Entrevista Psiquiátrica: Historia y Exploración del Estado Mental.

Privacidad y confidencialidad
La privacidad se refiere al estar libre de intrusiones o perturbaciones en la vida
privada o en los asuntos personales. La confidencialidad se refiere al acuerdo del
investigador con el participante acerca de cómo se manejará, administrará y
difundirá la información privada de identificación.

Relación médico-paciente
Es una de las bases de la ética médica contemporánea; es una modalidad de las
múltiples relaciones interpersonales que realiza el hombre. Esta permite al
enfermo satisfacer su deseo y necesidad de salud y al médico, cumplir con una
de sus funciones sociales más importantes.

Entrevista centrada en personas y basadas en trastornos

La entrevista clínica es un encuentro entre personas en situación especial, donde
se aplica una técnica de investigación médica que permite la obtención de
información semiológica para sintetizar un diagnóstico presuntivo sobre un
trastorno o una enfermedad mental.

Sala de espera en las entrevistas clínica

Son los lugares donde las personas se agrupan antes de ser atendidos por los
clínicos.

Elementos globales en la entrevista psiquiátrica

Los elementos globales son dos en la entrevista psiquiátrica: la anamnesis o
historia clínica del paciente y la exploración de la salud mental o psiquiátrica.

Anamnesis
La anamnesis es la historia de vida de la paciente contada en sus propias
palabras, desde su punto de vista particular. Puede incluir información de otras
fuentes, como los padres o el cónyuge. Se requiere de una anamnesis
psiquiátrica exhaustiva para lograr un diagnóstico certero y formular un plan de
tratamiento específico y eficaz.

Entrevista psiquiátrica inicial: 

Datos de identificación
 Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, idioma (si es distinto al
español); Así mismo, raza, nacionalidad, religión en caso de ser pertinente.
 Admisiones en momentos anteriores por el mismo trastorno o uno distinto.
 Personas con quien vive el paciente.
Fuente y fiabilidad 
Se refiere al grado de acuerdo entre evaluadores o entre diferentes momentos
evaluativos (Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2003). Kaplan la describe
como la consistencia con que diferentes evaluadores coinciden en un diagnóstico
para un mismo paciente y ese paciente sigue recibiendo ese mismo diagnóstico a
lo largo del tiempo (Kaplan y Sadock, 2008).

Síntoma principal
Disminución del estado de ánimo con tristeza (a veces irritabilidad más que
tristeza), autoconcepto negativo, celos, envidias, sentimientos de culpa e
inferioridad ante los iguales. 

Enfermedad actual:
Pretendemos conocer aspectos como:
 Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han
intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual (intervenciones,
accidentes, pérdidas, etc.).
 Síntomas y signos: Clínica referida por el paciente, su orden de aparición
(Ej.: cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman
síntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con
sintomatología depresiva reactiva), su intensidad y relación que existe
entre ellos. Evolución del cuadro desde sus pródromos, duración,
fluctuaciones de la clínica y estado actual.
 Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de
vida, hábitos y costumbres del paciente. Repercusión sobre su capacidad
e independencia, sobre su familia y entorno próximo. Repercusión del
cuadro psiquiátrico sobre sus posibles enfermedades somáticas, el
cumplimiento terapéutico, etc.
 Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada
sobre los tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos indeseables,
cumplimentación), los ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a
servicios de urgencias.

