TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA PIEL

Hoy se hablará de 2 dermatosis para abordar y son:

● Dermatitis atópica
● Dermatitis de contacto

Aquí tenemos una lesión palpable, si uno le pasa la mano

es palpable, entonces si es palpable dentro de las lesiones primarias no puede ser una
mácula ya que la macula siempre será una lesión no palpable.
Entonces si una lesión es palpable y vemos los diámetros podríamos pensar en una
lesión primaria como la placa, porque esta es una lesión en la que el diámetro es mayor
que la altura. Entonces es una placa eritematosa, casi que circular, múltiple y algo que
llama la atención mediante la observación es el borde que es mucho más eritematoso y
su centro claro y a esto último se le llama en dermatología “diana”, es decir que tiene un
centro, y eso caracteriza a muchas patologías como el eritema multiforme menor que
sería en este caso.

En este bebé vemos zonas con máculas que son

eritematosas, de pronto si es palpable deja de ser mácula
y se convierte en pápula

En esta imagen se observa un marcado edema

eritematoso, pero hay que fijarse que está marcando como
dos cosas y así podríamos pensar que fue algo que
ocasionó esta inflamación. Podría pensarse que fue a
causa de las medias por lo que nuestro diagnóstico
diferencial podría ser dermatitis de contacto.

Esta lesión la podemos sentir por lo que la lesión elemental es una placa, la piel es
áspera, descamativa y dentro de los diagnósticos diferenciales algo que se piensa de
primera opción cuando se observan escamas es en una lesión causada por hongos, pero
en este caso resulta que eso es una psoriasis, por esto es que siempre hay que tener en
 cuenta los diagnósticos diferenciales para abordar
correctamente la enfermedad. La imagen es una lesión
eritemato-descamativa.
Dermatosis: se le denomina a una enfermedad de la
piel. Si el tipo de enfermedad de la piel es una
inflamación entonces se dice que es una dermatitis, por
lo que la dermatitis es una forma de dermatosis.
Desde la clínica particularmente encontramos el
término de:
Eczema: Denominación clínica utilizada para la dermatitis por inflamación. Si tenemos un
proceso inflamatorio en la piel, cumple con esos criterios básicos de inflamación (crónica
o aguda, en la aguda vemos el eritema, edema, dolor en algunos pacientes, calor, etc y
en la piel se le agrega el hallazgo de descamación)
Conclusión: en el eczema o dermatitis se acompaña de eritema y descamación.
Cuando en la piel hay mucho edema, el líquido se acumula en vesículas o ampollas. Un
signo de que hay una inflamación severa es porque el edema me ha generado vesículas o
ampollas.
Las fases del eczema son las que hay que evaluar en el paciente, es decir, si el paciente
está en la fase aguda, subaguda o crónica y no es solo por el tiempo de evolución sino
por las manifestaciones clínicas.
● Aguda: El paciente va a estar en un eczema agudo o dermatitis aguda si las
lesiones son eritematosas o edematosas, si es muy severo ese edema puede
llegar a vesículas y ampollas.

Si vemos a una persona que se quemó y hace ampollas sabemos que ahí hubo
una lesión severa, que está en dermatitis aguda

● Subaguda: Cuando una persona se acaba de broncear y se quema, esa piel es

eritematosa y en algunos casos se ve edematosa, pero sin descamación pues esta
aparece posteriormente. Cuando estamos en una lesión subaguda aparece la
descamación.

Disminuye el componente vesículoexudativo y empieza a presentarse

descamación.

● Fase crónica: No hay vesículas, predomina la descamación y hay liquenificación,

en donde la piel se vuelve gruesa y áspera, así como la tenemos normalmente en
los codos o rodillas, pero si lo vemos en partes no comunes (como espalda, brazo,
axila, cara) es lo que se denomina eczema crónico.
Se sugiere que la palabra de eczema se use en la parte clínica como una reacción
dermatológica a muchos agentes agresores tanto exógenos como endógenos.
Esta imagen de los ojos sería un eczema agudo. La de abajo también es agudo.

