Codigo: BPM-R-04

Version: 03
DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJADORES, VISITAS Y PROVEEDORES Revision:03
Fecha: 24/06/2021

COLABORADOR
La presente Declaración Jurada de salud, deberá ser llenada antes de iniciar sus labores en la empresa, en forma manuscrita y firmada con huella digital por el colaborador. Sin éste requisito no se dará curso al trámite de inscripción como
colaborador para la campaña 2021 -2022. Se debe de informar a cada colaborador que este documento reviste con caracter de Declaración Jurada, por lo que todo ocultamiento o falsa información es causa para ser pasible de las sanciones
vigentes Según Ley.
Declaración Jurada
YO, ……………………………………………......…………, con DNI………..........…….., Fecha de Nacimiento:………........………, de …….. Años, con Lugar de Nacimiento:…………………………….................. con direccion
n:....................................................................................................................... con Teléfono:.................................. Declaro no contraer enfermedad infecto-contagiosa pulmonares ni estomacales que perjudiquen la salubridad alimentaria, y
respondo con la veracidad las siguientes interrogantes:

Historia Familiar
¿Tiene o han tenido sus parientes algunas de las enfermedades ETAS que se enumeran a continuación?. En caso de sí indique con una X.
¿Tiene o has tenido sus parientes el virus de COVD -19 ?. En caso de sí indique con una X.

PARIENTES VIVOS TRABAJADOR

TIPOS DE ENFERMEDAD
PADRES ESPOSA HIJOS HERMANOS TIOS CONOCIDO/AMIGOS SI NO

Infecciones causadas por salmonella, E coli y/o enfermedades asociadas

Fiebre entérica, fiebre tifoidea, parasito idea

Hepatitis o Ictericia, colera

Sufres o has sufrido los últimos 7 días de diarrea y/o vómitos

Heridas en la piel -eccema, dermatitis incluidos cortes sépticos

Alguna enfermedad o disposición en la oreja, nariz, ojos u otras partes

Alguna enfermedad en las encias, garganta o en la boca

Sufres o has sufrido los sintomas como: fiebre,congestión nasal , tos en los
ultimos 7 dias
Sufres o has sufrido los sintomas como: fiebre, dolor de cabeza (covid-19)
Gripa en los ultimos 7 dias
Declaro bajo juramento que mis respuestas son verdaderas y faculto a la autoridad correspondiente a requerir cualquier otro dato al respecto, asímismo presto mi expresa conformidad para que se efectúe estudios

hematológicos, radiológicos, etc., que las autoridades de la empresa consideren necesarias para el beneficio del personal.

FIRMA Y HUELLA DIGITAL