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TRATAMIENTOS PULPARES

La teraputica endodntica engloba un conjunto de tcnicas destinadas a la


prevencin y tratamiento de las enfermedades pulpares, para permitir la
conservacin del diente.

IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA PEDITRICA


El objetivo principal de los tratamientos pulpares en denticin temporal es
mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder
mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries o
traumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional
eliminando la pulpa parcial o totalmente.
La importancia que tiene la conservacin de los dientes primarios y
permanentes jvenes con afeccin pulpar, es el objetivo primordial de la
teraputica pulpar.
Los dientes primarios funcionan como:

1. mantenedores de espacio,
2. gua para la erupcin de los dientes permanentes
3. como elementos funcionales en la masticacin y
4. fonacin del individuo
Por lo que su mantenimiento hasta su exfoliacin fisiolgica se
justifica plenamente.

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1. LA PULPA DEL DIENTE TEMPORAL HISTORIA.


En la dcada de los 50, la contraindicacin para la pulpotomia con hidrxido
de calcio en dientes temporales se justificaba, entre otras causas, por la
presencia de reabsorcin interna en la dentina y por clacificacion pulpares.
En esa poca, los argumentos utilizados para justificar los fracasos se
relacionaban con la histologa y la fisiologa de la pulpa del diente temporal,
creyendo que estas eran diferentes de las observadas en dientes
permanentes, as como la respuesta frente a la irritacin, infeccin o trauma.
Las causas de esas patologas sern descritas durante este captulo. Se crea
que tambin que la pulpa del diente temporal es rica en fibras y pobre en
clulas, lo que en la actualidad se ha comprobado que es verdadero solo en
al estadio finsl del proceso de rizlisis, a semejanza de lo que ocurre en la
pulpa de los dientes permanentes de ancianos.
No obstante, los estudios de fox y heeley 1980 y razi 1999 evidenciaron que
en humanos no hay diferencias estructurales substanciales entre la pulpa de
dientes temporales y la pulpa de dientes permanentes jvenes. La nica
diferencia es que los dientes presentan una zona de fibras colgenas y
reticulares, denominadas zona cap like.
En relacin al proceso de rizlisis, se observa que la pulpa de los dientes
temporales no presentan alteraciones significativas en sus caractersticas
estructurales y fisiolgicas, durante el inicio y hasta la mitad de la
reabsorcin radicular. Presenta alteraciones fisiomorfologicas solo en el
estadio final de la reabsorcin, que se relaciona con su ciclo vital. Se debe
resaltar que despus de 2/3 de rizlisis, o sea, en el estadio final de la
reabsorcin, nigun tipo de tratamiento endodoncico debe ser efectuado, y no
solo la pulpotomia.
Debiso a ese, en los casos en que la pulpotomia con hidrxido de calcio esta
indicada, no hay porque observar la diferencia en el patrn de respuesta
frente a ese tratamiento en dientes temporales y permanentes.

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MATERIALES DE USO EN ODOTOPEDIATRIA


2. EL FORMOCRESOL
DEFINICIN.
El formocresol (FC), actualmente es el agente ms popular, que se utiliza
como Frmaco para realizar pulpotomas, en dientes primarios. Fue
promovido por Buckley en 1904 e introducido por Sweet 1930.
Sus principales propiedades son:
- Es un potente bactericida.
- Es un desinfectante muy poderoso.
- De fcil unin a las protenas.
- Fijador del tejido pulpar radicular, debido al pequeo tamao de su
molcula, lo cual facilita su insercin y difusin.
El formocresol, es el medicamento ms utilizado, desde hace ms de 60
aos a nivel mundial, como principal material de fijacin pulpar en las
pulpotomas de dientes primarios y de todos los medicamentos, es el ms
estudiado.
El formocresol, produce un rea de necrosis en el tejido pulpar adyacente,
con un efecto fijador, el cual va disminuyendo conforme va progresando
apicalmente. Este medicamento, produce una zona de fijacin en aquel lugar
donde el frmaco entra en contacto con tejido vital. Esta zona queda libre de
bacterias, es inerte, resistente a la autlisis y ejerce una barrea a
infiltraciones microbianas posteriores.
El formocresol o solucin de Buckley, en su frmula original, tiene una vida
til de aproximadamente 2 meses, si se encuentra almacenado en botellas de
cristal marrn, pero en su forma diluida, es considerado inestable y debera
ser diluido antes de ser utilizado.
COMPOSICIN:
Formocresol tambin denominado frmula de buckley.

Cresol 35ml

Formaldehdo 19ml

Glicerina 25ml

Agua destilada 21ml

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a) El formaldehdo. Es un aldehdo, el principal componente activo del


formocresol. Acta como agente desvitalizante, adems es bactericida
porque precipita las protenas bacterianas, provocando trombosis de los
vasos pulpares (isquemia) e interacta con las protenas produciendo
fijacin, 5,10 y evita la autlisis del tejido por su unin con protenas,
interactuando con los grupos de aminas libres. Las reacciones entre el
formaldehdo y las protenas son reversibles y los productos son inestables.
b)

El cresol. Es un metil-fenol, componente activo del formocresol,

disuelve la
Membrana celular cuando est en contacto con los tejidos, altera las
protenas expuestas, disminuye el poder irritante del formaldehdo y acta
como antisptico.
c) La glicerina y el agua. Actan como vehculo. Adems, la glicerina
es Emulsificador, evitando as, la polimerizacin del formaldehdo y
disminuyendo su poder irritante.

EFECTOS LOCALES DEL FORMOCRESOL


La permanencia del formocresol en la regin apical es la fuente principal de
disputa entre los autores. Algunos creen que ese tejido es pulpa vital,
mientras que otros lo identifican como una insercin de tejido conectivo.
Investigadores ms conservadores an indican que el formocresol se
expandira por el tejido pulpar y llegara a los tejidos periapicales,
originando serios daos y determinando un progresivo proceso inflamatorio
en esa zona pocos minutos despus de colocar el formocresol sobre la pulpa
radicular.
El formocresol procedente de una pulpotoma, adems de acumularse en la
dentina y pulpa radicular, se expandira tambin a los tejidos adyacentes
llegando a niveles detectables en el cemento, ligamento periodontal y hueso
apical, causando daos a la salud periodontal

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EFECTOS SISTMICOS DEL FORMOCRESOL


La distribucin sistmica del formocresol, proveniente de pulpotomas, se
ha evidenciado en diferentes estudios realizados en animales, en los cuales
se ha Observado alteraciones en algunos rganos internos como: hgado y
rin. Lo cual indica tener un potencial para provocar alteraciones
sistmicas en humanos. Adems, se ha evidenciado que la cantidad de
formaldehdo circulante se incrementa con el nmero de dientes tratados.

ESTUDIOS

QUE

EVIDENCIAN

LOS

EFECTOS

SISTMICOS DEL FORMOCRESOL:


O Myers y col. (mencionados en Assed y col.) en un trabajo realizado en
perros, observaron que al trmino de las pulpotomas con formocresol, hubo
una distribucin sistmica de este medicamento ocasionando efectos txicos
agudos en dichos animales, tales como: arritmias cardacas, alteraciones
enzimticas, descenso de la presin sangunea, aumento de la bilirrubina en
la orina, edema glomerular y neumonitis atpica, entre otros o Pashley y
col., y Myers y col. (mencionados por Patchett y cols.) han demostrado la
absorcin sistmica del formaldehdo luego de realizar pulpotomas en
perros y monos Rhesus.

Se encontr formaldehdo en el ligamento

periodontal, hueso, dentina y orina; y pequeas cantidades en el hgado,


rin, pulmn, msculo esqueltico y fluido cerebroespinal a pocos minutos
despus de una pulpotoma. Segn los estudios revisados, se puede concluir
que el formocresol es txico para la pulpa y tambin a nivel sistmico,
afectando varios rganos, cuando se utiliza en mltiples pulpotomas.

EL

FORMOCRESOL

COMO

AGENTE

POTENCIALMENTE

SISTMICO Y MUTAGNICO.
Innumerables estudios asignan al formocresol problemas de toxicidad
sistmica y un potencial inmunolgico, mutagnico y carcinognico.
La principal preocupacin es con el formaldehdo, componente del
formocresol. Este elemento es irritante para los ojos y tracto respiratorio, en
cantidades bajas como 0.1ppm en algunos humanos. Se ha observado que en
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trabajadores expuestos crnicamente a niveles de 0.2-2ppm de formaldehdo


han presentado lesiones epiteliales nasales leves.
Adems, al formaldehdo se le ha atribuido un potencial mutagnico y
carcinognico, estos efectos han sido demostrados en un nmero
considerable de investigaciones en animales. As por ejemplo, el
formaldehdo ha provocado la mutacin en clulas diploides humanas de la
lnea linfoblstica en cultivos de clulas, confirmando que el formaldehdo
es carcinognico y mutagnico en humanos.
XITO CLNICO Y RADIOGRFICO DE LA PULPOTOMA CON
FORMOCRESOL.
A pesar de muchas crticas al formocresol, la tcnica de la pulpotoma con
este frmaco es an enseada en muchas escuelas americanas y canadienses.
Algunos autores, sostienen que el xito clnico y radiogrfico de varios aos
de uso del formocresol (55% a 98%), ha ido variando con el pasar de los
aos, siendo ste aparente.
Assed y col., mencionan que Waterhouse (1995) sugiere que los resultados
de los estudios del formocresol en los que tuvo xito clnico y radiogrfico
deben ser interpretados con gran criterio; ya que en dichos estudios no se
consideran las reacciones histopatolgicas desfavorables cuando se utiliza
dicho material. Es decir, para algunos investigadores el xito es determinado
slo por la evaluacin clnica y radiogrfica, ms no por el anlisis
histolgico, donde su xito es nulo.
Como podemos ver, el uso del formocresol no es favorecido por estudios
histolgicos decisivos hasta la fecha. Dichos estudios han sido realizados en
pulpas vitales de dientes de ratas, perros, monos y tambin en humanos.
Se evidencian comparaciones del formocresol con otros medicamentos, en
los cuales se mide el porcentaje de xito.
Fuks y cols. (mencionados por Valdivieso y Huamn) realizaron un
estudio del glutaraldehdo, el cual report una tasa de xito de 94.3%
despus de 6 meses y ste xito fue decreciendo conforme pasaba el tiempo,
demostrando finalmente ser menos eficaz que el formocresol. De esto se
deduce que el glutaraldehdo a largo plazo disminuye tambin su xito.
Fei y col. (mencionados por Srinivasan y col.) al realizar un estudio
comparativo del sulfato frrico y formocresol, reportan el xito clnico y
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radiogrfico combinado al final de un ao de estudio prospectivo en


humanos, dio como resultado 96% de xito para el sulfato frrico y el 78%
para el formocresol.
Peng y cols. (mencionados en Valdivieso y Huaman) comparan el MTA y
el formocresol en pulpotomas, mediante evaluaciones clnicas y
radiogrficas, concluyendo que el MTA es superior al formocresol.
Waterhouse y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportan
evaluaciones Clnicas y radiogrficas de tratamientos de pulpotomas con
hidrxido de calcio y formocresol obtenindose una diferencia estadstica
significativa entre ambos medicamentos.
Elliot y col. (mencionados por Srinivasan y col.) realizaron un ensayo
clnico en humanos utilizando la tcnica de pulpotoma con lser y
formocresol en dientes primarios. Los dientes fueron evaluados clnica y
radiogrficamente a los 28 y 90 das, resultando favorable el tratamiento de
lser dixido de carbono en comparacin al formocresol.

3. GLUTARALDEHDO.
Este medicamento surge como alternativa para remplazar al formocresol,
posee un gran poder de fijacin de los tejidos y es aplicable a pulpas vitales
no inflamadas.
Es un agente fijador con penetracin tisular limitada, lo que disminuye su
potencialmente txico, debido que es de 15 a20 veces menor en toxicidad
que el formocresol, promueve menor irritacin en los tejidos apicales y
periapicales y es un potente antibacteriano y antisptico, con menor
volatilidad y citotoxicidad. Las indicaciones y tcnica de la pulpotoma con
formocresol son las mismas que para el glutaraldehdo. La concentracin de
glutaraldehdo usada en tratamientos pulpares de dientes primarios es al 2%
y el tiempo de aplicacin debe ser de 3 a 5 minutos sobre el tejido pulpar.
Esta concentracin ha demostrado ser eficaz en el xito tanto clnico como
radiogrfico y su xito se ha demostrado al obtener una fijacin superficial
adyacente.

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Por otra parte, el glutaraldehdo es de difcil conservacin, lo cual es un


factor
Limitante para su uso.

4. SULFATO FRRICO:
Es un medicamento utilizado comnmente para el control de la hemorragia
en procedimiento de retraccin gingival antes de la impersiones para la
protesis fija. Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y se ha
utilizado como agente hemosttico en pulpotomas de dientes primarios.
Adems es utilizado para el control dela hemorragia en procedimientos de
retraccin gingival y en la preparacin de coronas y puentes.
Est disponible en el comercio en una concentracin del 15.5% como
Astringident [Ultradent, USA]. Actualmente, se ha demostrado su
efectividad como un medicamento para pulpotomas, su uso ha sido
propuesto bajo la premisa de que puede prevenir los problemas relacionados
con la formacin del cogulo, despus del retiro de la pulpa coronal, lo que
disminuira la inflamacin y la posible reabsorcininterna.
El sulfato frrico no tiene efecto fijador, sino ms bien hemosttico sobre el
tejido pulpar habindose obtenido semejante xito clnico y radiogrfico que
el El formocresol en la odontologa, ha sido empleado durante muchos aos
y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado xito clnico en
tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad

5. PASTA CTZ Y PASTA CON RIFOCORT, YODOFORMO Y


PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO.
La pasta CTZ fue ideada por soller y cappiello en 1959, en argentina, esta
compuesta por una parte de cloranfenicol (quemicitina 250 o 500 mg, una
parte de tetraciclina (tetrex 250 o 500mg) y dos partes de oxido de zinc tipo
I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por
otro lado, en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de
rifocort, iodoformo y paramonoclorofenol alcanforado.
Esas pasta estn compuestas bsicamente por substancias de elevado
potencial bactericida, no se justifica su utilizacin en pulpotomias, ya que
esta tcnica solo se indica para dientes con vitalidad pulpar, en los cuales el
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tejido pulpar radicular est libre de microorganismo y, por lo tanto, no se


necesita la accin de antispticos fuertes.
6. ELECTROCIRUGA:
Es una tcnica no farmacolgica, hemosttica; usada para la amputacin de
la pulpa coronal inflamada que tiene como finalidad coagular el remanente
pulpar radicular, sin provocar una desvitalizacin qumica, al igual que con
el uso del formocresol. Luego de su utilizacin se observan protenas
coaguladas, es decir un remanente tisular con inflamacin y necrosis.
El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido pulpar, produciendo
una capa de necrosis coagular, que acta como una barrera entre el material
base colocado y el tejido radicular sano.

LSER:
Su uso en pulpotomas fue publicado en 1985, cuando Shoji y col.,
evaluaron el lser de dixido de carbono en canes. Este tipo de lser fue
empleado en el primer estudio sobre el uso del lser en pulpotoma, el cual
ocasion efectos adversos en el tejido pulpar.
El tratamiento con lser tiene algunas ventajas como: el control de la
hemorragia, esterilizacin, y efectos de estimulacin en las clulas
pulparesdentales.
El lser puede remover el tejido pulpar suave sin contacto mecnico,
evitando as, el trauma a los tejidos residuales.
El lser de alta potencia promueve la desvitalizacin del tejido pulpar, ya
que este tipo de lser causa carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y
hemorragia, con poca evidencia de reparacin.
El lser de diodo potencialmente ofrece los siguientes beneficios de
tratamiento: minimiza el sangrado, curacin ms rpida, reduce la infeccin
post-operatoria, y no requiere ninguna anestesia. Este tipo de lser emite un
haz de luz infrarojo que es capaz de producir una localizada amputacin de
tejidos blandos, a travs de la conversin de la energa del lser a calor. Este
lser se adapta a la tcnica de pulpotoma, debido a la alta absorbencia de su
longitud de onda (980nm), en que la energa es producida en tejidos tales
como la pulpa dental.

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7. HIDRXIDO DE CALCIO:

La pulpotoma con hidrxido de calcio fue muy favorecida de 1940 hasta


1950, ya que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista
biolgico, en vista de que mantena la vitalidad pulpar y provocaba la
formacin de un puente de dentina restauradora.
Schroder y col., y Doyle y col. mostraron que el tratamiento con hidrxido
de calcio estuvo asociado con la formacin de un puente de dentina. Este
puente es formado en pulpas amputadas debajo del hidrxido de calcio, y
cual es similar en morfologa a la osteodentina. Una capa fibrosa y tejido
pulpar vital son hallados ms all del puente calcificado. Por lo tanto, el
hidrxido

de

calcio

puede

promover

ambas:

preservacin

y/o

remineralizacin y por eso, puede estar entre las dos categoras.


El hidrxido de calcio fue propuesto como medicamento alternativo al uso
del
formocresol en pulpotomas de dientes primarios. Sin embargo, la principal
desventaja que se observ de este medicamento, fue la reabsorcin interna,
ha sido atribuido a un cogulo de sangre que se encontrara entre el material
y el tejido pulpar sano.

7. MTA (AGREGADO TRIXIDO MINERAL):

El MTA es un polvo que contiene finas partculas hidrfilas y que fraguan


en
Presencia de la humedad. Est compuesto por diversos xidos minerales,
siendo el calcio uno de sus principales iones.
El MTA tiene como objetivo sellar comunicaciones entre el sistema de
conductos radiculares y las superficies externas a todos los niveles. La
American Food and Drug Administration (FDA) en el ao 1998 acept al
MTA como un material teraputico para el uso en humanos, adems ha sido
estudiado en incontables investigaciones en el rea de Endodoncia.
Ms recientemente, ha sido introducido como una alternativa para
pulpotomas en dientes primarios; por su excelente capacidad selladora,
biocompatibilidad y poseer la propiedad de estimular la liberacin de
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citoquinas desde el hueso para la induccin de formacin de tejido duro con


un efecto dentinognico sobre la pulpa para as promover la formacin de
dentina, cemento y adems, regenerar el ligamento periodontal, con
propiedades antimicrobianas y sin efectos citotxicos. El mecanismo de
accin del MTA es parecido al hidrxido de calcio, ya que el MTA tiene
xido de calcio que en contacto con el agua produce al hidrxido de calcio.
Las indicaciones para el uso del MTA en la odontologa son: recubrimiento
pulpar,

pulpitis

reversible

pulpotoma en dientes

en

dientes

permanentes,

apexificacin,

primarios y permanentes, vedamiento de

perforaciones radiculares y de furca, y reabsorciones externas e internas.


El MTA importado (Pro Root, Dentsplay Tulsa Dental, USA)14,18 est
disponible en cajas con 2 sobrecitos de 1 gramo y se encuentra como: Pro
Root Gris o Pro RootBlanco. El Pro Root Blanco es presentado como una
mejora esttica para la colocacin de dientes anteriores. Ms estudios
recientes han reportado buenos ndices de xito con el uso del MTA gris y
blanco en pulpotomas de dientes primarios.
De acuerdo con el fabricante, se debe utilizar un sobrecito para cada caso
clnico. Pero debido a su costo elevado, si el profesional utiliza una pequea
cantidad de este material, el polvo restante debe ser almacenado en
recipientes esterilizados para
Prevenir su hidratacin. Es por eso que una gran desventaja del uso clnico
del MTA es su costo en relacin con otros materiales y problemas
relacionados con su almacenaje, ya que no puede ser guardado fcilmente
una vez que est abierto.
8. VIDRIOS VIOACTIVOS.
Los vidrios vioactivos vienen siendo estudiados hace de 20 aos, como
sustitutos seos en ciruga ortopdica y plstica. Estos materiales reaccionan
con soluciones acuosas y producen una capa de apatita carbonatada; son
materiales biocompatibles que adhieren con rapidez al hueso y debido a eso
son originalmente considerados como biocompatibles osteoconductores. No
obstante, hoy en dia hay evidencias de que tienen capacidad de servir
materiales inductores de la deposicin de tejido mineralizado.
En el rea odontolgica, los vidrios bioactivos ya fueros usados en
implantodoncia y periodoncia como auxiliares en la reparacin de defectos
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periodontales infra seos y los localizados en el rea de la furca, con buenos


resultados.
En funcin en la biocompatibilidad y capacidad antibacteriano, los vidrio
bioactivos podran comportarse como buenos materiales para pulpotomia.
Ya que dichos vidrios estimulan a los osteoblastos y promueven la
reparacin de lesiones localizadas en tejidos seos, tambin podran
estimular a los odontoblastos e inducir la deposicin de dentina sobre el
tejido pulpar.
No obstante, en 2003 salako et al efectuaron un estudio histolgico en
dientes de ratones, concluyendo que el vidrio bioactivo presento resultado
satifactorio, todava no pueden ser indicados para pulpotomia, debido ala
existencia de amteriales como hidrxido de calcio y el MTA que ofrecen
mejores resultados.

9. COLGENO.

El colgeno, combinado o no con hidroxiapatita, asi como las cermicas


bioactivas. Han sido evaluados como posible materiales para utilizarse en
pulptomias. Sin embargo, hasta el momento, los resultados de la
investigaciones en su mayora son desfavorables.

10. BMPS (PROTINAS OSEAS MORFOGENETICAS).


Investigaciones biomoleculares sobre el desarrollo y la preparacin sea,
permitieron descubrir una nueva familia de protenas reguladoras de la
formacin sea y cartilaginosa, las cuales son capaces de

iniciar la

neoformacion sea cuando se implantan en sitios extras Oseas.


En la actualidad, se sabe que la BMPS de hueso y dentina promueven la
dentinogensis ya que, contienen grandes cantidades relativamente elevadas
del factor de crecimiento transformador beta, el cual estimula a los
odontoblastos para que se depositen en la matriz dentinaria.

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I.

PULPOTOMIA CON HIDRXIDO DE CALCIO

Definicin.
La pulpotomia es una tcnica de tratamiento endondoncico conservador, que
cosiste en la remocin del tejido pulpar coronario inflamado, procurando la
manutencin de la integridad de la pulpa radicular.
En la tcnica de la pulpa con hidrxido de calcio, el tejido pulpar remanente
debe ser protegido con dicho material, debido asu capacidad de preservar la
vitalida del tejido, estimulando el el proceso de la preparacin y formacin
del tejido mineralizado sobre el mismo, asemejndose a lo que ocurre
despus de las protecciones pulpares directas.

INDICACIONES.
En funcin de las caractersticas anatmicas peculiares de los dientes
temporales, incluyendo el menor espesor del esmalte y dentina y los
prominentes cuernos pulpares, en estos dientes la progresin de las lesiones
de caries son ms rpidas que en los dientes permanentes. De esta forma si
no se realiza el diagnostico precoz, la caries con frecuencia daa el tejido
pulpar, de manera directa o indirecta, ocasionando la necesidad de una
intervencin endodoncica, conservadora o radical.
La proteccin pulpar directa es un procedimiento indicado para los casos de
exposicin pulpar accidental, o por un traumatismo, en las primeras 24
horas despus de haber ocurrido el evento. En los casos en exposicin
pulpar por caries, la proteccin pulpar directa en dientes temporales y
permanentes est contraindicada debido al bajo ndice de xito. Optando
realizar la pulpotomia.
La pulpotomia con hidrxido de calcio puede ser realizado tanto en dientes
temporales, como en permanentes, siendo una condicin indispensable que
estos presenten vitalidad pulpar. Estos procedimientos se indican en los
siguientes casos.

En dientes que presenten exposicin pulpar por caries.

En casos de pulpitis, en dientes con rizogenesis incompleta.

En dientes con pulpa expuesta por mas de 24 horas, debido a un


traumatismo; y

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En dientes con amplio destruccin coronaria, en que no se necesite utilizar


pernos intraconaliculare, pero que se necesite de la cmara pulpar para
retencin.
EXAMEN RADIOLGICO.
La pulpotomia deber indicarse cuando al evaluar la radiologa periapical
para el diagnstico, se debe observar las siguientes caractersticas.

Ausencia de rarefaccin ose en la regin periapical e interadicular.

ausencia de reabsorcin interna de la dentina; y

Y presencia de la integridad de la lmina dura.


La deteccin de cualquier de esas alteraciones contraindicaran la
pulpotomia
Por lo tanto es de fundamental importancia la evaluacin cuidadosa de la
radiologa.
ASPECTOS MACROSCOPICOS DEL TEJIDO PULPAR.
Aunque la anamnesis y el examen radiolgico brindan elementos
importantes para el diagnstico clnico de la condicin patolgica del tejido
pulpar, la indicacin de la pulpotomia solo ser determinada despus de
visualizacin el aspecto macroscpico del tejido pulpar coronaria.
Despus de la remocin del techo de la cmara pupar y el examen clnico
directo, el tejido pulpar coronario ser considerado macroscpicamente vital
cuando presenta las siguientes caractersticas, descritas por Leonardo, en el
ao 2005.

Consistencia

Resitencia al corte

Coloracin rojo vino

Hemorragia suave, que cese en pocos minutos.

Asi, solo despus de la anamnesis examen radiolgico y evaluacin


macroscpica del tejido pulpar, confirmando la presencia de vitalidad, se
realiza el tratamiento por la tcnica de la pulpotomia, hay un consenso en la
literatura especializada de que un error en el diagnostico y ejecucin
incorrecta de las etapas operatorias sern los mayores responsables por los
fracaso de este tipo de tratamiento.
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TECNICA PREOPERATORIA.
Despus de la seleccin adecuada del caso la tcnica operatoria debe ser
conducida rgidamente dentro de los siguientes pasos

.
1. Enjuague previo con solucin antisptico.
Para reducir los nivels de microorganismo en la cavidad bucla, debe realizar
un enjuague pre operatorio, con 5. 10ml de solucin de gluconato de
clorhexidina al 0.12% al menos un minuto.
2. Anestesia local.
Semejante a cualquier procedimiento en ninos, inicialmente el nio deb ser
sometido a una efectiva anestesia local.
3. Asilamiento de campo operatorio.
La contaminacin bacteriana ha sido ampliamente sealada como uno de
los principales factores para el fracaso, ya que la preparacin de cualquier
tejido solo ocurre en ausencia de infeccin. En ausencia de bacterias, la
pulpotomia alcanza alrededor del 96.0% de xito
Aunque la pulpotomia debe realizarse bajo asilamiento absoluto lo ms
adecuado. En servicios pblicos puede ser necesaria su ejecucin
aislamiento relativo con rodetes de algodn en todo la hemiarcada,

el

asilamiento relativo bien realizado puede impedir la contaminacin de la


pulpa por la saliva, adems utilizar una servilleta de tejido para evitar la
humedad proveniente de la respiracin.
Luego de aislar el diente con un dique de goma, se debe proceder a la
antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%
4. Acceso coronal.
El tejido careado debe ser removido de las paredes circundantes y en
seguida, el de la pared pulpar. Para ese procedimiento se debe utilizar
curetas fresas esfricas en baja velocidad, esterilizadas, de tamao
compatible con la cavidad. Se debe recordar que las pequeas dimetro no
son lo ms indicadas.
A continuacin se remueve el techo de la cmara pulpar con fresa
diamantada esterilizada en alta velocidad.

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Despus se debe remover la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y el


degaste compensatorio, debe realizarse con la fresa endo-z o fresa
dimantada 3082.
5. Anestesia intrapulpar.
Durante la pulpotomia, el profesional se puede encontrar con el hecho de no
lograr un anestesia efectiva por medio de la tcnica de bloqueo regional o
tcnica infiltrativa. La anestesia intrapulpar puede ser utilizada como medio
para posibilitar el tratamiento. Esta forma de anestesia ha sido bastante
cuestionada siendo, algunas veces contraindicada en las pulpotomias, con el
argumento de que la misma puede lesionar la pulpa remanente, en funcin
del efecto ejercido por la presin y/o a la posibilidad de una contaminacin
bacterina. Adems, cuando la solucin es inyectado fuerte presin aunque
produzca una anestesia profunda e inmediata, puede conducir al aumento de
la presin intrapulpar y degeneracin de las fibras. Tambin por el hecho de
ser una anestesia que ocasione intensa sensibilidad dolorosa, perjudica el
comportamiento del nio.
No obstante, en los casos en que el profesional juzgue indispensable la
utilizacin de la anestesia intrapulpar durante la ejecucin de la pulpotomia,
l debe controlar la profundidad de la penetracin de la aguja en el tejido
pulpar, ejerciendo una presin tambin controlada, durante la inyeccin de
la solucin anestsica.
Se prefiere para la anestesia intrapulpar el uso de un anestsico si
vasoconstrictor.
6. Remocin de la pulpa coronaria.
La pulpa coronaria debe ser removida utilizando procedimiento que causen
un trauma operatorio mnimo, se recomienda su remocin

con caretas

grandes y afiladas, por medio de movimiento firmes, para obtener un corte


regular, evitando as injurias adicionales y favoreciendo el proceso de
reparacin.
El corte de la pulpa con curetas evita el acumulo de virutas de dentina en la
superficie y en el interior del tejido pulpar. Virutas no infectadas provocaran
inflamacin tisular y son responsables por la calcificacin distrofica en
cuanto que el acumulo de virutas de dentina infectadas ocasionara un
proceso inflamatoria severo, con subsiguientes necrosis pulpar.
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Se debe resaltar que el corte y remocin del tejido pulpar coronaria no debe
realizarse por medio del uso de fresas, en baja velocidad; para que la pulpa
no se enroll y no se traccione o seccione menos trauma a los tejidos, hay
gran posibilidad de acumular virutas de dentina lo cual tambin es
perjudicial.
7. Solucin irrigadora para el control de la hemorragia
Otro cuidado que debe tenerse durante la remocin del tejido pulpar con
curetas es la constante irrigacin de la cmara pulpar con soluciones
biocompatibles. El sangramiento ocasionado durante el acto operatorio para
remocin de la pulpa coronaria, de ser controlado por medio de la irrigacin
sucesiva y abundante con suero fisiolgico. Deber ser acondicionad en
tubitos o jeringas luer. La solucin debe ser removida con cnula para la
aspiracin, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto, para no causar
lesin mecnica adicional. El secado deber hacerse por medio de la
utilizacin de mechas de papel absorbente esterilizado.
La pulpotomia debe ser realizada de preferencia bajo aislamiento absoluto
del campo operatorio. En los servicios pblicos, por no usar el asilamiento
absoluto se provocara la ruptura de la cadena asptica. En estos casos, la
solucin irrigadora d eleccin debe ser el hipoclorito de sodio al
0.5%(liquido de dakin) o al 1% (solucin del milton) que, aunque presente
actividad antimicrobiana, no son irritantes a los tejidos vivos.
8. Importancia de la remocin de las virutas (fragmentos) de dentina.
Cuando se realiza una irrigacin abundante de la cmara pulpar, los
fragmentos (virutas) de dentina pueden alojarse en el interior del tejido
pulpar, actuando como ncleos de calcificacin distrofica.
Esta calcificacin distrofica por mucho tiempo fueron errneamente
atribuida a la accin del hidrxido de calcio, se constituan como una
contraindicacin al uso de esta material. El hidrxido de calcio, como
agente mineralizador, es un material que actua solo por contacto y es
incomprensible que provoque una mineralizacin, lejos del lugar donde fue
depositado.
Los fragmentos de dentina, dejados sobre la superficie del tejido pulpar,
dificultan tambin el contacto del mismo con el material protector,
formando una barrera parcial del tejido mineralizado, ms permeable y por
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lo tanto imperfecto, lo que posibilita la penetracin de agentes irritantes en


el tejdo pulpar.
9. Coagulo sangunea.
Es de fundamental importancia luego de la remocin de la pulpa, no se
forma un coagulo sanguneo espeso, el cual podra ser una barrera mecnica
que impide el contacto directo de material protector con el tejido pulpar.
La presencia de un coagulo sanguneo espeso, entre la pulpa y el material
protector, reduce la incidencia de la formacin de la barrera mecnica de
tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso
de la reparacin.
Adems, la fibrina del coagulo ejerce un efecto quimiotactico sobre los
poliformo nucleares, lo que potenciara la reaccin inflamatoria generada
por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando la reparacin. Tambin,
los productos de degradacin interfieren con el proceso de repacion, ya que
el coagulo puede actuar como substrato bacteriano, atrayendo bacterias para
el lugar de la exposicin pulpar.
Desde el punto de vista clnico, para evitar la formacin del coagulo
sanguneo espeso durante el procedimiento operatorios, la hemostasia no
debe ser por medio de la compresin con una bolita de algodn, pero si con
suero fisiolgico y ligero secado con mechas de papel absorbente
esterilizadas.
10. Pulpotomia por la tcnica mediata o inmediata.
Tericamente la pulpotomia se puede

realizarse en una nica sesin

(tcnica inmediata) o en dos sesiones (tcnica mediata).


En la tcnica mediata, despus de la remocin de la pulpa coronaria y
obtencin de la hemostasia, se precede a la colocacin de una mecha de
algodn en la camara pulpar, embebida en asociacin de corticosteroide y
antibitico, bajo la forma de solucin (otosporin- glaxo- wellcome), por 48 72 horas. Este procedimiento se realiza par disminuir la inflamcio asociada
por el hecho de cortsr ls pulps, dursnte ls pulpotomia , reduciendo dl
aumento de la presin pulpar interna, lo que poda perjudicar la preparacin.
En una segunda sesin, la curacin con el otosporin deber removerse y la
pulpa radicular deber ser protejida con pasta a base de hidrxido de calcio,
seguida por la restauracin del diente.
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Se prefiere la pulpotomia por la tcnica inmediata, o sea, remocin de la


pulpa coronaria seguida del recubrimiento con hidrxido de calcio y
restauracin final del diente. Esta decisin esta fundamentada en el hecho de
que el hidrxido de calcio, por s solo, desempea una accin
antiinflamatoria. Pero esta tcnica puede ser utilizada, durante 5 a 10
minutos, con una sola bolita de algodn embebida en otosporin, como un
refuerzo.
En la tcnica inmediata la restauracin definitiva del diente se realiza en
misma sesin, evitando que ocurra, por diversos motivos , el desplazamiento
o fractura de la restauracin provisional, lo que permite la infiltracin
bacteriana antes de la formacin del fuente dentinario, interrumpiendo su
formacin. Contaminacin del tejido pulpar, a largo plazo, puede ocasionar
necrosis del mismo, y es necesario esos casos el tratamiento endodoncico
radica. Adems la restauracin en la misma sesin evita una nueva visita del
paciente a la clnica.
11. Sellado coronario provisional.
Despus de la pulpotomia, el diente debe ser sometido, de preferencia, ala
restauracin defintiva en la misma sesin. Sin embargo, cuando se emplea la
tcnica de la pulpotomia por la tcnica mediata, o cuando no fue posible
realizar la restauracin definitiva, se hace necesario utilizar un material para
el sellado coronario provisional, hasta la realizacin de la segunda sesin
del tratamiento, en el cual se debe evitar al mximo la infiltracin marginal.
En esos casos, hasta la segunda sesin del trataiento o aun hasta la
restauracin final, es de extrema importancia que no ocurra el
desplazamiento del material temporal, sobre todo en los primeros 30-60
dias, ya que ese, periodo es el nesario para la formacion de la barrera
dentinaria.
El material sellador proviciona debe presentar adecuada resistencia a los
esfuerzos masticatorios y reducida la infiltracin margina. Los cementos a
base de oxido de zinc y eugenol cuando se manipula de manera correcta,
olos cementos a base de ionomero de vidrio, son lo ms indicados

.
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12. Manipulacin del material protector- tcnica.


La opcin recomendada para las pulpotomias es la pasta a base de hidrxido
de calcio p.a.debe ser manipulada en una lozeta de vidrio con agua destilada
o suero fisiolgico, hasta presentar la forma de una pasta bien espesa.
La pasta galen cuando se utilizada, debe espesarse

con el polvo de

hidrxido de calcio p.a., has formar una pasta espesa para permitir su uso
clnico.
La pasta debe ser llevada a la cmara pulpar y presionada con suavidad
sobre el remanente radicular. Con una bolita de algodn esterilizada,
espesor de la pasta debe ser de 1 a 1.5 milmetros de manera aproximada.
13. Colocacin de la base cavitaria y restauracin definitiva del Elemento
dental.
Despus de la colocacin de la pasta de hidrxido de calcio, esta debe ser
recubierta con un cemento comercial a base de hidrxido de calcio. A
continuacin, se coloca una base de cemento de ionomero de vidrio, siendo
el diente restaurado con amalgama de plata o resina composite.
La restauracin adecuada es muy importante, ya que en odontologa no hay
materiales con infiltracin nula: se puede presentar una penetracin
bacteriana que contamine el tejido pulpar y provoque un fracaso post
operatorio.
PULPOTOMIA CON HIDRXIDO DE CALCIOEVALUACION
POSTOPERATORIO.
El control operatorio postpulpotomia debe ser tan rigoroso como fuera los
criterios durante la realizacin del diagnstico y la tcnica.
1. Evaluacin pos operatoria examen clnico y radiolgico.
La evaluacin post operatorio debe efectuarse como mnima, por 2 aos.
Para la determinacin del xito despus del tratamiento, es importante
observar.

Ausencia de signos y sntomas

Integridad de la lmina dura

Puente dentina, que no siempre se visualiza en una radiografa y:

Ausencia de lesin periapical.

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2. Evaluacin post operatoria formacin del puente de dentina


reparado.
Uno de los criterios de xito posterior a la pulpotomia con hidrxido de
calcio es la formacin de la barrera de tejido mineralizado, observado
radiogrfico.
Aunque la evidencia radiolgico de la barrera es un indicativo de xito , lo
inverso no puede ser considerado como verdadero.
Algunos autores creen que una capsula fibrosa es suficiente para proteger al
remanente pulpar. Sin embargo, aunque el establecimiento de una capsula
fibrosa es una forma de reparacin, en la pulpa eso rara vez ocurre al
mismo tiempo que el mantenimiento de un tejido pulpar sin proceso
inflamatorio. Para la pulpa dental. La normal es estar envuelta por dentina
en su totalidad, siendo necesaria la formacin de una barrera de dentina
protectora para la estabilidad del tejido pulpar.
Autores como langeland, critican la importancia de la presencia del puente
dentinario, afirman que el puente formado contiene tratus mortus (tuneles o
imperfecciones) no es completamente calcificado, lo que pondra en duda la
efectividad de la proteccin ofrecida a la pulpa, por el tejido neoformado. Al
contrario los cortes histolgicos de dientes de monos revelaron normalidad
del tejido pulpar, protegido por por barreras integras. Adems, ya en 1972
berk y krakow afirmaban que hay tratus mortus en todos los tipos de
dentina, y en toda dentina es permeable. El hecho de que los tratus mortus y
propiedades han sido visto histolgicamente en los puente de dentina , no es
contraindicado para el procedimiento de pulpotomia.
El examen radiolgico, realizado 30 -40 das despus del tratamiento, puede
no revelar la presencia de barrera dentinaria, debido a las siguientes
limitaciones:

Difcil observacin de puentes dentinarios en conducto radicular de menor


dimetro, sobre todo en los molares.

Sobre posicin de imgenes del germen del diente permanente sucesor en


desarrollo y:

Alguna veces la barrera existe, pero sin espesor y densidad suficiente para
constatacin radiogrfica.

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Para caracterizar el xito despus del tratamiento, tambin deben evaluarse


en conjunto los hallazgos clnicos y radiolgicos, siendo importante la
ausencia o presencia de signos y sntomas clnicos, integridad de la lmina
dura, ausencia de refraccin sea periapical y de reabsorciones dentinarias
patolgicas.
Se debe resaltar que la evidencia clnica de ausencia o presencia de barrera,
por medio del sondeo directo, nos es prctico, ya que pasado el periodo
posoperatorio de 30 40 das, el paciente ya estar con el diente restaurado
de manera definitivo.
3. Evaluacin postoperatoria prueba de sensibilidad pulpar.
Esta todava es una de las formas de evaluar el xito despus del
tratamiento. Sin embargo, la ausencia de respuesta, despus de la
pulpotomia, no significa obligatoriamente una pulpa sin vitalidad, ya que la
misma esta secciona a nivel de la pared cervical del diente y la barrera del
tejido mineralizado se forma debajo de ese lmite, constituyndose asi en
obstculo a la repuesta al estmulo, como consecuencia de la profundidad
donde se sita el remanente pulpar vital.
Aun, cuando se trata de dientes permanentes jvenes, el valor de las pruebas
de sensibilidad deben ser analizados teniendo en consideracin que estos
dientes.

El volumen pulpar es mayor y, por lo tanto, son necesarias mayores


densidades de corriente elctrico para que el estmulo puede ser registrado
por los receptores sensoriales de la pulpa;

Las fibras nocireceptores todava no estn desarrolladas por completo, lo


que tambin dificulta la eficacia de las pruebas de vitalidad; y

Se han considerado que en dientes cuya formacin radicular y maduracin


todava no estn completas, parece existir una comunicacin incompleta
entre los procesos odontoblastos y las fibras nerviosas.
En la pulpotomia las pruebas de sensibilidad no son considerados confiables
para evaluar la vitalidad pulpar y, por consiguiente, el xito de esa terapia.

4. Evaluacin postoperatoria presencia de reabsorcin interna.


Una de las razones por lo cual la pulpotomia con hidrxido de calcio fue por
mucho tiempo cuestionado en otras pocas, era porque se le asociaba con el
desarrollo de la reabsorcion internas.
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Ya que la reabsorcin interna es debida al proceso inflamatorio, el cual


ocurre en un PH acido, siendo el hidrxido de calcio un material altamente
alcalino, el razonamiento de que este material ocasionara reabsorcin
interna falso e incorrecto desde el punto de vista cientfico.
Hoy en dia se sabe que la reabsorcin interna postpulpotomia se origina por
la tcnica operatoria inadecuada o sobre todo por el diagnostico incorrecto,
osea, el profesional realizo la pulpotomia en un diente en el cual el
tratamiento indicado, de acuerdo con el estado patolgico pulpar, sera la
endodoncia radical (pulpectomia).
Desde el punto de vista histolgico, la rebsorciones internas aparecen como
consecuencia de un proceso imflamatoriapulpar persistente.
La pulpa, por esta situada entre paredes duras inextensibles, no permite la
dispersin del edema inflamatorio que provoca el aumento de la presin
interna y puede llevar al colapso.
5. Evaluacin postoperatoria calcificacin del conducto radicular.
La calcificacin del conducto radicular tambin fue mucho tiempo
errneamente atribuida al hidrxido de calcio. En la actualidad, se sabe que
dichas

calcificaciones

ocurren

sobre

todo

debido

las

virutas

(fragmentos)de dentina, llevadas de manera inadvertida al tejido pulpar


radicular, las cuales pueden actuar como ncleos de calcificacin,
estimulado calcificaciones heterotipos o aun impidiendo o retardando el
proceso de reparacin. As, la calcificacin del canal radicular
postpulpotomia es la consecuencia de un error tcnico por parte del
profesional y no del material empleado, en caso del hidrxido de calcio.

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II.

TRATAMIENTO ENDODONCIADO DE DIENTES


TEMPORALES

CON

VITALIDAD

PULPAR(BIOPULPECTOMIA)
Durante mucho tiempo, los dientes temporales con necesidad de tratamiento
endodoncico radical, fueron tratados por tcnicas que se limitaban a la
manipulacin de la cmara pulpar y utilizacin de medicamentos
antispticos o desvitalizadores pulpares como el formocresol .
Las dificultades en controlar el comportamiento de algunos nios ,por parte
del profesionales no especialistas ,y las dificultades para ejecutar la
instrumentacin de los conductos radiculares ,sobre todos los molares
temporales ,los cuales pueden presentar races curvos con conductos algunas
veces muy estrechos y conductos accesorios ,laterales deltas apicales y
bifurcaciones asociados .al proceso de rizlisis ,seguramente han provocado
algn impedimento para la aceptacin de la tcnica de instrumentacin de
los conductos radiculares en dientes temporales.
Entre muchos argumentos,cuatro han sido considerado como solidos para
sustentar la conducta de utilizar endodoncia en dientes temporales como
alteraciones pulpares irreversibles por medio de tcnicas limitadas a la
manipulacin de la cmara pulpar.
1. Localizacin del germen del diente permanente sucesor:
Es cuando una lima introducida en el conducto radicular de un diente
temporal podra lesionar con facilidad el germen del diente permanente
sucesor,contraindicado al tratamiento en endodoncico radical.no obstante
esa afirmacin puede ser descartada apartir de la premisa de que la
manipulacin de los conductos radiculares debe en lo referente a la
proteccin del germen del diente permanente sucesor.
2. Porosidades del rea de bi o biotrifurcacion radicular:
La presencia de conexiones entre la cmara pulpar y el rea inter
radicular,por medio del canalculos accesorios en la bi o trifurcacin
radiculares aunada al menor espesor de la dentina y a la reabsorcin
radicular fisiolgica y
permeabilidad
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dentina

exposicin de tubillos dentinarios, aumenta las


de

los

dientes

temporales,

facilitando

la

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propagacin/difusin /diseminacin de microorganismos y sus productos en


direccin a los tejidos periodontales.
No obstante, lo que en la verdad ocurre es que si el conducto radicular no es
manipulacin, permanecern microorganismos que junto con sus toxinas y
productos de la descomposicin tisular,se difunden hacia los tejidos
periodontales ,via caniliculos y porosidades del rea de la furca,resultando
en la destruccin del tejido oseo alveolar adyacente.asi,la porosidad de la
dentina del piso de la cmara pulpar se constituye en un motivo mas,para
manipular los conductos radiculares y no restringirse solo a la cmara
pulpar.

1. Proceso de rizlisis
Es un proceso fisiolgico que ocurre en los dientes temporales, con la
finalidad que los mismo expolien y cedan su lugar para los dientes
permanentes. La

frecuencia de ese proceso es utilizado por algunos para

justificar la no intervencin en los conductos radiculares de esos dientes


porque dependiendo del estadio de la rizlisis, se pueden correr el riego de
que la lima se introduzca ms all de los lmites del conducto radicular n
con tacto los tejidos periodontales .

2. Morfologa de los conductos radiculares


Las cuales presentan morfologa canalicular compleja ,con un sistema de
conductos que principales ,incontables conductos secundarios y accesorios
,ramificaciones colaterales oblicuas o no ,ramas intercomunicadas y
bifurcaiones o ramificaciones apicales, formando verdadera red de
conductos canalculos y ramificaciones .

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BIOPULPECTOMIA

La biopulpectomia se difine como la tcnica de tratamiento del conducto


radicular para dientes que presenten vitalidad pulpar.

INDICADO

Pulpitis aguda irreversible

Exposicin pulpares como consecuencia de sesiones de caries en las cuales


el tejido pulpar radicular, despus del acceso y remocin de la pulpa
coronaria se presentaba muy inflamada con hemorragia severa que no se
detiene.

Exposicin pulpar al medio de la cavidad bucal por traumatismo ocurrido


hasta un mximo de 24/48horas despus de su ocurrencia.

Reabsorciones internas de la dentina

Tratamiento endodoncico con la finalidad protsica ( necesidades de


retenciones intraradicular)
CONTRAINDICADO

Dientes con extensa destruccin coronaria, con imposibilidad de


restauraciones de la corona clnica o de la coloracin de overdenture.

Dientes con ms de 2/3de rizlisis.

Dientes permanentes sucesor con ms de 2/3 de la raz formada, o sea ,


prximo a irrumpir .

Dientes temporales con fractura radicular en el tercio cervical.

Alveolitis.

Reabsorcin interna avanzada, perforante, con separacin de los tercios


radiculares.

Extensas lesiones periapical, involucrada el germen permanente sucesor.

Perforaciones extensa en el rea de la furca ,no factible de ser tratada.

Pacientes con enfermedades crnicas debilitantes.

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Morfologa de las races de los dientes temporales


Es importante considerar que esos dientes temporales presentan races
aplastadas ,en forma de cinta ,con un espesor de dentina menor que el de los
dientes permanentes ,los incisivos y caninos temporales presentan una sola
raz ,ya que los molares temporales superiores presentan 3 races ( palatino,
mesio vestibular, disto vestibular).con un conducto radicular en cada raz
aun con la posibilidad de presentar un 4 conducto ,los molares inferiores
temporales presentan 2 races (mesial y distal ).y tres conductos radiculares
(mesio vestibular, mesio lingual y distal) con posibilidad de un 4 conducto
(en la raz distal ).

TCNICA DEL TRATAMIENTO

1. Organizacin de la mesa clnica

Sesiones clnicas de corta duracin

Tener materiales colocado en la mesa clnica

Cubrir con campo desechable estril

Instrumento esterilizado para el tratamiento

2. Radiografa para el diagnstico y determinacin de la longitud


aparente del diente

Primero obtener el consentimiento

informado de los padres para la

realizacin del tratamiento llenado de anamnesis y historia clnica si el nio


presenta alguna patologa se clasifica como grupo de riesgo.

Realizar examen radiogrfico periapical del diente a tratar con pelculas


periapicales de tamao 0 o 2 conforme a la edad y tiempo de exposicin y
procesamiento adecuado, debiendo archivarse la radiografa,

La radiografa se debe medir con regla milimetrada o calibrador y ser


anotada la medida.
3. Aislamiento absoluto y asepsia del campo operatorio

La asepsia y antisepsia es un conjunto de procedimientos para la destruccin


de los microorganismos del campo operatorio e impedir que invadan la zona
que no han sido invadido por los microorganismos las soluciones 0.5ml de

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solucin digluconato de clorhexidina al 0.12%.realizar aislamiento con


dique de goma.
4. Remocion de tejido cariado

Antes de iniciar el acceso coronario es importante remover todo el tejido


cariado y restauraciones que se presente con infiltracin marginal para evitar
residuos contaminados y microorganismos que penetren a los conductos
radiculares, usando cucharillas afiladas y fresa esfrica baja velocidad.
5. Acceso coronario (ciruga de acceso )

La ciruga de acceso coronario se obtiene por los medios de la realizacin de


dos procedimientos clnicos: Remocin del techo de la cmara pulpar
,Realizacin del desgaste compensatorio.permite el acceso directo ,amplio y
sin obstculo a la entrada del conducto radicular.
6. Remocin de la pulpa coronaria e irrigacin de la cmara pulpar

La remocin de la pulpa coronaria debe ser

efectuada preferencial con

cucharrilas afiladas con abundante irrigacin mediante suero fisiolgico o


solucin de hipoclorito de sodio al 1%.para remover restos pulpares, sangre
y microorganismos. La irrigacin tiene dos finalidades:

Combatir la posible contaminacin de la superficie de la pulpa ,proveniente


de la caries dental asi evitando llevar microorganismos al interior del
conducto radicular.y que naturalmente es esteril.

Prevencin del oscurecimiento de la corona dental ,por medio de la


remocin mecnica y qumica de la sangre infiltrada en las paredes y
tubulos dentinarios.
7. exploracin (cateterismo) del conducto radicular

Este paso operatorio realizado en las biopulpectomias, su finalidad detectar


por medio de la sensibilidad tctil, el trayecto del conducto radicular y la
presencia de constricciones y obstculos a la penetracin del instrumento.
El cateterismo debe ser realizado con limas tipo k de calibre compatible con
el conducto radicular, hasta una longitud de mas 2mm menos que la
longitud aparente del diente basado en la radiografa inicial de diagnstico
(denominado longitud de trabajo provisional).

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8. Conductometria
En

la denticin temporal, el lmite apical de instrumentacin ha sido

determinado de diferentes formas:


Garcia Godoy 1987) :indica que cuando los dientes permanentes sucesores
estn posicionados entre races de los temporales, prximos al rea de furca,
el lmite de la instrumentacin a los conductos radiculares de los molares
temporales deben quedar arriba del plano oclusal de los dientes
permanentes. cuando los dientes permanentes sucesores se posicionan
debajo de los pices radicular de los molares temporales, los conductos son
instrumentados en toda su extensin independientemente de la localizacin
del germen del diente permanente.
ORiordan y Coll 1979 ,Guedes Pinto et al.1981 Riad 1999: determinaron
la longitud de trabajo no diendo la extensin de los conductos radiculares en
la radiografa de diagnostico,siendo que Rifkin 1980 y Rosendahl e weinert
_ grodd 1995, reduce 1mm de este valor,VONO en 1997 de 2

a 2.5

mm,para trabajar con cierto margen de seguridad, en relacin a las


rebsorciones radiculares. Ya que por medio de la conductometria estable la
longitud real del diente(LRD),ya apartir de este , la LRT como lmite de la
instrumentacin se considera este paso

fundamental de tratamiento

endodontico.
El mtodo propuesto por INGLE de 1967
Se consta de siguientes prodecimientos:
1. Medida del diente obtenida por la radiografia para diagnostico,/ o de
acuerdo a la longitud medida de los dientes temporales.
2. Disminuir 2 o 3 mm de esa medida previniendo posibles distorsiones de la
imagen radiogrfica y, tambin como medida de seguridad para no daar los
tejidos apicales o peri apicales as el germen del diente permanente sucesor.
3. Transferir esa longitud para una lima tipo k, la cual ser delimitada por la
colocacin de un topee de goma.
4. Introducir el instrumento en el interior del conducto, de manera que el tope
de goma toque el borde incisal o el cspide del diente, siempre en el mismo
punto de referencia.
5. Realizar la toma radiogrfica y procesar la pelcula.

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6. Medir en la radiografa la diferencia entre el final del instrumento y el pice


radicular, acrecentando o disminuyendo ese valor a la longitud del
instrumento, de acuerdo con el limite del bisel de rizlisis, obteniendo as la
longitud real del diente. De esta medida se quita 1 mm y se obtiene la
longitud real del diente.

Mtodo prepuesto por BREGMAN 1950


Consiste en introducir en el interior del conducto radicular, un instrumento
con una medida pre establecida(2-3mm antes del apice radiogrfico o del
limite del bisel de rizlisis ), basndose en la radiografia para diagnostico,
luego se debe realizar una toma de radiografia periapical y , con el auxilio
de una regla mm , se mide en la radiografia la longitud aparente del diente y
la longitud aparente del instrumento. con estas tres medidas ,se aplica el
corolario del teorema de thales,convirtiendo una sencilla regla de tres
,atraves de ella se obtiene la longitud real del diente .la conductometria se
realiza por la aplicacin de la siguiente ecuacin.
LRD = LRE x LAD
LAI

LRI: longitud real del instrumento medida colocada en el instrumento que es


introducido en el conducto radicular. Bregman coloco siempre la longitud
de 10mm ,en dientes temporales siempre hay q tener consideracin el limite
del bisel de rizlisis y la longitud media de los dientes temporales basndose
en la radiografia para el diagnostico.
LAD: longitud aparente del diente obteniendo la midiendo la longitud del
diente en la radiografia para conductometria.
LAI:la longitud aparente del instrumento obteniendo la longitud del
instrumento en la radiografia para conductometria, desde el tope de goma,
que debe estar apoyado en una referencia constante ,hasta su porcin apical.
LRD: longitud real deldiente.
Obtenida la longitud real del diente ,por el mtodo propuesto por Bregman o
por Ingle,se debe establecer la longitud real del trabajo.
En los diente temporales portadores de vitalidad pulpar , de la
instrumentacin se debe situar a 2mm antes del apice radiogrfico o del
ODONTOPEDIATRIA

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lmite del bisel de rizolisis una vez que en esa longitud ,el muon pulpar se
preserve.
9. Remocin de la pulpa radicular :
Determinada la longitud real de trabajo, el paso siguiente consiste en la
remocin de la pulpa radicular, no se debe realizar con la ayuda de extirpa
nervios, ya que su utilizacin puede crear una herida dislacerativa y llevar a
diferentes niveles de ruptura de la pulpa radicular. Adems en los conductos
amplios ,ocurren rupturas de los tejidos anivel del periodonto apical, lo que
es inestable .la pulpa debe ser removido con las limas Hedstroen en el limite
establecido por la conductometria ,permitiendo una superficie de corte mas
regular ,lo que facilitara el proceso de reparacin ,pues preservara el muon
pulpar.
La remocin pulpar debe ser realizada con instrumentos de dimetros
compatibles con el del conducto radicular. En seguida, con movimientos de
traccin lateral de encuentro a las paredes dentinarias, por lo general se
considera la remocin completa de la pulpa radicular. durante todo el
procedimiento , de los conductos radiculares debe ser irrigados e inundados
con solucin de hipoclorito de sodio al 1%.en los conductos atresicos y/o
curvos no se deben realizar extirpa nervios.

10. limpieza de la cmara pulpar:


Al final de la remocin de la pulpa radicular ,la cmara pulpar debe ser
irrigada abundantemente solucin de hipoclorito de sodio al 2.5% y agua
oxigenada a 10 volumenes, alteradamente con la finalidad de remover la
sangre y residuos organicos ,previniendo alteracin del color de corona
dental.

11. desgaste anticurvatura :


El desgaste anti curvatura es el acto operatorio que tiene como finalidad
rectificar la curvatura del conducto radicular, a nivel de los tercios
cervicales y medio ,para ofrecer un acceso directo en la lnea recta a la
curvatura apical del mismo, dependiendo de sus condiciones anatmicas
.ese desgaste realizado solo en conductos curvos, en la dentina de la zona
segura ,parte de la dentina opuesta a la dentina de la furca) y en la zona de
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riesgo dentina reparadora radicular prxima a la furca )utilizando fresas


Gates Glidden numero 2 o 3en el caso de los conductos amplios con las
limas tipo Hesdtroen.
En fecha reciente se emplean instrumentos de niquel titanio,de gran
conicidad a.12mm,0.10mm y 0.8m),accionados a motor sistemas rotatorios
)que por presentar longitud reducida 17mm,10mm y/o 9mm), son
indicadores para la realizaion del desgaste anticurva,en molares temporales.
12. preparacion biomecnica de los conductos radiculares:
Las lima tipo k son mas utilizadas para la instrumentacin de los conductos
radiculares de dientes temporales, en relacin a las tipo Hedstroen.para los
ni.o se puede utilizar las lima tipo k de 19mm o 21mm de longitud.
Para la instrumentacin de los conductos radiculares de dientes temporales,
se recomienda la tcnica escalonada con retro progresin anatmica, la cual
le confiere la forma cnica al conducto radicular, facilitando la obturacin
del mismo.
Esta tcnica se dividen en dos partes: preparacin apical y preparacin
escalonada.
a.preparacion apical: El conducto radicular debe ser inundado con la
solucin irrigante y, en seguida, se debe seccionar un instrumento de
dimetro compatible que se adapte a las paredes dentinarios, al cual se le
denomina instrumento apical inicial (IAI)o intrumento apical anatmico.
Ese instrumento es en

principio introducido en la longitud real del

trabajo(LRT) por medio de movimientos oscilatorios (horario y anti horario)


junto con el movimiento de penetracin hasta encontrar resistencia., luego
se realiza movimiento de rotacin de un a vuelta y traccin de algunos
mm de encuentro a las paredes dentinaria. Se prosigue con ese movimiento
hasta alcanzar

la longitud real del trabajo (LRT). Despues de varias

secuencias de movimiento con la misma lima, esta no encontrara ms la


resistencia de las paredes dentinaria , pues ya se abri un espacio que
corresponde a su dimetro. De esa manera se pasa a utilizar otra lima de
dimetro inmediatamente superior, y as, de manera sucesiva hasta alcanzar
la lima tipo K 30/35, que es la ltima lima que se utilizara hasta la LRT,
denominndosele por eso instrumento memoria. Despus del instrumento
n15, si el caso presenta conducto radicular con curvatura, las limas deben
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ser pre curvadas con el auxilio de una gasa esteril o flexo-bend. Para esas
situaciones tambin se indican la lima tipo flexofile o niquel-titanio.
El instrumento memoria debe ser de preferencia limas tipo k n35, pero este
no es un n pre establecido si no de acuerdo a las condiciones anatmicas
del conducto radicular. Si el grosor de la dentina a nivel apical, en la reas
de rizlisis, es pequea, el instrumento memoria, o sea el ltimo
instrumento que alcanza la LRT puede ser el n25. A cada cambio de
instrumento se debe irrigar el conducto con un mnimo 3.6ml de solucin.
La dentina que se adhiere a la lima debe ser removida con gasa o por medio
de clean stand.
b. preparacin escalonada: Al terminar la preparacin apical se debe
realizar un refinamiento del tope apical. Cuyo objetivo es servir de punto
tope para el material obturado del conducto radicular. Con el conducto
inundado, se emplea una lima de numero inmediatamente superior al del
instrumento memoria hasta sentir resistencia .luego de usarla la lima de
nmero superior, siempre retorna al instrumento memoria asi de manera
sucesiva, hasta obtener el ensanchamiento deseado del tercio medio del
conducto radicular. A cada cambio del instrumento los conductos
radiculares deben ser irrigados con mnimo de 3.6ml de solucin de
hipoclorito de sodio 1%, al mismo tiempo se realiza aspiracin con cnulas
,para promover la remocin de las virutas de dentina y posibles residuos de
tejido pulpar . Los conductos radiculares de dientes temporales tambin
pueden ser instrumentados por medio del uso de instrumentos rotatorios de
niquel-titanio, accionados a motos (instrumentacin rotatorio).
13. el secado del conducto radicular
El secado de los conductos radiculares se inicia por la propia succion y se
concluye con el uso de puntas de papel absorbente esteriles ,con un calibre
equivalente al ultimo instrumento utilizado en la instrumentacin .la
longitud de las puntas de papel debe ser limitada antes ,de acuerdo con la
con la longitud real del trabajo ,para no ocasionar danos al muon pulpar.

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Remocin del smear- layer (limpieza del conducto

14.

radicular)
Berg et al.1986 y Baumgartner y Mader 1987 demostraron despus de la
preparacin biomecnica permanece una capa residual en las paredes de los
conductos radiculares,compuesta por una mezcla de material organico e
inorgnico, constituida por virutas de dentina y restos pulpares smearlayer, obliterando las entradas de los tubulos dentinarios y las
ramificaciones del conducto radicular y cuya remocin favorece la difusin
de las sustancias introducidas en el sistema de conductos radiculares
.Despus de la instrumentacin y secado de los conductos radiculares ,estos
se

deber

ser

inundados

con

solucin

de

acido

etilenodiaminotetracetico(EDTA),por 3 minutos bajo constante agitacin en


el interior del conducto radicular con lima tipo k, para la remocin smear
layer, despus de 3 min , la solucin de EDTA debe ser removida y
neutralizada, por medio de la irrigacin/aspiracin con solucin de
hipoclorito de sodio al 1%.los conductos radiculares deben ser secados con
puntas de papel esterilizado.
15. curar entre citas debe ser utilizada :
Los conductos radiculares de los dientes con vitalidad pulpar no tiene
migroorganismo en su interior y por eso, el uso de curas entre citas no es
necesario, y pueden ser obturados en la misma sesin. Si el profesional opta
por realizar el tratamiento de 2 sesiones, por falta de depuracin tcnica para
realizar en una nica sesin, o por el comportamiento no colaborador del
nio.
Como realizar la curacin entre sitas por la pasta calen?
Despus de la remocin del

! smear layer! Con la solucin de EDT,

irrigacin y secado, los conductos radiculares deben ser llenados con pasta
calen, por medio de jeringa especial .
16. obturacin de los conductos radiculares:
Los materiales obturados de conductos radiculares del diente temporales
deben presentar propiedades especificas ,debido a la diferencia morfolgica
de estos dientes y por el proceso de reabsorcin radicular fisiolgica. Entre
esas propiedades, el material debe:

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Ser reabsorbido al mismo tiempo que las races de los dientes.

Ser biocompatibles

No interferir con la reparacin de los tejidos apicales y periapicales,

Presentar radiopacidad

Ser de fcil introduccin en el conducto radicular

No sufrir contraccin

Ser removido con facilidad si es necesario

No afectar el color de los dientes

Ser reabsorbido cuando se extravasa


Aunque diferentes materiales son recomendados y utilizados para
obturacin de conductos radiculares de diente temporales, ninguno de ellos
cumple de manera aecuada.
Se utiliza 3 grandes grupos de materiales: cementos a base de xido de zinc
y eugenol, pastas Iodoformadas y materiales a base de hidrxido de calcio.

a. Cementos a base de oxido de zinc y eugenol: El uso de oxido de zinc y


eugenol para obturacin de conductos radiculares de dientes temporales fue
descrito por primera vez por sweet, en 1930. A pesar de que los materiales a
base de oxido de zinc y eugenol han sido muy utilizados para la obturacin
de conductos radiculares de dientes temporales. ciertas propiedades
desfavorables limitan

su uso, tales como el hecho de ser irritantes y

desencadenar una reaccin a cuerpo extrao en los tejidos periapicales.


b. Pasta Iodoforas : La utilizacin de pastas con yodoformo comenz en
1928,cuando

Walkhoff

introdujo

los

materiales

para

tratamiento

endondocico de dientes temporales compuesto de yodoformo a las pastas


obturadoras de los conductor radiculares ocurrio debido a la necesidad de
utilizar materiales con accin antibacteriana potente, de rpida reabsorcin
en la regin apical y que no desencadena reaccin a cuerpos extraos como
ocurre con el oxido de zinc y eugenol.
Asi, las pastas con yodoformo en su composicin han sido estudiada y
utilizadas por varios autores debido a su accin antisptica de larga duracin
su accin contra bacterias, esporas, hongos y algunos tipos de virus ,su
capacidad para auxiliar en el proceso de reparacin, accin no irritante
,capacidad de reabsorber por los tejidos. El yodoformo es un potente agente
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bactericida,no irritante,radiopaco,y que no sufre contraccin.el yodoformo


ha sido incluido en las pastas selladoras de los conductos radiculares de
dientes temporales para prevenir la reinfeccin de los conductos por
microorganismos remanentes despus de la preparacin biomecnica.
c. Materiales a base de hidroxido de calcio: La utilizacin clnica del
hidrxido de calcio se inicio en 192 , apartir de los trabajos de Hermann,
siendo el material utilizado por primera vez como material obturador de
conductos radiculares por Rhoner, en 1940. El objetivo del tratamiento
endodoncico de diente con vitalidad pulpar,es la manutencin

de la

integridad de los tejidos apicales y periapicales, preservando el muon


pulpar y estimulando el sellado biolgico del conducto radicular. sin
embargo, a pesar de las excelentes propiedades biolgicas del hidrxido de
calcio, este no presenta propiedades fisicomecanicas adecuadas, por ser
hidrosolubles, radiolucida, su falta de viscosidad y escurrimiento,adems de
su permeabilidad a los fluidos tisulares. Las pastas a base de hidrxido de
calcio existentes en el comercio especializado pueden ser divididas en 3
grupos de acuerdo al vehiculo se utilizan:acuosas,viscosas,y acetosas.
Como debe ser usada la pasta pesada calen espesada?
Terminada la instrumentacin y limpieza del conducto o despus de retirar
la medicacin entre citas, en los casos que est a ya sido empleada, los
conductos radiculares deben sellarse con pasta Calen espesada con oxido de
zinc.
La pasta Calen debe espesarse con el objetivo de reducir su reabsocion, la
cual por clnica debe ocurrir de manera simultnea en las races de los
dientes temporales. El espesamiento se realiza en loseta de vidrio,
espatulando 1.0 gramo de pasta Calen con 1.5gramo xido de zinc de
buena procedencia. Se debe resaltar que se usa apenas el polvo de xido de
zinc y no el eugenol. De esa manera, se obtiene una pasta espesa, con mayor
consistencia, que se lleva el conducto radicular auxilindonos con una lima
tipo k de pequeo dimetro n 15 o 20, inicindose el tercio apical del
conducto. Iniciando el tercio apical del conducto en el lmite de la LRT.
Terminada la obturacin se debe tomar una radiografa periapical para
cerciorar que la obturacin se encuentre en el lmite adecuado.

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NECROSIS PULPAR
Definicin: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo
de que sea toda la pulpa o una parte la que est involucrada. Es el cese de
los procesos metablicos de ese rgano y, como consecuencia, la prdida de
su vitalidad, estructura y defensas naturales. El tejido pulpar en
descomposicin

desintegracin,

permitir

el

libre

acceso

de

microorganismos al interior del conducto radicular, los cuales tendrn


condiciones favorables para la multiplicacin, proliferacin y propagacin,
ocasionando un cuadro de gangrena pulpar.

Tipos

Necrosis asptica o necrosis por coagulacin: se produce porque


disminuye o se bloquea totalmente la circulacin sangunea (isquemia).

Necrosis sptica o gangrena: se produce a causa de una colonizacin


bacteriana, y est asociada a una buena vascularizacin y gran cantidad de
exudado inflamatorio.
La necrosis asptica no suele producir dolor al paciente; en el caso de existir
dolor,

ste

proviene

de

los

tejidos

periapicales.

Causas: Cualquier dao a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma
o irritacin qumica. Clnicamente no importa el tipo de necrosis.
Histopatologa: el tejido pulpar necrtico tiene debris celular y bacterias en
la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamacin periapical.
La descomposicin de las protenas por las bacterias anaerbicas es
denominada putrefaccin. Algunos de los productos nocivos intermedios o
terminales encontrados en estas protenas descompuestas (necrticas) e
infectadas, son:
1. Productos proteolticos intermedios, que emiten un hedor desagradable
1. Indol y escatol, producidos por las des-aminacin de triptofano (esto es,
la prdida de molculas de amina de un aminocido)
2. Putrecina y cadaverina (tambin conocidos como ptomainos), de la descarboxilacin (prdida de molculas carboxilos de un aminocido)
3. Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potsico)
2. Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua,
dixido de carbono y cidos grasos

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3. Exotoxinas, que son secreciones bacterianas


4. Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas
5. Protenas bacterias extraas
Microbiologa: en alto porcentaje el conducto radicular necrtico contiene
una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La accin de las
bacterias sobre el tejido pulpar necrtico

provoca la gangrena, por

descomposicin de las protenas y su putrefaccin , en la que intervienen


productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina,
son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas
pulpares

Sntomas: Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El


aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras
veces el diente presenta francamente un color grisceo o caf y perder el
brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los
estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales
de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es
reconocible la fetidez.
Diagnstico: historia de dolor severo que ces despus. No responde a
pruebas trmicas o elctricas o tallado dentinario. La radiografa
generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el
grosor del ligamento periodontal.
Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro
ni a las pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto
se le atribuye a la expansin del aire contenido en el conducto

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III.

TRATAMIENTO

ENDODONTICO

DE

DIENTES

TEMPORALES PORTADORES DE NECROSIS PULPAR, SIN


LESIN PERIAPICAL VISIBLE RADIOGRFICAMENTE
(NECROPULPECTOMIA I)
Son dientes con necrosis pulpar sin lesin periapical necrtico en donde los
microorganismos se localizan solo en la luz del conducto radicular principal.
INDICACIN:

Necrosis pulpar

Gangrena pulpar

Periodontitis apical aguda de origen bacteriano

Abceso dentoalveolar aguda


CONTRAINDICACIN:

Dientes con extensa destruccin coronaria en aquellos que sea imposible la


restauracin

de

la

corona

everdenture(sobredentadura

en

clnica
pacientes

la

colocacin

especiales

de

PALADAR

HENDIDO;LABIO FISURADO; ATENCIN ODONTOLGICA).

Diente con ms 2/3 de rizlisis.

Diente permanente sucesor con ms de 2/3 de la raz formada.

Dientes temporales con fractura radicular en el tercio cervical.

Presencia de alveolisis.

Presencia de reabsorcin interna avanzada perforante, con separacin de los


tercios radiculares.

Presencia de perforacin extensa en el rea de la furca, imposible de ser


tratado.

Pacientes con enfermedades crnicas debilitantes.

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Tcnica de tratamiento
1. Radiografa para diagnstico y determinacin de la longitud aparente
del diente (LAD).
Despus de la organizacin de la mesa clnica y obtencin por escrito del
permiso de los padres o responsables legales del nio para la realizacin del
tratamiento, se deben llenar las fichas de anamnesis e historia clnica
mdica. En el caso que el nio presente alguna patologa que lo clasifique
en el grupo de riesgo tal como la endocarditis bacteriana, debemos proceder
a la antibioticoterapia profilctica. Una hora antes del procedimiento, el
paciente debe ingerir amoxicilina por va oral a la dosis de 50 mg/kg de
peso, sin sobrepasar la dosis mxima de 2g. el diente en cuestin debe ser
sometido a examen radiogrfico por la tcnica periapical , con una
radiografa de tamao 0 2, de acuerdo a la edad del nio, con tiempo de
exposicin y procesamiento adecuados. Las radiografas deben ser entonces
archivadas. En la

radiografa periapical para diagnstico, se mide la

longitud Aparente del Diente(LAD), utilizando regla milimetrada o


calibrador.
2. Aislamiento absoluto y anti-sepsia del campo operatorio
La antisepsia de la cavidad bucal deben ser realizadas inicialmente
utilizando 5.0 ml de solucin de digluconato de clorhexidina al 0.12% para
enjuagar, por 1 minuto. En nios sin coordinacin motora para enjuagar se
debe friccionar con una gasa humedecida en la solucin por toda la mucosa
bucal, dientes y lengua.
Luego de la anestesia local y de colocar el aislamiento con dique de goma,
se debe realizar la antisepsia del campo operatorio con gasa humedecido en
solucin de clorhexidina al 1 2%.
3. Remocin del tejido cariado
El tejido cariado debe ser removido con cucharilla afilada y fresas esfricas
lisas de tamao compatible con la cavidad a baja velocidad. Despus de ese
procedimiento, el campo operatorio debe ser sometido otra vez a anti-sepsia.

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4. Apertura coronal
La ciruga de acceso se realiza por medio de la remocin del techo de la
cmara pulpar y de la realizacin del desgaste compensatorio, que permite
un acceso directo, amplio y sin obstculos a la regin apical del conducto.
El acceso se inicia, en la zona de eleccin, y la remocin del techo de la
cmara pulpar se realiza con fresa diamantada esfrica, de alta rotacin
refrigerada con agua y aire. En los casos que la radiografa diagnostica
muestre una gran proximidad entre el techo y el piso de la cmara pulpar,
con riesgo de accidentes a ese nivel, pueden localizarse las fresas de baja
velocidad.
5. Desgaste compensatorio y forma de conveniencia:
El desgaste compesatorio en los dientes anteriores se realiza removiendo el
hombro palatino, y en los molares removiendo la convexidad de las
paredes de la cmara pulpar, sobre todo las mesiales. Ese desgaste busca
ofrecer una mejor visin del interior de la cmara pulpar y permitir un libre
acceso biomecnica y obturacin de los conductos radiculares, dicho
desgaste se realizara con

fresa endo z o diamantada de extremidad

inactiva(3082 o 3083). Posterior al termino del acceso coronario, la cmara


pulpar debe ser irrigada con abundante solucin de hipoclorito de sodio al
1.0%.
6. Desgaste anti curvatura:
Es desgaste anti curvatura, realizado despus del desgaste compensatorio, se
realiza utilizando fresas Gates-Glidden y, de manera ms reciente,
instrumentos de niquel-titanio de gran conicidad (0.12mm, 0.10mm y
0.08mm)accionados con motor(sistemas rotatorios).
7. Neutralizacin del contenido sptico/ toxico de los conductos
radiculares:
Sabiendo que los conductos radiculares, en los accesos de necrosis pulpar,
presentan en la luz los conductos materiales necrticos y microorganismos,
estos deben ser neutralizados antes de la conductometria, para que estos no
pasen hacia la regin periapical. As, antes de la conductometria, los
conductos radiculares deben ser sometidos a la neutralizacin inmediata y
progresiva del contenido sptico-toxico, en el sentido corona pice sin
presin, por medio de la limpieza y ampliacin de los tercios cervical y
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medio del conducto radicular, precios a la intervencin en el tercio apical.


Para la neutralizacin se emplean limas tipo K, con tope de silicn o de
goma, en principio de calibre compatible con el tercio cervical del conducto
y luego, de manera secuencial con calibres menores, hasta alcanzar el tercio
apical(2-3mm antes del pice o del lmite del bisel de rizlisis, tambin
denominado de longitud de trabajo provisional o LTP), asociadas a una
abundante irrigacin/ aspiracin con solucin de hipoclorito de sodio al
1.0%(solucin de milton). Esa concentracin se justifica por el hecho de
que la infeccin est localizada apenas en la luz del conducto radicular
principal y, por lo tanto, su control es ms fcil que en los casos con
presencia de lesin periapical crnica visible en las radiografas.
Cada instrumento introducido en el conducto debe ser sometido a un
discreto movimiento de penetracin, acompaado de rotacin de la lima
para deprender los restos necrticos neutralizados por el contacto con la
solucin irrigante. Esta penetracin debe llegar en principio a los tercios
cervical y parte del tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/aspirar/ inundar
de manera abundante, para la remocin del material desalojado. Esta
secuencia deber ser repetida varias veces, profundizando gradualmente con
el instrumento, hasta la longitud de trabajo provisional (LTP), 2-3 mm del
pice radicular o del lmite del bisel de rizlisis.
Esa tcnica, denominada de tcnica de neutralizacin inmediata, es la que
se elige en casi todos los casos. Sin embargo, en una situacin especfica se
indica la tcnica de neutralizacin de mediata ( acceso coronario,
irrigacin de la carama coronaria con solucin de hipoclorito de sodio al
1.0% de colocacin de bolita de algodn con tricresol formalita sin excesos,
en la cmara pulpar 48 horas). Esta situacin se presenta cuando los
pacientes buscan la clnica por situacin de urgencia, con dolor, pero con
historia mdica que lo clasifica como el riesgo para endocarditis bacteriana
y que en ese momento no estn bajo cobertura antibitica.
En eso casos, se procede a la neutralizacin mediata y luego de 48 horas, se
realiza la neutralizacin inmediata convencional.

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8. Conductometria:
En los dientes temporales con necrosis pulpar y ausencia de lesin
periapical la longitud real de trabajo (conductometria) debe estar situada
a1.5 o 2.0 mm antes del pice radiogrfico o del lmite del bisel de la
rizlisis. La conductometria puede ser efectuada por el mtodo de ingle o
por mtodo de bregman.
Necropulpectomia I(conductometria)
LRT=LRD-1.5 a 2.0mm
9. Preparacin biomecnica:
La preparacin biomecnica se realiza empleando soluciones irrigantes,
asociadas a la biomecnica con instrumentos manuales o rotatorios y busca
combatir la infeccin y favorecer la obturacin de los

conductos

radiculares.
10. Instrumentacin :
La instrumentacin debe efectuarse con lima K, utilizando como solucin
irrigante el hipoclorito de sodio al 1%, antes acondicionado en tubos
plsticos de anestsico, vaco y esterilizados. En nios, por lo general se
utilizan limas k de 19mm 21 mm.
Para la instrumentacin de los
temporales, se

conductos

radiculares de los dientes

emplea la tcnica escalonada con retroceso progresivo

anatmico, que al mismo tiempo efecta la limpieza de la luz del conducto y


determina su forma cnica, facilitando el sellado. Todava se preserva la
posicin y forma original del foramen apical de los dientes en los cuales no
se observa un proceso de rizlisis, ensanchando la porcin apical de los
conductos atrsicos y curvos, por lo menos hasta el instrumento 30-35, y
dilatando el conducto con retrocesos escalonados y progresivos, para
obtener una conformacin cnica de apical hacia cervical.
11. preparacin apical:
El conducto radicular debe ser inundado con la solucin irrigante y , en
seguida , se debe seccionar un instrumento de dimetro compatible que se
adapte a las paredes dentinarios, al cual se le denomina instrumento apical
inicial (IAI)o intrumento apical anatmico. Ese instrumento es en
principio introducido en la longitud real del trabajo(LRT) por medio de
movimientos oscilatorios (horario y anti horario) junto con el movimiento
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de penetracin hasta encontrar resistencia., luego se realiza movimiento de


rotacin de un a vuelta y traccin de algunos mm de encuentro a las
paredes dentinaria. Se prosigue con ese movimiento hasta alcanzar

la

longitud real del trabajo (LRT). Despues de varias secuencias de


movimiento con la misma lima, esta no encontrara ms la resistencia de las
paredes dentinaria , pues ya se abri un espacio que corresponde a su
dimetro. De esa manera se pasa a utilizar otra lima de dimetro
inmediatamente superior, y as, de manera sucesiva hasta alcanzar la lima
tipo K 30/35, que es la ltima lima que se utilizara hasta la LRT,
denominndosele por eso instrumento memoria. Despus del instrumento
n15, si el caso presenta conducto radicular con curvatura, las limas deben
ser pre curvadas con el auxilio de una gasa esteril o flexo-bend. Para esas
situaciones tambin se indican la lima tipo flexofile o niquel-titanio.
El instrumento memoria debe ser de preferencia limas tipo k n35, pero este
no es un n pre establecido si no de acuerdo a las condiciones anatmicas
del conducto radicular. Si el grosor de la dentina a nivel apical, en la reas
de rizlisis, es pequea, el instrumento memoria, o sea el ltimo
instrumento que alcanza la LRT puede ser el n25. A cada cambio de
instrumento se debe irrigar el conducto con un mnimo 3.6ml de solucin.
La dentina que se adhiere a la lima debe ser removida con gasa o por medio
de clean stand.
12. Prepacin escalonada:
Al terminar la preparacin apical se debe un refinamiento del tope apical.
El objetivo del tope apical es servir como un punto de parada para la
mediacin entre citas y para el material sellador del conducto radicular. Para
empezar el escalonamiento, el conducto radicular se inunda con la solucin
irrigante y se usa

una lima del n inmediatamente superior

al del

instrumento memoria , o sea , por lo general la lima k40, hasta sentir


resistencia. Esa lima no debe alcanzar la LRT. Luego de su utilizacin se
debe retornar al instrumento memoria. Enseguida se utiliza lima k 45 , y se
retorna al instrumento memoria as de manera sucesiva hasta obtener el
ensanchamiento deseado del tercio medio del conducto radicular. A cada
cambio del instrumento los conductos radiculares deben ser irrigados con
mnimo de 3.6ml de solucin de hipoclorito de sodio 1%, al mismo tiempo
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se realiza aspiracin con cnulas. Los conductos radiculares de dientes


temporales tambin pueden ser instrumentados por medio del uso de
instrumentos

rotatorios

de

niquel-titanio,

accionados

motos

(instrumentacin rotatorio).
13. Remocin del smear- layer( Capa de barrillo dentinario, Capa de
desecho dentinario, Capa residual) limpieza del conducto radicular.
Despus de secar los conductos radiculares con puntas de papel absorvente
, de longitud antes delimitada de acuerdo con la LRT, el smear- layer,
presente en las paredes dentinarias del conducto radicular provenientes de la
preparacin biomecnica, debe ser removido. Para ello, los conductos deben
ser con una solucin de cido etilenodiaminotetracetico(EDTA),por 3 min
bajo constante agitacin en el interior del conducto radicular con lima tipo
k, para la remocin smear layer, despus de 3 min , la solucin de EDTA
debe ser removida y neutralizada, por medio de la irrigacin/aspiracin con
solucin de hipoclorito de sodio al 1%.los conductos radiculares deben ser
secados con puntas de papel esterilizado.

14. Medicacin entre citas se debe utilizar en los en los casos de


necropulpectomia ?
Los dientes con necrosis pulpar y ausencia de lesiones periapicales
presentan microorganismos localizados apenas en la luz del conducto
principal ya que, el sistema

de conductos

se encuentra libre de

microorganismos. Por dicha razn, el uso de medicacin entre citas no es


necesario, y los conductos pueden ser sellados en la misma cita. Esos casos
la medicacin no se utiliza, porque cuando hay necrosis pulpar y ausencia
de lesiones periapical, la preparacin biomecnica cuando se realiza bien,
disminuye de manera considerable el n de microorganismos presentes en la
luz del conducto radicular, adems se complementa por el propio sellado del
espacio endodontico por lo tanto, desde el punto vista bacteriolgico el
tratamiento de conductos radiculares en dicho caso se debe realizar en una
sola sesin sin necesidad de utilizar medicacin tpica, entre citas ,
denominada medicacin entre citas. No obstante, en el caso que el
profesional opte por realizar el tratamiento en 2 citas, por falta de destreza
tcnica para realizarlo en una cita. O debido al comportamiento poco
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colaborador del nio, este deber utilizar la pasta Calen (pasta a base
hidrxido de calcio, que presenta compatibilidad bilgica con

tejidos

apicales y periapicales), como medicacin entre citas.


15. Sellado de los conductos radiculares:
Se utiliza 3 grandes grupos de materiales: cementos a base de xido de zinc
y eugenol, pastas Iodoformadas y materiales a base de hidrxido de calcio.
Terminada la instrumentacin y limpieza del conducto o despus de retirar
la medicacin entre citas, en los casos que est a ya sido empleada, los
conductos radiculares deben sellarse con pasta Calen espesada con oxido de
zinc.
La pasta Calen debe espesarse con el objetivo de reducir su reabsorcin, la
cual por clnica debe ocurrir de manera simultnea en las races de los
dientes temporales. El espesamiento se realiza en loseta de vidrio,
espatulado 1.0 gramo de pasta Calen con 1.5gramo xido de zinc de buena
procedencia. Se debe resaltar que se usa apenas el polvo de xido de zinc y
no el eugenol. De esa manera, se obtiene una pasta espesa, con mayor
consistencia, que se lleva el conducto radicular auxilindonos con una lima
tipo k de pequeo dimetro n 15 o 20, inicindose el tercio apical del
conducto. De manera progresiva, esa pasta debe ser introducida y
condensada levemente con calcadores, hasta el tercio cervical. Despus de
finalizar el sellado se debe tomar una radiografa periapical para cerciorarse
que el sellado se encuentra en condiciones adecuadas.

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IV.

TRATAMIENTO

ENDODONCICO

DE

DIENTES

TEMPORALES PORTADORES DE NECROSIS PULPAR Y


LESIN PERIAPICAL CRNICA(NECROPULPECTOMIA II)

Tratamiento para dientes temporales portadores de necrosis pulpar y lesin


periapical(Son estados patolgicos en la regin periapical como resultado
de la propagacin de un producto de la irritacin o infeccin de la pulpa a
travs del pice), visible radiogrficamente en donde se observa prdida de
la membrana periodontal, prdida de la lmina dura, reabsorcin del hueso y
en algunos casos reabsorcin de la extremidad de la raz.
Los microrganismos son ms virulentos y numerosos y se encuentran en
todo el sistema del conducto radicular: conducto principal, tbulos
dentinarios, lagunas cementaras, erosiones apicales, reas de rizlisis e
incluso en el biofilm apical.
Diagnstico: anamnesis, examen clnico y examen radiogrfico
El examen clnico y radiogrfico iniciales son importantes para evaluar si la
endodoncia es la mejor opcin de tratamiento para el diente en cuestin.
Indicacin:

Abscesos dentoalveolares crnicos

Granulomas

Quistes apicales aperentes

Abscesos fnix (Flare-up)

Contraindicacin:

Imposibilidad de restaurar luego el elemento dental (e imposibilidad de


instalar una overture).

Diente con ms de 2/3 de rizlisis.

Diente permanente sucesor con a 2/3 de la raz formada, o sea. Listo para
irrumpir.

Presencia de alveolisis.

Presencia de reabsorcin interna avanzada, perforante, con separacin de


dos tercios radiculares.

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Presencia de lesin periapical extensa involucrando el germen del diente


permanente sucesor.

Presencia de perforacin extensa en el rea de la furca, imposible de ser


tratada.

Pacientes con enfermedades crnicas debilitantes.


Despus de llenar las forma de autorizacin para el tratamiento, anamnesis e
historia mdica, si se decide el tratamiento endodoncico, en el examen
clnico, se debe observar la presencia de fistula, movilidad dental y
presencia de absceso , para que se pueda evaluar la respuesta esperada
despus del tratamiento, o sea, la regresin

de signos y sntomas. El

examen radiolgico con pelculas periapicales de tamao de 0 a 2 con forme


a la edad del nio, tiempo de exposicin y procesamientos adecuados,
debiendo archivarse las radiografas.
Con la radiografa periapical con fines diagnsticos, la LAD es obtenida
midiendo con regla milimetrada anotndose luego con una ficha especifica.
Si durante la anamnesis el profesional observa que el paciente tiene riesgo
para endocarditis bacteriano, se debe proceder a la antibioticoterapia
profilctica,

ya que el tratamiento endodoncico puede ocasionar

bacteriemias transitorias. Una hora antes del procedimientos, el paciente


debe tomar amoxicilina, por va oral, a la dosis de 50mg/kg de peso sin
sobrepasar la dosis mxima de 2 gramos.

Tcnica:
a) Antisepsia de la cavidad bucal, anestesia local, aislamiento y antisepsia
del campo operatorio.
La antisepsia cavidad bucal se hace con 5.0 ml de solucin de digluconato
de clorhexidina al 0.12%, en forma de enjuague por 1 min. En nios sin
coordinacin

motora para enjuagarse, se debe friccionar una gasa

humedecida en solucin a lo largo de toda la mucosa bucal dientes y lengua.


A continuacin se realiza la anestesia local colocacin de dique de goma y
antisepsia del campo operatoria con gluconato de clorhexidina al 2%.

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b) Acceso coronario
El primer lugar se debe remover todo el tejido cariado auxilindonos con el
uso de cucharillas afiladas y fresa esfricas lisas en baja rotacin, de tamao
compatible con el tamao de la cavidad, seguida de nueva antisepsia del
campo operario. Las restauraciones insatisfactorias tambin deben ser
removidas. La ciruga de acceso de obtiene por medio de la realizacin de 2
procedimientos clnicos: remocin del techo de la cmara pulpar y desgaste
compensatorio.

La remocin

del techo de la cmara pulpar se hace con piedras

diamantadas esfricas en alta rotacin, refrigeradas con agua y aire durante


este procedimiento se debe tener mucho cuidado para que la piedra
diamantada no dae la regin de la furca, pues se puede lesionar a ese nivel.
En los casos que la radiografa para diagnostico muestren gran proximidad
entre en techo y el piso de la cmara pulpar, se debe utilizar fresas de baja
velocidad.

Desgaste compensatorio es la fase del acceso coronario que procura


ofrecer mejor visin del interior de la cmara pulpar, y permite un libre
acceso a los conductos radiculares , mediante la remocin de proyecciones
dentinarias e irregularidades de las paredes laterales de la cmara pulpar, y
ofrece mayor desgaste o extensin en determinadas paredes para facilitar el
libre acceso de los instrumentos durante la preparacin biomecnica,
adems de facilitar la colocacin de la medicacin entre citas y el sellado de
los conductos. En los dientes anteriores el desgaste compensatorio busca
remover el hombro palatino, ya que en la molar busca remover la
convexidad de las paredes de la cmara pulpar, sobre todo en las mesiales.
El desgaste compensatorio se realiza con fresa endo -z de acero inoxidable
para alta rotacin o piedra diamantada 3082 o 3083 en alta rotacin
refrigeradas con agua y aire, seguido de irrigacin/ aspiracin de la carama
pulpar con solucin de hipoclorito de sodio al 2.5%.

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c) Desgaste anti curvatura:


Luego del desgaste compensatorio, se realiza el desgaste anti curvatura
utilizando fresas Gates-Glidden y, de manera ms reciente, instrumentos de
niquel-titanio de gran conicidad(0.12mm, 0.10mm y 0.08mm)accionados
con motor(sistemas rotatorios).
d) Neutralizacin del contenido sptico/ toxico de los conductos
radiculares:
Para la ejecucin del acceso coronario y desgaste anti curvatura antes de la
conductometria, los

conductos radiculares deben ser sometidos a la

neutralizacin inmediata y progresiva del contenido sptico-toxico, en el


sentido corona pice sin presin, limpiando y ampliacin inicialmente los
tercios cervical y medio del conducto radicular, antes de intervenir en el
tercio apical con la finalidad de evitar la extrusin de. Material necrtico
hacia la regin periapical, y por lo tanto evitar la exacerbacin de procesos
crnicos periapicales para dicho procedimiento se utilizan limas tipo K, con
tope de silicn o de goma, en principio de calibre compatible con el tercio
cervical del conducto y luego, de manera secuencial con calibres menores,
hasta alcanzar el tercio apical(2-3mm antes del pice o del lmite del bisel
de rizlisis, tambin denominado de longitud de trabajo provisional o LTP),
asociadas a una abundante irrigacin/ aspiracin con solucin de hipoclorito
de sodio al 1.0%(solucin de milton). Esa concentracin se justifica por el
hecho de que la infeccin est localizada apenas en la luz del conducto
radicular principal y, por lo tanto, su control es ms fcil que en los casos
con presencia de lesin periapical crnica visible en las radiografas. Cada
instrumento introducido en el conducto debe ser sometido a un discreto
movimiento de penetracin, acompaado de rotacin de la lima para
deprender los restos necrticos neutralizados por el contacto con la solucin
irrigante. Esta penetracin debe llegar en principio a los tercios cervical y
parte del tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/aspirar/ inundar de manera
abundante, para la remocin del material desalojado. Esta secuencia deber
ser repetida varias veces, profundizando gradualmente con el instrumento,
hasta la longitud de trabajo provisional (LTP), 2-3 mm del pice radicular o
del lmite del bisel de rizlisis.Esa tcnica, denominada de tcnica de
neutralizacin inmediata, es la que se elige en casi todos los casos. Sin
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embargo, en una situacin especfica se indica la tcnica de neutralizacin


de mediata ( acceso coronario, irrigacin de la carama coronaria con
solucin de hipoclorito de sodio al 1.0% de colocacin de bolita de algodn
con tricresol formalita sin excesos, en la cmara pulpar 48 horas). Esta
situacin se presenta cuando los pacientes buscan la clnica por situacin de
urgencia, con dolor, pero con historia mdica que lo clasifica como el
riesgo para endocarditis bacteriana y que en ese momento no estn bajo
cobertura antibitica. En eso casos, se procede a la neutralizacin mediata y
luego de 48 horas, se realiza la neutralizacin inmediata convencional.
e) Conductometria:
Con la finalidad de intervenir en toda la extensin del conducto radicular,
sin trepanar, se recomienda en los dientes temporales con necrosis pulpar y
ausencia de lesin periapical la longitud real de trabajo (conductometria)
debe estar situada a1.0mm antes del pice radiogrfico o del lmite del bisel
de la rizlisis. La

conductometria puede ser efectuada por el mtodo de

ingle o por mtodo de bregman.


Necropulpectomia I(conductometria)
LRT=LRD-1.0mm

f) Preparacin biomecnica:
La preparacin biomecnica se realiza empleando soluciones irrigantes,
asociadas a la biomecnica con instrumentos manuales o rotatorios, en una
fase de tiramiento endodoncico que busca entre otras finalidades, la
limpieza del conducto radicular y el combate a la infeccin.
Soluciones irrigantes:
Suero fisiolgico ,RC prep(perxido de urea al 10% ) asociado al EDTA al
15%, endo PTC combinado con liquido Dakin, hipoclorito de sodio al
5.25%.
g) Instrumentacin :
La instrumentacin

en dientes temporales debe ser efectuarse

de

preferencia con lima K, de 19mm 21 mm de longitud. Siendo indicada la


tcnica escalonada con retroceso progresivo anatmico, esta tcnica realiza
al mismo tiempo la limpieza efecta la limpieza y determinacin de la
forma cnica del conducto radicular(modelado), facilitando la insercin de
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la medicacin entre citas y la obturacin del conducto radicular. Adems de


preservar la posicin y forma

original del foramen apical, permite

ensanchar la porcin apical de los conductos atrsicos y curvos, hasta el


instrumento 30-35, que es necesario para la introduccin de la aguja 27 G
larga durante la colocacin de la medicacin entre citas y dilata el conducto
con retrocesos escalonados y progresivos, para atribuirle una conformacin
cnica de apical hacia cervical al conducto. Se divide en 2 preparacin
apical y preparacin escalonada.