ENFERMEDAD ACTUAL
La anamnesis de la enfermedad actual es una descripción cronológica de la
evolución de los síntomas del episodio actual, e incluir cualquier otro cambio
sucedido en el mismo período de tiempo con respecto a los intereses del
paciente, sus relaciones interpersonales, conductas, hábitos personales y salud
física. Es también definida como un relato cronológico del motivo de consulta,
donde se desarrolla los síntomas o cambios conductuales que llevaron al
paciente a buscar ayuda.
Es importante que el relato este bien redactado y sea fácil de entender evitando
juicios y calificaciones, anotando las versiones del paciente y de los informantes.
Los detalles que debe recoger el clínico del paciente, mediante preguntas
abiertas o cerradas son:
 Cómo comenzó el trastorno y cuáles signos y síntomas se han ido
adicionando al cuadro clínico.
 Circunstancias de vida del paciente al momento del inicio de los
síntomas, estableciendo la presencia o ausencia de factores
estresantes, entre los que se incluyen las situaciones en casa, el
trabajo o la escuela, aspectos legales, afecciones comórbidas y
dificultades interpersonales.
 Personalidad cuando se encuentra sano; la forma en la que la
enfermedad ha afectado las actividades cotidianas y las relaciones
personales: cambios en la personalidad, intereses, estado de ánimo,
actitudes hacia los demás, vestimenta, hábitos, niveles de tensión,
irritabilidad, actividad, atención, concentración, memoria y lenguaje.
 Síntomas psicofisiológicos: naturaleza y detalles de la disfunción; dolor
(localización, intensidad y fluctuación).
 Grado de ansiedad: generalizada e inespecífica, o relacionada de
forma específica con situaciones, actividades u objetos particulares.
 Forma de manejar la ansiedad: evitación, repetición de la situación
temida.
 Empleo de fármacos u otras actividades para conseguir alivio.
Las preguntas esenciales que deben quedar respondidas en la anamnesis de la
enfermedad actual son: qué (síntomas), cuánto (gravedad), cuánto tiempo, y
factores asociados. También es importante identificar el motivo por el cual el
paciente está buscando ayuda en este momento, y cuáles son los factores
desencadenantes. Identificar la situación en la que empieza la enfermedad puede
ser revelador y útil para conocer la etiología o los factores adyuvantes
significativos. Si el paciente ha recibido algún tipo de tratamiento en el episodio
actual, debería definirse en términos de quién vio al paciente y cuán a menudo,
qué se administró (es decir, psicoterapia o medicación) y la modalidad específica
utilizada, así como si el tratamiento se mantiene y, de no ser así, por qué motivo.
En caso de que el trastorno actual sea una reactivación de un cuadro procesal o
un nuevo episodio de una patología que curse por crisis, es necesario describir el
episodio actual, primero, y, posteriormente, hacer un recuento de los anteriores
episodios, de manera resumida.
La anamnesis de la enfermedad actual debe ser descrita con un lenguaje
médico, y dejar entre comillas aquellos comentarios del paciente o familiar u
acompañante que puedan llegar a tener importancia para la comprensión del
cuadro clínico. Es preciso incluir una revisión psiquiátrica de sistemas junto con la
anamnesis de la enfermedad actual, para descartar o incluir diagnósticos
psiquiátricos con los factores positivos y negativos pertinentes.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PREVIOS
Los antecedentes psiquiátricos previos nos permiten valorar si la enfermedad
actual constituye el primer episodio o, por el contrario, corresponde a una larga
serie de episodios anteriores con periodos asintomáticos intercurrentes.
En los antecedentes psiquiátricos previos, el clínico debe obtener información
sobre todas las enfermedades psiquiátricas y su curso evolutivo en toda la vida
del paciente, incluidos síntomas y tratamientos. Además de los episodios previos
de la enfermedad, el psiquiatra también debe estar alerta a síntomas y signos de
otros trastornos psiquiátricos. La descripción de los síntomas anteriores debe
incluir cuándo se produjeron, su duración, y la frecuencia y gravedad de los
episodios.
Hay que revisar con detalle el tratamiento de los episodios previos. Ello incluye el
tratamiento ambulatorio, como la psicoterapia (individual, grupal, con la pareja o
familiar), la hospitalización parcial o en hospital de día, el ingreso hospitalario
tanto voluntario como involuntario, y lo que ha precipitado la necesidad de
incrementar el nivel de asistencia, los grupos de apoyo u otras formas de
tratamiento, como el entrenamiento vocacional. Los fármacos y otras
modalidades terapéuticas, como la terapia electroconvulsiva, la terapia lumínica o
tratamientos alternativos deben ser cuidadosamente revisados. Se debería
investigar qué se intentó (puede ser preciso ofrecer un listado de nombres a los
pacientes), durante cuánto tiempo, qué dosis se utilizaron (para establecer la
adecuación de la intervención) y el motivo de su interrupción. Otras cuestiones
importantes son cuál fue la respuesta a la medicación o modalidad terapéutica y
si se presentaron efectos secundarios. También es útil establecer si hubo un
cumplimiento razonable del tratamiento prescrito. El psiquiatra debe investigar si
se estableció un diagnóstico, cuál fue y quién lo hizo. Si bien un diagnóstico
establecido por otro clínico no debería aceptarse automáticamente como válido,
se trata de una información importante que puede emplear el psiquiatra para
formarse una opinión.
Hay que establecer de manera especial los antecedentes de letalidad, que son
de gran importancia para la evaluación del riesgo actual. Deben revisarse las
ideas, intenciones, planificación e intentos suicidas previos, e incluir las
características del intento, la letalidad percibida, el potencial de salvación, las
notas suicidas, regalar las cosas y otras preparaciones de muerte. Los
antecedentes homicidas o de violencia deben incluir cualquier acción o intento
violentos. Preguntas concretas sobre violencia doméstica, complicaciones legales
y evolución de la víctima, pueden contribuir a definir estos antecedentes con
mayor claridad. También hay que registrar los antecedentes de conductas
autolesivas no suicidas, como cortes, quemaduras, golpearse la cabeza o
morderse. Los sentimientos que acompañan o aparecen tras la conducta, incluido
el alivio del estrés, también deben investigarse, así como hasta qué punto el
paciente ha llegado a esconder las evidencias de estas conductas.

