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Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en La Prestación de Dos Servicios de La I.P.S Neurotrauma Center, 2017
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en La Prestación de Dos Servicios de La I.P.S Neurotrauma Center, 2017
Directora
LUZ AMANDA BUENO BALAGUER
Mag. en Gestión de Servicios de Salud
Dedicatoria
A Dios, mis padres y amigos con los que realizamos el presente trabajo.
Agradecimientos
Un triunfador es aquel que se levanta y busca las circunstancias que desea y si no las
encuentra las fabrica. - George Bernard Shaw-
Esta tesis de trabajo de grado como especialistas no se habría podido realizar sin la colaboración
de muchas personas que nos han brindado su ayuda, sus conocimientos y apoyo. Queremos
agradecerles a todos ellos todo lo que han hecho por nosotros, para que esta tesis surgiera de la
mejor manera posible.
Llegando a este momento en que culminamos nuestro trabajo que ha conllevado tanto tiempo
y esfuerzos, personales y ajenos, no puede evitarse echar vista atrás y recordar los obstáculos que
los autores han tenido que superar para llegar a este momento que se parece bastante a una meta.
A Dios quien nos dio la vida y nos ha guiado permitiéndonos alcanzar las metas que nos hemos
propuesto. A nuestros padres quienes a lo largo de todas nuestras vidas nos han apoyado y
motivado en nuestra formación académica, creyendo en nosotras en todo momento sin dudar de
nuestras habilidades y vivieron la realización de esta tesis, con sus altos y bajos que no
necesitamos nombrar porque tanto ellos como nosotras sabemos desde lo más profundo de
nuestros corazones; les agradecemos el habernos brindado todo el apoyo, colaboración, ánimo y
sobre todo amor.
Igualmente agradecemos a nuestra directora de tesis la profesora Luz Amanda Bueno por su
apoyo y paciencia durante toda esta trayectoria y al Ingeniero Rafael García líder de calidad de la
IPS Neurotrauma Center y nuestro guía durante todo lo ejecutado en la Institución, sin ellos no
hubiésemos podido lograr este resultado satisfactorio para nuestro crecimiento personal y
fortalecimiento de nuestras competencias como especialistas en Gerencia de la Calidad y Auditoria
en Servicios de Salud
Finalmente, pero no menos importante a cada uno de las integrantes de esta tesis de grado como
especialistas, quienes fuimos amigos siempre, y un apoyo fundamental para conseguir nuestro fin
de poder graduarnos.
Los autores
7
Contenido
Pág.
Resumen 15
Abstract 16
Introducción 17
1. El problema 19
2. Justificación 22
3. Objetivos 25
4. Marco referencial 26
5. Metodología 46
5.2.1. Población 46
5.2.2. Muestra 46
5.3. Evaluadores 47
5.4. Procedimiento 47
6. Resultados 53
7. Discusión 68
8. Conclusiones 72
9. Recomendaciones 74
Webgrafías 79
Anexos 80
10
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1.
Tabla 2.
Análisis retrospectivo 49
Tabla 3.
Tabla 4.
Tabla 5.
Servicio de fisioterapia 63
Tabla 6.
Laboratorio Clínico 66
11
Lista de gráficas
Gráfica 1 Pág.
Fisioterapia 65
Gráfica 2.
Laboratorio clínico 67
12
Lista de figuras
Pág.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Metodología AMFE 37
Figura 5.
de dispositivos médico 40
Figura 6.
Figura 7.
Lista de anexos
Pág.
Anexo A
Anexo B
Anexo C
Anexo D
Anexo E.
Presupuesto 87
Anexo F
Anexo G
herramienta AMFE. 89
Anexo H.
Anexo I
14
Anexo J
Anexo K
Anexo L
Anexo M
Resumen
Autores: Vásquez Flechas Katherine, Valderrama Liseth, Rodríguez C Daniel, Andrade Ateaga
Julián.
Palabras clave: AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos), Seguridad del Paciente, Calidad en
la atención en salud
Descripción
Uno de los principales objetivos del sistema de salud para la mejora continua de la calidad y el
fomento de la excelencia clínica es la seguridad del paciente, estando firmemente unidas,
trabajando para generar cambio en la forma de trabajar en la prestación del servicio, así pues para
la realización del presente proyecto se focalizo en una herramienta de ayuda a la mejora continua,
resaltando que se planteó un objetivo principal a seguir, siendo este aplicar el análisis modal de
fallos y efectos (AMFE) en la prestación de dos servicios de la Institución Neurotrauma Center.
Para diseñar el presente proyecto fue necesario un periodo de observación del funcionamiento de
la IPS, en el que se direcciono con una metodología sistemática, siguiendo con la respectiva
aplicabilidad del AMFE, basado inicialmente en identificar los modos de fallo asociados a eventos
y/o incidentes adversos por medio de visitas de seguimiento, siguiente a este se describieron los
posibles efectos y causas para cada uno de ellos, se finalizó con acciones de mejora de los fallos y
se aplicaron algunas de las actividades recomendadas para visualizar disminución en el Numero
de Prioridad de Riesgo (NPR).
Dentro de los resultados se evidencio la importancia en generar cultura de seguridad del paciente,
permitiendo reconocer lo indispensable de identificar riesgos y sus causas para brindar mejoras y
calidad; también se comprobó que la casualidad más frecuente fue una leve carencia en cuanto a
cultura de seguridad e inclusive poco conocimiento de la política de seguridad implementada en
la IPS. Finalmente, con los datos obtenidos, se implementaron acciones de mejora, como lo fueron
socialización y actualización del programa de seguridad del paciente e instructivos necesarios para
ambos servicios, contribuyendo así con la disminución del NPR en algunas de las causas de los
fallos encontrados.
16
Abstract
Authors: Vásquez Flechas Katherine, Valderrama Liseth, Rodríguez C Daniel, Andrade Ateaga
Julián.
Keywords: AMFE (Modal Analysis of Failures and Effects), Patient Safety, Quality in health care
Description
One of the main objectives of the health system for the continuous improvement of quality and the
promotion of clinical excellence is patient safety, being firmly united, working to generate change
in the way of working in the provision of the service, thus for the realization of this project was
focused on a tool to help continuous improvement, highlighting that a main objective to be
pursued, this being to apply the modal analysis of failures and effects (AMFE) in the provision of
two services of the Institution Neurotrauma Center.
In order to design the present project, a period of observation of the operation of the IPS was
necessary, in which it was directed with a systematic methodology, following the respective
applicability of the FMEA, initially based on identifying the failure modes associated with events
and / or incidents. adverse events through follow-up visits, following this the possible effects and
causes for each of them were described, it was finalized with actions to improve the failures and
some of the recommended activities were applied to visualize a decrease in the Priority Number
of Risk (NPR).
Within the results, the importance in generating culture of patient safety was evidenced, allowing
recognizing the indispensable of identifying risks and their causes to provide improvements and
quality; It was also found that the most frequent coincidence was a slight lack in terms of security
culture and even little knowledge of the security policy implemented in the IPS. Finally, with the
data obtained, improvement actions were implemented, such as the socialization and updating of
the patient safety program and necessary instructions for both services, thus contributing to the
reduction of the NPR in some of the causes of the failures found.
