L ICA DEL P

B
PU ER
E

U
R
M in is te rio
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

120 20 00006457 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
00006012 C.S. NUEVO IMPERIAL
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. ATENCIÓN AMBULATORIA X AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 75428965 120 2 75428965 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PEREZ SOSA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DANIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 75428965
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1

NACIMIENTO 0 6 0 4 2 0 1 6
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 11 2 0 2 0 15 38 911 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EEDP/ TA / COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2)
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Persona en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias especificadas. P D R Z76.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

424444289 EVELYN BARDALES SOTO 41538
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml X 60

FCO
ml

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200/40 mg x 60 ml

04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100mgx30 ml

05253 OXITOCINA AMP 10 UI

05309 PARACETAMOL FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1

36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR Tbo 90 GR 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172 TEST DE GRAHAM

87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

DIRECTO (3 MUESTRAS)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL 1 1 1
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES
1 1 1
99499.08 TELEORIENTACIÓN SÍNCRONA 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

Nª
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

TELÉFONO DE CONTACTO: 956345268

KIT DE HIGIENE ORAL SERÁN RECIBIDOS POR EL APODERADO CON DNI 10345678
ATENCIÓN BRINDADA POR PLATAFORMA TELEATIENDO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del

Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.