CONSUMO O ABUSO DE SUSTANCIAS

En la entrevista psiquiátrica es fundamental una minuciosa revisión del consumo,
abuso y adicción a sustancias. Se trata de una información difícil de comentar
para el paciente, por esta razón el clínico debe utilizar un estilo sin prejuicios y
debe estar consciente de que el paciente puede mostrarse desconfiado; en estos
casos el clínico debe hacer preguntas específicas (p. ej., «¿Ha consumido
alguna vez marihuana?» o «¿Bebe alcohol a diario?»).
La anamnesis de consumo debe incluir todas las sustancias, incluidas el alcohol,
las drogas, medicamentos (prescritos o no al paciente) y las vías de
administración (oral, nasal o intravenosa). Hay que determinar la frecuencia y
cantidad de consumo, teniendo en cuenta la tendencia de los pacientes a
minimizar o negar un consumo que pueda ser considerado socialmente
inaceptable. Deben valorarse la tolerancia, necesidad de incrementar las
cantidades de consumo, y cualquier síntoma de abstinencia para distinguir entre
abuso y dependencia. Hay que registrar el impacto del consumo en las relaciones
sociales, el trabajo, la escuela, las consecuencias legales y la conducción de
vehículos tras haber consumido alcohol u otra sustancia de abuso.
Con respecto al consumo de alcohol; algunos psiquiatras utilizan un cuestionario
estandarizado breve, el CAGE o el Cuestionario rápido de detección de
problemas con el alcohol 4 (Rapid Alcohol (Rapid Alcohol Problem Screen 4,
RAPS4), para identificar el consumo o la dependencia de alcohol. El CAGE
incluye cuatro preguntas:
 ¿Ha reducido (cut Down) usted alguna vez su consumo?
 ¿Le han molestado (annoyed) criticándole por beber?
 ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable (guilty) por beber?
 ¿En alguna ocasión lo primero que ha hecho al despertarse por la mañana
ha sido beber, nada más abrir los ojos (eye-opener), para calmar su
nerviosismo o librarse de una resaca?
El RAPS4 también se compone de cuatro preguntas:
 ¿Se ha sentido alguna vez culpable después de beber
(remorse/remordimiento) ?,
 ¿Podría no recordar cosas dichas o hechas después de beber (amnesia)?
 ¿Ha sido incapaz de hacer lo que tenía previsto después de haber bebido
(perfom/actuación)?
 ¿Ha bebido por la mañana (starter)?
Es importante registrar todas las fases de sobriedad, incluyendo su duración y la
situación en que se produjo, es decir, si fue en la cárcel, por mandato legal u
otros. Deben investigarse tratamientos de episodios previos, incluidos los
ingresos para desintoxicación o rehabilitación, tratamiento ambulatorio, terapia de
grupo u otras situaciones, los grupos de autoayuda, Alcohólicos anónimos (AA) o
Narcóticos Anónimos (NA), campos o comunidades de rehabilitación.
Otras sustancias o adicciones que deben ser contempladas son el consumo de
tabaco y cafeína, los juegos de azar, las conductas alimentarias y el uso de
internet. La investigación del consumo de tabaco es especialmente importante,
puesto que las personas con abuso de sustancias tienen mayor probabilidad de
muerte por tabaquismo que por la sustancia de abuso identificada. Los
antecedentes sobre los juegos de azar deben incluir las entradas en casinos,
hipódromos, compra de boletos de lotería y tarjetas de «rasque y gane» y
apuestas deportivas o de otro tipo. Los trastornos de la conducta alimentaria
adictivos pueden incluir los trastornos bulímicos. Los Bulímicos Anónimos (BA) y
Ludópatas Anónimos (LA) siguen programas de 12 pasos, similares a los de
Alcohólicos Anónimos, para pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
adictivos y ludopatías.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS

La revisión minuciosa de los antecedentes familiares es una parte fundamental
de la evaluación psiquiátrica, ya que muchas enfermedades psiquiátricas son
familiares y un significativo número muestran una predisposición genética a
determinados trastornos psiquiátricos. Una anamnesis familiar precisa, ayuda no
solo a definir factores de riesgo del paciente para enfermedades específicas, sino
también el contexto psicosocial en el que se ha formado. Se debe registrar todos
los diagnósticos psiquiátricos, medicaciones, hospitalizaciones, trastornos por
abuso de sustancias y antecedentes de suicidio en los miembros de la familia, ya
que esta representa un factor de riesgo importante para conductas suicidas en el
paciente. Las enfermedades orgánicas presentes en los antecedentes familiares
también pueden ser importantes tanto para el diagnóstico como para el
tratamiento del paciente. Las tradiciones, creencias y expectativas familiares
también pueden tener un papel en el desarrollo, la expresión o el curso de la
enfermedad. Asimismo, los antecedentes familiares ayudan a identificar un
potencial apoyo o presiones sobre el paciente y, según el grado de discapacidad
de este, la disponibilidad y adecuación de posibles cuidadores.

HISTORIA SOCIAL Y EVOLUTIVA

La anamnesis social y del desarrollo revisa las fases de la vida del paciente. Es
una herramienta importante para determinar el contexto de los síntomas y
enfermedades psiquiátricas e identificar algunos de los principales factores de la
evolución del trastorno. Dada la influencia de factores sociales como precipitantes
de múltiples trastornos mentales, es esencial recoger el nivel de apoyo social del
paciente. Así conoceremos el nivel de funcionalidad o autonomía del paciente.
Las áreas a explorar son:
 Área económica: ingresos y capital disponible, gastos habituales, deudas,
desahucio y/o retirada de servicios domésticos, capacidad para planificar.
 Área externa: empleo, contactos sociales (familia, amigos, otros),
capacidad para comprar, viajes y su finalidad y uso de recursos.
 Vivienda: cualidades de la misma (alquiler, en propiedad, tipo de vivienda,
etc.), accesibilidad, medidas de seguridad, vecindario.
  Capacidad funcional: rutina diaria en un día normal, actividades de la
vida diaria (higiene, tareas domésticas), ocio y hábitos religiosos y
moralidad.
 Cuidadores: cuidadores informales (habitualmente familiares y amigos) y
cuidadores profesionales (voluntarios, servicios sociales, profesionales
sanitarios), objetivando las actitudes de cada uno de ellos hacia el
paciente.
Cabe destacar que los antecedentes sociales deben ser revisados
cronológicamente, para asegurarse de recoger toda la información.
Deben ser registrados los datos disponibles respecto a los antecedentes
prenatales o del nacimiento y la adquisición de los hitos del desarrollo psicomotor
(gatear, andar). Entre los antecedentes de la infancia se incluirán el entorno del
hogar infantil, con los miembros de la familia y el entorno social, así como la
cantidad y la calidad de las amistades. Debe realizarse una anamnesis escolar
detallada, que recoja la distancia que el paciente recorría hasta el colegio y la
edad que tenía en aquel curso, cualquier circunstancia de educación especial o
trastorno del aprendizaje, problemas de conducta en la escuela, resultados
académicos y actividades extraescolares. Hay que investigar minuciosamente un
posible maltrato físico y el abuso sexual infantil.
La historia laboral debe recoger los tipos de ocupación, el funcionamiento laboral,
los motivos de cambios de trabajo y la situación actual. Habría que revisar las
relaciones del paciente con los supervisores y los compañeros de trabajo. Si es
el caso, deben registrarse los antecedentes militares e incluir el rango alcanzado,
la exposición al combate, acciones disciplinarias y estado de alta. Hay que
investigar los antecedentes de boda y relaciones, e incluir las preferencias
sexuales y la estructura familiar actual, como la capacidad del paciente para
mantener relaciones estables y mutuamente satisfactorias, así como aspectos de
la intimidad y sexuales. Las relaciones actuales con los padres, abuelos, hijos y
nietos constituyen una parte importante de los antecedentes sociales. También
hay que atender a los antecedentes legales, en especial cargos pendientes o
pleitos. La historia social incluye hobbies, intereses, mascotas y actividades de
ocio, y cómo ha ido fluctuando a lo largo del tiempo. Se deben identificar las
influencias culturales y religiosas sobre la vida del paciente, y las creencias y
prácticas actuales.

