Temario Cuidado Integral Del Adulto Mayor en Tiempos de Covid 1-5

Curso On-line de Cuidado Integral del Adulto Mayor en tiempos de Covid-19
CURSO ON-LINE DE
CUIDADO INTEGRAL DEL

ADULTO MAYOR EN TIEMPOS DE
COVID-19
Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional

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1
INDICE
INDICE GENERAL ........................................................................... 2

INDICE UNIDAD DIDÁCTICA 1 .............................................................. 6
1. DEMOGRAFÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS ÉTICOS ............... 7
1.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA .....................................................7
1.1.1 Esperanza de vida ............................................................................................. 9
1.1.2 Crecimiento y Envejecimiento poblacional .................................................... 12
1.2 TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA .............................................. 20
1.3 CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO ......... 24
1.4 NUEVOS PARADIGMAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD PARA
PERSONAS MAYORES ............................................................... 25
1.4.1 Enfermedades crónicas ................................................................................... 28
1.4.2 Comorbilidad .................................................................................................. 28
1.4.3 Carga global de discapacidad y dependencia ................................................. 35
1.5 MÁS ALLÁ DE AÑOS VIVIDOS… ................................................ 38
1.6 ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES ... 39
1.6.1 Principio de No maleficencia ......................................................................... 39
1.6.2 Principio de Beneficencia ............................................................................... 39
1.6.3 Principio de Justicia ........................................................................................ 40
1.6.4 Principio de Autonomía .................................................................................. 40
INDICE UNIDAD DIDÁCTICA 2 ............................................................ 46
2. BASES BIOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO ............................. 47
2.1 CAMBIOS ANATOMOFISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL
ENVEJECIMIENTO .................................................................... 47
2.1.1 Cambios Por Aparatos y Sistemas ................................................................. 47
2.2 TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO .............................................. 66
2.2.1 Introducción .................................................................................................... 66
2.2.2 Por qué estudiar el envejecimiento... .............................................................. 68
2.2.3 Hipótesis acerca del envejecimiento............................................................... 69
2.2.4 Teorías del envejecimiento no programado genéticamente o epigenéticas .... 73
2.2.5 Acumulación de errores y reparación ............................................................. 74
2.2.6 Crítica a la teoría de los radicales libres en el envejecimiento ....................... 80
2.2.7 Otros enfoques para explicar el envejecimiento ............................................. 81
2.2.8 Actualización de las teorías sobre el envejecimiento con la óptica de la
biología molecular contemporánea ............................................................................... 83

2
2.2.9 El incremento de la esperanza de vida mediante el retraso del envejecimiento

88
3. INTERVENCIÓN EN GRUPOS DE PERSONAS MAYORES ............. 96
3.1 PLURIPATOLOGÍA ........................................................................ 96
3.2 PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD AGUDA EN MAYORES ..................... 99
3.3 SÍNDROMES GERIÁTRICOS........................................................... 108
3.3.1 Polifarmacia .................................................................................................. 110
3.3.2 Dolor ............................................................................................................. 117
3.3.3 Deterioros Sensoriales (Síndrome de deprivación sensorial en personas
mayores) ..................................................................................................................... 131
3.3.4 Inestabilidad-Caídas (Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas)... 140
3.3.5 Estreñimiento ................................................................................................ 149
3.3.6 Trastornos del sueño ..................................................................................... 160
3.3.7 Trastornos del ánimo. Depresión .................................................................. 174
3.3.8 Deterioro cognitivo. Demencia .................................................................... 185
3.3.9 Síndrome Confusional Agudo (SCA) (Delirium) ......................................... 199
3.3.10 Incontinencia urinaria y fecal ....................................................................... 213
3.3.11 Inmovilidad. Úlceras por presión ................................................................. 223
3.3.12 Desnutrición y deshidratación. ..................................................................... 234
3.3.13 Inmunodeficiencias. ...................................................................................... 248
3.3.14 Alteraciones sexuales. .................................................................................. 256
INDICE UNIDAD DIDÁCTICA 4 .......................................................... 263
4. ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE
INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES..................................... 264
4.1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI) ................................... 264
4.1.1 La anamnesis ................................................................................................ 270
4.1.2 La historia de la enfermedad actual .............................................................. 272
4.1.3 El examen físico ........................................................................................... 272
4.1.4 Dominios de la VGI...................................................................................... 272
4.2 ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA ........................................... 286
4.3 MEDIDAS GENERALES EN LAS PERSONAS MAYORES. ........................... 310
4.4 FARMACOLOGÍA EN EL ADULTO MAYOR ........................................... 322
4.4.1 Introduccion .................................................................................................. 322
4.4.2 Tratamiento Farmacológico .......................................................................... 326
4.4.3 Farmacocinética ............................................................................................ 335
4.4.4 Farmacodinamia ........................................................................................... 352

3
4.4.5 Acontecimientos adversos producidos por medicamentos en las personas

mayores 356
4.4.6 Sugerencias para mejorar la calidad de prescripción de medicamentos en las
Personas Mayores ....................................................................................................... 362
5. CUIDADO Y ABORDAJE DEL ADULTO MAYOR ......................... 368
5.1 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES .................................... 368
5.1.1 Aterosclerosis-Arterioesclerosis ................................................................... 368
5.1.2 Hipertensión Arterial .................................................................................... 397
5.1.3 Insuficiencia Cardíaca .................................................................................. 434
5.1.4 Accidente Cerebrovascular ........................................................................... 471
5.2 COMPLICACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR ...................... 522
5.2.1 Osteoporosis en el adulto mayor .................................................................. 524
5.2.2 Caídas En El Adulto Mayor.......................................................................... 576
5.3 ALTERACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS.......................... 610
5.3.1 Enfermedades tiroideas en los adultos mayores ........................................... 610
5.3.2 Diabetes Mellitus En Adultos Mayores ........................................................ 677
5.4 ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PERSONAS MAYORES ....... 752
5.4.1 Conceptos de interés relacionados a las infecciones .................................... 753
5.4.2 Características de las infecciones en personas mayores ............................... 757

4
MÓDULO I
ENVEJECIMIENTO.
CONSIDERACIONES GENERALES
UNIDAD DIDÁCTICA 1
DEMOGRAFÍA, EPIDEMIOLOGÍA
Y ASPECTOS ÉTICOS DEL
ENVEJECIMIENTO

5
INDICE
INDICE UNIDAD DIDÁCTICA 1 .............................................................. 6

1. DEMOGRAFÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS ÉTICOS ............... 7
1.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA .....................................................7
1.1.1 Esperanza de vida ............................................................................................. 9
1.1.2 Crecimiento y Envejecimiento poblacional .................................................... 12
1.2 TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA .............................................. 20
1.3 CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO ......... 24
1.4 NUEVOS PARADIGMAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD PARA
PERSONAS MAYORES ............................................................... 25
1.4.1 Enfermedades crónicas ................................................................................... 28
1.4.2 Comorbilidad .................................................................................................. 28
1.4.3 Carga global de discapacidad y dependencia ................................................. 35
1.5 MÁS ALLÁ DE AÑOS VIVIDOS… ................................................ 38
1.6 ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES ... 39
1.6.1 Principio de No maleficencia ......................................................................... 39
1.6.2 Principio de Beneficencia ............................................................................... 39
1.6.3 Principio de Justicia ........................................................................................ 40
1.6.4 Principio de Autonomía .................................................................................. 40

6
1. DEMOGRAFÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS ÉTICOS

El envejecimiento de la población está generando como resultado un tremendo
desafío sanitario y social para el cuidado de este grupo etario en expansión. Si
ya esta situación era de por si compleja, la inserción de la pandemia del SARS-
CoV-2 en el contexto de una sociedad envejecida (Bonanad et al 2020), le
confiere aun matices más dramáticos.
1.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA
El envejecimiento de las poblaciones, que se está produciendo aceleradamente

en todas las latitudes, aunque heterogéneo, es un hecho inevitable y de
consecuencias significativas para los sistemas de salud, que ya se encuentran
sometidos a la carga epidémica de las enfermedades asociadas al
envejecimiento. Estos aspectos han motivado el análisis tanto de los
demógrafos como de las instituciones internacionales y regionales vinculadas a
la salud (Benítez, 2017).
Para un profesional de la salud de estos tiempos, es importante conocer los

aspectos demográficos porque le permite, no solo apreciar la dimensión
numérica del problema, sino además orientarse en los procesos demográficos
que operan para llegar a este incremento y sensibilizarse con las repercusiones
que en el orden social y económico tiene ese envejecimiento tanto para los
sistemas de salud como para su práctica profesional (Latorre,2019).
Para abordar el tema previamente mencionado hay tres elementos que

resultan claves: la población humana, la transición demográfica y el
envejecimiento poblacional. Ellos son la base de todos los análisis que
posteriormente efectuaremos sobre este complejo fenómeno que se está
produciendo en nuestro entorno y en este maravilloso mundo que
compartimos.

7
La «transición demográfica» es un proceso caracterizado en una primera

etapa, por un descenso sostenido de la mortalidad, y posteriormente de los
niveles de fecundidad, para ulteriormente iniciar una nueva fase con niveles
bajos en ambas variables, todo lo cual conduce finalmente a cambios
importantes en la estructura por edades de la población. Este proceso se va
estableciendo en cuatro fases que van conformando cambios en las estructuras
de las pirámides poblacionales:
 Primera fase o juventud demográfica

Se caracteriza porque la población mayor de 60 años es inferior al 8% y
tiene altas tasas de mortalidad y natalidad. El crecimiento de su
población puede estar limitado por la irrupción de epidemias con elevada
mortalidad. Fase de países preindustriales.
 Segunda fase o umbral de envejecimiento

En esta fase entre el 8-10% tiene 60 años o más se alcanza tras una
mejoría en las condiciones de vida, con una disminución progresiva de la
mortalidad, pero se mantiene la tasa de natalidad elevada. Muestra un
incremento de la población. Fase de países en vías de desarrollo.
 Tercera fase o de envejecimiento

Muestra un descenso notable y creciente de la natalidad, que se
acompaña de disminución moderada de la mortalidad. El crecimiento de
la población se acompaña de un envejecimiento de esta, entre el 10-
12% de personas con 60 años o más. La pirámide poblacional adquiere
forma romboidal. Fase de países industrializados.
 Cuarta fase o vejez demográfica

Está caracterizada por la ausencia de crecimiento de su población y
puede llegar en ocasiones incluso, a una disminución de esta. Por
encima del 12% de la población tiene 60 años o más y las personas

8
mayores de 85 años pueden llegar a mostrar los mismos niveles o

superar en número a la población infantil. La pirámide poblacional va
adquiriendo forma rectangular. Fase de países posindustriales.
Para una mejor comprensión de los términos relacionados con la demografía

del envejecimiento, revisamos a continuación los de uso más frecuente.
1.1.1 Esperanza de vida
Según las Naciones Unidas (2019), la esperanza de vida (EV), define los años
de vida promedio en un periodo de tiempo determinado y está influenciado por
las tasas de mortalidad de este.
La EV es el indicador más empleado para establecer comparación en la salud

global de las poblaciones, al mismo tiempo que ofrece información sobre el
grado de desarrollo humano, socioeconómico y de organización sanitaria de los
países. Tiene al mismo tiempo una relación directa y proporcional al Producto
Interno Bruto (PIB) y otros indicadores de bienestar social y económico.
Los dos estimados empleados con mayor frecuencia son:
 La EV al nacer, estrechamente determinada por los niveles de la

mortalidad infantil y aporta valiosa información sobre las condiciones
sanitarias de las poblaciones.
 La EV a los 65 años, que evalúa la mortalidad en mayores y orienta

acerca de la eficacia de su sistema de salud.
El indicador de esperanza de vida al nacer aumentó de 64,2 años en 1990 a

72,6 años en 2019. Se estima que este incremento se continuará manifestando
y que para el 2050 el mismo alcance los 77,1 años.

9
El Mapa 1 y el Gráfico 1 permiten ver el comportamiento y proyección de la EV

en la región de América Latina y el Caribe.
Mapa 1. Países de América Latina y el Caribe: Esperanza de vida de ambos

sexos. 2015-2020
Fuente: CELADE – División de Población de la CEPAL. Revisión 2019 y

Naciones Unidas, Departamento de Asuntos económicos y Sociales, División de
Población (2019). Word Population Prospects, 2019 edición online.

10
Gráfico 1. Regionesdel mundo. Esperanza de vida al nacer (años),

estimada y proyectada por quinquenios, 1950 -2100.
Fuente: CELADE – División de Población de la CEPAL. Revisión 2019 y

Naciones Unidas, Departamento de Asuntos económicos y Sociales, División de
Población (2019). Word Population Prospects, 2019 edición online.
El comportamiento heterogéneo dentro de la región persiste en la actualidad.

El Mapa 1 permite observar las amplias diferencias de la EV al nacer entre los
países de la región y aunque continúa aumentando (Gráfico 1), América Latina
y el Caribe es la segunda región con menor incremento de la EV, de solo 0,8
entre el quinquenio pasado y el presente (CELADE,2019).

11
Las cifras anteriores de la región aún difieren grandemente de lo logrado por

los países desarrollados que hace 25 años atrás ya habían alcanzado estos
niveles. Existen grandes diferencias en lo logrado por cada país, la mayor
esperanza de vida la tiene Chile con 83 años y la menor Haití con 64 años.
1.1.2 Crecimiento y Envejecimiento poblacional
El incremento o descenso en el número de habitantes de un país o una región

es el resultado de un balance entre la reducción de las poblaciones,
básicamente por muertes y emigración y los incrementos motivados por
nacimientos e inmigración.
El aumento de la población mundial ha sido constante a lo largo de la historia.

En los últimos siglos ese incremento de las poblaciones se explica por las
mejoras continuas en las condiciones de vida como consecuencia de la
revolución industrial, que han contribuido adicionalmente a un incremento
adicional de la EV. Hasta los años 50 del siglo pasado, como consecuencia de
una importante disminución de la mortalidad infantil, que se explica por
mejoras en aspectos nutricionales, sanitarios y vacunaciones, entre otras. A
partir de estos años, se produce una mejora en la atención sanitaria que
contribuyó adicionalmente a una disminución de la mortalidad en los mayores
de 60 años. Por supuesto, estos cambios, no ocurren de forma homogénea en
todas las regiones, países y localidades, pero explica el comportamiento de la
«transición demográfica» de acuerdo con el nivel de desarrollo alcanzado
(Huenchuan, 2018).
La situación antes planteada no solo se trata de un crecimiento poblacional

como nunca, es que parejo con el mismo se ha producido un cambio en la
estructura etaria de la población, incrementándose la proporción de los adultos
mayores y por otra parte las personas económicamente activas disminuyen. En
la proyección del envejecimiento de la población en las próximas décadas, se

12
prevé que el número de personas de más de 60 años se duplique antes del

2050.
Los análisis más recientes del comportamiento de la población mundial indican

que en el 2015 existían 901 millones de personas con más de 60 años, lo que
representa un incremento de un 48% con relación a la cifra del año 2000 que
en ese momento ascendía a 607 millones de personas.
La proporción de personas mayores de 60 años, entre el 2000 y 2050 se

duplicará pasando de un 11% al 22%. Esto equivale en números absolutos a
que aumentará de 605 millones a 2 000 millones de personas.
Según los datos del 2019 el 9% de la población mundial tiene más de 65 años,
para el 2050 esta cifra ascenderá a un 16%. Los datos anteriores equivalen a
considerar que para esa fecha una de cada 6 personas tendrá más de 65 años,
en comparación a los datos actuales que la sitúan en una de cada 11 personas.
Analizando el número de personas de 80 años o más se estima que para el

2050 será de 426 millones o sea tres veces superior a los 143 millones que
existen en el 2019.

13
Según la Revisión del World Population Prospects (2019) las personas mayores
de 65 años es el grupo que más rápidamente crece y prácticamente todos los
países del mundo aumentarán su población envejecida. En la siguiente tabla se
puede observar cuales son los países con la proporción de su población más
envejecida acorde con los datos del Banco Mundial (2019).
Según estos datos el 9% de la población mundial tiene más de 65 años, en el

2018. Por primera vez en la historia, las personas de 65 años o más a nivel
mundial superaron en número a los niños menores de cinco años.

14
PAÍSES CON MAYOR PORCIENTO DE SU POBLACIÓN ENVEJECIDA SEGÚN

DATOS DE BANCO MUNDIAL 2018
PAÍSES POR ORDEN % PAÍSES POR ORDEN %

ALFABÉTICO ALFABÉTICO
Alemania 21 Islandia 15
Barbados 16 Islas Vírgenes (EE.UU.) 19
Bielorusia 15 Islas del Canal 17
Bélgica 19 Italia 23
Bosnia y Herzegovina 16 Japón 28
Bulgaria 21 Letonia 20
Canadá 17 Lituania 20
Croacia 20 Malta 20
Cuba 15 Montenegro 15
Curazao 17 Noruega 17
Dinamarca 20 Nueva Zelandia 16

15
Eslovenia 20 Países bajos 19
España 19 Portugal 22
Estados Unidos 16 Puerto Rico 19
Estonia 20 Reino Unido 18
Federación de Rusia 15 República Checa 19
Finlandia 22 República Eslovaca 16
Francia 20 Rumania 18
Georgia 15 Suecia 20
Grecia 22 Suiza 19
Hong Kong, Región Administrativa 17 Ucrania 16

Especial
Hungría 19 Uruguay 15
Datos tomados:
https://datos.bancomundial.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS, accedido en
marzo 2020.

16
La población mundial está envejeciendo a pasos acelerados. Estos incrementos

de por sí, resultan llamativos, pero más aún si se tienen en cuenta las
proyecciones hasta el 2030 donde ubican esta cifra en 1,4 billones con un
crecimiento del 56% y si se revisan los datos estimados para el 2050 esta cifra
duplicará las personas mayores que actualmente existen en el mundo con
cerca de 2,1 billones.
Una de las características que tienen estos datos es que las personas de 80
años o más, están creciendo de una forma muy significativa. En el año 2000
existían 71 millones de personas mayores de 80 años a nivel mundial. Los
datos del pasado año ubican esta cifra en 125 millones con un 77% de
incremento. Se pronostica que hasta el 2030 esta tendencia se mantendrá
alcanzándose unos 202 millones en esa etapa y para el 2050 la población de
personas mayores de 80 años se estima en 434 millones, más del triple que en
el 2015.
El envejecimiento es una tendencia mundial calculándose que del 1950 al 2050

se producirá un incremento en el porciento de adultos mayores del 275%.
A medida que los índices de fertilidad disminuyen, se espera que la proporción

de personas de 60 años o más, se duplique entre el 2007 y el 2030, y la cifra
real será superior al triple, alcanzando los 2 000 millones en 2050. Las
personas de más de 80 años podrían cuadruplicarse hasta alcanzar casi 400
millones para entonces.
Las tasas de crecimiento anual de las personas mayores duplican las cifras de
la población y como la esperanza de vida sigue aumentando y la fertilidad
disminuyendo la proporción de las personas mayores seguirá creciendo.
La región de América Latina y el Caribe no escapa a estas tendencias

mundiales, una de las características más destacadas de la transición

17
demográfica en la región es que la población joven disminuye y las personas

mayores aumentan produciéndose un incremento acelerado del porciento de la
población mayor de 60 años. En los años 1965 la misma era de un 6%, pero
en el 2017 ya ascendía a un 11,8%.
La población envejece en la medida que los países comienzan a ubicarse en los

estadios más avanzados de la transición demográfica. La CEPAL efectuó un
análisis de la etapa del envejecimiento en que se encuentran los diferentes
países de la región teniendo en cuenta la tasa global de fecundidad y el
porcentaje de personas mayores de 60 años.
En la actualidad la población de 60 años y más en la región está integrada por

76 millones de personas y continuará creciendo. La población de América
Latina y el Caribe tiene proyectada una población con 60 años y más hacia el
2030 superior a los 119 millones, lo que representará el 16,7% de la población
total en la región (CEPAL, 2018).
Se pronostica que para el año 2037 llegará a los 147 millones o sea será más
del doble de la población actual. Esto será histórico en la región porque el
envejecimiento se convertirá en el evento demográfico predominante porque la
proporción de personas mayores estará por encima de la de menores de 15
años.
Las estimaciones de la CEPAL consideran que para el 2065 todos los países de
la región tendrán una proporción de personas mayores superior a la de
menores de 15 años y en 2075 ascenderá a 264 millones.
Lo significativo de estas etapas de transición demográfica para los países de

América Latina y el Caribe, es que el envejecimiento de las poblaciones
produce tensiones en la seguridad social, la atención sanitaria y el mercado
laboral pero como señalamos en la introducción del curso, las adaptaciones

18
necesarias para enfrentar estas consecuencias están sometidas a la inercia en

las dinámicas institucionales, responsables de asumir y adaptarse al cambio. A
esto debemos sumarle que la transición de las poblaciones en países
industrializados se produjo en un término de 100-150 años, mientras que, en
la América Latina y el Caribe, se ha producido una transición rápida en 25-40
años (debido a que, en esta región, la caída de la mortalidad se inicia con el
descenso de la mortalidad infantil), esta rápida transición genera una presión
social y de salud mayor, con una menor disponibilidad de recursos para
enfrentarlo.
Las tendencias sobre la fecundidad y la mortalidad, principales componentes

del cambio demográfico ubican a los países de América Latina y el Caribe en
diferentes fases de la transición demográfica en el quinquenio 2015-2020 de
acuerdo con los datos de las Naciones Unidas 2015.
Con relación a la fecundidad en la región, con una amplia diversidad entre

países, se ha producido una disminución de esta, con tendencia a disminución
de lo que se conoce con fecundidad por debajo del nivel de reemplazo (tasa
global de fecundidad de 2,1 hijos por mujer), que se acompaña de una
tendencia al embarazo en edades más avanzadas.
En resumen el proceso actual de transición demográfica en América Latina y el

Caribe, se inició con una disminución de la mortalidad en el siglo pasado y la
disminución actual de la fecundidad, con una tendencia en los próximos años a
un incremento en la población dependiente (menores de 15 y mayores de 65
años) a mayor ritmo que la población en edad productiva (15-64 años) y con
una proyección estimada de 1 por cada 5 habitantes que tendrá más de 65
años en el 2050, aunque reiteramos con diversidad entre países dentro de la
región.

19
Según datos de la Organización de Naciones Unidas (ONU), los adultos

mayores de 60 años representan el 11% de la población en América Latina y el
Caribe, por lo que aún se encuentra en transición demográfica y no es
considerada una región envejecida (OMS,2019). Sin embargo, este valor es
muy cercano a las cifras de población mundial (12%), pero menor a los valores
que se observan en Europa, América del Norte, el Este asiático, y Oceanía
(24%, 21%, 17%, y 16%, respectivamente).
Como consecuencia de estos cambios demográficos, América Latina y el Caribe

mostrará tendencia a:
 Una reducción de su población joven, con incremento progresivo del

número de personas mayores.
 Diferentes etapas de envejecimiento, con diferentes intensidades por

países, pero en general, con un franco aumento de los niveles de
envejecimiento poblacional hacia el quinquenio 2030-2035.
 El surgimiento en la región de sociedades y economías envejecidas, como

tendencia más notable, por lo que las principales demandas sociales,
estarán generadas desde esta franja de la población.
1.2 TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
El concepto de transición epidemiológica actualmente es empleado para

caracterizar lo que acontece en la dinámica de la morbilidad y en los patrones
de salud y enfermedad en correspondencia con los cambios de carácter

20
demográfico, socioeconómico, tecnológico, político, cultural y biológico que se

suceden como consecuencia de la transición demográfica.
Este concepto desarrollado en 1971 por Omran en sus inicios estaba vinculado
básicamente a los programas de control de la natalidad, ha sido objeto
recientemente de revisiones, cuestionamientos y reflexiones que objetan su
verdadero alcance, pero sin embargo este trabajo inicial es uno de los más
referenciados en la literatura sobre el tema y su alcance se ha ampliado (Weisz
y Olszynko-Gryn, 2010).
La transición epidemiológica está relacionada con la compleja transformación

en el tiempo que ha sufrido la humanidad en sus condiciones de salud
asociadas fundamentalmente a la mortalidad y fecundidad.
A lo anterior se suma que durante la transición epidemiológica las causas de la

mortalidad y morbilidad se transforman en función de la dinámica demográfica.
Si bien inicialmente la reducción de la mortalidad se concentra en las causas
infecciosas esta situación se va transformando y comienzan a prevalecer las
causas crónicas y degenerativas y los llamados síndromes geriátricos, así como
las lesiones propias de una etapa de la vida caracterizada por que las personas
son más vulnerables, pero a su vez han estado expuestas por mayor tiempo a
los llamados factores de riesgo.
El aumento de la esperanza de vida, la mayor proporción de adultos mayores y

la prolongación del tiempo de vida dentro de esta propia población, hace que
cada día los problemas relacionados con las afecciones degenerativas y
crónicas, cobre mayor fuerza y más aún la prevención de estos.
Los conceptos básicos de enfermedad aguda y atención inmediata se modifican

porque en este grupo etario predominan las enfermedades crónicas que se

21
mantienen durante un largo periodo de tiempo, dando origen a la aparición de

una mortalidad decreciente con una morbilidad en aumento.
La transición epidemiológica tiene implicaciones en las condiciones a ofrecer

para asegurar el bienestar de la población y prepararse para satisfacer unas
necesidades diferentes de atención médica y servicios especializados.
El análisis de diferentes estudios que sobre este tema se han desarrollado,

permite arribar a las conclusiones siguientes:
- Existe conexión entre la transición demográfica y la epidemiológica.
- Durante la transición epidemiológica se produce una disminución notable

en la mortalidad. En las etapas iniciales la reducción de la mortalidad se
concentra en las enfermedades de tipo infecciosas, beneficiando a las
poblaciones más jóvenes.
- Las enfermedades infecciosas se reducen, aunque siguen ocupando una

posición destacada dentro del perfil epidemiológico.
- Los padecimientos crónicos, degenerativos y mentales, así como las

lesiones adquieren una importancia relativa y absoluta mucho mayor.
- La reducción de la fecundidad repercute en la estructura etaria de las

poblaciones y sobre el perfil de la morbilidad.
- La morbilidad adquiere un mayor predominio y la mortalidad se relega a

un segundo plano.
Como se comentó anteriormente, la Esperanza de Vida es un indicador muy

apropiado para evaluar condiciones de salud general y bienestar de la
población, sin embargo, a medida que aumenta la supervivencia, este

22
indicador no ofrece todos los elementos sobre los cambios relativos en las
condiciones de morbimortalidad.
Durante la última década del siglo pasado, los países desarrollados que ya
mostraban cifras de franco envejecimiento poblacional, observaron que este se
acompañaba de un incremento en los gastos sociales y de salud, lo que motivo
el desarrollo de múltiples investigaciones para precisar si inevitablemente el
envejecimiento se acompañaba de problemas de salud limitantes (expansión
de la morbilidad) o si era posible a pesar de vivir más años retrasar un estado
de salud precaria (compresión de la morbilidad), dándose a la tarea de
investigar posibles factores involucrados.
De estos estudios surge la importancia de una modificación en los estilos de

vida especialmente de las personas mayores, así como en la necesaria
adaptación de los servicios de salud para estos nuevos actores, como aspectos
fundamentales para lograr un envejecimiento saludable. Puesto que el
envejecimiento es un proceso que se modula a lo largo del curso vital, la
conquista de una mayor Esperanza de Vida lograda por la humanidad debe ser
construida desde la infancia y especialmente reforzada en la edad adulta.
Los países en vías de desarrollo muestran una transición epidemiológica

acelerada acompañando al envejecimiento de sus poblaciones, en las que la
morbimortalidad relacionada con la obesidad, el tabaquismo, la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial, los accidentes cerebrovasculares y la
cardiopatía isquémica entre otras, mantienen una expansión de la morbilidad,
que repercuten en la calidad de vida de las personas mayores y en los costos
para los sistemas de salud.

23
1.3 CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO
Los cambios demográficos imponen retos y grandes desafíos a los gobiernos y

la sociedad en su conjunto. El crecimiento poblacional, los cambios en la
estructura demográfica y el envejecimiento son problemas que los diferentes
países deben enfrentar en el combate de la desigualdad, el hambre, la
pobreza, la insuficiente cobertura de salud y la educación.
El envejecimiento poblacional tiene implicaciones y consecuencias en todas las

esferas de la familia, la sociedad, la economía, los sistemas de salud y hasta
en la política. Tendrá una repercusión notable en los mercados laborales y
financieros, en la demanda de servicios y bienes. Entre ellos la vivienda, el
transporte y la protección social. También influirá en la estructura de la familia
y en los lazos intergeneracionales.
Analizar y tomar las medidas correspondientes para enfrentar este desafío,

implica una nueva visión y enfoque que requiere medidas atinadas y certeras y
más si como vimos anteriormente el mayor crecimiento se espera en los países
en desarrollo donde diversos factores de índole socioeconómico impiden actuar
con la rapidez y la celeridad que el envejecimiento poblacional requiere.
La política sanitaria para implementar tendrá su sustento fundamental en la

prevención para tratar de mantener las capacidades físicas y mentales por el
mayor tiempo de vida posible y junto con ella el equilibrio emocional y
sicosocial, garantizando una mejor calidad de vida o un envejecimiento
saludable.
En un reciente estudio publicado por la CEPAL se afirma “Ante este escenario,

cabe ponderar los medios con los que contamos para crear un entorno propicio
que responda a las necesidades de las personas mayores y que, a la vez,
permita avanzar en la implementación de los Objetivos de Desarrollo

24
Sostenible. Me refiero, concretamente, a la existencia de instituciones eficaces,

abiertas y responsables. Todo ello parte de una decisión política de
implementación y ejecución de las normas ya promulgadas y que deberían
conducir al desarrollo de una cultura pertinente sobre el envejecimiento y la
vejez, en donde la persona adulta mayor debe ser el actor principal”.
No hay dudas que el aumento del número de personas en edades posteriores a

la jubilación y la disminución de la fuerza laboral activa demanda una
restructuración del sistema de seguridad social. Además, se deberán realizar
transformaciones en las ciudades, que permitan eliminar las barreras
arquitectónicas, así como crear distintas instituciones que mejoren el bienestar
de los adultos mayores.
1.4 NUEVOS PARADIGMAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD PARA PERSONAS

MAYORES
La preocupación sobre el futuro de los sistemas de salud y la transición

demográfica y epidemiológica en un entorno cambiante, dinámico y en
constante evolución, es un reto y un desafío para la humanidad, pero al mismo
tiempo puede ser una oportunidad para atender los problemas acuciantes de
un mundo complejo.
Los organismos internacionales han transformado los Retos de Desarrollo del

Milenio establecidos hasta el 2015 por los Retos del Desarrollo Sostenible y los
indicadores establecidos sirven para poder medir y evaluar el comportamiento
de los diferentes países y regiones en la consecución de estos retos. Al concluir
en este primer capítulo, podemos enfatizar:
- Las profundas transformaciones en el ámbito demográfico, con el

crecimiento de la esperanza de vida y la reducción de la mortalidad
infantil están generando nuevos retos en los sistemas de salud.

25
- La generación actual está viviendo como promedio 10 años más que la

de la década del 80.
- Las enfermedades no transmisibles están aumentando y parejamente los

costos para su atención y tratamiento.
- La transición demográfica que se está experimentando en los países en

desarrollo implican una transición en las enfermedades relacionadas con
la edad, como el cáncer, las isquemias cardíacas, cirrosis, la Enfermedad
de Alzheimer y los daños asociados con las limitaciones físicas.
- Las personas viven más años con discapacidades, como lo demuestran

los estudios recientemente publicados.
- La gran paradoja de nuestra era y que muy claramente se reflejan en el

análisis del GBD 2015 (publicado en octubre del 2016), es que los
indicadores de salud han mejorado globalmente pero más personas
están pasando una parte mayor de su vida con pérdidas funcionales de
su salud y la morbilidad está aumentando en términos absolutos.
- Lo antes señalado impacta el sistema de salud, tanto en su

financiamiento, como en sus implicaciones con relación a la preparación
del personal para hacerle frente a los nuevos retos, la infraestructura de
atención, el crecimiento económico y el bienestar.
El pasado año se efectuó en América Latina y el Caribe una Encuesta Global de

las Naciones Unidas para un Mundo Mejor. Entre los resultados que mostró
esta encuesta es que las personas mayores en dicha región plantearon que los
problemas que más le preocupaban eran:
 Buena educación

26
 Oportunidades de empleo
 Mejor atención médica
 Alimentación adecuada a un precio asequible
 Un gobierno honesto y receptivo
 Apoyo para los que no pueden trabajar
La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, de las Naciones Unidas se

propuso trabajar para subsanar los errores en las políticas de atención a las
personas mayores haciéndola más incluyente.
Este proceso de envejecimiento demográfico plantea desafíos y exigencias de

diferentes naturalezas en términos de políticas y programas sociales a nivel
regional y local, dependiendo de la escala, características y heterogeneidad de
este proceso en cada departamento del país.
El envejecimiento saludable reporta grandes beneficios no solo para la persona

que tiene la dicha de llegar a esas edades también para la sociedad en su
conjunto y es por lo que en los nuevos paradigmas de la atención sanitaria el
énfasis es hacia una transformación conceptual, integral y multifacética
centrada en las necesidades de las personas mayores.
Las personas mayores deben ocupar la posición central en este enfoque

diametralmente opuesto a las concepciones tradicionales de enfermedad y
curación, ellas son el centro y la razón de ser de los programas dirigidos a su
cuidado y deben de estar involucradas y comprometidas todas las estructuras
sociales y gubernamentales.

27
1.4.1 Enfermedades crónicas
Como hemos sustentado anteriormente la población de adultos mayores,

aunque no es la más numerosa, si es la que más rápido crece a nivel mundial.
Los pronósticos auguran un comportamiento similar en las próximas décadas.
Como previamente mencionamos los adultos mayores van sufriendo a través

de su vida de los efectos acumulativos de los daños moleculares y biológicos y
van influyendo en la pérdida de sus capacidades homeostáticas y fisiológicas.
Cuando al cuadro antes descrito se le adicionan las enfermedades crónicas,

pues estas manifestaciones se acentúan y pueden motivar efectos aún
mayores y aunque la vejez no es una enfermedad, es una etapa en la cual
hacen su aparición de forma mucho más frecuente las enfermedades crónicas,
la mayoría de ellas relacionadas con los hábitos de vida saludables o tóxicos.
Básicamente la estrategia es mantener controladas las enfermedades crónicas

y así lograr que su impacto en el deterioro de la capacidad física o mental se
pueda reducir al mínimo.
1.4.2 Comorbilidad
Los términos de comorbilidad y multimorbilidad en la mayor parte de la

literatura médica son empleados de forma indistinta, más sin embargo
conceptualmente son definidos en dos contextos diferentes.
La definición inicial de comorbilidad se refería a “cualquier entidad clínica que

ha existido o que podría ocurrir durante el curso clínico de un paciente que
tiene una enfermedad índice bajo estudio” (Feinstein, 1970). Por lo tanto, su
propio concepto lleva implícito la presencia de varias enfermedades o cambios
y por otra establece que debe existir una enfermedad líder o guía. Este autor
también estableció los conceptos de toponimia para determinar los parámetros

28
diagnósticos, y el de cronometría para precisar el periodo a partir del inicio de

la enfermedad índice en que una segunda condición clínica podría atribuirse a
esta (Fernández-Niño y Bustos-Vázquez, 2016).
Se planteó desde su primera aplicación al estudio de la diabetes que no

reconocía explícitamente su relación con otras enfermedades concomitantes
presentes desde un inicio y como esta podía afectar la propia evolución de la
enfermedad principal.
Por su parte la multimorbilidad es la concurrencia de varias enfermedades en

una misma persona, pero sin predominio de una sobre la otra. En términos
prácticos usaremos ambos términos para facilitar la explicación.
La comorbilidad es de gran importancia en la evaluación integral de un

paciente a cualquier edad, pero más aún en el adulto mayor. En la atención a
las personas mayores, el problema se complica debido a la existencia de un
cúmulo de disfunciones preclínicas en múltiples sistemas que originan
vulnerabilidad y mayor riesgo de deterioro funcional y discapacidad (Abizanda
et al, 2010).
La evaluación de la comorbilidad en personas mayores, no se limita solamente

a las enfermedades también incluye situaciones inherentes al propio
envejecimiento como los síndromes geriátricos tradicionales entre ellos las
caídas, la incontinencia, inmovilidad o deterioro cognitivo. También se incluyen
otras condiciones como los cambios hormonales, la fragilidad y la sarcopenia.
Los índices para evaluar la comorbilidad han sido objeto de numerosos

estudios desde su propio surgimiento, porque ellos son capaces de objetivar
más la situación de cada adulto mayor, pero por otra parte es muy complejo
recomendar uno por encima de los otros, porque todos están sujetos a
numerosas variables.

29
De los diferentes estudios se puede concluir que los índices que más se
aproximan a caracterizar la comorbilidad en los pacientes mayores de 60 años
son:
El Índice de comorbilidad de Kaplan-Feinstein (1974) ha sido utilizado como

predictor de supervivencia, especialmente en pacientes con cáncer. La
puntuación total de comorbilidad es determinada con base en el número de
condiciones médicas y sus grados individuales de severidad, las cuales se
describen de una de cuatro categorías (entre 0 y 3).
El índice de Charlson ha sido empleado para estimar la esperanza de vida a

diez años. Consta de 19 condiciones médicas catalogadas en 4 grupos de
acuerdo con el peso asignado a cada enfermedad, su puntuación total es la
sumatoria de todas las entidades clínicas presentadas por el paciente. En 1994
se realizó una validación con el uso combinado de comorbilidad y edad.
El índice Geriátrico de Comorbilidad (Rozzini et al 2002) es un índice predictor

de incapacidad y mortalidad específico de adultos mayores. Incluye las 15
condiciones clínicas más frecuentes incluidas en el Índice de Greenfield (Índice
de Severidad de la Enfermedad). Cada una de estas entidades clínicas es
calificada de 0 a 4 según la severidad de la enfermedad. Se clasifica a los
pacientes en cuatro clases de acuerdo con la comorbilidad somática creciente
basándose en el número de enfermedades presentes en la severidad medida
por la escala de Greenfield.
La escala de Puntuación Acumulativa de Enfermedad en Geriatría original

(CIRS: Cumulative Illnes Rating Scale),se valoraba con una escala de 0 a 4
puntos para los 13 principales sistemas. En 1992 se publicó una versión
modificada conocida como CIRS-G, adaptada al paciente geriátrico y
considerando 14 sistemas. La puntuación teórica alcanzable va de 0 a 56
puntos, conforme una escala de 0 a 4. Tiene correlación con mortalidad,

30
frecuencia y duración de la hospitalización, uso de medicamentos, resultados

anormales en los exámenes de laboratorio, funcionalidad, potencial de
rehabilitación y depresión (Rosas, 2011).
Por su parte el concepto de multimorbilidad no depende de una enfermedad

índice y se reconocen condiciones como las funcionales, mentales y sociales las
cuales son importantes determinantes de salud del anciano, sin embargo, es
de notar que no son adecuadamente representada en los índices.
Diferentes estudios llevados a cabo en países tan diversos como Estados

Unidos de América y España demuestran la importancia que tienen la
concurrencia de diferentes patologías con discapacidad. Tres o cuatro
enfermedades se asociaron con un mayor número de discapacidades, en
relación con los encuestados sin enfermedades crónicas.
En un trabajo efectuado en los Estados Unidos de América (Quiñones, 2016)

encontró que la combinación de mayor presencia fue la artritis con la
hipertensión (17%). En el 8% de los encuestados se encontró que la
hipertensión, la artritis y los síntomas depresivos era la segunda combinación
de mayor prevalencia.
Otro estudio reciente concluye que, por encima de las enfermedades crónicas,
las limitaciones funcionales y los síndromes geriátricos son las condiciones más
importantes en la predicción de los resultados de salud.
La estimación de la comorbilidad tiene implicaciones muy marcadas en la

evaluación clínica integral, en el diagnóstico, en el tratamiento y en el
pronóstico de calidad de vida de la persona mayor.
Las consecuencias de la comorbilidad sobre los resultados de salud son bien

conocidas desde hace tiempo. En general se considera que:

31
 Modula la progresión de las enfermedades concurrentes.
 Modifica la eficacia de los tratamientos.
 Aumenta el riesgo de iatrogenia y eventos adversos.
 Incrementa el riesgo de hospitalización y prolonga la estancia

hospitalaria.
 Empeora la calidad de vida de las personas.
 Aumenta el riesgo y severidad de discapacidad y dependencia.
 Eleva el riesgo de muerte.
La clave y la mejora en el bienestar y la calidad de vida de los adultos mayores

dependerán de la forma en que el geriatra sea capaz de analizar integralmente
al anciano y de tomar las decisiones más adecuadas ante cada situación.
Un reciente estudio (GBD, 2015) sobre las causas de incapacidad y lesiones en

la población mundial, a nivel regional y nacional, en el periodo comprendido
entre 1990 a 2015 pone de relieve datos muy interesantes a ser tenidos en
cuenta en la estrategia de cada país de cómo enfrentar el envejecimiento
saludable y los retos más comunes a los que el sistema sanitario y la sociedad
se deben enfrentar.
Para esos análisis se estimó la prevalencia, la incidencia y los años vividos con
incapacidad para las enfermedades y lesiones empleando el sistema de la OMS
(2001). En la «International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF)» se llegó a consenso de los conceptos de capacidad funcional y salud.

32
Entre sus aspectos más importantes establece los criterios fundamentales a

tener en cuenta a la hora de evaluar estas condiciones.
Este trabajo estimó la incidencia y la prevalencia relacionada con la edad, el

sexo, la causa, el año, y el área geográfica. En este último análisis se
añadieron revisiones de 85 causas de incapacidad y otras numerosas fuentes
de datos que hicieron una total de 60 900 fuentes de información, las que
fueron analizadas sobre la base de procedimientos estandarizados.
El análisis reveló que en los datos del 2015 hay dos casusas que sobresalen
por encima de todas: las infecciones respiratorias altas y las enfermedades
diarreicas.
Tabla 3. Las 10 enfermedades más frecuentes del adulto mayor a nivel

mundial como causas de incapacidad en el 2015
EDADES Mayor
(Años) 60-64 65-69 70-74 75-79
de 80
LUGAR
1 Espalda y
Sentidos Sentidos Sentidos Sentidos
cuello
2 Espalda y Espalda y Espalda y

Sentidos Alzhéimer
cuello cuello cuello

33
3 Espalda y
Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes
cuello
4 Depresión Depresión Depresión Alzheimer Diabetes
5 Otras Otras
músculo músculo Orales Depresión Caídas
esqueléticas esqueléticas
6 Otras Enfermedades
Osteoartritis Osteoartritis músculo Orales isquémicas
esqueléticas cardiacas
7 Orales Orales Osteoartritis Osteoartritis Osteoartritis
8 Síndrome Síndrome Otras

Lesiones en
obstructivo obstructivo músculo Depresión
piel
crónico crónico esqueléticas
9 Enfermedades Síndrome Síndrome

Lesiones en
Migraña isquémicas obstructivo obstructivo
piel
cardiacas crónico crónico
10 Síndrome Enfermedades Enfermedades

Lesiones en
obstructivo isquémicas isquémicas Orales
piel
crónico cardiacas cardiacas
Datos tomados de: Global Burden of Disease, 2015 (Lancet, 2016)

34
Más del 10% de la población mundial está afectada por caries permanentes,
dolor de cabeza tensional, anemia por déficit de hierro, pérdida de la audición
relacionada con la edad, migraña, herpes genital, alteraciones en la refracción,
en la acomodación y ascariasis.
La afección que mayor número de personas padeció en el 2015 fue la anemia

(entre 2.35–2.37 billones de personas), el segundo y el tercer lugar le
corresponde a las pérdidas de la audición y de la vista.
No hay dudas que el envejecimiento poblacional está aumentando el número

de personas que viven con secuelas de las enfermedades y lesiones. Los
cambios en el perfil epidemiológico, como consecuencia de los cambios
socioeconómicos están contribuyendo a vivir más años afectado por alguna
incapacidad. Una vez más se demuestra la interconexión entre la salud y las
condiciones externas medioambientales.
Es muy llamativo que más de la mitad de las personas que tienen 60 años o
más presentan discapacidades severas o graves, lo que tiene serias
implicaciones para las políticas de jubilación. Por supuesto que esto también
estará relacionado con la naturaleza del impedimento, el tipo de trabajo a
desempeñar y con el propio nivel de incapacidad (GBD, 2015).
1.4.3 Carga global de discapacidad y dependencia
En Europa se desarrollaron indicadores que permiten medir la carga de

enfermedad sobre la esperanza de vida, conocido como Estudio de Carga
Global de Enfermedad (GBD, por sus siglas en inglés Global Burden of Disease
Study), que calcula la carga total de enfermedades para una lista de 328
condiciones en países de todas partes del mundo a partir de 1990. Entre estos
indicadores se incluyen:
Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad AVAD

35
También es conocido como DALY, por sus siglas en inglés (disability-adjusted

life year).
Permite cuantificar los años de vida saludable que se pierden, como

consecuencia de enfermedades, accidentes o incapacidad, permitiendo medir la
brecha entre el estado de salud en un momento dado y la salud ideal de una
población en la que se viviría hasta una edad avanzada en ausencia de
enfermedad y discapacidad (EsSalud,2015).
Su valor surge por encuestas realizadas a individuos en diferentes países del

mundo, en las que se les pide, ordenar sus preferencias comparando diferentes
estados de salud. En el año 2016, aplicaron estas encuestas a 600,000
individuos en el mundo, del que resultó que en América Latina y el Caribe, el
70% de los años perdidos por muerte prematura o incapacidad son atribuibles
a enfermedades crónicas, que se eleva al 89% en la población mayor de 60
años. (Figura 1)
Los AVAD son calculados por la suma de dos elementos:
a) Los Años de Vida Potencialmente Perdidos (YLL, por sus siglas en

inglés, Years Life Lost), por muerte prematura (carga de mortalidad)
de una población como consecuencia de una enfermedad o lesión,
tomando como referencia la Esperanza de Vida para su edad.
b) Los Años de Vida Saludable Perdidos por Discapacidad (YLD, por sus
siglas en inglés, Years Lost Disability), considerada como cualquier
condición de salud que afecte el funcionamiento óptimo del individuo
(carga de morbilidad) o los años de la Esperanza de Vida que una
población pasa como promedio con discapacidad o secuelas por una
enfermedad (Murray et al 2010; Cantos 2019).

36
Figura 1. AVAD por tipo de enfermedad y grupos de edad en América

Latina y el Caribe
1.4.3.1 Esperanza de vida libre de discapacidad
También conocido como (EVLD o DFLE, por sus siglas en inglés disability-free
life expectancy)
Otro indicador utilizado actualmente en el ámbito epidemiológico, referido al

número de años que se espera pueda vivir un individuo libre de discapacidad,
cuando las tasas ajustadas por edad de mortalidad y discapacidad permanecen
sin variación a lo largo de la vida. Este indicador no ofrece información
únicamente sobre la salud de un país o región, sino que además orienta sobre

37
la eficacia de los sistemas de salud y de protección social, proporcionando una

alerta de que algo no está funcionando adecuadamente.
1.5 MÁS ALLÁ DE AÑOS VIVIDOS…
Los indicadores antes comentados, son expresión de los esfuerzos de la

demografía y la epidemiología por implementar instrumentos que permitan
identificar y comparar la salud real de las poblaciones, ampliando con ello la
información de la EV, que no permite expresar la realidad epidemiológica
evidenciando, que más allá de la duración de la vida (edad), múltiples
determinantes sociales y de salud, influyen en la calidad de esos años, que en
el caso de los determinantes de salud, además del indiscutible incremento y
acumulación de las enfermedades crónicas en las personas mayores, la carga
de factores de riesgo y estilos de vida a lo largo del curso vital individual como
los factores epigenéticos (alcohol, tabaquismo, sedentarismo, obesidad,
nutrición inadecuada), contribuyen considerablemente a potenciar el efecto de
factores genéticos. En este sentido cuando los sistemas de salud tienen una
proyección preventiva con relación a la discapacidad (lo cual es menos costoso
que tratarla) y considerando que una vez instaurada su reversibilidad a la
independencia es muy costosa y pocas veces probable, deben realizar estudios
en edades más tempranas, alrededor de los 50 años, momento en que se
comienzan a instalar los procesos evidentes de cambio (OMS/OPS,2019).
En los últimos quince años se trabaja y aún se profundiza el estudio, en la

búsqueda de un momento biológico que permita identificar precozmente el
riesgo de discapacidad. Se trata del Síndrome de Fragilidad, que ya
actualmente ha demostrado ser un predictor del estado de salud en las
personas mayores, así como de utilidad para la protección social
(institucionalización, hospitalización, discapacidad y muerte). Pero el estado de

38
fragilidad, no se establece de forma súbita, sino que es un proceso como

consecuencia de inadecuados estilos de vida, conducta sobre la salud y
enfermedades, por lo que actualmente se trabaja en la identificación del
estado de Prefragilidad. En otras unidades se profundizará en este síndrome y
en las enfermedades crónicas en las personas mayores.
1.6 ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES
La complejidad del cumplimiento de los principios éticos universalmente

reconocidos radica en que el establecimiento de juicios morales es cambiante y
fundamentado en situaciones específicas y rectificaciones ( Callahan, 2012).
Si transferimos cada uno de los principios éticos a la atención de las personas

mayores y analizamos cada uno de ellos, encontramos:
1.6.1 Principio de No maleficencia
Es imperativo no dañar, no ser negligente, temerario ni imprudente, sin

embargo, en estos pacientes con frecuencia no se cuestiona como debiera,
restringir a un paciente en estado de excitación, forzar su alimentación, la
administración de medicamentos o dosis inadecuadas en las personas mayores
y el alta hospitalaria precoz, entre otras.
1.6.2 Principio de Beneficencia
Es un principio que la lógica lo considera obligado en el ejercicio de la profesión

médica, pero en el manejo de los mayores, hay aspectos que no siempre se
incluyen (Ibarzabal X, Arrioloa,2015), a pesar de ser parte de este principio:
 La opinión del paciente.
 La selección de los fármacos adecuados.

39
 Tener en cuenta la necesidad favorecer su calidad de vida con nuestra

intervención.
 Apoyar a la familia cuando es necesario.
 Garantizar la continuidad de la atención médica.
1.6.3 Principio de Justicia
Significa que debemos tratar a todas las personas por igual, con el adecuado
respeto y consideración, sin embargo, ponemos en riesgo su cumplimiento
cuando:
 Marginamos a nuestros pacientes por razones de edad, pretendiendo

una utilización eficiente de los recursos disponibles.
 El paciente no es atendido en el nivel asistencial conveniente.
1.6.4 Principio de Autonomía
La medicina actual otorga a este principio un marcado valor, cambiando el

papel dominante de los profesionales, por lo que toda decisión ha de ser
evaluada con el paciente y en el caso de las personas mayores:
 Con frecuencia se ignora su proyecto de vida.
 No se le transmite toda la información necesaria adaptada a su nivel

de comprensión e intereses, aun cuando estos mantienen sus
capacidades mentales.
 Se limitan las decisiones a la relación con familiares o cuidadores,

aunque en ocasiones esta decisión puede ser delegada por el propio
paciente.

40
Todo lo antes comentado, demuestra las numerosas violaciones de los

principios éticos en los que se puede incurrir al tratar a personas mayores, por
lo que, al tratar a las personas de estas edades, siempre se debe considerar:
 Que la edad no es un criterio para limitar la autodeterminación o toma de

decisiones es aspectos de salud, por lo que siempre se deberá evaluar en
los mayores, su capacidad para:
 Recibir la información requerida para asumir una decisión.
 Evaluar una decisión adecuadamente.
 Decidir sin presión o influencia externa.
Que siempre que las personas mayores muestren capacidad para recibir y
procesar información con independencia de su edad y respetando el principio
de autonomía, el profesional de salud deberá ofrecerle toda la información
requerida para que este pueda tomar su decisión incluyendo:
 La información del diagnóstico en los términos más simples posibles.
 La terapéutica propuesta, profundizando en los propósitos de cada uno

de sus elementos.
 Los beneficios y riesgos de la propuesta y de posibles sugerencias del

paciente.
 Los resultados evolutivos con y sin tratamiento.
 Reflejar el tratamiento y otras orientaciones en términos simples,

legibles y compresibles, acorde al nivel educacional del paciente.
En relación con los mayores con limitaciones de su capacidad mental para

comprender la información y participar de la decisión, este es un proceso que

41
no ocurre de manera súbita, sino de forma gradual, en los que como veremos
en la unidad relativa a las Demencias, es oportuno estimular la conservación
de las capacidades residuales y darle una participación para estimular esas
esferas. Por otra parte, la decisión diagnóstica de pérdida de capacidad mental
no es privativa de un médico o un psiquiatra, sino de un equipo que debe
evaluar ese estado y su estadio. Múltiples instrumentos se han desarrollado
para evaluar la capacidad para tomar decisiones, entre los que destaca el
conocido como el IAEC (por sus siglas Instrumento de Ayuda para la
Evaluación de la Capacidad), desarrollado por Etchells, validado al español y
considerado por estudios realizados en el año 2011 como la mejor herramienta
para estos propósitos. (Cuadro 1). Este instrumento permite estimar la
comprensión, así como la capacidad de decidir y comunicar las decisiones
médicas, quedando clasificado en cuatro categorías: Capaces, Probablemente
capaces, Probablemente incapaces o Incapaces (Aranco et al, 2018).

42
Cuadro1. Instrumento de Ayuda para la Evaluación de la Capacidad (IAEC)
La práctica como criterio valorativo de la verdad, impone a los profesionales

en ocasiones conflictos éticos en relación con la toma de decisiones. En estos
casos es necesario y recomendado recurrir al «Consentimiento Informado»,
que representa una herramienta útil y en ocasiones olvidada, para evitar
conflictos éticos. En algunos países también se utiliza el documento conocido
como «Decisiones Anticipadas», que permite al paciente anticipadamente
tomar decisiones en relación con su voluntad sobre procedimientos o
tratamientos en circunstancias de riesgo vital. En ausencia de estas
posibilidades el profesional debe:

43
 Utilizar una comunicación efectiva con apertura de todos sus canales

posibles, con todas las personas involucradas (paciente, familiares,
profesionales), para lograr definir el problema en todas sus aristas.
 Lograr un consenso negociado con la identificación de todas las

soluciones posibles y con la participación de todos los involucrados, pero
siempre desde la perspectiva del paciente.
En resumen, que debemos actuar sobre la base de los derechos del paciente
y aplicando los principios éticos, pero considerando siempre las
particularidades que demandan en el orden asistencial y ético las personas
mayores.

44
MÓDULO I
ENVEJECIMIENTO.
CONSIDERACIONES GENERALES
UNIDAD DIDÁCTICA 2
BASES BIOLÓGICAS DEL

ENVEJECIMIENTO

45
INDICE

2. BASES BIOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO ............................. 47
ENVEJECIMIENTO .................................................................... 47
2.1.1 Cambios Por Aparatos y Sistemas ................................................................. 47
2.2 TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO .............................................. 66
2.2.1 Introducción .................................................................................................... 66
2.2.2 Por qué estudiar el envejecimiento... .............................................................. 68
2.2.3 Hipótesis acerca del envejecimiento............................................................... 69
2.2.4 Teorías del envejecimiento no programado genéticamente o epigenéticas .... 73
2.2.5 Acumulación de errores y reparación ............................................................. 74
2.2.6 Crítica a la teoría de los radicales libres en el envejecimiento ....................... 80
2.2.7 Otros enfoques para explicar el envejecimiento ............................................. 81
biología molecular contemporánea ............................................................................... 83
2.2.9 El incremento de la esperanza de vida mediante el retraso del envejecimiento
88

46
2. BASES BIOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO

ENVEJECIMIENTO
La comprensión de los cambios morfológicos y fisiológicos asociados al

envejecimiento se convierte en una herramienta determinante para enfrentar
las demandas biomédicas y sociales de ese grupo etario que crece
aceleradamente. Del conocimiento de estos cambios se pueden derivar
tratamientos y medios y métodos para prevenir el inexorable decursar del
envejecimiento, o al menos, mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
2.1.1 Cambios Por Aparatos y Sistemas
Las células constituyen los pilares fundamentales de los tejidos y por ende de
los órganos. Durante el proceso que conocemos como envejecimiento las
células experimentan cambios entre los que resaltan el aumento de tamaño
perdiendo la capacidad de dividirse y multiplicarse.
Al establecer los cambios que afectan todos los órganos y tejidos

acompañando al desarrollo de las diferencias fisiopatológicas entre los adultos

47
mayores y el resto de la población adulta, nos permite conocer las

manifestaciones propias del envejecimiento como proceso.
Entre otros cambios están el incremento en los pigmentos y los lípidos dentro
de la estructura celular, dando lugar a que algunas células pierden su
capacidad funcional o comienzan a demostrar alteraciones en el normal
funcionamiento de estas.
A medida que continúa el envejecimiento, los productos de desecho se

acumulan en el tejido. En muchos tejidos, se acumula un pigmento graso
pardo denominado lipofucsina, así como otras sustancias lipídicas y sus
derivados.
Veamos cómo se expresan estos cambios en cada uno de los diferentes

sistema y órganos. Entre estas modificaciones aparecen los que
podemos considerar como fisiológicos. Estos podemos agruparlos tres grandes
grupos, como son aquellos que tienen que ver con los ritmos fisiológicos, la
capacidad homeostática del organismo y los mecanismos de defensa
contra infecciones.
En particular se consideran como cambios en los ritmos fisiológicos a:
 Modificación de la temperatura corporal.
 Acortamiento del ciclo sueño-vigilia.
 Alteración y disminución del cortisol plasmático.
 Trasformación de la sincronización de los ciclos, en particular:

melatonina, hormona del crecimiento y gonadotrofinas.
 Disminución de la capacidad de variar la frecuencia cardiaca y presión

arterial ante situaciones de estrés.

48
Entre los relacionados con la homeostasis encontramos:
 Mayor susceptibilidad a los cambios de temperatura, hipo o hipertermia.
 Los adultos mayores generan menos cantidad de calor por kilogramos de

peso corporal.
 Menos capacidad de vasoconstricción con el frío.
 Disminución de la capacidad de vasodilatación.
 Pérdida de la capacidad regulatoria de la cantidad de agua corporal.
 Disminuye la sensación de sed generando la posibilidad de sufrir

deshidratación.
Con relación a las barreras de defensa encontramos:
 Disminución de la acidez de la piel.
 Modificaciones de la flora bacteriana.
 Adelgazamiento del grosor de la piel.
 Formación de pequeñas erosiones que favorecen las infecciones de piel.
 Disminuye la producción de mucus en la vejiga y los bronquios.
 Reducción en la producción de anticuerpos.
 Cambios en la sensibilidad y función de los macrófagos.
2.1.1.1 Sistema tegumentario

49
Con el decursar de los años las características de las membranas celulares

cambian, razón por la cual muchos tejidos tienen más dificultad para recibir el
oxígeno y los nutrientes imprescindibles para su normal funcionamiento, y a su
vez eliminar productos que se generan durante los procesos de

50
transformaciones metabólicas que ocurren en las células, como son, entre

otros productos, el dióxido de carbono.
En este contexto el tejido conectivo se modifica volviéndose más inflexible,

dando lugar a que los órganos, vasos sanguíneos y vías respiratorias se hagan
más rígidos. Igualmente se ve afectada los procesos de termorregulación,
dependientes de los capilares subdérmicos.
Una manifestación propia se suscita en la piel que se hace menos húmeda,

delgada y laxa, acompañándose de una menor resistencia al trauma. Otra
peculiaridad que caracteriza el envejecimiento cutáneo es la reducción del
recambio celular en la epidermis, y en particular la disminución de los
melanocitos en cifras que oscilan alrededor del 20%.
El fotoenvejecimiento cutáneo se acentúa como consecuencia de la acción de

las radiaciones ultravioletas de ahí la necesidad de proteger la piel del adulto
mayor con formulaciones que sirvan de filtro o protectores solares.
Otra consecuencia propia del déficit de irrigación de la piel es la reducción de la

superficie de intercambio de la dermis, con la consecuente reducción de
aminoglicanos, colágeno y fibras elásticas lo que da lugar a que se acentué la
expresión de las arrugas.
En resumen, los cambios que ocurren en la piel de los adultos mayores

incluyen adelgazamiento epidérmico, disminución de la elasticidad dérmica y
disminución de la grasa subdérmica lo que dan como resultado una mayor
susceptibilidad al trauma e infección. (Elewa et al., 2015)
Las uñas disminuyen la velocidad de crecimiento acompañándose de

incrementos de la fragilidad y modificaciones propias de la apariencia
evidenciando estrías y cambios de coloración.

51
En el pelo afloran las canas, que reflejan, a fin de cuenta, modificaciones y

pérdida de la función de los melanocitos. Otra secuela evidente del
envejecimiento es la caída del cabello en los hombres y en paralelo, la
aparición del vello nasal en hombres y facial en las mujeres.
La reducción del número de glándulas sudoríparas modifica la función de la

sudoración como regulador térmico.
2.1.1.2 Sistema cardiovascular
Cuando se tiene 20 años el corazón es capaz de bombear aproximadamente 10

veces la cantidad de sangre que realmente se necesita para mantener las
funciones vitales. Sin embargo, cuando se alcanzan los 30 años de edad, se
pierde cada año en el orden del 1% de esta reserva funcional.
Los vasos del corazón no escapan de sufrir las modificaciones de pérdida de

elasticidad y flexibilidad que aparecen con el decursar de los años en los
tejidos de los seres humanos. En este caso que nos ocupa, dado
fundamentalmente por el acúmulo de tejido conectivo subendotelial, provoca el
aumento de la rigidez arterial principalmente en las arterias de conducción que
tienen un diámetro superior a los 300 micrómetros, lo que justificaría el
desarrollo de la hipertensión arterial. La presión arterial sistólica aumenta en
forma continua con la edad en tanto la presión arterial diastólica aumenta sólo
hasta los 55 años y luego se estabiliza o disminuye levemente.
Este conjunto de eventos acarrea que la aorta se dilata y aparece leve

aumento de tamaño de la aurícula izquierda. En forma similar a lo que se
considera para el árbol arterial, la rigidez de la pared ventricular aumenta con
la edad. Esto resulta en el aumento de la presión diastólica en reposo y
durante el ejercicio, con incrementos moderados del espesor de la pared

52
ventricular izquierda. La remodelación del ventrículo izquierdo (VI) (hipertrofia

concéntrica) se correlaciona con la disminución regional de la función sistólica.
Estudios en animales muestran que los aumentos del estrés/tensión de la

pared arterial van acompañados por proliferación de las células musculares
lisas de la túnica media. Sin embargo, a medida que los seres humanos
envejecen y alcanzan la edad media, disminuyen el número de células
musculares lisas de la pared arterial (VSMC, por sus siglas en inglés),
principalmente por procesos apoptóticos.
Otro evento que acompaña el transcurso de los años a nivel cardiovascular es

la remodelación de la matriz extracelular, con aumento de fibras colágenas,
disminución de elastina, expresión y activación de metaloproteinasas y de
moléculas de adhesión. Las fibras elásticas sufren degeneración,
adelgazamiento, ramificación y fractura, con una disminución en el volumen
proporcional que ocupan en la pared arterial. Paralelamente aumenta la
cantidad de fibras colágenas reconocido como esclerosis, aparición de la
piridinolina, liberada a partir del colágeno por acción de la colagenasa y la
microcalcificación en la túnica media, con la aparición de la arterioesclerosis.
Otro de los cambios que aparecen en los vasos sanguíneos durante el

envejecimiento es la disfunción endotelial. Esta se caracteriza como la
disminución de la función vasodilatadora dependiente de endotelio y el
desarrollo de procesos inflamatorios que se puede observar desde la infancia.
En el envejecimiento se ha encontrado disminución de la producción de oxido
nítrico (NO), aumento en la producción de factores vasoconstrictores derivados
de la ciclooxigenasa, aumento en la producción de especies reactivas del
oxígeno y del nitrógeno, estrés oxidativo y aumento de la NADPH oxidasa
generadora de especies reactivas del oxígeno.

53
La producción de citoquinas proinflamatorias también aumenta y en su

conjunto se reconocen como «activación endotelial» como parte de la
expresión de la disfunción endotelial, lo que conlleva el incremento en la
expresión de moléculas de adhesión celular, aumento en la interacción
leucocito-endotelio y aumento de la permeabilidad, así como la secreción de
factores autocrinos y paracrinos con acciones proinflamatorias.
Todas las condiciones que aceleran el remodelado arterial y la disfunción

endotelial producen aumentos más rápidos de la rigidez arterial, como pueden
ser hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.

54
Con el envejecimiento la rigidez de la pared ventricular aumenta con el

subsiguiente aumento de la presión diastólica en reposo y durante el ejercicio,
con moderados incrementos del espesor de la pared ventricular izquierda, en
tanto la función sistólica esta correlacionada con la remodelación del ventrículo
izquierdo.
Con el envejecimiento son más frecuentes los cambios estructurales en las

válvulas. El aumento de la rigidez, calcificación y cicatrización de las válvulas
aórticas alcanza hasta el 80% en adultos mayores, lo que justifica la frecuente
aparición de estenosis e insuficiencia aórtica. Los cambios estructurales de la
válvula mitral, como es la calcificación del anillo mitral, también ha sido
asociado con la edad. En general, el deterioro de la estructura y función
valvular son contribuyentes al aumento de poscarga y de la remodelación de la
pared ventricular.
No obstante, los efectos más trascendentes del envejecimiento que aparecen

sobre la función cardíaca se observan durante la práctica de la actividad física.
Durante el ejercicio, los adultos mayores revelan aumentos inferiores en la
frecuencia cardíaca, más sin embargo aparecen aumentos en la presión
arterial. Esto se puede explicar por la disminución en la respuesta a las
catecolaminas.
Por último, la arritmia crónica más frecuente en el ser humano es la fibrilación

atrial, que aparece relacionada de forma directamente proporcional a la edad y
podría explicarse en función de los cambios de la matriz extracelular y cambios
estructurales que sufre el corazón con el envejecimiento.
2.1.1.3 Sistema respiratorio
Durante el envejecimiento aparece disminución de la superficie alveolar unida

a la rigidez del tórax, lo cual, junto con la disminución de la musculatura

55
intercostal, produce menos eficiencia respiratoria provocada por una

disminución de la superficie disponible para el intercambio gaseoso lo que se
traduce en el aumento del espacio muerto anatómico.
De esta forma se puede considerar que la función pulmonar representa uno de

los pocos marcadores fisiológicos del envejecimiento consistentemente fiables.
Con el avance de la edad, después de los 70 años, la capacidad aeróbica
máxima disminuye con valores superiores al 20% por década. (Fleg, 2005).
La capacidad vital forzada disminuye de 0,15 a 0,30 L por década en hombres

no fumadores, y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) cae de
0,20 a 0,30 L / s por década con una disminución más pronunciada en la
séptima y octava décadas. Algunas personas pueden sufrir restricciones
fisiológicas, aunque la capacidad pulmonar total media de la población no
cambia significativamente con la edad. El volumen residual aumenta
aproximadamente un 10% por década en tanto la capacidad de difusión
disminuye alrededor de un 5% por década, aunque no se desarrolle hipoxemia.
Este conjunto de efectos explica la razón por lo que los cuadros neumónicos
pueden ser más frecuentes en los adultos mayores.
2.1.1.4 Sistema musculoesquelético
Se considera que a los 80 años se puede encontrar hasta un 40% de pérdida

de la masa muscular (sarcopenia) acompañando a la rigidez de los tendones, y
todo esto ocurre junto con cambios cualitativos en el músculo caracterizados
por infiltración de grasa y tejido conectivo (Delbono, 2011) expresándose con
limitaciones en la movilidad que acompañan la inactividad física y el
enlentecimiento de la marcha con afectación de la capacidad de realizar
ejercicios de resistencia.

56
En general, crecemos hasta los 40 años y luego comenzamos a perder 1,25

mm por año, es decir, aproximadamente 5 cm de pérdida de estatura al
alcanzar los 80 años. Esto se debe a la compactación de los discos
intervertebrales, aumento de la flexión de caderas y rodillas y aplanamiento
del arco del pie. El aumento de velocidad de reabsorción ósea produce
osteoporosis, más marcada en mujeres.
Los hallazgos del estudio AGES ‐ Reykjavik sugieren que la composición

muscular puede estar asociada con el riesgo de mortalidad (Reinders et al.,
2015, 2016).
Con la edad el sistema músculoesquelético evidencia cambios significativos al

presentarse disminución de la masa muscular con infiltración grasa y de tejido
conectivo, desorganización de las miofibrillas, y disminución del flujo
sanguíneo.
2.1.1.5 Sistema nervioso
Con el envejecimiento el deterioro cognitivo se expresa de forma multifactorial

y está relacionado con cambios en la estructura y plasticidad sináptica. Se
considera que el cerebro humano disminuye su masa en relación al
envejecimiento a razón de un 5% de su peso por década, a partir de los 40
años de vida La atrofia del tejido cerebral da como resultado una pérdida
significativa de sustancia blanca, en tanto la pérdida neuronal varía según la
región del cerebro con poca o ninguna pérdida en algunas regiones dando
como resultado que el peso del encéfalo disminuye.
En paralelo se evidencia que los procesos bioenergéticos se encuentran

comprometidos, evidenciando neuroplasticidad adaptativa y resiliencia
deterioradas, actividad de la red neuronal aberrante, desregulación de la
homeostasis neuronal del Ca2++, acumulación de moléculas y orgánulos

57
modificados de forma oxidativa e inflamación. En paralelo los estilos de vida

sedentarios aceleran el envejecimiento cerebral. Esto puede ser explicado en
función de que existe la denominada disfunción mitocondrial, la que parece
jugar un papel determinante en el envejecimiento cerebral, puesto que la
generación de especies reactivas del oxígeno se encuentra comprometidas en
el daño celular. En esta línea de análisis, se sabe que la restricción calórica sin
malnutrición, una intervención capaz de disminuir la producción mitocondrial
de especies reactivas del oxígeno generadoras del daño oxidativo en tejido
cerebral, con disminución de la caída del rendimiento cognitivo asociado a la
edad.
Así, de esta forma, estas alteraciones en la plasticidad sináptica, así como la

neurogénesis deteriorada, pueden predisponer a los adultos mayores al
desarrollo de trastornos neurodegenerativos como pueden ser la enfermedad
de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson (Loerch et al., 2008). En la
actualidad se plantea que en el cerebro de los adultos mayores se desarrollan
activamente los procesos de neurogénesis en dos nichos específicos
reconocidos, la región subventricular y en el hipocampo; y han demostrado
capacidad para insertarse en los circuitos ya existentes, siendo importantes en
procesos como el aprendizaje y la memoria.
Otro acercamiento al tema nos hace considerar que la mejora cognitiva que se
relaciona al ejercicio físico puede ser explicado por algunos mecanismos, entre
otros, el aumento de la circulación cerebral que determina que se estimule los
procesos de neurogénesis y angiogénesis.
La visión se afecta al disminuir la transparencia de la córnea y opacidad del

cristalino acompañando la atrofia de los tejidos periorbitales ocasionando la
caída del parpado superior y eversión del parpado inferior. Otra afectación está
relacionada con la disminución de la agudeza visual y presbicia.

58
La audición se presenta afectada por el engrosamiento del tímpano y la

presencia de cerumen denso y pegajoso. Otro efecto está relacionado la
alteración de las articulaciones de la cadena de huesecillos.
Se reporta que la capacidad olfatoria se modifica aproximadamente en la mitad

de las personas de 65 a 80 años y alrededor de las tres cuartas partes de las
mayores de 80 años. (Doty y Kamath, 2014).
2.1.1.6 Sistema inmune
En la medida que envejecemos aparecen cambios notables en la respuesta

inmune fundamentalmente centrada en una mayor susceptibilidad a
infecciones, malignidad y autoinmunidad, contribuyendo al desarrollo de las
enfermedades cardiovasculares, metabólicas, autoinmunes y
neurodegenerativas. Estos cambios de envejecimiento del sistema
inmunológico se describen como inmunosenescencia. Una característica
esencial de esta es la disminución en la producción de células pro-B con
cambios menos llamativos en los precursores de células T, las que pierden su
función supresora. (Jaiswal et al., 2014). La involución tímica contribuye
notablemente a las diferencias entre personas jóvenes y mayores en la
distribución de los tipos de células T de sangre periférica.

59
En paralelo la masa de la médula ósea disminuye y sufre un reemplazo graso

con una disminución resultante en el tejido hematopoyético de la médula ósea
lo que se traduce en la reducción de la hematopoyesis e incremento de anemia
y enfermedades mieloides.
Todos estos cambios pueden contribuir a una inflamación de bajo grado,

debido a los hallazgos que implican inmunomediadores inflamatorios elevados
en procesos autoinmunitarios y neurodegenerativos crónicos asociados con la
edad.
En síntesis, podemos expresar que la inmunosenescencia se caracteriza por:
 Disminución de la capacidad para combatir infecciones.
 Disminución de la respuesta a la vacunación preventiva.
 Aumento de la incidencia de cáncer.
 Mayor prevalencia de autoinmunidad.

60
 Inflamación de bajo grado.
 Cambios intrínsecos de las células en las células inmunitarias tanto

innatas como adaptativas.
 Alteraciones en el microambiente estromal en los órganos linfoides

primarios y secundarios.
2.1.1.7 Sistema genitourinario
El envejecimiento comúnmente se relaciona con la aparición de cambios

estructurales que conducen a la modificación de la función renal. Se reconoce
que a los 80 años se detecta hasta un 30% de pérdida de la función renal al
aparecer glomeruloesclerosis difusa a expensas de la afectación de la corteza
renal. De esta forma se puede explicar la pérdida de la capacidad de
aclaramiento de creatinina de 7 a 10 ml por década de edad. Sin embargo, la
creatinina sérica puede permanecer constante debido a la disminución de la
producción con la edad.
Según decursa el envejecimiento se puede apreciar que los adultos mayores

mantienen el equilibrio de líquidos y electrólitos; sin embargo, el estrés puede
afectar la capacidad de dilución y concentración. El riñón de un adulto mayor
tiene disminuida la capacidad para acidificar la orina.
En las mujeres se puede presentar disminución progresiva de oocitos, el ovario

se fibrosa y se atrofia, lo que disminuye la producción de estrógeno y
progesterona. Estos cambios hormonales atrofian el útero y la vagina e
involucionan el tejido mamario que serán abordados en detalle con
posterioridad.

61
En los hombres se aprecia frecuentemente aumento del estroma fibromuscular

de la próstata lo que ocasiona compresión de la uretra. De esta forma en la
vejiga aparece hipertrofia de la musculatura de la pared.
2.1.1.8 Sistema digestivo
Los labios, la lengua, las glándulas salivales y los dientes juegan un papel
determinante en la masticación y en la deglución de los alimentos. La
contracción relacionada con la edad de los huesos maxilares y mandibulares y
la reducción del contenido de calcio óseo provocan una erosión lenta de los
alvéolos de los dientes, lo que lleva a la retracción de las encías y a un mayor
riesgo de caries de la raíz. Las personas sin dientes o que tienen dentaduras
postizas mal ajustadas pueden tener dificultades para masticar y, por lo tanto,
comen menos y se desnutren. Alternativamente, pueden elegir alimentos
altamente refinados y fáciles de masticar, consumiendo así menos fibra
dietética; esto afectará su función intestinal y puede causar problemas como
estreñimiento.
La boca puede sentirse seca, es decir, aflore la xerostomía. Smith et al (2013)

demostraron que los sujetos sanos de 70 años o más producían menos saliva
que las personas más jóvenes. Sin embargo, mientras que el número de
células acinares de la lengua disminuye con la edad, existe evidencia
contradictoria sobre si el volumen de saliva producido también disminuye. La
xerostomía puede ser un efecto adverso de la medicación o puede resultar de
enfermedades como la diabetes. Aunque es común entre las personas mayores
en general, es más probable que ocurra en quienes toman más de cuatro
medicamentos recetados por día (Yellowitz y Schneiderman, 2014). Las
categorías de medicamentos que pueden causar xerostomía incluyen:
 Diuréticos.

62
 Antihipertensivos.
 Antibióticos.
 Broncodilatadores.
 Ciertos antidepresivos.
Una de las manifestaciones del envejecimiento en las funciones del sistema

digestivo es la reducción del apetito debido a cambios en la producción de
hormonas y alteración en el olfato y el gusto. Esta reducción gradual del olfato
y el gusto conduce a una disminución de la ingesta de alimentos, lo que
posiblemente resulte en pérdida de peso y desnutrición, mientras que la
incapacidad para saborear y disfrutar la comida puede provocar ansiedad.
Disminuye la capacidad de reconocer la sal lo que puede conducir a
incrementos en el consumo de comidas ricas en sal, lo que puede agravar
condiciones de salud como la hipertensión. De ahí que se debe alentar a los
adultos mayores a que usen hierbas o especias suaves en sus platos, en lugar
de sal, si necesitan agregar sabor.
Los cambios musculares del esófago alteran la deglución y las habilidades

faríngeas, así como la motilidad esofágica provocando disfagia y reflujo de
contenido gástrico hacia el esófago.
Durante el proceso de envejecimiento se aprecia la aparición de caries que se

acompañan de modificaciones en las encías, fundamentalmente expresándose
atrofia de estas con exposición del cemento de los dientes, y pérdida de
piezas.
El peso del páncreas disminuye con le edad apreciándose que aparecen

manifestaciones de fibrosis, sin embargo, estos cambios no disminuyen la
capacidad del páncreas para producir las enzimas digestivas.

63
Tan solo se detectan modificaciones menores en la estructura del intestino

delgado, por lo que el movimiento del contenido a través del intestino delgado
y la absorción de la mayoría de los nutrientes no cambian mucho. Existe
evidencia de que la producción de la enzima lactasa disminuye con la edad al
ser menos activo el gen LCT encargado de regular la actividad de síntesis de
lactasas dando como resultado que las personas mayores sean más propensas
a la intolerancia a la lactosa (Di Stefano et al, 2001).
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se vuelve más común con la edad

y puede provocar dolor, hinchazón y pérdida de peso. El crecimiento excesivo
de bacterias también puede provocar una disminución de la absorción de
ciertos nutrientes, como la vitamina B12, el hierro y el calcio.
A nivel del intestino grueso y recto no se detectan cambios sustanciales con la

edad. En particular el recto se agranda y el estreñimiento es más frecuente
causado, entre otros, por alguno de estos factores:
 Leve desaceleración en los movimientos peristálticos.
 Ligera disminución de las contracciones del recto.
 Uso más frecuente de medicamentos que pueden causar

estreñimiento.
 Disminución en la práctica de ejercicios o actividad física.
Por su importancia la producción hormonal y los cambios que ocasiona en el

envejecimiento serán abordados con posterioridad en una unidad específica.
En resumen, podemos apreciar en esta tabla los aspectos esenciales que se

suscitan como cambios en órganos y sistemas en correspondencia con los
procesos que acompañan al envejecimiento.

64
Algunos cambios morfológicos y funcionales asociados al envejecimiento
Cambios morfológicos Cambios funcionales
Cardiovascular - Aumento de matriz - Rigidez vascular y cardíaca

colágena en túnica
- Mayor disfunción endotelial
media
- Volumen expulsivo conservado

- Pérdida de fibras
elastina - Mayor riesgo de arritmias
- Hipertrofia cardiaca:
Engrosamiento
septum
- Disminución
cardiomiocitos y
aumento matriz
extracelular
Genitourinario - Adelgazamiento - Menor capacidad para

corteza renal concentrar orina
- Esclerosis arterias - Menores niveles renina y

glomerulares aldosterona
- Engrosamiento - Menor hidroxilación vitamina

membrana basal D
glomerular

65
Cambios morfológicos Cambios funcionales
Nervioso - Disminución de la - Menor focalización actividad

masa cerebral neuronal
- Aumento líquido - Menor velocidad

cefalorraquídeo procesamiento
- Mínima pérdida - Disminución memoria de

neuronal, focalizada trabajo
- Cambios no - Menor destreza motora

generalizados de
arborización neuronal
2.2 TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
2.2.1 Introducción
Cada ser humano atesora en el orden de 13 billones de células que entran a

formar parte de nuestros tejidos y órganos.
Desde el momento mismo de la concepción comienzan a desarrollarse los

procesos de envejecimiento para cada una de nuestras células y, por lo tanto,
para nuestros tejidos y órganos. Según vamos creciendo se va ampliando y

66
especializando el número de células que tenemos y de forma simultánea las

células van envejeciendo, pero en tan poca cuantía que no podemos apreciarlo.
En algún momento de la vida, y con frecuencia cuando la persona se encuentra

en la década de los 30 años, los signos reveladores del envejecimiento
empiezan a ser evidentes. Se los puede apreciar en todo, desde nuestros
signos vitales, como puede ser la presión arterial, o las características de la
piel, los huesos y articulaciones, los aparatos y sistemas de mayor importancia
para la vida, como son el cardiovascular, digestivo y nervioso, y en general
para toda la economía humana. Algunos cambios de la vejez comienzan a
manifestarse temprano en la vida. Por ejemplo, el metabolismo comienza a

67
disminuir gradualmente alrededor de los 20 años de edad, en tanto los

cambios en la audición no suelen comenzar hasta los 50 años o después.
Todavía no entendemos completamente la compleja interacción de factores

que afloran con la edad. Sin embargo, sabemos que muchos eventos
diferentes afectan el envejecimiento, como son: la genética, la dieta, el
ejercicio, las enfermedades, y otros componentes, todos los cuales contribuyen
al proceso de envejecimiento.
El aumento de la esperanza de vida ha originado el envejecimiento de la

población y por consiguiente un incremento relativo de las enfermedades
asociadas a este. En los últimos años se han realizado investigaciones
sustanciales relacionadas con este tema; aunque los trabajos experimentales,
elucubraciones filosóficas o simples indagaciones en función de comprender su
naturaleza, y en otros casos llegar, de alguna manera, a retardarlo o evitarlo,
se remontan por lo menos a los tiempos bíblicos. Desde entonces hasta
nuestros días ha sido objeto de la atención del hombre.
2.2.2 Por qué estudiar el envejecimiento...
Medawar (1952), estableció su hipótesis sobre el envejecimiento en

mamíferos, planteando que «el envejecimiento era un problema de
importancia sociológica». El incremento en la expectativa o esperanza de
vida obliga a la atención desde el punto de vista médico, y porque no, también
social, de un mayor número de personas contempladas como adultos mayores.
Uno de los aspectos de mayor dificultad para los investigadores que estudian el
envejecimiento humano es definir, precisamente, qué se puede considerar
como normal, y dentro de eso, en particular, definir qué se debe considerar
como “envejecimiento”.

68
En lo que todos los autores o casi todos, por no ser absolutos, coinciden es que
el envejecimiento es un proceso relacionado con el tiempo. Algunos
investigadores como Harman (1956) lo han definido como «la acumulación
progresiva de cambios asociados con o responsables de la
susceptibilidad a determinadas enfermedades y la muerte que se
acompañan con el avance de la edad».
No existen dudas de las modificaciones morfológicas, bioquímicas, fisiológicas

y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre
los seres vivos. Al punto que el envejecimiento ha sido considerado como un
«fenómeno de desgaste orgánico global, espontáneo, en el que
coincide edad cronológica con evolución biológica».
El envejecimiento, según el científico Bernard Sthreler (1959), se puede definir

de la siguiente manera: «Es un proceso biológico, universal, endógeno,
intrínseco, deletéreo, progresivo e irreversible que se caracteriza por
un deterioro de las capacidades del organismo para adaptarse tanto en
su medio interno como en el ambiente externo, a la detención de
nuestros sistemas autoreguladores y que lleva inevitablemente a la
muerte».
2.2.3 Hipótesis acerca del envejecimiento
¿Por qué envejecemos? ¿Cuándo empezamos a envejecer? ¿Cuáles son los

marcadores biológicos y de laboratorio que determinan y caracterizan el
envejecimiento? Estas preguntas a menudo se ponderaron por la humanidad
en el pasado, más aun, en los últimos doscientos años. Sin embargo, a pesar
de los recientes avances en la biología molecular y la genética, hay misterios
que controlan la vida humana y que están aún por descifrar, y en lugar cimero
encontramos el proceso de envejecimiento.

69
Más de 300 hipótesis han sido propuestas para explicar los mecanismos del
envejecimiento en concordancia con un axioma que establece que en el mundo
de las ciencias biológicas resulta incongruente tratar de explicar todos los
procesos orgánicos basados en una teoría única. Basados en este postulado y
aplicado al contexto del envejecimiento resulta plausible partir del supuesto
que concurren múltiples mecanismos de envejecimiento en los diferentes
niveles de organización estructural y funcional de los seres vivos, véase:
molecular, celular, de órgano y del organismo como un todo.
Bajo estas premisas resulta aún más complicado el poder establecer un

mecanismo primario único pues existen notables dificultades para la
observación experimental, fundamentalmente dado por la influencia de
factores ambientales, así como la carencia de marcadores biológicos, y todo
esto, de conjunto, justifica y contribuye a la formulación de las diversas
teorías.
Apoyados en el rico acervo de descubrimientos científicos y en las

observaciones procedentes de la experiencia directa; los gerontólogos han
resumido en dos grandes grupos las principales teorías existentes:
 Teorías del envejecimiento programado genéticamente.
 Teorías del envejecimiento no programado genéticamente o

epigenéticas.
2.2.3.1 Teorías del envejecimiento programado genéticamente
Estas teorías suponen que el envejecimiento ocurre de forma predeterminada,

que es parte de un proceso de desarrollo y maduración continúa controlada y
programada genéticamente. Estas están apoyadas por las observaciones que
refieren que el potencial de vida media máximo es altamente específico según

70
la especie. De esta forma el hombre puede llegar a vivir cien años o más, en
tanto el ratón tan solo tres. En otros términos, podemos admitir que existen
patrones de longevidad específicos para las diferentes especies animales.
Incluso en el hombre, la duración de la vida de dos gemelos univitelinos
(monocigóticos) es más parecida entre sí que la de otros dos hermanos
cualesquiera.
Otra evidencia sustantiva y arraigada en la sabiduría popular establece que la

sobrevida de los hijos guarda proporción y se correlaciona con la de sus
padres.
A nivel celular es reconocido que las células de piel obtenidas de recién nacidos
se pueden dividir 60 veces, en tanto las células de adultos viejos de
procedencia similar, es decir la piel, se dividen tan solo 45 veces, en tanto las
células de sujetos con Síndrome de Werner se dividen 30 veces solamente.
Se conocen 4 grupos de genes que dan información sobre el cese de la división

celular llamados genes inhibidores localizados en los cromosomas 1 y 4. Como
contrapartida se refiere la existencia de oncogenes estimuladores del
crecimiento, los que al activarse determinan que se produzca la división celular
infinita, dando lugar a lo que denomina inmortalización celular, es decir,
estamos en presencia de una célula cancerosa.
En síntesis, existen fuertes evidencias del control genético del proceso de

envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su conjunto. Con
estas premisas analicemos las particularidades de las teorías del
envejecimiento programado genéticamente.

71
2.2.3.2 Limitación de la duplicación celular
Postulada por Hayflick y Moorhead en 1961, plantea que como todos los tejidos
tienen su origen en las células, los procesos esenciales del envejecimiento
deben tener su origen a nivel celular. Demostraron, a través de estudios in
vitro, que la capacidad mitótica máxima de las células diploides se relaciona
con el tiempo de vida de las especies.
En resumen, esta hipótesis sugiere que el tiempo de vida está en función del
número de duplicaciones potenciales de una célula en particular.
2.2.3.3 Genes modificadores
En 1952 Medawar postula la existencia de genes modificadores que suprimirían

cualquier efecto deletéreo del genoma hasta la edad reproductiva, momento en
que los efectos de tales genes no continuarían y comenzaría a manifestarse la
senescencia.
2.2.3.4 Genes pleiotrópicos
Expuesta por Willliams en 1957, considera que la existencia de genes

beneficiosos en etapas tempranas de la vida se torna nocivos durante la
maduración y al término del potencial reproductivo; comenzando lo que
podemos reconocer como el proceso de envejecimiento.
2.2.3.5 Restricción del codón
Strehler y colaboradores en 1971 sugirieron que el envejecimiento se debía al

deterioro que sufren durante el desarrollo varios «codones relacionados con la
longevidad». Estos codones, serían reprimidos en algún momento del
desarrollo, en dependencia de los imperativos de la selección natural.

72
2.2.3.6 Reloj biológico. Sistema neuroendocrino
Postula que en el organismo debe existir un mecanismo regulador capaz de

conectar y desconectar varios conjuntos de genes, en dependencia de la
fase del ciclo de vida en que se encuentre el individuo. Se propone la ubicación
de este reloj biológico en el sistema neuroendocrino.
2.2.3.7 Papel crítico del cerebro
Shock en 1974 planteó que el cerebro, por sus múltiples funciones

reguladoras, desempeñaba un papel crítico en la determinación de la vida.
Estima que el cerebro es el lugar clave en el proceso de envejecimiento, pues
además de controlar el sistema nervioso, contiene al hipotálamo y a la hipófisis
que dirigen el sistema endocrino.
2.2.4 Teorías del envejecimiento no programado genéticamente o

epigenéticas
2.2.4.1 Toxicidad y productos de desecho del metabolismo
a) Lipofuscina.
b) Subproductos tóxicos ligados al modo de vida.
En las células de larga vida postmitótica se ha comprobado que con la edad se

acumula lipofuscina, también conocida como pigmento del envejecimiento.
En 1973 Bourne planteó que el acúmulo de gránulos de lipofuscina impedía un
adecuado metabolismo celular. Los gránulos de lipofuscina contienen
catepsina, lípidos peroxidados, proteínas oxidadas, cromóforos, entre otros.
Aunque algunos autores le atribuyen efectos nocivos a este pigmento, la
mayoría niega que posea acción deletérea.

73
2.2.4.2 Teorías inmunológicas
a) Divergencias inmunológicas causadas por mutaciones.
b) Involución del timo.
c) Hipótesis de Burnet.
De forma general plantean que con el decursar de los años las mutaciones dan
lugar a «clones prohibidos» que reaccionan contra el individuo y destruyen
al organismo.
Consideran al envejecimiento como resultado de una diversificación

inmunogenética creciente, que lleva a la pérdida de la tolerancia hacia sí y da
lugar a prolongadas reacciones de histocompatibilidad de menor grado.
Burnet (1972), unificando hipótesis, desarrolla una teoría que vincula el <reloj
biológico> con la supervivencia del timo y afirma que si el límite de Hayflick
funciona como un controlador en la función de la vida; es probable que lo haga
mediante un tejido particularmente esencial como es la glándula tímica.
2.2.5 Acumulación de errores y reparación
2.2.5.1 Enlaces cruzados entre biomoléculas
Esta teoría sustenta que los cambios que ocurren con la edad se deben a
enlaces covalentes o por puentes de hidrógenos que se producen entre dos
macromoléculas. Estos enlaces en un principio son reversibles, pero con el
tiempo se acumulan y se produce agregación molecular haciendo a las
biomoléculas resistentes a los procesos catabólicos. El ADN también puede ser
dañado produciéndose mutaciones o la muerte celular. Moléculas
irremplazables disminuyen en número. Se produce reducción progresiva del
espacio disponible para los procesos vitales, aumenta la viscosidad en la célula

74
y el espacio extracelular lo que impide el flujo de nutrientes y productos de

desecho hacia y fuera de la célula. Estos eventos conducen a los cambios
observados durante el envejecimiento.
2.2.5.2 Inexactitud en la síntesis de proteínas
En 1963 Orgel propuso la hipótesis de que la inexactitud en la síntesis de

proteínas, debido a inserción incorrecta de los aminoácidos constituía la causa
del envejecimiento, por producirse alteraciones de la función celular.
2.2.5.3 Deficiencia en la reparación del ADN
Hart y Setlow reportaron que la capacidad para reparar el daño al ADN

inducido por radiaciones ultravioletas en cultivos de células derivadas de
especies de diferentes vidas medias estuvo correlacionada con el potencial
máximo de vida media. Existen evidencias de que la capacidad de reparación
del ADN cambia por completo con la edad. Sin embargo, la reparación sitio
específica de áreas seleccionadas del ADN parece ser importante en varios
tipos de células diferenciadas terminalmente.

75
2.2.5.4 Mutaciones del genoma
El daño producido por radiaciones se acumula para producir mutaciones que

conducen al daño funcional y finalmente la muerte. El principal apoyo
experimental deriva de observaciones bien documentadas. La exposición a
radiaciones ionizantes acorta la vida media. Sin embargo, el análisis
matemático de curvas de supervivencia generadas de poblaciones de roedores
tratadas con radiaciones causa un incremento en la velocidad de la mortalidad
inicial, pero no afecta la velocidad subsecuente de envejecimiento. El efecto de
acortamiento de la vida media no es probablemente debido a un
envejecimiento acelerado, sino al daño inducido por radiaciones, tal como
ocurre, por ejemplo, en el cáncer.
En particular, han de ser consideradas para explicar el envejecimiento, las

mutaciones que se producen en el genoma mitocondrial.

76
En síntesis, podemos afirmar que el ADN es un blanco importante para los

ataques de las llamadas especies reactivas del oxígeno (ERO), que ocurren
constantemente en razón del consumo de oxígeno y de la introducción por
diversas vías de sustancias capaces de dar intermediarios radicálicos. Se
plantea que una consecuencia de esto es la aparición de mutaciones más o
menos deletéreas que participan de la etiopatogenia de enfermedades mayores
y del proceso de envejecimiento, de ahí que sea imperativo su estudio y la
elaboración de métodos de medición que sirvan para monitorear el grado de
afectación así como el efecto protector que sobre el ADN pueden tener los
nuevos esquemas de tratamiento que se están desarrollando, cuya lógica
reside en influir en lo que tiene de común las afecciones que más aportan a la
mortalidad.
2.2.5.5 Radicales libres y estrés oxidativo
La hipótesis original acerca de participación de los radicales libres en el

envejecimiento fue propuesta por Harman (1956), en un momento que la
mayoría del conocimiento de los radicales libres estaba basado en estudios con
radiaciones ionizantes y se conocía relativamente poco sobre los sitios
celulares donde se generan los radicales libres y sus subsecuentes reacciones
moleculares.

77
Aunque la idea de Hartman y Gerschman de que el oxígeno era tóxico y su uso

podía ser un factor causal del envejecimiento estaba ganando apoyo entre
algunos investigadores, poco se conocía del papel de las especies reactivas
del oxígeno (ERO).
Teniendo en cuenta los avances que se han producido en este campo, la

hipótesis original del papel de los radicales libres en el envejecimiento se ha
ido modificando y adaptando en correspondencia y respuesta a este progreso
del conocimiento sobre los procesos de óxido-reducción que ocurren en el
fisiologismo humano.
Dos cuestiones principales se plantean:
 ¿Están las Especies Reactivas del Oxigeno (ERO) involucradas en el

proceso del envejecimiento?
Esta hipótesis considera que el envejecimiento y el desarrollo no son fases

distintas de la vida sino más bien que el envejecimiento es la etapa final del
desarrollo y que aun cuando no es un fenómeno genéticamente programado
ocurre por la influencia del estrés oxidativo en el programa genético.
Los postulados de esta hipótesis son:
 El completamiento del programa genético que gobierna la secuencia y

duración de varias fases ontogenéticas está ligado al gasto de una suma
definida de energía.
 El nivel de estrés oxidativo depende de la velocidad de generación de

oxidantes y de los niveles de defensa antioxidante, los cuales están
genéticamente controlados; pero están influenciados también por factores
epigenéticos.

78
 El estrés oxidativo ejerce una influencia reguladora en la expresión génica y

es diferente en los distintos estadíos del desarrollo.
 ¿Cuál es el mecanismo?
El dogma central de esta teoría es que durante el metabolismo aerobio se

producen de forma incidental e incontrolable las reconocidas como especies
radicálicas derivadas del oxígeno, es decir las ERO (Especies Reactivas
derivadas del Oxígeno), término que preferimos utilizar pues el alcance del
término <radicales libres> no incluye, por concepto, algunas especies
químicas no radicálicas, como es el caso del peróxido de hidrogeno (H2O2)
que tiene una función fundamental en el metabolismo celular y en los
mecanismo de defensa inespecíficos.
Pero estas ERO, una vez que se generan promueven reacciones que dañan las
macromoléculas que forman parte de la estructura celular. Este daño
irreversible se acumula con el tiempo resultando en la pérdida gradual de los
mecanismos homeostáticos, en una interferencia de los patrones de expresión
génica y a fin de cuentas de la pérdida de la capacidad funcional de la célula.
La incuestionable ventaja evolutiva que supone desde el punto de vista

energético la utilización del oxígeno molecular como último aceptor de
electrones haciendo posible la biosíntesis de ATP, se contrapone a su alta
potencialidad citotóxica, debido a que de su reducción univalente se generan
productos intermedios más reactivos que interactúan con las biomoléculas
constitutivas de las estructuras celulares. Frecuentemente se ha empleado la
expresión paradoja del oxígeno para referirse a estas funciones opuestas del
O2 en los organismos aeróbicos.

79
En el contexto de la teoría de los radicales libres en el envejecimiento, los

factores más importantes a considerar son:
1. Producción de oxidantes
2. Nivel de defensa antioxidante
3. Extensión del daño por oxidantes
2.2.6 Crítica a la teoría de los radicales libres en el envejecimiento
El talón de Aquiles de esta teoría de los Radicales Libres es que concibe al

envejecimiento como un fenómeno totalmente estocástico, pues postula que
los daños que lo condicionan ocurren al azar; cuando en realidad durante el
envejecimiento se produce una secuencia característica, progresiva,
irreversible e incluso predecible de cambios en todos los niveles de
organización biológica, que no pueden ser explicados a través de mecanismos
azarosos.
Otra objeción a esta hipótesis es que no explica por qué los cambios son
graduales e irreversibles. Si el envejecimiento se debiera sólo al aumento de
ERO y disminución relativa de antioxidantes endógenos, entonces con la
administración de antioxidantes se podría enlentecer o modificar el ritmo
biológico del envejecimiento. Estudios experimentales en ratón, rata e insectos
en los que se aplicó restricción dietética o calórica, acompañados de
suplemento con antioxidantes no aumentaron el tiempo de vida máximo de
estas especies; sólo se logró que más individuos lo alcanzaran y mejoró la
calidad de la vida.

80
La hipótesis del estrés oxidativo en el envejecimiento reconcilia y

conceptualiza la información existente sobre este tema e intenta responder las
interrogantes que se generan a partir de la Teoría de los Radicales Libres.
2.2.7 Otros enfoques para explicar el envejecimiento
Otro acercamiento al tema consiste en las llamadas teorías estocásticas y

no estocásticas.
Las llamadas TEORÍAS ESTOCÁSTICAS se caracterizan por considerar que

los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirán de una forma
aleatoria y se irán acumulando en el transcurso del tiempo como resultado de
la acumulación de <agresiones> procedentes del medio externo hasta alcanzar
un nivel incompatible con la vida. En otros términos, el envejecimiento es una
consecuencia de las alteraciones que ocurren de forma aleatoria y se van
acumulando a lo largo del tiempo.
Estas teorías consideran al genoma como principal protagonista del

envejecimiento, no obstante, por otro lado, incluyen los denominados factores
epigenéticos que contemplan el impacto del entorno celular como responsable
del deterioro de la homeostasis celular.
Dentro de estas se encuentran las siguientes teorías que pasamos tan solo a
enunciar teniendo en cuenta las limitaciones de espacio y tiempo:
1. Teoria del error catastrófico.
2. Teoria de entrecruzamiento.
3. Teoría del desgaste.
4. Teoría de los radicales libres.

81
5. Teoría del marcapasos.
 programación genética
 mutación somática
 error genético
Estas teorías genéticas otorgan al medio celular el papel de ser causante de los
daños ocasionados al azar en el ADN.
Podemos, a modo de síntesis, enunciar las evidencias del control genético de la

longevidad en los siguientes términos:
 Se reconoce la existencia de patrones de longevidad que son específicos

para cada especie animal.
 La correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos es muy

superior a la que existe entre hermanos.
 La sobrevida de los hijos se correlaciona con la de los padres.

82
 En los vertebrados existe una relación lineal entre la longevidad y

el peso cerebral/peso corporal x metabolismo basal x temperatura
corporal.
 En los síndromes de Werner y progeria en los que existen una

alteración genética autosómica hereditaria aparecen
manifestaciones de envejecimiento prematuro dando lugar a que
los niños mueren de enfermedades relacionadas con el
envejecimiento.

biología molecular contemporánea
El concepto per se no ha sufrido grandes transformaciones y así encontramos

que Lopez-Otın (2013) en una revisión exhaustiva del tema apunta que el
envejecimiento se caracteriza por <la pérdida progresiva de la integridad

83
fisiológica, dando lugar a alteraciones de la función de tejidos y

órganos que se acompaña del aumento de la vulnerabilidad a la
muerte>. Este deterioro es el principal factor de riesgo para las principales
patologías humanas, incluyendo el cáncer, la diabetes, los trastornos
cardiovasculares y las enfermedades neurodegenerativas.
En contraste los resultados de las investigaciones que se realizan sobre el

envejecimiento han experimentado un avance sin precedentes en los últimos
años, a partir de los descubrimientos de Klass, (1983) con sus trabajos con
Caenorhabditis elegans (C. elegans) como modelo; y en particular con el
descubrimiento de que es posible, al menos en cierta medida, controlar el
ritmo del envejecimiento por vías genéticas y a través de la regulación de los
procesos bioquímicos involucrados que se muestran como conservados en la
evolución de los seres humanos. Esta revisión enumera nueve aspectos a
considerar como denominadores comunes del envejecimiento, pues están
presentes en diferentes niveles organizacionales de la escala evolutiva de los
seres vivos, con énfasis particular en el envejecimiento de los mamíferos.
Estas características son:

84
1. Inestabilidad genómica
2. Acortamiento de los telómeros
3. Alteraciones epigenéticas
4. Pérdida de los mecanismos de Proteostasis
5. Detección de desregulación de nutrientes
6. Disfunción mitocondrial
7. Senescencia celular
8. Agotamiento de las células madres
9. Alteración de la comunicación intercelular
Estas nueve categorías que caracterizan el daño a nivel celular y molecular del
envejecimiento deben, cada una de ellas por separado, cumplimentar los
siguientes criterios:
 se deben manifestar durante el envejecimiento normal
 al incidir sobre estas se debe poder acelerar el envejecimiento de
forma experimental
 de igual manera, mediante experimentos controlados, se debe poder
retardar el proceso de envejecimiento y por lo tanto aumentar la
esperanza de vida saludable.

85
Una visión global de las características de estos diez candidatos enumerados

sugiere tres categorías para su clasificación como primaria, antagónica, y de
integración.
La característica común es el hecho de que todos actúan de forma negativa, es

decir mediante el daño que ocasionan y que modifican el fisiologismo normal
como es el caso de las afectaciones al ADN, incluyendo aneuploidías
cromosómicas; mutaciones del ADN mitocondrial; la pérdida de los telómeros;
los mecanismos epigenéticos de regulación génica que no implican cambios en
las secuencias de ADN, y los defectos de la proteostasis (homeostasis de
proteínas).
En contraste con las características primarias, las llamadas características

antagónicas tienen efectos opuestos en función de la intensidad con que se
desarrollan. A niveles bajos, actúan generando efectos beneficiosos, en tanto a
niveles altos, se convierten en perjudiciales. Este es el caso de la senescencia,
que protege el organismo de cáncer, pero que, en exceso, puede promover el
envejecimiento acelerado. Del mismo modo, las ERO (Especies Reactivas del
Oxigeno) median en la señalización celular y la supervivencia, pero, en niveles
elevados que estén presentes de forma mantenida, pueden producir severo
daño celular. De forma similar la concentración óptima de nutrientes, de
conjunto con los procesos anabólicos, se convierten en elementos de suma
importancia, más que eso, determinantes para la supervivencia, pero, en
exceso y durante tiempos prolongados, pueden convertirse en patológicos.
Estas características se pueden considerar como diseñadas para proteger el
organismo del daño o de la escasez de nutrientes.
Las intervenciones, que podrían aplicarse en aras de incrementar la esperanza

de vida saludable si se aplican de forma mantenida e indiscriminada pueden

86
invertir su propósito de preservar la salud de la persona mayor y generar más

daño.
Una tercera categoría comprende el agotamiento de las células madre y

afectación de los mecanismos de comunicación intercelular, que afectan
directamente la homeostasis del tejido y las funciones fisiológicas que
cumplimentan. Al efecto las consecuencias del daño resultan acumulativas de
forma progresiva con el tiempo, de ahí que se considere que las características
antagónicas, en principio beneficiosas, se convierten progresivamente
presentando efectos negativos en procesos que se aceleran en parte por las
características primarias.
Por último, se plantean las características de integración cuando el daño

acumulado causado por las características primarias y antagonistas no puede
ser compensado por mecanismos homeostáticos propio de los tejidos. Debido a
las características de los eventos que ocurren durante el envejecimiento la
comprensión exacta del desarrollo de estos se convierte en un reto
apasionante para el trabajo futuro de esto complejos procesos biológicos que
acompañan o causan el envejecimiento per se.
Al respecto, según Martin (2011) y Miller (2012) aflora como elemento

relevante el rápido desarrollo de las tecnologías de secuenciación que deben
tener un impacto notorio en la investigación del envejecimiento, facilitando la
evaluación de los cambios específicos de naturaleza genética y epigenéticos
que aparecen de forma acumulada en las células individuales pertenecientes a
un organismo en proceso de envejecimiento (Magalhanes, 2010; Gundry,
2012). Estas técnicas ya están siendo utilizadas para determinar la secuencia
de todo el genoma de los individuos con una longevidad excepcional, también
para llevar a cabo los estudios genómicos comparativos entre especies y de
animales con corta y larga vida, así como para analizar los cambios que

87
producen los factores epigenéticos asociados con la edad. (Heyn, 2012; Kim,
2011; Sebastiani, 2011).
Además, el análisis a nivel molecular de las interacciones entre el medio y el

genoma que en particular modulan el envejecimiento, ayudará a identificar
dianas farmacológicas para la promoción de la longevidad (Magalhanes, 2012).
Suponemos que los enfoques que cada día resultan más sofisticados podrán
aportar explicaciones para muchas de las cuestiones pendientes. Con suerte,
estos enfoques combinados permitirán una comprensión detallada de los
mecanismos que subyacen en el envejecimiento, y facilitarán futuras
intervenciones para mejorar la esperanza de vida saludable de los seres
humanos y por ende de la longevidad.
2.2.9 El incremento de la esperanza de vida mediante el retraso del

envejecimiento
Impulsado por el progreso tecnológico, la esperanza de vida humana ha

aumentado considerablemente desde el siglo XIX. Evidencias demográficas han
revelado que la tendencia universal consiste en una reducción continua de la
mortalidad del grupo etario que comprende al adulto mayor y en paralelo un
aumento de la edad máxima al momento de la muerte, lo que explica la
extensión gradual de la longevidad humana.
Junto con las observaciones que evidencian que la esperanza de vida en

diversas especies animales es flexible y se puede aumentar mediante la
intervención genética o farmacéutica, afloran resultados que sugieren que la
longevidad no puede estar sujeta a estrictas limitaciones genéticas, propias de
cada especie. Mediante el análisis de los datos demográficos globales, ha
quedado demostraod que las mejoras en la supervivencia con la edad tienden
a disminuir después de 100 años de edad, y que la edad de la persona más
vieja del mundo no ha aumentado desde la década de 1990.

88
Estos resultados del grupo de Dong, Milholland y Vijg (2016) sugieren

fuertemente que la esperanza de vida máxima de los seres humanos es fija y
sujeta a las limitaciones naturales.
Al respecto cada uno de estos factores reclama resaltar algunas peculiaridades.

El papel de determinados farmacos a los que se les atribuyen efectos
epigenéticos ha cobrado relevancia particular en los últimos tiempos y dentro
de estas se pudieran encontrar las sirtuinas. Estas participan en la regulación
del ciclo de vida y en específico la SIRT1 puede desacetilar y activar PPARg
como coactivador de PGC-1a según Rodgers et ál. (2005).
PGC-1ª participa en la regulación de una respuesta metabólica compleja que

incluye activación del papel de las mitocondrias y su formación, así como el
incremento de los mecanismos de defensa antioxidantes que acompaña a
mecanismos más eficientes relacionados con la oxidación de ácidos grasos.
Por otra parte, existen evidencias que apoyan firmemente la idea de que las
señales anabólicas aceleran el envejecimiento en tanto la disminución de
nutrientes de señalización extienden la longevidad, de acuerdo a los reportes

89
de Fontana et ál. (2010). Al respecto se ha ensayado una manipulación

farmacológica que imita un estado de disponibilidad de nutrientes limitados, tal
es el caso de la rapamicina, lo que ha traducido efectos beneficiosos al
extender la longevidad en ratones, según Harrison et ál. (2009).
Algunas otras moléculas naturales y sintéticas, tales como celastrol de hierbas

medicinales y curcumina, que se extrae de la cúrcuma, también se han
encontrado para tener efectos beneficiosos como horméticos, que producen
sus efectos beneficiosos mediante la estimulación o modulación de las vías de
respuesta al estrés en las células, se han denominado <hormetinas>. Las
intervenciones hormonales también se han propuesto a nivel clínico, con una
variedad de estímulos, desafíos y acciones estresantes, que apuntan a
aumentar la complejidad dinámica de los sistemas biológicos en los seres
humanos.
A nivel celular es conocido el fenómeno de la APOPTOSIS o muerte celular

programada. En el hombre, como señalamos con anterioridad, células de piel
obtenidas de recién nacidos se pueden dividir 60 veces, en tanto, células de
adultos viejos se dividen 45 veces, y las células de sujetos con Síndrome de
Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de
genes en los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división
celular (genes inhibidores).
Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los

cuales al activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una
célula inmortal (cancerosa).
En conclusión, existe fuerte evidencia de la existencia de un control genético

del proceso de envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su
totalidad. Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control
genético y los factores ambientales, y la posibilidad de contar con sustancias

90
que puedan interactuar con estos factores y asi brindar la posibilidad de

usarlas en el control del envejecimiento, quimera ancestral y que permanece
en la mira de los seres humanos desde que hemos existido. Moraleja, la
fuente de la eterna juventud sigue siendo una sana aspiración de los seres
humanos.
Otro acercamiento al tema nos lleva a retomar el tema de la función

mitocondrial que puede verse afectada por mutaciones del ADN mitocondrial
asociada con el envejecimiento, según vimos con anterioridad, incluyendo la
reducción de la formación de mitocondrias, desestabilización de la cadena de
transporte de electrones (ETC), y la dinámica mitocondrial alterada o
defectuosa. Las señales de estrés y ERO inducen señales de supervivencia para
restaurar la homeostasis celular, pero, incrementos de estos, es decir de las
ERO y por lo tanto la generación de estrés oxidativo pueden contribuir
notablemente al envejecimiento. Del mismo modo, el daño mitocondrial leve
puede inducir una respuesta hormética (mitohormesis), es decir, que exhibe
una respuesta bifásica a la exposición a cantidades crecientes de una sustancia
o condición. Dentro de la zona hormonal generalmente hay respuestas
biológicas favorables a las bajas exposiciones a toxinas y otros factores de
estrés que desencadena los procesos de compensación y adaptación.
De hecho, la disfunción mitocondrial es expresión de como células, y el

organismo como un todo, se modifican con la edad, dando lugar a que la
eficacia de la cadena respiratoria tiende a disminuir, y por lo tanto se reduce la
generación de ATP de acuerdo a los reportes de Green et ál. (2011). La
relación entre la disfunción mitocondrial y el envejecimiento se ha sospechado
durante mucho tiempo, pero la disección de sus detalles permanece como un
importante reto para la investigación del envejecimiento.

91
Como hemos podido apreciar múltiples datos apoyan el papel de ERO en el

envejecimiento tal y como ha quedado expuesto a través de los diferentes
análisis que hemos hecho acerca de la participación de ERO en el desarrollo del
envejecimiento como proceso, pero nos centramos aquí en los acontecimientos
de los últimos años, que han obligado a una intensa reevaluación de la teoría
de los radicales libres del envejecimiento mitocondrial.
De particular impacto ha sido la observación inesperada de que el aumento de

ERO puede prolongar la vida útil de la levadura y C. elegans, de acuerdo con
Doonan et ál. (2008); Mesquita et ál. (2010); Van Raamsdonk y Hekimi
(2009). Del mismo modo las manipulaciones genéticas en ratones que
aumentan las ERO a nivel mitocondrial y en consecuencia el daño oxidativo, no
aceleran los procesos relacionados con el envejecimiento según Van Remmen
et ál. (2003); Zhang et ál. (2009), al demostrar, utilizando como modelo
experimental ratones, que se aprecia que el aumento de las defensas
antioxidantes no representa modificar incrementando la esperanza de vida.
Edgar et ál. (2009); Perez et ál. (2009); Hiona et ál. (2010); Kujoth et ál.
(2005); Trifunovic et ál., 2004; Vermulst et ál., (2008) señalan que las
manipulaciones genéticas que alteran la función mitocondrial pero no
aumentan ERO aceleran el envejecimiento. Estos y otros datos han abierto el
camino a una reconsideración del papel de ERO en el envejecimiento definen
Ristow y Schmeisser (2011). De hecho, Sena (2012), de forma paralela y
separada a los trabajos sobre los efectos dañinos de los ERO, reporta que en el
campo de la señalización intracelular se ha logrado acumular evidencias sólidas
acerca del papel de estas especies reactivas del oxígeno en el
desencadenamiento de la proliferación y la supervivencia de las células en
respuesta a las señales fisiológicas y condiciones de estrés. Las dos líneas de
evidencia pueden ser armonizados para que ERO sea considerada como una

92
señal de supervivencia de estrés, conceptualmente similar a Adenosin

Monofosfato (AMP) o Nicotin Adenin Dinucleotido (NAD).
A medida que avanza la edad cronológica y el estrés celular, se correlaciona

con incrementos del daño oxidativo en correspondencia con los niveles de
aumentos de ERO en un intento de mantener la supervivencia. Más allá de un
cierto umbral, los niveles de ERO revelan su propósito homeostático original y,
finalmente, agravan, en lugar de aliviar, el daño asociado a la edad, plantea
Hekimi et ál. (2011). Este nuevo marco conceptual puede acomodar
aparentemente las conflictivas pruebas sobre los efectos positivos, negativos o
neutros de ERO sobre el envejecimiento.
El tiempo, si nos deja y no nos afectan las manifestaciones de envejecimiento

y de conjunto con las investigaciones oportunas y pertinentes, nos ayudarán a
entender y descifrar esta ancestral incógnita de como envejecemos los
humanos.

