Libro Deteccion Analitica de Fallas

Autores :
Charles Kepner y
Benjamín Trogore
Adaptación
Yul R. Paradas H.
La Pastora estado Lara
Venezuela
DETECCION
ANALITICA
DE FALLAS
He aquí un curso de Detección Analítica de Fallas. Durante un par de semanas
dedicara usted mucho tiempo a pensar como atacar fallas hasta darles una solución.
Este curso se le hará como una novela policiaca, porque detectar fallas es como
andar a la caza del culpable.
DETECCION ANALITICA DE FALLAS
DETECCIÓN ANALÍTICA DE FALLAS
He aquí la primera página de un curso de Detección Analítica de

Fallas. Durante un par de semanas dedicara usted mucho tiempo a pensar
como atacar fallas hasta darles una solución. Este curso se le hará como
una novela policiaca, porque detectar fallas es como andar a la caza del
culpable.
El gran misterio es: ¿Qué causo las fallas?
Un detecta- fallas es un individuo al que se le paga para que encuentre a este

culpable y le ajuste las cuentas, es decir, arregle el mal.
Lo más probable es que en la descripción de su trabajo, ni siquiera se
menciona la función de detecta- fallas. No se menciona, pero si se le exige que
arregle las cosas. Digamos que algo se descompone o anda mal. ¿Por qué? Se
supone que usted debe llegar hasta la raíz del problema, encontrar que causo y
corregirlo de modo que no vuelva a suceder. Si se contenta con ponerle un parche,
no habrá arreglado nada. Ya sabe lo que vendrá después: la falla volverá a
repetirse.
Cómo funciona el curso
No se trata de conferencias. No viene usted a escuchar cómo debe arreglarse las
fallas en su trabajo, de labios de un tipo que jamás ha hecho un arreglo. Tampoco se
trata de un curso técnico. No aprenderá detalles nuevos sobre el equipo con que
trabaja. Ya lo conoce bastante. Sus años de experiencia con esta clase de equipo
valen mucho dinero, y queremos que haga de ellos el mejor uso. Entonces,
¿Qué le enseñara el curso?
Le enseñara un método: el procedimiento analítico que puede usted usar para
encontrar rápidamente la solución de las fallas. La manera de hacer las cosas con la
plena seguridad de acertar.
De vez en cuando se encuentra usted con un detecta- fallas que nunca erra. “Es
asombroso el tino de este hombre”, dice. Hace lo mismo que haría cualquier otro
detecta-fallas. La diferencia es que lo hace en un abrir y cerrar de ojos. Es el
Sherlock Holmes de los técnicos.
Autores Charles Kepner y Benjamín Trogore Adaptación Yul R. Paradas

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El conocimiento de su equipo y de las fallas que puede tener, está respaldado por
el análisis. Lo asombroso no es precisamente el conocimiento que tiene de su equipo
sino el uso que hace este conocimiento. Método: no hay más, de eso trata todo el
curso.
Vamos a tomar el trabajo del detecta- fallas y a desmenuzarlo por etapas.
Hablaremos de cada etapa y leerá usted algunas ideas sobre cada una de estas
etapas. Tendrá oportunidad de practicar las ideas y de ver lo útiles que resultan.
Asimismo, tendrá oportunidades de aplicar estas ideas en cosas de su trabajo, antes
de seguir adelante. Descubrirá la suerte que tuvieron otros al hacer que las ideas
fueran útiles. Y para cuando termine el curso, sabrá que también a usted le van a ser
útiles en el trabajo y cómo va a hacer que le rindan resultados.
¿Qué tendrá usted qué hacer?
Aprender bien las ideas y probarlas. Los métodos que vamos a examinar no son
teorías complicadas, fruto de alguna ocurrencia peregrina. Son procedimientos que
usan los buenos detecta- fallas y que funcionan. Hemos hablado con muchos detecta-
fallas, los hemos visto trabajar, les hemos preguntado sobre lo que les era útil y lo
que no les era útil. Finalmente reunimos todo los datos y preparamos este curso. A
muchas de las ideas las va a reconocer como viejos amigos.
Pero algunas serán nuevas como también el modo de usarlas. Tendrá que
estudiarlas para dominarlas. Y luego tendrá que calarlas. Habrá ejemplos con los
que pueda trabajar. No podrá quedarse sentado tranquilamente diciendo: ¡Claro, ya
me sé todo esto¡ Si lo hace, casi nada de lo del curso servirá para su trabajo.
Tendrá que seguir los ejemplos paso a paso, tendrá que hacer todo lo que se le diga
a fin de sacar el mayor provecho del curso. Tendrá que hacer el trabajo señalado y
trabajar duro. Si lo hace, habrá ganado una magnifica herramienta para su trabajo.
Podría hacer más en menos tiempo, y no tendrá que repetir las cosas una y otra vez.
Trabaje con ganas ahora, y ahorrara esfuerzos después.
Usted y el director del curso
El director del curso no es un especialista en el trabajo de usted. Usted puede

apabullarlo en un dos por tres con cantidad de detalles técnicos de su trabajo; pero
si es un experto en la enseñanza y en las ideas que le va a comunicar. Su trabajo
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consiste en darle ideas de modo que usted las pueda usar en su trabajo. No lo deje
hasta que le aclare todas las dudas. Insístale para que le diga cómo ha de usar estas
ideas en su trabajo. Si no logra usar las ideas después del curso, entonces tanto
usted como su instructor habrán perdido el tiempo. No se le ha encomendado al
director del curso la evaluación del trabajo que usted está haciendo. Es un maestro,
no un policía. Tampoco llevara informes a la gerencia. Su única función es la de
darle a conocer todo lo que hemos aprendido de otros detecta- fallas, y que pueda
ser útil para usted.

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CAPÍTULO I: EL DETECTA- FALLAS

La más fundamental de todas las reglas es la ley de
Murphy: “si algo puede salir mal, saldrá mal.” Y sale mal. Por
eso se necesitan los detecta- fallas. El equipo no funciona o se
rompe, o el producto no sirve, o alguien ha hecho las cosas al revés. Para el caso da
lo mismo; alguien grita “arréglalo”, “póngale remedio” y allá va usted como
detecta- fallas.
“¡Arréglalo!” quiere decir, normalice la operación. ¿CÓMO? Eso es asunto
suyo. Usted es el técnico. Conoce el equipo mejor que ningún otro. Sabe que lo hace
andar y que hace que se pare. Se espera que usted vaya a la línea, mueva uno o dos
tornillos y lo deje funcionando al dedillo. Esta bajo presión porque quieren que lo
arregle, ¡Ahora mismo! Hasta contienen la respiración mientras usted trabaja.
Usted y lo que puede hacer son cosas sumamente importantes. Toda
esta maquinaria, estas inversiones, de nada sirven si no funciona y hacen lo que
deben hacer. Cuando una máquina se para, no hay nada más importante que ponerla
a caminar de nuevo. Y es que cuando se para la máquina, no sale el producto, los
trabajadores están ociosos y se pierde dinero. Todo el mundo pierde hasta que llega
el detecta- fallas con su solución, y el mal queda arreglado.
Que hace un detecta- fallas.
No basta que un detecta- fallas ponga a trabajar de nuevo el equipo.

Tiene usted que asegurarse que sigue funcionando por un buen
rato. Si pone un parche encima de otro, no está arreglando la falla.
Está creando más fallas o dándole largas a la que ya tiene. Un buen
detecta- fallas reduce la falla o la elimina por completo.
Un buen detecta- fallas hace todo esto:
1. Arregla la falla rápida, eficiente y económicamente, con el mínimo
de movimientos inútiles.
2. Corrige la causa de la falla, no solo sus defectos.
3. Arregla la falla para que se mantenga arreglada, mientras exista
la operación.

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4. Al componer unas cosas, no descompone otras, creando nuevos
problemas.
5. El arreglo lo lleva hasta el terreno de la acción preventiva, siempre que el
mismo problema pudiera presentarse en el futuro.
Para arreglar la falla rápida y eficientemente, debe usted tener algún sistema
que lo guie mientras se abre camino por entre la maraña del problema. Si no tiene
un método bien delineado, desperdiciara energías, hará preguntas inútiles, revisara
cosas que bien pudo pasar por alto y tomara acciones que no tienen la mínima
relación con el verdadero problema. Finalmente empleara más tiempo
del necesario y su solución costara más de lo debido.
Para poder corregir la causa de la falla, tiene que saber a ciencia cierta cuál es
esa causa. Esto no es más que sentido común. Pero quiere decir que, en primer
lugar, tiene que saber exactamente que anda mal. Si solo tiene una idea vaga de
ello, su idea sobre la causa será igualmente vaga. Y entonces probablemente tome
una acción que piense va a corregir la causa, y total, no la corrige. Seguirá su
camino, pensando que todo está bien, pero la falla seguirá allí. Al día siguiente
tendrá que combatir el mismo problema. Muchas de las fallas se repiten por esto:
nunca se resolvieron realmente. Tiene que luchar contra la causa de la falla si
quiere que la cosa quede arreglada. Siempre que usted cambia algo, corre el riesgo
de crear nuevas fallas que afecten a otros. Mueve un parte, un tornillo, una tuerca
en una operación de ensamble para que ajuste. Pero eso descontrola el siguiente
paso del proceso, y ahora es otra cosa la que no ajusta. Si no tiene cuidado, puede
ser que al solucionar un problema pequeño cause otro más grande.
Mientras siga en pie la ley de Murphy: “Si algo puede salir mal, saldrá mal”,
puede usted esperar nuevos brotes de la misma falla en otros sitios. Si encuentra
que un perno se ha aflojado y hay cinco pernos más, revíselos. Lo que haya aflojado
al primero puedo afectar a los otros cinco. Es mucho más fácil apretarlos todos de
una vez, que volver a repetir seis veces la misma operación. Lo que hace que la
solución de una falla sea buena, puede resumirse en una frase: “Hazlo bien la
primera vez.” Y hacerlo bien es seguir un método que le asegure haber cubierto
todos los detalles, y haber encontrado y corregido la falla efectivamente. La
diferencia entre una buena solución del problema y una mala, no estriba en el
conocimiento que se tenga del equipo. Lo más probable es que el buen detecta- fallas
usa mejor sus conocimientos.
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“Algo le pasa a mi carro”

Eso dijo un hombre cuando llevo su carro al taller.
Se trataba de un flamante
Pizzazz 900. Lo había corrido solo 400 kilómetros, pero perdía potencia en las
cuestas. En terreno plano estaba bien, pero sus 550 caballos no respondían al llegar
a una subida. Y las cosas iban de mal en peor. El dueño quería que se lo arreglaran,
y rápidamente. Así pues, lo llevo al taller de Don Luis.
Don Luis escucho al cliente, levanto el capo y se puso a oír
atentamente el ruido del motor. Sonaba algo disparejo. Quito las
bujías, busco carbón en los electrodos, limpio el carburador,
ajusto los inyectores. Después limpio los platinos. Esto le llevo
una hora. Puso en marcha el motor y escucho. La máquina
sonaba más parejo, lo mismo en velocidad baja, que cuando aceleraba. El dueño
subió al carro y se marchó.
¿Fue esto una buena o una mala solución de problema?

Marque una u otra y después pase a la siguiente página
Buena o Mala para una discusión de su respuesta
BUENA Detección de fallas:
Si usted lo califico así, será mejor que vea de nuevo lo que Don Luis hizo con el
carro. Trabajo una hora y erro en cuatro de las cinco cosas que decíamos debe
hacer un buen detecta- fallas.
1. No arreglo la falla, rápida, eficientemente y económicamente, con el mínimo
de movimientos inútiles. Hizo cuatro cosas al carro: saco y limpio las bujías,
limpio el carburador, ajusto los inyectores y limo los platinos. Algo de esto
fue necesariamente trabajo inútil. Si hubiera hecho lo único que tenía que
hacer, lo hubiera hecho mucho mejor, y el dueño habría pagado menos.
2. Está bien claro que no sabía cuál era la causa de la falla, de lo contrario,
¿para qué hacer cuatro cosas distintas? Pensó que a lo mejor la causa se
encontraba en el carbón de las bujías, pero no sabía, lo mismo pensó cuanto
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a la suciedad en el carburador, inyectores mal ajustados y algo en los
platinos. Es decir, estaba apuntando a ciegas. El lema de Don Luis: “En caso
de duda, HAZ algo.”
3. No podía estar seguro de que el arreglo duraría, pues estaba adivinando y
como suponíamos, al día siguiente allí estaba el dueño, rabiando como un
diablo, su flamante carro se había sentado en la primera lomita. Tuvo que
llevarlo a otro taller donde encontraron que la cabeza del distribuidor estaba
floja y mal colocada desde Fábrica, por lo que el motor perdía gradualmente
su tiempo conforme se aflojaba el distribuidor.
4. Hasta donde sabemos, Don Luis no causo más problemas, fuera de perder un
cliente.
5. No podía tomar ninguna acción preventiva, pues ni siquiera sabía la causa de
la falla. Todo lo que podía hacer era encomendarse a su buena suerte. Cosa
que le resulto tan mal a Don Luis, como le resulta a la mayoría de la gente.
MALA Detección de fallas:

Si esta fuera su respuesta, descubrió que Don Luis obraba
simplemente a la ventura. Ahora bien, ¿Qué debería haber hecho para
desempeñar un buen trabajo?
1. Poner más atención a las características de la falla, especialmente a sus
PECULIARIDADES. El carro pierde potencia en las cuestas, no en terreno
plano. Es nuevo, solo ha recorrido 400 kilómetros. Suena algo disparejo,
pero no se ahoga ni falla, ni tiene explosiones retrasadas. Y la falla es cada
vez peor.
2. Consultar cuidadosamente con su experto sobre la causa que más
probablemente podría producir estas peculiaridades: carro nuevo, pierde
potencia en las cuestas, no falla ni se ahoga, y se pone peor en forma
progresiva.
3. Desechar las causas que claramente no concuerdan. No podía ser carbón en
las bujías porque el carro no fallaba. Nadie espera que haya suciedad en el
carburador de un carro que solo lleva 400 kilómetros recorridos: otra cosa
seria, por ejemplo, un trocito de empaque metido allí pero en tal caso, la falla
se hubiera presentado de repente y no progresivamente. Con los
inyectores sucede lo contrario, si hubieran estado mal ajustados, el carro
habría andado mal desde el principio.
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4. Pudo dar un vistazo a los platinos para cerciorarse que no tenían nada
pegado y que no necesitaban limpiarse. La idea de que algo podía estar flojo,
como la cabeza del distribuidor, era fácilmente verificable simplemente con
darle vuelta y ver que tenía juego.
5. Si hubiera conocido la causa, habría hecho un buen trabajo y
habría conservado un cliente.
Esto fue algo que realmente sucedió cuando uno de nosotros estaba en el taller
observando todo lo que sucedía. Claro que el mecánico no se llamaba Luis ni el auto
era un Pizzazz 900. Lo que sí es cierto es que el dueño estaba furioso.
Desgraciadamente hay muchos Luises, y hay muchos más que son, en cierta forma,
detecta- fallas al estilo Luis. Hacen cosas innecesarias y dan grandes rodeos
para corregir el mal, si es que llegaran a corregirlo.
Un detecta- fallas, tipo Luis, hace un picadillo de todos los problemas que
afronta. Pero nada de lo que hace tiene un método, tan solo agarra la llave y, ¡a
darle!. Un detecta- fallas sobresaliente, el tipo de quien usted dice, es increíble
cómo pone el dedo en el problema, tiene un método que puede usar en cualquier
dificultad.
Puede detectar fallar en un equipo que no conoce, mejor de lo que puede hacerlo un
tipo como Don Luis en un equipo con el que ha trabajado durante años. El buen
detecta- fallas es más hábil en su modo de habérselas que usted, de modo que su
ingenio supera la falla, dondequiera y a cualquier hora.