REVISIÓN POR SISTEMAS

La revisión por sistemas intenta detectar cualquier signo y síntoma fisiológico
todavía no identificado en la enfermedad actual. Se presta atención especial a los
síntomas y signos neurológicos (p. ej., fatiga o debilidad). Deben tenerse en
cuenta las enfermedades que puedan contribuir a los motivos de consulta
actuales o influir en la selección de fármacos terapéuticos (p. ej., trastornos
endocrinos, hepáticos o renales). Generalmente, la revisión por sistemas se
efectúa siguiendo los principales sistemas del organismo.

. Exploración Del Estado mental.

  Aspecto y conducta.
Identificación personal: incluye una descripción no técnica breve del aspecto y la
conducta del paciente, como lo haría un novelista. En este punto se puede
describir la actitud hacia el clínico: cooperativa, atenta, interesada, sincera,
seductora, defensiva, hostil, juguetona, halagadora, evasiva o vigilante.

 Actividad motora.
Conducta y actividad psicomotriz: marcha, manierismos, tics, gesticulaciones,
fasciculaciones, movimientos estereotipados, rascado, contacto físico con el
examinador, ecopraxia, torpeza, agilidad, cojera, rigidez, retraso, hiperactividad,
agitación, combatividad, flexibilidad cérea.
 Lenguaje.
Habla. Puede ser rápida, lenta, tensa, vacilante, conmovida, monótona, fuerte,
murmurante, susurrante, arrastrada, tartamudeo, ecolalia, intensidad, tono,
facilidad, espontaneidad, productividad, formas, tiempo de reacción, vocabulario,
prosodia.

 Estado de ánimo.
Estado de ánimo (estado emocional interno y mantenido que influye en la
percepción del mundo que tiene una persona): cómo el paciente dice que se
siente; profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones en el estado de ánimo
(deprimido, desesperado, comunicativo, irritable, ansioso, alexitímico,
aterrorizado, enojado, vacío, maravillado, vano, autodespectivo, culpable,
eufórico, anhedónico).

