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El apretamiento habitual de los maxilares en malposiciones bloqueadas, el morder objetos colocados dentro de la boca o entre los labios, la mordedura de la lengua o carrillos, son todos vas de escape para la tensin psquica y emocional. Sin embargo, estas condiciones no tienen necesariamente relacin con la disarmona oclusal, como es el caso del bruxismo. El nico efecto indirecto de las interferencias oclusales sobre estas condiciones es posiblemente un aumento en la tonicidad muscular; por el contrario, el tono muscular puede disminuir mediante el tratamiento oclusal y la eliminacin de los factores irritantes de la boca. La supresin de las interferencias oclusales puede, por lo tanto, facilitar la desaparicin de algunos de estos hbitos; pero, la mordedura del labio, lengua, mejilla o uas puede constituir tambin una va de escape de sustitucin cuando se ha eliminado el mecanismo de escape anterior a travs del bruxismo al suprimir los factores desencadenantes oclusales. Algunos de estos hbitos tienen una presentacin cclica tpica similar al bruxismo. Los factores precipitantes pueden ser el exceso de trabajo, la preocupacin, y la tensin premenstrual o tensiones de otro tipo, pero teniendo todas como fondo comn un estado de frustracin. Otros hbitos oclusales pueden estar asociados con la ocupacin de la persona; por ejemplo: el morder hilos por las costureras, el sostener clavos entre los dientes por los carpinteros o tapiceros, y el mantener vidrio entre los dientes por los sopladores de dicho material. En estos casos, no existe necesariamente disarmonia psquica u oclusal dentro del hbito oclusal. El rechinamiento o apretamiento de los dientes puede ser precipitado por desrdenes espsticos de naturaleza local o general. Se ha visto que la supresin de las interferencias oclusales sirve para disminuir tanto la frecuencia como la importancia del apretamiento espstico y del rechinamiento, y ayuda en el control de los movimientos espsticos del maxilar. ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES
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La actividad parafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional (es decir, masticacin, habla, deglucin). Esta definicin incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinados hbitos orales. Algunas de estas actividades pueden generar sntomas de TTM. Para su anlisis, se puede subdividir la actividad parafuncional en dos categoras generales: I) diurnas, aquellas que se producen durante el da, y 2) nocturnas, que tienen lugar por la noche. Actividad diurna

La actividad parafuncional durante el da consiste en el golpeteo y en el rechinar de los dientes, as como muchos hbitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, an sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparse el pulgar, hbitos posturales inusuales y muchas actividades relacionadas con el trabajo, como morder lpices o alfileres, morderse las uas o sostener objetos bajo el mentn (por ej., un telfono o un violn). Es frecuente que durante las actividades diarias un individuo apret los dientes con fuerza. Este tipo de actividad diurna puede observarse en individuos que se concentran en una tarea o que llevan a cabo un esfuerzo fsico importante. El musculo masetero se contrae peridicamente, de una forma del todo irrelevante respecto de la tarea en cuestin. Esta actividad irrelevante con frecuencia se asocia con muchas tareas diurnas (por ej., conducir, leer, escribir, escribir a mquina, levantar objetos pesados). Algunas actividades diurnas estn relacionadas estrechamente con la tarea que se lleva a cabo, por ejemplo el submarinista o el msico que muerde una boquilla. El clnico debe tener presente que la mayora de las actividades parafuncionales se dan en un nivel subconsciente. En otras palabras, los individuos a menudo, ni siquiera se dan cuenta de sus hbitos cuando aprietan los dientes o se muerden la mejilla. As pues, es difcil obtener una respuesta fiable cuando preguntamos al paciente. En muchos casos, una vez que el clnico explica al paciente la posibilidad de