Hospital General De Pabellón de Arteaga 15 de octubre de 2011

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Introducción:
Con este informe pretendemos dar a conocer al personal de enfermería
este tema de vital importancia en un hospital como lo es el sello de agua, que
aunque su ejecución no sea muy común, es muy usado para tratamiento de
neumotórax, empiemas o cualquier tipo de derrame pleural, para que el
paciente llegue a una rehabilitación.

En este informe aprenderemos el funcionamiento del sello de agua, de que

consta, como se realiza Técnica de la Toracostomía, como debe hacerse el
registro en la hoja de Enfermería, como la colocación sello de agua y los
cuidados que conllevara, también conocer las razones para un drenaje pleural
y sus contraindicaciones.

A través de esto el personal de enfermería conosca por lógica el material y

equipo que ocupara el cirujano para la colocación de este equipo y el
procedimiento que conlleva.

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Justificación:
La razón tan importante de haber elegido este tema para exponerlo
al personal del Hospital General de Pabellón de Arteaga, es porque
Enfermería debe conocer los aspectos básicos de la colocación del
sello de agua, para prever el material y equipo necesario que el
médico encargado ocupara durante la realización de este
procedimiento, ya que se utiliza como tratamiento de algunas
enfermedades relacionadas con el espacio pleural.

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Objetivo general:
 El objetivo general de esta exposición es capacitar al personal de
Enfermería del Hospital General de Pabellón de Arteaga en el Turno de
Jornada Acumulada en el procedimiento del sello de agua.

 Conozca cada cuanto debe cuantificar el líquido drenado y en qué

espacio debe hacerlo, que vigilara después de la colocación del sello de
agua y la higiene que le dará en la zona de incisión.

Objetivos específicos:
 Que al conocer el procedimiento se dé cuenta el personal porque es
necesario el material y equipo.

 En qué momento se va a usar el material y equipo que preparamos para

el procedimiento.

 Porque se realiza el drenaje pleural con sello de agua.

 Que conozca las contraindicaciones del sello de agua.

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Definición

 Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja

torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos. El drenaje de la cavidad
pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de líquido
en su interior.

Historia
La primera descripción escrita sobre el drenaje torácico aparece en unos textos
hipocráticos (siglo V a. C.). El empiema fue la primera patología quirúrgica no urgente del
tórax y se comenzó a tratar trepanando la pared torácica (drenaje abierto). Hasta finales
del siglo XIX, la cirugía se había limitado básicamente al abdomen. En las escasas aperturas
del tórax que se realizaban, se producía un colapso del pulmón de virulentas
consecuencias. A principios del siglo XX se crearon cámaras de baja presión ("búnker" de
Sauerbruch3) para impedir el colapso del pulmón durante la intervención quirúrgica.
En esta pieza presurizada se hacía la cirugía torácica: el paciente sacaba la cabeza por un
orificio, aislándose de la presión negativa con rodetes de goma. Los anestesistas se
situaban en la cabecera del paciente y, sin intubación traqueal, administraban el
cloroformo con una mascarilla

Aunque el sistema de sello de agua lo describió por primera vez G. E. Playfair5 en 1875,
fue G. Bülau6 un año más tarde, quien divulgó su uso para el tratamiento de los
empiemas.
En lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se conectaba
al sello de agua. Los resultados de la nueva técnica de drenaje cerrado fueron tan
satisfactorios, que sus principios se siguen utilizando en la actualidad. Este sistema
unidireccional permite un drenaje de la cavidad torácica, facilitando la expansión
progresiva del pulmón. En 1910, S. Robinson7 expresó la posibilidad de añadir una bomba
de succión al sistema

Frasco de Bülau o válvula o sello de agua.

Se puede conectar aspiración continua.

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Tras la finalización de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejército norteamericano creó

la “Comisión Empiema”. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada
mortalidad de los militares con patología pleuropulmonar. Esta Comisión publicó su
informe con una recomendación primordial: evitar en lo posible los drenajes torácicos
abiertos y propuso el empleo generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua8.
Se generalizó el uso del drenaje cerrado (Bülau) en las toracotomías y cuando se
necesitaba evacuar cualquier acumulo aéreo o líquido intrapleural.
En 1968 se introdujo la válvula de Heimlich9. Esta válvula unidireccional consiste
en un tubo de goma aplastado que, conectado a un tubo intratorácico, permite la
salida de los fluidos intratorácicos e impide su entrada en el tórax. Proporciona una
mayor movilidad, pero no se le puede conectar aspiración. Finalmente, en la
década de los sesenta comenzaron a comercializarse los sistemas de sello de agua
compactos de tres cámaras.

Válvula de Heimlich.

