Fichas 2021 - Rev Agosto 2021

FORMATOS
DNA
1
FICHA DE TRABAJO DE LAS DEFENSORÍAS DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE - DNA
EJERCICIO 2021
I. NÚMERO DE REGISTRO / ACREDITACIÓN DE LA DEFENSORÍA
A) Nombre de la DNA
B) Dirección de la DNA Teléfonos

(indicar referencias)
Departamento: E-mail
Provincia :
Distrito :
II. INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN

A) Actividades Población beneficiada Temas desarrollados
Padres:
1. Desarrollo de competencias
Madres:
parentales
Cuidadores:
Niño:
2. Sesiones de juego estructuradas
Niña:
3. Acciones de información
(charlas, talleres, otros eventos)
4. Campañas
5. Movilización
(pasacalles, desfiles, otros)
6. Otras:
III. INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE CASOS

A) Registro de casos
Estado de los expedientes Nº de expedientes
1. RECIBIDOS
2. CONCLUIDOS
3. EN TRÁMITE
4. DESISTIDOS / ABANDONO
1
B) Casos atendidos por materia o acción administrativa Cantidad
1.Alimentos
2.Tenencia
3.Régimen de visitas
4.Normas de comportamiento
5.Reconocimiento voluntario de la filiación
6.Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en el hogar
7.Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en la I.E. por otro niño, niña o
adolescente (bullying)
8.Violencia hacia niñas, niños y adolescentes fuera del hogar
9.Relacionados al nombre e identidad
10.Matrícula escolar
11.Atentados contra la integridad sexual
12.Casos Sociales
13.Trabajo infantil
14.Asesoría especializada psicológica
(Informar en este rubro aquellos casos donde se utiliza esta modalidad de atención
como acción dispuesta)
15.Asesoría especializada legal
(Informar en este rubro aquellos casos donde se utiliza esta modalidad de atención como
acción dispuesta)
16.Riesgo de desprotección familiar
17.Desprotección familiar
18.Otros (especifique)
(Informar en este rubro aquellos casos donde se utiliza esta modalidad de atención como
acción dispuesta)
C) Información proporcionada por la DNA en la etapa de acción preliminar
1.Información psicológica
2.Información legal
3.Información sobre otros temas
D) Población beneficiaria por grupos de edad y sexo

0a5 6 a 11 12 a 17 18 a más Gestantes Discapacitados
18 o
Menores
H M H M H M H M más H M
18 años
años
2
E) Sobre la conciliación de casos
Actas celebradas Cantidad
1.Alimentos
2.Tenencia
3.Régimen de Visitas
F) Sobre las actas de compromiso

Actas celebradas Cantidad
1.Reconocimiento voluntario de filiación
2.Normas de comportamiento
3.Derivadas de gestiones administrativas
G) Derivaciones para atención especializada por:

Materias Cantidad
1. Atentados contra la integridad sexual
2. Violencia hacia niñas, niños y adolescentes*
3. Casos sociales
4. Apoyo psicológico
5. Alimentos
6. Violencia familiar**
7. Caso relacionado al nombre y la identidad
8. Riesgo de desprotección familiar
9. Desprotección familiar
10. Otros (Especificar)
* Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en el hogar, la escuela u otro lugar.
** Violencia familiar a personas adultas.
H) Instituciones a las que se derivan los casos

Institución Cantidad
1. Policía Nacional del Perú
2. Sector Salud
3. Municipalidades
4. Registro Civil
5. Sector Educación
6. Unidad de Protección Especial
7. Organizaciones Comunales
8. INABIF
9. Centro de Emergencia Mujer
10. Poder Judicial (juzgados)
11. Ministerio Público (fiscalías)
12. Consultorio Jurídico Gratuito
13. Unidad de Protección Especial - UPE
3
I) Instituciones que solicitan atención a las DNA
Materia Cantidad
1. Policía Nacional del Perú
2. Juzgados
3. Fiscalías
4. Centro de Emergencia Mujer
5. Sector Educación
6. Otras Defensorías de la Niña, Niño y Adolescente
7. Unidades de Protección Especial - UPE (ex UIT)
J) Monto del año 2021 de consignaciones gestionadas por pensiones de alimentos (en soles)
Indique el monto total en soles de consignaciones por pensiones de alimentos del año 2021, que la DNA tiene
conocimiento. Si han sido bienes, deben cuantificarse y poner el monto en soles. Se pide el monto anual, por lo
que deben sumarse las consignaciones recibidas / gestionadas en el año.
Indicar sugerencias o recomendaciones para mejorar el trabajo relacionado a las DNA
Fecha en que se llena Nombre y firma de la persona que Firma del responsable de la Defensoría
la ficha: elaboró la ficha
día mes Año Nombre: Nombre:
D.N.I.: D.N.I.:
Firma Firma
4
Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS:
Fecha: ___________________________ Materia: ______________________________
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos:____________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:_______________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de identidad: ________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Apellidos Nombres o edad
Sexo de Salud pacidad
Ident. centro de estudio tante
Domicilio: _____________________________________________________________________
Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO

Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :_____________________
Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) ACCIONES A REALIZAR:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas
materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la
presente ficha, debidamente foliadas.
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción
de Casos
_______________________________ _________________________________
Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
o solicitante y sello DNA
_______________________________
Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
Formato
Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº __________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
Lugar de la entrevista: ____________________________________ Fecha: ______________
ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
Apellidos:____________________Nombres____________________Edad:______Sexo:___
Fecha Nac:___________ Natural de ____________ Estado Civil ____________
Domicilio:__________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
VERSIÓN DE LOS HECHOS:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ _________________________________
Firma y huella digital de el/la entrevistado/a Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello DNA
Formato
Nº 03 FICHA DE VISITA
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

Domicilio:__________________________________________________________________
Fecha___________________ Hora de Inicio:________________ fin: ________________
Motivo de la Visita:______________________________________________________
La Persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad suficiente para permitir
el ingreso de el/la Defensor/a:
Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Doc. Identidad: _____________
Firma: _____________________________________
2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________
Firma de el/la defensor/a y sello de la DNA
Formato
Nº 04 INVITACIÓN

Dirección de la DNA: _________________________________________Teléfono _____________
Expediente Nº: __________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a ___________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
Atendiendo a las funciones del servicio estipuladas en el artículo 45º del Código de los Niños
y Adolescentes, invitamos a el/la señor/a ________________________________________
para que concurra al local de esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, ubicada en la
dirección señalada líneas arriba, el día:________________________________, a
horas:____________________
a fin de tratar sobre el siguiente ASUNTO:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atentamente
Firma de el/la defensor/a

y sello de la DNA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Asunto:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Formato
Nº 05 INVITACIÓN PARA CONCILIAR
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº ______________

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a: _______________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
Por medio de la presente se le invita a la audiencia de conciliación extrajudicial solicitada por el/la
señor/a______________________________________, a celebrarse en el local de esta Defensoría
de la Niña, Niño y Adolescente ubicada en la dirección señalada líneas arriba, el
día________________________ a horas____________________. En dicha audiencia asistiremos a
ambas personas en la búsqueda de una solución a las controversias que pudieran mantener con
relación a las siguientes materias:
Alimentos Régimen de Visita Tenencia
Hacemos de su conocimiento que la Conciliación Extrajudicial es una oportunidad para que de forma
voluntaria, ambos intervinientes puedan llegar a acuerdos que les permitan mejorar las relaciones
familiares y garantizar los derechos de los niños, niñas o adolescentes a su cargo, a través de un
procedimiento confidencial, ágil, flexible y gratuito. Para participar en la audiencia no necesita la
presencia de un abogado o abogada.
Finalmente se le informa que debe asistir a la audiencia con su respectivo Documento de Identidad
(DNI). Si concurre mediante apoderado/a, éste debe contar con poder en el que se estipule
literalmente la facultad para conciliar extrajudicialmente y suscribir acuerdos. Las personas iletradas o
que no puedan firmar deben concurrir con un testigo a ruego.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
_________________________________________
Firma de el/la defensor/a a cargo de la audiencia
y sello de la DNA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN PARA CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Materia:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Formato
Nº 07 OFICIO DE DERIVACIÓN
Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº ___________

Expediente Nº: ________________________________________________________________
Lugar y Fecha: ________________________________________________________

OFICIO Nº__________________________
Señor/a :________________________________________________
Cargo :________________________________________________
Nombre de la Institución :________________________________________________
Presente.-
Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: __________________________

quien de acuerdo a la calificación realizada por esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente requiere de su intervención en el siguiente caso:
 Apoyo Social  Asesoría Profesional

 Evaluación y/o tratamiento  Investigación Fiscal
 Investigación Policial  Demanda/Denuncia
 OTRO:
HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DOCUMENTOS ADJUNTOS:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

caso.
Atentamente,
____________________________________
13
Formato ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS
Nº 08-A PARTES A LA PRIMERA INVITACIÓN
Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________
Expediente Nº: ___________________________________________________________________
En la ciudad de _____________ a los ____ días del mes de ___________ del año
_______, ante mi ____________________________________________, Defensor/a de
esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de
Identidad N° ____________; en la audiencia de conciliación extrajudicial a celebrarse
entre las siguientes partes :
El/la Sr/a ______________________________________________________________
con Documento de Identidad N° ______________ domiciliado/a en _________________
___________________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la
Sr/a __________________________________________________, con Documento de
Identidad Nº ______________, domiciliado/a en
_________________________________, a fin que se les asista en la solución de
controversias.
INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

Habiéndose invitado a la parte ____________ para la realización de la audiencia de
conciliación el día _______________, el/la Sr/a, _________________________________
no ha concurrido, razón por la que se señala segunda fecha para la realización de la
Audiencia para el día ______ de ________ del año ______, a horas _______, en esta
DNA; dejándose constancia que la presente sesión NO puede realizarse por la
inasistencia señalada. Asimismo, se deja constancia de la concurrencia de la parte
_____________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ____________________
__________________________
Firma de el/la
Formato ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS
Nº 08-B PARTES A LA SEGUNDA INVITACIÓN Nº ____
defensor/a
sello de la DNA y huella digital
14
Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Identidad N° ____________; en la presente audiencia de conciliación extrajudicial a
celebrarse entre las siguientes partes:
El/la Sr/a __________________________________________________ identificado/a
con Documento de Identidad N° ______________ domiciliado/a en _________________
______________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________________, identificado/a con Documento de
Identidad Nº __________, domiciliado/a en _____________________________, a fin que
se les asista en la solución de controversias
Habiéndose invitado a el/la Sr/a____________________________________ para la
realización de la audiencia de conciliación en dos oportunidades; la primera, el día
______________ a horas _________, y la segunda,____________ el día ____________
a horas __________, y no habiendo concurrido a ninguna de estas sesiones el Sr/a
____________________________, se da por concluida la audiencia de conciliación. Se
deja constancia que la conciliación no puede realizarse por este hecho, y asimismo, se
deja constancia de la concurrencia de la parte __________________
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente
expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ____________________
__________________________
15
FormatoACTA DE INASISTENCIA DE AMBAS PARTES
Nº 08-C A LA AUDIENCIA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Identidad N° ____________; en la presente audiencia de conciliación a celebrarse entre
las siguientes partes:
El/la Sr/a __________________________________________________ identificado/a
con Documento de Identidad N° ___________ domiciliado/a en ____________________
____________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________________, identificado/a con Documento de
Identidad Nº __________, domiciliado/a en ____________________________________
_____________________ a fin que se les asista en la solución de controversias.
Habiéndose citado a la parte solicitante para la realización de la audiencia de conciliación
el día _______________ a horas _________, y a la otra parte el día ___________ a
horas __________, y no habiendo concurrido ninguna de ambas a la sesión convocada,
se dio por concluida la audiencia de conciliación.
Por esta razón, se expide la presente acta, siendo las ______ horas del día _______
de________ del año ______; dejando expresa constancia que la conciliación no puede
realizarse por este hecho
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________
16
Formato
Nº 09-A ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
En la ciudad de __________ provincia _____________, departamento _______________
siendo las _______horas del día _____ del mes de ____________ del año________,
ante mi ____________________________________________, Defensor/a de esta
Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de
Identidad N° ____________; se presentaron:
El/la Sr/a _______________________________________________, en su calidad de
__________ identificado/a con Documento de Identidad N° ____________, con domicilio
en _____________________________________ distrito ___________,
provincia___________ departamento ________; y
___________ identificado/a con Documento de Identidad N° __________ con domicilio
en ___________________________ , distrito _________, provincia____________ y
departamento ___________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________________ identificado/a con Documento
de Identidad N° ________ domiciliado/a en ____________________________ en calidad
de ______________________ del señor/a: ___________________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, sobre
la conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y ventajas y
el rol de el/la defensor/a conciliador/a; asimismo se señaló a las partes sus derechos y las
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17
4.- ACUERDOS:
Las partes acuerdan:
Conciliar todos los puntos en Conciliar parte de los puntos en
controversia controversia
En los siguientes términos y condiciones:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los acuerdos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido,
por lo que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.
Firma :__________________________ Firma :_________________________
DNI :__________________________ DNI :_________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ___________________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :____________________________
DNI :____________________________
Huella Digital: ______________________
__________________________
Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:

En este acto, el/la abogado/a de la Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, con registro Nº _______ del
Colegio de Abogados de ___________, procede a verificar la legalidad de los acuerdos adoptados por las
partes conciliantes, dejándose expresa constancia que conocen que el Acta de este acuerdo conciliatorio
constituye Título Ejecutivo, de conformidad con el inciso c), numeral 45.1 del artículo 45 del Código de los
Niños y Adolescentes, modificado por Decreto Legislativo Nº 1377, su reglamento aprobado por Decreto
Supremo Nº 005-2019-MIMP, y el artículo 688º del Texto Único Ordenado del Código Procesal Civil,
modificado por el Decreto Legislativo Nº 1069.
_______________________________________________
Firma, sello, colegiatura y huella digital de el/la abogado/a
18
Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____
Nº 09-B (Falta de Acuerdo - Desistimiento)

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________________ identificado/a con Documento
de Identidad N° ________ domiciliado/a en ____________________________ en calidad
de ______________________ del señor/a: ___________________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
19
4.- FALTA DE ACUERDO DESISTIMIENTO
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

partes a encontrar soluciones satisfactorias para ambas y sus beneficiarios/as, no se
llegó a algún acuerdo, por lo que se da por finalizada la audiencia de conciliación.
5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar la protección de los derechos de los niños, niñas o adolescentes
beneficiarios, la DNA realizará las siguientes acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :__________________________ Firma :_________________________
DNI :__________________________ DNI :_________________________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ______________________
___________________________
20
Formato ACTA DE SUSPENSIÓN DE LA AUDIENCIA
Nº 09-C DE CONCILIACIÓN
Expediente Nº: ___________________________________________________________________

en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias,
dándose inicio a la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Incumplimiento de las normas de conducta de una o ambas partes
Acuerdo de las partes
Caso fortuito o fuerza mayor
Decisión motivada del/la Conciliador/a: ___________________________________
_______________________________________________________________________
En consecuencia, se procedió a suspender la Audiencia, la que continuará el día ______
de __________ del año ______, a horas ______, en esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente; quedando invitadas las partes conciliantes, a través de la presente acta.
En consecuencia, se expide la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan
su total conformidad con su contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado
siendo las ______ horas del día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________ Firma :___________________________

DNI :__________________________ DNI :___________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ______________________
_____________________________
21
Formato ACTA DE CONCLUSIÓN DE LA AUDIENCIA DE
Nº 09-D CONCILIACIÓN POR DECISIÓN MOTIVADA Nº ____
Expediente Nº: ___________________________________________________________________

en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias,
dándose inicio a la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Conocimiento de un delito o falta inminente o consumada
Violación de los principios de la conciliación
Incumplimiento de la normas de conducta en la audiencia
Retiro de alguna de las partes antes de la conclusión de la audiencia
Negativa a firmar el acta de conciliación:
Fundamento:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Se procedió a dar por concluida la audiencia de conciliación; en consecuencia, se expide
la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su
contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado siendo las ______ horas del día
______ de __________ del año ______
Firma :__________________________ Firma :___________________________

DNI :__________________________ DNI :___________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ______________________
_____________________________
22
Formato
Nº 10 ACTA DE COMPROMISO Nº ___

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
El/la Sr/a _______________________________________________, identificado/a con
Documento de Identidad N° ____________, con domicilio en
__________________________________________________, distrito ______________,
El/la Sr/a _______________________________________________, identificado/a con
Documento de Identidad N° __________ con domicilio en
____________________________________________________, distrito ____________,
provincia____________ y departamento ___________; a fin de asumir compromisos
que favorezcan el ejercicio de derechos de niñas, niños y adolescentes, dándose inicio a
la audiencia, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, su
naturaleza, características, fines y ventajas y el rol de el/la defensor/a; asimismo se
señaló a las partes sus derechos y las normas de conducta que deben observar durante
el desarrollo de la audiencia.
Las partes concurren para tratar sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
Reconocimiento Voluntario Normas de

de Filiación Extrajudicial Comportamiento
2.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL CASO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.- COMPROMISOS :
a)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
23
b)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los compromisos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :__________________________ Firma :_________________________

DNI :__________________________ DNI :_________________________
___________________________________
24
Formato
Nº 11 FICHA DE SEGUIMIENTO
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
N° de Expediente: ____________________________________________________________________________________________
Acciones a realizar/ Encargado/ Recomendación /

Fecha MATERIA / HECHO RESPUESTA / RESULTADO
documento Institución observación
(Resultado de la Calificación
del Expediente)
(Verificación del (Conclusión del procedimiento)

cumplimiento de la acción
dispuesta)
25
NOTA.- El número de espacios que se visualiza en el presente formato es referencial y no limitativo, la DNA debe extender el uso de la presente ficha conforme al número de
acciones de seguimiento que correspondan a cada caso. En el primer espacio se anota el resultado de la “Calificación” y las “Acciones Dispuestas” (Etapas III y IV del
procedimiento de atención); asimismo la última acción que se anota es aquella que dispone la conclusión del procedimiento.
26
Formato
Nº 12 REGISTRO DE INFORMACIÓN
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
Documento F.Nac. Teléfono o

Nº Fecha Nombre y Apellido de Identidad o edad Dirección e-mail
Motivo de Orientación
27
TABLA DE VALORACIÓN DE RIESGO
N° TIPOLOGÍA DEFINICIÓN SITUACIÓN DE RIESGO SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
1 Violencia Características de la afectación o situación de la niña, niño o adolescente
sexual en la Todo acto de índole sexual propiciado
familia de por una persona adulta o menor de a) Puede consistir en actos con contacto físico (tocamiento, frotamiento, besos íntimos, coito inter femoral, actos de penetración con
origen edad, para su satisfacción, que se el órgano sexual, con las manos, con los dedos).
comete en contra de una niña, niño o b) Sin contacto físico (sexting, engaño pederasta, exhibicionismo, actos compelidos a realizar en el cuerpo del abusador o tercera
adolescente, y que ocurre en el persona, imponer la presencia en situaciones en que la niña o niño se baña o utiliza los servicios higiénicos, obligado a presenciar
ámbito de la familia de origen. y/o utilizado en pornografía, acoso sexual por medio virtual o presencial, entre otros).
Incluye actos que no involucran c) Se han realizado actos de penetración a la niña, niño o adolescente mediante el uso de objetos.
penetración o contacto físico alguno. d) Se ha acosado, presionado o propuesto a la niña, niño o adolescente involucrarse en actividades sexuales.
Tratándose de niñas, niños y adolescentes no se considera necesario que medie la violencia o amenaza grave para configurar la violencia
sexual.
Para la valoración de la situación de riesgo o desprotección familiar en esta tipología, únicamente se toma en cuenta la actitud o
comportamiento de la familia de origen.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen

origen
La familia de origen, tutor o tutora no agresor:
La familia de origen, tutor o tutora no agresor:
a) No realiza la denuncia a pesar de tener conocimiento del hecho.
a) Realiza la denuncia con apoyo de terceros, b) No muestra interés por la protección del niño, niña o adolescente,
inmediatamente después de haber tomado conocimiento y:
del hecho. Sin embargo, requiere fortalecer su capacidad
de protección. Esta denuncia se realiza ante las b.1 Obliga a la niña, niño o adolescente a mantener los hechos de
autoridades competentes y puede ser ante el presidente violencia sexual en silencio.
de la comunidad, gobernador u otra autoridad local. b.2 Pone en duda el hecho de violencia sexual.
b.3 Permite los hechos de violencia sexual.
b) Muestra interés por brindar protección a la niña, niño o b.4 Culpa a la niña, niño o adolescente por las consecuencias de
adolescente, pero requiere orientación especializada y ha dar a conocer la violencia sexual (agresor - preso).
solicitado ayuda a servicios, programas o personas b.5 Es cómplice del agresor/a.
b.6 Negocia el silencio de la violencia sexual a cambio de
naturales, inmediatamente después de haber tomado
retribución económica o entrega de bienes.
conocimiento del hecho.
b.7 Concilia matrimonio entre la/el adolescente y el agresor/a.
b.8 Expulsa a la niña, niño o adolescente del hogar.
c) Puso a buen recaudo a la niña, niño o adolescente,
inmediatamente después de haber tomado conocimiento
28
del hecho, pero teme por la cercanía de el/la agresor/a. c) El agresor/a vive con la niña, niño o adolescente.
Consiste en la utilización de niñas,
Características de la afectación o situación de la niña, niño o
niños o adolescentes con fines
adolescente
sexuales, pornográficos o eróticos a
cambio de un pago, promesa de pago La explotación sexual que se realiza por los miembros de la
familia de origen en ningún caso puede ser considerada una a) Niña, niño o adolescente se encuentra en explotación sexual
Explotación u otro beneficio. Esta es una forma de
situación de riesgo por lo que no se consignan características realizada en la vía pública o lugares clandestinos.
sexual de niñas, violencia y constituye una violación de
niños y sus derechos12. de situación de riesgo en este rubro.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
2 adolescentes,
De conocer un caso de explotación sexual, la DEMUNA, la
que se genera en Se entiende que existe explotación La familia de origen, tutor o tutora:
sexual aun cuando haya Unidad de Protección Especial o el Juzgado de Familia o
la familia de Mixto, debe comunicar el hecho al Ministerio Público y al
origen consentimiento por parte de la niña,
Centro Emergencia Mujer de acuerdo a su competencia a) Conoce, promueve o consiente la situación de explotación
niño o adolescente, dado que, por la
territorial. sexual.
relación de poder, el adulto de la
b) Recibe una retribución económica, material o cualquier otro
familia de origen, saca ventaja de su
beneficio.
condición ante la/el menor de edad.
3 Violencia física Es la acción o conducta ejercida a Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
en la familia de través de la fuerza o el poder, adolescente adolescente
origen. intencional o no, que ocasiona daño a
la integridad corporal o a la salud a) Niña, niño o adolescente recibe violencia física en cualquier La niña, niño o adolescente:
física de la niña, niño o adolescente. parte de su cuerpo que le causa dolor sin consecuencias a) Presenta lesiones en cualquier parte de su cuerpo, como, por
para su salud física. ejemplo:
- Fracturas.
- Sangrado.
- Hematoma/s.
- Mutilación.
- Desfiguración.
- Quemaduras.
- Daños orgánicos.
b) Ha sido expuesto a situaciones que ponen en riesgo su vida, como
2
Guía de Detección y Derivación de víctimas de ESNNA, pág.22.
29
consecuencia de la violencia física.
c) Presenta trastornos mentales como resultado de las lesiones
sufridas.
d) Tiene discapacidad física o mental o habilidades especiales y sufre
agresiones físicas por uno o más miembros de la familia de origen.

