SEGURIDAD HUMANA Código NA

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión V3

Página 1 de 2
FECHA: 20 7 2021 HORA: 10 50 am LUGAR:
EMPRESA O UNIDAD DE
RESPONSABLE DEL TRABAJO: Gabriel Solano Fallas COYSOSA
NEGOCIO:

PERMISO OTORGADO A:

¿FACTORES DE SALUD ALTERADOS: HIPERTENSIÓN,

DIABETES, ARRTMIAS CARDIACAS, PERDIDA DEL
NOMBRE PUESTO / EMPRESA EQUILIBRIO,VERTIGO, ?

SI No
Gabriel Solano Fallas COYSOSA X

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA: Crear accesos para pasantes y tuberias de aire acondicionado. Cortar gordomex y darle forma

HERRAMIENTAS A UTILIZAR: Tijeras, cinta metrica

HORA DE
PERMISO VALIDO : FECHA 20 7 21 HORA INICIO:
10:55 FINALIZACION

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

CASCO CON BARBIQUEJO X 2 ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS X OTRO(S):

GAFAS DE SEGURIDAD X ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
GUANTES ANTIDESLIZANTES X MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL O TEMPORAL
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA AUTORRETRACTIL

BOTAS DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTES X

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO

(MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN X
APLIQUE)

PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A.

Legal:

Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos en alturas X

Cuenta con documentacion de ley al dia (riesgo laboral,poliza) X

Generales:

¿Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de personas y/o vehículos ajenos a la labor? X

¿Se han revisado todos los equipos de protección personal? Y se encuentran en perfecto estado? X
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones X

¿Hay existencia de riesgos cercanos tales como: líneas eléctricas, movimiento de vehículos, intensidad del viento y existencia de otras labores?
Tecnica:
El equipo de proteccion personal es certificado bajo OSHA 1926.502 ANSI Z359 (13,14)
X X
¿Se cuenta con un punto de anclaje seguro, que soporte mínimo 5000 lb de peso? Aplica como válido si el sistema es certificado. X
Calcule su rango de caida , indique cuantos mestros es:
El arnes cuenta con doble linea de vida X

X
La eslinga cuenta con el absorbedor de energia
La linea de vida retractil cumple con los 3 m de caida libre

X
Se midio la velocidad con un anemometro , siendo permitido de 45-50 km/h

Si utilizara escalera,andamio o elevacion de equipo movil , por favor mostrar la evidencia de la inspeccion de check list, para evaluar que estan en optimas condiciones y asi utilizarlos para el trabajo
DETALLE PLAN DE RESCATE :

He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.

SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre:________Gabriel Solano
Nombre:_____________Gabriel Solano Fallas __________________________________ Nombre_________________________________
Fallas_______________________________________

Firma:________________________________________________ Firma:_______________________________________________ Firma:__________________________________

Fecha:________________________________________________ Fecha:_______________________________________________ Fecha:_________________________________

Este permiso es valido por un dia

El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion adecuada a la gravedad de la falta
 SIG SH DA/LOG
Lista de Inspección Antes del uso de la Plata Forma de Trabajo de
Elevación Móvil Version: 01
Registro de inspeccion de escalera
Operador: Marca y Modelo:
Planta: Lectura de Horas del Medidor:
Área: Fecha: No. de Unidad:
Estado Estado
REVISION DE UNIDAD APAGADA REVISION DE UNIDAD ENCENDIDA
SI NO N/A SI NO N/A
1) Llantas y rines 21) La unidad enciende y corre bien
2) Luces/Estroboscópicas 22) Instrumentos/Indicadores