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Consideraciones Fisiológicas
Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica (presión
intrapleural negativa). Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una
presión intrapleural positiva. Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones
disminuyen su volumen casi a la mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un
drenaje torácico, éste debe conectarse a una válvula para mantener la presión intrapleural
negativa.
La primera válvula que se ideó fue el frasco de Bülau, que consistía en una botella con un
tapón perforado por dos varillas. La más larga, está sumergida en agua por un extremo
unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla más corta está
abierta a la atmósfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilación del líquido del sello de
agua durante la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del tubo.
El Bülau debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido de la botella
no se vacíe hacia el paciente.
Sistema de drenaje torácico
cerrado con Bülau sin aspiración.
Durante la espiración, se
produce un aumento de la
presión dentro de la cavidad
pleural. Si la presión es superior
a 2 cm, saldrá parte del aire de
la cavidad pleural hacia la
botella y observaremos un
burbujeo aéreo en el agua. Por
el contrario, durante la
inspiración se produce una
presión negativa dentro de la
cavidad pleural, que hace que el
agua suba por dentro de la
varilla a una altura equivalente a
la presión creada (alrededor de
–10 cm de H2O).

Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el líquido
cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda

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botella, para que el nivel del sello de agua no varíe. Esta botella recolectora tiene dos
varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Bülau (varilla larga).
Sistema de dos botellas.
Botella recolectora y botella
con sello de agua.

Para acelerar la evacuación, podemos conectar la varilla corta del Bülau a una fuente
externa de aspiración (vacío de pared). Para regular con exactitud la aspiración, se utiliza
el segundo es el sello de agua y el tercero (tres varillas) regula la presión negativa que se
transmite al tórax. Esta presión se controla por la longitud de la varilla sumergida en el
agua en el tercer frasco. Habitualmente no es necesario utilizar una succión superior a –
20 cm de H2O.
Sistema de tres botellas. El primer
frasco hace de recolector, el
segundo es el Bülau y el tercero
regula la aspiración que se le
transmite al paciente,
dependiendo de la altura de la
varilla sumergida.

Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El

funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cámara
recolectora, sello de agua y cámara para regular la aspiración.

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Sistema de drenaje compacto de tres

cámaras.

Algunos sistemas de drenaje tienen además otra válvula unidireccional que impide la
salida de fluidos del sistema, aunque éstos se eleven por encima del paciente. También
pueden tener un medidor de flujo aéreo (monitor de fugas). Desde hace unos años, se
utiliza un sistema de drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cámara
de control de la aspiración acuática por un regulador giratorio de aspiración, prefijado en
–20 cm H2O (puede ajustarse entre –10 y – 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica
si el sistema está con aspiración

Sistema compacto silencioso. A:

Regulación giratoria de la aspiración; B: válvula
antiretorno; C: sello de agua con medidor de
flujo; D: recolector; E: Fuelle de comprobación
de funcionamiento de la aspiración

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Indicaciones para el sello de Agua

Las indicaciones más frecuentes para la colocación del drenaje torácico son el:

 Neumotórax espontáneo o a tensión.

 Hemotórax.
 Derrame pleural.
 Post-operados de cirugía cardiaca.

Información al paciente

Antes de comenzar la colocación del drenaje torácico se debe informar al paciente sobre
el procedimiento que queremos realizar (riesgos, alternativas, expectativas) y pedirle su
consentimiento.
Los riesgos que implica la colocación de un drenaje torácico son los mismos que en
cualquier procedimiento quirúrgico con anestesia local: reacciones locales a
medicamentos, reacciones vasovagales, sangrado, infección local, además de posibles
complicaciones por punción de órganos internos (pulmón, corazón, diafragma, hígado).
Las expectativas después de la cirugía son la extracción de los fluidos intrapleurales y la
recuperación de la función pulmonar. La extracción del drenaje se realiza cuando se
considera resuelta la lesión, quedando tan sólo una pequeña cicatriz en la piel en el lugar
de la inserción.
En caso de situación de urgencia o riesgo vital, se debe realizar un consentimiento verbal y
reflejarlo en la historia clínica.
Es aconsejable que conste en la historia el documento del consentimiento informado
firmado por el paciente.

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Material necesario para colocar un drenaje pleural

 Guantes, campos y gasas estériles.

 Antiséptico para la piel.

 Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.

 Anestésico local (Mepivacaina 1%).

 Hoja de bisturí.

 Sutura de seda 0 con aguja recta.

 Drenaje fino o Pleurecath (catéter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexión
recta)

 Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.

