Formulario de solicitud para el entrenamiento de

CMSE® - Certified Machinery Safety Expert

Rellene todas las secciones de este formulario, utilizando Excel para ello. Tenga en cuenta que solamente se aceptarán aplicaciones Excel
originales. No podrán aceptarse copias digitalizadas o fotocopiadas.
Envíe la solicitud completada en formato a mexico@cmse.com

1. Datos personales

Tratamiento Apellido
Fecha de
Nombre nacimiento AAAA-MM-DD

Nombre que debe figurar en el certificado

Dirección
(particular)

País
Correo electrónico
(particular) Celular (Privado)

La información facilitada tendrá carácter estrictamente confidencial y solamente será utilizada para asuntos relacionados con
la certificación, etc.
2. Trabajo actual
Nombre de la
empresa
Dirección de la
empresa

País

Nombre del puesto

Departamento Contratado desde AAAA-MM-DD

Correo electrónico Teléfono
(profesional) (+ extensión)

Describa sus responsabilidades y experiencia dentro de la compañía en relación con la seguridad de las máquinas.

3. Historial de empleos anteriores

Favor de listar empleos anteriores relevantes en los que haya estado involucrado con seguridad en maquinaria (favor de excluir el
empleo actual).

Empresa Nombre del puesto Fecha de inicio Fecha de final

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM
4. Experiencia destacada en la seguridad de las máquinas

Describa su experiencia más notable en el campo de la seguridad de las máquinas. Los candidatos deberán acreditar al menos un
año de experiencia práctica en uno o varios ámbitos relacionados con la seguridad de las máquinas (por ejemplo, tecnología,
diseño y construcción relacionados con la seguridad, mantenimiento y reparaciones relacionados con la seguridad).

¿Tiene experiencia directa en los siguientes campos? Seleccione las áreas que sean aplicables de los menús desplegables.

Evaluación de Programación de
Sistemas mecánicos
riesgos PLC
Diseño en materia Construcción de
ISO 13849
de seguridad máquinas
Validación de Seguridad y salud
Sistemas eléctricos
sistemas de control en el trabajo

5. Educación y formación (específicas de la seguridad de las máquinas)

Los candidatos deben poseer titulaciones formales en los ámbitos de ciencias generales/ingeniería/tecnología/construcción y
diseño o mantenimiento y reparación de maquinaria, concedidas por una universidad/escuela técnica cuyo ciclo de formación
tuviera una duración de 2 años o más. En el caso de varias titulaciones profesionales (en la misma materia), especifique la
titulación más alta obtenida. Si no dispone de ninguna formación técnica, ni título de una escuela técnica, facultad de ciencias
aplicadas o universidad, puede hacerse valer una experiencia profesional dilatada.
Fecha de
Título del curso Institución Calificación terminación

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM
6. Educación y formación (otros)
Facilite una lista de cualquier curso especializado al que haya asistido o de titulaciones que posea.
Fecha de
Título del curso Institución Calificación terminación

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM
7. Pertenencia a asociaciones profesionales
Facilite una lista de las asociaciones profesionales, instituciones, etc. destacadas a las que pertenezca en la actualidad.

Asociación/Institución Miembro Válido hasta

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM
8. ¿Cómo tuvo conocimiento de CMSE ? ®

Tenemos interés por saber cómo tuvo conocimiento de la titulación CMSE ®

9. Opciones de pago
El pago solamente se descontará después de que se determine que el candidato es apto para realizar la formación, sobre la base
de los criterios de Pilz/TÜV Nord.
La matrícula del curso de formación es de $2,320 USD impuestos incluidos por asistente. Rellene una de las opciones de
pago siguientes.
Transferencia
Opciones de pago bancaria Talón bancario
Seleccione una opción

Transferencia bancaria

Nombre del banco BBVA Bancomer, S.A. de C.V.

