Titulo original de la obra:

'TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Copyright C. 2004

Composición: Autoedición Atlante

Diseño de cubierta: Carlos A. !borra

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, Segunda Edición

Alejandro José Ramos Vértiz
02008
Editorial Atlante Argentina S.R.L.
Junín 827
1113 — Buenos Aires
Argentina
ISBN — 950-9539-37-6

Queda hecho el depósito que

Marca la ley 11.723
Tirada (en miles) 4/2008

En esta obra se proporciona información precisa sobre

las indicaciones, reacciones adversas y esquemas de uso
de drogas. Algunas de ellas pueden sufrir modificaciones,
por lo tanto se recomienda al lector, la revisión de la
información suministrada por los correspondientes
laboratorios.

Impreso en Panamericana Formas e Impresos S.A.

Impreso en Colombia
Printed in Colombia

Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o
transmitida por otro medio -electrónico, mecánico,
fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito
de la editorial.

All rights reserved. No part of this publication may be

reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopyng, recording or otherwise, without the prior
permission in writing from the publisher.

editoriAl Admite s.r.l.

 PROLOGO
(finalidad y encuadre de la obra)

Desaparecido el autor de esta obra, me toca continuar con sus objetivos, tarea nada fácil dado que
emular sus enormes cualidades de escritor es casi imposible. Me veo en la obligación de volver a
publicar un texto que por mucho tiempo ha sido consultado en la formación de muchos colegas, los
cuales serán mis peores críticos. Libro de conceptos claros que se propone ayudar en los primeros
pasos de la especialidad madre la Traumatología y Ortopedia, llave para luego abordar las mal
llamadas subespecialidades, día a día más extensas y por demás necesarias para el desarrollo
fructífero de la medicina.
La finalidad de este libro es doble. La formación del residente y la actualización del especialista
jo ven.
Ante todo este mil hojas está escrito primordialmente para el consumo del residente, para ser utilizado
por él en su formación como especialista. Ello equivale a decir que mucho de su contenido está
acomodado al caudal inicial de conocimientos de un residente; y a veces los aspectos formales están
adaptados a su edady psicología. Dado que será serio, disciplinado, bromista y cordial en el trato.
Este libro responde a la misma tónica.
A los residentes les diré: primero que yo también lo he sido hace más de veinte años, segundo que
todo comienzo es duro, plagado de limitaciones, pero siempre deberán conservar el entusiasmo de
colaborar en todas las actividades del servicio, respetando la experiencia de los demás médicos y
paramédicos que de todos se aprende, tercero que ponga en práctica la autocrítica y la heterocrítica
dentro de los límites del respeto científico y no de las pasiones humanas y por último que no es mejor
médico el más instruido sino aquel que le da solución a lo demandado por el paciente.
A los reincidentes, lindantes con el fanatismo les diré que si bien no es un libro de consulta jerarquizada
siempre será de rápido acceso para el resto de la especialidad que no frecuentamos y por medio del
cual nos servimos para "redondear algún tema".
A los efectos del ordenamiento necesario a una información progresiva, se ha distribuido el texto en
nueve partes: cuatro iniciales de nociones básicas (anatomía aplicada, semiología, radiología y
técnicas), una intermedia de introducción a la nosología, y luego otras cuatro particularizando
dicha nosologia (traumatología generalidades, traumatología por regiones, ortopedia generalidades
y ortopedia por regiones). En ellas hemos seguido el siguiente orden: miembro superior, empezando
por cintura escapular; miembro inferior por cintura pelviana; columna vertebral, precedida por
conceptos salpicados del resto de cabeza y tronco. El ordenamiento de las etiologías ortopédicas
responde a las letras de "contexto ortopédico".
Abusaré de la síntesis con profusión de dibujos y de las generalizaciones, siempre con el objetivo
didáctico que se pretende lograr. Será necesario destacar que no es un libro de técnicas sino que
pretendé dar un amplio panorama de estas dos especialidades que si bien son de manejo diferente
tienen muchos puntos en común.
En materia de perfeccionamiento científico, se pretende que la información aquí contenida sea una
plataforma desde la cual salir a incursionar cómodamente en otras fuentes. Y también una base de
retorno a la visión de conjunto cuando el colega se encuentre perdido en la profusión agobiante de
la "materia orthopaedica", que hallará publicada en la literatura mundial.
El Indice de Materias, al final, es la llave para cualquier búsqueda dentro de esta obra. Es esencial
familiarizarse con su uso.
A lo largo del libro nos encontraremos con la opinión de destacados especialistas que irán
proporcionando sus conceptos actualizados sobre cada tema, a ellos mi más profundo agradecimiento.

ALEJANDRO JosÉ RA.410S VÉRTIZ

 CONTENIDO

Autores VII Mediciones 95

Agradecimientos XI Examen funcional muscular analítico (EFMA)
Prólogo • XIII (evaluación de la potencia muscular) 97
Contenido XV Maniobras especiales 100
Marcha 101
Complicaciones vasculonerviosas (examen
I. ANATOMIA APLICADA (y movilidad articular) vascular y neurológico) 103
Hombro y cintura escapular 1 Adenopatías 107
Brazo 9 Nociones sobre la historia clínica 107
Codo 10
Antebrazo 17
Muñeca 18 3. RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR
Mano 25 IMAGENES DE MIEMBROS Y RAQUIS
Cadera y cintura pelviana 32 Hombro y cintura escapular III
Muslo 46 Brazo 117
Rodilla 48 Codo 117
Pierna 58 Antebrazo 120
Tobillo (cuello de pie o garganta de pie) 60 Muñeca 121
Pie 65 Mano 125
Columna vertebral (raquis) 70 Pelvis 126
Cadera 131
Muslo 135
2. SEMIOLOGIA ORTOPEDICO- Rodilla 135
TRAUMATOLOGICA Pierna 138
Plan de examen físico para miembros 75 Tobillo 139
Actitud o posición articular 78 Pie 142
Los cinco tipos de actitud: fisiológica, postural, Columna vertebral 144
compensadora, antálgica y estructural 78 Imágenes complementarias 149
Ejes clínicos 85 Centellografia ósea (CTG) 149
Forma y tamaño 87 Tomografia axial computada (TAC) 153
Alteraciones de la piel 90 Resonancia magnética 155
Tonismo, trofismo y contractura musculares 90 Técnica del examen: orden de lectura de una
Calor local 91 radiografía 157
Edema, infiltración o fluctuación 91
Puntos dolorosos "claves de diagnóstico" 92
Palpación de cada elemento anatómico, sobre 4. TECNICAS EN O.T. (TECN)
líneas o zonas, buscando especialmente Enyesados 161
deformaciones y dolor 93 Tracción continua 172
Movilidad 93 Mesas ortopédicas: requerimientos mínimos 182

booksmedicos.org
Aparato de Rayos. X portátil. Fernández Esteve (Valencia) /37
Equipo de Rx - TV 184 Combinación de los métodos de reducción e
Procedimientos quirúrgicos de la inmovilización de las fracturas 138
especialidad 184 Oportunidad de la corrección de las
Osteosíntesis 184 desviaciones primarias y secundarias en las
Osteotomías 190 fracturas /39
Artrodesis 192 Recursos incruentos contra las desviaciones
Artroplastia 193 fracturarias /41
Cementación 195 Signos clínicos de consolidación de las
Resección (en sentido amplio) 195 fracturas "4"
Curetaje y relleno 196 Medidas generales después de sacar el yeso
Reducción quirúrgica de las luxaciones en las fracturas /43
o luxaciones - fracturas 196 Rehabilitación de las fracturas /44
Agregado de injertos óseos 197 Tema interpuesto:
Fuentes de injerto óseo 199 osteosíntesis rígidas (0.R.) /44
Microcirugía /00 Táctica del implante en fracturas epifisarias /47
Artroscopía 200 Heridas 251
Procedimientos sobre partes blandas 200 Fracturas expuestas /52
Complementos de la industria ortopédica 204 Criterios para la simplificación quirúrgica
Rehabilitación médica y medicina física 205 de las fracturas expuestas "54
Asociaciones traumáticas y complicaciones
iniciales /60
5. INTRODUCCION A LA NOSOLOGIA Lesiones craneoencefálicas 260
Las dos ramas de la especialidad 213 Asfixia /60
Enfoque general de la traumatología 214 Shock 261
Principales etiologías ortopédicas 215 Hemorragia e isquemia 262
Fractura supracondílea de codo de los niños
en extensión /63
6. TRAUMATOLOGIA GENERALIDADES (TG) Lesiones traumáticas arteriales de hueco
Las 10 lesiones traumáticas fundamentales ... 217 poplíteo por pasaje de una rueda por
Contusión 217 enc ima 267
Esguince (leve) 218 Lesiones traumáticas de los nervios
Distensión muscular 219 periféricos de los miembros 272
Ruptura ligamentaria 220 Etiología (causas externas, internas,
Ruptura tendinosa 221 iatrogénicas) 276
Rotura muscular ("desgarro muscular Patogenia /77
completo") 222 Anatomía patológica 277
Luxación 993 Sintomatología 278
Fractura (incluye lesiones traumáticas del Diagnóstico (encasillamiento del caso) 280
cartílago de crecimiento) 2/4 Tratamiento /80
Clasificación AO de las fracturas 230 Neurorraflas y microcirugía nerviosa 186
Sintomatología de las fracturas 231 Electrodiagnóstico (en sentido amplio) 987
Formación del callo fracturario y deducciones Gangrena gaseosa '89
terapéuticas /31 Tétanos 990
Tratamiento de las fracturas 232 Embolia tzaseosa '91
Métodos de reducción 23/ Síndrome de aplastamiento "9 I
-reducción extemporánea 737 Infecciones postoperatorias
-reducción lenta 232 Complicaciones alejadas y secuelas
-reducción quirúrgica /35 Consolidación viciosa '93
Desplazamientos aceptables /35 Consolidación lenta, retardada
Contacto-presión en fracturas /36 y seudoartrosis "95
Inmovilización de las fracturas /37 Seudoartrosis '96
Tratamiento "funcional de las fracturas Seudoartrosis apretadas '96
conceptos de Sarmiento (USA) y Seudoartrosis flotantes '99

booksmedicos.org
 300 Luxación externoclavicular 347
Seudoartrosis infectadas
303 Luxación acromioclavicular 348
Necrosis aséptica postraumática
305 Lesiones traumáticas del hombro 350
Osteomielitis crónica postraumática
305 Luxaciones escápulohumerales puras 350
Artritis supuradas postraumáticas
306 Luxación anterior del hombro 350
Refractura y reluxación
306 Luxación posterior de hombro 354
Artrosis postraumáticas
Osificaciones postraumáticas 306 Luxación inferior de hombro 355
Rigideces postraumáticas 306 Luxación recidivante anterior de hombro 355
Subluxaciones o luxaciones inveteradas Luxación recidivante posterior de hombro 358
306 Luxación voluntaria de hombro 359
o recidivantes
Inestabilidad articular 307 Fracturas del extremo proximal de húmero 360
Acortamientos 307 Fractura del cuello humeral
Muñones defectuosos (amputaciones (transtuberositaria y del cuello quirúrgico) 362
y prótesis) 307 Fractura del troquíter (pura) 365
Niveles de amputación 308 Luxación anterior escápulohumeral más
316 fractura desplazada de cuello humeral 366
Atrofia de Südeck
Síndromes dolorosos 316 Luxación anterior más fractura de troquíter
desplazada 367
Secuelas de complicaciones
vasculonerviosas 316 Fractura de cuello desplazada más fractura de
317 troquíter desplazada 367
Lesiones por agentes específicos
Quemaduras 317 Luxación más fractura de cuello más fractura
321 de troquíter 368
Congelaciones
Lesiones por electricidad 322 Fractura desplazada de troquín más fractura
322 desplazada de cuello humeral 369
Lesiones por agresivos químicos
Lesiones por radioactividad ( irradiación, Fracturas multifragmentarias a nivel
322 tuberositario (a 4 fragmentos) 369
radiaciones)
Lesiones por explosivos y ondas expansivas 323 Agregado: indicaciones de la artroplastia de
hombro 369
Las 6 "etiologías" traumáticas más frecuentes 326
326 Multifragmentarias a nivel tuberositario 370
Accidentes de carretera (automovilistas)
Etapa del primer auxilio del accidentado Lesiones traumáticas del brazo 371
Fracturas de diálisis humeral 371
de carretera (primeros auxilios en el
329 Lesiones traumáticas del codo 375
lugar del accidente)
Etapa del transporte en ambulancia 335 Fractura supracondílea de los niños en y por
Etapa del tratamiento inicial en hospital 335 extensión 375
336 Luxación de codo 375
Lesiones por correajes de seguridad
337 Pronación dolorosa de los niños pequeños 379
Accidentes de carretera (motociclismo)
Epicondilitis (codo de tenis) 380
Lesiones traumáticas vinculadas a la práctica
338 Fractura luxación de Monteggia 380
del deporte
339 Fracturas supracondíleas del adulto 382
Accidentes domiciliarios
339 Rigideces postraumáticas de codo 383
Accidentes industriales
339 Prótesis de codo 383
Heridas de guerra
Lesiones con caracteres especiales 342 Desprendimiento epifisario humeral inferior
342 (antes de los 4 años) 383
Lesiones obstétricas
342 Fractura de cóndilo externo humeral 383
Fracturas en la niñez
343 Fractura de epitróclea 384
Fracturas en la vejez
343 Fracturas de extremidad superior de radio 385
Fracturas espontáneas y patológicas
343 Fractura de olécranon 386
Síndrome del niño maltratado
Fractura de apófisis coronoides 387
Lesiones tangenciales (tipo "baby car") 387
Fracturas de antebrazo 388
7. TRAUMATOLOGIA POR REGIONES 39 I
Galeazzi y lesiones alternas
(T.P.R.) 392
Cintura escapular 345 Traumatismos de muñeca
345 Tracción extemporánea de mano 392
Fracturas de clavícula 400
347 Fractura de escafoides carpiano
Fractura de escápula

booksmedicos.org
Luxaciones del semilunar y retrolunares 403 Fractura de rótula y lesiones del
Inestabilidades carpianas 405 aparato extensor 532
Fracturas de la base del primer metacarpiano Fracturas de platillos tibiales 534
(y del cuello del quinto) 408 Otros traumatismos regionales 536
Tratamientos de las heridas cortantes de la Pierna: lesiones traumáticas 539
cara anterior de muñeca 409 Fracturas de diáfisis tibial
Lesiones traumáticas de la mano 413 (o de tibia y peroné) 539
Heridas graves de la mano 413 Tratamiento funcional incruento (TFI)
Traumatismos cerrados de la mano 433 de las estructuras, a lo Sarmiento y
Conceptos sobre cirugía reconstructiva Fernández Esteve 544
'de la mano 436 Tobillo: lesiones traumáticas 549
Reparación de las amputaciones traumáticas Fracturas maleolares 549
del pulgar 437 Fracturas cuneanas y del pilón tibial 557
Transferencias tendinosas para mano en las Ruptura del tendón de Aquiles
parálisis fláccidas postraumáticas 438 y del tríceps sural 560
Reparación de las amputaciones del pulgar 440 Pie: lesiones traumáticas 561
Reimplantación de segmentos de miembros 440 Fracturas y luxaciones del astrágalo 561
Panadizos y flemones de la mano 443 Fracturas de calcáneo 563
Tema solicitado: El peritaje medicolegal en Fracturas de escafoides tarsiano 567
los traumatizados 451 Fractura de los metatarsianos 568
Fracturas de los dedos del pie 568
Columna vertebral: fracturas y luxaciones 571
8. TRAUMATOLOGIA POR REGIONES Generalidades 571
(T.P.R.) Fracturas y luxaciones de columna cervical
Pelvis: lesiones traumáticas 459 (C3 a C7) (excluidos atlas y axis) 576
Lesiones del anillo pelviano 459 Lesiones traumáticas de atlas y axis 583
Fracturas del acetábulo 465 Fracturas y luxaciones vertebrales
Fracturas de Sacrocóccix 471 del sector dorsolumbar 587
Arrancamientos tuberositarios 471 Traumatismos de columna con
Complicaciones de las fracturas graves complicación medular 592
de pelvis 471
Cadera: lesiones traumáticas 473
Fractura de cuello de fémur 473 9. ORTOPEDIA GENERALIDADES (O.G.)
Tratamiento de las fracturas mediales 478 Contexto ortopédico 603
Tratamiento de las fracturas laterales 486 Malformaciones congénitas 607
Seudoartrosis de cuello de fémur 492 Malformaciones obstétricas 614
Necrosis aséptica postraumática Necrosis asépticas (osteocondrosis) 614
de cabeza femoral 494 Tunelopatías y síndromes compresivos 616
Luxación traumática de cadera 495 Entrampado de nervios periféricos 616
Muslo: lesiones traumáticas 501 Síndromes compartimentales de la pierna 619
Fractura de fémur (diafisaria) 501 Afecciones de los túneles tendinosos 625
Fracturas de extremidad inferior del fémur 507 Estáticas y posturales 626
Hematoma organizado de cuadríceps 508 Idiopáticas - iatrógenas 626
Desgarro de músculos aductores en ingle 508 Traumáticas (secuelas postraumáticas) 626
Rodilla: lesiones traumáticas 509 Osteocondritis disecante 626
Hidartrosis o hemartrosis Osteopatías 627
(sinovitis aguda traumática) 509 Clasificación (y resumen
Lesiones de los ligamentos semilunares de las principales osteopatías) 627
(meniscos) 510 Enfermedad de Paget 632
Lesiones traumáticas de los ligamentos Enfermedad de Von Recklinghausen
laterales de rodilla (LLI y LLE) 518 (por hiperparatíroidismo) 635
Lesiones de los ligamentos cruzados Displasia fibrosa 636
(LCA y LCP) 520 Histiocitosis X 638
Rodilla inestable postraumática 524 Interpretación de los diversos cuadros 639

booksmedicos.org
 641 Parálisis cerebral (PC) 699
Reumatismos
Artritis reumatoidea (AR) 641 Mielomeningocele (MMC) 715
Artropatías seronegativas 646 Hemipléjico adulto (ACV) 729
647 Parapléjicos traumáticos (PT) 731
Gota
650 Amputados 731
Pseudogota
651 Otras afecciones neurológicas 731
Artrosis deformante
Fibrositis (reumatismo extraarticular) 652 Artropatías neurotróficas 733
653 Inflamatorias 733
Tumores óseos
Osteopatías Pseudotumorales 653 Artritis supuradas 733
Clasificación de los tumores óseos 653 Osteomielitis piógena 736
Métodos de diagnóstico de los tumores óseos 654 Osteomielitis aguda hematógena 736
Quiste óseo simple 655 Osteomielitis crónica hematógena
656 secundaria 739
Quiste óseo aneurismático
Osteomielitis subaguda primitiva 742
Quiste óseo yuxtaarticular
657 Osteomielitis crónica primitiva 742
(ganglión intraóseo)
Defecto fibroso - metafisario Tuberculosis osteoarticular 743
(fibroma óseo no osificante - FONO - Contracturas y anquilosis 751
defecto cortical fibroso metafisario) 657 Otras 755
Granuloma eosinófilo 657 Osificaciones y calcificaciones
658 heterotrópicas 755
Displasia fibrosa
658 Osteólisis 756
Miositis osificante
Tumor pardo 658
Quiste epidermoide intraóseo 659
Tumores formadores de tejido óseo 659 10.ORTOPEDIA POR REGIONES (O.P.R.)
Benignos: Cintura escapular y hombro 759
659 Elevación congénita de la escápula 759
Osteoma
Osteoma osteoide y osteoblastoma 659 Parálisis obstétrica del miembro superior 760
Parálisis traumática del plexo braquial 767
Malignos:
Osteosarcoma (sarcoma osteogéníco) 659 Sífilis ósea y congénita
Osteosarcoma yuxtacortical (y seudoparálisis de Parrot) 771
(osteosarcoma parostal) 663 Periartritis de hombro
Tumores formadores de tejido cartilaginoso 664 (lesiones tendinobursales) 772
Benignos: Otras afecciones de hombro
664 y cintura escapular 781
Condromas
Osteocondroma Brazo (afecciones ortopédicas) 783
(exóstosis osteo-cartilaginosa) 665 Codo (otras afecciones ortopédicas) 783
Condroblastoma epifisario 665 Antebrazo (afecciones ortopédicas) 784
Fibroma condromixoide 665 Muñeca (afecciones ortopédicas) 785
Enfermedad de Kienboeck 785
Malignos:
665 Enfermedad de Quervain 785
Condrosarcoma
Tumor de células gigantes 666 Artrosis trapeciometacarpiana
668 (rizartrosis del pulgar) 786
Tumores de la médula ósea
668 Mano (afecciones ortopédicas) 788
Sarcoma de Ewing
669 Dedos en resorte 788
Mieloma múltiple
669 Mano reumatoidea 789
Tumores de partes blandas
671 Tumores de la mano 793
Metástasis óseas
675 Espina ventosa 794
Parálisis
676 Enfermedad de Dupuytren 794
Secuelas poliomielíticas
Mano (otras afecciones ortopédicas) 795
Secuelas poliomielíticas
677 Pelvis (otras afecciones ortopédicas) 797
en miembros inferiores
Cadera 798
Tratamiento de las diferencias de longitud
694 Displasia luxante de cadera 798
de los miembros inferiores
Artritis infantil de la cadera 822
Secuelas poliomielíticas
697 Coxalgia (TBC de la cadera) 824
en miembros superiores

X IX

booksmedicos.org
Sinovitis transitoria de la cadera 827 Pie cavo (hueco) 913
Enfermedad de Perthes 827 Las tres talalgias 915
Epifisiólisis de los adolescentes 837 Metatarsalgias 916
Artrosis de cadera 841 Hallux valgus (juanete) 918
Coxa vara congénita 850 Hallux rigidus 920
Necrosis aséptica idiopática Segundo dedo del pie en martillo 9-)1
de la cabeza femoral (NAICF) 851 Otras afecciones ortopédicas del pie 921
Fibrosis retráctil del glúteo mayor 852 Tronco (lo que no es raquis) 928
Cadera (otras afecciones ortopédicas) 854 Columna cervical (Cuello) 929
Muslo (afecciones ortopédicas) 856 Tortícolis 929
Rodilla (lesiones ortopédicas) 858 Síndrome de Klippel-Feil 930
Rodilla valga, vara y recurvata 858 Artrosis cervical (y hernia discal) 930
Artrosis de rodilla 861 Cérvicobraquialgias 935
Luxación recidivante de rótula (LRR) 869 Compresiones en la fosa supraclavicular 936
Condromalacia de rótula 877 Columna cervical:
Artrosis del sector femororrotuliano (AFR) 878 otras afecciones ortopédicas 941
Artropatía tabética 882 Columna vertebral dorsolumbar
Tuberculosis de rodilla (tumor blanco) 884 (afecciones ortopédicas) 942
Osteocondritis disecante de Koenig (ODK) .. 885 Miofibrositis cervicodorsolumbares 942
Osteonecrosis espontánea del cóndilo Las cifosis 944
femoral interno 887 Escoliosis esencial o idiopática 950
Otras afecciones que dan lugar a cuerpos Escoliosis neuromusculares 970
intraarticulares en rodilla 887 Escoliosis de las PC 972
Otras afecciones ortopédicas de rodilla 888 Otras escoliosis 972
Afecciones ortopédicas de pierna 889 Mal de Pott (TBC de columna vertebral) 974
Tobillo (afecciones ortopédicas) 890 Espondilitis anquilopoyética 979
Pie (afecciones ortopédicas) 893 Sacralización, lumbarización
Pie varo equino congénito (PVEC) 893 y espina bífida oculta 981
Metatarso varo 899 Espondilolisis y espondilolistesis 983
Marcha de paloma 901 Estenosis del conducto raquídeo lumbar 988
Pie plano valgo estático 903 Lumbalgias y lumbociatalgias 990
Astrágalo vertical congénito 908 Hernia discal lumbar 999
Pie zambo talo valgo congénito 909 Otras afecciones ortopédicas
Calzado y realces 909 de raquis dorsolumbar 1006
Antepié plano (doloroso o ensanchado) 913 Indice alfabético 1011

booksmedicos.org
 CAPITULO 1
ANATOMIA APLICADA
(y movilidad articular)
Denominamos "aplicada" a la presente
recordación anatómica porque ha sido
confeccionada de acuerdo a las siguientes
directivas:
-señala cuáles son los detalles anatómicos que
resultan más importantes para la práctica de la
especialidad;
-explica en cada caso en qué son aplicables
I y II - HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
Es esencial estudiar este tema con los huesos
en la mano y persona delgada al frente.
De los tres huesos regionales, los complejos
son la escápula y ellúmero. La clavícula es más
simple (fig.1-1).
REGIONES ANATOMICAS
La raíz del miembro superior (hombro y cintura
escapular) es una unidad funcional vasta y
compleja, que abarca varias regiones anatómicas.
1. La "U ósea palpable" (fig.1-2), formada
por la clavícula, el arco acromial y la espina
escapular.
2. Las zonas regionales clásicas (fig.l-3):
booksmedicos.org
esos detalles (¿para la semiología?; ¿para el
tratamiento?);
-anticipa un orden para la inspección y
palpación, que forman parte de la semiología de
cada región.
En cada región articular consignamos al final
lo referente a movilidad.
Empecemos por miembro superior.
a) Arriba, la zona vecina del cuello.
b) Afuera, la región deltoidea.
c) Adelante, la región pectoral.
d) Atrás, la región escapular.
e) Abajo, la región axilar.
INSERCIONES DE LOS
MUSCULOS PRINCIPALES
En la figura 1-4 se representa el plano
muscular superficial anterior del hombro.
Recordamos que en el surco deltopectoral
transcurre la vena cefálica.
En la figura 1-5 se representa el plano
muscular superficial posterior de dorso.
Los anatomistas se gozan en recordar que por
 2 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 1-1.
N.: trayecto del nervio
o supracscapular
(sitio de
Acromion infiltración)
Calda a 2
aguas

Glena

ESCAPULA vista
A. Desde adelante CABEZA
B. Desde afuera HUMERAL
C. Desde arriba vista desde
adelante
punta

Fig. 1-2. (tara

posterior)
Médico atrás (de pie). Enfermo sentado
deltoides Trapecio

La "U OSEA PALPABLE", el deltoides

hacia afuera, el trapecio hacia adentro.
R Axilar

EGIONES DEL HOMBRO

el cuadrilátero húmero-tricipital (**de figura 1-
7) y entre redondo mayor y menor pasan el nervio
circunflejo y la arteria circunfleja posterior.
Por la figura 1-6, podemos deducir que son
rotadores internos (giran la cabeza hacia adentro)
el subescapular, el pectoral mayor, el dorsal ancho
y el redondo mayor.
Son sus antagonistas (rotadores externos) el
infraespinoso y el redondo menor de figura 1-7,
insertados en troquíter.
En la figura 1-8 se representan los dos haces
del bíceps (inserciones supraglenoidea de la
porción larga y coracoidea de la corta). El
subescapular se inserta en troquín.
En - la figura 1-9 se representan de nuevo las
dos porciones del bíceps, agregando el
coracobraquial. El pectoral menor, nacido de
tercera, cuarta y quinta costillas, se inserta por
detrás y adentro del coracobíceps. Por detrás del
pectoral menor transcurren los vasos axilares y las
ramas del plexo braquial.
INSPECCION DEL MUÑON DEL HOMBRO
Desde adelante (fig. 1-10), se aprecia perfec-
tamente la depresión causada por el surco
deltopectoral, límite entre dichos músculos
(deltoides y pectoral mayor).
Desde atrás (fig. 1-11), lo llamativo es el relieve
de la espina del omóplato, que en su parte externa
forma el bien saliente tubérculo posteroexterno.
Desde afuera (fig. 1-12), hay cuatro elementos
que se aprecian claramente.
Desde abajo (hueco axilar), observamos que
los relieves musculares delimitan sus bordes
anterior y posterior.
Ahora bien, a los fines de su palpación, lo
más práctico es examinar primero en la zona
central del muñón del hombro, crítica por su
patología, para después estudiar metódicamente
las otras cinco zonas de la topografia regional: la
"U" ósea palpable, la pectoral, la escaplilar, la
axilar, la zona vecina del cuello.
PALPACION DEL MUÑON DEL HOMBRO
Para describir mejor la disposición de estos
elementos recurriremos a considerar sucesivamente:
-los 3 planos funcionales principales (figs.1-
13 y 1-14);
-las 3 líneas horizontales de elementos a palpar
(fig. 1-15);
-las 3 "escaleras" a utilizar en la semiología
(fig. 1-16).

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 3

Fig. 1-4.
Vena - -- //17T1 1/ if PLANO MUSCULAR
cefílica Ilh t, I/
ilY,Ci SUPERFICIALL
PLANO MUSCULAR ,
DE
SUPERFICIAL
del/t/1
/ --- ANTERIOR DE HOMBRO ; ' 1. ir• -

V ■ .11
-......-- ----

Fibrositis
Pectoral- - Inserciones pectoral mayor
=7-mayor -- 1. 2/3 internos clavícula. I
-..... 2. Esternón. I
3. Aponeurosis oblicuo My /TI-
—
4. C,artflagos costales C.7 O 0-.1':::-____
-
(seis primeros). Z..)
L-- :. I e Deltoides
- ft
Fig. 1 - 6. ALGUNAS INSER- * "Ventana" entre
CLONES TENDINO- l4 it
cu
/ los tres grandes
músculos, donde
\ SI. Porción larga del a °I , /// /
r( bíctps (supragle-
noidea).
6l t....r/ se aprecian parte
de infraespinoso
T o y redondos.
"5 :• 2. Porción larga uf- I
, o «9. : ceps (subglenoi-
des).
D.12 1
i

Pect.
mayor
hi
3. Dorsal ancho.
4. Redondo mayor.

S.1. Q
.
I
o
Dorsal ancho
("ani scalptor" de
Vesalio - nota de
Testut). Fig. 1-5.

Fig. 1-7. ' 1(----. Fig. 1-8. Fig. 1-9.

...... ----ów
......_—__ ..-- v, C-73
'11-1- -
* T . coisc Corle
,c,'1'
Y 4
4>" ■.>`'
.0
S 1 Sub--'-'
--
escapular-
1 \o il' •
-o .o
oO iii
go 1 bc, ,4 % //1)) 1
1- B7,
.c,... 1< T: troquí- II/ 1
4 ter y sus 3 \ \ \ 1. Bíceps braquial.
riendas 2. Córacobraquial.
c. tendinosas 3. Pectoral menor.
** Cuadrilátero (sin pectorales ni 4. Elementos nobles.
*Punto de del circunflejo deltoides ni costillas)
punción
ORIGEN ESCAPULAR DE LOS MUSCULOS CORTOS Y LARGOS

LOS TRES PLANOS (3) Plano profundo: la extremidad superior

FUNCIONALES PRINCIPALES
(1) Plano superficial: la U ósea palpable, el
deltoides y el trapecio (figs. 1-2 y 1-13).
(2) El plano intermedio de la bolsa
subacromiosubdeltoidea (fig.1-13) está ocupado
por un verdadero espacio de deslizamiento que
permite la independencia de la función entre el
plano superficial y el profundo.
del húmero abrazada por sus cinco tendones
(fig.1-14). Nos hemos permitido comparar esos
tendones con los cinco dedos de la mano.
LAS TRES LINEAS HORIZONTALES
DE ELEMENTOS A PALPAR (fig.1-15)
Como mnemotecnia, el número 3.14 (re) nos
recuerda que en la línea superior debemos palpar

booksmedicos.org
4 - Tratado de Tratortatología y Ortopedia

Fig. 1-12. CY)0

fi , "41
(desde afuera) ‘'41.
Extremo
avicular
Tubérculo
acromion
Cabeza
humeral

deltoidea

I. Surco deltopectoral
2. Fosita de Mohrenheim.
3. Ubicación punta coracoides. NSPECCION DE HOMBRO
Fig. 1-13. Fig. 1-14. Los S tendones del mangui-
to abrazan la cabeza corno
PLANO SUPERFICIAL los dedos de una mano.
Desde afuera
111b
(.05

3. Coracpides

PLANO INTER-
ASEDIO (BURSAL>

Corte 1. Cavidad sinovial.

frontal 2. Supraespinoso PLANO PROFUNDO. de la cabeza
humeral y de los S tendones que la
LOS 3 PLANOS FUNCIONALES abrazan (4 del manguito rotador y
1 del bíceps/.

3 elemeritos, en la línea intermedia 1, y en la línea (2) La línea intermedia y el punto del

inferior 4. Para estas maniobras de palpación es
menester mantener el miembro superior con el
brazo colgando junto al tórax, codo en 90°,
antebrazo apuntando hacia adelante anatómico.
Es decir, que para esta maníobra semiológica
es necesario que la cabeza humeral esté en
rotación intermedia (fig.1-19) para que no cambie
la relación entre los elementos anatómicos.
(1) Los tres elementos de la línea horizontal
superior. Sobre la U palpable debemos reconocer
tres elementos: el tubérculo posteroexterno del
acromion, el reborde externo del acromion y la
articulación acromioclavicular (asteriscos) (figs.
1-15 y 1-17).
supraespinoso. Bajando verticalmente del tercio
anterior del reborde acromial externo, nuestro
dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve
y el del troquíter por debajo (figs. 1-15 y 1-16).
La zona que palpamos es muy importante, ya
que corresponde al tendón de inserción del
músculo supraespinoso, frecuente asiento de
lesiones (degeneraciones, calcificaciones,
desgan-os completos e incompletos).
(3) Los cuatro elementos de la línea
horizontal inferior. Son ellos, de adelante atrás:
el troquín, el tendón bicipital, el troquíter, la
depresión retroglenoidea (fig.1-15).
A la palpación se siente rodar a menudo bajo

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 5

Fig. 1-15. Fig. 1-16. Fig. 1-17. Vía de acceso

LAS 3 LINEAS LAS 3 ESCALERAS superior
1
Posterior
112 Tubérculo
II i Fofa
Cié '< Depresión
Acromion im supra-
rz
in
retroglen- ,o
• .0 espi-
-____.* u/ • E nom
C IO
4111110"Nek < Ext • 13 (pro-
I-• i < funda)
96
O'
u) I
> kl/s.
T : 's.
.......
Troquí
ter. .". CIA
Corredera C
Troquín Punta
bicipital
Anterior coracoides '

LA CABEZA HUMERAL SOBRESALE

ELEMENTOS DEL 314 A PALPAR HACIA ADELANTE Y AFUERA DEL
ACROMION

los dedos la prominencia cordoniforme de este
tendón.
Sus lesiones (tenosinovitis, estenosis,
tendinosis, luxación, desgarros incompletos y
completos) dan lugar al importante "síndrome
bicipital", con dolor palpatorio a este nivel.
LAS TRES "ESCALERAS" (fig. 1 -16)
La primera es la anteroexterna, de interlínea
acromioclavicular a troquín.
La segunda, externa, desciende de reborde
acromial externo (tercio anterior) a troquíter,
pasando por el punto intermedio del
supraespinoso.
La tercera, siendo una falsa escalera ya que
no tiene peldaño inferior, corresponde a la línea
vertical que cae de tubérculo acromial a depresión
retroglenoidea.
TECNICA SEMIOLOGICA DE PALPACION DE LOS
ELEMENTOS DEL MUÑON (EN BASE A LAS TRES
ESCALERAS)
El enfermo debe estar sentado, brazo junto al tórax, codo
en 90°, antebrazo apuntando hacia adelante. Es preferible
que el médico esté parado detrás del paciente palpando
simétricamente los dos hombros a efectos de su comparación.
Reparar en las figuras 1-17, 1-18, 1-19 y 1-20.
LOS CUATRO PUNTOS "CLAVES
DE DIAGNOSTICO" REGIONALES
Como veremos más adelante, dentro de los ocho puntos
palpables del 3.14, hay cuatro más frecuentemente afectados
por lesiones: acromioclavicular, supraespinoso, troquíter y
bicipital.

Fig. 1-18. Fig. 1-19.

PALPACION DE LA
PUNTA DE CORA-
COIDES.

Rotación Rotación
indiferente interna

Si no se mantiene húmero en posición indiferente, los relieves

palpables inferiores cambian de ubicación.
I. Fosita de 31ohrenheim.
2. Surco deltopectoral.
3. Punta de coracoides.
6 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia

Fig. 1-20. Fig. 1 21.

- OSTEOSINTESIS
TECNICA SEMIOLOCICA

A B

Fract.

Segunda maniobra: bajar

por escaleraa (aquí por
segunda). enclavado
Primera maniobra: palpar Tercera maniobra: intramedular
sobre primera linea_ palpar tendón bíceps.
Perforación para
introducir clavo

EL ABORDAJE QUIRURGICO EN HOMBRO ESTA

DOMINADO POR LA PRESENCIA DEL NERVIO
CIRCUNFLEJO
Es esencial recordar que el músculo más potente de la
zona, el deltoides, se halla inervado por el nervio circunflejo.
Este se separa del plexo braquial para dirigirse hacia atrás,
contornear el cuello de la escápula, pasar hacia atrás por el
cuadrilátero anatómico ya mencionado, y distribuirse por el
deltoides en base a una rama principal que transcurre
transversalmente hacia adelante a unos 6 cm debajo y
paralelo al reborde acromial externo. Para profundizar en el
hombro tendríamos que pasar a través del deltoides, pero
ello lo privaría de su inervación y determinaríamos su
parálisis. Por ello, si deseamos efectuar un amplio acceso a
las estructuras del hombro, debemos recurrir a la incisión
de la figura 1 - 22.
Se prolonga la desinserción sobre el borde acromial todo
lo necesario, exponiendo, si así se lo desea, la cara posterior
de la articulación.
La vía alta de figura 1 - 23 puede ser útil para actuar
sólo sobre estructuras altas a través de un campo más
Otra vía de acceso es la superior (fig.1 - 17) a través
del acromion, ya sea corta o ampliada a lo largo del surco
deltopectoral. Algunos hablan de "incisión en golpe de sable".
APLICACION DE IMPLANTES DE OSTEOSINTESIS
En la figura 1-21A recordamos que el largo de los
tornillos de esponjosa que fijan la placa en T en el troquíter
es término medio de 35 mm. En la figura 1-21B se registra
la preparación a punta cuadrada de la parte alta del troquíter
para la introducción desde arriba del clavo intramedular
(para fracturas diafisarias de húmero).
MOVILIDAD ACTIVA DE HOMBRO
Y CINTURA ESCAPULAR
Las articulaciones de la raíz de los miembros (hombro
y cadera) son enartrosis de gran diversidad y amplitud

_-
de movimientos.
localizado.

Fig. 1-22. VIA DE ACCESO HABITUAL PARA HOMBRO Fig. 1-23.

Deitoides

Incisión de Neer
ir
í
t.--Vena
B
Vista
anterior
Vista anterior del

L Vista desde
niba Vista de afuera.
Por atrás puede
prolongarse so-
plano profundo.
Colgajo con deltoi- Vista de atrás. Col-
des y nervio cir- gajo con todo el
cunflejo (flecha). deltoides. Para ex-
Vía de acceso para
acromioplastía o
para resección de
calcificación de
supraespinoso
bre espina esca- posiciones amplias
pular. de hombro.
Cabeza humeral
 Anatomía Aplicada - 7

En miembro superior el hombro y el codo tienen como
función esencial llevar la mano al sitio en que se la quiere
usar, para que alli ejercite sus delicadas funciones de
prehensión, sensibilidad, etc.
Pero así como la columna lumbar coopera o compensa
parte de la movilidad de cadera, aquí en hombro la
articulación escapulohumeral no trabaja aisladamente, sino
que los movimientos son el resultado del juego en 5
articulaciones (fig.1-24).
Dentro de la movilidad de una enartrosis se
aceptan fundamentalmente seis movimientos:
abducción (aquí abducción-elevación) y aducción,
flexión y extensión, rotaciones externa e interna.
(1) Abducción elevación. Se ha convenido
- tórax hacia adentro, de poco valor en la práctica.
hablar de abducción cuando se separa el brazo
en el plano frontal hasta los 90° (O° es mano junto
a muslo), y de "elevación" simple cuando el
movimiento se hace entre los 90° y los 180°,
siempre dentro del plano frontal (fig.1-25).
Si el supraespinoso está roto a nivel de su
tendón (fig. 1-26) la cabeza no se mantiene
aplicada en la glena mientras actúa el deltoides,
sino que se subluxa e interfiere el movimiento de
abducción-elevación. También aquí persiste el
tercio escápulodependiente. Ver actitud en estas
roturas (fig. 1-26).
Hay una maniobra que busca investigar cuánto
de la movilidad de hombro depende de la rotación
escapular. Consiste en fijar o empujar la escápula
(fig. 1-27) impidiendo que coopere en el movimiento
de las articulaciones 1 y 2 y en parálisis del
deltoides.
(2) Aducción. Existe una aducción anterior
(fig.1-25) en que el miembro pasa por delante del
Existe la mala práctica de hablar de "miembro en
aducción" cuando está pendiente en O°, es decir,
en abducción-aducción indiferentes.
(3) Flexión (o flexión anterior, o anteposición)
en el plano sagital (fig.1-28) es cuando el miembro
se lleva hacia adelante desde el O° a los 90°.
Más arriba se habla de elevación anterior
(siempre en el plano sagital).

Fig. 1-24. LAS 3 ARTICULACIONES Fig. 1-25.

4

900

g
1. Escipulohumeral.
0":'‘
2. Bolsa serosa subacrorniosubdeltoidea. r 45°
3. Movilidad interescapulotoracica. ADUCCION
ANTERIOR Movilidad en el
4. AcromiocIsvicular. plano frontal.
5. Esternoclavicular.
MANIOBRA PARA
F.g. 1 26. A. LA CUPLA ABDUCTO-ELEVADORA: Fig. 1-27. ELIMINAR
deltoides y supraespinoso. ARTICULACION 3
Si tendón del supraespinoso roto (13)
—
fhay subliocación de la cabeza y lirní-
A tacion de la abd-elevación, a pesar de
deltoides que se contrae.
C. Acritud del
paciente con
lesión B al
abducir. Maniobra para
estudiar la abd-
elevación de arti-
colaciones 1 y 2.
Una de las maneras de fajar la escápula
RUPTURA DEL TENDON SUPRAESPINOSO para que no dé su tercio de movilidad.

Fig. 1-29.
9

rXterTa

O ,o

90°
= Ir "

Con hombro en abd. 900, el

antebrazo horizontal apuntan•
Con brazo pendiente ¡unto al
tórax, ROTACIONES.
Movilidad cn el plano saltad do adelante. es totxión 09.

booksmedicos.org
 8 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
A la "posición pivotal", es decir, brazo levantado
al máximo en vertical, se puede llegar por
elevación o por elevación anterior.
(4) Extensión (flexión posterior) en el plano
sagital. Es cuando el miembro se lleva hacia atrás,
lo que en general no es posible más de 60° (fig.
1-28).
(5) Rotación externa. Por convención se llama
así cuando un punto medio anterior (que puede
ser el centro de la flexura del codo) es rotado hacia
afuera. Con él brazo en abducción de 90°, es
parecido al saludo romano; con el brazo en
abducción O, el miembro imita una "L" (fig. 1-29).
(6) Rotación interna. Es lo inverso a lo
anterior. Provocarla en uno mismo (fig. 1-29).
Los músculos flexores de hombro son: pectoral
mayor (que es flexor, aductor y rotador interno) y
el haz anterior del deltoides.
Los extensores principales son el haz posterior
del deltoides, el dorsal ancho y el redondo mayor.
Los rotadores externos principales son el
infraespinoso y el redondo menor (fig.1-7). Los
rotadores internos son más: el pectoral mayor, el
subescapular, el dorsal ancho y el redondo mayor
(fig.1-6). El recordarlo tiene aplicación
especialmente en los traumatismos regionales y
para las parálisis obstétricas de hombro.
INERVACION DE LOS MUSCULOS
REGIONALES DE HOMBRO
El espinal (undécimo par craneano) inerva, en lo que
nos interesa para la especialidad, el estemocleidomastoideo
y el trapecio. El nervio circunflejo inerva el deltoides y el
redondo menor; desprende además una rama cutánea
sensitiva cuya función debe estudiarse en los luxados de
hombro (ver ese tema). El circunflejo es llamado también
"nervio axilar".
Enumeraremos las ramas colaterales del plexo braquial:
tres anteriores (subclavio, pectorales mayor y menor), siete
posteriores (supraescapular, angular, romboides, dos para
el subescapular, dorsal ancho, redondo mayor) y dos
descendentes (seíTato mayor y accesorio del braquial cutáneo
interno). Ver troncos del plexo braquial en "Parálisis
obstétrica de hombro".
booksmedicos.org
Para los fines de la vía de acceso en región escapular,
recordemos que los músculos supra e infraespinoso son
inervados por el supraescapular (que entra desde adelante y
transcurre por el suelo de la fosa supraespinosa siguiendo
el trayecto marcado con puntos en la figura 1-1C).
Recordemos que el redondo menor es inervado por el
circunflejo. Para no perturbar la inervación regional, es
conveniente ubicar la vía de acceso sobre región escapular
en el resquicio entre infraespinoso y redondo menor.
PRINCIPALES MUSCULOS MOTORES
DE LA ESCAPULA
(1) El trapecio, ya considerado en sus inserciones, que
actúa sobre escápula elevando el muñón del hombro y
acercándolo a la columna vertebral (gesto de "qué me
importa").
(2) El angular, músculo que se origina desde el ángulo
del omóplato hasta el extremo interno de la espina escapular;
se inserta arriba en apófisis transversa del atlas y en apófisis
espinosas de cervicales 3, 4, 5 y 6. Eleva el ángulo y baja el
muñón (igual rotación que el romboides).
(3) Romboides. Se origina en parte inferior de ligamento
cervical posterior, apófisis espinosa de C.7 y de cuatro
primeras dorsales.
De allí desciende oblicuamente hacia abajo y afuera y
se inserta en el borde espinal del omóplato desde el extremo
interno de la espina hasta abajo. Su acción eleva el omóplato,
mientras baja el muñón (igual al angular).
(4) Serrato mayor. Sus fibras transcurren en el espacio
preescapular entre su origen en todo el borde espinal
(interno) del omóplato y su larga inserción en las 10 primeras
costillas. Lleva hacia adelante la escápula y eleva el muñón
del hombro.
ACLARACION SOBRE MEDICION EN GRADOS
Este aspecto sería muy sencillo si hubiera una
nomenclatura universalmente aceptada. No siendo asi,
debemos conocer el método clásico y el nuevo.
El clásico coloca el centro de la articulación en el centro
de un círculo graduado y mide sus desplazamientos como
nosotros en la figura 1-57, movilidad de codo, de modo
que allí la extensión se enumera como 180° y la flexión
máxima como 20°. Hasta hace 20 años no había discusión
al respecto.El método nuevo considera que la posición
neutra es el 0° (en lugar de 180°). Desde el punto de vista
práctico, estando el enfermo en posición anatómica, es decir,
de pie y con los brazos pendientes, todas sus articulaciones
están en 0°. Lo único que escapa a esta regla es la
pronosupinación de antebrazo.
 Anatomía Aplicada - 9

III - BRAZO

El brazo es un segmento de pocos músculos. Lo que
gobierna su abordaje quirúrgico es la existencia del
paquete vásculonervioso del lado anterointerno y la
presencia del nervio radial describiendo su espiral profunda
en el canal de torsión del tercio medio del húmero. Con este
concepto, nunca intentaremos abordar el húmero por el lado
anterointemo, y de ese modo tampoco lesionaremos el nervio
musculocutáneo que se introduce entre bíceps braquial y
braquial anterior, a los que inerva, para hacerse luego
superficial y dar sensibilidad al borde externo de antebrazo
(figs. 1-30 y 1-31).
El musculocutáneo, por lo tanto, es el nervio flexor de
codo.
Aparte de las rupturas del bíceps (generalmente del
tendón de su porción larga) en que la masa muscular queda
abultada hacia abajo (ver "periartritis hombro") poca es la
patología braquial, fuera de sus fracturas.
En el tratamiento quirúrgico de sus fracturas a cielo
abierto abordaremos la diáfisis:
- Para fracturas de tercio superior y medio por vía
anteroextema descripta en figura 1-30: incisión parabicipital
externa, se reclina hacia adentro el bíceps, se penetra a
través de las fibras más externas del braquial anterior, se
investiga el nervio radial (reclinándolo hacia afuera) y se
llega así al plano óseo.
- Para fracturas de tercio inferior (las transversas se
operan a menudo, dada su tendencia a la seudoartrosis)
abordaje posterior: incisión media posterior de 15 cm desde
pico de olécranon hacia arriba (fig. 1-3IB) y se profundiza
a través de la masa del tríceps hasta hueso (investigar y
aislar el nervio radial en la parte alta).
Se utiliza el decúbito ventral, brazo sobre tabla
transversal que sobresale de camilla, antebrazo y mano
colgando.

Fig. 1-30. Fig. 1-31.

(corte tercio medio brazo) Posición en decúbito ventral
Vía
Anterior
A acceso paquete
Braquial Pect á.

anterior may
Nervio
radial
EXT. C
Manguito
hemostático
•• Nervio músculocutáneo Nervio Antebrazo
radial colgando
Masa muscular
supra y epicondilea (cara post.)
Tríceps

-0 —Olécranon

VIA DE ACCESO ANTEROEXTERNA (INTERDELTO- ABORDAJE MEDIO POSTERIOR EN BRAZO.

PECTORAL Y PARABICIPITAL EXTERNA). Para fracturas de tercio inferior de diáfisis.
Para fracturas tercios superior y medio de diáfisis.

booksmedicos.org
 10 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
IV - CODO
En un codo, estando en flexión (posición
funcional) lo que salta más a la vista es un surco
cutáneo adelante (más habitualmente llamado
pliegue) y una prominencia bien saliente atrás (el
olécranon). De allí que se distingan en codo una
cara anterior (región del pliegue del codo) y una
región posterior (olecraneana).
Como veremos, la cara anterior es la peligrosa
para el abordaje quirúrgico, dado el pasaje por
ella de la mayoría de los elementos nobles de la
región; mientras que la posterior ofrece menos
riesgos en ese sentido.
Advertimos que el término cubitus se refiere vagamente
a codo, antebrazo.
Así, cubitos valgus (codo valgo) y cubitus varus (codo
varo).
En otros idiomas se usa ulna (por cúbito) y ulnaris (por
cubital).
REG ION ANTERIOR
(O DEL PLIEGUE DEL CODO)
Estando el codo no ya en flexión, sino en
extensión, lo que más llama la atención en la cara
anterior (fig. 1-32A) es una depresión central en
que convergen las dos ramas de una "V" formada
por el relieve central del bíceps al introducirse
entre dos relieves laterales (vientres de los
músculos epicondíleos y epitrocleares).
De acuerdo con lo dicho, describiremos
sucesivamente: (a) bíceps braquial y braquial
anterior, constituyentes del relieve central, con
sus inserciones óseas; (b) y (c) las ramas de la V,
surcos parabicipitales externo e interno; (d) los
relieves laterales de la V, constituidos por los
músculos supraepicondíleos, epicondíleos y
epitrocleares.
(a) Relieve central anterior de codo. El
bíceps braquial se inserta por debajo en la
tuberosidad del cuello del radio a una pulgada
debajo de la interlínea. Como esa tuberosidad está
situada en la parte anterointerna del radio, al
traccionar de la misma se supina el antebrazo.
El braquial anterior es otro poderoso flexor
del codo. Nace en la diáfisis humeral, cara
anterior, mitad inferior; y se inserta por debajo en
booksmedicos.org
apófisis coronoides (fig.1-33). Resulta dificil
palpar la inserción inferior del braquial anterior,
ubicada por detrás de la del bíceps.
En caso de luxaciones de codo, en que
generalmente el olécranon se desplaza hacia atrás
(fig.1-34), el braquial es el músculo más expuesto
por vecindad a la distensión y desgarro al ser
tensado sobre la extremidad inferior del húmero.
A raíz de ello se originan hematomas intersticiales
que se calcifican y dan lugar a la más habitual de
las "calcificaciones periarticulares de codo" (fig.
1-34) como parte a veces de la miositis osificante
que estudiaremos más adelante.
La apófisis coronoides es el tope que da
estabilidad al codo contra la luxación posterior,
que es la habitual (fig. 1-35A y B).
(b) En el surco intermuscular parabicipital
externo nos espera el nervio radial con una
arteria que lo acompaña. Este nervio (fig. 1-36)
da su espiral alrededor del tercio medio de la
diáfisis humeral y se asoma adelante en la mitad
inferior del brazo y en el codo. A nivel del cuello
radial se divide en una rama motora y otra
sensitiva. La rama motora rodea el cuarto superior
del radio en una segunda espiral que describe entre
las fibras musculares del supinador corto; pasa
luego a la región antebraquial posterior, donde
inerva los dos planos musculares. Esta rama
posterior (también llamada "nervio interóseo
posterior") puede ser comprimida en la arcada de
Frohse del supinador corto.
La rama sensitiva se aparea a la arteria radial
en todo el antebrazo anterior y a nivel de la
muñeca gira en una tercera espiral hacia atrás y
termina por dar inervación sensitiva a la mitad
externa del dorso de la mano. Esta rama sensitiva
es fácil de lesionar a nivel de la tabaquera
anatómica al efectuar incisiones quirúrgicas (en
casos de enfermedad de De Quervain.
Cuando la cabeza radial queda luxada hacia adelante
(lesión de Monteggia inveterada), hay que entrar por este
surco y reclinar al radial hacia afuera para no lesionar los
filetes que da a los músculos supraepicondileos, a los que a
continuación nos referiremos (112.1-37).
 Anatomía Aplicada - 11

Fig. Fig. 1-33.

A
1-32.
EXT. INT.
Principa-
les flexo-
res y ex-
* Depresión tensor.
.75 central
o
La interlínea está más
e baja que el pliegue.

LA "V" DE LA CARA
ANTERIOR DE CODO INSERCIONES EN EL PLANO SAGITAL

Fig. 1-35. (ángulo agudo)

Yeso
B
B

FRACTURA DE PICO DE CORONOIDES

LUXACION POST. CALCIFICACION (a la derecha, posición de inmovilización).
(en el plano sagital) RESIDUAL

Fig. 1-36. NERVIO Fig. 1-37.

RADIAL

Cara IZQUIERDA: ACCESO POR SURCO

atrt (3 espi- OBLICUO BICIPITAL EXTERNO;
rales) nervio radial, ramas colaterales y divi- INT.
sión en rama motora y sensitiva. Para al-
gunos llamado "tunel del radial".
E
Cara Músculos supraepicond(leos evertidos
posterior hacia afuera.
M
DERECHA: lacertus fibrosos hace de
S: rama techo al surco oblicuo parabicipital
M: rama motora sensitiva interno.

Introduciendo el pulgar del médico en el surco bicipital

Fig. RODETE MUSCULAR MOVIL
externo y los demás dedos sobre el borde externo del codo,
cuadriculado)
1-38. el médico abraza una saliencia alareada muscular que se
A.
EXT. INT. desplaza fácilmente en sentido transversal (fig. 1-38, izq.).
U Es el rodete móvil de A. Henry, formado por el supinador
B largo y los radiales externos.
DEMOSTRA- Recordemos que cuando en la flexión de codo queremos
MOS ASI NUES- hacer alarde de nuestra musculatura (fig. I -38, der.) el
TRA FUERZA. supinador largo aparece como un rodete largo; y los radiales
Bíceps (al extender dorsalmente la muñeca) como una eminencia
redondeada.
Sup in
largo
(c) El surco parabicipital interno es menos
evidente a la palpación, porque le sirve de techo
la expansión aponeurótica interna del bíceps
Radiales externos (lacertus fibrosas).

booksmedicos.org
 12 - Tratado de Traumatología v Ortopedia
Si introducimos nuestro dedo en la parte
interna del pliegue del codo y lo deslizamos hacia
abajo, engancharemos perfectamente el borde de
esa expansión (flecha de figura 1-37). Por este
surco corren la arteria humeral y el nervio
mediano. El arco de inserción del pronador
redondo (en coronoides y epitróclea), como se
advierte en la figura 1-39, se interpone entre esos
dos elementos nobles, quedando el nervio debajo
de ese músculo.
Algo más distalmente se aprecia que el
pronador redondo recubre también en su trayecto
oblicuo a la arteria cubital, mientras que la arteria
radial se mantiene más superficial (recubierta por
el borde anterior del supinador largo).
Este surco es el punto donde se aplica el
estetoscopio para tomar la presión arterial.
Aclaramos que los términos proximal y distal
son muy utilizados en la jerga quirúrgica de la
especialidad, en lugar de superior e inferior. En
los miembros, proximal es lo que se aproxima a
la raíz de los mismos; y distal lo que se aproxima
a los extremos (los dedos). En el tronco lo de
distal y proximal, si bien puede referirse al
corazón, puede dar lugar a confusión; es preferible
hablar de superior e inferior, o de craneal y caudal.
(d) Los límites laterales de la "V" están dados por
los relieves musculares laterales del codo (rodetes laterales).
Recordemos las inserciones laterales. En el sector
supraepicondíleo (cresta humeral externa) se insertan el
supinador largo y el primer radial externo. En el epicóndilo:
segundo radial externo, extensor común de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meñique, cubital
posterior y ancóneo. En la epitróclea se insertan también
seis músculos: los cuatro del plano superficial antebraquial
anterior (pronador redondo, palmar mayor, palmar menor,
cubital anterior) y los flexores comunes superficial y
Fig. 1-39.
Arteria
humeral
o Nervio
o En el cuarto inferior del brazo las fibras
u mediano
Surco
o.
oO
uZ
(13
O (flecha)
O
Arteria cubi-
WF ca! cubierta
EC por pronador
Z
O U redondo.
122
Palmar
menor
A rteri
Cub.
radial
ant.
booksmedicos.org
profundo. Los que forman los límites de la V son el pronador
redondo y el supinador largo.
En general, la cara anterior del codo es la "zona
peligrosa para la cirugía", mientras que la olecraneana
es la de los abordajes quirúrgicos.
REGION OLECRANEANA
Estando el codo en extensión, el olécranon y
el tendón del tríceps forman una saliencia
longitudinal central; a su lado corren dos canales
(goteras) con una depresión central (hoyuelo)
cada una. Sobre el hoyuelo externo se palpa el
sector más accesible de la cavidad articular del
codo (la "ventana" del codo); sobre el hoyuelo
interno, la base de la epitróclea saliente. A los
costados corren los dos rodetes musculares.
De acuerdo a ello, palparemos la región
olecraneana a lo largo de cinco líneas verticales
y dos transversales (fig. 1-40):
1. (Primera línea). Los elementos de la saliencia
longitudinal central (aparato extensor primario
de codo).
2. La gotera paraolecraneana externa, sitio más
accesible de la sinovial articular ("ventana del
codo").
3. La gotera paraolecraneana interna, donde
transcurre el nervio cubital.
4. y 5. De cada lado: una cresta humeral
metafisaria, una tuberosidad (epicóndilo,
epitróclea) y el rodete muscular que desciende
de ella.
6. Línea transversal de las tres tuberosidades
óseas de codo.
7. Línea transversal de la interlínea articular.
(1) Los elementos de la línea central son el
tendón tricipital y el olécranon. El tendón del
tríceps braquial se pone más de manifiesto al
levantar en alto el brazo con el codo en extensión
(la acción del tríceps sólo se estudia eliminando
la gravedad).
musculares del tríceps van a insertarse en una
lengüeta tendinosa triangular de ubicación dorsal.
Cuando se opera un codo más o menos rígido en
extensión, Campbell aconseja seccionar el plano
muscular sobre los límites laterales de esa
lengüeta (fig. 1-41) y rebatirla hacia abajo; se
incinden (castizamente debe decirse se inciden,
pero nos suena mejor incindir) las fibras
musculares profundas sagitalmente hasta hueso y
despegando ambos lados nos queda expuesta toda
la paleta humeral por detrás. Previamente, aislar
el nervio cubital.
 Anatomía Aplicada - 13

Aclaramos que llamamos plano sagital (plano
anteroposterior para otros) a todo plano vertical
perpendicular al frontal. Con el plano frontal y el
horizontal constituyen los tres planos más
habitualmente utilizados en la nomenclatura
anatómica.
El olécranon forma el relieve más conspicuo
de la región. Aparte del dolor en sus fi-acturas,
esta prominencia nos interesa porque:
a) Sobre su cara posterior existen dos bolsas serosas;
en la superficial con cierta frecuencia se
desarrolla una bursitis retroolecraneana
(fig.1-42).
b) Es lugar de transfixión ósea para las tracciones
de brazo (fig. 1-43). Se inserta transversalmente
un clavo, de 2 a 3 mm de diámetro, a 3 cm de
la punta del olécranon, con la técnica que
detallaremos en "Tracción esquelética".
c) El olécranon es el principal elemento de
estabilidad posterior de la articulación del
codo, el tope posterior. Si por fractura (o
quirúrgicamente) se provoca una solución de
continuidad a los niveles (a) o (b) de figura 1-
44, de olécranon, a nivel (c), da lugar a una
luxación anterior de codo (fig. 1-44, der.).
d) Después de realizar enclavados intramedulares
de cúbito en sus fracturas se deja en posición
subcutánea profunda el extremo del clavo.
Cuando estos enclavijados se inician desde
arriba, recordar la forma del olécranon para
entrar el clavo algo oblicuamente hacia atrás
anatómico (fig. 1-46). (Presuponemos que al
leer esto el lector tiene los huesos a la vista).
El olécranon se continúa hacia abajo con el
borde posterior de la diáfisis cubital,
palpable en todo su trayecto hasta muñeca.
(2) La gotera paraolecraneana externa
presenta tres sectores (a, b y c de figura 1-46):
a) El sector palpable de la paleta humeral se
palpa directamente bajo la piel.
b) La interlínea articular. Esta interlínea
posteroexterna es la más accesible del codo,
pudiéndosela denominar "ventana del codo".
Es el sitio de punción articular, para aliviar
una dolorosa hemartrosis por fractura de
cabeza de radio.
c) La cabeza del radio. Se aprecia mejor en
la extensión forzada, y se siente deslizar bajo
el dedo en la pronosupinación.

\I .: Fig. 1-42.

y
Fig. 1-40. Fig. 1-41. Tríceps

5 \1 Incisión
i Lengüeta media
cr) 1
tendinosa profunda

z". :
14."1

E
.
. Bursitis
a:
l—
u: I , r11 _ ___ —

1
1 VIA DE ACCESO CODO
i en el plano muscular cuando retroolecraneana
se opera por existir rigidez de
ORDEN DE LÁ PALPACIÓN extensión de codo.
DE REGION OLECRANEANA

Fig. 1-43. TRANSFIXION Fig. 1-44. EL OLECRANON ES EL

"TOPE POST." DE CODO
Fig 1- 45. .
\ '' Entrar
OLECRANEANA
oblicuo
'S IP

a
e
, -...
,
O ___
u
LUXACION
Epitróclea ANTERIOR

N. cubital

La fractura basal (nivel c) lleva a Enclavijado inicia-

El clavo se introduce luxación anterior (derecha). do desde arriba
de adentro a afuera.

booksmedicos.org
 14 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
Por otra parte, recordemos que una de las operaciones
más frecuentes en la especialidad es la extirpación de la
cabeza del radio. Se incinde oblicuamente desde el
epicóndilo hasta 8 cm distal sobre diáfisis cubital (fig.
1-47). Pero lo principal a recordar es que hay que tener la
precaución, al practicar esta vía de acceso, de no irse más
hacia afuera, porque la rama posterior motora del radial
puede ser seccionada.
(3) Sobre la gotera paraolecraneana
interna y siguiéndola en toda su extensión, yace
el nervio cubital en su canal óseo epitrócleo-
olecraneano.
Este nervio nos interesa por varias razones:
a) Por su cercanía al plano óseo, es peligroso encarar cual-
quier intervención vecina sobre epífisis inferior del hú-
mero o sobre olécranon sin separarlo y mantenerlo
aparte y a la vista con una cinta de hilera mojada
(fig. 1-48).
b) Las fracturas de epitróclea (fig. 1-49) pueden conso-
lidar con un callo exuberante o pueden quedar algo hacia
afuera y abajo, irritando el nervio, lo que clínicamente se
traduce por la llamada "neurodocitis" del cubital, lo que
obliga a su trasposición (fig. 1-51).
c) En las fracturas del cóndilo externo mal consolida-
das, con daño a la parte externa del cartílago de cre-
cimiento, el codo no crece en forma igual de ambos
lados y se produce un valgo anormal muy superior al
valguismo fisiológico de 10° (fig. 1-50). Esta angula-
ción distiende el nervio cubital sobre su corredera y
puede determinar una parálisis cubital tardía (a veces
20 años después de la fractura) lo que también obliga
a su trasposición.
d) En las secciones del nervio cubital en la muñeca puede
ser necesario, para efectuar la sutura nerviosa, alargar el
nervio hacia abajo para que no quede la neurorrafia a
tensión. Ello se consigue distendiendo el nervio (se lo
"moviliza" separándolo del celular vecino en el antebra-
zo) y acortando su trayecto mediante la trasposición en
codo.
Esta trasposición se obtiene practicando una incisión
cutánea sobre el trayecto del nervio (fig. 1-51A) y
seccionando la inserción epitroclear del músculo cubital
anterior.
(4 y 5). Los bordes laterales de codo son
accesibles a la palpación a nivel del epicóndilo y
de epitróclea y de las crestas que las continúan
hacia arriba (seguirlas con el dedo); más abajo
palpamos la masa alargada de los músculos
epicondileos y epitrocleares.
Detengámonos un poco más en las tres
prominencias óseas del codo, dado su valor en
las técnicas semiológicas. Estos tres elementos
(fig. 1-52) se disponen en el mismo plano
horizontal cuando el codo está en extensión; y en
el mismo plano frontal cuando está en flexión de
90°. Es interesante recordar estos reparos porque
en la luxación posterior de codo (fig. 1-53) se
pierde esta disposición, mientras que en la fractura
booksmedicos.org
supracondílea del niño se mantiene la relación
entre estos relieves. Se trata de un diagnóstico
diferencial clínico importante, en especial para el
primer momento en que el edema aún no está
presente.
A nivel del epicóndilo y algo por delante del
mismo, es frecuente localizar un cuadro doloroso
muy molesto y muy frecuente: la epicondilitis
(codo de tenis, fig. 1-54). Es determinada, por lo
menos en muchos casos, por un desgarro parcial
de la inserción del músculo extensor común de
los dedos o del segundo radial externo. Dentro
de los diversos tratamientos posibles, el inicial
suele ser la infiltración local de corticoides.
Aunque más raro, del lado interno pueden
presentarse epitrocleítis, en especial en quienes
juegan al golf.
(6)Línea transversal de las tres tuberosidades
óseas de codo, en cuya palpación es conveniente
ejercitarse.
(7) Línea transversal de la interlínea
articular, más palpable en el sector externo.
ABORDAJES QUIRURGICOS A CODO
Por delante, se practica para explorar el estado de la
arteria humeral en caso de fractura supracondilea con
síndrome isquémico agudo que no cede a la tracción al cenit.
En cada costado pueden practicarse incisiones
longitudinales que siguen la cresta lateral humeral, la
prominencia correspondiente (epitróclea o epicóndilo) y
siguen verticalmente hacia abajo, lo necesario. Para mejor
abordaje articular, pueden practicarse alguna vez
osteotomías de tubérculos, figura 1-55. Estas incisiones
laterales son habituales en el tratamiento de fracturas
supracondíleas (incisión interna y externa) también se
practican para fractura de epitróclea o de cóndilo externo.
Ya hemos detallado la incisión diagonal para cabeza
de radio y la de Boyd (fíg. I - 47 ).
Como gran exposición posterior la incisión puede ser
longitudinal posteroexterna (Campbell), media o en
bayoneta (fig. 1-56 a-b-c). En el plano muscular del tríceps
es frecuente la incisión media hasta húmero que distalmente
sigue como paraolecraneana externa o interna (a). De este
modo se exponen las luxaciones posteriores inveteradas y
las fracturas en Y de epífisis humeral. Algunos prefieren
buscar mejor campo articular mediante tenotomía del tríceps
a nivel de su inserción en olécranon; o mediante osteotomía
alta de olécranon (fig. 1-56 d).
MOVILIDAD DE CODO
El codo es una trocleoartrosis (permite flexión y
extensión) con un componente trocoide (contribuye a la
pronosupinación).
La flexoextensión (fig. 1-57) va de los 180° de extensión
completa a la flexión de 30°. Algunos tienen normalmente
I
 Anatomía Aplicada - 15

Fig. 1-46. Sector Fig. 1- 47. Fig. 1-48.

superficial
paleta Desde
humeral atrás
\\ ) a VIA
/
b INT F ract
i
*
PUOCIO

c Dolor
en
frac-
turas.
y/
*I2
/

O
-k

2'
..

/
..
;
Cilital post N. CUBITAL SEPARADO.
VIA DE ACCESO PARA Al efectuar toda operación en
GOTERA PARAOLECRANEANA EXT. la zona (aquí para fract.
CABEZA DE RADIO.
(sector más accesible de la articulación) olecr.)

Fig. 1-49. Fig. 1-50. Fig. 1-51.

Nervio
Desde Desde Desde
adelante adelante adentro
••••

Inc:1°311 - i i01
•

9 cubital
tardía? 40111111r 4

COMPRESIÓN N. CUBITAL N. CUB. DISTENDIDO.

Por valgo codo (deforma- N. CUB. TRANSPUESTO.
por fract. epitróclea
ción por fract. antigua (seccionar inserción epitro-
(descenso o callo)
cóndilo externo) clear del cubital anterior)

Fig. 1-52. RELACIONES NO RMALES DE LAS TRES Fig. 1-53

PROMINENCI AS OSEAS DE CODO REPAROS
eTti OSEOS
Cié
EN FLEXION

(desde
atrás)
En luxación
de codo.
MISMO PLANO (en extensión) EN EXTENSIÓN En fractura
FRONTAL MISMO PLANO HORIZONTAL aupracondilea.

Fig. 1-54. Fig. 1-55. Acceso la- Fig. 1-56.

Segundo ten] simple
O COD: PARA GRAN EXPOSICION POSTERIOR
rad. ext a (perrd)
Exten- d
ames. \
4 e • or e
lir rovocad •
111
\
..
....• •
( visto de 1 11
ante) I
OSTEOTOMIA BASE Osteotomía
EP1CONDILITIS n
EP1TROCLEA O E- CAMPBELL olécranon o
CONDILO. Media En bayo-
(codo de tenis) (guiones plano post_
neta. tenotomía
profundo). tríceps.

booksmedicos.org
16 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
una leve hiperextensión de 190°. Hemos advertido en
"Movilidad de hombro" que hay muchos que parten de la
extensión como 0. Para investigar la extensión activa de
codo, debe colocarse previamente el brazo apuntando
verticalmente hacia arriba y llevar luego el codo de la flexión
a la extensión (se elimina así la acción extensora de la
gravedad). Al medir con goniómetro, la mayoría prefiere
colocar la bisagra sobre epitróclea (fig. 1-58).
Existe un valguismo de codo, leve, fisiológico, de 10°-
15°. Es más notable con el codo en 130°. La posición
funcional, en principio, es de 90°; y es la que se adopta para
la mayoría de los enyesados.
La pronosupinación -se lleva a cabo en codo y
muñeca. En codo la cabeza radial gira en su ligamento
anular (fig. 1-59A).
En muñeca, con fines prácticos, podemos aceptar que la
extremidad radial gira 180° sobre el extremo cubital (B).
Para la medición es necesario anular la rotación del hombro,
colocando el codo en 90° junto al tronco (C); se ordena al
enfermo que realice el movimiento de "qué lindas manitos
que tengo yo". Pronación es cuando el dorso de mano nos
mira a la cara; y supinación cuando nos vemos la palma.
Fig. 1-57. Attl Fig. 1-58.
FLEXOEXTENSION
DE CODO
Bisagra sobre
epitróclea
450
1800
135 0
MEDICION CON
(180° es 0° para otros) GONIOMETRO
booksmedicos.org
Se miden en grados, de 0° a 90°, si bien la pronación
máxima es algo menor. Para la medición, poner el pulgar
abducto en el plano de la palma (C); otros prefieren empuñar
una birome para facilitar su medición respecto a la vertical.
La posición funcional (tome una lapicera para escribir) es
de pronación moderada.
Como músculos motores, recordemos que la flexión la
realizan ante todo el bíceps y el braquial anterior, inervados
por el musculocutáneo. El bíceps es, además, el principal
supinador. Accesoriamente son flexores los músculos
epitrocleares y el supinador largo (cuya inserción humeral
puede llegar muy alto). En las parálisis del nervio
musculocutáneo o en las poliomielíticas es factible la
operación de Steindler, que al transplantar más arriba en el
húmero a la epitróclea mejora la acción flexora de los
músculos allí insertados.
La extensión del codo depende del tríceps (nervio radial)
ayudado por la gravedad. La supinación está a cargo del
bíceps y de los supinadores; la pronación, de los pronadores.
La falta de pronación se compensa con la abducción del
hombro, en cambio la supinación no se compensa con el
hombro teniendo que inclinar el tronco para compensarla.
Fig. 1-59. PRONOSUPINACION
A Radio
Cúbito
Ligamento
anular
Cúbito
fijo
4..9
900
0141.1
4
17:1P
CP 0 B
Movilidad radio- • Codo junto al tronco
cubital inferior

V - ANTEBRAZO
Se distinguen dos regiones antebraquiales: la anterior y
la posterior. Su única patología frecuente son las
fracturas.
El reparo orientador en este segmento tan musculado
es el borde posterior del cúbito, continuación del relieve
olecraneario, que es palpable en toda su extensión.
Los músculos regionales son los mencionados al fmal
de "Región anterior del codo" (supraepicondlleos,
epicondíleos y epitrocleares) y algunos que nacen en el
segmento antebraquial. Son éstos el flexor largo del pulgar
y el pronador cuadrado, en la cara anterior; en la cara
posterior, los músculos de la tabaquera anatómica (abductor
largo, extensor corto y extensor largo del pulgar; fig. 1-61)
y el extensor propio del índice.
Recordemos con Testut que los músculos anteriores se
distribuyen en cuatro planos: primero (pronador redondo -
o pronator teres, que se inserta en cara externa de radio a
unos 10 cm bajo interlínea de codo, palmar mayor, palmar
menor y cubital anterior); segundo (constituido por el flexor
superficial común de los dedos); tercero (flexor común
profundo por dentro y flexor propio del pulgar por fuera) y
profundo (pronador cuadrado). Los del grupo extemo son:
supinador largo, primero y segundo radiales externos,
supinador corto. Los posteriores son ocho: capa superficial
(extensor común de los dedos, extensor propio del meñ'ique,
cubital posterior, ancóneo) y capa profunda (masa común
Fig. 1-61.
TABAQUERA ANATOMICA
Segundo radial
externo.
Primer radial
eXterri0.
Sector ET
Extensor cor-
to del pulgar
(va a base la
falange).
Inserción—la
abd. largo
del pulgar.
Arteria
radial
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 17
arriba que da lugar luego a abductor largo del pulgar,
extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor
propio del índice). En muñeca y mano detallaremos sus
inserciones distales.
Los músculos posteriores y externos están inervados por
el radial. De los anteriores, los dos fascículos internos del
flexor común profundo y el cubital anterior dependen del
nervio cubital; los demás, del mediano.
La vía de abordaje para cúbito está vinculada a la
palpación del borde posterior bien apreciable; se incinde
por fuera o dentro de ese borde.
Amoldo Henry coloca su incisión longitudinal a lo largo
del borde interno del supinador largo (fig. 1-60). En el plano
subaponeurótico investiga el paquete constituido por la
arteria y venas radiales y lo reclina hacia adentro. Ligadura
de algunas arterias transversales. Junto con el paquete reclina
hacia adentro el palmar mayor. Introduciendo el dedo en el
plano profundo (dorsal) del supinador largo, se investiga el
ramo sensitivo del nervio radial, que corre sobre ese plano;
músculo y nervio se separan hacia afuera. La diáfisis radial
se hace palpable y accesible. Puede ser necesario desinsertar
del radio al pronador redondo.
A través de estas vías se operan las fracturas de cúbito
y radio, colocando placas con tornillos o clavos
intramedulares. Los procedimientos incruentos son
excepcionales en las fracturas desplazadas del adulto.
ES LA
Extensor largo del CARA POSTERO-EXTERNA
DE MUÑECA
Pulgar (va a base
) segunda falange).
Fig. 1-62.
SECTOR E.T.
(entrecruzamiento
tendinoso).
Es el sitio del "ay"
crepitante.
 18 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VI - MUÑECA
A los efectos de su mejor estudio, distinguiremos
en la muñeca, siguiendo a Tillaux (citado por
Testut Jacob) tres caras: la anterior, la posterior y
la externa. Nos referiremos, además, al borde
interno de muñeca.
Testut considera sólo dos regiones: la anterior
y la posterior (la externa forma parte de la dorsal).
CARA EXTERNA (levemente posteroexterna)
(Tabaquera anatómica)
Sus límites se palpan bien al abducir el pulgar:
hacia dorso, el tendón del extensor largo del
pulgar; hacia palma, los del extensor corto y
abductor largo del pulgar (ambos en la misma
vaina); hacia arriba y abajo, la convergencia de
estos tendones limitantes.
Palpemos esta región a lo largo de tres líneas:
(1) la gotera; (2) el borde limitante dorsal; (3)
el borde limitante palmar.
La tabaquera es, con mucho, el sector más rico
en patología de la muñeca.
(1) A lo largo de la gotera. Estando el pulgar
del enfermo abducto, palpemos con el pulpejo de
nuestro índice el punto más profundo de la
tabaquera y subiendo levemente estaremos
tocando la prominencia de la apófisis estiloides
del radio. Esta apófisis es punto de reparo para
las mediciones longitudinales del miembro
superior. Normalmente desciende más que la
estiloides del cúbito; en las fracturas de
extremidad inferior de radio (fig.1-67) estos
tubérculos suelen ponerse al mismo nivel
horizontal.
Ascendiendo de la estiloides radial unos 6 cm hacia
arriba, recordemos aquí que esa es la altura de la
convergencia de los tendones limitantes y donde se
entrecruzan con los radiales externos; a ese nivel, a veces
sin causa aparente, otros por haber practicado ejercicios de
muñeca (atornillar), se palpan crepitaciones finas durante
la flexoextensión activa y pasiva de muñeca.Es la
peritenonitis aguda inespecífica ("ay crepitante") a la que
tratamos con analgésicos-antiinflamatorios y
preferiblemente con férula de yeso inmovilizadora de
muñeca durante tres semanas (fig. 1-62).
Un poco más abajo, a unos 5 cm por encima del vértice
booksmedicos.org
de la estiloides radial, es un sitio de transfixión ósea, ya
sea transversal u oblicua:
a) Para la transfixión transversal de radio y cúbito en las
fracturas de radio (ahora poco usada, dado que se operan
casi siempre) se pasa el alambre primero por radio (la
arteria radial está en cara anterior) en la dirección del
cúbito, se cae en el espacio interóseo y luego se atraviesa
cúbito (fig.1- 63).
b) La transfixión oblicua del radio, que se realiza palpando
la arteria radial y haciendo la penetración algo hacia afuera
del vaso (fig.1- 64) se ejecuta para algunos casos de frac-
turas intraarticulares de extremidad superior I metacar-
piano (Bennet).
Cerca de la punta de la apófisis estiloides, antes de ascender
a su lomo, es el sitio de elección para introducir los clavos
o alambres de enclavijado intramedular de radio
(fig.1- 65). El clavo queda con su punta en posición
subcutánea. Por el mismo punto se introduce el alambre de
Kir de transfixión oblicua que se aplica en algunos casos de
factura inestable de extremidad inferior de radio (fig. I -66B).
En la figura 1-66 hacemos hincapié en los tres
puntos palpables de fracturas más frecuentes
en muñeca. Las respectivas flechas señalan la
localización de las fracturas de radio distal,
escafoides y base del primer metacarpiano.
Palpando a nivel de la extremidad inferior
del radio, estamos en el sitio más común de
fractura de muñeca ("tipo" Pouteau Colles).
Esta lesión constituye con las fracturas de
clavícula y de pierna la lesión más frecuente;
totalizan entre las tres el 45 por ciento de las
fracturas (15 por ciento para cada una). En la
figura 1-67 representamos el desplazamiento
más común, dorsal y externo.
Por debajo de la estiloides radial caemos en
un hueco donde se palpa un elemento de la mayor
importancia: el escafoides carpiano, que
alguien ha bautizado como "la dama traidora
del carpo". Ello se debe a la frecuencia con que
se pasan por alto sus lesiones. Por eso es tan
importante saber palparlo: en la aducción cubital
de muñeca este huesillo se ofrece mejor a la
palpación de nuestro dedo al sobresalir más de
la bóveda radial; es más factible provocar dolor
palpatorio en sus fracturas en esta posición (fig.
1-68). En esa figura representamos, además, sus
dos complicaciones más temidas: la seudoartrosis
y la necrosis.
 Anatomía Aplicada - 19

Ya a la altura del escafoides ha entrado en la tabaquera
desde cara anterior la arteria radial, cuyo latido puede palparse
en el trayecto oblicuo que describe en tabaquera para dirigirse
luego al primer espacio interóseo dorsal. Precisamente, una de
las incisiones para el abordaje del escafoides se basa en efectuar
un corte a lo largo de la tabaquera anatómica incurvándolo
hacia el dorso en la parte inferior, para evitar la arteria y el
ramo sensitivo del nervio radial (fig. 1-69).
Como veremos más adelante, la ligadura de una (y aun
de 2) arterias en antebrazo o pierna no trae un problema de
isquemia del miembro. En cambio, nunca ligar: axilar,
humeral, femoral común, femoral superficial, poplítea;
repararlas por sutura u otros medios.
Palpando más abajo en la tabaquera, nuestro
dedo sube a una prominencia ósea: es la base del
primer metacarpiano, asiento de fracturas
bastante frecuentes que pueden ser de dos tipos:
la extraarticular y la intraarticular (fig. 1-70). Esta
última puede acompañarse de luxación externa
de la base del primer metacarpiano, quedando
sólo en contacto con el trapecio un fragmento
anterointerno (fractura-luxación de Bennet)
(figura 1-70).
La prominencia que deja una Bennett mal
reducida puede confundirse con la rizartrosis del
pulgar (fig.1-71).
Esta afección reumática es bastante frecuente
en personas de edad madura o avanzada; es la
artrosis de la "raíz funcional" del pulgar (rizos,
raíz).
La articulación trapeciometacarpiana, en silla de montar
y de cápsula laxa, es la más importante para la oposición,
abducción y otros movimientos de la base del pulgar. Por
ello, la rizartrosis determina grandes molestias en las tareas
de lavado, planchado, etc., por lo que es muy frecuente la
consulta. Cuando no se mejora después del tratamiento
medicamentoso-fisioterápico prolongado es aconsejable, en
nuestra opinión, la resección del trapecio, más indicada a
esta edad que la artrodesis, que supone inmovilización
prolongada . Se considera que es mejor complementar dicha
extirpación con una plástica tendinosa, de estabilización.
(2) El borde limitante dorsal está constituido por el
tendón del extensor largo del pulgar. Precisamente a nivel
de la extremidad inferior de radio, en casos de fracturas
antiguas de esa epífisis, el roce del tendón sobre
irregularidades residuales puede determinar su ruptura

Fig. 1-63. Fig. 1-64. Ant. Fig. 1-65. Fig. 1-66.

A
Arteria-..0 LOS 3
SITIOS
CO FRACT.
TABAQ, Rad.
ANAT/
Corte
TRANS FIXION Etc...e
g
_
Frente OBLICUA (radio)
-r-, i
TRANSFIXION ../ y7
- - FRACTURA AMBOS HUESOS
TRANSVERSAL DE DE ANTEBRAZO f.
ANTEBRAZO (puede
combinarse con la de 0 0• • • 0 _ ____ '
décranon para "trac- frl e'
dén esquelética "/ '
e
Osteosíntesis con placas E.I.M. DE RADIO Transfuc. conminara
Nada").

Fig. 1-67. Fig. 1-68. Fig. 1-69.

FRACTURA EXTREMIDAD INFERIOR \\\\ \

FRACTURA c.- -
DE RADIO ESCAFOIDES O
Frente Perfil I--; Lig.
' 2 1
G 1. Seudoar- anu larli II
trosis. post. u cia iza
,1 o <o
< IXco
Ex -a..citi 2. Necrosis. t 1s 1,
En aduc.
l'é i
I -› cubital
INCISIO
QUE ELUNIF III 1 1
Y
:.- • ' ' --«,, 2v --> se expone DEART-' Z' / Abd
•r,
mh escaf.t RIA.
Flecha: (cruza ex- N
1 ,; largo
e
dedo que censor
1
Frente: desplazamiento hacia afuera 1 k ., J comprime bino
II
% ‘111 Ext.
corto
(contorno normal punteado). _ -.' {y

Perfil: desplazamiento hacia atrás \ Muñeca der.

(levanta la piel en dorso de tenedor). ) \ . Cara dorsoexterna " Ext. largo p.

booksmedicos.org
20 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 1 70.
-

A .2
O'
B
a

FRACTURAS BASE 1 METACARPIANO.

A: Trazos litera y extraarticulares.
8: Fractura extraardeular entallada e intpactada. Fract. cuello RIZARTROSIS DEL PULGAR (izq.)
C: Fractura-luxación de Benne«. V metacarp. Derecha: resección del trapecio.

aparentemente espontánea (parálisis de los tamboreros).
Hay que transferir al cabo distal el extensor propio del índice,
ya que la sutura directa resulta dificil por el deshilachamiento
tendinoso.
No puede dejarse la lesión sin reparar, ya que es molesta
la impotencia para la extensión de la segunda falange del
pulgar sobre la primera (fig 1-72).
(3) Borde limitante palmar (tendones del abductor
largo y extensor corto del pulgar). El más ventral de esos
es el abductor. Con cierta frecuencia nos consultan por un
engrosamiento doloroso a nivel de la vaina común de estos
tendones limitantes palmares (enfermedad de De
Quervain), que esquematizamos en la figura 1-73 y de la
que nos ocuparemos más adelante por su eran importancia
práctica
CARA ANTERIOR DE MUÑECA
Describiremos en ella dos aspectos: (1) el esquema de
las 9 líneas palpables; (2) el plano preesquelético (conten do
de los canales carpianos).
(I) El esquema de las 9 líneas palpables considera
tres líneas longitudinales y cuatro espacios intermedios; y
dos líneas transversales (fig. 1-74):
a) Líneas longitudinales del palmar mayor, del palmar me-
nor (nervio mediano detrás) y del cubital anterior (que
llega a pisiforme).
b) Espacios intermedios (cuatro):
-Entre palmar mayor y tabaquera, gotera del pulso tu-
bérculo escafoides
-Entre palmar mayor y. menor: gotera del flexor largo del
pulgar (en la profundidad).
-Entre palmar menor y: cubital anterior: paquete
vásculonervioso cubital v flexores superficiales (éstos más
profundos, 88 de fie. 1:76).
-Entre cubital anterior-y- borde intemo: entrada al espacio
de Parona (drenaje de las tenosinovitis supuradas
dígitocarpianas).
c) Líneas transversales de los pliegues palmares: la supe-
rior, interlínea radiocarpiana y radiocubital inferior; la in-
ferior, tubérculo escafoideo a pisiforme.
La importancia práctica del conocimiento de estos
elementos anatómicos reside más que todo en su aplicación
a las heridas cortantes de muñeca.
Procedamos a la palpación sobre estas 9 líneas.
Comencemos con las de la figura 1-75. Sobre la uno,
poniendo nuestra mano derecha en supinación (la palma
nos mira a la cara), palpemos con nuestra mano izquierda
el palmar mayor, que se pone tenso llevando la muñeca a
la flexión palmar y abducción radial. Con la muñeca en leve
flexión palmar, aproximemos el pulpejo del pulgar al del
meñique; a la simple inspección sobresale el relieve del

Fig. 1-72. Fig. 1-73. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN

E.L.P.
Ruptura del ten- L.P.
dón extensor E.C.P.
largo del pulgar
(deshilachado). Sitio dolor y saliencia

Engrosamiento de la vaina tendinosa

NO
palmar de tabaquera (tenosinovitis ...
estenosante). Vaina

No puede extender la 2da. falange

del pulgar. Hay efecto de constricción tendinosa hacia adentro y saliencia hacia afuera.
No hay resorte ni bloqueo. Signo de Filkenstein: el comprimir cabeza I meta-
PAFIALISIS DE LOS TAMEOREROS carpiano hacia interno exacerba notablemente el dolor.

booksmedicos.org

tendón del palmar menor; es un tendón muy usado como
injerto libre tendinoso en las plásticas. Llevando nuestra
muñeca a la flexión palmar combinada a la aducción
cubital, se pone tenso el tendón cubital anterior, que va a
insertarse en el pisiforme.
A continuación, nos referiremos al contenido de los
cuatro espacios intermedios (fig.1- 77).
Entre el palmar mayor y la tabaquera, se palpa el latido
de la arteria radial (es la gotera del pulso).
Entre palmares mayor y menor transcurre en la
profundidad el flexor largo del pulgar, que se inserta en base
de segunda falange del pulgar.
Por detrás del palmar menor transcurre el. nervio
mediano, así llamado por su posición bien media.
Entre el palmar menor y el cubital anterior se ubica en
un plano superficial el paquete cubital, mientras que en un
plano más profundo se agrupan los flexores superficiales
de los cuatro últimos dedos. Estos últimos flexionan la
articulación interfalángica proximal (IFP), insertándose en
base de segunda falange mediante dos lengüetas entre las
cuales pasa el flexor profundo. Estos tendones superficiales
se disponen en dos planos, dos adelante (para medio y
anular) y dos atrás (para índice y meñique); de ahí el 88.
En un plano profundo (fig. 1-76) encontramos alineados
por fuera el flexor largo del pulgar (el más voluminoso y al
que hemos ubicado entre palmar menor y mayor); y por
dentro los cuatro tendones del flexor común profundo.
Estos tendones profundos flexionan la última falange sobre
la penúltima ; y, estando indemnes, suplen la función de los
Anatomía Aplicada - 21
flexores superficiales; y aún los de los flexores de muñeca
(palmar mayor y menor, cubital anterior).
Por lo tanto, estos cinco tendones del plano profundo
son los más importantes de la región; y los que interesa
más suturar para restablecer la función de los dedos,
pudiendo quedar los demás sin reparar. Ver vasos y nervios
en fig. 1-78.
Resulta de la distribución de los elementos mencionados
que lo más habitual en las frecuentes heridas de muñeca
por arma blanca, es encontrarnos con una lesión de los
nervios mediano y cubital, que requiere sutura
preferiblemente primaria o retardada, de acuerdo al
ambiente, a la existencia de microcirugía y al tipo de herida.
Las secciones arteriales a este nivel son suplidas por el resto
de las colaterales. De los tendones, si el enfermo flexiona
activamente la última falange sobre la penúltima en los cinco
dedos, en principio no es necesario sutura alguna. En un
capítulo posterior, al tratar el tema heridas cortantes de
muñeca, nos ocuparemos en detalle de estos aspectos.
Las dos últimas líneas, transversales, 8 y 9, Bunnell
reconoce dos pliegues bien marcados y agrega que señala
los límites superior e inferior del hueso semilunar. Es
conveniente ejercitarse en la palpación de los cuatro
elementos salientes indicados en la figura 1-79, de los cuales
el pisiforme y el escafoides son palpables a nivel del pliegue
cutáneo inferior.
(2) Contenido de los compartimientos carpianos
anteriores. Para completar estas nociones anatómicas,
diremos que a nivel del carpo el ligamento anular anterior

1
Fig. 1-74. musEcA Fig. 1-75.
(cara int.)
)4 1 5 , 6 , 7 I Sc o0I
1
é
°

7M4 PWAILIM Z
/,
' . ■s ■1
FI. largo pulgar
,
t O E éé o
I • .ki O
I \ 1 \
: 1 \
't■ I ■ 1 i II í
1 1i 00 4' 0d /
1 ás
' 1 1111111 •
, '
'I Arteria radial
. 1
,..
,.

de las 9 Esquema Los elementos super-

líneas para palpada ficiales más palpables.

Fig. 1-76. Paquete Palmar Patinar Fig. 1-78. VASOS Y NERVIOS

cuba*, cubas/ menor mayor
Paquete
anterior &dial 1
• 'e -U
• u :Iii
• 1 El 1
la i_. a 1.0 4
0 ' 1 1 'e g
INT.
000 o .. 1:2
rs t 1i í
<
Radio ■ ■
o..• Cill 41 F exor L ..".
-.<`,-..
O Pisif.
Flexores Los cinco tendones del Pulgar
superficiales profundos a suturar.
ELEMENTOS ANATOMICOS DE LA CARA Tubérculo Gancho D
ANTERIOR DE MUÑECA (pueden ser sec- Dellepiane
donados en heridas cortantes).

booksmedicos.org
22 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
prepara dos compartimientos: uno pequeño externo para
el palmar mayor, que va a insertarse en la base del segundo
metacarpiano; otro interno más amplio, para el nervio
mediano y los 9 tendones flexores. Cuando por algún
proceso (luxaciones del semilunar, fig. 1-79 der.,
tenosinovitis, a veces causa idiopática) se estrecha este último
compartimiento, ello se refleja en una compresión del
mediano y se determina el síndrome del túnel carpiano,
que se alivia con la sección descompresiva del ligamento
anular (fig. 1-79).
Los nervios sensitivos podrán ser lesionados por los
accesos quirúrgicos dando origen a parestesias post-
operatorias muy difíciles de tratar (fig. 1-80).
CARA POSTERIOR DE MUÑECA
Como ejercicio semiológico, pueden palparse en ella,
en el plano esquelético, una línea longitudinal directriz y
tres líneas transversales (fig. 1-81):
-Linea longitudinal media: diáfisis tercer metacarpiano, as-
cendiendo a hueso grande, semiltinar, epífisis radial.
-Línea transversal superior, a nivel de las epífisis de radio y
cúbito.
-Línea transversal media, carpo, a nivel de la depresión de la
cabeza del hueso grande como punto medio
-Línea transversal inferior, a nivel de las bases de los meta-
carpianos.
En realidad, existe también un plano tendinoso que es
palpable haciendo poner en contracción el músculo
correspondiente. Por lo tanto, en la cara posterior de muñeca
distinguimos un plano tendinoso y un plano esquelético.
(1) En el plano tendinoso se alinean de adentro hacia
afuera (fig. 1-82).
(2) El plano esquelético se palpa a lo largo de una línea
media longitudinal y a lo ancho de tres lineas transversales
(fig. 1-81), como ya anunciamos.
Sobre la línea media longitudinal se procede así:
siguiendo con nuestro dedo la diáfisis del tercer
metacarpiano hacia arriba, estando la muñeca en flexión
dorsal, caemos finalmente en un hueco en el centro del
carpo. Al colocar la muñeca en flexión palmar, ese hueco
se transforma en una saliencia ósea, que corresponde al
hueso grande; no tomar dicha saliencia por un quiste u otro
tumor. Bajando de esta prominencia más hacia arriba,
caemos sobre el semilunar, que está parcialmente cubierto
por un reborde saliente bien palpable que corresponde a la
extremidad inferior de radio. Entre el reborde y el lomo de
Fig. 1-79 Izq.
Nervio mediano y nueve tendones
Post
en túnel del carpo.
Trapecio Ganchoso Conducto palmar
mayor
LIGAMENTO ANULAR
ANTERIOR DEL CARPO TUNEL DEL CARPO
booksmedicos.org
esta prominencia es el sitio por el que algunos prefieren
introducir el alambre de enclavijado intramedular de
radio.
Sobre la línea transversal superior se alinean la
extremidad inferior del radio (sector donde se efectúa la
anestesia focal en sus fracturas), la interlínea radiocubital
inferior y la extremidad inferior de cúbito.
Sobre la segunda línea transversal, sirviendo de
referencia el hueco de la cabeza del hueso grande a que
recién nos referíamos, se palpan los huesos del carpo.
Sobre la línea transversal inferior se palpan las bases de
los metacarpianos.
A nivel de la base de segundo y tercero puede aparecer
el llamado carpo giboso, tumefacción dura de difícil
tratamiento
BORDE INTERNO DE MUÑECA
Se caracteriza por ser ondulado a la palpación, que
percibe esquemáticamente tres prominencias separadas por
dos depresiones (fig.1-81, der.). De arriba abajo, dichas
prominencias son: la extremidad inferior de cúbito, la cara
interna del piramidal y la base del quinto metacarpiano. Las
depresiones son: la superior, el límite interno de la interlínea
cúbitocarpiana (sector de interlínea entre ligamento
triangular y hueso piramidal); la inferior corresponde a la
cara interna del hueso ganchoso.
La operación de Darrach (fig. 1-83) consiste en resecar
los dos últimos centímetros de cúbito, lo que tiene múltiples
indicaciones (fracturas antiguas mal consolidadas de radio,
limitación de la pronosupinación, crecimiento desigual de
los huesos de antebrazo, etc.).
VIAS DE ABORDAJE A MUÑECA
En cara externa las incisiones transversales. En cara
anterior quebrada con componente paralelo al pliegue de
flexión. En cara dorsal puede ser longitudinal, transversal
u oblicua según indicaciones (fig. 1-80 der.).
MOVILIDAD DE MUÑECA
En muñeca, que es una cóndiloartrosis (flexión,
extensión, abducción-aducción, circunducción)
reside también el otro componente trocoide para
la pronosupinación (fig. 1-59).
Fig. 1-79 Der.
Luxación del semilunar
(izq) trae compresión en el
túnel (der).
Canal de
G
Guyon
SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
(una de sus causas)
 Anatomía Aplicada - 23

Fig. 1-80.
FILETES
NERVIOSOS RAMA CUTANEA
DEL RADIAL DE NERVIO
DE QUERVA1N MEDIANO QUEBRADA EN
CUBITO II EL PLIEGUE
/ II
/ 1
CUTANEO I /
/ 1
DORSAL DEL 1
CUB1TAL
r
I

Fig. 1-81. Fig. 1-82. Fig.

1-83.

o
o
PLANO TENDINOSO
u POSTERIOR DE
o CARPO Resección cubica] dista/

"
fai q
(openición de ~rads).

.= TENDONES

íga 9 1. Abd. largo pulgar.

.e 2. Extensor corto pulgar.
3. Extensor largo pulgar.
O 2 4 Primer radial externo
Da II« (segundo al lado).
5. E.xtensor propio del
Indice.
6. Ext común dedos.
Palpación de plano esquelético 7. Extensor propio del
de cara postenor sobre 4 líneas maligne.
8. Cubital posterior.

Fig. 1-85. Fig. 1-86. MOVIMIENTOS DIAGONALES

(Mano izquierda en supinación)
A. Flexor A. Flexor
radiabs carpi ulnsuis carpi
Abducción Aducc PALMAR MAYOR CUB ITAL /INT.
radial cubital (Flexión)
anterior /*Interno
30° Externo
abd. (radial) ss ad. (cubital)
60° Posterior ss

(extensión) ,
CUBITAL POST.
RADIALES
A. Extensor ulna-
EXTERNOS
A. Extensor
ris carpi.
FLEXO-EXTENSION LATERALIDADES radialls carpi
longus et brevis Mecánica carpo
(Varaona), SAOT
MO VILIDAD ACTIVA DE MU ÑECA 40, 250, 1975

booksmedicos.org
24 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La flexión (flexión palmar es término más
usado en la práctica) se realiza entre O y los 80°.
La extensión (flexión dorsal), entre O y 60° (fig.
1-84). Depende mucho de la elasticidad individual
de cada uno; comparar siempre con el lado sano.
La abducción (abducción radial) es escasa,
de O a 30°, siendo mayor la (aducción cubital)
que va de O a 60° (fig. 1-85).
Desde el punto de vista motor, interesa saber
que la combinación de la flexoextensión con la
abducción-aducción, en los planos diagonales, la
realizan determinados músculos (fig. 1-86), de los
cuales para la aducción se combinan los dos
internos y para la abducción los externos.
booksmedicos.org
En la nomenclatura seguida en otros idiomas,
se da a esos músculos el nombre de su función,
con la salvedad que reemplazan "cubital" por
"ulnaris" (de ulna, cúbito); citamos esos
nombres, precedidos de la letra (A), en figura
1-86.
En tren de recordar nomenclaturas usadas en
otros idiomas, aparte de los 5 músculos de la figura
1-86, mencionemos:
-El palmaris longus es el palmar menor.
-El sublimis, el flexor superficial.
-El brachiorradialis, el supinador largo (que
se inserta en parte externa de la base de la apófisis
estiloides radial).

VII - MANO
Presenta a nuestro examen tres regiones: palma, dorso,
dedos.
REGION PALMAR
Es notoria en ella la existencia de una depresión central
(el hueco central) y tres saneadas: la eminencia tenar, la
eminencia hipotenar y el rodete dígitopalmar. Las dos
primeras corresponden a celdas musculares_ El rodete
dígitopalmar, con aspecto de prominencia única transversal
mientras los dedos están flexionados, se transforma en la
extensión en tres saliencias separadas por depresiones. Las
depresiones corresponden a formaciones fibrosas (tabiques
que van desde la aponeurosis superficial hacia la
profundidad); las saliencias, a tejido celuloadiposo
intermedio.
Se llama "talón de la mano" por comparación a la del
pie. a la prominencia superior de la palma formada por la
parte alta de ambas eminencias (tenar e hipotenar) y por el
sector central donde ambas se unen.
Existen en la palma varios pliegues cutáneos (fig. 1-87)
de los cuales los tres más constantes son:
a) El curvo limitante de la eminencia tenar, que termina
distalmente al nivel señalado con un punto.
b) El intermedio, que nace al mismo nivel que ese punto
señalado y termina en el borde interno de palma a mitad
de la distancia entre pisiforme y base del meñique.
c) El distal que nace entre base de índice y medio y se incur-
va hacia borde interno de la palma para terminar al mis-
mo nivel horizontal de los puntos señalados.
Dado el grosor de la piel, es difícil poder palpar
claramente los elementos regionales palmares. Iremos
palpando sucesivamente: la eminencia tenar, la hipotenar,
el hueco de la palma, el rodete dígitopalmar. Luego, con
nuestro pulgar en la palma y nuestros dedos en dorso, iremos
palpando a lo largo en la profundidad los cinco ejes óseos y
los espacios interóseos intermedios.
Repetimos que es difícil recoger aquí datos sobre
elementos múltiples, profundos y muy protegidos por las
gruesas capas superficiales.
En la figura 1-88, la aponeurosis palmar media con sus
refuerzos pretendinosos, con sus tres aberturas a través de
las cuales se aprecian los paquetes vásculonerviosos. El
palmar cutáneo es inervado por el nervio cubital.
En la figura 1-89, hemos dibujado el arco palmar
superficial que continúa a la arteria cubital que pasa desde
antebrazo a través del canal de Guyon. El nervio mediano,
aparte del ramo tenar, da lugar a cuatro ramos sensitivos,
los cuales se bifurcan en la raíz de los dedos, formando los
siete colaterales externos de los dedos.
El nervio cubital origina los otros tres colaterales
sensitivos palmares. En el mismo plano, hemos dibujado el
abductor corto del pulgar, que se inserta en su primera
falange.
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 25
En la figura 1-90, hemos representado las vainas
tendinosas digitales (dedos índice, medio y anular); y las
dígito carpianas del pulgar y meñique.
En la figura 1-91, ya abierta las vainas, se aprecia el plano
de los tendones flexores superficiales, que en muñeca se
disponen en dos planos (el 88). Recordamos que el oponente
del pulgar se inserta en primer metacarpiano, a diferencia
de los demás músculos tenares.
En la figura 1-92, se registra el trayecto curvo del flexor
largo del pulgar, que forma una escotadura sobre los
músculos tenares. Los lumbricales nacen de los lados de
los dos tendones flexores profundos vecinos a cada uno.
Por razones de dibujo, hemos presentado el flexor corto del
meñique en este plano; pero en realidad transcurre al lado
del aductor del meñique, representado en la figura 1-89.
En la figura 1-93, hemos querido recordar la alternancia
entre los tendones y los paquetes vásculonerviosos. Parece
innecesario recordar que los vasos colaterales de los dedos
nacen de ramas de un doble origen: el arco palmar superficial
y el arco palmar profundo.
En la figura 1-94 se dibuja el arco arterial profundo,
que nace de la arteria radial que había penetrado en mano
por el dorso del primer espacio interóseo. La rama profunda
del nervio cubital, motora, provee una amplia inervación
(como veremos al comentar la figura 1.97).
Por último, en la figura 1-95, hemos representado los
metacarpianos, los tres interóseos palmares, el aductor del
pulgar (que nace en el tercer metacarpiano) y el oponente
del meñique, músculo más profundo de la eminencia
hipotenar. Por el primer espacio interóseo asoma en su base
la arteria radial.
Agregamos, a los fines quirúrgicos, que el arco arterial
superficial pretendinoso está ubicado medio centímetro por
encima de la horizontal inferior del pulgar cuando se lo
mantiene en abducción; y que el arco palmar profundo
retrotendinoso se ubica 1 cm más alto.
En la figura 1-96, recordamos la disposición de las
aponeurosis palmares. Los tabiques intermusculares interno
y externo permiten delimitar una celda tenar, una hipotenar
y una central media. Esto es importante para el diagnóstico
y tratamiento de los flemones de la mano.
La figura 1-97 resume la inervación motora palmar. Se
detallan allí los músculos inervados por el nervio cubital
(que llega a través del canal de Guyon) y los dependientes
del nervio mediano (que llega a través del túnel carpiano
que ya hemos estudiado).
Resulta de esa distribución, como esquema:
los flexores superficiales son del mediano, la
eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital;
el mediano y cubital se reparten los músculos
tenares, los lumbricales y los flexores profundos.
Como veremos más adelante en el capítulo de panadizos
y flemones de la mano, lo más importante es no efectuar
26 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 1-87. PRIMER PLANO Fig. 1-88. 2do. PLANO PALMAR Fig. 1-89. 3er. pLANO
PALMAR: piel y celular aponetutaico y del palmar cutáneo.
VASCULONERVIOSO
SUPERFICIAL
(PRETENDINOSO)
Abd. (a
Ira. fel p
Arco
palmer

••
Itsota te- E
nar med.

7 colat.
mediano
3 colat.
cubitai

Fig. 1-90. CUARTO PLANO: TENDINO-VAGINAL Fig. 1-92.

Fig. 1-91.
Flexor
VAINAS Abductor corto
TENDINOSAS corto
Flexor
Flexor
corto larg°
(a Ira. Pulgar
fdange

(Abiertas Lumbri-
las vainas) celes

(Sublimis)

TENDONES
Digitales y dígitocarpianas TENDONES FLEXORES SUPERF. FLEXORES PROFUNDOS

Fig. 1-93. Fig. 1-94. Fig. 1-95.

/ ALTERNANCIA ENTRE TEk-

DONES Y PAQUETES VASCU-
QUINTO PLANO:
VASCULONERVIOSO PRO- 6to. PLANO: OSTE0-
LONERVIOSOS EN PALMA. FUNDO (RETROTENDINOSO) MUSCULAR PROFUNDO
2. Entrada
arteria ra-
dial en
palma.

E
3. Inter6-
mos pul- o
M area.
o.

booksmedicos.org

incisiones longitudinales en las caras palmar o dorsal de
los dedos.
En lugar de ello, dichas incisiones deben transcurrir
en la zona neutra lateral de los dedos, donde ya han
terminado los surcos palmares o dorsales (fig. 1-98- C).
De las incisiones palmares recordemos la de Bunnell
y la de Iselin. La de Bunnell (fig. 1-98-A) aprovecha el
efectuar una incisión longitudinal sobre la eminencia
hipotenar, que por ser inmóvil no trae cicatrices
inconvenientes; y luego se continúa paralela al surco
distal. La de Iselin consta de varios tramos como se
aprecia en la figura 1-98-B; recordemos que su sector
paralelo al pliegue comisura' cenar debe cuidar no lesionar
la rama tenariana del mediano. La parte distal de ambas
incisiones, que transcurre paralela al pliegue cutáneo
distal es bastante común de efectuar como incisión
independiente.
REGION DORSAL DE MANO
De piel fina y plegable, surcada por trayectos venosos,
durante la flexión de los dedos son muy notables en su'
sector distal los nudillos determinados por la prominencia
de las cabezas de los metacarpianos. En la flexión forzada
de dedos, se observa que sobre dichos nudillos corren a
lo largo los relieves de los tendones extensores. En la
extensión los nudillos son reemplazados por depresiones,
debidas a tejido fibroso que adhiere piel a aponeurosis.
Repetimos aquí en dorso la maniobra ya descripta en
cara palmar palpación longitudinal de cada eje meta-
carpiano y de cada espacio interóseo con uno de nuestros
dedos colocado en palma y el otro en dorso. De ese modo
apreciaremos las anormalidades regionales.
DEDOS Y PROYECCION CUTANEA
DE SUS INTERLINEAS
Estas últimas se palpan mejor con nuestro pulgar en
palma y el índice sobre dorso. Su relación con los surcos
cutáneos es la siguiente:
-En la base del pulgar hay dos surcos dígitopalmares más
marcados. De ellos el proximal marca más la oposi-
ción; el dista' se hace más notable al flexionar el dedo
y corresponde a la interlínea metacarpofalángica. El
pliegue palmar interfalángico está medio centímetro
más arriba de la interlínea articular correspondiente.
-En los demás dedos, el pliegue digitopalmar (anterior)
está ubicado a unos 15 mm debajo de la interlínea
metacarpofalángica. Esta interlínea puede palparse en
dorso a 15 mm aproximadamente debajo del vértice
del nudillo correspondiente durante la flexión de 90°
Tratándose del meñique, estas medidas se reducen a
10 mm.
En los libros de anatomía se habla de primera
articulación interfalángica y de segunda interfalángica.
En la jerga de la especialidad se prefiere registrarlas como
"interfalángica proximal" (IFP) y como "interfalángica
distal" (IFD), a lo que se adiciona lo de MCF
(metacarpofalángica). En otros idiomas, falange se
escribe con ph, de modo que las iniciales son MCP (o
MP), PIP y DIP.
El surco interfalángico proximal palmar de los cuatro
últimos dedos corresponde aproximadamente a la interlínea
articular, estando en realidad a unos 3 mm por encima de la
misma. El surco interfalángico distal palmar está a unos 7.5
mm por arriba de la interlínea correspondiente.
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 27
Los surcos dorsales interfalángicos corresponden a
las cabezas de las falanges.
CONCEPTO SOBRE FUNCION
DE LA MANO
El ser humano es el rey de la Creación porque
ha perfeccionado su cerebro, su laringe y su
mano. Toda la compleja estructuración del
miembro superior sirve a un objetivo esencial:
colocar la mano donde pueda prehender.
La mano, aparte de funciones secundarias
(empujar, golpear, juntar, sostener, que hasta
podrían realizarse con un muñón de amputación)
presenta una función principal, específica: la
prehensión. Conviene distinguir en ella (fig.1- 99)
la prehensión de precisión (la pinza), las de fuerza
(gancho y empuñado).
La pinza (fig. 1-99,1) se obtiene por oposición
del pulgar al índice. Puede serlo del pulgar con
otro dedo. Es la prehensión de mayor jerarquía
por lo delicada y precisa. Pierde mucho la
precisión si se reemplaza el índice por otro dedo,
si se acorta el pulgar o si falta la sensibilidad en
los pulpejos.
El gancho resulta de flexionar uno o varios
de los 4 últimos dedos. Se debilita si faltan dedos
o si la flexión es incompleta.
El empuñado se lleva a cabo entre la palma y
los dedos. Es menos amplio si falta el pulgar; en
ese caso se habla de "empalmamiento". Es menos
firme si falta alguno de los otros dedos, en
especial los jefes de fila (índice y meñique).
También es menos firme si la palma es menos
ancha (pérdida de metacarpianos).
Los pulpejos, en especial los de los tres
primeros dedos, están dotados de extraordinaria
sensibilidad, que les permite reconocer las
propiedades de los objetos (consistencia,
regularidad, elasticidad, etc.). El ejemplo típico
es que nos permite reconocer las diversas
monedas en el fondo del bolsillo.
A estos tres pulpejos se los ha llamado "los
ojos de la mano". Cuando se pierde en ellos la
sensibilidad, el paciente debe vigilar y apreciar
con sus ojos lo que están haciendo sus dedos poco
sensibles.
La sensibilidad es fundamental para todos los
tipos de prehensión, pero en especial para la pinza.
El gran problema para el reemplazo de la mano
en los miembros artificiales reside en que es
imposible sustituir la sensibilidad de los pulpejos.
Toda la mano es importante, pero la máxima
jerarquía funcional debe asignarse al pulgar y a la
28 - T•tado de Traumatología y Ortopedia

sensibilidad-motricidad en el sector del nervio trapecio-metacarpiana, verdadera raíz del pulgar,

mediano. Profundizaremos estos conceptos en
"Cirugía de la mano".
MOVILIDAD ACTIVA DE LA MANO
Consideraremos aparte la movilidad del
pulgar y la de los 4 últimos dedos.
El pulgar (fig. 1-100) tiene tres movimientos que
se realizan fundamentalmente en la articulación
que es del tipo de montura a encaje recíproco.
En ella hay dos ejes que se cruzan, uno para
dar abducción-abducción y otro para dar
antepulsión-retropulsión. El tercer movimiento es
circular, pudiéndose cumplir solo si el pulgar llega
a su máxima antepulsión. Desde la posición I.B
la uña comienza a rotar hasta la máxima oposición
I.D, con oposición intermedia I.C. Por lo expuesto
no habrá oposición al no desplegar el primer

Fig. 1-96. Fig. 1-97.

Aponeurosis palmares
INERVACION MOTORA PALMAR
Hueco pahnar Celda
tetar
Músculos tabaquera:
son del N. radial.
i
i* N. mediano
i N. cubital (en
canal Guyon)
Celda 2 Celda Abd. Flexor
hipos. media • Op. corto U
4Metacu- Fl. corto í Add.
'-' I I"
O O 0 Pianos N. mediano:
1
E
inerva abd, Opon.
COMPARTIMIENTOS PALMARES: oponente y
1. Tabique intermuscular externo. mitad
2. Tah'que intermuscular interno. flexor cor-
Rama profun
to pulgar. n
RESUMEN INERVACION MOTORA PALMAR
-n- ii
da cubital pa-
ra los hipote-
nitres, todos los interbseos,
El mediano y el cubital se reparten los flexores pro- Idos lumbricales; add. pul-
fundos, los músculos tenares y los lumbricales. licar y mitad flexor corto
El mediano es único dueño de los sublimis. del pulgar.
El cubital inerva todos los hipotenares y los interbseos.

Fig. 1-98. Fig. 1-99.

___ _ _ _ -
VIAS DE ACCESO
Sobre línea medio- FUNCIONES DE
B lateral de dedos. PREHENSION
A MANO
U 11 1. Pinza.
2. Gancho
3. Empuñado
(es importante la
buena sensibilidad).

ISELIN

•
'1 • Ramo temar
del mediano.

"pinch'

) I"
EN "L" (BUNNELL)
- - - - Incisiones Prehensión de precisión
• • Eminencia inmóvil de ampliación.

booksmedicos.org

espacio intermetacarpiano como ocurre en las
retracciones en abducción del pulgar.
En oposición, los pulpejos de los dedos pulgar
y medio se miran frente a frente, como lo harían
dos cuerpos celestes después de separarse en una
trayectoria curva y quedar en 180° frente a frente,
depende del nervio mediano. Es esencial para la
pinza de precisión.
La abducción (fig. 1-100) depende del nervio
radial, ya que el músculo que más interviene en
ese movimiento es el abductor largo del pulgar.
En la aducción el pulgar tiene que acercarse
al eje medio de la mano, al mismo tiempo que se
cierra sobre el índice o sobre el dedo medio, más
generalmente sobre la parte palmar de la primera
falange.
Este movimiento depende del nervio cubital.
Una buena oposición supone también una
indemnidad de este último nervio.
Además, el pulgar tiene flexoextensión (fig.
1-100, der.) en sus articulaciones MCF (flexiona
el flexor corto de pulgar - nervios mediano y
radial- extiende el extensor corto del pulgar -
nervio radial) e interfalángica (flexiona el flexor
largo del pulgar - nervio medíano - extiende el
extensor largo del pulgar - nervio radial).
Los franceses llaman también oposición al
contacto entre pulpejos de pulgar y meñique
Podría convenir aclarar "oposición pulgar-índice",
"oposición pulgar-meñique".
Fig. 1-100.
FLEXO-EXTENSION
Extensor
Flexor largo
largo
Pulgar
pulgar
MOVIMIENTOS DO. PULCJaR
Flexor
COITO
Extensor
pulgar corto
OTOSICION
MOVIMIENTOS
DEL PULGAR
Abductor ksoucaos
largo
pulgar
■•■■■■
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 29
Winfield investiga la oposición así: estando la
mano horizontal sobre la mesa, palma para arriba,
hacer que el pulgar apunte al cenit.
En los últimos 4 dedos la flexión (fig.1-101)
de tercera sobre segunda falange la realiza el
flexor profundo; la de segunda sobre primera el
flexor superficial; la de primera falange sobre
palma, los interóseos-lumbricales.
La extensión de las interfalángicas (fig. 1-102).
La realiza el aparato extensor digital a través del
accionar de los interóseos y lumbricales (músculos
intrínsecos).
El aparato extensor de los dedos no es un
tendón de sección oval sino un entramado de
fibras tendinosas y retinaculares que cubre todo
el dorso del dedo. Actúa según la tracción de los
Componentes intrínsecos (interóseos-lumbricales)
y extrínsecos (extensores comunes y propios),
regulados por los ligamentos retinaculares.
Como ejemplo el tendón extensor común del
dedo medio (fig.1-102) al llegar a la MCF, recibe
fibras tendinosas de los interóseos, que al
principio son transversales, luego se hacen
oblicuas. Agotado el componente extrínseco del
extensor común predominan las fibras tendinosas
intrínsecas que van a la base de la segunda falange
y las fibras muy oblicuas de los interóseos y
lumbricales (sólo del lado radial) que van a la
tercera falange.
Fig. 1-101.
FLEXO-EXTENSION
VIENDO LA 4 ULTIMOS DEDOS
PUNTA DE LOS
DEDOS
Flexor
00 - 800 prof.
- 13001Flex0r
superf.
00 - 1 100
ADUCCioN
Di. aliad)
Lumbr.
Masa lateral. a interbseos
ea Is pulga,
~MI GIS I
amena (m'ice
30 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Estas fibras tendinosas describen haces bien
definidos que el Dr. Zancolli ha denominado:
1-Tendón extensor conjunto proximal a aquel
que extiende la segunda falange, su lesión provoca
deformidad "en ojal" Bouttoniere.
2- Tendón extensor conjunto distal que
extiende la tercera falange, su lesión provoca el
"Mallet finger".
3- Tendón extensor conjunto lateral. Bandas
laterales que se luxan a palmar en la deformidad
en ojal o se reunen en forma anormal en el "swan
neck", deformidad en cuello de Cisne. Los
interóseos (fig. 1-105).
También tienen inserciones óseas a los
costados de la base de las primeras falanges
lateralizando los dedos - separando los dorsales
- juntando los palmares.
Estas fibras tendinosas están limitadas en su
accionar por las fibras retinaculares, verdaderos
ligamentos tendinosos se encuentran a nivel
metacarpofalángico e interfalángico:
El manto extensor metacarpofalángico (fig.
1-104A) está formado por el manto de los
interóseos (sector de fibras transversales) y por
la cincha fibrosa (banda sagital de los
anglosajones), al romperse el tendón se luxa a
intercóndilo.
El ligamento retinacular interfalángico (fig.
1-104 B) representado por la lámina oblicua que
fija el tendón conjunto lateral a la vaina digital
flexora. En dirección dorsal se continúa con el
Fig. 1-102.
1. TEC. PROXIMAL
2. TEC. DISTAL
EXTENSOR
3. TEC. LATERAL
INTRINSECOS
INTRINSECOS 3 LUMBRICALES
INSERCION
OSEA
booksmedicos.org
liganiento triangular que impide la separación de
los tendones conjuntos laterales.
En la figura 1-103, recordamos que a los efectos de la
nomenclatura se acostumbra llamar músculos intrínsecos
de mano a los músculos cortos que nacen de ella (cenares,
hipotenares, interóseos y lumbricales). En cambio, los
"extrínsecos" son los que llegan de arriba (flexores y
extensores largos). En los desequilibrios musculares puede
predominar un grupo u otro. El predominio de los
extrínsecos (como en la contractura isquémica de Volkmann
consecutiva a una fractura supracondílea de codo) se traduce
por la mano en garra, similar a la de ciertos animales, con
hiperflexión IF e hiperextensión MCF entre otras
manifestaciones.
Por otro lado, el predominio de los músculos intrínsecos
se traduce más típicamente en la deformación intrínseca
"plus" con extensión IF y flexión MCF.
Por último, en la figura 1-105 recordamos que una de
las mejores pruebas para establecer la indemnidad del nervio
cubital es la de colocar la mano o la palma sobre la mesa y
ordenar la separación activa del anular hacia uno y otro lado.
La prueba funcional para el mediano es la de realizar la
oposición (fig 1-100); y para el nervio radial, la abducción
máxima (misma figura). Ver función de músculos intrínsecos
de mano en libros de Bunnell. Tubiana, Zancolli; en Orthop.
Clinics N.A., p. 405, abril 1981. Para registrar la movilidad
en dedos preferimos considerar como O la posición vertical
neutra de todas las articulaciones de la mano. Conviene
aclarar en los registros: neutro 0°
Hay una amplia diversidad en el grado de flexoextensión
de los dedos (manos rígidas y manos elásticas). En general,
podríamos decir que el grado de flexoextensión es de O a
100° en la MCF e IFP; y de O a 70° en la IFD. La abducción-
aducción de los 4 últimos dedos (fig. 1-105) se realiza en la
extensión siendo nula en la flexión de los mismos.
MUSCULOS
INTRINSECOS
L- LUMBRICALES
10- INTEROSEOS
T- TENARES
HIPOTENARES
PARÁLISIS CUBITAL
MANO EN GARRA
f.
PREDOMINAN
DEFORMIDAD EN
INTRINSECO PLUS
PREDOMINAN
INTEROSEOS
 Anatomía Aplicada - 31

Fig. 1-104 A. CORTE TRANSVERSAL MCF Fig. 1-105.

(Palma sobre
MANTO II 00
4.1. 4smo
mesa)
/ ...--- \ CINCHA
FIBROSA

LIGAMENTO
• .....
INTERMETACARPIANOI) -----"g
TRANSVERSO

INTEROSEOS
(
de

4.0
...*,
Ito'-d."'
LIGAMENTO
GLENOIDEO

LIGAMENTO
VAGINAL
EXAMEN FUN-
CIONAL N. CU-
»ITAL. Separar
anular hacia uno
Y otro lados.
1:
1. 1
/

Fig. 1-104 B.
IFP
LIGAMENTO , ...,...
TRIANGULAR
.,---":"----
-...-,-

LIGAMENTO
LAMINA OBLICUA TRIANGULAR

booksmedicos.org
32 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VIII y IX - CADERA Y CINTURA PELVIANA
La cadera es una articulación profunda,
difícilmente palpable, en que la Rx cobra
particular valor.
Nos ocuparemos primeramente de:
A. Los cinco relieves óseos palpables.
B. y C. Regiones ínguinocrural y glútea.
D. Extremidad superior del fémur.
E. Sacro.
A. LOS CINCO RELIEVES
OSEOS SUPERFICIALES
Hay cinco en la zona, uno para cada hueso.
Porque debemos recordar que el coxal resulta de
la unión del ilion, pubis e isquion. Cada uno ofrece
un extremo o "punta" para la palpación: el ilion,
la cresta ilíaca con sus espinas; el pubis, su cuerpo
y el reborde de sus ramas; el isquion, su
tuberosidad; el fémur, su trocánter mayor; el sacro
adelanta (o retrasa) su línea media (fig. 1-106).
(1) Iniciaremos la palpación haciéndolo con
la cresta ilíaca con sus espinas superiores,
desde su extremo anterior, la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS), deslizando nuestros dedos
hacia atrás. Al terminar este recorrido, caemos
al fin en una depresión; la prominencia anterior
a esa depresión es la espina ilíaca posterosuperior
(EIPS), punto posterior de la cresta.
Esta cresta ilíaca es la mejor zona dadora
de injertos óseos esponjosos (fig. 1 - 107). Sus
injertos pueden ser de espesor total o parcial. Los
"chips" (en adelante, "trocitos óseos") que más
rápidamente se incorporan al organismo son los
de 15x5x5 mm. La parte más rica en material es
el tercio posterior de la cresta y ala ilíaca. Toda
la cresta debe ser bien almohadillada en los yesos,
en especial la EIAS, para evitar escaras.
La prominencia de EIAS es de gran valor
para las mediciones de miembros inferiores.
Estando el enfermo de pie y descalzo, el médico
coloca sus pulgares en la depresión que existe
inmediatamente debajo de EIAS, apreciando
directamente, mediante la diferencia de altura,
los acortamientos existentes (fig. 1-108). El usar
booksmedicos.org
el lápiz marcador aumenta la exactitud del pro-
cedimiento. Este método no es el clásico, pero es
el más práctico para los no especializados, ya que
las mediciones con el enfermo acostado son
bastante difíciles (como veremos en Semiología,
mediciones).
(2) La palpación del pubis no tiene dificultades;
a veces puede complementarse con el tacto.
Aclaramos que "2-3 cm" es expresión equivalente
a lo de "pulgada".
Entre espina pubiana (ubicada a 2-3 cm por
fuera de la sínfisis) y EIAS, transcurre la arcada
crural, elemento de abundante sinonimia que
debiera llamarse "ligamento inguinal" (Dellepiane),
por resultar de la unión entre piel y aponeurosis
por medio de fibras cortas y resistentes. Esta
arcada es un pliegue cutáneo siempre bien visible
(fig. 1-109).
A nivel del punto medio de esta arcada se
palpa el latido de la arteria femoral, la que baja
casi verticalmente y se proyecta en las
arteriografías sobre el tercio medio o interno
de la cabeza femoral (en el hombre sobre el
tercio medio; en la mujer, de pelvis más ancha,
sobre el tercio interno). Llamemos AA al punto
de la intersección arcada-arteria. Recordemos, de
paso, la disposición del paquete vásculonervioso
regional "van (vena, arteria, nervio) del escroto
para afuera".
Si trazamos, como en la figura 1-109, una línea
horizontal tangente al punto superior del pubis
(línea de Peter, que va desde ese punto al borde
superior de trocánter mayor) su intersección con
la arteria femoral podría llamarse punto PA
(Peter-arteria). Está en la misma vertical, pero
más abajo, que el punto AA.
A una pulgada por fuera y una pulgada por
debajo del punto AA puede palparse la cabeza
femoral (CF), pero sin detalles, sólo con la
sensación obtusa de que allí hay algo duro que
nos impide profundizar más el dedo.
A una pulgada por fuera y una pulgada por
debajo del punto PA está el punto de punción
(PP) de la cavidad articular, sobre el cuello
 Anatomía Aplicada - 33

Fig. 1-106. Fig. 1-107.

TIPOS DE INJERTOS ILIACOS
EN GRUESO: LO PA LPABLE
CRESTA
ir ir /
/ 3 2
Zona dadora de /

--..
injertos esponjosos

ALA ILIACA EIAS

S) C, H ! /4 1 i.
De espesor total
HIPS • •• /..
--- N. férnoro - 1. Angulo; 2. Cuña; 3. Rectangular;
. cutáneo 4. Para artrodesis columna (en H).
EIPI E1A!
: o/ .•--"., ../.-Rodajas de
I1, Cen:ilo ~l esponjosa
I1 '') .

I4
, ss1.: Rama horizontal ó Dejando sólo
.°' la cortica'
• • .... interna
Aguj. PUBIS
obt. • • De espesor >
Oreja de la .,-3, parcial
eacoudura Pe„ co''''
ciática mayo l0 liz,01
I- E mis osteogénico es el trocito
de 15x5x5 mm de hueso esponjoso

Fig. 1-108. Fig. Fig. 1-110.

REPAROS ANATOMICOS
1-109. (para práctica scrniológica)
(De pie)

EIAS
41IN jj
LADO EIAS ARTERIA
IZQ. MAS t -) (..
BAJA "P.,AA 1-4i)r,_
(MII MAS \ '1,0 PALPAC1ON DE
CORTO) CF / 1 . 1 RAMA PUBIANA
P ter .
OBLICUA E
o. ISQUION EN
Cresta 155.451d./
) P.P. II POSICION GINE-
COLOGICA.
V.E. ',f- i S.
E
pE 1280
Chips: trocitos óseos.
La medición I Pulgada: aprox. 25 mm.
más exacta I
AA: arteria-arcada
de acorta-
PA: Peter-arcada
miento es la
CF: cabeza femoral (y punción)
radiográfica
PP: punto punción
(acostado)
PE: punto externo enclavijado
. a ..... De PE a AA: eje anatómico cuello

femoral, técnica utilizable con fines de anestesia, y muñeca hacia afuera, de modo que al ir deslizando hacia
evacuación o inyección de corticoides. Penetrar arriba los tres dedos centrales, éstos llegan a enganchar el
un poco desde afuera adentro y usar aguja larga relieve espinal. Se la marca.
(la intramuscular a veces no alcanza). Otros La espina pubiana se palpa también de igual forma,
pero con la muñeca hacia el lado del otro miembro, haciendo
prefieren punzar la cadera directamente sobre deslizar los tres dedos centrales por la arcada crural hasta
el punto de la cabeza femoral (punto CF). enganchar la espina. Se la marca.
Se recuerda para semiología que la bisectriz El latido de la arteria femoral se palpa en la mitad del
del ángulo que forma la arcada con la arteria, trayecto de la arcada crural.
señala el eje del cuello femoral. El trocánter mayor se busca (fig. 1-113) deslizando
La EIAS se palpa colocando la mano sobre la arcada los dedos en igual forma desde la parte media de la cresta
crural, mano acucuruchada con palma hacia atrás anatómico ilíaca hacia abajo.

booksmedicos.org
34 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Dicha prominencia se halla ubicada a unos 10-12 cm
por debajo de la cresta. Reconocido el vértice del trocánter
mayor, conviene palpar su cara externa y sus bordes anterior
y posterior mientras se efectúan rotaciones.
Recordaremos, de paso, que el eje de la diáfisis forma
un ángulo de 128° con el eje del cuello (ángulo de
inclinación) (fig. 1-109).
Partiendo del pubis hacia afuera se palpa la rama
horizontal (rama iliopubiana), dolorosa en sus fracturas.
Colocando el enferrno en posición ginecológica y partiendo
del cuerpo pubiano hacia atrás, se puede ir palpando la rama
oblicua (fig.1-110), también dolorosa en las fracturas, y
llegar a la tuberosidad isquiática.
(3) El isquion se busca palpando sobre surco cutáneo
subglúteo, parte interna (paciente de pie o acostado en
decúbito ventral). Ver figs.1-1 1 1 y 1-112.
(4) El trocánter mayor se palpa en toda la
extensión de su cara externa en las personas no
demasiado obesas.
Hay ciertas maniobras para establecer si
está ascendido. Desde el punto de vista práctico
puede bastar medir la distancia vertical que se
para el trocánter mayor de la cresta ilíaca (fig.
1-113) y que normalmente es de unos 10-12 cm.
En la época prerradiológica se trazaban varias
líneas con el objeto de establecer si existía tal
ascenso; en decúbito lateral, la de Nelaton-Roser;
en decúbito dorsal, las de Bryant, Shoemaker y
Peter. Su valor actual práctico es escaso. Figs.
1-113 a 1-117.
La cadera en resorte es determinada porque la fascia
lata, al pasar una de sus bandeletas sobre un trocánter
prominente, puede sufrir en esos casos una detención y luego
un brusco pasaje audible (fig.1-119). Habitualmente se
provoca este chasquido mediante una rotación interna
estando la cadera en una leve flexión de 160° (extensión
180°). La insistencia del paciente puede justificar seccionar
la cinta aponeurótica bajo anestesia local.
El resorte no. debe confundirse con lacadera chasqueante,
ruido grave y profundo de génesis idéntica a la de la
"mentira" de dedos de mano que obtenemos al traccionar
los mismos al despegarse las superficies articulares. En
cadera generalmente se provoca el chasquido en extensión
y rotación externa.
(5) La línea media del sacro y el coxis son fácilmente
palpables, siendo el motivo más común para ello el que
alguna dama joven tenga coxigodinia, es decir, dolores
localizados a su "huesito dulce" por donde según se dice
escapan muchos problemas psicosomáticos de ansiedad e
insatisfacción. Finochietto se ha ocupado del tema, que
denomina "coccijodinia".
Por otra parte, es muy frecuente que en la práctica nos
consulten muchas señoras por dolores crónicos sacros o
lumbares bajos. Lo habitual es que el dolor provocado sea
escaso. Son las típicas "Iumbalgias bajas" que reflejan en
esa zona afecciones crónicas de vías urinarias, intestino y
más frecuentemente ginecológicas. El tratamiento de la
correspondiente visceropatía es esencial para hacer
desaparecer estas algias reflejas.
B. REGION INGUINOCRURAL
Distinguimos en ella un plano superficial y
uno profundo.
El plano superficial (fig. I -120). La rama
externa de esa N (que es limite entre las regiones
ínguinocrural y glútea) está dada por el músculo
tensor de la fascia lata, la rama oblicua, por el
sartorio; y la interna, por el aductor mediano.
Levantando el miembro en el aire activamente
se palpan por debajo de EIAS los relieves
divergentes del tensor de la fascia lata y del
sartorio; y en el ángulo P, una pequeña fosa. Esta
P es el ángulo para el cuadríceps, ya que en su
parte alta está ocupado por el recto anterior (que
nace en EIAI); y a la altura del trocánter menor,
como veremos luego, se le agrega el vasto externo.

Fig.1-111. Fig. 1-112.

A
Isquion

u
g APOYO EN ISQUION DEL ANILLO SU-
o PERIOR DE LA FERULA DE THOMAS
E la
ua (inmovilización provisoria de fracturas de
"O diáfisis femoral, medida fundamental para
C
evitar la muerte por shock).
oo
let
U fz zc7J,
Thomas y sus cuatro hermanos eran la primera (Brittain)
generación de médicos que sucedía a varias
CREACION DE generaciones de arreglahuesos ("bone setters"). ARTRODESIS DE
APOYO ISQUIA- La ortopedia le debe no sólo esta férula, sino el CADERA POR
TICO (etapa Para haber enseñado que las articulaciones TBC VIA BAJA (injerto
prótesis de MI). deben ser inmovilizadas y no resecadas, etc., etc. óseo)

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 35

Fig. 1-113. Fig. 1-114. Fig. 1-115.

Ombligo
De pie LINEA DE NELATON-ROSER
(en decúbito lateral)
vista EIAS
de coa-
tado.
ALTU-
RA DEL
EIAS Trocánter
\ Decúbito
dorsal

Trocánter
TRO-
CAN-
TER. 1

LINEA DE SHOEMAKER

Medición directa SE INVESTIGA EL ASCENSO DEL TROCANTER MAYOR

Fig. 1-116. Fig. 1-117. Fig. 1-118.

EIAS
Trocánter

LINEA SUPRASINFI- TROCANTERITIS

TRIANGULO DE BRYANT SARIA DE PETER. Y BURSITIS TBC. CADERA EN RESORTE

Además este ángulo es una vía de acceso para
cadera (línea de guiones bajo P, vía de Smith
Petersen).
En el plano profundo hay dos músculos im-
portantes para el acceso a la cápsula articular: el
recto anterior y el psoasilíaco (fig. 1-121). Veamos
cómo se los separa en las técnicas de Smith
Petersen y en la de Lagomarsino-Leoncio
Fernández .
En la vía de Smith Petersen la incisión se inicia desde
EIAS hacia atrás sobre el reborde externo de la cresta ilíaca,
separando con legra de Lambotte los glúteos de su inserción
en la zona de EIAS y del ala ilíaca externa "ad libitum" o "a
la demande" (según lo quieras o necesites) (parte de abajo
de la figura 1-121). Se continúa luego el abordaje en cara
anterior partiendo de EIAS verticalmente hacia abajo unos
12 cm y penetrando en el plano superficial en el ángulo del
cuadríceps que hemos señalado con una P (fig.1-120). En
el plano profundo, transcurre entre recto anterior y glúteos
(fig.l-121). Para la biopsia sinovial suele usarse la vía de
acceso "H" de figura 1-121.
En la vía de Lagomarsino Leoncio Fernández que podría
llamarse vía de las tres L (por Lagomarsino que la describió,
Leoncio que la reactualizó; y su forma en L) se penetra a lo
largo de la proyección cutánea del eje del cuello (ver
fi e.1-122). Se va desde el borde del sartorio hacia afuera,
hasta cerca de la iniciación del pliegue subglúteo, de donde
se vuelve hacia abajo y adelante.
En la profundidad (fig.1-123) secciona el vientre muscular
del tensor y desplaza el recto anterior hacia adentro (después
de haber seccionado su tendón reflejo supracotiloideo).
Luego se diseca entre psoasilíaco y cápsula. Finalmente, se
realiza capsulotomía amplia. La técnica en detalle figura en
L. Fernández y Contepomi, SAOT, 29. 142, 1964.
Muchos especialistas prefieren hacer la incisión
paralelamente 2 cm más arriba que la técnica original (línea
de guiones en figura 1-122). La vía de Luck (ver Campbell-
Crenshaw) tiene cierta semejanza con la descripta.
Efectuemos algunas rememoraciones anatómicas. El
sartorio (músculo del "sastre", que se palpa bien al sentarse
con el tobillo apoyado sobre la otra rodilla) se inicia en EIAS
y termina en la pata de ganso. El componente recto anterior
del cuadricepS se inserta en EIAI por un tendón directo; y
por encima del sector superior de la ceja cotiloidea (muesca
supracotiloiciea) mediante su tendón reflejo (expansión
fibrosa transversal).
El pectíneo se inserta en espina pubiana (y más hacia
afuera) y termina en su cresta propia femoral (esa cresta va
de línea rugosa femoral a trocánter menor).
Los aductores ("custodios de la virginidad") son un
vasto abanico que va de pubis-rama pubiana oblicua-isquion
a línea áspera. El más superficial es el primero o mediano
(por tamaño) que se inserta en tercio medio diáfisis. El
segundo o menor está por detrás y más alto que el precedente
(se inserta sólo en tercio medio). El aductor tercero o mayor
es el más profundo; es mucho más extendido que los
anteriores, naciendo del contorno inferior de rama oblicua
e isquion; e insertándose en línea áspera desde trocánter
menor hasta su "tubérculo del tercer aductor" sobre cóndilo

booksmedicos.org
 36 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

REGION INGUINOCRURAL Fig. 1-121. REGION INGUINOCRURAL

(plano superficial) (plano profundo)

,Triángulo de
cuadríceps

N. de Testut-Jakob
Los dos triángulos.

1. Triángulo del cuadríceps

EIAS
La clásica vía de Smith Petersen (S.P.)
está menos en auge actualmente que las Se llega a cadera separando yer
de Gibson y Watson Jones. hacia abajo y afuera las inser-
ACCESO A
2. Triángulo de Scarpa. Su suelo es el psoas ciones musculares en la cara
y pectíneo. Contiene ganglios linfáticos externa de ala ilíaca CADERA
y el paquete vasculonervioso (VAN de la
horcajadura hacia afuera).

femoral interno. Los custodios son fuertes, como se deduce
de este párrafo.
Como esquema, en la mitad superior del muslo el
pectíneo y los aductores se disponen en tres planos: el
anterior (pectíneo arriba, aductor mediano más abajo; fig.
1-121); el medio del aductor menor; y el inferior, del aductor
mayor. En otras nomenclaturas llaman aductor longus al
mediano; y aductor magnus al mayor. Ver esquemas en
libros de pruebas funcionales.
En parálisis cerebral (PC) una de las operaciones más
habituales es la tenotomía de aductores y neurectomía de la
rama anterior del nervio obturador que transcurre entre estos
músculos. J.T. Henry y Rositto, entre nosotros, prefieren
abordarlos mediante incisión transversal sobre el aductor
mediano tensado por abducción (separación pasiva del
muslo).
El psoasilíaco recordemos que está formado por dos
porciones. El psoas nace de vértebras D l2 y cuatro primeras
lumbares (caras laterales de cuerpos y base de apófisis
transversas); sale de pelvis entre EIAI y eminencia
iliopectinea. El músculo ilíaco tiene amplia inserción en dos
tercios superiores de fosa ilíaca interna (llega a cresta y a
EIAS y EIAI), en sacro y en cápsula anterior de cadera
(adherencias normales). Ambas porciones se reúnen para
insertarse en trocánter menor.
Los desgarros y hematomas traumáticos (y los
hematomas hemofílicos) de este músculo pueden determinar
parálisis del nervio crural (extensor de la rodilla). Ver C.A.
Roca, Ramos Vértiz y Ceballos, SAOT 3 3, 254, 1968.
Recordemos el sinónimo de "nervio femoral" para el nervio
crural.
C. REGION GLUTEA
Abarca tanto la cara externa de cadera como
la posterior (nalga). La nalga es la prominencia
que es dable sólo admirar en la raza humana ya
que los animales restantes no presentan un glúteo
mayor de tales proporciones, vinculado a la
adquisición de la posición erecta; tampoco es tan
notable en los monos antropoides. La región glútea
presenta también un plano superficial y otro
profundo.

booksmedicos.org

Fig. 1-122.
VIA DE LAS 3 L (sigue
eje anatómico del cuello).
Usada en especial para osteo-
síntesis de las fracturas me-
diales de cuello de fémur, a
cielo abierto.
El plano superficial (fie.1-124) está
representado por la aponeurosis externa (gruesa
en su espesor, llamada fascia lata) y por los dos
músculos que se insertan en ella (tensor de la
fascia lata y glúteo mayor). La fascia lata se
continuará en cara externa de muslo por una
lámina aponeurótica de unos 4 cm de ancho
(fig.1-126); se habla de bandeleta iliotibial (o
cintilla de Maissiat). Para los reemplazos
totales de cadera, la artroplastia tan en boga,
los especialista reparten su preferencia entre las
vías de Gibson y Watson Jones.
La incisión de Gibson (véase JBJS 32B, 183,
1950) se inicia desde cresta ilíaca unos 5 cm por
delante de EIPS (fig.1-124), dirigiéndose hacia
el trocánter mayor en una dirección oblicua que
coincide con el borde anterosuperior del glúteo
mayor. Se verticaliza luego sobre la línea media
(mejor sobre bordes anteriores) de trocánter
mayor y diáfisis. En el plano superficial
transcurre, pues, por fascia lata, que al ser
separada da acceso al plano profundo de los
músculos en abanico que describiremos.
La vía de Watson Jones (fig. 1-124) se inicia 2 cm por
debajo y detrás de EIAS, dirigiéndose al vértice del trocánter
mayor, desde donde sigue verticalmente la linea media
(mejor, los bordes posteriores) de dicho trocánter y de
diáfisis. Coincide en su parte oblicua con el borde
superoposterior del tensor de la fascia lata (TFL). El detalle
más importante de esta vía es saber buscar la separación
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 37
Fig. 1-123.
VIA DE LAS 3 L
MODO DE
PROFUNDIZAR
Tensor de la fascia lata: seccionado a lo
ancho
Recto anterior. reclinar hacia adentro.
Psoasilíaco: disecar de cápsula.
entre tensor y glúteo mediano a nivel del punto medio de
esta oblicua, busCando y ampliando el intersticio existente
entre ambos.
La incisión E (externa) es la lateral sobre trocánter
mayor y diáfisis (fig. I -I24-E). Se incinde longitudinal-
mente la piel desde punta de trocánter mayor 15 cm
verticalmente hacia abajo. Se secciona sobre la misma línea
la fascia lata, exponiendo en el plano profundo (fig.1-128)
la inserción en L del vasto externo. Con ello se expone el
plano óseo. Es vía para operar sobre metáfisis (enclavijado
por vía extraarticular, osteotomía; figuras 1-135 y 1-136).
El plano profundo glúteo (fig.l-125) se
presenta en forma de un abanico muscular que se
inserta sobre trocánter mayor. Por arriba le llegan
los glúteos mediano y menor, insertados en pelvis
de acuerdo a figura 1-129, pero en que el glúteo
mediano tapa" casi totalmente al menor. De
adelante y arriba le llega el psoasilíaco (fig.1-125),
que se inserta en trocánter menor. Por detrás, el
piramidal, los géminos-obturadores y el cuadrado
crural.
Por arriba del piramidal sale la pelvis, junto
con el nervio glúteo superior, la arteria glútea; su
sección puede determinar una peligrosa
hemorragia, por tratarse de la más voluminosa
de las ramas de la hipogástrica y por su tendencia
a retraerse hacia adentro de la pelvis si es seccionada.
Por debajo del piramidal, entre otros elementos,
sale el nervio ciático mayor, que se ubica en la
corredera trocánter-isquion (canaleta notable a la
38 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

inspección de los delgados) y es uno de los puntos
de Valleix en las ciáticas.
En las operaciones sobre cadera es de nuestra
preferencia desinsertar a lo Gibson las inserciones tendinosas
cerca del trocánter; pero como alternativa puede separarse
a escoplo en dirección oblicua el trocánter mayor (figs.l-125
y 1-127 OST) para luego de la cirugía articular reinsertarlo
con sutura alámbrica, tomillos u otros elementos de fijación.
La sección de las inserciones tendinosas del abanico
muscular al ras del macizo trocantéreo (fig.1 - 125) será
más o menos amplia según la magnitud del acceso que se
necesite. Para llegar bien a cotilo en casos complejos, la
sección será total, en herradura. Para una artroplastia de
reemplazo total puede bastar hacer la tenotomía sobre la
mitad posterior (piramidal, géminos, obturadores). Puede
ser también limitada para atornillar una ceja posterior
cotiloidea desplazada.
Recordar siempre la presencia del nervio ciático mayor
un poco más adentro, siendo lo habitual que el cirujano culpe
de su parálisis al separador del ayudante.
Para llegar al trocánter menor basta desinsertar los
géminos-obturadores y el cuadrado crural rasando el borde
superior de la inserción del glúteo mayor (fig.1-132); sin
embargo, es más común abordarlo por delante, después de
seccionado el vasto externo, ya que dicha tuberosidad
aparece por delante en el lado interno de la diáfisis rotada
externamente. El cuadrado crural es músculo que cuando
es seccionado suele dar copiosas hemorragias; si posible,
evitarlas, trabajando con electrobisturí.
Interesa recordar brevemente las inserciones superiores
de los músculos del abanico (fig. 1 - 129).
D. ANATOMIA QUIRURGICA DE EXTREMIDAD
SUPERIOR DEL FEMUR
Esa extremidad comprende: ( I ) cabeza; (2) cuello
(anatómico); (3) macizo trocantéreo; (4) zona
subtrocantérea (cuello quirúrgico). Ver figura 1-130.
(1) Cabeza. Comprende dos tercios de una esfera. La
fosilla del ligamento redondo, de 1 cm de diámetro ubicada

Fig. 1-124. Fig. 1-125. Fig. 1-126.

REGION GLUTEA
REGION GLUTEA (plano profundo del Cresta
Vías (plano superficial) abanico muscular)
de Fascia
•
Ir 1 • 1 \ lau
Abanico \\\1Glúteo
\ medio)/
//, •r ia' \\ ' \\
7, 4 \Glksto.z..
' •• . •. • // / • 1 ‘rlayor
. • Paqiiete glúteo ,, e "•...Z....
‘,-
.1
\ \ °I; 4 * la,
\ I í / .F, ,.. ›, F.L.

• ■\GlEi\
il l');:
\s.,. t• IUe
,...,,,teo
..
.,...- ..• - át. .5
.O.
//
mVOT Z
,.,::--.- . : <
a Gáninos........
—' •1 ih -- --,. •
\ - — I -, 1... obturadores' 111 ' POST. .
mil OST .
- ' .as
i Will Su retrae-
ilíaco 7..
-.1 eh:in deter-
Cuadrado i _e I.,
Nervio mina graves \
Punteado, crural ciático deforrnida- P. 7
(sacia lata -...,•
• • Abordaje por tenotomía des (polio y 4 e
7 •
Incisión de piel, celular y aponeurosis OST: osteotomía trocánter mayor Valderrama) • 1:: -o

Fig. 1-127. Fig. 1-128 Fig. 1-129.

INSERCIONES
VIA E (EXTERNA) GLUTEAS
1•4 .•
4 G 'teo medio
Piel y fascia lata: inci-
49,
Sión en fig. 124. En el .m.
I .i .1 In
_
I plano profundo se des- if
Ic;S,
/O
POST.
Trocánter
5 prende inserción en L
del vasto externo y se
expone plano 6seo.
~

Glúteo
.•••
...
tuteo
menor
3
EIAI

,,_ \\ Se prepara orificio para mayor

etITIre,` inserción de clavo en
MODO DE LLEGAR e te.,,.:\ \ los enclavijados de cue- 1. Cresta curva anterior.
A CAPSULA s \ p, llo de fémur. 2. Cresta curva posterior
•.Por tenotomía I \ \I 3. Cresta de cambio de inclinación,
OST: por osteotomía nalúteo medio rz] glúteo menor.

booksmedicos.org

por debajo y detrás del centro del casquete, determina a
menudo una muesca radiográfica que es necesario conocer.
Para dar idea del tamaño de la cabeza, adelantemos que
en sus reemplazos protésicos (hemiartroplastia) se usan más
comúnmente los diámetros de 45, 47 y 49 mm en hombres
y de 41, 43 y 45 mm en mujeres.
En tales medidas está comprendido el cartílago que
recubre la epífísis ósea. Pero cada caso tiene su medida
particular, a determinar por radiografía en el preoperatorio.
Como concepto general, por el leve aumento radiográfico
de la imagen al colocar el tubo a 70 cm, las medidas reales
resultan de multiplicar por 0.85 las medidas óseas tomadas
sobre la radiografía; agregar el espesor del cartílago.
(2) Cuello. Tiene una forma de cilindro algo aplanado
de adelante atrás. Su borde superior es corto y más curvo
que el borde inferior más largo.
En la cara anterior su límite externo está representado
por una línea oblicua del fémur, que no aparece en la
radiografía. Sobre esa línea oblicua se inserta la cápsula
articular por delante, mientras que por detrás lo hace sobre
la unión de los dos tercios internos con el tercio externo de
cuello. Por lo tanto, la inserción capsular se hace en metáfisis
(fig. 1-13 I). Se llama metáfisis a la parte de la diáfísis vecina
a la epifisis. Por ende, en esta articulación la metáfisis
superior del fémur presenta un sector intraarticular, de ahí
que los focos osteomieliticos de la mencionada metáfisis
se propagan fácilmente a la articulación, determinando
una artritis asociada; ello es más habitual en el lactante
(artromielitis del lactante, fig. 1-131).
Por detrás, el límite extemo del cuello está representado
por la cresta intertrocantérea posterior (CIP de figura
1-130), de igual oblicuidad que la anterior, pero más saliente
y más externa, que va del ángulo superoposterior del
trocánter mayor hasta el trocánter menor, describiendo una
curva casi recta. Esta línea curva sí, se aprecia netamente
en la mayoría de las radiografías.
Fig. 1-130.
ANATOMIA QU1RURGICA DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FEMUR
Fig. 1-132.
14140
Zza>.
Ol<S
111-3O
z9,11
Post
Cuad-
crural
Pso
iltac
Glút
rnayor
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada 39 -
(3) Macizo trocantéreo. Comprende en realidad tres
zonas (fig.1-130): (a) la del trocánter mayor; (b) la intermedia
y (c) la del trocánter menor.
(a) Del trocánter mayor. Visto de afuera, el trocánter
mayor presenta varias crestas. Nosotros solemos describir
como esquema la E de sus inserciones (fig. 1-132).
Visto el trocánter desde atrás se aprecia la cavidad digital
(parece la depresión dejada por la presión del dedo), CD,
lugar donde se insertan los obturadores y géminos, rotadores
externos.
Hay ocasiones en que alguna fractura extracapsular
presenta su fragmento proximal en rotación externa (fig.
1-133) que se mantiene así a pesar de las maniobras de
rotación interna del -miembro para reducirla. Reducir la
fractura en rotación externa del miembro, fijar
transitoriamente la reducción con un clavo de Steinmann y
proceder luego al tratamiento que corresponda.
(b) El sector intermedio (fig. 1-130) visto desde afuera,
está delimitado por arriba por la cresta del vasto externo; y
por debajo, por una línea imaginaria horizontal situada 2
cm más abajo (el ancho de una uña del pulgar) y que pasa por
PE.
Esta línea imaginaria que pasa por PE: (1) señala el límite
superior del trocánter menor; (2) su punto extemo (PE): (a)
es el punto final del eje anatómico del cuello; (b) es el sitio
donde se insertan los clavosguías en el enclavado del cuello
de fémur después de labrar un orificio óseo (inserción alta,
clásica, como para colocar el clavo de figura 1-135); (c) es
el sitio donde se inicia la línea de osteotomía, en las
osteotomías intertrocantéricas (fig.1-136).
(c) La zona del trocánter menor, entre 15 y 20 mm
de altura estaría delimitada por dos circunferencias
imaginarias que pasan por los límites de esa tuberosidad,
inserción del psoasilíaco. Este mamelón está situado sobre
el borde posterointemo del cilindro femoral.
El osteoma osteoide tiene cierta predilección por el
sector cercano al trocánter menor.
Los focos de
OSTEOMIE-
LITIS del
cuello se pro-
pagan a la ca-
vidad articu-
lar (ARTRO-
MIELITIS).
En ciertas fracturas por
fuera de la cavidad digital,
rz Cabeza
la inserción de los votado-
res internos queda en frag-
r
PuIrn mento distal.
Fig.
5
E 1-133. R.1. \
- Med.
2
V.E.
Fragmento pro-
új—sximal mantenido
rot. ext. en rotación ext.
 40 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(4) La zona subtrocantérica, también llamada por los
clásicos "cuello quirúrgico del fémur", podría ser delimitada
con una rodaja similar a la anteriormente descripta, también
de 2 cm de altura. Es la zona en que se realizan las
osteotomías subtrocantéreas.
Por debajo de esta línea debe ubicarse el orificio de
entrada para el V.B. de figura 1-130. Conviene que estas
ventanas sean labradas con sierra eléctrica, y nunca con
gubia y martillo, por la posible fractura que podría agregarse
al astillarse el hueso a este nivel.
Las medidas en milímetros de figura 1-130 buscan dar
una idea general sobre los diámetros o longitudes de los
implantes utilizados en las frecuentes técnicas operatorias
de cadera. El diámetro cefálico de 43 mm es para las cabezas
protésicas. Los 100 mm del eje anatómico de cuello nos
dicen que los clavos como el de figura 1-135 serán de unos
90. La horizontal que pasa por V.E. (65 mm) nos informa
que la lámina del clavo de osteotomía (fig.1-136) que se
inserta a ese nivel debe ser algo menor. El diámetro diafisario
de 38 mm nos da idea que los tomillos de osteosíntesis de
fémur (fig.1-135) podrán tener unos 40 mm. Perd
recalcamos que esto no es más que para concepto general;
ante cada enfermo, la medida que tiene valor es la medición
sobre la radiografía, como ya hemos mencionado.
E. REGION SACROCOCCIGEA
Si un ayudante o testigo nos abre el surco interglúteo,
palparemos el cóccix por detrás (por tacto rectal por delante).
Más arriba, la tercera apófisis espinosa sacra es la más
prominente. La línea que une los puntos más altos de ambas
crestas ilíacas señala el espacio entre apófisis espinosas de
cuarta y quinta vértebras lumbares; 2-3 cm más abajo
corresponde al límite lumbosacro de esas apófisis.
NOCION SOBRE VIAS DE ACCESO
Consideramos que para la gran mayoría de las
intervenciones de cadera basta conocer las cinco vías que
hemos esbozado: Smith Petersen, Lagomarsino-Leoncio
Fernández, lateral externa, Gibson y Watson Jones.
PRINCIPALES IMPLANTES EN CADERA
Agregamos una faja de dibujos sobre procedimientos
operatorios más usuales.
En las fracturas intracapsulares de cuello de fémur el
procedimiento habitual es el reemplazo protésico;
representamos en figura 1-134 una prótesis de reemplazo
parcial (céfalofemoral). En la jerga de la especialización ha
hecho fortuna la nomenclatura foránea de medial (cercano
a la línea media del cuerpo) como sinónimo de interno;
y lateral como sinónimo de externo. Por lo tanto, ojo con
el uso del término lateral, que puede responder para nosotros
a lo que en otros países llaman colateral; nuestro ligamento
lateral interno es para ellos el ligamento colateral medial; el
L.L.E. nuestro es para ellos el ligamento colateral lateral.
La reemplazada en figura 1-134 sería una fractura medial.
En las fracturas extracapsulares (laterales) de cuello de
fémur (fig. 1-135) lo más común es practicar un enclavijado
de cuello de fémur con clavo-placa.
La osteotomía de figura 1-136 y sus variantes tienen
aún ciertas aplicaciones.
El reemplazo total (fig. 1-137) cubre actualmente la
mayoría de los campos de la patología de la cadera; por
booksmedicos.org
otra parte, sustituyó a la osteotomía como técnica preferida
en la mayoría de sus artrosis.
MOVILIDAD DE CADERA
Y CINTURA PELVIANA
Las articulaciones intrínsecas de pelvis son
muy poco móviles (diartroanfiartrosis); en la
práctica la pelvis es un anillo interpuesto entre la
columna lumbar y las dos caderas. Como
articulación de raíz del miembro, al igual que en
el hombro, la cadera es una enartrosis que está
dotada de seis movimientos básicos: flexión y
extensión, abducción y aducción, rotación externa
y rotación interna. De ellos derivan la
circunducción y los movimientos combinados.
Del mismo modo que en hombro, en que la
movilidad interescapulotorácica cooperaba y
compensaba en sus movimientos, el mismo papel
tiene aquí la cooperación y compensación de
columna lumbar. Cooperación: cuando nos
agachamos a levantar un objeto, parte del
movimiento es en cadera, parte en columna (fig.
1-138); lo mismo ocurre al estar parado sobre un
solo pie. La compensación será estudiada en
Semiología, "actitudes".
Resulta de lo antedicho que la movilidad de la
columna lumbar repercute sobre cadera a través
del cambio de posición de la pelvis interpuesta.
En semiología podremos suprimir, si es necesario,
esta compensación lumbar, por lo menos en gran
parte, haciendo que un ayudante fije
fuertemente la pelvis por las crestas para que
no se mueva simultáneamente con la cadera.
En otras ocasiones se prefiere "agotar"
primeramente la movilidad compensatoria de
columna lumbar, como en la maniobra de Thomas,
para estudiar la movilidad de cadera en su pureza.
Abordaremos dos aspectos diferentes de la
movilidad de cadera: (A) la técnica semiológica
y (B)*músculos que intervienen.
MOVILIDAD ACTIVA
Y PASIVA DE CADERA
El ordenarle ejecutar el movimiento activo ya
nos da idea del grado de movilidad. Pero la
medición real de la amplitud de cada movimiento
nos la da el examen de la movilidad pasiva en
el orden que detallamos a continuación.
(1) Flexión del lado enfermo (maniobra de
figura 1-139). El médico intenta llevar el miembro
en flexión sobre el tórax, movimiento que cuando
se hace completo supone basculación pelviana.
 Anatomía Aplicada - 41

Fig. 1-135. Fig. 1-136. Fig. 1-137. (Copa)

Fig. 1-134. \\\\%\\, Cotilo de
Rayado: plástico
■
1I 1_-

----
:-—,
i\\\

Fract. (Clavo
placa)
10
)
metal

1
e T r al a m i n a r

----
—.7.-
--' PROTESIS ENCLAVI-
--= (articulada) JADO de 20
cuello de PROTESIS DE
para fractu- Des plazamiento ."- REEMPLAZO
,-- fémur en
-.-..- ras intrac ap- diafisario de 10 mm TOTAL (comen-
I: sulares de fractura
1 rutile 1' rada a los encajes
cuello de OSTEOTOMIA 1 óseos).
fémur. IIII tu INTERTROCANTERICA

Esta última se controla con la otra mano bajo aquí, en las coxalgias, donde mejor ejemplo se
columna lumbar, evaluando cómo la lordosis normal encuentra para esa terminología.
se transforma en cifosis en la flexión máxima. Resumiendo la utilidad de la maniobra de
Thomas, remarcamos que ella convierte a la
columna lumbar curva (lordosis) en un tallo recto.
(2) Flexión del lado sano (maniobra de Ello sirve para eliminar la compensación lumbar,
Thomas, figura 1-140). Al flexionar pasiva y suprimiendo la actitud aparente de extensión para
fuertemente el muslo sano sobre el abdomen, se
evidenciar la actitud real en flexión. En segundo
provoca un aplanamiento o cifosis de la lordosis
lugar, dicha maniobra es de uso común para
lumbar normal, que da lugar a una basculación
examinar el grado de hiperextensión de cadera
pelviana, con pubis ascendido. En condiciones
en decúbito dorsal.
de una cadera sana (fig. 1-140) el otro miembro Extensión (hiperextensión) del lado enfermo.
(que es en realidad el examinado) queda apoyado
No la numeramos porque esta evaluación está
sobre el lecho en su totalidad, lo cual significa
incluida dentro de la maniobra de Thomas recién
que goza de una buena extensión (hiperextensión)
analizada. La hiperextensión también puede
de 210°. tomarse en decúbito ventral (ver más adelante,
Si se hace la maniobra de Thomas en una TBC
fig. 1-145).
incipiente con contractura en leve flexión (fig.
1-141), con esta maniobra la cadera puede llegar (3) Abducción-aducción de cadera enferma
a los 180° (pero no a los 210°) con lo cual la rodilla en posición de cadera extendida (fig. 1-143).
queda separada del plano del lecho. Esta imagen
de la figura 1-141 suele ser el primer signo
clínico de coxalgia. Flexión en Inclinación ASOCIACION FUN-
Cuando existe una actitud en marcada región lumbar en ambas CIONAL DE CADE-
RA Y COL. LUMB.
flexión (fig. 1-142), ocurre habitualmente que
la actitud patológica de flexión de cadera es
La columna lumbar
disimulada por compensación (B) existiendo complementa y/o
una aparente extensión de cadera con gran compensa la movili-
lordosis lumbar. Con la maniobra de Thomas dad de cadera.
(C) se suprime la compensación y se pone en Fig. 1-138.
evidencia la actitud real de esa cadera en
flexión.
Insistamos en las definiciones. Actitud
aparente es la que presenta una articulación antes
de corregir las compensaciones que se han
adoptado en las articulaciones o regiones vecinas.
Actitud real es la propia de la articulación * Manos médico
examinada después de haber suprimido las
Aclarar si extensión es 180 0 o 00 Fig. 1-139.
compensaciones mencionadas. Es precisamente

booksmedicos.org
42 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Es, importante que un ayudante fije la pelvis con
sus dos manos, para evitar la cooperación lumbar
mediante escoliosis. El médico toma el miembro
por el tobillo y lo separa para evaluar la abducción.
Para la aducción es necesario pasarlo por
arriba del otro miembro (aducción anterior).
(4) Abducción de ambas caderas simultánea-
mente, partiendo de la posición de flexión de
caderas y rodillas en 90°. Se inicia de la misma
manera que la maniobra de Ortolani. La maniobra
es más usada que la tercera recién descripta. En
personas elásticas se puede llegar a los 90°
(posición de rana).
(5) Rotaciones externa e interna con cadera
flexa (fig. 1- I 44B), examinando sucesivamente
una y otra y comparando los grados de movilidad

MANIOBRA DE THOMAS

EN PERSONA NORMAL suprime la lordosis Fig. EN RIGIDECES LEVES EN FLEXION

y
lumbu normal hace erguir la parte dista! de 1-141. (COXALCIA INCIPIENTE, por ejemplo)
la pelvis. se ha perdido la hiperextension.

