MANIFESTACIONES

MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
EN EL HIPERPARATIROIDISMO

Mónica Delgado Sánchez

MIR2 Reumatología
HUNSC
26/Septiembre/2013
 ÍNDICE
1. Introducción
2. Conceptos
3. Anatomía
4. PTH
5. Fisiopatología
6. Hiperparatiroidismo primario
- Concepto
- Epidemiología
- Etiología
- Clínica
- Diagnóstico diferencial
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Algoritmo diagnóstico
- Caso clínico
7. Conclusiones
8. Bibliografía
 INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo, concretamente el

primario, es uno de los trastornos
endocrinológicos más frecuentes.

En los últimos años se ha establecido como

una práctica frecuente la determinación de
la PTH en la evaluación clínica de
trastornos como la osteoporosis, baja
masa ósea, nefrourolitiasis, en individuos
con y sin hipercalcemia.
 CONCEPTOS
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
◦ Secreción autónoma de PTH, superior a las necesidades
homeostáticas, para mantener la calcemia y la
remodelación ósea.
 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
◦ Hipersecreción de PTH en respuesta a hipocalcemia
crónica.
 HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO:
◦ Cambios en las paratiroides (hiperplasia), de manera que
se produce más exceso de PTH, lo que acaba originando
hipercalcemia.
 HIPOPARATIROIDISMO:
◦ Hiposecreción primaria de PTH que provoca
hipocalcemia e hiperfosfatemia .
 PSEUDOHIPOPARATIROIDIMO:
◦ Formas idiopáticas y hereditarias de resistencia a la PTH.
 ANATOMÍA
 Número: 4 glándulas, 2 superiores
y 2 inferiores.
 Morfología: lenteja.
 Medidas: 5x2x3 mm.
 Peso: 30 g.
 Color: variable.
 Consistencia: blanda.
 Relación con vasos:
◦ Gl. inferiores: arteria tiroidea inferior
y nervio laríngeo recurrente.
◦ Gl. superiores: arteria tiroidea
superior.
 AP:
◦ Cápsula.
◦ 3 tipos de células: principales
(encargadas de producir PTH),
oxifilas y acuosas.
Anatomía quirúrgica de las glándulas paratiroides. Rev. Arg.
Anat. Onl. 2011; 2(4): 118 – 125
 PTH
 Hormona polipéptidica de 84 aa, sintetizada por
las células principales de las gl. paratiroides.
 CaSR (receptor del sensor del calcio):
◦ Localizado en las paratiroides.
◦ Responden a una disminución del calcio sérico,
aumentando la PTH.
 Funciones:
◦ Regula la homeostasis del calcio y del fósforo a
través de un sistema hormonal integrado en 3
órganos diana:
 Hueso: estimula la resorción ósea.
 Intestino: aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal.
 Riñón: aumenta la reabsorción de calcio a nivel del túbulo
renal.
FISIOPATOLOGÍA
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
 CONCEPTO
Producción elevada / inapropiada /
autónoma de la PTH debido a un
regulación anormal en la secreción de
esta hormona por el calcio.

La elevación de PTH produce:

◦ Aumento reabsorción tubular de calcio y
fosfaturia.
◦ Incremento en la síntesis 1,25-OH2-vitamina
D.
◦ Estimulación de la resorción ósea.
 EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno endocrino frecuente.

Incidencia:
◦ 4 casos por 100.000 habitantes/año.
◦ Aumenta con la edad.

Edad:
◦ > 45 años.

Sexo:
◦ 3 ♀: 1 ♂
 ETIOLOGÍA
Adenoma: solitario (80-85%) / dobles (2-
5%).
Hiperplasia 10-15%.
Carcinomas < 1%.
Radiaciones ionizantes.
Tratamiento con I131.
Fármacos:
◦ Tiacidas.
◦ Litio.
Hipovitaminosis D crónica.
Factores genéticos.
 CLÍNICA (I)
1. Hipercalcemia

2. Manifestaciones renales

3. Manifestaciones gastrointestinales

4. Manifestaciones cardiovasculares

5. Manifestaciones neuromusculares y
psiquiátricas

6. Manifestaciones óseas / esqueléticas

 CLÍNICA (II)
HIPERCALCEMIA:

◦ 80-88% de los pacientes con HPT 1º están

asintomáticos con una hipercalcemia leve (< 11
mg/dl o < 12 mg/dL) o moderada (11-12 mg/dL o
12-14 mg/dL).
◦ Es raro  hipercalcemia grave (> 14 mg/dL) que
siempre son sintomáticas  círculo vicioso.