Dirección del banco Sucursal Puente de Vigas Av. Gustavo Baz 233 Col. El Mirador CP 54050

Titular de la cuenta Pilz de México S. de R.L. de C.V.

Número de cuenta 0451359649

Código Swift BCMRMXMMPYM

Nota: adjunte una copia de la transferencia bancaria con su correo electrónico de respuesta
Talón bancario

Abónese a: Pilz de México S. de R.L. de C.V.

Dirección: Convento de Actopan N. 36 Jardines de Santa Mónica, Tlalnepantla, Méx. CP 54050

Teléfono: +55 55721300 Fax: +55 55721300 Correo electrónico: info@pilz.com.mx

Condiciones de pago

El pago deberá recibirse en su totalidad al menos 4 semanas antes del entrenamiento con el objeto de asegurar su plaza.

Los participantes que cancelen su asistencia con mas de 4 semanas antes del inicio no tendrán ningún cargo. Los participantes
que cancelen en menos de 4 semanas antes del inicio del entrenamiento se les cobrará un 20% del la formación.

Para más detalles, póngase en contacto con Pilz a través de mexico@cmse.com

10. Generales/Obligaciones para la Certificación
• Garantizo que todas las declaraciones ofrecidas por mí en relación con el proceso de certificación son veraces.

• Soy consciente de que:

• los detalles incorrectos o falsificados o el uso erróneo del certificado puede significar la cancelación del
certificado
• para obtener el certificado, estoy obligado a asistir los 4 días completos de la formación y debo aprobar un
examen escrito en el cuarto día
• la duración del examen escrito es de 60 minutos, constando de 40 preguntas de examen con formato de
respuesta múltiple
• no se permitirá a los participantes abandonar la sala de examen hasta haber completado su
examen y haber entregado todas las hojas de examen al representante de TÜV Nord
• no están permitidos los teléfonos móviles ni los dispositivos electrónicos durante el examen; cualquier
participante que sea descubierto haciendo uso de tales equipos será apartado del examen y no podrá optar al
certificado
• el uso de todos los documentos de formación facilitados por Pilz u otros de carácter similar estará permitido
como material de ayuda durante el examen escrito.
• los actos de fraude o engaño se registrarán por escrito. En caso de actos de fraude, el comité de
examen decidirá si se permite al examinado continuar la prueba o si debe quedar excluido
del examen inmediatamente.
• el examen se considerará superado cuando se responda correctamente un mínimo de 32 preguntas de un
total de 40 (correspondiente al 80%).
• el período de validez del título es de 4 años, al cabo de los cuales será necesario renovarlo. Para poder
renovar el título, los CMSE tendrán que asistir a un curso de reciclaje de 1 día
•
CMSE es un entrenamiento dinámico y el material está sujeto a cambios siguiendo las actualizaciones en
estándares, legislaciones y la mejora continua del material. Los participantes que no aprobaron el examen en
su primer intento, deben tomar en cuenta que el material puede haber cambiado al momento de repetir el
examen. El examen deberá tomarse dentro de los 16 meses posteriores al primer intento. Por lo tanto, se
recomienda a los participantes que necesiten repetir el examen lo tomen tan pronto como sea posible
después del primer intento. Si la repetición del examen no es tomada en este tiempo, los participantes
deberán aplicar nuevamente y atender los cuatro días completos de entrenamiento antes de tomar el
examen.

• Al objeto de conservar el título CMSE estoy obligado:

• a notificar a Pilz cualquier cambio en mi dirección tras la concesión del título

• a registrar las quejas que se hayan planteado contra mí en el ámbito de aplicación del título y a notificarlas
debidamente al organismo de certificación
• a mantenerme permanentemente actualizado en lo relativo a las políticas sobre seguridad de las máquinas
• a asistir a un curso de recertificación de 1 día cada 4 años

11. Firma del solicitante (de acuerdo con la anterior sección 10)

Autorizo (en el caso de obtener el título) a que mi nombre aparezca en una base de datos de acceso público
Sí
de CMSE® - Certified Machinery Safety Expert

Firma del solicitante (manual) Fecha

AAAA-MM-DD

12. Fechas preferidas para el entrenamiento

Favor de indicar las fechas y lugar preferido para el entrenamiento CMSE de acuerdo a lo anunciado en www.cmse.com. La
disponibilidad es limitada y la indicación de preferencia no es garantía de un lugar en el entrenamiento.