MI sano
- - ..--300
- - _g. 1800 -- ________
_ ,
---' .....-

eta ____ --------- -,...noo

El miembro examinado queda apoyado sobre
el lecho, ya que goza de hiperextensión de 2100 Como no hay hiperextensión, con la maniobra de
Thomas la cadera no puede hiperextenderse la y
*Manos médico. Fig. 1-140. rodilla se levanta del plano del lecho.

Fig. 1-142. EN RIGIDECES MARCADAS EN FLEXION

i
iLo habitual es que por la
1
,tendencia a mantener el MI
A No compensada I extendido se disimula la C
1 actitud real en flexióny
.. di,
el) ,i I aparece una ACTITUD gri
.....
'
.''i APARENTE EN EXTENSION,
II en que la flexión se compensa
/7./"\s,..........., j
...._ ----- ° --) I .or lordosis lumbar.
Esta flexión se pondría de * ----
manifiesto espontáneamente l*-----`,Z:z),_____ Con maniobra de Thomas al supri-
(ACTITUD REAL EN MI enfermo mir la lordosis SE EVIDENCIA LA
FLEXION). ACTITUD REAL EN FLEX1ON.
La maniobra de Thomas sirve para: (1) poner en evidencia las actitudes reales en flexión de cadera; (2) para
examinar la extensión (hiperextensión) de cadera en decúbito dorsal (sin recurrir al decúbito ventral).

Fig. 1-143. ABDUCCION-ADUCCION DE CADERA

Fig. 1-144. ROTACIONES DE CADERA
(Dos técnicas) (3 técnicas)
Fiji/ /* A Cadera y rodilla
pelvis / La maniobra en flexión
ayudante . 1. Cadera * RE er, 900
,,,, es más frecuente que en ,1
B extensión. extendida
A , ' ,i , N \
, 1
i , ) /2 B
> .4
, Ny
dd
Abd u
00 \.,

,o1 ABDUCCION. Rot. int

, Rot ext. i...- ' 1
Tomada en fle-
1 xión de 900 de
I''
s‘ . ,o Rot int.
8 culera y rodilla.
' .., ' Rot.
ext.
í C • ' 1
41 Grado de movilidad compa-
cadera rando de ambos lados. Se 1
En extensión de inicia con rodillas juntas; ir BOCA ABAJO BOCA ARRIBA
separando. Aquí la abduc-
La aducción es aducción ción Llega a posición de rana
anterior. 190°).
Cad. y rod. extendidas
En 2 y 3. el pie hacia afuera es rotación
interna; y hacia adentro es rotación externa.
Li

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 43

de la cadera enferma y sana. Tanto cadera como MUSCULOS QUE INTERVIENEN

rodillas están en 90°. Es de hacer notar que cuando
el pie va hacia afuera la rotación es interna; y
viceversa.
Rotaciones externa e interna con cadera
extendida (fig.l-144A). Aquí la rotación hacia
afuera de la punta del pie es rotación externa; y
hacia adentro, rotación interna.
Maniobras en decúbito ventral: (a)
hiperextensión de cadera, haciendo separar el
miembro con rodilla extendida del plano de la
cama (fig. 1-145); puede compararse y medirse
la movilidad de ambos lados; (b) una tercera forma
de apreciar la rotación (fig.1-144C), utilizada en
ortopedia infantil para averiguar anteversión
femoral.
EN LA MOVILIDAD DE CADERA
En la práctica general se prefiere estudiar su
movilidad pasivamente, como acabamos de ver,
dado que lo habitual es que interese más el grado
de amplitud de cada movimiento que la potencia
de cada músculo. Pero en las afecciones
paralizantes (poliomielitis, parálisis cerebral,
mielomeningocele), puede interesar establecer
esa potencia (grados 5 a O del examen muscular
funcional) o estudiar la retracción de cada
músculo, lo que veremos más adelante.
La flexión está a cargo del psoasilíaco,
poderoso flexor, ayudado accesoriamente por los
tres músculos biarticulares de cara anterior de
muslo (fig. 1-147): recto anterior, sartorio, tensor

Fig. 1-146.

EXTENSORES DE CADERA
(visto de atrás) (Glúteo mayor
e isquiosurales)

HIPEREXTENSION DE CADERA
Fascia lata
(en decúbito ventral)
o
TRES MUSCULOS FLEXO- o
Fig. 1-147.
RES ACCESORIOS DE u
CADERA (el principal es el EXT. es1
psoasilfaco).
INT.

(visto de
adelante)
Semitendinoso

Sernimembranoso
Va;to
lút
EL CUADRICEPS ES inter
may
EL PRINCIPAL EX-
Trifurcación de
TENSOR DE RODI-
la línea áspera
LLA.

Inserción en cruz Los principales

del semimembranoso. flexores de rodi-
lla son los isquio-
PATA DE GANSO surales.
Sartorio ecto interno
Recto interno
Semitendinoso
Pata de Sartorio
ganso

booksmedicos.org
44 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de la fascia lata. Es posible llegar a tocar con el
muslo el tórax en jóvenes elásticos por basculación
pelviana; esto se comprueba en la maniobra
colocando nuestra mano bajo la lordosis lumbar
normal y viendo cómo se transforma en cifosis en
la flexión máxima.
Estando sentado, con la mano del médico que
le aprieta el muslo distal hacia abajo, al ordenarle
flexionar más la cadera se investiga el proas,
excluyendo los accesorios.
Ya hemos registrado las inserciones del psoasilíaco, del
sartorio y del tensor de la fascia lata. Para localizar en qué
página, como en cualquier otro tema de este libro, ver al
final en índice de materias. Nos queda el cuadríceps. El
recto anterior se inserta en EIAI (tendón directo) y en fosilla
transversal supracotiloidea (tendón reflejo). En el borde
posterior de diáfisis femoral (línea áspera) se insertan por
afuera el vasto externo (VE) y por dentro el vasto interno
Fig. 1 147 (bis).
-
PRINCIPALES ABC,-
ADUCTORES DE
CADERA.
Acción
aductora
/ hablan de "isquiotibiales mediales" (los semis) e "isquio-
Ver cn texto
detalles sobre
aductores.
Anillo del
3er. aductor
Entre el anillo del tercer aductor y el anillo del soleo
(fig. 1-176) la arteria poplítea tiene pocas colaterales
(peligro de gangrena en sus lesiones)
booksmedicos.org
(VI); además, en su intersticio toman origen sobre esa línea
áspera los tres aductores y la porción femoral del bíceps.
En figura 1-146, a la derecha (LA) se representa la trifurcación
hacia arriba de esta línea áspera: una cresta va al trocánter
mayor (cresta del glúteo mayor), la del medio va hacia
trocánter menor y es para el pectíneo; y la interna es la del
vasto interno.
El vasto externo es músculo poderoso y descansa por
detrás sobre el tabique intermuscular externo (fig.1-150) que
lo separa del bíceps. El vasto interno, como veremos, tiene
entre sus funciones la de retener hacia adentro la rótula y
evitar su inestabilidad. El músculo crural (vastos
intermedios), cuarta porción del cuadríceps, envuelve
directamente a la diáfisis (fig.1-150); se inserta en labio
externo de línea áspera y en caras anterior y externa de diáfisis
en sus tres cuartos superiores. Veremos que el cuadríceps se
inserta principalmente por medio del tendón cuadricipital
en borde superior de rótula, pero que además irradia vastas
expansiones fibrosas sobre toda la cara anterior de rodilla.
La extensión, en realidad hiperextensión (de
180° a 210°), está a cargo ante todo del glúteo
mayor, que es el músculo antigravitatorio de
cadera. Accesoriamente es ayudado por los tres
músculos biarticulares de la cara posterior de
muslo (isquiosurales), figura 1-146. Si se parte
de 0°, la hiperextensión sería de 30°.
Los isquiosurales son llamados "isquiotibiales" en la
mayoría de los textos, a pesar que el bíceps no va a tibia
sino a peroné como inserción principal. Algunos hasta
tibial lateral" (el bíceps). Cobran mucha importancia estos
músculos en la Patología Paralítica (poliomielitis, P.C., etc.).
En la figura 1-146 hemos intentado representar que el
semimembranoso es un músculos ancho, que desborda bien
hacia línea media de muslo; su tercio superior es
membranoso (lo hemos dibujado en negro), característica
que le da nombre. Sobre él se sitúa más superficialmente el
semitendinoso, menos ancho, así llamado porque su mitad
inferior es tendinosa. En esa figura se aprecian también los
constituyentes de la pata de ganso y la inserción que nosotros
llamamos "en cruz" del semimembranoso.
Fig. 1-148.
ROTADORES DE CADERA
(en plano
(en plano superficial) profundo)
Rotadores
Internos:
fibras anteriores de
Rot. int. glúteo menor y mcd.
accesorio

El bíceps crural, relieve muscular que nos da gusto
palparnos narcisescamente en la parte posterior y externa
de nuestro propio muslo, se inserta en isquion junto con los
semis (porción pelviana) y en línea áspera del fémur (porción
crural) yendo a insertarse fundamentalmente en apófisis
estiloides del peroné aunque dando expansiones fibrosas
hacia platillo tibial externo y aponeurosis de pierna.
Como hemos visto, los abductores son el
glúteo mediano y el menor (con predominio
funcional del mediano); accesoriamente el tensor
de la fascia lata. Su acción se contrapone a la de
los aductores, con los cuales actúan el pectíneo y
el recto interno (fig. 1-147).
Repetimos que el glúteo mediano tiene una
función muy importante en la marcha; es el
principal abductor.
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 45
Así como el deltoides, el abductor principal
del hombro, tiene tres porciones: la central,
abductora; la anterior y la posterior.
La anterior es de rotación interna, aunque el
glúteo menor es más fuerte en esa acción; la
porción posterior del glúteo medio forma parte
de la mitad posterior del abanico muscular
profundo de figura 1-148-B, que cooperan con el
glúteo mayor en la rotación externa. Es decir, el
principal rotador interno es el glúteo menor,
accesoriamente, los haces anteriores de glúteo
mediano y el TFL.
El principal rotador externo es el glúteo
mayor, con el que cooperan la mitad posterior
del abanico muscular glúteo profundo y del glúteo
medio.
46 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
X - MUSLO
Es un sector en que las grandes masas
musculares hacen inaccesible el - fémur a la
palpación externa. Prácticamente, su patología
habitual está reducida a las fracturas.
La disposición regional de los músculos
impone determinados desplazamientos y
actitudes en esas fracturas de diáfisis femoral.
Lo habitual es que exista un cabalgamiento. En
las fracturas altas (fig.1-149) el fragmento
proximal se halla en abducción (glúteos
mediano y menor) y en flexión (psoasilíaco).
Esto obliga a colocar la férula de Putti bien en
abducción y más erecta en la inmovilización
inicial por tracción esquelética de esta fractura
(ver figura 4-19).
A medida que el trazo de fractura es a nivel
más bajo, los abductores de muslo son
compensados por los aductores; y el psoas por
el glúteo mayor (principal extensor) con lo que
la férula se coloca en posición menos forzada.
Desde el punto de vista quirúrgico, lo
importante es recordar el recorrido de la
arteria femoral y del nervio ciático mayor.
La arteria se proyecta sobre una línea que va
de la mitad de la arcada crural al borde
posterior del cóndilo femoral interno. La arteria
femoral común se divide a 5 cm de la arcada
en femoral superficial y femoral profunda.
La superficial entra al plano posterior por
el anillo del tercer aductor que se aprecia en la
figura 1-147 para pasar a llamarse poplítea
incurvándose hacia atrás y afuera, para llegar
a la línea media en corva. El nervio ciático
mayor corre aproximadamente a lo largo de la
línea media posterior.
Adjuntamos un corte transversal de muslo
a nivel del tercio medio con tercio inferior
(fig.1-150), lugar más habitual de
amputaciones, donde se aprecia la ubicación
de los músculos regionales.
booksmedicos.org
VIAS DE ACCESO
Las dos más importantes en la práctica son las
siguientes:
(1) Incisión longitudinal externa (fig. 1 150
-
A), en cara externa algo más hacia atrás de su
línea media. Se abre el plano aponeurótico y se
separa hacia adelante el vasto externo, buscando
hendir este músculo lo más cerca posible de la
línea áspera. A veces hay arterias perforantes,
comunicantes, que hay que pinzar antes de
cortarlas, porque suelen retraerse y ser difíciles
de encontrar luego. Para facilitar el acceso a través
de la aponeurosis es habitual practicar un corte
transversal como agregado al longitudinal de la
fascia, que de otro modo se mantiene muy tensa
y dificulta las maniobras.
(2) Vía longitudinal anteroexterna. Se
proyecta verticalmente desde el ángulo
superoexterno de rótula hacia arriba (fig.1-150 B).
En esa línea se incinde la unión entre vasto externo
y recto anterior del cuadríceps y se cae sobre la
delgada capa muscular del crural, que envuelve
la diáfisis. El músculo crural es llamado también
vastus intermedius.
La vía es fácil y anatómica, pero deja
adherencias que dificultan la movilidad de la
rodilla. Por eso es preferible la vía externa algo
posterior antes mencionada. En la parte alta de
esta vía anteroexterna, preservar los nervios para
el cuadríceps (vasto externo, rayas oblicuas en el
dibujo).
En la faja de dibujos de abajo de figura 1-150,
recordamos los tipos más comunes de implantes
de osteosíntesis en fracturas de diáfisis femoral:
placas, clavos de endomedulares (EIM) y de Rush.
El tipo de placa cambia según el nivel del trazo,
pero en todos los casos se usa la vía externa. En
los enclavados intramedulares (EIM) a cielo
abierto se expone el foco a través de esa misma
vía externa. Cuando es a cielo cerrado sólo se
efectúa una pequeña incisión en el extremo de
inserción del clavo (ver "Fracturas de fémur").
 Anatomía Aplicada - 47

Fig. 1-149. DESVIACIONES TIPICAS EN LAS FFtACTURAS

ALTAS DE FEMUR
ACC1ON DE LOS Saliencía
ABDUCTORES (perfil)
(GLUTEOS ME- (frente)
DIANO Y MENOR)

Saliencia ,/í

///
ACCION FLEXORA DEL PSOASILIACO

VIAS DE ACCESO EN MUSLO

Fig. 1-150. (cara anterior)
(cara externa)

n Arteria
femoral
superficial

INT.
tr)
O
A
O

A .

Tabique
Recto
interno
■
intermusc. Serniten- Rótula
externo
*~Mq:~)
dinoso
POST.
CORTE TRANSVERSAL DE MUSLO EXTERNA ANTEROEXTERNA
(tercio medio bajo) (la más usada)

C. PLACAS EN FEMUR (SEGUN SITIO FRACTURA)

f Preferible clavo-p laca sup racondflea

II -en
2

III
111) 1lb A illam
in
Placa Placa recta Placa Clavo D. E1M E. EIM
Clavo
curva (frente y Mirla placa con KT con Rush
placa
p erfil)

booksmedicos.org
48 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

XI - RODILLA

Consideraremos una región anterior (región
rotuliana) y una posterior, hueco poplíteo o corva.
Conviene tener a mano un fémur y una tibia y la
propia rodilla desnuda.
REGION ROTULIANA
En persona delgada distinguiremos a la
inspección grosera una prominencia mediana
(rótula), dos goteras pararrotulianas y dos rodetes
laterales (interno y externo). Ello permite
distinguir cinco líneas longitudinales (fig. 1-151),
de las cuales una media y dos de cada lado. A los
fines semiológicos interesa también palpar a lo
largo de la línea transversal 6 (interlínea anterior)
y de la línea 7 (línea de las tres prominencias óseas).
Sobre la línea uno se distinguen de arriba a
abajo el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón
rotuliano, y el tubérculo tibial. Es decir, el aparato
extensor primario de rodilla (fig.1-153, izq.).
Sobre las líneas 2 y 3, pararrotulianas,
encontraremos el acceso a la cavidad articular en
forma de dos "ventanas" triangulares (fig. 1-162)
más notables en la flexión, ventanas que son muy
importantes desde el punto de vista diagnóstico-
terapéutico.
La línea 4 (fig. 1-167) se extiende desde el
tubérculo del tercer aductor a lo largo del ligamento
lateral interno hacia la inserción de la pata de ganso.
Lalínea 5 (fig. 1-170)abarca una faja longitudinal
limitada hacia adelante por la bandeleta iliotibial
y hacia atrás por el bíceps crural, cabeza de peroné
y curva del nervio ciático poplíteo externo. En el
medio se distinguen el ligamento lateral externo
(más posterior de ese lado) y un sector de interlínea.
Hemos designado personalmente a esa faja como
"encrucijada de los seis elementos",
La línea 6 (del tendón rotuliano y de la
interlínea anterior) y la línea 7 (relieves de
tuberosidad anterior de tibia-TAT-tubérculo de
Gerdy y cabeza de peroné) no ofrecen dificultades
para su estudio.
Dijimos que a lo largo de la línea media se dispone el
aparato exterior primario de rodilla.
En un corte sagital como el de figura 1-152 se aprecia
por detrás del tendón del cuadriceps el fondo de saco
subcuadricipital.
Más abajo, se han dibujado delante de rótula tres
bolsas serosas prerrotulianas: una subcutánea, otra entre
aponeurosis femoral y expansión fibrosa del cuadriceps;
la tercera entre la última expansión citada y la lámina
fibrosa con que el tendón del recto anterior tapiza por
delante la rótula. Por detrás de rótula se aprecia el sector

Fig. 1-151. Fig. 1-152. Fig. 1-153.

(lineal, sagita» APARATO EXTENSOR
ORDEN PALPATORIO -
Tendón PRIMARIO DE RODILLA
5 3 1 2 4 euadricipital
e u I I
I 1 i i II
I
t i
I 1 Fondo saco \ te. .__i
E , ip '
t
I g
..,
,

il
• 1, , ,
subeuadric. (sobre ii..

Los tres
sitios de
—
1-■
o
IX

g 1t
___ _ u. - ff
—3 1. Rotura
ruptura tendón
i , más fre- cuadriceps
I 41 Paquete
I cuentes.
I iiiii2;
11/eá,. 9 adiposo _ _ _ _. __

t j I
I
I
<
4
Vs,
y
1 Tendón
rotularlo W11,1
1.
5
1
---..--
----
I i el ol,"
LAS SIETE LINEAS EN 1" < ∎n Bolsas
I-. escoma
REGION ROTULIANA

booksmedicos.org

fémororrotuliano de la cavidad articular de rodilla, sector que
se ha puesto muy de moda.
A nivel de interlínea recordemos el paquete adiposo,
formación coniforme de base anterior y vértice posterior,
que retomaremos al efectuar el diagnóstico diferencial de
la patología meniscal (fig. 8-91). Se dibuja, además, la bolsa
serosa que rellena el espacio entre tendón rotuliano y
superficie oblicua anterior de meseta tibial. Sobre ese
contorno oblicuo se inserta el clavo de Küntscher en tibia.
Otra bolsa serosa es la pre-TAT, donde se desarrollan
los "higromas de las religiosas" al estar arrodilladas
prolongadamente sobre el suelo.
Iniciando ahora la palpación sobre esta línea media, lo
haremos por arriba sobre el tendón cuadricipital que baja
a insertarse en rótula. Se lo pone de manifiesto para la
palpación mientras se levanta la pierna en el aire con rodilla
en leve flexión (20°).
Aunque con menos frecuencia que las roturas de tendón
rotuliano o las fracturas de rótula, pueden presentarse
rupturas del tendón del cuadriceps (fig.I 153) en personas
-
maduras o ancianas como equivalente de las fracturas de
rótula de los adultos más jóvenes. A veces son rupturas
incompletas y dejan la muesca palpatoria que es expresión
del hiato tendinoso, registrable mientras no haya mucha
tumefacción reactiva que la disimule.
Entre este tendón y el plano óseo está interpuesto el
fondo de saco subcuadricipital, gran receso de la cavidad
sinovial de la rodilla (fig. 1-154). Cuando hay líquido articular
se origina una tumefacción local (TUM) que hace
desaparecer la depresión suprarrotuliana (D) que
normalmente se aprecia en el perfil. Esta tumefacción forma
parte de la saliencia en herradura propia de los grandes
derrames, que registramos en figura 1-161, derecha.
Más abajo se palpa la rótula, con su forma triangular.
Es interesante consignar que, en la extensión, al palpar los
límites óseos de la rótula constatamos que no coinciden
con los que se aprecian a la inspección. Este relieve
seudorrotuliano (RSR de figura 1-155) resulta de la reunión
de rótula por arriba, tendón rotuliano por abajo y en el medio,
y saliencia del paquete adiposo por abajo a los costados.
FORMA NORMAL Fig. 1-155.
............2.../^
) ..,...
4111h
.
...dr .
FEMUR
1.... TIBIA
tl
I
.."
D: Depresión normal en rodilla ex-
tendida (cusdríceps relajado)
Fig. 1-156.
Rayado: cavidad sinovial
Ll Rotura
TUMEFACCION SUPRARROTU - tendón
LIANA EN DERRAMES. cuadríceps' n con
.--TUM . Fig.
1-154.
. ...-"" dilli Toda solución de continuidad del aparato
...1•V'
' 111, extenaor primario de rodilla impide elevar
activamente la pierna
111
• en extensión contra
• la gravedad.
....401/
_
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 49
Es necesario saber palpar bien la rótula, por varias
razones. Su borde superior, para las mediciones del
miembro. Sus bordes laterales, como límites de las ventanas
de la rodilla. Su punta, para localizar la interlínea en 20° de
flexión (160°). Su ángulo superoexterno, para fijar el sitio
de punción.
Cuando la fractura de rótula es a dos grandes
fragmentos, se evidencia por diastasis (fig.1-156)
determinada por el espacio palpable entre los mismos.
También puede haber muesca palpable cuando la rotura es
en tendones. Ver valor prueba elevación en figura 1-156.
Por delante de la rótula existen bolsas serosas que,
cuando son asiento de una inflamación aguda (bursitis
supurada), dan lugar a una tumefacción que en un examen
ligero puede hacer pensar en una artritis supurada. Pero si
examinamos con cuidado veremos que la tumefacción
predomina sobre la cara anterior de rótula (fig.1-157). Para
su drenaje se aconsejan dos incisiones longitudinales
paramedianas, sobre los flancos de la tumefacción.
Más abajo aún, siempre sobre la línea media, palpamos
otra saliencia ósea: la tuberosidad anterior de tibia (TAT en
adelante) de la cual señalamos:
1. En su parte posterior y tomando bien el tejido óseo se
insertan transversalmente los clavos de tracción esquelé-
tica (fig. 1-158 A). Se utiliza esta tracción para lesiones
de pelvis, cadera, muslo o rodilla.
2. A nivel de TAT se desarrolla una enfermedad de creci-
miento, la osteocondrosis o necrosis aséptica, que toma
el nombre de enfermedad de Schlatter Osgood (fig.1-158B)
y deja al curar una mayor saliencia residual.
3. La TAT, parte de la cual proviene de la osificación epifisa-
ria, puede ser lugar de arrancamientos traumáticos en los
niños (desprendimientos epifisarios, fig.'. -158 C).
Sobre las LINEAS PARARROTULIANAS 2 y 3,
tendremos por arriba la terminación de los vastos (interno
y externo, fig.1-159) que convergen sobre el tendón
cuadricipital y rótula. De los vastos parten extensiones
fibrosas diagonales que llegan al sector de los platillos
tibiales.
RELIEVE SEUDORROTULIANO (R.S.R.).
SU COMPOSICION
Ir
„,,
..,.,,„.
2
12 : Tendón rotuliano.
3. Paquete adiposo.
RUPTURAS A LO LARGO DEL APARATO
1 EXTENSOR PRIMARIO
Fractura Rotura
NE rótula tendón r;
rotuliano
dikwis (dan hiatos como . 1; \
' t...''
el de figura 1 153) ........,,,
-
....". 1,1-"'" ,10—
oq
'él
S610 h
50 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
El complejo aparato aponeurótico anterior de rodilla
cuenta también con dos expansiones laterales que nacen en
rótula, las aletas o alerones rotulianos intemo y extemo,
que hemos representado también en la figura 1-159.
Si se quiere, la rótula estaría comprimida contra la
tróclea femoral por la cincha longitudinal (el aparato
extensor primario), las cinchas diagonales (expansiones de
los vastos) y la cincha transversal (alerones).
El músculo vasto interno es la parte del cuadríceps que
más rápidamente se atrofia en los padecimientos de rodilla
y la que más tardíamente se recupera. Al hacerlo contraer
en la extensión de rodilla (mejor si piema en el aire, figura
1-156) podemos apreciar su estado tráfico y deducimos así
del examen de su vientre muscular que:
-si existe hipotrofia, nos asegura que realmente hay un
padecimiento de rodilla en un caso que suponemos dudoso
(simuladores);
-la reaparición de su relieve en un enfermo en evolución
indica su pronta recuperación total.
En estas líneas 2 y 3, bajo el borde de los vastos
es donde pueden palparse los rebordes del fondo
de saco subcuadricipital de la sinovial. Su
presencia nos interesa por varios motivos:
1. Es sitio de preferencia para la punción
articular, diagnóstica o terapéutica, cuando hay
derrame. Se marca a un través de dedo por fuera
y arriba del ángulo superoextemo de rótula y desde
allí se introduce horizontalmente la aguja de
anestesia local (fig. 1-160) y posteriormente el
trocar de 2 mm de calibre que permite una buena
evacuación de líquidos no siempre muy fluidos.
2. En caso de existir hipertrofia sinovial se palpa a
veces como un rodete bajo los dedos al desplazarlos hacia
arriba y hacia abajo (artrósicos avanzados, por ejemplo).
3. Los alambres de tracción esquelética supracondflea
(fig. 1-158) pueden perforar este fondo de saco si están
colocados demasiado adelante; o pueden irritar este receso
por vecindad. Ello trae adherencias y rigideces, complicación
habitual en el tratamiento de las fracturas de fémur.
4. En caso de cuerpos libres intraarticulares los mis-
mos enfermos a menudo nos orientan sobre la posibilidad
de palparlos (como porotos) en este fondo de saco en ciertas
posiciones de rodilla.
Un poco más abajo, a los lados del borde de
la rótula, estando la rodilla en extensión, se
observan las fosas u hoyuelos pararrotulianos
(fig. 1-161). El comprobar la persistencia de estas
depresiones en un caso dudoso, ya nos hace
pensar que no existe padecimiento importante.
Ello se basa en que la menor infiltración de partes
blandas, o bien un derrame en los fondos de saco
pararrotulianos, hacen desaparecer esas
depresiones. Por el contrario, los derrames
abundantes en cavidad sinovial abomban los
fondos de saco y dan lugar a una saliencia
perirrotuliana en herradura (fíg. 1-161, der.).
Al pasar la rodilla a los 90°, en el lugar de los
booksmedicos.org
hoyuelos palparemos ante todo una cresta oblicua
femoral saliente (COFS de figura 1-162). Este
triángulo nos interesa fundamentalmente por
cuatro razones:
1.Es nuestra guía para las punciones articulares
cuando no hay derrame. Es preferible que el
enfermo esté sentado con la pierna colgando
para que cualquier líquido existente se acumule
en el sector inferior de la cavidad articular. Se
puede utilizar cualquiera de los dos triángulos
apuntando la aguja hacia el centro de la
cavidad articular. Tal es una de las varias
técnicas en la instilación de corticoides
intraarticulares en los pacientes con artrosis
(infiltraciones) en que preferimos entrar por
ventana externa. Ya insistiremos en el peligro
de la infección que se corre al practicar esta
técnica con desaprensión.
2. En el ángulo MEN es donde hay que ir a buscar
el dolor en la irritación meniscal, mejor
llamada "parameniscitis". Si duele allí el
comprimir con la punta de nuestro dedo y al
hacer extender la rodilla ese dolor aumenta,
tenemos configurado el signo de Bragard y
podemos diagnosticar la "posible" existencia
de una ruptura meniscal. Este signo se basa
en que, con la extensión, el menisco se
exprime hacia adelante y se pone más en
contacto con nuestro dedo que palpa el tejido
sinovial que lo recubre. Ya nos ocuparemos
de este complejo tema más adelante.
3. Además, en este triángulo y sobre el cartílago
femoral del cóndilo interno, es el sitio
predilecto de presentación de las úlceras o
condromalacias determinadas por la
osteocondritis disecante de Koenig (K). Si
estando la rodilla flexa más allá del ángulo
recto (70 ° para la extensión 180°) apoyamos
nuestros dedos sobre la úlcera se despierta
dolor; y si al extender la rodilla (ya la zona
escapa a nuestro dedo) deja de doler,
tenemos configurado el signo de Axhausen
Troetl, muy a favor de esta afección, que
habrá que confirmar radiográficamente. Esta
osteocondritis es el diagnóstico diferencial
más importante a plantear respecto a las
meniscopatías, ya que ambas dan bloqueos.
La osteonecrosis espontánea senil (igual muesca)
se presenta a otra edad (la disecante en
jóvenes).
4. Este triángulo es la entrada quirúrgica a la
cavidad articular. La comparación entre la
abertura articular en las figuras 1-162 y 1-164
nos explica por qué operamos con la rodilla
 Anatomía Aplicada - 51

Fig. 1-157. Fig. 1-158.

TRANSFIXIONES Enfermedad
PARA TRACCION de
BURSITIS ESQUELETICA SCHLATITR-
PRERROTULIANA OSGOOD
A
Supracon
0131..5 T.A.T.
3 ASPECTOS

Si supurada, Tumefacción
ama congestiva localizada.
2 incisiones a parte Desprendimiento
de drenaje anterior parcial de
epfasis nbial
superior

Fig. 1-159. Fig. 1-160. Fig. 1-161.

3i

V.E V.I.

Alerón
rotulian
Alerón
rotuliano
o.
externo interno

Expansio- "HOYUELOS" SALIENCIA PERI-

nes de los SITIO DE PUNCION pararrotulianos RROTULIANA EN
ARTICULAR (cuando HERRADURA
vastos hay derrame) en parte Su presencia de- (dibuja los fondos
LINEAS PARARROTULIANAS 2 y 3 externa de receso sub- nota normalidad. de saco sinoviales
Relieves de los vastos (comparar el del cuadricipital. en los derrames).
V.I. de ambos lados para detectar hipo-
trofias). * Puntos dolorosos sinoviales

flexionada en 90° (pierna colgando de figura
1-165).
Dejemos con esto de lado el tema "ventanas"
y sigamos palpando hacia distal.
Del lado externo, bajando de la interlínea y
del borde anterior del platillo tibial, caemos sobre
el tubérculo de Gerdy (fig. 1-166); pero además,
es la inserción predominante del músculo tibial
anterior, por lo que algunos lo llaman "tubérculo
tibial anterior".
No olvidemos tampoco que al bajar sobre esta línea
despertaremos dolor en las fracturas del platillo tibial
externo, mucho más frecuentes que las del interno (fig.
1-167).
En la figura 1-166 hacemos notar, además, que la cresta
tibial de línea media es el límite anterior entre la cara
ánteroexterna que, en realidad, tiene una dirección sagital
como la representada en el corte de tibia agregado en esa
figura.
LINEA 4
Continuando la palpación sobre la línea cuatro (línea
media lateral interna de la rodilla), se constata
perfectamente en lo alto la transición entre diáfisis femoral
y cóndilo femoral interno (fig. 1-167). Ello es debido a que
la extremidad femoral es muy saliente a ese nivel, mucho
más saliente que del lado externo.
Recordamos que el eje de la diáfisis femoral se inserta
en valgo sobre la pierna. Apretemos allí, sobre el tubérculo
del tercer aductor y provocaremos dolor aún en los
normales. Por lo tanto, es conveniente acolchar bien allí
al hacer los yesos, no sea que su bombeo sea causa de
molesto dolor sobre ese sitio.
Un poco más abajo, a 1,5 cm por debajo del tubérculo
mencionado, se inserta el ligamento lateral interno (en
adelante LLI). Esta inserción superior (fig. 1-168) es el
sitio más frecuente de esguince del LLI.
Para fijar conceptos, recordemos que a este esguince se
lo denomina en Bariloche "punto doloroso del esquiador novel".

booksmedicos.org
52 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Si se palpa a la ligera, ante un dolor del lado interno,
puede hacerse el diagnóstico erróneo de lesión meniscal.
Hay que palpar con cuidado para diferenciar bien si duele
en la interlínea o sobre esta inserción (fig. 1-168) porque el
tratamiento puede ser diferente en cada caso.
A veces queda una calcificación lineal residual en las
roturas del LLI a nivel de esta zona condílea interna; si duele
estamos ante la enfermedad de Stieda Pellegrini (fig.
1-169).
También puede doler la inserción inferior del LLI sobre
el platillo tibia( interno, pero es menos frecuente.
En otros idiomas se habla de "ligamento colateral"
medial y lateral, reservando el término lateral para darle
sentido de "externo".
La última etapa de nuestra excursión sobre esta línea
nos lleva a palpar más abajo la inserción del tendón de la
pata de ganso (fig. 1-167) (semitendinoso, sartorio y recto
interno) por debajo del cual puede desarrollarse una bursitis.

Fig. 1-162. Fig. 1-163. Fig. 1-164.

INTERLINEA
FEMORO•ROTULIANA

Patología de gran moda

A rayas: card-
d MEN lago articular.

N RODILLA FLEXA 900

Se palpan sus "VENTANAS" TRIAN- CON RODILLA EN EXTENSION, las
GULARES. ventanas se palpan poco (las crestas
MEN: menisco. COFS no se ofrecen a la palpación).
K: osteocondritis disecan te de Kónig.

Fig. 1-165. LA RODILLA SE ABRE EN Fig. 1-166.

LA FLEXION

BIT: bande-
leta iliotibial

TAT
G: Gerdy Cara externa tibia
Incisiones TA: tibial es casi sagita'.
Posición de "pierna p ararrotu- anterior.
colgando" para la lianas. Cara ánterointema de tibia
cirugía articular. Cresta tibia

ESTABLECER SITIO Fig. 1-169.

Fig. 1-167 ' LINEA 4 DE DOLOR INTERNO

:4
En L.L.I.,
...---Tubérculo del (inserción
tercer aductor supezior)

Fract *4"--En interlínea

platillo L.L.I.
( ¿menisco-
nbial pacía?).
externo
CALCIFICACION
Pata de ganso Fig.
DE STIEDA-
1-168. PELLEGRIN1

booksmedicos.org

LINEA 5
Del lado externo, sobre la línea cinco
(encrucijada de los seis elementos), por lo
pronto tenemos que diferenciar tres elementos que
corren a lo largo longitudinalmente y que hacen
que esta línea sea más bien una faja (fig. 1-170):
a) por delante, la cuerda de la bandeleta ilioti-
bial, que hacia abajo se inserta en el tubérculo
de Gerdy y hacia arriba es claramente palpa-
ble al extender la pierna en el aire en rotación
interna. Esta bandeleta irradia numerosas ex-
pansiones fibrosas sobre la zona;
b) por atrás, el tendón del bíceps crural, ya en
el límite con la región posterior de rodilla;
c) en el interior de la faja, a la que cruza en dia-
gonal, el ligamento lateral externo (en ade-
lante LLE). Este ligamento no siempre es
palpable en extensión; en cambio se hace más
notable al ordenar al enfermo que se siente con
las piernas cruzadas (rodilla de arriba en 90°).
Para orientamos en la palpación de esta zona
lo mejor es palpar la interlínea articular externa,
recordando que es normal que sobresalga el
reborde del platillo tibial sobre el femoral; tóquese
ese reborde a todo lo ancho. En la parte posterior
del mismo, o bajando un poco, nos encontramos
con otra prominencia ósea que podemos seguir
unos 3 cm hacia abajo: es la cabeza del peroné,
inserción inferior del LLE y del músculo bíceps,
que nos interesa porque:
1.Reconocida la cabeza peronea, palpamos hacia
arriba y algo hacia adelante y quizás
distingamos bien al LLE.
2. En cuanto al bíceps crural que allí se inserta,
es una cuerda imposible de confundir. Para
palparlo mejor, contrariemos la flexión activa
de nuestra rodilla y se hará bien saliente.
3. Sepamos palpar bien la cabeza del peroné,
porque los quistes meniscales aparecen en la
interlínea externa y es fácil confundirlos con
esta prominencia en un examen hecho a la
ligera (fig. 1-171).
4. La cabeza del peroné es uno de los sitios de
escaras de decúbito en los yesos o férulas de
Braun mal acolchados.
Por debajo de la cabeza alcanzamos a palpar
otros 3 cm de superficie ósea, lo que podríamos
llamar el cuello del peroné. Ese cuello es abrazado
por un nervio que es todo una sierpe: el nervio
ciático poplíteo externo (fig. 1-173).
Se divide a ese nivel en musculocutáneo (que
sigue hacia abajo e inerva los músculos peroneos
laterales) y en tibial anterior. Esta última rama va
a reunirse en la celda muscular anteroextema de
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 53
piema con la arteria tibial anterior, que llega desde
la región posterior a través del espacio interóseo
(fig.1-176). El nervio tibial anterior inerva los
cuatro músculos de esa celda (tibial anterior,
extensor común, extensor propio y peroneo
anterior) donde desciende más o menos
verticalmente junto con la arteria.
Ese paquete (fig. 1-175) se coloca primero entre tibial
anterior y extensor común; más abajo es cruzado por el
extensor propio (que se interpone entre los dos nombrados)
y aparece en línea media anterior de tobillo, donde pasa a
llamarse arteria pedia y nervio acompañante.
Es importante recordar la ubicación del nervio ciático
poplíteo externo sobre el cuello del peroné, porque:
1. Si un yeso o férula o cualquier vendaje de tracción
comprime allí, se produce una parálisis de los
movimientos de eversión y flexión dorsal del pie (en los
enferrnos enyesados, ello se denota por la imposibilidad
para la flexión dorsal activa de los dedos). Por ejemplo,
es lo que ocurre con una bota de yeso cuyo reborde llega
y comprime sobre cuello de peroné; debe llegar un poco
más arriba, abarcando la cabeza peronea. Otra parálisis
que vemos todos los días es la sobrevenida en la anciana
con fractura de cuello de fémur inmovilizada por la
guardia en férula de Braun con su miembro inferior en
rotación externa; al día siguiente ya hay- parálisis por
compresión;
2. También es importante conocer con finalidad quirúrgica
los detalles de distribución del nervio en el cuello del
peroné, porque en ortopedia se extirpa con cierta
frecuencia el peroné y para ello es necesario aislar y
apartar previamente el nervio. Recordemos que del peroné
sólo es esencial preservar sus 7 cm inferiores, que
intervienen en la estabilidad lateral del tobillo. La
extirpación subtotal del peroné se ejecuta más
frecuentemente:
a) para eliminar una osteomielitis o tumor benig,no del hueso
(fig.1- 176);
b) para usarlo como injerto, especialmente para sustituir una
extremidad inferior de radio destruida por un tumor de
células gigantes (fig.1-179) con la cabeza peronea que es
de forma parecida;
c) para casos en que se requiere injertos tubulares largos,
como en ciertas artrodesis;
d) como injerto libre vascularizado, .113.1S 65A:1295.
Para el detalle del abordaje quirúrgico de esta zona sin
lesionar CPE, ver libro A.Henry y Campbell.
A los fines de la terminología con que se tropezará en
otros textos, recordemos que a las dos ramas de bifurcación
del ciático mayor (ciático poplíteo externo y ciático poplíteo
interno) se las denominan también "nervio peroneal" y.
"nervio tibial", respectivamente.
Finalmente, si hay dolor en el cuarto superior del peroné
después de un trauma, buscar los demás componentes
de la fractura-luxación de tobillo del tipo Maisonneuve
(fig.1-180).
De este modo hemos recorrido la encrucijada externa
de los seis elementos, término con que resumimos la presencia
en esta faja de: bandeleta iliotibial, LLE, tendón bicipital,
cabeza de peroné, nervio ciático popliteo externo, interlínea
externa. En realidad, nos faltaría referimos a un séptimo
elemento, que es el músculo poplíteo, puesto en auge por
las publicaciones del profesor Dal Lago entre nosotros por
54 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 1-170. LINEA (FAJA) 5: Fig. 1-171. Fig. 1-172.

MUSCULO POPLITEO
ENCRUCIJADA
EXTERNA (6 ele- POST.
mentos).
171 LINEAS
I

1
1 ., :

...o
te-. 41' ala
.4
Y
4. Interlínea
«
u
EXT. ANT.
(corte a nivel interlínea)
f , ,,#.1 1. Ojal del poplíteo.
.<5.1.. U,÷
- /
95 •t1' \
,•„oR
,
9:, e.,,;, 6. Cabeza de .....7
! 2. Cresta oblicua de la
y \\\t, peroné 1. Inserci6n mús- 2 tibia.
culo poplíteo. .1,
2. QUISTE ME- .
NISCAL EXT.

Fig, NERVIO CIATICO Fig. PROFUNDIZACION Fig. 1-175. MÚSCULOS ANTE-

PO
N 0PLITE0 EXTER- N. CIAT. POP. EXT.
1-173. (visto desde 1-174. (visto desde afuera);
RIORES PIERNA
afuera). 4 a -1

(
S'el
Arteria T.A. 5'1'1.
111ys \ 11191 (guiones) te
rt -o Gemelo
n !y I o' interno
I FÉMUR i
.0 \ 1 Fémur
cEzeánno : Soleo

TIBIA o. Z
....
.1 Tibia
Tibia Ir c•

Ut r' t. 1
Sr —
°
Flexor
común

,, 7 ..... . Ill 11
11 r.1 < ••
•.,
■
\‘‘)
s'"•••• •"*. 1
a ._.
%
no I
...o
o
rr ; 1 I' ,5 1 o E. — t: 1I
°— gn 1\
•...,"; Ps'
./..i Maléolo
2 CORTINA ' interno
• É ."
1. Nervio y arteria tibiales anteriores.
MUSCULAR
ANTERO-
FI g ant , Tibia,
O. o "-..,,,
2. Nervio músculocutáneo. EXTERNA SI 2 Ext, común — Ext. propio
(como el mediano y cu bital jun tos) crq"
El nervio tibia] p osterior es grueso 1,1

Fig.
~
Id a -S.,- J
:--1

1-176. Fig. 1-178. Fig. 1-179. Fig. 1-180.

1

ARTERIAS
(desde OSTEOMIELITIS Tumor células
FRACTURA
. •1

atrás) CRONICA DE gigantes radio

PERONÉ ALTO MAISON-
tp. 41 Poplítea -,
NEUVE
INT.
EXT. e
N1
11'
I e1
E
O Oe
Anillo 11: á
20\

del soleo 'Tibia'

• anterior Reemplazó por
cabeza peroné l'e-
En vtiobi
Tronco
lio cual-
m -. o . 11 .
1 9 9, -0--
°Z o

tibioperoneo
,

quier ti-
1
n < ,,—. e.oo

I pode
1.5en

ílesión
Peronea birria-
Extirpación
't c il

leolar
■.
subtotal
0.

Tibial posterior

booksmedicos.org

el "síndrome del ojal del poplíteo". Como vemos en la figura
1-172, este músculo se inserta en la cresta oblicua tibial y
en la superficie ósea tibia! ubicada más arriba; por arriba se
fija en cóndilo externo, lo que da lugar a una muesca
radiográfica que recordaremos en radiología.
Al pasar por interlínea lo hace a través de un ojal
especial, del menisco externo.
Por disciplina palpatoria conviene ahora reconocer la
línea transversal de la interlínea articular (línea seis).
Recordemos que en leve flexión de 20° (160°) la punta
de la rótula está al mismo nivel de la interlínea articular,
en 90° está a 2 cm por encima de ella.
Ya nos hemos referido a la posibilidad de comprobar
signos de meniscopatía sobre las interlíneas, en especial
sobre la interna; y a que los quistes meniscales se dan casi
siempre sobre interlínea externa. En el tema "rotura
meniscal" entraremos en mayores detalles anatómicos.
Finalmente, palpemos la línea transversal de las tres
prominencias óseas (línea 7): TAT, tubérculo de Gerdy,
cabeza de peroné (fig.)-151).
REGION POSTERIOR
(HUECO POPLITEO O CORVA)
Las masas musculares limitan un rombo en cuyo interior
pasan los elementos nobles de muslo a pierna (fig.1-181).
En la profundidad del hueco, en flexión de rodillas y
poniéndose de puntillas (tríceps tenso) se nota como los
gemelos pasan a insertarse en los cóndilos femorales (fig.
I -186). Esto trae como consecuencia que en caso de fractura
de tercio o cuarto inferior de fémur (o en el de osteotomías
a ese nivel) la potente inserción muscular angule el
fragmento hacia abajo (habitual recurvatum de figura 1-182 a
considerar durante el tratamiento).
Entre el gemelo interno y el semimembranoso existe
una bolsa serosa, de la cual presumiblemente deriva el quiste
de Baker, el más frecuente proceso de la zona (fig.)-183)
que se extirpa por volumen o estética. Ver 113.1S, 54B, 460,
1972; 54A, 1057, 1972.
El gemelo externo suele contener un sesamoideo que
se ve en la Rx de perfil como una habichuela. Es la fabela
(fig.)-184; no tomarla por una rata articular. Algunos
prefieren hablar de habénula.
HUECO POPLITEO (CORVA)
Fig. 1-182.
APLICACION DE TRACCION FRACT. SUPRA-
EXTEMPORANEA CONDILEA FEMUR
(recurvatum por
acción gemelos)
(perfil)
Ver fig.
4-46.
0 0
-a
b Aparato de
tracción de
M.I. de
Boebler.
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 55
En la profundidad de la corva transcurren elementos
nobles. Las lesiones vasculares son muy peligrosas por la
ausencia de colaterales que suplan la lesión de la arteria
principal. El orden en que van esos elementos nobles es,
hacia atrás y afuera: arteria, vena, nervio ciático poplíteo
interno, nervio ciático poplíteo externo (fig.)-l85).Hay
ganglios linfáticos regionales.
Los gemelos o gastrocnemios (vientres de la pierna, es
decir, los que le dan la pantorrilla) se insertan solamente
sobre cóndilos femorales; se los considera como biar-
ticulares (actúan sobre rodilla y tobillo). El sóleo
(comparado a una suela) se considera monoarticular; tiene
una amplia inserción en U invertida en cresta oblicua tibia!,
peroné y tibia (fig. 1-186 A).
La unión de gemelos y sóleo, el tríceps sural, constituye
un músculo muy potente, capaz de cargar sobre antepié dos
veces y media el peso del cuerpo. El sóleo, de fibras
musculares cortas, está a cargo del trabajo común de la
marcha y sustentación. El gemelo, de fibras largas y alta
categoría funcional, actúa más en el salto y la carrera.
En el corte sagital (D de figura 1-186) se recuerda parte
de la disposición de las láminas aponeuróticas (una de ellas,
la intramuscular del sóleo) que se reúnen hacia abajo en el
tendón de Aquiles.
Entre gemelos y sóleo está interpuesto el plantar
delgado, nacido en cóndilo externo, de recorrido oblicuo
hasta borde interno del Aquiles. Su cuerpo muscular es de
unos 5 a 12 cm, siguiendo luego como cinta (filiforme) hasta
tobillo (ver fig. 1-186B).
MOVILIDAD ACTIVA DE RODILLA
La rodilla es una trocleartrosis, igual que codo
y tobillo. En extensión posee estabilidad, mientras
que en la flexión su relajación cápsuloligamentaria
permite rotaciones y deslizamientos. Su movimiento
fundamental es la flexoextensión (fig.1-187). La
extensión está a cargo del poderoso músculo
cuadríceps. Lo puede suplir en parte el tensor de
la fascia lata si se coloca el muslo en rotación
interna. La flexión, eliminando la acción de la
Fig. 1-183. Fig.
(desde atrás) (de perfil) 1-184.
O
o-
QUISTE DE
BAKER Ftx: FABELA
GRANDES
VASOS Y
NERVIOS
CORVA AID
disposición VC)
CIAT. POPL
•
CIAT. POPL. EXT.
Fig. 1-185.
 56 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. (corte sagital)

1-186.
B
Gemelos
Plantar
delgado POST.

Sóleo
En este perfil se re-
u
gistran con trazo
4'
7 n. grueso las láminas
121: aponeuróticas del
Plantar tríceps rural.
:I 4.; delgado
o o
2..J Ti
El Tendón de
51. Aquiles
O.

gravedad, es efectuada por todos los músculos
de la corva, pero principalmente por el
semimembranoso y el bíceps (ver fig. 1-181). Ya
sabemos que para algunos la extensión vale 180°
y para otros 0°.
Insistiremos más adelante que para los 10°
últimos de la extensión completa se requiere más
fuerza que para el resto del movimiento. Ese
bloqueo en extensión completa supone un
"movimiento de tornillo" (con rotación) en que
interviene más que todo el vasto interno.
En flexión se agrega una movilidad rotatoria.
La rotación hacia afuera la realiza el bíceps; la
hacia adentro, los semis y el poplíteo.
Con mucho, el músculo más importante en
rodilla es el cuadríceps (músculo antigravitatorio).
La flexión en la marcha es realizada principalmente
por la acción de la gravedad.
VIAS DE ACCESO A RODILLA
Se han descripto numerosos abordajes a la articulación,
pero hay tres que son los que se utilizan más frecuentemente
en la práctica diaria (fig. 1-188).
a) La incisión pararrotuliana interna o externa, recta
o en J (palo de hockey) centrada sobre la ventana de la rodilla
en flexión, se utiliza para exponer la cavidad articular, en
especial en la patología meniscal. Cuando la extirpación
meniscal se hace dificil, no hay que vacilar en efectuar una
segunda incisión más, posterior, a lo Henderson, para
visualizar cuerno posterior (línea de guiones).

Biomecánica rodilla Fig. 1-188.

capítulo libro Insall
1800
(00 )

•01
E. Pararrotuliana
1 3 50 1- a ampliada con vía
( 450) &O teroacterna
muslo.
Transversa 1. Interna para
(repara artrodesis, amo-
Fig. 900 Pararrotulianas
mejor plastias, etc.
(meniscos)
1-187. FLEXOEXTENSION DE RODILLA alerones)
VIAS DE ACCESO A RODILLA

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 5 -

b) La incisión transversa anterior, de leve concavidad
hacia arriba y punto central sobre tercio inferior de la rótula
(rodilla en extensión) se utiliza para tratar la fractura de
rótula. No debe tener menos de 12 cm de largo, debido a la
necesidad de explorar los desgarros de los alerones laterales.
c) Pararrotuliana ampliada hacia muslo. La más
anatómica transcurre en muslo por la vía anteroexterna
clásica, entre vasto externo y recto anterior. Pero para
artrodesis y artroplastias suele preferirse la pararrotuliana
intema que se prolonga hacia arriba cerca de línea media
(euiones en el dibujo).
Sólo citaremos algunas de las demás vías. Las laterales
son las preferibles para las capsulotomías.
La incisión a lo Henry es la indicada para la exploración
del hueco poplíteo.
Las incisiones cortas son apropiadas para las insercione<
de implantes de osteosíntesis en tibia.
A propósito de osteosíntesis, recordamos en la figura
1-189 algunas técnicas más comunes:
En A, la inserción de clavo-placa con bulones en la
fractura supraintercondílea de fémur (fractura en Y), en que
sólo se aspira a restablecer la forma del extremo femoral.
En B, el tornillo de esponjosa para las fracturas
deprimidas de platillo tibial extemo.
En C, la placa en cuchara cuando ese sector está
conminuto.
Finalmente, en D, una sutura alámbrica absorbe
tracciones (alambre de Kirschner e hilo metálico) en fractura
transversal de rótula.

Fig. 1-189. ALGUNAS OSTEOSINTESIS EN FRACTURAS DE RODILLA

Kir
..... ...•

)111111i
'

11111 (deprimida)
tornillo de
' esponjosa
Mak
Fract:
Fracturas de
platillo tibial S.A.A.T. en

en Y j AIA
fract. rótula
Hilo
metálico

Placa T en cuchara (sutura alámbrica

absorbe tracciones)
-Trine`
Placa curva con bulo:ries

booksmedicos.org
58 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
XII - PIERNA
Ver Campbell e Insall.
Como ocurre en antebrazo, en pierna uno de los dos
huesos es palpable en toda su extensión (la tibia) mientras
que el otro (el peroné) lo es claramente sólo a nivel de sus
extremos. La tibia es palpable todo a lo largo de su cresta
tibial (borde anterior) y de su cara anterointerna.
Esta cara anterointerna es el sitio de donde clásicamente
se obtienen los injertos óseos autógenos más sólidos
(cortical con algo de esponjosa, INJ de figura 1-190). Hay
que tratar de respetar en esa extracción la cresta tibial; de lo
contrario, puede favorecerse la producción de fracturas a
nivel de la zona dadora; con el mismo objeto, aplicar yeso
postoperatorio. Se aconseja, además, desprender el periostio
desde esa cresta hacia atrás adentro, de modo que después
de extraído el injerto quede facilitada la sutura del colgajo
perióstico mediante su unión a la aponeurosis de la celda
muscular anteroexterna (ver Japas, SAOT, 29. 45, 1964).
La cara externa de tibia está en el plano sagital, lo
que es interesante recordar para la introducción de clavos
de transfixión, que deben ir desde el lado externo hacia el
interno.
Como los demás sectores diafisarios largos, la pierna es
región de poca patología, fuera de la fracturaría. La
ubicación y superficialidad de la tibia hacen que sea el sitio
más común de fractura expuesta, al punto que al hablar
de esa lesión se piensa casi exclusivamente en pierna.
El peroné es bien palpable a nivel de sus epífisis, que
estudiaremos en rodilla y tobillo. Su diáfisis es detectable
booksmedicos.org
como una barra resistente a la palpación profunda en toda
su extensión. Expuesto a los traumatismos de pierna, el
peroné es sitio común de fracturas; pero como su papel en
la sustentación del miembro es muy escaso, las fracturas
aisladas de peroné no traen otros problemas que el dolor
y se consideran lesiones menores. Agregaremos, de paso,
que puede extirparse todo el peroné sin mayores
inconvenientes, salvo el sector inferior que interviene en la
estabilidad de tobillo (fig. 1-178 ).
Debido a esta "prescindibilidad", el peroné es otra fuente
de injerto autógeno.
Hay tres grupos musculares en la pierna: el antero-
externo, el externo y el posterior; este último con dos capas.
Los hemos representado en un corte de tercio medio (ver
figura 1-190).
El grupo anteroexterno fue representado en fig. 1-175.
El tibial anterior (en adelante TA) nace de tubérculo de
Gerdy y vecindades, de los dos tercios superiores de cara
externa de tibia y de la parte interna del tabique interóseo;
se inserta en primera cuña y base del primer metatarsiano.
El extensor común de los dedos (en adelante ECD) nace
en los dos tercios superiores de cara interna de peroné y en
parte externa de membrana interósea; en dedos sus tendones
se insertan en una aponeurosis de extensión similar a la
descripta en dedos de mano (fig. 1-102). El extensor propio
del dedo gordo (extensor hallucis longus, EHL) nace en
tercio medio de cara interna del peroné y tabique interóseo
vecino; profundo al nacer, se superficializa luego entre los
dos músculos recién descriptos, su tendón cruza sobre la
arteria tibial anterior (fig.)-175) y se fija finalmente en la
base de las dos falanges del dedo gordo. El peroneo anterior
nace en tercio inferior de cara interna de peroné y se inserta
en la base del quinto metatarsiano.
El grupo externo está compuesto por los peroneos
laterales. El peroneo lateral largo (en adelante PLL) nace
de cara externa de cabeza y tercio superior de peroné (y de
aponeurosis vecinas); baja verticalmente hasta gotera
retromaleolar externa, donde se incurva hacia cara plantar
de cuboides, transitando diagonalmente por la planta y
terminando en base del primer metatarsiano. El peroneo
lateral corto (en adelante PLC) nace de cara externa de
tercio medio de peroné, ubicado por dentro del PLL, pasa
también por gotera retromaleolar externa, se incurva allí
hacia adelante y abajo y se fija en base del quinto
metatarsiano. A nivel del tercio inferior de pierna el PLL es
tendinoso; y el PLC es carnoso con centro tendinoso (como
una pluma de ave).
De los músculos posteriores, ya hemos tratado la parte
posterior (tríceps). De los tres profundos, el tibial posterior
(en adelante TP) está encerrado entre la membrana
interósea por adelante y el tríceps por detrás (fig. 1-190); y
entre el flexor común (flexor tibial) por dentro y el flexor
propio (flexor peroneo) por fuera; y, si se quiere, también
encerrado entre tibia y peroné. Pero burlará el cerco yendo
hacia abajo y adentro y su tendón cruzará el del flexor común
 Anatomía Aplicada - 59

y será el más anterior en la gotera retromaleolar interna

(fIg.1-195). Fig. 1-191. OSTEOSINTESIS EN TIBIA
El flexor común de los dedos (FCD) se inserta en tercio
medio de tibia, a partir de cresta oblicua; pasa por detrás y A
debajo del maléolo tibial, en planta cruza el tendón del flexor a
propio y termina fijándose en los cuatro últimos dedos (en
u
base de falange ungueal, igual al flexor profundo de la
mano).
El flexor propio del dedo gordo (flexor hallucis Fract. 2/3 superiores: placa en cara externa
longus, FHL) nace de la cara posterior de los dos tercios
inferiores de peroné y de parte inferior de membrana
interósea. De ahí baja oblicuamente hacia el otro lado (el B °opa °o°ni
interno), pasa por gotera retromaleolar interna y por el canal
Fract. tercio inferior: placa en cara post.
óseo posterior que le ofrece el astrágalo, entra en planta y
se fija en base de la segunda falange del dedo gordo (igual
que el flexor largo del pulgar). Es sabido que hallux es
sinónimo de dedo gordo.
Ya nos hemos referido en rodilla al nervio ciático
poplíteo externo (nervio peroneal para algunos).
Recordemos que la otra rama de bifurcación del ciático
mayor, el nervio ciático poplíteo interno (nervio tibial de
algunos) cambia de nombre al pasar el anillo del soleo,
convirtiéndose en nervio tibial posterior (fig. 1-177). Pero
este anillo nos interesa más que todo por su papel en las
complicaciones vasculares de las fracturas del tercio superior
de tibia. A su nivel la arteria poplítea (fig. 1-176) se bifurca
en tibial anterior (que pasa hacia adelante a través de la
membrana interósea) y el tronco tibioperóneo, que algo más po previo a muchos procedimientos sobre ti-
abajo da lugar a la tibial posterior y a la peronea. Un desgarro
traumático de los vasos a nivel de este estrecho anillo
bia. La continuidad del peroné molesta en esos
expone, como veremos, a la gangrena del miembro. casos y por eso se la suprime.
3. C de figura 1-190, detrás de borde póstero-in-
VIAS DE ACCESO EN PIERNA terno de tibia. Suele ser la que da acceso más
fácil a la cara posterior de tibia en las fracturas
Las principales son cuatro (A, B, C e INJ): de tercio inferior de diáfisis, en que la placa
debe colocarse sobre cara posterior (fig. 1-191-
1.A de figura 1-190: longitudinal anterior a 1 cm B). Puede dar mal ángulo para atornillar, por lo
por fuera de la cresta tibial. Sus extremos pue- que algunos prefieren la vía paraaquiliana ex-
den arquearse hacia adentro, sobre cara sub- terna.
cutánea de tibia. Da acceso a cara externa de 4. INJ de figura 1-190, para toma de injerto corti-
tibia, donde se introducen entre hueso y TA las cal.
placas para fracturas de los dos tercios supe- Las vías posteriores o póstero-laterales pueden
riores de diáfisis tibial (A de figura 1-191). ser preferibles cuando la presencia de secuelas de
2. B de figura 1-190, sobre peroné, más frecuen- fracturas expuestas aconsejan no actuar por
temente para osteotomías. La osteotomía y re- delante. Ver Muscolo y Silberman, SAOT, 22, 74,
sección de un trozo de diáfisis peronea es tiem- 1957.

booksmedicos.org
60 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

XIII - TOBILLO
(Cuello de pie o garganta de pie)

La patología del tobillo es predominantemente 1. CARA ANTERIOR DE TOBILLO

traumática. Las fuerzas externas ponen en jaque
su "estabilidad". Por ende, todo estudio de tobillo
debe comenzar recordando que son cuatro los
principales factores de esa estabilidad (fig.1 192):
maléolo peroneo, ligamentos tibioperoneos
inferiores (LTPI) y maléolo tibial en el plano
frontal; reborde posterior de extremo tibial (el
así llamado "maléolo posterior") en el plano
sagital.
Agregamos colgando los ligamentos que fíjan
maléolos a astrágalo y calcáneo. Sentado lo cual,
entraremos en materia.
Anatómicamente se reconocen dos regiones
en tobillo: la anterior y la posterior, cuyo límite
está representado por el relieve de los maléolos.
Estos relieves son los más directamente accesibles
a nuestro examen.
Sin embargo, a nuestros efectos es más
práctico dar categoría de cara a cada maléolo y
sus vecindades. Describiremos así cuatro sectores:
la cara anterior, el maléolo tibial con sus tres
goteras, el maléolo peroneo con sus tres goteras;
y la cara posterior.
El latido de la arteria pedia se palpa
exactamente en la línea media (fig. 1-193). Para
-
la mejor palpación de esta arteria (maniobra muy
importante cuando se sospecha una complicación
vascular) debe recordarse que su trayecto sigue
una línea que va desde la línea media anterior del
tobillo al extremo posterior del primer espacio
interóseo.
La interlínea articular está disimulada por delante por
el plano tendinoso saliente. Ordenando al enfermo que
efectúe la flexión dorsal del dedo gordo, se toca en tobillo
la cuerda del extensor largo del hallux; por fuera de ese
relieve, entre él y el del extensor común, es donde debe
buscarse en la mencionada línea media el latido de la pedia.
Ordenando la flexión dorsal activa de tobillo se pueden
palpar los relieves tendinosos; ello nos lleva a explicamos
de que allí no debe moldearse el yeso ya que su compresión
sobre los tendones determinaría una escara.
2. MALEOLO INTERNO
Y SUS TRES GOTERAS
De estas últimas describiremos ordenadamente
la premaleolar, la retromaleolar y la submaleolar.

Fig. 1-192. Fig. 1-193. Fig. 1-194.

TOBILLO
TOBILLO
CARA ANTERIOR I
ELEMENTOS DE ESTABILIDAD
: TIBIA
T (perfil)
I
.15. .21 Maléolo
Ext Ir .1111 I > '-- —
« v intern
'- 1.9
o a ....J.',"
(perfil)
. I/ 1
•. •. 1 ■
.11
'I
1
í
u
5
% E
(frente) *-).
Peroneo E.C.D.
1. Maléolo peroneo. anterior Arteria
pedia E.H.L. OSTEOSINTES IS
2. Ligamentos tibioperoneos inferiores. (LTPI).
3. Maléolo tibial.
4. "Tercer maléolo". II Vías de acceso
MALEOLO INT.
CON TORNILLO
MALEOLAR.

booksmedicos.org

(A) El maléolo interno o tibial (fig.1-195) se ve y se
palpa como una saliencia triangular convexa, transversal y
longitudinalmente. A su nivel, en la porción supramaleolar,
es el sitio de transfixión ósea para las tracciones
esqueléticas de pierna. Su base y su punta son "puntos
dolorosos claves" para el diagnóstico de sus lesiones
traumáticas (* y *), por indicar fractura: maleolar y rotura
del ligamento lateral interno, respectivamente. En la figura
1-194 representamos una osteosíntesis con tomillo maleolar.
(B) La gotera premaleolar interna (fig.l 195) está
- viniendo desde la planta sobre las partes blandas, llegamos
limitada por adelante y afuera por el relieve del tendón tibial
anterior; que se palpa mejor al supinar activamente. En el
tejido celular subcutáneo de esta gotera corre la vena safena
interna. En las fracturas subluxaciones del tipo de la figura
1-196 es en este sitio premaleolar donde es más fácil
introducir la aguja para la anestesia local.
(C) La gotera retromaleolar interna (fig.
1-195) es por donde transcurren tres tendones y
el paquete vásculonervioso. Es allí donde se palpa
el latido de la arteria tibial posterior; es
conveniente ejercitarse en su palpación, signo
fundamental para descartar una complicación
vascular. De los tres tendones (tibial posterior,
flexor común y flexor propio), el del tendón tibial
posterior se palpa mejor por debajo y delante de
la punta del maléolo (TP). Para ello se pide al
enfermo que se siente con la pierna cruzada (fig.
1-197) y se le indica apuntar con el dedo gordo
hacia el techo; con esa maniobra se provoca la
saliencia bien palpable del tendón. Si lo seguimos
hacia adelante llegamos hasta la prominencia del
tubérculo escafoideo.
Este tubérculo es más notable en los pies
planos o cuando existe un "os tibiale extemum"
(que, a pesar de su nombre, es interno), figura
1-198. Ya se mencionó que el otro tibial, el tibial
anterior, como su nombre lo indica se inserta más
anteriormente (en primera cuña y base del primer
metatarsiano). A nivel de tobillo existen
lógicamente vainas sinoviales para los diversos
tendones, en lo que no entraremos.
Fig.
Fig. 1-195.
MALEOLO TI- 1-196.
SIAL Y SUS
GOTERAS
T.A Li
1. Met:,
Tubérculo
escafoideo SITIO DE LA ANESTESIA
FOCAL EN LESIONES
* Puntos claves transfixión BIMALEOLARES
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 61
(D) La gotera submaleolar interna se presta a la
palpación de cuatro relieves óseos (fig. 1-199) y del tendón
del tibial posterior.
El primero de esos relieves es el tubérculo del
escafoides (E). Para no confundirlo, queremos hacer notar
que poniendo el tobillo en ángulo recto lo encontramos a
nivel de la línea que prolonga hacia abajo la superficie
cutánea de la cara anterior de la pierna. Hay tres relieves
más que pueden prestarse a confusiones en personas
delgadas. Sobre la línea vertical del maléolo interno (A),
en un momento a tocar una prominencia ósea bien notable:
es el relieve del sustentaculum tali (B), repisa que ofrece
el calcáneo para sostener el "os talus", es decir, el astrágalo.
Formando con el maléolo tibial y el sustentaculum los otros
dos ángulos de un rombo están las prominencias C y D, que
corresponden a la saliencia interna de la cabeza astragalina
y a la del extremo posterior de la cara interna del cuerpo
astragalino. Acotaremos, de paso, que "os calcis" es
sinónimo de calcáneo.
Recubriendo esta gotera submaleolar interna existe el
ligamento lateral interno de tobillo, muy importante en
sus lesiones traumáticas. Este ligamento (fig.1- 200) está
compuesto por dos capas, la superficial y la profunda, ambas
muy fuertes. La capa superficial, el ligamento deltoideo,
debe su nombre a que desciende como abanico de reborde
inferior del maléolo sobre escafoides, astrágalo y calcáneo.
El profundo es más angosto y más corto (línea de guiones);
va desde maléolo a astrágalo.
En este lado interno la rotura del LLI es un equivalente
a la fractura de base maleolar. Ambas lesiones son
igualmente graves (D y E de figura I -202). En algunos casos
es necesario su sutura (puntos en U u otras técnicas
reparativas de este ligamento).
3. MALEOLO EXTERNO
Y SUS TRES GOTERAS
(A) El maléolo peroneo (externo) tiene su
punta a 1 cm más abajo y 1 cm más atrás que el
maléolo tibial (fig. 1-201). La interlínea articular
está a 2 cm por arriba de la punta de este maléolo.
El maléolo peroneo es más alargado que el
interno, pero también convexo en ambos sentidos,
transversal y longitudinal. Sus puntos dolorosos
claves se irán buscando con la punta del dedo.
(gotera premaleo- Fig.
lar interna)
Hallux al techo
1-197.
LLI
(enfermo sentado,
pierna cruzada)
MANIOBRA PARA T1BIALES
62 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 1-1 .
0:21 int.
Fig. 1-199. Fig.
1-200.
Tlia
A 1 \ \ \.
1 fira
OS TIBIAL E i ,r•. . . ••••• , 202.
EXTERNUM « 3 ..•••
Tubérculo escaf Cuboides
Sustentaculum tali L.L.I. TOBILLO
LAS 5 PROMINENCIAS INTERNAS (de/toideo y prof.)
Como esquema supongamos que esos puntos
dolorosos son a 1, 3, 6 y 9 cm (fig. 1-202).
¿Por qué a esos niveles? Sin pretender que el lector lo
recuerde por ahora, citemos que las fracturas de maléolo
peroneo, por conveniencia quirúrgica, se dividen en infra,
intra y suprasindesmales (A, B y C) por su nivel respecto al
LTPI. Esos términos derivan de sindesmos, ligamento (aquí
el TPI).
El valor de esa clasificación reside en que prejuzga sobre
la existencia de una rotura del LTPI asociada a la fractura
peronea. La rotura del LTPI se traduce en diastasis TPI
(separación entre tibia y peroné, D de figura 1-208). El tema
es aún más complejo, al agregarse lesiones en el sector
interno, ya sea rotura del LLI o fractura de la base del
maléolo tibial; ver esas dos lesiones equivalentes en D y E.
Sólo mencionemos por ahora que en las fracturas
infrasindesmales no hay diastasis (E); que en las
suprasindesmales siempre hay diastasis (D): mientras que
en las intrasindesmales puede haber o no diastasis. Los trazos
suprasindesmales suelen estar a 6 o 9 cm por arriba de la
punta de maléolo peroneo.
Sin entrar más en el tema, representamos en F una
manera de reducir la rotura del LTPI y en G dos técnicas
para osteosíntesis en el maléolo peroneo.
(B) La gotera premaleolar externa (fig. 1 203) - palpación de los fascículos del ligamento lateral externo
presenta a 3 cm por arriba de la punta del maléolo
el punto anterior de la articulación
tibioperonea inferior (TPI) muy importante en
semiología traumatológica. La rotura de este
ligamento, dando lugar a la "diastasis tibio- peronea"
es lesión muy grave porque compromete la
estabilidad de tobillo. En la figura 1-204
representamos ese punto anterior. Representamos
también en la figura 1-204, 5 cm sobre la punta
de maléolo, la ubicación del tornillo que trata esa
diastasis. Un poco más abajo, a 2 cm de la punta
del maléolo peroneo y rasando su borde anterior,
es el sitio de la interlínea mejor para la punción
articular (PP). Algo más abajo es muy frecuente,
especialmente en señoras de edad mediana,
encontrar una saliencia adiposa (G de gorditas),
que a la inspección pudiera tomarse por el relieve
del maléolo peroneo, cuando no se interpreta
erróneamente como un quiste.
booksmedicos.org
mal.
ver in»• Fig. 1 201.
A
-
1
— "Irterlfnea
la 1 de suRx
Y
1 i
entugi
2
o
,--,--,\'
10
El maléolo peroneo es
1 crn más largo y está
1 cm detrás del maléolo
tibial.
Un poco más adelante, poniendo el pie en
flexión dorsal activa, se palpan los relieves
tendinosos del peroneo anterior y extensores; y
por debajo un vientre muscular contraído: el pedio
o extensor corto de los dedos del pie, que da sus
tendones a los cuatro primeros dedos (fig.1- 203).
Recubierto por el telón del músculo pedio, a
unos 3 cm por delante del pico del maléolo
peroneo (fig.l-205) se palpa el seno del tarso,
abertura que ofrecen el astrágalo y el calcáneo
para la cirugía de la subastragalina. En esa misma
figura hemos señalado la incisión para abordar
dicha articulación.
(C) La gotera retromaleolar externa es el sitio de
elección para abordar operatoriamente el "maléolo
posterior" tibial (se llama así el sector del tubérculo
pósteroexterno, figura 1-209) o ciertas lesiones de astrágalo,
ya que en su profundidad no hay paquete vásculonervioso,
como sucede del lado interno (véase Leoncio Fernández y
Benchimol, SAOT 28, 77, 1963). Por ella transcurren los
tendones peroneos laterales antes de pasar a la gotera
submaleolar.
(D) La gotera submaleolar externa se presta a la
(LLE) en los traumatismos; y de los tendones peroneos
laterales.
Recordemos que el LLE está compuesto por tres
fascículos: el anterior (tibioastragalino anterior); el medio
(tibiocalcáneo) y el posterior (tibioastragalino posterior) (fig.
1-206). Los esguinces del LLE son quizá los más comunes
de todo el organismo; se localizan más frecuentemente en
los haces anterior y medio. En las roturas completas del
LLE, detectables por bostezo a la Rx forzada en supinación
(fig. 1-207) puede ser necesaria una reparación quirúrgica.
Para poner en evidencia los relieves de los tendones
peroneos laterales de figuras 1-203 y 1-206, debemos hacer
evertir el pie (la planta intenta girar hacia afuera).
Transcurren oblicuamente hacia la base saliente del quinto
metatarsiano (el corto) y hacia el canal plantar del cuboides
para reflejarse hasta la base del primer metatarsiano (el
largo).Estos tendones pueden presentar una luxación
recidivante de los peroneos (fig. 1-208), desbordando sus
relieves sobre el reborde posterior del maléolo peroneo hacia
adelante, lo que puede requerir una reparación quirúrgica.
Hemos aprovechado la figura para marcar la vía de acceso
posterolateral en J que se utiliza para los atornillados en ese
sector.
 Anatomía Aplicada - 63

• Puntos dolorosos a la palpación en fract. peroné

IN
e
TI 1
"-
Fig. 1-202. 9 1),(11...1)
) 1 II u. ....1
C. Supra--
lindes ales
IIII Nivel C
Diastasis
2 3--11
= Tornillo para
• 6 Astr.T.P.I in la diastasisi PI

B. Infra- #•
1. E é‘111 Tornillo Clavos
maleolar de Rush

io
sindesmal id

Nivel A ¿Sutura? DOS TIPOS DE

A. Infra- y
indennales T.P.1.) 9
(sin diastasis
OSTEOSINTESIS
OSTEOSINTESIS
EN MALEOLO
CLASIFICACIC31.1 LAS FRAC-
TURAS DE PERONE INFERIOR.
-15-i D. DIASTASIS T.P.I. 1
EN CASO DE
SUPRASINDESMAL
PERONEO.

Fig. 1-203. Fig. 1-204. Fig. 1-205. Fig. 1-206.

Sinus
ELEMENTOS EXTERNOS a tarsi
DE TOBILLO GOTERA PREMALEO- • Proc
(comparar con fig. 1-204). LAR EXTERNA troc.
PM
.—. 1. % Interlínea TPI
l•e • 4. u
VO
t
Interlínea tobillo (P.P.)
Tornillo para /41110
A, o 1110 Saben& adiposa (G) diastasis .a
a..
On
'A. C .N. 5 .
11,,,,,,,
'''—'.111
, •-...„. P.t.
,,,
% Pedio Met 3 * LT
..P.I. •C
• -.C..j..
t. ,
•\:. • P.P.
`L.-. •...• '' • 0
‘....._. ' 40.
V met. L.L.E. de tobillo (tres
Salienda adiposa fascículos) y los dos
procesos trocleares.
• P.P.: punto punción

En una vertical que sigue el maléolo peroneo, debajo
de la punta del mismo, se palpa a veces muy bien en ciertas
personas, sobre cara externa del calcáneo, una prominencia:
es el tubérculo peroneo (proceso troclear del calcáneo,
figura 1-206) que separa los tendones peroneos laterales
entre sí. En la misma figura recordamos la existencia del
proceso troclear del astrágalo más frecuente en corredores
pedestres que hacen mucho esfuerzo en el "sprint". "Proceso"
significa "apófisis".
3. CARA POSTERIOR DE TOBILLO
Como veremos más adelante, si no se reduce
anatómicamente esta cuña (es todo el "maléolo posterior"
el separado) se produce una subluxación hacia atrás del
astrágalo con todo el pie, lo que es ineludible reducir.
En la figura 1-210 representamos los "puntos claves"
para el diagnóstico de las lesiones traumáticas de tobillo. A
lo largo del peroné los 4 puntos de sus fracturas; en interlínea
TPI, el punto doloroso en sus diastasis; y del lado interno,
el sitio del dolor exquisito en la fractura de base de maléolo
interno y en su punta el de rotura del LLI. Faltará buscar el
punto doloroso sobre maléolo posterior (3ro. de figura 1-209).

Es bien neto el relieve del tendón de Aquiles (fig. 1-215). RESUMEN DE PALPACION DE
A nivel de un sitio ubicado a unos 5 cm sobre el borde TOBILLO
posterosuperior del calcáneo es donde más comúnmente se
producen las rupturas tendinosas aquilianas. Es bueno Hay 4 sectores: (1) cara anterior; (2) maléolo
recordar la palpación de este punto, porque ante una
tumefacción y dolor en la zona del tobillo puede cometerse tibial y sus tres goteras; (3) maléolo peroneo y
el error en un examen hecho a la ligera de inadvertir esa sus tres goteras y (4) cara posterior:
ruptura y diagnosticarse el caso como un esguince de tobillo, 1. Cara anterior: palpación de la arteria pedia
mucho más frecuente. Al tiempo nos encontramos con un y tendones limitantes.
enfermo que se queja de no poder ponerse con fuerza en
2. Maléolo tibial y sus tres goteras:
puntas de pie. a) Maléolo interno: buscar dolor en base y
En la figura 1-209, rincón de la izquierda, representamos
un atornillado de una fractura cuneana posterior de tobillo. punta (fig. 1-210).

booksmedicos.org
 64 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
b) Gotera premaleolar interna: palpar interlínea
de tobillo por dentro del tendón de tibial anterior.
e) Gotera retromaleolar interna: palpar pulso
tibial posterior.
d) Gotera submaleolar interna: palpar puntos
C y D de astrágalo; B de calcáneo; E de tubérculo
escafoideo y A de maléolo tibial (fig. 1-199); y
tendón del tibial posterior.
3. Maléolo peroneo y tres goteras:
a) Maléolo peroneo: buscar dolor en punta y a
1, 3, 6 y 9 cm de la punta (fig. 1-210).
b) Gotera premaleolar externa: interlínea
tibioperonea inferior (a 3 cm de la punta),
interlínea de tobillo (a 2 cm de punta, sitio de
punción), eventuales seudoquistes en gorditas.
Más adeiante, seno del tarso, 3 cm delante de
punta peronea.
Punto anterior doloroso del esguince.
c) Gotera retromaleolar externa: maléolo
posterior (en la profundidad).
d) Gotera submaleolar externa: tendones
peroneos laterales y su eventual tubérculo
calcáneo. Haces del LLE, cuando duele.
Punto calcáneo doloroso del esguince.
4. Cara posterior: tendón de Aquiles.
VIAS DE ACCESO
Sobre cara anterior lo importante es eludir la arteria
pedía, de modo que puedan efectuarse incisiones paralelas
a la línea media (fig. 1-193), siendo lo más habitual la
anterolateral externa, que prolongada hacia arriba y abajo
algunos consideran como la "vía universal para retropié".
Ya nos hemos referido a las vías transversal subastragalina
(fig. 1-205) y a la retromaleolar externa para maléolo
posterior (fig. 1-209). Para la artrodesis de tobillo, se prefiere
actualmente la técnica compresiva a lo Charnley.
Recordemos además el acceso longitudinal transperoneo
(Malvárez, SAOT 21: 103,1956).
Para las técnicas de atornillados tan en boga,
recordemos; en la figura 1-194 la incisión en palo de hockey
Fig. 1-207. Fig. LUXACION
BOSTEZO EXTERNO L.L.E. 1-208. TENDONES
PERONEOS
"Quia posterior"
Tercer maléolo en profun-
Atornillado didad. Vía acceso pósx ract.
booksmedicos.org
del lado interno, como acceso a maléolo tibia!: y la incisión
también en palo de hockey por detrás de borde posterior
del peroné (fig. 1-208), incurvada bajo la punta. Esta última
vía sirve para tratar las lesiones del peroné, del maléolo
posterior y de la articulación tibioperonea inferior.
MOVILIDAD ACTIVA DEL TOBILLO
En la práctica, el tobillo y el retropié
constituyen una unidad funcional. El astrágalo es
el nexo de unión que interviene tanto en la
flexoextensión de tobillo como en la inversión-
eversión del retropié.
El tobillo es una trocleartrosis y sólo posee
flexión y extensión (fig. 1-211). La extensión
(flexión plantar) está a cargo del poderoso tríceps
sural (músculo antigravitatorio); accesoriamente,
por los que pasan por las goteras retromaleolares.
Pero es menester señalar que el tríceps es de por
sí más poderoso que todo el resto muscular de la
pierna; y por eso en sus parálisis es muy dificil de
sustituir, ya que una cosa es producir una débil
flexión plantar con el pie en el aire, y otra cosa
muy diferente es producir una flexión plantar que
pueda levantar el cuerpo del suelo, aun en la
carrera o el salto.
La flexión (flexión dorsal) resulta de la acción
de los músculos extensores largos común y propio
(son flexores de tobillo y extensores de los dedos,
lo que trae cierta confusión; es preferible hablar
de flexión plantar y flexión dorsal) y del tibial
anterior.
Para fijar una cifra, la flexión dorsal es de 35°
y la plantar de 50°. Al registrarla, agregar: ("tobillo
en ángulo recto: 0"), porque en la nomenclatura
antigua allí se colocaban los 90°.
La actitud en flexión plantar se denomina
"equino", por similitud a la del caballo. La actitud
en flexión dorsal se denomina "talo" aunque en
muchísimos textos se prefiere el sinónimo de
"calcáneo".
Fig. 1-209.
u
.9
Fig.
CARA POST. 1-210.
oa
PUNTOS
DOLOROSOS
- \ "CLAVES"

XIV - PIE
El pie, base de sustentación del cuerpo, presenta (fig.
1-212) dos partes: una parte posterior, que continúa la
columna vertical del miembro hacia abajo y que "grosso
modo" es un 40 por ciento de su longitud; y una parte
anterior libre, que representa el 60 por ciento de su largo.
Se habla en forma práctica, aunque no muy precisa
anatómicamente, de retropié (ese 40 por ciento posterior),
mediopié (parte anterior del tarso y posterior del metatarso)
y de antepié. Lo más Ilarnativo del retropié es la prominencia
del talón.
En la figura 1-213 adjuntarnos un frente del esqueleto del
pie, para rememorar las relaciones entre los diversos huesos.
Anatómicamente, el esqueleto del pie se descompone
en tarso, metatarso y dedos. Desde el punto de vista
topográfico se le reconocen, como en mano, tres regiones:
dorsal, plantar y dedos.
CARA DORSAL
Debe examinarse en tres sectores: (a) dorso de ante y
mediopié; (b) fajas laterales submaleolares y (c) talón,
porción posterior.
(a) En ante y mediopié la cara dorsal es convexa, con
su línea media más alta a lo largo del eje cabeza astrágalo
primer metatarsiano. Semeja así un techo a dos aguas de
ladera interna casi vertical y ladera externa casi horizontal
(fig. 1-214). Es sitio de pasaje de los tendones extensores
largos y cortos. Recordemos que estos últimos provienen
del músculo pedio, que nace en la parte anterosuperior del
calcáneo y del contenido fibroso del seno del tarso; su cuerpo
carnoso se divide en cuatro tendones que se dirigen a los
cuatro primeros dedos (al chiquito, como siempre, no le
dieron nada). Estos tendones del pedio se insertan: en la
base de la primera falange del dedo gordo; el resto, en los
dedos segundo, tercero y cuarto, a nivel de MTF se insertan
en los tendones extensores de ese dedo antes que intervengan
en la constitución de la cincha aponeurótica extensora.
Fig. 1-211.
MOVILID
TOBILLO
Flexión
Fig.
1-212.
MORFOLOGIA DEL PIE
Flexión dorsal
piantar
3 so ANTEPIE
45° 4
*Verdadero /*W
eje
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 65
Interesa recordar que la arteria pedia se introduce en la
base del primer espacio interóseo y que su desgarro da lugar
a hemorragias de cierta importancia en las fracturas-
luxaciones de la tarsometatarsiana.
La palpación debe llevarse a cabo a lo largo de los cinco
ejes óseos, de los cuatro espacios interóseos y de los bordes
laterales. Las prominencias locales son la cabeza y base del
primer metatarsiano (esta base está a 4 cm por delante del
tubérculo de escafoides), la cabeza y la base del quinto
metatarsiano. Por lo tanto, acolchar bien estos dos
metatarsianos en los yesos.
(b) A nivel del retropié la cara dorsal se continúa con
dos fajas laterales submaleolares. Hemos descripto sus
características en anatomía aplicada del tobillo al referirnos
a goteras submaleolares, que en realidad pertenecen al pie.
pero que hemos visto allí por motivos didácticos.
(c) Talón. Olvidándonos por ahora de su cara plantar,
al referimos al talón debemos recordar que es sector de
transfixión esquelética (tracción transcalcánea de dolor en
las fracturas del calcáneo, de la posibilidad de escaras de
decúbito y de talalgias. Nos referiremos por separado a estos
cuatro aspectos.
La tracción esquelética transcalcánea se ejerce,
pasando un clavo-alambre a través de la tuberosidad
calcánea del lado interno al externo (paquete tibial posterior
en el lado interno) a unos 5 cm debajo y unos 2 cm por
detrás de la punta del maléolo tibial (fig. 1-215).
Las fracturas de calcáneo (fig. 1-217A), tan típica de
las caídas desde lo alto, se manifiestan fimdamentalmente
por gran dolor palpatorio sobre talón y al intentar apoyar la
planta del retropié sobre el suelo
Las úlceras del talón por decúbito (fig. 1-216) son una
grave complicación de los yesos que comprimen o de la
reclinación prolongada en cama. Suelen exigir plásticas
cutáneas para su reparación.
Es interesante recordar que hay tres zonas de talalgia
(dolor de talón) más características, escalonadas de arriba
Fig.
1-213. A calcáneo
1111
Astrágalo
Cubo' es Escafoides
Cuñas
PIE
(de
frente)
 66 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

a abajo (fig. 1-217B): la pósterosuperior (exostosis calcánea se ubican en la cara inferior de la tuberosidad
con aquilobursitis), la pósteroinferior (osteocondrosis de
crecimiento) y la inferior (con o sin espolón calcáneo). mayor de calcáneo, en la cabeza del primer
Entraremos en su detalle en "Ortopedia, pie". metatarsiano y en la cabeza del quinto -algunos
dicen cuarto y quinto-(fig.l-218). La bóveda
CARA PLANTAR DEL PIE longitudinal (interna) va en su arcada máxima
desde el punto de apoyo posterior al de la cabeza
Presenta una neta diferencia entre las zonas del primer metatarsiano.
de piel hiperqueratósica (de apoyo) y las de piel La bóveda transversal (anterior) transcurre
más fina correspondientes al arco de las bóvedas entre las cabezas del primero y quinto
plantares. metatarsianos. El arco externo es un falso arco,
La piel de apoyo (fig. 1-218A) corre a lo largo ya que hay un apoyo sobre el suelo.
de tres sectores: cubre la zona posterior (del Cuando por razones estáticas u otras se
talón), se continúa con una faja externa (de un "fuerza" el arco plantar interno, éste se hunde a
tercio del ancho del mediopié) y reaparece a lo costa principalmente de las articulaciones
ancho a nivel de la cabeza de los metatarsianos, astrágalo-escafoidea y escafo-cuneana, además
en el rodete digitoplantar, también llamado talón de producirse otras deformaciones, constituyendo
anterior ("ball of the foot", de los ingleses). el pie plano valgo estático. Si se combina con el
Desde el punto de vista de su arquitectura, la aplanamiento del arco anterior se habla de "pie
cara plantar presenta tres puntos de mayor plano transverso".
apoyo y tres bóvedas o arcos; los primeros están Mucho menos frecuente es lo contrario, la
dotados de piel hiperqueratósica adaptada a esa exageración del arco longitudinal interno,
función. En el esqueleto los tres puntos de apoyo conocido como pie hueco o pie cavo (fig. 1-219).

Fig. 1-214.
1
TRANS CALCANEA1...,
1'
II■1

Ull

Fig. 1-216.
'1

Fig. 1-217.
TRANSFIX ION1

'

Calcáneo

n
V
00I lal
,-
Fractura
ura m
Arco Arco 412
;II

externo •..... ..• TALALGIAS G>

interno
1.Superior: burshis preaquiliana.
OBLICUIDAD DEL EJE 2. Media: osteocondrosis de cre-
TRANSVERSAL DEL cimiento.
ULCERA DE TALON 3.inferior: dolor uspoung
MEDIOPIE (Uantgena?) ¿bursitis?
Fig. 1-218. Fig. DESCARGA DEL PIE
1-220.

Cabezas (1,
nOnn
(de costado)
arco normal
A i NORMAL
lo y so \ 50%
• Pie plano
(pedigrafía)
B
20%
PIE PLANO B CON TACO
ALTO
2do. dedo en
Fig. 1-219. martillo
PIE HUECO
A. APOYO PLANTAR NORMAL
1.Arco interno. J.S. 't
2. Arco externo (falso arco, ya que apoya 1."'J. juanete
en el :Nulo). _ I. F.P.
(hallux valris)
3. Arco anterior.
J.S.: juanet sastre

booksmedicos.org

Normalmente, el pie recibe, a través de la
articulación del tobillo, todo el peso del cuerpo y
lo trasmite a tierra en la siguiente proporción: 50
por ciento, a través del calcáneo (punto de apoyo
posterior); 50 por ciento, a través del antepié,
cuyos apoyos normales son las cabezas del
primero y quinto metatarsianos (fig. 1-220 A).
Cuando el sexo femenino calza sus elegantes
zapatos de taco alto (B) se altera la distribución
por partes iguales de las fuerzas a transmitir y
un 80 por ciento del peso del cuerpo pasa por
el antepié, que no está arquitecturado para esa
sobrecarga. Si a ello se agrega la forma
puntiaguda del zapato, que mantiene los dedos
acucuruchados, se ejerce la actitud y la fuerza
necesarias para que las damas paguen su tributo
ala moda adquiriendo antiestéticas deformaciones
del antepié: arco anterior hundido por el peso
(antepié plano), hallux valgus, dedos en martillo,
juanete de sastre, etc.
La gruesa capa cutánea, subcutánea (colchón grasoso),
fuerte aponeurosis y plano muscular, impiden palpar bien
los elementos óseos desde la planta.
Es muchísimo menos frecuente tener que actuar sobre
el plano plantar que sobre el dorsal. Sin embargo, agregamos
a continuación una breve referencia a los músculos
plantares, clásicamente divididos en externos, internos y
medios.
Los plantares internos (similares a los tenares, pero sin
oponente) son: (1) aductor del hallux (equivalente al
abductor corto del pulgar), que va del calcáneo a parte
interna de primera falange del hallux. Es el más superficial
y lleva algo hacia adentro al hallux, (lo separa del segundo
dedo); (2) flexor corto del hallux, que va de escafoides y
primera cuña, con dos haces, a parte interna y externa de la
base de la primera falange del dedo gordo; (3) el abductor
del hallux (equivale al aductor del pulgar, pero no tiene sus
haces intermedios), comprende un abductor oblicuo (que
nace en cuboides y metatarsianos tercero y cuarto) y un
abductor transverso, que nace en MTF de los cuatro últimos
dedos. Su inserción es compleja sobre la parte externa de la
base del hallux; en algunas técnicas de hallux valgus se
seccionan estas inserciones.
En otras nomenclaturas no se toma como reparo la línea
media del cuerpo sino la línea media del pie. Resulta así
que el recién mencionado abductor es aductor; y que el
aductor es abductor; quedando así sus nombres
homologados a los de la mano.
Los músculos plantares externos (equivalentes a los
hipotenares) no cuentan con un similar al palmar cutáneo.
Son el abductor, el flexor corto y el oponente del quinto
dedo. El superficial y más largo es el abductor, que se origina
en el calcáneo; los otros dos, a nivel cuboides.
Los músculos de la región plantar media se disponen en
cinco capas:
1. Plano superficial: del flexor corto plantar, que nace
en calcáneo y se inserta igual que el flexor superficial de los
dedos de mano. En este mismo plano lo acompañan: por
dentro, el aductor del dedo gordo; por fuera el abductor del
quinto.
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 67
2. Plano tendinoso largo, donde los lumbricales se ubican
entre los fascículos del FCD. En este plano también
transcurre el FHL.
3. Plano del accesorio del flexor largo (cuadrado carnoso
de Sylvius). Nace por dos haces del calcáneo y termina en
el tendón del FCD y en sus bifurcaciones para el tercer y el
cuarto dedos.
4. Plano de los ajenos a la celda media: abductor del
dedo gordo, tendón del PLL; a los costados, el flexor corto
del hallux por dentro y el oponente y flexor corto del quinto
por fuera. De estos dos últimos, el externo es el flexor corto.
5. Plano músculo-esquelético de los metatarsianos e
interóseos, igual que en mano.
El paquete tibial posterior, después de entrar al pie por
la gotera retromaleolar interna, da lugar a los vasos y nervios
plantar interno y externo. El nervio plantar interno se
comporta como el mediano en mano; y el externo, como el
cubital. La mayoría de sus ramas se distribuyen en el espacio
entre primero y segundo planos plantares.
DEDOS
Tienen mucho menos valor funcional los de pie que los
de mano. El más importante, con mucho, es el dedo gordo,
que ayuda en la etapa del "despegue" del pie durante la
marcha. Los demás son en cierto modo "prescindibles" sin
crear gran incapacidad, debiendo ocupar su lugar con un
material de relleno adecuado.
VIAS DE ACCESO
Las incisiones plantares dejan en general cicatrices
dolorosas, que es conveniente evitar. Por lo tanto, es
preferible llegar a las estructuras plantares por incisiones
en los bordes interno o externo del pie (ver vía de A. Henry
en su libro) o por abordaje dorsal. Repetimos que el acceso
a planta es muchísimo menos frIcuente que las demás
incisiones sobre dorso. Recordemos las utilizadas en la doble
artrodesis de tarso y la interna para pie varo equino
congénito.
En la figura 1-221 se esquematizan las interlineas: de
tobillo, subastragalína (astrágalo-calcánea) y mediotarsiana
(de Chopart). Una artrodesis de subastragalina y
mediotarsiana es llamada entre nosotros "doble artrodesis",
mientras que la escuela anglosajona la llama "triple
artrodesis" por considerar que la articulación mediotarsiana
comprende dos interlíneas (astrágalo-escafoidea y calcáneo-
cuboidea). Para no crear confusiones, cuando a la doble
artrodesis se le agrega la fijación del tobillo, es mejor
llamarla "artrodesis panastragalina" aunque en sentido
estricto tome además la interlínea calcáneocuboidea.
Entre las incisiones dorsoexternas para la doble
artrodesis recordamos como A la que se inicia a nivel de la
punta del maléolo peroneo y se dirige hacia la segunda cuña
en un trayecto curvo de convexidad anteroexterna. Como B
recordamos la "incisión universal para tarso y tobillo" que,
siendo longitudinal a nivel de interlínea tibioperonea inferior
por arriba se dirige en pie a base del cuarto metatarsiano.
Como C, la incisión clásica perpendicular a las anteriores
cuya oblicuidad permite abordar bien ambas interlineas (fig.
1-221). Recordamos de paso la vía utilizada para liberar
las estructuras retraídas de pie varo equino congénito.
Sobre el lado interno se sigue el trayecto de la arteria tibial
posterior en el sector retro e inframaleolar interno, que se
prolonga luego por el borde interno hacia la base del primer
metatarsiano. Véase fig. 1-223 y 1-224.
68 - Tratado de Traumatología } Jrtopedia

Fig. 1-221. Fig. 1-222.

MOVILIDAD ACTIVA DE TARSO

Chopart

(rotacibn sobre eje vertical)

fzq /Der. Der. Izq. 2.,
5
A
ADUCCION

Z
o,O
Izq. .0

Dt1
o --
3 VIAS PARA Aducción más supinación Igual inversión (como actitud es varo)
DOBLE ARTRODESIS Abducción más pronación igual eversión (como actitud es valgo).

MOVILIDAD DEL PIE Pronación es la rotación de todo el pie

alrededor del mismo eje (D), de modo que la
Estudiamos por separado la del retropié y la planta tiende a mirar hacia afuera.
de los dedos. En la articulación tarsometatarsiana Estos cuatro movimientos raramente son
(de Lisfranc) existe también una leve movilidad. puros: se combinan para dar inversión o
El retropié posee inversión y eversión, eversión. Los músculos inversores son los
resultado de la función combinada de las tibiales; los eversores, los peroneos laterales.
articulaciones subastragalina y mediotarsiana. Adelantemos que la actitud o deformación en
La inversión es la suma de aducción y inversión se llama varo de pie; y la de eversión
supinación. La eversión es la suma de abducción valgo de pie.

y pronación. Es necesario analizar cada término
Aducción es la rotación interna del pie
alrededor del eje vertical de la pierna (fig.1-222 A).
La punta del pie va hacia adentro.
Abducción es la rotación externa del pie
alrededor del eje vertical de la pierna (B). La
punta del pie va hacia afuera.
Supinación es la rotación de todo el Pie
alrededor de un eje horizontal anteroposterior (C),
de modo que la planta tiende a mirar hacia adentro.
z
Recordando que el pie cavo o hueco es la
exageración del arco plantar interno, hay seis
deformaciones más comunes en pie: equino y talo,
varo y valgo, plano y hueco.
Como esquema, todos los movimientos del pie
(flexoextensión de tobillo, inversión-eversión de
retropié, flexión de dedos) tienen 35'de excursión
(menos la flexión plantar de tobillo, que tiene 50°).
La medición de la abducción se efectúa con el
enfermo de pie y fijándole el tercio inferior de

Fig. 1-223. Fig. 1-224.

Nervios plantares interno y externo,
Para sindesinotomía interna
con su anastomosis, a cuyo nivel
en pie varo equino congénito
(entre cabezas III y IV metatarsianos)
Vía de acceso retro y puede desarrollarse un neuroma que
submaleolar intema da lug,ar a la metatarsalgia de Morton

(trayecto paquete vas-

lnervación
culonervioso tibia! post)
sensitiva de la
que luego sigue por bor-
planta
de interno del mediopié

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 69

tibia para que no falsee las rotaciones del pie. La
de la pronosupinación, en base al eje entre las
cabezas de primero y quinto metatarsianos y su
ángulo con la horizontal (enfermo acostado).
Los dedos del pie prácticamente sólo poseen
flexoextensión.
La concepción de Mondolfo, Pusso y Busani sobre
mecánica del pie figura en SAOT 29, 302, 1964.
Biomecánica (y movilidad) del pie, Instruct Course
31:167, 1982, Clin Orth 122:10, 1977. / Apoyo plantígrado
y otros, Instruct Course 31 200, 1982. / Función de los dedos
en la marcha y en la carrera, Clin Orth 142:24, 1979.

booksmedicos.org
 70 Tratado de Traumatología y ortopedia

XV - COLUMNA VERTEBRAL
(Raquis)

El raquis se extiende a lo largo de cuatro regiones
anatómicas (nuca, dorsal, lumbar, sacrococcígea),
presentando cuatro incurvaciones fisiológicas en el plano
sagital: lordosis a nivel de la nuca y región lumbar, cifosis a
nivel de las otras dos.
En personas delgadas, la simple inspección permite
comprobar la saliencia en la línea media de la columna de
apófisis espinosas, cuya punta es el único elemento
fácilmente accesible a la palpación.
En la nuca se palpa bien la apófisis espinosa del axis
(situada 5 cm por debajo de la protuberancia occipital
externa) y la C7 ("vértebra prominente" palpable a 15 cm
debajo de la misma protuberancia). A veces ocurre que la
espinosa de la C6 o de la DI se palpan más salientes que la
de C7. En general las apófisis entre C2 y C6 se palpan con
dificultad en situación profunda.
Para la numeración de las arófisis espinosas dorsales,
es importante recordar las treslíneas transversales de figura
1 - 229; uniendo los extremos internos de las espinas del
omóplato, dicha línea pasa por la D3; la D7 se proyecta a
nivel de las puntas escapulares; el espacio entre L4 y L5, a
nivel de la línea superior de las crestas ilíacas.
Hay que recordar que las apófisis espinosas dorsales
son bastante oblicuas, de modo que el cuerpo vertebral está
más arriba de la que se palpa.
El sacro se ofrece a la palpación por su cara posterior
superficial y el cóccix se palpa muy bien en la parte alta del
surco interglúteo.
De los músculos, los de la capa superficial son el
trapecio arriba, dorsal ancho desde la altura del ángulo
inferior escapilar par abajo, como ya hemos visto en la figura
1-5. Los músculos de las goteras vertebrales ocupan esos
espacios, sin tener individualidad funcional.
De los cuerpos vertebrales, son palpables los dos
primeros por tacto faríngeo; y la parte final de sacro cóccix
por tacto rectal.
Relación del eje medular con las vértebras. En
columna cervical (dado que existen ocho niveles medulares
y siete vértebras) la metámera correspondiente da lugar a
nervios raquídeos que salen por arriba del cuerpo vertebral
del mismo número; en zona dorsolumbar, el nervio raquídeo
sale por debajo de I vértebra del mismo número.
En la figura 1-230, hacemos notar que los niveles
medulares son más altos que los cuerpos vertebrales
cervicales del mismo número.
Como esquema, conviene recordar que en columna
dorsolumbar el sector medutar correspondiente al plexo
lumbar (segmentos medulares L1 a L4) está contenido en
las tres últimas vértebras dorsales (fig. 1-23 I). El plexo sacro
para miembros inferiores (nervios raquídeos L5, S I, S2 y
S3) se origina en la parte de médula que corresponde a la
primera vértebra lumbar.
El cono terminal (últimas sacras y coccígea) corresponde
al nivel de la segunda vértebra lumbar. Una lesión entre
vértebras D12 y L1 separa el plexo sacro del lumbar.

Fig. 1-225. Fig. 1-226. Fig. 1-227.

RELACION DE
Eje modular
Plexo lumbar
CO las 3 (*Id-
os u . 10
LOS RELIEVES Ara
• as 11
(visto de
REGIONALES Adas : • eh mas vértebras
dorsales. i e..... 3)12
atrás) 1 I j) CON APOFISIS
ESPINOSAS aci Plexo sacro 1 fin
para MI. l it 1 Ll
A. Extremo interno
espinas
51
151.
prácticamen- 1i
te en vér-
tebra L.I.
ElIr L2
— —D3 fl
oi

1 ir __ D7 n Cola de
caballo
I
MI
L3

5 ‘51
di PF e
B Angulo inferior
esca pular
CuerP os
vertebrales 6 71
1111 1
Nivel bernias is a
Cresta
ilíaca
- —L4 - L5
...)
discales
MB mai,
41f
. f
1 Ver fig. 3-65. RELACION DE LAS VERTE- RELACION DE VÉRTEBRAS
BRAS CERVICALES CON EL DORSOLUMBARES CON
A EJE MEDULAR EJE MEDULAR.

booksmedicos.org
 Anatomía Aplicada - 71

El tallo medular llega hasta la segunda lumbar. La
duramadre, hasta la segunda vértebra sacra. Su prolongación
(el filum terminale) se inserta en la base del cóccix.
Parece innecesario recordar que las raíces (fig. 1-232)
anterior y posterior efectúan un trayecto intrarraquídeo
extramedular descendente, adosadas entre sí dentro de un
estuche que les suministra la duramadre. En el agujero de
conjugación (foramen interventral) las raíces marchan
juntas, pero sin unirse en la mayoría de los niveles. Al salir
de dicho agujero se unen para formar el nervio raquídeo.
El nervio raquídeo da lugar prontamente al ramo de
Luschka, que vuelve al conducto raquídeo.
Cada nervio raquídeo se divide en una rama posterior
pequeña (de la que nadie se ocupa, pero que puede dar
dolor referido) y en otra anterior voluminosa. La rama
anterior se entrelaza en plexos con las de otros niveles.
Los plexos importantes para nosotros son el braquial
(C5 a Dl) que inerva el miembro superior; y el lumbar (L1
a L4) y sacro (L5 a S4) que inervan el miembro inferior.
Por otra parte, antes de dar sus ramas terminales se
desprenden de los plexos ramas colaterales. Ver detalle al
final de Semiología (complicaciones vásculonerviosas).
Recordaremos aquí también que las ramas terminales
de los plexos son:
-Para el plexo braquial: circunflejo, braquial cutáneo
interno, músculo-cutáneo, mediano, cubital y radial.
-Para el plexo lumbar, nervios crural y obturador.
-Para el plexo sacro, su sola rama terminal, el nervio
ciático mayor.
Dada la función didáctica de este libro, abrumamos una
vez más al lector, recordándole denominaciones sinónimas
de nervios circunflejo y axilar, cubital y ulnar, crural y
femoral, ciático poplíteo interno y tibial ciático poplíteo
externo y peroneal.
VIAS DE ACCESO
La principal es la longitudinal media posterior, sobre
las apófisis espinosas correspondientes. Claro que han
cobrado mucho auge los abordajes por vía anterior de
columna, tanto sea la de columna cervical como dorso-
lumbar. Vía transoral a CI-C2 en RCO 69 381, 1983, SAOT
48 575, 1983 (Groiso, Castello, Dogliotti); y Campbell.
Anterior toracolumbar, Campbell. Vías anterior cuello y
tórax, de Campbell.
MOVILIDAD DE RAQUIS
La consideraremos en dos sectores diferentes:
cervical y dorsolumbar. Ambos tienen tres tipos
de movilidad: flexoextensión, lateralidad,
rotaciones. Las cervicales se representan en figura
1-229A; las dorsolumbares en la figura 1-229 B.
El grado de movilidad presenta grandes
variaciones individuales, como hacen notar los
profesores de golf. El factor edad es muy

Fig. 1-229A. MOVILIDAD ACTIVA DE CUELLO

LATERALIDADES
FLEXO-
EXTENSION
7
Der. i zq. ROTACIONES
Extensión
Flexión
En el ademán del "sí" Der. Izq .
tiene gran interven-
ción la occípitoatloi- En el ademán del "no"
des. predomina la rotación
Anatomía raquis lum- atlantoaxoidea.
bar, libro Weinstein "espondilosis", PLT

MOVILIDAD ACTIVA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR

Fig. 1-229B.

Hiperextensión

Flexión 900

FLEXO-EXTENSION ROTACIONES
LATERALIDADES

booksmedicos.org
72 --Tratado de Traumatologíay Ortopedia
importante. Para dar una cifra, diremos como en
pie que todos los movimientos de columna tienen
35'de amplitud (O en la posición erecta) menos
la flexión dorsolumbar que tiene 90°
LIBROS MAS CONSULTADOS PARA ANATOMIA
APLICADA, VIAS DE ACCESO.
Henry,A.K.: Exposiciones extensibles de los miembros,
189 páginas, Ed. Salvat, 1953 (Vías de acceso fácilmente
ampliables). Hay edición inglesa, 1973.
booksmedicos.org
Hanks y Laufman: Atlas de exposición quirúrgica de
las extremidades, traducción del Dr. Carnevale, 391 páginas,
Ed. Beta, 1977.
Campbell-Crenshaw: Campbell's: Operative
Orthopaedics, en inglés, (equipo de la Clínica Campbell de
Memphis, Tennessee), Ed. Mosby, capítulo de "Abordajes
quirúrgicos". (Esta obra sigue siendo la biblia de la cirugía
ortopédica). Hay traducción (Ed. Panamericana).
Cosentino, Rodolfo: Atlas de anatomía y accesos
quirúrgicos en cirugía ortopédica, Ed Thomas, 1960.
Dellepiane, Luis: Anatomía de superficie y sus
aplicaciones médicoquirúrgicas, 304 páginas, 1956.

BOLETINES Y REVISTAS ARGENTINAS Y
LATINOAMERICANAS DE OT
Consideramos que el residente debe habituarse ya de
entrada a ampliar sus conocimientos mediante la consulta
de los textos, revistas y demás publicaciones a su
disposición en nuestras bibliotecas.
Adelantamos algunas abreviaturas: 0.T.: Ortopedia y
Traumatología;
S.A.O.T Sociedad Argentina de 0.T;
A.A.O.T Asociación Argentina de 0.T, nombre que
desde septiembre de 1982 sustituye al de S.A.O.T
S.A.O.T.: por extensión, será la forma en que "en este
libro" citaremos el contenido de los Boletines y Trabajos
de la SAOT. Hemos pretendido abreviar así lo de Bol Trab
Soc Arg Ortop Traumat. En estos boletines se publica lo
leído o expuesto en las sesiones mensuales (o quincenales)
de la Sociedad, que tienen lugar en el local de la Asociación
Médica Argentina de la calle Santa Fe 1171, Buenos Aires.
Por ejemplo,haremos la cita así SAOT, 45, 126, 1980
(preferimos poner el año al final).
La Sociedad Argentina de Cirugía Ortopédica, fundada
en 1936, cambió su denominación a Sociedad Argentina
de 0.T en agosto de 1949;y desde septiembre de 1982 se
llama Asociación Argentina de O.T. (AAOT).Coincidentemente
con ese cambio se inauguró la sede propia de la Asociación
en la calle Vicente López 1878, Buenos Aires, código postal
1128 (Tel. 4801-2320/9812, oficinas de 13 a 19 horas).
En el primer boletín de cada año figura el reglamento
de publicaciones.
Aparte de estos boletines (SAOT) hagamos breve
referencia a nuestras revistas.
Rev Ortop. Traumat Corresponde a la primera revista
argentina de la especialidad, publicada desde 1930, que
dejó su sitio en 1955 al órgano de la Sociedad Latino-
americana de O.T. (SLAOT, fundada en Acapulco en 1948),
Es decir, fue sustituida por la ROTLA.
ROTLA: es "nuestra manera" de abreviar la deno-
minación más ortodoxa de Rev Ortop Traum Edición Lat
Amer, publicada entre 1955 y 1975. El director de esas dos
revistas, desde 1930 a 1975, fue el profesor José Valls.
ROTIB: es "nuestra manera " de abreviar la califi-
cación más ortodoxa de Rev Ortop Traum Edición Ibérica,
que se sigue publicando en esa península. Es el órgano de
las sociedades correspondientes española y portuguesa.
AOLA: es la abreviatura usada por la A.A.O.T para
abreviar "Acta Ortopédica Latinoamericana", publicación
que ha sustituido desde 1974 a la ROTLA como órgano
representativo de la SLAOT. Esta acta (AOLA) sigue en
curso. El último número de ROTLA es de noviembre de
1975; y el primero de AOLA, de abril de 1974. La
correspondencia para AOLA es conveniente dirigirla al
domicilio de la A.A.O.T.
REVISTAS EXTRANJERAS DE O.T. _
JBJS es la abreviatura de uso universal del Journal of
Bone and Joint Surgery (oficialmente J. Bone Joint Surg.)
con sus ediciones Americana (USA) y Británica. Por
ejemplo, JBJS 43A:196, 1982. Es la principal revista de la
especialidad, pero sufre la arremetida del Clinical
booksmedicos.org
Anatomía Aplicada - 73
Orthopedics (Clin Orthop) y del Orthopedic Clinics de
Norteamérica (Orthop Clin 2VA), en USA; y de , la revista de
Cirugía Ortopédica Francesa (Rev Chir Orth, "para
nosotros" RCO). En Italia a la clásica Cirugía de los
Organos del Movimiento (Chir Org Mov) le ocurre otro
tanto con el Giornale (G ¡tal OT) y con la "Minerva"
Ortopédica. La SICOT (Sociedad Internacional de Cirugía
Ortopédica y Traumatología) tiene por órgano de
publicaciones el "Internat Orthop". Son también
importantes las actas ortopédicas escandinava y belga
(Acta Orthop Scand y Acta Orthop Belgica). El Journal of
Trauma (USA) y la revista "Injwy" (inglesa) abarcan lo
traumático de todas las localizaciones (cabeza, abdomen,
etc.) y también lo nuestro. El Zeitschrift fir Orthopaedische
Chirurgie puede consultarse en el Hospital Alemán de
buenos Aires.
La superespecialización en otros países se traduce por
la existencia de revistas como Spine, The hip, Paraplegia,
Journal of Hand Surgery, etc.
Ya nos hemos referido a la ROTIB, que inadvertida y
automáticamente hemos incluido dentro de las revistas
argentinas.
CONGRESOS Y JORNADAS DE O.T.
En nuestro país empezaron a tener lugar al irse
emancipando esta especialidad de la cirugía general. en
cuyas reuniones científicas participábamos anteriormente.
CAOT. Es nuestra abreviatura para "Congreso
Argentino de 0.T ". El primero de ellos data de 1956 (el
tradicionalmente llamado "Congreso de Castillo Odena")
y se lleva a cabo anualmente, más frecuentemente en Mar
del Plata a principios de diciembre (época mejor para
alquilar) que en otras ciudades. Se impuso la moda de
desarrollados en Buenos Aires, lamentamos esta idea
porque seguimos el ritmo de trabajo y no saboreamos la
playa.
LATINISMOS Y LATINAZGOS
En los libros y artículos en inglés se encontrará a
menudo con data, simposio, vertebrae, menisci, ligamento,
vincula, retinacula, etc. (los datos, los simposios, etc.), que
son los plurales de datum, simposium, vertebra, meniscus,
ligamentum, vinculum, retinaculum. Claro que mejor que
simposio queda symposia. Y a ellos no sólo les gusta la ye
(i griega) sino también la i local (a pronunciar al). Porque
tienden a pronunciar cervical en Inglaterra y cervaical en
EE. UU. Y nos encontramos que allá nos hablan de los
meniskai (la c latina algunos la pronuncian c y otros k) y
significa menisci (los meniscos); lo cual ya es latinoyanqui.
Tampoco un buen residente debe estar ajeno a los
genitivos. Por ejemplo, flexor hallucis, extensor carpí,
sustentaculum tali (flexor "del" dedo gordo, extensor del
carpo, sostén del astrágalo), siendo los nominativos hallux
o hallus (el dedo gordo), corpus, os talus (astrágalo).
Advertimos también sobre abreviaturas: "i.e." (id est;
esto es, es decir), "v.g. " o "v.gr. " (verbi gratia, por
ejemplo), "e.g" (exempli gratia; por ejemplo), "vis"
(videlicet, a saber). Estas son abreviaturas que el residente
 74 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
encontrará a cada momento (de caer en las manos del
traumatólogo).
LAS NOMENCLATURAS EXTRANJERAS
El perfeccionamiento de todo residente
comienza por el dominio del inglés escrito.
Dando esa premisa como indiscutible, inten-
taremos facilitarle la interpretación de las
revistas (JBJS, Clin Orthop, etc.) y de los textos
(Campbell, Zancolli, etc.) en inglés mediante
diversas informaciones, entre ellas las nomen-
claturas anatómicas que se han adoptado en
tales publicaciones.
SU ATENCION, POR FAVOR
Señor Residente:
Parece obvio decirlo, pero el empaparse en la anatomía
es "conditio sine qua non" para seguir adelante. Hay que
zambullirse en ella; "el que quiere coger peces,.. ". Claro
que deben estudiarse dos anatomías: la "in anfiteatro" y la
"in vivo " (con la azafata destinada a ese fin).
¿Que usted, residente Otto, con las disecciones anda
bastante mal? ¿Que la época es pésima? ¿Que es
indignante que Galeno (el "griego loco" como lo llamaban
los romanos por sus ideas aparentemente fantasiosas sobre
el cuerpo humano), tuviera a su disposición en su recinto
exclusivo del Coliseo "la cantidad" de cadáveres de
gladiadores, ajusticiados, etc., para disecar a gusto, y que
en cambio usted no encuentre un cadáver fresco ni de
casualidad? ¿Todos formolizados y resecos? ¿Que lo único
que le queda es la azafata? ¿Que le ha llegado a pasar por
la cabeza la idea de liquidar una azafata por semana, para
proveerse de material? ¿Que ha llegado hasta a ponerla
en condiciones para el sacrificio, desprovista de profanas
vestiduras, pero que a último momento cambia de parecer?
Claro, hay antecedentes al respecto: lo mismo le pasó a
Menelao cuando le tocaba castigar a su traidora esposa
Helena. Por otra parte, lo de sacrificar una azafata por
semana déjeselo como argumento a Hitchcock.
¿Que en cambio anda muy bien con la anatomía "in
vivo"? ¿Que su azafata colabora armoniosamente para el
aprendizaje? ¿Si, pero que es demasiado mimosa? Bueno,
usted sabrá... lo importante es seguir adelante... el
perfeccionarse en la anatomía es fundamental para la
residencia... cueste lo que cueste.
EL RESIDENTE Y LA FOTOGRAFIA
El registro iconográfico (Rx, fotos, etc.) es esencial para
documentar los trabajos científicos. Todo residente debe
dominar las técnicas fotográficas. Lo que sea marcha o
maniobra conviene que sea filmado.
Aunque la cámara con que se saca la foto sea del
residente, la ley no escrita prescribe que el dueño del
enfermo es el jefe del servicio. Este es un señor de horca y
cuchillo, que entre sus prerrogativas puede conceder
mercedes varias y establecer quién actúa de cirujano,
permitir trabajos a sola firma, conceder que otros presenten
sus enfermos, etc. por eso guerreamos tanto para llegar a
booksmedicos.org
"chefartz", a pesar de las responsabilidades de todo orden
que asumimos.
RINCON PROFANO
EL HOYUELO DE BEATRIZ
Es evidente que nuestra alusión al hoyuelo de Beatriz
en palpación de hombro ha despertado gran curiosidad
por parte de la gente joven desde hace airares. Para
ahorrarnos el seguir dando las correspondientes
explicaciones en los intervalos de las sesiones de los
congresos médicos, nos explayaremos aquí al respecto.
En realidad, se trataba de una dactilógrafa que se
desempeñaba en el hospital, pero que era ajena al mismo
y vinculada a la redacción y transcripción de la tercera
edición de nuestro libro "Elementos de 0.T". Era muy vivaz
e inteligente, terriblemente inquieta y propensa a participar
en cualquier lío, evento o actividad frívola que se
desarrollara en el nosocomio. La circunstancia de estar a
órdenes exclusivas del suscripto (JRRV), jefe de servicio,
le daba cierta inmunidad e intangibilidad que favorecían
su continuo ánimo de divertirse. Si se organizaba un copetín
o un bailecito, allí estaba, la primera, ella.
Cometió cualquier cantidad de bromas pesadas, por
ejemplo, como la enfermera Fulanita tenía por costumbre
estar comiendo a cada rato sangüichitos que guardaba en
el bolsillo. Beatriz le preparó un emparedado con una
hermosa laucha muerta adentro. Lo que motivó que
Fulanita, en el trámite de comérsela, profiriera un grito
desgarrador. Yo, que estaba atendiendo en otro sitio, pensé
"A alguien le han sacado un clavo de KT sin anestesia",
tan fuerte fue el alarido predesmayo al advertirse su pecado
de lauchofagia.
Estando Ceballos de pie disecando una pieza
amputada, fiie Beatriz la que le introdujera una aguja de
inyecciones a través del guardapolvo, casaca, pantalones
y calzoncillo, sobre la nalga derecha, sorpresivamente y
de un solo golpe (para aprender a dar inyecciones)
Ceballos saltó hasta el techo y la corrió no sé hasta dónde.
Pero los circunstantes impidieron el beatricidio.
Claro que el que a hierro mata, a hierro muere. Ella
también recibió de rebote sus buenas bromas. Valga la mención
de una. Por aquel entonces se instaló en el servicio el
intensificador de imágenes de la Rx-TV. A Beatriz se le crvisó
que habría televisión en el quirófano y que quizá a ella se le
permitiría ingresar en éL Sin perder un minuto se fue a "Miss
Laverne's Becruties" y en sus salones se gastó sus ingresos del
mes en aparecer bonita. Y cuando empezó a funcionar el
aparato sólo se veían los huesos. Casi nos mata.
Beatriz fue la actriz principal de una película amena que
bajo la acertada dirección de JRRV se rodó a puertas cerradas
en el servicio, con la intervención de todos sus componentes.
Era un film en que el jefe (López Barrios) se quería abusar de
una ingenua enfermita, mientras que el médico joven
(Ceballos) la salvaba de las garras del depravado.
De todos modos Beatriz, puesta a teclear sobre la
máquina lo que se iba dictando, vestida con solera, exhibía
muy muy femeninamente sus hoyuelos sobre sus hombros
perfectos, hoyuelos que interrumpían la turgencia de su
piel morena, haciendo evidente con sus ojos negros llenos
de malicia, su poco deseo de trabajar y su afán de crear
novedades. Créaseme que el contemplarla no estimulaba
a seguir trabajando, pero... el libro tenia que salir y salió,
a pesar de todo.
 CAPITULO 2
SEMIOLOGIA
ORTOPEDICO-
TRAUMATOLOGICA
A nadie escapa la importancia de este capítulo.
Los errores médicos son rara vez por ignorancia;
generalmente se deben a examen incompleto. Hay
que desterrar el concepto de que en esta
especialidad basta con la radiografía.
PLAN DE EXAMEN FISICO PARA MIEMBROS
Es esencial saber de memoria el orden en
cinco etapas: inspección (sus cinco puntos),
palpación (cuatro puntos), las cinco M,
complicaciones vásculo-nerviosas, adenopatías.
Ver cuadro.
INSPECCION
1. Actitud o posición articular. En lo posible,
concretarla en grados. Si anormal, analizar si es
postural, compensadora, antálgica o estructural.
2. Ejes clínicos segmentarios o del miembro,
en especial- lo referente a angulaciones, incur-
vaciones y rotaciones. Si bien, poner "con-
servados".
3. Forma y tamaño. Por forma: deformaciones
de las fracturas y luxaciones, tumefacciones,
depresiones. Por tamaño: engrosamientos,
adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.
4. Piel (caracteres y alteraciones) heridas,
cicatrices, rubefacción, flictenas, equimosis,
escaras, etc.
5. Músculos (trofismo, tonismo y con-
tracturas musculares). Para nuestro objeto, el
trofismo es el volumen, elemento esencial para
booksmedicos.org
Ante cuadros de difícil diagnóstico es habitual la
perplejidad del médico joven; pero si analiza
punto por punto, separadamente, cada elemento
semiológico, la reunión de los hechos positivos
lo llevará al probable diagnóstico.
decidir grosso modo si hay padecimiento crónico.
En la duda, medir. Para rodilla, interesa el
trofismo del cuadríceps; para cadera, el de glúteos,
etc. A nuestros efectos, tonismo es la potencia de
contracción activa, que se ve y luego se palpa
(dureza al contraerlo). La contractura muscular
es muy importante en el examen del raquis.
Hay que ver y luego palpar el músculo. Por lo
tanto, aquí ya estamos cabalgando con la
palpación, dado que para obtener estos datos hay
que combinar la inspección con la palpación.
PALPACION
1. Calor local. Se toma por comparación con
el lado sano, a plena mano.
2. Edema, infiltración, fluctuación. (Pal-
pación de planos superficiales). El edema (por
líquido) se confirma por el "godet". La infil-
tración (por células) puede ser superficial o
profunda; se toma a modo de pellizco, com-
parando con el lado sano.
3. Dolor en "puntos claves de diagnóstico".
Cada articulación a cada edad tiene puntos más
frecuentemente dolorosos en sus lesiones. Su
 76 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
búsqueda constituye una orientación rápida
previa a 4.
4. Palpación de cada elemento anatómico,
siguiendo un orden, buscando especialmente
deformación y dolor. Hemos mencionado ya en
Anatomía Aplicada el orden a seguir en cada
región para palpar sobre líneas o zonas los
elementos anatómicos.
LAS CINCO "M"
(Esta es una expresión no repetible; debe
mencionarse cada M por separado).
1. Movilidades activa, pasiva y anormal.
Cuando la activa es deficiente, la pasiva puede
certificar roturas musculares o secciones
tendinosas, parálisis, alteraciones del tono
(espasticidad, por ejemplo), retracciones
musculares, rigideces articulares, simulación,
etc.; y también que existen crujidos o resaltos
durante la excursión articular. En la movilidad
anormal incluimos la activa (atetosis y otras
disquinesias de la PC) y la pasiva: bostezos por
laxitud cápsulo-ligamentaria o deformación ósea
(tabes); articulaciones "ballant", etc.
2. Mediciones: longitudinales para acor-
tamientos, circunferenciales para trofismo,
dinamometría para potencia, etc.
3. Músculos. El EFMA (Examen Funcional
de Movilidad Activa) también llamado "eva-
luación muscular", es fundamental en polio, PC,
etc. También es de rigor en ellas la "evaluación
de las retracciones músculotendinosas" .
4. Maniobras especiales. Las hay para cada
articulación: choque rotuliano, bostezo y cajón
para rodilla; maniobras de Trendelenburg,
Thomas y Ortolani para cadera, etc.
5. Marcha, iniciándose por el estudio de la
estación de pie.
COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS
(Examen vascular y neurológico)
1.Complicaciones vasculares. Recordar para
la isquemia las cuatro P de Griffiths: pain (doloil;
pulsos ausentes; palidez; parálisis sensitivo-
motora.
2. Complicaciones nerviosas periféricas.
Recordar ante todo los signos de parálisis motora
de cada nervio. En miembro superior; contraer el
deltoides con abducción del hombro, para el
circunflejo; contraer el bíceps para el mús-
culocutaneo; abducir en ángulo recto el pulgar
booksmedicos.org
para el radial (fig. 1-100); mover lateralmente el
dedo anular, estando los tres últimos dedos
separados, para el cubital (fig. 1-105); formar la
"O" de oposición entre pulgar e índice para el
nervio mediano (fig. 1-100).
En miembro inferior, extender la rodilla para
el nervio crural, flexionar los dedos para el ciático
poplíteo interno; y extender los dedos (flexión
dorsal) para el ciático poplíteo externo.
3. Resto del examen neurológico. En especial
motricidad, sensibilidad, reflejos, tonismo y
trofismo, esfínteres; Laségue, Valsalva, clonus,
Babinski, etc. Este examen cobra características
especiales en la PC (ver ese capítulo).
ADENOPATIAS REGIONALES
Nos orientan sobre existencia de lesiones
supuradas, TBC, ciertos tumores, etc.
ACLARACIONES AL ESQUEMA
DE EXAMEN FISICO
Este plan puede aplicarse lo mismo a miembros
que a raquis. Sin embargo, proponemos más
adelante para el examen de las lumbalgias un
orden más simplificado (buscar en "plan" en
índice de materias).
Por otra parte, este plan de examen físico debe
ser adecuado a cada caso. En las afecciones
neuromusculares (polio, PC, etc.) la secuencia
del examen se inicia con la marcha y las otras
cuatro M, sigue con inspección, para dejar la
palpación para el final. Del mismo modo, ante
un fracturado reciente, el examen sera mínimo
para descartar lesiones abiertas, complicaciones
vásculonerviosas o lesiones asociadas de partes
blandas.
Aconsejamos al que se inicia que lea este gran
capítulo de Semiología sin intentar retener los
conceptos esta primera vez. Tales conceptos serán
mejor comprendidos después de haber leído la
totalidad del libro, ya que ello permitirá disponer
de elementos de juicio para entender mejor las
anormalidades descriptas. Recién entonces
muchos párrafos que parecen enumeraciones de
catálogo cobrarán su debido valor para un eventual
diagnóstico diferencial.
A continuación iremos desarrollando este "plan
de examen físico" punto por punto. En cada
capítulo existe una "técnica del examen" que
constituye la actividad práctica necesaria para
captar la signología.
 Semiología Ortopédico Traumatológica 77
- -

TACTICA DE LA INSPECCION El resto del MS se mira desde los cuatro lados

Debe iniciarse este estudio con el paciente
acostado, sentado o de pie, según su estado,
afección que padece y segmento que se examine.
El hombro debe ser contemplado desde ade-
lante, afuera, atrás y por la axila; por fin, estando
el enfermo sentado, el médico de pie lo estudia
desde arriba.
con el mismo orden que las regiones anatómicas.
En MI, la pelvis y cadera son apreciadas desde
adelante, afuera y atrás y en posición ginecológica.
El resto del miembro, desde los cuatro lados;
salvo el pie, que admite seis perspectivas (dorso,
planta, afuera, adentro, en el eje desde atrás, en
el eje desde adelante).

• Actitud
• Ejes clínicos
INSPECCION • Forma - Tamaño
• Piel
• Músculos

• Temperatura
• Edema
PALPACION
• Puntos claves
• Anatomia regional

SEMIOLOGIA
• Movilidad
• Mediciones
CINCO "M" • Músculos (EMFA)
• Maniobras especiales
• Marcha

COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS

ADENOPATIAS

booksmedicos.org
78 - Tratado de- Traumatología y Ortopedia
I - ACTITUD O POSICION ARTICULAR
ALCANCE DEL TERMINO
Actitud, posición y postura son términos
sinónimos, de acuerdo a los diccionarios médicos.
Por lo tanto, podrían ser empleados indiferente o
intercambiablemente. Sin embargo, es preferible
darles sentido diferente, como veremos.
En efecto, nosotros preferimos hablar de
actitud cuando nos referimos a un segmento
orgánico amplio y en forma más bien general
(actitud de cadera y rodilla en semiflexión, por
LOS CINCO TIPOS DE ACTITUD:
FISIOLOGICA, POSTURAL, COMPENSADORA, ANTALGICA Y ESTRUCTURAL
(1) ACTITUD FISIOLÓGICA, NORMAL.
Es la que adopta el enfermo al mantenerse erguido
de pie. Es el resultado de un alineamiento
esquelético en que hay el mínimo de esfuerzo
muscular.
Analicemos separadamente la columna, el
miembro superior (MS) y el miembro inferior (MI).
La columna se presenta erguida con sus cuatro
incurvaciones fisiológicas en el plano sagital.
La pelvis se presenta nivelada, con ambas
EIAS en el mismo plano horizontal; y ambas EIAS
y la sínfisis pubiana en el mismo plano frontal.
El miembro superior pende en reposo por
gravedad a lo largo del cuerpo, con el hombro en
abd-aducción intermedia (0°), levísima flexión y
rotación interna discreta. El codo se halla en
leve flexión (165°, 15°) y el antebrazo en
semipronación. Muñeca en posición intermedia
entre flexión y extensión, y en leve aducción
cubital. Mano con pulgar en oposición moderada,
dedos en semiflexión; el primer espacio interóseo
dorsal mira hacia adelante.
En MI, de acuerdo a los que se ocupan del
estudio de la posición, es preferible hacer adoptar
al enfermo la estación de pie con 8 cm de
separación entre talones y la punta de los pies
mirando algo hacia afuera. La cadera se presenta,
por lo tanto, en extensión de 0°, abducción de 10°
y rotación externa de 15'; la rodilla en extensión
booksmedicos.org
ejemplo) o cuando se expresa un estado de ánimo
(actitud antálgica). De posición, cuando con-
signamos concretamente el punto del arco de
movimiento en que está una articulación
(posición del codo en flexión de 70°, por
ejemplo). Y de postura cuando está en consi-
deración algún conflicto músculo-ligamentario
para sostener la posición erguida (escoliosis
postura', por ejemplo).
(180°) y el tobillo en ángulo recto (0°). Acostado,
lo habitual es un leve equino-varo postural.
(2) ACTITUD POSTURAL. Es aquella que
desaparece por la contracción muscular activa o
por el decúbito. Por lo tanto, es reductible y
debida a un trastorno en general pasajero de la
dinámica orgánica. Es la postura viciosa de las
jóvenes longilíneas que caminan "caídas" para
un costado o "jorobadas".
(3) ACTITUD COMPENSADORA. Es la
que adopta una articulación o segmento normal
para disimular o suplir una deficiencia mecánica
de una articulación enferma. Tal es lo que ocurre
en las curvas compensadoras de columna vecinas
a una curva fija de la misma. Otro ejemplo muy
típico es la lordosis lumbar que disimula las
actitudes viciosas en flexión de la cadera.
Este concepto de compensación está vinculado
con los de actitud aparente y actitud real y los de
acortamiento aparente y acortamiento real a que
nos referiremos dentro de un momento.
(4) ACTITUD ANTALGICA. Se debe a la
contractura muscular (espasmo protector) que busca
inmovilizar un sector para evitar nuevas irritaciones
de la estructura lesionada. Responde muchas veces
 Semiología Ortopédico Traumatológica 79
- -

Actitud real es la propia de la articulación examinada

a una lesión leve, incapaz de dar por sí la posición
fija que se presenta. Tal es el caso de algunos hombros
dolorosos con limitación de la abducción, que
simulan una ruptura del tendón del supraespinoso;
basta efectuar una anestesia del sector doloroso para
que se restablezca la movilidad perdida.
(5) ACTITUD ESTRUCTURAL. Se debe
ya a una alteración orgánica de los elementos
osteoarticulares o periarticulares.
Por ejemplo, a una deformación ósea o a una
retracción ligamentaria o muscular; o a una rotura
muscular.
El término no implica rigidez: veremos más
adelante que las estructurales pueden ser
reductibles o irreductibles, a diferenciar mediante
la movilidad pasiVa.
ACTITUD APARENTE Y ACTITUD REAL
Actitud aparente es la que presenta una articulación antes
de corregir las compensaciones que se ha adoptado en las
articulaciones o regiones vecinas.
después de haber suprimido las compensaciones
mencionadas. Este problema se suscita especialmente en la
raíz de ambos miembros, es decir, en hombro y cadera.
En hombro, una actitud anormal se compensa a expensas
de la movilidad escapular sobre la jaula torácica: y aun a
veces mediante una incurvación raquídea.
En cadera, estando de pie, para hablar de actitud real
deben descartarse compensaciones en pelvis y columna.
Esto lo entenderemos mejor si examinamos en las figs. 2-2 a
2-7 las actitudes compensatorias más habituales.
En la práctica diaria, la actitud compensadora más
común es la escoliosis por cortedad de un miembro
inferior (fig. 2-8). Las plataformas bajo el pie permitirán
medir el acortamiento.
No debe olvidarse que a veces una actitud com-
pensadora, si se prolonga, va dando lugar a retracciones de
las partes blandas y a rigideces articulares.
La actitud se convierte así en fija, estructural, que no
desaparece con las maniobras que estamos describiendo.
TECNICA SEMIOLOGICA PARA
DIFERENCIAR LOS TIPOS DE ACTITUD
1. El enfermo, lo más desnudo posible, es visto
en la actitud que adopta naturalmente. Es, muy

Fig. 2 - 1. COMPENSACIONES PARA OBTENER QUE AMBOS MIEMBROS

INFERIORES QUEDEN VERTICALES Y PARALELOS
Mesto
Fig. 2-2. Fig. 2-3. Fig. 2-4.
A crom.
) Cadera rígida en Bodón cadera rígida ea Cadera der. rígida en add.
elavie-
r -

e
más
extensión
.5
II 8
TBC
Escoliada
lordosis .2
1-2
rocan-
( 1 .
1 O
my y A e 18
z l •
.4I-,o 11
..1
a.
-71

• 1
ca a
I.
la D
I-.
E :II 1 i 1 I
: 9.-
1 i
a. Arll I I I
• + acortara. aparente
g • Muslo vertical • mudo vertical
1p 7, sagital)
(plano (plano sagiud) (plano frontal)

Fig. 2-5. Fig. 2-6. Fig. 2-7. Fig. 2-8. Fig. 2-9.
M.I.D. Modo de compensar
Cad, der. rígida en abd Cad. des. Cad. der. acortamientos sin
en roe rígida más corto
rígida en

0.-1 re -,Tt.5,
CRt. Escoliosis oblicuar pelvis.

51, ,.....4
(Ebc°1-ir
Lib

, i..315
<4 Compen-
sación Equino
Doblar
rodilla

Ifo
( 1) ano
horizontal)
PI . oblicuan-
do pelvis. 2
1
ir
,..,. u

I I. I.
(plano frontal) P
elvis
lerroposicion
.,

• Anteposición
.

de hernipehris
'.1 u láRealece

de hemip
e Alargamiento aparente

booksmedicos.org
 80 - Tratado de Traumatologz'a y Ortopedia
posible que sólo así se. compruebe una actitud
anormal postural.
2. Recién luego se le indica tomar la posición
erguida con los pies juntos y los brazos pen-
dientes junto al cuerpo. Se examinarán el tronco
y las extremidades por detrás, delante y de perfil.
Desaparecida así toda actitud postural, puede
observarse una actitud fisiológica (normal); o
puede persistir una actitud anormal.
3. De persistir una actitud anormal, buscar si
no es compensadora. En MS nivelar los cuatro
puntos de las escápulas. En MI efectuar las
maniobras citadas más arriba (nivelar EIAS,
restablecer la lordosis lumbar normal, colocar
realces bajo pie, maniobra de Thomas en camillas,
etc.).
4. Si aun así la actitud no se modifica, habiendo
dolor debe efectuarse en ciertos casos una anestesia
local para descartar las actitudes antálgicas.
5. Las actitudes que persisten deben consi-
derarse como estructurales, pero aun éstas
pueden ser reductibles o irreductibles, a
diferenciar mediante la movilidad pasiva.
Si la actitud se debe a una ruptura tendinosa,
por ejemplo, podrá reducirse pasivamente mientras
no se haya desarrollado una rigidez agregada. Si se
debe a una retracción músculotendinosa, nos
encontramos ante una actitud irreductible, tal
como es frecuente comprobar en las polios no
tratadas.
ACTITUDES ANORNIALES MAS TIPICAS
EN MIEMBRO SUPERIOR
(A) HOMBRO. En la mayoría de los casos de parálisis
obstétrica del MS, que son debidas a lesión de raíces altas,
el miembro se presenta en marcada rotación interna (fig.
2-10).
En las luxaciones escápulohumerales el brazo se
presenta en leve abducción con antebrazo sostenido por el
miembro sano; el codo queda algo separado del tronco (fig.
2-11). -
(B) CODO. La actitud más típica es la pronación
dolorosa del niño pequeño. Este mantiene el miembro junto
al tronco en pronación de antebrazo, inmóvil, en una actitud
fija antálgica que contrasta con la del otro miembro superior.
Manifiesta su dolor cuando se lo toca o se le quiere cambiar
la posición del miembro.
(C y D) MUÑECA Y MANO. En la contractura
isquémica de Volkmann se aprecia la mano en garra
(fig. 2-12) con muñeca en flexión palmar, pulgar retraído
hacia la palma, hiperextensión de las articulaciones MCF e
hiperflexión de las IF. Es la secuela de un síndrome
isquémico agudo, casi siempre consecutivo a una fractura
supraconchlea de codo en los niños.
La parálisis radial da la mano péndula, con notable
flexión palmar de muñeca y semiflexión de la base de los
booksmedicos.org
dedos (fig. 2-13). Es típico también de esa parálisis que
desaparecen los relieves de los tendones limitantes de la
tabaquera anatómica y que no le es posible al enfermo
provocar la forrnación de ese hueco al intentar el movimiento
activo de abducción del pulgar.
La parálisis cubital da la mano del predicador (fig.
2-14) con contractura en flexión de los dedos anular y
meñique. Es notable la depresión a nivel de los espacios
interóseos dorsales, en especial "del primero (expresión de
atrofia de los músculos del mismo nombre) y la atrofia de
la parte inferior de la eminencia tenar, inervada por el
cubital. El resto del examen neurológico no dejará lugar
a dudas.
Por su parte, el nervio mediano da en sus parálisis la
mano de simio (fig. 2-15). Se la denomina así por ser
notable la desaparición de la parte alta de la eminencia tenar
y la aproximación del pulgar al borde radial de la mano, en
forma tal que no presenta el aspecto habitual de
independencia propia de su función de oposición.
Es también típica la actitud de desviación en ráfaga de
la mano afectada de artritis reumatoidea (fig. 2-16); los
ganchos irreductibles de las tenosinovitis agudas supuradas
(fig. 2 17); el dedo en martillo y la deformación en ojal
-
(fig. 2-18) por rupturas de las cintillas extensoras de los
dedos; la incurvación del dedo meñique en la campto-
dactilitt; la muñeca flexa, aducta y pronada de las parálisis
espásticas.
ACTITUDES ANOFtMALES MAS TIPICAS
EN MIEMBRO INFERIOR
(A) CADERA. La actitud que más interesa recordar
para la práctica es la de las fracturas de cuello de fémur en
las ancianas (fig. 2-19). Existe una rotación externa evidente,
acompañada de una leve aducción que exagera el
acortamiento. Esta simple actitud de rotación externa y
acortamiento, acompañada de impotencia para elevar el
miembro del plano del lecho, en una anciana, debe llevarnos
al diagnóstico de fractura mientras no se compruebe lo
contrario con un examen más exhaustivo.
En la luxación traumática de cadera, refiriéndonos
a los tipos posteriores que son los más frecuentes, la cadera
se presenta en aducción y rotación interna (fig. 2 20) -
acompañadas de flexión de cadera en la variedad isquiática
y de extensión en la variedad ilíaca (la más común).
En las artritis aguda de cadera y en las primeras etapas
de la coxalgia (TBC) es típica la actitud de flexión,
abducción y rotación externa, ya que ello facilita una
mayor capacidad articular para el derrame.
En la luxación congénita de cadera, en especial en
casos bilaterales, lo más notable es la marcada lordosis
compensadora. El tronco parece corto, las caderas son
anchas y los miembros inferiores parecen cortos (fig. 2-21).
La mayoría de los paralíticos cerebrales espásticos
suelen presentar una actitud característica que en miembro
inferior consiste en pie equino, rodilla en flexión y aducción
de la cadera (también a menudo flexa y en rotación interna).
En. miembro superior el brazo está junto al tronco, el
antebrazo en pronación y la muñeca en flexión palmar y
aducción (fig. 2-22).
(B) RODILLA. La actitud más notable es la rodilla
flexa de los bloqueos meniscales (fig. 2 23). En "ejes
-
clínicos" nos referiremos también al genu valgum, genu
varum y genu recurvatum.
 Semiología Ortopédico Traumatológica 81
- -

Fig. 2-10 Fig. 2-11. Fig. 2-12. Fig. 2-13.

Parálisis 7
Luxación -
traumática 1. 1
hombro 1
VO
ZF
O
Z
I
oi

MI MANO PENDULA
Meñique CHARRETERA- MANO EN GARRA de la parálisis radial
adelantado LEVE ABDUCCION (frac. supraeondfles)

Fig. 2-14. Fig. 2-15. Fig. 2-16. Fig. 2-17.

MANO DE
MANO DE PREDICADOR SIMIO Artritis recaustoidea
,
... /

II /
1 1. "GANCHO"
/
ba
< E ... IRREDUCTIBLE

11
2c u.
1
: Tenosinovitis digital
° el Parálisis del
0 Parálisis del DEFORMACION EN supurada
Zil nervio cubica/ nervio mediano RAFAGA

Fig. 2-18. DEDO EN MARTILLO DEFORMACION EN OJAL

Roturas tendinosas en el aparato extensor de dedos

(C y D) TOBILLO Y PIE. Aquí hay tres pares de
actitudes y sus combinaciones; y además actitudes especiales
de los dedos. Los tres pares mencionados son: equino y
talo; varo y valgo y cavo y plano. Las combinaciones más
comunes son el varo equino, el valgo equino (polio), el plano
valgo y el cavo-dedos en garra. El dedo gordo (hallux) está
mucho más frecuentemente en valgo que en las demás
actitudes. También son frecuentes los dedos en martillo o
garra, el antepié plano y el metatarso varo.
El equino es la expresión de la flexión plantar, como actitud
viciosa. Es llamado así por su semejanza con el pie del caballo.
Hay muchas cautas de equino. Recordemos solamente el del
pie varo equino congénito (fig. 2-24), el poliomielítico y el
paralítico cerebral (fig. 2-22), el consecutivo a haber estado
mucho tiempo sin que se cuidara la posición del pie, etc.
El talo (llamado calcáneo por los ingleses) es la actitud
que mantiene una flexión dorsal de tobillo (fig. 2-25).
Es mucho menos frecuente que el equino. La
deformación "en mecedora" (silla de hamaca) se debe a
retropié en equino y antepié en talo.
El pie varo es la actitud que mantiene la inversión del
pie, combinación de los movimientos de supinación y
aducción.
El pie valgo es la actitud que mantiene el movimiento
de eversión del pie, combinación de pronación y abducción.
El pie cavo o hueco (fig. 2-26) supone una exageración
de la bóveda plantar interna. Se acompaña casi siempre de
un aplanamiento de la bóveda anterior de dedos en garra.
Se ve más frecuentemente como constitucional o como
secuela de polio.
El pie plano valgo supone una disminución de altura
de la bóveda longitudinal interna del pie (fig. 2-27), que se
combina a pronación del calcáneo y valguismo a nivel del
mediopié.

booksmedicos.org
82 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

En el antepié predominan lás consecuencias del calzado (2) Las cuatro incurvaciones anormales. Las tres
elegante pero antifisiológico de la mujer hallux valgus, dedos clásicas son la cifosis, la lordosis y la escoliosis, exageración
en martillo, juanete de sastre (fig. 1-220), etc. de las curvas normales. Nos permitimos agregar una cuarta,
que se presenta en la práctica: la disminución o desaparición
ACTITUD EN COLUMNA VERTEBRAL de la lordosis normal. Puede existir además una desaparición
de la cifosis dorsal, como se ve con cierta frecuencia en el
Hablar de actitudes es referirse a incurvaciones tratamiento de las escoliosis
raquídeas. Con ese objeto trataremos a continuación: (1)
las cuatro regiones y las cuatro curvas fisiológicas; (2) las (3) Los cinco tipos de actitud en raquis. Son las ya
cuatro incurvaciones anormales; (3) los cinco tipos de mencionadas: fisiológica, posicional, compensadora,
actitudes; (4) las principales causas de incurvación y (5) la antálgica, estructural.
técnica del examen. Las fisiológicas ya han sido consideradas.

(1) Las cuatro regiones y las cuatro curvas fisiológicas. Llámense posturales o funcionales aquellas
Ya se dijo en Anatomía aplicada que la columna transcurría a incurvaciones que se corrigen activamente o al adoptar
lo largo de cuatro regiones, ofreciendo en el plano sagital cuatro el decúbito. Son frecuentes las escoliosis y cifosis
incurvaciones, de las cuales dos concavidades y dos posturales. Se trata de actitudes viciosas que se corrigen
convexidades: lordosis cervical leve; cifosis dorsal moderada; generalmente con fisioterapia.
lordosis lumbar moderada y cifosis sacrococcígea leve. En el Una curva compensadora es aquella que busca
plano frontal no hay curvaturas evidentes; pero puede aceptarse mantener el equilibrio o la actitud general erecta del tronco
como normal una incurvación lateral (escoliosis) muy leve, frente a una causa vertebral o del miembro. Tal es la curva
que suele ser dorsal convexa derecha (miembro superior secundaria que busca compensar una rigidez en abducción
derecho más fuerte) y lumbar convexa izquierda. de cadera (fig.2-5) o un acortamiento del miembro (fig. 2-33).

Fig. 2-19. Fig. 2-20.

.o r.,...

/ 1 ' erl cr'q'

t•J
n „ , ,..., ›Ti

t,
1'11

1,J

:r")
Se babea
FR. CUELLO 8LU11XACIONTRAUMATICA
- PO11
-- -41
x 0
'60Z
cy: t7 ,
1:3 DI ^.

FEMUR mSTERIORDECADERA ...3

1)

N tn :...• qg •

add., fl., ro t, in t. Rodilla flexa. Pies equinos

4

Hom bro en rot. in t., codo flexo. Muñecas

a

""
fl. p almar, add. cub. y pron. Caderas en
Pa
"Posiciór
',1, > T., 4

Si engorda como aqu í

rft2: 2

la1

Ver lordosis lu mbar de fig. 2-32

----
1'

X: desequilibra función \ púdi c a".

- •
Add.
rot. int

-'- _
1

■
/
P <a

Acorta-
miento
"E

Roe ext
eit 1

Isquiática
tr
2.
1-

Ilíaca
m»

c
i

(cad. en flex.)
ri.

Impotencia funcional (ead, en ext.)

.ti
t

Fig. 2-23. Fig. 2-25. PIE TALO Fig. 2-26

Rodilla flexa por bloqueo ¿dedos en
de la extensión ( ¿menisco- martillo?
9 Pierna delgada si
_..ice alía?) —o'a. hipotrofia. tríceps /
>-.
C.> PIE CAVO

Fig. 2-27.
PIE VARO EQUINO CONG. (P.V.E.C.) — —6 tirde;
7cti en -
De costado
equino-talo.
Fig. _valgo-varo,___ _ __ _ _
2-24. (pie bola)
bill PIE PLANO VALGO
8o g„
o. •a

.._:.., . e PIE EN MECEDORA 2

Retropié en equino.
Apoya en el suelo con el 1 -.2
borde externo de pie. Antepié en talo. >1' De arriba

booksmedicos.org
 Semiología Ortopédico Traumatológica 83
- -

También son compensadoras las curvas de arriba y aba)o
de una curva escoliótica estructural (fig. 2-35).
Una incurvación antálgica busca inmovilizar un
sector. Tal es el enderezamiento cervical en sus fracturas; o
el lumbar en las discopatías. La frecuente escoliosis de las
lumbociáticas (fig. 2-34) puede buscar la apertura de un
orificio de conjugación o alejar la raíz de la hernia discal
todo por hipotonía muscular y astenia); en el adolescente,
el dorso curvo o enfermedad de Scheuermann (fig. 2-28),
debida en principio a osteocondrosis de las epífisis del
cuerpo vertebral y en el anciano, la cifosis senil.
Hay una enfermedad en que la cifosis desborda la región
dorsal y abarca todo o gran parte del raquis, convirtiéndolo
en un tallo rígido. Es la espondilitis anquilosante (fig.2 29).
-

que la comprime. Existe otro gran grupo, el de las cifosis sintomáticas, en

Se habla de curva estructural, en contraposición a la
funcional, para dar idea de su fijeza e irreversibilidad,
generalmente por deformación ósea (acuñamientos,
rotaciones, etc.) o por retracciones músculo-cápsulo-
ligamentarias. La escoliosis esencial presenta incurvación
estructural en su curva principal (fig. 2-35).
(4) Principales causas de incurvación anormal.
Veamos cada una por separado.
(a) Cifosis. Las presentaremos más adelante en un
esquema de relación con la edad: al nacer, la congénita; en
el niño pequeño, la raquítica (vértebras de gran plasticidad);
en la segunda infancia, el dorso redondo infantil (más que
que la cifosis es sólo un síntoma dentro de un cuadro más
importante (fractura, TBC, metástasis etc.). En la figura 2-
30A recordamos la giba del mal de Pott (TBC). La
osteoporosis presenil y senil fig. 2-30B.
No olvidar, las cifosis histéricas (camptocormia, de
camto, curvo; y cormia, cuerpo) que se presentan
especialmente en personalidades neuróticas que actúan en
medios que coartan su libertad. Estas cifosis desaparecen
ante tratamientos espectaculares o al resolverse su problema
situacional (al ser dado de baja el soldado, por ejemplo).
No son simuladores; el que actúa es el subconsciente.
(b) Lordosis. No suelen configurar una enfermedad de
por si. La espondilolistesis, como veremos, determina una

Fig. 2-28. Fig. 2-30-B.

CDA
igY

ESPOND1LOSIS CIFOSIS SENIL

ANQUILOSANTE. ACUÑAMIENTO
Caso grave, de co- GIBA (cifosis DE LA OSTEO-
Dorso curvo lumna convertida en angular en mal POROSIS
(Selleuermann) tallo rígido. de Pott - TBC)
Lordosis corta,
baja y angular. LORDOSIS DE LA
LUXACION
CONGENITA DE
CADERA

ESPONDILOLISTESIS Fig. 2-32.

Fig. ESTRUCTURALES
Fig. 2-33. ESCOLIOSIS ANTALGICA Fig. 2-37.
A COMPENSADORAS Fig. r.fLi Ei 2-35.
3 curvas.
B 2-34.
Principal. Una curva
Ladeado (es- • Campen-
(en C).
corado). POLIO

Crin°
más
Lg"" no
E9COliOtáS
compensada
. sadoras.
(no todas) e
(aunbalgia ESCOL. CONGENITA
aguda?; POR

[I Cadera fija
en abd. I l".:3
¿bernia dis-
cal?).
CIA
ELN-
Fig. 2-36. HEM1VERTE-
BRA

booksmedicos.org
 84 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
lordosis baja, corta y angular (fig. 2-31). También las hay
en las miopatías. La más frecuente, sin embargo, suele ser
la lordosis compensadora de posiciones viciosas de cadera,
en especial de luxación congénita (fig. 2-32) o de rigidez en
flexión (fig. 2-2).
(c)Escoliosis. Las más comunes son las compensadoras
de un miembro inferior más corto (fig. 2-33A). Pueden serio
de rigideces u otras afecciones de cadera (fig. 2-338).
La antálgica de las lumbalgias o lumbociatalgias (fig.
2-34) es también muy común.
La escoliosis esencial es el prototipo de las estructurales
por la deformación de las vértebras de la curva principal; es
común que presente compensación en otros sectores de
columna (fig. 2-35). En cambio, en la polio, la curva en C,
curva única, es muy característica, pero no la más frecuente.
Dentro de las escoliosis por malformación congénita, la de
la hemivértebra es la más característica (fig. 2-37).
(d)Atenuación o enderezamiento de la lordosLs normal.
Se deben casi siempre a procesos dolorosos que determinan
contractura muscular y envaramiento local. Otras veces son
consecuencia de acuriamientos vertebrales que en esas zonas
(cervical y lumbar) no llegan a crear una cifosis.
(5) Técnica del examen. Comprende varias
etapas (fig. 2-38):
a) Encasillar el proceso dentro de los cinco
tipos de actitud que ya hemos mencionado, que
se diferencian con la técnica descripta más atrás.
b) Su repercusión sobre la simetría del
tronco, estudiando la ubicación de la cabeza en
la línea media, el nivel horizontal de ambos
hombros, el nivel horizontal de las espinas
escapulares, el mismo nivel de los puntos
superiores de ambas crestas, el nivel de los
pliegues subglúteos, la orientación vertical del
pliegue interglúteo y la comparación de los
triángulos de la talla (b en figura 2-38).
Fig. 2-38. ALGUNAS TECNICAS DEL EXAMEN DE UNA ESCOLIOSIS
b) c) d)
Reparos
t LATERALIDADES
MADA
(aquí equili- SUSPENSION
brada) (en
2se enderesa?
fig. 2-34 no)
booksmedicos.org
c) El estudio con la plomada (c). Normalmente
se dice que una columna está compensada si vista
de atrás la protuberancia occipital externa y el
surco interglúteo están sobre la misma línea; y
visto de costado el paciente si lo están el meato
auditivo externo y el trocánter mayor.
d) La tracción manual desde el cuello (una
mano bajo occipucio y otra bajo mandíbula)
buscando establecer cuánto es lo que se enderezan
las incurvaciones con esta maniobra.
e) La clásica maniobra de Adams consiste en
hacer agachar al paciente mientras el médico mira
tangencialmente (y toca) los desniveles paraverte-
brales asimétricos que representamos en (e).
Estos desniveles pueden ser el signo clínico
más precoz en la escoliosis.
f) Su variación con la movilidad activa. Es
esencial haber marcado las apófisis espinosas con
un lápiz marcador.
Si no lo hubiera a mano puede recurrirse a
pasar la uña de nuestro dedo sobre esas saliencias,
con lo que queda una línea roja que sirve de
orientación. Observar qué pasa con las curvas en
las lateralidades (f).
TORTICOLIS
Recordaremos finalmente que dentro de las
actitudes típicas de cuello existe la de los
tortícolis, originados en causas varias. El mentón
se desplaza hacia el lado contrario del músculo
esternocleidomastoideo contracturado.
e) Maniobra Adema DMarcar línea de
espinosa.s. Luego
 Semiología Ortopédico-Traumatológica - 85

II - EJES CLINICOS

EJES CLINICOS DE LOS MIEMBROS
Sólo a ellos vamos a referirnos a continuación,
ya que los ejes clínicos de columna vertebral son
las incurvaciones a que nos acabamos de referir.
Lo más conspicuo en materia de ejes de ambos
miembros es que tanto en codo como en rodilla
existe un valgo fisiológico de 10°-15°.
EJES SEGMENTARIOS
En cualquiera de los segmentos de los
miembros pueden originarse ante todo angu-
laciones, incurvaciones y rotaciones.
Las angulaciones son el varo, valgo, ante-
curvatum y recurvatum (fig. 2-39). Para su
denominación se considera siempre la dirección
del segmento distal es decir, del más distante
del corazón o de la raíz del miembro.
Valgo es la angulación hacia afuera del
segmento distal. Varo es la angulación hacia
adentro del segmento distal. Por analogía, el
"chueco" tiene genu varum y el "pata de catre"
tiene genu valgum (fig. 2-40).
Antecurvatum es la angulación o curvatura
que apunta hacia adelante. Recurvatum (retro-
curvatum) es la angulación de curvatura que
apunta atrás. Así, en la seudoartrosis congénita
de tibia (fig. 2-41) se presenta antecurvatum. El
niño poliomielítico en ciertos casos puede caminar
gracias a su recurvatum de rodilla (fig. 2-42).
Los mismos términos se aplican a las fracturas,
como veremos.

Fig. 239. ANGULACIONES Fig. 2-40.

GENU VARUM
Prox. GENU VALGUM 1

Ext. I E Int. — ti
Post. V "Pata de
catre"
.

DistaI Dista! ANTE- RECUR-

CURVATUM VATUM "Chueco"
VALGO VARO
PSEUDOARTROSIS Fig 2-42. POLIO F ig 2-43. INTRA Y EXTRA- Fig. 2-44.
CONGENITA TIBIA MI en RROTADOS Miembros en
el aire/ 41_, posición
' anatómica

Recurvatum i
______• •
/
Int Ext.
Apoyo r \ Rótula ,
Ante \
curvatura Equino RODILLA
Al apoyar en equino se pro- CODO
voca recurvatum de rodilla, Enfermo sentado, V AR • CODO
Fig. 2-41. que permite alinear M.1. mirar desde arriba VALGO

booksmedicos.org
86 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Las incurvaciones se designan igual que las
angulaciones (varo, valgo, ante o recurvatum) o bien
aclarando "incurvación de concavidad externa", "de
convexidad mirando hacia atrás", etc.
Las rotaciones son externas (cuando el punto
medio anterior del fragmento distal se desplaza
hacia afuera) e internas (cuando ese punto medio
anterior se desplaza hacia adentro).
A veces es dificil hablar de rotación de ejes si
no se conoce lo que es normal para cada persona.
Así, por ejemplo, en pierna existen los extrarrotados
(el pie, con el tobillo en ángulo recto, apunta algo
para afuera cuando la rótula mira hacia adelante)
y los intrarrotados (el pie apunta algo para adentro
cuando la rótula mira hacia adelante). Esto se
aprecia mejor (fig. 2-43) con el enfermo sentado
y los pies en el suelo; el médico mira desde arriba
la posición de la rótula y de los pies.
TECNICA DEL EXAMEN
Para observar los ejes clínicos hay que colocar
los miembros en su actitud normal (el miembro
superior, en actitud anatómica) y luego observarlos
de frente y de perfil para apreciar las modificaciones
en los planos sagital y frontal.
ALTERACIONES DE LOS EJES CLINICOS
EN EL MIEMBRO SUPERIOR
El codo varo casi siempre es secuela de una
fractura supracondílea ocurrida en la niñez
(fig. 2-44).
booksmedicos.org
La exageración del valguismo fisiológico (codo
valgo) se observa más que todo como secuela de
las fracturas de cóndilo externo de la niñez.
ALTERACIONES DE LOS EJES CLINICOS
EN EL MIEMBRO INFERIOR
En las fracturas de la diáfisis femoral suele
ser evidente una angulación del eje diafisario en
varo y antecurvatum, que de por sí ya hace el
diagnóstico (fig. 2-49B) .
En rodilla hay alteraciones en genu flexum,
genu valgum, genu varum y genu recurvatum,
aparte de su participación en las rotaciones de
pierna.
La rodilla flexa puede deberse a muchas
causas. Mencionaremos solamente el bloqueo
meniscal, el derrame articular a mucha tensión,
las secuelas poliomielíticas, etc. Tanto en la
polio como en la tuberculosis suelen existir
rodilla flexa, valga y en rotación externa. La
rodilla recurvata de la polio y de la PC es
generalmente postoperatoria. El recurvatum
constitucional es generalmente leve.
El genu varum o valgum más frecuente es el
constitucional (fig. 2-44), pudiendo desarrollarse
esas deformaciones a raíz de múltiples causas.
En tobillo y pie las angulaciones son las que
ya hemos considerado en actitud: equino, talo,
varo, valgo, metatarso varo, etc.