estas actividades diurnas, este las reconocer e ira remitiendo. Esta es la mejor estrategia teraputica que puede intentarse. Actividad nocturna Los datos de diversas procedencias han sugerido que la actividad parafuncional durante el sueo es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados (es decir, apretar los dientes) y contracciones rtmicas (es decir, bruxismo). No se sabe si estas actividades se deben a factores etiolgicos diferentes o son el mismo fenmeno en dos formas de presentacin distintas. En muchos pacientes se dan ambas actividades y a veces son difciles de diferenciar. Por este motivo, el apretar los dientes y el bruxismo a menudo se engloban en la denominacin de episodios bruxsticos. Sueo. Para comprender mejor el bruxismo nocturno es preciso conocer primero el proceso del sueo. El sueo se investiga monitorizando la actividad electroencefalogrfica cerebral de un individuo durante el sueo. Este registro se denomina polisomnograma. Un polisomnograma pone de relieve dos tipos bsicos de actividad de ondas cerebrales que parece que siguen un ciclo durante una noche de sueo: alfa y delta. El primer tipo es una onda bastante rpida, que se denomina onda alfa (aproximadamente 10 ondas por segundo). Las ondas alfa se observan sobre todo las fases iniciales del sueo o el sueo poco profundo. Las ondas delta son ms deltas (de 0,5 a 4 ondas por segundo) y se observan durante las fases ms profundas del sueo. El ciclo del sueo se divide en cuatro fases de sueo NO REM (rapid eye movement), seguidas de un periodo de sueo REM. Las fases 1 y 2 corresponden a los estadios iniciales del sueo poco profundo y en ellas se dan grupos de onda alfa rpidas, junto con unas

pocas ondas beta y husos del sueo. Las fases 3 y 4 del sueo corresponden a estadios se sueo ms profundo, con un predominio de las ondas beta ms lentas. Durante un ciclo de sueo normal, un individuo pasara de las fases poco profundas 1 y 2 a las ms profundas 3 y 4. A continuacin pasar a una fase del sueo muy diferente de las dems. Esta etapa aparenta como una actividad desincronizada, durante la cual se dan otros fenmenos fisiolgicos, como las contracciones de los msculos de las extremidades y faciales, alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria, movimientos rpidos de los ojos bajo los parpados. Por esta ltima caracterstica, esta fase se determina sueo REM. Durante la fase REM, generalmente se dan los sueos. Despus del periodo REM, es caracterstico que el individuo vuelva a una fase de sueo menos profunda, y el ciclo se repite durante toda la noche. Cada ciclo completo del sueo dura entre 60 y 90 minutos, con lo que por trmino medio, se tiene entre cuatro y seis ciclos del sueo en una noche. En general se da una fase REM despus de un sueo de fase 4 y dura de 5 a 15 minutos. Es interesante sealar que el 80 % de las personas a las que se despierta el sueo REM son capaces de recordar los sueos que estaban teniendo. Solo el 5% de los individuos a los que se despierta durante la fase NO REM pueden recordar lo que soaban (Algunos pueden recordarlo parcialmente). Un 80 % del periodo de sueo de un adulto est formado por un sueo NO REM y solo el 20 % es de sueo REM. Dado que el sueo REM y el sueo NO REM son segn parece, tan diferentes, se cree que sus funciones tambin son muy distintas. Se considera que el sueo NO REM es importante para reestablecer la funcin de los sistemas corporales. Durante esta fase de sueo tiene lugar un aumento de la sntesis de macromolculas vitales (las protenas, el ARN). En cambio, parece que el sueo REM es importante para reestablecer la funcin de la corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral. Se cree que durante esta fase del sueo se abordan y se suavizan las emociones. Es un periodo de tiempo en que las experiencias recientes se sitan en perspectiva con vas antiguas. La importancia de estos dos tipos de sueo es evidente en los estudios en que se ha intentado privar a los individuos de uno u otro de ellos. Cuando a un individuo se le priva, de manera experimental, del sueo REM, determinados estados emocionales pasan a ser predominantes. El