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    CONSULTORIO DENTAL - ALLISON LAYANA BERNAL

    APELLIDOS: ___________________________NOMBRE____________________________________

    EDAD: ______ SEXO: ____________ PROFESION: _________________________________

    NUMERO DE CONTACTO: _______________________#EMERGENCIA ________________________

    FECHA DE DIAGNOSTICO: ______________________ ________________________

    HISTORIA CLINICA

    MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________

    ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ___________________________________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES ________________________________________________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES: _________________________________________________________

    ODONTOGRAMA

    CLASE MOLAR _______________ CLASE CANINA _______________

    HABITOS ___________________________________________________________________________

    ENFERMEDAD PERIODONTAL ________________________________________________________

    DIAGNOSTICO

    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    PLAN DE TRATAMIENTO - OBJETIVOS

    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    CONSULTORIO DENTAL - ALLISON LAYANA BERNAL

    APELLIDOS: ________________________________NOMBRE________________________________

    REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES ODONTOLOGICAS

    FECHA PROCEDIMIENTO ABONO

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