En esta así predomine el eritema pero veamos algo de

descamación, entonces es subagudo

Este tiene escamas, pero la piel ya está gruesa, se ven

líneas, por lo que es una dermatitis crónica por presencia
de liquenificación.

Desde la histología los patólogos para clasificar una lesión como un eczema se debe ver
un cambio a nivel de la epidermis llamado espongiosis, el cual es el líquido del edema que
ya se ha metido a la epidermis y empieza a separar a los queratinocitos, que se evidencia
en la clínica como el edema.

Así yo le vea a esta

imagen mucha
descamación, no
puedo clasificarlo como subagudo porque ya
hay un engrosamiento de la piel, lo que me
quiere decir que ese proceso ya lleva mucho
tiempo.
Con la imagen yo no puedo hacer
diagnóstico, esto podría ser dermatitis de
contacto crónica, psoriasis, tiña o muchas lesiones.
DERMATITIS ATOPICA
Se puede confundir con reacciones de HS-I
Es la dermatitis más frecuente en los niños en la etapa infantil. En los niños realmente las
lesiones de piel son más por el calor, a veces infecciosas o por algo irritante (jabones,
lesiones, etc.)
Es una condición inflamatoria crónica de la piel que resulta de unas alteraciones propias
en la piel y alteraciones del sistema inmunológico.
A medida que va pasando el tiempo se puede ir madurando esa piel y la expresión de la
enfermedad puede pasar, pero cuando la persona ya es adulta puede volver a tener la
enfermedad, por lo que esto no es una enfermedad que se cura con una consulta médica,
se van a tener los síntomas por un periodo prolongado
En una enfermedad genética compleja con influencia ambiental. Se han detectado
numerosos genes mutados relacionados con la filagrina.
Usualmente casi que el 80% de los casos comienza en la infancia, sobre todo antes de
los 5 años y se asocia a otros desordenes atópicos. Estos pacientes con el desorden
atópico muchos de ellos expresan dentro de ese desorden de atopía a la dermatitis
atópica.