individuo presenta mayor ansiedad e irritabilidad. Tambin les resulta difcil concentrarse. Parece que el sueo REM es importante para el reposo psquico. El resultado es distinto cuando se priva al individuo del sueo NO REM. Cuando a una persona normal se le impide experimentalmente el sueo NO REM durante varias noches, poco a poco empieza a presentar sensibilidad musculo esqueltica dolores y rigidez. Ello puede deberse a la incapacidad de reponer las necesidades metablicas. En otras palabras, el sueo NO REM es importante para el reposo fsico. Es muy importante que el clnico que trata de los TTM conozca la relacin entre sueo y dolor muscular. Fases del sueo y bruxismo. Existe una controversia respecto de las fases del sueo durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tienen lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo aparece durante el sueo REM. An hay otros estudios que indican que no tienen lugar episodios

bruxsticos durante el sueo REM y el sueo NO REM, aunque la mayora, segn parece, se asocian con la fase 1 y 2 del sueo NO REM poco profundo. Los episodios del bruxismo se asocian con el paso de un sueo ms profundo a uno menos profundo, como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida. Se ha demostrado que esta estimulacin induce un rechinar de los dientes. La misma reaccin se observ ante estmulos acsticos y tctiles. As pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con la fase de despertar del sueo. Duracin de los episodios del bruxismo. Los estudios del sueo tambin revelan que el nmero y la duracin de los episodios bruxsticos durante el sueo muy variable, no solo en distintas personas, sino tambin en un mismo individuo. Kidd y Daddy describieron que un grupo de 10 individuos con bruxismo apretaban rtmicamente los dientes durante un tiempo medio de 11,4 minutos por noche. Estas acciones a menudo tenan lugar en forma de episodios aislados con una duracin de 20 a 40 segundos. Redding y cols. Indicaron que la duracin media de un episodio bruxstico solo era de 9 segundos (los limites van de 2,7 a 66,5 segundos), con un tiempo total de bruxismo medio de 40 segundos por hora. Clark y otros describieron que los episodios de bruxismo se daban en un trmino medio de tan solo 5 veces durante todo un periodo de sueo, con una duracin media de unos 8 segundos por episodio. Trenouch indico que un grupo de pacientes con bruxismo y TTM mantenan los dientes apretados un total de 38,7 minutos a lo largo de un periodo de 8 horas en el mismo estudio, un grupo de individuos de control tan solo presentaba este fenmeno durante 5,4 minutos en un periodo de 8 horas. En tres estudios distintos de individuos normales, Okeson y cols. Observaron episodios de bruxismo en un promedio de 5 a 6 segundos. Existen dudas acerca del nmero y la duracin de los episodios de bruxismo que pueden causar sntomas musculares. Ciertamente hay una gran variacin de un paciente a otro. Christensen observo que se produca un dolor en los msculos mandibulares de los individuos de 20 a 60 segundos despus de apretar los dientes de manera voluntaria. Parece pues que los episodios de bruxismo pueden inducir sntomas en algunos individuos, aunque no se indicaba su naturaleza especfica ni el grado de actividad con que se daban. Intensidad de los episodios de bruxismo. La intensidad de los episodios de bruxismo no ha sido bien estudiada, pero Clarke y cols efectuaron una observacin interesante. Estos autores comprobaron que, como trmino medio, un episodio de bruxismo comportaba el 60% de la mxima capacidad de apretar los dientes de un individuo antes de irse a dormir. Se trata de una fuerza considerable, puesto que la capacidad mxima al apretar los dientes supera con mucho las fuerzas normales que se utilizan durante la masticacin o durante cualquier otra actividad funcional. Tambin es interesante sealar que en este estudio, 2 de los 10 pacientes, durante los episodios de bruxismo ejercan una fuerza que de hecho superaba la fuerza mxima que podan aplicar a los dientes al apretarlos de manera voluntaria. En estos individuos, un episodio de bruxismo durante el sueo seria claramente ms probable que causara problemas que el hecho de apretar los dientes al mximo al estar despiertos. Ms recientemente, Rugh y cols observaron que el 66& de

episodios de bruxismo nocturnos superaban la fuerza de masticacin, pero solo el 1% de los episodios superaban la fuerza que se haca al apretar los dientes al mximo de forma voluntaria. Aunque algunos individuos tan solo presentan una actividad muscular diurna, es ms frecuente encontrar personas con actividad nocturna. En realidad, existe bruxismo nocturno en un buen nmero de individuos normales. Debe recordarse, sin embargo, que las actividades parafuncionales, tanto diurnas como nocturnas, tienen lugar en un nivel subconsciente y, por tanto, es habitual que las personas no se den cuenta de esta actividad. Posicin durante el sueo y episodios de bruxismo. Solo recientemente se ha estudiado la posicin durante el sueo en relacin con los episodios de bruxismo. Con anterioridad, los investigadores plantearon la posibilidad de que los individuos presentaran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dormir de espalda. Las investigaciones en las que actualmente se ha documentado la relacin entre la posicin durante el sueo y los episodios de bruxismo no confirman esta especulacin. En cambio, todos los estadios indican que se dan ms episodios de bruxismo al dormir tendidos de espalda y no de lado o que no se observan diferencias entre ambas posiciones. Tambin se ha publicado que los pacientes con bruxismo alteran su posicin durante el sueo ms que los que no padecen esta anomala. Episodios del bruxismo y sntomas masticatorios. Una cuestin importante respecto al bruxismo nocturno que no se ha abordado lo suficiente es el tipo y la duracin de los episodios que generan sntomas masticatorios. Ware y Rugh estudiaron un grupo de pacientes con bruxismo que no presentaban dolor y un grupo con dolor, y observaron que en el segundo grupo habra un nmero de episodios de bruxismo durante el sueo REM significativamente superior en comparacin con el primer grupo. Sin embargo, en ambos, el bruxismo era superior al de un grupo de control. Este estudio sugiri que poda haber dos tipos de pacientes con bruxismo. Uno en que este se daba ms durante el sueo REM y otro que se daba ms durante las fases NO REM. En otros estudios, de estos autores se observ que el grado de contraccin mantenida que se produca durante el bruxismo era habitualmente mucho ms alto durante el sueo REM que durante las fases de sueo NO REM. Estos resultados ayudan a explicar las observaciones conflictivas que aparecen en la literatura sobre el sueo y el bruxismo, y tambin pueden explicar porque algunos pacientes se despiertan con dolor, mientras que otros que presentan signos clnicos de bruxismo no hay dolor. Actividad muscular y sntomas masticatorios. Cuando uno empieza a entender la actividad parafuncional, tambin comienza a comprender como este tipo de actividad muscular puede causar algunos tipos de TTM. Por otra parte, no parece que la actividad funcional conlleve los mismos factores de riesgo. Existen cinco factores corrientes que ilustran el hecho de que las distintas actividades musculares conlleven factores de riesgo de TTM diferentes (tabla 7.3). 1. Las fuerzas de los contactos dentarios 2. La direccin de las fuerzas aplicadas

3. La posicin mandibular 4. El tipo de con traccin muscular 5. La influencia de los reflejos protectores

Fuerzas de contacto dentario. Al valorar el efecto de los contactos dentarios en las estructuras del sistema masticatorio deben considerarse dos factores: 1) La magnitud y 2) La duracin de los contactos. Una forma razonable de comparar los efectos de los contactos funcionales y parafuncionales es valorar la cantidad de fuerza aplicada en los dientes en kg/s al da para cada actividad. Deben valorarse la actividad masticatoria y la deglucin (normalmente no se lleva a cabo contactos dentarios durante la fonacin). Se ha estimado que durante cada movimiento de masticacin se aplica a los dientes una fuerza media de 26,6 kg durante 115 msg. Esto significa que 3 kg/s por movimiento de masticacin. Si se tiene en