FORMATO DE INTERCONSULTA

CLÍNICA ODONTOLÓGICA IZTACALA

Nombre del paciente:

Signos vitales:
El/La paciente padece: (enfermedad)

y se encuentra bajo tratamiento con: (nombre del medicamento y dosis)

A el/la paciente se le realizarán los siguientes procedimientos odontológicos:

(Incluir una breve descripción del procedimiento, si se utilizará o no anestesia, que tipo
de anestesico -sal y vasocontrictor ejemplo: Lidocaína 2% / Epinefrina 1:100,000-)

Debido a la condición sistémica del paciente, solicitamos conocer su opinión sobre si

existe alguna contraindicación, recomendación o precaución médica relacionada con el
tratamiento odontológico.

Sin más por el momento y agradeciendo de antemano su valiosa opinión, aprovecho

para enviarle un respetuoso saludo.

Atentamente
Tlalnepantla de Baz, _____de ________2017

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO:

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR:

OBSERVACIONES DEL MEDICO TRATANTE:

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Nombre y Firma del Médico Tratante: _______________________________________