33 variables angulares y lineales.
Análisis de los datos
Los datos se analizaron utilizando el software SPSS versión 22 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.
UU.). Se realizó la prueba t pareada, que es útil para analizar el mismo conjunto de elementos
medidos bajo dos condiciones diferentes, en este caso para comparar las mediciones
cefalométricas antes y después del tratamiento. Se estableció un Valor p de <0,5 como
estadísticamente significativo.
Resultados: Se presentaron los siguientes resultados antes y después del uso del Twin Block
Modificado
-Esqueléticos
-Dentoalveolares
-Tejidos Blandos
SNB: Pre 76.20/ Pos 78.12
ANB: Pre 5.48/Pos 3.72  Aumento: SNB; Co-Gn; UL-E:Overjet: Pre6.42/Pos
Pre -0.72/Pos -2.37 3.72
Co-Gn: Pre 103.71/Pos 112.36 ANS-Me; Base LL-E:1-ENA/ENP:
Pre 0.01/PosPre112.72/108.68
-1.38
NA-Pg: Pre 9.64/Pos 6.96 mandibular; 1-NB (°); 1- Lower1-NB °: Pre 24.8/Pos
Angulo Z: Pre 66.44/Pos 70.60 27.8
ANS-Me: Pre 60.48/Pos 64.93 NB (mm); Angulo Z Lower1-NBmm:
Angulo Pre4.15/Pos5.51
H: Pre 19.60/Pos 17.60
Base Mandibular: Pre68.11/Pos Overbite: Pre 4.26/Pos3.11
73.14
  Disminución: ANB; NA-Pg; Overjet; Oberbite; Incisomaxilar (Is-ENA/ENP); UL-E; LL-E;
Angulo H
Discusión
Las maloclusiones clase II pueden ocurrir por una combinación de cambios esqueletales,
dentoalveolares y de tejidos blandos, sin embargo, la mayoría se presenta por deficiencia
anteroposterior mandibular. Aunque diversos estudios, al igual que este, han demostrado la
efectividad del Twin Block en pacientes en crecimiento, también se han visto los inconvenientes que
presenta en cuanto a compensaciones dentoalveolares, por lo que la idea de los autores fue
modificar el aparato para limitar los movimientos dentales y que el avance voluntario de la posición
mandibular fuera mayor que con los bloques gemelos convencionales, fue así como se desarrolló
este estudio para evaluar prospectivamente los efectos dentoesqueléticos del Twin Block modificado
en el tratamiento de maloclusiones de clase II, con resultados que efectivamente demuestran que el
twin block es útil en el tratamiento de maloclusiones clase II combinando efecto esqueléticos
( aumento del SNB, longitud mandibular, base mandibular, desplazamiento anterior de la mandíbula)
y dentales ( retroinclinación de incisivos superiores por el contacto permanente del labio con ellos,
proinclinación de incisivos inferiores)
-Efectos esqueléticos: Una de las cualidades del Twin block es controlar el crecimiento del maxilar
superior, mientras estimula el crecimiento mandibular, en este caso, nosotros queremos que la
mandíbula se adelante y el maxilar no tenga cambios; eso se da cuando se coloca el aparato en
boca, la mandíbula adopta una posición anterior forzada y los músculos (masticatorios insertados en
cóndilo, ángulo y rama), al igual que los tejidos blandos adyacentes se van a estirar para intentar
reposicionar la mandíbula que esta desplazada hacia delante, a su posición original retruída. Estas
fuerzas se transmiten a la arcada contralateral pero van a ser contrarias o reciprocas y restringen el
componente anterior de crecimiento maxilar, lo que se conoce como efecto de arnés. Hay estudios
que describen este efecto y otro no, en el caso de este estudio, eso se pudo confirmar ya que no
hubo cambios relevantes en el crecimiento del MS, eso lo vemos con el SNA, el cual tanto pre-
tratamiento como postratamiento, mantuvo la misma medida, al igual que la base maxilar y el CO-A
(longitud maxilar efectiva) que aunque aumentaron 1° y 2° respectivamente, no fue significativo. Con
respecto al maxilar inferior, la mayoría de los estudios si reportan cambios significativos del aparato
sobre el crecimiento mandibular, lo mismo sucede en este estudio, en donde al comparar medias pre
y postratamiento se ve un aumento del SNB, también incrementó la longitud de la unidad
mandibular (Co-Gn) aproximadamente 8 mm y la base mandibular 5 mm, lo que indica que el
aumento de la unidad mandibular si fue resultado de un verdadero crecimiento de la mandíbula y no
solo de una reposición de esta. Además, también hubo cambios en el ángulo ANB, que en este
caso, disminuyó por el aumento en el SNB, debido a la modificación del punto B.
-Efectos dentoalveolares: Sobre los incisivos superiores, el efecto del Twin Block en las clase II div I,
tiende a retroinclinarlos, mucho más si al aparato se le incorpora un arco vestibular; esto es positivo
a la hora de corregir el resalte, pero cuando se usa con arco vestibular, deja la duda de si el la
maloclusión se corrige por el crecimiento mandibular o por la compensación dentoalveolar, por eso
la mayoría de los Twin Block no necesitan arco (a menos que los dientes tengan proinclinación
excesiva, en este caso el arco se activaría luego de haber conseguido la corrección funcional y la
clase I), ya que tiende a sobrecorregir la angulación de los incisivos y su retroinclinación prematura
limita la corrección a través del avance mandibular, además, los labios vendrían a actuar como un
arco labial, porque como el aparato se utiliza también para comer, el paciente se ve obligado a tener
un buen cierre labial y la presión que ejerce el labio sobre los incisivos superiores ayuda a corregir la
proinclinación. En este estudio, no se especifica el uso de un arco vestibular superior pero si se
reportó una disminución de 4°en el 1-PP, indicando la retroinclinación de los IS (sentido AP) con el
aparato modificado. Asimismo, para los incisivos inferiores también hubo cambios significativos, ya
que aumentó tanto la inclinación como la distancia (sentido AP) del incisivo inferior al plano NB (1-
NB°/1-NBmm), indicando proinclinación de estos. Entonces, tanto la retroinclinación de los Is como
la proinclinación de los Ii, sumado al crecimiento mandibular, contribuyeron a reducir
significativamente el Overjet en 3mm, limitando el potencial de crecimiento adicional. Esto demuestra
que el objetivo principal de este estudio, que era evitar las compensaciones dentoalveolares, no se
logró. Finalmente con el aumento de la dimensión vertical posterior, se logró reducir el overbite en
1mm. A su vez, se produce un movimiento distal de los molares superiores (1,5 mm) y mesial de los
molares inferiores que contribuye a la corrección de la relación molar (4,8mm), pero en este estudio
no se evaluó.
-Efectos en tejidos blandos: Los principales cambios ocurrieron en los labios, ya que ambos
mostraron un retraso con respecto a la línea E (UL-E/LL-E), lo que puede explicarse por la
retroinclinación de los Is, la mayor proyección del mentón y el cierre labial que obliga a conseguir el
aparato; este cierre oral se da ya que como el aparato se usa continuamente, incluso al comer, los
tejidos blandos se adaptan rápidamente para ayudar a la masticación y deglución, forzando el cierre
oral anterior y se afianza cuando se elimina el resalte. Asimismo, se evaluó el Angulo Z (Li-Pg/FH),
mostrando un aumento en este, lo que se puede explicar debido al adelantamiento del mentón, y
una disminución del Angulo H, que indicaría una retroquélia superior y una protrusión del mentón,
mejorando la convexidad facial.
-Limitaciones: El estudio solo se hizo durante 18 meses, por lo que se sugiere aumentar el tiempo de
evaluación, además, el estudio no tuvo grupo control tratado con el aparato convencional, por lo que
se propone incluirlo a futuro.
-Conclusiones: El Twin Block modificado mejora la estética facial en las Clases II a través de
cambios esqueléticos y dentoalveolares; los cambios en la longitud mandibular realmente se
debieron a un crecimiento de esta y no solo a una reposición anterior, sin embargo, no se
encontraron efectos superiores a la hora de limitar las compensaciones dentoalveolares con
respecto al Twin Block Convencional.

APARATO CONVENCIONAL
Los bloques gemelos son un sistema de aparatos funcionales usados para la corrección de
maloclusiones clase II, que están constituidos por bloques de mordida simples, superiores e
inferiores diseñados para un uso continuado, durante las veinticuatro horas del día, con el objeto de
aprovechar al máximo todas las fuerzas funcionales que actúan sobre la dentición, incluyendo las
fuerzas de masticación y corregir rápidamente maloclusión gracias a la transmisión de estas fuerzas
oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores. Están
construidos en una mordida protrusiva que impide que el paciente ocluya en distoclusión,
modificando el plano inclinado oclusal por medio de planos inclinados de acrílico colocados sobre
bloques de mordida oclusales para fomentar la función mandibular protrusiva e intentar corregir la
maloclusión esquelética de clase II.
Diseño Convencional
-Se confeccionan modelos de trabajo del paciente y se toma el registro de mordida con cera en
mordida protrusiva, aproximadamente entre 5-10 mm, aunque esta medida varía dependiendo de
cuanto pueda adelantar la mandíbula el paciente, incluso se puede construir borde a borde, pero no
se puede superar el 70% de la trayectoria mandibular porque le puede generar fatiga muscular al
paciente. Roccabado dice que el recorrido fisiológico de la ATM es solo el 70% de ese
desplazamiento articular total, más allá de ese porcentaje los ligamentos capsulares mediales
empezarían a desplazar el disco articular y a generar alteraciones, asimismo, los músculos y
ligamentos no se adaptarían y el paciente empezaría a desplazar el aparato; debe haber una
separación interincisal del 2mm, lo que garantiza que haya buena distancia en el sector posterior
para el desarrollo vertical de los dientes posteriores (6mm en pm y 3mm en m). Montar los modelos
en el articulado.
-Elementos de retención: Se pueden usar ganchos Delta o Adams que van sobre los 1Pm inferiores
o molares deciduos y 1Ms y ganchos interdentales en forma de bola o C en mesial de caninos
inferiores y en PMs o molares superiores deciduos, puede confeccionarse un arco labial, aunque en
la mayoría de los casos no es necesario.
-Placa base: Son dos placas de acrílico, una superior y otra inferior, con bloques de mordida a nivel
de premolares y molares respectivamente; donde la superior lleva un tornillo de expansión
transversal ya que normalmente en el tratamiento de clase II división 1 es necesario ensanchar la
arcada superior para poder acomodar la arcada inferior en la posición de protrusión.
-Planos inclinados oclusales: En la mayoría de los casos, los planos inclinados forman un ángulo de
70° con el plano oclusal para que la dirección de la F sea más horizontal, aunque se puede reducir
esta angulación a 45° si el paciente no consigue adelantar el maxilar inferior de forma mantenida
para ocluir los bloques correctamente. La posición del plano inclinado viene determinada por el
bloque inferior y es muy importante que el plano inclinado no haga contacto con la superficie mesial
del molar inferior, que debe tener plena libertad para erupcionar sin obstáculos si queremos reducir
la sobremordida. EI plano inclinado superior tiene una angulación que va desde la superficie mesial
del segundo molar superior a la superficie mesial del primer molar superior. Dado que la arcada
superior es más ancha que la inferior solo es necesario cubrir las cúspides linguales de los dientes
posteriores superiores, en lugar de toda la superficie oclusal. El plano inclinado inferior solamente
cubre los premolares inferiores.
-Fases de tratamiento: 2 Fases de tratamiento, una activa donde se utilizan los bloques gemelos
para corregir la relación anteroposterior (Distoclusión y resalte) y la dimensión vertical y otra de
apoyo o mantenimiento en donde se reemplazan los bloques gemelos por una placa de Hawley con
un plano inclinado anterior, para mantener la posición conseguida, mientras los dientes posteriores
terminan de entrar en oclusión.
1. ACTIVA: Esta fase dura entre 6-9 meses. Para corregir la sobremordida se colocan los aparatos
con sus planos inclinados y se va desgastando periódicamente 1-2 mm el bloque superior con el fin
de que los molares inferiores puedan erupcionar y así aumentar la DV y nivelar el PO. La separación
entre los bloque superior y molares inferiores debe ser mínima, para que no haya posibilidad de
interposición lingual lateralmente que retrase la erupción posterior. El desgaste se hace en cada cita
hasta que los molares superiores queden libres de acrílico y los inferiores terminen de erupcionar, es
importante recordar que la parte anterior del plano inclinado no se puede rebajar, para que no pierda
contacto con el plano inclinado inferior y mantener en todo momento la posición mandibular. Una vez
que los molares erupcionan aparece una mordida abierta lateral en la zona de premolares, ya que el
bloque inferior no ha sido desgastado, por lo que en la parte final de la fase activa se va reduciendo
el bloque inferior para que los premolares inferiores erupcionen y la altura de los superiores se
mantiene con los ganchos de retención, así se empieza a reducir la mordida abierta lateral y a
nivelar el plano oclusal. Al final de esta fase debe quedar corregida la clase I, el resalte y la DV con
apoyos en tres puntos, 1 anterior y 2 posteriores.
2. MANTENIMIENTO: Esta fase dura de 3-6 meses. Consiste en mantener la relación interincisal,
para eso se utiliza un aparato superior tipo placa de Hawley con un plano inclinado anterior a nivel
de incisivos y caninos, no se utiliza aparato inferior y el retiro de los bloques de mordida permite que
se termine la erupción en los posteriores, el aparato debe usarse constantemente para evitar
recidivas y permitir el asentamiento oclusal.
3. RETENCION: Esta fase dura 9 meses, y el aparato solo debe ser usado en la noche, una vez se
haya estabilizado la posición oclusal
4. RESPUESTA DE TRATAMIENTO: El aspecto facial mejora rápidamente, durante los primeros
meses de tratamiento , hay cierre labial natural y mejora la armonía facial, porque los musculo en los
pacientes en crecimiento se adaptan rápido a los cambios, estos cambios faciales se acompañan de
cambios dentales y es frecuente observar la corrección de la distoclusión en los 6 primeros meses
de tratamiento.