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I. VALORACIÓN:
1. DATOS GENERALES:
1.1 Distrito :
1.2 Dirección : Adjuntar croquis (Anexo 01)
1.3 Religión :
1.4 Seguro Social :
1.5 Ingreso Familiar Mensual:
2. ESTRUCTURA FAMILIAR:
Nombres y Parentesco Edad Sexo Grado de Actividad Estado
Apellidos Familiar Instrucción civil
9. DINÁMICA FAMILIAR:
9.1 Patrón de Comunicación:
9.2 Desempeño del rol familiar:
- Roles Formales
- Roles Informales
III. PLANEAMIENTO:
Necesidad Problema Objetivo Acciones Base Evaluación
Científica
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS: (Anexos 1 – 8, Planes de visita domiciliaria, sesiones educativas,
entrevistas terapéuticas, ficha familiar, fotos, etc.