93
MÓDULO II
CUIDADO Y ABORDAJE DEL ADULTO

MAYOR
UNIDAD DIDÁCTICA 3
INTERVENCIÓN EN GRUPOS DE
PERSONAS MAYORES

94
INDICE
INDICE UNIDAD DIDÁTICA 3 ............................................................. 95

3. INTERVENCIÓN EN GRUPOS DE PERSONAS MAYORES ............. 96
3.1 PLURIPATOLOGÍA ........................................................................ 96
3.2 PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD AGUDA EN MAYORES ..................... 99
3.3 SÍNDROMES GERIÁTRICOS........................................................... 108
3.3.1 Polifarmacia .................................................................................................. 110
3.3.2 Dolor ............................................................................................................. 117
3.3.3 Deterioros Sensoriales (Síndrome de deprivación sensorial en personas
mayores) ..................................................................................................................... 131
3.3.4 Inestabilidad-Caídas (Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas)... 140
3.3.5 Estreñimiento ................................................................................................ 149
3.3.6 Trastornos del sueño ..................................................................................... 160
3.3.7 Trastornos del ánimo. Depresión .................................................................. 174
3.3.8 Deterioro cognitivo. Demencia .................................................................... 185
3.3.9 Síndrome Confusional Agudo (SCA) (Delirium)......................................... 199
3.3.10 Incontinencia urinaria y fecal ....................................................................... 213
3.3.11 Inmovilidad. Úlceras por presión ................................................................. 223
3.3.12 Desnutrición y deshidratación. ..................................................................... 234
3.3.13 Inmunodeficiencias. ...................................................................................... 248
3.3.14 Alteraciones sexuales. .................................................................................. 256

95
3. INTERVENCIÓN EN GRUPOS DE PERSONAS MAYORES
3.1 PLURIPATOLOGÍA
Desde finales del pasado siglo, la práctica médica se está revolucionando como
consecuencia del envejecimiento de las poblaciones y la realidad que imponen
las características clínicas de los nuevos y principales actores de los servicios
de salud, las personas mayores, obligando a profundas y necesarias
transformaciones en el modo de pensar y actuar, si se pretende ofrecer una
atención efectiva y sostenible.
Un ejemplo de obsolescencia en el modo de pensar y actuar son las Guías de

Práctica Clínica (que cumplieron su función para ordenar actuaciones), pero
que en su mayoría se han diseñado para enfermedades únicas aisladas y
apoyadas en ensayos clínicos que excluyen a pacientes con pluripatología, que
es uno de los aspectos presentes en la práctica médica actual. Estos aspectos
han dirigido la atención a incorporar la evaluación, para poder lograr una
atención médica efectiva de los mayores.

96
Se plantea y con razón que, «No todos los ancianos son pluripatológicos, pero
la mayoría de pluripatológicos son ancianos»
Las necesarias transformaciones en el modo de abordar a estos pacientes

incluyen, la incorporación de nuevos conceptos que inicialmente como es
lógico, se pueden entremezclar y confundir en la práctica, como ocurre con
términos como comorbilidad, pluripatología (multimorbilidad), fragilidad,
paciente crónico complejo, que no disponen aún de definiciones
universalmente aceptadas por consenso, pero si coincidencias generalizadas de
los diversos autores . La realidad es que son conceptos indisolublemente
inherentes a la práctica médica actual en la atención a personas mayores y que
de no asumirlos e incorporarlos, se puede frustrar todo intento de intervención
médica efectiva.
Tener claras definiciones es imprescindible como punto de partida, para lograr

organizar ideas y establecer estrategias acertadas. Aunque el término que nos
ocupa es la Pluripatología, se precisan de forma resumida este y otros
términos relacionados que por su trascendencia es necesario conocer, para
evitar confusiones en la práctica:
 Pluripatología:
Pacientes con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas, en las que

resulta difícil establecer protagonismo, porque presentan un grado de
complejidad equivalente, con similar potencial de desestabilización,
dificultades de manejo e interrelaciones entre ellas.
Algunos grupos de trabajo, han establecido criterios para definir categorías

en los paciente pluripatológicos

97
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/docume
ntos/p3p3procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/pluri
.pdf
 Comorbilidad:
Diferentes enfermedades o condiciones que acompañan a modo de satélite a

una patología protagonista.
 Fragilidad:
Síndrome biológico intrínsecamente unido al fenómeno biológico del

envejecimiento y caracterizado por el descenso tanto de la reserva biológica,
como de la resistencia al estrés, como resultado del deterioro de múltiples
sistemas fisiológicos, en el que predomina un desbalance energético
metabólico que confiere al individuo una situación de vulnerabilidad frente a
pequeñas agresiones.
 Paciente crónico complejo:
Se relaciona con la presencia de determinadas enfermedades

concomitantes, limitantes y progresivas con fallo de órgano (por ejemplo,
insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal), la sobreutilización de servicios
de salud en todos los ámbitos, la polifarmacia, el deterioro funcional para las
actividades de la vida cotidiana o una inestable situación sociofamiliar.
Reconocidos estos conceptos que permiten reconocer la complejidad del estado

de salud y adicionalmente orientar la atención a sus posibles consecuencias en
relación al riesgo de: iatrogenia, eventos adversos, hospitalización, estancia
hospitalaria prolongada, deterioro en la calidad de vida,
discapacidad/dependencia y muerte.

98
Para una atención sea eficiente a estos pacientes, el sistema de salud se

deberá organizar para proporcionar una asistencia sociosanitaria
multidisciplinar, integrada, basada en evidencias y orientada a las necesidades
individuales del paciente y su familia.
3.2 PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD AGUDA EN MAYORES
El primer pensamiento al prestar asistencia profesional a una persona mayor,

debe estar dirigido a recordar, que los cambios fisiológicos en órganos y
sistemas que acompañan al envejecimiento (junto a otros factores), pueden
estar acompañados de una disminución de la reserva funcional y capacidad de
respuesta a las enfermedades.
Estos aspectos determinan que con los años, la clásica descripción de

síntomas y signos aprendidos para establecer un diagnóstico en los adultos, se
encuentran modificados en personas mayores. Considerar estas diferencias,
garantizará, evitar omisiones o incurrir en errores diagnósticos desde cualquier
especialidad que se ejerza.
En general las manifestaciones clínicas clásicas, pueden estar atenuadas e

incluso ausentes, a lo que se añade en las enfermedades agudas comunes y
las agudizaciones de procesos crónicos, el tiempo limitado para establecer un
juicio diagnóstico y la posible presentación atípica (condicionada por la
coincidencia de enfermedades en un mismo individuo, en un organismo que
está envejeciendo y con una frontera imperceptible entre ambos procesos). A
esta realidad se le añade la influencia de un curso vital, entorno social y
asistencial que también le otorgan individualidad y deben ser considerados.
En el anciano el tiempo define pronóstico vital y funcional por lo que, adquirir

habilidades en el diagnóstico es importante, como garantía para una
terapéutica certera y oportuna.

99
A continuación de forma resumida, exponemos los principales aspectos que

inciden e intervienen en la atipicidad de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad aguda, de interés para minimizar la ocurrencia de errores médicos
y diagnósticos:
1. Aspectos subjetivos contribuyentes.
Inicialmente las manifestaciones del paciente pueden no ser atípicas, sin

embargo, con frecuencia se produce un retraso en la demanda de atención,
como consecuencia de:
 Atribuir las manifestaciones clínicas al envejecimiento.
 Temor del anciano a la hospitalización, que lo induce a ocultar los

síntomas.
 Considerar que es una molestia innecesaria para sus familiares o

cuidadores.

100
Esta demora para solicitar ayuda, contribuye a la atipicidad del cuadro, al

incorporarse síntomas de otros sistemas, lo que obliga a precisar siempre
ante una duda diagnóstica, el tiempo de evolución desde los primeros
síntomas y las características del cuadro inicial.
2. Características diferenciales generales de las enfermedades en las

personas mayores:
 No existe el principio de causalidad (relación órgano enfermo/ clínica).
 Los síntomas son poco específicos.
 No siempre se cumple el aforismo: diferentes signos y síntomas son

debidos a una misma enfermedad.
 La pérdida de alguna función (física, cognitiva, social), puede ser la

primera manifestación de una enfermedad.
 La enfermedad se puede expresar por claudicación del órgano más

frágil, no por el realmente enfermo.
 Cuanto más tardío es el diagnóstico, más impreciso el cuadro clínico, con

menos probabilidad de recuperación y rehabilitación.
 El diagnóstico debe tener la precisión necesaria, que permita establecer

para cada caso la intervención equilibrada en un punto medio entre el
tratamiento mínimo requerido y encarnizamiento terapéutico.
3. Los síntomas generales:
 Fiebre:

101
 En los mayores, no es un síntoma orientador, puede estar presente

como en cualquier adulto, aunque con frecuencia es menos intensa y
puede incluso estar ausente.
 Las infecciones graves, se pueden manifestar con fiebre, pero

también con hipotermia.
 La febrícula en estos pacientes, puede ser trascendente y siempre

debe ser estudiada, especialmente cuando es persistente
(alteraciones hidroelectrolíticas, fracturas, procesos malignos en
curso)
 Dolor:
 Síntoma poco expresado por el paciente que lo considera normal a

su edad y por la presencia deterioro cognitivo o afasia que le limitan
o impiden expresarlo.
 Poco explorado de forma sistemática por los profesionales.

102
 Procesos como el infarto agudo de miocardio, el abdomen agudo o la

úlcera péptica, se pueden presentar sin dolor.
 Se puede expresar clínicamente mediante taquicardia, un síndrome

confusional agudo o con un deterioro funcional agudo, especialmente
en pacientes con deterioro cognitivo.
 Taquicardia:
En ocasiones representa la única manifestación de una enfermedad

grave, como infección severa, alteraciones hidroelectrolíticas o algún
proceso digestivo incluido el abdomen agudo.
 Taquipnea:
Por su frecuencia, siempre debe ser precisada, porque generalmente

acompaña y pueden ser, la única expresión de procesos graves como:
neumonía, infecciones, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de
miocardio, enfermedad cerebrovascular, deshidratación, sangramiento
digestivo, anemia.
 Otros:
Debilidad, anorexia, astenia e incontinencia, pueden ser formas

inespecíficas de presentación de procesos agudos y las causas de su
presencia deben ser siempre evaluadas.
 Estreñimiento:
Aunque localizado en el aparato digestivo, puede tener presentación

atípica como el Delirium, demandar atención por «diarrea» como
consecuencia del escurrimiento de heces blandas y escasas que se
escapan por los márgenes de un impacto fecal (diarrea espuria) o acudir

103
por trastornos hidroelectrolíticos por el uso excesivo de laxantes.

Siempre requiere además, aunque no de forma urgente, descartar un
proceso tumoral de colon oculto.
4. Otros factores:
 Pluripatología.
 La Pluripatología que ya comentamos su definición, puede provocar

que sus síntomas se entremezclen e incluso modifiquen los de la
principal enfermedad que motivó la urgencia. Por este motivo es
importante, precisar todos los antecedentes del paciente, para
definir el diagnóstico principal que motiva la urgencia. Esta
coexistencia, de procesos, puede enmascarar o confundir la clínica
del proceso agudo.
 La enfermedad se puede expresar además por claudicación del

órgano más frágil del paciente, por ejemplo, la sepsis urinaria se
puede expresar con sintomatología respiratoria, con la taquipnea en
un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o como
una Confusión aguda en otro con demencia.

104
 También pueden confluir multiplicidad de causas etiológicas de un

mismo síntoma, un dolor en epigastrio puede ser consecuencia de
una colecistitis aguda y al mismo tiempo coexistir con un infarto
agudo de miocardio. Por este motivo, en el paciente mayor que
acude a los servicios de urgencia, el electrocardiograma es un
examen de rutina, porque la frecuente presencia de enfermedad
cardiovascular en el anciano, hace a este sistema, particularmente
frágil por el propio estrés de la urgencia para presentar isquemias o
arritmias cardíacas, con independencia de la presencia de otros
diagnósticos.
 Reacciones a fármacos.
Las infecciones y los fármacos (reacciones adversas a medicamentos e

interacciones farmacológicas), representan las dos causas más
frecuentes de cambios agudos en estos pacientes que se puede
manifestar en muy diversas formas. Los órganos frágiles de cada
anciano, pueden dominar la sintomatología de una reacción adversa
(delirium, incontinencias, estreñimiento, disminución de la agudeza
visual, fallo renal, hipo e hipertensión, hipoglucemia, hipotermia, caídas)
Siempre se debe precisar la totalidad de medicamentos que está
consumiendo y especialmente definir, cuáles son los de más reciente
incorporación al tratamiento. Las preguntas ¿qué fármacos consume? y
¿cuáles son los últimos que le han recetado? o ¿se ha autoadministrado
algún medicamento para aliviarse algún malestar?, no deben faltar
nunca en el interrogatorio de un anciano en urgencias.
 Complicaciones.
La demora en solicitar asistencia médica que ya comentamos, puede

favorecer, que al momento de solicitar asistencia médica, estemos en

105
presencia de complicaciones de la enfermedad origen, este es otro de los

aspectos a considerar, en especial cuando existen antecedentes de
insuficiencia de órganos, que obligan a agilizar más aún el proceso
diagnóstico.
 Entorno y situación de enfermedad.
Identificar aspectos del entorno social y asistencial del anciano es

importante, favorecen la tendencia al abandono de tratamiento por
carencia de recursos. El insuficiente apoyo social o familiar, la tendencia
a la depresión con somatización para enmascarar un conflicto o
demandar atención, los efectos de pérdidas familiares e incluso cambios
de su lugar de residencia o habitación, pueden precipitar un cuadro
confusional agudo. La atención por profesionales sin la formación
requerida para identificar o tener en cuenta estos aspectos, limitan el
proceso diagnóstico y la intervención oportuna requerida.
5. Formas particulares de presentación
 Deterioro de la situación funcional basal.
La pérdida de la capacidad funcional física de una persona mayor, en

condiciones normales tiene un curso lento y progresivo con los años.
Cuando su capacidad funcional basal se deteriora en horas o días, es
considerado una de las forma de presentación de procesos agudos, cuyo
grado extremo se reconoce como «discapacidad catastrófica» (que con
frecuencia se relaciona con ictus, fractura de cadera o dolor). Toda
pérdida aguda de la capacidad funcional basal en un anciano, aunque
sea leve, debe ser considerada una urgencia (incluso en ausencia de
otras manifestaciones clínicas) y requiere atención inmediata. Es
además pertinente comentar, que la hospitalización es también una

106
causa de pérdida funcional, de ahí la importancia del alta precoz segura

y la necesaria rehabilitación precoz, posterior a toda hospitalización.
 Confusión Mental Aguda o Delirium.
Es una forma aguda de pérdida de la capacidad mental basal y una

forma atípica de presentación de causas diversas en personas mayores.
Considerado como un síndrome, es muy frecuente en la comunidad, en
servicios de urgencia y durante la estancia hospitalaria. Por su
importancia, serán abordados posteriormente sus detalles en esta
unidad didáctica.
 Caída.
Otra forma atípica de presentación de los procesos agudos en el anciano,

de causas diversas y consecuencias que se sobreañaden a la causa que
le motivó y que complejiza aún más el cuadro agudo. Considerado al
igual que el Delirium un síndrome geriátrico, será abordado
posteriormente con mayor precisión en esta unidad.

107
3.3 SÍNDROMES GERIÁTRICOS.
En la atención a personas mayores se sugiere pensar en términos de

identificar problemas, más que enfermedades específicas.
Aproximadamente, solo en la mitad de los casos los procesos patológicos
siguen el patrón clásico de enfermedad que se describen en los textos.
El origen de los Síndromes Geriátricos (SG), tienen su origen en 1976, cuando

Bernard Isaacs, publicó « Gigantes de la geriatría, un estudio de los síntomas
en el anciano», describiéndolos como el «síndrome de las cuatro íes:
inestabilidad, incontinencia, inmovilidad e incompetencia intelectual»
A partir de esta publicación, numerosos autores ha enriquecido el concepto

inicial y se han incorporado nuevos síndromes a los inicialmente descritos por
Isaacs.
Aunque de causas diversas y con diferencias en su expresión clínica, los SG

comparten características:
 Tienen una elevada incidencia y prevalencia en personas mayores

(especialmente en los grupos a partir de 75-80 años y los
institucionalizados).
 Se pueden prevenir, cuando se identifican oportunamente sus factores

de riesgo y la población susceptible.
 Se manifiestan mediante una combinación de síntomas y signos

originados por causas diversas. Al abordarlos se pueden identificar
enfermedades, que no estaban previamente identificadas.
 Para su correcto abordaje, es necesario incorporar y sistematizar las

principales herramientas de la geriatría:

108
 Uso adecuado y coordinado de los niveles asistenciales.
 El trabajo en equipo.
 La valoración geriátrica integral (VGI).
 En muchas ocasiones representan un punto de inflexión desde el cual, se

desencadena una cascada de eventos adversos que incrementan las
necesidades de asistencia sanitaria y apoyo social.
 Generan un impacto desfavorable en la calidad de vida de quienes los

padecen y en las familias.
Estos síndromes que involucran múltiples órganos y funciones, demandan para

su abordaje de conocimientos compartidos desde varias disciplinas debido a su
naturaleza multifactorial, al mismo tiempo que refuerzan la necesidad de
generar cambios en el modo tradicional de abordar el cuidado clínico y la
investigación de las personas mayores, para poder lograr una mejor
comprensión y conocimiento que disminuya la iatrogenia y se incremente la
efectividad de la atención.
Antes de abordar la intervención de cada uno de los SG, puntualicemos

algunos aspectos generales de interés:
 La prevención primaria es posible desarrollarla mediante el

reconocimiento de factores de riesgo modificables para prevenir la
presentación de cada uno de ellos, de este modo se evita el inicio del
fenómeno de cascada, que favorece y precipita la ocurrencia de otros SG
y de complicaciones (prevención terciaria).
 El tratamiento curativo depende de lograr identificar ante cada SG, un

diagnóstico etiológico completo (que con frecuencia son múltiples) y

109
tratarlo oportunamente. De no hacerlo, empeoraría su condición e

incrementaría la probabilidad de presentación y asociación de nuevos SG
al original.
 En la mayoría de los SG es esencial además establecer una estrategia

para recuperar la funcionalidad perdida o preservar la capacidad
residual.
 El abordaje multidisciplinario y seguimiento continuo, son los

pilares de la atención a los mayores que permiten garantizar su
autonomía, dignidad y calidad de vida.
3.3.1 Polifarmacia
La Polifarmacia es considerada, por su trascendencia iatrogénica en las

personas mayores como uno de los SG. Está relacionado a la multiplicidad de
fármacos prescritos por un profesional o no (automedicado) y se puede definir
desde dos criterios:
o Cuantitativo: Por uso simultáneo de más de 4-5 fármacos, aunque no

existe acuerdo general, la mayoría de los autores establecen estas
cifras.
o Cualitativo: Cuando la medicación es potencialmente inapropiada, de

acuerdo al concepto más generalizado actualmente,
En el paciente frágil la exposición a medicamentos potencialmente

inapropiados es una constante.
Utilizar el número adecuado de fármacos, no se traduce en efectividad

terapéutica, porque el paciente puede no estar utilizando los que realmente
necesita.

110
La prescripción debe cumplir ambos criterios (adecuada en relación a la

cantidad de fármacos y con una selección de los fármacos requeridos).
Las personas mayores con frecuencia, requieren tratamiento para el control de

sus enfermedades crónicas (entre las más frecuentes se encuentran:
hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, dislipidemia,
osteoartrosis, trastornos digestivos, EPOC, procesos prostáticos). A estas se le
añaden otros fármacos de uso frecuente medicamentos como los
psicofármacos (para los frecuentes trastornos psicoafectivos en estas edades y
los trastornos del sueño). Finalmente hay otro grupo de fármacos que
autoconsumen los ancianos de forma más o menos de forma regular, en un
intento por aliviar síntomas ocasionales que les resultan limitantes o molestos.
El riesgo de polifarmacia se incrementa cuando el anciano es atendido de modo

independiente por varios especialistas que establecen su prescripción sin la
adecuada coordinación (en ocasiones sin reajustar la dosis a la edad, ni
considerar otros tratamientos o procesos crónicos concomitantes), lo que
incrementa el riesgo de interacciones e incluso duplicación del tratamiento.
Puede ocurrir además, que el anciano olvide el nombre de alguno de los

111
fármacos que consume, por lo que se les debe recomendar, que cuando asista
a sus consultas lleve un listado escrito de todos los fármacos que consume,
incluyendo los que se autoadministra de forma ocasional. En países más
desarrollados, la historia clínica electrónica, aporta la mayor parte de esta
información, pero no incluye la automedicación.
Sin dudas, las personas mayores, requieren con frecuencia de varios fármacos,
sin embargo es preciso generalizar conciencia en los profesionales sanitarios,
la necesidad de racionalizar la prescripción de fármacos, estableciendo
prioridades y considerando siempre los riesgos.
Entre las consecuencias de la polifarmacia se pueden señalar las

tendencias a:
 Un incremento en las reacciones adversas, con relación directa a la

cantidad de medicamentos que utiliza y la edad, debido a múltiples
factores:
 Alto número de enfermedades concomitantes y su severidad.
 Utilización simultánea y frecuente de muchos fármacos.
 Alteraciones farmacocinéticas/farmacodinámicas así como,

reducción de la reserva funcional en órganos y sistemas, como
consecuencias inherentes al proceso de envejecimiento.
 Tendencia a la automedicación.
 Favorece las interacciones farmacológicas debido a que, al incorporar

nuevos medicamentos, estos pueden: interferir con el perfil
farmacocinético de otro fármaco previamente administrado, modificar su
absorción, competir por su unión a las proteínas, modificar su

112
metabolismo o alterar su eliminación. El resultado final se convierte en

alteración de los resultados esperados y un incremento adicional de
reacciones adversas que pudieron ser evitadas. Pensar en la interacción
ayuda a evitarla.
 Aumento del costo para el paciente (económico y en salud).
 Incumplimiento y falta de adherencia. La polifarmacia lleva implícito en

personas mayores el incumplimiento por olvido de algunas dosis, de ahí
la importancia de simplificar tratamientos al máximo posible, prescribir
en forma lo más simple posible (idealmente una vez por día) y
considerar la habilidad del paciente para entender los regímenes
orientados.
 Las caídas y fracturas, especialmente por uso de psicofármacos y en

general de medicamentos con efecto sedante, como por ejemplo los
relajantes musculares. De hecho esta consecuencia de la polifarmacia,
es considerada al mismo tiempo como veremos, un síndrome geriátrico
consecuencia de esta y otras causas.
 Desnutrición como resultado de manifestaciones digestivas que pueden

comprometer la ingestión de alimentos.
 Finalmente la polifarmacia se relaciona con una mayor mortalidad en las

personas mayores.
Ante todo nuevo síntoma que se presente conviene siempre precisar, si algún
medicamento recientemente incorporado puede explicarlo, si así fuera se debe
reajustar su dosis o retirarlo del tratamiento, pero nunca añadir otro fármaco
para tratar ese efecto colateral, porque esto puede provocar una cascada de
prescripción iatrogénica.

113
En presencia de pluripatología, hecho frecuente en los mayores, es necesario

utilizar varios medicamentos, si sus resultados son beneficiosos es considerada
como una polifarmacia adecuada, pero en casos donde sus resultados son
perjudiciales estaríamos en presencia de una polifarmacia insegura o
equívoca. Estos dos posibles resultados van a depender, de las características
del paciente y de la pericia del prescriptor.
Se han desarrollado herramientas que sirven de apoyo a los profesionales en

la toma de decisiones para establecer una prescripción adecuada de las que
comentamos las de uso más extendido en la actualidad. Se agrupan en dos
tipos de criterios:
 Los explícitos, que incluyen siempre situaciones inapropiadas:
 Criterios de Beers.
Permite identificar prescripción inapropiada, pero deben ser localmente

adaptados acorde a la disponibilidad de fármacos de cada contexto.
 Criterios STOPP/START.
Su nombre se relaciona a los acrónimos de:
o STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions).
Incluye 65 indicadores de prescripción inapropiada.
o START (Screening Tool to Alert Doctors To Right Treatment).
Contiene un listado (22 indicadores), que orientan en ancianos con

determinadas patologías, la omisión de medicamentos efectivos para
esos procesos y que deben ser indicados.
Sus recomendaciones están agrupadas por sistemas orgánicos.

114
 Los implícitos, son criterios a utilizar por los profesionales de forma

individual en cada paciente, pero utilizando su juicio clínico.
 El Índice de Medicación Inapropiada conocido como MAI (por sus

siglas en inglés Medication Appropriateness Index).
Es un método laborioso pero fiable, que permite evaluar cada

medicamento para precisar el uso potencialmente inapropiado de cada
uno de ellos.
En resumen, para el manejo adecuado y oportuno de la polifarmacia y con el

objetivo de optimizar los beneficios, minimizando riesgos de los medicamentos
en personas mayores que siguen tratamientos prolongados, las principales
intervenciones como estrategia deben estar dirigidas a:
1. La valoración integral de cada paciente y especialmente de los frágiles

(polimedicados), es fundamental para poder establecer un plan
individualizado.
2. Incluir actividades educativas para pacientes y familiares de modo que

participen activamente en el cumplimiento del tratamiento, así como en
la observación de posibles efectos adversos que se puedan presentar,
además de instruirlos para evitar o limitar la automedicación.
3. Estrategias generales para la orientación terapéutica:
 Mantener una lista actualizada de los medicamentos que recibe, que

incluya el motivo de la indicación, dosis /horarios y la duración del
tratamiento (incluyendo fármacos de venta libre, vitaminas o
minerales, plantas medicinales y medicamentos homeopáticos).

115
 Buscar en una fuente apropiada, posibles interacciones

farmacológicas entre los fármacos que utiliza el paciente, potenciales
reacciones adversas y las contraindicaciones para sus enfermedades.
 Cuando corresponda, aclarar si se pueden ingerir con alimentos o en

el mismo horario de otros medicamentos, así como los efectos
adversos más relevantes y qué hacer si ocurren.
 Al incorporar un nuevo fármaco:
 Valorar si es imprescindible su uso y si es posible sustituirlo por

estrategias no farmacológicas.
 Seleccionar aquellos con garantías de seguridad y eficacia de

acuerdo a las evidencias o utilizar otro fármaco que implique
menos riesgos.
 Iniciar siempre el tratamiento, con la dosis mínima eficaz e

incrementar paulatinamente su dosificación si fuera necesario,
hasta lograr el efecto terapéutico deseado sin reacciones
adversas.
 Considerar posibles interacciones farmacológicas.
 Indicarlo por el tiempo imprescindible y valorar periódicamente

si es necesario continuarlo.
 Deprescripción mediante:
 Una retirada gradual, acordando con el paciente y los

familiares, las etapas de reducción de la dosis.
 La individualidad de cada caso.

116
 Utilizando herramientas validadas de las ya comentadas.
 Vigilar posibles efectos de la supresión

(reaparición/abstinencia).
 Revisión/Evaluación sistemática del tratamiento farmacológico.

Indagar en cada consulta:
 El cumplimiento del plan previamente acordado.
 Los eventuales efectos adversos.
 Considerar para cada medicamento los reajustes necesarios y

comentarlos con el paciente.
 Actualizar el listado previo por escrito, incluyendo la posibilidad

de retirar alguno de los fármacos.
 Establecer coordinación y comunicación entre los profesionales

implicados en la prescripción de fármacos al paciente y recomendar a
todos los pacientes que muestren el listado de sus fármacos a
cualquier profesional que les consulte.
La atención médica a personas mayores con un contexto integral, se ha

convertido en un real desafío profesional, ha incrementado en la literatura
propuestas para garantizarla.
3.3.2 Dolor
Se estima que aproximadamente el 60% de los mayores en la comunidad y

hasta el 80% de los que viven en residencias, experimentan dolor de forma
sustancial. Muchas enfermedades que cursan con dolor, tienen mayor
prevalencia en esta población. Su presencia, no forma parte del proceso

117
normal del envejecimiento, sino que representa una consecuencia de la

incidencia de factores genéticos y epigenéticos en el curso vital individual, que
al insertarse sobre los cambios fisiológicos, facilitan su aparición a la vez que
condicionan su tratamiento.
El dolor crónico sin tratamiento, es una de las amenazas para la calidad de

vida y su presencia muestra tendencia a un incremento paralelo con la
esperanza de vida, representando además, una trascendental causa y
consecuencia de múltiples alteraciones que se retroalimentan y contribuyen a
la discapacidad en las personas mayores (alteraciones del sueño, depresión,
aislamiento, limitaciones para la movilidad con caídas, polifarmacia,
malnutrición, entre otras), llevándolo a lo que se ha dado en llamar «Ciclo de
Fragilidad y Espiral de Dependencia». Por todas estas razones es considerado
como un síndrome geriátrico.
EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN.
En cualquier paciente con dolor, la Historia Clínica Completa es la piedra

angular para establecer una intervención médica exitosa, que en personas
mayores se hace imprescindible (especialmente ante la presencia de dolor
crónico), ser exhaustivo en la recolección de información y el examen físico,
por el número de procesos habitualmente concomitantes, que se deben tener

118
en cuenta, para el diseño de una estrategia terapéutica de acuerdo a las

individualidades.
 La Historia Clínica debe incluir:
 Enfermedades que presenta, especialmente las crónicas.
 Medicamentos que consume regularmente.
 Interrogatorio detallado de los síntomas relacionados al dolor.
 Valoración Geriátrica Integral que abarque aspectos:
o Biomédicos
o Funcionales
o Farmacológicos
o Nutricionales
o Psicológicos y cognitivo.
o Sociales

119
EL TRATAMIENTO
Las estrategias analgésicas (no farmacológicas y farmacológicas),

establecidas para el tratamiento del dolor en los adultos, están igualmente
indicadas para las personas mayores, excepto por alguna contraindicación
individual, estas incluyen:
 El abordaje analgésico multimodal: que utiliza dos o más fármacos,

técnicas analgésicas, quirúrgicas o combinaciones de las tres, que
mediante diferentes mecanismos de acción y efecto sinérgico, logran un

120
control más efectivo del dolor, utilizando dosis más bajas a las
requeridas con su uso aislado. Esta estrategia combinada, ha
demostrado efectividad en personas mayores porque permite reducir las
dosis de los analgésicos empleados (especialmente opioides) y limita las
reacciones adversas.
 El ascensor terapéutico: que se muestra de forma gráfica en la

Figura 3.
Esta estrategia simula un ascensor y se caracteriza por:
 Suelo, representado por los Coadyuvantes Analgésicos (Amitriptilina,

Gabapentina, Pregabalina), que pueden ser utilizados de forma aislada o
combinados con cualquiera tipo de analgésicos, ante cualquier
intensidad de dolor y con especial efectividad en el dolor neuropático.
 PB (Planta Baja), representa al paciente sin dolor

121
 Cuatro botones (Los niveles), que se pulsan según la intensidad del

dolor (Leve/Moderado/Severo/Insoportable) y orientan los fármacos a
emplear de acuerdo a la intensidad del dolor.
 Botón de alarma (al igual que en los ascensores), permite alertar en

cualquier momento evolutivo, mediante la evaluación de intensidad del
dolor, la necesidad de reevaluar el tratamiento, cuando la Escala Visual
Analógica es mayor de 5 (EVA) >5.
 Intervención multidisciplinaria: integrando varias disciplinas

acorde a lo individualmente demandado por el paciente, para lograr
éxito en el tratamiento como: intervenciones neuropsicológicas,
sociales, no invasivas e invasivas (considerando en estas últimas
riesgo/beneficio), entre otras.
Existe un grupo de sugerencias generales para la terapéutica del dolor

en el anciano.
a. Seleccionar el menor número posible de analgésicos, con la menor

potencia, máxima eficacia y alta tolerancia, de acuerdo al tipo y
severidad del dolor.
b. Para la selección de la analgesia, considerar siempre, todas las

enfermedades concomitantes y los riesgos de posibles interacciones
farmacológicas con el tratamiento habitual del paciente.
c. Priorizar la vía oral y evite emplear placebos.

122
d. Indicar como dosis inicial de analgésicos el 50-75% de la dosis

habitualmente indicada en el adulto e incremente posteriormente si fue
tolerada y el paciente lo requiere.
e. Si no se logra control del dolor con los analgésicos convencionales, se

pueden combinar con fármacos coadyuvantes.
f. Mantener observación para anticiparse a cualquier manifestación de

efectos secundarios. Si se presentaran, proceder disminuyendo la dosis,
cambiando de analgésico o asociando tratamiento preventivo (como
Omeprazol para la gastritis, laxantes con los opioides).
g. Se puede emplear otras técnicas analgésicas, previo análisis individual

del paciente con el especialista correspondiente.
h. De ser necesario emplear los opioides, mantener observación sobre

fenómenos de tolerancia, dependencia y de abstinencia durante su
retirada.
i. Informar al paciente y/o a los familiares responsabilizados con el

cumplimiento, todo lo relacionado al tratamiento analgésico indicado y
sus posibles efectos secundarios.
j. Garantizar el descanso nocturno, evitando sedación excesiva y

prolongada.
El tratamiento farmacológico del dolor, asociado comúnmente a

pluripatología y polifarmacia, limitan su inclusión en ensayo clínicos por lo que
una parte importante de los tratamientos indicados a los mayores, no están
basados en evidencia científica, obligando a extremar precauciones durante las
indicaciones médicas y en la observación de posibles reacciones adversas. A

123
continuación se comentan aspectos de interés de los principales grupos

farmacológicos utilizados para el tratamiento del dolor:
3.3.2.1 Analgésicos
 Paracetamol:
Es el de primera línea, aunque considerado un analgésico débil, pero

con escasos efectos adversos, que permite reducir las dosis de los AINE
(con más reacciones adversas) cuando es necesario incorporarlos.
o Dosis de 500 mg-1g cada 6-8 horas. Dosis máxima 4 g/24

horas.
o Administrado alejado de los alimentos favorece la absorción.
o Tratamientos prolongados (>2 g/día), puede potenciar los

anticoagulantes.
o Reducir dosis a 2 g/día, si existiera malnutrición, para evitar

hepatotoxicidad.
o Reducir dosis al 50% (≈1-2 g/día) en la Insuficiencia hepática

leve/moderada.
o Contraindicado en estados de insuficiencia hepática avanzada.

124
 Metamizol.
o Dosis: 500 mg–1 g cada 6-8 horas. Dosis máxima: 3 g/24

horas.
o Por su efecto espasmolítico está indicado en el dolor visceral y

posquirúrgico.
o Se describe un riesgo (muy raro), de agranulocitosis y anemia

aplástica, que es más frecuente en personas mayores.
3.3.2.2 Analgésico/Antiinflamatorios
 AINE (Antiinflamatorios no esteroideos).
Cuando son indicados, se debe informar que poseen «efecto de techo

analgésico», (el incremento de dosis no logra mayor alivio del dolor),
información necesaria para los mayores, por su tendencia a la
automedicación cuando no logran mejoría.

125
o Indicar a las dosis mínimas requeridas y por tiempo limitado (3

días).
o Son útiles en combinación con opioides proporcionando analgesia

añadida.
o Entre sus múltiples efectos adversos conviene destacar los:
• Cardiovasculares: Hipertensión arterial ente otros.
• Renales: Incrementan la disminución fisiológica progresiva de la

función renal que acompaña al envejecimiento.
• Gastrointestinales: De alta incidencia en los mayores

(epigastralgia, náuseas y vómitos, perforación gástrica antral,
sangramiento digestivo), frecuente por uso concomitante con
medicamentos gastroirritantes y anticoagulantes. Ante estos
riesgos se debe administrar de forma preventiva, inhibidores de
la bomba de protones como el Omeprazol.
• Hematológicos: Por su efecto antiagregante plaquetario,

potencia este efecto y el riesgo de sangramientos, por el
consumo concomitante de fármacos con este fin (enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares periféricas,
frecuentes en el anciano).
Estudios realizados con amplias muestras y varios AINE de uso frecuente, no

han mostrado diferencias en la efectividad o toxicidad entre ellos, de igual
modo no existe menor riesgo de efectos adversos, entre diferentes vías de
administración.

126
3.3.2.3 Analgésicos opioides
Las múltiples contraindicaciones de los AINE y su techo analgésico, para

estas edades, obligan en ocasiones al uso de opioides, en especial para el
control del dolor moderado/severo, de hecho se aceptan como
fármacos de primera línea para el dolor agudo, el crónico oncológico y
aunque con opiniones encontradas para el dolor persistente no
oncológico.
o Los elementos que rigen su indicación y dosificación son:

funcionalidad física y cognitiva del paciente y la calidad de vida.
o Toda estrategia de tratamiento del dolor en los mayores en cualquier

escenario, que incluya a los opioides, debe estar precedida por la
premisa de vigilancia y reevaluación continua.
1. Opioides débiles.
 La Codeína puede ser utilizada sola o combinada con el

Paracetamol que potencia su efecto. Produce con frecuencia
somnolencia y estreñimiento.
 El Tramadol produce menos somnolencia y estreñimiento que la

Codeína, pero más riesgo de interacciones farmacológicas con:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS,
Antidepresivos tricíclicos, Bupropion, Neurolépticos.
Anticoagulantes orales. Requiere de reajuste de dosis en los
mayores y especialmente en aquellos con insuficiencia renal.
2. Opioides potentes.

127
La Morfina es el opioide de elección en dolor Intenso/Severo, cuando

la intensidad del dolor es intratable con otros analgésicos.
 En el paciente geriátrico, especialmente si presentan deterioro

cognitivo, se sugieren los laxantes desde el inicio, por la elevada
incidencia de estreñimiento.
 Se debe mantener monitorización intensiva durante la primera

semana.
 Iniciar tratamiento con 2,5-5 mg/cada 4 horas por vía oral (en los de
edad muy avanzada, la dosis inicial es cada 6 horas).
 Reevaluarlos cada segundo día, para incremento de la dosis si lo

requieren, hasta lograr alivio del dolor sin deterioro funcional.
 Si en 48 horas se logra alivio del dolor, iniciar Morfina de liberación

prolongada 15-30mg/ cada 8-12 horas.
 En presencia de somnolencia intensa y mantenida, reducir dosis en

25-50%.
 La depresión respiratoria es menos frecuente y con frecuencia

precedida de somnolencia.
 Los ancianos frágiles, además de estreñimiento pueden presentar

estados confusionales, mioclonías y otros síntomas del sistema
nervioso central.
 Sus efectos adversos, pueden disminuir tras un tiempo de

utilización.

128
 Cuando son adecuadamente utilizados y monitorizados, ocasionan en

los mayores, menos riesgos vitales que los AINE.
3.3.2.4 Coadyuvantes analgésicos
Los coadyuvantes cuyos mejores resultados se logran en el dolor neuropático,

pueden ser también utilizados en el nociceptivo refractario a tratamiento, como
se señaló al comentar el «ascensor analgésico»
o Es siempre oportuno comentar al anciano y sus familiares, que son

fármacos originalmente concebidos para otros usos, pero que se ha
demostrado que combinados con analgésicos potencian sus efectos y
que en el dolor neuropático, el dolor puede mejorar considerablemente,
aunque puede no desaparecer en su totalidad.
o Cuando se decide indicarlos, se debe seleccionar solo uno de ellos.
o En los de uso más frecuentes, entre las principales reacciones adversas

a observar se encuentran:
a. Antidepresivos tricíclicos. (el más utilizado Amitriptilina)
• Deterioro del estado cognitivo con cuadro confusional.
• Exacerbación del Glaucoma.
• Cardiovasculares: taquicardia, bloqueos de conducción,

ortostatismo.
• Estreñimiento.
• Sedación con riesgo de caídas y fracturas.

129
• Retención urinaria (contraindicados en la hiperplasia

prostática).
b. Antiepilépticos (Gabapentina y Pregabalina)
• Eficaces y mejor tolerados que los antidepresivos.
• Pueden producir somnolencia, por lo que se debe iniciar con

dosis nocturnas e introducir posteriormente las dosis diurnas en
dependencia de la respuesta y el efecto sedante.
• Requieren de varios días para percibir su efecto analgésico.
3.3.2.5 Técnicas analgésicas
La concurrencia de Envejecimiento/Pluripatología/Polifarmacia, limitan

por las razones ya expuestas la utilización plena de analgésicos
sistémicos. Todos estos elementos orientan a la necesidad del abordaje
del dolor con técnicas analgésicas no farmacológicas (terapias
cognitivo/conductuales, técnicas de rehabilitación y analgésicas), para
minimizar el daño y contribuir al alivio del dolor En las personas
mayores se refuerza el concepto de, tan importante como el tratamiento
farmacológico es el no farmacológico.
Lamentablemente con frecuencia se utiliza la edad del paciente, para

decidir sobre la utilización de determinada técnica analgésica. El proceso
de envejecimiento es individual y asincrónico, por lo que otros criterios
deben ser considerados como:
• Estado funcional del paciente previo a la aparición del dolor

(desempeño de actividades).
• Estado cognitivo.

130
• Repercusión del dolor en su calidad de vida.
• Deseos del paciente.
• Evaluación individual riesgos/beneficios de la técnica propuesta.
3.3.3 Deterioros Sensoriales (Síndrome de deprivación sensorial en

personas mayores)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que en las personas

mayores, la salud se define en términos de capacidad funcional.
Este síndrome geriátrico se relaciona, con afectación parcial o total en los

órganos de los sentidos (visión. audición, gusto, olfato) que acompañan con
frecuencia al envejecimiento, contribuyendo al entramado de disfunciones que
repercuten en las esferas biológica, psicológica y social.
Este síndrome, con consecuencias directas en la capacidad funcional y calidad

de vida de los mayores, es con frecuencia subestimado, sin considerar su
correlación (directa e indirecta) con el resto de los síndromes geriátricos que
habitualmente reciben mayor atención.
Un retraso en la intervención sobre este síndrome, afecta la integridad

funcional de los mayores, condicionando su dependencia, de forma:
o Directa, porque dificultan la comunicación y relaciones sociales,

limitando la ejecución de actividades tanto dentro como fuera de su
hogar, conduce al aislamiento y favorece los trastornos del estado de
ánimo, la confusión, así como su nutrición.

131
o Indirecta, porque la coexistencia con otros síndromes geriátricos y la

pluripatología frecuente en estas edades, aceleran el proceso a la
dependencia funcional y el deterioro cognitivo.
La búsqueda de este síndrome, debe ser sistematizada para establecer una

intervención integral y oportuna, solo así se podrán minimizar sus
consecuencias y contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas
mayores que lo padecen.
Entre las principales causas o factores de riesgo para la deprivación

sensorial se encuentran:
1. Déficit visual.
 Cataratas: Opacidad del cristalino como consecuencia del daño oxidativo

en su composición proteica.
 Representa la causa más frecuente de ceguera progresiva

reversible.
 Entre sus factores de riesgo se encuentran: diabetes, hábitos

tóxicos (tabaquismo, alcoholismo), el uso prolongado de
corticosteroides, entre otras.

132
 Glaucoma: Pérdida progresiva del campo visual, a consecuencia de la

destrucción de fibras del nervio óptico (Neuropatía óptica), por aumento
de la presión intraocular.
 Heredofamiliar.
 Miopía elevada.
 Diabetes.
 Hipertensión Arterial.
 Edad avanzada.
 Retinopatía Diabética: Relacionada directamente con esta enfermedad
 Degeneración macular: Atrofia de las células en la región macular de la

retina, con pérdida progresiva e irreversible de la visión central en el
anciano.
2. Déficit auditivo.
 Oído interno: Presbiacusia y Acúfenos.
 Oído medio: Otosclerosis, Tumores y Otitis media.
 Oído externo: Tapón de cerumen, Otitis y Tumores.
La formación de tapones de cerumen, es común en personas mayores

(con o sin historia de deprivación sensorial auditiva), por lo que la
otoscopia debe ser siempre realizada como parte del examen sistemático
a estas edades.

133
3. Déficit del gusto.
 Envejecimiento.
 Déficit del olfato.
 Idiopáticas.
 Infección oral por cándidas.
 Fármacos (aminoglucósidos)
 Odontológicas (caries, periodontales).
4. Déficit del olfato.
 Tabaquismo.
 Procesos crónicos del tracto respiratorio superior (pólipos nasales,

sinusitis).
 Epilepsia.

134
 Asociada a enfermedades (Alzheimer, Párkinson).
En la Tabla II se resumen las principales consecuencias directas en las persona

mayores de los componentes del síndrome de deprivación.
La detección e intervención temprana sobre las causas reversibles de los

procesos involucrados en el desarrollo de este síndrome se logran,
incorporándolo a la Valoración Geriátrica Integral (VGI), que debe ser realizada
a toda persona mayor por lo menos una vez al año limitando tanto, el impacto
de la deprivación en las esferas física, funcional, cognitiva y social, como las
que a la vez pueden provocar en otros síndromes geriátricos relacionados.
La Atención Primaria de Salud, como puerta de entrada a los servicios sociales

y sanitarios, es el nivel donde se deben establecer las directrices para la
detección (VGI), manejo y seguimiento periódico de la pluripatología y
síndromes geriátricos en las personas mayores.

135
Identificado el síndrome, la intervención temprana y efectiva de las

causas reversibles, resulta la primera medida a considerar.
El segundo aspecto es definir la severidad y pronóstico de la deprivación, para

enlentecer el deterioro o educando al paciente a enfrentar su limitación
antes que desarrolle mayor dependencia.
Un tercer aspecto, no menos importante, es considerar la pluripatología en

cada caso y definir las interrelaciones que puedan incidir en ambas
direcciones y actuar en correspondencia, como por ejemplo la diabetes,
hipertensión, deterioro cognitivo en curso, procesos odontológicos,
tabaquismo, entre otros.
En general las intervenciones deben estar orientadas a:
 Establecer instancias educativas que aborden el control de la

enfermedad causal.
 La compensación de los déficits.
La modificación de actividades o ambiente para que la persona se pueda

desempeñar de manera eficiente, eficaz y segura en sus actividades diarias
3.3.3.1 Intervenciones en el adulto mayor con déficit visual.
Dirigidas a eliminar, reducir o modificar los requerimientos necesarios para

favorecer la efectividad en la ejecución de las actividades y la organización
ambiental necesaria, con el fin de eliminar o reducir las demandas del entorno.
Las modificaciones o compensaciones en las personas mayores (programa

activo/participativas) y en el ambiente (orientaciones para su entorno

136
domiciliario). Estos reajustes les permitirán, desempeñarse de modo efectivo y

favorecerán la independencia.
Entre otras orientaciones que individualmente se puedan orientar se debe:
 Mantener una iluminación adecuada principalmente en su dormitorio y el

baño.
 Utilizar contraste de colores.
 Eliminar barreras arquitectónicas, que interfieran en su desempeño

habitual y colocar barandas o apoyos para la prevención de caídas.
 Impresión de texto en letra a gran escala o utilizar algún implemento,

tipo lupa, para aumentar el tamaño de las letras.
 Escuchar el noticiario de la televisión o la radio u otro programa que sea

de su agrado.
 Realizar adaptaciones a las condiciones del paciente, garantizando su

aceptación.
 Educarlos en técnicas de comunicación.
 Evitar la sobreprotección.
 Asegurarse que la persona mayor posea y utilice correctamente la

ayuda técnica que se le ha indicado, ya sea sus lentes ópticos o de
lectura, como también su bastón, si es necesario.
3.3.3.2 Intervenciones en el adulto mayor con déficit auditivo.
A nivel mundial, un 80% de las personas mayores desarrollarán algún grado

de disminución auditiva o Presbiacusia, con predominio en el sexo masculino.

137
Ciertas condiciones como el tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión

arterial, enfermedades cardiovasculares y/o la dislipidemia favorecen la
progresión del déficit auditivo en las personas mayores, por lo que entre las
medidas orientadas a estos pacientes se recomienda suprimir el hábito de
fumar y el control de sus enfermedades crónicas.
Se ha demostrado mediante el uso de escalas diagnósticas, que el uso de

auxiliares auditivos mejora la percepción de la calidad de vida y disminuyen
la ansiedad y la depresión, aunque el proceso de adaptación para su uso es
complejo y requiere de un seguimiento estricto para garantizar su utilización,
porque con frecuencia en la fase inicial del déficit lo demandan, pero muestran
tendencia a rechazarlo posteriormente y la adherencia final a su uso es
limitada.
Por otra parte no todos los pacientes se benefician con el uso de prótesis
auditivas, el umbral audiométrico promedio para su indicación es de
aproximadamente 40 dB.
Facilitar la comunicación es el objetivo primordial en estos pacientes, para lo

que se orienta:
• El hablante debe estar cerca y de frente al oyente que presenta déficit

auditivo, con contacto visual y hablarle en tono medio, de forma clara y
sin prisa, con expresión facial y labial acentuada, sin fuentes de ruido
externo y verificar que el mensaje se ha comprendido.
• El oyente con déficit auditivo, debe estar concentrado en la comunicación,

leer los labios para favorecer el entendimiento y repetir el mensaje que
escucha.
• Se pueden usar señales o imágenes que permitan contextualizar el tema

del que se habla.

138
3.3.3.3 Intervenciones en el adulto mayor con déficit olfato y el gusto.
Representan deprivaciones subestimadas, que se estiman presentes en el

75% de los mayores de 80 años. Se asocia con frecuencia a la Enfermedad de
Alzheimer y el déficit de olfato, se considera un predictor del Parkinson. Olfato
y gusto están interrelacionados, por lo que la disminución en la función de uno
de ellos afecta la función del otro y esto puede generar confusión clínica, con
consecuencias significativas en personas mayores especialmente en lo
relacionado con su nutrición y la selección de alimentos. El aspecto de mayor
interés para su intervención es reconocer su presencia.
Las principales medidas incluyen:
 Ofrecer consejo médico al paciente y los familiares, explicándoles que,

las carencias en estos sentidos, además de reducir el sabor de los
alimentos, también los pueden llevar a consumir alimentos en mal
estado o exponerlos a productos perjudiciales para la salud, por
incapacidad para detectarlos.
 Incrementar el consumo de alimentos con texturas firmes y olores

fuertes.
 Alertar en pacientes hipertensos y diabéticos con déficit del gusto, la

posible tendencia a un incremento del consumo de sal y productos
azucarados.
Los resultados de intervenciones médicas (farmacológicas y quirúrgicas) no

han mostrado éxitos.
Una estrategia cuyo uso se extiende, incluidos pacientes con Enfermedad de

Alzheimer es la rehabilitación mediante Estimulación Integral
Multisensorial, que se fundamenta en estimular olfato y gusto (en particular

139
este último), ayudados por otros sentidos como visión, señales auditivas,
imaginación contextual, sensaciones trigeminales, tacto, textura oral y
temperatura, recuperando información almacenada en la memoria sensorial,
para lograr un nuevo concepto (olor/gusto), que integra información periférica
con procesamiento central.
3.3.4 Inestabilidad-Caídas (Alteraciones de la marcha, inestabilidad

y caídas)
La presencia de este síndrome expresa compromiso en la capacidad locomotriz

de las personas mayores.
La inestabilidad (trastornos de la marcha y el equilibrio), es un problema

frecuente en geriatría que reiteradamente pasa inadvertido porque:
 No es un síntoma habitualmente explorado por los profesionales que al

igual que las personas mayores lo relacionan con el envejecimiento.
 Para ambos (profesionales y ancianos), la prioridad habitual está dirigida

a mantener controladas sus enfermedades crónicas.

140
 Su valoración requiere de conocimientos en relación a los cambios

fisiológicos del envejecimiento y de las múltiples causas que pueden
provocar inestabilidad.
Sin embargo, la presencia de alteraciones de la marcha, la inestabilidad y su

consecuencia más inmediata, las caídas, conforman un síndrome geriátrico al
que se debe prestar la debida y sistemática atención considerando que:
 Representan una alerta de deterioro funcional y dependencia.
 Pueden ser el resultado de múltiples causas y tener graves

consecuencias.
 Es una de las principales causas de: caídas, discapacidad, predictor de

fragilidad y mortalidad así como factor de riesgo de institucionalización.
 En ausencia de la ocurrencia de caídas, puede favorecer el desarrollo de

otro síndrome geriátrico (El Síndrome de Inmovilización),
sobreañadiéndose las consecuencias de este último.
Existen factores de riesgo, relacionados, que deben ser identificados para

poder establecer una estrategia de intervención individualizada:
3.3.4.1 Factores intrínsecos
Relacionados con los cambios ocasionados por el envejecimiento y limitan el

adecuado mantenimiento del equilibrio y que incluye las funciones:
 Propioceptiva/Vestibular/Visual (que se deben integrar en el cerebelo).
 Cognitivas y musculoesqueléticas (necesarias para modular y ejecutar la

respuesta de compensación necesaria para evitar la caída).

141
Cuando cualquiera de estas funciones ha perdido parcial o totalmente su

integridad, el anciano está predispuesto a la incidencia de caídas, como
consecuencia de los factores de riesgo intrínsecos que se pueden agrupar en:
A. Grupo neurológico:
• Accidente cerebrovascular.
• Deterioro cognitivo (Alzheimer, Vascular y otras demencias).
• Parkinsonismo (enfermedad de Parkinson, síndrome de Parkinson

vascular o por fármacos).
• Hidrocefalia con presión normal.
• Neuropatías periféricas (polineuropatías).
B. Grupo no neurológico:
• Infecciones (neumonía, sepsis urinaria, otras infecciones), que pueden

ser causa y consecuencia.
• Causas farmacológicas (sedantes, hipnóticos, antidepresivos,

neurolépticos, hipotensores, diuréticos, antiarrítmicos, antihistamínicos)
• Cardiovascular (hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio,

arritmias)
• Urgencias metabólicas (diabetes, hipoglicemia)
• Problemas sensoriales múltiples (visual, auditivo/vestibular,

propioceptivo)
• Osteomioarticular (deformidades, osteoporosis, sarcopenia)

142
Al mismo tiempo, las caídas tienen consecuencias demostradas y son

consideradas:
 Un acelerador del proceso de dependencia por sus secuelas físicas y

psíquicas.
 Una forma de presentación atípica de múltiples procesos en geriatría.
3.3.4.2 Factores extrínsecos
Están relacionados a condiciones favorables en el entorno que en presencia de

los factores intrínsecos del paciente, actúan como condicionantes para su
ocurrencia.
La mayoría de las caídas ocurren dentro de la vivienda y en su ocurrencia, no

interviene solo la accidentalidad, de hecho los pacientes frágiles, tienen un
elevado riesgo de caída aún en ausencia de los factores extrínsecos.
Podemos agruparlos según el sitio de ocurrencia:
 En el domicilio:
Vivienda con suelos pulidos, irregulares o con desniveles; escaleras

sin pasamanos, peldaños altos o altura irregular; alfombras, cables u
otros objetos sueltos en el suelo en áreas de tránsito; asientos sin
reposabrazos; iluminación insuficiente o excesiva; lavamanos e
inodoros muy bajos y ausencia de barras de apoyo en la ducha;
camas altas y estrechas; muebles que le obstaculizan el libre
movimiento en su dormitorio; Calzado no cerrado o sin sujeción
segura.
 En la vía pública:

143
Aceras estrechas o con desniveles, pavimento defectuoso; bancos

con altura muy baja o alta; semáforos de duración muy breve, entre
otros.
 En los medios de transporte:
Escaleras de acceso muy altas; tiempos cortos para entrar o salir;

movimientos bruscos del transporte
Lamentablemente con frecuencia se considera intrascendente y no se reporta

y el estudio de este síndrome se inicia, tras un primer episodio de caída,
cuando el paciente o su familiar solicitan ayuda.
3.3.4.3 La evaluación
 Una evaluación básica del riesgo de caída en el paciente incluye:
 Interrogar sistemáticamente a las personas mayores, sobre algún

episodio de caída en el último año, determinando las circunstancias que
lo ocasionaron.
 Precisar información relacionada al miedo a caerse, el estado de su

visión, su función cognitiva y presencia de urgencia miccional o nicturia.
 Valorar inicialmente de modo general la movilidad, marcha, equilibrio y

el movimiento de sus articulaciones y músculos.
 Identificar necesidad de ayuda para poder realizar sus actividades

básicas.
 Examen físico general, profundizando en los sistemas cardiovascular y

neurológico.

144
 Revisar los medicamentos que consume, descartando posible

polifarmacia.
Esta información básica, permite identificar los pacientes que necesitan de

una valoración exhaustiva (mediante la aplicación de herramientas
diseñadas al efecto y estudios complementarios), para clasificar y precisar
problemas complejos sospechados, que en ocasiones requieren de
participación especializada, al mismo tiempo que sirven de guía evolutiva
para valorar la efectividad de las intervenciones. De hecho en algunos países
se han creado Unidades de Caídas, que en coordinación con la atención
primaria, colaboran en la evaluación, orientación y seguimiento de los casos
con mayor complejidad.
Actualmente, estas Unidades, dirigen su atención al diagnóstico e

intervención de las caídas asociadas a procesos frecuentes en las personas
mayores y que tienen una elevada asociación con su ocurrencia, entre otras,
Fragilidad, Deterioro cognitivo, Parkinson y Sarcopenia.
o La evaluación del entorno físico. Esta evaluación requiere de un

reconocimiento visual en la residencia del anciano, para identificar los
factores de riesgo en el lugar y orientar propuestas a la familia o el
paciente, considerando de acuerdo a sus limitaciones individuales y
proponiendo las adaptaciones necesarias de mayor interés que
garantice la mejor movilidad sin riesgos. De no existir posibilidad de
visitarle, se debe al menos ofrecer instrucciones al respecto, pero no
omitir nunca esta evaluación/orientación, porque resulta vital para el
éxito de las intervenciones que posteriormente se orientarán.
o La evaluación de necesidades de asistencia social, estará definida

por la necesidad de ayuda para el desempeño de sus actividades; del
entorno físico ya evaluado (dispositivos de sujeción en el baño o cuarto),

145
ayudas técnicas individualmente requeridas (bastón, andador, prótesis,

órtesis, entre otros) y soporte social del que dispone.
3.3.4.4 La intervención
Las estrategias se establecen de acuerdo al programa implementado en cada

país y a las peculiaridades de la orientación con que se diseñen los mismos,
pero en general deben incluir aspectos generales para la prevención de las
caídas como:
 Educación para la salud y promoción de hábitos saludables que incluyan la

práctica sistemática de ejercicios físicos saludables e individualmente
orientados, como medida de prevención y orientaciones para aprender a
incorporarse tras una caída.
 La educación a pacientes con riesgo de caídas: extremando precauciones en

presencia de procesos agudos que pueden precipitar las caídas (infecciones,
urgencias metabólicas, arritmias, ictus, hipotensión ortostática, entre otras).
 Detección precoz de riesgos intrínsecos e intervención oportuna sobre los

modificables, así como control de los no modificables.
 Modificar los riesgos extrínsecos identificados en el hogar, priorizando a los

ancianos con mayor riesgo de caídas y con deterioro visual.
 Revisión periódica de los medicamentos en uso, evitando la polifarmacia

innecesaria (criterios STOPP/START), ya explicados.
 Indicar un Programa de ejercicios físicos Multicomponentes, que ha

demostrado ser la intervención más efectiva, orientado a desarrollar:
 Resistencia aeróbica: para mejorar de la capacidad cardiovascular.

Incluye ejercicios como caminar y pedalear

146
 Equilibrio: posición de Tándem y Semi Tándem, caminar con cambios

de ritmo y dirección, andar con apoyo talón-punta, mantenimiento
unipodal y puede incluir ejercicios de Tai Chi.
 Fuerza: entrenamiento con resistencia progresiva para mejorar la

función neuromuscular. Incluye pesos libres y máquinas con
resistencia variable.
 Flexibilidad: Estiramientos y se pueden incluir Yoga/Pilates.
Los Programas de ejercicios físicos Multicomponentes muestran evidencias

en la reducción de la incidencia y el riesgo de caídas, cuando se comparan
con la atención habitual o el control de atención.
Se ha propuesto para estos programas de ejercicios una frecuencia de 3

veces por semana con una duración mínima de 3-6 meses para lograr
efectividad y obtener resultados. Debe tener continuidad con un programa
orientado al domicilio y periódicamente supervisado como garantía para
mantener los resultados alcanzados.
3.3.4.5 Recomendaciones para la implementación del programa
 El programa se debe aplicar de acuerdo a los objetivos que se definan

para cada paciente y sus capacidades iniciales.
 No se recomienda el uso aislado de sus componentes, porque sus

resultados favorables están relacionados a la combinación de los
mismos.
 Los ejercicios de resistencia aeróbica, equilibrio y fuerza se deben

iniciar con incrementos graduales de su volumen, complejidad e
intensidad.

147
 En la fase inicial, entrenar una vez por semana la fuerza muscular y

otro día la resistencia aeróbica (cardiovasculares), para lograr
mejorar la fuerza, potencia y resistencia cardiovascular,
especialmente en ancianos frágiles.
 El entrenamiento de la fuerza, debe preceder al cardiovascular para

mejorar los beneficios neuromusculares y cardiovasculares.
 Los ejercicios que incluyan utilización de pesas, siempre deben ser

supervisados por profesionales capacitados al respecto.
 En personas mayores sin hábito en la práctica de ejercicios físicos, un

bajo volumen inicial de entrenamiento, contribuye a mantener la
adherencia al programa.
Las intervenciones en el nivel terciario de salud, se implementan por la

ocurrencia de la caída caídas como un hecho y estarán encaminadas a:
 El tratamiento de sus consecuencias inmediatas.
 La identificación y manejo de las complicaciones médicas.
 Iniciar en el menor tiempo posible, la rehabilitación de las

consecuencias funcionales, incluyendo las relacionadas con la marcha
y el equilibrio.
 Abordar de forma inmediata el apoyo psicológico, la psicoterapia y el

tratamiento del Síndrome Poscaídas, secuela frecuente y muy
limitante en el desempeño posterior de estos pacientes.

148
3.3.4.6 Otra intervención
Se ha observado (aunque con opiniones controvertidas), que el consumo diario

y por tiempo prolongado de vitamina D en dosis entre 800-1000 UI, logra
desarrollar las fibras musculares tipo II, provocando mejoras de equilibrio,
aumento de fuerza y velocidad de marcha. Estas mejoras se traducen en
reducción del riesgo de caídas y mejoría para el autocuidado.
3.3.5 Estreñimiento
Las personas mayores muestran tendencia a la constipación aún en ausencia

de enfermedad, con fuerte incidencia en su calidad de vida. Su presencia se
incrementa con la edad y especialmente en ancianos con muy limitada
movilidad, hospitalizados y residentes en instituciones sociales.
Su definición es compleja, por la gran variabilidad que la subjetividad

(percibida o real) establece en los patrones de satisfacción, relacionados con
la: frecuencia, sensación de evacuación incompleta, consistencia dura de las
heces. Por este motivo, son múltiples las definiciones en la literatura. Un grupo
de expertos desarrolló criterios para su diagnóstico, que serán comentados.
En personas mayores, la inmovilidad, el encamamiento prolongado, la

polifarmacia (en especial anticolinérgicos, antidepresivos, neurolépticos,
antiácidos con calcio o aluminio, antiespasmódicos, hierro, uso de opioides), la
deshidratación o la escasa ingestión de agua, los problemas odontológicos, la
inadecuada composición de los alimentos con bajo contenido en fibras,
enfermedades como el hipotiroidismo muy frecuente en los mayores, las
hemorroides que por dolor inhiben el reflejo de defecación, son algunos de los
factores más comúnmente involucrados. Además y a pesar de lo común de
estas posibles causas, la persistencia del estreñimiento, obliga a descartar la
posible presencia de procesos neoplásicos en el colon.

149
En el gran cortejo pluripatológico de la personas mayores, se debe evitar

considerar el estreñimiento como manifestación aislada y limitar su atención a
prescribir cualquier fármaco para aliviarlo, porque muchas más causas que el
resumen comentado pueden estar involucradas. Su presencia puede ser, el
punto de partida para llegar a otros posibles diagnósticos y la intervención no
será efectiva si no definimos porque está presente esta manifestación.
En el diagnóstico, la anamnesis es posiblemente la herramienta que más

aspectos aporta y se le debe dedicar el tiempo requerido, para obtener toda la
información necesaria. Algunos pacientes muestran tendencia a utilizar la frase
«yo siempre he sido estreñido», detrás de la cual casi siempre hay un motivo
que puede ser corregido. Entre los aspectos a precisar se encuentran:
Precisar si tiene habitualmente un horario establecido para defecar
 Tiempo de evolución (Agudo menos de 3 meses; Crónico más de 3

meses).

150
 Número de deposiciones por semana.
 Consistencia y forma de las heces.
 Esfuerzo excesivo.
 Síntomas abdominales relacionados.
 Sensación de evacuación incompleta.
 Elementos adicionales en las excretas (moco, sangre, pus).
 Tipo de dieta e ingestión diaria de líquidos.
 Actividad física habitual, especialmente caminar.
 Enfermedades concomitantes.
 Fármacos que consume, incluido uso de laxantes.
 Antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
Obtenidos estos elementos se establecen los Criterios de Roma III, que

deben estar presentes de forma permanente durante 3 meses, con una
historia de inicio en los 6 meses previos e incluyen:
Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
 Esfuerzo excesivo en al menos el 25% de las deposiciones.
 Heces duras en al menos el 25% de las deposiciones.
 Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las

deposiciones.
 Sensación de obstrucción anal en el 25% de las deposiciones.

151
 Maniobras manuales para facilitar la defecación, el 25% de las

deposiciones.
 Menos de tres deposiciones a la semana.
 La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes
 No existen criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome del

intestino irritable
El examen físico, estará dirigido a:
 Examen del Abdomen en la búsqueda de: dolor a la palpación, presencia

de posible cuerda cólica y de masa tumoral palpable
 Examen perineal que puede revelar presencia de hemorroides externas,

fisuras anales o prolapso rectal.
 Tacto rectal
 Completada la anamnesis y el examen físico, se puede lograr una

aproximación clínica de la causa del estreñimiento:
o Primario: (idiopático o crónico funcional). No relacionado con

enfermedades o fármacos.
o Secundario: relacionado con enfermedades orgánicas o de tipo

funcional.
Los estudios complementarios quedan reservados para:
Pacientes con síntomas de alarma asociados que pudieran sugerir una causa
orgánica (cambios del hábito intestinal, sangramiento rectal, dolor abdominal
de tipo cólico, pérdida de peso sin otra causa), en cuyo caso estaría indicado:

152
 Determinación de sangre oculta en heces (con las precauciones

establecidas.
 Marcadores tumorales del cáncer colorrectal (Antígeno

carcinoembrionario CEA), solo cuando existan fuertes antecedentes
familiares.
 Colonoscopía.
 Radiografías.
 Otros estudios que se consideren necesarios.
Otros estudios especializados pueden ser considerados para casos extremos de

difícil solución en los que, para orientar el tratamiento se debe proceder a
precisar el tipo fisiopatológico de estreñimiento (manometría anorectal,
tránsito intestinal colónico, test de expulsión del balón, entre otros).
Las complicaciones se deben considerar, porque el estreñimiento que es una

condición habitualmente intrascendente, puede derivar a un estado
potencialmente grave. Las podemos dividir en:
a. Directas, que incluye:
 Fecaloma: es la más frecuente y puede llegar a ocasionar prolapso

rectal, úlcera en la pared del colon (estercorácea) y perforación
intestinal. Se puede manifestar con anorexia o con una incontinencia
urinaria.
 Otras: hemorroides, fisura anal, prolapso de la mucosa.
 Complicaciones más graves: rectorragia, obstrucción, vólvulos del colon,

megacolon, empeoramiento del reflujo gastroesofágico.

153
b. Indirectas, que incluye:
 Síncopes vagales (por salida del fecaloma o la colocación de enemas).
 Por el uso de laxantes (arritmias, alteraciones metabólicas,

hiponatremia, hipopotasemia e hiperfosfatemia).
Definidas las causas del estreñimiento y solucionando las modificables, se

orientará el tratamiento el este orden:
Tratamiento no farmacológico. Son medidas higiénico/dietéticas, que se

complementan entre sí, por lo que su efectividad depende del conjunto y no de
la utilización aislada de alguna de ellas:
 Orientarles que no deben estar más de tres días sin defecar, para evitar
el impacto fecal y las hemorroides.
 Dieta rica en fibra, (verdura, legumbre, cereales integrales, fresa,

naranja, frutos secos, salvado), que se debe introducir progresivamente
(para evitar flatulencia, distensión abdominal), con un adecuado
consumo de líquido (1,5-2 L/día) y suficiente aporte calórico. La fibra
por su capacidad para absorber agua, incrementa el volumen y
disminuye la consistencia de las heces. En pacientes postrados y
terminales con dificultad para la expulsión de las heces, este consumo
debe ser limitado.
 Se debe evitar, dietas con exceso de grasa y abundante en proteínas.
 Ejercicios físicos en general de acuerdo a las condiciones particulares del

paciente, especialmente las caminatas. En pacientes encamados,
resultan útiles los ejercicios pasivos de elevación alterna de las piernas,
basculación de la pelvis y rotación baja del tronco.

154
 Establecer una rutina regular para defecar en horario fijo diario, en la

mañana o posprandial, garantizándole privacidad y tiempo. Si no se
logra en ese horario y aparece posteriormente no se debe posponer,
para evitar inhibir el reflejo de defecación. En algunos casos para
lograrlo puede ser necesaria la rehabilitación del suelo pélvico.
 El uso de probióticos, para reducir el tiempo del tránsito intestinal,

aunque controvertido y limitada evidencia, puede ser una opción para
algunos pacientes.
3.3.5.1 Tratamiento farmacológico
Se debe reservar, para pacientes sin respuesta a las medidas no

farmacológicas, previa confirmación de su cumplimiento estricto.
Algunas precisiones antes de abordar los tipos de laxantes disponibles:
 Solo está indicado su uso profiláctico de forma habitual en los pacientes:
 Frágiles que se mantienen postrados y tienen debilidad abdominopélvica.
 En el estreñimiento secundario al uso de fármacos, que no pueden ser

retirados (opioides).
 En pacientes que por su enfermedad, es imprescindible evitar esfuerzos

intestinales.
 Como medida inicial, se deben retirar (siempre que sea posible), los
fármacos de uso habitual que puedan empeorar o provocar el
estreñimiento.
 La selección del laxante requiere de una selección individual, considerando

en cada caso: la pluripatología del paciente, los posibles riesgos de

155
interacción farmacológica y las reacciones adversas del laxante

seleccionado.
Entre los principales tipos de laxantes disponibles se encuentran:
 Formadores del Bolo fecal: Retienen agua, aumentan el volumen fecal y

estimulan el peristaltismo.
 Efectos adversos: Flatulencia y sensación de plenitud que desaparecen

con el uso.
 Interacciones: Incrementan efectos de antidiabéticos y la insulina;

Interfieren en la absorción de vitaminas y minerales.
 Contraindicados: En pacientes con postrados por riesgo de obstrucción

intestinal y apendicitis.
 Fármacos: Metilcelulosa, Ispágula (Plántago ovata).
 Osmóticos: Retienen agua, aumentando la consistencia de las heces y el

tránsito intestinal
 Efectos adversos: Flatulencia y molestias abdominales transitorias
 Interacciones: Diuréticos, corticosteroides, antiácidos.
 Contraindicación: Obstrucción intestinal.
 Fármacos: Lactilol, Lactulosa, Glicerol
 Estimulantes: Estimulan el plexo mientérico (provocan contracciones

peristálticas e inhibición de la absorción de agua)

156
 Efectos adversos: Efecto laxante excesivo con pérdida de agua

electrolitos y albúmina; Cólicos abdominales.
 Contraindicación: Obstrucción intestinal, dolor abdominal no

diagnosticado, hepatopatías.
 Fármacos: Sen y senósidos, Bisacodilo, Picosulfato, Cáscara sagrada.
 Procinéticos: estimulan receptores intestinales 5-Hidroxitrptamina,

induciendo el peristaltismo.
 Efectos adversos: Nauseas, vómitos, flatulencia, dolor de cabeza
 Contraindicaciones: Insuficiencia renal en diálisis, trastornos

inflamatorios intestinales
 Fármacos: Prucaloprida
 Antagonistas de los receptores mu (µ) periféricos opioides, sin

alterar efecto analgésico de los opioides en el sistema nervioso central)
 Efectos adversos: Flatulencia, dolor abdominal, náuseas, diarrea
 Interacciones: Inhibidores e inductores del CYP3A4
 Contraindicaciones: Inhibidores potentes del CYP3A4 (Claritromicina,

Ketoconazol, Itraconazol o Telitromicina)
 Fármacos: Metilnaltrexona, Naloxegol
 Laxantes lubricantes: Producen una emulsión de heces con grasas y

agua. Ablandan las heces, favoreciendo la penetración de los fluidos
intestinales)

157
 Efectos adversos: Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADKE);

Neumonía lipídica por aspiración.
 Interacciones: Glucósidos cardíacos; anticoagulantes orales
 Contraindicaciones: Impacto fecal, íleo paralítico, pacientes

encamados con limitaciones para deglutir, sospecha de lesión
orgánica del tractus digestivo.
 Fármaco: Parafina líquida
 Estimuladores de la guanilato ciclasa: Estimulan el receptor guanilato

ciclasa C de los enterocitos, produciendo secreción de líquido.
 Efectos adversos: Diarrea
 Contraindicación: Obstrucción gastrointestinal mecánica.
 Fármaco: Linaclotida
En general, cuando el paciente no responde a los formadores de bolo fecal, se

puede iniciar el uso de osmóticos (reajustando la dosis de acuerdo a la
respuesta clínica. Los estimulantes y procinéticos se reservan para pacientes
con estreñimiento refractario.
No existe el laxante ideal, aunque en personas mayores, se prefieren los

formadores de bolo fecal que solo serán útiles si se puede garantizar un aporte
adecuado de líquido por vía oral. El resto requieren ser evaluados
individualmente antes de proceder a su utilización.
El Impacto Fecal, se produce por un déficit corporal de líquido que provoca

la reabsorción de agua desde las heces que transitan por el colon descendente,
tornándose en heces fecales duras y secas. Representa la complicación más

158
frecuente en las personas mayores y de acuerdo al nivel donde se impacta,

puede ser un impacto fecal alto (en cuyo caso no puede ser palpado por tacto
rectal y puede requerir una radiografía simple de abdomen, donde se visualiza
gran dilatación de la ampolla rectal) o el impacto fecal bajo, que es el conocido
como Fecaloma (por acumulación de heces secas en la ampolla rectal).
En ocasiones el diagnóstico clínico de impacto fecal, puede ser engañoso. Al

estreñimiento y bloqueo anal, se le adiciona una «pseudodiarrea» o «diarrea
espuria», que se produce por irritación de las paredes de la mucosa intestinal
por el fecaloma y provoca la deposiciones líquidas, confundiendo el cuadro,
que se puede interpretar como diarrea y no de estreñimiento, actuando en
consecuencia y agravando aún más el cuadro.
En presencia de sospecha de impacto fecal se debe valorar el estado de la

ampolla rectal mediante el tacto:
 Con heces blandas: utilizar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal.
 Con heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100 cc de
aceite y posteriormente un enema. Si no se logra la evacuación, se
procede a desimpactar manualmente.
 Sin heces: utilizar estimulantes por vía oral y laxantes osmóticos.
Los laxantes solo deben ser utilizados como solución ocasional a la

constipación.
El tratamiento ideal siempre debe estar apoyado, en medidas

higiénico/dietéticas para su prevención.
La tendencia de las personas mayores a la automedicación es frecuente, por lo

que precisar sobre la presencia de estreñimiento y el consumo habitual de

159
laxantes, debe formar parte de la valoración de los mayores. Solo la búsqueda

profesional activa de este problema, permitirá intervenir oportunamente.
3.3.6 Trastornos del sueño
En las últimas décadas, el estudio del sueño y sus trastornos, han centrado la
atención de un número no despreciable de investigadores. El sueño es una de
las funciones fisiológicas, que muestra más variabilidades a través del curso
vital y entre personas de una misma edad. Por su parte, los trastornos del
sueño tienen una elevada incidencia con repercusión significativa en la calidad
y cantidad de vida otorgándole categoría de tema de interés en salud pública.
Entre los aspectos que en la actualidad favorecen esta importancia, destaca la

relación mutua (ciclos circadianos), que tienen (el sueño y sus trastornos), con
las funciones cardiovasculares, metabólicas, inmunitarias y cognitivas, así
como con un número importante de enfermedades sistémicas.
Para poder comprender los trastornos del sueño, repasemos de forma muy
resumida las dos fases del sueño:

160
1. Fase sin Movimientos Oculares Rápidos (No MOR), conocida como

NREM por sus siglas en inglés «No Rapid Eye Movements», que se
subdivide en:
 N1 y N2, una fase de sueño muy ligero o superficial, en el que se puede

percibir lo que está ocurriendo alrededor y los sonidos.
 N3 es una fase de sueño reparador profundo, caracterizada por

predominio de actividad parasimpática (más que en N1 y N2) y que explica
una disminución de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la
frecuencia respiratoria (y el volumen corriente), la temperatura central
(con vasodilatación) así como de los niveles de cortisol, que se
acompañan de un pico en la producción de hormona del crecimiento.
2. Fase con Movimientos Oculares Rápidos (MOR), también conocida

como sueño REM por sus siglas en inglés «Rapid Eye Movements»
 En esta fase se desechan los desechos químicos neuronales que se

producen durante la vigilia, por lo que si no se duerme apropiadamente,
no se logra la necesaria limpieza neuronal. Esto explica la marcada
actividad neuronal de esta fase y la ocurrencia de sueños emocionales
activos.
 Aunque algunos sueños pueden ocurrir en la fase NMOR, en esta fase es

donde ocurre la mayor parte de la actividad onírica.
 Se caracteriza además por una respiración y frecuencia cardíaca ambas

erráticas e irregulares y atonía muscular estriada voluntaria, excepto la
de algún músculo periférico y la posible ocurrencia de pequeñas
sacudidas. Esta atonía muscular a nivel de la musculatura accesoria de la
respiración y la vía aérea superior, incrementa la resistencia al paso del
aire y su tendencia al colapso de estas vías.

161
Ambas fase NMOR/MOR (NREM/REM), se alternan en períodos de 90

minutos que conforman los ciclos de sueño.
En la primera mitad de la noche predomina la fase N3 NMOR y en la segunda

mitad la fase MOR.
Las fases del sueño en personas mayores, según D’ Hyver (2018),

muestran tendencia a caracterizarse por:
 Disminución del tiempo de sueño, entre 10-30 minutos, por cada diez
años de vida, lo que se acompaña de queja subjetiva de insomnio.
 Mayor tiempo para conciliar ensueño «latencia»
 El sueño es más superficial y fraccionado, con mayor número de

despertares.
 Incremento de las fases N1 y N2.
 Disminución de la fase N3 y del sueño MOR (REM).
Como resultado de estos patrones, el sueño nocturno puede ser menos

profundo y de menor duración y se adelantan tanto el inicio del sueño como el
despertar, con consecuentes períodos de somnolencia diurna.
En el orden fisiológico y acompañando este comportamiento del sueño, en

los ancianos:
• Adelanto del reloj biológico.
• La menor actividad y gasto energético, disminuye la necesidad de sueño.
• Disminuye la secreción de hormonas: como la del crecimiento y de otras

con habitual secreción durante el sueño (melatonina y prolactina).

162
• La persistencia e incluso aumento de la actividad hipotálamo/suprarrenal

en el horario de la tarde y la noche, contribuye a la mala calidad del
sueño.
• Menor caída con respecto al día de la frecuencia cardíaca y la presión

arterial.
• Menor caída de la temperatura durante el sueño, como consecuencia de

su menor capacidad para perder calor mediante la vasodilatación
periférica que tiene lugar en pacientes más jóvenes.
Todos los aspectos descritos, que no son los únicos, son importantes para
reconocer, la existencia de una importante complejidad etiopatogénica, que
hace difícil establecer una clasificación que abarque todo el entramado
involucrado en la naturaleza y posibles consecuencias del insomnio,
especialmente en personas mayores, en los que se implica su correlación con
riesgo cardiovascular, demencia, riesgo de caídas, polifarmacia, alteraciones
del sistema inmune y su impacto en calidad de vida, la morbimortalidad.
Como en muchos otros procesos, la intervención y el abordaje terapéutico

debe ser adaptado a la persona mayor y sus individualidades.
La definición general del insomnio, de acuerdo a la última actualización de la

Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICTS-3), la considera
como «una dificultad persistente en el inicio del sueño, de su duración,
consolidación o calidad, que se produce a pesar de la existencia de adecuadas
circunstancias y oportunidad para éste y que se acompaña de un nivel
significativo de malestar o deterioro de las áreas social, laboral, educativa,
académica, conductual o de otros aspectos importantes del funcionamiento
humano».

163
En el orden epidemiológico, su prevalencia se estima entre el 20-50%, en

dependencia de los criterios utilizados y las edades de las muestras estudiadas.
En general el insomnio tiene como factor precipitante el estrés de naturaleza
diversa y se hace persistente por la expectativa de temor a no dormir y hábitos
erróneos relacionados con la higiene del sueño.
Existen múltiples clasificaciones del sueño, en dependencia de los aspectos a

considerar:
La clasificación de acuerdo a su duración y cualidades, incluye:
Insomnio de corta duración:
Se presenta por periodos de menos de 3 meses.
Aunque se puede presentar de forma aislada, con frecuencia está

relacionado con acontecimientos estresantes o vitales para el paciente
(pérdidas, enfermedades, uso de sustancias), que además ocasionan
ansiedad o depresión, entre otras manifestaciones del alteración del
estado de ánimo.
Insomnio crónico:
Se presenta de forma aislada o como comorbilidad, ocurre más de tres

días por semana, puede estar asociado a otros síntomas de la esfera
afectiva y está presente por 3 meses o más.
En personas mayores con insomnio crónico es frecuente que reporten

despertares nocturnos por más de 30 minutos, por dificultad para volver a
conciliar el sueño y reducción del tiempo total diario de sueño, en relación
a su patrón previo.

164
Ambas formas de insomnio (corta duración o crónico), pueden estar

caracterizados, como lo establece el DSM IV en:
Insomnio de conciliación: Con dificultad para conciliar el sueño,

especialmente en pacientes en los que predomina la ansiedad, o
relacionado con trastornos psiquiátricos.
Insomnio de mantenimiento: Con frecuentes despertares en la noche,

despertar muy temprano o ambos.
Despertar anticipado: Con reducción del número total de horas que

habitualmente acostumbraba dormir.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), contiene apartados

para la clasificación de los diferentes trastornos del sueño (entre los que está
incluido el insomnio).
Más recientemente, investigadores neerlandeses trabajan en estudios

poblacionales, con la propuesta de una nueva clasificación basada en 5
subtipos de insomnio, basado en rasgos de base biológica e historia de vida.
En relación al diagnóstico, ya se han comentado algunos aspectos que

caracterizan al sueño de los mayores y debemos insistir en su búsqueda activa
como parte del interrogatorio en la Valoración Geriátrica Integral, dada su
elevada prevalencia y las repercusiones que le pueden acompañar.
La historia clínica, debe precisar:
 Información relacionada con: antecedentes personales y familiares,

tratamientos farmacológicos habituales, estilos de vida y entorno social.
Como parte del examen físico completo, se debe explorar la orofaringe.

165
 Mediante la confección de un diario del sueño, orientado a registrar las

circunstancias e incidencias diarias (horarios, horas de sueño,
despertares y variabilidades diarias) de estos aspectos.
 Para obtener evidencias del diagnóstico y referencias evolutivas, se

pueden aplicar escalas. Entre las de uso más extendido se encuentran:
 Índice de gravedad del insomnio (ISI, Insomnia Severity Index).
 Índice de calidad del sueño de Pittsburgh
 (PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index).
 Escala de somnolencia de Epworth (ESS, Epworth Sleepiness Scale).
Con estos elementos descritos, en la mayoría de las personas mayores se

obtiene la información necesaria para establecer una intervención satisfactoria.
Entre otras exploraciones adicionales, disponibles para casos complejos se
encuentran: la Polisomnografía (estudio neurofisiológicos) de ciclos y etapas
del sueño y la Actigrafía (menos compleja, para registro de la actividad del
paciente).

166
La intervención para el tratamiento del insomnio, podemos agruparlo en:
1. Medidas e intervenciones no farmacológicas que incluye:
 Educación para la salud.
Consiste en transmitir en los mayores, conocimientos relacionados

con los patrones del sueño que se establecen con la edad y el modo
de enfrentarlos mediante el autocuidado, una adecuada higiene del
sueño e intervenciones no farmacológicas.
 Medidas de higiene del sueño.
Son consideradas junto a las de educación para la salud, las primeras

líneas de tratamiento. Estas medidas incluyen:
o Seguir un horario regular diario para acostarse y despertar.
o Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño y permanecer en ella

entre siete a ocho horas, prolongarlo puede provocar un sueño
fragmentado y ligero.
o Mantener condiciones ambientales apropiadas para dormir

(temperatura de confort individual, ausencia de ruidos y luz
excesiva, colchón apropiado).
o Prescindir de siestas prolongadas, nunca extenderla por más 30

minutos.
o Comer a horas regulares y evitar ingestas abundantes en la

noche, aunque es aconsejable tomar algo ligero antes de
acostarse (leche tibia, yogurt, porque el triptófanos de los
lácteos facilitan la inducción del sueño).

167
o Evitar en la noche, la ingesta de bebidas estimulantes (café, té,

refrescos de cola, alcohol).
o Eliminar o reducir el hábito tabáquico (la nicotina es

estimulante).
o Realizar ejercicio físico suave (pasear, nadar o bicicleta) de

manera regular durante el día, al menos por 1 hora y con luz
solar. Siempre más de 3 horas antes de dormir.
o Tomar baños de agua a temperatura corporal (efecto relajante)
o Evadir cualquier actividad excitante en las horas previas a

acostarse.
o No utilizar equipos electrónicos en las 2 horas previas a

acostarse.
o Evitar automedicarse con hipnóticos.
 Estas dos estrategias descritas, se pueden combinar (y de hecho se

combinan con buenos resultados), con intervenciones psicológicas,
para el manejo de las variables psicológicas presentes antes, durante
y después de dormir entre las que se encuentran:
o Terapia cognitiva-conductual. Fundamentado en el control de

pensamientos intrusivos durante la conciliación del sueño
(situación familiar, asuntos pendientes, preocupaciones
somáticas), incorporándole pensamientos alternativos que
aumenten su frecuencia. A estos se le incorporan tratamientos
conductuales como:

168
 Control de estímulos externos. Se basa en lograr asociar

la cama y el dormitorio con el sueño, reorganizando el
ciclo vigilia/sueño, evitando permanecer despierto en la
cama y reforzando instrucciones de la higiene del sueño
(la cama solo para dormir), eliminando el vínculo
psicológico negativo de la cama con resultados
indeseables y evitando antes de acostarse (comer,
tomar bebidas estimulantes, fumar).
 Restricción del sueño. Muy adecuado para personas

mayores con insomnio de mantenimiento.,
provocándoles ligera falta de sueño, que facilita la
conciliación y evita las interrupciones.
o Técnicas de relajación. Especialmente útiles para mejorar la

conciliación del sueño. Se pueden realizar en cualquier horario
(durante el día o la noche, al acostarse o si el paciente despierta en
la noche y no se puede dormir). Incluye la desensibilización
sistemática, la de bioretroalimentación, la relajación muscular
progresiva y la basada en la meditación.
o Terapia con luz. Para pacientes con fase anticipada o retrasada del
sueño por trastornos del ciclo circadiano. Consiste en exponerlo a
luz solar o brillante por 30-40 minutos, para inducir la regulación
necesaria en su ritmo endógeno.
2. Tratamiento farmacológico.
Solo se debe recurrir a los fármacos para tratar el insomnio en las personas
mayores, cuando se han agotado todas las posibilidades con medidas no
farmacológicas combinadas.

169
Fitoterapia.
En general, representan una buena alternativa y tienen menos efectos

adversos que los fármacos. Se recomienda:
o Para el insomnio de conciliación (Pasiflora, Valeriana, Amapola de

California)
o En el insomnio de mantenimiento y despertar precoz (Pasiflora y

Valeriana)
Otras plantas de uso extendido (Tila, Naranjo amargo, Espino blanco,

Melisa).
Melatonina.
Hormona que fisiológicamente se produce en la glándula pineal e interviene

en la regulación de ritmos biológicos, especialmente como inductor en el
cambio de vigilia a sueño. A pesar de su amplio uso en los últimos años, no
existen fuertes evidencias de resultados satisfactorios con su uso.

170
Benzodiazepinas. (BDZ)
Todas las BDZ, disminuyen el tiempo de conciliación, incrementan el tiempo

total de sueño y provocan dependencia, que se incrementa por su uso
prolongado (más de 3 meses). Sus reacciones adversas guardan relación
con su vida media (corta, intermedia y prolongada). Tabla III
Los criterios de selección dependerán del objetivo de su uso en cada caso:
 Para la conciliación, utilizar los de acción corta e inicio de acción

rápido.
 Si el insomnio está acompañado de marcada ansiedad durante el día,

se deben seleccionar aquellos que disponen de elevada potencia
ansiolítica (Alprazolam, Lorazepan) y con acción intermedia (6-24
horas de efecto).
Su uso exige al mismo tiempo precaución, por los riesgos de:
 Somnolencia residual al día siguiente,
 Los riesgos de: Confusión mental, Ataxia y Caídas accidentales

(con sus consecuencias, traumatismos y fracturas).
El tratamiento se debe iniciar a dosis baja y ajustar gradualmente la dosis

requerida para cada paciente hasta lograr el efecto deseado.

171
Agonistas del receptor benzodiazepínicos (no benzodiazepínicos).
Al igual que las benzodiazepinas, producen dependencia, sin embargo a

diferencia de estas, los agonistas de receptor, provocan con menor
intensidad y frecuencia: somnolencia diurna, amnesia retrógrada, depresión
respiratoria e hipotensión ortostática. Tiene su mejor indicación para
mejorar la conciliación del sueño, por el inicio rápido de su acción y su corta
vida media. El fármaco más utilizado es el Zolpidem (10 mg) y en personas

172
mayores se deben utilizar dosis inferiores a los 5 mg, por no más de un

mes, que incluye su retirada.
Antihistamínicos.
Aunque utilizados en ocasiones, se deben considerar sus efectos

anticolinérgicos (glaucoma, sequedad de la boca y visión borrosa). En
ancianos y especialmente aquellos con deterioro cognitivo se pueden
presentar reacciones paradójicas con excitación por su uso. Los más
utilizados, la Difenhidramina y la Doxilamina.
Antidepresivos.
Indicados cuando el insomnio está asociado a depresión. De los disponibles

actualmente, la Trazodona y la Mitarzapina son los más recomendados.
Antipsicóticos.
En general, incluso los atípicos, presentan importantes efectos adversos, por

lo que solo se aprovechará su efecto sedante cuando están indicados por
otros motivos como en la confusión aguda o trastornos conductuales. Nunca
deben ser fármacos indicados para tratar el insomnio aislado.
Barbitúricos.
Contraindicado su uso en personas mayores y actualmente en desuso para

tratar el insomnio en todas las edades, por su elevada incidencia de efectos
adversos (pesadillas, alucinaciones, letargia, agitación, estado confusional,
alto riesgo de caídas).

173
3.3.7 Trastornos del ánimo. Depresión
Los trastornos del estado de ánimo, depresión y/o ansiedad en personas

mayores cuando están presentes, inciden negativamente en su desempeño
funcional (físico, mental y social). Esta repercusión multidimensional
secundaria, afecta además de su salud, también su bienestar y calidad de vida.
Lamentablemente y con cierta frecuencia, por priorizar los aspectos biomédicos

de salud, no se explora la presencia de este síndrome geriátrico y
consecuentemente, no se aborda su intervención oportunamente,
contribuyendo con ello al descontrol de otros problemas de salud y al fracaso
de cualquier intento por equilibrarla.
En la capacidad psicológica influyen, además de la presencia de ansiedad y/o

depresión, otros aspectos como las características de la personalidad y los
mecanismos individuales de afrontamiento.

174
En personas mayores, cualquier condición de salud que limite su capacidad

(movilidad, audición, visión) o que deban cuidar a personas dependiente,
restringen su participación social y favorecen la depresión. Por otra parte,
cuando un anciano autolimita su socialización sin una causa orgánica que lo
justifique, la depresión está presente y debe ser explorada.
La posibilidad de un trastorno depresivo generalmente se sospecha por la

observación de actitudes poco específicas, como:
 Deterioro en la apariencia personal.
 Enlentecimiento psicomotriz,
 Disminución en la atención, concentración y memoria.
 Tristeza con llanto fácil o inmotivado.
 Verbalización de ideas pesimistas (culpa, hipocondría).
 Alteraciones del sueño y el apetito.
 Quejas somáticas inespecíficas.
Son síntomas que pueden estar presentes de forma esporádica en el anciano,

pero en la depresión, son más intensos, persistentes y se hace evidente su
relación con un incremento del deterioro funcional y social. La presencia
simultánea y persistente de dos o más de estos síntomas durante dos
semanas o más, permiten considerarlos como síntomas depresivos, que
pueden estar acompañados de ansiedad y tener variada su intensidad (leve,
moderada o grave).

175
Para las clasificaciones internacionales, los criterios diagnósticos de depresión,

se establecen para cualquier etapa de la vida, sin embargo en la práctica, se
pueden mostrar algunos aspectos distintivos en el anciano:
 Tienen más manifestaciones de síntomas somáticos y cognitivos.
 Las ideas paranoides y de insuficiencia están más presentes.
Otro aspecto que si recoge la literatura y es de interés se relaciona con la

importancia de diferenciar entre depresión de inicio temprano o tardío,
porque esta última se caracteriza por:
o Menor frecuencia de antecedentes familiares de trastornos afectivos.
o Mayor tendencia a la recurrencia de la depresión.
o Más deterioro en los test neuropsicológicos.
o Incremento en la incidencia de demencias en estudios de seguimiento.

176
o Tendencia a presentar más alteraciones cerebrales en estudios de

neuroimagen.
Para el diagnóstico de depresión se deben considerar los siguientes criterios:
3.3.7.1 Criterios DSM-V
Presencia de al menos uno de los dos primeros criterios y al menos 5 de los

siguientes en un periodo de dos semanas, que representen un cambio en el
estado basal del paciente y que generen repercusión en su funcionalidad.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día.
2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las

actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
3. Pérdida o ganancia de peso significativa sin hacer dieta; o disminución o

aumento del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,

casi cada día.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),

ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de
suicidio o un plan específico para suicidarse.

177
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las

áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.
El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra

enfermedad médica.
De acuerdo con estos criterios, se clasifican algunos tipos de trastornos

según los síntomas específicos en:
 Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión).
 Trastorno depresivo persistente (Distimia). Por al menos dos años.
 Otro trastorno depresivo especificado o no especificado.
Para garantizar su diagnóstico oportuno en personas mayores, el tamizaje de

la enfermedad depresiva debe estar integrado a Valoración Geriátrica Integral,
para lo cual la herramienta recomendada y de uso ampliamente extendido es
la «Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage»
(https://www.hipocampo.com), que dispone de dos versiones (versión original
de 30 ítems y versión abreviada de 15 ítems), útil tanto para el cribado, como
para la monitorización evolutiva de la respuesta al tratamiento. Otras escalas
están referidas en la literatura como la Escala de Hamilton, pero se reserva
para evaluar cuantitativamente la gravedad de la depresión.
Como parte del diagnóstico, es necesario precisar posibles condiciones

asociadas, que se deben abordar para el éxito de la intervención en la
depresión:
 Pérdidas importantes en los últimos seis meses (duelo, aflicción).
 Deterioros sensoriales (auditivo/visual) ya comentados.

178
 Autopercepción de deterioro cognitivo.
 Discapacidad por enfermedades recientes, traumatismos o

enfermedades de curso fatal en curso no diagnosticadas.
 Polifarmacia (antidepresivos, antihistamínicos antipsicóticos en uso).
 Anemia, nutrición deficiente (hipovitaminosis D, B12, Ácido Fólico).
 Hipotiroidismo.
 Presencia de dolor no tratado o mal controlado.
Un diagnóstico que se asocia con frecuencia a la depresión es el deterioro

cognitivo. Algunos ancianos pueden presentar «pseudodemencia depresiva»
(síndrome demencial que desaparece al tratar la depresión), otros pueden
presentar síntomas cognitivos tras la remisión del cuadro depresivo y
desarrollan demencia. Este es un aspecto que se requiere prestarle atención en
todas las personas mayores en las que se diagnostica depresión.
No se requiere de investigaciones complementarias en la depresión,

excepto en aquellos casos en que sea necesario precisar: niveles de
hemoglobina, hormona tiroidea (TSH), vitaminas (D, B12, Ácido Fólico),
electrolitos o la posible coexistencia de alguna enfermedad sospechada.
3.3.7.2 Intervención
La prevención debe estar orientada a todas las personas mayores en general

y en especial a aquellas con presencia de síntomas aislados que no cumplen
con los criterios de depresión establecida. Para la prevención se debe evaluar y
abordar el cumplimiento de los siguientes aspectos:
 Evitar el consumo de fármacos contraindicados.

179
 Reducir el estrés y fortalecer el apoyo social y familiar, evitando la

soledad.
 Promover la autonomía y preservar su intimidad
 Fomentar la participación en programas comunitarios de ejercicios,

desarrollo de aptitudes y actividades lúdicas que sean de su agrado.
 Estimular la autoestima y fomentar una actitud positiva.
 Respetar el derecho de expresión y la necesidad de sentirse escuchado.
De acuerdo a la evaluación especializada del estado de ánimo, se

pueden establecer y adecuar en cada caso, una o varias de las siguientes
opciones:
 Intervenciones psicológicas breves estructuradas:
 Terapia cognitivo-conductual:
o El componente cognitivo: ayuda a desarrollar la capacidad de

identificar y cuestionar pensamientos negativos y poco
realistas.
o El componente conductual: ayuda a mejorar

comportamientos positivos y a reducir los negativos.
 Activación conductual.
 Revisión de la vida.
 Solución de problemas (apoyo directo y práctico).

180
 Terapia de conciencia plena (enfocar la atención en lo que está

ocurriendo, sin considerar el pasado, el futuro, los deseos, ni las
obligaciones).
 Ejercicios multimodales individualizados a la capacidad física, como los

comentados en las caídas (resistencia aeróbica, equilibrio, fuerza y
flexibilidad)
Estas intervenciones a su vez, se pueden utilizar tanto en la prevención,

especialmente en los mayores y siempre deben formar parte del tratamiento
de la depresión (por su frecuente contexto psicosocial desfavorable y presencia
de eventos vitales negativos). Pueden ser utilizadas de forma aislada o una
combinación de ellas, así como junto con el tratamiento farmacológico que se
decida establecer.
La evaluación individual multidisciplinaria orientará, la mejor

estrategia necesaria para cada caso en particular.
Evaluar e intervenir el entorno físico y social del anciano, para lo que resulta
imprescindible la participación activa del paciente y la familia, así como tener
en cuenta los recursos sociales y materiales disponibles en su comunidad.
El tratamiento farmacológico se debe reservar, para ancianos con depresión

importante y aquellos en los que la misma esté repercutiendo o poniendo en
riesgo su capacidad física.
Existen diferentes fases del tratamiento, cada una con un objetivo diferente:
 Fase inicial: lograr la remisión de síntomas.
 Fase de estabilidad: prevenir la recurrencia del mismo episodio

(recaída).

181
 Fase de mantenimiento: prevenir futuros episodios recurrentes.
La selección del antidepresivo a utilizar dependerá de:
 Las enfermedades concomitantes del paciente, los medicamentos de uso

habitual y los efectos colaterales del fármaco a utilizar.
 La experiencia previa y sus resultados en relación al uso de

determinados antidepresivos.
En función de su acción mecanismo de acción predominante, los principales

grupos de antidepresivos incluyen los: (Tabla IV)
o Serotoninérgicos: ISRS; IRAS
o Noradrenérgicos: ACC; ISRN
o Duales (con doble acción): IRSN; NaSSA
o Antidepresivos Tricíclicos: ATC
En el tratamiento de la depresión del anciano, los Inhibidores

Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), representan los
antidepresivos de primera línea porque muestran el mejor balance
riesgo/beneficio.
El resto de los antidepresivos (Duales) y otros de reciente aparición en el

mercado, no han mostrado mayor seguridad ni eficacia y deben ser reservados
para los pacientes que no toleran o no responden los ISRS.
Los ATC, tienen un alto perfil de reacciones adversas y se debe evitar su uso,
excepto para casos refractarios y muy específicos.
En general, algunas precisiones deben ser consideradas:

182
 Antes de iniciar tratamiento, se debe evaluar: dosis recomendada,

potenciales reacciones adversas y posibles interacciones farmacológicas.
 Se iniciará el tratamiento con dosis inferiores a las mínimas

recomendadas y se incrementará progresivamente si se requiere y no
aparecen reacciones adversas.
 En general requieren de dosis inferiores a los adultos.
 El tiempo para lograr respuesta al tratamiento es más prolongado. Si en

un plazo de 3-4 semanas de iniciado el tratamiento no hay evidencia de
inicio de respuesta terapéutica, se debe verificar adherencia al
tratamiento, causas secundarias de la depresión y descartadas, evaluar
un cambio de tratamiento.
 Lograda la remisión sintomática y a partir de ese momento se debe

mantener esa última dosis por al menos un año.

183
En casos refractarios, se puede evaluar con especialistas la posible indicación

de: Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), la Estimulación
Cerebral Profunda y la Terapia Electroconvulsiva (TEC).
El pronóstico evolutivo de la depresión, está influenciado por comorbilidades y

los contextos psicológico y especialmente social. Lamentablemente hasta la
tercera parte de los casos, pueden evolucionar a la cronicidad, por ello la
importancia de su búsqueda sistemática y de la intervención precoz con las
medidas comentadas.

184
3.3.8 Deterioro cognitivo. Demencia
En el marco del envejecimiento poblacional que ya se extiende a todas las

latitudes, la salud mental ha pasado a ser tan importante como la salud física,
para el bienestar del individuo y la sociedad a la que pertenece. Es este
sentido, se han establecido indicadores independientes de, expectativa de vida
con salud física y expectativa de vida con salud mental.
Según se envejece algunas funciones intelectuales se afectan y esto incluye el

deterioro cognitivo que abarca: memoria, lenguaje, capacidad ejecutiva,
orientación espacial y temporal, atención, cálculo, pensamiento, así como
capacidad de juicio y abstracción.

185
Las alteraciones cognitivas que acompañan al envejecimiento, suelen ser leves

y compensadas por el anciano, no limitándole para el desarrollo de sus
actividades habituales. Sin embargo, cuando ese deterioro cognitivo es
progresivo y limita la capacidad del anciano para realizar sus
actividades de forma independiente, persistiendo durante más de 6
meses, estamos en presencia de una probable demencia. En resumen,
toda demencia lleva implícito un deterioro cognitivo, pero no todo deterioro
cognitivo es necesariamente una demencia.
Para el éxito de las intervenciones en los procesos de envejecimiento, estas no

solo deben estar orientadas a alargar la vida sino además, a retardar los
procesos degenerativos que durante él acontecen y promover una vida social
relativamente óptima para los mayores, o sea elevar la calidad de vida desde
etapas previas, con continuidad en la senescencia.
Uno de los más complejos desafíos sobre este tema es precisar el momento en
que la persona mayor cruza los límites fisiológicos cognitivos del
envejecimiento hacia la demencia.
Cuando el deterioro cognitivo comienza a ser evidente, pero se mantiene la

independencia funcional, estamos ante un Deterioro Cognitivo Leve (DCL),
descrito hace 20 años, como una etapa intermedia de duración variable y
potencialmente predictiva de evolución a la demencia en un significativo
número de los pacientes identificados. Su diagnóstico se establece mediante
criterios clínicos y operacionales definidos, que deben ser corroborados
mediante la aplicación de escalas de evaluación y seguimiento evolutivo. Los
criterios clínicos incluyen:
1. Defecto cognitivo que refleja un cambio con relación a su nivel

previo y con evidencia de declinación en el tiempo.

186
2. Evidencia objetiva de deterioro en uno o más dominios cognitivos

(memoria, lenguaje, capacidades visuoespaciales, funciones
ejecutivas), mediante escalas que establezcan el nivel de
funcionamiento cognitivo en múltiples dominios.
3. Preservación evidenciada de independencia en sus capacidades

funcionales.
4. Ausencia de demencia.
De acuerdo con estudios de seguimiento, su evolución puede ser fluctuante, un

40% de los pacientes con DCL pueden evolutivamente volver a la normalidad,
pero posteriormente se puede observar que tras un periodo de normalidad, en
el 65% de ellos puede reaparecer el deterioro cognitivo para finalmente
evolucionar a la demencia y el resto se mantiene normal. Esto demuestra que
el DCL, no necesariamente es un estado previo a la demencia, sino un estado
predictivo para un número significativo de casos. Su valor reside en su
capacidad de alerta, ofreciendo una posibilidad anticipada para iniciar un
seguimiento y poder iniciar una intervención oportuna. En resumen el DCL es
considerado:
 Un estado transicional entre el envejecimiento y la demencia, en algunos

casos.
 Con prevalencia variable dependiente de los criterios diagnósticos

empleados, pero que se incrementa con la edad.
 De evolución imprecisa: progresiva, algunos estables y otros mejoran.
 Un estado predictor de las demencias.
 Una entidad heterogénea con subtipos clínicos. (Figura 2)

187
 Es consecuencia de muchos problemas de salud (no solo

neurodegenerativas), lo que permite que al identificar una causa
tratable, existe posibilidad de revertirlo.
Como se ha comentado, su evaluación (con una apropiada y sensible batería

neuropsicológica) debe incluir instrumentos que permitan precisar los dominios
cognitivos involucrados. En ocasiones no en todos los caso, se requiere además
de estudios de sangre, fluidos, estudios de neuroimagen, especialmente
cuando existe sospecha de una posible causa o se requiere precisar algún
detalle diagnóstico (biomarcadores), pero siempre en casos muy
seleccionados.
En relación a las demencias aunque la Enfermedad de Alzheimer es la más

frecuente, existen otras formas que deben ser consideradas, de acuerdo a su
clasificación etiológica que incluye:

188
3.3.8.1 Demencias degenerativas o primarias
 Predominio cortical
 Enfermedad de Alzheimer.
 Demencia Frontotemporal: Enfermedad de Pick y la de la

motoneurona.
 Degeneraciones focales: Semántica, Atrofia cortical posterior,

Afasia primaria progresiva, Apraxia primaria progresiva.
 Predominio subcortical: Corea de Huntington, Degeneración corticobasal,

Demencia de Cuerpos de Lewy, Enfermedad de Párkinson y Parálisis
supranuclear progresiva.
3.3.8.2 Demencias vasculares
 Isquémicas: Demencia multiinfarto, Demencia por infarto estratégico

(cuerpo calloso), Estado lagunar (síndrome pseudobulbar),
Leucoencefalopatía subcortical arteriosclerótica (Enfermedad de
Binswanger), Angiopatía hereditarias, Vasculitis, Angiopatía hipertensiva y
arteriosclerótica.
 Isquémicas hipóxicas: Encefalopatía difusa isquémica/hipóxica, Infartos

incompletos de la sustancia blanca, Infartos de zonas fronterizas.
 Hemorrágicas: Hematoma subdural crónico, Hemorragia subaracnoidea,

Hematoma cerebral, Angiopatía amiloide.
 Combinadas.

189
3.3.8.3 Demencias secundarias
(Condiciones asociadas que al intervenirlas, existe la posibilidad de revertir el

cuadro demencial)
 Hidrocefalia a presión normal (normotensivas).
 Por neoplasias: tumor cerebral primarios o metastásicos y como síndrome

paraneoplásico.
 Infecciosas: bacterias, micosis, vírica, priones.
 Endocrinas: insuficiencia, hipofisaria, alteraciones tiroideas, insuficiencia

suprarrenal, síndrome de Cushing.
 Metabólicas: encefalopatía urémica, hepática, hipoglucemia crónica.
 Tóxicas: fármacos, alcohol, metales pesados.
 Carenciales: tiamina, ácido nicotínico, ácido fólico, vitamina B12.
 Enfermedad desmielinizante: esclerosis múltiple.
 Por traumatismos.
 Por vasculitis y colagenosis.
 Por enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia.
 Otras demencias.
El proceso diagnóstico de las demencias es complejo y prolongado, por sus

implicaciones ético legales, que obligan a evidenciarlo mediante el registro de
escalas neuropsicológicas validadas, así como el estudio/tratamiento de
posibles factores de riesgo modificables y causas sospechadas.

190
Cumplimentadas estas exigencias, se requiere además, la persistencia y

progresión del deterioro cognitivo durante seis meses.
Pero su complejidad diagnóstica no debe impedir la exploración sistemática de

la sospecha diagnóstica (que permitirá iniciar el proceso diagnóstico
especializado y prevenir la progresión), para ello en el orden práctico, se puede
sistematizar la incorporación al interrogatorio de las siguientes preguntas al
paciente o sus familiares:
¿Tiene problemas con la memoria?; ¿Sabe dónde está?; ¿Qué día es hoy?
Otro método práctico más orientador, consiste en realizar una prueba

sencilla de memoria y orientación en solo tres pasos:
1) Recordar tres palabras:
Le pedimos al paciente que repita tres palabras que le diremos en este

momento y trate de recordarlas, porque más tarde tendrá que repetirlas
nuevamente cuando le preguntemos.
Deben ser palabras fáciles y específicas (por ejemplo: mesa, flor,

ventana)
2) Orientación temporoespacial:
¿Dígame la fecha completa de hoy? (día/mes/año/día de la semana)
¿En qué lugar estamos en este momento?
3) Recordar las tres palabras
Concluimos pidiéndole que nos repita las tres palabras que le dijimos al
inicio.

191
La Tabla V resume enlaces de los instrumentos más utilizados para el

diagnóstico inicial, en el nivel primario de salud, cada protocolo valida e
implementa los que considere de mayor utilidad a sus intereses y contexto.
Un test de uso muy extendido (y con varias versiones), es el Test del Reloj que
evalúa: funciones ejecutivas, capacidad visuoespacial y praxia
visuoconstruciva.
Sin abordar detalles de los instrumentos neuropsicológicos más especializados,

conviene comentar que cada tipo de demencia muestra predominio de
afectación en diferentes dominios cognitivos, lo que obliga a la selección del
instrumento más adecuado para cada caso. Por solo mencionar algunas formas
de demencia:
 Demencia tipo Alzheimer: predominan los trastornos de la memoria

reciente y muestran cambios menores en la atención, ejecución y
orientación.

192
 Demencia Vascular (ocupan el segundo lugar): al inicio las alteraciones

de memoria son mínimos, sin embargo, hay afectación importante en las
funciones ejecutivas y el recuerdo verbal.
 Demencia Frontotemporal: memoria y habilidades visuoespaciales se

afectan tardíamente, mostrando alteraciones de fluencia verbal y
ejecutivas.
 Demencia de cuerpos de Lewy: no hay alteración de la memoria. El

deterioro predomina en habilidades visuoespaciales y
visuoconstructivas.
La demencia más frecuente es la Enfermedad de Alzheimer, que evoluciona

progresivamente por estadios clínicos bien identificados, que orientan el
progreso de sus manifestaciones clínicas y los cuidados requeridos en cada
etapa, mediante la Escala de Deterioro Global (GDS-FAST), que se encuentra
disponible en:
https://www.alzheimeruniversal.eu/2012/01/17/gds-y-fast-en-castellano-
escalas-y-estadios-en-ea/
Establecido el diagnóstico probable/posible de deterioro cognitivo/demencia, la

evaluación de aspectos claves, orientarán las intervenciones individuales
necesarias, que tienen como objetivo:
 Mejorar la calidad de vida paciente/cuidado.
 Retrasar la progresión del deterioro cognitivo.
 Mejorar o prevenir los síntomas psiquiátricos, psicológicos y de

conducta.

193
Estas intervenciones se orientarán de acuerdo:
 Condiciones asociadas.
 Revisión de posibles medicamentos como causa (retirar o reajustar).
 Precisar antecedentes de enfermedad cerebrovascular y evitar su

recidiva.
 Definir presencia de síntomas de depresión y abordarlos si están

presentes
 Déficit visual/auditivo, corregir cuando es posible.
 Enfermedad cardiovascular y factores de riesgo.
 Garantizar el control de posibles enfermedades cardiovasculares

existentes.
 Actuar sobre los factores de riesgo presentes (hipertensión, diabetes,

hábito de fumar).
 Recomendaciones nutricionales, considerando preferencias del

paciente.
 El entorno físico y social.
 De acuerdo a las necesidades de apoyo y asistencia social, elaborar

un plan individual que incluya al paciente y el cuidador.
 Definir la carga del cuidador y ofrecer la orientación y el apoyo

requerido.