En esta imagen vemos que los picos más altos de la manifestación de atopia son en los
primeros 5 años
La línea azul aparece primero que es la dermatitis atópica. Le sigue la amarilla que es la
alergia alimentaria, le sigue asma y por último la rinitis. Estas manifestaciones seguidas
se denominan la marcha atópica, es decir, que el paciente comience con una
manifestación, luego empeora, luego desarrolla rinitis, etc.
Parte de esa atopia, de esa condición genética de ser atópico, una de las manifestaciones
es la dermatitis atópica.
Todo el tiempo van aumentado las cifras de dermatitis atópica en el mundo
particularmente en países desarrollados. Pero es poco lo que se ve de la dermatitis
atópica en zonas rurales ya que se ve más en zonas urbanas e industrializadas.
Se calcula que actualmente el 30% de los niños puede tener dermatitis atópica con una
prevalencia menor en lugares rurales y países subdesarrollados. Esto nos dice que hay
un efecto importante del medio ambiente para el desarrollo de esta condición.
Adicionalmente nos dice que hay una falta de una maduración del sistema inmune de
esas personas que no se ha podido lograr por varias teorías como, por ejemplo, no dejar
al niño tener relación con el medio natural, también el exceso de limpieza, antibacteriales,
de antibiótico ya que no se deja hacer esa adecuada simbiosis con el microbioma externo.
Aproximadamente el 85% de los casos se presenta antes de los 5 años, pero vemos que
hasta casi un 50% de los casos los vamos a ver en los primeros 6 meses, es un bebé que
llega irritable a la consulta y que no duerme muy bien.
Predomina ligeramente en las mujeres y hasta el 50% de los casos van a estar asociados
a patologías de IgE en los primeros años.
La dermatitis atópica se da por:
1. Disfunción de la piel como barrera efectiva y eso tiene que ver con la filagrina
2. Alteración del microbioma normal de esos individuos
3. Desregulación del sistema inmune
Entonces tenemos factores genéticos y factores ambientales:
● Dentro de los factores genéticos son importante las historias familiares que me
dan una susceptibilidad a sufrir la enfermedad de forma temprana. Los pacientes
con historia familiar, la mayor parte de ellos aparecen en los primeros meses de
vida de forma más severa y adicionalmente puede durar mucho tiempo, se tiene
pacientes que toda la vida sufren con la dermatitis atópica, pero la mayor parte de
ellos al llegar a la adolescencia mitigan la enfermedad
● Se han encontrado más de 20 genes de la filagrina involucrados en estos
pacientes y que tienen que ver con esta patología y que alteran esa barrera
epidérmica sobre todo de contacto con antígenos externos hacia el medio
ambiente interno y alterando las funciones inmunológicas del tipo TH2.
● Los factores ambientales que inciden en esta condición son el clima, microbios,
predominando en el microbioma el S. aureus (lo normal es que predomine en
nuestra piel el Streptococcus)
FACTORES PROTECTORES:
● Exposición temprana a luz ultravioleta
● Consumo de frutas, pescado, lactancia materna
 ● Ir a guardería en los primeros 2 años porque el niño esta interactuando con los
microorganismos de los demás niños, generando una simbiosis y una maduración
de ese sistema inmune
● Contacto con naturaleza.
● Consumo de leche no pasteurizada en los primeros 2 años de vida (claramente no
es recomendado por las infecciones alimentarias que conllevaría, pero se ve muy
común este hábito en zonas rurales)
● Tener perros desde pequeños, pero gatos no, estos después de los dos años
● Diversidad en la flora intestinal (comer frutas con cáscara ya que el microbioma
intestinal cambia generando beneficios en la salud)
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
● Bajas temperaturas
● Vivir en la ciudad
● Retrasar el destete
● Comidas rápidas
● Obesidad
● Cigarrillo
● Gatos en el primer año
● Exposición a bacterias Gram negativas en el primer año
● Uso de antibióticos
La barrera epidérmica cuando está alterada permite que haya un contacto extremo con
todo lo que ocurre con el medio ambiente y que son sustancias irritantes generando una
respuesta exagerada. Entonces en esos pacientes esa irritación desencadena una
respuesta inmune particularmente TH2 haciendo que se liberen citoquinas
proinflamatorias.

La filagrina es la molécula principal en esta patología, ella es la que se altera. Es una

proteína estructural mayor del estrato corneo que cuando está alterada hace que el
estrato no cumpla su función.
Más o menos del 20-50% de los niños con dermatitis atópica de moderada a severa
tienen por lo menos una mutación de la filagrina, sin embargo pueden haber muchas
proteínas de este gen haciendo que la enfermedad se presente en edades más
tempranas, es decir, en los primero meses y que persista en la vida adulta, ya que lo
normal es que duren hasta la adolescencia y los episodios se vuelvan menos frecuentes,
además tienen más riesgo de ser susceptibles a otras infecciones y más posibilidad de
generar esa marcha atópica y terminar con asma crónica.
Dentro del microbiota está el dominio del S aureus, porque lo normal es que tengamos el
estreptococo que nos da un papel protector. Este S aureus promueve la secreción de
unos superantigenos y aumenta la IL-4, IL3 y IL22 y disminuye péptidos antimicrobianos.
Hay biológicos que atacan y bloquean a la IL-4 o 3. Lo importante es escoger biológicos
que no compartan con otros procesos inflamatorios, que sean más distales en la
respuesta inflamatoria para evitar efectos adversos.

La alteración disbiosis es porque casi que el 90% de los pacientes están colonizados por
S aureus. Cuando el paciente está muy alterado clínicamente hay que poner antibióticos
para poder controlar esta bacteria.
¿Qué altera el microbioma de la piel?
 ● Jabones
● Inmunomoduladores o antibióticos
● Sustancias que me alteran la barrera epidérmica.

