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Nombre del Documento Código Versión Fecha

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO O
COV-COV-FOR-01 02 09.07.2020
REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
Revisado por: Aprobado por:

Comité de COVID-19 Gerente General

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO O

REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad

Empresa: CORPORACIÓN DE INSDUSTRIAS PLASTICAS S.A. RUC: 20100654025

Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo: DNI o CE:

Dirección: Celular:
*Regreso (A) **Regreso (B) ***Reincorporación

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias

Fecha: Firma:

*Regreso (A): Post Cuarentena social obligatoria; Retorno posterior al levantamiento del aislamiento social obligatorio
tras culminar el Estado de emergencia. Incluyen vacaciones, suspensión, descansos médicos u otros ajenos al tema
COVID-19, mayores a 7 días.
**Regreso (B): Post Cuarentena (por contacto); Retorno al trabajo luego de permanecer 14 días en confinamiento,
desde el contacto directo con la persona infectada o el inicio de síntomas, incluye al trabajador que declara que no
presentó la enfermedad, se mantiene asintomático.
***Reincorporación: Proceso de retorno a laborar cuando el trabajador ya fue diagnosticado con COVID-19 y está de
alta epidemiológica.

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FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO / COV-COV-FOR-01 / Versión 02