Uso de tablas de referencia:

¿herramientas o amos?

¿De dónde salen? Dra. Mariana del Pino

Mesa Redonda Jueves 18 de Noviembre 10:15 a 12:15

Mariana del Pino

Crecimiento y Desarrollo
Hospital J.P. Garrahan
¿Cómo sabemos si nuestros niños están
saludables, bien nutridos y
desarrollados?

Evaluando el Crecimiento
 Crecimiento
“Incremento de tamaño en una dimensión corporal”
“Proceso que permite que un niño cambie en forma
y tamaño con el tiempo”

CAMBIO
 Crecimiento
Permite evaluar
progresos en forma global
Vía final común
Poblacional Individual

Nutrición

Estado de salud
“Lenguaje Universal
Múltiples variables:
para entender y comparar socio económicas y
el bienestar de los niños” medio-ambientales
Evaluación del Crecimiento
Nos interesa
Tamaño Cambio del tamaño
en el tiempo
Niño Grupo
de niños Velocidad de
crecimiento
Niño Población

Transversal Longitudinal
REFERENCIAS DE CRECIMIENTO
 Que es una referencia de
crecimiento?
“Es una tabla o gráfico, representado por
centilos o puntajes Z, que resume como
una medición antropométrica cambia
durante la niñez”
 De donde salen ?
1)
1) POBLACION
POBLACION Y
Y MUESTRA
MUESTRA
Buscamos la
verdad en el
UNIVERSO

Diseño:
realidad
definir la
población

Ejecución
Mediciones
Resultados
“Conjunto de niños elegibles para construir una
Referencia de Crecimiento”
Según mi objetivo Criterios: requisitos
básicos p/ser elegidos
¾Clinicos: Sin condiciones cronicas. RNT PN normal
¾Demográficos: edad 0-18 años Sexo: F-M
¾Geográficos: Esculeas-jardines maternales
¾Temporales enero-2010 al dic-2010
REQUISITOS
REQUISITOS DE
DE LA
LA MUESTRA
MUESTRA

~
~ REPRESENTATIVIDAD:
REPRESENTATIVIDAD:
Equiprobabilidad
Equiprobabilidad
(todos
(todos c/
c/ la
la misma
misma chance
chance
de
de ser
ser elegidos)
elegidos)
~
~ VALIDEZ:
VALIDEZ:
semejanza
semejanza con
con la
la población
población

MUESTRA de
de origen
origen
~
~ TAMAÑO
TAMAÑO MUESTRAL:
MUESTRAL:
suficientes
suficientes unidades
unidades
 De donde salen ?
2)
2) Recolecci ón de
Recolección de datos
datos

Recolección de las mediciones

antropométricas por personal entrenado y
con la técnica y los instrumentos adecuados

Menor error de medición

 De donde salen ?
3)
3) Procesamiento
Procesamiento estad ístico
estadístico

Ajuste suavizado de las curvas de los centilos

a los datos de manera que

1) Represente a los datos de la muestra

150

2) Fácil Visualización 100

50

0
0 5 10 15 20
 Tablas de referencia
Utilidades
Clínica Salud Pública
monitorea el crecimiento resumir y comparar
de un niño indicadores antropométricos
entre grupos

Uso de centilos Uso de puntaje Z

 Tablas de Referencia
La selección y los puntos de corte dependen de los objetivos
y la prevalencia
OBJETIVO
 Salud Pública
identificar poblaciones en riesgo
alta sensibilidad
 Salud Individual
identificar niños (Dx y Trat.)
alta especificidad
No extrapolar del ámbito poblacional al clínico
 PREVALENCIA
¾ Países con baja prevalencia de DNT:
centilo muy bajo < sensible >especificidad

¾ Países con alta prevalencia de DNT:

centilo mas alto > sensibilidad < especificidad
Ej: Inglaterra seleccionaron el centilo 0,4 para lograr > especificidad
y solo son estudiados los niños por debajo de él.

*T J Cole, BMJ, 1994; 308:641

 Tablas de Referencia

Valores límites : puntos de corte para separar individuos o

grupos normales de patológicos
¾ Son arbitrarios ∴ no hay un punto de corte ideal
¾ Punto de corte alto + sensible - específico
¾ Punto de corte bajo - sensible + específico
¾ Diferentes para cada ámbito de utilización
¾ No extrapolar del ámbito poblacional al clínico
 Tablas de referencia
Utilidades
Clínica Salud Pública
monitorea el crecimiento resumir y comparar
de un niño indicadores antropométricos
entre grupos

Uso de centilos Uso de puntaje Z

 Tablas de Referencia
Salud Pública
PUNTAJE Z
“Permite la comparación entre diferentes grupos etáreos,
géneros, poblaciones de diferentes orígenes é índices
antropométricos”.
¾ Estudio realizado en Guatemala a nivel poblacional:
- 1,75 Talla
- 1,13 Peso
Puntaje Z de talla más bajo que el de peso: > compromiso
de talla relativo a la referencia (OMS) que el de peso.
 Tablas de Referencia
Clínica
Evaluación del Crecimiento
1) Tiene el niño un tamaño normal para la
edad ?

2) Crece este niño a una velocidad normal?

( ¿tiene un crecimiento normal?)
 1) Tiene el niño un tamaño normal?

evaluación transversal: un “corte” en la historia del niño

(nos expresa la suma algebraica de todo el crecimiento previo del niño)

¾ Medir en forma correcta, con la técnica adecuada para lograr

el menor error de medición conducta
1b) Graficar la estatura y comparar con una referencia

Estatura normal:

Pc 3 / Pc 97
o
+ 2ds / - 2ds
 Puntaje Z

Varón 3 años
Long Corporal

a) 86 cm a)
b) 73 cm
b)
 Puntaje Z

X: estatura del niño/a

Pc 50: centilo 50 a la edad y sexo

X – Pc 50
del niño/a

DS
Ds: desvío estándar a esa edad y sexo
Niño 3 años
Long Corporal

a) 86 cm a)
b) 73 cm - 2,28
b)
- 5,48
 Bajo peso y Baja estatura
Peso y Estatura
< Pc 3 3%
ó F(+) niños normales
< -2 SDS 2,28 %

Pc3 Pc97
 Puntaje Z:
Utilidades a nivel clínico:
Permite:

1) medir la magnitud del déficit o exceso cuando el

valor se encuentra por fuera de los centilos.

1) comparar 2 mediciones antropométricas

diferentes de un niño Ej: Z peso – 3,06
Z estatura - 4,50
 Tiene el niño un tamaño adecuado a los padres?
Blanco genético
Mujeres Estatura padre - 12,5 cm + estatura madre
2
Varones Estatura padre + estatura madre + 12,5 cm
2
Rango genético: BG +/- 8,5 cm

Varón Edad 5 años Estatura 103 cm

Padre: 180 cm
Madre 162.5 cm
P
M P
M
2) Tiene el niño un crecimiento normal?

Evaluación longitudinal de la historia de niño

“Nos expresa lo que le está pasando al niño en el

intervalo que fue medido”

) Se necesitan de 2 mediciones separadas

por un espacio de tiempo
Tiene el niño un crecimiento normal?

Pendiente de la curva: paralela a los centilos

Excepción

2 primeros años de edad

C
B
Recanalización Genética
A

Pubertad

Diferentes “timing” de la pubertad

 RECANALIZACIÓN GENÉTICA

RN: baja correlación entre Long Corporal y PN con

estatura media parental
r = 0.15-0.22
Coef de correlación con su estatura final adulta
r = 0.3
2 años Coeficiente de correlación con estatura media
parental r = 0.7-0.8
Coeficiente de correlación con su estatura
final adulta r = 0.8.
 RECANALIZACIÓN GENÉTICA

¾ Cruce de centilos hacia arriba: comienza

inmediatamente luego del Nac. y se ubica en su
nuevo canal en promedio a los 13 meses (6-18 m)

¾ Cruce de centilos hacia abajo cza entre 4-6 m

luego del Nac. y se ubica en su nuevo canal en
promedio a los 13 meses ( 9-18 meses)

Shifting linear growth during infancy

Journal of Pediatrics 1976; 89: 225-230
Tiene el niño un crecimiento normal?

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Espacio
Velocidad = Km/hora
Tiempo

Diferencia de estatura

Velocidad de crecimiento = cm/año

Diferencia de edad
Espacio de tiempo: 6 m a 1 año
Velocidad de Crecimiento
Normal:
fluctúa entre c3 y 97
Patológica
¾ < centilo 3
¾ > centilo 97
¾ Persistencia en centilos
extremos: > 1 año en c3
> 2 años en c 10
Crecimiento Normal
Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm luego velocidades
persistentemente en centilo 3
 Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm
luego velocidades persistentemente en centilo 97
 Definiciones
Bajo peso : peso < centilo 3
Baja estatura: estatura < centilo 3
Retardo de crecimiento en peso

¾ Velocidad de crecimiento < centilo 3 en Kg / año

¾ Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores.

Retardo de crecimiento en estatura

¾Velocidad de crecimiento < centilo 3 en cm/año

¾ó > de 1 año en centilo 3 o
¾ > de 2 años en centilo 10
¾Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores
 Qué usar?
1) Medir a los niños
2) Registrar los datos antropométricos en la
historia clínica, libreta sanitaria etc
3) Graficar
Al elegir la referencia saber qué estoy
eligiendo para poder interpretar
correctamente la antropometría de mi
paciente.
Qué Conducta tomo con esta niña?
 Diagnóstico Auxológico
1) Baja estatura para la población (OMS)
2) Crecimiento Normal?
Pendiente de la curva

crecimiento normal
 Recordar
Si un niño es “bajo” para las referencias que
utilizamos para su seguimiento

NO necesariamente está ENFERMO

Velocidad de crecimiento
 La antropometría y los tablas de referencia
son herramientas que por sí solas no nos permiten
hacer diagnóstico

Anamnesis

Diag.
Ex. físico Antropo
metría
 Estatura Niños
Niños:Com paración Argentinas-OMS

130

120
97

90

110 75

50

25
10
100 3
Estatura, cm

90

80

70

60

50

A R GEN T I N A S

OM S
40
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Edad, años
 Estatura Niñas
Niñas: Comparación Argentinas-OMS

130

120

97

90
110 75

50
25

100 10

3
Estatura, cm

90

80

70

60

50

A R GEN TI N A S
OM S
40
0 1 2 3 4 5
Edad, años
 LMSgrowth
¾ Programa de libre acceso
http://www.healthforallchildren.co.uk y se instala como
complemento de Microsoft Excel versión 97 o superior.
superior

¾ Permite el análisis de datos de crecimiento

en base a referencias construidas con el método LMS.
LMS
 Referencias construidas con el
Método LMS

) Argentinas (Arch Arg Pediatría 2009)

) OMS 2006
) Británicas 1990
) USCDC 2000
) Argentinas de Niños con Acondroplasia ( Eur
Journald of Pediatrics, 2010)
 Utilidades del Programa
LMSgrowth
) Calcular el puntaje estandarizado o puntaje Z o sDS de
peso o estatura y otras mediciones antropométricas
de un Niño/a en particular o de un grupo de individuos.

) Calcular la ganancia de peso en sDS en base a datos

longitudinales de un niño o una población.
) Clasificar el IMC de niños/as de 2 a 18 años, según los
puntos de corte internacionales.

) Obtener valores y graficar los diferentes centilos de las

referencias Argentinas, Británicas, OMS ó CDC2000
 LMSGrowth: complemento de Microsoft Excel

Complemento: cuadernos “invisibles” con extensión “.xla”,

que agregan al excel cierta funcionalidad.
Se instalan con el menú herramientas-complementos
Select Reference
LMSGrowth Select reference About
LMSGrowth Select reference About
Muchas Gracias !!!!