La piel tiene un medio ambiente y este activa una respuesta inmune entonces esa parte
externa está con unas bacterias aumentadas de tipo Estafilococo, con una cantidad de
alergenos irritantes que entran en contacto rápido con los queratinocitos y células de
langerhans, ya que el queratinocito también puede hacer fagocitosis, secreta
interleuquinas, hace presentación de antígenos, etc, por lo que un queratinocito alterado y
con todo ese contacto, con la alteración también de la filagrina lo que me promueve es
una desregulación de ese sistema inmune que pude estar desde la parte adaptativa
dando una respuesta aguda con IL4, 3, 5, 31 y en la parte crónica la IL- 17 y 22 que son
puntos diana de la terapéutica para mejor la calidad de vida de estos pacientes.
El tratamiento para estos pacientes es muy caro. Por lo que el paciente lo mejor que
puede hacer es tener cuidados con la alimentación (no comer comida grasa), evitar
ciertos jabones, comer frutas, verduras, pescado, etc. Esto es debido a que la dermatitis
atópica es solamente una manifestación en la piel de una condición de atopía que tiene el
individuo, por eso no todo se basa en uso de fármacos.
Hay muchos pacientes que tienen asociado un aumento de la IgE circulando, y eso me
dice también que puede estar asociado a los demás tipos de alergia como las alimentarias
y eso también me dice que el paciente va a tener un peor curso de la enfermedad,
haciendo que sea más temprano y que dure más en la parte adulta.
La dermatitis atópica se divide en:
Dermatitis atópica extrínseca: Es mas del 50% de casos y son los de tipos alérgicos con
la IgE aumentada más de lo normal por lo que es fácil de detectar. Son niños que
constantemente son irritables, con problemas de sueño, picor en todo el cuerpo, etc.
Los pacientes atópicos como tienen la piel con disfunción de la barrera generan más
cuadros de dermatitis de contacto alérgica, o sea hay una relación mayor de pacientes
con dermatitis de contacto con pacientes con dermatitis atópica.
Hay mayor riesgo de infeccion por S aureus, Herpes simple, VPH, molusco contagioso. El
molusco contagioso, y los mesquinos o VPH son mas frecuentes en los niños en la etapa
de escolaridad.

El síntoma cardinal de la dermatitis atópica es prurito, si no hay prurito no se hace

diagnóstico de dermatitis atópica. Este prurito es insoportable por lo que el paciente está
irritado.
La manifestación clínica de la dermatitis atópica es un eczema que como es agudo se ve
con eritema y se forma una placa y que si se vuelve crónico se descama. Es un paciente
que tiene cualquiera de las etapas de eczema y con picor
Para saber que es una dermatitis atópica y para diagnosticarla viendo los síntomas de
eczema tenemos que ver que esa placa sea aguda, subaguda o crónica, el paciente debe
tener ese prurito, la edad (es un niño la mayoría de las veces o si es adulto viene con ese
historial de la enfermedad desde niño), tenemos que ver la ubicación (niños en mejillas y
pliegues)

Si se tiene una lesión eritematosa, edematosa, descamativa, que le pica y que está en la
zona del pañal no se hará diagnóstico de dermatitis atópica en el niño porque no es la
zona natural, ya que esta última son las rodillas y las partes proximales de las piernas
porque es ahí donde hace el contacto para gatear, o también en la cara o la nuca ya que
son la parte de los sudores. Cuando el niño está más grande se le adiciona los pies y los
pliegues en las manos. En un adulto persiste donde está la zona del sudor, las manos y la
parte poplítea.
Si se tiene una placa en el abdomen o cerca del ombligo no se va a pensar que sea
dermatitis atópica
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Las características de los pacientes inician en la infancia, pueden tener historia personal o
familiar de atopia, y tienen una piel muy seca (xerosis)
La piel está un poco con hiperlinealidad
Xerosis: pieles secas.
Los pacientes tienen esa piel de gallina que pueden ser en los brazos o en las piernas
Tienen otras manifestaciones como la sequedad o ictiosis, la prominencia folicular
Los sitios donde se rascan mucho pueden formar pápulas o tumores que son muy
pruriginosos, lo que se le denomina prurigo. También esa área puede tener cambios de
liquenificación
Hay otros hallazgos como la palidez centrofacial, el dermografismo (ya que fácilmente
hace reacciones de HS-I) y doble pliegue del párpado inferior llamado Dennie-Morgan
Signo de Hertoghe: Está en los ojos, se ven los ojos violáceos, eritematosos, alérgicos. El
signo se caracteriza porque se ve alopecia de la cola de la ceja porque el paciente se
rasca, aunque también se ve en pacientes con lepra, pero en este contexto nos ayuda al
diagnostico

