Planilla de Valoración Geriátrica Integral

VGI Recuerde completarla por duplicado

saludadultomayor@neuquen.gov.ar

DATOS FILIATORIOS

Fecha / / DNI Edad Fecha Nac / /

Nombre y apellido Estado civil Vivienda

Años de escolaridad Trabajo previo Jubilación Pensión Otros

Obra social Centro asistencial Zona sanitaria

Familiar a cargo Vínculo Teléfono

Médico de cabecera Contacto (e-mail, celular)

ANTECEDENTES CLÍNICOS FUNCIONAL ABVD. Katz

Actividades Básicas de la Vida Diaria.
TA / Peso
Lavado
0 No recibe ayuda (entrada y salida de la bañera por sí mismo,
Talla IMC
si esta es de forma habitual de bañarse)
0 Recibe ayuda en la limpieza de sólo una parte de su cuerpo
HTA DBT Dislip IRC Cardio Isq. ACV (por ejemplo espalda y piernas)
1 Recibe ayuda en el aseo de más de una parte de su cuerpo o
Amputación Tabaquismo Alcoholismo Parkinson
ayuda a entrar y salir de la bañera
Demencia Prostatismo Incontinencia urinaria
Vestido
Caídas frecuentes en últimos 6 meses
0 Toma la ropa y se viste completamente sin ayuda
Neoplasias. Cuál? 0 Sin ayuda excepto para atarse los zapatos
1 Recibe ayuda para tomar la ropa o ponérsela, o permanece
Otros parcialmente vestido

RCVG (Riesgo Cardiovascular Global) Uso del baño

0 Va al baño, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda (puede usar
<10% e /10y20% e /20y30% e /30y40% >40
bastón, andador o silla de ruedas)
1 Recibe ayuda para ir al baño, limpiarse, ajustarse la ropa o en el
Vacunación
uso nocturno del orinal
dT Hep B Gripe Neumococo 1 No va al baño

Visión Movilización
¿Tiene dificultades para conducir, ver televisión, leer o realizar sus 0 Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (puede
actividades habituales, incluso con lentes puestos? Sí No usar bastón o andador)
1 Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta de la silla con ayuda
Audición 1 No se levanta de la cama
¿Problemas para seguir una conversación? Sí No
Continencia
Medicación Dosis 0 Controla completamente ambos esfínteres
1 Incontinencia ocasional
1 Necesita supervisión. Usa sonda vesical

Alimentación
0 Sin ayuda
0 Ayuda sólo para cortar la carne o untar el pan
1 Recibe ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente
usando sondas o fluídos intravenosos

TOTAL
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FUNCIONAL AIVD. L&B. SOCIAL

Actividades Instrumentales de la Vida Diaria Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

Capacidad para usar el teléfono A Situación familiar

Utiliza el teléfono por iniciativa propia, o contesta pero no marca 1
No utiliza el teléfono
Compras
Realiza independientemente las compras necesarias
Realiza independientemente pequeñas compras o es
totalmente incapaz de comprar
Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los 0
ingredientes o necesita que le preparen y sirvan las comidas
1. Vive con familia sin dependencia físico/psíquica
0 2. Vive con cónyuge de similar edad
3. Vive con familia y/o cónyuge, con algún grado de dependencia
4. Vive solo y tiene hijos próximos
1 5. Vive solo y carece de hijos o viven alejados
0
B Relaciones sociales
1. Relaciones sociales
2. Relación social sólo con familia y vecinos
3. Relación social sólo con familia o vecinos
4. No sale del domicilio, recibe visitas
5. No sale y no recibe visitas

Cuidado de la casa C Apoyos de la red social

Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos 1. Con apoyo familiar o vecinal
pesados o ayuda en todas las labores de la casa 1 2. Voluntariado social, ayuda domiciliaria
No participa en ninguna labor de la casa 0 3. No tiene apoyo
4. Pendiente de ingreso en Residencia Geriátrica
Lavado de ropa 5. Tiene cuidados permanentes
Lava por si solo toda su ropa o parte de ellas 1 TOTAL
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0
<7: bajo riesgo social 8-9: situación intermedia >10: deterioro social severo
Uso de medios de transporte
Viaja solo en el trasporte públicos o conduce en su propio coche MENTAL
o en trasporte público, cuando va acompañado de otra persona 1 Minimental abreviado de Pfeiffer
Utiliza el taxi o el automóvil, pero sólo con ayuda de otros o 0
Acierto Error
no viaja en absoluto
¿Qué fecha es hoy? (día, mes, año)
Responsabilidad respecto a su medicación ¿Día de la semana?
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1 ¿Cuál es el nombre del lugar donde estamos?
Toma su medicación si la dosis está previamente preparada o 0 ¿Cuál es su teléfono?¿Cuál es su dirección?
no es capaz de administrar su medicación
¿Qué edad tiene usted?
Manejo de asuntos económicos ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo o realiza compras ¿Cómo se llama el presidente?
diarias pero necesita ayuda en las grandes compras y bancos 1 ¿Quién era el presidente?
Incapaz de manejar dinero 0 Diga nombre y apellido de su madre
TOTAL Restar de 3 en 3 desde 20
TOTAL
0-2 errores: normal 3-7 errores: deterioro leve 8-10 errores: deterioro severo
OBSERVACIONES

TOTAL CRITERIOS DE INTERCONSULTA

Criterios de interconsulta Total

Clínico IMC<20 o >30, TA no controlada,
> 3 comorbilidades
RCVG > 30%
Funcional ABVD > 1 Dependiente
Funcional AIVD < 7 Semidependiente
Social >8
Mental > 2 errores

Próxima evaluación semestral / /