SECRETARIA DE EDUCACIÓN EN EL ESTADO

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS REGIONALES URUAPAN

ESC. SEC. FED. No. 1 “GRAL. LÁZARO CÁRDENAS DEL RÍO”

CICLO ESCOLAR 2021 - 2022

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

CORREO ELECTRÓNICO DE “@gmail” DEL ALUMNO:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

GRADO: ______ GRUPO: ______ EDAD: _________

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________
CALLE Y NÚMERO COLONIA CP
MUNICIPIO: _____________________________________________

TELÉFONO CELULAR DEL ALUMNO(A): __________________________

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO SEXO

SERVICIO MÉDICO: IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR

ENFERMEDAD: ________________________________________

ALERGIA: _________________________________ TIPO DE SANGRE: __________________________

DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR(A)

MADRE O TUTORA: ________________________________________________ TELÉFONO: __________________

OCUPACIÓN: _____________________________________ correo electrónico: ______________________________
PADRE O TUTOR: _________________________________________________ TELÉFONO: __________________
OCUPACIÓN: _____________________________________ correo electrónico: ______________________________

RESPONSIVA

LOS SUSCRITOS SE COMPROMETEN A RESPETAR LO ESTABLECIDO EN LOS REGLAMENTOS Y

DISPOSICIONES VIGENTES, ASÍ COMO COLABORAR CON LAS AUTORIDADES EN EL PLANTEL PARA LOGRAR
EL MÁXIMO APROVECHAMIENTO ESCOLAR.

PADRE/MADRE O TUTOR(A)

_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA

CUMPLIENDO CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS, QUEDA AUTORIZADA LA INSCRIPCIÓN COMO

ALUMNO(A) EN ESTE PLANTEL.

DIRECTOR DE LA ESCUELA

PROFR. JESUS DAVID ROBLES GONZALEZ