III - FORMA Y TAMAÑO
Nos ocuparemos aquí de las deformaciones
por fracturas y luxaciones, tumefacciones y
depresiones; y de las alteraciones del tamaño,
buscando calificarlas como engrosamientos,
adelgazamientos, acortamientos y alargamientos.
El estudio de una tumefacción ya es semiología
general: ubicación, forma, tamaño, modifica-
ciones de la piel, consistencia (es muy importante
la renitencia o la fluctuación), sensibilidad,
pulsatilidad, delimitación, adherencia, temperatura,
movilidad, profundidad, translucidez, acción de
la función regional (contracción, tos, etc.).
Las deformaciones por fracturas o luxaciones
a menudo son complejas, con asociación de
tumefacciones (relieves) y depresiones, por lo cual
conviene considerarlas con ese título y aparte.
Los términos derivados del tamaño provienen
de considerar que cada segmento presenta un
diámetro transversal (circunferencial) y una
medida longitudinal. Las alteraciones en el
transversal constituyen engrosamientos y adelga-
zamientos; las de la longitud, acortamientos y
alargamientos.
Los engrosamientos pueden identificarse a
menudo con las tumefacciones globales, con lo
que se podría suprimir el primer término.
Los adelgazamientos, generalmente por
hipotrofia muscular, pueden considerarse a su
vez como depresiones globales.
Los acortamientos se observan en especial
en las zonas diafisarias.
Los alargamientos son raros en la práctica.
Fig. 2-45. Fig. 2-46.
PSEUDOCHARRETERAS
Luxación
CHARRE- traumát.
TERA hombro
O
SUPERIOR
LUX.
LUX.
T7 a Lcuxació:
L
lavicular
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 87
Sugieren trastornos circulatorios locales,
neurofibromatosis, etc. No los mencionaremos en
este capítulo.
DEFORMACIONES MAS FRECUENTES
EN MIEMBRO SUPERIOR
Las deformaciones más típicas de hombro y cintura
escapular son la charretera de la luxación traumática de
hombro; la seudocharretera superior, por luxación
acromioclavicular completa; y la seudocharretera inferior,
por fractura del cuello quirúrgico de escápula (figs. 2-45 y
2-46).
Deformaciones en la región pectoral:
1. Anomalías del pectoral mayor (agenesias parciales o
totales).
2. Tumefacciones por: hematomas, adenoflemones (se
abren por debajo del borde inferior del pectoral mayor),
tumores costales (condrosarcoma, metástasis), etc.
Deformaciones en la región escapular:
1. Depresión en las fosas supra e infraespinosa en las
parálisis del nervio supraescapular (rama colateral del plexo
braquial).
2. Tumefacción en la celda aponeurótica en las fracturas
del cuerpo de la escápula.
3. Escápula alta congénita (enfermedad de Sprengel).
4. Escápula alata (¿parálisis del serrato mayor?).
Deformaciones en el hueco aullar. Lo más común es
la hidrosadenitis (golondrino). Adenoflemones, tumores
óseos (no confundirlos con la cabeza humeral, que es bien
procidente en las personas delgadas en la posición de
elevación máxima).
En codo la deformación más típica regional es la
saliencia hacia atrás de los relieves óseos de la región
Fig. 2-47. SALI ENQA
POST. CODO
ji
INFERIOR
•
Fractura
cu ello
Marc—Z-
411N
9 quirúrgico
A escápula
(el sector glenoideo
luxación
Suave:
fractura
se va adentro abajo) supracondflea
 88 - Tratado de Traumatología y' Ortopedia
Fig. 2-48. (perfil) Fig. 2-49.
DEFORMACION EN
BACULO (fractura
subtrocantérea)
FRACTURA
POUTEAU-
Dorso de tenedor A
COLLES
(frente)
DEFORMACION
EN BAYONETA
olecraneana que se presenta en las fracturas supra-
condfleas y en la luxación de codo. Si bien después de las
primeras horas del accidente el edema regional suele
determinar una tumefacción global, sin posibilidades de
advertir ningún otro detalle, en los primeros momentos el
tipo de deformación es distinto. En la fractura supracondílea
son los tres relieves óseos regionales los desplazados hacia
atrás en un solo bloque, existiendo por encima del relieve
del olécranon una depresión más suave y extendida. En
cambio, en la luxación de codo lo que se desplaza hacia
atrás es el relieve olecraneano, manteniéndose en su posición
la epitróclea y el epicóndi lo, con lo que la depresión
supraolecraneana es de concavidad más abrupta y localizada.
Aparte de ello, en la fractura hay movilidad anormal y en la
luxación un bloqueo mecánico a la movilidad.
También es típica la deformación ovoidea, a veces muy
voluminosa, que determinan las bursitis retroolecraneanas
(fig. 1-42).
En muñeca, siguiendo el esquema segundo ya
mencionado, recordaremos dentro de las deformaciones por
fractura o luxación al llamado dorso de tenedor (fig. 2-48),
manifestación típica de las fracturas de extremidad inferior
de radio desplazadas hacia atrás, cuando se las mira de perfil.
La misma fractura deterrnina en el frente una deformación
en bayoneta, ya que en el segmento proximal sobresale
hacia adentro la extremidad inferior del cúbito y el segmento
distal se desplaza hacia afuera con toda la mano.
La tumefacción global de la región, con borrarniento
de los relieves y depresiones normales, es más propia de las
artritis, ya sean piógenas, tuberculosas, reumatoideas, etc.;
y de los tumores óseos, de los cuales el más típico de la
región es el tumor de células gigantes de la epífisis radial.
Dentro de las tumefacciones localizadas, debemos
recordar el nódulo doloroso a menudo v isible de las
tenosinovitis estenosantes (enfermedad de De Quervain),
el del ganglión; y el del dorso giboso a nivel de la base del
segundo y tercer metacarpianos. Tampoco olvidemos el
escalón determinado por la base saliente del primer
metacarpiano en la fractura-luxación de Bennet y en la
artrosis trapeciometacarpiana (rizartrosis del pulgar). La
sinovitis tuberculosa a granos riciformes de las vainas
serosas dorsales presenta a veces una imagen en reloj de
arena; es lesión actualmente muy infrecuente.
La saliencia anormal de la extremidad inferior de
cúbito, acompañada de una depresión por debajo, llega a
ser muy notable en ciertos procesos (deformación de
booksmedicos.org
Fig. 2-50.
DEFORMACION "HACHAZO"'
FRACT. DIAFISIS
FEMUR
Flecha:
"hachazo"
de Dupuy-
tren
FFtACTURA-SUBLUX.
BIMALEOLAR TOB.
Madelung, figura 3-52, acompañada de una inclinación
anormal de la carilla radial). Pero, sin ser tan notable, esta
saliencia es quizá la más frecuente de muñeca, ya que la
reducción no siempre perfecta de la fractura de extremidad
inferior de radio suele dejar esta secuela leve, motivo de
consulta por problemas estéticos.
Dentro de las depresiones, la falta de la saliencia del
tendón extensor largo del pulgar en sus rupturas, determina
que la tabaquera anatómica pierda su límite dorsal al
pretender configurar su hueco abduciendo el pulgar.
En mano las fracturas y luxaciones pueden dejar
diversas deformaciones, siendo bastante típica la
angulación diafisaria postraumática en recurvatum a
nivel del quinto metacarpiano.
Pueden apreciarse, además, tumefacciones más o menos
difusas o localizadas en los panadizos y flemones de la
mano. Es difusa la tumefacción en el edema duro dorsal,
de discutida etiología (ver "Secretan").
Dentro de las tumefacciones localizadas recordemos:
la de las articulaciones IFP en la artritis reumatoidea, las de
las IFD con nódulos de Heberden en la artrosis deformante,
la tumefacción fusiforme diafísaria de la espina ventosa,
las articulaciones IFP fusiformes como residuo de esguinces
descuidados, etc. Los condromas, solitarios o múltiples,
pueden ser otro motivo de deformación.
Para detalles sobre estos temas, buscar su ubicación en
"Indice de materias".
DEFORMACIONES MAS FRECUENTES
DEL MIEMBRO INFERIOR
En cadera, en materia de lesiones traumáticas
(fracturas de cuello de fémur y luxaciones) existe
tumefacción regional, a menudo con elevación del trocánter
mayor y, por lo tanto, con un ensanchamiento aparente
de la cadera al acercarse el trocánter mayor a la cresta ilíaca
y reducirse la depresión habitual existente entre esos dos
relieves óseos. Esta deforrnación es más marcada en las
fracturas subtrocantéreas mal consolidadas., en que se origina
la "deformación en cayado" (fig. 2-49). En general, en estos
dos procesos son menos típicas las deformaciones que las
actitudes recordadas en figuras 2-19 y 2-20.
En la luxación congénita del recién nacido o del niño
pequeño, se observa una cadera más ancha (separación de
la cabeza femoral hacia afuera). A menudo es evidente una
pérdida de la simetría de los pliegues del codo (signo de

Peter Bade), Ya que de los dos pliegues internos habituales
está más elevado el del lado afectado (por separación de la
cabeza hacia arriba). En la artromielitis del lactante existe
una tumefacción predominante sobre el sector póstero-
extemo, por donde puntea el absceso que luego se abre a
ese nivel.
No es raro encontramos con una tumefacción en el
triángulo de Scarpa, la que es debida más frecuentemente
a un adenoflemón pero debiendo descartar hemia crural,
absceso osifluente, aneurisma (siempre auscultar una
tumoración situada en el trayecto de los grandes vasos antes
de pegarle el tajo, a menos que al médico actuante le gusten
las emociones fuertes), várices, bursitis del iliopsoas, etc.
En rodilla, dentro de las deformaciones por
luxación o fractura, debemos citar la luxación
recidivante de rótula en que ésta queda sobre
el lado externo (prominencia desplazada hacia
afuera).
Dentro de las tumefacciones globales,
recordemos los derrames articulares (hidrartrosis,
hemartrosis, artritis supuradas), las rodillas
fusiformes (tumor blanco, tabes, tumores), las
artrosis avanzadas o la sinovitis vellonodular
pigmentada, las fracturas, etc.
Dentro de las tumefacciones localizadas
(quistes y bursitis), las hay en los cuatro lados:
la bursitis prerrotuliana (anterior), el quiste
meniscal (externo), el quiste de Baker (posterior),
la bursitis de la pata de ganso y la establecida sobre
la prominencia de un osteocondroma (internos).
En materia de depresiones, la más notable es
la falta de relieve de la rótula en la luxación
recidivante o en la patelectomía.
Dentro de las pequeñas depresiones, las
muescas determinadas por las rupturas tendinosas
(tendón cuadricipital, tendón rotuliano).
En tobillo la deformación por fractura o
luxación más típica es la del "hachazo" de
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 89
Dupuytren sobre el lado externo, formando parte
de una fractura subluxación bimaleolar desplazada
(fig. 2-50).
Las tumefacciones globales pueden ser por artritis, pero
más frecuentemente son por secuelas postraumáticas.
De las tumefacciones localizadas recordemos el lipoma
ánteroextemo y los quistes artrosinoviales (gangliones).
De las depresiones, la más común es la muesca típica
de la rotura del tendón de Aquiles cuando aún no hay
edema reaccional.
En el pie, dentro de las deformaciones por fractura-
luxación, recordemos las de las luxaciones de la Lisfranc,
generalmente de desplazamiento dorso-externo; y el
ensanchamiento del talón debido a las fracturas del calcáneo.
Dentro de las tumefacciones globales: los edemas de
diverso origen, las micosis profundas, las osteítis en los
diabéticos, etc.
Como tumefacciones localizadas recordemos la
exostosis dorsal del mediopié y los gangliones, aparte de la
saliencia del tubérculo de escafoides en los casos de "os
tibiale extemum", de escafoiditis y de pie plano.
DEFORMACIONES MAS FRECUENTES
DE COLUMNA VERTEBRAL
Dentro de las gibas hay que recordar la póttica más o
menos central; y la de las escoliosis, en que existe una giba
costal posterior en el lado de la convexidad (y una giba
pectoral anterior del lado contrario); y las postraumáticas.
Son tumefacciones típicas de la región los abscesos fríos
y calientes. Las hernias grasas solo se aprecian con la
palpación.
Dentro de las depresiones, recordemos que en la
espondilolistesis existe a veces un escalón muy marcado y
un pliegue cutáneo transversal a nivel de la cintura.
TECNICA DEL EXAMEN
Lo así observado en la inspección debe ser
perfeccionado por palpación.
Repasar los detalles semiológicos que hemos
mencionado pocas páginas atrás en "Tumefacciones y
depresiones".
 90 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
IV - ALTERACIONES DE LA PIEL
Heridas por arma blanca, por arma de fuego, detallar
orificio de entrada (0E) y orificio de salida (OS), tamaño,
localización, profundidad. El médico deberá hacer la
denuncia policial.
Las cicatrices pueden ser de caracteres no viciosos. O
bien ensanchadas, deprimidas, dolorosas, queloideas,
adherentes, ulcerables, transformadas en bridas que daban
la movilidad, etc.
Las flictenas y equimosis tienen mucho valor en
traumatología para dar idea de la intensidad de la lesión
recibida. Parece obvio recordar que las equimosis pueden
ser inmediatas o tardías (extravasaciones que se hacen
superficiales) y que la pigmentación de la piel tarda varias
semanas en desaparecer.
Las flictenas se ven más frecuentemente en las fracturas
supracondíleas de codo y en las fracturas-subluxaciones de
tobillo.
De las equimosis inmediatas, mencionemos la del
pliegue de codo en las fracturas supracondíleas.
De las equimosis tardías, recordemos la que aparece a
los días del accidente en tercio superior del brazo, la llamada
equimosis de Hennequin, que confirma la existencia de
una fractura de extremidad superior del húmero, y que
V - TONISMO, TROFISMO Y CONTRACTURA MUSCULARES
Ya hemos aclarado que, a nuestros efectos, entendemos
como tonismo la potencia de contracción activa del
músculo, que se ve y luego se palpa. Trofismo es el volumen
circunferencial visible o medible del músculo. La hipotrofia
es expresión del sufrimiento regional, de dificil simulación.
Hemos agregado la contractura muscular porque su
constatación es muy importante en ciertos sectores,
especialmente en columna vertebral.
Estas comprobaciones tienen singular valor médico
legal, en el sentido de que toda afección de cierta
importancia repercute sobre estos aspectos. Desconfiar de
los que no presentan estos signos objetivables.
En la etapa de recuperación de un traumatismo lo
primero que vuelve es el tonismo, es decir, la facilidad de
poner bien duro activamente el músculo. En cambio el
trofismo (volumen de la masa muscular) tarda meses o aun
años para igualarse con el del lado sano. Hay músculos más
booksmedicos.org
constituía un elemento primordial de diagnóstico en la época
prerradiográfica.
También parece obvio insistir en la clasificación de las
heridas punzantes, cortantes, contusas, desgarradas, por
arrancamiento o a colgajo ("scalp" significa cuero cabelludo;
el término se usa de diversa manera) con pérdida de
sustancia. Simples, complicadas, penetrantes (si entran en
cavidad), perforantes (si interesan una víscera),
transfixiantes (si entran y salen); por arma de fuego, etc.
En hombro puede apreciarse alguna vez circulación
venosa colateral, que se objetiva muy bien en la fotografia
infrarroja, ya sea por un proceso local (trombosis de la vena
axilar) o formando parte de una ectasia vascular (edema
mediastinal).
Se llama escara a la porción muerta (necrosada) de un
tejido. La escara del hueso se llama secuestro; y la de partes
blandas, esfacelo.
Gangrena es la necrosis seguida de putrefacción. No
insistiremos en la mención de las úlceras, fístulas, várices,
lin fangitis. Las fístulas más típicas son las de la
osteomielitis, de la tuberculosis y de la persistencia de
cuerpos extraños (,oblitos profundos?), etc.
Se habla de "decúbito" como sinónimo de escara.
sensibles a los padecimientos de las articulaciones vecinas,
en especial el cuadríceps en las de rodilla y el deltoides en
las de hombro. Esto tiene gran importancia médico-legal ya
que es difícil aceptar una alteración lesional seria sin una
hipotrofia muscular apreciable.
Los músculos se miran y se tocan, dentro del plan
semiológico que estamos siguiendo; a su debido tiempo se
miden o se evalúan, en reposo y con el movimiento.
En general, la masa muscular que se relaciona con cada
articulación es la que está proximalmente a la misma: glúteos
para cadera, pantorrilla para tobillo, pie, etc.
La contractura muscular (espasmo muscular reactivo)
es una respuesta involuntaria a una estimulación nerviosa
excesiva. La irritación del nervio puede realizarse a
diferentes niveles, pudiendo ser las fibras de un músculo o
ligamento distendido, la compresión de un nervio en un
conducto o canal, la irritación a nivel de una sinovial, etc.

VI - CALOR LOCAL
Se prefiere tomar apoyando los pulpejos de
los tres primeros dedos y luego toda la palma de
la mano sobre la zona en estudio; y comparando
a continuación con el lado sano.
Los aumentos marcados de temperatura se
aprecian en los procesos flogósicos y en los
VII - EDEMA, INFILTRACION O FLUCTUACION
EDEMA
La presencia de líquido entre los tejidos deja
marcada la depresión del pulgar que comprime
("godet"); indica un proceso reciente u ocasional,
es decir, no crónico.
Dentro de los edemas, el postraumático se
establece rápidamente después de las fracturas
graves y oscurece su sintomatología clínica al
borrar los relieves y depresiones normales. Un
paso más y aparecen las flictenas. El edema que
se presenta al iniciar un accidentado la
deambulación después de un lapso prolongado
de reposo es el más común en la práctica.
Este edema desaparece durante la noche y es
contrarrestado, por lo menos en parte, por la posición
elevada del miembro o por vendajes elásticos.
Fuera de ello, hay edema en los procesos
flogósicos y en los tumores, en los que se
acompaña de aumento de la temperatura local.
INFILTRACION
Es signo muy importante de lesión en
evolución o de reciente curación.
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico Traumatológica
- - 91
tumores malignos.
Es menos manifiesta en los padecimientos
irritativos o traumáticos en que, sin embargo, la
comprobación del aumento de temperatura puede
ser importante para establecer su grado de
actividad.
Se toma pellizcando los tejidos entre dos
dedos, tratando de plegarlos.
Se establece su presencia por comparación con
lo normal o el lado sano. Mientras persiste
infiltración superficial o profunda no se ha
completado la curación total.
Desde el punto de vista médico-legal, si se
descarta la autocontusión, la presencia de una
infiltración va a favor de la realidad de un
padecimiento invocado.
FLUCTUACION
Se toma empleando dos dedos; es una maniobra
de sobra conocida.
La mencionaremos aparte por su importancia
diagnóstica.
TECNICA
Buscar signo del "godet", asir los tejidos a
modo de pellizcamiento, efectuar la maniobra de
la fluctuación.
92 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VIII - PUNTOS DOLOROSOS "CLAVES DE DIAGNOSTICO"
Hay varios en cada articulación o segmento.
Su conocimiento tiene el valor de suministrar una
rápida orientación sobre el padecimiento actual,
previamente a una palpación más detenida.
No descarta la necesidad de un examen más
completo. Esos puntos son:
-En hombro: los del supraespinoso, tendón
bicipital largo, troquíter, articulación acro-
mioclavicular, V deltoidea.
-En codo: los de la epicondilitis, cabeza radial,
olécranon.
-En muñeca: extremidad inferior de radio,
escafoides, base del primer metacarpiano, punto
engrosado del De Quervain.
-En cadera: el triángulo de Scarpa, el
trocánter mayor.
-En rodilla: las interlíneas, las inserciones de
los ligamentos laterales, la rótula, el platillo tibial
externo.
booksmedicos.org
-En tobillo: la punta y base de maléolo interno,
las inserciones de los haces anterior y medio del
ligamento lateral externo, el tercio inferior del
peroné, (a 1, 3, 6 y 9 cm de su punta), el tubérculo
pósteroexterno de tibia (maléolo posterior), el
punto anterior de la interlínea tibioperon¿a
inferior.
-En pie: los puntos de osteocondrosis
calcánea, de la aquilobursitis y de la talaigia
inferior, la base del quinto metatarsiano.
-En columna vertebral: las apófisis espinosas
del sector fracturario (D11 a L2) y del sector
lúmbalgico (L5, Si), la zona de las hernias grasas,
los puntos de miofibrositis (suboccipital, en
trapecios, apicotransverso L.3, vecinos a E11S).
Ver "Indice de materias".
TECNICA DEL EXAMEN
Presionar sobre cada punto, localizado de
acuerdo a lo explicado en Anatomía aplicada.
 Semiología Ortopédico-Traumatológica - 93

IX - PALPACION DE CADA ELEMENTO ANATOMICO, SOBRE LINEAS

O ZONAS, BUSCANDO ESPECIALMENTE DEFORMACIONES Y
DOLOR

TECNICA DEL EXAMEN de rótula); el sector músculo-téndino-bursal (rupturas

Hay que tener presente en cada región cuáles son los
elementos que se están tocando para apreciar sus
anormalidades. Para ello hemos suministrado las bases
indispensables en el capítulo de Anatomía aplicada.
Existen dos sistemas para la palpación:
1. Por sectores estructurales. Refiriéndose a rodilla,
por ejemplo, pueden examinarse sucesivamente el sector
sinovial (choque rotuliano, engrosamiento sinovia!,
crepitaciones); el sector ligamentario capsular (ligamentos
laterales, cruzados, meniscos); el sector óseo (los sitios de
fractura, rótula, platillo tibial externo, etc.); el sector condral
(oste",condritis de cóndilo femoral interno, de cara posterior
tendinosas, bursitis).
2. La palpación sobre lineas, fajas o zonas, de acuerdo
al orden que hemos reseñado en Anatomía aplicada. Dentro
de un momento consignaremos el conjunto de este examen
para todas las regiones esqueléticas. Es el sistema que
preferimos.
En esta palpación ya hemos explicitado en el título de
este apartado que se busca ante todo provocar dolor y
buscar deformaciones.
El dolor localizado e intenso ("dolor exquisito") es
propio de los traumatismos recientes (fracturas luxaciones.
rupturas ligamentarias, esguinces, en especial) y su mejor
diagnóstico a la clínica suele ser el dolor palpatorio. Pero
también hay dolor en muchas otras afecciones (inflamatorias,
compresivas, osteocondrósicas, tumorales, etc.).

X - MOVILIDAD

MOVILIDAD ACTIVA (ALTERACIONES) Hay cinco padecimientos paralíticos del

Ya hemos visto en Anatomía aplicada cuál es
la movilidad normal de cada una de las
articulaciones y la técnica del examen. Para
interpretar sus anormalidades hay que pensar
con la base del esquema de la figura 2-51:
1. Causa nerviosa, ya resida la afección en el
sistema nervioso central o en la neurona periférica.
sistema nervioso central que tienen interés
para el ortopedista:
a) Las parálisis cerebrales (PC) por lesión del
cerebro o tronco cerebral.
b) Los accidentes cerebrovasculares (ACV)
de gran repercusión numérica en los servicios
rehabilitación. Para la hemiplejía habitual poco
cabe hacer al cirujano ortopedista: algunas veces

Adherenzias tendinosas
A. Del agonista.
B. Del antagonista.

booksmedicos.org
94 Tratado de Traumatologíay Ortopedia
-
operaciones para alinear el pie equino-varo, y
poco más.
c) La poliomielitis (parálisis infantil) por
destrucción de las grandes células motoras de los
cuernos anteriores de la sustancia gris medular
(polio-gris).
d) Las cuadri y paraplejías traumáticas
(PT) por sección traumática de médula (fracturas
y luxaciones vertebrales, balazos, etc.).
e) El mielomeningocele (MMC) o espina
bífida manifiesta, en que el ortopedista debe
hacerse cargo sólo del aspecto de la parálisis
motora-sensitiva-trófica de miembros inferiores.
En la neurona periférica la lesión puede ser
en raíces (compresión por hernias discales,
tumores del conducto raquídeo, etc.), en plexos
(parálisis obstétrica de MS) o en nervios (parálisis
tronculares).
2. Causa muscular. Por destrucción del
músculo; por su sustitución por tejido fibroso y
retracción (Volkmann); por contractura muscular,
generalmente por dolor.
3. Causa tendinosa, en especial las secciones
o rupturas traumáticas y las adherencias por
causas diversas. La adherencia puede ser del
músculo que investigamos (agonista) o del
antagonista (que lo mantiene frenado, figura 2-51).
Hay otras causas menos frecuentes: tendinosis,
estenosis, luxación, etc.
4. Causa articular. Reconocemos tres
posibilidades para la movilidad alterada:
a) Limitación parcial por: adherencias
fibrosas (rigidez articular); retracción de las
estructuras vecinas (rigidez extraarticular);
bloqueo por obstáculo intraarticular; luxación .
b)Limitación total por: adherencias (anquilosis
fibrosa); fusión ósea (anquilosis, artrodesis
quirúrgica); luxación; sinovitis dolorosa (antálgica
en artritis, fracturas, etc.).
c) Inestabilidad lateral o total (articulación
"ballant") .
5. Causa ósea. Las fracturas, que limitan la
movilidad por el dolor y la contractura antálgica.
Por otra parte, por la pérdida de la palanca ósea
en el movimiento.
6. Causa funcional. Simulación, exageración
o histerotraumatismo. Para este último caso
interviene un mecanismo involuntario, casi
siempre en personas de personalidad neurótica,
que origina una alteración funcional sin ninguna
base orgánica, a raíz, generalmente, de un
traumatismo leve. Llaman la atención, en estas
causas funcionales, el buen estado de las masas
booksmedicos.org
musculares y el buen trofismo regional, que
contrasta con la actitud fija articular.
MOVILIDAD PASIVA
El médico toma el segmento a examinar y
comprueba la amplitud de cada movimiento que
imprime. Señalaremos su utilidad en las siguientes
situaciones:
1. En caso de parálisis neurogénica (causa
nerviosa recién vista) permite llevar a cabo el
movimiento abolido a la movilidad activa. Pero
a condición de que no haya sobrevenido una
rigidez articular secundaria por desuso, enveje-
cimiento de la lesión, o por descuido en el
mantenimiento de la excursión articular (falta de
tratamiento con movimientos pasivos).
2. Rupturas o secciones de músculos o
tendones (en que falla la movilidad activa). Es
posible completar el arco del movimiento
mientras no sobrevengan rigideces.
3. Como corolario de lo dicho, para diferenciar
los casos 1 y 2 de las rigideces.
4. Para apreciar el grado de movilidad
articular. En ciertas articulaciones, en especial en
cadera, es más práctico hacerlo pasiva que
activamente.
5. Para comprobar retracciones músculo-
tendinosas. Esto es especialmente útil en polio,
PC y MMC. Constituye la base para muchos
tratamientos incruentos o cruentos en estas
etiologías.
6. Para comprobar las hipertonías de los
espásticos. Ver PC.
7. Para comprobar chasquidos, frotes o
crujidos durante el movimiento.
8. Para detectar simuladores. En ellos es
dable comprobar el esfuerzo que realizan con los
músculos antagonistas para evitar el movimiento
que dicen estar abolido. Es sospechosa una
parálisis con buen trofismo muscular, a menos que
la lesión sea muy reciente.
Pasamos a analizar la movilidad anormal.
MOVILIDAD ANORMAL
Puede ser activa o comprobarse pasivamente:
1. De los movimientos anormales involuntarios
activos nos interesan las atetosis y demás
disquinesias del PC. En principio desaconsejan
todo tratamiento ortopédico, salvo quizás la

adaptación de apáratos para limitar esa movilidad
cuando es muy marcada.
2. De la movilidad anormal comprobada
pasivamente, recordemos:
a) La movilidad anorrnal en la fractura, signo
que se buscaba corrientemente en la era prerra-
diológica.
b) El bostezo por lesión cápsulo-ligamentosa,
más importante en rodilla, tobillo y base del pulgar.
Los diversos cajones en rodilla.
XI - MEDICIONES
Nos ocuparemos sucesivamente de las
longitudinales, circunferenciales, dinamometría y
de los "cálculos manuales para cirugía".
Las longitudinales (fig. 2-52) sirven para
establecer la presencia de acortamientos y para
referirlos a un determinado segmento. En MS se
mide desde acromion (reborde externo) a
epicóndilo; y de epicóndilo a extremidad inferior
de radio (apófisis estiloides).
En MI los miembros deben estar paralelos; y
perpendiculares a la línea horizontal entre EIAS
(pelvis nivelada). Si ello no es posible, se
colocará el MI sano en la misma posición que
.adopta el miembro enfermo al nivelar ambas
EIAS. Se mide de EIAS a borde superior de
rótula; y de borde de rótula a punta de maléolo
interno.
Así se discriminará si el acortamiento es supra
o infrarrotuliano. Si el acortamiento es en el
segmento superior, puede convenir además medir
la distancia de trocánter mayor a cresta ilíaca, que
si está disminuida nos habla de una lesión de
cadera. Clásicamente, se utiliza para esta
medición una regla en T metálica graduada, con
su rama horizontal sobre ambas EIAS y la vertical
entre los MI.
Las mediciones no son fáciles. Por eso insisto
que para el médico joven es más sencillo medir el
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 95
c) La angulación y movilidad anormal de las
articulaciones del tabético, por destrucción indolora
de las superficies articulares.
d) Las articulaciones péndulas ("ballant") de los
poliomielíticos.
e) La laxitud de muñecas que es signo importante
en la enfermedad de Morquio.
f) La gran elasticidad articular en el síndrome de
Ehlers Danlos (contorsionismo) a lo que se agrega
gran posibilidad de provocar extensos pliegues de
la piel al traccionarla.
MI colocando sus pulgares bajo las EIAS con el
enfermo de pie y apreciando directamente los
acortamientos; si los hay, marcar con tinta los
relieves de rodilla y ver si el acortamiento está
en pierna o muslo.
Para mediciones de acortamientos, interpo-
niendo espesores (Tablitas de 0,5 x 25 x 10 cm,
dando altura en forma progresiva) se llega a
horizontalizar la línea inter-EIAS de la pelvis y
se lee el alto del espesor necesario.
Estas mediciones deben ser más exactas en
polio y otros procesos, para lo cual se prefieren
las mediciones radiográficas.
Las mediciones circunferenciales nos
informan sobre el trofismo muscular. En MS
suelen tomarse: a 15 cm bajo reborde acromial y-
a 10 cm bajo punta de olécranon (fig. 2-52).
En MI se mide: a 20, 30 y 40 cm bajo EIAS;
y a 15 cm bajo borde rótula. Estas medidas
pueden variarse un poco; lo fundamental es
comparar el sector más musculado del segmento;
no es lo mismo en los bajos que en los altos. El
especializado, acostumbrado a la inspección de
miembros, sólo recurre a estas mediciones ante
un caso dudoso o cuando desea documentar la
hipotrofia.
El miembro más delgado no es siempre el
anormal (por hipotrofia); puede ser anormal el
más voluminoso (edema, infiltración u otra causa).
96 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

MEDICIONES
Fig. 2-52.
LONGITUDINALES CIRCUNFERENCIALES
(para acortamientos) (para hipotrofia musculares)

Borde
acibibizti

SF Acromion
0p, "1-€Ar7,
"Qti °
(cinta métrica y
15 lápiz marcador)

Punta
olécranon
10
EIAS

Fig. 2-53.
MEDICIONES
~OS en RADIOGRAFICAS
supinación 20 A LO FARRILL

130
SEGMENTO
CRURAL 40
ESPINO- (EIAS) Borde Borde rótula
MALEOLAR rótula

15
SEGMENTO
SURAL

Maléolo
tibia'

El ortopedista debería llevar consigo un
martillo de reflejos, un alfiler, lápiz dermográfico
(marcador) y una cinta métrica y una regla con
goniómetro. Comparar con el otro lado.
El dinamómetro permite medir la potencia de
prehensión de la mano (JBJS 36 A: 820, 1954).
Los cálculos manuales para cirugía son muy
útiles en la práctica. Cada uno debe conocer las
medidas de sus propias manos. Por ejemplo, el
ancho del dedo medio a nivel de la IFP es de 2
cm. El ancho a ese nivel del dedo medio más el
anular, 4 cm. El largo del meñique desde su base,
6 cm. El largo del dedo medio, 8 cm. El ancho de
la palma, casi 10 cm. La distancia entre las puntas
del pulgar e índice separados, 15 cm; entre las
puntas del pulgar y meñique separados, 20 cm.

booksmedicos.org

XII - EXAMEN FUNCIONAL MUSCULAR ANALITICO (EFMA)
(Evaluación de la potencia muscular)
Este examen tiene mucha importancia en
medicina física y rehabilitación yen el tratamiento
de afecciones neuroortopédicas (polio, PC, MMC,
etc.). Se requiere en ellas efectuar actualizaciones
periódicas con exámenes completos que
generalmente están a cargo de una persona
superespecializada en ello.
La técnica de este examen (testing) consiste
esencialmente en ordenar al enfermo la ejecución
activa del movimiento principal del músculo
investigado. El profesional ejerce resistencia con
una mano a ese movimiento, con lo que se marca
el relieve del vientre muscular, y se palpa con la
otra mano.
Si la debilidad muscular es tal que nuestra
resistencia impide el movimiento, se deja que el
enfermo lo ejecute con libertad, pero contra la
gravedad.
Si aún así no es posible el movimiento, se le
pide que lo ejecute en el plano horizontal,
eliminando la gravedad. De acuerdo a esta
Fig. 2-54. ENFERMO EXTIENDE RODILLA
CONTRA RESISTENCIA
5. Fuerte (normal)
A 1 4. Menos fuerte (bueno)
ll
SOLO MUEVE ELIMINANDO
LA GRAVEDAD
2. Pobre Sana
C>
Miembro
Decúbito lateral examinado
Movilidad rozando
el plano de la mesa
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 97
técnica, ejemplificada en la figura 2 54, se puede
-
calificar la potencia muscular en seis números,
a saber:
-5 o normal (100 por ciento de potencia).
Amplitud total de movimientos contra resistencia
fuerte (y contra la gravedad, por supuesto, ya que
exige menos potencia).
-4 o bueno (75 por ciento). Amplitud total de
movimientos contra "cierta" resistencia y contra
la gravedad. Es un 5 de fuerza disminuida.
-3 o regular (50 por ciento). Amplitud total
de movimientos contra la gravedad, pero no
contra resistencia.
-2 o pobre (25 por ciento). Amplitud total de
movimientos eliminando la acción contraria de
la gravedad. Por ejemplo, extender la rodilla con
el miembro sobre un plano horizontal (fig. 2-54 C).
-1 o vestigios (10 por ciento). Evidencia de
contracción muscular leve palpable, pero ningún
movimiento articular.
-O o nulo. Ningún signo de contracción.
EXTIENDE RODILLA LIBREMENTE CON-
TRA GRAVEDAD (pero no contra resistencia)
3. Regular
EVALUACION MUSCULAR DEL CUADRICEPS1 —
(cadera en extensión)
NO MUEVE PERO SE
SIENTE CONTRACCION
I. Vestigios
Palpa tendbn rotuliano
(aprecia contrición leve)
 98 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 2-55. EVALUACION MUSCULAR
DEL DELTOIDES
CIRCUNFLEJO
RAIZ C.S
( eSUPRAESPINOS0?)
Enfermo
abduce (maniobra
mulduso)
Enfermo sentado, médico atrás
TECNICA DEL EXAMEN DE LOS MUSCULOS
MAS IMPORTANTES PARA EL TRAUMATOLOGO
(MOVILIDAD ACTIVA)
Los aspectos siguientes no son solamente para una
evaluación muscular, sino también para diagnosticar lesiones
traumáticas (rupturas, secciones nerviosas, etc.).
Trapecio. Para investigarlo recomienda Brunnstrong
que el paciente esté sentado con ambas manos sobre la
cabeza tratando de llevar hacia atrás los codos contra
resistencia. Debe palparse la contracción de sus tres
porciones.
Serrato mayor. Enfermo de pie, se le pide que adelante
el miembro horizontalmente y que empuje la pared. La
escápula debe adelantarse sin separarse del tórax. Si se
muestra "alata", ello es signo de parálisis de este músculo.
Deltoides y supraespinoso. Se ordena la abducción del
brazo a 45° mientras nos oponemos a una mayor elevación
desde el codo (fig. 2-55). Nuestra otra mano se apoya sobre
reborde acromial y sus dedos palpan las fibras musculares
del deltoides medio.
La impotencia para la abducción activa puede
acompañarse de la no contracción del deltoides (parálisis
del circunflejo) o de contracción del deltoides, lo que permite
pensar en ruptura del supraespinoso (buscar los demás
signos). La misma maniobra sirve para evaluar la potencia
deltoides y para investigar raíz C5.
Pectoral mayor. Le indicamos que se toque el hombro
contrario con la mano, mientras nos oponemos desde el codo.
Aparte de la potencia, pueden así evidenciarse bien
agenesias parciales del pectoral, que no son tan infrecuentes.
Bíceps braquial. Le pedimos que se toque el hombro
con la mano, mientras nosotros le sostenemos de la muñeca
(fig. 2-56). Aparte de investigar la potencia muscular, la
maniobra es también útil en caso de ruptura del tendón de
la porción larga, en que el vientre muscular se ve y palpa en
posición descendida y la fuerza es menor.
Tríceps braquial. Ordenamos que se incline hacia
adelante y que ponga el brazo horizontal con antebrazo y
mano péndulos. Luego extiende el codo mientras el
olécranon mira al cenit y nos oponemos de la mano. Se
suprime así la acción de la gravedad.
Fig. 2-56. EXAMEN MUSCULAR
DEL BICEPS
Mano en
supinación
Palpar
Rcsiaoeocia
Pronadores. Resistimos ese movimiento y palpamos la
contracción muscular del redondo y cuadrado. Proceder por
analogía con los supinadores corto y largo (sin olvidar que
el principal supinador es el bíceps).
Músculos de muñeca. Indicamos los movimientos
diagonales de figura 1-86. Ya veremos que para raíz C7 es
práctico investigar palmar mayor.
Pulgar. Ordenar su abducción máxima, la "0" y la
aducción (fig. 1-100).
Flexoextensión de dedos. Fijar nosotros el segmento
proximal y pedirle que mueva activamente el segmento libre
(fig. 2-57). Esa maniobra es la conveniente para estudiar
las secciones tendinosas de los flexores; y para las rupturas
de los extensores, como ocurre en el dedo en martillo y en
la parálisis de los tamboreros.
Cadera. Es más frecuente estudiar flexión, extensión,
abducción y aducción; y luego el TFL. Se le ordena
levantar el miembro en el aire estando en decúbito ventral
(glúteo mayor, figura 2-58). En otros casos (de dudosa
suficiencia) se prefiere ordenarle esta maniobra estando
caídos ambos MM.11. al borde de la camilla. Para los glúteos
medio y menor se prefiere el decúbito lateral (fig. 2-59).
Para el psoasilíaco, lo mejor es hacerle flexionar la
cadera a partir de la posición de sentado (fig. 2-60) ya que
así interviene solamente ese músculo y no los flexores
auxiliares.
Para la aducción, colocarlo en decúbito dorsal e
investigar la fuerza de la aducción anterior, siempre
oponiéndose. El tensor de la fascia lata es un abductor del
muslo cuando actúa en posición flexa de cadera. Como se
esquematiza en figura 2-61, colocarlo en decúbito lateral,
cadera flexa a 45°, pie descansando en la mesa delante del
otro, pedirle que abduzca.
Rodilla. Para la extensión (cuadríceps) el paciente debe
estar en decúbito dorsal, ya que sentado pierde fuerza el
recto anterior al quedar más cerca su inserción en EIAI. Le
pedimos que levante la pierna (fig. 2-54).
Para la flexión, paciente en decúbito dorsal, pidámosle
que toque la nalga con el talón (fig. 2-62) mientras nos
oponemos desde la pierna. Se palparán tensos los músculos
isquiosurales.
Pierna y Pie. Hay aquí cuatro movimientos
fundamentales, que se toman en decúbito dorsal: la
 Semiología Ortopédico-Traumatológica - 99

Fig. 2-58. Resistencia Palpar contracción

A y B. EVALUACION
DEL GLUTEO MAYOR

A. Camilla entera
Evaluación FLEXOEXTEN- Palpar
SORFS de dedos (fijar seg- Ayudarlo a

\
mento proximal) sostenerse
Rodilla flexa si se quiere
evitar la ayuda de los horizontal
Fig. 2-59.
isquiosuraies

Palpar 10úteo
med.

EXAMEN
‘(-1 El paciente se abraza
a la camilla
ABDUCTORES
CADERA INVESTIGA ACC1ON
Al borde de GLUTE0 MAYOR CON-
la carnilla TRA LA GRAVEDAD
Partiendo de cadera flexa

Fig. 2-60. Fig. 2-61. ABDUCCION DEL MUSLO CON CADERA

FLEXION DE FLEXIONADA (T.F.L.)
CADERA DES- Posición
Resis-
DE 900 inicial
tencia
En esta maniobra
no intervienen
flexores acceso-
rios.

Decilbito lateral Cadera flexa 450

Mano sostiene pelvis

en posición y palpa
contracción T.F.L.

flexión dorsal de tobillo (se contraen los extensores retropié (actúan ambos tibiales y la eversión de
común y propio de los dedos); la flexión plantar de retropié (actúan los peroneos laterales, que transcurren
tobillo (se contrae el tríceps sural); la inversión del juntos).

booksmedicos.org
 100 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
XIII - MANIOBRAS ESPECIALES
Son innumerables. Dentro de ellas debemos
citar ante todo, por lo fundamentales: las de
Thomas, Ortolani y Trendelenburg, en cadera; el
choque rotuliano, bostezo y cajón, en rodilla; la
de Laségue, en las lumbociáticas y la de Adams,
buscando escoliosis. En el "Indice de materias",
al final del libro, figura la página en que se las
describe.
ENUMERACION DE LAS PRINCIPALES.
En hombro y cintura escapular, las maniobras de
la tecla y de los dos baldes para la articulación
acromioclavicular (ver ese tema). La maniobra de
inmovilizar pasivamente la escápula para estudiar la
movilidad pura del hombro. Las técnicas para exacerbar el
dolor en el síndrome bicipital, las maniobras para asegurar
el diagnóstico de ruptura del supraespinoso. La búsqueda
del signo del trompetista en las parálisis obstétricas del
miembro superior.
En muñeca, la colocación previa de la articulación en
aducción para buscar el dolor local en las fracturas de
escafoides. El signo de Finkelstein en la tenosinovitis
estenosante de De Quervain. Las maniobras para llegar al
diagnóstico de síndrome del túnel carpiano.
En mano, el bostezo para la inestabilidad lateral articular.
En cadera y cintura pelviana ya se dijo que hay tres
maniobras con nombres propios que son muy importantes:
Trendelenburg, Thomas y Ortolani. Dentro de las demás,
recordemos las líneas clásicas para buscar el ascenso del
trocánter mayor, las maniobras para revelar la actitud
booksmedicos.org
anormal en las epifisiólisis, las maniobras de compresión y
separación de las hemipelvis en sus fracturas.
En rodilla, lo más importante es la toma del choque
rotuliano, el bostezo y el cajón. Citemos además las
maniobras de levantar el miembro inferior en el aire con la
rodilla en extensión (rupturas del aparato extensor primario),
los signos meniscales, el síndrome rotuliano doloroso, etc.
En tobillo, el choque astragalino, la toma del bostezo
externo y la maniobra que algunos llaman de la "pulseada"
para las rupturas del tendón de Aquiles. La maniobra para
diferenciar una retracción o espasticidad global del tríceps
de la localizada a los gemelos (ver Parálisis espásticas).
El choque o peloteo astragalino se obtiene en las diastasis
tibioperoneas o en lesiones bimaleolares desplazadas.
Tomando con una mano la piema, con la otra movemos
en forma lateral el retropie, se siente el vaivén de la cuña
astragalina dentro de la mortaja tibioperonea ensanchada.
En pie recordemos la pedigrafia.
En columna vertebral ya se vio la técnica de la
maniobra de Adams, de la plomada y de la suspensión para
el estudio de las escoliosis. Citemos maniobras para
lumbociatalgias y disco (Laségue, camino en puntillas y
sobre los talones, etc.) que detallaremos en ese capítulo.
La maniobra de Spurling, de compresión en el eje de la
cabeza y cuello, útil para las discartrosis cervicales. También
en cuello, las diversas maniobras para detectar las
compresiones vasculares en la fosa supraclavicular.
Maniobras de carácter general. Las de percusión
sobre el eje longitudinal del miembro para investigar
clásicamente si hay fractura; o si ésta ha consolidado. La de
sacar Rx en dos posiciones forzadas opuestas para establecer
si hay movilidad anormal a nivel de una presunta
seudoartrosis.

XIV - MARCHA
La marcha permite al ser humano desplazarse
de un lado al otro por sus propios medios. La
independencia que permite la marcha es esencial
para el normal desenvolvimiento del ser humano.
Tan importante es la marcha que el objetivo
número uno del ortopedista es preservarla o
restablecerla.
Para marchar, cada una de las extremidades
inferiores realiza alternadamente un período de
apoyo y otro de balanceo, desplazando hacia
adelante el centro de gravedad del cuerpo.
Se trata de un terna muy complejo y de poca aplicación
para el ortopedista no especializado en neuroortopedia. Por
ello solo adelantaremos un esquema de las fases sucesivas
del paso (fig. 2-63).
En dicho esquema hemos representado en la fase de
apoyo tres momentos; de ellos, el intermedio (segundo
dibujo) sería aquel en que el miembro se presenta
verticalizado como en la estación de pie, como para iniciar
el paso. Al pasar el tronco adelante el MI queda atrás para
dar la fuerza de propulsión con los músculos extensores de
las tres articulaciones principales.
Consecutivamente a esa etapa se origina un balanceo
pendular en que el miembro está en el aire a expensas del
otro miembro apoyado. Hemos representado dos momentos
de ese balanceo: uno rápido de encogimiento de las tres
ESQUEMA DE LAS ETAPAS DE LA MARCHA
Fig. 2-63.
PROPULS1ON ENCOGIMIEN- PROYECCION
REFRENAMIENTO
Posición TO RAMO
estable
Exten.
Exten.
Exten-
sores
SUELO
APOYO
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 101
articulaciones, en que interviene principalmente el
psoasilíaco como flexor de cadera; y uno lento, de
proyección de pierna y pie hacia adelante, que llamaríamos
de pateo, en que interviene principalmente la inercia dada
en el momento anterior y en el que se está preparando el
miembro para la etapa de apoyo.
El siguiente dibujo corresponde a la primera etapa del
apoyo en que el miembro, con rodilla extendida toca el suelo
con el talón. Desde allí hasta la posición vertical podemos
hablar de fase de refrenamiento, ya que prácticamente
mediante él se readquiere el equilibrio que se había perdido
al propulsar el miembro en el aire.
En la etapa de balanceo interviene la acción de los
músculos abductores de cadera del lado contrario, ya que el
miembro apoyado debe impedir el descenso de la hemipelvis
suspendida en el aire del miembro inferior no apoyado.
Vemos que en el esquema, el punto que representa la cadera
queda arriba de la línea recta horizontal media (HM).
La cadera y la hemipelvis se proyectan hacia adelante o
se quedan hacia atrás, siguiendo al miembro. Los hombros
se balancean en sentido contrario a la hemipelvis, para
facilitar el equilibrio.
Mientras que en el paso de la marcha el cuerpo está
apoyado alternativamente sobre un pie y sobre los dos, en
la carrera y el salto hay momentos en que todo el cuerpo
está en el aire.
Las principales causas de mala deambulación
son las siguientes:
REFRENA,`.17:NTO
PIERNA (pateo,
FL
FL
li E xten.
Gravedad
FI. Inercia
BALANCEO PENDULAR APOYO
(pie en el aire)
 102 7 Tratado de Traumatologíay Ortopedia
1. Dolor. En todas las afecciones dolorosas
de la cadera y del miembro inferior se trata de
apoyarlo en la marcha lo más suave y brevemente
posible. De ahí que un oído atento nota la
diferencia, a semejanza de cómo el mercader de
caballos (chalán) al oírlo caminar sabe si le
quieren vender un animal que claudica. Tal ocurre
en la coxalgia (TBK), antes mucho más frecuente
que actualmente, en que los textos clásicos se
referían a esta particularidad como "signo del
chalán". Pero de ninguna manera el signo es
exclusivo de la coxalgia; veremos en el capítulo
respectivo que la mayoría de las coxopatías
(Perthes, epifísiólisis, etc.) se inician por una
claudicación intermitente con estas características
en el paso.
2. Acortamiento. En los acortamientos
indoloros del miembro, no compensados por el
calzado, ese lado cae y se hunde ruidosamente.
3. Parálisis, ya sea de etiología poliomielítica,
paralítica cerebral, postraumática, etc. En la polio
la frecuente parálisis o paresia del cuadríceps
determina una incapacidad para extender
totalmente la rodilla, lo que lleva implícito el
peligro de que bajo el peso del cuerpo, ésta se
doble como una navaja y se caiga el enfermo.
Los pacientes lo evitan deambulando con la
mano apoyada en cara anterior del muslo para
mantener la rodilla lo más extendida posible en el
apoyo.
En la parálisis cerebral es típica la marcha en
tijera (fig. 2-22).
De las parálisis postraumáticas, recordemos
ante todo el estepaje debido a las lesiones del
nervio ciático poplíteo externo, en que por
debilitamiento de los grupos extensor y eversor
del pie, éste se presenta caído hacia adentro
(equino varo) debiendo flexionarse más de lo
común la rodilla durante el paso para que la punta
del pie no toque el suelo.
booksmedicos.org
4. Afecciones osteoarticulares, en especial
en cadera, rodilla y pie.
Cadera. Recordemos la marcha típica de la luxación
congénita, que estudiaremos junto con el signo de
Trendelenburg al tratar esa enfermedad. La llamada marcha
de pato traduce la luxación bilateral. Tampoco olvidemos
que en el LCC el retardo en ambular (uno y medio, a veces
dos anos) es un síntoma importante para su diagnóstico,
aunque de ningún modo patognomónico.
En la epifisiólisis avanzada, lo mismo que en algunas
artrosis, la marcha se hace en rotación externa y aducción.
En las poliomielitis con flexo-abducción de cadera, la
marcha se realiza con el cuerpo inclinado hacia adelante y
con la mano colocada sobre la rodilla para evitar su flexión,
abduciendo y rotando extemamente el muslo.
Cuando la flexión es muy marcada y bilateral (raro) sólo
queda el recurso de la marcha cuadrúpeda.
En la parálisis cerebral (formas espásticas) hay
generalmente pie en equino, rodilla en flexión y cadera en
flexión-aducción-rotación intema. La marcha se realiza sin
poder extender las articulaciones y a menudo rozándose los
dos miembros inferiores en tijera (por la actitud de las
caderas, figura 2-22).
En los acortamientos de más de 3 cm no compensados
con el taco ni con equino fijo, se produce un marcado
descenso de la hemipelvis del lado afectado en el momento
del apoyo; y ese apoyo es más ruidoso.
En la anquilosis de cadera, el miembro y la hemipelvis
se proyectan en un bloque hacia adelante. El movimiento
tiene lugar en la columna lumbar.
Rodilla. Recordemos ante todo el genu valgum o
rodillas chocantes de los ingleses (knock knees), térrnino
que se refiere a la dificultad en la marcha y en especial
en la carrera que tienen estos enfermos, generalmente
mujeres.
La anquilosis de rodilla da lugar a una marcha típica
con rigidez muy evidente, con elevación de la cadera y
hemipelvis durante el paso (la anquilosis es en extensión).
Pie. El pie plano valgo también da lugar a una marcha
especial, que ha merecido diversos epítetos; esta alteración
es más notable cuando el pie plano es doloroso. Los diversos
tipos de arttepié, aducto, en especial el que forma parte del
pie varo equino congénito, dan lugar al llamado "pie de
paloma", por la forma como se realiza la marcha con la
punta del pie hacia adentro.
 Semiología Ortopédico-Traumatológica - 103

XV - COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS
(Examen vascular y neurológico)

En un estudio más detenido, hay que usar las puntas

Véanse los síntomas de isquemia en "Com-
plicaciones vasculares" de las fracturas, más
adelante. Recordemos aquí el diagnóstico rápido
por las cuatro P de Griffiths: Pain (dolor), Palidez
local, Parálisis sensitiva y motora y Pulso
ausente.
Del examen neurológico nos interesa ante
todo conocer: (a) los signos de parálisis de cada
nervio periférico de los miembros, lo que figura
en el "Plan de examen físico" de principios de
este capítulo; (b) la distribución sensitiva y
motora de los miembros; (c) los signos de
Laségue, Gaenslen y Valsalva (Naffziger) para las
lumbociatalgias. Veamos (b) y (c).
Por supuesto que el ortopedista no puede
reemplazar al neurólogo. Pero debe tener bases
firmes para realizar un examen neurológico
elemental.
TOPOGRAFIA SENSITIVO-MOTORA
DE LOS MIEMBROS
La sensibilidad superficial transcurre en médula por los
fascículos espinotalámicos laterales, mientras que el dolor-
temperatura lo hace por los ventrales. En la práctica se
investiga el tacto mediante un hisopo de algodón; y el dolor
por el pinchazo con un alfiler de seguridad. Lo común es
estimular con este último (pinchazos suaves y sucesivos,
no demasiado rápidos). Habrá hiperestesia (raro),
normoestesia, hipo o anestesia.
fina y roma, los tubos con agua caliente y fría, el compás de
dos puntas, etc. Para la sudoración, el espolvoreo con
mercurocromo (al humedecerse, vira del verde al rojo).
(I) Topografía sensitiva radicular (metamérica) del
MS. Se basa en que tanto en la cara anterior como en la
posterior del miembro existe una línea media neutra, a cuyos
lados se distribuyen las raíces. El de figura 2-64 es uno de
los esquemas más aceptados. Interesa recordar que, de los
dedos, los radiales son de raíz más alta que los cubitales.
Los autores se pelean discutiendo si el índice es de C6 o de
C7.
Aplicando estos conceptos, recordemos que en casos
de cérvicobraquialgia, los trastornos en pulgar van a favor
de un proceso de raíces más altas (discartrosis cervical),
mientras que si son en meñique ello es más a favor de
compresión en el estrecho costoescalénico (raíces más
bajas).
(2) Topografía motora radicular (metamérica) de
MS. Su aplicación más común es para las fracturas-
luxaciones de columna cervical con complicación medular.
El esquema de Bunnell resulta muy práctico (fig. 2-64):
-05 inerva los músculos que abducen hombro
(deltoides).
-C6 inerva los músculos que flexionan el codo (bíceps).
-C7 inerva los músculos que flexionan muñeca.
-C8 inerva los músculos largos que flexionan los dedos.
-Dl inerva los músculos intrínsecos de la mano.
Otros autores, como Hoppenfeld ("Neurología
ortopédica", libro de 170 páginas, Ed. Manual Moderno,
México, 1981) consideran que, debido a que el bíceps es
inervado tanto por C5 como por C6, es más seguro investigar
cada nivel radicular de la siguiente forma (fig. 2-67):

Fig. 2-64. Fig. 2-65. Fig. 2-66. ....Eje ~dolar

Atlas tiligolib
TOPOGRAFÍA TOPOGRAFIA
Línea MOTORA CEI
SENSITIVA
RADICULAR media RA DICULAR C. 21111%
MS. D.2
M.S.
pm
VEN
C. 5 C.6
0
D.1
la
C.7 //
rol
C8
C.6 (largos Yilik
‘3
Intrínsec e dedos) RELACION
C.8 mano O CUERPOS V
D.1 VERTEBRALES
ESQUEMA CON EJE
DE BUNNELL MEDULAR
C..7

booksmedicos.org
 104 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 2-67. Extensión radial
de muñeca
Deltoides
Recita
C.5 (radiales externos)
Paciente PRUEBAS RAPIDAS PARA
abduce LAS CINCO RAICES
Son 8 dedos en juego
Entrelazar los 4 últimos dedos
del paciente con los del médico
-05 (y nervio circunflejo): deltoides medio.
-C6: "testar" radiales externos (inervados por C6). Que
cierre el puño y lleve muñeca a la flexión dorsal y abducción
(extensión radial). Intentar sacarlo de esa actitud
(contrariarla, estableciendo cuánta es la fuerza necesaria
para ello).
-C7: palmar mayor. Que cierre el puño (flexores largos
quedan fuera de juego) y que lleve muñeca a flexión palmar
y abducción (flexión radial). Pretender sacar de esta actitud
al poderoso palmar mayor.
-C8 flexores largos comunes de dedos. Que flexione con
fuerza los cuatro últimos dedos y enroscamos con ellos los
nuestros (los metemos entre su hueco de palma y sus dedos).
Buscamos desenroscar y estirar sus dedos. Nemotecnia son
8 los dedos en juego y C8 la raíz investigada.
-DI: interóseos dorsales. Que separe los cuatro últimos
dedos unos de otros. Tomar nosotros la punta de índice y
meñique y tratar de acercarlos.
Recordar que en cuello hay 7 vértebras y 8 segmentos
medulares; la raíz sale por arriba de la vértebra del mismo
número (C1 entre occipital y atlas; C8 entre vértebras C7-
D I). En regiones dorsal y lumbar la raíz sale por debajo de
la vértebra del mismo número.
Una hemia-osteofito del disco C5-C6 da dolor en pulgar
(C6) y puede debilitar los radiales externos.
Por otra parte, la médula cervical no llega a vértebra
D 1. En otras palabras, los segmentos medulares cervicales
están más altos que los cuerpos vertebrales del mismo
número (fig. 2-66).
Como aplicación práctica del esquema de Bunnell, en
las fracturas cervicales, si un enfermo mueve el codo pero
no la muñeca ni los dedos, suponemos que el nivel medular
C7 ya está lesionado (comparando en el esquema de figura
2-66, es probable la lesión entre vértebras C5-C6).
En la práctica el ortopedista aplica estos conceptos sólo
para dos patologías: las cérvicobraquialgias y las secciones
medulares por fractura-luxación cervical.
(3) Topografía sensitiva troncular de MS. Los dibujos
de Testuz son muy demostrativos. Tal topografía nos interesa
booksmedicos.org
Flexión radial
de muñeca
C.7
(palmar
mayor)
TOPOCRAFIA SENSITIVA
TRONCULAR DE MANO
a nivel de la mano, en cuya palma el mediano da las 7
colaterales externas y el cubital las 3 internas (fig. 2-68). En
dorso de mano se dividen la mitad de las colaterales entre
radial y cubital, si bien en el sentido estricto el dorso de las
dos últimas falanges es inervado por los colaterales palmares.
Recordamos que las zonas autónomas son para el
cubital, la piel de cara palmar de tercera falange del meñique;
para el mediano, la similar del índice. En el tema "luxación
de hombro" recordamos la zona autónoma sensitiva del
circunflejo.
(4) Topografía motora troncular de MS. Como hemos
visto en anatomía aplicada de mano, en la parte distal de
miembro superior, se esquematiza así: los flexores
superficiales son del mediano; los interóseos y la eminencia
hipotenar, del cubital; y estos dos nervios se reparten los
flexores profundos, los lumbricales y la eminencia tenar (ver
figura 1-97). Los músculos posteriores del brazo y
antebrazo, y los posteroexternos de antebrazo, dependen
del radial. Los músculos anteriores de brazo, del músculo
cutáneo. El deltoides, del circunflejo.
El músculo cubital anterior es inervado por el cubital,
al que recibe en arco de triunfo. Los pronadores y palmares
son del mediano. Interesa recordar que el nervio interóseo
del mediano (interóseo anterior de los ingleses) es rama que
corre sobre esa membrana interósea e inerva el flexor largo
del pulgar, el haz del índice del flexor profundo y el pronador
cuadrado.
(5) La topografía sensitiva radicular (metamérica)
de MI es diferente en caras anterior y posterior (fig. 2-69).
De paso, aunque consideramos que no es cierto que "el
saber no ocupa lugar", recordaremos que la faja sensitiva
de D4 pasa a nivel de la mamila, la de D7 sobre apéndice
xifoides, la de DIO por ombligo y la de D12 por arriba de
arcada crural.
(6) Topografía motora radicular (metamérica) de
MI. Como en miembro superior, interesa su aplicación para
las fracturas dorsolumbares complicadas con lesión medular
y para el examen de las lumbociatalgias por compresión
discal. En la figura 1-227 se recuerda que la médula para el
 Semiología Ortopédico-Traumatológica - 105

plexo lumbar (L I a L4; ramas terminales: nervio crural y
obturador) está contenida en las tres últimas vértebras
dorsales, mientras que el plexo sacro para miembro inferior
(L5, SI, S2, S3) está contenido casi exclusivamente en
vértebra LI y sus espacios vecinos. En la figura 2-70, se
recuerda que en el estudio de las lumbociatalgias (i,hay
hernia discal o no hay hernia discal en juego?) se investigan
especialmente las raíces L5 y SI, que pueden estar más
frecuentemente comprimidas en la parte lateral de los
espacios intervertebrales LIV-LV y LV-sacro.
Es poco frecuente tener que investigar la raíz L4, pero
el músculo más específico de ese nivel es el tibial anterior.
Se lo investiga con enfermo sentado como en la figura 1-197.
Para su máxima fuerza, se ordena al enfermo caminar sobre
sus talones con retropiés en inversión.
Lo más habitual es investigar raíces L5 y S I.
Para la L5 debemos recordar que los flexores dorsales
de tobillo y de los dedos dependen fundamentalmente de
esa raíz. Se los investiga reteniendo el tobillo o los dedos en
posición intermedia y pidiéndole que ejecute la flexión
dorsal (fig. 2-71). Pero más exigente es la prueba si se los
hace caminar sobre los talones con retropié, en posición
neutra (ni invertida ni evertida) (fig. 2-72).
Para investigar S I , recordemos que con el enfermo
acostado podemos buscar la fuerza de la flexión plan-
tar de tobillo o la del dedo gordo (fig. 2-71). Manteniendo
como posición inicial el tobillo en ángulo recto, no nos
debemos avergonzar si el enfermo nos arrastra fácilmente
la mano al pedirle que ejecute la flexión plantar. El tríceps
es un músculo tan fuerte que permite sostener el peso del
cuerpo en la marcha y hacerlo saltar en el aire, levantando
una carga que es tres veces y media mayor que el peso del
cuerpo. No es extraño, pues, que venza la mano del
examinador aunque el músculo esté débil. Por eso, para
investigar la plenitud de su fiierza, se pide al enfermo que
camine sobre la punta de los pies (fig 2-72). Aún así, las
pequeñas paresias se ponen de manifiesto haciéndolo saltar
sobre un solo pie (partiendo de la flexión plantar, en que
apoya sobre el antepié, saltar como en la rayuela) y viendo
cómo aterriza (si lo hace con toda la planta es que hay una
pequeña paresia).
Como resumen de investigación rápida de niveles
radiculares de MI, diríamos:
-L1, L2 y L3: dermatomas de cara anterior de muslo.
-L4: músculo tibial anterior. Prueba de sentado en figura
1-197. Prueba de pie, caminar sobre talones con retropiés
en inversión.
-L5. Acostado, evaluar fuerza de flexión dorsal de tobillo
y de dedos. De pie, caminar sobre talones con retropiés en
posición neutra.
-SI. Acostado evaluar fuerza de flexión plantar de tobillo
y de dedo gordo. De pie, caminar en punta de pies; saltar
con un solo pie y no aterrizar con planta plana.
-S2-S3-S4. El reflejo anal los investiga; al estimular la
piel perianal se contrae el esfínter.
Un concepto complementario. La raíz S2 sólo inerva
en MI los músculos intrínsecos del pie; como veremos en el
tema MMC, su parálisis da dedos en garra, a veces pie cavo.
(7) Topografía sensitiva troncular de MI. Interesa
poco en la práctica. Ver los esquemas de Testut.
(8) Topografía motora troncular de MI. La
esquematizamos así: el plexo lumbar (L I a L4) inerva el
psoasilíaco; además se proyecta sobre el miembro inferior
por sus ramas terminales: el crural (inerva el cuadríceps,
sartorio y pectíneo) y el obturador (que inerva el recto intemo
y la mayor parte de los aductores). El resto del miembro
inferior lo inerva el plexo sacro (L5, SI, S2, S3), ya sea por
ramas directas a los músculos de la raíz del miembro o por
el ciático mayor (inerva isquiosurales y da una rama al
aductor mayor) o sus ramas. De éstas, el ciático poplíteo
externo inerva celda externa y ánteroextema de pierna; el
ciático poplíteo interno inerva, directamente o por su

Fig. 2-71.
Fig. 2-69. Fig. HERNIAS D1SCALES 01
POSTERIOR < S.1.4'. ... L.5
ANTERIOR
, 4 Agachado
2-70. LUMBARES
.<
1
Lli

a.
Hallux
y tobillo
--e.- L.5
D.12
b.11.i
XIII jis
In
<
aa
S.1-4'

(----
05S 3
/ Pedículo 9 ti L.5 I rosvireicrindtrdrio "I "sis-
Ano: S.5 gil 11
L.2 . .11--•••"' Fig. 2-72. mARaiA

I L* 3
.
to,
ID
I"
L.1
11111
. .4
Sacro
s. 1 1114
<
.1,,,
04 a
< 1:7
L.4 1 Hernias discales (flechas) casi siem-
a,
Z
O
11
c
L5 S.1
L.4
pre en espacios intervertebrales <
El
e la.
L.4-L.5 y L.5-sacco. 1.." v !...'
ce
L.5 Afectan casi siempre raíces L,5 y 1»: 4
L.5iS.1 S.1; son sus paresias las que se
investigan por rutina.
1
L.5
S.1 1
," e, II
S.1
TO' e FtAFIA SENSITIVA —
RADICULAR M.I.

booksmedicos.org
 106 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
Fig. 2-73. MANIOBRA DE
LASEGUE
Primera parte A MANIOBRA
s, Mano que
levanta
./; b
ss
00 Flexión rodilla
como contraprueba
En las ciáticas duele la elevación en ex- r---
tensión de rodilla; al flexionarla ya no
duele.
continuación (tibial posterior) la cara posterior de pierna y
la planta del pie.
Interesa recordar que la extensión de rodilla corresponde
al crural; la flexión dorsal de dedos, al ciático poplíteo
externo; y la flexión plantar, dedos, al ciático poplíteo
interno. Esta movilidad es esencial para la orientación rápida
de si hay complicación nerviosa ante un traumatizado.
SIGNOS DE LASEGUE, GAENSLEN y
VALSALVA (NAFFZIGER); BABINSKI Y
REFLEJOS
(1) Maniobra de Laségue (fig. 2-73).
Se acuesta al enfermo en decúbito dorsal y se
procede de la siguiente manera:
-Primera parte:
a) Le tomamos el miembro inferior bajo el
tendón de Aquiles y lo vamos levantando
lentamente, con rodilla bien extendida en 180°
(0°). Si aparece dolor en el territorio ciático, es
el signo de Laségue (Laségue positivo) por
distensión del ciático mayor. Cuando a cierta
altura menor a 60° aparece el dolor se pueden
ejecutar dos pruebas adicionales con rodilla
siempre extendida:
-se baja un poco la pierna hasta que deja de
doler y se dorsiflexiona el tobillo. En la ciatalgia
reaparece el dolor y suele hablarse de signo de
Gowers-Bragard. Hay mucha anarquía en las
denominaciones de esta prueba;
-se baja un poco la pierna hasta que deja de doler
y se la coloca en aducción- rotación interna. Aparece
dolor por distensión neural. Estas dos pruebas
adicionales dan más valor al Laségue.
b) Luego se flexiona la rodilla estando el
miembro elevado y con dolor. Con ello se suprime
booksmedicos.org
Fig. 2 - 74.
DE GAENSLEN
(para sacroiltaca)
10
Segunda
parte
(iniciar en flexión de
rodilla, luego exten-
derla)
la distensión nerviosa. El dejar de doler con esta
contraprueba es típico de la ciatalgia.
-Segunda parte:
c) Con el miembro horizontal, se flexiona la
rodilla y se flexiona la cadera a 90° (fig. 2-73B).
Si aparece dolor suele ser por distensión de
cadera, sacroilíaca o sacro lumbar, ya que el
ciático nunca puede estar distendido con la rodilla
flexionada. Recordaremos que a veces las
coxopatías provocan ciatalgias, de modo que es
conveniente en este momento buscar la movilidad
pasiva de caderas rotando las piernas a partir de
la posición 1 de la figura 2-73B con el fin de
diagnosticar la presencia de una coxopatía.
d) Si la flexión de cadera no duele, se extiende
ahora la rodilla para ver si aparece el dolor en el
territorio ciático. Es de hacer notar que con esta
maniobra aparece normalmente cierto dolor en
rodilla por distensión de las inserciones musculares
de los gemelos e isquiosurales en ella.
El Laségue produce dolor por distensión del
nervio ciático mayor, formado por cinco raíces
(L4 a S3); pero no aclara cuál de las raíces que
lo forman es la afectada. Su identificación exacta
depende de lo que hemos visto en párrafos
anteriores, de los exámenes eléctricos, etc.
(2) El signo de Gaenslen, para la articulación sacroilíaca
izquierda, por ejemplo, se toma así (fig. 2-74):
Paciente en decúbito dorsal con pierna al borde de la
mesa. Se aprieta la rodilla izquierda sobre el tórax; con esta
maniobra de Thomas la columna y pelvis quedan fijadas en
flexión. El médico ayuda con una mano a la maniobra de
Thomas, mientras que con la otra le hiperextiende la cadera
derecha al borde de la camilla, con lo que el ligamento
anterior de cadera (ligamento en Y) bascula hemipelvis y
pone tensa la articulación sacroilíaca derecha, que duele en

la maniobra si está lesionada. El Laségue traduce una lesión
de nervio ciático; el Gaenslen, una lesión de la articulación
sacroilíaca.
(3) Prueba de Valsalva. Se indica al enfermo pujar
como si fuera a evacuar su intestino, a la vez que retiene el
aliento en inspiración máxima. Esta maniobra aumenta la
presión dentro del recinto de la duramadre. Si ya existe allí
una hernia discal o tumor, el enfermo aquejará dolor en la
porción cervical de la columna, que puede irradiar a la
distribución neurológica en MS. El signo de Naffziger
consiste en comprimir las yugulares, ordenarle que inspire
profundamente, luego que "ponga duro el abdomen como
para defecar". Si se provoca dolor en el territorio ciático
indica irritación de las raíces enfermas ante la mayor presión
del líquido cefalorraquídeo.
(4) Signo de Babinski. Con un instrumento levemente
puntiagudo se raspa el pie desde el nivel del calcáneo hacia
adelante por la piel plantar de su parte externa y luego sobre
el arco anterior. Lo normal es una reacción negativa: los
dedos hacen una flexión plantar. Se habla de signo de
Babinski cuando el dedo gordo se extiende y los demás se
dorsiflexionan. Indica lesión de neurona motora superior
(vía piramidal). En lactantes no es anormal el Babinski; pero
debe desaparecer cuanto más a los 18 meses.
(5) Reflejo bulbocavernoso (o balanobulbar, S3).
Consiste en que la estimulación del glande (con un palillo u
otra punta roma) determina la contracción del músculo
bulbocavemoso que se palpa en el periné.
(6) Reflejo cutáneo-anal. A la estimulación de la piel
del periné, se responde con una contracción del esfínter anal
XIV - ADENOPATIAS
Tiene valor su hallazgo en diversos procesos infecciosos
y en algún tumor. Recordemos aquí la importancia dada
por la escuela argentina de Valls-Ottolenghi a la biopsia
ganglionar en el diagnóstico de la TBC osteoarticular.
NOCIONES SOBRE LA HISTORIA
CLINICA
(a) Antecedentes hereditarios y familiares. Interésa,
por ser afecciones heredofamiliares, en: exostosis múltiples,
osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schoenberg),
acondroplasia, osteogénesis imperfecta, etc. Se reconoce
algún papel a la herencia en la luxación congénita de cadera
y en el pie varoequino congénito.
(b) Antecedentes personales. Es más importante
registrarlos en casos de tuberculosis osteoarticular, parálisis
cerebral, osteomielitis hematógena, artropatías tabéticas o
diabéticas, etc.
(c) Enfermedad actual. En los traumatizados tiene
mucha importancia llevar "siempre" la documentación
clínica, consignando en especial lugar, fecha y hora del
accidente, lugar del primer auxilio o del tratamiento de
urgencia. Es muy frecuente que el médico se sorprenda ante
booksmedicos.org
Semiología Ortopédico-Traumatológica - 107
MODO DE
TOMAR EL
REFLEJO
AQUILIANO
Con el enfermo
en esta posición
y tobillo puesto
en leve flexión
dorsal
(S4 y 55). Estos dos reflejos son importantes para el
pronóstico de las fracturas-luxaciones dorsolumbares con
complicación medular.
(7) Reflejo rotuliano. El reflejo patelar se busca
percutiendo sobre el tendón rotuliano mientras el enfermo
se entrelaza y tracciona las manos con la maniobra de los
ocho de figura 2-67. Desgraciadamente, identifica poco una
raíz, si bien predomina en el reflejo la L4. Recordemos que
el cuadríceps está inervado por L2, L3 y L4.
(8) Reflejo aquiliano. Puede aceptarse que responde
a S1. Para su mejor toma consideramos importante que
en lo posible el enfermo esté relajado en la posición de la
figura.
El profesor Del Sel hace notar en SAOT 47, 374, 1982,
que deben respetarse las convenciones en materia de
números arábigos para las raíces, reservando los números
romanos para las vértebras.
el hecho de que un accidente cualquiera sea motivo del
pedido de la historia clínica meses después por parte del
empleador, obras sociales, entidades diversas, peritos
médicos, policía o juzgados (de trabajo, penal, civil o
comercial), compañías de seguros, etc.
Desde el punto de vista médico, interesa mucho
preguntar si ha habido pérdida de conocimiento y si se hizo
profilaxis del tétanos en caso de herida.
En las afecciones ortopédicas los síntomas más comunes
son el dolor, la impotencia o dificultad funcional, los
bloqueos articulares, las deformaciones, las crepitaciones o
chasquidos. No insistiremos en el interrogatorio del dolor,
ya conocido por semiología general: sitio, irradiación,
intensidad, carácter, incapacidad que determina, iniciación
y evolución, factores que lo influencian (movimientos,
marcha, cambios barométricos, tos y estornudos, medi-
camentos, agentes físicos, etc.). Es indudable que por
razones psicológicas no es conveniente recetar lo que el
paciente considera que ya fracasó.
Hemos analizado en el capítulo respectivo el
interrogatorio para los casos de lumbalgia y de tuberculosis.
(d) Estado actual:
Examen físico. Luego de mencionar los datos sobre
estado general (estado de nutrición, pulso, presión,
temperatura, estado psíquico), se procederá a consignar los
 108 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de cada sistema o aparato de acuerdo a lo estudiado en
Semiología general. Se deja para el final el "aparato
locomotor y se procede de acuerdo a lo detallado en el
plan de examen físico que encabeza este gran capítulo.
Por ejemplo. Rodilla derecha: en 165°, valguismo normal
conservado. Tumefacción global de región rotuliana con
saliencia de los fondos de saco perirrotulianos. No hay
alteraciones de la piel. Buen tonismo y trofismo de
cuadríceps. Aumento moderado del calor local, con muy
discreto edema. Dolor palpatorio exquisito sobre tercio
anterior de interlinea interna, leve sobre el fondo de saco
subcuadricipital. Movilidad activa de 90° a 165°, con
abundantes crepitaciones finas; no se insiste por el dolor
que provoca. No hay acortamientos ni hipotrofias a las
mediciones clásicas (consignarlas en números). Choque
rotuliano positivo, denotando la presencia de abundante
cantidad de líquido; no hay bostezo ni cajón. Bragard y
Steinmann positivos para menisco interno. No hay
complicaciones vasculonerviosas ni adenopatías.
Este estado actual nos hace pensar en una hidrartrosis
traumática por lesión meniscal (síndrome meniscal interno),
episodio reciente único o aislado (no hay hipotrofia del
cuadríceps).
Exámenes complementarios. Se anotarán los
efectuados de urgencia o en el primer examen o
los que corresponde pedir. Los principales son
cinco:
I. Radiología. Es, sin duda, el más común.
Le dedicamos todo un capítulo, el siguiente a éste.
La fistulografía y tomografía tienen amplia
aplicación en nuestra especialidad; la tomografía
axial computada (TAC) tiene muchas indicaciones,
que ya veremos. La mielografía es preferida por
muchos autores para el examen de las discopatías
(¿combinada con TAC?).
De gran importancia es la radiología intrao-
peratoria, a la que nos referiremos en el capítulo
de técnicas, instrumental y materias. La TV en
los medios dotados para ello, simplifica y da
seguridad a muchas técnicas.
Las arteriografías, cineangiografías (con el
mismo aparato que para las coronariografias) y el
centellograma son de gran aplicación en el
estudio de los tumores óseos, en lo que se
complementan con la Rx simple y las tomografias.
2. Análisis de laboratorio. De ellos, los que
tienen más aplicación en ortopedia, aparte de los
comunes (recuento y- fórmula, eritro, glucosa y
urea en sangre, orina, tiempo de coagulación y
sangría, grupo sanguíneo, etc.) son: proteínas en
sangre y orina, calcio y fósforo en sangre y orina;
fosfatasas ácidas y alcalinas. No olvidar el
antibiograma.
3. Punciones articulares, raquídea, de quistes
y abscesos, pidiendo análisis físico-químico y
citobacteriolóslico.
booksmedicos.org
Las punciones articulares pueden realizarse
en:
-Hombro: 2 cm debajo del tubérculo póstero-
externo acromial. También pueden elegirse las
vías externa o anterior.
-Codo: en el surco del hoyuelo paraolecraneano
externo.
-Muñeca: en interlínea dorsal inmediatamente
por dentro de la tabaquera.
-Cadera: vía anterior, una pulgada por afuera
y una pulgada por debajo de la intersección
arteria-arcada. Vía posterior, una pulgada por
debajo y dos pulgadas por adentro del punto
posterior del borde superior del trocánter mayor.
-Rodilla: triángulo-ventana pararrotuliana
externa, con rodilla en ángulo recto. Si hay
derrame chico, en ese mismo sitio pero con
enfermo sentado al borde de la camilla. Si hay
derrame evidente, a 2 cm por arriba y por afuera
del ángulo súperoexterno de la rótula, trocar de
1,5 mm.
-Tobillo: 2 cm por arriba de la punta del
maléolo externo, por dentro del borde anterior
de ese maléolo.
4. Biopsias. Aquí caben la sinovial y
ganglionar (para la tuberculosis osteoarticular,
por ejemplo), la biopsia ósea quirúrgica o por
aspiración (para tumores óseos ver bibliografía),
dentro de la cual se halla comprendida la punción
esternal o crestílea (en especial para
plasmocitoma) y la vertebral, que detallaremos
por su especial valor en el capítulo de tumores.
Del Sel ha presentado una aguja especial para
punción-biopsia sinovial de rodilla (ver Otaño
Sahores, SAOT 28, 486, 1963.
5. Exámenes eléctricos. Pueden ser de
estimulación (el electrodiagnóstico clásico, curva de
intensidad-duración, etc.), de captación
(electromiograma) o combinados (velocidad de
conducción nerviosa, estimulación repetitiva, etc.).
(e) Diagnóstico. Se registra el inicial, que
podrá ser o no el definitivo, o parte del mismo.
En lesiones accidentales, tratar de encuadrarlas
dentro de las "lesiones fundamentales" que
analizamos en el capítulo de Traumatología,
Generalidades.
(f) Plan de tratamiento. Efectuado el
diagnóstico, el jefe de servicio debe dictar la
orientación terapéutica, para que todos los
médicos del mismo puedan informarse de su
intención. Por ejemplo: "reducción incruenta; por
tracción continua y compresores durante 25 días

luego pasar a yeso; pero si al décimo día no se
consigue buena reducción, operación con placas
y tornillos. En las revistas conjuntas con todo el
personal del servicio, o en los ateneos del mismo,
se irá modificando dicho plan si corresponde,
pero dejando consignada la modificación en este
espacio, que debe ser mayor a ese efecto.
(g) Evolución y tratamiento. Se anotarán los
resultados de los exámenes complementarios y
los procedimientos aplicados, las operaciones, etc.
A nuestro entender, con fines de estadística y de
facilitar la confección de trabajos científicos,
deben subrayarse los hechos fundamentales, como
la colocación de una tracción, la supresión del
yeso, la fecha de las operaciones, etc. En ese
sentido debe irse adelantando el trabajo mencio-
nado mediante el registro de los plazos; por
ejemplo: "se suprime el yeso, que estuvo colocado
80 días". En el mismo tren de ideas, al anotar una
operación, debe precederse el detalle del
protocolo operatorio con la enunciación de la
técnica empleada; por ejemplo: "meniscectomía
interna total", "artrodesis de tobillo a lo Watson
Iones", etc.
(h) Ficha de consultorio externo. Antes de
desintemar al enfermo debe prepararse esta ficha,
incluyendo diagnóstico, fechas del accidente y de
las técnicas incruentas o cruentas realizadas, con
la finalidad de facilitar la orientación de los plazos
que requiere cada padecimiento (¿incluir plan de
tratamientos?).
(i) Archivo de la documentación. Esto es muy
importante, tanto por razones médico-legales
como de progreso científico. Es un crimen que en
algunos sitios se hayan vendido por kilogramo
todas las placas radiográficas de más de cinco
años de antigüedad; o que en otros haya
desaparecido documentación cuando se la separó
para microfilmado.
Deben archivarse en sobres tipo radiográfico:
las Rx, la historia clínica completa, fotografías,
etc.; y, en lo posible, un resumen de la misma y
un comentario del caso. Para el archivo puede
seguirse un orden cronológico o por apellido, pero
siempre tener los casos clasificados en un libro
booksmedicos.org
. Semiología Ortopédico Traumatológica 109
- -
abierto al efecto de acuerdo al índice nosográfico
internacional y especialmente a la Clasificación
Nosológica de las Enfermedades del Aparato
Locomotor de Mondolfo (ROTLA I, 64, 1955)
que es, por otra parte, la que usa Perla en la
biblioteca de IOA (H. Yrigoyen 4170) a la que ya
nos hemos referido en el Prólogo. Las
computadoras modernas tienen aquí un campo
más de aplicación.
LIBROS MAS CONSULTADOS
EN SEMIOLOGIA
Adams: Manuales de Ortopedia y Fracturas,
Ed. Toray 1974.
Caneva, Alberto y colab.: Lecciones de
ortopedia y traumatología. Ed. Akadia. 463 pág.
1994.
Cosentino, R.: Semiología en Ortopedia y
Traumatología (tomo I: Miembros Inferiores),
830 páginas, Ed. Platense. 1973.
Decoulx y Razemon: Traumatología clínica,
edición en castellano, Ed. Toray Masson, 239
páginas, 1965.
Defilippi Novoa: Semiología quirúrgica del
aparato locomotor, 291 páginas, Ed. Bibliográfica,
Buenos Aires, 1963.
Del Sel y colab: Ortopedia y Traumatología,
6ta. edición, 650 páginas, Ed. López, 1993.
Girardi, V.: Ortopedia y Traumatología, 1124
páginas, Ed. Vázquez, reimpresión,1974.
Hernández Conesa (esp.): Exploración
clínica del aparato locomotor y medicina
ortopédica, 400 páginas, Ed. Científico Médica,
1980 .
Hoppenfeld, S.: Exploración física de la
columna vertebral y las extremidades, 479
páginas, Ed. El Manual Moderno, 1979.
Mac Rae, R.: Examen ortopédico clínico, 219
páginas, Ed. Salvat, 1980 (en castellano).
Patel: Manual de Ortopedia, 350 páginas, Ed.
Toray.
Piulachs: Lecciones de patología quirúrgica,
3 tomos, 1.500 páginas, 1972, Ed. Toray.
Valls, J.E., Perruelo, Aiello, Kohn Tebner,
Carnevale: Ortopedia y Traumatología, 3ra.
edición, 414 páginas, Ed. El Ateneo, 1982.
booksmedicos.org
 CAPITULO 3
RADIOLOGIA y DIAGNOSTICO POR
IMÁGENES DE MIEMBROS y RAQUIS
Analizaremos en cada región:
a) La técnica de la toma habitual (posiciones
radiológicas).
b) Las características esqueléticas durante el
crecimiento (edad de aparición de los núcleos
de osificación, imágenes que pueden inducir a
error, etc.).
c) La radiografía del adulto.
d) Algunas imágenes radiológicas regionales.
e) Exámenes radiológicos especiales
habituales en ese sector.
I y II - HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
(a) Técnica de la toma habitual (posiciones
radiológicas). Se acostumbra tomar un frente de hombro
con el brazo junto al costado del tórax, codo en 90° y
antebrazo apuntando hacia adelante anatómico (rotación
indiferente de hombro). El foco se oblicua un poco hacia
craneal (fig. 3-1) para separar mejor las imágenes de cabeza
humeral y acromion (agregado A). Bolsa de arena bajo el
hombro contrario. A veces el dolor, la rigidez o el vendaje
obligan a tomar este frente en rotación interna (antebrazo
sobre plano anterior de tórax).
La toma de perfil, preferiblemente con foco axilar (fig.
3-2) debe hacerse "siempre", a menos que el dolor u otras
causas lo impidan. En esa figura dibujamos dos técnicas: a
vuelo de pájaro y con enfermo acostado. Rx Neer para
cabeza humeral.
booksmedicos.org
La edad de apar'ción de los núcleos de osificación puede
consultarle en la bibliografia al final del capítulo o en Testut.
Aquí hemos tratado de registrar las cifras más aceptadas o
más esquemáticas. Ver libro Tachdjian.
Para posiciones radiológicas (técnica de la toma), ver
entre otros: Schoen, 2 tomos, Ed. Científico Médica,
Barcelona, 1955; Clark, 655 páginas, Laboratorio Ilford,
Ed. Heineman, 1958; Castillo, 745 páginas, Ed. Labor,
Barcelona, 1944; Mosca, L., Ed. Panmédica, 466 páginas,
Buenos Aires.
Advertimos que los detalles anatómicos del plano
esquelético han sido a menudo omitidos intencionalmente
en el capítulo de Anatomía Aplicada con el objeto de
presentarlos en éste, en su relación con la imagen
radiográfica.
Cuando se buscan calcificaciones del tendón del
supraespinoso (fig. 3-11) suele pedirse un frente en rotación
interna y otro en rotación externa.
Ver posición de Schoen para muesca cefálica; perfil
tangencial para escápula.
(b) Hombro en crecimiento. Hay cuatro centros de
osificación en juego: cabeza humeral, diáfisis, troquíter,
troquín. Recordemos que:
I. El núcleo de la cabeza aparece a los seis meses,
como edad promedio. Como mnemotecnia, recordemos que
en igual época aparece el de la cabeza del fémur.
2. En la figura 3-3 recordamos que al nacer no hay
núcleos secundarios; que a los seis meses aparece el núcleo
cefálico; que a los tres años hay tres núcleos secundarios;
 112 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-1.
FOCO AXILAR
(frente)
AI
/
o /
BI
40Acr.
t•—■/
I /
I/
I i
t

TECNICA 121 DE HOMBRO

A VUELO DE PAJARO

que a los seis hay dos; y que de los 12 a 25 años hay una
única línea de crecimiento. Es muy variable la época de
fusión de troquín y troquíter con la cabeza; puede ser de los
9 a 15 años. También es muy variable (de los 17 a 25 años)
el cierre de la última línea.
3. Los núcleos del troquíter y del troquín suelen verse
como uno solo superpuesto.
4. La línea de crecimiento entre diáfisis y epífisis (fig.
3-3E) no se dispone transversalmente en toda su extensión,
sino que parte de la misma conserva la forma inicial de
acento circunflejo. Si a ello se agrega el hecho de que parte
de esta línea puede ser ondulada o quebrada, se comprende
que la reunión de imágenes en la Rx frontal da lugar a la
edstencia de por lo menos dos líneas diferentes y puede llevar
a un diagnóstico erróneo de fractura.
5. El extremo clavicular externo es cartilaginoso muchos
años; no tomar ese espacio como una diastasis
acromioclavicular (fig. 3 4). -
6. La osificación de la escápula se efectúa con
intervención de 7 u 8 puntos secundarios, que no deben
interpretarse como arrancamientos (fig. 3-4).
(C) Hombro del adulto. Analizaremos la
imagen de la extremidad superior del húmero en
tres frentes de diferente rotación y luego en el
foco axilar:
1. Frente en rotación indiferente (fig. 3-5).
Como se aprecia mirando desde arriba el extremo
humeral, el troquíter está dirigido hacia afuera y,
por lo tanto, forma la prominencia externa.
El troquín está mirando hacia adelante y de él
sólo se visualiza en este frente su vertiente externa,
que forma el borde de la corredera bicipital. Suele
ser bien notable la muesca externa entre el
casquete articular (cabeza humeral) y el troquíter.
El borde interno de la imagen metafisaria es
cóncavo; y el borde externo (troquíter) es
convexo.
Es muy frecuente visualizar una imagen de
rarefacción a nivel de la parte alta del macizo
troquitereano. No tiene significación patológica
y no debe tomarse por un proceso osteolítico. Esta
seudoimagen es más notable y extensa en la edad
senil.
2. Frente en rotación externa (fig. 3-6). Aquí
es la imagen del troquín la que forma el contorno
externo. El troquíter ha sido desplazado hacia
atrás. La corredera mira hacia afuera v algo hacia
atrás. Sin embargo, como el troquíter es más alto
que el troquín, suele sobresalir un poco por arriba
de la imagen del troquín (imagen en, ángulo de la
figura).

Fig. 3-3. OSIFICACION DEL EXTREMO SUPERIOR DE HUMERO

Rayado:
lo osificado.

AL NACER 6 MESES 3 AÑOS 6 AÑOS 12 a 25 AÑOS

No hay núcleos (aparece nú- (3 núcleos o (2 núcleos , Unica línea
secundarios cleo cefálico) secundarios) secundarios) o (en 2 niveles)

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 113
OSIFICACION
ESCAPULA Y
CLAVICULA
Al nacer ig,
16 - 25
El par de números se refiere a : edad de aparición
del núcleo secundario, edad de soldadura.
ROTACION INDIFERENTE
OQUITER
Rx DE FRENTE DE CABEZA HUMERAL
Ocurre, sin embargo, en la práctica, que la
imagen obtenida se parece a la de la rotación
intermedia, con corredera desplazada un poco
más hacia afuera. Ello se debe a que muchas
personas, y cada vez más al avanzar la edad,
tienen normalmente la rotación externa limitada.
3. Frente en rotación interna (fig. 3 7). Aquí-
el troquíter se ha desplazado hacia adentro y mira
hacia adelante. Es el reborde del casquete articular
humeral el que forma el contorno externo. El
troquín forma el borde interno saliente de la
epífisis humeral; es decir, que es la imagen
redondeada del troquín la que sobresale sobre el
lado interno. El casquete semiesférico de la
superficie articular queda mirando hacia atrás, en
Clavícula
( informal)
Este calco de la Rx de
las dos fracturas sonrientes
pueden valer cuatro cervezas
Fig. 3-7.
Ext.
Ant. Ant.
ROTACION EXTERNA ROTACION INTERNA
"falso quiste"
TR
• TR OQUIN
posición favorable para que los rayos registren
su contorno como una imagen circular de falso
quiste que puede llevar a la confusión de estar
ante un proceso osteolítico.
Esta posición de rotación interna es la que tiene
el hombro cuando se saca la Rx de orientación al
llegarnos el traumatizado con un vendaje de
Velpeau o similar.
En todos los frentes la superposición de la
epífisis humeral con la cavidad glenoidea es
variable, ya que depende en mucho de si la
escápula está adelantada o no. Lo más común
es que la imagen de lente biconvexa de
cavidad glenoidea esté superpuesta en sus
dos tercios inferiores con la del sector interno
de la extremidad superior del húmero.
booksmedicos.org
114 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

4. Rx de perfil con foco axilar. Como lo
hemos representado en la figura 3-2A, el enfermo
está sentado y con el brazo en abducción de 90°.
El tubo de rayos se enfoca desde abajo hacia axila.
La placa es sostenida por arriba del hombro, con
el borde del chasis bien comprimido contra el
cuello.
La imagen obtenida (fig. 3-8) es la de la epífisis
humeral cruzada por la llamada por nosotros "U
ósea palpable": acromion, espina escapular,
extremo clavicular. Un importante reparo para
orientación es que tanto el acromion como la
coracoides apuntan hacia adelante, como dos
dedos indicadores de la cara anterior.
Lo que más interesa en esta proyección es
estudiar la forma cómo articulan la epífisis y la
glena. La cabeza humeral articula con la cavidad
glenoidea por su mitad posterior.
Trazando una línea imaginaria transversal que
parte del borde posterior glenoideo (línea de
guiones en figura 3-8) la cabeza humeral queda
en su mayor parte por delante.
Los rebordes glenoideos anterior y posterior
resaltan muy netamente.
Es en la luxación posterior de hombro (fig.
3-9) donde tiene más importancia este foco
axilar, ya que en las proyecciones de frente la
signología es poco característica.
El olvido de este perfil hace que en la práctica
la gran mayoría de las luxaciones posteriores se
diagnostiquen tardíamente (RCO, 65,101, 1979; y
67,71,1981 cb).
También es útil el foco axilar para fracturas
humerales altas, en que en el frente pareciera no
haber desplazamiento, cuando que en realidad lo
hay en el plano sagital (fig. 3-10).
En la luxación anterior de hombro es dificil
poder tomar un foco axilar, por la actitud fija
irreductible, pero la proyección de frente basta
para el diagnóstico.

Fig. 3-8. Fig. 3-9.

Ant.

Post. Fractura cuello quirúrgico; se establece su

desplazanmiento en el foco axilar
.1b12.0Ell 110.11MAL LUXACION POSTERIOR
RA DIOGRAFIA DE FOCO AXIL AR -APLICACIONES
Fig. 3-13.

DISOSTOSIS CLEIDO
CALCIFICACION CRANEANA (en cráneo CARIES SECA DE
HUMERO VARO OS ACROMIALE extensas zonas no osificadas). VOLKMANN
SUPRAESPINOSO
Fig. 3-16. TUMORES OSEOS LOCALES MAS FRECUENTE S

Condroblastoma Exostosis Osteosarcoma

Quiste óseo benigno (tumor única (osteo- (y fractura
solitario de Codman). condroma) patológica)

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 115
(d) Algunas imágenes radiológicas regionales:
1. Las calcificaciones del tendón del supra-
espinoso (fig. 3-11).
2. El húmero varo ( ángulo de inclinación
menor de lo normal, que es de 130° a 150'; fig. 3-
12).
3. La escápula alta congénita (deformidad de
Sprengel) en que el ángulo superior del omóplato
sobrepasa el cuello de la primera costilla.
4. El "os acromiale", que queda independiente
(fig. 3-13).
5. La disostosis cleidocraneana, con diversos
grados de ausencia parcial de clavícula (fig. 3-
14). Hay trastornos en cráneo (extensas zonas no
osificadas), en falanges, cuellos femorales, pelvis
y escápula.
6. Otras: fracturas y luxaciones, lesiones
obstétricas, artromielitis, 1BC, tumores, etc. En
la figura 3-15 recordamos la existencia de la caries
seca de Volkmann (1 BC). En la figura 3-16, el
quiste óseo solitario, el condroblastoma benigno,
el osteocondroma y el osteosarcoma, todas
lesiones tumorales más habituales en ese sector.
(e) Estudio de la articulación acromiocla-
vicular. En el tema "Luxación acromioclavicular"
POSICIÓN DE SCHOEN PARA LUXACION
RECIDIVANTE DE HOMBRO
booksmedicos.org
veremos que: 1. No se puede formular diagnóstico
de "subluxación" si no se compara con el otro
lado. Hay muchas variaciones individuales que
simulan subluxación.
2. Para poner en evidencia una "luxación" la
maniobra clásica es la de hacer sostener al
enfermo un peso de cinco kilogramos en cada
mano, estando de pie. Con este recurso la
deformación se hace más notoria y puede ser
radiografiada y considerada por comparación de
los dos lados.
(f) Posición de Schoen para luxación
recidivante de hombro (fig. 3 17). Se busca
-
poner en evidencia la "muesca" en el contorno de
la cabeza que hemos esquematizado. Enfermo
sentado, foco detrás y afuera de la nalga,
oblicuado 30° hacia hombro. Placa sobre hombro.
Brazo junto al tórax, en leve flexión y leve rotación
interna.
(g) Estudio de la escápula. Se realiza con un
frente y un perfil. En la figura 3-18 se recuerda la
técnica para el perfil tangencial.
Lo más útil de esta última es para diagnosticar
un osteocondroma de cara anterior de escápula.
La escápula no es hueso fácil de recordar si
no se lo tiene en la mano. Por eso hemos
esquematizado en la figura 3-19 su particular
conformación, que podríamos resumir así: "el
hueso de las 3 Y, del cuervo y de la fosa en V".
116 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-19.
ANALISIS DE LA IMAGEN DE ESCAPULA

UNION DE
AyB
( imagen del perfil
de fig. 3-18)

DE FRENTE MITAD B MITAD A

(vista de afuera) (vista de adentro)
ESCAPULA: el hueso de las tres Y,
del cuervo y de la fosa en V

Fosa en V
(rayado a
dos aguas)
MITAD C (desde arriba)
Comparar con la imagen
del foco axilar (fig. 3-8)
N. trayecto del nervio
supraescapular

MITAD D
(desde abajo)
DE ATRAS:
guiones: la línea
transversal eje
UNION DE C y D

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 117
III - BRAZO
(a) Técnica de la toma habitual. Se toma el
frente con placa sobre cara posterior y una E
metálica señalando el lado externo. Se toma el
perfil con placa sobre el lado interno y una A
metálica sobre el lado anterior. Estas marcas E y
A obedecen a que, siendo segmento de un solo
IV-CODO
(a) Técnica de la toma habitual (posiciones
radiológicas). Se acostumbra tomar el frente con codo en
extensión (región olecraneana contra placa). Y el perfil con
codo en flexión de 90° (cara interna contra placa). En ambas
posiciones cuidar en lo posible que la muñeca esté en
supinación.
Cuando un codo está rígido en 90° (o con un yeso como
en la figura 3-31) un frente en 45° no da imágenes claras.
Se hace necesario efectuar dos frentes: uno perpendicular a
antebrazo; otro perpendicular a brazo. De estos dos frentes,
puede interesarnos sólo uno, como ocurre en las fracturas
de extremidad inferior de húmero.
(b) Osificación del codo. Es la articulación
de la que más conviene recordar los puntos de
osificación (figs. 3-22 y 3-23). Si no, es fácil a
menudo confundir una fractura con un cartílago
de crecimiento o viceversa. En la duda, sacar
una Rx del lado sano y comparar.
En ocasiones puede ser conveniente recordar
los caracteres diferenciales de los trazos de
fractura y de las líneas de crecimiento (fig.
3-21). La línea del cartílago de crecimiento tiende
a ser del mismo ancho a todo lo largo de su
recorrido. Los extremos óseos que la limitan
suelen ser de contorno suave y recto. En sus dos
ángulos, el hueso tiende a formar rebordes curvos.
El trazo fracturario se caracteriza en cambio
porque el ancho de la línea varía en su recorrido,
los extremos óseos son irregulares o dentellados,
los rebordes óseos de los extremos del trazo son
abruptos, angulares, no redondeados.
booksmedicos.org
hueso, a menudo es difícil orientarse en el
reconocimiento de los lados, a menos que se haya
incluido una articulación en la toma.
(b) y (c) Sin particularidades dignas de
mención.
Las tres diáfisis regionales existen desde el nacimiento
(fig. 3-23A).
Antes de los dos años aparece el núcleo del cóndilo,
único secundario que existe hasta los cinco años.
A los cinco años se aeregan dos núcleos: el de la
extremidad superior de radio y el de la epitróclea.
A los diez años aparecen tres puntos: el de la tróclea
humeral (habitualmente doble), el del epicóndilo
(inconstante) y el del vértice del olécranon (pueden ser dos
o tres núcleos).
A los 18 años se unen entre sí y con la diáfisis, quedando
sólo separado por un tiempo más el de la epitróclea, que
puede soldarse muy tardíamente (25 años). No tomarlo por
una fractura.
Estos plazos son esquemáticos, los más prácticos con
fines mnemónicos.
(e) Rx codo del adulto. Este tema es muy dificil si no
se tienen a la vista los huesos; en cambio, con ellos resulta
de fácil comprensión.
Extremidad inferior de húmero. Si observamos la figura
3-24A, vemos que en el frente del hueso los bordes laterales
de la diáfisis humeral se vienen ensanchando, pero que
mientras del lado externo forman una prominencia de
convexidad suave (epicóndilo) del lado interno sobresale
netamente un "tetón" (la epitróclea) que por debajo forma
dos ángulos rectos.
La superficie articular por abajo es de contorno ondeado
debido a la presencia de tres saliencias.
En la epífisis humeral inferior distinguiremos, de fuera
adentro: el cóndilo humeral (semiesfera cuya convexidad
mira hacia adelante), una gotera intermedia y la tróclea
humeral. Los anglosajones llaman al cóndilo '"pequeña
cabeza, o capitellum, o eminencia capitata"
La tróclea presenta una parte deprimida (garganta) y
 118 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-20. Rx DE FRENTE CUANDO NO Fig. 3-22.

SE PUEDE EXTENDER CODO Epitróclea
En 45° no sirve Epicóndilo
Olécranon
Tróclea , 5
— .4............„F
á -- - - '
Cóndilo ' de 2 a s.,' 10 10
, Yeso
Hay que tomar dos frentes " -
t. : (F yF) en lugar de uno
Cabeza
radio
Fig. 3-21. CARACTERES ,
1 DIFERENCIALES
_.,„/", ,. (en la duda, sacar Rx
Línea de del otro lado). PUNTOS DE OSIFICACION
Trazo de
crecimiento Y EDAD DE APARICION
fractura
Fig. 3-23. iliA . .„
t.
.

..."-i‘ III 0
IP w "r,1.!
4... 1

z. g.1
E
2"-
i
Al nac'er, tres
ll Ie
2 y 5 años, sólo
i
5 a 10 años: cab. 10 a 18
II
Más de 18 años: queda
diáfisis se agrega cóndilo. radio, epitróclea. años: eStán todos una línea hasta los 25 a.
APARICION DE LOS PUNTOS DE OSIFICACION DE CODO

dos rebordes, el interno y el externo. De ellos, el reborde
interno es mucho más saliente.
Por encima de la tróclea hallamos una pequeña
depresión, la fosa coronoidea. Por encima del cóndilo,
otra más pequeña, la fosa radial. Ambas aflojan los
extremos correspondientes de coronoides y cúpula radial
en la flexión máxima
Visto el hueso por detrás (fíg. 3-24B) se aprecian
también la epitróclea prominente y el epicóndilo convexo.
Como superfície articular únicamente se observa la
tróclea ensanchada. El cóndilo no aparece por detrás. La
flecha recorre la parte externa de la paleta humeral, que
en anatomía aplicada hemos estudiado como "sector
palpable pósteroexterno".
Hay una gran fosa olecraneana para alojar la apófisis
del mismo nombre durante la extensión máxima.
De todas estas formaciones anatómicas que vamos
recordando, lo que se visualiza mejor en las Rx de frente
son los contornos articulares; no obstante, los detalles
mencionados tienen especial aplicación para interpretar
la Rx de perfil y los tres cuartos.
En el perfil (fig. 3-24C) la imagen de la diáfisis se
dibuja en forma de dos líneas paralelas. Pero los bordes
laterales (crestas H y J de la figura 3-24A) pueden
agregarse dando líneas paralelas. A nivel de la metáfisis,
la imagen de las fosas principales (olecraneana y
coronoidea) pueden formar escotaduras o dar imágenes
seudoquísticas.
La epífisis de húmero se proyecta como en un círculo,
con una leve inclinación hacia adelante. Una línea vertical
que pasara por el contorno anterior de la diáfisis caería
sobre la epífisis dejando un tercio de la misma por delante.
Ahora bien, observando la fígura 3-25, se comprende
que hay seis partes de la epífisis que pueden darnos una
imagen circular en el perfil. No es de extrañar pues, que
a menudo no se vea nítidamente la superficie que articula
con la cavidad sigmoidea del cúbito; y que se gprecian
varias curvas superpuestas o vecinas.

Fig. 3-24. ANATOMIA OSEA DEL CODO NORMAL

DE FRENTE DE ATRAS DE PERFIL

Ext. H j CONJUNTO .
CUBITO
A Epitróclea Ext. PERFIL
Epicón -
dilo
t
•
Imagen a
'S dos aguas
Cóndilo II • Sector óseo Epífisis leve-
I Tróclea interno palpable mente incli- Garganta del
tróclea nada hacia reptil
Canal
(atrás no hay cóndilo) adelante • Tuberosidad tibial

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 119
Fig. 3-25. CAUSAS DE LA POCA NITIDEZ
DE LAS INTERLINEAS
1 adelantado (3/4
B de las prominen-
A. Los seis diámetros que pue-
den dar lugar a imágenes La articulación a dos
redondeadas en el perfil de la aguas (fig. 3-24 D) en-
epífisis humeral (B). tre tróclea y olécranon
le hace perder nitidez.
Fig. 3-28. Fig. 3-29.
Imagen de (giro)
diverso
origen
(Fract. supra-
condílea)
Metófisis
de frente
Epífisis de
perfil
IMAGEN EN COLA
DE PESCADO
Cúbito de perfil (fig. 3-24E). La cavidad sigmoidea
presta a la imagen la semejanza con una cabeza de reptil
con la boca abierta y que mira hacia adelante y arriba; de
los labios, sobresale el inferior. En algunos casos sobresale
bastante la "garganta externa" del reptil. El macizo
olecraneano presenta en sus contornos una superficie plana
o convexa superior, un ángulo de 110° a veces muy saliente
(apófisis angular), una cara posterior levemente oblicua
hacia abajo y atrás respecto a la diáfisis cubital más vertical.
En la superficie articular cubital (cavidad sigmoidea)
participan, pues, olécranon y coronoides. Recordar que en
el frente tiene una inclinación de techo a dos aguas, lo que
se aprecia bien en la articulación con la tróclea (fig. 3-24D,
parte remarcada de la interlínea).
Cúbito de frente. Presenta una forma general en S itálica
(fig. 3-37). Su metáfisis se inclina hacia el radio, ya que
ambos huesos convergen en sus metáfisis y divergen en sus
diáfisis.
El frente y el perfil del radio son más o menos iguales
por los contornos netos que dibujan la cabeza y el cuello,
más estrecho. La rotación de la epífisis puede deducirse de
la imagen de la tuberosidad bicipital, más visible esta última
en el frente con pronosupinación intermedia, ya que está
ubicada en el sector ánterointemo de la metáfisis (fig. 3-24D).
Como normalmente las radiografias se toman, el frente
con codo en extensión, el perfil con codo en 90°, es
conveniente mantener en ambas posiciones el mismo grado
de pronosupinación (si es posible, supinación) para disponer
de un verdadero frente y perfil de la extremidad radial.
booksmedicos.org
Fig. 3-26.
3/4 concóndilo
cias)
(El cóndilo siempre articula
con el radio)
o• Fig. 3-27.
3/4 con reborde interno de tró-
clea adelantado (3/4 de los
180• contornos ant. y post. suaves)
•Sector palpable de fig. 3-24B
•Perfil reborde interno
tróclea de fig. 3-24A
Fig. 3-30. Fig. 3-31. FRACTURA
CONDILO
EXTERNO
DEL NIÑO
z
EPITROCLEA (urgente osteosintesis)
INTRAARTICULAR
(d) Algunas imágenes radiológicas regionales:
1. En el perfil (fig. 3-28) es difícil a veces decidir si una
imagen de desprendimiento proviene de fractura parcelar
de coronoides cabeza radial o cóndilo; o si se trata de una
calcificación del braquial anterior.
2. Es importante conocer la imagen en cola de pescado
que se presenta a veces en la reducción de las fracturas
supracondíleas. La diáfisis queda de frente, la epífisis de
perfil (fig. 3-29). Por lo tanto, indica rotación entre los
fragmentos.
3. Una imagen de fragmento incluido en la interlinea
(fig. 3-30) es casi siempre una epitróclea desplazada. No
representamos en el dibujo las líneas de crecimiento para
no complicar el esquema.
4. Un aparente núcleo externo demasiado separado
(fig. 3-42) puede ser una fractura de cóndilo externo. El no
reconocerlo es un error frecuente y grave.
5. A veces nos encontramos con una apófisis supra-
epitroclear (fig. 3-32). Ver C.A. Roca y Lazaroni, 1946; y
JBJS 41-A, 1333, 1959; 48-B, 765, 1966.
6. La rótula de codo (patela cubiti) es rara (fig. 3-33).
Se trata de un sesamoideo del tendón del tríceps. No tomarla
por una fractura.
7. La irregularidad de contorno y condensación del
cóndilo propiamente dicho, puede deberse a una osteocon-
drosis (enfermedad de Panner), figura 3-34. Ver JBJS
46-B, 50, 1964; Clin Orth. 127, 161, 1977.
8. La sinostosis radiocubital superior congénita, con
pronosupinación inexistente (fig. 3-35). Ver Slullittel y
Glikstein, SAOT, 25, 347,1960; Angulo Pinto y Falcones A.01 A .,
6, 83, 1979; RCO, 62, 635, 1976; JBJS 61A:738, 1979.
 120 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-32. Fig. 3-33. Fig. 3-34. Fig. 3-36.

Ant.
Enf. de
N
1
Panner .1

I-CUBI TAL
TOSIS
APOFISIS \ ROTULA OSTEOCONDROSIS MIOSITIS
SUPRAEPITROCL. DE CODO CONDILO EXTERNO OSIFICANTE

9. La miositis osificante, que puede adquirir muy debido a luxaciones de codo. Ver Chir. Org . Mov., 66, 415,
diversos grados, es muy frecuente (fig. 3-36) especialmente 1981.

V - ANTEBRAZO

(a) Técnica de la toma habitual. Generalmente T.B Capo f. Al girar en pronación

se busca poner el espacio interóseo paralelo a la
placa (fig. 3-37); es decir, se busca la posición
anatómica de supinación en ambas proyec-
ciones.
El frente es con cara posterior apoyada sobre
la placa, en semiextensión de codo.
El perfil es con codo en flexión, brazo en el
plano de la mesa, lado interno de antebrazo contra
placa.
Recordar que la tuberosidad bicipital tiene una
posición opuesta en 180° a la apofisis estiloides
del radio.
la apófisis estiloides
rota hacia atrás y que la apófisis estiloides del
cúbito tiene la misma orientación que el olécranon
al no girar el cúbito en la pronosupinación.
La presencia de dolor hace que a menudo se
deban tomar las placas en pronosupinación
intermedia, con lo que los huesos salen entre-
cruzados. En el frente, el lado del radio es el
externo. En el perfil, el lado de más partes blandas
es el anterior (capa muscular más gruesa).
(b) y (c) Sin particularidades dignas de
mención.

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 121
VI - MUÑECA
(a) Técnica habitual de la toma. Se acostum-
bra sacar el frente con palma sobre placa y el perfil
con borde interno sobre placa.
Respecto al tres cuartos para escafoides, el
mejor es el sacado con el enfermo arrodillado en
el suelo y colocando en rotación interna el
miembro, de modo que estando la muñeca en
semisupinación se apoye la tabaquera sobre la
placa (fig. 3-46A).
Cuando se desea comparar bien una muñeca
con la otra, poner las manos juntas y sacar cuatro
exposiciones:
1. Frente, las dos palmas sobre placas.
2.Perfil, las dos manos mirándose por las
palmas, pulgares al cenit.
3. Tres cuartos de escafoides, igual que 2, pero
los bordes cubitales sobre placa se separan un
poco más, de modo que el dorso del primer
espacio interóseo quede mirando al cenit.
4. Freikte para escafoides, ambas manos con
dedos cerrados en puño. En la duda, sacar tres
cuartos de escafoides en la fig. 3-46.
(b) Osificación de muñeca. El núcleo de
osificación de la epífisis radial aparece en el
primero o segundo año de vida.
Las mujeres son más precoces en esto, como
en tantas otras cosas. Se suelda a diáfisis a menudo
recién a los 22 años.
La epífisis cubital aparece más tarde, casi
siempre en el sexto año. Se suelda tardíamente
(20 a 25 años).
Los hueos del carpo se osifican con la
siguiente secuencia esquemática.
Hasta el final del segundo año sólo hay dos
núcleos en carpo: grande y ganchoso; a menudo
están presentes ya al nacer. Al tercer año hay tres
(se agrega el piramidal); y a los cuatro hay cuatro
(ya aparece el semilunar). A los siete años puede
admitirse que suele haber siete núcleos, ya que falta
sólo el del pisiforme, que aparece a los diez años.
Los endocrinólogos estudian aquí los retrasos
de la osteogénesis. Los ortopedistas solemos
consultar el atlas de Pyle y Greulich para
establecer la edad ósea; nos sirve para calcular el
crecimiento futuro en casos de tratar la
booksmedicos.org
desigualdad de longitud de miembros inferiores.
De los metacarpianos, sólo el primero
presenta núcleo secundario epifisario en carpo;
aparece del uno y medio a los dos y medio años
de edad y se suelda a la diáfisis a los 16-18 años.
(c) Muñeca del adulto. Nos referiremos
primero a los extremos de radio y cúbito; y luego
al carpo. En ambos sectores la proyección que
resulta más difícil para interpretar es el perfil,
siendo el frente y los tres cuartos más claros.
Extremidad inferior de radio. Tenemos que
considerar, en un corte como el de la figura 3-38B,
que hay una mitad interna y otra mitad externa,
con caracteres diferentes. La mitad interna sería
la continuación de la diáfisis, mientras que la mitad
externa sería la apófisis estiloides agregada.
En el frente (fig. 3-38A) el borde interno es
casi vertical, mientras que el externo es convexo
por el gran ensanchamiento respecto al diámetro
diafisario. La carilla articular presenta dos líneas:
la anterior más alta, la posterior más baja. La
oblicuidad de la carilla es de unos 30° respecto al
O horizontal. Este detalle es importante para
apreciar el desplazamiento o el grado de reducción
en las fracturas de extremidad inferior de radio
(fig. 3-40).
En el perfil es donde se refleja más netamente
la existencia de dos mitades diferentes en la
epífisis (fig. 3-38B, abajo). La mitad interna se
traduce por una imagen con moderado ensan-
chamiento distal. La mitad externa se traduce por
una imagen semejante a la de la extremidad del
peroné. La superposición de ambas da la imagen
C. A ello se agrega, además, la proyección de la
extremidad inferior de cúbito (D). Esta última
extremidad está más alta que la radial normal-
mente; pero en las fracturas habituales del radio
ambas epífisis se colocan a la misma altura (fig. 3-40).
Interesa mucho recordar, a los efectos de
apreciar la bondad de una reducción, que nor-
malmente la carilla articular mira levemente hacia
adelante 10° (fig. 3-39). En las fracturas de
extremidad inferior de radio, dicha carilla suele
mirar hacia el dorso (misma figura). En el perfil
ya dijimos que se reconoce la cara anterior o
 122 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-37. Fig. 3-38. RADIOLOGIA MUÑECA (RADIO Y CUBITO)

(frente)
B Perfil
A (corte
hori-
4111 c Perfil
;8..
.
do,*
D
LIZ 0 1 Reborde an zontal) •oh,•fr
,•
ca I'l
%•
co: á .,..,,,,,„ •
1o 30°
rzd El (En el Las dos mitades
lir
frente
Ea ANGULO DE de radio super- Las dos mitades
NORMALIDAD puestas. más el cúbito.
Respetar O BUENA
REDUCCION Para el E
espacio perfil
interóseo
Fig. 3-39. ¿imPacción? Fig. 3-40. Fig. 3-41.

u
Fig. 3-44.
Ant. •
-
Inis.
""wIlb. gIJ
- ..... ., .• "..-N'...
4
• Fract. estiloides cubital • "Hueco" nor-
asociada en una F.E.I.R. mal a la Rs.

• -Ti1 En la fract.
Fig. 3-42. Fig. 3-43.
más común
f 1 , f
Normal: palmar mira dorsal 'T
Sublimación por fractura
ORIENTACION DE LA Seudoluxación diáfisis de radio.
CARILLA EN EL PERFIL Ligan'. triangular radio cub. int.

palmar por el mayor diámetro de las partes blandas;
y porque el esqueleto del pulgar diverge hacia
adelante (fig. 3-39).
Extremidad inferior de cúbito. Su apófisis
estiloides ocupa el sector pósterointerno de la
epífisis y suele ser arrancada por el ligamento
triangular en las fracturas de extremidad inferior
de radio (fig. 3-40).
Insisto en este detalle para recordar la
existencia del ligamento triangular (fig. 3-42) que
ocupa el espacio (a la Rx) entre cúbito y carpo
(fig. 3-41) que no debe ser considerado como
anormal.
La interlínea radiocubital inferior tiene escasa
patología propia. Su imagen normal da la impresión
de una leve diastasis, sin serlo (fig. 3-43). Cuando
hay cualquier subluxación vertical de la misma
buscar lesiones de diáfisis cubital o radial más arriba
(fig.3-44). Ver también figura 3-52.
Radiología del carpo (frente). Para el
anatomista existen ocho huesos en el carpo:
escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme,
trapecio, trapezoides, hueso grande, hueso
ganchoso. Para el traumatólogo práctico sólo
hay dos (fig. 3-45, rayado): el escafoides y el
semilunar, en que pareciera concentrarse toda la
patología del carpo.
Véase en la imagen de conjunto del frente de muñeca
(fig. 3-45) cómo el radio se superpone al carpo; el pisiforme
al piramidal; y el trapezoides al trapecio.
En otra nomenclatura, el escafoides se denomina os
naviculare; el semilunar, os lunatum; el piramidal, os
triquetrum; el trapecio, multangulum majus; el trapezoides,
multangulum minus; el grande, os capitatum; el ganchoso,
os hamatum. Pero advertimos que Campbell prefiere el
término navicularis para el escafoides tarsiano; y scaphoid
para el carpiano.
Como variación de este frente, recordemos
los dos tres cuartos. El tres cuartos para
escafoides (fig. 3-46) del cual ya hemos detallado
la posición que debe adoptar el paciente, permite
apreciar este hueso tomado a todo lo ancho, ya
que normalmente apunta hacia abajo, afuera y
adelante. En esta proyección suelen evidenciarse
fracturas que no se distinguían en el frente. Este
mismo tres cuartos es indispensable para las
fracturas de base del primer metacarpiano y para
la rizartrosis del pulgar (figuras 1-70 y 1-71).
En otro aspecto, el mejor frente para esca-
foides se toma con los dedos cerrados en puño,
lo que obliga a la extensión moderada de muñeca.
El perfil es el común.

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 123

El otro tres cuartos es el de pisiforme, asi llamado alargado y que si está partido en dos es porque
porque este hueso aparece bien separado del piramidal (fig. hay una fractura. Rememorar, además, la
3-47). Es de mucho menos valor y prácticamente se toma
sólo para separar el quinto metacarpiano de los demá s y
imagen de la medialuna luxada (fig. 3 48B). -

apreciar las fracturas de su cuello, generalmente (d) Algunas imágenes radiológicas regio-
consecuencia de haber dado un puñetazo. nales:
1. En la osteocondrosis del semilunar
El perfil del carpo (fig. 348) es de difícil interpretación (enfermedad de Kienboeck, fig. 3 49) hay -

para el no especializado por la gran superposición de

imágenes. Como base (A) se distingue el semilunar (media
deformación y condensación de ese hueso.
luna) en contacto con el radio, debajo de él la imagen JBJS, 64-A, 170, 1982; Clin. Orthop., 149, 4,
alargada y erecta del hueso grande. Divergiendo hacia 1980; 64-B, 361, 1982; J. Hand Surg. 7,
adelante se aprecian la parte distal del escafoides, el trapecio 343,1982.JBJS 73-A, 1391, 1991.
y el primer metacarpiano. Suele ser bien entendida la imagen
típica de luxación del semilunar hacia adelante (fig. 3-48B)
2. En el raquitismo florido la imagen más típica
en que se aprecia la media luna con la concavidad hacia es la de la epífisis radial en cáliz (fig. 3-50). SAOT,
adelante. 26, 241,1961; JBJS, 56-A, 101, 1974.
Otra imagen típica es la del desprendimiento de un 3. El tumor de células gigantes (fig. 3-51) tiene
fragmento posterior de piramidal (C) que sólo requiere predilección por la epífisis radial.
inmovilización. Véase Piñero y Adaminas, SAOT 31, 55,
1966 JBJS, 61 -B,.355, 1979. 4. La deformación de Madelung, por
En la luxación retrolunar (D) el semilunar es el detención del crecimiento del sector interno del
único hueso del carpo que se mantiene unido al radio, cartílago de crecimiento radial (fig. 3-52) supone
mientras que los demás se luxan en bloque detrás de él. una marcada oblicuidad de su carilla articular y
Una imagen muy parecida a primera vista es la de la una gran saliencia de la epífisis cubital hacia atrás.
fractura marginal posterior de extremidad inferior de
radio, con desplazamiento dorsal (E). Véanse: D'Ovidio y Luxardo, 1952; JBJS, 57-A,
772, 1975; Charosky-Martinez Mosquera SAOT,
En suma, de la radiología del carpo lo impor- 41, 326, 1976; ROTIB, 24, 609, 1980; J. Hand
tante es recordar que el escafoides es un hueso Surg. 5, 338, 1980

Fig. 3-45. Fig. 3-46.

3/4 DE
Rx. CARPO ESCAFOIDES Pulgar e índice
bien separados
(frente)/
B
O 1 Rx
SEMILUNAR
*Trape- \*
zoide Iiii Mili , Pisi-
O 1
,- o
411111,
forme O Pulgar
Alt9
ESCAF. 311111 1
Pira m. Itib
ÍT 17. \ y
, ,

AdEll Gan- Fract. A la Rx el El dorso de tabaquera

cboso escafoides (y de primer espacio
Postura sale bien interoseo) se aplica
para la a lo largo contra placa.
Ilx

Fig. 3-47. Fig. 3-48. Rit PERFIL CARPO- PRINCIPALES IMAGENES

Las dos columnas A B Ant. C Post. .. D Post. té E Fract.

más típicas
I Ant. < <
Pisiforme---■
-ongi
o ,..-.114 c, 7/AcT
I
1 4iiml)i ‘„
---,I
Frac. Sto. Central Mili —I
,..,
Del pulga, LUXACION
b ' Perfil total Fractura post. Fract. marginal
del piramidal 1 post. de radio
Ftx 3/4 DE (Perfil simplificado) 1 Y LUXAC. LUNAR
PISIFORME SEM1LUNAR

booksmedicos.org
124 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-49. Fig. 3-51.

.11
111--
Fig. 3-50. Fig. 3-53.

• Oblicu idad carilla

;
.
,,,., 't. *lo
411tIV-o
Ili U 1) 1 1J
11 p d

ij
Enfermedad de
4
KEINBOECK
(malacia semilunar) Raquitismo florido
Tumor células
gigantes radio
1 111

c-*g'
Z
Necrosis aséptica. (imagen en cáliz) (pompas de jabón)

2
—Los 4 disidentes

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 125

VII - MANO

(a) Técnica habitual para la toma. El frente
se toma con palma sobre placa y el perfil con
borde interno sobre placa. Es decir, igual que en
muñeca, sólo que aquí el foco se centra sobre
cabeza del tercer metacarpiano.
Para primer metacarpiano y pulgar, tomar el
frente y perfil respecto a la uña del pulgar.
Para quinto metacarpiano puede convenir, en
lugar del perfil, un tres cuartos como para
pisiforme (fig. 3-47) centrado sobre diáfisis. Los
dedos, por su independencia, permiten en general
una fácil toma de su frente y perfil.
(b) Osificación de mano. Al nacer ya existen
todas las diáfisis. Las epífisis de metacarpianos y
dedos aparecen desde el uno y medio a los tres y
medio años; se sueldan a la diáfisis a los 16-18
años. En general, en dedos la aparición de epífisis
es centrífuga y la soldadura es centrípeta.
Recordemos que las epífisis son proximales
respecto a las diáfisis, salvo a nivel de los 4 últimos
metacarpianos, en que son distales (fig. 3-53).
(c) Mano del adulto. Es un sector sin carac-
terísticas especiales, en cuyo esqueleto prima la
patología traumática.
(d) Algunas imágenes regionales:
1. El condroma solitario da su imagen típica
(fig. 3-54). Mucho menos frecuente es la
encondromatosis múltiple (discondroplasia,
enfermedad de 011ier). Ver JBJS, 58-A, 717,
1976; y 64-A, 95, 1982.
2. El dermoide por implantación, o el quiste
epidermoide de la falange distal (fig. 3-55)
también es típico. Ver Medylewsky, SAOT 30, 31,
1965; y JBJS 48-A, 946, 1965; y 46-B, 577, 1966.
3. Ante erosiones irregulares o ampu-
taciones, pensar ante todo en enfermedades de
Buerger o Raynaud, siringomielia, sífilis, lepra,
psoriasis, gangrena diabética, esclerodermia.
4. Los nódulos de Heberden se traducen a la
Rx por osteofitos marginales (fig. 3-56).
5. La imagen más típica de la espina ventosa
(fig. 3-57) recuerda el motivo del nombre ("es
como si por la pinchadura por una espina se
hubiese inoculado un agente insuflante del
hueso"). Véase Kremer y Wiese, TBC osteo-
articular, libro, Ed. Labor, 1936- CAOT, 11, 172,
1975; Acta Orthop Scand 49. 595, 1978. Desde
el punto de vista del tratamiento, hay que
considerarla igual que una osteomielitis diafisaria
(operación radical); ver ese tema.

Fig. 3-54. Fig. 3-55. Fig. 3-56. Fig. 3-57.

,.
...411s I

:#,If ARTROSIS I.F.D.

Osteolisis
1 . .;1 ;
. . • • ' ' ''.. '
fusiforme e
de la / 1'
...., Dedo de la
1,5,
'
41 ESPINA i..
1
' enfermedad
de 011ier 4 11,

Quiste
Imagen a la
Pa de los
VENTOSA
(TBC) E

9 1 7 \---r
...,,,
epidermoide nódulos de
de tercera Heberden
Condroma
falange
simple

booksmedicos.org
126 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VIII - PELVIS
(a) Posiciones radiológicas. Como rutina,
basta un frente. Pero ante patología fracturarla se
deben pedir un frente y cuatro oblicuas. El frente
suele ser el mismo que para caderas; las oblicuas
son en posición obturatriz (fig.3-60), alar (fig.
3-61), desde craneal y desde caudal (fig. 3-61 bis).
Este tema requiere, más que otros, tener el coxal en la
mano. Nos parece oportuno encarar su detalle con algunas
digresiones.
En la figura 3-59 se ha dibujado un coxal. Pero es una
imagen fraudulenta, porque nunca se ven bien en el mismo
plano la mitad superior (alar) y la mitad inferior (obturatriz).
Lo normal es que cuando se ve bien la parte obturatriz (fig.
3-60) se vea mal la alar; y cuando se ve bien la alar (fig. 3-
60) se vea mal el agujero obturador y sus vecindades.
Remontándonos al capítulo de fracturas de pelvis
advertiremos:
-La llamada "columna posterior" reproduce bastante
aproximadamente el área isquiática, desbordando algo hacia
arriba.
-En cambio, la columna anterior no sólo abarca el área
pubiana sino también la mitad anterior del coxal.
En la figura 3-59, recordamos el frente habitual tomado
en decúbito dorsal. La imagen radiográfica es importante
como primera orientación; pero la imagen alar es menos
detallada que en la Rx de figura 3-61; y la obturatriz, menos
detallada que la Rx de figura 3-60.
Pasando a la figura 3-60 (proyección oblicua
obturatriz), la misma permite ver mejor:
1. El borde posterior de cotilo (el buscar la fractura
de ceja posterior es el motivo más frecuente de pedir
esta proyección).
2. La columna anterior (en sus fracturas esta proyección
da informaciones importantes).
3. Agujero obturador y sus vecindades.
Hay tres técnicas para sacarla (fig. 3-60 B, C y D) de
acuerdo más que todo al dolor presente.
Esta proyección obturatriz es útil también para
estudiar la articulación sacroilíaca de ese lado. Cuando
se estudian las dos sacroilíacas, suele preferirse la técnica
de Ferguson que veremos para vértebra lumbar quinta.
Ocupándonos ahora de la figura 3-61 (proyección alar),
ella permite ver mejor (1) el ala ilíaca; (2) la columna
posterior (en sus fracturas esta proyección da informaciones
importantes). La técnica preferible es mantener al enfermo
en decúbito dorsal y levantar la nalga sana con una almohada.
Rayo vertical enfocado sobre pubis. El foco queda cerca de
la placa, con lo que resalta una imagen nítida.
En la figura 3-6 Ibis nos referimos a la oblicua desde
craneal y desde caudal. Es decir, foco elevado sobre la línea
media del cuerpo, llevado sobre cabeza o sobre pies. Permite
documentar los desplazamientos en alto de las fracturas del
anillo pelviano.
booksmedicos.org
(b) Osificación de la pelvis. Los tres componentes del
coxal (ilion, pubis, isquion) quedan separados por el
cartílago trirradiado en Y con centro sobre cotilo, presente
desde el nacimiento hasta la adolescencia.
En la misma figura 3-62 representamos un rayo X que
llega desde la extrema izquierda. Ese rayo encuentra el
cartílago en Y del coxal de la izquierda, que solamente le
ofrece suficiente substancia ósea para contraste en los
rebordes superior e inferior de las ramas horizontales de
esa Y; la rama vertical no se presta a ser registrada.
Los demás puntos complementarios (de EIAI, crestileo;
reborde isquion, espina ciática, espina pubis, ángulo pubis)
aparecen desde los 14 a los 18 años y se fusionan al coxal a
los 18-20.
El único que nos interesa es el crestíleo secundario. Se
llama signo de Risser a la llegada del punto de osificación
(que avanza de adelante a atrás; figura 3-63) al sector de
EIPS, de donde comienza a descender hacia la zona de la
sacroilíaca. Esta etapa de expansión final del núcleo coincide
con el fin del crecimiento de la columna; por eso el signo de
Risser (en este grado IV que acabamos de describir) nos
dice que una escoliosis idiopática está a punto de dejar de
progresar. Sin embargo, para dar un plazo, debemos esperar
aún 18 meses a partir de la llegada al grado IV para declarar
terminado el crecimiento de columna y suponer que desde
ese momento "en principio" una escoliosis idiopática no
mejora ni empeora.
(c) Rx de pelvis del adulto. Es conveniente examinarla
en el siguiente orden (fig. 3-66): (1) sector infracotiloideo
del coxal; (2) sector cotiloideo; (3) sector supracotiloideo;
(4) articulación sacroilíaca; (5) sacro; (6) cóccix.
Sector infracotiloideo. Partiendo de la sínfisis pubiana,
recorramos el cuerpo del pubis, la rama pubiana horizontal,
la columna vertical posterior (de cotilo a isquion), el isquion,
la rama oblicua del pubis. Es decir, los bordes del orificio
obturador examinados circularmente. Se buscarán ante todo
la disyunción pubiana y la fractura de las ramas pubianas.
Sector supracotiloideo (ala ilíaca). Presenta su punto
más estrechado a nivel de una línea que une la EIAI y el
extremo superior de la escotadura ciática mayor (OST de
figura 3-66). Esta línea es, precisamente, la que se sigue en
el tipo de osteotomía ilíaca (osteotomía innominada) a lo
Salter. La EIAS, punto más anterior de la región, suele verse
bien en las Rx.
El ala ilíaca se expande hacia atrás y sobrepasa la
articulación sacroilíaca recubriéndola por detrás a nivel de
la EIPS (ver fig. 3-69).
Sector cotiloideo. Examinemos el acetábulo
(así llamado porque los antiguos vertían allí el
aceite), en sus cuatro sectores (fig. 3-68B): techo,
fondo, ceja posterior, ceja anterior.
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis -

RADIOLOGIA DE PELVIS Fig. 3-59.

Fig. 3-58. Rx

Los planos quedan

oblicuos
Rx. FRENTE
(de cúbito dorsal)

IMAGEN
FRAUDULENTA
(en un solo plano)

Columna
Columna
anterior
posterior
(isquión (Pubis y ramas)
y ramas) Mitad anterior •Línea interna pared pelvis
Sector post. cotilo de cotilo
(línea ilioisquiática)
Mitad anterior
del ala ilíaca * Línea innominada
Fig. 3-60. (línea iliopectínea)

PROYECCION
El ala se ....Se oblicua el enfermo
OBLICUA
ve de perfil en semidecúbito dorsal,
OBTURATRIZ
Lado levantando el lado a
Se ve mejor: enfer- estudiar con almohada.
1. Borde post. El foco queda lejos de
de cotilo (ceja post.) la placa.
2. La col. ant. (se la
remarca con trazo
más grueso).
3. Agujero obturador _J L--

Borde post. 4. Arfic. sacroilíaca

de ese lado. Cad.
cotilo
TECNICA 12.1 levan-
tada

Lado Lado
enfermo enfermo

Placa
Sin moverlo del
Fig. 3-61. decúbito dorsal

PROYECCION OBLICUA ALAR

TECNICA (en decúbito
Se ve mejor:
ventral). Foco queda cerca
1. Ala ilíaca.
\ placa.
2. Columna posterior (se la remarca
con trazo más grueso).

LAS OBLICUAS ALAR Y

OBTURATRIZ SON DE
ESPECIAL APLICACION EN
Lado LAS FRACTURAS DE COTILO
sano
Borde
La mitad
anterior
inferior
cotilo
se ve de TECNICA: se oblicua al enfermo en
perfil semidecúbito dorsal, levantando el lado
sano con una almohada. El foco
Borde queda cerca de la placa.
posterior

booksmedicos.org
 128 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-61 bis. Desde craneal en el plano sagital medio Desde caudal

Rx OBLICUAS Rx del orificio de

Rx del orificio de PARA FRACTURAS salida (de la pelvis
entrada. (Rx estrecho ANILLO PELVIANO menor). Rx del
superior) estrecho inferior

Tubo Tubo
,A
"inlet view" "outlet
Sacro view"
(Kreuzbein
Fig. CARTILAGO EN "Y" Y NUCLEOS SECUNDARIOS Fig. 3-63. SIGNO DE RISSER
3-62. Para escoliosis
Núcleo crestileo
incompleto:
Ftx FRENTE
DE CADERA 97 columna en
crecimiento

Os acetabuí Núcleo
llega EIPS
(grado IV
Rayo de Risser)
Espina ri.21 completar grado Falta muy
ciática quedan promedio 18 meses poco para de-
más de crecimiento jar de crecer)

* Cartílago Núcleo
en Y soldado a
la cresta
(grado V)
El cartilago en Y ofrece al
rayo que llega de frente sólo la parte de sus ramas horizontales, Grado IV más 18 meses
dibujándose como un túnel transversal que comunica cotilo con el "en principio" no progresa
interior de la pelvis más la escoliosis

Fig. 3-64. Ftx DEL BEBE fig. 3-65. Punto*

para Ftx
E: linea EIAS
P: línea Peter

a. no se ve núcleo
cefálico antes EIAS r±:"
-------
Espina pubis
de los 6 meses
b. pinzas de can- 34
grejo d. techo en peine.
c. pubis separa- e. cartílago en Y.
dos f. cruz de enfoque para la
Rx

El techo es el sector superior, casi horizontal,
donde se ejercitan las máximas fuerzas en el apoyo
del peso del cuerpo.
Es funcionalmente el sector más importante y
sus fracturas son de mal pronóstico por la artrosis
consecutiva. En el corte F se observa la solidez
de su estructura.
El fondo, sector intemo casi vertical, es mucho
más delgado. Recordemos que toma parte de la
herradura y el trasfondo. Su fractura, más
frecuente que la del techo debido a su menor
solidez, constituye una entidad con caracteres
propios.
En la Rx de frente estas fracturas del fondo, al
desplazarse, alteran la llamada imagen en
lágrima (fig. 3-67). Las dos ramas largas de esta
imagen corresponden a la proyección del fondo
del cotilo y a la pared lateral de la pelvis menor
(lámina cuadrilátera).
La lágrima no es hallazgo constante en las Rx
normales; depende su presencia de la manera
como los rayos inciden sobre los elementos

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 129

Fig. 3-66. Rx PELVIS ADULTO Y SUS 6 SECTORES

OSTEOTOMIA
HUESO
INNOMINADO

En actitud erguida (EIAS

y espinas pubianas en el
plano frontal) el trayecto
horizontal supracotiloideo
más corto es el que va de
Línea EIAI a escotadura auricu-
innominada lar del coxal.
(estrecho
superior)

Fig. 3-67. IMAGEN EN LAGRIMA

regionales en cada caso. La alteración de la
imagen en lágrima es un signo más en algunas
Fondo cotilo fracturas de fondo; pero sólo eso.
La ceja posterior (término con que se
acostumbra designar la porción posterior de la ceja
7 cotiloidea).
Ceja post. Esta ceja posterior se fractura más común-
La fractura central del mente acompañando a la luxación posterior de
cotilo no respeta fondo ni cadera; esta asociación es tan o más frecuente
pared pelvis, ni las líneas
largas de la lágrima. que la luxación de cadera pura. Su fractura a
Línea ilioisquiática
(línea pared pelvis)

VISTO DE ADELANTE
Fig. 3-68.
Línea
iliopectínea
Ant. Post.

CEJA Cela Fondo

ANT . post.
A
Línea
F\ Techo
(VISTO DE AFUERA)
ilioisquiática
Ceja anterior (rara vez sale
dibujada en la Rx)

En las fracturas de cotilo, hay que estudiar en la Rx de frente

las 5 líneas de fig. 3-68C (ver también fig.3-59)
L

Cortes frontal (F) y horizontal (H) del cotilo. En F se aprecia

la solidez de la zona del techo y la delgadez del fondo. En H
se observan las dos cejas (anterior y posterior).
(coxal, visto de adentro)
Fig. 3-69. SACROILIACA NORMAL Fig. 3-70. SUBLUXACION SACROILIACA
Hacia arriba (corte)
TERCIOS
\ Sacro
No articular i

Interlínea
blicua
Interlín
(frente)
sagital
(corte Hacia atrás
(frente) horizontal) y adentro
Rompe C

booksmedicos.org
 130 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
menudo no se denota claramente en la Rx de
frente; por eso es recomendable la proyección
oblicua para ceja posterior ante todo trauma-
tismo de cadera (figura 3-60 y posiciones
posteriores posibles entre las cuales elegir).
La imagen de la ceja anterior, más interna
que la de la posterior (fig. 3-68, derecha) pocas
veces se visualiza claramente.
Articulación sacroilíaca. Ante todo, si observamos
la figura 3-69 advertiremos que en el corte horizontal
de sacroilíaca dicha articulación está cubierta por
detrás por la parte tuberositaria del coxal (en especie
EIPS).
En la imagen de frente hay tres tercios: el
superior, el medio y el inferior. En la figura 3-70
hemos representado el desplazamiento que se produce
en la subluxación sacroilíaca.
booksmedicos.org
Hay ciertas afecciones, como la espondilosis
anquilosante y la enfermedad de Paget, cuya iniciación a
menudo se hace afectando a esta articulación.
Sacro. Colocado entre los coxales y bajo la columna
lumbar, la patología más importante de este hueso está
ligada a las alteraciones de la interlínea sacrolumbar, que
será considerada en un párrafo especial en radiología de la
columna vertebral.
Rara vez, pueden visualizarse trazos de fractura de su
cuerpo.
Cóccix. Su estudio sólo tiene importancia en los casos
de coccigodinia, tema al que nos referiremos más adelante.
Es importante destacar que el cóccix, hueso en regresión,
representante del rabo de los animales, presenta gran número
de anomalías morfológicas. Ello aconseja que ante
angulaciones del cóccix en cualquier sentido (adelante, atrás,
adentro o afuera) hay que ser muy cauto antes de
diagnosticar una fractura desplazada.
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 131
IX-CADERA
Posiciones radiológicas. La principal es, sin
duda, el frente, a menudo lo único posible ante
enfermos doloridos o rígidos. De los perfiles,
interesa recordar el de placa lateral y el de placa
posterior (Lauenstein).
Frente. Se toma con ambos miembros en
rotación interna, con los dedos gordos tocándose
y los talones separados. Foco igual que para
pelvis: a mitad de la distancia entre las
horizontales de EIAS y espinas pubianas, sobre
la línea media vertical anterior (fig. 3-65). Para
casos en que se busca enfocar una sola cadera,
recordar que la cabeza está centrada a una pulgada
hacia afuera y abajo del punto medio de la arcada
crural.
Perfil. Será considerado en otro lugar.
Radiografía de la extremidad superior de fémur en
el adulto. Como plan me referiré, sucesivamente a: (1) Rx
en rotación externa; (2) Rx en rotación indiferente; (3) Rx
en rotación interna leve; (4) Rx en rotación interna marcada.
En cada una de estas rotaciones analizaremos el frente y el
perfil; este último tomado con placa lateral.
En la figura 3 74, en su primera faja horizontal, hemos
-
representado el diseño de un fémur visto desde arriba en
las cuatro posiciones ya mencionadas.
En este diseño del fémur desde arriba observamos que
la cara anterior queda casi a plano a todo lo largo de cabeza
a cuello y trocánter mayor, mientras que la cara posterior se
presenta como excavada.
En rotación externa neta el eje de esta extremidad se
presenta en oblicuidad marcada (A).
En rotación indiferente del pie (B) la oblicuidad es la
normal de 12° a 24°, pero desde el punto de vista
Fig. 3-71. Rx DE PERFIL CON Fig. 3-72. LALiAzarágIFIIODIFICADA
PLACA LATERAL
PARA CADERA IZQ.
LAUENSTEIN
(Es el perfil que se saca
durante los enclavijados
de cuello femoral) Fig. 3-73.
booksmedicos.org
radiográfico esta anteversión normal equivale a una
rotación externa leve del cuello. En rotación interna leve
(C) el eje se mantiene en el plano frontal. Finalmente,
en la rotación interna neta (D) existe una evidente
oblicuidad en sentido contrario.
Efectuando una comparación grosera de lo que se ve en
la práctica, diríamos:
-La rotación externa neta es la posición de las fracturas
de cuello de fémur.
-La de rotación indiferente es la habitual de las tomas
con la rótula al cenit.
-La de rotación interna leve es la posición radiológica
mejor para el diagnóstico y la que se imprime en el acto
operatorio.
-La rotación interna neta puede verse más típicamente
en las luxaciones traumáticas posteriores de cadera.
• Rx en rotación externa del miembro. En la
figura 3-74 se aprecia que en el frente (E) el
macizo trocantéreo se desplaza hacia atrás y
adentro, acercándose su imagen a la de la cabeza.
El cuello, en anteversión marcada (es decir
mirando la cabeza bien para adelante), ofrece una
imagen corta a los rayos y hasta alguna vez dicho
cuello no se ve.
Se aprecia perfectamente la imagen de curva
suave de la cresta oblicua posterior desplazada
hacia adentro. Además, sobresale netamente como
un tetón el trocánter menor. En el frente en
rotación externa predomina la imagen de los
dos trocánteres unidos por la cresta posterior.
Esta es la imagen habitual en las fracturas de
cuello de fémur, siendo dificil a veces localizar el
trazo por no verse netamente el cuello. Hacemos
Pm%
lax !I II u al :
4D° leve R.I.
En pos'ción Pelvis de frente
de batracio
caderas
de perfil
PERFIL CON PLACA POSTERIOR (salen ambas caderas)
 132 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-74. RADIOLOCIA DE EXTREMO SUPERIOR DE FEMUR

POSICIÓN ROT. EXT. NETA ROT. INT. LEVE

ROT. INDIFERENTE ROT. INT. NETA

Circuns- (Por ejemplo, la provo - (Posición diagnóstica

(Anteversión normal (Por ejemplo: la provo-
tancia cada por la fractura de 12°- 24°) y operatoria) cada por la lux. post. de
en que se de cuello de fémur). cadera)
presenta

A
HUESO ANT. ANT. ANT. ANT.
FEMUR
VISTO
DESDE
ARRIBA

Oblicuidad marcada
( 1 0
POST.
OST.

del eje. Para la Rx, equivale a EJE EN EL PLANO Oblicuidad en retro-

rotación ext. leve. FRONTAL versión
A • á
Rx
FRENTE
1

E
Avance interno de cresta
oblicua. Trocánter menor
neto.Cuello poco visible.
IMAGEN DE FRACTURA
F i
Igual a rot. ext., pero
menos marcado. Cuello
corto.
:1)
/
t
G 1 H
..
Cuello visto a lo largo y Avance interno de troc.
de bordes netos. No se mayor. No se ve trocánter
ve trocánter menor. menor. Línea oblicua post.
bien lateral. Cuello corto.

•
ANT. o
Rx ANT. Agujas ANT.
PERFIL
CON ANT.
PLACA
LATE-
RAL
I
K`‘..,...../.

Verdadero perfil.
Eje oblicuo. Troc. mayor Igual a rot. ext. pero EJE HORIZONTAL Eje oblicuo.
visible abajo. Troc. menor menos marcado. Trocánter mayor detrás Sobresalen los dos
no se ve. de cuello. trocánteres.

notar, sin embargo, que a veces el cuello está en Rx en rotación indiferente (rótula al cenit). Ya dijimos
el plano frontal y engranado sobre el macizo en que esta actitud equivale radiográficamente a una rotación
rotación externa; en esa situación la imagen de externa leve, en que se hallan esbozados los caracteres

predominio de los trocánteres se asocia a la del señalados para la rotación externa marcada (ver F y J).

cuello visto a todo lo largo. • Rx en rotación interna leve (posición

En el perfil de rotación externa (1) el eje
del cuello apunta hacia adentro y adelante. Esta
orientación es inequívoca y fácil de detectar
siempre que se haya tenido la precaución de
mantener la placa paralela al borde de la
camilla.
quirúrgica y radiológica). En esta posición
colocamos al eje del cuello femoral en el plano
frontal (horizontal si acostado, C).
En el frente (G) la parte posterior del macizo
trocantéreo y la línea oblicua se separan hacia
afuera, dejando totalmente libre la imagen del

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 133
cuello, que se ofrece perpendicularmente a los
rayos, con lo que dicho cuello se ve netamente en
toda su extensión, con el contorno limpio de sus
bordes superior e inferior.
Contribuye a esta limpieza el hecho de que el
trocánter menor también se desplaza hacia afuera,
superponiéndose su sombra a la del cilindro
diafisario y no apareciendo en el contorno intemo.
En el perfil (K) el eje del cuello alcanza un
nivel horizontal (plano anatómico frontal) y su
imagen queda superpuesta a la del macizo
trocantéreo, del cual se ven algunas prominencias
sobre el borde anterior y sobre el posterior, pero
no netamente como en las demás proyecciones.
El trocánter menor sobresale muy poco en el
contorno posterior. Hemos agregado en el dibujo
las dos agujas de intramuscular que suelen
insertarse durante el acto operatorio, y una de
cuyas misiones es precisamente la de aclarar
rápidamente al cirujano cuál es la cara anterior.
Por lo tanto, en el frente en moderada rota-
ción interna predomina la imagen del cuello
anatómico; es la posición necesaria para un buen
diagnóstico radiológico y para un buen control
intraoperatorio.
En las operaciones se recurre a esta posición
porque se busca tener el cuello con su eje en el
plano horizontal (enfermo acostado) ya que de
ese modo se sacan radiografías de perfil bien
demostrativas y se facilita la inserción de los
alambres y clavos. Para ello se imprime rotación
interna máxima en pie y en pierna (alguna
osteoporótica nos debe una fractura espiroidea de
pierna debida a un entusiasmo juvenil en esas
circunstancias), que llega como rotación mo-
derada a cadera.
Rx en rotación interna marcada (posición de las
luxaciones traumáticas posteriores). En el frente (H) el
giro en retroversión significa que el cuello ya no se ofrece
perpendicular sino oblicuamente a los rayos y que sobre la
sombra del cuello se superpone la de la mitad anterior del
macizo. Los bordes superior e inferior del cuello aparecen
cortos. Además, el trocánter menor no sobresale en el
contorno interno. El trocánter mayor ofrece un contomo
superior en forma de una curva que se ha comparado a la
de una montaña de cima obtusa; o quizá a la de un camello.
Por lo tanto, una imagen en que el macizo trocantéreo
se superpone al cuello pero sin trocánter menor saliente,
nos habla de rotación interna (existencia de una luxación
traumática, por ejemplo). Por el contrario, la misma
superposición, pero con trocánter menor saliente sobre el
contorno interno, nos habla de rotación externa (fractura de
cuello de fémur, por ejemplo).
En el perfil (L) llama la atención el eje del -cuello
(oblicuo hacia abajo y adentro), un contorno cóncavo
booksmedicos.org
inferior entre cabeza y trocánter menor saliente; y un
contomo convexo superior (trocánter mayor).
Perfiles. La placa lateral para el perfil se coloca por
encima de la cresta ilíaca, introduciendo el borde intemo
del chasis en la piel del abdomen lo más posible (fig. 3-71).
Esta placa se coloca perpendicularmente al tubo de Rx
ubicado a nivel de la rodilla contraria, con los dos miembros
en abducción y rotación interna, el miembro enfermo
extendido. Lo correcto es que el que sostiene la placa lo
haga con guantes y delantal protectores.
El perfil con placa posterior a lo Lauenstein nos
muestra la pelvis de frente y el perfil de extremos superiores
de ambos fémures (fig. 3-72).
Hay bastante anarquía respecto al detalle de esta
posición. Lo que más se estila es la posición de batracio:
rodillas y caderas flexionadas, tratando de acercar los talones
lo más cerca posible de la pelvis, abducción lo más amplia
posible (fig. 3-73).
Oblicua para ceja posterior. El detalle de esta toma
figura en radiología de pelvis (fig. 3-60) .
(b) Osificación de la extremidad superior del fémur.
Existen tres puntos de osificación secundaria a ese nivel:
el de la cabeza, el del trocánter mayor y el del trocánter
menor.
El de la cabeza, y en esto existe una similitud con el de
la cabeza del húmero, aparece a los seis meses de edad,
aunque se acepta el período entre 3-8 meses para el normal;
y en luxado congénito, aparición retrasada.
El del trocánter mayor lo hace alrededor de los 3-4 años.
El del trocánter menor recién aparece hacia los 10 años.
La fusión de los diversos núcleos a la diáfisis se lleva a
cabo entre los 16 y 19 años, siendo el núcleo cefálico el
último en fusionarse.
Más detalles sobre radiografía infantil serán
proporcionados al tratar la luxación congénita de cadera
donde nos referiremos a la, líneas de Hilgenreiner, de
Ombredanne, arco de Shenton, etc. Para medición y
variaciones radiológicas de la cadera infantil, ver Internat
Orthop 4, 239, 1981; Acta Orthop Scand, 48, 487, 1977;
51, 275, 1980.
(d) Algunas imágenes regionales:
1. La interlínea articular es normalmente más ancha a
nivel de hemicótilo inferior que a nivel del techo (fig. 3-75).
La foseta de inserción del ligamento redondo no debe
tomarse por una muesca patológica.
2. El ángulo de inclinación ( ángulo cérvico-
diafisario) es normalmente de 128°. Si es más abierto se
habla de coxa valga; si es más cerrado, de coxa vara (fig.
3-76).
3. De las diversas coxas varas, adjuntamos en
esa figura la imaeen de la infantil ("de desarrollo"). la
raquítica y la del adolescente (epifisiólisis). Para la infantil,
ver JBJS, 56-B, 78, 1974.
4. El ángulo de declinación normal del cuello del
adulto es de 12° - 24° (A de figura 3-77) respecto de la línea
transversal que pasa por los cóndilos femorales, ya que el
eje del cuello es algo oblicuo hacia adentro y adelante. La
exageración de esta oblicuidad del cuello (como en B) pero
manteniéndose el resto del fémur en su posición anatómica,
constituye la anteversión. Si es marcada, en la Rx de frente
el cuello parece casi continuar la diáfisis (C). Es importante
134 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

saber si la Rx se sacó con el miembro en posición correcta
de rotación interna leve; porque de lo contrario puede
tomarse por anteversión lo que es una simple rotación
externa.
5. La artrokatadisis, o protrusión esencial del
acetábulo, o pelvis de Otto, da también una imagen típica
(fig. 3-78). El término "esencial" es equivalente a
"idiopática". Véase C.A. Roca y Lazaroni, 1946 y RCO, 52,
491, 1966; Otto, esencial, familiar y por Pagel en JBJS 53-
B, pp. 23, 30 y 650, 1971; Protrusión en artrosis cadera,
RCO, 66, 187, 1980; JBJS, 62-B, 331, 1980 y 62-A, 1065,
1980; en cadera A.R., JBJS 62-A, 1059, 1980; Clin Orthop
162, 175, 1982; en enfermedad Stickler, Clin Orthop 125,
32, 1977. En los reemplazos totales de cadera la presencia
de la protrusión exige crear un relleno fundido para colocar
bajo la copa.

Fig. 3-75. Fig. 3-76.

La muesca cefálica COXAS VARAS COXA
La interlínea es normal (ligam. VALGA
más ancha redondo).
abajo es normal.

7i)

.... I

Y' Coxa vara Coxa vara Coxa vara

1 .42 13° infantil (de 1 infantil epifisaria
(
desarrollo) 1 r aquítica i di
(eP
IP sis Telsióli- Polio, por
adolesc. ejemplo
A B C D
i
ANGULO DE INCLINACION
(ángulo cérvicodia fisario) (ángulo de inclinación menor o mayor a 128°)

Fig. 3-77. NORMAL ANTEVERSION Rx de frente: eje Fig. 3-78.

epífisis y diáfisis
parecen conti-1
ANGULO DE El cuello apunta nuarse
DECLINACION adelante 60°
(12° a 24' en
adultos) ..• - -. Ant.

%•..-

1
Cl
? 11
Post. Post. i
1 Ver tema
"marcha de
paloma"

Normalmente, respecto al En línea de puntos, El cuello anteverso

eje transversal de cóndilos PROTRUSION ACETABULAR
el extremo inferior sale casi vertical. (pelvis de Otto artrokatadisis, etc.).
femorales, el cuello apun- de fémur. • Hay esencial y sintomáticas
ta adelante.

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 135
X - MUSLO
(a) Técnica de la toma habitual. Se toma el frente
con placa en cara posterior y una E metálica señalando el
lado externo.
Se toma el perfil con placa en el lado interno y una A
metálica sobre el lado anterior. Estas marcas obedecen a
XI - RODILLA
(a) Posiciones radiográficas. Aquí pasare-
mos revista a: (1) las clásicas de orientación,
(2) las que se piden para la artrosis fémorotibial;
(3) las que se piden para estudiar sector
fémororrotuliano; (4) las que buscan estudiar
la extra o intrarrotación tibial.
• Rx clásicas de orientación (frente y perfil).
Lo habitual' es, para el frente: enfermo acostado
en decúbito dorsal, rodilla en extensión, placa
dorsal y leve inclinación del rayo hacia abajo y
atrás (fig. 3-79), foco sobre punta de rótula. Si se
estudia rótula, resulta mejor el decúbito ventral
(rótula más cerca de placa). Para el perfil hay dos
posibilidades:
-Foco desde arriba, enfermo de costado en la
camilla se pasa el otro miembro hacia adelante
para obtener un perfil más exacto. Esta es la
técnica dé rutina.
-Enfermo acostado en decúbito dorsal foco de
costado, leve flexión de 30° (fig. 3-80) peroné,
sobre placa. Esta posición de 30° (en que el tendón
rotuliano queda desplegado) permite estudiar
también la posición alta o baja de la rótula. Si
algún motivo (yeso, dolor, etc.) impide dar vuelta
el miembro, se desplazará el foco de rayos al
costado para el perfil.
• Rx para artrosis fémorotibial.Tomar frente
y perfil con enfermo apoyado sobre un solo pie,
extensión máxima posible de rodilla, cuadríceps
en contracción (fig. 3-81). El otro MI puede estar
booksmedicos.org
que, siendo segmento de un solo hueso, a menudo es dificil
orientarse en el reconocimiento de los lados, a menos que
se haya incluido una articulación en la toma.
(b) y (c) Sin particularidades dignas de mención.
flexo (sin cargar) sobre un banco; también la mano
sobre el borde de una mesa ayuda a no caerse.
• Rx del túnel intercondlleo
• Rx para sector fémororrotuliano. Además
del frente y perfil de figuras 3-79 y 3-80, se suelen
pedir: 3 placas tangenciales a 30°, 60° y 90° (fig.
3-82) que dan la imagen de figura 3-90 para estudiar
la relación de la cara posterior articular de rótula
con tres sectores diferentes de la tróclea femoral.
• Rx para la extra o intrarrotación de tibia.
Enfermo acostado (fig. 3-83), rodilla flexa en 30°,
"rayo descendente" desde foco por delante de cara
a placa delante de tercio inferior de pierna. Rótula
apuntando al cenit, se sacan tres placas:
-en rotación indiferente de tibia;
-en rotación externa forzada manualmente;
-en rotación interna forzada manualmente.
De este modo salen no sólo la polea femoral
sino también la TAT (fig. 3-92). Ver RCO 66, 228,
1980.
Este "completo mínimo" serían apenas diez
exposiciones radiográficas para cada lado. Ver
libro Insall.
(b) Osificación de rodilla. Las diálisis ya
están osificadas al nacer, lo mismo que está
visible el núcleo de la epífisis femoral inferior.
Esto último tiene valor médico legal, ya que la
presencia de este núcleo indica madurez fetal.
 136 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 3-79. Fig. 3-80.
(acostados)
(p
(perfil convencional en flexión de 30°) (carga monopodal, rodilla en
FRENTE
Rayo leve- Perfil
mente obli- (acostado)
cuo (sigue
plano de
los platillos (frente convencional en
tibiales) extensión)
Fig. 3-82. Rx AXIAL (TANGENCIAL PARA ROTULA)
(Estudia sector femororrotuliano)
(más detalles en lux.
recidivan te rótula)
60.
O.
El núcleo epifisario tibial superior puede estar
presente al nacer o aparece en las primeras
semanas de vida. Su prolongación anterior (fig.
3-93b) es más tardía, pudiendo haber uno o dos
núcleos separados; la TAT se origina parte de esta
prolongación y parte de la metáfisis.
Las epífisis se sueldan a las diáfisis de los 19
a los 22 años.
El núcleo de la rótula aparece a los 5 años, lo
mismo que el de la epífisis del peroné. Sin
embargo la rótula es el hueso más veleidoso en
su osificación (lo mismo que en su forma y
localización, que son también muy variables); su
núcleo puede aparecer, dentro de lo normal, desde
el primero hasta los catorce años.
(c) Radiografía de rodilla del adulto. La
rodilla, dada la gran frecuencia de lesiones liga-
mentarias y sinoviales, es quizá la única articu-
lación en que la radiología suele ser menos
importante que el examen físico.
En el frente (fig. 3-84) analizaremos sucesiva-
mente: imagen conjunta de fémur y rótula, imagen
de la interlínea e imagen de tibia peroné.
En el extremo femoral comprobamos que la
diáfisis se inserta oblicuamente sobre la epífisis.
Este valguismo de la diáfisis contribuye a que el
cóndilo interno sea en general más prominente
que el externo. No debe confundirse el valgo entre
fémur y tibia con el valgo fisiológico clínico (de
partes blandas) que hemos descripto en
Semiología.
La interlínea articular se dibuja netamente
en el frente, más aún si la Rx es tomada con una
leve inclinación hacia atrás abajo (fig. 3-79)
Siguiendo el plano de los platillos tibiales. Las
espinas tibiales apuntan al intercóndilo femoral;
booksmedicos.org
Fig. 3-81. Rx para artrosis
femorotibial
extensión, cuádriceps con-
traído)
Sirve también tal
para altura de 1 `•
_ini
rótula it....
CARGAR CARGAR
Fig. 3-83. PROYECC. DESCEND.
PARA EXTRAROTACION
Ver imagen
C:1:1-- - ----
de fig. 3-92.
■
—_-4111111111h
a su nivel, los afilamientos son signo precoz de
la artrosis. La interlínea a veces se halla
disminuida en altura ("pinada") acompañándose
a menudo de osteofitosis marginal (fig. 3-85)
como expresión de artrosis.
En la osteocondritis disecante aparece una
muesca sobre el contorno del cóndilo femoral
interno (fig. 3-86) pudiendo o no visualizarse un
cuerpo libre intraarticular.
En la osteonecrosis espontánea del cóndilo
femoral interno (fig. 3-87) se visualiza en la Rx
a los meses de evolución una típica imagen de
aparente secuestro semejante al de la osteocon-
dritis disecante, pero que no llega a desprenderse.
A diferencia de dicha osteocondritis, es un proceso
que se inicia en forma dolorosa brusca intensa en
personas de más de 60 años de edad.
La superficie articular de ambos platillos es
más o menos horizontal. El platillo tibial externo
sobresale normalmente del cóndilo (flecha "s"
de figura 3-84). Los platillos tibiales presentan
superficies articulares de contorno neto y
uniforme. Sus ángulos son obtusos y sus caras
laterales descienden suavemente hacia diáfisis
tibial. Parece obvio recordar que la cabeza del
peroné, no participa en la articulación de
rodilla.
En el perfil (fig. 3-88) es raro que los cóndilos femorales
se superpongan exactamente. El triángulo de Ludloff es
una imagen más clara, normal, que corresponde a un sector
de mayor entrada de orificios vasculares; no debe tomarse
por un quiste. Por detrás de este triángulo cada cóndilo es
independiente (cóndilos propiamente dichos de los
anatomistas).
La rótula se observa aislada, siendo la mejor proyección
para estudiar su fractura. Recordemos que en flexión de
30° este perfil es el más adecuado para estudiar la altura de
la rótula (fig. 3-91).
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 137
Entre extremo inferior de rótula y reborde anterior
de platillos tibiales no es raro observar imágenes nubosas
por discreta calcificación del paquete adiposo. A
menudo se dibujan bien los contornos del tendón
rotuliano. Por detrás de los cóndilos es muy común la
sombra redondeada de la fabela (sesamoideo en el gemelo
externo) en cuya cara anterior a veces es factible que
semeje una carilla articular para el cóndilo.
La interlínea no tiene nitidez en el perfil, debido a las
irregularidades en la zona interplatillar de la tibia.
La TAT sobresale más o menos adelante. Por detrás
de la extremidad tibial, la cabeza del peroné sobresale
también más o menos independientemente según las
incidencias algo oblicuas habituales.
En las figuras 3-85 y 3-89 mostramos las groseras
alteraciones de la artrosis avanzada con osteofitosis y
cuerpos libres intraarticulares.
Ultimamente ha cobrado mucho auge el estudio de la
interlínea fémororrotuliana. En primer lugar, recordar
que la rótula presenta una amplia variedad de forma,
tamaño y localización (altura), variedad compatible con
una función normal.
En la figura 3-91 hemos querido recordar la mejor
técnica para poder hablar de rótula alta o de rótula baja,
que es la de Blackburne (JBJS, 59B, 241, 1977).
Tomando un perfil en 30° de flexión, A es la distancia
entre el punto inferior de la carilla articular de rótula y la
horizontal que pasa por la superficie de los platillos. B
es la longitud desde el polo superior al polo inferior de la
carilla articular. La relación de A dividido B normalmente
es de 0.8 a 1.0; hablamos de rótula alta si más de 1.0; de
rótula baja si menos de 0.8
En la Rx para intra o extrarrotación de tibia, que
se efectúa en la proyección descendente de figura 3-83,
se marcan no solamente las imágenes de la interlínea
fémororrotuliana sino también la procidencia de la TAT
en la rotación normal, externa forzada e interna forzada.
El establecer si hay o no intra o extrarrotación de tibia depende
de la relación entre la cresta rotuliana y la imagen de TAT.
Fig. 3_84. Rx FREN TE Fig. 3-85.
NORMAL
:. •
\Valgo
\ 1
111
Fig. 3-88.
Fig. 3-87.
OSTEONECR • SIS
/ normal
No se Fabela/
ESPONTÁNEA
(personas desprende
maduras)
O %1/
lk
(1-"JIA7 Flecha: triángu o Ludloff
booksmedicos.org
(d) Algunas imágenes radiográficas:
I. Hemos marcado en la figura 3-92, derecha, la
imagen ulcerada de la condromalacia de rótula en la
proyección axial y en la de perfil. Adelantamos que hay
condromalacia con y sin artrosis fémororrotuliana. Ver
JBJS, 60-B, 205, 1978; RCO, 66,251 257 y 282, 1980;
Clin Orthop 144, 114 1979 Instruct Course 30, 342, 1981.
2. La rodilla es sitio preferente de tumores (quiste
óseo simple, osteocondroma, sarcoma osteogénico tumor
de células gigantes, etc.). Por eso es conveniente saber
que el defecto cortical fibroso de metáfisis femoral (fig.
3-93a) es normal entre los 4 y 8 años de edad, estando
presente en el 33 por ciento de los niños.
3. La anomalía congénita más común es la rótula
bipartida o tripartida (fig. 3-94) en que aparecen
núcleos supernumerarios de contornos netos en su ángulo
súperoextemo. No deben tomarse por arrancamientos
traumáticos. Son hallazgos radiográficos sin importancia
patológica. Ver Clin Orthop 134,180, 1978.
4. La imagen lateral desflecada del núcleo epifisario
femoral (fig. 3-95) es normal.
5. Hemos agregado en la figura 3-96 la imagen de
dos arrancamientos ligamentarios: el de cabeza de
peroné y el de espina tibial.
6. Para cuerpos extraños o arrancamientos, puede ser
conveniente recurrir a la Rx para canal intercondileo
(fig. 3-97). Si no se dispone de chasis curvo, recurrir a:
decúbito ventral, muslo apoyado en camilla, rodilla flexa
90°, foco alto sobre nalga, oblicuando rayo hacia rodilla.
Recordemos que para los anatomistas los cóndilos
femorales son solo las dos porciones independientes
posteriores de esta epífisis. Ver serie Rx capítulo libro
Insall.
(e) Técnicas especiales regionales. La artroneu-
mografía y la artrografía han vuelto a cobrar actualidad,
especialmente la técnica de doble contraste para la
interlínea femororrotuliana.
AARTROSIS Fig. 3-86.
VA NZADA
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
••
DE KOENIG
f
* Ratones
PERFIL Fig. 3-89. ARTROSIS
•
ra
Osteofitos,
cuerpos libres, etc.
 138 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-90. IMAGEN Ftx AXIAL ROTULA

Int. Ext.

1, 2, y 3: variaciones
morfológicas normales.
4: subluxación (ladera
condílea externa atró-
rica)

Dibuja tangeneialmente el sector

articular femororrotuliano

Fig. 3-91. Técnica de Fig. 3-92. Tomada según técnica CONDROMALACIA

Blackburne de fig. 3-83.
B para diagnosticar
rótula alta o baja

1‘.." .l'A Its como

fig.3-80. --.,,_Y.-- --__. \\
.r 11/4 ,44Ty.A.T Artrografía de doble contraste
-----7/ / =+
AM 0.80 En la Rx En la Rx
i,\,. Alta: si de 1 FtELACION CRESTA- T.A.T
intra-extrarrotación
axial rótula de perfil

I para la Negro: subs. opaca. Blanco: cartíl.

Fig. 3-93. Fig. 3-94. Fig. 3-96.

ARRANCAMIENTOS

Defecto
CO
Antal 4----"rtical De cabeza
Rótula bi y
fibroso peroné

Ra con c ha ss is c urv o p ars

(FONO)

3.n1
tripartita

Fig. 3-95.
,.., , espac io in terc on ehleo
Fémur

*a
,.1.
b
Extremo
fernoral

*1' . IP
inferior De espina
Epífisis tibial.

9--'N j
1.-: tibial sup.
participa
en forma- Bordes desflecados

cr r)
a 1,
ción TAT normales.

XII - PIERNA

(a) Técnica de la toma habitual. Lo de rutina El perfil se distingue claramente por la escasez
es el frente en decúbito dorsal y el perfil con de partes blandas en el plano anterior.
peroné sobre placa (pierna contraria adelantada). (b) y (c) Sin particularidades.

