FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÍA I
DOCENTE: PSIC. HERMINIA DE LOS RIOS SOSA
FECHA: 26/02/2021
CASOS DE PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN
CASO 1
Un Ingeniero Industrial de 43 años de edad ha sido remitido por su médico de
cabecera ya que le preocupa que pueda padecer un trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH). A su hijo mayor, de 11 años, se le diagnosticó
TDAH a la edad de 8 años (la misma edad en que el paciente recuerda haber
desarrollado sus propios síntomas).
El paciente ha estado leyendo sobre el TDAH y menciona haber completado una
prueba de evaluación en línea para obtener un diagnóstico preliminar. Recuerda
que era un niño hiperactivo: tenía dificultades para jugar o realizar actividades de
ocio en silencio, a menudo hablaba excesivamente y no se turnaba para expresar
sus ideas (interrumpía constantemente a los demás), se inquietaba
constantemente y se retorcía cuando estaba sentado en la clase, solía excusarse
para irse del aula. Menciona que en general estaba “corriendo” por todas partes
como si estuviera “conectado a un motor”.
También recuerda haber sido bastante impulsivo e impaciente, tanto que en
varias ocasiones tuvo dificultades para hacer fila y esperar su turno; también, en
clase o en alguna charla, hablaba fuera de turno sin prestar atención a los demás.
Recuerda haber sido desorganizado y distraído: se distraía fácilmente y tenía
dificultades para enfocarse o concentrarse; constantemente cometía errores tontos
en sus trabajos escolares, perdía cosas y tenía dificultades para completar las
tareas a tiempo.
Su hiperactividad se ha calmado a lo largo de los años, aunque todavía le resulta
difícil relajarse cuando no hace nada y suele sentirse bastante inquieto cuando
está inactivo.
Él se ha cambiado de varios trabajos y se aburre fácilmente. A menudo se le
ocurren “ideas brillantes” en reuniones de equipo, pero tiene poca motivación
para seguirlas. Él comienza muchos proyectos nuevos, pero luego no los
completa. Le resulta difícil llevar a cabo tareas mundanas: nunca ha logrado
reclamar sus gastos de viaje y tiende a sentir somnolencia en las conferencias o,
lo que es más preocupante, cuando conduce grandes distancias.
Su retroalimentación de 360 grados en el trabajo incluyó comentarios positivos
sobre su energía e iniciativa inagotables, pero también se refirió a su incapacidad
para completar tareas y su tendencia a hablar sobre los demás o a ponerse
bastante impaciente y frustrado con sus colegas.
En casa, su esposa se queja de que tiene que “ser su madre” y de que ella es
como su asistente personal, organizando cosas para él, buscando cosas que ha
perdido y recordándole sus responsabilidades.
Ella se siente particularmente molesta por el hecho de que él no escucha cuando
le está hablando y tiene que repetir constantemente lo que le ha dicho. Él ha
estado irritable en casa y su esposa está contemplando una separación.
El paciente disfruta de los deportes de aventura y de las “compras en línea”, pero
tiene períodos en los que se muestra huraño y retraído.
Él no consume tabaco, alcohol o cualquier otra sustancia ilícita.
EXAMEN
El examen físico proporcionado por su médico no tiene nada significativo o
especial. En el examen de estado mental, parece preocupado y ansioso por recibir
un diagnóstico de TDAH.
Su humor es eutímico (normal), pero parece inquieto durante la entrevista. No
hay pensamientos extraños o perturbación perceptual.
PREGUNTAS

 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

 ¿Qué tratamiento se debería ofrecer?

RESPUESTA
El cuadro clínico sugiere fuertemente la presencia de TDAH. El paciente reporta
al menos cinco síntomas de falta de atención (evitando tareas mundanas, teniendo
dificultades para terminar proyectos, perder pertenencias, distraerse fácilmente y
no escuchar a los demás en una conversación).
Además, desarrolló síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad
antes de los 12 años y sus síntomas son generalizados (tanto en el hogar como en
el trabajo), los cuales lo han conducido a una perturbación significativa en el
funcionamiento socio-laboral (retroalimentación negativa de colegas, amenaza de
separación de su esposa).
El diagnóstico puede confirmarse obteniendo corroboración histórica de padres o
profesores (aunque es una opción poco viable por la dificultad que implica el
rastreo sobre todo de los profesores). Las escalas de autoevaluación como
Conners o Adult ADHD Rating Scale pueden ser útiles.
Sería importante verificar los registros médicos de su infancia para evaluar el
TDAH, además de obtener alguna otra información relevante, como problemas
escolares significativos, lesiones de cualquier tipo, etc.
Los síntomas de este hombre no pueden explicarse mejor por otro trastorno
psiquiátrico o médico o por el uso indebido de sustancias.
El TDAH en adultos es el diagnóstico más apropiado según los criterios del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición
(DSM-5).
Tenga en cuenta la posibilidad de síntomas fingidos o exagerados (por ejemplo,
por uso indebido de drogas, aunque no es el caso, pero es importante considerar
dicha opción). Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden disminuir
en la edad adulta, pero en este caso los síntomas de falta de atención son
prominentes.
Sepamos que el TDAH continúa en la adolescencia en dos tercios de los niños y,
de éstos, otros dos tercios retendrán el trastorno en la edad adulta.
Se asocia con comorbilidad significativa en adultos; los diagnósticos comórbidos
más comunes son los trastornos de ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar,
que son los principales elementos diferenciales. Trastornos médicos como la
tirotoxicosis (enfermedad de Basedow; se trata de la presencia de altos niveles de
hormonas tiroideas en la sangre) también deben ser descartados.
El uso indebido de sustancias (principalmente estimulantes) es especialmente
preocupante, especialmente en poblaciones vulnerables, como los pacientes
carcelarios.
El paciente debe de ser canalizado con el Psiquiatra, el cual, de manera ideal
iniciará un tratamiento farmacológico bajo el siguiente esquema: Metilfenidato,
iniciando con una dosis naja de 5 mg, incrementándola gradualmente durante 4-6
semanas en función de la respuesta del paciente al tratamiento; deben de
considerarse posibles los efectos secundarios y no sobrepasar la dosis de hasta un
máximo de 100 mg diarios en dosis divididas en tres o cuatro partes a lo largo del
día. Las presentaciones del fármaco de liberación prolongada deben
administrarse no más de dos veces al día, siendo lo idealmente una toma diaria.
Como nota adicional en su canalización a Psiquiatría se adjunta la consideración
del uso de Atomoxetina o Dexanfetamina si el tratamiento con Metilfenidato no
produce una respuesta positiva en el paciente.
El tratamiento con medicamentos requiere una estrecha vigilancia de los efectos
secundarios; por ejemplo, los efectos secundarios con estimulantes (metilfenidato
y dexanfetamina) son de tipo cardíacos y la atomoxetina presenta efectos sobre el
comportamiento, como irritabilidad y pensamientos suicidas.
El paciente se canaliza directamente al servicio de Psiquiatría ya que el
tratamiento debe de ser recetado por especialistas en lugar de profesionales de
atención primaria (como su médico de cabecera).
Tengamos en cuenta que el tratamiento psicológico sin medicamentos en
pacientes con TDAH solo debe considerarse si el tratamiento farmacológico no
es efectivo. Sin embargo, el plan de atención debe necesariamente abordar
aspectos psicológicos atendiendo las principales necesidades conductuales,
educativas y ocupacionales del paciente, en este caso, abordando la problemática
conyugal además de ayudarlo a mejorar las habilidades organizativas.
En el inter de las primeras 4-6 semanas de tratamiento farmacológico, es
necesario mantener el seguimiento del paciente por parte del área de Psicología
para coadyuvar el tratamiento Psiquiátrico mediante psicoterapia, la cual se
enfocará en la modificación de las conductas problemáticas expuestas por el
paciente para poder mejorar su desenvolvimiento en las diferentes áreas de su
vida.

Se prevé buen pronóstico si se sigue el tratamiento farmacológico adecuado

además de contarse con la participación del paciente en consulta psicológica.

CASO 2
La actitud de Ana al ingresar era de sorpresa y extrañeza, parecía no entender
dónde estaba, preguntaba constantemente si era de día o de noche, … cuando se
le preguntaba algo se quedaba mirando fijamente al interlocutor, pero su mirada
era como la de alguien que no ve o no comprende lo que tiene delante, y acto
seguido se ponía a mirar atentamente sus manos, sus uñas, girándolas despacio
ante su cara, como ensimismada en su contemplación…. al cabo de un rato pedía
que le repitieran las preguntas, pero entonces no era capaz de exponer con
claridad lo que le sucedía, no parecía poder sintetizar su experiencia de un modo
claro y coherente…
CASO 3
Trabajo en unos grandes almacenes. Si un cliente me pide algo, lo que sea, no
tengo problemas en atenderle, en enterarme de lo que dice…pero si cuando le
estoy atendiendo, se acerca otra persona y me pregunta algo, ya no sé qué
hacer…es como si me perdiera…no sé a dónde mirar, a quién atender…todo se
hace confuso…hasta parece como si la música de fondo de pronto estuviera a
todo volumen...
CASO 4
El paciente tiene 55 años y es juez en un pueblo de provincia.
Problema: El paciente fue a ver a su médico clínico porque sentía que no se
había recuperado totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas antes. Había
estado enfermo durante una semana con temperatura de alrededor de 40ºC, con
fuertes dolores de cabeza, náuseas y dolor en todo el cuerpo y cansancio. A la
semana siguiente se recuperó y volvió al trabajo, pero tenía dificultades de
concentración al leer y al asistir a las sesiones de la corte. Luego no podía
recordar lo que había leído o escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tenía
dificultad para encontrar la palabra o frase correcta y no podía tomar ni siquiera
decisiones menores. Después de unos días de trabajo tuvo que volver a pedir
licencia. Una semana más tarde se sintió mejor y trató de regresar a trabajar, pero
advirtió que su mejoría distaba mucho de ser suficiente. Aún no podía recordar
algunas cosas y tenía dificultad para expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta
de que no se había recuperado totalmente. Luego de otra semana estaba en el
mismo estado por lo que fue a su médico clínico pues temía tener algún problema
mental. Antecedentes: El paciente era el segundo de dos hijos. Su padre era
carpintero y la familia vivía en un pueblo de provincia. Su hermana, que era dos
años mayor, murió a los 33 años al chocar su automóvil contra un árbol. Su
esposo la había abandonado, y se sospechó de un suicidio. Su padre murió a los
75 años y su madre a la edad de 82. No hay información acerca de alguna
enfermedad mental en la familia. Al terminar la escuela secundaria, el paciente
estudió abogacía en la universidad después de lo cual siguió su carrera en el
poder judicial y fue juez a la edad de 43. A los 28 años se casó con una
enfermera dos años menor que él y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores
y estudian en la universidad. El paciente siempre fue tranquilo y reticente con un
carácter equilibrado. Nunca tuvo cambios de humor ni episodios de cansancio
inexplicable. Siempre fue una persona responsable y trabajadora; a veces se
sentía tenso y cansado, pero por lo general se recuperaba después de unos días de
descanso durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca había tenido
problemas semejantes al actual. A los 20 años fue operado de apendicitis, pero
aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le hizo un estudio general que
no mostró anormalidades salvo el hecho de estar algo excedido en peso.
Datos actuales: el paciente se notaba un poco preocupado y tenso. Se lo veía
algo pálido y canoso, pero no se lo observaba ni cansado ni deprimido y negó
pérdida de interés o disminución de su capacidad de experimentar placer o
alegría. Estaba globalmente orientado y no se observó ningún impedimento en su
entendimiento o atención. Sin embargo, el examen de concentración y memoria
reveló algunas dificultades. Al contar hacia atrás desde 100 se cansaba y cometía
algunos errores; logró deletrear palabras de cinco letras hacia atrás después de
dos intentos. Su memoria inmediata se limitaba a cinco dígitos y se olvidaba uno
de tres objetos al cabo de tres minutos. Su capacidad de lectura, escritura,
cálculos simples y abstracciones no mostraban ningún impedimento grave, pero
se lo notó tenso y dubitativo durante todo el examen. No se sospechó de ninguna
alteración sensoperceptiva o trastorno delirante, y su estado de ánimo parecía ser
neutro. Dijo ser abstemio y nunca haber tomado medicamentos o drogas. Los
exámenes médicos incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. Se lo
derivó para un EEG, que resultó normal. Los exámenes de laboratorio,
incluyendo el de sangre, función tiroidea, B12 y WR, también fueron normales.
Se le prescribieron cuatro semanas de reposo, actividad física media pero ningún
tipo de medicación. Después de un mes se sentía mucho mejor. Las dificultades
en concentración y memoria habían desaparecido y podía leer libros y diarios
durante horas, aunque aún persistía su dificultad para recordar detalles. Se le
recomendaron otras dos semanas de descanso. Comenzó a trabajar nuevamente
pero sólo medio día. Al cabo de otras dos semanas retomó su trabajo completo, y
por último se recuperó totalmente y pudo trabajar como lo hacía antes.