Fechas del Lugar del

entrenamiento entrenamiento

13. Confidencialidad

La información facilitada (con la excepción de la sección 11 anterior) en este formulario será utilizada únicamente a efectos de la
solicitud del curso y no será compartida, en ninguna circunstancia, con otras entidades distintas de TÜV NORD.

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 1 of 7
 Application Form for Certified Machinery Safety Expert (CMSE) Training
Section 1 - 13 has been completed by applicant

Section 14 - 16 to be completed by Pilz and this sheet sent to TÜV Nord.

Section 17- 20 to be completed by TÜV Nord after training and returned to Pilz.

1. Personal Information
Name to appear on certificate

2. Current Employment
Please provide a description of your responsibilities/experience within the company relating to machinery safety.

3. Employment History
Please provide a description of your responsibilities/experience within the company relating to machinery safety.

Employer Job Title Start Date Finish Date

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

AAAA-MM AAAA-MM

4. Relevant Experience in Machinery Safety

Please provide a description of your relevant experience in the field of machinery safety. Candidates need to prove at least one
year of practical experience in one or several areas relating to machinery safety (e.g. technology, safety-related design and
construction, safety-related maintenance and repair).

Do you have direct experience in any of the following areas? Please tick the areas that apply.

Risk Assessment Mechanical Systems PLC Programming

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 2 of 7
Safety Design Machine Building ISO 13849
Control System Occupational Health
Electrical Systems
Validation & Safety
5. Education & Training (Machine Safety Specific)

Candidates must possess formal qualifications in the areas of general science/engineering/technology/construction & design or
maintenance & repair of machinery from a University/Technical College of which the training lasted 2 or more years. In the event
of several professional qualifications (in the same discipline), please enter the highest qualification attained. If no professional
training or no degree of a technical college, university of applied sciences or university is available, long-term professional
experience can be recognised (5+ years).

Course Title Institution Award Date Completed

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM
Please enclose scanned copies of the above qualifications to verify entry criteria are met. Please enter only the details of currently
valid certificates.

6. Education & Training (Other)

Please provide a list of any specialised courses you have attended or certification you hold.

Course Title Institution Award Date Completed

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

7. Membership of Professional Associations

Please provide a list of relevant current memberships you hold for Professional Associations, Institutions etc

Association/Institution Membership Valid to.

AAAA-MM

AAAA-MM

AAAA-MM

8. (Pilz retains)
9. (Pilz retains)

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 3 of 7
 10. General Statements/Obligations for Certification
• I guarantee that all statements given by me in relation to the certification process are truthful.

• I am aware that:
• incorrect and/or falsified details or misuse of the certificate can result in a cancellation of the certificate

• in order to attain certification, I will be required to attend the full 4 days of training and complete a
written examination on the 4th Day
• the written examination period is 60 minutes
• 40 examination questions will be asked as multiple choice questions
• no mobile telephones or electronic devices are allowed during the examination; any participant found
using these devices will be stopped from proceeding with the examination and will not be eligible for
certification
• participants will not be allowed to leave the examination room until after they have completed their
examination and handed all examination sheets to the TÜV Nord representative
• acts of deception or cheating are recorded in writing. In the event of acts of deception, the examination
committee will decide if the examinee is allowed to continue with the examination or has to be excluded
from the examination immediately.
• if an examinee’s behaviour interferes with the examination in such a grave manner that it is impossible
to continue his examination in an orderly fashion, he can be excluded from further examination. In this
case, his examination is deemed to have been failed.
• The period of validity of the certification is 4 years, after which recertification will be required. In order to be
recertified CMSE's will be required to attend a 1 day 'refresher' course