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CAPÍTULO 2: PROBLEMAS, CAUSAS Y ACCIONES
Cuando algo anda mal, hay fallas: y usted encuentra la
causa cuando da con lo que en primera instancia lo hizo andar
mal. Además, tiene que hacer algo, tiene que tomar alguna
acción para arreglarlo. Esto son los elementos con que usted
trabaja como detecta- fallas.
No es muy difícil entender lo que usted hace cuando se enfrenta a una falla. Algo
se rompió o se descompuso y tiene que descubrir porque se rompió o porque se
descompuso, para poder arreglar la falla de raíz. Aquí es donde utiliza
su experiencia, pues una vez que se ha dado cuenta de lo que andaba mal, es casi
seguro que sabrá que pudo haberlo causado, y desde este momento estará
tratando de averiguar cuál de las posibles causas que conoce, es la que merece su
atención. Una vez determinada la causa, su experiencia, por lo general, le dirá como
corregirla.
Hay diferentes acciones que puede tomar. Puede “ponerle un parche” al mal
sin buscar la causa. Digamos que Fábrica cubetas y que algunas de ellas
están saliendo con agujeros en el fondo. Podría soldarlas y no molestarse en
averiguar porque salieron así. Con esto, la cubeta ya no tirara agua, pero usted no
ha corregido la falla. La causa sigue existiendo y mañana le obsequiara más
agujeros en el fondo de las cubetas. Una acción interina como esta, solo es una
acción de emergencia, es decir, le concede tiempo para que pueda hacer las cosas
bien.
La mejor acción es la correctiva, ya que tiene por objeto suprimir la causa del
mal. Siguiendo con el ejemplo anterior, lo primero que quiere usted hacer es
corregir lo que produce los agujeros, no remendar las cubetas para que no
goteen. La detección de fallas no estará completa hasta que se llegue a la acción
correctiva. Puede suceder, en ocasiones, que la gerencia decida que la acción
correctiva no es factible y que prefiere reparar daños; pero esto rara vez sucede,
pues resulta terriblemente caro, y además, la gerencia no pude tomar tal decisión
mientras el detecta- fallas no haya encontrado la causa y lo que puede corregirla.
Quedamos pues en lo dicho: la detección de fallas no estará completa hasta que se
haya tomado una acción correctiva; y usted no podrá corregir ninguna falla
mientras no sepa que la causo, a no ser que atine por pura suerte, y esto no basta.

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La anatomía de la falla
Dijimos que tiene usted que corregir una falla cuando algo
anda mal y le ordenan “arreglarlo”. Así pues, la falla es algún tipo
de desviación de una norma, que alguien considera importante y
necesario restablecer. En la detección de fallas tenemos dos clases
de desviaciones: de desempeño y de calidad. El equipo no funciona
bien: desviación de desempeño, el producto no sirve: desviación de calidad. Si
da un paso atrás en el proceso, encontrara que la calidad es mala, porque el equipo
no trabaja bien, o porque algún otro tipo de desempeño ha decaído. El único modo
de corregir la baja calidad, es estudiando el desempeño del equipo que la produjo.
Puede ser que solo reconozca la falla al aparecer una desviación de calidad, como:
los agujeros en el fondo de las cubetas. Pero debe de analizar la falla rastreando sus
huellas, hasta llegar a lo que ha causado, la desviación de desempeño que produjo
los agujeros en el fondo de las cubetas.
Las normas para su trabajo son también dos: desempeño y calidad. El equipo se
hizo para trabajar en cierta forma. Usted lo sabe por su experiencia con él, conoce
perfectamente cómo debe de trabajar y lo que debe de hacer. Lo mismo sucede con
el producto. Se hizo un diseño para que saliera en cierta forma; también por
experiencia, usted sabe cómo debe ser. Reconoce la falla por una comparación entre
lo que está sucediendo y lo que debiera de suceder. Siempre que haya una
desviación, ya sea de desempeño o de calidad, aparecen fallas.
Importancia de conocer el DEBIERA

Cuanto más logre usted afinar o precisar lo que DEBIERA suceder, tanto
más claramente podrá reconocer la falla cuando esta se presente. Algunos detecta-
fallas pueden distinguir problemas donde otros ni siquiera sospechan que algo ande
mal. Todos están viendo la misma REALIDAD de desempeño o de calidad. Pero el
buen detecta- fallas ve el mal porque tiene una DEBIERA mucho más preciso con el
cual hacer su comparación, y lo utiliza para señalar la falla a su compañero. “Mira,
la leva debiera subir así, pero no lo hace, solo sube en parte.” “Ah sí, ya lo veo.”
Ahora bien, con este DEBIERA más preciso, lo ve tan claro como la luz del día.
La detección de fallas comienza con una noción clara de lo que debiera suceder
“conoce tu equipo por dentro y por fuera”, es lo que dice el viejo detecta- fallas al
novato que acaba de llegar. Lo que quiere decir es: “apréndete en todos sus detalles
lo que cada parte del equipo debe estar haciendo minuto a minuto; grábate
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bien como debe verse, sentirse y hasta oler. Conoce el debiera de tu producto al
derecho y al revés. Entonces, ¡descubrirás la falla en un santiamén!”
Cuando se encuentre usted ante algún problema difícil, algunas veces
sirve preguntarse, “¿Qué debiera estar haciendo esto?” Siga mentalmente a
este debiera en su recorrido; quizás en esta forma destaque más la desviación. Y si
se encuentra ante una pieza de equipo desconocido, pregúntese “¿Qué tenían en
mente los ingenieros que diseñaron esto?“ Establezca el debiera antes de seguir
adelante con otra cosa.
La pregunta sobre la causa

Pero, ¿por qué se descompuso el equipo o salió mal el
producto? Las cosas marchan bien, de acuerdo con el debiera y
entonces vino la falla. El equipo ya no funciona como debiera
hacerlo y el producto no sirve. Esta usted frente a una dificultad. Algo, en alguna
parte, cambio. Si nada hubiera cambiado, las cosas seguirían como antes,
marchando bien, y no tendría por qué preocuparse. La causa de la falla siempre
algún cambio en alguna parte del sistema. Puede estar en la materia prima con la
que trabaja el equipo; puede estar más dura o más gruesa y allí está la falla, o puede
ser el cambio este en el equipo mismo. Algo se rompe, desgata, embota o desajusta.
O puede ser que el cambio este en aquello que mueve el equipo. Una bajada de
voltaje, una pérdida de fluido hidráulico o un cambio de presión del aire. O quizás el
cambio este en el operador: sostiene la herramienta en distinto ángulo, opera el
equipo más lentamente o mueve el ajuste de alimentación. Cualquiera que sea la
causa, tiene que tratarse de un cambio en alguna de estas cuatro cosas
Los distintos cambios producen fallas distintas. Digamos que le preocupa la
operación del taladro y rectificadora en un taller. Un cambio en la materia prima,
por ejemplo, una dureza irregular producirá cortes irregulares y con huellas de
vibración en la pieza trabajada. Una rotura o desgaste del equipo puede producir un
marcado bamboleo en el taladro. Una bajada de voltaje puede sobrecargar el motor,
quizás hasta hacer que se detenga y se queme. Si el operador cambia el modo de
sostener la pieza que trabaja, pueden salir los agujeros fuera del sitio. Cada tipo de
cambio que se introduzca en el sistema, produce diferentes resultados. Usted
reconocerá que tipo de cambio hubo por el tipo de falla con que se encuentre.
Buscar las causas de la falla es preguntarse qué tipo de cambio de los que se conoce
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puedo haber producido este tipo de resultados. Usted buscara un tipo especial de
cambio que produce un resultado especial. Observa las características peculiares de
la falla, y entonces busca entre sus experiencias que tipo de cambio puedo haberlas
causado. No le interesan otros cambios que producirán otros tipos de fallas. Solo le
interesa explicar esta falla particular. Y puesto que nada nuevo hay bajo el sol, muy
probablemente dará con la causa gracias a su propia experiencia.
Ahora, pon atención a lo que dice, hijo .....

Así hablo Alfredo Moreno, detecta- fallas de Productos
Metabólicos La Niebla. Estaba a punto de ser jubilado y deseaba
pasar por su experiencia a su nuevo asistente. Tenía, como todo el
mundo, ideas buenas e ideas malas. Escuche lo que dice, a la luz de
lo que se ha visto en este capítulo y juzgue si sus consejos son
buenos o malos. Marque lo que le parezca correcto y pase a la
siguiente página para un estudio de sus respuestas.
1. “Aprende todas las maneras en que pueden arreglarse cada una de las
partes del equipo de la planta. Es lo más importante en la detección de
fallas, porque entonces siempre podrás hacer algo”. Bueno __ Malo__
2. “Haz que siempre salga fierro de la línea. Eso es lo que quiere ver el
patrón: fierro saliendo de la línea. Así pues, arréglala, mantenla
andando”. Bueno __ Malo__
3. “Tienes que estar listísimo vigilando la operación, de lo contrario te

cambiaran algo. Más de la mitad de las veces no te dicen que has
cambiado algo, y la otra mitad ni ellos mismos lo saben.” Bueno __
Malo__
4. “Siempre que tengas fallas, ten por seguro que alguien cambio la
materia prima. A los proveedores no les importa nada ni nadie.
Siempre están cambiando las cosas”. Bueno __ Malo__

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1. MAL consejo. El saber 500 maneras de arreglar algo no le ayuda ni
tantito a localizar fallas o lo que la está causando. La detección de
fallas es cuestión de pensar, no solo de recordar muchas cosas que se
pueden hacer. Habrá usted conocido tipos que parecen diccionarios
ambulantes. Pueden aturdirlo con todo lo que saben sobre cómo
enrollar una bobina, como alinear un eje, como amortiguar una
vibración de la que nunca había oído hablar, pero no son gran cosa
como detecta- fallas. Siempre salen como algunas respuestas aunque
no sepan de que se está hablando.
Hubiera sido buen consejo si Alfredo hubiera dicho: “Aprende como
trabajan las piezas del equipo y lo que deben hacer. Después, aprende
el modo de arreglar los problemas más comunes de cada pieza.” Esto
habría iniciado al muchacho en el DEBIERA, y allí es donde
comienza la detección de fallas. El conocer los DEBIERAS, y
conociéndolos, poder localizar las desviaciones, habrá dado al
muchacho un marco donde utilizar sus conocimientos sobre cómo
arreglar el equipo.
2. MAL consejo. El patrón quiere hacer dinero, pero no lo hará si el

fierro que sale de la línea no sirve. Puede usted estar tomando
acciones interinas para mover la línea, arréglala, apuntálala, y
producir solo basura. Si su finalidad principal es mantener la línea
andando, habrá dejado de ser detecta- fallas y estará exponiéndose a
sacrificarla idea de hacer bien el trabajo, ante todo.
Estaríamos de acuerdo con Moreno si hubiera dicho: Mantén la línea
trabajando como debiera. Esto querría decir: encuentra la causa de la
falla y corrígela, en lugar de andarte con remedios de emergencia. El
patrón hace dinero cuando se resuelve un problema, y lo pierde a
manos llenas cuando la misma dificultad vuelve a aparecer semana
tras semana.
3. BUEN consejo. Moreno sabe lo que causa el problema. Y también

conoce, por amarga experiencia, que lo mejor es no perder de vista los
cambios. No puede confiar en que otros lo tengan informado. Puede
ser que ni siquiera sepan que ha habido un cambio, o pueden saberlo

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pero no le dan importancia. Cuanto más consciente este de que lo que
ha cambiado, más probabilidades tendrá de localizar la causa de la
falla en cuanto esta aparezca.
Podría haber mejorado más todavía su consejo, diciendo al novato que
procurara que los demás pensaran en los cambios. Tiene usted todo
marchando maravillosamente, cuando el muchacho de abastecimiento
llega con una nueva carga de material. ¡Zas!¡Le cayó el problema
encima! Si el novato logra que la gente de abastecimiento piense en los
cambios, es posible que adviertan: Este es el primer envió de Molinos
El Zarco. Con lo cual podría alivianarse las aflicciones de todos.
4. MAL consejo. Pude haber efectivamente cambios en la materia prima

y estos pueden echar a pique la línea. Pero culpar siempre a la materia
prima como causa del problema, es ser ciego y simplista. Puede haber
cambios en el equipo, o en lo que hace andar al equipo, y en los
operarios mismos. Es muy fácil decir: otro está causando fallas, pero
ordinariamente no es cierto. También el otro, por lo común, quiere
hacer un buen trabajo.
Realmente Moreno podría ayudar al novato si tuviese algunos datos
sobre causas pasadas. Por ejemplo, durante los últimos seis meses se
encontró que el 40% de las fallas se debieron a cambios en la materia
prima. La mitad de estos cambios fueron por variaciones en la dureza,
unos cuantos en el grosor y el resto por incrustaciones y polvo en la
superficie. La mayor parte de los problemas restantes fueron causados
por errores del operador, unos por desajustes de la herramienta y
otros por colocación defectuosa. Con esto, el novato tendrá algunos
datos con que trabajar. Pero, ¿qué ha hecho Moreno con toda esta
información? Si control de calidad supiera que el 20% de las fallas se
debieron a variaciones en la dureza de la materia prima, quizás
revisaría sus especificaciones de aceptación mostrándose más
exigentes y evitándole muchos dolores de cabeza a Moreno. El mejor
consejo para el joven novato debió haber sido: piensa por anticipado
tanto como te sea posible y procura evitar que se presenten los
problemas. Eso es más fácil que detectar la falla cuando ya la tienes
encima.

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Donde comenzar
Comience con lo que tiene, es decir, con la falla misma. En
este momento no sabe usted cual es la causa y no sabe qué hacer
con el problema. Solo sabe que tiene fallas. Hay algo que no
encaja con el DEBIERA establecido para ello. Su trabajo consiste en arreglar lo, sea
lo que sea. Quiere agarrar una llave y ponerse a trabajar. Su mente se adelanta a las
acciones que puede tomar.
¡Alto! ¡Deténgase donde esta! Observe lo que está mal. Estúdielo.
Reconozca sus peculiaridades. Haga lo que haga, no entre en acción
antes de uno o dos minutos. Todos los datos disponibles acerca de la
falla están ante sus ojos. Claro necesita más informas antes de
resolverla. Obtendrá muchos más antes de terminar. Pero que su primer paso sea:
saber cuánto pueda sobre la falla. Allí es donde usted comienza.
Tome el siguiente ejemplo. Hay una serie de grandes prensas que moldean,
ensamblan y sueldan una pieza muy compleja de fierro. De pronto, al final de la
línea, el encargado de control de calidad localiza un agujero abierto en uno de los
costados de la pieza. Pega un grito y un detecta- fallas acude corriendo. Mira el
agujero y emplea los 45 minutos que siguen en recorrer el equipo de arriba a abajo,
de un lado a otro, de principio a fin. Mientras tanto, la línea sigue trabajando,
excepto cuando la detiene para examinar una prensa o alguna otra pieza del
mecanismo. Al cabo de este tiempo sabe que un electrodo se ha soltado quedando
fuera del sitio; que ha perforado varios agujeros y de nuevo ha vuelto a su lugar.
Esto mismo se ha repetido varias veces y como resultado se han tenido que descartar
unas 50 piezas. El costo aproximado escomo de 15 dorales por pieza. Coloca un
nuevo electrodo, lo alinea cuidadosamente, lo ajusta en su lugar y trabajo concluido.
Parece que hizo un trabajo bastante bueno, ¿no es así? Eso pensaba el cuándo se lo
preguntamos, y esa era la voz común de su cuadrilla. La falla había sido del tipo
difícil de localizar, de las que aparecen y desaparecen, la ve usted ahora y después
ya no la ve He aquí una gráfica de donde anduvo nuestro amigo y de lo que hizo
durante ese periodo de tres cuartos de hora.

