Universidad Nacional de Cajamarca

“Norte de la Universidad Peruana”

Fundada por Ley 14015 del 13 de febrero de 1962

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Y EVALUACIÓN

DE RESULTADOS DE APRENDIZAJE SEGÚN SUS COMPETENCIAS.

FECHA: 26/08 /2021

N° DE CASO CLÍNICO: 20 ROTACIÓN: Grupo A8
INTEGRANTES DEL GRUPO (FORMULARIO GRUPAL).
PARA FORMULARIO PERSONAL (SUBRAYAR EL NOMBRE DEL INTEGRANTE DEL
GRUPO)

EXPOSITORES

1. Salazar Pretell Leslie Estefani

2. Salazar Tarrillo Rosa Ariana

3. Sánchez Tufiño, Bryan Zackary Patrick Steven.

4. Tingal Calua, Jarly Rohel.

MIEMBROS DE LA DISCUSIÓN

5. Tirado Cruzado Manuel Ángel

6. Tirado Orillo Olenka Teodomira

7. Tumba Terrones Marco Antonio

I. EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE APRENDIZAJE DE COMPETENCIAS

CLÍNICO - TÉCNICAS

(Nada es más importante en la atención del paciente, que la actitud personal del médico. No hay sustituto para la
información que puede obtener el médico de la anamnesis y examen físico, que nos guía al diagnóstico y
tratamiento)
 A. ANAMNESIS (Tingal Calua Jarly Rohel)
-No colocar el nombre del paciente, ni datos que puedan identificar, por razones de confidencialidad.

- Descripción resumida, en orden cronológico, de los síntomas o hallazgos semiológicos relevantes, en una forma
sistematizada reflejen la enfermedad actual)

-Descripción resumida de los antecedentes importantes y contributorios.

PERFIL DEL PACIENTE: Paciente masculino de 63 años, agricultor y fumador crónico

desde hace 25 años.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12 horas

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal

INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
RELATO:
Paciente masculino de 63 años, acude al servicio de emergencia refiriendo dolor
abdominal de 12 horas de evolución, de inicio insidioso, tipo punzante, difuso, mal
localizado, de intensidad 8/10 en la escala de EVA, asociado a náusea, astenia e
hiporexia.

ANTECEDENTES:
● Antecedentes patológicos familiares: No refiere.
● Antecedentes patológicos personales: No refiere.

● Hábitos: Tabaquismo (IT = 12)

B. EXAMEN FÍSICO (Tingal Calua Jarly Rohel)

(Se registrará en forma sistematizada todos los signos o hallazgos objetivos, normales o
patológicos que sean relevantes y contributorios para el diagnóstico)

TA: 100/62 mmHg, FC: 92 por minuto, FR: 24 por minuto, T°: 36.9 ºC, SpO2:
96%.

Abdomen: blando a la palpación superficial, con defensa muscular involuntaria a la

palpación profunda, dolor en flanco y fosa iliaca derecha y signo de McBurney positivo.
Se auscultan ruidos hidroaéreos disminuidos.
 C. REGISTRO DE DATOS BÁSICOS (Tingal Calua Jarly Rohel)
(Establecimiento de la base de datos definida, constituida por hallazgos objetivos o subjetivos, caracterizados por
ser descriptivos que reflejan la realidad del estado de salud del paciente, no interpretativos, cuyo enunciado sea
con terminología técnica médica, confiables, veraces y verificables)

1) Varón de 63 años

2) Fumador crónico desde hace 25 años

3) Dolor abdominal intenso y difuso (tipo punzante)

4) Dolor en flanco y fosa iliaca derecha

5) Náuseas

6) Astenia

7) Hiporexia

8) Signo de McBurney positivo.

9) Ruidos hidroaéreos disminuidos.

D. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD Y PLANTEAMIENTO DE

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS (SEGÚN EL SISTEMA RMOP). (Sánchez Tufiño,
Bryan)
(Formulación de la lista de problemas y planteamiento de hipótesis diagnósticas. Entiéndase
por problema de salud a todo aquello que requiera confirmación de diagnóstico, manejo
terapéutico o una situación que interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción
del paciente. Como todo problema implica una interrogante acerca de las características de una realidad que se
estudia y su relación con variables, surgen respuestas o hipótesis que intentan explicar la causa o fenómeno
relacionado con la pregunta del problema. Por tanto, debemos formular hipótesis diagnósticas desde un inicio, las
cuales serán reafirmadas con preguntas, maniobras exploratorias, exámenes de laboratorio. Se establece así, la
relación entre problema e hipótesis, es decir entre pregunta y respuesta.)

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS PLAN DE TRABAJO

SALUD DIAGNÓSTICAS

1. Varón de 63 años
2. Fumador crónico
durante 25 años
3. TE: 12horas
4. Forma Inicio:
Insidioso
5. Curso: Progresivo
1. Dolor
abdominal
intenso y
difuso (tipo H1) Apendicitis
punzante) aguda - Hemograma
2. Dolor en completo
flanco y fosa H2) Colecistitis - PCR
iliaca Aguda - Creatinina
derecha - P1) Dolor
- Análisis de orina
Signo de abdominal H3) Infección - Radiografía
McBurney abdominal
(+) Urinaria
3. Náuseas - Ecografía
4. Anorexia H4) Diverticulitis de abdominal
5. Hiporexia Meckel
6. Ruidos
hidroaereos
disminuidos
1. Astenia -

E. PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO (Sánchez Tufiño, Bryan)

(Se solicitará los exámenes auxiliares necesarios y convenientes para corroborar el diagnóstico presuntivo, pensando
siempre en el porqué de la indicación de la examen o procedimiento y en los posibles resultados y

consecuencias que van ha determinar mi toma de decisiones. Es necesario establecer un plan organizado en forma
sistemática para solucionar el problema. Se anotarán los resultados de dichos exámenes.)

 Radiografía de tórax[ CITATION Ste21 \l 10250 ]

Las radiografías de tórax son útiles en el diagnóstico de un paciente con dolor torácico o
abdominal aproximadamente el 90 por ciento de las veces, pero las radiografías simples
no pueden descartar una perforación. La sensibilidad informada para detectar gas
extraluminal en la radiografía simple varía del 50 al 70 por ciento.
 Radiografía de abdomen

 Ecografía

Muestra un excelente potencial para identificar el neumoperitoneo. Algunos estudios

muestran tasas de detección iguales o superiores a las radiografías de tórax,
especialmente en las radiografías en decúbito supino, que pueden ser la única opción
para ciertos pacientes.

 Tomografía computarizada[ CITATION Ste21 \l 10250 ]

En comparación con las radiografías simples, las tomografías computarizadas son más
sensibles y pueden demostrar cantidades más pequeñas de gas extraluminal, que se
pueden apreciar mejor con las ventanas pulmonares. La TC ayuda a localizar el sitio al
identificar la discontinuidad de la pared intestinal, el sitio de la fuga de contraste
luminal, el nivel de obstrucción intestinal y gas en la pared intestinal o engrosamiento
de la pared intestinal con o sin una masa inflamatoria o absceso o fístula asociados.
  Exámenes de laboratorio:
o Leucocitosis (> 10.000/μl) (Valores normales de leucocitos: 6.000-10.000/μl)

► El paciente presenta leucocitosis ya que presenta 16.000 células/mm3

(indica infección o inflamación).

o Neutrofilia (valores normales de neutrófilos: VA 3000-5000/μl, VR 55-65%)

► El paciente presenta 82% (indica infección y enfermedades inflamatorias)

► En el caso clínico, con un diagnostico presuntivo de Peritonitis, sumado al hallazgo

radiográfico de neumoperitoneo, se decide pasar a quirófano para laparotomía exploratoria por
la inestabilidad hemodinámica del paciente, y se inició esquema de antibióticos de amplio
espectro.

Mediante abordaje abierto se visualizó un apéndice retrocecal normal, sin cambios

inflamatorios. Se encontró liquido fibrino-purulento en la corredera parietocolica derecha y en
cuadrantes superiores del abdomen.