3) Espejos/Ayudas de visibilidad 23) Luces de Advertencias/Alarmas audibles

4) Motor/Compartimientos del motor: 24) Nivel de Combustible/Carga
a) Mangueras/Bandas 25) Claxon/Dispositivos de advertencia audibles
b) Cables/Alambres 26) Controles de función:
a) Auge/Brazo de elevacion - Levantar/bajar/
c) Escombros extender/retraer
5) Batería/Baterías: b) Rotación de torreta
a) Terminales apretados c) En Marcha - hacia adelante/en reversa
b) Limpia/Seca/Segura d) Conducir - derecha/izquierda
6) Hidráulicas: e) Plataforma - inclinar/rotación/extensión
a) Cilindros/Barras f) Dispositivos para mejorar la estabilidad
g) Activación de funciones dispositivos (frenos de
b) Mangueras/Líneas/Conecciones emergencias) (deadman)
7) Fluidos/Líquidos: 27) Controles de Emergencia/Auxiliares
a) Aceite del motor Nivel Gotea 28) Enclavamientos de seguridad

b) Refrigerante para motor Nivel Gotea 29) Frenos - Detiene y mantiene

c) Aceite hidráulico Nivel Gotea 30) Otro:

d) Combustible/Batería Nivel Gotea GENERAL BIEN NO N/A
8) Placa de datos/Capacidad 31) Limpieza

9) Confirme que las inspecciones del equipo estén 32) Manual de instrucciones del fabricante
actualizadas

10) Contrapeso/Perno(s) de contrapeso 33) Letreros/Advertencias/Etiquetas

11) Cubierta de Paneles 34) Cosas Variadas - Suelta(s)/Falta(n)/Rota(s)
12) Extension del Auge bajo la plataforma -
goteo(s)/escombros INSPECCIÓN EN EL LUGAR DE TRABAJO BIEN NO N/A

13) Accesorios de cables/enchufes 35) Desniveles o agujeros

14) Auge/Brazo elevador - condicion general/desgaste 36) Golpes y obstáculos del suelo

15) Pista de alimentación - líneas y las mangueras 37) Escombros

16) Barilla de seguridad en buena función 38) Obstrucciones de arriba

17) Plataforma - barandal/tablero del piso/anclajes/puerta 39) Líneas eléctricas energizadas

18) Portaobjetos resistente al interperie/Manuales 40) Lugares peligrosos

19) Marcas de control 41) Superficie de la tierra y las condiciones de apoyo

20) Otro: 42) Peatones/Tránsito de vehículos

43) Condiciones de viento y tiempo

45) Tiene los epp correcto (arnes,botas de

seguridad,casco con barbiquejo)

44) Otros posibles riesgos

Informe cualquier problema a su supervisor. Equipo inseguro siempre ponga el candado/y que esté etiquetado.

COMENTARIOS

Nombre y firma del operador:

Nombre y firma del inspector:
 SIG SH DA/LOG

INSPECCIÓN DE ESCALERAS Versión: 01

Resgistro de inspeccion de
escalera

Unidad de negocio Fecha de revision

Nombre de la persona que reviso Area y turno
Escalera numero Hora de revision
N ASPECTO SI NO
1 La calera se encuentra en optimas condiciones
2 El ultimo peldaño esta completo, sin golpes y fijo
3 La bandeja se encuentra sin dobleces,sin golpe,con remaches completos
Los tirantes se encuentran completos,sin golpes,sin oxidacion, y conremachez flexibles para abrir y
4
cerrar la escalera
5 Las patas y peldaños no tienen dobleces,ni golpes,las soldaduras no tienen daño
6 Las zapatas o tapas son antiderrapantes
Especificacion de cumplimiento para utilizar escalera en trabajo en altura
1 ¿En caso de realizar trabajos con riesgo eléctrico se utilizarán escaleras de fibra de vidrio?
2 ¿Se contará con un monitor para la sujeción de la escalera?
3 ¿Se apoyará en superficies planas y resistentes?

4 ¿Se coloca en un ángulo donde la distancia horizontal del apoyo a la base de la escalera sea un
cuarto de la distancia vertical?
Observaciones adicionales/ Equipo adicional a utilizar

He leído detenidamente los requisitos de la presente revision y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente

Nombre y Firma del Supervisor del área

 SIG SH DA/LOG
Versión: 01

INSPECCIÓN DE ANDAMIO Resgistro de inspeccion de andamio

Unidad de negocio Fecha de revision

Nombre de la persona que reviso Area y turno
Tipo de Andamio y numero Hora de revision
N ASPECTO SI NO
1 El andamio se encuentra en optimas condiciones
2 Las barandas se encuentra sin golpes,completas y libre de oxidacion
3 El rodapie esta completo
4 La escalera se encuentra sin oxidacion, sin golpes y completa
5 El freno esta en buen estado, funciona
6 El soporte de iniciacion se encuentra en buen estado, no esta oxidado,esta completo
Especificacion de cumplimiento para utilizar andamio en trabajo en altura
1 Barandas con un mínimo de noventa centímetros (0,90 m) de altura, con barra intermedia
2 Rodapié de diez centímetros (10 cm) de altura mínima en todo el perímetro
¿Plataforma de trabajo completa, del ancho del andamio?

