HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:

Fecha de admisión al Hospital: 09/09/2021

· Fecha de admisión al servicio: 09/09/2021.

· Fecha de elaboración de historia clínica: 09/09/2021

2. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Jacinto Dominguez

Edad: 78 años de edad . Sexo: masculino Raza: mestizo

DNI: 34567890

Hospital de referencia: ……………….……………

Lugar de realización de la Historia Clínica:Hospital Belen..

Grado de instrucción: Secundaria completa

Lugar de nacimiento: Jauja - Junin

Fecha de nacimiento: 18/10/1943.

Procedencia: Jauja - Junin

Domicilio actual:Trujillo- La Libertad

Teléfono(s): Domicilio: 987654234

Centro de trabajo (otros): agricultor

Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Maria Dominguez (hija)

· Informante: Jacinto Dominguez (paciente)

· Datos confiables: SI (x) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

Presenta ampollas en manos y pies, con ardor, dolor y picazon.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Sin alteraciones

Apetito: adecuado Sed: adecuado Sueño: adecuado

Deposiciones: adecuado
 Orina: adecuado

5. ANTECEDENTES:

· Médicos: Hipertension Arterial

· Quirúrgicos: Colecistectomia (10 años)

· Traumatismos: no presenta

· Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: o+

· Alergias a:

ü Medicamentos: Penicilina

ü Alimentos: no presenta

ü Sustancias que están en ambiente: no presentaü Sustancias que entran en

contacto con la piel: no presenta

ü Picadura de insectos: no presenta

ü Otras: no presenta

· Inmunizaciones: completas

· Uso de medicamentos:

ü Nombre(s) genéricos:

Losartan

ü Nombre con el que se comercializa:

Cozzar

ü Concentración: 100 mg Forma de administración: comprimido

ü Frecuencia: cada 12 horas

· 7. REVISIÓN DE SISTEMAS:

· Síntomas generales: Adecuado

· Piel y anexos: Ampollas en piel de manos y piel

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: 37 c° Pulso: 80 lpm Frecuencia respiratoria: 16 rpm
Presión arterial: 130/90 SatO₂:96%

2. Somatometría:

Peso: 80 kg Talla: 1.67 m IMC: 28.7 Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

· APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

adecuada

· Estado nutricional y de higiene: adecuado

· Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: adecuada

4. Piel y anexos:

· Piel:

Color: Rosada Temperatura: caliente Humedad: disminuida Textura: rugosa Grosor:

aumentado Elasticidad:disminuida Lesiones: ampollas, escamas y placas.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Dermatitis irritativa de contacto por Ácido Úrico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dermatitis alérgica por contacto

Dermatitis inducida por medicamentos (típicamente recurre en la misma localización)

8.TRATAMIENTO
.Evitar el desencadenante (irritante o alérgeno).
Evitar rascarse
•Tratamiento farmacológico:
.Antihistamínicos sistémicos.(Cetirizina)(ketotifeno)
Si hay sospecha bacteriana Antibióticos