Tras la exploración sistemática de la cavidad abdominal se encontró una úlcera perforada tipo
Jhonson III a 3 cm proximal al píloro, de aproximadamente 5 mm de diámetro.
 F. DIAGNÓSTICO FINAL O NOSOGRÁFICO (Salazar Pretell, Leslie Estefani)
(Es el diagnóstico final, implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba intelectual que singulariza al médico,
haciendo uso de sus destrezas y habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodológico complejo, viendo a la
medicina como a una ciencia, un arte y una técnica, que recibe contribuciones de diversas ciencias y disciplinas. Es
el diagnóstico que nos hace comprender el origen, las causas , los fenómenos fisiopatológicos de la enfermedad.)

ÚLCERA PÉPTICA AGUDA CON PERFORACIÓN (CIE 10: K27.1)

G. PLAN DE TRABAJO TERAPÉUTICO (Salazar Pretell, Leslie Estefani)

Registra órdenes médicas generales de actividad, dieta, control de signos vitales, cuidados de enfermería.

-Tratamiento dirigido a solucionar problemas de salud y a la etiología de la enfermedad utilizando Guías de

Práctica Clínica(GPC) y criterios de Medicina Basada en evidencias (MBE).

-Aplica conocimientos para indicar manejo según el ABCD en el paciente crítico

-Evita tratamiento sintomatológico, reservado para casos muy necesarios.

● GESTIÓN INICIAL

El tratamiento inicial del paciente con perforación gastrointestinal incluye fluidoterapia

intravenosa (IV), cese de la ingesta oral y antibióticos de amplio espectro. El seguimiento
debe realizarse inicialmente en una unidad de cuidados intensivos. La administración de
inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa es apropiada para quienes se
sospecha que tienen perforación gastrointestinal superior.

○ Antibióticos intravenosos: Se inicia la terapia con antibióticos de amplio

espectro. El régimen de antibióticos debe elegirse en función del sitio
sospechoso de perforación. Si se desconoce el nivel de perforación, se
puede iniciar un régimen de antibióticos de amplio espectro.

■ Regímenes: En general, los regímenes empíricos para las infecciones

intraabdominales incluyen actividad antimicrobiana contra estreptococos
entéricos, coliformes y anaerobios:
 ■ Erradicar H. pylori: el régimen de estándar constituye en un tratamiento
triple (2 antibióticos y un Inhibidor de Bomba de Protones), pero la
estrategia puede variar hacia una terapia cuádruple con 2 antibióticos, un
Inhibidor de Bomba de Protones y un Bismuto, esto debido a la creciente
incidencia de resistencia a la claritromicina.

Se ha demostrado que un ciclo de 10 días de terapia cuádruple es más

eficaz que 14 días de tratamiento triple.

● INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN ABDOMINAL:

Muchos pacientes requerirán una intervención quirúrgica urgente para limitar la

contaminación abdominal en curso y manejar el sitio perforado.

La mayoría de las perforaciones del estómago y el duodeno requieren reparación

quirúrgica (abierta o laparoscópica). La cirugía más común para la úlcera péptica perforada
es coser la úlcera o el uso de un parche de Graham, que se usa porque suturar una úlcera
inflamada puede ser difícil o imposible. El advenimiento de la cirugía endoscópica
transluminal por orificio natural (NOTES) ha llevado al desarrollo de varios métodos de
cierre gástrico endoscópico.

Independientemente de si se utiliza un abordaje abierto, laparoscópico o NOTES para

proporcionar control local o realizar una operación de úlcera definitiva, es importante
obtener una biopsia de los márgenes de la úlcera en todos los pacientes con perforación
gástrica para descartar carcinoma gástrico.

● SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:

Hay que realizar una endoscopía gastroduodenal o un tránsito esofagogastroduodenal de 8

- 12 semanas después del diagnóstico inicial de la úlcera gástrica perforada para
documentar su cicatrización, se debe plantear repetición de la biopsia endoscópica en las
úlceras que no cicatrizan para descartar la posibilidad de úlcera maligna.