3 ¿Las bases de apoyo de los andamios estan niveladas, sólidas, rígidas y capaces de soportar el
andamio cargado
¿Los materiales de las bases de apoyo no son huecas o de materiales quebradizos. (Como por ejemplo
4 bloques de concreto).
5 ¿ La altura del andamio no es de más de cuatro (4) veces la dimensión mínima de su base a menos que
se encuentre arriostrado (tirantes, ligaduras o abrazaderas)?
6
¿Es capaz de soportar sin fallas su propio peso y por lo menos cuatro (4) veces la carga máxima
aplicada o transmitida hacia el andamio?
7 ¿Los andamios sobre ruedas no tienen una una altura superior a cuatro (4) veces el lado más pequeño
entre los ejes verticales de las ruedas

8 ¿Disponen de elementos verticales y horizontales unidos entre sí, arriostrados en sentido diagonal y a
intervalos, en sentido diagonal y transversal?

9 ¿El diámetro externo de los tubos de los soportes verticales es superior a tres punto ochenta y un
centímetros (3,81 cm)?
Observaciones adicionales/ Equipo adicional a utilizar

He leído detenidamente los requisitos de la presente revision y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente

Nombre y Firma del Supervisor del área

 SEGURIDAD HUMANA Código: NA
Versión: V3

PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO Pagina 1 de 2

FECHA: HORA:

EMPRESA O UNIDAD
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
DE NEGOCIO
PERMISO OTORGADO A:

NOMBRE PUESTO / EMPRESA

Descripcion y procedimiento de la tarea:

Herramientas a utilizar:

Permiso valido : Fecha: Hora de Inicio: Hora de finalizacion:

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Casco dielectrico Arnes de seguridad Otros(S)

Guantes dielectricos Linea de vida
Lentes de seguridad Overol de seguridad
Calzado de seguridad dielectrico
PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A

Legal:
Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos electricos
Cuenta con seguro de riesgo laboral
Generales:
El equipo y su alrededor se encuentra limpio y libre de aceites
El area de trabajo se encuentra libre de humedad
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de
personas

Se ha revisado todos los equipos de proteccion persona?se encuentran en perfecto estado y son dielectricos
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones
Hay existencia de riesgos cercanos tales como:movimiento de vehiculos y existencias de otras labores
Tecnica:
Se verifico desernegizacion del equipo/circuito
Se aplico bloqueo y etiquetado (LOTO)
Se verifico la ausencia de energias residuales
Se verificaron las puestas a tierra
La herramientas utilizadas tienen aislantes
Se aislo el area de trabajo
Se verifico en las areas adyacentes la ausencias de lineas energizadas
He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.
SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre____________________________________________ Nombre:___________________________________ Nombre:____________________________

Firma: _____________________________________________ Firma: ____________________________________ Firma:______________________________

Fecha:____________________________________ Fecha: _____________________________

Fecha:____________________________________________
Este permiso es valido por un dia
El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion adecuada a la gravedad de la
falta
 SEGURIDAD HUMANA Código: NA
Versión: V3
Pagina 1 de 2
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

FECHA: HORA:
EMPRESA O
RESPONSABLE DEL TRABAJO: UNIDAD DE
NEGOCIO
PERMISO OTORGADO A:

NOMBRE PUESTO / EMPRESA

Descripcion y procedimiento de la tarea:

Herramientas a utilizar:

Permiso valido : Fecha: Hora de Inicio: Hora de finalizacion:

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
Linea de adsorcion de
Casco dielectrico Arnes de seguridad
impacto
Proteccion respiratoria
Guantes de cuero /contra calor Linea de posicionamiento
para vapores metalicos
Lentes de seguridad Delantales de soldadura Mascara/careta
Casco con barbiquejo Polainas Otros
Calzado de seguridad Peto o jacket para soldar
PREPARACION DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A
Legal:

Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos en calientes

Cuenta con seguro de riesgo laboral

Cuenta con visado de walmart
Generales:
Se verifica la inexistencia de circuitos electricos cerca de donde se va realizar la labor
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de personas
y de modo que las chispas no ingresen a sitios
El area se encuentra limpia ,libre de exceso de exceso de polvo
Hay existencia de riesgos cercanos tales como:movimiento de vehiculos y existencias de otras labores
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones
Tecnica:
Se verifica la inexistencia de material,gases o atmoferas explosivas y/o combustibles o en un radio de 10 metros de donde
se va realizar la labor
Existen drenaje o conductos en un radio de 15 metros ?en caso de afirmativo se debe de cubrir
Se cuenta con extintor PQ ABC en el lugar donde se va realizar la labor

El extintor se encuentra en perfecta condiciones,esta colocado de manera vertical y debidamente recargado

La instalacion electrica del equipo a utilizar se encuentra en perfecta condiciones

Existe humedad en el piso donde se va realizar la labor
En el caso de usar el gas comprimido ,los manometros ,los tanques y las mangueras se encuentran en perfecto estado

Durante el uso del cilindro , se cuenta con el seguro correspondiente para sujetar el equipo

El tanque esta ubicado en carretilla, estas se encuentran en buen estado y cuentan con el seguro correspondiente para
sujetar el equipo
Inspecciones SI NO Nombre y firma del que inspecciona
Inspección 15 minutos posterior al trabajo
Inspección 30 minutos posterior al trabajo
Inspección 45 minutos posterior al trabajo
Inspección 1hora posterior al trabajo
Inspección 2 horas posterior al trabajo
Nota aclaratoria: Posterior al trabajo debe de existir inspecciones del área según esta tabla.
He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.
SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre:_______________________________ Nombre:_____________________________Nombre:___________________________

Firma: ________________________________ Firma: ______________________________Firma:_____________________________

Fecha:________________________________ Fecha:______________________________ Fecha: ____________________________

Este permiso es valido por un dia

El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados ,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion adecuada ala
gravedad de la falta
 SEGURIDAD HUMANA Código: NA
Versión: V3
Pagina 1 de 2
PERMISO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO
FECHA: HORA:
EMPRESA O UNIDAD
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
DE NEGOCIO
PERMISO OTORGADO A:

NOMBRE PUESTO / EMPRESA

Descripcion y procedimiento de la tarea:

Herramientas a utilizar:
MEDICION DE CONDICIONES DE SALUD
Nombre y apellidos del personal entrante P.A. Nombre y apellidos de
140/100 S F.C. persona monitor
Glic. 70-120 Oxim 92 min
90/60 D 60-100

Nota aclaratoria: Los signos vitales se deben de tomar previo al ingreso del entrante al espacio confinado y cada vez que requiera re ingresar. Si algún parámetro
se encontrara fuera de rango no se autoriza el el ingreso al espacio confinado.
MEDICION(Este
DEseGASES
debe tomar por un una enfermeda o Dr)

A los 20 A los 40 A los 120 A los 140 A los 160 A los 180
GAS A MEDIR A los 60 min A los 80 min A los 100 min
min min min min min min
MONOXIDO DE CARBONO (30 ppm)
GASES INFLAMABLES LEL ( 5% )
OXIGENO (19,5% - 23,5%)
ACIDO SULFIDRICO ( ≥ 10 PPM )
Nota aclaratoria: rotar a la persona entrante cada 20 minutos, al salir debe de hidratarse y antes del reingreso repetir el procedimiento de entrada
(verificación de atmósfera del espacio confinado y anotar los resultados en el espacio correspondiente). Si algún parámetro se encontrara fuera de
rango no se autoriza el trabajo hasta que se corrija el mismo.
Permiso valido : Fecha: Hora de Inicio: Hora de finalizacion:

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Arnes de seguridad Mascara full face Ropa de proteccion

Linea de vida retractil Equipo de respiracion autonomo Pescante con base expansible
Calzado de seguridad Medidor de atmofera 4 gases Reflector o luminarias
Lentes de seguridad Tripode de rescate Botiquin
Cubre boca N95 Casco con barbiquejo y su luminaria Otros
Mascara Media cara Guantes
PREPARACION DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N/A
Legal:
Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos en espacio
confinado
Cuenta con seguro de riesgo laboral
Generales:
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de
personas
Se cuenta con la presencia de un monitor (persona que monitorea y mantiene comunicación con los entrantes en
todo momento) durante los trabajos a realizar.
Se verificó
Se verificó el
el estado físico
ambiente del colaborador
presente antes
en el espacio de ingresar
confinado conalelespacio
monitorconfinado.
de gases antes de ingresar al
espacio confinado.
Se cuenta con hidratación en el sitio
Tecnico:
El equipo
Se de medición
va a mantener de gases
monitoreo de está calibrado.
la atmosfera el Verificar
100% del tiempo mientras los entrantes estén en el
espacio
Se tiene confinado.
iluminación en el sitio donde se realizan los trabajos en el caso de requerirla, la misma debe de
ser antichispa.
Los ventiladores tienen su fango
Poseen tripode con su kit para rescate
Se utilizara productos quimicos , se verifico la concentracion ,esta ocupando su debido epp
No se van hacer trabajos de corte o soldadura en el espacio confinado
DETALLE PLAN DE RESCATE:

No se permite realizar trabajo en caliente

He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.
SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre_______________________________________ Nombre_______________________________ Nombre:_________________________

Firma:________________________________
Firma_______________________________________ Firma:____________________________

Fecha________________________________________ Fecha________________________________ Fecha:____________________________

Este permiso es valido por un dia
El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados ,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion
adecuada ala gravedad de la falta
 SEGURIDAD HUMANA Código: NA
Versión: V2

PERMISO DE TRABAJO EXCAVACION-MOV DE TIERRA Pagina 1 de 2

FECHA: HORA:

RESPONSABLE DEL TRABAJO: EMPRESA O UNIDAD DE NEGOCIO

PERMISO OTORGADO A:

NOMBRE PUESTO / EMPRESA

Descripcion y procedimiento de la tarea:

Herramientas a utilizar:
Permiso valido : Fecha: Hora de Inicio: Hora de finalizacion:

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Casco proteccion respiratoria Otros(S)

chaleco reflectivo Guantes
Calzado de seguridad Medidor de atmofera 4 gases
Proteccion auditiva Arnes
PREPARACION DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A
Legal:
Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos de excavacion
Cuenta con seguro de riesgo laboral
Cuenta con visado de walmart
Generales:
Se encuentra sin afectacion de condiciones climaticas
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de personas y
vehiculos
Se realizo chequeo de atmofera , cual es el nivel de oxigeno :
Existe presencia de gases toxico o productos quimicos
Se ha revisado todos los equipos de proteccion persona?se encuentran en perfecto estado
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones
Hay plano de interferencia ,se identifican las interferencias?
Se ha revisado el área, las cajas de conexiones, las marcas del terreno, instalaciones y se han marcado en el terreno para evitar
dañarlas al excavar.
Tecnica:
Se ha revisado el area con un detector de metales o detector de cables
Poseen Taludes escalonados con huellas en el orden de los 0,6 m y contrahuellas de no mas de 1,25 m de altura , hasta una
profundidad de zanja de no mas de 5 m
Posee entibaciones de cuales son: Madera Metal

Se debe de garantizar que el material procedente de la excavacion debe apilarse en los laterales de la zanja ,debera estar
separado del borde a una distancia superior a la mitad de la profundidad de la zanja

Se dispone de topes o barreras de proteccion para evitar que por error la maquinaria y vehiculos involucrado en la obra se
acerquen excesivamente a los bordes de los taludes de la zanja comprometiendo su estavilidad
La escalera debe de sobresalir 90 cm de la parte mas alta de la zanja
La fabricación del ademe es supervisada por el ingeniero civil encargado del proyecto, y en base al tipo de terreno.
La escalera se ubica máximo a 7 metros del sitio de trabajo

El material para realizar los ademes esta en perfecto estado y en contacto con terreno, o en su directo con ajuste mediante cunas
en las cavidades del terreno.

