Está en la página 1de 1

F12.MO6.

PP 5/3/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1 Pagina 1 de 1
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y ACUDIENTES Clasificación de la Información:
Clasificada

Nombre Organización Aliada Nombre del proyecto


Departamento Municipio Lugar No. del
contrato
Temática abordada Fecha de elaboración

DATOS DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DATOS DEL ACUDIENTE


TIPO DE N° DE TIPO DE N° DE
PRIMER SEGUNDO SEGUNDO PARENTESCO N° TELEFONO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NACIONALIDAD EDAD DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE PRIMER APELLIDO NACIONALIDAD DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE UBICACIÓN
NOMBRE NOMBRE APELLIDO CON EL NNA DE CONTACTO
IDENTIDAD IDENTIDAD IDENTIDAD IDENTIDAD

Nombre y firma del responsable


C.C
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

También podría gustarte