No. de expedienta_68'0 -15 19 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO) 4 FACULTAD DE ODONTOLOGIA 1 “— DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA tea CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO México. 0.F.a (| de Dicewslove de 202) — e Nn 1 con damicila en Nome dt pao sor Avenida San Rafael #346 Aliso Tlahuac Cate fo ‘Galena Dalen Cel: 55 equogee vencatdad ce tartar otutords Alan Mortiner [Spex oF ates Nombre del pases Mons SOE. - RH declare que ella) aturno (a) Daniela Gone? Duyen detgupo 4007. ___ con niimera de cuenta —_SIGOVIU2 me ha expticaso que: 1. Elexamen bucodental realizado a mi hijo(a) ayuda a establecerel diagndsticn de Care y eltrtamente que consist en 2. La mayoria de los procadlinionios an Odontopediatvia requiere del uso de anestisicos locales y aislamiento absoluto on cuidados postarores al misma. Esloy enterado(a) de los riesgos y beneficios de su empleo, 3. Agunos medicamentas y productos odontolégicos pueden ocasionar cietas reacciones alegicas. 4. La atencién odontolégica es diferente en el pacente pecatrico y que existen procedimientos que pueden requerir el Uso de técnicas de manejo ely la conducta de severde con la etfad (Ieenicas do comunicacion, mediticacdn da ta Conducta y restncosén fisica), tas cualos se mo han explcado detaliacamente, y asioy de acuarda con su empleo euando ‘sea necesario 5. Pueden exists cambios en el plan de tratamiento y realizar procedimiantos alemnatwvos con e! fin de resolver el problema do mi hijo (a) ¥ devalvera la salud bucodental, pusiendo esto generar Costas extras 8 Cuando un tratamiento sn prolongue 0 interrumpa. setd necesaria una eevalorizacién dol plan de tratamiento, AAsimismo, purdon preseniarse consecuencias on caso de abandano del mismo, si durarte of katarnenta se acude @ tra insttucion, fa que podria modticar lo convenido incalmente, 7. Do acuerdo con los datos que He: proporcionado y que se eneyentran asentados en fa histora clinica, asi como con ol ‘8) @Post-término Peso al nacer: 303 Rango: Ofaja <2.5kg Presenté: @Hipoxia @ Difieuitad de succidn @Parto distécico @Por cesdrea @Medio 25. a 3.5.kg, Alto>3.8kg Talla: SQ. | Anomatias congénitas: @: es) eCudles? Escaneado con CamScanner5.2.2 Traumatismos Denticién: © Primaria @ Secundaria. © Ambas eCudndo ocuri6? Donde ocurid? OCasa @ Parque Escuela OTransporte © Otros, ECOmo ocurri6? Pérdida de conciancia: © Si @ No Tiempo: Vomit: si @ No Hemorragia: Si @No @Nariz © Oldos Diagnéstico: @ Concusién @ Subluxacién © Luxacin lateral T © Luxacién intrusiva. © Luxacién extrusiva @ Avulsiin @ Fractura Observaciones ISION YALINFACION | 2: @ Superior © Inferior © Desviada der, © Desviada za. |_| |. Planos terminales:@ Derecho @ Izquierdo © Vertical orecto © Mesial 7 ODsial O Mosiat exagerato @Noregstab—) 72° molat permanente 1 Espacios primates(@ SI) @No ©Superior © inferior “113 Baume: @Tipot @Tipo2 Onoregistrable (Acq fOrmado PY coronas) Clase de Angle: @ Derecho @ Izquierdo Cio) © Clase Il division 1 © Clase Il, division 2 @ Clase ll @ No registrabio 1 I ls] be Plchl fe a Desgaste fisiolégico de dientes primarios:@ Si_ @ No 2 Diastema: © Si Q Borde a borde: © si [2] Mordida cruzada: OSi @ Anterior @ Posterior © Derecha © izquierda @ Bilateral Sobremordida: @ S| Medida en mm_—— @Na) @ No registrabie fa] Traslape horizontal:@ Si Medidaenmm —— @No) @Noregisvante POSMIWIC Koy [5 Mordidaablerta: @ si Medidaenmm____ (@No) © No registrable awvtenores 6.1 Habitos nocivos: 2 Succién de dedo: @ Sf @No) ‘recuencia:®@Todo el dia Al dormir @Ocasionalmente | 2. Chupén: © Si g®) Frecuencia: Todo el dia OAidormir @ Ocasionaimente | <2 |_| Labio: (Si) Frecuencigi@Todo el dia) © Al dormir © Ocasionaimente [ | 3 Mordedura de rwu@sde Ni © Superior © intenai) @ Ambos 7/4 Deg’ucién — @No © Con proyeccién tingual 2 Pe, £ desgaste 7 Respiracién bucal:@ Si @No anterre 5 ‘Otros. ———_$_ (7. Conpuctay acritup_) Respuesta conductual inicial del nifio:@ Grada 0 @Grado2 —O Grados Actitud de los padr No cooperador)” @ Potencialmente cooperador © © Cooperador 4 Grado O+ 2x on Asaprcdod , nycuos Grado 1: 3 5% ego a aterder BE bib Escaneado con CamScanner"24 Infancia y Adolescencia Presenta ha presentado: [Osi | @No| Edad | Presenta oa preseniado: [Osi | @no [Edad Refijo 2 Hepatiis z [Padecimientos renales 2 Vir rl [ Cianosis al esfuerzo Fiebres erupives ZOUsles? Fiebre reumatica 9 Exantema subito 2 [ Hemorragias esponiéneas [Escariatina 2 Diabetes 2 [Varcela 4 “Trastornos del lenguaja 2 ‘Sarampion a Epilepsia Rubéola [ Parotidts z Mononucleosis nfecciosa [2 Difteria OOS: == £Su hijo tlene diagndstica de asma? @Si LActuatmente est bajo tratamiento médico por alguna enfermedad? @St Motive Siesté bajo tratamiento médico, .que medicamentos toma regularmente? 2Es alésgico a algin amento 0 medicamento? O81) @No zacvar? Zenicilina [huiprofena — 2Tiene su esquema de vacunas completo? @S}) @No eTiene problemas de aprendizaja? OSi NG {Cudles? —_—_— UPresenta o ha presentado alguna discapacidad?@Si @Na) @Fisica @Sensorial ONeurolégica @Psicotogica [ Intervenciones quinirgicas: OS! @Nio}.Custes yadqué edad? {Ha recbdo una vanstusién? @S! @NO)OSange OPacueias OPtasma a Adotescontos: BE SS k | SPERSONALES ) 4.4 Alimentacién 28e alimenta o aliments OPor seno matemo~P Per biberén © Ambos OOtos Hasta qué edad? Seno) oa ASS Biberon JEndulza 0 endulzé su lecho? @ SI C4] Con qué? OAziicar @Miel Otros. Z OT43) ETiene 0 tuvo alimentacién noctumna? @Si @No @Una vez @Dos veces @Tres veces @Cuatroomas jHasta qué edad?, 4.2 Higiene {lleva abo algonprocedmientodehigiene bucal en el paciete? @8) No 7] UQuién fo realiza? @Padres @Paciente) @Ambos Otros —_ con quer @Cepiio) @ cosa O0ves___ ——— 7 4Con qué frecuenciaY@Una vez al dia) @Dos veces al dia__©Tres veces al dia {Desde cudndo? @ Antes de la erupcién de los dientes | @ Ala erupcién de los primarios Ala erupcién de los secundarios k]E Escaneado con CamScannerRIESGO A CARIES CRITERIO RIESGO [xe Cepillado dental con pasta fuorurada (ntimero de veces al dia) ‘Menos de dos veces al dia], Placa bacteriana (% de superficies dentarias pigmentadas) Ingice de O'Leary > 20% _ Frecuencia de ingestion de azicares o de carbohidratos refinados sirenacon alescare deianaciinacamanartmeny —(M¥sCedosvecesaldia. | // lactancia artificial protongados) Lesiones cariosas | Presentes y activas, wm Fosetas y fsuras profundas | Presentes 7 oe Enfermedad gingival o periodontal | Presente Alleracianes del esmalte (opacidades, hipoplasia, defectos, fluorosis) | Presentes \ ‘Aparatoiogia ortodéncica 0 mantenedores de espacio Uslza (Obtureconesdetecuosas Preseries : Caries en padres o hermanos | Presente CLASIFICACION DEL PACIENTE: / @ RESGOALTO.[ puntos) @RESGO M=0i0 (3 puntos) ORFSGO alo (2 puntos) 10, DIAGNOsTICO: ) Sano OSi Gey Rese Oats “puta ep [5] 5 11, ACCIONES PREVENTAS SEGUN RIESGO A CARIES Riesgo Acciones ais Bajo 1, Examen periédico | Cada 3meses Cada 6 meses 2. Control de PDB Cada 3 meses Cada 6 meses ‘3. Recomendaciones | Restriccion de consumo de azucares Wodificacion de factares de riesgo, como Giatéticas Incorparar a la dieta alimentos protectores | disminucién de consumo de azicares 4 veces al dia y al ingens algun alimento. |4 veces al dia y al ingerir algin alimento, 4. Cepitlado Utiizacién de dentifrices fuorurados de | Utiizacién de denitficos Nuorurados do acuerdo con la edad acuerdo con la edad 5. Fluoruros. Aplicacion de fluoruro t6pico por et C.D. [No requiere aplicacién de fluoruro 6 Selladores de fosetas [Se aplican si existen fosas y fosetas ; yfsurse Teto'tnae ‘No requiere aplicacién de selladores REVISION DELAHISTORIACLINICA Pinta Vv Gépatz aval Posing Nombre y firma del profesor{a) OBSERVACIONES Escaneado con CamScannerCB ENaMEN DENTAL) (on [apie [Diagonal azul sobre et ere cera sel ont = Poe Teer == pulp [rupee Fan | tars Apa to wat ionomers da Var ‘Ea_| Exraccion Resra ME] Mint de Sopaco Fp iawn " MER” Want ds East Rar Roar O7ec3| Coal —|courasarceuioan ” [Fers’| Feuleasn Thestnn eens: [TAY 1 Yratamanto Apeal Via Hollazgos radogrations signifcatnvos: (AZ OnneN DE j | 1 ] (rasrasmsto ) ELT [aval Pal ' i [| ees Teac] cae] cad a CAC | eee Serums 8 [SEF] 21 | Rt LRU [Polped Ext] er + Pole Polo] @ | SA G.notwo de consulta AJLA 3 €0 ess iA ca oS Cs] ce] [x oe ode, oe. kad, 2 —— Mol Sy 20, 3 iD -— EA bl AL iided. ra ME ginee, team a |e ‘oe Was 9 cpP % OTTER Hee row “8 as a vl re 3 oO 2 0 ot 7 9 eos oie x ey eva eee ped de Beep gt ag ago oy, sos = fee eay Ico [es]. Ces fi) 2 @ i | SFR] Pelp] Pulp a | SFL i |__ [ere | tac Rasa | 3 | I | | | | efoeso mi Gres, #Gores con mflamacén : C2 VGnus. ponds s 9% Frat Feccione 4 Redan txfohe « a ta PIS awa CE ©: tetesuain ferese Sbou ack ane 0, Si stempuas ec” Props Re a Foduntes J Escaneado con CamScannerHtratamiontol Nam. | peehg terminado Firma del ___ Padre Escaneado con CamScannerUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE PERIODONCIA CONTROL PERSONAL DE PLACA BACTERIANA pactente Ala ie oper ut carne: IB O| 14400 PORCENTAIE: [OC sean nr pitt 6000002, ps 42 41 31 32 TOTAL DE DIENTES:_2 TOTALDECARAS: IA TOTAL DE CARAS TERIDAS:_76 PORCENTAJE:_% FECHAL____ 3 2 Zt LESaQQOSC0Se5 § Bae 5 OSES SQ @ @B®, » , 42 a1 - ‘TOTAL DE DIENTES: — TOTALDECARAS:___ TOTAL DE CARAS TERIDAS:__ Escaneado con CamScanner(As EvoLucién ) Fecha Area Descripcién remadel ——— Escaneado con CamScannerMord(dos Peso actual; 75 “4 Talla actuat:_{_9.9 4 Temperatura: 36° C nes: tUiliza pasta dentatY@Si> @No ecusn Colante Triple Acca LUtiliza hilo dental? OS! Frecuencia: Diario @Ocasionalmente 2 80 cepila os dentes antes de dormir? Si NO) NG ¢Se le ha administrado fuoru1o%@ S)@ No @Colutorio @Bamiz OGel © Tbe cot, aS eDesde cuando? @ Antes de la erupcidn de los dientes _@ Al erupcionar los primarios ‘erupcionar los secundarios ©Consultoria © Sector Satud © Facultad de Odontologia 2 NaN y BUCAL ) Observacior 5.1 Exploracién de cabeza y cuello Articulacién temporomandibular en apertura y clerre: @Derecha _@ Izquierda ODesviacion — Crepitacién 411312] EY] fe Cuello: Presencia de ganglios inflamados(@ Si) @No © Cadena Submentoniana OCadena Submandibular “Cadena Retroauricular 4 5.2 Exploracién bucal ce 5.2.1 Tejidos blandos Labios: Superficle extern: : OLabio superior @Labio inferior @Sin alteracién “@ Reseco @Queiltis OFovéola OUlcera herpética secundaria OUicera-attosa @Ores ——_| 1 ‘Superficie interna: @Labio superior @ Labio inferior @Sin alteraciin OWiceras Fron bia: © Suparor Oley C@insercn nomaO Ata © Meda @Baja GDodle Otros, 7 Mucosa yugal y fondo de saco: Derecho @lzquierdo(@ Sin alleracién yO Uiceras @Candisiasis @Grénulos de Fordyce — GOtros by" A Frenilto bucal: @Derecho @lzquierdo ®Miltiple /Insercién: A OM @ aja [7 rE PIR By fol Lengua: Sisleiasin) @Saburel OFsuada © Plosa @Cists Mertora Benigna © Glosilis Romboidea Media OUlcera de Riga-Fede @Candidiasis © Otros Frenillo lingual OSin alleracion) @Corto Piso de ln boca(@ Sin ateradiny~ORAKa @Ot0s Mucosa alveolar y encla: Sin aleracion_© Uicoras @Absceso8) xO Fistulas, OFenestracién oehszeng OGnate Penodontts ON GPOuistes de erupcion @ Quistes de léming dental ® Hematoma de la erupcién ® Pericoronitis @ Otros — (ATata Paladar duro:@Sin alteraclén’) @Cicatrices @Hendiduras OPerlas de Epstein OUiceras @Otos Paladar blando: O(Sin alteracib)® Cicatices @Hendiduras OUceras @Otros I Fringe: Amigdalaspaatinas: © Sin atracén era QHiperémicas © Ausentes @Otros_———~ 3 Uvula: © Sin alteraciin © Bifida © Ulceradas 3 * Cartes: ENE cespiratcwas - Escaneado con CamScanner