Características de la actitud o comportamiento de la familia de
origen
La familia de origen, tutor o tutora:
a) Niega la ocurrencia de los hechos de violencia física.
b) Ha ejercido violencia física con objetos pesados, cortantes, filudos,
a) Ejerce violencia física como medio de corrección o entre otros.
castigo, de manera ocasional o reiterada; sin embargo, c) No denuncia la violencia física realizada por un miembro de la
muestra interés por dejar de ejercer castigo físico. familia de origen.
b) Se muestra permisiva frente al castigo físico de parte d) Amenaza a la niña, niño o adolescente para mantener en silencio
de otros miembros del entorno familiar; sin embargo, los hechos de violencia física.
muestra interés por recibir la orientación de servicios e) Expulsa a la niña, niño o adolescente del hogar.
con el fin de revertir la situación. f) La situación de violencia física puede ser un evento frecuente o no.
g) Se evidencia crueldad o ensañamiento en la agresión física en
contra de la niña, niño o adolescente.
4 Violencia Es la acción o conducta, intencional o
psicológica en no, realizada por uno de los miembros Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
la familia de de la familia de origen, que afecta adolescente adolescente
origen psicológica y emocionalmente a la
niña, niño o adolescente. a) Niña, niño o adolescente afectado/a por cualquier agresión Niña, niño o adolescente:
Se caracteriza por la hostilidad verbal verbal, gestual o humillante realizada por la familia de origen, a) Afectado/a por cualquier agresión verbal, gestual o humillante
crónica en forma de insultos, en la que se identifica: realizada por la familia de origen en la que se identifica:
desprecio, crítica o amenaza, a.1. Ansiedad
constante bloqueo de las iniciativas a.1 Angustia. a.2. Tendencia a la depresión
de interacción o exponer a situaciones a.2 Temor. a.3. Autolesiones /autoagresiones.
traumáticas. a.3 Frustración.
a.4 Sentimientos de soledad. b) Es expuesto por la familia de origen a las siguientes situaciones
a.5 Tendencia al aislamiento. traumáticas:
a.6 Agresividad. b.1. Presencia intentos de suicidio.
a.7 Otras en función a la evaluación realizada. b.2. Presencia asesinatos, torturas.
b.3. Presencia feminicidio o intento de feminicidio con
consecuencias incapacitantes.
30
b.4. Es expuesto a encierro como forma de tortura (privación de
necesidades básicas: alimentación, aseo, educación, atención en
salud, o es expuesto a condiciones infrahumanas).
Características de la actitud o comportamiento de la familia de c) Con intento de suicidio debido a la violencia psicológica con el que
origen es tratado.
La familia de origen, tutor o tutora: Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen

a) Ejerce la violencia psicológica durante la interacción con la
niña, niño o adolescente. Puede consistir en: La familia de origen, tutor o tutora:
a.1 Amenazar.
a.2 Encerrar por horas como forma de castigo. a) Ejerce la violencia psicológica como patrón de conducta
a.3 Rechazar. contra la niña, niño o adolescente. Puede consistir en:
a.4 Ignorar. a.1. Denigrar
a.5 Restringir su autonomía progresiva (no permitir que se a.2. Rechazar
desenvuelva acorde a su edad, no tomar en cuenta su a.3. Ignorar
opinión y emociones). b) Continúa realizando actos de violencia psicológica habiendo
a.6 Manipular. recibido la atención de servicios o programas para revertir
a.7 Calificar con ofensas (incluye apodos despectivos). esta situación.
a.8 Criticar con intención de dañar. c) Niega la ocurrencia de los hechos de violencia psicológica.
a.9 Comparar. d) Amenaza a la niña, niño o adolescente para mantener en
a.10 Agrede de manera reiterada a la niña, niño o silencio los hechos de violencia psicológica.
adolescente a través de expresiones verbales o e) No muestra interés o disposición de cambio.
gestuales humillantes. f) Exige tareas a la niña, niño o adolescente por encima de sus
a.11 Discriminar. capacidades físicas y psicológicas.
a.12 Otras similares. g) No realiza denuncia por tentativa de feminicidio, sin tomar en
cuenta la salud mental de su hija o hijo.
b) Muestra disposición de cambio e interés en dejar de ejercer h) Evidencia ausencia total de expresiones de afecto, cuidado y
la violencia psicológica, evidenciando que ha buscado ayuda. amor hacia la niña, niño o adolescente.
5 Trabajo de Es la actividad económica, Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
niñas, niños y remunerada o no, que realiza la niña, adolescente adolescente
adolescentes niño o adolescente, con el objetivo de
que suponga obtener un beneficio económico o a) Niña o niño o adolescente por debajo la edad mínima Niña, niño o adolescente:
una afectación similar para la familia de origen u permitida para el trabajo (14 años, salvo excepción dada por
de derechos otros miembros de la estructura ley), sea en condiciones adecuadas o no. a) Realiza alguna actividad económica en situación de explotación
familiar. Puede ser realizada de b) Adolescente con edad permitida para el trabajo, que realiza laboral o por aprovechamiento de la familia
31
b) Adolescente en edad permitida para el trabajo (14 a 17 años), es
obligado a trabajar durante más horas de lo establecido y reciben
menos remuneración de lo establecido de acuerdo a ley.
c) Realiza actividades económicas en lugares y/o condiciones que
sus actividades económicas en lugares, horarios o
dañan su integridad física o psicológica.
condiciones que amenazan su salud.
d) Presenta un mal estado de salud debido a las condiciones (tipo de
c) La actividad económica que realiza la niña, niño o
trabajo, lugar, horario, duración de la jornada) en las que realiza la
adolescente viene afectando su desempeño escolar.
actividad económica.
e) Ha dejado de asistir a la escuela ya que la actividad económica se
considera prioritaria.
forma dependiente, independiente o
familiar.
La edad mínima permitida para Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen

trabajar se alcanza a partir de los 14
años y debe realizarse sin poner en
riesgo su salud, educación, seguridad Características de la actitud o comportamiento de la familia de a) Obliga a la niña, niño o adolescente, bajo violencia física, amenaza
y desarrollo. origen o coacción a realizar actividades económicas en lugares de alto
riesgo (calle, ladrilleras, bares, discotecas, prostíbulos, minería
informal, entre otros).
a) No obliga, no coacciona, ni condiciona a la niña, niño o b) Se rehúsa a que la niña, niño o adolescente abandone la actividad
adolescente a realizar la actividad económica, pero sí lo económica en lugares de alto riesgo.
permite. c) Permite que la niña, niño o adolescente sea sometida/o a realizar
trabajos y actividades peligrosas nocivas para su desarrollo
b) Muestra disposición a recibir apoyo y evitar que continúe la integral.
situación de trabajo de la niña, niño o adolescente. d) Aprovecha el ingreso económico que genera la niña, niño o
adolescente.
e) Rechaza programas o servicios de apoyo social.
6 Vida en calle
Es la situación en la que la niña, niño Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
o adolescente hace de la calle su adolescente adolescente
hábitat principal y desarrolla en ella
estrategias de supervivencia. Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
Sus vínculos familiares son
32
a) Interactúa en calle durante horas prolongadas del día o a) Interactúa en calle durante horas prolongadas de la
noche, socializando con grupos de pares que viven en calle; madrugada, socializando con grupos de pares que viven en
sin embargo, aún conserva el vínculo familiar. calle.
b) Presentan conductas de riesgo (consumo ocasional de b) Ha roto el vínculo con su familia, la escuela y su entorno
alcohol u otras drogas, conductas sexuales de riesgo, entre social de origen.
otras). c) Realizó salidas no autorizadas del hogar (fugas) por más de
c) Realizó salidas no autorizadas del hogar (fuga) durante un día, en varias oportunidades o de forma definitiva.
horas del día en alguna ocasión o en varias oportunidades. d) Constituye un nuevo grupo de pares con quienes convive en
d) Permanece tiempo prolongado en la calle y pone en riesgo calle.
su salud (alimentación inadecuada, falta de higiene, etc.). e) Pernocta en hospedajes insalubres, casas o edificios
e) Permanece tiempo prolongado en la calle y afecta su abandonados, parques, puentes, ribera de río, aceras de
desempeño escolar. avenidas u otros similares.
f) Presenta conductas de riesgo (consumo habitual de alcohol u
inexistentes o muy débiles cuando
otras drogas, conductas sexuales de riesgo, entre otros).
aún no se ha generado la
desvinculación completamente con la g) Por su apariencia física, denota deterioro de su salud física
familia. debido a la situación de calle.
h) Presenta deserción escolar, sumado a cualquiera de los
anteriores enunciados a la vez.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de
origen Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
La familia de origen, tutor o tutora: La familia de origen, tutor o tutora:
a) Manifiesta interés por revertir la situación de calle. a) Expulsa a la niña, niño y adolescente de su hogar.
b) Manifiesta disposición para recibir ayuda o ya la ha b) Se niega a recibir a la niña, niño o adolescente en su hogar.
solicitado. c) No existe familia de origen.
c) Muestra interés por su protección y ha solicitado ayuda a d) No denunció la salida no autorizada del hogar (fuga) de la
servicios, programas o personas naturales. niña, niño o adolescente
d) Denunció la salida no autorizada del hogar (fuga) de la niña, e) Prefiere y solicita el acogimiento residencial de la niña, niño o
niño o adolescente. adolescente.
7 Mendicidad Cuando una niña, niño o adolescente Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
solicita con persistencia o humillación adolescente adolescente
una dádiva o limosna sin que medie el
intercambio de un bien o servicio. Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
La mendicidad no genera transacción
económica, prestación de servicios, ni a) Realiza la mendicidad como medio de subsistencia, a) Realiza la mendicidad en situación de explotación o por
relación laboral. acompañado o no de la familia de origen. aprovechamiento de la familia de origen.
33
b) Presenta un mal estado de salud debido la situación de
mendicidad.
b) Realiza la mendicidad para satisfacer necesidades c) Dejó de asistir a la escuela por la situación de mendicidad.
secundarias (consumo de drogas, alcohol, videojuegos,
acceso a cabinas de internet, compra de artículos
personales u otros similares).
c) Realiza la mendicidad en lugares que amenazan su salud y
rendimiento escolar.
d) Presenta afectación en su desempeño escolar debido a la
mendicidad.
e) Ejerce la mendicidad en horarios posteriores a sus clases
escolares y en fechas festivas.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de La familia de origen, tutor, tutora:

origen
a) Obliga a la niña, niño o adolescente a realizar la actividad de
La familia de origen, tutor o tutora: mendicidad en lugares de alto riesgo (calle, bares, discotecas,
entre otros).
a) Conoce y participa de la situación de mendicidad como b) Utiliza a la niña, niño o adolescente con habilidades especiales,
medio de subsistencia y manifiesta disposición para recibir discapacidad física o problemas de salud graves, para obtener
ayuda. dinero o bienes materiales.
b) Conoce de la situación de mendicidad, con la que no está de c) Entrega a terceros a la niña, niño o adolescente para utilizarlo en la
acuerdo, intentó cambiarla y manifiesta su disposición para mendicidad.
recibir ayuda. d) Considera que la niña, niño o adolescente es de su propiedad y se
c) Conoce de la situación de mendicidad, con la que no está de muestra reacia a cambiar su actitud.
acuerdo y manifiesta su disposición para recibir ayuda. e) Exige a la niña, niño o adolescente entregue una suma de dinero a
través de la mendicidad.
8 Negligencia o La niña, niño o adolescente se Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
Descuido encuentra descuidado en sus adolescente adolescente
necesidades físicas, de seguridad y
socio-afectivas; aun cuando la familia Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
de origen cuenta con posibilidades de
cubrir dichas necesidades. a) Presenta desnutrición (según peso y talla), deshidratación o a) Con tuberculosis clínicamente considerado tres cruces.
- Necesidades físicas: intoxicación recuperable aun cuando la familia cuenta con b) Presenta heridas visibles en el cuerpo, debido a las condiciones
Alimentación, vestimenta, higiene recursos para su atención. Esta situación responde al antihigiénicas en la que vive.
34
personal y otras asociadas a la descuido o desinterés del padre, madre o tutor. c) Es sedado frecuentemente por la familia de origen como forma de
salud. b) Presenta vestimenta inadecuada a la estación climática o controlar su llanto o despertar nocturno sin prescripción médica.
falta de higiene personal. Esta situación responde al d) Accidentado o herido por quedarse sola/o en su casa.
- Necesidad formativa: descuido o desinterés del padre, madre o tutor. e) Dejado a solas en condición de encierro en la vivienda familiar,
Escolaridad c) Presenta enfermedades preexistentes y no recibe el siendo esta situación recurrente. Las características estructurales
tratamiento necesario de manera regular. de la vivienda no son excluyentes.
- Necesidades de seguridad: d) Sufre lesiones o heridas debido a accidentes y no son f) Víctima de violencia sexual por un miembro de la familia extensa o
condiciones de vivienda, atendidas de manera inmediata. terceros.
supervisión dentro o fuera del e) Asiste de manera irregular a la institución educativa, sin g) Presenta intoxicación con riesgo de muerte, a causa de la acción o
hogar. motivo justificado, lo cual lo/la expone a la deserción permisividad de la familia de origen.
escolar. h) Con VIH no recibe el tratamiento médico requerido de acuerdo a su
- Necesidades socio-afectivas: f) Es dejado solo o sola en casa, cuya infraestructura, diagnóstico. Además, puede o no llevar a cabo conductas de riesgo
apego, afecto, comunicación, conexiones eléctricas, de agua y/o desagüe se encuentran que puedan afectar a terceros.
estimulación ante necesidades expuestas, representando riesgo para su integridad física. i) Con discapacidad física o mental no recibe la atención debida de
especiales, reconocimiento, Cabe destacar que las características de la vivienda no son acuerdo a sus necesidades particulares, hecho que recrudece su
manejo de emociones, excluyentes y que, considerando la edad de la niña o niño, estado.
orientación. el solo hecho de permanecer sin el cuidado de los padres j) Observa que ambos o uno de los miembros de la familia de origen
por largas horas ya representa una situación de riesgo. presenta consumo problemático de alcohol u otras drogas,
- Necesidad de cuidado físico g) Participa en actividades temerarias que acarrean riesgos perjudicando su desarrollo integral.
asociado a protección de su para su bienestar físico y la familia de origen tiene k) Es inducido por la familia de origen a consumir alcohol o sustancias
integridad. conocimiento, propicia, participa o consiente la realización psicoactivas o es expuesto con adultos que participan de estas
de actividades temerarias (Los deportes autorizados por los acciones.
padres no están dentro de este rubro). l) Es expuesto a convivir o presenciar situaciones de prostitución de
h) No cuenta con partida de nacimiento y/o DNI, alguno de los miembros de la familia de origen.
imposibilitándolo de acceder a servicios básicos (salud, m) Presenta dependencia de los videojuegos y uso del internet con
educación, otros). Esta situación responde al descuido o contenido violento, pornográficos, de retos donde coloca en riesgo
desinterés del padre, madre o tutor. su vida o entre otros nocivos.
i) Presenta problemas conductuales de manera reiterada, n) Presenta estado de desnutrición o deshidratación grave, con riesgo
como: rebeldía, conductas desafiantes, salidas no de muerte, sin recibir atención médica por desatención de su familia
autorizadas, agresividad; afectando las relaciones de origen.
interpersonales en los diferentes espacios de socialización. Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
j) Hace uso excesivo del internet y/o videojuegos; presenta
consumo de alcohol u otras drogas. Además, muestra La familia de origen, tutor, tutora:
afectación de otros aspectos de la vida a raíz de dicho uso
excesivo, como en las relaciones interpersonales, la escuela a) Niega la ocurrencia de los hechos de negligencia.
y la salud. b) Culpa a la niña, niño o adolescente por no auto cuidarse.
35
k) Accede de manera recurrente a información no apropiada c) No denuncia la violencia física, psicológica y/o sexual realizada por
para su edad (retos virales, pornografía, material uno de los miembros de la familia extensa o terceros.
perturbador o extremadamente violento y gráfico) a través d) No aborda y no muestra interés en recibir ayuda de programas o
de medios tecnológicos, lo cual pone en riesgo su salud servicios para mejorar sus habilidades parentales.
física o emocional. e) Conoce que la niña, niño o adolescente es víctima de Bullying y no
l) Observa que ambos o el único adulto a cargo de su cuidado le brinda o gestiona la atención adecuada y requerida.
presenta consumo ocasional de alcohol o drogas. f) No procuran los cuidados debidos y/o no aseguran el tratamiento
m) Se encuentra en eventos sociales solo o junto a su familia requerido de acuerdo al diagnóstico de la niña, niño o adolescente
de origen, donde está expuesto a actos de personas con con VIH.
consumo abusivo de alcohol o drogas. g) Facilitan a la niña, niño o adolescente drogas, alcohol o fármacos
n) Acude solo a realizar compras constantemente, en lugares potencialmente peligrosos no prescritos ni recomendados
alejados a su domicilio, por orden de su familia de origen. médicamente o son permisivos con su uso con objetivos diferentes
o) Vive en condiciones antihigiénicas e inseguras en su hogar, a los prescritos.
representando riesgo a su salud física. h) Ha dejado sola o solo a una niña, niño o adolescente con una
p) Realiza mendicidad de manera esporádica sin conocimiento historia de actos peligrosos o destructivos graves, como ideas
de su familia de origen. suicidas, comisión de incendios, etc., sin supervisión adecuada.
i) Ha dejado a una niña, niño o adolescente a cargo de una persona
Características de la actitud o comportamiento de la familia de con historia previa de violencia o abuso sexual hacia otra niña, niño
origen o adolescente, circunstancia que es conocida por el padre, la
madre o las personas que ejercen la tutela.
La familia de origen, tutor o tutora: j) No realiza la denuncia al tomar conocimiento que la niña, niño o
adolescente ha sido víctima de violencia sexual por miembros de la
a) Denuncia la violencia física, psicológica, sexual, acoso o
familia extensa o terceros.
tocamientos indebidos ejercidos contra una niña, niño o
k) No muestra una actitud favorable para la modificación de las
adolescente por un miembro de la familia extensa o tercero,
situaciones que perjudican el desarrollo integral de la niña, niño o
pero requiere apoyo para fortalecer su cuidado y protección.
adolescente.
b) Autorizan el cuidado de sus hijas/os a terceras personas sin
l) Niega las ocurrencias de las conductas de riesgo en el entorno
considerar su exposición a situaciones de riesgo, pero
familiar.
muestran interés en mejorar su cuidado.
m) No se preocupa por las necesidades educativas, de seguridad y
c) Manifiesta interés en recibir ayuda, o ya la ha solicitado,
salud de las niñas, niños o adolescentes.
para mejorar la situación de descuido que afecta a la niña,
n) No realiza la denuncia por delitos o agresiones (agresión física,
niño o adolescente.
psicológica, trata, entre otros) en contra de la niña, niño o
d) No cuenta con los recursos emocionales para el manejo de
adolescente ocasionada por algún miembro de la familia extensa o
la conducta de las niñas, niños o adolescentes; sin embargo,
por terceros.
muestran disposición a recibir apoyo para la mejora de la
o) Obligó a su hija/hijo mayor de 14 años, a establecer una relación
situación que afrontan.
de convivencia.
36
e) Muestra desconocimiento de las necesidades emocionales
de la niña, niño o adolescente. p) El padre violentó físicamente a la madre hasta ocasionarle la
f) Manifiesta interés en recibir ayuda para dejar de realizar muerte, dejando al hijo sin protección materna (Feminicidio).
conductas de riesgo. q) A pesar de haber confirmado los hechos de violencia física en
g) Desconoce la situación de mendicidad esporádica en la que agravio de la niña, niño o adolescente por algún miembro de la
se encuentra la niña, niño o adolescente por falta o familia, permite que la o el menor de edad permanezca en esa
inadecuada supervisión, pero manifiesta su disposición para situación.
recibir ayuda.
9 Trata de niñas, Es un delito que tiene diferentes La trata de niñas, niños y adolescentes en ningún caso puede ser
niños o causas y se realiza mediante la considerada una situación de riesgo por lo que no se consignan Características de la afectación o situación de la niña, niño o
adolescentes captación, transporte, traslado, características en este rubro. adolescente
desde la familia acogida, recepción o retención de
de origen. niña, niño o adolescente con fines de a) Niña, niño o adolescente afectado por el delito de trata de
explotación sexual, venta, obligarla/o personas.
a mendigar, a realizar trabajos o
servicios forzados, a la servidumbre,
la esclavitud o prácticas análogas a la Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
esclavitud u otras formas de
explotación laboral, o extracción o La familia de origen, tutor o tutora:
tráfico de órganos o tejidos humanos.
Cabe precisar que los medios a) Conoce o es partícipe de la situación de trata y puede recibir o
señalados en el párrafo anterior con no un beneficio económico.
fines de explotación, se considera b) No comunica la desaparición de la niña, niño o adolescente a la
trata de niñas, niños o adolescentes, instancia pertinente.
aun cuando no se recurra a ninguno
de ellos, conforme lo señala la Ley
289503.
Cuando una niña, niño o adolescente
se encuentra en estas circunstancias
por acción u omisión de la familia de
origen, configura desprotección
familiar.
Cuando la niña, niño o adolescente ha
sido afectada por trata de personas y
no está involucrada la familia de
3
Adaptado de la Ley 28950, Ley Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes.
37
origen sino su familia extensa o
terceros, no corresponde a esta
tipología.
Características que evidencian la afectación de la niña, niño o
adolescente
Niña, niño o adolescente:

a) Recién nacido/a abandonado/a en la calle o establecimiento de
salud.
b) Recién nacido/a es entregado por ambos o uno de los miembros de
la familia de origen, a una entidad pública para ser adoptado/a.
c) Con discapacidad abandonado/a en entidades públicas o privadas.
d) Es dejado/a por la familia de origen con familiares o terceros,
dejando de brindar asistencia de sus necesidades básicas sin
justificación.
La situación de abandono de la niña, niño y adolescente en e) Es dejado/a por la familia de origen con familiares o terceras
Niña, niño o adolescente que es ningún caso puede ser considerada una situación de riesgo por lo personas por tiempo indeterminado con la intención de
dejado solo o entregado por su familia que no se consigna características en este rubro. desvincularse.
de origen con el claro deseo de
10 Abandono
desvincularse y no asumir su rol Las DEMUNA al tomar conocimiento de una situación de
parental de manera definitiva. abandono de una niña, niño o adolescente, realizan la denuncia
La familia de origen:
en la instancia pertinente.
a) No desea asumir su rol parental e intencionalmente abandona a la
niña, niño o adolescente.
b) Se muestra indiferente al apoyo que se le ofrece para atender las
necesidades básicas de la niña, niño o adolescente.
c) Manifiesta expresamente su decisión de abandonar definitivamente
a la niña, niño o adolescente a fin que sea promovido en adopción.
d) Deja al niño, niña o adolescente con familiares o terceras personas
como un patrón de conducta o, con la intención de extinguir su rol
parental.
e) Se desentiende de las necesidades de afecto, protección, alimento,
salud, cuidado, educativo, vestido, higiene, estimulación cognitiva,
entre otras o, todas a la vez.
11 Imposibilidad
temporal o No se considera situación de riesgo toda vez que no hay Características de la afectación o situación de la niña, niño o
definitiva del presencia de padre o madre (único/a progenitor/a vivo/a) o de adolescente
38
a) Niña, niño y adolescente sin cuidado y protección

padre o madre Carencia de condiciones de salud Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
(único/a física o mental del padre o madre La familia de origen:
progenitor/a (único/a progenitor/a vivo/a) o ambos
vivo/a) o ambos miembros de la familia de origen o, a) El/La único/a progenitor/a vivo/a o ambos, incumplen la
miembros de la circunstancias fatales no deseadas,
atención de necesidades físicas, formativas, de seguridad,
familia de que imposibilitan a la familia de origen
socio-afectivas, protección de su integridad, entre otros,
origen que asumir el cuidado y protección de la ambos a la vez.
ejercen los niña, niño o adolescente. debido a:
deberes de a.1 Enfermedad física incapacitante, temporal o definitiva.
protección de la a.2 Enfermedad mental incapacitante, temporal o definitiva.
niña, niño o a.3 Enfermedades terminales.
adolescente. a.4 Fallecimiento (enfermedad o accidente).
a.5 Feminicidio por el padre
a.6 Homicidio
a.7 Asesinato
39
ANEXO 01
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA
Se aplica cuando la niña, niño o adolescente llega al servicio y, se llena al identificar la

necesidad de acceso a un servicio de atención de manera inmediata.
TIPO DE SIGNOS DE ALERTA SI

NECESIDAD
a) Niña, niño o adolescente presenta problemas de
salud (picazón o dolor en zona genital o anal,
inflamación de la piel, hematomas, sangrado, entre
otros).
b) Niñas, niño o adolescente presenta enfermedades
respiratorias, estomacales, urinarias, entre otras,
de evidente afectación a su salud.
c) Niña, niño o adolescente requiere descarte de
SALUD FÍSICA infecciones de transmisión sexual, VIH y embarazo.
d) Niña, niño o adolescente presenta afectación a
funciones físicas (trastornos gastrointestinales,
cefaleas, dolores físicos sin razón).
e) Niña, niño o adolescente manifiesta conductas de
trastorno de conducta alimentaria, como bulimia,
anorexia en evidente cuadro crítico de salud.
f) Niña, niño o adolescente con lesiones físicas que
requieran atención médica inmediata.
g) Niña, niño o adolescente presenta cuadro crítico de
salud al no llevar tratamiento de VIH, TBC, entre
otros.
h) Niña, niño o adolescente presenta hipotermia y/o
deshidratación y/o signos de mal estado de salud
por haber sido dejado en lugares públicos o.
i) Otros (Describa)
40
a) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de
SALUD suicidio.
MENTAL b) Niña, niño o adolescente manifiesta conductas
relativas a la ansiedad (morderse las uñas, llanto,
dificultad para controlar los esfínteres, dolor de
estómago, entre otros relacionados).
c) Niña, niño o adolescente manifiesta fuertes conductas
relativas a la depresión (irritabilidad, cansancio o
desgano, pensamientos o expresiones sobre la
muerte, tendencia al aislamiento, entre otros
relacionados).
d) Adolescentes que presentan:

d.1. Conductas de auto agresividad (cortes,
quemaduras) o agresividad con otras personas
(provocación y desafiantes).
d.2 Síndrome de abstinencia debido al consumo de
drogas (nauseas, hormigueo en las extremidades,
deseo intenso por el consumo, irritabilidad y
agresividad que responden a la falta de consumo).
e) Niña, niño o adolescente con sentimiento de ira, culpa,
responsabilidad de hechos, actitud defensiva,
vergüenza y/o desprecio.
f) Niña o adolescente se autolesiona el vientre, manifiesta

rechazo al embarazo y el deseo de abortar.
g) Niña, niño o adolescente presenta ataques de

ansiedad o pánico.
h) Otros (Describa):
a) Niña, niño o adolescente con necesidad de

alimentación inmediata.
NECESIDADES
BÁSICAS
b) Niña, niño o adolescente con necesidad de vestimenta
apropiada y de acuerdo a la estación.
c) Niñas, niño o adolescente con necesidad de aseo

físico.
d) Otros (Describa).
ANEXO 02
INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO N°__-20_
I. DATOS GENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Edad: Nacionalidad:

N° DNI ( ) Otro documento/N°: Lengua/Idioma/dialecto:
Sexo: Hombre ( ) Discapacidad: No ( ) Sí ( ) Tipo: Física ( ) Sensorial ( ) Mental ( ) Otros:_________________
Mujer ( ) Atenciones Especiales: No ( ) Sí ( ) Tipo:____________________________________________
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
Tipo de familia: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Compuesta ( ) Adoptiva ( ) Otros:
Adolescente con hija/o: Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos? Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:
Asistencia escolar: Si ( ) grado y nivel:_____________________ No ( ) motivo: _________________
No corresponde ( )
Consumo de sustancias psicoactivas: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
Enfermedades: No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? Seguro de salud: ( )Si ( )No
II. MODALIDAD DE INGRESO AL SERVICIO
Comunicado por: Línea 100 ( ) CEM ( ) SAU ( ) Ministerio Público ( ) PNP ( ) Equipo de Atención Urgente ( )
DEMUNA ( ) INPE ( ) Establecimientos de Salud ( ) ¿Cuál? _______________________
Institución Educativa ( ) ¿Cuál? ______________________________________________________________________
Persona Natural/Vínculo ( )_____________ NNA llega solo ( ) Otros: ______________________________
Datos del documento que motiva la valoración de la situación de la niña, niño o adolescente. (Señalar si es un oficio, solicitud, acta fiscal, ficha de
atención urgente o datos de la persona natural que conduce a la niña, niño o adolescente, entre otros).
III. IDENTIFICACIÓN DE TIPOLOGÍAS

Desprotección
Tipologías Riesgo
Familiar
1. Violencia sexual en la familia de origen
2. Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes, que se genera en la
familia de origen
3. Violencia física en la familia de origen
4. Violencia psicológica en la familia de origen
5. Trabajo de niñas, niños y adolescentes que suponga una afectación de
derechos.
6. Vida en calle
7. Mendicidad
8. Negligencia o descuido
9. Trata de niñas, niños y adolescentes desde la familia de origen
10. Abandono
11. Imposibilidad temporal o definitiva del padre o madre (único/a
progenitor/a vivo/a) o ambos miembros de la familia de origen que
ejercen los deberes de protección de la niña, niño o adolescente.
Otras Tipologías:
12.
VALORACIÓN GLOBAL
IV. CARACTERÍSTICAS Y NECESIDADES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE
IV.1 Describa lo siguiente:
a) Características de afectación a la niña, niño o adolescente por cada tipología identificada.
b) La actitud de la familia de origen.
c) Factores de riesgo en la familia de origen.
d) Factores protectores en la familia de origen.
IV.2 Describa las necesidades de atención inmediata que requieren la niña, niño o adolescente, así como las
acciones realizadas en respuesta a las mismas, principalmente de atención médica, alimenticia, u otros.
Dichas acciones responden a la información recogida en la Ficha de identificación de signos de alerta que
contiene el anexo 01.
V. VALORACIÓN GLOBAL
V.1 Determine si la situación de la niña, niño o adolescente es de riesgo, desprotección familiar o ninguna de ellas,
en base al análisis técnico interdisciplinario (psicológico, social y legal) de los literales a, b y c, del numeral
4.1. y, señale cómo contribuye en la protección de la niña, niño o adolescente el literal “d” del mismo numeral.
VI. RECOMENDACIONES
El equipo interdisciplinario recomienda:
VI.1 El inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
VI.2 Las acciones que se deben continuar realizando de acuerdo a la atención inmediata brindada a la niña,
niño o adolescente (en base al anexo 1).
VI.3 Otros.
____________________________ ____________________________ ____________________________

Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos de Psicólogo/a Nombres y Apellidos de Trabajador/a Nombres y Apellidos de Abogado/a
Social
ANEXO 3
TABLA DE VALORACIÓN
DE RIESGO O DESPROTECCION FAMILIAR
Es un instrumento de apoyo que permite determinar si la niña, niño o adolescente se
encuentra en situación de riesgo o de desprotección familiar, a partir de la identificación de
las características de la afectación o situación de la niña, niño o adolescente, las cuales
están expresadas en características y la actitud o comportamiento de la familia de origen,
tutor o tutora, frente a dicha situación.
1. CRITERIOS PARA SU APLICACIÓN:

a) Es de aplicación por las/ los profesionales de las Unidades de Protección Especial,
Juzgados de Familia o Mixtos y DEMUNA acreditadas. Cabe precisar que este
instrumento puede ser utilizado como un documento de consulta por las DEMUNA
no acreditadas a fin de identificar posibles situaciones de desprotección familiar y
canalizar la atención de la niña, niño o adolescente a la instancia pertinente.
b) Es utilizado para realizar la primera evaluación de la situación que presenta la niña,

niño o adolescente que ingresa a la Unidad de Protección Especial, Juzgado de
Familia o Mixto y DEMUNA acreditada, a fin de determinar preliminarmente si su
situación es de riesgo de desprotección familiar (en adelante riesgo) o
desprotección familiar. Puede ser utilizado durante el seguimiento del Plan de
Trabajo Individual con el objetivo de verificar la permanencia o no de los factores
de riesgo en la familia de origen de la niña, niño o adolescente que generaron la
situación de riesgo o desprotección familiar.
c) El instrumento es aplicado a cada niña, niño o adolescente, ya que, aun

perteneciendo al mismo grupo familiar o haber experimentado el mismo trato por
parte de los responsables del cuidado, no implica un impacto similar en el
desarrollo y bienestar de cada niño, niña o adolescente.
d) Las características que se presentan como parte de la tabla de valoración, son de

carácter cualitativo y en su formulación se describen características observables que
permiten identificar y entender la situación que enfrenta la niña, niño o adolescente
y el comportamiento de la familia de origen.
e) Se cuenta con dos instrumentos de apoyo:

a. Ficha de identificación de los signos de alerta, que se aplica de manera
inmediata cuando la niña, niño o adolescente llega físicamente al servicio
(Anexo 1).
b. Informe de Valoración de Riesgo (Anexo 2).
2. ESTRUCTURA:
La Tabla de Valoración de Riesgo ha sido diseñada bajo una estructura que establece 4
variables (tipología, definición, situación de riesgo y situación de desprotección
familiar) que se correlacionan de manera ordenada facilitando la comprensión de
dicho instrumento.
SITUACIÓN DE SITUACION DE
TIPOLOGÍA DEFINICIÓN RIESGO DESPROTECCIÓN
FAMILIAR
2.1 Variable “Tipología”