16
Lo que hizo un típico detecta- fallas:
1. Echo una ojeada a una parte dañada en la estación de control de

calidad.
2. Recorrió lentamente la línea de prensas, observando cuidadosamente
casa una de ellas.
3. Examino la lámina de acero que entraba a las prensas por el principio
de línea.
4. Subió al andamio que estaba sobre las prensas y recorrió lentamente
la línea, mirando desde arriba, cuidadosamente casa prensa.
5. Detuvo la línea de prensas y examino cuidadosamente cada una de
ellas en busca de alguna protuberancia anormal.
6. Volvió a una de las prensas, reviso cuidadosamente el dispositivo
para sujetar tuercas hexagonales de 7/8 de pulgada, bajando con una
lentitud la prensa.
7. Detuvo la línea de prensas. Reviso cada prensa en busca de
dispositivos sueltos.
8. Detuvo la línea de prensas y probó con su mano la
firmeza de los electrodos soldadores.
9. Encontró el electrodo suelto, lo repuso, lo alineo y lo sujeto.
Camino mucho en estos 45 minutos; durante este tiempo, la máquina produjo

desperdicio con un costo de 750 dólares. Detuvo la línea varias veces con el fin de
hacer inspecciones, lo cual debió costar otros 1, 000 dólares. Cierto que arreglo la
falla, pero escogió el camino más largo y penoso. Si verdaderamente hubiera
pensado, habría podido responder todo en unos 7 minutos, y habría ahorrado a la
compañía por lo menos 1, 500 dólares del costo del desperdicio y tiempo perdido.

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Un BUEN trabajo de detección de fallas debería hacerse así:
1. Mirar cuidadosamente las partes dañadas en la estación de

control de calidad.
2. Especificar mentalmente la falla, fijándose en las
peculiaridades de la situación.
3. Detener la línea y examinar cada prensa en busca de electrodos
sueltos en un lugar determinado.
4. Encontrar el electrodo suelto, reponerlo, alinearlo y sujetarlo.
La clave para una buena detección de fallas.
La clave para una buena detección de fallas es lo que dijimos unas
páginas atrás:
¡ALTO! Observe lo que está mal, no empiece a actuar antes de uno o dos
minutos, use ese tiempo para especificar la falla. Al decir especificar, queremos
indicar que haga, en cierta forma, una descripción detallada. Por ejemplo,
nuestro típico detecta- fallas tenia frente a él, mientras observaba las partes
dañadas, todos los datos. Lo sabremos, porque vimos las partes. También él las vio,
pero no supo ver en ellas lo que podían mostrar.
 Que tan mal: agujero redondo de ¾ de pulgada de diámetro
aproximadamente, perforación lisa en algunas partes. En dos casos, la
rodaja horadada aún está pegada. Tiene forma cóncava.
 Donde está mal en la parte: esquina inferior izquierda, unas dos pulgadas
hacia adentro del lado derecho, a 10 pulgadas de fondo
 Cuando lo ve por primera vez: en la estación de control de calidad. Las
partes se mueven muy aprisa para poder descubrir agujeros en la línea.
 Magnitud del problema: hay siete partes dañadas, amontonadas en control
de calidad, cuando llega el detecta- fallas.
¿Qué es lo peculiar o lo llamativo de esa falla? El agujero es redondo, de ¾ de

pulgada de diámetro y la parte recortada tiene forma cóncava. Ocurre en un lugar:
2 pulgadas hacia adentro y 10 hacia arriba, seis de cada siete veces. Cualquier cosa

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que este causando la falla, tiene que ser redonda, con un diámetro de ¾ de pulgada y
cabeza abombada, y ha cambiado su situación en la prensa 2 pulgadas hacia
adentro y 10 hacia arriba.
En esta línea hay un electrodo redondo de ¾ de pulgada de diámetro y con
cabeza abombada. Va y viene con la prensa y puede soltarse. Si efectivamente se ha
soltado, pudo haber llegado a una posición donde seguramente perforo agujeros de
¾ de pulgada por pieza. Detengamos pues las prensas y busquemos un electrodo
suelto en la esquina inferior derecha. Lo reconoceremos al verlo, porque esta
raspado y marcado y puede girarse a un punto preciso: 2 pulgada hacia adentro y
10 hacia arriba.
¿Maravilloso? Es absoluto, simple sentido común. Se trata de aprovechar al máximo
toda la información que tiene frente a sus ojos. En cuestión de asegurarse que no se
va a perder el tiempo en revisar un dispositivo para sujetar tuercas hexagonales de
7/8 de pulgada, cuando lo que se busca es un electrodo de ¾ de pulgada. Una tuerca
hexagonal de 7/8 de pulgada no podría hacer un agujero redondo de ¾ de pulgada,
aunque quisiera. Además la tuerca hexagonal estaba cubierta de grasa y obviamente
no hubiera podido hacer ningún agujero. Una buena detección de fallas se obtiene
mediante un cuadro preciso y claro de la falla en sí. Una mala detección es el
resultado de lanzarse a la acción, basándose en un cuadro incompleto y vago de la
falla. Así de sencillo es.
“Ahora escúchame de nuevo, hijo ...”
Moreno agarro su segundo aire, y ha pensado en otros valiosos
tesoros que quiere heredar a su sustituto. Revise sus consejos,
opine si son buenos o malos y después pase a la siguiente página
para estudiar las respuestas.
1. Cuando algo ande mal, toma la delantera. Todos los minutos cuentan.
Mientras más pronto te muevas, mas pronto tendrás la cosa resuelta.
BUENO MALO
2. Después de un tiempo lo puedes sentir hasta los huesos. Sabes lo que está mal
y que hacer al respecto. Vive con la línea y veras como llegas a sentirlo tú
también.
BUENO MALO

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¿Cómo respondió usted?
 BUEN consejo. Es cierto, todo minuto que pasa, cuenta. No puede usted
quedarse tranquilamente rascándose la nariz, mientras que todo se lo lleva la
trampa. Aparezca en escena, encuentre lo que está mal y precíselo
detalladamente. Después, consulte a su experiencia y póngase a trabajar. Con
cinco minutos deparo que ahorre a su compañía en esta falla, será un héroe.
Si dijo que era un mal consejo, probablemente usted entendió que Moreno
decía: Entra en escena, y aprieta tornillos. En este caso estamos 100% de
acuerdo con usted. Nada consume más tiempo que hacer cosas innecesarias.
Pronto olvidara hasta lo que quería hacer al principio, y entonces sí estará
perdido. En tal caso vuelva a donde empezó, es decir, a la falla misma.
Observe lo que está mal y comience otra vez desde el principio..
 MAL consejo. Claro que hay corazonadas e intuiciones que nos dan los años
de experiencia. Pero ningún detecta- fallas por grande que sea su
experiencia, debe poner a un lado su cabeza y dejar de pensar aunque sea
solo por unos instantes. La detección de fallas es cuestión de pensar. Póngase
a resolver fallas basándose en sus hábitos y le lloverán las dificultades. Por
eso hay tantas fallas que se repiten, que vienen una y otra vez. “¡caramba,
allí está de nuevo!” Pues siga haciendo lo mismo y vera como se volverá a
decir “¡caramba, allí está de nuevo!” Tiene que pensar hasta llegar a la
causa de la falla. Mientras tanto, no puede tomar ninguna acción correctiva.
El consejo de Moreno habría sido bueno si además hubiera sugerido al chico
que comprobara sus corazonadas con las especificaciones de la falla, antes
de seguirá delante. Muchas veces, las corazonadas e intuiciones aciertan. Si
usted conoce la falla con detalle, sabrá si su corazonada viene al caso o no. Y
si arranca de una definición precisa de la falla, se asombrara de lo útil que le
es su experiencia. Cuando ve claramente la falla y no de lejos y entre brumas,
habrá menos probabilidades de que sus corazonadas lo engañen.
Resumamos
Cuando algo anda mal, hay fallas. Se rompió o se descompuso tal cosa porque
algo cambio en alguna parte del sistema; de lo contrario, las cosas andarían como
debieran. Usted puede tomar una acción interina para remendar la descompostura o
una acción correctiva para eliminar su causa. La detección analítica de fallas no
estará completa hasta no haber tomado una acción correctiva.
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Debe usted comenzar con la falla misma, es decir, con una desviación del
DEBIERA. Describa o especifíquela con precisión. Preste especial atención a las
peculiaridades de la falla, ya que estas le sarán la mejor pista del cambio que las
produjo. Su finalidad debe ser, ir sin rodeos de la falla a la causa, de modo que
pueda tomar una acción correctiva tan económica y rápidamente como sea posible.

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CAPITULO 3: ESPECIFICACION DE LA FALLA
Especificamos la falla para encontrar lo que la causo. Algo se
descompuso y no está funcionando como debiera; usted tiene que
arreglarlo para que de nuevo, haga lo que debiera hacer. Tiene
que llegar a la causa a fin de arreglarla correctamente. Tiene que
partir de lo que se descompuso para llegar a lo que hizo descomponerse. Comienza
pues con lo que tiene, la falla misma.
Podría decirse que las fallas vienen en tres sabores: de causa conocida, de causas
sospechadas y de causa desconocida. Usted ve que un tono deja caer unas llave en la
caja de engranes: grandes ruidos, vuelan piezas por todo el taller y la maquinaria se
para. Conoce la causa de la falla porque vio lo que sucedió; no tiene pues que
buscar la causa y puede ponerse a trabajar de inmediato en la compostura del
equipo, para que funcione de nuevo. Aquí no hay más misterios, no se molesta en
especificar la falla.
En otra ocasión sin mas no más, la maquinaría se para. No vio usted nada, pero la
máquina se frenó unos segundos antes de detenerse por completo. Usted sabe que el
equipo está demasiado cargado. Sospecha que se sobre cargo algún motor y que
boto un interruptor o que quizás pudo haberse quemado por completo. Huele a
quemado, revisa la caja de los interruptores y uno de ellos esta botado. Sospechaba
de una sobrecarga, pero no estaba seguro. Ahora sí lo está.
Especifico usted falla de acuerdo con sus peculiaridades. La maquinaría se frenó
antes deparar. Estaba con mucha carga. Inmediatamente después, olio usted a cable
quemado. Uso esta imagen de la falla para que le sugiriera la causa más probable,
sobrecarga, sacada del fondo de experiencia. Verifico su corazonada revisando la
caja de interruptores y la temperatura del motor. Todo concordaba, ahora ya puede
comenzar a trabajar para corregir la falla. Utilizo usted una especificación mínima
de la falla para encontrar la causa y estar seguro que esta efectivamente había
parado la línea.
Supongamos ahora que la línea se para por tercera vez. No hay ninguna pista. La
línea estaba absolutamente muerta, y usted no sabe por qué. No vio ni escucho nada;
está perplejo. Tiene que haber una causa y debe encontrarla. Busca pues la pista que
debe hallarse en algún lado. Sabes que la encontraras entre los datos que tienes
sobre la falla, pero no la reconoces aun. Ahora es cuando necesitas especificar la

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falla con todo detalle. Si es listo, pondrá la especificación por escrito, de modo que
después pueda revisar y comprobar lo que ha encontrado. Por ahora necesita toda
la ayuda que le sea posible obtener. Cuando haya encontrado la causa, use sus
especificaciones para comprobar que en realidad es esa.
Así pues, la especificación es un medio para llegar al fin: encontrar la causa de
la falla. Pero se trata de un medio importantísimo. Cuando más difícil sea descubrir
la causa, más tendrá que saber acerca de la falla para desenterrarla. Es decir,
tendrá que especificar con más o menos detalles, según sea la falla con que se
enfrenta. Más adelante diremos como se especifica una falla, pero antes debemos
ocuparnos de lo que es la especificación y porque es necesaria.
CAUSA Y EFECTO
Si deja caer un vaso de vidrio al suelo lo hace añico. El sentido común me dice
que este es un ejemplo de causa y efecto. Agarre bien el vaso, no lo suelte. Si mueve
los dedos con lo que tiene sujeto y lo deja resbalar, tendrá dificultades, pero no
dificultades de cualquier tipo: se trata de vidrios hecho añicos en el suelo. Deje caer
un tomate y tendrá otro tipo de problema. Hay una relación directa entre lo que deja
caer y lo que tiene que limpiar.
No es muy difícil saber que cayó por los restos que se ven en el piso; usted puede
reconocer la característica de un vaso roto o un tomate estrellado. Pero conforme se
complica la situación, resultará más difícil saber qué es lo que se cayó por lo que
está en el suelo. Pronto tendrá que arreglárselas como lo hacían los exploradores.
El viejo Samuel encuentra la huella de una enorme pisada, se inclina y la estudia
. Observa el Ancho, el Largo y la Profundidad, así como la disposición de la garra y
la distancia entre esta huella y la siguiente. Luego se pone de pie, escupe y describe
al animal que dejo la huella con mayores detalles de lo que lo haría un novato
aunque tuviera la bestia frente a sí. “ Osa vieja, coja de la pata derecha;
probablemente cayó en una trampa y está enojada. Pasó por aquí hace media
hora. Flaca, pues sus pisadas en la nieve no son profundas. Búscala en el bosque
de Álamos, anda cazando ratones entre los troncos.”