Afecto.
El afecto o estado afectivo se diferencia del estado de ánimo en que es la
expresión de este o lo que el clínico piensa que es el estado de ánimo del
paciente. Suele describirse atendiendo a su calidad, cantidad, rango, adecuación
y congruencia.
Los términos utilizados para describir la calidad (o tono) del afecto del paciente
son: disfórico, feliz, eutímico, irritable, enfadado, agitado, lloroso, sollozante y
aplanado. El lenguaje suele ser una importante herramienta de valoración, pero
no la única. La cantidad del afecto se mide por su intensidad. Dos pacientes
descritos como deprimidos pueden ser muy diferentes si uno de ellos se define
como levemente deprimido y el otro como gravemente deprimido.
El grado puede ser restringido, normal o lábil. Aplanamiento afectivo es un
término que se ha utilizado para un afecto gravemente restringido que se
describe en algunos pacientes con esquizofrenia. La adecuación del afecto se
refiere al modo en que se correlaciona con la situación. De un paciente que ríe en
un momento solemne de un funeral se dice que presenta un afecto inadecuado.
El afecto también puede ser congruente o incongruente con el contenido del
pensamiento o el estado de ánimo descrito. Un paciente puede referir que se
siente deprimido o describir un tema deprimente, pero hacerlo riendo, con una
sonrisa o sin muestras de tristeza.

Contenido del pensamiento.

El contenido del pensamiento es, esencialmente, lo que está pensando el
paciente. Se puede inferir a partir de lo que expresa de forma espontánea, así
como de las respuestas a preguntas específicas dirigidas a detectar un trastorno
determinado. Algunos pacientes pueden perseverar o rumiar sobre 463
pensamientos o contenidos específicos, o pueden centrarse en un aspecto que
se considera obsesivo o compulsivo.
Los pensamientos obsesivos son pensamientos repetitivos y no bien recibidos
que invaden la conciencia. Por lo general son ajenos al yo, y el paciente se
resiste a ellos. Las compulsiones son conductas repetitivas y rituales que los
pacientes se sienten impulsados a realizar para evitar un aumento de la ansiedad
o una consecuencia aterradora.
Otra gran categoría de contenido de pensamiento patológico son los delirios o
ideas delirantes. Los delirios son ideas falsas y fijas no compartidas por los
demás y se dividen en extraños y no extraños (los no extraños se refieren a
contenidos de pensamiento que no son ciertos, pero no quedan fuera de lo
posible). Entre los delirios habituales se incluyen el de grandeza, delirios eróticos,
la celotipia, los somáticos y los persecutorios.
Suele ser útil investigar delirios que los pacientes pueden haber aprendido a no
comentar de forma espontánea, con preguntas como: «¿Ha sentido alguna vez
que alguien le sigue o le está molestando?» y «¿Cree que la televisión o la radio
le envían algún mensaje a usted en particular?». Una respuesta afirmativa a esta
última pregunta indica una «idea de referencia». La paranoia puede estar
estrechamente relacionada con delirios, y puede ir desde una paranoia leve,
como una suspicacia generalizada, hasta formas más graves que influyen en la
actividad diaria.
Para detectar una paranoia pueden incluirse preguntas sobre si el paciente está
preocupado respecto a cámaras, micrófonos o por si el gobierno le persigue. Las
ideas suicidas y homicidas se incluyen en la categoría de contenido de
pensamiento, pero se comentan por separado por su especial importancia en
toda entrevista psiquiátrica inicial. No es correcto preguntar sencillamente si el
paciente es un suicida o un homicida; hay que presentar un sentido de ideación,
intento, planificación y preparación.
Aunque es extremadamente difícil predecir con exactitud la consumación de un
suicidio, se han identificado factores de riesgo, que pueden utilizarse junto con
una evaluación del intento y de la planificación de la acción del paciente con
pensamientos suicidas.

Proceso del pensamiento.

