CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS S.R.Q.

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Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………… Edad:…………….. Sexo: M F
Fecha:……………………… Hora de inicio:…………… Hora de término:………………
Celular………………….
Examinador:………………………..
Instrucciones: Por favor lea estas instrucciones completamente antes de llenar el cuestionario. Las
siguientes preguntas están relacionadas con ciertas molestias que lo pudieron haber afectado en los últimos
30 días. Si cree que las preguntas se aplican a usted y tuvo el problema descrito en los últimos 30 días,
ponga una marque en la línea bajo SI, por otro lado, si la pregunta no se aplica a usted y no tuvo el problema
en los últimos 30 días, ponga una marca en la línea bajo NO. Si no está seguro de cómo contestar una
pregunta, por favor dé la mejor respuesta que pueda. Le queremos reasegurar que las preguntas que usted
provea aquí son confidenciales.

N° Preguntas SI NO
1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
2 ¿sus ganas de comer han aumentado o disminuido?
3 ¿Le cuesta trabajo dormir o se despierta y le resulta difícil volver a dormirse?
4 ¿Se asusta con facilidad?
5 ¿Sufre de temblor de manos?
6 ¿Se siente nervioso(a), tenso(a), aburrido(a) o intranquilo(a)?
7 ¿Sufre de mala digestión?
8 ¿Le resulta difícil pensar con claridad?
9 ¿Se siente triste?
10 ¿Llora con mucha frecuencia?
11 ¿Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias?
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
13 ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo (sufre con su trabajo)?
14 ¿Le resulta difícil desempeñar un papel útil en su vida?
15 ¿Ha perdido interés en las cosas?
16 ¿Siente que es una persona inútil?
17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18 ¿Se siente cansado muy a menudo?

N° Preguntas SI NO
19 ¿Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el daño, brujería o que lo quieren
matar).
20 ¿Es una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por poderes especiales o
por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o en clase social).
21 ¿Ha notado interferencia o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo, que alguien domina, controla,
lee ó le roba sus pensamientos).
22 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oírlas?

N° Preguntas SI NO
23 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con mordedura
de la lengua o pérdida de conocimiento?

N° Preguntas SI NO
24 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba bebiendo
demasiado licor?
25 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido?
26 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber en el trabajo o
lugar de estudio o faltar a ellos?
27 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho?
28 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado?
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nº H.C.:____________________
Nombres y apellidos:_______________________________________________________________
Edad:________________________________ Fecha de nacimiento:_________________________
Referido por:__________________________ Domicilio:__________________________________
Psicólogo evaluador:_______________________________________________________________
Informante:_____________________________________________________________________
Fecha y lugar de entrevista:_________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. VARIABLES EVALUADAS

-Ansiedad :______
-Depresión :______
-Estrés :______
-Psicosis :______
-Violencia :______
-Demencia senil :______
-Alcohol :______
-Drogas :______

IV. RESULTADOS
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V. OTROS
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EXAMINADOR