◦ Causas:
 HPT 1º es la 1ª causa de hipercalcemia en la población
ambulatoria.
 La enfermedad maligna es la 1ª causa de
hipercalcemia en pacientes hospitalizados (10-20%).

◦ Clínica:
 CLÍNICA (III)
 RIÑÓN:

◦ Nefrolitiasis o nefrocalcinosis 20%  oxalato

cálcico.
◦ Hipercalciuria 35-40%.
◦ Menos frecuente:
 Disminución aclaramiento creatinina.
 ERC.
 Tubulopatías.

 GASTROINTESTINAL:

◦ Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento.

◦ Úlcera péptica.
◦ Pancreatitis aguda.
 CLÍNICA (IV)
CARDIOVASCULAR:

◦ HTA y disfunción ventricular.

◦ Alteraciones EKG:
 Acortamiento intervalo QT.
 Bloqueos.
 Aumento de la sensibilidad a digitálicos.
◦ Calcificaciones miocárdicas, valvulares y
vasculares.
◦ Rigidez vascular y disminución del índice
ventricular.
 CLÍNICA (V)
PSIQUIÁTRICAS:

◦ Depresión leve.
◦ Disfunción cognitiva / cansancio intelectual.

NEUROMUSCULARES:

◦ Astenia, fatiga.
◦ Debilidad muscular proximal:
 DD: miopatía / polimialgia reumática.
 Se resuelve tras el tratamiento quirúrgico.
◦ Parestesias y calambres musculares.
 CLÍNICA (VI)
ÓSEO / ESQUELÉTICO:

1. Disminución DMO: OSTEOPENIA:

◦ Es la afectación más frecuente.
◦ Predominio: hueso cortical, 1/3 distal del radio,
después en la cadera y menos en las vértebras.
◦ Incremento del riesgo de fracturas vertebrales
a largo plazo en los pacientes no tratados.

2. Artralgias.
3. Condrocalcinosis:

◦ Depósito de pirofosfato cálcico dihidratado.

◦ Es la manifestación articular más importante en
el HPT 1º.
◦ Formas de presentación:
 Pseudogota: es la más frecuente.
 Poliartritis: lentamente progresiva y
discapacitante.
 Afectación: muñeca (fibrocartílago triangular),
meniscos, sínfisis del pubis.

4. Hiperuricemia / Gota

Kelley. Tratado en Reumatología. 7º

edición.
5. Osteítis fibrosa quística:
◦ Muy rara en la actualidad (2% de los casos).
◦ Carcinoma de paratiroides.
◦ Clínica: dolor óseo.
◦ Rx:
 Resorción ósea subperióstica en la cara
radial de las falanges medias y distales.
 Resorción ósea subcondral Ax acromion-
clavicular  afinamiento distal clavículas.
 Aspecto moteado/en sal y pimienta cráneo
 DD mieloma múltiple.
 Erosión lámina dental dura.
 Quistes y tumores pardos de huesos largos
y pelvis  Fracturas patológicas.

Kelley. Tratado en Reumatología. 7º

edición.
6. Osteodistrofia renal:
◦ Epónimo: trastorno mineral y óseo asociado a
la enfermedad renal crónica.
◦ Tipos histopatológicos:
 Alto remodelado: HPT 2º a ERC.
 Bajo remodelado: osteomalacia / enfermedad ósea
adinámica.
 Enfermedad mixta.
◦ DEXA: valor limitado en pacientes con ERC.

◦ HPT 2º ERC:
 PTH elevada (al inicio) + Ca sérico normal (hasta FG
< 40) + 1,25-OH2-vit. D baja (al inicio).
◦ HPT 2º ERC:
 Rx:

 Artritis erosiva de las manos: DD con AR.

 Resorción en penachos de las falanges
distales y resorción subperióstica falanges
medias.
 Reabsorción distal de la clavícula.
 Resorción ósea subcondral en
articulación sacroiliaca  DD con EA.
 Erosiones en el esqueleto axial.
 Osteoporosis.
 Calcificación tejidos blandos.