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 139
XIII - TOBILLO
Nos ocuparemos aquí primero de la osifi-
cación y luego de las técnicas.
(a) Osificación del tobillo. Las diáfisis y el
astrágalo están osificados ya al nacer. El núcleo
de la epífisis tibial inferior aparece al segundo
año de vida. El del peroné, del segundo al cuarto.
Se sueldan a los 20 años.
(b) Técnica de la toma habitual. La patología
regional predominante es la traumática; y lo más
dificil de su problemática suele ser establecer si
hay o no diastasis tibioperonea inferior.
Frente en leve rotación interna (de 20°).
Paciente en decúbito dorsal. Para el frente, el rayo
cae perpendicularmente sobre extremo tibial
inferior (fig. 3-98A).
Para cumplir con las exigencias de la técnica
actual debe eliminarse esa superposición. Para ello
se toma la Rx en rotación interna (C) de 20°. Con
ello gira el tobillo y el tubérculo AE tibial ya no
se superpone al peroné, al llegar desde arriba un
rayo vertical (D). Resulta de ello que en la
proyección de frente en rotación interna la
interlínea TPI se traduce por una delgada línea
vertical (E).
Si se quisiese comparar ambos lados, hay que
juntar los dedos gordos y separar los talones unos
8 cm para que ambos tobillos estén en rotación
interna (fig. 3-98C, con rayo enfocado entre los
dos dedos gordos).
TECNICA ANTIGUA
Fig. 3-98.
Frente en rot. ext.
Fren te de ru t ina
FRENTE
PARA
TOBILLO
Imagen superpuesta
de la rot. ext.
(técnica antigua)
booksmedicos.org
El perfil debe sacarse también en rotación
interna de 20°. Para ello debe colocarse el borde
externo del pie sobre la placa y levantar un poco
el antepié (fig. 3-99A). Esta leve rotación interna
obedece al hecho de que la superficie articular no
es perpendicular al rayo del perfil, sino algo
oblicua. Para que salga perpendicular, el rayo debe
seguir la línea oblicua que une ambos maléolos
(a), ya que el maléolo peroneo es más posterior
(fig. 3-99, centro). Obsérvese en esa figura la
diferencia de la imagen de la interlínea, neta a la
izquierda, en 8 a la derecha.
• Pero si tenemos interés en buscar trazos en
un maléolo determinado, conviene independizar
su imagen mediante la toma de la Rx en las
incidencias de la figura 3-100.
• De los frentes forzados (fig. 3 101), en que
-
se busca evidenciar la ruptura de los ligamentos
laterales o de los tibioperoneos inferiores, el más
utilizado es el de la supinación forzada (centro).
(c) Radiografía del tobillo del adulto. Es necesario
tener a mano una tibia, un peroné y un astrágalo. Veamos
separadamente la interpretación de los autores antiguos y la
interpretación actual.
La interpretación de los autores antiguosestá en desuso,
pero es conveniente recordarla porque ayuda a comprender
las imágenes.
Se basa en los siguientes conceptos:
La superposición tibioperonea inferior. En la figura
3-102 se aprecia en el frente que cada uno de los bordes de
la carilla tibial (el anterior y el posterior, ambos en S itálica)
FRENTE EN ROTACION INTERNA
• Rx
Interlínea
delgada
Al girar en rot. interna el
tobillo, el tubérculo ántero-
externo (AE) de tibia ya no
se superpone a parte del
peroné en la imagen del
7/ frente.
 140 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 3-99. Maléolo Este eje ánteroposterior (del pie) no

coincide con el eje mayor del cuerpo
♦ PERFIL EN ROT. INT. peroneo
del astrágalo, que es oblicuo hacia
adelante y afuera.

Perfil de ru tina
A BIEN
" Mbi MAL PARA INTERLINEA
Maléolo

nw. tibial

Borde externo sobre placa (corte horizontal) Borde interno sobre placa
La línea (a) sigue el
eje oblicuo de los
maléolos

En leve rotación interna (eje a) la interlínea En el eje transversal (b) la

sale nítida. Los dos maléolos salen superpuestos. interlínea en 8 (ocho)

Fig. 3-100. Fig. 3-101. MANIOBRAS FORZADAS PARA LA Rx

Para maléolo Para maléolo

tibia ,seroneo

LOS TRES
EL MALEOLO A ESTUDIAR DEBE
LIGAMENTOS SUPINACION PRONACION
QUEDAR MÁS CERCA DE LA PLACA
DEL PLANO FORZADA FORZADA
FRONTAL (bostezo externo) (empuje externo)
Se necesita girar el pie para separar la
imagen de cada maléolo
Se busca confirmación radiográfica de las roturas ligamentarias

se continúan en la parte externa con un tubérculo
(ánteroexterno y pósteroexterno).
En el perfil de la misma figura 3-102 se observa cómo
la inclinación articular hace que el borde anterior sea más
alto que el posterior. Sin embargo, debemos tener
presente que en la Rx de frente habitual (fig. 3-103) no
siempre se distingue el borde posterior; el que es bien
neto es el borde anterior.
En la figura 3-104M (corte horizontal de la tibia) se
observa cómo el peroné se adosa a la tibia en la canaleta
comprendida entre ambos tubérculos externos. Y también
cómo, mirando desde atrás o adelante, una parte del
peroné se superpone sobre el tubérculo ánteroexterno,
mientras que el resto queda libre de sombra. Esto se
refleja en la Rx de frente, tomada en rotación indiferente
(fig. 3-104N) en una imagen a la que podemos trazar las
mismas tres flechas de M. Hay un trozo de interlínea bien
tomado por el rayo frontal entre peroné y tubérculo
pósteroexterno (espacio A). Hemos remarcado esas
superficies articulares en la figura. El espacio A no debe
ser mayor de 3 mm. Hay, además, una sombra de
superposición de peroné a tubérculo ántero-externo (B).
Es fundamental en la técnica antigua que B sea igual
o mayor que A; si no lo es, hay diastasis (separación)
tibioperonea inferior. La suma de A más B se ha llamado
también "espacio intertubercular" y, por lo tanto, "el
sector interno del espacio intertubercular debe ser menor
que el externo" (A menor que B).
A veces el maléolo tibial tiene una vertiente posterior
muy horizontal (K de figura 3-104), derecha arriba lo que
se refleja por.un trazo horizontal en el frente (K de figura
3-102) que no debe ser tomada por una fractura.
El tubérculo pósteroextemo (fig. 3-104) recordemos una
vez más que es llamado por Destot "maléolo posterior", lo
que conviene recordar cuando se habla de "fracturas
trimaleolares".
Las dos superposiciones y los dos espacios normales en
la técnica antigua (fig. 3-105). Las superposiciones son: la
del peroné y tubérculo ánteroexterno (rayado de B); la de
peroné sobre borde externo de la cuña astragalina (C).
Los espacios son: entre peroné y tubérculo póstero-
externo (espacio A) y entre maléolo interno y borde interno
de astrágalo (D).
En caso de diastasis tibioperonea ocurre:
-aumento de los dos espacios y desaparición de la
superposición B;
-aumento del espacio A: en los casos leves pasa a ser el
espacio A mayor que el B. En los acentuados, B desaparece;

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 141

- aumento del espacio D. Esta es la piedra del escándalo,
dada la frecuencia con que se la pasa por alto.
- Además, hay disparalelismo de la interlínea (E).
Como veremos en Traumatología, esta diastasis puede
presentarse como entidad, por sí sola, o más frecuentemente
formando parte de otras lesiones bimaleolares.
La diastasis tibioperonea inferior (TPI) con
la técnica moderna de sacar el frente en rotación
interna de 20°, determina una imagen bien evidente:
-En casos normales (sin diastasis), hay la
imagen de figura 3-106 C.
-En caso de diastasis tibioperonea, hay una
imagen como la de D, es decir, parecida a la de
figura 3-105, derecha; debe compararse con el
otro lado en los casos dudosos.
El perfil actual, sacado en 20° de rotación interna
como frente, es más sencillo de interpretar.

Fig. 3-102. LOS DOS TUBERCULOS Fig. 3-104. 4 LOS DOS ESPACIOS
Ant. Post.
Y LOS DOS REBORDES
I Frente A B (Técnica Rx K
CORTE antigua.)
Perfil de
HORI- mal. tibial
Ant. ZONTAL

Post. Espacio B

Tubérculo Tubérculo
Fig.3-103. Espacio
ant-ext. post-ext. Rx
FRENTE
¿Frente
Lo habitual es que en la
Rx de frente sólo se vea
el reborde anterior. ta4A4
Fig. 3-105. NORMAS PARA DIAGNOSTICAR DIASTASIS TIBIOPERONEA INFERIOR (T.P.I)
EN LA TECNICA ANTIGUA

B-

NORMAL: B (rayado) más ancho que A PEQUEÑA DIASTASIS: GRAN DIASTASIS:

(dos superposiciones: B y C) A mayor que B B ha desaparecido.
(dos espacios: A y D) E. Disparalelismo de la interlínea

Fig. 3-106. DIAGNOSTICO DE DIASTASIS T.P.I. EN ROTACION INTERNA (técnica actual)

A Rx

DIASTASIS:
El tubérculo AE Interlínea T.P.I. ensanchada.
Posición no se superpone Imagen NORMAL T.P.I.: Disparalelismo de la interlí-
en rot. int. a peroné interlínea T.P.I. delgada. nea tibioastragalina

booksmedicos.org
 142 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
XIV - PIE
(a) Posiciones radiológicas. Analizaremos
sucesivamente las de: (1) calcáneo; (2) resto del
tarso; (3) metatarso; (4) dedos.
• Calcáneo. Su estudio requiere por lo menos
tres proyecciones: perfil localizado, tangencia'
posterior y frente oblicuo para Chopart.
La tangencia] posterior para calcáneo (fig. 3-107)
se toma en flexión dorsal de tobillo con rayo
oblicuo a talón 45°. Algunos la llaman "axial".
La articulación de Chopart es la mediotarsiana;
comprende la astrágaloescafoidea y la calcáneo-
cuboidea. La de Lisfranc es la tarsometatarsiana.
Lo aclaramos de nuevo, porque en textos de
origen no latino no figuran estos apellidos.
'Resto del tarso. Requiere un frente algo
oblicuo para la Chopart (fig. 3-108) y un perfil.
Para astrágalo tomar además un frente de tobillo.
Obsérvese que ante un proceso combinado
de tarso y tobillo, un perfil puede abarcar las
dos zonas, mientras que se requieren tres frentes:
el de tobillo, el de Chopart, el de calcáneo (tangen-
cial posterior).
•Metatarso. Su estudio requiere un frente estricto, un
frente oblicuo y un perfil.
El frente oblicuo para pie (fig. 3-110) es perpendicular
al plano transversal del metatarso, un poco inclinado hacia
abajo y afuera. Permite ver interlineas que se marcan mal
en el frente estricto normal.
•Dedos. Su independencia permite tomar frente, perfil
y alguna oblicua que conviniera en cada caso.
(b) Osificación del pie. En el tarso ya existen al nacer
los núcleos de calcáneo y astrágalo. Durante el primer año
aparecen el de cuboides y tercera cuña (sector externo del
tarso anterior). Durante el tercer año de vida se agregan el
de escafoides y primera cuña (sector interno del tarso
anterior). Al cuarto año, el de segunda cuña (antes en la
mujer).
El escafoides y la primera cuña suelen presentar dos
núcleos cada uno.
El núcleo secundario del calcáneo aparece al séptimo
año y se fusiona a los 17 años.
En el antepié ya existen al nacer las diáfisis de
metatarsianos y falanges.
Las epífisis de metatarsianos pueden presentar dos
booksmedicos.org
núcleos. Aparecen a los 2-4 años y se sueldan a la diáfisis a
los 15-18 años.
Las epífisis de falanges aparecen a los 3-4 años y se
fusionan a los 15-18 años.
Recordemos que las epífisis de los cuatro últimos
metatarsianos son distales. Las de primer metatarsiano y
falanges, proximales. Ocurre lo mismo que en la mano en
este aspecto.
(c) Radiografía del pie del adulto. Consi-
deraremos aparte: (1) la del calcáneo; (2) la del
resto del pie.
Calcáneo. En el perfil es importante apreciar
el ángulo túbero-articular de Boehler, que
normalmente es de 20° a 40°, término medio 36°.
Se toma (fig. 3-109) reuniendo los puntos
limitantes del sector de las carillas articulares (A)
y los del borde superior de la tuberosidad posterior
(B). Recordemos de paso que la articulación sub-
astragalina (astragalocalcánea) tiene dos carillas:
la ánterointerna y la pósteroexterna (fig. 3-109)
siendo esta última la más importante y también
llamada "tálamo" con su sector subcondral. El
espacio no articular entre las dos es el "surco". El
sustentaculum tali es llamado también "apófisis
menor", por contraposición a la "apófisis mayor"
(extremo anterior del hueso). Algunos dividen en
dos la carilla ánterointerna, llamando "carilla
media" al sector posterior que cubre el
sustentaculum tali; y "carilla anterior" al sector
que cubre en parte la apófisis mayor. Esta carilla
ánterointema es comparada a menudo a la suela
de un zapato por su forma.
En oblicua tangencial posterior el calcá neo se proyecta
(fig. 3-107) como una pera de borde interno más cóncavo
coronado por el sustentaculum tali saliente; y las dos
interlíneas articulares arriba. En las fracturas importantes
de calcáneo esta imagen delicada da lugar a una imagen en
barril.
En el frente algo oblicuo para la Chopart interesa
observar la forma de la apófisis mayor. En condiciones
normales (fig. 3-111, derecha) el borde externo de calcáneo
y cuboides se continúan en una misma línea; en las fracturas
de la apófisis mayor, su borde hace saliencia hacia afuera.
Resto del pie. Permitirá establecer la relación entre
los huesos del pie que esbozamos en otro lugar.
Recordemos los huesos supernumerarios más
comunes: el os tibiale externum, el os trigonum de
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 143

Bardeleben, el os peroneurn, el sesamoideo bipartido. El os trigonum de Bardeleben, hallazgo radiológico sin

Hay muchos más: véase bibliografía en O'Rahilly (anomalías
de carpo y tarso) JBJS, 35A, 626, 1953 ; Natiello (cuboides
secundario, calcáneo secundario) SAOT, 36, 250,1971.
El os tibiale externum (fig. 3-111), que es interno, es el
hueso accesorio más frecuente. Se presenta en el 10 por
ciento de los pies normales. Es constante en muchos
animales. Simula cllinicamente un tubérculo escafoideo
hipertrófico. Predispone al pie plano, por dificultar la
inserción del tibial posterior. No tomarlo por una fractura.
Algunos prefieren llamarlo "pre-hallux".
significación patológica, es mucho más frecuente que el
arrancamiento traumático del tubérculo posterior del
astrágalo.
El os peroneum es un sesamoideo del tendón del peroneo
lateral largo en su trayecto plantar. No pensar en un
arrancamiento traumático.
Cuando se quiere poner en evidencia la acción del
peso del cuerpo, hacer poner de pie al enfermo an-iba de
un plano firme. Así se sacan los perfiles para pie plano (placa
vertical) y los frentes para juanete (placa bajo pie).

Rx PARA CALCANEO: Perfil, axil, frente para Chopart. Fig. 3-108. •

Fig. 3-107. Inter- PROYECCION
45° líneas PARA
CHOPART
(frente levemente
AXIL oblicuo)

Ric AXIL Proyección de

o tangencial post. Harris Pera normal Pera "ensanchada"

ANGULO TUBERO ARTICULAR CALCANEO , visto

Fig. 3-109. -
Suste cu lu
de atrás.
(de Boehler) tali

(morfología del
calcáneo)
A.1
E t.

VISTO DE
ARRIBA

Tuberosidad
PEFtFIL DEL CALCANEO mayor
CON SUS DOS CARILLAS
TRES HUESOS SUPERNUMERAFtIOS DE PIE
Fig. 3-110.
Y' PLACA PARA METATAFtS0
Os tibiale (..AST)
externum.V
Os
trigonum

nr2)0
Frente oblicuo perpendicular al
plano óseo.

booksmedicos.org
 144 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
XV - COLUMNA VERTEBRAL
(a) Posiciones radiológicas. En columna cervical lo
habitual es un frente y un perfil estrictos. Pero cuando se
busca en especial evidenciar lesiones en atlas y axis, es
necesario agregar un frente trasoral a través de boca
entreabierta y un perfil localizado.
Para estudiar el sector circundante del agujero de
conjugación (en especial la presencia de osteofitos) son
necesarias dos oblicuas, siguiendo el eje de la flecha de
figura 3-118.
La tomografía tiene máxima aplicación en este
segmento.
El frente del sector cérvicodorsal permite estudiar la
presencia de séptima costilla cervical o esbozos de la misma,
anomalías regionales, etc.
En columna dorsal lo habitual es el frente y perfil. El
gran espesor de partes blandas que se deben atravesar hace
dificil el estudio de los detalles de las primeras dorsales.
En columna lumbar es casi la regla pedir tres posiciones
frente, perfil y 45° a lo Ferguson (flecha de 45° en figura
3-131A). Para el frente se rectifica la lordosis lumbar
haciéndole flexionar caderas y rodillas, enfermo en decúbito
dorsal. Para el perfil pueden requerirse, con el mismo objeto
de mejorar la incidencia, almohadillas bajo el costado
apoyado de la zona tóracolumbar. La Ferguson completa
detalles de: (1) quinta vértebra lumbar; (2) articulación
sacrolumbar; (3) articulaciones sacroilíacas.
Las oblicuas para las espondilólisis o listesis en especial
de L5, permiten un mejor estudio del istmo (ver figura 3-132).
Algunos agregan una inclinación moderada del rayo de
caudal a craneal.
En columna sacrocoxígea se piden también frente y
perfil localizados.
La espinografia total requiere un aparato especial que
nos suministra una Rx larga de toda la columna, de cráneo
a coxis.
Fig. 3-112. (ángulos no exactos,
sólo conceptuales)
15-V-84
P. F.
13 + 14
9 En el medio en este caso:
Idiopát
DE PIE
Risser 2
booksmedicos.org
(b) Osificación de columna vertebral. En el niño
recién nacido (figs. 3-113,3-127) con excepción del coxis,
todas las vértebras presentan tres núcleos de osificación:
uno mayor para el cuerpo y dos laterales para los arcos
posteriores.
Véase en el libro de Koehler Zimmer, página 331, la
bibliografía sobre Rx de raquis.
Osificación del sacro y coxis. Son huesos de muchas
anomalías de crecimiento. Sin entrar en detalles,
recordaremos sólo lo relativo a la unión de las vértebras
entre sí y a los caracteres de la soldadura posterior de los
arcos neurales.
Existe espina bífida de primera sacra (fig. 3-131) por lo
menos en el 10 por ciento de los adultos. Pero recordemos
que el cierre posterior de ese arco no se produce hasta los
17 años, de modo que hasta esa edad no puede hablarse
de espina bífida.
(c) Radiografía del adulto. Sector cervical
(menos atlas y axis). Como siempre, aconseja-
mos tener a mano las vértebras. En el frente hay
tres columnas (fig. 3-117): la media, que es la de
los cuerpos; las dos laterales de las masas latera-
les, macizos que están formados por las apófisis
articulares. Estas tres columnas están mal deli-
mitadas entre sí (en el dibujo las hemos separado).
A menos que el rayo sea algo oblicuo hacia
atrás y arriba, no se ve bien el espacio discal entre
los cuerpos.
Sobre el contorno superior del cuerpo se ven
las crestas laterales (apófisis semilunares de
MINIMO QUE DEBE REGISTRAR UNA
Rx DE CONTROL DE ESCOLIOSIS
A la izquierda en este caso:
Fecha, iniciales, edad (años y meses),
sexo, etiología, grado de crecimiento
crestíleo (Risser).
A la derecha en este caso:
Posición (de pie, acostado, etc.).
Valor angular de curvas superior e
inferior.
Vértebras límites de ambas curvas.
(Cortesía Dr. Rositto)
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 145

Rx DEL RECIEN NACIDO

Fig. 3-113. Rx RAQUIS

Falso raquisquisis
Hiato
,'./
,,,, "0 a A

of ,
.,

,.
PERFIL
1 Cuerpo en carretel
Colaductos de
Esquema de los 3 núcleos ireschet

Fig. 3-114. CUATRO AÑOS

17
y
,0° •

.01 ,
/4
Esquema
Soft"» en
cervical: Cabeza de tortuga ..7,„
sin soldar en
lumbar.

SIETE AÑOS
Fig. 3-115.
/ 1. Lengüeta anterior.
/
2, Conducto vascular
." (por lo general,
-- -.. vs,
v y „,,,e, desaparecido a los
/ cinco años).
.0 3. Peldaños de escalera.
Esquema
4. Lugar para las fracturas
crestas marginales.

Para apófisis mamilares.

„.•• _, ..,.
DOCE A DIECIOCHO AÑOS
Fig. 3-116. 0
crz2zzzzzzzan .....
,
4 CO 'o 0
====, •Apórisis espino
ié
•0''' sa colocada
Epífisis constituidas
alto por didác-
f y núcleos secundarios
tica) ....-
,,,v., •..0.0
Apófisis mamilares: ver Testut,
Imagen triangular inicial. osteología vértebras lumbares, apó- Esquemas de los núcleos secundarios
Persistencia en adultez. fisis articulares. (Koehler-Zimmer)

Luschka, flecha) como dos cuernos o uñas. Como
estas uñas intervienen en la constitución del
agujero de conjunción (círculo) su exageración
en agudeza y volumen da lugar a la "uncartrosis”
(A, compresión radicular).
Lógicamente, para ver mejor el orificio de
conjunción conviene sacar oblicuas en el eje de
los rayos de la fig. 3-118.
El esquema de perfil (fig. 3 119) comprende
transversas quitan nitidez a la imagen somática y
al espacio discal.
El número 2 son las masas laterales, es decir,
las columnas de apófisis articulares; hemos
remarcado las carillas articulares. Tres son las
láminas; y cuatro, las apófisis espinosas. El
conducto raquídeo está limitado entre 1 y 4
(punteado).
(d) Radiografía del adulto: atlas y axis. Atlas visto
-

de arriba (fig. 3-120). No es una radiografía sino un dibujo.

tres paralelogramos y un triángulo. De los
primeros, el 1 y el 3 son de igual inclinación; y el
segundo, de diferente inclinación.
El paralelogramo 1 representa el cuerpo
vertebral. La existencia de uñas y apófisis
La primera vértebra cervical está constituida por dos masas
laterales (A) unidas entre sí por dos arcos (anterior y
posterior). Las apófisis transversas, fenestradas, se proyectan
hacia afuera. Las masas laterales presentan sus apófisis
articulares arriba (para occipital) y abajo (para axis). Como

booksmedicos.org
146 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

vemos en la figura 3-122, en el frente estas masas laterales
toman forma de trapecio.
Axis de perfil (fig. 3-121), pero mirado un poco desde
arriba para ver bien sus dos brazos. Decimos que simula la
figura del busto de un caballero que entrelaza sus manos
alborozado. Tiene escudos protectores (=filas articulares)
en la nuca, sobre los hombros (D) bajo los codos (E). Es de
hacer notar que en este hueso las carillas articulares
interapotisarias (D y E) no están en el mismo eje vertical.
Atlas y axis articulados en el frente (fig. 3 122). -
El caballero (el axis) se nos muestra de frente con
sus manos tomadas, pero el atlas le venda los ojos
con sus dos arcos y reposa sus masas laterales
sobre sus escudos de hombros. La imagen de la
articulación F es muy importante. También es
importante encontrar un trazo fracturario a nivel
del cuello de la odontoides (G). El atlas, en el
frente, es más ancho que el axis. Para contar con
este frente es necesario pedir Rx de atlas y axis
a través de boca entreabierta.
Atlas y axis articZ dados, de perfil (fig. 3-123).
El arco anterior de atlas excede por delante la apófisis
odontoides, cuyos contomos se continúan con el
cuerpo del caballero axis. Por detrás sobresale la
imagen del axis, ya que el atlas no posee apófisis
espinosa. Es importante recordar este grado de
sobresaliencia anterior y posterior (flechas) de
figura 3-123, para la interpretación de las
luxaciones. En estas últimas las saliencias pueden
ser mayores o pueden desaparecer.
También es importante observar la nitidez y buen
contacto de la interlínea entre cuerpos C2 y C3 (H)
y en especial observar si el contorno anterior del
axis se continúa en linea recta con el contorno
anterior de C3. La interlínea se entreabre en este
otro tipo de luxaciones y el contorno anterior se
quiebra.
Las tomografías permiten aclarar muchas
dudas, en especial cuando intervienen mecanismos
rotatorios trayendo imágenes asimét-ricas.

Fig.3-117. RADIOLOGIA DE COL UMNA CERVICAL (C3 a C7) Fig.3-118.

El pedículo sólo se ve en
Rayado: esta proyección oblicua
Crestas pedículo
M.L.

M.L.: masas laterales

C.C.: columna (Se buscan osteofitos
central de cuerpos que estrechen el orificio
A. Uncoartrosis y compriman la raíz)

M.L
C.C. •;*1

Fla FRENTE (poco demostrativa) LAS DOS 3/4 (para agujero conjunción)
Rx 3/4
„COMPRESIONES VISTA DE FRENTE DE COL. CERVICAL
EN ORIFICIOS Apófisis
• articulares
ascendentes

Osteofitos „Forámenes
libres o con Apófisis
saliencias? transversa
Tubérculo
carotídeo
• \•- Apófisis
transversas
Fig. 3-119.
Uñas

Esquema de las cuatro figuras.

C.R 1. Cuerpos.
A.E 2. Masas laterales.
3. Láminas.
4. Apófisis espinosas.

Apófisis Evaluar especialmente: A.E. altura espacio intersomático;

transversas C.FL contorno redondeado de los ángulos.

booksmedicos.org
 Radiología y Diagnóstico por IMágenes de Miembros y Raquis - 147
Fig. 3-120. Fig. 3-121.
C
Ant. Post.
ATLAS Rx de
(visto de arriba) ( nterlíneas frente
RADIOLOGIA DE ATLAS Y AXIS
LOS ESCANOGRAMAS
El residente, al leer textos en inglés, puede confundirse
con los términos. "Scan" da idea de explorar, escudrinar,
detectar, investigar por barrido, registrar. Pero se aplica tanto
a la centellografía como a la tomografía computada. Como
más fácil, en ese idioma llaman "bone scan" a nuestra CTG;
y "CT scan" a nuestra TAC. CT es computada tomografia
en inglés.
Además, la CTG tiene varios sinónimos: bone scan,
scintigraphy (centellografía), radioisotopic-scanning,
radioisotoposteogram, radionucleid-imaging, sin guiones.
Complica el cuadro que a ciertas técnicas de medición
de longitud se las llama también escanogramas.
(e) Radiografía del adulto. Sector dorso-
lumbar. Sus radiografías son las que ponen a
prueba la potencia de un apirato de rayos, por la
cantidad de partes blandas a atravesar. En ese
sentido la que exige más penetración es la Rx
lumbar de perfil. No dictaminar si no se tienen
buenas Rx sin gases y con territorio que interesa
bien enfocado. Es inútil buscar una fractura
(sector de Dll a L2) cuando la placa está
enfocada sobre L5 (sector de causas de lum-
balgia); y viceversa. Es indispensable que el
lector disponga de una vértebra tipo en la mano.
Esquema de una vértebra lumbar (frente) (fig.
3-124). Tomemos la vértebra y mirémosla de
frente. El cuerpo, cilíndrico, aparecerá como un
rectángulo de bordes laterales cóncavos y de
ángulos no aguzados. En cuanto a la cara
superior, la hemos representado con tres líneas,
de arriba a abajo: la del semicírculo del borde
anterior, la del semicírculo del borde posterior, y
la parte más profunda de esa cara (más o menos
cóncava). La cara inferior la hemos dibujado en
una sola línea, para expresar que con un rayo bien
enfocado, si la cara es poco cóncava, pueden
coincidir las tres líneas en una. Según la oblicuidad
del rayo, la posición de los dos semicírculos
mencionados puede cambiar (ser más alta la del
borde posterior). El cuerpo vertebral va
booksmedicos.org
Fig. 3-122.
A Fig. 3-123.
.00.1....~.44. Rx de perfil
remacds)
aumentando de diámetro transversal y de altura a
medida que descendemos hacia el sacro.
Miremos ahora desde arriba la vértebra: los
pedículos (fig. 3-125) son los dos puentes que
unen el cuerpo al arco apofisario. En la Rx de
frente aparecen como dos óvalos, más cercanos a
la cara superior que a la inferior. Son los "ojos de
la vértebra".
Mirando la vértebra de atrás (fig. 3-124) dibu-
jemos el arco apofisario como una especie de
mariposa con tres pares de alas: las laterales
(apófisis transversas), las descendentes (apófisis
articulares descendentes, más juntas) y las
ascendentes (apófisis articulares ascendentes,
más separadas). Si la interlínea interarticular está
bien en el plano sagital, se ve bien la interlínea
(agregado B); de lo contrario se ve una parte; o
no se ven si están en el plano frontal, ya que
quedan perpendiculares al rayo de frente.
El área intermedia, entre los pedículos a lo
ancho y entre las bases de las apófisis articulares
a lo alto, es la lámina. De su parte media nace
la apófisis espinosa, que se proyecta como una
lágrima. Como las espinosas son menos incli-
nadas a medida que nos acercamos al sacro,
sucede que ya las de L4 y L5 se proyectan
íntegramente sobre el cuerpo de la misma
vértebra (las superiores se proyectan sobre dos
vértebras).
Los ojos de la vértebra serían los pedículos;
la nariz, la apófisis espinosa.
La interlínea intersomática (espacio discal
intervertebral, D de figura 3-124) se verá bien
entreabierta o no, según que el rayo de frente tome
ese espacio perpendicularmente o no. Otro motivo
más para pedir Rx bien enfocadas sobre el sector
lesionado.
Esquema de una vértebra lumbar de perfil (fig.
3-126). El cuerpo se proyecta también aquí en forma
rectangular y sus dos caras pueden aparecer, como
en el frente, en forma de línea única, doble o triple.
 148 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
El borde anterior es único, cóncavo, y de ángulos
no aguzados.
Por detrás del cuerpo el pedículo presenta
una escotadura superior (poco profunda) y
otra inferior (bien profunda).
Hacia arriba y abajo se proyectan super-
puestas las apófisis articulares de ambos lados:
las ascendentes más voluminosas, las descen-
dentes más delgadas. La apófisis transversa es
tomada en el eje del rayo y se proyecta como un
óvalo (T).
Hemos representado con guiones los límites
de conducto raquídeo. Por detrás del límite
posterior de ese conducto nace la apófisis
espinosa.
Es importante que nos imaginemos qué rodea
a la raíz nerviosa cuando sale del orificio de
conjugación. En columna lumbar este agujero
(foramen intervertebral) tiene a menudo la figura
de una oreja. Esa vecindad, enumerada en el
sentido de las agujas del reloj, está constituida
por: el pedículo, el borde anterior de la lámina (y
los ligamentos amarillos que en ella se insertan),
la articulación interarticular, el pedículo de la
vértebra de abajo, el sector posterior del disco, la
cara posterior del cuerpo vertebral. En cada uno
de esos sitios puede originarse un motivo de
radiculalgia.
Esquema de una vértebra lumbar en tres
cuartos (fig. 3-127). La imagen del perfil se dis-
torsiona un poco. Interesa reconocer los llamados
"perritos de Lachapelle" en el arco apofisario
(fig. 3-128). El hocico (o la oreja anterior, si se
quiere) es la apófisis transversa; la oreja erecta,
la articular ascendente; el cuello, la parte externa
de la lámina; el cuerpo, parte la lámina, parte la
espinosa; la patita posterior, la espinosa; la pata
anterior, la articular descendente. Hemos marcado
en A una línea normal (borde posterior de la
apófisis ascendente) que a veces puede verse.
Este perrito tiene el mérito de que en caso de
una espondilólisis (fisura en el istmo, L de figura
3-128) aparece un collar en el cuello del perrito.
Un istmo es la parte más estrecha entre dos zonas
más anchas.
También en tres cuartos, si la orientación
facetaria (las facetas son las carillas articulares) es
favorable, pueden verse mejor las articulaciones
interarticulares, que si están aguzadas significan
artrosis interapofisaria, a la que Putti da tanta
importancia patológica.
Ver Rx raquis lumbar en libro Weinstein
"Espondilosis", pág 92,1977 PLT.
booksmedicos.org
Vértebras dorsales.' Tienen algunos caracteres
de las cervicales y otros de las lumbares. Interesan
menos para la patología habitual que las lumbares.
Acuñamiento pos traumático y pososteocon-
drósico. Como veremos, la mayoría de las frac-
turas vertebrales traen acuñamiento del cuerpo.
Lo que se impacta generalmente es la cara supe-
rior en el cuerpo, quedando obtuso el ángulo
ánterosuperior (A de figura 3-129).
En la enfermedad de Scheuermann (fig. 3-130)
hay tres signos típicos: (1) forma cuneiforme de
los cuerpos afectados, con "ambos" ángulos
anteriores obtusos; (2) bordes superior e inferior
del cuerpo de contorno irregular (B); ( 3 )
existencia de muescas debidas a hernias intra-
esponjosas ("nódulos de Schmorl").
No tomar esas muescas como debidas a la
TBC.
(f) Radiografía del adulto. Sector lumbo-
sacro. Proyección de frente oblicuo de Ferguson.
La quinta vértebra lumbar es la vértebra de
las anomalías y la que paga más tributo a la
reciente adquisición filogénica de la posición
erecta del hombre.
Por lo tanto, en su posición inclinada ocurre a
menudo que tiene normalmente una forma
cuneiforme con mayor altura anterior (fig. 3-131 A).
Además, llama la atención al mirar la radiografía
de frente (B) que sólo se proyectan las imágenes
de su arco posterior, no apareciendo el cuerpo.
Ello es normal y debido a que el rayo
perpendicular no encuentra suficiente sustancia
ósea en las caras superior e inferior para dibujar
su imagen.
En cambio, un rayo que recorra estas caras
con su misma inclinación, es decir, un rayo de
frente oblicuo en 45° como señaló Ferguson,
dibuja perfectamente los contornos de la quinta
(C y E).
En el capítulo pertinente nos referiremos a su
aplicación en el diagnóstico de la sacralización,
lumbarización, espina bífida oculta y artritis
sacroilíaca.
(g) Técnicas radiológicas .especiales en
columna lumbar. Para el diagnóstico de las
hernias discales puede ser muy importante la
mielografia, algunas veces la discografia y la
tomografia axial computada (o la mielografia más
la TAC) y la Resonancia Nuclear Magnética
(RNM) que las ha superado.
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 149

RADIOLOGIA DE VERTEBRA LUMBAR NORMAL

Fig. 3-124. . Fig. 3-125. Fig. 3-126.

o AA , @T
I 4í
gil 0,:;;; A O Pedículo I1
'9 ESP.

• 11 .•~1 0
DISCO :
- Raíz
V 117
FRENTE
I
@,Muesca interna pedículo VISTA DE ARRIBA PERFIL
por neurofibroma

Fig. 3-127. Fig. 3-128. Fig 3-129.

Artic. ascend.
`1011111111111114
-:-
/
Lárn, rs
Si Artic. dese.
t '' P.
ACUÑA:MENTO POSTRAUNIATICO
Perrito
TRES CUARTOS 7;7 IF Fig. 3-130.
110
V
illsom
, ,s_______.. - -\ Artrosis IF
& MIT j Artrosis
4111. IIII interapofisaria 4111
intersomática ACUÑANIIENTO OSTEOCONDROSICO
(Scheuermann)

INIAGENES COMPLEMENTARIAS Anecogénico: no tiene e,,:os, quistes.

1. Fistulografía. Ver "osteomielitis".
2. Arterio y cineangiografía. Ver "com-
plicaciones vasculares de los traumatismos" y
"tumores óseos". Orth Clinics NA, p. 257,1983.
3. Mielografía. Ver "hernia de disco lumbar".
4. Xerorradiografía. En lugar del proce-
dimiento fotoquímico de la Rx convencional se
usa el fotoeléctrico. Da imágenes de más contraste
y definición. Se basa en el hecho que en un campo
ionizante el selenio estructura la imagen de color
celeste. Actualmente aplicada para ubicar cuerpos
extraños en las partes blandas.
5. Densitometria ósea. (DMO). A partir de la absorción
de los Rayos x , se determina la cantidad de calcio en el
hueso. Permite evaluar la desmineralización ósea.
6. Ecografía. Se basa en el envío de pulsos de
ultrasonido a través del cuerpo. Estos pulsos rebotan en
forma de ecos seeún la densidad de los tejidos.
Los ecos son captados en imágenes. Las estructuras
ofrecen resistencia al pasaje de la onda sonora: impedancia
acústica produciendo disparidad en la velocidad de
propagación.
Ecogénico: contiene ecos en su interior.
Hiperecogénico: estructura de diversos contenidos
(calcio, colágeno, grasa).
Hipoecogénico: pocos ecos de baja masmitud (tumores).
Isoecoeénico: de estructura similar a la circundante.
Indicada: estudio no ionizante de partes blandas muy.
utilizado en ortopedia pediátrica, en especial para es,aluar
el seguimiento de la patología de cadera Luxación Congénita
de Cadera. En las periart-ritis de hombro. en los tumores
blandos, hematomas, lipomas, quiste de Backer, etc.
Se tratarán a continuación:
7. Centellografía.
8. Tomografía axial computada.
9. Resonancia magnética.
CENTELLOGRAÉIA OSEA (CTG)
Su principal indicación para nosotros es en la
detección de las metástasis óseas, en lo que es
mucho más sensible y precoz que la Rx; además,
es una técnica más práctica para ejecutar que la
de radiografías múltiples.
Pero también la CTG tiene aplicación en otros
tumores, en fracturas, osteomielitis y necrosis
asépticas. El hueso es un órgano que está
continuamente en renovación, es decir, que hay
una constante incorporación y reabsorción de
calcio y fósforo.
Estos dos elementos químicos no cuentan con
radioisótopos que puedan ser útiles en estos

booksmedicos.org
 150 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 3-131. LS normalmente
más alta adelante
90°
Frente a 45°
FERGUSON ¿Cuerpo LS?
No se %,e
SEGUNDA VENTAJA DE LA FERGUSON
Las apófisis transversas L5 se
separan del sacro
En 90° parece haber
una sacralización
Estudio de L5: frente, perfil, Ferguson, los dos tres cuartos.
estudios, pero hay otros que pueden presentar
cierta similitud con ellos en su metabolización
dentro del organismo.
Agradecemos el aporte de los Dres. Sarmiento
y Nespral (consultor y jefe del Servicio de
Medicina Nuclear del HMC), en la actualización
de este estudio complementario.
Técnica. Inyección IV de un compuesto
marcado con Tecnecio 99m que se fija en el
esqueleto, usualmente metilendifosfonato (MDP)
u otro producto químico similar.
Tres horas después se obtienen las imágenes
centellográficas que de acuerdo al problema
clínico pueden ser de cuerpo entero o de un área
en particular.
Los pacientes no requieren preparación
previa, pero es importante que se adjunten los
antecedentes clínicos y estudios radiológicos o
centellográficos para la mejor interpretación del
estudio.
Una modificación técnica fundamental, cuando
se sospeche patología infecciosa o inflamatoria,
es el centellograma óseo en tres fases. En este
caso se inyecta al paciente bajo el detector de la
cámara gamma, centrado sobre el área de interés
y se obtienen imágenes sólidas de la perfusión.
Terminada esta primera fase, se obtendrán vistas
booksmedicos.org
PRIMERA VENTAJA
Espina
CON LA FERGUSON SE DIBUJAN bífida
• LOS CONTORNOS DEL CUERPO
DE LA VERTEBRA L5.
Fig. 3-132.
Frente habitual a 90°
En 45° se aclara que PROYECCION OBLICUA
no la hay. LUMBAR
inmediatas que representarán la hiperemia y el
edema de la región. A las tres horas se obtendrán
las vistas tardías que corresponden a la fase
esquelética.
No debe olvidarse que cuando se solicite un
centellograma óseo en tres fases debe especificarse
el área a estudiar durante la fase dinámica
independientemente de que a las tres horas se
haga un centellograma óseo total.
En caso de niños pequeños u órganos pequeños
(huesos de carpo o tarso), es frecuente que se use
magnificación electrónica o colimador Pin-hole.
Este último ofrece gran resolución pero es de uso
limitado por la baja eficiencia de detección de la
radiación lo que obliga a vistas de mucho tiempo,
de dificil obtención si no hay colaboración total
por parte del paciente.
Interpretación. El radiofármaco inyectado es
captado en aproximadamente 40% por el
esqueleto, un pequeño porcentaje (variable con
la edad de los pacientes) queda remanente en
tejidos blandos y el resto es eliminado por los
riñones.
En el hueso el trazado se distribuye en forma
proporcional al flujo sanguíneo y a la actividad
osteogénica. Los cartílagos de crecimiento y el
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 151
esqueleto axial son las áreas con mayor captación.
Una vez conocida la distribución anatómica
normal del radiofármaco, la identificación de las
áreas patológicas se hace comparando regiones
simétricas entre sí y observando si existen
alteraciones focales o generalizadas en la
captación ósea.
Usualmente los procesos patológicos se
expresan con un aumento en la actividad ya que
están asociados a hiperemia y mayor actividad
osteopénica.
El centellograma óseo es la representación
dinámica del recambio óseo mientras que la
radiología representa el balance del recambio
óseo al cabo de cierto tiempo. Para graficar con
un ejemplo las diferencias, pensemos en un
consultorio con 20 personas en la sala de espera.
Veremos siempre 20 personas ya sea salga una
y entre una cada 30 minutos o entre una y salga
una cada 5 minutos. En esta situación el
centellograma sería 6 veces más activo en una
situación que en la otra, mientras que la radiología
no mostraría cambios.
La interpretación del centellograma óseo en
tres fases se hace teniendo en cuenta la fisio-
patología del proceso en estudio.
Una celulitis tendría hiperemia y edema en
los tejidos blandos pero el hueso está sano. El
centellograma óseo mostrará un leve aumento en
la actividad ósea un leve aumento en la actividad
ósea no focal mientras que las fases dinámica
(radioangiograma) y estática inmediata (de
compartimientos sanguíneos o intersticial o
"pool" vascular) mostrarán aumento en la
perfusión, hiperemia y edema.
Una osteomielitis además de la hiperemia y
el edema tendrá una concentración focalmente
aumentada en el hueso afectado, salvo que haya
un infarto óseo que se manifieste como ausencia
de captación situación que indica un drenaje
quirúrgico urgente.
Unas palabras para la imagen normal de
la CTG. En un centellograma de vista anterior
del esqueleto se pueden apreciar el macizo facial
y el maxilar inferior, los hombros y codos, el
esternón, la pelvis anterior, ambas rodillas y tobillos.
En la vista por detrás del esqueleto resaltan
como elementos más activos: las vértebras,
ambas sacroilíacas y a veces los vértices
inferiores de las escápulas. Se objetivan además
los hombros, codos, rodillas y tobillos; y en el
cráneo, la calota y las mastoides. Con el
elemento más usado, un compuesto fosfonado
booksmedicos.org
marcado con tecnecio 99 (el aditivo fosfonado lo
desvía hacia la excreción urinaria predominante)
se observan en la vista posterior generalmente
ambos riñones.
Los compuestos radiactivos se fijan más en el
hueso trabecular que en el cortical.
Hay que hacer notar que en estos registros
todos los huesos evidencian una radiactividad
mínima, que se documenta como una imagen de
muy leve densidad del esqueleto. Sobre esa
imagen se superimponen "zonas calientes" y
"zonas frías".
En el CTG se pondrá en evidencia como
"zona caliente" todo sector en que esté
aumentada la actividad osteoblástica normal.
La imagen anormal no dice más que eso; el
motivo puede ser tanto una fractura como una
metástasis. La zona caliente indica que el hueso
está activo, en refacción, en renovación. No es
forzoso que esté acompañada de decalcificación
a la Rx, fenómeno que corre con otra cronología.
La CTG informa sobre "foco activo", sobre foco
revoltoso en que hay activo recambio cálcico
con muy intensa actividad osteoblástica, sobre
foco que hipercapta el radiofármaco circulante;
pero no da etiología.
En las "zonas frías" desaparece la leve
densidad de la imagen del esqueleto normal,
quedando en el papel estas zonas como manchas
blancas. Es lo que pasa con los sectores en que
no hay trama ósea: prótesis de reemplazo óseo,
quistes óseos, metástasis totalmente osteolíticas
(sin ninguna actividad blástica), infecciones
sistémicas con esas mismas características
(mielomas, leucemias, linfornas, etc.). Igual
imagen de zona fría (photon deficiency) de-
terminan las faltas de irrigación sanguínea
(infarto, necrosis aséptica).
En principio, la CTG está contraindicada en
las embarazadas.
(1) CTG en fracturas. Ya a las 24 horas de
su producción (en el 95 por ciento de los casos) y
a los tres días en todos, aparece una imagen difusa
de condensación a nivel de la solución de
continuidad ósea. A los tres meses la imagen está
limitada al trazo. Desaparece en lapsos variables,
pero persiste en el 50 por ciento de los casos al
año. De ello se derivan varias aplicaciones
particulares:
a) La CTG sirve para resolver a veces la duda
de si una fractura es reciente o antigua. Si a la
Rx existe una imagen fracturaría yen la CTG no,
se trata de una lesión antigua.
 152 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
b) Para confirmar ante Rx dudosa si existe
realmente una fractura. Frente a una Rx dudosa
o negativa, con dolor exquisito neto a la palpación,
una CTG después del tercer día nos saca de la
duda. Por ese motivo, algunos emplean la CTG
en la duda de si hay o no fractura de escafoides
carpiano.
c) Por lo antedicho, es especialmente útil en
el síndrome del niño vapuleado.
d) En las fracturas por estrés (sobrecarga),
la CTG ya es positiva en la etapa de fatiga ósea,
antes que se produzca la fisura; más aún, parecería
que ya está positiva en la etapa inicial de dolores
causados por sobreentrenamiento deportivo.
e) Sirve para diferenciar claramente las
seudoartrosis hipertróficas de las oligotróficas
y atróficas. Es sabido que la seudoartrosis (PS)
es la falta de unión de los extremos óseos después
de una fractura, osteotomía o artrodesis. Si en
sus extremos hay captación de radiofármacos, se
trata de una PS activa (hipertrófica o mode-
radamente trófica); esto indica para algunos que
tiene posibilidades para curar por medios
incruentos, para la mayoría de los ortopedistas,
más quirúrgicos, que igual la van a operar, les
indica que no es necesario el avivamiento de los
extremos óseos. En cambio, si no hay actividad
en el foco de PS, se trata de una forma atrófica y
conviene avivar (resecar) esos extremos como
etapa de la operación.
(2) CTG en necrosis aséptica. En éstas ha
sido cortado el riego óseo. El hueso pierde sus
células, pero mantiene su componente mineral;
por eso la Rx es negativa durante largo tiempo.
En cambio, ya a los 20 días la CTG demuestra
"zonas frías" por ausencia de radiactividad a
ese nivel. A medida que avanza la reacción del
organismo, invadiendo lo necrótico y renovando
la trama ósea (y su calcio), el CTG empieza a
hacerse positivo cuando generalmente la Rx aún
no da indicios claros del proceso de recambio. Es
decir:
a) La CTG permite una detección más precoz
de las necrosis asépticas (osteocondrosis).
b) Ante un Perthes con necrosis demostrable
a la Rx, buscar crompromiso de la otra cadera
(aparentemente sana) mediante CTG.
c) Ante una sinovitis transitoria (lo veremos en
ese tema), efectuar CTG periódicas durante un
tiempo.
d) En las cinco lesiones traumáticas que suelen
determinar necrosis asépticas postraumáticas
booksmedicos.org
efectuar CTG periódicas buscando detectar
tempranamente la complicación.
(3) CTG y osteomielitis. En la forma
hematógena aguda está indicado emplear el galio
67 para la CTG, ya que registra la inflamación
en los espacios medulares y no tanto en la trama
ósea. De este modo la CTG se hace positiva ya
las 48-72 horas de una osteomielitis aguda (la
Rx recién a los 10-14 días). Esto ha significado
un importante progreso para la ortopedia.
Pocos días más y el foco detectable con galio
se hará mayor, mientras aparece además el de
CTG ósea con tecnecio. Al mejorar la flogosis, o
aún al resolverse, el registro con galio se esfuma,
mientras que el óseo persiste mucho tiempo.
(4) CTG y reemplazo total de cadera.
Derivando conceptos del párrafo anterior, la CTG
será positiva cuando se produce la infección de
un caso operado. Será negativa si se trata de un
simple aflojamiento de la prótesis en su encaje
óseo. Se discute si es constante un moderado
acúmulo de radioisótopo en el aflojamiento
simple de la prótesis total. Ver Acta Orthop
Belgica 44, 841, 1978, PLT. El CTG con galio-
67 permite a veces definir la duda diagnóstica,
pero en un cierto número de casos aún asociando
varios radiofármacos no puede definirse el
diagnóstico de infección.
(5) Distrofia simpática refleja. Está indicado
el CTG óseo en tres fases que demostrará focalmente
la hiperemia y edema del miembro y en las vistas
tardías un aumento extenso y difuso en la actividad
de los huesos de la mano o pie afectados. En la DSR
hay una fase que se asocia con disminución de la
perfusión en la fase dinámica pero con concentración
aumentada en las fases tardías.
(6) CTG y tumores óseos. Dijimos ya que
desde el punto de vista práctico la aplicación más
frecuente de la CTG es en la detección de
metástasis óseas. Ese estudio forma parte de una
táctica de examen; se sale a explorar con la CTG
y después se completará con otros métodos de
estudio (Rx simple, cineangiografia, tomo-
grafías). Pueden preceder a las alteraciones
radiológicas en hasta 6 a 12 meses.
En los tumores primarios de hueso que
metastatizan en hueso el CTG contribuye a la
evaluación del estadio de la enfermedad. Pocos
métodos permiten en forma tan sencilla brindar
una información orientadora de todo el esqueleto.
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis • 153
Quita especificidad diagnóstica al método
el hecho que la CTG sea también positiva en la
mayoría de los tumores malignos primitivos, en
muchos benignos y en afecciones llamadas
"seudotumorales". Sólo se exceptúan de esta
positividad el quiste óseo simple (que da "zona
fría"), el osteocondroma del adulto, etc. La CTG
es positiva, por ejemplo, en las metástasis
esqueléticas del Ewing, en el osteoma osteoide,
en la displasia fibrosa, en la histiocitosis X
(donde revela los focos múltiples, de haberlos).
De modo que el método en sí, sin una orientación
diagnóstica determinada, pierde mucho de su
valor.
Puede ser útil recordar que como todos los
tumores malignos son positivos con el galio,
mientras que algunos de los benignos no lo son
(y en cambio malignos y benignos son positivos
con el Tc), el encontrar un caso determinado
positivo con Tc y negativo con galio nos hace
pensar que se trata de un tumor benigno.
Por otra parte, las metástasis del osteo-
sarcoma, cuando son pequeñas, pueden ser
negativas a la CTG cuando ya se ven en las
tomografias y aun en la Rx simple de tórax.
Entre los reparos que hay que tener al evaluar
este estudio, es importante recordar que tanto el
plasmocitoma como algunas metástasis muy
agresivas, al no generar reacciones reparativas,
no se manifiestan en la CTG como áreas
calientes.
Hechas todas estas objeciones, ello no quita
méritos al valor de la CTG cuando se buscan
metástasis óseas. La CTG se anticipa mucho a
la Rx en la detección de estas siembras en huesos.
Para que un foco secundario se vea en la Rx se
requiere por lo menos el 30 por ciento de
descalcificación y que su diámetro sea mayor a
10 mm (y en raquis a veces más); mucho antes
de eso es positiva la CTG. La multiplicidad o no
de metástasis y su tamaño será un factor esencial
para considerar determinados tratamientos o
efectuar decisiones quirúrgicas. Ver CAOT. p.
389, 1979.
Otro aspecto que interesa al ortopedista es que
frente a tumores a resecar es útil fijar exactamente
sus límites de invasión a hueso normal. El hueso
debe ser osteotomizado a cierta distancia de esos
límites y es importante calcular de acuerdo a ello
la longitud del material de reemplazo.
En ese sentido, la CTG es más sensible y
exacta que la Rx; pero la tomografia axial
computada ha reemplazado a ambas en establecer
los límites del tumor.
booksmedicos.org
-
Por supuesto que ante una zona caliente, en
la duda que se trate de una metástasis deben
pedirse fosfatasas, hidroxiprolina urinaria,
fosfohexosaisomerasa, proteínas por electro-
foresis, etc.; la punción ósea, si factible, es
fundamental, etc.
Finalmente, algunas reflexiones de actualidad
sobre CTG:
a) Como técnica de estudio, algunos la piden
en todos los procesos dolorosos de origen
inexplicable; de ese modo se excluyen todas las
etiologías que dan CTG positiva.
b) Para algunos, la CTG es mejor método que
la Rx para controlar la asimilación de los injertos
óseos.
c) Aparte de la técnica de rutina para todo el
cuerpo, se está buscando imágenes regionales
en proyecciones acordes a los requerimientos de
cada caso.
En "tumores óseos" veremos otras aplica-
ciones de los radioisótopos.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
(TAC) (en inglés CT) (tomodensimetría)
En una TAC cada corte muestra la anatomía
de una delgada capa del cuerpo. Se emiten Rx de
diferentes ángulos los cuales son captados por la
computadora y expresados en la pantalla y qué es
la representación gráfica de una serie de números
compuesta por filas y columnas.
Ventanas: para visualizar los cortes se
selecciona una posición de la escala de grises.
Se debería buscar en tonos para las estructuras
óseas y ventana para las partes blandas; dado que
hay enorme diferencia de densidad perdiéndose
detalles tanto en una como en otra estructura.
Actualmente se utilizan los tomógrafos de 3' y 4a
generación, en los cuales rota el tubo teniendo
cientos de detectores en la periferia. Cada tomógrafo
tiene un gantry o puente de exploración, abertura
circular a través de la cual se desliza la mesa de
exploración del paciente.
Computadora, consola para el operador con
su teclado y una cámara que permite fotografiar la
imagen en placa radiográfica FIS.
La relación de cortes anatómicos con los cortes
tomográficos son FRONTAL = CORONAL;
TRANSVERSAL = AXIAL; SAGITAL =
SAGITAL.
Sobre un estudio tomográfico se puede realizar
una reconstrucción axial o coronal o sagital.
El estudio en niños hasta los siete años se hace
bajo anestesia porque no se mantienen quietos.
 154 - Tratado de Traumatología y Ortopédia
Los nuevos equipos comienzan el estudio con
una Rx digital previa, que tiene valor localizador
y permite disminuir los costos. Habitualmente en
esa Rx se señalan los cortes realizados durante el
estudio.
La TAC asociada a un estudio vascular de
contraste endovenoso permite averiguar la
vascularización de una masa ocupante, la cual
puede arrojar patrones de imágenes de malignidad.
Ver Imágenes por Resonancia Nuclear
Magnética y Tomografía Computada del Sistema
Músculo Esquelético, Hossen Firooznia, Ed.
Mosby 1993; ídem, Cuello y columna Mosby
1992.
FECHA: DATOS PERSONALES:
ID: Identificación
RUN: Estudio
LEVEL S: Slide (número)
(nivel) P:
02: Espesor del corte
TILT: Inclinación del gantry
WINDOW SOFT:Proceso para mejorar los grises
(ventana) MAG: Magnificación
GAMA DE GRISES
El primer "scanner" (scan: explorar, registrar
detectar, escudriñar) para estos fines se empezó
a utilizar hace una década y en tan poco tiempo
la TAC ya ha revolucionado todas las espe-
cialidades. El equipo comprende un cabezal
explorador, un generador de rayos X, un sistema
procesador de datos, una pantalla y un sistema
de archivo. Cada rebanada transversal de tejido
examinado, de grosor 0.5 a 1.3 mm, se divide en
muchos elementos, a cada uno de los cuales se
les asigna un número de atenuación radiológica,
número basado en la densidad y número atómico
del tejido que contiene. Estos "números de
Hounsfield" están en el orden del -1000 para el
aire; O para el agua; +1000 para el hueso denso.
Ello permite a la TAC establecer diferencias de
imagen basadas hasta en pequeñas diferencias
de densidad. Tales disimilitudes se traducen en
la imagen por diversos grises (en algunos
aparatos por diferentes colores). En cada caso se
puede calibrar el sistema para discriminar mejor
entre tejidos de parecida densidad; por ejemplo,
calibrarlo para diferentes densidades sólo de
hueso.
A ese efecto recordaremos que existe un
indicador-guía que se maneja desde el tablero y
booksmedicos.org
que puede ser llevado sobre • el punto que se
estudia. El aparato nos da la densidad de ese
punto, dentro de los números del código. Es más,
nos puede informar de las diferentes densidades
dentro de las zonas de un mismo punto.
Dentro de lo que nos interesa, acotaremos que
frente a cualquier imagen, el aparato nos da la
medida exacta en milímetros de los dos diámetros
de la imagen plana, más su profundidad sumando
los diversos cortes en que se continúa la imagen.
Lo cual, para un tumor, por ejemplo, es impor-
tantísimo.
La imagen que vemos en la pantalla es el
producto de un mecanismo físico complejo. No
es que el rayo se imprima directamente en la
placa (como ocurre en la Rx convencional) sino
que hay interpuesto un mecanismo electrónico
censor (mucho más sensible que el de la Rx
común) que toma esa imagen y la proyecta en
la pantalla ya multiplicada en su sensibilidad
discriminativa.
En este momento ya existen en el mundo
equipos mucho más avanzados que los que
conocemos aquí. No se utilizan ya rayos gamma,
sino que funcionan en base a un mecanismo que
actúa desestabilizando el núcleo celular, lo que
genera vibraciones que son las que se inscriben
en la pantalla. Es imitado del sistema que se aplica
en la industria del control de calidad de
materiales. Ello es importante, porque permite
abaratar la adquisición y mantenimiento de estos
equipos. Pero volvamos a la tierra.
En general al someter al enfermo a un estudio
de TAC, ya existe una Rx previa del sector
lesional. Es importante buscar la simetría del
tronco o de los miembros para poder efectuar
comparaciones (el posicionarlo bien es esencial).
Lo habitual es practicar la TAC del hueso y de
sus articulaciones vecinas. Para estudiar hueso
los cortes se hacen cada 0.5 cm; y para partes
blandas, cada centímetro.
A continuación nos referiremos a su aplica-
ción a procesos tumorales y no tumorales, y al
análisis cuantitativo del mineral óseo.
(a) Afecciones tumorales. La imagen de los
tumores óseos primitivos en cortes transversales
permite su localización (intramedular, ósea,
extraósea), su extensión (invasión local) y su
relación con los vasos, nervios y otros elementos
regionales. Si hay exostosis, mide sus límites en
altura y anchura. Si una imagen de densidad de
partes blandas se extiende a partir del hueso, en
principio se sospecha un proceso maligno.
 Radiología y Diagnóstieo por Imágenes de Miembros y Raquis
En materia de tumores de partes blandas la
TAC es también sumamente útil, ya que permite
no sólo establecer la extensión del tumor, su
relación con los elementos anatómicos regionales
y su localización (como en los tumores óseos),
sino que además por su densidad a menudo
establece la posibilidad diagnóstica. Por ejemplo,
una imagen negra nos hace suponer estar en
presencia de un tumor de tejido graso (lipoma,
liposarcoma).
Las metástasis óseas, en general ya detectadas
por la centellografia, deben ser confirmadas por
la TAC, la cual además define sus otros caracteres
(localización, extensión, relación con elementos
nobles). Es muy importante conocer si la
metástasis ya tiene un crecimiento extraóseo. En
otro sentido, la TAC estaolece si la imagen
positiva del centellograma es una falsa positiva o
no guarda relación con los caracteres propios de
una neoplasia.
En tumores propensos a las recidivas, las TAC
seriadas constituyen el mejor medio para detectar
su aparición.
Los tumores óseos benignos encuentran en
la TAC a veces un medio insuperable de
diagnostico, tal como ocurre en especial con el
osteoma osteoide.
(b) Afecciones no tumorales. Es útil espe-
cialmente en cinco etiologías o aspectos:
anomalías congénitas, infección, trauma,
estrechez del conducto vertebral, planificación de
los reemplazos totales de cadera.
a) En materia de anomalías congénitas permite
establecer anomalías musculares o de la simetría
ósea.
b) Infecciones. Permite establecer la extensión
de la destrucción ósea o de la presencia de abscesos.
c) Fracturas y luxaciones. Es útil espe-
cialmente en zonas de muchas partes blandas,
como en columna vertebral. Las imágenes
obtenidas revelan los sitios fracturados, los
estrechamientos del conducto con posible
compresión medular, la existencia de fragmentos
óseos libres en el conducto, etc.
d) Los estrechamientos del conducto vertebral
pueden ser motivo principal de compresión de
médula o raíces.
La TAC permite medir perfectamente el ancho
y el tamaño del conducto. Además, la asociación
con la mielografia lleva a establecer perfectamente
la presencia de masas compresivas intrínsecas o
extrínsecas sobre médula.
booksmedicos.org
- 155
e) Aplicación a los reemplazos totales de
cadera. Es sabido que la implantación de la copa
protésica en cotilo requiere una cierta cantidad
de masa ósea como apoyo. Esa cantidad puede
ser escasa en secuelas de subluxación congénita
de cadera, por ejemplo. La TAC permite una
evaluación precisa de las posibilidades anató-
micas en ese sentido.
(c) Aplicación de la TAC en el análisis
cuantitativo del mineral óseo. Dado que el
método permite medir muy perfectamente la
densidad de pequeños volúmenes de tejidos, la
TAC es de aplicación en afecciones metabólicas
óseas, aspecto a tener presente cuando se
las sospecha.
Si resumimos la utilidad de la TAC, diríamos
que es de aplicación especialmente en tres
aspectos: (1) para llegar a un más perfecto
diagnóstico; (2) para establecer la extensión,
localización y relación :le un determinado proceso
con los demás elementos regionales; (3) para
planificar un tratamiento médico o qui-rúrgico.
Ver ROTIB, 22, 27, 1978; Clin Orthop 139,
142, 1979; IRIS, 62-A, 1088, 1980 y 64-B, 20,
1982; Ecotomografia en Minerva Ort 32, 253,
1981; Clin Orth NA, 147 y 217, 1983.
RESONANCIA MAGNETICA
Para realizar un estudio se coloca al paciente
dentro de un imán, enviándole una onda de radio
que luego se interrumpe, el paciente emite una
señal que es utilizada para reconstruir la imagen.
Los protones tienen una carga positiva y poseen "spin"
o movimientos de rotación, por ello tienen un campo
magnético, por lo que podemos considerarlos como
pequeños imanes, que dentro de un campo magnético
intenso se alinean con él, unos en paralelo y otros en
antiparalelo. Los protones precesan alrededor de las líneas
del campo magnético (movimiento de trompo). Cuanto más
intenso sea el campo magnético mayor será la frecuencia
de precesión.
Al enviar un pulso de RE que tiene la misma frecuencia
que la de precesión de los protones, dos hechos se producen:
1. Algunos protones captan la energía, de ahí que
disminuye la magnetización longitudinal
2. Los protones entran en sincronismo y comienzan a
precesar en fase.
El pulso de RF hace que disminuya la magnetización
longitudinal y se establezca una nueva, la transversal.
Cuando se interrumpe el pulso de RF:
-Aumenta otra vez la magnetización longitudinal, esta
relajación longitudinal se describe como un tiempo constante
TI o tiempo de relajación longitudinal.
 156 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
- Disminuye la magnetización transversal; al desaparecer
esta relajación transversal se describe como un tiempo
constante T2 o tiempo de relajación transversal.
Una fuerza o momento magnético cambiante puede
inducir una corriente eléctrica , la cual es la que utilizamos
en R.M.
El T 1 depende de la composición del tejido, de la
estructura y del ambiente.
El TI está relacionado con el intercambio de energía
realizado desde los protones al medio que lo rodea.
El T2 se produce cuando los protones se desfasan y
tienen dos causas: las inhomogeneidades del campo
magnético externo y las inhomogeneidades de los campos
magnéticos locales de los propios tejidos.
Las sustancias llamadas paramagnéticas, tienen
pequeños campos magnéticos locales que producen un
acortamiento del tiempo de relajación de los protones
vecinos.
El gadolinio es una sustancia paramagnétíca que se
utiliza como medio de contraste en RM, pertenece al grupo
de las llamadas "tierra rara".
En TI la grasa es de coloración blanquecina y el agua
es negra. En T2 el agua es brillante y la grasa es de coloración
intermedia.
Tumores musculoesqueléticos
En el momento actual el tratamiento de los
tumores músculoesqueléticos se plantea
siguiendo un protocolo de clasificación por
estadios en el que es necesario conocer
exactamente los límites de la lesión. La RM
permite establecer con un grado de fiabilidad
superior a cualquier otra técnica de imagen, la
extensión de las lesiones.
El alto grado de sensibilidad de la RM radica
en la posibilidad de la discriminación hística.
Articulaciones: la RM proporciona un nuevo
método de examen incruento con unos índices de
fiabilidad muy altos. En un futuro sustituirá a todas
las técnicas artrográficas, ya que permite el
diagnóstico de lesión antes que se produzca la
solución de continuidad.
Aplicaciones de la ecografía
Cadera
. Sinovitis transitoria y Perthes: Futanii, JBJS
73-B (4) 635-9; 1991
. Luxación congénita de cadera: Fernández,
AAOT 54 (1) 33-42; 1989. Ghiragossian, AAOT
55 (3) 361-9; 1990. Suzuki, JBJS 73-B 879-83;
1991.
Hombro
Lind, AO Scand 60 (1) 49-53; 1989. Kurol,
AO Scand 62 (5)465-7; 1991. Villani, AAOT 56
(2) 223-8; 1991. Fenollosa, ROTIB 38 (3): 185-
7; 1994.
booksmedicos.org
Médula ósea
La RM puede detectar fácilmente las alteraciones
en la composición normal de la médula ósea. Se
ha añadido la técnica de STIR.
STIR y SPIR son secuencias de supresión
grasa, en lugar de coloración blanca, sale oscuro.
Las alteraciones de la médula ósea pueden
clasificarse de la siguiente forma:
Isquemia (necrosis avascular), reconversión,
sustitución, depleción, edema.
Esta secuencia suprime la señal de la masa
permitiendo un mayor contraste entre las lesiones
y la médula grasa.
Indica las lesiones raquimedulares, así como
también en todos los procesos de partes blandas,
que puedan comprometer las raíces, hernias
discales por ejemplo. En los tumores de partes
blandas no óseos.
Contraindicada en claustrofóbicos porque cada
estudio demanda treinta minutos, debiendo
permanecer inmóvil en un ambiente cerrado. En
los portadores de marcapasos le desordena la
conducción. Ante la presencia de implantes
placas, prótesis se producen artificios de técnica
que deforman la imagen, no sucede con los de
titanio.
Hardware
Imanes permanentes, es el tipo de imanes que
tanto fascinan a los niños pequeños. Las ventajas
son que siempre está magnetizado y nunca utiliza
energía para funcionar. Desventajas son:
inestabilidad térmica, su limitación de intensidad
de campo magnético y su peso (un imán de 0,3
T pesa 100 toneladas).
Agradecemos la colaboración del Dr. Granata
(Jefe del Servicio de Radiología del HMC) por la
actualización de la TAC y la RMN.
Pie y tobillo
. En general: Thermann, Foot & Ankle 13 (7)
389-90, 1992.
. Aquiles: Kalebo, A.J. Sports Med 20 (4) 378-
81; 1992.
Músculos y tendones
Diaz, AAOT 54 (4) 544-50; 1989. Inst. Course
Lect 43 483-94; 1994.
Cuerpos extraños
Hansson, AO Scand 59 (4) 459-60; 1988.
Levine, J Hand Surg 18 (2) 218-20; 1993.
Vascular
Doppler color, J Hand Surg 18 (4) 626-8; 1993.
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 157

TECNICA DEL EXAMEN: ORDEN DE LECTURA DE UNA RADIOGRAFIA

A). DE MIEMBROS:

Sector examinado.
Técnica de la toma Posición radiológica (frente, perfil, proyecciones especiales).
{
Zona central enfocada.'

Actitud o posición articular.'

Los tres puntos de inspección
Ejes clínicos.'
del plan semiológico
Forma' y tamaño.'

Altura y anchura. 6
Márgenes.'
Interlínea articular Hueso subcondral. 8
Extremosarticulares. 9

Sectores a examinar: epífisis, cartílago dé crecimiento,

metáfisis, diáfisis.
Hueso proximal contorno
Detalle de cada sector hueso cortical"
hueso esponjoso''

Hueso distal: igual a proximal.

Partes blandas."

B). DE COLUMNA VERTEBRAL

Técnica de la toma: igual a miembros

Actitud o posición articular (cifosis, lordosis, lordosis

Los tres puntos de inspección desaparecida, escoliosis).
del plan semiológico Ejes clínicos: se confunde con posición.
Forma (en especial acuñamiento) y tamaño.

Contorno.
Cuerpos vertebrales Cortical.
Esponjosa.

Arcos posteriores Pedículos, láminas.

Los tres pares de apófisis.

Discos y articulaciones (imágenes por similitud a las aclaraciones de miembros).

Partes blandas

se
Estos detalles se suministran, entre otros motivos, para que frente a una imagen patológica
elijan los términos más consagrados.

booksmedicos.org
 158 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
I Sólo tiene valor lo que se ve nítidamente.
Las zonas fuera de foco suelen dar imágenes
falsas. En la duda, sacar otra placa enfocada
en la zona que parece anormal.
'En flexión, extensión, rotaciones, abducción-
aducción, etc.
3Angulaciones, incurvaciones, rotaciones,
etc.
'Tumefacción global (fusiforme, soplamiento),
tumefacción localizada, depresión localizada,
imágenes de fractura o luxación.
'Hipertrofia (tumefacción), adelgazamiento,
alargamiento, acortamiento.
Estrechamiento de interlínea ("pinzamiento
articular") en un sector o total, anquilosis fibrosa
u ósea, contornos ondulados o irregulares,
muescas, destrucción activa (contornos mal
limitados, difuminados, dentellados, erosionados),
cuerpos libres intraarticulares, etc.
'En el margen: labiación, osteofitos
(artrosis), muescas en sacabocados (gota,
artritis reumatoidea, etc ), calcificaciones para
y periarticulares, etc.
'Hueso subcondral: escleroso, con geodas
(imágenes quísticas), de estructura irregular,
destrucción activa.
°Extremos articulares ensanchados (artrosis),
subluxados (tabes), luxados, condensados
(necrosis aséptica), etc.
'°Contorno óseo: calcificaciones sub-
periósticas inertes o activas. Inertes: si
contornos netos, clara delimitación con cortical,
estructura homogénea, no muy densas, no
estriadas ni interrumpidas. Son inertes los callos
de fractura. Calcificaciones activas: si contornos
irregulares, ruptura del contorno, mala
delimitación de la cortical, estructura irregular
no homogénea, a veces estriaciones, como ocurre
en casos de osteítis o tumores. Exostosis.
Espolones. Sacabocados. Ondulado. Irregularidad
de contorno con bordes netos o difuminados.
Imágenes quísticas parostales con reborde
lateral calcificado (escorbuto, quiste óseo
aneurismático). Catáfilas, espolones de
Codman, rayos de sol, en tumores óseos.
" Cortical engrosada (hipertrofia) o adelgazada
(atrofía); condensada o rarefacta. Contorno
regular o irregular. Densidad homogénea o no (con
focos de destrucción activa, por ejemplo). Atrofia
por compresión (de osteocondroma de hueso
vecino, por ejemplo). Cortical fasciculada,
quística o difuminada (Paget).
''Estructura esponjosa. Normalmente retículo
fino de trabéculas de mallas entrelazadas. En la
booksmedicos.org
descalcificación hay trabéculas normales, más
pálidas. En la esclerosis, trabéculas normales
más densas. En la condensación hay relleno del
espacio entre las trabéculas, no existiendo
diferencias entre trabécula y relleno; es una
masa calcificada de contorno gradual, borroso
y no neto hacia el hueso normal. En las
condensaciones, describir su forma, tamaño,
número, contornos, etc. No olvidar las imágenes
osteoblásticas (tumores ostoblásticos, Paget,
etc.).
La decalcificación metafisaria (faja clara al
lado del cartílago de crecimiento) suele ser por
inmovilización prolongada. Suele hablarse de
rarefacción cuando es más marcada la
descalcificación; y de osteó I isis cuando hay
destrucción de un sector (infecciones, tumores,
etc.). Los términos "defecto óseo", "pérdida de
estructura ósea" y "ausencia de estructura ósea"
(como en los quistes de borde bien limitado)
no prejuzgan si la imagen clara es o no por
destrucción. En ellas describir también forma,
tamaño, número, contornos, aspecto activo o
inerte, quístico, etc.
Otras imágenes: áreas en sacabocados
(mieloma múltiple); condensaciones mezcladas
con rarefacción (osteomielitis); secuestros;
osificación irregular (en la zona vecina al
cartílago de crecimiento); hueso estriado o
fasciculado (Paget); expansión (quistes,
tumores); apolillado con puntos condensados
(angioma), etc.
'3 Partes blandas: calcificaciones (fiebolitos,
arterioesclerosis, angiomas, miositis osificante,
calcificación de paquetes adiposos o bolsas
serosas, hematomas calcificados, tabes).
Calcificaciones tendínosas (en especial del
supraespinoso) y ligamentarias (Stieda Pellegrini).
Osificaciones (si tiene estructura ósea).
Imágenes de abscesos fríos a veces calcificados.
Bibliografía. Los libros de radiología más
frecuentemente consultados en materia de esqueleto
son:
Brallsford: Radiología de huesos y articulaciones,
783 páginas, Espasa Calpe, 1945. -
Colección CERR (francesa): Elementos de
semiología radiológica, Ed. El Ateneo, 1970.
Eideken y Hodes: Diagnóstico radiológico de las
enfermedades de huesos y articulaciones, 1.152
páginas , Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1984
(PLT).
 Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Miembros y Raquis - 159
Epstein y Davidef (para Rx de cráneo): Atlas, 415
páginas, Ed. Lea Febiger, 1953.
Ferguson: Roentgendiagnóstico de extremidades y
columna. Ed. Hoeber, 519 páginas, en inglés, 1949.
Forrester-Nesson-Brown: Diagnóstico radiológico de
las enfermedades articulares, 588 páginas, Ed. Médica
Panamericana, 1982.
Golden: Diagnóstico radiológico, 2 tomos, Ed.
Williams y Wilkins, Baltimore, 1952, con
actualizaciones periódicas.
Haubrich: Diagnóstico radiológico clínico (tomo III:
Esqueleto), 600 páginas, Ed. Jims, 1978.
Koehler y Zimmer: El límite entre la imagen normal y
patológica, 708 páginas, Ed. Labor, 1959.
Ozonoff: Radiología en ortopedia pediátrica, 510
páginas, Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1982 (PLT).
Pedroza: Diagnóstico por imagen, Vol II, Ed.
Interamericana 1986
booksmedicos.org
Schinz, Uehlinger y col.: Tratado de roentgen
diagnóstico, 5 tomos, 1959, 6ta. edición (PLT cráneo y
raquis).
Bibliografía tumores
Tumores óseos
Wilner: Radiology of bone tumors and allied
disorders, 4 tomos, Ed. Saunders, 1982.
Schajowics: Tumores y lesiones seudotumorales de
huesos y articulaciones, 575 páginas, Ed. Pana-
mericana 1982.
Tumores de partes blandas
Enneking: 2 tomos, Ed. Churchil Livingstone, 1983.
Enzinger-Weiss: Ed. Panamericana, 1985.
Estadios del cáncer
American joint comitee on cancer, 3' Ed. 1988.
booksmedicos.org
 CAPITULO 4
TECNICAS EN O.T.
(TECN)
La nuestra es, como ninguna, una espe-
cialidad de organización.
(¿Qué autor dejó de decirlo?)
Nos ocuparemos primeramente de lo incru-
ento y luego de lo quirúrgico. Dentro de lo
incruento analizaremos cinco aspectos:
I - ENYESADOS
Para la con fección de un yeso se req u iere ante
todo:malla tubular, algodón la m i nado y vendas
deyeso(figs. 4 -1 y4 -2).Estos tres elementos se
iránaplicando, en ese orden, sobre la zona a
enyesar (fig . 4 -3).
La malla tubular evita la irritación del
algodón sobre la piel y da al enyesado un aspecto
muchomás elegante. Es de tipo malla de camiseta
ode media, color manteca. Es diste nsible y viene
en varios diámetros para tronco. muslo. pierna o
antebrazo. Se compra arrollada como las
mangueras de incendio.
Se aplica esta malla excediendo los límites del
enyesado futuro, para rebatirla al final sobre los
bordes del yeso una vez confeccionado éste.
Debajo de ella se sostienen los apósitos que pudiera
convenir (sobre heridas, escaras, flictenas, suturas, etc.).
Constituye error grave dejar debajo de un yeso un vendaje
circular de cualquier tipo (venda de cámbric, vuelta de tela
adhesiva etc.); puede determinar un cuadro isquémico
compresivo, en especial si la zona se edematiza.
booksmedicos.org
(1) enyesados;
(2) tracción continua;
(3) mesas ortopédicas;
(4) aparato de rayos X portátil;
(5) instrumental y material para técnicas
incruentas.
Luego abordaremos los aspectos quirúrgicos.
Esta misma malla, esterilizada y pegada a la piel con
Adhesol Biol, solución adhesiva que viene estéril, sirve como
segundo campo operatorio; el Steridrape actual lo ha ido
reemplazando. También así, adherida a la piel, se usa la
malla (a) para tracción de partes blandas; (b) para contribuir
a la estabilidad de los yesos que, como los dediles, tienen
cierta tendencia a salirse; (e) para mantener los apósitos en
los grandes quemados.
El algodón laminado u ovata ti ovatina, no
hidrófilo, sirve para acolchar los puntos óseos
salientes y, bien distribuido, contribuye gran-
demente a la elegancia de los enyesados. Sus dos
superficies vienen alisadas por una capade cola.
Se expende en vendas preparadas, aunque también
puede adquirirse en láminas grandes que se cortan
y enrollan.
Como es costoso, en algunos lugares se lo busca
sustituir por láminas de algodón común, para lo que se
presta bastante el algodón en zig-zag. En otros hospitales
se separa el algodón hidrófilo en capas delgadas, que se
enciman separadas por papeles, se prensan y luego se
arrollan.
 162 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 4-1.
Malla tubular OVATA
(algodón
laminado)
Fig. 4-3. FASES SUCESIVAS DEL ENYESADO
Con la malla Con la ovata
tubular
Evita picazón
de la piel.
Sostiene apósitos.
En general. en zonas de fácil tsc ara por compresión
es mejor agregar el algodón común, que acolcha más que
la ovata: o usar apósitos de gasa y algodón. En los EE.UU.
se usa mucho la venda de espuma de :loma.
La escuela vienesa de Boehler, posiblemente a raíz de
la falta de algodón en aquel país después de la Primera
Guerra Mundial, introdujo el yeso inalmohadillado, en que
sólo se aplican con adhesol trozos de fieltro sobre los puntos
óseos salientes y alrededor de ambos extremos de la zona a
enyesar; en el resto, el yeso va directamente sobre la piel;
trabajan mucho a base de férulas enyesadas. En nuestro país
también se sigue esa técnica en muchos hospitales. perneo
la mayoría se prefiere el método almohadillado de aplicar
la ovata circularmente en toda la zona a enyesar, aunque en
mayor cantidad en los puntos mencionados. La cantidad de
ovata depende del caso: los obe sos re quieren poco
(acolchado natural): en los delgados almohadillar bien las
"puntas - salientes para evitar la necrosis cutánea por
compresión (decúbitos. escaras).
El término decúbito, tomado en este sentido, significa
una escara por apoyo en la posición obligada horizontal que
deba adoptar el paciente.
Las vendas de yeso
Los bordes de la venda deben estar cor-
tados. Debe practicarse una incisión de 1.5 cm
booksmedicos.org
Fig. 4-2.
Blanco
VENDA DE YESO
10-15-20 cm (ancho)
5 metros (largo)
Tela de gasa (tarlatana) con
polvo de yeso (sulfato de calcio).
Corte
Yeso terminado,
malla rebatida
Cuesta más pero
Los enyesados
es más elegante
son muy caros
que el algodón
zig-zag u otros.
de profundidad en el diámetro de cada base. (Fig.
4-2). De lo contrario, las hilachas dificultan su
desenrollado y hay que tener un ayudante que la
vaya cortando a media que frenen el trabajo,
aparte de que pueden determinar constricciones.
Nuestras casas de ortopedia ofrecen vendas
de yeso preparadas, en los anchos habituales (20.
15 y 10 cm).
El yeso fue introducido en la práctica médica en 1852
por el holandés Matthysen (aunque los rusos afirman que lo
aplicó por primera vez independientemente Pirogoff en la
Guerra de Crimea, 1853). A pesar de la supertecnología de
'los países más desarrollados, aún no hemos podido
sustituirlo en nuestros hospitales.
El mojado de la venda se lleva a cabo en una
palangana o balde (dos. sin el yeso es de tamaño
grande) con agua tibia o fría.
Es desastroso usar un yeso cuyo fragüe no se
conoce.
Ciertos detalles del mojado de la venda son
importantes. Es conveniente cuidar que el agua
de la palangana cubra bien la venda. No tener
más de 2 a 3 mojándose al ni ism o tiempo e irlas

sustituyendo a medida que se sacan. Cundo
termina el burbujeo de la venda, libremente
sumergida, se considera que se ha mojado bien:
se la saca y se la exprime (una mano apretando
cada extremo, se aproximan las manos mientras
se ejerce leve torsión). No sacarle demasiado
el agua; debe sentirse la venda como rezumando
crema. El no encontrar pronto el extremo libre
de la venda suele exasperara los jefes; entre-
gársela con la punta colgando. El no proteger los
objetos vecinos del salpicado de la venda.
por otra parte. suele exasperar a las enfermeras.
Lo que queda en el fondo de la palangana no
debe tirarse en los desagües comunes (los
obtura).
Por lo anterior es de buena práctica enfundar
el interior del recipiente con una bolsa de plástico.
Luego de sedimentado el residuo-yeso se arroja
a la basura.
APLICACIÓN DEL YESO
Para no resecarse las manos, algunos se un-
tan con vaselina sólida, otros usan guantes. El
médico debe tratar de ubicarse en tal forma que
pueda pasar la venda de izquierda a derecha,
siempre manteniéndola en contacto con el
miembro, sin levantarla en el aire. para irla
desenrollando ante el empuje del talón de la
mano derecha. Al pasarla a la mano izquierda,
aprovechar la derecha para - alisar", para que se
una bien con la vuelta anterior y par que los
bordes de la venda queden bien desplegados. El
principal objeto de alisar es para que todas las
Fig. 4-4.
PLIEGUE PARA CAMBIAR
DIRECCIÓN DE I„4 VENDA
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 163
capas traguen juntas con un todo, no como
láminas de hojaldre.
La venda se va pasando en vueltas espirales
de mayor o menor oblicuidad según cada seg-
mento, con técnica personal que se adquiere en la
práctica, subiendo o bajando, haciendo ochos,
entrecruzam lentos (pero nunca girándola sobre su
eje). recubriendo las férulas, etc. Para aventurar
cifras promedios sobre el espesor del yeso,
diríamos que deben quedar no menos de seis
espesores de tarlatana en cada sitio; y más en los
"sitios débiles", de forma de adquirir el yeso un
espesor de 3 a 10 mm.
No pueden ejecutarse inversos, como en los
vendajes de venda de cámbric. Para cambiar la
dirección de la venda se levanta un pliegue
triangular en un borde (fig,.41-4) que luego se adosa
hacia atrás.. Si la pasada viene mal, cortar la venda
y seguir en otra forma.
Cuando se hacen yesos que toman tronco, es
conveniente utilizar férulas de yeso de refuerzo,
que se obtienen haciendo ir y venir la venda bien
mojada en una mesa de mármol con la ayuda de
una enfermera que sostiene el extremo tironeado
en ese momento (fig.4-5).
Estas férulas se colocan en especial sobre las
zonas que corresponden a la articulación o a la
fractura. Son los sitios donde se quiebra el yeso:
a nivel del surco del topectoral y axila, del pliegue
de codo o de muñeca, sobre pliegue inguinal,
sobre corva o tobillo, etc.
En casos especiales se refuerza el yeso con
férulas metálicas (de Cramer, que veremos en
"Accidentes de carretera"), o de madera.
Fig. 4-5. FERULA DE YESO
para refuerzo
Manos que
desenrollan
Manos que
sostienen
Alternancia para confeccionar
férulas de yeso
Manos que
desenrollan a
contramano
 164 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Cuando el yeso está terminado y aún no
endurecido, se moldea sobre puntos determinados.
lo que ya es un arte y sólo se aprende con la
práctica. No lo aconsejamos para lo no especialistas
(peligro de compresiones). Tampoco moldear
cuando el yeso está cristalizando, porque se
rompen dichos cristales y ya queda hundido o flojo
ese sitio.
Se recorta el yeso, en lo posible mientras no
está demasiado seco, a nivel de los sitios límites;
y se rebate más tarde la malla, fijándola con
cámbric, venda engomada o de yeso.
CUIDADOS CON EL ENYESADO
Este no debe tener contacto con ningún objeto duro
en las horas siguientes a su terminación, porque allí se hunde
y lastima la piel.
En efecto, la zona comprimida queda isquémica y al
persistir ese estado se generan las escaras o decúbitos, dando
lugar a las úlceras por compresión. Por el mismo motivo,
los ayudantes que sostienen la posición durante-la confección
del yeso no deben hacerlo con las puntas de los dedos, sino
con la palma de la mano. Tampoco deben tocar nunca las
zonas de fácil ulceración: talón, cabeza de peroné, relieves
de codo, etc. Si sostienen de la mano, no "acucuruchar" los
dedos.
Se considera que un yeso no está seco hasta cumplirse
las 48 horas de confeccionado. Si se deben agregar otros
elementos sobre él (estribo de marcha, arco para tracción.
aparato de Bonadeo Ayrolo, etc.) conviene esperar dos horas
para hacerlo: en la práctica ello no es siempre factible.
Luego de un corsé de yeso, por ejemplo lo ideal es que
el enfermo no se siente por lo menos hasta 8 horas de
confeccionado para no romperlo; si no tolera más el estar
de pie, acostarlo sobre almohadas u otro plano blando. Un
secador de cabello de aire cal iente acelera este secado.
Sin embargo, en la práctica se ve cómo el personal
impaciente saca de inmediato las espicas de yeso de la mesa
ortopédica, las coloca en camilla común (no sobre cama
dura acolchada), deja que apoye la parte del yeso del talón.
no coloca cama dura en el lecho, no busca ayudantes
suficientes para pasarlo con cuidado y facilidad de la camilla
a la cama. etc.
Para el pasaje, es práctico el uso de una cincha con cuatro
manijas colocadas bajo la nalga (figura 4-6, cincha de
Garavano), que levanta el centro de gravedad del enfermo
acostado y hace más fácil la tarea de los otros ayudantes.
También es bueno el método de levantarlo con la sábana
debajo.
Los yesos deambulatorios no deben apoyar, por esos
motivos, antes de las 48 horas, ni conviene abrir ventanas
ni bivalvos antes de ese plazo.
Los tipos de yesos más comunes son los de las figuras
4-7, 4-8 y 4-1 l. Los yesos se denominan citando los dos
segmentos extremos que incluyen; o por términos
comparativos consagrados por el uso.
En miembro superior recordaremos los y esos
braquiopalmar y antebraquiopalmar. En miembro inferior.
el cruropedio, lacalza (crurisural) v la bota.
El corsé es lo utilizado para festones -de columna
dorsolumbar o lumbosacra; y la minerva para las cervicales
o dorsales superiores.
booksmedicos.org
Las dos espicas (tóracopalmar y tóracopedio), para las
lesiones de las raíces de los miembros y de sus segmentos
proximales.
En general, un yeso debe inmovilizar las dos
articulaciones vecinas al hueso fracturado, la proximal y
la dista]. Por ejemplo, para una fractura de antebrazo debe
inmovilizarse codo y muñeca. Pero hay muchas excepciones.
Por ejemplo, si la fractura está muy cerca de una
articulación, muchos se limitan a inmovilizar ésta (yeso
antebraquiopalmar en una fractura de extremidad inferior
de radio). Por el contrario, en una fractura de fémur, para
inmovilizar cadera es necesario incluir también el pie para
evitar las rotaciones de la cadera.
Entrando un poco más en el detalle de cada uno:
Dedil. Toma un dedo de la mano, más comúnmente en
flexión. En ge neral. se aplica para lesiones de las dosúltimas
falanges de los dedos.
Palmodigita 1. Toma laman° y uno o más dedos. En
general. se usa para lesiones de la parte proximal de los
dedos.
Guante (antebraquiodigital). Cubre parte de antebrazo
y los dedos correspondientes. En general, para lesiones de
parte proximal de dedos o metacarpo.
INMOVILIZACIONES CON MATERIALES
SINTETICOS EN LUGAR DE YESO
Los "casting tapes", como el "Delta lite" de
Johnson y Johnson, y el "Scotchcast" de 3M y
otras marcas que se anuncian, presentan las
ventajas del material sintético (porosidad,
mojabilidad, poco peso, radiolucencia, resistencia,
durabilidad).
Son ideales para niños, porque son más
durables por resistir mejor los golpes y los
líquidos, entre ellos la orina. Permiten meterse
en el barro y en el agua sin que se deterioren. La
malla tubular y el almohadillado son también de
fibras sintéticas y se pone dura a los 10 minutos
(con secador de aire caliente esto se puede retardar).
El inconveniente es su costo (por lo menos seis veces
mayor al del escayolado común).
Ante braquiopalrn ar (fig. 4-7). Toma antebrazo ;
palma. Como vernos. la denominación de cada yeso se
forma con el nombre de los dos segmentos extremos por
él cubiertos. Debe dejarse libre todo el pulgar: lle>1 en
dorso de mano a los nudillos y por palma hasta el aran
pliegue transversal inferior (es decir. pueden moverse
ampliamente los dedos). Por arriba se corta en escotidura
ya que por detrás llega cerca del pico de olécranon k por
delante debe dejar sitio en la flexión al relieve muscular
anterior del brazo (el bíceps se inserta bien adelante)
Braquiopalmar. Por abajo l lega igtul al anterior. Rw
arriba, lo más alto posible sin que moleste en la ax da con la
maniobra de tocarse el cierre del corpiño (tia 4-7). En
general. para lesiones de antebrazo y algunas de codo:
 Técnicas en O. T. (TECN) - 165

TORACOPALNIAR
Fig. 4-6. Fig. 4-7. (espica M.S)
TIPOS DE
YESOS

1A
e

ANTEBRAQUIO-
PALMAR Refuerzo

CINCHA DE BRAQUIOPALMAR
CUATRO MANIJAS

"1-■ Lírnite
de la
corta

co E
E
.-
0©

c
c
.E

.2r
Tabla
TOFtACOPEDICO
(espica Mi) CALZON
LARGO
(fracturas
de pelvis) \:99
MINERVA
lirga

Fig. 4-8. Fig. 4-9. Fig. 4-10.

PARED
Aparato de
Delitala para
suspensión y
eny esados

Lanza con
Glisson base de bisagra
(el sostén es más
complejo).
Para enyesar
pacientes de
pie o sentados
PARED
Traba de
la cadena

Apoyo para
el frente de
muslos

Estiramiento con Asiento

fronda de Clisson
CORSE DE YESO u otros modelos

booksmedicos.org
166 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 4-12. I
Fig. 4-11.
BOTA DE YESO Taco todo 1 Traba la Bota
Yeso
de goma I rotación

souNib G LliZoina Madera 1771 i

O
ce)
Ca2
>. elwaramwarigi I YESD
OUCROCQUET

YESO
90°
Con taco
lb Ibil »AS
11 Estribo de - — ••■ - V■111101
marcha Plantar de 01
All.111. marcha
lir Tablas de
madera
1

Fig. 4-13. VENDAJES QUE SUELEN Fig. 4-14. POSICIONES

REFORZARSE CON YESO FUNCIONALES

1 ,
51 i
. .1
J
De hombro

11
t. Hombro: la de
fig. 4-7C

\ 1" INJ

C lil i
1
Muy Respetarlas al
leve confeccionar
flexión los yesos (en lo
posible)

Compresivo base tórax

mínimo. Se deja libre cara, orejas y laringe. Se usa para

actualmente la mayoría inmoviliza las frecuentes fracturas
de extremidad inferior de radio con este yeso.
Braquictintebraquial. Por debajo llega sobre la base
de las apófisisestiloidesde radio y cúbito; acolchar bien
ese borde. En general. paraalgunas lesiones de codo.
lesiones del sector cérvico-dorsal y de cuello. Si son de cuarta
vértebra cervical o más altas re requiere tomar, además,
cráneo (apoyo en mentón y frente). Si la lesión es más baja, el
yeso puede abrazar mentón y occipucio (hasta protuberancia
occipital externa) dejando libre el resto de la cabeza.

Tóraeopalmar.(espica de miembro superior, fig 4-7).
Toma tórax y todo miembro superior. Por debajo puede llegar
a los rebordes costales. pero para mejor apoyo es conveniente
que tome las crestas iliacas. por lo menos la del lado afectado.
Para evitar que se quiebre en el hombro se suele agregar un
refuerzo en puente (línea de guiones) en base a una madera
que se va recubriendo con vendas de yeso, cuyos extremos
hay que cuidar que no depriman la parte en que apoyan para
ev itare scaras.Se ap I i ca. en general, para inmov ililar lesiones
de hombro. brazo y algunas de codo.
NI inerva ( fig 4 -7) .To m a tórax hombro hasta reborde
acromial externo .ctelb. mentón y zona occipital; como
Corsé (fig. 4-8). El corsé clásico para las fracturas de
columna dorsolumbar tiene tres puntos de apoyo: pubis, mango
estemal y columna a nivel de primera lumbar. Debe permitirle
flexionar los muslos sobre el tronco hasta los 90° y tocarse el
ano con la mano (esto gradúa el corte en ingle y axila). Por
debajo y atrás llega al extremo superior del pliegue interglúteo.
Para las lumbalgias en general puede hacerse algo más
corto por arriba. Para las lesiones de columna dorsal baja
conviene agregar brete les sobre ambos hombros. Si el corsé
no es largo su influencia es s 6
- to. psicológica.
Si la persona es obesa el corsé suele contener mal (sube
y baja). Puede ser más efectivo indicar corsé ortopédico
graduable o faja ballenada con cintas.

booksmedicos.org

En el tema "escoliosis" nos ocuparemos de varios corsés
especiales utilizados para su corrección (corsé localizador,
corsé a torniquete para escoliosis, etc.).
Dispositivos de suspensión. Tanto para el yeso
tóracopalmar hecho sin anestesia general como para la
minerva, es conveniente aunque no indispensable un discreto
estiramiento del tronco mediante un dispositivo de tracción
en fronda de Glisson o similares (fig. 4-9) y un arco de
suspensión como el del aparato de Delitala (fig. 4-10) o de
E. Finochietto, estando el enfermo sentado. La barra
horizontal de la fronda de suspensión de Glisson (G) permite
enganchar las argollas en sus extremos separando las cinchas
laterales (no indispensable, pero más cómodo).
Para los corsés efectuados de pie se utiliza la misma
suspensión cefálica (fig. 4-10); se retira el asiento (A) y se
baja el apoyo horizontal (H) al nivel de la parte superior del
muslo del enfermo, lo que le perrnite sostenerse mejor en
equilibrio. Deben mantenerse separados los miembros
superiores; y las manos apoyadas sobre pilones, sillas o báculos.
Estos tres tipos de yesos pueden ser efectuados también
en posición horizontal: ver el tema "Mesas ortopédicas".
Hechos con el tronco vertical, hay que estar atentos, en
personas jóvenes o debilitadas, a la posibilidad de que se
presenten lipotimias; tener todo previsto para acostarlas,
cortar el yeso a lo largo y medicarlas convenientemente.
Tóracopedio (fig. 4-7). Toma por arriba la base del
tórax, única manera de inmovilizar bien la cadera o casos
graves. Por abajo toma el pie, trabando las rotaciones de
esa articulación (cadera). Puede realizarse una escotadura
o abrir una ventana a la altura del epigastrio. A nivel de la
nalga debe dejarse libre la mitad interna de la masa muscular
del glúteo mayor, y: dejar al aire todo el surco interglúteo; el
sacro queda bien acolchado bajo el yeso. En la raíz del
miembro no afectado, el borde del yeso debe llegar sobre el
vértice del trocánter mayor. Por debajo sólo queda libre el
dorso de todos los dedos del pie, siendo importante la
plataforma de la cara plantar de los mismos para evitar el
desarrollo de los dedos en garra. Tanto en mano como en
pie es conveniente introducir un poco de algodón en los
espacios interdigitales, sacándolo después de terminado el
yeso, para que no queden los dedos apretados entre sí.
Cuando por arriba no llega al tórax, se habla de yeso
pelvipedio. Estos son los tipo de yeso que se aplican en
general para lesiones de cadera, muslo y aún algunas de
rodilla y pelvis.
Calzón amplio (fig. 4-7). Llega de base de tórax a
rodillas. Es de aplicación más que todo en lesiones de pelvis.
Tanto este yeso como el tóracopedio requieren el uso de
mesa ortopédica para su confección.
Cruropedio (bota alta). Toma muslo bien alto y llega a
punta de dedos. En general, para lesiones de pierna y rodilla.
Calza (crurosural o rodillera larga). Llega desde la ingle
hasta los maléolos (fig. 4-7), que deben acolcharse bien.
Algunos colocan, previamente a su confección, una bota de
pasta de Unna por debajo; otros, un vendaje compresivo de
tobillo que acolche bien los maléolos y el tendón de Aquiles;
ambos buscan prevenir el molesto choque del borde inferior
del yeso contra la piel y los relieves óseos. Evitar el frecuente
recurvatum, causa de dolores por distensión de la cápsula
posterior de rodilla.
Este yeso, para que no baile, requiere ser efectuado en
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 167
forma más bien ajustada y moldeado en la zona supracondí lea;
de lo contrario, duele con el bombeo al subir y bajar.
Si el caso no perrnite moldearlo bien, es preferible hacer
un cruropedio. En general, se aplica para lesiones de rodilla.
Un vendaje algodonado de rodilla reforzado con una
venda de yeso puede ser un recurso transitorio.
Bota (fig. 4-11). Es quizá el yeso más común. Por arriba
debe llegar a tubérculo tibial por delante, dejando por detrás
espacio a los relieves de los tendones isquiosurales en la
flexión de rodilla. Hacerlo con tobillo en ángulo recto. El
ayudante debe sostener esta posición apretando además con
el dedo bajo la cabeza del quinto metatarsiano hacia arriba,
lo que previene la habitual supinación. Queda libre el dorso
de los dedos. En general, se aplica para inmovilizar
afecciones de tobillo o retropié.
La bota granadera de yeso a lo Sarmiento la veremos
en "Fractura de pierna".
Agregado de tablas angostas de madera en el yeso.
Recordaremos sólo dos casos:
a) Bota de yeso con madera desrotadora, que traba la
rotación. Está indicada especialmente en varias situaciones
de tratamiento de las fracturas de cuello de fémur (ver figura
4-12, derecha).
b) Yeso de Ducrocquet, consistente en dos yesos
cruropedios sostenidos en abducción mientras se unen
mediante dos listones de madera transversales. Tiene
aplicación en varias lesiones de cadera en especial en el
postoperatorio (fig. 4-12, der).
Zapato. Es de confección muy delicada, y el tiempo y
materia que lleva (debe colocarse plantilla de marcha de
yeso) hace que muchos prefieran optar por la bota de yeso
aún en las afecciones del antepié.
DISPOSITIVOS PARA DEAMBULAR
El más generalizado es el estribo de marcha, que se
expende en forma de una lámina metálica de alrededor de
60 cm de largo por 1.5 cm de ancho y 3 mm de espesor
(fig. 4-11).
En su parte central presenta un ensanchamiento, un
regatón o un taco de goma pequeño. En sus extremos, tiras
transversales de latón. Se lo incurva con palancas u otros
recursos y se lo adapta en cada caso al yeso, de modo que
entre la planta del yeso y la base de la "U" puedan entrar
dos dedos. Las ramas laterales deben quedar bien sobre las
líneas mediolaterales del yeso; de lo contrario, se provoca
un recurvatum al caminar
Para la solidarización al yeso se usa una venda de yeso
de 15 cm, pasando por lo menos seis vueltas sobre la zona
de las tiras transversales (esculpirlas bien) yendo luego hacia
abajo y efectuando dos asas en ocho en la parte libre de las
ramas laterales del estribo (fig. 4-11). Si el estribo se coloca
demasiado pronto, o si el enyesado previo es débil, las tiras
transversales de latón producen compresión y úlceras de la
piel.
Otros prefieren adaptar tacos de goma con base de
madera (fig. 4-12) que deben colocarse un poco más
adelante que el centro del eje de la pierna. El taco americano
(base y taco de una sola pieza de goma) es otra alternativa.
En ciertos casos, por ejemplo cuando los dos miembros
inferiores están enyesados, puede darse mayor apoyo para
deambular mediante la plantilla de yeso (fig 4-12). El
enfermo coloca su bota de yeso con cuidado sobre una férula
 168 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de yeso de 30 por 10 cm puesta en el suelo, o pisa sobre un
cartón fuerte o una madera con la forma del pie; debe
mantenerse la pierna bien vertical. En el espacio que queda
entre el yeso y la base se va introduciendo la venda,
apelotonándola y cuando se ha completado el relleno se pasan
otras vueltas de yeso que solidarizan la bota a la plantilla. En
general, estas plantillas se deterioran bastante fácilmente por
la humedad, por lo que algunos agregan una zapatilla de loneta
que las envuelve. Es indispensable, repetimos, que al introducir
el relleno se mantenga la pierna bien vertical, de lo contrario,
al apoyar el pie queda oblicua la pierna y no se puede caminar.
VENDAJES SIMPLES QUE
SE REFUERZAN CON YESO
En determinadas ocasiones se refuerzan los vendajes
de hombro (Velpeau o Dessault), el vendaje en 8 para
clavícula y el vendaje compresivo de base de tórax (fig.
4-13). De estos vendajes, los primeros se utilizan para
lesiones de hombro o brazo, o para inmovilización transitoria
de cualquier lesión de miembro superior; el en 8 para
fracturas de clavícula; y el de base de tórax, para fracturas
de costillas y otras lesiones de tórax.
POSICIONES FUNCIONALES
EN QUE DEBEN HACERSE LOS YESOS
Como disciplina, para evitar eventuales rigideces en
mala posición, se recomienda:
-Mano. Como para escribir (fig. 4-14): muñeca en
moderada dorsiflexión y aducción cubital. Pulgar en
oposición moderada (siguiendo el eje del radio, no abducto).
Dedos en semiflexión de todas sus articulaciones (más
flexión hacia meñique).
-Muñeca. En dorsiflexión, aducción cubital y pronación
no total (semipronación).
-Codo. En 90°. No corregir una posición defectuosa en
la etapa final de la confección de un yeso llevando a mayor
Fig. 4-15. Protuberancia
occipital
externa
Reborde
mandibular
Cabeza
peroné
De adelante
Base V met. —>
booksmedicos.org
flexión, porque se mete una arista de yeso en el pliegue
anterior del codo y trae compresión y escaras.
-Hombro. En 75° de abducción, anteposición de 30° y
leve rotación externa (mano a la altura del hombro, codo
más abajo, observar el tóracopedio de figura 4-7).
-Cadera. En leve flexión (15°), leve abducción y
rotación indiferente (fig. 4-14).
-Rodilla. En extensión de O o 10°; pero no recurvatum.
-Tobillo. En ángulo recto (0). En leve flexión plantar
si se supone que irá a la rigidez.
-Dedos del pie. En extensión de 180°. Claro que nada
es absoluto. Muchas fracturas exigen ser reducidas e
inmovilizadas en posiciones que no son éstas.
LUGARES DONDE ACOLCHAR ESPECIALMENTE
LOS YESOS (fig. 4-15)
Son muchos, pero los más importantes, porque son sitio
frecuente de escaras, son: talón, sacro, cabeza de peroné,
cabeza del quinto metatarsiano, EIAS (marcados con
círculos en el dibujo). Los más graves son los dos primeros. .
El término "decúbitos" merece una aclaración. Decúbito
(de decumbere, acostarse) es la actitud de nuestro cuerpo
en estado de reposo sobre un plano más o menos horizontal.
Las "escaras o úlceras por decúbito" se deben a la presión
prolongada que sufren la piel y celular comprendidos entre
una prominencia ósea, por un lado y la cama o el asiento
por otro.
SIGNOS DE COMPRESION POR EL YESO
Si está cerrado, debe instruirse al enfermo en
cada caso sobre el hecho que si aparece dolor
diferente al que ya tenía y los dedos se ponen fríos,
blancos o cianóticos, edematizados, y especialmente
si nota que al tocárselos han perdido sensibilidad,
SITIOS A ALMOHADILLAR
EN LOS YESOS
A veces tuberc. escaf.
Cab. I y V

el yeso está comprimiendo. Luego se le entrega el
volante escrito con esas mismas instrucciones.
Ante la compresión lo indicado es hendir el
yeso todo a lo largo, de punta a punta, sobre el
costado externo si es posible (fig. 4-16) y repasar
con la punta de la tijera toda la línea de la abertura
para que no quede ninguna hilacha que comprima.
Debe verse y tocarse con la punta de la tijera la
piel en el fondo de la rajadura (ver JBJS, 61-B,
29, 1979). Una venda de cámbric rodeando
flojamente el yeso en vendaje circular, impedirá
que se entreabra demasiado la abertura. Por
supuesto que se retendrá al enfermo el tiempo
necesario para controlar que ha cesado la
compresión.
Repetimos estos conceptos para que queden
bien grabados. Lo más grave que puede ocurrir
con un yeso es que comprima circularmente
(generalmente al edematizarse la zona) y que dé
lugar a una complicación vascular. Sabemos que
la isquemia se denota por las "cuatro P de
Griffiths": pain (dolor espontáneo), pulso ausente,
parálisis (sensitiva y motora), palidez (puede ser
cianosis). El yeso que comprime trae dolor
espontáneo (todo tejido que está muriendo por
falta de oxígeno se queja con dolor espontáneo
bien manifiesto) y los dedos se ponen pálidos,
Fig. 4-16. INSTRUMENTAL PARA ABRIR YESOS
Hender yeso "todo
a lo largo"
ay sacar alambre?)
Cizalla de
Stille
PARA YESO
SECO
40
C
PARA
ABRIR
YESO
AUN
HUMEDO
Cuchillo
Corte en
de yeso
"pico de pato"
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 169
fríos y cuando el enfermo se los toca siente
pérdida de sensibilidad (parálisis sensitiva,
dedos anestesiados).
Esto último es el motivo de que en todo yeso
la punta de los dedos debe asomar siempre, con
fines de la comprobación sensitiva. Ante esos
síntomas estamos ante una urgencia. Se debe
instruir al enfermo para que acuda al médico, a
cualquier hora que sea, para que se abra el yeso a
lo largo, de punta a punta, hasta ver la piel en el
fondo de la hendidura. Retener al enfermo hasta
que haya retornado la sensibilidad de sus dedos.
Cuando se hace yeso por una fractura reciente,
o después de una operación, situaciones en que
es seguro que se producirá un edema, se debe
dejar el yeso ya hendido a lo largo y cerrado con
venda de cámbric, aflojar si aparecen signos de
compresión. En estos casos tiene también especial
indicación mantener la parte operada bien elevada
(aeroplano, almohadas, tacos a los pies de la cama
para dejarla inclinada, férulas de Braun, etc.).
El sistema más seguro para hendir el yeso ante estas
situaciones es el del hilo de alambre. Se consigue cualquier
alambre de uno o dos milímetros de diámetro que se coloca
sobre la piel en cara anterior antes de enyesar, fijándolo bien
a la línea media con tres pedacitos de cinta Scotch a
diferentes alturas y cuidando que el alambre sobresalga
28 cm
Sierra
eléctrica
)10 vibratoria
PARA CORREGIR ANGULACIÓN
Abrir cuña Cerrar cuña
enn el yeso en el yeso
Gra
Fig. 4-17.
(Mantiene posición funcional)
FERULA DE YESO (GOTIERA)
Confeccionada en decúbito ventral
 170 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
10 cm de cada uno de los futuros extremos del yeso. Se
hace el yeso y una vez fraguado, éste, se lo empieza a hendir
en la línea media anterior con una hojita de bisturí (en la
primera media hora de fraguado la consistencia del yeso así
lo permite) y con mucha paciencia se va completando la
fisura longitudinal hasta sacar el alambre por la rajadura.
Durante la extracción un ayudante sostiene las dos puntas
del alambre al mismo tiempo, para que no se deslice hacia
abajo o arriba y no consigamos sacarlo por la hendidura. La
sacada del alambre nos asegura que hemos completado la
abertura del yeso (fig. 4-16).
Ante síntomas de compresión sobre relieves
óseos debe creerse siempre al enfermo. Al menor
dolor en el talón abrir el yeso en pico de pato
dejando un puente proximal (K de figura 4-16H)
y poner al aire el talón llevando el apoyo más
arriba; o almohadillar más. Es preferible perder
unos minutos en la abertura que tener que hacer
un injerto pediculado para reparar las conse-
cuencias de la escara.
ARTRODESIS (posiciones de)
Habiendo mencionado las posiciones
funcionales para los yesos, es conveniente conocer
las preferibles al poner fijas quirúrgicamente las
articulaciones.
Hombro: estando la escápula en posición
anatómica normal abducción 50°, flexión 20°, ro-
tación externa, 25°.
Codo: 90° si unilateral (el oficio puede hacer
preferir los 110'; para la pala, por ejemplo). Si la
fusión es bilateral, se colocará un codo en ángulo
agudo 70°; para que llegue a la boca) y el otro en
ángulo obtuso de 110-120°.
Muñeca: fijarla en la posición en que se
consiga del otro lado el más fuerte empuñado con
mano cerrada. Habitualmente 20° de flexión
dorsal, leve aducción cubital, semipronación (igual
que la posición funcional).
Esta artrodesis se lleva a cabo por TBC, AR,
artrosis posfracturas (de extremidad inferior de
radio o escafoides).
Dedos manos: sus artrodesis se llevan a cabo
en flexión de grado variable.
Cadera: en niños (si es forzoso hacerla) dejar
0° en los tres ejes. En adultos es aconsejable 10°
de flexión, 10° de rotación externa, abducción-
aducción indiferente.
Rodilla (extensión 0°): en niños (si fuera
forzoso hacerla) extensión de O° (con el tiempo
se flexionan algo); 10° de rotación externa y de
valgo. En adultos: 10° de flexión, 10° de rotación
externa, 10° de valgo. Este último debe ser igual
al de la otra rodilla.
booksmedicos.org
Tobillo: lo clásico (previendo el uso del taco)
es dejar un equino de 10° en el hombre, de 20° en
la mujer.
Dedos pies: en extensión 0°.
MEDIOS PARA ABRIR EL YESO (Fig. 4-16)
Cuando aún está mojado puede recurrirse a:
tijera fuerte, cuchillo para yeso, hojita de bisturí
o de afeitar, etc. Cuando está seco: cizalla de
Stille (E), tijeras fuertes de varios tipos, serrucho
oval de Engel (su única ventaja es su tamaño de
bolsillo), sierra eléctrica vibratoria (F), etc. Esta
última debe accionarse por períodos cortos,
intercalando descansos, para que no se queme el
motor (es cara) y porque si se recalienta la lámina
quema la piel (aunque no la corte al vibrar, la
quema).
Lo importante es sacarlo con paciencia, para
no lastimar, como es frecuente que ocurra,
especialmente en los yesos sin almohadillado,
cuando se procede con apuro.
Es conveniente a veces abrir el yeso en dos
valvas (yeso bivalvo), una anterior y otra
posterior, para controles radiográficos sin yeso
(los detalles de la lesión, como el callo fracturario
o los secuestros, se ven mucho mejor así) o para
reiniciar gradualmente la movilización activa.
Con respecto a las cuñas que se abren o
cierran en los yesos, más que todo para
corregir angulaciones en las fracturas diafisarias
(fig. 4 -16J), nos referiremos con más detalles a
ellas en "Fracturas de pierna".
Para abrir ventanas y cuñas en el yeso, suele ser
práctico un serrucho común de lámina delgada.
Es forzoso detenemos en el modo de proceder ante
un cuadro de urgencia, en que el yeso está comprimiendo
y no exista el instrumental mencionado para abrirlo.Puede
ocurrir que en esa circunstancia de urgencia no se disponga
más que de un serrucho de carpintero para la tarea. Con los
serruchos comunes, de lámina recta, es dificil cortar sobre
zonas cóncavas o deprimidas del yeso, siendo más fácil
hacerlo sobre las zonas salientes, convexas. De todos modos,
cuando es esencial liberar al enfermo de la isquemia, ante
la dificultad de crearle una hendidura lineal, habrá que
acudir al mal recurso de ir cortándolo sobre una línea espiral
trazada en forma tal que el serrucho pueda trabajar siempre
en zonas salientes que se ofrecen bien a sus dientes. Para
serruchar hay que saber buscar las curvas convexas (ver
fig. 4-161).
Es molesto destruir un yeso, exponiendo a veces a la
pérdida de una reducción; pero un síndrome isquémico
es un problema mucho más grave, que debe ser resuelto
con carácter prioritario; es una "urgencia". Mencionemos
como otro recurso el de ablandar el yeso con agua bien
caliente o vinagre e ir hendiéndolo luego a punta de
cuchillo.

LAS GOTERAS O FERULAS DE YESO
(fig. 4 -17)
Tienen generalmente forma de canaleta. Toman
algo más de la mitad de la circunferencia del
segmento.
Hay dos maneras de confeccionarlas: por yeso
completo y en decúbito ventral.
En miembro superior es mejor hacer un yeso
completo, que luego se bivalva cuando está bien
seco y se transforma en gran gotera o en yeso de
quita y pon.
INDICACIONES DE LOS ENYESADOS
Los yesos son de máxima aplicación en el
campo de la ortopedia y traumatología, a pesar
de la furia operatoria que vivimos.
El yeso actúa en forma compleja. Podríamos
decir que es inmovilizador y desinflamatorio y
por otra parte se lo utiliza como preventivo de
las posiciones viciosas. Particularizando:
a) Inmovilización mecánica externa. El
ejemplo típico son las fracturas.
b) Desinflamatorio y antiinfeccioso. Favo-
rece la reabsorción de edemas, infiltrados,
derrames y hematomas. Contribuye a prevenir la
infección y a combatirla si existe (fracturas
expuestas, artritis, osteomielitis, tuberculosis ósea,
etc.).
c) Reparativo. El yeso, en gran parte por sus
acciones ya mencionadas, favorece el proceso normal
de reparación. En partes blandas ello significa la
cicatrización de las herid2s o suturas. En esqueleto
se traduce por consolidación (fracturas), anquilosis
(osteoartritis), relleno óseo, etc.
d) Analgésico. Como consecuencia de los
efectos anteriores.
e) Preventivo de las deformidades. Esta
indicación interesa especialmente a los médicos
prácticos. Una simple férula de yeso, mantenida
en horarios estrictos, puede evitar graves
deformaciones. La corrección de las mismas, una
vez instaladas, suele requerir operaciones o
tratamientos incruentos prolongados.
¿QUIEN HACE EL YESO?
Es el médico el que hace el yeso; el enfermero
sólo prepara el material y ayuda a recortarlo. La
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 171
razón es doble: el concepto con que iniciamos
este capítulo, y el aspecto médico-legal.
Erase un altivo residente, laureado en mérito a sus
cinco artroplastias exitosas de cadera. Tenía a menos
ensuciarse en la sala de enyesados. Llegado que hubo a
ejercer en ciudad chica y distante, debió rehacer sus tres
botas de yeso iniciales, por quebradas y lastimando (cosa
que a su practicón competidor no le ocurría). A resultas
de lo cual el cuchicheo de las comadres lo segregó, por
"mal galeno", de la preferencia de la gente. Debió irse de
allí, en busca de un ambiente más propicio a reconocer
sus reales méritos.
No es un cuento y es el concepto más importante de
este tema.
ESCULAPIO, QUIRON Y LOS
RECURSOS MANUALES
Asklepios (Esculapio) era hijo del dios Apolo y de la
ninfa Coronis. En una montaña del Peloponeso el pastor
Aresthanas lo encuentra como niño recién nacido, al que
amamanta una cabra y es cuidado por uno de sus perros.
Fue criado en Epidauro, pueblo de la Argélida. Ya
adolescente eligió por vocación el arte de curar, por lo que
su padre se lo confió al centauro Chirón ( Quirón).
Quirón, hijo de Satumo y Filira, era centauro porque su
padre se convirtió en caballo para engendrarlo.
-Estos griegos no han sido superados-proclama
Gwendolina- y hablan de que estamos en la era de la
experimentación genética...
Quirón, versado en medicina y cirugía, enseñó ese arte
a Esculapio en su caverna del monte Pelión.
-Ya sé ahora por qué se pelean tanto los médicos. Es
por esto del monte Pellón- complementa conceptos nuestra
molesta Gwendolina.
De su nombre Quirón, que significa "mano diestra"
nació la palabra cirujano (quirujano). De ahí lo de "cirujano
ortopedista".
-Todos los ortopedistas que yo conozco se manejan muy
bien con la mano -acota Gwendo, que no entiende de la
limitación de los términos.
Tengamos paciencia y pasemos por alto estos
comentarios. Pero todo esto viene a cuento para hacer
hincapié en que la manualidad es condición fundamental en
la práctica de la OT. Al respecto mencionemos que los
doctores Dal Lago, Petracchi, Zancolli, Fabroni, Ceballos,
entre otros, son de aquellos que se entretienen arreglando
la instalación eléctrica y demás descomposturas de la casa,
los aparatos de toda clase, las jarcias del barco, las fallas
del instrumental, etc. Para ellos el operar o el enyesar es
sólo una expresión más de su destreza manual.
Exponiéndonos a la malintención de Gwendolina (la "loca
del último piso" que a cada momento se nos va de la mano)
digamos que es esencial que el residente busque utilizar la
misma en cuanta ocasión se le presente. Estamos
convencidos de que el que no goce ejerciendo su manualidad
es más difícil que llegue a ser gran cirujano. Hay que hacer
un culto de la manualidad. "Lo que la costumbre non da, la
escuela quirúrgica non prestará".
172 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

II - TRACCION CONTINUA

Esta puede ser por transfixión ósea (tracción
esquelética) o por tracción de partes blandas.
Nos ocuparemos primeramente del material de
transfixión ósea y luego de las tracciones más
comunes (la de muslo, la de pierna, la de brazo,
la de dedos y la craneana). Finalmente, deta-
llaremos la técnica de la tracción de partes
blandas.
Si se usa anestesia local para la transfixión
conviene infiltrar, además , previamente el foco
fracturario, porque al suprimir el dolor se facilita
su ejecución.
MATERIAL DE TRANSFIXION
Los clavos de Steinmann (fig. 4-18) son de
3-4 mm de diámetro. Son especialmente usados
para calcáneo. Son los que quedan fijados más
firmemente y forman parte, además , de los tutores
externos que veremos más adelante.
Los de menor diámetro son llamados alam-
bres de Kirschner, que en sus calibres más
comunes (1 y 2 mm) son muy usados, tanto para
transfixión ósea como para fijación interna
(osteosíntesis). Ambos se colocan con perforadores
eléctricos.
Los perforadores eléctricos tienden a ser
reemplazados por los neumáticos.
El término "alambre" puede crear confusión
entre los de Kirschner y los de sutura. No ocurre
así en otros idiomas, donde existen los términos
"pin" y "wire". Sería quizá mejor hablar de
"clavijas metálicas" y de "hilo metálico",
respectivamente. En osteosíntesis nos referiremos
a la combinación de ambos bajo el término "par
alambre-alambre".
Una vez realizada la transfixión, se recubren
con gasas pequeñas los orificios de la piel (fig.
4 -19A) y se colocan por fuera de las mismas,
ensartados sobre el alambre, sendos redondeles

Fig. 4-18.
MATERIAL DE TRANSFIXION OSEA

B. Clavo de Steinmann (se introduce a martillazos)

3-4 mm
Los alambres de Kirschner (menos de 3 mm) se
introducen aquí abajo con perforador berbiquí
y conductor de tubos telescopables de
A Shoemaker (hay otros modelos).

It
Pinza corta-
clavos

¡Formalina!
Cuello retráctil Hay modelos a batería
Accionador a
pedal

F
3
El taladro de ferretería
mató al berbiquí
PERFORADOR-SIERRA DE LUCK. Achicando el cuello
pasa de perforador a vibratorio (para carpintería ósea).

booksmedicos.org

Fig. 4-19. ESTRIBOS DE TRACCION
(tensan el alambre)
A B
18 cm
13 cm
7 cm
5 cm Unidos
Talón
Protector Corcho
(¿goma
esponja?) Gasa
de gomapluma u otro material para defender la
piel de la agresión del extremo del estribo si llega
a correrse algo el alambre. La punta del alambre
puede lastimar nuestros dedos o engancharse en
las sábanas; recubrirlo (¿corcho, frasco?).
Se aplican estribos tensores a los extremos del
alambre. os de tracció n
confundir con los estribos de marcha) son
fundamentalmente de tres tipos (A, B y C de figura
4-19): los que lo mantienen tenso por la elasticidad
de sus ramas que tienden a separarse (modelo
Steinmann Boehler), los que lo tensan a tomillo y
mariposa (modelo Beck) y los que lo tensan por
un distractor a rosca (modelo Kirschner). Las
tracciones esqueléticas, en general, no conviene
mantenerlas más de 30 40 días en el mismo
-
sitio, aunque rara vez dan lugar a supuraciones
importantes.
Para sacar el alambre se dispone de pinzas
corta alambres (se corta, a ras de la salida, del
-
lado de piel de mejor aspecto, fig. 4-20) y de pinza
de electricista (se tracciona del alambre del lado
en que la piel tiene peor aspecto). Con esto se
busca no llevar al hueso alguna pequeña
supuración que hubiese en la piel o alguna
suciedad de la parte libre del clavo.
Para los alambres gruesos o clavos se usa la
pinza de ramas largas cuya boca es representada
en D.
Los muy prudentes indican tres días de
antibióticos después de extraer un alambre.
TRACCION DE MUSLO
La tracción de muslo puede hacerse supra-
condílea o en TAT (tuberosidad anterior de
tibia). Puede utilizarse tanto para las fracturas de
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - .173
C
Fig. 4-20. MODO DE SACAR EL ALAMBRE
Piel
Piel
sana
inflamada
(LADO DE
JALAR)
Segundo se Primero se
tira con pinza corta al ras
muslo como para las de cadera o pelvis. En
general, se aplica con el miembro ya colocado
sobre la férula de Braun.
La supracondílea (SC) se coloca a 2 cm por
arriba (anatómico) del borde superior de rótula,
a mitad de la distancia entre los bordes anterior
y posterior de la metáfisis (fig. 4-21). El ayudante
abraza la piel en tercio medio de muslo con la
horquilla de su mano y la desplaza hacia arriba;
esta maniobra busca evitar los efectos molestos
del "fenómeno de la flecha". Este fenómeno
consiste en que, por efecto de la tracción, a menos
de estar el alambre muy tenso, éste se arquea y
lastima la piel de los orificios aL traccionarlos
hacia abajo; al estirar así la piel con la mano, el
orificio de la piel ya queda luego un poco más
bajo y se evitan las molestias mencionadas. Se
hace el campo y con aguja de intramuscular se
anestesia con xilocaína al 2 por ciento por el lado
interno, desde piel a hueso; aun con anestesia
general, en el caso de usarla, conviene recurrir a
esta aguja para explorar con la punta la posición
del fémur. Se deja aplicada la aguja para que sirva
de guía en la introducción del alambre. Con otra
aguja se anestesia el trayecto previsible de salida
por el lado externo, infiltrando en forma más
amplia que en el lado interno. Se toma el alambre
cargado en el perforador (en general de unos 20
 174 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 4-21. Ayudante desplaza piel hacia
—1 ". arriba
••••••••■•■•
TRANSFIXIONES
T.A.T. SUPRACONDILEA
TRANSFIXIONES
cm de largo y de 2-2.5 mm de diámetro) y se lo
va introduciendo lo más horizontal posible desde
interno a externo, de acuerdo con la regla general
de que debe irse desde el lado más peligroso, por
proximidad de elementos nobles, hacia el menos
peligroso; es lógico que haya más precisión en el
sitio de entrada que en el trayecto de salida, ya
que al atravesar el hueso el clavo sufre des-
viaciones que cambian algo la dirección original.
Esta localización SC requiere el uso de un estribo
tensor grande (fig. 4-24K) para que su arco no
comprima la piel sobre rodilla.
En tuberosidad anterior de tibia (TAT) se
entra a 3 cm por debajo de la interlínea articular y
a 3 cm por detrás de la cara anterior de pierna
(fig. 4-21) y desde el lado externo al interno
(paquete tibial anterior en parte externa), lo más
horizontal posible, tratando de pasar por detrás de
la cortical anterior para que la presa sea más
sólida. Al realizar la anestesia del trayecto, igual
que en los demás lugares, recordar que los planos
que se deben infiltrar más son el subcutáneo
vecino a la dermis y el periostio, por ser la piel y
el periostio las estructuras más sensibles.
En las fracturas de diáfisis de fémur la
tracción suele ejercerse sucesivamente en estos
dos sitios. La supracondflea tracciona en forma
más directa sin estar interpuesta la interlínea de
rodilla; tiene más tendencia a traer adherencias
del fondo de saco subcuadricipital (rigidez de
rodilla); se aplica un octavo del peso del cuerpo
como tracción para esta fractura.
La de TAT es más fácil de colocar y puede
usarse aunque en la rodilla haya derrame.
Distiende los ligamentos y cápsula de rodilla
(en general, no tenerla aplicada más de 25 días);
se coloca un séptimo del peso del cuerpo (10
kilogramos para un hombre de 70 kilogramos).
Por regla general debido al derrame traumático
booksmedicos.org
Fig. 4-21 bis.
La aguja anestesia
trayecto y reconoce
hueso.
2° 1 B 1°
Al perforar pasar
del lado más peli-
groso (vasos y
(Sé bien por dónde
nervios) al menos
entro, pero no por
peligroso.
dónde salgo).
de rodilla en las fracturas de fémur se aplica
inicialmente la tracción en TAT; en las de cadera
o pelvis, en zona supracondílea. En una anciana
con fractura de cuello de fémur la tracción
inicial (y muy transitoria) no debe sobrepasar
los 5 kilogramos. En fracturas de pelvis los
pesos son en general similares a los para fémur,
pero inicialmente pueden requerirse hasta 15
kilogramos.
TRACCION DE PIERNA
Puede hacerse en zona supramaleolar (preferida
por Watson Jones) o transcalcánea, preferida por
Boehler y la mayoría por ser más sencilla. En general,
se aplica con férula de Braun ya colocada.
La supramaleolar (fig. 4-22) supone insertar
un alambre a 3 cm por encima de la interlínea de
tobillo a través de la tibia. Exige utilizar un estribo
grande. Tracciona mejor en el eje de la pierna y
no distiende la articulación del tobillo ni la
subastragalina.
La transcalcánea atraviesa la tuberosidad de
ese hueso. Se pasa de interno a externo (paquete
tibial posterior en el. lado interno) a unos 5 cm
debajo y a unos 2 cm por detrás de la punta del
maléolo tibial (fig. 4-22 derecha). Tracciona un
poco hacia atrás del eje de la pierna, por lo que
tiende a producir un antecurvatum, a corregir
oportunamente. Como la pierna suele tener un
varo fisiológico en su parte inferior, las tracciones
de pierna (ambas) traen algo de valgo; hay que
corregirlo también oportunamente.
El motivo adicional de antecurvatum es no
haber preparado un buen hueco en el lecho de la
pantorrilla: esta no se hunde lo necesario y lleva
el fragmento proximal al antecurvatum.
Para las fracturas de pierna las tracciones
son por término medio de 4 kilogramos. Pueden

Fig. 4-22. TRACCIONES DE MUSLO Y PIERNA
o
Se omite
dibujar estribos
a h\I
... 3■— • " •111'1'114
C-WilL /1,
FERULA
DE BRAUN
ser de más por pocos días si se necesita
descabalgar, pero siempre con la idea de que los
pesos superiores a 4.5 kilogramos pueden
diastasar y favorecer el retardo de consolidación
y la seudoartrosis. Para fracturas maleolares y de
retropié (ver esos temas) en general la tracción
está entre los 4 y 6 kilogramos.
ELEMENTOS QUE COMPLETAN LAS
TRACCIONES DE MIEMBRO INFERIOR
La férula de Braun (fig. 4-23A) es de
máxima aplicación en nuestro medio. Al
prepararla se arrollan vendas de cámbric o de
franela sobre el plano inclinado y el plano
horizontal elevado; debe estar más flojo el
vendaje bajo la pantorrilla; no debe quedar
tenso bajo el talón (ulceraciones). Los modelos
de una sola roldana (la distal del plano
horizontal) permiten traccionar sólo de pierna;
los modelos de tres o cuatro roldanas, también
de muslo. Sobre el lecho de venda se coloca un
buen algodonado especialmente bajo corva,
zona de la cabeza de peroné, y talón.
La férula de Braun coloca los segmentos del
miembro inferior en posición de relajación
muscular, facilitando la reducción. Sus roldanas
están ubicadas en forma de facilitar la tracción
en el eje del muslo o de la pierna. Se le pueden
aplicar otros dispositivos (arcos, compresores,
etc.).
También es muy útil para desedematizar el
miembro en diversos procesos, ya que lo mantiene
en posición elevada.
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 175
Sitio de
transfixión
calcánea
PESOS A COLGAR
Para fractura de fémur:
S.C.: 1/8 peso del cuerpo.
T.A.T.:1/7 peso del cuerpo.
)14 Para fract. tibia: 4 kg.
Para fract. pelvis: S.C. hasta 15 kg.
Sin embargo, en diversas localizaciones de las
fracturas puede ser ventajoso utilizar el doble
plano inclinado de Putti (fig. 4-25) cuyas
articulaciones permiten modificar según nece-
sidades el plano de flexión de la rodilla y cadera.
Hay servicios en que todas las férulas son del tipo
Putti.
En cambio, en países tradicionalistas como Inglaterra y
Estados Unidos, no se aceptan los modelos Braun ni Putti.
Allí se continúan utilizando para las tracciones de miembro
inferior la férula de Thomas adicionada de una férula de
Pearson, con un sistema de suspensión equilibrada en marco
con cuerdas, roldanas y pesas (fig. 4-26).
Se elige una cama que tenga tabla entre el elástico y el
colchón (cama dura, fig. 4-23B). Es cómodo disponer de
una tabla articulada cuya quebradura coincida con la de la
cama ortopédica, para hacer más confortable la alimentación
del enfermo. Pero respetando la condición de que la cabecera
debe ser levantada durante lapsos breves, ya que la posición
inclinada del cuerpo es la que tiene a su cargo la
contratracción; de no cuidar este detalle, la pierna se
desplaza caudalmente, sin quedar la interlínea de rodilla a
la altura del ángulo de la férula. Basta este solo detalle para
que hagamos hincapié, en que una tracción continua, para
ser efectiva, requiere un control de sus detalles por lo menos
dos veces al día; de lo contrario, suelen surgir
complicaciones.
La cama dura se utiliza en forma general en todos los
casos en que se desea que el colchón no se hunda: aplicación
de férula de Braun, enfermos con corsé, o espicas de yeso,
enfermos con lumbalgia, etc.
Volviendo al tema, puesto el miembro sobre
la férula, se lleva a cabo la transfixión esquelética
y se aplica el estribo. Luego se pasa un cable de
tracción de acero trenzado o de soga o de nylon
por el estribo y se lo hace pasar por la polea
correspondiente (fig. 4-22), acoplándose un peso
 176 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
suspendido (pesas de plomo, bolsas de arena);
dichas pesas efectúan la tracción. Ya dijimos que
el peso del cuerpo, al inclinarse el plano de la
cama, hace de contratracción.
Se confecciona luego un vendaje amplio de
antepié (como mínimo) con malla y adhesol, o
tela adhesiva, o pasta de Unna. Este vendaje se
suspende de la roldana alta craneal con una pesa
de un kilogramo; este pequeño dispositivo
mantiene una rotación indiferente y levanta algo
el talón, previniendo su ulceración (C de figura
4-23).
La interlínea de rodilla debe coincidir con el
ángulo de la férula (M de fígura 4-24). Se coloca
algodón sobre el miembro y se lo solidariza a la
férula con un vendaje bien acolchado de venda de
cámbric. La férula se ata a la cama con el miembro
en gran o pequeña abducción; la abducción es mayor
cuanto más alta la fractura de fémur, es decir, cuanto
más predominen el glúteo mediano y menor sobre
los aductores (fig. 4-24P).
Se elevan los pies de la cama con tacos o
gradas. La altura es de 50 cm para 9 kilogramos;
de 30 cm para 4 Icilogramos. Como recurso de
urgencia, puede recurrirse a sillas o ladrillos
encimados en lugar de tacos (fig. 4-23F).
Se hará mucho por el confort del enfermo
agregando un trapecio para que pueda incor-
porarse algo, ventilar su espalda y pulmones,
descargar su sacro (prevención de la escara sacra)
y ejercitar sus miembros superiores. Ese trapecio
se cuelga de un caño de cabecera (D) o de un
marco balcánico (E).
Si la habitación es sufícientemente grande es
mejor utilizar un marco balcánico en el cual
pueden agregarse poleas, como la H y J. En las
fracturas de fémur es importante colgar el lado
externo del alambre de rodilla sobre una de esas
roldanas (R de fig. 4-24) para evitar la rotación
externa. Traccionando por una soga como la
pasada en la figura E por las poleas H y J, el
enfermo podrá más adelante hacer gimnasia de
su rodilla con una cincha pasada bajo tobillo.
Hay varios otros recursos para estos en-
fermos: cajoncito para apoyar el pie sano, orinal,
aro neumático sacro, almohadilla para cambiar
levemente la posición, colchón de espuma de
goma (o neumático alternante) para los propensos
a las escaras, etc.
Cuando un enfermo traccionado llama al médico de
guardia, aparte de otras molestias, es común que ocurra
(a) la punta de la férula se le mete en el periné; puede ser
por predominio de la tracción, que se lleva al enfermo; por
booksmedicos.org
muslo corto o por férula larga; correr al enfenno o cambiar
la férula; (b) dolores a nivel del vendaje del pie, pudiendo
doler el talón, la cabeza del quinto metatarsiano o estar los
dedos acucuruchados; liberarlos; (c) que el alambre haya
sido puesto demasiado superficial en el hueso, haya roto la
delgada capa de cortica' y está traccionado departes blandas,
lo que es muy doloroso; cambiarlo de sitio; (d) se queja que
no puede mover dorsalmente los dedos; es por férula mal
acolchada o miembro en rotación externa, que ha traído
una compresión del nervio ciático poplíteo externo. Hay
otras muchas situaciones posibles, pero ya son del resorte
del criterio del especializado.
TRACCION DE BRAZO
Con el enfermo en decúbito dorsal, se le lleva
el brazo a la posición de la figura 4-31 a la derecha
(abducción 90° y flexión de hombro) y se palpa
el olécranon, moldeando un poco el edema en
caso de haberlo. A 3 cm por debajo (anatómico)
del pico olecraneano (tracción olecraneana) se
introduce la aguja desde el lado interno (nervio
cubital en la gotera epitrócleo-olecraneana) se
reconoce el plano óseo y se infiltra (fig. 4-27). Se
deja colocada la aguja como guía, se infiltra el
lado externo en forma más difusa. Se espera el
efecto del anestésico y luego se pasa horizon-
talmente el alambre correspondiente, cuidando
que no quede muy superficial porque la cortical
no es demasiado fuerte, se colocan las gasas y se
da término así al tiempo aséptico. Esta transfixión
puede adaptarse a uno de tres dispositivos
distintos.
Estos dispositivos para tracción olecraneana
son: aeroplano, yeso, suspensión al cenit.
La férula de abducción, también llamada
aeroplano, consiste en un sistema de chalecos,
canaletas y correas de diversos tipos que abrazan
el tronco y permiten sostener un plano horizontal
que mantiene el miembro superior en abducción.
El modelo que mejor nos ha resultado es el de
Dellepiane Rawson (fig. 4-28). Se coloca un medio
chaleco con cinchas sobre el hemitórax sano. Del lado
enfermo va una canaleta de hemotórax más rígida y una
pieza inferior que apoya sobre cresta ilíaca y que se puede
separar más o menos de la canaleta mediante vástagos
deslizables.
Boehler utiliza mucho los aeroplanos y a veces los
improvisa con férulas de Cramer. Esta férula se
compone de dos alambres fuertes paralelos, entre los
cuales transcurren, a modo de escalera alambres más finos
(fig. 4-29). Estas férulas se pueden doblar con fuerza
moderada. Son muy usadas para inmovilizaciones
transitorias y son indispensables para situaciones de
urgencia en que se supone habrá muchos heridos,
especialmente en campaña, por el escaso espacio que
ocupan en los vehículos. Con ellas se pueden improvisar
los aeroplanos.
 Técnicas en O. T. (TECN) - 177

Fig. 4-23. Suspensión del pie H

ea roldana
Roldanas

A
FERULA DE BRAUN nt
Vale
ÍRi

I 111
Cama preparada para
Preparar con vendas un lecho Braun (atarla allí).
sobre planos horizontal e inclina-
do (flechas).
TrapecioÁ
MARCO
BALCANICO
(rayado)
41111 . Caño en L
cabezal
Cama dura articulada
Grada Taco

Fig. 4-25.
Fig. 4-24. 1 ,

FERULA DE PUTTI preparada

P: férula atada en ab- para fractura diafisaria alta
ducción para fractura (marcada flexión del fragmento
alta de fémur. proximal).
K

(Doble plano inclinado)/

(Planos de inclinación
regulable).

TRACCION
SUPRACONDILEA
La contratracción la da el
peso del cuerpo en declive. Permiten variar el ángulo
*Caños-túneles
=..•_" Deslizan en el eje

Roldanas fijadas en marco balcánico de caños con agujeros.

Fig. 4-26.

FERULA DE
THOMAS

Barra en U

Enchufar
Ver Thomas
en urgencias
(pág. 381).

Semianillos TRACCION EQUILIBRADA CON FERULA DE THOMAS-PEARSON

almohadillados En U.S.A. y U.K. las tracciones esqueléticas se hacen con este sistema.

booksmedicos.org
 178 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

No todos toleran bien el aeroplano y es necesario además

reajustar su posición diariamente.
Ya no se usa tanto como hace 30 años. Más bien
se prefiere confeccionar un yeso tóraco-palmar
después de reducir la lesión, abriendo luego una
amplia ventana sobre región olecraneana y
colocando un arco en U para fraccionar (fig. 4-30).
La tracción a lo Baumann Zeno (doctor
-
Zeno, de Rosario, Argentina) o tracción al
cenit, tiene su aplicación principalmente en las
fracturas supracondíleas de codo. Es fácil, como
mnemotecnia relacionar Zeno con cenit. Se
improvisan poleas sobre el caño cabezal (fig.
4-31Z) o sobre el marco balcánico (H y J) por
donde pasa el cable tractor, traccionando con 3
kilogramos en niños, con 5 kilogramos en adultos,
con lo que se levanta algo el hombro del plano de
la cama. Se coloca un sostén de antebrazo y
muñeca, que conviene solidarizar al cable de
tracción para mantener en todo momento un
ángulo de 110° de codo (extensión 180°). Puede
agregarse tracción de mano y contratracción de
tercio inferior de brazo (punteado) en las fracturas
supracondíleas, si se cuenta con un marco
dispuesto transversalmente (fig. 4-3IT y C).
TRACCION DE DEDOS DE MANO
Se hace un yeso antebraquiopalmar y mientras se seca
se toma un alambre galvanizado de 3 mm, se lo dobla como
indica la figura 4-32 (es la férula digital de Boehler), se lo
acolcha y venda como se ve en la figura. Bajo anestesia
troncular en la raíz del dedo, se aplica un alambre de
transfixión delgado (1 mm o menos) transversalmente a
través de la falange ungueal (la tracción sobre partes blandas
de pulpejo lo necrosan), se coloca un estribo adecuado (que
hasta puede improvisarse con un alambre galvanizado), se
reduce la fractura y se tracciona con un aro de goma de
guante desde un arco de alambre de 5 mm de calibre,
también solidarizado al yeso. Sobre la férula, en las fracturas
de metacarpianos (fig. 4-33), el dedo debe quedar en las
siguientes posiciones articulares:.MCF, 30°; IFP, 60°; IFD, 30°.
En las fracturas de la primera y segunda falanges la
flexión de dedos es mayor: 45°; 90°; 45° (fig. 4-34). La
medida de estos grados se calcula sobre la base de que la
extensión es de 0. Vigilar siempre que el dedo apunte al
escafoides (tercio externo de la interlínea de muñeca). A ese
efecto obsérvese el detalle, en una mano sana, que al flexionar
los últimos cuatro dedos convergen en esa dirección.

Fig. 4-27. Fig. 4-28. Fig. 4-29.

SITIO DE
TRANSFIXION FERULA DE
Los dos planos de ma- —
ABDUCCION
3 cm dera (rayado)
(aeroplano)
. -..,
-o . rd, -..r
' mi
...,
r
‘o
O s 0oja fi 1 i 72
y/ ii , a
cs
,\<€. kláli
r i ri . --. be
Epitr.
•U 7t é
Nervio ,l _ Wi 4, `V
o ,- ,,,, .„...--- -.. ■..
....
4:1,,
o.'" Y% 0 4.,
cubital ti 117% /, ' ir:7,
0411,4901 2 S I'
Goma elástica 2I, 1 2 <9 1.0../ ) 7 Férula de
El alambre se introduce (Visto de
Ú2 ..../- Cramer (muy
de adentro afuera en la posi- arriba)
(exige mucho control) U .o. . útil en las
ción de fig. 4-31. urgencias).

Fig. 4-30. Fig. 4-31.

W Sál
E-
^? Z O O O O
1.: c4
U
..]
Q
Z
Estribo de 0 .11,11.- O
marcha t;
U
1 o as ea al o —,tt,
mea

Tracción al cenit en marco a lo largo

Tracción olecraneana ejercida a
través de ventana de codo en espica
de yeso.
, tri'l
•'
(M.S. lesionado en el plano frontal).
(a la derecha) en marco puesto en el plano frontal.
Puede agregarse tracción en el plano frontal C y T.

booksmedicos.org
 Técnicas en O. T. (TECN) - 179

De no respetarse ese detalle, al curar, el eje del dedo
será defectuoso y molestará en el camino de sus vecinos.
El todo se recubre con un mosquitero. Hay que vigilar la
tracción, que no se necesita que sea mucha; y que la férula
no haga decúbitos (compresiones) sobre la piel.
TRACCION DE DEDOS DEL PIE
Aquí la técnica es hacer el yeso (bota con todos los dedos
libres), colocar un arco de alambre o madera, atravesar la
falange ósea de arriba abajo (no transversalmente, como en
la mano, figura 4-35) y tirar del estribo directamente hacia
adelante anatómico. Esta tracción se aplica rara vez para
las fracturas de los cuatro dedos últimos (ya que no se
requiere reducción exacta) y más frecuentemente para las
de dedo gordo, fracturas de metatarsianos o luxaciones de
Lisfranc o del escafoides.
TRACCION CRANEANA
Se realiza mediante estribos tractores especiales, de los
cuales el original es el de Crutchfield. Bajo anestesia local
se efectúan perforaciones incompletas de la calota craneana
(fig. 4-36) y se aplica tracción en el orden de los 5 a 9
kilogramos en general, pudiendo mantenerse más de un mes
o aumentar los pesos hasta 20 kilogramos en casos
especiales. Es el tratamiento de elección en todas las
fracturas inestables y en las luxaciones de columna
cervical; por otra parte, se aplica de entrada en los casos
de complicación medular por traumatismo cervical. Está
demostrado, además, que es mucho mejor tolerada que la
fronda de Glisson; la compresión de esta última a nivel de
reborde maxilar se toma muy molesta ya a las pocas horas.
Con el enfermo afeitado y bajo anestesia local,
a nivel de la línea vertical que pasa por el meato
auditivo externo al entrecruzarse con la línea
temporal, se efectúa incisión y perforación a
mecha de la calota. Todos los modelos de estribos
tienen algún detalle de construcción que frena la
entrada de sus puntas; y perforadores especiales
con dispositivo con el mismo objeto. En el caso
eventual de que sólo se dispusiera de una mecha
común, es prudente prevenirse de la entrada
excesiva de la misma mediante un cilindro hueco
protector que envuelve la mecha y sólo permite
la entrada limitada de la misma (R.V. de fig. 4-36).

Fig. 4-32. Fig. 4-35.

galvanizado) Arco de
TRACCION madera
DEDOS PIE unido al
(generalmente yeso.
el hallux).

Fig. 4-34.
Lecho de
venda 90°

FERULA DEDOS
DE BOEHLER
Fig. 4-36. TRACCION ESQUELETICA CRANEANA

Apretar primero con los

dedos; luego con llave fija.

ts ik
Cortica]
Bóveda interna
craneana

2s%
■0
910.15
1111/ Esquema del
COMPÁS CRANEANO MODELO DE ANQUIN
(el más fácil de aplicar). Tubo protector

Este compás de De Anquin para tracción craneana no debe faltar en

el instrumental de guardia de ningún hospital que atiende urgencias.

booksmedicos.org
 180 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De todos los compases craneanos, el de De
Anquin es el más fácil de colocar. Mantenido
sobre la cabeza en su posición futura, el mismo
arco da idea del sitio en que deben prepararse
las heridas de la piel. Estas heridas de 4 mm cada
una, hechas a punta de bisturí, una de cada lado,
se practican en la intersección de la vertical
(anatómica) que pasa por el orificio auditivo
externo con la línea curva del arco temporal
donde se inserta el músculo temporal. No se
requiere perforación con mecha; las púas del
compás se labran su asiento óseo. Se coloca cada
punta del estribo en su orificio de piel y se las
introduce (aproximando dichas puntas) mediante
el dispositivo a tornillo H accionado con nuestros
dedos. Cuando ya se encuentra resistencia ósea,
se sigue atornillando con la llave fija, bastando
en general imprimir una vuelta entera a la barra
de ajuste. Controlar la penetración de las púas
mediante Rx. Las púas tienen un tope que impide
sobrepasar la totalidad del espesor de la pared
craneana. Este modelo de De Anquin es ideal
para tenerlo preparado en todo servicio que
atiende urgencias.
Para "síndrome y complicaciones de la tracción
craneana", ver JBJS 53-A, 431, 1971; 54-B, 143,
1972.
La tracción craneana puede aplicarse también en cuatro
puntos, dos de cada lado, mediante el uso de una corona
con cuatro punzones que atraviesan la cortical externa
(método del "halo"). Está indicado, en combinación con
la tracción esquelética en ambas zonas supracondíleas
femorales, para enderezar graves curvas escolióticas. El
método de Cotrel, con mentonera especial y cinturón
pélvico, solo es adecuado para curvas de poca gravedad (ver
capítulo de "Escoliosis").
TRACCION DE PARTES BLANDAS
Se utiliza más la de miembro inferior que la
del superior. Está indicada para lesiones de pelvis,
cadera, muslo o rodilla en que no se requieren
tracciones mayores de los 5 kilogramos (algunos
dicen que 3 como máximo). El único elemento un
poco por fuera de lo habitual es un cuadrado de
madera de 7x7 cm con un orificio en el centro.
Entraremos en su detalle por considerarla de aplicación
para el médico práctico.
Previamente se protegen los relieves óseos de tobillo
(maléolos, tendón de Aquiles) con un vendaje simple bien
almohadillado. Luego se calcula la medida de la longueta
en U de tela adhesiva, parte activa de la tracción (fig. 4-37).
En la semiología (mediciones manuales) dijimos que
separando al máximo el pulgar del meñique, son 20 cm; del
mismo modo, entre las puntas de pulgar e índice calcular
booksmedicos.org
15 cm. Medimos a mano, pues, la distancia entre rótula y
planta del pie; la multiplicamos por dos y le agregamos 15
cm para el arco libre inferior. Esa es la longitud del trozo de
tela adhesiva, de unos 8 cm de ancho, que necesitamos.
Nos agenciamos ese trozo y hacemos sostener una punta
por cada ayudante. En el centro de la banda el médico adapta
la madera, la asegura allí con otras tiras adhesivas y a punta
de tijera deja libre el orificio, por donde se pasa una soga
con un nudo proximal. También puede atomillarse un gancho
sobre la madera (ver los dos dibujos).
Mientras los dos ayudantes sostienen estirada la
longueta, el médico por su parte embroca la piel con
Adhesol, para aumentar su adherencia. Luego el médico
sostiene de la maderita y los dol ayudantes acercan los
extremos de la longueta a la región rotuliana. El médico
verifica que quedan dos dedos entre planta y maderita y
recién indica adaptar las ramas de la tela adhesiva a la piel
lateral de la pierna. Conviene reforzar la parte libre de esas
ramas con más tela adhesiva, porque es el sitio en que suelen
romperse (zona marcada con flecha G ).
Se coloca una tira de algodón o espuma de goma a lo
largo de las fajas anterior y posterior de piel libre de pierna.
Se pasan ahora dos bandas de tela adhesiva en espiral
entrecruzada rodeando la pierna para reforzar el dispositivo.
Las tiras de algodón previenen las compresiones circulares.
Se recubre el todo con ovata y una venda de cámbric puesta
flojamente.
Los demás detalles de la tracción (férula de Braun, pesas,
cama inclinada, etc.) son iguales a los de la tracción
esquelética. Otros prefieren actuar sobre la piel con vendajes
de pasta de Unna o con un trozo de malla tubular adherida
por Adhesol a la piel. Ya a los 20 días estas tracciones sobre
partes blandas suelen soltarse, debido a la descamación
cutánea fisiológica.
Las indicaciones más corrientes de esta
tracción son: inmovilización transitoria o
complementaria en fracturas de cuello de fémur,
artritis supurada de rodilla, fractura de ramas
pubianas.
En algunos servicios se encuentra entre el
material de urgencia con una longueta en U de
tela adhesiva (por fuera) y de espuma de goma
(por dentro). La espuma de goma se adhiere a la
piel por simple vendaje circular externo. Es un
sistema práctico para su aplicación por la guardia
a las fracturas de cuello de fémur recién
ingresadas.
Para tracciones desde tobillo durante unas pocas
horas (para intentar reducir un bloqueo meniscal por
ejemplo) se puede utilizar las tobilleras de tracción de género
de la mesa ortopédica (fig. 4-38). En su defecto, pueden
improvisarle con la "corbata de Delitala": se pasa alrededor
de la zona supramaleolar una venda de lienzo de 8 cm por
un metro y se anuda sobre un lado; en el círculo formado se
pasa sobre el otro lado otra cincha y se anuda; se tracciona
de las colas libres. Siempre se almohadilla previamente sobre
la piel.
En miembro superior la tracción puede ser de partes
blandas cuando la lesión es de escápula, hombro o porción
superior de húmero.
 Técnicas en O. T. (TECA") - 181

Como lo ilustra el dibujo de la figura 4-39, la tracción se
hace también con esparadrapo. Porque esparadrapo es el
término castizo para la tela adhesiva, así como lo es escayolado
para el yeso. Más hacia el septentrión, los ingleses llaman
"extension" a la tracción continua.
OTRAS APLICACIONES
DE LA TRACCION CONTINUA
Citaremos entre ellas:
(1 ) La tracción esquelética:
a) Alinea fracturas anguladas de huesos largos, cuando
el callo aún no es enteramente sólido (menos de 90 días).
b) Reduce las retracciones articulares en flexión por
posición viciosa, en especial las de rodilla, cuando no son
antiguas ni graves.
c) Prepara la reducción de luxaciones traumáticas
envejecidas de menos de un mes.
d) Endereza curvas escolióticas graves, mediante
tracción craneana "en halo" y tracción en zonas
supracondíleas femorales, actuando en sentido contrario
(ver "Escoliosis") .
(2) Las tracciones en partes blandas:
a) se aplican a veces a los muñones de amputación en el
postoperatorio inmediato ( ¿malla con Adhesol?) .
b) Están indicadas en las artritis supuradas no
demasiado graves, en que se supone que se mantendrá la
movilidad.
c) Preparan la distensión de partes blandas en las
reducciones de luxaciones congénitas de cadera. Tanto para la
reducción lenta (menos de 18 meses) como para preparar
reducción quirúrgica. Y para desinflamar toda sinovitis infantil.
d) Constituyen el método de elección para la tracción al
cenit de las fracturas de fémur de los niños de hasta 4 años
de edad.

Fig. 4-37. Fig. 4-38. Fig. 4-39.

Bolsa de arena
TFtACCION DE PARTES
BLANDAS EN MIEMBRO
INFERIOR.
- Almohadillar maléolos;
- Reforzar con esparadrapos
a nivel flechas. Desbloqueo meniscal
por tracción

(aeroplano)

En férula de Braun
(aquí se dibuja la de una TRACCION PARTES
sola polea). BLANDAS EN NI.S.

booksmedicos.org
 182 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
III - MESAS ORTOPEDICAS: REQUERIMIENTOS MINIMOS
El doctor X de la localidad X, muy capacitado médico
del interior, alardeaba de que él resolvía todos los problemas
traumatológicos con los siguientes elementos como mesa
ortopédica (fig. 4-40):
A. Una camilla de madera de 180 cm de largo, 80 cm
de alto y 50 cm de ancho, de doble plano, con perforaciones
para el pasaje de caños galvanizados fuertes y pesados de
una pulgada de calibre.
B. Un cajón soporta-tronco de 80 cm de largo.
C. Una lámina de hierro de 12 mm de espesor, 1 metro
de largo y 6 cm de ancho, para sostén de columna dorsal.
D. Un callo perineal para aplicación de soporta-pelvis
(E), con dos chavetas (F) para evitar la rotación del
mismo.
G. Un caño en L de 2 metros de rama larga y 80 cm
de rama corta, con roldana desmontable (R) para tracción
al cenit.
H. Un aparato de tracción a tomillo de Boehler para
miembro inferior.
Esquematizamos en la figura 4-40 la preparación para
confeccionar el yeso toracopedio.
El doctor X basaba su técnica en que "lo único que no
pueden hacer los ayudantes es sostener el tronco" Es decir,
que todas las maniobras sobre miembros eran de tracción y
contratracción a sangre. Hay que reconocer que con esos
medios precarios resolvía todas las fracturas.
Conseguimos, por de pronto, hacerle colocar ganchos
en la pared: a un metro del suelo para tracción y
contratracción de fracturas de muñeca; y para contratracción
de tórax para fracturas de brazo. A 130 cm para tracciones de
tobillo; y a 150 cm para tracción de codo con brazo en
anteposición.
Fig. 4-40.
MESA ORTOPEDICA MINIMA
Preparación para espica Mi.
booksmedicos.org
Al final, lo convencimos de que se comprase una de
nuestras buenas mesas ortopédicas, cosa que a los enfermeros
les agradó sobremanera.
La razón fundamental para tener mesa
ortopédica es para confeccionar los yesos
toracopédicos en la sala de yesos; y para operar
ciertas lesiones de cadera o muslo.
Tal es lo que se deduce de analizar el tratamiento actual
de las fracturas desde el punto de vista de la necesidad de
dicha mesa, a saber.
Los yesos simples de miembros no necesitan de mesa
ortopédica para su ejecución. Tampoco los corsés,
tóracopalmares y minervas hechos de pie o sentado.
Las fracturas de antebrazo o muñeca que requieren
reducción necesitan tracción y contratracción. Esta puede
ser manual (ayudantes) o preferiblemente con algún
dispositivo en el plano horizontal (fig. 4-41) o en el vertical
(usando el caño G y la roldana R de la figura 4-40).
Los yesos tóracopalmares efectuados en la horizontal
necesitan mesa ortopédica; o por lo menos una barra
aplanada colocada entre una camilla y una mesita con
almohada (C de figura 4-40). Puede ejercerse, además,
tracción en codo y contratracción en axila (fig. 4-42).
Las minervas confeccionadas de acostado
(fig. 4-43) obligan a disponer de una barra
aplanada que sobresalga de la camilla unos 50
cm, quedando el sostén de cuello y cabeza a cargo
del médico o pudiéndose traccionar con fronda.
Se requieren varios ayudantes que sostengan el
cuerpo en posición.
Caño en L para
Para espica de M.S. tracción al cenit
Trabas
Ver fig.
4-46.
Aparato de Boehler
 Técnicas en O. T. (TECN) - 183

Fig. 4-41. TRACCION DE MANO ( horizontal 1 Fig. 4-42.

ii
Z de fig. : O { ....1zi,____ -- -....,...._.
»..... 4-4
al, , __
Wilt"
"Ui
',
fi> °N
. 1

....of ,e0"1"
, Caño --,J• I
5 Kg colgantes
De perfil Puede agregarse
tracción y contra-
PARA LESIONES DE
HOMBRO O BRAZO
\

..." -'"1911
-11. 5 Kg colgantes tracción.
Espica M.S
Para lesiones de antebrazo, muñeca y mano
Fig. 4-43. Fig. 4-44. (Fract. acuñada dorsolumbar)
PREPARACION PARA MINERVA DE YESO REDUCCION POSTURAL A LO
e... (iprevia reducción extemporáne0) WATSON-JONES entre 2 camillas
.1
ce:

/---.--\,.....
'1110e.17
14
1411 .N._._._______,.//
4
Barra Fronda i
mediodorsal
Mesa Luego corsé de yeso
I i en esta posición

Fig. 4-45. mEsa ORTOPEDICA (elementos indispensables)

Dibujo en dos planos:
mitad proximal vista de perfil;
Fig. 4-46.
. ,...„
-u ...,
.-
APARATO DE TRACCION
A TOFtNILLO DE M.I
(Boehler)

Apoyo de
cabeza y mitad distal vista de arriba oblicua. e 1
ó .1,,..." I dr
tórax.

—
..--- C a ñ O
perineal IrP.
-
In
2. ©
e 2
a." .-d..
1111 II 1 sCable o

....
.
••
— i iii~
oga

15L.
...
ii''"'"' '
SOpOrtapelvis --.- Zapa as
..
.
y tracción
a tornillo

Los corsés hechos con enfermo acostado se Puede decirse que la razón fundamental para
resuelven lo más habitualmente dejando caer el tener mesa ortopédica es para confeccionar los
tronco en puente entre dos camillas de diferente yesos tóracopedicos.
altura (reducción postural de las fracturas
dorsolumbares a lo Watson Jones, fig. 4-44). MODELOS DE MESA

Los yesos tóracopedicos requieren siempre Casi no hay especialista que no haya inventado "su" mesa
mesa ortopédica, con caño perineal, sopor- ortopédica, incluso (JRV, 1953). De las que ofrece la
tapelvis, plano para cabeza-tórax. La tracción de industria mencionaremos solamente las de Putti, Schede-
Eschbaum, Castillo Odena, Pifteiro Sorondo, Hawley, Albee-
miembros inferiores puede ser manual o ins- Compere y la del equipo de Rx-TV.
trumental (a tomillo o a pesas). La contratracción
la hace el caño perineal (fig. 4-45), caño cuya Hay tres cosas, sin embargo, que es necesario recalcar:
compresión alguna vez ha determinado impo- (a) toda mesa ortopédica es buena, sabiéndola usar bien;
(b) cuanto más experiencia se tiene, más se simplifican las
tencia (.1BJS 64 A, 136, 1982). En esa figura el
-
técnicas; (c) sin estos recursos mecánicos del doctor X como
tipo de tracción es con zapata metálica, pudiendo mínimo, no se pueden tratar casos de la especialidad.
ser con tobillera si no interesa tanto mantener una La mesa de Risser será descripta en el tema
determinada rotación. "Escoliosis".

booksmedicos.org
 184 -
Tratado de Traumatología y Ortopedia
IV - APARATO DE RAYOS X PORTATIL. EQUIPO DE Rx-TV
Es obvio recalcar que la radiología es esencial para esta
especialidad. Fuera del aparato potente, necesario para
buenas tomas de tronco, es indispensable disponer de un
aparato portátil o transportable para los controles
durante las reducciones, control de las tracciones en cama,
etc.
Una indicación que nos permitimos recalcar es la de la
radiografía intraoperatoria, recurso que nos pone a
cubierto de los frecuentes errores que cometemos a diario
aún teniendo el esqueleto bajo el controLde la vista.
V - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE LA ESPECIALIDAD
Pueden llevarse a cabo sobre el esqueleto o
sobre las partes blandas. Nos ocuparemos
sucesivamente de: (a) osteosíntesis; (b) osteo-
tomía; (c) artrodesis (las tres habitualmente
complementadas por fijación interna); (d)
artroplastia; (e) resección (en sentido amplio); (f)
curetaje y relleno; (g) reducción quirúrgica de las
luxaciones o luxaciones-fracturas; (h) ampt-
taciones; (i) agregado de injertos óseos; (j)
microcirugía; (k) artroscopia; (1) procedimientos
sobre partes blandas.
OSTEOSINTESIS
La osteosíntesis consiste en el restable-
cimiento de la continuidad ósea (fracturas
traumáticas o patológicas). Deseamos desde ya
hacer hincapié en que la mejor manera de resolver
una fractura es por tratamiento incruento; pero
hay localizaciones y casos que obligan a la
intervención.
(1)Los tornillos solos (TS) se llaman así, en
la jerga de la especialidad, cuando se aplican
aisladamente. Pero esos mismos tornillos pueden
formar parte del sistema placas (o clavos-placas)
y tornillos. Hay cuatro tipos fundamentales
El tornillo cortical (fig. 4-47A) presenta a
todo lo largo una rosca con filetes de diámetro
booksmedicos.org
Los aparatos de radiología con televisión am-
plificadora de las imágenes, con mesa especial, permiten
mejorar aún más este control intraoperatorio y ganar un
tiempo precioso, tanto en las técnicas cruentas como en las
incruentas. Ver más detalles sobre el tema en "Enclavijado
de cuello de fémur" y "Enclavijado intramedular de fracturas
diafisarias de fémur". Como exquisitez: TV con memoria.
Podríamos decir que sin mesa ortopédica o sin aparato
de Rx TV no se puede constituir seriamente un servicio de
traumatología.
externo de 4.5 mm, que es la más adecuada para
hacer presa en el tejido compacto y fuerte de las
corticales; de ahí su nombre. Se aplica más que
todo en diáfisis (fig. 4-48A) pero también en todas
las metáfisis o epífisis donde exista una buena
cortical disponible donde pueda hacer presa este
tomillo. Obsérvese que una de las vertientes de
sus filetes es casi vertical, lo que le permite
comprimir mejor.
El tornillo maleolar (fig. 4-47B), así llamado
por su uso predominante en tobillo (fig. 4-48B),
tiene una mitad lisa y la otra provista de una rosca
cortica( igual a la del tornillo cortical.
El tornillo de esponjosa (fig. 4-47C),tiene
una mitad lisa y la otra provista de una rosca de
TRIADAS DE OSTEOSINTESIS
A. DIAFISARIAS
TORNILLOS
PLACAS Y TORNILLOS
ENCLAVIJADO INTRAMEDULAR
B. EPIFISARIAS
TORNILLOS
PLACAS Y TORNILLOS
PAR: ALAMBRE-ALAMBRE

Fig. 4-47. LOS CUATRO TORNILLOS MAS HABITUALES
41>a» ►► I;M$
A. Cortical (agrandado) C. Esponjosa (tamaño natural)
Arandelas .
Rosca cortical
B. Maleolar (tamaño natural) D. Bulón (tamaño natural)
esponjosa. Esta rosca, de 6.5 mm de diámetro
externo y de mayor separación de los filetes, es
la más apropiada para hacer presa en el trabe-
culado esponjoso de la mayoría de las metáfisis y
.epífisis (donde no pueda disponerse de una
cortical fuerte para hacer presa con la rosca
cortical) como en figura 4-48C.
Corno cuarto tipo estaría el bulón (fig. 4-47D),
cuyos filetes ya no hacen presa sobre hueso: la
rosca es de tipo mecánico y sirve para atornillar la
tuerca, no el hueso. Este bulón no se -agarra" en
hueso, sino que actúa comprimiéndolo entre la
cabeza y la tuerca; más frecuentemente entre las
dos arandelas, una vecina a la cabeza, otra vecina a
la tuerca. Se usa principalmente cuando la mala
calidad de la trama ósea (osteoporosis, vejez) no
da buen apoyo a los demás tornillos, que se
desprenderían del hueso (fig. 4-48D). Hay otro
modelo de bulones, con filete continuo y una
tuerca en cada extremo (bulón de dos tuercas,
como el modelo Webb) mal llamado "alambre
fileteado" (fig. 4-48E).
Los cuatro tornillos tienen una cabeza con un
hueco hexagonal en que entra el atornillador de
A Ilen. El bufón, para ser tornillado, exige
además sostener del otro lado la tuerca con una
I hve nibular.
(2) Las placas usadas actualmente son las
basadas en el sistema A.O. (Asociación para las
Osteosíntesis, traducción del alemán) de laescuela
Suiza de Müller. Su amplio uso en todas las
localizaciones ha obligado a diseñar varios tipos.
Las clasificamos en rectas, curvas, regionales y
especiales.
Las rectas se aplican más que todo a los
sectores planos de las diáfisis. La solidez de la
placa a usar depende de los requerimientos
biomecánicos regionales y de cada persona (más
o menos robusta; el peso corporal ayuda en esta
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 185
Rosca cortica!
Rosca de
esponjosa
Rosca mecánica
Rosca mecánica
A/V\
evaluación) y por eso hay placas reforzadas,
anchas (fig. 4-49), intermedias y angostas.
Por otra parte, las hay maleables (se adapta su
forma durante la operación) y de tercio de círculo
(acanaladas, para superficies tubulares).
Las Curvas (como el perfil de un tenedor) son
para llegar a zonas metafisarias más abultadas
(fig. 4-50, arriba).
Las Regionales. Son para epífisis cuya forma
exige diseño adecuado para colocar dos tornillos
en el mismo plano horizontal. Citemos la en T
(para extremo humeral superior), la de Y invertida
(para extremo humeral inferior) y en cuchara (en
T, pero de doble curvatura en su hueco, para
platillos tibiales). Ver figura 4-48 F, G, H y figura
4-49 derecha.
Las placas especiales son las construidas
"para cada caso determinado" con diferente
forma, tamaño o disposición de los agujeros que
las placas estándar.
Los clavos-placa (fig. 4-50 abajo), de los
cuales el femoral superior y el supracondíleo
femoral son los más usados, consiguen efectuar
una sujeción firme sobre epífisis mediante el
sólido clavo transversal, que en forma general
equivale a tres tornillos en el plano horizontal. La
parte de clavo tiene un ancho de 16 mm y forma
de U ancha y baja.
No olvidemos que la solidez de ese sistema de
osteosíntesis con placas y clavos-placas reposa
esencialmente en la buena toma de los tornillos. Las roscas
de cortica' y esponjosa fueron diseñadas por el belga Danis
(1947) y son base de las osteosíntesis rígidas con placas y
tornillos, popularizadas por todo el mundo por la escuela
suiza de Müller y colaboradores. Se suele hablar de
"osteosíntesis compresivas", ya que hay que crear
compresión en el foco fracturario antes de completar la
osteosíntesis, siempre que sea posible hacerlo. Pero debe
destacarse que la compresión es sólo uno de los factores
que contribuyen a la rigidez del sistema, como lo son también
 186 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 4-48. DE CORTICAL TORNILLOS SOLOS Hay tejido esponjoso

a Osteoporosis

C
Primera cortical da
De cortical (puestos con técnica pasante: apoyo a arandela
Fractura
no enroscan en primera cortical, para po- TORNILLO
der comprimir un fragmento contra el otro). TORNILLO BULON
MALEOLAR ESPONJOSA
T
BULON DE 2 PLACAS REGIONALES La placa hace de cortical para sostener
TUERCAS la cabeza del tornillo de esponjosa.
PLACA EN T PLACA EN Y

PLACA
"Alambre CUCHARA
E fileteado" o
(rosca
mecánica)
O
Primera cortical
rota: necesita
sostén (placa) O
Tor. Maleolar
(Fractura del cuello
quirúrgico humeral) (Fractura en Y O
(Webb) supraintercondílea).
La placa cuchara toma apoyo en cortical diafisaria a
través de la presa de los tornillos corticales.