194
 Orientaciones y apoyo para facilitar las actividades cotidianas y

mantener la autonomía de la micción y la defecación.
 Recomendaciones generales para los familiares y cuidadores:
o Mantener informado al paciente (hora y día visibles, con reloj y

calendario de pared).
o Señalizarle los lugares de la vivienda donde el anciano se moviliza

(baño, dormitorio y otros que sean de su interés).
o De acuerdo a las capacidades residuales, preferencias e historia de

vida del paciente, organizarle actividades ocupacionales.
o Promover y programar visitas de familiares y amigos en horarios

oportunos para el anciano.
o Realizar las adaptaciones necesarias para evitar caídas.
 Para el deterioro cognitivo
Las medidas no farmacológicas, representan el primer y más importante

recurso terapéutico, que en las demencias tienen un papel protagónico,
junto a las intervenciones ya comentadas, debido a que no se dispone en la
actualidad de fármacos efectivos para detener o revertir las demencias,
quedando limitado el arsenal terapéutico a fármacos para mejorar parcial y
temporalmente y solo en algunos casos sus manifestaciones y síntomas
acompañantes.

195
3.3.8.4 Intervenciones no farmacológicas para el enfermo.
o Sobre comportamientos (modificando la conducta): El cuidador, identifica

síntomas y sus desencadenantes y distrae su atención con otra actividad,
evitando discutir o enfrentarle.
o Orientación de la realidad: Ofrecerle información real y actualizada, para

mantenerlo orientado en tiempo espacio y lugar.
o Reminiscencia: Mantenerle la identidad y mejorar la autoestima,

evocándole recuerdos agradables del pasado, por ejemplo, mostrándole
fotografías.
o Validación: Aceptar y reforzar su pensamiento erróneo, aceptando su

realidad, tal y como ellos la experimentan.
o Estimulación sensorial: Utilizando diferentes estímulos (luces, sonidos,

olores, contacto físico); musicoterapia; masajes (ayudan a disminuir la
agitación).
o Estimulación cognitiva: Es un complemento muy útil y necesario de las

intervenciones comentadas, que permiten actuar sobre las reservas
cognitivas y retrasar el deterioro, mediante actividades cognitivas y de
evocación que estimulan al paciente. Algunas generalidades con relación a
esta técnica:
 Indicada para la prevención del deterioro cognitivo y en pacientes

con DCL o fases iniciales de las demencias.
 Se puede realizar de forma individual o grupal (permite el contacto

social y son útiles para grupos con motivaciones afines).

196
 Se organizan en 14 sesiones temáticas (de 45 minutos), 2 veces/

semana.
 Se deben iniciar siempre con orientación (ej. Cartel con

lugar/fecha/hora).
 Se abordan temas independientes (niñez, ejercicios de cara,

manejo de dinero, escenificación, ejercicios de asociación utilizando
como apoyo un objeto o una palabra).
 Debe estar dirigida por personal entrenado o especializado y

organizadas en protocolos locales diseñados por especialistas.
o Ejercicios multimodales: Estos ejercicios, comentados en las caídas y en

la depresión, son también de utilidad en estos pacientes, por sus efectos
demostrados en la salud cerebral.
3.3.8.5 Intervenciones no farmacológicas para la familia y los cuidadores.
Tan importante como el resto de las intervenciones, es brindar todo el apoyo

necesario a las personas que permanecen el mayor tiempo con estos
enfermos, porque representan la garantía del cumplimiento y calidad de toda
orientación. Ayudarles a adquirir habilidades para enfrentar los problemas de
cada etapa evolutiva y prestar atención a su estado psicológico, es una de las
responsabilidades más importante del equipo de atención.
3.3.8.6 Intervenciones farmacológicas.
En este aspecto, hacemos fundamentalmente referencia a la Enfermedad de

Alzheimer, la más frecuente que debemos enfrentar en la práctica clínica. Los
fármacos disponibles se pueden agrupar en:

197
 Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
Pueden mejoran y estabilizar la memoria y capacidad del pensamiento,

pero solo en algunos pacientes y su efecto es temporal, más allá de lo cual
no han demostrado efecto adicional.
Incluye: Donepezilo, Rivastigmina (oral y parches) y Galantamina, sin

mostrar superioridad de seguridad o eficacia entre ellos. El tratamiento
requiere incremento progresivo de la dosis y reajuste periódico de acuerdo
a la evolución del paciente, hasta alcanzar la dosis máxima permisible.
Indicados en Alzheimer leve/moderado, Demencias Mixtas

(Alzheimer/Vascular) y en Demencias asociadas al Párkinson.
Las reacciones adversas reportadas: náuseas, vómitos, trastornos de la

marcha y síntomas parkinsonianos.
 Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
Indicada para la Enfermedad de Alzheimer moderada a grave o en los

leve- moderados que no toleran los IACE. Se plantea que limita el declive
en la capacidad de aprender y memorizar y tiene como opción única la
Memantina.
Sus reacciones adversas se deben a estimulación colinérgica periférica y

central (diarrea, dolor abdominal, pérdida de apetito, mareos, fatiga,
cefaleas, confusión, alucinaciones, somnolencia).
Se debe iniciar a bajas dosis 2,5-5mg e incrementar la dosis, hasta lograr

el efecto deseado o llegar a la dosis máxima de 20 mg, si es tolerada.
 Tratamiento de síntomas no cognitivos psicológicos y conductuales y

(SPCD).

198
Son tratamientos no continuos, para uso ocasional y en algunas

circunstancias más prolongados, para el que se dispone de un arsenal
terapéutico limitado, pero posiblemente los más demandados por
familiares y cuidadores, de los que se debe evitar su abuso excepto
cuando estén realmente indicados.
 Neurolépticos: Para episodios de gran agresividad, tienen frecuentes

efectos adversos y eficacia limitada que exigen evaluar
riesgo/beneficio. La Risperidona es el único fármaco de este grupo
reconocido para este uso. El Haloperidol puede estar indicado en las
crisis y durante muy pocos días. El uso de este grupo de fármacos
tiene importantes restricciones en personas mayores de 75 años.
 Antidepresivos: Ya se comentó al abordar la depresión que los

indicados como primera línea son los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS): Citalopram, Escitalopram y
Sertralina.
 Benzodiazepinas e Hipnóticos: Explicados en el insomnio, siempre se

deben utilizar los de vida media corta, a bajas dosis y por tiempo
limitado para evitar dependencia y se administran solo hasta lograr
reorganizar el sueño.
 Otros: Se proponen los antiepilépticos, cuando han fallado los

fármacos de primer línea, pero no han mostrado resultados
significativos.
3.3.9 Síndrome Confusional Agudo (SCA) (Delirium)
El delirium como también se le reconoce (del latín delivare: divagar), es una

emergencia médica muy frecuente, prevenible, multicausal, indicador
predictivo independiente de morbimortalidad, ingreso hospitalario con estancia

199
prolongada y potencialmente fatal cuando no se estudia y trata

oportunamente.
No solo representa una forma de presentación frecuente de procesos agudos

en los mayores, puede además aparecer en cualquier momento de su
evolución, por lo que todas las especialidades no quirúrgicas y quirúrgicas,
cuando tratan a personas mayores, se pueden encontrar ante la exigencia de
diagnosticar y tratar oportunamente un paciente con SCA.
Todos los estudios (aun utilizando diferentes definiciones), demuestran que su

incidencia y prevalencia se incrementan con la edad, especialmente a partir de
los 75 años. El pronóstico con elevada frecuencia es desfavorable; con 30% de
mortalidad en los 6 meses subsiguientes y el 25-40% van a presentar invalidez
o requerir institucionalización permanente.

200
A pesar de su elevada prevalencia, es infradiagnosticado hasta en el 50%

de los casos, en los diversos contextos de atención:
Actualmente se propone considerarlo como sexto signo vital, para lo cual se

debe realizar una valoración cognitiva rápida de forma sistemática, que
permita identificar su posible presencia.
El SCA es un síndrome orgánico cerebral causado por uno o varios factores que
dan lugar a una disfunción cerebral global, aunque en la práctica diaria, se
puede interpretar como un síntoma en el curso de múltiples procesos agudos.
Su fisiopatología no está aún bien definida.
3.3.9.1 Etiología. Factores predisponentes y precipitantes, su interacción
En la mayoría de los casos este síndrome, no es el resultado de una causa

etiológica aislada, sino una consecuencia de la interacción de factores que
incrementan la susceptibilidad para su desarrollo (Factores Predisponentes) y
factores que sobre esa predisposición, impulsan su aparición (Factores
Precipitantes). Estos factores se resumen en la Tabla VI.

201
Los Factores Predisponentes (Intrínsecos), favorecen la susceptibilidad del

paciente a desarrollar un SCA que con el paso de los años su número se va
incrementando en un mismo individuo, requiriendo una menor cantidad de
Factores Precipitantes o insultos nocivos para que se manifieste el síndrome.
En el Gráfico 5 se ilustra esta relación inversa entre ambos grupos de
factores: A mayor número de Factores Predisponentes se requiere menor
cantidad de Factores Precipitantes y viceversa, cuando existe un número
escaso de Factores Predisponentes, se requiere la presencia de una mayor
proporción de Factores Precipitantes para que se exprese.

202
Entre los fármacos que pueden desarrollar SCA encontramos:
 Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina,
 Benzodiazepinas: Clorodiazepóxido, Diazepan, Nitrazepan y otros (tanto

al inicio del tratamiento, como tras la supresión brusca).
 Antipsicóticos: Fenotiazinas
 Anticolinérgicos: Atropina, Escopolamina
 Antihistamínicos: Difenhidramina, Clorfenhidramina, Hidroxicina
 Antiparkinsonianos: Levodopa, Bromocriptina, Amantadina, Selegilina
 Antiespasmódicos: digestivos (Buscapina) y urinarios (Oxibutinina).
 Antieméticos: Metoclopramida
 Relajantes musculares: Baclofeno
 Corticosteroides: Todos

203
 Opioides (especialmente Meperidina)
 Antagonistas de receptor H2 (Ranitidina, Famotidina).
Su diagnóstico es clínico, sus síntomas y signos se instauran en horas o

días, entre los que se encuentran:
 Alteración del ritmo vigilia/sueño (es una manifestación inicial).
 Irritabilidad (manifestación temprana).
 Alteración aguda y fluctuante del estado de consciencia y la capacidad

de atención, especialmente manifiesta a la caída de la tarde.
 Afectación de la memoria inmediata.
 Dificultad en pensamiento abstracto.
 Desorientación que puede inicialmente ser identificada por el anciano.
 Trastornos de la percepción.
 Delirios poco estructurados.
 Agitación psicomotriz, apatía o ambas.
Los Criterios DSM V, establecen la nomenclatura estandarizada para

sistematizar diagnósticos, garantizando uniformidad diagnóstica:

204
Los síntomas psicomotores tienen tres formas de presentación reconocidas

de las cuales, la mixta es la más frecuente:
 Hiperactiva (15-25%): Paciente agitado (fácil diagnóstico).
 Hipoactiva o Apática (20-25%): Paciente sedado, inhibido.
 Mixta (≈50%): Durante la evolución, alternan indistintamente las

formas hiperactiva e hipoactiva.
Habitualmente las demandas para su atención, son ocasionadas por la Forma

Hiperactiva o Mixta por lo alarmante de este cuadro, con agitación psicomotriz
y agresividades verbales, físicas o ambas contra familiares o cuidadores. Por
otra parte, la Forma Hipoactiva a Apática, es más común en la atención
primaria de salud y además responsable del infradiagnóstico, tanto a nivel
comunitario como hospitalario. Estos aspectos sugieren orientar que búsqueda
sea sistemática y orientada a sus tres posibles formas de presentación, para
poder lograr el diagnóstico oportunamente.
De las múltiples herramientas existentes para el diagnóstico del SCA, la

más utilizada y validada es el conocido como CAM (de sus siglas del inglés

205
Confusion Assessment Method). Una versión breve de este instrumento

(bCAM), se ha validado para uso en servicios de urgencia, (Tabla VII).
Existe un diagnóstico diferencial que debe ser bien caracterizado y además

considerar la interrelación existente entre estos ambos (Delirium y
Demencia), puesto que la demencia es uno de los Factores Predisponentes
más importantes para el desarrollo de Delirium y al mismo tiempo el SCA
puede ser expresión de una demencia subclínica o subyacente, en la que la
situación de estrés orgánico, favorece su expresión. La demencia ya fue
desarrollada, por lo que solo se muestran las diferencias con el Delirium.
(Tabla VIII.)

206
En la práctica geriátrica, se considera, que «todo cambio agudo en personas

mayores es reversible y sus causas deben ser rápidamente precisadas»,
contrariamente, la población en sentido general considera que todo cambio
mental en un anciano es expresión de una Demencia, con independencia del
tiempo en que esos cambios se han establecido, lo que los conduce a no
solicitar atención médica oportunamente.
En la fase aguda, lo importante es el reconocimiento de los Factores

Precipitantes para su tratamiento y el dirigido al control de las manifestaciones
del SCA.
La mayoría de los autores considera que las personas mayores con

antecedente de algún episodio de SCA de evolución prolongada y aquellos sin
antecedentes de demencia pero con persistencia del deterioro cognitivo
posterior al episodio agudo, requieren seguimiento evolutivo posterior para la
búsqueda de una Demencia.

207
Confirmado el diagnóstico de un SCA, corresponde tener adecuadamente

identificados los posibles Factores Predisponentes y Precipitantes presentes
(incluidos posibles fármacos), que orientarán tanto los aspectos del examen
físico que requieren precisión en su exploración, los exámenes
complementarios a indicar como el tratamiento causal requerido en cada caso.
Los exámenes complementarios, que se recomienda realizar en todos los

pacientes con SCA incluyen: Hemograma, Glucemia, Ionograma, Perfil renal y
Hepático, Radiografía de tórax, Sedimento de orina, Electrocardiograma y
Gasometría en algunos casos. La indicación de otros exámenes y estudios de
imágenes, solo para confirmar algún diagnóstico sospechado clínicamente pero
no precisado y hallazgos de la exploración física que requieran ser
investigados.
Las intervenciones en el SCA, debe estar orientada en las siguientes

direcciones:
3.3.9.2 No Farmacológicas
Se estima que alrededor del 40% de los episodios de SCA, se pueden prevenir
empleando sistemáticamente medidas no farmacológicas especialmente en
aquellos pacientes con factores de riesgo reconocidos (intervención
multicomponente), por representar la estrategia más efectiva para disminuir su
frecuencia. Por tratarse de un proceso agudo, la literatura médica centra su
atención en la prevención hospitalaria, sin embargo, las medidas comunitarias
deben ser contempladas:
 Medidas de prevención no farmacológicas comunitarias:

208
 Involucrar a la familia como parte de la prevención y manejo del

delirium.
 Controlar factores predisponentes tratables, en especial la

medicación.
 Observación de los mayores: con edad muy avanzada y dependencia

funcional.
 Evitar deprivación sensorial. Uso de artefactos de apoyo sensorial

(lentes, audífonos).
 Prestar atención al estado de nutrición e hidratación.
 Promover ambientes adecuados (iluminación, bajo nivel de ruidos).
 Mantener estabilidad psicológica (tranquilidad, trato amable, respeto,

evitarle participación en problemas que generen preocupación.
 Medidas de prevención no farmacológicas hospitalarias:
 Evitar uso de contenciones físicas, vías parenterales y cateterismo

innecesario.
 Explicar procedimientos.
 Vigilancia de la hidratación y el hábito intestinal.
 Movilización precoz.
 Priorizar habitación individual y evitar cambios de habitación.
 Evitar ruidos ambientales.
 Impedir cambios continuos en el personal de atención.

209
 Comunicación con frases orientadoras y cortas.
 Orientar y reorientar al paciente cuando sea necesario.
 Mantener temperatura ambiental agradable y estable.
 Garantizar luz ambiental diurna/oscuridad y silencio nocturno.
 Garantizar ritmo vigilia/sueño adecuados.
 Alta hospitalaria precoz, pero segura para el paciente y sus familiares.
3.3.9.3 Farmacológicas
No existen fármacos para prevenir la ocurrencia de SCA
o Tratamiento de factores precipitantes.
El diagnóstico precoz y tratamiento farmacológico oportuno de los

reconocidos factores precipitantes (dolor, fármacos, infecciones, anemia,
deshidratación, trastornos electrolíticos, alteraciones metabólicas,
insuficiencia de órganos, estreñimiento, insomnio, caídas, entre otras),
puede evitar su desarrollo y complicaciones. Es importante reconocer y
tratar todos los posibles factores precipitantes presentes, porque con
frecuencia se trata de forma aislada, el primer factor identificado y se
ignoran otros que pueden estar presentes.
o Tratamiento farmacológico de los síntomas.
Cuando el resto de las medidas han fracasado, se requiere de un lapso

de tiempo para lograr la corrección de los Factores Precipitantes
identificados, es entonces que se inician estas medidas farmacológicas,
que solo permiten un control sintomático/temporal y que exigen de una

210
evaluación riesgo/beneficio de los fármacos a indicar para garantizar la

indicación del fármaco apropiado. Conocer todos los detalles
farmacológicos del medicamento seleccionado es imprescindible.
No existe ningún fármaco de elección para el tratamiento del delirium, por lo

que el que se utilice, debe ser administrado en la mínima dosis requerida
y durante el menor tiempo posible, porque en general siempre existe el
riesgo de prolongar el cuadro confusional e incrementar el riesgo de pasar
de SCA hiperactivo a un compromiso del estado de conciencia, con riesgo de
aspiración y caídas. A continuación se puntualizan los aspectos de mayor
interés:
 Tratamiento sintomático, no dirigido a reducir la duración o gravedad

del SCA.
 Indicado para tratar el estado de agitación con riesgo personal o a

terceras personas.
 Los fármacos de elección son los antipsicóticos y la vía de

administración dependerá de la intensidad de los síntomas:
Haloperidol Es el más utilizado para la agitación psicomotriz (por

su limitado efecto sobre el nivel de conciencia, la garantía del
sueño nocturno y escasa somnolencia matutina). Sus efectos
secundarios: extrapiramidales y prolongación del QT.
Ámpulas 5 mg/ml; Suspensión 1, 2, 10 mg/ml; Tabletas 1.5, 5, 10,

20 mg Dosis recomendada: (Efecto en 20 minutos; Dosis máxima
5 mg) Intramuscular (IM) 0,5-1 mg, repetir/30 min; Oral 0,5-1 mg
cada 12 horas.

211
Utilizar el Haloperidol intramuscular para la dosis nocturna y

emplear la vía oral si se requiere de alguna dosis diurna.
Controlada la fase aguda de agitación, se retira gradualmente,
disminuyendo la dosis inicial utilizada al 50% y fraccionándola en
dos dosis.
Antipsicóticos atípicos, para la vía oral. Aunque no exentos de

reacciones adversas, se acompañan de menos efectos
extrapiramidales:
Risperidona: 0,25-0,5 mg c/12 h (menos sedación que el

haloperidol)
Olanzapina: 2,5-5 mg/diaria (menos sedación que el

haloperidol)
Aripripazol: ámpulas 7,5 mg (3,75-7,7 mg IM repetir a las 2 h)
Oral tabletas 5, 10, 15 mg (5-10 mg cada 24 horas)
Ziprasidona: ámpulas 20 mg (5-20 mg IM repetir a las 2 h)
Oral tabletas (20, 40, 60, 80 mg (10-20 mg c/12 h)
Tiapride: ámpulas 100 mg (50-100 mg IM repetir a las 2 horas)
Oral tabletas 100 mg (100 mg cada 8 horas)
 Las Benzodiazepinas tienen su indicación en el SCA, relacionado con:

abstinencia alcohólica; crisis epilépticas; Síndrome Neuroléptico Maligno.
Son los fármacos de elección en los pacientes con contraindicación para el

uso de antipsicóticos (Parkinson y Demencia de los Cuerpos de Lewy).

212
La más recomendada Lorazepam:
Tabletas 1, 2, 2,5, 5 mg; Ámpulas 4 mg/1 ml
Oral/Sublingual: 0,5-1 mg inicial y dosis adicionales c/ 4 h según se

requiera.
Intravenoso: 0,5-1 mg, para casos con marcada agitación.
Los factores a considerar para definir la necesidad de hospitalizar una

persona mayor con SCA, están relacionados con: estabilidad clínica del
paciente; enfermedad precipitante que requiera tratamiento hospitalario;
soporte social disponible para su atención y traslado, si lo requiere así como
disponibilidad de recursos en atención primaria para estudiar los factores
precipitantes.
3.3.10 Incontinencia urinaria y fecal
Ambas incontinencias, representan síndromes geriátricos con gran impacto

psicológico de los mayores y sus familiares, así como en la autonomía y calidad
de vida de los ancianos, lo que unido a su costo económico y de recursos que
les acompaña, los convierte en problemas para los sistemas sanitarios y
representa además, un marcador negativo de salud.
3.3.10.1 Incontinencia urinaria (IU)
La pérdida involuntaria de orina tiene un predominio en el sexo femenino en

las primeras etapas del envejecimiento, pero en edades avanzadas es similar
para ambos sexos.

213
Se considerara como un síndrome geriátrico, porque sus causas tienen

origen diverso (deterioro de la función uretral y funcional; cambios del
urotelio, fibras nerviosas y receptores; músculo detrusor hipo o hiperactivo por
diabetes mellitus o alteraciones neurológicas; deterioro de los mecanismos de
continencia del sistema nervioso central por enfermedades vasculares o
neurodegenerativas, prolapso genital, procesos prostáticos).
Su clasificación se define por el comportamiento temporal de los síntomas:
 Transitoria: Con menos de 3 meses de evolución y de causas

reversibles.
De uso muy extendido es el recurso nemotécnico con la palabra

DIAPPERS (del inglés), porque permite recordar sus posibles
causas y además permite una orientación para su estudio e
intervención:
Delirium (Delirio SCA); Infection (Infección); Atrophic vaginitis

(Vaginitis atrófica); Pharmaceuticals (Fármacos); Psychological
(Psicológicas); Excess urine output (Exceso de producción de orina
por causas diversas); Reduced mobility (Movilidad reducida); Stool
impaction (Impacto fecal).
 Permanente: Se clasifica de acuerdo a la fisiopatología para su

desarrollo:
 De esfuerzo: por aumento de la presión intraabdominal (toser, reír,

otras).
 De urgencia: por hiperactividad del músculo detrusor.

214
 Funcional: deseo de micción, seguido de incapacidad para contener

la orina.
 Por rebosamiento: vaciamiento incompleto con residuo vesical.
 Mixta: combinación de las incontinencias de esfuerzo y urgencia.
 Total: falla en la función del esfínter o por fistulización del tractus

urinario.
Entre las complicaciones más frecuentes de la incontinencia urinaria además

del deterioro que para su salud y calidad de vida representa, se encuentran: la
tendencia al insomnio, la inmovilidad, úlceras por presión, micosis o dermatitis
por el uso de culeros, el aislamiento social, depresión, dependencia,
incremento del riesgo de caídas/fracturas e incremento en la
institucionalización.
El diagnóstico se establece con una apropiada Valoración Geriátrica Integral,

en la que una anamnesis cuidadosa permitirá identificar la presencia de sus
múltiples causas y el examen físico contribuirá en la búsqueda de posibles
causas reversibles. Estos elementos permitirán precisar las ayudas
diagnósticas requeridas en cada caso (Cituria, Urocultivo, Perfil bioquímico,
estudio de imágenes) o la necesidad de derivarlo en casos más complejos al
especialista correspondiente (urología, ginecología, suelo pélvico), donde se
pueden indicar otros estudios (de imágenes, estudios urodinámicos,
cistoscopia, cistometrías), que establecerán la conducta médico o quirúrgica
necesaria.
La intervención de estos pacientes para cualquier nivel de atención siempre

es interdisciplinaria (enfermería, kinesiología, terapia ocupacional, trabajadora
social, farmaceuta y médicos de atención primaria y de las especialidades
involucradas):

215
3.3.10.2 Intervenciones no farmacológicas
Generales:
 Educar al paciente/familia acerca del síndrome y su impacto (para

aquellos con riesgos y para los que tienen incontinencia manifiesta)
 Para los mayores con limitaciones físicas, promover el uso de

sustitutos del sanitario, en las proximidades del sitio donde se
encentra.
 Evitar consumo de bebidas alcohólicas o con contenido de cafeína.
 Reducir consumo de líquidos antes de salir y avanzada la tarde.
 Aseo periódico y lubricación de la piel en la zona genital.
 Utilizar protectores o pañales cuando resulte imprescindible según la

pérdida de orina, especialmente para salir del hogar.
 Realizar las modificaciones necesarias en su medio, corrigiendo las

barreras para acceder al sanitario.
Específicas
 Horario miccional: útil para pacientes con deterioro cognitivo.
 Entrenamiento vesical: ayuda para la resistencia del esfínter y el

volumen vesical mediante micciones programadas. Se emplea
fundamentalmente en casos con incontinencia de urgencia.
 Bioretroalimentación: reforzamiento del piso pélvico con estímulos

eléctricos.

216
 Ejercicios de Kegel: orientados a fortalecer los músculos de cierre de

la uretra, con evidencias para incontinencias de esfuerzo y de
urgencia, incrementan la fuerza del piso pélvico y la resistencia
uretral.
 Ejercicios de marcha para facilitar la movilización al sanitario y

prevenir caídas.
3.3.10.3 Intervenciones farmacológicas
Fracasadas las intervenciones anteriores el objetivo terapéutico es que la

vejiga se pueda distender durante el llenado y logre buena capacidad. Su
eficacia se define por disminución de los síntomas de urgencia con reducción
de los episodios y el volumen de las pérdidas de orina.
Se debe ser cauteloso y revisar la literatura al indicarlos, considerando sus

efectos adversos especialmente para las personas mayores.
En general, la mejoría de las manifestaciones no es inmediata, puede requerir

hasta 4 semanas para hacerse evidente.
Entre los grupos de fármacos disponibles se incluyen:
 Anticolinérgicos: para la vejiga hiperactiva y la IU de urgencia. Por

su acción como bloqueadores colinérgicos no selectivos, es
importante evaluar riesgo/beneficio. Fármacos incluidos:
Oxibutinina, Trospio, Tolterodina, Flavoxato Fesoterodina,
Solifenacina.
 Mirabregón: para vejiga hiperactiva con urgencia miccional y/o IU.

Agonista selectivo β3-adrenérgico, con acción selectiva sobre
receptores del músculo liso vesical.

217
 Desmopresina: disminuye la producción de orina nocturna, es

análogo de la vasopresina con potente efecto antidiurético. Riego:
hiponatremia e intoxicación hídrica.
 Otros fármacos
o Bloqueadores 1-adrenérgicos: para incontinencia por

rebosamiento por hiperplasia prostática. Riesgo: Hipotensión
ortostática. Fármacos: Dutasteride, Finasteride, Doxazosina,
Prazosina.
o Antidepresivos: incontinencia de urgencia. Fármacos:

Imipramina (ADT), Duloxetina (ISRS).
o Estrógenos solo por vía tópica para la IU de urgencia.
o Estimulantes -adrenérgicos: Pseudoefedrina, Efedrina. No

recomendados en pacientes con hipertensión, glaucoma,
hipertiroidismo o enfermedad cardíaca.
o Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Indometacina,

Flurbiprofeno. Tienen poca evidencia.
o Antagonistas de los canales del calcio. Evidencia limitada.
3.3.10.4 Otras Intervenciones
 Quirúrgicas diversas de acuerdo al diagnóstico y a decisión del

especialista.
 Dispositivos Paliativos: absorbentes, colectores, sondas vesicales.

218
3.3.10.5 Incontinencia fecal. (IF)
Pérdida de la capacidad para controlar de forma voluntaria la retención o

emisión del contenido rectal. La IF no forma parte del envejecimiento normal.
Etiología y factores de riesgo.
Aparece por alteraciones severas de algunos de los factores implicados en la

continencia y sobre todo por la coexistencia de fallos parciales de varios de
ellos.
En la mayoría de los casos la etiología es multifactorial y su causa más

frecuente, las diarreas severas. Se describen dos tipos de IF (Tabla IX), que
incluye además sus causas más frecuentes:
Existen factores asociados, no incluidos en la Tabla IX y que deben ser

considerados: edad mayor de 70 años, incontinencia urinaria (como parte de la
disfunción del suelo pélvico).

219
El mecanismo de irritación de la pared intestinal por fecaloma con producción

de «diarrea espuria», fue comentado con el estreñimiento.
Su Clasificación clínica, sobre la base de estos aspectos se agrupan en:
1. Incontinencia Fecal Pasiva.
2. Incontinencia Fecal de Urgencia.
3. Ensuciamiento.
La historia clínica debe estar dirigida inicialmente a la anamnesis,

precisando:
 Antecedentes personales (médicos y quirúrgicos): paridad, prolapso

genital, histerectomía, desgarro perineal, histerectomía, hemorroides,
fístula anal, traumatismos, estreñimiento crónico, entre otras.
 Síntomas asociados: dolor anal, rectorragia, prurito anal, mucorrea,

otros.
 Anamnesis específica: tiempo de evolución, frecuencia de escapes,

urgencia evacuatoria, escapes nocturnos, cantidad (escasa, importante),
necesidad de uso de compresas, calidad (gas, líquido, sólido), uso de
laxante, astringentes o antibióticos.

220
El examen físico precisará:
o Inspección: cicatrices, asimetría anal, ectropión, defectos musculares.
o Tacto rectal: tono muscular al tacto, irregularidades, contenido rectal.
Se debe cuantificar la gravedad de la IF por la Escala de Wexner (la más

utilizada). Existe además una escala específica para calidad de vida, la FIQoL.
Los estudios complementarios a indicar, dependerán del estado del paciente

y el proceso que se sospecha como causal. Los pacientes que requieran
estudios especializados, deben ser consultados por Coloproctología.
En relación a la intervención, con independencia de la gravedad de IF, se

debe iniciar siempre con el tratamiento básico, considerando que para decidir
cualquier conducta adicional, es condición necesaria una mala respuesta a las
medidas conservadoras básicas dirigidas a:
 Medidas higiénico-dietéticas: programar defecaciones, aumentar el

consumo de fibra asociada con ingestión de líquido.
 Orientar ejercicios del suelo pélvico (bioretroalimentación), para

pacientes candidatos (capacidad cognitiva y de
cooperación/funcionalidad mínima del esfínter anal externo)
 Orientar medidas para la irritación perianal: lavado suave con agua

tibia y algodón después de cada defecación y secado suave con otro
algodón, evitando el uso de papel higiénico, paños, toallas y jabón.
 Medidas para agilizar el acceso del paciente al servicio sanitario.
 Para los que estén muy incapacitados, utilizar absorbentes.

221
 Cuidados de la piel perianal con cremas hidratantes y con efecto

barrera (óxido de zinc o hidrocoloides), para prevenir úlceras por
presión. Además se debe vigilar y tratar oportunamente posibles
lesiones por hongos.
 Se puede intentar el uso de obturadores anales (poliuretano), que

pueden ser efectivo para pacientes que lo toleren.
El tratamiento farmacológico, queda reservado para pacientes que no

responden a las medidas anteriores, especialmente con diarreas o heces
semilíquidas. Los medicamentos más recomendados son:
 Loperamida (2 mg). Reduce movimientos intestinales, la defecación

imperiosa y el volumen de las heces. Se debe administrar de forma
intermitente para evitar impacto fecal, e iniciarla a bajas dosis,
incrementando la dosis hasta lograr el efecto deseado. No sobrepasar
los 8 mg/día.
 Codeína (30 mg). Hasta 90 mg/día. Con igual mecanismo que la

Loperamida, pero se debe administrar con especial precaución en los
mayores, por el riesgo de somnolencia y caídas.
 Amitriptilina (10 mg). Se recomienda su uso a bajas dosis (hasta 20

mg/día), por su efecto en el aumento de presión en el esfínter rectal y
disminución de la motilidad rectal. Si se decide utilizar en personas
mayores, siempre considerar su estado cognitivo, su contraindicación en
el glaucoma y el riesgo en portadores de patología prostática.
Con el uso de estos fármacos, se puede producir impacto fecal, lo que hace
necesario en ocasiones, alternarlos con medidas de desimpactación fecal.

222
3.3.11 Inmovilidad. Úlceras por presión
Síndrome de inmovilidad o desacondicionamiento: es una forma común de

presentación de enfermedad, condicionada por una serie de cambios
fisiológicos y patológicos en múltiples sistemas. Es un cuadro clínico
generalmente de origen multifactorial, potencialmente reversible (tratable) y
especialmente, prevenible.
La inmovilidad puede ser relativa (el anciano lleva una vida sedentaria pero es
capaz de movilizarse con menor o mayor independencia) o absoluta (confinado
a un encamamiento crónico y muy limitada la variabilidad postural).
En todo síndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero

no todo deterioro funcional tiene que conducir a un síndrome de
inmovilidad.
Los sistemas más afectados por la inmovilidad son el cardiovascular y el

musculoesquelético. En ellos y en el resto de sistemas se aprecian cambios
que, a su vez, contribuyen a perpetuar este síndrome.

223
Tener identificados sus factores predisponentes es importante para prevenir su

aparición y establecer intervenciones y estrategias terapéuticas exitosas:
Los factores predisponentes para su desarrollo incluyen:
Intrínsecos
 Enfermedades musculoesqueléticas: osteoartrosis, fractura de cadera,

osteoporosis, aplastamientos vertebrales, artritis, polimialgia reumática,
deformidades podálicas.
 Enfermedades neurológicas: accidente cerebrovascular, Parkinson,

Demencias. Enfermedades cardiovasculares con limitación funcional.
 Enfermedades pulmonares crónicas avanzadas.
 Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus complicada, hipotiroidismo.
 Deprivación sensorial (visual o auditiva).
 Causas psicológicas: síndrome postcaídas, depresión prolongada.
Extrínsecos
 Factores iatrogénicos: prescripción médica de reposo o restricción física

innecesaria o prolongada, sobreprotección familiar, fármacos
(neurolépticos, benzodiazepinas, hipotensores, diuréticos, analgésicos
opioides, entre otros que puedan tener repercusión en la capacidad
física del anciano).
 Factores ambientales: hospitalización prolongada, barreras

arquitectónicas.
 Factores sociales: falta de apoyo social, actividades sociales y estímulo.

224
La búsqueda de estos factores debe estar siempre incluida en la anamnesis

de toda Valoración Geriátrica Integral.
Para explorar la movilidad, el anciano debe usar su calzado y ropa habitual y

usar los dispositivos de ayuda que utilice habitualmente. Incluye la valoración
de:
Cambios posturales y transferencias.
Se examinará la movilidad del anciano en la cama, su capacidad de

girar e incorporarse a la posición de sentado (sedestación) y
posteriormente a la bipedestación. A continuación se evaluará la
realización de transferencias de la cama a la silla y al baño.
Evaluación de la marcha y del equilibrio.
Para identificar de forma precoz estas importantes funciones que

garantizan una movilidad segura, de forma rápida, se valora el
equilibrio, indicándole colocarse en posición de tándem (de pie,
colocando un pie delante del otro) o en semitándem (pies paralelos
pero medio pie por delante del otro). La marcha (tipo y tiempo)
mediante la observación de la deambulación en un espacio de unos 2,5
m. También se debe explorar la capacidad para levantarse de una silla
sin apoyarse. Cuando se requiera mayor precisión diagnóstica, se debe
realizar esta evaluación mediante el instrumento específico conocido
como SPPB o utilizar otra prueba de rendimiento físico, de las que
comentaremos en la unidad dedicada a la VGI.
La inmovilidad tiene repercusiones fisiopatológica en prácticamente todos

los sistemas, que contribuyen a perpetuar este síndrome y favorecen la
ocurrencia de complicaciones:

225
o Complicaciones orgánicas: ortostatismo, cuadros sincopales , riesgo de

complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar) , atrofia de la musculatura esquelética con
disminución de la fuerza muscular, pérdida de masa ósea por desuso,
contracturas musculares y anquilosis articulares, riesgo de atelectasias y
neumonías, disminución del apetito, estreñimiento con impacto fecal,
incontinencia urinaria e infecciones urinarias, hiperglicemia por aumento
de la resistencia a la insulina, desnutrición, ulceras por presión, pérdida
de la coordinación e inestabilidad en bipedestación, incremento de
mediadores inflamatorios.
o Complicaciones psicológicas: depresión, comportamiento regresivo

psicomotor, deprivación sensorial, confusión aguda, miedo a caer.
o Complicaciones sociales: aislamiento social, disminución de la

autoestima, perdida de la capacidad para el autocuidado,
institucionalización.
El tratamiento del síndrome de inmovilización, debe incluir estrategias para

garantizar:
 La prevención para evitar la ocurrencia o su desarrollo, tiene especial

énfasis en la práctica de ejercicios multimodales individualizados/de
forma regular y el mantenimiento del autocuidado.
 Tratamiento oportuno de posibles causas presentes, con abordaje

integral de las enfermedades.
 Rehabilitación precoz de las causas y la progresión.
 Adaptación del entorno, para proporcionar espacios seguros para

caminar y prevenir el riesgo de caídas.

226
 Nutrición balanceada con incremento en la ingestión de proteínas.
 Ayudas técnicas y adaptaciones en el hogar.
 Garantizar el apoyo psicológico necesario.
 Prevención de las complicaciones.
Las estrategias diseñadas, deben estar adecuadas al estado funcional de cada

caso y sus necesidades individuales. Es necesaria la capacitación del paciente y
la familia/cuidador que garantice una participación efectiva. El objetivo siempre
estará dirigido a recuperar la situación funcional basal previa, para casos en los
que una rehabilitación total no es posible.
3.3.11.1 Ulcera por presión (UPP)
Representan una de las principales complicaciones del síndrome de

inmovilización y uno de los temores de pacientes y familiares, cuando la
inmovilización se prolonga o el anciano requiere hospitalización. Su prevención
y manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.
Se trata de una lesión o pérdida de continuidad de la piel que se puede

extender a tejidos de los planos subyacentes (hasta las estructuras óseas). Se
produce por un mecanismo isquémico (falta de oxigenación de los tejidos),
como consecuencia de la presión prolongada o la fricción entre dos planos
duros (las prominencias óseas apoyadas por tiempo prolongado y una
superficie externa cama/silla/otros objetos).
Su desarrollo, depende de la conjunción de 4 factores:
1. Presión: Fuerza compresiva ejercida sobre un área de la piel,

suficiente para disminuir el flujo sanguíneo. El tiempo que mantiene
esa presión es tan importante como la presión. El riesgo aparece

227
cuando se sobrepasan las 2 o 3 horas de apoyo continuo, sin aliviar

dicha presión.
2. Fricción: es una fuerza ejercida paralelamente sobre la piel, que

genera roce y por consiguiente, vulnera la integridad de la dermis.
Más frecuentes en codos, calcáneos, tobillos, región sacra.
3. Cizallamiento: combina fricción y presión. Se produce cuando se

desliza al paciente sobre una superficie para acomodarlo o en
cuando está en posición se Fowler alta (>300) y se va desplazando
de su posición.
4. Pinzamiento Vascular: Es la obstrucción al flujo sanguíneo y

oxigenación tisular, que ocurre al comprimir vasos sanguíneos en
algunas áreas (prominencias óseas expuestas, deformidades
óseas).
Existen factores de riesgo que favorecen su presentación
o Edad Avanzada. Factor con incremento progresivo muy importante.
o Síndrome de inmovilización avanzado (con permanencia en una misma

posición por períodos prolongados de tiempo y con incapacidad para
realizar cambios posturales).
o Demencias avanzadas.
o Desnutrición con bajo peso.
o Incontinencias urinaria o fecal (con cuidados inadecuados).
o Antecedentes de UPP o con una UPP en curso.
o Higiene inapropiada.

228
o Arrugas en la ropa de cama.
o Alteración del estado de conciencia.
Existen escalas como la de Braden que permiten evaluar el riesgo para

desarrollar UPP (a menor puntuación, mayor es el riesgo) y la de Norton
modificada, para estratificar la severidad de ese riesgo (de mínimo o no
riesgo, a riesgo muy alto). Norton (1987). Es recomendable realizar
reevaluaciones periódicas.
El diagnóstico se establece por inspección de las áreas vulnerables y se

presentan en diversas zonas de acuerdo a la postura en la que se mantiene el
paciente por tiempo más prolongado: sacro, talón, maléolos internos y
externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquion, región occipital, codos,
crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas vertebrales, caras interna y externa
de las rodillas y bordes laterales de los pies.
La clasificación de desarrollo de sus cuatros estadíos se establecen, según la

profundidad del daño y los tejidos que progresivamente se van involucrando.
 Estadío I: Se manifiesta con una zona de piel enrojecida (que no

palidece al ejercer presión), acompañada de edema y dolor, pero con la
piel íntegra. Es pieles oscuras se observa un color azulado o morado,
también área indurada o aumento de la temperatura. Solo afectada la
epidermis.
 Estadío II: Se puede observar una ampolla, lesión abrasiva o una

laceración superficial. La lesión afecta epidermis y dermis.
 Estadío III: La lesión es ligeramente más profunda, se pueden

observar los bordes de la lesión, afectando las capas de la piel y se

229
observa necrosis del tejido celular subcutáneo. Puede existir exudación o

necrosis. No alcanza la fascia.
 Estadío IV: Es el más avanzado, con exudado. Participación y

exposición de todos los planos (muscular, óseo, tendones, cápsulas
articulares). Se pueden desarrollar además túneles o trayectos
profundos y sinuosos con bolsillo profundos.
La intervención más importante en las UPP es la prevención, en la que tres

consideraciones deben establecer la plataforma de medidas a implementar:
1. El abordaje educacional de capacitación al personal sanitario y a los

familiares (cuidadores), con criterios protocolizados bien definidos y
estructurados.
2. El parámetro edad, siempre debe ser considerado.
3. Definir en cada caso tanto los riesgos intrínsecos (edad, movilidad,

medicamentos, estado nutricional, entre otros), como los extrínsecos
(estilo de vida, recursos disponibles y estructura del sistema de salud).
Sobre esta plataforma, se establecen las medidas preventivas orientadas en

cinco ámbitos de actuación:
1. Higiene e hidratación corporal.
 Inspección diaria de la piel.
 Aseo con productos neutros, para reducir irritación y resequedad de la

piel y aplicar agentes hidratantes o aceites. Evitar soluciones
hidroalcohólicas y colonias.

230
 Secado cuidadoso con pequeños toques y minucioso especialmente el

áreas de apoyo y pliegues.
 Evitar exposición de la piel a la orina, materia fecal y transpiración.
2. Nutrición adecuada.
 Dieta variada que debe contener cantidad adecuada de proteínas.
 Algunos casos pueden requerir suplementos: Vitaminas C y A; Zinc.
 Hidratación (2 litros/día), que se debe incrementar en mayores de 70

años.
3. Disminución de los efectos de la presión.
 No realizar masaje vigoroso sobre las prominencias óseas.
 Evitar el decúbito puro, estableciendo posturas que disminuyan la

presión sobre prominencias óseas.
 Evadir el apoyo de los talones sobre la cama.
 Utilizar si está disponible colchón anti escaras y soportes que

disminuyan la presión en áreas de riesgo.
 Reducir al mínimo la fricción y rozamiento: postura, transferencia y

cambios de posición, idealmente cada 2 horas.
 Colocar soportes que mantengan la posición (almohadas, cuñas,

triángulos).
 En pacientes que, por su condición respiratoria requieran la elevación de

la cabecera en 30°, se debe proteger la región sacra.

231
4. Fomento de la movilidad.
 La inmovilización es totalmente desaconsejada con la excepción de una

indicación médica específica y en general por breves períodos de tiempo.
 Comenzar movilización tras las primeras 24 horas de encamamiento.
 Los ancianos no deben permanecer sentados más de 2 horas seguidas.
 Si presentan autonomía limitada, utilizar ayudas técnicas (bastón,

andador)
 En pacientes postrados, realizar regularmente varias veces al día

ejercicios pasivos y activos.
5. Disminución del roce y riesgo de lesiones.
 La ropa de cama no debe presentar arrugas ni pliegues.
 Se recomienda vestir ropa cómoda, holgada y transpirable.
 Siempre proteger la región de la cabeza con un protector de gel.
Fracasada la prevención, es necesario iniciar tratamiento de la UPP, que

variará en dependencia de su estadío y la presencia de complicaciones, estos
elementos definen el nivel asistencial, donde se establecerán protocolos de
actuación, considerando la estructura asistencial, capacitación del personal
sanitario y recursos disponibles.
Para el tratamiento no farmacológico se sugiere:
Realizar cura húmeda (la cura seca, reseca la piel y empeorar el tejido sano).

232
El tratamiento local debe siempre realizarlo personal sanitario capacitado.
Limpieza con suero fisiológico. Si existiera tejido necrosado, utilizar una de las
siguientes opciones para desbridar: Osmótico, enzimático, mecánico (con
gasas) o quirúrgico.
Existen en el mercado diferentes tipos de apósitos que le proporcionan a la UPP

el medio húmedo requerido y se seleccionarán en dependencia del estadío,
síntomas y complicaciones asociadas:
• Lesiones superficiales: silicona, poliuretano, ácido hialurónico.
• Exudado medio/abundante: alginatos, espumas

hidropoliméricas/hidrocelulares.
• Necesita desbridamiento (sin infección): hidrocoloides.
• Con infección: hidrogeles, plata, carbón, cadexómero yodado.
• Cicatrización y reparación tisular: colágeno.
En los casos que no se logra un resultado satisfactorio con las medidas

anteriores, existen otras opciones a considerar: electroestimulación, oxígeno
hiperbárico, factor de crecimiento, injertos cutáneos.
El tratamiento farmacológico con antibiótico sistémico queda reservado

para pacientes con signos de infección de la UPP (fetidez, zonas de necrosis,
secreción purulenta) y que no logran la cicatrización (a pesar de utilizar los
apósitos requeridos) o con evidencia de celulitis o septicemia. La etiología es
siempre polimicrobiana, por lo que siempre están indicados antibióticos de
amplio espectro.

233
3.3.12 Desnutrición y deshidratación.
Estos dos procesos estrechamente vinculados, representan un denominador

común involucrado directa o indirectamente a todos los síndromes geriátricos,
por lo que de la observación e intervención sobre ellos, dependerá en gran
medida parte de los resultados que se puedan lograr con el resto de los
síndromes.
La nutrición e hidratación junto a la actividad física, son vitales para la salud

humana, pero alcanzan especial relevancia en personas mayores, por la
tendencia a descuidarlas y su coexistencia con el proceso de envejecimiento y
enfermedades.
Con el envejecimiento, tiene lugar una tendencia a disminuir la ingestión de

alimentos, sin considerar que con los años aunque disminuyen las necesidades
energéticas (por disminución del metabolismo basal y de la actividad física), no
disminuyen los requerimientos nutricionales, que se mantienen inalterables.
Esa disminución en los aportes se va a acompañar consecuentemente, en
carencias nutricionales y con ello, riesgo de desnutrición y enfermedades.
El agua por su parte (que también con los años se ingiere espontáneamente
menor cantidad), disminuye ligeramente su proporción corporal con los años,

234
pero se mantiene como el mayor constituyente porcentual del organismo y es

esencial para la homeostasis celular y la vida.
3.3.12.1 Desnutrición
Trastornos por exceso, desequilibrio o déficit entre el consumo y las

necesidades de nutrientes y/o energía.
Para establecer una intervención adecuada, es necesario realizar una

valoración del estado nutricional que incluya, los aspectos biomédicos,
psicológicos y sociales individualmente involucrados. En personas mayores la
valoración nutricional es parte de la VGI y entre los parámetros a
considerar se incluyen:
 Aplicación de una Prueba de cribado, de fácil aplicación y que permite

detectar riesgos de desnutrición. Existen varias pruebas de cribado
diseñadas para los ancianos en la literatura, la más utilizada por
adaptarse a cualquier contexto, además de ser sencilla, práctica y
rápida, es la Evaluación Nutricional Mínima MNA (por sus siglas en
inglés Mini Nutritional Assessment) y resulta útil además para el
seguimiento evolutivo de los pacientes. Puede ser revisada en:
www.mnaelderly.com/forms/mna/guide/spanish
 Los antecedentes de enfermedades del paciente y su familia.
 Historia farmacológica.
 Historia dietética, hábitos alimentarios.
 Actividad física y aspectos psicosociales.
 Exploración física general donde se debe precisar:

235
 El estado de: mucosas, piel y uñas, cabello, ojos, salud oral.
 Estado neurológico y funcional.
 Presencia de edema con características nutricionales.
 Parámetros antropométricos del estado nutricional:
 Peso: Pérdida involuntaria >10% en 6 meses, es factor predictivo de

muerte.
 Talla: Fisiológicamente, cada 10 años se pierden 1-2 cm de estatura.
 Índice de Masa Corporal (IMC):
o Sobrepeso y Obesidad (asociados a menor movilidad, diabetes,

hipertensión, enfermedades cardiovasculares, obesidad
sarcopénica)
o Bajo peso (asociado a EPOC, cáncer, tuberculosis, sarcopenia)
 Pliegues cutáneos: subescapular, trícipital (tablas con referencia de

valores)
 Diámetros corporales:
 Perímetro de cintura: Mujer>88 cm; Hombre>102 cm .Obesidad

central (riesgo de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico).
 Índice cintura/cadera: >0,9 Mujer y >1 Hombre. Riesgo

cardiovascular.
 Circunferencia muscular del brazo: Masa magra (Indicador de

reserva proteica).

236
 Circunferencia de pantorrilla: <31 cm (relacionado con discapacidad

física).
Aunque se pueden realizar otros estudios complementarios que el paciente

requiera, los bioquímicos e inmunológicos que se relacionan a continuación,
resultan imprescindibles, pues muestran cambios incluso antes que los
parámetros antropométricos.
o Albuminemia: Muy importante. Cifra <3,5 g/dl (Es indicativa de

desnutrición).
o Recuento de linfocitos: Es un marcador inmunológico sencillo y fiable.
o Transferrina: Su disminución es indicativa de un marcado deterioro del

estado funcional y la calidad de vida, así como de mortalidad elevada.
Se debe considerar que en el anciano, los factores riesgos potenciales para

la desnutrición, aunque algunos son comunes, en su mayoría varían en
dependencia del contexto individual, aspecto que se debe considerar para la
evaluación y estrategia de intervención:
 Generales
 Problemas de salivación o masticación (dentales).
 Presbiesófago (disfunción de la motilidad esofágica por el

envejecimiento).
 Dispepsias (por insuficiencias funcionales del sistema digestivo).
 Alteraciones funcionales de la motilidad intestinal con estreñimiento.
 Polimedicación.

237
 Residen en la comunidad de forma independientes:
 Bajo nivel educacional.
 Hábitos alimentarios inadecuados.
 Carencia de recursos económicos.
 Limitaciones de accesibilidad a los alimentos.
 Aislamiento social (depresión, viudez, ausencia de redes de apoyo).
 Estado de salud precario (problemas digestivos o dentarios,

alcoholismo).
 Residen en la comunidad y son dependientes:
 Aislamiento social (deprivación sensorial visual/auditiva, depresión,

carencia de redes de apoyo).
 Problemas de salud oral.
 Deterioro cognitivo/funcional.
 Enfermedades agudas.
 Limitaciones de accesibilidad a los alimentos.
 Institucionalizados
 Enfermedades incapacitantes física/psíquica.
 Estado de dependencia total.
 Problemas de salud oral.

238
 Úlceras por presión.
 Hospitalizados
 Ayunos orientados para tomar muestras de complementarios.
 Supresión de la vía oral por indicación médica.
 Preparación para realizar estudios.
 Rechazo a la confección de los alimentos.
 Hipercatabolismo e incremento de necesidades energéticas en los

procesos agudos.
Las recomendaciones nutricionales para personas mayores presentan

algunas diferencias con las aceptadas para los adultos. Sin embargo, la
dificultad de realizar estudios nutricionales en los que se incluyan todas las
diferencias de este grupo de población, complica la elaboración de estas
recomendaciones.
La Sesión de Alimentos y Nutrición (FNB) del Instituto de Medicina de Estados

Unidos, estableció en el 2005 unas recomendaciones dietéticas en las que se
establecen diferencias para ancianos menores y mayores de 70 años y son
ampliamente utilizadas como guía de orientación. Igualmente la OMS ha
establecido sugerencias para el cálculo energético de los mayores de 60 años
según sexo y grado de actividad física.
Con respecto al uso de recomendaciones debemos comentar:
o No están confeccionadas para poblaciones enfermas ni pluripatológicas.
o Deben ser utilizadas para orientación inicial, sometiéndolas a las

modificaciones individuales requeridas y a revisiones evolutivas.

239
o Cada país debe diseñar sus recomendaciones nutricionales y guías

adaptadas a sus poblaciones y hábitos alimentarios.
o El estado actual de los conocimientos sobre requerimientos nutricionales

en la edad avanzada es todavía limitado.
o Siempre se deben considerar los hábitos, gustos y preferencias del

paciente como garantía de adherencia a las orientaciones.
Para establecer una intervención nutricional efectiva en personas mayores,

esta debe ser sistemática, fundamentada en su evaluación inicial/evolutiva y
establecida de acuerdo a los antecedentes, el contexto y la condición funcional
del anciano.
Para lograr una nutrición equilibrada con balance energético saludable, se

deben integrar de forma sistemática:
1. Cinco comidas diarias variadas, que incluya macronutrientes,

micronutrientes y fibras.
2. Una vida afectiva y social activa.
3. Ejercicios físicos orientados individualmente.
El perfil energético no varía con respecto al conocido para el adulto (Proteínas

10%; Carbohidratos 55-60%; Grasas 30-35%), distribuidas en las 5 comidas.
La suplementación proteica se considera como un aspecto fundamental

en la intervención (preventiva y terapéutica) contra el deterioro
funcional y muy especialmente cuando está dirigida a ancianos frágiles
desnutridos.

240
Por su importancia reflejamos íntegramente las recomendaciones basadas en

evidencias en relación a precisiones relacionadas con la ingesta óptima de
proteínas en ancianos sanos y enfermos (Prot-age study Group).
3.3.12.2 Ancianos Sanos
 Para mantener y recuperar masa muscular los ancianos necesitan más

proteínas dietéticas que los jóvenes. Se recomienda un consumo de
aproximadamente
 1,0-1,2 g/kg de peso/día.
 El umbral de respuesta anabólica tras el consumo de

proteínas/aminoácidos es mayor en ancianos. Se requieren unos 25-30 g
de proteínas por comida (con 2,5 a 2,8 g de leucina).
 La fuente de proteínas, el momento de la ingesta y la suplementación

con aminoácidos pueden considerarse cuando se hacen recomendaciones
sobre la ingesta proteica en ancianos.
 Además de una ingesta de proteínas superior, se recomienda ejercicio

físico individualizado, de forma que sea seguro y bien tolerado.
 Son necesarios más estudios, con metodología adecuada, para definir

con mayor precisión las necesidades proteicas en los ancianos.

241
3.3.12.3 Ancianos con Enfermedades Agudas o Crónicas
 La cantidad de proteínas añadidas a la dieta depende de la enfermedad,

de su severidad, del estado nutricional previo a la enfermedad, así como
del impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente.
 La mayor parte de los ancianos con una enfermedad aguda o crónica

necesita más proteínas: 1,2-1,5 g/kg de peso/día. Aquellos con
enfermedad o lesión severa o con malnutrición marcada pueden requerir
hasta 2 g/kg de peso/día
 Los ancianos con enfermedad renal crónica avanzada (filtrado glomerular

estimado <30 ml/min) sin diálisis son una excepción, ya que necesitan
limitar su ingesta proteica.
Mantener un buen estado de salud en las personas mayores requiere de un

adecuado nivel de proteínas y una reserva proteica suficiente que les garantice
tanto recuperarse de enfermedades, como el mantenimiento de la capacidad
funcional. Aspectos fisiopatológicos, relacionados con una respuesta anabólica

242
disminuida frente al estímulo proteico y un estado de inflamación crónico,

explican esta necesidad.
La práctica de ejercicios de resistencia, al menos 30 minutos diarios o en días

alternos de forma programada y adaptada a la situación de cada paciente,
disminuye la resistencia a la insulina asociada al envejecimiento, que favorece
la síntesis proteica.
En relación a las fuentes de macronutrientes debemos considerar:
 Las proteínas tienen su principal fuente en las carnes (de preferencia

blancas), pescado, huevos, lácteos (semi descremados y en un porciento
probióticos), legumbres semillas y frutos secos. Estos aportan además,
(vitamina B12, D (frutos secos), ácidos grasos esenciales, calcio, zinc,
yodo, hierro).
 Aunque en presencia de anorexia, se pueden recomendar azucares

simples como fuente de energía, se prefieren las legumbres, cereales y
verduras, por su aporte de azucares complejos con menor índice
glucémico que evitan picos de insulina.
 El aceite de oliva es la principal fuente de monoinsaturados, mientras los

poliinsaturados se encuentran en el pescado, aceite de girasol, semillas
y frutos secos y las grasas saturadas en la carne y productos animales.
Se aconseja reducir el consumo de ácidos grasos trans (abundantes en
alimentos procesados), por su vínculo con los niveles elevados de
colesterol LDL.
Garantizar el consumo de micronutrientes es igualmente importante, ya

comentamos que algunos se incorporan junto con el consumo de proteínas y
que se debe complementar con hortalizas, verduras, frutas, y consumir crudas,

243
para mejor aprovechamiento de sus contenidos. En ancianos con problemas de

deglución, se pueden administrar ralladas o trituradas en puré.
En el diseño de la dieta debemos garantizar el contenido de todas las vitaminas

(hidrosolubles y liposolubles D-A-K-E), minerales (calcio, fósforo, potasio,
magnesio) y oligoelementos (zinc, hierro, cobre, selenio, entre otros).
Las fuentes de fibra deben ser variadas y siempre asociar su consumo con una
ingestión hídrica adecuada. Su consumo debe mantener una proporción 3:1,
insolubles (guisantes, vegetales de raíz, frutas maduras, cereales)/solubles
(legumbres, ciruelas, zanahorias, cítricos, avena).
Finalmente, consideraciones generales de la desnutrición de los mayores

deben ser precisadas:
 Coexisten pérdida de peso y disminución de la masa grasa.
 Existe disminución en los niveles de albúmina que se acompaña de

edema.
 Hay alteración de la respuesta inmune, con mayor incidencia de

infecciones.
 La sarcopenia (pérdida de masa magra), con pérdida progresiva de la

fuerza muscular, favorece la ocurrencia de caídas y fracturas. La
sarcopenia no siempre es visible, con la obesidad el tejido graso oculta
la atrofia muscular (obesidad sarcopénica).
 Se acompaña de astenia y depresión que incrementan la pérdida de

apetito, empeorando la desnutrición.

244
 Se incrementa el riesgo de reacciones adversas a medicamentos, por

reducción de la fracción libre de los fármacos transportados por la
albúmina, unido a una menor eficacia del metabolismo hepático.
 Se presentan síntomas específicos por los déficits de vitaminas y

minerales.
 En relación a estas consideraciones, se debe siempre recordar que:
 Puede resultar difícil diferenciar entre los cambios como

consecuencia del envejecimiento y los debidos a la frecuente
pluripatología/polifarmacia en los mayores, pues con frecuencia se
entremezclan y potencializan, contribuyendo de conjunto a la
desnutrición.
 Los aspectos comentados se incrementan con la edad y con ello

deben variar las recomendaciones dietéticas, que no son las
mismas para todos los ancianos y siempre se deben considerar
variables como, el sexo, peso corporal, nivel de actividad física
individual y la edad (diferenciando antes y después de los 75-80
años).
3.3.12.4 Deshidratación
Las personas mayores, tienen un elevado riesgo de deshidratación porque:
 Como consecuencia del envejecimiento, disminuye el agua corporal,

haciendo menores sus reservas.
 Se reduce su ingestión de agua de forma:
 Involuntaria: por disminución en la sensación de sed.

245
 Voluntaria: para evitar incontinencia urinaria.
 Hay un incremento de las pérdidas por:
 Disminución fisiológica en la capacidad de concentración de la

orina.
 El uso de diuréticos y laxantes.
 Disminuyen además otros mecanismos fisiológicos de regulación hídrica.
Para definir requerimientos individuales precisos, se requiere utilizar valores de

osmolaridad en el plasma y la orina, que no es posible en el orden práctico. Por
ese motivo se utilizan recomendaciones de las necesidades diarias de acuerdo
a rangos de edad y sexo.

246
En promedio se requieren aproximadamente, 30-35 ml/kg/día, que resultan en

5-8 vasos de agua/día. Este volumen habitualmente no suele cubrirse con la
ingesta espontánea de los ancianos.
Estos requerimientos, no incluyen los líquidos contenidos en los alimentos, lo

que refuerza la necesidad de educar a pacientes y familiares, orientándoles:
EDUCACIÓN
o A los ancianos:
 Sobre la importancia de la hidratación, para fomentar la

comprensión de porqué es necesario beber agua, incluso en ausencia
de sed.
 Informarles sobre la amplia variedad de bebidas disponibles, además

del agua (sin gas y pobre en minerales), como té, zumos de frutas,
gelatina, infusiones, leche o caldos.
o Al personal de enfermería y los familiares/cuidadores:
 Sobre la importancia de los líquidos y alimentos, garantizando la

hidratación.
 Porque evitar líquidos azucarados (zumos <8%).

247
 Instruirlos en las administración de agua suplementaria antes y

después de administrar alimentación enteral.
 Transmitirles la importancia de rehidratación con soluciones orales.
3.3.13 Inmunodeficiencias.
Para abordar este importante tema, es conveniente comenzar recordando, que

el sistema inmunitario no es un sistema aislado, sino interconectado a otros
dos sistemas: endocrino y nervioso. Los tres trabajan en comunicación
mediante un sistema de receptores, que los integra en el sistema
neuroinmunoendocrino. Esta integración explica la reconocida capacidad de
los leucocitos para inducir la producción de hormonas y neurotransmisores, así
como la de las células nerviosas para promover las citoquinas de los leucocitos.
El sistema neuroinmunoendocrino, tiene como función integral, el

mantenimiento de la homeostasis (o mejor aún homeodinámia) corporal y
consecuentemente, la salud de las personas.
De forma muy esquemática para una mejor comprensión, al sistema inmune

dada su capacidad de moverse por todo el organismo le corresponde como
función, la recepción de información de estímulos no cognoscitivos que
tienen lugar en cualquier sitio del cuerpo, como infecciones y células
extrañas/malignas, para mediante la producción de citoquinas comunicar a los
sistemas endocrinos y nervioso lo ocurrido. En otra dirección, el sistema
neuroendocrino que recibe información cognitiva (estrés, luz, sonido y otros
estímulos externos), por intermedio de sus mediadores (neurotransmisores, y
hormonas), ofrecen su respuesta a la información del sistema
inmunitario. De este modo, se integra la comunicación y se establece la
respuesta correspondiente oportuna y necesaria.

248
En otra dirección, con frecuencia determinados estados psicológicos (situación

de estrés, ansiedad, depresión), por su efecto negativo sobre el sistema
inmunológico van seguidos de infecciones, procesos malignos y enfermedades
autoinmunes, determinando un estado de salud desfavorable y viceversa, un
estado psicológico optimista, contribuye a mejor afrontamiento de las
situaciones de salud, que contribuyen a una mejor evolución.
De forma resumida la respuesta inmune normal, se divide

funcionalmente en:
 Respuesta innata o inespecífica: Primera línea de defensa

indiscriminada e inmediata, frente a lo extraño, que tiene componentes
tisulares y de función (integridad de las mucosas, barrera de la piel y
reflejos mucociliar, tusígeno y nauseoso); componentes celulares
(polimorfonucleares, macrófagos, citolíticos naturales (en inglés NK,
natural killer), células dendríticas; y componentes no celulares
(moléculas de reconocimiento y unión a las células (cascada de
complemento, proteína C reactiva, entre otras).
 Respuesta adquirida o específica: Proporciona la respuesta específica

para un antígeno específico, activando una respuesta mixta por
interacción celular: celular (citotóxica) y humoral (por anticuerpos). Al
mismo tiempo, se crea una memoria inmunológica que permitirá una
respuesta más efectiva y rápida ante una posterior agresión por el
mismo antígeno.
Los linfocitos, son considerados las «células principales» del sistema

inmunitario. Los protagonistas principales de la inmunidad adquirida son los
linfocitos T (que se producen en el Timo) y B (que se producen en la médula
ósea), ambos interactúan y tienen capacidad de reconocer antígenos.

249
 Los linfocitos B, se encuentran libres.
 Los linfocitos T:
 Si son T CD4 o colaboradores (Th, T helper), los antígenos tienen

que ser presentados por células presentadoras de antígeno (CPA),
que son fagocitos y los linfocitos B (que también pueden actuar
como CPA).
 Los T, CD8 o citotóxicos, reconocen el antígeno mostrado por

cualquier célula del organismo que haya sido infectada o
transformada en maligna.
Para reconocer los antígenos, los linfocitos utilizan sus receptores

específicos TCR (en los linfocitos T) y BCR (en los linfocitos B), estos
receptores discriminan y deciden entre lo propio (lo toleran) y lo extraño (lo
destruyen).
La respuesta adquirida se inicia por activación de los linfocitos T mediante la

presentación de antígenos (por intermedio de células presentadoras de
antígenos CPAs). Esa interacción T-CPAs establece la diferenciación de
ambas para cada antígeno (especificidad), mediante receptores en las
células T (que reconoce antígenos peptídicos) o los Anticuerpos (que
identifican proteínas, carbohidratos y estructuras químicas sencillas) y la
regulación del propio sistema, se encarga de detener la respuesta inmune
antes que actúe contra el propio organismo.
Al mismo tiempo, participan las citoquinas (proteínas similares a hormonas),

responsables localmente de la interacción de los diferentes componentes
celulares de la respuesta inmune en el siguiente orden:

250
a. Con la activación de la inmunidad adquirida, se inicia una respuesta (Th1

o Th2), que se acompaña de elevados niveles de citoquinas pro
inflamatorias (Interleuquinas (IL) 12, IL 1 y el Factor de Necrosis
Tumoral TNF).
b. Neutralizado el antígeno, se estimulan entonces la citoquinas

antiinflamatorias (a diferencia de las anteriores, estas producen
apoptosis e interrumpen la cascada de respuesta inflamatoria (IL 10,
antagonista del receptor de IL 1, entre otras)
3.3.13.1 Cambios inmunitarios en el envejecimiento.
Habitualmente se utiliza la edad cronológica de una persona, por la facilidad

para obtener esta información: Para establecer la edad biológica, se requiere
de marcadores seguros (bioquímicos, fisiológicos y psicológicos), que nos
informen sobre la velocidad con que una persona está envejeciendo, lo que
obviamente resulta complejo y no es posible de obtener con inmediatez.

251
Con el envejecimiento, se produce un deterioro del sistema homeodinámico y

su comunicación interna (afectando la calidad de los mensajes y las respuestas
fisiológicas). La inadecuada respuesta al estrés (como se ha comentado en
relación a la fragilidad), es un aspecto destacado en la definición del
envejecimiento que repercute en la salud del sistema inmune y otros sistemas
fisiológicos relacionados.
Un sistema inmunitario que no esté bien regulado, contribuye al estrés

oxidativo y se manifiesta con respuestas proinflamatorias crónicas, acelerando
el proceso de envejecimiento.
Los cambios de este sistema, están en continuo estudio, puesto que el

entramado, heterogeneidad y elementos involucrados
(envejecimiento/inmunidad), hacen muy complejo su estudio sin embargo en
general, existen algunas coincidencias, aunque también contradicciones, en
relación a este complejo tema. En general, los más significativos se relacionan
con cambios:
 Cuantitativos en las subpoblaciones leucocitarias.
 En la estructura y función de las células inmunitarias.
 Con variabilidad en el comportamiento de las citoquinas.
 En la señalización.
El principal actor de los cambios del envejecimiento en lo que a inmunidad se

refiere, es el linfocito T. Alrededor del 90% de la involución del Timo se inicia a
temprana edad y se completa a los 40–45 años, que se expresa por
disminución de linfocitos T (CD3+), sin embargo, no se ven verdaderas
infecciones oportunistas en ancianos, sugiriendo que existe algún tipo de
compensación para esta pérdida de función del timo.

252
A continuación relacionamos algunos de los cambios más reconocidos:
 La inmunidad innata, con cambios menores, permanece relativamente

intacta en ausencia de enfermedad, pero en presencia de enfermedad se
manifiesta por respuestas mayormente proinflamatorias, por
estimulación antigénica crónica (citomegalovirus, virus de Ebstein Barr,
HIV).
 Los fagocitos, no muestran modificaciones en su número como los

monocitos, o disminuyen como ocurre con los neutrófilos.
 La «remodelación» del sistema inmunitario, tiene su mayor relevancia

en la capacidad funcional de sus células. Algunas se encuentran más
activadas y otras no muestran cambios sustanciales. Este aspecto,
representa la causa de las múltiples controversias que existen sobre la
inmunosenescencia.
 La capacidad proliferativa de los linfocitos B (menos estudiados que los

T), está disminuida. Sus precursores medulares o no se modifican o
disminuyen con la edad, a pesar de que la médula ósea no involuciona
como lo hace el timo. Los linfocitos pre-B tienen menor capacidad de
maduración y elevada susceptibilidad a la apoptosis. Los cambios en los
linfocitos B, parecen relacionados con una deficiente colaboración de los
T.
 Respecto a los linfocitos T, su deterioro parece ser un fenómeno

multifactorial. No todas las subpoblaciones de células T experimentan los
mismos tipos de cambios al envejecer. La relación CD4+/CD8++
disminuye con la edad por aumento relativo de las CD8, este patrón
representa uno de los componentes propuestos para definir el

253
denominado «fenotipo de riesgo inmunológico», asociado a un

incremento en el riesgo de mortalidad.
 Con el envejecimiento se presenta desequilibrio entre las subpoblaciones

Th1/Th2, con una mayor producción de los Th2 y con ello, de las
citoquinas que liberan, como la IL-4, IL-5, IL-6 e IL-8 (más relacionadas
con respuesta inmunitaria humoral, en la que implica a los anticuerpos)
y una menor de las que secretan los Th1, como la IL-2, el interferón
gamma, la IL-12 o la IL-15, relacionados con una respuesta de tipo
celular.
En términos de respuesta T hay menor hipersensibilidad retardada a los test

cutáneos y una menor respuesta citotóxica a virus o a trasplante autólogo. En
el caso de respuesta B (inmunoglobulinas) se evidencia una mayor presencia
de auto-anticuerpos que se relaciona con menor tolerancia inmunitaria.
La mejor evidencia de un sistema inmunitario ineficiente en el envejecimiento,

son sus consecuencias y el número de muertes relacionadas, que se
incrementan progresivamente. Entre sus consecuencias más significativas se
encuentran:
1. La gravedad e incidencia de enfermedades infecciosas (neumonía,

influenza, infecciones nosocomiales) y su presentación oligosintomática,
con fiebre escasa o ausente y sin respuesta leucocitaria, que expresan
una disminución de la respuesta de citoquinas inflamatoria a la infección.
La inmunosenescencia potencializa otros factores involucrados
(desnutrición, EPOC, comorbilidades).
2. Aunque la carcinogénesis, tiene origen multicausal, en la presentación y

desarrollo de las enfermedades neoplásicas están involucradas tanto la

254
inmunidad innata como la adquirida por mecanismos aún no bien

precisados.
3. Las enfermedades autoinmunes, otras de las consecuencias relacionadas,

que se demuestra por la presencia de autoanticuerpos (antinucleares,
antifosfolípidos, factor reumatoideo), posiblemente como consecuencia de
disminución en la capacidad reguladora de linfocitos T y menor
eliminación de células apoptóticas por los macrófagos.
4. La malnutrición se ha relacionado con varios defectos inmunológicos, pero

especialmente a disfunción de los linfocitos T.
La valoración de ese sistema inmunitario nos va a indicar cómo se está

llevando a cabo el proceso de envejecimiento y si factores de estilo de vida,
como una nutrición adecuada, la realización de un ejercicio físico y cuidado
mental apropiado y una buena «actitud» ante las situaciones de estrés, pueden
mejorar la función y el estado reducción-oxidación de las células inmunitarias y
por consiguiente, la homeostasis corporal, lo que supone una disminución de la
morbilidad y una mayor longevidad
Considerando la participación del sistema inmunitario en el mantenimiento de

la salud y en el proceso de envejecimiento, las intervenciones para
conservar dicho sistema en condiciones apropiadas de función y regulación,
contribuye a lograr una mejor y mayor longevidad.
No existe tratamiento específico para mejorar/enlentecer la inmunosenescencia

o sus consecuencias. La estrategia más efectiva para prevenir algunas
enfermedades infecciosas ha sido la vacunación, sin embargo la respuesta de
los ancianos es menor porque muestra una deficiente generación de
anticuerpos específicos en respuesta a las mismas. Se proponen estrategias

255
específicas (dosis mayores de vacuna, adyuvantes, refuerzos y otras rutas de

inmunización). Existen además propuestas de manipulación inmunológica.
Las estrategias de estilo de vida pueden ayudar a mejorar el estado reducción-

oxidación e inflamatorio y la capacidad funcional de las células inmunitarias,
así como la edad biológica/calidad de vida del anciano e incluso también su
longevidad. Estas incluyen (con resultados beneficiosos aunque aún sin sólidas
evidencias):
o Nutrición, probióticos, suplementos dietéticos.
o Práctica de ejercicios físicos.
o Manejo del estrés.
Aunque se ha avanzado mucho en los últimos años en relación a

investigaciones en el campo de la inmunosenescencia, queda mucho aún por
conocer.
3.3.14 Alteraciones sexuales.
La sexualidad humana es más que interacción física, porque no solo se

relacionan a necesidades reproductivas como en los demás seres vivos; incluye
también emociones, sentimientos y está asociada a una sensación de ser.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define en términos de salud: «La

Salud Sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales,
intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente
enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor».
Las limitadas investigaciones sobre el tema han demostrado, que la sexualidad

es importante para las personas mayores, aunque se mantenga el estereotipo

256
del anciano sin deseo y asexual. Siempre se debe recordar, que «envejece el
cuerpo peor no el alma»
Existe poca información en relación al comportamiento sexual en el anciano y

los cambios en la actividad sexual con los años y las enfermedades. Los
intentos por estudiar el tema, con frecuencia encuentran barreras importantes,
con bajo índice de respuesta y generalmente las muestras no son
representativas, especialmente en edades muy avanzadas, para poder
generalizar sus resultados.
Sin embargo estudios realizados demuestran, la existencia de personas

mayores que continúan participando en actividades sexuales (sexo oral, coito,
masturbación) hasta edades muy avanzadas (octava y novena década de la
vida). Otros destacan que en las personas mayores con actividad sexual, esta
se relaciona con mejor percepción de salud.
Sin adentrarnos en los problemas sociales y psicológicos con características

peculiares en países/regiones y que deben ser identificados para un abordaje
integral, a continuación relacionamos los cambios más importantes que en
cada sexo afectan la función sexual:
3.3.14.1 En la mujer
 Problemas con la imagen corporal y la sexualidad.
 Disminución de la producción estrogénica posmenopáusica, que afecta la

vagina a lo que se suman otros cambios (como el psicológico y sistema
genitourinario).
 Disminución en los niveles de testosterona y deshidroepiandrosterona,

que repercuten en la disminución de la libido.

257
 Cambios del sistema nervioso/microvascular, que afectan excitación y

orgasmo.
 Pérdida de la masa muscular que reduce la capacidad física para el acto

sexual.
 Las limitaciones y efectos de las enfermedades y los medicamentos.
 Situaciones incómodas para el coito por incontinencias.
3.3.14.2 En el hombre
 Disminución en la producción de testosterona y sus cambios fisiológicos.
 Enlentecimiento general de la respuesta sexual, tanto excitación como

orgasmo, requieren de mayor tiempo.
 Las enfermedades cardíacas y vasculares, son más frecuentes en el

hombre y repercuten en su respuesta sexual.
 La presencia de patologías prostáticas.
 Fármacos
Las barreras para lograr intervenir sobre este proceso en personas mayores,
tienen un trasfondo cultural que provoca interferencias en la comunicación
para abordarlo:
 La persona mayor: Tienden a negar o rechazar incluso por ellos mismos,

la existencia de cualquier trastorno sexual por el significado histórico del
sexo relacionado a la reproducción, con un papel pasivo de la mujer en
sus relaciones sexuales. Consideran además que es un tema muy
privado y «normal» que no debe ser abordado, por no considerarlo un

258
problema de salud y el temor a que pueda ser revelado a otras personas

de algún modo.
 El profesional de salud: Más allá del tiempo limitado de una consulta, en

general reconocen tener conocimientos insuficientes sobre sexualidad
tardía. Por otra parte evitan abordar un aspecto «privado» que no ha
sido expuesto por el anciano.
Existen cuestionarios como el ASKAS-28, que permiten evaluar tanto

conocimientos sexuales, como actitudes relacionadas con la salud sexual.
Para que este tema, lamentablemente «tabú», pero con trascendencia en la

salud y calidad de vida de las personas mayores, pueda comenzar a recibir la
intervención necesaria se precisa:
 Incorporarlo al interrogatorio psicosocial de la Valoración Geriátrica

Integral en todas las personas mayores, como un aspecto más de su
salud.
 Capacitar a los equipos de atención primaria en aspectos de la

sexualidad tardía y refuerzo de la imagen corporal de las personas
mayores.
 La atención a la salud sexual debe estar integrada a programas de

promoción de salud, de prevención de las enfermedades, ser parte del
tratamiento integral, la rehabilitación y la reinserción social
garantizándole atención continuada a lo largo de todo el curso vital.
 Extender los servicios de atención a problemas sexuales dirigidos a

jóvenes, a las personas mayores.

259
 Incorporar los aspectos de sexualidad en las personas mayores, a las

temáticas de audiencias públicas de salud y los medios de difusión
masiva.
 Sistematizar el desarrollo local de actividades grupales centrada en la

sexualidad de las personas mayores, abordando temas como:
 Eliminar mitos y prejuicios sobre la sexualidad de los mayores.
 Cambios de la función sexual con el envejecimiento y formas de

afrontarlos.
 Reconocimiento de las necesidades sexuales propias.
 Identificación de otra formas de sexualidad y afectividad.
 Promover la comunicación y las muestras de afecto en la pareja.
 Familiarizarse con posibles alternativas al sexo convencional.
Finalmente algunos comentarios que requieren atención:
 En pacientes con demencia, que puedan presentar trastornos de la

función sexual o problemas conductuales relacionados, es importante la
presencia de un familiar o cuidador al abordar el tema, que requiere
atención.
 Los mayores que residen en instituciones sociales, donde sus

necesidades sexuales (cariño, romance y erotismo), pueden no ser
consideradas de manera apropiada por sus cuidadores, por carencia de
capacitación sobre el tema.

260
 La diversidad de preferencia sexual, también está presente en personas

mayores y pueden presentar trastornos de la función sexual que
requiere atención.
 Los fármacos para la disfunción eréctil, tienen indicaciones específicas y

limitaciones para su uso, especialmente en los mayores, las que deben
ser consideradas cuando se decida su indicación.

261
MÓDULO II

MAYOR
UNIDAD DIDÁCTICA 4
ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS
PARA EL ABORDAJE INTEGRAL
DE LAS PERSONAS MAYORES.

262
INDICE
INDICE UNIDAD DIDÁTICA 4 ........................................................... 263

4. ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE
INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES..................................... 264
4.1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI) ................................... 264
4.1.1 La anamnesis ................................................................................................ 270
4.1.2 La historia de la enfermedad actual .............................................................. 272
4.1.3 El examen físico ........................................................................................... 272
4.1.4 Dominios de la VGI...................................................................................... 272
4.2 ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA ........................................... 286
4.3 MEDIDAS GENERALES EN LAS PERSONAS MAYORES. ........................... 310
4.4 FARMACOLOGÍA EN EL ADULTO MAYOR ........................................... 322
4.4.1 Introduccion .................................................................................................. 322
4.4.2 Tratamiento Farmacológico .......................................................................... 326
4.4.3 Farmacocinética ............................................................................................ 335
4.4.4 Farmacodinamia ........................................................................................... 352
4.4.5 Acontecimientos adversos producidos por medicamentos en las personas
mayores 356
4.4.6 Sugerencias para mejorar la calidad de prescripción de medicamentos en las
Personas Mayores ....................................................................................................... 362

263
4. ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE

LAS PERSONAS MAYORES.
4.1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)
Transcurría la Segunda Guerra Mundial (1939-1945). Hacia 1935 en Inglaterra,

con malas condiciones de vida y extrema pobreza, especialmente para los
ancianos,
Marjorie Warren es asignada, junto a otros colegas (Lionel Cosin y Ferguson

Anderson) a un «workhouse» (asilo para pobres desamparados), para la
atención de 714 pacientes con enfermedades crónicas «incurables» en estado
de postración y en su gran mayoría ancianos.

264
Al iniciar su trabajo en el lugar ella se percata, que el estado de estos

pacientes era la consecuencia de: pobre diagnóstico, carencia de supervisión
médica, insuficiente tratamiento médico, ausencia de trabajo en equipo e
inexistencia de rehabilitación. Decide entonces crear la primera unidad de
atención geriátrica del Reino Unido, formando un equipo multidisciplinario
(enfermeras, terapistas ocupacionales, terapistas físicos, trabajadores
sociales), basada en una evaluación integral y rehabilitación temprana.
Se dio a la tarea de evaluar a los 714 pacientes, clasificando ella y apoyada por
su equipo a todos los pacientes, de acuerdo al grado de inmovilidad,
continencia, estado mental y problemas psicosociales, implementando además
tratamiento y rehabilitación. Como consecuencia de una organizada
intervención, tras la mejoría de la mayoría, quedaron en el lugar solo 200
pacientes. Surge así la Valoración Geriátrica Integral (VGI), evidenciando
desde su surgimiento, los beneficios y quedando establecido oficialmente en
instituciones de salud al terminar la guerra. A partir de la publicación posterior
de un artículo de Marjorie Warren, la VGI representa hasta la actualidad, el
fundamento de la atención geriátrica y sus cuidados, que garantiza la
posibilidad de establecer un plan de tratamiento eficaz.
Más recientemente en 1987, Rubinstein define la VGI como «proceso

diagnóstico multidimensional, generalmente interdisciplinario, dirigido a
cuantificar los problemas y las capacidades médicas, funcionales, psíquicas y
sociales de una persona mayor, con el objetivo de trazar un plan de
tratamiento y seguimiento a largo plazo» Rubinstein (1987), concepto al que
posteriormente se le añaden otros dominios. Pese a que la definición posee
más de 30 años, se mantiene vigente hasta hoy y es utilizada como fuente en
gran parte de la evidencia internacional.

265
La VGI es considerada el marcador distintivo de la geriatría, que se

diferencia de la evaluación médica estándar en que, no solo se centra en la
enfermedad del anciano (enfoque tradicional), sino que pretende un
conocimiento más profundo del anciano y su entorno global, precisando todo
aquello que pueda tener impacto y trascendencia.
Los antecedentes de su origen demuestran que la VGI surge, como respuesta a

la alta presencia en personas mayores de necesidades y problemas no
diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas,
que se escapan en la valoración clínica tradicional (anamnesis y exploración
física a los que se les deben incorporar una nueva estructura y ampliar los
dominios a explorar), debido a la confluencia de múltiples aspectos: los
intrínsecos derivados de su envejecimiento fisiológico, por la forma atípica de
presentación de los síntomas que ya hemos comentado y por la aparición de
deterioro funcional (reversible en ocasiones) y de su capacidad y calidad
reactiva (posible fragilidad), que obligan a una extensa y amplia valoración.
Por supuesto que la realización completa de todos los aspectos de la VGI como
veremos, requiere tiempo y entrenamiento especializado al mismo tiempo que
demanda la participación de un equipo asistencial con objetivos
consensuados, dirigido por un profesional con conocimientos en la atención a
los mayores, capaz de interconectar las diversas valoraciones. Una revisión
Cochrane publicada en 2017, que incluyó 29 ensayos clínicos y 13.766
ancianos, demuestra que las personas mayores con atención especializada,
tienen mayor probabilidad de seguir viviendo en su domicilio al año del alta
hospitalaria.
Lamentablemente, no siempre es posible conformar un equipo, en cuyo

caso una alternativa puede ser, capacitar a un trabajador sanitario (con
frecuencia aunque no necesariamente de enfermería), que en estrecha relación

266
con el profesional capacitado, realice la VGI, permitiendo agilizar el trabajo

profesional e identificando la valoración de máxima prioridad en la que es
necesario precisar los mayores detalles.
La VGI es en resumen, un proceso sistemático y dinámico que permite

estratificar a nuestros mayores y desarrollar:
Estrategias diagnósticas individualizadas, teniendo en cuenta múltiples

dominios, para establecer prioridades en la atención de:
 Enfermedades.
 Síndromes geriátricos.
 Estados: funcional, mental, social, económico.
 Nutrición.
 Consumo de fármacos.
Estrategias de intervención en el nivel asistencial más adecuado para cada

anciano, que permita obtener los mejores resultados (funcional, cognitivo, de
calidad de vida y disminución de la mortalidad) considerando su entorno
sociofamiliar y optimizando los recursos disponibles, tanto del paciente como
del sistema sanitario.
Una guía para su evolución y seguimiento.
Se realizan en la actualidad, estudios comparativos sobre los muy diversos

programas de evaluación geriátrica existentes que permitirán en el futuro,
lograr sus mayores beneficios en la práctica diaria, resultando complejo
precisar de forma independiente si las ventajas identificadas son debidas a: la
calidad del proceso evaluador/planificador, el nivel asistencial en el que se

267
aplica o el adecuado adiestramiento junto a características favorables de los

cuidadores. Estos tres aspectos unificados, son decisivos para la garantía en la
calidad de los cuidados y la obtención de buenos resultados.
Las evidencias disponibles, varían con el modelo de VGI utilizado, las

intervenciones empleadas y los contextos donde se han evaluado, sin
embargo, todas muestran eficacia en cualquiera de los niveles asistenciales
donde ha sido utilizada (nivel primario/domicilio u hospitalario). Huss (2008),
Rodríguez (2009), Pilotto (2017)
Según Sánchez (2020) sus principales objetivos están dirigidos a:
 Precisar la condición basal del paciente en todos sus dominios (no se

trata de lograr milagros, sino de minimizar el avance del deterioro
preexistente).
 Contribuir a una mayor precisión diagnóstica.
 Identificar problemas potencialmente tratables, no registrados

previamente.
 Establecer el posible efecto de la enfermedad y su tratamiento en la

capacidad funcional, psicológica/mental, así como del contexto social del
paciente.
 Orientar la elección del tratamiento, anticipando beneficios y tolerancia.
 Planificar la organización de los cuidados requeridos (tratamiento

integral, medidas no farmacológicas, estilos de vida y su seguimiento.
 Adaptar las decisiones a las preferencias del anciano.
 Monitorizar la evolución favorable/desfavorable del paciente.

268
 Estimar pronóstico de vida.
 Ubicar al paciente en el nivel de atención adecuado para su atención.
 Facilitar entre profesionales, la transmisión de información integral del

paciente.
 Utilización racional de los recursos, disminuyendo los costos de atención.
Entre las ventajas de la VGI se señala que: disminuye la mortalidad, mejora

la capacidad funcional y el estado mental, disminuye la necesidad de
hospitalización y reingresos hospitalarios, el consumo de medicamentos, la
institucionalización de larga duración y la utilización de los servicios y recursos
comunitarios.
Se estima que aproximadamente el 20% de los problemas de salud en las

personas mayores son o pueden estar relacionados a intervenciones
incompletas o incorrectas de sus médicos tratantes, en buena proporción por
carencia de una adecuada preparación al respecto.
El verdadero reto en la atención a las personas mayores, debe estar dirigida a

mantener su autonomía e independencia a medida que se envejece, sin
embargo las proyecciones a mediano y largo plazo ponen en evidencia, que el
incremento progresivo de la discapacidad y dependencia en los países
envejecidos o en camino de serlo, no se relacionan únicamente al cambio de su
pirámide poblacional, sino que también están involucrados factores
modificables (con posibilidades de revertirse) y que no son identificados y
controlados oportunamente.

269
Frente a esta realidad, el médico (muy especialmente en la atención primaria),

es eslabón fundamental para una atención oportuna y adecuada de las
personas mayores, por estar ubicado en la puerta de entrada al sistema
sanitario, desde donde es posible intentar suprimir o prevenir el deterioro
biopsicosocial mediante el establecimiento de protocolos y vínculos de
coordinación con otras disciplinas y niveles de atención.
Mantener autonomía e independencia en el curso del envejecimiento es el

objetivo fundamental de un envejecimiento óptimo (successful aging).
La VGI, no excluye la valoración clínica clásica tradicional que ayuda a

precisar aspectos de interés en los pacientes geriátricos, sino que la
complementa, según comentamos a continuación:
4.1.1 La anamnesis
Antecedentes personales:
 Debe incluir la información detallada de sus antecedentes y enfermedades

crónicas presentes, permitiendo identificar la pluripatología como
síndrome geriátrico que enmascara diagnósticos, tiene riesgos implícitos y
orienta la conducta terapéutica más apropiada.
 Eventos agudos y/o hospitalizaciones recientes.
 Hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares: demencia, cáncer en familiares de primer grado.
Nivel de escolaridad: que orienta la posibilidad de comprensión, colaboración y

adherencia a las orientaciones.

270
Antecedentes farmacológicos: más allá de la alergia, intolerancia o reacciones

adversas a medicamentos que además, tienen particular importancia en estas
edades, porque permite precisar el número de fármacos que consume y la
posible presencia de otro síndrome geriátrico, la polifarmacia, con su riesgo
implícito, para la aparición de reacciones adversas y para establecer
pronóstico.
Interrogatorio por aparatos exhaustivo, que debe incluir la búsqueda de

antecedentes o presencia de síntomas particularmente frecuentes en estas
edades como: dolor, falta de aire (relacionado a procesos respiratorios o
cardiovasculares), pérdida de la memoria, trastornos del estado de ánimo,
trastorno del sueño, episodios de confusión aguda, deterioro sensorial (auditivo
y/o visual), glaucoma, caídas, úlceras por presión, pérdida significativa de peso
no intencionada, estreñimiento o incontinencia, enfermedad prostática,
disfunción sexual, problemas sociales.

271
4.1.2 La historia de la enfermedad actual
Aunque centrada en manifestaciones de aparición más reciente, exige

esclarecer cuando exactamente comenzaron las primeras manifestaciones y
con qué características, puesto que puede existir un retraso entre el inicio de
los síntomas y el momento en que se solicita atención médica (por no molestar
a los familiares o por temor a ser hospitalizado). Ese retraso modifica el cuadro
inicial y favorece la atipicidad del cuadro y la posible presencia de
manifestaciones sobreañadidas de una complicación.
Como parte de la historia de la enfermedad actual en pacientes ancianos, es

importante sistemáticamente precisar la reciente incorporación de algún
fármaco. De igual modo puntualizar si la enfermedad en curso, ha modificado
de algún modo su estado funcional previo e indagar la posible presencia de
síntomas urinarios o respiratorios, por su elevada frecuencia y atipicidad de
presentación.
4.1.3 El examen físico
Aunque no difiere esencialmente del de cualquier adulto, requiere prestar

atención a algunos aspectos en los que se debe profundizar la exploración
como: la cavidad bucal (lesiones de la mucosa, lengua depapilada, sepsis oral,
prótesis dental, moniliasis oral,); visión y audición; la piel (ulceras por presión,
úlceras vasculares, signos de isquemia en miembros inferiores, lesiones
tróficas), deformidades podálicas; observación rigurosa de la marcha.
4.1.4 Dominios de la VGI
A los aspectos de la historia clínica clásica descritos, que ofrecen una

información preliminar orientadora, se le añaden los dominios de la VGI.
(Gráfico 1.)

272
Estos dominios pueden ser ampliados o combinados, dependiendo del

propósito de la valoración (riesgo quirúrgico, calidad de vida, entre otros).
Aunque cada dominio tributa información independiente a la VGI, no

deben ser considerados de forma aislada, sino como información
necesaria que permitirá en su conjunto, establecer objetivos precisos y
un plan de manejo integrado e individualizado.
La valoración biomédica, abarca la frecuente pluripatología identificada en el

momento de la evaluación, que deben ser ordenadas, de acuerdo a las
prioridades de intervención, teniendo en cuenta los signos vitales, la presencia
de dolor (muy frecuente y limitante en estas edades), los datos relevantes de
la exploración física, los hábitos tóxicos y el resultado de los estudios
complementarios realizados.
Una de las variadas formas de reflejarlos en la historia clínica es estableciendo

las siguientes categorías prácticas (lo que puede variar en dependencia del

273
nivel asistencial y los objetivos de la valoración), pero todas deben ser

abordadas. Se pueden clasificar en Problemas Biomédicos:
 Curables: con frecuencia relacionados a procesos agudos reversibles,

como las infecciones o metabólicos entre otros, que requieren
intervención inmediata por el riesgo de compromiso vital.
 Tratables: Son enfermedades crónicas en estado de inestabilidad que

deben ser controladas mediante el reajuste necesario de su tratamiento.
 Cuidables: Procesos o síndromes geriátricos avanzados, invalidantes o

irreversibles, en ocasiones con complicaciones sobreañadidas que solo
requieren tratamiento sintomático y cuidados.
La valoración funcional, es para el geriatra, lo que las Pruebas Funcionales

Respiratoria para el Neumólogo o la agudeza visual para el Oftalmólogo.
Representa uno de los aspectos fundamentales en la VGI por ser un marcador
que define salud en las personas mayores.
Debe estar dirigida no solo a precisar el grado de dependencia del anciano en

el momento de la evaluación, también debe ser capaz de precisar los
mecanismos que han condicionado esa dependencia, su tiempo de evolución y
las posibilidades de reversibilidad.
Aunque con anterioridad, la valoración funcional se limitaba a la capacidad

para realizar diferentes niveles de actividad de forma independiente,
actualmente incluye además la valoración de la marcha y el desempeño físico
de las personas mayores, como veremos en la próxima unidad al comentar las
escalas de evaluación.
Al nacer carecemos de capacidad funcional, tanto física como cognitiva y

dependemos totalmente de los demás para poder subsistir. Durante el curso

274
de vida, vamos adquiriendo capacidades para ejecutar Actividades de la Vida

Diaria (AVD) cada vez más complejas, incrementando con ello nuestro nivel de
autonomía de forma progresiva. Con el envejecimiento y como consecuencia
factores genéticos y epigenéticos (hábitos de vida no saludable, factores
ambientales), se van desarrollando enfermedades que contribuyen a una
inversión de este proceso y se pierden las capacidades en un sentido inverso a
como las adquirimos.
Por ello, el objetivo de la atención médica y el autocuidado deben estar

orientados, a preservar las capacidades alcanzadas y cuando alguna se ha
perdido de forma irreversible, dirigir entonces la atención a preservar las
capacidades residuales para mantenerlas durante el mayor tiempo posible, lo
que se traduce en mantener la autonomía.
El Gráfico 2, refleja los aspectos comentados y permiten en el orden práctico,

orientar la valoración funcional previa y actual del anciano.

275
El Gráfico 3, muestra estados de vulnerabilidad que alertan sobre el riesgo de

pérdida de estas capacidades, que se identifican mediante parámetros y
escalas que también serán abordados.
El enfoque tradicional de la medicina (diagnóstico específico que define la o las

intervenciones terapéuticas específicas para mejorar los síntomas y la salud del
paciente) es aplicable pero no suficiente en personas mayores. La vigilancia de
este dominio es parte indispensable en la atención médica de los mayores.
La valoración mental, incluye la esfera cognitiva y la posible presencia de

problemas afectivos (ansiedad/depresión), así como de trastornos del sueño.
Al igual que la capacidad física, el estado mental es un marcador de salud en

personas mayores, cuya valoración no puede estar limitada a un simple
interrogatorio, porque en la mayoría de los casos no puede ser identificado
incluso por los profesionales hasta etapas avanzadas, que lo pueden considerar
con frecuencia como «normal» de forma arbitraria. En la unidad 3 se comentó
ampliamente sobre los déficit cognitivos asociados a la edad, el deterioro
cognitivo leve y las múltiples variantes de demencia, separados por límites

276
imprecisos que exigen una búsqueda minuciosa mediante escalas y

seguimiento evolutivo.
Todas la valoraciones del VGI se interrelacionan, como se puede apreciar en

fases iniciales de la demencia, donde el paciente suele presentar déficits en
actividades sociales o instrumentales y cuando transitan a estadios más
avanzados, pueden mostrar déficits en actividades básicas de la vida diaria.
Para la depresión, también existen escalas especialmente diseñadas para estas

edades que debe ser aplicadas sistemáticamente como parte de la VGI, por su
repercusión en la vida de los mayores y porque en ocasiones representan
procesos demenciales en curso. Por este motivo debemos diferenciar, cuando
las limitaciones funcionales son consecuencia de una causa física o carencia de
interés por desarrollarlas como consecuencia de una depresión oculta. La
secuencia cronológica y los acontecimientos sociales del entorno pueden ser
orientadores.
Los trastornos del sueño, por su frecuencia y la repercusión en el rendimiento

y calidad de vida de los mayores, ya sabemos que son importantes y que
debemos precisar el tipo específico del trastorno del sueño para un abordaje
preciso.
La valoración farmacológica, cuya importancia se ha expuesto, pero nunca

es excesivo insistir en la importancia de este aspecto y todos los factores a
considerar (farmacocinéticos y farmacodinámicos, valoración de la función
renal y hepática, estado nutricional, interacciones farmacológicas, número de
fármacos que consume, vigilancia estrecha de reacciones adversas), aspectos
todos que determinan los necesarios reajustes en las dosificaciones para los
mayores.

277
Otro aspecto a considerar en la VGI es siempre definir, si alguno de los

síntomas o síndrome presente, es consecuencia de reacción adversa a alguno
de los fármacos que el paciente está consumiendo o ha incorporado
recientemente.
La complejidad del manejo farmacológico ha motivado, la incorporación de

farmacéuticos gestores de tratamiento en los centros asistenciales,
especialmente en hospitales.
Teniendo en cuanta que el riñón representa una de las vías más comunes de
excreción de un número importante de medicamentos, la valoración
farmacológica del anciano debe incluir la cifra del Aclaramiento de Creatinina,
fácilmente evaluable en el orden práctico, mediante el estimado del Filtrado
Glomerular Estimado (FGE), que comienza a declinar a partir de los 40 años,
especialmente considerando que la disminución de la función renal, no
necesariamente se expresa en sus fases iniciales por un aumento de las cifras
de creatinina (debido a la disminución de la masa muscular, que enmascara la
elevación de sus niveles plasmáticos. Solo se hace evidente la elevación de las
cifras de creatinina, cuando el FGE cae a valores < 30-50 ml/min (Grado 3 de
la Enfermedad Renal Crónica).
Aunque en algunos laboratorios, realizan e informan el resultado de forma

sistemática, cuando no existe esta posibilidad, puede ser calculada como parte
de la valoración farmacológica, utilizando la Ecuación de Cockcroft-Gault, la
herramienta práctica de uso más extendido (aunque no la única existe también
la MDRD y tablas para la estimación del filtrado):

278
La valoración nutricional, no debe ser postergada porque su principal

objetivo es detectar oportunamente el riesgo de desnutrición. Corregir la
malnutrición es difícil y nuestra actuación profesional debe ir dirigida a
estrategias preventivas, menos costosas y más fáciles de llevar a cabo.
Como se comentó en el síndrome geriátrico de desnutrición esta valoración es

compleja, porque requiere de un diagnóstico etiológico y de los riesgos
individuales (médicos y sociales), además exige de parámetros
antropométricos, bioquímicos y escalas, sin embargo, resulta imprescindible
porque las personas mayores representan un grupo de riesgo para los
problemas nutricionales y al mismo tiempo la desnutrición los hace más
vulnerables a otras enfermedades e incrementa los ingresos hospitalarios que
a su vez y con frecuencia deteriora más aún estado nutricional. Evaluar el
riesgo de desnutrición es más rápido como veremos.
Entre los aspectos que hacen ineludible esta valoración y refuerzan su

importancia, están su repercusión en la decisión de las dosis de medicamentos
a emplear (peso corporal), así como en la distribución de los fármacos
(albúmina sérica), definiendo su efectividad y reduciendo el riesgo de RAM. De
igual modo está demostrado el efecto directo de la desnutrición en el
incremento de la dependencia (fragilidad, sarcopenia), por su efecto deletéreo
para la masa muscular.

279
En relación a la valoración socioeconómica y del entorno, aunque con

patrones marcados por elementos culturales, personales, familiares y
comunitarios, definen el soporte social/económico del que dispone el anciano,
como aspecto de marcada influencia para su autopercepción de salud y
bienestar.
Su valoración, es determinante para la evolución clínica y funcional en general,

a la vez que se establece como causa de algunos procesos y define limitaciones
o aspectos favorables para el éxito de cualquier propuesta de intervención.
Abarca condiciones de influencia tan disímiles como:
 Entorno: área geográfica de residencia, condiciones de la vivienda,

accesibilidad a los servicios.
 Integración social: actividades sociales y recreativas, amistades.
 Redes de apoyo: convivientes, ayudas sociales/comunitarias, posibilidad

de cuidador si lo requiere, aislamiento.
 Estrés social: pérdidas (viudez reciente, hijos, nietos, relocalización),

maltrato o violencia doméstica, exclusión familiar, pérdida de
autonomía, estrés del cuidador.
 Económicos: bajos ingresos, limitaciones para cubrir necesidades

básicas.
Esta valoración socioeconómica es útil al permitir:
 Ubicar al anciano en el nivel asistencial más conveniente.
 Tramitar y planificar los recursos sociales individualmente requeridos,

evitando incurrir en gastos innecesarios al sistema sociosanitario.

280
 Reduce ingresos y reingresos hospitalarios.
 Acorta la estancia hospitalaria al mínimo necesario.
 Optimiza los resultados de las intervenciones.
En personas mayores dependientes, debe formar parte de esta valoración, la

carga del cuidador, que en estos casos resulta tan importante como la del
anciano.
Realizada la Historia Clínica Clásica y la VGI (a la que se deben añadir las

herramientas diagnósticas que desarrollaremos más adelante), se podrán
identificar problemas clínicos ocultos (incluidos los Síndromes Geriátricos),
presentes en cada caso. Se establece entonces un listado de problemas con un
orden de prioridad, que define los objetivos que van a orientar las estrategias
de intervención individualizadas, estas a su vez orientan el nivel asistencial
requerido para obtener los mejores resultados, considerando el entorno
sociofamiliar del anciano y los recursos disponibles en los servicios de salud.
Por la complejidad de los ancianos, orientar la asistencia médica guiados por la
VGI, reduce costos de atención y garantiza calidad asistencial. Gráfico 4

281
Toda persona mayor debe tener realizada al menos una VGI al año, que a su
vez precisa como se muestra en el Gráfico 4, de una Reevaluación Periódica
para poder valorar los resultados logrados con las estrategias de intervención
individualmente implementadas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), establece dos conceptos que

deben ser visualizados al concluir una VGI: OPS (2017)
Capacidad intrínseca: combinación de las capacidades físicas y mentales

(vitalidad, locomotriz, visual, auditiva cognitiva, psicológica) que muestra
variaciones entre las personas mayores dentro de un mismo país y entre
países, reflejándose en las variaciones de la esperanza de vida, más allá de las
influencias genéticas.

282
Capacidad funcional: combinación de la capacidad intrínseca individual y su

interacción con el entorno donde reside.
Garantizar estas capacidades (intrínseca y funcional) como un todo, define el

bienestar para un envejecimiento saludable.
La VGI requiere integrar la información clínica identificada, con el análisis de la

situación funcional y social del anciano, siempre precisando la posible
reversibilidad de los déficits y de la fragilidad. Además debe incluir un
diagnóstico etiológico, puntualizando las causas de los deterioros y problemas
identificados y determinando además su tiempo de evolución, otro elemento
orientador de posible reversibilidad.
A pesar de sus demostrados beneficios, es evidente que realizar la VGI

requiere de tiempo y personal capacitado o entrenado para su realización. Por
estas razones es incuestionable que no puede ser aplicada a todas las personas
mayores, sin embargo es importante que los profesionales que deben atender
personas mayores, conozcan de sus detalles y bondades, haciendo uso de la
misma en ancianos que se puedan beneficiar de su aplicación. Al mismo
tiempo les permite ser capaces de interpretar una VGI y sus componentes,
porque representa la forma en que los geriatras valoran e intervienen y es
además la propuesta de valoración para personas mayores en el nivel
primario.
Cuando son limitadas las posibilidades para realizar VGI a todos los ancianos,
se pudieran definir en el orden práctico, tres grandes grupos:
1. Personas mayores con enfermedades crónicas no incapacitantes, que deben

mantener control de sus factores de riesgo y enfermedades, con un estilo de
vida saludable, en las que no resulta imprescindible la VGI y pueden ser
atendidos de forma similar a otros adultos.

283
2. Los ancianos con enfermedades crónicas muy avanzadas y discapacidad

severa establecida sin posibilidades de reversibilidad, aunque se pueden
beneficiar de la VGI, requieren un enfoque paliativo con perspectiva
geriátrica.
3. El tercer grupo, incluiría a personas mayores con riesgo de discapacidad o

discapacidad leve/moderada, pluripatológicos, con polifarmacia, riesgo de
desnutrición y con problemas mentales, afectivos o socioeconómicos
incidiendo en la evolución de su estado de salud. Este es el que obtendría
los mayores beneficios de la VGI y en los que se debe priorizar su aplicación
como método de organización diagnóstica y planificación de las
intervenciones.
Al margen de las limitaciones, complejidades de la VGI (que guarda relación

con la variabilidad/complejidad de las personas mayores), la realidad es que la
exclusión de esta franja de la población en los ensayos clínicos, en la
confección de guías de buenas prácticas y en la práctica de intervenciones
complejas, ha movilizado a la comunidad científica en la búsqueda de
herramientas de valoración que permitan la inclusión de los mayores.
Actualmente el concepto y criterios de fragilidad, para definir los ancianos que

requieren de una VGI, ha cobrado fuerza para estimar riesgo/beneficio de las
intervenciones complejas y clasificar a pacientes en especialidades de órganos
proponiendo su clasificación en tres grupos y que se relaciona con los grupos
ya comentados: Sánchez (2020)
1. Robustos: Pueden recibir el tratamiento completo establecido.
2. Frágiles: Requieren de una VGI, que debe ser realizada en un

Servicio de Geriatría, para poder tomar una decisión con respecto a
la intervención propuesta.

284
3. Dependientes: Su insuficiencia de órgano, solo puede ser intervenida

con medidas paliativas
Por otra parte la VGI, ha estimulado también, el desarrollo de herramientas de

tamizado en diversas especialidades médicas, para la toma de decisiones.
No existen dudas actualmente sobre de la necesidad impostergable de valorar

adecuadamente a las personas mayores, si se pretende ofrecer una atención
sanitaria segura y de calidad. Son necesarios consensos al respecto y la
incorporación de aspectos relativos al envejecimiento y sus enfermedades en la
enseñanza de pregrado profesional y técnica.
Existen en América Latina esfuerzos por incorporar estos conceptos como es el

caso de Chile, que como parte de su Programa de Salud del Adulto Mayor,
tiene diseñado un Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM),
con objetivos definidos que establece una evaluación integral de salud y de la
funcionalidad de los mayores localmente validada, así como la identificación y
control de la posible pérdida en la funcionalidad, que permiten la elaboración
de un plan de atención y seguimiento individual multidimensional de sus
adultos mayores, establecido por decreto. Sus detalles se encuentran
disponibles en:
https://www.google.cl/search?safe=active&sxsrf=ALeKk02SxXDl10CxMHdWLjs
0hTf9M55jw:1602084001293&q=%C2%BFQue+evalua+el+Empam%3F&sa=X
&ved=2ahUKEwiPhLD-
46LsAhW2LLkGHVmDDHcQzmd6BAgVEAk&biw=1360&bih=625

285
4.2 ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA
Desde los años ochenta del pasado siglo y hasta la actualidad, se han
desarrollado y modificado numerosos instrumentos, índices o escalas de
valoración geriátrica. Sus modificaciones han estado dirigidas a perfeccionar
aspectos relevantes de las mismas y al desarrollo de formas abreviadas de las
existentes (de medición y monitorización de procesos, tamizado o cribado,
pronósticas, de evaluación de cuidados y otras).
Las escalas permiten (integradas a la VGI), identificar, cuantificar y categorizar

problemas frecuentes, para con toda la información obtenida facilitar el análisis
del evaluador y una mejor comprensión de la situación integral del anciano.
Las herramientas ofrecen a los profesionales la posibilidad de un lenguaje

común para comprender y comunicar los múltiples problemas del paciente
mayor.
Junto a la VGI se utilizan escalas que deben ser objetivas, válidas,

reproducibles y útiles para identificar problemas y déficits, de forma
sistemática, comprensible y eficiente.
Se utilizan diferentes instrumentos validados de manera específica para

cuantificar los parámetros (funcionales, psicológicos, sociales, nutricionales y
otros) que deben ser adaptados a nuestro lenguaje, población y medio
asistencial. Aunque se pueden utilizar temporalmente sin conocer sus
características básicas, proceso de validación o su adaptación, sin embargo es
recomendable conocer adecuadamente su aplicabilidad y limitaciones. Deben
además, ser seleccionados de forma cuidadosa para cada nivel asistencial.
Aunque el alcance de la valoración y las herramientas a emplear varían

considerablemente según el nivel asistencial en el que nos encontremos, debe

286
existir homogeneidad de criterios para la actuación de acuerdo a los

resultados.
Algunos aspectos de interés al utilizar escalas deben ser considerados:
 El principio que define la selección, es su capacidad de ofrecer

información relevante, segura y sensible.
 Para decidir un cambio de instrumento de evaluación, es importante

considerar si es mejor a los que estamos utilizando y si es adecuado
para el propósito a evaluar.
 La escala debe reproducir resultados similares, aunque se aplique por

diferentes evaluadores.
 La imposibilidad de reproducirlo puede estar relacionado con el paciente,

el aspecto a evaluar, los evaluadores o el instrumento, sugiriendo
estudiar su causa.
Estandarizar/Validar localmente los instrumentos, aportan beneficios

adicionales:
 Facilita la aplicación y el aprendizaje para su uso.
 Información exacta, uniforme y reproducible.
 Uniformidad y especificidad de criterios.
 Monitorear las variaciones en el tiempo.
 Homogeneidad para la comunicación entre profesionales.
 Mejora en la calidad y efectividad asistencial a las personas mayores.

287
 Posibilita la creación de bases de datos para investigaciones.
También se deben considerar los riesgos, que pueden poner en peligro su

demostrada utilidad y credibilidad.
o Incorporar instrumentos a la práctica clínica o la investigación, como un

estudio complementario más, sin conocer sus características y
limitaciones específicas.
o Se expone en riesgo al paciente al tomar decisiones, mediante el uso de

escalas no validadas para el entorno asistencial, aplicadas por personal
no entrenado o estableciendo puntos de corte arbitrarios.
o Es perjudicial utilizarlas e interpretarlas fuera de un contexto integral e

ignorando las particularidades del paciente.
Como ya se comentó, la capacidad funcional en la actualidad debe incluir

aspectos funcionales y de rendimiento físico, por lo que cuando se hace
referencia a capacidad funcional se incluyen:
1. Las actividades de vida diaria (AVD): básicas (ABVD) e instrumentadas

(AIVD), son las que habitualmente se aplican.
2. Otros niveles de actividades más complejos, que solo se evalúan en casos

aislados, cuando es necesario profundizar en los aspectos que incluyen:
avanzadas (AAVD) y especiales (AEVD), como se mostró en el acápite de la
valoración funcional de la VGI (Gráfico 2 en VGI).
3. A los instrumentos de AVD se le incorporan los de fragilidad y rendimiento

físico, perfeccionando de este modo el soporte diagnóstico de la valoración
funcional, mediante la Batería Corta de Desempeño Físico conocida como

288
SPPB (del inglés Short Physical Performance Battery) Martínez (2017),

permitiendo orientar los diagnósticos funcionales de Pre-Frágil y Frágil, hoy
considerados criterios de edad biológica.
4. Pruebas de observación directa.
A continuación se profundiza en cada grupo de las herramientas más

utilizadas en la valoración funcional.
1. La aplicación de las escalas de AVD, permiten identificar las actividades

afectadas a intervenir y retrasar la progresión de su deterioro, al mismo
tiempo que la observación y seguimiento de las actividades no afectadas,
para retrasar el inicio de su menoscabo.
1.1. Se incluyen entre las herramientas de ABVD, aunque existen otras:
 El Índice de Katz, de fácil aplicación, clasifica a los pacientes en 8 niveles

de dependencia o no, para las 6 actividades básicas (bañarse, vestirse,
uso del servicio sanitario, movilidad, continencia, capacidad para
alimentarse). El enlace para visualizar este índice en:
www.hipocampo.org.katz.asp
 El Índice de Barthel, el de uso más extendido porque además de

establecer niveles de severidad de la dependencia, permite precisar si
las capacidades funcionales están más comprometidas en miembros
superiores o inferiores, además la capacidad para la movilidad y
autocuidado. Los detalles de este índice en el enlace:
www.hipocampo.barthel.org.asp
1.2. El instrumento para valorar AIVD:

289
 La Escala de Lawton y Brody, de amplio uso para precisar independencia

e interacción con el entorno (escribir, leer, cocinar, salir de compras,
labores del hogar, uso del teléfono, capacidad de automedicarse, manejo
de sus finanzas, uso de transporte público o trabajar fuera de la casa).
Esta escala, establece diferencia de puntuación por sexo, considerando
que determinadas tareas no se realizan por razones culturales o de rol,
no por incapacidad física. Disponible en: www.hipocampo.org.lawton-
brody.asp
2. Entre otros niveles de actividad más complejos a considerar se encuentran:
 Las AAVD, como comentamos son evaluadas solo ocasionalmente.