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Un Detecta fallas debe trabajar en la misma forma y no preocuparse por el
efecto, la falla, más de lo que el viejo Samuel se preocupo por las huellas en sí.
Samuel anda tras la osa que dejo las huellas y el detecta fallas anda tras el cambio
que causo la falla y ambos tienen ante sí un voluminoso libro que les habla de las
causas, si tan solo lo estudian. Lleva algo de tiempo, pero como diría el viejo
Samuel, “ te ahorra cantidad cuando estas cazando”
Las Dimensiones De Causa Y Efecto
La causa de una falla es algo real, tiene dimensiones que permiten reconocerla y
describirla. Podemos conocer su tamaño por el efecto que produce, de la misma
manera que conocemos la historia del oso por las huellas que estampa sobre la
nieve. Puede conocer el tipo, forma, tamaño , edad y localización de la causa con
solo mirar la falla y a no ser que se haya visto operar la causa como el caso del tipo
que tiro una llave en la caja de engranes no tiene otro modo de conocer la causa, si
no es por la huella que dela la falla que produjo.
Hay cuatro dimensiones que pueden utilizar para describir cualquier tipo de
fallas. No importa de qué falla se trate tiene una identidad. Puede usted ponerle
nombre, identificarla según el tipo. Cualquiera que sea la falla, tiene ubicación.
Puede colocarla en el espacio o relacionándola con otras cosas. No importa de qué
falla se trate, está sujeta al factor tiempo. Ocurrió en tal fecha, a tal hora y
cualquiera que sea la falla, tiene una magnitud. Es de cierto tamaño o hay tal
número. Y lo curioso es que solo hay una causa que puede producir la falla concreta
con esta identidad, ubicación, tiempo y magnitud. Cuando puede usted describir la
falla de acuerdo con estas cuatro dimensiones, entonces podrá retroceder por sus
huellas hasta la única causa capaz de producirla, tal como lo hizo el viejo Samuel al
describir al único oso que pudo dejar esa huella.
Retro cedamos ahora hasta el típico detecta falla de que hablamos
anteriormente. Echó un vistazo a la parte y vio en ella un agujero. Desde ese
momento se puso a buscar cualquier cosa que pudiera agujerear el metal. Esto
quiere decir que tenía que pensar en muchas posibles causas a fin de dar con el
electrodo desajustado, lo que le tomo tiempo. Es como si el novato después de mirar
las huellas del oso lo identificara como “ Algo que camina” tendrá que estar desde
ese momento al acecho de Alce, Reno, Venado, Borregos, Chivos, Lobos Conejos,
Ardillas, Pavos etc.
El detecta fallas debería haber estudiado la falla por un momento y se habría
dado cuenta de que se trataba de un agujero redondo, liso de ¾” de diámetro 2”
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hacia adentro y 10 hacia arriba de la esquina inferior derecha, hecho en algún sitio
de la línea de prensado después de haberse formado de la parte y que hasta el
momento ya se habían producido 7 partes malas. ¿Que podría causar un agujero
como ese? Un electrodo suelto en la esquina inferior derecha de una de las prensas y
asunto concluido. No una tuerca hexagonal de 7/8”, ni un dispositivo suelto, ni
ninguna otra cosa. Habría estado tan atinado como lo estuvo el
viejo Samuel. “ Búscala en el bosque de los Álamos”.
Conclusiones :
Saquemos algunas conclusiones de lo que hemos dicho hasta aquí sobre la
especificación de las fallas y veamos si está o no de acuerdo. Basándose en lo que
hemos dicho, ¿puede realmente llegar a esta conclusión o no? Señale lo que en su
opinión está bien y vea después los comentarios siguen.
1. Es importante especificar una falla con el detalle debido. Tanto malo es
detallar en exceso como detallar poco
No estoy de acuerdo De acuerdo
2. Se tiene que especificar la falla, porque la mayor parte de las veces no se

puede encontrar la causa directamente.
3. Una falla puede tener varias causas. No puede encontrarlas todas, a no ser
que especifique la falla cuidadosamente.
4. La característica singular de la causa es la que produce la dimensión

singular de la falla
Ahora busquemos las mejores respuestas a estas preguntas

1. NO ESTOY DE ACUERDO. Cuando usted especifica la falla con todo
detalle, lo peor que puede sucederle es que encuentre la falla sin usar toda la
información que reunió. Por otro lado, si especifica la falla con muy poco
detalle, puede ser que no encuentre la causa y entonces necesita comenzar de
nuevo.
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No hay duda que si es importante especificar la falla con el detalle debido,
pero al principio tiene uno a pensar que sabe más de lo que en realidad sabe .
La mejor conclusión es que necesitamos estudiar cada falla antes de querer
resolverla. Se sorprenderá de lo mucho que aprende al hacerlo.
2. DE ACUERDO. La mayor parte de las veces el cambio que causo la falla
ocurrió sin que nadie lo notara, lo que quiere decir que es reconocerlo
aunque ande uno detrás de él. A menos que haya visto caer la llave dentro de
la caja de engranajes, tendrá que seguir las huellas hasta dar con la causa. Y
el primer paso que debe dar, es especificar la falla.
Claro que puede usted tener suerte y toparse con la causa o tomar acción
siguiendo alguna corazonada, y encontrar que ha descubierto y corregido la
causa. Pero ganarse la vida así es muy difícil. Las probabilidades están en su
contra, a menos que especifique primero la falla.
3. NO ESTOY DE ACUEDO. Una falla no puede tener varias causas, como
tampoco una huella en la nieve puede ser de diferentes animales . es una
huella de oso o de alce, pero no de ambos a la vez. Puede haber muchas
posibles razones por la que una máquina se descomponga, si piensa en todo
lo que pueda salir mal. Pero para una determinada descompostura solo
puede haber una causa. Al especificar esa es la causa que está usted
buscando.
Podría usted estar de acuerdo con la conclusión si se hubiera dicho que hay
que especificar para poder determinar cuál de las varias posibles causas
produjo la falla. Cuanto más sepa sobre la falla, menos se confundirá con las
posibles causas.
4. DE ACUERDO. Esta es en pocas palabras la relación entre causa y efecto.
Y es además la razón por la cual se unciste tanto en la especificación. Puede
usted equiparar la dimensión singular de la falla con la característica,
singular de que la produjo y puede estar seguro de haber atinado con la
causa antes de tomar una acción correctiva costosa.
Toda falla tiene sus dimensiones singulares. El viejo Samuel
usaría la palabra “Raras”, en vez de singulares, pero el resultado es el
mismo. La ranura en el tablero es de ¼” de ancho y de fondo plano y
aplastado. Cosa rara, busque algo que sobre salga y sea de ¼” de ancho y de
fondo plano. Por aquí había un perno de cabeza plana. Si aquí esta y tiene
pegado material del tablero en un extremo. El problema está resuelto

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Como especificar una Falla
Algo se descompuso y tiene usted una falla. No sabe cuál es la causa,
sin embargo, se le pide que lea encuentre y la arregle pronto. Usted
lo hará especificando la falla y obtendrá la especificación
contestando una serie básicas de preguntas que le darán una
descripción completa y precisa de la falla. Son 8 las preguntas, si
tiene respuestas detalladas para las 8,sabra todo lo que necesita saber para
encontrar la causa, pues con ellas logra cuatro cosas: Identifica la falla, la Ubica,
determina el Tiempo en que ocurrió y mide su Magnitud. Y todo lo hace con
respecto a lo que está mal y a lo que ha sido afectado.
En toda falla se dan dos elementos distintos y separados: lo que está mal, la
anormalidad o bien la desviación de la norma establecida para la operación o la
calidad; llamamos a esto el Defecto. Por otro lado está la cosa que fue afectada,
que tiene el defecto. Puede ser una máquina, un producto, un circuito, una persona o
un conjunto de cosas, llamamos a esto el Objeto. Tiene usted que usar ambos
elementos para definir la falla. Un foco (objeto) alumbra y luego se apaga (defecto),
una máquina (objeto) se sacude y vibra (defecto), un hombre (objeto) falla en
producir su cuota (defecto), el producto (objeto) tiene una viscosidad inferior a lo
normal (defecto).
No empiece usted con un montón de preguntas. Hagas sus preguntas de modo que la
información salga en forma organizada, así puede darse cuenta de lo que ha
descubierto conforme avanza.
Trate de desarrollar la historia en este orden:
1. Identifique la Falla
a. Nombre de Objeto: Usted le da un nombre a lo que tiene el defecto. No
diga “un carro” , sea especifico diga “ El nuevo Pizzazz 900”, debe
añadirse cualquier otro dato que identifique positivamente el objeto y
evite que se le confundan con otros objetos semejantes, como “ con solo
400 kilómetros”
b. Describa el defecto: Dé una descripción precisa y exacta de lo que es el
defecto y de su apariencia. De su tamaño y forma, su modo de
comportarse, que ruido hace, como huele, como se le siente. “ Se sienta,
pierde potencia en las subidas, no se ahoga, ni hace explosione, tan solo
pierde fuerza.”

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2. Ubique la Falla
a. Ubique los Objetos con Defecto: Precise el área o lugar donde ve
primero los objetos defectuosos. Estas es su ubicación geográfica o en el
espacio. Puede usted ubicar objetos con defectos en un proceso de
Fabricación; por ejemplo, en la primera inspección de soldadura en la
línea número Uno”.
b. Ubique el Defecto en el Objeto: esto significa ubicar donde esta
exactamente el defecto en el objeto. “ los agujeros están en el fondo”,
Algunas veces puede medirse con precisión la colocación, como cuando
dijimos “ dos pulgadas hacia adentro del lado derecho y 10 hacia arriba
desde el fondo”. Otras veces, el defecto se localiza de una manera más
general, diciendo en que parte, pedazo o lado del objeto se encuentra.
3. Fije el tiempo de la Falla
a. Fije el tiempo en que comenzó la Falla: Es decir, el día y la hora en que
apareció la falla por primera vez. Se trata una vez mas de ser todo lo
preciso que sea posible. No diga “esta mañana” diga a qué hora de esta
mañana, precisando hasta el segundo si es posibles.
b. Patrón del tiempo a partir del Hecho: Todas las fallas tienen su propio
patrón del tiempo. Si los defectos empezaron hace una hora y van en
aumento desde entonces, tendría usted un patrón “A”. si los defectos
aparecieron y después de 10 minutos desaparecieron para volver después
de una hora, tendría un patrón “B”.
Se trata de registrar las apariciones y desapariciones de las fallas

desde que comenzó. Usted querrá reconstruir la historia de las
dificultades desde ese momento.
4. Ponga números a la Magnitud de la Falla.

a. Números de Objetos Defectuosos: Es decir, cuantos objetos con
defectos se han contados. “Tenemos 575 cubetas con agujeros en el
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fondo”. Son muchas cubetas, Ustedes se dan cuenta del porcentaje
que esto representa de su producción para ese periodo de tiempo. Son
575 de un total de 1800 que hemos producido es decir un 32%. ! La
cosa esta de miedo! Algunas veces el número relativo dice mucho.
b. Número de Defectos en el Objeto: esto quiere decir, cuantos defectos
hay en la cosa afectada. Sus conocimientos aumentan cuando sabe que
hay de 3 a 5 agujeros en el fondo de cada cubeta, pero algunas veces
no tiene sentido contar los defectos en un objeto. La máquina no
funciona, punto. Hay solamente un gran defecto que lo abarca todo. En
ese caso debe usted fijarse en la gravedad del defecto en sí, que tan
grande y que tan importante es.
Resumamos la especificación
Como detecta fallas, hay pocas cosas que puede usted hacer que sean más
importantes que especificar la falla con precisión, desde un principio. Cuando sabe
qué anda mal, está usted en la mejor de las posiciones para saber qué causó el mal.
Vamos pues resumiendo lo que hemos visto hasta el momento acerca de la
especificación de la falla. Usaremos una forma, a manera de casillero, que puede
contener y organizar la información.
UN FORMATO DE ESPECIFICACION
Objeto Su nombre preciso y otros datos que lo identifiquen
IDENTIDAD Su descripción exacta, como es, su tamaño, su forma, su
Defecto comportamiento, su sonido, su olor, la impresión al tocarlo
El área o sitio exacto donde se han encontrado o visto los
Objeto objetos defectuosos, puede localizarse en el espacio o en un
UBICACION proceso
El lugar exacto del objeto en que se encuentra el defecto.
Defecto Puede ser un pedazo o una parte
Fecha y tiempo preciso en que comenzaron a aparecer los
Se inició objetos defectuosos
TIEMPO
Historia de la falla desde el momento en que apareció, cómo
Patrón ha aparecido y desaparecido desde que comenzó
El numero de objetos con defectos y el numero relativo al
Objetos
MAGNITUD total de lo que se ha producido
Defectos El numero de defectos por objetos

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No importa con qué tipo de fallas se las se las tenga usted que ver, tiene que haber
alguna clase de información que pueda colocar en cada uno de los casilleros. Todos
estos de información unidos, le darán una imagen de la falla que tiene usted que
arreglar.
Las ochos preguntas
Las ochos preguntas que necesita usted formular una y otra vez
cuando este detectando una falla, proceden directamente de este
formato. Son las preguntas que deben hacerse para extraer toda
la información que se va a poner en el formato y su orden lógico
es el mismo que el de las divisiones del casillero:
¿ QUE nombre tiene el objeto defectuoso?
¿ QUE descripción corresponde al defecto?
¿ DONDE se ven o encuentran los objetos defectuosos?
¿ DONDE se encuentran el defecto en el objeto?
¿ CUANDO aparecieron por primera vez los objetos defectuosos?
¿ CUANDO, desde entonces, ha habido objetos defectuosos?
¿ CUANTOS objetos defectuosos hay?
¿ CUANTOS defectos hay en el objeto o CUAN GRANDE es el defecto?
Una vez que haya usted hecho estas preguntas y que tenga las respuestas
correspondientes, sabrá bastante bien lo que está procurando corregir. Le dicen lo
que ES la falla, pero no le dicen nada de lo que NO ES esa falla.
¿Por qué preocuparse de lo que NO ES la falla? No parece tener ninguna conexión
con lo que usted tiene que hacer como detecta falla. Un momento, espere un poco,
probablemente sí tiene que ver. Si tiene dos máquinas iguales y el productos y el
producto que sale de una está mal, mientras que el de la otra sale bien, necesita
usted saberlo. Algo ha cambiado en una máquina que no ha cambiado en la otra.
Sigue usted esta pista y le dicen que ayer pusieron un nuevo tipo de acero para las
herramientas de esta máquina. No importa que este acero para herramientas sea
magnifico, para que usted lo convierta en el sospechoso número uno desde que se
entero del asunto y se entero por haberle preocupado donde NO ES la falla.
Cuando más limite usted la falla que quiere explicar, más fácil le será el trabajo de
lograr esa explicación. Habrá menos posibles causas que revisar. Si se da cuenta de
que la falla viene de una máquina y no de otras seis, no se molesta en revisar esas
seis máquinas, ni lo que es común a las siete. Ya tiene un enfoque, si tiene usted un

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enfoque limitado, busca causa limitada. Si encuentra un agujero de ¾”, NO de otra
forma o tamaño, buscará una causa redonda de ¾” . Como lo indica el ejemplo, las
preguntas sobre que NO ES la falla pueden ayudarle a destacar la forma de lo que
ES la falla y a entender algunas de sus peculiaridades.”Caramba, !es redondo!”.
Mira usted más de cerca, “Y dentro tiene huellas de cobre, Claro, Se ha soltado un
electrodo”.
Más adelante les mostraremos una hoja de trabajo es una forma que le ayudará a
organizar toda la información de modo que pueda darse cuenta de lo que tiene. Que
no le preocupe si tendrá que anotarlo en todo su trabajo. No tendrá que hacerlo a
menos que las cosas se pongan realmente feas, entonces es una buena idea poner
por escrito la especificación de la falla s fin de que no se le escape una buena
información por alguna hendidura. Con todo, por el momento, vamos a proceder
como si tuviera que escribirlo todo. Esto le dará mayor claridad a las ideas de que
hablamos.
Parece muy fácil hacer las preguntas necesarias para llenar los espacios en blanco
de esta forma, pero no lo es. Encontrara usted que la forma le obliga a una
indagación mas disciplinada y precisa de la que ordinariamente acostumbra. Claro
está que eso es lo que queremos para que obtenga algo de práctica en su uso antes
de intentarlo en el trabajo, considere los problemas de Ramiro Falcón. Complete la
especificación llenando toda la forma. Veamos como lo hace. Este dispuesto a
concederle a este trabajo hasta media hora.
HOJA DE TRABAJO PARA ESPECIFICACION
PREGUNTAS DATOS DEL ES DATOS DEL NO ES
ESPECIFICAS
QUE:
Objeto
Defecto
DONDE:
Aparecen los objetos.
Defectos en los objetos
CUANDO:
Aparecen los defectos
por 1ra vez.
Desde entonces
MAGNITUD:
Cuantos objetos
Cuantos defectos