17
Introducción
A lo largo de los años las diferentes entidades de salud del mundo se han enfrentado a problemas
de calidad que anteriormente se pasaban por alto y que hoy en día se resalta en mayor medida su
Paciente, entre otros, las estadísticas revelan que como lo fue para el 2006, se reportó que los
eventos adversos eran la sexta causa muerte en Estados Unidos, por encima de la diabetes, la
muertes por año y a $US 9.3 billones y recientemente se reportó que los eventos adversos son la
Salud y de la Protección Social).Por otro lado existen diferentes herramientas que ayudan a evaluar
la presencia de eventos o incidentes, así pues el análisis modal de fallos es una de ellas y en
Colombia es una metodología usada por las entidades a la hora de diseñar e implementar nuevos
productos, servicios o procesos con la finalidad de estudiar los posibles fallos futuros de los
servicios que se preste en una institución para posteriormente clasificarlos según su importancia,
(Melo, Mosquera y Rosero 2013) a partir de ahí, se obtendrán unos hallazgos que servirán para
priorizar cuales son los modos de fallos relevantes a los que se les debe buscar acciones de mejora
por prioridad institucional, los más molestos para el usuario, los más difíciles de detectar o los más
frecuentes y cuáles serían los poco frecuentes, ya sea por su poco impacto negativo o bien por ser
proceso puede funcionar de una manera eficaz, efectiva y eficiente, si se mantiene de manera
constante una participación activa por parte del programa de calidad, del programa de seguridad
18
del paciente y de todos los que involucren la atención al usuario que oriente hacia el uso de
herramientas que permitan identificas riesgos y sus causas y que se puedan priorizar para así
implementarse acciones de mejora que puedan contribuir hacia un alto nivel de calidad, como lo
es el uso del AMFE; por otro lado en el desarrollo de esta propuesta investigativa se tuvieron en
cuenta los servicios de Laboratorio Clínico y Fisioterapia para que se pudiesen establecer en ellos
una priorización de fallos e implementar algunas de las acciones de mejora para prevenir o detectar
los fallos.
Por último, se resalta la importancia del AMFE aplicada a los servicios mencionados
anteriormente en la IPS, puesto que a pesar de existir muchas otras metodologías para detectar
fallos, esta es considerada una de las más completas en la cual se pueden priorizar
cuantitativamente con el Numero de Prioridad de Riesgo (NPR) los modos de fallo y así poder
implementar acciones de mejora enfocadas en las más importantes como inicio, además de que se
evidencio una necesidad de reducir al mínimo los incidentes y/o eventos adversos, así como
generar una cultura del reporte de los mismos y sobre todo poder crear una cultura de seguridad
todo esto con ayuda del análisis obtenido con esta herramienta (AMFE) que permitió sensibilizar
1. El problema
En Colombia se impulsa una política de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio
el que uno de sus propósitos es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos y/o incidentes para
Social, 2009) Según indican las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los eventos adversos
pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por
accidentes de tráfico, cáncer de mama o sida. En Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los
pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos, mientras que,
infecciones intrahospitalarias, y el dolor de la afectación de los pacientes y sus familias, junto con
anual entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares. En Colombia al año, 180.000 personas
que son hospitalizadas mueren a causa de fallas por profesionales de salud. (El espectador 2016)
necesidad de adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente número
Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente los eventos adversos pueden estar en relación
con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema. La
mejora de la seguridad del paciente requiere por parte de todo el sistema un esfuerzo complejo que
abarca una amplia gama de acciones dirigidas hacia la mejora del desempeño. Surgiendo la
iniciativa del presente proyecto en el que se busca la implementación del análisis modal de fallos
y efectos (AMFE) para contribuir con acciones de mejora que puedan prevenir la incidencia de
fallos en el sistema, así como sensibilizar e incentivar a los profesionales para que puedan trabajar
siempre hacia una cultura de seguridad; por otro lado en un estudio titulado “Metodología AMFE
como herramienta de gestión de riesgo en un hospital universitario”, en la que expresan que el uso
servicios de Instituciones Hospitalarias, dentro de los cuales se encuentran los Sistemas de Gestión
de Riesgo Clínico (SGRC) que analizan y previenen la ocurrencia de Eventos y/o Incidentes
adversos mediante el uso de la metodología Análisis Modo Falla Efecto – AMFE. Ésta
metodología permite anticiparse a las fallas en los procesos de atención y fortalecer la Seguridad
del Paciente”, (Consuegra, 2015) lo que llevo a comprar y resaltar su gran utilidad dentro de lo
implementado y obtenido en la IPS Neurotrauma Center, de igual forma en ese estudio descrito
previamente realizado entre el INVIMA y la Universidad Nacional de Colombia, para el año 2014
tuvieron conclusiones en las que resaltaron, “Que las tres (3) principales barreras presentadas para
gerencia, dificultad para la asistencia a las reuniones y ausencia de una cultura del reporte”,
la IPS. Por otra parte, se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes
sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital e incluso de cada 100 pacientes
21
cada vez más que la seguridad del paciente y la calidad de la atención que se le presta son
seguridad, identificando modos de fallo con herramientas que se nos ofrece en el sistema de salud
que permite priorizar y generar acciones de mejora, puesto que para que un sistema de atención en
salud sea seguro es necesario la participación responsable de los diversos actores involucrados en
el, implicando la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud
para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias como la
utilización del Protocolo de Londres, o del análisis del modo de falla de los procesos de atención
en salud, todo esto con el fin de generar un impacto en la mejora de calidad de vida de los usuarios
¿Cómo se aplica el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) en dos servicios a ejecutar de la
2. Justificación
Uno de los principales empeños de los sistemas sanitarios para la mejora continua de la calidad en
la atención y el fomento de la excelencia clínica es la seguridad del paciente. Así pues, se puede
decir que la calidad y seguridad están firmemente unidas, y que esto ha puesto un cambio en la
forma de trabajar en la asistencia sanitaria, incluso si se tuviera que escoger un hito que permitiera
situar el origen de la corriente conocida como seguridad del paciente, se debería mencionar la
publicación del informe *Errar es de humano*, del Instituto de Medicina de Estados Unidos
(IOM). (Mérida de la Torre, Mérida de la Torre, & Moreno 2012). De igual forma la seguridad es
una condición dinámica y debe ser la filosofía que sustente la mejora de la calidad, deben ser
estrategias que permitan reducir incidentes y admitir que los errores se producen (cultura), se
notifican (sacan a la luz), y se analizan finalmente sus factores causales, haciendo parte de una
humano’, se encontró que de 35 millones de hospitalizaciones anuales que ocurren por año en
Estados Unidos, se sugiere que por lo menos 44.000 y hasta 98.000 estadounidenses mueren como
consecuencia de eventos adversos. El estimado más bajo (44.000) es mayor que la mortalidad
Australia, según el artículo “The Quality in Australian Health Care Study”, de 14.179
hospitalizaciones, el 16,6% fueron asociadas con eventos adversos. (Melo, Mosquera y Rosero
2013)) Por lo que este estudio puede generar un impacto en la IPS principalmente puesto que
permitirá entrar en temas de importancia de calidad como lo es trabajar con cultura de seguridad
23
por medio del uso de herramientas que permitan producir acciones de mejora, en otro estudio
realizado por MinSalud en el que se habla del uso de listas de chequeo que es ampliamente
recomendado en la literatura médica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y
prevenir eventos adversos o resultados no esperados. En la literatura hay claros reportes de cómo,
utilizando una lista de chequeo, se lograron disminuir las complicaciones en las cirugías en un
36% y el número de muertes en el 47%. Por otro lado, en el Hospital John Hopkins el uso de la
lista de chequeo ayudó a reducir sustancialmente las infecciones del torrente sanguíneo asociadas
de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente.)
indicadores, y técnicas o metodologías como elemento para mejorar la calidad y evitar eventos
adversos, siendo un clave elemento para mejorar la calidad, resaltando que con lo mencionado
anteriormente el uso del AMFE como metodología más compleja y completa, permite detectar
modos de fallo y priorizarlos cuantitativamente bajo un NPR y así poder encontrar y llegar a
implementar acciones de mejora que contribuyan a trabajar con calidad y sobre todo en pro de la
Finalmente, para el aporte practico se tuvo en cuenta que Colombia impulsa una Política de
Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con
evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e
implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias, por esta razón surge la idea de
24
la propuesta de investigación sobre analizar posibles eventos y/o incidentes adversos mediante la
crecimiento profesional a todo el personal vinculado en este proceso objeto de estudio y a su vez
3. Objetivos
Identificar los modos de fallo asociados a eventos y/o incidentes adversos durante un periodo
Describir los posibles efectos y causas para cada uno de los modos de fallo identificados en la
4. Marco referencial
evaluación permanente de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar las
Protocolo de Londres.
