Informe Proceso de La Interpretacion Neuropsicologica

EL
PROCESO DE
INTERPRETACIÓN EN
NEUROPSICOLOGÍA
Vanderploeg R. D. (2000) cap. 4
Lezak, Howieson, Bigler & Tranel (2012)
Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez

Residencia en neuropsicología clínica
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM
“La evaluación neuropsicológica es un proceso difícil
y complicado. A menudo los clínicos no atienden los puntos
importantes de la evaluación, o no se dan cuenta de las
múltiples fuentes de error potenciales. Dado que los datos
formales de los test aparentemente son objetivos y carecen
de ambigüedad, los neuropsicólogos suelen sobrevalorar
las pruebas y sus puntajes y menosprecian los aspectos
menos formales de la evaluación, incluso los factores que
afectan la validez, confiabilidad e interpretabilidad de los
datos de los test. La interpretación está muy lejos de ser
un proceso directo e inequívoco; la aplicación práctica de los
resultados requiere poner atención a una gran cantidad de
aspectos y circunstancias”.

Vanderploeg, 1994, p. ix
Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 2

¿Qué es la interpretación neuropsicológica?
• Es el proceso por el cual adquieren significado y

sentido la información obtenida durante la
evaluación.
• Los puntajes de las pruebas, por sí mismos, tienen muy
poco significado.
• La interpretación no se reduce a los puntajes.

La interpretación neuropsicológica es un
proceso de múltiples estadios
Análisis de la información obtenida del

expediente, la entrevista y las
observaciones conductuales.
Selección de las pruebas. Evaluación

cuantitativa y cualitativa.
Comparación dentro y entre diversos

dominios cognitivos.

Walsh (1992)
“La evaluación neuropsicológica

no se trata sólo de obtener datos
de pruebas y aplicar reglas
estadísticas, sino de un procesos
menos usado que se llama
pensar…”

Integración de la información de múltiples
fuentes…
Historia
AVD clínica
Resultado
de las Entrevista
pruebas
Observaciones
conductuales

The number is not the reality, it is only an abstract
symbol of some part or aspect of the reality
measured. The number is a reduction of many
events into a single symbol. The reality was the
complex dynamic performance.
Cripe, L. (1996) En: Sbordone & Long “Ecological
validity of neuropsichological assessment”
To reason –or do research-‐ only in

terms of scores and score
patterns is to do violence to the
nature of the raw material
Roy Shafer, 1948
MÉTODOS
CUANTITATIVOS
(2014) M. A. Villa 7

Enfoque cuantitativo
1.  Quienes se basan exclusivamente en los índices cuantitativos
ignoran la realidad de la práctica neuropsicológica en tiempos de
la neuroimagen y técnicas médicas sofisticadas. La evaluación va
muchos más allá del diagnóstico.
2.  Las puntuaciones son proposiciones resumidas sobre la conducta
observada. Evalúan que tan bien se ajusta la conducta a un
patrón predefinido.
3.  Muchas puntuaciones constan de dos puntos: bien 0 pasa y mal,
falla; algunas tienen tres puntos: bien, regular y mal. Pocas
escalas tienen más puntos porque al aumentar categorías se
diluye la interpretación y el significado.
4.  Cuando hay varios ítems, generalmente el puntaje se expresa
como la suma de ellos.
(2014) M. A. Villa 8

…Enfoque cuantitativo
5.  Al final, en consecuencia el puntaje no representa la conducta del
examinado, al menos por dos razones: se basa en una muestra
muy reducida de conducta y se aleja uno o dos pasos de la
conducta real del sujeto.
6.  Las puntuaciones son útiles para comparar la ejecución del S y
para objetivizar la interpretación, pero debe tenerse en cuenta su
naturaleza: son artificiales y abstractas. No cosificarlas, no
igualarlas con la conducta.
7.  Para que una prueba neuropsicológica sea significativa debe ser
transparente y representar el menor número de categorías o
dimensiones cognitivas posible.
8.  Mientras más simple la tarea, más claro el significado
(transparencia)
(2014) M. A. Villa 9

Conceptos psicométricos tradicionales
•  CONFIABILIDAD:
•  Es la estimación de qué tanta proporción de la varianza en la ejecución se
puede atribuir a las diferencias verdaderas de la conducta.
Xi = Ti + Ei
Estabilidad
Consistencia Concordancia
interna entre jueces
Confiabilidad
(2014) M. A. Villa 10

CONSISTENCIA INTERNA
• Se refiere a la homogeneidad del test y los ítems que lo
componen. La falta de consistencia interna se produce por
errores en el muestreo de la conducta. Tres formas de
medirla:
•  Formas alternativas
•  Método de mitades (split-‐half method). Primera mitad contra la
segunda, o ítems pares contra nones.
•  Alpha de Cronbach. Se basa en la intercorrelación de todos los
ítems entre sí.
(2014) M. A. Villa 11

ESTABILIDAD
•  La estabilidad es la ejecución en un test a través del tiempo Se ha
denominado erróneamente como confiabilidad test-‐retest.
•  Aplicar dos veces un test en diferentes momentos no es una buena
medida de la estabilidad del test porque las variaciones pueden
deberse a la falta de consistencia interna o ser cambios verdaderos
y relativos al proceso, por ejemplo la recuperación de un déficit, o
su empeoramiento.
•  Se debe considerar también el proceso que se mide: algunos son
bastante estables y otros dependen de situaciones como la
motivación, la atención, ansiedad.
(2014) M. A. Villa 12

CONCORDANCIA ENTRE JUECES
•  En esencia se trata de determinar el grado en el que dos jueces
hacen el mismo diagnóstico de un déficit neuropsicológico en un
mismo paciente.
•  La mejor medida estadística es la Kappa de Cohen. Considera, y
resta, los posibles acuerdos por azar.
•  K=Pr(a)-‐Pr(e)/ 1-‐ Pr(e) Pr(a)= % de acuerdos entre los jueces

•  Pr(e)= % por azar
(2014) M. A. Villa 13

Limitaciones del enfoque psicométrico
•  Los mismos puntajes pueden tener significados diferentes
dependiendo del nivel premórbido.
•  Es difícil distinguir si un puntaje bajo significa un deterioro o un
nivel inferior de funcionamiento.
•  A menudo hay un traslape entre los puntajes obtenidos por una
población normal y una con lesión cerebral.
•  Se pueden obtener puntajes bajos por razones ajenas a la
neuropatología.
•  Los puntajes globales como: CI, Cociente de memoria, CI verbal, o
los índices factoriales del WAIS tienen a enmascar variaciones
significativas que pudieran servir para diferencias a quienes
obtuvieron el mismo índice global.
•  Enfocarse en los puntajes no permite entender la alteración
funcional cerebral que subyace.
(2014) M. A. Villa 14

MÉTODOS
CUALITATIVOS
(2014) M. A. Villa 15

Características
•  La aproximación cualitativa se refiere a la identificación de cómo es
que los pacientes entienden las tareas e intentan resolverlas.
•  Se basa en la suposición de que todas las pruebas
neuropsicológicas, aún las más sencillas, son tareas
multidimensionales, por lo tanto la ejecución puede alterarse por
muchas razones diversas.
•  El análisis detallado de las estrategias empleadas y la atención
sobre el tipo de errores debe llevar al neuropsicólogo a entender
las alteraciones cognoscitivas básicas y a entender su
funcionamiento cerebral.
(2014) M. A. Villa 16

…Análisis cualitativo
•  Observaciones sobre la apariencia del S, verbalizaciones, gestos,
tono de voz, estado de ánimo, sentimientos, preocupaciones,
hábitos, idiosincrasia, actitud ante el examen, condiciones bajo las
que se realiza, etc.
•  Durante la realización de pruebas: reacciones ante su ejecución,
aproximaciones a los diferentes tipos de problemas: verbalización y
sentimientos ante su propia ejecución.
•  Manera en que se aproxima al material, la forma en que formula sus
respuestas; naturaleza y consistencia de los errores, fluctuaciones
de la atención.
•  Tipo de ayudas y su efecto; estimación de su nivel premórbido.
Interacción con el examinador.
(2014) M. A. Villa 17

Limitaciones
•  Basar la interpretación exclusivamente en análisis cualitativos
presenta limitaciones contrapuestas al método cuantitativo: falta
de estudios normativos y de investigaciones que validen este
enfoque.
•  Depende en gran medida de la habilidad y experiencia del clínico
(no todos somos Luria)
•  Cuando la afectación neurológica no produce un déficit específico
sino una reducción en su nivel de ejecución, el enfoque cualitativo
es poco útil y poco confiable: hay que recurrir a pruebas
estandarizadas.
(2014) M. A. Villa 18

Necesidad de los métodos cuantitativo y
cualitativo
Una ejecución pobre en una

prueba neuropsicológica no
significa necesariamente que Muchos síndromes neurológicos o
haya una alteración en la hallazgos patognomónicos no se
estructura cerebral subyacente. presentan sin una lesión cerebral
Ej. Def lingüísticos (afasia, alexia, agrafia, apraxia, déficit
de campos visuales, negligencia
espaical unilateral, etc.)
(2014) M. A. Villa 19

Deben, en consecuencia, integrarse
ambos enfoques y no depender
exclusivamente de uno.
(2014) M. A. Villa 20

El proceso de interpretación neuropsicológica: evaluar la
consistencia entre los diferentes dominios de datos.
Historia, Resultados de las

observaciones de pruebas
presentación y (neuropsicológicas y
conducta, síntomas psicológicas)
Condiciones
etiológicas
Neuroanatomía
(neurológicas,
funcional
médicas, salud
mental)
(2014) M. A. Villa 21

1.  Determinar si existe un problema o Nivel de funcionamiento
déficit en comparación con un 1 esperado o premórbido
estándar (nivel de funcionamiento
premórbido)
2.  Determinar la validez de los datos 2 Validez dpruebas
e los datos de las

3-‐5 Datos de la evaluación
a)  Nivel cualitativo de la
ejecución DÉFICITS
b)  Análisis cualitativo de la 3 •  Tipo
•  Severidad
ejecución FORTALEZAS
c)  Relación entre las funciones -‐  Tipos /
de bajo y alto nivel habilidades ESTATUS DE LOS DÉFICITS
4 5 -‐  Agudo vs crónico
d)  Consistencia con la historia y -‐  Estrategias
compensatorias -‐  Progresivo vs estático
las observaciones
e)  Consistencia con: patrones
cognitivos, lesiones/circuitos
anatómicos, condiciones Implicaciones
causales patológicas (dx) 6 Etiología patológica 7 anatómicas
f)  Explicación más parsimoniosa
g)  Base de la ejecución más baja:
variación normal, déficit 8 TRATAMIENTO PRONÓSTICO
adquirido previamente o Y MANEJO
adquirido recientemente
h)  Naturaleza y estatus de los
déficits Implicaciones
9 para la vida
(2014) M. A. Villa diaria 22
6-‐7 Implicaciones diagnósticas: Nivel de funcionamiento
a)  Etiología: enfermedad 1 esperado o premórbido
neurológica, condiciones
médicas, factores de salud
mental, factores emocionales 2 Validez dpruebas
e los datos de las

y afectivos, ganancias
secundarias, fingimiento, etc.
b)  Consideraciones anatómicas: DÉFICITS
difusa, lateralizada, focal, 3 •  Tipo
•  Severidad
circuitos alterados, etc. FORTALEZAS
8.  Sugerencias para el tratamiento y -‐  Tipos /
manejo, pronóstico (recuperación 4 habilidades ESTATUS DE LOS DÉFICITS
-‐  Estrategias
5 -‐  Agudo vs crónico
o agravamiento) con o sin las -‐  Progresivo vs estático
implementación de las compensatorias
recomendaciones.
9.  Implicaciones de los hallazgos para
el funcionamiento cotidiano de la Implicaciones
persona: 6 Etiología patológica 7 anatómicas
a)  Habilidad para vivir de manera
independiente
b)  Habilidad para trabajar o 8 TRATAMIENTO PRONÓSTICO
regresar a la escuela Y MANEJO
c)  Ajustes necesarios para el
paciente y para la familia.
Implicaciones
9 para la vida
(2014) M. A. Villa diaria 23

1.  MODELO CONCEPTUAL
DE LAS RELACIONES
ENTRE EL CEREBRO Y
LAS ACTIVIDADES
MENTALES
SUPERIORES

FUNDAMENTOS
v  Neuroanatomía.
v  Entidades neuropatológicas y sus secuelas.
v  Psicología clínica y psicopatología.
v  Propiedades y principios psicométricos.

UTILIDAD
v  Establece expectativas de ejecución.
v  Anticipa déficit asociados a los trastornos
neuroconductuales.
v  Reconocimiento de las ejecuciones inconsistentes.
v  Reconocimiento de signos de vecindad.

v  Reconocimiento de manifestaciones de baja frecuencia.
v  Ayuda a la interpretación cualitativa de las ejecuciones
de las pruebas.

28
29
MODELOS
CONCEPTUAL DE LAS
FUNCIONES
NEUROPSICOLÓGICAS
(2013) M. A. Villa 30

Memoria
Percepción Lenguaje
Misma Funciones
representación
Atención diferente
ejecutivas
(razonamiento,
procesamiento autorregulación, emociones,
conducta social)
(2013) M. A. Villa 31

Hemisferio Izquierdo
Hemisferio derecho
Modelo conceptual del procesamiento cognitivo que trata de integrar el procesamiento
de información dentro y a través de los estadios cognoscitivos y las habilidades, con las
regiones cerebrales responsables de su procesamiento. (Vanderploeg, 2000; p. 112)
(2013) M. A. Villa 32
ATENCIÓN
(2013) M. A. Villa 33

Mesulam M-‐M. Large-‐scale neurocognitive networks and
distributed processing for attention, language, and memory. Ann
Neurol 1990; 28: 598–613
Modelo de Mesulam
3 2
4
1
(2013) M. A. Villa 34
Michael Posner (1978)
•  Propone también un sistema dual.

•  Un sistema predominantemente localizado en la corteza posterior
(LP) y en partes del tálamo y del cerebro medio. Este sistema
controla la atención selectiva y dirige los cambios en la atención
espacial.
•  Este sistema funciona desde muy temprano en el desarrollo humano.
Desde los 4 meses según estudios con PET
• El segundo sistema es anterior, es un sistema de orden
superior con ligas neurales importantes con el sistema
posterior. Se asocia con el incremento de la intensidad
dirigida a tareas particulares
(2013) M. A. Villa 35

(2013) M. A. Villa 36
Sistema de orientación
Preparación para el input
sensorial venidero
Control ejecutivo
Vincula al sistema límbico
y las áreas “racionales”
Dirige los procesos
neurológicos del
aprendizaje
Sistema de alerta

Suprime los estímulos
de fondo, e inhibe las
actividades irrelevantes
Devinsky & D’Esposito, 2004:104

(2013) M. A. Villa 37
Modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2003)
1.  Inmediata (Amplitud span). Dígitos OD y OI
2.  Focalización: responder a estímulos visuales, auditivos o
táctiles específicos. Se afecta en los estadios iniciales.
3.  Mantenimiento: capacidad de atender de manera contínua, i.
e. concentración
4.  Selectividad: responder a los estímulos relevantes e inhibir la
respuesta a los irrelevantes
5.  Flexibilidad: cambiar el foco de atención de una tarea a otra
6.  División: realizar y prestar atención a dos cosas
simultáneamente.
(2013) M. A. Villa 38

Modelo de Mirsky et al., 1991
•  La atención es un proceso complejo o conjunto de procesos. Puede subdividirse en las
siguientes funciones: Focalización-‐ejecución, mantenimiento, codificación y cambio.
•  Estas funciones están sustentadas por diferentes regiones cerebrales que se han
especializado para estos propósitos pero sin embargo se organizan en un sistema.
•  La función de focalización en eventos medioambientales es compartida por las
cortezas del lóbulo temporal superior y parietal inferior así como estructuras que
componen el cuerpo estriado.
•  La ejecución de respuestas depende en gran medida de la integridad de la corteza
parietal inferior y de regiones del cuerpo estriado (Véase la discusión en Mesulam, 1987)
•  Mantener el foco en un aspecto del ambiente es la principal responsabilidad de
estructuras rostrales del cerebro medio que incluyen la formación reticular
mesopontina y de la línea media así como núcleos talámicos reticulares. Este es un
componente principal del modelo, sin embargo se basa principalmente en inferencias
indirectas o basadas en modelos animales.
•  La codificación de los estímulos depende del hipocampo y la amígdala.
•  La capacidad de cambiar de un aspecto sobresaliente del ambiente a otro está
sustentada en la corteza prefrontal.
•  El daño o la disfunción de una de estas regiones cerebrales puede llevar a déficits
particulares o circunscritos en una función atencional particular.
(2013) M. A. Villa 39

Analysis of the Elements of Attention:
Neuropsychotogy Review, Vol. 2, No. Z 1991 A Neuropsychological Approach
Allan F. Mirsky, 1,2 Bruno J. Anthony, 1 Connie C. Duncan, 1
Mary Beth Ahearn, 3 and Sheppard G. Keilam 3
A model for conceptualizing the components" or elements of attention is pre-

sented. The model substitutes for the diffuse and global concept of "attention"
D
a group offour processes and links them to a putative system of cerebral struc-
[~
E~
Analysis of the Elements of Attention: tures. Data in support of the model are presented; they are derived from neu-
A Neuropsychological Approach ropsychological test scores" obtained from two samples, the first consisting of
203 adult neuropsychiatric patients and normal control subjects; and the sec-
Allan F. Mirsky, 1,2 Bruno J. Anthony, 1 Connie
ond, anC. epidemiologically-based
Duncan, 1 sample of 435 elementary school children.
Mary Beth Ahearn, 3 and Sheppard G. KeilamPrincipal
3 components analyses of test scores from these two populations yielded
Mirsky (1987).
similar results: a set of independent elements of attention that are assayed by
different tests. This work presents a heuristic for clinical research in which the
m•}
measurement of attention is essential
Shift
attention tests; brain system.
Focus
Execute
Sustain
A model for conceptualizing the components" KEYorWORDS:
elements of attention
elements;is neuropsychological
pre-
Encode
sented. The model substitutes for the diffuse and global concept of "attention"
a group offour processes and links them to a putative system of cerebral struc-
neu-
tures. Data in support of the model are presented; they are derived from INTRODUCTION
ropsychological test scores" obtained from two samples, the first consisting of
~
203 adult neuropsychiatric patients and normal control

One ofsubjects;
the most andpervasive
the sec- and least understood behavioral distur-
435 elementary school children.
Cortex
ond, an epidemiologically-based sample ofbances encountered in neuropsychiatric and educational contexts is the
Prefrontal
Principal components analyses of test scoressymptom

from theseoftwo populations
impaired attention.
yieldedImpaired attention is recognized in current
similar results: a set of independent elements of attention that are assayed by
t
as "Attention Deficit Hyperactivity Disor-

different tests. This work presents a heuristicpsychiatric
for clinicaldiagnostic
research inmanuals
which the
measurement of attention is essential
(2013) M. A. Villa

KEY WORDS: attention elements; neuropsychological tests; brain system.
1Laboratory of Psychology and Psychopathology, National Institute of Mental Health,
Superior
Bethesda, Maryland 20892.

ZTo whom correspondence should be addressed at Lalx~ratory of Psychology and Psychopathology,
National Institute of Mental Health, Building 10, Room 4C110, Bethesda, Maryland 20892.
--Z.
INTRODUCTION
3Department of Mental Hygiene, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins
University, Baltimore, Maryland 21218.
Temporal ~
One of the most pervasive and least understood behavioral distur-

~
bances encountered in neuropsychiatric and educational contexts is the 109

symptom of impaired attention. Impaired attention is recognized in current
1040-7308/91/0600-0109506.50/0© [99l PlenumPublishingCorporatio
Cingulate / ~
Cor :,s f
psychiatric diagnostic manuals as "Attention Deficit Hyperactivity Disor-

Inferior
kobule
Parietal
1Laboratory of Psychology and Psychopathology, National Institute of Mental Health,

Anterior '~.~.-,~-2~ ~
Bethesda, Maryland 20892.

Tectum,
ZTo whom correspondence should be addressed at Lalx~ratory of Psychology and Psychopathology,

2o~ti2,tli;rn
National Institute of Mental Health, Building 10, Room 4C110, Bethesda, Maryland 20892.
3Department of Mental Hygiene, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins
University, Baltimore, Maryland 21218.
Cortex ~ Q F ' ~ . ~ ~/~f~
109
\
1040-7308/91/0600-0109506.50/0© [99l PlenumPublishingCorporation

Mesopontine \ \\
"~- \ ~
/, ReticularN.
Thalamus
" Hippocampus
Fig. 1. Semischematic representation of the proposed brain attention system, with ten-
tative attributions of functional specialization to distinct brain regions. Adapted from
40
(2013) M. A. Villa 41
Neuropatología de la atención
•  HD: control y distribución de los recursos atencionales; ambos
hemisferios tienen papeles significativos en la dirección de la
atención hacia el lado contralateral.
•  Cortex parietal inferior: punto de acceso atencional para la
representación sensorial y de la percepción de los estímulos y su
localización espacial.
•  Los LP controlan una conducta automática de aproximación; se
atiende a la información del estímulo a menos que haya una
actividad de “desenganche” de este foco de atención. Las lesiones
parietales lateralizadas producen una incapacidad para
desengancharse del foco atencional ipsilateral al estímulo,
produciendo una inatención al estímulo contralateral a la lesión.
(fenómeno de la extinción)

(2013) M. A. Villa 42

Neuropatología de la atención
•  Cortex frontal dorsolateral: punto de acceso para la exploración de
la atención. Posner señala que es un proceso en dos pasos: el
movimiento hacia el foco de atención y luego su vinculación o
enganche o desenganche.
•  El movimiento es una función frontal y de los ganglios basales; ante
una lesión se alteran los movimientos de exploración. Las lesiones
derechas impedirán mover el foco de atención hacia la izquierda y
las lesiones izquierdas hacia la derecha.
•  El síndrome de la distractibilidad puede considerarse como una
incapacidad para vincular (enganchar) el foco de atención, porque
se pasa rápidamente de un estímulo a otro.
•  En el modelo de Mesulam el control exploratorio frontal es
semejante a la central ejecutiva propuesta en el modelo de la MT de
Baddeley, i.e. Se trata de una atención ejecutiva en la que participa
la corteza cingulada para evaluar la importancia del estímulo.
(2013) M. A. Villa 43

Evaluación de la atención
(describir la estructura de la atención requerida)
•  Dígitos en orden directo •  Stroop

•  Dígitos en orden inverso •  TEA (test of everyday attention)
•  Cubos de Corsi
•  Pruebas de cancelación
•  Dígitos y Símbolos (WAIS) •  Diseñe una tarea para evaluar la
•  Trail Making Test atención y describa qué
funciones intervienen.
•  Localización de dedos
•  PASAT
•  Repetición de frases
•  CPT
•  N-‐Back
(2013) M. A. Villa 44

MEMORIA
(2013) M. A. Villa 45

Modelo del funcionamiento de la memoria
que representa tanto procesos de memoria
como otros que entran en juego en la
conducta diaria de recordar. En este modelo
la información se procesa por sistemas
sensoriares-‐perceptivos y de memoria de
trabajo, procesados conceptualmente
lingüística o no lingüísticamente e
integrados en varios sistemas de memoria a
largo plazo (MLP). Una vez que la
información ha sido almacenada en la MLP
su recuperación exitosa requiere que se
recuerde hacer la búsqueda para la
recuperación de la información en los
contextos funcionales correctos.
•  Las flechas sólidas representan
información que está siendo enviada de
uno a otro sistema.
•  Las flechas punteadas representan
procesos cognitivos diferentes que se
supone comparten anatómicamente
sistemas funcionales de base.
Por ejemplo las estructuras parietales y
temporales posteriores procesan tanto
información lingüística y son el depósito de
la MLP semántica. Estas mismas regiones
cerebrales están implicadas en el priming
semántico y en funciones de memoria
implícita.
(Vanderploeg, 2004:118)
(2013) M. A. Villa 46
(2013) M. A. Villa 47
Dx de los problemas de memoria
•  No es fácil determinar la naturaleza y la extensión de los

problemas de memoria:
•  Puede que los problemas de memoria no sean la causa fundamental de
la conducta observada. (Ej. los problemas para mantener la atención
pueden explicar el que al S se le vaya la onda cuando habla)
•  Debe, en consecuencia hacerse una evaluación neuropsicológica
completa.
•  En la entrevista deben pedirse ejemplos específicos de los problemas de
memoria.
48
49
50
RESUMEN DE LAS CONEXIONES DE ENTRADA Y SALIDA DEL HIPOCAMPO
HC= hipocampo
S= subículum
D= giro dentado
EC= corteza entorrinal
PRC= corteza perirrinal
PHC= corteza para
hipocampal
Blumenfeld, H. (2002).

Neuroanatomy through
clinical cases. Sunderland,
MASS: Sinauer, Ass. Inc.
51
Dibujo que ilustra la conectividad entre el complejo hipocampal y varias
partes de la corteza cerebral. Tranel & Damasio, 2002
52
28= corteza entorrinal
35= corteza perirrinal
53
54
Paciente H. M.
Scoville y f 23 años,

Milner diestro, CI
(1957) normal
Epilepsia Resección
intratable del lóbulo
con temporal
fármacos medial
55
Las imágenes de RM, hechas varias décadas después
mostraron lesiones en:
amígdala
corteza parahipocampal
Corteza entorrinal
hipocampo anterior bilateral

57
¿Cómo se evalúa la memoria episódica?
•  Aprendizaje
•  Recuerdo libre
•  Recuerdo con claves
•  Reconocimiento
•  ¿Cuál es la diferencia entre MCP, memoria reciente y MT?

•  “Doctor, tengo problemas con mi memoria a corto plazo: entro a un cuarto
y olvido para qué quería entrar…”
•  Desde la perspectiva de la neuropsicología la memoria reciente es memoria
de largo plazo recientemente adquirida. Esto revela dificultades en la
adquisición o almacenamiento de información nueva; los recuerdos de
largo plazo pueden estar intactos.
(2013) M. A. Villa 58

¿Cómo se evalúa la memoria a largo plazo?
•  A veces los médicos y algunos neuropsicólogos confunden MCP y
MLP. En el recuerdo de historias, consideran al recuerdo inmediato
como MCP y el recuerdo diferido como MLP.
•  Ambas evaluaciones son de MLP.
•  Con el recuerdo inmediato de la historias se evalúa el proceso de
adquisición de nueva información que entra a la MLP.
•  Con el recuerdo diferido se evalúa la retención de la información a lo largo
del tiempo y la habilidad para recuperarla.
(2013) M. A. Villa 59

Aprendizaje de una lista de 16 palabras
16.00
14.00
12.00
Palabras recordadas
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Falsos
Reconoci
Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4 Ensayo 5 Lista B CP Libre CP pistas LP libre LP pistas reconocim
mientos
ientos
Correctas 3 8 11 9 12 2 10 9 6 7 14 0
Perseverac 0 0 3 2 1 0 2 1 1 2
Intrusiones 2 0 2 1 1 4 1 1 0 0
Sujeto Y Edad: 32 Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT
(2013) M. A. Villa 60

Puntuaciones T (media=50, DE=10)
70
60
50
Puntuaciones T
40
30
20
10
0
Ensayo 1 Total de palabras Lista B CP libre CP pistas LP libre LP pistas Discriminación
Sujeto Y Edad: 32 Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT
(2013) M. A. Villa 61
¿Cómo se evalúa la memoria semántica?
(2013) M. A. Villa 62

COMPONENTES COGNITIVOS DE LAS
HABILIDADES LINGÜÍSTICAS
•  FONÉTICA (físico) Y FONOLOGÍA (mental)
•  La fonética trata de los sonidos del lenguaje: su producción, combinación y
de los sonidos considerando sus propiedades físicas.
•  La fonología trata de los sonidos en sus aspectos cognoscitivos, portadores
de significado. Los fonemas, por ejemplo, son una abstracción del sonido
que tienen un significado para una lengua en particular.
•  LEXICON. Se refiere al almacén de largo plazo de todo el
conocimiento léxico que posee un individuo. Existe un lexicon de
entrada y uno de salida y no necesariamente se corresponden.
Puede distinguirse también un lexicon fonológico, uno ortográfico y
otro gestual; es decir el lexicon es modal específico.
•  SEMÁNTICA. El sistema semántico es el almacén de largo plazo de
la información conceptual o de los significados.

(2013) M. A. Villa 63
…SISTEMA SEMÁNTICO
•  Se ha postulado que la información semántica se organiza en
categorías tales como: auditiva, visual, táctil, verbal, no verbal,
gestual, etc. (Farah, Hammond, Mehta & Ratcliff, 1989; Farah &
McClelland, 1991)
•  También se han postulado divisiones dentro de la memoria
semántica como: para seres vivos vs no vivos, conceptos y términos
específicos de una disciplina, vs Información conceptual general.
(2013) M. A. Villa 64

SINTAXIS Y GRAMÁTICA
•  La sintaxis y la gramática son las reglas que rigen al lenguaje oral y
escrito.
•  Se adquiere por aprendizaje implícito de naturaleza procedimental.
•  Las lesiones frontales y las afasias secundarias a estas lesiones
(afasia de Broca y afasia motora transcortical) producen un déficit
de la producción gramatical en el habla y en la escritura, y un déficit
también en la comprensión del lenguaje en el que es importante la
organización sintáctica: “en lugar de tocar el cuadrado amarillo,
toque el círculo rojo…”
(2013) M. A. Villa 65

© 1997
66
Cuadro fonológico de las consonantes del
español de México
García-‐Fajardo, J. (1997)
Labiales Dentales Alveolares Palatales Velares
Nasales m n ñ
Sonoras no b d l y g
vibrantes
Sonoras ř
vibrantes m
Sonoras r
vibrantes s
Sordas p t ĉ k
oclusivas
Sordas f s š x
fricativas
PERCEPCIÓN
(2013) M. A. Villa 68

PERCEPCIÓN DEL
MOVIMIENTO QUÉ HACER
LOCALIZACIÓN DE
LOS OBJETOS CÓMO HACERLO
RECONOCIMIENTO
DE OBJETOS CUÁNDO HACERLO
SOBREVIVENCIA
(2013) M. A. Villa 69

HABILIDADES VISO COGNOSCITIVAS
Funciones
Habilidades
viso
viso práxicas
perceptuales
Habilidades Habilidades
viso viso
constructivas espaciales
(2013) M. A. Villa 70

(2013) M. A. Villa 71
HB: Lesión focal en la región del
giro angular izquierdo.
Cubos:
a)  Mantiene la matriz 2x2 y 3x3; el
contorno de los diseños (rasgo
de nivel alto), pero no la
orientación individual de los
bloques (rasgo de nivel más
bajo)
b)  Tiene más errores en el lado
derecho
FIGURA DE REY:

a)  Inatención relativa al lado
derecho de la figura (no hizo la
punta del triángulo del lado
derecho
b)  Respecto al orden de ejecución,
hizo al final la mayoría de
elementos del lado derecho
c)  Las líneas individuales y los
detalles presentan mayor
problema. Hizo el círculo (rasgo
de nivel más alto) pero no los
puntos internos (rasgo de
menor nivel)
(2013) M. A. Villa 72
RV: Lesión en hemisferio derecho.
CUBOS:
a)  Rotación espacial, no puede
conservar la matriz 2x2 ni 3x3 o
sea el contorno de las figuras
(rasgo de nivel alto)
FIGURA DE REY:

a)  No se muestra en la figura, pero
en los intentos iniciales mostró
una franca negligencia izquierda
y mantenía los detalles de la
parte derecha.
b)  La copia 2 meses después (la que
se muestra) mantiene rasgos de
la negligencia izquierda (la parte
izquierda la hizo al final) y tiene
más dificultades con la
integración espacial.
c)  Percibe mejor los elementos
individuales (de bajo nivel) pero
tiene dificultad con la integración
en un marco espacial coherente
(rasgo de nivel alto)
(2013) M. A. Villa 73
(2013) M. A. Villa 74
(2013) M. A. Villa 75
Definición de Muriel Lezak (2004)
•  Las FE, son las conductas más complejas, su función esencial es
responder de manera adaptativa a situaciones nuevas; son
también la base de muchas habilidades cognoscitivas,
emocionales y sociales.
76
Componentes de las FE según Lezak
•  Volición (conceptualización de necesidades y deseos, visualización
de la manera de satisfacerlos: conducta intencional)
•  Planeación (Identificación y organización de los pasos y elementos
necesarios para alcanzar las metas)
•  Acción propositiva (el paso de la intención y el plan a la realización:
iniciación, detención, flexibilidad, cambio, etc i.e. la autorregulación)
•  Ejecución efectiva (Monitoreo, autocorrección, regulación de la
intensidad, el tempo, etc.)
77
3 hechos problemáticos
• Las manifestaciones de la alteración de las FE son

diversas y afectan la cognición, los sentimientos y
la conducta.
• Las FE no se encasillan fácilmente en la evaluación
neuropsicológica ‘clásica’.
• No hay consenso sobre un marco metodológico
para la intervención ni para la investigación.
78
Modelo clínico de las FE
(Sohlberg y Mateer, 2001)
 Iniciación y pulsión (arranque de la conducta)

Ø Activación del sistema cognoscitivo
Ø Lesiones del LF medial: apatía e incapacidad para iniciar la
conducta de manera voluntaria.
Ø Circ. del cíngulo anterior también participa en la iniciación
 Inhibición de la R (detención de la conducta)
Ø La capacidad de inhibir respuestas automáticas o fuertes es
crítica para que ocurra la conducta flexible dirigida a metas
Ø La lesión frontal puede incapacitar a una persona para actuar de
manera independiente de las pulsiones y de los estímulos
externos
79
Ø Problemas: Respuestas impulsivas; dependencia del estímulo

(sobre responder a los estímulos o responder de manera refleja:
conductas de utilización o de imitación) y perseveraciones
(pegarse a un respuesta y no ser capaz de cambiar a un nuevo
conjunto de respuestas)
Ø Corteza orbitofrontal: Se relaciona con la capacidad para
controlar las tendencia de respuesta
 Persistencia en la tarea (conducta de mantenimiento)
Ø La capacidad para mantenerse en una tarea hasta completarla
es una FE básica que depende de la memoria de trabajo; se
relaciona tambén con la inhibición de conductas
80
 Organización (Organización de acciones y pensamientos)

Ø La corteza prefrontal está comprometida con el control de
cómo se organiza la información y cómo se programa
secuencialmente. Funciona para evitar responder a
información no relevante retirándola de la MT.
Ø Convexidad dorsolateral
Ø Se relaciona con: Identificación de metas, planeación, sentido
del tiempo
 Pensamiento generativo (creatividad, fluidez y flexibilidad
cognoscitivas)
Ø La habilidad para generar soluciones a un problema y de
pensar de manera flexible es crítica en la solución de
problemas
81
Ø La lesión frontal puede causar rigidez y estrechez de

pensamiento; tales individuos tienen dificultad para
entender puntos de vista diferentes a los propios.
Ø Una característica común del síndrome disejecutivo es la
inacacidad para generar ideas nuevas
Ø Estas habilidades se relacionan con la región parasagital
del LF
 Conciencia (Monitoreo y modificación de nuestra propia conducta)
Ø La capacidad de analizar nuestras acciones y sentimientos y de
incorporar la retroalimentación ambiental es básica para el
funcionamiento exitoso
82
Ø Depende del funcionamiento de regiones prefrontales y de su

interacción con el lóbulo parietal derecho (Damasio, 1994)
Ø Se requiere de esta habilidad para detectar nuestros errores. La
concienca de dificultades de memoria y atención son la base del
desarrollo de estrategias compensatorias.
83
Iniciación y pulsión Inhibición de respuestas
Mantenimiento
Pensamiento Conciencia
generativo
Organización

Funciones Ejecutivas
Procesos de atención
Atención selectiva
Atención dividida
Alternancia de la atención
Persistencia de la tarea
MT
Mem prospectiva
Conciencia
Procesos de memoria
Interdependencia de los procesos

de memoria,de atención y de las FE
2.  INFLUENCIA DE
VARIABLES
ESPECÍFICAS DEL
SUJETO
86
Factores demográficos o de la historia
v  Edad, sexo, dominancia manual, educación, ocupación.

v  Nivel socioeconómico.
v  Capacidades intelectuales premórbidas.
v  Lengua y cultura nativas.
v  Historia médica.

Factores de estado
v  Atención reducida.
v  Fatiga.
v  Motivación pobre.
v  Ganancias secundarias.
v  Simulación.

Factores psiquiátricos y psicológicos
v  Depresión.
v  Ansiedad.
v  Psicosis.
v  Abuso de alcohol u otras drogas.
v  Trastornos antisociales.
v  Trastornos de somatización.

3.  DETERMINACIÓN
DE DIFERENCIAS
VERDADERAS Y
SIGNIFICATIVAS
90
Diferencias verdaderas y significativas
• Determinar a qué se refiere el puntaje “normal”. ¿la ejecución promedio o la
Puntaje ejecución esperada? (-‐2σ, puntos de corte) Debe estimarse el nivel
único premórbido.
• Cuando se comparan diversos puntajes podrían utilizarse las puntuaciones

Puntajes estandarizadas (puntuaciones z o T)
múltiples • Generalmente no se informa la probabilidad de encontrar diferencias en la
muestra normativa, p. e. CIV-‐CIE
Cambio en la • ¿Cuando un puntaje refleja el efecto de la práctica y cuándo una recuperación?
ejecución

4.  EFECTOS DE LA
INTEGRACIÓN DE
ÁREAS
NEUROPSICOLÓGICAS
DIFERENTES.
92
La navaja de Occam

Cuando oigas galopar, piensa en
caballos, no en cebras…
(2014) M. A. Villa 94

Influencia de
Efectos capacidades de Efectos
difusos vs bajo nivel en primarios vs
específicos. capacidades de secundarios.
alto nivel.

5.  CONSISTENCIAS E
INCONSISTENCIAS A
TRAVÉS Y DENTRO DE
ÁREAS
NEUROPSICOLÓGICAS
96
Comparación a
través de múltiples
medidas dentro de
un dominio
neuropsicológico
Comparación del
Determinar si los
nivel y del patrón
defectos son
de realización
primarios o
con las
secundarios
expectativas

Consistencia de la
conducta en la
prueba y fuera de
ella
Tareas más
sencillas
Realización realizadas a
inferior al azar niveles más
bajos que tareas
más difíciles

6.  DIFERENCIACIÓN
ENTRE LAS
CONDICIONES
NEUROLÓGICAS,
PSIQUIÁTRICAS Y
DE LOS TESTS QUE
SE PUEDEN
SUPERPONER
99
Conocimiento
de los
Conducta Conducta cambios
Historia durante las fuera de las cognitivos
pruebas pruebas asociados a
las diferentes
alteraciones

7.  EVITAR
SUPOSICIONES E
INFERENCIAS
ERRÓNEAS
101
La ejecución era normal en el pasado
No debe aceptarse esta suposición sin comprobarla. Ejecuciones bajas en lectura y escritura
pueden deberse a dificultades de aprendizaje pre-‐existentes
Validez real vs validez aparente
No “irse con la finta” de que un test mide lo que dice medir. Ej. Pruebas de memoria
Un puntaje bajo en la prueba X necesariamente implica daño en la región Y
Sobre estimar o desestimar los datos neuropsicológicos

Es común confundir puntaje bajo en una prueba con daño cerebral; si no hay un puntaje bajo, no
hay daño. “Absence of evidence is no evidence of absence” (Teuber)
Errores frecuentes (Lezak et al, 2012)
1.  La sobregeneralización. “If this, than that..” o la
falacia del consecuente. “Todos los burros tienen
dos orejas…”. Ejemplo: Mismo perfil de personas
con LC en HD y alcohólicos, ergo el alcohol sólo
afecta al HD. Figura de Rey en lesionados derechos
y en personas sin escolaridad.
2.  Los falsos negativos. Teuber (1969) decía: “La
ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia…”
Ej. MMSE en personas con alta escolaridad,
Aprendizaje de palabras, etc.

(2014) M. A. Villa 103
…Errores frecuentes (Lezak et al, 2012)
3.  Sesgo confirmatorio. Tendencia común a buscar y
darle valor a la evidencia que confirma la hipótesis
y no dársela a la que la contradice.
4.  Mal uso de los datos sobresalientes. Sub o Sobre
interpretación.
5.  Mala utilización o no utilización de la línea base.
Faltan normas sólidas en poblaciones clínicas
contra las cuáles comparar diferentes dominios
cognitivos. Idem envejecimiento.
6.  Valoración del esfuerzo. Un ejecución baja puede
invalidarse cuando no hubo el suficiente esfuerzo.
(2014) M. A. Villa 104

INTEGRACIÓN DEL CASO
Y ELABORACIÓN DEL
INFORME
Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez

Programa de Maestría y Doctorado en Psicología
Residencia en Neuropsicología Clínica
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza,
UNAM
Historia clínica
Motivo de consulta Historia personal
Antecedentes
INTEGRACIÓN
(Dar sentido)

Observaciones
Entrevista conductuales
Paciente y familiares Resultado de las pruebas
Otras fuentes de información Datos cuantitativos y
cualitativos, semiología

Guías para la integración
• Para el análisis siga el mismo proceso lógico de la
evaluación: motivo de consulta, historia clínica, entrevista,
observaciones de presentación y conducta, resultado de
las pruebas, interpretación, conclusiones y
recomendaciones.
• Deben describirse los procesos psicológicos, no los
resultados de las pruebas.
• No debe hacerse un recuento de déficits, sino integrarlos
en los procesos de base.
• Deben señalarse también las fortalezas.

• Cuando sea el caso deben proporcionarse datos
psicométricos precisos.
• Tener siempre en cuenta y contestar la pregunta de
referencia (motivo de consulta)
• Tenga siempre en cuenta los estándares éticos de
consentimiento informado, confidencialidad y veracidad.
• Siempre debe hacer recomendaciones.

• Es útil empezar por los datos cuantitativos.
• Analice el perfil (TBA, WAIS, McCarthy, etc.) y descubra
los defectos primarios y secundarios.
• Analice sus hipótesis comparando la ejecución en tareas
relacionadas y en tareas diferentes.
• Analice la semiología.
• Plantee hipótesis neuroanatómicas o neurofisiológicas.

Informe Proceso de La Interpretacion Neuropsicologica

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EL

Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 2

• Es el proceso por el cual adquieren signiﬁcado y

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 3

Análisis de la información obtenida del

Selección de las pruebas. Evaluación

Comparación dentro y entre diversos

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 4

“La evaluación neuropsicológica

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 5

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 6

To reason –or do research-­‐ only in

(2014) M. A. Villa 7

(2014) M. A. Villa 8

(2014) M. A. Villa 9

(2014) M. A. Villa 10

(2014) M. A. Villa 11

(2014) M. A. Villa 12

• K=Pr(a)-­‐Pr(e)/ 1-­‐ Pr(e) Pr(a)= % de acuerdos entre los jueces

(2014) M. A. Villa 13

(2014) M. A. Villa 14

(2014) M. A. Villa 15

(2014) M. A. Villa 16

(2014) M. A. Villa 17

(2014) M. A. Villa 18

Una ejecución pobre en una

(2014) M. A. Villa 19

(2014) M. A. Villa 20

Historia, Resultados de las

(2014) M. A. Villa 21

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 24

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 25

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 26

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 27

(2013) M. A. Villa 30

(2013) M. A. Villa 31

(2013) M. A. Villa 33

Modelo de Mesulam

• Propone también un sistema dual.

(2013) M. A. Villa 35

Sistema de alerta

Devinsky & D’Esposito, 2004:104

(2013) M. A. Villa 38

(2013) M. A. Villa 39

A model for conceptualizing the components" or elements of attention is pre-

203 adult neuropsychiatric patients and normal control

Principal components analyses of test scoressymptom

as "Attention Deficit Hyperactivity Disor-

(2013) M. A. Villa

Bethesda, Maryland 20892.

One of the most pervasive and least understood behavioral distur-

bances encountered in neuropsychiatric and educational contexts is the 109

psychiatric diagnostic manuals as "Attention Deficit Hyperactivity Disor-

1Laboratory of Psychology and Psychopathology, National Institute of Mental Health,

Bethesda, Maryland 20892.

ZTo whom correspondence should be addressed at Lalx~ratory of Psychology and Psychopathology,

1040-7308/91/0600-0109506.50/0© [99l PlenumPublishingCorporation

(2013) M. A. Villa 42

(2013) M. A. Villa 43

• Dígitos en orden directo • Stroop

(2013) M. A. Villa 44

(2013) M. A. Villa 45

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 2

• Es el proceso por el cual adquieren signiﬁcado y

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 3

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 4

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 5

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 6

To reason –or do research-‐ only in

•  K=Pr(a)-‐Pr(e)/ 1-‐ Pr(e) Pr(a)= % de acuerdos entre los jueces

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 24

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 25

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 26

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 27

•  Propone también un sistema dual.

•  Dígitos en orden directo •  Stroop

•  No es fácil determinar la naturaleza y la extensión de los

•  ¿Cuál es la diferencia entre MCP, memoria reciente y MT?

• Las manifestaciones de la alteración de las FE son

 Iniciación y pulsión (arranque de la conducta)

Ø Problemas: Respuestas impulsivas; dependencia del estímulo

 Organización (Organización de acciones y pensamientos)

Ø La lesión frontal puede causar rigidez y estrechez de

Ø Depende del funcionamiento de regiones prefrontales y de su

v  Edad, sexo, dominancia manual, educación, ocupación.

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 87

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 88

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 89

• Cuando se comparan diversos puntajes podrían utilizarse las puntuaciones

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 91

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 93

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 95

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 97

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 98

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 100

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 108

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 109