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“DAME UNA CERVEZA...”
Esta usted saboreando una cerveza al salir del trabajo, cuando se
presenta en la cantina, un hombre limpiándose la cara con un pañuelo
y se sienta junto a usted. Lo que reconoce inmediatamente, es Ramiro Falcón
detecta fallas de la Fábrica de Bolsas de Té El Paraíso. “!Caramba que día, que
problemones! . Nada salió bien, Ayer fue un día bueno, pero hoy ha sido fatal.
Tuvimos una cantidad de condenadas fallas...” Vacía su jarra y pide otra.
“Mira continua, tenemos tres máquinas empacadoras ¿Te das
cuenta? Todas son iguales, una al lado de la otra a 6 metros de
distancias. Toman las cajas con bolsas de Té de una banda que va por
arriba y las envuelve en una tira de papel celofán la cual se ribetea y
sella al calor mediante una sencilla operación. El celofán es tan delgado como el de
una cajetilla de cigarro. Viene en rollos de 1.80 metros de ancho. Sale del rollo,
pasa sobre rodillos y llega a las cuchillas, que lo cortan en tiras y en cada tira cae
una caja, como dije antes. Estamos en nuestro periodo de máxima producción ! con
lo que gusta el Te!. Personalmente prefiero la cerveza sobretodo un día como este”.
“ Pues hoy no funciono ni de chiste, todo anduvo mal desde que empezó el
turno. Ese mugroso celofán, se arruga y se amontona frente a las cuchillas, luego
se rompía y teníamos que para la máquina y volver a acomodar el celofán y esto se
lleva tiempo. Después volvíamos a empezar, tu sabeas lo que es ver el celofán
levantarse de los rodillos y volver a asentarse debidamente, luego levantarse de
nuevo y !zás! el atascadero y a limpiar todo otra vez. Además hacia un calor de los
mil demonios, el salón de empaque es de techo bajo y el sol pega sobre el techo en
forma espantosa. Probablemente es el calor lo que hace que se rompa el celofán...
Perico, otra jarra de cerveza”.
“Caramba, vaya que trabajamos, todas las dificultades fueron la máquina
número uno. Un vendedor de la compañía de celofán estuvo molestando todo el
tiempo, diciendo que la máquina no servía. Yo le pregunte que por qué no servía, así
de repente. Eso le cerró la boca, le demostré que era su mugroso celofán,
cambiando entre la máquina # 1 y las otras dos. También esos rollos estaban
defectuosos, pues se rompieron enseguida. Los rollos pesan como un demonio, si
alguien no hubiera pensado en abrir el tragaluz que esta sobre la máquina, nos
habríamos muertos allí mismo. El calor Se hacia insoportable, pero entraba una
lijera brisa por el tragaluz que nos hacia suspirar por una cerveza, casi no sacamos
nada de esa máquina hoy.”

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“ Odio trabajar con ese delicado celofán”, se rompe, se rasga con facilidad y
siempre se carga de electricidad estática. Así de mal estuvieron las cosas hoy .
Podrías ver como se acumulaba la estática y el condenado celofán se levanta de los
rodillos y se asentaba de nuevo, pronto se volvía a levantar y otra vez el
amontonamiento. Pusimos alambre y conectamos a tierra por todos lados la
máquina, pero la estática no disminuyó. Y los operadores nunca dejan en paz las
instalaciones, siempre están metiéndose con las máquinas y desajustándolas. Debí
quedarme en el campo, ¿para que vendría a la ciudad?”
Perico el cantinero, empieza a hablarle de la falla que tiene su refrigerador,
mientras tanto, usted le da vueltas a lo que ha dicho Ramiro.
Nunca ha estado usted en su taller ni ha visto una de esas máquinas
empacadoras, pero especifica la falla en la mesa escribiendo con los dedos en la
cerveza derramada, observa la especificación por un minuto, se vuelve a Falcón y le
dice: “Falcón, ¿Una cerveza por encontrar la causa de tu problema?” Deténgase
aquí y trate de hacer las especificaciones de la falla, use el formato adjunto de
especificación
¿Que tiene usted en su especificación? se hizo un trabajo cuidadoso, si formulo
las preguntas correctas y anoto la información, dispone de los datos suficientes
para encontrar la causa, sin duda debe hacerlo ya mucho mejor que Falcón .
Cuando haya terminado el problema y haya avanzado hasta donde le sea posible, de
la discusión del caso que representamos a continuación y confronte su especificación
con la muestra anterior
Discusión del Caso de Falcón

Tomemos las preguntas por su orden y veamos que podemos sacar del
cuadro de lamentaciones que nos pinto Falcón.
Primero, “¿qué nombre tiene el objeto que tiene el defecto?” Pues bien, Falcón se
queja de muchas cosas, pero el celofán es el material que se rompe. Celofán es pues
el objeto, para ser más precisos el celofán de la máquina numero uno.
“¿Que descripción corresponde al defecto?” si usted dice usted algo como “calor
que hace romperse el celofán” o “el celofán está muy quebradizo” va mal. Está
hablando de una sospecha de causa, no de los datos del defecto, si dice usted “el
celofán está causando muchas fallas”, está hablando en términos muy generales.
Necesita la descripción más precisa y concreta que le sea posible.

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Dice que el celofán debería pasar por la máquina sin romperse, pero que no sucede
así. Ese es el defecto, escuche como lo describe: “Se arrugaba y amontonaba frente
a las cuchillas, luego se rompía... ! Tu sabes lo que es ver el celofán levantarse de
los rodillos, volver asentarse debidamente, luego levantarse de nuevo y zas!”.
Probablemente usted puede decirlo en menos palabras, pero ese es el defecto.
¿Qué datos hay de lo que NO ES el defecto?, no hay problemas con el celofán en las
Máquinas Dos y Tres. Esa es algo singular... La Máquina Número Uno debe tener
debe tener algo muy especial ... ¿Qué será?. Además, Falcón no se queja de ninguna
otra falla o defecto.
“¿Donde se ven o encuentran los objetos defectuoso?” . Eso es fácil, lo dijo una
docena de veces, en la Máquina Número Uno dice que usted puede ver el celofán
amontonarse frente a las cuchillas y luego romperse, probablemente vea la rotura en
las mismas cuchillas o frente a ellas.
“¿ Donde se encuentran el defecto en el objeto?” Por lo que dijo solo estamos
seguros que se encuentra en la hoja de celofán. ¿A lo largo o a lo ancho de la tira?
No lo sabemos. No fue muy concreto en sus respuestas y
bien puede serlo menos aun en la vida real. Tendrás que
arrancarle la información pedazo a pedazo. “¿Donde está
la falla? En San José”. Después tendrías usted que
preguntar, “¿En qué parte de San José?” En la Fábrica
de bolsitas de Té el Paraíso, “¿Donde, en la Fábrica?”, “ En el área de envoltura”,
“¿Donde, en el área de envoltura?” , “ En la de la Máquina Número Uno”, “En el
celofán”, “¿Donde, en el celofán?” “ Lo cruza diagonalmente, en el momento en
que las segunda cuchilla corta la hoja” Hay que platicar mucho, pero puede usted
sacar la información si insiste en precisar por medio de sus preguntas.
En cuestión de ubicación, ¿Que datos se refieren al NO ES?, no hay dificultades con
celofán rasgado en ninguna parte de las Máquinas Números Dos ni Tres, tampoco
hay roturas en la Numero Uno después de las cuchillas o cuando el celofán de la
Número Uno, sale del rollo, solamente en las cuchillas de la Número Uno, no en las
cuchillas de la Numero Dos ni en la Tres, de nuevo puede usted decir, “Esto es algo
raro”.
“¿Cuantos aparecieron por primera vez los objetos defectuosos?” Hoy, bueno, pero
eso no basta, “¿Cuando el dia de hoy? Es decir, ¿A que hora de hoy? Dice que
desde que empezo el turno”. Esto ya es mas preciso, ahora bien, en cuanto al patron
del tiempo con que aparecen los defectos: “¿Cuando mas a partir de entonces ha

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habido objetos defectuosos?” Todo el dia, Con esto da a entender que en cuanto
ponia a trabajar la máquina, tenia nuevo amontonamiento y atoron, es decir, que la
falla estuvo repitiéndose durante el día cada vez que logran echar a andar la
máquina.
La gente tiende a expresarse sobre cuando sucedió una cosa en términos muy
generales, pero usted necesita fijar el precio con la máxima precisión posible,
muchas veces, la diferencia entre una respuesta precisa y una vaga equivale a la
diferencia que hay entre dar con la causa de la falla o fracasar en ello. No caiga en
ese error, fórmese el habito de preguntar: “¿Es esta la respuesta más precisa que
puedo obtener?”, si no puede convencerse a sí mismo de que es así, siga insistiendo.
¿Qué decir a propósito de los datos correspondientes al NO ES, en lo que respecta
al factor tiempo? “Ayer todo estuvo bien”, pero hoy no. Esto es también algo
peculiar. ¿Qué ha cambiado para que hoy sea tan distinto de ayer? Además, la falla
no fue intermitente mientras andaba la máquina, sino que ocurrió cada vez que esta
se echaba andar.
“¿Cuantos objetos defectuosos hay?” o en este caso, “¿Cuántas veces se rompió el
celofán?” No lo sabemos, “¿Cuantos defectos hay en el objetos?”, tampoco lo
sabemos, suponemos que la falla debió ser muy seria puesto que la Máquina estuvo
parada casi todo el día, pero no lo podemos determinar por kilos de desperdicios o
por unidades de producción perdidas, en realidad, Falcón no nos dijo en gran cosa
acerca de la magnitud de la falla. Por lo que respecta a los datos del NO ES,
solamente sabemos que no era una falla pequeña.
Hemos avanzado mucho discutiendo la situación de la fábrica de Bolsas de Té el
Paraíso. Nuestra especificación esta en el cuadro que seguirá más tarde, compare
la suya con esta y vea que tan buena imagen de la falla pudo dar, vera que, en
realidad, no se necesita hablar mucho para describir bien la falla compleja . lo
unico que se necesita son palabras apropiadas en el sitio correcto.
Quizás piensa usted que está perdiendo el tiempo con la especificación del NO ES.
¿Para qué obtener los datos de lo que NO ES la falla, si la falla es lo que me
importa?. Sencillamente porque esto le puede indicar los límites de la falla; cosa,
que de lo contrario, podría usted pasar por alto, entonces desperdiciaría su tiempo
buscando la causa donde no puede estar. Cuando especifica una falla, no siempre
puede decir si tal o cual información serán importantes. Lo único que puede hacer es
seguir adelante con el sistema y pensar tanto en el ES como en el NO ES.

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ESPECIFICAS
QUE: Celofán, Máquina # 1 Cosa que no es Celofán, ni el # 2, ni el # 3
Objeto Se levanta, se arruga y se
Defecto amontona, al final se rompe Ninguna otra falla o defecto
DONDE: Máquina # 1 en o frente a las
No las Máquinas # 2 ni la # 3
Aparecen los objetos. cuchillas
Defectos en los No después de las cuchillas en la Máquina
objetos En la hoja frente a las cuchillas
#1, ni al salir del rollo
CUANDO: Hoy desde el comienzo del turno No ayer
Aparecen los
defectos por 1ra vez. Intermitente todo el día , cada vez
que echaban andar la Máquina No ocasional, No otras veces
Desde entonces
MAGNITUD: Máquina # 1 sin funcionar todo el No es falla insignificante
Cuantos objetos día
Cuantos defectos Fuerte pérdida de producción
Se sorprenderá de los resultados que se logran.
Uso de su especificación
Especifica la falla para poder encontrar la causa, la
especificación le ayuda en el ordenamiento de la información
que tiene para que pueda verla y usarla. Cuando ha
especificado una falla, tiene un conjunto de datos que pueda analizar y con esto está
ganada la mitad de la batalla: indagar y reunir los datos. He aquí lo que puede
hacer con una especificación:
1. Descubrir cualquier laguna que pueda haber en su información cuando no
pueda contestar una pregunta especificativa, saber al menos que información
debe buscar. En algún lado tiene que haber una respuesta, la especificación le
dice hasta qué grado está usted en posesión de ella.
2. Dar con los cambios que han ocurrido y que hayan podido producir el defecto
que quiere explicar, por ejemplo, ¿ Que cambio ha ocurrido en la Máquina
Numero Uno y no en la Dos ni en la Tres? La especificación hace resaltar el
hecho de que en la Numero Uno es donde está todo el problema.
3. Revisar las posibles causas para ver si explican todos los datos que tiene
acerca de las fallas. Cualquiera que sea la causa, tiene que explicar todo lo
36
que usted tiene anotado en el ES, lo mismo que lo que tiene anotado en la
descripción del NO ES. La especificación le da una información organizada
que sirve para que haga este tipo de revisión.
Veamos la especificación de los problemas de Ramiro Falcón en la fábrica de
Bolsas de Té El Paraíso, no se ven lagunas en la información podemos obtener datos
más precisos de los que describió, pero estos ya están bastante completos y deberían
ser suficientes para dar con una causas que resista la prueba.
Y ¿Qué decir de los cambios? Dijimos que era muy extraño que todas las fallas
estuvieran en la Máquina Número Uno; la ubicación la Número Uno fue la única
involucrada y fue hoy la única ocasión que hemos tenido este tipo de falla. ¿Qué es
lo DISTINTIVO de la Máquina Número Uno, de su ubicación y del día de hoy, no
mucho, casi lo único que mencionó Ramiro fue que la máquina se encontraba bajo el
tragaluz, pero eso no debe tener nada que ver con el asunto. ¿Se ha hecho algún
CAMBIO en el tragaluz?. Oiga, tiene razón, esta mañana se abrió porque hacía
mucho calor. Falcón decía que podía sentirse una pequeña brisa y también que el
celofán se levantaba de los rodillos y luego volvía a caer, para levantarse una vez
más y finamente atorarse, pero pensó que se debía a la estática y al haber conectado
la máquina a tierra, no sucedió gran cosa....
¿Qué tal resultaría la idea de una corriente de aire que levantara el celofán, si
la confrontamos con la especificación?, si fuera la causa de la falla, ¿Explicaría la
clase de falla, su identidad, su ubicación, su tiempo y su magnitud? parece que sí,
que lo explicaría bastante bien, realmente usted no puede encontrar un punto débil
en la explicación, en cambio, si puede descartar la idea de que el celofán se está
volviendo quebradizo debido al calor. ¿Porque no hay fallas en las otras
máquinas?, ¿Porque solamente hoy? Y si se trata de la estática, usted puede repetir
las mismas preguntas, ¿Porque no hay fallas en las otras máquinas?, ¿Porque
solamente hoy?, ¿Porque empezó en la mañana más o menos cuando alguien abrió
el tragaluz?.
En realidad todo esto no sucedió en la Fábrica El Paraíso si no en otra
compañía. El detecta falla que rastreo el problema pudo dar finalmente con la causa
y tomo medidas para verificar su corazonada, cerro el tragaluz y puso la máquina en
marcha, todo bien. Volvió a abrir el tragaluz y poner la máquina en marcha, esta vez
se repitieron las mismas fallas, no cabía dudas en cuanto a la causa del problema.

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Habían corrientes de aire que levantaban el celofán y lo hacían amontonarse y
romperse, sin embargo los operadores necesitaban ventilación en el departamento
de envoltura, así pues, consiguió algunas tablas de madera y colocándolas debajo
del tragaluz, devolvió el aire, quito los alambres que se habían colocado en las
máquina y los hizo a un lado. Una vez más, la línea estaba lista para trabajar.
RESUMEN
Especifique la falla para encontrar la causa. Busque la causa precisa de un
defecto concreto. Cuanto más detalladamente pueda describir este defecto, más
fácilmente le será reconocer la causa que lo produjo. La especificación le ayudara a
organizar la información que tiene acerca de la falla, de modo que usted pueda ver
con lo que cuenta para trabajar. Especifique la falla haciendo preguntas, tanto del
objeto afectado como del defecto del mismo. Estas preguntas sirven para identificar
la falla, para ubicarla, para determinar el tiempo en que sucedió y para medir su
magnitud. Determine usted los límites del problema buscando los datos del ES y del
NO ES. Use su especificación para descubrir cualquier falla que pueda tener su
información, las peculiaridades del problema y los cambios que pudiera haber
habido con respecto a dichas peculiaridades y finalmente, para probar lo adecuado
de la explicación que haya formulado al final de su análisis.