Son los diferentes tipos de situaciones producidos en la familia de origen 4 que vulnera
el ejercicio de los derechos de las niñas, niños o adolescentes y afectan su integridad
física o psicológica.
Del levantamiento de información sobre la recurrencia de casos ingresados a las

Unidades de Protección Especial, se han establecido 11 tipologías, que son:
N° TIPOLOGÍAS
01 Violencia sexual en la familia de origen
02 Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes, que
se genera en la familia de origen
03 Violencia física en la familia de origen
04 Violencia psicológica en la familia de origen
05 Trabajo de niñas, niños y adolescentes que suponga una
afectación de derechos
06 Vida en calle
07 Mendicidad
08 Negligencia o descuido
09 Trata de niñas, niños o adolescentes desde la familia de
origen.
10 Abandono
11 Imposibilidad temporal o definitiva del padre o madre
(único/a progenitor/a vivo/a) o ambos miembros de la
familia de origen que ejercen los deberes de protección
de la niña, niño o adolescente.
Cabe precisar, que pueden converger dos o más tipologías en la situación de la niña,
niño o adolescente, como, por ejemplo, la violencia psicológica que se presenta como
efecto de la violencia física o situación de calle.
4
Decreto Legislativo N° 1297 – Decreto Legislativo para la protección de niñas, niños y adolescentes sin
cuidados parentales o en riesgo de perderlos, Artículo 3, literal a).
Las tipologías se definen a través de la identificación de las características de
afectación y la actitud de la familia de origen descrita en cada una de ellas, tanto en las
situaciones de riesgo y desprotección familiar.
2.2 Variable “Definición”

Es el significado de carácter social que se ha asignado a cada una de las tipologías y
que han sido extraídos o adaptados de documentos técnicos especializados en la
temática que se aborda (trata de persona, explotación sexual, entre otros).
2.3 Variable “Situación de Riesgo”

Es la situación en la que se encuentra una niña, niño o adolescente, donde el ejercicio
de sus derechos es amenazado o afectado, ya sea por circunstancias personales,
familiares o sociales, que perjudican su desarrollo integral sin revestir gravedad, y no
son o no pueden ser atendidos por su familia. Esta situación requiere la actuación
estatal adoptando las medidas necesarias para prevenir la desprotección familiar, sin
que en ningún caso justifique la separación de la niña, niño o adolescente de su familia
de origen.
La situación de riesgo recoge características cualitativas en base a dos criterios:
a) La afectación que vive la niña, niño o adolescente.

La niña, niño o adolescente vive situaciones que afectan a su desarrollo integral
pero que son reversibles y recuperables en un plazo prudente, por lo que no
requiere separarla/o de su familia de origen.
Para valorar la situación de riesgo de desprotección familiar de la niña, niño o

adolescente no es necesario que se presenten todas las características juntas, a la
vez, por cada tipología.
b) La actitud o comportamiento de la familia de origen ante la situación que afecta a la

La familia de origen no proporciona las condiciones necesarias para que la niña,

niño o adolescente pueda ejercer plenamente sus derechos, por desconocimiento o
por no contar con capacidades personales para asumir de manera adecuada el
cuidado y protección de la niña, niño o adolescente, pero está en la disposición de
mejorar, por lo que se requiere la actuación estatal para brindar el apoyo de
servicios y programas sociales que coadyuven a fortalecer o mejorar dichas
circunstancias.
Para valorar la actitud o comportamiento de la familia de origen en la situación de

riesgo de desprotección familiar de la niña, niño o adolescente no es necesario que
se presenten todas las características juntas, a la vez, por cada tipología.
2.4 Variable “Situación de Desprotección Familiar”

Es la situación que se produce de hecho a causa del incumplimiento o del imposible o
inadecuado desempeño de los deberes de cuidado y protección por parte de los
responsables del cuidado de las niñas, niños y adolescentes, y que afecta gravemente
su desarrollo integral. Esta situación implica la separación temporal de la niña, niño o
adolescente de su familia de origen para su protección.
La situación de pobreza, por si sola, en ningún caso justifica la separación de la niña,

niño o adolescente de su familia de origen, ni constituye desprotección familiar.
Asimismo, la discapacidad que pueda sufrir la niña, niño o adolescente o algún
miembro de su familia, por si sola, tampoco justifica una situación de desprotección
familiar.
La situación de desprotección familiar recoge características en base a dos criterios:
a) La afectación que vive la niña, niño o adolescente.

En la situación de desprotección familiar, la niña, niño o adolescente ha sido
afectada/o gravemente en su desarrollo integral, por lo que debe ser separada/o de
su familia de origen de manera temporal.
Para valorar la situación de desprotección familiar de la niña, niño o adolescente no

es necesario que se presenten todas las características juntas, a la vez, por cada
tipología.
b) La actitud o comportamiento de la familia de origen ante los hechos ocurridos.

Es cuando la madre, padre, tutor o tutora presenta las siguientes características:
i. Conoce su rol parental y cuenta con la capacidad de brindar los cuidados y

protección que requiere la niña, niño o adolescente, pero debido a la desidia,
intereses contrarios al bienestar de la niña, niño o adolescente o, reincidencia
en conductas negligentes, colocan en riesgo la integridad física, psicológica y
sexual de la niña, niño o adolescente.
ii. Conoce y desea asumir su rol parental, pero se ve impedido de cubrir las
necesidades básicas de la niña, niño o adolescente debido a enfermedades
graves o terminales, lo que genera afectación considerable al desarrollo integral
del menor de edad.
iii. Puede atender las necesidades básicas de la niña, niño o adolescente; sin
embargo, incumple sus obligaciones de cuidado y protección debido al
desconocimiento de cómo responder a sus necesidades, generando
circunstancias de riesgo graves.
Para valorar la actitud o comportamiento de la familia de origen en la situación de

desprotección familiar de la niña, niño o adolescente no es necesario que se presenten
todas las características juntas, a la vez, por cada tipología.
En el caso de las tipologías de “Explotación sexual en la familia de origen”, “Trata de

niñas, niños y adolescentes desde la familia de origen”, “Abandono” y “Imposibilidad
temporal o definitiva del padre o madre (único/a progenitor/a vivo/a) o ambos
miembros de la familia de origen que ejercen los deberes de protección de la niña,
niño o adolescente”, no se ha considerado características para la situación de riesgo,
solo para la situación de desprotección familiar debido a la complejidad que poseen
cada una de ellas.
En seguida se muestran las tipologías establecidas con las variables de riesgo y

desprotección familiar:
SITUACION
SITUACIÓ DE
N
TIPOLOGÍA N DE DESPROTEC
°
RIESGO CIÓN
FAMILIAR
01 Violencia sexual en la familia de origen
02 Explotación sexual de niñas, niños y
adolescentes, que se genera en la familia de
origen
03 Violencia física en la familia de origen
04 Violencia psicológica en la familia de
origen
05 Trabajo de niñas, niños y adolescentes que
suponga una afectación de derechos
06 Vida en calle
07 Mendicidad
08 Negligencia o descuido
09 Trata de niñas, niños o adolescentes desde
la familia de origen.
10 Abandono
11 Imposibilidad temporal o definitiva del
padre o madre (único/a progenitor/a vivo/a)
o ambos miembros de la familia de origen
que ejercen los deberes de protección de la
3. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN
La aplicación de la Tabla de Valoración de Riesgo establece cinco (5) pasos a seguir

por las/los profesionales encargados/as de evaluar: a) recolección de información; b)
verificación de la información; c) identificación de tipologías; d) valoración de las
tipologías; y e) valoración global de la afectación de la niña, niño o adolescente y de
su situación socio familiar.
3.1 Recolección de información

Las/los profesionales de la UPE, Juzgado de Familia o Mixto o DEMUNA acreditada,
realizan la recolección de la información que llega al servicio, debiendo ser objetiva y
ágil. En este primer momento se tiene en cuenta los siguientes supuestos:
a) Cuando los/las operadores de los diferentes servicios (Policía Nacional del Perú,
Fiscalía, Establecimientos de Salud, Centro Emergencia Mujer, servicio de
Educadores de Calle, entre otros), entidades públicas y privadas o cualquier persona
comunique, a través de un documento, la situación de vulneración de derechos de
una niña, niño o adolescente, las/los profesionales de la UPE, de los Juzgados de
Familia o Mixto o de la DEMUNA acreditada, deben leer detenidamente la
información contenida a fin de extraer de los mismos, las circunstancias personales,
familiares o sociales que pudieran colocar a la niña, niño o adolescente en una
situación de riesgo o desprotección familiar.
b) Cuando la niña, niño o adolescente es trasladada/o a las instalaciones de la UPE, del

Juzgado de Familia o Mixto o DEMUNA acreditada, las/los profesionales a cargo
de la atención del caso realizan la lectura del documento que contiene la
información sobre las circunstancias personales, familiares o sociales, para que
luego se proceda a desarrollar la entrevista a la niña, niño o adolescente, de manera
preferente por el/la profesional en psicología.
La/el psicóloga/o debe tener en cuenta, de existir información en los documentos,

acerca de la vulneración ejercida en contra de la niña, niño o adolescente, ya no
debe realizar preguntas al respecto a fin de evitar la revictimización, más aún si se
trata de hechos de violencia sexual.
El/la trabajador/a social y la/el abogado del equipo interdisciplinario trasladan sus
preguntas a la/el psicóloga/o, a fin que se obtenga mayor información sobre las
causas que generaron la vulneración de derechos en la niña, niño o adolescente.
Es importante tener en cuenta que no se debe suponer situaciones o condiciones,

pues se corre el riesgo que se afecte las decisiones posteriores que se puedan tomar
en beneficio de la protección de la niña, niño o adolescente.
3.2 Verificación de la información

Contando con la información extraída del expediente y la entrevista a la niña, niño o
adolescente, de ser el caso, la/el profesional realiza la verificación de la información.
Las/los profesionales pueden realizar consultas a diversos sistemas del Estado, como al
Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC), Seguro Integral de
Salud, Sistema de Información de Apoyo a la Gestión de la Institución Educativa
(SIAGIE), EsSalud, redes sociales, página web de la Superintendencia Nacional de
Aduanas y Administración Tributaria (SUNAT), páginas amarillas, así como llamadas
telefónicas, entre otras acciones que consideren necesarias a efectos de verificar la
información.
La verificación de la información es una acción que se realiza de manera inmediata,
más aún cuando se tratan de afectaciones procedentes de la violencia sexual.
3.3 Identificación de tipologías
Realizada la recolección y verificación de la información, la/el profesional puede
conocer las características cualitativas que están afectando a la niña, niño o
adolescentes y, es a partir de ello que se identifican de manera preliminar, el o los tipos
de vulneración de derechos; es decir, las tipologías.
En la identificación de los tipos de vulneración de derechos a la niña, niño o
adolescente, también se puede conocer la actitud o comportamiento de la familia de
origen, ya que la primera es consecuencia de lo segundo respectivamente.
3.4 Valoración de la tipología