Incluye actividades que permiten la colaboración y participación activa
con el medio, aunque no imprescindibles para mantener una vida
independiente. Su importancia reside en representar una alerta del inicio
de un posible declive funcional, cuando después de tener la capacidad
para realizarlas de forma habitual, comienzan a abandonarse
(actividades físicas o deportivas y de tiempo libre, religiosas, de
socialización, viajes, cuidado de otros, trabajos y responsabilidades). La
diversidad de aspectos, la individualidad en su realización por la
influencia de los hábitos de vida, aspectos culturales y niveles
económicos, hace difícil el desarrollo de un instrumento que permita
obtener información fiable y válida. Aunque se menciona la Escala de
Kuriansky para este propósito, la mejor forma de obtener alguna
información al respecto es preguntando al anciano si ha dejado de
realizar actividades placenteras, pero esto no permite considerar
variaciones en el tiempo.
 Lo mismo sucede con las AEVD, que son muy específicas y de acuerdo
al desarrollo del paciente en determinada esfera intelectual.

290
3. Los instrumentos fragilidad y rendimiento físico, incluyen evaluación de

la marcha y sus trastornos, el mantenimiento del equilibrio, la capacidad
para levantarse desde una silla y la ejecución de tareas, como el
instrumento SPPB, que brinda soporte a diagnósticos de: Autonomía/Pre-
Frágil/Frágil/Discapacidad.
Las categorías de Pre-Frágil y Frágil, representan además, marcadores de un

posible desarrollo posterior de discapacidad (Gráfico 3 en VGI),
permitiendo detectar personas mayores en estado de vulnerabilidad por
descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés (como
consecuencia del declinar en múltiples sistemas fisiológicos, lo que identifica
al estado de fragilidad). Tavassoli (2014)
Existen otras herramientas y criterios para este propósito (Criterios de Fried

y Índice de Fragilidad de Rockwood, ambas con mayor complejidad)
Por su importancia y fácil reproductibilidad como posible herramienta

sistemática de examen en personas mayores, se muestra íntegramente a
continuación el SPPB que incluye como se puede observar, la realización de
tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones, velocidad de la marcha
(originalmente en 6 metros, aunque pueden ser validados y utilizados 4
metros), y levantarse y sentarse sin apoyo de una silla 5 veces. Es
importante seguir el orden establecido en la herramienta, porque de
comenzar por las levantadas, se puede provocar fatiga y obtener resultados
falsos positivos en el equilibrio y la marcha.
Entre sus principales ventajas se pueden señalar:
 No requiere de recursos, solo un cronómetro, disponible en los

teléfonos móviles y un área marcada de 4 metros de distancia.
 El tiempo para su realización oscila entre 6-10 minutos.

291
 Su elevada sensibilidad.
La puntuación total, es el resultado de los tres subtest, oscilando entre 0-

12 puntos. Variaciones de 1 punto tienen significado clínico. Una
puntuación <10, es expresión de un riesgo elevado de discapacidad
y caídas.
El SPPB, nos sugiere una clasificación de nuestros mayores en cuatro

grupos:
 Limitación mínima/sin limitación. (AUTÓNOMO/ROBUSTO): SPPB:

10-12.
 Limitación leve. (PRE-FRÁGIL): SPPB: 7-9.
 Marcha autónoma. Trastornos de la marcha. Equilibrio sutil. Alguna

dificultad para hacer 5 levantadas de la silla.
 Limitación moderada. (FRÁGIL): SPPB: 4-6.
 Marcha con dificultad o con ayuda. Hace alguna levantada. Con

dificultad de completar pruebas de equilibrio.
 Limitación grave. (DISCAPACITADO): SPPB: 0-3.
Marcha nula. En silla o encamado. Normalmente no puede mantenerse en pie.

No hace levantadas
Conviene aclarar que el SPPB, complementa la valoración de las AVD (que

permiten precisar específicamente, los tipos de actividades que están
afectadas).

292
Chile ha establecido una normativa para la detección de fragilidad en personas

mayores en la atención primaria, reconocido como Valoración Funcional de la
Persona Mayor VFPM (Ex - EFAM), herramienta para detectar fragilidad, que
hace más efectiva la posibilidad de intervención posterior. Es una escala
predictiva (física/psicológica/social) para un año, integrada al EMPAM
comentado en la VGI. La escala ha sido validada a partir de investigaciones
realizadas por su Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA)
de la Universidad de Chile y recientemente actualizada. Albalá 2018). Esta
escala permite categorizar a los adultos mayores en tres estadíos según su
autovalencia:
 Autovalente Sin Riesgo
 Autovalente con Riesgo de Discapacidad/Dependencia
 Riesgo de Limitación Funcional.
4. Finalmente, comentar que las pruebas de observación directa del paciente

(como la estación unipodal o la fuerza de agarre), pueden resultar
orientadoras cuando contrastan con datos de la entrevista y orientar la
necesidad de una valoración más precisa.
Las herramientas diagnósticas para valorar la función mental en la

práctica están orientadas fundamentalmente a:
1. La exploración de las funciones cognitivas
2. La evaluación de los trastornos del estado de ánimo
En la unidad didáctica 3, al abordar el deterioro cognitivo, se esbozaron

recomendaciones prácticas para incorporar a la anamnesis preguntas que

293
aunque sin valor diagnóstico pueden ser orientadoras Jessen (2020), así como
un grupo de escalas y enlaces para su búsqueda y consulta (UD 3, Tabla 5).
Para realizar una valoración completa e integral de la capacidad cognitiva, se

utilizará preferiblemente un instrumento que esté validado a nivel local.
Aunque la herramienta más reconocida y utilizada para la valoración cognitiva

es el Examen Mental Abreviado de Folstein MMSE (por sus siglas en inglés
Mini-Mental State Examination) ampliamente disponible. Acá vamos a
comentar detalles de algunos test, muy útiles en el orden práctico.
 El Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer SPMSQ (por sus

siglas en inglés Short Portable Mental State Questionnaire), rápido y
sencillo de utilizar para tamizaje por el médico en la atención primaria y
que ha mostrado buena correlación con otros test más complejos para la
valoración cognitiva. El SPMSQ, tiene además la ventaja adicional de
reajustar su puntuación de acuerdo a la escolaridad del paciente.

294
 El Test del Dibujo del Reloj es igualmente una prueba de cribado

cognitivo sencilla, rápida y de fácil aplicación, se utiliza tanto en la
práctica clínica como en la investigación. Permite evaluar varios
mecanismos implicados en la ejecución de funciones, principalmente
visuoespaciales, visuoconstructivas, praxia, de planificación y de
ejecución motoras. Existen varias versiones y modelos de interpretación.
Schramm (2002), Vicens (2013)
 En el Test de Dibujo del Reloj a la orden, se le pide al paciente que

dibuje un reloj en la siguiente secuencia:
1. «Dibuje primero la esfera, redonda y grande».

295
2. «Ahora coloque dentro de ella los 12 números

correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio».
3. «Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y

diez».
La puntuación se lleva a cabo como sigue: (Total 9 puntos)
 Si coloca el número 12 en su sitio: tres puntos.
 Dos puntos más si ha escrito los 12 números correcta y exactamente.
 Dos puntos si dibuja dos manecillas correctamente (minutero y horario).
 Dos puntos más cuando marca la hora orientada de forma exacta.
El resultado es normal cuando logra obtener un mínimo de 7 puntos.
 Los instrumentos comentados son los más recomendados y utilizados en

la atención primaria, donde lo importante es identificar precozmente la
presencia de cambios cognitivos. Otras herramientas de diagnóstico
neuropsicológico más especializadas, para dominios cognitivos
específicos de acuerdo al tipo de demencia, precisan de entrenamiento
para su aplicación e interpretación.
 Ya también comentada, la Escala de Deterioro Global de Reisberg GDS,

solo para la Enfermedad de Alzheimer y específica para clasificar sus

296
estadíos clínicos, que a la vez orientan los cuidados que van a ser
demandados.
https://www.alzheimeruniversal.eu/2012/01/17/gds-y-fast-en-
castellano-escalas-y-estadios-en-ea/
 El instrumento bCAM y los criterios DSM V, para el diagnóstico de la

Confusión Aguda del Anciano fueron comentados en la UD 3.
De los trastornos afectivos, el de mayor incidencia y trascendencia, la

Depresión, sus criterios diagnósticos (DSMV) y la «Escala de Yesavage»
(GDS), se comentaron con este síndrome en la UD 3. A continuación su
versión abreviada.

297
Las escalas en los trastornos afectivos, son de utilidad para el tamizaje de

estos diagnósticos, aunque no deben ser valorados de forma aislada, sino
como apoyo a la apreciación clínica.
Teniendo en cuenta la complejidad y diversidad de los aspectos sociales, les

herramientas de valoración social requieren como en ninguna otra esfera
estar dirigida a la búsqueda de las problemáticas sociales locales de mayor
incidencia, por este motivo, en este caso no es recomendable transpolar
escalas o validarlas, estas deben ser sobre todo, adaptadas al contexto e
incluirle aspectos para valorar el apoyo social y los aspectos económicos. En
este sentido, aunque existen múltiples escalas para este propósito, no es
prudente sugerir alguna en particular, sino que se debe buscar de las
existentes, la que más se aproxima a la realidad del entorno y adaptarla.
Un instrumento que debe ser incluido en la valoración social es el de la carga

del cuidador de personas mayores dependientes. De las existentes, la de uso
más extendido es la Escala de Zarit, que dispone de una versión abreviada.
Tabla 3

298
El desarrollo de herramientas para la evaluación más que farmacológica,

terapéutica, está incluida entre una de las que más esfuerzos se le dedican
en la actualidad.
Ya se comentó, la importancia del Filtrado Glomerular Estimado (FGE) en la

VGI y al hacer referencia al Síndrome de Polifarmacia (UD 3) se mencionaron
los Criterios Beers y STOPP-START.
Entre otros criterios, para este propósito se incluyen:
o ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders).
o MAI (Medication Appropriateness Index).
o IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool).
o Los del estudio de Berdot.

299
o NORGEP (Norwegian General Practice Criteria).
o La lista de Priscus (Alemania).
Esto demuestra esfuerzos internacionales, condicionados por la evidente e

inaplazable necesidad de incluir a la valoración de los mayores una
herramienta que permita lograr un uso racional de medicamentos en estas
edades, que sirva de apoyo para la toma de decisiones en la prescripción, al
mismo tiempo que permita la identificación de prescripciones potencialmente
inadecuadas (IPP). Muchos de los criterios existentes, se han adaptado a
diferentes contextos, teniendo en cuenta la disponibilidad local de fármacos e
incorporándole aspectos económicos de costos.
Es prudente comentar que ninguna herramienta reemplaza la apreciación

clínica capaz de precisar aspectos muy individuales, sin embargo es una guía
muy útil para la prescripción racional de medicamentos.
Las herramientas de prescripción inadecuada, se clasifican de acuerdo al

método empleado:
 Las de métodos implícitos son muy laboriosos porque se apoyan en el

juicio clínico (por lo que son más subjetivos y el profesional debe
conocer los detalles del fármaco). Exige valorar cada medicamento y sus
características, así como las del paciente a tratar. Se incluyen:
 IPET Improve Prescribing in the Elderly Tool (Canada)
 MAI Medication Appropriateness Index (Canada)

300
 ACOVE Assessing Care of Vulnerable Elders (EE.UU.)
 MSQ Medication Screening Questionnaire (EE.UU.)
 Las de métodos explícitos en cambio, se apoyan en criterios

establecidos por consenso de expertos y evidencias científicas. Son
métodos más sencillo y reproducible, pero requieren de actualizaciones.
En la actualidad su uso se está extendiendo. Se incluyen:
 Criterios Beers. Cano (2015)
 Criterios STOPP-START
 Criterios de uso inapropiado de Australia
 Medicación Potencialmente Inapropiada en ancianos de Francia
 NORGEP Norwegian General Practice (Noruega)
El MAI (Índice de Medicación Apropiada) como método implícito, tiene 10

criterios que deben ser aplicados a cada fármaco que se decida indicar,
aplicando una escala que va del 1 (cumple criterio) al 3 (no lo cumple). Si uno
o más de los criterios califican con 3, se considera inapropiado el fármaco.
Tabla 4

301
De las herramientas de métodos implícitos, los Criterios de Beers, fueron los

primeros en ser publicados, por lo que fueron adaptados y utilizados
ampliamente y su actualización más reciente en 1912. Son una relación
consensuada de fármacos que se consideran potencialmente inapropiados en el
anciano por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable. En la actualidad,
la American Geriatrics Society (AGS) asume su actualización, pero han sido
desplazados en Europa por los criterios STOPP-START, donde se le señala
carencia de algunas interacciones entre fármacos, ausencia de fármacos que
deben estar indicados entre otros, además los STOPP-START permiten detectar
omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los
pacientes mayores y tiene la ventaja adicional de permitir incluirlos en
sistemas informáticos de prescripción.
Los criterios STOPP-START han demostrado, en diferentes ámbitos de

atención sus beneficios como herramienta de detección de PPI y su facultad
para lograr calidad en la prescripción. Su última actualización en el 2014.
Delgado (2015)

302
 Las recomendaciones de no utilizar un fármaco o Criterios STOPP (siglas

de Screening Tool of Older Person´s Potentially Inappropriate
Prescriptions), están dirigidos a impedir: interacciones farmacológicas,
uso de fármacos contraindicados para condición específica del anciano,
duplicidad de los efectos farmacológicos, riesgo de deterioro cognitivo y
riesgo de caídas. Sus criterios de modo general están dirigidos (siempre
valorando riesgo/beneficio) a:
 Retirar fármacos sin evidencia de eficacia.
 Detener el uso de fármacos prescritos por tiempo innecesariamente

prolongado.
 Interrumpir la administración simultanea de medicamentos con igual

efecto (duplicidades), excepto por ejemplo en el casos de
hipotensores o insulinas de grupos diferentes.
 Los indicadores de omisión de medicamentos necesarios o Criterios

START (siglas de Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment).
Estos criterios incluyen indicadores organizados por sistemas fisiológicos y

están dirigidos a detectar omisiones de prescripción.
La última versión de los criterios STOPP-START, se encuentra traducido al

español con la adaptación para argentina Gallo (2015). Por su extensión no se
muestra, pero pueden ser consultados en: www.fundacionmf.org.ar/files/gallo
Con la introducción de las nuevas tecnologías, actualmente se trabaja en

Europa un proyecto multicéntrico (SENATOR PROYECT) SENATOR (2015). Este
proyecto desarrolla y evalúa un software para monitorizar: estado clínico y

303
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y para reducir PPI así como

reacciones adversas a medicamentos en personas mayores hospitalizadas
(especialmente pluripatológicas y con polifarmacia) y del que ya existe una
versión inicial en idioma francés. El proyecto se apoya en los Criterios STOPP-
START y puede ser visualizado en http://www.senatorproject.eu
Si bien los nuevos criterios STOPP-START son más claros e incluyen un mayor
número de fármacos hay otros puntos incluidos en otras herramientas que son
también importantes a considerar en la prescripción en personas mayores,
como:
 El costo y la practicidad del tratamiento (MAI, MSQ)
 La elaboración de lista de medicamentos y monitoreo de algunos

fármacos (ACOVE)
 El ajuste de la dosis según la función renal y hepática (MSQ).
 La valoración de interacciones medicamentosas prevalentes (NORGEP).
Se deberá elegir y adaptar en cada contexto una herramienta de evaluación de

acuerdo a los propósitos, pero siempre se requiere del apoyo diagnóstico de
alguno de los instrumentos comentados.
Identificar a pacientes desnutridos o con riesgo de sufrir desnutrición,

mediante herramientas de cribado nutricional, tanto en el hospital como
en su entorno social, permite iniciar una intervención temprana que
proporcione el apoyo nutricional adecuado, evitando un mayor deterioro y
mejorando los resultados. Es recomendable aplicar alguna de estas escalas a

304
todas las personas mayores hospitalizadas, anualmente en ancianos

ambulatorios y cada 3 meses en los que residen en centros de larga estancia y
adicionalmente siempre que ocurran cambios en la situación clínica del
paciente.
En la literatura se describen varias escalas de cribado, que se pueden

visualizar en:
http://www.alianzamasnutridos.es/metodos-de-cribado/, incluidas:
 MNA (Mini Nutritional Assessment), que dispone de una versión breve

(MNA-Short Form) con 7 preguntas que permiten clasificar a los
ancianos y descartar los que no presentan problemas nutricionales y la
versión completa (Tabla 5) que permite diferenciar personas mayores
en riesgo de desnutrición y los desnutridos. Es una herramienta de
cribado que ayuda a identificar a personas mayores desnutridas o en
riesgo de desnutrición, validada en estudios internacionales y en varios
escenarios clínicos y entornos donde resida el anciano. Sus resultados
tienen evidencia demostrada con la morbilidad y la mortalidad.
 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
 Otras escalas: NSI (National Screening Initiative); NRI (Nutritional

Risk Index); NRS (Nutritional Risk Screening) y NuRAS (Nutrition Risk
Asessment Scale), de fácil aplicación y bajo costo pero son escalas de
riesgo, no útiles para diagnóstico ni seguimiento.

305

306
 Recientemente surge la iniciativa para el establecimiento de Criterios de

consenso global que permitan de forma rápida poder realizar estudios de
prevalencia facilitando la posibilidad de estudios comparativos en el
mundo. Identificada como Iniciativa de Liderazgo Global sobre
Desnutrición GLIM (por sus siglas en inglés Global Leadership Initiative
on Malnutrition), que dispone de una herramienta. Gráfico 5.
Cederholm (2019)
Finalmente, considerando la complejidad de la VGI y sus instrumentos de

evaluación, recientemente la OMS ha diseñado el Instrumento ICOPE de
detección para su puesta en práctica. Es un instrumento muy breve de cribado
global que permite orientar en qué dirección se debe profundizar la VGI. No
sustituye a las descritas, pero permite de forma rápida establecer prioridades.
OPS (2020)

307
A continuación se muestran 2 escalas de amplio uso y validadas en diversas

latitudes, que requieren de estudios más extenso para demostrar evidencias y
no han demostrado precisión diagnóstica, sin embargo resultan una buena
opción para utilizadas en servicios de urgencia médica, donde existe una gran
presión asistencial y se requiere de un tamizaje inicial de riesgo. Schwab
(2019)
Estas herramientas (ISAR y TRST), sugieren la necesidad de aplicar las

escalas más específicas antes descritas (Barthel, SPPB, MMSE, MNA), cuando
las condiciones asistenciales lo permitan para una valoración más exhaustiva.

308
 Cuestionario de identificación de mayores con riesgo, conocida

como ISAR (del inglés Identification of Senior At Risk) Tabla 6.
Desarrollado en Canadá. Es un cuestionario autoadministrado cuyo
punto de corte varía en diferentes países entre 2-3 puntos o más.
 Otro cuestionario para este propósito de uso muy extendido, es el Triaje

para cribado de riesgo en personas mayores conocido como TRST
(por sus siglas en inglés Triage Risk Screening Tool) Rivero (2017). Se
evalúa del mismo modo que el anterior y con el mismo puntaje para
definir la presencia de alto riesgo y explora.
1. Presencia de problemas cognitivos.
2. Dificultad para caminar con caídas frecuentes y para trasladarse.

309
3. Si el mayor vive solo.
4. Si consume 5 o más medicamentos.
5. Precisar si ha visitado algún servicio de urgencias o ha estado

hospitalizado (en los 30 y 90 días previos respectivamente).
6. Este ítem que no siempre se incluye, permite registrar

observaciones adicionales relevantes obtenidas por el personal de
enfermería.
Aunque desarrollados de forma independiente, la VGI y sus herramientas,

representan dos pilares imprescindibles que se complementan, para garantizar
éxito en el proceso diagnóstico y los resultados evolutivos de las
intervenciones. Existen suficientes evidencias que demuestran la necesidad de
un cambio, nuestros mayores lo necesitan.
4.3 MEDIDAS GENERALES EN LAS PERSONAS MAYORES.
Considerando que el envejecimiento es un proceso que se inicia a partir del

nacimiento, aunque orientemos medidas generales en las personas mayores
(nunca es tarde), en realidad estas medidas deben tener un enfoque de curso
de vida y en consecuencia ser orientadas desde edades tempranas de la vida.
En el Gráfico 6, se observan, el objetivo de las principales medidas a
implementar en los servicios de salud y el entorno, según disminuyen las
capacidades en el curso vital.

310
Para abordar este tema, es necesario partir de una proyección

gerontológica y geriátrica, que incluya un cambio en la forma de ver el
envejecimiento y los problemas de salud que le acompañan, tanto los
profesionales como las personas mayores, su familia, las instituciones y la
sociedad en su conjunto.
El envejecimiento es un proceso inevitable, sin embargo la forma de envejecer

puede ser modificada.

311
Del mismo modo que el enfoque clínico clásico de diagnóstico debe cambiar,
las acciones preventivas e intervenciones deben estar en consonancia con ese
cambio, por eso se establece un plan estratégico de intervención y no un
tratamiento. A esto debemos añadir que cuando se hace referencia a una
intervención personalizada, aunque significa considerar sus particularidades,
también significa que la persona mayor, su familia y su comunidad formen
parte de esa estrategia.
Tenemos que detener la tendencia de ver a nuestros mayores como receptores

de cuidados, el instinto de la familiares a sobreprotegerlos y la de los ancianos
a victimizarse, como también se requiere un cambio en la visión de los
sistemas de salud, que deben abandonar la visión de considerarlos un gasto y
comenzar a verlos como una inversión necesaria que reduce costos de
atención. Las personas mayores necesitan oportunidades y orientación, no
sobreprotección.
Ya reseñamos el cambio de paradigma en la visión de la valoración geriátrica

que tuvo lugar al terminar la segunda guerra mundial y que coincidió con el
inicio de una tendencia al envejecimiento poblacional, al mismo tiempo que
con la primera revolución industrial. En este contexto, se desarrollaron
estudios longitudinales de envejecimiento, en lugar de realizar comparaciones
de secciones cruzadas de diferentes grupos de edad, lo que condujo a un
concepto de «Envejecimiento Común o usual» que enfatiza las pérdidas,
al confundirlas con los efectos de cohorte.
En 1987 Rowe y Khan publicaron un artículo en el que desarrollan la idea del

«Envejecimiento Exitoso» que definen como: «Baja probabilidad de
enfermedad y discapacidad, junto a un alto funcionamiento cognitivo,
capacidad funcional y compromiso activo con la vida» Rowe (1987). A
diferencia del «Envejecimiento usual o común», que establece la

312
caracterización fisiológica y psicológica típica, basado en las pérdidas; el

modelo «exitoso, saludable o activo», enfatiza en la diversidad del
envejecimiento.
Algunos autores proponen un tercer modelo que puede estar presente, sobre
todo relacionado a estilos de vida perjudiciales, el «Envejecimiento
Patológico».
Este preámbulo nos lleva a un necesario e impostergable cambio en la

percepción de la salud y el envejecimiento. Hoy se reconoce por autoridades
sanitarias internacionales que el incremento de la esperanza de vida no se ha
acompañado de una mejor salud de las personas mayores, lo que impone la
necesidad urgente de cambiar sus vidas y la de sus entornos. En este sentido
se ha instado a un esfuerzo mundial para fomentar los cambios requeridos,
declarando la década 2020-2030 como «La década del envejecimiento
saludable». Esto no representará la implementación de todos los cambios
personales, comunitarios e institucionales requeridos, pero contribuirá sin
dudas a un impulso de esfuerzos multiprofesional, multisectorial y
transdisciplinario en este sentido. Nos corresponde aprovechar esta
oportunidad tanto para mejorar nuestro crecimiento profesional, como la salud
de nuestros mayores.
Para completar esta visión debemos reiterar los conceptos actuales de la

OMS/OPS de capacidad intrínseca y capacidad funcional, abordados al
desarrollar la valoración funcional y recientemente actualizados por esta
organización:
«La capacidad intrínseca es la combinación de todas las capacidades

físicas y mentales con las que cuenta una persona, incluidas las
psicológicas. La capacidad funcional es la combinación e interacción de
la capacidad intrínseca con el entorno donde habita la persona».

313
El Gráfico 7, muestra un esquema de los aspectos involucrados en los

Modelos de Envejecimiento para una mejor comprensión. Por su parte el
Grafico 8, permite visualizar los resultados de la interacción del entorno con la
capacidad intrínseca y que van a incidir en la capacidad funcional de las
personas mayores.

314
Otro aspecto relacionado, aunque comentado debemos puntualizarlo para

poder abordar las medidas generales de salud es el de edad
cronológica/biológica.
El inicio cronológico de la vejez está marcado por variables socioeconómicas

vinculados a la jubilación (60 o 65 años), que de hecho se ha ido desplazando.
En el orden científico no es un indicador de estado de salud y además, no
permite orientar acciones de modo racional. Martínez (2018)
Por su parte la edad biológica, se define por variables funcionales (fragilidad:

física, funcional, psicológica, social, nutricional, farmacológica), resultando muy
complejo incorporarlas al nivel macroeconómico

315
La edad biológica y el modelo de envejecimiento saludable, deben

representar los criterios que orienten las acciones profesionales.
En resumen:
 Aunque en el orden didáctico, se hace referencia a medidas generales

para personas mayores, estás medidas se deben comenzar a orientar
desde edades tempranas de la vida.
 La población en general y las personas mayores en particular, deben

conocer que el modo en que envejecemos está influenciado por
múltiples factores individuales y del entorno, para que puedan decidir su
estilo de vida.
 En el orden profesional, concientizar que en aspectos de prevención es

limitado lo que se puede lograr si nos apoyamos en la edad cronológica.
En este sentido se recomienda utilizar un criterio biológico para iniciar
acciones preventivas, que permita a nuestra población lograr un
envejecimiento más saludable.
 Se deben tener identificados los recursos disponibles del entorno y los

intereses de las personas mayores de la comunidad, para poder diseñar
estrategias participativas y colaborativas, al mismo tiempo que
desarrollar nuevas opciones.
 Es necesaria una estructura mínima de equipo de salud para garantizar

las intervenciones multidisciplinarias, así como un mecanismo de
coordinación con otros especialistas y niveles de salud, para la atención
y seguimiento de casos complejos.

316
 Es importante además, fomentar un compromiso multisectorial, porque

la respuesta al envejecimiento poblacional, no solo es responsabilidad de
los servicios sociales y de salud, sino de la sociedad en su conjunto.
Con todos estos aspectos es entonces posible implementar las acciones

necesarias y orientar medidas generales de salud, con una base de
conocimientos imprescindibles y la convicción requerida, que además de
garantizar una atención de calidad a las personas mayores, les permitirá como
profesionales, transmitir convicción a los mayores y dar cobertura a sus
necesidades expresas e identificadas.
Se deben incluir actividades de:
 Promoción de salud.
 Prevención de enfermedades y discapacidades.
 Compromiso activo con actividades comunitarias.
 Participación social.
 Reconocimiento de derechos de las personas mayores.
Aunque se trata de medidas generales, es importante disponer de un registro

actualizado de todas las personas mayores en el área de atención y su nivel de
riesgo, clasificados en:
o Robusto o autónomo.
o Pre-Frágil (funcional, mental, psicológico o social)
o Frágil. (funcional, mental, psicológico o social)

317
o Discapacitados.
o Crónicos avanzados.
o En riesgo de desnutrición o desnutridos.
o En riesgo social (soledad, viudez reciente o pérdida de familiares,

jubilación reciente, con necesidades sociales o económicas)
Aunque existen actividades de interés colectivo para todas las personas

mayores, definir estos grupos y establecer los planes de cuidados
multidisciplinarios y consensuados individuales, permitirá conformar grupos de
ancianos o familiares con intereses comunes para definir las actividades a
organizar, así como potenciar los apoyos necesarios para:
 Priorizar estrategias de prevención local basadas en:
 La protección o disminución de factores de riesgo prevalentes

identificados (físicos, mentales y sociales)
 Las principales causas de morbilidad y mortalidad registradas.
 La adherencia a las medidas terapéuticas orientadas
 Programar actividades educativas/participativas dirigidas a:
 Formas de envejecer y aspectos de estilos de vida involucrados.
 Capacitar en la prevención y cuidado de enfermedades crónicas más

prevalentes, capacitándolos para el control de sus enfermedades, al
mismo tiempo que prevenir e identificar complicaciones.
 Autocuidado/Automanejo y promoción de autonomía. Estos

aspectos, dirigidos a transmitir a los mayores la información

318
necesaria para fortalecer su capacidad intrínseca y proteger su

calidad de vida.
 Importancia del control de los problemas visuales y auditivos.
 Uso y abuso de fármacos (Polifarmacia). Riesgos de la

automedicación.
 Prevención del abuso de alcohol, tabaco y otros hábitos tóxicos.
 Orientación nutricional, dirigida a lograr una alimentación adecuada

pero considerando sus preferencias y transmitiendo su importancia
para mejorar los efectos del ejercicio físico. En estas
recomendaciones de deben incluir aspectos sobre la importancia de
una correcta hidratación y la salud bucal.
 Prevención de riesgo de caídas y accidentes, sus causas y deben ser

capaces de identificar las barreras existentes en su entorno.
 Prevención de violencia doméstica y fomentar una cultura de

notificación.
 Estado de derecho de las personas mayores.
 Conocimiento de recursos y servicios comunitarios disponibles para

su uso.
 Uso de las nuevas tecnologías.
 Importancia de la asistencia a los controles médicos programados y

su participación activa en las decisiones del plan de cuidados
individualmente establecido.

319
 Importancia de las redes de apoyo comunitario, la formación de

asociaciones y el voluntariado, que en alianza con los familiares y
los servicios comunitarios favorecen el estado de bienestar.
 Riesgos del aislamiento social.
 Promover y coordinar:
 Actividades comunitarias de socialización (manualidades, paseos,

culturales, fiestas y otras sugeridas por los mayores).
 Actividades de integración intersectorial.
 Desarrollar actividades con los cuidadores relacionadas con los

cuidadosa los mayores, así como su autocuidado y la prevención del
estrés.
 Promover y organizar la práctica orientada e individualizada de ejercicios

físicos multicomponentes en coordinación con servicios de rehabilitación
física y su continuidad posterior en la comunidad y el hogar. Práctica del
Taichí si estuviera disponible. Debiendo transmitir su importancia para
prevenir la inmovilidad, la depresión, el deterioro cognitivo y la
ocurrencia de caídas.
 Cumplir con el programa de vacunación establecido.
 Promover un movimiento comunitario de voluntariado en la comunidad y

capacitarlo para apoyar a personas mayores con limitación participativa.
Precisadas estas medidas generales, abordemos algunas de las medidas

generales de prevención dirigidas a problemas específicos de las personas
mayores:

320
o Deterioro cognitivo
 Estimulación cognitiva.
 Ejercicios multimodales.
o Movilidad
 Orientación de ejercicios multimodales orientados al hogar.
 Mantener la ingestión adecuada de proteína.
o Depresión
 Participación en programas comunitarios.
 Práctica de ejercicios físicos.
 Fortalecer apoyo social.
o Problemas visuales, auditivos o de movilidad
 Corrección precoz
 Oferta de ayudas técnicas de apoyo preventivas
Las diversas posibilidades diagnósticas y estrategias terapéuticas en los

mayores, nos permiten reconocer, que puede resultar complejo orientar
medidas generales útiles a todos, porque la individualidad es la regla en esta
franja de la población.

321
4.4 FARMACOLOGÍA EN EL ADULTO MAYOR
4.4.1 Introduccion
La farmacología abarca el estudio de la historia, el origen, las propiedades

físicas y químicas, las asociaciones de fármacos, los efectos bioquímicos y
fisiológicos, los mecanismos de acción, absorción, distribución,
biotransformación y excreción, así como los usos con fines terapéuticos de las
drogas. Su estudio, puede limitarse razonablemente a los aspectos que sirven
de base para un uso clínico racional. (Goodman & Gilman’s, 2008)
El avance acelerado de la biotecnología, y en particular de la ingeniería

genética, las nanotecnologías, la computarización de datos, la robótica, entre
otras ramas de la ciencia, ha repercutido también en el desarrollo de los
nuevos medicamentos. Surgen así nuevas vertientes de la farmacología p.ej.
la farmacogenética, la farmacogenómica y se profundiza en la especialidad en
aspectos más aplicados p.ej. la farmacología clínica, la farmacoepidemiología,
la farmacovigilancia, cobran gran interés en la práctica médica.

322
Existen varias estrategias para detectar reacciones adversas después de la

comercialización de un fármaco, pero continúa el debate con respecto al
método más eficiente y eficaz. Los métodos formales para la estimación de la
magnitud de una respuesta adversa a medicamentos incluyen estudios de
vigilancia de pacientes que recibieron un fármaco en particular; el estudio de
casos y testigos, donde la frecuencia del uso del fármaco en casos de
respuestas adversas se compara con un grupo de testigos y metanálisis de
estudios realizados antes y después de la comercialización. (Goodman &
Gilman’s, 2012)
El conocimiento de un manejo farmacológico adecuado en la atención a

personas mayores, requiere considerar los múltiples factores involucrados en
la decisión terapéutica, ignorarlos, puede llevar al fracaso terapéutico e
incluso a poner en riesgo la vida del adulto mayor.
Todos los profesionales que ofrecen asistencia sanitaria, excepto pediatras y

ginecobstetras, requieren para su exitoso desempeño, conocer y dominar las
particularidades relativas a la terapéutica de las personas mayores,
especialmente si consideramos, el crecimiento acelerado del envejecimiento
de las poblaciones.
La atención integral del adulto mayor debe enfatizarse en la promoción de

salud y en la prevención primaria y secundaria de enfermedades para lograr
un envejecimiento saludable y con calidad de vida; ofrecer el tratamiento
farmacológico y no farmacológico de las enfermedades encontradas, ofrecer
la rehabilitación física como tratamiento y en forma preventiva y favorecer
cuidados paliativos al final de la vida.
El manejo terapéutico en el adulto mayor abarca aspectos de: Autocuidado;

Prevención; Control y Curación; Rehabilitación; Paliativos y de Calidad de
Vida.

323
Como consecuencia de la pluripatología en el adulto mayor, el consumo de

medicamentos bajo prescripción médica, por automedicación y consumo de
productos medicinales naturales es alto con las probables interacciones de
importancia para el bienestar y la salud del paciente. El médico de atención
primaria debe indagar y considerar los fármacos y otros productos naturales o
complementos alimenticios que consume el paciente como parte
imprescindible del historial clínico.
La cantidad y cronicidad del consumo de medicamentos en personas mayores

es elevada en muchos países del mundo. (Valderrama et ál, 1998;
Zunzunegui et ál, 1997; López-Torres et ál, 1997). Un estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo realizado en un área de salud para caracterizar el
consumo de medicamentos en una muestra de ancianos arrojó que el 81 %
de los ancianos consumen algún fármaco (exceptuando vitaminas), y el
motivo principal de prescripción son las afecciones cardiovasculares y los
dolores articulares. Los fármacos más utilizados fueron los analgésicos, los
antiinflamatorios y los antipiréticos. (Peña et ál, 2003)
El tratamiento comprende una de las últimas fases del método clínico de

atención a las personas y constituye una parte complementaria muy
importante en la asistencia de los problemas identificados en la Valoración
Geriátrica Integral del adulto mayor. (Corona, 2007) Los aspectos
identificados deben ser integrados, para decidir una adecuada conducta,
dirigidos más que a mejorar un síntoma o controlar una enfermedad crónica,
a mejorar o mantener: su capacidad funcional, funcionamiento psicológico y
social, así como la autopercepción de salud del anciano y su calidad de vida.
Siempre debemos insistir, que un tratamiento farmacológico dirigido a las

personas mayores, que no considere todos los aspectos antes señalados, más
que beneficios, puede colocarlos en condición de riesgo.

324
Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de uso

racional de medicamentos al hecho de recibir un medicamento apropiado para
la necesidad clínica del paciente, en las dosis necesarias a sus
requerimientos, por un tiempo adecuado y a un menor costo para él y la
comunidad. (Organización Mundial de la Salud, OMS; 2002)
Sin embargo, el problema de los medicamentos en los adultos mayores sigue

siendo frecuentes; se reporta que un tercio de medicamentos son prescritos
para personas mayores de 65 años, más del 50% de todos los medicamentos
expendidos son consumidos por adultos mayores, más del 80% de las
personas adultas mayores toman al menos una medicación diaria y 75% no
informa a su médico que usa tratamientos no convencionales, incluidas
hierbas medicinales. (Shorr et ál 2007; Hayes et ál. 2007)
Este capítulo, estará dirigido a aspectos relacionados con: el proceso de

envejecimiento y sus consecuencias fisiológicas, aspectos farmacocinéticos y
farmacodinámicos de los medicamentos relacionados al envejecimiento,
problemas comunes en los pacientes geriátricos, herramientas para una
correcta prescripción, una aproximación para reducir los problemas
relacionados al uso de medicamentos y consideraciones sobre la adherencia
al tratamiento. El Gráfico 1 muestra el espectro de consideraciones
terapéuticas para las personas mayores y los aspectos a considerar en cada
uno de ellos, haciendo énfasis en lo relacionado a los factores que influyen en
la variabilidad de la respuesta terapéutica.

325
Gráfico 1: Consideraciones Terapéuticas para las personas mayores
4.4.2 Tratamiento Farmacológico
4.4.2.1 Eficacia y Efectividad
Eficacia: Es el grado en que una determinada intervención origina un

resultado beneficioso en ciertas condiciones, medido en el contexto de un
ensayo clínico controlado. La eficacia de un tratamiento farmacológico,
expresa los beneficios clínicos, así como el perfil de seguridad de los
medicamentos y es establecida durante las diferentes fases de su desarrollo.
Esta hace referencia a los resultados obtenidos en condiciones ideales, como
las que se establecen en los ensayos clínicos.
La demostración de que un fármaco es capaz de modificar ciertas variables

biológicas no es una prueba de eficacia clínica. Por ejemplo, aunque algunos
fármacos pueden dar lugar a una disminución de la presión arterial, de este
efecto no se deriva necesariamente su eficacia para reducir el riesgo
cardiovascular de un paciente hipertenso.

326
La inclusión de ancianos en los ensayos clínicos se considera actualmente una

necesidad. Con frecuencia los ancianos se niegan a participar en ensayos
clínicos, además de las propias dificultades que presentan este tipo de
pacientes que en ocasiones presentan ciertas limitaciones psíquicas o la
necesidad de cuidados adicionales. Ello ha retrasado el conocimiento de la
eficacia clínica en la población geriátrica, y se sabe que la prescripción
inadecuada de fármacos en la población anciana es un problema identificado
con frecuencia, de acuerdo con (Iniesta et ál, 2012)
Los participantes en ensayos clínicos suelen ser más jóvenes que los futuros
usuarios de los fármacos evaluados. En una revisión de 214 ensayos clínicos
en los que se evaluaron posibles tratamientos del infarto agudo al miocardio
(IAM), se comprobó que un 60% se excluyeron sistemáticamente (como
criterio de exclusión) a los mayores de 75 años, no obstante que un 80% de
las muertes por IAM ocurren en mayores de 75 años, según Monter et ál,
2008
Efectividad: Expresa los beneficios obtenidos con un tratamiento

farmacológico, cuando la intervención terapéutica se realiza en condiciones
reales o de práctica clínica habitual.
En términos generales los resultados de la efectividad suelen ser inferiores a

los obtenidos en ensayos clínicos debido a la inclusión de nuevas variables,
algunas de las cuales pueden modificar, de forma significativa, la respuesta e
incluyen:
 Condiciones Demográficas
 Condiciones Clínicas
 Condiciones Sociales

327
 Las características del seguimiento
 La calidad de la atención sanitaria
4.4.2.2 Variabilidad de la respuesta terapéutica
La variabilidad interindividual e intraindividual es debida a diferentes factores

que afectan a la relación entre la dosis administrada y la intensidad y
duración de los efectos farmacológicos observados. Esta variabilidad presenta
2 componentes: uno farmacocinéticos y otro farmacodinámicos, este último,
más difícil de caracterizar.
La variabilidad interindividual es bien conocida y justifica los diferentes

regímenes posológicos utilizados en diferentes poblaciones de pacientes:
niños, ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, entre otros.
La variabilidad intraindividual es menos conocida y a menudo ignorada como

causa responsable de la aparición de cambios inesperados en la respuesta
que se manifiestan especialmente en tratamientos de enfermedades crónicas.
Factores Genéticos
A comienzo de los años 60 diversos investigadores apreciaron que algunas

reacciones adversas podían ser atribuidas a variaciones, determinadas
genéticamente, en la actividad de ciertas enzimas

328
La herencia genética ha sido crecientemente reconocida como un

determinante significativo de la variabilidad en la respuesta a los
medicamentos incluyendo:
 El Polimorfismo Genético de las enzimas que intervienen en el

metabolismo o el transporte de los fármacos
 El Polimorfismo de los Receptores también responsable de la variabilidad

en la respuesta
 La capacidad metabólica determinada por la confluencia de factores

genéticos, fisiológicos y exógenos
De todos ellos, el polimorfismo más conocido, mejor caracterizado y quizás

con mayor repercusión clínica es el que afecta a la enzima citocromo P-450
(CYP), designada como CYP-2D6 también conocida como debrisoquin-
hidroxilasa, que interviene en el metabolismo de más de 50 fármacos entre
los que se encuentra un número importante de psicofármacos y agentes
cardiovasculares ampliamente utilizados en la población geriátrica.
El citocromo P450 se encuentra presente en la mucosa intestinal y en el

hígado. Al pasar la droga por la pared intestinal sufre el efecto de esta acción
enzimática y se completa al pasar por el hígado mediante la circulación
portal, de tal manera que en la circulación general, se encuentran, la droga
metabolizada para poder ser excretada y una fracción del medicamento aun
intacto.
No todas las personas tienen las mismas enzimas, existe un polimorfismo, de

hecho del 5% al 10% de las personas de la raza blanca, tienen un bajo nivel
de la enzima 2D6 que metaboliza muchos fármacos, por lo que el organismo
tiene que utilizar sistemas alternativos de metabolismo que no son eficaces,
denominados metabolizadores lentos.

329
La importancia práctica de este polimorfismo es que la administración de los

fármacos metabolizados por estas enzimas puede alcanzar fácilmente niveles
tóxicos, aunque se administren en dosis terapéuticas usuales lo que se
agrava cuando se administra con otro fármaco que inhibe la enzima que lo
metaboliza o compite con otro medicamento para su metabolismo.
En general casi todas las variaciones farmacogenéticas conocidas muestran

diversidad étnica, lo que se ha denominado “GEN GEOGRAFICO’’
El sistema enzimático del citocromo P450 que comanda la mayoría de los

procesos metabólicos hepáticos, pierde efectividad con la edad.
Consecuencias potenciales del polimorfismo en el metabolismo:
 Efectos farmacológicos aumentados o disminuidos
 Ineficacia de profármacos
 Reacciones adversas
 Toxicidad
 Incremento en las dosis efectivas
 Importancia de vías alternativas
 Exacerbaciones de interacciones
Aunque las consecuencias potenciales del polimorfismo genético a nivel del

metabolismo pueden ser diversas y dependientes del fármaco, las evidencias
disponibles indican su marcado efecto en la eficacia terapéutica y en las
necesidades de ajuste de la dosificación de diversos fármacos en la población
geriátrica.

330
La respuesta a los fármacos es, con frecuencia una característica poligénica lo

que supone no-solo una mayor dificultad de detección sino también una
mayor dificultad de distinción con respecto a la posible influencia de otros
factores no genéticos.
Factores Demográficos (Envejecimiento)
Distintas condiciones fisiológicas, con el envejecimiento, alteran el perfil

farmacocinético y farmacodinámico, modificando la respuesta terapéutica.
Estos factores son responsables de las especiales precauciones que deben
adoptarse para el uso seguro de los medicamentos en las personas mayores.
Muchos ancianos tienen enfermedades y complicaciones renales, hepáticas,

cardiacas y otras que obligan a adoptar precauciones para su prescripción y
seguimiento.
Por concepto, ni el envejecimiento entre los individuos, ni en un mismo

individuo entre sus órganos y sistemas ocurren con una misma intensidad, lo
que se acompaña de una consecuente variabilidad interindividual, que obliga
a la evaluación fisiopatológica y posológica individual. El Cuadro 1 muestra los
cambios que ocurren como consecuencia del envejecimiento y sus principales
consecuencias del envejecimiento, dentro de los cuales se encuentran
aspectos de interés a considerar al realizar una prescripción de medicamentos
en las personas mayores, ya que podemos precipitar o potenciar su expresión
si ya está presente.

331
Cuadro 1. Envejecimiento y sus consecuencias en los órganos y

sistemas
PRINCIPALES CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO
Composición corporal.
 Menor porcentaje de agua corporal
 Menor masa corporal magra por pérdida de masa muscular (Predisposición
a la Sarcopenia)
 Aumento de la proporción de grasa corporal
 Niveles de Albúmina menor o igual (necesaria para la transportación de
medicamentos)
 Tendencia a la osteopenia
Alteraciones en la respuesta de los receptores.

Todos sufren cambios más cualitativos (reducción de su sensibilidad), que
cuantitativos de la respuesta celular y nuclear:
 Baroreceptores: Explica la frecuencia de la hipotensión ortostática.
 Quimiorreceptores.
 Receptores cutáneos.
 Alteración en la función del segundo mensajero.
Alteraciones en la regulación hidroelectrolítica.

Disminución de la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta
a la hormona antidiurética; éste hecho junto a la limitación para la retención del
sodio facilitarán la deshidratación en los ancianos, sobre todo ante situaciones de
estrés.
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS EN LOS DIFERENTES SISTEMAS
Sistema cardiocirculatorio:
 Alteraciones de la conducción por pérdida de células en el nodo sinusal se
traducen en alteraciones del ritmo: Enfermedad del nódulo sinusal o
Síndrome de bradicardia-taquicardia, fibrilación auricular, bloqueos
 Aumento de fibrosis y calcificaciones valvulares. Valvulopatías.
 Engrosamiento, rigidez y pérdida de elasticidad de los vasos y

332
consecuentemente un aumento de la poscarga, mayor frecuencia de HTA

Sistólica Aislada o de Disfunción Diastólica del Ventrículo izquierdo.
Sistema Respiratorio
 Pérdida de elasticidad del tejido pulmonar: Disminución de la Capacidad
Vital y de la Capacidad Inspiratoria, aumentando la Capacidad Residual.
 Debilidad de la musculatura respiratoria accesoria y calcificaciones en la
unión condrocostal.
 Todo lo anterior ocasionará que la caja torácica tenga poca capacidad de
adaptación y que situaciones clínicas, aparentemente sin importancia
(gripes, resfriados, etc.) ocasionen una insuficiencia respiratoria aguda con
retención de secreciones.
Sistema Digestivo
 Falta de piezas dentarias
 Alteraciones del PH gástrico
 Es frecuente la existencia de reflujo gastroesofágico provocado por la
incoordinación motora del esófago y estómago.
 Disminución del vaciamiento gástrico.
 Tendencia al estreñimiento por disminución del tránsito intestinal.
 Atrofia de vellosidades intestinales.
 Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal.
Hígado
Órgano de vital importancia en los procesos de transporte y metabolismo de
medicamentos
 Disminución del tamaño del hígado
 Disminución del Flujo Sanguíneo Hepático
 Disminución de la Fase 1 del metabolismo hepático

333
Sistema Genitourinario
 Pérdida progresiva del número de nefronas; a los 80 años la masa renal se
habrá reducido en un 30%.
 Aumento de tejido fibroso en la zona medular que altera la capacidad de
concentrar la orina, por deterioro de la función tubular.
 Disminución de la perfusión renal, con lo que disminuye el flujo sanguíneo
renal y el filtrado glomerular.
 Por todo lo anterior se produce una alteración en el funcionamiento del
riñón del anciano que favorece la deshidratación y que requiere el uso
cauteloso de fármacos, especialmente con los nefrotóxicos o los que utilizan
el riñón como vía de excreción de sus metabolitos.
 Tendencia a la atrofia de vagina por los bajos niveles de estrógenos y a la
hiperplasia prostática benigna por caída de niveles de andrógenos que
predisponen a la incontinencia
Sistema Nervioso
 Reducción del peso y del volumen cerebral progresivo, se inicia en la
sustancia gris y posteriormente afectará a la sustancia blanca.
 Modificaciones en los sistemas neurotransmisores. Sobre todo del sistema
colinérgico (disminución del N.º de células colinérgicas, con disminución de
la síntesis y liberación del neurotransmisor acetilcolina), cambios
relacionados con enfermedades que cursan con deterioro cognitivo.
 Tendencia a la disminución de la agudeza visual y auditiva
Sistema Inmune
El sistema inmune se encarga de la defensa frente a los organismos y el control
de las células propias alteradas o degeneradas. El fracaso de estas funciones en
el envejecimiento implica:
 Aumento de las enfermedades autoinmunes.
 Infecciones.
 Neoplasias.
Sistema Tegumentario
 Atrofia de las glándulas sebáceas, por lo que disminuye la grasa cutánea y
la piel se vuelve delgada, arrugada, seca y frágil.
 Aplanamiento de la unión dermoepidérmica, que predispone a los ancianos
a la formación de ampollas y lesiones por rozamiento y abrasiones.

334
4.4.3 Farmacocinética
Los cambios fisiológicos que acabamos de describir, tienen consecuencias en

los procesos farmacocinéticos, acota Campos, 2012.
La absorción, distribución, metabolismo y excreción de un fármaco suponen

su paso a través de las membranas celulares. Es indispensable conocer los
mecanismos por medio de los cuales los fármacos las atraviesan, así como las
propiedades fisicoquímicas de las moléculas y las membranas que modifican
esta transferencia, para comprender la disposición de los fármacos en el
cuerpo humano. Entre las características de un fármaco que permiten
pronosticar su desplazamiento y disponibilidad en los sitios de acción son su
tamaño y formas moleculares, grado de ionización, solubilidad relativa en
lípidos de sus variantes ionizada y no ionizada y su enlace con las proteínas
séricas e hísticas. En la mayor parte de los casos, el fármaco debe atravesar
las membranas plasmáticas de varias células para alcanzar su sitio de acción
referido por (Goodman & Gilman’s, 2012).

335
La farmacocinética incluye, los procesos a que se somete un fármaco desde

su administración hasta la eliminación del organismo, mediante la
caracterización cuantitativa de los procesos fisiológicos que intervienen.
Permite establecer pautas de dosificación relacionadas con las características
del paciente, asegurando el éxito del régimen farmacológico indicado.
Estos procesos son conocidos como LADME (Liberación; Absorción;

Distribución; Metabolismo y Eliminación) y actualmente con las siglas ADME
(Absorción; Distribución; Metabolismo y Eliminación) ya que estos son en
realidad los procesos que son dependientes del paciente.
Los procesos farmacocinéticos más afectados en la edad avanzada son, la

DISTRIBUCIÓN y sobre todo la ELIMINACIÓN (Metabolismo y Excreción). La
afectación clínica de los cambios farmacocinéticos debidos al propio
envejecimiento, es menor que la de los cambios ocasionados por la presencia
de procesos patológicos (ej. malabsorción, resección intestinal, entre otros) y
de interacciones de fármacos administrados simultáneamente.
Desde el punto de vista farmacocinético, la edad avanzada se acompaña,

como ya señalamos, de una pérdida progresiva de la funcionalidad en varios
órganos, en especial en la capacidad de excreción del riñón (menor en la
actividad metabólica del hígado), a lo que se asocian enfermedades, con
efecto farmacocinético adicional. Por la polifarmacia que exige esta
asociación, se requiere de un sólido conocimiento del principio activo del
medicamento a incorporar.
4.4.3.1 Liberación
El proceso de liberación del fármaco es ajeno al paciente, pues depende entre
otras características de la forma farmacéutica, lo que no establece diferencias

336
para las personas mayores, aunque, la fisiología en el sitio de absorción

puede influir en la liberación. En este sentido, deben considerarse varias
formas y vías farmacológicas, para tener la opción de elegir la que se adapte
a la fisiología y preferencia del paciente, garantizando la administración del
fármaco y adherencia al tratamiento. Entre los rechazos más comunes por
parte de los ancianos están: dificultad para la deglución por el tamaño de la
tableta o inconvenientes por la polifarmacia.
4.4.3.2 Absorción
Concluida la liberación, se inicia el paso a la circulación sistémica, que en las
personas mayores va a depender de la vía por la que se administró el
fármaco: intramuscular, oral, transdérmica o rectal.
Es el proceso cinético menos afectado para la administración oral en el

anciano, los aspectos del envejecimiento relacionados con el aparato
digestivo, reseñados en el Cuadro 1 (aumento del pH, retraso del vaciamiento
gástrico, disminución de la motilidad y el flujo sanguíneo que hacen pensar
que se modifique el proceso de absorción), son los principales factores de
influencia en la farmacocinética, sin embargo, su repercusión clínica es
insignificante, habiéndose comprobado que la fracción de dosis absorbida
para la mayoría de los fármacos no se modifica, en algunas circunstancias
puede ser algo más lenta.
Las enfermedades asociadas con frecuencia a esta edad, como las de

malabsorción y en general enfermedades e intervenciones quirúrgicas
(especialmente resecciones) del aparato digestivo, y las interacciones de
fármacos administrados simultáneamente, como el uso de antiácidos con
otros medicamentos, pudieran interferir más significativamente con esta vía.
La vía transdérmica, es una alternativa cuando existe disponibilidad del

medicamento en esta forma. Aunque su lenta absorción, es una ventaja para

337
los enlentecidos sistemas metabólicos del anciano, reduciendo las

probabilidades de efectos adversos, aunque la piel delgada de estos
pacientes, favorece la absorción y los procesos de irritación local con su uso.
Por su parte la vía rectal, aunque presenta problemas de biodisponibilidad

errática, es una opción alternativa final cuando otras vías deben evitarse o
por preferencia del anciano, siempre descartando, la posible existencia de
enfermedades anorectales.
En la vía intramuscular, la velocidad de absorción, también esta disminuida,

por reducción del flujo sanguíneo regional y por una disminución de la masa
muscular. Sin embargo, el uso de esta vía no tiene consecuencias
significativas en los adultos mayores.
4.4.3.3 Distribución
Representa un factor clave de eficacia, porque garantiza la cantidad del
fármaco que alcanza el lugar donde ejerce su mecanismo de acción y el
tiempo que permanece en él. La distribución depende de:
1. La unión a proteínas plasmáticas
2. El flujo sanguíneo a los diferentes órganos y tejidos
3. La composición corporal
La distribución de fármacos por el torrente sanguíneo se realiza en forma de

fármaco libre o unido de modo reversible y saturable a proteínas plasmáticas,
fundamentalmente a la albúmina y, en menor proporción, a la alfa1-
glicoproteína ácida y a hematíes. Los cambios en la concentración de las
proteínas séricas se acompañan de alteración en la unión de los fármacos a
estas.

338
Aunque con el envejecimiento la cantidad total de proteínas plasmáticas no

está disminuida, si lo está su composición. En ancianos sanos se produce una
discreta variación en el grado de unión de los fármacos a las proteínas
plasmáticas como consecuencia de:
 Disminución moderada de la albúmina que se reduce aún más, en

estados de malnutrición, inmovilización, infecciones, enfermedades
hepáticas, cáncer.
 Aumento de la alfa1-glicoproteína.
Los cambios en la unión a proteína van a tener repercusión clínica

únicamente en aquellos fármacos cuyo porcentaje de fijación sea mayor de
un 90% p.ej. psicótropos, digoxina y difenilhidantoina, entre otros.
Las modificaciones en la concentración de las proteínas séricas dan lugar a

una alteración de la unión de los fármacos a estas, con un incremento de su
fracción libre en sangre, mayor disponibilidad para los tejidos y, en
consecuencia, mayor riesgo de toxicidad.
Cuadro 2. Medicamentos de alta fijación a la

Albúmina
Barbitúricos ácido acetil salicílico

furosemida warfarina
ácido nalidíxico teofilina
cimetidina amitriptilina
fenitoína nortriptilina
sulfamidas Benzodiazepinas

339
Por otra parte, la administración conjunta de dos o más fármacos representa

otro elemento que interviene en la fijación de los fármacos a las proteínas
plasmáticas.
La afinidad por las proteínas plasmáticas difiere de unos fármacos a otros, y

los de mayor afinidad desplazan de las proteínas a los de unión más débil.
Esto incrementa la fracción libre del fármaco. Por ejemplo, los antidiabéticos
orales, que, al ser desplazados de su anclaje a las proteínas, pueden producir
cuadros de hipoglicemia, muchas veces de carácter grave.
Todo lo anterior explica la importancia que en el manejo adecuado de

fármacos para las personas mayores tiene, conocer por qué vía se transporta
el medicamento, si se transporta unido especialmente a la albúmina y cuáles
son los niveles plasmáticos de esta, especialmente en ancianos de edad muy
avanzada.
1. El segundo factor de distribución de fármacos es el flujo

sanguíneo a los diferentes órganos y tejidos. Como ya se
mencionó, con el envejecimiento se produce una disminución del
calibre de los vasos arteriales, que resulta en disminución de la
cantidad de sangre que llega a los tejidos periféricos modificando,
la distribución de los fármacos a los centros vitales y sitios de
acción. Esto orienta a tomar precaución con los intervalos de
administración que deben ser espaciados que en los adultos
jóvenes y a mantener la observación en relación a la posible
toxicidad.

340
2. El acceso de los medicamentos a los compartimentos corporales

se describe mediante el parámetro farmacocinético VD (Volumen
aparente de Distribución), determinado por la Composición
corporal (cantidad de agua y grasa corporal).
En el adulto mayor se produce:
 Disminución de la masa muscular (hasta un 30%) con aumento de la

proporción de grasa con relación al peso corporal en ≈25- 45% (mayor
en mujeres que en hombres), lo que se traduce en un incremento del
VD. Por otra parte, cuando logran alcanzar concentraciones terapéuticas
en el sitio de acción, se acumulan en los tejidos grasos, prolongándose
la semivida de eliminación y continúan circulando en sangre varios días
después de concluir su administración, como ocurre con: psicótropos,
amiodarona, digitoxina, propanolol, rifampicina, fenobarbital, vitamina D
y lidocaína.
 El volumen de agua en los ancianos disminuye en al menos un 15%, lo

que se acompaña de reducción global del VD de los medicamentos
hidrosolubles. Los fármacos hidrofílicos p. ej. digoxina, dipirona que son
distribuidos en el agua corporal o en la masa magra, pueden alcanzar
altos niveles en sangre cuando la dosis se estima por el peso corporal
total y no por el peso ideal como indicador de masa magra, p.ej.
fármacos hidrosolubles que pueden estar afectados por estos cambios
en el VD: ácido acetilsalicílico, cimetidina, aminoglucósidos (excepto la
tobramicina), isoniazida y procainamida.

341
4.4.3.4 Metabolismo
Los procesos de metabolismo comprenden las reacciones que conducen a la

conversión química o a la transformación de los fármacos en compuestos más
fáciles de eliminar. Se efectúa principalmente en el hígado, que en las
personas mayores, su capacidad biotransformadora se describe caracterizada
por:
1. Disminución de los sistemas enzimáticos y masa hepática.
2. Disminución del flujo sanguíneo hepático. Con reducción del 25-

47% entre los 25-90 años de edad y más aún en presencia de
insuficiencia cardíaca. Estos dos anteriores elementos se expresan
con menor eliminación de los medicamentos, que se metabolizan
a nivel hepático.
3. Lentas reacciones de Fase I (oxidación, reducción, hidrólisis y

sobre todo, en aquellas realizadas por el sistema microsómico
citocromo P450 (CYP450) que a pesar de no disminuir su
expresión con la edad, esta última disminuye como vía metabólica
en un 30-40%.
4. Escasas modificaciones en reacciones de Fase II (acetilación,

glucuronidación, sulfatación, metilación).

342
El Cuadro 3 muestra fármacos que pueden ver afectado su metabolismo en

los adultos mayores.
Cuadro 3: Afectación del metabolismo hepático de fármacos
Grupo de Metabolismo
medicamentos
Fase I Fase II
atorvastatina
Cardiovasculares propranolol procainamida
quinidina
ibuprofeno
Analgésicos meperidina paracetamol
tramadol
amitriptilina
nortriptilina
citalopram
Antidepresivos fluoxetina
sertralina
venlafaxine
diazepam
clorodiazepóxido
Hipnóticos/Sedantes flurazepan lorazepam
alprazolam
zolpiden
barbitúricos
carbamazepina valproato de
Antiepilépticos
fenitoína Sodio
Se acepta en general, que la capacidad del hígado de metabolizar fármacos

no parece estar disminuida con la edad de una manera consistente, pero ante
la duda y especialmente cuando se utilizan medicamentos que utilizan esta
vía metabólica debe monitorizarse el funcionamiento hepático, especialmente
teniendo en cuenta que con frecuencia los procesos hepáticos, transcurren de
modo silente por largos períodos de tiempo. Si no se tienen en cuenta estos
aspectos, podrían producirse un fenómeno de acumulación y, en
consecuencia, la aparición de síntomas de toxicidad. de acuerdo a Rebecca, et
ál 2007, Klotz, 2009, Bueso, 2015.

343
4.4.3.5 Eliminación
El proceso de eliminación irreversible o “excreción” del fármaco de manera

inalterada, puede ocurrir a través del sudor, la saliva, la bilis y el pulmón,
pero tiene lugar fundamentalmente a través del riñón.
La disminución en la eliminación renal de los fármacos, incluso en ausencia de

enfermedad renal, es la alteración farmacocinética más importante y mejor
documentada en el anciano. Puesto que la mayoría de los medicamentos,
especialmente los hidrosolubles, se filtran y excretan, por vía renal, este
hecho puede tener gran repercusión clínica, siendo preciso ajustar la
posología en las personas mayores, según el grado de funcionamiento renal.
El Cuadro 4, resume los cambios que ocurren en la función renal y que se

inician a partir de los 40 años, como parte del proceso de envejecimiento, A
estos cambios, se sobreañaden procesos como: deshidratación, insuficiencia
cardíaca congestiva, hipotensión, retención urinaria, pielonefritis o nefropatía
diabética, que pueden acelerar estos cambios.
Envejecimiento y cambios en la función renal
 Reducción de la filtración glomerular (0.8% anual a partir de los 40

años) y de la función tubular.
 Disminución en la tasa de filtración glomerular (que no se acompaña de
aumento de creatinina sérica por la disminución de la masa muscular)
 Disminución en la capacidad de concentración renal
 Disminución en la capacidad de dilución.
 Disminución de la liberación de renina.
 Disminución del flujo plasmático renal (2% anual)
 Disminución de la depuración de creatinina (50% a los 70 años)

344
En el paciente geriátrico, las cifras de Creatinina en sangre, no orientan sobre

el daño en la función renal. A pesar de la disminución del 50% en la
depuración renal de creatinina los valores de la creatinina sérica continúan
cercanos a valores normales, debido a una reducción de su masa muscular,
que hace que la producción de creatinina endógena sea menor. Si no se tiene
en cuenta este aspecto, pueden administrarse dosis excesivas de fármacos a
pacientes que realmente presentan cierto grado de insuficiencia renal.
En determinadas ocasiones la retirada de medicamentos está justificada

(Gavilán-Moral E et ál, 2012).Los adultos mayores deben ser considerados
desde el punto de vista práctico, como un paciente con Insuficiencia Renal
Funcional con cifras de Creatinina sérica normal y un aclaramiento de
fármacos de excreción renal disminuido.
Afortunadamente en los pacientes geriátricos hay una buena correlación entre

el filtrado glomerular y la media aritmética de los aclaramientos de urea y
creatinina. Gracias a ello se dispone de fórmulas para estimar el filtrado
glomerular a partir de la concentración plasmática de creatinina y de otras
variables analíticas, demográficas y antropométricas. La más utilizada es la
ecuación de CockcroftGault que abordamos con anterioridad:
Esta ecuación es adecuada para la corrección de las dosis de medicamentos

en el anciano y nos permite predecir un nivel plasmático tóxico potencial, que

345
en una serie de fármacos es de 40 ml/min, con un 90% de sensibilidad y un

83% de especificidad.
También existe la fórmula abreviada derivada del estudio «Modification of

Diet in Renal Disease (MDRD)», que utiliza los niveles de creatinina en
plasma, la edad, además de factores como la raza y el sexo y que puede ser
consultada en la literatura. En el cuadro 5 se muestran los medicamentos
cuya excreción renal disminuye, por los cambios renales del envejecimiento.
Cuadro 5. Fármacos con excreción renal disminuida en los adultos

mayores
 amantadina  hidroclorotiazida
 ampicilina  kanamicina
 atenolol  litio
 ceftriaxone  pancuronio
 cefradine  penicilina
 cimetidina  fenobarbital
 digoxina  procainamida
 doxiciclina  ranitidina
 furosemida  sotalol
 gentamicina  triamterene

346
El Cuadro 6 muestra el reajuste de dosis de algunos medicamentos de uso

frecuente
Cuadro 6 Reajuste de dosis en medicamentos de uso frecuente
DIURÉTICOS
Medicamento Dosis Inicial # Dosis FG >40 10-40 <10
clortalidona 25-50mg/día 1 100% INEFECTIVO
hidroclorotiazida 12,5–50mg/día 1-2 100% INEFECTIVO
furosemida 1-10 mg/kg/día 1-4 EVITAR El INDICADO
espironolactona 0.7–3mg/kg/día 1-4 75% EVITAR
ANTIHIPERTENSIVOS
Medicamento Dosis Inicial Dosis FG >40 10-40 <10
captopril 1-2mg/kg/día 3 100% 50% EVITAR
enalapril 0.2-0.3mg/kg/día 1-2 100% 50% EVITAR

347
lisinopril 0.1-0.2mg/kg/día 1 100% 50% EVITAR
nifedipino 30-60mg/día 3 100% 100% 100%
verapamilo 2-4mg/kg/día 2 75% EVITAR EVITAR
diltiazen 1,5-3 mg/kg/día 1-3 100% 100% 100%
atenolol 25–100 mg/día 1 100% 50% 25%
DIGITAL Y WARFARINA
Medicamento Dosis Inicial Dosis FG >40 10-40 <10
digoxina 0,125mg/día 1 100% 50% 25%
warfarina 2-8mg/2días 1 100% 25-50% EVITAR
AINES y otros Medicamentos para el SOMA
Medicamento FG >40 FG 10-40 FG<10
alopurinol 100% 66% 33%
colchicina 100% Evitar uso Evitar uso prolongado

prolongado

348
piroxicam 100% 75% 50%
diclofenaco 100% 50% EVITAR
ketorolaco 100% 50% EVITAR
naproxeno 75% 50% EVITAR
DIGESTIVO ALTO
1 Medicamento 2 Dosis Inicial 3 Dosis 4 FG >40 5 10-40 6 <10
7 cimetidina 8 600- 9 4-1 10 100% 11 75 % 12 50%

800mg/día
13 ranitidina 14 300mg/día 15 2-1 16 100% 17 75 % 18 50%
19 omeprazol 20 20-40mg/día 21 1-2 22 100% 23 100% 24 100%
25 bismuto 26 120mg/dosis 27 3 28 100% 29 EVITAR 30 EVITAR
Cuadro 7: Reajuste de dosis de antibióticos
ANTIBIÓTICOS
Grupos Dosis Inicial Dosis FG >50 10-50 <10
Penicilinas

349
penicilina G 10-20 millones uds/día 4-6 100% 50-75% 25-50%
ampicillin 20-25mg/kg/día 3 100% 75% 25-50%
amoxacillin 20-25mg/kg/día 3 100% 75% 25-50%
oxacillin 20-30mg/kg/día 4 100% 100% 100%
carbenicilina 200-300 mg/kg/día 4-6 100% 50% 25%
ticarcilina 200-300 mg/kg/día 4-6 100% 50% 25%
Quinolonas
ac. nalidíxico 30-60 mg/kg/día 4 100% 100% EVITAR
ciprofloxacino Oral 1g/día EV 400-800mg/día 2-1 100% 50% 50%
norfloxacina 10-12mg/kg/ día 1-2 100% 100% 50%
ofloxacina 5-7mg/kg/día 1-2 100% 100% 50%
Aminoglucósidos
gentamicina 1,5-2mg/kg/día 1 60-100% 25-60% 10-25%
amikacina 5-7,5mg/kg/día 1 75-100% 35-50% 20-25%

350
kanamicina 5-7,5mg/kg/día 1 75-100% 35-50% 20-25%
Cefalosporinas
cefazolina I 10-20mg/kg/día 3 100% 50% 25%
cefadoxilo I 15-25mg/kg/día 1 100% 50% 25%
cefradin I 15-25mg/kg/día 2 100% 50% 25%
cefamandol II 25-100mg/kg/día 4-6 100% 50% 25%
cefoxitina II 50-150mg/kg/día 4 100% 75% 25-50%
cefuroxime II 25-50mg/kg/día 2 100% 75% 50%
cefaclor II 10-20mg/kg/día 3 100% 50% 25%
cefonicida II 0.5-1g/día 1 100% 50% 25%
ceftriaxone III 25-50 mg/kg/día 1 100% 75% 50%
cefotaxime III 15-100 mg/kg/día 1 100% 75% 50%
ceftazidime III 25-50mg/kg/día 2 100% 50% 25%
cefepime III 1-2gr/día 1-2 100% 50% 25%

351
Otros
cotrimoxasol SMT 15-30 mg/kg/día 2 100% 50% EVITAR
400mg / 80mg TMP 3-6mg/kg/día
tetracilina 1-2gr/día 4 100% EVITAR EVITAR
doxiciclina 100mg/día 1 100% 100% 100%
metronidazol 7,5-20mg/kg/día 2-3 100% 66% 33%
imipenem 25-50mg/kg/día 2-4 75% 50% EVITAR
aztreonan 1-3gr/día 2-3 100% 50% 25%
4.4.4 Farmacodinamia
Farmacodinamia se refiere a los efectos de un fármaco sobre un organismo

según refieren Klotz, 2009 y Sergi 2011. La respuesta a determinados
medicamentos se encuentra modificada en el paciente anciano con
independencia de los posibles cambios en el perfil farmacocinético. Las
modificaciones farmacodinámicas son, en términos generales menos
conocidas, debido a las mayores dificultades que presenta su estudio, aunque
sus consecuencias también pueden afectar la eficacia y seguridad de
numerosos medicamentos.

352
Además de los factores farmacocinéticos que determinan la concentración del

medicamento en el sitio de acción, su efecto también depende de la
sensibilidad del órgano diana a este, que en el anciano va a estar
condicionado por los efectos del envejecimiento. Estas modificaciones
farmacodinámicas podemos agruparlas en las:
1. Propias del anciano.
2. De los medicamentos.
3. Interacciones entre fármacos.
Existe en los mayores, un incremento de la sensibilidad a los fármacos en

general, que expresan las modificaciones Propias del anciano. Con frecuencia
se requieren menor dosis que en el adulto joven, principalmente por cambios
en los receptores de los medicamentos e insuficiencia de los mecanismos
homeostáticos. Los cambios farmacodinámicos en el anciano pueden resultar
complejos y a menudo impredecibles.
Existe disminución en el número y sensibilidad de receptores colinérgicos,

muscarínicos, beta y alfa adrenérgicos en mayor o menor grado, D1 y D, así
como en los baroreceptores que se manifiestan a nivel del sistema nervioso
central, cardiovascular, genitourinario, digestivo entre otros, en relación a la
dosis de los medicamentos empleados, que facilitan la expresión del efecto no
deseado de los fármacos en un organismo envejecido.
A modo de resumen, el paciente anciano puede presentar, en general, como

consecuencia en la reducción en sus mecanismos homeodinámicos:
 Control Postural
 Respuesta circulatoria ortostática

353
 Termorregulación
 Reflejo Laríngeo
 Función muscular visceral
 Deterioro progresivo de la función endotelial que coincide con

incremento de la mortalidad cardiovascular independientemente de otros
conocidos factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares
 El sistema renina angiotensina aldosterona puede activarse como

consecuencia del envejecimiento
 Receptores (Cambios en la fijación de fármacos, disminución en el

número o disminución en la respuesta celular)
 disminución de receptores,
 deterioro baroreceptores
 Los cambios fisiológicos producidos por diferentes enfermedades de base

son más acusados y pueden producir cambios en el perfil farmacológico.
 Otros cambios son el aumento de sensibilidad a anticoagulantes, a

opiáceos, a la depleción de volumen producida por diuréticos y a los
efectos hipotensores de diuréticos, fenotiazinas y antidepresivos
tricíclicos.
En relación a los cambios farmacodinámicos de los Medicamentos en las

personas mayores, se relaciona con las reacciones adversas a medicamentos
(RAM), como resultado del uso de fármacos en las dosis terapéuticas
habituales del adulto joven, que pueden solucionarse con un reajuste de
dosis.

354
Para estos efectos se han creado herramientas de ajuste de dosis dirigidos a

la adecuación de los tratamientos para las personas mayores. Entre estas
pueden revisarse en la literatura las herramientas: Beers, STOPP-START,
IPET.
Las interacciones entre fármacos, representa el tercer aspecto de análisis en

el proceso farmacodinámico y está resulta de especial interés en las personas
mayores, donde es común la multimorbilidad y la polifarmacia que le
acompaña con frecuencia y que es un reconocido elemento de mal pronóstico
evolutivo.
Suelen producirse con frecuencia cuando se asocian medicamentos que

actúan sobre los mismos receptores o sistemas fisiológicos.
Entre las interacciones farmacocinéticas con relevancia clínica destacan

aquellas que se producen como consecuencia de la inhibición de las enzimas
responsables del metabolismo de medicamentos.
La evaluación periódica de todos los medicamentos que consume un anciano

y el reajuste de su tratamiento y establecimiento de prioridades terapéuticas,
debe ser rutina profesional especialmente para el médico de atención
primaria, evaluando todas las posibles interacciones farmacológicas en cada
anciano.
La decisión de mantener una asociación de 2 o más medicamentos debe estar

apoyada en que sus beneficios superan a los riesgos potenciales para el
paciente.
Finalmente señalar que la medicina verde y los alimentos pueden también ser
causa de interacciones e interferir con la prescripción médica, por lo que debe
también considerarse de acuerdo a Cooper, 2009

355
4.4.5 Acontecimientos adversos producidos por medicamentos en las

personas mayores
Como ha sido mencionado, una de las consecuencias directas del

envejecimiento es la elevada prevalencia de enfermedades crónicas, que a su
vez implica un incremento en el consumo de medicamentos y recursos
sociosanitarios. Este hecho, junto con una particular respuesta a los fármacos
en el anciano, permite abordar de forma especial, el tratamiento en estos
pacientes, citando a Alaba, et ál. 2015
Una RAM, también llamada efecto adverso a medicamento corresponde a una

respuesta a un fármaco que es nociva e involuntaria, y que ocurre a las dosis
normalmente usadas en el hombre para profilaxis, diagnóstico o terapia de
alguna enfermedad, o para modificación de las funciones fisiológicas. La
farmacovigilancia es la disciplina encargada de la detección, evaluación,
entendimiento y prevención de los efectos adversos y de cualquier otro
problema relacionado con medicamentos. (WHO, The Uppsala Monitoring
Centre. The Importance of Pharmacovigilance, 2002)
Existe otro término que con frecuencia genera confusión y es el de efecto

secundario. Un efecto secundario hace referencia a cualquier efecto
inesperado de un producto farmacéutico que ocurre a dosis normalmente
usadas en el hombre y que está relacionado con las propiedades
farmacológicas de la molécula. Aronson et ál, 2005. De esta forma, a
diferencia de la RAM el efecto secundario no necesariamente es dañino p.ej.
el aumento del calcio plasmático secundario al uso de hidroclorotiazida en
pacientes con osteoporosis.
De las definiciones de RAM y efecto adverso, se extrae otro punto importante

aparte de la connotación desfavorable para el paciente, y es que ocurren al

356
emplear el medicamento de la forma acostumbrada, esto es a las dosis

normalmente usadas. (Calderón y Urbina, 2010)
Se diferencia esto de la intoxicación o sobredosis de un medicamento, que se

refiere a una dosis accidental o deliberada de un medicamento o droga
callejera que está en exceso de la que es usada normalmente. (U.S. National
Institutes of Health National Library of Medicine. NLM Gateway. 2010)
Las posibles reacciones adversas a los medicamentos o RAM, son aspectos

muy importantes a considerar de forma particular en la terapéutica de los
adultos mayores que exponemos en el siguiente cuadro.
Cuadro 8. Reacciones adversas a los medicamentos
CLASES DE FÁRMACO DAÑOS POTENCIALES

ESPECIALMENTE EN
ANCIANOS
Medicamentos anticolinérgicos Mayor riesgo de caídas, delirio, deterioro

cognitivo y retención urinaria
Antihipertensivos Mayor riesgo de hipotensión y caídas
Antipsicóticos Mayor riesgo de mortalidad en pacientes

con demencia, mayor riesgo de caídas e
hipotensión postural cuando se usa como
sedante o hipnótico p.ej. quetiapina
ácido acetil salicílico Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal,

357
evidencia limitada de beneficio para la

prevención de ECV
benzodiazepinas o fármacos Z Mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo

y posible asociación con la enfermedad de
Alzheimer
bifosfonatos Mayor riesgo de fracturas atípicas con

tratamiento prolongado
Medicamentos para la Es poco probable que la reducción intensiva

diabetes de la glucosa beneficie a los pacientes
mayores, riesgo de hipoglucemia con
algunos medicamentos
Hipnóticos Efectos cognitivos al día siguiente, mayor

riesgo de caídas, posible aumento del
riesgo de enfermedad de Alzheimer
AINE Mayor aumento en el riesgo absoluto de

sangrado que en pacientes más jóvenes,
lesión renal aguda
Opioides Estreñimiento, delirio, sedación, mayor

riesgo de caídas o sobredosis no
intencional

358
Estatinas Riesgo de efectos adversos, mialgia,

diabetes mellitus de inicio reciente,
evidencia limitada de beneficio para la
prevención de enfermedades
cardiovasculares
Inhibidores de la bomba de Mayor riesgo de fracturas, infección por

protones (IBP) Clostridium difficile y efectos adversos
renales como nefritis intersticial
Antidepresivos tricíclicos Deterioro cognitivo, retención urinaria,

hipotensión postural, aumento del riesgo
de caídas
4.4.5.1 Incumplimiento de prescripción
El régimen terapéutico se detalla como la relación en la cual, el actuar de las

personas responde a las indicaciones relacionadas con la salud y la capacidad
que presenta el paciente para asistir a las consultas que se le programan,
ingerir los medicamentos como se le indican (horarios programados),
fomentar estilos de vida saludables y realizar estudios de laboratorio y/o
exámenes que se solicitan.
La Organización Mundial de la Salud refiere que la mala adherencia al

tratamiento de enfermedades crónicas y las consecuencias negativas que esta

359
conlleva, es un tema de la Salud Pública. (OMS, 2003). Los pacientes deciden

si cumplir o no el tratamiento, teniendo en cuenta las creencias personales
con las cuales toman decisiones sobre su medicación, los antecedentes,
percepción o la forma como debe manejar y/o hacerle frente a su
enfermedad. Por ello, no se puede decir que estos pacientes cumplen las
indicaciones del médico, al contrario, son pacientes que toman decisiones por
si solos, para lo cual el medico debería tener una buena compenetración con
ellos, para asegurar la efectividad del tratamiento. Es ahí donde se conoce la
adherencia al tratamiento y la secuencia de pasos que se siguen para
lograrla.
El término adherente impresiona hablar de compromiso por parte del cliente y

le otorga responsabilidad al médico a realizar una labor para que el paciente
entienda y se interese en mejorar su problema de salud, las consecuencias de
ello, le sea más fácil tomar decisiones y que el resultado sea positivo y
responsabiliza al paciente ya sea de manera intencionada, por olvido y/o por
ignorancia.
Otros autores plantean que existe mayor tendencia en estudios elaborados

sobre la adherencia al tratamiento acerca de enfermedades crónicas, las
cuales al aparecer conllevan un alto costo para los pacientes, para el estado y
para el sector salud.
Aunque el incumplimiento afecta a todas las edades, en las personas mayores

se dan algunas circunstancias que agravan sus consecuencias destacándose:
1. Asociación de varios medicamentos
2. Incumplimiento no intencionado debido a olvidos y confusión en

los regímenes de dosificación

360
3. Incumplimiento intencionado debido a una mayor frecuencia de

efectos adversos
4. Problemas económicos
La interrupción prematura se produce con mayor frecuencia en enfermedades

asintomáticas que no presentan un compromiso vital inmediato, como la
hipertensión entre otras situando al paciente en una posición de riesgo
cardiovascular y cerebrovascular similar al observado en ausencia de
tratamiento
La frecuencia de incumplimientos ha impulsado el desarrollo de estrategias

como las alternativas de que permiten simplificar la posología (liberación
prolongada) mejorando el cumplimiento de la indicación y la comunicación
con el paciente
El incumplimiento es responsable de:
 Fracaso terapéutico con progreso de la enfermedad, mayor utilización de

recursos sanitarios principalmente hospitalizaciones, visitas médicas,
precauciones adicionales en el seguimiento, tratamientos alternativos,
etc.
 Efectos adversos de medicamentos
 De emergencia por resistencia a los agentes antimicrobianos.
Según se refiere en la información de la OMS, 2004 la medición de la

adherencia terapéutica brinda información útil que solo el control de
resultados no puede proporcionar, pero sólo continúa siendo un cálculo del
comportamiento real del paciente.

361
4.4.6 Sugerencias para mejorar la calidad de prescripción de

medicamentos en las Personas Mayores
Actualmente, una de las urgencias de intervención más importante y de

grandes beneficios costo-efectivos para las instituciones que atienden adultos
mayores, es la evaluación de calidad de prescripción de medicamentos. Los
adultos mayores, a pesar de constituirse en una fracción de la población
general, son los mayores consumidores de fármacos. A los medicamentos se
les reconoce haber mejorado la calidad de vida de los adultos mayores. Sin
embargo, paradójicamente también son los causantes de reacciones adversas
que tienen profundas consecuencias sobre su salud, seguridad y elevación del
costo de atención sanitaria.
Otros autores señalan la importancia en el anciano sobre las llamadas

cascadas de prescripción. Esta cascada se produce cuando un nuevo
medicamento se prescribe para tratar síntomas que surgen de un evento
adverso de otro no reconocido que está relacionado a una terapia existente.
El paciente está en condiciones de riesgo para desarrollar eventos adversos
por medicamentos adicionales relacionados con la nueva terapia. Los adultos
mayores con enfermedades crónicas y múltiples terapias tienen un riesgo
particular para la cascada de la prescripción de acuerdo a Rochon y Gurwitz,
1997
De ahí que seleccionar entre las alternativas aquellas que presentan la mejor
relación costo efectividad para las personas mayores es una premisa en la
indicación terapéutica:
1. Restringir en lo posible, aquellos medicamentos que se supongan un

riesgo potencial

362
2. Considerar el posible efecto de la multimorbilidad en la eficacia y

seguridad
3. Adaptar la posología a las necesidades individuales de los pacientes

según su peso, edad, función renal.
4. Simplificar los tratamientos, evitando las interacciones con significación

clínica
5. Recurrir a tratamientos que aseguren facilidad en la administración.
6. Asegurar el correcto seguimiento de los tratamientos especialmente

aquellos que suponen riesgos para el paciente (anticoagulantes,
diuréticos, digoxina)
7. Informar al paciente y los familiares sobre los riesgos potenciales del

tratamiento que, en algunos casos, requieren atención médica.
8. Transmitir al paciente la importancia del cumplimiento de la prescripción

y los riesgos que pueden derivarse de la automedicación.
9. Escriba indicaciones claras y verifique la comprensión del tratamiento.
10.Evalúe periódicamente todos los medicamentos que está consumiendo,

para prevenir polifarmacia.
11.Implicar al paciente en su propio cuidado
Las personas con multimorbilidad y polifarmacia se asocian con frecuencia a

la complejidad clínica, entendida como aquella situación de incertidumbre
condicionada por las dificultades en establecer un diagnóstico situacional y la
toma de decisiones.

363
En este grupo poblacional, la atención centrada en la persona se propone

como uno de los mejores enfoques terapéuticos. En este contexto, el
elemento práctico más relevante es la elaboración de un plan terapéutico
individualizado, donde el plan farmacológico mantiene un rol relevante. En
estos últimos años se ha observado un incremento importante del
conocimiento en el ámbito de la adecuación de la prescripción y de la
adherencia.
La aplicación interdisciplinar del Modelo de Prescripción Centrado en la

Persona (PCP), fruto de la colaboración, entre otros profesionales sanitarios,
de farmacéuticos de hospital y médicos geriatras, ha demostrado un alto
rendimiento en la mejora de la adecuación farmacoterapéutica en pacientes
geriátricos ingresados tanto en una unidad geriátrica de agudos como en
centros residenciales y de atención intermedia. Molist-Brunet et ál. 2015. Es,
por tanto, un modelo viable en su aplicación y suficientemente versátil para
su orientación como estrategia multidimensional para la mejora de la
adherencia en pacientes con multimorbilidad.
Por otra parte, otros autores señalan que brindar una terapia sin tiempo el
beneficio puede exponer a los pacientes a daños. Algunos autores señalan
que el factor tiempo en importante considerarlo para el que el paciente pueda
beneficiarse de las terapias farmacológicas (TTB) el que también se
determina y compara con la expectativa de vida. (Guiding principles for the
care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians, 2012).
Por lo que TTB y la esperanza de vida se debe determinar sistemáticamente
en los adultos mayores cuando se desarrolle un plan de atención
farmacéutica.
Oros autores señalan que los numerosos y diversos factores asociados

posiblemente causales de la polifarmacia no se han estudiado a la misma

364
medida que las consecuencias de la misma. Estos factores son en algunos

casos dependientes del sistema de salud, dependientes del paciente,
dependientes del médico y de la interacción entre el paciente y el médico.
4.4.6.1 Principios prácticos para la prescripción segura de medicamentos a los

adultos mayores
 Comenzar con 1 solo medicamento.
 Empezar con dosis bajas (1/3 o 1/4 de la dosis del adulto).
 Incrementar la dosis lentamente.
 Eliminar la polifarmacia.
 Monoterapia para cada enfermedad crónica no transmisible.
 Utilizar medicamentos de vida media corta.
 Calcular el Filtrado Glomerular.

365
MÓDULO II

MAYOR
UNIDAD DIDÁCTICA 5
CUIDADO Y ABORDAJE DEL

ADULTO MAYOR

366
INDICE

5. CUIDADO Y ABORDAJE DEL ADULTO MAYOR ......................... 368
5.1 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES .................................... 368
5.1.1 Aterosclerosis-Arterioesclerosis ................................................................... 368
5.1.2 Hipertensión Arterial .................................................................................... 397
5.1.3 Insuficiencia Cardíaca .................................................................................. 434
5.1.4 Accidente Cerebrovascular ........................................................................... 471
5.2 COMPLICACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR ...................... 522
5.2.1 Osteoporosis en el adulto mayor .................................................................. 524
5.2.2 Caídas En El Adulto Mayor.......................................................................... 576
5.3 ALTERACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS.......................... 610
5.3.1 Enfermedades tiroideas en los adultos mayores ........................................... 610
5.3.2 Diabetes Mellitus En Adultos Mayores ........................................................ 677
5.4 ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PERSONAS MAYORES ....... 752
5.4.1 Conceptos de interés relacionados a las infecciones .................................... 753
5.4.2 Características de las infecciones en personas mayores ............................... 757

367
5. CUIDADO Y ABORDAJE DEL ADULTO MAYOR

5.1 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
5.1.1 Aterosclerosis-Arterioesclerosis
El envejecimiento es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de

enfermedades cardiovasculares (ECV), y el proceso de senescencia endotelial
da origen a la aparición de ateroesclerosis, patologías isquémicas, las ECV y la
enfermedad renal crónica (ERC).
En la senescencia endotelial, las células de las paredes arteriales pierden su

capacidad de proliferación por el efecto de agentes lesivos como el estrés
oxidativo y/o la inflamación generada en el propio proceso de envejecimiento.
Las patologías cardiovasculares, junto al desarrollo de calcificaciones en la
pared vascular, presentan una incidencia y prevalencia entre los enfermos con
ERC muy superior a la que se observa en la población general (Carracedo et ál,
2020).
La aterosclerosis es parte del cuadro reconocido como arteriosclerosis y se

caracteriza por ser una inflamación crónica de las arterias, convirtiéndose en la
causa predisponente de alrededor del 50% de las muertes que se producen en
los países desarrollados.
Inicialmente esta afección se caracteriza por la acumulación de lipoproteínas

de baja densidad y otras partículas lipídicas en áreas focales específicas de la
pared arterial dando origen a la formación de placas, esto produce una
reducción del flujo sanguíneo. En ocasiones pueden producirse coágulos de
sangre y afectar el suministro de sangre y oxígeno a diferentes órganos y
tejidos.

368
El envejecimiento aumenta el riesgo de sufrir aterosclerosis. En los hombres se

manifiesta con mayor fuerza después de los 45 años y en las mujeres aumenta
después de los 55 años. Lo anterior está asociado a factores de tipo genéticos
y de estilo de vida. Diferentes estudios evidencian que cuando se arriba a la
edad madura o mayor hay suficientes placas acumuladas para provocar
síntomas y signos asociados a la ateroesclerosis.
5.1.1.1 Definiciones y conceptos esenciales
El término ARTERIOSCLEROSIS es utilizado para definir aquellos procesos que

se acompañan de estrechamiento de las paredes arteriales con pérdida se la
elasticidad de estas. En la Figura 1 se representa una arteria y sus diferentes
capas.
Existen múltiples caracterizaciones del desarrollo de la arterioesclerosis.

Presentamos este acercamiento al tema donde se distinguen tres formas de
manifestarse los procesos relacionados con la arterioesclerosis:
1. Aterosclerosis: Proceso donde se forman placas en la íntima de las

paredes de las arterias de mediano y gran calibre.
2. Esclerosis media de Mönckeberg: Proceso en el que ocurre

calcificación circular en la media de las arterias musculares.
3. Arteriolosclerosis: Proceso en el que ocurre estrechamiento hialínico

de pequeñas arterias y arteriolas.

369
Figura 1. Capas de una arteria. Cortesía de promoción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la aterosclerosis como la

combinación de los cambios que ocurren en la capa íntima de la arteria, con
acumulación de lípidos, carbohidratos, productos sanguíneos, tejido fibroso y
depósitos de calcio, asociados con cambios en la media. En la actualidad esta
definición se ha ido modificando en respuesta a los nuevos conocimientos. No
obstante, de cualquier manera, abarca aquellos procesos que se acompañan de
estrechamiento de las paredes arteriales.
Estas afectaciones se inician desde la infancia, progresando de forma variable

con el transcurso de la vida, en dependencia de factores genéticos y ambientales.
Su presencia generalmente se desconoce hasta que ocurre el primer ataque,
muchas veces fatal.
Lo anterior fundamenta que para comprender esta patología es imprescindible

abordar lo relacionado con la biología vascular, sus secuelas y las posibilidades
de diagnóstico, manejo y prevención (Dichgans et ál,2019; Mohd et ál, 2019;
Paul et ál,2019).

370
5.1.1.2 Arterosclerosis y enfermedades relacionadas
La reducción del flujo sanguíneo originado por las lesiones arterioescleróticas

es la principal causa de enfermedades cardiovasculares. La ateroesclerosis
puede afectar a cualquiera de las arterias del organismo entre las más
frecuentes las del corazón, cerebro, brazos, piernas, pelvis y los riñones. De
acuerdo con la localización de las arterias afectadas serán las afecciones que
se presenten, entre estas se incluyen:
5.1.1.2.1 Enfermedad Coronaria
La enfermedad de las arterias o enfermedad coronaria se produce como

consecuencia de la localización de las placas de ateroma dentro de las
arterias coronarias.
De acuerdo con el grado de afectación del flujo sanguíneo se puede

producir angina o un ataque cardiaco propiamente. Dependerá de la
reducción del flujo sanguíneo y de la presencia o no de coágulos de
sangre.
Si las placas están localizadas en las arterias más pequeñas del corazón
se puede producir la enfermedad coronaria microvascular. En este caso
no se produce bloqueo de la circulación coronaria.
5.1.1.2.2 Enfermedad de las Arterias Carótidas y Accidente Vascular Encefálico
El accidente vascular encefálico se origina como consecuencia de la

reducción del flujo sanguíneo por localización de placas de ateroma en
las arterias carótidas. Pueden encontrarse localizadas en una o ambas
carótidas.

371
5.1.1.2.3 Enfermedad Arterial Periférica
La localización de la enfermedad arterial periférica dependerá de las

arterias afectadas, podría ser las piernas, los brazos o la pelvis. Podría
evidenciarse por adormecimientos, dolores o infecciones.
5.1.1.2.4 Enfermedad Renal Crónica
La enfermedad renal crónica se produce como consecuencia de la

localización de las placas en las arterias renales y dan origen a la
pérdida progresiva de la funcionalidad renal.
5.1.1.2.5 Aneurismas
La ateroesclerosis puede condicionar la formación de aneurismas, el que

puede localizarse en cualquier lugar del organismo. La mayoría de las
veces no produce ningún síntoma. En ocasiones puede manifestarse por
pulsaciones o molestias en la zona del aneurisma. Cuando se produce la
ruptura es una emergencia médica, también puede dar origen al
desprendimiento de coágulos.
5.1.1.3 Patogenia de la aterosclerosis
En la aparición y desarrollo de la lesión aterosclerótica desempeñan un papel

determinante las células musculares lisas, los monocitos y macrófagos, las
células endoteliales, los linfocitos y las plaquetas, así como los mediadores que
se liberan de estas células, y la formación de tejido conectivo con proteínas de la
fibra elástica, colágeno y proteoglicanos.
Las células musculares lisas migran a la íntima, evento que ocurre paralelo al
daño que se puede presentar en el endotelio. Si ocurre la denudación del
endotelio se incrementa la permeabilidad de la pared arterial y penetran los

372
productos del plasma. La exposición del subendotelio y mediadores celulares

inducen la adhesión plaquetaria hacia la pared arterial y las células musculares
lisas comienzan a multiplicarse y migran hacia la íntima para constituir la lesión
fibromuscular.
Las plaquetas secretan un factor de crecimiento (PDGF) que tiene como función
estimular la proliferación celular e inducir la migración de las células musculares
lisas. El plasma sanguíneo también contiene sustancias que son capaces de
modular la proliferación de las células musculares lisas. Se han reportado
diversas sustancias que estimulan el crecimiento de estas células, como:
insulina, secreciones hipofisarias, fibrina, trombina, catecolaminas, serotonina,
componentes del cigarro e incluso, las lipoproteínas de baja densidad (LDL); y las
que inhiben el crecimiento, como: glucocorticoides, productos de la degradación
del fibrinógeno, eicosanoides, interferón, heparina y las lipoproteínas de alta
densidad (HDL).
La denudación endotelial ocurre cuando sobre él influyen agentes o situaciones

agresivas que incluyen situaciones de estrés, fuerzas hemodinámicas, nicotina,
aminas vasoactivas, fibrina, agregados plaquetarios, neutrófilos de sangre
periférica, componentes de complemento activados, lipoproteínas de baja
densidad, lipoproteínas de muy baja densidad de portadores de diabetes
mellitus, incremento de la concentración de homocisteína y algunos herpes virus.

373
Unido a estos hechos existe un aumento en la producción de matriz extracelular,

con el incremento de elastina, colágeno y proteoglicanos por las células
musculares lisas, siendo de importancia los productos secretados por los
macrófagos, el calcio, el colágeno y las prostaglandinas que están involucrados
también con las plaquetas en el mecanismo de la coagulación y, por tanto, con el
desarrollo de la trombosis. Estos compuestos pueden interactuar también con los
lípidos y las lipoproteínas y pudieran contribuir a su deposición en las lesiones
ateroscleróticas.
En las etapas más tempranas de hipercolesterolemia inducida

experimentalmente, los monocitos circulantes se adhieren al endotelio y
penetran la zona subendotelial donde son transformados en macrófagos quienes,
mediante la fagocitosis de lípidos derivados de la sangre, se transforman en
células espumosas. Cuando ocurre sobrecarga de lípidos, áreas pequeñas de
disrupción y denudación endotelial aparecen donde los macrófagos llenos de
estas biomoléculas se han acumulado, permitiendo la interacción entre las
plaquetas y el subendotelio, y probablemente conduciendo también a la
migración y proliferación de las células musculares lisas en la íntima. Así
aparecerían lentamente las estrías grasas y a posteriori la placa fibrosa no
complicada.
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis.

La hipótesis antioxidante complementa la clásica del colesterol. El riesgo de
Enfermedad Cardíaca Isquémica podría estar relacionado no sólo al colesterol
total y las lipoproteínas ricas en ácidos grasos poliinsaturados, sino también al
número relativo de moléculas antioxidantes protectoras. Esta hipótesis implica un
adecuado estatus antioxidante para proteger a los ácidos grasos poliinsaturados
de la peroxidación.

374
5.1.1.4 Signos y síntomas
Por lo general, cuando la ateroesclerosis está en su etapa inicial no produce

síntomas y se va desarrollando de forma gradual y silenciosa. Los síntomas se
evidencian cuando se obstruye o se estreche una arteria. Los síntomas de la
ateroesclerosis moderada dependerán de la localización. Cuando la misma está
localizada en las arterias del corazón puede manifestarse por dolores
precordiales o sea angina de pecho.
Cuando la localización es en las arterias carótidas puede padecerse de

adormecimientos o debilidad en miembros superiores o inferiores, dificultad
para hablar con lengua tropelosa, pérdida de la visión momentánea o caída de
los músculos de la cara, puede evolucionar hacia un accidente cerebrovascular.
Si la ateroesclerosis afecta las arterias de los brazos o las piernas puede

manifestarse claudicación y dolores en los miembros inferiores. La localización
renal conduce hacia la hipertensión arterial y la insuficiencia renal.

375
5.1.1.5 Factores de riesgo, su control y prevención
Aunque las causas específicas que determinan la ateroesclerosis no son

completamente conocidas, si diferentes estudios demuestran que hay una serie
de factores relacionados con el estilo de vida que pueden ser controlados. Sin
embargo, hay otros que no pueden ser completamente eliminados, como son
la edad y los factores de índole genético. La presencia de varios factores de
riesgos incrementa las probabilidades de padecer ateroesclerosis. A
continuación, una breve descripción de estos.
5.1.1.5.1 Hipercolesterolemia y Colesterol Ldl
Los niveles elevados de colesterol y en particular de colesterol LDL alto.

Anteriormente se les daba importancia a las cifras bajas de HDL, pero en
la actualidad se considera que no predisponen al desarrollo de
ateroesclerosis. Lo anterior se basa en los resultados de diferentes
estudios que no demuestran beneficio con la administración de drogas
para su elevación (Doodnauth et ál, 2019; Reiss et ál, 2019 y Shafi et ál,
2019).
5.1.1.5.2 Hipertensión Arterial
La hipertensión arterial es un factor predisponente para la

ateroesclerosis, en la unidad específica sobre esta enfermedad se
abordan los criterios actuales para su control. Se relacionan con la edad
del paciente y la asociación o no con otras comorbilidades.

376
5.1.1.5.3 Tabaquismo
El riesgo de ateroesclerosis se reduce al dejar de fumar, nunca es tarde

para abandonar este nocivo hábito. Las sustancias que contiene el
cigarro ejercen un demostrado efecto sobre los vasos sanguíneos
dañándolos y reduciendo su capacidad de circulación sanguínea, además
del efecto directo del monóxido de carbono. Contribuye también a elevar
el colesterol y la presión sanguínea. De igual manera el humo de
segunda mano es también nocivo.
5.1.1.5.4 Resistencia a la Insulina y Diabetes
Tanto la resistencia a la insulina como la diabetes son condiciones que

propician la aparición de la ateroesclerosis. Sea un caso u otro el control
de la dieta, la ejercitación y el control de la glicemia son complementos
esenciales en la prevención de la ateroesclerosis.
5.1.1.5.5 Edad e Historia de Familiares Jóvenes con Ateroesclerosis
Como previamente mencionamos la ateroesclerosis es más frecuente en

los hombres por encima de los 45 años y las mujeres después de los 55
años, este es uno de los factores no controlables, pero si atenuados con
un envejecimiento activo y saludable.

377
Los antecedentes familiares tienen un gran peso para los hombres antes
de los 55 años en tanto para las mujeres por debajo de los 65 años.
Cuando tiene un padre o madre o hermanos que se le haya
diagnosticado enfermedad coronaria o ateroesclerosis por debajo de las
edades antes mencionada el control y evaluación periódica de su estado
de salud y de otros factores de riesgo permite atenuar la influencia
genética y prevenir la aterosclerosis, incluso en personas de edad
avanzada.
5.1.1.5.6 Dietas Con Alto Contenido de Grasas Saturadas y Ácidos Grasos

Trans
Los hábitos de alimentación saludable son esenciales para el control del

colesterol, la presión arterial, la diabetes y el sobrepeso y la obesidad.
Cada día surgen nuevas evidencias de la importancia de una nutrición
adecuada al estado de salud y la edad. Entre sus pilares se destaca:
- Evitar los alimentos ricos en grasas saturadas, grasas trans y colesterol.

Utilizar grasas monoinsaturadas, como el aceite de oliva.
- Eliminar el consumo excesivo de sal. Este no debe de sobrepasar los 5

gramos por día.
- Consumir vegetales y frutas frescas.
- No consumir azúcar en exceso, ni alimentos con harinas refinadas.
- Consumir alimentos ricos en fibras.
- Seleccionar carnes magras, pescado y pollo. No consumir vísceras.
- Favorecer el consumo de frijoles y granos integrales.

378
- Disminuir o eliminar el consumo de productos cárnicos procesados.
- Recomendar productos lácteos o sus derivados bajos en grasas.
La dieta mediterránea, la dieta DASH y otras modalidades son altamente

recomendadas para favorecer la salud cardiovascular.
5.1.1.5.7 Obesidad y Sobrepeso
El control del peso es otro de los factores de riesgo que debe ser
analizado y más cuando existen otros factores de riesgo (Spannella et
ál, 2019,). A partir del cálculo del Índice de Masa Corporal se debe
estimar el peso ideal y sobre esa base recomendar los objetivos a lograr.
Se ha demostrado que con una pérdida de peso entre 5 y 10 libras
ayuda a reducir el riesgo de hipertensión y de colesterol elevado, dos
importantes factores que se pueden controlar.

379
5.1.1.5.8 Estilo de Vida Sedentario
La actividad física es otro de los pilares para prevenir la ateroesclerosis y

desarrollar la circulación colateral. Hay ejercicios adaptados a todas las
posibilidades de los adultos mayores, desde aquellos que tienen grandes
limitaciones físicas hasta los que se mantienen activos.
Realizar actividades físicas o ejercicios durante 30 minutos al menor 5

días a la semana tiene beneficios para la presión arterial, los niveles de
glucosa y colesterol contribuyen a controlar el sobrepeso y la obesidad y
otros indicadores de salud. Estar en movimiento y activo es ganar salud
en los adultos mayores. Diferentes estudios demuestran que caminar es
la mejor medicina preventiva.
5.1.1.5.9 Otros Posibles Factores de Riesgo
Una de las vertientes actuales de investigación se relaciona con los

niveles de proteína C reactiva (PCR), esta se considera como una
manifestación de una respuesta inflamatoria del organismo. Se evalúa si
reduciendo los niveles de esta proteína se reduce el riesgo de sufrir
ateroesclerosis y prevenir los ataques cardiacos, porque se ha observado
que en las personas con ateroesclerosis los niveles de esta proteína son
más elevados.
Las concentraciones altas de triglicéridos en la sangre también pueden

elevar el riesgo de sufrir aterosclerosis, especialmente en las mujeres.
5.1.1.5.10 Otros Factores a Tener en Cuenta…
Entre otros factores que pueden elevar el riesgo de sufrir aterosclerosis,

se encuentran:

380
 Cuando la apnea del sueño no es tratada puede contribuir a elevar

la presión arterial, la diabetes, los ataques cardiacos y los
accidentes cerebrovasculares.
 Controlar la respuesta ante las emociones, la ansiedad, la soledad

y el estrés es una medida que contribuye a reducir el riesgo de
ateroesclerosis y eventos cardiacos y cerebrales. La meditación, la
relajación, y el yoga son prácticas que ayudan a lidiar con esta
situación común en el adulto mayor.
 Beber en exceso puede lesionar el músculo cardíaco y empeorar

otros factores de riesgo de la aterosclerosis. Los hombres no
deben tomar más de dos bebidas alcohólicas al día. Las mujeres
no deben tomar más de una bebida alcohólica al día.
5.1.1.6 Diagnóstico
El diagnóstico de la ateroesclerosis está basado en la anamnesis, el examen

clínico, los exámenes complementarios y la determinación de los factores de
riesgo.
5.1.1.6.1 Exploración Física
Además del examen clínico normal hay algunos signos específicos, entre
ellos los siguientes:
- Pulso débil o ausente en miembros superiores o inferiores en

función de la extremidad afectada.
- Disminución de la presión arterial en la extremidad afectada.
- Soplo localizado en la zona arterial afectada.

381
- Pueden existir otros signos y síntomas de acuerdo con las arterias

afectadas.
5.1.1.6.2 Análisis de Bioquímica Sanguínea
Los exámenes indicados inicialmente son:
- Perfil lipídico y la fracción LDL del colesterol
- Glucosa plasmática
- Proteína C reactiva (hsCPR)
Acorde con la anamnesis y el examen clínico serán indicados otros análisis

específicos a la localización que se sospeche.
5.1.1.6.3 Afecciones en Órganos Específicos
Ultrasonido abdominal
Cuando se sospecha de la presencia de un aneurisma de la aorta

abdominal especialmente en las personas mayores.
Índice tobillo-brazo
Si se sospecha de la presencia de enfermedad arterial periférico se

ordena la realización del índice tobillo-brazo, en este caso se emplea un
dispositivo Doppler. El resultado normal que indica que no hay
obstrucción es cuando este se encuentra entre 1.0 a 1.40. La

382
obstrucción limite se considera entre 0,91 a 0,99. Un índice inferior a

0,90 indica enfermedad arterial periférica. Es una prueba muy rápida y
sencilla
Doppler carotídeo o ecografía Doppler
La sonografía carotidea orienta a la estenosis de estas. Es

particularmente útil cuando hay murmullo carotídeo.

383
Electrocardiograma
Un electrocardiograma puede evidenciar signos de daños cardíacos

causados por la enfermedad coronaria. También pueden detectarse
lesiones anteriores, y alteraciones en el ritmo y en la conducción
eléctrica.
Ecocardiografía y prueba de esfuerzo
La ecocardiografía brindará información sobre el funcionamiento de las

válvulas cardiacas, el tamaño y la forma del corazón, pero también
permite identificar las zonas con afecciones en la circulación.
La prueba de esfuerzo o ergometría permite conocer el comportamiento

del corazón cuando está sometido a actividad fisca. Puede poner de
manifiesto problemas no detectados con las pruebas anteriores.
Radiografía de tórax
Este examen radiológico está indicado cuando se sospecha insuficiencia

cardíaca y para conocer el estado de corazón, pulmones y vasos
sanguíneos.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada es indicada ante la sospecha de afección

cardíaca o cerebral ya que posibilita apreciar el endurecimiento o
estrechamiento de algunas arterias. La del corazón permite apreciar los
depósitos de calcio e interpretarlo como un signo temprano de
enfermedad coronaria.
Angiografía y cateterismo

384
La angiografía y el cateterismo permiten evaluar el interior de las

arterias y poder definir la conducta más adecuada ante una obstrucción
total o parcial de una arteria.
5.1.1.7 Tratamiento de la ateroesclerosis
Dependiendo de la edad el estado de salud general y el grado de avance se

orientará la conducta a seguir ante un adulto mayor con ateroesclerosis. En
general los objetivos de tratamiento se dirigen a:
 Reducir o prevenir el riesgo del avance de la enfermedad y de las

complicaciones.
 Atenuar el riesgo de la formación de coágulos sanguíneos.
 Detectar y controlar las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis.

385
 Disminuir el impacto de los factores de riesgo para retrasar o detener la

acumulación de placas.
 Aliviar los síntomas que puedan presentarse como consecuencia de las

afecciones específicas.
 Intervenir en las arterias obstruidas para evitar las oclusiones.
Por lo general la estrategia terapéutica se basa en tres pilares fundamentales:
- Estilo de vida
- Medicamentos
- Procedimientos quirúrgicos
5.1.1.7.1 Estilo de vida
Este particular fue abordado en el acápite relacionado con los factores de

riesgo, constituye la principal estrategia en el tratamiento y control de la
ateroesclerosis.
5.1.1.7.2 Medicamentos
Aunque las modificaciones del estilo de vida es la estrategia fundamental,

podría no ser suficiente para revertir la ateroesclerosis o evitar las
complicaciones. En estos casos es necesario el empleo de fármacos. En la
actualidad las opciones terapéuticas para reducir el impacto y celeridad con la
que actúan diversos factores de riesgo en la aterosclerosis son variadas. Entre
las más frecuentes se encuentran:

386
Medicamentos hipolipemiantes
Las estatinas son los de primera línea para controlar o bajar el colesterol.
Están indicados en los casos que la ateroesclerosis se asocia a enfermedad
coronaria, enfermedad arterial periférica, diabetes, niveles elevados de
colesterol LDL o cuando se ha producido un accidente cerebrovascular. En
ocasiones también pueden estar indicados los fibratos.
Entre los efectos beneficiosos de las estatinas se destacan la reducción del

nivel de colesterol, ayuda a estabilizar el revestimiento interno de las arterias
del corazón y a prevenir la ateroesclerosis. Recientemente nuevos ensayos se
han desarrollado para reducir los niveles de triglicéridos (Pérez Martínez et ál,
2020).
Fármacos antiplaquetarios
Uno de los fármacos más empleados cuando así se justifica es la aspirina a

dosis bajas, para reducir la posibilidad de que se acumulen plaquetas en las
arterias estenosadas e impedir la formación de coágulos.
Medicamentos betabloqueadores
Los betabloqueantes reducen el riesgo de ataques cardíacos y algunos

problemas relacionados con el ritmo cardíaco, con frecuencia se emplean con
resultados favorables.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
Los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de ataques cardíacos recurrentes y

también el avance de la ateroesclerosis por la disminución en la presión
arterial y por tanto beneficia las arterias coronarias.

387
Bloqueadores de los canales de calcio
Es otro de los fármacos de elección para disminuir la presión arterial y también

para la angina de pecho.
Empleo de diuréticos
Los diuréticos son empleados para disminuir la hipertensión arterial y así evitar
su impacto como factor de riesgo asociado al desarrollo de la ateroesclerosis.
Otros medicamentos
Las comorbilidades asociadas a la ateroesclerosis requieren de medicamentos

específicos como la diabetes, también los síntomas que molesten como el dolor
en las piernas y otros. Solo la evaluación integral de cada paciente es lo que
podrá definir el tratamiento requerido para cada caso en particular.
5.1.1.7.3 Procedimientos quirúrgicos
Cuando la ateroesclerosis es grave podrían ser necesarios procedimientos

quirúrgicos, entre los que se emplean se encuentran:
Angioplastia coronaria, colocación de stents y bypass
La intervención coronaria percutánea, es empleada para ensanchar las arterias

coronarias. En ocasiones se emplea un pequeño tubo de malla llamado stent o
endoprótesis vascular dentro de la arteria para mantenerla abierta luego de la
intervención. En otras se utilizan injertos de las arterias de piernas para hacer
derivaciones.
Endarterectomía

388
La endarterectomía carotídea permite remover las placas localizadas en las

arterias carótidas. Con este procedimiento se pueden prevenir los accidentes
cerebrovasculares.
Terapia fibrinolítica
Podría ser necesario disolver los coágulos donde se encuentre localizado, en

este caso se aplican agentes fibrinolíticos en la arteria afectada.
5.1.1.7.4 Medicina alternativa
Hay una tendencia al empleo de procedimientos basados en productos

naturales y suplementos, algunos sin suficientes pruebas y otros por la practica
popular. Se recogen en la base productos naturales de la FDA algunos
productos con potencial para reducir el colesterol y la hipertensión arterial.
Entre ellos se describen:
- Ácido alfa linolénico (Alpha-linolenic acid)
- Cebada
- Beta-sitosterol (que se encuentra en suplementos orales y en algunas

margarinas)
- Té negro
- Plantago ovata (que se encuentra en la cáscara de la semilla y en

productos como el Metamucil)
- Calcio
- Cacao
- Aceite de hígado de bacalao

389
- Coenzima Q10
- Aceite de pescado
- Ácido fólico
- Ajo
- Té verde
- Salvado de avena (que se encuentra en la avena común y en la integral)
- Sitostanol (que se encuentra en suplementos orales y en algunas

margarinas)
- Vitamina C
Siempre se debe tener en cuenta que algunos productos naturales pueden

tener efectos secundarios indeseables o interactuar con otros.
5.1.1.7.5 Intervenciones farmacológicas dirigidas a las fuentes de EROS en las

enfermedades cardiovasculares (ECV)
Uno de los factores que parecen más claramente implicados en la inducción de

daño asociado a la senescencia es el estrés oxidativo, que se produce como
consecuencia de un desequilibrio entre la producción de ERO (especies
reactivas de oxígeno) y la capacidad de los sistemas antioxidantes de la célula
de neutralizarlas o de reparar el daño que éstas causan. Esta alteración del
estado oxidativo o redox causa daños a los componentes celulares, entre ellos,
proteínas, lípidos y ADN. Y puede ocasionar enfermedades de gran importancia
clínica como la aterosclerosis.

390
Según refieren (Griendling et ál, 2003) el estrés oxidativo se define como el

desequilibrio bioquímico propiciado por la producción en exceso de radicales
libres (ERO) que provocan daño oxidativo a las biomoléculas y que no puede
ser contrarrestado por los sistemas antioxidantes.
La ateroesclerosis es un indicador de progresión de enfermedad cardiovascular.

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) se han relacionado con el desarrollo
de la aterosclerosis, principalmente por el proceso de oxidación, provocando
formación de placas ateromatosas y estados de híper coagulabilidad, así como
también un estado proinflamatorio con disfunción endotelial por inhibición de la
actividad del óxido nítrico (Olguín-Contreras et ál,2004).

391
Se reconoce la importancia que reviste desde el punto de vista nutricional los

antioxidantes incluidos en la dieta ya que desempeñan un papel importante en
la homeostasis y balance del estrés oxidativo, encontrándose también
resultados beneficiosos desde el punto de vista farmacológico con el uso
terapéutico de antioxidantes, entre ellos diversas vitaminas y oligoelementos
(García-Vigil,2003).
En la actualidad se ha propuesto el uso de diversos antioxidantes para la

prevención de enfermedades crónicas degenerativas y en la prevención del
envejecimiento prematuro. Así mismo, se ha dado una gran importancia al uso
de estas sustancias en la prevención de la enfermedad cardiovascular, por lo
que se han realizado diversos estudios prospectivos en donde se ha evaluado
el efecto protector de diversas vitaminas como la A, C y E, así como
antiagregantes plaquetarios (aspirina y clopidogrel), otras sustancias como las
estatinas y ácidos grasos tipo omega-3 (Schmidt et ál, 2005), los cuales
poseen propiedades antiisquémicas y antiaterogénicas.
Algunos autores recomiendan, por ejemplo, una ingesta rica en flavonoides lo

cual contribuye a reducir de manera significativa el riesgo de hipertensión y de
enfermedad cardiovascular (Gutiérrez-Venegas, 2018).
Numerosos estudios realizados con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, o

estatinas, han demostrado la eficacia de estos fármacos para disminuir la
morbimortalidad cardiovascular.
La producción local exagerada de especies reactivas de oxígeno, especialmente

de aniones superóxido, es un mecanismo importante que subyace al desarrollo
aterosclerótico. Como consecuencia de este incremento del estrés oxidativo, la
posibilidad de oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) aumenta y
éstas, a su vez, son capaces de estimular las enzimas implicadas en la

392
producción de radicales libres, creándose un círculo vicioso (Tomasian et ál,

2000).
Las estatinas, se reconocen en la terapéutica con acción reductora de

colesterol en la sangre y por lo tanto poseen fuerte influencia en la reducción
de eventos cardíacos y de la morbimortalidad por esta causa. Las estatinas no
actúan directamente interfiriendo en la producción de EROS, sino que ejerce su
efecto como un antioxidante indirecto al inhibir la ruta de la 3-hidroxi-3-metil-
glutaril-coenzima A (HMG CoA) reductasa. Esta enzima, HMG CoA reductasa,
contribuye a la producción de pirofosfato de farnesilo y pirofosfato de
geranilgeranilo, los pasos críticos para la generación de anión superóxido O2 a
partir de NOx.
En este orden de ideas, las estatinas inhiben la producción de aniones

superóxido por los macrófagos y células endoteliales, además de actuar sobre

393
las enzimas y los agentes de la regulación redox. Por lo que las estatinas
podrían disminuir la expresión y la actividad de la NAD(P)H oxidasa, reducir las
ubicinonas, enzimas implicadas en el transporte mitocondrial de electrones,
aumentar la actividad de las enzimas antioxidantes y la óxido nítrico sintasa.
Por ello, los efectos antioxidantes de las estatinas (Heras et ál, 2005) podrían
contribuir a su eficacia clínica en el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares, así como en otras situaciones asociadas a un incremento en
el estrés oxidativo. La eficacia de las estatinas es probable que aumenten por
sus potenciales propiedades antioxidantes y su capacidad para mejorar el
endotelio.
En estudios con fluvastatina, otro inhibidor de la HMGCoA reductasa se observó

un retardo en la aparición de los dienos conjugados. Similar comportamiento
se obtuvo cuando se empleó 17 beta-estradiol y aún mejor cuando se
utilizaron simultáneamente de manera que estas drogas además de los efectos
beneficiosos sobre los desórdenes del metabolismo de los lípidos pueden ser
útiles por su acción antiaterosclerótica sobre los vasos sanguíneos.
Según se reporta en la literatura del tema, diversos estudios han demostrado

que las estatinas reducen la oxidación de LDL aislado in vitro. Aunque todas las
estatinas parecen poseer esta acción farmacológica, se diferencian
notablemente en su potencia antioxidante.
La mayoría de las estatinas sintéticas demuestran potencial de captura de ERO

solamente a concentraciones relevantes (>40 mg/día). Sin embargo, las de
origen natural (simvastatina, pravastatina y lovastatina) tienen la capacidad de
captar ERO a bajas concentraciones (20mg/día), como las que pueden
encontrarse en la sangre de pacientes tratados con estatinas.

394
El efecto antioxidante de la fluvastatina es independiente de la inhibición de

HMG-COA reductasa, ya que se observa en un sistema in vitro libre de células.
La fluvastatina utilizada en clínica es una mezcla racémica de dos
enantiómeros: 3R, 5S y 3S, 5R. Sólo el primero tiene efecto significativo sobre
la HMG-COA reductasa, pero ambos inhiben equipotentemente la oxidación de
LDL. El efecto inhibitorio de la fluvastatina en la oxidación de LDL puede
resultar de su unión a la capa del fosfolípido de la partícula de lipoproteína y
prevenir la difusión de radicales libres al centro del lípido (Mennickent et ál,
2008)
En una revisión del tema (Solanki et ál,2018), señalan que la aterosclerosis es

una enfermedad progresiva de las arterias grandes y una causa principal de
enfermedades cardiovasculares y derrames cerebrales, donde la inflamación
crónica, la respuesta inmune aberrante y las alteraciones de las enzimas clave
involucradas con el metabolismo de los lípidos son características de la
aterosclerosis. Por lo que además de contrarrestar los trastornos en el
metabolismo de los lípidos, la modulación terapéutica para regular la
inflamación crónica y la respuesta del sistema inmune pueden ser estrategias
muy prometedoras en el manejo de la aterosclerosis. Entre ellas, PCSK9, una
serina proteasa, se dirige activamente al LDL-R y causa la degradación
lisosomal, lo que conduce a una acumulación excesiva de LDL-C.
Esta revisión proporciona información sobre los objetivos moleculares para la

intervención terapéutica de la aterosclerosis, su efecto en diversas etapas del
desarrollo de la aterosclerosis y las terapias que se han diseñado y se están
evaluando actualmente en ensayos clínicos.
5.1.1.8 Evaluación del riesgo aterogénico
El progreso en las investigaciones acerca de los mecanismos involucrados en la

aterogénesis ha enriquecido el arsenal de posibles biomarcadores de

395
evaluación de riesgo cardiovascular. En este sentido un único ensayo de

peroxidación lipídica resulta insuficiente para dicha evaluación, teniendo en
cuenta los múltiples productos que se producen debido a la peroxidación. Los
ensayos de intervención requieren también del uso de marcadores biológicos
para evaluar los efectos de determinadas sustancias.
Además de los indicadores del metabolismo de los lípidos, la peroxidación

lipídica, la actividad paraoxonasa y antioxidantes es necesario valorar los
marcadores de disfunción endotelial, de la adhesión celular, de la función de
los macrófagos y de los procesos protrombóticos e inflamatorios, entre otros.
La superproducción de especies reactivas del oxígeno ERO provoca una serie

de reacciones que, en último término, llevan a una severa disminución en la
biodisponibilidad de NO, fundamentalmente en las células endoteliales, evento
fundamental en la disfunción endotelial y por ende en los mecanismos
aterotrombóticos (Lara-Terán, 2014).
Se reconoce en el ámbito científico y biomédico en general, que la

identificación y el desarrollo de biomarcadores específicos de estrés oxidativo
resultan de gran relevancia, al ser un complejo proceso que involucra varias
enfermedades, entre ellas, cardiovasculares, neurodegenerativas, tumorales,
virales, inmunológicas, metabólicas y respiratorias. Por lo que disponer de
biomarcadores como herramientas para el diagnóstico precoz de estas
afecciones resulta de gran interés en la clínica (Mañon-Rossi et ál, 2016).

396
5.1.2 Hipertensión Arterial
5.1.2.1 Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es el principal problema de salud en los adultos

mayores y ancianos en todo el mundo y es la primera causa de enfermedad
coronaria, de la insuficiencia cardíaca congestiva, accidente vascular encefálico
(AVE), y la segunda causa de fallo renal en los pacientes mayores. En el 35%
de los eventos cardiovasculares y en el 49% de las fallas cardíacas, se
encuentra asociada la hipertensión arterial.
Esta patología por lo general no produce síntomas y en numerosas ocasiones

cuando se detecta está asociada a: enfermedades cardíacas, arterioesclerosis,
accidentes vasculares cardíacos o cerebrales, demencia cardiovascular,
afectando órganos dianas como la retina, los riñones, o los pulmones. También

397
contribuye a episodios de hipotensión ortostática con un mayor riesgo de

caídas y fracturas.
En los Estados Unidos de América más del 75% de las personas mayores de 75
años tienen hipertensión y el riesgo de padecerla durante la vida asciende a
90%, pero si estas estadísticas son alarmantes aun lo son más en los países de
bajos y medianos ingresos. Es considerada por la OMS y el Banco Mundial,
como obstáculo al logro de un buen estado de salud.
Se estima que en Chile un 44% de los adultos que están entre los 45 y 64
años sufre esta enfermedad, y sobre los 65 años la cifra alcanza el 75%. La
hipertensión arterial encabeza la lista de las 42 enfermedades no transmisibles
que son más frecuentes.
Según la última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS 2009-2010),

gestionada por el Ministerio de Salud de este país es considerada como la que
aporta mayor carga de enfermedad y estuvo presente en el 26,9% de la
población. Su frecuencia de presentación aumentaba con la edad y había
mayor prevalencia en personas de bajo nivel educacional.
5.1.2.2 Definición y criterios actuales
Recientemente (Unger et al, 2020) fueron publicadas las Guías globales de la

práctica de la hipertensión de la reunión de la Sociedad Internacional de
Hipertensión. En estas se define que la hipertensión arterial es considerada
cuando: «la presión arterial tomada en el consultorio es reiteradamente ≥140
(sistólica) y/o ≥90 mmHg (diastólica). La hipertensión arterial sistólica aislada
es definida como una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y presión arterial
diastólica <90 mmHg; es común en personas jóvenes y en adultos mayores, y
es la forma más común de hipertensión arterial. En ancianos, se explica por la

398
rigidez de los grandes vasos y el incremento en la presión de pulso (diferencia

entre PA sistólica y diastólica)».
Diferentes trabajos demuestran que la incidencia de la hipertensión arterial

aumenta con la edad y se caracteriza porque las cifras habituales de tensión
arterial diastólica están por encima de 90 mmHg y la sistólica en 140 mmHg de
máxima. Esto es lo más significativo en las personas de edad avanzada.
Se estima que más de la mitad de las personas mayores de 65 años padecen

de la misma, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalente y
en la mayoría de las ocasiones asociado a hipercolesterolemia y diabetes tipo
2.
5.1.2.3 Clasificación de la tensión arterial elevada
Tabla 1. Según la magnitud de las cifras tensionales (Guías

Sociedad Internacional de Hipertensión, Unger et al ,2020)
PAS mm Hg PAD mm Hg
Normal <130 <85
Normal-alta 130-139 85-89
Grado 1 140-159 90-99
Igual o mayor de
Grado 2 Igual o mayor 100
160

399
La HTA se puede clasificar desde varios puntos de vista. A continuación, se

utilizarán cuatro de los criterios de clasificación: según las cifras de presión,
según el daño producido en los llamados órganos diana, acorde con la
elevación de la presión diastólica (PAD) o la sistólica (PAS) y por último acorde
con el lugar donde sea tomada la presión.
Tabla 2. Desde el punto de vista evolutivo
HTA sin síntomas ni signos de afecciones orgánicas en

Fase 1
órganos diana
HTA con hipertrofia ventricular izquierda, o estrechamiento

Fase 2 de arteriolas en el fondo de ojo, o ambos, pero sin evidencia
de lesiones en otros órganos
HTA con lesión de “órganos diana” (corazón, riñón, cerebro,

grandes arterias), en la que el daño orgánico puede
Fase 3 expresarse como infarto del miocardio, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma
disecante de la aorta e insuficiencia renal, entre otras

400
Tabla 3. Desde el punto de vista de la cifra tensional alterada
Hipertensión La cifra máxima está alterada y la mínima es

sistólica normal
Hipertensión La mínima está elevada y la máxima es normal

diastólica
Hipertensión Ambas presiones están elevadas; usualmente hay

sistodiastólica complicaciones cerebrovasculares, renales y
cardiovasculares

401
Tabla 4. Criterios de clasificación acorde con el lugar

de la toma de la tensión arterial
Toma de presión en consultorio ≥140 y/o≥90
Monitoreo ambulatorio
Promedio de 24 horas ≥130 y/o≥80
Promedio diurno ≥135 y/o≥85
Promedio nocturno ≥120 y/o≥70
Medición en la casa ≥135 y/o≥85
En el caso de Chile, en el Programa de Salud Cardiovascular (MINSAL, 2017)

se establecen las siguientes precisiones con relación a la hipertensión arterial:
- Las personas mayores de 15 años que tengan una PAS ≥ a 140 mmHg o
una PAD ≥ de 90 mmHg deben ser derivadas para confirmar o descartar
el diagnóstico de HTA.
- Para esto se usan los criterios siguientes: realizar al menos dos

mediciones adicionales a la toma inicial alterada con técnica

402
estandarizada, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si el

promedio de PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe establecer el
diagnóstico presuntivo de HTA, que debe ser confirmado por un médico.
- El monitoreo de 24 horas es útil cuando se sospecha hipertensión de

bata blanca o enmascarada.
- Las mediciones aisladas de PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg deben ser
derivados para control médico.
5.1.2.4 Etiopatogenia de la hipertensión arterial en las personas mayores
La hipertensión sistólica es la forma más común, relacionada con el progresivo

endurecimiento arterial, y al incremento de la carga ateroesclerótica de los
vasos de conducción con la edad, así como a la hipertrofia y esclerosis de la
capa muscular de las arterias y arteriolas.
El mecanismo por el cual la presión sistólica se incrementa está determinado

por la rigidez de las arterias de conducción, principalmente la aorta. En cada
latido el volumen eyectado por el ventrículo izquierdo genera una onda de
pulso que viaja del corazón hacia la periferia la cual es a su vez reflejada hacia
el corazón una vez que alcanza la periferia, cuando las arterias son distensibles
la velocidad es más lenta y retorna al corazón durante la diástole, lo que
produce incremento de la presión diastólica.
Las alteraciones estructurales de las paredes vasculares por la pérdida de la

elastina y aumento de fibras de colágeno rígidas, la calcificación y el desarreglo
de las fibras produce rigidez de las paredes, produciendo un incremento de la
velocidad de la onda de pulso, determinado que el retorno de la onda alcance

403
el corazón durante la sístole incrementado la presión sistólica y reduciendo la

presión diastólica.
Tabla 5. Causas más frecuentes de hipertensión

secundaria
Causas secundarias Prevalencia
Nefropatías parenquimatosas 25 %
Lesiones vasculorenales 12 %
Síndrome de Conn 1%
Coartación de la aorta 0.5 %
Feocromocitoma 0.5 %
Otras 1%
Por esta razón el patrón de HTA predominante en el adulto mayor es la

hipertensión sistólica aislada, como se puede observar en la distribución de los
tipos de HTA en estudio de Framingham (Dawber et ál, 1951), esta forma de
hipertensión ocurre en más del 80% de los mayores de 60 años y supera el
90% en los mayores de 80 años.

404
Otros factores que afectan la presión arterial están en relación con disfunción
endotelial por reducción en la producción de óxido nítrico e incremento de
vasoconstrictores como la endotelina. Como se observa en el seguimiento del
estudio Framingham, el 90% de los pacientes que eran normotensos en el
grupo etario de mayores de 50 años, se hicieron hipertensos en los 25 años de
seguimiento (Splansky et ál 2007).
Las causas secundarias (menos del 5 - 7 por ciento) tienden a aumentar con el
paso de los años. Dentro de estas, las más frecuentes son las reflejadas en la
Tabla 5.
5.1.2.5 Diagnóstico de la hipertensión arterial
Para la evaluación diagnóstica de todo paciente se tendrá en cuenta:
1. Establecer el diagnóstico positivo de HTA.
2. Evaluar el riesgo cardiovascular general, lesiones de órganos diana y

enfermedades simultáneas u otros trastornos clínicos acompañantes.
3. Descartar la existencia de causas curables/secundarias de HTA.
Se analizará a continuación cada uno de estos tres puntos.
5.1.2.5.1 Establecer el diagnóstico positivo de HTA
Partiendo de la base de un examen físico completo y una historia clínica que

recoja una anamnesis detallada el diagnóstico de la hipertensión deberá
basarse en la presencia de al menos tres tomas realizadas en condiciones
apropiadas, con intervalos de tres a siete días entre cada toma. Usualmente se
requieren 2-3 visitas en el consultorio a intervalos de 1-4 semanas para
confirmar la hipertensión arterial. El diagnóstico puede establecerse en una

405
visita si la presión es ≥180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad

cardiovascular.
Se considerarán como grupos especiales aquellos que cumplan con:
 Gran variabilidad de la tensión arterial en las diferentes tomas.
 Sospecha de HTA de la bata blanca en pacientes sin daño en órgano diana.
 Tensión arterial clínica elevada con riesgo cardiovascular bajo.
 Franca discrepancia entre la tensión arterial tomada en un medio de salud y

la medida en el domicilio.
 Hipertensión resistente.
 Sospecha de episodios de hipotensión. En los pacientes con hipertensión

arterial en tratamiento, personas mayores o diabéticos, debe tomarse la
presión después de 1 minuto y de nuevo a los 3 minutos cuando se
sospeche ortostatismo.
 Una diferencia de presión arterial entre ambos brazos >20 mmHg siempre
amerita estudios vasculares adicionales.
En este grupo se recomendará:
 Monitorización de la Presión Arterial Domiciliaria (MAPA):
 Automedida de la Presión Arterial (AMPA)
-Monitorización de la Presión Arterial Domiciliaria (MAPA):
La monitorización domiciliaria de la presión arterial (PA) proporciona

información sobre esta durante las actividades diarias y el sueño. La PA tiene

406
un perfil circadiano reproducible, con altos valores al despertar y en la

actividad física y mental, valores menores durante el reposo y el sueño, e
incrementos matutinos de 3 o más horas durante la transición del sueño al
despertar. Veinticuatro horas de monitorización proporcionan múltiples
medidas durante todas las actividades de los pacientes.
Mientras que los valores de la PA en consulta se han utilizado para numerosos

estudios y han establecido el riesgo asociado a la HTA y los beneficios
asociados al descenso de las cifras, estas medidas tienen algunas limitaciones.
Por ejemplo, un efecto de bata blanca existe en alrededor del 20 al 35 por
ciento de los pacientes diagnosticados como hipertensos.
Tabla 6. Criterios de hipertensión

en los diferentes métodos
de evaluación
Los valores de la PA domiciliaria son usualmente menores que las medidas

clínicas. La MAPA ofrece también otros resultados: proporciona una medida del
porcentaje de medidas de PA que están elevadas; la carga global de PA; y la
cantidad de descenso o subida durante el sueño. En la mayoría de las
personas, la PA cae en un 10 a 20% durante la noche; en aquellos en los que
esta reducción no aparece se incrementa el riesgo de eventos
cardiovasculares.

407
Se ha informado recientemente que los pacientes con MAPA cuya PA de 24

horas supera los 135/85 mm Hg tienen cerca del doble de riesgo de tener un
evento cardiovascular que los que tienen una media de 24 horas menor de
135/85 mm Hg, independientemente del nivel de PA en la consulta.
En múltiples estudios se ha confirmado que los valores de la MAPA se

correlacionan mejor con los parámetros de lesión en órganos diana que las
mediciones en la consulta, especialmente con la masa del ventrículo izquierdo
y la microalbuminuria, que se consideran excelentes marcadores pronósticos
de complicaciones cardiovasculares.
5.1.2.5.2 Evaluar el riesgo cardiovascular general

Los ancianos mayores de 80 años son un grupo muy heterogéneo en el que
existen grandes lagunas de conocimiento. El objetivo prioritario es mantener
las expectativas de vida libre de discapacidad, con la máxima capacidad
funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible.
A la hora de decidir la indicación de fármacos para la prevención cardiovascular

será importante tener en cuenta la relación riesgo/beneficio y la posibilidad de
que el paciente presente complicaciones con el tratamiento, como hipotensión
ortostática, insuficiencia renal o alteraciones musculares, lesiones de órganos
diana y enfermedades simultáneas u otros trastornos clínicos acompañantes
En la evaluación del riesgo cardiovascular, el examen físico y la anamnesis

quedarán apoyados por las siguientes evaluaciones de pruebas
complementarias:
a. Hemoglobina, hematocrito, glicemia, creatinina, colesterol total y sus

fracciones.
b. ECG

408
c. Radiografía de tórax.
d. Dosificación de microalbuminuria.
e. Ultrasonido renal y suprarrenal.
f. Doppler carotideo
g. Ecocardiograma en pacientes con factores de riesgo múltiples o con

estadios por encima de 2.
Tras la evaluación en base a los criterios reflejados en la Tabla 8 se

considerará que hay daño en órgano diana si existe la presencia de alguna de
las siguientes situaciones:
a) Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma (en especial con

sobrecarga) o ecocardiográfica (en especial concéntrica)
b) Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina
c) Microalbuminuria o proteinuria

409
d) Enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o renal establecida
e) Retinopatía hipertensiva de cualquier grado
Se tendrá en cuenta el valor del examen por fondo de ojo y la presencia de

retinopatía como importante predictor de daño a otros niveles.
Tabla 9. Alteraciones del fondo de ojo en la HTA.

Clasificación del Keith-Wagener-Baker (1928)
Se consideran que son factores de riesgo mayores cardiovasculares en la

población hipertensa:

410
 Presencia de familiares de primer grado con historia de enfermedad

cardiovascular (mujeres por debajo de 65 años y hombres por debajo de
55 años)
 Edad (por encima de los 60 años)
 Sexo (mujeres postmenopáusicas)
 Tabaquismo
 Dislipidemia
 Diabetes mellitus
Se considerarán individuos de riesgo alto o muy alto a aquellos que presenten:
 Presión arterial ≥ 180 mm Hg sistólica y/o ≥ 110 mm Hg diastólica
 Presión arterial sistólica > 160 mm Hg con presión arterial diastólica

baja (< 70 mm Hg)
 Diabetes mellitus
 Síndrome metabólico ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular
También tendrán un riesgo elevado aquellos pacientes que presenten una o

varias de las siguientes lesiones subclínicas de órganos:
o Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (en especial con

sobrecarga) o ecocardiográfica (en especial concéntrica)

411
o Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una

placa en una de las arterias carótidas
o Aumento de la rigidez arterial
o Aumento moderado de la creatinina sérica
o Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina
o Microalbuminuria o proteinuria
o Enfermedad cardiovascular o renal establecida.
5.1.2.5.3 Descartar la existencia de causas curables/secundarias de

HTA
Se deberá tener un manejo especial en los grupos de pacientes con riesgo de
presentar HTA secundaria, considerándose este tipo de HTA en los pacientes
que presenten:
 Antecedentes familiares de enfermedad renal (especialmente riñón

poliquístico)
 Enfermedad renal, infección urinaria, hematuria, (enfermedad renal

parenquimatosa)
 Consumo de fármacos/sustancias: anticonceptivos orales, regaliz,

carbenoxolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, corticoides,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina.
 Episodios de sudoración, cefalea, ansiedad, palpitaciones o estigmas

cutáneos de la neurofibromatosis (feocromocitoma)
 Episodios de debilidad muscular y tetania (aldosteronismo)

412
 Palpación de riñones agrandados (riñón poliquístico)
 Auscultación de soplos abdominales (hipertensión renovascular)
 Auscultación de soplos precordiales o torácicos (coartación aórtica o

enfermedad aórtica)
 Reducción o retraso de los pulsos femorales y reducción de la presión

arterial femoral (coartación de aorta, enfermedad aórtica)
5.1.2.6 Tratamiento de la hipertensión arterial
El abordaje terapéutico estará basado en los siguientes puntos:
A. Modificaciones en el estilo de vida
B. Tratamiento antihipertensivo
C. Tratamiento de los factores de riesgo asociados
5.1.2.6.1 Modificaciones en el estilo de vida

Los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta son:
31 Control del peso corporal disminuyendo la obesidad.
32 Reducir el consumo de sal. Reducir el consumo de embutidos y

enlatados.

413
33 Lograr una adecuada educación nutricional: abundantes vegetales y

frutas, pocas grasas y azúcares.
34 Incrementar la actividad física: caminar de ser posible de 30 a 45

minutos diarios, al menos cinco días a la semana.
35 Evitar el exceso de alcohol.
36 Eliminación del hábito de fumar.
37 Control del estrés.
Modificación del estilo de vida
Tabaco
Aunque el riesgo relativo de morbimortalidad asociado al tabaquismo en el

anciano se ve atenuado por el importante incremento del riesgo absoluto de

414
mortalidad a estas edades, los riesgos atribuibles continúan siendo altos y

candidatos a un abordaje para su reducción.
El Bronx Aging Study, un estudio prospectivo en sujetos mayores de 75 años

sin evidencia de enfermedad cardiovascular previa demostró que el
tabaquismo continúa siendo un predictor independiente de morbimortalidad
cardiovascular a estas edades. Un reciente metaanálisis señala que el riesgo
relativo de mortalidad de los fumadores activos con 80 años o más de edad es
de 1,66.
Los fumadores ancianos que abandonan el hábito reducen el riesgo de muerte

por enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer
de pulmón, de tal forma que el abandono de este hábito, a cualquier edad,
aumenta la esperanza de vida. Además, se reduce la dependencia física y
psicológica, y se promueve una recuperación más rápida de enfermedades que
se agravan con el tabaquismo.

415
Aunque se dispone de menor evidencia, los tratamientos que se consideran

eficaces en el abordaje del tabaquismo en los pacientes adultos han mostrado
también eficacia en los fumadores de más edad, especialmente tras sufrir un
episodio vascular.
La edad avanzada, por sí misma, no ha de ser un criterio para no dar consejo

anti tabáquico ni para no aplicar una intervención farmacológica. Desde hace
años se sabe que los beneficios del abandono del tabaco se presentan en un
corto plazo de tiempo, de tal forma que el riesgo de infarto de miocardio e
ictus se reduce a la mitad en el primer año tras el abandono del hábito
tabáquico, y prácticamente se iguala al del individuo que nunca ha fumado
transcurridos 3-4 años del cese. Estos beneficios a corto plazo también se
observan en los pacientes ancianos.
La relación dosis/respuesta también ha sido establecida en los fumadores

ancianos, por lo que, ante un fracaso reiterado en el abandono del hábito, a
estas edades puede ser aceptable conseguir una reducción en el consumo del
número de cigarrillos.
La intervención farmacológica (nicotina, bupropión y vareniclina) se realizará

atendiendo a la situación clínica de cada paciente, valorando especialmente la
función renal en el caso de la vareniclina, y las funciones hepática y renal para
el bupropión. Estos 2 últimos fármacos han suscitado dudas de seguridad por
sus efectos negativos a nivel neuropsiquiátrico y cardiovascular, por lo que se
ha de ser muy selectivo en su utilización, especialmente en sujetos de edad
avanzada. Dada la poca experiencia de uso de estos fármacos en sujetos muy
ancianos, su empleo se limitará a casos seleccionados y valorando
cuidadosamente la relación riesgo/beneficio.
Dado que los pacientes ancianos acceden frecuentemente a los servicios de

atención primaria, los profesionales de este ámbito están en una situación de

416
privilegio para abordar con mayores posibilidades de éxito a este grupo de

población.
Alimentación
La calidad de los indicadores de alimentación constituye un predictor útil de

longevidad.
La adopción de un estilo de vida que incluya unas pautas de alimentación

adecuadas puede posponer la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular
y fomentar el envejecimiento saludable. Así, la American Heart Association ha
centrado en la nutrición uno de los ejes principales en la prevención
cardiovascular en los ancianos, reconociendo que la dieta mediterránea, o
equivalente, tiene efectos notables sobre el pronóstico de las enfermedades
cardiovasculares.
En un reciente metaanálisis de 18 estudios prospectivos de cohortes, la dieta

mediterránea se asoció a un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa,
mortalidad por cáncer, mortalidad cardiovascular, enfermedad de Parkinson y
enfermedad de Alzheimer. El envejecimiento conlleva una menor necesidad de
aporte energético en la dieta, debido principalmente a la pérdida de tejido
metabólicamente activo y al descenso de la actividad física. Las necesidades de
proteínas, vitaminas y minerales continúan siendo prácticamente las mismas, o
incluso están aumentadas en determinadas enfermedades, de ahí la
importancia de una adecuada densidad de nutrientes en la dieta del anciano.
No hay evidencias de que la pérdida de peso sea beneficiosa en pacientes

ancianos con sobrepeso; incluso el sobrepeso se ha asociado en edades
avanzadas a una mayor supervivencia. La pérdida de alrededor de un 5% del
peso corporal solamente estaría indicada en ancianos con obesidad,
especialmente si hay comorbilidad asociada a la misma (síndrome de apnea

417
obstructiva del sueño, hipoventilación, limitación de la movilidad). En cualquier

caso, deben evitarse dietas muy restrictivas (déficit calórico<500kcal/día),
asegurando siempre un buen aporte proteico (1g/kg/día) y de calcio y vitamina
D. Debemos recordar que la sarcopenia es frecuente en ancianos, incluso en
presencia de obesidad (obesidad sarcopénica).
La modificación del estilo de vida es esencial en el tratamiento de la

hipertensión arterial en el anciano. Puede ser el único tratamiento necesario en
los casos más leves, y, asimismo, puede ayudar a reducir las dosis de
medicación antihipertensiva. La reducción de peso combinada con la restricción
de sodio resulta en un mayor beneficio. La restricción dietética del sodio
produce descensos en la presión arterial generalmente mayores que en los
adultos jóvenes.
Actividad física
La respuesta positiva al ejercicio en los pacientes ancianos ha sido

ampliamente evidenciada, y su práctica regular contribuye a una clara mejoría
de la calidad de vida, repercutiendo no solo en la esfera física, sino también en
la psicológica, social y funcional, sin que exista una edad límite en la que las
personas dejen de obtener un beneficio con el ejercicio físico. Actualmente
existen datos que demuestran que el ejercicio físico continuado ayuda a
controlar algunos factores de riesgo cardiovascular y contribuye decisivamente
al mantenimiento de niveles adecuados de masa corporal magra, densidad
ósea y potencia muscular. Incluso las personas que superan los 90 años
responden al ejercicio físico regular con un aumento del volumen de los
músculos y de la fuerza, a la vez que incrementan su masa ósea.
Debemos tener presente que el objetivo primordial de la promoción de la

actividad física y del ejercicio físico en estas edades es lograr que se mantenga
la independencia y la mejor capacidad funcional por el mayor tiempo posible.

418
Los ancianos deben mantenerse tan activos físicamente como sus capacidades
les permitan, realizando actividades físicas que sean apropiadas para su nivel
de condición física. Para ello, se ha de planificar, preferentemente en el ámbito
de la atención primaria, un programa de actividad física que incluya ejercicios
de resistencia cardiovascular, flexibilidad, fortalecimiento y equilibrio.

419
5.1.2.6.2 Tratamiento antihipertensivo farmacológico

La decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo debe basarse en dos
criterios:
1 Los valores de presión arterial sistólica y diastólica según la clasificación.
2 El grado de riesgo cardiovascular total.
Teniendo en cuanta lo anterior se utilizará tratamiento antihipertensivo en:
 Todos los pacientes en los que las determinaciones repetidas de la

presión arterial muestran una hipertensión de en 2 o más.
 El tratamiento farmacológico debe iniciarse inmediatamente en las de

grados 1 o 2, cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto.
 En los hipertensos de grados 1 o 2 con un riesgo cardiovascular

moderado, puede retrasarse el tratamiento farmacológico durante varias
semanas.
 Falta de control de la presión arterial tras un período utilizando

intervenciones no farmacológicas, se debe instaurar tratamiento
farmacológico, además de los cambios de estilo de vida.
Una vez que se decida iniciar el tratamiento farmacológico deberá ejecutarse

por etapas:
Etapa I. Comenzar siempre por una droga (monoterapia y con la dosis mínima)
y si no se controla en 2 semanas, pasar a la etapa II.
Etapa II. Elevar la dosis del medicamento o agregar otro; debe valorarse si no
hay respuesta y sustituir el fármaco.

420
Etapa III. Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de

3 medicamentos (uno de ellos un diurético), se debe valorar:
a) Lesión del órgano diana.
b) Poca adherencia al tratamiento.
c) Enfermedad intercurrente.
Se aconseja, salvo contraindicaciones, comenzar con un diurético; si no hay

respuesta, añadir un beta-bloqueador y así sucesivamente, siempre buscando
combinaciones sinérgicas.
Tabla 10 Medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial

sistémica según la clase y el principio activo.
Clase Principio
Tiazidas: Los diuréticos tiazídicos se usan como Hidroclorotiazida (microzide)

monoterapia, o se pueden administrar de forma
Clortalidona (Thalitona)
complementaria con otros agentes
antihipertensivos. Los diuréticos tiazídicos inhiben la
Metolazona (Zaroxolyn)
reabsorción de sodio y cloruro principalmente en los
túbulos distales. El uso a largo plazo de estos Indapamide, no es una
medicamentos puede provocar hiponatremia. tiazida pero su estructura y
También aumentan la excreción de potasio y funcionamiento es muy
bicarbonato y disminuyen la excreción de calcio y la parecido.
retención de ácido úrico. Las tiazidas no afectan la
presión arterial normal.
Diuréticos ahorradores de Potasio: Los Triamterene

diuréticos ahorradores de potasio interfieren con la

421
reabsorción de sodio en los túbulos distales Amiloride (Midamor)

(principalmente en la región del conducto colector
de la nefrona), disminuyendo la secreción de
potasio. Estos tienen un efecto diurético y
antihipertensivo débil cuando se usan solos.
Diuréticos del Asa: Los diuréticos del asa actúan Furosemida (Lasix)
sobre la extremidad ascendente del asa de Henle,
Torsemida (Demadex)
inhibiendo la reabsorción de sodio y cloruro. Los
diuréticos del asa están altamente unidos a
Bumetanida
proteínas y, por lo tanto, ingresan a la orina
principalmente por secreción tubular en el túbulo
proximal, en lugar de por filtración glomerular.
Estos se usan comúnmente para controlar la
retención de volumen. En general, los diuréticos
tiazídicos se recomiendan para la mayoría de los
pacientes con diagnóstico de hipertensión; Sin
embargo, los diuréticos de asa se prescriben más
comúnmente para pacientes con disminución de la
tasa de filtración glomerular o insuficiencia cardíaca.
Estos no reducen la presión arterial tan eficazmente
como los diuréticos tiazídicos cuando se usan como
monoterapia, especialmente si se dosifican una vez
al día.
IECA (Inhibidores de la enzima convertidora Fosinopril

de angiotensina: Los IECA son el tratamiento de
Captopril
elección en pacientes con hipertensión, enfermedad
renal crónica y proteinuria. Reducen las tasas de
Ramipiril (Altace)
morbilidad y mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardíaca, pacientes con infartos de

422
miocardio recientes y pacientes con enfermedad Enalapril (Vasotec)

renal proteinúrica. Los IECA parecen actuar
Lisinopril (Prinivil, Zasdtril)
principalmente mediante la supresión del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. Los IECA evitan la
Quinapril (Accupril)
conversión de angiotensina I en angiotensina II y
bloquean la vía principal de degradación de la
bradiquinina al inhibir la ECA. Se ha propuesto la
acumulación de bradiquinina como un mecanismo
etiológico para los efectos secundarios de la tos y el
angioedema. Los IECA pueden causar lesiones o
incluso la muerte a un feto en desarrollo. En
pacientes embarazadas, los IECA deben
suspenderse lo antes posible. Es importante tener
en cuenta que los efectos reductores de la presión
arterial de los IECA y las tiazidas son
aproximadamente aditivos, y también existe el
potencial de hipercalemia cuando los IECA se
administran conjuntamente con suplementos de
potasio o diuréticos ahorradores de potasio.
Además, un estudio de Harel et al encontró un
mayor riesgo de hipercalemia cuando aliskiren, un
inhibidor directo de la renina, y los IECA o los
bloqueadores de los receptores de angiotensina
(BRA) se usaron juntos. Se justifica un monitoreo
cuidadoso de los niveles de potasio en suero cuando
estos agentes se usan en combinación.
BRA Bloqueadores de los receptores de Losartan (Cozaar)

Angiotensina II. En general, los inhibidores de la
Valsartan (Diovan)
ECA deben seguir siendo el tratamiento inicial de
elección para la hipertensión. Los antagonistas de

423
los receptores de angiotensina II o los bloqueadores Olmesarttan (Benicar)

de los receptores de angiotensina (BRA) se usan
Eprosartan (Teveten)
para pacientes que no pueden tolerar los inhibidores
de la ECA. Los BRA bloquean competitivamente la
Azilsartan (Edarbi)
unión de la angiotensina II a los receptores de
angiotensina tipo I (AT1), reduciendo así los efectos
de la vasoconstricción inducida por angiotensina II,
la retención de sodio y la liberación de aldosterona;
La descomposición de la bradiquinina no debe
inhibirse. Si la monoterapia con un BRA no es
suficiente, se debe considerar agregar un diurético.
Beta bloqueadores, Beta-1 selectivo: Atenolol (Tenormin)

Los betabloqueantes generalmente no se
Metoprolol Lopressor, Toprol
recomiendan como agentes de primera línea para el
XL}
tratamiento de la hipertensión; sin embargo, son
alternativas adecuadas cuando hay una indicación
Propranolol (Inderal LA,
cardíaca convincente (p. ej., insuficiencia cardíaca,
InnoPran XL.
infarto de miocardio, diabetes). Los betabloqueantes
selectivos bloquean específicamente los receptores Bisoprolol (Zebata)
beta-1, aunque pueden ser no selectivos a dosis
Bisoprolol (Zebeta)
más altas. Se debe tener precaución al administrar
estos agentes en caso de asma o enfermedad
Timolol
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave,
independientemente del perfil de selectividad beta.
Además, se han informado exacerbaciones de
angina y, en algunos casos, infarto de miocardio
después de la interrupción abrupta de la terapia con
betabloqueantes. Las dosis deben reducirse
gradualmente durante al menos unas pocas
semanas.

424
Betabloqueadores con efecto Alfa. Los Labetalol (Tranadate)

betabloqueantes, como el labetalol y el carvedilol,
Carvedilol (Coreg, Coreg CR)
tienen efectos vasodilatadores periféricos que
actúan a través del antagonismo del receptor alfa-1
además de los receptores beta.
Betabloqueadores, con efecto Acebutolol Sectral)

simpaticomimético intrínseco: Agentes como el
Piondolol
acebutolol y el pindolol poseen actividad
simpaticomimética intrínseca (AIS). Estos agentes
pueden usarse solos o en combinación con otros
agentes antihipertensivos, particularmente con un
diurético de tipo tiazida.
Vasodilatadores: Los vasodilatadores relajan los Hidralazina

vasos sanguíneos para mejorar el flujo y
Minoxidil
produciendo así disminución de la presión arterial
Bloqueadores de los canales de Calcio: Los BCC Nifedipino (Adalat).

se pueden dividir en dihidropiridinas y no
Clevidipino (Cleviprex)
dihidropiridinas. Las dihidropiridinas se unen a los
canales de calcio de tipo L en el músculo liso
Amlodipino (Norvasc)
vascular, lo que produce vasodilatación y una
disminución de la presión arterial. Son eficaces Felodipino (Plendil)
como monoterapia en pacientes negros y pacientes
Diltiazem (Cardizem Tiazac)
de edad avanzada. Algunos ejemplos de
dihidropiridinas incluyen amlodipino, nifedipino,
Verapamilo (Calan, Veralan)
clevidipino y felodipino. Las no dihidropiridinas,
como el verapamilo y el diltiazem, se unen a los
canales de calcio tipo L en el nodo sinoauricular y
auriculoventricular, y ejercen efectos en el

425
miocardio y la vasculatura.
Antagonistas selectivos de Aldosterona: Los Eplerenona (Inspra)

antagonistas de la Aldosterona compiten por el sitio
Espironolactona
del receptor de Aldosterona reduciendo la presión
arterial y la reabsorción de sodio.
Alfa2 agonistas, efecto central: Los agonistas Metildopa

alfa2 de acción central estimulan los receptores
Clonidina
alfa2 adrenérgicos desde la presinapsis en el tallo
cerebral rediciendo la actividad nerviosa simpática
Guanfacina (Tenex)
Inhibidores de la Renina: Los inhibidores de la Aliskiren (Tekturna)

renina actúan dentro del sistema renina-
angiotensina (RAS), un sistema hormonal
importante en la regulación de la presión arterial, la
homeostasis de los electrolitos y el crecimiento
vascular. Los inhibidores de la renina tienen un
efecto aditivo cuando se usan con diuréticos. Evite
el uso de estos agentes en el embarazo.
Alfa bloqueadores antihipertensivos: Los Prazosin (Minipress)

bloqueadores alfa generalmente no se recomiendan
Terazosin
como monoterapia inicial. Bloquean selectivamente
los receptores adrenérgicos alfa1 postsinápticos.
Doxazosin (Cardura)
Dilatan arteriolas y venas, disminuyendo así la
presión arterial. Estas drogas se pueden combinar
con cualquiera de los otros antihipertensivos en
otras clases de drogas.

426
Otros antihipertensivos: La reserpina es un Reserpina

agente adrenérgico de acción periférica. Está
indicado para la hipertensión leve y puede usarse
como terapia complementaria con otros agentes
antihipertensivos en formas más graves de
hipertensión.
En pacientes con HTA grado 2 con hipertrofia ventricular izquierda (HVI),

microalbuminuria o factores de riesgo cardiovascular, se puede comenzar con
terapia combinada para controlar la HTA en menor tiempo.
En caso de asociar tres fármacos, uno debe ser un diurético. Si la PA

permanece estable y controlada durante un año, se puede intentar una
disminución de la dosis y/o del número de fármacos. El tratamiento debe
mantenerse, por lo general, de forma indefinida.
Para la correcta elección de los fármacos a utilizar, se valorará la presencia de

comorbilidades y contraindicaciones para cada fármaco. Las asociaciones más
recomendadas serían:
 Diurético tiazídico e IECA.
 Diuréticos tiazídicos y antagonista de los receptores de la angiotensina.
 Diurético tiazídico y antagonista del calcio
 Antagonista del calcio e IECA.
 Antagonista del calcio y antagonistas de los receptores de la

angiotensina.

427
 Antagonista del calcio y B Bloqueante.
Se puede evaluar el grado de control alcanzado de la HTA en un paciente

utilizando los siguientes criterios:
 Paciente controlado. Se considera como tal a aquel que en todas las

tomas de PA durante un año (4 tomas como mínimo), ha tenido cifras
inferiores a 140/90.
 Paciente parcialmente controlado. Es aquel que, en el período de un año,

ha tenido el 60 % o más de las tomas de PA con cifras inferiores a
140/90 mm Hg.
 Paciente no controlado. Es aquel que, en el período de un año, menos

del 60 % de las cifras de PA hayan sido de 140/90.
A continuación una síntesis de los criterios más actualizados sobre las metas a
lograr con los tratamientos antihipertensivos acorde con las comorbilidades.

428
METAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LAS COMORBILIDADES Y

LOS TRATAMIENTOS RECOMENDADOS
Comorbilidades Metas de tratamiento Antihipertensivos de

elección
Enfermedad arterial <130/80 mmHg (<140/80 Bloqueadores del eje

coronaria en adultos mayores), LDL renina angiotensina
<55 mg/dL aldosterona,
betabloqueadores con o
sin calcioantagonistas
dihidropiridínicos, ASA
Evento cerebrovascular <130/80 mmHg (<140/80 Bloqueadores del eje

previo en adultos mayores), LDL renina angiotensina
<70 mg/dL aldosterona,
calcioantagonistas
dihidropiridínicos,
diuréticos, ASA (evento
isquémico).
Falla cardíaca <130/80 mmHg (<140/80 Bloqueadores del eje

en adultos mayores) renina angiotensina
aldosterona,
betabloquedores,
antagonistas de receptor
mineralocorticoide.
Diuréticos para control de
síntomas

429
Enfermedad renal crónica <130/80 mmHg (<140/80 IECAS son la primera

en adultos mayores) línea de tratamiento por
su efecto antiproteinúrico.
Los calcioantagonistas no
dihidropiridínicos
(verapamilo) también
tienen efecto
nefroprotector y pueden
adicionarse. Los diuréticos
de asa son útiles si la tasa
de filtración glomerular
(TFG) <30
ml/min/1,73m2
Enfermedad pulmonar <130/80 mmHg (<140/80 ARA y calcioantagonistas

obstructiva crónica en adultos mayores) con o sin diurético. Si se
usan betabloqueadores
preferir los
cardioselectivos (B1)
Diabetes <130/80 mmHg (<140/80 Bloqueadores del eje

en adultos mayores) renina angiotensina
aldosterona (y asociar, si
es necesario,
calcioantagonistas y
diurético "thiazide-like").
LDL <70 mg/dL si hay DM
con daño de órgano
blanco o <100 mg/dL si
DM no complicada

430
Si deseas profundizar en algún aspecto específico sobre todo lo relacionado con

el tema de la hipertensión arterial te recomiendo los documentos más
actualizados:
- NICE guideline [NG136]. 2019. Hypertension in adults: diagnosis and

management.
- ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline
for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood
pressure in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines (Whelton et ál, 2019).
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension:

The Task Force for the Management Of Arterial Hypertension of the
European Society of Cardiology and the European Society of
Hypertension (Williams et ál).
- International Society of Hypertension Global Hypertension Practice

Guidelines (Unger et ál, 2020).
- Perlas Clínicas: Guías de práctica clínica: Hipertensión Arterial (Ramírez

Urrea, 2020).

431
5.1.2.7 Tratamiento de los factores de riesgo asociados
Fármacos hipolipemiantes
En todos los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida

o diabetes mellitus tipo 2 debe considerarse la conveniencia de un tratamiento
con estatinas, destinado a alcanzar concentraciones séricas de colesterol total
y colesterol de las LDL, respectivamente, < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) y < 2,5
mmol/l (100 mg/dl).
En los pacientes hipertensos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta,

pero con un riesgo cardiovascular elevado, debe considerarse también la
conveniencia de un tratamiento con estatinas incluso si los valores basales de
colesterol total y colesterol de las LDL en suero no están elevados
Tratamiento antiagregante plaquetario
Debe prescribirse un tratamiento antiagregante plaquetario, en especial con

ácido acetilsalicílico a dosis bajas, a los pacientes hipertensos con episodios
cardiovasculares previos, siempre que no haya excesivo riesgo de hemorragia
Debe considerarse también la conveniencia de utilizar ácido acetilsalicílico a

dosis bajas en los pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedad
cardiovascular si tienen más de 50 años, presentan un aumento moderado de
la creatinina sérica o tienen un riesgo cardiovascular elevado.
Para reducir al mínimo el riesgo de ictus hemorrágico, el tratamiento

antiagregante plaquetario debe iniciarse tras haber alcanzado un control de la
PA.

432
Control de la glucemia
El control efectivo de la glucemia es de gran importancia en los pacientes con

hipertensión y diabetes. En estos pacientes, el tratamiento de la diabetes con
dieta y medicación debe tener como objetivo reducir la glucosa plasmática en
ayunas a valores ≤ 108 mg/dl y la hemoglobina glucosilada a < 6,5%.
Hipertensión resistente
Se considerará como grupo especial la presencia de HTA secundaria o

resistente. La hipertensión suele definirse como resistente o refractaria al
tratamiento cuando un plan terapéutico que ha incluido medidas de estilo de
vida y la prescripción de al menos 3 fármacos (incluido un diurético) a dosis
suficientes no ha logrado reducir la presión arterial sistólica y diastólica hasta
las cifras recomendadas. Sus causas pueden ser:
 Mala adhesión al plan terapéutico
 Falta de modificación del estilo de vida, como aumento de peso y consumo

intenso de alcohol
 Consumo continuado de sustancias que elevan la presión arterial (regaliz,

cocaína, glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros)
 Apnea obstructiva durante el sueño
 Causa secundaria no sospechada
 Lesiones de órganos irreversibles o escasamente reversibles
 Sobrecarga de volumen por:
o Tratamiento diurético insuficiente

433
o Insuficiencia renal progresiva
o Gran consumo de sodio
o Hiperaldosteronismo
Causas de falsa hipertensión resistente
 Hipertensión aislada de la consulta (bata blanca)
 No utilizar un manguito grande en un brazo grande
 Seudohipertensión (en las personas mayores por la rigidez de las paredes

arteriales)
5.1.3 Insuficiencia Cardíaca
5.1.3.1 Introducción
La Insuficiencia Cardíaca (IC), aunque se conoce hace más de 1000 años, ha

requerido en los últimos 50 años de gran atención por su relación directa con
el envejecimiento de la población, ya que su prevalencia aumenta
progresivamente con la edad.
La insuficiencia cardíaca (IC) afecta entre el 1%-2 % de la población entre 50-

59 años en los países desarrollados, cifra que aumenta a más del 10 % en las
personas mayores de 70 años. Diferentes reportes estiman su incidencia entre
17 y 28 casos por cada 1 000 habitantes, otros entre 40 a 64 / 1 000 y
algunos señalan una incidencia mucho más alta entre 80 a 170/1000.
En los últimos 30 años, los avances en los tratamientos han mejorado la

supervivencia y han reducido la tasa de hospitalización en los pacientes con IC

434
con fracción de eyección reducida (IC-FEr), aunque los resultados siguen

siendo insatisfactorios. Según el estudio piloto ESC-HF, las tasas de mortalidad
por cualquier causa a los 12 meses de los pacientes hospitalizados y de los
ambulatorios es del 17 % y el 7 %, respectivamente, y las tasas de
hospitalización a los 12 meses son del 44 % y el 32 % (Ponikowski et ál, 2016).
Las personas con 65 años o más representan más de la mitad de las

hospitalizaciones cardiovasculares en los Estados Unidos de América (Virani et
ál, 2020). En tanto en Chile (Diaz Toro, 2017) expone que, durante las últimas
décadas, la prevalencia de IC ha aumentado en relación con el envejecimiento
de la población, al aumento en la sobrevida a los eventos coronarios y a la
mejoría de los tratamientos farmacológicos de la enfermedad. Se estima que el
38% de la población mayor de 20 años está afectada por cuatro problemas
cardíacos: hipertensión, infarto, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
El referido autor realizó un extenso estudio acerca de las diferencias por sexo
en la proporción, incidencia y letalidad de las hospitalizaciones por IC durante
el año 2014. En la siguiente tabla quedan registrados sus resultados:

435
Tomado de: (Diaz Toro, 2017)
Teniendo en cuenta la tasa de incidencia de ingresos por insuficiencia cardiaca

en la población general según sexo se hizo el siguiente reporte gráfico:
Estudios realizados durante el año 2015 reportan que en Chile el costo de

salud por Insuficiencia Cardiaca alcanza los $204 millones de dólares. Por otra
parte, al costo netamente de salud, se suma también la pérdida de
productividad. Es decir, si bien aumenta el gasto en salud, debemos sumar el
impacto económico, debido a que las personas que se encuentran con esta
condición en sus etapas más avanzadas no pueden trabajar. En Chile se calcula
que debido a este aspecto se pierden anualmente $185 millones de dólares.
5.1.3.2 Definición y Clasificación
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón

definen la IC como “un síndrome clínico complejo que puede ser el resultado
de un trastorno cardíaco funcional o estructural, que deteriora la capacidad del
ventrículo para llenarse o expulsar la sangre”.
En la Actualización Manual de Geriatría para Médicos (MINSAL,2019) se define

como la “incapacidad del corazón para satisfacer las demandas metabólicas de

436
los tejidos y órganos, por alteraciones propias del miocardio como por cambios
sistémicos derivados de la respuesta compensadora (activación simpática y
neurohumoral). Esto implica cambios morfológicos y funcionales, tanto en el
corazón, recibiendo el nombre de remodelado ventricular, así como en todo el
sistema vascular con vasoconstricción y disfunción endotelial”.
Más que una enfermedad la IC es considerada como un síndrome que se

evidencia como consecuencia de enfermedades o factores de riesgo de base
que tienen como órganos diana los integrantes del aparato cardiovascular.
Tiene múltiples etiologías y en su curso se pueden producir alteraciones
morfológicas o estructurales, así como afecciones en la función, ritmo,
conducción o una combinación de varias de estas.
La clasificación de la IC por capacidad funcional, es decir según la magnitud de

la disnea, es la forma universal más utilizada para cuantificar el compromiso
clínico en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Actualmente la clasificación
más relevante es la que se basa en la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI): IC sistólica (FEVI baja) e IC diastólica (FEVI normal o bajo-
normal). La determinación de la FEVI es el primer paso crucial en la evaluación
de los pacientes con IC, al punto que se ha considerado un indicador de calidad
de la atención.
La clasificación que la American College of Cardiology Foundation (ACCF)

/American Heart Association (AHA) de la IC en función de la fracción de
eyección (Yancy et ál, 2013), la divide en tres grupos:
 IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), cuando es ≤40 %.
 IC con fracción de eyección intermedia (IC-FEm), si está entre 41 % y el

49 %.
 IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc), cuando es ≥50.

437
Con relación a las clasificaciones acorde con la progresión de la IC la

ACCF/AHA establece criterios complementarios a los de la New York Heart
Association (NYHA).
 Estadio A: riesgo alto de IC, pero sin alteraciones estructurales ni

síntomas. No equivale a ningún grado de la NYHA.
 Estadio B: cardiopatía estructural, pero sin síntomas ni signos de IC.

Equivale al grado I de la NYHA.
 Estadio C: cardiopatía estructural, pero con síntomas previos o actuales

de IC. Engloba los grados I a IV de la NYHA.
 Estadio D: IC refractaria que requiere procedimientos especializados.

Equivale al grado IV de la NYHA.
La (NYHA) clasifica a los pacientes en:
 Clase I: Pacientes sin limitación de la actividad física normal.
 Clase II: Pacientes con ligera limitación de la actividad física.
 Clase III: Pacientes con acusada limitación de la actividad física;

cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas.
 Clase IV: Pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo.
Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardíaca, dependiendo del

tipo y magnitud del compromiso clínico y hemodinámico. Vale la pena
mencionar las siguientes:

438
o Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Derecha: depende de si predominan

los signos y síntomas de hipertensión de aurícula izquierda (congestión
pulmonar) o derecha (congestión visceral). Se habla de Insuficiencia
Cardíaca Global cuando hay participación equivalente.
o Insuficiencia Cardíaca Compensada o Descompensada: se refiere al

grado de alteración del débito cardíaco o de la hipertensión venocapilar,
que pueden determinar síntomas en condiciones basales, incluso en
reposo.
o Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica: se refiere al tiempo de evolución

y a la velocidad de progresión de las manifestaciones de insuficiencia
cardíaca, lo que se acompaña de fenómenos fisiopatológicos y clínicos
propios.
o Insuficiencia cardíaca congestiva: se refiere a la presencia de signos

congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de los "estados
congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestión visceral,
pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia
cardíaca.
o Insuficiencia circulatoria aguda, es la falla del sistema circulatorio con

causas tan variadas como hipovolemia grave, shock séptico o falla
cardíaca aguda”.
La Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile presenta

el siguiente esquema de clasificación que reproducimos íntegramente:

439
Cuadro 1. Clasificación de la IC basada en el desarrollo y

progresión de la enfermedad
ESTADIO A ESTADIO B ESTADIO C ESTADIO D

Alto riesgo de IC pero Enfermedad cardiaca Enfermedad cardiaca
IC refractaria que
sin enfermedad estructural, pero sin estructural con signos
requiere
cardiaca estructural signos de la previos o actuales de
intervenciones
ni síntomas enfermedad la enfermedad
especiales
Ej. Pacientes con: Ej. Pacientes con: Ej. Pacientes con: Ej. Pacientes con
Enf. IMA previo Enfermedad muchos síntomas
Aterosclerótica Remodelamiento estructural al reposo con
Hipertensión de VI (incluye HVI cardiaca conocida máximas dosis o
Diabetes y FE baja) Y reingresos
Enferm. Desarrollo Sínt. Re-
Obesidad Enfermedad Falta de aire y repetidos
Estruct de sínt. de fractarios
Sínd. Metabólico valvular fatiga o tolerancia
Cardiac IC al reposo
O asimtomática reducida al
a
Ptes usando ejercicio
cardiotoxinas o
con APF de
miocardiopatías
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Objetivos Objetivos Objetivos Objetivos
Tratar la HTA Todas las medidas del Todas las medidas del Todas las medidas del
Alcanzar la cesación del estado A estado A y B estadío A, B y C
hábito de fumar Restricción de sal en la Remisión al nivel
Tratar las dislipidemias Medicamentos dieta apropiado
Realizar ejercicios IIECA o Bloq. Receptor
regularmente II de angiotensina en Medicamentos de uso Opciones
Descontinuar el uso de los pacientes rutinario Cuidados al final de la
alcohol adecuados vida
Control del síndrome Diuréticos para la Medidas extraordinarias
metabólico Equipamiento en retención de líquidos Transplante cardiaco
Medicamentos pacientes IECA Soporte mecánico
IECA o Bloq. Receptor II seleccionados ß bloqueadores permanente
de angiotensina en Cirugía y medicamentos
pacientes con Desfibrilador Medicamentos en ptes. experimentales
enfermedad vascular o implantable seleccionados
DM Antag. de la aldosterona
Bloq. Receptor II de
angiotensina
Digital
Hidralazina / nitratos
Equipamiento en
pacientes
seleccionados
Desfibrilador
implantable
Marcapaso biventricular
Adaptado a partir de los datos tomados de Jessup et ál, 2009

440
Las manifestaciones clásicas de la IC son disnea, fatiga y edema.

Habitualmente estos síntomas están asociados a las causas subyacentes, dado
que la IC nunca es una enfermedad primaria.
Pasos para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de pacientes con

insuficiencia cardiaca o sospecha de esta
Se proponen los siguientes pasos para alcanzar el diagnóstico, evaluar y pautar

el tratamiento de los pacientes con IC o sospecha de esta:
5 pasos para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardiaca
A través del interrogatorio y un cuidadoso examen físico,

1. Diagnóstico debe llegarse a un diagnóstico correcto de IC en la
mayoría de los casos y los exámenes complementarios
La etiología de la IC debe ser identificada, si fuera

2. Etiología
necesario en colaboración con un cardiólogo
A todos los pacientes con IC tiene evaluársele el estado

3. Líquidos
de la volemia, para alcanzar la “euvolemia”
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo tiene

4. Fracción de
valor pronóstico y terapéutico, y tiene que ser
eyección
determinada en todos los pacientes con IC

441
Todos los pacientes deben ser tratados con tratamiento

5. Tratamiento
basado en la evidencia
Interrogatorio
Buscar disnea de esfuerzo (que puede llegar a ser de reposo), ortopnea, fatiga,
edemas en miembros inferiores, cansancio.
Examen físico
Debe realizar un examen físico general, como en todo paciente, y buscar

especialmente:
 Respiratorio: alteraciones del diámetro torácico, frecuencia respiratoria,

posición de ortopnea, estertores secos o húmedos, disminuciones del
murmullo vesicular o ausencias (derrames o atelectasias).
 Cardiovascular: posición del latido de la punta, examen de las venas del

cuello, palpación (thrill), ritmo, ruidos cardiacos (soplos, tercer o cuarto
ruido), auscultación de arterias carótidas, palpación de pulsos periféricos
(radial, femorales, pedíos y tibiales posteriores); frecuencia cardiaca
central.
 Abdomen: buscar presencia de hepatomegalia, reflujo hepatoyugular;

posible esplenomegalia, ascitis, masas o dolor abdominal.
 Extremidades: buscar edemas en las piernas; además posible frialdad,

cianosis o gradiente térmico.

442
COMPLEMENTARIOS
Inicialmente
– Hemograma
– Cituria
– Ionograma
– Glicemia
– Creatinina
– Enzimas hepáticas
– Lipidograma
– Electrocardiograma
– Rx de tórax
– Ecocardiografía transtorácica
Sospecha de causas específicas
– Según oriente el interrogatorio y examen físico.
– Coronariografía (si existe angina, sospecha de enfermedad multivaso o

candidatos a cirugía).
Seguimiento

443
– Ionograma
– Creatinina
Péptidos natriuréticos
En el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca la mayoría de las guías reconocen

la utilidad de la medición de los péptidos natriuréticos desde la propia atención
primaria. Se valora como de utilidad para el diagnóstico de la IC aguda, así
como para determinar el pronóstico de la IC crónica posterior al alta. Se
estima que el nivel basal de péptidos natriuréticos al ingreso, junto a la
troponina cardíaca es útil para valorar el pronóstico de la IC aguda. Los
péptidos natriuréticos también son útiles para apoyar o descartar la IC como
origen de la disnea.
5.1.3.4 Etiología
En la gran mayoría de los casos, la etiología está asociada a la enfermedad

coronaria isquémica y la hipertensión arterial, acompañada de infarto del
miocardio previo, aterosclerosis, diabetes y muy comúnmente con más de una
de ellas. También se ven otras causas, como valvulopatías, enfermedades
tiroideas, anemia, entre otras. Es importante identificar la presencia de estas u
otras comorbilidades. El interrogatorio y examen físico deben guiar la
búsqueda de la causa.
También debe buscarse la causa de descompensación y entre los motivos más

frecuentes de descompensación de una IC diagnosticada previamente podemos
encontrar los siguientes:
 Uso y mala información de la dieta y los medicamentos

444
 Infecciones: neumonía bacteriana y gripe
 Fibrilación auricular y otras arritmias.
 Isquemia o infarto del miocardio
 Anomalías endocrinas (hipo/hipertiroidismo, diabetes descontrolada).
 Abuso de alcohol.
 Tensión arterial no controlada.
 Obesidad severa.
 Drogas: antinflamatorios no esteroideos, antiarrítmicos, anticálcicos
 Tromboembolismo pulmonar
 Endocarditis infecciosa
 Otras.
Líquidos
Alcanzar la euvolemia es esencial para mejorar los síntomas. La forma más

eficaz de evaluar la sobrecarga hídrica es la toma del peso diario cuando el
estado del paciente lo permita.
Fracción de eyección

445
Después de hecho el diagnóstico, a todos los pacientes se le debe realizar un

ecocardiograma para conocer la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. En pacientes conocidos de IC diastólica, se debe chequear
periódicamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo pues
ocasionalmente pueden desarrollar IC sistólica.
En los pacientes con IC sistólica conocida previamente, no es necesario repetir

el ecocardiograma a menos que su evolución clínica lo indique.
– Disnea de esfuerzo
– Disnea paroxística nocturna
– Edema agudo pulmón
– Ortopnea (≥ 2 almohadas al acostarse)
– Edemas en las piernas (bilaterales)
– Estertores crepitantes (bilaterales)
– Ingurgitación yugular (decúbito supino 45º)
– Tercer ruido cardiaco
– Cardiomegalia (latido de la punta desplazado o Rayos X de

tórax) Criterios diagnósticos ecocardiográficos
– Disfunción sistólica: FE < 50 %
– Disfunción diastólica: Patrón de relajación prolongada,

pseudonormal o restrictivo

446
– Disfunción mixta: combinación de las anteriores Criterios

diagnósticos clínicos
El diagnóstico positivo exige la presencia de 2 ó más síntomas o signos

unido a las alteraciones ecocardiográficas mencionadas. En el paciente
que ya está recibiendo medicamentos, el diagnóstico positivo se debe hacer
con o sin síntomas (recoger si los tuvo previamente) y con las alteraciones
ecocardiográficas (si el ecocardiograma es normal se debe tener constancia de
uno previo al tratamiento y que cumpla los criterios antes mencionados).
5.1.3.5 Tratamiento
5.1.3.5.1 Tratamiento de la IC sistólica o mixta
A- No farmacológico
 Control de la tensión arterial mediante mejora del estilo de vida y dieta
 Control de la glicemia mejora del estilo de vida y dieta adecuada
 Dieta baja de sal
 Clase I y II: dieta hipo sódica normal: < 3-5 gramos de sal/día
 Clase III: dieta hipo sódica estricta: < 2 gramos de sal/día
 Evitar el uso de medicamentos que pueden exacerbar las

manifestaciones clínicas como antiarrítmicos, excepto amiodarona,
anticálcicos y antiinflamatorios no esteroideos

447
B- Farmacológico
B.1 Fármacos que frenan progresión de la IC y mejoran la

morbimortalidad
B.1.1 Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son uno de

los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. Estos fármacos
no solo reducen los síntomas y la necesidad de hospitalización, sino que
también prolongan la vida. Los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IACE) disminuyen la concentración sanguínea de la hormona
angiotensina II y por tanto de la aldosterona que normalmente contribuye a
incrementar la tensión arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Como consecuencia de ello, dilatan las arterias y las venas y ayudan a los
riñones a eliminar el exceso de agua, disminuyendo así el trabajo del corazón.
Estos fármacos también pueden tener efectos directos beneficiosos sobre el
corazón y las paredes de los vasos sanguíneos.

448
Indicaciones
 Todos los pacientes (clase I, II y III), a menos que tengan una

contraindicación o no lo hayan tolerado previamente por angioedema o
padezcan fallo renal anúrico.
Contraindicaciones
 Estenosis bilateral de arteria renal.
 Estenosis arteria renal en monorreno
 Tensión arterial baja con signos inminentes de choque cardiogénico
Precauciones
 Potasio sérico > 5.5 mMol/L: ajustar el (los) diurético(s) y los aportes
exógenos de potasio.
 Tensión arterial sistólica < 80 mm Hg: dosis mínima de ECA, vigilando

estrechamente la tensión arterial o disminuir la dosis que usaba
previamente.
Recomendaciones
o Iniciar con dosis bajas que se irán aumentando gradualmente si las dosis
bajas se toleran.
o Tratar de alcanzar dosis elevadas es mejor que dosis menores.

449
o Valorar creatinina y potasio séricos 1-2 semanas después de iniciar el

tratamiento: si existe elevación reducir la dosis.
o No retirar bruscamente el IECA, excepto si aparece angioedema.
o Vigilar la volemia: la retención de líquidos disminuye los efectos de los

IECA y la depleción aumenta la hipotensión y la azoemia.
o Si ocurre hipotensión arterial: disminuir la dosis del IECA o del diurético

(si no hay marcada retención de líquidos).
o Si ocurre elevación de la creatinina (mayor de 26.5 mMol/L) en

pacientes con clase II – III: disminuir los diuréticos si no hay retención
de líquidos o tolerar aumentos modestos de creatinina para mantener el
IECA.
o Si ocurre hiperpotasemia: vigilar los aportes, la creatinina y los

diuréticos ahorradores de potasio, luego disminuir la dosis.
o Si aparece tos leve: mantener el IECA.
o Si aparece tos continua: comprobar que no es por congestión pulmonar:

mantener el IECA.
o Si aparece tos continua que no es por congestión pulmonar: retirar el

IECA y retomarlo a las 2 semanas; si reaparece la tos suspender
definitivamente y usar antagonistas de receptores de angiotensina II
(ARA II).

450
Tabla1. Fármacos IECA a emplear en la IC
IECA* Inicio (mg) Máximo (mg)
captopril 6,25 3 v/día 50 c/8 horas
enalapril 2,50 2 v/día 20 x día
lisinopril 2½-5 x día 20-40 x día
* También pueden ser usados: ramipril, fosinopril, quinapril y

perindopril según posibilidades
B.1.2 Beta bloqueadores
Los betabloqueadores se utilizan con frecuencia junto con los inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina para tratar la insuficiencia cardíaca y
resultan medicamentos pilares en su tratamiento. Al bloquear la acción de la
hormona norepinefrina (que aumenta el estrés sobre el corazón), estos
fármacos mejoran a largo plazo la funcionalidad cardíaca y la supervivencia,
por lo que es un tratamiento esencial para las personas que sufren
insuficiencia cardíaca sistólica. Estos medicamentos pueden reducir
inicialmente la potencia de las contracciones cardíacas, por lo que se suelen
introducir una vez se ha estabilizado la insuficiencia cardíaca con otros
fármacos.

451
Indicaciones
 A todos los pacientes (clase I, II y III), a menos que tengan una contra
indicación o no lo hayan tolerado previamente.
Contraindicaciones
 Bradicardia sintomática.
 Asma bronquial.
 Bloqueo aurículoventricular (AV) de II o III grado (excepto si tiene

marcapasos).
 Edemas a pesar del tratamiento con diuréticos e IECA.
 Uso reciente de inotropos positivos.

452
Precauciones
 No usar sin diuréticos previos.
Recomendaciones
o Iniciar con dosis bajas e ir doblando la dosis cada 2 semanas. No doblar

la dosis a los 15 días, hasta que no desaparezca cualquier efecto
colateral que se haya detectado. Dosis elevadas son mejores que dosis
menores.
o No retirar bruscamente, excepto aparición de bloqueo AV avanzado o

choque cardiogénico.
o Si aparece retención de líquidos (peso diario del paciente) o

empeoramiento de la IC se debe considerar aumentar el diurético; en
tanto en otras ocasiones debe disminuir la dosis.
o Si aparece fatiga: puede resolver espontáneamente en 1-2 semanas o

requerir disminuir o retirar lentamente el betabloqueador; a veces si no
hay edemas se puede disminuir el diurético y vigilar el potasio sérico.
o Si ocurre bradicardia asintomática: continuar el tratamiento. Si ocurre

bradicardia con mareos u otro síntoma: disminuir la dosis del
betabloqueador.
o Si aparece hipotensión arterial asintomática: continuar el tratamiento, Si

aparece hipotensión arterial, mareos, visión borrosa: dar β-bloqueador
separado del IECA o disminuir la dosis del IECA o del diurético si no hay
retención de líquidos. Por último, reducir la dosis del β- bloqueador.

453
Tabla2. Fármacos β-bloqueadores a emplear en la IC
β-bloqueadores Inicio (mg) Máximo (mg)
atenol 12,5 x día 100 x día
25 2 v/día
carvedilol 3,125 2 v/día
50 2 v/día en > 85 kg
bisoprolol 1,25 x día 10 x día
metoprolol1 6,25 2 v/día 75 2 v/día
metoprolol2 12,5-25/día 200 x día
(1) tartrato (2) succinato, liberación prolongada
B.1.3 Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) tienen

efectos similares a los de los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina. Los BRA se usan en lugar de los inhibidores de la ECA en algunas
personas que no pueden tolerar estos últimos debido a la tos, un efecto
secundario de los inhibidores de la ECA que es menos probable con los
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA).
Más recientemente están los inhibidores de los receptores de

angiotensina/neprilisina que son fármacos para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca compuestos por un BRA y una nueva clase de

454
medicamentos, los inhibidores de la neprilisina. Estos medicamentos

disminuyen la presión arterial y aumentan la excreción de sodio, reduciendo la
carga de trabajo del corazón. En personas con insuficiencia cardíaca sistólica.
Indicaciones
 Pacientes con clase I, II y III, que no toleran un IECA por tos o

angioedema.
 Pacientes con clase III, que permanecen sintomáticos a pesar de

tratamiento con diuréticos, IECA y beta bloqueadores. Esta indicación se
apoya en el estudio CHARM-Added.

455
Contraindicaciones
 No se debe usar un ARA II en un paciente que todavía no ha recibido un

IECA.
 No se debe usar un ARA II antes que un beta bloqueador, en un

paciente que ya está recibiendo un IECA.
Precauciones
 Su uso comporta el mismo riesgo de hipotensión arterial, azoemia e

hiperpotasemia que el uso de IECA.
Fármacos
Tabla 3. Antagonistas de los receptores de angiotensina II
ARA II Inicio (mg) Máximo (mg)
losartan 12.5-25 x día 50 x día
candesartan 4-8 x día 32 x día
valsartan 40-80 x día 320 x día
irbesartan 75-150 x día 300 x día

456
B.1.4 Bloqueadores de la aldosterona: espironolactona
Los antagonistas o bloqueadores de la aldosterona inhiben directamente los

efectos de la aldosterona y contribuyen a limitar la retención de líquidos. A
diferencia de los inhibidores de la ECA, que la bloquean de forma indirecta.
Estos medicamentos mejoran la supervivencia y reducen la hospitalización en
personas con insuficiencia cardíaca.

457
Indicaciones
 Pacientes con clase III, a pesar del uso de diuréticos, IECA y beta
bloqueadores.
 Pacientes con clase III, que estuvieron previamente en clase IV.
Tabla 4. Bloqueadores de la aldosterona
Fármaco Inicio (mg) Máximo (mg)
25 x día
espironolactona 25 x día
50 x día en >80 Kg
Contraindicaciones
o Potasio sérico > 5.0 mMol/L
o Creatinina sérica > 220 mMol/L
Precauciones
 Usar con furosemida, ya que asegura menos riego de hiperpotasemia.
 Si aparece potasio > 5.4 mMol/L: detener la droga.
 Si aparece ginecomastia dolorosa: detener la droga.
 Vigilar la creatinina y el potasio sérico periódicamente.

458
B.1.5 Nitrosorbide-hidralazina
Los vasodilatadores, no se utilizan con la misma frecuencia que los

antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), que son más
efectivos. Sin embargo, pueden beneficiarse de los vasodilatadores, ejemplos:
hidralazina, isosorbida dinitrato, las personas que no responden a los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o a los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA-II).
En algunas personas con síntomas avanzados de la enfermedad, los

vasodilatadores pueden mejorar la expectativa de vida cuando se administran
conjuntamente con los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina o los inhibidores de la angiotensina.
Indicaciones
 En pacientes tratados con diuréticos, digitálicos y beta bloqueadores,

que no toleran un IECA.
 En pacientes con síntomas a pesar de un tratamiento óptimo.

459
Contraindicaciones
o En pacientes que no se han sometido al uso previo con IECA.
Tabla 5. Nitrosorbide-hidralazina
Fármacos Inicio (mg) Máximo (mg)
nitrosorbide 10-20 x día 160 x día
hidralazina 25-50 x día 300 x día
Precauciones
 El empleo combinado de estos medicamentos produce frecuentes efectos

secundarios (cefalea, hipotensión arterial) y necesita un número elevado
de tabletas a ingerir.
B.2 Fármacos que mejoran síntomas
B 2.1 Diuréticos
Estos fármacos ayudan a los riñones a eliminar sal y agua incrementando la

producción de orina y disminuyendo así el volumen de líquido en todo el
organismo, por lo que los diuréticos se prescriben cuando la restricción de sal
por sí sola no reduce la retención de líquidos.

460
Los diuréticos de asa, son los que se suelen indicar para la insuficiencia
cardíaca de moderada a grave. Por ejemplo, furosemida o bumetanida, son
muy utilizados para la insuficiencia cardíaca. Habitualmente, estos diuréticos
se administran por vía oral en tratamientos a largo plazo, pero en caso de
emergencia son muy eficaces por vía intravenosa.
Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiazida, cuyos efectos son más

leves y pueden rebajar la tensión arterial, se pueden recetar en especial a las
personas que también presentan hipertensión clortalidona aumenta la
eliminación de sodio, cloruros y agua al inhibir el transporte de sodio a través
del epitelio del túbulo renal. La clortalidona es un diurético que actúa de
manera similar a las tiazidas, pero no contiene la estructura molecular de la
benzotiadiazina.

461
Los diuréticos de asa y los diuréticos tiacídicos producen una pérdida de

potasio a través de la orina. Por tanto, también se puede administrar un
diurético que aumente las concentraciones de potasio en sangre (un diurético
ahorrador de potasio) o un complemento de potasio. Para las personas con
insuficiencia cardíaca, la espironolactona es el diurético ahorrador de potasio
preferido y se puede usar a menos que la función renal se reduzca
gravemente.
Los diuréticos pueden empeorar la incontinencia urinaria en la edad geriátrica,

sobre todo, no obstante, puede programarse la dosis y minimizar esto.
Indicaciones
 A todos los pacientes con evidencia actual o previa de retención de

líquidos
 Clase I: diuréticos tiazídicos.
 Clase II: diuréticos tiazídicos o de asa.
 Clase III: diuréticos de asa; puede ser necesaria la vía parenteral, si

existen edemas importantes.

462
Tabla 6. Diuréticos
clortalidona 12,5 50
hidroclorotiazida 12,5 50
furosemida 20-40 400
Recomendaciones
 Si disminuye la presión arterial: puede ser necesario reducir la dosis.
 Mantener potasio sérico entre 3.8 y 5.2 mMol/L; tratar agresivamente

las desviaciones y mantener el diurético.
 Si aumenta la creatinina sérica acompañada de hipotensión y edemas,

se debe a empeoramiento de la IC: mantener el diurético.
 Si aumenta la creatinina sérica sin edemas, es por depleción de

volumen: reducir el diurético.

463
B.2.2 Digoxina
Digoxina
La digoxina, uno de los fármacos más antiguos utilizado para el tratamiento de

la insuficiencia cardíaca, aumenta la potencia de cada latido cardíaco y
desacelera la frecuencia cardíaca cuando esta es demasiado rápida. La
digoxina ayuda a aliviar los síntomas en algunas personas con insuficiencia
sistólica pero, a diferencia de otros fármacos para la insuficiencia cardíaca no
prolonga la vida.
Indicaciones
 Pacientes sintomáticos, aún con diuréticos, IECA y beta bloqueadores.
 En pacientes con más de un ingreso por descompensación de su IC.
 En pacientes con IC y fibrilación auricular.
Contraindicaciones
o Bloqueo AV avanzado, excepto si tiene un marcapasos.
Precauciones
 Uso concomitante con amiodarona o beta bloqueadores.

464
Tabla 7. Digoxina
digoxina 0,125-0,25 por día 0,25 x día
Recomendaciones
 Inicio temprano para reducir síntomas en pacientes ya tratados con IECA

y beta bloqueadores, o
 Esperar 2-4 semanas el efecto de IECA y beta bloqueadores, e iniciar

con digoxina si el paciente persiste sintomático.
 Si está usando digoxina sin IECA o beta bloqueadores, mantener su uso,

introduciendo entonces ambas clases de medicamentos.
 No usar dosis de carga al iniciar el tratamiento con digoxina.
 Ajustar la dosis al filtrado glomerular si fuera necesario
B.2.3 Anticoagulantes
 Según refieren Dickstein et ál 2008, el tratamiento anticoagulante oral

(ACO) solo está indicado en las guías de práctica clínica actuales en
pacientes con IC sistólica que además presentan fibrilación auricular,
trombos intracavitarios o historia reciente de tromboembólia,

465
 Los pacientes ingresados con IC tienen riesgo de complicaciones

tromboembólicas y trombosis de venas profundas, por lo que deben
recibir anticoagulación profiláctica con heparina, preferiblemente de bajo
peso molecular.
Indicaciones
 Warfarina: en pacientes con IC, fibrilación auricular, paroxística o

crónica y episodios previos de embolismos. (mantener el INR entre 2,0-
3,5)
 Los pacientes con IC y con fibrilación auricular serán tratados según las
normas para esta última.
Enfermedades concomitantes
 Cardiopatía isquémica: revascularización coronaria en pacientes con IC,

angina y enfermedad de tres vasos o de 2 vasos, uno de los cuales sea
la arteria descendente anterior con lesión proximal.
 Insuficiencia renal: remisión a nefrología para uso de diálisis en

pacientes con creatinina > 440 mMol/L.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: vigilar la aparición de tos con

el uso de IECA. Los betabloqueadores pueden ensayarse, y en particular
los del grupo beta1: bisoprolol, metoprolol, atenolol, aunque pueden
producir broncoespasmo.

466
 Cáncer: aumento del riesgo de IC, por uso de antraciclínicos: igual

manejo que pacientes sin cáncer. Especial utilidad del betabloqueador.
 Arritmias supra ventriculares y ventriculares: uso de betabloqueadores y

digoxina. Referir a cardiología.
5.1.3.5.2 Tratamiento de pacientes con IC diastólica
No farmacológico
 Idénticas medidas que las aplicadas a pacientes con IC sistólica o mixta.
Farmacológico
 Control de la Hipertensión Arterial
 Control de la frecuencia ventricular, con digoxina en pacientes con

fibrilación auricular.
 Diuréticos, igual que en la IC sistólica. Evitar la depleción de volumen

que puede empeorar el cuadro.
 Revascularización coronaria en pacientes con Cardiopatía Isquémica, en

quienes la isquemia miocárdica, sintomática o demostrable, se considere
responsable de la disfunción diastólica.
 El uso de beta bloqueador, IECA, ARA II e incluso anticálcicos no

dihidropirídinicos puede tener su lugar en cada paciente específico. De

467
hecho, no se reportan estudios controlados que permitan hacer

recomendaciones seguras.
En resumen, al paciente se interroga sobre factores de riesgo, síntomas, se

examina integralmente y se le indican los exámenes de laboratorio, ECG,
Rayos X de tórax y ecocardiograma.
Al tener un diagnóstico seguro se procederá a determinar la causa, si esta no

ha sido determinada previamente, para imponer un tratamiento o ajustar las
dosis y los medicamentos que el paciente venía tomando.
Si el diagnóstico es muy probable se podrá tratar el paciente, antes de tener el

resultado del ecocardiograma, generalmente con diuréticos y/o IECA, con dosis
según el estadio en que se encuentre.
En general, para ambos tipos de Insuficiencia Cardiaca (sistólica o diastólica),

se debe recomendar:
 No fumar, no ingerir bebidas alcohólicas, no uso de drogas.
 Control de la tensión arterial en los hipertensos.
 Control de la glicemia en los diabéticos.
 Dieta baja de sal
 Clase I y II: dieta hipo sódica normal: < 3-5 gramos de sal/día
 Clase III: dieta hipo sódica estricta: < 2 gramos de sal/día

468
Estimular la práctica de ejercicios físicos:
Todos los pacientes capaces de participar en protocolos de entrenamiento,

asociado al tratamiento farmacológico, se deben recomendar ejercicios
aeróbicos al 40-70 % del esfuerzo máximo, durante 20-45 minutos, de 3 a 5
veces a la semana, por periodos de 8-12 semanas.
Excluir: pacientes inestables o con sospecha de miocarditis.
o Evitar el uso de medicamentos que pueden exacerbar las

manifestaciones clínicas:
o Antiarrítmicos, excepto amiodarona
o Anticálcicos
o Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
 Inmunización con vacunas contra la influenza y neumococos.
 Vigilancia periódica de los síntomas, el peso corporal y el cumplimiento

del tratamiento.
 Monitoreo frecuente del potasio y la creatinina séricos.
5.1.3.5.3 Guías de Práctica Clínica de Pacientes con Ic
Es imposible en pocas páginas sintetizar extensa información disponible sobre

todo lo referente a la insuficiencia cardíaca, por eso a continuación brindamos
una relación de algunos de los documentos más recientes que puede
consultarse para ampliar la información.

469
1. Guía Sociedad Europea de Cardiología. ESC 2016 sobre el diagnóstico

y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (Ponikowski
et ál, 2016).
2. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy,

procedures, devices and patient management. An expert consensus
meeting report of the Heart Failure Association of the European
(Seferovic et ál,2019).
3. Society of CardiologyACC/AHA Versus ESC Guidelines on Heart Failure:

JACC Guideline Comparison (Van der Meer et ál,2019).
4. ACCF/ AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of

the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines(Yancy et ál 2013).
5. ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for

Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart FailureACC/AHA/HFSA Focused Update of the
2013. (Yancy et ál 2016).
6. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of
America (Yancy et ál 2017).
7. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia

and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and
Management of Heart Failure in Australia (Atherton et ál, 2018)
8. Consenso de expertos sobre la insuficiencia cardiaca con la fracción de

eyección reducida: más allá de las guías (Anguita et ál, 2020).

470
9. Revisión bibliográfica Compendio de artículos comentados. Tratamiento

farmacológico de la insuficiencia cardíaca: ¿Qué dicen las guías?
(Almirallmed feel the science. 2020).
5.1.4 Accidente Cerebrovascular
5.1.4.1 Concepto
Se considera dentro del abarcador término de accidente cerebrovascular

(ACV) o enfermedad cerebrovascular, a cualquier perturbación brusca de la
circulación cerebral, lo que determina que se afecte las funciones del cerebro o
de una zona de este. El cerebro humano significa el 2% del peso corporal, no
obstante, reclama alrededor del 20% de la sangre que circula para satisfacer
las necesidades fisiológicas, al ser, desde el punto de vista metabólico, un alto
consumidor de energía y no disponer de mecanismos que garanticen reservas
energéticas suficientes, como ocurre con el músculo, hígado e incluso el
corazón.

471
El cerebro exige un aporte permanente, tanto de nutrientes como de oxígeno,

resultando extraordinariamente sensible frente a la ausencia o disminución del
flujo de sangre cerebral, y de esta forma, poder garantizar las demandas y
exigencias de oxígeno del tejido nervioso. Esto explica la existencia de una
gran cantidad de vasos sanguíneos que satisfacen de forma permanente la
cantidad de sangre necesaria para garantizar los requerimientos de oxígeno y
nutrientes que reclama este importante órgano.
El accidente vascular encefálico (ACV), es conocido también en el argot médico

como «ictus» (palabra latina utilizada antiguamente para describir
enfermedades con inicio brusco), constituye, junto con la cardiopatía isquémica
y las neoplasias, el grupo de las tres enfermedades más importantes causantes
de morbilidad y mortalidad particularmente en los países desarrollados. Su

472
frecuencia aumenta con la edad, por lo que el ictus afecta principalmente a

población geriátrica.
La calidad de vida y muchos aspectos relacionados con el bienestar dependen

de la integridad de las funciones cerebrales. En este sentido, el ictus y la
demencia son las dos enfermedades que con mayor frecuencia destruyen dicha
integridad en las últimas décadas de la vida, constituyéndose ambos en los
mayores enemigos del bienestar, causando discapacidad y destruyendo la
dignidad de la persona anciana (Arellano et ál, 2002).
De esta forma cuando los vasos sanguíneos que llegan al cerebro sufren algún
tipo de lesión, sea por una u otra causa, determina una sensible afectación de
la función de la zona involucrada. Si existe disminución del riego sanguíneo en
un plazo de tiempo prolongado, por encima de unos segundos, las células de
esa área del cerebro se destruyen determinando lesiones de carácter
permanente e irreversible.
Esto se puede presentar en personas de cualquier edad, aunque aparecen con

mayor frecuencia en los adultos mayores, como resultado de la concurrencia
de circunstancias de carácter personal, ambiental, social, nutricional,
antecedente de padecer determinadas enfermedades, hábitos de consumo de
productos tóxicos, y todas ellas, de conjunto, son los que reconocemos como
factores de riesgo.
5.1.4.2 Impacto socioeconómico de la enfermedad cardiovascular como

problema de salud
Se estima que nivel mundial una de cada 6 personas sufre un evento vascular
cerebral durante su vida. Unos 13,7 millones de personas sufren un evento de
este tipo cada año y mueren 5,8 millones de personas. Se estima que más de
80 millones de afectados sobreviven al accidente vascular encefálico. Alrededor

473
del 70% de estos eventos son de origen isquémico (9,5 millones) y el resto
relacionados con hemorragia intracraneal o subaracnoidea (Benjamin et ál,
2019).
El accidente cerebrovascular se ha convertido en uno de los problemas de

salud que con mayor frecuencia afectan a la población y en particular es la
segunda causa de muerte en la mayoría de los países latinoamericanos.
Durante las últimas cuatro décadas la incidencia de enfermedad

cerebrovascular ha aumentado en 100%, fundamentalmente en los países en
desarrollo que presentan bajos y medianos ingresos económicos.
A su vez genera una amplia gama de secuelas de incapacidad. De hecho, es la

primera causa de discapacidad en el adulto, tanto desde el punto de vista físico
como intelectual y de dependencia de personas con más de 65 años.
Chile no escapa a esta situación mundial según se refiere en la Guía Clínica

Accidente Cerebro Vascular Isquémico, en personas de 15 años y más, «en el
estudio de carga de enfermedad en Chile, dentro de las causas generales las
enfermedades cardiovasculares son la tercera causa de años de vida
saludables perdidos (AVISA).

474
En el subgrupo de mayores de 75 años la ECV es la primera causa específica y

en las personas entre 60 y 74 años representa la quinta causa específica. Las
cifras de AVISA por ECV son las siguientes:
 4,4 AVISA perdidos por cada 1000 habitantes.
 70.811 AVISA se pierden anualmente por ECV 23.680 AVISA se pierden

anualmente por ECV entre 60 y 74 años 19.617 AVISA se pierden
anualmente por ECV en mayores de 75 años
 En los mayores de 60 años se concentra el 61% de los AVISA perdidos

por la ECV, de ahí la importancia de la población mayor en esta
patología».
Como se puede apreciar en el siguiente gráfico tomado de la información del

Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de
Salud de Chile, se atienden en los centros de urgencia médica alrededor de
600 personas afectadas de accidente vascular encefálico por semana. Se
estima que diariamente en Chile ocurre un caso cada 20 minutos y 28
personas fallecen por esta causa.
De acuerdo con el reporte de la OMS-OPS para Chile en el 2017 «la mortalidad

por enfermedades cardiovasculares isquémicas ha descendido en el período
1998-2003 de 53,8 a 50,9 por 100 000 habitantes. En el mismo periodo la
mortalidad por enfermedades cerebrovasculares se ha mantenido en 50,1 por
100 000».

475
5.1.4.3 Guías médicas sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento del

accidente cerebrovascular
Chile dispone de la Guía Clínica Accidente Cerebro Vascular Isquémico, en

personas de 15 años (MINSAL, 2013). Para este módulo se emplearon
diferentes fuentes además de la anteriormente mencionada. Las más
actualizadas son:
- National Clinical Guidelines for Stroke del Reino Unido, Royal College of
Physicians (Rothwell et ál, 2016).
- The Canadian Stroke Best Practice Recommendations for AIS treatment

were updated in 2018 (Boulanger et ál, 2018).
- Australian Stroke Foundation states that its Clinical Guidelines for Stroke
Management (Stroke Foundation, 2019).
- American Heart Association and American Stroke Association AHA/ASA

(Powers et ál, 2019).
La mayoría de las guías coinciden en los elementos esenciales, difieren

fundamentalmente en el grado de fortaleza de las recomendaciones y algunas
incluyen nuevos protocolos (Phipps y Cronin, 2020). La recomendación
fundamental es que en la práctica médica la actualización sistemática es una
obligación y que continuamente hay que buscar los mejores y más avanzados
criterios.
5.1.4.4 Factores de riesgo y su prevención
Los factores de riesgo se pueden clasificar en tres grandes grupos: los

relacionados con el estilo de vida, la presencia de enfermedades concomitantes

476
y otros factores. Por supuesto que la prevención se asocia al control de los que
resulten posibles erradicar o al menos mejorar.
5.1.4.4.1 Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida
La estrategia fundamental en el enfrentamiento a la alta incidencia de

accidentes cerebrovasculares son los cambios en el estilo de vida que pueden
atenuar el riesgo de padecer de esta patología. Diversos trabajos consideran
los hábitos de vida saludables en el pilar para su prevención.
La obesidad
El exceso de grasa corporal se relaciona con los triglicéridos elevados y con las
fracciones lipídicas HDL y LDL, también contribuye al desarrollo de la
hipertensión y a la diabetes.
Inactividad física
La actividad física de forma sistemática, acorde con las posibilidades de cada

mayor contribuye al control del peso y los trastornos relacionados con la
obesidad.
Alimentación poco saludable
Las dietas con exceso de grasas saturadas, grasas trans y exceso de sal y
colesterol se relacionan con un mayor riesgo de ACV.
Consumo excesivo de bebidas alcohólicas y de drogas
Consumir demasiado alcohol se relaciona con un mayor nivel de triglicéridos y

aumenta el riesgo de ACV. El consumo de drogas como la cocaína y la
metanfetamina propician también el riesgo.

477
Hábito de fumar
Fumar incrementa el riesgo de daño vascular y cardíaco y con ello las

posibilidades de sufrir un AVC. La nicotina de los cigarros aumenta la presión
arterial y el monóxido reduce la transportación de oxígeno. Similares efectos
pueden ser causados por el humo de otras personas.
5.1.4.4.2 Factores de riesgo asociados a afecciones médicas
Numerosas afecciones médicas pueden convertirse en factores de riesgo que

aumenten las probabilidades de que una persona padezca de un AVC. Entre
ellas:
Colesterol y triglicéridos elevados
Tanto el colesterol elevado como los triglicéridos son considerados factores

predisponentes al ACV.
Presión arterial alta
Esta es considerada como uno de los factores que liderea las causas del AVC.
Su diagnóstico oportuno y control con cambios en el estilo de vida o
medicamentos son elementos claves en la prevención.
Diabetes
La diabetes afecta la trasportación de oxígeno y nutrientes a diferentes partes

del organismo incluyendo el cerebro, asociada con la hipertensión se
convierten en potenciadores de los riesgos.
Enfermedades cardiovasculares

478
La enfermedad de las arterias coronarias, los defectos de las válvulas

cardíacas, arritmias, infecciones cardiacas, insuficiencia e hipertrofia cardiaca
pueden dar origen a coágulos que provoquen ACV.
Sicklemia o drepanocitosis
Esta afección de las células sanguíneas es una de las causas relacionadas con
la presencia de AVC, tiene mayor prevalencia en la raza negra y los hispanos.
5.1.4.4.3 Otros factores asociados con un mayor riesgo de ACV

Otros factores de riesgo asociados a la mayor presencia de ACV también
incluyen:
Edad
Las personas de 55 años o mayores tienen un riesgo más alto que las personas
más jóvenes y es más frecuente después de los 65 años. Se estima que
después de los 55 años, las probabilidades de tener un AVC se duplican por
cada 10 años transcurridos.
Raza
Los hispanos, afroamericanos, y nativos de Alaska tienen un riesgo más alto

de accidente cerebrovascular que las personas de blancas no hispanas o
asiáticos. Los negros tienen el doble de propensión de sufrir ACV y también su
riesgo de muerte es mayor.
Sexo
Los hombres tienen un riesgo más alto de ACV que las mujeres. Las mujeres
generalmente son mayores cuando tienen accidentes cerebrovasculares y
tienen más probabilidades de morir a causa de estos que los hombres.

479
Uso de hormonas
El uso de píldoras anticonceptivas o terapias hormonales que incluyen

estrógenos aumentan el riesgo.
Antecedentes personales y familiares
Los factores genéticos, la historia familiar y los antecedentes personales son

factores de riesgo para ACV.
Cuando se combinan los hábitos de vida no saludables con los antecedentes

familiares el riesgo es aún mayor.
En una investigación efectuada por Martínez et ál (2016) estudiaron la

prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en funcionarios de la
Universidad Austral de Chile y refieren que encontraron un 31,8% de obesidad,
38,9% obesidad abdominal, 31,6% colesterol total elevado, 45,2% colesterol
HDL disminuido, 34,4% triglicéridos elevados, 7,4% diabetes, 29,6%
hipertensión, 35,6% síndrome metabólico, 23,6% actividad física insuficiente.
En estudios anteriores (Lanas et ál, 2003;2014) en empleados y en la

población de Temuco la prevalencia de los factores de riesgo en el año 1989 y
2011-12 y reporta los siguientes resultados:

480
El referido estudio se realizó en una población con las siguientes características

demográficas, clínicas y niveles de colesterol en los años 1989 y 2011-12:
En el informe de la OPS-OMS 2017 se reporta que la prevalencia de colesterol

total elevado (>200mg/dl) o colesterol HDL disminuido (<40mg/dl) alcanza a
63% de la población general adulta mayor de 17 años. La dislipidemia

481
específica más prevalente es el HDL bajo (39,3%). El síndrome metabólico

está presente en 28% de los adultos en la población general (ATPIII).
Más de la mitad de los adultos presenta dos o más de cinco factores de riesgo
cardiovascular (tabaquismo, edad, antecedentes familiares, HDL<40mg/dl e
hipertensión). Un 6,6% de los adultos mayores de 17 años se encuentra en
situación de riesgo cardiovascular máximo en base a la evaluación de factores
de riesgo (tabaco, sexo, edad, presión sistólica, HDL y colesterol total); es
decir, presenta una probabilidad Framingham (sin considerar diabetes) mayor
de 20% de riesgo de evento coronario en un período de 10 años.
En base a la clasificación ATPIII, que considera tanto factores de riesgo como

diabetes o equivalentes cardiovasculares, 13% de la población se encontraría
en situación de riesgo máximo. En cuanto a los determinantes de riesgo
cardiovascular en la población, el sedentarismo alcanza a 89,4% de la
población general y 95,4% de la población con menos de 8 años de estudios.
El 29% de la población de adultos jóvenes entre 24 y 44 años presenta
simultáneamente tabaquismo, exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y
sedentarismo.
Internacionalmente se considera que la hipertensión arterial juega un

relevante papel como factor de riesgo, independientemente de que el ACV sea
de causa isquémica o hemorrágica.
5.1.4.5 Formas de presentación
Actualmente se considera que hay tres tipos de accidente cerebrovascular son:

isquémico, hemorrágico y transitorio (National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 2020).

482
ACV isquémico
La mayor parte de los accidentes cerebrovasculares son de tipo isquémicos

(87%). Estos ocurren debido a la formación gradual de placas de aterosclerosis
o depósitos grasos en el interior de las arterias que nutren el cerebro o cuando
un coágulo de sangre bloquea una arteria cerebral.
ACV hemorrágico
Por su parte los ACV hemorrágicos son también de dos tipos, los que ocurren
debidos más frecuentemente a una hemorragia intracerebral, y los que son
provocados por una hemorragia subaracnoidea. Alrededor de un 13% son
hemorrágicos. Esto les impone una presión a las células del cerebro
dañándolas. La hipertensión arterial y los aneurismas son sus principales
causas.
Isquemia transitoria
También es conocido como ACV mínimo, es cuando la disminución del flujo

sanguíneo del cerebro se afecta por un período corto de tiempo menos de 5
minutos. Es una señal de alerta de que puede producirse un ACV mayor en el

483
futuro, se estima que entre el 10 y el 15% podrían tenerlo en tres meses

posteriores y una tercera parte en el transcurso del año siguiente. Debe
tratarse como una emergencia y con el tratamiento apropiado se puede reducir
el riesgo posterior.
Tomado de: National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, Division for Heart Disease and Stroke Prevention. 2020.
https://www.cdc.gov/stroke/types_of_stroke.htm
Una de las clasificaciones empleada para definir los subtipos de enfermedad

vascular cerebral isquémica se ha ajustado a los criterios propuestos por
Adams et al (2007).
 Ateroesclerosis que compromete a arterias grandes
 Cardioembolismo o embolia cardiogénica
 Arteriolosclerosis que afecta a de arterias pequeñas
 Isquemia de otra etiología, determinada
 Isquemia de etiología no determinada:
o Se ha identificado dos o más causas
o La evaluación es negativa
o La evaluación ha sido incompleta
En un estudio realizado en España se plantea que de los 72 pacientes que se

recolectó información el 48.6% fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular isquémico y el 51.4% accidente cerebrovascular
hemorrágico (Arias Rivas et ál, 2012).

484
Prevalencia de los factores de riesgo vascular según la clasificación del

ictus (isquémico/hemorrágico)
Tomado de Arias Rivas et ál, 2012.
Según los datos que aporta la OMS, la media para accidente cerebrovascular
en general fue de 65.1 años, en tanto para accidente cerebrovascular
hemorrágico fue de 52.8 años en mujeres y 61.7 años para los hombres, y
en los casos de accidente cerebrovascular isquémico se encontró que las
mujeres tenían como promedio 74.5 años y los hombres 75 años.
El accidente cerebrovascular hemorrágico en menores de 60 años fue más

frecuente en mujeres (56.7% vs 43.3%). El antecedente más

485
importante fue hipertensión arterial para ambos tipos de ACV (61.1%). EL

accidente cerebrovascular isquémico más frecuente fue el cardioembólico
(40%), asociado principalmente a fibrilación auricular.
Concluyen los autores que las características clínicas y epidemiológicas de los

accidentes cerebrovasculares en la población revisada, son en su mayoría
prevenibles o controlables, como es el caso de hipertensión arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia, fibrilación auricular, por lo que un adecuado programa
de prevención y seguimiento de los pacientes crónicos disminuiría la
prevalencia de estos.
5.1.4.6 Criterios de evaluación de riesgo de padecer de ACV
Se han desarrollado diversas herramientas para evaluar el riesgo de padecer

un accidente cerebrovascular teniendo en cuenta diferentes particularidades de

486
la persona que se considera susceptible de sufrir ACV. Entre estas escalas se

encuentran las que a continuación se describen.
Escala CHA2DS2-VASc
Esta escala indica el riesgo que tiene un paciente con Fibrilación Auricular o
Flutter Auricular de sufrir ACV en un año.
Escala CHA2DS2-VASc Puntos
Insuficiencia Cardiaca o FEVI menor de 40% 1
Hipertensión Arterial 1
Edad:
Menor de 65 años 0
Entre 65 y 74 años 1
Mayor de 75 años 2
Diabetes Mellitus 1
Ictus, Embolia periférica o AIT 2

487
Enfermedad Vascular Periférica, coronaria o aórtica 1
Sexo Femenino (*Solo contabiliza si hay otro factor de riesgo) 1*
 Riesgo de ACV
 Score de 0: Riesgo Bajo. No precisa anticoagulación.
 Score de 1: Riesgo Moderado. Considerar antiagregación o

anticoagulación.
 Score de 2 o mayor: Riesgo Moderado-Alto. Anticoagulación, salvo

contraindicación.
Tomado de: www.world-heart-

federation.org/fileadmin/user.../AFIPtoolSPANISH.pdf http://www.my-
ekg.com/formulas-calculos-ekg/calculadora-cha2ds2-vasc.php
Puntuación ABCD2
Un simple score (ABCD2) identifica individuos con elevado riesgo de accidente

cerebrovascular, en forma temprana, después de un ataque isquémico
transitorio.
 A (Age - Edad); 1 punto por edad > 60 años,
 B (Blood pressure – Presión arterial > 140/90 mmHg); 1 punto por

hipertensión en la evaluación aguda,

488
 C (Clinical features – Características clínicas); 2 puntos por déficit motor

unilateral, 1 por trastorno del habla sin déficit motor, y
 D (symptom Duration – Duración de los síntomas); 1 punto por 10–59

minutos, 2 puntos por >60 minutos.
 D (Diabetes); 1 punto
El total del score puede fluctuar desde 0 (más bajo riesgo) a 7 (riesgo más
elevado).
El riesgo de ACV a los 2, 7, y 90 días:
Scores 0-3: riesgo bajo
Scores 4-5: riesgo moderado
Scores 6-7: riesgo elevado
http://www.medicalcriteria.com/site/es/criterios/64-neurology/223-
neuroabcd.html
“El plan nacional del manejo del ataque cerebral, fue desarrollado por la
Subsecretaría de Redes Asistenciales, la Subsecretaría de Salud Pública y el
apoyo de la sociedad científica SONEPSYN, con el objetivo principal de
contribuir a la reducción de la letalidad y las secuelas de los pacientes con
ACV. Se consideró necesario desarrollar los siguientes objetivos específicos:
• Acuñar el uso del término “código ACV”.

489
• Incorporar la noción de emergencia neurológica asociada al ACV y al

Ataque Isquémico Transitorio (AIT) en todo el personal de salud.
• Aumentar el diagnóstico oportuno en pacientes que consultan con

síntomas neurológicos focales.
• Mejorar el acceso a trombólisis de aquellos pacientes con diagnóstico de

ACV isquémico que cumplan con los requisitos para el tratamiento
específico.
• Aumentar la rehabilitación de inicio precoz en la estadía hospitalaria de

los pacientes con ACV.
• Mejorar la derivación de personas con ACV a rehabilitación en el nivel

comunitario (APS)
• Mejorar la cobertura de prevención secundaria en los pacientes con ACV.
• Mejorar la continuidad de la atención de los pacientes con ACV post alta.
Algoritmo para el diagnóstico siguiendo los criterios definidos en la Guía Clínica

Accidente Cerebro Vascular Isquémico, en personas de 15 años y más.
Ministerio de Salud.

490
Una guía para la acción práctica, pero más aún para la divulgación consiste en
los criterios expuestos por la National Stroke Association, 2011

491
Un criterio práctico que es de utilidad en la divulgación popular en aras de

disminuir los tiempos de atención médica es el denominado FAST, sinónimo en
su expresión en ingles de “rápido”, y que a continuación reproducimos:
El examen clínico no permite hacer el diagnóstico diferencial entre infarto

cerebral y hemorragia intracerebral. En estudios que han intentado determinar
la probabilidad clínica que un paciente tenga una hemorragia intracerebral se
identificaron variables como: compromiso de conciencia, vómitos, cefalea
inicial severa, terapia anticoagulante, PAS >220 mmHg y glicemia >170 mg/dl
como variables independientes que al estar presentes aumentan al doble la
probabilidad de una hemorragia y al estar ausentes la disminuyen en un tercio.
Sin embargo, en la práctica clínica y en estudios epidemiológicos estas
variables no han demostrado un nivel de certeza adecuado para iniciar un
tratamiento específico.
Del mismo modo, en todo paciente con AIT y ACV con menos sintomatología,
debe realizarse una TC de cerebro sin demora, dentro de 1 hora desde la
sospecha diagnóstica.

492
Un TC realizado tardíamente (más de 7 días) en estos pacientes puede

producir errores de hasta 75% de los casos (24 x 1000), como por ejemplo
confundir una hemorragia pequeña con un infarto.
La TC inicial puede ser normal en un infarto cerebral y no invalida el

diagnóstico presuntivo.
La RNM ponderada en difusión aumenta la validez del diagnóstico de infarto

cerebral en la etapa aguda (menos de 8 horas) y probablemente mejore la
capacidad de decisión en muchos casos.
La RNM tiene mayor sensibilidad que la TC para el diagnóstico de infartos

pequeños y de tronco.
La RNM después de 8 días es eficaz para discriminar entre un infarto y una

hemorragia.
La validez de la TC para diagnosticar hemorragia intracerebral es muy alta en

la etapa aguda.
La RNM no es inferior e incluso puede ser superior a la TC en el diagnóstico

diferencial de ACV agudo si se usan las secuencias habituales incluyendo
Difusión y T2 gradiente.
En caso de una TC normal se deben considerar otros diagnósticos

diferenciales: hiponatremia, hipoglicemia, crisis epiléptica con parálisis de
Todd.
LA TC o RNM multimodal (angio TC, perfusión por TC, angio RNM, perfusión
por RNM) aportan información vascular y tisular adicional que sirven para
manejar mejor a estos pacientes en la etapa aguda).

493
El paciente con diagnóstico de ACV agudo debe ser evaluado por un médico
con entrenamiento y experiencia en ECV y disponer de imágenes del encéfalo
que permitan guiar la intervención.
La confiabilidad del examen neurológico puede aumentarse al usar escalas

estandarizadas como la del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIHSS). La
Escala permite diferenciar los casos según el pronóstico en leve (0-5),
moderado (6-10), moderado-severo (11-15), severo (16-19) y muy severo (20
y más), lo que permitirá realizar un manejo individualizado y caracterizar la
población de pacientes atendidos.
Un puntaje de NIHSS ≥ 7 en un paciente con menos de 6 horas de inicio de

síntomas, sugiere la existencia de una arteria ocluida.
La efectividad de los tratamientos de emergencia en los infartos cerebrales

disminuye con el tiempo por lo que se debe establecer claramente la hora de
inicio de los síntomas.
Los pacientes con ACV agudo o AIT en urgencia pueden presentar alteraciones
de los signos vitales algunos de los cuales podrían ser especialmente dañinos
para el tejido cerebral sometido a isquemia como: hipoxemia, hipotensión o
fiebre.
La hipertensión arterial que muchos pacientes presentan asociada al ACV es un

mecanismo defensivo y no debe ser corregida a menos que existan otras
complicaciones cardiovasculares (IAM, disección aórtica, insuficiencia cardíaca
congestiva, entre otros).
La hiperglicemia e hiponatremia son alteraciones bioquímicas que pueden

simular una ACV isquémico agudo o lo pueden empeorar, por lo que deben ser
detectadas y corregidas en la atención de urgencia.

494
Un ACV isquémico agudo puede ser una complicación de un IAM o una

fibrilación auricular (FA).
Los pacientes con ACV agudo pueden estar agitados o presentar crisis
convulsivas al inicio del cuadro, el tratamiento de estas condiciones no debe
alterar el examen neurológico.
1. Escalas de evaluación y clasificación de accidentes

cerebrovasculares
Las escalas de evaluación son de gran importancia para actuar de inmediato

ante una oclusión de los vasos sanguíneos y su evolución dependerá de la
rapidez con la que se actúe. Existen alrededor de 20 escalas (Vidale y
Agostoni, 2018). Según una reciente revisión sobre esta temática (Phipps y
Cronin, 2020). Entre las más empleadas se encuentran las siguientes:
LAMS- Los Angeles Motor Scale (Kim et ál, 2017)
CPSS- Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (Katz et ál, 2015)
RACE- Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale (Perez de la Ossa et ál, 2014).
VAN- Stroke visions, aphasia, neglect (Teleb et ál, 2017).
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale (Heldner et ál, 2013)
FAST- Simple modification of the Face-Arm-Speech-Time
Recientemente se han efectuado algunas revisiones sobre las diferentes

escalas de evaluación prehospitalarias de los accidentes vasculares encefálicos
y se considera que ninguna de ellas está lo suficientemente evaluada (Vidale,
2018 y Powers et ál 2019).

495
Las conclusiones de este metanálisis considera que las escalas de NIHSS,

LAMS y VAN ofrecen el mejor valor predictivo para la oclusión de los grandes
vasos cerebrales, pero no obstante consideran que su evaluación en
poblaciones con diferentes características es necesaria. Por su parte en las
Guías más recientes del American Heart Association/American Stroke
Association (2019) recomienda emplear la escala del NIHSS.
2. Nih Stroke Scale (NIHSS)
La Escala de evaluación y clasificación de accidentes cerebrovasculares NIH

Stroke Scale (NIHSS) desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud d los
Estados Unidos de América, (NIH) Stroke Scale por su denominación en inglés,
es una herramienta utilizada por los proveedores de atención médica para
cuantificar objetivamente el deterioro causado por un accidente
cerebrovascular.
El NIHSS está compuesto de 11 ítems o acápites. Cada uno de estos marca

una habilidad específica entre 0 y 4.
Para cada ítem, una puntuación de 0 indica que la función resulta normal para
esa habilidad específica, mientras que una puntuación más alta es indicativa de
algún nivel de deterioro.
Las puntuaciones individuales de cada ítem se suman para calcular la

puntuación total del NIHSS de un paciente. La puntuación máxima posible es
42, siendo la puntuación mínima un 0.

496
Puntuación según la gravedad del accidente cerebrovascular
0 SIN SÍNTOMAS DE ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
1-4 TRAUMA MENOR
5-15 ATAQUE MODERADO
16-20 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

MODERADO A GRAVE
21-42 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

GRAVE
Para cumplimentar adecuadamente los datos se aplica el instrumento de

recogida de información que a continuación presentamos:

497

498
Aplicación de la escala
Durante la aplicación de la escala de evaluación NIHSS es importante que el

examinador no entrene o ayude con la tarea asignada. El examinador puede
demostrar los comandos a los pacientes que son incapaces de comprender las
instrucciones verbales, sin embargo, la puntuación debe reflejar la propia
capacidad del paciente. Es aceptable que el examinador ayude físicamente al
paciente a ponerse en posición para comenzar la prueba, pero el examinador
no debe proporcionar más ayuda mientras el paciente está tratando de
completar la tarea.
Para cada ítem, el examinador debe anotar el primer esfuerzo del paciente y
los intentos repetidos no deben afectar la puntuación del paciente. Existe una
excepción a esta regla en la valoración lingüística (punto 9) en la que se debe
anotar el mejor esfuerzo del paciente. Algunos de los elementos contienen
"Scores por defecto", estas puntuaciones se asignan automáticamente a los
pacientes que anotó un 3 en el artículo 1a.
1. Nivel de Conciencia
La prueba de nivel de conciencia se divide en tres secciones:
 Los primeros ítems LOC ponen a prueba la capacidad de respuesta del

paciente.
 El segundo elemento de LOC se basa en la capacidad del paciente para

responder preguntas que son presentadas verbalmente por el
examinador.
 La subsección final de LOC se basa en la capacidad del paciente de

seguir órdenes verbales para realizar tareas sencillas.