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CAPITULO 4: DESCUBRIMIENTO Y PRUEBA DE LA CAUSA
Usted es un buen detecta fallas, lo cual quiere decir que desde un
principio hace bien su trabajo y que cumple con estas cinco cosas
en cualquier trabajo que emprende:
1. Arregla la falla rápida y eficientemente
2. Corrige la causa de la falla y no solo el efecto.
3. Arregla la falla de modo que quede definitivamente arreglada.
4. No crea nuevos problemas al arreglar los antiguos.
5. Lleva el arreglo hasta el terreno de la acción preventiva.
Antes que pueda asegurarse que cumple con los puntos dos y tres, tiene que saber
que está causando la falla. No puede usted corregir la causa de una falla si no la
conoce, o si solo la esta adivinando. No puede arreglar una cosa para que quede
arreglada, si en primer lugar, no sabe con seguridad porqué se descompuso, si no
conoce la causa de la falla, lo único que puede hacer es cerrar los ojos y esperar
que salga bien. Puede tener grandes esperanzas, pero las probabilidades estarán
siempre en su contra, si es así como aborda usted la detección de fallas.
Si quiere estar seguro, tiene que conocer la causa, no basta con estar bastante
seguro de que la causa es esta o aquella. El viejo José Daleduro siempre estaba
seguro de la causa , mejor dicho estaba seguro de siete causas distintas antes de
arreglar nada, pero no le dieron una medalla de oro cuando se retiro. No había con
que comprarla, había hecho quebrar la compañía haciendo composturas que no se
necesitaban y tomando acciones innecesarias, jamás comenzó a trabajar
conociendo la causa de la descomposturas. Si quiere usted tener la seguridad de
ganarse un premio cuando se jubile debe conocer la causa de la falla y estar bien
seguro de que es la causa correcta, esto lo obligara a analizar la falla siempre que
la causa no sea evidente a primera vista.
La Anatomía de la Causa
La causa de la falla es un cambio que ha habido en el sistema, todo estaba
trabajando bien, cuando de repente las cosas empezaron a complicarse, las cubetas
empezaron a salir con agujeros en el fondo, los costados y las agarraderas estaban
bien, pero en el fondo no. Algo cambió, algo limitado en tal forma que solamente
afectaba el fondo, no los costados ni las agarraderas . En otras palabras, se trataba
de un cambio de tipo local, en efecto local solamente. Era un cambio localizado en el
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proceso de hacer los fondos de las cubetas, pero no en el proceso de hacer los
costados o agarradera.
Dibujémosle. Las cosas iban bien, tal como debieran ir, “Y” indica el DEBIERA.
Algo cambio, usted no sabe qué. El signo de interrogación indica el cambio
desconocido. La calidad se apartó de la norma, “X” indica la REALIDAD: agujeros
en el fondo de las cubetas, hay una falla. Como detecta fallas, se supone que usted
debe componer algo, que debe tomar algún tipo de acción, que vuelva las cosas al
lugar donde debería, “ARREGLO” indica la acción que usted va a tomar.
ESPECIFICA la falla y esto le conduce al descubrimiento de la causa, que es lo que
indica el foco. Ya conocida la causa, es relativamente fácil decidir cuál ha de ser la
compostura correcta.
Use la especificación de la falla para rastrear la causa desconocida. Su

especificación ha señalado el hecho de que hay agujeros en el fondo, pero que nada
tienen de malo los costados ni las agarraderas, lo que es muy singular. Sería bueno
que los investigara. ¿Qué es lo distintivo del proceso para hacer los fondos que lo
coloca en una categoría distinta del proceso para hacer los costados o las
agarraderas?. Si conociera usted las cosas singulares, únicas y distintivas de los
fondos, en contrastes con los costados y agarraderas, encontraría que un cambio en
una de estas cosas produjo la falla, limitadas a los fondos y que no aparecen en los
costados ni en las agarraderas. El cambio que usted está buscando, la causa de la
falla, no puede estar más que en alguna cosa o proceso que tenga que ver en forma
singular con la Fabricación de los fondos.
Si tuviera que ver con algo más, tendría el efecto en algunas otras partes de de las
cubetas, por ejemplo, la cubeta entera se sumerge en un baño caliente para el
galvanizado. Si algo cambiara o anduviera mal en este baño caliente, no podría

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hacer agujeros en los fondos dejando intacto los costados y agarraderas. Una vez
que se ha dado cuenta de que su problema se limita los fondos, ni si quiera se fijara
en el proceso de galvanizado, sino que se fijaría en algo así como la formación de
los fondos y encontrara que el metal nuevo no se vacía por parejo en la prensa; el
resultado de esto son los agujeros y llegaría allí a base de haberse fijado en algo
peculiar: todo el problema está en los fondos.
El Caso de las Biela Rotas

El antigua ferrocarril Cha-Ca Cha-Ca, fue uno de los
últimos en abandonar el sistema de vapor. Contaba con
unas 300 o 400 locomotoras de vapor, mucho más
llamativas que los diesel de hoy, eran muy grandes,
tenían de ocho a diez ruedas propulsoras con grandes y
fuertes bielas que brillaban al sol.
Su vista hacia que la sangre hirviera de emoción y especialmente emocionante era el
espectáculo de la rotura de una de las bielas a altas velocidades, lo que sucedía
muchas veces.
Las bielas eran de acero forjado, conectaban las ruedas propulsoras con los pistones
y estaban hechas para resistir. Deberían ser eternas. Parece ser que en otras líneas
si duraban, pero no en el ferrocarril Cha-Ca Cha-Ca. Sucedía a veces que un
carguero corría por la noche con un estrepito de ruedas, a 75 km, por hora, cuando
se oía un CHAS...quido de biela que se rompía , con 75 carros atrás, tardaba algo
en parar, los extremos de la barra propulsora quedaban destrozados, pero los
mecánicos nunca lograban encontrar huella o evidencia con la que pudieran saber,
antes que nada, porque se había roto. Solo podían ver que el metal se había
cristalizado y estaba fatigado, no podían saber porque, pero era singular que la
línea Cha-Ca Cha-Ca tuviera estas fallas, mientras que las otras líneas usaban
locomotoras de los mismos Fabricante, jamás habían tenido una biela rota.
Era también extraño que solamente sucediera en máquinas que se le había hecho
reparación de importancia. Singular así mismo, que solo se rompieran las bielas del
lado izquierdo de la máquina y las del lado derecho.
Y sumamente singular también que solo en algunas máquinas se diera esta falla y no
en otras.
Uno de los detecta fallas pensó que había demasiadas peculiaridades en torno a las
bielas. Se puso a investigar y encontró algo distintivo en las máquinas en las que se

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había roto alguna biela. Todas habían sido reconstruidas o reparadas en los talleres
de San Martin no en los talleres de San Marcos o de Santiago y todas las roturas de
las bielas ocurrían exactamente en el punto céntrico entre los dos extremos, sin
siquiera un milímetro de variación lo que le pareció demasiado exacto para ser
coincidencia.
Así pues, fue a los talleres de San Martin. Estaban comenzando a rearmar una .
Locomotora , la habían desmantelado para un arreglo importante de la caldera y
estaban elevando las ruedas propulsoras a sus sitios para colocarlas en su armazón.
Consultaron los diseños del Fabricante y vieron que el punto medio debía quedar
exactamente a ‘9.60 metros de un punto de referencia en la parte delantera de la
máquina. Midieron el centro de las bielas del lado izquierdo y lo señalaron con tiza,
como es de costumbre en los talleres de locomotoras, luego pusieron las ruedas con
toda exactitud y midieron todo una vez mas ... Ajustaba bien, Urias Vacas, el
maestro mecánico de los talleres de San Martín, tomo entonces un punzón y un
martillo y marco una señal profunda con el punzón, para el caso que tuviera que
volver a armar esa locomotora. Siempre hacia lo mismo y siempre del lado
izquierdo, Urias desconfiaba de las señales hecha con tiza.
Eso era todo el asunto, la señal del punzón de Urias dañaba ligeramente la
estructura del metal y ese era el cambio que producía la falla e. La vibración
durante el recorrido hacia que el acero cristalizado se fatigara en torno al punto
dañado y finalmente la biela se rompía, siempre del lado izquierdo, siempre al
centro de la biela. Nunca sucedía en locomotoras que hubiesen estado en los talleres
de San Marcos O Santiago. Los maestros mecánicos de estos talleres confiaban por
completo en las señales que trazaban con tiza
DISTINGOS Y CAMBIOS
Localice los distingos y los cambios por medio de la especificación que ha hecho
usted de la falla, una vez que tiene una buena especificación, esta frente a la causa
de la falla, solamente que no la puede ver aun. Tiene que procesar la información un
poco más para hacer resaltar los datos más importantes.
En el siguiente cuadro usted encontrara una especificación de la biela rota, note que
se ha añadido algo: una columna para anotar los distingos y los cambios, esto da
mayor contraste a la información que tiene. Como se trata de información critica,
conviene que se asegure que no la pasara por alto.

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PREGUNTAS DISTINGO O
DATOS DEL ES DATOS DEL NO ES
ESPECIFICAS CAMBIOS
QUE: Bielas izquierdas No bielas del lado derecho Lado del cual se mide
Objeto en el taller
Defecto Rotura por fatiga del metal No otra falla
DONDE: Algunas locomotora Cha- No las Máquinas # 2 ni la # 3 Reparación hechas en
Aparecen los objetos. Ca Cha-Ca reconstruidas taller de San Martin
Defectos en los
objetos Marca de referencia,
No otras reconstruidas Cha- para reconstruir/
Exactamente a la mitad Ca Cha-Ca, ni nuevas ni de
otro F.C. maestro mecánico usa
punzón
CUANDO: Durante su recorrido, no No hay otras fallas
Aparecen los dan fecha
defectos por 1ra vez. No es repetitivo para las
Desde entonces Falla única cada vez bielas
MAGNITUD: Varios casos No ocasional
Cuantos objetos
Graves y Peligrosos en No es insignificante
Cuantos defectos
extremo
Su primer paso después de terminar la especificación, es estudiarla en la misma

forma que el viejo Samuel estudio las huellas que encontró en la nieve, busque datos
que lleguen a exclamar !Que raro esta esto!”, en la siguiente especificación hemos
encerrado dentro de gruesas líneas, algunos datos. “ Bielas del lado izquierdo, no la
del lado derecho”. Esto es muy raro, las bielas del lado izquierdo del lado derecho
tienen las mismas tensiones, van a las mismas velocidades, fueron Fabricadas por el
mismo Fabricante y al mismo tiempo y sin embargo solo se rompen las del lado
izquierdo. Esto es lo más raro. “Algunas locomotoras reconstruidas del ferrocarril
Cha-Ca Cha-Ca, no todas, tampoco las nuevas, ni las locomotoras de otras líneas”.
“¿ Nadie más tiene fallas?” .
Rarísimo “ Se rompen exactamente a la mitad y no más cerca de ninguno de los
extremos”. Realmente, esto es muy raro, tiene que haber una razón que explique
cada uno de estos hechos extraños, esa razón nos llevara directamente a descubrir la
causa de la falla.
Ahora que ha descubierto usted datos singulares dentro de la especificación,
encuentre que es lo distintivo, único o diferente acerca de ellos. “¿ Que es lo que
hace que el lado izquierdo entre en una categoría distinta de la del lado derecho?.
No mucho, es el lado en donde toman las medidas en el taller . ¿ Que sitúa en lugar
aparte a las locomotoras con bielas rotas de las que no las tiene rotas?. Fueron
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reparadas en los talleres de San Martin. ¿ Que es lo distintivo del punto medio de las
bielas?. Es un punto normal de referencia para el resemble, todo esto le lleva a la
conclusión de que algo especial debe estar pasando con las bielas en estos talleres.
Hasta el momento solamente puede usted especular sobre lo que estará pasando en
San Martin con las bielas del lado izquierdo, exactamente en su punto medio.
Probablemente tenga que ir a San Martin, como lo hizo el detecta fallas que resolvió
este caso, pero por lo menos ya sabe dónde buscar. Ha enfocado su atención a un
área muy pequeña. Esto quiere decir que verdaderamente puede usted centrar toda
su experiencia en donde le será de mayor provecho. Podrá sacar máximo provecho
de sus conocimientos técnicos en el asunto que trae entre manos. En el momento en
que ve a Urias Vaca descargar el martillo, tiene su respuesta, nunca lo habría
encontrado en otra forma. Los distingos son muy difíciles de verse, solemos pensar
en términos de semejanzas y buscar características que nos permitan agrupar las
cosas en familias, pero ahora insistimos en que es muy importante separar las cosas
y reconocer que, en cierta forma particular, esto es diferente a aquello. Podemos
poder afirmar, en forma concreta COMO es diferente. Falcón tenía problemas con
el celofán de la Máquina Número Uno, pero no en la Máquina Número Dos ni la en
Tres. La Número Uno tenía que ser distinta de alguna manera, de la Dos y de la
Tres. Era distinta en cuanto a su ubicación por estar debajo del tragaluz. No podía
imaginarse que el tragaluz tuviera que ver con el levantarse y volver a caer el
celofán conforme avanza a las cuchillas. El tragaluz en el techo y el celofán abajo,
no parecen tener relación a no ser que haya algún cambio que modifique esta falta
de relación, en este caso, las corrientes de aire provocadas por la brisa.
Un rasgo distintivo es una condición que canaliza el cambio de tal forma que
este tenga efecto aquí y no allá. Es una conexión necesaria entre los hechos de la
falla anotada en su especificación y el cambio que causo la falla y usted tiene que
hacer esta conexión antes que pueda pasar de una buena especificación a la causa.
Primero tiene que localizar lo que es peculiar en la especificación; el hecho de que
hay falla en la Numero Uno y no en la Dos ni en la Tres, después tiene que
preguntar: "¿Que es lo distintico en eso? ¿Que separa a la Numero Uno de la
Numero Dos y de la Numero Tres?" entonces llega usted a la ubicación: la Numero
Uno está debajo del tragaluz, lo cual carece de sentido hasta que pregunta, "¿Que
cambio relacionado con el tragaluz podría hacer que el celofán se levante y volviera
a caer, para luego amontonarse y romperse? !Ah, corrientes de aire!".
Ha establecido usted la conexión.