DESENCADENANTES:
● Clima: Temperatura extrema, baja humedad
● Irritantes: Lana, ropa áspera, detergentes
● Infecciones: Cutáneas o sistémicas
● Alergias ambientales: Polvo, ácaros, polen, alergenos
● Alergias alimentarias
Conclusion: inicia temprano, tiene historia de afectacion de pliegues, es muy pruriginosa,
tiene componentes familiar, tiene xerosis, tiene todo este contexto clinico en una lesion
primaria de placa eritematosa que puede hacer vesiculas, que es edematosa, donde si
veo solo la lesion puede ser culquier cosa pero en el contexto es una dermatitis aguda.
En la dermatitis atopica cronica encontramos la IL-17, por lo que a muchos pacientes le
dan el fármaco secukinumab para bloquear esa IL17 y pare la respuesta inflamatoria de
los pacientes
La demartitis atopica no se cura, lo que hacen los medicamentos es controlar los signos y
sintomas.

Signo cardinal de DA🡪 prurito

Lesión elemental primaria de la DA 🡪 Placa o podemos tener vesículas.
Lesión elemental secundaria de la DA 🡪 liqueinificacion, escamas. Si el paciente se rasca
mucho pude haber escoriaciones.
DERMATITIS POR CONTACTO

En esta imagen vemos un eczema que

sigue la figura de una libélula. La piel
está inflamada. El eczema aquí se ve como pápula que son las más pequeñas y las más
grandes son placas, entonces hay pápulas y placas eritematosas y edematosas. Está en
etapa aguda.
Un paciente atópico es un paciente que normalmente hace reacciones de HS-1. En la DA
mencionamos que el paciente hace una dermatitis o eczema que es una inflamación y
tiene una reacción con células. Ese eczema de tiempo va a durar mucho y si decimos que
lo crónico es por el rascado que vuelve la piel gruesa, hiperlinealidad, descamación, son
cosas que no ocurren en poco tiempo. Entonces la lesión pude ser aguda que dura días y
puede regresar, pero si se sigue lastimando puede durar días o semanas y un paciente
que tenga constantemente su piel liqueinificada es porque lleva ya meses con la lesión.
Eso no es una roncha porque una roncha es una pápula o placa eritematosa edematosa
que pica y que se va rápido y la roncha es un signo de HS-1 que llega y se va rápido, por
lo que no lo ponemos en la DA. Si yo hago una biopsia de esa lesión del paciente con
dermatitis aguda yo no voy a ver HS-1, el paciente pude tener una condición de IgE pero
la reacción de la piel no es de roncha por lo que no es HS-1 sino que es una reacción
inflamatoria común y corriente. La hipersensibilidad es una exageración de la respuesta
inflamatoria y esta es una inflamación a sensibilidad a alergenos externos.
DA no la podemos confundir con un paciente que tiene urticaria donde la HS es de tipo 1
y tampoco la podemos confundir con una dermatitis de contacto de tipo alérgico porque
esa es HS tipo 4. En la HS-4 la reacción por ejemplo en la prueba de tuberculina aparece
dentro de las 42-72 horas hasta que no se reclutan los linfocitos y se genera todo ese
proceso del sistema de defensa.
La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel de tipo eczema pero que se genera
directamente por el contacto, o sea, la piel si reacciona a ese contacto. No es normal que
un paciente reaccione por ejemplo al sudor corporal. El paciente de la DA también
reacciona al contacto, pero este reacciona no como HS- 1 ni HS-4 sino como algo normal
ante algo que para él si es agresor, pero para otra persona no por la deficiencia de
barrera epidérmica. En este caso de dermatitis por contacto es por contactos químicos,
físicos o bióticos y va a reaccionar generando eczemas que pueden ser agudos,
subagudos o crónicos dependiendo de qué tanto ese contacto sea o no sea un agresor, o