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Técnica Quirúrgica
1. Colocar al paciente en posición semierecta (o supina si esta inestable).
2. Elevar el brazo por encima de la cabeza en el lado donde se va a llevar a cabo el
procedimiento.
3. Limpiar la zona donde se va a realizar la incisión con antiséptico para la piel, la
incisión puede ser en dos puntos distintos:
 La línea medioclavicular a nivel del segundo espacio intercostal.
 La línea medioaxilar a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Se
seleccionan palpando con el dedo los espacios intercostales a través de la
piel y, sabiendo que la segunda costilla se inserta a nivel del ángulo de
Louis del esternón (unión entre el mango y el cuerpo del esternón), se
localizará el 2º o 5º espacio intercostal. Lo más frecuente utilizado es el 5º
espacio, pues en esta área se evitan los músculos pectoral mayor o dorsal
ancho y solo hay que pasar a través del músculo intercostal y serrato mayor.

4. Colocar campos estériles alrededor de la zona de donde se va a realizar la incisión.

5. Provocar un habón con el anestésico en el punto de inserción.
6. Infiltrar en mayor profundidad con lidocaína mediante una aguja del calibre 25,
para anestesiar el tejido subcutáneo, los músculos intercostales y la pleura parietal
 Se realiza con anestesia local. Se infiltrará la piel y el tejido celular
subcutáneo con una solución anestésica local de mepivacaina al 1 % o
lidocaína, hasta llegar a la costilla. Se bordea el límite superior y se
profundiza en este punto, infiltrando el espacio intercostal y la pleura
parietal.
 Se debe insistir en anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la
pleura parietal, ya que son los puntos más sensibles al dolor y así
evitaremos una reacción vaso vagal en el momento de la inserción del tubo
torácico. Aprovecharemos la punción para penetrar en la cavidad pleural y
aspirar el contenido que será aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural).
Comprobaremos así que el sitio de punción seleccionado ha sido correcto.

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7. Un paciente consiente requiere entre 10 y 20 ml de lidocaína.

8. Realizar una incisión de 2 – 3 cm encima de la quita costilla, paralela a la misma.

9. Disecar los tejidos subcutáneos utilizando la pinza Kelly o las tijeras de Mayo.
 Se introduce una pinza roma o las tijeras por el borde superior de la costilla
para evitar la lesión de los vasos intercostales. Se penetra en el espacio
intercostal y se abre un orificio lo suficiente grande para poder introducir el
tubo de drenaje.
10. La disección debe realizarse en sentido caudal, por encima de la cuarta o quinta
costilla.

11. Utilizando una pinza cerrada o unas tijeras, penetrar en la pleura parietal con una
presión constante.

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
12. Abrir la pinza o las tijeras al penetrar en la pleura y retirar sin cerrarlas para ampliar
la abertura.

13. Insertar un dedo a través de la abertura pleural para verificar la posición y la

ausencia de adherencias, u órganos abdominales.

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14. Guiar un tubo torácico de tamaño adecuado a su lugar utilizando los dedos y el
extremo de unas pinzas de Pean al final.
 Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia
atrás y posteriormente hacia arriba si es un neumotórax o hacia abajo si es
un derrame, pues que el líquido pleural tiene tendencia, por gravedad, a
localizarse en las regiones basales. Es importante confirmar que el tubo esté
realmente en el interior de la cavidad pleural y no en el túnel intercostal.
Observaremos la salida del contenido pleural (aire o líquido). Se pinzará
entonces el tubo con una pinza de Kocher para evitar la entrada de aire en el
interior de la pleura.
 Precaución: Si la sonda se colocara muy arriba drenaría solo el aire pero no
el líquido pleural. Si estuviera muy baja podría perforarse el diafragma
causando una perforación yatrógena del hígado (lado derecho) o del bazo
(lado izquierdo), ya que el diafragma puede llegar a estar en una espiración
completa hasta en el cuarto espacio intercostal.

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15. Dirigir el tubo en sentido posterior y cefálico hasta que todos los agujeros estén en
contacto con la cavidad torácica.

16. Conectar el tubo al aparato de vacío y sellado de agua. Si el sistema es permeable

deben aparecer burbujas cuando el paciente tosa.
17. Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con gasas impreganadas de
vaselina, de 4 x 4, y esparadrapo adesivo.

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El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiración continua a 20 cm.
de H2O con los clásicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en el mercado. Una
radiografía de tórax debe ser realizada después para confirmar la correcta posición del tubo
y evaluar su efectividad. Con el drenaje pleural conseguiremos la evacuación del aire o del
líquido pleural al exterior y una rápida y total re-expansión pulmonar.