Fig. 4-49.

n
PLACAS Fig. 4-50.
RECTAS PLACAS Cuchara (Si aquí se usara clavo-placa,el clavo
En T fragmentaría aún más la epífisis)
0•171
O REGIO-
O o O
NALES
o O o O

O O
A. Fract.
O
o o O en Y. fémur -4_
O
PLACA
O o O CURVA
Sis .o: nillo en el sitio
o de la fractura.
O O O CON
o o BULONES
4 O
a 2
3
o B. Fractura
o (1) Ancha - (2) Angosta (ambas supracondílea.
con orificio para compresión) - CLAVO-PLACA Corte en U
1 SUPRACONDILEO.
(3) En tercio círculo - (4) maleable. del clavo.

la solidez y grosor de la placa, el diseño de la rosca de (3) El enclavado intramedular(E1M)puede

los tornillos, etc. Una osteosíntesis rígida, en principio,
eximiría de usar yeso postoperatorio, pero eso no siempre
resulta posible; por ejemplo, una fractura supracondílea
femoral conminuta, o una falla técnica durante la
operación, pueden aconsejar un yeso postoperatorio como
medida prudente. Lo deseable es que este tipo de
osteosíntesis favorezca una rápida y firme consolidación,
con pronto restablecimiento de la función articular,
evitando las secuelas de la inmovilización prolongada a
que obliga casi siempre el yeso.
efectuarse con clavos de Kuntscher (en adelante
KT), de Rush, de Steinmann o de Kirschner (en
adelante Kir)
Los clavos de KT son de indicación precisa
(fig. 4-52) en las fracturas estables de tercio medio
y mitad inferior de tercio superior de fémur y
húmero; y en tercio medio y zonas vecinas de
diálisis tibial. No teniendo todo el instrumental

booksmedicos.org
 Técnicas en O. T. (TECN) - 187

adecuado, es mejor aplicar placas. La. loca- Fig. 4-51. PLACAS EN DIAFISIS FEMUR
(según localización fractura en mitad
lización ideal es la de fémur. donde el método de cada tercio).
permite movilizar rápidamente rodilla, arti-
culación. propensa a quedar rígida con los
tratamientos incruentos. El KT clásico es hueco
en su interior.
f)Cj -E
Los clavos de Rush, más simples en su colo-
cación pero menos sólidos, son de indicación
\,. \ ': e
n
',e .11
precisa en las mismas situaciones especificadas para
el KT, pero en fémur (fig.4-53).
Clavos acerrojados,-en el extremo proximal o
.- .- l,. ':el

cm
e
en el distal o en ambos. Indicados en fracturas A' E ,..
«,
diafisarias inestables, conminutas (fig.4-52B). ne
-....7,
El ramillete de Marchetti, se abren los alam- .2...
bres mientras se va enclavando(fig.4-52C). t.
El haz de Hacketal en húmero con clavos de aria," :
E
Steinmann, se coloca por arriba de la fosa
a Oh A
u
n
er
olecraneana rellando la diáfisis de abajo hacia t
arriba pasando por el foco fracturario. Indicada en Placa Placa Placa Clavo
Clavo
fracturas estables. placa curva recta curva placa
Otros Truflex. Seidel etc que traban a distal
por medio de un artificio que se abre.
Las placas y tomillos conservan su indicación
indiscutible en las fracturas diafisarias del KT), acerrojados de Grosse & Kem pf, de
antebrazo. Marchetti. de Enders, de Rush, de Steinmann o
Los alam bres de Kirschner, se usan más en de Kirschner (en adelante KIR).
rnetacarpianos. metatarsiano,etc. (Fig.452D). Los clavos de KT son de indicación precisa
El enclavado intramedular (EIM) puede (fig 4-52A) en las fracturas estables de tercio
efectuarse con clavos de Kónstcher (en adelante medio y micro inferior del tercio superior del

Fig. 4-52. ENCLAVADO INTRAMEDULAR (E.I.M.)

CjEn (sección trebolar)

"U" Trazo
transverso
A
LJ
Levemente
oblicuo

Barrilito EIM GROSSE

& KEMPF EIM EN
RAMILLETE
FR
mKiertaecna rp. MARCHETTI

Kir en
El KT y Rush están indicados cuando la metal.
fractura está en el área de las llaves;
y cuando el trazo es de uno de los tipos de
EIM con alambre Kirschner
la derecha. No usamos Rush en fémur.

booksmedicos.org
188 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 4-53. CLAVOS DE RUSH distales y/o proximales. En la fig. 4-52C el clavo
que luego de atravesar la otra diáfisis al pasar la
fractura permite la apertura del ramillete que lo
Gancho
amarra con mayor fijación.
Los clavos de Steinmann han quedado
relegados al enclavijado de antebrazo en la
a
mm?
urgencia, lugar en que la mayoría pone placa de
osteosíntesis.
Extremo (4)EI par alam bre-alam bre (alambre de Kir
en "patín e hilo metálico; término este último preferible al de
de trineo"
alambre enrrollable). puede usarse indepen-
dientemente cada uno de ellos o en combinación.
El alambre de Kir transfixiante es de gran
indicación en epífisis de niños (fig. 4-54, de tres
fémur y del húmero, y del tercio medio y vecinos aplicaciones de codo). En epífisis tiene laventaja
de la tibia. Los acerrojados (fig. 4-52B) ya son sobre los tomillos solos: (a) pueden arponar
cerrados no abiertos como los KT, no son fresados fragmentos más chicos sin romperlos al entrar;
indicados en fracturas inestables de diáfisis, (b) no lesionan el cartílago de crecimiento; (c)
pudiendo ser dinamizador al sacar los tomillos son de más fácil retiro; (d) en niños, no es

Fig. 4-54. Fig. 4-55.

Rodea hueso Túnel en

hueso

Fr. cóndilo
externo

Sutura ósea
Supracondílea
Fr. cuello de radio
KIRSCHNER SOLOS
Ligadura ósea
(codos de niños)

HILO METALICO SOLO

EL PAR ALAMBRE-ALAMBRE
Fig. 4-56. (alambre Kir-hilo metálico; uno solo o combinado) Fig. 4-57.

Túnel óseo

Tendón tríceps S.A.A.T. S.A.T.A.T.

olécranon en maléolo
peroneo
Fract. Fractura
iii/conminuta

Conducto
óseo N ,
Enlazando
ambas
Kir puntas
(o Rush chico) de los Kir

booksmedicos.org
 Técnicas en O. T. (TECN) - 189

tornillo tunelizado fig. 4-58 C, en el cual se usa un

Fig. 4-58. HEXÁGONO DE
clavo de Kir como guía bajo Rx-TV.
ATORNILLAMIENTO
En las fracturas laterales el clavo de Jewett
(fig. 4-59A) hay quienes colocan los Enders entre
otras razones por no exponer el foco. Menos
cirugía (fig. 4-59D). Los anteriores están siendo
reemplazados por el Richards (fig. 4-59E) o por
el clavo Gamma (fig. 4-59F).
Se encuentra la solución protésica fig. 4-59B
como opción en añosas para hacerla caminar en
breve en un ambiente desprovisto de Rx TV. -

Enclavijado
(tornillo de Prótesis (lo (6) Otros implantes para osteosíntesis.
Brenner- más frecuente)
TORNILLOS
Mencionemos a las grapas (fig. 4-59C) y recor-
Fabron i)
TUNELIZADOS demos como solución de alternativa, aunque no
ASNIS sea una verdadera osteosíntesis, a los tutores
externos (fijación esquelética externa).
ORIFICIO Estos últimos, iniciados en los instrumentos
del genial Lambotte y en los marcos compresivos
de Key-Chamley, son de cada vez mayor
aplicación en fracturas expuestas. El tipo Judet

necesaria una fijación tan rígida como la que

ofrecen los TS. Basta con la que dan dos Kir
puestos en diferentes ejes. Fig. 4-59.
A
El hilo metálico solo puede aplicarse corno B
ligadura o sutura (fig. 4-55). En la primera se
rodea al hueso, en la segunda se lo atraviesa para
anudar bien tenso el hilo es muy práctico utilizar
el aparato ajustahilos de Müller. La combinación
de ambos elementos puede dar lugar a una SAAT
o a una SATAT.
La SATAT (sutura alámbrica absorbe
tracciones) se aplica fundamentalmente en las
Clavo de
fracturas transversas de aléocranon (fig. 4-56) o Jewett Prótesis
de rotula Alli la acción del músculo regional céfalofemoral de
(tríceps branquial o cuadriceps) al traccionar se cuello largo
aprovecha para lograr una mayor compresión al
Enc avijado (lo
nivel del foco de fractura, estabilizando previa- más frecuente)
C GRAPAS
mente mediante Kir-sutura alámbrica
La SATAT (sutura alámbrica "tipo" ab- FRACTURAS FEMORALES
(extracapsulares)
s'orbe traciones, ya que no se aprovecha la acción
muscular) utiliza los mismos elementos ( 1,4-1.11
D
metálicos. Hay localizaciones en que es preferible
apoyar la lazada en dos Kir salientes (fig. 4-57) a E
debilitar el hueso mediante un túnel o a buscar un
F
apoyo mas débil en partes blandas (cápsulas,
ligamentos, etc.). si el sitio lo favorece, puede
apoyarse la lazada e n Kir salientes por los dos
extremos.
(5) Los implantes para la fractura de cuello
de fémur. En las mediales en personas mayores el _
reemplazo parcial o total según estado general fig.
4-58A En personas jóvenes dentados osteosíntesis EIM CLAVO DE CLAVO
ENDERS RICHARDS GAMMA
con tornillos de Brenner-Fabroni fig. 4-58B. El

booksmedicos.org
190 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
es muy práctico. Los modelos más sofisticados son
los de Hoffmann y los de Wagner. Entre nosotros se
ha impuesto el Orthofix, fig.4-60. Veremos además
a su turno la aplicación de los tutores externos en
seudoartrosis, artrodesís, alargamientos, etc.
Para más detalles, ver "Osteosíntesis rígidas",
pp. 202 a 455 del libro "Cirugía de las fracturas y
los reemplazos osteoarticulares" de Fabroni,
Ceballos y Ramos Vértiz, 1977, Ed. Rofa (Bulnes
770, Buenos Aires), 1973; Müller y colaboradores,
"Manual de osteosíntesis" (técnica A.0.), 300
páginas, libro, Ed. Científico Médica, 1971; Pavón,
"Implantes metálicos en 0.T.", Ed. Panamericana,
1975.
OSTEOTOMIAS
El término proviene de tomos, corte, sección.
Este procedimiento tiene múltiples aplicaciones
Fig. 4-60. CABEZAL
TORNILLOS
DE AJUSTE
TORNILLO
AJUSTE DE
CUNA
BRAZO DE
DISTRACCION
VISTO DE ARRIBA
TIENE CUNA
OTRA ROTULA Y CABEZAL
booksmedicos.org
en especial la corrección de ejes en fracturas
viciosamente consolidadas, deformaciones
congénitas o adquiridas, secuelas poliomielíticas,
rigideces articulares, etc. En las artrosis actúa por
un mecanismo más complejo dentro del cual
mencionamos la "crisis vascular" que provoca
cambio de la vascularización regional.
Se las complementa con fijación interna.
Hemos representado en las figs. 4-61 a 4-65
las principales ténicas. La transversal es la más
usada para las deformaciones moderadas; es
también el primer paso para las desrotadoras
(fig. 4-61), que buscan corregir las rotaciones.
Cuando existe una angulación grande, se agrega
una resección cuneiforme (fig. 4-62) con una
fijación interna que pone a cubierto de desplazamientos
secundarios y acorta el plazo de yeso. Requiere mucha
experiencia obtener la corrección mediante el
impactado unilateral (fig. 4-63).
TORNILLOS DE FIJACION O DE ANCLAJE OSEO
LLAVE ALLEN
— NICHO
Siempre del lado externo
por los orificios exagonales
_J
—
LI
1.21
APAREJO DE
ji) DISTRACCION
O COMPRESION
TORNILLO DE
AJUSTE
 Técnicas en O. T. (TECN) - 191

Fig. 4-61. OSTEOTOMIAS (c ompletables con medios d e fijación interna)

Transversal desrotadora Fig. 4-62. Fig. 4-63. Fig. 4-64.

((Para corregir
anteversión de
las luxaciones
congénitas de
cadera). nCon resección
cuneiforme
k14
(Buenas
corticales)
GRAPA
Osteotomía oblicua que al mismo tiempo corrige
Por engranado
angulaciones y rotaciones (RCO 69: 425, 1983).

Fig. 4-65. OTRAS OSTEOTOMIAS

A )

Oblicua Reproducción del trazo

En cúpula Avivamien o
En cuña encajada (alarga algo)
en Z (acorta) inicial de fractura.

Los medios de fijación interna más usados son En la práctica de la ortopedia hay tres sec-
las placas y clavos placas. En ciertos sectores tores en que es más frecuente realizar osteo-
puede ser mejor utilizar grapas (fig. 4-64). tomías: cadera, rodilla, tarso.
También es de especial indicación en las En cadera (fig. 4-66) hemos representado los
deformaciones angulares el procedimiento de trazos de la osteotomía ilíaca (para luxación
Ottolenghi, de osteotomía en cuña encajada (fig. congénita de cadera), la cuneiforme cervical (para
4-65A, ver detalle en su Técnica quirúrgica) que epifisiólisis), la intertrocantérica (para artrosis de
permite efectuar la corrección con el mínimo de cadera), la subtrocantérica (para osteotomí a
riesgo de desplazamientos indeseables; hay que desrotadora, de dirección, etc.).
preparar el trazo mediante perforaciones con la En la fig. 4-67 nos particularizamos en la
mecha. Como B dibujamos la osteotomía en osteotomía intertrocantérica (trazo entre tro-
cúpula, muy utilizada por J.T. Henry en las cánter mayor y menor) con desplazamiento, una
secuelas poliomielíticas, ya que permite amplia
libertad para elegir el eje de corrección.
En C recordamos que mediante la osteotomía Fig. 4-66. OSTEOTOMIAS DE CADERA
oblicua se puede obtener, además de la corrección
de una angulación leve, un cierto alargamiento
del segmento. Ver técnica de las osteotomías
esférica y cilíndrica en RCO, 65, 245 y 469, 1979.
Para lugares donde no tiene importancia el
acortamiento, puede recurrirse al avivamiento en Pélvica (ilíaca, innominada)
bayoneta o Z (D) muy aplicado por Boehler.
Otras veces puede bastar la reproducción del Para epifisiólisis
trazo original de la fractura (E).
Cuanto mayor sea el peligro de la no
consolidación o de las rigideces postoperatorias, Intertrocantérica
más importante será elegir un procedimiento de
sólida fijación intema (osteosíntesis rígida de la
osteotomía); y en zonas de menor vascu-
Subtrocantérea
larización, como lo son algunas diáfisis, conviene
agregar injertos óseos.

booksmedicos.org
 192 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 4-67. OSTEOTOMIAS INTERTROCANTERICAS
DE DESPLAZAMIENTO
Con varización
Pura Con
valguización
de las soluciones para la artrosis de cadera no
muy avanzada, que además puede ser valguizante
o varizante. Era la técnica en auge en ese
padecimiento antes del éxito espectacular de los
reemplazos totales. Se utiliza el clavo placa tipo
Muller doblemente acodado para la osteotomía
intertrocantérica.
En rodilla (fig. 4-68) recordamos la
supracondílea (para genu valgum, por ejemplo)
y la de extremidad superior de tibia. En su
indicación más habitual, esta osteotomía
subplatillar se emplea para las artrosis de rodilla,
recayendo el trazo por encima de la inserción del
tendón rotuliano en TAT. En otros procesos se
prefiere el trazo por debajo de esta tuberosidad.
En pie (fig. 4-69) recordamos la osteotomía de
nuestro compatriota hipas para el pie cavo (JBJS,
50-A, 927, 1968).
booksmedicos.org
Fig. 4-68. OSTEOTOMIAS DE
RODILLA
1. Para genu valgum
2. Para genu varum
ARTRODESIS
Desis alude a fijación, fusión; se trata de una
"anquilosis quirúrgica", suprimiendo la articu-
lación. Este procedimiento, ampliamente utilizado,
tiene cuatro indicaciones principales que
aclaramos en la figura 4-70:
a) Para suprimir el dolor. Se busca "una
articulación rígida pero indolora en lugar de una
móvil pero dolorosa". Tal ocurre con las fracturas
de trazo intraarticular mal consolidadas (como la
de A) ; y con las artrosis avanzadas (B), en pies
muy planos, etc. En B el tutor externo puede ser
el de Bado (Montevideo).
b) Para dar estabilidad a una articulación
inestable, en casos de desequilibrio muscular,
parálisis o gran laxitud articular (poliomielitis, PC,
en especial de pie, C; tabes, etc.). En C
recordamos la doble artrodesis modelante habitual
en la polio de pie al llegar a los 15 años. Como
veremos, suele ser necesario corregir al mismo
tiempo el desequilibrio muscular, si lo hubiera.
En cirugía de la mano reumatoidea (fig. 4-70D)
se da estabilidad a las articulaciones inestables.
La artrodesis radiocubital inferior, con resección
en virola de 1 cm del cúbito para conservar la
manosupinación.
c) Para poner en reposo un foco infeccioso
osteoarticular (tuberculosis, otras espondilitis,
etc.). En D representamos la clásica técnica de
Albee, "ensandwichando" el injerto tibial en las
apófisis espinosas de cinco vértebras.
d) Para prevenir el progreso de una defor-
mación. Citemos la artrodesis de columna para
detener una curva escoliótica evolutiva (D, en que
 Técnicas en O. T. (TECN) - 193

Fig. 4-70. PRINCIPALES INDICACIONES DE LA ARTRODESIS

PARA ARTICULACIONES DOLOROSAS PARA DAR ESTABILIDAD

ARTICULAR

(fract. mal consolidada) (artrodesis)

(tutor de Bado)
A

por vía externa

adosando
Polio
peroné
a tibia.

Doble artrodesis modelante de tarso

ARTRODESIS PARA PREVENIR

PARA PONER EN
RADIOCUBITAL INFERIOR PROGRESO DEFORMI-
REPOSO
(KAPANDJI) DAD (ESCOLIOSIS)
UN FOCO
INFECCIOSO
CLAVO DE RUSH

D E

F
GRAPAS

Barra
TBC mantiene
(1\( Injerto tibial
endereza-
miento
LA ARTRODESIS DE MUÑECA SATAT logrado
a lo Albee Injertos óseos
(MANNERFELT) DA ESTABILI- DE IFP
DAD Y SUPRIME DOLOR

al avivamiento óseo se adicionan injertos; sostiene
un vástago de Harrington); o para evitar el
desplazamiento secundario de una luxación
intervertebral traumática.
Hasta hace 40 años la osteoartritis tubercu-
losa seguía siendo uno de los temas más
importantes de la cirugía ortopédica; había un
gran temor a entrar en una articulación tuber-
culosa. De allí que las técnicas de artrodesis se
dividían en intraarticulares (si se entra en
articulación y se extirpa el cartílago articular) y
extraarticulares (si se elude hacerlo y se colocan
injertos óseos paraarticulares). Actualmente
muchas técnicas son mixtas, con amplia entrada
en la articulación, aun en las tuberculosas,
agregado eventual de injertos y fijación interna
casi sistemática.
Desde ya mencionaremos que hay articula-
ciones que se prestan más a la artrodesis, por
cuanto la anulación de su movimiento no resulta
tan importante; son ellas segmentos limitados de
columna vertebral, muñeca, tobillo y retropié. Por
el contrario, hay otras articulaciones que se
prestan a la artroplastia, en especial cadera, codo
y hombro.
Para técnicas, libros Campbell y Müller.
ARTROPLASTIA
El término plastia debe interpretarse aquí como
reconstrucción articular. El efecto de este
procedimiento es complejo: no sólo de movilidad
(que también se consigue con la resección) sino que
puede dar forma, alinear ejes, suprimir el dolor, etc.
Uno de los mayores progresos de los últimos
25 años es el de los reemplazos con endo-
prótesis.
Prótesis es todo aparato que sustituye un
segmento normal del organismo (prótesis dentaria
u ocular; miembro inferior artificial, etc.). El

booksmedicos.org
194 , Tratado de Traumatología y Ortopedia

término endoprótesis alude a su incorporación especialidad, el uso de estas prótesis es habitual

permanente dentro del organismo. En
contraposición a las prótesis, son "ortesis" los
aparatos ortopédicos, las plantillas, etc.
Recordaremos aquí solamente que el primer
gran éxito duradero en este campo fue con la
prótesis de Moore (fig. 4-71A), metálica, de tallo
intramedular, no cementada, de reemplazo parcial
de la articulación (hemiartroplastia). Usada en el
tratamiento de las fracturas intwapsulares de
cuello de fémur. Véase al respecto la figura 4-58,
en que en lugar del modelo Moore figura el de
Brenner-Fabroni, con las ventajas de ser
cementable a la diáfisis y de doble articulación,
como se verá más adelante. Siendo esta fractura
la más frecuente de las urgencias graves de la
en todos los servicios.
Aparecieron luego las prótesis de reemplazo
total (del extremo femoral y de la superficie
acetabular). Nos limitaremos aquí a mencionar los
modelos de Charnley y Müller (componente
femoral metálico, copa de polietileno).
Ambos componentes se fijan a esqueleto por
cementación. En general, todas las prótesis de
cadera citadas permiten reiniciar la marcha al mes.
Ver selección de la prótesis para cada caso y
técnicas operatorias en el libro citado de Fabroni-
Ceballos-Ramos Vértiz. La fijación al hueso
puede ser con o sin cementación. Se llama híbrida
a la prótesis cuyo componente femoral va
cementado y el cotiloideo no cementado.

PROTESIS CEFALO- LA PROTESIS "ABUELA"

FEMORAL DE Prótesis cefalofemoral de Judet.
Agustín MOORE Acrílica "armada" (con vástago metálico incluido).
(no cementable) Marcó una etapa en la historia de las artroplastias.
(sigue en uso)

B PROTESIS DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

Copa
Cabeza metálica
grande

Cabeza de
Cabeza Copa de
polietileno
chica plástico
Copa de (dos tamaños)
plástico Espesor
(cuello)
PROTESIS
Componente PROTESIS DE DE
CHARNLEY Metálico MUELLER
femoral
metálico P.T. DE WEBER
(ARTICULADA)

o
I

Imagen a la RY A la Rx

Aro metálico fino señala Mayor escalón de reten-

posición de la copa en la Rx A la Rx ción (por eso se usa en
LENCF).

booksmedicos.org

El reemplazo total de cádera, cuya aplicación
precisa es en la artrosis dolorosa avanzada,
extendió sus indicaciones a casi todos los
padecimientos de cadera. Su auge se hizo a
expensas de la osteotomía y de la artrodesis, cuyo
uso ha quedado muy reducido.
CEMENTACION
Nos parece oportuno referirnos aquí somera-
mente al cementado, que encuentra su principal
aplicación en las artroplastias. El cemento
quirúrgico, químicamente un metacrilato de
metilo, se presenta en dos componentes: un
paquete con polvo y una ampolla con líquido.
Vertidos y revueltos ambos en un tazón por la
instrume.ntadora en el momento quirúrgico
necesario, la mezcla va adquiriendo a los pocos
minutos una consistencia pastosa que facilita al
cirujano su manipulación y el darle forma. Se
introduce entonces en la cavidad medular, por
ejemplo, y de inmediato se embute allí el tallo
diafisario. Se espera, con el implante apresto
en posición, que el cemento fragüe (unos 10
minutos desde la mezcla). El tallo metálico
rodeado de cemento queda así ubicado
firmemente en la cavidad medular. En realidad,
el cemento no es un pegamento; es un relleno
que ocupa los espacios libres entre hueso y
prótesis, no dejando que esta última pueda
moverse; los franceses hablan de "sellado", como
equivalente a cementado.
Presentamos en la fig. 4-72 otras artroplastias,
ninguna de las cuales se aplican tan comúnmente
ni son tan aceptadas como las de cadera: la de
silastic para dedos de la mano (JBJS 57-A,
484,1975), el modelo metálico de De Anquin para
Fig. 4-72. ALGUNAS OTFIAS ARTROPLASTIAS FUEFtA DE CADERA)
Prótesis céfalo-
humeral "tipo"
De Anquin.
Silastic
Metálica
Flecha:
buje de
Para dedos plástico.
mano.
Técnicas en O. T. (TECN) - 195
hombro, la bisagra de codo, la bisagra de rodilla,
la bolita de reemplazo de escafoides (ver López
Barrios, SAOT, 33, 196, 1968).
No hay ninguna articulación en que no se hayan
ensayado prótesis.
Pero debemos prevenir al especialista en formación que
la prótesis, aún la de cadera, no es una solución ideal. Es un
buen remedio para invalideces graves, pero nunca da una
articulación de la calidad de la natural. La prótesis es de
material inerte (carece de la adaptabilidad, duración y
renovación de los materiales biológicos) de modo que, si se
la fuerza, es fácil provocar su desgaste y rotura por fatiga
de material. El tener implantada una prótesis supone
limitación de las ejercitaciones fisicas, eludir brusquedades,
no engordar, etc. por ejemplo, una rodilla muy gastada y
dolorosa en un hombre de 50 años, si necesitara caminar
mucho para ganarse el pan, no debe resolverse con una
prótesis (que se le romper al poco tiempo) sino que es mejor
recurrir a una artrodesis como solución estable (a pesar de
los inconvenientes de tener una rodilla rígida).
Agregado: reemplazos protésicos de huesos totales o
de grandes segmentos de huesos. Constituye otro campo
en que se han realizado grandes progresos. Tampoco queda
ningún hueso que no haya sido sustituido por prótesis de
acrílico, polietileno o de metal-material plástico.
Las endoprótesis no convencionales Fabroni (ENCF)
diseñadas en Buenos Aires por este cirujano ortopedista,
son hechas a medida para cada caso y pueden ser
diafisarias, diáfiso-epifisarias o de hueso total (fig. 4-73).
Su indicación más precisa es en traumatología en
fracturas multifragmentarias extensas en personas
maduras o ancianas; y en ortopedia en casos bien
seleccionados de algunos tumores malignos (especialmente
metástasis y osteosarcoma).
RESECCION (en sentido amplio)
En primer lugar, podemos declarar como
sectores prescindibles del esqueleto (fig. 4-74):
ambos extremos (una pulgada) de clavícula, la
cabeza del radio, los 3 cm distales de cúbito, la
rótula, los cuatro quintos proximales del peroné.
E
Bisagra
de codo
eei
'O '0
1:
O g,
Reemplazo de escafoi-
E
Prótesis a bisagra des por prótesis
—2
esférica.
de rodilla
booksmedicos.org
 196 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 4-73. ENCF DIAFISARIA
ENCF FEMORAL
PROXIMAL (la
más usada).
1. Articulación
cadera del tipo
Weber (fig. 4-71D).
2. Asas de amarre
músculos.
3. Cuerpo de po-
lietileno.
4. Orificios de
anclar partes blan-
das.
5. Vástago cemen-
tado en diáfisis.
Flechas: orif. inyecc.
Entiéndase bien que cuando es solución el
extirparlos, no se los reemplaza con una
prótesis, sino que se puede dejar el hueco.
Tambien hay sectores relativamente pres-
cindibles. Ante la necesidad (osteítis, tumores,
traumas, necrosis, etc.) podríamos resecar: toda
la clavícula, casi toda la escápula, las extre-
midades superior e inferior de húmero, todo un
radio metacarpo-digital, las tuberosidades de
pelvis (ala ilíaca, isquion, pubis, cóccix), la cabeza
y cuello de fémur, todo un radio meta-tarsodigital.
En los demás sectores del esqueleto de los
miembros, las resecciones segmentarias deben
ser sustituidas, ya sea por injerto óseo o por
endoprótesis a medida. Para esto último se
prestan en especial las endoprótesis no con-
vencionales de Fabroni (ENCF).
Hay dos técnicas que siguen teniendo algunas
indicaciones en toda la cirugía de cadera: la resec-
ción (Girdlestone) y la resección-angulación
(Bat -helor Milch) (fig. 4-75).
Posiblemente el principal procedimiento con
el cual los ortopedistas nos ganamos la vida es la
cirugía del juanete (hal lux valgus) en especial la
resección artroplástica a lo Keller Brandes o de
Lelievre (fig. 4-76).
booksmedicos.org
De los tumores, el osteocondroma (exostosis
de crecimiento) es subsidiario de la resección
(mejor llamada extirpación, figura 4 77).-
En la figura 4-78 representamos el injerto óseo
masivo (I0M), la mejor solución para los tumores
de células gigantes, para el osteosarcoma
yustacortical, etc. Se trata de un injerto óseo
masivo después de una resección segmentaria
que obliga al reemplazo.
En esa técnica se incluye la artrodesis de rodilla
y un EIM con KT, que complementan el reemplazo.
CURETAJE Y RELLENO
Se aplica en especial a dos tipos de afección:
1. Los tumores benignos: quiste óseo simple,
condromas.
2. Algunas cavidades óseas de diverso origen
(osteítis, displasia fibrosa, etc.).
REDUCCION QUIRURGICA DE LAS
LUXACIONES O LUXACIONES-
FRACTURAS
La mayoría de las luxaciones traumáticas
recientes se reducen incruentamente. Pero si a la
luxación se agrega una fractura, especialmente
en codo y cadera, es muy frecuente tener que
operar. En la figura 4-80 esquematizamos el
atornillado de un gran fragmento de ceja posterior.
En general, se considera que si una luxación
traumática pasa inadvertida los primeros días,
cada vez es más dificil su reducción incruenta.
Transcurridos los 10-15 primeros días, debe
efectuarse una preparación de los tejidos con tracción
continua intensa previa, y luego intentar la reducción
incruenta; si no se obtiene éxito, operar.
De los 30 a 60 días en general sólo cabe
considerar la reducción quirúrgica de las
luxaciones inveteradas. Después de ese lapso
se plantean diferentes problemas según la
articulación considerada. El término inveterado
viene de veter (viejo, o de experiencia); en este
caso es sinónimo de envejecidas sin haber sido
reducidas exitosamente.
La luxación congénita de cadera, en especial
entre las edades de 18 meses y 8 arios, es también
subsidiaria de reducción quirúrgica.
AMPUTACIONES
Las estudiaremos en detalle en el capítulo
respectivo de Traumatología (generalidades). En

Fig. 4-74. RESECCION (extirpación)
Fig. 4-76.
Fig. 4-75.
101
Extremos clavícula
Fig.
4-78
Resección-reemplazo en
sectores no prescindi-
bles.
Girdlestone
u
Batchelor-Milch
Rótula 4/5 peroné
materia de tumores óseos malignos, suele ser la
última alternativa cuando no resultan posibles los
reemplazos con injerto óseo masivo o con
endoprótesis.
AGREGADO DE INJERTOS OSEOS
De múltiples aplicaciones, se utilizan los in-
jertos óseos principalmente en tres tipos de
cirugía: la de las seudoartrosis y algunas fracturas
de dificil consolidación; la de los tumores; la de
las artrodesis.
(1) Su indicación precisa son las seudo-
artrosis (fracturas no consolidadas), siendo
además su aplicación cuando se opera una
fractura envejecida o mal consolidada, o aún
cuando se intervienen fracturas recientes ubicadas
en sitios que se saben de dificil consolidación o
son multifragmentarias.
(2) Para reemplazo de resecciones óseas por
tumores; o para relleno de tumores benignos
cureteados. Ver figuras 4-78 y 4-79.
(3) Otra indicación precisa es para asegurar
consolidación de algunas artrodesis (fig. 4-70E).
Los nueve tipos principales de injerto (fig.
4-81) son: el parostal de Chutro-Phemister; el
superpuesto; el superpuesto doble (dual); el
incrustado; el intramedular, el masivo deslizante; el
masivo segmentario (cuando se sustituye un
segmento óseo); el de hueso total (reemplazo de un
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 197
Fig. 4-79.
Fig. 4-77. a
. 15
11O
Juanete 1,1"
O
e
CURETAJE
Osteocondroma
RELLENO
(extirpación)
Fig. 4-80.
O
K.T. Atornillado ceja posterior
calcáneo, por ejemplo); el relleno con injertos
esponjosos.
Antes de seguir adelante es necesario hacer
hincapié en que el empleo de los injertos óseos
estuvo mucho más en auge hace 50 años que
ahora. Nuevos procedimientos los han ido
superando. La función de solidez que daba el
hueso cortical ha sido tomada a su cargo por las
osteosíntesis rígidas y los enclavijados intra-
medulares. La función de "estímulo biológico" del
injerto ha sido en gran parte suplida por el ajuste
a contacto-presión que proporcionan las
osteosíntesis actuales. El reemplazo segmentario
por injertos masivos ha cedido algunas de sus
indicaciones a los grandes reemplazos protésicos
(ENCF). Como las artrodesis actualmente son
intraarticulares, se utiliza mucho menos el injerto
óseo que cuando eran técnicas extraarticulares;
se prefieren métodos compresivos que evitan las
largas inmovilizaciones de antes. De los nueve
tipos de injerto, el único que sigue en pleno auge
es el relleno con trocitos (chips) de hueso
esponjoso. Ultimamente en auge la inyección
percutánea de médula ósea en retardos y
pseudoartrosis sin abrir el foco.
Hechas estas salvedades, es necesario que conozcamos
las características de cada tipo de injerto:
a) El parostal de Chutro-Phemister se aplica en un bolsilo
perióstico sin fijar al hueso y sin abrir el trozo. Está más
indicado en los retardos de consolidación. Véanse Ottolenghi,
 198 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Labeur, Japas, SAOT, 25. 364, 1960; Ferro, Furrnento, Amor
y Ambrosetti, CAOT 1965; Castro, SAOT 348 1975.
b) Para el superpuesto (onlay, apoyado) clásico se llega
a foco, se lo trata según cada caso, se alinean los fragmentos,
se aplana la cortica' para la exacta adaptación de una lámina
compacta (sin esponjosa) tomada de tibia, que se ajusta al
lecho con 4-6 tomillos. El tamaño del injerto es muy variable
(para la técnica en detalle, ver Campbell).
c) El superpuesto dual se utiliza más que todo
(Campbell): para las seudoartrosis flotantes, para los trazos
ubicados en metáfisis (cerca de la articulación), para
seudoartrosis de difícil consolidación (en especial en fémur;
o cuando fracasó un injerto anterior), en casos reoperados
en que quedó un hueso adelgazado (para dar más diámetro
óseo), en huesos osteoporóticos de difícil presa para los
tomillos (se los "ensandwicha" entre los dos injertos), en
huesos de antebrazo.
d) El incrustado (inlay) admite variantes de técnica,
como la deslizante (fig. 4-81D). Véase Blumenfeld y
Presman, SAOT 29, 94, 1964.
e) El intramedular consolida lentamente y sólo es
aceptable en zonas mecánicamente favorables: seudoartrosis
de escafoides carpiano, fracturas recientes y antiguas de
mano y pie (metacarpianos, metatarsianos y falanges).
O El masivo deslizante supone desplazar y centrar sobre
el foco un trazo semicircunferencial de la diáfisis de 10-15
cm de largo. Al trozo sobrante (*) se lo puede ubicar en
cualquiera de los sitios señalados (fig. 4-81F). También
forma parte de las técnicas tipo Juvara para rodilla; véase
Barrera Oro, SAOT, 47, 447, 1982.
g) El masivo segmentario (injerto óseo masivo) es de
aplicación especialmente en la cirugía de tumores óseos después
de resecciones segmentarias (fig. 4-81G). Véase Ottolenghi,
JBJS, 646, 1966; y en la misma revista 17-A, 1629, 1965 v
48-A, 968, 1966; AOLA, 2, 5, 1975: Muscolo, SAOT 46,
329, 1981; JBIS 62-A, 1039 1980 cb; para injertos óseos
vascularizados ver JBJS 63-A, 166, 1981 cb; De Paoli-
Varaona, SAOT, 45, 82, 1980; abren grandes perspectivas
para el futuro.
h) El de hueso total es excepcional. Recordemos a ese
respecto el injerto de calcáneo realizado por Del Sel (fig.
4-81H) y el de fémur de Ottolenghi (artículo recién
mencionado). Estos dos últimos tipos de injerto son
necesariamente de hueso homólogo.

Fig. 4-81.
TIPOS DE INJERTO OSEO

A B
(cara externa)

OOOOOOOO

SUPERPUESTO

(Refresca trazo y aplana cortical).

De Chutro-Phemister (sin fijar, sin abrir trazo, Se fija con tornillos de cortical. Actualmente se prefiere dar
en un estuche perióstico). Más adecuado a re- solidez con una osteosíntesis rígida y asociar osteogénesis con
tardos de consolidación. un injerto esponjoso (ver Pseudoartrosis).

Relleno con "chips" (as illas óseas)

(Fijación con alambre o tornillos) (Seudoartrosis
escafoides)

Pseudoartrosis

SUPERPUESTO DOBLE (DUAL)

(para seudoartrosis flotante-ver ese tema-; INCRUSTADO (INLAY)
para fracturas metafisarias, etc.)
Varias técnicas (aquí la deslizante). INTRAMEDULAR

Seudoartrosis flotante T.C.G DE HUESO TOTAL

/72.7.77=
MASIVO DESLIZANTE I.O.M. KT
F

e
• Ubicación trozo óseo chico. MASIVO (homoinjerto-
artrodesis- E.I.M.) (Calcáneo)

booksmedicos.org

i) Relleno con trocitos de hueso . esponjoso. Los más
osteogénicos son los que exceden los 15x5x5 mm
(Stinchfield). Sirven para ser adicionados en diversas
técnicas: para el tratamiento de seudoartrosis (en especial
en las infectadas), en el relleno de todo tipo de cavidades
óseas (osteomielitis, tumores benignos, etc.), como
complemento de artrodesis, etc. Se caracterizan tanto por
su capacidad de estímulo biológico para las osteogénesis
como por su resistencia a la infección (ver capítulo de
Seudoartrosis).
FUENTES DE INJERTO ()SEO
El injerto óseo puede ser autógeno (tomado
del mismo enfermo), homoinjerto (de otra
persona) o heteroinjerto (de otra especie animal).
Por ahora, el de preferencia sigue siendo el
autoinjerto.
Las zonas dadoras de autoinjertos son
cuatro: tibia, cresta ilíaca, costillas, peroné. Para
trozos pequeños, cualquier otro hueso accesible
en el campo operatorio es bueno. En la figura 4-
81B representamos la toma tibial, fuente clásica
de hueso compacto, que por su solidez presta
rígida fijación al foco (dentro de lo relativo).
Como detalle de la toma, Japas aconseja
despegar periostio empezando desde afuera en la
aponeurosis de la celda muscular. Unos milímetros
de la citada aponeurosis se dejan adheridos a la
lámina perióstica para facilitar la sutura ulterior.
Ver SAOT, 29, 45, 1964.
La cresta y ala ilíacas son la clásica fuente
del hueso esponjoso, menos sólido, pero de más
capacidad osteogenética (más rápida asimilación)
y de reconocida resistencia ante la infección (lo
que se aprovecha en el tratamiento de las
seudoartrosis infectadas). En la figura 1-107
hemos esquematizado las diversas técnicas para
obtenerlo.
Fig. 4-811. - FUENTES DE INJERTO
OSEO AUTOGENO
Tibial
1. TIBIA (hueso cortical). Injerto tomado de cara ántero-interna de tibia.
Respetar cresta anterior y enyesar (;fracturas!).
2. CRESTA Y ALA ILIACAS
3. PERONE: VER FIG. 4-74.
4. COSTILLAS.
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 199
Los que más rápidamente se incorporan son
los "chips" de 15x5x5 (Stinchfield). No sacar
injertos de espesor total extensos, ya que se
quitan inserciones a los glúteos, determinando
signo de Trendelenburg.
Hasta se utiliza el tejido esponjoso para
acelerar la reconstrucción ósea en zonas en
principio infectadas .
Las costillas del propio enfermo son más frecuentemente
extraídas para artrodesis de columna. Véase técnica en Leoncio
Fernández y Cabrera, SAOT, 28 439, 1963; JBJS 44A:1653,
1962.
Del peroné puede resecarse casi toda su extensión
(menos el segmento inferior, que contribuye a la estabilidad
de tobillo). Recordemos tres aplicaciones: (1) sustitución
de una extremidad inferior de radio (tumor de células
gigantes, por ejemplo) por extremidad superior de peroné
(fig.l- 179); (2) como vástago axial en grandes pérdidas de
sustancia de la diáfisis humeral, cuando no se desea utilizar
otras técnicas (injerto óseo masivo, endoprótesis); (3) como
parte del material óseo de artrodesis en las escoliosis. La
aplicación más útil del peroné en las seudoartrosis es el
peroné pro tibia; pero en realidad no es un injerto sino una
trasposición local.
Los homoinjertos provienen: (a) del banco de huesos;
(b) de las zonas dadoras de un familiar, en el mismo acto
quirúrgico (motivos sentimentales o de ciertas religiones;
en el relleno de quistes óseos de los niños, por ejemplo).
El banco de huesos se obtiene más que todo de dos
fuentes: (1) las costillas que ofrece el cirujano torácico; o
(2) los huesos extraídos de un fallecido sano, en lo posible
joven, con estricta asepsia (como para una operación) en
las primeras seis horas del deceso.
El material de banco se conserva por dos técnicas: (a)
preferiblemente por refrigeración, en lo que las exigencias
se han hecho cada vez mayores (JBJS, 64A, 307, 1982);
(b) en un frasco de parafenol o merthiolate, lo que resulta
más factible para centros que no disponen de refrigeradora
(fig.4-81C). Cada tanto, controlar su asepsia con cultivos.
El disponer del banco de huesos hace ganar mucho
tiempo en las operaciones, ya sea que se usen en forma
exclusiva o adicionando el mismo al autógeno. En los
Fig. 4-81J. BANCO DE HUESOS
Parafenol o
Merthiolate
(JBJS 33A:
873, 1951 )
o
o
 200 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
injertos óseos masivo; de reemplazo segmentario debe
recurrirse a material de banco.
Bibliografia: "Banco de huesos", IBIS, 63-A, 1472, 1981
y 64A, 307, 1982; Instructional Course 30, 36 y 52, 1981.
Los heteroinjertos, en especial el de bovino, son un
recurso más, pero siguen siendo inferiores a los autógenos
en los resultados. Estuvo en auge el hueso de Kiel, de
acuerdo a los estudios de Maatz y Bauermeister (véase
Defilippi Novoa, SAOT, 27. 94,1962; JB.IS 56B:186 y 331,
1974; 60B:111 y 262, 1978; Clin Orth 154:150, 1981; JBJS
64B:101, 1982).
MICROCIRUGIA
El llevar a cabo las técnicas operatorias bajo
la amplificación suministrada por las lentes (cinco
veces, por ejemplo) o el microscopio al efecto
(ocho a cuarenta veces) ha significado ampliar
considerablemente las posibilidades de repa-
ración o reconstrucción de diversos tejidos. Exige
un cuidadoso entrenamiento. La microcirugía
abarca muchos campos de la medicina. Dentro
de nuestra especialidad, el procedimiento se
aplica especialmente a los nervios periféricos, los
vasos, la reimplantación de miembros amputados,
los injertos y los transplantes (fig. 4-82). Nos
ocuparemos del tema en cada uno de los capítulos
respectivos. Agradezco la calidad de los dibujos
hechos por la Srta Mónica Salas, secretaria de
A.J.R.V.
ARTROSCOPIA
Por medio de la óptica y la luz fría el
artroscopio se ha convertido en el procedimiento
terapéutico más aceptado para la solución de casi
toda la patología articular.
Utilizado en las pequeñas y en las grandes
articulaciones. Se ha transformado en una subes-
pecialidad por la elevada tecnología y en especial
por necesaria habilidad manual que requiere.
La artroscopia ha revolucionado la
especialidad transformándose en la técnica de
elección en la mayoría de los procedimientos
intrarticulares por ser menos agresiva que a cielo
abierto. La necesidad de perfeccionarse en el
manejo de un material caro y delicado ha originado
una subespecialidad de dedicación casi exclusiva.
La visión obtenida por el artroscopio siendo
superior a la visión directa ha permitido elaborar
nuevas técnicas y optimizar resultados. La
tecnología de la artroscopia ha superado etapas
claves desde Watanabe su creador hasta nuestros
días por la introducción del cable de luz fría por
fibra óptica y el sistema de lentes de Hopkins-Rod.
booksmedicos.org
El artroscopio, lente u óptica (fig. 4-83 ) es el
elemento que al ser introducido en la articulación
lleva la iluminación, recogiéndose la imagen en
el visor proximal por un sistema de lentes
interpuestos a través de su eje. Mide 4 mm de
sección y 19 cm de longitud, los hay más pequeños
de 2,7 mm y de 1,9 mm para las pequeñas
articulaciones de la muñeca.
Fuente de luz: La luz es transmitida por el
cable que contiene el haz de fibras ópticas.
La cámara conectada al visor del artroscopio
capta la imagen que es proyectada en el televisor
o monitor (fig. 4-83 ).
A efectos de mejorar la imagen se llenan las
cavidades articulares con solución de irrigación, por
medio de cuatro sachets de 2 litros colocados en un
parante a 1,5 m por encima del paciente. Esta
irrigación se conecta a la articulación al igual que
una aspiración continua, este lavado permanente
optimiza la imagen al impedir que se perturbe la
imagen por sangrado o por cuerpos libres.
El procedimiento comienza con la introducción
de la cánula con su trocar a través de una pequeña
incisión, el trocar reemplazado por la óptica
permite la visión.
La artroscopia terapéutica se lleva a cabo con
instrumental adecuado que se introduce por otra
pequeña incisión llamada portal. El gancho
explorador permite manejar los diferentes
elementos, constituyéndose de este modo la
llamada triangulación que lleva a cabo el operador;
mirando el monitor una mano maneja la visión y
la otra manipula los elementos anatómicos.
Equipo motorizado o "Shaver" con diferentes
terminales para tratar diversos tejidos -blandos,
meniscos, cartílago sinovial o hueso por medio
de fresas esféricas o cilíndricas.
La esterilización de los diversos elementos se
hace por medio del gas de óxido de etileno o por
el gluteraldehido, recordar que la óptica no se
deberá esterilizar por autoclave.
PROCEDIMIENTOS SOBRE
PARTES BLANDAS
Las que nos interesan son: sinovial, cápsula,
ligamentos, tendones, músculos, aponeurosis,
vainas tendinosas, bolsas serosas, nervios y vasos.
Recordemos, desde el punto de vista práctico:
las artrotomías en casos de artritis supuradas; y
para explorar las cavidades articulares. La
sinovectomía de rodilla en algunos casos de artritis
reumatoidea y otras causas de su hipertrofia.
 Técnicas en O. T. (TECN) - 201

Fig. 4-82. --■

V , 1013 ~,
•
ao►e 15,
11.MI1 ell,
E
icl /( o 1-, .
,.... ,

------- _.....-✓
NEURORRAFIA.
MICROSCOPIO QUIRURGICO. LUPA DE 4X CON
MAGNIFICACION.

SUTURA VASCULAR BAJO MICROSCOPIO PREVIA RESECCION DE ADVENTICIA TECNICA TERMINO-TERMINAL

1:9:11
i/ .2.q.diüiu-L12•

REPARACION VASCULAR CON INJERTO

SUTURA VASCULAR CON TECNICA TERMINO-LATERAL. EN PUENTE VENOSO.

booksmedicos.org
202 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 4-83.
FIBRA OPTICA

MONITOR

FUENTE DE LUZ
VIDEO

FUENTE DE LUZ

SHAVER ARTROSCOPIO

HAZ DE LUZ
LENTE

ARTROSCOPIA DE RODILLA

4---
DIRECCION DEL AGUA

TROCAR

Fig. 4-84. Fig. 4-85.

OPERACION DE CODIVILLA-GAMBOA
ENFERMEDAD DE
DE QUERVAIN

Tenoto mía
Engrosamiento de las pa-
en Z del
redes de la vaina tendinosa *
Aquiles.

(CONSTRIÑE
TENDONES)

(Dos tendones
constantes. A veces
hay "colados").
• Capsulotomías internas (y posterior en tobillo).
• e Sección de estructuras plantares.

t
Alargamiento de tendones flexor común y propio;
y del tibia! posterior. Seccionar a lo largo de la vaina engrosada.

booksmedicos.org

En el pie varo equino congénito, lá operación
de "aflojamiento" de partes blandas retraídas (fig.
4-84): capsulotomías, alargamientos tendinosos,
aponeurotomia plantar; eventual transplante
tendinoso de un tibial.
También se denomina a la técnica como
sindesmotomía entendiendo por sindesmos los
medios de unión conjuntivos. O como liberaciones
(releases).
Las suturas de ligamentos (laterales y
cruzados) y de tendones (rotuliano,
cuadricipital) en los traumatismos de rodilla.
La extirpación de los ligamentos semilunares
(meniscos) por rotura o desinserción. La
tenotomía del subescapular y pectoral mayor
en las parálisis obstétricas del miembro
superior. El alargamiento tendinoso del Aquiles
en los pies equinos.
Las tenorrafias (rafia, sutura) en las heridas
de muñeca y mano. Las tenólisis (lisis: des-
trucción, disolución; pero aquí separación,
(liberación) en la reconstrucción de la mano.
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 203
Las transferencias tendinosas (mal llamadas
transplantes) en la cirugía de las parálisis (polio,
PC, sección de nervios periféricos); por ejemplo,
transferencia de un peroneo lateral en la parálisis
de un tibial. Los injertos tendinosos, como el de
un trozo de palmar menor en la sección traumática
de los tendones flexores de la mano en la "zona
de nadie".
La sección a lo largo de las vainas tendinosas
en sus estenosis: dedo en resorte, tenosinovitis
estenosante (fig. 4-85), etc. Figura que recuerda
que la anortodoxia tiene también un lugar en la
mnemotecnia.
La extirpación de la bursitis retroolecraneana
y del quiste de Baker.
La neurorrafia y la neurólisis en la cirugía de
los nervios periféricos.
Las neurotomías y neurectomías en la de la
parálilisis cerebral (PC).
No olvidemos, finalmente, las plastias cutáneas
en cirugía de la mano, heridas en general y
quemaduras.
 204 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VI - COMPLEMENTOS DE LA INDUSTRIA ORTOPEDICA
Incursionemos brevemente sobre lo que las casas
ortopédicas ofrecen, bajo receta médica.
Indudablemente que los elementos de venta más común
son las plantillas para el pie plano y las vendas elásticas.
Las plantillas, cuya ubicación de realces se especifica en la
receta médica (ver tema Pie plano), suelen complementarse
con calzado adecuado y modificaciones en el taco, en
especial realce interno y taco de Risser. La gran cantidad de
niños con pie plano explica la frecuencia de estas
prescripciones.
En el otro extremo de edad, es extraordinario el número
de señoras de edad avanzada que sufren de los pies y buscan
zapatos cómodos, zapatos a medida o zapatos ortopédicos.
Su confección supone haber adquirido una artesanía de
mucha experiencia.
Si bien la corsetería no mantiene el auge de las primeras
décadas del siglo, sigue manteniéndose también como una
especialidad: fajas ballenadas, corsés comunes o corsés
especiales con refuerzos metálicos.
La construcción de ortesis y de prótesis (miembros
artificiales) ha alcanzado un alto nivel de especialización y
existen escuelas que confieren a los "técnicos en prótesis y
ortesis" el correspondiente diploma.
La rehabilitación es otro rubro importante de la misión
de la industria ortopédica y el médico es consultado a
menudo para dar un consejo. ¿Beneficiaría de una cama
ortopédica, con respaldo o sector rodilla elevables o con
trapecio, que permite la movilización suave del paciente?
¿Qué tipo de bastón o muleta es el conveniente? ¿Deberá
booksmedicos.org
empezar a caminar con andador? ¿O deberá pasar antes por
la silla de ruedas?
Podríamos resumir así los principales elementos que se
adquieren en las casas ortopédicas: plantillas y taloneras
correctoras, calzado ortopédico; férulas de Denis Browne;
vendas elásticas, fajas y corseletes, corsés ortopédicos,
corseletes de cuello (collares); férulas de posición, aparatos
ortopédicos de descarga y posición, prótesis para amputados;
aparatos para tracciones cervicales en domicilio (adaptables
a una puerta), etc.
Por otra parte esas firmas suelen alquilar sillones de
ruedas, andadores, muletas, trípodes, bastones canadienses,
bastones simples, férula de Braun, férulas de Denis Browne,
aeroplanos, anillos de goma, ranchos, camas ortopédicas,
respaldos, marcos balcánicos, termóforos de Bier, etc.
En un plano más modesto y menos controlado por la
especialidad, citemos la existencia de otro tipo de comercios:
-La venta de medios de inmovilización elástica (en
especial vendas, tobilleras, rodilleras, muñequeras es
también del resorte de las casas de ortopedia, si bien el vulgo
está habituado a buscarlos en las casas de deporte.
-Los pequeños grandes malestares de los pies,
vinculados a la pedicuría han hecho proliferar una serie de
establecimientos que expenden diversos elementos,
aparatos, artificios, etc., para dichos malestares. Su
propaganda se hace a nivel popular y tales elementos se
exhiben en vidriera. Es conveniente que el especialista
conozca estos recursos sencillos; de ese modo, no tendrá
que manifestar con bochorno que desconoce tal o cual
recurso muy difundido entre los profanos.

VII - REHABILITACION MEDICA Y MEDICINA FISICA
A los dos aspectos clásicos de la medicina
(preventiva y curativa) se ha ido agregando desde
hace 50 años un tercero: la rehabilitación, cuyo
objetivo final es el reintegro al medio social del
enfermo con la máxima capacidad funcional
compatible con sus condiciones psicofísicas.
Rehabilitar significa "habilitar de nuevo" a un
lisiado, lesionado o enfermo. En los casos leves,
acelerando su vuelta a la normalidad. En los
casos graves, enseñándole a aprovechar al
máximo las posibilidades de lo que ha quedado
indemne. Esto último surge de una nueva actitud
filosófica de la medicina y de la sociedad ante el
inválido que no se le debe dejar abandonado a su
suerte, sino que se debe orientarlo en el uso de
su capacidad funcional remanente en los aspectos
psicológicos, sociales, vocacionales y económicos.
Dicho en forma general, un servicio de
rehabilitación requiere un médico especializado
(fisiatra) que dirija y coordine la labor del equipo,
formado por varios especialistas (el ortopedista
entre ellos) y personal técnico especializado
(terapista físico, terapista ocupacional, profesor
de gimnasia, técnico en prótesis, psicólogo,
visitadora social, etc.). Se necesitan consultorios
externos, internación, quirófanos, medios de
examen eléctrico, sección kinesiterapia (movi-
lización activa y pasiva, gimnasia, masoterapia,
etc.), sección de aplicaciones con aparatos
eléctricos (termoterapia, onda corta, ultrasonido,
infrarrojos, etc.), sección balneoterapia, taller de
prótesis y ortesis, sección terapia ocupacional,
aulas para las reuniones en que el equipo reunido
toma decisiones sobre cada enfermo, etc.
En general la rehabilitación de los trau-
matizados y de los reumáticos se efectúa en los
hospitales generales, que disponen de servicios
de ortopedia y traumatología, reumatología y de
medicina física-rehabilitación.
En los institutos de rehabilitación (Instituto
de rehabilitación psicofísica, Echeverría 955;
ALPI, Soler 3945, etc.) la clientela de pacientes
es más diferenciada, lo que llamamos nosotros
"las seis parálisis" y los amputados. Esas seis
parálisis son polio, parálisis cerebral PC), espina
bífida (mielomeningocele, MMC), obstétrica del
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 205
MS, hemipléjicos (accidentes cerebrovasculares),
paraplejías o cuadriplejías postraumáticas (P.T.,
por fracturas-luxaciones vertebrales con sección
medular, por balas, etc.).
En dichos institutos se opera fundamen-
talmente polio, PC, MMC y parálisis obstétricas;
y las escoliosis de ellas derivadas. Serán los temas
que oportunamente resumiremos en esta obra.
En cambio, no incursionaremos en los aspectos
incruentos de la rehabilitación, muy
especializados y poco conocidos por parte del
especialista general en ortopedia y
traumatología.
Es decir, que existen servicios aparte de esta
especialidad, o bien que se los anexa a
traumatología y ortopedia, que es el servicio que
más enfermos les suministra en un hospital
general. Señalaremos someramente algunas de las
características de un servicio de rehabilitación.
(1) El trabajo en equipo, bajo la dirección y
coordinación de un fisiatra, de diversos
especialistas y de personal auxiliar técnico. El
ortopedista, por lo tanto, forma parte como asesor
en todos los aspectos de la locomoción y de la
prehensión (que es, a la postre, el objetivo de
nuestro quehacer). Las decisiones se toman
valorando el caso por el conjunto de especialistas.
Como ejemplo grosero, no tiene objeto enderezar
una rodilla a quien nunca podrá caminar y sólo
podrá trasladarse en silla de ruedas.
(2) El fisiatra debe rehabilitar pacientes con
secuelas de todas las especialidades, pero el
grueso de sus casos proviene de ortopedia y
neurología. Ergo, el fisiatra debe conocer bien
esas especialidades y el ortopedista debe tener
conocimientos profundos y conciencia de
rehabilitador. Así, cuando amputa un miembro
debe hacerlo pensando en el tipo de prótesis que
convendrá adaptar al muñón.
(3) Las principales etiologías traumático-
ortopédicas que requieren rehabilitación son:
-Amputaciones, paraplejías y tetraplejías,
desgarros del plexo braquial, parálisis de nervios
periféricos y rigideces, por la parte de trau-
matología.
-Secuelas poliomielíticas, parálisis cerebral,
 206 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
MMC, reumatismos, escoliosis, pie plano,
secuelas de parálisis obstétricas, anomalías
congénitas, artrogrifosis, defectos posturales, por
la parte de ortopedia.
Algunas etiologías, como amputaciones,
paraplejías polio, parálisis cerebral y MMC
tienden a constituirse en subespecialidades.
Entre los pacientes neurológicos citaremos los
afectados de hemiplejías (en que el cirujano
ortopedista poco puede hacer, salvo recetar una
ortesis para su pie equino varo), esclerosis en
placas, distrofia muscular progresiva, miopatías,
enfermedad de Friedreich, etc.
(4) El ortopedista realiza por sí reha-
bilitación en todos sus casos; por ejemplo, al
indicar ejercicios de lo no enyesado a un
fracturado. Pero en los casos importantes
mencionados debe actuar en estrecha
colaboración con el fisiatra.
(5) 'Para dar idea de la conformación y
funciones del equipo iremos citando los
principales especialistas y algunas de sus
funciones:
-Ortopedista: intervenciones para suprimir una
actitud viciosa que dificulta caminar o prehender,
artrodesis para estabilizar una articulación muy
laxa, trasplantes tendinosos para corregir
desequilibrios musculares, alargamiento de
miembros acortados, indicación de prótesis, etc.
-Cirujano plástico: escaras y fístulas de los
parapléjicos.
-Neurocirujano: laminectomía y exploración
medular, cordonotomías, implantación de válvulas
para la hidrocefalia en los MMC, etc.
- Urólogo: cuidado de la vejiga del parapléjico
y la del MMC, reabocamiento de uréteres,
plásticas, etc.
-Neurólogo: evaluación de la capacidad
neuromuscular para ser rehabilitado, electro-
miogrania, potenciales evocados, etc.
-Profesor de gimnasia escoliosis, insuficiencia
respiratoria, etc.
-Terapista físico: fisioterapia por el movimiento
(kinesiología) buscando en especial mejorar la
fuerza muscular y la excursión articular.
-Terapista ocupacional: mejoría funcional del
paciente mediante laborterapia y recreo (no
confundir con preparación para un oficio). Es
decir, entrenarlo para realizar actividades.
-Terapista en A.V.D. (actividades de la vida
diaria): para independizarlo lo más posible y para
que la familia no tenga que hacerse cargo de él
en lo que no sea indispensable. Véase el libro de
booksmedicos.org
dos pacientes, Maltinskis y Roberti,
"Recuperación funcional", 180 páginas, Ed. El
Ateneo, Buenos Aires, 1960.
-Fonoaudióloga: enseñanza del lenguaje y de
otros sistemas de comunicación.
-Psicólogo:, personalidad, adaptación, edad
mental, etc.
-Protesista: confección de prótesis y ortesis
(aparatos ortopédicos).
-Consejero vocacional: observación para
sugerirle el oficio futuro.
-Asistente social (tiene otras varias deno-
minaciones): relaciones con la familia y con la
sociedad en general (trámites diversos, obtención
de automóviles especiales, etc.).
-Voluntarias: ayuda moral, asistencia espiri-
tual, educación, recreación, etc.
(6) Evaluación de cada caso. Se realiza a
través de:
a) Historia clínica, de la que surgen el
diagnóstico etiológico, el estado de invalidez y
el estado general.
b) Examen funcional muscular. Hemos
detallado algunos de sus aspectos en Semiología.
c) Examen articular, de acuerdo a lo que hemos
visto en "Movilidad activa" en Semiología.
d) Exámenes eléctricos, en especial electro-
miograma y potenciales evocados (ver al final de
"Traumatismos de nervios periféricos").
e) Evaluación de su capacidad para las
actividades de la vida diaria.
f) Evaluación psicológica.
g) Evaluación social (familia, vivienda,
cultura, etc.).
h) Evaluación vocacional (consejo voca-
cional).
Para el fisiatra interesa más lo que ha quedado
sano, que aquello que ha quedado definitivamente
paralítico. De ahí que se pregunta (1) ¿qué más
se puede obtener en fuerza muscular, excursión
articular y coordinación de las partes afectadas?;
(2) ¿en qué medida las partes no afectadas pueden
suplir la función?
(7) Los medios para rehabilitar consisten
principalmente en fisioterapia, terapia educa-
cional, suministro de prótesis y ortesis y cirugía.
a) La fisioterapia por el movimiento
(kinesioterapia) comprende:
-gimnasia para escoliosis, pie plano, defectos
posturales, etc.
-movilidad activa, de tres tipos: libre, contra
resistencia (ejercicios resistidos, manuales, con
poleas, aparatos, etc.), asistida (con la ayuda

manual, poleas, aparatos de mecanoterapia,
marcha con ortesis entre paraldas, escaleras, etc).
-movilidad pasiva, muy importante en todas las
parálisis para no perder excursión articular, etc.
-masoterapia (masajes) de diverso tipo.
-reeducación muscular, muy importante en
polio, por ejemplo.
-ejercicios fortalecedores, de estiramiento, de
relajación, etc.
b) La fisioterapia con aparatos eléctricos
comprende las aplicaciones de horno (termóforo
de Bier), onda corta, ultrasonido, microondas,
diatermia, masajes neumáticos vibratorios, rayos
infrarrojos, rayos ultravioletas, electroterapia
(electroforesis, iontoforesis, galvanismo médico),
etc. Ver Orth Clin NA, pág. 579,1982; Laser y
magnetoterapia.
FISIOTERAPIA
La prescripción de un tratamiento debe ser tan
precisa como la de un medicamento, por ello le
damos lugar al Dr. Jorge Elías Fossati,
traumatólogo y fisiatra. No existe un tratamiento
que pueda producir en general resultados
extraordinarios en las enfermedades crónicas y
degenerativas del aparato locomotor, no obstante
la mayoría de los pacientes responden
positivamente a estas terapéuticas.
Existen dos grupos de técnicas fisiote-
rapéuticas: los métodos activos y los métodos
pasivos. Los activos se basan en la práctica de
ejercicios, que describiremos luego, y los pasivos
en aplicaciones de calor moderado y frío para
combatir el dolor, el uso de masajes y
combinaciones terapéuticas.
- Calor terapéutico: actúa sobre los tejidos
superficial y profundo. La base de su acción
terapéutica se debe a que el calor aumenta la
elongación de los tejidos con colágeno, produce
alivio del dolor, disminuye la rigidez de las
articulaciones, alivia el espasmo muscular,
aumenta el flujo sanguíneo, colabora en la
disminución de las inflamaciones, edemas y
exudados.
Dentro de las modalidades terapéuticas que
generan calor superficial se encuentran las
compresas calientes, el baño de parafina, la
hidroterapia, el calor radiante y el láser. El calor
profundo es generado por generadores eléctricos
de microondas, onda corta y ultrasonido.
La aplicación del calor se halla contraindicada en zonas
de anestesia o en pacientes obnubilados, la sensación de
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECN) - 207
dolor es una señal de alarma para el retiro de la termoterapia.
No debe aplicarse en zona de irrigación escasa debido a
que la temperatura provocará una demanda metabólica sin
que exista una respuesta vascular apropiada, ocasionando
una necrosis isquémica.
También se halla contraindicada frente a la sospecha de
una neoplasia, debido a que puede incrementarse el
crecimiento del tumor o aumentar la posibilidad de generar
metástasis por aumento del flujo sanguíneo y de la
vascularidad.
Modalidades terapéuticas
a) Baño de parafina: los baños de parafina
son una forma conveniente de aplicar calor en las
extremidades (manos, brazos y pies).
La parafina es una sustancia sólida que se derrite a los
54°C, permaneciendo líquida hasta los 49°. Esta licuación
se obtiene calentando la parafina en recipientes eléctricos
regulando su temperatura con un termostato, aplicándola
en la piel por medio de la inmersión o con un pincel. Se
envuelve luego el miembro afectado con una toalla, lo que
contribuye a la conservación de la temperatura. A los 20
minutos de aplicada la parafina se desprende fácilmente. El
efecto calórico se debe al calor latente de la solidificación y
al calor específico de la parafina.
Indicaciones: artritis (manos, pies, codos),
esguinces, tendinitis y mialgias postesfuerzos
(patología deportiva), rigidez articular,
mejoramiento de la piel agrietada post-yeso, etc.
b) Compresas calientes (Hydrocollator): las
compresas contienen silicato en forma de gel en
una bolsa de algodón.
Se las calienta en un baño controlado por un termostato,
donde el gel absorbe y retiene una gran cantidad de agua de
un gran contenido calórico. Aplicada se deja que escurra
sobre capas de tela de toalla durante 20 a 30 minutos. No
llega a calentar los tejidos profundos. Las almohadillas
eléctricas secas se pueden usar con el mismo fin.
Están indicadas en contracturas musculares,
tendinitis, y como complemento terapéutico en
patologías crónicas como las cervicalgias,
dorsalgias, lumbalgias, hombro doloroso
(tendinitis bicipital, tendinitis deltoidea, etc),
contractura del trapecio.
c) Hidroterapia: sumamente útil en las
enfermedades reumáticas y parálisis polio-
mielítica.
Posee un efecto vasodilatador, descontracturante y
antálgico. Se emplea una pequeña piscina con turbulencia y
el tanque de Hubbard que posee una configuración especial,
permite el ejercicio de los brazos y de las piernas haciendo
uso de la capacidad de flotación que elimina el efecto de la
gravedad.El calor (30-35°C) y el efecto del agua contribuyen
a la movilización de las articulaciones rígidas. La flotación
del cuerpo facilita los movimientos de los músculos débiles
y de las articulaciones dañadas (disminuye el dolor y la
rigidez), así como trabajar a contrarresistencia del agua
permite el fortalecimiento muscular.
 208 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Permite la reiniciación de la carga progre-
sivamente y de la marcha, debido a que la fuerza
hidroestática disminuye el peso corporal que debe
soportar el paciente. Sus contraindicaciones son
las inmovilizaciones con yeso, la incontinencia
de esfínteres y las heridas abiertas o infectadas.
d) Calor radiante (lámpara de infrarrojo):
es una fuente de calor de bajo costo y de fácil
disponibilidad, pero poseen el inconveniente de
requerir más tiempo para calentarse (5-10
minutos) y alcanzar a una temperatura uniforme.
Los efectos de la radiación infrarroja consisten en una
hiperemia local, con elevación de la temperatura penetrando
las emisiones electromagnéticas a través de la piel y tejido
celular subcutáneo produciendo una vasodilatación
periférica. Sobre los nervios origina un efecto sedante (dosis
bajas) o irritante (dosis altas), la elevación de la temperatura
facilita la relajación muscular.
Cuando la temperatura cutánea supera los 43 grados
aparece dolor con el riesgo de una quemadura. No debe
aplicarse en zonas con circulación arterial deficiente
(acelera la gangrena), ni en zonas con peligro de
hemorragia. Deben protegerse los ojos de la radiación
infrarroja.
Como antálgica se halla indicado en patología reumática,
traumáticas y mialgias crónicas. Por su efecto relajante en
las contracturas musculares, se lo combina con la
masoterapia.
e) Laserterapia infrarroja (arseniuro de galio):
un láser es un haz de fotones encolumnados en la
misma frecuencia, con todas sus ondas en fase
que pueden producir reacciones fotoquímicas o
fototénnicas que originan sus efectos terapéuticos
(antálgico, antiedematoso, antinflamatorio y
bioestimulante del trofismo tisular).
Su aparente acción antálgica parece deberse
a la mejoría de la circulación sanguínea y del
metabolismo, estabilización de los potenciales
de membranas de las células nerviosas que
evita la alteración de la conductibilidad
nerviosa, bloqueo de las fibras gruesas
impidiendo la llegada a la corteza cerebral,
reposición *energética y producción de beta
endorfinas por vía refleja (neural), que
disminuirían la percepción del dolor.
La mejor técnica de aplicación es identificar
los puntos más dolorosos de la región afectada
y se irradiarán en forma puntiforme,
posteríormente las líneas interarticulares, las
inserciones dolorosas de los tendones y
ligamentos y finalmente las zonas metaméricas
correspondientes.
Existen fórmulas para distribtrión del tiempo
y potencia de emisión para cada punto a tratar.
Se ha observado un aumento de efectividad de la
booksmedicos.org
laserterapia cuando se aplica a los puntos
acupunturales. Las contraindicaciones de su
empleo son las aplicaciones sobre la retina
(requiere el uso de lentes protectores para el
paciente y terapeuta) tratamiento de mama
fibroquística, procesos malignos, procesos
inflamatorios agudos e infecciosos y el embarazo.
La efectividad del láser de infrarrojo empleado
en medicina física aún se halla en estudio, pero
se indica en tendinitis de inserción por ej:
epicondilitis, tendinitis bicipital y otras múltiples
indicaciones.
f) Microondas: se denomina microondas a las ondas
electromagnéticas cuya longitud de onda se encuentra entre
los rayos infrarrojos y los emitidos por la diaterrnia con onda
corta. El generador de microondas posee un cabezal
aplicador que se coloca a una distancia de 10 a 20 cm de la
piel, en la región afectada.
La absorción de las ondas produce un aumento del calor
tisular, causa de su efecto terapéutico, llegando a un plano
más profundo (3 cm) que los rayos 'infrarrojos pero más
superficialmente que la diatermia por onda corta, siendo
por lo tanto no adecuada para irradiar estructuras profundas.
Sus efectos fisiológicos son semejantes al de
la onda corta, siendo eficaz en las lesiones
traumáticas y reumáticas localizadas que afectan
los tejidos blandos y pequeñas articulaciones
sUperficiales, en abscesos superficiales, uñas
infectadas.
La dosificación debe guiarse siempre por la sensación
de calor que refiere el paciente, debiendo esta ser tolerable
y agradable. Tiempo de irradiación: 10-30 minutos
(diariamente o alternativamente). Su aplicación puede
producir quemaduras, debiendo controlar que la piel esté
seca en el momento del tratamiento, no debiendo existir
elementos metálicos (osteosíntesis y prótesis) en los lugares
de aplicación.
Deben protegerse los ojos (paciente y terapeuta) con
anteojos especiales, para prevenir las °pacificaciones del
cristalino. No debe aplicarse en zonas isquémicas debido al
incremento de la demanda de oxígeno. El peligro de
aparición de una flebitis, trombosis, contraindican el
tratarniento. No deben tratarse zonas tumorales o TBC, ni
irradiadas con radioterapia.
g) Onda corta: la terapia por onda corta tiene como
base elevar la temperatura corporal, como consecuencia de
una hiperemia localizada, el efecto calórico se origina
colocando al paciente en un campo eléctrico creado por una
corriente alterna de alta frecuencia (27 megahertz).
Es imposible medir la cantidad de calor que penetra en
el paciente, dependiendo de la sensación cutánea de calor
que presenta el paciente y de su nivel de tolerancia al mismo
(controlar la sensibilidad y recordar la existencia de la
siringomielia).
Se aplica por medio de placas metálicas forradas en
goma (aislante) ocasionando los siguientes efectos
fisiológicos: aumento del metabolismo, aumento del riego
sanguíneo, aumento de la oxigenación en los tejidos,
disminución de la excitabilidad nerviosa, efecto relajatorio

muscular, efecto analgésico y antiinflamatorio, aumento de
la actividad sudorípara.
Se emplea en patologías crónicas del aparato
locomotor. Se halla contraindicado en esguinces,
inflamaciones agudas y subagudas y presencia de
implantes metálicos o elementos de osteosíntesis.
h) Ultrasonido: es generado por aparatos eléctricos que
emiten ondas ultrasónicas (1.000.000 de ciclos por seg)
aplicando a un cristal de cuarzo una corriente eléctrica de
alta frecuencia. Esta origina vibraciones de 800 kHz que
ocasionan efectos mecánicos (la propagación de los
ultrasonidos a través de los tejidos origina un micromasaje
tisular de alta energía originando compresiones y
descompresiones de varias atmósferas), térmicos (como
consecuencia de la fricción interrnolecular con aumento de
la permeabilidad de la membrana celular y de su
metabolismo) y químicos (por la acción de la
pseudocavitación, se producen descargas eléctricas que
liberan radicales libres).
Al aplicar el cabezal se debe interponer entre dicho
elemento y la piel un gel de acoplamiento que actúa como
conductor de la energía mecánica, eliminando el aire que
queda entre la piel y el elemento mecánico. Se recomienda
el uso pulsante debido a que permite la aplicación de gran
dosis de energía sin dolor periostal. Existen diversas formas
de empleo que quedan en manos del terapeuta. Pueden
emplearse solos y combinados con la electroestimulación y
aplicación de medicamentos localmente (sonoforesis) y
postmasoterapia.
Indicaciones: artrosis, anquilosis fibrosa,
bursitis, tendinitis, esguinces, periartritis,
contusiones, coxigodinia, etc.
Se debe tener precauciones durante su aplicación por el
peligro de quemaduras (efectuar test de sensibilización al
calor y frío) y la dosificación de la energía ultrasónica
(cavitación de tejidos). La hiperdosificación origina
agravamiento de los síntomas. No debe aplicarse en zonas
neoplásicas, ojo, oído, ovario, testículo, ganglios simpáticos
y nervios, ni sobre el útero durante el embarazo.
Otras modalidades. a) Magnetoterapia: emplea
campos electromagnéticos para ser aplicados en diversas
zonas corporales con fines terapéuticos. Por ser los tejidos
humanos transparentes a los campos magnéticos se puede
trabajar en planos profundos. Actúa incrementando la
función celular, por medio de una adecuada utilización del
oxígeno, mejorando la cinética de las enzimas, elevando el
potencial eléctrico celular y repolarizando las membranas
de las células dañadas, acelerando el intercambio iónico y
balanceando la permeabilidad celular.
Las indicaciones habituales son los dolores
osteotendinosos y articulares de procesos agudos y
crónicos (artrosis, contracturas musculares,
tendinitis, esguinces, etc.), aceleración de la
consolidación ósea de fracturas, lesiones nerviosas
(abrevia el tiempo de reinervación), regenerador de
lesiones de la piel (heridas, úlceras, etc.).
Técnicas en O. T. (TECN) - 209
La duración de la sesión se estima en un
promedio de 30 minutos, siendo la repetición de
las mismas de 2 a 5 por semana. En los procesos
agudos se trabaja con una potencia de 20 a 40
gauss y en los crónicos de 40 a 100 gauss. Se
halla contraindicado en pacientes portadores de
marcapaso y en embarazadas, siendo apropiado
su empleo en las zonas de implantes metálicos.
b) Electroanalgesia: denominada también
estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Es
una técnica muy difundida, pero aún en
discusión.
Se aplica con electrodos adhesivos sobre la piel, en los
puntos a tratar. Algunos terapeutas emplean los puntos
acupunturales. Se puede indicar en los dolores agudos y
crónicos originados en patologías del aparato locomotor
que no remiten con el tratamiento habitual, facilitando en
ciertos casos una reducción de la medicación analgésica e
incrementando sus actividades físicas. No debe emplearse
en pacientes cardíacos, ni cercano a los senos carotídeos,
teniendo especial prevención cuando los electrodos son
aplicados en el cuello, debido a la posibilidad de un espasmo
laríngeo y faringe°. Puede producir quemaduras. Tiempo
de tratamiento estimado: 6 semanas.
c) Electroacupuntura: es la aplicación de corriente
eléctrica alterna en los puntos de los meridianos de
acupuntura china. Puede aplicarse con agujas (posee el doble
de efecto) o sin ellas, actúa sobre el sistema neurohormonal
produciendo localmente la liberación de neurotransmisores,
histamina, serotonina, bradiquinas y acetilcolina entre otras.
Eléctricamente existe una despolarización y creación de
microcorrientes. La electroacupuntura permite efectuar
tratamientos de sedación o tonificación, posee un notable
efecto en el alivio de enfermedades como la ciática,
neuralgias, parálisis facial, neuropraxias y axonotmesis,
lumbalgias, cervicalgias, reumatismos crónicos entre otras.
Debe ser aplicada por un médico entrenado seriamente en
esta terapéutica.
d) Iontoforesis: consiste en la introducción de moléculas
con una carga eléctrica dentro de los tejidos por medio de
un generador, lo que permite la aplicación local de
medicamentos. Las drogas a emplear deben ser no tóxicas,
solubles y ser capaces de atravesar la epidermis.
Se aplica con electrodos cubiertos con apósitos
embebidos con la sustancia a administrarse diluida al 1%,
produciendo un flujo de corriente bidireccional, por
inversión de la polaridad, que evita la irritación de la piel.
Los iones positivos (lidocaína, prednisolona, hialuronidasa)
son descargados por un electrodo positivo y los negativos
(indometacina) por el electrodo negativo. Se aplican en las
lesiones musculoesqueléticas como analgésico (lidocaína)
y en artritis reumatoidea (corticosteroides).
e) Electroterapia selectiva: se halla indicada
en pacientes con lesiones nerviosas periféricas
(neurona motora inferior), que cursan con atrofia
muscular por denervación (secciones y trau-
matismos nerviosos, radiculopatías, síndrome de
entrapamiento, etc.).
 210 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La mayor parte de los procesos denervatorios son
parciales, existiendo en el músculo afectado fibras
denervadas y sanas; la corriente eléctrica exponencial con
pulsos de larga duración (100 o más milisegundos)
permite actuar sobre la fibra nerviosa denervada, no así
sobre la sana.
La electroterapia tiene como objetivo
retardar la progresión de la atrofia por
denervación, mantener funcionantes a las
fibras musculares hasta que se establezca la
reinervación, disminuyendo la esclerosis del
músculo, mejorando su circulación y nutrición.
Si no se efectúa su aplicación precoz el paciente
no podrá contraer sus fibras musculares
denervadas que irán a la atrofia muscular
irreversible.
Forma de aplicación: el electrodo negativo (activo)
se coloca sobre el músculo afectado, el electrodo positivo
(indiferente) en las proximidades para provocar el cierre
del circuito eléctrico. Luego se determina el umbral de
estimulación con una duración del pulso de 100 mili-
segundos, aumentándolo progresivamente hasta obtener
una satisfactoria contracción muscular. La intensidad de
la corriente debe ser la máxima tolerada por el paciente,
lo que permite reclutar la mayor cantidad posible de
unidades motoras, siendo conveniente su aplicación
diaria.
f) Crioterapia: son útiles las aplicaciones
de bolsas de hielo, baños en agua muy fría y
compresas frías para reducir el espasmo
muscular y producir vasoconstricción de los
tejidos superficiales con vasodilatación de los
profundos.
Se benefician con esta terapéutica:
- Los enfermos con dolor y edema postra-
tamiento médico, quirúrgico o etapa aguda de
la artritis reumatoidea o de la distrofia simpática
refleja.
- Pacientes afectados con parálisis espástica
(hemiplejía con tendinitis bicipital y paraplejía
con espasmos dolorosos).
Ejercicios terapéuticos
Los ejercicios activos son la mejor manera
de aumentar la fuerza muscular y la resistencia
de los músculos, actuando también sobre las
articulaciones y el resto del cuerpo. El ejecicio
preserva la función muscular postinmovilización,
previene la atrofia muscular, fibrosis y la estasis
venosa y linfática, mantiene la inmovilidad del
resto de las articulaciones impidiendo la rigidez
articular y permite prepararse para la actividad
funcional futura.
Los movimientos pueden ser libres, empleando
un cabestrillo o por medio de inmersión en agua
para disminuir el efecto de la gravedad,
pudiendo ser modificados a medida que mejora
el estado funcional del paciente, trabajando con
pesas o contragravedad o ayudados; en éstos
el paciente contrae ciertos músculos mientras
el terapeuta le ayuda a efectuar el tratamiento,
siendo útiles en las primeras fases del tratamiento
el movimiento precoz de las articulaciones.
Los ejercicios pueden ser isométricos
(contracción isométrica: aumento de la tensión
muscular sin alterar la longitud del músculo) e
isotónicos (contracción isotónica: ejercicios
efectuados contrarresistencia fija, con movilidad
articular).
a) Ejercicios isométricos: se emplean cuando
una articulación está inmovilizada (vendaje
enyesado) por una fractura, cirugía o inflamación
articular, efectuando contracciones de los grupos
musculares inmovilizados. Los ejercicios
isométricos activos contribuyen a mejorar la
movilidad articular.
b) Ejercicios isotónicos: son usados para
restablecer la potencia muscular luego de un
traumatismo, empleando elementos para originar
una resistencia (pesas, bolsas de arena, etc.).
c) La balneoterapia o hidroterapia comprende
actividades en piscina (ejercicios activos o
pasivos, marcha, etc.), baños de contraste,
hidromasaje (muy de moda), duchas de
contrastes, baños Stanger, etc. Aunque fuera
de tema, recordamos otros recursos en este
quehacer: tracciones cervicales (muy útiles en
las cervicoartrosis), baños de parafina para
reumatismos de mano, crenoterapia (baños
termales), radioterapia, etc.
d) La prescripción, fabricación y adaptación
de prótesis y ortesis (aparatos ortopédicos), de
otros medios de traslado (andador, muletas,
trípodes, bastones, sillas de ruedas, etc.),
calzado, etc. Véase Sotelano, Prensa Médica
Argentina, 1983, rehabilitación de los amputados
de miembro inferior (pilones, prótesis),
equipamiento protésico.
e) La terapia ocupacional comprende
muchos aspectos. Entre ellos:
-entrenamiento en las actividades de la vida
diaria.
Estas actividades esenciales pueden ser no
caminando (moverse en cama, aseo, comer,
vestirse y desvestirse, incorporarse) o caminando
(avanzar, marchar, trepar, viajar).

-terapia ocupacional (laborterapia) para mejorar
el movimiento, suprimir una rigidez, fortalecer un
músculo, etc. Ver Doglio, SAOT, 25, 289, 1960 c.b.
-entrenamiento vocacional (preparar para un
oficio), lo que a menudo está a cargo de convenios
con fábricas u otras instituciones no médicas.
El apoyo psicológico o afines debe contribuir
en todo momento el tratamiento.
f) La cirugía especializada debe intervenir
en el momento apropiado, de acuerdo a las
funciones de cada especialista y a las prioridades
dispuestas en acuerdo del equipo. Nosotros nos
booksmedicos.org
Técnicas en O. T. (TECA9 - 211
referiremos a la cirugía de la polio, PC, MMC,
parálisis obstétricas de MS y amputaciones, en
especial, en los capítulos respectivos.
FACERV: libro de los Doctores Rodolfo
Fabroni, Enrique Mariano Ceballos y José
Rafael Ramos Vértiz, "Cirugía de las fracturas
y de los reemplazos osteoarticulares".
Allí se exponen razonada y ordenadamente los
criterios de indicación y las técnicas operatorias
que aplicamos en nuestro trabajo diario, como
cirujanos traumatólogos y ortopedistas.
booksmedicos.org
 CAPITULO 5

INTRODUCCION A
LA NOSOLOGIA

La rama izquierda (Ortopedia) es la de alcurnia, de

estirpe francesa, abrazada a su tutor y digna de figurar
como símbolo de la Ortopedia.
En cambio, la rama de la Traumatología, que hemos
agregado a la derecha, a pesar de ser la más antigua
(iniciada con el garrote del hombre de las cavernas) es
la rama pobre, la menospreciada, la impresentable, la
que no figura en los símbolos.Como consuelo, ha sido
aquí la preferida por el pajarito.

I - LAS DOS RAMAS DE LA ESPECIALIDAD

Desde la más remota antigüedad el accidente y el

Nuestra especialidad comprende dos grandes
ramas: la traumatología y la ortopedia. En
algunos países hasta están separados los
servicios; sin embargo, tienen tantos aspectos de
contacto que es difícil admitir ese temperamento.
En tales países la traumatología suele ser uno de
los diversos aspectos de la accidentología,
organizada como para atender muchos politrau-
matizados de canetera u otras situaciones similares.
Como definición,la traumatología (de trauma,
herida) se ocupa de las lesiones producidas por
la acción de las violencias externas sobre nuestro
organismo.
En otro aspecto, es la ciencia que estudia y
trata las consecuencias de los accidentes. El
término accidente da idea de hecho eventual,
involuntario, imprevisto, sin que forme parte de
lo natural en la evolución del ser humano.
traumatismo han sido contingencias casi obligadas en la
lucha por la vida. No debe sorprendernos, por lo tanto, que
la importancia del tema del epígrafe se refleje en la
preponderante atención que le asigna Hipócrates en sus
escritos, legándonos un grueso tratado "de fracturis".
Durante muchos años la traumatología formó parte del
quehacer de la cirugía general prácticamente todas las
fracturas se operaban. Reflexionemos que el espectro
quinírgico era más limitado y que un buen cirujano general
podía aún abarcar todo lo operable por aquel entonces.
Pero a partir de la aparición del libro de Boehler (1929),
para fijar un hito, la traumatología se independizó
claramente de la cirugía, ostentando una neta diferenciación
debida al predominio de las prácticas incruentas
sistematizadas por el autor citado.
En 1741 Nicolás Andry, prominente médico
francés, publicó un libro sobre "Ortopedia o el
arte de prevenir y corregir en los niños las
deformidades del cuerpo". Allí nació el término.
Ortopedia viene de "ortho"(derecho) y

booksmedicos.org
 214 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
"paidos" (niño), y obviamente liace referencia a
la técnica de "enderezar al niño".
La realidad actual de nuestro ambiente hace
II - ENFOQUE GENERAL DE LA TRAUMATOLOGIA
(1) Las diez lesiones traumáticas funda-
mentales. Con un sentido práctico, éstos son los
diez diagnósticos en que debemos tratar de
encasillar todos los accidentados recientes que
nos lleguen.
Con fines didácticos, para facilitar su
recordación, formaremos cuatro grupos de
lesiones (dos tríadas y dos pares):
a) La tríada de lesiones en principio "leves":
contusión, esguince, distensión muscular.
b) La tríada de roturas: rotura ligamentaria,
rotura tendinosa, rotura muscular.
c) El par de lesiones en principio "graves":
luxación, fractura. Esta última incluye los
desprendimientos epifisarios o lesiones empa-
rentadas del cartílago de crecimiento.
d) El par de lesiones en que entra a gravitar el
factor "infección": herida, fractura expuesta.
(2) Asociaciones lesionales y complicaciones
iniciales del traumatismo.
a) Las asociaciones lesionales que incumben
a otras especialidades, como veremos en el
capítulo de politraumatizados por : accidentes de
carretera, a saber:
-lesiones cráneoencefalicas y de médula espinal:
del dominio del neurocirujano y del fisiatra.
-lesiones de los órganos de los sentidos (ojos
y otorrinolaringología); y de la cara, que abarcan
el cirujano máxilofacial y el plástico.
-la tríada de urgencia: asfixia, shock, he-
morragia (cirujano torácico, internista, cirujano
vascular).
-lesiones intratorácicas: neumotórax, enfise-
mas, hemorragias, heridas de pulmón o corazón,
etc. Cirugía torácica.
-lesiones de vísceras abdominales: per-
foración, hemorragia, etc. (cirujano general) y del
aparato urinario superior.
-lesiones viscerales pelvianas, especialmente las
complicaciones urinarias de las fracturas de pelvis.
booksmedicos.org
que la especialidad, se ocupe de los miembros,
de la columna vertebral y de sus estructuras
vinculadas.
b) Complicaciones iniciales más vinculadas al
traumatólogo:
-detección de complicaciones vasculares en
los miembros (isquemias, hemorragias) y de
complicaciones nerviosas (medulares y de los
nervios periféricos). Tratamiento de estas últimas.
-diagnóstico y tratamiento de la gangrena
gaseosa. Diagnóstico del tétanos.
-más raros: embolia grasosa y síndrome de
aplastamiento .
(3) Complicaciones alejadas y secuelas, del
dominio del ortopedista: consolidaciones vicio-
sas (fracturas mal consolidadas, deformaciones
postraumáticas); retardos de consolidación y
seudoartrosis; necrosis avasculares; osteomielitis
crónicas y artritis supuradas postraumáticas;
refracturas y reluxaciones; artrosis postrau-
máticas; osificaciones postraumáticas, rigideces
y anquilosis; subluxaciones y luxaciones
inveteradas o recidivantes; inestabilidad articular;
acortamientos; muñones defectuosos; cicatrices
viciosas; atrofia de Südeck; síndromes dolorosos,
etc.
(4) Lesiones por agentes específicos: que-
maduras, congelaciones (incluye pie de trinchera
y sabañones) lesiones por electricidad, agresivos
químicos y radiactividad; por onda explosiva, por
arma de fuego.
De acuerdo a la etiología traumática:
accidentes de carretera (automovilismo, por
cinturón de seguridad, motociclismo), por
transporte, deportivos, industriales, domiciliarios,
de guerra.
(5) Lesiones con caracteres especiales:
obstétricas, de la niñez, de la vejez; fracturas
espontáneas y patológicas; lesiones del niño
maltratado (vapuleado); lesiones por fatiga o
sobrecarga ("estrés"); politraumatizados; lesiones
por oficio, etc.

III - PRINCIPALES ETIOLOGIAS ORTOPEDICAS
Ante todo, un poco de semántica. Consi-
deramos más correcto que el especialista en
ortopedia y traumatología sea "ortopedista" o
"cirujano ortopedista". Lo de "ortopédico" suena
más a técnico y no a profesional. En otros países
es más habitual lo de "cirugía ortopédica"; así la
SICOT es la Sociedad Internacional de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Prevenimos al que
se inicia sobre el vicio muy común de hablar de
"tratamiento ortopédico" queriendo significar
"tratamiento incruento" por contraposición al
quirúrgico; ese vicio puede crear confusiones.
La ortopedia se ocupa no sólo de enderezar al
niño; abarca un extenso grupo proteiforme de
afecciones. Tan proteiforme que hemos debido
renunciar a los esquemas científicos para recurrir
a un apoyo mnemónico no repetible de dos
palabras para su recordación. Pensamos que ese
sistema puede ser, además, un recurso para inven-
tariar diagnósticos rápidamente, al formularse un
diagnóstico diferencial ante una sesión de difícil
encuadre. Esas dos palabras son "contexto
ortopédico" y hemos aprovechado cada letra para
recordar un gran capítulo de nuestra especialidad.
De "contexto" derivan c-ongénitas, o-
bstétricas, n-ecrosis asépticas, t-unelopatías, e-
státicas, x de duda (idiopáticas o iatrogénicas),
traumáticas (secuelas postraumáticas), o-
steocondritis disecante.
"Ortopédico" permite aludir a: o-steopatías,
r-eumatismos, t-umores, o-steopatías seu-
dotumorales, p-arálisis, e scoliosis, d-olorosas,
i-nflamatorias, c-ontracturas y a-nquilosis
(rigideces), o -tras.
A continuación aclararemos el alcance de esos términos
y daremos los ejemplos más comunes en cada etiología.
Dentro de las congénitas (malformaciones congénitas),
mencionaremos la luxación congénita alta de cadera y el
pie varo equino congénito.
De las obstétricas (secuelas del traumatismo obstétrico),
la parálisis obstétrica de miembro superior.
booksmedicos.org
Introducción a la Nosologia - 215
De las necrosis asépticas (osteocondrosis de
crecimiento) la enfermedad de Perthes de la cadera, la
enfermedad de Kienboeck del semilunar.
De las tunelopatias (y cuadros compresivos en general),
el dedo en resorte de mano, la compresión en el túnel
carpiano.
De las estáticas y posturales el pie plano valgo estático,
el hallux valgus (juanete).
La x representa la duda. Encuadramos aquí los procesos
idiopáticos (se ignora la causa) y los iatrogénicos (iatros,
médico).
La t de traumáticos se refiere a las "secuelas pos-
traumáticas" que acabamos de enumerar hace un momento.
La osteocondritis disecante más común es la de rodilla
(de Koenig).
Dentro de las osteopatías caben las congénitas y las
adquiridas; de estas últimas las idiopáticas y las sintomáticas
(ver capítulo respectivo). Citemos a la enfermedad de Paget,
la acondroplasia, la enfermedad de Morquio.
Los reumatismos comprenden ante todo las fibrositis,
las artrosis y la artritis reumatoidea.
De los tumores benignos y malignos de huesos y partes
blandas, citemos el osteocondroma (exostosis única), el
quiste óseo solitario, el osteosarcoma y las metástasis óseas.
Las osteopatías seudotumorales, consideradas a
continuación de los tumores, son lesiones conexas: quiste
óseo aneurismático, displasia fibrosa. A nuestros efectos,
también las afecciones cuyo bulto hace pensar en tumores.
Como parálisis consideramos lo más específico de los
institutos de rehabilitación: secuelas de polio, PC, MMC,
ACV, PT (paraplejías y cuadriplejías postraumáticas),
amputaciones, etc.
Las escoliosis y cifosis tienen como reina del grupo a la
escoliosis idiopática, al punto que su estudio tiende a ser
superespecialización. El dorso curvo del adolescente puede
ir aquí.
Con el vago término de "dolorosas" hemos querido
agrupar procesos en que el síntoma dolor es el predominante:
ciáticas (lumbociatalgias) y cérvicobraquialgias, etc., con sus
variadas etiologías.
Lo inflamatorio reúne etiologías importantes, como
lo son las frecuentes osteomielitis (embólica,
postraumática, postoperatoria) y artritis supuradas, TBC
osteoarticular, etc.
El término "contracturas y anquilosis" es el clásico para
las rigideces articulares.
Recordemos la periartritis del hombro, las deformidades
en flexión de rodilla, etc.
Finalmente, hemos dejado el casillero de "otras" para
todo lo que sea dificil de clasificar.
booksmedicos.org
 CAPITULO 6
TRAUMATOLOGIA
GENERALIDADES (T.G.)
I - LAS 10 LESIONES TRAUMATICAS FUNDAMENTALES
Con el objeto de recordar estos diez diag-
nósticos, nos parece práctico formar cuatro
grupos (dos tríadas y dos pares):
1. Tríada de lesiones en principio "leves":
contusión, esguince, distensión muscular.
2. Tríada de las "rupturas": ligamentaria, ten-
dinosa, muscular.
3. El par de lesiones en principio"graves":
luxación, fractura.
4. El par de lesiones "abiertas" en que entra
en juego la posibilidad de la infección: herida,
fractura expuesta.
Las analizaremos por separado siguiendo ese
orden.
1. CONTUSIÓN
Es la consecuencia de un traumatismo directo
sobre una región, choque o golpe, en que la piel
resiste sin abrirse, mientras que los tejidos
subyacentes sufren una atricción-compresión más
o menos importante. Si ésta es leve, sólo habrá
dolor con escasa tumefacción (en este caso
hinchazón por edema).
Si el golpe fue más serio, se rompen los vasos
y aparecen hemorragias subcutáneas, en forma
de equimosis (tales son las "marcas" que pueden
dejar un pellizco, un beso apasionado, o un
latigazo) o de hematomas al formarse una
colección sanguínea.
Si la hemorragia se produce en un órgano
booksmedicos.org
profundo con los días se superficializa en forma
de "equimosis tardía".
En regiones articulares que se prestan a ello,
en especial rodilla, el traumatismo determina una
reacción de la sinovial, un "derrame", que de
acuerdo a su intensidad y si desgarra o no tejidos
vascularizados se traduce en hemartrosis o
hidrartrosis.
En general, la tumefacción sin hemorragias habla de
lesión leve. Las equimosis, hematomas o hemorragias
indican en principio la conveniencia de buscar una lesión
grave (rotura, luxación, fractura), ya sea realizando ciertas
maniobras semiológicas o pidiendo radiografías (simple,
funcional o forzada, según el sitio). Entre las maniobras
semiológicas señalaremos las de ordenar movilidad activa
para buscar roturas musculares o tendinosas, las de
entreabrimiento articular forzado (bostezo) con o sin
anestesia, sobre lo que volveremos en un momento. En
centros de escasos recursos de diagnóstico es aceptable, con
maniobras muy prudentes, el forzar el eje del miembro
buscando la "crepitación" de la fractura, cosa que era de
ritual en la era prerradiológica.
Un edema importante se acompaña a las pocas horas
de ampollas (flictenas), lo que es más frecuente en caso de
fracturas (supracondílea de codo, de tobillo, etc.).
Por lo dicho, cuando hay hemorragias o flictenas hay
que investigar si no hay una lesión más seria y sólo por
descarte establecer el diagnóstico de "contusión".
Es obvio que si coexisten una fractura y una contusión,
el diagnóstico es el de la fractura.
Sin embargo, es conveniente recordar que, aun con
fractura, las lesiones de partes blandas no deben ser
menospreciadas y exigen inmovilización y las demás
medidas del "esquema de tratamiento" que detallaremos más
adelante. Esto es especialmente importante si existe
 118 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
hematoma, escoriaciones o un derrame articular
importante, todos los cuales pueden requerir un
tratamiento especial por sí mismos.
Un hematoma puede reabsorberse (total o
parcialmente) sin determinar abultamientos, puede
organizarse o calcificarse (con tumefacción si es
superficial) o puede supurar. Aclaramos que
entendemos por tumefacción todo aumento de
volumen, ya sea localizado (un quiste, por
ejemplo), ya sea más amplio o difuso de la región
(tumefacción por hidrartrosis de rodilla, por
ejemplo). Volviendo al tema de los hematomas,
sus posibles evoluciones obligan a menudo a la
punción (aguja de 15 mm de calibre, vendaje
algodonado compresivo luego) o a la incisión y
drenaje.
Un hematoma se incinde (más castizamente,
incide): (a) si se infecta; (b) si trae complicaciones
por compresión; (c) si va aumentando de tamaño;
(d) si es grande, para acelerar la lentitud de su
reabsorción y (e) por estética, para evitar
abultamientos residuales.
Por la facilidad con que los hematomas se
infectan, es innecesario recalcar las precauciones
de asepsia y la cortina antibiótica a imponer.
Cuando una contusión presenta escoriaciones
de la piel, tratarla como herida contusa (limpieza
mecánica con irrigación amplia y jabonado-
cepillado suave, antibióticos, etc.).
La presencia de un derrame articular
importante, casi siempre en rodilla, se traduce
por dolor a menudo intenso y contractura en leve
flexión.
Los derrames articulares traumáticos
abundantes se punzan:
a) Por el dolor intenso que aqueja, a raíz de la
cápsula muy distendida. Estos son los casos de
rodilla semiflexa (falso bloqueo).
b) Para distinguir si el derrame es seroso o
hemático; esto último va a favor de un trau-
matismo más grave.
c) Para ayudar a la sinovial en su lenta
reabsorción, en especial si se descuenta gran
acúmulo sanguíneo.
d) Ante la menor duda de una supuración
secundaria.
e) Previamente a la reducción de ciertas
fracturas intraarticulares, en especial las de rodilla.
f) Para facilitar las maniobras clínico-
radiográficas de bostezo y caión.
Con respecto a los sitios de punción, el de
rodilla es a 2 cm por arriba y afuera del ángulo
booksmedicos.org
súperoexterno de la rótula (fig1-160). Si no
hubiera derrame, es preferible ptuizar en triángulo-
ventana pararrotuliano externo ( fig.1-162).
Én las demás grandes articulaciones, los sitios
de punción son:
-hombro: 2 cm por debajo del tubérculo
posteroexterno acromial (fig. 1-7);
-codo: en interlínea externa (fíg. 1-46), surco
del hoyuelo paraolecraneano externo;
-muñeca: interlínea dorsal, inmediatamente por
dentro de la tabaquera;
-cadera: la vía anterior está a una pulgada por
fuera y una pulgada por debajo de la intersección
arteria-arcada crural (fig.1-109); usar aguja más
larga que la intramuscular. Vía posterior una
pulgada por debajo y dos pulgadas por adentro
del punto posterior del borde superior del trocánter
mayor;
-rodilla (ver arriba);
-tobillo: localizar bien maléolo peroneo.
Punzar por dentro de su borde anterior, a 2 cm
por arriba de su punta (fig. 1-204).
La punción de rodilla, con guantes, ya yodada
la piel, anestesiado el trayecto, habiendo entrado
a 2 cm por arriba y afuera del ángulo
súperoexterno de la rótula, se realiza intro-
duciendo transversalmente la aguja calibre 16
hacia el contenido del fondo de saco sub-
cuadricipital. Generalmente ya sale líquido por el
pabellón de la aguja sin nIcesidad de adaptar la
jeringa; cuando deja de brotar, se agrega la
succión por jeringa, requiriéndose a menudo
intercalar alguna leve instilación de aire e ir
retirando-introduciendo la aguja mientras se
presionan los demás sectores articulares para
llevar más líquido a la punta de la aguja. No debe
pretenderse la extracción de la totalidad del
líquido.
También es previsible que éste se reproduzca
en parte ("edema ex vacuo") siendo dudoso que
ello justifique punzar de nuevo. Un vendaje
compresivo bien algodonado (que puede ser con
venda elástica), la inmovilización articular en
elevación (férula de Braun si es posible) y los
antibióticos complementan esta técnica.
Para "derrame de Moret Lavallée" (acumulo
de serosidad subcutánea, con "oleaje" a la
percusión, ocasionado por trauma tangencial sobre
aponeurosis gruesas, como la fascia lata y la
lumbar), ver Satanosky y Oghi, SAOT, 15, 163,
1950.
2. ESGUINCE (leve) ("torcedura", entorsis,
distensión ligamentaria)

Podríamos decir que se llama esguince al
conjunto de alteraciones anátomopatológicas y
clínicas de una articulación, originadas por un
movimiento brusco que la hace sobrepasar
forzadamente los límites normales de su movi-
lidad. Por lo tanto, es por mecanismo indirecto:
la fuerza que retuerce se ejerce a distancia de la
articulación. En cambio, una contusión es por la
acción directa del golpe local y puede ser en región
articular o no articular.
El esguince determina también, como la
contusión, dolor, tumefacción, equimosis y
derrames. Puede dar hematoma, pero los sectores
articulares no se prestan a producirlo. A veces,
sólo el mecanismo del trauma y el grado de
magullamiento de los tejidos superficiales nos
permiten distinguir entre contusión y esguince.
Los esguinces típicos son los de tobillo y
rodilla. En las demás articulaciones se llega a ese
diagnóstico por descarte de lesiones más
importantes. En muñeca y codo, por ejemplo, son
muy frecuentes las fracturas, lo que obliga a
cuidadoso estudio radiográfico antes de aceptar
la existencia de un simple esguince.
En la figura 6-1 hemos representado el
esguince más común, que es el externo de tobillo;
de sus tres fascículos ligamentarios, lo habitual
es que haya rotura incompleta (y dolor palpatorio)
en cualquier punto del anterior y/o del medio.
Cuando la signología es marcada debe descartarse
que no haya rotura de este ligamento lateral
externo (L.L.E.); bajo anestesia local se provoca
manualmente supinación forzada (fig. 6-2) y se
saca Rx; si evidencia bostezo es una rotura
completa (esguince grave de los franceses) y no
un simple esguince. Una rotura obliga a una
inmovilización más prolongada (para evitar que
quede tobillo que se tuerce al menor desnivel) y
para muchos es indicación operatoria.
3. DISTENSION MUSCULAR
Se trata de rupturas fibrilares o incompletas
de un músculo, que no llegan a la rotura completa
considerada en la tríada de rupturas.
Lo común es que un hombre "de mediana
edad" (así nos llaman a los maduros) quiere
reverdecer sus antiguas glorias deportivas en
alguna quinta de fin de semana y, después de
meses o años de vida sedentaria, sin ningún
entrenamiento previo, interviene en un partido de
tenis, paleta, fútbol, etc. En su primer salto o
"sprint", al iniciar bruscamente una corrida,
momento en que se fuerza su tríceps a través de
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 219
Fig. 6-1. X Sitio de Fig. 6-2.
rotura
incom-
pleta
SUPINACION
FORZADA
Calcáneo
Cuando mucha signología,
ESGUINCE buscar ROTURA L.L.E
DE TOBILLO
con esta maniobra.
una fuerte flexión plantar de tobillo, siente un
violento "tirón" en la pantorrilla; o una sensación
de golpe (¿pedrada?; ¿latigazo?; ¿paletazo?) a
nivel del tendón de Aquiles. En el primer caso
(tirón en pantorrilla) con dolor, tumefacción,
impotencia por dolor, se ha producido una
"distensión muscular", una ruptura parcial de
los gemelos, muy molesta e incapacitante por
bastantes días, que requiere reposo, venda
elástica, medicamentos, pero no operación. Los
ingleses llaman a esto "tennis leg".
En el segundo caso, de sensación de "latigazo"
sobre el tendón de Aquiles, aparte de insultar al
sobrino más próximo, creyendo equivocadamente
que él lo golpeó, nuestro remozado jugador
descubre que ha perdido la fuerza de flexión
plantar. El amigo médico que lo examina le da la
mala noticia que ha sufrido ruptura de tendón
de Aquiles, que tendrá que ser operado y que
ello implica un mes de yeso sin apoyar y otro
mes de bota de yeso apoyando.
Otro sitio, aunque menos común, de dis-
tensiones musculares es el cuadríceps. Durante
un partido, un jugador de fútbol, al extender
bruscamente la rodilla para impeler el esférico,
por ejemplo, siente un brusco "tirón" en la parte
anterior de su muslo. Sale renqueando al costado
de la cancha, donde el médico del equipo le busca
el punto doloroso, lo infiltra con novocaína y le
indica reiniciar el juego. Sin perjuicio, por
supuesto, del tratamiento de reposo y fisioterapia
al que tendrá que someterse ulteriormente.
Es también común la distensión de las
inserciones inferiores miofasciales de los
músculos lumbares largos en aquel señor que
se compró su casa de fin de semana y, sin
experiencia previa, resolvió puntear la tierra.
Nuestro amigo se ha quedado rígido, bastante
incurvado, con una mano apoyada en el sitio con
un intenso dolor local, espontáneo y palpatorio.
 220 - Tratado. de Traumatología y Ortopedia
Claro que por igual esfuerzo un esguince de
cualquiera de las muchas pequeñas articulaciones
lumbares puede dar igual sintomatología, pero con
dolor más profundo. Un reumatismo muscular
lumbar completa la tríada de los lumbagos
agudos más comunes en la práctica. El tratamiento
es en todos el mismo: reposo en cama dura (tabla
entre el elástico y el colchón), faja (ciñe y da
calor), calor veinte minutos tres veces al día y
analgésicos-antirreumáticos con toda la variedad
de medios disponibles y de acuerdo al caso.
La infiltración local es conveniente cuando el
dolor es más o menos localizado. La movilización
forzada pasiva suele ser exitosa en manos
experimentadas.
En inglés "sprain" es el esguince; usan a
menudo "strain" (tirantez excesiva) al referirse
a la distensión muscular ("tirón" del futbolista).
"Tear" significa desgarro. "."-, aut" se usa para
tirante, tenso en el eje. "Tight" puede ser
equivalente a taut, pero tiene también otras
acepciones.
PRINCIPALES TRATADOS DE TRAUMATOLOGÍA
(que abarcan todas las regiones)
-Adams: Manual de traumatología, 350 págs., Ed. Toray,
1978.
-
Ballinger-Rutherford-Zuidema: Manejo de los traumas
815 págs., Ed. Saunders, 1968 (PLT).
-Boehler, L:. Técnica del tratamie -to de las fracturas, 4
tomos, 2644 págs., Ed. Labor, 1961.
-Bonnin, J.: Tratamiento heridas, fracturas y luxaciones,
800 págs., Ed. Morata, Madrid, 1967.
-Burgos, González Herranz, Amaya: Lesiones
traumáticas en niños, 1995.
-Chapman, Michael N.: Operative Orthopaedics, 4
tomos, 1993.
-De Palma, A. (Filadelfia): Fracturas y luxaciones, Atlas
de tratamiento (actualizado por Connolly), Ed
Panamericana, Bs. As. (Dice un reincidente nuestro del
interior, que gusta halagar nuestra vanidad, que con ese Atlas
y el libro presente él ha podido solucionar todos sus
problemas traumatológicos).
-Enciclopedia médico-quirúrgica (actualizada por
fascídulos), tomos de "Aparato locomotor", en francés.
-Gomar, F.: Traumatología (cráneo, cara, tórax, raquis,
miembro inferior), Ed. Fundación García Muñoz,1980,
Valencia (1.030 págs).
-Key y Conwel: Fracturas, luxaciones y esguinces, 1
-Mc Laughlin (N. York) Trauma, 777 págs., Ed.
Interamericana, 1961.
-Mercer Rang: Fracturas en niños, 239 págs., Ed.
Lippincott, 1975 (PLT).
- Roy Camilla, R: Atlas de Chirurgie Orthopedique, 3
tomos, 1989.
-Rockwood: 3 tomos.
-Sanchís Olmos: Fracturas y otras lesiones traumáticas,
646 págs., Ed. Científico-Médica Madrid,I 963.
-Watson Jones, R.: Fracturas y traumatismos articulares,
reimpresión, 1307 págs., Ed. Salvat, 1981.
booksmedicos.org
4. RUPTURA LIGAMENTARIA
Se trata de una agresión articular más intensa
en que el ligamento distendido ha sufrido una
ruptura total que, en general, quita estabilidad a
la articulación. Esa inestabilidad se manifiesta
por apertura articular (diastasis o bostezo),
aparentes clínico-radiográficarnente o que
necesitan ser buscados (por las maniobras del
cajón o bostezo, fig. 6-3).
De acuerdo a la intensidad de la fuerza en
juego, hay una verda-dera gradación entre estas
rupturas, la subluxación (en que parte de la
articulación conserva el contacto, fig. 6-3F) y las
luxaciones (fig.6-3G), en que los extremos
articulares quedan separados en forma
permanente.
Los sitios típicos de rotura ligamentaria son
el tobillo, rodilla y base del pulgar bostezo y
cajón en rodilla; bostezo y diastasis TPI en tobillo;
bostezo en pulgar; ver figura 6-3). Las rupturas
de pelvis (subluxación sacroilíaca y diastasis
pubiana), tienen otra signología.
Pero aquí es menester detenernos un poco para
"cargar las tintas", diciendo: "ojo, las roturas
ligamentarias son traicioneras, escondidizas".
En la figura 6-3 las lesiones F y G son francas y
claras, las ve bien el que lee las Rx; pero los cinco
ejemplos primeros (A a E) corresponden a
lesiones que generalmente dan una Rx normal,
que hace pensar en un simple esguince. Ahí es
donde cobra valor el examen físico ante una
"signología de lesión importante" (mucha
tumefacción, intenso dolor provocado -y
espontáneo-, equimosis neta) un semiólogo astuto
sospecha la rotura, practica una anestesia local y
hace la maniobra forzada correspondiente
mientras se saca la Rx. Las cinco imágenes (A a
E) son de Rx en que se está forzando la
articulación (flechas). Hay que guiarse mucho
por el examen físico.
Es como cuando nos traen una luxación de
codo que algún profano ha reducido por
casualidad; aun con Rx negativa, si el codo está
todo hinchado, hecho una pelota, eso no puede
haber sido un simple esguince. Lo mismo ocurre
con estas roturas; no pudiendo venderlas por
traicioneras, como a los ojos de la canción hay
que tenerlas siempre presentes ante lesiones serias
de las localizaciones dibujadas de la figura 6-3; e
ir a desenmascararlas por maniobras de
forzamiento.
Con o sin sutura, la inmovilización que
requiere una rotura grave de esta índole ( dado
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 221

que el ligamento cicatriza más lentamente aún
que el hueso) es en general de 60 a 90 días en las
grandes articulaciones.
De lo contrario, a menor plazo, quedan
articulaciones inestables (el ligamento no cicatriza
o cicatriza elongado).
En rigor de verdad anatomopatológica, la
rotura puede ser (fig. 6-4): en la continuidad del
ligamento (rotura propiamente dicha), en su
inserción ósea (desinserción) o fracturando la
zona ósea de inserción (arrancamiento óseo o
"avulsión").
5. RUPTURA TENDINOSA
La patogenia de estas rupturas puede ser:
a) Una contracción violenta o asinérgica o
inesperada de su músculo.
b) Más frecuentemente se deben a la elon-
gación súbita del tendón, estando el músculo
contraído, cuando la articulación es obligada a
moverse en el sentido contrario a esa contracción.
Tal ocurre en la rotura tendinosa más frecuente,
el "dedo en martillo" de mano (fig. 6-5). En los
jugadores de béisbol la pelota golpea contra el
dorso de la tercera falange extendida y la flexiona
forzadamente (de ahí el sinónimo de "dedo de
béisbol"). Por el mismo mecanismo puede
producirse el arrancamiento parcelar de la base
de la falange (fig. 6-5B).
De su sintomatología, lo más típico es la
impotencia para la movilidad activa, siendo
posible la pasiva (fig. 6-6, rotura tendón
rotuliano). A veces se palpa el hueco entre los
cabos tendinosos (muesca).
Las rupturas subcutáneas del Aquiles (fig. 6-7)
se producen a menudo sobre la base de un tendón
ya degenerado - envejecido (como cuando los
maduros nos entusiasmamos en el deporte).
Repetimos que a menudo se oye un chasquido y

Fig. 6-3. RUPTURAS LIGAMENTARIAS

DEL L.L.I. DE RODILLA

(bostezo). Se evidencia por
maniobra forzada (sacar Rx).

(Por valgo de mecanismo; Bostezo

por valgo la maniobra). forzado.

CAJON (a la
maniobra
Ruptura L.L.E.(por supinación
forzada).
el mecanismo, por supinación la

S 17 r
maniobra).
LUXACION-
FRACTURA
-3.
De acuerdo a la intensidad de
la fuerza en juego hay una
GRADACION PROGRESIVA
ENTRE ESGUINCE, ROTU-
Rotura del L.C.A. de, RA LIGAMENTARIA, SUB-
rodilla. Se evidencia' ROTURA. L.L.I. Ruptura ligamento LUXACION Y LUXACION.
por CAJON ANTE- DEL PULGAR + diastasis T.P.I. PUEDE ASOCIARSE LA
RIOR. (BOSTEZO a la + subluxación
1 maniobra forzada). (por pronación) J FRACTURA.

LESIONES FRANCAS
LESIONES "TRAICIONERAS"

Fig. 6-4. LOS TRES TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS DE RUPTURA LIGAMENTARIA

Desinserción

Rotura
propia-
Arrancamiento
mente
(por ligamento)
dicha
(avulsión)

booksmedicos.org
222 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
se tiene la falsa sensación de haber sido apedre,ado
en ese sitio.
Igual tipo de ruptura, casi patológica, se
presenta en el hombro (rupturas de tendones
bicipital y supraespinoso) .
En general, el tratanúento es de afrontamiento
quirúrgico; pero no siempre, tal como ocurre con
las rupturas del tendón de la porción larga del
bíceps braquial cuando se presenta en gente de
edad madura (los otros músculos sinérgicos
suplen su función).
Aunque cada ruptura será tratada en el
capítulo regional respectivo de traumatología
topográfica, nos ha parecido oportuno suministrar
una enumeración del conjunto de las principales
de estas lesiones. Aquí va, de arriba a abajo:
a) Rupturas del tendón del supraespinoso, uno
de los cuadros de la periartritis de hombro.
b) Rupturas del tendón de la porción larga del
bíceps braquial, con corrimiento de bulto
muscular para abajo.
c) Ruptura del tendón extensor largo del pulgar
("pulgar de los tamboreros").
d) Dedo en martillo de mano (fig. 6-5).
e) Ruptura en ojal ("boutonniereg de esos
mismos dedos.
f) Arrancamientos tuberositarios de pelvis: de
EIAS, de EIAI o del núcleo secundario del
isquion. Claro que esto no es realmente una
ruptura tendinosa, pero responde al mismo
mecanismo, tanto como los arraneamientos de
figura 6-5B.
g) Ruptura de los aductores del muslo (jinetes,
violencias para ultrajar).
h) Rupturas del tendón rotuliano (fig. 6-6) y
del cuadricipital.
i) Rupturas del tendón de Aquiles (fig. 6-7).
Fig. 6-5. Fig. 6-6.
DEDO EN MARTILLO
DE MANO
A # azeweiseammiloo
(;) Tendón:
punteado.
A. Ruptura tendinosa
B. Arrancamiento por el
tendón (25%). ROTURAS TENDONES ROTULIANO
Y CUADRICIPITAL
booksmedicos.org
6. ROTURA MUSCULAR
("desgarro" muscular completo)
Es la menos frecuente de los tres tipos de
rupturas. La ruptura muscular completa tiene
sintomatología semejante a la tendinosa,
fundamentalmente una impotencia funcional,
pero se agrega un hematoma focal mayor. Esto
último es consecuencia de que el músculo es un
órgano muy vascularizado. Este hematoma puede
reabsorberse, organizarse, calcificarse o supurar.
Clínicamente la sintomatología puede ser muy
diferente, a saber:
-El hematoma puede ser grande y compresivo
en ciertas condiciones y dar más problemas que
la ruptura misma. Así, por ejemplo, ocurre con
la ruptura del psoasilíaco. El hematoma
existente en la celda abdominal profunda
inextensible, que aloja al psoas (cerrada por
delante por fuerte aponeurosis), determina una
compresión del nervio crural que acompaña al
músculo. Ante una persona con un cuadro poco
claro de un esfuerzo muscular a menudo
inadvertido pero que n9 puede extender acti-
vamente la rodilla (el cuadríceps está inervado
por el crural), debe pensarse en esta infrecuente
ruptura. Ver C.A. Roca, J.R. Ramos Vértiz y E.
Ceballos, SAOT, 33, 254, 1968, cb.Veremos en
el capítulo de Osteopatías un aspecto vinculado
que es histórico: un hematoma hemofílico
compresivo en esta localización (el caso del
zarevich, que intranquilizó a un imperio).
-Otras veces puede intranquilizar a una
hinchada, pero no requerir tratamiento especial.
Tal es el caso de las rupturas en alguno de los
sectores del cuadríceps en futbolistas que en
general cursa dejando una depresión bien neta.
Fig. 6-7.
Muesca
(s.
RUPTUFtA
DEL TENDON
DE AQUILES
aquí
Impotencia funcional
En muchacho desentrenado
de 61 años.

Sin embargo, habiendo suplencia por el
conjunto del músculo y siendo las técnicas
operatorias poco exitosas en general lo
aconsejable es el tratamiento sintomático
simple. Rotura bilateral, JBJS 66B:81, 1984.
La sutura del tejido muscular es técnicamente
dificil (puntos de colchonero), por lo que en lo
posible debe evitarse si hay compensaciones por la
acción de otro músculo del mismo grupo muscular.
Bibliografía: Marguerettaz, Thomas y E.
Ceballos, I Cong Hisp Arg (y VI Arg) 0.T., 1967;
SAOT,35,66, 1970; en atletas, RCO, 66, 55,
1980; Defilippi y Lafrenz, "Traumatología del
deporte", libro, Ed. El Ateneo 1981.
7. LUXACION
Es la pérdida permanente de contacto de las
superficies articulares. Puede ser de causa
traumática u ortopédica (luxaciones congénitas,
patológicas, etc.).
Las traumáticas suponen una grave rotura de
cápsula y ligamentos articulares. Este concepto
abona aún más la gradación entre las lesiones
fundamentales a que nos referimos en la fig. 6-3.
Clínicamente, fuera del dolor y de la dificultad
o impotencia funcional (comunes a todos los
traumatismos), los signos más importantes son:
-deformación, casi siempre típica, por
desplazamiento de los extremos articulares;
-resistencia elástica al cambio de posición,
ya sea por enclavamiento de los extremos óseos,
por tirantez de los medios de unión que han
quedado indemnes, o por contractura antálgica;
o por las tres causas;
-posición especial del miembro, típica para
cada luxación;
-la Rx confirma la lesión.
Puede presentar algunas de las complicaciones
de las fracturas, pero son más propias de las
luxaciones las rigideces articulares y las
calcificaciones periarticulares. Estas pueden
deberse en gran parte a tratamiento inadecuado,
ya sea el retardo en la reducción, maniobras de
reducción incorrectas o bruscas o a la institución
de masajes y movimientos forzados en la etapa
de recuperación.
La luxación debe ser reducida lo antes
posible y con el mayor cuidado. Se la debe
inmovilizar el tiempo necesario para que
cicatricen la cápsula y los ligamentos des-
garrados. Y deben ejercitarse activamente los
segmentos vecinos durante la inmovilización, y
los afectados después de suprimida la misma.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 223
En general, para reducir una luxación, se actúa
en cuatro etapas:
a) Vencer la contractura, suprimiendo el dolor
mediante la anestesia.
b) Suprimir la tensión exagerada de músculos
y ligamentos, llevando la articulación a una
posición intermedia que los relaje.
c) Contando con una contratracción ade-
cuada, que casi siempre ejerce un ayudante, se
efectúan maniobras de tracción suavemente
progresivas.
d) Por último, pueden requerirse maniobras
manuales en el foco para completar la reducción.
Nos permitimos insistir sobre la urgencia en la
reducción de las luxaciones. Por ejemplo, cuando
hay una luxación más una fractura, lo que no es
infrecuente en los traumatismos impor-tantes, lo
urgente es reducir la luxación. La fractura puede
esperar y hasta puede corregirse tardíamente con
procedimientos incruentos o quirúrgicos. Pero la
articulación, asiento de delicadas estructuras
(cartílagos, sinovial, etc.) debe ser reducida
precozmente con el menor traumatismo posible para
evitar graves secuelas funcionales. Una luxación de
cadera (fig. 6-8,4), dejada sin reducir más de 24
horas, hace que sean más probables las secuelas de
rigidez, calcificaciones periarticulares, necrosis
aséptica cefálica, etc.
En general, se considera que si una luxación traumática
pasa inadvertida los primeros días, cada vez es más dificil
su reducción incruenta. Transcurridos los 10 - 15 primeros
días, debe efectuarse una preparación de los tejidos
retraídos mediante tracción esquelética intensa previa y
luego intentar la reducción incruenta; si no se obtiene éxito,
operar. Dicho en forma general, de los 30 a 60 días sólo
cabe considerar la reducción quirúrgica de esas luxaciones
inveteradas (de veter, viejo; es decir, envejecidas sin haber
sido reducidas exitosamente). Pero el problema es diferente
según cada articulación; así, en la luxación envejecida de
hombro de más de 30 días en una persona de más de 40
años de edad conviene no operar, dejándola asi.
En la nomenclatura anglosajona se denomina
"dislocación" a la luxación.
Las subluxaciones constituyen una lesión intermedia
entre la rotura ligamentaria y la luxación. Predominan en
ciertas articulaciones, en especial en tobillo (subluxaciones
y fracturas-subluxaciones, fig. 6-3E,F).
En la práctica es recomendable conocer bien la
sintomatología y las maniobras de reducción de la
luxación de hombro (la más frecuente), de codo, de
semilunar, de cadera y de dedos (fig. 6 8). Para el detalle
-
de cada uno de estos temas, ver página en índice de materias.
Enumeraremos a continuación otras luxaciones cuya
problemática es diferente:
-Luxación acromioclavicular (fig. 6-8, enmarcada). Es
diferente porque: (a) el problema no es reducirla, sino
 224 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

mantenerla reducida; (b) puede esperarse más para su

tratamiento (no es de urgencia, sino de día operatorio).
-Luxaciones pelvianas (dobles lesiones articulares)
sacroilíaca atrás y de sínfisis pubiana adelante, (fig. 6-9A).
El shock y las lesiones asociadas suelen obligar a esperar
para tratarlas. La reducción no es manual, sino por métodos
más complicados.
-Luxaciones vertebrales (fig. 6-9B). Aquí la complicación
es mucho más grave que la lesión: sección medular (cuadri
o paraplejía).
-Luxación estemoclavicular. Lo habitual es que sea hacia
adelante y arriba; le caben iguales conceptos que para la
acromioclavicular. En los raros casos de luxación hacia atrás
puede comprimir a la tráquea.
-Luxaciones en el sector del astrágalo (fig. 6-9F). Son
verdaderas urgencias por la frecuencia con que la
deformación abulta bajo la piel, amenazando con la necrosis
cutánea si el tratamiento se retrasa.
-Luxaciones tarsometatarsianas. Pueden afectar a toda
la fila de los metatarsianos (completarse o pueden ser
luxaciones parciales aisladas o combinadas (ver "luxaciones
de la Lisfranc" en índice de materias).
Recordemos finalmente otras luxaciones muy
infrecuentes: la de rodilla ( ¿complicación vásculonerviosa?)
y la de rótula.
flexionar la rodilla más de 90°); (5) voluntario,
cuando se la provoca él mismo en el momento en
que lo desea (las 4 y 5 suelen ser subluxaciones,
no verdaderas luxaciones); (6) congénitas. Ver
lista de luxaciones y subluxaciones en el índice
de materias al final.
8. FRACTURA (Incluye lesiones traumáticas del
cartílago de crecimiento)
Se entiende por fractura la solución de
continuidad de un hueso producida brus-
camente.
Hay varias formas de clasificarlas, lo que de
por sí nos permitirá efectuar consideraciones
prácticas.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
DESDE EL PUNTO DE VISTA
ETIOLOGICO

Clasificación de las luxaciones: (1) trau-
máticas (las que ya hemos visto); (2) patológicas
(luxación del atlas por decalcificación ósea, ver
Grisel en índice de materias); (3) recidivantes,
repetidas a raíz de esfuezos en determinada
posición articular (la más común es la de hombro
en rugbiers); (4) habitual, que se produce al
alcanzar cierta posición articular (la de rótula al
(1) Según su causa, admitimos a nuestros
efectos: fracturas traumáticas, espontáneas,
patológicas y por fatiga.
Las traumáticas o verdaderas son la mayoría
y se deben a violencias externas o internas bien
determinables.
Se habla de fractura espontánea cuando el
traumatismo es tan leve que pareciera esfuerzo

Fig. 6-8.
LUXACIONES QUE HAY QUE SABER REDUCIR POR MANIPULACION

ACROMIO-
CLAVICULAR. 2. CODO
1. DE HOMBRO No es de urgencia 3. SEMILUNAR 5. DEDOS

LUX. ESTERNO-CLAVIC. 1
LUX. EN
LUX. CERVICAL SECTOR
LUXACIONES DORSO-
EN RAQUIS LUMBAR °
DOBLE LESION
ANTERIOR Y LUX. LISFRANC
POSTERIOR
LUXACIONES CON DIFERENTE PROBLEMATICA A LAS DE FIG. 6-8

booksmedicos.org

normal: cambio de posición en la cama, pisar
cargando el peso del cuerpo, bajar un pequeño
escalón. Esto ocurre en las ancianas, deter-
minando fracturas de cuello de fémur; pero como
además existe una gran osteoporosis local también
se las califica de patológicas.
La fractura patológica es denominada así
cuando es debida a la preexistencia de un
padecimiento óseo que ha debilitado su estruc-
tura.
Estas fracturas obedecen a muchas etiologías
(tumores benignos o malignos, osteítis, osteo-
mielitis, osteoporosis, múltiples osteopatías, etc.).
Ver en figura 6-11 una imagen sospechosa de
metástasis osteolítica con fractura. Mesa redonda
sobre "Fracturas patológicas" en CAOT II: 421,
1974.
Las fracturas por fatiga o sobrecarga o estrés
("stress fracture") son llamadas así por com-
paración con lo que pasa con los metales por
"fatiga de material". Cuando un soldado es
sometido a marchas forzadas, por ejemplo, se
produce en la tibia una solución de continuidad
en forma de fisura, de imagen lineal apenas
visible, que a las semanas se nota mejor por la
reacción perióstica que la envuelve. Lo mismo
puede ocurrir con atletas sobreentrenados. Ver
en figura 6-11 la imagen de esta lesión en tibia
(enfermedad de 011onqvist); en metatarsianos la
de Deutschlander.
(2) Por su asociación a otras lesiones, en
simples y combinadas. Es oportuno hacer
notar que los anglosajones llaman a las fracturas
expuestas "compound fractures", lo que suele
traducirse erróneamente por fracturas
compuestas o complicadas. Dentro de las
complicadas citaremos aquí las de pelvis
Fig. 6-10. Fig. 6-11. Fig. 6-12.
1 2T
FRACTURA FRACTURA FRACT. POR
SOBRECARGA
"ESPONTANEA" PATOLOGICA
Fractura
húmero
Fract. cuello de Enfermedad de
fémur (ancianas ¿Metástasis 011onqvist de le
osteoporosis) osteolítica? tibia.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 225
agravadas por lesiones del árbol urinario, las
de raquis con paraplejía, etc.
BIBLIOG. Fracturas por estrés: Ver 011onqvist en
Casullo, SAOT, 28. 442, 1963; y contribuciones C.A. Roca,
Ruiz Moreno y Pusso; en rama isquiopubiana, Castillo
Odena, SAOT, 24, 17, 1959; en cuello de fémur, Mur,
Thomas, Rizzo y Alejandro Ramos Vértiz, SAOT, 47, 177,
1982 y Prensa Médica Arg. 69, 514, 1982; ROTLA 18, 71,
1973. Ver bibliografia en JBJS, 46-A, 615, 1964; 59-A, 825,
1977 y 63-B, 33, 1981. Centellografia en fracturas por stress,
JBJS, 59-A, 869, 1977.
CLASIFICACION DE LAS
FRACTURAS DESDE EL PUNTO
DE VISTA PATOGENICO
(1) Por mecanismo directo, cuando se
producen a nivel de donde actuó la violencia; hay
magullamiento de partes blandas. Mecanismo
indirecto, cuando la fractura es a distancia de la
zona afectada, fractura de codo por caída sobre
la mano. Por contracción muscular (arran-
camiento), etc.
(2) Aunque los mecanismos (fig. 6-13) se hallan
muy discutidos, podemos decir: por flexión se
producen las de tercer fragmento cuneiforme.
También por flexión, pero mientras está fijo un
extremo, las oblicuas. Las espiroideas se originan
por mecanismo rotatorio de causa indirecta; por
ejemplo, fractura de tibia por esquís. Las conminutas
podrían ser por acción directa o por compresión en
el eje. Las transversales por el mecanismo de
cizallamiento (de tijera) en que actúan dos fuerzas
opuestas cercanas pero que no se encuentran.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
POR LA LECTURA DE LA Rx
Nos parece más práctico enfocarla así que
hablar de clasificación desde el punto de vista
anátomopatológico. La lectura de la Rx debe
llevarnos a establecer (a) localización; (b) trazo;
(c) extensión (menos importante); (d) despla-
zamientos.
(1) Por su localización dentro del hueso (fig.
6-14) las fracturas pueden ser diafisarias (¿cuál
tercio?), metafisarias, desprendimientos epi-
fisarios, epifisarias, con luxación. Recordemos
que la metáfisis es la parte de la diáfisis vecina a
la epífisis.
(2) El trazo fracturarlo es muy importante.
Si nos dedicamos a estudiar atentamente la figura
6-16 tendremos un primer contacto con los trazos
fundamentales.
 226 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-13. PRINCIPALES MECANISMOS DE PRODUCCION DE LAS FRACTURAS

Fractura
conminuta por
• acción directa

Fractura a tercer fragmento

cuneiforme (por flexión actuando en Fractura oblicua por flexión
tres puntos). con un extremo fijo.

H
_-
Conminuta por
compresión en
el eje.
Espiroidea, por rotación a Transversales por
distancia cizallamiento
(mecanismo de tijera)

Es interesante recordar que de acuerdo al trazo En epífisis la lesión se describe de acuerdo

se acostumbra a dividir las fracturas diafisarias
en estables e inestables. De allí se derivan dos
conceptos. El primero de ellos es el referente al
menor o mayor peligro de que una punta ósea
aguzada transforme una fractura cerrada en una
expuesta; el segundo, el de su estabilidad una vez
reducidas.
En efecto, interesa recordar que muchas
inestables (muy oblicuas, espiroideas, a tercer
segmento triangular cuneiforme, conminutas), en
especial las de tibia, pueden ocasionar una
perforación de la piel por una punta ósea. Al hacerse
expuesta la fractura, se complica considerablemente
su tratamiento y puede darse lugar a una
"osteomielitis crónica", proceso que casi siempre
supone una invalidez de por vida o a veces una
amputación. Es muy importante el papel del médico
de auxilio, que debe esmerarse en inmovilizar lo
más perfectamente posible esa fractura cerrada,
quizá inestable, para evitar que se haga expuesta.
Al traumatólogo le interesa más el concepto
de estable e inestable con vistas al tratamiento.
Fracturas estables son aquellas que una vez
reducidas no tienen tendencia a desplazarse den-
tro del yeso: son las transversales y las poco
oblicuas (fig. 6-16). Las inestables son las que
tienen tendencia a desplazarse cuando son
inmovilizadas en yesos simples, debiendo
recurrirse a otros métodos (tracción esquelética,
dos clavos transfixiantes incorporados en el yeso
o a un tutor externo, operación) para mantenerlas
reducidas
al nombre específico de cada sector anatómico
(fractura de epitróclea, fractura mediocervical de
cuello de fémur, etc.), pero en esencia hay trazos
que pasan por el cartílago de crecimiento
(desprendimientos epifisarios), fracturas
epifisarias extra o intraarticulares. Por su
extensión ser parcelares, unicondíleas, bicon-
díleas (en Y o T, por ejemplo) o conminutas
(fig. 6-15). Nota para residente: la figura 6-15 ha
sido inspirada en el cuadro de Cezanne: "Las
bellas bañistas".
En realidad, los desprendimientos epifisarios
son sólo uno de los tipos de las lesiones traumáticas
de la línea de crecimiento. En la figura 6-17
representamos una de sus clasificaciones más
aceptadas, en que se aprecia que los tipos I y V
son los únicos desprendimientos epifisarios puros;
en los demás tipos se agrega la fractura. El
término "epifisiólisis", a nuestro julcio, debe
reservarse para los desprendimientos en
afecciones ortopédicas, no traumáticas; pero hay
autores que usan el término indistintamente.
Es tal la diversidad de esas fracturas epifisa-
rias que como introducción a lo que detallaremos
en los capítulos respectivos de "Traumatología por
regiones" (traumatología topográfica) agregamos
el esquema de la figura 6-18; en ella nos referimos
a fracturas intra y extraarticulares, de rebordes
articulares, del cartílago de crecimiento; crean
problemáticas diferentes.
En columna vertebral se confunde la
clasificación por trazos con los desplazamientos.

booksmedicos.org

Fig. 6-14. POR LOCALIZACION
Desprendimiento
epifisario
Epifisaria Diafisaria
Metafisaria me qué tercio?)
POR TRAZO: FRACTURAS DIAFISARIAS
Fig. 6-16.
A
.111m.
•■•■•■
TRANS- POCO FCERT.
VERSAL OBLIC. OBLIC.
ESTABLES
Menos agresividad piel
FRACTURAS ESTABLES: NO SE DESPLAZAN DENTRO DEL YESO
Fig. 6-17. TRAUMATISMOS DE L CARTILAGO DE CREC IMIENTO (tisis) de Salter
Desprendimiento Desprendimiento
epifisario puro. con un trazo metafisario.
Distinguiremos aquí (fig. 6-19) tres tipos de
lesiones del cuerpo vertebral:
-Fractura acuñada, generalmente a expensas
de deformación del ángulo súperoanterior
(siempre "pared posterior" indemne).
- Fractura conminuta simple, con pared
posterior de altura conservada.
-Fractura conminuta "en galleta" (está también
aplastada la pared posterior). Es importante este
distingo para el sistema de reducción.
(3) Por su extensión en completas (cuando el
hueso, afectado en todo su diámetro, queda
dividido en dos o más fragmentos) e incompletas
(fig. 6-20).
Entre estas últimas recordaremos que las en
tallo verde deben su nombre a que su estuche
perióstico no se rompe (lo hemos representado
en el dibujo, para una mejor explicación, pero el
periostio es obvio que no se ve en las Rx), mientras
que una o las dos corticales sufren una fractura
subperióstica. Estas fracturas, más comunes en
Traumatología Generalidades (T G.) - 227
Fig. 6-15. POR TRAZO EN EPIFISARIAS
Parcelar Unicondílea Ricondílea Conminuta Supra-
condilea
(en Y o T)
H
ESPI- TERCER TERCER TRANS- MACRO- CONMI-
ROIDEA FRAG. FFtAGM. VERSO MULTI- NUTA
CUNE1F. CILIND. OBLIC. FRAGM.
INESTABLES
Menos peligro agresividad piel
Desprendimiento Desprendimiento parcial Compresión parcial
parcial de la epífisis epífisis y trazo metáfisis. de la línea.
los niños en antebrazo y clavícula, son bien claras
cuando dan angulación; pero a veces sólo hay
una fisura levísima o un arrugamiento de una
cortical (en esos casos el dolor localizado al
comprimir vale más que la Rx). Un chico de 4
arios que está dolorido y no mueve su miembro
superior, tiene a priori una de las tres siguientes
lesiones: un tallo verde de clavícula o de
antebrazo o una pronación dolorosa.
(4) Por su desplazamiento. En principio (fig. 6-21)
una fractura puede darse sin desplazamiento, con
desplazamiento o estar impactada (engranada,
encajada, indentada, todos sinónimos).
En diáfisis hay cuatro tipos de despla-
zamiento (fig. 6-22): longitudinal, lateral,
angulatorio, rotatorio.
(a) El longitudinal, consistente en cabalga-
miento y diastasis (separación).
(b) Los desplazamientos laterales y ántero-
posteriores, que se engloban como laterales, son
el intemo, extemo, anterior y posterior.
booksmedicos.org
 228 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-18. ALGUNAS FRA CTURAS EPIFISARIAS

INTRAARTICULARES EXTRAARTICULARES DE REBORDES DESPRENDIMIENTO
(ARTROSIS POST ARTICULARES EPIFISARIO
TRAUMATICAS) ( y angulación)

11

¿Dejar así?
¿Tornillo?
LID-
Fractura olécranon con .•
Arrancamiento epitróclea
diastasis (operar). Marginal (no se AGRESIÓN PARCIAL AL
subluxa tobillo) CARTILAGO DE CRECIM.

Supluxacjón
Trauma
con
.‹)

compresión parcial
. ..* y cierre cartílago
'.." Con minuta Fractura Pouteau C.
(¿artrosis postraumáticas?) (extraarticular) (angulación futura
Fractura cuneana post. al ir creciendo).
Fig. 6-19. TIPOS DE LESION RAQUIDEA
Las luxaciones más
PRIMERO: SEGUNDO: FRACT. TERCERO: FRACT. comunes en atlas y axis.
FRACTURA CONMINUTA CON CONMINUTA CON
ACUÑADA PARED POST. PARED POST.
CONSERVADA APLASTADA
(IQ Lux.

Fractura
"galleta", "bursted"
Fractura cuello apófisis
Facetas articulares
odontoides más luxación
Fract. arcos
c5"1D
c:Zs

QUINTO: LUXACION
CUARTO: SUBLUXACION CERVICAL (MEDULA DAÑADA) / MORTALES O
Luxación GRAVISIMAS
Fig. 6-20. FRACTURAS INCOMPLETAS Fig. 6-21. POR DESPLAZAMIENTO

á.
.1
o"

Parcial
• 12:) ,
Fisura Depresión Muesca Infracción Sin despla- Desplazada 1 Impactada .
(cráneo) (bala) (tallo verde) zamiento

Es importante ponernos de acuerdo en lo (c) Las angulaciones son el varo, el valgo, el

convenido en materia de términos.
Cuando hay dos fragmentos, uno es el proximal
y el otro el distal. El proximal es el que está más
cerca del centro del cuerpo, digamos del corazón.
El distal es el que está más distante de ese centro.
Para la denominación de estos desplazamien-
tos se ha convenido tomar en cuenta el fragmento
distal si él va para adentro y atrás, se trata de un
desplazamiento pósterointerno.
antecurvatum y el recurvatum.
Valgo es la angulación hacia afuera del seg-
mento distal; varo, su angulación hacia adentro.
Por analogía, el "chueco" tiene rodilla vara (genu
varum); y el "pata de catre" presenta genu valgum.
Antecurvatum es la angulación o curvatura que
apunta con su convexidad hacia adelante. Recurvatum
(abreviatura de retrocurvatum) es la que apunta con
su convexidad hacia atrás (ver fig. 6-22).

booksmedicos.org
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 229

LOS CUATRO TIPOS DE DESPLAZAMIENTO DIAFISARIOS

Fragmento proximal
Fig. 6-22.

•■••

Ant P A E ri Int Int

Fragmento distal
Cabalgamiento Diastasis
POSTERIOR :ANTERIOR EXTERNO INTERNO

LONGITUDINALES LATERALES (Y ANTEROPOSTERIORES)

Proximal Proximal

A
Ext. A

Antecurvatum Recurvatum Ext.

Valgo Varo Int.
ANGULACIONES ROTACIONES

(4) Las rotaciones son externas o internas. adelante anatómico y que otro mantenga el pie
Se ha convenido en tomar como guía un punto en la rotación que para él es normal.
medio anterior. Si ese punto medio anterior (del Como resumen de la lectura, desplazamiento
fragmento distal por supuesto) se desplaza hacia por desplazamiento de una fractura diafisaria,
afuera, estamos ante una rotación externa; si lo adjuntamos la Rx de frente y perfil de figura 6-23 bis,
hace hacia adentro, estamos ante una rotación para ser leída de acuerdo a ese orden.
interna. Efectivamente, se trata de una fractura de tercio
Es de hacer notar que los demás desplaza- medio de tibia, de trazo moderadamente oblicuo, con
mientos se leen bien en las Rx; en cambio, las cabalgamiento, desplazamiento lateral pósterointerno,
rotaciones se aprecian mucho mejor por la varo-antecurvatum y rotación. Para esto último
inspección. Esto cobra especial importancia si (rotación interna o externa) valerse de la clínica.
el médico se ve obligado a confeccionar un
yeso; debe evitar enyesar una pierna en posición
viciosa. En general, rótula y eje del pie deben Fig. 6-23-bis.
Fig. 6-23.
mirar hacia adelante anatómico; pero es más
exacto guiarse por la rotación individual de cada INTRA Y Proa.
EXTRARROTADOS
uno (fig. 6-23).
Se indica al enfermo que mantenga en ángulo
recto rodilla y tobillo (si posible, sentado) del
lado sano (no del enfermo). Si la rótula apunta
adelante, en algunos el pie apunta algo hacia
adentro (son los rotados internos), mientras
que en otros el pie se dirige hacia afuera
(rotados externos). Ver figura 6-23, en que la
rodilla y el pie de un enfermo sentado son vistos
de arriba. Al confeccionar el yeso en el lado Leer desplazamientos
enfermo, habiendo estudiado la variación (fract. tercio medio tibia)
(inestable)
individual en el sano, es fundamental que un
ayudante controle que la rótula mire hacia

booksmedicos.org
230 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

CLASIFICACION AO
DE LAS FRACTURAS

Con la idea de normatizar criterios, la escuela

AO de Muller ha hecho una clasificación alfanu-
mérica, por medio de la cual se intenta reunir la
información internacional bajo un criterio
universal.
Basándose en las características morfológicas
y la localización de la fractura, se le asigna a
cada hueso largo de los miembros y a la
columna un número hasta el 9 (fig. 6-24A).
Despúes se divide a cada hueso por sectores
(fig. 6-24B): región proximal 1, diáfisis 2,
metáfisis y epífisis distal 3.
La tibia tiene cuatro segmentos para aislar
los maléolos en una evaluación más detallada.
Determinada la localización, se define la
morfología de la fractura (fig. 6-24C).
A su vez el número que le sigue a la letra le ejemplo la FEIR de Pouteau-Colles típica será
dará una complejidad creciente de 1 al 3. Por 23A1.
Una fractura lateral de cadera 31A1. Son
cuatro casilleros que llenar:
CLASIFICACION
HUESO LOCALIZACION MORFOLOGIA COMPLEJIDAD
"AO" DE LAS
FRACTURAS
Pretende obtener un valor internacional con
fines estadísticos.

Fig. 6-24C.

I DIAFISARIAS

A. Simple
B. Fragmento en cuña
C. Compleja

EPIFISARIAS

A. Extraarticular
B. Intraarticular parcial .
C. Intrarticular completa

booksmedicos.org

SINTOMATOLOGIA DE LAS FRACTURAS
Toda lesión traumática se manifiesta funda-
mentalmente por dolor y dificultad o impotencia
funcional. En este caso de la fractura el paciente
puede referir, además, haber sentido un crujido o
notar una deformación de eje o una tumefacción
rápida con equimosis.
Las manifestaciones de esta solución de
continuidad a veces son tan groseras que reúnen
los tres signos definitorios de la época prerradio-
lógica: deformación, movilidad pasiva anormal
y crepitación. En el curso del examen manual
sobre un segmento deformado se aprecia
movilidad pasiva en un sector que debería ser
rígido; y al mover hay evidente crepitación. La
maniobra es muy dolorosa y en lo posible debe
evitarse.
Este dolor exquisito sobre los sitios habituales
de fractura existe aún cuando el trazo no aparezca
claramente a la Rx; tal es lo que pasa a veces en
las fracturas recientes de escafoides carpiano y
en las de clavícula de los niños, en que el
diagnóstico debe basarse en esos casos sólo en la
presencia de dolor exquisito. Vemos lo falaz del
diagnóstico de las fracturas únicamente por la Rx,
sin relacionarla con los hallazgos clínicos. La
palpación de todos los elementos regionales nos
dará idea del traumatismo de las partes blandas,
lo que es importante para prever el plazo de
inmovilización.
ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE LAS FRACTURAS
Debe efectuarse, en principio, en las proyecciones
clásicas de frente y perfil. En el gran capítulo de "Radiología"
hemos detallado cómo en ciertas localizaciones se requieren
proyecciones especiales: tres cuartos de escafoides. axial
para calcáneo, etc.
Para leer una FU en que hay fractura recordemos el
orden dado recién en la "clasificación radiológica de las
fracturas": (a) localización; (b) trazo; (c) desplazamientos.
Sobre esa base efectuaremos dos deducciones: (a)
estabilidad y (b) mecanismo.
En los segmentos de un solo hueso (muslo, brazo), si
no se toma en la placa la articulación vecina, marcar bien
los lados al sacar la Rx. Una letra metálica que se coloca en
esos casos en los lados anterior y externo, por ejemplo, puede
salvarnos un error de interpretación del desplazamiento. En
los segmentos de dos huesos, la orientación es más fácil: en
el frente tenemos la imagen diferente de los dos huesos, en
el perfil nos orientamos por la escasez de partes blandas en
cara posterior de antebrazo y en parte anterior de pierna.
Es enorme el valor de la radiografía en el control
de la evolución del tratamiento de las fracturas. Puede
decirse que la traumatología es una ciencia exacta gracias a
la documentación radiográfica. Cuanto más radiografias se
tomen durante la evolución de un enfermo, más seguridad
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 231
tendremos de que no ha habido desplazamientos
secundarios. Tratar una fractura sin suficientes controles
radiográficos es perjudicar al enfermo y exponerse al
desprestigio; el fracaso se puede analizar friamente en
cualquier momento por la documentación radiográfica.
FORMACION DEL CALLO
FRACTURARIO Y DEDUCCIONES
TERAPÉUTICAS
En forma esquemática diremos que de
inmediato a la solución de continuidad de un
órgano vascularizado como es el hueso se forma
un hematoma fracturario. Este hematoma,
como el de cualquier otra localización, sufre una
"organización por el tejido conjuntivo vascular"
regional, ya sea perióstico, endóstico, o de los
espacios medulares.
Se establece así un puente entre los frag-
mentos, el callo fibroso. En este callo fibroso en
un cierto momento se comienza a formar tejido
óseo alrededor de la trama vascular (hueso
"plexiforme") que pasa a sustituir al callo fibroso
y forma el callo óseo primario.
Interesa hacer notar que al principio de esa
transformación existe un "callo fibro-óseo" de
rigidez incompleta, que permite corregir las
angulaciones existentes sin perturbar la formación
natural del callo.
Pasada esa etapa, .para cambiar los ejes hay
que romper el callo en formación.
Ya cuando el enfermo se halla curado, la
remodelación continua del tejido óseo da lugar al
callo óseo definitivo, a veces tan perfecto que
no podríamos afirmar que allí hubo una fractura.
El médico debe procurar que estas etapas
de formación del callo se cumplan estando
alineados los fragmentos óseos.
Para detalles sobre formación del callo de
fractura, ver Otario Sahores, CAOT, 1, 11, 1982;
IBIS 59-A, 188, 1977; RCO, 64, 107, 1978.
¿Qué requiere el hueso para consolidar?:
(1) contacto adecuado de los fragmentos; (2)
que el contacto sea a cierta presión; (3)
inmovilización. Sobre estos tres elementos puede
actuar el médico en forma directa:
-asegurará el contacto fragmentario con una
buena reducción;
-buscará el método que asegure en lo posible
una presión entre ellos;
-inmovilizará todo el tiempo necesario;
- si necesita corregir angulaciones residuales,
 232 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
lo hará oportunamente (en la etapa del callo fibro-
óseo plástico, como veremos);
-también preservará la función, movilizando
las articulaciones libres durante la inmovilización;
y también las vecinas al foco de fractura, una vez
consolidada ésta.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Dicho tratamiento se basa en la tríada:
reducción, inmovilización, preservación de la
función (rehabilitación). Ya sabemos que existe
una segunda triada: combatir el dolor, la tume-
facción y la infección.
METODOS DE REDUCCION
La reducción de la fractura puede hacerse por
tres métodos: (a) extemporáneo (en una sola
sesión); (b) lento (por tracción continua, a lo largo
de los días); (c) quirúrgico (casi siempre
osteosíntesis con fijación interna).
(1) Reducción extemporánea. Efectuada en
una sola sesión, requiere los cuatro pasos que se
estudiaron en reducción de luxaciones:
a) Suprimir la contractura dolorosa mediante la
"anestesia " .
b) Llevar el segmento a la "posición inter-
media " de equilibrio entre músculos agonistas y
antagonistas (llevar el fragmento distal sobre el
proximal).
c) Maniobras de "tracción y contratracción".
d) "Maniobras manuales" de acuerdo al
desplazamiento.
La anestesia utilizada puede ser raquídea o
peridural, plexal, troncular, local; pero más
frecuentemente será general o focal.
La anestesia focal, consiste en buscar con toda
asepsia el foco mediante la punta de la aguja
(fig. 6-25), con jeringa cargada con 5 ml del
anestésico, comprobar que se está en foco fracturario
por la sangre que se aspira en la jeringa y por la
sensación de estar punzando entre los fragmentos
óseos. Se inyectan unos 20 ml de lidocaína al 2 por
ciento sin epinefrina (o similares, como la xylocaína).
El anestésico se difunde en el hen.atoma y llega así
a todos los sectores del foco de fractura.
Esperar 10 minutos para comenzar las maniobras de
reducción. Después del quinto día de la fractura el foco se
presta menos a esta anestesia, debiendo preferirse la general.
El anestésico endovenoso de acción rápida ha entrado
en la práctica para facilitar técnicas de pocos minutos de
duración.
booksmedicos.org
Se usan para maniobras manuales de corrección,
reducción de luxaciones, extracción de clavos, incisiones
simples, etc.
La posición intermedia mencionada coincide a
menudo con la posición del fragmento proximal;
hay que tratar de llevar el fragmento distal sobre
los ejes del proximal. Por ejemplo, en las fracturas
interdeltopectorales del húmero el fragmento proximal
está en abducción moderada, anteposición y leve rotación
interna; a esa posición debemos llevar el fragmento distal
para conseguir una reducción más fácil y con el mínimo
de esfuerzo.
Las maniobras manuales pueden ayudarse mediante
recursos mecánicos (mesas ortopédicas, aparatos, cinchas
ayudantes, etc.).
Por ejemplo: en las fracturas de muñeca fraccionaremos
en mesa ortopédica o por ayudante y luego movilizaremos
manualmente el foco (fig. 6-25). En las fracturas de
columna dorsolumbar colocamos al enfermo acostado
boca abajo entre dos camillas y dejamos que la postura
de por sí sola reduzca la fractura; allí no hay maniobras
manuales. En las fracturas de calcáneo la reducción suele
hacerse con el aparato de tracción a tornillo de miembro
inferior de Boehler y aplicando el constrictor de calcáneo.
Son todos casos de reducción extemporánea. Lo más
frecuente es colocar luego un yeso que mantenga la
reducción; pero si tememos que el desplazamiento se
reproduzca dentro del yeso, podemos agregar alambres
transfixiantes, parafracturarios o tracción, o recurrir a
turores externos. La reducción debe efectuarse con
controles radiográficos y nunca omitir esta comprobación
después de fraguado el yeso (suele ocurrir que se pierden
las reducciones durante su confección).
Dentro de las fracturas de diálisis, debe tenderse a
reducir las "estables" mediante este método; si falla, se
suele recurrir a los otros dos (reducción lenta o
quirúrgica).
Resumiendo, las localizaciones en que está más
indicada la reducción extemporánea, tendríamos: (a)
fracturas diafisarias: de trazo estable de tibia y húmero,
como ensayo para evitar la operación; (b) fracturas
metafisarias de cuello humeral y supracondíleas de
codo (preferir tracción al cenit si no se tiene mucha
práctica en esa reducción); (e) fracturas epiftsarias:
fundamentalmente las de extremidad inferior de radio;
las bimaleolares, como ensayo previo a la cirugía; (d)
las de columna, ya como tratamiento inicial que será
definitivo, o para seguirse más adelante de artrodesis;
(e) las de retropié (astrágalo, calcáneo), como primera
etapa de un tratamiento más complejo.
(2) Reducción lenta. Se hace en base a la
tracción continua. Es llamada así (lenta) porque
se efectúa gradualmente a lo largo de la etapa
inicial del tratamiento y en especial del plazo de
la primera semana (época ideal para com-
pletar la reducción de los desplazamientos).
Supone mantener al enfermo en cama y utilizar
dispositivos como la férula de Braun para miembro
inferior y el marco balcánico para miembro
superior (figuras 6-27 y 6-28).

Fig. 6-25. REDUCCION Pulgar del médico
EXTEMPORÁNEA
En hematoma :Compresión
:hacia ventral
en flexión 111.
palmar = Fractura de
Pouteau-Colles
Anestesia
focal
Punto de apoyo:
♦ rodilla 90° del médico
Esta fractura, por ser casi epifisaria,
requiere reducción casi perfecta.
Para ponerle en práctica debemos contar (aparte del
Braun preparado o del lecho balcánico):
a) Con elementos para la anestesia del foco fracturario
y de los sitios de transfixión (atropina previa, xilocaína 2
por ciento, etc.).
b) Por medio de transfixión: alambre de Kir de 2-2.5
mm de diámetro y 20 cm de largo, y perforador; o clavos de
Steinmann de 3-4 mm y martillo.
c) Con estribo de tracción (por ejemplo, el de Boehler
de figura 6-29), discos de espuma de goma (para evitar que
la punta del estribo lastime la piel), pinza de electricista
(para ajustar los tornillos del estribo y mantener así tensado
el alambre); corchos para que las puntas del alambre no
enganchen las sábanas.
d) Soga (de acero, nylon, cáñamo, venda) y pesas (o
bolsas de arena con los kilogramos necesarios) para ejercer
la tracción.
e) Tacos, escaleras o bancos para colocar bajo los pies
de la cama y mantener el cuerpo en posición declive. El
cuerpo hace la contratracción.
Los sitios de transfixión más importantes son tres (fig.
6-30): olécranon, TAT y transcalcánea. En la figura 6-32 se
agrega, además, la tracción de cráneo, que se aparta por
sus especiales .características y problemática de las tracciones
de los miembros (ver tema "Fracturas de columna cervical").
Ya con el enfermo fraccionado, llevar a cabo una reducción
lenta significa efectuar frecuentes controles radiográficos
para evaluar cuánto se reduce ante la acción de la tracción
continua y cuánto es lo que el médico debe agregar mediante
su acción diaria manual o por otros medios sobre el foco.
Lo primero que obtendrá la tracción será el descabalgar los
focos fracturarios (lo que además es esencial en fracturas
supracondíleas de codo para evitar la compresión de la
arteria). La corrección de los demás desplazamientos
(laterales, angulatorios, rotatorios) se basa en otros recursos
incruentos: manipulaciones, compresión con bolas de
algodón, compresores metálicos (fig. 6-31), cinchas, etc.
Puede intercalarse reducción extemporánea bajo anestesia.
Es deseable que a la semana se hayan corregidos todos
los desplazamientos; sólo pueden dejarse para más adelante
las angulaciones. Se supone que habiéndose reducido los
desplazamientos en la primera semana, en la segunda y en
la tercera se forma en el foco fracturario un callo fibroso
(mantener esas dos semanas la reducción obtenida sin soltar
la tracción).
A los 25-30 días es el momento en que el
callo fibroóseo permite prescindir de la trac-
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 233
Fig. 6-26. LAS DIAFISARIAS NO EXIGEN
REDUCCION TAN PERFECTA
P
Frente Perfil
Paralelas
Rx FRENTE Y PERFIL CALCULO DE
(reducción aceptable) ANGULACION
ción para pasar a yeso, ya que la lesión
"inestable" (desplazable) se ha hecho "relati-
vamente estable" como para no desplazarse si se
.la encierra dentro de un yeso. Con este yeso (de
ingle a dedos para fractura de pierna, abarcando
también abdomen si es fractura de fémur) debe
completarse el plazo de tres meses desde la
producción de la fractura, que es en general el
plazo que requieren las fracturas diafisarias.
Si el final de la primera semana no se hubieran corregido
las angulaciones existentes, éstas deben eliminarse en ese
momento del día 25-30 en que se pasa al yeso. El callo fibro-
óseo es aún suficientemente plástico como para corregir
angulaciones.
En teoría, las fracturas diafisarias inestables son
preferiblemente tratadas por tracción continua (y las
estables, por reducción extemporánea con yeso
inmediato). Sin embargo, muchos prefieren para las
inestables el sistema de la "tracción esquelética fijada"
(fig. 6-34,3). Si fracasa la tracción esquelética en obtener
una reducción satisfactoria lo habitual es recurrir a la
osteosíntesis.
Dejando la teoría, vamos a la práctica diaria. ¿Cuáles
son las indicaciones de esta reducción lenta por tracción
continua?
(a) La craneana:
-En las fracturas cervicales inestables.
-Como primera medida en las lesiones
cervicales con cuadriplejía traumática.
(b) La olecraneana, para fracturas inestables
de escápula y húmero su indicación precisa y más
común es la fractura supracondílea del niño,
(c) La de rodilla (en SC o en TAT) para
fracturas de pelvis o fémur. En estas últimas es
más habitual aplicarlas:
-Para fracturas diafisarias de fémur, cualquiera
sea su trazo, como etapa inicial del tratamiento
por tracción continua, que luego del primer mes
pasará a espita de yeso.
-Para fracturas de diáfisis de fémur que serán
operadas, como preoperatorio.
234 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

REDUCCION LENTA POR TRACCION ESQUELETICA

Fig. 6-27. FERULA DE BRAUN DE TRES POLEAS Fig. 6-28.

