CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INYECTOLOGIA

DROGUERIA POLIFARMA

Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento a DROGUERIA POLIFARMA , en con
que en ejercicio legal de su profesion y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la administracion de medicamento por via parenteral (inyect
tratamiento farmacologico indicado por el medico.

NUMERO DE GLUTEO
FECHA HORA NOMBRE DEL USUARIO EPS MEDICAMENTO
DOCUMENTO DER/IZQ
a DROGUERIA POLIFARMA , en concurso con su personal, para
camento por via parenteral (inyectologia), en cumplimiento al

FIRMA DEL PACIENTE RESPONSABLE