El proceso del pensamiento se diferencia del contenido en que no describe lo
que la persona está pensando, sino más bien el modo en que dichos
pensamientos están formulados, organizados y expresados. Un paciente puede
tener un proceso de pensamiento normal con un contenido significativamente
delirante. Y a la inversa, puede existir un contenido de pensamiento normal, pero
con un proceso significativamente alterado.
Un proceso de pensamiento normal se describe típicamente como lineal,
organizado y dirigido al objetivo. En la fuga de ideas, el paciente pasa
rápidamente de un pensamiento a otro, a un ritmo difícil de seguir por parte de
quien lo escucha, pero todas las ideas están conectadas de forma lógica. Los
circunloquios incluyen excesivos detalles y aspectos que no son directamente
relevantes para el tema o la pregunta, pero el paciente retoma finalmente el tema
o responde a la cuestión. Por lo general, el examinador puede seguir el hilo del
circunloquio de pensamiento buscando las conexiones entre afirmaciones
secuenciales.
Un proceso de pensamiento tangencial puede ser parecido al principio, pero el
paciente nunca vuelve al punto o pregunta original. Los pensamientos
tangenciales se consideran irrelevantes y relacionados de una forma menor e
insignificante. Los descarrilamientos y asociaciones imprecisas se diferencian de
los 464 circunloquios y la tangencialidad en que en los primeros es difícil o
imposible observar las conexiones en la secuencia de contenidos. La
perseverancia es la tendencia a centrarse en una idea o contenido específicos
sin la capacidad de pasar a otros temas.
El paciente perseverante volverá repetidamente al mismo tema a pesar de los
intentos del entrevistador por cambiarlo. En el bloqueo del pensamiento el
paciente es incapaz de completar un pensamiento; puede interrumpirse a media
frase o a mitad de un pensamiento, y esperar a que el entrevistador lo complete.
Cuando se les pregunta, los pacientes a menudo dirán que no saben lo que ha
pasado y quizá ni recuerden de qué se hablaba.

Alteraciones de la percepción.
Las alteraciones de la percepción incluyen alucinaciones, delirios,
despersonalización y desrealización. Las alucinaciones son percepciones en
ausencia de estímulos que las justifiquen. Las auditivas son las más frecuentes
en el ámbito psiquiátrico, si bien pueden ser visuales, táctiles, olfativas y 465
gustativas (sabor). En la cultura norteamericana, las alucinaciones no auditivas
suelen ser indicio de un problema neurológico, médico o de síndrome de
abstinencia de drogas, más que de una alteración psiquiátrica primaria.
En otras culturas se ha descrito que las alucinaciones visuales son el tipo más
frecuente en la esquizofrenia. El entrevistador debería distinguir entre una
verdadera alucinación y una percepción anómala del estímulo (delirio). Oír el
susurro del viento entre los árboles cuando se está en una habitación u oír que
alguien llama es un delirio. Las alucinaciones hipnagógicas (en la fase de
duermevela, entre el sueño y el despertar) pueden ser un fenómeno normal. A
veces, pacientes no afectos de psicosis pueden oír que les llaman o ver destellos
o sombras por el rabillo del ojo. Al describir las alucinaciones el entrevistador
debe incluir lo que el paciente está experimentando, cuándo sucede y con qué
frecuencia, y si es o no agradable (yo distónico).
En las alucinaciones auditivas puede ser útil averiguar si el paciente oye
palabras, órdenes o conversaciones, y si reconoce la voz. La despersonalización
es el sentimiento de que no se es uno mismo, de que algo ha cambiado. La
desrealización consiste en la sensación de que el entorno propio ha cambiado de
una forma extraña, difícil de describir.

Cognición.
Los elementos de la función cognitiva que deben evaluarse son el estado de
alerta, la orientación, la concentración, la memoria (tanto reciente como a largo
plazo), el cálculo, el nivel de conocimientos, el razonamiento abstracto, la
percepción de uno mismo y la capacidad de juicio. Debe anotarse el estado de
alerta del paciente.
El grado de detalle de la evaluación de la función cognitiva dependerá del
propósito de la exploración y de lo que se haya detectado en la entrevista
respecto al nivel de funcionamiento del paciente, su actuación en el trabajo, el
manejo de las tareas diarias y el control de su situación económica, entre otros.
Además, datos sobre la memoria del paciente, tanto sobre el pasado remoto
como el reciente. Una idea general sobre el nivel intelectual y el tiempo de
escolarización del paciente permitirá distinguir aspectos de inteligencia y de
formación frente a la afectación cognitiva que puede observarse en el delirio o la
demencia

Razonamiento abstracto
Se trata del conjunto de operaciones cognitivas basadas en la reorganización de
conceptos abstractos, llevadas a cabo con la finalidad de producir información
nueva en forma de conclusión.
Así pues, se trata de un tipo de conducta de tipo privado (no es fácilmente
observable por otra persona sin los instrumentos de medición adecuados) en el
que los conceptos con los que se trabaja son altamente abstractos.