A: para I kg que mantiene el MARCO BALCANICO
pie al cenit.
B: para tracción de rodilla (b).
C: para tracción de calcáneo.

9. or
to Debajo del colchón:
4 cama dura articulada

411111111/444/1"
/1/
La férula de Putti (articulada en
D y E: poleas para tracción
todos los ángulos) permite cambiar
al cenit del brazo.
la inclinación de los lechos.
F: trapecio (para fracturas
Tacos de cuello de fémur).

Fig. 6-29. Fig. 6-30.

ESTRIBO DE TRACCION
DE BOEHLER
LOS TRES SITIOS MAS COMUNES e
DE TRANSFIXION

Hay modelos
Kirschner,
Ottolenghi,
Velasco, etc. Olecraneana

TAT

I. Gasa Al acercar A a By atornillar así

2. Espuma de goma el alambre. éste queda a tensión
3. Tuerca del estribo. (distendido)
4. Corcho.

D»
Fig. 6-31. Compresión desde arriba Fig. 6-32. Á TRACCION
CRANEANA
Tracción calcánea

Lecho

G y H: compresores adaptables a los '.'ierros Lecho

horizontales del Braun (interponer godón para
no provocar escaras). Para fract. cervicales
estribo de De Anquin

booksmedicos.org

(d) La transcalcánea (o en extremidad distal
de tibia) para fractura de tibia o retropié, en
especial:
-Para fracturas inestables de tibia, como etapa
previa para pasar a los 25 días a yeso.
-Para fracturas de tibia que se operarán, como
preoperatoria.
-Para algunas fracturas de tobillo (con-
minución del pilón tibial) y de retropié (fracturas
inestables de astrágalo o calcáneo) a continuación
de la reducción extemporánea y como etapa previa
a la artrodesis.
(3) Reducción quirúrgica. Antes del libro de
Boehler (1929) todas las fracturas se operaban.
Boehler demostró con su trabajo en su célebre
"Unfallkrankenhaus" (Hospital de Accidentes) de
Viena, que muchas fracturas evolucionaban mejor
con los tratamientos incruentos. Revolucionó la
especialidad, en que durante 20 años predo-
minaron los tratamientos sobre férulas de
abducción (aeroplanos) o de Braun, las tracciones
esqueléticas y los yesos.
Pero en una tercera etapa reverdeció la
osteosíntesis. Fue a raíz de la popularización
desde 1945 del enclavado intramedular de KT,
la influencia de las escuelas de EE.UU. (muy
intervencionistas), el advenimiento de los
antibióticos, el perfeccionamiento de las
aleaciones metálicas de los implantes de
reparación; y más que todo por influencia de la
escuela suiza de Müller en materia de osteo-
síntesis rígidas. Podemos decir que desde 1970
la traumatología se ha convertido en una
especialidad predominantemente quirúrgica.
Ello es innegable, pero consideramos impor-
tante no dejar la impresión que lo ideal es operar.
Por lo pronto, operar supone convertir una
fractura cerrada (sin peligro de infección) en
una fractura abierta, con peligro de osteo-
mielitis. La osteomielitis es una de las entidades
que sigue sin resolverse, en un perpetuo desafio
de la ciencia médica. El hueso infectado significa
una molesta invalidez de por vida al punto que
muchos pacientes piden ser amputados. Por lo
tanto, hay que ser cauto y únicamente operar
en los casos indispensables o ante el fracaso
de los procedimientos incruentos.
(a) No hay duda que es indispensable operar
las fracturas de cuello de fémur en las ancianas,
las fracturas diastasadas de rótula u olécranon,
las fracturas diafisarias desplazadas de antebrazo,
las de cabeza de radio, las de cóndilo externo de
codo del niño, las cuneanas y suprasindesmales
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 235
de tobillo y algunas otras. Y que queda otro grupo
grande de fracturas, especialmente intra-
articulares, en que la cirugía puede ser la mejor
solución.
(b) En las fracturas en que el tratamiento
incruento puede ser exitoso, lo prudente
aconsejable es instituirlo. Recién recurrir a la
cirugía ante el fracaso del procedimiento.
Los métodos quirúrgicos principales en la
solución de las fracturas son la osteosíntesis y
la artroplastia.
La osteosíntesis se lleva a cabo mediante el
implante de:
-en fracturas diafisarias, la tríada de TS, placas
(o clavos-placas) con tornillos, enclavados
intramedulares;
-en las epifisarias, la tríada de: TS, placas (o
clavos-placas) con tornillos, el "par alambre-
alambre".
La artroplastia con prótesis convencionales y
no convencionales tiene aplicación en muchos
sectores, en especial en pacientes de edad
avanzada. La artroplastia predomina sobre la
osteosíntesis en el tratamiento de muchas
fracturas de cuello de fémur de las ancianas.
La resección y la artrodesis también tienen algunas
indicaciones en el tratamiento quirúrgico de las fracturas.
Algunos conceptos finales sobre el tema:
a) Al recurrir a la osteosíntesís a menudo se desea
"resolver el problema de una vez", sin recurrir a las repetidas
anestesias, reducciones, controles radiográficos, etc., que
son habituales cuando la reducción incruenta no se mantiene
fácilmente.
b) Otro factor a tener en cuenta es la "escasez de camas"
en los hospitales, y su elevado costo en los sanatorios. Ello
hace que se busque desinternar pronto el enfermo, lo que
es más factible con la operación que con la tracción.
Diremos, de paso, que el alemán KT encontró una especial
indicación de sus enclavijados durante la Segunda Guerra
Mundial, ya que permitían el precoz y fácil traslado de los
accidentados operados hacia retaguardia o dentro del país
en guerra.
DESPLAZAMIENTOS ACEPTABLES
En este sentido, debemos separar las fracturas
que afectan la articulación de las que no la
interesan.
En las fracturas intraarticulares la reducción
debe ser perfecta, porque cualquier desnivel de
la superficie articular actuaría "como un poroto
metálico entre el pistón y el cilindro de nuestro
automóvil", determinando un rápido desgaste
articular y una artrosis dolorosa, que podría
obligar a una fijación articular (atrodesis). Estas
 236 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
fracturas intraarticulares justifican a menudo la
intervención (fig. 6-33) si no se ha podido
restablecer incruentamente la perfección de la
interlínea con la lisura que requiere su función.
En las fracturas extraarticulares somos
menos estrictos, ya que la situación es distinta.
Desde el punto de vista funcional y para diáfisis,
podemos aceptar como buena reducción: la
corrección del cabalgamiento, el contacto de
medio diámetro diafisario, angulaciones de hasta
10° y corrección de toda rotación. De lo contrario,
las articulaciones distales trabajan en desa-
lineamiento o desnivel respecto de lo normal y
sobreviene su artrosis. Por ejemplo, en un fémur
la reducción de fig. 6 26 es lo mínimo que puede
- e) La presencia de infección en el foco no
obtenerse; ya una reducción peor a la indicada
no asegura una buena consolidación, por falta de
contacto fragmentario; y si consolida sobre-
vendrán secuelas funcionales. Si incruentamente
no conseguimos mejorar la reducción, lo haremos
quirúrgicamente.
Boehler acepta una desviación lateral del ancho de una
diálisis en muslo y húmero; conviene no ser tan tolerantes
sino en casos especiales.
Para medir angulaciones, trazar el eje medio de un
fragmento (esquema enmarcado en figura 6-26) ; a nivel de
donde asoma en la fractura, trazar una paralela al eje medio
del otro fragmento; medir el ángulo.
Más detalles al respecto serán suministrados al referirnos
a fracturas viciosamente consolidadas.
Desde el punto de vista estético, hay otras exigencias.
Hay fracturas "correveidiles": las producidas en huesos que
hacen saliencia bajo la piel (tibia, clavícula, metacarpianos,
etc.). En ellas suele ser necesario esmerarse aún más en la
reducción. En cambio, los huesos recubiertos con muchas
partes blandas (fémur, por ejemplo) pueden consolidar sin
tanta perfección sin evidenciar que no ha habido "reducción
anatómica".
CONTACTO-PRESION EN FRACTURAS
Es un factor que conviene tener presente al
seleccionar la técnica del tratamiento. Los
estudios experimentales han permitido llegar a lo
siguiente:
Fig. 6-33.
La reducción de las
fracturas intra-
articulares
debe ser perfecta.
Restablecer la
congruencia articular.
Aquí atornillado de
fractura cuneana
anterior.
booksmedicos.org
a)La presión excesiva entre superficies óseas
en contacto causa necrosis ósea (y reabsorción).
b) La compresión moderada entre superficies
en contacto favorece la osteogénesis y la unión
ósea. Es lo que busca el sistema de osteosíntesis
compresivas.
c) La ausencia de compresión sobre super-
ficies óseas en contacto fracasa en el estímulo,
pero no impide la osteogénesis.
d) La compresión sobre superficies óseas
que no se hallan en contacto óseo directo (las
separa un tejido radiolucente) provoca un
esfuerzo osteogénico para rellenar el espacio
intermedio.
altera la tendencia a que la osteogénesis sea
más efectiva en el área en que el factor
contacto-presión se ejerce. Esto debe tenerse
en cuenta en especial cuando se tienen
aplicados tutores extemos.
Compere ha anunciado principios básicos que
es interesante consignar:
a) La compresión del hueso con un elemento
no óseo, por ejemplo la creada por un elemento
metálico introducido en el hueso, causa reab-
sorción en el área comprimida.
b) La distracción (tracción longitudinal),
aún reteniendo contacto óseo, retarda la
osteogénesis.
c) La distracción con pérdida de contacto
(como en las tracciones continuas con pesos
excesivos) anula la osteogénesis y aún puede
llevar a la falta de unión ósea.
d) En las fracturas la compresión moderada
necesaria para consolidarlas es la que les
proporcionan los propios músculos regionales.
Estos conceptos serán de especial aplicación al
estudiar las seudoartrosis.
En páginas anteriores hemos advertido que los
métodos de contacto a presión, que fueran hace
28 años la base de la técnica de Key y Charnley
para seudoartrosis y artrodesis, han adquirido una
notable actualidad a raíz del procedimiento de
"osteosíntesis-compresión" iniciado por Müller.
En efecto, siempre que sea posible debe aplicarse
compresión interfragmentaria.
Pero debe destacarse que la compresión es
sólo uno de los factores que contribuyen a la
rigidez del sistema, como lo son también la
solidez y el grosor de la placa, el diseño de la
rosca de los tornillos, etc. El contacto presión
es, por analogía, sólo uno de los factores para
una más rápida y mejor consolidación de la
fractura.

INMÓVILIZACION DE LAS FRACTURAS
En principio, una vez reducidas, las fracturas
deben ser inmovilizadas hasta que la solidez del
callo permita prescindir de dicha inmovilización
sin peligro de refractura. Inmovilizar significa
poner en reposo el foco de fractura. "La
inmovilización debe ser absoluta e ininterrumpida
hasta consolidación", insiste Boehler.
La inmovilización puede o no permitir el apoyo
y la marcha. Depende de cada tipo de fractura,
como veremos.
Si la reducción fue extemporánea, se impone
un enyesado, que es el tipo más clásico de
inmovilización. En principio, para poner en reposo
el foco se busca anular la movilidad en las dos
articulaciones vecinas a la fractura. Por ejemplo,
para una fractura de pierna se inmovilizan rodilla
y tobillo mediante un yeso de ingle a dedos.
Si la reducción fue por tracción continua (que
ya es un tipo de inmovilización), vimos que
alrededor del mes de tracción se pasa a una
inmovilización más rigurosa, que es la dada por
el yeso.
Las fracturas operadas requieren o no yeso,
de acuerdo a una serie de circunstancias en
juego. La "fijación interna" (con placas, clavos
intramedulares, etc.) constituye de hecho una
"inmovilización interna" del foco, y más en las
actuales "osteosíntesis rígidas" que permiten
prescindir del yeso. Pero en materia de osteo-
síntesis rígidas hay que tener un criterio elástico.
Aparte de algún yeso postoperatorio transitorio
para confort del enfermo, el yeso se agrega más
que todo en dos casos:
a) si el cirujano considera que por dificultades
técnicas diversas sobrevenidas en el intra-
operatorio no ha podido conseguir una fijación
rígida ideal, hará bien en agregar yeso. Moraleja:
nunca prometer que no se aplicará yeso post-
operatorio.
b) En fracturas multifragmentarias, como la de
figura 6-51, no puede obtenerse una osteosíntesis
que sea bien rígida. Tampoco con la placa curva
usada en las fracturas en Y supracondíleas de
fémur de los automovilistas (fig. 6-123). Como el
"armado" no es perfecto, es necesario
complementar en esos casos la "inmovilización
interna" con un yeso largo por uno o dos meses,
según la fragmentación.
Hace 50 años la osteosíntesis sólo aspiraba a reducir la
fractura, sosteniéndola en posición con diversos implantes
(como podría ser ahora una ligadura de hilo metálico, un
solo tomillo o una transfixión con alambre de Kir). El éxito
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 237
de la consolidación se dejaba a cargo del yeso. Este
"acercamiento óseo quirúrgico mínimo" podrá ser necesario,
complementado con yeso, en algunas circunstancias de
tratamiento precario; pero indudablemente no es una
"osteosíntesis rígida". En esos casos debe preverse un
retardo de consolidación; si en una fractura cerrada se
requieren tres meses de inmovilización para una fractura
diafisaria, con esta reducción quirúrgica precaria (en que se
suprime el hematoma fracturario) se requerirán cuatro.
A continuación abordaremos: el tratamiento
"funcional" de las fracturas de acuerdo a los
conceptos de Sarmiento y Fernández Esteve.
TRATAMIENTO "FUNCIONAL"
DE LAS FRACTURAS.
CONCEPTOS DE SARMIENTO (USA)
Y FERNANDEZ ESTEVE (VALENCIA)
Este último, siendo de donde es, no es nada raro que le
encontrara "fallas" a los conceptos clásicos sobre
consolidación de las fracturas.
Comentan estos autores que cuando un animal se
fractura, se queda quieto en reposo funcional en una primera
etapa, presumiblemente dolorosa; pasada la cual reinicia
prudentemente la función, para apoyar progresivamente el
miembro afectado. El callo es perióstico y marcadamente
hipertrófico. El error de los médicos -dicen ellos- es no imitar
a Mater Natura en su sistema de curación.
En realidad, sus conceptos no son nuevos, sino que es
novedoso su quehacer aplicativo y las sólidas bases de
histopatología y de biomecánica en que se apoyan.
Ya Lucas Championniere era el campeón de la
movilización precoz de las fracturas de los miembros y
Magnus era el gran contrincante de B6hler al no reducir las
fracturas de raquis, sino propender a la movilidad activa
precoz regional.
Poniéndonos en posición ecléctica, es probable que
ambas corrientes, la de Boehler y la funcional, tengan razón.
Es cuestión de seleccionar las fracturas, por localización y
por trazo, para llevar a cabo uno u otro método.
Dice Sarmiento (de Los Angeles) en su libro con Latta
(de Miami): "El tratamiento funcional incruento de las
fracturas se basa en que el ejercicio de la función contribuye
a la curación natural de los tejidos, a la rápida rehabilitación
de la función y a la prevención de incapacitaciones de las
articulaciones y otras secuelas. El sacrificio de la reducción
anatómica absoluta es poco en comparación con las ventajas
de la restitución funcional y de la rápida curación que se
obtienen, sin comprometer la estética de la extremidad". El
método consiste, en esencia, en la sujeción lo antes posible
del sector de la fractura mediante férulas (moldes de yeso o
plástico) segmentarias.
Recordaremos, ante todo, que el tratamiento clásico de
las fracturas descansa en tres preceptos fundamentales:
reducción, inmovilización, rehabilitación funcional precoz.
Esta última, si bien importante, está subordinada a lo que
pueda hacerse sin perturbar una buena reducción e
inmovilización de la fractura. En cambio, el TFI
(tratamiento funcional incruento) quita importancia a
la reducción y a la inmovilización, para dar prioridad
al restablecimiento temprano de la función.
Aclaremos, ante todo, que lo de "carga precoz" significa
para el TFI hacerlo después de los 20 a 40 dias siguientes al
 238 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
accidente. Como tratamiento inicial bajo anestesia general
efectúan (en el caso de una fractura de pierna) una bota
larga, cruropedia, sin preocuparse del cabalgamiento ni
de los desplazamientos laterales, pero sí corrigiendo
cuidadosamente angulaciones y rotaciones. No
corrigen los cabalgamientos porque presuponen que
se reproducirán con la carga precoz, que acepta el
"pistoneo" de los fragmentos como un elemento más de
la curación natural.
Ente los 20 y 40 días, desaparecidos el dolor y la
tumefacción, pasan a yeso deambulatorio más corto (bota)
y rápidamente a la sujeción solamente de la pierna (polaina)
dejando así también libre al tobillo. El TFI descansa sobre
las siguientes bases teóricas:
(a) Más importante que una reducción perfecta
(primer principio del tratamiento clásico) es reasumir
rápidamente la función. Consideran que el contacto óseo
perfecto de la fractura no es necesario para su consolidación
y que se formará callo (perióstico) aunque el foco esté
cabalgado y se mueva.
Sarmiento presupone que la fractura presenta un grado
de cabalgamiento inicial moderado (con acortamiento
segmentario) que no aumentará con la carga precoz, aunque
los fragmentos pistoneen subiendo y bajando. En fracturas
oblicuas de tibia, su indicación ideál, este acortamiento suele
no ser mayor que 1,5 cm.
(b) La inmovilización de las fracturas (punto 2 del
tratamiento clásico) considera que es antifisiológica
y atenta contra la curación (es antinatural). La
inmovilización prolongada (y no la fractura) es la causa
verdadera de la "enfermedad de las fracturas" (atrofias,
rigideces, osteoporosis, tardanza en la formación del callo).
Niega que sea necesario inmovilizar las dos articulaciones
vecinas a la fractura, la de arriba y la de abajo, para obtener
una buena consolidación.
Ante todo, diferencia "itunovilización" de "estabilización".
Mediante yesos y férulas especiales se estabiliza la
fractura, manteniéndola "alineada". Pero no está
inmovilizada; antes bien, sus cabos friccionan entre sí
durante la carga.
Este movimiento entre los fragmentos es inevitable con
la sujeción por yesos y férulas; pero afirma que con ello
aumenta la osteogénesis, en lugar de impedirse la
consolidación.
El callo que se forma en el TFI es el perióstico, "curación
natural de las fracturas".
Considera, además, fundamental el no aceptar el
concepto que la carga se trasmite enteramente por el
esqueleto. La "estabilización en el eje" se efectúa por la
resistencia a las presiones de la carga por parte de las
partes blandas merced a su constitución (hidrostática,
viscoelasticidad).
Por lo tanto, debe ayudarse a la resistencia de esas
partes blandas, manteniéndolas ceñidas por un yeso o
férula bien ajustados, contra cuyas paredes las partes
blandas encuentran un apoyo adicional para ejercer esa
función de estabilización.
El apoyo precoz con movilidad en el foco y la sujeción
por la férula ayudan a la curación naniral de las fracturas.
Al apoyo precoz en el foco debe adicionarse lo antes posible
la movilización articular temprana activa, tendiendo a que
el molde de yeso o plástico abarque sólo el segmento
fracturado. Este apoyo y movilización precoces aumentan
la vascularización en el foco y lo ponen en condiciones
óptimas (mecánicas, vasculares, químicas, térmicas y
eléctricas) para la formación de hueso.
booksmedicos.org
Hay que hacer notar que esta "férula funcional cumple
con dos objetivos: (a) refuerza la resistencia de las partes
blandas (por eso es necesario usar moldes que se adapten a
las partes blandas y que las ciñan; y por eso el enfermo
debe colaborar ajustándose continuamente las correas); (b)
la férula permite, además, corregir las rotaciones y
angulaciones, manteniendo el alineamiento de las fracturas.
En el capítulo de "fracturas de pierna" de Traumatología
por Regiones daremos mayores detalles del TFI.
COMBINACION DE LOS METODOS
DE REDUCCION E INMOVILIZACION
DE LAS FRACTURAS
A Partir de los tres métodos de reducción básicos se
derivan las siguientes variantes:
(1) Reducción extemporánea y yeso (fig. 6 - 34.1).
Es de elección, ya que coloca la fractura en condiciones
ideales de contacto-presión por la acción de los músculos
regionales. Se prestan a ello las fracturas estables. Como
veremos, en este método hay que reducir totalmente de
entrada todas las desviaciones de la fractura; hacen
excepción las angulaciones diafisarias que pueden ser
corregidas más tarde (a los 25 días en una fractura de tibia,
por ejemplo).
(2)Reducción extemporánea, yeso y tracción continua
(misma figura 6 34,2). Encuentra aplicación especial en dos
-
segmentos diafisarios:
a) Pierna, cuando se hace la reducción en el aparato de
tracción a tornillo con rodilla flexionada.
b) En húmero, ya sea colocando un clavo olecraneano
con tracción sobre aeroplano, o bien yeso tóraco-palmar
con apertura en codo para tracción sobre yeso. Se aplica.
además con cierta frecuencia, a fracturas metafisarias y
epifisarias: de cuello quirúrgico de húmero y escápula;
de extremidad distal de húmero, fémur y tibia; de astrágalo
y calcáneo.
(3) Reducción extemporánea, alambres para-
fracturarlos y yesos que los incluye (ver figura) . Este
procedimiento se utiliza principalmente en pierna, en que
la tibia está superficial, hay buenas zonas para aplicar
alambres y no hay mayor peligro de interesar los elementos
nobles. Es un recurso frecuente en:
a)Las fracturas estables, para mantener su buena
reducción al desedematizarse el miembro; al quedar grande
el yeso, los alambres ayudan a sostener la fractura en
posición. El inconveniente es que, al sobrevenir la
reabsorción habitual de los extremos fracturarios, los
alambres impiden el contacto de estos extremos y se favorece
el retardo de consolidación.
b) En las inestables, que se han reducido bajo tracción
extemporánea en la mesa ortopédica, pueden aplicarse
estos alambres, bien parafracturarios, o bien en TAT y
supramaleolar, que al quedar solidarizado al yeso impiden
el cabalgamiento fragmentario. Se evita con ello el control
radiográfico tan frecuente que exige la tracción continua.
Es el método de preferencia en los establecimientos donde
no habiendo aparato de rayos X portátil, no pueden
controlarse las tracciones continuas en la Cama.
c) En las fracturas expuestas, que como veremos luego
deben reducirse de entrada y no tocarse por 20 días por lo
menos, pueden aplicarse alambres algo alejados del foco
lesiona', con el mismo fin que en (a) y (b), es decir, de
mantener la reducción inicial.
Autores extranjeros denominan a este método "tracción
esquelética fijada" (véase libro de Mc Laughlin, por

ejemplo). "Se acostumbra mencionarlo además como
"fijación bipolar".
(4) Reducción extemporánea, alambres para-
fracturarlos y tutor externo (ver figura). Equivale al
método anterior en sus tres aplicaciones. En (a) permite
restablecer la compresión interfragmentaria si ésta se pierde
por reabsorción.
(5) Reducción extemporánea y tracción continua,
para seguir oportunamente con yeso. Este procedimiento
puede realizase con anestesia focal, local o general. Tiene
la siguiente indicación principal: en las inestables en general
que son subsidiarias de la tracción continua, hay autores
(Watson Jones) que prefieren realizar ya de entrada la
reducción completa en el mismo acto de aplicación de -la
tracción esquelética. Obtenida la reducción, tratan de
mantenerla mientras actúa la tracción continua, mediante
vendajes, compresión algodonada o por presores, férulas
parciales de yeso, etc.
(6) Reducción lenta por tracción continua, para
seguir oportunamente con yeso. Es aplicable a:
a) Las fracturas inestables. Cuando cerca del mes se
consideran algo estabilizadas, se pasa al yeso.
Es lo que hemos expuesto al tratar "reducción lenta"
y en los detalles de técnica que mencionaremos en
"Oportunidad de la corrección de las desviaciones
primarias y secundarias" y "Recursos incruentos contra
las desviaciones".
b) Cualquier tipo de fractura en que haya o se prevea
un compromiso vascular es subsidiaria de la tracción
continua inmediata para descomprimir y para poder vigilar
lo que sucede. El yeso dificulta esta observación y es un
motivo más de compresión.
En algunos casos pueden realizarse al rato prudentes
maniobras de reducción, mientras que en otros (fractura
supracondílea de codo) es mejor no intentarlas.
Concepto para la elección del método de reducción
en las fracturas recientes:
(1) Reducción extemporánea y yeso: fracturas estables.
(2) Reducción lenta con tracción continua para seguir
oportunamente con yeso: fracturas inestables .
(3) Reducción extemporánea, alambres parafracturarios
y yeso que los incluye: fracturas expuestas. Como
equivalente, el tutor externo en lugar de yeso.
En la figura 6-49 hemos resumido las principales
técnicas de osteosíntesis para las fracturas de diáfisis
de pierna: los TS, la placa y tornillos, el EIM
acerrojado o no.
(4) Reducción quirúrgica (ósteosíntesis y fijación
interna) :
a) De entrada, en localizaciones en que es indiscu-
tiblemente el procedimiento menos engorroso y menos
traumatizante (fracturas de antebrazo desplazadas, por
ejemplo).
b) De entrada, en las fracturas epifisarias intra-
articulares que requieren reducción perfecta.
c) De entrada, en enfermos que deben ser liberados
precozmente de la inmovilización en cama (ancianas con
fractura de cuello de fémur, por ejemplo).
d) De entrada, en enfermos en que hay grave peligro
de rigideces por el yeso prolongado si se tratan
incruentamente (¿fracturas de diáfisis femoral?).
e) De entrada, cuando hay dos o más fracturas y es
necesario estabilizar una para ocuparse mejor de otra u
otras. Es lo común en los politraumatizados de los
accidentes de carretera.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 239
f) En las fracturas patológicas conviene estabilizarlas
quirúrgicamente para evitar el dolor, facilitar el manejo del
enfermo, etc. Pero aquí, de acuerdo a su benignidad o
malignidad, tiempo estimado de sobrevida, invasión de
partes blandas, iremos desde: curetaje y relleno,
osteosíntesis, reemplazo segmentario por injerto óseo
masivo, reemplazo segmentario por ENCF, hasta la
amputación.
g) En cualquier momento, cuando se realiza
simultáneamente cirugía sobre las arterias o nervios
periféricos. Es conveniente estabilizar la fractura (¿y acortar
el segmento esquelético?) para que puedan llevarse a cabo
extensas disecciones o la adopción de posiciones articulares
forzadas que convengan a esa cirugía.
h) Más tardíamente, como solución al fracaso de los
procedimientos incruentos.
OPORTUNIDAD DE LA CORRECCION DE LAS
DESVIACIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS EN
LAS FRACTURAS
Consideraremos primero las fracturas diafisarias, luego
las epifisarias.
(1) Fracturas diafisarias. Debemos trabajar con el
callo y no contra él. Tomemos como modelo las fracturas
de diáfisis de pierna. En forma grosera, el callo óseo se va
formando con la siguiente cronología:
a) Primera semana existe hematoma fracturarlo: Al
séptimo día comienza a formarse el callo fibroso.
b) Segunda semana se forma el callo fibroso, que existe
aunque débil a los 14 días.
c) Tercera semana: sigue formándose el callo fibroso,
que es bastante sólido a los 2 ldías.
d) Cuarta semana: se forma por metaplasia el callo fibro-
óseo, que es firme pero aún plástico. Se vuelve inelástico al
vigésimo octavo día (callo óseo).
e) Quinta semana: se forma el callo óseo primario
inmaduro, firme e inelástico.
Con estos conceptos de cronología del callo nuestras
medidas terapéuticas se irán acomodando a su desarrollo.
Lo que viene a continuación permite entender en especial
la técnica de la tracción continua.
(a) Primera semana. Lo ideal es corregir todas las
desviaciones los primeros días. En esta primera semana se
puede manipular repetidamente la fractura hasta conseguir
la reducción perfecta, sin perjudicar mayormente la
formación del callo.
Debe tenderse a tener la fractura corregida antes del
quinto día, lo que en materia de tracción continua significa
una preferente dedicación esos primeros días con control
clínico dos veces al día y Rx cada dos días. Como mínimo
exigible, deben tenerse reducidas las desviaciones
longitudinales, rotatorias y laterales antes de los 7 días; puede
permitirse la persistencia de las angulaciones si se teme que
su corrección haga perder el resto de la reducción. Ya
advertimos que la tracción en Braun tiende a provocar
angulaciones en valgo y recurvatum de la tibia que pueden
corregirse más adelante.
(b) Segunda semana. Aquí también pueden corregirse
las desviaciones, pero es desmoronando el tejido de
reparación mediante la fuerza.
En ese caso hay que reiniciar la cuenta de la formación
de un nuevo cabo óseo, pero pensando que la "capacidad
de consolidación" es menos vigorosa que si se hubiera
iniciado a la primera semana.
240 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-34.
FRACTURA DE PIERNA
1 POSIBILIDADES TERAPEUTICAS INCRUENTAS 1

Un médico
enyesa I. Reducción extemporánea y yeso.

o
(fractura de trazo estable)

Un médico sostiene

(aparato de Boehler a tornillo 2. Reducción extemporánea

para miembro inferior) yeso y tracción continua.

Fractura inestable tibia.

Fractura pilón tibia'. —
Fractura astrágalo.
Fractura calcáneo.

3. Reducción 4. Reducción
extemporánea, extemporánea, alambres
alambres para- parafracturarios, fijación
fracturarios, yes esquelética externa.
que los incluye

(Mismas indica-
ciones de 3).
(Fracturas inestables.
Fracturas expuestas).

Tutor externo

Fig. 6-35. FRACTURA DE PIERNA

OSTEOSINTESIS (Triada para diálisis)

Tornillos solos de cortical

Placa compresiva
Sobre cara
externa

EIM (Enclavado intramedular)

Tracción continua. P referentemente

S. Con reducción extem- a cielo cerrrado
poránea previa (Watson- Clavo de KT (Rx-TV)
Jones).
6. Sin reducción extem-
poránea previa (Boehler , Insertados
desde arriba
Dos clavos de Rush

booksmedicos.org
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 241

(c) Tercerá semana. Ya el callo fibroso tiene cierta
solidez. Para corregir desviaciones reza lo mencionado en
(b) (cada vez menos potencial de consolidación rápida). Es
posible, en casos favorables, que el estado de aglutinación
de los fragmentos óseos permitiese suprimir la tracción y
pasar a yeso, pero es más seguro no hacerlo antes de los 20
días, el "plazo bíblico" de Boehler.
(d) En esta cuarta semana el callo fibroosteoide se
caracteriza:
- porque en general se puede suprimir la tracción sin
peligro de cabalgamiento; es decir, que las fracturas
"inestables" se han hecho "estables";
-porque aún mantienen la plasticidad necesaria para
que se corrijan las angulaciones sin perturbar la formación
del callo.
Ello no quiere decir, por supuesto, que se deje en libertad
el miembro en ese momento. Significa solamente que a los
25 días aproximadamente se puede pasar la fractura de la
tracción continua al yeso sin tracción, pero con todo cuidado
y corrigiendo las angulaciones al hacerlo. La solidez del
callo, es decir la transformación del callo óseo primario
inmaduro en callo óseo primario maduro se completará bajo
el yeso en un plazo de tres meses a contar desde la fractura
(dicho en forma general, ver más adelante "plazos de
inmovilización").
(e) Quinta semana. Aquí pueden presentarse dos
situaciones diferentes:
- si bajo tracción continua se ha obtenido una reducción
perfecta, nos conviene mantenerla hasta los 35-40 días, ya
que en general en ese momento habrá obtenido una solidez
que permitirá pasarla al yeso con escaso peligro de
redesplazamiento;
-si se ha pasado al yeso en la semana anterior, la cuarta,
en esta quinta semana sólo serán necesarios controles
radiográficos (uno cada cinco días) para aseguramos que la
reducción se mantiene inmodificada.
Más adelante, en las semanas siguientes, podrá bastar
un control cada diez días; cumplidos los dos meses, cada
15 días.
Estos conceptos de formación progresiva del callo
también se aplican a los casos con reducción
extemporánea y yeso de entrada en fracturas estables.
Si no se han corregido las angulaciones, se deja el yeso
hasta los 25 días y en ese momento al cambiarlo se
corrigen las angulaciones sin el peligro de perder la
reducción ganada al principio.
Estos plazos para tibia varían con los demás huesos.
Así, en diáfisis de fémur en lugar de ser 7-7-7-7 son 10-10-
10-10 días (ver fracturas de fémur); en falanges 5-5-5-5;
en diáfisis humeral igual a pierna, etc.
Si nos llega una fractura mal reducida en la segunda o
tercera semana las posibilidades de una reducción perfecta
son menos que si se tomara al principio. Habrá que empezar
por una calloclasia (refracturarla), reducirla y comenzar la
cuenta desde entonces. Si no nos satisface la corrección
obtenida, planear la reducción quirúrgica. Es obvio aclarar
que si nos llega con mala reducción sólo de las angulaciones
esperaremos entrar en la "cuarta semana" para corregirla.
Si se nos presenta después del mes, también se plantea
la conveniencia de una osteoclasia seguida o no de tracción
continua (Boehler); o de una reducción quirúrgica. Ver más
adelante "Fracturas viciosamente consolidadas".
(2) Las fracturas epifisarias no se prestan a tanto
malabarismo. Ya dijimos que su reducción, cuando son
intraarticulares, debe ser perfecta de entrada; ello requiere
con cierta frecuencia la intervención quirúrgica. La falla en
su reducción significa artrosis, y posibilidad de artrodesis
o artroplastia.
RECURSOS INCRUENTOS CONTRA
LAS DESVIACIONES FRACTURARIAS
Estos recursos se aplican tanto a la corrección progresiva
de los desplazamientos que se ejecuta en las reducciones
lentas por tracción continua como a los desplazamientos
secundarios que aparecen dentro del yeso después de la
reducción extemporánea inicial. Analicemos por separado
cada una de las cuatro desviaciones.
Las longitudinales (cabalgamiento o diastasis) serán
objeto de aumento o disminución de la tracción. Ya dijimos
que a veces conviene provocar una diastasis con tracciones
excesivas (13 kilogramos para fémur; 6 kilogramos para
pierna, por ejemplo), para facilitar la corrección de una
desviación lateral o eliminar un "engrane" de los dientes de
un fragmento (fig. 6-36) pero a condición de no mantener
la diastasis más de un par de días, ya que su
prolongación puede dar lugar a un retardo importante
de consolidación. En casos de reducción extemporánea
en que secundariamente se repite el cabalgamiento,
habrá que reducir nuevamente o aplicar otro de los métodos
reseñados en la figura 6-34; o decidir la operación.
Estando el enfermo en tracción continua, la
desviasión lateral se corrige con bolas de algodón bajo
un fragmento (ojo con los decúbitos), compresión
algodonada con vendajes sobre el fragmento que sobresalga,
compresión superior o lateral a tomillo por una chapa de

ALGUNOS RECURSOS INCRUENTOS PARA CORREGIR DESPLAZAMIENTOS

Fig. 6-36. DIASTASAR PARA CIERTOS DESPLAZAMIENTOS

Fémur

j< Día 2°
Diente que impide Después de 48 horas de 13 Kg. se Día 3°
Día 1° la reducción provoca diastasis. Reducir, ahora Reducida, bajar tracción
(10 Kg) aplicando las fuerzas de las flechas. a 10 Kg.

booksmedicos.org
 242 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
aluminio radiotransparente. Las deviaciones angulatorias
se pueden corregir en el plano frontal (varo, valgo) mediante
los mismos compresores y en el sagital (antecurvatum o
recurvatum), levantando o bajando la tracción (fig. 6-37)
o colocando almohadillas bajo la fractura, etc.
Si el enfermo está enyesado a veces se plantea la
conveniencia de corregir una angulación sin renovar el yeso;
en esos casos se recurre a abrir o cerrar una cuña (fig. 6-38).
Se corta el yeso circunferencialmente a excepción de una
estrecha faja. Se elige abrir la cuña si no se teme diastasar
los fragmentos o se busca hacerlo; se la cierra si se desea
aproximar entre sí los fragmentos. Comprobada en la Rx
la corrección, se cierra la cuña con vendas de yeso.
Fig. 6-37.
Para corregir ante o
recurvatum, cambio
de dirección de la
tracción.
Contra las desviaciones rotatorias es importante en
fémur colgar el lado externo del clavo para evitar la
rotación externa del fragmento distal; y en pierna seguir
el método de dibujarle la flecha de Ymaz, avisando al
enfermo que mantenga en la misma línea sus reparos de
rótula y pie (fig. 6-39) calculando lo que en él es normal
como rotación, ya que normalmente hay intrarrotados y
extrarrotados.
Resumiendo y aclarando este acápite, vemos que en
los tratamientos de tracción continua hay recursos
incruentos para los cuatro tipos de desviaciones. En
PARA DESPLAZAMIENTOS LATERALES EN EL YESO
(el recurrir a las cuñas sigue en auge)
CUÑAS EN EL YESO PARA CORREGIR ANGULACIONES
Abrir cuña (diastasa)
Sacar cuña (acerca)
booksmedicos.org
cambio, en los casos enyesados lo único sencillo es
corregir las angulaciones, sacando o abriendo cuñas.
SIGNOS CLÍNICOS DE CONSOLIDACION
DE LAS FRACTURAS
Vencidos los plazos de inmovilización, se abre el yeso y
en las fracturas diafisarias se buscan los signos clínicos de
consolidación (fig. 6-40). Estas maniobras investigan dolor
provocado y movilidad anormal mediante el forzamiento del
foco fracturario. Se percute sobre el eje longitudinal del
miembro, a plena mano del médico, ya sea sobre el talón,
sobre el puño cerrado del enfermo (codo en extensión) o
sobre su codo flexionado en el eje del brazo.
El médico coloca luego una mano por encima y otra por
debajo del sitio de fractura, aprisionando cada segmento
fuertemente; primero retuerce el foco de fractura, al girar
cada segmento en sentido contrario; luego intenta angularlo.
Si con estas maniobras de torsión y angulación forzadas no
se provoca dolor ni movilidad anormal, y siendo indolora la
percusión longitudinal previa, se considera en principio que
la fractura está consolidada sólidamente, es decir, que
permite mover y poco después cargar. Pero ello no exime de
sacar una Rx.
En las fracturas epifisarias se procederá por analogía,
pero con el concepto de que estos signos clínicos son menos
evidentes y debe recurrirse más al estudio radiográfico.
En efecto, se complementa la evaluación buscando
signos radiográficos de consolidación. Para un ojo
entrenado, un buen callo perióstico y la pérdida de nitidez
de los trazos fracturarios puede bastar.
El tamaño del callo perióstico depende de la perfección
de la inmovilización (fig. 6-40). Las fracturas de clavícula,
que no se consiguen inmovilizar bien con ningún método,
consolidan con callo exuberante, denotando la movilidad
que ha persistido en el foco durante la consolidación. Un
EIM con clavo de KT (nunca rellena del todo el conducto
medular) da igual tipo de callo exuberante, por iguales
motivos.
En cambio, en las osteosíntesis rígidas se pretende
suprimir toda movilidad del foco, para obtener una
"soldadura autógena" sin callo perióstico. Sin embargo, un
Contra la
rotación

Fig. 6-40.
SIGNOS CLINICOS CALLO
DE CONSOLIDACION RADIOGRÁFICO
(¿provoca Mucho callo
perióstico indica
dolor?)
que hubo
(Fractura movilidad
dialisaria) durante la
consolidación.
Segundo:
angular
Mucho menos
manualmente
("soldadura"
autógena de
Tercero:
Müller) si hubo
retorcer
osteosíntesis
rígida.
Primero:
percutir con
puño cerrado
En esta figura hemos representado un callo
hipertrófico, el cual para Fernández Esteve sería
la forma natural e ideal de consolidar la fractura.
callo exuberante aunque quizá excesivo, no debe
considerarse de ningún modo inconveniente ni
desfavorable; es el modo de curación natural en muchas
fracturas tratadas incruentamente. En una osteosíntesis tal
callo generoso indica simplemente que no fue tan rígido la
fijación del sistema como se buscaba; pero nada más.
Más adelante nos ocuparemos de las ideas de Sarmiento
y de Esteve a este respecto (ver "Indice de materias" bajo
esos apellidos).
En algunos casos de fracturas diafisarias conviene sacar
dos placas en angulación forzada hacia ambos lados.
Se centra el foco sobre la media placa radiográfica y se
apoya allí el segmento fracturado. Con una mano arriba y
otra abajo, algo parecido a lo esquematizado para buscar el
bostezo de rodilla, se angula el fragmento distal para afuera
y mientras se ejerce la fuerza se saca la placa. Luego se
cambia el plomo, se centra el tubo sobre la otra media placa,
se coloca el segmento fracturado encima, se angula forza-
damente el fragmento distal hacia adentro y se saca la placa
(fig. 6-41).
Si al comparar los dos frentes se aprecia diferencia de
angulación es que aún hay movilidad focal y posiblemente
se necesite más tratamiento. Para mejor comparar las dos
placas, por supuesto, hay que superponer sus imágenes.
La reiniciación de la marcha es muy variable de
acuerdo a cada fractura (buscar en el capítulo
"Inmovilización, plazos"). En principio, en las
fracturas diafisarias de fémur y tibia, tanto si fueron tratadas
incruenta como quirúrgicamente, el concepto es la marcha
a los 100 días con carga plena. Se comienza a apoyar en el
suelo sin cargar, con andador o muletas, para pasar
eradualmente a la carga total del peso del cuerpo, con
trípode, bastones canadienses y al final bastón único.
Para permitir la marcha sin yeso es esencial que
haya una buena consolidación clínica y radiográfica.
Ante la menor duda, hacer un nuevo yeso y que inicie
la marcha con él.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 243
Fig. 6-41. DOS RX FORZADAS BUSCANDO
MOVILIDAD DEL CALLO
Provoca valgo Provoca varo
Angular en los dos sentidos y superponer
las dos radiografías
Un concepto importante: ninguna placa ni ningún
clavo intramedular tienen la solidez ni la resistencia de
un hueso normal sometido a carga. Si se hace una
osteosíntesis es solo para suministrarle un tutor transitorio
a ese hueso incapacitado por la fractura. El hecho que
después de muchas osteosíntesis no se coloca yeso da una
falsa impresión de solidez segmentaria; el cargar el peso
del cuerpo precozmente en esos casos da lugar a desastres.
Si la placa o clavo son sometidos a carga antes que consolide
la fractura, el implante se romperá por fatiga de material y
estaremos ante una refractura o una seudoartrosis. Por eso
aconsejamos no cargar las osteosíntesis de fémur o tibia
antes de los 100 días (la marcha "a" los 100 días). Del mismo
modo un implante metálico más una fractura consolidada
constituyen una unidad sólida; pero al sacar el implante
queda por un tiempo un hueso más débil "en convalecencia"
(no exigirlo).
MEDIDAS GENERALES DESPUES
DE SACAR EL YESO EN LAS FRACTURAS
Unas palabras para la etapa posterior al retiro del yeso.
En general.:
(1) Si el yeso abarca un sector amplio, o ha estado
colocado mucho tiempo, ir sacándolo gradualmente a
medida que se recupera la función. Por ejemplo, en el caso
de una espica de MS, se le saca primero sólo la valva superior
del sector del miembro; y recién se suprime el resto del
yeso cuando el enfermo consigue elevar activamente hasta
los 120 0 ; mientras tanto, esa espica incompleta (adicionada
de hombrera del lado sano) hace el papel de un aeroplano
colocado para gimnasia de hombro. En los yesos de MI, se
los abre adecuadamente en dos valvas; el enfermo en su
domicilio se lo saca cada 3 horas e inicia en cama
movilización activa y luego calor. Después de este período
de yeso bivalvo, recobrada una cierta movilidad articular,
iguales medidas que en (2).
(2) Para yesos más chicos o colocados menos
tiempo, se los puede sacar de golpe; pero no conviene
dejar el segmento sin nada que lo proteja. Se lo debe
recubrir, haciéndolo preferentemente con un vendaje
elástico, que en los casos leves pueden ser muñequera,
rodillera, tobillera, etc. del tipo deportivo. En casos
más importantes, una venda elástica o un vendaje de
pasta de Unna.
 244 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(3) En miembro inferior, el iniciar la deambulación
después de lesiones importantes significa empezar la
lucha contra los edemas por gravedad. Se debe aconsejar
al enfermo que utilice vendajes elásticos de buena calidad
(la venda elastigoma, por ejemplo), para la deambulación.
O si se ve en él poca colaboración, aplicarle un vendaje fijo
de pasta de Unna (óxido de zinc, gelatina, glicerina y agua).
Debe alternar períodos de ambulación con períodos de
mantener el miembro elevado. "¿Cuándo puedo prescindir
del vendaje elástico?", es la pregunta habitual. Se lo puede
retirar recién cuando el enfermo, después de deambular
ampliamente todo el día llega a la noche con el pie dese-
dematizado, es decir, sin el vendaje elástico distendido.
Menospreciar estos detalles expone a desagradables
trastornos tróficos del miembro por edema crónico.
Mientras se porta la venda elástica, se la podrá sacar
cada vez que el miembro esté horizontal (noche, siesta,
descansos); y no tenerla continuamente puesta más de 4
horas seguidas (sus bordes dejan pequeñas marcas en la piel).
(4) También para casos de MI que han llevado yesos
por lesiones importantes, colocar plantilla de pie plano al
retirarlo, durante seis meses, digamos, para evitar el
frecuente pie plano postraumático sobreviniente en esos
casos si no se toma esta precaución.
REHABILITACION DE LAS FRACTURAS
Este tercer componente de la tríada de tratamiento de
las fracturas constituye un aspecto menos brillante, pero
muy importante, para la recuperación funcional del
accidentado.
La movilización activa por parte del propio paciente,
uniendo los dedos u otros sectores libres de su miembro
cada hora cierto número de veces desde los primeros días,
constituye un aspecto a estimular y controlar.
La movilización pasiva tiene poca cabida en los
traumatizados, a menos que haya alguna parálisis.
Una vez sacado el yeso, debe encararse la rehabilitación
de sus músculos y articulaciones con el criterio de no
provocar forzamientos mediante maniobras pasivas
intempestivas (peligro de rigideces, de calcificaciones y de
refracturas).
Dentro de la movilización activa recordamos un
esquema de cinco etapas sucesivas: (a) contracciones
isométricas (poner duro el músculo y aflojarlo) en segmento
inmovilizado; (b) movilización libre, a favor y/o contra
gravedad; (c) movilización asistida por ayuda manual
Fig. 6-42. ROSCAS DE DANIS (CORTICAL Y ESPONJOSA)
Vertiente
casi
vertical
Alma del tornillb
ROSCA PARA CORTICAL
booksmedicos.org
(propia o ajena), por pesas o poleas, o por aparatos; (d)
movilización resistida: manualmente, por pesas o poleas, o
por aparatos; (e) gimnasia.
La termoterapia a través del termóforo (horno) de Bier,
infrarrojos, recursos caseros, etc. es un eficaz coadyuvante
(hiperemia, relajación muscular, remoción de catabolitos,
etc.).
La masoterapia, aparte de su valor médico, tiene un
gran efecto psicoterápico. No debe masajearse sobre las
articulaciones, ni menos sobre callo fracturario porque da
lugar a calcificaciones, dolores y rigideces; tampoco sobre
paquetes vásculonerviosos. Su efecto es altamente
beneficioso al mejorar las condiciones fisiológicas del
músculo (tono, elasticidad, circulación, contractilidad, etc.).
Es fundamental el "lazo psicológico" entre el enfermo y
quien lo trata, la preocupación por lo que refiere el enfermo,
el hacerle notar sus progresos más mínimos, el escribir en
detalle las prescripciones de la fisioterapia, el verlo seguido
(en lapso no mayor de tres días), etc.
Por supuesto que en casos graves la rehabilitación, a
cargo de servicios de medicina física y rehabilitación, cuenta
con medios mucho más sofisticados; pero aquí hemos
mencionado lo más común de la práctica diaria.
Tema interpuesto:
OSTEOSINTESIS RIGIDAS (O.R.)
Ante una fractura a tratar solemos clasificarla
primero como diafisaria o epifisaria; y para cada
una recordar la tríada correspondiente donde
elegir el procedimiento más adecuado.
- En diáfisis: tornillos solos (TS); placas (o
clavos-placas); o enclavado intramedular (EIM).
- En epífisis: tornillos solos (TS); placas o
clavos-placas; el par alambre-alambre.
Tornillos solos (TS). Son llamados así cuando
se aplican aisladamente (no a través de placas).
Estos tornillos se fijan al hueso mediante las
roscas diseñadas por Danis.
Así como hay tornillos para madera o para
metal, Danis (belga) diseñó una "rosca cortical"
ROSCA PARA ESPONJOSA
ROSCA MECANICA DEL BULON

(fig. 6-42) para hacer firme presa en el hueso
compacto de las corticales; y una "rosca
esponjosa" más grande y de filetes más
espaciados, a usar para cuando solo se dispone
de hueso esponjoso para la fijación.
La práctica de estas osteosíntesis supone haber
reducido previamente la fractura y mantenerla
firmemente sujeta (fig. 6-43) mediante ligadura
de alambre (cerclaje), Daviers (en su defecto,
pinzas pico de loro), alambres de Kirschner
transfixiantes, tornillo solo, etc.
El alojamiento de cada tornillo de rosca
cortical se inicia marcando el punto de entrada
con un punzón, a golpe de martillo; ese punzón
es llamado "punto de marcar". Luego se prepara
un lecho para el alma del tomillo (fíg. 6-42)
mediante mecha delgada (3.5 mm) que labra un
conducto óseo; y se prepara luego el asiento para
la rosca del tornillo mediante el "macho de
cortical", encargado de crear una rosca hembra
en hueso. Un medidor de profundidad (cali-
brador) a gancho (crochet) y pieza desplazable,
permite elegir un tomillo que atraviese del todo
el hueso y sobre un par de milímetros del otro
lado; preferimos pasarlo antes del macho.
Hasta aquí hemos preparado la inserción de
un tornillo de rosca cortical; ahora nos toca
elegir si será el llamado "tornillo cortical'' o el
llamado "tomillo maleolar", provistos ambos de
rosca cortical. Veremos más adelante cuál es el
criterio que se sigue para elegir entre tomillo
Fig. 6-43. INTRODUCCION. DE UNO DE LOS TORNILLOS CORTICALES
Cerclaje alámbrico
Tres medios para mantener la fractura reducida
Punto de % Dirección:
marcar
Bisectriz
Mecha de cortical
(para el alma)
Mecha gruesa
(4.5) en primera
cortical (saca
(Mecha
pasante) rosca hembra)
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 245
cortical o maleolar. Pero adelantemos que para
fragmentos fracturarios pequeños o poco
anchos (en general, en epífisis) se prefiere el
tornillo maleolar; mientras que en diáfisis se
prefieren los corticales.
Siguiendo con los dibujos de figura 6-43 y
tratándose de una diáfisis, se prefiere usar tomillo
cortical; para ello es necesario agrandar el túnel
del primer fragmento (fragmento inferior en este
dibujo) mediante el pasaje de la mecha gruesa de
4.5 mm (mecha pasante de cortical) que no debe
sobrepasar el trazo de fractura.
En el último dibujo se representan los 4
tornillos corticales insertados siguiendo esta
técnica pasante en esta fractura diafisaria de trazo
fuertemente oblicuo o espiroideo.
Vamos a considerar a continuación cuál es el
criterio para elegir entre los dos tomillos de rosca
cortical.
La elección deriva del concepto que todo
tomillo que atraviesa un trazo fracturario debe
ejercer una función de "cerrar el trazo", es decir,
crear una compresión interfragmentaria que
contribuya a la rigidez de la osteosíntesis. La
mecánica nos dice: para poder cerrar el trazo
fracturario, todo tomillo que pasa a través de dicho
trazo debe roscar solamente en el fraemento distal
a la cabeza del tornillo.
En la figura 6-44 se cumple esa condición y
ello permite cerrar el trazo. Se ha hablado de
"tornillo tirafondo" o "tomillo de tracción".
Kirschner
Macho (Prepara
N
rosca hem
cortical
bra en el
Calibrador de profundidad
hueso)
(medida tornillo)
Tornillos Solos
corticales como fijación
interna de fractura
dialisaria fuertemente
oblicua o espiroidea
 246 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 6-44. TORNILLO ROSCA SOLO SOBRE
2' CORTICAL
Al seguir atornillando
(hexagonal
se cierra el trazo.
Se atornil a hasta que cabeza
llega a superficie ósea.
Fig. 6-46. PARA EJERCER "COMPRESION INTERFRAGMENTARIA"
SE NECESITA (si el tornillo atraviesa el foco)
O SACARLE "MEDIA ROSCA
PROXIMAL" AL HUESO
A
Mecha
Rosca hembra 4.5
Tornillos corticales en diáfisis
En la figura 6-45 el tornillo de rosca entera
hace presa con sus filetes en los dos fragmentos,
por lo cual quedará con la misma separación que
existía.
Por consiguiente, ello significa que el tornillo que
atraviesa un foco fracturarlo no debe roscar sobre la
primera cortical. Para ello es necesario: (a) o sacarle la
rosca al hueso; o (b) sacarle allí la rosca al tornillo.
(a) En la figura 6-46 el macho habrá labrado también
una rosca hembra en el primer fragmento. Pasando una
mecha gruesa (4.5 mm) se elimina esa rosca (pero solo
pasarla en el primer fragmento). Se habla de "técnica
pasante" y de "mecha pasante para cortica( porque se
suprime tejido óseo para que luego un tornillo de rosca
completa "pase" a través de primer cortical sin fijarse allí
(tie. 6-46 der). Este tomillo, de rosca cortical a todo su
largo, se llama "tornillo cortical" .
(b) En la figura 6-47 es obvio que no es necesario
destruir la rosca hembra labrada por el macho en el primer
fragmento porque "se le ha sacado la rosca en su mitad
próxima! al tomillo". Este tornillo, mitad liso, mitad rosca
cortical, es llamado tornillo maleolar, porque se utiliza
sobre todo en fracturas de maléolos; pero es de aplicación
en todo fragmento chico en que no se quiere desvitalizar
más el hueso y en que, por lo tanto, se evita usar la mecha
pasante.
booksmedicos.org
Fig. 6-45. TORNILLO ROSCA EN LAS DOS
CORTICALES
Se atornilla hasta que Al intentar seguir
cabeza llega a atornillando; la cabeza
superficie ósea. no admite giro y el
trazo queda como en A.
Fig. 6-47.
O SACARLE "MEDIA ROSCA
PROXIMAL" AL TORNILLO
C
Fract. maleolar
En cambio, en diáfisis se prefiere usar tomillo cortical,
más fuerte, con técnica pasante, preferiblemente a usar
tornillos maleolares.
El tornillo esponjoso es de rosca esponjosa en su 50
por ciento distal a la cabeza, y liso en su mitad proximal.
Para su inserción se usa mecha mediana (4 mm) y macho
de esponjosa. Parece innecesario aclarar que la presa en
tejido cortical es más firme que en esponjosa; y que, de
elegir, preferiremos la primera. Pero cuando ni de tejido
esponjoso disponemos, nos queda el recurso del bulón.
En efecto, los 3 tornillos pasados en revista son "de
fijación en tejido óseo". Pero cuando el tejido esponjoso es
pobre (osteoporosis) es más seguro recurrir a un "bulón",
que no se fija al hueso, sino que lo comprime entre las dos
arandelas vecinas a sus extremos. El clásico bulón de dos
tuercas (mal llamado alambre fileteado) ha sido sustituido
por el de cabeza y tuerca (fig. 6-4S-B). Al no fijarse en
hueso, no hay rosca ósea ni se usa macho; pero mecha de
4 mm.
Aclaramos que las mechas usadas son tres: la de cortical
(3.5 mm), la de "técnica pasante cortical" . (4.5 mm) y la de
esponjosa (y bulón) que es de 4 mm. La rosca del tornillo
cortical con filetes es de 4.5 mm de diámetro exterior; y la
de esponjosa es de 6.5 mm. Las mechas se pasan a
perforador (eléctrico o neumático) a baja velocidad.
Decíamos que en materia de fracturas diafisarias existía
una tríada de implantes: TS, placas. EIM. Los TS se aplican
aisladamente en fracturas de trazo fuertemente oblicuo

ig. 6-48A. Fig. 6-48B. OSTEOPOROSIS
Técnica pasante Los tornillos no consiguen hacer presa
a través de placa firme en hueso. Usar PLACA LARGA
CON BULONES (o EIM sí indicado, aquí
no)
No usar tornillos solos.
o espiroideo (fig. 6-46) en que la longitud del trazo es más
del doble del ancho diafisario. O también en casos de
fracturas con tercer fragmento triangular cuyos dos trazos
sean también fuertemente oblicuos o espiroideos (T). En la
práctica, pocas fracturas diafisarias presentan este tipo de
trazo, por lo que es mucho más frecuente el uso de tomillos
corticales a través de placas.
En la figura 6-48A recordamos que, aunque se usen
placas, si el tornillo atraviesa trazo fracturario, debe
impactarlo roscando solo sobre segunda cortica' (técnica
pasante).
TACTICA DEL IMPLANTE
EN FRACTURAS EPIFISARIAS
Tríada de implantes para epífisis: TS, placas, par
alambre- alambre. Distinguimos 4 categorías:
(1) Fragmento pequeño en que no entra TS sin
romperlo (fractura parcelar o de epífisis chica): Kir si trazo
entero, SATAT si conminuta.
(2) Fragmento en que entra un solo TS sin romperlo
(tamaño maléolo tibial o epitróclea): TS si trozo entero,
SATAT si conminuto.
(3) Fragmento en que por tamaño entran 2 o más
TS (tamaño platillo tibial).
-Si primera cortical da buen apoyo a la arandela y
compresión del tomillo: TS.
-Si primera cortica( es débil (al atornillar TS se
rompería): placa (regional, curva, especial). La placa toma
presa en diáfisis y sostiene el tejido epifisario en posición
("placa de sosten").
-Si fractura en Y o conminuta: placa (regional, curva,
especial).
(4) Fragmento epifisario grande que forma parte de
fractura metafisaria: placa (regional, curva, especial).
Elección del tipo de tornillo (tanto para TS como
tomillos a través de placas). Se basa en el estado de segunda
cortica' y vecindades.
-Si la segunda cortical es fuerte (cortica] interna cuello
fémur, cortical externa metáfisis tibial): tomillo de rosca
cortica! (cortica) o maleolar).
-Si la segunda cortical es delgada, pero el tejido
esponjoso vecino es normal: tomillo de esponjosa.
-Si la segunda cortical es delgada y el tejido esponjoso
vecino falta (osteoporosis) o no permite apoyo (fracturas
multifragmentarias): bulones. Son sólo "armados de la
fractura", no osteosíntesis rígidas.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T..G.) - 247
-Si la segunda cortica! no da apoyo a la arandela de la
tuerca sin romperse, colocar también allí una segunda placa
(dos placas de'sostén).
-Si epífisis muy conminuta de los dos lados, puede ser
necesario utilizar "toda la ferretería": una placa de cada lado,
hilos metálicos (cerclajes o suturas), tutores externos. Las
rigideces son casi inevitables.
Clavo placa en epífisis. Su indicación precisa es cuando
hay epífisis indemne y fractura en metáfisis o diáfisis vecina.
Placas. Vienen con la cantidad de agujeros que se pide
para cada región o caso (tres agujeros por lado para el fémur
de una chica de 45 kilogramos de peso; 6 agujeros por lado
para el fémur de un atleta de 100 kilogramos).
La parte central de las placas estándar no tiene agujeros.
En uno de los extremos hay un orificio para ejercer
compresión.
Es esencial iniciar la colocación de cada tomillo con
una guía de mecha (fig. 6-49), que centra exactamente la
entrada del agujero én forma que permite que todo el
procedimiento se haga bien en línea perpendicular a la placa
y sin forzar los instrumentos (fig. 6-50).
En la figura 6-50 representamos un trazo estable, que
es el que más se presta a la técnica de compresión con torre.
En la etapa de haber atornillado ya un fragmento, se
acopla sobre el orificio de compresión la uña de un
"compresor" (torre) que ha sido atornillado al fragmento
libre; la torre está abierta al máximo. Al enroscar en K se
aproximan las dos piezas verticales de la torre (la 1 a la L);
como la 1 está enganchada a la placa (a su vez atornillada al
primer fragmento) y la L atornillada al fragmento libre, al
enroscar en K se aproximan y comprimen las superficies
fracturarias.
Conseguido lo cual, se pasan los tornillos que fijan la
placa al segundo fragmento, se saca la torre y la fractura
queda fijada bajo compresión.
En el caso de la figura 6-51, por ejemplo, de fractura
extensa conminuta, no es posible comprimir. La solidez la
dará una robusta placa reforzada, larga, de 7 agujeros por
lado, que actúa como puente.
Pero tampoco eso basta. Es necesario agregar injertos
óseos en el foco y aplicar una espica de yeso para estabilizar
el foco fracturario. Obsérvese que el sector central no lleva
tomillos; la regla es no poner agujeros donde no puede pasar
un tornillo que ajuste bien en hueso, un agujero vacío es
"punto débil" y predispone a la ruptura de la placa.
Todas las fracturas diafisarias pueden resolverse con
placas. Pero cada caso requiere "su" placa adecuada a la
zona, al trazo de fractura, a la robustez del paciente (el peso
corporal es un índice valioso) para sólo citar tres de los
factores esenciales para la elección del tipo de placa. Al
tratar cada fractura iremos viendo el modelo de placa que
más le acomoda.
Dentro de las placas curvas (curvatura semejante a la
del tenedor) la que más se utiliza en la práctica es la aplicable
a las fracturas supraintercondíleas de fémur.
Las placas regionales (en T, en Y invertida y cuchara)
se utilizan para extremos humerales y para platillos tibiales.
En cuanto a las placas especiales, en nuestro país
disponemos del privilegio único que comunicándose el
especialista que así desee hacerlo con el 4862-0087/8/9
248 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-49. Fig. 6-50. Se empezó con

Cabeza de torre abierta al
PLACA RECTA ANCHA
tornillo más' o
COMPRESION EN
o EL FOCO DE

o GULA DE MECHA FRACTURA III~ '

(muy importante cuando se
o usa placa).
Placa
lalLag
o Mecha, 3.5 717. v777' " Lormoracrztl
o
.111.
Placa
1111 1
?Vil Mg f. *Ya -A." /A AVIZOWIIIPAIWKIVA: 1/7"

o
o
o

o 7777/
/
o
AIWW

. A
Atornillado en torre hasta
que queda comprimido.

f weiroa4r 7~/ r z ilo"nor oinro

11111114 II i
I
o
cia Agujero de compresión
11 11111
ali Ziffé litarAKWAR FASIIWA
Luego se ponen tornillos del fragmento libre; y se saca la torre.
GULA DE TORRE
(punteado) Fig. 6-51.
PLACA EN FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA CON MINUTA
\ Pasa •■•-■ ■••• .■•■•■ •••■ /11.,11. .•••■

mecha

Fija distancia para hacer conducto de

tornillo T . Aquí lo esencial es la solidez de la placa. Agregar in ertos óseos (en la
figura más densos) y yeso amplio.

Hay leves diferencias de calibres y modelos entre el instrumental original del A. O. y otros diseños.

Fax: 4856-4058, Fabroni asesora y prepara dentro de las 48
horas cualquier placa o prótesis especial adecuada a casos
complejos. El aplicar en esos pacientes el implante especial
y no el convencional puede ser la diferencia entre el éxito y
el fracaso. Tan importante es este asesoramiento para el
beneficio del enfermo que no dudamos en salirnos del cauce
clásico de una obra científica para hacer hincapié en él. Ver
técnicas en casos complejos en FACERV.
Clavos-placas. Los clavos-placas se usan más que todo
para las fracturas de los sectores subtrocantérico y
supracondíleo de fémur (ver esos temas). Como
explicaremos más adelante, ese clavo equivale a la fuerza
de fijación de tres tornillos, tornillos que por la forma y
tamaño del fragmento pequeño no podrían colocarse allí
en columna.
Enclavado intramedular (EIM). Se realiza
fundamentalmente con clavos de Küntscher, de
Rush o de Steinmann; o con alambres de
Kirschner.
(1) Con clavo de Küntscher (en adelante KT).
KT inició su técnica en 1940, la perfeccionó en
Kiel y luego en el frente ruso. El método se
popularizó después de terminar la guerra (1945).
El mismo KT agregó luego el alesado (fresado)
del conducto, para ampliarlo y colocar vástagos
de 12, 14 o más milímetros de diámetro.
El clavo es de corte trebolar, de U con tres
ondas y con una hendidura longitudinal. En un
extremo, que se deja fuera del hueso, presenta
un orificio donde (preferiblemente después del año
de la operación) se aplica un gancho para su
extracción a través de una incisión pequeña. Esto
lo diferencia de la placa, cuyo retiro significa
efectuar una incisión amplia.
Los KT se pueden aplicar a cielo abierto
(abriendo el foco); o a "cielo cerrado" por incisión
mínima sobre un extremo del hueso bajo el control
de Rx TV. El método cerrado con fresado es lo
ideal, pero requiere una infraestructura de
radiología e instrumental de que sólo disponen
los grandes servicios.
Dijimos antes que con placas (o clavos-placas)
se pueden fijar todas las fracturas diafisarias.
¿Cuáles son, pues, las indicaciones del clavo de
KT? Las resumimos así : fracturas de trazo estable
de tercio medio y de mitad inferior de tercio
superior de fémur y húmero; y en tercio medio y

booksmedicos.org
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 249

Fig. 6-52.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS

PRIMERO: DE TRAZOS SIMPLES

¿EIM? ¿EIM?
E
A B C

Leve Moderadam. Fuertem. Moderadam. Fuertem.

TRANSVERSA OBLICUAS ESPIROIDEAS

SEGUNDO: A TERCER FRAGMENTO

- r GMENTARIAS
3°: MULTIFFIA

TS

Cilíndrico Cuneiforme "Placa ósea" Transversa Multimacro- Multimicro

Cilíndrico
bipartido cuneiforme oblicua fragmentaria (conminuta)

Fig. 6-53.
OTRAS POSIBILIDADES
(fuera de las placas)

(División de la diáfisis en
tercios y mitad de tercios).

SOLUCION GENERAL: En las FRACTURAS DE

En las FRACTURAS DE
PLACAS PARA ESTA- TRAZO FUERTEMENTE
TRAZO ESTABLE DEL
BLES E INESTABLES. OBLICUO O ESPIROIDEO
SECTOR DE LA LLAVE los
1.Clavo placa femoral simples o dobles, los tornillos
clavos de KT pueden ser Placa
superior. solos pueden ser mejores.
preferibles a placas. ósea
2.¿Placa curva, recta o
clavo-placa? Medir.
3.Placa recta.
4.¿Placa curva, recta o
clavo-placa? Medir.
5.Clavo-placa
supracondílea. TACTICA DEL IMPLANTE EN FRACTURAS
DIAFISARIAS DE FEMUR

booksmedicos.org
 250 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
zonas vecinas de tibia. La localización ideal para
KT es el fémur (fig. 6-53) donde el método permite
movilizar rápidamente la rodilla, articulación
propensa a quedarse rígida con los procedimientos
incruentos. En fémur se requiere un vástago de
gran robustez para cumplir con los requerimientos
biomecánicos regionales; por eso no usamos el
Rush en el muslo. Los partidarios más entusiastas
del método utilizan el KT también en fracturas
oblicuas inestables, agregando un asa de alambre,
criterio que no compartimos.
(2) Los clavos intramedulares acerrojados
(EIMA) a cielo cerrado constituyen el método
de elección de fijación interna, porque permite
movilizar rápidamente al politraumatizado,
evitando rigideces articulares e internaciones
prolongadas, supera las indicaciones del KT en
toda la diáfisis, sólo deberá considerarse el lugar
del cerrojo.
(3) Los clavos de Steinmann, de 3 mm,
pueden usarse para el EIM de radio o cúbito, para
lo cual muchos prefieren el Rush. No obstante,
personalmente preferimos las placas (angostas o
tercio de caña) para los huesos de antebrazo.
En las fracturas diafisarias de húmero se coloca
el haz de Hacketall que consiste en introducir
varios clavos de 3 mm por vía inferior.
(4) Los alambres de Kirschner (Kir en
adelante) de 2 mm por ejemplo, se usan para EIM
de clavícula, metacarpianos, metataráianos,
peroné, etc.
Placas en epífisis. Aquí los tipos más usados
son la placa curva en las fracturas en Y de
extremidad inferior de fémur, que son comunes
en los automovilistas; no se usa clavo-placa
porque su clavo al entrar fragmentaría aún más la
epífisis.
Los clavos-placas se indican preferentemente
para los dos extremos del fémur.
Las placas regionales (en T, en Y y cuchara)
en húmero y platillo tibial.
El par alambre-alambre. El alambre de Kir
es de gran indicación en las fracturas de los niños.
En epífisis tiene la ventaja sobre los TS:
-Pueden aportar fragmentos más chicos sin
romperlos al entrar.
-No lesionan el cartílago de crecimiento
aunque lo atraviesen.
booksmedicos.org
-Son de fácil retiro.
-Puestos dos en diferentes ejes, dan una
solidez inferior a los TS, pero suficiente para
niños (que consolidan rápido sus fracturas y no
hacen rigideces aunque porten yeso bastante
tiempo).
El hilo metálico puede usarse como ligadura
o como sutura. La primera rodea el hueso, la
segunda la atraviesa por un túnel.
La combinación de ambos elementos puede
dar lugar a una SAAT o una SATAT.
La SAAT (sutura alámbrica absorbe
tracciones) se aplica sobre todo en las fracturas
transversas de olécranon o rótula, en que la
acción del músculo regional (tríceps braquial o
cuadríceps) al traccionar se aprovecha para
lograr una mayor compresión al nivel del foco
de fractura, estabilizado previamente mediante
Kir-sutura alámbrica.
La SATAT (sutura alámbrica "tipo"
absorbe tracciones, ya que no se aprovecha la
acción muscular) utiliza los mismos elementos
metálicos. Hay localizaciones en que es
preferible apoyar la lazada en dos Kir salientes
a debilitar el hueso mediante un túnel o a buscar
un apoyo más débil en partes blandas (cápsula,
tendón, etc.). Si el sitio lo favorece, puede
apoyarse la lazada en Kir salientes por los dos
extremos. Si el hueso los admite, pueden
sustituirse los Kir por Rush de 2 mm.
Hemos abordado los aspectos de osteosíntesis
más importantes para la práctica en las 250
páginas finales de FACERV.
ALGUNOS CONCEPTOS TEORICOS
DE OSTEOSINTESIS (fig. 6-54)
SISTEMA DEL OBENQUE (TERANTE).
Si a la I de fig. 6-54 A se la carga simétricamente
con 100 kg, se generará una fuerza de presión de
100 kg.
Si el peso se ejerce asimétricamente a la
derecha (fig. 6-54 B), se provocará presión a
la derecha y tensión (estiramiento, distracción)
a la izquierda. Si la columna no fuera sólida
(fig. 6-54 C) podríamos decir que del lado
derecho habría una impacción y del izquierdo
un agrietamiento.
Ahora bien, si agregamos al sistema un
obenque (cadena en este ejemplo), la columna
central (fíg. 6-54D) recibirá un peso doble al
cargado asimétricamente a la derecha.
 Traumatología Generalidades (T. G.) -.251

El obenque ha tenido la virtud de transformar Fig. 6-54.

las fuerzas de tensión en fuerzas de presión, que
se han agregado a las de presión del ejemplo de
B. Es decir, "absorbe tracciones" y las convierte
en fuerzas presoras (compresoras), que favorecen
la estabilidad y consolidación de las fracturas.
El mejor ejemplo de esta carga asimétrica es
la del fémur, en que la carga sobre la cabeza (fig.
6-54 E) tiende a aumentar la concavidad marcada
por la flecha, llevando a provocar distracción
(agrietamiento) sobre la cortical externa. Columna Columna Si B fuese
carga carga menos sólida
Pero si hay una fractura o PS y se aplica como simétrica asimétrica
en fig. 6-54 F un obenque (aquí una sutura de hilo
metálico, pero puede ser una placa pretensada)
ocurre que del lado interno se ejerce algo similar
a los 200 kg de fig. 6-54 D. Hasta aquí hemos
comentado el esquema del genial Pauwels (ver
libro de Mueller).
A los efectos prácticos, digamos que la presión Acción del
aludida puede deberse tanto a la carga del peso tirante en 8
sobre fractura
del cuerpo como a la acción de los músculos o PS.
regionales. Estos músculos actúan en fémur igual La cadena La forma
transforma del fémur
que el peso del cuerpo, tendiendo a incurvarlo tensión en favorece su
con mayor convexidad que mira externamente compresión. arqueo
(fig. 6-54G); habrá que colocar la placa del lado
externo ("la placa de compresión debe colocarse PLACAS CON FUNCION DE OBENQUE
(también de neutralización).
sobre la cara de tensión-distracción- del hueso"). Brazo
El tercer factor que coincide en esta preferencia
es que la vía de acceso mejor es la externa. Si se
agregan injertos (cortical interna rota, rotura

■
conminuta, PS) éstos se colocarán del lado interno Cortical

el lado de las presiones (fig. 6-54H). En suma,

ir •S int. rota
Injertos
11,11 óseos
fractura o PS diáfisis fémur: placa externa, mol
injerto interno. met
ra
Quizá entusiasmado por estas bases teóricas
de la presión muscular, Müller encarece colocar Acción muscular
la placa en situación posteroexterna en muslo, en
cara posterior de brazo (lo cual es muy cierto para
tercio inferior de su diáfisis) y en cara posterior Ext. Int.
En tibia, por su forma,
de antebrazo. Dos observaciones adicionales: si no hay cara de presión
el codo está rígido, colocar la placa sobre cara ni tensión. Poner la placa
anterior; por otra parte, en tibia no hay nor- sobre cara que esté convexa.
PS
malmente cara de presión ni de tensión, pero en
casos de PS la cara de tensión es la que está
convexa (colocar allí la placa I).

9. HERIDAS (2) Simples, complicadas (complicación

El término herida implica "solución de
continuidad de la piel". Recordaremos su
clasificación en:
(1) Punzantes, cortantes (bordes netos), contusas
(con magullamiento), desgarradas, por arran-
camiento o a colgajo, con pérdida de sustancia.
vásculonerviosa, por ejemplo), penetrantes (si
entran en cavidad), perforantes (si interesan una
víscera), transfixiantes (si entran y salen),
mutilantes (si amputación o desfiguración), por
arma de fuego portátil o por esquirla, etc.
Se acostumbra a denominar heridas graves
de los miembros a aquellas en que el daño tisular

booksmedicos.org
 252 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
entraña el peligro de infección severa, gangrena
gaseosa o muerte.
Actualmente, en que la tarea del médico
desborda cada vez más el campo médico-legal,
es importante registrar cuidadosamente la
localización, tamaño, profundidad, etc. de todo
tipo de herida. Si son heridas de bala, extremar
esas especificaciones y consignar cuidadosamen-
te cuál es el orificio de entrada y cuál el de salida.
¡No botar la bala a la basura!
En cuanto a su tratamiento, rigen los mismos
conceptos que analizaremos a continuación en
"fracturas expuestas": plazo quirúrgico de las
heridas, la necesidad de eliminar lo desvitalizado,
el factor "tensión de los tejidos", etc.
Estos conceptos serán aplicados con más o
menos rigor de acuerdo a la gravedad del caso.
Así, en casos de heridas leves limpias recientes
bastará con la limpieza mecánica y la sutura
primaria. Mientras que en el caso de heridas
profundas, sucias, con pérdida de sustancia, etc.
se procederá con el mismo criterio que para las
fracturas expuestas. Véase al final de fracturas
expuestas los tipos de suturas y de plásticas
cutáneas más comunes en la práctica. En tal
sentido, el tratamiento de las fracturas expuestas
y de las "heridas graves de los miembros" se rigen
por los mismos príncipios.
Finalmente, para heridas de bala, véase el tema
"Lesiones de arma de fuego y de guerra".
10. FRACTURAS EXPUESTAS
Constituyen la urgencia traumatológica por
antonomasia y por eso se insiste tanto en el tema.
Una fractura expuesta mal tratada genera una
osteomielitis crónica, secuela invalidante para
la que la ciencia no ha encontrado aún solución.
Y una no tratada expone a gangrena gaseosa
y muerte.
Se definen como aquellas fracturas en que la
herida está en comunicación con el foco de
fractura. Agregan un factor complicante, el
de la infección. La gran mayoría se ve en la
pierna, segmento de plano óseo superficial y muy
sujeto a los traumas.
Es menos grave el caso por mecanismo
indirecto (torsión por caída de esquí), sin
contusión local, en que la punta ósea perfora la
piel de adentro afuera, dando lugar a una herida
pequeña, con poca atricción y poca suciedad.
Es más grave la contusión directa del agente
traumatizante sobre un miembro fijo contra un
plano (contusión apoyada) con magullamientos-
booksmedicos.org
aplastamientos de las partes blandaS, tejidos
avascularizados, sucios con cuerpos extraños
(ropa, suciedad), en que hay muchas más
posibilidades de infección.
No todo es el hueso fracturado sino que hay
que considerar el llamado foco lesional,
evaluando el compromiso de las partes blandas,
así como también el compromiso vascular y
nervioso.
Evaluando lo anterior, pensar en el
politraumatizado grave en aplicar las prioridades:
primero salvar la vida, segundo conservar el
miembro, tercero evitar la infección y por último
la función.
Existen muchas clasificaciones pero la más
popular es la del médico militar de EE.UU. Gustilo
(Ver cuadro>.
Las lesiones por arma de fuego agregan la
conminución, la inclusión de proyectiles, etc. Y
los de alta velocidad generan por su fuerza viva
un "gran hueco transitorio" al atravesar; es de
imaginar que al formarse violentamente ese hueco
(que puede tener un diámetro 30 veces mayor al
del proyectil) se desgarran tejidos, se trombosan
vasos (desvitalización), etc. aparte de los
fragmentos óseos que salen desprendidos en la
estela de la bala (proyectiles secundarios).
Hay tres conceptos fundamentales a tener en
cuenta en materia de heridas graves y fracturas
expuestas de los miembros:
(1) El plazo quirúrgico se basa en las expe-
riencias de Friedrich (1898), quien demostró (fig.
6-55) que antes de las 6 horas los gérmenes que
de cualquier manera llegan a la herida se
mantienen en superficie (herida contaminada A),
mientras que vencido ese plazo los gérmenes
profundizan en los tejidos (infección-B). Si antes
de las 6 horas se eliminan quirúrgicamente las
capas superficiales de toda la herida ("pelaje",
escisión o "tualé" quirúrgico) se puede evitar la
infección.
La antibioterapia precoz ha permitido extender
en general a las 12 horas este plazo quirúrgico de 6.
Pero si resulta posible ceñirnos al de 6 horas,
tendremos una mayor seguridad en el éxito del
procedimiento.
Eliminar la suciedad exógena, impregnada
de microbios, es principio básico del
tratamiento.
(2) Eliminación de lo desvitalizado, que
puede convertirse en "suciedad endógena".
Los tejidos muertos pueden serio por desvi-
talización primaria o secundaria.
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 253

Clasificación de Gustilo
Grado I: Herida cutánea causada desde adentro, menor de 1 cm, con mínima
contusión cutánea.

Grado II: Herida cutánea mayor de 1 cm, con contusión de partes blandas, pero
sin pérdida de hueso ni músculo.

Grado III: Herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento
o pérdida muscular y denudamiento perióstico. Este grado tiene tres
subgrupos:
a) Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida muscular, lesión
de un nervio o de un tendón.
b) Asociada a lesión arterial.
c) Amputación traumática.

La desvascularización primaria se produce (3) La "tensión en los tejidos" (su repleción

por el magullamiento inicial, ya que convierte los
tejidos en una papilla con hematomas; y por la
atricción de los vasos nutricios, que condena a
ese sector a la necrosis.
Ya esos tejidos son ajenos al organismo,
cuerpos extraños ("suciedad endógena") que se
eliminarán por supuración o gangrena si el
cirujano no lo hace.
La desvitatización secundaria responde al factor
que analizaremos como tercero, la "tensión de los
tejidos". En el tejido a tensión los vasos nutricios
se van cerrando ante la compresión que sufren
(fig. 6-56) y al cerrarse los vasos esos tejidos mueren
y así desvitalizados deberán eliminarse también por
obra del cirujano, la supuración o la anaerobiosis.
por líquidos orgánicos) determina gran compre-
sión interna y trae como consecuencia una
desproporción entre continente y contenido,
que obliga a agrandar continente y a achicar
contenido.
Cuanto más importante el daño recibido, más
reacción se produce en los focos lesionales, con
fenómenos fisicoquímicos que no entraré a
analizar, pero que determinan la llegada de gran
cantidad de líquidos (edema) y células
(infiltración), con aumento del contenido
intersticial.
Al conjunto de trasudados, exudados, sangre,
pus, detritos, lo llamaremos heterodoxamente
"fluidos agregados".

BASES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

Fig. 6-55. PLAZO QUIRURGICO Fig. 6-56.

A 411 ""'
/ Vasos cerrados por la
CAPA SUPERFICIAL •• ":1.• ell
"tensión de los tejidos"
A ESCINDIR 7 ".1 \.,
Menos de 6 horas:
CONTAMINACION

ACTUAR SOBRE CONTINENTE Y CONTENIDO

B
B Vasos permeabilizados al
lig .°C)9 descomprimir y drenar
' -I. Clc,
LA ESCISION £." \ O — ¡o
ES INEFECTIVA .
--.. O
Más de 6 horas:
HAY INFECCION
Se agranda el continente
BASES DEL "PLAZO QUIRURGICO"

booksmedicos.org
254 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Al aumentar los susodichos fluidos en el
ámbito regional, se determina una marcada
"tensión", una compresión interna dentro de celdas
aponeuróticas inextensibles, que da lugar a que
la sangre desaparezca de los vasos por expresión
(flechas de figura 6-56A). Al quedar isquémicos,
privados de oxígeno, esos tejidos van a la necrosis
y luego a la supuración o a la anaerobiosis.
Sobre el continente lo haremos abriendo
generosamente a lo largo las celdas aponeuróticas
(incisiones de desbridamiento).
Lo de desbridamiento significa suprimir bridas
o riendas, atentos lógicamente a que esas bridas
no sean nervios ni vasos. Suele ser necesario
complementar esta apertura aponeurótica con una
coincidente apertura de la piel, apertura que puede
ser tanto o menos extensa que la aponeurótica.
Al mismo concepto responde la contraindicación
de la sutura primaria en los traumatismos graves
de los miembros (la herida debe dejarse abierta).
Sobre el contenido actuaremos mediante el
drenaje en los sitios posteriores. Con estos tres
conceptos previos podemos pasar ahora al plan
de tratamiento de la fractura expuesta.
CRITERIOS PARA LA SIMPLIFICACION
QUIRURGICA DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
Reflexiones sobre los "escalones" o "etapas" del
tratamiento
Todo médico alguna vez tendrá que vérselas con una
fractura expuesta, ya sea en la carretera como primer auxilio,
como cirujano de urgencia o formando parte del equipo
PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA
Suciedad = gérmenes + cuerpos extraños
Factores exógenos
1 Suciedad grosera
Suciedad impregnada
{ Desvitalización
Factores endógenos
Tensión de los tejidos
Preservar los ejes
Contra la infección
booksmedicos.org
traumatológico de un hospital. Veamos la fina.lidad del
tratamiento en cada "escalón ".
En la etapa del "primer auxilio" deberá proceder
técnicamente de acuerdo a lo detallado en el capítulo de
"Accidentados de carretera" asegurando un adecuado
transporte y que llegue la fractura expuesta al centro
quirúrgico a más tardar a las 12 horas de producida.
Repetimos que el hueso que haya quedado exteriorizado
fuera de la herida no debe ser reintegrado a su interior.
Preoperatorio. En el tema "accidentes de carretera;
politraumatizados" nos referiremos en detalle a la totalidad
del problema que plantea el accidentado grave (medidas de
urgencia, prioridades, colaboración entre los diversos
especialistas, etc.).
Puede ocurrir que la fractura expuesta no sea lo más
grave de las lesiones que presenta un politraumatizado; es
decir, que haya lesiones importantes de cabeza-tronco o
vasculares.
Operación del caso que llega
antes de las 12 horas del accidente
La anestesia general es de elección. Por ser
enfermos propensos a las hipotensiones, no son
aconsejables la peridural ni la raquídea. Debe
permitir la movilización amplia del miembro
durante el lavado y luego la escisión profunda.
Es preferible no colocar medios de hemos-
tasia preventiva, ya que es importante com-
probar la vitalidad de los tejidos, en especial si
sangran al corte los músculos. Dejar colocado el
manguito en la raíz del miembro, para ajustarlo si
sobreviniera hemorragia importante.
Antes de comenzar es de buena práctica tomar
material para el cultivo y antibiograma.
Limpieza mecánica
Limpieza quirúrgica
Limpieza quirúrgica
Escisión de lo sucio
y desvitalizado
Incisión
Drenaje
Elevación del segmento
{
Estabilizar la reducción
{Inmovilizar
Antibióticos
No dejar hueso expuesto

A continuación se encara la limpieza mecá-
nica. La suciedad común la eliminamos con agua,
jabón y refregado (o cepillado).
Se procede ante todo a la limpieza de la piel
vecina a la herida; esta última se tapona con gasa
y se limpia y afeita cuidadosamente "todo" el
segmento (la pierna, casi siempre).
Casi todos están de acuerdo en el jabonado-
cepilllado de la herida como parte de la limpieza
mecánica; y generosa irrigación con suero
fisiológico o agua hervida antes y después del
mismo. Este jabonado lo realiza un ayudante con
guantes estériles (sin camisolín, pero con delantal
de goma), estando anestesiado el enfermo y
yodada la piel, con abundante solución fisiológica
y solución jabonosa, incluyendo en el jabonado y
lavado todo lo expuesto (aún el hueso).
Trabajar no menos de 5 minutos, con cepillo de cerda
blanda, sin preocuparse de las hemorragias que se
produjeren al restregar los coágulos.
El médico debe: cepillar con miembro ladeado, de
modo que el agua sucia caiga a la palangana y no en el foco.
Si necesario, completar el lavado de los bolsillos
profundos después de las incisiones de ampliación a que de
inmediato nos referiremos y sin lo cual el jabonado-lavado
suele ser muy incompleto.
Se ha insistido en el lavado-recortado de uñas y dedos,
buscando eliminar toda puerta de entrada de una infección
centrípeta del foco.
Hemos visto en las clínicas de accidentes de trabajo
efectuar el lavado a chorro con un caño de goma hervido
que se conecta a la canilla común. Si bien no resiste una
crítica científica seria, lo consideramos práctico para las
heridas muy sucias sin hueso expuesto, a condición de ser
seguida de un cepillado "secundum artem".
A continuación de este lavado-cepillado se
inicia el acto quirúrgico propiamente dicho con
la entrada en acción del equipo de cirujanos y
ayudantes.
Se distribuye en dos mesas el instrumental.
En una, lo utilizado hasta el momento de empezar
a tratar el hueso; en la otra, lo necesario para
después (el cambio supone también nuevos
campos y nuevos guantes).
El pelaje de piel y celular se hará en un espe-
sor de 4 mm (para mano, sólo uno) con pinza y
bisturí o con pinza-tijera.
Todo borde desgarrado debe quedar neto (fig.
6-57C).
Casi siempre la brecha es chica y no nos deja
explorar cómoda y minuciosamente la profun-
didad del foco, por lo cual se practican incisiones
de ampliación, abriendo a lo largo longi-
tudinalmente la piel sana (figs. 6-57A y 6-57B).
En lo posible, no deben efectuarse sobre cara
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 255
ánterointerna de tibia (dejarían hueso expuesto)
sino por dentro o por fuera de esta cara (sobre
celdas musculares).
Las heridas a colgajo, como las de antebrazo o muñeca
que semejan un guante con la parte proximal revertida,
plantean el problema que siendo el pedículo nutritivo distal,
el tejido celular irá a la necrosis.
Para esos casos se aconseja despojar al colgajo de su
celular, dejándolo limitado a la piel, y adaptar ésta en su
sitio original, quedando como injerto dérmico de
recubrimiento. Si la piel está muy atriccionada lo mejor es
desecharla.
El plano inextensible fascial (aponeurosis)
debe ser abierto a lo largo ya que es el que por
su inelasticidad más mantiene comprimidos los
tejidos profundos, determinando su isquemia y
desvitalización. El músculo vivo se defiende
espléndidamente de los gérmenes; pero muerto,
es un excelente caldo de cultivo para la pululación
de los gérmenes anaeróbicos.
Es esencial eliminar todo músculo
desvitalizado: no hacerlo es exponerse a la
gangrena gaseosa.
El músculo desvitalizado se reconoce por tres
hechos: (a) no se contrae al pinzarlo entre los
dientes de ratón de la pinza; (b) no sangra al
cortarlo; (c) es de color más oscuro. Por supuesto
que si está hecho papilla no cabe duda que hay
que extraerlo.
Los tendones resisten bien la infección, no
extirparlos a menos que estén muy dislacerados
o sucios. Puede justificarse suturar alguno de ellos
de función esencial, pero en general es preferible
la sutura secundaria a menos que sea herida limpia.
Frente a un nervio seccionado, acercar sus
cabos con un par de puntos de nylon en su vaina
para reparo y para que no gire su cilindro de
fascículos. En general, sutura secundaria.
En pierna, lugar común de fracturas expuestas,
es muy raro tener que hacer suturas arteriales;
bastan las ligaduras de los vasos. En pierna alta
(a nivel del ojal del sóleo), en hueco poplíteo o
raíz de muslo, frente al peligro de suprimirse la
circulación arterial, hay que recurrir al cirujano
vascular para la sutura, los injertos venosos, los
"by-pass", etc.
Los cuerpos extraños deben buscarse y
extirparse; tal es lo indicado para la ropa, madera,
tierra, etc. Para los proyectiles de arma de fuego
existe un criterio más tolerante; la bala común no
es elemento infectivo y puede dejarse si no está
más o menos accesible. El buscar una bala que se
va corriendo, aún con controles radiográficos, no
 ▪▪
256 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-57. ESCISION E INCISIONES DE AMPLIACION

PELAJE E INCISIONES DE AMPLIACION ESCISION (PELAJE)
(LONGITUDINALES) EN HERIDA DE TODOS LOS PLANOS
LONGITUDINAL
Subcutáneo :
Aponeur.

Músculo Músculo
07107171/
liffOzi
Hueso
Hu'es 0000000
0
00
00000/1' Músculo
IAponeur.
Músculo

C
INCISIONES DE AMPLIACION EN HERIDA
TRANSVERSAL Dren

es tarea simple y obliga a mucha disección local,
que no es conveniente en estas situaciones. Toda
bala implica intervención judicial ( ¡guardarla!).
El proyectil de escopeta trae gran destrozo
muscular; hay que sacar ese picadillo (gangrena
gaseosa) y buscar "obligatoriamente" la estopa
del cartucho, muy infectiva.
Ya se dijo que al llegar al tiempo óseo hay
cambio de instrumental, campos y guantes.
El "luxar" los fragmentos fuera de la herida
casi en ángulo recto busca visualizar los fondos
de saco de atrás del hueso, los recesos o rincones
donde se esconde la suciedad en la extrema
profundidad (fig. 6-57), lavar con solución
fisiológica y sólo eliminar el hueso penetrado por
la suciedad exógena. En fracturas conminutas,
evitar las esquirlectomías, técnica usual en otras
épocas que llevó a crear muchas seudoartrosis
flotantes. Tironear suavemente con la pinza de
cada esquirla, y dejar las que no vengan fácil.
Llegamos aquí a un punto muy controvertido,
como lo es la fijación interna de las fracturas
expuestas. Cada vez son más los autores que
realizan una fijación interna ya en la operación
inicial.
Ha llegado el momento de la reducción y
fijación interna de la fractura. En este
momento, lo ortodoxo y lo prudente en casos no
muy graves es indicar una fijación mínima
mediante dos alambres de Kirschner entre-
cruzados para las fracturas transversales,
mientras que para las oblicuas deben ser
convergentes (ver detalles en figura 6-58A). La
mayoría corta estos alambres a 1 cm de su entrada
en hueso y los mantiene 30 días.
Hay otro grupo de autores que prefiere asegurar la
reducción mediante dos alambres parafracturarios (fig. 6-58)
puestos a través de piel sana y que luego se solidarizan al
yeso. Dichos alambres se insertan un tanto alejados del foco
y a través de piel sana; o en los sitios clásicos (tubérculo

Fig. 6 - 58. PRINCIPALES RECURSOS DE FIJACION INTERNA EN FRACTURAS EXPUESTAS

Con alambres de Kirschner Con yeso incluyendo alambres o Con tutor externo
clavos transfixiantes
B C

booksmedicos.org

tibial y a 3 cm sobre tobillo en tibia). Esos mismos autores
complementan el procedimiento con los alambres de
Kirschner entrecruzados en el foco, ya que así se aseguran
la reducción mientras se efectúan las plásticas cutáneas, se
coloca el yeso y éste fragua, etapa en la cual a menudo se
pierde la reducción manualmente obtenida, si no se
colocaron alambres en el foco. Dejan definitivos los clavos
parafracturarios, mientras que retiran los entrecruzados a
los pocos días.
Nosotros, personalmente, somos partidarios
de la osteodesis transitoria con alambre de Kir;
pero la complementamos con una sólida fijación
de la reducción obtenida mediante los tutores
externos que prepara Fabroni, insertando dos
clavos de 3 mm de diámetro en el fragmento
superior y otros dos clavos en el inferior. La
colocación del marco tutor se realiza durante
el tiempo operatorio, con lo que terminado el
mismo nos despreocupamos de la reducción de
la fractura, que ya está asegurada. Si a
continuación decidimos agregar yeso, lo
hacemos incluyendo los cuatro clavos y sin
peligro de perder la reducción; fraguado el yeso
retiramos en ese caso el marco tutor.
Salvo en medios muy especializados, no se está
autorizado, dado el gran peligro de la infección, a
insertar un clavo intramedular, ni menos a fijar
con placas, medios de fijación interna rígida que
suponen gran movilización de los tejidos vecinos
al foco.
Los drenajes se habrán colocado algunos
previamente a la reducción y otros después. Deben
pasar por sitio mecánica y anatómicamente declive
para que sea un "drenaje continuo" adecuado. En
casos favorables, pueden ser suctores aspirativos.
Al hacer el yeso, prever el sitio por el que se los
retirará a las 48 horas, por ejemplo.
Colgajo faseio-
cutáneo 1/3 de
base
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 257
¿CERRAR O DEJAR ABIERTO?
Hemos llegado al momento de la síntesis cu-
tánea. Lo ortodoxo, en la gran mayoría de las
fracturas de la práctica diaria, es dejar abierta
la piel sin suturar, para más adelante proceder
a la sutura secundaria, retardada o a injertar.
Dejar abierta la piel de la herida original no
impide: (a) la sutura de las incisiones de
ampliación; (b) efectuar plastia buscando dejar el
hueso recubierto. Se recubre con gasa húmeda.
La sutura primaria se acepta en casos leves, de heridas
recientes limpias con poco magullamiento. A las 12 horas
se abre ventana en el yeso y se vigila la sutura; si bordes
enrojecidos, se cortan puntos. Estos puntos toman sólo la
piel en un solo plano. Es error grave suturar la aponeurosis,
con los graves riesgos de una tumefacción tisular en las
celdas profundas que no encuentran adecuado espacio de
descompresión. No es condenable la sutura primaria de
las incisiones de ampliación, salvo en las lesiones muy
graves.
La sutura secundaria consiste en retirar, a los 5 días
de la primera operación, el apósito de gasa ; si la herida es
de buen aspecto se procede a suturar en un solo plano.
Cortina antibiótica.
Los colgajos: las zonas óseas expuestas a la desecación
y posterior necrosis deberán ser cubiertas por tejidos con
buena vitalidad. Los colgajos musculares regionales gemelar
y/o sóleo llegan a cubrir las fracturas expuestas de la mitad
proximal de la pierna. Puede recurrirse también al injerto
libre vascularizado del dorsal ancho, para la mitad distal de
la pierna. El colgajo fasciocutáneo con eje arterial
longitudinal en la pierna siguiendo la arteria peronea y la
arteria safena interna. Esta última permite labrar un colgajo
largo hasta 10 cm por encima del maléolo interno para
cubrir la cara anterior y superior de la pierna (fig.6-59).
El CROSS-LEG es un colgajo fasciocutáneo que
transporta un colgajo de piel de una pierna a otra, ha
demostrado sus bondades a través de los años.
La microcirugía ha hecho un gran aporte a las pérdidas
cutáneas, dado que en los centros de reimplante se
 258 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
encuentran en condiciones de cubrirlas con colgajos
microvasculares, tomados de sectores alejados del mismo
paciente. Esto último ha dado mejor evolución a las fracturas
expuestas, disminuyendo los costos de internación, así como
acortándose el tiempo de enfermedad y disminuyendo el
índice de osteomielitis postraumáticas. Si bien lo ideal es
realizarlas enseguida de estabilizado el foco fracturado a
veces será necesario esperar unos días.
Los injertos son de elección para muchos. Pasados los
días, sobre la zona abierta se forma un tejido de granulación
que debe ser recubierto de preferencia a los 10 días con
injertos libres delgados de 0.5 mm de espesor, que son más
resistentes a la infección. Es sabido que el tejido de
granulación los incorpora mejor antes de los 30 días de la
operación; y que también se requiere una buena proteinemia
del paciente.
El cierre por granulación (por segunda intención) no es
procedimiento de elección ni deseable, ya que la extensa
zona granulante retarda la recuperación y deja cicatriz mala.
Apenas se puede, hay que injertarla. Se aconseja recubrir
toda zona granulante de más de 5 cm de diámetro menor.
Ver más adelante "Tratamiento de las heridas granulantes" .
En las articulaciones expuestas es interesante saber
que los tejidos endosinoviales son bastante resistentes a la
infección. Por eso, después de limpiar e irrigar la cavidad
se suele suturar la sinovial, dejando los demás planos
abiertos. El plazo quirúrgico se alarga en ellas a 24 horas.
Siendo el cierre secundario de las heridas graves, la
técnica y la oportunidad de ejecución son planificadas por
traumatólogos, cirujanos plásticos y/o microcirujanos.
Técnica operatoria en caso que llega entre las
12 y las 24 horas del trauma.
Se procede igual que para los llegados más
temprano, por supuesto que sin considerar las
suturas primarias, y con muchas menos
esperanzas de haber prevenido la infección, que
en buena parte se ha profundizado.
Operación de casos que llegan después de las
24 horas.
Aquí, como lo explica el sencillo esquema de
Friedrich, estamos ante una .fractura no ya
contaminada sino infectada. En el tratamiento
tomaremos algunas precauCiones para no
diseminar esa infección.
La limpieza mecánica será con jabonado y gasa
(no con cepillo) evitando restregar mucho. La
escisión no será tan perfecta, pero sí de lo
groseramente sucio o desvitalizado. Las inci-
siones de ampliación serán largas pero, ya que
luego no se suturarán, correrán en lo posible
paralelas pero no sobre el hueso buscando
recubrirlo un poco. Los drenajes serán varios y a
mantener mucho tiempo; también drena el yeso
en el método de Orr. Las incisiones de desbri-
damiento, al abrir ampliamente todas las celdas,
booksmedicos.org
son lo fundamental de la técnica (pierde valor la
escisión y lo gana el desbridamiento). La
reducción ósea será menos perfecta, al no colocar
nada en el foco usar clavos parafracturarios
alejados o tracción continua. El recubrimiento
óseo pierde valor; se lo cubrirá con gasa
vaselinada. La inmovilización será rigurosa. El
biotizar prolongadamente y la elevación son la
regla.
Los casos graves se benefician del yeso no
almohadillado tipo Orr-Trueta, aún algunos muy
graves llegados antes de las 12 horas. Se da por sentado
que está infectada, que se bañará en pus y que es fundamental
abrir a lo largo, drenar secreciones, chupar secreciones (por
el yeso) y permitir con apósitos vaselinados que venga
granulando desde el fondo y eliminando sus tejidos muertos.
La atmósfera de pus parecería crear una autovacuna que
favorece la reparación de los tejidos. La experiencia de las
guerras ha consagrado este método para lesiones graves,
consideradas infectadas.
El método de Orr-Trueta es universalmente aceptado
como el mejor para los grandes destrozos de los miembros,
si no existe complicación vascular. Diremos, de paso, que
los soviéticos aducen que el método es ruso, descripto por
Pirogoff en el transcurso de la guerra de Crimea.
Y nosotros, los argentinos, podemos decir con orgullo
que el método es argentino y descripto, entre Orr y Trueta,
por el Dr. Tomás Zwanck, ex-director del Hospital Militar
Central, quien publicó sus observaciones al respecto en La
Semana Médica del 19 de septiembre de 1927.
La expenencia de Trueta fue aprovechada en la Segunda
Guerra Mundial.
Sin embargo, hubo un grupo de cirujanos de EE W.
que en su inicio confiaron más en la eficacia de los
antibióticos que en los conceptos clásicos de la limpieza
quirúrgica, la descompresión de los planos y el drenaje. Pero
una corta trágica experiencia los llevó a restablecer en primer
plano estos conceptos y a considerar los antibióticos sólo
como valiosos complementos de la cirugía.
Nos cuenta sir Reginald Watson Jones (a cargo de todos
los hospitales de guerra de Inglaterra durante la Segunda
Guerra Mundial) que gracias a una buena cirugía en ninguno
de los hospitales se registró siquiera una gangrena gaseosa.
Postoperatorio de la fractura expuesta
(1) Inmovilización. Lo ideal actualmente
es disponer de variedad de tutores externos que
constituyen el gran aporte de la traumatología
moderna. Porque sin entrar con elementos
metálicos en el foco fracturario lo mantiene
estabilizado.
Indicación ideal además, cuando hay
compromiso de partes blandas y/o vasculares
así como en politraumatizados con pérdida
de conocimiento y también en polifrac-
turados.
Tiene efecto tanto para la fractura como
contra la infección; parece ser que sobre esta

última actúa favorablemente más que todo al
suprimir las contracciones musculares que
bombean las infecciones por los linfáticos.
Lo clásico actualmente es el tutor externo o el
yeso cruropedio que incluye los dos clavos
parafracturarios, que puede hacerse en extensión
o flexión de rodilla (esto último permite colocar
el miembro sobre férula de Braun). Por supuesto
que en todos los casos el yeso debe hendirse a lo
largo apenas terminada su confección.
En las grandes pérdidas osteocutáneas de
pierna, luego de un enérgico debridamiento de
los tejidos contaminados-desvitalizados, se
colocará una sólida fijación externa, luego si fuera
necesaria se hará la revascularización (con
puentes vasculares) para cubrir después el hueso
expuesto.
Obtenido un foco de fractura "estéril" y en
buenas condiciones generales, se realizarán los
colgajos rotatorios del gemelo interno en tercio
proximal y del soleo en tercio medio. Cuando el
defecto sea del tercio distal apelamos a las
técnicas de injerto vascularizado del dorsal ancho.
Solucionado el trofismo de partes blandas
recurrimos al injerto óseo de ilíaco o vascularizado
de peroné. Siguiendo los conceptos del Dr. Miguel
Capomassi (fig. 6-59bis) los tiempos quirúrgicos
Fig. 6-59 BIS.
6
3
5
2
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 259
se acortan si 'realizamos el "transporte óseo", con
el uso del tutor circular de Ilizarov o un
monolateral. En este método primero se acorta el
miembro lo cual facilita el cierre cutáneo y la
consolidación del hueso expuesto, para en un
segundo tiempo a largar el segmento previa
osteotomia metafisaria. (ver trabajos originales de
May y Jupiter, Swarz y Mears; Capomassi y
Slullitel).
En las fracturas tratadas antes de las 12 horas, en que se
supone que no habrá supuración, está indicado: gasa seca,
malla y ovata como de costumbre, sacar los drenajes a las
48 horas de la operación.
En los 20 días siguientes a la operación no tocar
nada. El apuro es para completar todo el procedimiento el
primer día y luego dar un reposo total al segmento, si es
posible enyesado. A los 20 días, si la evolución fue buena,
se considera que ya se puede hacer algún arreglo de la
fractura (si perdió su reducción durante ese lapso) sin
exponernos a que sobrevenga una infección. Por ejemplo,
si ha sobrevenido un cabalgamiento, al vieésimo día se puede
instituir una tracción continua esquelética, sin manoseo del
foco.
Todos los plazos para la reducción que vimos para las
fracturas cerradas están generalmente alargados en las
fracturas expuestas, que a menudo no consolidan en 3 meses,
sino en 6 o más.
Gustilo aconseja en las Tipo III, repetir el desbridamiento
a los 2 o 3 días, y así sucesivamente si el caso lo requiere.
Deja la herida abierta por 7 días para cubrirla luego.
En defectos óseos
menores de 5 cm.
"Transporte óseo"
1° Acorta
2°- Alarga
 260 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
II - ASOCIACIONES TRAUMATICAS Y COMPLICACIONES INICIALES
En otro enfoque, adelantaremos además que
"los siete aspectos" que debemos, controlar de
entrada en un accidentado de carretera son: (1) el
estado de conciencia; (2-3-4) la triada de primera
urgencia (asfixia, shock y hemorragia); (5-6-7) el
MAC (meduloparálisis, lesiones abiertas, lesiones
cerradas).
Existe un alto índice de mortalidad dentro de
los 10 minutos. Luego existe un período de "dos
horas de oro", durante las cuales habrá que luchar
contra la hipoxia y la anemia, debidas a lesiones
craneoencefálicas, shock e hipoventilación por
traumatismos toracicoabdominales.
LESIONES CRANEOENCEFALICAS
Mientras llega el neurocirujano debe prepararse la hoja
de control (a cada hora) del estado de conciencia, pulso,
respiraciones, temperatura, presión; y consignar especial-
mente si aparecen midriasis, bradicardia, convulsiones,
rigidez de descerebración, miembros fláccidos o rígidos,
Babinski.
Es fundamental mantener la vía aérea permeable,
asegurar una hidratación adecuada, evitar la aspiración de
secreciones bronquiales, evitar el ascenso de la temperatura
y asegurar la evacuación de los emuntorios.
Desde el punto de vista traumatológico, deben tomarse las
medidas locales que prevengan el shock (inmovilización del
tipo provisorio con férulas o aparatos), ya que estos lesionados
cefálicos son los que más sufren shock en el transporte.
No nos cansaremos de repetir que "todo traumatizado
inconsciente es muy probable que tenga además una luxación
cervical (médula seccionada o en peligro)" y que en el
levantamiento y transporte debe tenerse en cuenta
especialmente esta gran probabilidad .
Sin embargo, lo habitual es que la coexistencia de la
lesión craneoencefálica casi siempre repercuta
desfavorablemente sobre un tratamiento traumatológico
ideal y es más frecuente tener que recurrir más adelante
(en lo posible antes del mes) a reducciones quirúrgicas de
las fracturas existentes bajo anestesia regional.
En el tema "Accidentados de carretera" volveremos sobre
estas lesiones (modo de prevenir la complicación medular,
clasificación electroclínica de su estado de coma, etc.).
ASFIXIA
En forma general puede originarse por: (a)
traumas craneoencefálicos; (b) lesiones máxí-
lofaciales; (c) heridas de cuello; (d) traumatismos
de tórax.
booksmedicos.org
(1)Traumatismos craneoencefálicos. Existe
el peligro de la asfixia, en los inconscientes:
limpiarles la boca; aspirar las secreciones.
Ponerlos en la camilla entre almohadas, en la
posición de coma (semidecúbito prono), cuidando
de mantener recto el cuello por la posibilidad de
fractura cervical concomitante. Se les practicará
una traqueotomía previa si fuera necesario.
(2)Lesiones máxilofaciales. Aquí la asfixia
puede deberse a:
-Bloqueo de la vía aérea por secreciones o
sangre; lavar, aspirar.
- Bloqueo por dientes rotos o dentaduras.
Poderlo en posición declive que favorezca la
extracción manual o instrumental.
- Bloqueo por caída de la lengua hacia atrás.
Esto puede ser debido a que le falta el sostén
superior (fractura bilateral de maxilar inferior) o
el inferior (lesiones del aparato hioideo). La caída
se manifiesta por ronquido.
- Tumefacción de la lengua o paladar, o
espasmo laríngeo, como ocurre por aspiración
de vapores quemantes o de gases.
(3) Lesiones de cuello. Se procederá por
analogía con lo anterior.
(4) Lesiones de tórax. Esquematizaremos
brevemente sólo algunos aspectos.
Patogenia. Impactos directos sobre caja
torácica o mecanismos indirectos. Estos pueden
ser aceleración, desaceleración, torsión, compre-
sión-descompresión.
Fracturas costales. La primera costilla es la
más protegida; su fractura se acompaña con la de
la clavícula y su producción indica impacto
severo. Son en cambio las costillas tercera a
décima las más generalmente afectadas, deter-
minando habitualmente neumotórax al herir su
trazo fracturario la pleura. Si estas fracturas son
cerca de la unión condrocostal pueden desgarrar
el pericardio y ser motivo de taponamiento
cardíaco por acúmulo sanguíneo en esa serosa.
Cuando, por acción del volante que se incrusta

en el pecho o por efecto de la escápula que ante
el impacto se hunde en el tórax se origina una
doble línea de fracturas costales con liberación
del sector intermedio, puede darse lugar a la
respiración paradojal. El sector costal péndulo
entra y sale del tórax a destiempo, contra lo
normal. Ver tema "Accidentes de carretera".
Neumotórax. A nuestros efectos, hay tres
tipos:
a) El simple casi siempre se acompaña de
hemorragia en pleura (hemoneumotórax).
b) El aspirativo (neumotórax abierto) por
herida que comunica pleura con el exterior, es
gravísimo por la descompensación respiratoria
que determina (ver "Accidentes de carretera"). Es
urgentísimo cerrar la brecha, como veremos.
c) El neumotórax a tensión, valvular,
compresivo, resulta de la lesión de un bronquio
lobar o de una herida al exterior; en ambos casos
la brecha se transforma en una válvula de una sola
vía para el pasaje del aire. El enfisema subcutáneo,
la cianosis y la asfixia se hacen progresivos al
uolapsarse cada vez más el pulmón y desplazarse
marcadamente el mediastino hacia el lado opuesto.
Enfisemas. El subcutáneo es espectacular,
pero el grave es el mediastínico, generalmente
consecuencia de un neumotórax a tensión.
Para el tratamiento, debemos resumir
separadamente el de:
(a) Fracturas costales simples. Para las
fisuras simples lo clásico es el vendaje compre-
sivo de base de tórax, mantenido 30 días. Busca
la menor movilidad de la jaula costal y evitar el
dolor que se produce a nivel del foco al moverse
con la respiración; la expansión mayor del
diafragma compensa esa limitación.
(b) Las fracturas dobles costales con
respiración paradojal. En el primer auxilio debe
mantenerse deprimido-comprimido el sector
hipermóvil. Para ello se usarán ropas que se tengan
a mano, apósitos, vendajes, etc. Pero ya en la
ambulancia o en la guardia, aparte de evacuarse
el hemoneumotórax generalmente asociado, hay
que recurrir a dos métodos sucesivos de
tratamiento: administrarle aire a presión
positiva (respiradores) y ulterior fijación de
las costillas en ubicación normal mediante
enclavijados con alambres de Kirschner.
(c) El hemoneumotórax con derrame de más
de 500 ml, la simple colocación de un drenaje
torácico bajo agua durante 2 a 4 días.
La toracotomía es para cuando falla el drenaje.
(d) El neumotórax abierto (aspirativo). El
recurso extremo de tapar la brecha con la mano
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 261
ha salvado muchas vidas. En el primer auxilio lo
indicado es colocar un apósito sobre la herida y
aplicar encima cualquier objeto que impida pasar
el aire exterior a la cavidad pleural. Ya como
definitivo, se impone el cierre quirúrgico de la
pared torácica.
(e) En el neumotórax a tensión se comienza
por descomprimir con una aguja gruesa insertada
en el segundo espacio intercostal línea medio-
clavicular, conectada a un frasco de suero.
Mientras tanto se prepara un drenaje torácico bajo
agua conectado con un buen sistema de aspira-
ción. Si existe herida al exterior, suturarla.
SHOCK
En los traumatizados graves el estado de shock
suele ser una etapa previa a la muerte.
Mientras el accidentado esté bajo shock, el
traumatólogo no podrá efectuar tratamiento (salvo
quizá una elemental inmovilización provisoria) so
pena de tomarlo irreversible.
En el traumatizado reciente hay dos tipos
de shock que están en juego: el neurogénico y
el hemorrágico. El primero de estos responde a
medidas generales como las señaladas más abajo;
la práctica enseña que es muy importante la
supresión o alivio del dolor. El hemorrágico es el
grave; a ese respecto recordaremos que el margen
entre el shock latente y el manifiesto puede ser
pequeño.
El shock se manifiesta recién cuando se ha
perdido el 30 por ciento del volumen sanguíneo
circulante normal, es decir, en términos
redondos, un litro y medio. Con una pérdida del
25 por ciento está compensado, de modo que es
escaso el margen entre el shock latente y el
manifiesto.
Basta la pérdida de sangre en el foco
fracturari o de un fémur o de una pelvis para que
se sobrepasen las cifras arriba mencionadas.
Clínicamente, podemos decir que hay shock
cuando están presentes cuatro signos: frecuen-
cia del pulso mayor de 100, presión máxima menor
de 100, facies pálida o cianótica, piel de las manos
fría.
Las medidas generales para tratar el shock
pueden resumirse así:
-Evitar el dolor mediante analgésicos
adecuados e inmovilización. Ya sabemos que la
morfina (1 a 1.5 cg) debe darse por vía endo-
venosa, ya que por otras vías puede no absorberse
o hacerlo bruscamente. En el capítulo de
 262 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
"reflexiones sobre la finalidad del tratamiento" de
"Fracturas expuestas", nos hemos extendido sobre
el peligro del levantamiento brusco del
enfermo, y más sin inmovilizarse la fractura.
-Arroparlo con una manta, ni enfriarlo ni
calentarlo demasiado.
-Colocarlo en posición horizontal durante
todo su tratamiento. La posición de Trendelen-
burg clásicamente recomendada es antifisiológica
(aumenta el ejercicio respiratorio por compresión
de las vísceras abdominales sobre el diafragma,
aumenta la incidencia de edema cerebral y
desprendimiento de retina) y no ofrece ninguna
ventaja sobre la anterior.
Las medidas específicas para el shock
consisten en:
-Tratar su causa (cohibir una hemorragia,
suprimir la causa respiratoria de la mala
oxigenación, etc,).
-Restaurar una adecuada perfusión tisular y
mantener la homeostasis del medio interno.
Tratamiento. Las medidas terapéuticas están
regidas por la causa y fisiopatología del paciente
en shock. Se pueden resumir en:
-Colocar un catéter venoso para la determina-
ción de la presión venosa central y para la
reposición de fluidos.
-Tratamiento del dolor, para lo cual se puede
utilizar meperidina diluida en solución fisiológica
e inyectada por vía endovenosa.
-Evitar la movilidad y traslados innecesarios.
-Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas
y la ventilación pulmonar adecuada.
Es recomendable colocar una sonda vesical
para controlar la diuresis horaria.
También se debe tener en cuenta que la tensión
arterial obtenida por el método auscultatorio
puede no reflejar la verdadera presión.
La diuresis se debe mantener cerca de los 50
ml/ hora y se debe hacer la profilaxis de la falla
renal manteniendo:
-Un correcto volumen y composición del
líquido intravascular.
-Corrigiendo el défícit de volumen extra-
celular.
-Corrigiendo los trastornos hemodinámicos
que presente el enfermo.
HEMORRAGIA E ISQUEMIA
(complicaciones vasculares en miembros)
Cabe al traumatólogo efectuar su diag-
nóstico y en algunos casos su tratamiento (como
booksmedicos.org
en la fractura supracondílea del codo de los niños).
Colaborando con el cirujano vascular, de existir
lesión esquelética, el traumatólogo debe efectuar
a veces inmovilización de fracturas mediante
osteosíntesis en el mismo acto operatorio, para
estabilizar el segmento óseo y permitir la adecuada
reparación o reconstrucción arterial (osteosíntesis
de tibia por lesión a nivel del anillo del sóleo,
figura 6-68, por ejemplo).
El traumatólogo se enfrenta con la compli-
cación vascular más frecuentemente en cinco
situaciones:
(1) Cuando el vaso es agredido por la punta
o arista ósea de una fractura. Esa situación se
presenta con cierta frecuencia en las fracturas
supracondíleas en extensión de los niños (fig. 6-60)
y constituye una de las urgencias más importantes
de la especialidad, porque se genera un "síndrome
isquémico agudo" que si no se soluciona da
lugar con el correr de los días y semanas a una
grave invalidez, la "contractura isquémica de
Volkmann". Las fracturas de tibia a nivel del
anillo del sóleo (fig. 6-68), afortunadamente
poco frecuentes, tienen tendencia a la agresión,
de la arteria fija en ese ojal y a desembocar, no
ya en una deformación e invalidez del miembro
(como en el Vollcmann, producto de una isquemia
transitoria), sino en la pérdida del miembro distal
a la lesión, por gangrena (no se restablece la
circulación).
(2) Cuando la arteria es comprimida desde
afuera (rueda de auto que pasa sobre hueco
poplíteo, por ejemplo) podemos hablar aquí en
principio de "contusión externa" de la arteria.
(3) Cuando el paciente ha recibido una puña-
lada (o similar) sobre zona de gran vaso. La
herida arterial puede ser de diferente tipo y dar
sintomatología diversa, como veremos.
(4) Cuando se trata de una herida por arma
de fuego la bala puede determinar cualquier tipo
de lesión arterial: espasmo, trombosis, hemorragia
externa o hemorragia interna.
(5) La iatrogenia (acción del médico)
proporciona su cuota de complicaciones vas-
culares:
-Un yeso no hendido a lo largo en lesión
traumática que determina gran tumefacción local.
Esta es frecuente después de la reducción de las
fracturas de extremidad inferior de radio o de las
luxaciones de codo, por ejemplo. El yeso actúa
como agente compresivo. Idéntico efecto puede
traer el dejar un vendaje circular bajo el yeso en
esas condiciones.

-La aplicación de un torniquete demasiado
compresivo o por demasiado tiempo, que
determina espasmo arterial sostenido o daño
arterial definitivo.
-El enderezamiento forzado bajo anestesia de
una rodilla flexa y aplicación de yeso en
extensión, con estiramiento de la arteria y
espasmo.
-La sección fortuita de una arteria durante
cualquier operación en miembros, al perderse el
cirujano en la vía de acceso.
-La acción de un tornillo de osteosíntesis que
quedó inusualmente procidente del hueso y
"pinchando" un vaso (aneurismas descriptos en
la arteria femoral profunda).
El analizar cada una de estas situaciones nos
permitirá reseñar los problemas de distinto tipo
que se plantean al médico en cada caso.
Veamos primero "la reina" de las fracturas de
codo, que será estudiada aquí y no en "Trau-
matología topográfica".
FRACTURA SUPRACONDILEA DE
CODO DE LOS NIÑOS EN EXTENSIÓN
Constituye más del 80 por ciento de las frac-
turas de codo de los niños.
El título se refiere a la angulación en ante-
curvatum que se produce (fig. 6-60). A un chico
de 5-10 años lo empujan en el recreo y cae sobre
las dos manos con el codo hiperextendido según
algunos, levemente flexionado según otros, con
lo que el codo unido a extremidad inferior de
húmero se angula hacia atrás, produciéndose la
fractura.
Al igual que en las fracturas inestables de
columna vertebral, el tratamiento de la fractura
en sí pasa a segundo término, siendo lo esencial
evitar la complicación. Aquí la complicación .
de tipo vascular, un síndrome isquémico agudo es
el cual incorrectamente tratado desemboca en la
invalidante contractura isquémica de Volk-
mann. El Volkmann implica una mano flexa
deformada ("mano en garra"), de escasa utilidad,
con poco poder sensitivo, con trastornos tróficos
graves (fig. 6-67).
A todo médico, pues, frente a una probable
fractura supracondílea, por lo antedicho debe
prendérsele una luz roja, de señal de gran peligro.
Debe dejar todo lo demás que tenga entre manos
y pedir urgentemente una Rx. Si la Rx confirma
esta fractura, con su trazo algo oblicuo de borde
anterior aguzado (fig. 6-60), y el frente de
fragmentos cabalgados (fig. 6-62), debe tratar de
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 263
derivarlo al especialista lo antes posible, porque
a menudo la complicación puede surgir en horas.
El tratamiento definitivo no se puede retardar más
de 24 horas, si no hay isquemia presente; ni más
de 6 horas (desde el accidente) si hay isquemia
presente.
Para el traslado lo más conveniente es una
férula de yeso con codo en ángulo obtuso (de unos
50° si extensión 0) ya que la flexión puede lesionar
la arteria contra la arista fracturaria anterior.
Tenerle el brazo elevado, ya que el codo se
edematiza mucho y es frecuente que se formen
flictenas.
En el hospital puede ingresar en cuatro cir-
cunstancias: (a) fractura reciente sin síndrome
isquémico presente; (b) fractura reciente con
síndrome isquémico agudo; (c) fractura hace
meses con contractura isquémica de Volkmann
instalada; (d) paciente visto por primera vez a los
30 días o más de la fractura; (e) caso antiguo con
secuela de codo varo y flexión de codo limitada.
a) Fractura reciente sin cuadro isquémico
La Rx nos dirá si es fractura sin desplaza-
miento o desplazada. Si es sin desplazamiento se
hará un yeso braquiopalmar hendido a lo largo y
se vigilará estrechamente la circulación.
Ante una fractura con desplazamiento lo más
prudente es proceder a colgar el brazo;
mediante tracción olecraneana insertada bajo
anestesia general breve, se instituirá la tracción
al cenit a lo Baumann-Zeno; vigilar el pulso.
Dicha tracción separa la arteria de sus agentes
agresores (arista ósea y pliegue aponeurótico de
fig. 6-60).
Aclaramos que en las fracturas con desplaza-
miento preferimos aplicar tracción al cenit; pero
que un traumatólogo experto puede también
intentar la reducción manual por primera y aplicar
yeso tóracopalmar hendido a lo largo.
Es más fácil colgar el brazo que realizar esta
reducción, que exige gran experiencia en las
maniobras (pronar, traccionar en el eje del brazo,
corregir los demás desplazamientos y "montar"
la epífisis sobre la diáfisis en 75° de codo; ver
libro de Boehler). La reducción debe ser perfecta.
La típica imagen de "cola de pescado" debe
desaparecer.
Sólo se permite tolerancia con los
desplazamientos laterales moderados (fig. 6-61).
Y además, si hubo desplazamiento es peligroso
enviar el niño enyesado a su domicilio; internarlo
y vigilar de cerca los dedos.
 264 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La tracción a lo Zeno o este control de cerca
del yeso son los mejores profilácticos del
Volkmann.
Es necesario conocerla técnica de la tracción
esquelética olecraneana. Recordar sus detalles
(ver fig. 6-64 y pág. 178).
Acostumbramos a continuar con tracción al
cenit hasta el tercer día. En ese momento recién
nos ocupamos de la fractura en sí y decimos
cuál será el método de reducción a adoptar: (a)
reducción extemporánea antes del séptimo día
(anestesia, maniobras manuales, Rx, espita de
yeso); (b) reducción por tracción continua
(agregar en el marco transversal medios para
tracción y contratracción laterales; o (c)
reducción quirúrgica con alambres de
Kirschner (fig. 6-62), que es de nuestra
preferencia. La reducción debe ser perfecta;
sólo se permite tolerancia con los despla-
zamientos laterales moderados (fig. 6-61,
abajo). A los 30 días se deja el codo libre; es
fractura que se consolida rápido. El niño
recupera la movilidad a base de movimientos
activos; no instituir masajes ni movilización
pasiva forzada.
En los casos que nos llegan sin tratar entre los
10 y los 30 días de la fractura, preferimos recurrir
directamente a la operación.
Los casos viciosamente consolidados gene-
ralmente presentan varo y limitación de la flexión.
b) Fractura reciente con
"síndrome isquémico agudo"
En la práctica pueden ocurrir dos situaciones:
-Que llegue a manos del traumatólogo sin
tratamiento.
-Más frecuente es que haya sido tratado me-
diante reducción y yeso por médico no
especialista. En efecto, casi siempre este
síndrome isquémico se presenta en enfermitos a
quienes se les ha aplicado un yeso sin existir una
reducción perfecta.En todos los casos con isquemia
existe un mediano o gran desplazamiento de la
fractura. En la figura 6-60 se representa la
compresión arterial entre arista fragmentaria y
pliegue aponeurótico. Lo habitual es que el niño
es traído al especialista con dolor espontáneo
intenso, dedos pálidos o cianóticos, fríos,
tumefactos e insen-sibles. Rx urgente: fractura
supracondílea, reducción imperfecta. Se saca de
inmediato el yeso, comprobándose casi siempre
que no existe latido de la arteria radial ni aún al
llevar suavemente a la extensión de codo.
booksmedicos.org
Estamos, pues, en presencia de una isquemia,
con las cuatro P de Griffiths: Pain (dolor, ya
que no hay tejido privado de oxígeno que no
traiga dolor espontáneo; y aquí el músculo está
en peligro de necrosis); Parálisis (sensitiva-
anestesia ante nuestro toque; motora-dificultad
con mover los dedos); Palidez, que puede ser
cianosis; Pulso ausente (radial en miembro
superior, pedia y tibial posterior en miembro
inferior). El signo más precoz de isquemia es la
anestesia de los dedos, ya que a los 30 minutos
de isquemia las terminaciones nerviosas sen-
sitivas cesan en su función. Para completar
conceptos deberíamos agregar enfriamiento,
edema, falta de oscilaciones y "stop" en la
arteriografia; pero con las cuatro P basta.
Ante el cuadro isquémico manifiesto hay que
ejecutar las cuatro medidas sucesivas (en dos
tiempos) que especificamos en la figura 6-66.
Ante este síndrome no hay duda que se debe
efectuar ante todo una tracción esquelética al
cenit a lo Baumann-Zeno (mnemotecnia: cenit y
Zeno) en marco balcánico o similares.
Se supone que habiendo sacado el yeso (en
los Volkmann casi siempre ha habido un yeso que
comprime) y habiendo separado la arteria por
tracción del efecto compresivo de la arista ósea
y de la aponeurosis (es decir, habiendo suprimido
las dos causas más frecuentes de isquemia) cederá
el espasmo de la arteria humeral y con ella el
espasmo extendido a todo el círculo arterial
colateral del codo (empieza a pulsar la arteria
radial y cede el resto de la sintomatología
descripta).
Consideramos peligroso intentar una
reducción manual de esta fractura cuando
hay cuadro isquémico. La razón es que en cierto
número de casos hay enganche de la arteria (y de
algún nervio, en especial el mediano) dentro del
foco fracturario (fig. 6-63) con lo que las
maniobras manuales aumentarían el daño
existente. Si ejerciéndose correctamente la
tracción al cenit no cede el cuadro (el profesor
Ottolenghi aconseja esperar sólo 30 minutos) está
indicada la operación sin manguito hemostático,
incisión transversal sobre el pliegue del codo,
ampliada en bayoneta (fig. 6-66), muy delicadamente
abrir la aponeurosis a lo largo, evertir los músculos
epitrocleares, buscar la arteria (que está superficial,
a veces filiforme, otras metida en el foco fracturario).
Recién con la arteria a la vista traccionar el
codo hacia abajo anatómico (en el eje del brazo).
Tratar la arteria en la medida necesaria: masaje,
aplicaciones calientes, eliminar adventicia,

Fig. 6-60. RACTURA SUPRACONDILEA EN EXTENSION DE LOS NIÑOS
Fig. 6-61.
elgoNaro
Mano
supinada.
Palma mira
adelante.
No deben tolerarse angulaciones ni rotaciones ; pueden
COMPRESION ARTERLAL
aceptarse desviaciones laterales moderadas como las de
(ARISTA OSEA, APONEUROSIS)
abajo.
A más flexión
más compresión.
ELi
¿.;--)
OSTEOSINTESIS
Frente de la (DOS KIRSCHNER
fractura ENTRECRUZADOS)
inyección de xylocaína, ligadura si por nada cede.
Ojo con las arterias del círculo colateral, no
dañarlas, que posiblemente sean las que
restablezcan la nutrición al miembro. Comple-
temos la intervención quirúrgica dejando abierta
la aponeurosis a lo largo para descomprimir la
celda del codo. Sutura de piel y celular.
Solucionado el problema, decidirse entre seguir
a lo Zeno o insertar en el mismo acto operatorio dos
alambres como osteosíntesis en X.
Es importante cerrar bien la piel porque los
músculos desvitalizados son fácil presa de la
infección; dar antibióticos y reemplazar apenas
sea posible las escaras por injerto. Bunnell coloca,
además, los dedos en férulas elásticas de
extensión y no se las saca hasta que el proceso
haya curado del todo.
Este tema del síndrome isquémico en codo es
tan importante para la práctica (una de las
urgencias principales en traumatología, decía-
mos) que justifica tratarlo tan en detalle.
Lo que se discute es el mecanismo por el cual
se llega a la isquemia.
Traumatología .Generalidades (T G.) - 265
Fractura en
flexión
C2 Imagen en cola Ant
Valgo Varo (la
de pescado (diá-
deformación
lisis de frente,
más frecuente), Antecurvatum Infrecuente.
frena flexión. epífisis de perfil). Sin la gravedad
Indica rotación de la común.
interfragmentaria.
En todos los casos de síndrome
isquémico el desplazamiento
fracturarlo fue importante.
• • Al crecer, la arista proxirnal
asciende y deja de trabar la
flexión.
Fig. 6-63. La mayor parte de los
Volkmann son por yesos
colocados como
tratamiento inicial.
Arteria interpuesta en el foco. Su posibilidad obliga
de perfil a no efectuar maniobras manipulativas en el foco si
hay isquemia.
Hay tres teorías más importantes: la del
círculo vascular; la de la celda aponeurótica
inextensible y la del yeso compresor extrínseco.
c) Fractura con secuela de "contractura
isquémica de Volkmann" instalada
La isquemia de más de 8 horas supone la
muerte irreversible del tejido muscular, pero
no la de otros tejidos (la piel, por ejemplo, que
tarda 24 horas para necrosarse). La sustitución
del músculo es por tejido fibroso cicatricial, que
a lo largo de las semanas retraerá la masa muscular
(mano en garra, fig. 6-67), englobará los nervios
trayendo hipoestesias y hará que la piel tome un
aspecto brillante ("glossy skin"), siendo lisa y fría.
Se ha constituido la invalidante contractura
isquémica de Vollcmann propia de esta fractura,
infrecuente como secuela de otros procesos
traumáticos (luxación de codo, fracturas altas de
antebrazo, lesión de Monteggia en niños); y muy
rara aunque posible en varios procesos en que no
hubo ni fracturas ni yeso.
booksmedicos.org
 266 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 6-64. Fig. 6-65.
o con tracción al cenit)
o
o Vía anterior
o 3
{11
1 u
o Primer tiempo:
o
SITIO
DE TRANSFIXION
oa
E 3. Explorar arteria ¿enganchada en foco?
o Utilizar esta incisión en bayoneta;
TRACCION ESQUELETICA
TRANSOLECRANEANA AL
CENIT en marco transversal.
Puede ser marco a lo largo,
o combinando ambos.
Insti uir esta tracción:1.Como medida preventiva del
síndrome isquémico. 2.Como primer tratamiento del
síndrome isquémico presente. 3. Como tratamiento de
alternativa para fractura de cuello o diáfisis humeral.
4. En algunas fracturas en Y codo.
Es típico que a raíz de la retracción (y
acortamiento de los músculos flexores de los
dedos) no haya rienda suficiente para extender
muñeca y dedos al mismo tiempo: para extender
dedo hay que flexionar muñeca y para extender
muñeca hay que flexionar los dedos.
Esta fibrosis afecta y engloba tanto músculos
como vasos, nervios y demás tejidos; va
determinando la contractura en flexión de mano,
parálisis parcial de los músculos intrínsecos,
anestesia en guante y nutrición perturbada de
mano y antebrazo. El daño ocurre en las primeras
6 a 48 horas y sus efectos progresan por muchas .
seman.
Mesa redonda sobre Volkmann en el I Cong.
Hisp. Arg.,1967 (Palazzi y Bastos Mora, españ.;
De Vecchi, urug; Zancolli, Ottolenghi ). Ver libro
de Zancolli.
El tratamiento del Volkmann (tracciones,
operaciones), es en realidad de resultados poco
útiles.
"Al Volkmann no hay que tratarlo; hay que
prevenirlo".
Queremos hacer notar que un yeso constric-
tivo mantenido prolongadamente puede desem-
booksmedicos.org
Fig. 6-66.
Vía de acceso en bayoneta en
pliegue del codo para liberar
arteria (segunda medida, si el
síndrome isquémico no cede
Medidas sucesivas ante síndrome isquémico
1.Sacar yeso, si lo hay;
2. Colgar a lo Zeno (separa arteria);
Segundo tiempo, si no ha cedido:
4. Abrir a lo largo la celda aponeurótica
(fasciotomía).
Fig. 6-67. MANO EN GARRA
M.C.F.: hiper-
extensión
e I.F.D.:
en flexión
Debido al acortamiento de los tendones flexores, para
extender algo los dedos debe flexionar al máximo la muñeca.
bocar en una gangrena, no en un Volkmann; pero
es raro que se presente esa situación.
d) Paciente visto por primera vez
a los 30 días o más (sin Volkmann)
Es importante recordar que vistos por
primera vez después del mes del accidente no
se deben tratar los casos, por la tumultuosa
reacción calcificante que sobrevendría. Esperar
un año para intervenir, si el especialista de expe-
riencia lo juzga necesario.
e) Fractura con secuelas: codo varo
y flexión limitada (sin Volkmann)
Lo típico es el codo varo (fig. 6-61), aunque
puede ser valgo (más propio de las fracturas de
cóndilo externo). Se agrega siempre la secuela
del desplazamiento rotatorio en la génesis del
varo. Ver libro de Tachdjian.
El tratamiento de esta secuela es la osteoto-
mía. Nunca hacerla hasta pasar por lo menos un
año, en lo posible más y sin apuro. El crecimiento
suele compensar los varos no demasiado

marcados. El varo es antiestético, pero no
invalidante.
Recordemos que en MI, de poca colaterali-
dad, como ocurre en las fracturas de tibia a nivel
del anillo del sóleo (fig. 6-68) la gangrena es
mucho más frecuente que la contractura
isquémica.
Fracturas supracondíleas de los niños
en y por flexión.
Raras, de trazo oblicuo hacia abajo y atrás
(fig.6-61, extrema derecha). Se reducen
manualmente a similitud de las por extensión
(sólo que se empuja el fragmento dista) hacia
atrás). No traen complicaciones vásculonerviosas.
Ver JBJS, 60-B, 383, 1978
LESIONES TRAUMÁTICAS ARTERIALES
DE HUECO POPLITEO POR PASAJE DE
UNA RUEDA POR ENCIMA
A raíz del accidente en el plano esquelético
puede haber lesiones diversas: fracturas de
cóndilo femorales o platillos tibiales, luxación de
rodilla, etc.
La arteria poplítea puede experimentar
espasmo arterial sostenido (fig. 6-69).
En los tres casos habrá "síndrome isquémico
agudo". Lo prudente es recurrir al cirujano
vascular, instituyendo mientras tanto una
fleboclisis con cóctel a base de Decadrón,
Vasculat, Roniacol, Papaverina, Novocaína, etc.
Si a las 6 horas el síndrome no cede (sólo los
espasmos pueden ceder) operar y tratar la arteria
( ¿masaje simple?; ¿resección del sector e injerto
venoso?; ¿by-pass?). Ver figuras 6-69d y 6-69e.
Lo importante es restablecer la circulación
arterial.
Fig. 6-69. CONTUSION ARTERIAL POR TRAUMA EXTERNO
X
Lesión de adventicia.
Espasmo arterial
sostenido (rayada: capa
lU
Lesión capa
muscular. Hematoma
intramural.
Lesión de la íntima.
muscular).
Traumatología Generalidades (T. G.) - 267
Fig. 6-68.
Ant.
Desgarro arterial por
fractura tibial a nivel del
anillo del sóleo.
Si se espera más de 6 horas puede sobrevenir,
por lo menos, una contractura isquémica de
Vollcmann de miembro inferior; y si la isquemia y
operación se prolongan, una gangrena.
La gravedad de las lesiones de corva reside en que la
arteria poplítea es única y se caracteriza por su poca
colateralidad. En cambio, en otras regiones hay dos o tres
arterias principales y es más común la recuperación de la
circulación del miembro por circulación colateral, aunque
el daño de una de las arterias sea definitivo. Por eso en corva,
si falla la cirugía vascular sobreviene la gangrena y se impone
la amputación.
SUTURA ARTERIAL
Orientación sobre sutura arterial: (1) es preferible
trabajar con lazo preparado en la raíz del miembro (en lo
posible, mango neumático). Se debe identificar el vaso por
arriba y debajo de la lesión. Respetar las colaterales. Usar
pinzas fuertes sólo para tomar los extremos arteriales.
(2) Bien identificados los detalles de la lesión, aplicar
lazos de goma o pinzas atraumáticas cerca de cada extremo.
Regularizar los extremos arteriales.
Si la distancia entre ellos es de más de 2 cm no debe
practicarse sutura simple, sino interponer un injerto de vena
safena con su sentido invertido; en algunos casos podrá ser
prótesis de plástico.
El diámetro del injerto debe ser aproximado al calibre
arterial.
"BY PASS"
Trombosis
Resección arterial e
injerto venoso
(dirección invertida).
Si zona lesiona)
inapropiada para
¿con embolia? injerto.
booksmedicos.org
 268 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Si la lesión arterial no es contaminada, es decir, no se ha
producido solución de continuidad en la piel puede utilizar
injerto sintético en reemplazo del sector arterial lesionado. Para
arterias menores de 6 mm de diámetro (prácticamente para
todas las arterias de los miembros), se dispone de tubos de
politetrafluoroetileno (Goretex), que se encuentran en el
mercado de diámetros de 4 a 8 mm. Este material no requiere
ser precoagulado y se esteriliza al vapor o con óxido de etileno.
La otra alternativa es utilizar vena autóloga,
preferentemente la safena, a la cual se le extrae la
adventicia con lo que se gana mayor calibre del vaso.
Dado que este material posee válvulas unidireccionales,
hay que cuidar el detalle de invertir la dirección de la
vena en el momento de la anastomosis.
La ventaja de disponer de un banco de venas reside
en que es un material biológico y por lo tanto ofrece
mayor resistencia a la infección. Su empleo se haría en
circunstancias en que el paciente carezca de venas propias
adecuadas (delgadas, varicosas ya extraídas).
(3) Una vez regularizados los extremos debe constatarse
la permeabilidad de la arteria. El sector proximal debe tener
flujo pulsátil cuyo volumen estará en relación con el
diámetro del vaso (una arteria de 6 mm de diámetro como
la femoral tiene un flujo aproximado de 800 cm' por
minuto). El sector distal debe tener flujo continuo
(retrógrado) que debe manar en forma franca y continuada.
De no ser así, debe interpretarse que existen trombos de
estasis en el segmento correspondiente. Es imperativo en
estos casos introducir el catéter de embolectomías (Fogarty)
y extraer los trombos hasta que se restituya el flujo con las
características previamente indicadas.
Una vez asegurada la permeabilidad de los segmentos
arteriales y para prevenir la formación de trombos de estasis
durante el tiempo quirúrgico, se introducirán en el segmento
dista( 2500 U de heparina diluidas en 10 cm' de solución
fisiológica a través de un catéter.
La anastomosis puede ser término-terminal o latero-
terminal. La distancia entre puntos será de 1 mm, lo
mismo que la distancia desde el extremo o practicar sutura
eversora continua. Dichos puntos atraviesan la pared
arterial a través de agujas atraumáticas y nylon
monofilamento (polipropileno) 5-0 o 6-0 según el
diámetro arterial, envaselinado en el momento, mientras
se humedece continuamente con suero. Para facilitar la
técnica puede recurrirse a 3 o 4 suturas de sostén en los
cuadrantes. Ver fig. 6-70.
En estos casos de lesiones combinadas es ideal el trabajo
en equipo entre el traumatólogo y el cirujano vascular, ya
que existen numerosos detalles concemientes a la evaluación
de la permeabilidad de los cabos, el estado de la arteria y la
confección de la anastomosis que requieren la presencia de
este último y empleo de instrumento ad hoc.
Fig. 6-70. SUTURA ARTERIAL
Punto inicial
(medio posterior).
Arteria Injerto
Sutura de la
Corte en pico de pato (oblicuo
cara posterior
para aumentar el perímetro de la sutura).
booksmedicos.org
(4) No ligar las venas acompañadas si no están
lesionadas. Tratar de colocar la zona suturada en un lecho
muscular; de no haberlo, en celular subcutáneo.
(5) Es importante evitar que las suturas queden a tensión.
Para ello se recurre a férulas que mantienen flexas las
articulaciones o a vendajes que mantienen la aducción de
hombro, por ejemplo. Mantener la región elevada y a
temperatura ambiente. Controlar el pulso arterial, que a
veces tarda en volver hasta 24 horas. Cuando la circulación
se restablece, puede originarse un edema agudo con tensión
interna en el miembro que obliga al desbridamiento de las
celdas musculares. Ver tema "Síndromes compartimentales".
Practicar fasciotomías profilácticas.
Heridas venosas. Dentro de los miembros sólo
se requiere efectuar la reparación (sutura,
anastomosis, parche, etc.), en la vena femoral. Las
demás venas se ligan.
Parece innecesario aclarar que debe buscarse
que estas intervenciones estén a cargo del
cirujano vascular.
Herida de arma blanca con herida arterial
En la figura 6-71 esquematizamos:
a) Herida puntiforme.
b) Herida con sección incompleta (sutura o
parche). Como no hay retracción de los cabos
arteriales, puede traer más hemorragia que la
sección completa.
c) Herida con sección completa (los cabos se
retraen y a menudo su espasmo detiene momen-
táneamente la hemorragia) se impone la sutura,
injerto o by-pass.
En el caso de una hemorragia interna, ésta
puede ser leve y sufrir la evolución de todo
hematoma sin dar isquemia (reabsorberse parcial
o totalmente, organizarse, calcificarse o supurar).
Pero también la hemorragia interna puede dar
lugar a un hematoma periarterial (tumor
profundo palpable) que puede determinar:
-Complicaciones iniciales: shock por hemo-
.
rragia interna (D); isquemia por compresión de
arteria y colaterales (E).
Anudar
Injerto
Sutura
terminada
 Traumatología Generalidades (T G.) - 269

-Complicaciones tardías: al licuarse su La arteriografía es importante en todas

contenido y comunicar con la arteria, un
hematoma capsulado puede convertirse en pulsátil
(falso aneurisma de G, que trasmite el latido
arterial), fistula o aneurisma arteriovenoso si se
hirió simultáneamente vena y arteria (H) con soplo
y frémito, taquicardia, aumento local de presión
estas lesiones, cualquiera sea su etiología. Ha
sido perfeccionada por la cinearteriografía y
cinefiebografía (en realidad cineangiografía).
Herida por arma de fuego con complicación
arterial (fig. 6 71)
-

venosa, edema, eczemas, etc. (RCO, 66, 115,

1980). La bala puede dar cualquier tipo de lesión
Un consejo práctico: no abrir un falso arterial: contusión arterial (con espasmo o
aneurisma pensando que es un absceso (primero trombosis) o herida arterial (con hemorragia
auscultar). interna o externa). Se ven:

a) espasmo o trombosis arteriales por

conmoción de la arteria al pasar en su vecindad
Fig. 6-71. o por "cavitación transitoria" con distensión-
Heridas arteriales con hemorragia interna contusión de todos los tejidos;
GRADO LESIONAL ARTERIAL
b) herida de la arteria y hemorragia externa
Espasmo leve que se cohibe por ser las heridas cutáneas
A pequeñas, siendo más importante la hemorragia
Sección
completa
interna. Aparte de ello, son más propias de la
herida de bala: la herida seca (los cabos de la
sección completa se retraen por espasmo y no
sangran; para más tarde a veces cede el espasmo
Herida Lesión ("Herida seca" y de golpe y origina hemorragias a veces mortales)
puntiforme "hemorragia
incompleta con
secundaria" en
y las hemorragias retardadas y secundarias,
parche de vena
heridas de bala). que son signos de alarma porque anuncian
hemorragias más importantes que a veces pueden
(Herida arterial con hemorragia interna)
COMPLICACIONES INICIALES DE LOS GRANDES
ser mortales. Moraleja: internar las heridas de
HEMATOMAS bala cuyo trayecto puede haber pasado por
SHOCK ISQUEMIA zona de gran vaso ("Para observarlas mejor"
por compresión y ponernos a cubierto de hemorragias
E fulminantes);
c) hemorragias extremas, que se reconocen
dr— como arteriales porque el chorro es de sangre
Hematoma roja que sube y baja con los latidos. La
periarterial
voluminoso
hemorragia venosa es sabido que es babeante
Hematoma
difuso con compresivo y de sangre oscura. Como terapéutica, aquí cabe
shock (puede traer lo detallado en la urgencia de los accidentes
__J
hipovolémico. isqueinia).
automovilísticos -y lo mencionado en "heridas
por arma blanca".
(Herida arterial con hemorragia interna)
COMPLICACIONES TARDIAS DE LOS GRANDES
HEMATOMAS Conceptos de indicación para
(Si además la exploración quirúrgica arterial
herida vena)
1. Lesiones cerradas en que el síndrome
isquémico no ha cedido a las 6 horas (¿será un
espasmo?; ¿o una trombosis?).
2. Hemorragias externas de moderado o gran
Hematoma se Hematoma volumen.
ENCAPSULA y encapsulado licua 3. Hemorragias internas por herída traumá-
contenido y pasa FISTULA O
contenido en
ANEURISMA tica, especialmente las de bala, si traen shock
organización. a PSEUDO -
ANEURISMA ARTERIOVENOSO y/o isquemia; o si hay hemorragias secundarias
(pulsátil). (soplo frémito). o el volumen del miembro va aumentando.

booksmedicos.org
270 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Lesiones que deben mantenerse especialmente
en "expectación armada"
1. Las heridas de bala, más que todo por el
peligro de las heridas secas y de las hemorragias
retardadas y secundarias.
2. Todas las lesiones que ocurren en zona de
arteria principal.
3. Las fracturas supracondíleas de codo de
mediano o gran desplazamiento y las de tibia en
las cercanías del anillo del sóleo.
(1) Espasmo arterial sostenido. El espasmo de la capa
muscular es por contusión o irritación de las fibras simpáticas
de la adventicia. Este espasmo se extiende a las colaterales
y a veces a troncos distantes. Se traduce clínicamente por
síndrome isquémico. Clínicamente no puede distinguirse
de la trombosis, ni de las heridas arteriales secas (en
que los cabos se retraen y no se produce hemorragia en el
primer momento).
El tratamiento se basa en venoclisis con cóctel a base
de Decadrón, Vasculat, Roniacol, papaverina y novocaína
(por ejemplo, colocar en 500 ml de suero dextrosado al 5
por ciento, 2-3 ampollas de Vasculat, 2-3 ampollas de
Roniacol, 1 ampolla de Decadrón, 2 ampollas de papaverina,
20 cm' de novocaína al 1 por ciento; velocidad de goteo: 20
gotas por minuto). Se hará, si es necesario anestesia
esplácnica para miembro inferior, de ganglio estrellado para
el superior. Debe favorecerse la "colateralidad" y reducir
las fracturas por tracción continua.
Si a las 6 horas del accidente el cuadro no ha mejorado
se explorará la arteria. Expuesto el vaso, se lo separa de
su lecho y adventicia, se le inyecta novocaína en la zona del
espasmo, se lo calienta con suero y masajes, se hace
simpaticectomía periarterial; y si es necesario
simpaticectomía lumbar si es miembro inferior. Si no
cede, estamos ante el caso de trombosis (abrir la arteria).
(2) Trombosis y hematoma intramural. La
etiología, los síntomas y el tratamiento son iguales a
los del espasmo. Aquí el espasmo agregado es aún mayor,
ya que el trombo provocado por la fisura de la íntima es
fuente de espasmos; y los émbolos pueden obstruir
colaterales y arteriolas y traer gangrenas parciales. Si se
ve una arteria de menor calibre confundida en una herida,
seccionarla entre dos ligaduras, para evitar que actúe
trayendo espasmos de las colaterales.
(3) Hemorragia externa. Se reconoce sólo con verla.
Es obvio insistir sobre un concepto elemental: la herida
arterial se manifiesta por la pérdida de sangre roja. a chorro
que sube y baja con los latidos.
El profano, ante cualquier pérdida de sangre, tiene
tendencia a colocar un torniquete. Si éste se aplica con fuerza
hay peligro de espasmo y/o trombosis que puede llegar a la
gangrena si se deja más de una y media hora sin aflojarlo.
Más habitualmente es aplicado menos fuertemente, en forma
tal que suprime el retomo venoso pero no el aflujo arterial,
aumentando la hemorragia. Hay que hacer campaña
para su reemplazo por vendaje compresivo.
Como tratamiento definitivo, transfusión y reparación
quirúrgica según el tipo de herida:
booksmedicos.org
- Sección incompleta: arteriorrafia. Si hay espasmo
sostenido, parche de dacrón o teflón; y simpaticectomía
lumbar si es miembro inferior.
- Sección completa: prótesis de continuidad de dacrón
o teflón, o anastomosis, según separación de los cabos.
Recordar que antes de la descompensación
hemodinámica con el paciente en shock hemorragico,
realizar la ligadura arterial mientras se espera la
reparación por "by-pass".
Primero la vida, luego el miembro y por último la
función.
-Arrancamiento: arterias de 6 a 10 mm de diámetro y
cabos a no más de 8 a 10 cm prótesis de continuidad. Arterias
con más pérdida y de menor diametro: prótesis en derivación
con anastomosis terminolateral de vena o tubo de dacrón o
teflón.
En las arterias no principales de los miembros se
realizará ligadura; en cambio, está indicada la sutura
arterial para la axilar, humeral, femoral y poplítea
su ligadura debe considerarse peligrosa; en efecto, el
porcentaje de gangrenas posligadura ha sido: axilar, 50
por ciento; humeral por debajo de la humeral profunda,
25 por ciento; femoral común, 80 por ciento; femoral
superficial, 35 por ciento; poplítea, 85 por ciento. Estas
cifras nos llevarán a intentar siempre la reparación de las
heridas de esas arterias.
(4) Hemorragia interna. Una herida o perforación
arterial, por ejemplo por una bala, con hemorragia interna,
puede evolucionar de diversos modos.
De inmediato puede determinar heridas "secas" por
espasmo de los cabos; o hematoma periarterial voluminoso
que determina isquemia, al ir comprimiendo las colaterales;
o hematoma periarterial que no aumenta (se lo deja en
observación). Estos hematomas difusos pueden no
comprimir localmente, pero a veces llegan a difundirse en
forma tal que dan shock por hipovolemia.
Natiello, Isquemia aguda de pierna por hematoma
fracturario, SAOT, 21, 191, 1956; Expansivo de pierna;
JBJS 50-A,1237, 1968.
A las semanas o meses el hematoma puede convertirse
en pulsátil (falso aneurisma, no incidir pensando que es un
absceso). Conviene esperar dos meses para facilitar el
desarrollo de vías colaterales y recién operar. Se elimina el
hematoma organizado y se hace arteriorrafia o colocación
de parche si queda muy estrechada la arteria.
Si simultáneamente se hirió la vena puede producirse
una fístula o neurisma arteriovenoso, con soplo y frémito,
taquicardia, aumento local de presión venosa, edema,
eczemas, etc. Hacer estudio por el servicio de hemodinamia.
Enviarlo.a los tres meses al cirujano especializado, quien
hará reparación de la arteria y vena por sutura o con parche.
Véase: Weber, C.A. Roca y Santoro, "Falso aneurisma de
pierna", SAOT 15, 252, 1950; JBJS, 40-B, 771, 1967; 45-
B, 570, 1963 (aneurisma popliteo posmeniscectomía); 56-
A, 176, 1974. RCO 66, 115, 1980; Clin Orth 133:227, 1978;
JBJS 55A:120, 1973.
Síndrome isquémico
Es interesante recordar las 4 P de Griffiths: palidez, pulso
ausente, parálisis nerviosa motora y sensitiva, pain (dolor)
ya lo hemos analizado.
Para isquemias por oclusión arterial retardada en trauma
miembros, ver JBJS 50-B. 138. 1968.

Fig. 6-72. COMPLICACION ES VASCULARES
LAS CUATRO LESION ES FUNDAMENTALES
1. ESPASMO 2. TROMBOSIS
A. Co n tus ión a rter ia l
CLINICAMENTE ES MUY DIFICIL DIFERENCIARLOS
Contractura isquémica de Volkmann
También hemos visto este síndrome en "fractura
supracondílea de codo", su causa más común. Resulta de
una anoxia de más de 8 horas y de menos de 24.
A las 8 horas de isquemia muere el músculo
definitivamente y el organismo lo sustituye con tejido
fibroso; se establece gradualmente la contractura
isquémica de Volkmann.
La piel tarda 24 horas en morir, plazo en que se ha
establecido la gangrena. De ahí que si la circulación se
restablece por colaterales, a las 12 horas, por ejemplo, se
evitará la gangrena, pero no la contractura isquémica. En
este tren de ideas, ésa es la causa por la cual en los espasmos
arteriales no se puede esperar más de 6 horas para operar.
Griffiths sostiene el concepto de que si la circulación
tarda en restablecerse más de 12 horas, los catabolitos
producidos por la isquemia en el miembro pasan a la
circulación general del organismo determinando su
intoxicación, otro motivo para no retardar la operación.
Por supuesto que gran parte del éxito del tratamiento
se basa en la colateralidad. Hay que favorecerla: no fumar,
no aplicar yeso (tracción sí), mantener una buena presión
arterial, no calentar el miembro (aumenta necesidades de
oxígeno y hay más catabolitos). Los ancianos tienen peores
arterias y menos posibilidades de colateralidad. Los
miembros inferiores tienen peor circulación que los
superiores; por eso en los inferiores hay más gangrenas y
menos contracturas isquémicas. La arteria poplítea, por
ejemplo, dispone de muy pocas colaterales.
Claudicación intermitente
Tanto en miembro inferior como en superior es dable
observar casos de enfermos, con recuperación
aparentemente perfecta de la isquemia, que no pueden
realizar tareas de esfuerzo o prolongadas por los dolores
que se presentan. Serían casos de secuela mínima.
Hemorragias retardadas y secundarias
En las heridas arteriales, tratadas o no, puede producirse
una hemorragia retardada al sangrar una herida seca o
desprenderse un trombo al mejorar la presión. Cuando ello
ocurre más tardíamente (en especial en las heridas que
supuran) se habla de hemorragias secundarias, que se
anuncian por varias pequeñas hemorragias (Boehler); estas
hemorragias pueden ser tan graves que obliguen a la
amputación.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades. (T. G.) - 271
3. HEMORRAGIA 4. HEMORRAGIA
EXTERNA INTERNA
B. Her ida a r ter ia l
Síndrome hiperémico postraumático
El traumatismo, que frecuentemente produce síndrome
isquémico, puede crear a veces un síndrome hiperémico.
La vasodilatación desproporcionada a las necesidades de
reparación, por su intensidad o duración, puede resultar
nociva. El dolor es insoportable a pesar de la inmovilización;
el edema y el aumento de la temperatura local orientan el
diagnóstico.
A veces se atribuye equivocadamente este síndrome a
la compresión exagerada del vendaje. La hiperemia persiste
y ocasiona descalcificación, transformándose el paciente en
un enfermo crónico (osteoporosis postraumática, distrofia
postraumática, etc.). La inmovilización en posición forzada
o imperfecta, los traumas repetidos sobre un mismo punto,
etc. crean con facilidad este síndrome. El tratamiento
consiste en la correcta inmovilización de las fracturas,
novocaína local (Leriche) o anestesia del simpático
correspondiente (ganglio estrellado, lumbar, etc.).
Habría cierto parentesco con la atrofia de Südeck que
consideraremos más adelante.
Complicaciones venosas
Menos importantes y aparatosas en su presentación, no
por eso debemos olvidarlas. Se superponen a algunos de
los síndromes citados y a la clasificación de lesiones
arteriales. Las más frecuentes son:
(1) Hemorragia venosa. Se produce a consecuencia
de desgarros causados por los fragmentos óseos. Se aplicarán
las mismas normas dictadas para la hemorragia arterial.
Dentro del territorio de nuestra especialidad, se efectuará la
reparación (venorrafia, anastomosis, colocación de parche
protésico, etc.) en lesiones de venas ilíaca o femoral; en las
demás localizaciones se hará ligadura. Su evolución es más
favorable por la menor presión venosa y la gran cantidad de
vías supletorias.
(2) Trombosis venosa. Es el común denominador de la
flebotrombosis y de la tromboflebitis, según predomine la
lesión de la pared venosa o la infección. En la fase aguda o
subaguda, la extensión del trombo, su infección o la embolia
pulmonar pueden poner en peligro la vida. Se tratará con
antibióticos, agentes enzimáticos desbridantes y se operará
(trombectomía y aspiración si es vena importante, o ligadura
por encima de la "cabeza" del trombo para evitar embolia).
Ver artículos sobre trombosis venosa y embolia en:
Allende, B. "Tromboembolia en ortopedia", SAOT, 39,294,
 272 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
1974; JBJS, 63-A, 155, 1981; 64-A, 63, 1982; RCO, 67,
47, 1981; CAOT, I, 43, 1977;Acts Orthop Scand 53, 413,
1982; Instruct Course, 28, 67 1979; Clin Orthop 155, 21,
1981.
Nota: agradecemos a los doctores Ricardo Ferreira,
Girardi Cantaluppi y Hassan Santin por su asesoramiento
especializado en los detalles de cirugía cardiovascular.
LESIONES TRAUMATICAS DE LOS
NERVIOS PERIFÉRICOS
DE LOS MIEMBROS
Al contrario de lo que ocurre con las lesiones
vasculares, estas lesiones no constituyen urgen-
cias. Lo que no debe pasarse por alto es su
diagnóstico.
Ya se dijo en "fracturas expuestas" que en la
operación el nervio seccionado debía ser reparado
con un punto de nylon y dejado para la sutura
secundaria; la neurorrafia primaria está reservada
-al cirujano de mano.
Se investiga sumariamente cada nervio: en el
aspecto motor, pidiendo que ejecute el movi-
miento o maniobra que es más típico de ese tronco
nervioso; la sensibilidad, por toque o pinchazo
sobre las "zonas autónomas" de cada nervio
(zonas donde no llega ningún filete de nervio
vecino); y el trastorno simpático, evaluando la
humedad o sudoración en su zona de distribución
(la lesión nerviosa da piel seca).
Recordemos que para explorar la sensibilidad utilizamos
el hisopo de algodón, las puntas aguda y roma, los tubos
con agua caliente y fría, el compás de dos puntas, etc. Para
la sudoración, el espolvoreo con mercurocromo (al
humedecerse, vira del verde al rojo).
Profundizando conceptos, es conveniente establecer por
el examen físico un estado actual inicial más minucioso,
para evaluar más adelante su deterioro (por hematoma o
fibrosis) o su mejoría.
Fig. 6-73. Territorio Radicular
Sensibilidad
Inicial
0 0 0 0 0
0000
OOOOO
////////
14:444 Parestesia
Palma Dorso
booksmedicos.org
Evaluación topográfica:desliza ejerciendo cierta presión
sobre la piel desde los pulpejos a los hombros. Realiza un
mapa graficando en un dibujo las zonas de anestesia en
círculos. Hipoestesia en diagonales y parestesias en cruces
(fig.6-73).
El aspecto motor puede ser fijado con bastante precisión
por el EMFA (examen muscular funcional activo) en sus
seis grados; un examinador astuto debe descartar
movimientos mañosos ("tricks"), excluir fibrosis, hacer
anestesia parcial si dolor; complementar con grado de
movilidad y de fuerza (dinamómetro). El aspecto sudoral
no guarda relación con el retomo sensitivo; ultimamente se
prefiere la prueba con ftalaldehido.
El aspecto sensitivo puede ser determinado
con tanta precisión como el motor. A continua-
ción haremos referencia a la secuencia de la
técnica de su examen.
(1) Dentro de la sensibilidad superficial (exteroceptiva)
investigamos: •
a) Primeramente la percepción burda del tacto
(protopática: roce, presión, cosquilla):
-Estimular los mecanorreceptores con algodón retorcido
de punta fina. Ir haciéndolo de distal a proximal sobre el
eje de cada dedo desde su punta al pliegue de la muñeca,
sobre siete zonas (puede cuadricularse la palma). Intercalar
tres segundos como mínimo entre cada estimulación en
todos los exámenes de este tipo.
-Se pasa a la punta roma para mejor compresión. Pero
ante la presión no debe quedar la piel isquémica si se
comprime mucho se están examinando músculos o huesos.
-Si se desea graduar la presión estática se usan diferentes
filamentos de nylon (prueba de Von Frey) .
Las sensaciones protopáticas del tacto y la percepción
del dolor son el "mecanismo protectivo" ante quemaduras,
pinchazos, etc. Puede ser lo único recuperado. En cambio,
las tareas de precisión se ejecutan a través del tacto epicrítico.
b) Tacto (epicrítico). La sensibilidad epicrítica o
discriminativa se basa en la densidad o cantidad de los
mecanorreceptores cutáneos. Mediante ella puede reconocer
los objetos y por otro lado facilita las prensiones, adaptando
la fuerza y la posición a las características de los objetos
(reconociendo forma, tamaño, superficie y peso).
Los movimientos de la mano son necesarios para
identificar los objetos sin la ayuda de la vista, de allí que la
Nervios Periféricos
Circunflejo
Accesorio
BCI
Cutáneo
Anestesia MC Braquial Int
Hipoestesia
Cubital
Med
Palma Dorso

Fig. 6-74.
Clip de papel de Test Moberg
movilidad activa y la sensibilidad discriminativa son
indisociables.
De más jerarquía funcional, se investiga a través de:
-Discriminación de si se lo toca con una o dos puntas
(test de Weber) (fig. 6-74).
Sería interesante que cada médico lo ensayase en sí
mismo.
Lo clásico es emplear el compás de dos puntas romas.
En la práctica se usa el clip sujetapapel común, preparado
para apoyar las puntas, al principio separadas 10 mm
Se va de distal a proximal, empezando por pulpejo,
manteniendo las dos puntas sobre el eje longitudinal del
dedo. Con los ojos cerrados, el enfermo manifiesta si siente
una o dos puntas. Normalmente, en las yemas de los dedos
reconoce dos puntos a 3 nun, en palma se requieren 10 aun
de separación; en dorso 7, en antebrazo o pierna 40 y en
brazo-muslo 50 (?). Comprimir durante tres segundos.
El sistema permite su registro numérico (fig. 6-75).
-Discriminación de dos puntos que se mueven, test de
Dellon. Se desplaza el clip en pulpejo, de proximal a distal.
El tacto es más sensible así. Observemos que nosotros
desplazamos los dedos sobre los objetos para palparlos
mejor. Entran en juego los receptores de percepción rápida.
1
Fig. 6-75.
)
Coser o
abrochar
Sujetar
pequeñas
,z herramientas
Clasificación de los estadios de recuperación sensitiva (Seddon 1975)
• SO
• SI
• S2
• S3
• S4
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 273
Rueda de Mannerfelt
-Puede complementarse con otras pruebas (con los ojos
cerrados):
(i) que se toque con una clavija de madera
adonde el médico lo tocó antes;
(ii) que diga qué numero le hemos
dibujado sobre el dedo;
(iii) que reconozca entre varias monedas
que se le ofrecen.
e) Dolor superficiaL Se estimulan los nocirreceptores. Se
prefiere el pinchazo delicado sobre zonas autónomas del nervio.
d) Temperatura. Se usan tubos de ensayo con agua
fría y caliente.
(2) La sensibilidad profunda (propioceptiva) está a
cargo de informarnos sobre la tensión, tono, relación entre
segmentos, posición espacial, noción de actitud y de
movimiento, sentido vibratorio (a examinar con el diapasón,
J Hand Surg 9A: 104: 1984), etc.
En la práctica se gradúa el estado de la sensibilidad
por dos sistemas:
a) Los de la escala de Moberg y del British Research
Council (desde S cero a S cuatro, que es lo normal). Ver
2
Normal
4 Buena
Sentido
6 Táctil
Presente
8
10
12
Sensibilidad
de Protección
30
Ausencia de sensibilidad
Sensibilidad cutánea profunda frente al dolor
Sensibilidad cutánea superficial al tacto
Aparición de discriminación entre 2 puntos
Sensibilidad normal
274 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
cita de Orthop Clinics N.A. de más abajo; y SAOT 208,
1978. Ver fig. 6-75, abajo.
b) Resumiendo los hallazgos en tres aspectos que se
califican numéricamente cada uno y luego se sacan
promedios:
-discriminación de dos puntas;
-la estereognosia, en el sentido del reconocimiento de
la forma y el tamaño de los objetos. Con ojos cerrados, que
identifique 12 objetos simples (llave, botón, bolita, trozo
de lápiz, etc.), tomándole el tiempo que tarda en hacerlo;
-la propiocepción. Que diga (con ojos cerrados) para
dónde está y para dónde se mueve el dedo, en qué ángulo
queda, etc. A este respecto ver test de House para graduar
sensibilidad en PC (JBJS 63-A, 216, feb 1981). Si no alcanza
cierto promedio en las pruebas, no lo opera.
Para profundizar la técnica del examen físico en las
lesiones de nervios periféricos, ver Orthop Clinics N.A. 12
(2), 215, abril 1981, Clin Orth. 163, 8, 1982 y en la mano,
Exploración clínica. R. Tubiana y J. M. Thomine. Ed.
Masson.
DIAGNOSTICO POR LOS SIGNOS MOTORES.
GRAVEDAD DE LAS LESIONES DE CADA NERVIO.
(Es conveniente que el lector tenga a mano el libro de
anatomía).
Sin duda que para la información rápida inicial frente a
un traumatizado, y dentro de lo más habitual, suele
investigarse ante todo el estado de los tres nervios motores
de la mano y de los dos del pie. Se le ordenan las maniobras
de "oponer" pulgar e índice, separar hacia ambos lados el anular
y abducir al máximo el pulgar; y en pie (ver figura 6-78).
Para el nervio circunflejo se investiga la contracción
del deltoides, que se palpa con una mano, mientras que
con la otra en su codo nos oponemos a la abducción activa
de hombro (fig. 6-76A). Su parálisis puede ser complicación
de una luxación escápulo-humeral (ver ese tema). Para el
musculocutáneo se le hace flexionar el codo. Recordemos
que este nervio transcurre entre bíceps y braquial anterior,
a los que inerva. Sus lesiones son poco frecuentes. Ya
veremos que en las lesiones traumáticas del plexo con
parálisis de la flexión del codo se realiza la transferencia
del tríceps sobre el bíceps.
Para el mediano se pide que adopte con pulgar e índice
la "posición en 'O' de la oposición" (fig.6-76B), lo que
supone una rotación del pulgar para que estén frente a frente
los pulpejos de pulgar a índice.
Una fractura supracondílea puede lesionar el mediano,
lo mismo que una luxación del semilunar puede comprimirlo
(síndrome del túnel del carpo, de variada etiología); pero lo
más frecuente son las heridas cortantes de cara anterior de
muñeca y las heridas de bala en cualquier parte de su
recorrido.
El mediano es el nervio más importante de la mano. En
cuanto a su motricidad, inerva los flexores superficiales de
los dedos; la mitad de los flexores profundos, de los
lumbricales y de la eminencia tenar (los tres repartidos con
el nervio cubital).
Por otra parte, da inervación sensitiva por intermedio
de las 7 ramas colaterales externas a la mayor parte de cara
palmar de mano (figs. 6-77 y 6-78); y a las dos últimas
falanges del dorso de esos dedos. Dentro de su territorio
pues, tiene a cargo la sensibilidad de los pulpejos de los tres
primeros dedos, por medio de los cuales, sin mirar,
distinguimos una serie de objetos (por ejemplo, elegir una
moneda en el bolsillo); se habla de los "ojos de la mano".
booksmedicos.org
Agrégase a ello una tercera función, simpática, cuyos
trastornos se evidencian groseramente por una piel seca, no
húmeda ni sudorosa como la normal.
El mediano, pues, es el "nervio de la oposición y de los
ojos de la mano" y su parálisis significa una complicación
muy invalidante. Su riqueza en filetes sensitivos hace además
que a veces aparezcan cuadros irritativos del nervio, con
dolores neurálgicos y a veces con sensación de quemadura
(causalgia, muy influida por los estados emocionales, en
que a veces es exitosa la simpaticectomía).
El restablecer la parálisis de la oposición mediante
transferencias tendinosas, por ejemplo, no soluciona el
grave problema sensitivo. Pero, como veremos, a veces
una sutura nerviosa puede solucionar al cabo de cierto
tiempo ese problema sensitivo, aparte de la transferencia
para la oposición.
En el aspecto motor, la parálisis tenar (y de los demás
músculos que inerva) se acompaña de hipotonía e hipotrofia.
La anestesia favorece la producción de heridas tórpidas y
ulceraciones.
Esta parálisis •lleva a ubicar el pulgar sobre el mismo
plano frontal del índice, lo que unido a la atrofia tenar ha
hecho hablar de "mano de simio".
Para investigar el nervio cubital se le hace colocar la
mano con la palma sobre la mesa; y se le pide que separe y
junte los tres últimos dedos, maniobra que depende de este
nervio (fig. 6-76C); el dedo anular debe poder moverse para
adentro y para afuera.
Su lesión es más frecuente en codo y en las heridas
cortantes de la cara anterior de muñeca. Su transcurrir por
el conducto epitrócleo-olecraneano lo expone a la
compresión por una fractura de epitróclea o a ser dañado al
operar una fractura de olécranon. Un codo valgo (ver
fractura de cóndilo externo) puede dar parálisis cubital
tardía. Se habla de "neurodocitis" del cubital (de dueto,
conducto).
En mano inerva los interóseos y la eminencia hipotenar;
y se reparte con el mediano los flexores profundos, los
lumbricales y la eminencia tenar (fig. 6-77). Da inervación
sensitiva a un sector palmar de mano y a la mitad dorsal
(fig.6-76E).
Recordemos, de paso, que en todas las zonas límites se
superpone la sensibilidad de los nervios vecinos. Por eso,
para estar seguros de cuál es el nervio afectado, es prudente
investigarlo en las "áreas autónomas" (pulpejo del índice
para el mediano, pulpejo del meñique para el cubital).
Instalada la parálisis, lo más conspicuo es la "mano de
predicador", con dedos anular y meñique flexos, que
contrastan con los -otros tres dedos extendidos. No confundir
con una enfermedad de Dupuytren (ver Indice).
Su parálisis es menos grave que la del mediano, tanto
por su menor importancia motora como por los trastornos
sensitivos y tróficos menores que se determinan.
Para el nervio radial le pedimos que coloque el pulgar
en abducción máxima. Su lesión típica es en la fractura
humeral, ya que transcurre en espiral alrededor del tercio
medio de ese hueso en su canal de torsión. También se ve
en los que usan muletas sin acolchar; en los drogados
("parálisis del sábado a la noche"). En lo motor, inerva los
músculos posteriores del brazo; y los posteriores y
pósteroexternos de antebrazo. En lo sensitivo, es
responsable de un sector no importante del dorso de la mano
(fig.6-76D). Es un nervio predominantemente motor, y por
eso son más exitosas sus suturas; pero más exitosas aún son
las transferencias tendinosas que compensan su función
perdida. Sus parálisis dan la "mano péndula".
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 275

SEMIOLOGIA EN LESIONES DE NERVIOS PERIFERICOS

Fig. 6-76A. Fig. 6-76C. Fig. 6-76D.
EVkLUACION Fig. 6-76B.
C IRCUNFLEJO MEDIANO CUBITAL RADIAL
1 e ..,
Indice 1 Abducción -
deltoides Mano •••
médico máxima
....... resiste. / pulgar.

