INFORME MÉDICO PARA ADMISIÓN EN EL CETAD GUALACEO

Fecha: _________________________________

Institución de salud: ________________________________________________________________

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres
CI
Fecha de nacimiento
Edad actual
Dirección de residencia
Teléfono de contacto

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

(Especificar cronológicamente el proceso de la enfermedad actual, así como la(s) sustancia(s) de consumo, edad de
inicio, tiempo de evolución, cantidad, frecuencia, sustancia base si procede, internamientos recibidos si procede y
período mayor de abstinencia, así como complicaciones surgidas durante el período de abstinencia, por ej.
convulsiones, cuadros psicóticos, etc.)

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP)

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF)

V. HISTORIAL DE INGRESOS RELACIONADOS CON LA PROBLEMÁTICA DEL CONSUMO.

(relacionar cronológicamente los ingresos del paciente con el propósito de abandonar el consumo de alcohol u otras
drogas, especificar si fueron voluntarios o no, tiempo de internamiento y momento en que se produjo la recaída
después del alta )

VI. EXÁMENES DE LABORATORIO REALIZADOS (Es requisito realizar exámen de Antígeno Hepatitis
B, TGO, TGP, HIV, VRDL)

Fecha Examen Resultado

VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA (Especificar código CIE-10)

VIII. TRATAMIENTO ACTUAL INDICADO (En caso de que proceda especificar medicamento(s),
posología, presentación, dosis y duración del tratamiento)

Fecha de inicio tto Medicamento Dosis Duración (dias)

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Nombre Completo, firma y sello del médico tratante.