499
 Aunque se divide en tres partes, cada subsección se agrega a la

puntuación final como si fuera su propio elemento.
A) Respuestas de LOC
Las puntuaciones para este artículo son asignadas por un médico basado en los
estímulos necesarios para despertar al paciente. El examinador debe primero
evaluar si el paciente está completamente alerta a su entorno. Si el paciente
no está completamente alerta, el examinador debe intentar un estímulo verbal
para despertar al paciente. El fracaso de los estímulos verbales indica un
intento de despertar al paciente a través de repetidos estímulos físicos. Si
ninguno de estos estímulos tiene éxito en la obtención de una respuesta, el
paciente puede ser considerado totalmente insensible.
Resultados de la prueba de puntuación
 0 alerta: Sensible
 1 no alerta: Verbalmente logra despertarse por una estimulación menor.
 2 no alerta: Sólo responde a estímulos repetidos o fuertes y dolorosos
 3 totalmente indiferente: Responde sólo con reflejos
Notas
Si los pacientes ponen un 3 en este factor, las puntuaciones por defecto deben
utilizarse cuando sea aplicable.

500
B) Preguntas del LOC
Al paciente se le pregunta verbalmente su edad y el nombre del mes actual.
 0 responde correctamente a ambas preguntas
 1 responde correctamente a una pregunta
 2 no responde correctamente a ninguna de las preguntas
Notas
Predeterminado Puntuación: 2
 El paciente debe responder a cada pregunta 100% correcta sin ayuda

para obtener crédito
 A los pacientes incapaces de hablar se les permite escribir la respuesta
 Pacientes afásicos o pacientes en estado estuporoso que no pueden

entender los comandos reciben una puntuación de 2
 Los pacientes que no pueden hablar debido a un traumatismo, disartria,

barrera del lenguaje o intubación reciben una puntuación de 1
C) Comandos LOC
Se le ordena al paciente primero abrir y cerrar los ojos y luego agarrar y soltar
su mano

501
 0 ejecuta correctamente ambas tareas
 1 ejecuta correctamente una tarea
 2 no realiza correctamente ninguna de las tareas
Notas
 Los comandos sólo pueden repetirse una vez.
 El comando de agarre de la mano se puede reemplazar con cualquier

otro comando de un solo paso si el paciente no puede usar sus manos.
 El intento de un paciente se considera como un éxito
Otras maniobras para la evaluación del nivel de daño producido por un

accidente cerebro vascular:
2. Otras medidas de movimiento
 Movimiento horizontal del ojo
 Prueba de campo visual
 Parálisis Facial
 Prueba motora del brazo
 Prueba motora de la pierna
 Ataxia de la extremidad
 Prueba Sensorial

502
 Idioma
 Discurso
 Extinción y falta de atención
 Precisión
 Efecto de la localización del accidente cerebrovascular en la predicción

del NIHSS de la gravedad del accidente cerebrovascular
 NIHSS como predictor de los resultados del paciente
5.1.4.8 Tratamiento
La OMS concluye en el «Global atlas on cardiovascular disease prevention and

control: policies, strategies, and interventions» (2011) que el ataque
cerebrovascular es tratable. Al respecto define que, si se actúa de forma
adecuada, se puede reducir la mortalidad y discapacidad a largo plazo. En esta
dirección se exponen las siguientes premisas:
Se precisa que el tratamiento eficaz del ataque cerebrovascular incluye el

reconocimiento temprano de los signos de la enfermedad cerebrovascular, que
debe incluir el transporte inmediato al hospital y la coordinación de la atención
con los servicios hospitalarios y de emergencias.
Como elementos necesarios para diseñar un sistema sólido de atención de la

enfermedad cerebrovascular se debe tener en cuenta la concientización, la
prevención, el tratamiento y la rehabilitación del ataque cerebrovascular.

503
En el tratamiento eficaz del ataque cerebral se debe incluir un enfoque

sistemático normalizado llevado a cabo por un equipo multidisciplinario
entrenado en una unidad de cuidados cerebrovasculares. Hay dos formas de
accidente cerebrovascular: el accidente cerebrovascular isquémico – cuando
hay un bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro, y el
accidente cerebrovascular hemorrágico – cuando ocurre un sangramiento en el
cerebro y alrededor del mismo.
Las terapias para el accidente cerebrovascular agudo tratan de detenerlo

mientras éste está ocurriendo, disolviendo con rapidez el coágulo de sangre
que ocasiona el accidente cerebrovascular, o deteniendo la hemorragia
ocasionada por un accidente cerebrovascular hemorrágico. Por lo que el
diagnóstico es muy importante para indicar el tratamiento correcto.
El objeto de la rehabilitación del paciente después de ocurrir el accidente

cerebrovascular consiste en ayudar a la persona a superar las incapacidades
que resultan del daño producido por el accidente cerebrovascular
Los facultativos tienen una amplia gama de terapias entre las cuales pueden
seleccionar al determinar el mejor plan terapéutico para un paciente que
presenta un cuadro de accidente cerebrovascular. El tipo de terapia que un
paciente debería recibir depende de la etapa de la enfermedad
cerebrovascular. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevención del
accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente después de la
persona sufrir un accidente cerebrovascular y la rehabilitación del paciente
después de sufrir el accidente cerebrovascular.
El enfoque farmacológico para prevenir un primer accidente cerebrovascular o

evitar accidentes cerebrovasculares recurrentes se basan en el tratamiento de
los factores de riesgo subyacentes de la persona, tales como la hipertensión, la
fibrilación atrial y la diabetes, o prevenir la formación generalizada de coágulos

504
de la sangre que pueden ocasionar accidentes cerebrovasculares isquémicos en

cada persona, independientemente de si se encuentran presentes o no factores
de riesgo.
La terapéutica indicada para el accidente cerebrovascular agudo trata de

detenerlo mientras que éste está ocurriendo, disolviendo con rapidez el
coágulo de sangre que ocasiona el accidente cerebrovascular, o deteniendo la
hemorragia ocasionada por un accidente cerebrovascular hemorrágico, según
sea la causa. Los tipos más notorios de medicamentos utilizados para prevenir
o tratar el accidente cerebrovascular son los agentes antitrombóticos (agentes
contra plaquetas y anticoagulantes), agentes trombolíticos y neuroprotectores.
Los agentes antitrombóticos evitan la formación de coágulos de sangre que

pueden quedar alojados en una arteria cerebral y que ocasionan accidentes
cerebrovasculares. Los medicamentos contra plaquetas evitan los coágulos
reduciendo la actividad de las plaquetas, las células sanguíneas que
contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Estos medicamentos
reducen el riesgo de formación de coágulos de sangre, reduciendo así el riesgo
de accidente cerebrovascular isquémico. En el contexto del accidente
cerebrovascular, los médicos prescriben medicamentos contra plaquetas
principalmente con fines de prevención.
El medicamento más ampliamente conocido y utilizado contra las plaquetas es

la aspirina. Otros medicamentos contra plaquetas son el clopidogrel y la
ticlopidina. El National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS,
patrocina una amplia gama de ensayos clínicos para determinar la eficacia de
los medicamentos contra plaquetas para prevención de accidentes
cerebrovasculares.
Los anticoagulantes reducen el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular al

reducir la propiedad de coagulación de la sangre. Entre los anticoagulantes

505
más comúnmente utilizados figuran la warfarina (conocida también como

Coumadin®) y la heparina. El NINDS ha auspiciado varios ensayos clínicos
para someter a prueba la eficacia de los anticoagulantes en comparación con
los medicamentos contra las plaquetas.
El estudio clínico de Prevención del Accidente Cerebrovascular en Fibrilación

Atrial (SPAF) encontró que, aunque la aspirina es una terapia eficaz para
prevención de un segundo accidente cerebrovascular en la mayoría de los
pacientes con fibrilación atrial, algunos pacientes con factores adicionales de
riesgo obtienen mejores resultados con la terapia a base de warfarina. Otro
estudio, el Ensayo de Org 10127 en el Tratamiento del Accidente
Cerebrovascular Agudo (TOAST), sometió a prueba la eficacia de la heparina
de bajo peso molecular (Org 10172) en la prevención de accidentes
cerebrovasculares. El estudio llamado TOAST demostró que los anticoagulantes
de heparina no son generalmente eficaces en prevenir el accidente
cerebrovascular recurrente o mejorar los resultados.

506
Los agentes trombolíticos se utilizan para tratar un accidente cerebrovascular

isquémico agudo, mientras que éste se está produciendo, ocasionado por un
bloqueo arterial. Estos medicamentos detienen el accidente cerebrovascular
disolviendo el coágulo de sangre que está bloqueando el flujo de la sangre al
cerebro. El activador plasminógeno de tejido recombinante (rt-PA) es una
forma genéticamente elaborada de t-PA, una sustancia trombolítica fabricada
naturalmente por el cuerpo. Puede ser eficaz si se administra
intravenosamente dentro de las primeras 3 horas de la aparición de los
síntomas del accidente cerebrovascular, pero debería utilizarse sólo después de
que un médico ha confirmado que el paciente ha sufrido un accidente
cerebrovascular isquémico.
Los agentes trombolíticos pueden aumentar la hemorragia y, por tanto, han de

utilizarse sólo después de una evaluación cuidadosa del paciente. El Estudio del
Accidente Cerebrovascular rt-PA de NINDS, demostró la eficacia de t-PA y en
1996 condujo al primer tratamiento aprobado por la agencia federal Food and
Drug Administration (FDA) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Otros agentes trombolíticos se están sometiendo actualmente a prueba en
varios ensayos clínicos.
Los neuroprotectores son medicamentos que protegen el cerebro contra lesión

secundaria ocasionada por un accidente cerebrovascular. Aunque sólo unos
cuantos neuroprotectores están aprobados por la agencia Food and Drug
Administration (FDA) para uso en la actualidad, muchos están en proceso de
estudio a través de ensayos clínicos.
Hay varias clases diferentes de neuroprotectores que parecen ser

prometedores para tratamientos futuros. Entre ellos, los antagonistas de
calcio, los antagonistas de glutamato, los antagonistas de opiato, los
antioxidantes, los inhibidores de apoptosis y muchos otros. Uno de los

507
antagonistas de calcio, la nimodipina, también llamada bloqueador del canal de

calcio, se ha demostrado que reduce el riesgo de daño neurológico resultante
de la hemorragia subaracnoidea. Los bloqueadores del canal de calcio, tales
como la nimodipina, actúan reduciendo el riesgo de vasoespasmo cerebral, un
efecto secundario peligroso de la hemorragia subaracnoidea en la que los
vasos sanguíneos en el espacio subaracnoideo se restringen erráticamente,
cortando el flujo de sangre.
En el siguiente esquema presentamos los criterios recogidos en la Guía Clínica

Accidente Cerebro Vascular Isquémico, en personas de 15 años y más;
enfocándose con relación al diagnóstico diferencial entre ACV/AIT en el adulto
y su impacto en el manejo del paciente.

508
Tomado de la Guía Clínica Accidente Cerebro Vascular Isquémico.
Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-

content/uploads/2016/04/Accidente-Cerebro-Vascular-Isqu%C3%A9mico-15-
a%C3%B1os-y-m%C3%A1s.pdf

509
Se deben elaborar normas que sirvan de directrices para mejorar la atención

médica al paciente.

510
En la propia GPC Accidente Cerebro vascular Isquémico en personas de 15

años y más se describen los elementos claves a considerar para el tratamiento
de un paciente afectado por un Accidente Cerebro vascular.
Un estudio de imágenes es mandatario antes de iniciar tratamiento

antitrombótico, trombolítico, hemostático, quirúrgico o decidir el pronóstico del
paciente.
Un metanálisis demostró que se debe realizar una TC de encéfalo sin contraste

a todo paciente con ACV agudo inmediatamente después de establecida la
presunción clínica del diagnóstico. La realización inmediata de este examen es
muy costo-efectivo y disminuye las probabilidades de errores diagnósticos.
EL uso de ácido acetil salicílico (AAS), 160-300 mg vía oral, administrado antes
de las 48 horas desde el inicio de los síntomas, demostró ser muy eficaz en
reducir el riesgo de muerte, discapacidad y recurrencia en un metanálisis que
incluyó a más de 40,000 pacientes.
La trombólisis intravenosa precoz (antes de 4,5 horas de iniciados los

síntomas) con activador tisular recombinante del plasminógeno (r-TPA en
inglés), demostró ser eficaz en reducir la discapacidad y aumentar la
probabilidad de estar asintomático a los 3 meses, tanto en un metanálisis
como en un análisis de estudios clínicos acumulados (pooled).
Estos resultados han sido replicados en la práctica clínica utilizando los

protocolos habituales, los pacientes deben ser tratados lo antes posible
logrando los mejores resultados cuando la administración se realiza antes de
las 3 horas.
Es posible que la ventana de 4,5 horas se amplíe en el futuro cuando se

obtenga mayor evidencia de la seguridad del fármaco en tiempos mayores y se

511
flexibilicen algunos criterios de exclusión dependiendo del resultado de nuevos

ensayos clínicos.
En pacientes con oclusión de arteria cerebral media demostrada, la

recanalización intrarterial local (antes de 6 horas de iniciados los síntomas) con
trombolítico similar a la urokinasa (Pro-Urokinasa), demostró ser eficaz en
reducir la discapacidad y aumentar la probabilidad de estar asintomático a los
3 meses. Estos resultados han sido replicados en la práctica clínica siguiendo
los protocolos habituales, usando rTPA y otros agentes La combinación de
trombólisis intravenosa e intrarterial o trombólisis mixta tiene tasas de
recanalización altas y de resultado clínico favorable, con similares tasas de
mortalidad y hemorragia que la trombólisis intravenosa.
La recanalización intraarterial o trombectomía usando dispositivos mecánicos

(Solitaire, Penumbra, Merci) ha sido eficaz en lograr altas tasas de
recanalización, pero las tasas de hemorragias son más altas que en trombólisis
sistémica, y los resultados de los distintos dispositivos son heterogéneos,
favoreciendo el dispositivo Solitaire. El uso de ultrasonografía mediante
Doppler transcraneal durante la trombólisis aumenta la tasa de recanalización
y podría mejorar el pronóstico.
La heparina intravenosa o subcutánea no fraccionada o de bajo peso molecular

administrada en pacientes con ACV isquémico agudo (menos de 48 horas) no
es eficaz en mejorar el desenlace o pronóstico de estos pacientes o en reducir
las recurrencias, y aumenta significativamente el riesgo de hemorragias
intraparenquimatosas.
Se ha demostrado que la estreptoquinasa no es eficaz en reducir la

dependencia o muerte en pacientes con infartos cerebrales agudos.

512
No se ha demostrado eficacia del antiagregante plaquetario intravenoso

abxicimab en pacientes con infarto cerebral entre 3 y 6 horas de evolución.
Otros fibrinolíticos como el ancrod, desmoteplasa, reteplasa, tenecteplasa se

encuentran en investigación y su eficacia no ha sido demostrada. Los
neuroprotectores como somazina, sulfato de magnesio y otros han sido
probados en pocos ensayos clínicos y no se ha demostrado su eficacia.
La atención básica y especializada de la enfermedad cerebrovascular por

isquemia requiere un acceso mínimo al tratamiento trombolítico intensivo
intravenoso con el activador tisular del plasminógeno (tPA) y acceso a servicios
de diagnóstico básicos como son laboratorios, electrocardiograma y tomografía
computarizada. Basado en la experiencia de la que se dispone actualmente, el
tratamiento trombolítico intravenoso o las embolectomías endovasculares
pueden limitar la discapacidad y la mortalidad asociados al ataque
cerebrovascular isquémico.
En función de lograr estos propósitos resulta imprescindible tener acceso a

servicios de rehabilitación que ayudan a acelerar y mejorar la recuperación de
los pacientes con su reintegración en la sociedad.
Como parte de los sistemas de atención especializada han existido diversas

normativas que tienen como objetivos proporcionar una visión general de la
evidencia actual sobre los componentes de la evaluación y el tratamiento de
adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo que ejecutan los
médicos y otros proveedores de atención médica de emergencia que tratan a
los pacientes en las primeras 48 horas después del accidente cerebrovascular.

513
5.1.4.8.1 Recomendación para el tratamiento trombolítico del accidente

cerebrovascular isquémico en pacientes con COVID-19
En Chile al igual que en el resto del mundo la pandemia del coronavirus SARS-
CoV-2 ha conllevado serias implicaciones para los sistemas de salud. En
correspondencia con estas realidades el Grupo de Trabajo de Neurología
Hospitalaria y Cerebrovascular de la Sociedad Chilena Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía (2020) emitió la Recomendación para el tratamiento trombolítico
del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con COVID-19.
En la introducción de este se destaca que en la actualidad los sistemas de

salud tienen un triple desafío, a saber:
a) hacer frente a la pandemia
b) salvaguardar la atención de otras patologías no relacionadas con COVID-

19, que mantendrán su prevalencia
c) la atención de situaciones médicas nuevas y complejas, como aquellas en

que pacientes COVID-19 positivos presenten complicaciones propias de la
enfermedad y/o derivadas de otras enfermedades, llevando a escenarios
de alta mortalidad4,5,6
Bajo las premisas anteriores se describen diferentes escenarios donde se

pueden suscitar los ACV isquémicos asociados a COVID-19, los que pudieran
ser:
- Desarrollar un ACVI siendo contacto de un paciente con COVID-19.
- Tener una infección por COVID-19 y un ACV concomitante.

514
- Desarrollar un ACV como posible complicación de la infección por

COVID-19 lo cual ocurre con mayor frecuencia en pacientes con una
infección más severa.
Mientras que dure la pandemia se emitió esta recomendación transitoria que

no sustituye las guías ministeriales y se sigue el procedimiento general que se
esquematiza en el siguiente algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de
esta afección.
Tomado de: Sociedad Chilena Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Grupo de

Trabajo de Neurología Hospitalaria y Cerebrovascular.2020

515
5.1.4.9 Rehabilitación de ACV
Los accidentes cerebrovasculares pueden dejar secuelas. Si son pequeños en lo

que a afectación respecta, las secuelas son mínimas, y llegan a desaparecer
con unos meses de rehabilitación.
Pero si las secuelas que dejó son consideradas de grandes proporciones, quizás
la persona se sienta abrumada por la pérdida de capacidad para realizar las
cosas que hacía antes, y haya que hacer algunos reacondicionamientos de las
actividades diarias.
La rehabilitación brinda grandes oportunidades de mejorar el desempeño diario

y, con algunos pequeños cambios, mantener una cierta independencia en el
desempeño de las actividades cotidianas de las personas afectadas. La
incapacidad puede generar complicaciones, que también la rehabilitación
ayuda a paliar.
Toda esta nueva situación puede crear frustración y tristeza, pero la

rehabilitación, un poco de voluntad y de disciplina harán que las condiciones de
vida mejoren.
¿Por qué se debe hacer rehabilitación?
Las habilidades que se perdieron o quedaron dañadas con el accidente

cerebrovascular, se recuperan de forma favorable con un buen programa de
rehabilitación. Puede ser un proceso largo, y frustrante en ocasiones. El tiempo
de rehabilitación dependerá del estado de salud previo y de la magnitud de las
secuelas que dejó.
Las personas necesitarán diferentes tiempos para recuperar las funciones

dañadas. Las grandes mejorías se consiguen en las primeras semanas o
meses. Las mejorías siguientes son más lentas en lograrse.

516
Las personas pueden llegar a recobrar las habilidades para la realización de las
actividades de la vida diaria, como son el comer, caminar, hablar, y cuidar de
sí mismo. La terapia ocupacional ayuda mucho en la recuperación de las
habilidades manuales.
Quizás para algunas tareas más complejas se necesite algún tipo de ayuda
externa, ya sea de otra persona o de ayudas de soporte técnico, como pueden
ser bastón o andador.
Es común que en los meses siguientes a un accidente cerebrovascular, las

personas sufran de depresión por las habilidades perdidas. Superar esta
depresión es uno de los objetivos de la rehabilitación.

517
Condiciones necesarias para hacer la rehabilitación
En la gran mayoría de los casos la rehabilitación se puede realizar en el hogar

con un plan y revisiones periódicas de un fisioterapeuta. En ocasiones, al inicio
es conveniente por una o dos semanas realizarlas en un centro de salud para
dar romper la inercia de la persona que se rehabilita, y después continuar en el
hogar.
Este tiempo en el hospital tras el accidente cerebrovascular está relacionado

con:
 La capacidad que tiene de cuidarse por sí mismo.
 En caso de que necesite ayuda, de cuánta dispondrá en su hogar.
 La seguridad de la casa para recibirlo a usted con algunas habilidades

disminuidas.
Funciones que pueden estar alteradas y cómo mejorarlas
Producto del accidente cerebrovascular, se pueden afectar diferentes funciones

del cuerpo, y esto estará en dependencia de la zona del cerebro afectada y de
la magnitud del daño producido. Estos cambios pueden estar relacionados con
el movimiento de una parte del cuerpo, comer, hablar, ver, orinar, caminar,
tomar objetos con la mano o escribir.
También se puede afectar la memoria y el comportamiento de las personas, así

como su estado de ánimo. Se verá a continuación los más importantes y qué
se puede hacer para mejorar.

518
Movimiento
Hacer las actividades diarias de la casa, caminar dentro de ella, puede ser más
difícil. En muchas ocasiones, un lado del cuerpo se queda más débil, lo que
dificulta utilizar bien el brazo y la pierna de ese lado. Se conoce como
hemiplejia.
Estas dificultades pueden ocasionar dolores en las articulaciones, que se

pueden poner rígidas por el poco movimiento. La persona que esté guiando el
proceso de rehabilitación ayudará a que se aprenda de nuevo cómo usar las
partes paralizadas. El ejercicio físico de los miembros afectados mejorará la
fuerza muscular y la coordinación del movimiento.
Ponerse y quitarse la ropa y los zapatos puede ser difícil. Utilizar ropa con
velcro y zapatos sin cordones, resulta más práctico y son más fáciles de usar.
Hay calzadores con mango largo muy útiles para quienes no se pueden
agachar a calzarse los zapatos.
Es posible que por un tiempo o permanentemente el paciente que ha sufrido

un accidente cerebrovascular tenga que utilizar bastón, andador, o silla de
ruedas. Muchas personas logran bastante independencia para las actividades
que realiza diariamente.
Otro tema es el referente a las barreras arquitectónicas lo que determina, en

muchas ocasiones, que a la casa haya que realizarle algunas modificaciones
para aumentar su seguridad en ella. Hay cambios que se pueden realizar para
evitar caídas, así como para mejorar la calidad de vida de la persona enferma
y de sus cuidadores. Ajustes en el baño, la cama, mover los muebles para
crear espacios de paso sin dificultad ni peligro, uso de pasamanos, pueden ser
necesarios.

519
Otro acercamiento al tema nos lleva a la toma de medidas para evitar las
lesiones en la piel que se producen por estar acostado o sentado sin moverse.
Para comunicarse con los demás
Hablar o entender a los demás es considerada una potencial afectación. Es

posible que se necesite más tiempo para contestar. Se recomienda el uso de
frases cortas. En tanto se debe, en la medida de lo posible, evitar los
ambientes ruidosos que pueden determinar el que sea más difícil la
comunicación. Hay que recomendar que se mire a los ojos a las personas,
facilitará el hablar y escuchar.
Si es necesario, un logopeda o especialista del habla puede ayudar mucho con

ejercicios sencillos. Hay otras formas de comunicarse además de la palabra, de
ahí que aprender otras maneras coadyuvara de forma notable en disminuir las
etapas de recuperación, estimadas en alrededor de un año.
Si se presentan dificultades para tragar cuando se come o bebe
Comer alimentos sólidos o tomar líquidos puede resultar difícil. Entre los
principales síntomas que esto produce se encuentran toser cuando se está
tragando, y puede llegar a ocasionar falta de aire. Además, puede generar la
producción de hipo y ruidos en la garganta después de haber comido,
determinado por la permanencia de comida acumulada sin tragarse en la parte
baja de la garganta. Este conjunto de dificultades puede provocar neumonías
por aspiración de alimentos
Todas estas dificultades relacionadas con la ingestión de alimentos pueden

traer como consecuencias que la persona se desnutra por mala alimentación.
Las personas deben masticar lentamente, no llevarse grandes bocados de

comida a la boca. Cuando los líquidos son los causantes de los mayores

520
problemas, si se espesan pueden tolerarse mejor. Los purés o papillas pueden

ser parte de la solución. Estos alimentos deben ser ricos en calorías para que
la persona no se desnutra.
Ir al baño
Los actos de orinar o defecar pueden alterarse. Hay varias cosas que se
pueden hacer:
Si tenía el hábito y lo perdió, debe volver a recuperarlo y tratar de ir al baño a

la misma hora mediante el empleo de prácticas simples y sencillas de
aplicación común como son frotarse la región abdominal que debe
acompañarse de incrementar la dosis de paciencia pues el acto de la
defecación puede tardar más de lo habitual.
Trate de evitar el estreñimiento comiendo suficiente fibra dietética y tomando

más líquidos. Recuerde que algunas de las medicinas que se toman pueden
agravarlo.
El orinar puede acarrear dificultades por el mismo daño de la enfermedad en

los músculos que intervienen en el acto de orinar, debido a que no le da
tiempo de llegar al baño, o porque no se da cuenta de que debe orinar.
Crearse un hábito, como por ejemplo ir cada dos horas al baño y orinar,
aunque no se tenga deseos ayuda. A veces no queda más remedio que usar
aditamentos como colectores de orina o pañales. En pocos casos se necesita
sonda vesical permanente.
Capacidad mental
Pueden ocurrir cambios en la capacidad de razonar y en el comportamiento,

memoria y trastornos del sueño.

521
También puede haber sentimientos de tristeza y depresión por la nueva

situación, más, sin embargo, en la medida que mejore el paciente, estos
sentimientos disminuirán. Cuando comience a mejorar, trate lograr una vida
social más activa aplicando el apoyo del uso de los medicamentos adecuados.
Otros aspectos importantes en la vida del paciente afectado por ACV
Se debe involucrar a la familia en aras de lograr una mayor comprensión. Otro

tema es el relacionado con el uso de los medicamentos que consume y la toma
de conciencia por parte del paciente y de los familiares de que el uso
inadecuado de un fármaco puede afectar considerablemente la recuperación
del paciente en el mejor de los casos, o conducir a manifestaciones de
toxicidad que pueden hacer que peligre la vida. Un pastillero ayuda al manejo
de estos, así como recordatorios bien visibles.
5.2 COMPLICACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
Entre las evidencias del inexorable paso de los años y sus consecuencias en los
diferentes órganos y sistemas están las afecciones del aparato locomotor. El
sistema osteomuscular es uno de los que experimenta cambios considerables,
a medida que se envejece, los músculos, los huesos, los cartílagos y las
articulaciones manifiestan modificaciones de forma marcada.
La sarcopenia comienza alrededor de 30 años de edad y no detiene su avance

durante el resto de la vida y como consecuencia de ella la pérdida gradual de
masa y de fuerza de los músculos. Lo anterior implica que aumente la carga
sobre algunas articulaciones como las de las rodillas y con ello favorece las
artropatías y las caídas.

522
Las articulaciones se ven afectadas porque se producen numerosos cambios en

el cartílago y el tejido conjuntivo, entre ellos los componentes del cartílago
interior como los proteoglicanos se alteran y con ellos disminuye la capacidad
de las articulaciones de amortiguar el peso y los impactos externos. El tejido
conjuntivo de los ligamentos y los tendones se vuelven más duros y
quebradizos propiciando todo lo anterior la aparición de artrosis y otras
patologías articulares. Existe una pérdida de flexibilidad y dificultad para
algunos movimientos
Los huesos van perdiendo su estructura normal y se vuelven porosos

apareciendo la enfermedad ósea más frecuente: la osteoporosis. Esta pérdida
de masa ósea incrementa el riesgo de fracturas.

523
Todos los elementos previamente descritos dan lugar a que la fuerza y agilidad
disminuyan y por tanto se incrementa el riesgo de sufrir caídas y las
consiguientes lesiones.
La osteoporosis y las caídas tienen un enorme impacto económico, además de

sus efectos directos sobre la calidad de vida y el bienestar del adulto mayor.
5.2.1 Osteoporosis en el adulto mayor

La osteoporosis es el tipo de enfermedad ósea más común en el adulto mayor
y en la medida que la misma progresa trae aparejada una mayor debilidad
ósea, adelgazamiento de los huesos y una disminución de su fortaleza, lo que
convierte al adulto mayor en un segmento etario de la población muy
vulnerable a caídas y fracturas influyendo de manera sustancial en su calidad
de vida y su bienestar.
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, asintomática, que en muchas

ocasiones su primer síntoma es la aparición de fracturas producidas por un
golpe muy ligero o una caída por los propios pies de la persona y a poca altura
de la superficie. Se estima que a nivel mundial se produce una fractura cada 3
segundos, siendo más frecuentes en las mujeres (1 por cada 3) que en los
hombres (1 por cada 5) mayores de 50 años. Ambas proporciones son
superiores a las reportadas para el cáncer de mama en la mujer y el de
próstata en el hombre.
Antes se consideraba a la osteoporosis como un problema solo inherente a la

mujer después de la menopausia, pero los datos epidemiológicos demuestran
que éste es un problema médico creciente también en los hombres.

524
Hasta los 65 años de edad la osteoporosis es mucho más frecuente en las

mujeres, pero a partir de esa edad y más aún después de los 75 años
prácticamente se equiparan. También los estudios demuestran que la
posibilidad de que los hombres sufran discapacidad como consecuencia de una
fractura de cadera es superior que la de las mujeres.
Aunque la sintomatología puede ser semejante en hombres y en mujeres,

existen factores anatómicos y fisiológicos que influyen en una estrategia
terapéutica diferenciada entre ambos sexos.
Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Fundación

International de Osteoporosis (IOF) estiman que más de 200 millones de
personas padecen de esta enfermedad y si a esto se suma su gran impacto en

525
la morbilidad y la mortalidad hace que sea considerada como una de las

prioridades en los sistemas de salud, y en la estrategia integral de atención
personal y social de los adultos mayores.
5.2.1.1 Concepto y características de osteoporosis
5.2.1.1.1 Definiciones de osteoporosis

Existen diferentes conceptos de osteoporosis, pero aquí se expondrán solo tres
de los más empleados, ellos son el de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la Fundación International de Osteoporosis (IOF) y el del Instituto
Nacional de la Salud de los Estados Unidos de América (NIH).
OMS
Según la OMS se trata de una enfermedad sistémica caracterizada por una

disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del
tejido óseo que lleva a un incremento de la fragilidad de los huesos y el
consecuente aumento de la susceptibilidad para fracturas óseas.
IOF
La osteoporosis literalmente significa poros en los huesos, es una enfermedad

en la cual la densidad y la calidad de los huesos es reducida. Al hacerse los
huesos más porosos y frágiles el riesgo de fractura aumenta marcadamente.
La pérdida ósea se va produciendo de forma silenciosa y progresiva. En
muchas ocasiones no se evidencian síntomas hasta que no se produce la
primera fractura.
NI H
Por otro lado, el National Institute of Health (NIH) de EE.UU. la define como:
«Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia

526
ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en

el hueso refleja principalmente la integración de la densidad ósea y la calidad
del hueso».
En esencia, todos los conceptos incluyen la masa, densidad o resistencia ósea,

y por otro lado el riesgo de sufrir fracturas. En estas palabras está la clave de
entender la osteoporosis.
5.2.1.2 ¿En qué se diferencia la osteopenia de la osteoporosis?

La osteopenia es el proceso de pérdida de masa ósea que ocurre normalmente
con el envejecimiento, y cuando esta pérdida avanza comienza a aumentar el
riesgo de fracturas óseas, entonces estamos en presencia de osteoporosis.
La osteopenia no causa dolores y en muchas ocasiones es detectada por una

fractura poco dolorosa. Tanto la osteopenia como la osteoporosis pueden
comenzar a desarrollarse mucho antes de que se presenten las fracturas
asociadas a la disminución de densidad ósea y de la mayor fragilidad ósea.
Como veremos posteriormente actualmente la densitometría ósea permite

diagnosticar estos estadios iniciales de pérdida de masa ósea y detener o
ralentizar el avance hacia la osteoporosis y de las fracturas asociadas a la
misma.
5.2.1.3 Síntomas y signos de la osteoporosis y la osteopenia

Como previamente afirmamos la osteoporosis es una enfermedad que reduce
la densidad y la calidad de los huesos, ya que estos se vuelven más porosos:
hay más aire en su interior y aumenta el número y tamaño de las cavidades.
Esto debilita el esqueleto y aumenta el riesgo de padecer una fractura, aunque
esta enfermedad puede no manifestar síntomas hasta que la propia fractura se
produce.

527
La osteoporosis es llamada la enfermedad silente, porque es asintomática en la

mayoría de las personas. En numerosas ocasiones las primeras evidencias de
la osteoporosis se corresponden con una fractura, producida por una caída
leve, por un golpe menor o por un accidente ligero e inclusive como
consecuencia de un esfuerzo como podría ser una tos fuerte.

528
En otros casos se produce un decrecimiento en la estatura de la persona por

aplastamiento de algunas de las vértebras de la columna, deformaciones en la
columna como cifosis y pueden existir dolores óseos o musculares.
5.2.1.4 Epidemiologia de la osteoporosis

Hay evidencias de la presencia de osteoporosis en momias egipcias de hace
más de 4000 años y en pinturas del renacimiento se muestran personas
afectadas por la misma, pero no fue hasta el siglo XIX que este término fue
empleado por el patólogo francés Jean Lobstein para describir los huesos
porosos. En los años de la década del 30 Fuller Albright, relacionó esta
afectación de los huesos con la fragilidad ósea y con la menopausia, surgiendo
por primera vez el término de osteoporosis menopaúsica.
La osteoporosis es el tipo de enfermedad ósea más común. Esta enfermedad

afecta a más de 200 millones de adultos mayores con incidencias diferentes
entre países en Europa, Japón y Estados Unidos de América se encuentran 75
millones de estos pacientes. Otra de sus características es que presenta un
incremento exponencial en la misma medida que la edad aumenta.
Su prevalencia en Europa se estimó en el 2010 en 27,6 millones de personas,

de los cuales 22 millones son mujeres. Alrededor del 30% de todas las mujeres
post menopáusicas tienen osteoporosis en los Estados Unidos y en Europa. Al
menos el 40% de estas mujeres y 15-30% de los hombres tendrá una o más
fracturas por fragilidad en su vida restante.
Los datos de la National Osteoporosis Foundation (NOF) de los Estados Unidos

de América estiman en 54 millones las personas adultas mayores de 50 años
que tienen osteoporosis u una baja masa ósea y que por tanto tienen un
mayor riesgo de fracturas. Se estiman en 9,9 millones de norte-americanos

529
los afectados por osteoporosis y 43 millones tienen masa ósea baja, lo que
significa que presentan un riesgo incrementado para desarrollar osteoporosis.
Según los datos de la NOF, anualmente se reportan en 2 millones los

americanos que presentan fracturas óseas y de ellas el 70% ocurre en mujeres
que nunca habían sido examinadas, ni tratadas por presentar osteopenia u
osteoporosis. Se calcula que las fracturas pueden afectar a 1 de cada dos
mujeres y a 1 de cuatro hombres. De no tratarse adecuadamente la
presentación de una segunda fractura se duplica en los adultos mayores.
En los Estados Unidos de América se estima que para el 2050 habrá entre 4 y
6 millones de mujeres con osteoporosis y de 13 a 17 millones con
densitometría ósea baja (DMO) o sea osteopenia.
En España se estiman en 2 millones las mujeres con osteoporosis situándose

su prevalencia en el 26,1% de las mujeres de más de 50 años, acompañadas
de más de 25 000 fracturas anuales.
En Chile Arinoviche y Arriagada reportan (Disponible en:

http://fundop.cl/assets/echile.pdf) las cifras de todas las fracturas de cadera
desde 2001 al 2007 en hombres y mujeres mayores de 50 años. Esta fue de
43.629 (11.124 hombres versus 37.705 mujeres) Se puede apreciar una
tendencia al alza tanto en la población femenina como masculina.
Chile Poblacion 2001-2007/ 2020 / 2050

530
5.2.1.5 Clasificación etiológica de la osteoporosis
Hay varias clasificaciones para la osteoporosis. Este capítulo versará

principalmente sobre la osteoporosis primaria. La osteoporosis secundaria es,
como su nombre lo indica, consecuencia del padecimiento de otras
enfermedades.
La osteoporosis primaria, que es con mucho la más frecuente, habitualmente

se divide en tipo I o post menopáusica y tipo II o senil. En la siguiente tabla se
resumen las características fundamentales de estos dos tipos de osteoporosis.
Esta división tiene implicaciones terapéuticas, como se verá posteriormente.

531
Clasificación de los diferentes tipos de osteoporosis
CARACTERÍSTICAS TIPO I TIPO II (SENIL)

(POSTMENOPÁUSICA)
Edad (años) 51-75 70 y más
Proporción mujeres:
6:1 2:1
hombres
Tipo de hueso que se Principalmente

Trabecular y cortical
pierde trabecular
Acelerado/corta No acelerado / larga

Ritmo de pérdida ósea
duración duración
Vértebras
Localizaciones de las Vértebras (cuñas
(aplastamiento) y radio
fracturas múltiples) y cadera
discal
Valores de laboratorio
Normal Normal
Ca en suero
Fosfato en suero Normal Normal
Normal (aumentada en Normal (aumentada

Fosfatasa alcalina
las fracturas) en las fracturas)

532
Ca en orina Aumentado Normal
Función de la PTH Disminuida Aumentada
Metabolismo del 25
Disminución secundaria Disminución primaria
(OH) D a 1,25(OH)2 D
Absorción de Ca Disminuida Disminuida
5.2.1.6 Etiopatogenia de la osteopenia y la osteoporosis
Tabla 5. Resumen de la etiopatogenia de la osteoporosis
 La disminución de la masa ósea es un acompañante universal del

envejecimiento.
 El hueso es un sistema celular vivo y metabólicamente activo.
 Hay dos tipos de hueso:
 cortical
 trabecular, más activo metabólicamente
 Osteoblastos – Implicados en la formación de hueso
 Osteoclastos – Relacionados con la reabsorción ósea hasta los 30 años

533
incrementa la masa ósea porque hay un equilibrio entre la formación y la

resorción ósea.
 Entre los 30 – 50 años hay un equilibrio de la masa ósea y en la formación y

resorción.
 En las mujeres se produce una disminución de la masa ósea después de los

50-60 años.
 En los hombres después de 50 la masa ósea va disminuyendo a una razón

de 3-5 % por década, otros consideran que se pierde anualmente 1%.
Durante toda la vida, se está formando hueso y destruyendo (resorción)

hueso. Hasta poco después de los 20 años de vida, se forma más hueso que el
que se destruye: las personas crecen en estatura y fortalecen sus huesos. A
partir de esa edad, se crea un equilibrio entre formación y resorción ósea que
dura décadas, y este equilibrio se inclina a favor de la resorción a partir de que
la mujer cesa su etapa procreativa. La caída de los estrógenos influye
notablemente en ese desequilibrio que se produce a partir de esa edad, y esto
ocurre en 3 o 4 años del comienzo de la etapa post menopáusica.
En el caso del hombre, este sigue produciendo hormonas masculinas por más
años, y la disminución de esta es más lenta, menos abrupta que en la mujer,
por eso la posibilidad de fracturas, que es la principal consecuencia de la
osteoporosis, es mayor en la mujer que en el hombre, pero esta diferencia va
desapareciendo a partir de los 70 – 75 años de edad.
La masa ósea máxima se alcanza entre los 20 y 15 años de edad. Personas

que han tenido un buen desarrollo óseo hasta esa edad (alimentación, en

534
especial calcio y vitamina D, y realización de ejercicios), alcanzan una densidad

ósea mayor (pico de masa ósea), que les permitirá con el paso de los años
retrasar la pérdida de masa ósea y con ello prolongar el riesgo de presentar
fracturas.
En general en la etiopatogenia de la osteoporosis están involucrados factores

de tipo genético o hereditario, nutricional y hormonal. La masa ósea es el
mayor determinante del riesgo de fractura, duplicándose el riesgo por cada
10% de reducción de la misma, de ahí que todos los factores que contribuyan
a incrementar el efecto de los mismos se convierten en factores de riesgo para
dicha enfermedad y juegan un papel de primer orden en la prevención y
control de la osteopenia y la osteoporosis.
Las fracturas de cadera son las de mayor severidad en los pacientes con
osteoporosis. Su incidencia es muy variable entre los diferentes países y se
encuentran en proporciones tan variables que puede ser desde menos de 100
hasta más de 400 por cada 100,000 habitantes.
En Latinoamérica se ha reportado una variación en las tasas de fractura de

cadera en hombres y mujeres mayores de 50 años: de 53 a 443 por 100,000

535
habitantes en mujeres, y de 27 a 135 por 100, 000 habitantes en hombres,

con una relación de 2 a 3 mujeres por hombre.
Se calcula que el riesgo de padecer una fractura durante la vida de una mujer
mayor de 50 años es de un 40–53% y la de fractura de caderas está entre un
18–23%. Si se compara con la probabilidad de que una mujer pueda padecer
de un cáncer de mama o de una enfermedad cardiovascular la osteoporosis
ocupas la posición cimera como se puede apreciar en la siguiente figura.
5.2.1.6.1 Riesgo en mujeres postmenopáusicas de desarrollar

osteoporosis
Las fracturas de las vértebras de la columna espinal son las más comunes, son
fracturas que pueden estar provocadas por compresión, inclusive pequeñas
fracturas pueden hacer que las vértebras se aplasten y colapsen y afectar la
forma de la columna vertebral.
Por su parte las fracturas de cadera pueden causar serios problemas para la
movilidad y aumenta el riesgo de muerte de manera significativa. Con el
envejecimiento poblacional que acontece en el mundo se calcula que para el
2050 la cifra de fracturas de caderas alcanzará entre 4.5 y 6.3 millones y más
de la mitad ocurrirá en América latina y Asia.

536
La fractura de cadera osteoporótica constituye una de las que más impacta la

calidad de vida y la que tiene un mayor costo económico. Esta es la fractura
que ocasiona mayor discapacidad a largo plazo, disminuyendo la calidad de
vida y la posibilidad de que una persona pueda desarrollar por sí mismo las
actividades cotidianas.
A lo anterior se une que la tasa de riesgo de muerte aumenta sustancialmente

después de este tipo de fractura. Al evaluar todas las causas de mortalidad, en
los tres meses posteriores a su presentación, se encontró que la tasa de
mortalidad aumentaba 5.75 veces en las mujeres y 7.95 en los hombres. En
estudios desarrollados tanto en Europa como en Estados Unidos se reporta que
entre el 8–36% de los pacientes mueren en el primer año posterior a la misma
y en los 5 años siguientes se eleva hasta un 64%.
La Fundación Internacional de Osteoporosis efectuó un estudio en América

Latina, y se encontró que esta región al igual que todo el mundo sufre un
proceso de envejecimiento que seguirá manifestándose durante el siglo XXI. Lo
anterior da lugar a que en casi todos los países de la región se experimente un
aumento de las enfermedades degenerativas como la osteoporosis y las
fracturas por fragilidad.
Algunos estudios desarrollados en Latinoamérica reportan que la osteopenia

vertebral en mujeres mayores de 50 años se encuentra presente entre un
45.5% a 49.6% de las mismas. Por su parte la osteoporosis vertebral ocupa
entre el 12.1% a y el 17.6%. La osteopenia en cuello femoral entre un 46% y
un 57%.
La osteoporosis en cuello femoral se encuentra entre un 7.9% a 22% y se

estima un incremento en las fracturas de fémur del 400% desde 1990 al 2050
en hombres y mujeres de 50 a 64 años, y para mayores de 65 del 700%.

537
Varios estudios se han desarrollado en diferentes países de la región como el

denominado LAVOS (Latin American Vertebral Osteoporosis Study) efectuado
en México, el mismo evidenció que las mujeres en dicho país presentaban una
masa ósea reducida u osteoporosis en la columna y la cadera en un 59% y los
hombres en un 39% en la columna y 44 % en la cadera.
Estudios llevados a cabo en otros países de la región reportan resultados

similares o ligeramente superiores. Tomando como un indicador de
osteoporosis la tasa de fractura de cadera, se considera que las tasas de
incidencia en la región son intermedias, como se puede apreciar en la Tabla 1.
Otros datos reseñados en Osteoporosis 2015, muestran cifras que oscilan entre
53 hasta 379 por 100 000 habitantes, los que se pueden apreciar en la Tabla
sobre Incidencia de fracturas de cadera en países de Latino América
Tabla tomada de Osteoporosis en América Latina: Panel de Expertos, Clark et

al 2013.
En un estudio de fracturas vertebrales multicéntrico de la región, con un

protocolo y metodología estandarizados en poblaciones de Argentina, Brasil,
Colombia, Costa Rica y México y Venezuela, se evidenció que no existían
grandes diferencias entre países, pero los datos claramente ponen de relieve
que en la medida que los años transcurren también lo hace la aparición de
fracturas vertebrales como se puede observar en la Tabla 3.

538
Tabla tomada de Osteoporosis 2015, Aguirre et al 2015
Tasa global de fracturas de vertebras en países de Latino América
Tabla tomada de Osteoporosis en América Latina: Panel de Expertos, Clark et

al 2013
Diversos estudios abordan el impacto de la osteoporosis y las fracturas por

fragilidad en diferentes países, en Inglaterra se estimó la ocupación

539
hospitalaria por fracturas de cadera en 30 días y en personas mayores de 65

años hubo más de 150,000 admisiones hospitalarias por esta causa.
En Estados Unidos de América se estiman los costos anuales atribuibles a la

osteoporosis en 18 billones de dólares y los costos indirectos por pérdida de
productividad entre 4 500 a 6 400 millones de dólares.
Se ha valorado el impacto económico de la osteoporosis, en Europa y Estados

Unidos de América, las cifras estiman en 2 millones los DALYs (disability-
adjusted life years), considerándose que es muy superior a los provocados por
la enfermedad cardiaca como consecuencia de la hipertensión arterial. En el
2010 se calculó el costo de esta enfermedad en la Unión Europea en 37
billones de euros. Se postula que en el 2025 estos costos se incrementaran en
un 25%.
Estimaciones efectuadas por expertos en América Latina consideran que los

costos directos por la atención de fracturas de cadera varían de 3,100 dólares
americanos en Uruguay a 12,000 dólares en Brasil. Los costos directos en
México, se calcularon en el 2006 en más de 97 millones de dólares por
atención hospitalaria a la fractura de cadera. Otro estudio en el 2010 estimó el
costo anual del manejo no farmacológico de la osteopenia y la osteoporosis en
480 millones de dólares. En las proyecciones para el 2020 se estima un
aumento del 42%.
En Chile se considera que la Osteoporosis se presenta en 30.797 mujeres de

20 a 93 años según Densitometría Ósea Periférica.

540
Diferentes estudios desarrollados en América Latina concluyen que:
 La información epidemiológica y económica es escasa, fragmentada y

poco confiable.
 El acceso al diagnóstico está restringido y el acceso a la atención

médica es muy variable.
 La prevalencia e incidencia de osteoporosis y de todos los tipos de

fracturas por fragilidad, de los posibles factores de riesgo tanto
modificables (nutrición y actividad física) como no modificables
(genéticos) es muy escasa.
 Hay una diferencia marcada en la disponibilidad de atención para

osteoporosis entre el sector público y el privado.
 Es necesario disponer de
Fundacion Chilena de Osteoporosis
información sobre la calidad

541
de vida relacionada con la salud en los pacientes que sufren

osteoporosis y fracturas por fragilidad.
 Es necesario desarrollar estudios de evaluación económica que

coadyuven al uso racional de los recursos en materia preventiva y
curativa.
La osteoporosis es una enfermedad que tiene un enorme impacto en la salud

pública tanto desde un punto de vista individual como colectivo.
5.2.1.7 Osteoporosis primaria
5.2.1.7.1 Factores reguladores del remodelado óseo

El proceso de remodelado (formación y resorción del hueso) tiene lugar
durante toda la vida y está regulado por múltiples factores. El componente
genético o familiar podría suponer alrededor del 50% de la variabilidad de la
masa ósea.
Los factores nutricionales son también importantes: la malnutrición o la baja

ingesta de calcio tienen claros efectos negativos sobre el hueso. Entre los
factores mecánicos cabe resaltar la inmovilización o la inactividad física. Los
factores bioquímicos (sistémicos y locales) son los mejor estudiados.

542
5.2.1.7.2 Factores sistémicos
Hormona paratiroidea
La paratohormona (PTH) u hormona paratiroidea, es un potente estimulador de

la resorción ósea y tiene un efecto bifásico sobre la formación ósea. La acción
sobre los osteoclastos no es directa, ya que carecen del receptor para la PTH, y
necesita la presencia de osteoblastos que sí poseen receptores para esta
hormona.
Vitamina D
Desempeña importantes efectos estructurales y funcionales en el hueso a

través de su metabolito activo, la 1,25-dihidroxivitamina D o calcitriol. En el
hueso, el calcitriol estimula la resorción ósea y posibilita una mineralización
adecuada.
Hormonas sexuales
Tanto los estrógenos como los andrógenos desempeñan un importante papel

en la maduración del esqueleto y en la prevención de la pérdida ósea.
Se ha demostrado la existencia de receptores específicos para los estrógenos

en los osteoblastos y en los osteoclastos. Los estrógenos promueven la
apoptosis de los osteoclastos; por otro lado, son capaces de disminuir la

543
síntesis de citocinas, como la IL-1, la IL-6 o el TNF alfa, lo que inhibiría la

resorción ósea. Todos estos factores explicarían la pérdida ósea ligada al
hipoestronismo.
Los efectos de los andrógenos sobre el hueso son fundamentalmente

anabólicos, de forma que facilitan la actividad osteoblástica (formación de
hueso). También inhiben indirectamente la resorción ósea disminuyendo la
secreción de citocinas como la IL-6.
Otras hormonas
La hormona del crecimiento favorece la formación ósea a partir de la

estimulación de factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs) y su
presencia es necesaria para el mantenimiento de una masa ósea normal.
La insulina estimula la síntesis de la matriz ósea y favorece una correcta

mineralización.
La calcitonina aumenta la excreción urinaria de calcio y fósforo e inhibe la

resorción ósea. Los glucocorticoides, de forma fisiológica, actúan como
moduladores del remodelado óseo, a dosis suprafisiológicas inducen una
pérdida ósea e inhiben directamente a los osteoblastos.
Las hormonas tiroideas son necesarias para un desarrollo normal del

esqueleto; estimulan la actividad osteoclástica (pérdida de hueso) y aceleran la
velocidad del recambio óseo.
5.2.1.7.3 Factores locales
Citosinas

544
Las citocinas desempeñan un papel fundamental en la resorción ósea. Las

interleucinas (IL), la IL-1, la IL-6 y la IL-11, poseen la capacidad de activar la
maduración de osteoclastos y estimular la resorción ósea.
El factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el hueso desempeña las

mismas funciones que las IL estimulando la resorción ósea.
El interferón gamma (IFN ganma) actúa inhibiendo la resorción ósea al

bloquear la activación de los osteoclastos.
5.2.1.7.4 Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs) parecen desempeñar

un papel principal en la formación y mantenimiento de la masa ósea. Estimulan
la proliferación de precursores osteoblásticos y la actividad de los osteoblastos.
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas estimula la replicación de las

células óseas, y actuando sobre los osteoclastos aumenta la degradación del
colágeno y la resorción ósea.
Los factores de crecimiento fibroblástico estimulan la síntesis del colágeno y de

proteínas no colágenas.
Prostaglandinas y leucotrienos
Las prostaglandinas de la serie E y los leucotrienos activan la proliferación de

osteoclastos y son potentes inductores de la resorción ósea.
Óxido nítrico
Su papel en la fisiología del hueso no se conoce con exactitud, aunque se

estima que es relevante. Tanto los osteoblastos como los osteoclastos, y otras
células del microambiente óseo, producen óxido nítrico.

545
Papel de las lectinas en el remodelado óseo
En los adultos los huesos son mantenidos a través de la destrucción del hueso
viejo por los osteoclastos, y su sustitución por los osteoblastos. Las células del
sistema hematopoyético se desarrollan mediante células intermediarias hasta
convertirse en osteoclastos maduros, mientras que las células del sistema
esquelético pueden desarrollarse hasta convertirse en células maduras como
los condrocitos, las células estromales y los osteoblastos.
La producción de un tipo de c-lectina llamada Clec11a estimula la formación de

osteoblastos progenitores a del sistema esquelético, todo esto relacionado con
diferentes vías de señalización involucradas en estos mecanismos.
Los osteoblastos producen una proteína señalizadora llamada RANKL que

estimula la etapa final del desarrollo de los osteoclastos y otra lectina
denominada galectina 8 potencia la acción de la RANKL.
La osteoprotegerina (OPG), el receptor activador del factor nuclear (RANK) y el

ligando del RANK (RANKL), son un conjunto de proteínas relacionadas con el
factor de necrosis tumoral y tienen un papel fundamental en el control y
regulación de la resorción ósea y en la activación de los osteoclastos. La
mayoría de los tratamientos actuales para la osteoporosis como el Denosumab
y los Biofosfonatos están basados en bloquear las señales del RANKL.
Nuevas investigaciones se desarrollan sobre los mecanismos relacionados con

la osteogéneis, recientemente se han publicado los resultados de la aplicación
de un factor de crecimiento osteogénico llamado Clec11a/osteolectina que
promueve el mantenimiento del esqueleto adulto. Un extenso trabajo
experimental demuestra su efecto promoviendo la diferenciación de las células
progenitoras mesenquimatosas en osteoblastos maduros. Los resultados

546
pudieran constituir nuevas opciones terapéuticas para la osteoporosis mediante

el incremento de los niveles de Clec11a.
5.2.1.8 Osteoporosis secundaria

Como se comentó anteriormente, numerosas enfermedades nutricionales,
endocrinas, metabólicas, tóxicas o genéticas producen osteoporosis y
aumentan el riesgo de fractura.
La osteoporosis del varón es secundaria en el 30-60 % de los casos, siendo las

causas más frecuentes el hipogonadismo, el tratamiento con corticoesteroides
y el alcoholismo. Los tratamientos de deprivación de andrógenos en el
carcinoma de próstata están haciendo aumentar la prevalencia de osteoporosis
en el varón de edad avanzada. En las mujeres es frecuente la osteoporosis por
hipertiroidismo, hipoestrogenemia, tratamiento corticoideo y anticonvulsivante.
5.2.1.9 Factores de riesgo de la osteoporosis

Por lo general los factores de riesgo de la osteoporosis no actúan de forma
aislada, se asocian y aumentan su efecto exponencialmente, para establecer la
estrategia médica más adecuada para cada caso es muy importante contar con
los estudios de densidad ósea mineral, así como para evaluar la respuesta a
las medidas preventivas o curativas.
Antecedentes familiares y factores genéticos
Se considera que entre el 50 al 80% de la masa ósea máxima está

determinada genéticamente. Los estudios de marcadores moleculares han
permitido identificar genes específicos para el colágeno, los receptores
hormonales y algunos de los factores locales previamente expuestos.

547
Algunos genes que intervienen en la masa ósea son los que regulan el receptor
para la vitamina D, los colágenos tipo I y II, el factor de crecimiento B1 y el
receptor estrogénico.
 Pérdida ósea asociada con la edad y el sexo
A partir de los 30 años, la densidad de los huesos comienza a disminuir tanto

en hombres como en mujeres. Esta pérdida de densidad ósea se acelera en las
mujeres tras la menopausia. Como resultado de ello, los huesos se vuelven
más frágiles y más propensos a las fracturas especialmente en la vejez.
El envejecimiento es el principal factor de riesgo de fracturas. La pérdida ósea

asociada a la edad resulta del desequilibrio entre las fases de formación y de
resorción ósea, como se comentó anteriormente. Durante el envejecimiento se
producen cambios cualitativos caracterizados por alteraciones de la
microarquitectura del hueso cortical y trabecular.
Ganancia y pérdida de masa ósea en las diferentes edades de la mujer
Tomado de Osteoporosis 2015, Aguirre et al 2015

548
Estos cambios son más evidentes en la mujer que en el varón, y contribuyen

de forma independiente al aumento del riesgo de fractura. La osteoporosis,
aunque comienza en la mujer post menopáusica, es fundamentalmente una
enfermedad de las personas mayores, principalmente las mujeres.
La mujer presenta una mayor frecuencia de fracturas osteoporóticas, por una

parte, los cambios hormonales antes descritos, pero también se considera que
las lactancias prolongadas contribuyen a la pérdida de masa ósea.
Factores hormonales
El déficit de estrógenos, ya sea por una menarquía tardía o una menopausia

precoz, constituye un factor de riesgo importante de osteoporosis en la mujer.
La deprivación estrogénica supone una falta de freno a la acción de los
osteoclastos, y esto conlleva una pérdida acelerada y desproporcionada de
hueso trabecular (alto remodelado óseo).
Esta acción, junto con el hecho de que el pico de masa ósea en la mujer es
más precoz (hacia los 25 años), y de menor cuantía que en el varón, justifica
en gran medida que la osteoporosis sea mucho más frecuente en el sexo
femenino.
Factores nutricionales
El índice de masa corporal (IMC) bajo (menor de 19 kg/m2) y las pérdidas de

peso importantes son los mejores predictores de forma aislada de baja
densidad de masa ósea. El peso bajo solo, o más talla baja, se asocia con un
mayor riesgo para osteoporosis
Sedentarismo e inmovilización prolongada

549
Los huesos son tejidos vivos que responden al ejercicio como lo haría un
musculo y así se fortalecen, es por ello que la inactividad física y el hábito
sedentario aceleran la pérdida de masa ósea al anular los estímulos que
influyen en el crecimiento y la remodelación ósea, con lo que predisponen a la
osteoporosis.
Se ha demostrado que la actividad física regular, no de competición, es un

factor importante no solamente para alcanzar un alto pico de masa ósea, sino
también para prevenir su pérdida. Los mejores ejercicios para este propósito
es caminar, escalar, subir escaleras, entrenamiento de pesas, tenis y baile.
Consumo bajo de calcio durante toda la vida incluyendo la intolerancia

a la lactosa
Factores nutricionales, como el aporte inadecuado de calcio y vitamina D juega

un papel determinante en la salud ósea. Diversos estudios demuestran que la
producción de esta vitamina disminuye en los adultos mayores, en las
personas que no se sale a luz solar y durante el invierno.
Haber tenido fracturas previas o caídas recientes
Numerosos estudios demuestran que las probabilidades de tener una segunda

o tercera fractura aumentan sustancialmente cuando se ha tenido una fractura
anterior.
Hábitos tóxicos
Fumar no es saludable para los huesos, porque los estudios indican que los
fumadores absorben menso calcio. Por otra parte, las mujeres fumadoras
tienen menores niveles de estrógenos que las no fumadoras.

550
El consumo diario de 2 o 3 onzas de alcohol pueden provocar daños en el

sistema óseo, inclusive en hombres y mujeres jóvenes. Las personas que
consumen cantidades excesivas de alcohol son más propensas a las fracturas
tanto por una nutrición deficiente como por las caídas asociadas al estado de
embriaguez. También el consumo excesivo de café puede favorecer la
aparición de osteoporosis.
Enfermedades
Numerosas enfermedades pueden favorecer la pérdida de masa ósea entre

ellas la Anorexia nerviosa, síndromes de mala absorción, la Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la Depresión, el Reflujo gastroesofágico
(ERGE) y el cáncer de próstata.
Enfermedades como la hiperprolactinemia, hipercortisolismo,

hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, el padecer artritis reumatoide, Parkinson,
infartos o esclerosis múltiple. También la Gastrectomía.
Uso crónico de fármacos
Numerosos medicamentos pueden causar pérdida de hueso, entre ellos los

glucocorticoides como la prednisona, la terapia de privación de andrógenos
para el cáncer de próstata, los inhibidores de la ERGE, los antidepresivos con
efecto sobre la serotonina, inmunosupresores como la ciclosporina, algunas
drogas contra el cáncer como la ciclofosfamida y anti convulsionantes como la
fenitoína.

551
Otros medicamentos empleados para el tratamiento de la endometriosis como

los análogos y agonistas de GnRH (Hormona liberadora de gonadotropina), el
uso excesivo de antiácidos que contengan aluminio, exceso de uso de
hormonas tiroideas, algunos anticoagulantes y diuréticos.
La mayoría de estos medicamentos provocan una pérdida de la densidad ósea

y puede conducir a la presentación de fracturas.
En Chile se reporta, según Arinoviche y Arriagada la segunda fase de la

investigación de la Fundación Chilena de Osteoporosis que comprendió la
medición de QUS de calcáneo y la aplicación de una encuesta de factores de
riesgo a cada persona medida.
En esta segunda fase se evaluaron a 10.350 individuos de los cuales 8.355

(80.7%) eran mujeres y 1.995 (19.3%) hombres. Edad 20 a 93 años promedio
56.6 (DS 15.7), la edad promedio de las mujeres fue algo mayor que la de los
hombres, mujeres 55.99 (DS15.71) y hombres 58.85 (DS15.39) p<0.00001.
En la siguiente tabla se puede ver la frecuencia de los factores de riesgo

encuestados en mujeres y en hombres.

552
En cuanto al tabaquismo un 27.26% de los encuestados reconoció fumar y es

más frecuente en los hombres 29.87% versus 26.64% en las mujeres
p=0.004. En cuanto a la ingesta de alcohol el 16.02% respondió
afirmativamente y se reportó en el 22.41% de los hombres versus 14.49% en
las mujeres p=0.0001. Un 6.1% de los encuestados reportó haber consumido
glucocorticoides por más de 3 meses, en el 6.76% en mujeres y 3.26% en
hombres p=0.0001. En cuanto a consumo de hormonas tiroideas se reportó en
el 8.67% de los cuales 10.31% en mujeres y 1.8% en hombres p=0.0001. El
hipertiroidismo se reportó en 3.82% (mujeres 4.45%, hombres 1.2%)
p=0.0001. Insuficiencia renal en 0.95% (mujeres 0.83%, hombres 1.45%)
p=0.014. artritis reumatoide 6.68%(mujeres 7.51%, hombres 3.21%)
p=0.0001. Considerando la prevalencia de Artritis reumatoide en Chile (0.4%)
lo más probable es que este auto reporte de AR incluya muchos pacientes con
osteoartritis. Los cálculos renales fueron reportados en 7.51% (6.36% en

553
mujeres y 12.28% en hombres) p=0.0001. La diarrea crónica se reportó en el

1.27% de los encuestados y no mostró diferencias significativas por sexo.
Tampoco hubo diferencias por sexo en el reporte de fracturas después de caída
leve que fue de 20.82%. La fractura de cadera en alguno de los padres se
reportó en 8.13% 8.7% en mujeres y 5.72% en hombres P=0.0001.
Un 23.5% reportó tomar calcio (27.12% mujeres y 8.37% hombres)

p=0.0001.
5.2.1.10 Diagnóstico confirmativo

El diagnóstico de la osteoporosis hasta no hace mucho, era solo sospechado
cuando aparecía una fractura y se hacía una radiografía ósea, por tanto, solo
se diagnosticaba cuando su grado era muy avanzado, pero esta situación ha
cambiado sustancialmente con la incorporación de la densitometría ósea (DO).
Esta técnica brinda el diagnóstico confirmativo de la osteoporosis antes de que
se manifiesten las temidas fracturas.
En la evaluación clínica del paciente con osteoporosis es esencial la medición

cuantitativa de la densidad mineral ósea (DMO). Hay un consenso del Comité
de Expertos de la OMS establecido en 1994 que recomienda la interpretación
de los resultados tomando como base las mediciones que se podían considerar
como normales en una población femenina joven entre 20 y 30 años,
estimándose a partir de ahí que el riesgo de fractura es 15 veces mayor que en
los sujetos con menos de 1 desviación estándar (DS) de la media. Los criterios
actualmente vigentes se resumen en la siguiente tabla.

554
Tabla Categorías diagnósticas de la densidad ósea según los criterios de

la OMS
Categoría diagnóstica Criterio (DS)
Normal T score mayor de -1 DE (+1 ó –1)
Osteopenia o baja
T score entre -1,0 a –2.5
densidad ósea
Osteoporosis T score menor de -2.5 o más baja
T score menor de -2.5 combinado con una o más

Osteoporosis grave
fracturas
Con el advenimiento de la densitometría ósea, esto ha cambiado radicalmente.

La densidad mineral ósea es la forma más objetiva actualmente de medir el
estado de mineralización de los huesos. No hay un valor de corte que permita
decir osteoporosis u osteopenia, pero por consenso, la Organización Mundial de
la Salud define la osteoporosis (evaluada por densitometría ósea) como un T
score de -2,5 o menor comparado con adultos jóvenes, y a la osteopenia como
un T score entre -2,5 y -1,0.
Cuando se presentan factores de riesgo de osteoporosis, la indicación más

adecuada es la DMO, porque brinda una información de gran ayuda en la
evaluación de la densidad ósea y del riesgo de fracturas. Siempre es necesario

555
tener en cuenta que esta es una prueba estática y que no proporciona

información sobre el ritmo de recambio óseo.
El Colegio Americano de Radiología (ACR) en el 2016 efectuó una extensa

revisión de todos los métodos de imágenes disponibles para el estudio de la
osteoporosis y la densidad mineral ósea, llegando a las siguientes
conclusiones:
- Los métodos de estudio de imágenes juegan un papel de gran

significación en la evaluación y seguimiento de la eficiencia de la terapia
farmacológica y en la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada
con la osteoporosis.
- Se evaluaron las publicaciones y el resultado de las investigaciones de

los últimos años para llegar a las conclusiones de esta revisión.
- Se consideraron las siguientes alternativas de estudios de imágenes para

evaluar la osteoporosis y la densidad mineral ósea:

556
Densitometría ósea (Dual X-ray absorptiometry). De columna vertebral y

caderas, de fémur, de antebrazo distal, y la determinación de fracturas
vertebrales.
 Tomografía cuantitativa computarizada de columna lumbar y

caderas.
 Score de la trabécula ósea de la columna lumbar.
 Tomografía cuantitativa computarizada del antebrazo distal
 Tomografía cuantitativa computarizada
 Absorciometría de Rayos X del antebrazo distal
 Ultrasonido cuantitativo del calcáneo
 Rayos X, del esqueleto axial, apendicular, de la columna vertebral

o del fémur.
 Tomografía computarizada de columna sin contraste intravenoso,

con contraste, columna lumbar sin y con contraste, muslos uni o
bilateral con y sin contraste.
 Resonancia Magnética, del área de interés de la columna sin y con

contraste intravenoso, columna lumbar sin y con contraste, muslo
con y sin contraste.
 Technetium-99 metaestable (TC-99m) escáner óseo de todo el

cuerpo
 Ultrasonido de los muslos bilateral

557
- Las evaluaciones permitieron concluir que el método primario de

elección para el diagnóstico de osteoporosis es la Densitometría ósea, en
mujeres de más de 65 años y en hombres con más de 70 años.
- La Densitometría ósea está indicada en las mujeres postmenopáusicas

menores de 65 años con factores de riesgo para fracturas.
- La densitometría ósea es el método de elección para el seguimiento de

la densidad de la masa ósea.
- La exploración de las fracturas vertebrales constituye un instrumento útil

para identificar los pacientes con riesgo de fracturas.
- La Tomografía cuantitativa computarizada puede ser utilizada para

evaluar el punto de partida y el seguimiento de la densidad de la masa
ósea.
- Los pacientes con terapia con bifosfonatos durante largo tiempo que
presentan dolores crecientes en los muslos pueden ser seguidos con
radiografías bilaterales y Resonancia Magnética.
- La densitometría ósea no puede sustituir la radiografía femoral, en la

evaluación del dolor en pacientes con un tratamiento prolongado con
bifosfonatos.
Las pruebas de laboratorio que se indican son más para descartar una
osteoporosis secundaria que para el diagnóstico confirmativo. Dentro de ellas
están
• Hemograma
• Creatinina

558
• Calcio
• Fósforo
• Fosfatasa alcalina
• Albúmina
• TSH
• Vitamina D
Marcadores bioquímicos del remodelado óseo
Aun el valor diagnóstico de los marcadores bioquímicos del remodelado óseo

es cuestionado y no hay consenso sobre las utilidades de los mismos en las
enfermedades metabólicas óseas incluyendo la osteoporosis.
En la osteoporosis posmenopáusica los marcadores de formación más sensibles

son la fosfatasa alcalina ósea (FAO, Osteocalcina (OC) y Propéptido N-terminal
del protocolágeno tipo I (PINP), mientras que entre los marcadores de
resorción las formas telopeptídicas: β-CrossLaps (CTX) en suero y el
Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) en orina son los que destacan.
La mayoría de los autores consideran que no es recomendable la
determinación sistemática de estos indicadores para el diagnóstico.

559
Marcadores de remodelado óseo
MARCADORES DE FORMACIÓN MARCADORES DE RESORCIÓN
Suero Suero
Fosfatasa alcalina total (FA) Fosfatasa ácida tartrato-resistente (TRAP)
Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I

Fosfatasa alcalina ósea (FAO)
(ICTP)
Osteocalcina (OC) β-CrossLaps (β-CTX)
Propéptido C-terminal del Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I

protocolágeno tipo I (PICP) (NTX)
Propéptido N-terminal del

protocolágeno tipo I (PINP)
Orina
Excreción urinaria de calcio
Hidroxiprolina
Piridinolina (Pir)
Deoxipiridinolina (Dpir)
Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I

(ICTP)

560
MARCADORES DE FORMACIÓN MARCADORES DE RESORCIÓN
α-CrossLaps (α-CTX)
Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I

(NTX)
Tomada de Romero et al (2012)
Con los métodos actuales disponibles es posible el diagnóstico de la

enfermedad en estadios muy tempranos de la enfermedad, facilitando así la
prevención, progresión y tratamiento oportuno de la misma.
5.2.1.11 Opciones de tratamiento de la osteoporosis

El tratamiento de la osteoporosis significa detener la pérdida ósea y reconstruir
la estructura ósea para prevenir las fracturas. Desde el punto de vista
estratégico, por tanto, el tratamiento de la osteoporosis tiene dos grandes
líneas:
• Detener o revertir la pérdida ósea
• Reducir las fracturas, dolor, discapacidad y mortalidad
Existen varias formas de tratamiento, farmacológico o no, que se utilizan

indistintamente para la prevención de la osteoporosis o para su tratamiento.

561
Detener o revertir la pérdida ósea
Para prevenir la debilidad ósea en la edad adulta la nutrición y el ejercicio

constituyen pilares esenciales, pero si ya está presente la osteopenia o la
osteoporosis las mismas siguen constituyendo opciones válidas.
o Nutrición
Consumir una dieta con el suficiente aporte de calcio y vitamina D es

básico para tener huesos saludables, en particular se recomienda el
consumo de productos lácteos bajos en grasa, o productos enriquecidos
con estos componentes como el jugo de naranja, pan, cereales y otros
productos ricos. También los pescados con huesos blandos como el salmón
son beneficioso y los vegetales de hojas verdes.
La ingesta debe ser al menos de 1500 mg de calcio y 800UI de vitamina D

al día.
Las personas en riesgo de desnutrición o que ya la padezcan tienen mayor

probabilidad de presentar fracturas. En estos casos, un suplemento de
proteínas es beneficioso. En caso que se presente cuadro de insuficiencia
de vitamina D con valores < 20ng/ml, el régimen a seguir es 50.000UI de
vitamina D3, una vez a la semana por 8-12 semanas luego continuar con la
terapia de mantención, siempre descartando hiperparatiroidismo severo
que puede ocasionar hipercalcemia tras tratamiento, junto a control de
niveles de vitamina D. MANUAL DE GERIATRÍA PARA MÉDICOS, 2019.
o Ejercicios
Las personas que son activas físicamente, tendrán huesos y músculos más
poderosos. La práctica de actividad física ha demostrado que disminuye el

562
riesgo de caídas, aumenta la densidad ósea y disminuye el riesgo de

fractura.
o Prevención de caídas
Dado que la osteoporosis es una enfermedad fundamentalmente observada

en las personas mayores, la prevención de las caídas es importante para
disminuir el riesgo de la complicación más temida de la osteoporosis: las
fracturas.
Posteriormente abordaremos lo relacionado con las caídas y como prevenir

las mismas.
o Vitamina D y calcio
El rango de ingestión de calcio debe ser al menos de 1500 mg al dia

acompañado de 800UI de vitamina D. Los suplementos se deben utilizar
cuando la ingesta a través de la dieta es insuficiente.
En caso que se presente cuadro de insuficiencia de vitamina D con valores

< 20ng/ml, el régimen a seguir es 50.000UI de vitamina D3, una vez a la
semana por 8-12 semanas luego continuar con la terapia de mantención,
La mayoría de las personas tienen la capacidad de producir toda la

vitamina D que se necesita diariamente si permanecen al sol sin crema
protectora para el sol durante 10 a 15 minutos al menos dos veces a la
semana y también consumiendo productos ricos en ella o suplementados
con esta vitamina. La dosis recomendada de vitamina D es de 600 IU entre
los 51 y 70 años y después de los 70 años la cifra se eleva a 800 a 1000
miligramos por día. En los últimos años se han sugerido megadosis de
vitamina D, llegando a 4000 UI diarias, pero se ha visto que este aumento

563
no añade beneficios a la dosis de 1000 UI por día y además puede dar

origen a efectos secundarios.
En el caso del calcio las dosis diarias recomendadas para las mujeres con
edades superiores a los 50 años es de 1,200 mg y para los hombres 1000 mg,
a partir de los 70 años las dosis deben ser de 1,200 mg. En los suplementos
las formas más comunes son citrato y carbonato de calcio. La ingestión total
diaria de calcio no debe exceder los 2,000 mg en su totalidad tanto aportado
por los alimentos como por los suplementos.
Dosis recomendadas de Calcio y Vitamina D
EDAD años CALCIO mg VITAMINA D UI*
3-8 800 200
9-17 1300
18-50 800-1000 400
51-70 1000-1200 600
70 y mas 1000-1200 800-1000
UI*= Unidades internacionales

564
Moro et ál, 2010, señalan que para la prevención de fracturas en pacientes con
osteoporosis las dosis recomendadas son de 800 UI/día. Dosis superiores a
5000 UI/semana pueden ocasionar hipercalciuria, hipercalcemia y sus
manifestaciones asociadas (náusea, debilidad, estreñimiento, somnolencia).
o Estilo de Vida
Los hábitos saludables de vida evitando el tabaquismo, el consumo

excesivo de alcohol y otras adicciones, contribuirán a reducir el riesgo de
caídas y fracturas con las consiguientes afectaciones para el adulto mayor.
o Medicamentos
Algunos medicamentos pueden causar debilidad ósea, entre ellos los

fármacos esteroideos, algunas píldoras para sueño, anticonvulsivos,
algunos tratamientos para el tratamiento de la glándula tiroidea, la
endometriosis y tratamientos para el cáncer. Es necesario evaluar los
riesgos beneficios en cada situación particular.
Las medidas antes descritas pueden ayudar a que los huesos sean más
fuertes, pero si la perdida de la densidad ósea se muy severa estas
medidas pueden no ser suficientes y sea requerido el empleo de
alternativas medicamentosas.

565
Opciones Terapéuticas
Es indiscutible que la eficacia de un fármaco antiosteoporótico se determina

sobre la base de su eficacia antifractura, es decir en su capacidad de hacer
disminuir la incidencia de fracturas, evitando tanto las fracturas vertebrales
como las no vertebrales, entre ellas la fractura de cadera.
En la actualidad el arsenal terapéutico para el tratamiento de la osteoporosis

se ha ampliado y se han sumado nuevas opciones medicamentosas. Algunos
de ellos son fármacos que actúan deteniendo o disminuyendo la pérdida ósea,
otros ayudan a aumentar la tasa de formación de nuevo tejido óseo o a
reconstruir el hueso.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos constituyen la primera opción como tratamiento de elección

de la osteoporosis.
En el momento actual, los bifosfonatos son la regla para el tratamiento tanto

de la mujer postmenopáusica con osteopenia, como preventivos, como para
tratar la osteoporosis como tal. Son análogos estructurales del pirofosfato e
inhiben la resorción del hueso y aumentan la densidad ósea, de esta manera
contribuyen a reducir las fracturas.
La vía oral es la que con mayor frecuencia se utiliza, no obstante, el ácido

zoledrónico también está disponible en forma farmacéutica inyectable.
En general, todos han demostrado su eficacia en la reducción de fracturas,

tanto en mujeres como en hombres, así como en la osteoporosis secundaria a
corticoides. Al inicio de su aparición en el mercado, se debían tomar
diariamente, pero en la actualidad existen presentaciones para que sean
administrados una vez por semana, lo que mejora la adherencia al tratamiento

566
al tomar las dosis menos frecuentemente. A pesar de ello, la forma en que se

deben ingerir para evitar lesiones del esófago, debe ser al levantarse, en
ayunas, beber un gran vaso de agua, permanecer al menos dos horas sin
acostarse y no ingerir ningún alimento al menos media hora después de tomar
el fármaco pueden dificultar algo su uso.
Estos fármacos están disponibles para ser dosificados según se refiere en el

siguiente cuadro:
Fármaco Dosis Efecto
Alendronato 70 mg semanal Disminuye en un 50% la incidencia

de fracturas vertebrales y de cadera
Risedronato 35 mg liberación Reduce la incidencia de fracturas

prolongada semanal o vertebrales entre 41-49%
150 mg una vez al mes
Ibandronato 150 mg vía oral Reduce la incidencia de fracturas

mensual vertebrales en un 50%
Acido 5 mg ev administrados Mejorar masa ósea en hombres con

zoledrónico al menos en 15 osteoporosis
minutos una vez al año

567
El ácido zoledrónico puede ser inyectado intravenoso una vez al año, lo cual es
más cómodo de usar para el paciente. Es el primer bifosfonato aprobado para
tratamiento intravenoso en dosis única anual para el tratamiento de la
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y también en varones. Este fármaco
ha demostrado reducir de forma importante el riesgo de fracturas vertebrales,
no vertebrales y de cadera, tanto en mujeres postmenopáusicas como en
varones con osteoporosis. Aporta la ventaja de ser una dosis anual para
pacientes por ejemplo polimedicados, con demencia, encamados o con
problemas gastrointestinales, o en pacientes no cumplidores. La desventaja es
que requiere la disponibilidad de hospital de día o equivalente para su
administración. Varios estudios han demostrado un beneficio importante en
términos de reducción de fractura vertebral, fractura no vertebral y también en
la mortalidad. Los efectos adversos observados fueron pirexia, mialgias, y
dolor musculoesquelético. No se presenta casos de osteonecrosis mandibular,
ni de consolidación en la fractura.
Los bifosfonatos están contraindicados cuando el filtrado glomerular esté por

debajo de 35 ml por minuto y en pacientes con acalasia esofágica. No está
establecido el tiempo por el que se deben administrar estos medicamentos, y
hay estudios que hablan de fracturas atípicas en personas que han tomado
bifosfonatos por largos períodos de tiempo. De momento, administrarlo por
cinco o seis años parece un tiempo razonable de que no aumenten estas
fracturas patológicas.
La American Society for Bone and Mineral Research recomienda que después
de tomar los bifosfonatos debe ser reevaluado el riesgo de fractura
osteoporótica. Las mujeres con alto riesgo se pueden beneficiar extendiendo el
uso de este medicamento durante 10 años.

568
Cuando las indicaciones para el consumo de este medicamento no son

cumplidas pueden manifestarse serios problemas digestivos y entre sus efectos
colaterales se incluyen náuseas, acidez y dolor estomacal, algunas personas
experimentan dolores musculares, óseos o articulares asociados con el uso de
este medicamento.
o Estrógenos
Las terapias basadas en combinaciones de estrógenos fueron los primeros

tratamientos empleados para la osteoporosis postmenopáusica. Hace 20
años, la sustitución estrogénica fue la regla en el tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica, pero varios estudios pusieron en evidencia
el peligro de los estrógenos en cuanto a la aparición de cáncer de mama y
de colon, así como trombosis venosas profunda y cardiopatías isquémicas,
principalmente cuando se utiliza sin progestágenos simultáneamente. El
balance riesgo – beneficio de la terapia estrogénica desaconsejan su uso
para prevenir o tratar osteoporosis.
En este escenario han aparecido los moduladores selectivos de los

receptores estrogénicos (SERM), que son un «grupo de fármacos con
capacidad para unirse a los receptores estrogénicos provocando un efecto
agonista o antagonista dependiendo del tejido». De esta forma actúan
como antagonistas estrogénicos en mama y endometrio, y agonistas en
hueso y sistema cardiovascular.
Se le atribuyen efectos beneficiosos al reducir el riesgo de cáncer de mama

y mejoran el perfil lipídico al disminuir el colesterol y LDL.
o Andrógenos
Estos medicamentos tienen una bien conocida acción beneficiosa sobre la

densidad ósea por su conocido efecto en la formación de tejido óseo.

569
Solamente están indicados en hombres con hipogonadismo demostrado por

niveles bajos de testosterona. Debe realizarse un antígeno prostático
específico previo al tratamiento y seguirse periódicamente. No hay
evidencia para justificar el uso de testosterona en hombres mayores de 75
años con baja masa ósea y niveles normales de testosterona en suero.
o Denosumab (DMab)
Es un anticuerpo monoclonal humano contra el RANKL. Su uso en mujeres

postmenopáusicas ha demostrado una disminución importante de la
incidencia de fracturas. Se puede utilizar por vía subcutánea dos veces al
año en una dosis de 60 mg durante tres años. Debe tenerse precaución
con él, pues puede tener repercusión en el sistema inmune, de ahí que una
de las principales reacciones adversas sea el eczema o infecciones en
general.
Sus efectos colaterales incluyen dolor en la espalda, los brazos, piernas y

músculos, también se ha asociado a una elevación del colesterol y a
infecciones urinarias bajas.
Se ha informado casos de fracturas vertebrales múltiples en los meses

posteriores a la suspensión del tratamiento con denosumab, esta situación
manifiesta preocupación emergente en la clínica, lo cual requiere
evidencias sólidas las nuevas recomendaciones sobre su manejo.

570
o Calcitonina
Esta hormona aumenta la masa de tejido óseo en la columna vertebral y

puede disminuir el dolor asociado con las fracturas existentes. Hay dos
formas de aplicación inyectable y mediante espray nasal. Es recomendada
en mujeres que hace más de 5 años que pasaron la menopausia.
Las inyecciones pueden causar reacciones alérgicas y también se reportan

efectos colaterales como nauseas, diarreas, enrojecimiento de la cara,
orejas, manos y pies. Con el espray nasal solo se ha reportado rinorrea en
algunos pacientes.
o Anabólicos
Existen dos medicamentos anabólicos aprobados para su uso en el

tratamiento de la osteoporosis: la teriparatida (fragmento de
aminoácidos de hormona paratiroidea humana recombinante), y la
molécula completa de hormona paratiroidea. La teriparatida ha
mostrado eficacia en la reducción de fracturas en mujeres, y en
personas mayores también ha reducido fracturas, así como en la
osteoporosis inducida por glucocorticoides. Se administra por vía
subcutánea en una dosis de 20 mg diarios durante dos años a mujeres
postmenopáusicas o a hombres con riesgo de factura. Los efectos
adversos incluyen náuseas, calambres en las piernas y confusión.
Los nuevos fármacos surgidos en los últimos 20 años caracterizados por

actuar en un punto específico de la fisiología de la célula ósea y por
tanto actuar en la patofisiología de la enfermedad como es el caso de los
anticuerpos monoclonales, ofrece sin dudas una concepción diferente al
enfrentar el tratamiento de esta compleja enfermedad, pero aun es

571
considerada como una asignatura pendiente los efectos colaterales en el

largo plazo.
5.2.1.12 Avances en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis

Nuevas investigaciones y posibles opciones de tratamiento se abren a los que
padecen o pueden padecer de osteoporosis, así como a la comunidad médica,
a los sistemas de salud y a la sociedad en su conjunto.
Diversas investigaciones se desarrollan en diferentes países los cuales pueden

contribuir a ampliar el campo de opciones diagnósticas y terapéuticas de los
vinculados al campo de la osteoporosis. Los resultados han cambiado el
enfoque de la osteoporosis. Se han identificado genes relacionados con una
mayor masa ósea y como ellos actúan, se comprende mejor el exceso de
remodelación ósea lo que están asociados a la fragilidad ósea, así como
también la identificación de biomarcadores relacionados con la tasa de
remodelado óseo.
Las nuevas terapias podrán ayudar a cambiar el curso actual de la

osteoporosis, aumentar la masa ósea y más aún evitar las complicaciones
derivadas de las fracturas en las personas mayores. Para lograr que estas
proyecciones se conviertan en realidad, todos los esfuerzos deben ir
encaminados en tres direcciones fundamentales:
1. Promover la salud ósea y prevenir la osteoporosis
2. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad
3. Ampliar el conocimiento sobre la biología ósea, la sobrevivencia y la

evaluación

572
Nuevos medicamentos o combinaciones para el tratamiento de la

osteoporosis
Medicamentos Efecto Indicación Fase de

desarrollo
Abaloparatide Análogo peptídico Osteoporosis Fase III

sintético de la hormona postmenopáusica
paratiroidea humana (Vía subcutánea)
Parches Completada la
transdérmicos Fase II
Blosozumab Inhibidor de la proteína Osteoporosis Fase I

SOST postmenopáusica
DS-1501 Anticuerpo anti-siglec- Osteoporosis Fase I

15
Odanacatib Inhibidor de la Osteoporosis Fase III

catepsina K masculina,
Osteoporosis
postmenopáusica
Osteoporosis Fase I
inducida por
corticoesteroides

573
Prolia® Osteoporosis Fase III

Denosumab inducida por
corticoesteroides
Romosozumab Inhibidor de la proteína Osteoporosis Fase III

SOST masculina,
Osteoporosis
postmenopáusica
TBRIA™ calcitonin-salmon Osteoporosis Presentada la

[rDNA origin] delayed postmenopáusica aplicación
release tablets
Osteoporosis Completada la
postmenopáusica Fase II
(Prevención)
Periparatide Agonista de Hormona Osteoporosis Fase II

transdermico- paratiroidea receptor
hPTH (1-34) tipo 1
Weekly ZP-PTH Parches transdérmicos Osteoporosis severa Completada la

de Teriparatide Fase I
Datos originales tomados de 2016 Medicines in Development for Osteoporosis
Estos nueve medicamentos se relacionan con diferentes mecanismos de

acción, tratando de impedir la perdida de la masa ósea o frenando el
desbalance que se produce en las personas mayores entre la resorción y la
formación de la masa ósea:

574
Inhibidores de la catepsina K
Un medicamento oral que inhibe la catepsina K, que es la enzima primaria en

los osteoclastos al digerir las proteínas óseas durante los procesos de
reabsorción ósea. Una actividad anormal de la catepsina puede estar
relacionado con múltiples desordenes óseos incluyendo la osteoporosis.
Inhibiendo la acción de la esclerotina
Está en desarrollo un anticuerpo monoclonal, que se une a la esclerotina para

inhibir la acción de la misma. Esta proteína está asociada al gen de la SOST y
las mutaciones de la esclerotina han sido asociadas a un crecimiento anormal
de los huesos, es por ello que su inhibición podría ser beneficiosa para
aumentar la formación de hueso y reducir la descomposición del mismo.
Análogos sintéticos de la hormona paratiroidea humana
Otro de los medicamentos que está en fase de evaluación es un análogo

sintético de una proteína relacionada con la hormona paratiroidea humana
(hPTHrP), es administrada en mujeres postmenopáusicas. Se considera que
esta proteína puede ser una citoquina clave en la formación de nuevo tejido
óseo. Se argumenta que esta proteína puede construir masa ósea rápidamente
sin inducir hipercalcemia o una significativa reabsorción ósea.
Parches transdérmicos
Los parches transdérmicos están en desarrollo para proporcionar nuevas vías

de administración de principios activos probados por vía inyectable en una
forma más cómoda. El uso de sistemas transdérmicos basados en pequeñas
agujas biodegradables, sería una nueva opción de administración más cómoda
que las tradicionales inyecciones.

575
El presidente de la National Osteoporosis Foundation de los Estados Unidos de

América asegura: Nosotros esperamos y creemos en un mundo donde no haya
ninguna persona que tenga la experiencia de sufrir de osteoporosis y las
fracturas como consecuencia de la misma y confiamos que esto será posible
con el desarrollo continuo de los agentes farmacológicos.
5.2.2 Caídas En El Adulto Mayor
5.2.2.1 Concepto
Las caídas son eventos caracterizados por la pérdida de estabilidad postural
con un desplazamiento del centro de gravedad hacia un nivel inferior,
generalmente el suelo, sin una previa pérdida de conocimiento y sin pérdida
del tono postural, ocurriendo de una manera no intencional.

576
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la caída como la

consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al
suelo, contra su voluntad. Más allá de la importancia que puede tener desde
el punto de vista médico una caída, por su repercusión a corto o mediano
plazo, pueden ser consideradas como la manifestación de varias enfermedades
en el paciente mayor. Esto último debe tenerse muy en cuenta al evaluar a
una persona mayor con una caída. Es por ello que constituyen un síndrome
geriátrico.
Con frecuencia en la práctica clínica se presentan pacientes que han sufrido

una caída y estas, en numerosas ocasiones, no son consideradas como
problema en las personas mayores, pero lo cierto es que tienen vital
importancia en este grupo etario, con serias repercusiones biomédicas,
funcionales, psicológicas y sociales.
5.2.2.2 Epidemiología
Habitualmente las caídas son mencionadas principalmente en traumatología y
se estudian más como las consecuencias que tuvieron en el paciente (heridas,
traumas, fracturas, hematomas intracraneales) que como un evento per se.
Si bien las caídas son eventos que en la niñez casi carecen de importancia,
pues sus repercusiones casi nunca trascienden el momento, cuando avanza la
edad estas tienen mayor trascendencia, pudiendo llegar a marcar en una
persona mayor un antes y un después en su vida. Las caídas no siempre son
eventos accidentales, pueden ser la manifestación de una enfermedad seria
subyacente.

577
Está establecido por el reporte de la OMS (2018) que las caídas son:
 Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones

accidentales o no intencionales.
 Se calcula que anualmente mueren en todo el mundo unas 646

000 personas debido a caídas, y más de un 80% de esas muertes
se registran en países de bajos y medianos ingresos.
 Los mayores de 65 años son quienes sufren más caídas mortales.
 Cada año se producen 37,3 millones de caídas cuya gravedad

requiere atención médica.
 Las estrategias preventivas deben hacer hincapié en la

educación, la capacitación, la creación de entornos más seguros,
la priorización de la investigación relacionada con las caídas y el
establecimiento de políticas eficaces para reducir los riesgos.
La magnitud exacta del problema no se conoce, y existe un gran nivel de

subregistro. A pesar de ello, se estima que un 30 por ciento de las personas
mayores de 65 años y hasta un 50 por ciento de los mayores de 80 que viven
en la comunidad, se caen al menos una vez al año. Al menos la mitad de estas
personas caen repetidamente.

578
Los datos relativos a las caídas tienden a minimizarse. Frecuentemente existe

cierta pasividad ante el anciano que cae reiteradamente, tanto en el medio
familiar como en ámbitos institucionales. Así se reportan, básicamente,
aquellas que han provocado lesiones físicas, quedando sin registrar las que no
han necesitado atención médica de urgencia.
Las caídas son causa de muerte para más del 30% de las personas mayores
que viven en la comunidad y que reportan al menos, una caída al año. El
porciento se eleva en pacientes mayores hospitalizados o residentes en
instituciones. Las caídas no suelen aparecer como causa de muerte en los
certificados de defunción, la mayoría de las veces por temor a las implicaciones
jurídico-administrativas por lo que es difícil aportar datos fiables de tasas de
mortalidad.
Las fracturas son la consecuencia más grave, su incidencia aumenta con la

edad y es más alta en mujeres. El 1 % de las caídas produce una fractura de
cadera, un 5 % otras facturas y otro 5% presenta lesión tisular grave.
En el Manual de Geriatria para Medicos (2019) se plantea que «las fracturas y

sus complicaciones son el mayor problema de la osteoporosis. Las más
comunes son vertebrales, fémur proximal y antebrazo distal. En el caso de los

579
hombres ocurre en 1 de cada 8 hombres mayores de 50 años, con un aumento

de mortalidad de hasta un 36 % al año respecto a su control. Una fractura
previa se asocia con un riesgo de cualquier nueva fractura en un 86%. Se
espera que los costos aumenten a $2.5 billones el 2025. Para el año 2050, en
el mundo la incidencia de fractura de cadera se ve proyectada con un aumento
del 310% para hombres y 240% para las mujeres».
En Chile, se estima que uno de cada tres adultos mayores presenta una o
más caídas al año. La Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE)
identificó una prevalencia anual de 35,3% de caídas en adultos mayores,
resultando gran parte de estas caídas en fracturas.
Más de la mitad de los ancianos que caen, admiten vivir con el temor de volver
a caerse y a una cuarta parte de ellos, el temor los ha hecho dependientes
para bañarse y vestirse. Los familiares a menudo reaccionan con ansiedad y
toman actitudes excesivas.
5.2.2.3 Marcha y equilibrio
Con el envejecimiento, se pierden las respuestas protectoras normales o

reflejas frente a las caídas, como la extensión de manos y brazos.
Habitualmente se caen más en los lugares de paso (pasillos y corredores) o
donde permanecen mayor tiempo (dormitorio o cocina) y en los lugares que
presentan mayor riesgo (baño, escaleras), asociado a la presencia de barreras
arquitectónicas.

580
Una preocupación fundamental no es simplemente la alta incidencia de caídas

más bien, la combinación de esta y la alta susceptibilidad a sufrir lesiones. Casi
un 5% de las personas mayores que sufren caídas deben ser hospitalizadas (1
de cada 40).
Caminar es un proceso complejo, donde intervienen diversos aparatos y

sistemas. Intervienen en ellos el cerebro, cerebelo, visión, oído interno, la
propiocepción y múltiples estructuras del sistema ósteo-mio-articular.
La visión, el sistema vestibular y la propiocepción brindan información de

dónde está el cuerpo, que es lo que se debe hacer para corregir el equilibrio
cuando se camina o cuando este se pierde por algún motivo. La información
aislada de ninguno de ellos es suficiente, pero todos se integran en el sistema
nervioso central, y el procesamiento conjunto de toda esta información permite
que la persona no se caiga y pueda caminar bien. La cognición también
interviene, por ejemplo, en la decisión de querer hacer una acción (sentarse,
pararse, caminar). Después de decidir “dónde” está el cuerpo y lo que se
quiere hacer, comienza la respuesta, donde los músculos son esenciales.
Los cambios que por la edad se producen en la atención altera la capacidad de

las personas mayores de adaptarse al entorno.

581
Se necesita una gran coordinación entre los grupos musculares para caminar,
sentarse o pararse, por ejemplo. Agonistas y antagonistas entran en acción
para conseguir el movimiento deseado. Al recibir menos información de la
posición del cuerpo y disminuir la velocidad de reacción, las personas mayores
deben prestar mayor atención para mantener el equilibrio. La capacidad de
hacer dos tareas simultáneas disminuye con los años. Cuando se requiere
atención para hacer algo y además mantener el equilibrio, este último puede
perderse. La velocidad de la marcha disminuye a partir de los 60 años, y esta
está demostrando ser un indicador robusto de cómo envejecemos, y de inicio
temprano de varias enfermedades.
Hay tres formas de mantener el equilibrio, lo que se ejecuta de forma

inconsciente.
Movimiento de reajuste de los tobillos
Una tiene que ver con los tobillos: estos se mueven para reajustar y
reacomodar el peso del cuerpo, y esto sucede tanto mientras se camina como
cuando se permanece de pie.
Balanceo de las caderas
El segundo mecanismo tiene que ver con las caderas, y tiene un mayor “juego
libre” y ayuda al balance del cuerpo, así como mantener la línea de gravedad
dentro de nuestra base de sustentación. La persona puede inclinarse hacia
adelante o hacia atrás, descansar el peso en una cadera y flexionar la otra
pierna.

582
Movimiento de los pies
Por último, los propios pies, cuando ya el centro de gravedad se sale de la

base, ya sea porque se está caminando o por un empujón o algo similar, los
pies se mueven para buscar el equilibrio.
Estas tres formas de mantener el equilibrio, tanto estando parados como

caminando, se ve afectada con el envejecimiento. La estabilización que da a
las articulaciones los músculos que las envuelven se puede ver afectados con
los años.
La sensibilidad en los pies, principalmente la profunda, también cambia con la

edad. La fuerza muscular es esencial para poder mantenerse de pie o caminar
sin caerse, principalmente la que se corresponde con la fuerza de las piernas.
En el adulto mayor se produce un patrón de actividad muscular proximal

(antes el cuádriceps que los tíbiales anteriores) ante un intento de aumento de
la base de sustentación. Esta respuesta es menos eficaz en el mantenimiento
de la estabilidad postural ante cualquier desequilibrio. La velocidad de reacción
a los cambios de posición del cuerpo puede ser más lenta. Cuando sumamos
todo esto, la facultad de realizar movimientos complejos se reduce, y la
probabilidad de caerse aumenta.
5.2.2.4 Factores de riesgo

No todas las personas se caen por las mismas razones. Hay múltiples factores
que favorecen que las personas mayores se caigan. Habitualmente una
persona tiene más de un factor de riesgo, de ahí que resulte
extraordinariamente importante identificarlos todos, pues algunos pueden ser
modificables, y otros no.

583
Así se consideran factores de mal pronóstico en las caídas la edad avanzada,

la permanencia durante tiempo prolongado en el suelo, el sexo
femenino, la comorbilidad, la polifarmacia, y el deterioro cognitivo.
Tradicionalmente, los factores de riesgo se han clasificado en intrínsecos, es

decir los que son inherentes a la propia persona, y en extrínsecos,
considerando en esta aquellos que dependen del entorno.
5.2.2.4.1 Factores de riesgo intrínsecos
Los factores intrínsecos son los propios de los individuos, e influyen en el

equilibrio de las personas para mantener el centro de gravedad dentro del área
de sustentación. Los factores intrínsecos se deben al envejecimiento y a las
enfermedades. Dentro de estos factores se encuentran:
La edad. El paso del tiempo modifica los mecanismos homeostáticos, y

aunque se mantienen en armonía, son más vulnerables a descompensarse.
Hay varios sistemas que intervienen en el equilibrio del cuerpo y en la marcha,
y su menoscabo por la edad o por enfermedades que se asocian a esta,
aumentan el riesgo de caídas.
Caídas previas. Las personas que se han caído tienen más probabilidad de
repetir la caída.
Enfermedades: Varias enfermedades, de los ojos, del aparato cardiovascular,

del sistema ósteo-mio-articular y el deterioro cognitivo pueden afectar, entre
otras, la marcha y el equilibrio.
Catarata glaucoma, los trastornos de la refracción mal corregidos, la

degeneración macular, en fin, todo aquello que disminuya la visión, puede
afectar la marcha.

584
La hipotensión ortostática, que además de la propia enfermedad puede estar

influida por enfermedades como el Parkinson y por medicamentos, puede
causar caídas con bastante frecuencia. Los síncopes, de variada etiología en las
personas mayores, también son causa de caídas.
Otras causas intrínsecas descritas son las enfermedades agudas (infecciones,

incontinencia, deshidratación, anemia, etc.) pueden contribuir a la aparición de
caídas en el anciano ya que con frecuencia originan un cuadro confusional
(Marín Carmona, JM y colaboradores, 2004).
Factores de riesgos individuales o intrínsecos
 Cambios asociados al envejecimiento: disminución de la agudeza

visual y del reconocimiento sensorial; marcha oscilante; trastornos
en los reflejos de reconocimiento del cuerpo.
 Historia de caídas previas.
 Enfermedades: cardiopatías, enfermedad de Parkinson, accidente

cerebrovascular, incontinencia urinaria, artritis, demencia,
depresión, sarcopenia, enfermedad aguda, hipotensión ortostática,
problemas en los pies, entre otras.
 Déficit cognitivo y depresión.
 Cualquier enfermedad aguda.
 Problemas en los pies.
 Polifarmacia.
 Medicamentos: diuréticos, antihipertensivos, hipnóticos o sedantes

585
Los medicamentos, además de producir hipotensión ortostática, aumentan el

riesgo de caídas. Hipnóticos, sedantes, betabloqueadores, antiarrítmicos,
ansiolíticos, por citar algunos ejemplos, están entre ellos. También contribuyen
el uso simultáneo de múltiples medicamentos, con las interacciones que se
producen y las reacciones adversas que son propias de cada medicamento per
se.
Los fármacos psicótropos son los más relacionados con el riesgo de caídas. En
primer lugar, benzodiacepinas, y dentro de éstas, las de vida media larga, que
incrementan el riesgo de fractura de cadera, mientras que las de vida media
corta no lo hacen. En unos casos se debe a la elevada vida media, pero en
otros es consecuencia de una dosificación elevada sin tener en cuenta los
ajustes necesarios. También están involucrados los antidepresivos ISRS
(inhibidores de la captación de serotonina) y tricíclicos, la digital, algunos
antiarrítmicos y diuréticos. Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs),
ampliamente utilizados en este segmento de población, pueden condicionar
caídas por sangrado digestivo, insuficiencia renal, o cuadros confusionales
Cambios recientes en la dosis de cualquier fármaco son otro elemento a
considerar. (Ensrud, K. E. y colaboradores, 2002).
La artrosis, especialmente la gonartrosis y la coxartrosis, limitan mucho la

movilidad, producen dolores, hacen que las personas que las padecen caminen
menos, ejercitando menos los músculos de los miembros inferiores, los cuales
tienden a atrofiarse y tornarse más débiles. Esto produce inestabilidad de la
articulación de las rodillas, con más cambios internos en la articulación, y se
produce un círculo vicioso del cual es difícil salir sin ayuda profesional.
El deterioro cognitivo, como se mencionó anteriormente, aumenta la

probabilidad de caídas, al necesitar la persona mayor más atención al acto de
caminar y mantener el equilibrio.

586
Los trastornos afectivos influyen también en la capacidad volitiva de las

personas y pueden enlentecer los reflejos necesarios para caminar y mantener
el equilibrio.
La enfermedad de Parkinson conlleva una disminución de los reflejos

posturales, lo que produce pérdida del equilibrio y caídas.
En general, la comorbilidad, considerada como presencia simultánea de varias

enfermedades crónicas (2 o más) es otro factor a tener en consideración.
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES O EXTRÍNSECOS
 Suelo resbaladizo.
 Iluminación excesiva o insuficiente.
 Escaleras sin pasamanos, con peldaños altos y/o desgastados
y sin iluminación suficientes para la visión del anciano.
 Asientos bajos e inestables.
 Alfombras, juguetes en el piso, mascotas.
 Baño sin agarraderas, ducha resbaladiza.
 Dormitorio alejado del baño.
 Calles en mal estado, aceras rotas, tiempo insuficiente de la
luz del semáforo para peatones acorde a la velocidad de la
marcha de la persona mayor, demasiada altura del contén,
transporte público con estribo alto.
Aproximadamente el 50% de los mayores que se caen necesitan ayuda para

levantarse, y un 10% permanecen en el suelo durante largo tiempo. Los
factores de riesgo relacionados con la permanencia en el suelo son la edad
superior a 80 años, la dependencia funcional, disminución de fuerzas en
miembros inferiores, trastornos del equilibrio, entre otros. Lógicamente, estos
incidirán más en mayores que viven solos, o con un nivel de supervisión y
cuidados socio-familiares escasos. La permanencia en el suelo durante largo

587
tiempo puede provocar deshidratación, vómitos, diarreas, taquipnea,

rabdomiólisis, e infecciones, entre otras complicaciones.
Un comentario aparte merece la posible aparición de hipotermia, ya que es un

cuadro de frecuencia superior a lo que pensamos, y graves complicaciones. Se
define por una temperatura corporal central (rectal) inferior a 35º C. Los
mecanismos de control de la termorregulación están menoscabados en el
mayor. Si unimos factores de riesgo como malnutrición, disminución del tejido
adiposo, ayuno, hipoglucemia, etc., la permanencia de la persona mayor
inmovilizada en el suelo no requiere de temperaturas extremas para provocar
hipotermia (basta con unos grados por debajo de la temperatura corporal). La
clínica cursa con frialdad, disminución de fuerza muscular, y somnolencia. Son
frecuentes las complicaciones cardiovasculares, como pueden ser las arritmias;
e infecciosas, de forma predominante las neumonías.
5.2.2.4.2 Factores de riesgo extrínsecos
Muchas de las caídas se deben a factores multiambientales o extrínsecos,

especialmente en el hogar, que es donde con más frecuencia ocurren las
caídas. Estos muchas veces potencian a los factores intrínsecos, al crear un
reto al mantenimiento del equilibrio. Pisos resbaladizos, mascotas y juguetes

588
en el suelo, pobre iluminación o exceso de ella, ausencia de pasamanos,

asientos muy bajos y sin reposabrazos, son algunos ejemplos dentro del
hogar.
En la calle puede haber aceras estrechas, con desniveles y obstáculos;

pavimento defectuoso, mal conservado o deslizante; semáforos de breve
duración, bancos a una altura excesivamente alta o baja, demasiada altura del
contén de la acera, alumbrado público deficiente, entre otros.
Especial consideración conllevan los medios de transporte que pueden tener

escaleras de acceso excesivamente altas, movimientos bruscos del vehículo,
tiempos cortos para entrar o salir. El transporte público puede presentarse
poco accesible para la persona adulta mayor. Las aglomeraciones de personas
en estos empeoran la situación.
Lo factores sociales más frecuentemente descritos en personas mayores que

caen son la institucionalización, de hecho está reportado por la literatura que el
anciano institucionalizado cae más que el que reside en la comunidad. Vivir
solo también contribuye a esto, pero además favorece la aparición de
complicaciones al no tener la persona mayor quien lo auxilie cuando cae.
La deprivación económica también se ve más frecuentemente en relación a las

caídas. Un cambio reciente de vivienda puede llevar a un cuadro confusional y
favorecer las caídas. Por último, el aislamiento social y el alcoholismo también
presentan una alta incidencia entre los factores sociales.
En la práctica, cuando el profesional de salud evalúa a la persona que se cayó,

se da cuenta que en la mayoría de los pacientes, se suman los factores
extrínsecos e intrínsecos para favorecer la ocurrencia de caídas. Es común que
un mismo paciente tenga varios factores de riesgo.

589
Las personas mayores difieren mucho unas de otras, aunque comparten un

grupo de características comunes. Por ello, el riesgo no es el mismo para todas
las personas. De acuerdo a las trayectorias de vida de cada persona, así habrá
acumulado más factores de riesgo o no. Aquellos que se mantienen activos,
tienen menos riesgo de caerse, por estar más entrenados sus músculos. Los
sedentarios, por el contrario, son más proclives a las caídas a largo plazo, a
pesar de moverse menos.
Por otro lado, el entorno es diferente para cada persona. Aquellos ambientes
con más factores de los mencionados anteriormente, crean un mayor reto a las
personas mayores para mantener el equilibrio y poder caminar adecuadamente
y con poco peligro.
5.2.2.5 Evaluación de las consecuencias de las caídas
CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS
Inmediatas
 Fracturas.
 Hematoma intracraneal por trauma.
 Lesiones que requieren cuidados médicos.
 Hospitalización.
 Muerte.
Mediatas
 Síndrome poscaída.
 Depresión.
 Limitación de la movilidad.
 Dependencia en las actividades de la vida diaria.
 Crisis de la familia.

590
Entre las consecuencias inmediatas de las caídas en las personas mayores

destacan las fracturas (1-6 %), mortalidad (2/3 de los accidentes) y
sobreprotección familiar.
Las consecuencias mediatas principales son: síndrome post-caída, limitación

de la movilidad, trauma psicológico, e institucionalización.
Entre un 5-8 % de las personas mayores residentes en la comunidad que caen

van a sufrir una fractura. Las cifras son superiores en el medio residencial. Por
otro lado, en el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo, húmero, y pelvis
del mayor (las más frecuentes) es posible encontrar el antecedente de caída,
generalmente de bajo impacto traumático.
El índice de fracturabilidad aumenta exponencialmente con la edad y el sexo

femenino, de forma que, en mayores de 75 años, el 40% de las mujeres que
sufren caídas se fracturan frente al 27% de los hombres. La fractura de cadera
es de las más frecuentes, y la que acarrea una mayor morbilidad y mortalidad.
Esta última se produce de forma directa en el 15-20% de los casos, se estima
que los mayores ingresados en el hospital por fractura de cadera generan unas
estancias medias dobles que por cualquier otra causa de ingreso y, lo que es
más relevante, en el 30-45 % de los casos quedarán con una dependencia
funcional importante para su desenvolvimiento cotidiano. Las localizaciones
más frecuentes son la pertrocantérea, cervical y subtrocantérea (Serra JA y
colaboradores 2002).
Una vez controladas las consecuencias, se impone la búsqueda del origen de la

caída, mediante la revisión exhaustiva de las causas intrínsecas o extrínsecas
que pudieron causar el problema. Es preciso un interrogatorio y examen físico

591
completos que permita la indicación de los exámenes complementarios

necesarios.
En algún momento de la evaluación, el paciente puede necesitar la

interconsulta o la atención por parte de otros especialistas.
Un sistema coherente para evaluar una caída debe formar parte del dominio de
cualquier médico involucrado en la atención de las personas mayores. La
historia clínica recogerá en el interrogatorio elementos como: antecedentes
patológicos personales, enfermedades actuales y el estado funcional y mental
previo. Se indagará sobre episodios de caídas, y en caso de que haya habido
caídas previas, se determinará las circunstancias en que ocurrieron: si hubo
pérdida del conocimiento antes o después de la caída, frases como ‘’me
quedé a oscuras’’ o “me desmayé’’ pueden ser el equivalente a pérdida del
conocimiento y la oscuridad en los dos campos visuales, o isquemia del
territorio vertebro basilar, o pueden también significar pérdida de la conciencia
que no va acompañada de amnesia y puede el paciente describir lo que se
produjo antes de la caída.
Otros datos que deben ser recogidos son los hábitos tóxicos, especialmente la
ingestión de alcohol. Interrogar sobre el consumo habitual de medicamentos y
dosis es imprescindible, teniendo en cuenta que un gran número de estos
están asociados con el incremento de reacciones adversas.
El examen físico general debe incluir la toma de la tensión arterial en decúbito

y bipedestación, exploración osteomioarticular, neurológica y de los pies,
valoración auditiva y visual. La valoración cognitiva y afectiva nunca debe
obviarse.
La hipotensión ortostática es frecuente en las personas mayores, y puede estar

subyacente detrás de muchas caídas. Normalmente, cuando una persona pasa

592
de la posición de acostado a la de pie, ocurre un momentáneo descenso de la

presión arterial, que es corregido por los baro-receptores inmediatamente.
Este reflejo está disminuido en las personas mayores, ya sea por el propio
envejecimiento, por enfermedades como el Parkinson o por múltiples
medicamentos. Los límites se establecen en función de que ocurra una
disminución de más de 20 mmHg en la presión arterial sistólica o mayor de 10
mmHg en la presión diastólica a los 2 minutos de levantarse la persona.
La hipersensibilidad del seno carotideo puede ser en ocasiones la causa de

caídas de repetición sin explicación. Una buena anamnesis y la realización de
un Doppler pueden identificar sujetos de alto riesgo, facilitando el diagnóstico
(Richardson DA y colaboradores, 2002).
La valoración de la marcha, el equilibrio y el riesgo de caídas forma parte

indispensable del proceso de evaluación de la persona mayor, aunque no se
esté evaluando por caídas. El objetivo de esta evaluación en el paciente mayor
que se cae es caracterizar el tipo de trastorno, la severidad del mismo,
establecer el riesgo de volver a caerse y las posibles discapacidades futuras.
Es importante evaluar el tipo de calzado, ya que en muchas ocasiones es

inapropiado, aumentando la inestabilidad y, por tanto, el riesgo de caída.

593
La evaluación socio-familiar debe incluir datos sobre la vivienda del mayor,

institucionalización, cuidador habitual, y otros posibles apoyos sociales, así
como datos relativos a su situación socioeconómica, presencia de alcoholismo
o las barreras arquitectónicas.
Respecto a los análisis de laboratorio, no existe un protocolo rutinario cerrado

sobre las que se deben realizar. Las pruebas vendrán condicionadas por los
hallazgos del interrogatorio, el examen físico y los test aplicados. En general
suele ser útil la realización de una hematimetría completa, perfil tiroideo,
dosificación de vitamina B12, electrocardiograma, determinación de proteínas
plasmáticas, entre otras según el caso.
La evaluación no sólo facilita la identificación precoz de adultos mayores que

empiezan a sufrir cambios significativos en múltiples sistemas del cuerpo con
cambios observables en la estabilidad ortostática y la movilidad, sino que
también ayuda al profesor a desarrollar un plan adecuado de ejercicios que
trate las alteraciones identificadas en dichos sistemas.
Como parte de la evaluación, el médico debe realizar pruebas para determinar

el riesgo de caídas. Se pueden utilizar las pruebas que se incorporan como
anexos.