que la respuesta del paciente no sea adecuada.
Entonces en esa dermatitis de contacto yo puedo reaccionar a un contacto por el cual no
debo reaccionar, pero mi respuesta no es igual al de la DA ya que en la DC es de HS-4,
porque si la respuesta fuera de HS-I se llamaría urticaria (que sería un eczema agudo), en
cambio en este caso, en la dermatitis de contacto si es alergia, o sea se reacciona ante
algo que no debería reaccionar, aquí la culpa es de la persona y no del alergeno.
En la dermatitis de contacto alérgica entonces el problema es la persona que se pone
irritable por nada.
Cuando la culpa es del alergeno que es el que nos está causando esa irritación, lo
llamamos dermatitis de contacto irritativa. Por ejemplo, algunos productos de limpieza
requieren ser diluidos, por tanto, si las personas no lo diluyen, todos los que usen el
producto van a tener un problema de irritación
En la dermatitis de contacto alérgica es un eczema que la persona hace en el sitio de
contacto por algo que no debería haber reaccionado, o sea, la culpa es de ella por
reaccionar a algo que no genera irritación. En cambio, en la dermatitis de contacto
irritativa la piel reacciona porque de verdad fue agredida por los químicos.
Los pacientes de dermatitis atópica como tienen su piel muy lábil, tienen más posibilidad
de generar dermatitis de contacto.
Las manifestaciones clínicas dependen de la sustancia, de la reacción, de la piel, de
factores del huésped, factores del ambiente, etc
Las dermatitis de las amas de casa no solo dependen del jabón, sino que la señora tiene
constantemente la piel húmeda, lo que hace que se presente más frecuentemente. Esta
dermatitis de las amas de casa es dermatitis de contacto irritativa
La dermatitis irritativa puede aparecer por concentraciones elevadas o sostenidas o muy
frecuentes de un irritante que normalmente no debería hacer
Entonces una sustancia normal puede volverse irritante por la exposición prolongada no
controlada de este. Por ejemplo, el jabón de la losa.
La dermatitis de contacto irritativo o alérgico se puede convertir en una dermatosis
ocupacional y eso acarrea incluso la pensión del paciente. Este tipo de dermatitis es muy
común en los obreros de construcción, o los que trabajan en empresas de aceites,
líquidos, etc.
Las personas que más pueden hacer afectación por las dermatitis de contacto son
aquellos que tienen la piel débil como niños o adulto mayor (por lo que la piel es muy
atrófica), paciente con dermatitis atópica o sitios que estén expuestos a humedad.
Si no existe una historia de antecedente en el paciente, lo único que podemos decir es
que el paciente tiene un eczema.
Aquí podemos pensar que es por desodorante, los cuales normalmente no dan alergia,
sería una dermatitis de contacto alérgica.

¿De qué depende que yo diagnostique una dermatitis de contacto alérgica o irritativa? De
preguntar y observar cual fue la causa y determinar si ese agente causa irritabilidad o no

Normalmente estos tatuajes temporales no irritan, es una dermatitis de contacto alérgica

En la dermatitis de contacto tipo alergia hay un mecanismo de inflamación dado por HS-4,
entonces la respuesta se da horas después (42-78) del contacto y se necesita una
sensibilización previa.
La dermatitis de contacto de tipo irritativo es una inflamación normal a la agresión.
Se pueden agravar con la luz solar, hay cremas que solo se aplican en la noche y no se
puede exponer al sol, porque si se expone al sol, se metabolizan esos elementos,
generan algunas otras sustancias que dan una dermatitis de contacto irritativa, fototóxica
o fotoirritativa.