No se almacena materiales a menos de 1.2 H, tomando en cuenta que H es la profundidad de la excavación.

En caso que existe aéreas de paso las mismas cuentan con barandas colocadas a 90 cm de altura.
Se tiene un sistema de operación que al finalizar los trabajos en la excavación la misma sea cerrada y delimitada.

Los puntales colocados en el ademe no se colocaran directamente sobre la tierra, sino deberán de colocarse sobre tablones
colocados a nivel.
Los productos de la excavación son retirados constantemente, de modo tal que no se encuentre material almacenado en las orillas
de la zanja.

Para zanjas con un ancho de 3,50 metros o menos, los codales o largueros ( colocados para dar soporte horizontal al sistema)
serán de un grosor no menor a los 15 cm, en caso de que la zanja sea de un ancho superior a los 3,50 m, el grosor de los codales
debe ser superior a las 20 cm.

En caso de utilizar puntales y/o escaleras se colocaran sobre bases resistentes las cuales evitan que los equipos se resbalen.

Se verifica que no se estén realizando trabajos manuales y con maquinaria de manera simultanea dentro de la excavación, ni a
una distancia menor de 5 metros, respecto al radio de giro de la maquinaria.
La excavación se encuentra demarcada tomando en cuenta los siguientes peligros: paso de vehículos/ colaboradores, ubicación de
tubería, ubicación de cables eléctricos.
Cuando se esta utilizando maquinaria dentro de las excavaciones se prohíbe la presencia de personal a un distancia menos de 5
metros respecto al radio de giro de la máquina.
Las señales de seguridad que delimitan la zanja son colocadas antes de realizar alguna labor dentro de la misma o en un radio
menor a 5 metros.

Existe probabilidad de cambio súbito de clima?

Inspeccionar el sitio de la escavación después de lluvia intensa, en forma posterior al paso de maquinaria pesada o tránsito
vehicular intenso.
DETALLE PLAN DE RESCATE:

Nota aclaratoria: Inspeccionar al final de cada jornada los sistemas utilizados para la estabilización de paredes y zanjas

He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente
SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:___________________________

Firma: ________________________________ Firma: ________________________________ Firma:_____________________________

Fecha:________________________________ Fecha:________________________________ Fecha: ____________________________

Este permiso es valido por un dia
El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados ,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion
adecuada ala gravedad de la falta
 SEGURIDAD HUMANA Código: NA
Versión: V3
Pagina 1 de 2
PERMISO DE TRABAJO EN GENERAL
FECHA: HORA:
EMPRESA
O UNIDAD
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
DE
NEGOCIO
PERMISO OTORGADO A:

NOMBRE PUESTO / EMPRESA

Descripcion y procedimiento de la tarea :

Herramientas a utilizar:

TIPOS DE TRABAJO
- CARPINTERÍA - VIDRIERÍA
-PINTURA - LIMPIEZA
- PLOMERÍA -OTROS
Permiso valido : Fecha: Hora de Inicio: Hora de finali

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Casco con barbiquejo Mascara otros

Guantes chaleco reflectivo
Lentes de seguridad Extintor
Calzado de seguridad Cinturon de herramienta
PREPARACION DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A
Legal:
Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar el trabajo
Cuenta con seguro de riesgo laboral
Cuenta con visado de walmart
Generales:
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de
personas
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones
¿Se han revisado todos los equipos de protección personal? Y se encuentran en perfecto estado?
He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.
SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO
Nombre:_______________________________ Nombre:_____________________________Nombre:___________________________
Firma: ________________________________ Firma: ______________________________Firma:_____________________________
Fecha:________________________________ Fecha:______________________________ Fecha: ____________________________
Este permiso es valido por un dia

El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados ,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion adecuada ala gravedad de la falta