Complicaciones
 Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante la colocación)

 Perforación diafragmática

 Hemorragia, cuando salga por el tubo de tórax mas de 150 ml / h de contenido

hemático (el tubo este caliente) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se
le pondrá un suero fisiológico, se le sacara analítica urgente y se cursara petición de
RX portátil.

 Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame

importante ó neumotórax a tensión.( en estos casos no conectar nunca el aspirador).

 Empiema, suele deberse a la propagación de una infección de un elemento

anatómico vecino.

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 Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.

 Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de

secreciones.

 Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje.

 Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro.

 Estreñimiento (paresia intestinal).

 Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje.

Cuidados de Enfermería
Objetivos:

 Saber valorar el estado del paciente con drenaje torácico.

 Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torácico.

 Prevenir posibles complicaciones.

Valoración del paciente

 Evaluación periódica de signos vitales tensión arterial, temperatura, frecuencia

cardiaca y  frecuencia respiratoria.

 Color de la piel y mucosas

 Sudoración ó signos de perfusión

 Nauseas

 Ansiedad ó insomnio

 Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje , etc..

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Cuidados diarios:

ASEO  DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado

entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendrá cuidado
con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

 APOSITO se cambiara diariamente ( turno de mañana ), se utilizaran guantes

estériles se limpiara con suero fisiológico y luego Betadine (Antiseptico), a la vez se
inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones,
etc...La herida quirúrgica se tapara con apósito quirúrgico, si no hay
complicaciones a los tres días se retirara el apósito, se debera revisar por turno la
higiene del aposito.

 EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cámaras. Cuando se

tenga que rellenar la cámara de aspiración se cerrara la aspiración para realizarlo,
luego de rellenara y  se volverá abrir..

 MEDICIONES todos los días a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la

cantidad de liquido que ha salido (para ello se cerrara la aspiración
momentáneamente).

También se anotara en la hoja de enfermería en la casilla de otros cuidados tanto la

cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones

 DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si

precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal.

 MOVILIDAD se intentara levantar al sillón lo antes posible para evitar

complicaciones posteriores. Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se
pinzaran los tubos.

El pinzamiento del tubo debe quedar limitado a:

 Cuando se cambie el equipo

 Para intentar localizar una fuga aérea

 Para valorar la retirada del tubo torácico ( en caso de neumotórax )

"NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"

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Retirada del Drenaje

Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una
cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámaras de sello de agua cesan, el
paciente respira fácilmente y la RX muestra que se ha re-expandido el pulmón (siempre
por indicación médica).

Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se
retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algún punto de seda. En cualquier caso
debe colocarse una gasa con vaselina ó Furacin pomada sobre el punto de inserción al
retirar el catéter. Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiración completa
ó ejecutar la maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada).

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Bibliografía
 Cristobal Pera, Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas
Tomo II/1

 http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/expl
oracion/contenidos/texpl3/drenaje3-3.htm

 Peter Rosen, Atlas de procedimientos de Urgencias Edición año 2002

 http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Medic
os/PRT-24%20Drenaje%20Toracico.pdf

Drenaje pleural cerrado o sistema de Bülau

El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Bülau es facilitar la salida de aire y
líquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un neumotórax. Este cierre

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se consigue, del modo más simple, introduciendo la extremidad del tubo de drenaje en un
frasco y colocándola bajo agua. El agua actúa como una válvula de una sola dirección, de la
cavidad pleural al agua del frasco, que hace posible la salida de aire y del líquido.

El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecánica ventilatoria del paciente.

Una mejoría en el sistema se consigue con la colocación de un frasco colector para líquidos,
interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco de cierre subacuático, separando
la colección de aire de la de líquidos. Si no se hace así, usando un solo frasco, el progresivo
aumento del nivel de la botella, por la acumulación de líquido, va incrementando
paralelamente la resistencia al drenaje, haciéndolo cada vez menos efectivo.

El sistema de drenaje es más eficaz si se usa una fuente de aspiración con presión negativa,
en una serie de tres frascos dispuestos en serie, con el siguiente orden:

 cámara colectora

 cámara de cierre subacuático o valvular

 cámara de control de la aspiración, cuya presión será tanto mayor cuanto a más
profundidad se introduzca el tubo bajo el agua.

En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas están ya incorporados

y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac que mantienen las ventajas de los
tres frascos, sea en serie o en paralelo, eliminando sus inconvenientes.

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La mayoría de los cirujanos prefieren tubos de grueso calibre, 36 de la escala francesa, de

polivinilo y con marcas lineales que permiten su identificación en las radiografías. En el
posoperatorio de las toracotomías habitualmente se colocan dos tubos en la cavidad pleural,
uno situado con su extremo en el vértice, para extraer el aire acumulado, y otro en la base
del hemitórax para el líquido coleccionado.

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