cuenta que se estima que se origina 1800 movimientos de masticacin en un da promedio, podemos ver que la actividad de la fuerza oclusal-tiempo seria de 5503 kg/s al da. Tambin deben considerarse las fuerzas de deglucin. Las personas degluten 146 veces diarias aproximadamente durante la comida. Dado que se estima que se aplica una fuerza de 30,1 kg a los dientes durante 522 msg en cada deglucin, ello asciende a 2.295,8 kg/s al da. As pues, la actividad total de fuerza-tiempo para la masticacin y la deglucin es de unos 7791,6 kg/s al da. Los contactos dentarios durante la actividad parafuncional son ms difciles de valorar puesto que se sabe poco de la intensidad de las fuerzas aplicadas a los dientes. Se ha observado que puede registrarse una cantidad de fuerza importante durante un periodo dado en el bruxismo nocturno. Rugh y Solver establecieron que una cantidad de actividad muscular importante consista en contracciones superiores a las que se utilizan simplemente para la deglucin y se mantienen durante un segundo o ms tiempo. Al segundo se le considera una unidad de actividad. Se registra actividad muscular nocturna normal (es decir, parafuncional) de unas 20 u8nidades por hora, como trmino medio. Si

se utiliza una estimacin conservadora de 36,24 kg de fuerza por segundo para cada unidad, la actividad nocturna normal durante 8 horas es de 5798,4 kg/s y noche. Esto es inferior a la fuerza aplicada a los dientes durante la funcin. Estas fuerzas son las de una actividad normal y no las de un paciente con bruxismo. Un individuo que experimenta una conducta de bruxismo puede generar fcilmente 60 unidades de actividad por hora. Si se aplican 36,2 kg de fuerza por segundo se producen 17392 kg/s y noche, que es una actividad 3 veces superior a la actividad funcional diaria; 36,2 kg de fuerza son solo la mitad de la fuerza mxima media que puede aplicarse a los dientes. Si se aplican 54,36 kg de fuerza (y algunas personas pueden alcanzar fcilmente los 113,25 kg), la actividad de fuerza-tiempo llega a 26090 kg/s al dia. De esta manera puede apreciarse fcilmente que la fuerza y la duracin de los contactos dentarios durante la actividad parafuncional plantea consecuencias mucho ms graves que las de la actividad funcional para el sistema masticatorio. Direccin de las fuerzas aplicadas. Durante la masticacin y la deglucin, la mandbula se desplaza fundamentalmente en direccin vertical. Cuando se cierra y se llevan a cabo los contactos dentarios, las fuerzas predominantes aplicadas a los dientes tambin van en una direccin vertical. Las fuerzas verticales son bien aceptadas por las estructuras de apoyo de los dientes. Sin embargo, durante las actividades parafuncionales (p. ej., bruxismo), se aplican a los dientes fuerzas intensas cuando la mandbula se desplaza de un lado a otro. Este desplazamiento causa fuerzas horizontales, que no son bien aceptadas y aumentan las probabilidades de lesin de los dientes, de sus estructuras de apoyo o de ambas cosas. Posicin mandibular. La mayor actividad funcional se genera en la PIC o cerca de ella. Aunque esta posicin no siempre es la posicin musculosqueltica ms estable para los cndilos, si lo es para la oclusin, ya que proporciona el mayor nmero de contactos dentarios. As pues, las fuerzas de la actividad funcional se distribuyen en muchos dientes y as se reduce al mnimo la posibilidad de lesin de una pieza dentaria en particular. Los patrones de desgaste de los dientes sugieren que la mayor actividad parafuncional se da en posiciones excntricas. Se producen pocos contactos dentarios durante esta actividad y, a menudo, los cndilos se apartan bastante de una posicin estable. La actividad que se da en este tipo de posicin mandibular aplica una mayor tensin al sistema masticatorio y lo vuelve ms vulnerable a las alteraciones. Esta actividad causa la aplicacin de fuerzas intensas en unos pocos dientes, en una posicin articular inestable y, por tanto, hay mayor probabilidad de efectos patolgicos en los dientes y las articulaciones. Tipo de contraccin muscular. La mayor actividad funcional consiste en contracciones y relajaciones rtmicas y bien controladas de los msculos que intervienen en la funcin mandibular. Esta actividad isotnica permite la existencia de un flujo sanguneo suficiente para oxigenar los tejidos y eliminar los productos de degradacin acumulados a nivel celular. As pues, la actividad funcional es una actividad muscular fisiolgica. En cambio, la actividad parafuncional a menudo da lugar a una contraccin muscular mantenida durante periodos de tiempo prolongados. Este tipo de actividad isomtrica inhibe el flujo sanguneo normal en los tejidos musculares. Como consecuencia de ello, aumenta el

