DE OBRA Fecha: IDENTIFICACION DE VEHÍCULO MENOR PATENTE MARCA / MODELO / Nº ACTIVIDAD QUE REALIZA
IDENTIFICACIÓN DEL CHOFER
NOMBRE DEL CONDUCTOR
LICENCIA Nº / CLASE FECHA VENCIMIENTO LICENCIA
DOCUMENTOS Fecha venc ACCESORIOS OBLIGATORIOS obs.
PERMISO DE CIRCULACIÓN EXTINTOR CERTIFICADO SEGURO OBLIGATORIO BOTIQUIN REVISIÓN TECNICA GATA REVISIÓN DE GASES TRIANGULOS BARROTE E.P.P LLAVES DE RUEDAS CHALECO REFLECTANTE CASCO (Todos los accesorios deben estar en buenas condiciones) GUANTES NIVELES NIVEL DE AGUA CALZADO DE SEGURIDAD NIVEL DE ACEITE LENTES PROTECCION UV LÍQUIDO DE FRENO LÍQUIDO DE BATERIA ( Indicar las fechas de los documentos que esten por vencer) F = FULL M = MEDIO B = BAJO DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD LEY 18.290 - OBLIGATORIAS B R M B R M 1 NEUMÁTICOS 4 APARATO SONORO (BOCINA) DELANTEROS 5 VIDRIOS PARABRISAS TRASEROS VIDRIOS LATERALES REPUESTO VIDRIOS TRASEROS 2 SISTEMA DE FRENOS 6 LIMPIAPARABRISAS FRENO DE MANO 7 ESPEJOS FRENO DE SERVICIO ESPEJO EXTERIOR IZQ. 3 FOCOS Y LUCES ESPEJO EXTERIOR DER. LUCES BAJAS ESPEJO RETROVISOR LUCES ALTAS 8 VELOCÍMETRO LUCES DE ESTACIONAMIENTO 9 PARACHOQUE DELANTERO LUCES INTERMITENTES - VIRAJE 10 PARACHOQUE TRASERO LUCES DE FRENO 11 CINTURONES DE SEGURIDAD LUCES DE RETROCESO 12 PISOS DE GOMA LUZ PLACA PATENTE 13 CUÑAS DE SEGURIDAD TERCERA LUZ DE FRENO 14 CHAPAS Y SEGUROS PUERTAS LUZ INTERIOR 15 SISTEMA HIDRAULICO CHEQUEO ACCESORIOS DEL VEHÍCULO ACCESORIOS B M ESTADO OBSERVACIONES ACCESORIOS B M ESTADO Alarma Retroceso Marcador de combustible Alza Vidrios Neblineros Antena Puertas Traseras Asiento Delantero Puertas delanteras Asiento Trasero Tapa Combustible Baliza Tapas de Ruedas LA INSPECCIÓN DE ESTE VEHÍCULO ES UNA INSPECCIÓN VISUAL Y NO MECANICA. LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD DE LAS FALENCIAS DETECTADAS DEBERÁN SER SOLUCIONADOS EN UN PLAZO NO SUPERIOR A CINCO DÍAS. OBSERVACIÓN GENERAL
PERSONA QUE INSPECCIONO TOMA CONOCIMIENTO JEFATURA - PREVENCION.