AUTORIZACION PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Y OTROS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

El suscrito certifica que habiendo sido informado sobre su diagnóstico, la

naturaleza y propósito de la operación o procedimientos, posibles métodos
alternativos de tratamiento, consecuencia, complicaciones y riesgos autoriza al
hospital.

________________________________________________________________________
NOMBRE DEL HOSPITAL
Para que bajo la responsabilidad del hospital, asigne a quienes practicaran la siguiente:

________________________________________________________________________
OPERACIÓN PROCEDIMIENTO
Así como operaciones o procedimientos adicionales que a juicio de estos se requieran
durante la misma.

FIRMA: __________________________ _______________________________

PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE

DPI No. __________________________ Registro: ______________________________

____________________________________________________________________
MÉDICO AUTORIZADO, FIRMA, No. DE COLEGIADO Y SELLO
0.

_________________________________________________
SERVICIO

FECHA: _______________________ HORA: __________________

DEPARTAMENTO: SERVICIO O UNIDAD CAMA O CUNA MEDICO JEFE

1er. Apellido 2do. Apellido DE CASADA 1er. Nombre 2do. Nombre REG. MÉDICO No.