Está en la página 1de 5

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.

El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD DNI Nº S.S. SEXO
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELÉFONO

DATOS LABORALES

EMPRESA FECHA DE ALTA


CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO FECHA DE ALTA
DESCRIPCIÓN TAREAS

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE Firma del Solicitante:


DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS
En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca
www.previs.es | Tel. 971 715 207 1/5
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA /
HEREDITARIA NO SI

DEFORMIDAD CONGÉNITA
NO SI

ENFERMEDADES INFANTILES Meningitis


IMPORTANTES NO SI Epilepsia
Otros
ALERGIAS
NO SI

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Miopía Cataratas


¿Usa usted lentes? NO SI Hipermetropía Plesbicia
Astigmatismo Cirugía por...
ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿Usa audífono?
¿Oye usted bien? NO SI SI NO

ENFERMEDADES DENTALES Caries


NO SI Gingivitis
Otros
ENFERMEDADES DEL TIROIDE Hipotiroidismo
NO SI Hipertiroidismo
Otros
ENFERMEDAD DE LOS Tuberculosis Asma
PULMONES NO SI Neumonía Neumotórax
Bronquitis Otros
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Arritmia Soplo
NO SI Valvulopatía Otros
Coronoriopatía (Infarto)
ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN TA baja, hipotensión
NO SI
ARTERIAL TA alta, hipertensión

ENFERMEDADES DIGESTIVAS Gastritis Estreñimiento


NO SI Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros
ENFERMEDADES DEL HÍGADO Hepatitis
NO SI
Otros

DIABETES / AZUCAR Controla con dieta Bajadas de azúcar


NO SI Antidiabéticos orales Otros
Insulina
ALTERACIONES METABÓLICAS Elevación del colesterol
NO SI Triglicéridos
Ácido Úrico

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 2/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207
ENFERMEDADES RENALES, Infecciones de orina Problemas próstata
UROLÓGICAS NO SI Cólico renal Otros
Orinar sangre
ENFERMEDADES NO SI Cefaleas Coma
NEUROLÓGICAS Temblores, convulsiones Vértigo
Epilepsia Parálisis
Pérdida del conocimiento
Otros

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Ansiedad Psicosis


NO SI Depresión Otros
Fobias
PROBLEMAS Artritis Lumbago
OSTEOMUSCULARES NO SI Artrosis Luxación
Enfermedades reumáticas Tendinitis
Fracturas óseas Amputación
Síndrome túnel carpiano
Otros
ENFERMEDADES DE LA PIEL
NO SI

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Meningitis Paludismo


IMPORTANTES NO SI Hepatitis A Tuberculosis
Hepatitis B VIH - SIDA
Hepatitis C
Otros

INGRESO HOSPITALARIO
NO SI

OPERACIONES DE CIRUGÍA Amígdalas


NO SI Apendicitis
Otros
ACCIDENTES GRAVES
NO SI

SECUELAS
NO SI

¿PADECE ENFERMEDAD Diabetes


CRÓNICA? NO SI Hipertensión
Otros
¿TIENE VARICES? Dilataciones capilares
NO SI Varices

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 3/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207
HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........
ALCOHOL
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual ........ al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES


Enfermedades del padre:
Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol | Otras

*Conteste sólo si es mujer


¿Problemas ginecológicos?
Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones | Pérdidas | Otros
Problemas mamarios
Si No | Bultos, nódulos | Secreción | Otros
Revisiones ginecológicas
Si No | Fecha de la última revisión / /
¿Toma anticonceptivos ?
Si No | ¿Cuál?
Fecha de la última regla
Si No | Fecha / /
¿Está usted embarazada?
Si No | Fecha probable del parto / /

Actualmente padece de:


Actualmente está:
Alta | Baja por enfermedad común | Baja por accidente laboral | Baja por enfermedad profesional | Invalidez

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 4/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207
APELLIDOS NOMBRE DNI

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de
acreditar la expresada autorización.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico -
físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO


He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario
del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido
de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas
con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto.

En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: ______________________________

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma: ______________________________

La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 5/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207

También podría gustarte