► En el caso clínico, al paciente, se le realizó apendicectomía incidental con lavado de

cavidad abdominal y se dio por terminado el evento quirúrgico.

En el postoperatorio, el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con

satisfactoria evolución, sin complicaciones postoperatorias. Se inició terapia con
inhibidores de la bomba de protones y se continuó con el tratamiento antibiótico de
amplio espectro. Fue dado de alta al séptimo día, con indicación de triple esquema para
Helicobacter Pylori y posterior control con especialista.
 II. COMPETENCIAS INTELECTUALES, EMOCIONALES, ANALITICAS Y
CREATIVAS

A. ABORDAJE CLÍNICO ENTENDIENDO LAS CIENCIAS BÁSICAS Y

TECNOLÓGICAS (ANATOMÍA, FISIOLOGÍA, PATOLOGÍA, IMAGENOLOGÍA)
(Salazar Tarrillo Rosa Ariana)
(El dominio del conocimiento médico necesita de la clínica correlacionada con las ciencias básicas, demostrando
conocimiento del eje cognitivo estructura- función – lesión, que no permiten plantear un diagnóstico diferencial

conveniente.). Los síntomas y signos son interpretados en términos anatómicos, fisiológicos, patológicos,
etiopatogénicos , imagenológicos en el contexto del proceso de la enfermedad.)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GÁSTRICA

 B. ABORDAJE CLÍNIICO DESDE LA PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD
(SALUD PUBLICA) (Salazar Tarrillo Rosa Ariana)
(Toda discusión clínica se inicia con los datos de la epidemiología clínica, la prevalencia, incidencia, la

visualización de la Historia Natural de la Enfermedad, factores de riesgo modificables y no modificables, las medidas
de intervención en la Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria).
 PERIODO PERIODO PATOGÉNICO
PREPATOGÉNICO
DATOS BASICOS:
ETAPA CLINICA CURSO DE LA ENFERMEDAD MUERTE
− Masculino, 63 años
− INICIO: Insidioso
− CURSO: progresivo
COMPLICACIONES
Perforación
Paciente masculino de 63 años,
acudió a servicio de emergencia con Hipotensión
dolor abdominal de 12 horas de
evolución localizado en la fosa SIGNOS Y SINTOMAS
Signo de McBurney (+)
iliaca derecha.
Naúseas, astenia, hiporexia RECUPERACIÓN

HORIZONTE CLÍNICO Dolor en FID de 12 h

Úlcera péptica

ETAPA SUBCLINICA

FOMENTO DE LA PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO INMEDIATO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN

SALUD ESPECÍFICA DAÑO
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
NIVELES DE PREVENCIÓN
 C. RAZONAMIENTO, JUICIO CLÍNICO Y CORRECTA TOMA DE DECISIONES EN
LA PRÁCTICA CLÍNICA (COMENTARIO Y DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO)
(Leslie, Ariana, Bryan, Jarly)
(Se realiza el consolidado resumido, en forma de relato de todo lo realizado en el estudio y discusión del caso
clínico; es un aporte cognitivo al conocimiento del caso, con observaciones, comentarios, referencias nacionales e
internacionales sobre el problema de salud. Se deberá hacer uso del razonamiento médico, la MBE, el uso de los
métodos clínico, científico y la epidemiología clínica para solucionar problemas de salud de diversa complejidad
que necesitan de decisiones oportunas y rápidas.)

El presente caso discutido se trata de un señor de 63 años, que es agricultor, fumador

crónico durante 25 años, cuya molestia principal al ingresar a emergencia fue un dolor
muy intenso de inicio brusco y curso insidioso, acompañado de náuseas, astenia e
hiporexia. En el examen físico se observó que el paciente estaba descompensado, se
encontró ruidos hidroaréreos disminuidos, con signo de McBurney (+). Como resultado
de los exámenes auxiliares, al realizarse una radiografía PA de tórax que evidenció aire
libre subdiafragmático derecho, dirigiéndose el diagnóstico a una probable ruptura de
víscera hueca; además tras exploración abdominal mediante abordaje abierto se
evidenció una úlcera perforada tipo Jhonson III. En la anamnesis el dolor abdominal se
describió como difuso y mal localizado; sin embargo, en la exploración física del
paciente se encontró signos de apendicitis aguda y posteriormente una peritonitis.