594
5.2.2.6 Consecuencias de las caídas

La inmovilidad es, a menudo, consecuencia directa de la caída y sus secuelas
físicas.
Consecuencias de las caídas
Consecuencias inmediatas Consecuencias mediatas
o Fracturas (1- 6 %). o Síndrome post-caída.
o Lesiones que requieren cuidados o Trauma psicológico.

médicos (5- 25 %).
o Limitación de la movilidad.
o Hospitalización (1 de cada 40).
o Dependencia en las actividades de la
o Mortalidad (2/3 de los vida diaria.
accidentes).
o Sobreprotección familiar.
o Permanencia prolongada en el
o Institucionalización (40 % de
suelo.
residencias asistidas).
En otras ocasiones, es provocada por las complicaciones psicológicas o socio-

familiares de las caídas.
Dentro de las consecuencias biológicas, están, entre otras, pérdida de fuerza y

masa muscular, contracturas articulares, riesgo de úlceras por presión,
trombosis venosa profunda, alteraciones respiratorias y digestivas.
Factores de riesgo del síndrome post- caída

595
 Edad avanzada
 Sexo femenino
 Alteraciones de movilidad y equilibrio
 Antecedentes de caídas con permanencia prolongada en el suelo.
Otros factores de riesgo son:
 actividad laboral en las alturas y otras condiciones de trabajo peligrosas;
 consumo de alcohol y drogas;
 factores socioeconómicos tales como pobreza, hacinamiento en el hogar,

monoparentalidad, y corta edad de la madre;
 trastornos médicos subyacentes, tales como trastornos neurológicos,

cardíacos u otras afecciones discapacitantes;
 efectos colaterales de los medicamentos, inactividad física y pérdida de

equilibrio, sobre todo en las personas mayores;
 problemas cognitivos, visuales y de movilidad, especialmente entre

quienes viven en instituciones tales como las residencias de ancianos o
los centros de atención a pacientes crónicos;
 falta de seguridad del entorno, especialmente en el caso de las personas

con problemas de equilibrio o de visión.
También las caídas producen consecuencias psicológicas. Está bien

documentado que prácticamente el 25% de los mayores que han sufrido una
caída reconocen haber restringido su movilidad y tener dificultades para
mantener una independencia en el desarrollo de las actividades instrumentales

596
y ordinarias de la vida diaria. No es posible explicar este fenómeno solo por la

aparición de lesiones físicas.
A este cambio de comportamiento y de actitud del mayor que ha sufrido una

caída se le denomina síndrome post-caída o síndrome de Kennedy. Se trata
fundamentalmente de cambios del comportamiento y de actitudes que pueden
observarse en las personas que han padecido una caída y que van a provocar
una disminución de las actividades físicas y sociales. El síndrome postcaída,
incluye tanto el miedo a padecer una nueva caída, como la pérdida de
confianza para realizar una determinada actividad sin caerse, así como la
disminución de la movilidad y de la capacidad funcional.
Entre sus características destacan la restricción de la movilidad (alentada, en

muchas ocasiones, por la familia y profesionales sanitarios) y el miedo a volver
a caer (Suzuki M, 2002).
El miedo a caer provoca introversión, pérdida de relaciones, cuadros

depresivos y, en resumen, declive acelerado de la persona mayor. Son factores
de riesgo para desarrollar un síndrome post-caída: la edad avanzada, el sexo
femenino, las alteraciones de movilidad y equilibrio, y el antecedente de caídas
con permanencia prolongada en el suelo.
La confianza en las propias posibilidades es un factor fundamental a recuperar

en la rehabilitación del mayor que ha caído. (Ziljstra GAR, 2007).

597
Síndrome post-caídas
 Es el temor a caer otra vez. No quieren caminar por temor a

caerse.
 Se manifiesta en el paciente y en la familia. Es frecuente

escuchar: “ten cuidado que te vas a caer otra vez” o frases
similares. Esto puede empeorar el problema.
 Es causa frecuente de inmovilidad.
 Es evitable si se intervienen

598
No menos importantes son las consecuencias familiares y socioeconómicas. Las

implicaciones que sobre los hábitos de vida de los mayores y sus familias
ocasionan las caídas son fácilmente imaginables. La pérdida de capacidad
funcional del mayor ha de ser suplida por los cuidadores familiares, que deben
adoptar un papel para el que, a menudo, no están capacitados, sensibilizados o
dispuestos. La escasez de recursos sociosanitarios específicos para atender
adecuadamente a estos pacientes y apoyar a sus cuidadores, no ayuda en la
solución del problema.
La familia suele reaccionar ante las caídas de sus mayores con ansiedad y
desarrollando una actitud sobreprotectora. Por un lado no se investigan las
causas y condicionantes de la caída, y por otro se menoscaba la confianza del
mayor avecinándole la inmovilidad. Es comprensible que, en este contexto, las
caídas de repetición sean un factor predictor de institucionalización.
En el orden económico las repercusiones también son muy significativas.

Difícilmente cuantificable es el costo de las consecuencias agudas y la
dependencia funcional inducida (rehabilitación, cuidadores, hospitalización)
pero, en todo caso, de magnitud suficiente como para asegurar la adopción de
programas preventivos generalizados además de la mejora en la calidad de
vida del paciente adulto mayor.
Ante un mayor que consulta por caídas será necesario valorar las
consecuencias de las mismas (a corto y largo plazo), e identificar los factores
incriminados (intrínsecos y extrínsecos), a fin de poder establecer medidas
preventivas eficaces. Aun cuando existen factores de riesgo difícilmente
modificables, sabemos que el riesgo de caída aumenta linealmente con la
acumulación de factores, y que la eliminación de alguno de ellos será rentable.
No debemos de olvidar que el 50% de los mayores que caen lo hacen de forma
reiterada. Por tanto, junto a una adecuada atención a las consecuencias

599
agudas de la caída, la investigación y corrección de factores de riesgo es

obligada.
5.2.2.7 Prevención de las caídas en el adulto mayor

Las caídas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan
amplia como para evitar no solo la repetición de las caídas o sus
complicaciones, sino para prevenir la primera caída. Esto implica a una
evaluación periódica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo
a caerse, así como a una revisión de los peligros ambientales a los que está
expuesto.
La mayor parte de las caídas y de las que se asocian a daño severo ocurren en
mayores de 75 años y son multicausales, el tratamiento es complejo y la
aproximación debe de ser multidisciplinaria. El profesional debe proponerse no
solo evaluar los aspectos biomédicos, sino además los aspectos psicológicos,
sociales y ambientales relacionados con las causas y sus consecuencias. Este
será el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
La prevención primaria incluye las medidas tendentes a evitar la aparición de

caídas. Irán dirigidas al conjunto de la población mayor.
En un primer nivel se encuentran las campañas de educación para la salud

y promoción de hábitos saludables, dirigidas a los mayores y a sus familiares y
cuidadores.
En un segundo escalón se hallarían las medidas de seguridad en el

entorno. Hasta un 22% de las caídas ocurren con participación determinante
de los factores extrínsecos. La eliminación de barreras arquitectónicas en la vía
pública, y la accesibilidad en el transporte son medidas eficaces de las que no

600
solo se beneficiarán las personas mayores. Evidentemente, las necesidades de

recursos para implementarlas no siempre se encuentran disponibles, de ahí
que hacen que las primeras cobren aun mayor importancia.
Especial importancia tiene la realización de las modificaciones ambientales

necesarias en el propio domicilio de la persona mayor. No siempre en este caso
son necesarios recursos costosos para las mismas. El ejercicio físico, y los
suplementos proteicos, de calcio y de vitamina D han demostrado su utilidad,
sobre todo en pacientes portadores de osteoporosis (Swanenburg J, 2007).
La prevención secundaria estará dirigida al mayor que ha caído en alguna

ocasión. Incluirá una adecuada valoración del mismo en aras a identificar los
factores de riesgo incriminados, y a establecer las medidas correctoras
multidisciplinares consecuentes de forma precoz.
El objetivo de la prevención terciaria es minimizar las consecuencias

funcionales de la caída, una vez producida. Entre sus objetivos concretos se
incluyen enseñar a levantarse al anciano, rehabilitar su estabilidad, reeducar la
marcha, tratar el síndrome post-caída, entre otras medidas. Las medidas
rehabilitadoras específicas pueden realizarse en cualquier centro de atención
primaria de salud. Especial énfasis tienen las recomendaciones para que el
anciano que ha caído en alguna ocasión pudiera levantarse solo, en caso de
necesidad.
En resumen, siguiendo los consejos de la OMS al respecto podemos considerar

que entre los componentes para identificar y modificar los riesgos de caídas se
encuentran:
 examen del entorno donde vive la persona para detectar riesgos
 intervenciones clínicas para identificar factores de riesgo, tales como el

examen y modificación de la medicación, el tratamiento de la

601
hipotensión, la administración de suplementos de calcio y vitamina D o

el tratamiento de los trastornos visuales corregibles
 evaluación del domicilio y modificación del entorno en casos con factores

de riesgo conocidos o antecedentes de caídas
 prescripción de dispositivos asistenciales apropiados para paliar los

problemas físicos y sensoriales
 fortalecimiento muscular y ejercicios de equilibrio prescritos por

profesionales sanitarios con formación adecuada
 programas grupales comunitarios que pueden incorporar componentes

como la educación para prevenir las caídas y ejercicios del tipo del tai-
chi o de equilibrio dinámico y fortalecimiento muscular
 uso de protectores de la cadera en personas con riesgo de fractura de la

cadera en caso de caída
5.2.2.8 Manejo de las caídas

Está claro que muchos de los factores propios del individuo causantes de
caídas no son reversibles, pero sí todos son tratables o modificables. En ningún
caso la restricción funcional definitiva será una solución. En los casos donde los
factores ambientales hayan causado la caída, exige la corrección de las causas,
sin olvidarse una actuación general sobre el medio, ya que pudieran existir
otros problemas que si bien no causaron la presente caída son un riesgo
evidente.

602
El origen multifactorial de las caídas exige un enfoque multidimensional de su

rehabilitación. La educación debe ser encaminada hacia un mayor
conocimiento por parte del paciente de sus problemas de salud y de medidas
que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendación
de medios auxiliares de sostén. El entrenamiento del paciente incluye cómo
caminar sin obstáculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse de la
silla, levantarse del suelo después de una caída.
Las medidas enfocadas a la modificación del ambiente a fin de convertirlo en

seguro para el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilitación.
Las áreas más importantes incluirán: el mobiliario, los obstáculos potenciales y
la iluminación. Los pasamanos en algunos lugares, como escaleras y baños,
son de utilidad. Es importante el rescate o mantenimiento de la funcionalidad.
Las medidas encaminadas a la recuperación psicológica, sobre todo de la

limitación funcional por el miedo a caer y la educación social que evite la
sobreprotección familiar, deben ser también parte de este esfuerzo.

603
En dependencia de la evaluación se recomendará la terapéutica de manera

individual, encaminada a dar respuestas a los problemas detectados y
recuperar la función.
Es importante, en dependencia del estado del paciente y la causa o causas de

la caída:
 Mantener la máxima movilidad posible en los cuatro miembros.
 Mantener o restaurar la independencia en actividades básicas de

la vida diaria.
 Obtener la confianza y cooperación del enfermo y la familia

desde el principio en el tratamiento.
 Crear una atmósfera razonablemente esperanzadora y optimista.
 Aplicar tratamientos simples e individualizados.
 Efectuar las sesiones terapéuticas por cortos períodos de tiempo.
Ajuste dicho tratamiento a la etiología de cada caso según la conveniencia del

paciente.

604
En adultos mayores con caída:
Existen un grupo de intervenciones genéricas que se realizan en todos los

pacientes con caídas o en riesgo de caerse, independientemente de la causa.
Entre ellas están:
 Tratamiento de todos los factores de riesgo, tanto intrínsecos y

extrínsecos que sean detectados.
 Corregir el tratamiento (reacciones adversas, número de fármacos,

interacciones.
 Brindar rehabilitación.
 Evaluar la necesidad de ayudas técnicas para la marcha.
La familia ante este problema ocupa un papel muy importante, ya que serán
los encargados de identificar los distintos factores que pudieran estar
involucrados, o bien servirán como observadores de los eventos de caída,
pudiendo brindar información para el diagnóstico y para el seguimiento. Es
conveniente que la familia se involucre y conozca el problema, ya que el
adecuado tratamiento farmacológico de muchas de las patologías mencionadas
es primordial para evitar nuevas caídas.
La integración del proceso de rehabilitación de los familiares es un aspecto

determinante en el manejo, como por ejemplo salir a caminar con el adulto
mayor, controlar que el paciente haga sus ejercicios, controlar el buen uso de
los auxiliares de la marcha: bastón, andador y siempre evitar en lo posible el
uso de la silla de ruedas.
La prevención y el manejo a veces es difícil de separar cuando de caídas se

trata, pues las medidas de una y otra se sobreponen en ocasiones: las

605
medidas para prevenir una caída muchas veces son las mismas que para evitar
que se repitan. A continuación un cuadro donde aparecen en la columna de la
izquierda los problemas detectados, y en la derecha, las posibles soluciones:
PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS EN EL HOGAR
PROBLEMAS PREVENCIÓN
AMBIENTE GENERAL
Iluminación
- Demasiada oscuridad. - Iluminación amplia y uniforme.
- Demasiada luz y - Iluminación uniforme e indirecta.
deslumbrante.
- Instalarlos cerca de las entradas.
- Interruptores inaccesibles.
- Los muebles, no deben obstruir el paso.
Mobiliario
- Muebles usados de apoyo con estabilidad.
- Obstrucción del paso.
- Sillas con brazos ayudan a levantar o sentar.
- Muebles inestables.
- Los respaldos altos proporcionan sostén al
- Ausencia de reposabrazo. cuello y evitan las caídas hacia atrás.
- Respaldo de las sillas
demasiado bajo.
COCINA
Armarios y estantes - Colocar los utensilios más usados a la altura

de la cintura; los estantes y armarios a la
- Demasiados altos.
altura del pecho o de la cara.
- Suelo húmedo o encerado.
- Colocar esteras de gomas cercanas al
fregadero, utilizar calzado con suela de
Sillas o mesas con patas goma.
inseguras - Evitar sillas inseguras o inestables y mesas
con trípodes o patas en pedestal.
CUARTO DE BAÑO
Bañadera - Usar banda antideslizante, estera o zapatos

de goma, utilizar un asiento si es necesario.
- Suelo resbaladizo.
- Colocar un asidero a cada lado de la bañera.

606
- Uso del borde de la bañera - Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y
como apoyo. colocar barandillas a uno de los lados.
Inodoro - Etiquetar los fármacos según sea su
aplicación; tener una lupa; luz adecuada.
- Demasiado bajas.
- No usar cerrojos en las puertas de los baños
Botiquín de medicamentos
o usar los que puedan abrirse de ambos
- Etiquetados incorrectamente. lados
Puertas
- Cerrojos deficientes.
ESCALERAS
Altura excesiva entre los - La altura máxima de los peldaños debe ser
peldaños de 15 cm aproximadamente.
Pasamanos - Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras,
deben ser cilíndricos y separados de la
- Ausencia de pasamanos.
pared.
- Longitud inadecuada.
- Deben sobrepasar los extremos superiores e
Estructura inferiores
- Pendiente excesiva o - Colocar descansos intermedios.
demasiado larga.
- Colocar antideslizantes de seguridad.
Suelo resbaladizo
- Colocar luces al inicio y al final de la
Iluminación inadecuada escalera
HABITACION
Camas - La altura de la cama y del colchón hasta el

suelo debe ser de aproximadamente 45 cm
- Demasiadas altas o demasiado
ósea al nivel de las corvas o rodillas
bajas.
- La cama debe ser lo suficientemente ancha
- Demasiado estrechas.
que permita al anciano voltearse sin riesgo.
Iluminación
- Se debe colocar una lámpara con interruptor
- Interruptor alejado de la cama. cercano a la cama, que pueda ser encendida
Suelo sin necesidad de levantarse.
- Alfombras dobladas, o ropas o - Colocar alfombras de goma o

zapatos antideslizantes al borde de la cama; evitar
objetos en el piso.
- Desordenados

607
Algunos cambios en la marcha y el equilibrio pueden ser mejorados con

medidas externas. En la tabla a continuación se exponen algunos ejemplos:
CAMBIO DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA Y POSIBLES SOLUCIONES
 Sillas con brazos.
Dificultad para levantarse de  Elevar los asientos.

la silla  Ejercicios musculares.
 Levantarse lentamente.
 Uso de agarraderas en la pared.
Inestabilidad del inicio de la  Soporte: bastón.

marcha  Tratamiento podológico.
 Tratamiento específico.
 Evitar objetos altos: estantes,

roperos.
Inestabilidad con  Girar la cabeza junto con el cuerpo.
movimientos del cuello
 Tratamiento de fisioterapia.
 Entorno sin obstáculos.
 Calzado adecuado.
 Evitar objetos en el piso.
Disminución en altura y
 Evadir la prisa
longitud del paso
 Eludir los caminos desconocidos.
 Rehabilitar la marcha.
El manejo del síndrome postcaída cobra gran importancia. La intervención

psicológica tiene un gran peso. Se le debe dar confianza, planear junto al
paciente estrategias para disminuir las caídas, enseñar el uso de las ayudas

608
técnicas y ejercicios para mejorar la fuerza muscular y equilibrio, cuando el

estado del paciente lo permita.
Para finalizar, se debe recordar que las caídas en las personas mayores casi
siempre no son accidentales. Muchas veces son la forma de expresarse de un
problema de salud oculto hasta ese momento.
Con gran frecuencia, una caída puede producir discapacidad, no por el daño
físico que ocasionó, sino por el temor a volver a caerse. Esto crea un círculo
vicioso que finalmente termina en la inmovilidad relativa o absoluta de la
persona.
Las caídas o su recurrencia son evitables en la mayoría de los casos. Una

correcta evaluación y abordaje de la misma lo logran en muchas ocasiones.
5.2.2.9 Manejo de las fracturas

Las fracturas son las complicaciones más comunes y temidas de la
osteoporosis. Habitualmente, las fracturas de cadera requieren tratamiento
quirúrgico si el paciente, al menos potencialmente, podrá estar en condiciones
de volver a caminar después del proceso de rehabilitación.

609
Las fracturas vertebrales que presenten dolor en la espalda, requerirán de

analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos por cortos períodos de tiempo,
relajantes musculares y ocasionalmente algún tipo de opiáceo. Puede requerir
períodos lo más cortos posibles de reposo en cama, pues el reposo en exceso
puede favorecer la pérdida de hueso y de masa muscular.
Se ha practicado la vertebro plastia, inyectando metacrilato en los cuerpos

vertebrales comprimidos, y también colocando un balón dentro del cuerpo
vertebral, pero los resultados de estas técnicas son inciertos a la actualidad.
En la próxima unidad referente a las caídas haremos una revisión más

detallada de este tema tan determinante en el bienestar y la vida de los
adultos mayores.
5.3 ALTERACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS
5.3.1 Enfermedades tiroideas en los adultos mayores
Durante el envejecimiento es común observar problemas en el funcionamiento

de la glándula tiroidea. Es uno de los problemas endocrinos más frecuentes en
las personas mayores y puede evidenciarse por déficit o exceso de producción
de las hormonas tiroideas, es por lo que se pueden hacer evidentes las
manifestaciones de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
En los adultos mayores el hipotiroidismo es la afección más común, su

prevalencia en mayores de 65 años varía entre el 1% a 4,8%, con predominio
del sexo femenino. Según la Asociación Americana de la Tiroides las mujeres
son entre 5 a 8 veces más susceptibles de desarrollar problemas de tiroides y

610
se estima que una de cada 8 mujeres sufrirá de un desorden relacionado con la

glándula tiroidea en algún momento de sus vidas (Empson et ál 2007;
Gutiérrez et ál 2019).
En las personas mayores los síntomas de una u otra patología no son tan
manifiestos como en otras etapas de la vida porque se pueden confundir o
enmascarar con padecimientos intestinales, cardíacos o nerviosos.
El envejecimiento se acompaña de una disminución del nivel en sangre de la

tiroxina (T4) y un aumento leve de la hormona estimulante del toroides (TSH),
se observa entre el 5% y el 10% de las mujeres mayores, se postula que es
causada por problemas de autoinmunidad. Se produce una disminución ligera
de la secreción de TSH porque hay una menor capacidad de respuesta al
estímulo hipotalámico, a su vez esto ocasiona una disminución de la
producción de T4 y se reduce su eliminación. Al mismo tiempo la conversión
periférica de T4 a triyodotironina (T3) se reduce y se produce un aumento de
la T3 de reversa.
La interpretación de las pruebas tiroideas es algo controversial en los adultos

mayores debido a la presencia de comorbilidades y polifarmacia, condiciones
que tienden a disminuir la T3 libre.
Por otra parte, algunos trabajos asocian los niveles altos de TSH y bajos de T4
con una mayor longevidad reforzando la opinión de que una disminución de la
tasa metabólica ayuda a prolongar la vida.
5.3.1.1 Hipotiroidismo en pacientes mayores
El hipotiroidismo se define como la disfunción de la glándula tiroides en la que

se produce un déficit de acción tisular de las hormonas tiroideas. Según su
origen, puede clasificarse con relación al nivel del eje Hipotálamo Hipófisis

611
Tiroides donde se origina la falla en hipotiroidismo primario, secundario o

terciario.
El hipotiroidismo primario, es considerado como la segunda enfermedad

endocrina que con mayor frecuencia aparece en las personas mayores,
después de la diabetes mellitus. Los datos evidencian una mayor presencia en
las personas mayores de 60 años e incrementa progresivamente con el pasar
de los años.
Diferentes trabajos señalan que en instalaciones de cuidados a largo plazo la

presencia de hipotiroidismo puede llegar a ser de 1 de cada cuatro pacientes,
en la gran mayoría de las ocasiones no diagnosticado.
El cuadro clínico de hipotiroidismo es reflejo de una disminución en la síntesis y

secreción de hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular, como
consecuencia de una disfunción del eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides o de
resistencia periférica a la utilización de estas hormonas.
La glándula tiroidea sufre cambios relacionados con el envejecimiento tanto

desde el punto de vista morfologico como funcional. Los folículos tiroideos
disminuyen su tamaño de forma progresiva, así como su contenido de coloides.
Por otra parte, se evidencia un aumento del tejido fibroso tanto el subepitelial
como el interfolicular, esto determina su aspecto fibrótico. Desde el punto de
vista funcional se observa una disminución en la producción de hormona
tiroidea postulándose que el estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial
podrían ser responsables de este comportamiento (Boelaert, 2012; Salesh,
2019).
Su presentación es poco específica en lo general y más en la población de edad

avanzada; se confunde con la depresión, síndrome de fragilidad o simplemente

612
cansancio; la presentación se ve influenciada por la edad y la sensibilidad a la

deficiencia de la hormona (McAninch et ál 2016).
Con el pasar de los años, existe un descenso en la secreción hormonal que

debido a una menor degradación y una disminución de su utilización por
disminución de la masa magra se compensa. Los valores de TSH aumentan de
forma discreta pero sostenida con la edad, sin llegar a límites superiores; la
producción de T3 libre y total disminuye en función directa de la edad. La
concentración de T4 libre y total no cambia, aunque su metabolismo es más
lento.
5.3.1.1.1 Fisiología
La glándula tiroides, es una de las de mayor tamaño del sistema endocrino,

con un peso entre 15 y 20 gramos en el adulto. Está situada en la región
anterior del cuello a nivel de la laringe, consta de dos lóbulos laterales, unidos
por un istmo, situado justo debajo del cartílago cricoides. Su lóbulo derecho es
habitualmente mayor que el izquierdo.

613
Su estructura folicular quística consiste en una capa simple de células

epitelioides cuboides que secretan hacia el interior, relleno de un material
coloide proteínico, consistente en más del 75 % de tiroglobulina. La
tiroglobulina es formada por las células epiteliales que sintetizan y almacenan
la hormona, para posteriormente ser reabsorbidas través del mismo epitelio
hasta la sangre para actuar.
Esta glándula secreta dos hormonas, la Tiroxina (T4) y la Triyodotironina (T3).

Ambas incrementan el metabolismo en el organismo. Como se muestra la
Figura 2, la secreción de hormona tiroidea por el Tiroides dispone de un
mecanismo específico de retroalimentación, donde entre otros factores
intervienen las estructuras que conforman el eje hipotálamo-hipófisis anterior-
tiroides, encargados de controlar la secreción de hormonas tiroideas, según las
necesidades metabólicas.
El mecanismo de la secreción de las hormonas tiroideas se inicia con la

estimulación del hipotálamo, a consecuencia de la caída de sus niveles en
sangre, favoreciendo así la liberación hipotalámica de Factor liberador de
Tirotropina TRH (por sus siglas en inglés Thyrotropin-Releasing Hormone); la
TRH secretada en el hipotálamo, estimula la hipófisis anterior para la
producción de TSH (por sus siglas en ingles Thyroid-Stimulating Hormons); la
TSH estimula la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas T3 y T4, que a
su vez sirven de retroalimentación para inhibir la síntesis de TRH en el
hipotálamo.
Por otra parte, la somatostatina (SST) desde el hipotálamo, así como la

dopamina y las altas concentraciones de glucocorticoides, pueden inhibir la
acción de la TRH.

614
Otra influencia para destacar, son los niveles de Iodo, del que solo se
requieren bajos niveles para la síntesis de Tiroxina, pero el incremento a altos
niveles de este, inhiben la síntesis y liberación de la hormona.
El 93% de las hormonas secretadas por el tiroides es tiroxina ((T4) y el 7%

corresponde a la triyodotironina (T3). Sin embargo, casi toda la tiroxina, se
convierte en triyodotironina en los tejidos por lo que ambas son
funcionalmente importantes. Las funciones de ambas son cualitativamente las
mismas, pero difieren en rapidez e intensidad de acción. LA T3 es
aproximadamente cuatro veces más potente que la T4, pero su presencia en
sangre es mucho menor que la T4, así como su tiempo de permanencia. En
resumen, la T3 es la hormona activa a nivel celular periférico, así como a nivel
hipotalámico e hipofisario, mientras que la T4, es la de mayor nivel circulante
Con relación al Iodo, para la formación de cantidades normales de Tiroxina, se

requiere una ingesta de 1 mg /semana. Para prevenir su déficit, la sal de mesa
común es iodada con 1 parte de yoduro de sodio por cada 100,000 partes de
cloro sodio. Los yoduros ingeridos y absorbidos se eliminan rápidamente por la
orina y la quinta parte es selectivamente captado por las células del tiroides
para sintetizar hormonas tiroideas.
5.3.1.1.2 Epidemiología
El hipotiroidismo es la segunda patología más frecuente a nivel endocrino, su

prevalencia es de 7 a 10 % en personas adultas mayores y el hipotiroidismo
subclínico llega hasta un 20% en mayores de 65 años (Flores et ál, 2015). Por
su parte la prevalencia de hipotiroidismo primario en el mundo varía entre 0.1
a 2%, es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres y se incrementa
en personas mayores de 60 años.

615
Estudios desarrollados en los Estados Unidos de América afecta el 4.6% de la

población de ese país. Se estima que más del 12% desarrollaran alguna
afección tiroidea durante su vida. La mayoría de los casos de hipotiroidismo en
dicho país son debida a la tiroiditis de Hashimoto, siendo una de sus causas
más frecuentes (American Thyroid Association,2020).
Otros reportes estiman que el hipotiroidismo subclínico es de un 15.0%, en los

adultos de 65 años y con manifestaciones clínicas es de 1.6% (Cappola et ál,
2006). Otros trabajos en personas mayores de 60 años reportan frecuencias
que varían entre un 3 y un 15% (Grossman et ál, 2016; Lage et ál, 2020).
Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), realizada en los años 2009- 2010
donde se incluyeron preguntas sobre el funcionamiento de la glándula tiroidea
y en un grupo al azar donde se efectuaron mediciones de TSH, se reportó una
prevalencia de hipotiroidismo de un 19,4%, la prevalencia aumento con la
edad, llegando a un 31,3% en las mayores de 65 años. En mujeres, al igual
que en los datos internacionales la prevalencia fue mayor (MINSAL, 2013).
Según la más reciente Encuesta Nacional de Salud 2016- 2017, Chile tiene una
de las tasas más altas del mundo de enfermedades tiroideas. La prevalencia de
hipotiroidismo es de 18,6%, cifra esta que triplica el promedio mundial.

616
Los orígenes de esta situación aún no son completamente conocidos, pero los
análisis efectuados parecen relacionarla con un excesivo aporte de iodo en la
sal iodada. El programa implantado en los años 70 y modificado en el 2000 con
el objetivo de eliminar el bocio y la discapacidad intelectual que produce la
deficiencia de este micronutriente. A la luz de las investigaciones actuales
parece que necesita ser modificado.
La ingesta máxima de sal debería ser de cinco gramos al día y en la última ESN
se encontró que los chilenos consumen 9,8 gramos de sal al día. Casi el doble
de lo recomendado. Esto requiere de estudios más detallados y modificaciones
de políticas nacionales según el criterio de numerosos expertos.

617
5.3.1.1.3 Etiología y clasificación del hipotiroidismo
Según la localización en el Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides y sitio periférico

de efecto final de las hormonas tiroideas, la tabla 5 se muestra las causas
principales de hipotiroidismo según localización anatómica y características
humorales.
Tabla 5. Causas de hipotiroidismo
HIPOTIROIDISMOS PRIMARIOS O TIROIDEOS
a) Atrofia Idiopática
b) Agenesia de la Tiroides
c) Defectos de la hormonosíntesis
d) Postratamiento con I131 o Cirugía
e) Tiroiditis de Hashimoto
f) Bociógeno
g) Enfermedades Infiltrativas
h) Déficit o exceso de Yodo

618
SECUNDARIOS O HIPOFISARIOS
a) Tumores hipofisarios
b) Procesos inflamatorios
c) Infecciones de la región hipofisaria
d) Necrosis hipofisaria
e) Sección quirúrgica del tallo hipofisario
TERCIARIOS O HIPOTALÁMICOS
a) Tumores supraselares
b) Craneofaringioma
c) Procesos inflamatorios, infecciosos o infiltrativos del hipotálamo
PERIFÉRICOS
a) Resistencia periférica congénita a hormonas tiroideas
Más adelante, veremos cómo cada uno de estos grupos, presenta un patrón
humoral que permite su identificación.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Dentro de esta clasificación, el primario o tiroideo, representa el 95% de todas

las causas, que a su vez se clasifica como: clínico y subclínico.
Su presentación más común en áreas con niveles de iodo normal es la tiroiditis

crónica autoinmune (enfermedad de Hashimoto) con presencia de anticuerpos,
que actuando sobre las proteínas estructurales de la glándula, producen
inflamación.
Otra causa muy frecuente en este grupo son los iatrogénicas, postratamiento
de la Enfermedad de Graves Basedow especialmente, casos tratados con I131 y

619
los postquirúrgicos por extirpación total o subtotal, con posible proceso

autoinmune que daña el parénquima tiroideo residual.
Dentro de los infiltrativos se incluyen los causados por amiloidosis, sarcoidosis,

hemocromatosis y tuberculosis.
El uso prolongado de medicamentos como la amiodarona, el interferón alfa,

compuestos de litio, las citoquinas, el nitroprusiato sódico, fenitoína, algunos
inhibidores de la tirosina-cinasa (sunitinib, sorafenib) y los medios de
contrastes yodados. También la sobredosis de los fármacos antitiroideos puede

620
provocar hipotiroidismo transitorio que es reversible al disminuir la dosis o

retirar los medicamentos.
También los pacientes sometidos a radioterapia; debido a cáncer de laringe o a

linfoma de Hodgkin, pueden desarrollar hipotiroidismo, hasta un año después
de su aplicación.
La deficiencia grave de yodo en el medio ambiente o la exposición crónica a

sustancias bociógenas que inhiben la acumulación de yodo en el tiroide. Tanto
debido al excesivo aporte de yodo como insuficiente. En aquellas regiones
donde existe deficiencia se iodo se pueden presentar los hipotiroidismos
congénitos, son menos frecuentes y es causa también de deficiencia mental.
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O HIPOFISARIO
Tanto el hipotiroidismo secundario como el terciario son considerados como

hipotiroidismo central, que representan el 5% restante. Son muy raros los
casos de hipotiroidismo periférico.
Dentro de los secundarios o hipofisarios, poco frecuentes, se producen por una

estimulación inadecuada de la glándula tiroidea por una insuficiente
concentración de Factor liberador de Tirotropina (TRH por sus siglas en inglés
Thyrotropin-Releasing Hormone) a nivel hipotalámico; por déficit de TSH o
hipofisaria, como las secundarias a consecuencia de cirugía de adenoma
hipofisario, que además de dañar el eje tiroideo, afecta también otros ejes
endocrinos. También enfermedades inflamatorias o infiltrativas, lesiones de
origen vascular, traumatismos o afecciones por lesiones quirúrgicas o por
radiación.

621
El Síndrome de Sheeham (postparto), poco frecuente cuando existe un buen

control del parto y el postparto.
La deficiencia selectiva de TSH es muy rara (Síndrome de Fahr) en la que se

asocia hipotiroidismo e hipoparatiroidismo primario con calcificaciones en la
base del cráneo.
TERCIARIO
En este caso es debido a una alteración hipotalámica que determina una

ausencia o déficit de (TRH), como consecuencia de neoplasias, enfermedades
inflamatorias e infiltrativas o por lesión del tallo hipofisario.
1. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
En los adultos mayores las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo

son menos evidentes y pueden ser confundidos con diversas
manifestaciones del propio envejecimiento. A lo anterior se une que
pueden existir diversas comorbilidades y polifarmacia por lo que los
síntomas pueden enmascarase.
Basado en la amplia gama de funciones a nivel de todo el organismo de

las hormonas tiroideas, los síntomas de hipotiroidismo pueden
manifestarse de formas muy diversas y variar significativamente de una
persona a otra. En el caso particular de los adultos mayores donde
predominan el hipotiroidismo subclínico los síntomas son poco evidentes,
pero la disminución en la secreción de hormonas tiroideas tiene un
efecto general sobre el metabolismo y conduce a la disfunción de
múltiples órganos y sistemas.

622
En ocasiones puede no producir ninguna sintomatología y en otras

puede causar: debilidad, baja de peso, anemia y puede confundirse con
el envejecimiento normal, además puede relacionarse con síndromes
geriátricos como el deterioro cognitivo y fragilidad (Empson, et al 2007;
D’Hyver de las Deses, 2017; Gutiérrez et al, 2019). También tendrá un
peso importante el tiempo de evolución, así como la intensidad de la
falta hormonal. Así que sus manifestaciones clínicas se pueden reflejar
en el:
a. Colesterol alto inexplicable
En un adulto mayor el único síntoma de una glándula tiroidea poco

activa podría ser el colesterol elevado. Incluso podría confundirse el
diagnostico con un trastorno lipídico.
b. Sensación de debilidad y cansancio
En condiciones normales, metabolismo basal (MB), puede oscilar entre

10-15% en ambos sentidos. Cuando falla la secreción de hormona
tiroidea totalmente, el MB cae a menos de la mitad del normal, con
valores de -40 a -50%.

623
c. Peso corporal
Existe tendencia al aumento de peso, cuando cae la producción de

hormonas tiroideas.
d. Crecimiento
La carencia de hormonas tiroideas circulantes influye negativamente en

la actividad anabólica proteica y en el efecto de la Hormona del
Crecimiento hipofisaria. Esto se expresa en un crecimiento defectuoso en
el hipotiroidismo.

624
e. Sistema cardiovascular
El déficit de hormonas tiroideas condiciona al igual que en otros

sistemas, respuestas que se expresan por: disminución de la frecuencia
cardíaca es más lenta, del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo se
reduce. El bombeo cardiaco ineficiente puede llevar a una insuficiencia
cardiaca con las manifestaciones típicas de disnea, edema en tobillos,
debilidad y fatiga.
f. Sistema digestivo
Como consecuencia de este defecto, el estreñimiento es su más evidente

expresión, debido básicamente, al enlentecimiento de la motilidad
intestinal, asociado a una disminución del apetito. En algunos casos se
pueden presentar crisis ocasionales de diarreas, también cuando está
presente la enfermedad de Hashimoto puede evidenciarse una
enfermedad celíaca como otra afección autoinmune que puede ocasionar
diarreas.
g. Sistema nervioso central
El déficit de tiroxina, por la disminución de su efecto estimulante sobre

este sistema, disminuye el tiempo de reacción de varias funciones que
requieren integración, a lo que se asocia pereza intelectual, somnolencia
profunda y retardo en la relajación de reflejos tendinosos, entre otros.
Por ejemplo, la pérdida de memoria o una disminución del

funcionamiento cognitivo, es a menudo atribuida al avance de la edad,
más sin embargo pueden ser los únicos síntomas del hipotiroidismo.
h. Problemas psiquiátricos

625
Las manifestaciones de depresión podrían el único signo de

hipotiroidismo en los adultos mayores. También podrían presentarse
psicosis con comportamiento delirante o alucinaciones. Lo anterior puede
conducir a estados de demencia.
También el hipotiroidismo puede afectar el cerebelo y afectar el control

motor y conducir a problemas al caminar.
i. Dolores musculares y articulares
En un adulto mayor el dolor en las articulaciones podría ser el único

síntoma de hipotiroidismo. Los dolores en grandes grupos, musculares,
como los de las piernas pueden también ser manifestaciones de
hipotiroidismo.
La carencia de hormona tiroidea hace muy lenta la actividad muscular,

los músculos se contraen fácilmente, pero se relajan lentamente tras
una contracción muscular.

626
j. Funciones tróficas
Otros efectos del déficit hormonal incluyen: poco crecimiento del pelo,
piel seca y fría, uñas engrosadas y quebradizas y voz ronca.
Un resumen de los cambios fundamentales se refleja en la siguiente tabla.
Tabla 6. Síntomas más frecuentes de hipotiroidismo
Intolerancia al frio y sensación

Constipación
de frio
Decaimiento, cansancio,
Aumento leve de peso
debilidad y fatiga
Dolores articulares Caída del cabello, fragilidad del pelo
Bradicardia Piel áspera, fría y seca
Cambios en la personalidad y
Somnolencia persistente
depresión
Torpeza intelectual Síndrome del túnel del carpo
Mialgias Dislipidemia
Parestesias Alteraciones de la marcha
Pérdida de memoria Falta de concentración
Alteración de la función viso –

Alteración de lenguaje
espacial simulando demencia

627
2. Patogenia
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune órgano

específica, en la que el sistema inmune reacciona contra una variedad de
antígenos tiroideos. Como en la mayoría de los desórdenes
autoinmunes, el hipotiroidismo está determinado por una combinación
de factores genéticos y ambientales.
El polimorfismo de los antígenos de histocompatibilidad HLA-DR son los

factores de riesgo genéticos mejor documentados para el hipotiroidismo
autoinmune, especialmente, HLA -DR3, -DR4 y –DR5 en caucásicos. Una
débil asociación, también existe entre polimorfismos en CTLA-4, linfocito
T – gen regulador y el hipotiroidismo autoinmune. Ambas asociaciones
genéticas son compartidas con otras enfermedades autoinmunes, lo que
explica, la relación entre el hipotiroidismo y otras enfermedades
autoinmunes, especialmente Diabetes Mellitus tipo 1, Enfermedad de
Addison, Anemia Perniciosa y Vitíligo.
En la tiroiditis de Hashimoto, el tiroides muestra marcada infiltración

linfocítica, atrofia de los folículos con metaplasia, ausencia de coloide y
ligera a moderada fibrosis. Se produce una depleción gradual y
progresiva de células epiteliales (tirocitos), que son reemplazados por
infiltración de células mononucleares y fibrosis. En la tiroiditis atrófica, la
infiltración linfocítica es menos marcada, la fibrosis más extensa y los
folículos tiroideos casi ausentes. Esta tiroiditis, representa, más que otra
entidad, la etapa final de la tiroiditis de Hashimoto.
Múltiples mecanismos inmunológicos pueden contribuir a la muerte de las

células epiteliales tiroideas (tirocitos). La infiltración linfocítica del
hipotiroidismo autoinmune está compuesta de linfocitos T activados CD+4 y
CD+8. La sensibilización de células T-cooperadoras CD4+ y citotóxicas CD8+,

628
autoreactivas a los antígenos tiroideos parece ser el factor desencadenante.

Los mecanismos efectores responsables de la muerte de los tirocitos incluyen:
 Muerte celular mediada por células T citotóxicas CD8+: las células

citotóxicas CD8+ pueden causar la destrucción de los tirocitos por una
de dos vías: exocitosis de sus gránulos tóxicos, o intervención de
receptores de muerte, específicamente CD95 (también conocido como
Fas) en la célula diana.
 Muerte celular mediada por citoquinas: las células T CD4+ producen

citoquinas inflamatorias tales como el Factor de necrosis Tumoral (TNF-
gamma), la Interleuquina-1, e Interferón (INF-), pueden condicionar el
entorno inmediato al tirocitos, lo que provoca el reclutamiento y
activación de macrófagos y la lesión de los folículos. Estas citoquinas,
además, deterioran la función de las células tiroideas directamente e
inducen, la expresión de otras moléculas proinflamatorias por las propias
células tiroideas, como las citoquinas, moléculas HLA clase I y II,
adhesión molecular, CD40 y óxido nítrico.
 Anticuerpos antireceptor de TSH (TSH-R), antitiroglobulina, y

anticuerpos antiperoxidasa tiroidea) seguidos por citotoxicidad mediada
por células dependiente de anticuerpos (ADCC). Los anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa, son marcadores clínicos útiles, pero
su efecto patogénico es secundario, amplificando la respuesta inmune en
curso. Más del 20% de los pacientes, tienen TSH-R, que se expresa
clínicamente con oscilaciones, que en contraste con TSI
(Inmunoglobulina estimulante del tiroides), no estimula el receptor, pero
bloquea la unión de la TSH. Su paso transplacentario, puede inducir
hipotiroidismo neonatal transitorio.

629
Entre los factores ambientales, la deficiencia de iodo disminuye la formación de

hormonas tiroideas. En respuesta, se secreta TSH, que estimula el crecimiento
de la glándula tiroides y absorbe yodo con avidez, lo que conduce al desarrollo
de bocio. Si la deficiencia de iodo es grave, se desarrolla hipotiroidismo. La
práctica de yodar la sal disminuye esta posibilidad. La deficiencia de yodo
puede causar cretinismo endémico en los niños, que es la causa más frecuente
de hipotiroidismo congénito en regiones con deficiencia grave de yodo y una
causa importante de deficiencia mental en todo el mundo. El aporte excesivo
de iodo también conduce a alteraciones en el funcionamiento tiroideo.
3. Diagnóstico del hipotiroidismo en adultos mayores
Para poder sospechar la presencia de hipotiroidismo en personas

mayores se requiere un alto grado de pericia porque su sintomatología
se puede confundir con numerosos padecimientos. Para orientar
adecuadamente el diagnóstico resulta imprescindible la confección
ordenada y precisa de la Historia Cínica.
Un elemento orientativo para el diagnóstico es la presencia de

enfermedades tiroideas en miembros cercanos de la familia como
podrían ser hermanos o hijos del paciente también los antecedentes de
tratamiento para el hipertiroidismo, historia de cirugía de la glándula
tiroidea o de radioterapia en el cuello.
La anamnesis, debe precisar aspectos relacionados con:

630
 Historia familiar de enfermedad tiroidea
 Historia personal precisando, el uso de fármacos como la amiodarona,

litio, interferón alfa, así como cirugía de tiroides, tratamiento con
radioyodo o radioterapia de cuello.
 Precisar síntomas frecuentes y sugerentes de la enfermedad, que el

paciente no puede referir espontáneamente según se señala en la Tabla
6.
Examen Físico
En el examen físico, aunque puede ser normal debe precisarse:
 Examen físico general:
• Temperatura: fría (Hipotermia)
• Fascie: abotagada
• Piel: fría, pálida, fría, reseca, infiltrada, vitíligo
• Faneras: caída del cabello, pérdida de la cola de las cejas
• Signos Vitales: bradicardia, hipertensión diastólica.
 Examen físico regional:
• Cuello: Examen de la consistencia, tamaño y la presencia de

nódulos en la glándula tiroidea. La presencia de bocio sugiere:
tiroiditis de Hashimoto, dishormonogénesis tiroidea, bocio
endémico o uso de bociógenos.

631
• Signos de infiltración por mixedema: edema palpebral,

macroglosia, voz ronca, derrame pleural o pericárdico, ascitis y
edema.
• Galactorrea.
• Neurológicas: relajación enlentecida de reflejos, Síndrome Túnel

del carpo.
El cuadro clínico más característico y frecuente es el del Hipotiroidismo

Primario de larga evolución en adultos mayores de 50 años, aunque requiere
de tiempo de evolución para hacerse totalmente identificable.
Retomando las causas principales de hipotiroidismo según localización

anatómica, nos permitirá precisar las características clínicas de estos grupos y
añadimos algunos grupos de particular interés dentro de los mismos.

632
Tabla 7. Hipotiroidismo Primario manifiesto en el adulto
SÍNTOMAS
Fatiga Constipación Voz ronca
Somnolencia
Bradipsiquia Disfunción sexual
diurna
Aumento de peso Parestesia Trastornos menstruales
Disminución del Intolerancia al

Caída del cabello
apetito frio
Aumento de volumen en cara, manos y pies
EXAMEN FÍSICO
Disminución de ruidos cardíacos e

Fascie abotagada
Hipertensión Arterial
Piel seca, fría, áspera, Galactorrea

amarilla
Pelo seco, quebradizo y pérdida de la cola de las cejas
Hipotiroidismo Primario Subclínico
Sospechar ante la presencia de:
 Hipertensión Arterial
 Hiperlipoproteinemia
 Depresión de difícil tratamiento

633
 Presencia de anticuerpos circulantes y familiares con enfermedad

tiroidea
Hipotiroidismo Primario en personas mayores
 Dificultad de su diagnóstico por la escasez de síntomas.
 Lenta instauración y progresiva con formas oligosintomáticas.
 Apatía y somnolencia
 Depresión
 Anorexia
 Constipación
Exámenes complementarios
La concentración sérica de TSH, es la prueba inicial, más sensible y necesaria

debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas del
hipotiroidismo y la ausencia de signos patognomónicos en el adulto mayor. Si
sus valores están elevados, está indicada la dosificación de T4 libre (T4L); no es
necesario medir inicialmente la T3.
De acuerdo con la orientación diagnóstica podría ser necesario indicar los

anticuerpos contra la tiroides Tiroperoxidasa (TPO) y la tiroglobulina y otras
pruebas complementarias.

634
CONSIDERACIONES DE INTERÉS
Población de Riesgo
Este grupo, representa una recomendación para la indicación de TSH y T4 libre:
• Síntomas y signos clínicos de hipotiroidismo.
• Enfermedad psiquiátrica.
• Exploración física que denota anormalidades de la glándula

tiroidea.
• Antecedente de enfermedad endocrina autoinmune (Insuficiencia

adrenal, Diabetes mellitus tipo 1, Insuficiencia ovárica).
• Antecedentes de enfermedad no endocrinas de origen

autoinmune (Vitíligo, Artritis reumatoide, LES, Síndrome de
Sjögren, Enfermedad celiaca, Esclerosis múltiple, Hipertensión
pulmonar primaria).
• Antecedente de radiación en cuello (Iodo radioactivo o radiación

externa).
• Antecedente de cirugía o enfermedad tiroidea.
• Medicamentos que afecten la función tiroidea (Litio, Amiodarona,

Interferón alfa).
• Asociado con otras condiciones clínicas, como puede ser alopecia,

arritmia cardiaca no especificada, cambios en la textura de la
piel, falla cardiaca, constipación, demencia, infertilidad,
hipertensión, miopatía no especificada, intervalo QT prolongado.

635
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de apnea obstructiva de sueño.
• Síndrome del túnel del carpo.
• Resultados anormales en pruebas de laboratorio como

hiponatremia, anemia, hiperprolactinemia, hipercolesterolemia,
hiperhomocisteinemia, elevación de creatinfosfoquinasa (CPK).
Condiciones de toma de muestra
 Considerando el ritmo circadiano de TSH, la toma de muestra debe

realizarse temprano en la mañana. Si está tomando Levotiroxina, la
muestra debe ser extraída antes de tomar el medicamento.
 En pacientes hospitalizados o con procesos agudos no debe realizarse

TSH ni T4 (Síndrome de eutiroideo enfermo), porque especialmente
en los graves pueden mostrar resultados alterados por afectaciones
en los niveles de la albúmina transportadora.
 En el Hipotiroidismo subclínico transitorio después de una tiroiditis

subaguda no dolorosa o tiroiditis postparto, puede ocurrir una
elevación transitoria de TSH.
Pesquisaje
Un criterio no generalizado es la realización de un tamizaje con TSH a partir

de los 60 años (especialmente en mujeres), si el resultado es normal, se debe
repetir posteriormente cada 5 años.

636
El Gráfico 2 resume los patrones humorales que permiten la identificación

básica de las causas de hipotiroidismo, partiendo de la sospecha clínica o de
los factores de riesgo. Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo.
Indicación de Anticuerpos antitiroideos
Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), se indicarán

fundamentalmente ante las siguientes condiciones:
1. Bocio difuso eutiroideo
2. Hipotiroidismo subclínico
3. Tiroiditis postparto

637
4. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune
Causas de incremento de TSH que no son hipotiroidismo subclínico
• Obesidad.
• Adenoma secretor de TSH.
• Insuficiencia adrenal no tratada.
• Personas mayores con elevaciones leves de TSH.
• Resistencia aislada a hormona tiroidea
• Disfunción renal
Otros exámenes de laboratorio:
Otros hallazgos frecuentes en el hipotiroidismo son:
 Anemia: Lo más común es que se trate de una anemia ligera, que se

resuelve con la corrección metabólica. Comúnmente normocítica-
normocrómica de causa incierta. Puede ser hipocrómica por la presencia
de menorragia y en ocasiones macrocítica, por mala absorción de
folatos.
 Hipercolesterolemia: El colesterol suele elevarse en el Hipotiroidismo

Primario, menos en el Hipotiroidismo Secundario.
 Hiponatremia

638
 Aumento de: La Deshidrogenasa Láctica (LDH), y de enzimas

musculares como la Creatinfosfoquinasa (CPK)
 Disminución de las hormonas Hipofisarias: FSH, GH, LH, ACTH,

especialmente en los hipotiroidismos centrales.
Otros exámenes complementarios:
Electrocardiograma (ECG): bradiarritmia, bloqueos AV. Cuando existe

infiltración o derrame pericárdico, se observa microvoltaje.
Ultrasonido Tiroideo: no es un examen de rutina. Debe indicarse cuando a la

palpación se constata un nódulo tiroideo o un bocio.
Gammagrafía tiroidea: especialmente en la enfermedad nodular con

hipotiroidismo.
Estudios Imagenológicos: RX Silla Turca, TAC y RMA, especialmente en casos

con Hipotiroidismo Secundario Hipotálamo-Hipofisarios.
En el diagnostico diferencial del hipotiroidismo por su inespecífica expresión

clínica, se debe considerar: Síndrome de Fatiga Crónica, Depresión y
Demencia, Síndrome Nefrótico, Anemia, Insuficiencia Cardíaca Derecha,
Bradiarritmia, Amiloidosis e Hiperprolactinemia.
Interpretación de los valores hormonales
Los criterios actualizados más recientes consideran que la mejor manera de

evaluar la función tiroidea inicialmente es mediante la determinación de TSH
en una muestra de sangre en la mañana. Un valor de TSH normal indica que la
tiroides está funcionando normalmente, si la TSH esta elevada es un indicador

639
de hipotiroidismo primario. En los casos de hipotiroidismo secundario, una TSH

baja puede evidenciar afecciones en el funcionamiento de la adenohipófisis.
La combinación de la TSH, la T4 libre (FT4) y el Índice de T4 libre (FTI) ayuda

a determinar en forma exacta como está funcionando la glándula tiroides. Las
personas con hipertiroidismo tendrán FT4 o FTI elevados, mientras que los
pacientes con hipotiroidismo tendrán un nivel bajo de FT4 o FTI.
El hallazgo de una TSH alta y FT4 o FTI baja indica hipotiroidismo primario
debido a enfermedad de la glándula tiroides. Una TSH baja combinada con FT4
o FTI bajas indica hipotiroidismo debido a un problema que afecta la glándula
pituitaria. Una TSH baja y FT4 o FTI elevada se encuentra en personas con
hipertiroidismo.
La determinación de T3 es de poca utilidad en los pacientes con hipotiroidismo,

ya que esta es la última prueba en alterarse. Los pacientes pueden tener
hipotiroidismo severo con niveles de TSH elevados y FT4 o FTI bajos, pero
tener niveles de T3 normales (American Thyroid Association,2016). Los
criterios fundamentales se exponen en la siguiente grafica.

640
Tomado de: American Thyroid Association, 2016
En las guías chilenas de hipotiroidismo se recomienda utilizar como examen

inicial la TSH. En personas que presentaron niveles elevados, pero menores
que 10mIU/L, se sugiere repetir la toma en un período de 3 a 6 meses y
complementar el examen con la determinación de niveles de T4 libre (MINSAL,
2013).
Esta estrategia permite por un lado filtrar un grupo de pacientes con

elevaciones leves de TSH que se normalizan en forma espontánea, y por otro,
realizar el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo clínico y subclínico, para
definir con ello la necesidad de suplementación hormonal (Salech,2019).
Según este mismo autor el hipotiroidismo clínico primario se define por
elevaciones de la TSH por encima de 10 mU/L con niveles bajos de T4L, y se
denomina subclínico cuando las cifras de TSH se encuentran por arriba de
4.5mU/L con niveles de T4L normales.

641
Como previamente nos hemos referido en numerosas ocasiones el

hipotiroidismo subclínico que predomina en los adultos mayores esta
enmascarado por los cambios propios del envejecimiento, por la presencia de
comorbilidades y uso de medicamentos por lo que se considera que en
números adultos mayores no es diagnosticado.
En cuanto al laboratorio, en la persona adulta mayor los niveles de TSH suelen

estar normales, con una T3 libre ligeramente baja y con T4L normal o en
límites bajos, lo que también hace difícil su diagnóstico.
Se calcula que de 3 a 8% de la población lo padece, generalmente se considera

cuando la TSH es superior a 4.5 y menor de 10 mlU/L con una T4L normal. Sin
embargo, en la población adulta mayor hay que tener precaución, ya que
podemos encontrar una elevación fisiológica de la TSH.
Cuando las pruebas de la función tiroidea evidencian un aumento de la TSH y

una disminución de T4L, pudiendo estar asociada o no a la disminución de T3,
y hay presencia de anticuerpos antitiroideos indica un origen inmunológico
degenerativo del hipotiroidismo.
Complicaciones
Se trata de una enfermedad de curso muy lento, por lo que las complicaciones
más frecuentes, generalmente son consecuencia de un diagnóstico tardío,
especialmente en el Hipotiroidismo Primario o de origen iatrogénico,
fundamentalmente al inicio del tratamiento o en el proceso de reajuste.
Otra complicación temida, pero muy poco frecuente es el Coma Mixedematoso,

de comienzo insidioso y desencadenado por infecciones, traumatismos, uso de

642
antidepresivos y exposición al frío. Su manejo es a nivel hospitalario en

servicios de Cuidados Intensivos.
Criterios de derivación al especialista
Concluido el proceso diagnóstico el médico de atención primaria, debe

identificar los pacientes que necesitan ser derivados al especialista, siendo
criterios básicos para tomar esta decisión, los siguientes:
 Antecedentes de cáncer tiroideo
 Persona mayor con alto riesgo cardiovascular
 Cardiopatía coronaria asociada
 Historia de Insuficiencia cardíaca
 Sospecha de Hipotiroidismo Secundario
 Persistencia de TSH elevada después de iniciar terapia, en los dos

controles posteriores
 Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo
 Nódulo palpable
 Uso de Amiodarona o Litio

643
Tratamiento
El tratamiento del Hipotiroidismo está dirigido a:
• Resolver los síntomas de Hipotiroidismo.
• Normalizar los niveles de TSH y las concentraciones de hormonas

tiroideas.
• Evitar sobredosis en el tratamiento, especialmente en el adulto mayor.
El tratamiento debe considerar dos direcciones:
 Tratamiento profiláctico para pacientes susceptibles de desarrollar

hipotiroidismo que incluye: Hipotiroidismo Subclínico y el Grupo de
Riesgo
 Tratamiento Farmacológico: Para sustituir la función tiroidea y su

seguimiento.
Tratamiento profiláctico
Este tratamiento está dirigido a dar seguimiento semestral, al tamaño del

tiroides y a la función tiroidea, para detección precoz de la hipofunción tiroidea
e iniciar tratamiento en casos de riesgo; en segundo lugar, a evitar el uso de
bociógenos en especial medicamentos, que puedan acelerar el inicio de la
enfermedad de forma más manifiesta.

644
Tratamiento farmacológico
El tratamiento del hipotiroidismo se basa en diferentes criterios, incluyendo si

el paciente tiene síntomas de la disfunción o si solo se efectuó el diagnostico
mediante aumentos de la TSH. En este último caso es conveniente repetir el
análisis entre los 3 y 4 meses posteriores y solo decidir comenzar el
tratamiento sustitutivo si los niveles están por encima del rango normal.
Acorde con la severidad de los síntomas relacionados con la incapacidad

tiroidea y las condiciones acompañantes en cada caso tales como insuficiencia
cardiaca, u otras patologías será la que aconseje si comenzar o no la terapia
sustitutiva.
El tratamiento de elección es, en la mayoría de los pacientes, la tiroxina

sintética (L-T4), tomada una vez al día por vía oral. Esta dosis sustituye
completamente la función de la glándula tiroidea y permite reducir o eliminar
los síntomas asociados al hipotiroidismo.
Una recomendación especialmente válida en adultos mayores hipotiroideos es

que la sustitución hormonal debe instaurarse de forma paulatina para no
imponerle una carga brusca al sistema nervioso y al corazón. Lo más
conveniente es comenzar con dosis bajas de hormonas tiroideas e irla
aumentando progresivamente.
Se deben de atender por el o sus cuidadores signos como el aumento del dolor
precordial, falta de aire, confusión, cambios en los hábitos de sueño u otras
alteraciones e informar al médico cuando ello ocurra.
El tratamiento puede comenzar con L-T4 en una dosis diaria de 25 a 50

microgramos y después ir incrementándola por etapas con un intervalo entre 4
y 6 semanas, hasta que los exámenes de laboratorio muestren que los niveles
de hormonas tiroideas y TSH están retornando gradualmente a la normalidad.

645
Los pacientes mayores que no presentan evidencias de enfermedades

cardiacas, de accidentes vasculares encefálicos o de demencia puede iniciarse
el tratamiento con dosis mayores y los niveles hormonales normales pueden
lograrse en un tiempo más corto. Debe evitarse sobre medicar por el aumento
de osteoporosis y exacerbación de enfermedades cardiacas.
Si se produce un aumento del dolor precordial, o síntomas de insuficiencia

cardiaca congestiva, o cambios mentales como confusión será necesario
reducir la dosis de L-T4 e irla incrementando más gradualmente.
Dirigido a sustituir la función tiroidea de forma permanente. Aunque existen

varios preparados de hormonas tiroideas para monoterapia y terapia
combinada.
El medicamento recomendado es la levotiroxina (l-Tiroxina sódica) por su

reconocida eficacia y garantía de seguridad a largo plazo, a lo que se debe
añadir fácil administración, presentando excelente absorción intestinal, con
vida media larga que oscila entre 10 a 15 días y bajo costo.
Recomendaciones para el uso de levotiroxina:
• Administrar 1 hora antes del desayuno o 3 horas después de la cena,

porque los alimentos interfieren con su absorción.
• Tener en cuenta para su dosificación:
 Edad
 Peso y masa corporal
 Comorbilidad cardiovascular

646
 Embarazo
 Etiología de Hipotiroidismo
 Concentración sérica de TSH
• En personas mayores o en adultos con cardiopatía, el objetivo de

tratamiento es mejorar la calidad de vida y mantenerlos libre de
síntomas cardiovasculares, aunque persistan algunos síntomas de
hipotiroidismo.
Un reciente ensayo clínico sobre el uso de L-tiroxina en adultos mayores con

signos de hipotiroidismo subclínico, efectuado en 638 personas de 65 años o
más desarrollado simultáneamente en Suiza, Irlanda, los Pasises Bajos y
Escocia, conluyó que no hubo diferencias al cabo de un anno, entre el grupo
placebo y el que recibio tratamiento sustitivo en cuanto a la mejora de los
síntomas hipotiroideos o el cansancio (Montmollin et ál 2020).
Entre los efectos desfavorables del tratamiento están: El hipertiroidismo por

sobredosis, la psicosis y la agudización de una cardiopatía subyacente.

647
En la Tabla 7 se muestra el tratamiento farmacológico, la meta del tratamiento

y seguimiento del hipotiroidismo primario.
Tabla 7. Hipotiroidismo primario. Tratamiento farmacológico
Hipotiroidismo Levotiroxina Meta Seguimiento

Primario (Dosis)
TSH
Cada 6-8 semanas para
Sin comorbilidad 1.6-1,8 µg/Kg 0,45-
ajuste de dosis, hasta
CV* peso/día 4,12
lograr TSH normal
mUI/ L
Con comorbilidad A los 6 meses de TSH

TSH 4-6
CV* y mayores de 65 12,5-25 µg/ día normal y continuar 1
mUI/ L
años vez / año
CV*: Cardiovascular
La Tabla 8 destaca el tratamiento farmacológico en el hipotiroidismo subclínico.
Tabla 8. Hipotiroidismo subclínico y su tratamiento farmacológico
Hipotiroidismo
Dosis de Levotiroxina Seguimiento
subclínico
Adultos según Seguimiento cada 6 meses

1.1-1,2 µg/ Kg peso /día
recomendación con TSH y T4L
Mayores de 80
Seguimiento sin Seguimiento cada 12 meses
años con TSH≥
tratamiento con TSH y T4L
10 mUI/L

648
El manejo del hipotiroidismo subclínico es controversial. En caso de

considerarse conveniente el tratamiento se recomienda además comenzar
tratamiento con Levotiroxina si concurren algunas de las situaciones
siguientes:
 Pacientes sintomáticos.
 TSH mayor a 10 mUI/L.
 Hiperlipemia severa.
 Pacientes con hemitiroidectomia.
 Presencia de factores de riesgo cardiovascular.
 Ante la presencia de bocio y anti-TPO ((Anticuerpos antiperoxidasa)

positivos.
5.3.1.2 Hipertiroidismo y otras tirotoxicosis
El hipertiroidismo se refiere a una forma de tirotoxicosis que caracteriza un

trastorno endocrino clínico humoral, representado por un aumento en la
síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Es una condición caracterizada por
un excesivo efecto de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Se identifica por
altos niveles de hormona tiroidea circulantes dando lugar a las formas de
presentación más frecuentes como son la Enfermedad de Graves, el Bocio
nodular tóxico y el Adenoma tóxico. Las tirotoxicosis es el término general,
aplicado a cualquier condición caracterizada por un nivel elevado de hormona
tiroidea libre circulante, Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) de cualquier
origen y causa provocado un excesivo efecto de las hormonas tiroideas a nivel
tisular. Esto no implica que el paciente esté marcadamente sintomático o
“tóxico”. Hipertiroidismo se refiere a causas de tirotoxicosis en las que la

649
glándula tiroidea tiene hiperfunción con la correspondiente sobreproducción de

hormonas. Por tanto, el hipertiroidismo es el cuadro resultante del exceso de
síntesis de hormonas a nivel de la glándula tiroidea. En esta sección usaremos
ambos términos de forma indistinta.
Es necesario precisar que en los pacientes mayores los síntomas del exceso de
hormonas tiroideas no son tan diversos y manifiestos como en los jóvenes. En
la mayoría de los casos solo se presentan uno o dos síntomas.
Si hay hormonas tiroideas en exceso las funciones del organismo tienden a ser
mucho más rápidas. Algunos pacientes con hipertiroidismo sienten malestares
al subir las escaleras y taquicardia. Otros tienen temblores y depresión.
Epidemiología
El hipertiroidismo es relativamente frecuente, con predominio entre la tercera

y cuarta década de la vida y en el sexo femenino. Su incidencia es de 1:1 000

650
en mujeres y de 1:3000 en hombres; Se estima una prevalencia que puede

variar en diferentes latitudes, entre el 0,1- 0,5% en la población general
representado por el 1,9 en mujeres (que puede incrementarse hasta un 4-5%
en mujeres ancianas) y el 0,16 en hombres adultos.
Hipertiroidismo subclínico es frecuente en los ancianos (3% a 8%) mujeres

mayores de 70 años. Un nivel bajo de TSH aumenta tres veces el riesgo de
fibrilación auricular y de fracturas de cadera y vertebrales, aumenta la masa
ventricular izquierda, causa osteoporosis secundaria y problemas
neuropsiquiátricos.
La incidencia de bocio multinodular es de aproximadamente 90% en mujeres

mayores de 70 años y más del 60% en hombres mayores de 80 años.
En Chile el hipertiroidismo es una patología endocrinológica frecuente, con una

prevalencia en la población general de 1,2% y en los adultos mayores de 65
años de 1,53%. La prevalencia es más alta en mujeres llegando en las mujeres
mayores de 65 años a alcanza un 2,46% (Encuesta Nacional de Salud, 2009-
2010).
En trabajos recientemente publicadas donde fueron analizados los datos de

adultos con edades superiores a los 65 años (rango 65-94) con diagnóstico de
tirotoxicosis entre los años 2012 al 2018, se encontró que el 80%
correspondían a mujeres se estima, con una media general de 71 años. La
causa de estas afecciones se correspondió en un 64% a Enfermedad de Graves
(EG), el bocio multinodular hiperfuncionante fue responsable del 20%, el
adenoma tóxico aportó el 10% y la etiología asociada a uso de fármacos fue de
un 6% (Lanas et ál, 2020).

651
Características generales y fisiología normal
En la sección anterior dedicada al hipotiroidismo abordamos los aspectos

fundamentales del funcionamiento de la glándula tiroides, los aspectos allí
tratados son válidos para el hipertiroidismo.
Cuando su secreción se incrementa en exceso, pueden llegar a elevar el

Metabolismo Basal en un 60% por encima de su valor normal. Para conservar
un metabolismo basal normal, debe secretarse constantemente la cantidad
exactamente necesaria de hormona tiroidea.
Como se mostró en la Figura 1, la secreción de hormona tiroidea por el

Tiroides dispone de un mecanismo específico, de retroalimentación, donde
entre otros factores intervienen las estructuras que conforman este eje; el
hipotálamo y la hipófisis anterior, encargadas de controlar la secreción de
hormonas tiroideas, según las necesidades metabólicas.
El mecanismo de la secreción de las hormonas tiroideas que se inicia con la

estimulación del hipotálamo, por la caída en los niveles de estas hormonas,
favoreciendo la liberación hipotalámica de Factor liberador de Tirotropina TRH
(por sus siglas en inglés Thyrotropin-Releasing Hormone); la TRH liberada en
el hipotálamo, estimula la hipófisis anterior para la liberación de Tirotropina
TSH (por sus siglas en ingles Thyroid-Stimulating Hormons); la TSH liberada,
estimula la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas T3 y T4, que sirven
de retroalimentación para inhibir su síntesis de TRH en el hipotálamo.
Por otra parte, la somatostatina (SST) desde el hipotálamo, así como la

dopamina y las altas concentraciones de glucocorticoides, pueden inhibir la
acción de la TRH.
Cuando el tiroides produce excesiva cantidad de hormonas tiroideas T4 y T3

(Hipertiroidismo), como en la Enfermedad de Graves que describiremos

652
posteriormente, la TSH disminuye por debajo de sus valores normales. Este

mecanismo de retroalimentación es la base de las pruebas bioquímicas de
función tiroidea.
Efectos de las hormonas tiroideas en los mecanismos corporales
Es de interés el estudio de sus efectos, para comprender posteriormente los

aspectos clínicos relacionados con el hipertiroidismo.
1. Metabolismo de los carbohidratos
Estimulan prácticamente todos los aspectos de este metabolismo.

Incrementa la glicólisis, la gluconeogénesis, la absorción gastrointestinal
y la secreción de insulina, relacionados con un incremento general del
metabolismo celular por las hormonas tiroideas.
2. Metabolismo lipídico
Intensifican todos los aspectos del metabolismo graso, en particular,

movilización rápida de grasa de los tejidos, que reduce los depósitos
tisulares. Incrementa además la concentración plasmática de ácidos
grasos y acelera la oxidación de los ácidos grasos libres por las células.
3. Niveles de grasas plasmáticos y hepáticas
Disminuye las concentraciones de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos

del plasma, aunque incremente los ácidos grasos libres. Uno de los
mecanismos mediante el cual disminuye el colesterol, se relaciona al
incremento significativo de la secreción de colesterol en la bilis con

653
pérdida por las heces fecales, relacionado con el incremento de

receptores de lipoproteínas de baja densidad en el hígado, que favorece
una rápida extracción de lipoproteína de baja densidad del plasma por el
hígado y su secreción por las células hepáticas.
4. Requerimientos de vitaminas
Las vitaminas forman parte esencial de algunas enzimas y coenzimas y

las hormonas tiroideas, incrementan la movilización de muchas enzimas
e incrementando las necesidades de vitaminas, consecuentemente, un
déficit relativo de vitaminas puede ocurrir por exceso de hormonas
tiroideas.
5. Metabolismo Basal
Dado que la hormona tiroidea incrementa el metabolismo en casi todas

las células, excesiva cantidad de la hormona incrementa el metabolismo
basal 60 a 100% por encima del valor normal.
6. Peso corporal
El incremento significativo de hormonas tiroideas, se acompaña de

disminución del peso corporal, aunque en ocasiones este efecto no
ocurre, porque el incremento del apetito que lo acompaña, compensa, el
incremento en el metabolismo basal.
7. Sistema Cardiovascular
El incremento del flujo sanguíneo y del gasto cardíaco, son la

consecuencia de los eventos que desencadena la elevación de las
hormonas tiroideas y con estas del metabolismo, que desencadenan una
mayor utilización de oxígeno y de productos a eliminar. Ambos eventos

654
demandan, un incremento el flujo sanguíneo, adicionalmente necesario,

para eliminar calor a través de la piel, lo que favorece la vasodilatación.
Este aumento de flujo sanguíneo es el responsable del incremento del
gasto cardíaco.
Al mismo tiempo se produce un incremento considerable de la frecuencia

cardíaca más allá de lo explicable por el aumento del gasto cardíaco, al
adicionarse un efecto directo de la hormona tiroidea en la excitabilidad
cardíaca.
Las pequeñas elevaciones de la hormona tiroidea incrementan la fuerza

de contracción del miocardio, sin embargo, cuando esta hormona se
eleva considerablemente se debilita la fuerza de contracción como
consecuencia del prolongado catabolismo proteico de sus fibras, por lo
que ya no es capaz de responder al incremento del gasto cardíaco y cae
en insuficiencia.
8. Motilidad gastrointestinal
La hormona tiroidea incrementa la motilidad intestinal y la liberación de

los fluidos y enzimas digestivas, favoreciendo la aparición de diarrea.
9. Sistema nervioso central
El hipertiroidismo favorece el nerviosismo extremo y las tendencias

psiconeuróticas como ansiedades, preocupación extrema o paranoia.
Como consecuencia del efecto agotador de la tiroxina sobre los músculos

y el sistema nervioso central, al hipertiroideo suele tener sensación
constante de agotamiento, pero al mismo tiempo por sus efectos
excitatorios en las sinapsis, resulta en dificultad para dormir.

655
10. Función muscular
Al igual que ocurre con el músculo cardíaco, los moderados incrementos

iniciales de la hormona tiroidea usualmente provocan función muscular
más enérgica, pero su incremento marcado debilita esta función
muscular, como consecuencia del intenso catabolismo proteínico.
11. Temblor muscular
Representa un elemento distintivo del hipertiroidismo, dada sus

características y es la expresión clínica del efecto de la tiroxina en el
sistema nervioso. Se trata de un temblor muscular fino con frecuencia
de 10-20/minuto. Al parecer se debe a un aumento de actividad a nivel
medular que controla el tono muscular.

656
12. Otras glándulas endocrinas
El incremento de secreción hormonal por el tiroides, trasciende a otras

glándulas endocrinas, porque el incremento metabólico generalizado,
demanda la necesidad de los tejidos por las hormonas en general, como
la insulina del páncreas para los carbohidratos, a las paratiroides para
formación ósea, así como a la adrenocorticotropina de la hipófisis
anterior en retroalimentación a la inactivación de glucocorticoides
adrenales inactivados a nivel hepático, para poder incrementar la
producción adrenal requerida.
Etiología
La etiopatogenia es diversa y no siempre bien precisada, lo que dificulta actuar

sobre su etiología, esto hace que la conducta en la mayoría de los casos se
dirija a su mecanismo común: el incremento de las hormonas tiroideas
circulantes.
En más del 70% de las personas la causa es el exceso de producción de

hormonas tiroideas por de la glándula tiroides. Esta condición también se
conoce como enfermedad de Graves. Se produce como consecuencia de la
presencia de anticuerpos en la sangre, los cuales estimulan a la glándula
tiroides a crecer y tener una sobreproducción hormonal.
La excesiva producción puede estar asociada a Bocio tóxico nodular o

multinodular. Puede también ser consecuencia de una tiroitidis transitoria o por
sobredosis de tabletas de hormonas tiroideas.
La enfermedad tiroidea es mas frecuente en personas con historia familiar de

este padecimiento, así como estar afectado por otras enfermedades

657
autoinmunes, como la Diabetes tipo 1, Artritis Reumatoide y Lupus

Eritematoso. Es igualmente frecuente en personas mayores y adultos en
general que consumen ciertos medicamentos.
Patogenia
Con relación a la patogenia, dedicamos especial énfasis en la Enfermedad de

Graves, por tratarse, como ya se ha señalado, en la forma más frecuente de
presentación del hipertiroidismo y por su patogenia autoinmune reconocida.
Ya se ha mencionado igualmente con anterioridad, su carácter familiar y su

asociación con otras enfermedades autoinmunes.
La Enfermedad de Graves, es un desorden autoinmune, en la cual una

variedad de anticuerpos puede estar presentes, incluyendo al receptor de TSH,
a la peroxidasa citoplasmática y a la tiroglobulina. Junto con la Tiroiditis de
Hashimoto y el Hipotiroidismo primario, integran la conocida como
Enfermedad Autoinmune del Tiroides (ETA), en la que factores genéticos,
condicionan la susceptibilidad que involucran a genes que codifican el antígeno
leucocitario humano (HLA, por sus iniciales en inglés) y a las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad (HMC, por sus iniciales en inglés), de la
clase II.
Los dirigidos al receptor de TSH son importantes en la patogenia de la

enfermedad. Solo mencionaremos los principales, pero sugerimos profundizar
cuando sea de interés para una mejor comprensión:
 Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI del inglés, Thyroid-

stimulating immunoglobulin): El suero de estos pacientes contiene un
estimulador tiroideo de acción prolongada LATS (del inglés Long-Acting
Thyroid Stimulator) que estimula el tiroides más lentamente que la TSH,
resultando en un incremento de la liberación de hormonas tiroideas. Es un

658
anticuerpo IgG, que se une al receptor de TSH y simula la acción de la

TSH. Casi todos los pacientes con Enfermedad de Graves tienen niveles
detectables de este autoanticuerpo para el receptor. Es relativamente
específica para Enfermedad de Graves en contraste con los anticuerpos a
la tiroglobulina y a la peroxidasa.
 Inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo (TGI del inglés,

Thyroid growth-stimulating immunoglobulins): También dirigida contra el
receptor de TSH. Se le ha implicado en la proliferación del epitelio folicular
tiroideo.
 Inmunoglobulina inhibidora de la unión de la TSH (TBII del inglés, TSH-

binding inhibitor immunoglobulins). Este anticuerpo de receptor de TSH,
impide a la TSH unirse a su receptor en la célula epitelial, imitando la
acción de la TSH, resultando en estimulación mientras otras formas,
pueden inhibir la función celular tiroidea. No es inusual detectar la
coexistencia de ambos (estimulante e inhibidor), lo que puede explicar que
algunos pacientes con Enfermedad de Graves, desarrollen episodios de
hipotiroidismo espontáneamente.
En la Tabla 9 se resume la clasificación patogénica. En el origen de la

producción de estos autoanticuerpos se ha implicado un aumento en la función
de los linfocitos T ayudadora o el descenso de los linfocitos T supresores.

659
Tabla 9. Clasificación patogénica del mecanismo de regulación

Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides
Hipertiroidismo dependiente de TSH y sustancias similares

 Adenoma hipofisario productor de TSH
 Mola hidatiforme
 Coriocarcinoma
Hipertiroidismo independiente de TSH
Destrucción tiroidea:
 Tiroiditis silente
 Tiroiditis subaguda
 Tiroiditis posparto
 Tiroiditis subaguda de Queirvan
 Postadministración de I131
Origen autoinmune:
 Bocio Tóxico Difuso (Enf. de Graves Basedow)
 Tiroiditis de Hashimoto
No precisadas:
 Adenoma tóxico única o multinodular
 Job-Basedow
Hormonas tiroideas de origen no tiroideo
 Estroma ovárico
 Metástasis de carcinoma tiroideo

660
Aspectos clínicos
En la concurrida dinámica de trabajo, que el médico de atención primaria

enfrenta habitualmente, consultan, un número importante de pacientes con
síntomas muy diversos, entre los cuales destacan los relacionados con
ansiedad, stress familiar o laboral, pérdida de peso y palpitaciones, entre
otros, detrás de los cuales pueden estar expresándose, en algunos casos, un
hipertiroidismo, teniendo en cuenta la limitada especificidad de sus síntomas
de modo independiente. Esto hace que este diagnóstico no sea considerado por
largos períodos de tiempo, hasta que se suman un número considerable de
síntomas de modo persistente, orientando a la necesidad de incluirlo en el
diagnóstico diferencial.
Abordaremos en primer lugar, los síntomas y síntomas generales del

hipertiroidismo y posteriormente, los elementos clínicos distintivos de sus
formas de presentación más frecuentes, con especial énfasis en la forma más
común, la Enfermedad de Graves. El dominio de los aspectos fisiológicos
expuestos con anterioridad, facilitan la comprensión de la expresión las
manifestaciones clínicas del hipertiroidismo que son variables e incluyen
cambios relacionados con: estado hipermetabólico inducido por exceso de
hormona tiroidea; los relacionados con la hiperactividad del Sistema Nervioso
Simpático como el aumento del tono β-adrenérgico y el incremento del
Metabolismo Basal.
Examen físico
El examen del tiroides se inicia indicando al paciente deglutir mientras el

examinador observa los contornos del cuello desde una posición lateral. El

661
aumento de volumen y las irregularidades, como los nódulos, con movimientos

hacia arriba desde el área esternal, pueden ser identificados con la deglución.
Se procede entonces a la palpación del tiroides, colocando el examinador

detrás del paciente y utilizando los dedos, para identificar el istmo, que
descansa justo debajo del cartílago cricoides. Moviendo lateralmente, el
segundo, tercero y cuarto dedos, se pueden palpar, ambos lóbulos tiroideos.
Se aplica entonces una ligera presión mientras deglute, permitiendo el
desplazamiento del tiroides bajo los dedos, lo que revelará un aumento de
volumen o la presencia de nódulos. El examen, debe siempre incluir la
palpación de los nódulos linfáticos laterales y submaxilares.
Síntomas y signos del hipertiroidismo
El Tabla 10, refleja las manifestaciones clínicas más importantes, que permiten
hacer el diagnóstico que se confirmará, mediante estudios de hormonales.
Tabla 10. Principales síntomas y signos de hipertiroidismo
SÍNTOMAS SIGNOS
Intolerancia al calor y sudoración Bocio
Palpitaciones Taquicardia
Nerviosismo Fibrilación auricular (ancianos)
Insomnio Temblor fino de las manos
Irritabilidad Debilidad muscular, miopatía

proximal

662
Hiperquinesia Piel húmeda y caliente
Fatigabilidad fácil y debilidad Hiperquinesia
Polifagia Pelo fino y frágil
Pérdida de peso Puede estar presente la dermopatía

caracterizada por mixedema
Hiperdefecación, diarreas o ambas pretibial o en otras localizaciones,
eritema nudoso y acropaquia
Oligomenorrea y pérdida de la líbido
En un tercio de los ancianos el hipertiroidismo se presenta con síntomas vagos:

pérdida de peso, apatía, taquicardia y disnea. Otras manifestaciones
frecuentes son constipación, anorexia, atrofia muscular y debilidad, con
letargia, inactividad y síntomas depresivos.
En los ancianos se presenta el Hipertiroidismo apático, hace referencia a una

forma de presentación atípica en personas mayores (simulando una
enfermedad maligna o una depresión), en la que la multimorbilidad, puede
enmascarar el cuadro clásico por exceso de hormona tiroidea que se observa
en los más jóvenes.
Es común en pacientes mayores la fibrilación auricular, así como el

empeoramiento de la angina de pecho o de una insuficiencia cardíaca
congestiva son comunes en los mayores de 60 años. Su presencia obliga a la
búsqueda de un hipertiroidismo subyacente, especialmente cuando se asocian
a pérdida de peso y depresión (Dekkers et ál,2017).
En estos pacientes en ocasiones el diagnóstico se realiza, en el curso de

investigaciones realizadas en la búsqueda de una causa de pérdida de peso o
el empeoramiento de una enfermedad cardiovascular.

663
A continuación, describiremos la Enfermedad de Graves en la que sus

características clínicas distintivas, ofrecen una mayor certeza diagnóstica
desde la clínica.
Enfermedad de Graves-Basedow
Descrita por Graves en 1835 como una enfermedad caracterizada como

“violentas y mantenidas palpitaciones en mujeres” asociadas a un aumento de
volumen de la glándula tiroides. Desde el punto de vista clínico, comparte las
manifestaciones descritas para el Hipertiroidismo, que se manifiestan en todo
el organismo, pero muestra una tríada que la identifica, aunque es poco común
la coincidencia de sus tres manifestaciones:
1. El bocio difuso e indoloro, de consistencia elástica, con soplo y

murmullo.
2. La oftalmopatía, con el resultante exoftalmos.
3. La dermopatía o Mixedema pretibial, presente en un menor número

de pacientes.

664
La oftalmopatía autoinmune, incluye en su patogenia manifestaciones

tiroxinicas: mirada brillante, retracción palpebral, congestión conjuntival, que
mejoran al mejorar la función tiroidea y manifestaciones de tipo infiltrativas:
que se deben a cambios inflamatorios en el tejido adiposo retroorbitario y los
músculos extrínsecos del ojo, caracterizado por: edema periorbitario,
exoftalmos, queratitis (daño del nervio óptico, retina y cornea), por
incapacidad para cerrar los ojos.
La dermopatía o mixedema pretibial, puede o no estar presente. Aumento de

volumen duro localizado a nivel del tercio inferior de miembros inferiores y
dorso de ambos pies. Cubierto por piel hiperpigmentada y engrosada. Puede
asociarse a la conocida como acropaquía tiroidea (dedos en palillo de tambor y
uñas en vidrio de reloj).
La tirotoxicosis en este grupo está asociada a complicaciones como fibrilación

auricular (FA), insuficiencia cardiaca (ICC), osteoporosis y aumento de la

665
mortalidad. En algunos casos puede presentarse con síntomas no específicos,

cuadro conocido como hipertiroidismo apático (Goichot et ál, 2016).
En un trabajo desarrollado en Chile en personas mayores de 65 años

diagnosticada con la Enfermedad de Graves, se reportó que el 28% de los
pacientes presentó orbitopatía distiroidea. Un 30% evidenció perdida de peso,
deterioro cognitivo o patología cardiovascular, sin presentar síntomas clásicos
de hipertiroidismo. Por otra parte, un 16% presentó Fibrilacion auricular (FA),
un 14% Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y 6% fractura osteoporótica.
También se encontró que los mayores de 75 años presentan una mayor
probabilidad de hipertiroidismo apático y también las complicaciones fueron
mas frecuentes, encontrándose en este grupo todos los casos de FA (Lanas, et
ál, 2020).
Otras formas de hipertiroidismo
Otras formas menos frecuentes de hipertiroidismo incluyen: al Nódulo Único o

Múltiple, cuya incidencia aumenta con la edad; la Tiroiditis; otras afecciones
que producen TSH o sustancias similares como la gonadotrofina coriónica y las
tiroiditis iatrogénicas.
En el caso de la forma nodular, el nódulo, va ganando autonomía y se

independiza la producción de hormonas tiroideas, sin la regulación fisiológica
del eje.
En el caso de las tiroiditis, el proceso inflamatorio favorece la liberación masiva

de las hormonas tiroideas almacenadas. Finalmente, las iatrogénicas que
pueden obedecer al abuso y uso indiscriminado de hormonas tiroideas con
fines estéticos y las utilizadas como dosis supresoras, tras la tiroidectomía del
cáncer de tiroides TSH dependiente.

666
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tormenta tiroidea
Complicación del hipertiroidismo, al parecer relacionado con un aumento de

catecolaminas, que puede presentarse, como consecuencia de infecciones,
traumas, cualquier causa de estrés (psíquico, físico, quirúrgico en general,
parto), cetoacidosis diabética, enfermedad cardíaca y muy esporádicamente
tras la administración de I131.
Lo caracteriza un cuadro de psicosis, acompañado de marcado nerviosismo,

temblor generalizado, disnea, fiebre con taquicardia sin proporción con la
fiebre, deshidratación, hipotensión, hiperreflexia osteotendinosa, vómitos y
diarrea, así como ictericia y hepatomegalia (expresión de necrosis hepática).
En general con manifestaciones clínicas de tirotoxicosis, pero más severa.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma con un TSH bajo y elevado T4 libre y/o elevación de

T3. Tirotoxicosis por T3 con T4 normal es más común en ancianos
especialmente en pacientes con adenoma tóxico o bocio multinodular.
Frecuentemente tienen áreas funcionales, por lo que la administración exógena
de hormona para suprimir la actividad de estos nódulos produce
hipertiroidismo. Nódulos tiroideos solitarios en hombres mayores de 60 años
tienen alta probabilidad de ser malignos
Es importante siempre insistir, que el diagnóstico del hipertiroidismo se

fundamenta en primer lugar en la sospecha clínica. Una historia, clínica
precisa, con un minucioso interrogatorio sobre los aspectos referidos, seguido
de examen físico completo precisando en los aspectos de interés, nos
conducirá a una presunción diagnóstica que solo necesitaremos confirmarla
con pruebas que nos ayudarán a confirmar y precisar el diagnóstico.

667
Pruebas diagnósticas
De los estudios hormonales, el mejor examen de tamizaje es la determinación

de TSH, cuando se encuentra disminuida, permite establecer rangos de
probabilidad, con cifras de 0,1 o menores y sospecha entre 0.10-0,3, como se
muestra en la Tabla 2 (Valor de referencia normal para la mayoría de los
laboratorios entre 0,27-4,2 mUI/L). La TSH puede estar también disminuida en
el Hipotiroidismo central, como veremos en otro capítulo, por lo que este
tamizaje de TSH, debe ser completado con la determinación de T4 libre (el T4
total puede estar elevado por otros estados hiperestrogénicos, como en el
embarazo).
Tabla 11. Niveles de TSH (mUI/L)
< 0.10
0.10 – 0.30 0.30 – 5.0
Probable
Sospechar Hipertiroidismo Eutiroideo
Hipertiroidismo
En el hipertiroidismo la T4 libre se encuentra generalmente elevada (valores

de referencia entre 0,7-1,7 ng/dl). La asociación de TSH disminuido con T4
normal, no descarta la posibilidad de un hipertiroidismo subclínico que requiere
valoración especializada y determinación de T3 para descartar tirotoxicosis.
Índice T3 total-T4 total: útil para evaluar la causa del hipertiroidismo cuando la
gammagrafía está contraindicada. Como la T3 es una glándula hiperactiva,
será mayor la síntesis de T3.

668
Como parte de los estudios inmunológicos, especialmente importantes en la

enfermedad de Graves, además de los estudios hormonales, la presencia de
anticuerpos contra el receptor de Tirotropina (rTSHAb), confirma el diagnóstico
de BTD. Su reducción en el seguimiento del tratamiento con ATS, indicando
remisión inmunológica, y mejor pronóstico. En la embarazada con Bocio Tóxico
Difuso, es un predictor de hipertiroidismo en el feto o el recién nacido. Existen
otros estudios inmunológicos de interés más especializados.
La captación seriada de I131 en 24 horas y su vida media, útil para realizar

diagnóstico diferencial. Se encuentra elevada en: el Bocio Tóxico Difuso (BTD),
el Adenoma Tóxico y el Hipertiroidismo de TSH o sustancias similares. Está
disminuida en: la Tiroiditis Subaguda y silente, así como por administración de
yodo (Job-Basedow)
La Gammagrafía con Tc 99, indicada cuando la tirotoxicosis es de causa

dudosa. No debe indicarse si el paciente; se ha realizado estudios 30 días
previos con contraste yodado, ha estado con tratamiento con Amiodarona en el
último año, o ha llevado tratamiento de larga duración con levotiroxina o
tionamidas.
El resultado puede afectarse si el paciente se realizó algún estudio con

contraste yodado en el último mes, si empleó Amiodarona en los últimos 12
meses, o si llevó tratamiento por largo tiempo con Tionamidas y Levotiroxina.
El ultrasonido de tiroides permite la observación de crecimiento difuso,

aumento de la vascularización o imágenes hipoecogénicas parche presentes
en procesos inflamatorios.
Otros exámenes de analítica general deben realizarse a todos los pacientes

antes y durante el tratamiento:
 Hemoglobina (Hb.)

669
 Glicemia (Gl) y colesterol.
 Pruebas de función hepática:
Transaminasas: Glutámico Oxalacética (TGO) y Glutámico Pirúvica (TGP),

Fosfatasa Alcalina (FAL) y la Ganmaglutaril Transferasa (GGT)
Existen otras pruebas más especializadas que no siempre son necesarias, entre
ellas se incluyen:
 Pruebas dinámicas para casos de diagnóstica, como la Prueba de

estimulación con TRH determinando TSH; la Prueba de inhibición con T3
 Densitometría ósea en la mujer posmenopáusica, con riesgo de

osteoporosis.
 Electrocardiograma (EKG), si existe trastorno del ritmo cardíaco.
 Doppler Color, más especializada y no siempre disponible, muestra la

circulación intratiroidea, generalmente aumentada en enfermedad de
Graves y en bocios nodulares.
 Tomografía sin contraste, de cuello y mediastino superior, si existe un

bocio de gran volumen con síntomas de compresión o crecimiento
endotorácico.

670
El diagnóstico diferencial se debe establecer con relación:
 Bocio eutiroideo asociado a Síndrome ansioso, en el que los niveles

hormonales son normales
 Debut de Diabetes Mellitus, en la que la glicemia en ayunas, hace el

diagnóstico
 Feocromocitoma, en el que no hay presencia de bocio y existen niveles

elevados de catecolaminas en sangre y orina.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
El tratamiento del hipertiroidismo plantea en primer término la precisión de su

diagnóstico, del consentimiento del paciente y su familia, que incluye su
compromiso en el cumplimiento de este. No existe un tratamiento único que
sea el mejor para todos los pacientes con hipertiroidismo. Este dependerá de la
edad, del tipo, de la severidad y de las cobomorbiidades asociadas a esta
afección (American Thyroid Association, 2020).
De modo general, plantea un enfoque preventivo, curativo y las medidas

generales.
Preventivo
Está dirigido a evitar el consumo se sustancias yodadas, especialmente en

casos con bocios nodulares.

671
Curativo
Basado en el control de la hiperfunción tiroidea, apoyándose en medidas

generales, tratamiento medicamentoso y tratamiento definitivo. Se exceptúan
de este tratamiento el adenoma tóxico y el hipertiroidismo secundario a TSH.
Medidas Generales
Se aplican en todos los casos, para cualquier diagnóstico, edad y causa, e

incluye:
 Apoyo psicológico profesional, dependiente de la severidad de los

síntomas (médico de familia-psicólogo-psiquiatra)
 Aspectos higiénico-dietéticos relacionados con garantizar un ambiente

tranquilo y el uso de sedantes, unido a una dieta hiperproteíca,
hipercalórica y rica en vitaminas del complejo B.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Antitiroideos de síntesis
En los pacientes mayores las alternativas de tratamiento del hipertiroidismo

incluyen las drogas antitiroideas y el Iodo radioactivo. Generalmente lo más
indicado es comenzar a controlar la función tiroidea con drogas antitiroideas
como medida inmediata con medicamentos como el propiltiouracilo o el
metimazol y después como tratamiento definitivo el Iodo radioactivo.
Durante la fase inicial del tratamiento se deben observar cuidadosamente los

síntomas asociados con el funcionamiento cardiaco debido al efecto del nivel de
hormonas tiroideas sobre el corazón.

672
Los síntomas de hipertiroidismo deben mantenerse bajo control mediante

medicamentos sintomáticos como betabloqueadores adrenérgicos tipo
Propanolol o metoprolol para disminuir la frecuencia cardiaca. Siempre deben
tenerse en cuenta las condiciones preexistentes como insuficiencia cardiaca y
las dosis ajustarse el mínimo indispensable una vez que los niveles de
hormonas tiroideas estén dentro de los límites normales.
No hay común acuerdo sobre cuáles son los niveles normales de TSH en el
adulto mayor, pero en general se acepta que son aquellos que logran
mantener una función tiroidea normal o inclusive un poco baja.
La Tabla 12 resume las aplicaciones de este grupo de medicamentos, su modo

de empleo y todos los posibles efectos adversos, que aunque poco frecuentes
requieren vigilancia durante un tratamiento prolongado.
Tabla 12. Manejo y reacciones adversas de los antitiroideos de

síntesis (ATS)
Propiltiouracilo y Metimazol
Nombre
Metiltiouracilo (Carbimazol)
300-450 mg/día en dosis 30-45 mg/día en dosis

ATS Dosis única o fraccionada por 6-8 única o fraccionada/ 6-8
Inicial común semanas (hasta lograr semanas (hasta lograr
estado eutiroideo) estado eutiroideo)
ATS Disminuir 50mg. / mes Disminuir 5mg. / mes

hasta lograr estado hasta lograr estado
Dosis
eutiroideo. eutiroideo,
mantenimient

673
o Prom.: 100-150 mg./día /2 Prom.: 10-15 mg./día/2

años Realizar T3, T4 y TSH años Realizar T3, T4 y
al año TSH al año
ATS ATS con igual reducción y mantenimiento, se suspende

Coadyuvante 1 semana antes del I131 Reiniciar 1 semana después. Se
/ I131 reevalúa posible nueva dosis de I131según evolución.
ATS hasta lograr estado eutiroideo, se suspende ATS e

iniciar Lugol de 7-10 días antes de la operación; dosis 1
ATS / Cirugía
gota/ 3 veces/día, aumentando 1 gota/ día, hasta 5
gotas 3 veces/día
Urticaria, fiebre, artralgia y poliartritis, hepatitis,

Reacciones
agranulocitosis, alteración del sabor y olfato, anemia
adversas
aplástica, vasculitis, coléstasis
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Betabloqueadores
Los pacientes con hipertiroidismo presentan un estado hiperadrenérgico,

responsable de un número importante de sus síntomas, por lo que los
Betabloqueadores resultan útiles para su control. Resultan de utilidad
importantes en situaciones en las que no puedan utilizarse tratamientos
convencionales establecidos, así como en descompensaciones cardiovascular
(insuficiencia cardiaca congestiva o fibrilación auricular).

674
La dosis indicada es de propanolol 40-80 mg. /2-3 veces/ día o atenolol 50-
100 mg. /diario. Pueden inducir crisis asmáticas y descompensación en
pacientes con historia de insuficiencia cardíaca, por lo que debe descartarse
insuficiencia cardíaca moderada a severa, así como hiperreactividad bronquial
previa a su indicación. Los bloqueadores selectivos β1, han facilitado su uso
en pacientes asmáticos.
Carbonato de Litio
En el hipertiroidismo disminuye los niveles de tiroxina por inhibición de su

liberación (que se pierde entre las 8-6 semanas reapareciendo los síntomas),
además, resulta de utilidad para el tratamiento de la depresión y aumenta la
efectividad en el tratamiento con I131, por lo que se asocia a este tratamiento a
dosis de 200 mg cada 8 horas por 6-8 semanas. El riesgo de falla renal es
bajo.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Tratamiento con I131
El I131, ha sido utilizado por más de medio siglo, por su seguridad, bajo costo,
efectividad, facilidad de administración. Representa en la Enfermedad d Graves
típica, el tratamiento de primera línea.
Se administra en dosis única calculada, que puede repetirse, de ser necesario,

a menor dosis cada 9 meses, por vía oral en forma líquida o en cápsulas de
Yoduro de sodio marcado con I131.
Su uso tiene contraindicaciones absolutas: Pacientes que no pueden cumplir

las medidas de seguridad requeridas, embarazo planificado en los próximos 6-

675
12 meses, embarazo en curso, lactancia y coexistencia o sospecha de cáncer

tiroideo.
Cirugía
Representa el procedimiento más rápido para lograr el estado eutiroideo. Está

indicado en niños, pacientes con grandes bocios, bocios nodulares sospechosos
de malignidad, fracaso o rechazo a tratamientos con antitiroideos o con I131.
El procedimiento es la tiroidectomía total o subtotal, que requiere de

preparación farmacológica preoperatoria de la glándula por el endocrinólogo,
de un manejo y cuidados adecuados del anestesiólogo en el pre y
transoperatorio y de un cirujano con experticia en tiroides.
Se debe informar al paciente del tipo de intervención realizada. Los efectos

indeseables se relacionan con hipotiroidismo en el 80% de los pacientes;
parálisis del nervio recurrente, hipoparatiroidismo y la recidiva del
hipertiroidismo en las tiroidectomías subtotales que deben ser tratan con dosis
de I131.
En los adultos mayores el tratamiento de elección es el I131, con dosis

ajustadas y previo control del hipertiroidismo con ATS. La cirugía es raramente
recomendada en adultos mayores debido al aumento de los riesgos
quirúrgicos.
Oftalmopatía tiroidea
Lograr y mantener el estado eutiroideo representa la premisa más importante.
En la Enfermedad de Graves, la cirugía con tiroidectomía total, es el

tratamiento recomendado.

676
La protección del globo ocular con el uso lentes oscuros, lágrimas artificiales y
durante el sueño. Suprimir el hábito de fumar es otro elemento importante.
Como tratamiento coadyuvante debe considerarse el uso de inmunosupresores

(inmurán o glucocorticoides); radioterapia y la cirugía descompresiva de la
órbita entre otras.
5.3.2 Diabetes Mellitus En Adultos Mayores
Entre los trastornos endocrinos que tienen una mayor prevalencia en la

población de adultos mayores se encuentra la diabetes mellitus (DM), por su
elevada incidencia en este grupo etario la convierte en uno de los
fundamentales problemas de salud de este grupo etario.
Algunos definen a la DM como “una patologia típica de la edad avanzada”,

otros muchos aseveran que el envejecimiento no tiene por qué asociarse con
ninguna enfermedad en particular y se puede tener un envejecimiento
saludable si se adopta un estilo de vida que contribuya a prevenir o retrasar la
aparición de esta y otras enfermedades.
Con independencia de toda la labor preventiva que se puede llevar a cabo para
retrasar la aparición de la DM lo cierto es que actualmente ocupa la posición
cimera entre los trastornos endocrinos de las personas mayores de 65 años.
Se estima que entre un 25 y un 30% de este grupo etario padecen la
enfermedad y se pronostica que esta proporción seguirá aumentando en las
próximas décadas.
Su presencia cada día más frecuente en la práctica clínica se asocia al

incremento de la población envejecida, a la disminución de las tasas de

677
mortalidad entre los pacientes diabéticos y al creciente número de personas

con sobrepeso y obesidad.
Su elevada prevalencia determina que sea una enfermedad con un gran

impacto desde el punto de vista económico, social y en el ámbito familiar. A su
presencia cada día más numerosa se asocian las complicaciones y la afectación
de la calidad de vida en estas poblaciones tan vulnerables y frágiles por los
efectos propios de la edad y de las multimorbilidades asociadas en la mayoría
de los casos.

678
5.3.2.1 Características de la diabetes mellitus en personas mayores
La DM es un serio problema de salud, pero en las personas mayores tienen

algunas características muy propias que deben ser tenidas en cuenta en el
momento de establecer la identificación de sus síntomas, su diagnóstico,
tratamiento y control (Sinclair et ál, 2015; D’Hyver de las Deses,2017;
Valencia et ál, 2018).
Debido a la alta prevalencia de la DM es en las personas mayores de más de

60 años, siempre es conveniente tenerla presente debido a su heterogénea
forma de presentación, la coexistencia con otras enfermedades crónicas y el
propio proceso del envejecimiento. Los exámenes complementarios son los
determinantes para su confirmación.
Algunas de las características más relevantes de esta afección en los adultos

mayores se destacan:
 La presentación en los adultos mayores es insidiosa, atípica y existe

cada vez mayores evidencias de que la DM se relaciona con deterioro
funcional e incapacidad.
 Las manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus tipo 2 en los

adultos mayores tiene formas muy atípicas de presentación, desde
un paciente completamente asintomático como manifestarse por
primera vez con una de sus múltiples complicaciones.
 Las características 3 P (poliuria, polidipsia, polifagia), muy comunes

cuando esta enfermedad hace su aparición en edades más
tempranas, no lo son tanto en el adulto mayor. Lo más común es que
se detecte por análisis de rutina o por que se asocie a factores
desencadenantes como infarto agudo de miocardio, infección o
traumatismos.

679
 En numerosas ocasiones los síntomas pueden ser inespecíficos y

asociarse a algunas manifestaciones propias del envejecimiento como
son la astenia, la pérdida de peso y los cambios de humor. También
puede manifestarse con nicturia, insomnio, caídas, debilidad e
incontinencia.
 La diabetes mellitus tipo 2 en el anciano tiene diferentes

características fisiopatológicas y clínicas que las del paciente
diabético más joven.
 En numerosas ocasiones la persona puede desarrollar la DM2 y no

ser diagnosticada hasta muchos años después. Se estima que en el
50% de los casos, la diabetes mellitus en ancianos tarda 10 o más
años en ser detectada y diagnosticada.
 En muchas ocasiones las primeras manifestaciones clínicas de la

diabetes mellitus en el anciano están relacionadas con
complicaciones cardiovasculares coronarias, ictus cerebrovascular,
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o vascular periférica. La
insuficiencia renal crónica a menudo avanzada o terminal.
 La diabetes de tipo 2 (DM2) es la de mayor prevalencia en los

adultos mayores, también es conocida como no insulinodependiente.
Generalmente se inicia en la edad adulta y tiene su origen en la
ineficiente utilización de la insulina.
 Lo más común es que comience con resistencia a la insulina y se va

produciendo un déficit progresivo de la secreción de insulina con un
deterioro progresivo de la función de las células β.
 Las manifestaciones de la DM2 en adultos mayores son complejos y

heterogéneos porque están relacionados con las capacidades del

680
propio paciente para enfrentar el autocontrol de la diabetes, su

dependencia, funcionalidad, fragilidad, comorbilidades, conservación
de su sistema cognitiva y de sus propias expectativas de vida.
 Se considera que en los adultos mayores con DM2 se aceleran los

cambios asociados al envejecimiento y su expresión clínica puede ser
extraordinariamente diversa y compleja, porque concomita con otras
numerosas dificultades relacionadas con el paso de los años.
 Las personas mayores con diabetes tienen tasas más elevadas de

muerte temprana e incapacidad funcional.
 En este grupo etario puede presentarse la diabetes con signos de

deshidratación, confusión, incontinencia y complicaciones de la
diabetes como neuropatía y nefropatía.
 En el paciente diabético adulto mayor confluyen también ciertos

síndromes geriátricos que enmascaran o alteran la expresión clínica
de la DM2 y que son de origen multifactorial como cataratas,
retinopatía, neuropatías, sensitivo-motoras y del sistema nervioso
autónomo, así como algunos otros síndromes geriátricos más
comunes, como: tendencia a caídas, osteoartritis, trastornos del
sueño, discapacidad funcional general o cognitiva, demencia o
enfermedad de Alzheimer.
 Las enfermedades coexistentes tales como hipertensión,

enfermedades coronarias y accidente vascular encefálico son
mayores que en los pacientes no afectados por diabetes.
 Los síndromes geriátricos son más comunes en los pacientes

diabéticos que en los no diabéticos, entre ellos la polifarmacia,

681
incapacidad cognitiva, incontinencia urinaria, daños por caídas y

dolor persistente.
 El riesgo a la depresión incrementa en los pacientes con DM2, por lo

que sus síntomas deben ser evaluados y tratados de forma
sistemática.
 La demencia tipo Alzheimer o vascular se duplica en ancianos

diabéticos.
 Los objetivos de control de la glicemia en adultos mayores con DM2

dependerán de la evaluación integral del mismo teniendo en cuenta
su situación médica, mental, funcional y social.
 La aparición de complicaciones de rápida evolución y que puedan

afectar la capacidad funcional deben ser atendidas de forma
prioritaria, como por ejemplo las dificultades de la visión o de las
extremidades inferiores.
 El riesgo de amputaciones de miembros inferiores es 10 veces más

frecuente en ancianos que en edades inferiores a los 65 años.
 El objetivo del control glicémico en los adultos mayores es menos

estricto que en personas más jóvenes, aceptándose que la
hemoglobina glicosilada sea superior a un 7%, y las drogas a elegir
deben ser aquellas que menos efectos secundarios produzcan en
particular que el riesgo de hipoglicemias sea mínimo y que sea bien
tolerada por los pacientes.
 En las personas mayores los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa 4

(iDPP4) son muy útiles, inclusive como una segunda droga en este

682
grupo de edad adicionado a la metformina o cuando la metformina

no es bien tolerada o está contraindicada.
 Evitar las crisis de hipoglicemias es la prioridad uno en los adultos

mayores, ya que en existe en esta población etaria un mayor riesgo
de padecer hipoglicemias severas. Evitar los efectos secundarios de
los fármacos hipoglicemiantes se convierte en un objetivo básico.
Esta síntesis general refresca y actualiza los conceptos más actuales sobre la
situación de la DM2 en adultos mayores, pero algunos de ellos serán tratados a
continuación en mayor profundidad por sus implicaciones en la conducta a
seguir ante un adulto mayor diabético, con síndromes geriátricos
concomitantes y multimorbilidades características de esta etapa de la vida.
5.3.2.2 Criterios diagnósticos de la prediabetes y diabetes en el adulto mayor
Los criterios diagnósticos básicos de la diabetes mellitus fueron ratificados por

las Guías de la Asociación Americana de Diabetes del 2020. Las mismas
establecen que para confirmar la presencia de diabetes, se fundamentan en
cuatro pruebas principales: la glucemia basal en ayunas, prueba de tolerancia
a la glucosa, niveles al azar muy elevados y determinación de HbA1c.
Como criterios confirmativos (Kaleru et al, 2020) del diagnóstico de diabetes

se consideran los siguientes:
 Glicemia basal en ayunas ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L). El ayuno es

definido cuando no hay consumo calórico al menos por 8 horas.
 Niveles de glucosa en sangre de ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2

horas posteriores a la ingestión de una solución equivalente a 75 gr de

683
glucosa anhidra disuelta en agua, de acuerdo al criterio definido por la

OMS.
 Cuando la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es igual o superior a 6,5 %

(48 mmol/mol). La prueba debe ser desarrollada en un laboratorio
certificado y estandarizado.
 Glicemia al azar igual o mayor de 200 mg/dl cuando se acompaña de

signos y síntomas indicativos de la presencia de la enfermedad.
Cuando no se detecta hiperglicemia de forma evidente y hay sospechas de la

presencia de esta, las pruebas deben ser repetidas.
Prediabetes o hiperglucemia intermedia
En la actualidad no existe consenso internacional sobre los criterios para

considerar a una persona como prediabética o con niveles de glucosa
intermedios, lo anterior dificulta las decisiones desde el punto de vista del
diagnóstico, así como de la conducta a seguir ante determinado paciente. Lo
anterior contrasta con el hecho de que cada día se acumulan más evidencias
de la importancia de actuar en esta fase temprana porque se ha comprobado
que un cambio en el estilo de vida puede contribuir a que la DM2 no se
desarrolle. Todos los expertos señalan que es urgente definir criterios
internacionales al respecto. Actualmente existen 5 definiciones y criterios
diferentes para la prediabetes.
Los criterios fundamentales para el diagnóstico de prediabetes o hiperglucemia

intermedia son:

684
 La American Diabetes Association (ADA) recomienda un límite de

glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl, un límite de HbA1c de 5,7-
6,4%, o un límite de glucemia a las 2 horas de 140 a 199 mg/dl.
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el mismo límite

de glucemia a las 2 horas que la ADA, pero aconseja un límite de
glucemia en ayunas de 110 a 125 mg/dl, más alto, para indicar la
prediabetes.
 El International Expert Committee (IEC) recomienda un límite de HbA1c

de 6-6,4% para identificar a las personas con riesgo intermedio de
diabetes.
Por lo pronto y mientras se unifiquen los criterios, lo más práctico es

considerar como prediabetes como un estado intermedio entre la
normoglucemia y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Los criterios para el
diagnóstico de la DM2 fueron previamente expuestos.
Según el último análisis del estudio poblacional ARIC (Atherosclerosis Risk in

Communities), sobre el valor predictivo de la HbA1c para evaluar el riesgo de
prediabetes concluye que esta determinación puede mejorar la identificación
de personas con riesgo de complicaciones graves de salud en los 10 años
siguientes (Warren et al, 2017).
Este estudio tuvo por objetivo comparar los diferentes criterios diagnósticos de
prediabetes con el mayor riesgo a largo plazo de presentar diabetes y
complicaciones graves, como nefropatía, enfermedades cardiovasculares, o
incluso muerte.
Los participantes en el estudio ARIC eran adultos de mediana edad, de cuatro

localidades de Carolina del Norte, Misisipi, Minnesota y Maryland. El
seguimiento de este estudio fue de 2 décadas.

685
Los investigadores realizaron el seguimiento a 10.844 personas a las que se

había medido la glucemia en ayunas y la HbA1c entre 1 990 y 1992, y a 7 149
personas a las que se había medido la glucemia a las 2 horas entre 1996 y
1998.
Después compararon el grado de precisión de las definiciones de prediabetes

con los límites de la ADA, la OMS y el IEC para predecir el riesgo en 10 años de
incidencia de diabetes, nefropatía crónica, enfermedades cardiovasculares,
artropatía periférica y mortalidad global.
Los resultados demostraron que los límites de HbA1c de la ADA y el IEC y de

glucemia en ayunas de la OMS identificaron menos personas con prediabetes,
que los límites de glucemia en ayunas de la ADA, y de glucemia a las 2 horas
de la ADA y la OMS.
Por ejemplo, al aplicar el límite de glucemia en ayunas recomendado por la

ADA 38% de las personas del estudio tenía prediabetes, frente a 19% al
aplicar el límite de HbA1c sugerido por dicha institución.
Los límites de HbA1c, en comparación con los límites de glucemia, se

asociaban por lo general a un riesgo relativo más alto de complicaciones de
salud a largo plazo. Los investigadores observaron que, al aplicar la definición
basada en la HbA1c, las personas identificadas con prediabetes tenían una
probabilidad 50% más alta de presentar nefropatía, 100% más alta de
presentar enfermedades cardiovasculares, y 60% más alta de morir por
cualquier causa, en comparación con las personas con una HbA1c normal.
Para comprobar si era posible generalizar estos hallazgos a una población más
amplia, los investigadores llevaron a cabo un análisis adicional empleando
datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), que
mostró resultados similares.

686
En el mismo se concluyó que la determinación de HbA1c podría ser la que

mejor se adecue como indicador predictivo, así lo demuestra este estudio de
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health de Baltimore.
A su vez, esto podría ayudar a identificar mejor a las personas en las que
pueden ser más eficientes determinadas intervenciones tempranas, como
modificación del estilo de vida y tratamiento farmacológico, útiles para retrasar
la progresión a diabetes.
5.3.2.3 Clasificación de la Diabetes
La American Diabetes Association (2020), en sus nuevas guías la ratifica su

clasificación de 4 tipos de Diabetes. Por su parte la Organización Mundial de la
Salud (WHO, 2019), actualizó su clasificación adicionando otros tipos de
diabetes. La Federación Internacional de Diabetes (2019) incluye en sus
documentos más recientes las dos clasificaciones.
Diabetes tipo 1
Entre el 5 y el 10% de todos los casos de diabetes se corresponden con este

tipo y se produce como consecuencia de la destrucción de las células beta y
por tanto una deficiencia absoluta de insulina. Por lo general este tipo de
diabetes es también llamada insulinodependiente o juvenil porque
generalmente comienza durante la niñez o la adolescencia, pero puede
presentarse a cualquier edad.
No son completamente conocidas las causas que la motivan, pero se postula

que es consecuencia de una reacción autoinmune que destruye las células
productoras de insulina. Este tipo de diabetes requiere la administración diaria
de insulina para mantener el control de la glucemia en sangre.

687
Los factores de riesgo de la diabetes tipo 1 están asociados al historial familiar,

a factores genéticos, infecciones y otras influencias ambientales. Entre sus
características se destacan su aparición repentina, no se conoce ninguna cura y
la vida de la persona afectada depende de la administración de insulina.
En los adultos mayores este tipo de diabetes requieren de consideraciones

especiales que aparecen detalladamente reflejadas en las guías del presente
año (ADA, 2020).
Diabetes tipo 2
La diabetes de tipo 2 es la más frecuente en los adultos mayores, también

llamada no insulinodependiente se inicia en la edad adulta con mayor

688
frecuencia y tiene su origen en la ineficiente utilización de la insulina.

Generalmente comienza con resistencia a la insulina y se va produciendo un
déficit progresivo de la secreción de insulina con un deterioro progresivo de la
función de las células β.
En el pasado este tipo de diabetes era diagnosticada en adultos, pero en la

actualidad también se manifiesta en niños. En los Estados Unidos de América
hace 15 años los nuevos casos en niños y adolescentes solo alcanzaban el 3%
y en la actualidad representan un 45%.
Diabetes mellitus gestacional
La diabetes gestacional, se define como algún grado de intolerancia a la

glucosa, detectada por primera vez durante el embarazo, generalmente se
diagnóstica entre el 2do y 3er trimestre del embarazo. Alcanza valores que
pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para
efectuar el diagnóstico de diabetes.
Aparece con una frecuencia de uno por cada 25 embarazos y su presencia

aumenta el riesgo de complicaciones para la madre y el bebé. Usualmente la
diabetes gestacional desaparece después del parto, pero la misma puede
predisponer a la aparición de diabetes tipo 2 en la madre durante los 5 a 10
años posteriores al parto, así como también en el recién nacido.

