PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA

Tema 1: Intervenciones en las familias

La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para

que sus parámetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daños y sin
riesgos, de forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de
seguridad y afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar
eficientemente el apoyo profesional para producir cambios que mejoren la situación.

Alianzas de Trabajo
La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga más cómodo el
proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con
un cierto nivel de empatía con el usuario.
La alianza de trabajo es una clave esencial del éxito de la intervención, está
relacionada con todo el proceso de intervención y con todo el sistema de
intervención. La alianza de trabajo tiene que ver con todas las áreas que se realizan
en la intervención y tiene que ver no sólo con la relación entre el profesional y la
familia, sino también con la relación con los miembros de la familia entre ellos y de
los diferentes profesionales implicados en la intervención entre ellos.

Alianza de Trabajo con la Familia

La relación del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el
conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervención
tenga éxito. Es la base sobre la que se construye todo lo demás.
Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,
cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitación, perseveran o
abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboración
con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.
Por lo general lo más importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza, ya
que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de
continuidad e implicación en el tratamiento.

El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la

familia sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

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El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrínsecas a la naturaleza
de la intervención con un sistema complejo.
Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:

Seguridad en
el sistema de
intervención.

Conexión
Enganche en
Emocional del
el proceso de Dimensiones usuario con el
intervención. profesional.

Sentido de
compartir el
propósito en la
familia.

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Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM)

Generalidades
El Plan de Atención Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que
constituye la última parte de la ficha familiar (las dos últimas páginas) y tiene por
finalidad nombrar los problemas identificados en la familia, así como los acuerdos,
compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.

El Plan de Atención Integral para la Familia deberá ser elaborado, ejecutado,

monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participación de
la familia.

Ejes de Intervención
El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervención, en cada uno de los cuales se debe
consignar la descripción del problema identificado (indicando apellidos y nombres del
integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el
problema), acuerdos, responsable de la ejecución, fecha de la visita familiar y
observaciones.
 Se ha de consignar los problemas identificados
en las páginas 3 y 4 de la ficha familiar (acápite
de riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de
vida y como familia) y entrevista familiar,
Primer Salud encontrados en cada uno de los integrantes de la
Eje Individual familia.

Se debe consignar el nombre completo, edad y

problemas identificados de cada integrante, para
proceder al acuerdo de la solución del problema
y se nombra al responsable de la ejecución, que
puede ser la misma persona si es mayor de edad
y en caso de un menor de edad o discapacitados
se pueden hacer responsables los padres o el
apoderado del paciente.
 Se registran los problemas identificados en la
Segun Salud entrevista a la familia y lo consignado en la
do Eje Familiar página 4 de la ficha familiar (continuación de
riesgos a identificar de acuerdo a etapa de vida y
como familia) incluidos en el paquete de cuidado
integral de la familia, así como también la
promoción de la salud mental, cultura de paz y
buen trato, y las habilidades para la vida. Una
vez consignados los problemas en el plan de
atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a
un acuerdo y
responsables de la ejecución.

Consignar todos los problemas identificados en

Tercer Estilos y la visita de salud familiar (página 4 de la ficha
eje comportamientos familiar) que incluye los aspectos de higiene,
saludables alimentación y nutrición saludable, actividad
física, seguridad vial y cultura de tránsito, salud
sexual y reproductiva. Una vez consignados los
problemas en el plan de atención integral a la
familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y
responsables de la ejecución.

Consignar los problemas identificados en la visita

de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)
Cuarto Entorno incluido en el eje temático de saneamiento
saludable
eje básico de la vivienda. Una vez consignados los
problemas en el plan de atención integral a la
familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y
responsables de la ejecución.
 Vigilar el cumplimiento de los
paquetes individuales porDesarrollar y fortalecer estilos
etapas de vida de cada unode vida saludables.
de sus miembros.

OBJETIVOS
DEL
PAIFAM

Desarrollar y fortalecer el Desarrollar y fortalecer el

saneamiento básico de la buen funcionamiento familiar
vivienda. – esfera biopsicosocial.

Seguimiento
Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas
próximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.

