UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO EN SALUD PÚBLICA

UNIDAD INTRODUCTORIA

Los Determinantes Sociales de la Salud

 Antecedentes, contexto y justificación
Es en este contexto que la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y sus Países Miembros estimularon el
desarrollo y ejecución de diversas estrategias para el
fortalecimiento de la epidemiología en los servicios de
salud, con base
en cuatro prioridades de cooperación técnica:

1. La formación de capital humano en epidemiología

y salud pública
2. El fomento del uso de la epidemiología en la gestión en
salud
3. La promoción de la investigación epidemiológica
4. La diseminación del conocimiento epidemiológico
 Antecedentes, contexto y justificación

La preocupación por la distribución de los

determinantes de salud en las poblaciones,
la necesidad de incorporar la medición y análisis de
desigualdades en salud al enfoque epidemiológico y la
urgencia por orientar decisiones que promuevan la
equidad en salud son, así, nuevos desafíos que
enfrenta la epidemiología y la salud pública al inicio del
Siglo XXI.
 INFORME DE LALONDE
La contribución clave del informe de Lalonde
fue conceptualizar la idea de “política
sanitaria”.
Determinantes de la Salud y Salud de la
Población: el “Nuevo” pensamiento en la década
de los 70 sobre asistencia sanitaria

Al amparo del marco de Lalonde tuvo lugar un

desarrollo enorme del interés en el tema de cómo los
factores socio-económicos influyen sobre la salud.
ALMA ATA

Fue el evento de política

de salud internacional
más importante de la
década de los setenta.
“Salud para Todos” en el año 2000

Que todos los ciudadanos alcancen un grado

de salud que les permita llevar una vida social y
económmicamente productiva.


EQUIDAD
Valores, principios y elementos esenciales
en un Sistema de Salud basado en la APS
De la Salud Para Todos a la Declaración del Milenio
AMPLIACION DE LAS DESIGUALDADES
AUMENTO DE LA EXCLSION SOCIAL
INSEGURIDAD HUMANA Y VULNERABILIDAD
Guerra fría
Independencia de
Jamaica y Trinidad CRISIS
y Tobago GLOBALIZACIÓN ECONOMICA
Mayo del 68 y nuevo orden económico GLOBAL
DEMOCRATIZACIÓN Y
Cordobazo descentralización
CARICOM
No-Alineados Estado benefactor y crisis de la
Reformas económicas y del Estado
Seguridad social Reformas del sector de Salud CDSS

SPT RSI

1975 1990
2000 2005 2015

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización, envejecimiento poblacionales

POLARIZACIÓN EPIDEIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador
La equidad en la salud implica que ,
idealmente, todos deben de tener una
oportunidad justa para lograr plenamente su
potencial en salud y, de modo más
pragmático, que nadie debe de estar
desfavorecido para lógralo en la medida en
que ello pueda evitarse.

Whitehead Margaret
El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y
Salud
Conclusiones:
∗ La responsabilidad última por el

desempeño del sistema sanitario de

un país corresponde a su Gobierno
mediante la función de tutela o
rectoría. Conseguir una población
saludable debe ser una prioridad
nacional.

∗Muchos países no se desempeñan

conforme a su potencial, lo que da
como resultado un gran número de
muertes prevenibles y de vidas
erosionadas por la incapacidad. El
impacto de estos errores se siente
sobre todo en las poblaciones más
pobres.
El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y
Saul
conclusiones:
∗ Los sistemas sanitarios deben buscar no

sólo mejorar la salud de la población,

sino también proteger a la gente contra el
coste financiero de la enfermedad
(reduciendo los pagos de bolsillo).

En palabras sencillas, la evidencia

existente sugiere que Salud debe ser
considerada a la vez:
a) Un producto social (es decir, el estatus
de salud “indica” los niveles de
progreso social, algo conocido durante
décadas); y
b) Un factor para el progreso social (es
decir, la salud “contribuye” al progreso
social y económico).
 Determinates Sociales de la Salud
El Premio Nobel Amartya Sen se
basaba en las demoledoras
estadísticas que muestran en todo el
mundo una fuerte correlación entre
PIB per cápita y salud
Identificó la significativamente positiva
correlación entre PIB per cápita y Expectativa de
Vida sobre todo a través del impacto de cada PIB
nacional sobre:

a) Los ingresos específicos de los pobres

b) El gasto público, particularmente en asistencia

sanitaria
LOS DETERMINANTES SOCIALES
DE LA SALUD
 Determinantes de la Salud:

Marc Lalonde 1974 (Ministro de Sanidad de Canadá).

Estudio que considera a la salud como el resultante de la

interacción de distintos factores que interrelacionan con
el individuo.

A estos factores se les denomina Determinantes de la

Salud:
 la biología humana,
 el medio ambiente,
 los estilos de vida,
 servicios de salud.
La salud de las personas depende de:

Adaptación de: “A new Perspective on the Health of Canadians” (Lalonde,M.1974) y

“An Epidemiological Model for Health Policy Analysis” (Dever,1976)
 ¿Cuáles son los
determinantes sociales de la salud?
«La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud
dentro de los países y las grandes desigualdades en salud entre
los países están provocadas por una distribución desigual, a
nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y
los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a
las condiciones de vida de la población de forma inmediata y
visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación,
condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades,
pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida
próspera. Esa distribución desigual de experiencias
perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno
«natural»... Los determinantes estructurales y las condiciones
de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales
de la salud.»
(Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008)
 ¿Por qué destacar los
determinantes sociales?
• Los determinantes sociales de la salud
repercuten directamente en la salud
• Los determinantes sociales permiten predecir
la mayor proporción de la varianza del estado
de salud (inequidad en salud)
• Los determinantes sociales de la salud
estructuran los comportamientos
relacionados con la salud
• Los determinantes sociales de la salud
interactúan mutuamente en la generación de
salud
 Ejemplos de intervenciones
• Chile
• El Programa Chile Crece Contigo es emblemático del uso del
enfoque de los determinantes sociales en la primera infancia y su
grupo familiar, abordando así los aspectos estructurales que
afectan los resultados en salud
• Suecia
• Política nacional de salud centrada en la disminución de la
inequidad en salud, basada en intervenciones sobre la población
definidas según enfoque inspirado en los determinantes sociales.
• Cuba
• Abordaje intersectorial de la salud del niño por parte de los
sectores de la salud y la educación, que favorece una gran
interacción entre el personal de salud de los hospitales y de otros
sectores, junto con una atención especial al desarrollo precoz del
niño, donde casi todos los niños (99,8%) acuden a los servicios de
primera infancia. En consecuencia, Cuba tiene una tasa de
mortalidad en la niñez muy baja en todos los grupos y un elevado
desempeño educativo, pese a sus importantes problemas
económicos.
 Determinantes Sociales de la Salud
y Atención Primaria de Salud
• Muchos elementos comunes
• Visión integral avanzada de la salud, otorgando un valor esencial a
la equidad en salud.
• La Declaración de Alma-Ata se refiere implícitamente a los
determinantes sociales.
• Relaciones de los sistemas de salud y el contexto más
amplio
• La Atención Primaria de Salud comienza en el sector salud y se
extiende hacia otros sectores.
• El enfoque de los determinantes sociales considera al sector salud
como uno de los determinantes sociales.
• Sinergias
• El Informe de la Comisión y el próximo Informe sobre la salud en el
mundo se complementan mutuamente, y las conclusiones de la
Comisión inspirarán la renovación de la Atención Primaria de
Salud.
 Modelo causal de
determinantes

La transición de paradigmas provoca

inevitablemente cambios en la definición de
políticas de salud y prioridades de
investigación.

A partir del modelo de campos de la salud

(Lalonde, 1974) hoy se identifica el nuevo
paradigma eco epidemiológico (Susser,
1996) y su modelo causal de determinantes.
 Modelo causal de determinantes

Expresa una visión holística de la salud,

que hace explícita la interdependencia
de múltiples niveles (individuos en un
contexto biológico, físico, social,
económico, histórico, ambiental y
político).
 El modelo multinivel de
determinantes de la salud
 Los factores determinantes de la salud y
enfermedad en la población ocurren en
todos los niveles de organización, desde el
nivel micro celular hasta el macro político.

 La característica fundamental es la
interacción multinivel: el daño a la salud
poblacional se atribuye a la compleja
interacción multinivel de los determinantes
de la salud.
 El modelo multinivel de
determinantes de la salud
 La epidemiología se encuentra en franca
expansión en los dos “polos extremos”
del modelo:
 en determinantes proximales o micro: la
epidemiología molecular, el genoma
humano y la epigenética.

 en determinantes distales o macro: la

epidemiología social (la epidemiología de
los determinantes sociales de la salud).
 El modelo multinivel de
determinantes de la salud
Modelo de Diderichsen: estratificación social y producción de
enfermedades

Este modelo recalca que la manera en que las sociedades se

organizan crea una gradiente de estratificación social y asigna a las
personas distintas posiciones sociales. La posición social de las
personas determina sus oportunidades de salud.

Los mecanismos y procesos que asignan posiciones sociales a las

personas. El primero (I) se refiere a la manera en que la sociedad
genera y distribuye el poder y la riqueza, por ejemplo, las políticas
económicas y laborales, el tipo de sistema educativo, las normas en
torno al género y el tipo de organización del Estado. La
estratificación social que este mecanismo genera, define a su vez
una exposición diferencial de los distintos grupos de individuos a
condiciones más o menos perjudiciales para la salud(II);
Modelo de Diderichsen: estratificación social y producción de
enfermedades

esta situación de diferencial exposición en el curso de la vida de las

sociedades modela distintas vulnerabilidades en la población o
vulnerabilidad diferencial en ella y entre ellas (III). La diferencial
exposición y vulnerabilidad en la población se acumula en el curso
de la vida y la vez establece mecanismos de selección; esto es muy
relevante desde una perspectiva histórica, así como de un análisis
desde la perspectiva de “life course”.

Este modelo propone que también las consecuencias sociales son

diferenciales (IV) y los mecanismos como se interviene sobre
contener o aliviar estas diferenciales consecuencias, son relevantes
desde una perspectiva de equidad en salud. Las consecuencias
sociales se refieren a la repercusión diferente que un cierto evento
de salud puede tener en una persona o grupo debido a sus distintas
circunstancias y posición social.
Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson: influencias múltiples a lo
largo de la vida.

Este modelo se concibió originalmente con el fin de relacionar la

perspectiva clínica (curativa) con la de salud pública (preventiva).
Posteriormente, se aplicó al proceso social que subyace a las
inequidades de salud como un modelo de los factores sociales que
causan la mala salud y contribuyen a generar inequidades
sanitarias. El modelo forma parte del informe elaborado por
Acheson en el Reino Unido, presentado explícitamente a fin de
ilustrar cómo las inequidades de salud condicionadas por
determinantes sociales, son el resultado de la exposición diferencial
al riesgo (ambiental, psicológico y conductual) a lo largo de toda la
vida de los individuos. El modelo vincula la estructura social con la
salud y la enfermedad a través de vías materiales, psicosociales y
conductuales.

Los factores genéticos, de la niñez y culturales constituyen

importantes influencias adicionales para la salud de la población.
Modelo propuesto por el Equipo de Equidad de la OMS

La construcción de un modelo integral de los determinantes

sociales de la salud debe tratar de lograr: a) aclarar los mecanismos
por los cuales los determinantes sociales generan inequidades de
salud; b) indicar cómo los determinantes se relacionan entre sí; c)
proporcionar un marco para evaluar cuáles son los DSS que es más
importante abordar; y d) proyectar niveles específicos de
intervención y puntos de acceso de implementación de políticas
para la acción en torno a los DSS. Cada uno de los modelos que
hemos examinado realiza una contribución importante; no obstante,
ninguno satisface plenamente estos requisitos por sí mismo. Sin
embargo, si se combinan elementos de diversos modelos, se puede
llegar a una construcción sintética.

El esquema propuesto es la primera etapa de tal modelo sintético,

un elemento distintivo de este modelo es la incorporación explícita
del sistema sanitario.
Se propone que, para tener una repercusión real
sobre las inequidades en salud, se debe intervenir
sobre los determinantes sociales estructurales.
Tales medidas exigen procesos profundos e
históricos de cambio social, y sólo producen
resultados a largo plazo.

Eso implica un consenso social nacional y

compromisos de la sociedad
en su conjunto con las generaciones futuras del
país.
 Posición Condiciones
MERCADO Socioeconóm ica de Vida
LABORAL
Género Condiciones
de Tr abajo EQUIDAD Y
SISTEMA DE
EDUCACIÓN BIENESTAR
Ingr eso EN SALUD
Conductas

ESTADO DE Etnicidad
Atención
BIENESTAR de Salud y
Educación Social

Cohesión social

ESTRUCTURA ESTATUS SOCIAL FA C TOR ES

SOCIAL DEL INDIVIDUO IN TER MED IA R IOS

Determinantes Determinantes
Estructurales Intermediarios
Re f: M o d i fi e d o f Bri e fin g p ap e r He a lt h i ne q u al i tie s : c o n ce p ts,
fra m e wo rk s a n d p o l ic y au th ors H. Gra h a m , M P. Ke l y 2 0 04 , NHS.
 CONCEPTO DE SALUD

Las representaciones de la vida, de la

muerte, el dolor, en otras palabras, la
comprensión de lo que determina la salud y
la enfermedad, constituyen la base de la
concepción de lo que debería de ser:

 El Sistema de Atención,

 de las expectativas de la población a este

respecto,
Las inequidades en salud son por lo tanto
“inequidades en la capacidad de funcionar de las
personas”, cuando surgen como consecuencia
de las distintas posiciones sociales de las personas.

En este caso, se trata de un incumplimiento serio

del principio político de igualdad de oportunidades.

Por ende, el asegurar una distribución justa de la

salud entre los miembros de la sociedad debe
considerarse la responsabilidad principal de un
gobierno justo.
 CONCEPTO DE SALUD

 del rol que debería de jugar el Estado

en el campo de la salud

 de las responsabilidades de los

individuos

(Beck, 1986)
 Determinantes Sociales de la Salud
 Se refieren a las características
específicas y las vías mediante las
cuales las condiciones sociales afectan
a la salud.
(Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health
2001; 55;693-700)
 Determinantes Sociales de la Salud

Las condiciones sociales en que las

personas viven y trabajan, que reflejan
sus posiciones diferentes en las
jerarquías de poder, prestigio y
recursos.

Las condiciones sociales en que

transcurre la vida.”

(Tarlov 1996).
 Considerar a la Salud…
Como una parte de la vida diaria, una
dimensión esencial de la calidad de
nuestras vidas.

Considerada como un recurso que

proporciona a las personas la posibilidad de
manejar e incluso modificar su entorno.

Como fuerza básica y dinámica de nuestro

vivir cotidiano en la que influyen nuestras
circunstancias, creencias, cultura y nuestro
marco social, económico y físico.
Comisión de los Determinates Sociales
de la Salud/OMS

Recomendaciones para
subsanar desigualdades
en una generación
1. Mejorar las condiciones de vida

2. Luchar contra la distribución

desigual del poder, el dinero y
los recursos

3. Medir y analizar el problema y

evaluar los efectos de las
inversiones
Lo Actual