Luego de haber identificado cuál o cuáles son las tipologías que afectan a la niña niño o
adolescente, se procede a realizar la valoración a través del análisis lógico de la
interacción entre los dos criterios básicos, el de afectación de la niña, niño o
adolescente y la actitud de la familia de origen frente a la ocurrencia de los hechos, a
fin de determinar si se encuentra en una situación de riesgo o desprotección familiar.
Para determinar la situación de riesgo o desprotección familiar en la situación de la
niña, niño o adolescente, puede presentar una o más características cualitativas
descritas en la Tabla de Valoración de Riesgo; es decir, no es necesario que presenten
todas las características.
El/La profesional identifica y analiza cuál ha sido y es en la actualidad la actitud de la
familia de origen o tutor/a ante la afectación que presenta la niña, niño o adolescente
(como por ejemplo lesiones físicas en determinadas zonas del cuerpo o requiere
hospitalización o tratamiento médico como consecuencia del maltrato); es decir, qué
tanto han contribuido o no, y si fue por desconocimiento o por negligencia5.
Esta identificación y análisis se realiza por cada tipología, obteniendo así por cada una
de ellas una valoración individual, que se registra en el Anexo N° 2, como por ejemplo:
SITUACIÓN DE
SITUACIÓN
TIPOLOGÍA DESPROTECCIÓN
DE RIESGO
FAMILIAR
Negligencia o descuido X
Violencia psicológica X
Violencia Sexual X
En aquellos casos donde no se cuente con información relacionada a la actitud de la
familia, las/los profesionales tienen que dar énfasis a la afectación que presenta la
niña, niño o adolescente, así como ser acuciosos durante la entrevista, siempre y
cuando su edad y condiciones emocionales lo permitan.
3.5 Valoración Global de la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente

(Anexo N° 02)
Para la valoración global de la situación de la niña, niño o adolescente se debe
considerar los supuestos siguientes:
5
Descuido, falta de cuidado; tomado de la Real Academia Española.
a) Si producto de la valoración se obtiene de una a tres tipologías en situación de
riesgo, la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente debe valorarse
como situación de riesgo.
b) La sola presencia de una tipología valorada individualmente como desprotección

familiar, independientemente del número de tipologías valoradas como riesgo, se
considera que la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente debe
valorarse como situación de desprotección familiar.
c) De identificar más de tres tipologías en situación de riesgo, se evalúa si la tipología

de violencia psicológica se mantiene en situación de riesgo o se encuentra a nivel
de desprotección familiar.
La información en base a la cual se realice la valoración debe ser actualizada y

debidamente contrastada.
4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA (Anexo N° 01)
Durante la atención del caso y la valoración, la/el operador tiene la posibilidad de

identificar información sobre dolencias, comportamientos, actitudes o problemas
conexos a la situación que vive la niña, niño o adolescente; lo que deben tomar en
cuenta para brindar una atención inmediata y en todo el proceso, ya que pueden influir
en la decisión sobre el tipo de medidas de protección e implementación del Plan de
Trabajo Individual.
En ese sentido, dichas alertas se han agrupado de acuerdo a las necesidades de salud
física, salud mental y necesidades básicas, que se desarrollan en el Anexo 01 como
una ficha de cotejo.
5. ELABORACION DEL INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO (Anexo N°

02)
Una vez culminada la valoración global se redacta el informe técnico que contiene el
resultado del procedimiento de valoración realizada, cuyo modelo se presenta en el
anexo 02 del presente documento. Dicho informe debe ser incorporado en el
expediente de la niña, niño o adolescente.
En todos los casos, el informe es elaborado independientemente de haberse

confirmado o no, la situación de riesgo o desprotección familiar de la niña, niño o
adolescente.
El Informe técnico de valoración cuenta con la siguiente estructura:
5.1 Datos generales de la niña, niño o adolescente: en este rubro se plasma los nombres
y apellidos, nacionalidad, fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo, tipo de Documento
Nacional de Identidad y número, dirección domiciliaria, referencia, distrito, provincia,
región, nacionalidad, lengua/idioma/dialecto, tipo de familia, si es adolescente con
hija/o, si se presenta consumo de sustancias psicoactivas, si tiene discapacidad o
habilidades especiales.
5.2 Modalidad de Ingreso: en este rubro se consigna las diferentes modalidades por las
cuales una niña, niño o adolescente ingresa al Juzgado de Familia o Mixto, UPE o
DEMUNA acreditada, la que puede ser por derivación de:
a) Línea 100
b) Centro Emergencia Mujer
c) Ministerio Público
d) Policía Nacional del Perú
e) Equipo Interdisciplinario de Atención Urgente de la UPE.
f) Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente
g) Instituto Nacional Penitenciario
h) Persona natural
i) Niña, niño o adolescente que llega solo
j) Otro medio no detallado en los ítems anteriores en cuyo caso debe especificarse
Debiendo colocar una “X” o Check “ ” donde corresponda.
Asimismo, se debe señalar el documento con el que se presenta la situación de la

niña, niño o adolescente: oficio, acta fiscal, ficha de atención urgente o datos de la
persona natural. En caso sea la misma niña, niño o adolescente, precisar dicha
condición.
5.3 Identificación de Tipologías: en este rubro se identifican las tipologías consideradas

en la Tabla de Valoración de Riesgo. Cada una de ellas tiene dos opciones para el
marcado:
a) Riesgo: Se marca con una “X” o check “ ” cuando de la valoración psicosocial de

la niña, niño o adolescente se obtuvieron características de riesgo en una
determinada tipología.
b) Desprotección familiar: Se marca con una “X” o check “ ” cuando de la

valoración se obtuvieron características de desprotección familiar de una
determinada tipología.
Adicional a las tipologías consideradas en el informe de valoración de riesgo, se

menciona la opción “Otras tipologías” donde la/el profesional puede colocar la
tipología o las tipologías (tipo de vulneración) que no se encuentran en el listado,
ya que de la evaluación se pueden identificar situaciones distintas que afectan a la
5.4 Características y necesidades de la niña, niño o adolescente: en este rubro se debe

consignar lo siguiente:
a) La descripción clara de las características que afectan a la niña, niño o adolescente

y la actuación de la familia de origen por cada tipología identificada.
b) Las necesidades de atención inmediata que puede presentar la niña, niño o
adolescente, así como las acciones realizadas en respuesta a las mismas,
principalmente de atención médica (salud física o mental) y necesidades básicas
(alimentación, vestimenta, aseo, u otros). Las cuales se recogen a partir de la
aplicación del Anexo 1.
5.5 Valoración Global:

En este rubro el equipo interdisciplinario realiza el análisis técnico sobre el nivel de
afectación en la niña, niño o adolescente en base a las características identificadas por
cada tipología, mencionando las características de riesgo o desprotección.
Asimismo, debe señalar los factores de riesgo y de protección existentes en el entorno

familiar de la niña, niño o adolescente.
Al identificar varias tipologías en situación de riesgo, se debe considerar el nivel de

afectación psicológica y la capacidad de afrontamiento de la niña, niño o adolescente.
Debe concluir si la niña, niño o adolescente se encuentra o no en una situación de

riesgo o desprotección familiar.
5.6 Recomendaciones: en este rubro, luego de conocer la valoración global, las/los

profesionales del equipo interdisciplinario pueden recomendar lo siguiente:
a) El inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
b) Las acciones que se deben continuar realizando durante la medida de protección a

partir de la atención inmediata brindada a la niña, niño o adolescente.
FORMATO DE RESOLUCIÓN QUE DA INICIO AL PROCEDIMIENTO POR RIESGO
RESOLUCION Nº XXXX – 20__ – XXXX-DEMUNA
Expediente Nº xxxxxx-20__-xxxxx
Lugar y Fecha
VISTO:
El Informe de Valoración de Riesgo Nro. XXX, elaborado a favor de
el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad, identificada(o) con DNI
XXXXXXX, con domicilio en xxxxxxxxxxxxxxxxxxx; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el inciso f) del artículo 3 del Decreto

Legislativo Nº 1297, el riesgo de desprotección familiar es la situación en la que se
encuentra un/a niño/a o adolescente donde el ejercicio de sus derechos es amenazado o
afectado, en perjuicio de su desarrollo integral y no puede ser atendida por su familia,
frente a lo cual es requerida la actuación estatal a fin que adopte las medidas necesarias
para prevenir la desprotección familiar, sin que se produzca la separación de su familiar de
origen.
Que de acuerdo al artículo 11 del Decreto Legislativo Nº 1297 y el

artículo 6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP, la DEMUNA acreditada es la
autoridad competente para dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
ante situaciones de riesgo de desprotección familiar.
Que la DEMUNA ha realizado la valoración preliminar del citado caso

a través de las siguientes acciones:
- Aplicación de la tabla de Valoración de Riesgo y Desprotección
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
(Nota.- destacar lo opinado o expresado por el/la niño/a o
adolescente en la actuación especial según último párrafo del artículo 28 del D.Leg. 1297)
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar se

presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar. Asociadas
a la(s) siguiente(s) tipología(s) según la tabla de Valoración de Riesgo:
- XXXX
- YYYY
Que las circunstancias de los hechos que determinan dicha

presunción son:
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley Nº 27972,

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº
1297 y su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP;
SE RESUELVE:
Artículo Primero.- INICIAR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº
xxxxxxxxxxxx,
Artículo Segundo.- DISPONER la evaluación de la situación de riesgo

de desprotección familiar en el presente caso, dentro del plazo de cinco (05) días hábiles,
a fin que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA realice las actuaciones y diligencias
siguientes:
- XXXX
-YYYY
-ZZZZ
Artículo Tercero.- HACER de conocimiento del Ministerio Público la

presente resolución, para los fines de ley.
(De ser necesario se puede aplicar medidas de protección de urgencia

para la atención de necesidades inmediatas del NNA)
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase.
____________________________________________
Firma y sello de el/la Responsable y Sello de DEMUNA
Anexo 2: Formato de resolución que dispone NO iniciar procedimiento por riesgo de
desprotección
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

autoridad competente de dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
Que luego de haber recibido el caso citado la DEMUNA ha realizado la

valoración preliminar a través de las siguientes acciones:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

determinado la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar.

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo estipulado en el Decreto Legislativo Nº
SE RESUELVE:
Artículo Único.- NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
_____________________________________________
Anexo 3: Formato de resolución de NO inicio al procedimiento por riesgo y derivación a
UPE solicitando abrir por Desprotección
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

Que, según consta en el Informe de Valoración de Riesgo Nº xxxxx, de

fecha xxxxxx, la DEMUNA ha realizado las acciones preliminares siguientes:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
Que, de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar,
Que, conforme a lo verificado, se han identificado indicios de una

posible situación de Desprotección Familiar, respecto a los cuales es recomendable………..