En nuestro paciente, se le practico rafia primaria en dos planos sin parche de Graham
(en la mayoría de casos, las úlceras perforadas son manejadas con este procedimiento).
Los beneficios de la cirugía inmediata en pacientes con evidencia de perforación sería
prevenir una posible sepsis abdominal, un dolor abdominal que empeoraría o
continuaría con signos de peritonitis difusa, una isquemia intestinal o una obstrucción
intestinal completa.

El paciente tuvo una evolución favorable en el postoperatorio, asociando

antibioticoterapia, tamizaje de Helicobacter pylori seriado, protección gástrica y
analgésicos no AINE, recibiendo el alta de acuerdo con el criterio del equipo médico.

III. COMPETENCIAS PERSONALES

A. PAPEL DEL ALUMNO EN SISTEMA NACIONAL DE SALUD
(El futuro médico debe conocer el Sistema Nacional de Salud en el que va ha trabajar, considerando los diversos
niveles y servicio de atención médica, considerando que el médico cumple funciones de actividad asistencial clínica,
docencia, investigación, gestión de recursos y promotor de la cultura.)

B. APTITUDES PARA EL AUTOAPRENDIZAJE, FORMACIÓN

PERSONAL Y PROFESIONAL.
(Es indispensable que el alumno forme una conducta de autoaprendizaje, que le sirva para toda la vida en la
resolución de problemas de salud, valorando críticamente su actividad asistencial clínica, reconociendo sus
habilidades y limitaciones, haciéndose responsable por su desarrollo personal y profesional . Es profesionalismo es
objeto de valoración.)

C. COMPETENCIA DE COMUNICACIÓN Y ASPECTOS ÉTICOS.

(Demuestra capacidades de buen comunicador, durante el acto médico, manteniendo una buena relación médico
paciente, respetando los principios básicos de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia, confidencialidad
y el consentimiento informado; que permita una relación de confianza y respeto mutuos.)

D. USO ADECUADO DE LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS Y

APTITUDES DE FORMACIÓN PROFESIONAL CONTINUA Y
AUTOAPRENDIZAJE
(Planifica y realiza actividades de aprendizaje individual y grupal, utilizando métodos educativos básicos,
tecnología informática, análisis crítico de la literatura biomédica; usa razonamiento clínico y aplica la MBE, para
solución de los problemas de salud del sistema nervioso.)

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Odom SR. Descripción general de la perforación del tracto gastrointestinal .UPTODATE.

[Online].; 2021 [cited 2021 08 25. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation?
sectionName=INITIAL%20MANAGEMENT&search=ulcera%20peptica
%20perforada&topicRef=24&anchor=H12750226&source=see_link#H5020898.
2. Rodríguez B, Ibañez G, H.U DB, Ferre-Aracil C. Úlcera Péptica. In ACADEMIA DE
 ESTUDIOS MIR SL. Manual de DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL. 12th ed. España:
MIR; 2019. p. 80-85.

3. Prakash G, Farhan Q. Enfermedad ulcerosa péptica - Enfermedades Digestivas. In Zachary

C, Cassandra F, Alonso H. Manual Washington de Terapéutica Médica. 36th ed.
Barcelona: WoltersKluwer; 2020. p. 601-604.

4. Stephen O. Descripción general de la perforación del tracto gastrointestinal - UPTODATE.

[Online].; 2021 [cited 2021 Agosto 26. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation?
sectionName=INITIAL%20MANAGEMENT&search=ulcera%20peptica
%20perforada&topicRef=24&anchor=H12750226&source=see_link#H12750226.

5. Jaime V, Ana Belén U, Alonso Xavier Q. Síndrome de Valentino: una causa no común de
abdomen agudo. Reporte de un caso. Revista Médica Hospital José Carrasco Arteaga.
2020; 12(3): p. 231-235.

Juan C. Salazar Pajares

Coordinador de Neurología
Facultad de Medicina – UNC.