Llenado del PAIFAM

Siguiendo las pautas de la Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar.
Tema 3: Visitas domiciliarias

Generalidades
La tarea diaria de los médicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel
de atención no se circunscribe sólo al ámbito de la consulta realizada en el centro de
salud, sino que incluye también la asistencia realizada en el propio domicilio de
aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la
consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las características más
relevantes de la Atención Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definición
La visita domiciliaria es el conjunto de
actividades de carácter social y
sanitario que se presta en el domicilio a
las personas. Esta atención permite
detectar, valorar, apoyar y controlar los
problemas de salud del individuo y la
familia, potenciando la autonomía y
mejorando la calidad de vida de las
personas.

Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de
personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante
todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el
instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en
la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el
hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo
primario. Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la
visita domiciliaria puede definirse como:
UNA ACTIVIDAD UNA TÉCNICA

Conjunto de actividades que se

Aplica conocimientos científico- técnicos
desarrollan en el domicilio del grupo
para producir cambios referidos a la
familiar a través de un conjunto de
autorresponsabilidad y autodeterminación
tareas específicas, convirtiéndola en
del cuidado de la salud de los individuos,
un medio de enlace entre la familia y
familias y comunidades.
el sistema de salud.
 UN PROGRAMA UN SERVICIO

Constituye una herramienta a ser ejecutada con base a Asistencia ofrecida al grupo familiar con el
objetivos, actividades y recursos objeto de contribuir a la satisfacción de sus
específicos,considerandoaspectos administrativos para su necesidades y problemas de salud.
puesta en práctica. En este sentido, la organización,
coordinación, supervisión y evaluación son elementos
fundamentales a ser tomados en cuenta.

Ventajas y desventajas

Ventajas
 Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su
grupo familiar frente a la oferta de servicio.
 Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud
familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.
 Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el
grupo familiar.
 Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los
objetivos propuestos.
 La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al
cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.
 Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca
de las condiciones de salud de la familia.
 Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real de
recursos y su manejo.
 Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.
 Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a
los problemas generales y de salud específicamente.
 Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a
la toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.
 Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.
 Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.
Desventajas
• Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o
derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de
salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar
rechazo en el grupo familiar.

Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos
precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial,
así como del equipo de salud.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria

Según la OMS, existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que
requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar
información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre
éstos criterios se encuentran:
 Familias con adultos mayores de 80 años.
 Personas que viven solas o sin familias.
 Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
 Familias con enfermos graves o inválidos.
 Personas con alta hospitalaria reciente.
 Personas con medicación vital.
Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

La participación La valoración
de todos los integral del
miembros del enfermo y su
equipo de salud. familia.

La participación
La coordinación comunitaria,
con los demás desde la propia
recursos familia hasta las
sanitarios y diversas
sociales. asociaciones que
existan.
Etapas de la Visita Domiciliaria
 Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el
día y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un
mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar
situaciones inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar.
Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita
domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.
 Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental,
así como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por
primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de
dicho profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se
establezcan en el futuro.
 Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y
al grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las
visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones
con la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los
miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas
preguntas o dudas, si llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención
domiciliaria comienza un día determinado, pero puede continuar a lo largo de
mucho tiempo.
 Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales:
o Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y
observables.
o Establecer acuerdos o pactos con la familia.
o Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador
de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.
 Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales
directos, dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados
profesionales indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la
calidad de vida de las personas atendidas.
 Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de
los cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros
nuevos.
 Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de
la misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, fecha de la próxima
visita, entre otros elementos.
 Etapas de la Visita Domiciliaria

Preparación de la Presentación en Valoración

visita el domicilio

Planificación de
Evaluación de la Ejecución de los cuidados
visita cuidados

Registro de la
visita

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la
familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de
salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de
su propia salud. Para ello, es necesaria la planificación de la visita teniendo en
cuenta:

o El trabajo interdisciplinario.
o La coordinación entre niveles asistenciales.
o La movilización de recursos disponibles.
o La relación de ayuda y la educación para la salud.
La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC

Primera Visita
• Aplicación de la Ficha Familiar.
• Identificación de riesgos en los miembros de la familia y sensibilización en el
cumplimiento de los paquetes de sus miembros.
• Captación y programación de citas.
• Valoración de la familia (ciclo vital y tipología).
• Prevención de metaxénicas según la región.
• Detección precoz de riesgo en crónicas y no transmisibles.
Segunda Visita
• Seguimiento a las citas programadas.
• Consejerías en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades
no transmisibles, cáncer.
• Elaboración del PAIFAM.
Tercera Visita
• Consejería anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.
Cuarta Visita
• Seguimiento