nmero de productos de degradacin metablicos en los tejidos musculares, que crean los sntomas de fatiga, dolor y espasmo. Influencias de los reflejos de proteccin. Los reflejos neuromusculares estn presentes durante las actividades funcionales y protegen de la lesin a las estructuras dentarias. Sin embargo, durante la actividad parafuncional, parece que los mecanismos de proteccin neuromusculares estn algo embotados, por lo que influyen menos en la actividad muscular. Ello permite que la actividad parafuncional aumente y llegue a alcanzar un nivel suficiente para alterar las estructuras en cuestin. Tras considerar estos factores, se pone de manifiesto que es ms probable que la responsable de las alteraciones estructurales del sistema masticatorio y de los TTM sea la actividad parafuncional, y no la actividad funcional. Es importante recordar este concepto, puesto que muchos pacientes acuden a la consulta odontolgica presentando trastornos funcionales, como dificultad para comer o dolor al hablar. Debe recordarse que con las actividades funcionales con frecuencia el paciente nota sntomas que han sido producidos por actividades parafuncionales. As pues, el tratamiento fundamentalmente debe orientarse al control de la actividad parafuncional. La modificacin de la actividad parafuncional por la que el paciente se queja de sntomas puede ser til para reducirlos, pero por si sola no es un tratamiento suficiente para resolver el trastorno. Otro concepto que debemos recordar es que las actividades parafuncionales se llevan a cabo casi por completo de manera subconsciente. Gran parte de esta actividad nociva se da durante el sueo en forma de bruxismo y de movimientos de apretamiento dentario. A menudo, los pacientes se despiertan sin tener conciencia de la actividad que se ha dado durante el sueo. Incluso pueden despertarse con sntomas de TTM, pero sin relacionar esa molestia con ningn factor causal. Cuando se les pregunta por el bruxismo, la mayora de ellos niega esta actividad. Algunos estudios sugieren que del 25 al 50% de los pacientes encuestados refieren bruxismo. Aunque estas cifras parecen ser altas, es probable que el nmero real sea, incluso, superior si se tiene en cuenta que muchas de las personas encuestadas no son conscientes de su actividad parafuncional. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. P.OKESON, Jeffrey. 5 edicin. Editorial Mosby. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DTM Los signos y sntomas son muchos y variados, dependiendo del grado de evolucin que haya alcanzado el problema. En muchas ocasiones el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de la presencia de la desarmona oclusal y de pequeos sntomas tales como las facetas de desgaste, que no representan en el momento ningn problema para l, puesto que no hay sintomatologa dolorosa. Cabe mencionar ac que no necesariamente tienen que estar presentes todos los sntomas para que se diagnostique la enfermedad, pero aunque slo se manifieste uno

de ellos, es necesario tratar el problema para evitar que se desencadene un proceso ms patolgico. Tales sntomas pueden ser: Dolor peri auricular. Dolor muscular en cualquiera de los msculos asociados al sistema. Ruidos articulares Dolores de cabeza frecuentes. Apretamiento Bruxismo Estrs emocional Clnicamente se pueden encontrar: Facetas de desgaste Alteraciones periodontales (Prdida de la cresta sea o ensanchamiento del ligamento) Apertura limitada o desviacin mandibular Dificultad o limitacin en los movimientos Diferentes tipos de hbitos orales