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Ficha de observación para tratamiento estético

corporal

INFORMACION PERSONAL
Nombre -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dirección -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha de nacimiento --------------------------------------------------------------------------------------------
Ocupación ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Numero de hijos -------------------------------------------------------------------------------------------------

DATO SOBRE EL ESTADO DE SALUD Y MODO DE


VIDA
Sufre o a sufrido de alguna patología:

Insuficiencia renal   Psoriasis


Infección de piel   Cáncer
Problema Endocrino   Diabetes
Problema de coagulación   Problemas auditivos
Insuficiencia crónica   Embarazo
Periodo de lactancia   Hipertensión
Problema digestivo   Marcapaso
Epilepsia   Varices
Tumor   Hipotiroidismo

Otros----------------------------------------------------------------------

PESO ACTUAL  
TALLA  
IMC  
ALTURA  
SILUETA 
Pequena   Mediana
Grande  

COSTUBRES ALIMENTICIAS ----------------------------------------------------------------------------------

MODO DE VIDA
Activa si no Sedentaria
Fuma si no Ocasionalmente
Alcohol si no Ocasionalmente
CALIDAD DE SUENO
Buena   Mala
Regular  

DEPORTES PRACTICADOS -------------------------------------------------------------------

MEDIDAS ANTES DEL TRATAMIENTO


CINTURA  
ABDOMEN  
CADERA  
MEDIDAS DESPUES DEL TRATAMIENTO
CINTURA  
ABDOMEN  
CADERA  

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