Introspección
La introspección o percepción interna tiene como fundamento la capacidad
reflexiva que la mente posee de referirse o ser consciente de forma inmediata de
sus propios estados. Cuando esta capacidad reflexiva se ejerce en la forma del
recuerdo sobre los estados mentales pasados, tenemos la llamada "introspección
retrospectiva"; pero la introspección puede ser un conocimiento de las vivencias
pasadas y también de las presentes, de las que se dan conjuntamente y en el
presente del propio acto introspectivo.

Juicio
Cognición con la que trabaja el pensamiento. Los juicios suponen el
establecimiento de una relación entre dos o más conceptos, de este juicio se
pueden deducir nuevos conceptos o juicios.

Exploración física 
Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploración física completa, pero es
importante considerar que en determinadas situaciones (Servicios de urgencias,
interconsulta hospitalaria, etc.) será necesario tener en cuenta el estado físico del
paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.). Es conveniente conocer y saber realizar
una exploración neurológica detallada, ya que hay muchos síntomas psiquiátricos
que harán obligado realizar el diagnóstico diferencial con patologías
neurológicas.
Exploración del estado mental o psicopatológica:
Este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica psiquiátrica, y
supone el examen de los signos y síntomas psicopatológicos, cuya agrupación
da lugar a síndromes. Puede ser realizada por cualquier médico, y para ello se
debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. La exploración
no se limita a una observación pasiva, sino que, al mismo tiempo, se interviene
activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia,
nuestros gestos y nuestras preguntas

Planteamiento, diagnóstico y plan de tratamiento

El uso de diferentes pruebas diagnósticas en el estudio de los trastornos
psiquiátricos se ha incrementado en las últimas décadas, quizá por el progresivo
auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de
esta especialidad al resto de las disciplinas médicas.
Es conveniente realizar una batería de pruebas complementarias que
faciliten la detección de enfermedades o alteraciones en ausencia de
manifestaciones clínicas. En general se recomienda una serie de pruebas
analíticas y diagnósticas breve, que se verá ampliada en aquellos casos que
presenten signos o síntomas concretos sugestivos de una enfermedad
determinada.
En casos en los que se sospechen otras patologías orgánicas, se realizan
estudios analíticos más específicos.

Determinación de los niveles plasmáticos de psicofármacos:

Es un método útil para la monitorización del tratamiento
Otras exploraciones complementarias:
En los pacientes en los que tenemos la sospecha de otras patologías orgánicas
subyacentes podemos utilizar otras pruebas diagnósticas, como: radiografía de
tórax, electrocardiografía, examen del líquido cefalorraquídeo, EEG, potenciales
evocados, polisomnografía.

Neuroimagen:
Las técnicas de neuroimagen son un método para lograr información sobre el
SNC, y están adquiriendo una gran importancia en el estudio de las
enfermedades psiquiátricas
Con la información recogida será posible configurar un cuadro clínico susceptible
de un determinado diagnóstico. El médico deberá razonar los argumentos que le
conducen a ese diagnóstico apoyándolo en los datos que aparecen en el historial
clínico de su paciente. En determinados casos pueden concurrir uno o más
diagnósticos. Una vez establecido el diagnóstico, se realizará una orientación
pronóstica, teniendo en cuenta las posibilidades terapéuticas, y el conocimiento
adecuado de los posibles factores de mantenimiento. En muchos casos y cuando
se trata de procesos recurrentes habrá que prestar especial atención al riesgo de
recaídas y a la prevención de las misma.
El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones
terapéuticas farmacológicas, psicológicas, sociales, educativas y rehabilitadoras
que el paciente precise, orientadas a la resolución de los distintos problemas que
presente. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan
a otros miembros de la familia o a la pareja (terapia familiar, grupos
psicoeducativos, etc.). Se anotará el tratamiento administrado al paciente, así
como las razones en las que se apoya tal indicación. Es preciso establecer desde
el principio los objetivos del tratamiento (curación, mejoría, adaptación a
situaciones de cronicidad, etc.).
Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como los
cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera