FORMULARIO

CHEQUEO BULLDOZER
MARCA
FECHA
HOROMETRO
BULL - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulacion Interna

REVISION NIVELES DETECCION DE FUGAS

OBSERVACIONES OBSERVACIONES
S N NA S N NA
ACEITE MOTOR ACEITE MOTOR
ACEITE TRANSMISION ACEITE HIDRAULICO
ACEITE HIDRAULICO ACEITE TRANSMISION
EJE PIVOTE ACEITE CONVERTIDOR
NIVEL REFRIGERANTE REFRIGERANTE
NIVEL COMBUSTIBLE COMBUSTIBLE
ESTRUCTURA RODADO
S N NA S N NA
CHASIS ORUGA
BASTIDOR CADENA
BARRA ESTABILIZAD. ESLABONES
DOZER ESLABON MAESTRO
CUCHILLO BUJES
CANTONERAS PASADORES
CILINDRO TILT PAS . LUBRICADOS
CILINDRO LEVANTE RUEDA GUIA
BASE RIPPER RUEDA TENSORA
PASADOR RIPPER RUEDA MOTRIZ
VASTAGO BOGUIES
PUNTA RIPPER RODILLOS
CILINDRO RIPPER Nº IDENTIFICACION EQUIPO
SOPORTES MOTOR S N NA
SOPORTE DE RIPPER SUPERIORES
RIPPER LATERALES
POSTERIOR
COMPONENTES ACCESOS
S N NA S N NA
RADIADOR PISADERAS
ENFRIADORES PASAMANOS
TURBOS BARANDAS
VENTILADOR PLATAFORMAS
ALTERNADOR CHAPAS
M/ ARRANQUE PUERTAS
MOTOR A/C CINTA ANTIDESLIZANTE
CORREAS CABINA
CONECTORES ELECT. S N NA
MANGUERAS CABINA ROOP
ILUMINACION ASIENTO
S N NA CINTURON SEGURIDAD
FOCOS DELANTEROS PANEL INSTRUMENTOS
LUCES ESTACIONAMIENTO SISTEMA MODULAR
LUCES INTERMITENTES LUCES DE TABLERO
LUCES DE FRENO RADIO COMUNICACIÓN
LUCES DE TROCHA BOCINA
BALIZA / PERTIGA ALARMA RETROCESO
ESTADO FRENOS
SI CONTR. HIDRAULICOS
EQUIPO OPERATIVO PARABRISAS
NO VIDRIOS DE CABINA
LIMPIA PARABRISAS
OPERADOR FIRMA AIRE ACONDICIONADO
CALEFACCION
SUPERVISOR FIRMA SELLADO DE CABINA
SIST. CONTRA INCENDIO
 Nº PGC-13/R6
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO MINI CARGADOR Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.06.18
MARCA
FECHA
HOROMETRO MC - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Aplica Bueno Malo
NIVELES
COMBUSTIBLE (PETROLEO)
ACEITE DE MOTOR
AGUA RADIADOR
LIQUIDO HIDRAULICO
LUCES
LUCES VIRAJE (INTERMITENTE)
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
BALIZA
FRENO/ NEUMATICOS
FRENO DE PEDAL
FRENO DE MANO
NEUMATICOS DELANTEROS
NEUMATICOS TRASEROS
NEUMATICOS DE RESPUESTO
ACCESORIOS
CONTROLES OPERACIONALES
ESTRUCTURA CABINA
PANEL DE CONTROL
JUEGO BUJES
JUEGO PASADOR BALDE
SISTEMA ELECTRICO
FUNCIONAMIENTO FRENO EQUIPO
FUNCIONAMIENTO DIRECCION
FUNCIONAMIENTO MOVIMIENTO HIDRAULICO
FUNDIONAMIENTO PEDAL BLOQUEO HIDRAULICO
GATOS DE APOYO
ESPEJOS
CORTA CORRIENTE
ALARMA DE RETROCESO
BOCINA
ASIENTO
EXTINTOR
CINTURON (BARRA) DE SEGURIDAD
AIRE ACONDICIONADO
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
VENTANILLA DE EMERGENCIA
ASEO

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R9
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO GRUA HORQUILLA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.09
MARCA
FECHA
GH - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Fecha vencimiento validación Interna

CAPACIDAD MAXIMA GRUA 3 Ton. 7 Ton.

ESTADO DE LA GRUA OBSERVACIONES

BUENO MALO NO APLICA
ASIENTO DEL CONDUCTOR
ESTRUCTURA / CARROCERIA
NIVEL DE AGUA, ACEITE
SISTEMAS DE FRENOS DEL MONTAGARGAS
FRENO, FRENO DE MANO
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
NEUMATICOS- DAÑOS VISIBLES, ROTURAS, GOLPES Y
DESGASTE
BOCINA
LUCES E INDICADORES
ENGRASE DE CADENAS
SISTEMA DE DIRECCION
ALARMA DE RETROCESO
BALIZA
MARCAS DE IDENTIFICACION DEL EQUIPO /
CAPACIDAD MAX. DE CARGA
CINTURON DE SEGURIDAD
VELOCIDAD MAXIMA PERMITIDA MARCADA EN GRUA
HORQUILLA
ESTADO DE BATERIAS
EXTINTOR
GANCHO DE ARRASTRE
BIELDOS (UÑETAS)
PUNTAL DE CARGA
BIELDOS DE RETENCION/TRABAS DE SEGURIDAD
ENGRANAJES DE LA CADENA DEL BIELDO
FUNCIONES DE CONTROL HIDRAULICO
CONDICIONES DE MANGUERA Y EQUIPO HIDRAULICO
BOTIQUIN
LIMPIEZA DEL EQUIPO
BALIZA DE ADVERTENCIA
PROTECCION /RESGUARDO DE LA CABINA
OPERACIÓN DE MANOTERMOMETRO E
INTERRUPTORES
SISTEMA A GAS
MANOMETRO DE GAS
CILINDRO DE GAS
VALVULA DE GAS
MANGUERA DE GAS

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO CAMION ALJIBE Rev: 02

MARCA
PATENTE
FECHA AL- _____
HOROMETRO

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna
Licencia interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
ALARMA RETROCESO
TRABA TURCAS
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
CUÑAS
AIRE ACONDICIONADO
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
ESTANQUE DE AGUA
ASPERSORES
ESCOTILLA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

SUPERVISOR

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Rut: Rut:
 FORMULARIO
CHEQUEO CAMION ALJIBE Rev: 02

MARCA:
PATENTE:
FECHA: AL- _____
HOROMETRO:

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Licencia interna SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
FRENO MOTOR
ALARMA RETROCESO
TRABA TURCAS
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AIRE ACONDICIONADO
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
ESTANQUE DE AGUA
ASPERSORES
ESCOTILLA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Rut: Rut:
 FORMULARIO
CHEQUEO CAMION LUBRICADOR Rev: 02

MARCA:
PATENTE:
FECHA: CL- _____
HOROMETRO:

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Licencia interna SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
FRENO MOTOR
ALARMA RETROCESO
TRABA TURCAS
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AIRE ACONDICIONADO
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
ESTANQUES LUBRICANTES
ROMBOS SEGURIDAD
ESCALERILLAS Y BARANDAS
PISTOLAS SURTIDORES
FLEXIBLES
RELOJES SURTIDORES
COMPRESOR
EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Rut: Rut:
 FORMULARIO
CHEQUEO RODILLO COMPACTADOR
MARCA
PATENTE
FECHA RC- _____
HOROMETRO

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulacion Interna

PIEZAS ACCESORIOS NO
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
TIENE
NEUMATICO TRASERO DERECHO
NEUMATICO TRASERO IZQUIERDO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
LUCES DELANTERAS
LUCES TRASERAS
ALARMA RETROCESO
ESTADO CABINA
ESPEJO RETROVISOR
CINTURON DE SEGURIDAD
BOCINA
CODIGO-LOGOTIPO
NIVEL DE ACEITE Y AGUA
FILTRO DE AIRE
ESTADO DE CORREAS
ENGRASE CARDAN BOMBA
HIDRAULICA
ENGRASE RODAMIENTOS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
MANOMETRO (ACEITE,AIRE,ETC)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
BOCINA
CHAPA DE PUERTAS
AIRE ACONDICIONADO
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO PINTURA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R9
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO GRUA HORQUILLA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.18
MARCA
FECHA
GH - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Certificación SQM

CAPACIDAD MAXIMA GRUA 3 Ton. 7 Ton.

ESTADO DE LA GRUA OBSERVACIONES

BUENO MALO NO APLICA
ASIENTO DEL CONDUCTOR
ESTRUCTURA / CARROCERIA
NIVEL DE AGUA, ACEITE
SISTEMAS DE FRENOS DEL MONTAGARGAS
FRENO, FRENO DE MANO
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
NEUMATICOS- DAÑOS VISIBLES, ROTURAS, GOLPES
Y DESGASTE
BOCINA
LUCES E INDICADORES
SISTEMA DE DIRECCION
ALARMA DE RETROCESO
BALIZA
MARCAS DE IDENTIFICACION DEL EQUIPO /
CAPACIDAD MAX. DE CARGA
CINTURON DE SEGURIDAD
VELOCIDAD MAXIMA PERMITIDA MARCADA EN GRUA
HORQUILLA
ESTADO DE BATERIAS
EXTINTOR
GANCHO DE ARRASTRE
BIELDOS (UÑETAS)
PUNTAL DE CARGA

BIELDOS DE RETENCION/TRABAS DE SEGURIDAD

ENGRANAJES DE LA CADENA DEL BIELDO

FUNCIONES DE CONTROL HIDRAULICO
CONDICIONES DE MANGUERA Y EQUIPO
HIDRAULICO
BOTIQUIN
LIMPIEZA DEL EQUIPO
BALIZA DE ADVERTENCIA
PROTECCION /RESGUARDO DE LA CABINA
OPERACIÓN DE MANOTERMOMETRO E
INTERRUPTORES

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO MOTONIVELADORA
MARCA
FECHA
HOROMETRO MO - _____
DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Certificación SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
NEUMATICO TRASERO DERECHO
NEUMATICO TRASERO IZQUIERDO
NEUMATICO DELANTERO IZQUIERDO
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
LUCES DELANTERAS
LUCES TRASERA
LUCES DE EMERGENCIA
ALARMA RETROCESO
INTERMITENTE DERECHO
INTERMITENTE IZQUIERDO
ESTADO DE CABINA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
CINTURON DE SEGURIDAD
BOCINA
CODIGO- LOGOTIPO
NIVEL DE ACEITE Y DE AGUA
FILTRO DE AIRE
ESTADO DE CORREAS
ESTADO DE CUCHILLA
ESTADO DE RIPPER
ESTADO DE UÑAS ESCARIFICADORES
ESTADO DE BRAZOS ESCARIFICADORES
ENGRASE DE DESLIZAMIENTO DE CUCHILLA
ENGRASE DE CARDAN BOMBA HIDRAULICA
ENGRASE DE RODAMIENTOS
ENGRASE DE ESCARIFICADOR
ENGRASE INCLINACION RUEDAS DELANTERAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CHAPA DE PUERTAS
AIRE ACONDICIONADO
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R5
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO CAMIONETA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.09.19
MARCA:
FECHA:
PATENTE:
CA - _____

VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Licencia interna SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
ASEO INTERIOR
ASIENTOS
CINTURON DE SEGURIDAD
CHAPAS DE PUERTA
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
BOTIQUIN
ESPEJOS
PARABRISAS
ESTADO VIDRIOS
LIQUIDO DE FRENOS
AGUA
ESTADO DE FRENOS
ESTADO DE NEUMATICOS
FRENO ESTACIONAMIENTO
LUCES DE SERVICIO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE INTERIOR
LUCES DE RETROCESO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
EMBRAGUE
DIRECCIÓN
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
EXTINTOR
CONOS
CUÑAS
PISADERAS
PERTIGA
PLUMILLAS
CHASIS
TUBO DE ESCAPE
BALIZA
NEUMÁTICO DE REPUESTO
AIRE ACONDICIONADO
OTROS ESTADO OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
ASEO EXTERIOR
LOGOTIPO/CODIGO
ESTADO PINTURA
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
TAPA DE BATERÍA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R8
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO CARGADOR FRONTAL Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.09
MARCA
FECHA
HOROMETRO CF - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
OBSERVACION
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS No Tiene Bueno Regular Malo
ESTADO DE FRENOS
ESTADO DE NEUMÁTICOS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
ENGRASE
FUGA ACEITE MOTOR
FUGA ACEITE TRANSMISION
SISTEMA DE LAVANTE
INSTRUMENTOS
ASIENTO
ESTADO DE CABINA
PARABRISAS Y VENTANILLAS
PERTIGA
PLUMILLAS
PISADERAS
LUCES DE SERVICIO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES INTERIORES
LUCES DE RETROCESO
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
TUBO DE ESCAPE
CHASIS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
BOTIQUÍN
EXTINTOR
CUÑAS
CODIGO- LOGOTIPO
CINTURON DE SEGURIDAD
PINTURA
DIRECCIÓN
DISPOSITIVO REFLECTANTE
ASEO INTERIOR
CHAPAS PUERTAS

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R2
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO EXCAVADORA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.09.19
MARCA
FECHA
HOROMETRO EX - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Certificación SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
RODADO DERECHO
RODADO IZQUIERDO
ENGRASE
ESTADO DEL AGUILON
TENSION DEL RODADO DERECHO
TENSION DEL RODADO IZQUIERDO
CORREA ALTERNADOR
CORREA VENTILADOR
CILINDROS HIDRAULICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTO CONDUCTOR
ESTADO CABINA
PARABRISAS
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES DE SERVICIO
LUCES DEL AGUILON
ESTADO DE PINTURA
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
TUBO DE ESCAPE
CHASIS
EXTINTOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
BOTIQUÍN
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURON DE SEGURIDAD
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
ASEO

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R6
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO RETROEXCAVADORA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.06.18
MARCA
FECHA
HOROMETRO RT - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
NEUMATICO TRASERO DERECHO
NEUMATICO TRASERO IZQUIERDO
ENGRASE
ESTADO DEL AGUILON
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO IZQUIERDO
CORREA ALTERNADOR
CORREA VENTILADOR
INTERMITENTE DERECHO
INTERMITENTE IZQUIERDO
LUCES DE EMERGENCIA
CILINDROS HIDRAULICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTO CONDUCTOR
ESTADO CABINA
PARABRISAS
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES DE SERVICIO
LUCES DEL AGUILON
ESTADO DE PINTURA
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
TUBO DE ESCAPE
CHASIS
EXTINTOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
BOTIQUÍN
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURON DE SEGURIDAD
DIAGRAMA DE PESO
ALARMA DE MOVIMIENTO
ALARMA DE GIRO
AIRE ACONDICIONADO
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
ASEO

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO GRUA TELESCOPICA
MARCA
FECHA
HOROMETRO
GT - _____
DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Certificación Interna SQM

PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS B M N/A OBSERVACIONES

EXTINTOR
ASEO
4 CONOS
BOTIQUIN
PERTIGA/LUZ DE PERTIGA
BOCINA
GENERAL
BALIZA
CINTURON DE SEGURIDAD
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO IZQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS IZQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
ACCESORIOS ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
LICENCIA MUNICIPAL
CERTIFICACION POR TERCERO
PERMISO DE CIRCULACION
DOCUMENTACION
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION TECNICA
LICENCIA INTERNA
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENOS
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
REVISION DE NIVEL AGUA RADIADOR
NIVELES
FUGAS DE ACEITE
MECANICO
DIRECCION
HIDRAULICA
 MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES HOROMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CARROCERIA
CARR. FIJACION DE CHASIS
TUBO DE ESCAPE
VARIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
CAJA DE CAMBIO
SUSPENSION
ESCALA ACCESO PEATONAL
PLUMA
TORNAMESA
GANCHO
SEGURO DE GANCHO
ELEMENTOS DE BRAZO GIRATORIO
PLUMA GATO DERECHO
GATO IZQUIERDO
SISTEMA DE COMANDO DERECHO
SISTEMA DE COMANDO IZQUIERDO
TACOS DE MADERAS (ALMOHADILLAS)
BOTELLAS
MANGUERAS
GIRO
SISTEMA MOTORES HIDRAULICOS
HIDRAULICO
BOMBA
PLUMA
VISOR FILTROS
ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
TRIZADURA
ESTADO
ESTRUCTURAL ELEMENTOS DOBLADOS
(CHASIS) CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
FILTRACION HIDRAULICAS
TAMAÑO Y LONGITUD CORRECTA
REEBOBINADO DE ACUERDO A LA
ESPECIFICACION DEL FABRICANTE
ESTROBOS, ENROLLADO A PROPIADO AL TAMBOR
CARGA, GANCHO,
CABLES ROTOS
PLUMA
PENDIENTES MALTRATADO, APLASTADO JAULA
CORROSION
OTRO DAÑO
DESGASTE EXCESIVO
ROTURAS O QUEBRADAS
CALENTAMIENTO ( DESGASTE POR
POLEAS
FRICCION)
TOPES DE FARO DEL JIB

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO BUS y MINI BUS
MARCA
FECHA
KILOMETRAJE BUS - ___
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
AIRE ACONDICIONADO
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENO DE MOTOR
ESTADO DE NEUMATICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTOS
PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE INTERIOR
INTERMITENTE IZQUIERDO
INTERMITENTE DERECHO
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
PISADERAS DERECHA
PISADERAS IZQUIERDA
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
SUSPENSIÓN DELANTERA
SUSPENSION TRASERA
DIRECCION
CHASIS
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
BALIZA
PERTIGA
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENOS
SISTEMA DE AIRE
ASIENTOS
ESTADO
IMPLEMENTOS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
BOTIQUÍN
GATA
LLAVE DE RUEDA
TRIÁNGULOS
EXTINTOR

EL VEHICULO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR
NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO CAMA BAJA
MARCA
FECHA
PATENTE
CB - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulación interna
Codigo de Barra
Certificación SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
CODIGO - LOGOTIPO
INTERMITENTE DERECHO
INTERMITENTE IZQUIERDO
REGULACION PIVOTE
NEUMATICO DE REPUESTO
SISTEMA DE AIRE
SISTEMA HIDRAULICO MONTAJE CUELLO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENO
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
BOCINA DE RETROCESO
CHASIS
SISTEMA DE BLOQUEO INDEPENDIENTE
ESTADO NEUMATICOS: 1° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 2° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 3° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 4° EJE
RAMPLAS DE ACCESO

ESTADO
IMPLEMENTOS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
GATA
LLAVE DE RUEDA
TRIANGULOS
EXTINTOR

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO HIDROLAVADORA
MARCA
FECHA

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
ESTRUCTURA
Carcaza (tapa)
Pistola
Mango de la pistola
Boton encendido y apegado
Bastidor (chasis)
Freno o dispositivo de seguridad
DEPOSITO DE AGUA
Llave de paso
Estado y apriete mangueras bomba
CABLEADO Y ENCHUFES
Estado general del cableado
Llegada cable máquina
Llegada cable enchufe
Estado enchufe }+
LANZA Y MANGUERA DE PRESION
Estado de lanza
estado de manguera
Estado lanza- máquina
AREA
Cuñas
Bloqueo
Estado de la Loza

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Código: CHECK/E14
FORMULARIO Rev: 02
CHEQUEO CAMION TOLVA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.10.2019
MARCA
FECHA
HOROMETRO CT - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna
Certificación Interna Sqm
Código de Barra

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENO DE MOTOR
ESTADO DE NEUMATICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTOS
PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE INTERIOR
INTERMITENTE IZQUIERDO
INTERMITENTE DERECHO
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
PISADERAS DERECHA
PISADERAS IZQUIERDA
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
SUSPENSIÓN DELANTERA
SUSPENSION TRASERA
DIRECCION
CHASIS
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
BALIZA
PERTIGA
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENOS
SISTEMA DE AIRE
ESTADO
TOLVA OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
SEGURO AUTOMATICO
SEGURO MANUAL
SISTEMA DE LEVANTE
ENGRACE
SISTEMA ELECTRICO
GATOS
CHASIS
TOLVA
ACOPLE DE AIRE
ACOPLE HIDRAULICO
ACOPLE ELECTRICO
LUBRICACIÓN DE MARIPOSA
ESTADO DE MARIPOSA

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R6
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO CAMION PLUMA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.09
MARCA
FECHA
HOROMETRO CG - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna
Certificación interna SQM
Código de Barra

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
FRENO MOTOR
ALARMA RETROCESO
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
ESTADO
GRUA ARTICULADA - PESCANTE OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
PESCANTE
DIAGRAMA CAPACIDAD DE CARGA
GANCHO
ACCESORIOS LEVANTE (estrobos,grilletes,otros)
ESTABILIZADORES

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R6
FORMULARIO Rev: 1.0
CHEQUEO CAMION PLUMA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.09
MARCA:
FECHA:
HOROMETRO: CP - _____
PATENTE:

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Licencia interna SQM

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
FRENO MOTOR
ALARMA RETROCESO
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
AIRE ACONDICIONADO
GRUA ARTICULADA - PESCANTE ESTADO OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
PESCANTE
DIAGRAMA CAPACIDAD DE CARGA
GANCHO
ACCESORIOS LEVANTE (estrobos,grilletes,otros)
ESTABILIZADORES

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:
RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO ELEMENTOS DE IZAJE
FECHA

CARGA A LEVANTAR
PESO A LEVANTAR:

ESTADO
ESLINGAS NYLON OBSERVACION
BUENO MALO SI NO
ESTADO DE LOS BORDES
PRESENTA QUEMADURAS
ESTADO DE LAS COSTURAS
PRESENTA ALARGAMIENTO
PRESENTA PICADURAS
ESTADO DEL TEJIDO DE LA ESLINGA
PRESENTA CORROSION
ESTADO DE LOS HILOS
PRESENTA AGUJEROS, PINCHAZOS
PRESENTA ROTURAS O RASPADURAS
CADENAS
CADENA ORIGINAL
PRESENTA DEFORMACION
PRESENTA GOLPES
PRESENTA OXIDACION
PRESENTA CORROSION
PRESENTA ABERTURAS
ESTADO DE ESLABONES
ESTADO SEGURO DE LOS GANCHOS
GRILLETES
ESTADO DEL SEGURO DEL CIERRE
TRIZADURA, TORCEDURA, GRIETAS
PRESENTA DESGASTES
ESTADO DEL PERNO
PRE DEL PERNO
ROTURA DE LA CHAVETA
APLASTAMIENTO MAYOR A 10% DIAMETRO
ORIGINAL
FAJAS
ESTADO DE LOS BORDES
PRESENTA QUEMADURAS
ESTADO DE LAS COSTURAS
PRESENTA ALARGAMIENTO
PRESENTA PICADURAS
ESTADO DEL TEJIDO DE LA ESLINGA
PRESENTA CORROSION
ESTADO DE LOS HILOS
PRESENTA AGUJEROS, PINCHAZOS
PRESENTA ROTURAS O RASPADURAS

LOS ELEMENTOS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 FORMULARIO
CHEQUEO GANCHO
FECHA

CARGA A LEVANTAR
PESO A LEVANTAR:

ESTADO DEL GANCHO OBSERVACION

SI NO NA
PRESENTA DESGASTE O APLASTAMIENTO EN LA BASE
PRESENTA FISURAS
PRESENTA UN BUEN FUNCIONAMIENTO EL SEGURO
PRESENTA ALGUNA DEFORMACION MAYOR AL 10% EN EL PLANO
DEL GANCHO

OBSERVACIONES RESPECTO AL IZAJE

EL GANCHO SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 CHEQUEO CAMION
PLATAFORMA MANTENCION
MARCA
FECHA - _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de validación Interna c

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Malo
TAMBOR ACEITE MOTOR
TAMBOR GRASA
TAMBOR ACEITE RESIDUAL
ESTANQUE AGUA VERDE
ESTANQUE AGUA
CAJA DE HERRAMIENTAS
ESTADO DE HERRAMIENTAS
COMPRESOR
PISTOLA DE IMPACTO
HIDROLAVADORA
MAQUINA DE SOLDAR AUTONOMA
TORNILLO MECANICO
TABLERO ELECTRICO
CARRETE MANGUERA (GRASA)
ESTADO MANGUERA GRASA
CARRETE MANGUERA (ACEITE MOTOR)
ESTADO MANGUERA ACEITE MOTOR
CARRETE MANGUERA (ACEITE RESIDUAL)
ESTADO MANGUERA ACEITE RESIDUAL
PASAMANOS ESCALERA
ESCALERAS DE ACCESO PLATAFORMA
BARANDA
EXTINTOR
CARROCERIA PLATAFORMA
ESTADO DE PINTURA
LUCES ESTACIONAMIENTO
LUCES RETROCESOS
LUCES DE FRENO
LOGOS
DISPOSITIVO REFLECTANTE

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 N° PGC-13/R19
FORMULARIO Rev:1.0
CHEQUEO CAMION MEZCLADOR Página: 1 de 1
Fecha: 01.08.09
MARCA
FECHA
PATENTE
- _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS- ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPERNSIÓN
FRENO DE MOTOR
ALARMA RETROCESO
NEUMATICOS
LUCES DE FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE VIRAJE
LUCES DE EMERGENCIA
CODIGO-LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES DE RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURON DE SEGURIDAD 3 PUNTAS
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PERTIGA
MANOMETRO
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBOS DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
ESTANQUE MEZCLADOR
BOMBA
VALVULA
ESCOTILLA

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R11
FORMULARIO Rev: 01
CHEQUEO RAMPLA Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.2015
MARCA
FECHA
PATENTE CB - _____

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna
Código de Barra
ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
CODIGO - LOGOTIPO
INTERMITENTE DERECHO
INTERMITENTE IZQUIERDO
REGULACION PIVOTE
NEUMATICO DE REPUESTO
SISTEMA DE AIRE
SISTEMA HIDRAULICO MONTAJE CUELLO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENO
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
BOCINA DE RETROCESO
CHASIS
SISTEMA DE BLOQUEO INDEPENDIENTE
ESTADO NEUMATICOS: 1° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 2° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 3° EJE
ESTADO NEUMATICOS: 4° EJE
RAMPLAS DE ACCESO

ESTADO
IMPLEMENTOS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
GATA
LLAVE DE RUEDA
TRIANGULOS
EXTINTOR

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Nº PGC-13/R23
FORMULARIO Rev: 01
CHEQUEO TRACTO CAMION Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.2015
MARCA
FECHA
KILOMETRAJE
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE EMERGENCIA
NEUMÁTICOS DELANTERO
NEUMÁTICOS TRASERO 1º EJE
NEUMÁTICOS TRASERO 2º EJE
FRENO DE MOTOR
REGULACIÓN 5A RUEDA
SISTEMA DE AIRE
CINTA REFLECTANTE
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE INTERIOR
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE VIRAJE
LUCES DE FRENO
LUCES DE VISERA O TROCHA
BALIZA
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
SUSPENSIÓN DELANTERA
SUSPENSIÓN TRASERA
PARABRISAS - VENTANAS
PLUMILLAS
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ASIENTOS
PISADERAS
DIRECCIÓN
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
INSTRUMENTOS
CODIGO - LOGOTIPO
PERTIGA
TUBO DE ESCAPE
CHASIS
CHAPAS DE PUERTAS
ESTADO DE PINTURA
CINTURÓN DE SEGURIDAD
ASEO
ESTADO PEDALES O MANDOS
SISTEMA DE TRANSMISION
ESTADO OBSERVACION
IMPLEMENTOS
No Tiene Bueno Regular Malo
BOTIQUÍN
GATA
LLAVE DE RUEDA
CUÑAS
EXTINTOR
CONOS

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 Código: CHECK/E14
FORMULARIO Rev: 02
CHEQUEO CAMION Pagina: 1 de 1
Fecha: 01.08.2015
MARCA
FECHA
HOROMETRO
- _____
PATENTE

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENO DE MOTOR
ESTADO DE NEUMATICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTOS
PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE INTERIOR
INTERMITENTE IZQUIERDO
INTERMITENTE DERECHO
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
PISADERAS DERECHA
PISADERAS IZQUIERDA
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
SUSPENSIÓN DELANTERA
SUSPENSION TRASERA
DIRECCION
CHASIS
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
BALIZA
PERTIGA
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENOS
SISTEMA DE AIRE

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE Firma: NOMBRE: Firma:

RUT RUT
 LISTA CHEQUEO CERTIFICACIÓN DE Rev: 1.0
EQUIPO Pagina: 1 de 1
Fecha: 22.05.18

CODIGO DEL EQUIPO

_____- _____

FECHA
ANTIGÜEDAD DEL EQUIPO

REQUISITOS A EVALUAR NO OBSERVACIONES

BUENO MALO APLICA
AIRE ACONDICIONADO
ESTRUCTURA Y CARROCERIA
FRENO DE MOTOR Solo camiones
BOCINA
LUCES DELANTERAS Y TRASERAS
NEUMATICOS- DAÑOS VISIBLES Surcos deben ser mayor a 2mm
ALARMA DE RETROCESO
BALIZA (azul camionetas, ámbar equipos y camiones)
EXTINTOR Y PORTA EXTINTOR No aplica en camionetas
CINTURON DE SEGURIDAD
BOTIQUIN
LIMPIEZA DEL EQUIPO Al interior de cabina
2 CUÑAS Y PORTA CUÑAS No aplica BULL-RC-EX
CHALECO REFLECTANTE
LOGOTIPO DE LA EMPRESA
2 TRIANGULOS 1 camioneta. No aplica maquinaria pesada
PERTIGA-BANDEROLA ROJA
LUZ ROJA INTERMITENTE DE PERTIGA
INTERMITENTES
LIMPIA PARABRISAS
ESPEJOS LATERALES Y RETROVISOR
GATA Y LLAVE DE RUEDA Solo en camionetas
HOROMETRO Solo en maquinaria pesada
4 CONOS Camiones y maquinaria pesada
CINTAS REFLECTANTES Costados y parte posterior

QUIEN REALIZA MECANICO

Nombre Nombre
Firma Firma
 FORMULARIO
CHEQUEO CAMION HIDRO-JET Rev: 01

MARCA
PATENTE
FECHA CM- _____
HOROMETRO

DOCUMENTOS VENCIMIENTO
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica
Permiso de Circulacion Interna
Licencia interna

ESTADO
PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION
No Tiene Bueno Regular Malo
DIRECCIÓN
CAJA DE VELOCIDADES
FRENO ESTACIONAMIENTO
FRENO DE SERVICIO
CABINA - ASEO
ASIENTOS
PARABRISAS - VENTANAS
ESCAPE
SUSPENSIÓN
FRENO MOTOR
ALARMA RETROCESO
TRABA TURCAS
NEUMATICOS
LUCES FRENO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES VIRAJE
LUCES EMERGENCIA
LUCES ESTACIONAMIENTO
CODIGO- LOGOTIPO
LUCES TROCHA / POSICIÓN
LUCES RETROCESO
NEUMATICO DE REPUESTO
CUÑAS
AIRE ACONDICIONADO
AGUA DE PARABRISAS
PLUMILLAS
DISPOSITIVOS REFLECTANTES
CINTURÓN DE SEGURIDAD
ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
BALIZA Y PÉRTIGA
MANOMETRO ( ACEITE, AIRE, ETC.)
VELOCIMETRO
BOTIQUIN
GATA
BOCINA
CONOS
EXTINTOR
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
ESTANQUE DE AGUA
MANGUERAS
BOTONERA Y TABLERO

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO SI NO

SUPERVISOR

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Rut: Rut: