Bogotá, D.

C, _día_ de __mes__ de 202___

Señores
SALUD TOTAL EPS-S S.A.
Ciudad

Estimados señores:

Referencia: CERTIFICACIÓN NO RESPONSABLE DE IVA

Yo, _________________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No

___________________________, en mi calidad de persona natural residente en Colombia, que en el año actual les prestaré
mis servicios y/o rentas de trabajo (salarios, u honorarios, o comisiones, o servicios personales, o emolumentos eclesiásticos,
profesiones liberales), (contratista), suministro a ustedes la siguiente información para efectos de que se proceda con la
definición del valor de la retención en la fuente que se ha de aplicar a los valores que resulten en mi favor por concepto de
rentas de trabajo, así:

1. Si sus ingresos en el año gravable inmediatamente anterior provienen o no de la prestación de servicios de manera
personal o del desarrollo de una actividad económica por cuenta y riesgo del empleador o contratante, en una proporción
igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del total de los ingresos percibidos por el contribuyente en dicho período
fiscal. Marque con una “X” la respuesta : SI ( ) No ( )

2. Si sus ingresos en el año gravable inmediatamente anterior provienen o no de la prestación de servicios personales
mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la prestación de servicios técnicos que no requieran la utilización de
materiales o insumos especializados, o de maquinaria o equipo especializado, en una proporción igual o superior a un
ochenta por ciento (80%) del total de los ingresos percibidos por el contribuyente en dicho período fiscal. Marque con
una “X” la respuesta: si ( ) No ( )

3. Si es declarante de renta. Marque con una “X”: SI ( ) No ( )

4. Si sus ingresos totales en el año gravable inmediatamente anterior superaron cuatro mil setenta y tres (4.073) UVT.
$139.581.710. Marque con una “X” la respuesta: si ( ) No ( )

5. Así mismo dando cumplimiento al parágrafo 1 del artículo 4º del decreto 2271 de 2009 declaro bajo gravedad de
juramento que los aportes de seguridad integral en salud (EPS y ARL ) y los aportes de pensiones e incluidos en la
PILA adjunta (Planilla ) corresponden como mínimo al 40% del ingresos total mensual recibido de mis clientes por

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 concepto de honorarios , comisiones, y servicios de conformidad con lo dispuestos en el art. 18 de la ley 1122 de
2007.

En constancia de lo anterior, firmo en Ciudad a los _______________días del mes _____________ de 201_

Cordialmente,

__________________________________
Firma
Anexo lo anunciado.

NOTA: Para la liquidación de la retención en la fuente como empleado, favor adjuntar la siguiente documentación si realiza los
siguientes aportes:

 Planilla única del pago de aportes parafiscales esta (se deberá adjuntar mensualmente y radicarla con las cuentas de
cobro o facturas)
 Certificación del Pago de Medicina Prepagada
 Certificación firmada por contador si tiene dependientes a cargo
 Certificado de la entidad financiera si tiene crédito hipotecario por pago de intereses vivienda
 Certificación de AFC
 Certificación de aportes voluntarios a fondos de pensiones.

De Acuerdo a esto se liquidará la retención en la fuente aplicando el articulo 383 o 384 del estatuto tributario

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