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FORMATOS
DNA
1
FICHA DE TRABAJO DE LAS DEFENSORÍAS DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
EJERCICIO 2020
I. NÚMERO DE ACREDITACIÓN DE LA DEFENSORÍA
A) Nombre
B) Dirección de la Defensoría Teléfonos

(indicar referencias)
Departamento: E-mail
Provincia :
Distrito :
II. INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN

A) Actividades Población beneficiada Temas desarrollados
Padres:
1. Desarrollo de competencias
Madres:
parentales
Cuidadores:
2. Sesiones de juego Niño:
estructuradas Niña:
3. Acciones de información
(charlas, talleres, otros eventos)
4. Campañas
5. Movilización
(pasacalles, desfiles, otros)
6. Otras:
III. INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE CASOS

A) Registro de casos
Estado Nº de Atenciones Registradas
1. RECIBIDOS
2. CONCLUIDO
3. EN TRÁMITE
4. DESISTIDO / ABANDONO
1
B) Casos atendidos por materia o acción administrativa Cantidad1
Alimentos
Tenencia
Régimen de visitas
Normas de comportamiento
Reconocimiento voluntario de la filiación
Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en el hogar
Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en la I.E. por otro niño,
niña o adolescente (bullying)
Violencia hacia niñas, niños y adolescentes fuera del hogar
Relacionados al nombre e identidad
Matrícula escolar
Atentados contra la integridad sexual
Casos sociales
Presunto estado de abandono
Trabajo infantil
Asesoría especializada psicológica
(Informar en este rubro aquellos casos donde se utiliza esta modalidad de atención
como acción dispuesta)
Asesoría especializada legal
Otros (especifique)
Riesgo de desprotección familiar

Desprotección familiar
C) Información proporcionada por la DNA en la etapa de acción preliminar

Información psicológica
Información legal
Información sobre otros temas
D) Población beneficiaria por grupos de edad y sexo

0a5 6 a 11 12 a 17 Gestantes 18 a más Discapacitados
Menore 18 o
H M H M H M s 18 más H M H M
años años
2
E) Sobre la conciliación de casos
Actas celebradas Cantidad
Alimentos
Tenencia
Régimen de Visitas
Otros (Especificar)
F) Sobre las actas de compromiso

Actas celebradas Cantidad
Reconocimiento voluntario de filiación
Normas de comportamiento
Derivadas de gestiones administrativas
Otros (Especificar)
G) Derivaciones para atención especializada por:

Materias Cantidad
1. Atentados contra la integridad sexual
2. Violencia hacia niñas, niños y adolescentes*
3. Colocación familiar
4. Casos sociales
5. Apoyo psicológico
6. Alimentos
7. Violencia familiar**
8. Caso relacionado al nombre y la identidad
9. Presunto estado de abandono
10. Otros (Especificar)
* Violencia hacia niñas, niños o adolescentes en el hogar, la escuela u otro lugar.
** Violencia familiar a personas adultas.
1. Riesgo de desprotección familiar

2. Desprotección familiar
H) Instituciones a las que se derivan los casos

Institución Cantidad
1. Policía Nacional del Perú
2. Sector Salud
3. Municipalidades
4. Registro Civil
5. Sector Educación
6. Unidad de Protección Especial (ex UIT)
7. Organizaciones Comunales
8. Inabif
9. Centro de Emergencia Mujer
10. Poder Judicial (juzgados)
11. Ministerio Público (fiscalías)
12. Consultorio Jurídico Gratuito
3
I) Instituciones que solicitan atención a las DNA
Materia Cantidad
1. Policía Nacional del Perú
2. Juzgados
3. Fiscalías
4. Centro de Emergencia Mujer
5. Sector Educación
6. Otras Defensorías del Niño y del Adolescente
7. Unidades de Protección Especial (ex UIT)
J) Monto del año 2020 de consignaciones por pensiones de alimentos

(en soles)
Indique el monto total en soles de consignaciones por pensiones de alimentos del

año 2020, que la DNA tiene conocimiento. Si han sido bienes, deben cuantificarse y
poner el monto en soles. Se pide el monto anual, por lo que deben sumarse las
consignaciones recibidas en el año.
Indicar sugerencias o recomendaciones para mejorar el trabajo
Fecha en que se llena Nombre y firma de la persona que Firma del responsable de la Defensoría
la ficha: elaboró la ficha
Día Mes Año Nombre: Nombre:
D.N.I.: D.N.I.:
Firma Firma
4
Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS:
Fecha: ___________________________ Materia: ______________________________
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos:____________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:_______________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de identidad: ________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Apellidos Nombres o edad
Sexo de Salud pacidad
Ident. centro de estudio tante
Domicilio: _____________________________________________________________________
Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO

Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :_____________________
Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) ACCIONES A REALIZAR:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas
materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la
presente ficha, debidamente foliadas.
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción
de Casos
_______________________________ _________________________________
Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
o solicitante y sello DNA
_______________________________
Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
Formato
Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº __________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
Lugar de la entrevista: ____________________________________ Fecha: ______________
ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
Apellidos:____________________Nombres____________________Edad:______Sexo:___
Fecha Nac:___________ Natural de ____________ Estado Civil ____________
Domicilio:__________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
VERSIÓN DE LOS HECHOS:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ _________________________________
Firma y huella digital de el/la entrevistado/a Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello DNA
Formato
Nº 03 FICHA DE VISITA
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

Domicilio:__________________________________________________________________
Fecha___________________ Hora de Inicio:________________ fin: ________________
Motivo de la Visita:______________________________________________________
La Persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad suficiente para permitir
el ingreso de el/la Defensor/a:
Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Doc. Identidad: _____________
Firma: _____________________________________
2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________
Firma de el/la defensor/a y sello de la DNA
Formato
Nº 04 INVITACIÓN

Dirección de la DNA: _________________________________________Teléfono _____________
Expediente Nº: __________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a ___________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
Atendiendo a las funciones del servicio estipuladas en el artículo 45º del Código de los Niños
y Adolescentes, invitamos a el/la señor/a ________________________________________
para que concurra al local de esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, ubicada en la
dirección señalada líneas arriba, el día:________________________________, a
horas:____________________
a fin de tratar sobre el siguiente ASUNTO:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atentamente
Firma de el/la defensor/a

y sello de la DNA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Asunto:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Formato
Nº 05 INVITACIÓN PARA CONCILIAR
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº ______________

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Lugar y Fecha_____________________
Señor/a: _______________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
Por medio de la presente se le invita a la audiencia de conciliación extrajudicial solicitada por el/la
señor/a______________________________________, a celebrarse en el local de esta Defensoría
de la Niña, Niño y Adolescente ubicada en la dirección señalada líneas arriba, el
día________________________ a horas____________________. En dicha audiencia asistiremos a
ambas personas en la búsqueda de una solución a las controversias que pudieran mantener con
relación a las siguientes materias:
Alimentos Régimen de Visita Tenencia
Hacemos de su conocimiento que la Conciliación Extrajudicial es una oportunidad para que de forma
voluntaria, ambos intervinientes puedan llegar a acuerdos que les permitan mejorar las relaciones
familiares y garantizar los derechos de los niños, niñas o adolescentes a su cargo, a través de un
procedimiento confidencial, ágil, flexible y gratuito. Para participar en la audiencia no necesita la
presencia de un abogado o abogada.
Finalmente se le informa que debe asistir a la audiencia con su respectivo Documento de Identidad
(DNI). Si concurre mediante apoderado/a, éste debe contar con poder en el que se estipule
literalmente la facultad para conciliar extrajudicialmente y suscribir acuerdos. Las personas iletradas o
que no puedan firmar deben concurrir con un testigo a ruego.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
_________________________________________
Firma de el/la defensor/a a cargo de la audiencia
y sello de la DNA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN PARA CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________
Materia:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________
Citación entregada a:________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la citación: ____________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Formato
Nº 07 OFICIO DE DERIVACIÓN
Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº ___________

Expediente Nº: ________________________________________________________________
Lugar y Fecha: ________________________________________________________

OFICIO Nº__________________________
Señor/a :________________________________________________
Cargo :________________________________________________
Nombre de la Institución :________________________________________________
Presente.-
Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: __________________________

quien de acuerdo a la calificación realizada por esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente requiere de su intervención en el siguiente caso:
 Apoyo Social  Asesoría Profesional

 Evaluación y/o tratamiento  Investigación Fiscal
 Investigación Policial  Demanda/Denuncia
 OTRO:
HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DOCUMENTOS ADJUNTOS:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

caso.
Atentamente,
____________________________________
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Formato ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS
Nº 08-A PARTES A LA PRIMERA INVITACIÓN
Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________
Expediente Nº: ___________________________________________________________________
En la ciudad de _____________ a los ____ días del mes de ___________ del año
_______, ante mi ____________________________________________, Defensor/a de
esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de
Identidad N° ____________; en la audiencia de conciliación extrajudicial a celebrarse
entre las siguientes partes :
El/la Sr/a ______________________________________________________________
con Documento de Identidad N° ______________ domiciliado/a en _________________
___________________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la
Sr/a __________________________________________________, con Documento de
Identidad Nº ______________, domiciliado/a en
_________________________________, a fin que se les asista en la solución de
controversias.
INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

Habiéndose invitado a la parte ____________ para la realización de la audiencia de
conciliación el día _______________, el/la Sr/a, _________________________________
no ha concurrido, razón por la que se señala segunda fecha para la realización de la
Audiencia para el día ______ de ________ del año ______, a horas _______, en esta
DNA; dejándose constancia que la presente sesión NO puede realizarse por la
inasistencia señalada. Asimismo, se deja constancia de la concurrencia de la parte
_____________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ____________________
__________________________
sello de la DNA y
huella Formato ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS digital
Nº 08-B PARTES A LA SEGUNDA INVITACIÓN Nº ____

14
Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Identidad N° ____________; en la presente audiencia de conciliación extrajudicial a
celebrarse entre las siguientes partes:
El/la Sr/a __________________________________________________ identificado/a
con Documento de Identidad N° ______________ domiciliado/a en _________________
______________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________________, identificado/a con Documento de
Identidad Nº __________, domiciliado/a en _____________________________, a fin que
se les asista en la solución de controversias
Habiéndose invitado a el/la Sr/a____________________________________ para la
realización de la audiencia de conciliación en dos oportunidades; la primera, el día
______________ a horas _________, y la segunda,____________ el día ____________
a horas __________, y no habiendo concurrido a ninguna de estas sesiones el Sr/a
____________________________, se da por concluida la audiencia de conciliación. Se
deja constancia que la conciliación no puede realizarse por este hecho, y asimismo, se
deja constancia de la concurrencia de la parte __________________
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente
expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ____________________
__________________________
sello de la DNA y huella digital
15
FormatoACTA DE INASISTENCIA DE AMBAS PARTES
Nº 08-C A LA AUDIENCIA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
Identidad N° ____________; en la presente audiencia de conciliación a celebrarse entre
las siguientes partes:
El/la Sr/a __________________________________________________ identificado/a
con Documento de Identidad N° ___________ domiciliado/a en ____________________
____________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________________, identificado/a con Documento de
Identidad Nº __________, domiciliado/a en ____________________________________
_____________________ a fin que se les asista en la solución de controversias.
Habiéndose citado a la parte solicitante para la realización de la audiencia de conciliación
el día _______________ a horas _________, y a la otra parte el día ___________ a
horas __________, y no habiendo concurrido ninguna de ambas a la sesión convocada,
se dio por concluida la audiencia de conciliación.
Por esta razón, se expide la presente acta, siendo las ______ horas del día _______
de________ del año ______; dejando expresa constancia que la conciliación no puede
realizarse por este hecho
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________
16
Formato
Nº 09-A ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
En la ciudad de __________ provincia _____________, departamento _______________
siendo las _______horas del día _____ del mes de ____________ del año________,
ante mi ____________________________________________, Defensor/a de esta
Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de
Identidad N° ____________; se presentaron:
El/la Sr/a _______________________________________________, en su calidad de
__________ identificado/a con Documento de Identidad N° ____________, con domicilio
en _____________________________________ distrito ___________,
provincia___________ departamento ________; y
___________ identificado/a con Documento de Identidad N° __________ con domicilio
en ___________________________ , distrito _________, provincia____________ y
departamento ___________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________________ identificado/a con Documento
de Identidad N° ________ domiciliado/a en ____________________________ en calidad
de ______________________ del señor/a: ___________________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, sobre
la conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y ventajas y
el rol de el/la defensor/a conciliador/a; asimismo se señaló a las partes sus derechos y las
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17
4.- ACUERDOS:
Las partes acuerdan:
Conciliar todos los puntos en Conciliar parte de los puntos en
controversia controversia
En los siguientes términos y condiciones:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los acuerdos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido,
por lo que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.
Firma :__________________________ Firma :_________________________
DNI :__________________________ DNI :_________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ___________________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :____________________________
DNI :____________________________
Huella Digital: ______________________
__________________________
Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:

En este acto, el/la abogado/a de la Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, con registro Nº _______ del
Colegio de Abogados de ___________, procede a verificar la legalidad de los acuerdos adoptados por las
partes conciliantes, dejándose expresa constancia que conocen que el Acta de este acuerdo conciliatorio
constituye Título Ejecutivo, de conformidad con el inciso c), numeral 45.1 del artículo 45 del Código de los
Niños y Adolescentes, modificado por Decreto Legislativo Nº 1377, su reglamento aprobado por Decreto
Supremo Nº 005-2019-MIMP, y el artículo 688º del Texto Único Ordenado del Código Procesal Civil,
modificado por el Decreto Legislativo Nº 1069.
_______________________________________________
18
Firma, sello, colegiatura y huella digital de el/la abogado/a
Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Nº 09-B (Falta de Acuerdo - Desistimiento)

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________________ identificado/a con Documento
de Identidad N° ________ domiciliado/a en ____________________________ en calidad
de ______________________ del señor/a: ___________________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
19
4.- FALTA DE ACUERDO DESISTIMIENTO
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

partes a encontrar soluciones satisfactorias para ambas y sus beneficiarios/as, no se
llegó a algún acuerdo, por lo que se da por finalizada la audiencia de conciliación.
5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar la protección de los derechos de los niños, niñas o adolescentes
beneficiarios, la DNA realizará las siguientes acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :__________________________ Firma :_________________________
DNI :__________________________ DNI :_________________________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ______________________
___________________________
20
Formato ACTA DE SUSPENSIÓN DE LA AUDIENCIA
Nº 09-C DE CONCILIACIÓN
Expediente Nº: ___________________________________________________________________

en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias,
dándose inicio a la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Incumplimiento de las normas de conducta de una o ambas partes
Acuerdo de las partes
Caso fortuito o fuerza mayor
Decisión motivada del/la Conciliador/a: ___________________________________
_______________________________________________________________________
En consecuencia, se procedió a suspender la Audiencia, la que continuará el día ______
de __________ del año ______, a horas ______
, en esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente; quedando invitadas las partes
conciliantes, a través de la presente acta.
En consecuencia, se expide la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan
su total conformidad con su contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado
siendo las ______ horas del día ______ de __________ del año ______
Firma :__________________________ Firma :___________________________

DNI :__________________________ DNI :___________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ______________________
_____________________________
21
22
Formato ACTA DE CONCLUSIÓN DE LA AUDIENCIA DE
Nº 09-D CONCILIACIÓN POR DECISIÓN MOTIVADA Nº ____
Expediente Nº: ___________________________________________________________________

en _____________________________________ distrito ___________,
departamento ___________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias,
dándose inicio a la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Conocimiento de un delito o falta inminente o consumada
Violación de los principios de la conciliación
Incumplimiento de la normas de conducta en la audiencia
Retiro de alguna de las partes antes de la conclusión de la audiencia
Negativa a firmar el acta de conciliación:
Fundamento:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Se procedió a dar por concluida la audiencia de conciliación; en consecuencia, se expide
la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su
contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado siendo las ______ horas del día
______ de __________ del año ______
Firma :__________________________ Firma :___________________________

DNI :__________________________ DNI :___________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital: ______________________
_____________________________
23
Formato
Nº 10 ACTA DE COMPROMISO Nº ___

Expediente Nº: ___________________________________________________________________
1.- DATOS:
El/la Sr/a _______________________________________________, identificado/a con
Documento de Identidad N° ____________, con domicilio en
__________________________________________________, distrito ______________,
El/la Sr/a _______________________________________________, identificado/a con
Documento de Identidad N° __________ con domicilio en
____________________________________________________, distrito ____________,
provincia____________ y departamento ___________; a fin de asumir compromisos
que favorezcan el ejercicio de derechos de niñas, niños y adolescentes, dándose inicio a
la audiencia, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, su
naturaleza, características, fines y ventajas y el rol de el/la defensor/a; asimismo se
señaló a las partes sus derechos y las normas de conducta que deben observar durante
el desarrollo de la audiencia.
Las partes concurren para tratar sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
Reconocimiento Voluntario Normas de

de Filiación Extrajudicial Comportamiento
2.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL CASO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.- COMPROMISOS :
a)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
24
b)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los compromisos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :__________________________ Firma :_________________________

DNI :__________________________ DNI :_________________________
___________________________________
25
Formato
Nº 11 FICHA DE SEGUIMIENTO
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
N° de Expediente: ____________________________________________________________________________________________
Acciones a realizar/ Encargado/ Recomendación /

Fecha MATERIA / HECHO RESPUESTA / RESULTADO
documento Institución observación
(Resultado de la Calificación
del Expediente)
(Verificación del (Conclusión del procedimiento)

cumplimiento de la acción
dispuesta)
26
NOTA.- El número de espacios que se visualiza en el presente formato es referencial y no limitativo, la DNA debe extender el uso de la presente ficha conforme al número
de acciones de seguimiento que correspondan a cada caso. En el primer espacio se anota el resultado de la “Calificación” y las “Acciones Dispuestas” (Etapas III y IV del
procedimiento de atención); asimismo la última acción que se anota es aquella que dispone la conclusión del procedimiento.
27
Formato
Nº 12 REGISTRO DE INFORMACIÓN
Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________
Documento F.Nac. Teléfono o

Nº Fecha Nombre y Apellido de Identidad o edad Dirección e-mail
Motivo de Orientación
28
TABLA DE VALORACIÓN DE RIESGO
N SITUACIÓN DE RIESGO SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR

TIPOLOGÍA DEFINICIÓN
°
1 Violencia Sexual Todo acto de índole sexual Indicadores de la afectación o situación de la niña, niño o adolescente
en el ámbito propiciado por un adulto o Para la valoración de la situación de riesgo o desprotección familiar en esta tipología únicamente se
familiar adolescente para su toma en cuenta la actitud o comportamiento de la familia de origen ya que los indicadores de la
satisfacción. Puede consistir situación de la niña, niño o adolescente han sido detallados en la definición.
en actos con contacto físico
(tocamiento, frotamiento, Indicadores de la actitud o comportamiento de la Indicadores de la actitud o comportamiento de la
besos íntimos, coito inter familia de origen familia de origen
femoral, actos de penetración
con el órgano sexual o con las a) El familiar no agresor responsable del cuidado a) La familia de origen NO realiza la denuncia a
manos, o con los dedos) o sin
del niño, niña o adolescente realiza la denuncia pesar de tener conocimiento del hecho.
contacto físico
inmediatamente después de haber tomado b) El cuidador principal no agresor NO muestra
(exhibicionismo, actos
compelidos a realizar en el conocimiento del hecho. interés por la protección del niño, niña o
cuerpo del abusador o tercera b) La familia de origen y el niño, niña o adolescente, y:
persona, imponer la presencia adolescente no comparte la vivienda con su
en situaciones en que la niña o agresor y definitivamente ha realizado la b.1 Obliga a la niña, niño o adolescente a
niño se baña o utiliza los mantener los hechos de violencia
denuncia.
servicios higiénicos, obligado a sexual en silencio.
c) El familiar responsable del cuidado del niño, b.2 Pone en duda el hecho de violencia
presenciar y/o utilizado en
pornografía, acoso sexual por niña o adolescente muestra interés por su sexual.
medio virtual o presencial, protección. b.3 Permite los hechos de violencia
entre otros). sexual.
b.4 Culpa a la niña, niño o adolescente por
Tratándose de niñas, niños y las consecuencias de dar a conocer la
adolescentes no se considera violencia sexual (agresor - preso).
necesaria que medie la b.5 Es cómplice de el/la agresor/a.
violencia o amenaza grave b.6 Negocia el silencio de la violencia
para considerarse la violencia sexual a cambio de retribución
o abuso sexual. económica o entrega de bienes.
b.7 Concilia matrimonio entre la/el
adolescente y el agresor/a.
29
°
b.8 Expulsa a la niña, niño o adolescente
del hogar.
c) El agresor vive con la niña, niño o
adolescente.
La explotación sexual que se realiza por los Indicadores de la afectación o situación de la niña,
Consiste en la utilización de
miembros de la familia de origen en ningún caso niño o adolescente
niñas, niños o adolescentes
puede ser considerada una situación de riesgo
con fines sexuales,
por lo que no se consigna indicadores de a) La niña, niño o adolescente se encuentra en
pornográficos o eróticos a
situación de riesgo en este rubro. explotación sexual realizadas en la vía pública o
cambio de un pago, promesa
de pago u otro beneficio. Esta lugares clandestinos.
De conocer un caso de explotación sexual, la
Explotación es una forma de violencia y
DEMUNA, la Unidad de Protección Especial o
sexual de niñas, constituye una violación de Indicadores de la actitud o comportamiento de la
2 Juzgados de Familia o Mixto, deben comunicar
niños y sus derechos. familia de origen
el hecho al Ministerio Público y al Centro
adolescentes Se entiende que existe
Emergencia Mujer su competencia territorial.
explotación sexual aun cuando a) La familia de origen conoce o no de la
haya consentimiento por situación.
parte de la niña, niño o b) La familia puede recibir o no un beneficio
adolescente, dado que por la económico.
relación de poder, el adulto c) La familia de origen puede o no haber
saca ventaja de su condición expulsado a la niña, niño o adolescente del
ante la/el menor de edad. hogar.
30
°
Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,

niño o adolescente niño o adolescente
a) La niña, niño o adolescente recibe de manera a) La niña, niño o adolescente presenta lesiones o
reiterada u ocasional violencia física en daños1 graves en cualquier parte de su cuerpo,
cualquier parte de su cuerpo que le causan como por ejemplo:
dolor y es ocasionado por uno o varios - Fracturas.
miembros de la familia de origen. - Sangrado.
- Hematoma grave.
- Mutilación.
Es la acción o conducta - Desfiguración.
ejercida a través de la fuerza o - Quemaduras.
Violencia Física el poder, intencional o no, b) La niña, niño o adolescente ha sido expuesto a
en el ámbito que ocasiona daño a la situaciones que ponen en riesgo su vida, como
familiar integridad corporal o a la consecuencia de la violencia física.
salud de la niña, niño o
c) La niña, niño o adolescente presenta trastornos
adolescente.
mentales como resultado de las lesiones
sufridas.
Indicadores de la actitud o comportamiento de la
familia de origen
familia de origen
a) La familia de origen ejerce la violencia física
como medio de corrección o castigo, de manera a) La familia de origen niega la ocurrencia de los
ocasional o reiterada. hechos de violencia física.
b) La familia de origen muestra interés por dejar b) La familia de origen ha ejercido violencia física
de ejercer el castigo físico. con objetos pesados, cortantes, filudos, entre
otros.
c) La familia de origen no denuncia la violencia
31
°
física.
d) La familia de origen amenaza a la niña, niño o
adolescente para mantener en silencio los
hechos de violencia física.
e) La familia de origen a pesar de haber
confirmado los hechos abusivos por algún
miembro de la familia, permite que la niña, niño
o adolescente permanezca en esa situación.
f) La familia expulsa a la niña, niño o adolescente
del hogar.
g) La situación de violencia física puede ser un
evento frecuente o no.
4 Violencia Es la acción o conducta, Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,
Psicológica en el intencional o no, que afecta niño o adolescente niño o adolescente
ámbito familiar psicológica y emocionalmente a) La niña, niño o adolescente que es expuesto por
a la niña, niño o adolescente a) La niña, niño o adolescente víctima de cualquier la familia de origen a las siguientes situaciones
que se define por la hostilidad agresión verbal, gestual o humillante, y que se traumáticas:
verbal crónica en forma de manifiesta en: a.1 Presencia intentos de suicidio.
insultos, desprecio, crítica o a.1 Amenaza. a.2 Presencia asesinatos o torturas.
amenaza, constante bloqueo a.2 Encierro. a.3 Encierro como forma de tortura
de las iniciativas de a.3 Rechazo.
interacción o exponer a (privación de necesidades básicas:
a.4 Ignorar.
situaciones traumáticas. alimentación, aseo, educación, atención
a.5 Denigrar.
a.6 Restringir su autonomía (no permitir que se en salud, expuesto a condiciones
desenvuelvan acorde a su edad, no tomar infrahumanas).
en cuenta su opinión y emociones). a.4 Agresiones reiteradas a través de
a.7 Manipulación. expresiones verbales, gestuales y
a.8 Calificar con ofensas (incluye apodos humillantes a pesar de haber recibido
despectivos).
atención del servicio de protección.
a.9 Criticar con intención de daño.
32
°
a.10 Comparar.
a.11 Insultar.
a.12 Discriminar.
a.13 Otros similares. Indicadores de la actitud o comportamiento de la
familia de origen
Indicadores de la actitud o comportamiento de la a) La familia de origen no realiza la denuncia por la

familia de origen violencia psicológica ocasionada por algún
miembro de la familia.
a) La familia de origen ejerce la violencia
b) La familia de origen niega la ocurrencia de los
psicológica como un patrón de interacción con
hechos de violencia psicológica.
la niña, niño o adolescente.
c) La familia de origen amenaza a la niña, niño o
b) La familia de origen muestra interés en dejar de
adolescente para mantener en silencio los
ejercer la violencia psicológica.
hechos de violencia psicológica.
5 Trabajo de niñas, Es la actividad económica que

niños y realiza la niña, niño o Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,
adolescentes en adolescente, remunerada o niño o adolescente niño o adolescente
situación de calle no, que pone en riesgo su a) La niña o niño o adolescente por debajo de la a) La niña o niño o adolescente que realiza alguna
o aquel que integridad física o psicológica edad mínima permitida (14 años salvo actividad económica en situación de
suponga una sea esta autorizada o no por excepción dada por ley) para el trabajo que explotación laboral o por aprovechamiento de
afectación de una autoridad competente. realiza una actividad económica en la calle o en la familia (descuida su escolaridad, salud,
derechos Esta actividad puede ser cualquier otro espacio. integridad personal).
realizada de forma b) La/el adolescente mayor a la edad permitida
dependiente, independiente o para el trabajo, que realiza sus actividades
familiar.
económicas en lugares, horarios o condiciones
que amenazan o dañan su integridad.
Indicadores de la actitud o comportamiento de la Indicadores de la actitud o comportamiento de la

familia de origen familia de origen
33
°
a) La familia de origen no obliga, no coacciona, ni a) La familia de origen obliga a la niña, niño o
condiciona a la niña, niño o adolescente a adolescente, bajo violencia física, amenaza o
realizar la actividad económica. coacción a realizar actividades económicas en la
b) La familia de origen muestra disposición a calle u otro espacio y puede o no exigir que
recibir apoyo y evitar que continúe la situación entregue diariamente un monto mínimo de
de trabajo de la niña, niño o adolescente. dinero.
b) La familia de origen obliga a la niña, niño o
adolescente a realizar las actividades
económicas en lugares de alto riesgo (bares,
discotecas, prostíbulos o en zonas donde se
micro comercialicen drogas).
c) La familia de origen se rehúsa a que la niña,
niño o adolescente abandone la situación de
trabajo en calle.
d) La familia de origen permite u obliga que la/el
adolescente realice trabajos peligrosos y
actividades peligrosas nocivas para su
desarrollo integral.
e) La familia de origen rechaza programas de
apoyo social.
f) La familia de origen aprovecha el ingreso
económico que genera la niña, niño o
adolescente.
6 Vida en calle Cuando la niña, niño o

adolescente ha hecho de la Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,
calle su espacio de niño o adolescente niño o adolescente
socialización y lugar de vida.
a) La niña, niño o adolescente interactúa en calle a) La niña, niño o adolescente ha roto el vínculo
durante largas horas del día, noche o con su familia, la escuela y su entorno social de
34
°
madrugada (se encuentra en tránsito a una vida origen.
en calle). b) La niña, niño o adolescente se ha fugado del
hogar en varias oportunidades o de forma
b) La niña, niño o adolescente socializa con grupos definitiva.
de pares que viven en calle con presencia de c) La niña, niño o adolescente constituye un nuevo
conductas destructivas, violentas y que grupo de pares con quienes convive en calle.
transgreden las normas de orden social. d) La niña, niño o adolescente pernocta en
hospedajes insalubres, casas o edificios
c) La niña, niño o adolescente presentan
abandonados, parques, puentes, ribera de río,
conductas de riesgo (consumo de alcohol u
aceras de avenidas u otros similares.
otras drogas, pandillaje).
e) La niña, niño o adolescente presenta conducta
d) La niña, niño o adolescente se ha fugado del de consumo habitual de sustancia psicoactivas y
hogar en alguna ocasión o en varias presenta deterioro de su salud física y
oportunidades. psicológica.
e) La niña, niño o adolescente presenta deserción Indicadores de la actitud o comportamiento de la

escolar. familia de origen
a) La familia de origen expulsa a la niña, niño y

adolescente de su hogar.
Indicadores de la actitud o comportamiento de la b) La familia de origen se niega a recibir a la niña,
familia de origen niño o adolescente en su hogar.
c) No existe familia de origen.
a) La familia de origen manifiesta interés por
d) La familia de origen nunca hizo la denuncia
revertir la situación de calle.
cuando niña, niño o adolescente se fugó del
b) La familia de origen manifiesta disposición para
hogar.
recibir ayuda.
e) La familia de origen prefiere y solicita el
c) La familia de origen hizo la denuncia cuando la
acogimiento residencial de la niña, niño o
niña, niño o adolescente se fugó del hogar.
adolescente.
35
°
Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,

niño o adolescente niño o adolescente
a) La niña, niño o adolescente realiza la a) La niña, niño o adolescente que realiza la

mendicidad como una actividad económica, mendicidad en situación de explotación o por
acompañado o no de la familia de origen. aprovechamiento de la familia (descuida su
escolaridad, salud, integridad personal).
Cuando una niña, niño o

adolescente solicita con Indicadores de la actitud o comportamiento de la Indicadores de la actitud o comportamiento de la
persistencia o humillación una familia de origen familia de origen
dádiva o limosna sin que
medie el intercambio de un a) La familia de origen manifiesta disposición para
7 Mendicidad a) La familia de origen obliga a la niña, niño o
bien o servicio. recibir ayuda. adolescente a realizar la actividad de
La mendicidad no genera b) La familia de origen desconoce la situación de mendicidad.
transacción económica, mendicidad en la que se encuentra la niña, niño b) La familia de origen utiliza a la niña, niño o
prestación de servicios, ni o adolescente. adolescente con habilidades especiales,
relación laboral.
discapacidad física o problemas de salud graves,
para obtener dinero o bienes materiales.
c) La familia de origen entrega a terceros a la niña,
niño o adolescente para utilizarlo en la
mendicidad.
d) La familia de origen considera que la niña, niño
o adolescente es de su propiedad y se muestra
reacia a cambiar su actitud.
La niña, niño o adolescente se

Negligencia o
8 encuentra descuidado en sus Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,
Descuido
necesidades físicas, de niño o adolescente niño o adolescente
36
°
seguridad y socio-afectivas;
aun cuando la familia de a) La niña, niño o adolescente presenta a) La niña, niño o adolescente con tuberculosis
origen cuenta con desnutrición (según peso y talla), clínicamente considerado tres cruces.
posibilidades de cubrir dichas deshidratación o intoxicación recuperable aun b) La niña, niño o adolescente con heridas visibles
necesidades. cuando la familia cuenta con recursos para su en el cuerpo, debido a las condiciones
- Necesidades físicas: atención. antihigiénicas en la que vive.
Alimentación, vestimenta, b) La niña, niño o adolescente en mal estado de c) La niña, niño o adolescente es sedado
higiene personal y otras salud, presenta vestimenta inadecuada a la frecuentemente por la familia de origen como
asociadas a la salud. estación climática y/o no asiste con regularidad forma de controlar su llanto o despertar
a la escuela/colegio a pesar que la familia nocturno sin prescripción médica.
- Necesidades de seguridad: cuenta con los recursos necesarios. d) La niña, niño o adolescente accidentado o
condiciones de vivienda, c) La niña, niño se encuentra en situación de herido por quedarse sola/o en su casa cuya
supervisión dentro o fuera riesgo al quedarse solo en su casa cuya infraestructura (conexiones eléctricas, de agua
del hogar. infraestructura (conexiones eléctricas, agua y/o y/o desagüe) se encuentra expuesto y/o
desagüe) se encuentra expuesta y/o deteriorado, pese a las recomendaciones
- Necesidades socio- deteriorada. recibidas por la instancia de protección por
afectivas: apego, afecto, d) La niña, niño o adolescente es víctima de riesgo.
comunicación, violencia sexual por terceros. e) La niña, niño o adolescente es víctima de
estimulación ante e) La niña, niño o adolescente sufre algún tipo de violencia sexual por terceros.
necesidades especiales, explotación (no sexual) por terceros, SIN f) La niña, niño o adolescente es explotado
reconocimiento, manejo conocimiento de la familia de origen. sexualmente por terceros con consentimiento
de emociones, f) La familia de origen realiza conductas de la familia de origen.
orientación. temerarias con la niña, niño o adolescente. g) La niña, niño o adolecente sufre algún tipo de
explotación (No sexual) por terceros con
conocimiento de la familia de origen.
Indicadores de la actitud o comportamiento de la h) La niña, niño o adolescente presenta
familia de origen
intoxicación con riesgo de muerte.
a) La familia de origen denuncia la violencia física,
psicológica, sexual, acoso o tocamientos
37
°
ejercida contra una niña, niño o adolescente familia de origen
por un tercero.
b) La familia de origen al tomar conocimiento que a) La familia de origen niega la ocurrencia de los
la niña, niño o adolescente es víctima de algún hechos de negligencia.
tipo de explotación (No sexual) por terceros, b) La familia de origen no denuncia cualquier tipo
realiza la denuncia del hecho. de explotación (No sexual), sufrida por la niña,
c) La familia de origen muestra evidente interés niño o adolescente.
en la recuperación física y/o psicológica de la c) La familia de origen culpa a la niña, niño o
niña, niño o adolescente. adolescente por no auto cuidarse.
d) La familia de origen manifiesta su interés en d) Ningún miembro de la familia de origen
recibir la ayuda para mejorar la situación de denuncia la violencia física, psicológica y sexual
negligencia que afecta a la niña, niño o realizada por terceros.
adolescente.
9 Conductas de Son conductas o

riesgo en la comportamientos fuera de la Indicadores de la afectación o situación de la niña, Indicadores de la afectación o situación de la niña,
familia de origen Ley o de riesgo social de la niño o adolescente niño o adolescente
madre, padre o adulto
responsable de la niña, niño o a) La niña, niño o adolescente observa que ambos a) La niña, niño o adolescente observa que ambos
adolescente2. o el único adulto a cargo de su cuidado presenta o el único adulto a cargo de su cuidado presenta
consumo ocasional de alcohol o drogas. consumo problemático de alcohol u otras
b) La niña, niño o adolescente se encuentra en drogas, perjudicando su desarrollo integral.
eventos sociales junto a su familia de origen, b) La niña, niño o adolescente es inducido por la
donde está expuesto a actos de personas con familia de origen en actos delictivos: robo, venta
consumo abusivo de alcohol o drogas. de drogas, sicariato, entre otros.
c) La niña, niño o adolescente es inducido por la
2
Adaptado de la Pág. 50 al 56 del Instrumento para la valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo y desamparo en los Servicios Sociales Municipales y Territoriales de Atención y
Protección a la Infancia y Adolescencia en la Comunidad Autónoma Vasca .
38
°
familia de origen a consumir alcohol o
sustancias psicoactivas o es expuesto con
adultos que participan de estas acciones.
d) La niña, niño o adolescente es expuesto a
convivir o presenciar situaciones de prostitución
de alguno de los miembros de la familia de
origen.
familia de origen Indicadores de la actitud o comportamiento de la
familia de origen
a) La familia de origen manifiesta interés en recibir
ayuda para dejar de realizar conductas de a) La familia de origen NO muestra una actitud
riesgo. favorable para la modificación de las situaciones
que perjudican el desarrollo integral de la niña,
niño o adolescente.
b) La familia de origen niega las ocurrencias de las
conductas de riesgo en el entorno familiar.
1 Trata de niñas, Es un delito que tiene La trata de niñas, niños y adolescentes en

0 niños o diferentes causas y se realiza ningún caso puede ser considerada una Indicadores de la afectación o situación de la niña,
adolescentes mediante la captación, situación de riesgo por lo que no se consigna niño o adolescente
transporte, traslado, acogida, indicadores en este rubro.
recepción o retención de niña, a) La niña, niño o adolescente en situación de
niño o adolescente con fines Las DEMUNA acreditadas realizan la denuncia trata.
de explotación sexual, venta, en la instancia pertinente.
obligarla/o a mendigar, a
realizar trabajos o servicios Indicadores de la actitud o comportamiento de la
forzados, a la servidumbre, la familia de origen
esclavitud o prácticas análogas
a la esclavitud u otras formas a) La familia de origen conoce o es partícipe de
39
°
de explotación laboral, o la situación de trata y puede recibir o no un
extracción o tráfico de beneficio económico.
órganos o tejidos humanos. b) La familia de origen no comunica la
Cabe precisar que si tan solo
desaparición de la niña, niño o adolescente a
se usa uno de los medios
la instancia pertinente.
antes señalados, la situación
se define como trata de niñas,
niños o adolescentes3.
Cuando una niña, niño o

adolescente se encuentra en
estas circunstancias por
acciones de la familia de
origen, configura
desprotección familiar.
1 Abandono Niña, niño o adolescente que La situación de abandono de la niña, niño y Indicadores que evidencian la afectación de la
1 es dejado solo o entregado adolescente en ningún caso puede ser niña, niño o adolescente
por su familia de origen con el considerada una situación de riesgo por lo que
claro deseo de desvincularse y no se consigna indicadores en este rubro. e) La niña o niño recién nacido abandonado en la
extinguir su rol parental. calle o establecimiento de salud.
Las DEMUNA acreditadas realizan la denuncia en la f) La niña, niño o adolescente con discapacidad
instancia pertinente. abandonado en instituciones públicas o
privadas.
g) La niña o niño abandonado en la calle,
instituciones públicas o privadas.

familia de origen
c) La familia de origen no desea asumir su rol
parental e intencionalmente abandona a la niña,
3
Adaptado de la Ley 28950, Ley Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes.
40
°
niño o adolescente.
d) La familia de origen se muestra indiferente al
apoyo que se ofrece para atender las
necesidades básicas de la niña, niño o
adolescente.
e) La familia de origen manifiesta expresamente su
decisión de abandonar definidamente a la niña,
niño o adolescente a fin de que sea promovido
en adopción.
41
ANEXO 1
INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO N°__-20_
I. DATOS GENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE
Nombres y Apellidos: Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento: Edad: Lengua/Idioma/dialecto:
Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Tiene discapacidad: No ( )
Sí ( ) Física ( ) Sensorial ( ) Psíquica ( ) Mental ( )
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:_
Asistencia escolar: ( ) Sí grado y nivel:_________________ ( )No motivo:________________ ( ) No corresponde
Consumo de sustancias psicoactivas: ( )Sí ( )No Enfermedades crónicas ( )Sí ( )No Seguro de salud ( )Sí ( )No
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
II. MODALIDAD DE INGRESO AL SERVICIO (Marcar con una “X” ó “ ” la opción que corresponda)
Comunicado por: Línea 100 ( ) CEM ( ) SAU ( ) Ministerio Público ( ) PNP ( ) Equipo de Atención
Urgente ( ) DEMUNA ( ) INPE ( ) Persona Natural/Vínculo ( )_____________Otros: __________
Datos del documento que motiva la valoración de la situación de la niña, niño o adolescente. (Señalar si es un oficio,
solicitud, acta fiscal o datos de la persona natural que conduce a la niña, niño o adolescente, entre otros).
III. IDENTIFICACIÓN DE TIPOLOGÍAS (Para llenar esta tabla consultar el literal d) )
Desprotección
Tipologías Riesgo
Familiar
1. Violencia sexual en el entorno familiar
2. Explotación sexual
3. Violencia Física en el entorno familiar
4. Violencia psicológica en el entorno familiar
5. Trabajo infantil en situación de calle u otros que vulneren
derechos
6. Vida en calle
7. Mendicidad
8. Negligencia o Descuido
9. Conductas de riesgo en la familia de origen
10. Trata de niñas, niños y adolescentes
11. Abandono
Otras Tipologías:
12.
VALORACIÓN GLOBAL
IV. CARACTERÍSTICAS Y NECESIDADES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

IV.1En primer lugar, se describen las características que afectan a la niña, niño o adolescente por cada
tipología y la actuación de la familia de origen.
IV.2En segundo lugar se describen las necesidades de atención inmediata que puede presentar la niña,
niño o adolescente, principalmente de atención médica, alimenticia, u otros. Se puede plasmar la
información plasmada en la Ficha de identificación que contiene el anexo 02.
V. VALORACIÓN GLOBAL
V.1 Se plasma el análisis realizado de las tipologías identificadas, así como el resultado de la valoración
global de las tipologías que vulneran el ejercicio de los derechos de la niña, niño o adolescente.
VI. RECOMENDACIONES
6.1 El/la profesional recomienda el inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
6.2 El /la profesional recomienda las acciones prioritarias en relación a la afectación que presenta la
niña, niño o adolescente.
6.3 Se toma en cuenta la información detallada en LA FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALERTA
(Anexo 02) para determinar las acciones que favorezcan la restitución de los derechos y la protección
de la niña, niño o adolescente.
____________________________ ____________________________ ____________________________

Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos de Evaluador(a) Nombres y Apellidos de Evaluador(a) Nombres y Apellidos de Evaluador(a)
ANEXO 02
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA
TIPOLOGÍA SIGNOS DE ALERTA SI
a) Niña, niño o adolescente requiere atención médica por presentar
problemas de salud (picazón o dolor en zona genital o anal
Inflamación de la piel, hematomas, sangrado, entre otros).
b) Niña, niño o adolescente con presunta infección de transmisión
sexual, VIH entre otros.
c) Niña, niño o adolescente con afectación a funciones físicas de manera
frecuente (trastornos gastrointestinales, cefaleas, dolores físicos sin
razón).
d) Niña, niño o adolescente con trastorno de conducta alimentaria
Violencia sexual (bulimia, anorexia).
en el ámbito e) Niña, niño o adolescente con síntomas de ansiedad, depresión.
familiar f) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de suicidio.
g) Niña, niño o adolescente presenta problemas de conducta o
comportamiento, negligencia en sus obligaciones.
h) Niña, niño o adolescente presenta dificultades para establecer
relaciones con sus pares.
i) Niña, niño o adolescente con actitud de aislamiento.
j) En aquellos casos de adolescentes:
b.1 Autoagresividad (cortes, quemaduras).
b.2 Fugas del hogar.
b.3 Drogadicción y/o alcoholismo.
k) Miembro de la familia de origen no agresor (responsable de la niña,
niño o adolescente) con sentimiento de culpabilidad por los hechos de
abuso sexual cometidos en contra del menor de edad.
l) Escasos recursos económicos en la familia de origen que limitan la
recuperación de la niña, niño o adolescente.
a) Niños, niñas y adolescentes con infecciones de transmisión sexual, VIH
Explotación o indicadores de estas (comezón, enrojecimiento, en genitales).
sexual de niñas, b) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de suicidio.
niños y c) Niña, niño o adolescente con sentimiento de culpa, verguenza y/o
adolescentes desprecio.
d) Niña, niño o adolescente característicamente manipulable.
e) Niña, niño o adolescente con lesiones físicas permanentes debido al
escaso desarrollo de los órganos.
f) Niña o adolescente con antecedentes de aborto.
g) Familia de origen muestra desconocimiento de las necesidades
emocionales de la niña, niño o adolescente.
h) Vivienda de la familia de origen o extensa ubicada en zona donde se
ejerce la prostitución o existen bares o centros nocturnos de
esparcimiento.
i) Familia de origen o extensa manifiestan temor ante la posibilidad que
el tratante pueda acceder a la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente presenta problemas de salud o requiere una
atención médica de salud como consecuencia de la agresión física.
b) Niña, niño o adolescente con problemas de conducta o
comportamiento.
c) Niña, niño o adolescente con comportamiento agresivo.
d) En caso de niñas y niños:
1. Excesiva irritabilidad.
2. Problemas de sueño.
3. Temor de estar solos.
Violencia Física 4. Callados.
5. Regresiones para ir al baño, caminar y/o hablar.
e) Niña, niño o adolescente con sentimiento de ira, culpa y
responsabilidad de los actos violentos.
f) Niña, niño o adolescente con conductas de provocación, desafiantes.
g) Presencia de violencia física entre los cónyuges u otros miembros de
la familia de origen.
h) Familia de origen o extensa con antecedentes de agresiones físicas.
i) Familia de origen o extensa naturaliza las agresiones físicas como
medio de corrección.
a) Niña, niño o adolescente agresivo.
b) Niña, niño o adolescente con reacciones de temor o miedo.
c) Niña, niño o adolescente con intento de suicidio.
d) Niña, niño o adolescente con baja autoestima.
e) Niña, niño o adolescente que no logra entablar un diálogo.
Violencia
f) Cortes en la piel o cutting4.
Psicológica
g) La familia de origen exige por encima de sus capacidades físicas y
psicológicas a la niña, niño o adolescente y lo enfrenta a situaciones
extremas para su edad.
h) La familia de origen manifiesta en forma reiterada hostilidad verbal
hacia la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente en mal estado de salud (enfermedades
respiratorias, estomacales, urinarias, entre otras), por las
Trabajo de condiciones de la actividad económica que realiza.
niñas, niños y b) Niña, niño o adolescente realiza la actividad económica en horario
adolescentes nocturno y/o madrugadas.
en situación de c) Niña, niño o adolescente presenta repitencia y rendimiento escolar
calle o aquel por debajo del promedio.
que suponga d) Niña, niño o adolescente considera que es su deber realizar la
una afectación actividad económica y descuida otras actividades propias de su edad.
de derechos e) La niña, niño o adolecente en alguna ocasión no pernoctó en su
hogar.
f) Familia de origen se despreocupa por las necesidades educativas, de
seguridad y salud de las niñas, niños o adolescentes.
g) Familia de origen indiferente a la exposición de riesgo de la niña,
4
Consiste en hacerse daño deliberadamente y a escondidas para superar la ansiedad.
niño o adolescente durante las horas que realiza la actividad
económica.
a) Niña, niño o adolescente que presenta signos de alguna enfermedad:
infecciones, desnutrición, TBC, entre otros.
Vida en calle b) Niña, niño o adolescente con antecedente de conflicto con la ley
penal.
c) Niña, niño o adolescente con experiencia de explotación sexual.
d) Niña, niño o adolescente con actitud defensiva.
e) Niña, niño o adolescente que rechaza el apoyo social.
f) Familia de origen expulsa a la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente que requiere atención médica por
encontrarse en mal estado de salud: infecciones, desnutrición, TBC,
entre otros.
Mendicidad b) Familia de origen inmersa en la mendicidad por dificultades
familiares graves (fallecimiento, enfermedad terminal de uno de los
miembros).
c) Familia de origen no cuenta con familiares que puedan apoyar en el
cuidado de la niña, niño o adolescente durante el tiempo que realiza
la mendicidad.
a) Niña, niño o adolescente que permanece por horas prolongadas en la
calle sin supervisión.
b) Niña, niño o adolescente sin control ni supervisión.
c) Niña o niño que permanece al cuidado de otro niño por horas
prolongadas.
d) Niña, niño o adolescente con hábitos alimenticios, sueño
Negligencia o
inapropiados.
descuido
e) Niña, niño o adolescente con afectaciones de salud no atendidas.
f) Familia de origen objeto de negligencia en su infancia.
g) Familia de origen con apatía para asumir su rol parental.
h) Familia de origen en edad adolescente.
i) Familia de origen migrante y no cuenta con otros familiares en la
provincia donde habita.
Conductas de a) Niña, niño o adolescente víctima de violencia física, psicológica o
riesgo en la sexual al haber sido expuesto por la familia de origen ante personas o
familia de espacios de alta peligrosidad.
origen b) Niña, niño o adolescente requiere atención médica por estar inmerso
en actos violentos y/o delictivos.
c) Niña, niño o adolescente con antecedentes de actos violentos y/o
delictivos.
d) La integridad física de la niña, niño o adolescente se encuentra en
peligro.
e) Ningún miembro de la familia de origen ejerce como modelo positivo
ante la niña, niño o adolescente.
f) Miembros de la familia de origen en situación de privación de su
libertad.
g) Algún miembro de la familia de origen representa un modelo
inadecuado para la niña, niño o adolescente por estar involucrado en
conductas delictivas.
h) Miembro de la familia de origen (no inmerso en conductas de riesgo)
con actitud permisiva hacia el consumo regular de alcohol o drogas.
i) Presencia de un miembro de la familia de origen o extensa que
constituye un modelo positivo para la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente que laboran en lugares nocturnos (bares,
cantinas, licorerías, discotecas, conciertos, etc.)
b) Niña, niño o adolescente que se encuentren viviendo con personas
que no son su familia de origen (madrina, padrino o terceros).
Trata de niñas, c) Niña, niño o adolescente que realiza viajes sin la compañía de su
niños y familia de origen o sin documento de identidad o sin la autorización
adolescentes de viaje de sus padres.
d) Familia de origen del interior del país que otorga responsabilidad a un
tercero con el fin que pueda estudiar.
e) Familia de origen utiliza a la niña, niño o adolescente como medio
para obtener ganancia económica.
a) Niña, niño o adolescente que requiere atención médica por haber
Abandono sido dejado en lugares públicos (hipotermia, deshidratación).
b) Presencia de la familia extensa de niña, niño o adolescente con
discapacidad.
SIGNOS DE ALERTA TRANSVERSALES SI
a) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente) no

presenta déficit físico o mental que limite su capacidad de atención y protección.
b) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente)
presenta discapacidad física o trastorno mental que limita significativamente su
capacidad de atención y protección.
c) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente)
presenta un leve déficit físico, mental o intelectual que con el apoyo de servicios
locales puede ser capaz de mantener la responsabilidad de cuidado y protección del
menor de edad.
d) Familia de origen con antecedentes de institucionalización.
e) Desigual asignación de roles entre los miembros de la familia de origen (la
responsabilidad de crianza y educación de la niña, niño o adolescente es asignado
exclusivamente a la figura materna).
f) Familia de origen con tendencia hacia pautas de conducta limitadoras, aislantes y
frustrantes o que ignoran o rechazan las necesidades e intereses de la niña, niño o
adolescente.
g) Miembros de la familia de origen poco expresivos emocionalmente que suelen

infravalorar las relaciones afectivas.
h) Familia de origen con falta de interés por la educación de la niña, niño o
adolescente o nula participación en las actividades educativas.
i) Familia de origen no establece límites claros, ausencia de normas de
funcionamiento familiar.
j) Miembro de la familia diagnosticado con VIH o TBC sin tratamiento médico.
k) Vivienda familiar con espacio reducido (niña, niño o adolescente comparte la
habitación y hasta la cama con adultos).
l) La niña, niño o adolescente cuenta con un miembro de la familia extensa que
visualiza como un modelo positivo a seguir.
m) Presencia de dificultades en los progenitores como pareja.
Formato de resolución que da inicio al procedimiento por Riesgo
RESOLUCION Nº XXXX – 20__ – XXXX-DEMUNA
Expediente Nº xxxxxx-20__-xxxxx
Lugar y Fecha
VISTO:
El Informe de Valoración de Riesgo Nro. XXX, elaborado a favor de
el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad, identificada(o) con DNI
XXXXXXX, con domicilio en xxxxxxxxxxxxxxxxxxx; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el inciso f) del artículo 3 del Decreto

Legislativo Nº 1297, el riesgo de desprotección familiar es la situación en la que se
encuentra un/a niño/a o adolescente donde el ejercicio de sus derechos es amenazado o
afectado, en perjuicio de su desarrollo integral y no puede ser atendida por su familia,
frente a lo cual es requerida la actuación estatal a fin que adopte las medidas necesarias
para prevenir la desprotección familiar, sin que se produzca la separación de su familiar de
origen.
Que de acuerdo al artículo 11 del Decreto Legislativo Nº 1297 y el

artículo 6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP, la DEMUNA acreditada es la
autoridad competente para dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
ante situaciones de riesgo de desprotección familiar.
Que la DEMUNA ha realizado la valoración preliminar del citado caso

a través de las siguientes acciones:
- Aplicación de la tabla de Valoración de Riesgo y Desprotección
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
(Nota.- destacar lo opinado o expresado por el/la niño/a o
adolescente en la actuación especial según último párrafo del artículo 28 del D.Leg. 1297)
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar se
presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar. Asociadas
a la(s) siguiente(s) tipología(s) según la tabla de Valoración de Riesgo:
- XXXX
- YYYY
Que las circunstancias de los hechos que determinan dicha

presunción son:
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley Nº 27972,

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº
1297 y su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP;
SE RESUELVE:
Artículo Primero.- INICIAR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº
xxxxxxxxxxxx,
Artículo Segundo.- DISPONER la evaluación de la situación de riesgo

de desprotección familiar en el presente caso, dentro del plazo de cinco (05) días hábiles,
a fin que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA realice las actuaciones y diligencias
siguientes:
- XXXX
-YYYY
-ZZZZ
Artículo Tercero.- HACER de conocimiento del Ministerio Público la

presente resolución, para los fines de ley.
(De ser necesario se puede aplicar medidas de protección de urgencia

para la atención de necesidades inmediatas del NNA)
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase.
____________________________________________
Firma y sello de el/la Responsable y Sello de DEMUNA
Anexo 2: Formato de resolución que dispone NO iniciar procedimiento por riesgo de
desprotección
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

autoridad competente de dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
Que luego de haber recibido el caso citado la DEMUNA ha realizado la

valoración preliminar a través de las siguientes acciones:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

determinado la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar.

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo estipulado en el Decreto Legislativo Nº
SE RESUELVE:
Artículo Único.- NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
_____________________________________________
Anexo 3: Formato de resolución de NO inicio al procedimiento por riesgo y derivación a
UPE solicitando abrir por Desprotección
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

Que, según consta en el Informe de Valoración de Riesgo Nº xxxxx, de

fecha xxxxxx, la DEMUNA ha realizado las acciones preliminares siguientes:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
Que, de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar,
Que, conforme a lo verificado, se han identificado indicios de una

posible situación de Desprotección Familiar, respecto a los cuales es recomendable………..

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
Artículo Segundo.- REMITIR copia de lo actuado en el presente caso a
la Unidad de Protección Especial (o en su defecto a Juzgado de Familia o Mixto) a efectos
que disponga las acciones pertinentes respecto a la presunta situación de desprotección
familiar identificada, conforme a su competencia.
_____________________________________________
Informe luego de la Etapa de Evaluación por Riesgo de Desprotección Familiar
Nombre de la DEMUNA: ________________________________________________
Expediente Nro.: ______________________________________________________
VII. DATOSGENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Lengua/Idioma/dialecto: Sexo: Hombre ( ) Mujer ( )
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:_
Tiene discapacidad: No ( ) Sí ( ) Física ( ) Sensorial ( ) Psíquica ( ) Mental ( )
Asistencia escolar: ( ) Si grado y nivel:_________________ ( )No motivo:________________
Consumo de sustancias psicoactivas: ( )Si ( )No
Enfermedades crónicas ( )Si ( )No Seguro de salud ( )Si ( )No
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
VIII. TIPOLOGÍA(s) AFECTADA(s) SEGÚN LA VALORACIÓN PRELIMINAR:

- (Mencionar la(s) tipología(s) según Tabla de Valoración)
IX. ACCIONES DE EVALUACIÓN REALIZADAS (Precisar lugar y fecha de cada acción)

- Xxxx
- Yyyy
X. FACTORES DE RIESGO
Características de la familia de origen que constituyen un riesgo o afectación de derechos
para los NNA.
XI. FACTORES PROTECTORES

Factores o características de la familia de origen que constituyen situaciones de protección
de los NNA.
XII. OPINIÓN DEL NNA

Detallar la opinión del NNA respecto a su situación y cómo se recogió dicha opinión.
XIII. RECOMENDACIONES
6.1 Se recomienda o no que se declare la situación de Riesgo de Desprotección Familiar
Provisional.
6.3 Si no hay elementos que justifiquen declarar el riesgo, recomienda archivar el caso.
SI hay elementos que constituyen una presunta situación de Desprotección Familiar, se
recomienda derivar a la UPE.
____________________________
Firma
Nombres y Apellidos de Evaluador(a)
Formato de resolución que Declara el Riesgo Provisional
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que el informe de evaluación Nº xxxxxxxx realizado por el equipo

interdisciplinario de la DEMUNA concluye que la situación la situación que afronta el/la
(niño/a o adolescente) constituye Riesgo de Desprotección Familiar.
Que, en la actuación especial de fecha xxxxxxxxx se escuchó la opinión

de el/la (niño/a o adolescente) la cual es considerada en el informe de evaluación Nº
xxxxxxxxxxxxxx.

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- DECLARAR en Riesgo de Desprotección Familiar a

el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº XXXXXXXXXXX.
Artículo Segundo.- DISPONER que en un plazo no mayor de diez (10)

días hábiles, que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA elabore el Plan de Trabajo
Individual correspondiente al presente caso, de conformidad con el artículo 42 y 43 del
Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP
Artículo Tercero.- APLICAR de forma inmediata las siguientes
medidas de protección a favor de el/la (niño/a o adolescente):
-
-
-
_____________________________________________
Formato de resolución que aprueba el Plan de trabajo y Medidas de Protección
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-DEMUNA de fecha xxxxx

se declaró riesgo de desprotección familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente),
disponiéndose la elaboración del Plan de Trabajo individual
Que, con fecha xxxxxxxxxxx el equipo interdisciplinario de la DEMUNA

ha presentado el indicado instrumento técnico con los objetivos y metodología para la
actuación estatal orientada a intervenir sobre los factores de riesgo identificados en el
presente caso.

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- APROBAR el Plan de Trabajo Individual elaborado

por el equipo interdisciplinario de la DEMUNA el cual es parte integrante de la presente
resolución
Artículo Segundo.- ENCARGAR al equipo interdisciplinario de la
DEMUNA la ejecución del plan de trabajo individual, notificándose a el/la (niño/a o
adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
_____________________________________________
PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL DE
LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE EN SITUACION DE RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
I. DATOS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

1.1 Nombres de la niña, niño o adolescente: 1.2 Edad:
1.3 Lugar y Fecha de 1.4 DNI N°: 1.5 Grado de 1.6 DEMUNA responsable: 1.7 Exp. N°: 1.8 Fecha de elaboración del PTI: 1.9 Resolución de
Nacimiento: Instrucción aprobación del Plan
de Trabajo Individual
II. DATOS DE LA FAMILIA DE ORIGEN

2.1 Madre 2.1.1 Nombres: 2.1.2 Edad: 2.1.3 D.N.I. N°: 2.1.4 Domicilio 2.1.5 Teléfono:
2.1.6 Correo electrónico:
2.2 Padre 2.2.1 Nombres: 2.2.2 Edad: 2.2.3 D.N.I. N°: 2.2.4 Domicilio 2.2.5 Teléfono:
2.2.6 Correo electrónico:
2.3 Responsable 2.3.1 Nombres: 2.3.2 Edad: 2.3.3 D.N.I. N°: 2.3.4 Domicilio 2.3.5 Teléfono:
de la NNA
2.3.6Correo electrónico:
III. ANTECEDENTES DEL CASO

3.1 Resumen de historia
familiar
3.2 Atenciones recibidas

anteriormente en los
servicios de protección
a niñas, niños o
adolescentes.
IV. SITUACION QUE PRESENTA LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

(Problemas identificados que deben ser atendidos en función a las necesidades de la niña, niño o adolescente y su familia de origen)
4.1 Tipologías de vulneración
presentadas, causas y
consecuencias
4.2 Situación psicosocial de la familia de

origen:
V. OBJETIVOS ESPECIFICOS A LOGRAR CON LA NNA Y SU FAMILIA
VI. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

RESPONSABLE DE
Servicio o Programa COMENTARIOS
MEDIDA FORMA DE APLICACIÓN PLAZO EJECUCIÓN DE LA
vinculado.
MEDIDA
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
VII. OTRAS ACTUACIONES NECESARIAS APARTE DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN
VIII. ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LO DISPUESTO POR EL PLAN

IX. FIRMA DE LOS/LAS RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL
7.1 Responsables del cumplimiento:
……………………………………………………. …………………………………………………………….. …………………………………………………………
(Padre) (Madre) (Responsable de la NNA)
7.2 Responsables del seguimiento:
……………………………………………………. …………………………………………………………….. …………………………………………………………

(Psicólogo) (Trabajador Social o Sociólogo) (Abogado)
Formato de resolución que concluye el procedimiento y cesa las medidas de protección
Lugar y Fecha
VISTO:
El presente expediente sobre procedimiento por riesgo de
desprotección familiar iniciado mediante Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha
XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-DEMUNA de fecha xxxxx

se aprobó el Plan de Trabajo Individual elaborado por el equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, a favor de el/la (niño/a o adolescente), encargándole la ejecución de dicho
instrumento técnico.
Que aplicadas las acciones establecidas en dicho Plan, los factores o

situaciones que dieron origen a la Declaración de Riesgo de Desprotección Familiar
Provisional ya se han resuelto, cumpliendo así con los objetivos propuestos.
(indicar una por una cómo han sido ejecutadas las acciones y medidas dispuestas en el
plan)
Que la situación actual de la niña(s), niño(s) o adolescente(s) y su

entorno socio familiar, que da cuenta del cumplimiento de dichos objetivos, es la
siguiente:
- XXXX
- YYYY

SE RESUELVE:
Artículo Primero.- CONCLUIR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar iniciado a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con
DNI Nº xxxxxxxxxxxxx
Artículo Segundo.- DISPONER el cese de las medidas de protección

dispuestas en el presente procedimiento.
Artículo tercero.- NOTIFICAR la presente resolución a el/la (niño/a o

adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
_____________________________________________
MODELO de resolución de alcaldía que DESIGNA al Responsable de DEMUNA y LO
AUTORIZA a dirigir el procedimiento por riesgo de desprotección
RESOLUCION DE ALCALDIA Nº XXXX – 2020 – XXXX
Lugar y Fecha
EL/LA ALCALDE/SA DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ……………………..;
VISTO.
El expediente Nº …………………………….; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el artículo 194º de la Constitución Política del Perú, las
municipalidades provinciales son órganos de gobierno local que tienen autonomía
política, económica y administrativa en los asuntos de su competencia.
Que, de conformidad con el artículo 84º de la Ley Orgánica de Municipalidades las

municipalidades Nº 27972 deben organizar e implementar un servicio de Defensoría del
Niño y del Adolescente, de acuerdo a la legislación de la materia.
Que, de conformidad con el artículo 11º del Decreto Legislativo 1297 es función del
gobierno local, actuar para la protección de niñas, niños o adolescentes en situación de
riesgo de desprotección familiar, a través de las DEMUNA, implementando servicios para
aplicar las medidas de protección en dicho procedimiento. Que el artículo 9º del Decreto
Supremo Nº 001-2018-MIMP señala que corresponde al municipio incorporar a la
DEMUNA dentro de su estructura orgánica, autorizando al responsable de dicho órgano
para dirigir el procedimiento por riesgo de desprotección familiar, en concordancia con la
quinta disposición complementaria transitoria del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP.
Que, resulta necesario adoptar acciones administrativas a fin de garantizar el

cumplimiento de las funciones inherentes a la función edil, relacionadas a programas,
servicios sociales y promoción de derechos de las niñas, niños y adolescentes, conforme
al marco normativo vigente.
Estando a las consideraciones expuestas, al amparo de lo estipulado en el artículo 6º, el

inciso 6 del artículo 20º y el artículo 43º de la Ley Orgánica de Municipalidades Nº 27972.
SE RESUELVE:
Artículo Primero.- DESIGNAR a partir del ………de …………. 2018, a el/la: señor/a AAAAA
BBBBB CCCC DDD, en el cargo de confianza de Defensor Responsable de la DEMUNA
provincial de …………….., órgano dependiente de la Gerencia …………………………….
Artículo Segundo.- AUTORIZAR a el/la funcionario/a designado/a a dirigir el
procedimiento por riesgo de desprotección Familiar y suscribir las resoluciones y
comunicaciones que se emitan en el curso del mismo, conforme a lo estipulado en
Decreto Legislativo Nº 1297 y su reglamento, en adición a las demás funciones propias del
servicio de DEMUNA.
Artículo Tercero.- ENCARGAR a la oficina de recursos humanos el cumplimiento de la

presente resolución
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase
___________________________________
Firma y Sello de el/la Alcalde/sa

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I. NÚMERO DE ACREDITACIÓN DE LA DEFENSORÍA

B) Dirección de la Defensoría Teléfonos

II. INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN

III. INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE CASOS

Riesgo de desprotección familiar

C) Información proporcionada por la DNA en la etapa de acción preliminar

D) Población beneficiaria por grupos de edad y sexo

F) Sobre las actas de compromiso

G) Derivaciones para atención especializada por:

1. Riesgo de desprotección familiar

H) Instituciones a las que se derivan los casos

J) Monto del año 2020 de consignaciones por pensiones de alimentos

Indique el monto total en soles de consignaciones por pensiones de alimentos del

Indicar sugerencias o recomendaciones para mejorar el trabajo

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Expediente Nº: __________________________________________________________________

Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO

4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

Expediente Nº: __________________________________________________________________

Lugar de la entrevista: ____________________________________ Fecha: ______________

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Expediente Nº: __________________________________________________________________

1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _________

Firma de el/la defensor/a

Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________

Asunto:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________

Citación entregada a:________________________________________________________

Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº ______________

Sin otro particular, quedo de usted.

Nombre de la DNA:___________________________ Nº Expediente _________________

Materia:___________________ Fecha/hora de la invitación: _______________________

Citación entregada a:________________________________________________________

Firma : ____________________________Fecha y hora en que recibe: _________________

Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº ___________

Lugar y Fecha: ________________________________________________________

Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: __________________________

 Apoyo Social  Asesoría Profesional

HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

En los siguientes términos y condiciones:

En caso de existir testigo a ruego:

Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:

Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Nombre de la DNA: __________________________________ Acreditación Nº _________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Lugar de la entrevista: ______________________ Fecha:

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA:___________ Nº Expediente _

Asunto:_ Fecha/hora de la invitación: _____

Firma : ____________Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: _____________________ Acreditación Nº

Nombre de la DNA:___________ Nº Expediente _

Materia:_ Fecha/hora de la invitación: _____

Firma : ____________Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: ______________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

En la ciudad de ____ provincia _, departamento _________

Firma : Firma :_

En la ciudad de ____ provincia _, departamento _________

Firma : Firma :_

Nombre de la DNA: __________________________ Acreditación Nº _

Firma :__ Firma :_