• In order to retain certification I shall be obliged:

• to notify Pilz of changes to my address after the certificate was awarded
• to record complaints raised against me within the area of application of the certificate and to notify the
certification body accordingly
• to stay updated on the latest status of the policies on machinery safety
• to attend a 1 day 'refresher' training every 4 years

11. Applicant Signature (in agreement with the above Section 10)

My permission is granted (should I attain certification) for my name to appear on a

Sí
publicly accessible database of Certified Machinery Safety Experts (CMSE)

Applicant Signature (Typed) Date

AAAA-MM-DD

12. (Pilz retains)

13. (Pilz retains)

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 4 of 7
 14. Pilz Internal Use Only

Pilz Country Providing Training Date Application Received

AAAA-MM-DD
Mexico - MX

Unique Applicant Reference Number

2 Letter Pilz Country Code 5 digit number

MX

15. Evaluation of Application

Yes No

Candidate can prove long term professional experience and training in one or several
areas relating to machinery safety e.g. technology, safety-related design and
construction, safety-related maintenance and repair (5+ years).

Candidate has formal qualification(s) in the areas of General science, Engineering,

Technology, Construction and Design, or Maintenance and Repair of Machinery from a
University/ Technical college where the training lasted two or more years.

AND

Candidate can prove at least one year practical experience in one or several areas
relating to machinery safety, e.g. technology, safety-related design and construction,
safety-related maintenance and repair.

This candidate is eligible to proceed for training

(At least 1 of the 2 above tick boxes MUST be ticked as 'Yes' for the candidate to be
eligible to proceed with training)

16. Pilz Declaration of Eligibility

Pilz has assessed, and can confirm, that the above named candidate meets the eligibility requirements for CMSE training as
required by ‘CMSE-003-PR- Guidelines for Candidate Eligibility’.

Pilz Evaluators Name/Position Date

AAAA-MM-DD

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 5 of 7
 17. Examination Results Examination Attendance 1

Examination Attendance Date 1 YYYY-MM-DD

Score out of 40

Score as % 0%

PASS/FAIL

18. Examination Results for Examination Attendance 2 (if applicable)

Examination Attendance Date 2 YYYY-MM-DD

Score out of 40

Score as % 0%

PASS/FAIL
NB: If an attendee fails the examination a second time they will be required to apply again and re sit the training

19. Certification Details

Certification Number

Certification Expiry Date YYYY-MM-DD

20. Recertification Dates

Notify attendee certificate due to expire* #VALUE!

*This date is set this date for approx 3 months prior to expiry of certificato

Pilz/TUV Nord CMSE - Certified Machinery Safety Expert, Training Application Form Page 6 of 7
 Utilice esta sección SOLAMENTE cuando un CMSE
se haya puesto en contacto con usted
en relación a un cambio en los datos personales posterior a su certificación
Esta hoja permite recoger los cambios en los datos personales. Cada vez que se añadan datos personales corregidos, este
formulario Excel deberá volver a importarse a la base de datos CMSE para que aparezcan los datos corregidos.
Este formulario de solicitud también deberá remitirse a ISG para que se actualice en la base de datos global CMSE.

1. Cambio de datos

Tratamiento Apellido
Fecha de
Nombre nacimiento AAAA-MM-DD
Dirección
(particular)

Correo electrónico
(particular) Celular (particular)

2. Trabajo actual
Nombre de la
empresa
Dirección de la
empresa

País

Nombre del puesto

Departamento Contratado desde AAAA-MM-DD

Correo electrónico Teléfono
(profesional) (+ extensión)

Actualizado por:

Detalles Fecha de envío a

actualizados por ISG