689
Otros tipos específicos de DM
En este cuarto grupo se incluyen los tipos de diabetes producidas por

diferentes causas como la llamada monogénica, enfermedades del páncreas
exocrino como la fibrosis quística o por medicamentos.
Clasificación de la diabetes según Organización Mundial de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2019) creo un grupo de expertos

que actualizaron los tipos de diabetes, enumera además de los ya clásicos
tipos de diabetes mellitus 1 y 2 otros tipos específicos, incluida la diabetes
monogénica y lo que antes se denominaba diabetes secundaria. Como se
puede apreciar en la tabla siguiente.
Diabetes monogénica

690
Es un tipo poco común de diabetes, se produce a partir de un solo gen, se

estima que representa entre el 1,5% y el 2% de los casos de diabetes a nivel
mundial. Se considera que su verdadera incidencia no es conocida, con el
avance de los estudios genéticos ya se conocen más de catorce subtipos de
diabetes juvenil de inicio en la madurez. El subtipo puede determinar la
conducta a seguir y el pronóstico.
Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes originada por enfermedades del páncreas exocrino, como

pancreatitis, traumatismo pancreático, infección pancreática, cáncer de
páncreas y pancreatectomía.
Diabetes debida a trastornos endocrinos que producen secreción excesiva de

las hormonas que antagonizan la insulina.
Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas que pueden detener la

secreción o la acción de la insulina.
Diabetes producida por una infección vírica asociada con la destrucción de las
células beta.
Tipos específicos no comunes de diabetes originada por el mal funcionamiento

del sistema inmunitario (p. ej., por distintos trastornos de dicho sistema,
excluidos los que producen la diabetes tipo 1).
Otros síntomas genéticos que se asocian a veces con la diabetes (como el

síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Down, la ataxia de Friedreich).
Diabetes sin clasificar los casos de diabetes recientemente diagnosticada que

no se puede clasificar en ninguna de las categorías descritas anteriormente.

691
La diabetes mellitus tipo 2 es la que predomina es la más frecuente en los

adultos mayores es por eso que a partir de ahora predominara en el contenido
de esta Unidad.
5.3.2.4 Patogénesis de la DM2
La herencia poligénica mediada por los factores ambientales, son factores

determinantes en la patogenia de la DM2. La obesidad, el consumo excesivo de
grasas, la inactividad física y otros factores influyen en el desarrollo de la
resistencia a la insulina y la diabetes (D’Hyver de las Deses, 2017).
Para hablar de la fisiopatología de la diabetes es necesario comenzar por el

papel protagónico que desempeñan las hormonas pancreáticas insulina y
glucagón en el control y regulación de la glucosa en el organismo. A este dúo
se unen las incretinas producidas en el intestino delgado, páncreas y cerebro.
Las dos primeras son hormonas secretadas por las células α y β de los islotes
de Langerhans del páncreas que tienen funciones antagonistas, por una parte,
la insulina permite que los niveles de glucosa disminuyan porque favorece su
entrada en las células, y el glucagón aumenta los niveles de glucosa.
La insulina actúa directamente sobre el músculo estriado, el tejido graso y los

hepatocitos, ella facilita la utilización de la glucosa como fuente de energía en
los procesos de fosforilación oxidativa y por otra permite que estos tejidos
almacenen glucosa en forma de glucógeno. En contraposición el glucagón
activa los procesos de glucogenólisis y de gluconeogénesis en asociación con
el cortisol.
Desde 1889 es conocido la relación entre los islotes de Langerhans, el

metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes. Aunque la larga historia
del páncreas y de la insulina es fascinante aquí solo nos referiremos a los
aspectos más actuales sobre la etiología y la fisiopatología de la diabetes.

692
El páncreas es considerado como dos órganos en uno, porque tiene una parte
endocrina y otra exocrina. De la masa pancreática, aproximadamente el 2%
está constituido por más de un millón de islotes de Langerhans y directamente
relacionados con la función endocrina de este órgano.
Los islotes contienen cuatro tipos de células como se muestra en la Tabla 2.

Estas células presentan una organización tridimensional con un núcleo central
de células β rodeado por el resto de las células endocrinas, su disposición
permite el contacto directo entre las células dando lugar a una interacción
autocrina, siendo capaz cada una de ellas de influir en la producción de las
otras.
Tabla 2. Tipos de células de los islotes de

Langerhans y hormonas producidas
TIPO CELULAR HORMONA %
Células A o α Glucagón 20-25
Células B o β Insulina 60
Células D o δ Somatostatina <10
Células PP o F Polipéptido <10

pancreático

693
Normalmente cuando un alimento llega al tubo digestivo y es absorbido, se

producen un conjunto de señales que implican incrementos en los niveles de
glucosa y de otros metabolitos en sangre, activación de la secreción de algunas
hormonas gastrointestinales y de los nervios simpáticos y parasimpáticos y
este complejo entramado influye en la secreción de la insulina.
En los mecanismos fisiopatológicos de la diabetes han ido adquiriendo un

mayor protagonismo las incretinas. Entre ellas se encuentra el GLP-1 (péptido
tipo 1 similar al glucagón), este péptido de 30 aminoácidos es producido por
las células L del intestino a partir del gen proglucagón, después de la ingestión
de los alimentos.
Se postula que su acción puede estar mediada por neuronas sensitivas en el

intestino y receptores hepáticos porque es metabolizado muy rápidamente, a
su vez es inactivado por la enzima dipeptidil peptidasa IV, aun antes de salir
del intestino.
El GLP-1 también ha sido implicado como regulador fisiológico del apetito y de

la ingesta, ya que una disminución en la secreción de GLP-1 puede contribuir al
desarrollo de la obesidad y una secreción exagerada puede ser responsable de
episodios de hipoglucemia reactiva postprandial.
Se define como “efecto incretina” la amplificación de la secreción de insulina

debido al efecto de las hormonas GLP-1 y GIP. Hasta el 70% de la secreción
postprandial de insulina se puede atribuir a la acción de las incretinas.
Las investigaciones han demostrado que el GLP-1 induce la liberación de

insulina e inhibe la de glucagón. A estas funciones se adicionan un retardo en
el vaciamiento gástrico, un aumento en la sensibilidad de la insulina y reduce
el consumo de alimentos.

694
La diabetes se produce como una consecuencia de la incapacidad del páncreas

para producir insulina o cuando el organismo no puede utilizar adecuadamente
la insulina que produce.
La insulina producida en los islotes de Langerhans del páncreas endocrino

actúa como un elemento clave para el procesamiento de los alimentos y que la
glucosa pase a ser utilizada como energía para los procesos metabólicos
celulares. Esta hormona ayuda al transporte de la glucosa al medio
intracelular.
Como consecuencia de la no producción o utilización eficiente de la insulina, se

produce una elevación de los niveles de glucosa en sangre llamado
hiperglicemia. Al mantenerse las concentraciones de glucosa elevadas en
sangre, puede provocar daño o fallo a importantes órganos y tejidos.
Hoy en día esta concepción clásica donde solo se tenía en cuenta el músculo, el
hígado y las células β ha sido enriquecida con los nuevos conocimientos de los
últimos 25 años y nuevos componentes que entran a formar parte de los
complejos y cada día más conocidos mecanismos fisiopatológicos de la
diabetes.
Se acepta como un concepto fundamental en la fisiopatología de la diabetes

tipo 2, lo que es conocido como “octeto ominoso” y que comprende los
siguientes aspectos:
 Fallo en las células β que puede acompañarse de más de un 80% de

pérdida de su función
 Aumento de la secreción hepática de glucosa
 Deficiencia o resistencia a las incretinas

695
 Incremento en la reabsorción de glucosa por parte del riñón
 Disfunción neuronal en el cerebro
 Lipolisis acelerada en la célula grasa
 Captación disminuida de la glucosa por el músculo
 Secreción incrementada de glucagón por las células α o

hiperglucagonemia
Todo lo anterior ha determinado cambios en los paradigmas de los

tratamientos de la diabetes y han conllevado el uso de nuevas alternativas
para prevenir o retrasar la falla progresiva de las células β.
En los adultos mayores la resistencia a la insulina y la disfunción de las células

Beta están asociadas a la patogénesis de la diabetes tipo 2. Con el paso de los
años, la glucosa basal se incrementase postula que está relacionada con la
función de proteínas transportadoras de glucosa (GLUT-4) a la membrana
celular, son dependientes de la insulina y se encuentran en tejidos como el
músculo esquelético, adipocito y corazón, lo que se añade a una mala
utilización de glucosa al interior celular por la cadena respiratoria mitocondrial
y una disminución de ATP por unidad de glucosa y aumento consecuente del
estrés oxidante.
La edad propicia una acumulación de grasa en los músculos y en el tejido

hepático, al mismo tiempo que reduce la actividad mitocondrial en el cerebro y
los músculos lo que contribuye a la resistencia a la insulina.
Así que los cambios asociados con el propio envejecimiento favorecen una
menor producción de insulina, hiperglicemia y posteriormente la aparición de la
DM2.

696
No obstante, la heterogeneidad desde el punto de vista fisiopatológico es una

realidad en el anciano, teniendo pacientes con la producción de insulina baja o
alta por las células beta del páncreas que se asocia, como se ha mencionado,
con la resistencia a la insulina.
5.3.2.5 Epidemiologia de la diabetes mellitus
La diabetes es uno de los problemas de salud más relevant4es a nivel mundial,

con incrementos marcados a nivel mundial y regional (OMS, 2020, Federación
Internacional de Diabetes, 2019 y 2020).
La diabetes está considerada por la Federación internacional de la Diabetes

(FID) y la Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO) como una
emergencia mundial (FID, 2020; OMS, 2019 y 2020). Los datos de la 9ª
edición del Atlas de la diabetes de la FID, confirman que la diabetes es una de
las emergencias de salud que crece de manera más vertiginosa a nivel mundial
en el siglo XXI.
El gran impacto económico y social de esta enfermedad está más que avalado
por numerosas investigaciones y demuestran que requiere la máxima atención
y prioridad de las autoridades de salud y de los gobiernos para establecer y
ejecutar programas que tiendan a su control y fundamentalmente en los
sistemas de atención primaria donde se decide el diagnóstico temprano y el
programa de diagnóstico, tratamiento, así como su seguimiento y evaluación.
Los datos más recientes evidencian (OMS, 2020), que las personas con
diabetes han aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014,
incrementándose su prevalencia a nivel mundial, en igual periodo de 4,7% a
8,5%. Otro dato llamativo es que ha aumentado con mayor rapidez en los
países de ingresos medianos y bajos.

697
Si los datos anteriores son preocupantes más aún es la proyección que sobre
esta enfermedad realiza la Federación Internacional de Diabetes (Saeedi et ál,
2019). Se estima que en el 2019 existían 463 millones de personas con
diabetes a nivel mundial, para el 2030 aumentará a 578 millones, y se
pronostica que llegue a los 700 millones para 2045. Las dos terceras partes
residen en áreas urbanas.
Se calcula que 136 millones de personas mayores de 65 años tienen diabetes y

su prevalencia en este grupo de edad varía significativamente entre las
distintas regiones de la FID. La prevalencia máxima de la DM se ubica entre los
65 y 74 años y es más común entre las mujeres que en los hombres. Los
datos más recientes estiman que más aproximadamente una cuarta parte de
los adultos mayores de 65 años tienen diabetes y el 50% prediabetes y los
pronósticos calculan que seguirá creciendo en las próximas décadas (ADA,
2020).
Se estima que en el 2016 la diabetes fue la causa directa de 1,6 millones de

muertes. Otros 2,2 millones de muertes eran atribuibles a la hiperglucemia en
2012. La mortalidad prematura por diabetes entre 2000 y 2016, se ha
incrementado en un 5%.
Según la Federación Internacional de Diabetes, a su alta prevalencia se

adiciona que esta enfermedad y la hiperglucemia asociada a la misma, fue la
causa de 5 millones de muertes en el 2015. La Organización Mundial de la
Salud (OMS, 2016), considera que más del 80% de las muertes se registran en
países de ingresos bajos y medios. Entre el 2005 y el 2030 la OMS proyecta
que las muertes por diabetes podrían duplicarse y ocuparía así la séptima
posición entre las causas de muerte a nivel mundial.
A los datos anteriores se suma un deterioro de la calidad de vida porque la

diabetes está asociada a discapacidad funcional, perdida muscular acelerada,

698
ceguera, insuficiencia renal, hipertensión, infarto del miocardio, accidente

cerebrovascular, amputación de miembros inferiores y muerte temprana.
A continuación, una tabla resumen de la situación actual y el pronóstico.
Tabla 3. Situación de la diabetes por regiones del mundo

(millones)
% de
2019 2030 2045
incremento
MUNDO 463 578 700 51
Norte América y el Caribe 48 56 63 33
Sur y Centro América 32 40 49 55
Europa 59 66 68 25
Oriente Medio y el Norte de 55 76 108 96

África
África 19 29 47 143
Pacifico Occidental 163 197 212 31
Sudeste Asiático 88 115 153 74

699
Datos tomados de la 9na edición del Atlas de Diabetes (FID,2019)
Además de los propiamente afectados por diabetes, el deterioro de la

tolerancia a la glucosa y la alteración de la glucemia en ayunas son estados de
transición entre la normalidad y la diabetes. Se cálcula que existen más de 318
millones de personas con tolerancia a la glucosa alterada o prediabetes y por
tanto con alto riesgo de desarrollar la diabetes de tipo 2 en el futuro, situación
que puede ser evitada con cambios en el estilo de vida.
El aumento de la diabetes tipo 2 se relaciona directamente con el sobrepeso y

la obesidad, el sedentarismo y un estilo de vida poco saludable. Hoy en día
todos los expertos coinciden en afirmar que la obesidad tendrá consecuencias
muy serias para la salud.
En las poblaciones envejecidas uno de los problemas de salud de mayor

importancia en la salud, bienestar y economía es la diabetes y sus
complicaciones incluyendo la fragilidad y las discapacidades (Sinclair et al
2019). Los últimos resultados disponibles sobre la diabetes en la población
entre los 65 y 99 años señalan que el 135.6 personas padecen de esta
enfermedad, lo que representa el 19.3 % de este grupo etario. Una de cada 5
personas en esta edad convive con la diabetes. Se proyecta que para el 2030
alcance los 195.2 million y para el 2045 alcance los 276.2 millones (Sinclair et
al, 2020).
La mayor prevalencia se encontró en la Región de América del Norte y el

Caribe con un 27.0%. Los países que agrupan la mayor cantidad de adultos
mayores con diabetes son China, Estados Unidos de América y la India.

700
Tabla 4. Número de personas mayores de 65 años con diabetes en millones y

dentro del paréntesis el % de prevalencia
2019 2030 2045
MUNDO 135 (19.3) 195.2 (19.6) 276.2(19.6)
Norte América y el Caribe 19.2 (27) 26.9 (27.3) 34 (27.5)
Sur y Centro América 13.6 (13.6) 20.5 (13.9) 32.2 (14)
Europa 31.0 (20.1) 38.8 (20.2) 46.3 (20.5)
Oriente Medio y el Norte de 8.4 (24.2) 13.7 (24.7) 25.2 (25.2)

África
África 2.8 (8.4) 4.2 (8.7) 7.3 (8.4)
Pacifico Occidental 50.3 (18.6) 75.4 (19.6) 107.3 (19.8)
Sudeste Asiático 10.3 (22.7) 15.7 (23.1) 24.0 (23.1)
Basada en datos de la FID, 2019

701
Latinoametica y el Caribe
Latinoamérica y el Caribe (LAC)no escapa a este comportamiento y según el

Atlas de la Diabetes 2020 de la FID, en promedio, la prevalencia en LAC fue del
9,7%, en comparación con el 7,4% en el 2010. La prevalencia de la diabetes
en adultos en la región es altamente variable, desde menos del 6% en Ecuador
y Argentina hasta el 17% en Belice. Los datos por países se pueden apreciar
en la siguiente grafica.
Diabetes en adultos entre 20 y 79 años de edad, prevalencia ajustada

por edad, 2010 y 2019
En el Informe sobre el Panorama de la Salud: Latinoamérica y el Caribe 2020

elaborado por la la Organisation for Economic Cooperation and Development

702
(OECD), se describe de forma muy manifesta la situación de la diabetes en la

región y por paies. A continuación, se muestra un análisis que ilustra la
situación regional de la diabetes.
Muertes atribuibles a glicemia elevada en adultos entre 20 y 69 años

de edad, por cada 100.000 habitantes, por país, 2010 y 2019
Tomada de Panorama de la Salud: Latinoamérica y el Caribe 2020, OECD,

2020
Chile no escapa de la situación antes descrita y según la Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2016-2017 del MINSAL con el concurso de numerosas
dependencias analizo una muestra representativa de la población chilena sobre
las enfermedades crónicas del adulto y sus determinantes biopsicosociales y se
encontró que la diabetes la padecía el 12,3%de los adultos. La hipertensión
estuvo presente en el 27,6%, la dislipidemia HDL en un 46%.
Otros factores asociados a la DM2 como la obesidad se encontró en un 34,4%,

el sedentarismo de tiempo libre en un 87% (Margozzini y Passi,2018). Como

703
puede observarse en la gráfica siguiente la prevalencia ha aumentado en el

transcurso de los años, como lo reflejan las encuestas de salud realizadas
desde el 2003 pasando de un 4,2 % en ese año a un 12.3% en la efectuada
más recientemente (MINSAL, 2018).
Gráfico tomado de MINSAL, 2018
Entre los múltiples datos interesantes que ofrece los resultados de esta
encuesta es que la presencia de la diabetes aumento en todos los grupos
etarios y se sospecha en más del 30.6% de los adultos mayores de 65 años.

704
Gráfico tomado de MINSAL, 2018
Chile está desarrollando políticas integrales que abordan este problema,

promocionando, educando y asistiendo a la población, así como también
desarrollando políticas regulatorias y legislativas que abordan los ambientes
alimentarios desde los determinantes sociales de la Salud y el enfoque de
Salud en todas las políticas.
En el informe sobre “El reto de la Diabetes en Chile” (2015) se consignaba que

casi el 79% de los diabéticos conocen que la padecen y de ellos el 52% recibe
tratamiento. Esto a diferencia de consignaba otros países donde se estima que
entre el 30 y el 50% de los casos, de las personas que padecen diabetes no
son diagnosticados por lo que la enfermedad evoluciona sin control y por

705
periodos relativamente prolongados. Algunos estudios en ancianos reportan

que el 50% tarda 10 o más años en ser detectada y diagnosticada.
5.3.2.6 Estrategia de evaluación y control de la diabetes en pacientes mayores
La diabetes es definida como una enfermedad crónica que requiere una

continua atención médica, relacionada con el control glucémico y una
estrategia multifactorial para reducir la influencia de los factores de riesgo
asociados a su progresión. Parejamente es necesario un programa para educar
al paciente en el autocontrol de la enfermedad, para que pueda enfrentar
complicaciones agudas y reducir el riesgo de sus repercusiones a largo plazo.
En los adultos mayores esta situación se hace aún más crítica por lo que es
necesario realizar la valoración geriátrica integral, que comprende aspectos
físicos, dependencia, depresión, estado mental y condiciones socioeconómicas.
Se requiere también de un conocimiento general del paciente, de su ambiente,
de las posibilidades económicas y de la red familiar y social que lo rodea
(D’Hyver 2017).
El manejo de la diabetes en los adultos mayores impone retos para los médicos
en atención primaria y especializada. Ellos requieren de una evaluación
detallada de sus capacidades físicas, funcionales y de los síndromes geriátricos
presentes en cada uno de los pacientes.
Rn la estrategia de control que se establezca es necesario tener en cuenta

todos esos elementos y más aún cuando el paciente depende de su propio
autocuidado y control.
En ocasiones la poca respuesta a un tratamiento puede ser la expresión de una

persona con poca capacidad para poder ejecutarlo. La telemedicina se ha
incorporado como una opción muy beneficiosa y más aún en estos tiempos de
COVID-19 (Valencia et al, 2014; 2018).

706
Los objetivos terapéuticos del tratamiento de la DM2 en pacientes mayores

son:
 Mejorar la sintomatología, con mayor bienestar y calidad de vida.
 Reducir el riesgo de complicaciones agudas o crónicas, con acciones

precoces y agresivas.
 Minimizar los riesgos de la terapia antidiabética evitando los cuadros

hipoglicémicos.
 Promover una mayor expectativa de vida.
 Fomentar conductas positivas y entornos favorables que eviten la

depresión y el deterioro cognitivo.
La complejidad de la diabetes y los conocimientos actuales que sobre la misma

se tienen exigen un cambio de paradigma al enfrentarla. Los pilares que
constituyen la base de los programas de evaluación, control y prevención de
los riesgos y complicaciones son los siguientes:
1. Diagnóstico temprano.
2. Adecuada estrategia para el control de la prediabetes y los factores de

riesgo.
3. Estimular las modificaciones en el estilo de vida y la conducta

responsable del paciente. Fomentar los conocimientos sobre las medidas
higiénico-dietéticas generales y específicas.
4. Monitoreo y control de la glicemia y otros factores de riesgo.
5. Tratamiento medicamentoso.

707
6. Prevenir y retrasar el inicio del deterioro físico, cognitivo, así como de

las complicaciones cardiovasculares, tanto macro como microvasculares.
5.3.2.6.1 Diagnóstico temprano de la diabetes
Los criterios básicos para confirmar la presencia de diabetes se fundamentan

en cuatro pruebas principales: la glucemia basal en ayunas, prueba de
tolerancia de la glucosa mediante la extracción de sangre dos horas después
de la administración de 75 gramos de glucosa, la determinación de HbA1c y
valores elevados de glucosa en una muestra de sangre tomada al azar. No
existen evidencias de que una prueba sea superior a otra.
Tanto la Guías de la ADA (2020), como las de FID (2019) como la OMS (2019)
consideran como criterios confirmativos del diagnóstico de diabetes los
siguientes:
 Glicemia al azar igual o mayor de 200 mg/dl equivalente a ≥ 11.1

mmol/L cuando se acompaña de signos y síntomas indicativos de la
presencia de la enfermedad.
 Cuando la HbA1c es ≥ a 6,5 % (48 mmol/moL).
 Glucemia basal en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL lo que equivale

a ≥ 7.0 mmol/L.
 Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa

con 75 gr de glucosa igual o mayor a 200 mg/dL equivalente a 11.1
mmol/L.

708
Se recomienda que si los valores elevados son encontrados en personas

asintomáticas la prueba debe ser repetida tan pronto como sea posible (WHO,
2019).
En su reciente informe (FDI, 2019) se estima que las personas con DM2 sin
diagnosticar son más del 50%, es por ello que, ante las manifestaciones tan
atípicas de la diabetes en el adulto mayor, es conveniente siempre confirmar o
descartar la presencia de esta afección.
Para conocer la existencia de complicaciones y la posible afectación de otros

órganos es necesario efectuar otros exámenes complementarios como podrían
ser: microalbuminuria, creatinina, la evaluación del deterioro cognitivo y el
examen de la numerosas comorbilidades y síndromes geriátricos.
5.3.2.6.2 Adecuada estrategia para el control de la prediabetes y los factores

de riesgo de la diabetes tipo2
Cuando los valores de glucemia en ayunas se encuentran entre 100 y 125

mg/dl, o una HbA1c entre 5,7-6,4% o la prueba de tolerancia a la glucosa a las
2 horas está entre 140 y 199 mg/dl (intolerancia a la glucosa), es considerado
como un estado de prediabetes y por tanto se deben tomar medidas para
evitar o retrasar la aparición de la diabetes.
En las guías de la Asociación Americana de Diabetes se recomienda que se

efectúen las pruebas diagnósticas en toda persona que tenga más de 45 años
presenten o no obesidad y sobrepeso. Y en todos los adultos por debajo de esa
edad que tengan algún factor de riesgo entre ellos obesidad y sobrepeso. Si los
valores son normales se recomienda repetirlos cada 3 años.

709
5.3.2.6.3 Estimular las modificaciones en el estilo de vida y la conducta

responsable del paciente
Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes, en la primera consulta se

recomienda, establecer la siguiente conducta:
 Determinar el tipo de diabetes de que padece la persona.
 Evaluar integralmente al paciente incluyendo examen físico, medición

de la tensión arterial, el Índice de Masa Corporal y los exámenes
sanguíneos complementarios.
 Identificar los factores de riesgo que predisponen a las

complicaciones, así como la comorbilidad acompañante que pueden
complicar el tratamiento de la DM.
 Establecer las indicaciones médicas iniciales, incluyendo la educación

para el autocontrol y los cambios en el estilo de vida.
 En caso de ser necesario establecer el plan de tratamiento

farmacológico.
 Definir el programa de atención médica sistemática y los controles y

evaluación.
En las indicaciones de la Asociación Americana de Diabetes se enfatiza en la

necesidad de integrar la evaluación médica, el compromiso del paciente, y el
seguimiento posterior.

710
5.3.2.6.4 Monitoreo y control de la glicemia y otros factores de riesgo
Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes, en la primera consulta se

recomienda, establecer la siguiente conducta:
 Determinar el tipo de diabetes que padece la persona.
 Evaluar integralmente al paciente incluyendo examen físico, medición

de la tensión arterial, el Índice de Masa Corporal y los exámenes
sanguíneos complementarios.
 Identificar los factores de riesgo que predisponen a las

complicaciones, así como la comorbilidad acompañante que pueden
complicar el tratamiento de la DM.
 Establecer las indicaciones médicas iniciales, incluyendo la educación

para el autocontrol y los cambios en el estilo de vida.
 En caso de ser necesario establecer el plan de tratamiento

farmacológico.
 Definir el programa de atención médica sistemática y los controles y

evaluación.
En las indicaciones de la Asociación Americana de Diabetes se enfatiza en la

necesidad de integrar la evaluación médica, el compromiso del paciente, y el
seguimiento posterior.
Objetivos del control glucémico en adultos mayores
Uno de los elementos fundamentales es el control que el propio paciente pueda

hacer de sus niveles de glicemia. El análisis del comportamiento de la glicemia

711
ayudará al médico a indicar el tratamiento más adecuado en cada caso y

ajustar la dosis de insulina a utilizar de ser necesario su empleo.
Los niveles de glucosa a mantener en el control de la glucemia antes de las

comidas deben estar entre 80 y 130 mg/dl y después de las comidas o
postprandial inferior a 180 mg/dl.
En la mayoría de los adultos mayores con DM2, la hemoglobina glicosilada

entre 7,5% y 9% optimizan los beneficios y minimizan los daños. Para mejorar
las decisiones hay que tener en cuenta las probabilidades de daños y
beneficios y las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento.
Se recomienda que la HbA1c se efectué al menos dos veces al año y cuando no

se logra el control adecuado o ante cambios del tratamiento debe realizarse
cada tres meses. Los niveles por lograr se establecen según lo indicado en la
Tabla 5.
Tabla 5. Niveles de HbA1c a lograr para el control de la diabetes
Situaciones Niveles de
HbA1c (%)
Adultos no gestantes sin riesgo de hipoglucemia y

habitualmente con una DM de reciente aparición, en
Entre 6,5 y 7
tratamiento con modificación de los estilos de vida
o metformina y sin riesgo cardiovascular
En pacientes con historia de hipoglucemias graves,

esperanza de vida reducida, y alteraciones

712
microvasculares o macrovasculares avanzadas y Inferior a 8

comorbilidades
Prediabetes 5,7-6,4
Educación para la prevención y el autocontrol
El entrenamiento en el autocontrol es una de las indicaciones fundamentales

en todo paciente que sea diagnosticado con diabetes y es necesario que
domine los conocimientos y desarrolle las capacidades para controlar y
mantener el monitoreo de sus niveles de azúcar en la sangre.
Cada paciente requiere un plan propio respetando las necesidades de cada uno
y adecuando el plan de prevención de los pacientes prediabéticos a los factores
de riesgo identificados en cada caso y si ya padece diabetes enseñarlo a
identificar las situaciones agudas y prevenir las posibles complicaciones.
5.3.2.6.5 Identificación y reducción de la influencia de los factores de riesgo

en el desarrollo de la diabetes tipo 2
En la actualidad las investigaciones soportan el criterio de que la diabetes tipo

2 puede prevenirse si se actúa específicamente sobre los factores de riesgo
claves, y para ello es necesario incidir en tres elementos fundamentales:

713
Sobrepeso y obesidad
Numerosos estudios demuestran que esta es la causa que influye en la

presencia de DM2 en el 44% de los casos.
La composición corporal se afecta en el adulto cuando el IMC es alto y este no

es un buen predictor del grado de adiposidad. La obesidad exacerba la
disminución de la funcionalidad y aumenta el riesgo de fragilidad, hacer bajar
de peso a un anciano con sobrepeso, puede eventualmente empeorar la
sarcopenia, aumentar la osteoporosis y los déficits nutricionales. Pero unido a
lo anterior no deben indicarse dietas extremas de restricción calórica en los
adultos mayores diabéticos.
Las pérdidas de peso en el obeso diabético deben estar basadas en estrategias

que combinan actividad física y apoyo nutricional pueden llevar a un mejor
control del peso, mejoría en la capacidad física, funcional y sensación de
bienestar. Pacientes con un pobre estado de salud, se benefician con pequeños
aumentos en la actividad física.
Cuando este factor está presente y después de efectuada la evaluación

sicosocial debe indicarse la dieta adecuada a cada caso, el programa de
actividad física y la terapia conductual que debe seguir cada persona de
acuerdo con su situación.
Inactividad física
El sedentarismo contribuye en la aparición del 27% de la DM2. La actividad

física de intensidad moderada, como las caminatas rápidas al menos 150
min/semana tiene un efecto muy beneficioso en la reducción de las
complicaciones y en el desarrollo de la DM2.

714
Otros factores de riesgo
El 33 % de los casos de DM2 están relacionados con el tabaquismo, el uso

excesivo de alcohol, la historia familiar de diabetes y otros factores aún
desconocidos. El retraso en el diagnóstico de la DM2, el inadecuado
tratamiento y seguimiento de esta enfermedad contribuye a un pronóstico más
desfavorable de esta patología.
Con las nuevas tecnologías hay nuevas vías para la capacitación online, la
educación a distancia, las redes sociales, los DVD educativos y otras
modalidades que se convierten en herramientas muy útiles en la modificación
de los estilos de vida y con ello contribuir a la prevención o retraso de la DM2,
así como evitar el riesgo de complicaciones

715
5.3.2.6.6 Tratamiento médico farmacológico
Hay pocos estudios de efectividad de agentes hipoglicemiantes en ancianos.

Los criterios actuales para enfrentar el tratamiento de esta enfermedad
requieren un enfoque integral que abarquen todas las aristas de los factores
implicados en la fisiopatología de la enfermedad. Para ello se reconocen como
los principios fundamentales los expuestos en la Tabla 6.
Tabla 6. Principios del tratamiento farmacológico de la diabetes

tipo 2
Serán requeridos múltiples medicamentos utilizados en combinación para

corregir los múltiples defectos patofisiológicos
El tratamiento deberá ser basado en revertir las anormalidades patogénicas

conocidas y no simplemente en reducir la hemoglobina glucosilada
(hemoglobina A1c, HbA1c, A1C, Hb1c o HbA1c)
La terapia debe comenzar temprano para prevenir/hacer más lenta la falla

progresiva de las células β ya establecida en los sujetos con IGT
Los fármacos antidiabéticos básicamente se corresponden con:
 Metformina

716
 Hipoglucemiantes orales como las sulfonilureas y glinidas
 Combinaciones de insulina y análogos del receptor GLP-1 (glucagón like

peptide 1 o péptido similar al glucagón I)
 Inhibidores de dipeptidil peptidasa IV (DPPIV)
 Tiazolidino-dionas como la pioglitazona y rosiglitazona
Metformina
La metformina es el medicamento de primera línea para el tratamiento de la

DM2 en adulos adultos. Los estudios recientes indican que puede ser muy
seguro para los pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular
estimada igual o superior a 30 mL/min/1.73 m2.
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal avanzada o con

insuficiencia cardiaca. No debe usarse en pacientes con filtración glomerular
<30 mL/min. Este medicamento puede ser temporalmente discontinuado antes
de un procedimiento quirúrgico, durante hospitalización, en enfermedades
agudas y cuando hay compromiso de la función renal y hepática.
La metformina tiene un bajo costo y escaso riesgo de hipoglicemia lo que le

confieren ventajas adicionales. Debe usarse con precaución en ancianos
frágiles por la intolerancia gastrointestinal y baja de peso que induce.
Tiazolinedionas
Las Tiazolinedionas pueden ser atractivas en los ancianos enflaquecidos, pero

están asociadas a insuficiencia cardiaca y pérdida ósea. Debe ser usada muy

717
cuidadosamente o no ser utilizada en pacientes con riesgo de insuficiencia

cardiaca o riesgo de caídas y caídas.
Inductores de insulina
Las sulfonilureas y otros inductores de insulina deben usarse con extrema

precaución y evitar el uso de gliburide una sulfonilurea de larga duración está
contraindicada en los ancianos por el riesgo de hipoglicemia. Las sulfonilureas
de corta duración como la glipizida son preferibles. Las glinidas por su vida
media corta pueden ser útiles al ser usadas postprandial en ancianos que se
alimentan en forma irregular.
Terapias basadas en las incretinas
Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 tienen pocos efectos

colaterales y el riesgo de efectos colaterales como la hipoglicemia es muy bajo.
Su elevado costo puede ser un impedimento para ser adquirida por algunos
ancianos.
Recientemente concluyo un estudio sobre los fármacos basados en incretinas y

no se encontró incremento en los efectos adversos en el sistema
cardiovascular.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 tienen potencial utilidad en los

mayores diabéticos por su bajo riesgo de hipoglucemia, buena tolerancia
gastrointestinal y buen control de la hiperglicemia postprandial.

718
Agonistas de los receptores tipo Glucagon-like peptide 1
Los agonistas de los receptores tipo «Glucagon-like peptide 1» son agentes

inyectables que requieren mantener la funcionabilidad de la visión, el sistema
locomotor y la capacidad cognitiva. Puede asociarse a náuseas, vómitos y
diarreas. Su uso se puede asociar a pérdida de peso, lo que no es deseable en
personas con bajo peso o caquexia.
Terapias con insulina
El uso de insulina debe ser cuidadosamente considerada dado la

heterogeneidad de la población anciana. Alteraciones de la visión, cognición,
soledad y capacidad funcional son barreras importantes para el uso de insulina.
La mejoría en el control de glicemia con insulina mejora la calidad de vida,
capacidad cognitiva, ánimo y capacidad funcional en los ancianos diabéticos
que han tenido poca respuesta a hipoglicemiantes orales.
La correcta indicación, administración y control de la glicemia es requerido, lo

cual puede ser difícil en ancianos con limitaciones físicas e intelectuales, por
eso su uso estará en dependencia de las particularidades de cada caso y de la
posibilidad que el cuidador o una enfermera se haga responsable de su uso.
La administración basal de insulina está asociada a efectos adversos mínimos y

puede ser aconsejable para algunos ancianos. Cuando se trata de dosis
múltiples, la administración puede ser demasiado compleja.
La decisión más correcta dependerá de la situación específica de cada caso, de

la conservación de sus capacidades y de las comorbilidades asociadas.

719
A manera de resumen las pautas generales para enfrentar el tratamiento de la

DM2 con fármacos las pautas generales establecidas por la Asociación
Americana de Diabetes para el 2020 son las siguientes:
 La metformina sigue siendo el fármaco de elección en la etapa inicial del

tratamiento medicamentoso de la DM2.
 El uso prolongado de la metformina puede estar asociado a deficiencia

de vitamina B12. Para evitar lo anterior es necesario la medición
frecuente de sus niveles en sangre y más aún aquellos tratados con
anemia y neuropatía periférica. Debe ser suplementada cuando se
diagnostique una deficiencia.
 Debe ser evaluada la terapia con insulina en aquellos pacientes que han
sido diagnosticados con diabetes recientemente y que presentan
síntomas, y que tienen A1C igual o superior al 10% equivalente a 86
mM/mol o que sus niveles de glucosa en sangre están por encima de los
300 mg/dL o sea 16.7 mM/L.
 Cuando los pacientes afectados con DM2 no logran mantener los niveles
adecuados de A1C después de tres meses con un tratamiento de
monoterapia no insulínica, se debe de añadir un segundo agente oral del
tipo de los agonistas del receptor del GLP 1 o insulina basal.
 Para seleccionar el tratamiento más efectivo para cada paciente se debe

hacer una evaluación completa del mismo, teniendo en cuenta su
eficacia, el riesgo de hipoglicemia, el impacto sobre el peso, los posibles
efectos colaterales, costos y preferencias del paciente.
 Los pacientes con DM2 que logren las cifras adecuadas para el control de
sus niveles de glucemia, la terapia con insulina no debe ser demorada.

720
 En aquellos pacientes que no logren el control adecuado de la DM2 y

tengan una enfermedad cardiovascular arterioesclerótica establecida es
recomendable el uso de empagliflozin o liraglutide. Se ha demostrado en
dos grandes ensayos clínicos que reducen la mortalidad total y
especifica.
 Las sulfonilureas no se recomiendan porque después de una mejora

inicial en el control de la glucemia se produce una elevación progresiva
de la A1C.
5.3.2.6.7 Prevenir y retrasar el inicio de las complicaciones y las

comorbolidades
Debido a la asociación de la diabetes con otras numerosas comorbilidades en el

adulto mayor a los medicamentos anteriores se suman los tratamientos
específicos para diferentes patologías y factores de riesgo asociadas como:
 Dislipidemia con estatinas o fibratos
 Hipertensión arterial con inhibidores de renina, de receptores de

angiotensina 2 u otros procedimientos
 Obesidad
 Antidepresivos
 Antiagregantes plaquetarios
 Antibióticos
 Otros medicamentos

721
Dislipidemia y diabetes
Las recomendaciones fundamentales sobre el manejo de los lípidos, establecen

algunas pautas generales como son:
Cuando un adulto es diagnosticado con diabetes es conveniente efectuarle un

perfil lipídico y una evaluación médica integral evaluando sus factores de
riesgos cardiovasculares y como mínimo cada 5 años o más frecuentemente si
fuera necesario.
Si se consumen estatinas la frecuencia de chequeo debe ser mayor para así

evaluar la respuesta al tratamiento con estatinas. Según las indicaciones de la
ADA (2020) las modificaciones en el estilo de vida incluyen:
 Pérdida de peso
 Reducción del consumo de grasas saturadas, colesterol y grasas trans

(trans fat)
 Aumento del consumo de ácidos grasos Omega 3
 Aumentar el consumo de fibras
 Aumentar el consumo de esteroles
 Incrementar la actividad física
Diversas investigaciones demuestran que la intensificación de los cambios en el

estilo de vida, pueden optimizar el control glicémico en los pacientes con
niveles elevados de triglicéridos o sea mayores de 150 mg/dL (1.7 mmol/L) y
niveles de colesterol HDL menores de 40 mg/dL (1.0 mmol/L) para los
hombres y menores de 50 mg/dL (1.3 mmol/L) para las mujeres.

722
Tabla 7. Conducta por seguir ante la presencia de factores de

riesgo de la ECV en pacientes diabéticos
Situaciones médicas Conducta
Pacientes de todas las edades con Terapia intensiva con

enfermedad cardiovascular estatinas
Menores de 40 años con factores de riesgo Terapia moderada-

para ECV intensiva con estatinas
Pacientes entre 40–75 años sin factores de Terapia moderada-

riesgo para ECV intensiva con estatinas
Pacientes entre 40–75 años con factores de Terapia intensiva con

riesgo para ECV estatinas
Pacientes mayores de 75 años sin factores Terapia moderada-

de riesgo para ECV intensiva con estatinas
Pacientes mayores de 75 años sin factores Terapia moderada-

de riesgo para ECV intensiva con estatinas

723
En los pacientes que tienen niveles de triglicéridos en ayunas mayores de 500

mg/dL (5.7 mmol/L) se deben investigar las posibles causas de
hipertrigliceridemia secundaria y evaluar la terapia medicamentosa para
reducir el riesgo de pancreatitis.
De acuerdo con las características de cada paciente y la respuesta individual al

tratamiento con estatinas se debe ajustar la dosis y el tipo de estatinas.
Diferentes combinaciones se han sugerido para lograr efectos aún mejores en
la prevención de las ECV. Información muy detallada sobre las mismas puede
encontrar en las guías ADA del 2017.
Tabla 8. Tipos y dosis de estatinas a emplear en pacientes

diabéticos con riesgo de ECV
TIPOS DE ESTATINAS INTENSIDAD DOSIS (mg)
Atorvastatina Alta 40-80
Rosuvastatina Alta 20-40
Atorvastatina Moderada 10-20
Rosuvastatina Moderada 5-10
Simvastatina Moderada 20-40
Pravastatina Moderada 40-80

724
Lovastatina Moderada 40
Fluvastatina Moderada 80
Pitavastatina Moderada 2-4
Hipertensión y diabetes
Ante un paciente con diabetes, se consideran factores de riesgo cardiovascular

si la persona tiene un LDL colesterol mayor de 100 mg/dl, la hipertensión
arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura. La hipertensión es una de las comorbilidades más
frecuentes.
La prevalencia de la hipertensión depende de numerosos factores como son el

tipo de diabetes, la edad, el sexo, el IMC y otros factores. Por su parte la
hipertensión es uno de los factores de riesgo para las complicaciones
microvasculares y los accidentes cardiovasculares.
A la mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión se debe tratar de

que logren como objetivo llevar su presión a menos de 140 mmHg y la
diastólica a menos de 90 mmHg. Lograr niveles inferiores es apropiado para
las personas que tienen algún riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Si las cifras de presión confirmadas por un médico son superiores a los

160/100 mmHg requieren del tratamiento de dos drogas o una combinación de
fármacos que reduzca los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.
Los tratamientos para la hipertensión pueden incluir:

725
 Inhibidores de la ECA
 Bloqueadores de los receptores de la angiotensina
 Diuréticos tipos tiazidas
 Bloqueadores de los canales del calcio
 Terapia multidrogas (con excepción de ECA y bloqueadores de los

receptores de la angiotensina)
Obesidad y tratamiento de la DM2
Los estudios actuales corroboran la necesidad de enfrentar el tratamiento de la

obesidad en los prediabéticos para impedir o retrasar la aparición de la DM2,
también influye muy favorablemente en el tratamiento de la diabetes,
fundamentalmente al inicio de la enfermedad cuando la resistencia a la insulina
produce una disfunción de la célula β pero aun manteniendo la capacidad
secretora de insulina aun en ese momento aún es reversible.
En cada visita al médico debe de calcularse el IMC y reflejar en la historia

clínica su evolución, para poder evaluar su comportamiento.
En pacientes con sobrepeso y obesidad lo recomendable es que se alcance una

pérdida de peso superior al ≥ 5% en un periodo inferior a los tres meses. Las
dietas hipocalóricas, los ejercicios y el seguimiento especializado son las
medidas imprescindibles para lograr ese objetivo.
En ocasiones se requieren planes más intensivos, pero siempre bajo la

atención especializada y la supervisión adecuada. En esos casos también se
requiere de procedimientos de mantenimiento a largo plazo.

726
Cuando el IMC ≥ 27 kg/m2 y existen además comorbilidades asociadas, o si

el IMC ≥30 kg/m2, la Federación de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
de América (FDA), ha autorizado el uso de 5 fármacos indicados para la
pérdida de peso. Los beneficios de los mismos deben ser evaluados en
correspondencia con sus riesgos potenciales.
Tabla 9. Medicamentos aprobados por

la FDA para bajar de peso
Naltrexona/bupropion
Lorcaserina
Fentermina/topiramato ER
Liraglutide
Orlistat
Si durante los tres primeros meses de administrar los medicamentos la

respuesta en la pérdida de peso es inferior al 5%, o si presentan reacciones a
la tolerancia de los medicamentos debe ser suspendido el medicamento. No
deben ser administrados en mujeres que deseen quedar o estén embarazadas.
En los casos de adultos con IMC por encima a 35 kg/m2, de difícil control, con
comorbilidades asociadas y que no han respondido a la terapia farmacológica
la cirugía bariátrica podría ser una opción. En las guías de la ADA del 2017 se

727
modifica el término de cirugía bariátrica y se categoriza como cirugía

metabólica y se relaciona con los candidatos a esta opción teniendo en cuenta
el IBM y otros factores. Hay evidencias que puede existir una mejora en el
control de la glicemia.
En el tratamiento de las comorbilidades hay que reducir al mínimo los

medicamentos que estén asociados con aumento de peso como podrían ser los
antipsicóticos, los antidepresivos, inhibidores de la recaptación de serotonina,
inhibidores de la monoamino oxidasa; glucocorticoides, anticonceptivos orales;
anticonvulsivantes como gabapentina y algunos antihistamínicos y
anticolinérgicos.
Empleo de antiagregantes plaquetarios
En los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular menor del 5% a 10 años

y/o en menores de 50 años sin factores de riesgo y que no tengan
antecedentes de enfermedad cardiovascular no se recomienda el uso de
aspirina.
Si el riesgo a 10 años es mayor de 10% y el tiempo de sangramiento es

normal puede o no usarse la aspirina. En pacientes diabéticos con
antecedentes o con riesgo cardiovascular elevado se puede emplear la aspirina
en la prevención secundaria en dosis entre 75-162 mg/día, pero si hay alergia
a la aspirina se debe emplear el clopidrogel en una dosis de 75 mg/día, si ha
existido un evento coronario previo se debe imponer una terapia combinada de
clopidrogel y aspirina durante el primer año posterior al mismo.

728
Objetivos por lograr en el control de la glicemia, la presión sanguínea y

los lípidos en adultos mayores
En las Guías 2020 de la Asociación Americana de Diabetes hay una sección

especialmente dedicada al adulto mayor y en uno de sus acápites se
establecen las recomendaciones fundamentales para ser aplicadas en la
práctica clínica en este grupo etario tan especial.
En uno de sus acápites de estas Guías se establecen los criterios alcanzados

por consenso sobre cómo establecer los objetivos terapéuticos en esta
población, donde en la mayoría de los casos la diabetes se acompaña de
presión alta y dislipidemia.
En la práctica clínica es difícil establecer límites definidos y claros entre una

situación de salud y otra, pero se recomiendan algunos criterios validos que
ayudaran a tomar las decisiones más adecuadas, siempre teniendo en cuenta
que los adultos mayores son enfermos que requieren un análisis individual de
cada situación personal, así como tener en cuenta las preferencias de sus
cuidadores.
Se categorizan tres grupos de pacientes acorde con su estado de salud y se

definen teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Saludable
En esta categoría se ubican los pacientes que tienen muy pocas enfermedades
crónicas coexistentes y que conservan su estado funcional y cognitivo en
buenas condiciones.

729
Complejo o intermedio
Existen múltiples enfermedades crónicas coexistentes y dos o más dificultades

en el desarrollo de las actividades cotidianas y existe una incapacidad cognitiva
de media a moderada. Por múltiple se define para aquellas personas que
tengan al menos tres de estas condiciones, no obstante, hay pacientes que
pueden tener 5 o más al mismo tiempo.
Entre las enfermedades crónicas coexistentes que influyen en el bienestar y

que requieren medicamentos o cambios en el estilo de vida se encuentran la
artritis, cáncer, enfisema, caídas, hipertensión, depresión, insuficiencia
cardiaca congestiva, incontinencia, estadios avanzados de enfermedad renal,
infarto del miocardio y accidente vascular encefálico entre otros.
Muy complejo o con una salud deteriorada
En este grupo se sitúan los pacientes que presentan un estado terminal en sus
enfermedades crónicas y que presentan una incapacidad cognitiva moderada a
severa o que son dependientes en dos o más de las actividades diarias.
La sola presencia de una enfermedad crónica terminal como pudiera ser una
insuficiencia cardíaca congestiva en estadio 3-4, o una enfermedad crónica
pulmonar dependiente de oxigeno o una enfermedad renal crónica que
requiera diálisis, o un cáncer metastásico no controlado pueden causar
síntomas o incapacidad funcional en la persona e influir de forma determinante
en su expectativa de vida.

730
5.3.2.7 Recomendaciones Especiales sobre la diabetes en las personas

mayores (ADA,2020)
Son numerosas las características propias de esta etapa de la vida de ahí que
se requiere una preparación y un conocimiento particular del comportamiento
de los diabéticos con el decursar la vida. Relacionado con todo lo anterior se
necesita dominar la función neurocognoscitiva, las manifestaciones de la
hipoglicemia, cuáles son los objetivos por lograr, las facilidades para la
atención en el hogar y en los asilos, así como se debe actuar al final de la vida.
Entre los aspectos fundamentales se destacan:
 Cada paciente requiere una valoración geriátrica integral que contemple

los aspectos médicos, funcionales, mentales y sociales. Sobre esa base
definir la estrategia a seguir, los objetivos de control y tomar las
decisiones más convenientes para cada caso.
 Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida son:

favorecer un confort general, la prevención de los síntomas
angustiantes, y la preservación de la calidad de la vida.
 Los adultos mayores (≥ 65 años) con DM deben considerarse una

población de alta prioridad para las pruebas de detección y el
tratamiento de la depresión, así como la disfunción cognoscitiva.
 Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y deben

ser evitadas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la
disminución funcional.
 Los objetivos de control glicémico y deben ser ajustados para cada

paciente en particular, evaluando el riesgo beneficio de cada
intervención farmacológica.

731
 Los adultos mayores con DM en cuidados paliativos el control

glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiad
hasta la retirada farmacológica en algunos casos.
Los criterios sobre las recomendaciones tienen diferentes gradaciones, ellas

son:
Evidencias A
 Claras evidencias de trabajos bien conducidos, resultados generalizables,

que son adecuadamente desarrollados como:
 Ensayos multicéntricos bien desarrollados o metaanálisis que

incorporan ratings de calidad en los análisis
 Compendio de evidencias no experimentales
 Soportado por evidencias de ensayos bien conducidos
Evidencias B
 Soportado por evidencias bien desarrolladas de estudios de cohorte
 Soportado por evidencias bien desarrolladas de estudios de casos

controlados
Evidencias C
 Soportado por evidencias de estudios pobremente controlados o no

controlados

732
 Evidencias de conflictos con el peso de las evidencias que soportan la

recomendación
Evidencias E
 Consenso de expertos o experiencia clínica
Tabla 10. Recomendaciones fundamentales del consenso de

expertos de la ADA 2020 para pacientes mayores con diabetes
RECOMENDACIÓNES FUNDAMENTALES TIPO
12.1 Determinar la condición médica, mental, funcional y social en B

adultos mayores para determinar los objetivos terapéuticos a lograr
en el manejo de la diabetes.
12.2 El despistaje de síndromes geriátricos, como la polifarmacia, B

las dificultades cognitivas, depresión, incontinencia urinaria entre
otras. Todo lo anterior puede afectar el autocontrol de la
enfermedad y afectar la calidad de vida.
12.3 Se debe proceder a la detección temprana de los problemas B

cognitivos y de demencia en los adultos mayores de 65 años en los
pacientes diabéticos y anualmente chequearla.
12.4 En pacientes mayores debe ser evitada la hipoglicemia y B

determinar en cada caso los objetivos a lograr en el control de la

733
glicemia y en base a ello recomendar la intervención farmacológica

necesaria.
12.5 Los adultos mayores que son saludables o que tienen pocas C
enfermedades crónicas coexistent4es y se mantienen en buenas
condiciones las funciones cognitivas y funcionales puede
establecerse un objetivo de control de la glicemia de la hemoglobina
A1C <7.5% (58 mmol/mol), mientras que aquellos que tienen
varias enfermedades crónicas y dificultades cognitivas pues tener un
objetivo mayor entre A1C <8.0–8.5% (64–69 mmol/mol).
12.6. Los objetivos glicémicos para algunos adultos mayores C

pueden ser flexibilizados acorde al análisis individual, pero deben
ser evitadas las crisis de hiperglicemia porque pueden conducir a
aumentar el riesgo o la presentación de síntomas agudos de las
complicaciones de la hiperglicemia.
12.7 La detección de las complicaciones de la diabetes deberá ser C

determinadas en cada caso y particular atención debe estar dirigida
a la que conduzcan a incapacidad funcional.
12.8 En la mayoría de los adultos mayores está indicado el C

tratamiento de la hipertensión, definiendo siempre la presión
objetivo a lograr.
12.9 El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular debe C

ser individualizado en los pacientes mayores considerando siempre
el riesgo-beneficio. La terapia para reducir los lípidos y el uso de la

734
aspirina debe ser considerado puede beneficiar.
12.10 Una nutrición optima y un adecuado consumo de proteínas B

es recomendado en los adultos mayores, así como el ejercicio
regular incluyendo actividad aeróbica, entrenamiento de
resistencia.
12.11 En los adultos mayores con DM2 el riesgo de hipoglicemia B

aumenta, por eso son preferibles los medicamentos que tengan
poco riego de producirla.
12.12 En los adultos mayores es muy común el tratamiento B

excesivo de la diabetes, esto debe ser evitado.
12.13 La simplificación del tratamiento es recomendado para B

reducir el riesgo de hipoglicemia y polifarmacia. Es por esto que se
deben fijar los objetivos individualizados de los niveles de A1C
target.
12.14 Se deben considerar los costos del cuidado y la cobertura B

de salud, para evitar la poca adherencia al tratamiento debido a
los elevados costos.

735
5.3.2.8 Cuidados especiales para el tratamiento de ancianos diabéticos en

instalaciones de cuidados por tiempo prolongado
El manejo de la diabetes en instalaciones de cuidados a largo plazo de

ancianos es muy particular y requiere de una preparación esmerada de su
personal. Cada paciente requiere de un cuidado de salud muy individualizado
en función de su estado general y de la conservación de sus capacidades
individuales.
Un plan individualizado de atención a cada persona es necesario que se aplique

y que sea exigida la necesaria e imprescindible preparación del personal sobre
cómo atender a un paciente diabético y sus requerimientos. De igual forma
deben conocer como observar y detectar las posibles complicaciones de la
enfermedad y como proceder ante cada caso.
Uno de los aspectos básicos es como detectar y proceder de inmediato ante las
crisis de hipoglicemia una de las principales complicaciones y que puede poner
en peligro la vida del paciente de no procederse de forma inmediata. Cada
instalación debe tener establecido su propio plan de actuación para actuar sin
pérdida de tiempo ante esta emergencia.
Entre los criterios fundamentales de los planes propios de los pacientes

diabéticos, deben estar incluidos los siguientes criterios:
 Llamar de forma inmediata al personal médico indicado si las cifras de

glucosa en sangre son iguales o menores de 70 mg/dL (3.9 mmol/L).
Siempre es conveniente corroborar por la medición del glucómetro con
la determinación en laboratorio del nivel de glucosa en sangre.

736
 Si los valores de glicemia están entre 70 y 100 mg/dL (3.9 y 5.6

mmol/L), puede ser necesario efectuar modificaciones al plan indicado.
 Cuando los niveles de glucosa en sangre son superiores a 250 mg/dL

(13.9 mmol/L) en un periodo de 24 horas debe ser revisado el plan
individual.
 Niveles de glucosa mayores de 300 mg/dL (16.7 mmol/L) durante dos

días consecutivos.
 Cuando el paciente está enfermo, tiene vómitos u otros síntomas de

crisis hiperglicemicas.
Alimentación y diabetes en pacientes ancianos
La nutrición es un desafío en pacientes ancianos con disminución del olfato y

gusto, dificultad para tragar, problemas dentales, dificultad para acceder a
comida de buena calidad e indicaciones de restricción calórica, todo lo cual
aumenta considerablemente el riesgo de desnutrición. La sarcopenia se
presenta tanto en pacientes con sobrepeso como en los delgados.

737
Un paciente en una instalación de cuidado a largo plazo puede evidenciar un

consumo de alimentos muy poco predecible e irregular y que se refleje en
estados de desnutrición, anorexia y sobre la base de respetar las preferencias
individuales, la calidad de vida, satisfacer los requerimientos y mantener un
estado nutricional satisfactorio. Siempre su plan debe estar fundamentado en
el consumo alimentos frescos, verduras, frutas, reducir el consumo de harinas
enriquecidas y consumir proteínas de alto valor biológico y junto con lo
anterior satisfacer los requerimientos hídricos.
Cuidado de pacientes ancianos con diabetes al final de su vida
El manejo de pacientes al final de su vida en una instalación especializada es

una situación muy particular pero común. En este caso es equivalente a
proporcionarle una medicina paliativa que mejore la calidad de vida, promueva
el bienestar, con el control y la prevención adecuada de situaciones de
emergencia y preservando el respeto y la dignidad del ser humano.
Entre los aspectos básicos que requieren la prevención y el control se

encuentran:
 Dolor
 Crisis hipoglicemicas
 Hiperglicemia
 Deshidratación
El paciente que conserva su capacidad cognitiva tiene el derecho a no aceptar

o reducir la frecuencia de algunos de los exámenes complementarios o los
tratamientos, siempre que lo haga de forma consciente, de lo contario hay que
tomar en cuenta el criterio de la persona responsable de su cuidado.

738
Los objetivos por alcanzar en el control de sus niveles de glicemia deben ser
ajustados para prevenir la hipoglicemia y la hiperglicemia. Se debe controlar el
consumo oral.
Las mejores decisiones médicas serán aquellas que tienen en cuenta la opinión
del paciente, la familia y el cuidador para así lograr un plan objetivo,
conveniente y efectivo.
La terapia farmacológica puede incluir hipoglicemiantes orales como primera

línea de acción y posteriormente pasar a un régimen simple de uso de la
insulina. En ocasiones es necesario combinar la insulina basal con fármacos
orales.
Se recomienda que se proceda con los pacientes ancianos con una reducida
esperanza de vida de la siguiente manera:
Paciente estable
Continuar con el régimen de tratamiento habitual, pero centrando la

atención en la prevención de la hipoglicemia y el manejo adecuado de la
hiperglicemia mediante el monitoreo de la glucosa en sangre.
Paciente con fallos orgánicos
En esos pacientes los objetivos fundamentales es prevenir la hipoglicemia

y la deshidratación. En estos casos es preferible un nivel de glucosa por
encima que no reducido.
Paciente moribundo
En pacientes con DM2 la descontinuación de todos los medicamentos

puede ser una medida conveniente, cuando se trata de pacientes con

739
diabetes tipo 1, aunque no hay consenso el mantener dosis de insulina

basales puede ayudar a prevenir las crisis agudas de hiperglicemia.
5.3.2.9 Complicaciones y asociaciones de la diabetes en el adulto mayor
La razón fundamental por la que la diabetes y la hiperglicemia es un problema

de salud tan grave es fundamentalmente debido a sus complicaciones, las que
demandan de grandes presupuestos de los sistemas de salud y constituye
además una de las principales causas de fragilidad, discapacidad y muerte.
En los adultos mayores de 70 años las complicaciones no fatales de la diabetes

de mayor incidencia incluyen la insuficiencia cardiaca, la enfermedad coronaria
y los accidentes vasculares encefálicos, pero si la duración de la diabetes se
excede los 10 años las crisis hipoglicemicas, las afecciones oculares y los
accidentes vasculares encefálicos se aproximan a la enfermedad coronaria.
Se ha demostrado que los niveles de azúcar en la sangre elevados triplican el

riesgo de sufrir un ataque al corazón y multiplican por 20 las posibilidades de
sufrir una amputación en la pierna.
También incrementan los riesgos de accidentes cerebrovasculares, ceguera y

complicaciones durante el embarazo. Reducir los niveles de azúcar en la
sangre es una medida esencial.
Los resultados de las investigaciones sobre la Prueba de Control y

Complicaciones de la Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial,
DCCT) demuestran que los niveles prolongados de glucosa aumentan el riesgo
de complicaciones oculares y renales asociadas con la diabetes, y al mantener
un control más estricto de los niveles de glucosa en la sangre se reduce este
riesgo. Otros estudios demostraron que, aunque los niveles de A1C disminuyan

740
los efectos negativos de los niveles elevados de glucosa se mantienen en lo

que es conocido como “memoria metabólica”. Actualmente se desarrollan
investigaciones para identificar los mecanismos involucrados en estos
procesos.
Afectaciones de las funciones neurocognitivas
La disfunción o incapacidad cognitivas puede ir desde las dificultades para

recordar, para concentrarse, para aprender nuevas cosas o tomar decisiones,
pero pueden ser expresión de afectaciones mucho más severas que puede
llegar a la propia demencia. Las mismas pueden ser leves, medianas o
severas. El riesgo de padecer estos trastornos aumenta con la edad.
Estas pérdidas de la capacidad cognitiva pueden tener manifestaciones muy

diversas desde muy discretas como podrían ser olvidos hasta una demencia
manifiesta. Diversos estudios demuestran que las personas que padecen de
DM2 tienen un 50% más de probabilidades de demencia y de 1.5 a 2 veces
más posibilidades de padecer la Enfermedad de Alzheimer y demencia
vascular.
También se ha demostrado que inclusive en los casos de prediabetes el riesgo

de padecer disfunción cognitiva aumenta siendo expresión de ello la
disminución de la velocidad de procesamiento, las funciones ejecutivas y la
capacidad de memorización.
Se postula que los niveles elevados de glucosa en sangre puedan causar

cambios en el volumen y la estructura del cerebro que afecten estas funciones,
diversas investigaciones y ensayos clínicos se desarrollan con el objetivo de
conocer los mecanismos responsables de esta asociación. Uno de los que se
está evaluando es la administración de insulina por vía intranasal.

741
Algunos estudios señalan que los adultos mayores diabéticos que están en
instituciones dedicadas al cuidado por largo tiempo tienen un alto riesgo de
padecer una pérdida de su función cognitiva.
El diagnóstico temprano de la disfunción cognitiva es un elemento básico para

definir los objetivos del control glicémico en cada paciente y las posibilidades
de que el propio paciente asuma la responsabilidad del control de su glicemia y
de sus medicamentos y de los cuidados generales de un diabético.
Existen numerosas herramientas para evaluar la disfunción cognitiva y entre

las más simples se encuentran el Mini-Mental State Examination y el conocido
como el test de Montreal, así como otros numerosos instrumentos de
evaluación y diagnostico primario. Se recomienda que anualmente los
pacientes diabéticos mayores de 65 años sean evaluados para la detección
temprana de las disfunciones cognitivas medias o la demencia.
Hipoglicemia severa
Una de las complicaciones temidas en los tratamientos con fármacos

hipoglucemiantes es la reducción de los niveles de azúcar en la sangre. Esto es
aún mucho más crítico en los adultos mayores porque la misma está asociada
a un mayor riesgo de padecer una reducción en la capacidad cognitiva.
Es definida la hipoglucemia cuando el nivel de glucosa en sangre es inferior a

los 54 mg/dL o sea 3.0 mmol/L. Cuando los niveles de glucosa son iguales o
inferiores a 70 mg/dL (3.9 mmol/L) se considera una situación de alerta. Se
deben de evitar los riesgos de una crisis hipoglucémica e ir ajustando el
tratamiento a lo requerido por cada paciente.

742
Los adultos mayores tienen un riesgo mucho mayor de sufrir hipoglicemias

porque pueden requerir suministro de insulina y porque tienen una
insuficiencia renal progresiva. Los ancianos tienen un gran número de
complicaciones clínicas y comorbilidades que incrementan el riesgo de
hipoglicemias, entre ellas: incapacidad renal, lenta regulación hormonal,
propensión a la deshidratación, apetito y consumo alimentario variable,
polifarmacia y absorción intestinal más lenta.
A lo anterior se une que los pacientes mayores tienen mayor presencia de

trastornos cognitivos y síndromes geriátricos que dificulta su autocuidado.
Todo lo anterior se convierte en los ancianos en un círculo vicioso porque
tienen mayores dificultades para llevar el control, pero también tienen un
mayor riesgo de hipoglicemia y al mismo tiempo las hipoglicemias empeoran
sus dificultades cognitivas y a un mayor riesgo de demencia.
Los eventos hipoglucémicos en el adulto mayor deben ser evitados a toda

costa y para ello se requiere una vigilancia continua sobre su control glicémico
e ir ajustando los tratamientos en base a las necesidades cambiantes de los
ancianos.
Si se detectan signos típicos como atípicos de hipoglicemia, en una persona

consciente debe ingerir de 15-20 g de glucosa que puede repetirse a los 15
minutos si la glucemia capilar sigue mostrando niveles bajos. Cuando los
niveles se normalizan debe de consumirse alimentos para evitar su reaparición.
La administración de glucagón ante una crisis de hipoglucemia no debe

restringirse al personal sanitario, debe también ser conocida por familiares y
cuidadores.

743
Retinopatía diabética
La diabetes es la causa más importante de ceguera y discapacidades de la

vista en adultos en países desarrollados, a nivel mundial se estima que el 2,6%
de los casos de ceguera están asociados a la diabetes. La retinopatía diabética
es consecuencia del daño de los pequeños vasos sanguíneos de la retina que
se va acumulando a lo largo del tiempo.
Los resultados de algunos estudios demuestran que cuando se efectúa un

fondo de ojo y no se evidencian signos de retinopatía diabética (RD), se
pueden efectuar los exámenes en intervalos de tres años.
Cuando no existe evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, se deben

considerar exámenes cada dos años. Actualmente se dispone de tratamientos
como la panfotocoagulación (PFC) con láser indicada para disminuir el riesgo
de pérdida de la visión grave en pacientes con RD proliferativa de alto riesgo, y
algunos casos de RD no proliferativa grave.

744
El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma

importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones
intravítreas de anti-factor de crecimiento vascular endotelial están indicados en
el EMD, que puede poner en peligro la visión.
Enfermedad renal diabética
La enfermedad renal diabética (ERD) anteriormente llamada nefropatía es un

término más específico y su propio nombre implica su asociación directa con la
diabetes. La diabetes es una causa importante en aumento de trastornos
renales, y se ha convertido en la causa única más común de enfermedades
renales de fase final, por ejemplo, en los EE.UU.
Se recomienda que para evitar o retrasar el riesgo de la progresión de la

enfermedad que la presión arterial debe mantenerse en valores inferiores a los
140/90 mmHg y cuando está presente la albuminuria sus valores deban ser
inferiores a 130 y 90 mmHg.

745
Cuando la presión arterial es normal, para la prevención primaria de ERD en

pacientes con PA normal, el cociente albúmina-creatinina (CAC) inferior a 30
mg/día y el Filtrado glomerular (FG) es normal, no se recomienda el uso de
medicamentos del tipo inhibidor de la ECA o ARA II.
El uso de un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes

con un cociente albúmina-creatinina moderadamente elevados (30-299
mg/día), y altamente recomendado para aquellos con CAC superiores a los 300
mg/día y filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2. En las embarazadas
no deben ser empleadas.
El aporte de proteínas en pacientes con ERD se recomienda un aporte de

proteínas de 0,8 g/kg/día y si es sometido a diálisis los niveles deben ser
mayores.
Cuando la retinopatía diabética acompaña las afectaciones de las pruebas de

funcionamiento renal indica la presencia de ERD.

746
Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica engloba las consecuencias de la

diabetes y sus factores de riesgo asociados sobre el corazón y los vasos
sanguíneos. En su conjunto constituyen la causa fundamental de morbilidad y
muerte de personas diabéticas y causa de las pérdidas directas o indirectas
por esta enfermedad.
Las personas que padecen diabetes tienen una probabilidad entre dos a cuatro
veces mayor de desarrollar trastornos cardiovasculares que las personas que
no padecen de diabetes. Los accidentes cardiovasculares o apoplejías se
presentan con el doble de frecuencia en las personas con diabetes que en
aquellas que solo padecen de hipertensión.
La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica incluye los síndromes coronarios

agudos, la historia de infarto del miocardio, la angina de pecho estable o
inestable, revascularizaciones coronarias o arteriales, apoplejías, ataques
isquémicos transitorios y las enfermedades arteriales periféricas
presuntamente de origen arterioesclerótico.
Las personas con DM2 y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica

frecuentemente tienen otros factores de riesgo como hipertensión y
dislipidemia. Múltiples estudios demuestran que cuando los factores de riesgo
se controlan se previenen o retrasa la aparición o la gravedad de la
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
En los pacientes diabéticos se debe controlar al menos una vez al año los
factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la presión arterial, los lípidos, el
hábito de fumar, la historia familiar de enfermedad coronaria en edades
tempranas y la presencia de albuminuria.

747
La aspirina a bajas dosis y los antiagregantes plaquetarios en mujeres

diabéticas con múltiples factores de riesgo son recomendados acorde con la
evaluación de cada caso.
Neuropatía diabética y amputaciones de miembros inferiores
La neuropatía diabética es consecuencia del daño nervioso como consecuencia

de la elevada concentración de azúcar en la sangre y en muchas ocasiones
asociada también a una elevada presión sanguínea.
Lo anterior puede conducir a problemas en la digestión a disfunción eréctil en

los hombres y a otros muchos trastornos. Las áreas más comúnmente
afectadas son las extremidades inferiores y en particular los pies.
El daño nervioso producido en estas áreas es conocido como neuropatía

periférica y puede provocar dolor, adormecimiento y pérdida de la sensibilidad.
La neuropatía de los pies combinada con la reducción del flujo sanguíneo
incrementa el riesgo de a lesiones y úlceras de los pies y subsecuentes
infecciones que puedan complicarse y hasta conducir a posibles amputaciones.

748
La diabetes es la causa principal de amputaciones que no son consecuencia de

un accidente. Las personas con diabetes tienen una probabilidad de 15 a 40
veces mayor de tener que sufrir la amputación de una extremidad inferior en
comparación con la población general.
Una de las novedades al enfrentar la neuropatía diabética (ND) es que FDA ha

aprobado tres medicamentos para el tratamiento del dolor asociado a ella:
pregabalina, duloxetina, y tapentadol. Ellos mejoran, pero no eliminan el dolor
completamente. Los antidepresivos tricíclicos ayudan a reducir el dolor y
mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por la ND.
El manejo apropiado puede conducir a una reducción sustancial de las

amputaciones, para ello es imprescindible la revisión regular de los pies y el

749
cuidado de las piernas para prevenir la aparición de complicaciones en los

miembros inferiores.
Diabetes mellitus y disfunción eréctil
La disfunción eréctil, aunque no es considerada como una complicación mayor

de la diabetes es sin embargo uno de los males más comunes y que más
preocupa a la población masculina mundial que padece esta enfermedad. Para
el paciente diabético este problema amenaza directamente no solo el proceso
reproductivo sino su posición en la sociedad, puesto que uno de los aspectos
más importantes de la masculinidad es precisamente su potencia sexual.
La disfunción eréctil es esencialmente la incapacidad repetida de mantener o

lograr una relación sexual. Comúnmente, esta dificultad es llamada
erróneamente impotencia masculina, aunque técnicamente este término es
incorrecto.
Diferentes factores pueden dar origen a la disfunción eréctil, pero entre las
enfermedades crónicas, la diabetes es la más frecuente de las causas de
disfunción eréctil. Otros factores desencadenantes menos directos son el uso
de fármacos para combatir la hipertensión, los niveles elevados de colesterol
en sangre, la depresión y el insomnio.
Se ha comprobado que entre el 35 y el 75% de los diabéticos han

experimentado disfunción sexual en algún momento, pero este problema
revierte con el tratamiento adecuado.
Las causas de la disfunción eréctil asociada a la diabetes son los primeros

estadios de la neuropatía y la angiopatía diabéticas. En ellos ocurren lesiones
microvasculares de los vasos sanguíneos menores por proliferación del

750
endotelio, acúmulo de glicoproteínas en la capa íntima y ganancia en espesor

de la membrana basal de los capilares y pequeños vasos sanguíneos. Ese
espesamiento ocasiona una reducción de flujo sanguíneo hacia los cuerpos
cavernosos del pene, así como una disminución de la sensibilidad del glande y
otras zonas erógenas en los genitales.
Por fortuna, esta afectación de los vasos sanguíneos y los nervios relacionados
a la erección es temporal y revierte en la medida de que el paciente sea capaz
de controlar sus niveles de glucosa en sangre gracias a la combinación de
medicamentos, dieta y ejercicio.
Más importante resultan los factores psicológicos, pues tras una afectación
temporal de la erección el paciente pierde confianza en sí mismo y se genera
un círculo vicioso fallo-miedo-fallo, producido por la ansiedad de tener un
pobre desempeño y la anticipación al fracaso. En estos casos, puede ser
necesaria ayuda psicológica en el tratamiento.
Un buen control de la diabetes mantiene la disfunción eréctil a raya, pero si el

problema persiste el facultativo puede recomendar tratamientos a base de
sildenafil o tadalafil, a los que los pacientes diabéticos responden
favorablemente.

751
5.4 ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PERSONAS MAYORES
Las infecciones en la población adulta en general y muy especialmente en los

mayores son consideradas actualmente un problema de salud. Carbajal (2014)
Su incremento, puede estar relacionado con una mayor vulnerabilidad para

estos procesos condicionados entre otros motivos por:
 El aumento en la esperanza de vida.
 Mayor supervivencia de pacientes con enfermedades crónicas y procesos

neoplásicos.
 Uso más extendido de terapias inmunosupresoras.
La mortalidad continúa siendo elevada en mayores a pesar de estudios

publicados que reportan, reducción significativa de la mortalidad atribuida al
uso de protocolos de actuación.
A diferencia de adultos más jóvenes, los ancianos demandan en el orden

asistencial un abordaje específico y diferenciado. Las evidencias han
demostrado la necesidad de una asistencia protocolizada especialmente
dirigida a los mayores en riesgo, que se traduciría en resultados clínicos
favorables.
Su diagnóstico precoz e integral seguido tratamiento oportuno, son aspectos

que disminuyen complicaciones y evitan la hospitalización prolongada con los
riesgos que en el anciano le acompañan de discapacidad e infecciones
nosocomiales.
Entre las infecciones más frecuentes en esta franja de la población se

encuentran las respiratorias, urinarias, de piel y gastrointestinales.
Comentaremos las dos primeras, por su frecuencia y trascendencia. Entre las

752
de piel la más significativa, es la úlcera por presión que fue abordada en la

UD3 con los síndromes geriátricos.
5.4.1 Conceptos de interés relacionados a las infecciones
Infección:
Es un proceso caracterizado por la presencia de microorganismos

potencialmente patógeno cuando invade tejidos, cavidades o fluidos
corporales, desencadenando en el huésped una respuesta inmune
caracterizada por una reacción inflamatoria (fisiológica, protectora que no es
privativa de procesos infecciosos, pues se presenta igualmente ante estímulos
químicos y mecánicos), con una expresión de intensidad clínicamente variable.
Cuando sus manifestaciones clínicas se hacen evidentes mediante síntomas y
signos de enfermedad, estamos en presencia de una enfermedad infecciosa.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
Cuando la agresión al organismo por causas infecciosas o no infecciosas

sobrepasa la capacidad del control local en el sitio de entrada o se produce una
respuesta exagerada, esto se puede expresar con manifestaciones clínicas
desproporcionadas que se conoce como SRIS. Este síndrome durante mucho
tiempo, fue el primer eslabón de valoración pronóstica en los procesos
infecciosos en servicios de urgencia, por lo operativo de sus criterios:
(presencia de dos o más)
 Frecuencia cardíaca >90 latidos por minutos.
 Temperatura >38 ºC o <36ºC.

753
 Leucocitos >12.000 ó <4.000 o leucocitos normales, con más del 10%

de formas inmaduras.
 Frecuencia respiratoria >20.
 pCO2<2 mmHg.
Actualmente se considera que el SRIS es una respuesta inflamatoria no

específica que acompaña a cualquier proceso infeccioso y no necesariamente
compromete la vida del paciente, de acuerdo al tercer consenso internacional
para la definición de sepsis y shock. Código sepsis (2016), Singer (2016)
Sepsis:
La diferencia entre infección y sepsis se establece porque en esta última, existe

una desregulada respuesta inmunológica del huésped y presencia de disfunción
orgánica que amenaza su vida. Esa disfunción orgánica provocada por la sepsis
puede estar oculta, obligando siempre a considerar su posible presencia en
todo anciano con infección. Por otra parte, una infección no identificada
oportunamente, puede estar de hecho acompañada de disfunción de órganos
en el momento de su diagnóstico. Esto es importante, si consideramos la
posible atipicidad de las infecciones en su presentación que pueden
enmascarar el diagnóstico y la eventual ocurrencia de un diagnóstico tardío
como se comentará.

754
En el tercer consenso internacional para la definición de sepsis y shock

comentado anteriormente, se definió además un concepto de sepsis, que
coincidiendo con la definición profesional, permite facilitar de forma simple su
difusión a la población, permitiendo la comprensión de su trascendencia,
permitiendo utilizarla en campañas de difusión masiva para promover la
necesidad de una atención oportuna. Esta definición expresa «la sepsis es una
condición que compromete la vida y que ocurre cuando el organismo reacciona
frente a una infección lesionando sus propios tejidos».
Para valorar la posible presencia de sepsis, se utiliza la Evaluación

Secuencial de Fallo de Órganos conocida como SOFA (por sus siglas del inglés
Sequential Organ Failure Assessment), que posee una versión abreviada, la
Evaluación Rápida Secuencial de Fallo de Órganos qSOFA, (por sus siglas del
inglés quick Sequential Organ Failure Assessment).
La primera (SOFA), incluye parámetros de laboratorio para evaluar la

repercusión de la sepsis en órganos vitales. Su utilidad está limitada a
Cuidados Intensivos.
En cambio la evaluación qSOFA, permite identificar pacientes con infección y

riesgo de evolución desfavorable, solo útil en la atención primaria y en

755
urgencias. Tiene la ventaja de ser un marcador sencillo y rápido de ejecutar

que a diferencia de SOFA, carece de variables de laboratorio que retardan la
identificación del paciente en riesgo. Su utilidad está dirigida a identificar
aquellos que requieren de monitoreo y observación continua. Su utilización se
ha extendido, aunque existen controversias de autores aislados que defienden
y prefieren utilizar como referencia el SRIS.
El qSOFA, define riesgo potencial de forma rápida, junto al paciente

mediante la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:
o Frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones por minuto.
o Alteración de la conciencia, Glasgow Coma Score <15.
o Presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg.
Sepsis grave y shock.
Son estadíos más avanzados de las infecciones, de interés para profesionales

muy especializados, que sobrepasan nuestros objetivos.
Finalmente comentar, que hasta hace algunos años, las infecciones por
bacterias multirresistentes en las personas mayores, solo se relacionaban con
infecciones nosocomiales (hospitalarias o desde instituciones sociales de
mayores), sin embargo, en la actualidad esta cifra se está incrementando en la
atención primaria de salud. Entre las principales causas de este nuevo
comportamiento se encuentran: Carvajal (2014)
 Pluripatología.
 Inmunosupresión y cambios inmunológicos asociados al envejecimiento.
 Incremento de infecciones recurrentes con diversos cursos de

antibióticos.
 Reentradas hospitalarias recientes.

756
Esto orienta la necesidad de precisar, la presencia de estos antecedentes,

antes de seleccionar el antibiótico más recomendado para cada caso,
favoreciendo:
 El uso adecuado de los recursos disponibles.
 La efectividad del tratamiento en el menor tiempo posible.
 Un mejor pronóstico evolutivo.
5.4.2 Características de las infecciones en personas mayores
Tres aspectos que le distinguen deben ser considerados:
1. Cambios generales del envejecimiento que predisponen a las infecciones.
a) Cambios en el sistema inmunitario «inmunosenescencia». Ya comentado

en detalles, cuando se abordaron los síndromes. Fulop (2016)
 Disminución en el número y funcionalidad de las células madres

hematopoyética, con la consecuente disminución de Linfocitos B
maduros.
 Disminución de los Linfocitos T maduros. Adicionalmente se

presenta supresión en la respuesta de los Linfocitos T por
citoquinas inflamatorias.
 Neutrófilos y macrófagos muestran disfunción fagocítica y

bactericida, aunque su conteo sea normal.
 Estado inflamatorio sistémico crónico subclínico, que se asocia al

aumento detectable de Interleuquinas (IL1, IL6) y del Factor de
Necrosis Tumoral- (FNT).

757
b) Cambios que favorecen la colonización e invasión de microorganismos en

tejidos y órganos.
Estos cambios específicos en cada estructura o sistema relacionados con

la edad explican que las infecciones más frecuentes se presenten en: el
aparato respiratorio, vías urinarias, la piel y el sistema digestivo.
c) Elevada presencia de pluripatología.
La concurrencia en personas mayores de múltiples procesos (Diabetes,

Insuficiencia Renal Crónica, Hepatopatías, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica, Demencia, Inmovilidad entre otras), además de
favorecer la ocurrencia de procesos infecciosos, interfieren con la
respuesta fisiológica necesaria y otorgan riesgo adicional evolutivo de
complicaciones, agravando el pronóstico.
d) El círculo vicioso de la malnutrición en procesos infecciosos de los

mayores.
En este sector de población, de una parte la disfunción inmune está

asociada a la malnutrición (presente entre la décima y la cuarta parte de
estos pacientes, que se incrementa durante las hospitalizaciones) y de
otra, las enfermedades infecciosas se acompañan de un incremento de
las exigencias metabólicas.

758
Pluripatología, disfunción inmune, malnutrición e incremento de la

demanda metabólica por infección, interactúan, a la vez que se
potencializan.
2. La atipicidad de la presentación clínica en las enfermedades infecciosas.
Toda la clínica en las personas mayores (especialmente en los de edad más

avanzada), está marcada por la atipicidad de su expresión clínica, que en el
caso de las enfermedades infecciosas:
 A diferencia de la población general, donde la fiebre representa el

síntoma principal en las infecciones y la señal de alarma que orienta a
demandar atención sanitaria, en los mayores puede no estar presente
(30%). Por este motivo, en el anciano, se define como «Elevación de
la temperatura corporal de al menos 1,2°C sobre su temperatura
basal habitual» Norman (1996). También como 37, 2°C de la
temperatura oral o de 37,5°C de la rectal.
 Los síntomas que permiten focalizar la presencia de un proceso

infeccioso, pueden ser imperceptibles o estar ausente en los ancianos
como:
o La disuria de las sepsis urinarias bajas.
o El dolor en punta de costado de las Neumonías.
o El dolor de los procesos infecciosos abdominales.
 En los mayores, se debe considerar e investigar una posible

infección como causa subyacente, ante la presencia de:
o Estado confusional agudo.
o Anorexia.
o Astenia.
o Hipotensión.

759
o Incontinencia urinaria.
o Deterioro funcional agudo.
o Caídas
o Cambio en su capacidad funcional basal
3. Limitaciones de algunas pruebas diagnósticas.
Algunas investigaciones complementarias, pueden no resultar orientadoras

en estas edades:
 La clásica respuesta hematológica de leucocitosis con neutrofilia y

desviación izquierda puede estar ausente y al contrario puede
aparecer leucopenia considerada como indicativa de gravedad.
 La hemoglobina puede mostrar cifras elevadas irreales en presencia

de deshidratación, que de hecho es una asociación frecuente.
 La Proteína C Reactiva positiva (PCR, reactante de fase aguda), es

menos específica es menos orientadora para las infecciones, porque
su cifra elevadas, puede estar relacionada con otros procesos en
curso.
 La Procalcitonina (PCT), más sensible y específica que el PCR, se

reserva para casos con sepsis grave, porque su valor no se
incrementa en sepsis localizadas. Tiene como ventaja su selectividad
para identificar sepsis, permitiendo el diagnóstico diferencial ante la
presencia de otros procesos que se acompañan de compromiso
hemodinámico y es además considerado como biomarcador predictivo
de mortalidad.

760
A continuación se abordan los grupos de infecciones más frecuentes de las

personas mayores.
1. Infecciones respiratorias.
Entre las Infecciones Respiratorias Altas, las de origen viral representan

≈90% de los casos que habitualmente tienen corta duración. Con menos
frecuencia pueden ser causadas por bacterias o sobreañadirse a las virales.
Siempre han estado presentes especialmente en períodos invernales, el

incremento de las enfermedades respiratorias altas con extensión a la parte
baja del tractus respiratorio ocasionando neumonía y muerte, muestran
tendencia progresiva al incremento (gripe estacional H1N1, SARS, MERS,
COVIT-19), relacionados a una marcada comorbilidad.
La realidad epidemiológica está demostrando y alertando sobre la necesidad

de detectar precozmente y controlar la pluripatología de los mayores,
porque paralelamente al envejecimiento de las poblaciones, se están
presentando enfermedades emergentes, que encuentran terreno propicio
para su desarrollo en los ancianos pluripatológicos y frágiles.
Entre las Infecciones Respiratorias Bajas de mayor interés en la atención

ambulatoria, destaca la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), que
por el incremento de su frecuencia, especialmente en los mayores, en
ocasiones con desenlace fatal, dedicaremos un análisis pormenorizado más
extenso.
Aunque por factores diversos (clima, etapa de envejecimiento poblacional,

estado nutricional, recursos disponibles, entre otras), en general su
incidencia es elevada en todas las latitudes. En Chile las muertes por causas
respiratorias constituyen la tercera causa de muerte, correspondiendo el

761
50% de los casos a las NAC, especialmente en personas mayores frágiles y

de edad muy avanzada.
En infecciones respiratorias, algunos cambios específicos del

envejecimiento en este órgano favorecen su desarrollo por disminución
en:
La función pulmonar por reducción de: la elasticidad torácica/pulmonar y

por atrofia en la musculatura respiratoria.
 El aclaramiento mucociliar, por reducción en la movilidad y número de

cilios.
 El reflejo tusígeno.
 La salivación, que junto a la disfunción inmune, favorecen la

colonización de gérmenes patógenos en la faringe.
 La acidez gástrica fisiológica y farmacológicamente reforzada (por el

uso de inhibidores de la bomba de protones, antiácidos,
antihistamínicos), que favorece la proliferación de bacterias en el
contenido gástrico.
Existen mecanismos de infección respiratoria, como la siembra

hematógena o la infección por contigüidad, sin embargo la inhalación y
posterior aspiración a las vías respiratorias desde la orofaringe
(microaspiración orofaringea), representa el mecanismo más frecuente y
con mayor intensidad durante el sueño por la limitada capacidad en los
ancianos para neutralizarlos (salivación, aclaramiento mucociliar y reflejo
tusígeno), favoreciendo la colonización, microaspiración y el desarrollo de
infecciones, potenciadas por disfunción de los mecanismos celulares e
inmunológicos a nivel de las vías respiratorias inferiores y alveolares en
estas edades. La presencia de comorbilidades (diabetes, desnutrición y
alcoholismo entre otras) pueden adicionalmente potenciar estos cambios.

762
Los gérmenes más frecuentes suelen ser virales (influenza, sincitial

respiratorio, parainfluenza y adenovirus) o bacterianas. Estas últimas no
muestran diferencias en relación a los menores de 65 años (Streptococcus
pneumoniae o neumococo y en segundo lugar el Haemophilus influenzae),
sin embargo pueden existir antecedentes en los que se debe considerar la
posible presencia de multirresistencia o gérmenes gramnegativos:
 Pacientes procedentes de instituciones sociales.
 Pluripatológicos o de edad muy avanzada con deterioro funcional,

nutricional e inmunológico.
 Neumonías por aspiración.
 Infecciones recurrentes, con varios cursos de antibióticos.
 Hospitalizaciones múltiples recientes.
Puede resultar difícil obtener una muestra de esputo para aislar el germen
causal y no es un estudio habitualmente disponible en la atención primaria.
La muestra puede estar contaminada por colonización orofaringea o sepsis
oral y la obtención de muestras mediante procedimientos invasivos (lavado
bronquial), deben ser evitados.
Los bacilos gramnegativos responsables de las neumonías nosocomiales y

las neumonías por aspiración gérmenes anaerobios son con frecuencia:
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y en menor proporción las
enterobacterias.

763
Actualmente se desarrollan e implementan técnicas de microbiología que

acortan el tiempo diagnóstico y permitirán una orientación terapéutica más
precisa y precoz. La incorporación y futura extensión en el diagnóstico
microbiológico de la biología molecular, representará aunque no siempre
disponible, un importante aporte en este sentido.
Las manifestaciones clínicas y el examen físico de las NAC las

características con que se presenta en cualquier adulto pueden presentar,
estar ausentes o tener una expresión atípica como se comentó en relación,
donde los síntomas extrarespiratorios o sistémicos (confusión aguda,
astenia, anorexia, caídas entre otros) destacan en el cuadro clínico. Estos
elementos refuerzan el criterio que establece la utilidad de la sospecha
diagnóstica de la neumonía como premisa clínica sistemática.
En la evaluación inicial de una persona mayor con NAC, se debe

definir, si su tratamiento se realizará de forma ambulatoria o requiere de
atención hospitalaria, considerando:
1. Parámetros de compromiso vital obtenidos en su valoración clínica

inicial.

764
2. La existencia de comorbilidades y el estado funcional.
3. La utilización de escalas para orientar la conducta y pronóstico.
4. Si las condiciones sociales individuales, permiten garantizar el

cumplimiento de las indicaciones médicas.
1. Los parámetros de compromiso vital requieren:
 Precisión en el registro de parámetros vitales que definen estabilidad

hemodinámica (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y
respiratoria, saturación de oxígeno).
 Evaluar el estado del nivel de conciencia.
 Determinar la presencia de signos respiratorios a la auscultación,

tiraje y empleo de la musculatura accesoria de la respiración.
2. Precisar la existencia de comorbilidades y definir el estado funcional.
 La presencia de comorbilidades es la regla en estas edades, por lo que

precisar su presencia y control, son garantía de evolución favorable.
Dirigir la atención a la neumonía de forma aislada en los mayores, es
un error médico de consecuencias lamentables.
 Determinar el estado funcional previo y los cambios en este sentido

como consecuencia del proceso neumónico. La recuperación al estado
funcional previo, es un objetivo de la intervención tan importante
como la resolución del proceso neumónico.
3. Utilizar escalas para orientar la conducta y el pronóstico.
Permiten definir: el tipo y lugar de asistencia requerido, la necesidad de

estudios adicionales, el tratamiento inicial y el pronóstico sin embargo,
son sólo herramientas de apoyo para estimar gravedad de NAC, que
nunca reemplazan al “juicio clínico” para la toma de decisiones.

765
Entre las más utilizadas para las NAC, comentamos una de ellas a modo
de ejemplo:
 La Escala CURB65.
Permite identificar pacientes que requieren hospitalización. Incluye

evaluación del estado de conciencia, uremia, frecuencia respiratoria y
presión arterial, conocida inicialmente como CURB (la B se
corresponde con Blood Pressure en inglés, Presión Arterial en
español). Su utilización se expandió agregando la edad para mayores
de 65 años como variable de riesgo adicional, reconociéndola
entonces como CURB65. Fue además validada excluyendo la Urea y
se demostró que al prescindir de este parámetro no trasciende en su
capacidad predictiva, permitiendo utilizarla en la atención primaria
donde no siempre es posible realizar dosificación de la Urea.
Actualmente se identifica también como CRB65. Tabla 1

766
Esta escala, no incluye variables relacionadas con los síndromes

geriátricos, ni con la capacidad funcional (predictor independiente
demostrado).
Se ha validado ampliamente en diferentes contextos y latitudes. Algunos

autores le han incorporado modificaciones, por lo que se pueden
encontrar en la literatura, variantes como el CURB65 extendido. Es
conveniente señalar que se muestra la CURB65 a modo de ejemplo y por
su sencillez, pero no es una escala perfecta y de hecho existen muchas
escalas relacionadas. Cada protocolo diseñado localmente seleccionará la
más conveniente a su contexto, objetivos y recursos disponibles.
Para abordar el tratamiento de las infecciones respiratorias, el primer

aspecto a comentar es la vacunación preventiva indicada para todas las
personas mayores, con especial énfasis en:

767
 Mayores con comorbilidades de riesgo (enfermedades respiratorias y

cardíacas crónicas, tabaquismo, diabetes, hepatopatías crónicas,
alcoholismo)
 Pacientes con riesgos inmunitarios (enfermedad renal crónica,

desnutrición, en tratamiento con quimioterapia, corticosteroides o
inmunosupresores)
 Todos los residentes en instituciones sociales.
La revacunación, se realiza en los mayores que recibieron la primera

dosis antes de los 65 años o se vacunaron hace más de 5 años, porque
después de 3 a 5 años de la dosis inicial, se ha demostrado una caída
progresiva del nivel de anticuerpos.
En las infecciones respiratorias altas, está indicado el tratamiento

sintomático excepto que se identifique una causa bacteriana inicial o
sobreañadida o que se acompañe de complicaciones que serán tratadas de
forma específica según protocolos e individualmente adaptado a las
individualidades.
En general la antibióticoterapia indicada en personas mayores con NAC,

es un tratamiento básicamente empírico y no difiere esencialmente del
indicado para los adultos, siempre considerando si es necesario un reajuste
de dosis. La selección del antibiótico, estará dirigida a los microorganismos
más prevalentes y condicionada por:
 El mapa microbiológico local (epidemiología local y resistencia

bacteriana).
 Farmacodinámica, farmacocinética y espectro de acción del antibiótico.
 Tolerancia y reacciones adversas.

768
 Disponibilidad local de antibióticos.
 Costo.
La escala de severidad utilizada, definirá el lugar donde será tratada la NAC y

de ello dependerá el tratamiento antimicrobiano empírico inicial a indicar que
se establece en cada país de acuerdo a las guías consensuadas, aunque
en general las pautas con más frecuencia indicadas son:
 En el tratamiento ambulatorio una de las siguientes opciones:
o Fluoroquinolona (Moxifloxacino o Levofloxacino por 5-7 días.
o Beta-lactámico (Amoxicilina en altas dosis/Amoxicilina-Clavulánico)

5-7días, más un Macrólido (Azitromicina o Claritromicina o
Eritromicina) 3-5 días.
Se debe evaluar en 48-72 horas la respuesta clínica al tratamiento indicado.
 Para el tratamiento hospitalario una de las siguientes opciones:
o Fluoroquinolona respiratoria por vía parenteral.
o Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefotaxima o Piperacilina-Tazobactam,

más un Macrólido.
o Estos pacientes requieren entre otras medidas suplemento de

oxígeno, para mantener la SatO2<90%
En la persona mayor, se deben incluir otras consideraciones:
 La Neumonía por broncoaspiración o microaspiración requieren de

Clindamicina para cubrir anaerobios.
 Las Neumonía de los mayores residentes en instituciones sociales,

siempre se deben considerar causadas por gérmenes multirresistentes.

769
 Otros factores de riesgo como:
 La presencia de disfagia.
 La utilización de sonda nasogástrica.
 El deterioro funcional.
 La edad muy avanzada.
 El uso de sedantes.
 La comorbilidad múltiple.
 Otros pacientes a considerar como portadores de gérmenes

multirresistentes:
 Los que han estado ingresados en los tres meses previos a la

Neumonía por lo menos 2 días en unidades de agudo.
 Los que 30 días previos al diagnóstico, han recibido tratamiento

antibiótico o quimioterapia.
 Aquellos tratados recientemente con hemodiálisis.
2. Infecciones del tracto urinario (ITU)
La importancia de estas infecciones en mayores, se debe a su elevada

frecuencia, representando la segunda causa de infección, especialmente en el
sexo femenino (con una tendencia al excesivo diagnóstico). Se requiere de
especial atención, porque representa la causa más frecuente de bacteriemia en
estas edades.

770
En el orden anatómico, se presentan:
 Infecciones del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis y prostatitis).
 Infecciones del tracto urinario superior (pielonefritis).
Entre los cambios fisiológicos del envejecimiento, que favorecen las

infecciones del tracto urinario destacan:
 Cambios en las propiedades de la orina (aumento del pH y disminución

de ácidos orgánicos).
 Incremento residuo miccional, como consecuencia de:
o Disminución del flujo de orina.
o Prolapso de la vejiga (mujer), procesos prostáticos (hombre).
o Incremento del pH vaginal.
o Epitelio de la vejiga más delgado.
o Disminución de anticuerpos vaginales y periuretrales.
En el orden sistémico también se presentan factores que le favorecen como:

771
 La vejiga neurógena (Diabetes, Enfermedad cerebrovascular, Párkinson)
 El uso de diuréticos.
 La incontinencia.
 La inmovilidad.
 Demencias en estadíos avanzadas.
Las principales vías de acceso de las bacterias al tracto urinario, incluyen:
Ascendente.
Es la vía más frecuente. Inicialmente tiene lugar la colonización periuretral de

gérmenes procedentes del vestíbulo vaginal. También como consecuencia de
traumatismos, estasis urinario o colocación de sondas, se favorece la
migración de las bacterias por la uretra, que ascienden hasta la vejiga donde
colonizan y se multiplican, logrando posteriormente alcanzar el riñón,
especialmente en presencia de reflujo vesicoureteral. Esta vía tiene particular
importancia en la mujer, debido a que su uretra es más corta que la del
hombre y existe proximidad anatómica entre el meato uretral y el ano,
adicionando un mayor riesgo de contaminación.
Contigüidad.
Es una vía iatrogénica, por inadecuada desinfección de las manos del personal
o del área al instrumentar, así como por instrumentales contaminados.
Hematógena.
Menos frecuente en ancianos, como consecuencia de una sepsis generalizada.

772
Las ITU del hombre, tienen mayor trascendencia, porque generalmente están
involucrados cambios estructurales del tractus urinario.
Tener referencia del examen prostático en los hombres y ginecológico en las

mujeres de este grupo poblacional, tiene utilidad clínica relevante.
Entre las categorías de ITU, asociadas a factores predisponentes en los

mayores se incluyen:
Infección urinaria recurrente (IUR):
Historia de tres episodios de infección en los últimos 12 meses o 2 episodios

en los últimos 6 meses. Las recurrencia se pueden considerar como:
o Recidiva si es ocasionada por un mismo microorganismo, debido a :
 Antibióticoterapia inapropiada.
 Tratamientos de corta duración.
 Anomalías subyacentes (prostatitis crónica, litiasis).
o Reinfección cuando es causada por un microorganismo diferente o el

mismo con diferencia mayor de seis semanas. En los casos en los que la
infección responsable sea el Proteus, se debe descartar litiasis.

773
Entre los factores que predisponen a la recurrencia destacan:
En el sexo femenino:
1. Depleción estrogénica (que se acompaña de aumento del pH vaginal,

reduciendo el contenido de Lactobacillus, favoreciendo la infección
por E. Coli.
2. Presencia de factores de riesgo (cistocele, aumento de residuo

miccional, incontinencia).
Por edad avanzada:
1. Incontinencia urinaria.
2. Incapacidad funcional/mental avanzada.

774
3. Sonda vesical permanente.
Bacteriuria asintomática.
Son pacientes de ambos sexos sin sintomatología urinaria, con presencia de

más de 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/ml, en 2
urocultivos consecutivos en las mujeres o uno en los varones o una
muestra con más de 100 UFC/ml en portadores de sonda vesical, con o sin
piuria. El tratamiento de esta categoría no disminuye el riesgo de infección
con síntomas, ni mejora la supervivencia y si puede involucrar riesgo de
multirresistencia bacteriana. Comparte las mismas causas de otras
categorías clínicas de ITU.
ITU complicada:
En el hombre por el menor riesgo de contaminación uretral que

comentamos, toda infección urinaria se debe considerar complicada. Incluye
toda ITU asociada a condiciones con riesgo de complicación o fracaso al
tratamiento que sus principales causas se pueden agrupar en:
 Metabólicas: Diabetes mellitus y Fallo renal.
 Funcionales: Vejiga neurógena.
 Obstructivas: Prostáticas (HPB, Neoplasia), Estenosis (uretral,

pielocalicial), Litiasis, Divertículos.
 Cuerpos extraños: Sonda vesical, Nefrostomía.
 Otros: Instrumentación o manipulación urológica reciente.
 Enfermedades sistémicas con interferencia en los mecanismos de

defensa: Inmunodepresión, Insuficiencia renal, Neoplasias.

775
Con relación a la Microbiología, el germen causal presente con mayor

frecuencia en todas las latitudes es la Escherichia Coli (E-Coli), en
aproximadamente el 80% de los casos.
 Otros bacterias frecuentes, especialmente en las ITU complicadas son:

Proteus mirabilis, Citrobacter, Pseudomonas, Enterococos.
 Entre los adquiridos en la comunidad, junto a E. coli, el Staphylococcus

coagulasa negativo.
 En mayores institucionalizados además de la E-Coli, se encuentran el

Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, K. pneumoniae.
 En general los mayores que se mantienen con sonda vesical por tiempo
prolongado, presentan infecciones polimicrobianas.
 Los diabéticos cateterizados con sondas o en tratamiento antibiótico por

un tiempo prolongado, la Cándida Albicans coloniza con frecuencia el
sitio de colocación.
Las manifestaciones clínicas de las ITU, están relacionadas al nivel del

tracto urinario donde inicialmente está focalizada la infección y tienen una
amplia variedad de expresión clínica oscilando entre la ausencia de síntomas,
la bacteriemia (en el 25-30% de los casos severos) hasta al shock séptico, por
lo que los ancianos requieren un seguimiento estricto, aunque se decida
tratamiento ambulatorio.
En personas mayores insistimos, la fiebre no siempre está presente y las

manifestaciones se pueden presentar:

776
 En ITU altas (pielonefritis), pueden llegar a la bacteriemia, con ausencia

de los síntomas clásicos o con manifestaciones atípicas y alto riesgo de
complicaciones.
 En las sepsis urinarias bajas, incontinencia con dolor suprapúbico. Los

síntomas clásicos de disuria y polaquiuria pueden estar ausentes.
 En patologías prostáticas o estenosis uretrales, pueden presentar

retención urinaria con globo vesical, aunque los procesos prostáticos,
también se pueden presentar con incontinencia.
 De forma atípica, se puede presentar con:
 Anorexia
 Descontrol en las cifras de glicemia con hiperglicemia/hipoglicemia

(esta última, como consecuencia de la pérdida de apetito asociada a
la infección)
 Confusión aguda.
 Deterioro del estado funcional o neurológico basal.
 Forma digestiva aislada, sin otro síntoma (nauseas, vómitos,

diarreas).
 Caídas.
 Descontrol de alguna de las comorbilidades.
La presencia de una sonda vesical, sugiere ITU con posible infección

polimicrobiana, especialmente si el cateterismo es prolongado.
Precisar historia ginecológica y manipulaciones ginecológicas en la mujer,

antecedentes de patología prostática, o urológicas recientes, episodios previos
de sepsis, antibióticos utilizados y dosis empleadas, deben formar parte
sistemática en la confección de la historia clínica de paciente mayor con ITU.

777
Estudios Complementarios.
Para completar el diagnóstico, se debe realizar su estudio tanto de

confirmación en casos con clínica evidente, como en presencia de
manifestaciones clínicas atípicas. Es importante establecer algunas precisiones
en relación a estos estudios:
o Las tiras reactivas (dipsticks en inglés) son pruebas enzimáticas, que

permiten un diagnóstico económico, fácil de realizar, fiable, rápido (2
minutos) y que puede estar disponible a nivel ambulatorio.
 Detecta nitritos (medida indirecta de presencia de bacterias) y

esterasa leucocitaria (medida de presencia de piuria). Puede estar
incluida el pH, que si se registra alcalino, sugiere presencia de
gérmenes como el Proteus. Se introduce la tira brevemente y se
retira de forma inmediata para evitar dilución de los reactivos,
comparándola en posición horizontal con la tabla de colores de
referencia.
o Un resultado negativo, no descarta infección, sin embargo, de ser

positivo, permite el diagnóstico rápido a la cabecera del enfermo. Para
lograr un resultado fiable, el paciente debe retener la orina en vejiga por
4 horas.
o Las tiras son muy útiles, pero no sustituyen el examen microscópico de

orina.

778
El examen microscópico de orina, también exige algunas precisiones:
 La presencia de bacterias, no significa que exista ITU. Estas pueden

estar relacionadas a contaminación por bacterias de la flora uretral
distal o por una demora (más de dos horas), para iniciar el
procesamiento de la muestra.
 Los leucocitos en orina, representan un hallazgo fiable de ITU,

determinando el diagnóstico. La presencia de cilindros leucocitarios,
indican infección renal, aunque no excluye otros niveles de ITU. La
coexistencia de bacteriuria y cilindros leucocitarios es indicativa de
pielonefritis.
 La hematuria microscópica, no tiene inicialmente significado de

interés, pero su persistencia, obliga a la búsqueda de otros
diagnósticos asociados o contribuyentes.
El Urocultivo que establece el diagnóstico de certeza del germen causal de las

ITU cuantificando las bacterias existentes, no es un estudio disponible
habitualmente en la atención primaria o en servicios de urgencia. Dos
recomendaciones deben ser puntualizadas.

779
 Cuando las manifestaciones clínicas lo permitan, se debe priorizar la

recogida de muestra del urocultivo e inmediatamente después,
iniciar tratamiento antibiótico empírico en lo que se espera el
resultado.
 Si al recibir el resultado del urocultivo, este muestra resistencia al

tratamiento empírico indicado, pero la evolución clínica del paciente
es favorable, no se debe realizar cambio de antibiótico. Recordar que
el urocultivo es un estudio in vitro.
Entre otros estudios que pueden estar indicados en casos que lo requieran se
encuentran:
 La radiografía simple de abdomen, útil para observar la silueta renal o

posible presencia de imágenes de litiasis radiopacas.
 La ecografía abdominal de urgencia indicada para las ITU con shock

séptico, insuficiencia renal aguda, dolor persistente, hematuria
macroscópica y masa renal palpable.

780
Los casos leves pueden ser tratados de forma ambulatoria con seguimiento
cada 48-72 horas (por posibles variaciones a ocurrir en su evolución y
respuesta al tratamiento), que permitirán definir si se trata realmente de un
proceso agudo o recurrente, recidiva/reinfección (más frecuente en personas
mayores), estos elementos definirán la duración adecuada del tratamiento en
cada caso.
El tratamiento de las ITU en servicios de urgencia dependerá, como en otras

infecciones en personas mayores de: Marco (2019)
 La estabilidad hemodinámica.
 Severidad de la fiebre (si está presente), otros síntomas acompañantes

y presencia o riesgo de complicaciones.
 La repercusión funcional y mental con relación al estado previo.
 La estabilidad de sus comorbilidades.
 La edad muy avanzada.
 La procedencia (si residen en institución social).
Los que presenten alguna de estas condiciones requieren ingreso

hospitalario y en el caso de los hombres como comentamos, considerada
como UTI complicada.
La elección del tratamiento, tanto ambulatorio como a nivel

hospitalario, se debe orientar a la selección de antibióticos:
 Con un patrón bajo de resistencia de las bacterias más frecuentes

localmente.

781
 Con pautas efectivas, con el menor número de dosis posibles diaria y en

esquemas de corta duración.
 Que alcancen altas concentraciones en orina.
 Económicamente accesible y disponibles.
 Seguros, con un mínimo de reacciones adversas, que mayores es

fundamental.
 Con la menor nefrotoxicidad o de excreción renal, que en el anciano,

aunque la dosis inicial (de ataque), es igual a la del resto de los adultos,
las dosis de mantenimiento se deben reajustar de acuerdo al Filtrado
Glomerular Estimado.
 Teniendo en cuenta el tipos de ITU (No complicada, Recurrente

Recidiva/Reinfección; Complicada; Multirresistentes).
Las propuestas de tratamientos de acuerdo al tipo de ITU y lugar de

indicación, aunque condicionado a los reportes de resistencia en cada país,
localidad y centros de salud, sigue en general los siguientes esquemas:
Para la cistitis en mujeres: (Seleccionar uno)
o Fosfomicina 3g en dosis única
o Nitrofurantoína. Recomendada y con baja resistencia, pero con mala

tolerancia gástrica en personas mayores.
o Ofloxacino 200mg cada 12 horas/3 días y hasta 7 días en casos con:
 Síntomas presentes por más de 7 días.
 Infecciones recientes en el último mes.
 Infecciones por Proteus identificada.

782
 Diabéticas.
 Inmunodeprimidas.
 Insuficiencia renal.
Para la cistitis en hombre:
(Generalmente relacionado con sonda vesical reciente y patología

prostática)
o Ofloxacino 200mg cada 12 horas /14 días
En las recidivas, se debe descartar prostatitis crónica.
 Pielonefritis aguda (Criterio de ingreso hospitalario)
Tratamiento por 10-14 días. Las primeras 72 horas por vía intravenosa,
pasar posteriormente a la vía oral hasta completar tratamiento.
Precisar si ha recibido tratamiento previo con algún antibiótico y

seleccionar:
 Amoxicilina-Ácido Clavulánico 1g Intravenoso cada 8 horas
 Ciprofloxacino 200mg Intravenoso cada 12 horas
 Ceftazidima 1g Intravenoso cada 8 horas
 Recidiva
 Si es consecuencia de antibióticos incorrectos o de corta duración,

indicar Urocultivo con antibiograma para seleccionar antibiótico
específico requerido por 14 días.
 Definir si hay anomalías urológicas o ginecológicas y referir si es

necesario.

783
 Se sugiere la aplicación local de cremas de estrógenos en la mujer

como medida de profilaxis.
 Reinfección
 Mujer: igual que en las recidivas
 Hombre:
o <3/por año. Tratar adecuadamente cada infección
o >3/por año. Profilaxis: (seleccionar uno) por 6-12 meses.
- Cotrimoxazol 480mg (1/2 tableta diaria) o
- Cefalexina 500mg (1/2 tableta/día) o
- Fosfomicina 3gr cada 3 días
 Microorganismos multirresistentes (seleccionar uno)
o Aztreonan 1g cada 8 horas Intravenoso
o Ceftazidima 1g cada 8 horas Intravenoso
Finalmente, antes de concluir alertar muy brevemente, acerca de la necesidad

de considerar que las personas mayores son particularmente susceptibles a los
fenómenos epidemiológicos que acompañan a la globalización (proceso de
alcance planetario caracterizada por el flujo de personas, animales, plantas,
microorganismos, bienes, conocimientos, técnicas, artes, costumbres,
creencias, etcétera a través de fronteras geográficas, políticas, culturales y
étnicas) y que se sobreañaden e interactúan con otros factores (expansión de
población de vectores determinantes sociales de salud, cambio climático,
condiciones del entorno que prevalecen en algunas poblaciones). Estos
aspectos favorecen la aparición o presencia creciente de:

784
 Infecciones emergentes (enfermedad infecciosa nueva causada por un

microorganismo que no había infectado antes a nuestra especie o no se
había identificado como patógeno para nuestra especie)
 Infecciones re-emergentes (que han existido previamente y están

incrementando su incidencia o extensión geográfica rápidamente.
A estas infecciones (pandemias, epidemias y brotes infecciosos), también

debemos prestarle nuestra debida atención, por el riesgo que entrañan.

785

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INDICE GENERAL ........................................................................... 2

Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional

2.2.9 El incremento de la esperanza de vida mediante el retraso del envejecimiento

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4.4.5 Acontecimientos adversos producidos por medicamentos en las personas

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INDICE UNIDAD DIDÁCTICA 1 .............................................................. 6

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1. DEMOGRAFÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS ÉTICOS

1.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

El envejecimiento de las poblaciones, que se está produciendo aceleradamente

Para un profesional de la salud de estos tiempos, es importante conocer los

Para abordar el tema previamente mencionado hay tres elementos que

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La «transición demográfica» es un proceso caracterizado en una primera

 Primera fase o juventud demográfica

 Segunda fase o umbral de envejecimiento

 Tercera fase o de envejecimiento

 Cuarta fase o vejez demográfica

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mayores de 85 años pueden llegar a mostrar los mismos niveles o

Para una mejor comprensión de los términos relacionados con la demografía

1.1.1 Esperanza de vida

La EV es el indicador más empleado para establecer comparación en la salud

Los dos estimados empleados con mayor frecuencia son:

 La EV al nacer, estrechamente determinada por los niveles de la

 La EV a los 65 años, que evalúa la mortalidad en mayores y orienta

El indicador de esperanza de vida al nacer aumentó de 64,2 años en 1990 a

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El Mapa 1 y el Gráfico 1 permiten ver el comportamiento y proyección de la EV

Mapa 1. Países de América Latina y el Caribe: Esperanza de vida de ambos

Fuente: CELADE – División de Población de la CEPAL. Revisión 2019 y

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Gráfico 1. Regionesdel mundo. Esperanza de vida al nacer (años),

Fuente: CELADE – División de Población de la CEPAL. Revisión 2019 y

El comportamiento heterogéneo dentro de la región persiste en la actualidad.

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Las cifras anteriores de la región aún difieren grandemente de lo logrado por

1.1.2 Crecimiento y Envejecimiento poblacional

El incremento o descenso en el número de habitantes de un país o una región

El aumento de la población mundial ha sido constante a lo largo de la historia.

La situación antes planteada no solo se trata de un crecimiento poblacional

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prevé que el número de personas de más de 60 años se duplique antes del

Los análisis más recientes del comportamiento de la población mundial indican

La proporción de personas mayores de 60 años, entre el 2000 y 2050 se

Analizando el número de personas de 80 años o más se estima que para el

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Según estos datos el 9% de la población mundial tiene más de 65 años, en el

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PAÍSES CON MAYOR PORCIENTO DE SU POBLACIÓN ENVEJECIDA SEGÚN

PAÍSES POR ORDEN % PAÍSES POR ORDEN %

Barbados 16 Islas Vírgenes (EE.UU.) 19

Bielorusia 15 Islas del Canal 17

Bosnia y Herzegovina 16 Japón 28

Dinamarca 20 Nueva Zelandia 16

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Eslovenia 20 Países bajos 19

Estados Unidos 16 Puerto Rico 19

Estonia 20 Reino Unido 18