Diagrama de Ishikawa
como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”. Constituye una guía
tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su
cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más
probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas
importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo,
en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos
salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la
contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir
que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida,
entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior
investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los
28
factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto
jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias.
Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente
abierto y justo.
Figura 1.
Espina de Pescado dada su estructura) consiste en una representación gráfica que permite
visualizar las causas que explican un determinado problema, lo cual la convierte en una
Adicionalmente cada causa se puede desagregar con grado mayor de detalle en sus causas. Esto
último resulta útil al momento de tomar acciones correctivas dado que se deberá actuar con
Así pues, el diagrama causal es una forma gráfica, ordenada y sistemática para representar el
complejo entramado de causas posibles que hay detrás de un efecto. Se emplea para poner de
manifiesto las posibles causas asociadas a un efecto, facilitando de esta forma la tarea de identificar
Figura 2.
Fuente: http://marcaladiferencia.com/como-y-para-que-hacer-un-diagrama-de-ishikawa/
30
Análisis de Causa Raíz (ACR o RCA en sus siglas en inglés) es un método para la resolución de
problemas que intenta evitar la recurrencia de un problema o defecto a través de identificar sus
causas. Existen varias medidas efectivas (métodos) que abordan las causas raíz de un problema,
Por lo tanto, ACR es un proceso reiterativo y una herramienta para la mejora continua.
Esta metodología es usada normalmente en forma reactiva para identificar la causa de un evento,
para revelar problemas y resolverlos. El análisis se realiza después de ocurrido el evento. Con un
buen entendimiento de los ACR permite que la metodología sea preventiva y pronosticar eventos
El análisis de causa raíz no es una metodología simple y definida; hay muchas herramientas,
procesos y filosofías a la hora de realizar un ACR. Sin embargo, existen varios abordajes de amplia
definición o corrientes que pueden identificarse por su tratamiento sencillo o su campo de origen:
basados en la seguridad, basados en la producción, basados en los procesos, basados en las fallas,
evento no deseado. Esto es importante cuando se desea que un evento no vuelva a ocurrir.
Particularmente esto es cierto tanto para problemas de equipo o maquinaria, como para cuando
también se involucran errores humanos y de la organización. (Ariza 2008) Este método puede ser
relacionado con cualquier evento que se pudiera presentar, aunque en este punto se debe buscar el
equilibrio económico, pues si las consecuencias no son significativas, no valdrá mucho la pena
invertir dinero y esfuerzo en intentar encontrar y arreglar la causa raíz del evento.
31
En conclusión, es esencial entender lo que pasa antes de intentar descubrir las causas. Una vez
que se entiende el mecanismo o mecanismos que se dan durante el evento no deseado de un equipo
o una persona, entonces es que se pueden determinar por qué la falla o comportamiento ocurrió
(causas) y qué factores causales contribuyeron al problema. Una vez conocidas las causas se
pueden determinar las mejores acciones correctivas para solucionar el problema. Este proceso
(aplicable a fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseño, etc.) no está completo hasta
mismas.
Figura 3.
AMFE evalúa las deficiencias que pueden ocasionar un mal funcionamiento del servicio, es un
método sistemático para evaluar procesos e identificar en donde podrían fallar y evaluar el
impacto, con el fin de identificar las partes del proceso de atención que deben ser modificadas para
aparición, cuantificando los efectos de posibles fallas en los productos / procesos. (Ministerio de
fallar y evaluar el impacto de múltiples fallas, con el fin de identificar las partes del proceso de
atención que deben ser modificadas para anticiparse a un error minimizando su impacto.
(INVIMA. 2014)
El AMFE fue aplicado por vez primera por la industria aeroespacial en la década de los 60, e
incluso recibió una especificación en la norma militar americana MIL-STD- 16291 titulada
de los 70 lo empezó a utilizar Ford, extendiéndose más tarde al resto de fabricantes de automóviles.
satisfactoriamente a otros sectores. Este método también puede recogerse con la denominación de
más precisa la especial gravedad de las consecuencias de los fallos. Aunque la técnica se aplica
fundamentalmente para analizar un producto o proceso en su f ase de diseño, este método es válido
33
para cualquier tipo de proceso o situación, entendiendo que los procesos se encuentran en todos
procesos clave en donde los fallos que pueden acontecer, por sus consecuencias puedan tener
resaltar los puntos críticos con el fin de eliminarlos o establecer un sistema preventivo (medidas
correctoras) para evitar su aparición o minimizar sus consecuencias, con lo que se puede convertir
sistemática.
La aplicación del AMFE por los grupos de trabajo implicados en las instalaciones o procesos
productivos de los que son en parte conductores o en parte usuarios en sus diferentes aspectos,
aporta un mayor conocimiento de los mismos y sobre todo de sus aspectos más débiles, con las
consiguientes medidas preventivas a aplicar para su necesario control. Con ello se está facilitando
Mejora la calidad
34
proceso/producto, identificar los puntos de fallo potenciales, y elaborar planes de acción para
combatir los riesgos, el procedimiento, como se verá, es asimilable a otros métodos simplificados
emplea criterios de clasificación que también son propios de la Seguridad en el Trabajo, como la
consecuencias.
simplificadas de riesgos de accidente, que es la capacidad de detección del fallo producido por el
destinatario o usuario del equipo o proceso analizado, al que el método originario denomina
cliente. Evidentemente tal cliente o usuario podrá ser un trabajador o equipo de personas que
para intervenir en él, o bien en último término, el usuario final de tal producto cuando haya de
Los fallos materiales suelen estar mayoritariamente asociados en su origen a la fase de diseño
y cuanto más se tarde en detectarlos más costosa será su solución. De ahí la importancia de realizar
Este método no considera los errores humanos directamente, sino su correspondencia inmediata
método cualitativo que permite relacionar de manera sistemática una relación de fallos posibles,
con sus consiguientes efectos, resultando de fácil aplicación para analizar cambios en el diseño o
modificaciones en el proceso.
35
Figura 4.
Metodología AMFE
Metodología AMFE
Evaluar
sistemáticamente
En función de esta premisa, el riesgo está relacionado no solamente con la probabilidad de que
ocurra un fallo, sino también con su severidad y con la facilidad con que podría ser detectado e
Es una herramienta que, usada de forma prospectiva, permite identificar y eliminar fallos reales
o potenciales del sistema, así como los errores de este, o del proceso, o de las tecnologías
empleadas, antes de que alcance al usuario final. Este modelo puede ser utilizado por las
organizaciones sanitarias para determinar los modos de fallo que podrían ser eliminados con el uso
de un software y hardware.
El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ofrece un enfoque analítico, al gestionar los modos
de fallos potenciales y sus causas asociadas. Con este método un ingeniero puede obtener gran
cantidad de información sobre cómo alterar los procesos para evitar los fallos. Este proyecto
36
muestra la aplicación del método AMFE en taludes, detallando el procedimiento a seguir para que
los resultados, al final del proceso de análisis, brinden la posibilidad de corregir o prevenir los
fallos.
Implementación AMFE
Medidas correctivas
Plan de acción
Limitaciones
La metodología AMFE constituye una herramienta de gestión de riesgos cuyo uso resulta de
elevada utilidad para elaborar un plan de seguridad de la institución. Así, esta herramienta es
37
El AMFE puede corregir problemas potenciales convirtiendo los procedimientos en más seguros
y eficientes ya que puede identificar fracasos potenciales de los procesos antes de que sucedan,
tiene utilidad tanto para la evaluación de un nuevo proceso antes de su aplicación como para
evaluar el impacto de una medida o cambio propuesto para un proceso existente. Para aplicar el
AMFE correctamente y para que el resultado sea fiable, en el análisis debe participar un equipo
multidisciplinario, compuesto por personas que tienen experiencia real en los procesos que se
analizan.
Es una herramienta muy útil que nos ayuda a diseñar, desarrollar, y producir pensando en
satisfacer las necesidades del cliente identificando los modos potenciales de fallo y cuantificando
actualización pertinente de los documentos asociados; el Plan de Vigilancia y/o el Plan de Control.
Un enfoque prospectivo de los sucesos adversos, junto con una atención orientada al paciente,
conforman la prevención primaria de los sucesos adversos y son el fundamento de la seguridad del
paciente.
38
En un AMFE, se otorga una prioridad a los fallos dependiendo de cuan serias sean sus
consecuencias, la frecuencia con la que ocurren y con qué dificultad pueden ser localizadas. Un
AMFE también documenta el conocimiento existente y las acciones sobre riesgos o fallos que
deben ser utilizadas para lograr una mejora continua. (Alarmas Acústicas y Visuales 2015)) El
AMFE se utiliza durante la fase de diseño para evitar fallos futuros. Posteriormente es utilizado en
las fases de control de procesos, antes y durante estos procesos. Idealmente, un AMFE empieza
durante los primeros niveles conceptuales del proyecto y continúa a lo largo de la vida del producto
o servicio.
El AMFE tiene como objetivos examinar los modos en que un servicio, proceso o producto
puede fallar, establecer las prioridades donde se deben concentrar los esfuerzos, medir los
profesionales y personas del entorno, obtener un producto excelente y superar las expectativas de
Figura 5.
dispositivos médico
Figura 6.
Figura 7.
1. Detectabilidad:
2. Frecuencia:
3. Gravedad:
Mide el daño normalmente esperado que provoca el fallo en cuestión, según la percepción del
cliente - usuario. También cabe considerar el daño máximo esperado, el cual iría asociado también
a su probabilidad de generación.
41
Tal índice está basado en los mismos fundamentos que el método histórico de evaluación
matemática de riesgos de William T., si bien el índice de prioridad del AMFE incorpora el factor
detectabilidad.
Por tanto, tal índice es el producto de la frecuencia por la gravedad y por la detectabilidad,
siendo tales factores traducibles a un código numérico adimensional que permite priorizar la
urgencia de la intervención, así como el orden de las acciones correctoras. Por tanto, debe ser
NPR = D.G.F
Es de suma importancia determinar de buen inicio cuales son los puntos críticos del
producto/proceso a analizar. Para ello hay que recurrir a la observación directa que se realiza por
el propio grupo de trabajo, y a los diagramas causa-efecto de Ishikawa, entre otros, que por su
cualificación, del tipo de producto a analizar y como no, del tiempo hábil disponible. (Ministerio
Tala 1.
ubicada en la ciudad de Bucaramanga en la Av. González Valencia No. 55a – 28, dicha institución
lesiones adquiridas del cerebro, médula espinal y otras enfermedades neurológicas de forma
entre otros), dentro de los cuales se desarrollará esta propuesta investigativa en el servicio de
S.A.S.
43
la 55 Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra en 2002, insto a los estados miembros
a prestar, “la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente” y a establecer y
consolidar “sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la
En la Asamblea Mundial de Salud de 2004 se acordó crear la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, que fue puesta en marcha en octubre de ese mismo año.
En el 2005 el Consejo de Europa, junto con sus estados miembros, implantan sistemas de
hospitales de Latinoamérica.
International a nivel Internacional como centro colaborador de la OMS, conjunto con esta,
Se tendrá en cuanta la Resolución Número 00002003 DE 2014. (28 Mayo 2014) por la cual se
son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicaría que el Estado
riesgo. En este sentido, no deben presentarse planes de cumplimiento. Los estándares deben
ser efectivos, lo que implica que los requisitos deben tener relación directa con la seguridad
de los usuarios, entendiendo por ello, que su ausencia, genera riesgos que atentan contra la
vida y la salud. Por ello, están dirigidos al control de los principales riesgos propios de la
prestación de servicios de salud. Los estándares buscan de igual forma atender la seguridad
de salud o de mitigar sus consecuencias. Los estándares aplicables son siete (7) así: Talento
establecen el detalle del estándar para su interpretación y son el elemento concreto dentro
La Política de Seguridad del Paciente expedida en junio de 2008 que es transversal a los cuatro
de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre seguridad del paciente esté
integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los
diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del
Igualmente se tuvo en cuenta el Decreto 1011 DE 2006 por el cual se establece el Sistema
Social en Salud.
46
5. Metodología
donde se evaluará el cumplimiento del método análisis modal de fallos y efectos (AMFE) para el
población objeto de estudio, y así poder brindar acciones de mejora necesarias para reducir de
forma preventiva los riesgos dentro del programa de seguridad del paciente (eventos y/o incidentes
adversos) por parte del recurso humano en salud que labora en el servicio de Fisioterapia y
5.2.1. Población
La población que se tuvo en cuenta para el desarrollo de este estudio serán los servicios dentro de
5.2.2. Muestra
Los servicios que se abordaron para el desarrollo de la presente propuesta investigativa fueron
Center.
47
5.3. Evaluadores
Katherine Vásquez Flechas, Bacterióloga: Considero que fue una experiencia bastante
los conocimientos teóricos adquiridos durante la especialización, finalmente como bien se dice la
teoría es una fuerte base, pero la práctica lo es aún más, y en conjunto son un arma para ejercer
5.4. Procedimiento
Fase 1. Contacto inicial: es esta fase se realizó el contacto inicial y sensibilización del proyecto
tanto con el personal administrativo y directivo de la institución como con el personal de salud que
Neurotrauma Center, 2017. Igualmente, se programaron con previo comunicado las visitas a
realizar dirigía a los profesionales para que se efectuaran de manera participativa y voluntaria el
desarrollo del AMFE. Esto se realizó en un periodo comprendido entre 26 de Julio (Aprobación
para ejecutar la propuesta investigativa en la IPS) Inicio de actividades a realizar seguido de las
visitas el 15 de agosto del 2017 hasta el 23 de noviembre del mes del año en curso.
48
modal de fallos y efectos (AMFE) al personal vinculado a toda el área de Laboratorio clínico y
Fase 3. Verificación inicial del cumplimiento: en esta fase se verifico el cumplimiento del
primer objetivo trazado sobre el reconocimiento de los modos de fallo asociados a eventos y/o
incidentes adversos durante el periodo establecido previamente para los dos servicios a ejecutar de
Fase 4. Visita de seguimiento: en esta fase se realizó la respectiva descripción de los posibles
efectos y causas para cada uno de los modos de fallo identificados en la población objeto de
estudio, con el que se efectuó control al cumplimiento del Análisis modal de fallos y efectos
(AMFE) por parte de los profesionales de los servicios de Laboratorio Clínico y Fisioterapia de la
Fase 5. Verificación final del cumplimiento: se realizaron 2 visitas finales de seguimiento, para
identificar acciones de mejoras necesarias adicionales y cumplimiento final del AMFE luego de
Tabla 2.
Análisis retrospectivo
Análisis retrospectivo
aplicación del método de trabajo que se llevó a cabo con las visitas de
AMFE seguimiento.
Tabla 3.
Cronograma de socializaciones
Clínico. Institución.
Entrega y socialización de
Instructivo de
En esta visita a la IPS se socializo con el
indicaciones para
servicio de Fisioterapia los instructivos
asistencia de la terapia y 20 de
adoptados y adaptados para mejora la
aspectos a tener en cuenta Noviembre/2017
calidad del servicio que ofrece la
durante, para el servicio
Institución.
de Fisioterapia (Terapia
física e Hidroterapia)
Neurotrauma Center.
conclusiones del método Noviembre/2017 realizó una explicación con los resultados
Se plantea como una investigación con riesgo mínimo, en donde se emplean el registro de datos
a través de procedimientos comunes, hacia individuos sin manipular la conducta del sujeto. Así
6. Resultados
Como bien se sabe uno de los objetivos dentro del programa de seguridad del paciente es lograr
que los sistemas o procesos, particularmente los de gran tamaño y complejidad, sin descartar las
pequeñas instituciones, se necesita que funcionen de forma más segura, ya que la práctica clínica
es una actividad que lleva asociados numerosos riesgos y una continua incertidumbre en la toma
de decisiones, de aquí la importancia del generar cultura de reporte de evento adversos e incidentes.
Teniendo en cuenta lo anterior existen diferentes herramientas, que pueden contribuir con la
en conjunto con el líder de calidad y desde la perspectiva analizada por parte de los estudiantes
Tabla 4.
En esta primera parte del formato se diligencian datos básicos de lo que se llevó a cabo con
esta herramienta, seguido se expresan por servicios empezando con Fisioterapia (Terapia Física),
los modos de fallos identificados por el mismo personal de la institución y con algunos aportados
por los estudiantes que analizaron con las visitas de seguimiento, se resaltan en rojo los que se
priorizaron según el Numero de Prioridad de Riesgo, a su vez se observan las diferentes acciones
de mejora que se aportaron a la IPS algunas de ellas ejecutadas durante el periodo que se realizó
el AMFE.
55
Continuación Tabla 4.
En esta se sigue con otro modo de fallo identificado, sus efectos de mayor importancia que se
podrían encontrar, sus métodos de detección y se priorización en rojo los de mayor Numero de
Prioridad de Riesgo, a su vez se observan las acciones de mejora que se sugieren y algunas que si
Continuación Tabla 4.
Aquí se continua con el servicio de Fisioterapia con otros modos de fallo que se analizaron
iniciando seguimiento y a su vez se observan cambios en algunos de los modos de fallo y causas
Continuación Tabla 4.
Se resalta que algunas acciones de mejora recomendadas no se pudieron ejecutar, pero se dejan
documentadas y socializadas al líder de calidad para aportar con lluvia de ideas al mejoramiento
Continuación Tabla 4.
Se identifican algunos modos de fallo que podrían ser fáciles de trabajar con acciones de
mejora que se llevaran en conjunto con un equipo interdisciplinario que pudiese formar la
Institución y así contribuir con el crecimiento de la confiabilidad del usuario que allí asisten por
los servicios ofrecidos. Haciéndola así a la IPS una organización reconocida por trabajar con
cultura de seguridad, calidad y sobre todo con siempre llevar planes de mejoramiento con la cultura
de reporte de eventos e incidentes. Puesto que en toda entidad de salud al trabajar con pacientes
Continuación Tabla 4.
Aquí se finaliza con un aproximado de 44 causas identificadas para los servicios de Terapia
Física e Hidroterapia que hacen parte del área de Fisioterapia, algunas de ellas identificadas por
por los estudiantes que realizaron las visitas de seguimiento en conjunto con el personal y el líder
de calidad.
60
Continuación Tabla 4.
En esta parte del Formato AMFE diligenciado se encuentra el servicio de laboratorio Clínico
en el que se identificaron 9 causas a los diferentes modos de fallo analizados con sus posibles
efectos que se presentaron en algunos casos y otros que pudiesen darse si no se implementa o se
Continuación Tabla 4.
Finalmente se termina de analizar y de diligenciar el formato AMFE con las diferentes causas
relación con colores asociados a los servicios y las causas que se encuentran en común para algunos
de ellos
En las siguientes tablas se consignan los datos claves a tener en cuenta del formato AMFE
anteriormente ilustrado, con el fin de poder expresar graficas en barra agrupada siendo las más
adecuadas para poder analizar los datos obtenidos durante el desarrollo de la tesis
62
Tabla 5.
Servicio de fisioterapia
En esta sección se agruparon los datos relevantes a explicar en la gráfica que se expresa a continuación, correspondiente al servicio
de Fisioterapia, se denota lo principal del Formato AMFE para poder caracterizar la importancia de sus causas y de las acciones de
mejora que se deberían implementar teniendo en cuenta la priorización de los NPR, resaltando que los NPR Inicial más elevados dentro
de sus causas estuvo Falta de Cultura de seguridad, lo cual se vio reflejado un pequeño cambio en el NPR final luego de la Acción de
Gráfica 1
Fisioterapia
FISIOTERAPIA
Causas NPR Final NPR Inicial
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
En este diagrama se expresa de una manera clara los NPR más elevados con sus causas más
relevantes obtenidas al inicio del proceso de implementación del AMFE y se analiza además los
64
NPR final con cambios algo notorios en algunos casos luego de las acciones de mejora que se
Para mayor entendimiento de la gráfica se debe tener en cuenta el formato AMFE expresado
anteriormente en el cual establece de manera ordenada numéricamente las causas que aquí se
denotan.
Tabla 6.
Laboratorio Clínico
En esta tabla se aprecian los parámetros claves tomados del formato AMFE para el análisis de
las causas más relevantes con base al NPS en el servicio de Laboratorio Clínico.
65
Gráfica 2.
Laboratorio clínico
Laboratorio Clinico
9
a detectar U n cambio Notorio en el NPR inicial y NPR final para las causas 4 y 7 (Falta de cultura
de seguridad para ambas causas dentro de diferentes modos de fallo), luego de implementada la
Paciente.
Para mayor entendimiento de la gráfica se debe tener en cuenta el formato AMFE expresado
anteriormente en el cual establece de manera ordenada numéricamente las causas que aquí se
denotan.
66
Como bien se conoce las acciones de mejora se tratan dentro del plan de mejoramiento en
donde este último es considerado un instrumento que describe de manera sistemática los pasos
seleccionados; por lo que partiendo del concepto clave sobre “Plan de mejoramiento en el que se
comprende este como una herramienta que recoge y articula todas las acciones prioritarias que la
institución ejecutara para mejorar aquellas características que tendrán mayor impacto en las
practicas vinculadas con los resultados con el fin de alcanzar los objetivos de la organización.“,
(Malagon- Ponton-Laverde. Londoño. 2014 Pág. 233) se da continuidad a la elección del uso de
la metodología AMFE para evaluar los procesos y/o servicios de forma estructurada y sistemática,
aparición, posibilidad de detección y posibles efectos y gravedad, así como sus causas, siendo
mejora y por la cual algunas de ellas se pudieron ejecutar y reevaluar en la que se tuvo en cuenta
la metodología AMFE, expresada por servicios (tablas 5 y 6 ) obtenida en apoyo con la IPS
Neurotrauma Center; evidenciando así algunos cambios dentro del Numero de Prioridad de
Riesgo; lo que se evidencia a continuación son productos que se entregaron en pro de ayudar a
Intervenciones realizadas:
1. Socialización Inicial sobre los objetivos a desarrollar y aspectos claves sobre AMFE.
(Anexo G)
proceso de trazabilidad de los diferentes modos de fallo identificados; con la que se incentiva a los
profesionales y/o a toda la IPS a volver a utilizar esta metodología a futuro, dados los beneficios
3. Actualización del Programa de Seguridad del paciente, previamente socializado con el líder
de Calidad. (Anexo H)
necesarias en el proceso de toma de muestra en el laboratorio clínico y para pacientes que asisten
6. Finalmente se resalta dentro del Formato AMFE las diferentes acciones de mejora que se
les recomienda emprender dentro de la IPS en pro de mejorar la calidad de los servicios.
68
7. Discusión
Trabajar con una cultura de seguridad del paciente supone abandonar el concepto de culpa y
abrazar el concepto de seguridad del paciente. Significa entender que solo en muy raras ocasiones
probablemente no son capaces de ocasionar un daño al paciente, cuando se suman pueden provocar
efectos indeseables. (Mérida & Moren 2012) A partir de esto surgen diferentes entes que se están
permitan a su vez el mejoramiento continuo con acciones correctivas y/o preventivas, estos
modelos son tales como Análisis de causa y efecto, Protocolo Londres, Análisis modal de fallos y
efectos, entre otros, que aportan un apoyo indispensable para el cumplimiento de la cultura de
seguridad que llevara finalmente a un beneficio en las competencias del profesional, mayor
confianza a los usuarios que reciben los servicios y un aporte significativo al mejoramiento
Institución Neurotrauma center, esto se realizó para contribuir con la mejora en la seguridad de los
pacientes, permitiendo generar una cultura de seguridad en todo el personal vinculado en los
servicios de laboratorio clínico y Fisioterapia (Hidroterapia, Terapia física) de la I.P.S que puedan
así producir un impacto benéfico al paciente que asiste al centro de salud, todo esto identificando
esta institución logrando así la reducción de las lesiones ocasionadas en los usuarios a causa de
errores u omisiones involuntarias por parte del personal asistencial y/o de otras áreas llegando a
disminuir los costos económicos que cada evento trae consigo y promoviendo al reconocimiento
De igual forma, por parte de los integrantes del equipo de trabajo de calidad y profesionales
dentro de cada uno de los servicios ofrecidos dentro de la Institución se evidenció la inquietud en
la manera de acoplar esta metodología dada su importancia como herramienta para identificar
riesgos, causas y poder así clasificarlos por número de prioridad de riesgo para poder identificar
unas acciones de mejora que se vieron reflejadas con la calidad de los servicios ofrecidos y con el
además de ser proceso con otros procesos vigentes que son solicitados por parte del Ministerio de
los primeros objetivos previamente formulados, siendo estos, Identificar los modos de fallo
asociados a eventos y/o incidentes adversos y describir sus posibles efectos y causas en los
permitió reconocer algunos riesgos dentro de los servicios que podrían llegar a afectar la calidad
de la institución, algunos identificados son: para Fisioterapia, caídas, lesión de columna de los
falla en el proceso de extracción, inadecuada preparación del paciente, entre otros. Llegando
realizar lo más periódicamente posible la identificación de estos riesgos y sus causas, puesto que
70
estas últimas permiten enfocar de una mejor manera una acción de mejora para así evitar posibles
Siguiendo con la importancia del programa de seguridad del paciente, hay que resaltar que
sistemáticamente, y de forma prospectiva, los elementos y/o aspectos que tienen riesgo de causar
daño, valorar sus efectos potenciales (fallos) y priorizar medidas correctoras. Por lo que se tuvo en
cuenta un estudio titulado Metodología AMFE como herramienta de gestión, realizado en el año
Tecnovigilancia Proactiva debido a que permite obtener una reducción de los eventos adversos y
que su efectividad dependerá de las condiciones administrativas que se puedan dar sobre el tema
y de los recursos que se destinen por parte de la Institución, esto fue de utilidad para relacionarlo
con lo realizado en la IPS puesto que si se implementa de manera constante se podrían obtener
resultados más afianzados que contribuyan con la calidad de los servicios que se ofrezcan en la
institución.
su vez generar productos de mejora que se aportaron a la IPS, con la importancia de estar un paso
más adelante con temas de calidad, puesto que “el plan de mejoramiento y todo lo que lo compone
son instrumentos que recogen y articulan todas las acciones prioritarias que la institución ejecutara
para mejorar aquellas características que tendrán mayor impacto en las practicas vinculadas con
los resultados con el fin de alcanzar los objetivos de la organización”, (Malagón- Pontón-Laverde.
Londoño. 2014)) teniendo en cuenta lo mencionado, el aporte que se brindo es solo un paso de un
proceso sistemático que se debe seguir para poder obtener un mejoramiento continuo que
contribuya con el aumento de la calidad y cultura de seguridad en la IPS, estos productos fueron
71
primeramente una actualización y socialización del programa de seguridad del paciente, en el que
Es importante indicar que la gestión del riesgo es una estrategia innovadora que debe ser
aplicada en toda institución, debido a que permite indicar y fortalecer los riesgos para
debido a que este conjunto de procesos maximizan un buen desempeño organizacional, (Instituto
Nacional de Salud, 2015) generando importancia para los usuarios por medio del aseguramiento
en salud, debido a que los resultados de diferentes herramientas de análisis como lo fue la
institución, logrando que el grupo de profesionales se sienten alrededor de una mesa de trabajo con
el exclusivo objetivo de dar solución a los modos de fallo identificados por medio de esta
metodología desarrollada en las dependencia analizadas por parte del personal, para así contribuir
con la satisfacción del usuario a futuro. Finalmente puede garantizarse que el grupo de
profesionales que participo de esta propuesta investigativa adquirirá una fuerte mentalidad de
mejora continua y de cultura de seguridad que podrán aportar al crecimiento de la IPS junto con
el comité de calidad.
72
8. Conclusiones
los diferentes servicios estudiados, dado que permitió reconocer lo indispensable de identificar
riesgos y sus diferentes causas para así poder brindar planes de mejora que permitan brindar
Dado los procesos aplicados en las dos sedes de la IPS Neurotrauma Center, para el desarrollo
del AMFE, como cumplimiento de buenas prácticas para los servicios de laboratorio clínico y
procesos, garantizando la confiabilidad de los servicios prestados por la IPS, para satisfacer la
Se identificó que para ambos servicios dentro de sus modos de fallo estudiados la casualidad
más encontrada fue una leve carencia en cuanto a cultura de seguridad e inclusive poco
Se concluye que falta motivación para reportar eventos adversos e inclusive incidentes de todo
tipo que se presenten en la institución, teniendo en cuenta que de allí se plantean mejoras continuas
La evidencia que se mostró anteriormente, resalta que dentro de los efectos encontrados para
los diferentes modos de fallo sobresalen principalmente algunas quejas de los usuarios y de los
al estudio, con el fin de que se adquirieran datos más concisos y completos que brindaron un mejor
Finalmente, con los datos obtenidos dentro de lo realizado y analizado para cada componente
del formato de AMFE, se encontraron acciones de mejora de importancia para la IPS como lo
adaptaron instructivos necesarios en ambos servicios, contribuyendo así con la disminución del
Por otra parte, se evidencio que no hay retroalimentación en las auditorias que pudiesen al
incidentes que se presenten la institución. Puesto que estos procesos permitirían que la IPS y dentro
de los servicios que ofrece se ejecuten algunas de las herramientas que se brindan para la
9. Recomendaciones
Se sugiere llevar registros e indicadores para poder comparar procesos y que se denoten los
planes de mejora que luego de alguna eventualidad en algunos de los procesos/servicios que brinda
Se sugiere realizar retroalimentación con cada auditoría realizada con al menos un líder de cada
administrativo.
Se recomienda motivar o incentivar periódicamente a los profesionales que ofrecen los servicios
en la IPS a identificar y reportar eventos adversos e incidentes para poder generar planes de mejora
que hagan de la institución una reconocida entidad de salud que trabaja con calidad y cultura de
seguridad.
75
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https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%20de%20
2014.pdf
Instruccionales Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la atención
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-
frecuencia-eventos-adversos.pdf
Ministerio de Salud y de la protección Social. (Sf) Garantizar la correcta identificación del paciente
y las muestras de laboratorio. Paquetes instruccionales. Guía Técnica “Buenas Prácticas para la
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/garantizar-
correcta-identificacion-del-paciente.pdf
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http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/601
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http://www.redalyc.org/pdf/3587/358741843004.pdf
79
Webgrafías
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londres/
http://marcaladiferencia.com/como-y-para-que-hacer-un-diagrama-de-ishikawa/
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Seguridad-del-Paciente.aspx
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/statement/es
80
Anexos
81
Anexo A
Esquema de la metodología del análisis modal de fallos y efectos (AMFE) usada como guía para
lo ejecutado en la IPS.
Seleccionar el proceso
Definir responsabilidades
Fuente: De la Torre, Mérida. Campoy, Moreno. Fundamentos de Seguridad del Paciente, Análisis y
estrategias en el laboratorio clínico. 2012. Pág. 141.
82
Anexo B
Tabla de Puntuación de los índices de gravedad, frecuencia y detectabilidad
El NPR (Numero de prioridad del riesgo, debe calcularse para todas las causas y es el producto
de la probabilidad de aparición (A), la gravedad (G) y la probabilidad de detección.
La probabilidad de aparición (A) es la frecuencia con que ocurren los fallos. Los valores van
de 1 a 10, siendo 1 la menor frecuencia y 10, la aparición máxima.
La gravedad (G) de los efectos se basa en las consecuencias resultantes de un posible fallo.
Los valores van de 1 a 10, siendo 1 la menor gravedad y 10, la gravedad máxima.
La probabilidad de detección (D) corresponde a la posibilidad de que el fallo se detecta antes
de que se produzca el daño. Los valores oscilan de 1 a 10, siendo 10 la detección muy difícil.
NPR= A x G x D
El NPR se usa con el fin de priorizar la causa potencial del fallo y establecer así posibles acciones
correctoras.
Para determinar el valor de los diferentes índices (gravedad, aparición y detectabilidad), el grupo
puede establecer su escala propia para el proceso o puede apoyarse en una matriz de puntuación
existente.
Para la siguiente propuesta investigativa se utilizará como guía la siguiente tabla:
Las tablas son orientativas; se pueden relativizar según el proceso que se vaya a analizar.
Fuente: De la Torre, Mérida. Campoy, Moreno. Fundamentos de Seguridad del Paciente, Análisis
y estrategias en el laboratorio clínico. 2012. Pág. 142-143.
83
Anexo C
Formato del Análisis modal de fallos y efectos
84
Anexo D
Formato registro de asistencia en socializaciones
85
Anexo E.
Presupuesto
86
PRESUPUESTO
Impresiones $ 35.000
Fotocopias $ 7.000
Transporte $ 130.000
Total $ 172.000
Anexo F
Anexo G
Cartilla elaborada para la primera socialización sobre Aspectos claves de la herramienta AMFE.
88
89
90
91
92
Anexo H
NEUROTRAUMA CENTER
BUCARAMANGA
MA-MC-SP-04
VERSION 2
NOVIEMBRE 2017
93
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. OBJETIVO
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivos específicos
3. ALCANCE
4. MARCO NORMATIVO
5. GLOSARIO ORIENTADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
6. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PÁCIENTE DE NEUROTRAUMA CENTER
7. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
7.1 Responsable del programa
8. POLITICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
COMPROMISO DE GERENCIA
8.1 Política de seguridad del paciente
8.2 Los principios orientadores de la política
8.3 Las premisas del programa de seguridad del paciente
8.4 Caracterización del problema
9. COMPONENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD PRÁCTICAS SEGURAS
9.1 Comité de seguridad del paciente
9.2 integrantes del comité
9.3 Las esferas a cubrir en el programa de seguridad del paciente
10. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS:
10.1 Procesos asistenciales seguros
10.1.1 Prevención de caídas
10.1.2 Implementar equipos de respuesta rápida
10.1.3 Tecnovigilancia
10.1.4 Rondas de seguridad
10.1.5 Rondas de seguridad
11. APLICACIÓN DE LISTAS DE CHEQUEO.
12. CAPACITACIONES.
94
1. INTRODUCCION
Cuando un miembro del equipo de salud brinda atención clínica a un paciente, lo hace con la ética
y responsabilidad que la vida humana merece. Nadie se imagina, que la atención clínica produzca,
de manera intencional, daño en lugar de beneficio. Posiblemente es por esta razón que hasta hace
algunos años se asumía que la seguridad del paciente estaba implícita en la atención y por esta
razón los pacientes y sus familias confiaban ciegamente en los médicos y las instituciones,
descargando en las condiciones fisiológicas del paciente, cualquier responsabilidad ante un evento
adverso inesperado.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 declaró la seguridad en los servicios
de salud como “un problema de salud pública mundial”. A partir de esta iniciativa, el tema fue
abordado de forma prioritaria y creciente en la mayoría de sistemas de salud, dando valor a los
elevados costos asistenciales y económicos y a todos aquellos eventos que erosionan la confianza
en las instituciones y todas las repercusiones que se generan en el paciente y en el personal de
salud que termina involucrado en los eventos.
Hoy en día, la seguridad del paciente es considerado un proceso transversal a todos los servicios
de salud y merece un esfuerzo especial por parte de todos los colaboradores de modo que se
promueva una atención más segura, se diseñen sistemas seguros, resistentes a los errores humanos,
se fomente la gestión de calidad y la oportunidad institucional de aprender de los errores. Lo
anterior involucra tanto la gestión del evento adverso como la gestión de los riesgos inherentes a
la atención; estas dos visiones o abordajes son complementarios para alcanzar el objetivo de
disminuir la ocurrencia de los eventos adversos prevenibles y mitigar el daño que este pueda
generar en el paciente y su familia.
De igual forma y en articulación con los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social,
se han tenido en cuenta las buenas prácticas clínicas identificadas como prácticas más seguras que
se pueden incorporar a los servicios prestados, haciendo parte integral del compromiso adquirido
con los pacientes, sus familias y colaboradores.
Este documento pretende entonces, ser utilizado como manual institucional para el fortalecimiento
de la Seguridad de la Atención en todos los servicios, integrando los procedimientos y estrategias
que contribuyen al logro de los objetivos propuestos y al cumplimiento de la Política emanada de
la alta dirección.
96
2. OBJETIVOS
Describir todas las actividades para incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas
seguras de la atención en salud que mejoren la calidad en los servicios del Neurotrauma Center –
IPS.
Desarrollar una cultura justa, educativa y no punitiva de seguridad del paciente en todos
los colaboradores.
Reducir la ocurrencia de incidentes y eventos adversos promoviendo la seguridad en los
procesos asistenciales y administrativos.
Fomentar un entorno seguro de la atención, integrando las políticas y procesos
institucionales.
Implementar el reporte de incidentes, eventos adversos y posibles acciones inseguras
haciendo uso de herramientas tecnológicas.
Promover el análisis y gestión de los reportes de seguridad del paciente, con el fin de
disminuir su ocurrencia, garantizando la confidencialidad de los mismos.
Emplear prácticas que mejoren el desempeño de los trabajadores y la adherencia a los
lineamientos de seguridad del paciente.
Direccionar estrategias de divulgación, capacitación y entrenamiento para los
colaboradores y usuarios
3. ALCANCE
El programa de seguridad del paciente aplica a todos los pacientes atendidos en Neurotrauma
Center, profesionales y cuidadores que participan de los procesos de salud prestados en la
institución.
97
4. MARCO NORMATIVO
RESOLUCIÓN NÚMERO 00002003 DE 2014. (28 MAY 2014) por la cual se definen los
procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud, bajo la siguiente consideración:
La Política de Seguridad del Paciente expedida en junio de 2008 que es transversal a los cuatro
componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. La orientación hacia la prestación
de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre seguridad del paciente esté
integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los
diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del
objetivo propuesto.
En Neurotrauma center nos comprometemos a trabajar para brindar entornos seguros para la
atención de los usuarios, sus familias y/o cuidadores , promoviendo la cultura del reporte,
realizando análisis y generando acciones con enfoque preventivo para minimizar la ocurrencia de
eventos adversos e incidentes.
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de
normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación
de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente
alcancen logros efectivos.
Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto
resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a
implementar. Estos principios son:
1. Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados
obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones
de seguridad del paciente.
2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente
debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las
condiciones que permitan dicho ambiente.
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La
política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y
multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los
diferentes actores.
5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas,
soportadas en la evidencia científica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes
y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento
del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad
102
de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará
defenderlo de señalamientos injustificado
8.3 Las premisas del programa de seguridad del paciente están sujetas a los siguientes
conceptos:
La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas que hacen parte
de la institución.
Enfoque de atención centrada en el paciente, expresado en la satisfacción y seguridad del
usuario y asimilado como el valor más importante que se desea obtener y alrededor del
cual giran todas las acciones.
Es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención
diariamente (Incidentes), para analizarlas y generar una lección que al ser aprendida
prevenga que la misma falla se repita.
Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de
ocultamiento.
El número de eventos adversos reportados obedece a la política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.
El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las instituciones de
salud del mundo.
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso La opinión pública, ante
la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No
obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la
aparición del evento adverso o no lo han prevenido.
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que utilizaremos
en este documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen
las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando
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alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los
procesos, está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó.
El siguiente gráfico ilustra este modelo.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el
análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e
identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la ocurrencia
de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán
prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.
Fortalecidos básicamente a través de la cultura de reporte y gestión del evento adverso, para lo
cual se cuenta con formatos para el reporte, se parte del análisis bajo la metodología de protocolo
de Londres, a fin de lograr minimizar el riesgo y obtener lecciones de auto aprendizaje. Se cuenta
como seguimiento a dichas acciones con el comité de seguridad del paciente y el indicador de
gestión de eventos adversos.
De vital importancia para obtener las prácticas seguras se realizan capacitaciones con el fin de
desarrollar, fortalecer y promover la cultura de seguridad.
105
Dentro de los procesos institucionales seguros, se cuenta con el sistema de agendas para las citas,
sistematizado. Dado que no se requiere autorización por Entidades, este proceso parte de la agenda
y cancelación de cita y comprende el procedimiento de admisión, ingreso y egreso del usuario.
Se han diseñado líneas de intervención que se despliegan desde el Programa de Seguridad del
Paciente y que responden de manera proactiva y preventiva a los riesgos identificados en la
atención en salud.
Estas líneas de intervención se describen ampliamente a continuación:
Implementar procesos para la prevención y reducción de caídas.
Implementar equipos de respuesta rápida.
Tecnovigilancia.
Rondas de Seguridad del paciente.
Garantizar las barreras de protección que minimicen el riesgo de caída de los pacientes
tales como antideslizantes, pasamanos, rampas, barandas de protección, agarraderas en los
baños y la señalética que alerte los riesgos en las zonas de circulación y en los servicios.
Adicionalmente se realizan rondas de seguridad, uno de los factores a evaluar es el
seguimiento de las instalaciones para detectar fallas en la estructura física de la IPS que
puedan afectar la seguridad del paciente y se generan las respectivas solicitudes de servicio
de mantenimiento y la notificación a los responsables para su oportuna intervención.
Se realizan capacitaciones y se evalúa la adherencia al protocolo de prevención de riesgo
de caída.
Partiendo de la historia clínica y la anamnesis, se identificará en la historia clínica aquellos
casos conforme la norma que sean susceptibles de riesgo de caídas, teniendo en cuenta:
Antecedentes de caídas.
Identificación del paciente
Que está agitado
Funcionalmente afectado
Necesita ir frecuentemente al baño
Tiene movilidad disminuida
Pacientes bajo sedación
10.1.3 Tecnovigilancia:
107
Para reducir errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de medidas
y garantizar la adherencia a protocolos de seguridad para el paciente se aplicarán listas de chequeo
a los procedimientos asistenciales más importantes.
Estas listas de chequeo serán aplicadas por la líder de calidad y por los integrantes del Comité de
Seguridad del Paciente de Neurotrauma S.A.S. Se aplicarán listas de chequeo para evaluar la
adherencia a los siguientes protocolos:
• Protocolo de caídas
• Protocolo de limpieza de áreas asistenciales y administrativas.
• Protocolo de limpieza y desinfección de equipos y elementos de terapia.
• Protocolo de bioseguridad en hidroterapia.
• Protocolo de lavado de manos.
• Protocolo de manejo del botiquín.
• Manual plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares.
• Manual de bioseguridad.
12. CAPACITACIONES.
Realización de capacitaciones al personal en temas de seguridad del paciente cada tres meses.
13. GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Seguridad es un concepto en el cual se reconoce que los errores se pueden producir, se identifican,
se controlan y se evita que dañen al paciente. Cualquier colaborador puede informar la existencia
de un evento adverso.
El registro de eventos adversos puede ser realizado por el personal administrativo, asistencial que
lo detecte durante el proceso o servicio en el cual desempeña su labor.
El reporte del evento adverso debe ser realizado a través del Formato de reporte de eventos.
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El análisis de los eventos adversos y los incidentes, nos ayuda a construir barreras de seguridad y
procesos seguros de atención.
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un
incidente, un análisis más cuidadoso permite descubrir una serie de eventos concatenados que
condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una
buena práctica es el primer paso de una investigación profunda.
16. INDICADORES
EL Comité de Seguridad del Paciente se reunirá de manera ordinaria cada dos meses y
extraordinariamente cuando se presente un evento adverso o si las circunstancias así lo requieren.
El Comité de Seguridad del Paciente será presidido por la Directora administrativa, quien liderará
las reuniones y elevará las recomendaciones pertinentes a las dependencias respectivas.
113
De cada reunión se generará un acta que estará a cargo de la coordinadora de la IPS Sede
Universidad.
7 FIN
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20. ANEXOS
Anexo I
Instructivos Elaborados para el Servicio de Laboratorio Clínico
116
117
118
Anexo J
Instructivos Elaborados para el Servicio de Fisioterapia
119
Anexo K
Anexo L
Evidencia Socialización y Sensibilización Política y Seguridad del paciente
128
129
Anexo M
Evidencias Fotográficas
130
131