Preparacin apical:
Despus de realizar el desbridamiento foraminal el primer paso es inundar el
conducto radicular con solucin irrigante y seccionar un instrumento de
dimetro que toque

las paredes dentinarias, al cual se le denomina

instrumento apical inicial (IAI)o intrumento apical anatmico. Ese


instrumento es inicialmente introducido en la longitud real del trabajo(LRT)
por medio de movimientos oscilatorios (horario y anti horario) junto con el
movimiento de penetracin hasta encontrar resistencia, cuando se realiza
movimiento de rotacin de un a vuelta y traccin de algunos mm de
encuentro a las paredes dentinarias. Se prosigue con ese movimiento hasta
alcanzar la longitud real del trabajo (LRT). Despus de varias secuencias de
movimiento con la misma lima, esta no encontrara ms la resistencia de las
paredes dentinaria , pues ya se abri un espacio que corresponde a su
dimetro. De esa manera se pasa a utilizar otra lima de dimetro
inmediatamente superior, y as, de manera sucesiva hasta alcanzar la lima
tipo K 30/35, que es la ltima lima que se utilizara hasta la LRT,
denominndosele por eso instrumento memoria. Despus del instrumento
n15, si el caso presenta conducto radicular con curvatura, las limas deben
ser pre curvadas con el auxilio de una gasa estril o flexo-bend. Para esas
situaciones tambin se indican la lima tipo flexofile o niquel-titanio.
Conviene recordar que instrumento memoria debe ser de preferencia limas
tipo k n35, pero este no es un n pre establecido si no de acuerdo a las
condiciones anatmicas del conducto radicular. Si el grosor de la dentina a
nivel apical, en la reas de rizlisis, es pequea, el instrumento memoria, o
sea el ltimo instrumento que alcanza la LRT puede ser el n25. A cada
cambio de instrumento se debe irrigar el conducto con un mnimo 3.6ml de
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solucin irrigante (2 tubos) con el objetivo de minimizar al mximo la


presencia

de

virutas

de

dentina

infectada

provenientes

de

la

instrumentacin. La dentina contaminada adherida debe ser removida con


gasa o por medio de clean stand. Resaltando que , en los casos de
necrosis con lesin periapical crnica , esta dentina se encuentra muy
cointaminada.

Prepacin escalonada:
Al trmino de la preparacin apical se debe realizar un refinado del tope
apical. El objetivo del tope apical es servir como un punto de parada para
la mediacin entre citas y para el material obturador del conducto radicular.
Con el conducto radicular se inundado se emplea una lima inmediatamente
superior al del instrumento memoria, o sea, en general la lima k40, hasta
sentir resistencia la cual no alcanzar LA LRT. Despus de su uso retornar
al instrumento memoria. Enseguida se utiliza lima k 45 , y se retorna al
instrumento memoria as de manera sucesiva hasta ensanchar de manera
adecuada los tercio medio y cervical del conducto radicular al finalizar la
instrumentacin se debe utilizar otra vez el instrumento apical foraminal
(IAF). EN LA Longitud real del diente para remover posibles residuos
contaminados acumulados en esa zona despus de la instrumentacin. A
cada cambio del instrumento los conductos radiculares deben irrigarse con
mnimo de 3.6ml de solucin de hipoclorito de sodio 2.5% con aspiracin
simultanea utilizando cnulas de dimetro compatible para promover la
remocin de las partculas contaminadas en suspensin y dar inicio al
secado de los mismos.
h) Remocin del smear- layer (limpieza del conducto radicular)
Posterior a la preparacion biomecnica , en las paredes de los conductos
radiculares permanece una capa residual compuesta por una mezcla de
material organico e inorgnico, constituida de restos de dentina, restos
pulpares y microrganismos , obliterando las ramificaciones de los
conductos

y las entradas de los tubulos dentinarios . Los

conductos

radiculares deben ser secados con puntas de papel absorbente esterilizadas y


llenado con solucin de cido etilenodiaminotetracetico(EDTA),por 3 min
bajo constante agitacin en el interior del conducto radicular con lima tipo
k, para la remocin smear layer, este procedimiento favorece la difusin
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de las substancias introducidas en el conducto, para todo el sistema de


conductos radiculares. transcurridas 3 min , la solucin de EDTA debe ser
removida y neutralizada, por medio de la irrigacin/aspiracin con solucin
de hipoclorito de sodio al 2.5%.los conductos radiculares deben ser secados
con puntas de papel esterilizado.

i) Medicacin entre citas se debe utilizar en los en los casos de


necropulpectomia ?
Se sabe que la accin mecnica de los instrumentos, a un asociados a
soluciones irrigantes de reconocida accin asptica, no es capaz de eliminar
gran parte de los microorganismos presentes en el sistema de conductos
radiculares infectados, no alcanzando la intimidad de los tbulos dentinarios
y su compleja anatoma, lugares inaccesibles donde se alojan bacterias que
no fueron eliminados por la preparacin biomecnica o aquellas localizas en
la reabsorciones apicales (infeccin extrarradicular) y/o protegidas por el
biofilm apical. Aunque la preparacin biomecnica reduce de manera
significativa el nmero de microorganismos persistentes, estos al
multiplicarse lo re contamina, ya que, se detectan de nuevo en la luz del
conducto principal des pues de 72 a 96 horas. As adems

de la

instrumentacin, durante el tratamiento endodoncico de dientes temporales


con lesin periapical crnica, es fundamental e indispensable utilizar una
medicacin entre citas, para auxiliar en el combate a la infeccin diseminada
por el sistema de conductos radiculares.
j) Sellado coronario provisional
Despus de aplicar la medicacin entre citas, debe ser colocada una bolita
de algodn esterilizada en la entrada de los conductos , la cmara pulpar
debe ser sellada con cemento a base de oxido de zinc y eugenol o cemento a
base ionomero de vidrio, en el caso de dientes posteriores. En los dientes
anteriores se da preferencia al ionomero de vidrio. El sellado coronario
provisional es muy importante, para evitar micro filtraciones

que

ciertamente conducen al fracaso del tratamiento.


Tiempo de permanencia de medicacin de entre citas
La actividad antibacteriana de hidrxido de calcio debida a su accin
alcalinizaste, que a su vez implica la ionizacin de la misma en iones
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hidroxilos. Por lo tanto, el hidrxido de calcio aplicada en el conducto


radicular deber difundir por el foramen apical, conductos secundarios y
accesorios, as como por los tbulos dentionarios, buscando alcanzar la
reas de reabsorcin cementara y los biofilmes microbianos presentes en
estos lugares y tejidos circunvecinos. Para que ocurra la difusin del
hidrxido de calcio ay un periodo mnimo necesario que la pasta debe
permanecer en el conducto radicular, para desempear su accin bactericida.
Ese tiempo mnimo necesario para que el hidrxido de calcio eleve el PH en
la dentina radicular externa apical se sita entre los 14 a 21 das. No
obstante, los periodos de 15 y 30 da de medicacin entre citas, fueron los
que presentaron mejores resultados histopatolgicos, ya que en el periodo
de 7 das los resultados fueron indeseables.
Por ese motivo, se indica utilizar la pasta calen en los conductos radiculares
de los dientes temporales con necrosis pulpar y lesin periapical, como
medicacin entre citas por un periodo de 14 a 30 das.

k) Sellado de los conductos radiculares:


Queda claro que para alcanzar el xito de tratamiento endodoncico , es
necesario que todas las etapas operatorias sean realizadas de forma adecuada
empleando una tcnica cuidadosa , inclusive por medio de la utilizacin de
un material obturador biocompatibles y que llene todo el conducto radicular
antes ocupado por la pulpa, permitiendo as el mantenimiento de la
integridad o reparacin de los tejidos apicales y periapicales.
El uso de 3 grandes grupos de materiales: cementos a base de xido de zinc
y eugenol, pastas Iodoformadas y materiales a base de hidrxido de calcio.
Despus del periodo de 14 a 30dias la medicacin entre citas debe ser
removida y los conductos radiculares son obturados con pasta Calen debe
espesarse con el objetivo de reducir su reabsorcin, la cual por clnica debe
ocurrir de manera simultnea en las races de los dientes temporales. El
espesamiento se realiza en loseta de vidrio, espatulando 1.0 gramo de pasta
Calen con 1.5gramo xido de zinc de buena procedencia. Se debe resaltar
que se usa apenas el polvo de xido de zinc y no el eugenol. De esa manera,
se obtiene una pasta espesa, con mayor consistencia, que se lleva el
conducto radicular auxilindonos con una lima tipo k de pequeo dimetro n
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15 o 20, inicindose el tercio apical del conducto. De manera progresiva,


esa pasta debe ser introducida y condensada levemente con calcadores, hasta
el tercio cervical. Despus de finalizar el sellado
radiografa periapical para cerciorarse

se debe tomar una

que el sellado se encuentra en

condiciones adecuadas.

l) Control postoperatorio
La evaluacin

es de fundamental importancia y debe basarse en la

anamnesis y el examen clnico-radiolgico. Los siguientes aspectos:


ausencia de la sintomatologa dolorosa, fistula, absceso, movilidad
patolgica, reas de reabsorcin radicular patolgicas y reparacin de las
reas radiolucidas periapicales, con recuperacin de la lmina dura, adems
de la presencia del proceso de rizlisis fisiolgica. El control despus del
tratamiento endncico debe ser realizado por 4 aos.

m) Presencia del proceso de reparacin


Adems del importante papel de defensa, la respuesta inflamatoria, una vez
que se ha removido el agente agresor, cumple tambin la funcin de reparar
el tejido daado.
La reparacin tiene inicio con la proliferacin de elementos jvenes del
tejido conjuntivo: fibroblastos y clulas endoteliales de los capilares
sanguneos.

RECOMENDACIONES

Realizar seguimiento a este tipo de investigaciones o su continuacin, ya


que las patologas pulpares constituye un tpico en la Odontopediatra
controversial y que se presenta en la mayora de nuestros nios, en los que
debemos realizar la teraputica ms adecuada para mantener la funcin del
diente en el arco hasta su exfoliacin natural.

En aquellos casos en los cuales el diagnstico pulpar inicial difiera del


diagnstico clnico al momento de realizar el tratamiento, por avance de las
lesiones cariosas, se recomienda registrar la modificacin del diagnstico

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en la secuencia de tratamiento, de manera de evitar falsos registros en las


Historias

Clnicas y contar con los datos necesarios para futuras investigaciones. De


igual manera el medicamento empleado para la obturacin y reconstruccin
de los dientes tratados.

Aunque el formocresol aporte buenos resultados clnicos y radiogrficos en


las pulpotomas de dientes primarios, se recomienda utilizar para este
tratamiento otros medicamentos que han sido estudiados y ofrecen iguales o
mejores tasas de 213xito y no presentan reportes de citotoxicidad.

Realizar controles radiogrficos post tratamiento al dar el paciente de alta y


cada 6 meses, con radiografas adecuadas con el objetivo de verificar la
evolucin del tratamiento y su xito en el tiempo.

En relacin a los tratamientos de amputacin mortal

y curas

formocresoladas, que no se encuentran establecidos en los protocolos de


tratamientos pulpares de dientes primarios actuales, sugerimos la realizacin
de futuros estudios para evaluar su efectividad y xito en dientes primarios.

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Resumen

La denticin decidua es muy importante no solo para la conservacin del


espacio de los dientes permanentes sino adems ayuda en el desarrollo de la
fonacin, alimentacin, respiracin y armona esttica del nio, es por esto
que tenemos la obligacin de instruir y orientar a los padre, a que se deben
conservar estos dientes hasta que su periodo de rizlisis concluya.
Pero se sabe que un gran nmero de dientes deciduos es afectado por
lesiones cariosas como por lesiones traumticas a y que para recuperar la
anatoma y funcin de estos dientes deciduos es innegable que previamente
se realice un tratamiento endodntico especfico.
Es importante el reconocimiento de las diferentes terapias pulpares que
llevaremos a cabo para cada tipo de denticin as como los diferentes
materiales de relleno para su obturacin.
El tratamiento pulpar en la denticin decidua comprende varias opciones,
por lo cual su eleccin depender de la vitalidad pulpar, siendo de suma
importancia, el contar con un diagnstico preciso y certero.
Existen diferencias anatmicas entre los dientes deciduos y los permanentes
y son estas caractersticas que deben ser tomadas en cuenta durante la
terapia pulpar, con la finalidad de evitar situaciones no deseadas como:
pequeas exposiciones pulpares o perforaciones en la furcacin.
Distintas tcnicas existen, as como materiales a utilizar, cada uno de ellos
con propiedades, ventajas y desventajas, que lo diferencian una de la otra.

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El objetivo de esta investigacin es dar a conocer la Terapia Pulpar en


odontopediatra, con lo cual se ampliara la visin del profesional, al
momento de optar por un tratamiento u otro.
El Formocresol es el material ms utilizado en el tratamiento de pulpotoma,
sin embargo, algunas investigaciones acusan cierto grado de toxicidad hacia
el paciente, motivo por el cual se plantearon posibles reemplazos a dicho
material.
En el caso de la pulpectomas, diversos materiales se estn estudiando como
el Vitapex y la pasta KRI, buscando en l, las caractersticas ideales de un
material obturador.
Con el avance tecnolgico, la Terapia Regenerativa es posible, mediante la
Ingeniera
Tisular, llegando a niveles de reparacin tanto vascular como neural, aunque
an faltan muchos estudios por realizar.
La prevalencia de las patologas pulpares para este estudio fue elevada
(77.33%) debido las caractersticas inherentes al tipo de servicio
especializado en el que se le brinda atencin a pacientes con requerimientos
de tratamiento complejo. El restante 22.64% de la poblacin no se vio
afectado con patologas pulpares.
Los caninos no presentaron diagnstico de patologas pulpares, lo que nos
hace pensar que son los dientes menos afectados por caries que involucran
al rgano pulpar, el cual fue el objetivo de este estudio.
El avance de las patologas pulpares en dientes primarios ocurre
rpidamente debido a la poca estructura dentaria con la que cuentan estos
dientes, por lo cual se hace necesario un abordaje temprano de las mismas,

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de manera que el diagnstico y el tratamiento no se vean afectados en el


tiempo.
En los pacientes peditricos es difcil el establecimiento de un diagnstico
pulpar preciso, por lo que puede ser necesario valerse del diagnstico
operatorio en algunos casos y esperar hasta el momento operatorio para
establecer el tratamiento a realizar.
El control radiogrfico luego de 6 meses de realizado el tratamiento
endodntico y su seguimiento cada 6 y 12 meses, es primordial para evaluar
el xito o fracaso a largo plazo.

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