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
Artículo Segundo.- REMITIR copia de lo actuado en el presente caso a
la Unidad de Protección Especial (o en su defecto a Juzgado de Familia o Mixto) a efectos
que disponga las acciones pertinentes respecto a la presunta situación de desprotección
familiar identificada, conforme a su competencia.
_____________________________________________
Informe luego de la Etapa de Evaluación por Riesgo de Desprotección Familiar
Nombre de la DEMUNA: ________________________________________________
Expediente Nro.: ______________________________________________________
VII. DATOSGENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Lengua/Idioma/dialecto: Sexo: Hombre ( ) Mujer ( )
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:_
Tiene discapacidad: No ( ) Sí ( ) Física ( ) Sensorial ( ) Psíquica ( ) Mental ( )
Asistencia escolar: ( ) Si grado y nivel:_________________ ( )No motivo:________________
Consumo de sustancias psicoactivas: ( )Si ( )No
Enfermedades crónicas ( )Si ( )No Seguro de salud ( )Si ( )No
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
VIII. TIPOLOGÍA(s) AFECTADA(s) SEGÚN LA VALORACIÓN PRELIMINAR:

- (Mencionar la(s) tipología(s) según Tabla de Valoración)
IX. ACCIONES DE EVALUACIÓN REALIZADAS (Precisar lugar y fecha de cada acción)

- Xxxx
- Yyyy
X. FACTORES DE RIESGO
Características de la familia de origen que constituyen un riesgo o afectación de derechos
para los NNA.
XI. FACTORES PROTECTORES

Factores o características de la familia de origen que constituyen situaciones de protección
de los NNA.
XII. OPINIÓN DEL NNA

Detallar la opinión del NNA respecto a su situación y cómo se recogió dicha opinión.
XIII. RECOMENDACIONES
6.1 Se recomienda o no que se declare la situación de Riesgo de Desprotección Familiar
Provisional.
6.3 Si no hay elementos que justifiquen declarar el riesgo, recomienda archivar el caso.
SI hay elementos que constituyen una presunta situación de Desprotección Familiar, se
recomienda derivar a la UPE.
____________________________
Firma
Nombres y Apellidos de Evaluador(a)
Formato de resolución que Declara el Riesgo Provisional
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que el informe de evaluación Nº xxxxxxxx realizado por el equipo

interdisciplinario de la DEMUNA concluye que la situación la situación que afronta el/la
(niño/a o adolescente) constituye Riesgo de Desprotección Familiar.
Que, en la actuación especial de fecha xxxxxxxxx se escuchó la opinión

de el/la (niño/a o adolescente) la cual es considerada en el informe de evaluación Nº
xxxxxxxxxxxxxx.

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- DECLARAR en Riesgo de Desprotección Familiar a

el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº XXXXXXXXXXX.
Artículo Segundo.- DISPONER que en un plazo no mayor de diez (10)

días hábiles, que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA elabore el Plan de Trabajo
Individual correspondiente al presente caso, de conformidad con el artículo 42 y 43 del
Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP
Artículo Tercero.- APLICAR de forma inmediata las siguientes
medidas de protección a favor de el/la (niño/a o adolescente):
-
-
-
_____________________________________________
Formato de resolución que aprueba el Plan de trabajo y Medidas de Protección
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-DEMUNA de fecha xxxxx

se declaró riesgo de desprotección familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente),
disponiéndose la elaboración del Plan de Trabajo individual
Que, con fecha xxxxxxxxxxx el equipo interdisciplinario de la DEMUNA

ha presentado el indicado instrumento técnico con los objetivos y metodología para la
actuación estatal orientada a intervenir sobre los factores de riesgo identificados en el
presente caso.

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- APROBAR el Plan de Trabajo Individual elaborado

por el equipo interdisciplinario de la DEMUNA el cual es parte integrante de la presente
resolución
Artículo Segundo.- ENCARGAR al equipo interdisciplinario de la
DEMUNA la ejecución del plan de trabajo individual, notificándose a el/la (niño/a o
adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
_____________________________________________
PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL DE

LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE EN SITUACION DE RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
E LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

la niña, niño o adolescente: 1.2 Edad
ha de 1.4 DNI N°: 1.5 Grado de 1.6 DEMUNA responsable: 1.7 Exp. N°: 1.8 Fecha de elaboración del PTI: 1.9 Reso
Instrucción apro
de T
DE LA FAMILIA DE ORIGEN
2.1.1 Nombres: 2.1.2 Edad: 2.1.3 D.N.I. N°: 2.1.4 Domicilio 2.1
2.1.6 Correo electrónico:
2.2.6 Correo electrónico:
2.3.6Correo electrónico:
DENTES DEL CASO

historia
s recibidas
en los
protección
niños o
ON QUE PRESENTA LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

identificados que deben ser atendidos en función a las necesidades de la niña, niño o adolescente y su familia de origen)
de vulneración
, causas y
as
cosocial de la familia de
S ESPECIFICOS A LOGRAR CON LA NNA Y SU FAMILIA
DE PROTECCIÓN
RESPONSABLE DE
Servicio o Programa CO
MEDIDA FORMA DE APLICACIÓN PLAZO EJECUCIÓN DE LA
vinculado.
MEDIDA
TUACIONES NECESARIAS APARTE DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN
CCIONES DE SEGUIMIENTO DE LO DISPUESTO POR EL PLAN
LOS/LAS RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL
s del cumplimiento:
………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………
(Padre) (Madre) (Responsable de la NNA)
s del seguimiento:
………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………

(Psicólogo) (Trabajador Social o Sociólogo) (Abogado)
Formato de resolución que concluye el procedimiento y cesa las medidas de protección
Lugar y Fecha
VISTO:
El presente expediente sobre procedimiento por riesgo de
desprotección familiar iniciado mediante Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha
XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-DEMUNA de fecha xxxxx

se aprobó el Plan de Trabajo Individual elaborado por el equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, a favor de el/la (niño/a o adolescente), encargándole la ejecución de dicho
instrumento técnico.
Que aplicadas las acciones establecidas en dicho Plan, los factores o

situaciones que dieron origen a la Declaración de Riesgo de Desprotección Familiar
Provisional ya se han resuelto, cumpliendo así con los objetivos propuestos.
(indicar una por una cómo han sido ejecutadas las acciones y medidas dispuestas en el
plan)
Que la situación actual de la niña(s), niño(s) o adolescente(s) y su

entorno socio familiar, que da cuenta del cumplimiento de dichos objetivos, es la
siguiente:
- XXXX
- YYYY

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- CONCLUIR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar iniciado a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con
DNI Nº xxxxxxxxxxxxx
Artículo Segundo.- DISPONER el cese de las medidas de protección

dispuestas en el presente procedimiento.
Artículo tercero.- NOTIFICAR la presente resolución a el/la (niño/a o

adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
_____________________________________________
MODELO de resolución de alcaldía que DESIGNA al Responsable de DEMUNA y LO
AUTORIZA a dirigir el procedimiento por riesgo de desprotección
RESOLUCION DE ALCALDIA Nº XXXX – 2020 – XXXX
Lugar y Fecha
EL/LA ALCALDE/SA DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ……………………..;
VISTO.
El expediente Nº …………………………….; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el artículo 194º de la Constitución Política del Perú, las
municipalidades provinciales son órganos de gobierno local que tienen autonomía
política, económica y administrativa en los asuntos de su competencia.
Que, de conformidad con el artículo 84º de la Ley Orgánica de Municipalidades las

municipalidades Nº 27972 deben organizar e implementar un servicio de Defensoría del
Niño y del Adolescente, de acuerdo a la legislación de la materia.
Que, de conformidad con el artículo 11º del Decreto Legislativo 1297 es función del
gobierno local, actuar para la protección de niñas, niños o adolescentes en situación de
riesgo de desprotección familiar, a través de las DEMUNA, implementando servicios para
aplicar las medidas de protección en dicho procedimiento. Que el artículo 9º del Decreto
Supremo Nº 001-2018-MIMP señala que corresponde al municipio incorporar a la
DEMUNA dentro de su estructura orgánica, autorizando al responsable de dicho órgano
para dirigir el procedimiento por riesgo de desprotección familiar, en concordancia con la
quinta disposición complementaria transitoria del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP.
Que, resulta necesario adoptar acciones administrativas a fin de garantizar el

cumplimiento de las funciones inherentes a la función edil, relacionadas a programas,
servicios sociales y promoción de derechos de las niñas, niños y adolescentes, conforme
al marco normativo vigente.
Estando a las consideraciones expuestas, al amparo de lo estipulado en el artículo 6º, el

inciso 6 del artículo 20º y el artículo 43º de la Ley Orgánica de Municipalidades Nº 27972.
SE RESUELVE:
Artículo Primero.- DESIGNAR a partir del ………de …………. 2018, a el/la: señor/a AAAAA
BBBBB CCCC DDD, en el cargo de confianza de Defensor Responsable de la DEMUNA
provincial de …………….., órgano dependiente de la Gerencia …………………………….
Artículo Segundo.- AUTORIZAR a el/la funcionario/a designado/a a dirigir el
procedimiento por riesgo de desprotección Familiar y suscribir las resoluciones y
comunicaciones que se emitan en el curso del mismo, conforme a lo estipulado en
Decreto Legislativo Nº 1297 y su reglamento, en adición a las demás funciones propias del
servicio de DEMUNA.
Artículo Tercero.- ENCARGAR a la oficina de recursos humanos el cumplimiento de la

presente resolución
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase
___________________________________
Firma y Sello de el/la Alcalde/sa

Fichas 2021 - Rev Agosto 2021

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I. NÚMERO DE REGISTRO / ACREDITACIÓN DE LA DEFENSORÍA

B) Dirección de la DNA Teléfonos

II. INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN

III. INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE CASOS

C) Información proporcionada por la DNA en la etapa de acción preliminar

D) Población beneficiaria por grupos de edad y sexo

F) Sobre las actas de compromiso

G) Derivaciones para atención especializada por:

H) Instituciones a las que se derivan los casos

14. Otros (Especificar)

Indicar sugerencias o recomendaciones para mejorar el trabajo relacionado a las DNA

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Expediente Nº: __________________________________________________________________

Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO

4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº __________

Expediente Nº: __________________________________________________________________

Lugar de la entrevista: ____________________________________ Fecha: ______________

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Expediente Nº: __________________________________________________________________

1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Firma de el/la defensor/a

Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________

Asunto:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________

Citación entregada a:________________________________________________________

Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº ______________

Sin otro particular, quedo de usted.

Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________

Materia:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________

Citación entregada a:________________________________________________________

Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº ___________

Lugar y Fecha: ________________________________________________________

Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: __________________________

 Apoyo Social  Asesoría Profesional

HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

En los siguientes términos y condiciones:

En caso de existir testigo a ruego:

Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

En caso de existir testigo a ruego:

En la ciudad de __________ provincia _____________, departamento _______________

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: _________________________ Acreditación Nº

Lugar de la entrevista: ______________________ Fecha:

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA:___________ Nº Expediente _

Asunto:_ Fecha/hora de la invitación: _____

Firma : ____________Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: _____________________ Acreditación Nº

Nombre de la DNA:___________ Nº Expediente _

Materia:_ Fecha/hora de la invitación: _____

Firma : ____________Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: ______________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

En la ciudad de ____ provincia _, departamento _________

Firma : Firma :_

En la ciudad de ____ provincia _, departamento _________

Firma : Firma :_

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Firma :__ Firma :_