Kelley. Tratado en Reumatología. 7º

edición.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Hipercalcemia maligna

2. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

3. Fármacos

4. HPT 1º normocalcémico

5. Hiperparatiroidismo secundario

6. Alteraciones vitamina D
 DD (I)
HIPERCALCEMIA MALIGNA:
◦ 10-20% de los pacientes con cáncer.
◦ En pacientes hospitalizados es la causa más
frecuente de hipercalcemia.
◦ Neoplasia de pulmón, mama, mieloma
múltiple, metástasis óseas.
◦ En algunos existe secreción de PTHrp (PTH-
related protein) .
◦ Linfomas: producción excesiva de calcitriol.
◦ Se asocia:
 Enfermedad tumoral avanzada.
 Mayor gravedad y evolución rápida de la enfermedad.
 Mal pronóstico.
 DD (II)
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA
FAMILIAR:
◦ Sd familiar de herencia autosómica dominante.
◦ Mutación inactivadora heterocigota del CaSR en
las glándulas paratiroides y túbulo renal.
◦ Se caracteriza por:
 Hipercalcemia moderada asintomática (<12
mg/dL).
 PTH normal/ligeramente elevada.
 Hipocalciuria en orina 24 horas  HPT 1º hay
hipercalciuria.
 Disminución del cociente aclaramiento
calcio/creatinina.
◦ No precisa tratamiento.
 DD (III)
FÁRMACOS:

◦ Tiacidas:
 Disminuye la excreción urinaria de calcio, aumentando su
reabsorción tubular.
◦ Litio:
 Dosis 900-1500 mg/día  hipercalcemia (5%).
 Reduce el aclaramiento de creatinina.
 Altera el set-point en la secreción de PTH.

◦ PTH 1-84 o el fragmento PTH 1-34:

 Puede asociarse con hipercalcemia leve que desaparece
varias horas después de la dosis.
◦ La hipercalcemia se corrige después de
suspender el fármaco.
 DD (IV)
HPT 1º NORMOCALCÉMICO:
◦ [PTHi] elevadas de forma persistente en
presencia de [calcio sérico] normales sin una
causa aparente.
◦ Epidemiología: prevalencia desconocida.
◦ Clínica: nefrolitiasis (35%), hipercalciuria,
osteoporosis / Fx secundarias (18%),
condrocalcinosis (86%), menor prevalencia de ECV.

◦ Diagnóstico:
 Si existen concentraciones elevadas de PTHi
confirmadas al menos en 2 ocasiones, en ausencia de
hipercalcemia.
 Descartar causas de HPT 2º  sobre todo valores
anormales de vitamina D.
 DD (V)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
◦ PTH alta/normal + calcio sérico normal/bajo.
Necesidades diarias de vitamina
D : 800-1.000 UI/día DD (VI)

ALTERACIONES VITAMINA D:
◦ Hipervitaminosis D:
 Intoxicación por vitamina D / Ingesta excesiva de
calcidiol o calcitriol / Tto para hipocalcemias.
 ↑ producción endógena 1,25-(OH)2-vitamina D
independientemente de PTH  Linfomas, Sarcoidosis.
◦ Hipovitaminosis D:
 Puede condicionar la presencia de un HPT 2º.
 Alrededor del 90% de los pacientes con HPT 1º tiene al
menos, niveles de vitamina D insuficientes.
 DIAGNÓSTICO (I)
 Primer escalón:
◦ CONFIRMACIÓN DE LOS RESULTADOS
 Segundo escalón:
◦ VALORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Tercer escalón:
◦ LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS ANALÍTICOS
 Cuarto escalón:
◦ LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE
IMAGEN
 DIAGNÓSTICO (II)
Primer
escalón: CONFIRMACIÓN DE LOS
RESULTADOS
◦ Repetir las mediciones de calcio sérico y
PTHi al inicio del estudio para descartar
errores de laboratorio.
◦ Revisar resultados analíticos previos.

◦ Valorar niveles de CALCIO sérico:

 Valores normales: 8’5-10’5 mg/dl. Hipercalcemia > 10’5
mg/dL.
 Valores alterados de calcio iónico: > 1’35 mmol/l .
 40-45% del calcio sérico circula unido a proteínas,
principalmente la albúmina.
 La calcemia debe corregirse en función de las
proteínas totales o albúmina plasmática.
◦ Valorar niveles de PTHi: deberíamos tener
en cuenta su método de determinación:
 IRMA de 2ª generación: es el método más
habitual para determinar los niveles de PTHi.
 Inmunoquimioluminiscencia: modificación del
método anterior.
 Intervalo de referencia PTH: 12-65 pg/ml.
 PTH > 65 pg/ml  HPT 1º.
 PTH < 20 pg/ml  hipercalcemia tumoral o
intoxicación por vitamina D.
 3ª generación:
 Valores un 20% inferiores a los de 2ª generación en
sujetos normales y un 50% más bajos en ERC.
 Intervalo de referencia PTH: 7-36 ng/L.
 DIAGNÓSTICO (III)
Segundo escalón: HISTORIA CLÍNICA
◦ Signos/síntomas de hipo/hipercalcemia.
◦ La forma más frecuente de ↑ PTH es el HPT 1º:
 Hipercalcemia asintomática con PTH elevada. EF
normal.
 Mujeres postmenopáusicas.
 AF de HPT 1º o MEN.
◦ Descartar causas de HPT 2º  sobre todo déficit
de vitamina D.
◦ Descartar toma de fármacos hipercalcemientes:
 Diuréticos tiacídicos y litio.
 DIAGNÓSTICO (IV)
Tercer escalón: RESULTADOS ANALÍTICOS
◦ Bioquímica:
 Calcio sérico (corregido), calcio iónico,
fósforo, magnesio.
 PTHi, PTH-rP.
 Creatinina, vitamina D (25-OH).
◦ Marcadores de formación ósea:
 Osteocalcina, FA.
◦ Marcadores de resorción ósea:
 Beta-crosslaps, deoxipiridinolinas, N-telopéptidos
del colágeno I.
◦ Orina 24 horas:
 Calcio, cociente calcio/creatinina.
◦ Hormonas tiroideas (TSH y T4 libre).
 DIAGNÓSTICO (V)
Cuarto escalón: PRUEBAS DE IMAGEN:
 Densitometría Ósea:
◦ Documentar DMO baja en pacientes con HPT 1º o 2º
asintomático.
◦ Su resultado es un criterio mayor para la indicación de qx
 Ecografía Renal: descartar litiasis renal.
 Ecografía cervical: adenomas / hiperplasia
paratiroidea.
 Gammagrafía con Tc-99m/sestamibi:
◦ Adenomas: identifica los > 200 mg y también adenomas
ectópicos (cuello, mediastino).
◦ Hiperplasias: no suelen detectarse.
 TC, RMN de cuello y mediastino.
 TRATAMIENTO (I)

Hipercalcemia.

Hiperparatiroidismo primario:
◦ Cirugía.
◦ Medidas generales.
◦ Médico.

Hiperparatiroidismo secundario.
 TRATAMIENTO (II)
HIPERCALCEMIA:

◦ Calcio sérico < 12 mg/dL:

 No requiere tratamiento urgente.
 Corrección de la causa responsable.
 Medidas:
 Eliminar fármacos (tiacidas o litio).
 Evitar la inmovilización prolongada.
 Evitar la ingesta de calcio > 1000 mg/día.
 Mantener una adecuada hidratación .

◦ Hipercalcemia aguda (calcio sérico > 14

mg/dL):
 Requiere un tratamiento urgente.
TRATAMIENTO (III)

Rápida respuesta de la
clínica músculo-
esquelética a la cirugía
◦ Cirugía:
 Tipos de cirugía:
 Paratiroidectomía mínimamente invasiva.
 Cirugía radioguiada intraoperatoriamente.
 Extirpación de 3 glándulas y media / paratiroidectomía
total y autotrasplante inmediato de tejido paratiroideo en
el antebrazo  hiperplasia paratiroidea, MEN.
 Lobectomía tiroidea ipsilateral y la disección de las
adenopatías del compartimento central del cuello junto
con la extirpación del tumor sin dañar la cápsula 
carcinoma paratiroideo.
 Complicaciones postoperatorias:
 2% hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo
transitorio o sd del hueso hambriento  aparece en
los HPT 1º con afectación ósea severa.
HPT 1º ASINTOMÁTICOS QUE NO
REUNEN CRITERIOS O RECHAZAN LA
CIRUGÍA:
 Determinaciones de calcemia y aclaramiento
de creatinina anual.
 DEXA anual o bianual.
 Sin cirugía, el HPT 1º progresa en 1/3 de los
pacientes a los 15 años.
 El manejo en este tipo de pacientes es
controvertido y debería realizarse un
seguimiento para detectar una posible
progresión de la enfermedad.
 Medidas generales / Tratamiento médico.
◦ Medidas generales:
 Evitar factores que puedan agravar la hipercalcemia:
Inactividad física / Reposo prolongado / Fármacos.
 Fomentar la actividad física.
 Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
 Asegurar una ingesta moderada de calcio (1000 mg/día)
y de vitamina D (400-600 UI/día).
◦ Tratamiento médico:
 AINES, colchicina, GC.
 Bifosfonatos:
 Alendronato: HPT 1º con baja DMO  no está aprobado en su
ficha técnica.
 No ha demostrados reducir la incidencia de Fx en esta población.
 La ganancia de DMO obtenida es inferior a la de la qx.
 Calcimiméticos:
 Cinacalcet:
 Eficaz y seguro para controlar los valores séricos de calcio y reducir los niveles
de PTH en pacientes con HPT 1º, aunque no mejora la DMO.
 Aprobado por la FDA para el tto HPT 2º a ERC y cáncer de paratiroides.
 En Europa  HPT 1ºen los que la qx está contraindicada o no es adecuada.
 TRATAMIENTO (IV)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:

◦ Déficit de vitamina D:
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
 CASO CLÍNICO
 ♀ 57 años: artralgias generalizadas, trastornos del sueño, impotencia
funcional de EESS y EEII.
 Diagnóstico de FIBROMIALGIA  fluoxetina 20 mg/día y clonazepam
1 mg/día sin mejoría.
 Laboratorio: calcemia 13,5 mg/dl, FA 900 U/l, PTH 1900 pg/ml.
 Rx: lesiones radiolúcidas en clavícula, lesiones en sal y pimienta
en el cráneo.
 Ecografía abdomen: cálculo de 6 mm en riñón derecho.
 TC cuello: formación tumoral tiroides o paratiroides.
 Gammagrafía con 99mTc: hipercaptación a nivel del cráneo, la
región maxilofacial, áreas costales posteriores y los huesos largos de
predominio de MMI.
 Diagnóstico: HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
 Tratamiento: cirugía  AP: adenoma folicular paratiroideo.
 Los síntomas músculoesqueléticos, la astenia y los trastornos del
sueño, mostraron franca mejoría tras el tratamiento quirúrgico.
 CONCLUSIONES (I)
 El hiperparatiroidismo primario es uno de los trastornos
endocrinológicos más frecuentes.
 Su prevalencia ha aumentado por la dinámica adoptada de solicitar
estudio PTH y calcio sérico en pacientes con osteoporosis, DMO baja,
nefrourolitiasis.
 La PTH, es una hormona producida por las células principales de las
glándulas paratiroides, que se encarga de regular la homeostasis del
calcio y fósforo a través de un sistema hormonal integrado en tres
órganos diana: riñón, intestino, hueso.
 La causa más frecuente de hiperparatiroidismo primario es el adenoma
(80-85%).
 El hiperparatiroidismo primario conlleva la aparición de manifestaciones
musculo-esqueléticas: astenia, fatiga, debilidad muscular proximal,
osteopenia, artralgias generalizadas, condrocalcinosis, hiperuricemia /
gota, osteítis fibrosa quística.
 CONCLUSIONES (II)
 Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras formas de
hipercalcemia: hipercalcemia maligna, hipercalcemia hipocalciúrica
familiar, fármacos (diuréticos tiacídicos, litio), hiperparatiroidismo
primario normocalcémico, hiperparatiroidismo secundario y alteraciones
de la vitamina D.
 A la hora de encontrar causas de hiperparatiroidismo secundario, no
olvidar, que la causa más frecuente es el déficit de vitamina D.
 Cuando nos encontramos calcio sérico y PTH elevados en un control
analítico, es necesario confirmar los resultados o compararlos con
estudios previos.
 A la hora de plantear un estudio bioquímico debemos solicitar: calcio
sérico (corregido), calcio iónico, fósforo, PTHi, FA, creatinina, 25-OH-
vitamina D, calcio orina 24 horas.
 Una de las indicaciones de la DEXA es evaluar la pérdida de DMO en
pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo primario y secundario.
 El tratamiento de elección en el hiperparatiroidismo primario es la
cirugía. Los síntomas músculo-esqueléticos suelen tener una
respuesta espectacular a la misma.
 BIBLIOGRAFÍA
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 Diagnóstico por imagen músculo-esquelético volumen 2. Enfermedades no traumáticas. Manaster
et al. 2012.
MUCHAS GRACIAS