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DESCUBRIMIENTO DEL CAMBIO
Algunas veces puede ver el cambio crítico que causo la falla,

tan pronto como ha precisado su enfoque a un área distintiva y pequeña. A veces,
incluso, le sale al encuentro "!Claro! El miércoles pasado cambiamos lubricante en
esta unidad ¿Como pudo escapárseme ese detalle? En Ocasiones puede ver el
cambio mientras se está efectuando.
Un operador ha inventado su propio sistema para alimentar la máquina, usted
nota, con solo verlo, que el procedimiento es un cambio, sin embargo, normalmente
es muy difícil percatarse del cambio. Con frecuencia las gentes no reconocen que
ha habido un cambio. Su trabajo los absorbe en tal forma, que no se fijan como lo
están haciendo. El operador que alimente la máquina con un nuevo sistema, quizás
piense que continua haciéndolo como se lo enseno originalmente, puede haber
cambiado sus movimientos gradualmente sin haberse dado cuenta y jurara una y
otra vez que no ha hecho ningún cambio o bien, puede introducirse en la línea una
materia prima nueva. Control de calidad dice: " Es exactamente igual al material
antiguo que usábamos. No hemos hecho ningún cambio solo se compra a diferente
proveedor”. El caso es que ahora no trabaja muy bien. Ha habido un cambio, la
formula que usan para hacer el nuevo material puede ser distinta de la formula que
usaba el antiguo proveedor y este detalla le hace sudar tinta al detecta fallas.
En ocasiones la gente procura esconder los cambios, no quieren que se les culpe de
las fallas, un supervisor de una industria de mezclado de pigmentos nos platicó: "Si
hacemos un cambio para mejorar algo, se alborotan todos los demonios del infierno
y tengo que decir a mi gente que vuelvan a poner todo rápidamente como estaba.
Luego viene alguno de esos ingenieros que se creen muy listos y nos pregunta Que
hemos cambiado, le contesto que no hemos hecho ningun cambio en veinte anos y se
va muy contento, nos llevamos muy bien".
Tiene usted que emplear mucho tacto y compresión para tratar una situación
como esta, no todos los cambios van a resultar buenos, a pesar de las buenas
intensiones, algunas "Mejoras" podrán resultar cualquier cosa menos eso. El
trabajo de usted consiste en corregir lo que está mal y eso incluye encontrar el
cambio que causo. Algunas veces obtendrá los mejores resultados dejando que los
otros hagan sus propias correcciones después de indicarle la falla causada por el
cambio que introdujeron. Cada quien tiene su propio modo de matar pulgas.

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Que tan buen detecta fallas sea usted, depende de lo rápido y bien que pueda
arreglar una falla, el modo como lo haga es en gran parte cosa suya.
Lo importante es lo siguiente: si ha habido una falla, tuvo haber un cambio, si
las cosas iban muy bien y luego van mal, es porque algo que cambio dio al traste con
ellas. Precise la falla, limite tan exactamente como pueda lo que ES y lo que NO ES.
Estudie hasta que descubra a falla algo que le haga exclamar "! Eso está muy raro!"
entonces encuentre lo distintivo en lo afectado, las características únicas que lo
separan de las cosas que no fueron afectadas. Luego busque el cambio dentro de
esa área estrecha "¿Que pudo pasar a la biela izquierda en los talleres de San
Martin, exactamente en el centro?" Entonces ya está usted preparado para darse
cuenta de lo que Urias Vaca está haciendo cuando toma el punzón y el martillo. Y
aun quizás pueda usted resolver el problema sin ver siquiera a Vaca con el martillo.
" Pienso, ¿no estarán marcando la biela en alguna forma que pueda iniciar la
cristalización? Puede ser que termine usted considerando la posibilidad de cierto
cambio y después revise sus datos para ver si su consideración puede sostenerse.
Puede incluso suceder que si la busca, encuentra la marca del punzón en la biela
rota.
Allí esta. Tiene que estar, después de todo, la marca del punzón izo que la biela
cristalizara y que posteriormente se rompiera.
Perico Bombazo, el Chico del Reventón
Perico Bombazo es el orgulloso propietario de dos automóviles, está a punto de

afiliarse al equipo de los peatones, porque ha tenido verdaderos problemas con los
reventones.
En los últimos dieciocho meses ha tenido cinco, antes jamás lo había

tenido. Tres ocurrieron cuando manejaba su esposa y dos estando el al
volante. Todos fueron repentinos y a gran velocidad y en dos ocasiones a
penas lograron evitar un accidente. Las cosas han llegado a tal punto que su esposa
está muerta de miedo, siempre, que salen. Perico ha especificado su falla en la
siguiente página, estudie usted las especificaciones y luego vea cómo responder la
pregunta que se harán después

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ESPECIFICAS
QUE: No la trasera izquierda ni las dos
Llanta trasera derecha
Objeto delanteras
Defecto Reventón repentino No fugas lentas ni pinchazos
DONDE: En el pájaro de fuego V8 No es la camioneta V6
Defectos en los Cara de la llanta No en el piso de la llanta
objetos
CUANDO: Últimos 18 meses No antes de 18 meses
Aparecen los En funcionamiento, velocidad
defectos por 1ra vez. No detenido , ni a baja velocidad
moderada y alta
Desde entonces
Después de 1600km de uso No antes de los 1600km
MAGNITUD: Cinco reventones en 18 meses No es problema económico
Cuantos objetos
Cuantos defectos Peligrosos y graves Ni de menor importancia
1. ¿ Es esta una buena especificación de la falla?

a. Si, es muy completa para el análisis
b. No, se necesita ms información
2. ¿ Cuales son las dos peculiaridades claves?

a. Llanta trasera derecha
b. Reventón repentino
c. Pájaro de fuego V8
d. Cara de la llanta
e. Viajando a gran velocidad
f. Después de 1600 km
g. Cinco en los últimos 18 meses
3. ¿ Cual es su siguiente paso?

a. Buscar los cambios
b. Buscar distingos
Puede pasar a la siguiente página para la discusión de sus respuestas

47
1. SI, ES ADECUADA: Si contesto así, indico que la especificación era

suficiente buena para trabajar con ella. Hay datos que responden a cada una
de las preguntas que usted quiere hacer, según parece no queda ningún
hueco. Perico tiene todos los datos organizados, tanto los del ES como los del
NO ES. No puede usted pedir mucho más.
Si contesto que la especificación necesitaba más información, pudo querer
decir que no incluía aun los datos suficientes para poder descubrir la causa.
Eso es verdad, pero la especificación no le dirá directamente cual es la
causa. Le dará solamente una imagen de la falla cuya causa quiere usted
encontrar. Describir la falla y encontrar la causa son dos pasos distintos.
Primero tiene que especificar la falla ¿Cómo puede encontrar usted la causa
si no conoce aquello cuya explicación busca? La especificación exhibe ante
Usted la información que tiene, de modo que pueda saber con qué preguntas
continuar buscando la causa.
2. EN PAJARO DE FUEGO V8 Y EN LLANTA TRASERA DERECHA. Es de

lo más singular que los cinco reventones hayan ocurrido en el Pájaro de
Fuego V8 y no en la camioneta V6 y ¿Porque la llanta trasera del lado
derecho?
Tratándose del mismo automóvil, las cuatro rueda recorren la misma
distancia, sin embargo, solo la derecha trasera está fallando, las dos
peculiaridades destacan claramente ya que, normalmente existen las mismas
probabilidades de que las falla aparezca en los dos automóviles y en las
distintas llantas del mismo automóvil. Siente usted que hay algo extraño en
el Pájaro de Fuego .V8 y en esa llanta trasera derecha, eso es lo que
queremos decir cuando usamos la palabra "peculiar"..
EN LOS ULTIMOS 18 MESES , no antes, es también algo peculiar pero no le

llama tanto la atención como el hecho de que la falla sea solamente en una
llanta y no en las otras tres, o que esto suceda en el Pájaro de Fuego V8 y no
en la Camioneta v6 . ¿Porque? Porque puede pensar en muchas razones
Que expliquen porque ha habido tantos reventones en estos 18 meses. En
cambio no puede pensar en otras tantas razones que expliquen porque
siempre ocurren en la llanta trasera derecha.

48
En otras palabras, el tipo de automóvil y la llanta facilitan una comparación
mas contrastada entre el ES y el NO ES, ciertamente exigen una explicación y
puesto que son datos concretos, tiene que haber una explicación en algún
lado; explicación que le guie directamente a la causa, cuanto más marcada
la comparación entre en el ES y el NO ES, cuanto más peculiar su contraste
y más fuertemente llame la atención; tanto más útil será para dar con la
causa.
Los otros datos sobre él ES apenas si llaman la atención, casi todos los
reventones son repentinos; esa es la definición de un reventón: Perdida
súbita de presión, casi todos ocurren en el costado de la llanta, aunque no
todos y la mayor parte cuando el auto corre a gran velocidad. Muy pocos se
dan durante los primeros 1600 km de servicio, cuando la llanta esta nueva.
Cinco reventones en 18 meses son muchos, pero esto no es tan extraño el que
se revienten la llanta derecha de atrás y no las otras tres, cosa que le hace
exclamar: "¿Porque aquí y no allí?" Ahora bien, que los reventones sean
peligrosos y serios, no tiene nada de raro
3. BUSCA LOS CAMBIOS: Si dijo usted esto, quiere decir que no ha entendido
el Capitulo 4, hay un millón de cambios: lavaron ambos carros, Perico se
cambio se cambio hoy de camisa y hoy hace mucho calor que de costumbre,
ninguno de estos cambios importan para la falla que está procurando explicar,
tampoco nos importan los 999.996 cambios restantes, el cambio que usted
busca es el que produjo cinco reventones en la llanta derecha del Pájaro de
Fuego V8 en los últimos 18 meses.
Atinó en un 100% si usted dijo BUSCAR DISTINGOS, cuando encuentre que es
lo distintivo de los peculiares que anoto, entonces ya puede pensar en cambios
No antes , saque primero los distingos, a lo se impacienta usted. Después de
todo, lo que trata de encontrar es la causa y la causa es un cambio, pero se
llega a ello por los pasos y los distingos vienen antes que los cambios en el
sistema que estamos utilizando.
¿Qué es lo distintivo del Pájaro de Fuego V8?
Caramba es tan grande como un avión, es el automóvil
que maneja la esposa de Perico, el usa la camioneta V6, sin embargo, siempre
que van de viaje salen en el Pájaro de Fuego y Perico es quien maneja. ¿Qué
es lo distintivo de la llanta trasera?

49
Es la que toma la parte interior de la curva al dar vuelta a la derecha y al
entrar a la casa. ¿Qué es lo distintivo de los últimos 18 meses? Bueno que
perico lleva casi dos años con el Pájaro de Fuego y ahora que lo piensa
recuerda que por la misma época que consiguió el carro, sembró arbustos a
lo largo de la entrada del automóvil y bordeo todo el camino con piedras que
trajo del cerro del Cascabel. En el extraño del lado derecho coloco una piedra
grande y puntiaguda para proteger los arbustos.
Ahora haga algunas consideraciones sobre cambios, la

esposa de Perico toma las curvas muy cerradas, realmente
no maneja muy bien que digamos. El Pájaro de Fuego V8 es grande pesado y
ancho, da la impresión de manejar un camión. La entrada de automóviles en la casa
de los Bombazos es angosta y siempre está allí esa gran piedra picuda defendiendo
los arbustos. El cambio: una o dos veces al día, la señora maltrata el costado de la
llanta trasera al subirse con el automóvil sobre la gran piedra de la entrada.
Prueba de la causa
Usted piensa que ha encontrado el cambio que causo los reventones, pero antes de
de comprometerse a una acción, quiere estar bien SEGURO. Desea probar la causa
que ha encontrado para ver si es la causa verdadera que busca. Es muy fácil hacer
esto, puesto a que hay tres clases de pruebas que usted puede hacer. Dos de ellas se
hacen antes de tomar una acción y la otra inmediatamente después y todas verifican
en distinta forma si acertó o no acertó con la causa. No se va a quedar calvo
pensando " ¿Encontré realmente la causa de la falla o no la encontré?" puede
saberlo inmediatamente.
1. Verificación con los datos, confronte la causa que ha descubierto con los
datos anotados en su especificación, antes de tomar acción. ¿Se ha explicado
TODOS los datos sobre la falla? Explica todos los datos , la verdadera causa
explica todo, tantos los datos del ES como los del NO ES, porque produjo
todos los efectos que usted especifico.
Si su explicación se derrumba porque la causa

no explica alguno de los datos de la especificación, lo más probable es que se
equivoco de causa. El que la esposa de Perico roce con las llanta trasera derecha

50
contra la piedra picuda ¿Explica todos los datos en la especificación de Perico?
Examine de nuevo su especificación del tema, esta causa explicaría los reventones
en la llanta derecha trasera; así como los reventones repentinos en el costado de la
llanta, debido a las cortaduras producida por las piedras,. Explicaría también los
reventones en el Pájaro de FuegoV8, ya que es grande y ancho y es el automóvil que
manejaba la señora y explicaría porque no ocurre en la Camioneta V6. Explicaría
igualmente, que los reventones hubiesen comenzado hace 18 meses, puesto que el
automóvil ha cumplido dos anos y la piedra ha estado allí otros tantos. Se necesitan
varios meses, probablemente 1600 kilómetros de uso para dañar una llanta, , aun
interviniendo la señora y por supuesto que las llantas se reventarían viajando a
grandes velocidades y provocado una situación seria y peligrosa. Con los datos que
tiene usted a la mano no puede echar abajo la teoría de que la piedra cortando la
llanta.
Todo está muy bien, los hechos se ajustan a la teoría, pero ¿Realmente pega la
señora contra la piedra? El hecho de que los datos concuerdan podría ser una
coincidencia. Sería sumamente útil saber si la piedra está realmente mordiendo la
llanta dos veces al día. Esto le lleva a usted a la segunda clase de prueba que puede
hacer.
2. Verificación con la realidad. Confronte la causa que ha descubierto con los
hechos reales, antes de tomar acción. Desea saber si el cambio que se está
imaginando, existe realmente. ¿Puede usted verificar, independientemente,
que su teoría sobre la causa está operando en la realidad?.
Cuando verifique su idea sobre la causa, confrontándola con la realidad,

haga a un lado su especificación de la falla. La especificación le condujo a la causa
que quiere probar y le ha dado una base para probarla, confrontándola con la
evidencia del mundo real. Recordemos al viejo explorador Samuel. Sin duda alguna,
buscaría otra evidencia para apoyar su interpretación con las huellas de la osa.
Hay gotas de sangre en el rastro y un rasguño en el tronco. Es aquí donde la osa se
sentó y se revolcó. Si la huella no le había dado seguridad, si se la dan estas otras
señales. En este sentido la falla se parece a una osa, la causa producirá otras
señales que también puede usted revisar , esta es la idea de la verificación con la
realidad.
Analizo usted la falla de los reventones de Bombazo. Todos los hechos
encajan, usted piensa que la señora está dando contra la piedra dos veces al día

51
cuando da la vuelta para tomar el angosto camino de entrada, pero realmente
¿Sucede así? ¿Puede probarlo? Hágase una pregunta: " Si esta causa está actuando,
¿Que otras señales dejaría?" Piense un momento, Claro, lo puede probar, busque
las huellas de llantas en la piedra, allí están ahora busque cortadas en la llanta.
Aquí las tenemos, cuando la dama vuelve a salir de compras, siéntense en la sala con
Perico y espere su regreso. Allí viene !Oooooh! !Confirmado! caso concluido.
Necesita usted las dos clases de prueba para la causa. La verificación de los
hechos consiste en ver si la explicación de la falla es sensata. Ramiro Falcón dijo
que el calor estaba rompiendo el celofán, pero el celofán se rompe en una máquina
y no en las otras dos. Hace calor en el área de envoltura de las tres máquinas.
¿Tiene pues sentido que solo en una se den las roturas? La causa supuesta " El calor
hace que el celofán se rompa" no explica que la rotura se en una de las máquinas,
por consiguiente no puede ser la causa de la falla, ha encontrado usted una falla en
el argumento. El calor no es una buena explicación, revise de cabo a rabo la idea de
las corrientes de aire del tragaluz está levantando el celofán en la Máquina Número
Uno y haciendo que se amontone y se rompan. No puede destacar esta explicación,
se ajusta a los hechos y tiene que aceptarla como la más probable.
Pero todavía no está usted seguro y le gustaría saber con certeza si hay corrientes de
aire causadas por el tragaluz, hace entonces una verificación con la realidad, cuelga
una tira de celofán en el tragaluz y observa si se mueve, cuando el celofán se levanta
de los rodillos, si se mueve, hace lo que hizo el detecta fallas: cerrar el traga luz
para ver qué pasa con la falla. ! Sencillamente desaparece! Ahora está usted seguro,
ya puede tomar una acción correctiva pues sabe que está en la cierto.
VERIFICACION DE RESULSTADOS
Existe otra forma de revisar el análisis que usted hizo de la falla:

comprobar los resultados que se obtiene de la acción correctiva , en
el caso del celofán, el detecta fallas puso un deflector debajo del
tragaluz y esta fue su acción correctiva. Después hizo una revisión
para cerciorarse de que había eliminado la causa que hacía que el celofán se
atorara y se rompiera. Sí, lo había logrado, era la verificación final que necesitaba y
con ella supo que la acción que había tomado, basándose en la idea que tenia acerca
De la causa, había sido efectiva.

52
Lo que usted busca es resultado. ¿Porque no usar entonces
solamente la verificación de resultados y saltarse todo lo
demás?. Muchos detecta fallas lo hacen así, por eso se necesita
un curso como este. Confiar únicamente en la verificación de los
resultados puede ser tremendamente costoso y peligroso, no sabe usted si acertó o si
está equivocado, sino hasta DESPUÉS de haber tomado una acción., como el viejo
José Daleduro, usted repone cosas que no necesitan reposición, toma acciones que
no debería haber tomado, malgasta tiempo y material. Crea nuevos problemas,
algunas veces sin saberlo siquiera, cree usted haber resuelto el problema, pero no
es verdad y entonces la falla vuelve a presentarse y no sabe usted dónde se
encuentra, "lo arregle una vez", dice, " Y ha vuelto a ocurrir, ¿Que hago ahora?".
Considere a Ramiro Falcón y lo que pudo haber sucedido si no hubiese
sido afecto a la cerveza. Cree que el celofán se rompe porque se
calienta. No verifica esta causa con los hechos o con la realidad. Va a
la gerencia y les dice que tiene que tiene que poner aire acondicionado
si quieren que las maquinas trabajen. Así pues, llegan los ingenieros,
instalan un sistema de aire acondicionado, ponen nuevos tabique, aíslan el techo y
presentan una factura que asusta por miles de dólares, cierran el tragaluz para que
no entre aire caliente y accidentalmente eso hace desaparecer la falla, los
operadores de las maquinas de envoltura piensan que el aire acondicionado es una
gran cosa, pero el resto de los trabajadores de la Fabrica de Bolsas de Té el
Paraíso, exigen las mismas condiciones de trabajo o se van. La gerencia esta sobre
un polvorín: es pleno verano y se requiere una millonada para pagar el equipo de
aire acondicionado y por supuesto, siempre que abren el tragaluz Ramiro se las ve
negras de nuevo. " Lo arregle una vez y volvió a ocurrir" ¿Que hago ahora?.
Verifique la causa con los hechos para descartar las explicaciones que no tienen
sentido, tome la causa que le haya quedado como la más probable y confróntela con
la realidad. Luego decídase por la mejor acción correctiva. Verifique esta acción
con los resultados para ver si dio el resultado que se esperaba. En caso afirmativo,
puede usted decir que su acción fue eficaz y puesto que tenía como base una causa
que ya había revisado cuidadosamente, puede decir que confirma el análisis que
había hecho, pero eso es todo lo que quiere decir. Le ira mucho mejor si confía en
la confrontación de los hechos y de la realidad, que si confía solamente en la
Verificación de los resultados, es más seguro y más barato.
UNA ADVERTENCIA: Sobre Saltar a la Causa

53
Aunque parezca mentira, el pasatiempo favorito de la gente no es el
deporte, sino saltar a la causa, es decir, anticipándose a señalar sin
estar seguro. Todo el mundo lo hace, algo sale mal e
inmediatamente se escucha: ". Todo el mundo lo hace, algo sale
mal e inmediatamente se escucha: "Yo sé porque sucedió y sé que tenemos que hacer
para arreglarlo". Se toma entonces una acción y el resultado es nulo, ya que no
sabe porque sucedió lo que sucedió. Alguien salto a la causa, pues estaba seguro
que sabía lo que había causado el problema. Lo malo es que no lo sabía.
Se anticipa usted a señalar la causa cuando va de "Lo que está mal" a "Yo sé
porque" y "Vamos haciendo esto" sin detenerse a preguntar, "¿Puedo verifica esta
posible causa frente a los hechos y frente a la realidad?". Anticipar la causa es
peligroso, costoso e innecesario. Si ha especificado la falla, es muy sencillo
verificar la causa frente a esa especificación, solo necesita uno o dos minutos.
"¿Podría esta causa producir este resultado? "¿Podría explicar que sucedió, donde
sucedió, cuando sucedió y la magnitud que tuvo?" Vera que frecuentemente puede
echar por tierra una explicación .!Piense en todo lo que se ahorro haciéndose esa
pregunta! Deténgase un minuto y se ahorrara media hora.
Verificar la causa frente a la realidad es igualmente sencillo, "Si esta causa
está realmente actuando, "¿Que otro efecto produciría, que yo puedo revisar?" Esto
se lleva unos cuantos minutos más, pero entonces estará usted seguro. “Si el aparato
está sobrecargado, el motor debería estar caliente", Tóquelo, si está caliente, ahora
puede usted seguir adelante sabiendo que tiene razón.
Todo el mundo quiere entrar en acción, corregir la falla y seguir adelante,
por eso la gente se anticipan a señalar la causa después la acción. Quieren
demostrar su gran perspicacia e inteligencia, lo que es muy comprensible, pero
acaban mal muchísimas veces, ya que las fallas que manejan son complejas y
difíciles. Deberían proceder más despacio y verificar antes de dar el salto, deténgase
y observe. Si toma usted unos cinco minutos para verificar antes de tomar acción,
aumentara su promedio de aciertos en un 50% y eso es suficiente para que progrese
y se coloque firmemente entre los primeros.

54
EL MISTERIO DE LOS HORNOS
El control de temperatura en los hornos ha sido durante muchos

años, un problema para el Departamento de Plástico Laminados de la Compañía
PlasMar, S.A. la temperatura es crítica para la calidad del producto y los 20 hornos
están equipados con idénticos registradores de temperatura que funcionan las 24
horas. Estos registradores están montados a nivel de ojo sobre soporte de hierro
angular anclados en el piso de concreto, hay cuatro hileras de horno , de cinco
hornos cada una. Los hornos son atendidos por equipos de dos hombres y cada
equipo cuida diez hornos .
Algunos hornos parecen funcionar en forma errática, la temperatura
registrada estará durante horas dentro de los límites de tolerancia y luego oscilara
hasta 5º C. arriba o abajo de estos límites. Ordinariamente esto dura de cinco a diez
minutos después de las 3:00 de la tarde.
El problema se agrava debido a que siempre en los días de
máximo trabajo, al principio y al final de la semana, cuando la
compañía necesita toda su capacidad productiva. Los pedidos se
acumulan en tal forma durante esos días, que se necesita un segundo
turno completo en empaque y en embarques para poder manejarlos.
Los otros tres días de la semana la gente trabaja en diferentes lugares en la planta.
Los operadores de los hornos del primero y del segundo turno se echan
mutuamente la culpa, los del segundo turno llegan 3:15 y se quejan de que reciben
los hornos con fuego inapropiado, ya que los del primer turno dejan sus puestos
tempranos para lavarse y ser los primeros de la fila ante el reloj marcador. Los
encargados del primer turno por su parte, alegan que dejan los hornos en perfectas
condiciones cuando son reemplazados por los del segundo turno; dicen que estos
empiezan inmediatamente a hacer cambios en los ajustes de los quemadores y que
eso lo descontrolado todo
. Por los demás, cada quien tiene su propia teoría sobre la falla, el Ingeniero
de proceso dice que ya examino todas las variantes de la operación; calidad del
combustible ha cambiado la línea principal de abastecimiento por tanque
auxiliares, las tardes del lunes y del viernes, a fin de asegurar , sobre todo en la
Unidad 3 que es la que más preocupa. El encargado de mantenimiento cree que hay
variaciones de voltaje que reduce la velocidad de los ventiladores y la temperatura

55
Sale de límites. El supervisor general piensa que dos de los fogoneros del segundo
Turno no dan el ancho, también critica su conducta, pues dicen que pasan mucho
tiempo cotorreado con el personal del primer turno que esperan para marcar du
salida. El gerente del departamento dice que la falla esta en los propios hornos y
que la Unidad 3 es la más viejas de las cuatro hileras; por consiguiente, es de
esperarse que tenga fallas. Control de calidad opina que los registradores de
temperatura se están echando a perder.
Todos esperan que usted venga con una solución, como debe hacerlo un
detecta fallas. Estudie el plano de la fábrica a continuación y haga su
especificación.
PLANO ESQUEMATICO DE PISO DEPARTAMENTO PLASTICOS LAMINADOS

56
Veamos que encuentra respondiendo las siguientes preguntas:
1. ¿Qué es lo que causa la falla?
2. ¿Puede usted echar abajo esta causa en la verificación frente a los hechos?
a. Si _____
b. No ____
c. No estoy seguro ____
3. ¿Cuáles son los tres pasos que puede usted tomar para verificar frente a la
realidad?
a. _________________________________________________
b. _________________________________________________
c. _________________________________________________
4. ¿Qué acción correctiva tomaría?
5. ¿Como verificaría que su acción fue la correcta?

PREGUNTAS DATOS DEL ES DATOS DEL NO ES DISTINGO O CAMBIOS
ESPECIFICAS
QUE:
Objeto
Defecto
DONDE:
Defectos en los
objetos
CUANDO:
Aparecen los
defectos por 1ra vez.
Desde entonces
MAGNITUD:
Cuantos objetos
Cuantos defectos
Discusión de sus respuestas:

1. ALGO CAMBIA en la compañía PlasMar, cambia para algunos de los
registradores de temperatura, pero no para los otros. Cinco registradores
oscilan fuera de los límites cada vez que hay fallas, mientras que los otros
Quinces están bien. Este cambio tiene lugar poco después de las 3:00 p.m.,
los lunes y los viernes y dura de cinco a diez minutos.

57
Hay hornos en cada unidad, una vez que localiza usted la unidad involucrada
se extraña de lo peculiar que es esto. ¿Qué es lo distintivo de esta unidad? Su
ubicación y su relación con lo que acontece a esta hora del día, cuando
menos en los días de máxima producción. Después busca usted que es lo que
cambia y ve a un chiquillo que camina a lo largo de una cerca de estacas
haciéndolas sonar con un palo. Esto podría suceder también en la Compañía
PlasMar.
2. NO, cuando menos si tiene en mente la causa correcta. La causa correcta
debe encajar con los hechos sin ninguna excepción y además explicar todos
los datos del ES y todos los datos del NO ES. no logra echarla por tierra.
Podría encontrar lagunas en todas las demás explicaciones sin gran
dificultad, muchas explicaran unos cuantos hechos, pero fallaran al explicar
otros. La respuesta correcta tiene que explicar todos los hechos, claro que
puede usted construir un caso para una explicación favorita y descartar
todos los hechos que no logran explicarla. Esto puede hacer que se sienta
mejor, pero no lo ayudara a tomar una acción correctiva.
Si contesto usted NO ESTOY SEGURO, ha sucedido alguna de estas dos
cosas o bien, tiene en mente una causa equivocada y la verificación frente a
los datos no le ha convencido plenamente de su error o bien tiene en mente la
causa correcta, pero la verificación no le parece concluyente debido a que
tiene una especificación incompleta. En cualquiera de los dos casos debe
usted volver a los datos del caso y revisar su especificación, si ah descrito la
falla claramente, no permanecerá en la incertidumbre por mucho tiempo.
3. Podría usted hacer muchas cosas para verificar con la realidad. Puede
observar los indicadores de temperatura en sus momentos críticos, para
cerciorarse que realmente está sucediendo lo que usted piensa. Puede hacer
una división con madera contra enchapada para impedir que suceda. Puede
producir el mismo efecto en otro juego de registradores y observar que pasa.
Puede conseguir que mucha gente coopere con usted y ver que obtiene. Puede
poner un registrador especial de temperatura en uno de los hornos para ver si
sucede lo que parece estar sucediendo.
4. Desea usted hacer el arreglo correctivo más barato y más fácil que sea
posible. Sabe cuál es la causa, ¿Qué puede hacer usted para desterrarla?
¿Una cubierta de malla o una cerca? ¿Dar instrucciones a determinadas

58
personas? o quizás hace caso omiso de ella como cosa que ya no tiene
importancia.
5. Eso es fácil, vea si desaparece la falla o revise el producto para ver cómo está
saliendo y cuando este seguro que la calidad está bien, sabrá que atino con
la acción correcta. Cuando haya hecho esto, debe convencer al gerente de
departamento que le debe una cerveza. Ha hecho un buen trabajo, tan bueno
como el que hizo el detecta fallas que resolvió esta falla en la vida real.
Resumen
Tiene usted que conocer la causa de la falla si quiere corregirla y arreglarla de
modo que dure arreglada. La causa de la falla es algún cambio que ha habido,
cualquiera que sea el cambio, produce efectos locales particulares. Esta
peculiaridad es la clave que le conduce a dar con la causa y con su prueba.
Cuando localice algo peculiar en su especificación de la falla, por ejemplo,
sucede aquí pero no aquí,

PREGUNTAS
DATOS DEL ES DATOS DEL NO ES DISTINGO O CAMBIOS
ESPECIFICAS
NO LOS OTROS 15 EN EL PASILLO
CINCO HORNOS
QUE: HORNOS PRINCIPAL
Objeto REGISTRADOR DE
Defecto NO SUBE NI BAJA
TEMPERATURA OSCILAN
5º FUERA DE LIMITES UNIFORMEMENTE
DONDE: UNIDAD 3 EN EL NO EN LAS UNIDADES 1,2 NCERCA DEL PASO
Aparecen los objetos. PASILLO Y4 PARA CHEQUEAR LA
Defectos en los EN EL REGISTRADOR DE NINGUN OTRO SALIDA/ LAS SACUDEN
objetos TEMPERATURA INDICADOR
MIN. DESPUES D LAS 3 NO A OTRA HORA DEL DIA CAMBIO DE TURNO /
CUANDO: PM TRANSITO
Aparecen los
defectos por 1ra vez. LUNES Y VIERNES NO MARTES, NO DIAS DE MAXIMA
Desde entonces MUCHO RATO MIERCOLES , NI JUEVES PRODUCCION
DURA 5 O 10 MINUTOS 2º TURNO EMPAQUES
MAGNITUD: 5 HORNOS CADA VEZ NO MAS DE 5 HORNOS
Cuantos objetos
Cuantos defectos DOS VECES POR NO MAS DE 2 VECES
SEMANA

59

Libro Deteccion Analitica de Fallas

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2. Se tiene que especificar la falla, porque la mayor parte de las veces no se

4. La característica singular de la causa es la que produce la dimensión

Ahora busquemos las mejores respuestas a estas preguntas

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Se trata de registrar las apariciones y desapariciones de las fallas

4. Ponga números a la Magnitud de la Falla.

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Discusión del Caso de Falcón

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Se sorprenderá de los resultados que se logran.

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Use la especificación de la falla para rastrear la causa desconocida. Su

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El Caso de las Biela Rotas

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