' \
\ ri«..\\•••...„
P%
Enfermo
eleva Pulgar Mano
apoyada
Fig. 6-76E.
1 ; (Movilidad lateral del
TEST anular)
OPOSICION
• Parálisis
Si lesión de med ano más de cubital, radial
• d'
. e
e los cuatro dedos nexos.
• t.2
1 / / /
Punteado:
/ ít
mediano.
il ' .-
1_\
• iI Y ......,
Clip
1
• adial Cubital MANO DE SIMIO
1
Atrofia tenar. Pulgar
junto al índice. MANO DE PREDICADOR MANO PENDULA

Fig. 6-77. .h.(abd.,

oponente Fig. 6-78.
y mitad flexor).
4/'•/4„.,.
tiI/tao '''
s
k,G9
Ciático poplíteo externo
cuí o ...
Flexores profundos
del mediano.
O/ ' •
PIE
COL Nervio mediano y
Flexores profundos ., - - - •-• rama tenar.•
del cubital. oc3g£ É Hipotenar

Interóseos e hipotenares: son del cubital.

Lumbricales: mitad del mediano, mitad del cubital. Ciático poplíteo interno

El obturador y el crural, ramas terminales del plexo
lumbar, rara vez son lesionados.
El ciático mayor, rama terminal del plexo sacro, puede
comprimirse en las luxaciones traumáticas y luxaciones más
fractura de ceja posterior de cadera. Su parálisis se investiga
a través del estudio de sus dos ramas terminales (ciáticos
poplíteos externo e interno).
Sus secciones (por arma blanca o bala, pero más
habitualmente por caída sobre trozos de vidrio adheridos a
puertas o ventanas) son graves por los trastornos vaso-
motores y tróficos que traen, trastornos más marcados que
los de la lesión del ciático poplíteo interno aislado. Su sutura
busca más que todo recuperar la sensibilidad, ya que la
reinervación motora que se consigue suele llegar sólo hasta
pantorrilla y demanda medidas adicionales para estabilizar
el pie. En las lesiones contusivas o compresivas del ciático
suele recuperarse la parte del ciático poplíteo interno,
quedando la parálisis de CPE, más vulnerable. El ciático
poplíteo externo es un nervio más fijo (a la escotadura ciática
y al cuello peroneo) y peor provisto de acolchado inter-
fascicular que el ciático poplíteo interno.
Las neuralgias o causalgias (dolor como quemadura,
de gran influencia emocional) obedecen casi siempre a
lesiones parciales del ciático
El ciático popliteo externo, que se investiga pidiendo
que flexione dorsalmente los dedos (fig. 6-78) es muy
vulnerable a nivel de su pasaje sobre el cuello del peroné.
Puede ser agredido allí por una bota de yeso de reborde
superior ajustado; o por una férula de Braun que comprime
a ese nivel por estar el miembro inferior en rotación externa;
o por lesiones del ligamento lateral externo (síndrome de
Harry Platt). No es infrecuente su lesión más alta por el
separador del ayudante (el ayudante siempre carga con las
culpas) después de reemplazos totales de cadera.
Su parálisis se manifiesta por el "estepaje", ya que al
estar paralizados los flexores dorsales de los dedos y los

booksmedicos.org
 276 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
peroneos laterales, el sector ánteroextemo del pie (por el equino
varo paralítico) tocaría el piso en la marcha si una flexión
exagerada de rodilla no lo impidiera. El estepaje se trata por
aparatos ortopédicos que corrigen la posición viciosa (resorte
de Codivilla, por ejemplo); o por operaciones (doble artrodesis
de retropié, trasplante del tibia( posterior, etc.).
Las secuelas sensitivas y tróficas son poco importantes;
basta tratar el trastorno motor descripto.
El ciático poplíteo interno se investiga pidiendo que
flexione plantannente los dedos del pie. Inerva los músculos
de cara posterior de pierna y planta del pie.
Su lesión es infrecuente, pero grave por los trastornos
sensitivos y tróficos que acarrea anestesia plantar, falta de
estímulos sensitivos para el despegue en la marcha,
ulceraciones, etc., pudiendo llegar a pensarse en algunos
casos en la amputación.
Ya sin una localización determinada, las heridas de bala
son la causa más común de lesiones nerviosas, cuya
frecuencia aumenta considerablemente en época de guerra.
La acción directa de la bala, el desplazamiento violento al
producirse la cavidad transitoria, la vibración tisular, etc.,
pueden dar cualquier tipo de lesión. En efecto, puede
determinar una "conmoción nerviosa" (neuropraxia), una
elongación nerviosa con ruptura de axones (axonotmesis),
una sección del tronco nervioso (neurotmesis) o el
arrancamiento de un sector del nervio. Es el motivo de la
mayoría de las causalgias.
La pérdida de un trozo de nervio puede demandar
para la sutura del nervio grandes "movilizaciones" del mismo
(liberarlo de los tejidos vecinos) para traerlo al nivel
adecuado, trasposiciones, acortamiento del esqueleto,
posiciones articulares forzadas, etc., o recurrir al injerto
nervioso (fig. 6-85).
En cambio, cuando interviene un arma blanca se debe
diagnosticar en principio sección completa del tronco
nervioso.
Es frecuente la asociación de lesiones de vasos y
nervios vecinos. En esos casos, un hematoma compresivo
puede afectar al nervio, apareciendo una parálisis retardada
que no existía al principio. Más tardías aún son las lesiones
ocasionadas por englobamiento fibroso del nervio, como
ya vimos en la contractura isquémica de Volkmann.
También aquí hay abundante iatrogenia. Es el brazo
del anestesiado que se deja apoyando sobre el borde
metálico de la camilla (parálisis de nervio radial) o más
frecuentemente las parálisis consecutivas a haber usado
la venda de Esmarch para hemostasis preventiva en miem-
bro superior (contraindicada, como así también tampoco
usarla en niños para miembro inferior).
ETIOLOGÍA
(causas externas, internas, iatrogénicas)
(1) Externas (arma blanca, balas, objetos
diversos). Cuando comprobamos una parálisis
como consecuencia de una herida de arma
blanca, debemos sospechar a priori una sección
completa.
Las balas y otros proyectiles (esquirlas) pueden
lesionar directamente los nervios (sección total o
parcial, o hasta ojal en el ciático) o pueden
afectarlo por la acción de una fuerza viva lateral,
la llamada acción a distancia.
booksmedicos.org
En efecto, la contusión que deja a su paso la
onda vibratoria en los tejidos puede determinar
una inhibición funcional transitoria; o bien una
elongación nerviosa con ruptura de axones
(axonotmesis); o bien dar lugar a un hematoma o
a fibrosis reactiva, determinando una parálisis
tardía. Es interesante consignar que los proyectiles
de alta velocidad actuales abren al pasar por los
tejidos una "cavidad transitoria" treinta veces
mayor a su calibre, que se colapsa de inmediato
al pasaje de la bala, pero que explica lesiones
definitivas en la inmediata vecindad del trayecto
y lesiones transitorias algo más lejos. En suma,
un proyectil puede producir cualquier lesión
anatomopatológica. Nos explicamos así por qué
las lesiones nerviosas en tiempo de guerra pasan
por su frecuencia a ser motivo de preferente
atención y por qué los ortopedistas de los países
que intervinieron en las últimas contiendas se
ocupan tanto de este tema.
Dentro de los objetos diversos están todos los
que pueden determinar simultáneamente una
contusión, herida, fractura o fractura expuesta por
causa directa.
(2) Causas internas (fracturas o luxaciones,
causas de compresión retardada, hematomas,
hiperplasia conjuntiva, etc.). Las lesiones
nerviosas debidas a fracturas o luxaciones más
frecuentes en la práctica civil, son: la del
circunflejo en la luxación de hombro; la del nervio
radial en la fractura de la diáfisis del húmero; la
de los tres nervios motores en codo en las fracturas
supracondíleas y su posible secuela, la enfermedad
de Volkmann; la del nervio mediano en las
luxaciones del semilunar, la del ciático mayor en
la luxación posterior traumática de cadera, en
especial si hay fractura de ceja posterior; la del
ciático poplíteo externo en el arrancamiento de la
apófisis estiloides del peroné (ver síndrome de
Harry Platt en "Lesiones de ligamentos laterales
de rodilla").
Dentro de las causas de compresión retar-
dada o tardía recordemos la influencia de la
fibrosis progresiva local sobre los nervios
mediano y cubital en la contractura isquémica de
Volkmann; y el papel de los hematomas en
general. Está discutido si un callo óseo exuberante
puede determinar una parálisis tardía.
(3) Causas iatrógenas (incisiones in-
correctas, torniquetes, aparatos mal colocados
o tracciones excesivas). Las incisiones incorrectas
en el curso del desbridamiento de una fractura

expuesta han sido a menudo causa de parálisis.
Tampoco olvidar las parálisis de la rama tenar
del mediano o de los nervios digitales en la
comisura interdigital por la misma causa (ver
capítulo de Cirugía de la mano). En la práctica,
con cierta frecuencia nos encontramos con
parálisis del ciático poplíteo externo después
de intervenciones por hernia de disco o
reemplazos totales de cadera.
El torniquete elástico o por enrollado que se
aplica de urgencia para hemorragia de la arteria
principal del miembro puede dar lugar a
complicaciones vasculares y nerviosas si se lo
coloca a demasiada presión. Para hemostasia
durante las operaciones sobre miembros deben
preferirse los manguitos neumáticos, tipo Camp-
bell-Boyd, para miembro superior a cualquier edad
y para miembro inferior de los niños, inflados a
250-300 mmHg (menor en niños) y no dejados
más de una hora y cuarto colocados; si se necesita
más tiempo, soltarlos cinco minutos al final de
ese plazo y volver a inflar. La venda elástica de
Esmarch puede usarse en miembro inferior de
adultos; en las demás condiciones trae parálisis a
veces prolongadas de los nervios correspondientes
(ver Clin Orth 163:21, 1982 y JBJS 65B: 441,
1983). Puede traer síndrome compartimental, pág.
679-TIMD.
Ya hemos mencionado la parálisis del radial
por compresión contra el reborde de la camilla
durante operaciones; también hemos visto la del
musculocutáneo (rara y transitoria) por la misma
causa.
Las parálisis del ciático poplíteo externo
suelen deberse a: tracciones violentas en mesa
ortopédica (compresión del ciático en región
glútea en personas delgadas); compresión por la
barra en Z del aparato de Boehler de tracción a
tornillo de miembro inferior; a una férula de Braun
mal acolchada o con el miembro dejado en
rotación externa; a una bota de yeso cuyo borde
comprime sobre el cuello del peroné, etc. La más
común actualmente es la durante los reemplazos
totales de cadera.
PATOGENIA
Los seis mecanismos de lesión son: con-
tusión, compresión, sección completa, lesiones
parciales, luxación, arrancamiento.
(1) Contusión del nervio por un agente externo
(pedrada, golpe, acción a distancia de un proyectil
por onda explosiva, etc.) o interno (fragmento de
fractura, extremo óseo luxado, etc.).
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 277
(2) Compresión por causas externas (reborde
de camilla o aparato, torniquete, pasaje de una
rueda por encima, etc.) o internas (fractura,
luxación, hematoma progresivo, fibrosis regional
progresiva de diversa causa, etc.) (fig. 6-80).
(3) Sección completa por causas externas
(heridas por arma blanca, proyectiles, objetos
diversos, etc.) o internas (algún reborde frac-
turario agudo).
(4) Lesiones parciales (fig. 6-80) o por
contusión, compresión o sección. Dan lugar a
cuadros clínicos disociados (ver más adelante).
(5) Luxación del tronco nervioso. Sólo ocurre
con el nervio cubital en el canal epitrócleo-
olecraneano. Como todas las lesiones en que no
hay solución de continuidad de ese nervio, se trata
por trasposición anterior.
(6) Arrancamiento. Corresponde típicamente
a una única localización (raíz de miembro
superior), ya sea por causa obstétrica o por
arrancamiento traumático. No nos referiremos en
adelante en este capítulo a esta lesión, que
consideraremos aparte (ver al final de "Parálisis
obstétrica de miembro superior"). En cualquier
localización, un agente externo puede arrancar un
sector de nervio.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las tres lesiones de Seddon: neuropraxia,
axonotmesis, neurotmesis (fig. 6-79).
(1) Neuropraxia. Se trata de un bloqueo
transitorio de la función del nervio; algo más que
una sección fisiológica del mismo, prácticamente
sin alteraciones orgánicas (i,desmielinización?).
La recuperación se hace lo más habitualmente
en dos semanas (puede ser más: 20 a 70 días por
torniquete). Generalmente la sintomatología es
incompleta: persiste la sensibilidad, o algún
movimiento, o solo hay parestesias.
(2) Axonotmesis (sección de axones). Están
seccionados los cilindroejes, jjero las vainas del
nervio permanecen indemnes. En el cabo distal
se produce degeneración del cilindroeje, pero la
regeneración se lleva a buen término, a veces en
forma perfecta gracias a la vaina nerviosa que ha
conservado y que le sirve como guía para su
crecimiento y entrada de cabo distal. Su
crecimiento es de 1 mm por día.
(3)Neurotmesis (sección del nervio). Consiste
en la sección completa del nervio, incluidas sus
envolturas. De acuerdo a los estudios de Waller,
se sabe que los cilindroejes del cabo proximal
sufren degeneración en un trayecto de unos 2 mm;
278 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

pero ya a los 20 días dichos cilindroejes asoman
en la superficie de sección y buscan el cabo distal
mediante múltiples neurofibrillas (fig. 6-81). Si
se ha mantenido una buena aposición o bien si ella
se ha obtenido quirúrgicamente, las neurofibrillas
invaden las vainas vacías (por degeneración del
carro distal) regenerándose así el nervio a razón
de 1 mm por día, cifra variable.
Puede ocurrir que las fibrillas no coincidan en
el encuentro de su vaina original, lo cual tiene
especial importancia si se trata de un nervio
mixto, ya que los impulsos motores llegan a las
placas sensitivas, o las fibrillas sensitivas se ponen
en contacto con zonas motoras. Esto explica por
qué son más exitosas las suturas de nervios puros
(motores o sensitivos; el radial es casi todo motor)
que la de nervios mixtos, mediano, por ejemplo.
Si entre los cabos hay interpuesto tejido fibroso u
otros motivos de separación, las neurofibrillas dan
vuelta formando el neuroma del cabo proximal
(ver figura 6-81).
SINTOMATOLOGIA
En los casos en que se ha visto el nervio
seccionado en la herida ya se sabe que será
necesario operar. En aquellos en que la sinto-
matología es incompleta desde el principio
(neuropraxia) se supone que no será necesario
hacerlo. El problema surge en los casos de
parálisis completa, en que no se sabe si estamos
frente a una axonotmesis o a una neurotmesis,
es decir, no sabemos si el caso se recuperará
espontáneamente (axonotmesis) o si será
quirúrgico (neurotmesis).
En estos últimos casos la conducta terapéutica
surge de la observación de los síntomas en
exámenes periódicos seriados, cada dos
semanas como máximo.
Dicho examen comprende:
(1) El estudio de la herida. Reconstruir cuál
es el orificio de entrada y cuál el de salida; calcular
el trayecto; saber si hubo fractura o si la herida
supuró.
(2) Fecha de la herida. Puede decirse que sólo
a los dos meses el examen clínico tiene el máximo
de valor. En las primeras semanas los signos de
inhibición se confunden con los de destrucción;
las parálisis o anestesias son a menudo más
extensas o más completas que lo debido a la lesión
real. Por otra parte, ciertos signos no aparecen
hasta pasado un tiempo: la atrofia muscular y la
hipotonía toman su tiempo para instalarse; los
dolores típicos de la neuritis tardan de 8 a 10 días

Fig. 6-79. Fig. 6-80.

LAS TRES LESIONES FACTORES A TENER EN CUENTA
ANATOMOPATOLOGICAS Terminal dos cabos)

1 1 1:11,1-11I Lesión Compresión

NEUROMAS

incompleta
Neuropraxia
("nocaut" Fibrosis
transitorio del
nervio). ztel
En continuidad 2
~ nor

Incisión Fibrosis Fibrosis

neurólisis estenosante interna

Fig. 6-81. REINERVACION FAVORABLE DESFAVORABLE

(axonotmesis o sutura) Neurotmesis no suturada

LLJ 1 1 111 1 1 I_
Obstáculo (no es el otro cabo)

Día de la sección 10. 20-30 días 40°

Neuromas (como los de fig. 6-80.
derecha)

booksmedicos.org

en aparecer y aumentan su intensidad a veces
durante un mes.
El hormigueo del nervio en crecimiento a la
presión, signo de Tinel, no aparece hasta la
cuarta o sexta semana. Las reacciones eléctricas
de degeneración no se constituyen hasta los 20
o 30 días y tampoco aparecen modificaciones
electromiográficas antes de los 20 días. Por lo
tanto, recién se configura bien el cuadro a los
dos meses y es aconsejable operar hacia los tres
meses los casos que no muestran signos rle
recuperación.
(3) Interrogar sobre los primeros fenó-
menos consecutivos a la herida. Es necesario,
ante todo, preguntar si la parálisis fue inmediata
a la herida, o si apareció más tarde (con un
intervalo libre, digamos).
En el primer caso, e s el nervio el directamente
afectado; en el segundo, la parálisis puede resultar
simplemente del englobamiento dentro de una
cicatriz fibrosa o hasta de la compresión por un
yeso o bien resulta de la extensión al nervio de un
hematoma vecino que se ha ido formando y que
la infiltra, como parecería frecuente en los cuadros
neuróticos.
Algunos accidentados dicen que en el
momento de la herida sintieron un dolor intenso
violento irradiado a todo el territorio nervioso;
esto ocurre en especial si se lesionan el
mediano, cubital o ciático mayor. Otras veces
sólo han notado una sensación de adormecimiento
penoso. En otros casos, previamente a la parálisis,
la herida del nervio se manifiesta por una
contracción o calambre pasajero en el territorio
inervado por el mismo.
(4) Evolución subjetiva de los trastornos
nerviosos. Hay que interrogarlo sobre la
evolución de su parálisis, anestesia u otros
trastornos; sobre su déficit funcional; sobre los
dolores, adormecimientos o parestesias que
pudiera tener.
(5) Examen clínico neurológico. Se estudian
- vive pendiente de su dolor, a menudo humedeciendo
la motricidad, tonismo y trofismo musculares,
reflejos, sensibilidad táctil y dolorosa, epicrítica,
estado neurovegetativo, etc. En la práctica, el re-
gistro periódico bien llevado de la motricidad,
sensibilidad y reacciones eléctricas al elec-
tromiograma es lo indispensable para controlar
la lesión.
Los seis síndromes clásicos son: de in-
terrupción, de compresión, de irritación, de
reeeneración, disociados, de neuritis ascendente.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - Z79
(I) Síndrome de interrupción. Consiste en: parálisis
inmediata; hipotonía y atrofia progresivas; anestesia que se
irá delimitando a su área autónoma; indolencia del nervio y
masas musculares paralizadas; alteraciones del elec-
tromiograma también a los 20 días.
En un primer momento, no podemos a priori
establecer ante estos cuadros completos a qué lesión
anátomopatológica obedecen; tampoco podemos
expedirnos acerca de las posibilidades de recuperación
espontánea, es decir, de que los cilindroejes recobren su
conductibilidad o franqueen fácilmente los obstáculos.
Repetimos que lo único que puede darnos seguridad es
haber visto el nervio seccionado en la herida; lo demás
se basará en suposiciones o cálculos estadísticos para una
etiología, localización o lesión dada.
Ya pasado un tiempo, dos meses por ejemplo, la
persistencia de este síndrome indica sección completa,
compresión muy cerrada, desgarro o aplastamiento nervioso
con cicatriz infranqueable.
(2) Síndrome de compresión. En realidad, la
compresión puede ser de muy distinto grado. Se refiere
este síndrome a los casos medianos, de parálisis total con
conservación relativa del tono muscular y reacción de
degeneración parcial, curables espontáneamente o por
neurólisis.
(3) Síndrome de irritación (neuritis o neuralgias). Los
casos graves ocurren en nervios mixtos que poseen
numerosas fibras simpáticas, vasomotoras tróficas, que son
las irritadas. La parálisis suele no ser total y. el tono muscular
está conservado. Se caracterizan por dolores y trastornos
tróficos, que empiezan a los 10 días y se exacerban al mes,
duran meses y luego suelen declinar. El dolor puede ser del
tipo de quemadura (es lo que sucede en la causalgia: causa,
quemadura), de desgarro, como una picadura, exacerbado
por diversas causas (frío, calor, roce, presión). Entre los
trastornos tróficos señalaremos la piel seca, infiltrada,
descamada, o bien del tipo brillante ("glossy skin"), edema,
hipertricosis, cianosis, alteraciones de las uñas, infiltraciones,
retracciones musculares con rigideces articulares,
descalcificaciones. Sólo la enfermedad de Volkmann trae
mayores estragos. Son formas graves por sus secuelas, tanto
que se justifica a veces la resección de un trozo del tronco
nervioso y su sutura. Por supuesto, que la irritación puede
ser más leve.
La causalgia merece un párrafo aparte. Fue definida
por Weir Mitchell (en heridos de bala) corno: (a) dolor
severo, espontáneo y persistente; (b) de carácter quemante,
pulsátil o desgarrante; (c) se extiende por fuera del área de
la lesión; (d) agravado por estímulos físicos.° emocionantes.
En efecto, el dolor es acentuado por estímulos emocionales,
como sorpresa o enojo, ruidos bruscos, etc.; el enfermo
continuamente su mano o pie. Para más detalles, véase
el libro de Causalgia de Trostdorf, 222 páginas, Ed. Beta,
1957, Buenos Aires. Su patogenia es interpretada
últimamente como que el traumatismo destruye el
aislamiento de las fibras nerviosas y se establece una sinapsis
artificial entre las fibras eferentes simpáticas y las aferentes
sensitivas, con liberación de sustancias vasodilatadoras, etc.
En las últimas guerras la causalgia ha sido descripta
especialmente en heridas por proyectiles de alta velocidad
que tomaban nervio mediano por encima de codo, en
especial si la lesión era incompleta y afectaba también la
arteria. El dolor aparece casi inmediatamente a la lesión.
 280 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Agregamos algunos conceptos en materia de dolor
por lesión del nervio. Fuera de los axones A, gruesos y
mielinizados, de rápida conducción y bajo umbral de
excitación, existen los axones C. Estos son fínos y no
mielinizados, de baja conducción y alto umbral de
excitación. El dolor por lesión de fletes C es del tipo
quemadura persistente y extendido a las regiones vecinas.
Por otra parte, no todo sería trastorno de la aferencia;
habría impulsos que bajan del cerebro y que inhiben las
sensaciones llegadas al asta posterior medular, impulsos
que aquí estarían perturbados. Se estudia la teoría del
"gate control" del dolor.
Por otra parte, está comprobado que los aplastamientos
nerviosos determinan fibrosis intraneural o adherencias a
su alrededor. Si la cicatriz disminuye la vascularización del
nervio, aparece dolor espontáneo a la compresión. También
la congestión de los vasos nutricios trae edema dentro del
fascículo. La prueba de que la isquemia nerviosa puede ser
causa de dolor es que la vasodilatación obtenida por
anestesia del ganglio estrellado o del simpático lo calma a
menudo.
Para causalgia, ver Japas SAOT 31:411, 1966.
(4) Síndrome de regeneración. Aparece en los cuadros
graves de interrupción en que se presenta una recuperación
espontánea o quinírgica por crecimiento de los cilindroejes
del cabo proximal dentro del cabo distal. El signo clínico
más precoz es el de Tinel; la compresión localizada sobre
la zona en que hay cilindroejes libres, en crecimiento,
despierta hormigueo en la zona de distribución del nervio a
regenerar. Estas características lo diferencian del dolor
neurítico. Al ir avanzando la regeneracióp se va desplazando
hacia abajo el punto que debe comprimirse para sentir el
horrnigueo periférico.
Pueden coexistir parestesias espontáneas. Las fibras
en regeneración, inmaduras, duelen al ser comprimidas y
con el frío. El dolor a la compresión sobre los músculos
denota progreso de la sensibilidad. De la parte motriz, lo
que primero llama la atención a pesar de que el tono mejora
antes, es la vuelta de la movilidad voluntaria. Antes de
reaparecer la sensibilidad normal, suele haber desagradables
hiperestesias o parestesias, tal como ocurre en planta de pie
al asentarlo en el suelo. Las reacciones del electrodiagnóstico
clásico marchan retrasadas respecto al movimiento activo;
en cambio, el electromiograma permite anticipar el éxito en
la regeneración, uno de los motivos que lo hace preferible
al electrodiagnóstico. En efecto, a medida que se van
reinervando, desaparece en los músculos la ftbrilación y
aparecen ante el esfuerzo voluntario "potenciales nacientes"
(o de reinervación).
(5) Síndromes disociados. Se ha discutido mucho su
patogenia, que se ha explicado más que todo por lesiones
parciales. Lo que nos interesa es que cuando son inmediatas
excluyen lesiones totales.
(6) Neuritis ascendente. Consiste en una exageración
del proceso normal de degeneración del cabo proximal de
una sección que se produce los primeros días después del
accidente. Normalmente este proceso es mínimo, pero en
estos casos especiales hay dolor en todo el territorio del
nervio; y del cabo proximal es dolorosa la palpación hasta
bien arriba. Las formas graves siguen ascendiendo hasta la
médula y el estado desesperante que crean exige a veces
intervenciones neurológicas especiales sobre las columnas
medulares.
booksmedicos.org
Recuperación nerviosa
. Progresión del signo de Tinel
. Mejoría del Test de Weber móvil (corpúsculos de
Meissner)
. Recuperación de la prueba de Weber (corpúsculos
de Merkel)
. Recuperación de la sensibilidad vibratoria
(corpúsculos de Pacini)
DIAGNOSTICO (encasillamiento del caso)
La clasificación -el triaje- de las lesiones de
los troncos nerviosos debe encasillarlos en:
neuropraxia, neurotmesis segura, lesión dudosa.
(1) Neuropraxia, así diagnosticada por per-
sistir algún movimiento o comprobar algún área
sensitiva; o porque el agente causal en juego es
de los que determinan con gran probabilidad sólo
el "nocaut" del nervio (compresión prolongada por
un torniquete, "parálisis del sábado a la noche",
etc.).
(2) Neurotmesis segura. Cuando se vio el
nervio seccionado en la herida. O porque el agente
causal en juego hace suponer como casi segura la
sección (heridas de arma blanca con parálisis
completa).
(3) Lesión dudosa. La parálisis es completa.
Se trata de una lesión cerrada; o de una herida en
que no convenía explorar el nervio para verificar
su sección. ¿Será una neuropraxia, en que pronto
se presentarán signos de recuperación? Pasados
los 40 días de espera, si sigue la parálisis
completa la pregunta es: ¿será axonotmesis o
neurotmesis? En general, ante la duda, entre
los 80 y los 90 días del accidente se opera.
TRATAMIENTO
Conducta ante el diagnóstico
de neuropraxia
Damos por sentado, en principio, que estamos
ante "lesiones espontáneamente recuperables". Se
instituyen:
a) Las "cuatro medidas de regla ante toda
parálisis".
b) El control clínico cada semana y el primer
examen eléctrico a los 20 días, si es posible (si
fue por un torniquete y hay un yeso, se difiere ese
examen).
c) Si persiste la parálisis, igual conducta que
para las lesiones dudosas.

Conducta ante el diagnóstico de
neurotmesis segura
Cuando se ha visto el nervio seccionado en la
herida, no cabe duda que estamos ante una lesión
"espontáneamente irrecuperable". Tampoco hay
duda que debe practicarse su reparación (neu-
rorrafia); pero puede convenir además
recurrir más tarde a la transferencia ten-
dinosa, la neurólisis o a la resutura.
(1) Neurorrafia. Actualmente ya hay muchas
técnicas para practicar la sutura nerviosa
(neurorrafia). Desde la de atravesarlo con un punto
(nervio colateral de un dedo, en que es de
indicación la sutura primitiva), pasando por la
sutura de la vaina externa del tronco nervioso
(epineural, la clásica desde Hueter, 1872), la de
grupos de fascículos, la de cada fascículo, hasta
el injerto nervioso interpuesto si la brecha ner-
siosa, es de más de 3-5 cm. Se puede operar a
simple vista, con lente de aumento o con
microscopio (microcirugía). Entraremos en esos
detalles al final del capítulo.
Desde el punto de vista del momento en que
se practica esta sutura, ella puede ser primitiva,
retardada o secundaria (como en el cierre de las
heridas).
La sutura primitiva más aceptada es la de
los nervios digitales. En las heridas incisas de cara
anterior de muñeca, por lo general limpias y sin
aplastamiento, son muchos los que preconizan la
sutura primitiva.
En las demás localizaciones se exige la
seguridad de que no sobrevendrá infección para
practicarla (heridas limpias, incisas, sin ma-
gullamiento) y la perfección en la técnica. En la
duda, es mejor que un microcirujano actúe más
tarde, una vez cicatrizada la herida. Ante este
último temperamento, dejar en la intervención de
urgencia una "sutura de reparo" (quizá mejor dos,
para que los cabos no queden rotados).
La sutura retardada (diferida) es la que se
practica entre los 20 y los 60 días, ante una herida
cicatrizada y libre de toda duda de infección.
La sutura secundaria (después de los dos
meses) encuentra un ambiente más desinfiltrado
y un epineuro engrosado que facilita la sutura.
Pero no debe olvidarse que cada día (después de
los 20 iniciales) que se retarda la sutura se va
perdiendo el 1 por ciento de la posibilidad de una
recuperación funcional completa; si hay fractura
asociada, no debe esperarse su consolidación
para tratar la sección nerviosa; si se practica
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 281
osteosíntesis rígida, ello facilita en principio
neurorrafia. Ante fractura expuesta, actuar con el
criterio de que es esencial evitar la infección de
la zona de sutura.
Las suturas más exitosas son las que se
realizan antes de los 30 días de la lesión; pero
las demás circunstancias presentes pueden
impedir esta reparación temprana. Antes de los
30 días la capacidad de síntesis proteica de la
neurona para formar axoplasma a desplazar hacia
el brote en crecimiento es máxima.
Practicada la neurorrafia, se entra en el
período "de la dulce espera" del resultado; o,
si se quiere, de la dulce espera del músculo
denervado, que languidece atrofiándose un poco
más día tras día, pero con la esperanza de que lo
vengan a reinervar los cilindroejes que. bajan en
su auxilio (¿llegarán antes de su atrofia total?).
Porque en esta carrera entre crecimiento
axónico-atrofia muscular hay plazos fijos.
Sobrepasado el gran obstáculo de la línea de
sutura, suponiendo que emboquen en vaina
adecuada, los brotes del axón crecerán un milí-
metro por día. Habrá músculos cercanos a la sutura
que estén con razón muy esperanzados; y otros
lejanos, a los que es dudoso que llegue la
reinervación en tiempo. Por otro lado, lo clásico
es que el músculo deberá reinervarse antes de
los 18 meses para encontrar en él fibras
musculares de valor funcional; su atrofia completa
(fibrosis) tarda más (24-30 meses). Pero los
microcirujanos afirman que para encontrar buena
calidad para la función, el músculo debe ser
reinervado antes del año. En la práctica, los
plazos suelen ser aún más perentorios; por
ejemplo, la función de los músculos intrínsecos
de mano debe ser restaurada antes de los ocho
meses.
Esto nos lleva a preguntar: ¿cuánto tarda en
llegar la reinervación de una eminencia tenar
después de la neurorrafia de una herida cortante
del nervio mediano en muñeca? En general, a los
seis meses se restablece la sensibilidad burda
(protectiva) y una oposición débil ¿Cuánto tarda
la reinervación del área del nervio cubital
seccionado a la misma altura? Más de un año,
pero con poca seguridad de éxito (si el paciente
tiene más de 40 años, rara vez se reinervan los
músculos). ¿Qué esperanza hay para la mano en
las secciones del mediano y cubital en antebrazo
alto y brazo? Pocas. ¿Qué esperanzas hay para
movilidad del pie en las secciones del ciático en
muslo alto? Muy pocas. ¿Quiere decir que no vale
la pena suturar ese ciático o las lesiones altas de
282 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
mediano o cubital? No; hay que suturarlos igual,
por dos razones: (a) porque se conseguirá
recuperar los músculos de inervación alta; (b)
porque la sensibilidad puede restablecerse hasta
a los cinco años de la lesión y es muy importante
contar con una mano o pie no expuestos a úlceras
tróficas.
"Bien -seguirá preguntando el lector- y ¿qué
seguridad nos dan que las neurorrafias solu-
cionen en todos los casos el problema de la
reinervación?". La verdad, no demasiadas en
muchos casos. Depende de muchos factores. Por
ejemplo, si un tronco nervioso seccionado está
compuesto por una mayoría de fascículos motores
o sensitivos, su sutura (aunque se pierdan
bastantes axones por el camino) será en su
conjunto exitosa; tal ocurre con las suturas del
nervio radial (de función predominantemente
motora) si los músculos a inervar están cerca de
la lesión, el pronóstico es mejor; tal ocurre también
con el nervio radial, cuyos músculos son inervados
bien arriba. Si en la sección transversal del nervio
se ve que predominan los fascículos nerviosos (ver
fig. 6-83) con respecto al tejido conjuntivo de
relleno (epineuro interno) es más probable que
en su regeneración los axones consigan entrar en
las vainas adecuadas y a restablecer la función.
Si es al revés (predominio de epineuro interno)
es más probable que tomen por el mal camino y
que los cilindroejes queden frustrados en su
intento de entrar en una buena vaina. Claro, se
nos dirá que ahora con la microcirugía se pueden
acoplar a la perfección todos los fascículos. No
tanto -les respondemos- si se suturan todos los
fascículos quedan tantos cuerpos extraños que
probablemente se origine un neuroma cicatricial
infranqueable para los neurones en crecimiento.
En suma, que todavía las neurorrafias no dan
una seguridad absoluta de éxito.
Fig. 6-82. FIBRA NERVIOSA MIELINIZADA
Nódulo de Ranvier Célula de Schwann
Axón
1.1/00.07,1
Rama Vaina de Vaina de
Endoneuro colateral Schwann mielina
booksmedicos.org
¿Quiere decir que fuera de las neurorrafias del
radial, y las del mediano en la muñeca, en los
demás casos les podemos dar poca esperanza a
los músculos cada vez más macilentos que
esperan? Bueno, no demasiada; pero los progre-
sos en neurocirugía están mejorando muchísimo
el panorama
¿Y a esos músculos que esperan no se les
puede tirar algún salvavidas que alivie su
situación? En realidad, no a ellos sino a la función
global, se la puede ayudar muchísimo mediante
las "transferencias tendinosas". Pero antes de
considerarlas debernos dedicar un párrafo a los
injertos nerviosos.
(2) Neurorrafia con injerto nervioso inter-
puesto. Hasta hace muy poco no se dio valor a
este recurso, a pesar de habed() propuesto Albert
ya en 1878. Su indicación son las grandes brechas
nerviosas; en general, cuando hay más de 3-5
cm de separación. Como injerto se utiliza el
nervio safeno externo.
La virtud del procedimiento es que la sutura
queda libre de tensión.
Haciendo un poco de historia, hasta hace 10 años se
apelaba a muchos recursos para conseguir aproximar estos
cabos lejanos hasta poder suturarlos cabo a cabo ("end to
end"). Por ejemplo:
-posiciones forzadas en flexión, en especial de codo o
muñeca;
-trasposición de troncos nerviosos (el más típico, de
cubital por delante de epitróclea);
-"movilización" de troncos nerviosos, entendiendo por
tal su separación del ambiente conjuntivo que los rodea (que
nutre los mesoneuros, ver fig. 6-83), lo que permite
elongarlos. La vascularización del nervio tolera esta
separación de su lecho mientras no se excedan los 20 cm de
zona separada y mientras la elongación no sobrepase un
octavo de la longitud del sector nervioso (véanse técnicas
en Campbell);
-acortamiento del segmento esquelético, lo que está
especialmente indicado en brazo (el acortar húmero 4 cm
Fig. 6-83. TRONCO NERVIOSO
(en este dibujo 6 fascículos)
Axón rodeado de
endoneuro Perineuro
1010.
Arteria
•
Epineuro interno
(interfascicular)
Epineuro superficial
(bien separable) -\ \"7/1"--- Mesoneuro
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 283

femorocutáneo externo. Ver técnica de extracción en Orthop

Fig. 6-84. NEURORRAFIA EPINEURAL
Clinics N.A, pág. 295, abril 1981.
Con hojita gillette dejar Sin entrar en detalles, la sutura es bajo microscopio entre
superficies netas (¡,resecar fascículos (o grupos de fascículos) y un trozo de injerto del
neuroma si sutura secundaria?).
mismo grosor. Puede necesitarse un trozo o varios. Como
Con nylon monofilamento negro
para la mayoría de las neurorrafias actuales, se usa nylon
(10 ceros) se sutura vaina externa
sin rotación.
negro, aquí de 10 ceros (ver figura 6-85F).

(3) Transferencias tendinosas. A menudo son mal

Los mapas de Sunderland, el
aspecto de la disposición de
los fascículos y la ubicación
longitudinal de los vasos ayudan
a suturar sin torsión.
no trae ningún problema; puede ser algo más). Aún así,
muchas suturas cabo a cabo quedaban a cierta tensión.
M ilessi comprobó que se obtenían mejores resultados
interponiendo injerto nervioso que permitía liberar a la sutura
de toda tensión, estando aún las articulaciones extendidas.
Varaona y De Paoli realizan el injerto cuando a pesar de
recurrir a leve flexión articular, a movilizar el nervio de su
lecho no más de 10 cm y a trasponerlo no se consiguen
afrontar los cabos (SAOT, 46, 94, 1981)
Al realizarse un injerto lo axones en crecimiento deben
cruzar dos líneas de sutura en lugar de una. Se ha
comprobado que no interesa mucho que el injeno tenga 3 o
6 cm; su largo no es factor importante para el pronóstico.
Como nervio proveedor se usa el safeno externo (sural
de los ingleses) que ofrece 40 cm, a cortar en trozos según
necesidad.
Se lo extrae en decúbito ventral. Mencionaremos que
para suturas del plexo braquial se consigue obtener así
80 cm, utilizando las dos piernas. Alguna vez se recurre al
llamadas trasplantes o hasta traslados. Es bien sabido que
consisten en elegir un músculo válido de cuya función
original se puede prescindir (hay otros que la suplen) y
vincularlo con un músculo paralizado con el objeto de-resta-
blecer su función perdida. Es un recurso para cuando se
duda del éxito de la neurorrafia.
- Los requisitos para el procedimiento son varios y figuran
en todas partes (ver Clinical Orth 163, 80, 1982). Pero
esencialmente, de acuerdo al momento en que se aplican,
hay dos tipos de transferencias: las tempranas y las tardías
(duda inicial o más tardía del éxito de la sutura nerviosa),
respectivamente.
Las transferencias tempranas (o prematuras, o
precoces) están indicadas cuando hay pocas esperanzas para
la reinervación muscular por neurorrafia (secciones altas,
lesiones del nervio cubitat o del ciático poplíteo externo).
Permite restablecer tempranamente la función perdida,
liberar a veces de la ortesis de posición, mejorar el trofismo
local y otras ventajas. Si se reinerva el músculo paralizado
por neurorrafia exitosa, el músculo transferido seguirá
actuando sinérgicamente con el reinervado débil, que rara
vez recobra su fuerza normal. Si falla la neurorrafia; se ha
ganado tiempo con la transferencia. La transferencia
temprana se ejecuta antes de cumplir los tres meses
desde el accidente; puede coincidir con la neurorrafia
secundaria. La transferencia de más seguros resultados es

Cabo proximal Aquí la agrupa-

ción fascicular
favorece la
sutura por
grupos fasci-
cu la res.
Los plexos fasciculares dificultan la C
disección de los fascículos.

Se diseca para que sobresalgan los

fascículos.
Cabo distal atrofiado (por retracción Toma en
Perineuro
de los tubos endoneurales). perineuro:
SUTURA
Una sutura epineural ofrecería poca FASCICULAR.
posibilidad de que coincidiesen los
tubos.

SUTURA INTERFASCICULAR.CON
INJERTO NERVIOSO AUTOGENO
INTERPUESTO la del pronador redondo sobre el segundo radial externo en
las secciones altas del nervio radial. Le sigue en orden de
éxitos la oposición-plastia efectuada con motivo de
F secciones del mediano en mitad proximal de antebrazo o
brazo; se usa como motor el extensor propio del índice
(mientras que para secciones bajas muchos prefieren el
flexor superficial del anular). Para las secciones altas del
(Dador: safeno externo) cubital (y aún para las bajas, dado su pronóstico reservado
de recuperación) se practica la "técnica del lazo" de Zancolli,

booksmedicos.org
284 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
universalmente consagrada. En el capítulo "Cirugía
reconstructiva de la mano" entraremos en mayores detalles
sobre estas transferencias. Para las del ciático pciplíteo
extemo, muchos realizan tempranamente la transferencia
del tibial posterior (a través de la membrana interósea) sobre
la parte externa del dorso del pie.
Las transferencias tardías se llevan a cabo cuando los
exámenes neurológicos y eléctricos mensuales nos informan
que la neurorrafia probablemente "no va a andar". Ocurre
que los brotes axónicos no consiguieron atravesar la línea
de sutura (donde quizá se formó además un neuroma) o
que se desviaron fuera del nervio, o que se metieron en el
epineuro interno y no en la vaina, o que entraron en una
vaina motora siendo sensitivos (o al revés), o son pocos los
que llegaron, etc.
Es dificil fijar una fecha uniforme para considerar que
la primera neurorrafia ha fracasado. Depende más de los
estudios periódicos y del nervio y nivel en juego en cada
caso, que de una fecha límite. Pero digamos que a partir
de los nueve meses de la neurorrafia, y al no progresar
satisfactoriamente la regeneración, puede convenir
explorar la zona de sutura (¿neurólisis? ¿resección del
neuroma? ¿resutura?) y practicar la transferencia
tendinosa previendo un fracaso definitivo o una
recuperación incompleta de la función. Las técnicas de
transferencia pueden consultarse en los libros de Bunnell,
de Campbell o de Zancolli, en Orthop Clinics N.A., 12, 407
y 459, 1981 (PLT), etc.
(4) Neurólisis. El término lisis tiene en OT
dos acepciones principales: disolución (tumor
osteolítico) y separación (epifisiólisis, espon-
dilólisis). Si bien se ha hablado de neurólisis para
significar la descompresión de un túnel carpiano,
por ejemplo, lo ortodoxo es utilizar el término
como "liberación del nervio del tejido conjuntivo
que lo envuelve o infiltra". Adelantemos que un
nervio normal está rodeado por una vaina bien
definida (epineuro superficial) que puede
desprenderse netamente del tronco nervioso
(como el prepucio del glande).
En el corte se aprecia que los diferentes
fascículos (cada uno formado por varios axones
(fig. 6-83), juntos y dispuestos dentro de una
vaina llamada perineuro) están rodeados por
tejido conjuntivo más laxo llamado "epineuro
interfascicular".
En condiciones patológicas un tejido
conjuntivo invasor rodea o se infiltra dentro del
nervio. Se habla de "neurólisis externa" cuando
el tronco nervioso es separado de la fibrosis que
lo rodeaba; puede suponer seccionar a lo largo el
epineuro superficial (epineurotomía) o extirparlo
en el sector donde no corren sus vasos (epineu-
rectomía); a veces esta neurólisis basta para una
mejoría temprana de la función. Se llama
"neurólisis interna" cuando se extirpa el exceso
de fibrosis interfascicular (técnica difícil, a llevar
a cabo bajo microscopio).
booksmedicos.org
El tema neurólisis nos lleva a abordar aspectos conexos:
a) Puede ser que la neurólisis facilite el crecimiento de
los cilindroejes cuando éstos se han detenido ante una
estrechez por compresión nerviosa; y que baste con la
neurólisis para que continúen creciendo.
b) Puede ser que sea necesaria ante cuadros muy
dolorosos. La fibrosis que invade el nervio genera isquemia;
y la isquemia se manifiesta por dolor.
c) Puede evidenciar a cielo abierto la existencia de un
neuroma terminal en bulbo (¿extirparlo y resutura?). O de
un neuroma en continuidad (fig. 6-80), que permite la rege-
neración de algunos axones y obstaculiza la de otros
Qreparar bajo microscopio?).
Resumen de conducta ante comprobación
segura de neurotmesis:
1. Instituir las cuatro medidas de regla ante
toda parálisis.
2. Efectuar una primera neurorrafia simple; o
una neurorrafia con injerto nervioso interpuesto.
3. Si el éxito de 2 se prevé dudoso, asociar o
agregar antes de los 90 días del accidente una
transferencia tendinosa temprana.
4. Controles neurológicos y eléctricos seria-
dos, cada mes, para estudiar si hay regeneración
del nervio. El electromiograma sirve para
controlar el crecimiento axonal después de la
operación: detecta los precoces "potenciales
nacientes" de reinervación de los músculos.
5. En fecha muy variable (digamos 9 meses
desde la neurorrafia) al no progresar satisfactoria-
mente la regeneración, practicar transferencia
tendinosa (si no se hizo antes) y reexplorar la
zona de la sutura (¿neurólisis? ¿resección neuroma
y resutura? ¿neurólisis y resutura parcial?).
6. Más tardíamente (y recordando que la sen-
sibilidad puede restablecerse hasta los cinco
arios) operaciones para suprimir ortesis (artro-
desis), para dar sensibilidad a zonas anestésicas
críticas (trasplantes libres o. a colgajos con
técnicas microquirúrgicas; Orthop Clinics N.A.,
pág. 385, 1981), operaciones contra los sín-
dromes dolorosos emergentes, etc.
Conducta ante el diagnóstico de lesión dudosa
Lo habitual es que ante una parálisis comple-
ta el médico se pregunte: ¿es axonotmesis o
neurotmesis?
Si se trata de una lesión abierta y la herida es
amplia y coincide con el trayecto nervioso,
existiendo síndrome de interrupción, lo lógico es
pensar en una sección nerviosa. Pero no es
conveniente arnpliar una herida exponiéndola a
infección para con-mrobar si la s'ección nerviosa
existe; es preferible quedar en la duda.
II If•I

Mucho menos se justifica abrir una lesión
cerrada para comprobar en ese momento inicial
si existe neurotmesis.
Resumiendo la conducta aconsejable, diría-
mos:
1. Instituir las cuatro medidas ante toda
parálisis.
2. Primer examen eléctrico a los 20 días. Desde
entonces, examen neurológico y eléctrico cada
mes.
3. A los 80 días (antes de los tres meses), el
examen eléctrico es decisivo: (a) si indica
regeneración: esperar (se trata de una axo-
notmesis); (b) si no indica mejoría, operar: lo
lógico es suponer una neurotmesis. Al operar:
-si se encuentra nervio en continuidad:
neurólisis o nada; y seguir esperando;
-ante sección nerviosa: neurorrafia (si se prevé
que será seguida de buena recuperación) o
neurorrafia más trasph , nte tendinoso (si se duda
de la recuperación posneurorrafia);
-ante sección nerviosa incompleta (fig. 6-80)
lo más probable es que deba efectuarse neu-
rorrafia de la parte lesionada y neurólisis de la en
continuidad.
Es decir, que en estos casos dudosos que no
mejoran, lo deseable es la operación antes de
los tres meses, aún corriendo el riesgo de
encontrar el nervio en continuidad.
4. Seguir con controles neurológicos y
eléctricos cada mes, para ver si hay regeneración
del nervio.
5. Si sigue no habiendo regeneración nerviosa
satisfactoria:
-si en la primera operación se hizo neurólisis,
considerar ahora (tres meses después) la
neurorrafia;
-si en la primera operación se hizo neurorrafia,
en plazo variable (digamos 9 meses desde la
neurorrafia) reexplorar la zona de la sutura
(¿resección neuroma y resutura?);
-en ambos casos, transferencia tendinosa (si
no se hizo antes).
6. Si es manifiesta la regeneración nerviosa,
felicitaciones.
7. Operaciones tardías: igual a los casos
diagnosticados "neurotmesis segura".
Claro que todo esto, que no es más que un esquema,
debe ser analizado de acuerdo al caso individual.
Recordemos, de paso, algunos plazos en que se recuperan
estas lesiones, es decir, un pronóstico de acuerdo al agente
causal de la parálisis. Si es por fractura es mejor que si
existe luxación; la fractura tiende más a la neuropraxia, la
luxación (en que se supone mayor distensión nerviosa) tiende
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 285
más a las axonotmesis, a recuperarse entre 4 y 9 meses (y
no siempre). Los heridos por proyectil de alta velocidad
que sobrevivieron (en que a menudo se vio nervio en
continuidad con la herida), tenían axonotmesis en el 70 por
ciento, que se recuperó en 10 meses. Las otras de bala tienen
peor pronóstico de recuperación espontánea (sólo el 45 por
ciento, según algunos) pero en Vietnam hubo un porcentaje
igual del 70 por ciento.
Estos plazos no invalidan el criterio general, de operar
los casos dudosos antes de cumplir los 90 días. Es previsible
encontrar un nervio en continuidad o un neuroma en
continuidad en el 60 por ciento de los casos. La conducta
ante el neuroma es de dificil decisión (,resecarlo y resutura?
resutura parcial?).
La estimulación eléctrica intraoperatoria parece ser cada
vez más de mayor valor en esa conducta (Clinical Orthop,
163, 45, 1982). Groseramente: un neuroma fusiforme de
diámetro doble o más del nervio normal, casi seguro es
neurotmesis; si al comprimirlo es muy duro, casi siempre
es neurotmesis.
Conducta desde el año y medio de la lesión
(casos envejecidos no tratados o de tratamiento
inefectivo)
Hay que renunciar a la neurorrafia como medio de
recuperar la motricidad (pero puede ser útil para la
sensibilidad):
-En miembro superior la técnica fundamental es la de
las transferencias tendinosas, a lo que puede agregarse en
algunos casos las artrodesis de muñeca o dedos. Ver detalles
de las técnicas en libros de Zancolli, Bunnell, etc.
-En miembro inferior suele ser más importante la
estabilidad que una perfecta motricidad. Entran en
consideración también las transferencia tendinosas y las
artrodesis. En las parálisis inveteradas del ciático poplíteo
externo puede bastar una ortesis; pero también puede
asociarse la artrodesis (con técnica de Lambrinudi, por
ejemplo) con el trasplante del tibial posterior.
-En ambos casos puede suturase el nervio, con la
esperanza que mejore la sensibilidad (recuperable hasta los
cinco años del accidente). Pero repetimos que a esta "edad
lesional" no debe esperarse mejorar el aspecto motor.
LAS CUATRO MEDIDAS DE REGLA
ANTE TODA PARÁLISIS
Desde el principio y en todo período de espera,
deben instituirse las siguientes cuatro medidas,
que son fundamentales para el resultado final
del tratamiento:
1. Preservar la posición funcional (o la
posición articular perdida) mediante férulas
elásticas de uso discontinuo. Si no se respeta este
aspecto, se originarán "posiciones viciosas" que
probablemente requieran luego operaciones para
su corrección.
2. Movilización pasiva. Su objeto es mantener
indemne todo el recorrido máximo en cada
movimiento de cada articulación afectada. De
nada valdría que la reinervación llegase a
 286 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
músculos que deben accionar una articulación que
quedó rígida.
3. Masoterapia (la electroterapia es útil) para
estimular el músculo paralizado y mantener su
tonismo y trofismo a la espera de su reinervación.
4. Siempre que esté comprometida la sensibi-
lidad, evitar las heridas o quemaduras en el área
anestésica.
El paciente no debe fumar, ni andar entre los
cacharros de la cocina ni coser, etc., bajo riesgo
de ulceraciones tórpidas, panadizos, etc.).
Es importante enseñarle cómo son las marcas rojas que
preceden a la escara. Debe buscarse diariamente cortes o
quemaduras en la piel. Conviene que humedezca la mano
en agua tibia y que la preserve con cremas con lanolina que
impiden que se reseque la piel. El tejer, la cerámica, el hacer
prudentemente la limpieza, son convenientes para
restablecer el conjunto de la función.
Para la hiperestesia y disestesias, aplicar técnicas de
"desensitización", como lo hacen los cultores de las artes
marciales. Ver técnicas en Orthop Clinics N.A.,pág. 374,
abril 1981. Reeducación sensitiva de la mano después de
neurorrafia en Clin Orthop, 163, 75. 1982.
Los edemas deben evitarse, ya que traen rigideces
articulares difíciles de mejorar. Prevenirlos manteniendo el
sector afectado más alto durante el día; colgar el miembro
superior de noche con malla tubular a un trípode tipo suero.
NEURORRAFIAS Y
MICROCIRUGIA NERVIOSA
Suponen contar con:
1. Microscopio (ampliación de 8 a 40 veces),
o lentes amplificadoras (de 4-5 veces, por
ejemplo).
2. Instrumental adecuado.
3. Haberse entrenado en animales de labo-
ratorio.
En la figura 6-83 se observa que varios axones
(cada uno con su endoneuro) se agrupan en un
manojo, que está rodeado por el perineuro. Este
manojo de axones envueltos por una vaina común
conjuntiva densa delgada (el perineuro) se llama
fascículo o funículo.
Lo que complica las disecciones cuando se
buscan aislar los fascículos, es que éstos se unen
entre sí a cada momento (plexos funiculares,
figura 6-85A). La disección puede romper esas
anastomosis.
El tejido conjuntivo areolar interpuesto entre
los fascículos se llama "endoneuro inter-
fascicular" o "endoneuro interno". Por él
transcurren la mayoría de los vasos y nervios.
Provee una almohadilla a los fascículos. En un
corte, el epineuro interno puede constituir desde
el 30 al 75 por ciento del área del tronco nervioso.
booksmedicos.org
Finalmente, el tejido conjuntivo se condensa
alrededor del tronco nervioso en una vaina bien
diferenciada, al punto que puede desprenderse
netamente de la periferia del tronco nervioso
"como el prepucio del glande": es el "epineuro
superficial o epineuro exterior". Esta vaina
exterior se engrosa en los sitios de flexión o ante
los traumatismos; es decir, que es más gruesa al
hacer la sutura secundaria.
Para el pronóstico de la neurorrafia los factores
principales son la edad (en niños; mucho mejor),
el tamaño de la brecha, la limpieza de la herida,
su magullamiento (mayor fibrosis).
Podríamos distinguir tres tipos de sutura:
la epineural exterior, la interfascicular (en que
los puntos se colocan fundamentalmente en
perineuro y algo en epineuro interno) y la
interfascicular con injerto interpuesto.
(1) La epineural exterior toma sus puntos
sobre el epineuro superficial en la forma que
ilustra la figura 6-84. La facilidad con que se
repliega esa vaina sobre sí misma (como el
prepucio sobre el glande) permite examinar bien
la disposición de los fascículos sobre el corte de
los dos cabos. La existencia de cicatriz terminal
en los cabos obliga a acortarlos hasta encontrar
fascículos sanos. El envolver el nervio con papel
ayuda a realizar esta rebaja con cortes netos.
Sigue siendo la preferida en las secciones limpias
sin magullamiento; y cuando hay muchos
fascículos y poco tejido endoneural interfascicular.
Ver detalles de técnica en Clinical Orthop 163,
52, 1982.
(2) Sutura fascicular. En teoría, es lo ideal
para facilitar que los cilindroejes en crecimiento
atraviesen más fácilmente la línea de sutura, para
que "emboquen" la vaina vacía que era la suya
(y no la ajena, que a lo mejor es de otra función),
para que no choquen contra el epineuro interno
que parece haberse ensanchado ante el estre-
chamiento de los tubos endoneurales vacíos (fig.
6-85C), para que no se escapen fuera del nervio,
etc. Pero el pretender suturar todos los fascículos,
que pueden ser 30 o 40 en un tronco nervioso,
traería un gran acúmulo de material de sutura y
provocaría una gran afluencia de tejido cicatricial
ante un cuerpo extraño.
Resumiendo su técnica, se comienza por
replegar o escindir el epineuro externo (para
Milessi el epineuro es origen de invasión
conjuntiva perturbante y es mejor eliminarlo). Se
colocan las suturas perineurales necesarias

mínimas; y no en todos los fascículos (que podrían
ser 30, por ejemplo; suturarlos todos traería
fibrosis).
El suturar solo algunos fascículos permite
alinear "grupos de fascículos"; sería una
neurorrafia de grupos fasciculares (fig. 6-85E).
En forma más general podríamos decir que sus
indicaciones son tres: (a) para unión cruzada; (b)
para interponer injertos nerviosos; (c) para
reimplantación o trasplante de partes (mano
separada, islotes, colgajos, etc.).
Sutura de grupo fascicular. La indicación más
común es: (a) nervios mixtos en que pueden identi-
ficarse bien los fascículos (por ejemplo, cubital
en muñeca); (b) nervios mayores parcialmente
seccionados; (c) nervios que han sido cortados
oblicuamente o que han "reventado" y sus
secciones son a diferentes niveles y se prestan a
esta sutura grupal.
(3) Sutura interfascicular con injerto
nervioso autógeno interpuesto. Mediante
suturas perineurales se une el injerto libre,
utilizando la cantidad de trozos que sean
necesarios, de acuerdo al diametro de cada
fascículo o grupo de fascículos. Y , hemos tratado
este tema páginas atrás.
Indicada en grandes soluciones de continuidad
del plexo braquial.
Se dijo que para facilitar una mayor corres-
pondencia de los fascículos son útiles los "mapas"
de Sunderland de cada sector con la forma de
agruparse de dichos fascículos; y la disposición
longitudinal de los vasos. La estimulación
eléctrica intraoperatoria parece haber llegado a
un desarrollo que permite utilizarla con provecho
en este procedimiento, especialmente frente a
neuronas en continuidad. Las técnicas tintoriales
aún están en ensayo.
ELECTRODIAGNOSTICO
(en sentido amplio)
Consideramos necesario una breve referencia
a este tema, por ser el método auxiliar más im-
portante para formular el diagnóstico y pronós-
tico en las lesiones de los nervios periféricos.
Agradecemos al doctor Miguel A. Miguel por
haber colaborado con los siguientes conceptos.
Analizaremos brevemente: el electromio-
grama; la velocidad de conducción nerviosa
motora; la velocidad de conducción nerviosa
sensitiva; los potenciales evocados cerebrales,
somatosensoriales.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 287
Electromiograma. Consiste en el estudio de
la actividad del músculo en dos situaciones
diferentes: durante su contracción y en reposo.
Se realiza insertando en el músculo una aguja
electrodo de captación de señales eléctricas. Estas
señales son conducidas a un equipo electrónico
llamado electromiógrafo, en cuya pantalla monitor
(osciloscopio) se observan las ondas (más
precisamente llamadas potenciales).
Ello se registra en el papel apropiado a cada
aparato. También es factible que el médico perciba
ruidos a menudo típicos emitidos por un
altoparlante.
a) Con el músculo en reposo y en relajación,
no se capta actividad eléctrica en condiciones
normales. En cambio, si el músculo ha perdido
su inervación, las fibras musculares se contraen
espontánea y continuamente en forma aislada y
desordenada, en una especie de automatismo
fibrilar, que provoca la despolarización de sus
membranas, y con ello la generación de cambios
de potenciales que, en forma de señales eléctricas,
son captadas por la aguja-electrodo, y transmiti-
das al osciloscopio del electromiógrafo, donde se
visualizan en forma de potenciales llamados de
fibrilación de denervación (FIB). La búsqueda
sistemática de fibrilación en distintos músculos
permite conocer si su distribución responde a
territorio de nervio periférico, plexo o raíz
raquídea. De ello se infiere el nivel lesional.
b) Durante la contracción voluntaria, se
activan las unidades motoras. Ello determina
cambios eléctricos que, en forma de potenciales
de unidades motoras (potenciales motores
voluntarios: PMV) son visualizados en el
osciloscopio y registrados. La cantidad de
unidades motoras activadas es proporcional a la
magnitud del esfuerzo de contracción realizado,
y a la de unidades motoras sanas y disponibles
para su activación. Resulta de ello un registro que
puede ser normal o de reclutamiento completo, o
disminuido por falta de unidades motoras
funcionantes. En este caso se dice que el
reclutamiento está disminuido; o falta total, si el
músculo está pléjico (silencio muscular al
esfuerzo).
Es obvio que la lesión de axones que provoca
denervación muscular, aguda o crónica, se
acompañará de disminución del reclutamiento, la
que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea
el daño axonal.
c) El electromiograma permite también infor-
mar sobre el daño a la propia fibra muscular
(miositis-distrofias) .
288 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Así pues, podemos decir que mediante el
electromiograma es posible conocer el nivel de
la lesión de la neurona motora periférica (raíces
raquídeas, plexos, nervios periféricos, daño
neurogénico); o enfermedad propia del músculo
(daño miogénico).
(5) Velocidad de conducción motora. Permite
conocer el estado de la conductibilidad del nervio
motor. Se efectúa captando en un músculo
inervado por el nervio en estudio (generalmente
intrínsecos de la mano o pies) la respuesta a un
estímulo aplicado sobre dos puntos elegidos del
trayecto nervioso. Se calcula la velocidad de
conducción motora (normalmente es de entre 45
y 90 m/seg; varía con la edad). La utilidad de este
examen surge de que es posible conocer si un
nervio está comprimido en un punto, como en el
caso del síndrome del túnel carpiano o de la
neurodocitis cubital; o si la velocidad está
disminuida en todo su trayecto, como en el caso
de las neuritis.
(6) Velocidad de conducdón nerviosa sen-
sitiva. Si bien el estudio de la velocidad de con-
ducción de las fibras sensitivas se podía efectuar
hace ya más de 15 arios, es recién últimamente
con la incorporación de computadoras a los
equipos que ha sido posible efectuar este exa-
men en forma rutinaria. Ello es así, porque ahora
se consigue captar el potencial que se genera
sobre la superficie misma del nervio y medir el
tiempo (latencia) desde que se aplica el estímulo
en otro punto del nervio hasta la captación del
potencial. Pero debido a que este potencial es
muy pequeño, queda oculto en el espesor de la
línea de base del osciloscopio; para ponerlo en
evidencia fue necesaria la computadora especial,
que almacena las respuestas a número variable
de estímulos (10 a 500 o más) y luego informa
sobre el resultado del promedio de las amplitudes
de los potenciales captados. La respuesta a la
estimulación sensitiva se puede captar en
cualquier punto del recorrido de un nervio y hasta
en la corteza cerebral parietal. Así pues, podemos
medir la velocidad de Conducción desde la piel
de un dedo a la muñeca o al codo, axila, columna
cervical o corteza parietal. Lo mismo podemos
decir para miembros inferiores.
La importancia del estudio de la velocidad
de conducción sensitiva, surge del hecho de ser
más efectiva que la motora en algunos casos. Por
ejemplo, en síndromes de túnel carpiano, cuando
no se los consigue confirmar por el examen de la
booksmedicos.org
velocidad de conducción motora; o en lesiones
de plexo y raíces raquídeas, que por su ubicación
profunda no son accesibles a la estimulación
directa, pero sí lo son para la captación de 500 o
1.000 o más respuestas con las que se llega a
obtener así un potencial de suficiente magnitud
como para medir su latencia, forma y amplitud.
Diremos finalmente que la velocidad de con-
ducción sensitiva es algo mayor que la motora.
(7) Potenciales evocados somatosensoriales.
Surgen de estimular un nervio sensitivo de los
miembros y captar la respuesta a distintos nive-
les desde el punto de estimulación hasta la cor-
teza parietal, en este caso se llaman potenciales
somatosensoriales cerebrales. Cuando se captan
a nivel de la médula se llama electroespinograma.
En los centros de traumatología y ortopedia
se está estudiando por este medio la repercusión
mielorradicular de las afecciones de columna
raquídea.
Resulta este medio de singular utilidad en el
diagnóstico y pronóstico de lesiones medulares
traumáticas, puesto que permite conocer el estado
de la conductibilidad medular. De inmediato al
accidente traumático con complicación medular
se puede conocer por este medio la conduc-
tibilidad medular residual y prever su evolución
neurológica, aunque clínicamente el paciente no
esté en shock medular y el cuadro no sea claro
en cuanto a las perspectivas de recuperación.
Complementando la reseña del doctor Miguel,
nosotros agregaremos algunos conceptos re-
ferentes a las lesiones de los nervios periféricos:
a) En el músculo sano no se registra ninguna
actividad en reposo (ausencia de fibrilación de
denervación) y al esfuerzo voluntario la actividad
bioeléctrica es completa (se registra trazado
normal con PMV típicos).
b) El músculo denervado comienza a de-
sarrollar su automatismo contráctil (fibrilación)
recién a los 20 días del accidente. El electro-
miograma antes de ese lapso no es demostrativo.
c) Después de los 20 días la presencia de FIB
y ausencia de PMV traduce sección funcional
completa (neurotmesis o axonotmesis); el
electromiograma no diferencia estas dos lesiones.
d) La incompleta se denuncia por algunos FIB
(anormales) y persistencia de PMV (normales)
en menor cantidad.
e) En la neuropraxia, al no estar el músculo
denervado, no hay FIB depués de los 20 días; y al
estar fuera de juego el músculo, tampoco hay
PMV.

En los tres casos, la correlación con el exa-
men clínico-neurológico y la etiopatogenia del
accidente son fundamentales.
f) Cuando el músculo se comienza a reiner-
var, por llegada de los axones que llegan a
rescatarlo, al electromiograma aparecen ondas
especiales más pequeñas (potenciales nacientes)
de gran valor pronóstico y van desapareciendo
los FIB.
g) El signo de Tinel no es indicación confiable
de la cantidad de axones en regeneración.
h) El examen eléctrico habitual se com-
plementa con el estudio de la velocidad de
conducción nerviosa.
TRAUMAS NERVIOS PERIFÉRICOS
Bibliografía. Para técnicas y criterio quirúrgico,
véanse capítulo de Campbell-Crenshaw / Del Sel, M.
Informe al III Congreso O.T., I: 267, 1961; y contribuc.
I: 309. / Barnes, capítulo correspondiente en "Tendencias
moder-nas en ortopedia", en inglés, ed. Hoeber 1956. /
Bunnell: "Cirugía de la mano", cap. "Nervios periféricos
del miembro superior". / Allende (padre) "Cirugía de los
nervios periféricos", Bol. Soc. Arg. O.T. 32: 8, 1967. I
Casuística 917 parálisis periféricas en 5 años (Vietnam),
JBJS, 56A, 1615,1974. Lesiones trauma. nervios
periféricos M.S. (Tema Rec.), p, 301, IX Congr Arg OT,
1972. / Trasposición nervios M.S. (Barto Allende),
SAOT, 38, 229, 1973. / Pener, AOLA, 1:389, 1974. /
Laplane: "Diagnóstico de las lesiones nerviosas
periféricas", libro (trad. español, Ed. JIMS), 1973, 163
págs. / Hop-penfeld: "Neurología ortopédica", libro, 170
pág. Ed. El Manual Mod., México, 1981. / Guerrini,
SAOT, 46:144, 1981. / Alnot, SAOT, 46:185, 1981. /
Microcirugía en TO, simposio, RCO, 64:267, 1978. /
Nava Pechero "Transferencia con éxito de un colgajo
inguinal a la planta del pie mediante técnicas
microvasculares", ROTIB, 24, 103, 1980. / Ramón,
R., Rofes Capo, Navarro Fernández, Montserrat Obiols:
"Injerto nervioso predegenerado 'in situ' e injerto nervioso
fresco", RCO 68:291, 1982. / Palazzi Coll - Miralles
Marrero: "Microcirugía en lesiones nervios periféricos"
ROTIB 15: 499, 1971 y ponencia XII Cong SECOT
16:533, 1972. / Palazzi Coll - S. Rofes - M. Soler:
"Tratamiento paliativo lesiones traumáticas ciático mayor
y sus ramas", Barcelona Quirúrgica 17: 468, 1973. /
Seddon: "Afecciones quirúrgicas de nervios periféricos",
2da ed, 346 págs., Ed. Livingstone, 1975. / Simposios en
traumas nervios periféricos en Orthop Clinics N. América,
vol. 12 (Nro. 2), abril 1981, J. Neurosurgery, 51, Nro. 2,
1979 y Clinical Orthop, Nro. 163 y 165, 1982. / Varaona
y De Paoli, "Microcirugía neurovascular", 197 págs.,
1979, Ed. Merck Sharp & Dohme (PLT) y SAOT 43:
205,1978; 46:94-245, 1981 (con Rodolfo Cortés y
Roncoroni) c.b. / McC O'brien: "Cirugía reconstructiva
microvascular", 426 págs., Ed. El Manual Moderno,
1980./ Cirugía de los nervios periféricos ver Hand Clinics,
Nov. 1986/ Sindromes de compresión nerviosa. Hand
clinics, 1992./ Cirugía del plexo braquial, Hand clinics
Nov 1995./ Cirugía reconstructiva después de la parálisis
del MS, Hand clinics. Nov 1988./ Cirugía reconstructiva
después de la parálisis del MS, Hand clinics Feb 1989.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 289
GANGRENA GASEOSA
La GG (por gangrena gaseosa y por gran gra-
vedad) constituye una urgencia, ya que su diag-
nóstico tardío lleva a una muerte segura. Es
siempre consecuencia de un tratamiento tardío
(herido que tarda días en poder trasladarse a la
ciudad) o de un tratamiento insuficiente (en
especial insuficiente extirpación del músculo
desvitalizado).
Tarda en evidenciarse entre 7 horas y 7 días
de la herida (el tétanos entre los 6 y 12 días, lapsos
extremos 4 y 20 días); la GG es de la primera
semana, el tétanos de la segunda.
Puede ser de evolución fulminante. A menudo,
desde los primeros síntomas, fallece dentro de las
24 horas.
La coincidencia de la semilla y el terreno
Watson Jones dice que para una GG deben
reunirse dos factores: (a) la semilla (gérmenes)
y (b) el terreno (desvitalización muscular).
(1) En cuanto a gérmenes, intervienen tres
tipos de clostridios:
En más del 70 por ciento de los casos el que
actúa es el perfringens, con frecuencia asociado
a los demás.
Son anaerobios obligados y ante el músculo sano (de
capacidad oxirreductora alta) no son patógenos.
Anidando en músculo desvitalizado, el germen se
multiplica y produce exotoxinas. De entre ellas, algunas
son hemolíticas, y producen anemia, oliguria e ictericia;
son importantes las transfusiones postoperatorias. Otras
enzimas proteolíticas y sacarolíticas son las causantes de
los exudados, los gases y la crepitación de los tejidos. Su
acción generalmente trae shock. Una vez multiplicados
los clostridios, sus toxinas atacan y necrosan también el
músculo vivo vecino al foco.
(2) En lo referente a músculo desvitalizado,
hay dos mecanismos de producción principales:
(a) Fracturas expuestas en zonas mus-
culadas (más en muslo y nalga que en pierna o
brazo) con mucho magullamiento. La GG es más
probable si el shock o el aislamiento retardaron
la operación.
(b) Heridas de escopeta o de bala de alta
velocidad, que originan gran desvitalización y
mucha "papilla muscular". En las de escopeta se
suma a la acción de los proyectiles múltiples la
retención de la estopa. Ya nos hemos referido a
la acción explosiva y dislaceradora de los pro-
yectiles de alta velocidad, provenientes general-
mente de armas automáticas (heridas múltiples).
 290 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
En épocas de guerra se ven mucho más las GG que en
época de paz, por el aislamiento en que a menudo queda el
herido y las dificultades para el transporte hacia atrás de
grandes cantidades de bajas, lo que supone marcado retraso
en la intervención quirúrgica adecuada y facilidades para la
aparición de GG.
En ambos casos (a y b) la GG deriva
directamente de: o tratamiento tardío o
insuficiente eliminación operatoria del músculo
desvitalizado.
En otro aspecto del problema, la presencia de
diabetes favorece la eclosión de GG.
Diagnóstico temprano de la GG
(lo esencial para el tratamiento en tiempo)
Se basa fundamentalmente en:
(1) Síntomas de tensión de los tejidos (por
edema, exudados y gases). El enfermo aqueja
"tirantez, peso o presión" en la herida, seguida
de dolor intenso súbito. Al extenderse el pro-
ceso se disminuye esa tensión local y estos sín-
tomas se atenúan. En los enfermos enyesados
es típico que aquejen calor o dolor de
quemadura en el foco, con dedos fríos y
edematizados (compresión bajo el yeso).
(2) Síndrome de toxemia: taquicardia (con
temperatura baja), inquietud, excitación con
confusión mental, son los signos de alarma ante
un enfermo que antes estaba más o menos tranquilo.
Ya después viene lo clásico. Localmente se
comprueba piel primero pálida, luego rojiza o
amarillo cremosa, manchas moradas, más tarde
esfacelo con los caracteres de la putrefacción, el
exudado sanioso burbujeante, el olor fétido que
se siente desde el fondo del corredor. En el aspecto
general, la toxemia evoluciona luego hacia la
apatía, vómitos, oliguria, anemia e ictericia, shock
y muerte.
El signo de Lardennois está constituido por
las burbujas de gas visibles a la Rx; de por sí no
tiene valor y no justifica de ninguna manera una
amputación.
Hay cuatro formas clinicas principales:
(1) GG regional (miositis clostridial). Es la forma
habitual que hasta ahora hemos descripto, siendo su germen
principal el perfringens.
(2) Flemón gaseoso (celulitis clostridial) en que el
proceso se limita al celular subcutáneo. Casi siempre no
mortal. Es una forma atenuada, de evolución más lenta, con
dolor moderado, con exudado burbujeante y maloliente, con
gases, que admite más retardo en su apertura quirúrgica.
Es más frecuente que el (3) o (4).
booksmedicos.org ■
(3)Toxemia anaerobia. Estado general gravísimo desde
el principio, poca signología local. Casi siempre mortal. Es
por perfringens y de rara frecuencia.
(4) Edema tóxico. Extenso edema sin gases. Casi
siempre mortal. Es por el edematiens. También raro.
Tratamiento
Lo fundamental es la cirugía, si posible aso-
ciada a las aplicaciones de oxígeno a hiperpre-
sión. Lo complementario son los antibióticos. El
suero antigangrenoso, en el sentir de la mayoría,
es inefectivo.
La cirugía estará orientada por el cuadro clí-
nico y por la posibilidad de disponer de cámara
hiperbárica.
En la gangrena regional (miositis clostridial)
lo fundamental es el desbridamiento (abrir
todas las celdas a lo largo), eliminar todo lo
desvitalizado y dejar ampliamente abierto. El
músculo necrótico suele ser de color negro pur-
púreo y de olor nauseabundo.
En el flemón gaseoso, cuadro menos dramá-
tico, se impone la misma técnica, limitada al plano
celular subcutáneo.
En casos de muy mal estado general (toxe-
mia anaerobia y edema tóxico) se impone en
principio la amputación a la turca, con colgajos o
infundibuliforme, sin suturar (tracción con adhesol
y malla tubular).
La cámara de oxígeno a hiperpresión (Boere-
ma, 1960) ha permitido que en muchos casos en
que antes se hubiese amputado se practique ahora
desbridamiento quirúrgico más cámara.
En el terreno de los antibióticos, lo prudente
parece ser comenzar con grandes dosis de deri-
vados de la penicilina y tetraciclinas; y consultar
qué es lo más efectivo entre lo novísimo.
TETANOS
Inmunización básica (vacuna antitetánica).
La vacunación antitetánica se lleva a cabo con
tres dosis de Tetanol IM con intervalo de un mes
entre cada una. Revacunación cada cinco años y
de sólo una dosis.
Profilaxis en caso de heridas. Primer día
Tetabulin, una ampolla en cada nalga (una de suero
y una de vacuna). Al mes una ampolla de Tetanol
IM; al mes ídem. Da cinco años de profilaxis
garantida (algunos dicen que para toda 1 a vida).
Ante todo, no olvidar que no hay cosa que desprestigie
más a un médico o a un establecimiento asistencial que la
.0. i('• ••"•»1.,4.#444414140.414110(.“ • I( i• I ti(

muerte de un enfermo por no habérsele aplicado el suero
correspondiente; es mejor pecar por exceso.
Al vacunado que se hiere, como veremos, corresponde
administrarle una nueva dosis de vacuna.
Sobre la clínica de un proceso tan conocido haremos
solo breves comentarios.
Los signos más precoces son el dolor en la herida, la
contractura abdominal espasmódica a la palpación y
luego la fiebre, aunque menos típicos que el trismo, signo
tardío. El cuadro se presenta de los 6 a los 12 días después
del accidente (lapsos extremos: 4 días, 20 días). Se lo ve
aun en heridas triviales y en un tercio de los casos no es
posible señalar el sitio de entrada.
De inmediato a la sospecha corresponde tratar de
identificar el bacilo en las secreciones de la herida; si éstas
no existieran, la herida hubiera cicatrizado o el examen
directo fuera negativo, se aconseja iniciar de inmediato el
tratamiento sin esperar el resultado de los cultivos.
No tomar como un trismo una reacción anafiláctica que
trae contractura de la temporomaxilar; buscar los demás
signos.
En los ya tetánicos, según Trueta, no conviene escindir
la herida ya que ello lleva a un aumento de la absorción de
toxinas e intensifica los efectos de la enfermedad.
Tratamiento. Como esquema, consiste en actuar sobre
tres aspectos: (a) anular los efectos de la toxina; (b)
neutralizar las contracturas musculares; (e) apoyo
respiratorio:
-Antitoxina homóloga, 500 U.I./kg peso, IM.
-Penicilina G sódica 3.000.000 U/día.
-Hidratación: 3 litros/día.
-Aislamiento en ambiente semioscuro, silencioso.
-Paroxismos (contracturas musculares): Valium, 10 mg.
-Apoyo respiratorio. De ser necesario, traqueostomía y
aspiración de secreciones.
A pesar del tratamiento adecuado, aún muere el 40 por
ciento de los tetánicos (prof. León Charosky, 1983). Ver
casuística, J Trauma 16:704, 1976.
EMBOLIA GRASOSA
Resulta de la entrada en el torrente venoso de gotas de
grasa de la zona traumatizada, que al llegar a los capilares
pulmonares pueden dar un cuadro de agitación súbita,
disnea, tos con expectoración sanguinolenta y cianosis
(embolia pulmonar), pudiendo sobrevenir la asistolia
aguda.
Es menos frecuente el cuadro comatoso precedido de
intervalo libre que determina la embolia cerebral. Hay
gotas de grasa en la orina y a veces en el fondo de ojo.
Se ha insistido en que esta complicación se presenta
más frecuentemente en las fracturas de personas de edad,
cuyos huesos contienen mayor proporción de médula
adiposa.
SINDROME DE APLASTAMIENTO
Es un cuadro general muy peculiar deter-
minado por la liberación de sustancias a nivel de
tejidos que han estado aplastados más de una
hora. Se ve casi exclusivamente durante las
guerras; pero también en derrumbes sobre mineros
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (1 G.) - 291
o aplastados por otras causas (terremotos,
desastres de ferrocarril).
En aquellos que han estado horas con sus
miembros comprimidos, lo que se ha visto
especialmente en las guerras con motivo de los
bombardeos, se produce una necrosis muscular,
un verdadero "picadillo de carne". Suprimida la
compresión, a esa zona afluyen grandes cantida-
des de sangre y plasma, que se extravasan de los
capilares destruidos, acumulándose localmente y
determinando una marcada edematización. El
miembro está tumefacto, tenso y duro, ha
desaparecido la luz de los vasos por compresión
intersticial y es urgente descomprimirlo,
cortando a lo largo los tabiques aponeuróticos.
La pérdida local de líquidos suele llevar al shock
oligoémico. No se justifica la amputación.
Además, a nivel del foco se reabsorben y
entran en circulación los pigmentos muscu-
lares (mioglobina), potasio, creatinina, etc.; al
embolizarse estas sustancias en riñón se hablaba
de una nefrosis del nefrón inferior (idéntica a la
que determinan las transfusiones de sangre mal
clasificada), pero últimamente parece que están
en juego, además, otros mecanismos que explican
la uremia y anuria progresivas. Puede morir por
shock o paro por el indebido forzamiento de
líquidos IV o por edema pulmonar o por paro
cardíaco (hiper K); pero más frecuentemente por
uremia. Un tercio de los casos sobrevive, el resto
muere en anuria a la semana si la dialización en
riñón artificial ha sido inefectiva. Los principales
signos a recordar son: oliguria, hiperazoemia,
pigmentos en la orina (sustancias bencidino-
positivas) e hipertensión arterial.
Por supuesto que puede haber otras lesiones
locales y que las zonas aplastadas pueden seguir
la evolución de lo que reseñamos en "compli-
caciones vasculares de los traumatismos" si no
se procede a la incisión amplia (amputación sólo
si graves lesiones agregadas). También se ha
hecho referencia a este cuadro como "edema
traumático", por el aspecto local de las zonas
aplastadas.
En concepto de muchos, el colocar un
torniquete antes de liberar al que estuvo aplastado
más de 8 horas impide los intercambios nocivos
hacia y desde el miembro triturado; sin sacar el
torniquete, lo imperativo es amputar para salvar
la vida.
Bibliografía. Cirugía de Guerra de Urgencia.
Manual de la NATO. JBJS 50-B: 594, 1968 y JBJS
54-A, 1683, 1972.
292 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Agregado: asfixia traumática. La citamos aquí para
evitar confusiones, ya que también ha sido llamada
"síndrome de aplastamiento torácico". Al comprimirse el
tórax la sangre es forzada al sistema de las grandes venas y
de allí a las venas pequeñas de cabeza, cuello y parte
superior de tórax. Hay pérdida momentánea de conciencia,
epistaxis, otorragia; color rojo ladrillo de la piel de cara,
cuello y tórax; ojos inyectados en rojo (hemorragia
,
subconjuntival), a menudo edema y congestión pulmonares
(ver libro de Watson Jones).
Otros aplastamientos. No confundir con los de MS y
en especial de mano (ver M. Sanguinetti, SAOT, 41, 441,
1976; B. Allende y Landines Rojas, AOLA II, 224, 1975)
ni con los de tórax (JBJS, 43-B, 623 y 738,.1961) ni con
los de pelvis (JBJS, 49-B, 24, 1967).
INFECCIONES POSTOPERATORIAS
Dado que muchas lesiones iniciales se
resuelven con cirugías óseas enfrentaremos la
desgracia de la supuración postosteosíntesis o
postartroplastia.
Llegamos al diagnóstico por el cuadro térmico,
por los signos focales. La temperatura elevada
luego de una semana de operado junto a la
tumefacción, calor, rubor y dolor (estas últimas a
veces no existen). Palpar en la búsqueda de
fluctuación-colección que nos hace presumir
infección.
El laboratorio puede tener formas jóvenes de
glóbulos blancos, la entro y la proteina C- reactiva
no son específicas, pero también aumentan.
De existir una boca de salida de secreciones,
efectuar cultivo y antibiograma del material
obtenido al hacer gotear la colección, en su
booksmedicos.org
defecto realizar punción por fuera de la sutura y
con toda asepsia.
Bajo el principio de que en el postoperatorio
inmediato todavía los gérmenes están adosados
al hueso y al implante pero no hay osteomielitis,
un gran lavado-limpieza quirúrgica puede conducir
a la curación de la infección.
El hueso es más lento en supurar que los tejidos
blandos. Por lo tanto obtenidos los resultados a
las 48hs del germen causal y bajo cortina
antibiótica se efectuará resección de la piel y TCS
incluyendo los puntos de pasaje de las suturas.
Abierta la aponeurosis, lavado-cepillado de partes
blandas de la profundidad del foco, extirpación
del tejido granulante desvitalizado, tratando de
conservar tejidos vitales.
El implante se inspeccionará verificando la
presa de los tornillos, de ser defectuosos se lo
reemplazará.
Una supuración poco ruidosa permite mantener
el implante en su lugar estabilizando el foco. De
no cumplir con la estabilización será conveniente
retirarlo y estabilizar con un tutor externo. Gran
supuración con mal estado general, extraer el
material de osteosíntesis, dejar el foco abierto y
colocar tutor externo.
Todo hematoma o infección superficial deberá
llevarse a quirófano para reoperar y de este modo
impedir una infección de fuera hacia adentro.
En caso de artroplastia con supuración
postoperatoria inmediata, recurrir al mismo
procedimiento que el ya descripto para las
osteosíntesis.

III - COMPLICACIONES ALEJADAS Y SECUELAS
Habiendo tratado ya "Las diez lesiones
traumáticas fundamentales" y "Asociaciones
traumáticas y complicaciones iniciales", nos
ocuparemos a continuación de las siguientes
complicaciones alejadas y secuelas que son del
dominio del ortopedista, a saber: consolidacio-
nes viciosas (fracturas mal consolidadas, defor-
maciones postraumáticas), retardos de consoli-
dación y seudoartrosis, necrosis avasculares,
osteomielitis crónicas y artritis supuradas pos-
traumáticas, refracturas y reluxaciones, artrosis
postraumáticas, osificaciones postraumátícas,
rigideces y anquilosis, subluxaciones y luxacio-
nes inveteradas o recidivantes, inestabilidad
articular, acortamientos, muñones defectuosos
(amputaciones), cicatrices viciosas, atrofia de
Südeck, síndromes dolorosos, secuelas de las
complicaciones vásculonerviosas iniciales, etc.
CONSOLIDACIÓN VICIOSA
(Mala consolidación)
Se trata de fracturas consolidadas pero con
desplazamiento. El problema es diferente en las
diáfisis y epífisis.
Por fractura diafisaria
Se dijo (en "Reducción de las fracturas") que
en diáfisis se toleran ciertos desplazamientos:
laterales de hasta media diáfisis, angulatorios
hasta 10'; debía corregirse todo cabalgamiento,
toda rotación y las desviaciones laterales y
angulaciones mayores a lo mencionado. Refle-
xionemos, sin embargo, que esas exigencias en
la reducción inicial eran para asegurar la
consolidación.
Aquí, en los casos de este capítulo, ya hemos.
conseguido la consolidación. Por lo tanto,
debemos ser menos exigentes y aceptar todas las
imperfecciones que no perturben la función.
En diáfisis humeral un cabalgamiento puro
(con acortamiento segmentario) de hasta 4 cm no
requiere operación; como tampoco los despla-
zamientos laterales.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 293
En cambio, una angulación marcada es
antiestética y puede merecer osteotomía
(sección del hueso) que podría ser con resección
cuneiforme (fig. 6-86A); puede agregarse placa
compresiva (B). Una marcada rotación se corrige
con osteotomía desrotadora, haciendo girar uno
de los fragmentos (C y D) a lo que se agrega una
fijación interna adecuada.
En diáfisis femoral se procede por similitud
con algunas diferencias:
a) Los acortamientos hasta 5 cm por cabalga-
miento (E) se compensan por taco más alto o
plantilla elevadora incluida en el zapato. Ya un
mayor acortamiento implica recurrir para su
compensación a calzado ortopédico especial,
generalmente con plataforma elevadora. Ver
"Acortamientos" en polio.
b) Las desviaciones angulares y rotaciones
pueden merecer la osteotomía (de lo contrario la
rodilla que trabaja en deseje va a la artrosis
dolorosa) asegurada mediante fijación interna
(olacas? ¿clavo de KT?).
En diáfisis de antebrazo, como son dos los
huesos, generalmente ha quedado uno de ellos más
largo y desnivelada la muñeca (F). Más frecuente
que las osteotomías es recurrir a la operación de
Darrach (G) eliminando la pulgada dista] del
cúbito.
La pronación limitada se suple bien
abduciendo el hombro; pero si la supinación
está muy comprometida, suele convenir
combinar la osteotomía de radio con el Darrach.
De lo contrario, no teniendo supinación en
antebrazo, para supinar la mano el paciente tiene
que colocar el codo delante del abdomen. Ver
"Remodelación espontánea con el crecimiento de
fracturas de antebrazo mal consolidadas" en JBJS,
64-B, 364, 1982.
En diáfisis tibial hay un solo hueso impor-
tante, la tibia. Al peroné se le reseca un segmen-
to y se practica la osteotomía de la tibia (H), a
menudo tan necesaria para la función como para
la estética (se trata de un hueso superficial).
En todas las osteotomías el riesgo es una
seudoartrosis; por lo tanto, agregar fijación intema
rígida y a veces injertos óseos.
294 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Por fractura epifisaria En mano, el criterio podría ser: artroplastia en

Dijimos que en estas fracturas debía obtenerse
una reducción exacta para evitar la artrosis
postraumática.
Las imperfecciones de una mala consolidación
son menos importantes en MS, ya que ese
miembro pende de la cintura escapular y sus
articulaciones no trabajan bajo carga; por lo tanto,
sus artrosis son más tardías y menos dolorosas.
En cambio, las articulaciones del MI trabajan bajo
carga y sus imperfecciones residuales dan lugar a
artrosis dolorosas precoces.
Ante una artrosis dolorosa el criterio
terapéutico varía en cada articulación.
En hombro la deformación postraumática es
generalmente bien tolerada.
En codo puede imponerse la resección (eli-
minación de los extremos articulares) o la artro-
plastia (prótesis bisagra, fig. 6-861).
En muñeca la artrodesis es exitosa (lo mismo
que en tobillo). Se basa en el principio que "es
preferible una articulación fija pero indolora a otra
móvil pero dolorosa".
MCF (J) y artrodesis en las interfalángicas.
En cadera se ha impuesto el reemplazo pro-
tésico para todas las artrosis postraumáticas, ya
sea que la lesión original resida en cotilo o en
cabeza femoral.
En rodilla tratar de efectuar osteotomías
(tibial superior o supracondílea); pero en estas
secuelas es más frecuente tener que ir a la
artrodesis o a la artroplastia. Las artrodesis de
rodilla (K) dejan una articulación indolora pero
de marcha antiestética; es lo apropiado para
jóvenes y maduros. Para ancianos son
preferibles las prótesis como la de fig. 6-86,
que a esa edad son apropiadas a una vida de
poca exigencia funcional (en adultos de vida
activa se rompen).
El tobillo es la articulación que más se presta
a las artrodesis (M); las articulaciones del tarso
proporcionan al pie el mínimo de movilidad
supletoria que exige la marcha.
En anillo pelviano la solución suele ser la
artrodesis sacroilíaca; y en columna vertebral,
la artrodesis segmentaria.

Fig. 6-86. FRACTURAS DIAFISARIAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS

Húmero Fémur 1 Antebrazo Pierna lip

ID7
a,

NI :mor
1110. CI.
.¿ ir
II
1
.. e
,.,

17 - -1 1 1
0,3
„

Osteotomía =a
Torre
desrotadora
(agregar fija-
ción interna)
1 .. ...-1 G
; "=

Osteotomía con
resección coniforme ,
, —ii
'
H. resección trozo de peroné.
F DARRACH Osteotomía tibial.
1

FRACTURAS EPIFISARIAS MAL CONSOLIDADAS A veces ENCF

1. ‘
J
I K ,
V ia r N
.". .;

__. A n t. í
..::. MCF = i
o • . o
I
erral '2
! •
. - =

Artrodesis de rodilla Próte is a bisagra

Prótesis de silastic. (,tutor externo?) Artrodesis de tobillo
Bisagra codo de rodilla. (¿tutor externo?)

booksmedicos.org

CONSOLIDACION LENTA, RETARDADA
Y SEUDOARTROSIS
Decíamos, al referirnos a los plazos de con-
solidación, que es peligroso establecer un plazo
fijo para cada fractura. Hay factores que concu-
rren para hacer que cada caso tenga caracterís-
ticas individuales. Los analizaremos en este
capítulo. Hay 3 imágenes básicas (fig. 6-87).
(1) Consolidación lenta. Aquí el trazo se ve
bien; no hay separación entre los fragmentos, ni
cavidades ni descalcificación, ni esclerosis. Las
causas generales traen esta situación; pero la
imagen persiste más tiempo de lo habitual.
(2) Consolidación retardada. Por descalcifi-
cación de los extremos fragmentarios hay ma-
yor separación entre ellos; hay cavidades en cada
uno; no hay esclerosis.
La causa de esta descalcificación es la persis-
tencia de una hiperemia como la que ocurre de
inmediato a las fracturas.
Fig. 6-87. SEUDOARTROSIS (PS)
¿infección?
1. APRETADAS
Causas ¿Mala Inmo-
generales vilización?
2
Consolidación
Geoda
Consolidación Hipertrófica
lenta retardada (pie de elefante)
Esta hiperemia, en lugar de cesar después de
los primeros días, se mantiene por: (a) una
fricción entre los fragmentos (mala
inmovilización) o (b) por una infección local.
Aumenta más este fenómeno la eventual
presencia de un cuerpo extraño, que en el caso
de una fractura limpia es la necrosis aséptica; y
en el caso de una infección, un secuestro.
En condiciones normales se ha observado que
el cese de la hiperemia es simultáneo con la
mineralización del callo formado; si se mantiene
la hiperemia, no consolida la fractura.
Clínicamente, este retardo se manifiesta por
movilidad anormal generalmente dolorosa.
Traumatología Generalidades (T. G.) - 295
Las consolidaciones lentas y retardadas
deben tratarse de acuerdo a la causa. Si el retardo
es marcado, puede justificarse un tratamiento
funcional, como es el de hacer cargar el miembro
(deambulación en las fracturas transversales de
tibia, por ejemplo) o realizar un taladramiento a
lo Beck. Es ésta quizá la mejor indicación del
injerto parostal a lo Chutro-Phemister. Sin
embargo, en la práctica, el que opera un retardo
marcado lo trata como una seudoartrosis
(injerto, fijación interna, etc.).
Una reabsorción fragmentaria mayor a la
normal puede justificar una osteotomía (y
resección de una pulgada) de peroné (fig. 6-88).
El taladramiento o perforación a lo Beck
(fig. 6-88) consiste en practicar por tres sitios
diferentes, a unos 3 cm por arriba y debajo del
sitio de fractura, unas 30 a 40 perforaciones. En
huesos más chicos, sólo la mitad. Debilitada así
la solidez del segmento, se corrigen las angu-
laciones si las hay, y se confecciona un yeso. Es
decir, se ha trabajado sólo a través de seis
perforaciones de la piel.
2. FLOTANTES 3. INFECTADAS
lopércul
O I
ty
Casi
Hiato siempre
en tibia
II Atrofies
I
Pasado Gran problema (puede
azaroso ser apretada o flotante)
Fig. 6-88. 1. Marcha
ALGUNOS RECURSOS cargando
CONTRA RETARDOS —
2. Osteotomía de peroné (flecha) 3. Taladramiento
a lo Beck
•Reabsorción fragmentaria post (Boehler)
fractura de tibio; si el peroné vecino j—
está indemne, mantiene separación 14. Injerto a lo
(resecar trozo de peroné). 1 Chutro
booksmedicos.org
296 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
SEUDOARTROSIS (falta de consolidación;
"non union"; PS para nosotros)
- las más importantes son:
"Es el fracaso definitivo de la osteogénesis a
nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteo-
tomía, que crea movilidad anormal y permanen-
te a ese nivel" (Petracchi).
Seudoartrosis significa etimológicamente
"falsa articulación". Otros prefieren usar el
término sinónimo de "falta de consolidación". El
término "non-union" es preferido en los países de
habla inglesa. Estos términos se refieren a los dos
aspectos del problema: seudoartrosis a la
movilidad anormal, non-unión a la falla definitiva
de la consolidación.
A los fines prácticos "toda fractura que no ha
consolidado en 8 meses es una seudoartrosis"
(Müller).
Clínicamente hay movilidad anormal gene-
ralmente indolora. En casos dudosos, ya que el
trazo a menudo se presenta mal a la Rx, recurrir
a la maniobra de la figura 6-41.
Hay tres tipos de seudoartrosis: (a) las apre-
tadas; (b) las flotantes; (c) las infectadas.
1. SEUDOARTROSIS APRETADAS
Se suele distinguir una forma hipertrofiada
("pie de elefante") y una forma atrófica (fig. 6-87).
En la seudoartrosis cerrada hipertrófica los
fragmentos están unidos por tejido fibroso; las
superficies óseas, esclerosadas; el conducto
medular, ocluido por un opérculo óseo escle-
rótico; generalmente, el fragmento central sufre
un engrosamiento marginal que le da forma de
cúpula o cáliz. A este estado se llega por la
persistencia de los cuadros anteriores (conso-
lidación lenta o retardada).
En la forma atrófica la poca actividad bioló-
gica se traduce por lo contrario a la esclerosis y
engrosamiento de la "pata de elefante"; por
osteoporosis, cierto adelgazamiento y cierta
reabsorción.
Es práctico distinguir en su patogenia entre:
(a) causas generales; (b) causas locales; (c) cau-
sas del tratamiento (las más frecuentes).
(1) Causas generales. En primer lugar es muy
importante la edad; en los ancianos la consoli-
dación es lenta y hay más tendencia a la seudo-
artrosis. Entre las causas generales están la
tuberculosis, la sífilis, la diabetes, las afecciones
neurotróficas (tabes), el hipotiroidismo, las
osteopatías descalcificantes, etc.
booksmedicos.org
(2) Causas locales. En las fracturas cerradas
(a) La mala circulación (fig. 6-89A). El ter-
cio inferior de tibia, húmero y cúbito dependen
vasculármente de su arteria nutricia; una fractura
puede suprimir ese aporte, con lo que la
consolidación se retardará. Si hay necrosis
aséptica avascular, esta consolidación será aún
más tardía.
(b) La interposición de partes blandas (B).
Las granulaciones no pueden pasar a través de un
tejido vivo. Tal es lo que sucede con la inter-
posición perióstica en ciertas fracturas de maléolo
tibial, o cuando el pronador redondo se introduce
entre los fragmentos del radio. Aquí es necesario
operar.
(c) La reabsorción fragmentaria normal en
sectores de dos huesos, hallándose uno de ellos
indemne, es motivo de separación cada vez ma-
yor de los fragmentos fracturados. Ello se ve más
que todo en tibia (fig. 6-88,2), donde ante los
retardos de consolidación se reseca un trozo de
peroné y puede convenir la deambulación
cargando el peso del cuerpo con un yeso bien
ajustado (efecto del contacto-presión).
En las fracturas expuestas se agregan (d),
(e), (f), (g), (h) (fig. 6-89c).
(d) La pérdida del hematoma fracturario,
material ideal para la invasión conjuntiva reparativa.
(e) Se destruyen tejidos por donde pasan
fuentes de vascularización.
(f) Se pierden trozos óseos (menos material
para consolidar).
(g) Posibilidad de infección (abscesos, osteí-
tis, secuestros).
(h) Posibilidad de cuerpos extraños (secues-
tros, necrosis, etc.).
Al mantener la hiperemia, estos factores (g) y
(h) llevan a la "seudoartrosis hipervascular"
(3) Causas del tratamiento. Pueden ser por
fallas en cualquiera de sus tres aspectos: reduc-
ción, inmovilización, rehabilitación.
(a) Fallas en la reducción. Puede ser una re-
ducción extemporánea imperfecta, como ocurre
al dejar un contacto de sólo un cuarto de ancho
en una fractura diafisaria (fig. 6-90A).
En la reducción lenta, el dejar una tracción
excesiva (6 kilogramos para tibia, por ejemplo)
durante una semana, puede llevar a una diastasis
permanente (seudoartrosis, B). En las reducciones
quirúrgicas, el fijar con placas y tornillos un foco
diastasado (en lugar de comprimirlo) desemboca
en la misma complicación (C).

(b)Fallas en la inmovilización. Un yeso corto
(que no anula los movimientos en el foco), o un
yeso flojo, pueden ser motivo de que sigan en
fricción los fragmentos, impidiendo la formación
de callo. En principio, los movimientos en el foco
rompen repetidamente los capilares a cargo de la
reparación ósea. Al cambiar el yeso, las maniobras
desaprensivas pueden romper el callo
incipiente que se había formado. En medios
no especializados es un error habitual retirar
el yeso guiándose por plazos fijos, en lugar de
hacerlo por los signos clínico-radiográficos de
consoli-dación para cada caso (seudoartrosis por
sacar el yeso prematuramente).
(c) Fallas en la rehabilitación. Hacer deam-
bular con yeso en fracturas inestables cuando no
hay callo fuerte aún. Ya sin yeso, practicar
movilización articular forzada rompiendo el callo
relativamente blando aún que existía.
Un hecho que estamos viendo mucho es que a
las osteosíntesis se les permite deambular y cargar
prematuramente. La carga precoz fuerza el callo
en formación y da lugar a una seudoartrosis. La
placa, a cargo de las funciones del hueso,
termina por romperse por fatiga cuando existe
seudoartrosis.
La que da solidez para la carga es la fractura
consolidada (o la fractura consolidada más el
implante); pero no el implante solo.
En efecto, existe un desconcepto con respec-
to a las osteosíntesis rígidas. El término implica
que se debe buscar reunir todos los factores
favorables a que la fractura quede a cubierto de
toda movilidad en el foco; ello permite en prin-
cipio prescindir de yeso en el postoperátorio. Pero
Vasos
Fig. 6-89. CAUSAS LOCALES
DE SEUDOARTROSIS desgarrados
Periostio interpuesto en 1 extemporáneo.
la fractura de maléolo Frag-
interno. mentos
óseos.
Es tejido *Pérdida
Mala
vascularizado del hematoma
vascularización,
interpuesto. fracturarlo.
al secciona rse
Fractura expuesta.
arteria nutricia.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 297
la osteosíntesis rígida rara vez tolera la acción de
las grandes fuerzas que se ejercen sobre el foco
al deambular tempranamente; la buena
osteosíntesis permite deambular precozmente
con muletas, por ejemplo, pero no cargar.
Al pasar de las semanas (sin cargar) la conso-
lidación ósea va aportando una mucho mayor
solidez y resistencia a nivel del foco. Se consi-
dera que pasados los 90 días (a los 100 días, por
ejemplo) si hay apariencia radiográfica de buen
callo de fractura puede reiniciarse la carga del
cuerpo sobre el miembro. En efecto, una fractura
consolidada más una placa íntegra ya ofrecen una
solidez y resistencia suficientes como para tolerar
las exigencias biomecánicas de la carga.
Por eso decíamos más arriba que la carga
prematura predispone a la seudoartrosis. Una
seudoartrosis condena a la placa a soportar ella
sola las fuerzas en juego, fuerzas que terminan
por aflojarla (desprendimiento de la placa de los
primeros meses) o por doblarla y romperla (me-
ses posteriores). Ver libro de Fabroni, Ceballos,
Ramos Vértiz.
Pero aparte de estos tres grupos de fallas, debemos
recordar además:
(d) Los errores en las extirpaciones son frecuentes;
esquirlectomías demasiado amplias en las fracturas
expuestas; diafisectomías precoces en los casos infectados,
cuando aún no está formado un estuche perióstico; etc.
(e) La omisión en la corrección de los factores locales,
como son una interposición de partes blandas, la presencia
de un secuestro, de un cuerpo extraño, etc.
Agregado: puntos débiles en el armado de las
osteosintesis.
Es tma frase habitual que la osteosíntesis supone siempre
el peligro de una infección y/o de una seudoartrosis. Una
Fig. 6-90. SEUDOARTROSIS POR
MALAS REDUCCIONES
A
Tracción excesiva
Reducción (Cirugía)
Flecha: contacto Fijación interna sin
de apenas 1/4 del haber comprimido
ancho diafisario. foco, que quedó algo
diastasado.
 298 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

mala indicación (de acuerdo al trazo o a la localización de
la fractura) lleva a menudo a un mal armado de la osteosín-
tesis; si no se agrega yeso, ello desemboca en una
seudoartrosis.
Ocurre a menudo en nuestro ambiente que al cirujano
sólo le proveen una placa estándar, cuando por el tipo de
fractura requeriría una placa especial (hecha para ese caso);
ello es causa de frecuentes fracasos.
Comentemos cinco situaciones (fig. 6-91):
(a) Uno de los tornillos pasa por el foco de fractura;
ergo, no hace presa en el hueso. Ese sector de la placa se
convierte en un punto débil (Fabroni lo llama "punto
fusible"), a nivel del cual la placa se empieza por doblar y
luego se rompe, proceso durante el cual se perturba la
consolidación (seudoartrosis). El caso (a) es equivalente al
(b) en sus efectos.
(b) Agujero vacío en la placa. Es otro "punto débil" (y
más si el agujero coincide con el trazo) con las mismas
consecuencias que en (a). No debería existir ese agujero y
menos a nivel de la fractura. En último caso, para ponemos
a cubierto de esa eventualidad deberíamos usar una placa
reforzada (de más ancho y espesor, en que un agujero vacío
en relación a su solidez no debilita tanto).
(c) En fracturas multimacrofragmentarias (varios
fragmentos grandes) se usarán placas especiales reforzadas
con agujeros más separados que lo normal.
(d) Con el mismo objeto, en fracturas multimicro-
fragmentarias (conminutas) hay que utilizar placa reforzada
sin agujeros sobre la zona, agregando generalmente injertos
óseos y yeso.
(e) Registra una mala indicación de un clavo de KT. Es
un trazo demasiado bajo, en que el sector distal del clavo
baila en el espacio medular amplio en que no se ajusta.
La seudoartrosis es inevitable (a menos que se agregue
yeso; pero el EIM se hizo casi seguramente para evitar el
yeso).
Insistimos en estos aspectos porque las malas
osteosíntesis son actualmente el motivo más frecuente
de seudoartrosis.
La osteosíntesis ofrece muchos éxitos, pero también
muchos fracasos. Repetimos un concepto importante:
ninguna placa ni ningún clavo intramedular tienen la
solidez y la resistencia de un hueso normal sometido a
carga. Si se hace una osteosíntesis, es sólo para suministrarle
un tutor transitorio a ese hueso "convaleciente" de su
fractura. Si la placa o clavo se carga antes que consolide
bien la fractura el implante se romperá por fatiga del material
y habrá una refractura o una seudoartrosis. Un implante más
una fractura consolidada constituyen una unidad sólida; al
sacar el implante queda un hueso momentáneamente débil.
Generalidades sobre el tratamiento
de las seudoartrosis apretadas
(I) En principio, su tratamiento es operato-
rio. Se exceptúan de esta regla los casos que se
producen en un segmento del cual se podría
prescindir, como el extremo inferior de cúbito
(ver segmentos esqueléticos "prescindibles" en el
capítulo de Resección); o si el enfermo es
inoperable, en cuyo caso es preferible una ortesis.
(2) Interesa saber si los extremos óseos son
biológicamente activos (vitalizados) o no reac-
tivos (avitales).
En el primer caso bastaría una osteosíntesis
rígida como tratamiento, mientras que en el
segundo se requiere además aporte de injertos
esponjosos como "estímulo biológico" para
revitalizar el poder de osteogénesis perdido. En
la práctica, el que opera piensa que "es mejor que
sobre y no que falte" y a menudo agrega
decorticación o trocitos óseos, aún en las
vitalizadas
Suelen distinguirse tres grupos de seudoartrosis entre
las activas: (a) el "pie de elefante", hipertrofie°, en que el
exagerado esfuerzo por curar se estrella contra los errores
en el tratamiento ya mencionados; (b) el callo en "pie de
caballo", moderadamente hipertrófico, propio de las
osteosíntesis que no dan rigidez al foco; (e) las seudoartrosis
llamadas "oligotróficas" porque, siendo en su apariencia
radiográfica igual a las atróficas, la centellografia demuestra
que son activas. En la práctica, estas últimas se tratan igual
que las atróficas.

Fig. 6-91. PUNTOS DE BILES EN LAS OSTEOSI NTES1S (=seudoartrosis)

BIEN MAL
D E

Ver fig. KT no debe

6-51. usarse en
trazo tan
bajo.

Un tornillo que pasa por el foco (A) es como un
agujero vacío en la placa al nivel del foco (B).
Ambos son "puntos fusibles". La placa se doblará
y romperá con seudoartrosis.
Multimacrofragmentaria. Multimicro (conminuta). Fragmento femoral
Tornillos más espaciados Placa reforzada en puente distal "baila" sobre el
a nivel del foco (separados sin agujeros en foco. eje del clavo que no
unos 25 mm y no 15 mm). Injertos-yeso.
queda ajustado allí.

booksmedicos.org

También se distinguen 3 grupos entre las no reactivas:
(a) cuando en un extremo hay uno o varios fragmentos
(conminutas operadas) en estado necrótico, es decir, que
no contribuyen a la consolidación; (b) las seudoartrosis
flotantes; (c) las que conocemos como "apretadas atró-
ficas", que se caracterizan por reabsorción, osteoporosis
y atrofia. A nuestros efectos, recomendamos recordar sólo
las apretadas de figura 6-87.
(3) Recordemos los conceptos clásicos: poner el foco
a nuevo, reducción perfecta, inmovilización máxima
(fijación interna y yeso prolongado), aporte de material
osteogenético (injerto óseo).
Traducido en técnicas, conviene combinar (fig. 6-92):
(a) resección o avivamiento del foco; en segmentos
acortaban (húmero) puede ser en Z; (b) osteosíntesis con
fijación interna lo más rígida posible; según Nicoll el
secreto del éxito está aquí, siendo secundario el injerto; (e)
injerto óseo autógeno, que la práctica demuestra ser en
muchos casos un factor decisivo; (d) enyesado amplio y
prolongado.
El injerto es un tejido desvascularizado, que sólo
suministra la trama donde crecerá el tejido conjuntivo
vascular que al rehabilitarlo pasará por las etapas de la
osificación, asimilándose el tejido neoformado al organismo
y reforzando el hueso vecino.
Para el proceso de consolidación a nivel del foco y para
el de asimilación del injerto se requiere una inmovilización
perfecta; de allí la fijación interna y externa (yeso).
En realidad, no es que estos conceptos hayan cambiado,
sino que se han modificado de acuerdo a los nuevos medios
o técnicas que han ido demostrándose más efectivos. Por
ejemplo, analicemos cada uno de estos elementos de la
"tétrada clásica de tratamiento":
I. El avivamiento del foco. Las nuevas ideas demuestran
que ante un foco hiperactivo (como el pie de elefante) no
tiene sentido hacerlo. Al colocar un KT fresado a cielo
cerrado (ver J.R. Valls, CAOT 39, 1982), por otra parte, se
rompe el opérculo. O puede usarse placa. Pero ello no es
óbice para que los incrédulos además taladren a lo Beck a
cielo abierto, y que agreguen injertos y/o decorticación.
2. La osteosíntesis. Se considera esencial que sea rígida,
en tal grado que elimine hasta la mínima movilidad a nivel
del foco y que permita prescindir del yeso y ejercitar la
movilización articular. Se podrá elegir entre placa y clavo
de KT; pero por preferencia del cirujano, o por sospecha de
infección, o por infección comprobada, recurrir como
estabilizador a los tutores externos. En fragmentos chicos,
puede ser mejor la S.A.A.T.
3. Injertos óseos. Para estos efectos, el cortical con
tornillos ha perdido auge, para ser asimilado tarda
Fig. 6-92. TETRADA DE TRATAMIENTO
QUE QUEDO OBSOLETA
Yeso
KT
••■■•
P11111112,~zw
,,,,,21.~~
111
1. ¿Avivar foco? 2. ¿Osteosíntesis?
3. ¿Injerto óseo? 4. ¿Yeso?
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 299
demasiado. En cambio, el injerto esponjoso tiene un papel
muy importante, tanto por su poder de osteosíntesis como
por su resistencia a la infección. Por otra parte, la
decorticación (fig. 6-93) es como disponer de un colgajo
osteomuscular vascularizado, a lo que se agrega hueso es-
ponjoso. Los injertos de hueso homólogo o heterólogo no
tienen cabida en materia de seudoartrosis.
4. Enyesado. Por lo antedicho, se considera teóricamente
que su función queda a cargo de la placa, el KT o el tutor
externo.
Tratamiento de las seudoartrosis apre-
tadas. Por lo tanto, están en auge las osteosíntesis
rígidas, los tutores externos, el autoinjerto es-
ponjoso y la decorticación.
En suma, la resección de los extremos óseos
no sería necesaria en las activas; en el "pie de
elefante" bastaría la osteosíntesis rígida. En
las atróficas, en cambio, se impone aviva-
miento, osteosíntesis, decorticación y relleno
con autoinjerto esponjoso.
La decorticación (fig. 6 93) o método de
-
Judet-Solé es una técnica cada vez más usada.
La apellidamos así doblemente porque en la
bibliografía extranjera figura como "técnica de
Judet" (1966), y porque el cirujano argentino Solé
la describió ya en 1926.
Consiste en dejar adheridos a la capa muscular
periostio y unos dos tercios de la circunferencia de
la capa ósea periférica. El sector decorticado no
debe ser menor en largo a 8 cm. Se trabaja con
escoplo y martillo. Se interponen injertos
esponjosos en el bolsillo así formado. La capa
ósea actúa como injerto óseo pediculado unido a
músculo, de rica vascularización (RCO 52, 43,1966).
2. SEUDOARTROSIS FLOTANTES
Se reconocen porque los extremos óseos están
separados y adelgazados, conificados.
En general, su presencia indica un pasado
accidentado de la fractura: casi siempre fractura
expuesta, infección, secuestrectomía, esquirlectomí as
Fig. 6-93. DECORTICACION Solé (1926)
Injertos óseos
Periostio
7/( Cortical
externa
Cavidad
HUESO
medular
Cortical
interna
300 - Tratado cie Traumatología y Ortopedia
amplias, etc. Clínicamente, exhiben un
miembro "en badajo".
(a) En los casos considerados no infectados,
constatado que han pasado muchos meses de
eliminada la infección (algunos exigen nueve
meses, otros dos arios) puede rellenarse el
hueco con alguno de los procedimientos de
figura 6-94: injerto tibial doble superpuesto con
injertos esponjosos ilíacos interpuestos; injerto
masivo deslizante; placa con tornillos colocada
en puente con injertos esponjosos rellenando
el espacio; peroné pro tibia (el que menos
perturba el foco); o el injerto óseo vascularizado
para otras localizaciones; endoprótesis no
convencionales Fabroni (en ancianos, es la que
permite reiniciar marcha más rápidamente; o a
cualquier edad, como recurso último antes de
amputar).
(b) En los casos infectados, o ante la duda de
un rebrote flogósico, proceder de acuerdo a lo
que se indica más adelante en "seudoartrosis
infectadas flotantes".
3. SEUDOARTROSIS INFECTADAS
Gran problema de la ortopedia, son consecu-
tivas a fracturas expuestas o a osteosíntesis
infectadas.
Pueden ser: (a) apretadas o (b) flotantes.
(1) Las apretadas en que hay dudas de si
habrá infección latente, pueden beneficiarse
a título de prueba con los tutores externos
compresores montados sobre dos o cuatro clavos
transfixiantes del hueso e insertados a cierta
distancia del foco (fig. 6-95).
Cuando la infección es evidente, la tendencia
moderna es a apurar la consolidación median-
Fig. 6-94. SEUDOARTROSIS FLOTANTES
A
Chips
ilíacos
Injerto óseo doble Masivo deslizante Placa reforzada
superpuesto (oediculado?) con tornillos
booksmedicos.org
te la aplicación de injertos óseos esponjosos en
etapa temprana del tratamiento.
El criterio terapéutico clásico, ahora tan
criticado se basaba en un tratamiento prolongado,
actuando en tres tiempos:
-Primero, erradicación de la infección
eliminación de fístulas, cavidades, secuestros,
tejidos dudosos. Los detalles técnicos serán
vistos en "Osteomielitis crónicas" (puesta a
plano, "saucerización").
-Segundo, conseguir recubrimiento con piel
normal (piel dotada de subcutáneo).
Puede ser el reemplazo de una mala cicatriz
(resultado de una superficie curada por
granulación o injertos libres) por un colgajo
obtenido por "cross leg" del otro lado o
plásticas diversas.
-Tercero, pasados no menos de nueve meses
de dominada la infección (algunos hablan de 2
años) aplicar el tratamiento específico de la
seudoartrosis apretada no infectada que acabamos
de mencionar.
En el lapso de espera, es aconsejable el uso
de tutores externos compresivos. Recordar
además que la supuración retarda pero no impide
la consolidación; cuidar los ejes.
Modernamente, se considera que ese trata-
miento es muy largo y deja muchas secuelas. El
actual se basa en cuatro medidas: (a) operación
radical del foco (saucerización); (b) aplicación de
tutor externo (en procesos infectados se lo prefiere
a la placa y al KT); sinonimia de la fijación
externa: osteotaxis; (c) agregado de autoinjertos
esponjosos en el foco, no bien se desarrolla una
capa de granulaciones que los pueden invadir
(¿antes de los 30 días de la operación?); (d)
plastias cutáneas según necesidad.
De este modo se acelera el tratamiento, tra-
Chips
Chips
iliacos
Chips
Peroné pro-tibia Endoprótesis No
Convencionales Fabroni

tando de reconstruir la continuidad esquelética
tempranamente, sin esperar el enfriamiento total
del proceso flogósico para llevar a cabo esa
reconstrucción.
Pero en los fracasos de esa terapéutica
temprana, o en aquellos en que se siguió desde el
principio el tratamiento clásico, puede convenir
en tibia (donde se suscitan la generalidad de estos
problemas) entrar para la operación tardía de
reconstrucción esquelética por la vía externa o
pósteroextema para eludir el sector ánterointerno
más comprometido por el proceso anterior. ver
esta vía en Muscolo y Silberman, SAOT, 22, 74,
1957.
Podríamos aceptar como tétrada para el tra-
tamiento actual de las seudoartrosis infec-
tadas: saucerización, injertos esponjosos y/o
decorticación, tutores externos, plásticas cutáneas
(fig. 6-94Bis).
(2) En las seudoartrosis flotantes infectadas,
lo clásico seria proceder en tres tiempos como en
el procedimiento clásico de las infectadas
apretadas, aplicando en el tercer tiempo las
técnicas de la figura 6-94, de las cuales lo más
acorde al peligro del rebrote de la infección no es
el peroné pro tibia puro o con sinostosis entre
ambos huesos (injerto intertibioperoneo arriba y
abajo).
Podríamos decir que actualmente, para las
seudoartrosis de tibia con pérdida de sustancia
ósea, lo más aceptado es el método de Papineau
y el injerto intertibioperoneo, entre los cuales
elegir. Para el I.T.P. ver el correlato de Gorosito,
pp. 31-38, CAOT, 1982; se encastra por vía
posterior un injerto entre tibia y peroné para crear
su sinostosis.
Fig. 6-94Bis. .
TETRADA DE
TRATAMIENTO
DE LA PS INFECTADA
1. Puesta a plano.
(saucerización)
2. Injertos de esponjosa
y/o decorticación.
3. Tutor externo.
4. Eventual sutura
retardada.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 301
También está en auge para el tratamiento de
las seudoartrosis flotantes infectadas el método
de Papineau. Consiste en el relleno del foco (ya
puesto a plano 15 días antes y ahora granulado)
con autoinjertos esponjosos ilíacos dejados
expuestos al aire. El actuar así prematuramente
se basa en dos conceptos biológicos: (a) la
resistencia de los injertos esponjosos ante la
infección; (b) la cualidad de las granulaciones
jóvenes de ser bacteriostáticas y de prestarse a la
metaplasia (invasión de los injertos para formar
hueso). La indicación más precisa del método es
cuando coexisten tres aspectos: infección, per-
dida de sustancia ósea y defecto de la cobertura
cutánea. La técnica se realiza en tres etapas: (a)
la puesta a plano clásica para osteomielitis cró-
nica; casi siempre se colocan tutores externos;
(b) entre los 15 y 20 días relleno con injertos
esponjosos; irrigaciones del foco antes y después
del relleno, que luego se van espaciando cuando
avanza el recubrimiento del hueso por granu-
laciones y por piel; (c) eventual plastia de piel en
el momento conveniente. Los detalles del método
pueden consultarse en I.R. Ayerza, SAOT, 46,
249, 1981 c.b. y RCO, 67, 115, 1981. Colgajo
pediculado miocutáneo en isla para PS flotante
de húmero, CAOT, 222,1982.
En casos de muy dificil solución (crónicos,
repetidamente fracasados), la amputación pue-
de ser la única solución.
Síntesis de seudoartrosis
(1) Los casos de interposición de tejidos vivos
en el foco han sido siempre los menos. Las
principales causas de no consolidación son:
-En las fracturas cerradas tratadas incruenta-
mente, una mala reducción o una deficiente
inmovilización .
-En las fracturas reducidas quirúrgicamente,
no infectadas, las fallas en la aplicación de la
osteosíntesis.
(2) En las fracturas expuestas infectadas, o en
las cerradas operadas infectadas, la infección se
convierte en factor fundamental para la no
consolidación. Se generan cuadros de dificil y
dilatado tratamiento, de desesperante cronicidad
y que dan lugar a prolongada invalidez.
(3) El tratamiento depende del caso:
a) En los retardos de consolidación: marcha
cargando el peso del cuerpo, a veces osteotomía
de peroné o taladramiento o injerto a lo Chutro.
Pero lo más probable, de operar, es actuar como
en (b).
 302 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
b) Seudoartrosis apretada no infectada reactiva
("pie de elefante"): osteosíntesis rígida sin
avivamiento (a veces se agrega autoinjerto de
esponjosa o decorticación).
c) Seudoartrosis apretada no infectada atrófica:
avivamiento, decorticación, injertos de esponjosa,
osteosíntesis rígida ( ¿yeso?).
d) Seudoartrosis apretada infectada: sauceri-
zación y tutor externo, antes de los 30 días injertos
esponjosos, plastias cutáneas según necesidad.
e) Seudoartrosis flotante no infectada: osteo-
síntesis rígida más injertos óseos (fig. 6-94); o
peroné pro tibia, pudiendo ser sinostosis peroné
a los cabos tibiales. En casos especiales,
reemplazo protésico masivo (ENCF).
f) Seudoartrosis flotante infectada: puesta a
plano en un primer tiempo, tutor externo, relleno
a los 15 días con autoinjerto de esponjosa sin
suturar herida, irrigaciones, eventual plastia
cutánea más adelante (método de Papineau);
como alternativa, injerto intertibioperoneo en
infecciones más bien leves o latentes.
(4) Los casos infectados crónicos fracasados
pueden ser motivo de amputación.
(5) Numéricamente, la mayoría de las seudo-
artrosis que se ven actualmente son consecutivas
a osteosíntesis de fracturas cerradas.
EL RECURSO DE LA ORTESIS.
El ortopedista, buscando las soluciones
quirúrgicas más apropiadas, olvida a menudo
un recurso que con frecuencia le es recla-
mado por el mismo enfermo: la «tesis.
Conceptos complementarios
(1) Está en plena investigación la influencia
de la electricidad para promover la osteogé-
nesis y, por lo tanto, para curar las seudoartrosis.
No se sabe si es mejor la corriente continua
directa, la pulsátil o la inducida electromag-
néticamente; o si es mejor operar para implantar
los electrodos, o introducir uno percutáneo, o
hacerlos actuar desde afuera. Debe actuar durante
meses; los escépticos dicen que como ello implica
enyesado y no cargar, se curan por el retorno a lo
clásico. Ver citas bibliográficas al final (numero-
sos artículos).
(2) Para osteomedulografía, un método para
estimar el pronóstico de consolidación de las
booksmedicos.org
fracturas recientes de diáfisis tibial (finlandeses),
ver Clin Orthop 161, 8, 1981.
(3) Al final del gran capítulo de radiología nos
hemos referido a la centellografía en las
seudoartrosis para determinar si deben ser
avivados o no los extremos.
(4) Los trabajos sobre injértos óseos pedicu-
lados (vascularizados) señalan un gran progreso
en el tratamiento de las seudoartrosis.
(5) La cámara hiperbárica actúa mejorando la
vitalidad de los tejidos.
Bibliografía. Técnica (y preparación casos complejos)
en Campbell-Crenshaw c.b. / Petracchi, relato; al CAOT,
1965, Puig. 65 (y contra.) c.b. / Castanedo, IX Cong Mex
OT, 1966. / Trueta (esp.), Clinical Orthop 43: 23, 1966. /
Aiello, relato sobre "Fracturas de pierna", 1967. / Mesa
redonda sobre "Seudoartrosis sépticas", Palazzi y Jordá
(esp.); Cabezudo, Golijov, Uslen-ghi, Ramadier, mismo
congreso. / Conferencia Celoria, SAOT, 39, 252, 1974. /
"Tutores externos en seudoartrosis infectadas", Clin Orthop
140, 122, 1979 y CAOT II, 574, 1978 / "Método de
Paltrinieri", CAOT II, 199, 1974 y II, 571, 1978, / "Método
de Papineau", Ayerza, SAOT, 46, 249, 1981 y CAOT I, 26,
1982; y RCO 67, 115, 1981. / García Dihinx, M. Aguilar,
Pérez Tierno: "Sistemática de tratamiento en las PS de
tibia", ROTIB 24, 321, 1980. / "Tratamiento de
seudoartrosis por injertos óseos vascularizados", De
Paoli-Varaona, SAOT, 45, 82, 1980; e Intemat Orthop 6,
9, 82 PLT; ROTIB, 25, 553, 1981; JBJS, 63-A-166, 1981;
CAOT, 1982. / "Osteoméduloangiografia, para pronosticar
consolidaciones fracturas diáfisis tibia", Clin Orthop. 161,
8, 1981. / "Centellografia en el diagnóstico seudoartrosis",
Clin Orthop 161, 15, 1981. / Simposio sobre seudoartrosis,
G. Ital OT, supl al Nro. 7, 1981; Mesa redonda en CAOT
1974, tema reco-mendado en CAOT 1978 y relato oficial
CAOT 1982 (cubren todos los temas). / Simposio sobre
acción de la electricidad sobre seudoartrosis, Clin Orthop
161, 2-162, 1981; RCO, 67, 11, 1981, JBJS 63-A, 847,
1981; JBJS 64-B, 189, 1982. / "Seudoartrosis
postosteomielitis" (50 casos), RCO, 67, 35, 1981. /
"Seudoartrosis en 104 fracturas expuestas de tibia", JBJS,
59-A, 244, 1977. / "Seudoartrosis postoperatorias", A. y C.
Palazzi (Barcelona) en RCO, 67, 209, 1981. / "Seudoartrosis
infectadas de fémur", RCO, 64, 45, 1978 y SAOT, 46, 207,
1981. / "Seudoartrosis en niños", Clin Orthop, 166, 2, 1982.
/ "Seudoar-trosis flotantes de antebrazo", JBJS, 63-A, 231,
feb. 1981. / "Peroné pro tibia", Motta, Jom. Riopl. OT 239
1969.1 "Injerto intertibioperoneo", Didier y Gorosito, CAOT
II, 572, 1978 y I, 31, 1982; Intemat Orthop, p. 58, 1977. /
"Injertos córticoesponjosos por vía pósteroexterna en
seudoartrosis tibia", JBJS 62-A, 936, 1980. / Cañas, Chover,
Cervelló, Barceló, López Casquero, Salvador, Albert, de la
Concepción: "Autoinjerto vascularizado de peroné en PS
infectadas", ROTIB 25, 553, 1981. / Bibliografía racional
en CAOT, 1, 19, 1982.
Agregado: aplicaciones de los tutores externos
(fig. 6-135)
Las cuatro aplicaciones principales de estos
tutores externos son: (a) en fracturas expuestas,

(b) seudoartrosis, (c) artrodesis y (d) alarga-
mientos.
(a) En las fracturas expuestas, en lugar de los
clavos parafracturarios incluidos en el yeso (fig.
6-58B y 6-58C). Hay autores que consideran a
los tutores externos el método de elección para
las fracturas expuestas.
(b) En las seudoartrosis que estamos tratan-
do, en especial si hay infección latente o mani-
fiesta, ya que posibilitan actuar a cierta distan-
cia del foco.
(c) Como procedimiento de artrodesis com-
presiva, que permite acortar así el plazo habi-
tual de consolidación. Se aplica en especial en
rodilla y tobillo ( IBC, artrosis, etc.).
(d) Como dispositivo de alargamiento óseo
en niños y adolescentes. Su roscado facilita
separar gradualmente el trazo de osteotomía
(acción distractora) aflojando las tuercas
superiores y compri iendo hacia arriba las
tuercas inferiores.
Bibliografía de tutores externos: Modelo Stader, Rev
Ortop Traumat 16, 124, 1947. En fracturas expuestas,
CAOT, I, 1971; Celoria, SAOT" 43, 143, 1978; "Uso del
modelo Judet", SAOT, 43,216, 1978. En fracturas de guerra
RCO, 64, 36, 1978. En artrodesis "Manual de osteosíntesis,
Müller 1981; Instructional Course, T 30, 1981. En fracturas
de miembro superior, Clin Orthop 164,171,1982. En
fracturas pelvis: Clin Ortnop, sept. 1980. En doble cuadro
para fracturas expuestas ROTIB, 25, 245 y 4(1, 1981; Roger
Anderson, JBJS 61-A, 1234, 1979; Wagner, para
alargamientos, ver Campbell; Wagner en fracturas infectadas
fémur, RCO, 68,471,1982; Hoffmann en fracturas tibia,
JBJS 62-A,1264,1980, Hoffrnann-Vidal, SAOT, 44, 319,
1979 y 46,540, 1981; JBJS 64-A ,566,1982; RCO
68,471,1982. En seudoartrosis, CAOT, 1982. Guillén
García, Madrigal Royo: Fijador ext. en doble cuadro para
fracturas, PS y artrodesis, ROTIB 25:401,1981.
NECROSIS ASEPTICA POSTRAUMATICA
La supresión de la vascularización de un seg-
mento óseo, debido a que el trazo de fractura
interrumpe la vía de vascularización, supone la
necrosis de ese segmento si no hay colaterales
suficientes. Es importante tener en cuenta que al
mismo tiempo se necrosa el cartílago articular del
segmento aislado.
Como la zona ósea vecina sufre un proceso de
descalcificación originado por la hiperemia
reactiva, esa zona contrasta notablemente con la
necrótica, que no puede descalcificarse por falta
de vasos que drenen sus componentes minerales.
Resulta así una mayor densidad aparente del
fragmento necrótico respecto al sano vecino
(fig. 6-96 A); esa imagen no se pone en evidencia
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 303
en el primer momento, ya que hay que esperar la
descalcificación.
La zona necrótica es invadida gradualmente
por el tejido conjuntivo (B) de las zonas veci-
nas, cuyos vasos penetran en los escombros y los
van retirando por reabsorción. Esas zonas
aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el
aspecto es el del "hueso atigrado" clásico (C).
Cuando el proceso de reabsorción y recons-
titución está avanzado, todo el fragmento está
descalcificado (D). Ver JBJS 62B:252, 1980.
En la última década los progresos científicos
han hecho que la centellografía permita hacer
el diagnóstico precoz de esta complicación
mucho antes que la Rx. Por lo tanto, en las cinco
lesiones traumáticas que analizaremos a conti-
nuación, puede plantearse el considerar las
centellografias seriadas buscando anticipar la
presencia de la necrosis. Ver JBJS,63-A,679, abril
1981.
¿Qué podemos hacer como tratamiento?
Inmovilizaremos con un doble fin que no se
perturbe la tarea de rehabilitación de la necrosis
avascular; y que no sobrevenga una compresión
Fig. 6-95.
TUTORES EXTERNOS or.
de 2 Steinmann por lado ao,
II
o o
P.M
• o o•
TI
B.R.
o o •
P.F.
/ 111
/ O MI
o llll Mía
Wagner en Campbell.
 304 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
sobre el frágil fragmento avascular, lo que daría
lugar a su aplastamiento y a que se convirtiera en
un molde deformado para la reconstitución. Son
necesarias, por lo tanto, la inmovilización y la
descarga. Lo que no podemos evitar es que la
sustitución del cartilago se haga en base a tejido
fibroso de calidad inferior, ya que el cartílago
no se regenera; ello supone con el tiempo la
instalación de una artrosis secundaria.
Desde el punto de vista práctico, se nos
presenta principalmente esta necrosis en tres
regiones (cadera, mtuleca y tobillo) a raíz de cinco
procesos:
1. En fracturas mediales de cuello de fémur.
2. En luxaciones o fracturas-luxaciones de
cadera.
3. En fracturas de escafoides carpiano (en los
anatómicamente predispuestos).
4. En luxaciones de semilunar muy des-
plazadas
5. En fracturas de cuello de astrágalo y
luxaciones del mismo hueso.
(1)En cabeza de fémur, fracturas mediales
del cuello (fig. 6-97B). Como sabemos, la cabe-
za femoral tiene dos fuentes de vascularización:
la distal que se efectúa por los vasos capsulares
que le llegan a través de los repliegues sinovia-
les; y la proximal, por la arteria del ligamento
redondo, inconstante. Si el traumatismo inicial
suprimió la vascularización distal no puede
preverse que no aparezca en un tiempo variable,
a veces bastante prolongado (2 arios o más), la
necrosis avascular. Su presencia anula el éxito
de muchas operaciones bien realizadas y obliga
a veces a recurrir a técnicas operatorias especia-
les, más habitualmente a la artroplastia.
(2) En cabeza de fémur, por luxación trau-
mática de cadera (fig. 6-97C). Aquí se produce
por desgarro del ligamento redondo y de la
Fig. 6-96. NECROSIS AVASCULARES POST TRAUMAT1CAS
(4 etapas de la necrosis)
Descalcificación meta fisaria Brotes invasores
booksmedicos.org
cápsula. No es raro, pues, que en un número
importante de casos (hasta un tercio, dice Watson
Jones) sobrevenga una necrosis avascular, que
ensombrece el pronóstico funcional del trata-
miento de reducción incruenta. (Véase "Circula-
ción extraósea" en Cosentino, SAOT 32:
137,1967).
(3) En escafoides carpiano, por una frac-
tura en el sector proximal (fig. 6 98). El examen
-
de gran núinero de escafoides ha demostrado que
en un tercio de los casos la mitad proximal del
hueso recibe sus vasos a través de la esponjosa
desde la mitad distal. Se comprende cómo una
fractura transversal suprime toda vascularización
en ese tipo de escafoides. (Véase: "Circulación",
en JBJS, 48-A: 1125, 1966).
(4) En las luxaciones pronunciadas del
semilunar. El semilunar recibe vasos por sus
dos bordes. Mientras subsista la vascularización
por el borde anterior no habrá necrosis (fig. 6-99B).
Pero si el desplazamiento ha sido pronunciado
por la gran violencia traumática, lo que se mani-
fiesta por posición bien alta en la Rx (fig. 6-99C),
se produce su necrosis. Lo mismo ocurre si
se intenta la reducción quirúrgica de sus
luxaciones, al agredir los vasos del polo
anterior; por eso, de operar, hay que extirparlo
(Watson Jones).
(5) En las fracturas de cuello y luxaciones
del astrágalo. Del estudio de la vascularización
del astrágalo (ver Del Sel, "Lesiones traumáticas
del astrágalo", Rev. Ortop. Traumatol., 19 61,
1948), resulta que su fuente principal entra en el
cuello por arriba (fig. 6-100). Es fácil comprender
cómo se produce la necrosis en las fracturas del
cuello que asientan algo más posteriormente de
lo común, o en enucleaciones francas del cuerpo
o de todo el hueso.
Diagnóstico
precoz por
CTG
Atigrado Descalcificación cefálica
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 305

OSTEOMIELITIS CRONICA graves exigen tratamiento más severo. En estos

POSTRAUMATICA
Ya nos hemos referido a la misma al ocu-
parnos de las fracturas expuestas. En general,
decíamos que tiene mayor tendencia a perma-
necer más o menos localizada, a delimitar mejor
sus secuestros y a curar más definitivamente que
las formas embólicas. Por eso, suele ser más
exitoso en ellas el tratamiento general de las
osteomielitis crónicas.
ARTRITIS SUPURADAS
POSTRAUMATICAS
La artritis como complicación fracturaria se
encara con el criterio terapéutico de las demás
artritis piógenas en general: casos leves, locali-
zados, son susceptibles del lavado articular por
punción y de la tracción continua; los casos
casos graves suele requerirse: yeso largo, aventa-
nado sobre la región; drenaje amplio en sitio de-
clive (cara pósterolateral de las articulaciones);
en lo posible, elevación. Si aun así no mejora,
puede ser necesaria la resección, especialmente
en codo (ambos extremos), muñeca (carpecto-
mía), cadera (resección de cabeza) y tobillo
(astrágalectomía). En rodilla se practica
sinovectomía en las sinovitis fungosa previa a
la resección y artrodesis.
Desde el punto de vista ortopédico, todas
estas resecciones son malas, porque dejan
articulaciones inestables; se exceptúa el codo, que
se adapta aceptablemente a las resecciones. En
casos gravísimos, amputar.
Hay que hacer notar que el término artritis lo
utilizan los autores de habla inglesa para referirse
a los procesos reumáticos en general; y que para
la artrosis prefieren el de osteoartritis.

Fig. 6-97. NECROSIS CEFALICAS DE FEMUR

Flechas: arterias seccionadas
FRACT.
Ligan]. MEDIAL
¿Necrosis? i Mi
1/1°1112 3 -- /I
redondo

.
- .. IP
B o iit II c
1/41.
• . cota,
.. _ (Circulación
interrumpida)
Luxación traumática de
Fractura media! de cuello ■04
Las dos vías de cadera (suprime las dos vías) o/
vascularización (en el 33% hay necrosis) fi

Fig. 6-98. Fig. 6-99. LUXACION DEL SEMILUNAR

Distribución de la
arteria nutricia LO NORMAL Ant.
A
1E 1
O
( rara)
Radio
2/3 de 1/3 : e Todos los
los casos Semilun. :Ii.. "
Z vasos rotos
o
-o
Grande
si se agrega fractura Luxación grave con necrosis
Luxación común
Fig. 6-100. \ NECROSIS
■ .foid
1 Fractura cuello con
luxación del cuerpo ,,,-...
2 (NECROSIS ,-
No aparece la Necrosis en CUERPO
complicación. este tercio. ASTRÁGALO). , ."

NECROSIS EN LA
FRACT. ESCAFOIDES

booksmedicos.org
 306 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
REFRACTURA Y RELUXACION
Casi siempre la causa de una refractura es
iatrógena, por suprimir una inmovilización guia-
dos por plazos esquemáticos, sin considerar los
signos clínicoradiográficos de consolidación.
Si bien hay muchos casos en que basta una
nueva inmovilización enyesada mantenida pro-
longadamente (fracturas iterativas en tallo verde
de los niños, por ejemplo) en otros muchos una
refractura supone operación. El tratamiento
conviene que sea igual al de una seudoartrosis,
ya que los mecanismos reparativos orgánicos
están algo envejecidos -agotados- y hay que
asegurar al máximo el éxito de la consolidación
(avivamiento, fijación interna, ¿injerto?, fijación
externa enyesada).
Las reluxaciones a menudo se producen bajo
el yeso y pasan inadvertidas; cuando se diagnos-
tican ya estamos ante una luxación inveterada,
de dificil tratamiento. Ergo, no economizar Rx
de control en materia de luxaciones.
Pero sin duda una de las lesiones más graves
es la reluxación en columna vertebral, por
su temible secuela paralítica. En efecto, en
raquis la cicatrización de los diversos
ligamentos después de una luxación puede
ser suficiente para las actividades habituales,
pero no para resistir un esfuerzo intenso. Ello
ha sido motivo de que se tienda actualmente
a estabilizar las luxaciones de columna, en
especial las cervicales, mediante una artrodesis
con injerto.
ARTROSIS POSTRAUMATICAS
Todas las lesiones fundamentales articu-
lares pueden ser causa de artrosis.
Las hidrartrosis-hemartrosis, distensiones por
movilización forzada, etc., dan lugar a sinovitis
crónica y artrosis; tal ocurre en las rodillas de
los fracturados de fémur, por ejemplo.
Las roturas ligamentarias y las luxaciones son
otra causa (frecuente artrosis posluxación de
cadera).
Todo trazo fracturario intraarticular supone
una irregularidad y un mayor desgaste mecáni-
co. Las fracturas extraarticulares que no conso-
lidan en posición anatómica también las traen, al
tener que trabajar las articulaciones en leve
desalineamiento.
Las heridas traumáticas y operatorias, final-
mente, dan lugar a la usura articular; el explorar
una rodilla por una probable meniscopatía
booksmedicos.org
siempre supone un grado moderado de irritación
articular que favorece a la larga su desgaste.
Algunas de esas artrosis, en especial las de
articulaciones que soportan el peso del cuerpo
(cadera, rodilla, tobillo) determinan un grado tal
de molestias que pueden justificar tratamiento
quirúrgico (véase "Fracturas viciosamente
consolidadas").
OSIFICACIONES POSTRAUMATICAS
Hay que tener el concepto de su evolutividad.
Mientras sean inmaduras cualquier maniobra u
operación sobre ellas provoca su aumento de
tamaño. La radioterapia puede estar indicada.
Recién alcanzan la madurez después del año,
momento en que puede convenir su resección en
ciertos casos. Al referirnos a las luxaciones hemos
insistido en el gran papel que desempeñan en la
génesis de estas osificaciones el retardo en la
reducción, la falta de suavidad en las maniobras
de reducción o el recurrir más tarde a las
movilizaciones pasivas forzadas y a los masajes
para mejorar la movilidad articular. Véase en
luxación de codo lo referente a la miositis
osificante; en luxación traumática de cadera
su secuela de este tipo; y hematoma del
cuadríceps.
RIGIDECES POSTRAUMATICAS
Estas rigideces se deben principalmente a la
inmovilización necesaria para la cura, pero a
menudo se mantienen por un tratamiento
inadecuado, como es el de querer disminuirlas
mediante movimientos forzados. No insistiremos
en su tratamiento, porque ello será motivo del
capítulo de "rigideces y anquilosis" de "Orto-
pedia. Generalidades".
Desde el punto de vista traumático las rigi-
deces más importantes son las de codo (ver
Luxación de codo), las de dedos de mano, las de
rodilla (ver Fractura de fémur) y las de hombro
(ver Periartritis escápulohumeral).
Simposio sobre rigideces, CAOT, II, 397, 1975.
SUBLUXACIONES O LUXACIONES
INVETERADAS O RECIDIVANTES
Al tratar "luxaciones en general", al principio
de "Traumatología. Generalidades", nos referimos
a lo dificultosa que resulta la reducción de una
luxación inveterada y a lo imperfecto de la
recuperación funcional, al punto que en cada caso

debe'valorarse bien si conviene intervenir o dejar
luxado. Inveteradas y envejecidas son términos
sinónimos. Ver CAOT 1983.
De las recidivantes la principal es la de hom-
bro. Recidivante: que se repite por un trauma o
esfuerzo, por lo general estando la articulación
en una postura determinada.
A medida que se suceden los episodios el
esfuerzo y el dolor consecutivo suelen ser
menores.
INESTABILIDAD ARTICULAR
Los extremos articulares han perdido la fir-
meza de su contacto, ya sea a la movilidad activa
o a la pasiva, entreabriéndose o desplazándose la
interlínea.
Esta secuela tiene mayor importancia en rodilla
y tobillo.
En rodilla se origina en especial como conse-
cuencia de la agresión al aparato cápsuloliga-
mentario, del cual el elemento más importante es
el ligamento lateral interno. Dedicaremos un
párrafo especial a "rodilla inestable" en "Trau-
matología topográfica".
En tobillo, la insuficiencia del ligamento lateral
externo puede dar lugar a una molesta sub-
luxación en varo ("torcedura en supinación")
cuando se camina en terreno desparejo.
En ciertas articulaciones, la inestabilidad puede
ser epifenómeno de una operación movilizadora
o artroplástica intencional (resección de codo,
Girdlestone o Batchelor Milch en cadera, etc.); o
también secuela de una necesidad terapéutica
(resecciones en artritis supurada, por ejemplo).
ACORTAMIENTOS
En miembro superior ya nos hemos referido a
que puede acortarse el húmero 4 cm sin incon-
venientes; y que en antebrazo se podían extirpar
3.5 cm de ambos huesos.
E 1 problema se suscita en miembro inferior
(desigualdad de longitud entre los miembros
inferiores). Se considera que los acortamientos
de hasta 3 cm no molestan; los de 3 a 6 cm deben
compensarse con el zapato común (realce de taco
ylo talonera). Si es más, calzado ortopédico.
En fracturas en niños curadas con gran acor-
tamiento (infrecuente, el organismo tiende a
compensarlos) podría en algún caso recurrirse a
limitar el crecimiento del miembro sano, como
en poliomielitis (ver al final del capítulo de dicha
etiología).
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 307
MUÑONES DEFECTUOSOS
(Amputaciones y prótesis)
Algunos conceptos sobre amputaciones
En general, un miembro o segmento del
miembro se amputa por tres razones: (a) porque
su presencia daña al organismo (por originar
productos tóxicos, metástasis, etc.); (b) porque
no cumple y aun dificulta su función (parálisis,
deformaciones irreparables, infecciones crónicas,
etc.); (c) porque es antiestético.
En los traumatismos las indicaciones de la
amputación primaria son: (a) para salvar la vida;
por ejemplo, casos de gangrena gaseosa de tipo
tóxico o edematoso; (b) por isquemia debida a
lesión irreparable de la arteria principal. Más
adelante surgen las indicaciones del período
intermedio, como mal estado general por gran
pérdida de sustancia de un miembro o infección
grave que altera profundamente el estado general,
artritis incontrolable, septicemia grave, etc. Más
tardíamente puede aconsejarla la posibilidad de
un resultado funcional muy pobre o de un
tratamiento prolongado de resultados aleatorios:
grave lesión nerviosa, osteomielitis extensa,
pérdida de tendones esenciales, falla de trata-
mientos anteriores, etc.
Por supuesto que la amputación encuentra
indicación en otros muchos procesos: malfor-
maciones congénitas, tumores, etc.
Con respecto a la técnica operatoria, véanse
los tratados de técnica quirúrgica. -
Sin embargo, para las situaciones urgentes,
conviene reemplazar la clásica amputación a la
turca en un solo plano por un método
infundibuliforme: se va seccionando cada
plano por separado, se lo deja retraer, y allí se
secciona el plano siguiente.
Los planos en cuestión pueden ser: piel y
celular, aponeurosis y músculos superficiales,
músculos profundos, esqueleto.E1 hueso queda en
situación bien profunda y si se aplica una tracción
continua de partes blandas con malla y adhesol
(fig. 6-101) se obtendrá con eran frecuencia un
excelente muñón, haciendo innecesaria la
reamputación. Es aconsejable realizar las
amputaciones de urgencia en lo posible en el sitio
más distal de la zona de elección; si se requiere
reamputación más proximal, siempre podrá
conseguirse un muñón de una longitud útil.
No debe usarse la férula de Braun en el
postoperatorio, ya que predispone a las
posiciones viciosas de cadera y rodilla.
 308 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Causas de molestias de los amputados. Si
un amputado anda con molestias pueden estar
sucediendo tres cosas: mal muñón, mala higiene
del muñón o prótesis defectuosa. Nos ocu-
paremos sólo del muñón.
Semiología del muñón. Se anota primera-
mente su localización: "muñón de tal tercio de tal
región". En la inspección hay que estudiar los ejes
y la posición articular; esto último es importante
para ver si hay posiciones viciosas. La forma del
buen muñón es la cónica, sin partes blandas
exuberantes. Por eso es mala práctica referirse a
"muñón cónico" como sinónimo de defectuoso.
El trofismo y tonismo muscular son también
importantes: los músculos del muñón deben ser
tan fuertes como los del otro lado, para mover la
prótesis. De las alteraciones de piel lo más
importante es la cicatriz operatoria. Mejor es la
de dirección transversal, ya que la ánterio-
posterior es menos sufrida y suele ulcerarse con
las tracciones impuestas por la función. Si es
ancha, también tiende a ulcerarse. Una cicatriz
queloidea indica tensión, y es la antesala de la
ulceración. Una cicatriz adherente resulta
dolorosa por distensión al pistonear el muñón
dentro de la prótesis. Una cicatriz deprimida
favorece el intertrigo si hay pliegues de un lado,
como consecuencia de colgajos desiguales al
operar.
En la palpación, un aumento de calor local
indica inflamación. El edema o infiltración indica
lesión reciente, o inflamación. Hay que buscar el
dolor localizado en cada elemento regional,
buscando en especial sobre puntos de sutura,
extremos nerviosos, extremos del hueso, bolsas
adventicias. En la palpación de cada plano o
elemento buscaremos ante todo los osteofitos.
De las cinco M, las mediciones interesan
muchísimo con vistas a considerar la utilidad del
muñón para adaptarle prótesis. Ver en figura 6-103
las longitudes óptimas y mínimas de los muñones
habituales.
Es también importante el grado de movilidad de la
articulación proximal al muñón, ya que debe excursionar
dentro de ciertos límites, por lo menos hasta la posición
necesaria para contrarrestar la gravedad, es decir, para
mantenerse de pie. Evaluar la potencia muscular de que se
dispone para mover el muñón. Dentro de las maniobras
especiales para estudiar si la circulación del muñón no se
trastornará al aplicar el cono de adaptación de la prótesis,
tomar con las dos manos abrazando el muñón y ver si al
apretar conserva su color; si el extremo se torna pálido, se
ulcerará al llevar la prótesis. La marcha ya depende del uso
de la prótesis. Las complicaciones vásculonerviosas deben
booksmedicos.org
ser estudiadas en sus aspectos de nutrición y sensibilidad
del muñón. Una adenopatía puede indicar infección.
Causas del muñón doloroso. (Medio mnemotécnico:
bicunea). Fuera de las causas principales de un muñón
defectuoso (longitud, potencia, movilidad, sensibilidad, etc.),
las causas de dolor, ante un caso dado, deben buscarse por
orden recordando la palabra "bicunea":
B de bursitis, inflamación de las bolsas adventicias
cuando la prótesis pistonea demasiado.
I de inflamación, que puede ser superficial (eczema) de
partes blandas (¿puntos intolerados?, ¿isquemia?), o
profunda (osteítis).
C de circulación deficiente, generalmente por muñón
demasiado largo, por prótesis que comprime vasos (en
corva, por ejemplo). La zona isquémica se infiltra, inflama
y ulcera.
U de ulceración, punto final de casi todos los muñones
deficientes ante el apoyo de la prótesis.
N de neuroma doloroso (neuroma siempre hay). No
atribuir el dolor al neuroma hasta ver que mejora con la
infiltración novocaínica, ya que puede ser proyección
cortical.
E de exostosis dolorosa, aunque lo habitual es que
existan indolorosas.
A de adherencias, casi siempre de partes blandas a la
cicatriz, efecto de una operación que supuró. Estirando las
partes blandas sobre el muñón puede estudiarse esta causa.
El tratamiento variará según el caso: puede ser necesario
eliminar la causa (exostosis, neuroma, punto, secuestro),
hacer una plástica de la cicatriz. Otras veces será necesario
instruir mejor sobre la higienización del muñón, reamputar
más arriba, mejorar la prótesis o mejorarle el apoyo, pasar
el apoyo a isquion, etc.
El orden de prioridades al realizar una amputación es:
(a) salvar la vida; (b) mantener una viabilidad de los tejidos
del muñón; (c) amputar en niveles que sean favorables para
una mejor adaptación de la prótesis.
NIVELES DE AMPUTACIÓN
La amputación de urgencia debe realizarse en
lo posible a nivel del sector más distal dentro de
los largos óptimos del muñón. De ese modo, en
caso de tener que reamputar por complicaciones
locales, igual se consigue un buen largo de muñón.
Hay varias circunstancias que obligan a dese-
char parte del esqueleto frente a una amputación
traumática, por ejemplo:
1. Una de ellas es que los dispositivos mecáni-
cos (o las unidades eléctricas) que accionan las
prótesis actuales requieren un lugar libre de unos
8 cm sobre el nivel de las interlíneas de codo,
muñeca y rodilla. Conviene mantener este
concepto, a pesar de que ya hay dispositivos
modernos que ocupan sólo una pulgada.
2. Otro motivo es la observación de que los
muñones muy largos tienen tendencia a la mala
circulación y a la subsiguiente ulceración.
3. Por otra parte, hay sectores en que es muy
dificil adaptar una prótesis, como veremos en pie
(fig. 6-102).
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 309

Con sentido práctico, señalamos en la figura
adjunta (fig. 6-103) el nivel óseo de amputación
que debe buscarse, bien entendido que ese nivel
debe estar subordinado a la prioridad de salvar la
vida y a la de no dejar tejidos no viables.
En miembro inferior el médico, en pie, debe
tratar de no amputar por detrás de tercio medio
de metatarso. Si debe hacerlo proximalmente a
esa línea, es preferible ir directamente al nivel
óptimo de pierna (14 cm desde interlínea de
rodilla) o practicar una técnica de Syme (supra-
maleolar).
Hay partidarios y enemigos de la Syme, en
que se seccionan tibia y peroné a 1 cm por enci-
ma de la parte horizontal de la interlínea de tobillo
(determina un acortamiento de 6-8 cm).
Ventajas:
1. Deja un muñón largo, con óptimo brazo de
palanca.
2. El apoyo terminal casi nunca es doloroso.

Fig. 6-101. Fig. 6-102.

EXCEPCION
TRACCION DE PARTES
BLANDAS DEL MUÑON
LA REGLA

Desde el tercio medio de Sólo la Syme

f
metatarso hasta el sitio de puede ser
elección en pierna, los niveles considerada.
intermedios suelen dar
muñones malos y difíciles de
adaptar a prótesis.

Círculo de Tela adhesiva

madera o malla con adhesol (Rayado: lo desechable). (Pie de elefante).

Fig. 6-103. NIVELES OSEOS DE AMPUTACION

Desde Sector bien equipable

Sector aceptablemente
equipable
Desde
Mínimo rga Sector a desechar Evitar
equipable Pectoral

-a— Mínimo bien

bid Sector que no conviene desarticulación
hombro
mayor
desechar
equipable
1~ Nivel óptimo para equipar Mínimo bien
13
(raya gruesa) Tuipable

26-- ■ OPTIMO Para algunas escuelas, el nivel

(Unión de 2/3 supracondíleo es bueno (Gritti o
8 cm para {s con 1/3 Gritti-Stokes, de apoyo terminal). 4? 20 — OPTIMO
aprto dista!). gr •=1
, 14
Desde - Ijk Go
Desde pico
8 0 /11/011 1 del olécranon
Mínimo equipable
30, 18
Mínimo bien equipable
8
c/1' ,:slt° illi
jidsk Mínimo bien
4 „I
14 OPTIMO equipable
,0111
1/Ir /1°.°
OPTIMO

Preservar todo lo que

Ver fig. se pueda de la mano
6-102 Syme OPTIMO Evitar desarticulaciones
de codo y muñeca (pero
Muy buena la en niños sí aceptarlas).
Para muchos, la
transmetat. Syme es mejor
que el nivel óptimo La amputación por encima de la inserción humeral no tiene
..11 1111"r.
valor para el control de la prótesis.
de pierna.
Pirogoff, Chopart y
Lisfranc son malas.

booksmedicos.org
 310 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
3. Permite una marcha bastante buena.
4. En caso de emergencia, puede salir
caminando aún sin prótesis.
Por otra parte, sus inconvenientes son:
1. No debe efectuarse en persona de más de
45 años, diabéticos o arteriopáticos, por la
frecuencia de las complicaciones isquémicas en
esas tres circunstancias en el extremo del muñón.
2. La Syme es antiestética en mujeres (pie de
elefante).
La desarticulación en cadera, que es lo
orto-doxo en muchos tumores primitivos de
fémur, supone una prótesis de difícil dominio
por parte del amputado (cesta pélvica). Debido
a esas circunstancias, cuando es imperativa la
desar-ticulación para eliminar el fémur en su
totalidad, pero pueden aprovecharse las partes
blandas para recubrir, puede ser conveniente
adaptar una endoprótesis de un tercio de fémur
proximal para tener un muñón mejor equipable
(ver tema "Osteosarcoma" y comunicación
Castaño y Fabroni en AAOT (ex SAOT), 47,
571, 1982)..
En miembro superior lo esencial es lograr
preservar la función de la mano. Debe salvarse
todo lo viable de la mano; sólo el cirujano de
mano podrá ejercer de entrada un criterio de
amputación selectiva.
La desarticulación de muñeca debe evitarse
(prefiriendo la amputación en antebrazo).
En niños debe modificarse el criterio
expuesto para adultos. Deben conservarse en
lo posible los cartílagos de crecimiento. Es así
que es preferible en ellos una desarticulación de
muñeca, codo o rodilla a hacerlo más proximal-
mente en los lugares de elección.
En arteriopatías de miembros inferiores se
suscita a menudo el problema de si debe ampu-
tarse en pierna o en muslo. En general, para
amputar en pierna se exige que a la arteriografia
por lo menos una de las dos ramas del tronco
tibioperoneo esté permeable hasta tobillo (Ri-
cardo Ferreira, art. cit.). Ver capítulo de "Arte-
riopatías periféricas" en libro de Cosentino; JBJS
52A: 1685, 1970 cb. / Datos pág 939 TDM.
En los pies de los diabéticos en que se inicia
la supuración por el antepié, a menudo se puede
salvar el pie hendiéndolo longitudinalmente por
la mitad hasta la base del segundo espacio
intermetatarsiano y dejando que se cierre por
booksmedicos.org
granulación, a lo Braulio Pérez. Ver "Pie diabé-
tico", Grossi, CAOT, 1982.
* Determinación del nivel de amputación en
arteriopatías por centellografía, Acta Orthop
Scand, 51, 405, 1981; por arteriografía, ultraso-
nido más efecto Doppler, oscilometría electró-
nica, "scanning" isotópico, Acta Orthop Bélgica,
46, 163, 1980 PLT; con Xenon, Clin Orthop 140,
110, 1979; nivel por efecto Doppler más
ultrasonido, JBJS, 58-A, 833, 1976 niveles
amputación en MI de arteriopáticos, JBJS
63A:1493, 198 c.b.; angiografía, id. 64A:880,
1982.
REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO
Requiere contar con todo el equipo médico y
técnico que la moderna rehabilitación y medicina
física pueden poner a su disposición. Es el trabajo
en colaboración de todo ese equipo lo que llevará
a una buena recuperación del amputado para la
sociedad, incluyendo los aspectos psicológicos,
socioeconómicos, etc.
Postoperatorio
Los resultados funcionales de una amputación
son mucho mejores cuanto antes se lo haga intervenir
al médico superespecializado en su rehabilitación.
Pero ocurre a menudo que el seguimiento de un
miembro amputado sólo es parte del tratamiento de
un politraumatizado y que sea el ortopedista general
quien debe cuidar ese muñón. Resumimos por eso a
continuación los conceptos principales del trabajo
de Sotelano (Rehabilitación del amputado de
miembro inferior, folleto no publicado de uso en
ALPI, 75 págs., 1983).
Muñones por encima de la rodilla (E/R):
(1) Prevenir las posiciones viciosas en flexo-
abducción. Si posible, varias horas boca abajo;
no usar almohadas bajo muñón; no usar férula
de Braun. La bolsa de arena evita la abducción.
Las 24 horas del día puede estar en cualquier
decúbito (ventral, dorsal, lateral), pero evitando
la flexión y la abducción. Este peligro es mayor
cuanto más corto el muñón.
(2) Vendajes elásticos compresivos. Desde el
día quinto iniciar el vendaje (en espica, con venda
tipo elastigoma de ancho no menor a 10 cm).
Se venda de distal a proximal y en la forma
esquematizada en la figura 6-105: pasadas longitudinales,

luego circunferenciales, luego en espica. Se renueva el
vendaje cada cuatro horas, con 20 minutos de descanso,
manteniendo el vendaje las 24 horas del día. Dos veces al
día lavados con Espadol o similares. El vendaje contribuye
a reducir los perímetros del muñón (combate el edema y
disminuye el tejido célulograsoso existente en todos los
planos). Comprimir algo más en distal (evitar el muñón en
glande). El vendaje es en espica; para entrar y salir de muslo
a tronco la pasada es por atrás, hacia el flanco opuesto (no
crear flexión ni abducción). Se lo seguirá vendando hasta
colocarle la prótesis definitiva (claro que en EE.UU. se
pueden dar el lujo de utilizar prótesis transitorias). El cono
de enchufe definitivo sólo podrá aplicarse cuando se alcance
el máximo de la reducción de los diámetros del muñón
(promedio, tres meses para muslo).
(3) Ejercicios de los músculos que deberán mover la
prótesis. Al principio, mientras no intervenga el
rehabilitador, preocuparse de ejercitar el glúteo mayor,
boca abajo, hiperextendiendo la cadera.
(4) A la semana, si factible, levantarlo a caminar con
muletas.
Muñones por debajo de rodilla (D/R):
( 1 ) Prevenir la posición viciosa en flexión de rodilla
(la silla de ruedas la favorece). En los recién amputados
mantener la rodilla extendida las 24 horas del día. No usar
Braun ni colocar almohada bajo corva.
(2) Vendaje compresivo. Desde el quinto día, debiendo
llegar hasta 15 cm arriba de interlínea. Los demás conceptos
de este punto son iguales a los de E/R. La reducción de
diámetros tarda en D/R un promedio de seis meses (en E/R
tres meses).
(3) Ejercicios del cuadriceps desde el octavo día.
(4) Reiniciación de la marcha a la semana con muletas.
Muñones de la Syme.
Aquí no hay problemas de posiciones viciosas y se
necesita poco el vendaje. Aconsejar apoyo precoz sobre el
suelo, ya que va desensibilizando al muñón para el dolor
("desensitización"). No requiere pilón temporario.
Muñones por desarticulación de cadera y de MS.
Se procede por analogía.
Nociones sobre la etapa de los pilones temporarios.
Sólo necesitan estos pilones los muñones E/R y D/R
(Encima Rodilla y Debajo Rodilla).
A los 30 días se prepara un pilón consistente en un
aparato rudimentario formado por:
1. Cono de enchufe (CDE), que es un molde del muñón
que lo va a contener.
2. Prolongación del CDE hasta el suelo.
3. Sistema de suspensión (correaje para que el CDE no
se salga del muñón al caminar).
En inglés el CDE se llama "socket".
Para muñones E/R el CDE debe ser de forma
cuadrilátera. Se prepara un molde fuerte de yeso
comprimiendo manualmente en ciertos sitios mientras
fragua. Se agrega a este molde una prolongación hasta el
piso (sección de muleta, caño, palo con regatón) y una
suspensión con correas a la pelvis. La prolongación más
práctica es la de tubos telescopables (fig. 6-106).
Para muñones D/R el CDE de yeso conviene que sea
del tipo PTB (patellar tendon bearing: apoyo en tendón
rotuliano). Debe estar acolchado sobre cabeza de peroné,
TAT, cresta tibial y punta del muñón. Se lo moldea
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 311
manualmente antes que fragüe, se le une la prolongación
hasta el piso (lo mejor es un estribo de marcha); y se agrega
una suspensión (correa en V que se une arriba al cinturón,
fig. 6-107).
Con su pilón temporario, el amputado inicia su
entrenamiento para la marcha. Se le enseña a apoyar y
balancear los miembros dentro de las barras paralelas.
Cuando lo hace bien, pasa a las dos muletas axilares, luego
a una sola, luego a los bastones. Después vendrá el
entrenarse en los obstáculos de la vida diaria: cordones,
escaleras, rampas, etc.
Cuando el muñón está bien reducido ( en la práctica,
cuando el amputado dice que en los últimos 30 días no ha
tenido que agregar medias para rellenar el espacio entre
muñón y CDE) recién se llega a la etapa del equipamiento
protésico definitivo. Dijimos que en general se tarda seis
meses en las D/R y tres en las E/R.
EQUIPAMIENTO PROTESICO
DEFINITIVO EN MI
Estas prótesis deben ser resistentes y
duraderas. Se componen de: (a) cono de
enchufe (CDE); (b) articulaciones mecánicas;
(c) elementos terminales (pie o mano); (d)
sistemas de suspensión; (e) acabado cosmético.
En la receta médica, en especial para presu-
puesto o licitación, deben figurar todos estos
datos. Por ejemplo: "prótesis para amputación de
muslo, 28 cm desde trocánter mayor, mujer, 41
años. Cono de enchufe cuadrilátero, de contacto
total. Rodilla de eje simple a fricción constante
regulable. Pie SACH. Suspensión: a succión y
cinturón silesiano de seguridad. Acabado de
laminado plástico, cutis muy blanco".
Prótesis de amputados E/R. Disponen de:
1. Cono de enchufe: cuadrilátero de contacto
total (preferible), o cilíndrico convencional.
2. Articulación de rodilla: con eje de fricción
constante regulable (preferible); o de Otto Bock
(longevos).
Fig. 6-104. Fig. 6-105.
VENDAJE ELÁSTICO
PINZA DE DEL MUÑON
KRUKENBERG-
PUTTI (Desde 5° día hasta la
colocación prótesis defin.)
1. Pasadas longitudinales.
(Ciego)
2. Pasadas circunferenc.
3. Pasadas en espica
1
2
Bastante buena
sensibilidad.
1
Prehensión por Muslo sano
pronosupinación.
312 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
3. Pie SACH (preferible) o convencional.
4. Suspensión por succión (preferible),
cinturón pélvico (muñones Cortos), cinturón
silesiano (muñones medianos o largos en que la
succión esté contraindicada).
Aclaramos que la mayoría de esos muñones
medianos o largos admiten la succión.
Pies de la prótesis. Los principales son el
SACH y el convencional.
(1) El SACH (solid ankle cushion heel; tobillo
rígido, talón depresible como un almohadón,
fíg. 6-112) no tiene articulaciones mecánicas.
Los sistemas de suspensión de las prótesis
E/R son tres: a succión, por cinturón pélvico,
por cinturón silesiano.
A succión. Es el más usado (fig. 6 108Q). El
CDE se sostiene en su lugar por la acción del
vacío originado entre su superficie interior y el
muñón. El paciente se coloca el CDE con la
válvula quitada; luego se la enrosca. Como es
válvula de una sola vía (sale aire, pero no puede
entrar) el poco aire que queda encerrado adentro
es expulsado por los movimientos del muñón
dentro del CDE. La válvula está ubicada en el
sector inferior del cono.
La indicación precisa del cinturón pélvico son
los muñones cortos de muslo, para que no se
salga del CDE.
Las prótesis de amputados D/R disponen:
Cono de enchufe. (1) El de apoyo sobre
tendón rotuliano (PTB), el mismo que era
preferible para el pilón temporario, aquí también
lo es. Por delante, llega una pulgada por encima
del apoyo tendinoso; por detrás, al mismo nivel de
Fig. 6-106. PILON TRANSITORIO
( De yeso)
DE MUSLO
Cara ex tern a
1. Apoyo isquiático
CDE
Desde afuera
CUADRILATERO
y atrás
(izq.)
ese apoyo; por los costados sube más (fig. 6-109A).
La mayor descarga del peso se hace sobre el
tendón rotuliano.
Su uso requiere rodillas estables, muñones de
longitud entre 14 y 8 cm; y que el paciente no sea
pesado.
(2) Es menos usado el PTS (patellar tendon
and suprapatellar) que enganchá la rótula por
compresión infra y suprarrotuliana, sin requerir
otra suspensión (fig. 6-109B) en casos de millones
muy cortos.
La rodilla queda flexionada a 30°. Resto del
equipamiento protésico de MI en fig. 6-110, 111,
112y113.
EQUIPAMIENTO PROTESICO PARA
AMPUTADOS DE MIEMBRO SUPERIOR
-
A. Las amputaciones parciales de mano (sin
entrar en la conveniencia o no de las plásticas
quirúrgicas) pueden disimularse con guantes
protésicos de apariencia muy perfecta, rellenando
lo faltante con espuma de goma adecuada.
El sector faltante puede sustituirse además por
relleno rígido, si ello resulta útil para oponerlo
como apoyo a otro sector de mano conservado.
El guante cosmético, de rugosidades epidér-
micas y coloración similares a lo normal, disimula
mucho la ausencia de la mano y es el comple-
mento obligado para revestir todas las manos
protésicas (mecánica o bioeléctrica o pasiva). En
estos casos de arnputaciones parciales, como el
guante disminuye la sensibilidad, este recurso es
con fines estéticos, prefiriendo en general el
accidentado quitarse los guantes para trabajar.
En amputaciones de mano o de los diversos
niveles de MS la prótesis comprende cinco partes:
(a) pieza terminal (mano, gancho, etc.); (b) cono
Fig. 6-107. PILON TRANSITORIO
De frente, con I Perfil con P.T.B. DE P1EFtNA
trozo muleta caños Apoyo tendón
I Suspensión
A rotul.
en V anterior.
(Yeso)
Ca ños teleseopa bles
Ant. De De
perfil frente
Depresión Estribo de
sobre marcha
tendón
rotuliano
booksmedicos.org
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 313

Fig. 6-108. EQUIPAMIENTO PROTESICO Fig. 6-109. EQUIPAMIENTO PROTESICO

EN MUSLO EN PIERNA

e Perfil ki 4r i
O
,.,
Válvula
desenroscable
Frente

.._I
a.
4 L.5
(A' o Abrazadera ••••
,c Suspensión
8
1 T. en 8 (preferir «
E ia' e
o
T • en V de fig. '1:.
6-107). P.T.S. en ci,
•••• ------ muñones
--..
Cuero f Cortos o
(presión L4
arriba y n
'S.>
Articulación de debajo de
rodilla con eje rótula).
simple y fricción a.
constante Cinturón
silesiano •
regulable
Presión a tendón rotuliano
Fig. 6-110. SYME Fig. 6-111. PARA DESARTICULACION DE CADERA

al Cesta
f pélvica ACI
(frente)
ACI
Punteado: I

Lo actual
género
1
1

i
i
Articulación

Banda
elástica
•
Laminado
plástico IP"
,„,i
4,
,
Cuero o
velero

1 /
para
á• flexionar • ACI
i
r
. i O Apoyo en crestas
Laminado ilíacas
Convencional , Bisagra (r) .. plástico
canadiense de rodilla

111 4/411".

Fig. 6-112. PIE S.A.C.H. Fig. 6-113. PIE CONVENCIONAL

Cierta similitud Articulación mecánica de tobillo
41Or...
'rnli con complejo
la..:q de Putti. ..,
'
~....%mb 11- Oscuro: gomas (topes,
./
....
f triángulo de flexión
i
ll" e M.T.F.)
111111111111"lk
....
..•
..•
..••
Quilla de madera; resto gomas El laminado plástico predomina o•
;»,i; All.
de diferentes densidades. en la construcción de prótesis.

de enchufe; (c) piezas intermedias entre (a) y (b);
(d) arnés; (e) sistema de activación.
(1) Pieza terminal. Reemplaza la función y/o
apariencia de la mano. Esta pieza se adapta o
enchufa en un dispositivo que ocupa el sector
muñeca-antebrazo dista! y está sostenido en el
componente antebraquial. Las piezas terminales
pueden ser funcionales o estéticas; o pueden
cumplir ambas funciones.
Dentro de las funcionales, distinguimos: (a)
portautensilios, en donde se acoplan herramien-
tas de trabajo, tenedores, cuchillos, etc. (fig. 6-114),
intercambiables; (b) gancho hendido; (c) mano
mecánica.
El gancho hendido (fig. 6-114B) consta de
dos ramas arqueadas una fija y otra móvil, que
se corresponden. La rama móvil presenta cerca

booksmedicos.org
314 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de su base una palanca inclinada 45° hacia distal,
en cuyo extremo se fija el cable de transmisión
que activa el gancho. Sus numerosos modelos
responden esencialmente a dos tipos:
-Ganchos de apertura voluntaria. Son los
clásicos y los más usados. En ellos las dos ramas
se mantienen en contacto mediante fuerte banda
elástica o resorte; se separan cuando el cable de
tracción es activado.
-Los ganchos de cierre voluntario ("de control
muscular directo") están normalmente abiertos
mediante un resorte y se cierran cuando actúa la
fuerza sobre el cable de transmisión.
La mano mecánica (fig. 6-114C) participa de
una dinámica similar a la del gancho y de una
apariencia de mano normal. El pulgar es una de
las ramas; y los cuatro últimos dedos, la otra.
Puede abrirse o cerrarse voluntariamente, igual
que en el gancho.
-Dentro de los muchos modelos de dedos,
pueden ser de madera.
-El guante plástico (más frecuentemente de
polivinilo que de siliconas) colocado por encima
de la mano, le presta una apariencia muy
natural.
La mano cosmética sin movimiento (fig.
6-114D) es maciza o hueca en el centro.
(2) Cono de enchufe. En miembro superior
existe el peligro que se desenchufen las prótesis
convencionales, respecto al muñón; el arnés es
el encargado principal de que no se salga. Las
prótesis bioeléctricas se ajustan mejor y no
requieren arnés. Ver Cono de enchufe a succión
en CAOT III, 761, 1975.
(3) Piezas intermedias entre (1) y (2). Las
reemplazantes de antebrazo o brazo son cilin-
droides, generalmente de plástico, unidas a veces
a barras laterales (fig. 6-115C y D) que suelen
terminar en U a nivel del carpo (donde se enchufa
la pieza terminal) y con articulación en codo y a
veces en hombro.
Los motores intrínsecos (activación cor-
poral) (fig. 6-115) más comunes son la propulsión
hacia adelante del hombro contrarío, la elevación
del hombro del mismo lado afectado, y los movi-
mientos del muñón. Previamente entrenado, el
paciente realiza varios movimientos (traba
primero codo) y al último activa la mano.
Los motores extrínsecos más actuales son
los bioeléctricos (a los que nos referiremos en
detalle enseguida) .
booksmedicos.org
Nociones sobre prótesis bioeléctricas
Desarrolladas fundamentalmente en Austria y
Alemania, entre nosotros se utilizan la Viennatone
(austríaca) y la Otto Bock (alemana). Su
mecanismo comprende (fig. 6-116):
1. Un sistema de electrodos que recoge una
señal. Ese elemento procide en la superficie
interior del cono de enchufe (A). No se trata de
botones, sino de electrodos que son estimulados
por la corriente bioléctrica de muy escasa
amplitud, que se genera en relación a la
contracción voluntaria del músculo. En los
muñones de antebrazo ese punto suele estar a unos
5 cm debajo de las inserciones epitrocleares, como
ejemplo: allí deberán colocarse los electrodos a
excitar a nivel de los flexores de muñeca para
cerrar la mano. En el plano dorsal la excitación
de los electrodos vecinos a los extensores de
muñeca hace que se abra la mano. En brazo se
eligen el bíceps y el tríceps. En tronco, pectoral
mayor, infraespinoso y músculos de cuello.
2. Un amplificador de la señal recibida.
3.Una fuente de energía eléctrica (batería
recargable).
4. Un motor que moviliza los dedos. Este
motor está incorporado a la parte superior de la
mano (fig. 6-115D).
5. Elemento efector: mano (podría ser un
gancho). Las prótesis bioeléctricas funcionan
captando la señal bioeléctrica transmitida por la
neuroplaca muscular flexora y extensora.
Es mano de prehensión tridigital (convergen
pulgar con índice y medio). Pesa unos 400 gramos,
la fuente eléctrica unos 500 gramos, de modo que
en conjunto pesan menos de un kilogramo.
El sistema bioeléctrico puede movilizar mano
y codo; o sólo uno de los dos, estando el otro a
cargo del sistema mecánico intrínseco.
Bibliografía de amputaciones y prótesis.
Loray, "Amputaciones en arteriopáticos", ROTLA
VI:155, 1961; JBJS 52A: 1685, 1970. / Comolli,
relato y libro sobre amputaciones en XXXIII Cong
Arg de Cirugía, 417 págs., 1962. / "Prótesis
parciales para mano", JBJS 45A:276, 1963. /
"Experiencias en el tratamiento de 992
amputados" Cibeira, Grajales, Buzzi, ROTLA
XIII:59, 1968. Freire, Niveles de amputación",
SAOT, nov. 79. / "Niveles en M.S.", Bartolome
Allende, SAOT 44:271, 1979. / "Miembro
fantasma", Acta Orthop Scand 107:158, 1954 y
Orth Clin NA 1981. / bioeléctricas, CAOT 11:364
y 111:758,1975. / Prótesis en niños, Clin Orth
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 315

Fig. 6-114. PIEZAS TERMINALES PARA M.S.

Gancho Mano mecánica a

A
recubrir con guante

Utensilios B
intercambiables

Mano cosmética
sin movimiento

Fig. 6-115. (
C

Amputado Amputado
bajo codo sobre codo

aiin-azibiii e
IZEI11~1~,
nyt.~111W D

De frente

Arnés tipo en 8
de guarismo F
con hombreras.

2. Músculo

TECNICAS CINE-
PLASTICAS
De atrás (Vanghetti, Sauerbruch,
Bosch Arana)

Fig. 6-116. 3 PROTESIS BIOELECTRICAS

• -ir Recargable

I
A Como en
fig. 6-114C
I. Entrada para el muñón.
2. Corte del cono de enchufe.
3.Corte de los electrodos.
4. Prehensión tridigital.
5. Guante largo recubre todo.
La batería está incorporada
a la prótesis; podría estar
D
afuera.

C
Motor complejo
que acciona los tres
Difusión para pro anos - La Nación -
primeros dedos.
2da parte, 26 Nov. 1983

booksmedicos.org
316 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
148:34, 1980. / Temprana adaptación postoper.
Prótesis, RCO 53:475, 1965; JBJS 58A:46, 1976; y
artículos en CAOT 1975. / Simposio "Amputaciones
y prótesis" en CAOT II:351, 1975 (cubre numerosos
temas). / JBJS 54A:642 y 1271, 1972. / Prótesis
M.S., Orthop Clinics NA 12:929, 1981 / García
Romano, "Introducción a la Ortopedia. Técnica
práctica" (confecciones de ortesis y prótesis), 294
págs., Bs. As. 1969, edición propia (PLT). / Sotelano,
"Rehabilitación del amputado de M.I.", Prensa Méd.
Arg. 70:756, 1983.
ATROFIA DE SUDECK
Clásicamente es un trastorno simpático reflejo
de los sectores distales de un miembro (muñeca-
mano o tobillo-pie) caracterizado por dolor,
parestesias, cambios en la coloración y tempera-
tura cutáneas, secreción sudoral aumentada y
edema. Radiológicamente se evidencia por una
osteoporosis moteada. Es desencadenada por
traumatismos diversos cuyo tratamiento general-
mente fue laborioso o prolongado. Su tratamiento
es difícil y complejo (medicamentos, bloqueos de
la cadena ganglionar simpática, radiaciones, etc.).
Se prefiere actualmente agrupar bajo la
denominación "distrofia simpática refleja" a los
cuadros con trastornos tróficos mencionados en
lesiones traumáticas de nervios: 1) "causalgia
mayor" (síndrome de irritación), 2) la "causalgia
menor" (descripta en 1940, no tan incapacitante
como la clásica y de aparición insidiosa), 3) la
atrofia de Südeck, 4) las disestesias, 5) los cuadros
denominados "síndrome hombro-mano" y 6)
"edema traumático reflejo". En ellos se combinan
el dolor y el vasoespasmo, luego el edema, la
inmovilidad y la reacción de los tejidos para dar
un miembro atrófico, retraído (posiciones
viciosas) y rígido; a la Rx osteoporosis y
anquilosis. Sólo la contractura isquémica de
Volkmann trae mayores estragos.
Se han propuesto muchos tratamientos para
la distrofia simpática refleja: (a) drogas:
antidepresivos, simpaticolíticos, reserpina; (b)
anestesias regionales (a veces continuas); (c)
medidas ortopédicas de mantenimiento (posi-
ciones funcionales, controlar los edemas mediante
elevación, movimientos, vendajes compresivos);
(d) ultrasonido y otra fisioterapia; (e) técnicas de
acostumbramiento y tolerancia a los estímulos
(desensitización, como se enseña en las artes
marciales); lo que suele resultar más exitoso para
las hiperestesias son los vibradores; (f) la
estimulación eléctrica transcutánea del nervio
booksmedicos.org
(TENS en inglés) es una técnica muy en auge para
aliviar el dolor periférico; (g) la cirugía del nervio
ha sido poco exitosa (neurólisis, sección y resutura
del nervio); (h) está indicada la simpaticectomía
cuando los bloqueos mejoran el cuadro; (i) se ha
ensayado el estímulo de las columnas dorsales
medulares (resultado variable).Südeck migrante.
En la práctica diaria indicamos Valium,
Calcitonina, ejercicios. Nada debe provocarle
dolor.
En la etapa de hiperemia le damos frío y
elevación, masajes antiedema, movilidad activa
asistida y sobre todo ganarse la confianza del
paciente. Procediendo así, son pocos los
pacientes que pasan a la etapa secuelar.
Bibliografía sobre Atrofia de Südeck: Firpo,
ROTLA X:45, 1965. / Szmidt, SAOT 47:246,
1982 cb. / Instruct Courses 26:163, 1977. / RCO
67:541, 1981. / Clin Orth 163: 34, 1982.
SINDROMES DOLOROSOS
En "Traumatismos de los nervios periféricos"
nos hemos ocupado del tratamiento de los casos
neuriticos o neurálgicos. Pero el dolor es un
síntoma tan general que excede en mucho el límite
de estos traumatismos, debiendo iniciarse su
tratamiento por el de la etiopatogenia de cada caso
doloroso.
Para aquellos en que por causas diversas no
pueda encontrarse alivio ni cura, nos quedan las
nuevas técnicas de que dispone la "terapia del
dolor", especialidad nueva multidisciplinaria en
que predominan los anestesiólogos.
SECUELAS DE COMPLICACIONES
VASCULONERVIOSAS
Las hemos agregado aquí para completar la
lista de secuelas, pero el tema ha sido detallado
ya en "Complicaciones iniciales".
De las secuelas circulatorias tardías recorde-
mos la contractura isquémica, la claudicación
intermitente, la fístula o aneurisma arteriovenoso.
De las secuelas nerviosas (fuera de las
paraplejías traumáticas), las parálisis tronculares
motoras o sensitivas, la causalgia, los trastornos
tróficos, etc.
Ambos aspectos (el circulatorio y el nervioso)
se acabalgan en los padecimientos postraumáticos
del tipo de la atrofia de Südeck y de los síndromes
de irritación nerviosa.
Remitimos a esos capítulos para la consulta.
 Traumatología Generalidades (T G.) - 317

IV - LESIONES POR AGENTES ESPECIFICOS

Siempre dentro de "Traumatología. Gene- CLASIFICACIÓN

ralidades", habiendo pasado revista a las 10
lesiones fundamentales, las asociaciones y com-
plicaciones iniciales, y las complicaciones aleja-
das y secuelas, entraremos en la reseña de estas
otras entidades nosológicas.
Consideramos aquí: quemaduras, congela-
ciones (incluye pie de trinchera y sabañones),
lesiones por electricidad, por agresivos químicos
y radiactividad (desde la radioterapia a la bom-
ba atómica); por onda explosiva, por arma de
fuego.
Sólo mencionamos aquí la guerra A.B.C.
(atómica-bacteriológica-química -C de "chemical
warfare").
Por otra parte, de acuerdo a la etiología trau-
mática, analizaremos: accidentes de carretera
(automovilismo, por cinturón de seguridad, mo-
tociclismo), por transporte, deportivos, indus-
triales, domiciliarios, de guerra, etc. Al tratar
los accidentes de carretera aportaremos
nociones de primeros auxilios y el enfoque del
tratamiento del politraumatizado.
Se basa en considerar tres aspectos: profundidad,
extensión, localización.
(a) Según profundidad. Clásicamente, las quemaduras
se clasificaban como de 1°, 2° y 3° grados.
El de 1° grado significa eritema y vasodilatación con
destrucción de capa córnea o queratínica. De 2° grado:
lesiones dermoepidérmicas. De 3° grado: destrucciones
completas de la piel (Boyer).
Esta clasificación fue modificada por S. Kirschbaum,
quien dividió el 2° grado en superficial y profundo:
-2° grado superficial: lesión de capa germinativa dejando
la dermis intacta.
-2° grado profundo con lesión de la dermis.
Actualmente las lesiones se clasifican según su
profundidad (F. Benaim) en:
-tipo "A" (superficial o epidérrnica);
-tipo "AB" (intermedia o dérmica);
-tipo "B" (profunda o total).
Podríamos correlacionar estas dos clasificaciones de la
siguiente manera (fig. 6-117 y 118):
Primer grado { (eritema-ampolla
A
Segundo grado superficial flictena-dolor)

1. QUEMADURAS Segundo grado profundo (hipoestesia super-

(dudosas) ficial-piel húmeda,
blanco-rosada)
El tratamiento del quemado grave es de una
envergadura tal que pone a prueba la capacidad Tercer grado (anestesia - piel seca,
de infraestructura y personal de cualquier hospital gris)
general.
Lo aconsejable es su derivación a un centro
(b) Según extensión. Se busca relacionar porcentajes
especializado en quemados. No obstante, en razón del área quemada con la superficie corpotal total utilizándose
de que cualquier traumatólogo, en especial si se para ello diferentes sistemas, siendo el más práctico la tabla
trata de un politraumatizado, puede hallarse ante de Vv'al lace o "regla de los 9" que fue ampliada por
la situación de afrontar estos casos, hemos pedido Kirschbaum, conociéndosela como la regla de los múltiplos
y submúltiplos de 9, a saber:
su colaboración sobre el tema a los doctores Jorge
Raúl Piccione y Arturo Jorge Fredes, cirujanos WALLACE
plásticos del Hospital Militar Central quienes han Cabeza: 9 °/0
tenido la gentileza de preparamos la siguiente Miembros superiores: 9 %
síntesis. Miembros inferiores: 18 %
Tronco:
Por razones de diagramación, nos ocuparemos
Cara anterior: 18 %
primero de la clasificación y código de gravedad Cara posterior: 18 `Yo
de las quemaduras, para recién después referirnos Cuello: 1%
a su definición, etiología y generalidades-
TOTAL: 100 %
estadística.

booksmedicos.org
318 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

KIRSCHBAUM CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN

Y GRADO DE GRAVEDAD
Cara: 6 % — Cuero cabelludo: 3 %.
Brazo: 3 — Antebrazo: 3 % — Mano: 3%. Es de suma importancia relacionar la profundidad con
Muslo: 9 % — Pierna: 6 % —Pie: 3 %. la extensión de las quemaduras, ya que esto nos dará el grado
Tronco (incluye periné): de gravedad y pronóstico de la misma. Para ello se utiliza el
Cara anterior: 18 %. siguiente sistema:
Cara posterior: 18 %.
Cuello: 1 %. Tipo/Grado Leve Moderado Grave Crítico
TOTAL: 100%. III IV
A hastal0% a 30% a 60% > 60%
En niños, debido al mayor volumen relativo de la cabeza, AB hasta 5% a 15% a 40% >40%
el porcentaje será algo mayor en cara y algo menor en B hasta I% a 10% a 20% >20%
miembros (fórmula de Berkow).
Establecido el porcentaje se determina a qué grupo
(c) Según localización. Este ítem tiene especial pertenece y ello se expresa mediante el siguiente código:
importancia para el tipo de tratamiento. Así, en cara y
genitales se impone obligatoriamente cura expuesta. En Código de identificación. Ejemplo:
quemaduras que interesan los pliegues de flexión (hueco
poplíteo, codo, axilas, cara palmar de mano) está indicado 40 % III
el injerto precoz.
20%A-10%B-10%AB

Fíg. 6-117. PIEL NORMAL

Epidermis

O • o • Vasos superficiales
N N Nervios
Dermis
Glándula sudorípara
O 0 O 0 Vasos profundos
Folículo piloso
Celular subcutáneo

Fig. 6-118. QUEMADURAS

o r ■
A AB

o 0 0

~-ifilttatr~orol.
I° GRADO: ERITEMA (y dolor 2° GRADO PROFUNDO:
destrucción de epidermis y parcial de dermis.

2° GRADO SUPERFICIAL: FLICTENAS 3° GRADO: ESCARA

(y más dolor). (epidermis y dermis destruidas).

booksmedicos.org
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 319

CLINICA LOCAL, PRONOSTICO Y ANATOMIA PATOLOGICA

Esquema de correlación

Grado de Signos Síntomas Formas de curación Secuelas Anatomía patológica

quemadura

A eritema-ampollas dolor (+++) epidermización no vasodilatación

flictenas VD + exudado= ampolla

AB piel blanco-rosada dolor (± ) epitelización cicatriz VD +exudado +

gris, húmeda excéntrica* destrucción tisular
(formación costral)

B piel blanco-grisácea dolor (-) epitelización concéntrica injerto necrosis = escara

seca (injerto)

* Epitelización excéntrica: se produce a partir de restos de faneras hacia la periferia

DEFINICION Es de real importancia conocer el agente productor de

Lesión de tejidos vivos producida por noxa térmica. Por
extensión, se llaman también así a las provocadas por otros
agentes físicos, como veremos.
De acuerdo a la importancia que pueda adquirir una
quemadura por su extensión y profundidad, puede ocurrir
que deje de ser una lesión puramente local para transformarse
en un "síndrome o enfermedad del gran quemado".
Es sabido que el gran quemado constituye un grave
problema para un hospital general, a menos que disponga
de un sector exclusivo con gran riqueza de medios, quirófano
e intemación para esos enfermos.
ETIOLOGIA
En sentido amplio las noxas en juego pueden ser:
(1) Agentes físicos:
a) calor:
-fuego;
-sólidos (contacto con);
-líquidos (salpicaduras, derramamientos,
inmersión, etc.);
-gases (explosión, vapor);
b) frío ( congelamiento):
c) radiaciones (solar, fogonazo, Rx, teleco-
baltoterapia, agresión nuclear, etc.);
d) electricidad (atmosférica, industrial, etc.).
(2) Agentes químicos (ácidos, álcalis).
(3) Agentes biológicos: picadura de insectos (agua viva,
arácnidos, algas, etc.).
GENERALIDADES. ESTADÍSTICA
La piel, como elemento u órgano fundamental que se
lesiona en las quemaduras, aísla y a su vez comunica el
micro con el macrocosmos. En ella encontramos en sus
plexos vasculares el 30 % del volumen total de sangre del
organismo; o sea aproximadamente 1.800 cm ) de sangre,
con una superficie para el adulto de 1.85 m2 y 4 000 cm' de
volumen. Estos datos revelan la importancia que tiene la
indemnidad de la cubierta cutánea y la gravedad que reviste
su lesión.
la quemadura. En primera instancia, para efectuar una
apreciación inicial de la profundidad y extensión de la
misma, datos de los que depende el tratamiento a seguir.
Como regla general, puede decirse que una quemadura
provocada por líquidos en ebullición será habitualmente de
2do. grado o "A", mientras que una producida por fuego
será de 3er. grado o "B". Por otra parte, las debidas a
electricidad se caracterizan por ser de gran profundidad y
poca extensión, dando lugar a secuelas de importancia.
FISIOPATOLOGIA
La quemadura produce fundamentalmente alteración de
la permeabilidad capilar debido a la liberación de toxinas
que activan las hialuronidasas que despolimerizan los
condroitinsulfatos de las membranas capilares. Debido a esto
el plasma se extravasa del espacio intravascular al
intersticial, perdiéndose el gradiente (tasa) de presión
oncótica e hidrostática, lo cual produce deshidratación y
edema. Por la hemoconcentración el paciente entra en
oliguria, reteniendo sodio y potasio. El potasio a su vez está
incrementado por destrucciones tisulares. Por plasmaféresis
y plasmorragia se pierde albúmina y sodio. En esta fase
oligúrica el quemado presenta las siguientes características:
-deshidratación con edema;
-hemoconcentración;
-hipoalbuminemia;
-hiponatremia;
-hiperpotasemia.
En un lapso que varía entre 4 y 7 días el paciente
comienza a reabsorber los edemas, pasando a una fase
poliúrica, llegando en quemados graves a una diuresis de
10 litros por día. Debido a la poliuria perderá especialmente
potasio, pasando de una hiperpotasemia bruscamente a una
hipopotasemia; por esa razón tiene suma importancia el
control estricto de la diuresis, para establecer el inicio de
esta nueva fase y adecuar a ella el plan de hidratación y
administración de potasio. En esta fase poliúrica el paciente
estará hemodiluido y en hipoalbuminemia.
Es conveniente distinguir un tratamiento local y un
tratamiento general. Comencemos por este último.

booksmedicos.org
 320 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Tratamiento y medidas de orden general
(1) Recepción del paciente:
a) quitarle las ropas;
b) colocarlo en ambiente climatizado (20-25°C) en
camilla con sábanas estériles;
c) conducirlo a quirófano o sala aséptica.
(2) Establecer el código de identificación.
(3) Tratamiento analgésico y sedante.
(4) Medidas generales:
-canalizar vena (vía y PVC);
-sonda vesical (según gravedad). Diuresis;
-signos vitales;
-profilaxis tétanos (VAT y SAT);
-antibióticos (ATB);
-Trasilol;
-antiácidos (úlcera por estrés).
(5) Descartar lesiones de vías aéreas superiores por
aspiración de gases calientes. De existir, según gravedad,
administrar oxígeno lavado y eventual traqueostomía.
(6) Plan de hidratación. Siempre se lo establecerá
cuando la quemadura de tipo A supere el 25 %, o cuando la
B sea de más del 10 %.
Existen varias fórmulas para calcular el volumen de
hidratación (Evans-Brooke-Kirschbaum-Benaim, etc.). Las
fórmulas usan como elementos para el cálculo: solución
salina (fisiológica o Ringer lactato), coloides (plasma o
sangre), solución dextrosada, peso corporal y porcentaje de
superficie quemada. Por ejemplo, la de Kirschbaum
establece:
a) 0.75 cm3 coloide x c/% superf. quemada x peso corp.
b) 0.75 sol. salina x c/% superf. quemada x peso corp.
c) 2.000 cm3 solución dextrosada.
La suma de a + b + c establece el total de líquido a
administrar para 24 horas. Al considerar la superficie
quemada se toma como límite máximo 50 %; las quemaduras
que sobrepasen el 50 % se consideran a los fines del cálculo
como de 50.
Por ejemplo, un quemado 35 % de 65 kg de peso
35 % GIII
código —
25%A 10%B
requiere:
a) 0.75 x 35 x 65=1.700 cm3
b) 0.75 x 35 x 65=1.700 cm 3
e) 2.000 ... = 2.000 cm 3
Total aproximado: 5.500 cm 3
Ritmo de administración:
-la mitad del volumen calculado... en las primeras 8
horas;
-la mitad restante... en las 16 horas siguientes;
-en las segundas 24 horas se establece un plan
similar, disminuyendo la administración de coloides a
0.50 cm3 por kg de peso y porcentaje de superficie
corporal.
En lo referente al tipo de coloide a administrar, se
prefiere por lo general el uso de plasma fresco en las
primeras 48 horas, dejando la utilización de sangre para la
fase poliúrica. Hace excepción a este esquema la existencia
de hemorragias asociadas (traumática o úlcera de estrés).
El ritmo mencionado responde al perfil del medio interno
descripto en Fisiopatología; y a que en las grandes
quemaduras la exagerada permeabilidad existente permite
la salida al espacio extravascular de grandes moléculas con
booksmedicos.org
gran rapidez; por lo tanto, el efecto coloideoosmótico no se
logra restablecer en forma efectiva con plasma o expansores
en las primeras 24 horas.
Controles del plan de hidratación. El control de una
serie de parámetros informará sobre la eficacia del plan
establecido. Se verificarán:
a) Diuresis horaria. Es el dato más orientador. El
paciente adulto debe mantener un plan de hidratación que
le asegure una diuresis de 30 a 50 cm 3/hora.
b) Estado general:
-signos vitales;
-aspecto general;
-actitud ;
-orientación.
c) PVC: si se eleva rápidamente o está por encima de
los valores normales, se considerará excesiva la
fluidoterapia.
d) Hematócrito.
e) lonograma sérico.
f) Presión arterial
Tratamiento y medidas de orden local
Al recibir al paciente se efectuará la primera curación
que, independientemente del tipo de cura (cerrada o abierta)
se realizará en la misma forma para todos los pacientes.
En quirófano, bajo anestesia o sedación importante, se
efectúa la limpieza quirúrgica con soluciones jabonosas.
Eliminación de flictenas-ampollas y embrocado con
antibióticos de superficie. Se decidirá luego sobre el tipo
de curación, procediéndose en consecuencia según el método
(a) cura cerrada (oclusiva o compresiva) ; (b) cura expuesta:
rociado con antibiótico.
En caso de cura cerrada la superficie quemada se
embroca con Rifocina y se cubre con gasa furacinada
espolvoreando la misma con polvo conteniendo Polimixina
y Cloramfenicol. Se lo prepara de la siguiente forma:
Polimixina B, 2.000.000 U; Cloramfenicol, 6 g y Lactosa
CSP 250 g.
Si se opta por la oclusiva, se cubre la zona con apósitos
ad hoc (espirales o planchas) de aproximadamente 5 cm de
espesor y se realiza vendaje suavemente compresivo. La
cura cerrada oclusiva es la que se efectúa habitualmente
y se renueva dicha curación cada 3-5 días según evolución.
La diferencia entre la cura cerrada oclusiva y la
compresiva radica en la cantidad y espesor de los apósitos
que se colocan: en esa última se llega a los 30-40 cm de
espesor, efectuando luego vendaje compresivo que reduce
ese espesor a la mitad. La cura compresiva se efectúa con
la idea de "no tocar" durante 15 a 20 días, tiempo durante el
cual la superficie quemada estaría cerrada. Como ventaja
del método encontramos únicamente la economía de
material; y como desventaja la falta de control de la
superficie quemada. Puede usarse con este criterio en
quemaduras superficiales (primer y segundo grado super-
ficial).
En la cura expuesta, una vez realizada la limpieza
quirúrgica, se deja la zona quemada sin recubrir y se embroca
o rocía con rifampicina (rifocina). Se coloca al paciente sobre
sábanas estériles y en ambiente aséptico y climatizado. Se
continúa rociando con rifocina cada 4 a 6 horas. La cura
expuesta se lleva a cabo siempre en cara y periné,
independientemente del grado de quemadura.
Evolución local de la quemadura
Entre 7 y 10 días se delimita bien la quemadura del tipo

AB (intermedio o dudoso): si lo hace hacia el tipo A, da
lugar a costras; si evolucionan hacia B, a escara superficiales.
Las tipo B (de tercer grado) evolucionan hacia la
formación de escaras.
Las escaras y costras se eliminan alrededor de los 20-
25 días, dejando las primeras tejido de granulación para ser
injertado; las segundas, la zona quemada epitelizada.
Bibliografía quemaduras. Benaim, "Quemaduras",
Rev Roche, Nros. 1 y 2, 19591 Artz y Reiss, libro 263, Ed.
Alhambra, Madrid, 1960. / JBJS 48A:643 1966 c.b. /
Bataller Salleee (españ), Rev Esp Rehab VI:2, 1966. / Bol
Acad Arg Cir 58:102-109, 1964./ Agente tópico de
sulfadiazina-plata, con o sin nitrato de cerio, en J Trauma
21 889, 1981. / Medidas ortopédicas en las quemaduras
graves, JBJS 48A:643, 1966./ Actualización (30 años de
experiencia), Injury 10:40, 1978. / Cuidado del niño
quemado, J Trauma 20:823, 1980. / Complicaciones nervios
periféricos post quemaduras, Clin Orthop 163:92, 1982 /
Necrosis isquémica músculos intrínsecos mano post
quemadura, JBJS, 56A:1701, 1974. / Quemaduras de mano
Cambl. / Orth Clin NA, pág. 699, 1983
CONGELACIONES
El tema se puso de actualidad a raíz del conflicto de las
Malvinas. El frío, sólo o asociado a humedad (pies mojados),
viento y otras circunstancias, puede generar cuadros diversos
que enumeraremos en orden de gravedad creciente.
(1) Sabañones (eritema pernio). Se presenta como
enrojecimientos violáceos localizados de predilección en
manos y pies; son dolorosos y el escozor intenso aparece
sobre todo al pasar del frío al calor. Son consecuencia de la
exposición a temperaturas por encima del punto de conge-
lación, combinadas a un alto grado de humedad. No es
problema de los ortopedistas, salvo por e; engorro que
significa su existencia en los poliomielíticos al tener que
diferir la ejecución de intervenciones ya planificadas a raíz
de su presentación.
(2) Pie de inmersión y pie de trinchera. El de
inmersión surge de la exposición por más de 12 horas en
aguas de temperatura por debajo de los 10°. El pie de
trinchera (también puede afectarse la mano) es consecuencia
de la exposición prolongada al frío a temperaturas entre O y
10 °C, a menudo en un ambiente húmedo (pies mojados); y
generalmente asociados a inmovilización prolongada en una
trinchera. Como no se llega al punto de congelación, el frío
actúa en forma indirecta: determinando un espasmo arterial
con isquemia y anoxia de los tejidos, que puede llegar a
una trombosis. El pie se vuelve cianótico, violáceo y se
edematiza. Las lesiones pasan por el primer grado (eritema,
palidez) al segundo (flictenas y edema) pudiendo llegar al
tercero (necrosis de piel y celular). Como las lesiones de
los planos profundos se deben más al trastorno vascular que
a la acción directa del frío, suelen sobrevivir más los tejidos
profundos de lo que parece al principio.
A menos que se presenten abscesos o gangrena
húmeda que progresan rápidamente con fiebre alta, debe
esperarse la demarcación para amputar. Mientras tanto,
elevación, curaciones, espera. Suele perder dedos o el
antepié, más raramente todo el pie. Ya de alta, durante
mucho tiempo pueden persistir ataques periódicos agudos
de vasoconstricción dolorosa.
(3) Congelación local, en especial de dedos, nariz,
orejas (peor vascularizadas) y cara. Aquí el frío actúa en
forma directa sobre los tejidos. La congelación implica la
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 321
cristalización de los líquidos de los tejidos de piel y
subcutáneo después de una exposición a 0°C o menos.
Dependiendo de muchos factores, el lapso necesario para
la congelación varía desde unos minutos hasta varias horas.
Así, a bajas temperaturas basta sacarse los guantes o la
protección facial para que quede casi instantáneamente
congelada la zona respectiva (dedos, nariz, orejas). Es
ilustrativo el caso descripto por Watson Jones: bombardero
vuela alto, en invierno; basta que una bala perfore la cabina,
dando entrada a chiflete de aire helado, para que al
artillero allí ubicado se le congele instantáneamente toda la
cara. En lo vernáculo, recordemos que cuando el "viento
blanco" andino sorprende a una mula, ésta queda instantáne-
amente convertida en estatua helada (congelación general
brusca).
(4) Congelación general. Se presenta en ambientes de
bajas temperaturas, como ocurrió en las retiradas
napoleónicas y en la de Jenofonte. Los síntomas previos
son los de un profundo cansancio, resistencia a seguir
caminando y un sueño invencible; el dormirse es la etapa
inmediata a la de la muerte.
A los precongelados no se les debe someter a
calentamientos bruscos, sino que deben ser friccionados
sucesivamente con nieve, agua bien fría, luego agua tibia a
15°C para después recluirlos en lo posible en ambientes a
20 °C. Nos cuenta en sus relatos el mariscal Larrey, médico
de Napoleón, que los que venían caminando entre la nieve
y acercaban luego sus manos al fuego al llegar al vivac,
sufrían de inmediato congelación de las mismas; también
nos menciona que si viniendo del frío los alojaban
directamente en ambientes caldeados, morían a las pocas
horas.
Recordemos que el marinero que cae al agua en nuestros
mares australes, perece si no es recuperado antes de los tres
minutos.
A nuestros efectos, las lesiones de tercer grado (costras
negruzcas) de las congelaciones locales o generales deben
ser tratadas con el concepto de esperar la demarcación de lo
necrótico, delimitación que se inicia ya a la semana.
Mantener en lo posible secas las lesiones. Sólo intervenir
en casos de abscesos o gangrenas que se hacen húmedas y
muestran signos de alterar el estado general; en esos casos,
dejar abierto el muñón. En miembros, puede convenir
anticiparse a la demarcación total efectuando la amputación;
por ejemplo, en el lugar de elección de pierna cuando las
lesiones de pie sobrepasan el nivel metatarsiano. En manos
congeladas no cabe el injerto precoz como en las quemaduras
(ver capítulo de mano de Campbell).
Bibliografía. Argüelles, Patología quirúrgica. /capítulo
de Watson Jones. / Campbell, capítulos de mano y
amputaciones. / Lesiones por frío, Biblioteca Fac UNBA
(QZ 57, E.79, U 58), Libro Ejército USA, 1958. /
Enciclopedia Médico Quirúrgica francesa fasc 14033,
F.10(4-3-10), 1982./PrimerasJornadas Patología de
Montaña, Bariloche, abril 1982 (Gómez Navarro y C.M.
Autorino). / Emergencias en la montaña, Wellen,
Meurenther, Ed. Toray, libro, Barcelona, 1975. / Eslava,
curso filial AAOT de Cdro. Rivadavia. / Pie de trinchera en
Watson Jones; SGO (Surg Gyn Obst) 80:1, 1945; y 83:243
y 513, 1946. /Sabañones JBJS, 45B: 122, 1963; SGO
90:430, 1950; J Trauma 20:744, 1980. / Congelaciones SGO
95:423, 1952; J. Trauma 14: 32, 1974 y JBJS 51A:717,
1969. / Manual emergencias en guerra para la NATO
(capítulo de lesiones por el frío), 1958, Biblioteca Hospital
Militar. Ceballos, Buroni: Experiencia en Malvinas.
 322 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
LESIONES POR ELECTRICIDAD
Pueden ser producidas por la corriente eléctrica, por el
rayo o por electroshock.
El especialista puede ser llamado para tratar los efectos
locales de la corriente eléctrica. Se producen lesiones en
los puntos de entrada y salida de la corriente. Se trata de
una quemadura con necrosis de la piel más o menos extensa,
en cuya producción interviene la acción térmica y la
electrolítica de la corriente. No se advierte exudación, ni
rubor, ni dolor, ni tendencia a supurar; la reparación por
granulación es muy tardía. Es decir, se trata de una lesión
tórpida, sin reacción inflamatoria, que explica la lentitud
de la reparación y la rareza de las complicaciones
infecciosas. Las lesiones suelen ser profundas y su extensión
dificil de establecer al principio; la centellografía puede
ayudar en este aspecto. Apósitos secos y esperar.
El rayo puede dar lesiones locales más diversas:
quemaduras, equimosis, a veces heridas semejantes a las
producidas por un proyectil. Lo típico son las manchas
rojizas, de forma de árbol en hojas, que duran solamente
algunos días.
Como tratamiento general es sabido que en ambos
casos es esencial la respiración artificial; e insistir varias
horas en los casos dudosos. En lo local, apósitos secos y
esperar la lenta evolución.
Hemos incluido las lesiones por electroshock en el tema
"luxación posterior de hombro". Ver JBJS 53 1437, 1971.
Bibliografía. Sus diversos tipos, Brit J. Plastic Surg 7:
44, 1954, PLT. / En la industria, Plastic Reconstr Surg 18:
177, 1956, PLT. / Fractura ambas escápulas por shock
eléctrico accidental, J Trauma 2: 132, 1979. / Secuelas de
electrocutación (pies planos espásticos), Espagnol, Vitale
y Eduardo Blumenfeld, ROTLA, 223, 1973. / Lesiones por
electricidad, J. Trauma 18:43, 1978. / Quemaduras eléctricas
de la mano, JBJS 48A: 407, 1966. / Trastornos neurológicos,
J. Trauma 20: 166, 1980. / Uso del tecnesio para diagnos-
ticar profundidad de lesiones musculares en quemaduras
eléctricas recientes, J Traum 19:409, 1979.
Pasemos ahora a otro tipo de lesiones.
LESIONES POR AGRESIVOS QUIMICOS
Hay tres grados, como en las quemaduras. El primero
puede haber sido provocado con aceite de crotón; el segundo,
con cantáridas; el tercero, con ácidos y álcalis. Son lesiones
tórpidas, como las eléctricas.
La guerra química (convulsivantes, irritantes de la piel,
irritantes de los pulmones, irritantes nasales, paralizantes,
lacrimógenos, partículas de fósforo) no será considerada
aquí. Ver "Cirugía de urgencia en guerra (Manual de la
OTAN - NATO)" (op. cit.); Guerra ABC, Rev San Mil Arg
52:303-586, 1953 (Biblioteca Fac UNBA).
LESIONES POR RADIACTIVIDAD (irradiación,
radiaciones).
(1) La del fogonazo (flash) es una quemadura, de primer
o segundo grado. Ver SGO 103:655, 1956.
(2) La de la radioterapia es la que nos interesa aquí.
Hay varios aspectos que merecen considerarse:
(a) Los conceptos generales sobre radiodermitis figuran
en Rev Asoc Méd Arg 73:11-21, 1959. / Es interesante
booksmedicos.org
recordar que en nuestro país durante la última guerra
mundial (1939-1945) y pocos años después de ella,
escasearon las películas radiográficas. Tuvimos que
acostumbramos a la economía, a confiar en la clínica, a
usar papel radiográfico y (lo que es más grave) a las largas
y a menudo imprudentes exposiciones a la radioscopia.
Muchos especialistas de esa época desarrollaron lesiones
de radiodermitis en mano (Chir Org Mov 66:119, 1981).
(b) La lesión de irradiación ósea se traduce por lesión
de los vasos, determinando osteonecrosis. La llamada
"osteítis radiógena" presenta a la Rx zonas roídas, necróticas
y escleróticas. Puede evidenciarse por centellografía. Estas
necrosis se vieron más que todo en mandíbula y en los huesos
cercanos a los procesos malignos de mama, órganos genitales
femeninos y riñón infantil que requieren radioterapia.
(c) En la irradiación de neos mamarios, por razones de
frecuencia, se ve osteonecrosis con fractura de costilla,
de clavícula o de esternón. Las extensas de clavícula
pueden ser motivo de cleidectomía total (caso personal).
Dentro de los casos presentados por Kohn Tebner-Villa
(SAOT, 41:217, 1976) la mayoría son fracturas de costillas.
El caso que afectaba todos los huesos de la cintura escapular
(H.F. Girardi, CAOT, 671, 1979) al parecer motivó que se
practicase finalmente una técnica parecida a la de Tikhoff-
Linberg (resección zonal preservando el miembro).
(d) En las irradiaciones para cánceres ginecológicos se
afecta mucho menos el pubis que el cuello de fémur. Dentro
de las fracturas de ese cuello, ver los casos de MIS
45A:723, 1963 y el caso de Silberman (SAOT 29:133-309
1964).
(e) Para los cambios esqueléticos (cifosis y escoliosis)
en niños irradiados por nefroblastomas, ver trabajo de
Tello-Bersusky (SAOT 44:386, 1979) y JBJS 58A: 526,
1976 y 51A:825, 1969. Libro de Moe, pág. 309.
(f) También se han comprobado artropatías
postirradiación. Ver JBJS 49A, 1967 y AOLA 5:149, 1978.
(g) Dentro de los tumores óseos atribuidos a la
irradiación, recordemos los sarcomas óseos (Japas, AOLA,
2:212, 1975); Schajowicz, Defilippi, Firpo (condrosarcoma
de hueco axilar inducido por Thorotrast, SAOT, 30:199,
1965. / Osteosarcoma por irradiación (Schajowicz,
Cuevillas, Dra. Valerga) SAOT 25:133,1960./ En mano, J
Hand Surg 6:384, 1981. / Sarcoma por radiación en
espondilitis anquilopoyética JBJS, 55B:183, 1973 y JBJS
54A:670 y 1479, 1972 y 59A: 969, 1977.
(h) Dentro de las parálisis de nervios periféricos o
plexo, recordemos la del crural por irradiación (Acta Orthop
Scand 46:804, 1975); y A. Sanguinetti-Zancolli, CAOT, 302,
1979, Parálisis plexo braquial por irradiación.
(i) Cuando se irradian niños debe preverse trastornos
de crecimiento y cambios esqueléticos. Ver JBJS 51A:825,
1969 y 58A:1037, 1976.
(j) También deben preverse malformaciones congénitas
si se irradia durante preñez. Ver malformaciones múltiples
de extremidad por este motivo en Chiv Org Mov 24:231,
1938.
(k) Recordemos, finalmente, el trabajo de F. Argüelles,
F. Gomar, A. García, Esquerdo, Gaseo Gómez de
Membrillera (españ), JBJS 59B:85, 1977.
(3) La guerra termonuclear (bomba atómica) no será
analizada aquí. Ver capítulo de "Cirugía de emergencia en
guerra (Manual de la OTAN - NATO)" / SGO 94:371, 1952.
/ Guerra ABC, Rev San Mil Arg 52:303-586. 1953 (Bibliot
Fac UNBA).

LESIONES POR EXPLOSIVOS
Y ONDAS EXPANSIVAS
En la vida civil se deben principalmente a bombas
destructivas, cohetes de estruendo y elementos de pirotecnia.
Ver Lafrenz y Guerra, CAOT 101,1977.
Al adolescente que prepara su propia "bombita" para
Nochebuena o Fin de Año, y que la misma se le revienta en
la mano, es probable que se le desparrarnen cuerpos extraños
en manos, cara y en ojos.
Más graves son las lesiones del personal de seguridad
que desactiva bombas. Recordemos que para caminar (para
tener equilibrio) se necesitan dos de estos tres recursos: vista,
sensibilidad profunda, conductos semicirculares (VIII par).
Si queda ciego y amputado en MMII, no podrá caminar
(caso del ALPI).
En el medio militar, en tiempo de paz, la lesión típica es
la pérdida de la mano al explotarle allí la granada
prematuramente. Ver Manuel Sanguinetti CAOT, 127, 1977.
En tiempo de guerra son más típicas las lesiones por
bombas, granadas y minas; y la "blast injury" por onda
expansiva. Estos temas serán considerados dentro de
"lesiones de guerra".
Ver Mesa Redonda en CAOT II, 95, 1977 sobre "heridas
por arma de fuego y explosivos".
LA DENUNCIA POLICIAL
En las guardias de establecimientos asistenciales
existe siempre personal que se hace cargo de este
aspecto. El problema se suscita en el consultorio privado,
cuando le traen al traumatólogo un baleado o herido en
quien las circunstancias del hecho o el aspecto de los
acompañantes hacen sospechar un acto delictuoso.
¿Qué hacer? Sólo deseamos plantear la inquietud.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Se designa como armas de fuego las lanzan
proyectiles por la acción de combustión de la pólvora. Se
dividen en portátiles (pueden ser llevadas por un hombre) y
pesadas (de artillería). Aquí nos ocuparemos sólo de las
primeras. De las portátiles las hay cortas (pistolas,
revólveres, pistola-ametralladora) y largas (carabinas,
fusiles, escopetas, fusil ametrallador liviano -FAL- o pesado
-FAP-, ametralladora). Ametrallador es un término general
que hace alusión a que se trata de un arma automática; es
decir, que manteniendo comprimido el gatillo salen una tras
otras todas las balas contenidas en el cargador.
En general todas estas arrnas (salvo la escopeta) disparan
balas convencionales del tipo encamisado. Lo que varía es
la velocidad con que Ileean al blanco. En rigor de términos
exactos, cada cartucho consta de vaina, fulminante, pólvora
y proyectil (en las escopetas se agrega el taco). Pero en la
práctica se habla de bala tanto para el cartucho como para
el proyectil.
Consideraremos aparte las heridas por bala encamisada
y las de escopeta.
HERIDAS DE BALA ENCAMISADA
Las violencias externas propias de la traumatología
actúan sobre nuestro oreanismo de acuerdo a leyes físicas,
siendo una de las principales: E.C. = MV2/2 G.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T G.) - 323
Es sabido que el monto de energía cinética (E.C.) es
directamente proporcional a la masa (peso) por la velocidad
al cuadrado, divididos por el doble de la gravedad (9.81 x
2, prácticamente 20). La velocidad es el factor esencial, ya
que al ir aumentando en proporción geométrica, los
pequeños aumentos de velocidad determinan mucha mayor
posibilidad de gran liberación de energía cinética el chocar
que los aumentos de la masa (peso).
La energía cinética (energía de movimiento. empuje,
fuerza viva), respondiendo a la ley de la conservación de la
energía, debe transformarse al chocar el proyectil en otras
formas de energía, en este caso de penetración y de
deformación (trabajos de penetración y de deformación),
con destrucción de las estructuras orgánicas.
Dentro de poco "todos" los proyectiles (aún los de
pistola) van a ser de alta velocidad, es decir, capaces de
recorrer más de 750 metros dentro del segundo. Ello es
escalofriante, ya que de acuerdo a la fórmula (Ec = MV2/2
G) cada bala impulsada a esas velocidades es un vehiculi-
zador de una enorme cantidad de energía cinética, energía
de movimiento que al alcanzar el blanco debe transformarse
en su mayor parte en energía destructora del sector orgánico
alcanzado (trabajos de penetración, deformación,
desplazamiento de las moléculas que le ofrecen resistencia,
etc.).
Claro que el grado de destrucción depende también de
las cualidades físicas del órgano lesionado. Los tejidos
orgánicos serán destruidos en la medida en que sean
fisicamente aptos para absorber la energía cinética del
proyectil. Los tejidos duros (hueso) absorben más energía
(y ofrecen más resistencia) que los blandos (espacios
celulosos). Los tejidos elásticos y poco consistentes
(pulmón) ofrecen poca resistencia y absorben poco la energía
cinética. Los órganos macizos como hígado y riñón tienden
a fragmentarse y a explotar su cápsula. Nos interesa
especialmente recordar que los músculos constituyen un
tejido que se lesiona gravemente, dada su densidad
relativamente homogénea.
Cuando la bala atraviesa un cuerpo líquido genera la
máxima transmisión del movimiento por la falta de cohesión
de las moléculas. Este fenómeno ha sido objeto de múltiples
experimentos, buscando reproducir el efecto explosivo de
las balas. Si se dispara contra un envase de lata cerrado
pero sin contenido, el proyectil produce un orificio de
entrada y otro de salida, sin otros efectos; pero si el recipiente
está lleno de líquido, el envase estalla con violencia. Lo más
parecido en la realidad a este experimento son los estallidos
de estómago o vejiga cuando están repletos de contenido
líquido.
Se explica así que órganos de consistencia diríamos
semilíquida, como el encéfalo, bazo, etc. sufran también
estallido de ese tipo. En experimentos sobre cráneos vacíos,
las lesiones son mucho más localizadas que si se vuelve a
repetir el disparo con un relleno de engrudo o gelatina (de
densidad parecida a la del encéfalo humano) ocluyendo el
agujero occipital. En este último caso el estallido craneano
es extenso. En la película "El día del chacal", en que un
asesino a sueldo prepara el atentado contra el presidente
De Gaulle, se muestra cómo ensaya a distancia disparando
contra un melón, que revienta en estallido ante el impacto
de la bala.
En el asesinato del presidente Kennedy se utilizaron
proyectiles totalmente encamisados de 10 gramos de peso,
30 mm de largo, 6.5 mm de calibre, con velocidad de salida
de 657 metros/segundo, que actuaron a menos de 100 metros
de distancia. El primer disparo que se calculó llevaba una
 324 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
energía cinética de 180 kg/ metro, al interesar el tórax entró
y salió, sin lesionar hueso, determinando heridas de entrada
y salida pequeñas. En cambio, el segundo disparo perforó
el occipital y produjo una herida de salida témporo-parieto-
occipital de unos 13 cm de diámetro. Ello ilustra la
importancia de las cualidades físicas diferentes de los tejidos
atravesados (pulmón y cerebro) frente a la presión de iguales
proyectiles.
Por lo tanto, los órganos de consistencia semi-liquida
(encéfalo, bazo, hígado, etc.), los que tienen líquidos en su
interior (estómago, vejiga, intestinos) estallan
explosivamente ante los proyectiles de alta velocidad,
determinando lesiones casi siempre mortales. En cambio,
el pulmón, por su poca resistencia y la compresibilidad del
aire que contiene, ofrece la posibilidad de que sus heridas
tengan repercusión orgánica generalmente menos grave.
Para interpretar lo que ocurre a nivel de los miembros,
cuyas lesiones ofrecen una mayor probabilidad de sobrevida,
analicemos lo referente al trayecto causado por el
proyectil.
El concepto clásico de trayecto es el del túnel orgánico
rectilíneo originado por el proyectil entre el orificio de
entrada y el orificio de salida. Este concepto ha debido ir
evolucionando con la modernización de las armas.
Partiendo de las heridas inferidas por armas blancas, es
indudable que en ellas el daño se limita a las estructuras
orgánicas con las que se pone en contacto el arma a través
de su introducción por empuje. El trayecto resume el total
de las lesiones profundas y la destrucción de los tejidos
vecinos al trayecto es mínima. Cuando un proyectil de baja
velocidad labra un trayecto en el organismo, la acción sobre
las estructuras vecinas es mayor, pero en un radio cercano.
Cuando el proyectil es de alta velocidad, en cambio, su
acción destructiva llega mucho más lejos, ejerciéndose en
un área cilindroidea de gran diámetro que tiene como eje el
trayecto propiamente dicho (fig. 6-1 19B). Ello es porque el
proyectil origina a su paso una "cavidad transitoria" de
diámetro 30 veces su grosor (30 veces por 9 mm, por
ejemplo) y a su alrededor todos los tejidos sufren graves
daños (fig. 6-119C). Por lo tanto, el concepto clásico de
trayecto como túnel donde están localizadas las lesiones
provocadas por el proyectil a su paso, debería reemplazarse
por el de "cilindro de daño regional" con el trayecto como
eje. Al aplicar las normas de tratamiento recomendadas en
"fracturas expuestas", la destrucción de los tejidos que crea
Fig. 6-119. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
A Al salir, estela
g ami/
"Fractura en alas de mariposa" (lo
más típico, pero mucho más frecuente
es la conminuta).
Fase de cavitación transitoria
booksmedicos.org
el proyectil de alta velocidad (la papilla a que queda reducido
el músculo ante el efecto explosivo, por ejemplo) obliga a
una simplificación quirúrgica del foco que no se justificaba
antes, cuando los proyectiles de baja velocidad determinaban
a menudo daños menores (menor desvitaltización).
En la figura 6-119B hemos representado la cavidad
transitoria que se produce en un brazo. Al penetrar el
proyectil descarga energía cinética, es decir, que las
partículas tisulares reciben un impulso de movilización y
aceleración, de desplazamiento violento en la estela y radial-
mente al proyectil (flechas), formándose una cavidad
transitoria coniforme de base cercana al orificio de entrada,
que se va agrandando. Los tejidos se hallan violentamente
desplazados, formando las paredes de la cavidad; y sufren
lesiones que pueden ser más o menos importantes de
acuerdo a sus características físicas y funcionales. Este
fenómeno de cavitación dura una fracción de segundo. El
daño regional puede ser motivo de muerte o de inutilización
definitiva o transitoria. Por otra parte, lo habitual es que
traiga repercusión orgánica general (shock).
Por lo tanto, tratándose de proyectiles de alta velocidad
y de múltiples heridas, como es de rigor para las armas
automáticas, el panorama de recuperación posible es
desalentador. La agresividad de los medios destructivos
parece exceder las posibilidades de nuestra técnica, por lo
menos por lo que se refiere a la restructuración integral.
En los párrafos anteriores nos hemos ocupado de lo
concerniente a balas encamisadas. Pero el efecto es aún más
deletéreo en los medios de combate cercano; en que se usan
proyectiles semiencamisados de mayor fragmentación (tipo
dum-dum, etc.), escopetas con perdigones múltiples y otros
medios, aparte de la acción de bombas, granadas, etc. Esto
es lo que se ve más frecuentemente en atentados personales,
guerra de guerrillas (en localidades o en la jungla), etc.
LESIONES POR ESCOPETA
Sus heridas crean una papilla de tejidos magullados y
deben considerarse infectadas aunque sean atendidas de
inmediato. Dijimos que determinan la inclusión de gran
suciedad; hay que eliminar los trozos de ropa, la "papilla"
de músculos desvitalizados que es de regla y buscar
especialmente la estopa del cartucho que al ser retenida
favorece las infecciones graves. No debemos esmeramos,
en cambio, en la búsqueda de fragmentos metálicos si
_------•
Zona de reparació D
de partículas
tras el dudosa.
proyectil.
Zona de
•9¿)+, destrucción
p
101 Zona de
destrucción
Zona de repa- Trayecto
ración dudosa
CILINDRO DE DAÑO REGIONAL

requieren incisiones especiales o disecar demasiado, ya que
suelen ser bien tolerados.
Como dijimos en el capítulo respectivo, es importante
buscar en las heridas de escopeta la frecuente lesión
vascular. A veces el espasmo arterial disimula esa
complicación. Repetimos también aquí que los músculos
atriccionados y desvitalizados son el mejor terreno para
la gangrena gaseosa. De ahí la enorme importancia de
eliminar todo el tejido muscular desvitalizado. Las
gangrenas, amputaciones, parálisis, causalgias, etc. reclutan
sus mejores casos entre estos "cazadores cazados" (ver RCO
54:61,1968). Las escopetas usadas para el combate
cercano tipo Itaca o Bataan de los terroristas, por ejemplo,
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 325
disparan con cada cartucho un haz de cinco grandes
perdigones sobre cabeza y tronco del blanco, a distancias
de 30 metros, digamos. Son lesiones casi siempre letales.
Ver trabajos de Lafrenz y col.
Agradezco la experiencia transmitida por el Dr.
Guillermo Vadra.
MUNICIONES PEQUEÑAS MULTIPLES
(como las utilizadas en la caza).
Ya vimos que determinan heridas difusas y que es mejor
no escindirlas, sino será suficiente inmovilizar, elevar y
esperar.
 326 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
V - LAS 6 "ETIOLOGIAS" TRAUMATICAS MAS FRECUENTES
El gran aporte a trauma lo hacen los acciden-
tes de carretera (en especial por automovilismo y
motociclismo), de deporte, de la industria, los
domiciliarios y los de guerra. Aunque no sea
ortodoxo, hemos preferido recurrir al término
"etiologías" así entre comillas.
ACCIDENTES DE CARRETERA
(Automovilistas)
Dicho en forma grosera y sin entrar en los
muchos detalles al respecto, un automóvil que
avanza por el camino es comparable a un pro-
yectil montado sobre ruedas que está dotado de
una energía cinética importante; y el ocupante del
vehículo en movimiento también está animado de
energía cinética.
La fórmula a recordar es: EC = MVZ /2G.
La velocidad es el factor esencial, ya que al ir
aumentando en proporción geométrica, los
pequeños aumentos de velocidad determinan
mucha mayor posibilidad de gran liberación de
energía cinética al chocar que los aumentos de la
masa (peso).
La energía cinética (energía de movimiento,
empuje, fuerza viva), respondiendo a la ley de la
conservación de la energía, debe transformarse
al chocar en otras formas de energía (calor, ruido,
trabajos de deformación del vehículo, lesiones
orgánicas corporales, etc.).
Si el choque es brusco, el vehículo agrede al
obstáculo como si fuera un proyectil ; gran parte
de su energía cinética se libera en un trabajo de
deformación del vehículo. El ocupante del
vehículo libera su EC por fuerte impacto sobre
los elementos anteriores de la cabina del
vehículo, determinándose todo tipo de lesiones
orgánicas.
La EC que se acumula en el cuerpo al ir
aumentando la velocidad se torna cada vez más
considerable. Un choque con desaceleración
brusca a 50 km por hora, equivale en sus daños
orgánicos a una caída vertical desde 10 metros
(3 pisos de un edificio). A 75 km/h a una caída
libre desde 20 metros; y a 100 km/h, a hacerlo
desde 40 m.
booksmedicos.org
Las lesiones más típicas en los sobrevivientes
de un choque de frente serán estudiadas
describiendo por separado lo referente al
conductor, al pasajero de al lado y al pasajero
de atrás.
(1) Lesiones del conductor. Lo más típico
es el trauma del tórax contra el volante y el árbol
de dirección. La cara y cráneo pueden chocar
con el volante, pero más generalmente lo hacen
contra el tablero y el parabrisas; y a veces
contra el techo. Esto último puede ser
particularmente importante desde el punto de
vista del traumatólogo, ya que una flexión o
extensión exagerada del cuello, ante el empuje
del cuerpo hacia adelante, puede originar una
grave lesión de raquis cervical (luxación o
luxación fractura), siempre una complicación
-
medular en potencia.
Pero dijimos que lo más típico es indudable-
mente la lesión torácica.
Las lesiones de cabeza son semejantes,
pero generalmente menos graves, a las del
pasajero de al lado.
En un tercer sector lesional (ya vimos cabeza
y tórax), la rótula se impacta contra el tablero,
más arriba o más abajo según la estatura del
conductor y el tamaño del auto. Existe así la
posibilidad de crear un mecanismo de fijación
a través del fémur y originar en la cadera en
flexión una lesión cotiloidea, que es del tipo de
luxación de cadera más fractura de ceja
posterior como respuesta al desplazamiento
hacia adelante de la pelvis con respecto á fémur
inmovilizado.
También la rodilla puede golpear contra el
freno de mano o la columna de la dirección con
más posibilidades de que se origine una
lesión expuesta si choca con saliencias.
A nivel más bajo, tanto el pie como el tobillo
pueden engancharse con el freno, embrague
o acelerador en su intento de estabilizar el pie
sobre el piso.
Ello da lugar a todo tipo de fracturas-
subluxaciones de tobillo; y a fracturas,
esguinces y heridas del pie.
 Traumatología Generalidades (T G.) - 327

Fig. 6-120. CHOQUE DE FRENTE - CONDUCTOR

Fig. 6-121.
Lesión torácica contra volante
(dos variedades).
A

Pueden
ser menos
costillas.

Sector
queda
independiente **Postigo
de jaula costal. costal
Lo más ípico en el conductor son las Doble fractura extensa de jaula torácica (saliencia sector intermedio durante espiración
lesiones de tórax contra el volante. (respiración paradojal).
Siempre traumas de cabeza de cuello. Aplicar compresión depresiva del sector. Ver además fig. 6-129.

Fig. 6-122.

Ant.

'',"LESION DEL Corte horizontal

TABLERO • • ,„
ANTERIOR:,

A Post.

En aducción de
Muslo fijo, la muslo no hay topes
pelvis se desplaza óseos. Se produce
hacia adelante LUXACION.

Corte
Anterior horizontal
Corte
*Hado de la lesión) horizontal
Ant.

A
En abducción de
C.P. s• muslo se origina
FRACT. FONDO
COTILO.
Ceja posterior queda atrás,
pelvis se adelanta.

En abducción - aducción intermedia (A) de muslo:

LUX + FRACT. CEJA POST. (tope óseo post. roto).

booksmedicos.org
 328 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(2) Pasajero que viaje junto al conductor.
Así como en el conductor lo más típico del daño
sufrido son las lesiones torácicas, en su acom-
pañante próximo lo más típico es la "lesión del
tablero anterior"; y suelen ser más graves las
lesiones de cabeza y cuello (fig. 6 123).
-
La rodilla golpea contra el tablero en el me-
canismo más típico, habitualmente se origina una
luxación pura de cadera (B de fig. 6 122), ya que
-
es frecuente que el pasajero de al lado del
conductor (que podría ser una estilizada señorita,
elegante hasta para cruzar la pierna) tenga de ese
modo la cadera en aducción durante el choque.
Lo más habitual es la contusión importante de
rodilla, pero puede haber fractura rotuliana, rotura
del tendón rotuliano, lesión expuesta si toma
contacto con elementos agudos, puede haber
rotura del ligamento cruzado posterior, etc.
Ya sin formar parte de la lesión del tablero
anterior, pueden originarse daños esqueléticos en
la vecindad de la rodilla, en tibia o fémur, siendo
cada vez más habitual la fractura supra-
intercondilea de fémur (en T o Y) con un sec-
tor metafisario multifragmentario (fig. 6-125).
Las fracturas y luxaciones de tobillo y pie
suelen ser menos graves que en el conductor, y
con menos tendencia a las heridas.
La cabeza choca más típicamente contra el
parabrisas. Son frecuentes las heridas y
contusiones del rostro y las fracturas nasales,
malares y de maxilar inferior; pero lo grave son
los daños encefálicos, de los cuales hasta la leve
conmoción cerebral pasajera debe ser motivo de
expectación armada. También aquí existe el
peligro de que al detenerse la cabeza, el cuerpo,
que es impulsado hacia adelante, favorezca la
producción de una luxación o fractura luxación
-
Fig. 6-123.
CHOQUE DE FRE NTE - PASAJERO DE AL LADO
Trauma cráneo- Fig. 6-124.
encefálico
Lesiones Luxación cervical
maxilo- por flexión o
faciales extensión
Lesión
tablero
anterior
Luxación cervical por flexión (con
parálisis por cizallamiento medular).
booksmedicos.org
de columna cervical por rotación, flexión o
extensión (fig. 6-124).
(3) Pasajero de atrás. Sus lesiones son tres
veces menos frecuentes y menos graves que las
de los ocupantes de los asientos delanteros. Por
eso los niños deben viajar atrás.
La cara y cráneo suelen impactarse contra la
parte posterosuperior del asiento delantero.
La rodilla también golpea contra el asiento
delantero, siendo posible que por el mecanismo
ya descripto se produzca una lesión de la cadera.
Si el miembro inferior está en abducción, es más
probable una fractura del fondo de acetábulo (C
de fig. 6 122); si está en aducción, una luxación
-
pura de cadera; y si está en posición intermedia,
una luxación más fractura de ceja posterior. El
primero de estos mecanismos es el más común.
(4) Choque de costado. Si bien lo anterior-
mente expuesto se refiere a los choques fronta-
les, que constituyen el 70 por ciento del total de
accidentes, puede ocurrir que el vehículo sea
embestido de costado, en cuyo caso los ocupan-
tes son proyectados hacia las puertas, siendo
probable que sufran lesiones contra las manijas;
o que se abran las puertas del lado contrario al
del choque y sean expulsados del vehículo.
(5) Choque desde atrás. Constituye el 10 por
ciento de los choques y lo más típico es el impulso
brusco del tronco hacia adelante, la tardanza de
la cabeza en hacerlo y la lesión consiguiente del
segmento cervical por "latigazo".
Concepto del politraumatizado
Como consecuencia de los mecanismos anali-
zados, el médico actuante se encuentra habi-
tualmente ante un politraumatizado. Se define
Fig. 6-125.
L e

como politraumatizado a aquel que presenta
"lesiones graves en por lo menos dos regiones
orgánicas, lesiones que por su gravedad cada una
de ellas puede dar lugar a asfixia, shock o
hemorragia".
En toda colisión importante lo casi infaltable
es la lesión de cabeza; le sigue en frecuencia la
de miembros inferiores (MM.II.). La asociación
lesional más frecuente es la de cabeza más MMII.
Por lo ya visto, el traumatizado de carretera
requiere la actuación en el hospital que lo reci-
be de todo un equipo de especialistas, no sólo
integrado por el traumatólogo, sino con el
neurocirujano, el cirujano maxilofacial, el de
tórax, el cardiovascular, el de abdomen, el uró-
logo, el plástico, además del internista (que cubre
los aspectos de terapia intensiva, tratamiento del
shock, hemorragia y demás desequilibrios
orgánicos), etc.
Pero antes de llegar al hospital hay dos eta-
pas muy importantes: la del primer auxilio y
la del traslado en ambulancia.
ETAPA DEL PRIMER AUXILIO DEL
ACCIDENTADO DE CARRETERA
(Primeros auxilios en el lugar del accidente)
El esquema de los 7 puntos consideramos que
es de fácil recordación, aun en las circunstancias
difíciles en que habrá de actuar el médico. En el
caso más común, habrá que realizar la tarea en
tres sesiones (A, B y C):
Examen de orientación dentro del vehículo,
traslado al camino, primeros auxilios improvisados
al costado del camino.
A. EXAMEN DE ORIENTACION
DENTRO DEL VEHICULO
Al ascender al mismo, debe estar dispuesto a
controlar "siete aspectos", a saber:
1. Estado de conciencia.
Primera tríada (triada de primera prioridad)
2. Asfixia.
3. Shock.
4. Hemorragia.
Segunda tríada (mnemotecnia MAC)
5. Complicación medular (parálisis presente o
latente).
6. Lesiones "abiertas" (heridas, fracturas ex-
puestas) en cabeza, tronco y miembros.
7. Lesiones "cerradas" (fracturas, luxaciones,
explosión de vísceras abdominales, etc.) en
cabeza, tronco y miembros.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 329
Frente a este somero examen, el médico de-
berá efectuar el primer triaje (posibilidad de
sobrevida), clasificando en:
1. Muerto o agonizante.
2. Caso grave.
3. Caso leve.
Esta diferenciación, quizá no muy importante
en los accidentes con pocos heridos, adquiere
caracteres dramáticos cuando hay muchos trau-
matizados y pocos medios, por ser despiadada la
táctica aconsejable. En efecto, se abandonan a
su suerte los casos graves de dificil recuperación,
prefiriendo dedicar todo esfuerzo al mayor número
posible de casos de gravedad intermedia o menor.
B. SACAR DEL AUTO Y TRANSPORTAR
AL COSTADO DEL CAMINO
Se parte del concepto de que la cabina del vehí-
culo es lugar demasiado estrecho para poder tra-
bajar con comodidad en el primer auxilio. El
médico debe organizarse con el número de
ayudantes necesario para asegurar un levan-
tamiento y traslado suave y sin brusquedades.
Debe quedar a su cargo la función funda-
mental, por ejemplo:
1. Si el accidentado está inconsciente, dos
aspectos son importantes: mantener permeable
la vía aérea y no provocar una complicación
medular. Esto último se debe a la frecuencia con
que la fractura y/o luxación cervicales acompañan
a los traumatismos graves de cráneo. En la figura
6-126 se ve cómo el accidentado es recibido en
una frazada doblada en dos.
2. Si la respiración es difícil, también lo
mejor es el decúbito ventral, previo hurgar en
la boca para eliminar cuerpos extraños (denta-
duras, secreciones, traer la lengua para el exterior
si está obliterando) y traccionará también la
cabeza, pero ahora manteniendo la mandíbula
luxada hacia adelante (empujar las ramas
ascendentes con los dedos aplicados por detrás
de los ángulos mandibulares, lo que lleva la
lengua hacia adelante anatómico). La lengua
"tragada" da ronquido.
3. El traslado debe efectuarse con máxima
suavidad si hay shock.
4. Si hay hemorragia copiosa de arteria princi-
pal, preferir en esta etapa la compresión directa
sobre el sitio adecuado del vaso sangrante con
los dedos del médico.
5. Si el peligro es la complicación medular,
proceder como con el inconsciente: decúbito
330 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
ventral con cuerpo horizontal y tracción manual
cefálica. Esta tracción previene la complicación
de las lesiones cervicales; y la horizontal en
decúbito ventral hace lo propio con las dorso-
lumbares.
6. Si la herida está al descubierto, estando
sucia la ropa del enfermo, cubrir dicha herida con
el género lo más limpio posible, que puede ser un
pañuelo.
7. Si hay fractura cerrada o luxación, recordar
que la tracción del miembro alivia el dolor y
alinea en parte la fractura. El médico tracciona
de mano o pie, los ayudantes realizan el traslado.
La lesión cerrada de abdomen no requiere
maniobras especiales.
C. PRIMER AUXILIO IMPROVISADO
AL COSTADO DEL CAMINO
Una vez sacado el accidentado del vehículo,
empieza la lucha contra la tendencia del ambiente
de espectadores a realizar un traslado rápido y en
cualquier vehículo. El médico debe ejercer toda
su autoridad para evitar esta nefasta práctica, que
condena la ya célebre frase "se recoge un herido,
se transporta un agonizante y se hospitaliza un
moribundo".
El primer auxilio es muy importante y para
llevarlo a cabo, en último caso, sólo se requiere
una superficie seca y plana, como suele serlo el
césped al costado del camino. Es raro que algún
veraneante provea una colchoneta del tipo utili-
zado para tomar sol, o que haya una camilla dis-
ponible. No existiendo éstos ni otros recursos, lo
atenderemos sobre el césped cercano a la
banquina, aflojando constricciones de sus ropas
Fig. 6-126. MODO DE EXTRAER AL TRAUMATIZADO DEL AUTO
El accidentado grave es sacado del auto en
decúbito ventral, traccionando de los pies y
recibido en una manta.
Médico
El médico mantiene tracción cervical; y de
paso luxa la mandíbula para que no se
trague la lengua.
Vehículo
booksmedicos.org
y procediendo al primer auxilio de los "siete
aspectos" ya enumerados.
(1) El traumatizado inconsciente dijimos que
en ese primer momento requiere dos cosas: (a)
vía aérea expedita; (b) inmovilizar la columna
cervical como precaución, inmovilización que
recién se suprimirá cuando se compruebe que la
lesión encefálica no se acompaña de luxación
cervical con cuadriplejía instalada o posible.
Para (a), lo aconsejado es la posición de decúbito
prono no completa (semidecúbito prono,
"posición de coma"), (fig. 6-127, 6-128); rodear
el cuello con 300 g de algodón y comprimirlo
circularmente apretando moderadamente con
vendas de cambric o equivalente; inmoviliza y
estira el cuello, calma el dolor local.
Si por cualquier motivo debe retenerse el
traumatizado craneoencefálico, controlar cada
media hora: estado de conciencia, pulso, pre-
sión, respiraciones, temperatura; si hay midria-
sis, si hay bradicardia; si aparecen convulsiones,
rigidez de descerebración, miembros rígidos o
fláccidos, Babinski.
Es muy importante controlar cómo evolucio-
na el estado de conciencia, ya que ese registro
puede ser la base de una decisión operatoria.
(2) Los cuadros de asfixia (respiración en
jaque) pueden responder a: (a) traumatismos altos
(boca, maxilar, cuello); (b) bajos (torácicos).
(a) Asfixia por traumatismos de boca,
fauces o cuello. Hay cuatro maniobras que
deben realizarse sucesivamente: (1) semidecúbito
prono; (2) traccionar de la lengua; (3) meter el
dedo en la boca en busca de dientes rotos o
Fig. 6-127.
Vendaje de
Schanz
Para inmovilización provisoria
de columna cervical.

SEMIDECUBITO PRONO
(POSICION DE COMA)
dentaduras que obstruyan; (4) faltos de otros
medios de aspiración, interponiendo algún género.
(b) Asfixia por causas torácicas. Hay sólo
dos situaciones en que puede ser útil el primer
auxilio: (1) neumotórax aspirativo (abierto); (2)
respiración paradojal (fig. 6-121).
En el neumotórax aspirativo (abierto) hay
que tapar la herida como se pueda para que no
siga entrando aire en la cavidad pleural que
desequilibra la función respiratoria (fig. 6-129).
El tapar la herida con la palma de la mano ha
sido a veces una medida salvadora de la vida.
Colocar sobre la herida una gasa, o pañuelo o
trapo limpio; y por encima cualquier objeto que
no deje pasar el aire (cartón, libro, nadera, ropa
gruesa).
En la respiración paradojal mantener el sec-
tor deprimido comprimido. Si se debe a la exis-
tencia de una doble fractura extensa, anterior-
bilateral o anterior-posterior de la jaula torácica
(fig. 6-121) con saliencia del sector intermedio
durante la espiración, bastará adaptarle un apósito
de ropa doblada y acostarlo sobre ese lado, si es
posible, de modo que se comprima el sector saliente.
Fig. 6-129. NEUMOTORAX
ABIERTO
Inspiración Espiración
En el NEUMOTORAX ABIERTO hay desplazamiento
mediastinal y respiración paradojal.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (1 G.) - 331
(3) El shock latente o manifiesto se trata
fundamentalmente con la administración de
fluidos y sangre. De ellos no se dispone en el
primer auxilio. Por lo tanto, modestamente,
debemos limitarnos a no empeorar el shock.
Tales medidas son:
a) Posición horizontal. Desterrar la costumbre
del Trendelenburg invertido.
b) Calentamiento moderado, ni frío ni calor.
Hablemos normalmente de una frazada.
c) Analgésicos si pareciese necesario. No dar
morfina si se está controlando un trauma encefálico.
d) Transporte lo más suave posible.
e) Inmovilización provisoria adecuada de las
fracturas, como veremos en el tema séptimo de
estos primeros auxilios.
A falta de una actitud más activa, se impone
el control cada media hora de pulso y presión.
(4) Contra la hemorragia copiosa vimos que
lo más urgente dentro del auto fue comprimir
digitalmente la zona del gran vaso sangrante, en
lo posible contra el plano duro óseo. Ya fuera del
auto, se impone practicar un vendaje compresivo,
rara vez un torniquete.
Para el vendaje compresivo se necesitan apó-
sitos y vendas, o los medios improvisados de que
se disponga.
El torniquete sólo debe emplearse para hemo-
rragia copiosa de una arteria principal (fig. 6-130).
(5) Prevención de complicaciones medu-
lares por fracturas y/o luxación vertebrales.
Es sabido que hay dos sectores diferentes en que
más generalmente puede producirse una fractura
luxación con suficiente inestabilidad como para
Inspiración
Mediante OCLUSION DE LA HERIDA se restablece la
mecánica respiratoria.
332 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
cizallar la médula: la región del cuello y la dor-
solumbar (dos últimas vértebras dorsales, dos
primeras lumbares). Cada una de ellas requiere
medidas diferentes.
En columna cervical lo más sencillo es el
vendaje de Schanz (fig. 6 - 127).
En columna dorsolumbar la gran mayoría de
las lesiones peligrosas son por hiperflexión del
tronco hacia adelante, que es la posición que hay
que evitar; por lo tanto, mantenerlo en posición
indiferente o en leve hiperextensión, como sería
interponiendo alguna ropa bajo la ensilladura
lumbar normal (fig. 6-131). Es buena práctica,
en caso de tener que llevarlo en decúbito ventral
(inconscientes o con dificultad respiratoria) el
hacerlo dentro de una frazada o manta sostenida
por sus cuatro puntas (fig. 6-126).
Lo que no hay que hacer es provocar la fle-
xión anterior dorsolumbar, siendo particular-
mente criticables y peligrosas (agravan o provo-
can la parálisis) las dos siguientes maniobras (a)
el sentarlo en el asiento de atrás de un auto para
transportarlo; (b) el levantarlo del suelo en
decúbito dorsal (boca arriba) traccionando hacia
arriba de sus manos y pies (fig. 6-131).
Fig. 6-130.
HEMORRAGIA EXTERNA
DE ARTERIA PRINCIPAL
Vendaje compresivo
(lo ideal)
Fig. 6-131. FRACTURA DORS OLUMBAR (i,PARALISIS?)
Dos técnicas correctas de traslado
1. Decúbito dorsal
2. Decúbito ventral
booksmedicos.org
Para el traslado ulterior en decúbito dorsal (o
aún en decúbito ventral) manteniendo el enfermo
"horizontalizado" es útil la cincha de Garavano,
pasada por debajo de nalgas, lo que requiere dos
ayudantes más (fig. 6-132).
(6) Evitar la sobreinfección de heridas y
fracturas expuestas. Sin recursos siquiera
elementales para el lavado y no disponiendo de
curaciones asépticas, cabe solamente su recubri-
miento con el género más limpio posible,
generalmente un pañuelo, y manteción del mismo
en el sitio con elementos de la ropa, la que
conviene mantener con ese objeto.
(7) Lesiones traumáticas "cerradas". Aquí
hay que realizar dos tareas: (a) examen rápido
para inventariar las lesiones presentes ; (b) inmo-
vilización provisoria.
(a) Examen rápido para inventariar las lesio-
nes presentes. Preguntar si en algún momento
estuvo sin conocimiento y si es diestro o zurdo
(útil para casos de afasia). Palpar cráneo con las
dos manos, buscando puntos de dolor exquisito.
Ver si no hay hemorragia nasal o auditiva. Hacerse
seguir el dedo con la vista; buscar midriasis.
Palpar pirámide nasal, malares, maxilar inferior.
Hacerle abrir y cerrar la boca.
Palpar columna cervical, buscando dolor;
percutir luego sobre espinosas. Comprobar si no
hay rigidez de nuca.
Hacerle levantar los miembros superiores a la
vertical. Compresión manual de cada región, en
especial en los sitios más comunes de fractura
(clavícula, codo, antebrazo, extremidad inferior
de radio, escafoides, semilunar, etc.).
Hacerle levantar cada miembro inferior en el
aire; si lo consigue hacer no hay lesión grave desde
Dos maniobras peligrosas en el accidentado grave
(provocan hiperflexión dorsolumbar)
Sentado en el En decúbito dorsal, levantarlo
asiento del auto tirando de manos y pies

pelvis a pie. Comprimir manualmente cada región,
buscando dolor sobre zonas traumatizadas.
Tronco: comprimir el tórax transversalmente,
buscando dolor. Comprimir la pelvis trans-
versalmente (sobre crestas y sobre trocánteres
mayores) con el mismo objeto. Preguntar si ha
orinado. Palpar el abdomen, buscando en espe-
cial contractura y dolor. Palpar la columna
dorsolumbar introduciendo una mano bajo el
tronco; efectuar leves sacudidas sobre apófisis
espinosas, buscando dolor. Si no duele, inclinarlo
de costado y percutir toda la columna a plena
mano; percutir regiones renales.
(b) Inmovilización provisoria de las fractu-
ras, luxaciones u otras lesiones traumáticas ce-
rradas. Esta inmovilización es muy importante
como preventiva del shock, no tanto porque se
disminuye el dolor como fundamentalmente
porque en segmentos muy musculados, como el
muslo, al dejar de friccionar los fragmentos deja
de aumentar la hemorragia.
En la pierna la inmovilización puede ser
esencial para que una fractura de tibia no se
convierta en expuesta, ya que un fragmento
puntiagudo puede perforar la piel en algún movi-
miento brusco.
En miembro superior el vendaje de hombro
(Velpeau o similares de más fácil confección) sirve
en principio para todos los segmentos. Faltando
los medios de elección, resulta sencillo solidarizar
el miembro al tronco mediante ropa (pulóver,
dejando la manga adentro; saco amplio
cubriéndolo, reforzado por cinturones o corbatas,
etc.).
En miembro inferior lo dificil es inmovilizar
fémur. Además, ya sabemos cuán peligroso es
no hacerlo.
La historia de las guerras enseña que todo
fracturado de fémur moría en el campo de batalla,
por shock, hasta que se introdujo el uso de la férula
de Thomas (fig. 6-133).
La férula de Cramer (fig. 6-134B) está com-
puesta por dos alambres fuertes paralelos entre
los cuales transcurren a modo de escalera alam-
bres más finos. Se pueden doblar ejerciendo una
fuerza moderada.
Para pierna la inmovilización con férula de
alambre en canaleta (fig. 6-134A) es lo deseable,
pudiéndosela reproducir con férulas de Cramer.
Se inmoviliza rodilla y tobillo-pie, que es lo ideal
para fractura de pierna.
No existiendo estos medios a mano, hay que
aprovechar la pierna sana para juntar ambas,
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 333
interponiendo acolchado de ropa en el medio y
pudiendo utilizar alguna vez trozos de madera
para dar solidez a la inmovilización. En realidad,
son los mismos cuatro recursos descriptos para
fémur cuando no se dispone de férula de Thomas.
Se ha difundido mucho el uso de las férulas
neumáticas (fig. 6-135) de inmovilización
provisoria, ideales para llevar en el baúl del auto
del traumatólogo. También hay "pantalones
neumáticos" que al inflarse comprimen MMII y
abdomen y facilitan el tratamiento del shock; en
algún caso se han descripto síndromes com-
partimentales vinculados a su uso.
Conceptos sobre shock
Dijimos que cuando un accidentado de carre-
tera pierde más de 1.5 litros de sangre, ya sea por
una hemorragia externa, la ruptura de una arteria
abdominal, ya sea en el hematoma fracturario de
una pelvis o de raquis o de fémur, o por la suma
de lesiones, se produce un estado de shock. A
nuestros efectos, aceptemos que habiendo
perdido un tercio de su sangre circulante el
organismo debe buscar mecanismos compen-
satorios para mantener irrigados efectivamente los
órganos vitales (cerebro, corazón), mientras
restringe la circulación de los demás. Aparte de
la sed y de la ansiedad, ello se traduce por cuatro
signos groseros: hipotensión, taquicardia, cara
pálida o cianótica, manos frías. Para solucionar
esta situación es necesario suprimir las causas
mediante vendaje compresivo, ligadura arterial,
inmovilización de fracturas, etc.; y reponer el
líquido perdido y algo más, amén de drogas
vasodilatadores u otras que mejoren las
condiciones de la microcirculación.
Si el estado de shock no mejora, es una etapa
hacia la muerte.
Por lo tanto, es esencial no agravar ni
descompensar el shock. Así ocurre:
a) Que si el transporte no se hace con toda
suavidad, sin brusquedades, el shock se agravará.
b) Que si el transporte se hace sin inmovi-
lización provisoria de las fracturas, la fricción
de los fragmentos aumentará el shock por
renovación de la hemorragia y por dolor,
haciéndolo a menudo irreversible.
c) Que llegado al hospital y mientras se trata
el shock, los cirujanos allí presentes tendrán que
perder el tiempo esperando, ya que ninguna
intervención, aún mínima, podrá realizarse
mientras no se domine el shock.
334 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 6-132. Fig. 6-133.

(s) FERULA DE THOMAS (FRACTURA DE FEMUR)
(inmoviliza en tracción)

A falta de
camilla

\ A. La barra en U y los dos semianillos acolchados

CINCHA DE
Cincha bajo GARAVANO
nalgas

(4 ayudantes)

Fig. 6-134. B. Anillo apoyando en isquion. Tracción de tobillo.

Lecho (canaleta) de venda.

FERULA S PA RA MIEMBRO NEERIOR

A. Férula acanalada de alambre (izq).

B. Férula de Cramer

Con tres férulas de Cramer se

improvisa canaleta de miembro
inferior

C. y C.. Miembro almohadillado en sitios salientes,

se coloca sobre canaleta de venda, se amarra tracción
y se recubre el todo con vendaje circular.

Fig. 6-135. Fig. 6-136.

VENDAJE FFtACT. MAX. INF.

FERULAS NEUMATICAS

Pito del inflador

Inflables
- — - - -

Cierre relámpago-Velcro Una circunferencia en el plano frontal y otra ecuatorial. Para fracturas
Muy prácticas (experiencia en Malvinas) de maxilar inferior sin trastornos respiratorios. También para cubrir
heridas de las zonas frontal, parietales, occipital.

booksmedicos.org

ETAPA DEL TRANSPORTE
EN AMBULANCIA
A falta de la misma, puede aceptarse un ve-
hículo del tipo camioneta rural, donde el enfer-
mo pueda ir horizontal (en semidecúbito prono si
inconsciente o con dificultades respiratorias, en
decúbito dorsal en los demás casos) sobre camilla,
tablón, postigo o colchoneta. El asiento de atrás
de los autos se presta sólo para niños.
Lo correcto es que la ambulancia lleve gente
experta en primeros auxilios y transporte. Por lo
pronto, este personal podrá perfeccionar todas
las curaciones e inmovilizaciones con medios
adecuados, suministrar inyectables, etc.
Lo ideal sería que las ambulancias estuvieran
equipadas con todo lo necesario para contrarres-
tar la triada de urgencia "asfixia-shock-he-
morragia", a saber:
-Tubo de oxígeno, máscara, bolsa, cánulas en-
dotraqueales y laringoscopio, instrumental para
practicar traqueotomía y cateterismo venoso,
aspirador y respirador portátiles.
-Sustancias vasoactivas, cortisona, sueros,
analgésicos, material de curaciones y vendajes,
férulas (incluidas las neumáticas), instrumental
quirúrgico mínimo, etc.
ETAPA DEL TRATAMIENTO INICIAL
EN HOSPITAL
Puede procederse en el siguiente orden: (1)
control de los "7 aspectos" mencionados; (2)
estudios complementarios urgentes que se re-
quieran (Rx, análisis); (3) establecimiento de
"prioridades de tratamiento" (segundo triaje).
A. Control de los "7 aspectos" (conciencia y las dos
triadas). En épocas de catástrofes o de guerra, en que hay
una organización impuesta previendo numerosas víctimas,
el accidentado llega con un tarjetón atado a él en que figura
su diagnóstico y lo que se hizo; pero en nuestro ambiente
habitual no ocurre así y la guardia hará bien en empezar por
fojas cero.
( 1) Conciencia. Investigar lo que debía venir controlado
cada media hora: grado de conciencia, pulso, presión,
temperatura, respiraciones; si hay midriasis, bradicardia,
convulsiones, rigidez de descerebración, miembros rígidos
o fláccidos, Babinski. Si está lúcido, indagar las molestias
que aqueja y todo otro dato de diagnóstico y tratamiento
que sea útil (enfermedades preexistentes, hora exacta del
• accidente, etc.).
Los neurocirujanos se ajustan a una clasificación
electroclínica (EEG y estímulos clínicos) del estado de
inconciencia. En forma muy simplificada diremos: grado I,
puede despertarse por el estímulo; II, no se despierta, pero
reacciona al estímulo doloroso; III, no responde al dolor,
pero tiene reflejos; IV, ni responde al dolor, ni tiene reflejos.
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 335
(2) Respiración (¿asfixia?). Si hay dificultad
respiratoria, repetir las 4 maniobras reseñadas. Para evitar
mordeduras, meterle la piel de la mejilla entre las dos arcadas
dentarias. Investigar si el origen de la asfixia es bajo o alto.
Controlar la oclusión de un neumotórax abierto o la
compresión efectuada con motivo de una respiración
paradojal; recordemos que el respirador es más útil para
esta última que para la compresión .
El cirujano torácico será quien decida si sólo se requiere
tratar los "postigos" con vendaje compresivo, tracción al
cenit con pinzas de campo o fijación quirúrgica ( ¿alambres
de Kirschner? ¿parrillas?).
(3) y (4). Para el shock y la hemorragia, lo primero
que debe hacerse es instituir dos cateterismos: (a)
cateterismo venoso para medir la presión venosa central;
(b) cateterismo vesical para medir la cantidad horaria de
orina. Comenzar a administrar sangre y fluidos, expansores
si es conveniente, vasodilatadores adecuados al shock.
Controlar los vendajes compresivos y, sobre todo, que no
se pasen por alto los peligrosos torniquetes (parálisis
nerviosas, espasmos arteriales sostenidos, gangrenas, etc.).
Ya los signos vitales que se estaban tomando para control
de conciencia sirven también para el control de 3 y 4.
(5) Complicaciones medulares. Buscar signos de
parálisis postraumáticas; palpar las dos zonas críticas de
las fracturas y luxaciones inestables. Ante la duda, seguir
con las precauciones de sostener la posición horizontal y
vendaje de Schanz.
(6) Heridas y fracturas expuestas. Renovar las
curaciones, dictando un buen estado actual de cada herida
(si no, no se sabe qué hay, debajo de cada curación). Limpieza
mecánica de las vecindades. Establecer las prioridades de
urgencia en su tratamiento. Aquí en esta etapa sí conviene
sacar la ropa.
(7) Traumatismos cerrados: (a) repetir el "examen
sumario diagnóstico para inventariar lesiones", de modo que
no se nos pasen por alto luxaciones de muñeca, fracturas de
pie, etc., como es habitual. Radiografiar, pecando por
exceso, ante toda duda; (b) controlar todas las inmovi-
lizaciones; si el estado de shock lo desaconseja, por lo menos
controlar el estado de sensibilidad y circulación de los
segmentos distales. Por debajo de las inmovilizaciones a
menudo se disimulan heridas que requieren tratamiento,
cuando no un tomiquete o un vendaje constrictivo. Según
el caso, se podrán reemplazar algunas inmovilizaciones
provisorias por otras definitivas.
B. Estudios complementarios y urgentes que
requiera (Rx, laboratorio, etc.).
C. Prioridades de tratamiento. Ya aquí, en la guardia,
se impone otro "triaje":
Primera prioridad: asfixia, shock, hemorragia.
Segunda prioridad: lesiones asociadas de cabeza o
tronco:
-torácicas, las más urgentes;
-abdominales;
-craneoencefálicas;
-urológicas con fractura de pelvis.
Tercera prioridad: isquemias en miembros (tratar antes
de las 6-8 horas); fracturas expuestas (operarlas antes de
las 12 horas, aunque lo ideal es antes de las 6); luxaciones
(reducir como máximo a las 24 horas).
-Cuarta prioridad: fracturas cerradas inmovilizadas.
Otros traumatismos cerrados.
 336 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Un análisis de estas prioridades de tratamiento nos hace
ver que el traumatólogo es sólo uno de los integrantes
del equipo médico de que es necesario disponer en estos
casos. Recordemos que las estadísticas dicen que en estos
graves accidentes de carretera, el 15 por ciento de los
decesos se produce en el lugar del hecho; y el 70 por ciento
en las primeras 48 horas de internación hospitalaria. En
muchos casos las fracturas quedan inmovilizadas
transitoriamente, sin tratar, mientras se resuelven las
urgencias de otros sectores orgánicos por parte de los demás
especialistas.
Cabe la siguiente conducta, en lo concerniente a nuestra
especialidad (traumatología):
1. Controlar o mejorar las inmovilizacione's de
transporte.
2. Detectar las complicaciones arteriales (isquemias,
hemorragias), para dar intervención al cirujano vascular. Las
isquemias deben ser operadas antes de las 8 horas de su
aparición.
3. Hacer todo lo posible por operar las fracturas
expuestas y heridas graves de los miembros antes de las 12
horas (lo ideal es antes de las 6 horas).
4. Reducir cuanto antes las luxaciones, como más tarde
antes de las 24 horas. Ante una luxación de cadera, por
ejemplo, hay que mantenerse en expectación hasta que
mejore el estado de shock y sea posible instituir una breve
anestesia. A veces se aprovecha la anestesia realizada para
operar en otros sectores.
5. Recordar a los demás especialistas el fantasma de la
complicación medular, si es previsible. A veces el
anestesista moviliza imprudentemente el cuello; o no se
respeta la movilización suave en los pasajes de camilla. Si
cuadriplejía instalada, aplicar estribo de De Anquin e instituir
en colaboración con el fisiatra las medidas generales para
estos casos (cambios de posición cada dos horas, cuidados
de la piel, emuntorios, posiciones funcionales de las
articulares, etc.).
6. Apenas le sea permitido, reemplazar la
inmovilización transitoria por la definitiva (yesos,
tracciones esqueléticas). El yeso permite la más fácil
movilización del enfermo para el traslado a otros servicios
de diagnóstico o tratamiento; con la tracción continua es
más engorroso.
7. Cuando mejora el estado general, pedir estudios
radiográficos esqueléticos lo más completos posibles.
8. Apenas se pueda, realizar osteosíntesis u otras
operaciones que al dar estabilidad segmentaria (placas con
tomillos, clavos intramedulares, etc.), permiten al enfermo
prescindir de tracciones o yesos grandes y de ese modo
moverse en la cama y facilitar sus traslados. Pero lo habitual
es que los tratamientos ideales deban realizarse más o menos
tardíamente; por lo tanto, los resultados de los mismos en
estos politraumatizados suelen ser mucho menos exitosos
que cuando se trata de una fractura única producto de un
accidente domiciliario o deportivo, por ejemplo. Al dar
término a este capítulo de lesiones por automovilismo,
queremos enfatizar cuatro aspectos:
I. Que les hemos dedicado una extensión acorde a los
estragos que causa esta "epidemia mayor de la civilización"
que es el accidente de carretera, que determina más muertes
y secuelas que cualquier epidemia conocida.
2. Que tarde o temprano, todo médico tendrá que actuar
alguna vez en estas circunstancias.
3. Que nos ha permitido realizar un enfoque amplio y
realista de muchos aspectos de la traumatología y remarcar
sus conexiones con las demás especialidades.
booksmedicos.org
4. Repetimos que no debe pretenderse retener las
nociones contenidas en este capítulo en su primera lectura,
ya que después de leer los capítulos 4iguientes de
Traumatología resultarán de mucha más fácil interpretación.
Bibliografía accidentes de carretera: Mesas Redondas
en CAOT III, 673, 1969, CAOT II, 375, 1972 y CAOT III,
9, 1977. RCO, 64, 295, 1978.
Bibliografía politraumatizados: De Anquin, ROTLA,
15, 93, 1970. / Ferrari y colab.,AOLA, 4. 151, 1977. / Braña-
Montes Mortera ROTIB, 25, 345, 1981. / Brenner, CAOT
111,763, 1969 y II, 365, 1973. / Simposios Orthop Clin NA,
julio 1970 y 589, 1978. / SAOT, 46, 337, 1981. / RCO 64,
210, 1978. / Accidentes del peatón, Injury 13:294, 1982. /
Farnham Folsom - Extracción (extricación y transporte) y
manejo de accidentados, 150 págs., Lippincott, 1975. /
Proctor y London: "Procedimientos básicos de primeros
auxilios", 218 págs. El Ateneo, 1981 PLT.
LESIONES POR CORREAJES
DE SEGURIDAD
De ellas se destacan por sus características
particulares las fracturas transversales de
columna vertebral y los desgarros de intestino
delgado o de sus mesos, aislados o asociados.
Es interesante conocer estas lesiones, a las que a
menudo no se les da su debida atención, pues
pueden pasar inadvertidas dentro del cuadro
general del politraumatizado, con graves conse-
cuencias.
El correaje combinado diagonal y pelviano
(fig. 6-137), (amarre en tres puntos) es el más
aconsejable, siendo la mortalidad menor y las
lesiones predominantemente torácicas (fracturas
de costillas en especial, esternón y clavícula) en
lugar de las abdominales y de columna lumbar.
Pero igual se le hace la objeción de que
favorecería las fracturas cervicales.
El modelo combinado de arnés de hombros
y banda transversal pelviana, semejante al de
los pilotos de avión, es indudablemente más
seguro pero aún de escasa aplicación en la
práctica.
(1) Fracturas lumbares. Como se aprecia en
el esquema (fig. 6-137 bisA) la persona con un
correaje de este tipo experimenta al chocar una
brusca hiperflexión. Si esa distensión supera la
resistencia de los tejidos se produce una fractura
muy característica en el plano hórizontal (ver
fig. 6-137 bis C )
Como esquema, debemos aceptar tres tipos:
un desgarro totalmente a expensas de los
ligamentos, una fractura transversal total del arco
posterior que se extiende al cuerpo, y casos
combinados (B, C y D).
 Traumatología Generalidades (T G.) - 337

Pero el principal valor de que el residente
conozca este tipo de fracturas es que su presencia
está sirviendo de señal de la gran posibilidad de
que existan concomitantemente graves lesiones
abdominales que requieren intervención urgente
del cirujano, y que pasamos a reseñar.
suele ser insidiosa y los signos de distensión
abdominal, meteorismo o ileus son mal
interpretados. Estos desgarros intraabdominales
han sido motivo de muchas publicaciones por
parte de los cirujanos, ya que su gravedad pone
en peligro la vida.

(2) Lesiones abdominales. Predominan los (3) Faja contusiva abdominal. En aproxima-
desgarros de intestino delgado o de su meso. La damente la mitad de los casos, el correaje deja su
hemorragia intraperitoneal suele ser de uno a tres huella contusiva sobre la piel del abdomen, en
litros, uno de los motivos del shock con que a forma de un enrojecimiento, escoriaciones o
menudo son internados. La evolución del cuadro equimosis. Hay hematoma y algunas veces ruptura
del músculo recto anterior. Esta faja contusiva
tiene mucho valor como serial de que deben
buscarse los otros dos elementos del síndrome
Fig. 6-137. CINTURONES DE SEGURIDAD
descripto.
A
Diagonal A tres
Bibliografía. E. Ceballos, SAOT 38:81, 1973.
puntos / Amer J Roentgenology 111-833, 1971. / JBJS
51A: 239, 1969. / J Trauma 11:207, 1071 y
16:686,1976. / Se discute si son mejores los
cinturones estáticos o los que van cediendo a la
distensión ("inertia reel seat belts"), Injury 6:320,
Arnés de 1975 y 8:269, 1977. / Lesiones columna cervical
hombros De falda en quienes portan correajes, JBJS 58B:328, 1976.
más
cinturón / Fracturas por distracción de columna por
cinturones, JBJS 64B:518-520, 1982.

Fig. 6-137 bis. ACCIDENTES DE CARRETERA

(Motociclismo)
A
En estos infortunios casi siempre la moto y el conductor
se separan en el momento del accidente. Al iniciarse esa
brusca separación, el conductor suele sufrir lesiones
Hiperflexión lumbar en
desaceleración brusca.

LESIONES VERTEBRAS LUMBARES POR CORREAJE DE FALDA.

Fig. 6-137 ter.
Lesión ligamentaria Lesión ósea pura Lesiones predominantemente ligamentarias
pura. cfract.transversar) Caso personal
E

Con fractura apófisis

articular

Respeta ligamento Con arrancamiento

vertebral común anterior. parcelar del cuerpo

booksmedicos.org
 338 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
traumáticas contra algún sector de la moto; pueden
considerarse como lesiones primarias.
Por otra parte, al ser despedido del vehículo, el
conductor puede recibir otras lesiones contra un obstáculo
que encuentra en su camino (poste, otro vehículo, etc.); o
bien realiza un vuelo libre en el aire y sufre los efectos de la
caída sobre el terreno (lesiones por caída). De allí tres tipos
de lesiones.
(1) Lesiones contra la moto al ser despedido.
Las fracturas de la extremidad superior de tibia suelen
ser las más frecuentes, en especial las bituberositarias (ver
fig 6-I38A).
(2) Lesiones contra un obstáculo del camino. Ese
obstáculo puede ser el de chocar contra un vehículo que
viene en sentido contrario (muy grave). O, al ser
despedido en una curva cerrada por la fuerza centrífuga,
ir a chocar la cabeza, el hombro o la rodilla (los puntos
salientes) contra un poste o un árbol o un letrero; allí
predominan las lesiones en una mitad del cuerpo. La
colisión de la rodilla contra el hierro superior de las
defensas del camino suele dar lugar a fracturas múltiples
conminutas y expuestas de extremidad superior de
tibia a veces con complicación vascular.
(3) Lesiones por caída libre sobre el terreno. Al
aterrizar se causará lesiones secundarias por caída en que
actúan las leyes del empuje oblicuo y de la caída libre.
Si la caída es más a pique (vertical) de cabeza, las
lesiones de cráneo y columna cervical (fig. 6-138B) a
menudo son mortales, a pesar de una escasa velocidad
final. El casco (obligatorio) protege a la masa encefálica,
pero no puede evitar las flexiones, extensiones y
rotaciones de cuello, a menudo causales de luxaciones y
cuadriplejía. En el caso de la figura 6-138B, o gira la
cabeza sobre el suelo, o lo hace el tronco sobre la cabeza
fija. Más abajo, la posible separación forzada entre cabeza
y hombro, con distensión del plexo braquial y parálisis
emergente, se considera lesión típica del motociclista
(fig. 6-138C). Ver capítulo desgarros plexo.
Fig. 6-138. LESIONES POR MOTOCICLISMO
Lesiones primarias contra el Puede sufrir caída vertical
manubrio al ser despedido. (fractura cráneo; lux.
cervical).
G
1111""a rrm
booksmedicos.org
Nuestra opinión es que todo motociclista es un suicida.
Bien está que otros afirman que el mundo es de los suicidas
en potencia.
Bibliografía. J Trauma 19:833, 1979./ Injury 12: 267,
1981 y 13:382, 1982.
LESIONES TRAUMATICAS VINCULADAS
A LA PRACTICA DEL DEPORTE
(1) Fútbol. Predominan las lesiones de miembro inferior.
Es bien conocida la alta incidencia en ellos de las lesiones
capsuloligamentosas de rodilla (ligamentos laterales,
cruzados y en especial meniscos). Pero en frecuencia tienen
el primer lugar los esguinces de tobillo. En los futbolistas
de más de 25 años aparecen las distensiones y rupturas
musculares, en especial del cuadríceps, bíceps crural y
aductores. El "síndrome del seno del tarso" es también
habitual. Como secuela más común, el "tobillo del
deportista", expresión de artrosis.
(2) Rugby. Aquí caben todo tipo de agresiones. Las
hay del miembro superior y del inferior. En MS son muy
frecuentes las lesiones de hombro y dedos, aparte de todo
tipo de contusiones. Dentro de las luxaciones de hombro,
muchos adolescentes pagan su tributo a esta práctica
desarrollando una luxación recidivante de hombro.
En MI hay iguales lesiones que en el fútbol, siendo muy
frecuentes las distensiones del bíceps crural y del tríceps.
Son por otra parte, habituales los "calambres" en los
músculos fatigados. La técnica de su tratamiento consiste
en distender el músculo dolorido. En los del tríceps ponerlo
de pie en flexión dorsal forzada de tobillo, con rodilla
extendida. Para los isquiosurales, maniobra como para el
Laségue, con MI bien flexo sobre tronco.
(3) Básquetbol. Por "encontronazos" (j,o codazos?):
heridas en arco superciliar o fracturas de costillas. También
desgarros musculares y fracturas en mano, pero en mucha
menor proporción que en rugby o fútbol.
(4) Tenis. Las bruscas e intensas flexiones plantares
propias del juego hacen frecuentes los desgarros de la masa
Distensión plexo braquial en caídas que
alejan cabeza de hombro.
Casco
C.5 -D.1
aria
Suelto
(Tambiénpolst)

muscular de la pantorrilla, especialmente en los no
entrenados. A veces la rotura del tendón de Aquiles requiere
un tratamiento más importante.
Estas lesiones, para los médicos que confesamos nuestra
profesión, constituyen la plaga de los hoteles de veraneo
con cancha de tenis.
La otra lesión típica es el "codo de tenis" (epicondilitis),
y lesiones de hombro.
(5) Paddle. La pared posterior impone al no
habituado, a reaccionar ocasionando rotación en flexión
de rodilla que puede romper meniscos y ligamentos
cruzados anteriores. Hemos visto luxaciones de hombro
al enredarse en la red y esguinces de tobillo.
(6) Béisbol. El béisbol, deporte tan difundido en otros
países, tiene una lesión típica: el dedo de béisbol, en
flexión permanente de su falange distal. El que arroja la
pelota ("pitcher") suele presentar lesiones típicas.
(7) Paracaidismo. La caída brusca final desde lo alto
da las lesiones típicas de toda caída en vertical: fracturas
acuñadas vertebrales en el sector dorsolumbar y fractura
de calcáneo. En medio de las frecuentes fracturas de tibia
y tobillo, lo más típico del paracaidista es la fractura de
cuello de astrágalo por caída en flexión dorsal forzada
de tobillo.
(8) Esquí. Los largos brazos de palanca del esquí, en
especial en el novato, dan lugar a todo tipo de lesiones
de miembro inferior, desde el frecuentísimo esguince de
ligamento lateral interno de rodilla hasta las fracturas
espiroides de tibia y fracturas-subluxaciones de tobillo.
Antes de la bota alta, predominan los esguinces externos
de tobillo y las lesiones maleolares; después las de tibia.
Las rupturas meniscales son raras.
El célebre Mauricio Müller, en su clínica de Saint Gall
y Berna, encontró amplio campo para las demostración
de la pronta recuperación de estas fracturas mediante
osteosíntesis rígidas (placas y tornillos en especial) en
estos deportistas accidentados.
(9) Salto a caballo y polo. Las caídas pueden tener
todo tipo de lesiones, hasta la fractura del anillo
pelviano al ser apretado por la cabalgadura; y una
caída en vertical como la de la figura 6-138, a veces
con una rigidez de descerebración inmediata de
pronóstico fatal. En números, la fractura de clavícula
es la más común. Si queda enganchado en el estribo,
la fractura-luxación de Lisfranc, a menudo expuesta.
Como lesiones crónicas, la bursitis isquiática y las
osificasiones de abductores.
Bibliografía. Defilippi Navos-Lafrenz: "Traumatología
del deporte", 255 pág (capítulos separados para cada región
anatómica y para cada deporte), Ed. G. Fernández, 1980 /
Lesiones traumáticas deportivas, simposio Orthop Clin
NA, julio 1977; Mesa redonda sobre lesiones por
deporte, CAOT II 435, 1978 / Fenández Schnorr y
Avanzi, curso 1982. / Piñeyro, Corominas y Maccagno,
curso 1982 / American Journal Sports Med (revista),
PLT. / Simposio de deportes olímpicos (220 págs ),
Clinics in Sport Medicine II, 1983 PLT. / Lesiones
deportivas (Congreso), G Ital OT 44, Supl 1979 (320
págs).
booksmedicos.org
Traumatología. Generalidades (T. G.) - 339
ACCIDENTES DOMICILIARIOS
En su conjunto, constituyen un porcentaje importante
de las consultas traumatológicas. Es el resbalón sobre el
piso encerado o la alfombrita, el resbalón en la bañadera, la
caída en las escaleras sin luz, la mano o el pie del niño al
subir el ascensor o en el ventilador, el cuchillo cortador
manejado desaprensivamente, etc.
A menudo es el señor que decidió pintar el techo por su
cuenta encaramado en un banco o escalera, contando con la
agilidad que tenía t5 años atrás; al caerse, lo que pensaba
ahorrar en pintor lo gastó en traumatólogo.
Y es la viejita, que por el más mínimo traspié o paso en
falso, nos hace la fractura de cuello de fémur (fractura rayana
en lo espontáneo o patológico, dada la osteoporosis de ese
sector) y pone en jaque al equipo médico ante la urgencia
de salvarle la vida mediante la operación.
ACCIDENTES INDUSTRIALES
Con el progreso tecnológico y la maquinaria, las normas
rígidas en la prevención de accidentes, etc. cada vez son
menos frecuentes las lesiones gravísimas que se veían antes.
Pero aún persiste un gran número de heridas de las manos y
de lesiones contusas por caída de objetos pesados sobre los
pies. Ver el amplio capítulo "Heridas de mano", en especial
lo referente a amputaciones parciales de dedos.
HERIDAS DE GUERRA
En una guerra, no todas son bajas de combate. Debe
preverse la atención de los enfermos accidentados durante
los estacionamientos y los transportes. El ambiente en que
se desarrollan las acciones bélicas tiene también mucha
importancia médica (bajas por frío, por endemias, etc. ). A
nuestros efectos nos interesa analizar aquí: (1) heridas por
armas portátiles; (2) heridas por esquirlas; (3) heridas por
minas; (4) efectos de la onda expansiva; (5) quemaduras
por lanzallamas; (6) guerra ABC
(1) Heridas por armas portátiles (las convencionales
que disparan balas). Las heridas de bala pueden ser, en
cuanto a su origen (a) por acción del enemigo; (b) por propia
tropa (accidentes). Dentro de estas últimas, las que se
presentan en el pie o en el dedo índice tienen "olor a
autoinfligidas para eludir seguir en combate".
La proporción previsible de heridas de bala por acción
del enemigo debe preverse:
a) Con los proyectiles de alta velocidad, las heridas de
tronco llevan gran probabilidad de ser mortales. Lo habitual
es que los sobrevivientes sean los heridos de pulmón o
miembros.
b) En las guerras modernas se utiliza más la artillería o
el bombardeo que las armas portátiles. Es decir, que se verán
más las heridas por esquirlas que por bala. Las esquirlas
matan mucho menos que las balas; inutilizan para el combate
(heridos) en mucho mayor proporción que lo que matan. La
metralla ("shell fragments") sigue siendo la preferida por
su "efecto vulnerante" ("wound effect"). Como consecuencia
de lo expuesto en (a) y (b) resulta:
e) Que los muertos son menos que los heridos, al
predominar las bajas por metralla.
d) Que la gran mayoría de los heridos son por
esquirlas y no por bala.
El tratamiento de las heridas de bala es el adecuado a
sus características ya detalladas en "heridas de bala".
 340 - Tratado de. Traumatología y Ortopedia
(2) Heridas por esquirlas; Claro que hasta hace poco
los médicos argentinos no habíamos visto nunca una esquirla
de combate. Son trozos metálicos de las más diversas
formas, como segmentos de clavos, láminas de rebordes
aguzados, etc. Resultan de bombardeos aéreos o de disparos
de artillería naval o terrestre. En general las heridas son
múltiples, algunas superficiales, otras profundas
(penetrantes, perforantes, mutilantes) repartidas en todo el
cuerpo. El casco de acero (tan molesto para el combate)
protege en cambio contra las heridas de cráneo.
El hecho de tratarse de heridas múltiples dificulta
establecer los porcentajes de localización orgánica.
Tomando en cuenta la lesión principal, las heridas de
miembro 'constituyen el 70 por ciento del total (26 por
ciento para MS y 44 por ciento para MI en las estadísticas
de Holmes). De ahí que los traumatólogos sean los que
más trabajan en esas circunstancias, mientras que los
cirujanos de cabeza y tronco tienen menos casos pero
más graves. Las heridas por esquirla son anfractuosas,
sucias, con gran tendencia a la infección y generalmente
múltiples. Deben simplificarse con los criterios
puntualizados en "fracturas expuestas" y dejarse sin suturar
, en su gran mayoría (menos las de cráneo, mano, etc.).
Es innecesario decir que las fracturas expuestas de
este origen deben ser consideradas de entrada como
infectadas y que se aplican sobre todo en ellas los conceptos
de la "cura cerrada a lo Orr-Trueta". A menudo son
conminutas (figs. 6-139 y 6-140).
En su manejo en quirófano es conveniente disponer de
gran cantidad de tutores externos para asegurar ya en el
tiempo aséptico una cierta reducción de la fractura
mantenida con dos clavos transfixiantes parafracturarios de
cada lado, alejados del foco; ello facilita enormemente la
confección del yeso postoperatorio. Debe preverse la
posibilidad de ser necesaria una arteriorrafia o un "by pass"
y disponer del instrumental adecuado. Lo conveniente es
que un cirujano vascular forme parte del equipo por razones
obvias.
(3) Lesiones por minas. Los heridos presentan
destrozos graves de pie, prácticamente una amputación
traumática, a pesar de la relativa protección de la bota.
Muchas veces no se conoce la ubicación ni de las propias
minas (grave), dado que el bombardeo enemigo las hace
explotar.
(4) Efectos de la onda expansiva. Ciertas ondas
explosivas pueden determinar por sí solas lesiones de
vísceras (al igual que ciertos sonidos rompen el cristal).
Lo más común es la ruptura del tímpano. El que ha
Fig. 6-139. Fractura conminuta por bala
ellEr.'
1=7"'
4:=>
Fig. 6-140. Curva cerrada (Orr-Trueta)
Yeso sucio maloliente
booksmedicos.org
estado cerca de una explosión puede hallarse en estado de
shock, aparentemente ileso; el someterlo a cualquier
esfuerzo puede significar su deceso ("blast injury") por
complicaciones pulmonares o abdominales.
Las lesiones por ondas suelen ocurrir sin apertura de la
piel (lesiones cerradas). El que está dentro de un tanque,
por ejemplo al explotar una bomba cerca, y sin perforar las
paredes del tanque, puede sufrir roturas de vísceras, vasos
y fracturas múltiples por efecto de las ondas, sin que se
abra la piel; es común que diga "sentí como un puntapié en
la barriga".
Claro que el sobrevivir o no depende fundamentalmente
de la distancia a que esté el soldado del lugar de la explosión.
Desde nuestro punto de vista, puede ser alcanzado por
escombros, arrojado y arrastrado por el suelo o contra un
objeto sólido, con todas sus consecuencias. Un demimbe
sobre su cuerpo es otro factor a considerar (ver Síndrome
de aplastamiento).
(5) Quemaduras por lanzallamas. Las lesiones de piel
y vías respiratorias agregan una tarea de dimensión
formidable para el servicio de sanidad.
(6) Guerra ABC (A de atómica, B de bacteriológica.
C de "chimie" o "chemical warfare"). Ver Rev Sanidad Mil
Arg 52: 303-586, 1953 (Biblioteca Fac Med UNBA). Escapa
su estudio al objetivo de este libro.
Bibliografía. Cirugía de emergencia en guerra (Manual
de la NATO-OTAN), Depto Defensa EE.UU, ed. cast. /
Lesiones por fusil de caza, RCO 54:61, 1968. / Heridas de
guerra en Vietnam, JBJS 51B:112, 1969 y lesiones arteriales
en Vietnam (1.000 casos), J Trauma 10:359,1970. / Trueta-:
"Cirugía de guerra y urgencia", 477 págs., Ed Mexicana,
1944. / Holmes: "Balística, heridas de bala y blindaje
corporal", JAMA 150:73, 1952. / Por proyectiles de baja
yelocidad, JBJS 48A:425, 1966; 56A:1047, 1974. /
Balística, capítulo en libro "Medicina legal" de Achaval,
Informe E. Ceballos sobre guerra de Malvinas 1982.
DESASTRES
Para afrontar "bajas en masa"el Dr. Carlos Ramos
traumatólogo dedicado a la emergentología nos aconseja
seguir los lineamientos de la Asociación Argentina de
Cinigía.
1°' Examen y Resucitación: la primera dificultad es
controlar al paciente combativo, pensar en la sedación con
benzodiazepinas, analgésicos, neurolépticos y miorelajantes
como el vecuronio. Será práctico el disponer de una anestesia
Fig. 6-141. (Boehler) Tercio medio
Tercio superior
Ubicación tubos grandes de
drenaje para no dañar vasos
(muslo por tercios).
Tercio inferior
 Traumatología Generalidades (T. G.) - 341

para el manejo respiratorio o de una eventual anestesia
general.
La primera evaluación no demandará más de 2 mm,
luego:
a. Manejo de la vía aérea con control cervical (intubación
o traqueotomía).
b.Ventilación con elevado Fi 0 2 (asegurar la Pa O, al
100mmHg y una Pa CO 2 de 28a 32 mmHg en caso de
Glasgow menor de 8).
c. Control hemodinámico y de focos hemorrágicos:
colocando dos vías perisféricas por punción o canalización.
Transfundir 2000cc de solución de Ringer o Fisiológica,
previa extracción de 20cc de sangre para laboratorio (ver
Tabla I). Colocación de sonda vesical y de monitoreo.
d. Evaluación del deterioro neurológico (ver Glasgow
en Tabla 2).
Una vez estabilizado el paciente
e. Exposición completa de todo su cuerpo. Radiografías
columna cervical, tórax y pelvis.
Será muy útil clasificarlos según gravedad (tablas 3 y 4).
2" Examen de la cabeza a los pies evaluando:
a. Permeabilidad de la vía aérea.
b. Respuesta a la reposición volémica.
c. Inspección y evaluación de las lesiones.
d. Aparición de complicaciones.
e. Examen neorológico: tamaño pupilar, asimetrías
motoras y sensitivas.
Toma de decisiones para el tratamiento definitivo,
teniendo en cuenta complejidad hospitalaria, recursos
humanos y patología del paciente. En algunos casos se
evacuará al paciente al Instituto del Quemado.
El Dr Marcelo Rodolfo Muro director del SAME, dicta
cursos como Instructor de ATLS, PHTLS y ACLS.

TABLA I Grado I Grado II Grado III Grado IV

REQUERIMIENTO Pérdidas de sangre > 750 750-1500 1500-2000 2000 o más

DE LIQUIDOS Pérdida de Sangre (%VS) < 15 15-30 30-40 40 o más
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Diuresis (ml/hora) 30 o más 20 o 30 5-15 Insignificante
Llenado capilar Normal Negativo Negativo Negativo
Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
SNC Estado Mental Ansiedad Ansiedad Ansioso y Confuso-
leve moderada confuso letárgico
Cristaloides Cristaloides Cristaloides más Sangre
Reposición de líquidos
sangre

TABLA 2 Puntaje Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta Motora

PROFUNDIDAD 6 Obedece órdenes

DE "COMA" 5 Orientada Localiza dolor
GLASGOW 4 Espontánea Confusa Retira
3 A la voz Inapropiada Flexión (decorticación)
2 Al dolor Incomprensible Extensión (descerebrac)
I No existe Ninguna Ninguna

TABLA 3 R A NI P
C
CRAMP Puntaje Circulación Respiración Abdomen/Tórax Motor Palabra

2 Relleno cap N Normal No doloroso Normal Normal

TAS > 100
I Relleno cap L Anormal Doloroso Solo al dolor Confusa .
TAS < 85 S/ Resp
0 No rell cap Ausente Rígidorfx rígido S/ Resp

TABLA 4 CRAMP Tarjeta Significa Prioridad de evacuac.

CLASIFICACION Ultima
Sin talón Muertos
DE LAS
VICTINIAS 0-1 NEGRA No recuperables Tercera
2 al 6 ROJA Recuperables Primera
7 al 8 AMARILLA Diferibles Segunda
9 al 0 VERDE Diferibles Cuarta

Bibliografía: cial del paciente Traumatizado, 1992. ATLS Manual comitee

Comisión de Trauma. AAC Normas de atención inicial del on Trauma, ACS Chicago, 1993. Traumatismos del Tórax.
Traumatizado, 1989. Gomez M.A. Neira 1.A. Atención Ini- Gomez M.A. El Ateneo, 1987.

booksmedicos.org
342 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VI - LESIONES CON CARACTERES ESPECIALES
Consideramos aquí: obstétricas, de la niñez,
de la vejez; fracturas espontáneas y patológicas;
lesiones del niño maltratado (vapuleado); lesio-
nes por fatiga o sobrecarga (españolizado: estrés);
politraumatizados.
Fracturas por estrés. Han sido consideradas.
La bibliografía al respecto puede consultarse en
Indice de materias.
LESIONES OBSTETRICAS
Dentro de nuestra especialidad existe una
entidad de gran importancia y de tratamiento
complejo: la parálisis obstétrica de hombro (en
realidad del MS), que merecerá un capítulo
especial.
Ver capítulo libro Watson Jones, en que se
refiere a fracturas diafisarias (húmero, fémur,
clavícula) y desprendimientos epifisarios (hu-
merales y femorales) obstétricos. / JBJS 45A:
163,1963. / Para fractura obstétrica de antebrazo
ver Chir Org Mov 63:669, 1977 y 66: 531,1981.
/ Es de difícil diagnóstico radiográfico mientras
no se haga el callo del desprendimiento epifisario-
fractura femoral superior de causa obstétrica
(JBJS 53A:1641,1971 y Acta Orth Scand 53:239,
1982).
FRACTURAS EN LA NIÑEZ
Si bien las consideraremos dentro de cada
región en Traumatología topográfica, resumire-
mos aquí brevemente sus características espe-
ciales.
(1) Hay poder reparativo mayor que en los
adultos. Casi siempre bastan las técnicas in-
cruentas. Pero en algunas lesiones epifisarias,
como las de codo, suele ser necesario operar.
(2) Hay que prever el factor crecimiento. Una
compresión (y destrucción) de la mitad del
cartílago de crecimiento tibial inferior, por
ejemplo, dará lugar a un varo progresivo a ese
nivel, al quedar anulada la función de ese sector.
(3) Las Rx son a veces de dificil interpreta-
ción, por la cantidad de cartílagos de las epífisis.
booksmedicos.org
Para un ojo no experimentado, por ejemplo, puede
pasarse por alto la fractura rotada de cóndilo
humeral externo. En la duda, sacar Rx del otro
lado.
(4) De los cuatro desplazamientos, lo más
grave es dejar sin corregir una rotación. En
diálisis, los pequeños cabalgamientos pueden
aceptarse; para algunos, debe favorecerse la de
fémur, porque de lo contrario el hueso crece en
exceso después de la fractura. Puede con-
temporizarse con angulaciones a veces hasta de
30° antes de los 10 años. Los desplazamientos
laterales también son aceptables (ver fracturas
supracondíleas de codo). Pero, en lo posible, debe
buscarse corrección anatómica. Por ese motivo
muchas fracturas epifisarias del niño se operan
(ver osteosíntesis con alambre de Kir), dado que
las superficies articulares exigen la mejor
congruencia posible.
(5) De las fracturas diafisarias, la de húmero
responde a cualquier tratamiento (hasta a un
vendaje tipo Velpeau) y son muy raras las pará-
lisis radiales. Las de fémur se tratan por tracción
de partes blandas hasta los 4 años y por tracción
esquelética después (ver ese tema). Las de cúbito
y radio más frecuentes son las de tallo verde, en
especial las de tercio distal; le siguen las de tercio
medio.
Estas últimas deben reducirse lo mejor posible,
aceptándose sólo angulación moderada. Las de
tibia (tercio inferior) constituyen la lesión más
típica de las caídas desde lo alto a esa edad (en
lugar de la fractura del calcáneo del adulto); lo
habitual es que baste el yeso, pudiendo aceptarse
los acortamientos moderados.
(6) De las epifisarias, las humerales superio-
res se resuelven incruentamente. Las de coció son
frecuentes en el niño y requieren a menudo
operación (ver supracondílea en complicaciones
vasculares iniciales y el resto en Traumatología
topográfica). En tobillo y muñeca son mucho más
frecuentes las fracturas metafisodiafisarias que
las epifisarias. Las de cuello de fémur son
infrecuentes, pero hasta las laterales pueden
ocasionar necrosis aséptica; se utilizan en esta
localización clavos-placas pequeños u otras.

(7) Respécto a los "desprendimientos epifi-
sarios", ver su clasificación en figura 6-17; y su
tratamiento en cada localización en Traumatología
topográfica. Ver para recién nacido JBJS 45-A:165,
1963; en primera infancia JBJS 61 A:570, 1979.
(8) Del tronco, la fractura con mucho más
común es la de clavícula (tallo verde).
Bibliografía. Libros de Blount "Fracturas en los niños",
Ed. Williams y Wilkins, 1954; y de Mercer Rang, igual título,
238 págs., E. Lippincott, 1974 (en inglés). / Lesiones
traumáticas infrecuentes en niños (Caneva), SAOT 37:229,
1972. / Fracturas y luxaciones en niños, Mesa Redonda,
CAOT 11:153, 1977. / Simposio Clin Ortop NA, 1976. /
Tachdjian, Ortopedia Pediátrica, libro, 2 tomos, 1976. /
Sharrard, "Ortopedia pediátrica y fracturas", 1.126 págs.,
Ed. Blackwell, 1973. Lesiones traumáticas del niño, Burgos
y colab., 1995.
FRACTURAS EN LA VEJEZ
Las más típicas de la tercera edad son las de
cuellos (de fémur y de húmero). Las de extre-
midad inferior de radio, las trimaleolares y de
diáfisis de pierna son frecuentes, dada la osteo-
porosis, ante cualquier caída. Las fracturas ver-
tebrales suelen ser acuñamientos en osteoporo-
sis preseniles o seniles.
En la táctica del tratamiento, tener en cuenta
que para que el paciente no entre violentamente
en la senectud extrema se debe devolverlos lo
antes posible a la deambulación. La perma-
nencia prolongada en cama los llevará, entre otros
peligros, a una osteoporosis. Esto último
predispone a las fracturas lineales, parecidas a
las de estrés; y al plantearse las osteosíntesis
cuanto más débil esté el hueso menos apoyo
tendrán los implantes si se necesitaren.
Por eso, buscar métodos que permitan deam-
bulación precoz: atornillar las fracturas de tobi-
llo, colocar preferentemente prótesis en las de
cuello de fémur, recurrir a las ENCF en las
multifragmentarias, etc.
Bibliografía. Lesiones ortopédicas en la vejez, Mesa
redonda CAOT 11:395,1978 (osteo porosis, Paget, fractura
cuello de fémur, artritis rodilla, metatarsalgia, etc.). / VI
Cong S.I.C.O.T., 646, 1954. / Internat Orthop 1:155, 1977.
FRACTURAS ESPONTANEAS Y
PATOLOGICAS
Recordemos las de cuello de fémur, Paget (en
especial la subtrocantérea), tumores óseos
booksmedicos.org
Traumatología Generalidades (T. G.) - 343
(metástasis, quistes, etc.), osteogénesis imper-
fecta, osteomielitis, poliomielitis, etc.
Ver extenso capítulo del libro de Watson iones. / Mesa
Redonda en CAOT 1974 (cuadro etiología en 11:437 y III
:735). Tratamientos previos a la existencia de reemplazos
protésicos masivos en JBJS 58A:1047, 1976 y FACERV,
pág. 17. / Factibilidad para colocar ENCF en fracturas
patológicas en tumores, Mur, "Cirugía tumores óseos",
CAOT, 1982; capítulo "Metástasis óseas" del presente
libro.
SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
También se habla del niño vapuleado ("bat-
tered"). Resulta de la agresión física no acci-
dental sobre un niño pequeño por parte de sus
padres o de las personas que lo cuidan. La mitad
de los casos se ve en niños de menos de un
año; y un tercio del total, en los de menos de 3
meses.
Las lesiones son en diferentes órganos o sis-
temas, pero nos interesa destacar la posibilidad de:
(1) Hematomas subperiósticos, general-
mente por zarandeo enérgico. Estos hematomas
se encapsulan y evolucionan hacia su osificación
completa. Son notables las imágenes de calci-
ficación extensa a las Rx (no pensar en tumores
ni en escorbuto-Barlow). La presencia de dos o
más hematomas en diferente periodo de evolución
hace sospechar agresiones traumáticas repetidas.
Si son en tibia, hueso superficial, la tumefacción
se aprecia a simple vista.
(2) Desprendimientos epifisarios, en espe-
cial el de codo por hiperextensión (Caneva,
SAOT 46:526, 1981).
(3) Fracturas, más habitualmente en tallo
verde. Son muy sospechosas las costales, de
columna dorsolumbar o de cráneo, raras en
lactantes por otras etiologías.
(4) Hematoma endocraneano subdural,
también por zarandeo brusco. Puede determinar
a las semanas de evolución insidiosa un desenlace
fatal por síndrome de hipertensión endocraneana.
La regla es que se niegue por parte de los
agresores el episodio traumático, lo que descon-
cierta al médico tratante.
No entraremos en los aspectos psiquiátricos,
socioeconómicos, legales, religiosos ni fisio-
lógicos de este tema.
Bibliografía. Craviotto y Der, SAOT 46 478, 1981. /
JBJS 56A:1159,1974.
booksmedicos.org
 CAPITULO 7
TRAUMATOLOGIA POR
REGIONES (T.P.R.)
Nos proponemos ir analizando solamente las
principales lesiones traumáticas de cada región,
en sus aspectos de diagnóstico y del criterio
I - CINTURA ESCAPULAR
Nos ocuparemos aquí de las cuatro lesiones
"graves" mencionadas en nosología: fracturas de
clavícula y escápula, luxaciones esternoclavicular
y acromioclavicular. Los desgarros traumáticos
del plexo braquial serán considerados a
continuación de "Parálisis obstétrica de
hombro", en Ortopedia por Regiones, para
relacionar los dos temas.
FRACTURAS DE CLAVICULA
Es lesión frecuente, constituyendo el 15 por
ciento del total de las fracturas. Se produce por
una caída o choque sobre el hombro. La clavícula,
colocada como un tutor que mantiene separado
el hombro del esternón, se fractura por flexión,
cabalgándose los fragmentos.
Asienta casi siempre en el tercio medio o unión
de tercios medio y externo.
Dado el mecanismo, el trazo es oblicuo hacia
arriba y afuera, o con tercer fragmento cuneiforme.
El fragmento proximal es llevado hacia arriba y
atrás principalmente por el esternocleido-
mastoideo; el distal hacia abajo, principalmente
por el peso del cuerpo (fig. 7-1).
Se presentan los signos habituales reseñados
al describir las fracturas en general.
booksmedicos.org
terapéutico, pero no entraremos en el detalle del
tratamiento, como ya lo hemos aclarado en el
prólogo de esta obra.
En casos leves (fracturas en tallo verde de los
niños) el dolor localizado que coexiste con la
dificultad funcional hacen el diagnóstico; la
radiografía confirma la lesión, pero el trazo puede
ser tan tenue que deba hacerse el diagnóstico sólo
por la clínica. Es útil recordar el aforismo de
Ombredanne "la inactividad antálgica del
miembro superior de un niño debe hacer sospechar
la fractura de clavícula". A cualquier edad esta
fractura suele consolidar con callo hipertrófico
pero sin secuelas funcionales.
Tratamiento. En el recién nacido (fractura
obstétrica) se lleva el brazo en retroposición
(vendaje tipo Ombredanne. fig. 7-2A); el gran
callo saliente se "lima" totalmente antes de los 2
años.
En el niño, vendaje en 8 (fig. 7-2B), renovado
cada 5 días; algodonar bien las axilas y cara
anterior de hombros. Este 8 es ideal como vendaje
de urgencia, aunque también puede usarse un
Velpeau. El médico coloca su rodilla entre las dos
escápulas (esquema K), hace sostener los hombros
hacia atrás (lo ideal es 2 ayudantes) y venda en 8.
En el adulto puede hacerse el vendaje en 8
(reforzado con yeso, Watson Jones), aplicarse el
aparato de Boehler, el chaleco del IOA, etc.
346 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

La existencia de 200 métodos habla claramente
de que no hay ninguno ideal. Si fracasan (raro)
puede hacerse enclavijado intramedular con
alambre de Kirschner. Todos los procedimientos
incruentos buscan reducir llevando el hombro
hacia arriba y atrás y afuera. Plazo a inmovilizar:
40 días, adultos, niños 25, recién nacidos 15.
Creemos que el de aplicación más práctica es el yeso de
Garavano (fig. 7-7C): se coloca al enfermo acostado sobre
una barra longitudinal mediotorácica, con los hombros
colgando (anestesia focal). En esa posición se sabe que la
reducción se realiza espontáneamente o con leve tracción.
Se aplica una férula fuerte de yeso bien moldeada sobre la
parte anterior excediendo los rebordes acromiales; luego se
adapta a la axila un apoyo rectangular grueso con su
algodonado (este apoyo puede ser un rollo de ovata envuelto
en férula de yeso). Tanto la férula anterior como la muletilla
deben ser adaptadas al tórax con vueltas de yeso. (Véase:
Garavano, Mendiberry y Garavano, en ROTLA I: 61 .
1955).
Creemos que para las reducciones perfectas, en especial
cuando se las requiere por razones estéticas (mujeres, por
ejemplo), lo más adecuado es el aparato de Bonadeo
Ayrolo (fig.7-2D), que se aplica sobre un yeso de tronco y
permite graduar la corrección en las tres direcciones,
perfección mecánica que no tiene ningún otro (Véase
Pochat-Bindi, II Congr Latinoamericano de O. y T: 1953; y
el trabajo original de Bonadeo Ayrolo, en SAOT 7:160, 1
942 ) .
La osteosíntesis es poco aconsejable en una fractura
que, tratada incruentamente siempre consolida sin trastomos
funcionales. La operación expone a la PS y/o osteomielitis.
Se esquematiza la técnica en figura 7-3; a veces es necesario
ensanchar a mecha el conducto medular.
Para las PS de clavícula (raras, salvo cuando se opera
de entrada y en especial si supura) se prefiere injerto óseo,
EIM o placa de tercio de caña con 4 tornillos, yeso
toracopalmar (ver Campbell). Aclaremos que la PS puede
ser asintomática y no requerir tratamiento; o, cuando es
cercana a los extremos óseos bastar la resección de éstos.
Ante una solución de continuidad sin antecedente de
fractura, pensar en disostosis cleidocraneana (buscar tema
en Indice de materias). Ver PS clavicula en JBJS
65A:773,I983.
Las complicaciones vasculonerviosas asociadas a
fractura de clavicula responden al poco frecuente
mecanismo directo.

Fig. 7-1. Fig. 7-2. FRACTURA DE CLAVICULA

Fract.
A +— Vistos --1"
reducida
de atrás

Desplazamientos
típicos. Hay que llevar Vendaje de Vendaje en 8.
el fragmento externo Ombredanne Para cualquier
hacia afuera, arriba y (mano libre) tl
edad (¿reforzado
atrás para niños con yeso?)
pequeños Férula de yeso anterior y apoyo axilar

L ya colocados. Falta yeso de unión.

Fig. 7-3.
Para llevar D
arriba Acromion.
Sigue
curva
Alambre
io-ax sale por
Para llevar piel post.
atrás

Primer" Segundo
tiempo tiempo
/ndo
Aparato de
BONADEO E.I.M.
AYROLO CLAVICULA
Para 1
separar
Esternón
t La cruz se solidariza al yeso.
El resto queda afuera

booksmedicos.org

En Ortopedia por regiones veremos que las lesiones por
irradiación de cáncer de mama pueden originar fracturas
patológicas y obligar a la resección subtotal o total de clavícula.
Bibl. fract. clavícula: 1.280 casos, Minerva Ortop 32:915,
1981 (PLT). / Tratamiento fracturas extremo acromial, Trojan,
RCO 52:345, 1966. / Osteosíntesis, JBJS 63A:147,1981; y
Otaño Sahores, osteosíntesis método Ghisellini, SAOT 47:243,
1982. / Seudoartrosis, lnjury):268, 1978, y tema PS de CAOT
1965. 1974, 1978 y 1982. / Complicaciones vasculonerviosas.
JBJS 62A: 1372, 1980 c.b.
FRACTURA DE ESCAPULA
Estas fracturas pueden ser del cuerpo, ángulos, apófisis,
cuello o cavidad glenoidea. Son el 1 por ciento de las
fracturas. En general, curan con inmovilización (Velpeau,
aeroplano, etc.) en un mes.
Pero las del cuello quirúrgico (fig. 7-4) tienen tendencia
a desplazarse por la acción del peso del miembro y la acción
de los músculos regionales hacia abajo, adelante y adentro
(igual que las fracturas de clavícula). El aumento del espacio
acromion-troquíter da lugar a una deformación en falsa
charretera inferior con hendidura externa, reductible al
empujar hacia arriba el brazo en su eje. Esta maniobra
despierta dolor. Hay dolor provocado localizado en el fondo
de la axila. El tratamiento exige reducción y tracción afuera
y algo hacia arriba. La reducción extemporánea bajo
anestesia, seguida de tracción continua (de partes blandas)
por orificio en codo de un yeso toracopalmar hecho bajo
tracción.
Puede haber arrancamiento de la inserción del tríceps
en deportistas.
Bibliografía. Técnica osteosíntesis de fracturas cavidad
glenoidea y cuello quirúrgico escápula en CAOT, 34 y 47, 1977.
/ Fractura (a nivel escotadura coracoidea) con parálisis nervio
supraescapular, Acta Orth Scand 46:758, 1975 y 49:338, 1978.
/ Fractura acromion y parálisis circunflejo, JBJS 60A 1146,
1978 y Clin Orth 147:216, 1980./ Frac. escapulares. CL Orthop.
269: 174, 1991; J. Trauma 29: 1488, 1989. / Frac. coracoides
JBJS 60-A: 443, 1978; J. Trauma 30: 1597, 1990. / Trar.
quirúrgico JBJS 66-B: 725, 1984. / Ideberg. Frac. glenoideas
Acta Orthop Scand 58; 191-192, 1987; borde craneal, Injury
11:45, 1979 y JBJS 63A:820, 1981; del borde axilar, Chir Org
Mov 66:457, 1981; de apófisis coracoides (Rebechini, Grossi),
CAOT 1:65, 1977. / Complicada por neumotórax, JBJS
64A:598, 1982.
Fig. 7-4. FRACTURAS DEL CUELLO QUIRURGICO DE LA ESCAPULA
Acromion
Trazo desde
escotadura coracoidea
Frente hasta carilla
subglenoidea • Falsa charretera
inferior
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 347
LUXACION ESTERNOCLAVICULAR
Infrecuente. La desviación más común es
hacia adelante y arriba (fig. 7-5): la posterior
puede comprimir la tráquea (hay una depresión
local). Se reduce fácilmente llevando el hombro
hacia atrás, arriba y afuera (igual que para
clavícula), pero se mantiene con dificultad. No
hay método consagrado para su tratamiento
Lo común es utilizar los mismos procedimientos que
para la fractura de clavícula vendaje en 8 (con generoso
almohadillado axilar); o quizá muletillas (Boehler dos
aparatos para fractura de clavícula y cincha bandolera que
comprime). Cuando falla, es recomendable operar e insertar
bajo control de la vista dos alambres de Kir (con extremo
doblado para que no migren) desde el extremo clavicular a
manubrio; ojo con las escapadas (si pinchan la gran vena,
van a tener para contar): si el menisco interpuesto impide la
reducción, extirparlo. Si en las luxaciones incoercibles
recientes se desea persistir en lo incruento, colocar espica
de yeso en elevación de hombro (como está en la luxación
erecta, fig. 7 - 22); o instituir tres semanas de tracción
olecraneana en cama en 100° de abducción de hombro, con
un saco de arena sobre la luxación; luego un mes de vendaje
en ocho. La luxación inveterada sólo podrá operarse en los
raros casos que molesta (la cicatriz queloidea que queda es
más antiestética que el "bultito"). Se extirpan los 2 cm
internos de clavícula (ojo, la vena subclavia está pegada
detrás).
No confundir esta luxación con una tumefacción
condrósica del segundo cartílago costal (enfermedad Tietze):
véase: Kohn Tebner, SAOT 26:186, 1961. Además, tener
en cuenta que en personas de edad la subluxación esterno-
clavicular espontánea es sólo una manifestación de artrosis
y sin origen traumático. Véase Roca y Ramos Vértiz. SAOT
26:328, 1961 y Acta Orthop Scand 50:269, 1979
Bibliografía: luxación esternoclavicular. Luxaciones
de clavícula, tema recomen CAOT, 1979). / Tomografia en
Clin Orth 140:12-17,1979: y Acta Orth Scand 51:579, 1980./
Lux post, JBJS 39A: 905. 1957: y J. Trauma 18:369, 1978.
PLT. / Cirugía JBJS 57B: 193. 1975: y RCO 64:35. 1978. /
14 casos lux. retroestemal, JBJS 66A:287, 1984.
Método de
C.A. Roca
Previa reducción,
aplicar tracción
continua miembro
superior en elevación
sobre espica yeso
 348 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 7-5. Retroesternal, JBJS
66A: 379, 1984
LUXACION
O
ESTERNO-
CLAVICULAR
Extremo clavicular se va Es rara la lux.
adelante y arriba. post: extremo
Por detrás pasa vena puede
subclavia.
comprimir
tráquea
LUXACION ACROMIOCLAVICULAR
Concepto. La luxación acromioclavicular (fig.
7-6) supone una rotura no sólo de los ligamentos
intrínsecos sino también de los coracoclaviculares
(conoides y trapezoides). Da lugar a una saliencia
en falsa charretera y al signo de la tecla. Su
tratamiento no es tan urgente y además es
engorroso; derivarla al especialista sin reducirla.
Etiopatogenia. Frecuencia: 1 cada 12 fracturas de
clavícula. Por choque de muñón del hombro contra el suelo.
Carillas articulares ovales alargadas en el eje anteroposterior,
levemente oblicuas hacia abajo y adentro. Ligamentos
acromioclaviculares menos potentes que los extrínsecos
(coracoclaviculares: conoides y trapezoides).
Conviene distinguir la luxación de la subluxación y del
esguince. En la subluxación están desgarrados los ligamentos
acromioclaviculares, para que haya verdadera luxación
también deben estarlo los coracoclaviculares.
Luxación. Se caracteriza por dos signos: seudo-
charretera superior exagerable y fenómeno de la tecla
(fig. 7-6).
La falsa charretera (así llamada por contraposición a
la charretera clásica de la luxación de hombro) no siempre
es evidente (edema, reducción espontánea o por el vendaje).
Hay enfermos que vienen diciendo: "Me mandaron aquí
porque se me salió el hombro", y en que no se nota
deformación; nos asalta la duda, ¿será una luxación de
hombro reducida? ¿será una luxación acromioclavicular?
Para esos casos es conveniente hacerles levantar un balde
u otro objeto de 5 kilogramos en cada mano: la saliencia se
exagera o evidencia, de inmediato se saca Rx de frente de
pie de ambos lados para comparar (fig. 7-6E).
El signo de la tecla confirma la luxación que pudiese
ya sospecharse por la saliencia visible y palpable del extremo
clavicular. Consiste en que al deprimir el médico hacia abajo
dicha saliencia desaparece la deformación (luxación
reducida); al dejar de comprimir, la saliencia desaparece
(e! extremo clavicular se levanta, como la tecla de un piano).
Hacemos notar que este signo no SCIá obtenible si no se
lleva algo el muñón del hombro hacia arriba, atrás y afuera,
dejando sitio para que calce el extremo osco en su lugar
normal. Del mismo modo, cuando han pasado los días desde
la lesión inicial ya el muñón se desplaza hacia adentro y no
es posible reproducir el signo. Como en las fracturas de
clavícula y en las luxaciones estemoclaviculares, no hay
método consagrado para su tratamiento.
booksmedicos.org
Como esquema nosotros efectuamos en las personas
menores de 60 la transfixión percutánea horizontal con
alambre de Kir, preferiblemente con Rx-TV (fig. 7-6B). Si
falla, la plastia de Dewar (también aconsejable para casos
antiguos). Si personas mayores de 60 años, tanto en casos
recientes como antiguos, resección de la pulgada externa
de clavícula (D).
El enclavijamiento perarticular percutáneo horizontal
con Kir no es técnica fácil si no se dispone de Rx -Tv. Debe
estar bien reducida la luxación y actuar con perforador
eléctrico. Muy indicado en mujeres, ya que evita la cicatriz.
Complementar con yeso (espica), 60 días (menos no
cicatrizan bien).
La técnica de Dewar consiste en llevar la apófisis
coracoides (con sus inserciones tendinosas sin desprender)
a la cara interior de clavícula, tercio externo (fig.7-6C) donde
se fija con tomillo.
La tenosuspensión a lo Vargas (ver libro de De Palma)
enlaza la clavícula con una lonja aponeurótica tomada de
cara anterior de coracobíceps y la mantiene hacia abajo. A
veces el tiento resultó corto (C.A. Roca) y entonces conviene
pasarlo a través de perforación de clavícula.
En maduros o seniles lo que interesa es prevenir la
rigidez de hombro. Por ello, tanto en casos recientes como
antiguos, resección del extremo clavicular externo (una
pulgada) que permite movilizar el hombro a los 10 días de
la operación; la técnica de Weaver-Dunn (fig. 7-6H) fija la
clavícula con el lig. coracoacromial (fig. 7-6G).
Muchos autores piensan como Boehler, que la luxación
no reducida es antiestética pero sin repercusión funcional,
y que en muchos casos la puede dejar sin tratamiento.
Nunca deben artrodesarse la acromioclavicular ni la
estemoclavicular; al no girar la clavícula sobre su eje se
perturba toda la movilidad activa del hombro.
Subluxación (luxación incompleta). Se caracteriza por
dos signos: saliencia leve clinicorradiográfica, dolor
localizado. Ver posición de Zanca en fig. 7-6F.
La extremidad clavicular es normalmente más
saliente que la acromial y lo es en grado variable
según los individuos. Por lo tanto comparar con
el otro lado y no diagnosticar subluxación si no
hay pérdida de contacto de media carilla como
mínimo a la Rx con la maniobra de los dos baldes.
A veces se aprecia en la Rx un aumento del
espacio interarticular (diastasis) que puede
deberse a una luxación posterior (rara).
E 1 tratainiento consiste, en jóvenes, en aplicar
aparatos de clavícula o aeroplano con cincha presora
sobre la lesión (interponer trozo de espuma de goma).
En maduros o seniles interesa más la movilidad
temprana (cabestrillo discontinuo).
Esguince. Antecedente traumático más dolor
exquisito ¿Velpeau ?
Bibliografía. Ver clasificación de Rockwood y
Matsen en The Shoulder. Ed. Saunders Libro de
fracturas y luxaciones de Gustilo. Ed. Mosby/
Doyma.
 Traumatología por Regiones (TP.R.) - 349

Fig. 7-6. LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

E.I.M. percutáneo transarticular

A
Clavícula

Falsa
charretera
superior
No es una
urgencia
Á1
4°
DEWAR
Osteotomía coracoides (I) y
-.11 fijación en clavícula con sus
inserciones musculares (2)
atornillándola allí (3). Para recientes
y antiguas
Resección pulgada externa clavícula Puede agregarse Kirschner (4).

E En la duda
maniobra de
De pie los dos baldes.

I
T
;
a...02 334

_ _; L_

Rx con 5 kg en
cada mano (la
luxación
acromioclavicular Inclinación
se evidencia) cefálica de
10'.

_J
MANIOBRA FORZADA PARA CONFIRMACION A Rx
Posición de
Zanca

DE CASOS DUDOSOS -

Lig. Coracoacromial Lig:Trapezoide PROCEDIMIENTO DE WEAVER-DUNN

Lig. Conoide

Fijación del
ligamento
coracoaeromial
al extremo
clavicular

booksmedicos.org
 350 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
II - LESIONES TRAUMATICAS DEL HOMBRO
Para el orden de su estudio partimos de la base
que existen 3 lesiones principales:
-Luxación de hombro.
-Fractura del cuello humeral.
-Fractura de troquíter.
Las tres pueden presentarse:
-Puras.
-Combinadas con una de las otras.
-Combinadas con las otras dos.
Nos ocuparemos sucesivamente de:
I. Luxaciones escapulohumerales.
2. Fracturas de cuello humeral.
3. Fracturas de troquíter.
4. Luxación más fractura de cuello desplazada.
5. Luxación más fractura troquíter desplazada.
6. Fractura cuello más fractura troquíter (desplazadas).
7. Luxación más fractura de cuello más fractura de
troquíter (desplazadas).
Agregaremos además en el esquema:
8. Fractura de troquin más fractura de cuello (sin o con
luxación asociada).
9. Fracturas multifragmentarias a nivel tuberosidades
(fracturas a cuatro fragmentos).
10. Fracturas multifragmentarias a nivel subtu-
berositario.
Hay autores que consideran en este capítulo las roturas
del manguito muscular rotador (en especial, la del
supraespinoso) y las de la porción larga del bíceps. Pero
como en realidad son roturas patológicas sobrevenidas en
tejidos degenerados, nosotros las estudiaremos en Ortopedia
por regiones, dentro del tema "Periartritis de hombro".
1. LUXACIONES ESCAPULOHUMERALES PURAS
Pueden ser anteriores (preglenoideas), posteriores
(retroglenoideas) o inferiores, si bien hay formas raras de
gran desplazamiento que reciben otros nombres
(subclavicular, subespinosa,- erecta, respectivamente).
La enorme mayoría son anteriores (95 al 98 por ciento
en las diversas estadísticas) de las cuales las recidivantes
merecen un párrafo especial. Consideraremos pues
sucesivamente la luxación anterior, la posterior, la inferior
y la anterior recidivante. Esta luxación anterior es quizá la
urgencia más frecuente en las guardias.
Luxación anterior del hombro
Concepto. Es la más frecuente de las luxaciones
traumáticas. Por mecanismo indirecto, caídas sobre
mano o codo con el brazo en elevación. Lo más
típico es la deformación en charretera y la posición
de fijeza antálgica en leve abducción (fig. 7-11).
Sus tres complicaciones comunes son la fractura
booksmedicos.org
de troquíter (1 en 4), la parálisis del circunflejo
( len 7) y los desgarros del manguito rotador.
Sus dos secuelas temibles son la luxación
recidivante de hombro en jóvenes (que requiere
operación) y la rigidez en los maduros o ancianos.
Reducir con maniobra de la sábana bajo axila,
figura 7-13 del brazo péndulo del talón
(Hipócrates) u otras. Luego Velpeau 40 días si
menos de 25 años; 20 días si 25-60 años; 7 días
si más de 60 años.
Las luxaciones inveteradas (de más de un mes)
generalmente conviene dejarlas así; recuperan
aceptable movilidad.
Hay varias teorías con respecto a su patogenia:
(1) Para la clásica esta luxación se debe casi siempre a
un mecanismo indirecto, a una caída sobre codo o mano
con el brazo en elevación. Se acepta que en un primer tiempo
el cuello quirúrgico humeral apoya sobre acromion y que
la cabeza humeral, al forzarse aun más la elevación (fig.
7 7), desgarra el sector inferior de la cápsula articular
-
que es su porción más débil, pasando a través del desgarro
y colocándose en posición subglenoidea. En un segundo
tiempo deja de predominar la abducción al intervenir los
factores del peso del miembro y la acción preponderante de
los músculos anteriores (coracobíceps, pectoral mayor, etc. ),
agrandándose el desgarro capsular y desplazándose la
cabeza hacia adentro y adelante, debajo de la coracoides,
constituyéndose así la habitual luxación subcoracoidea.
Más rara vez la luxación sería por causa directa, por
choque o caída sobre el muñón del hombro.
Adelantándonos a consideraciones terapéuticas, a fin
de fijar conceptos, digamos desde ya que cualquier
inmovilización a que se recurra debe tener en cuenta la
presencia de este desgarro inferior de la cápsula. Por eso
no debe aplicarse ninguna inmovilización en abducción
más allá de los 60°, porque la cabeza tiende a escaparse a
través del desgarro (reluxación). Por lo tanto, la aducción
es la posición de preferencia posreducción. Por ahora hay
que aceptar este mecanismo de elevación forzada como el
más verosímil.
(2) Ahora bien, y como es sabido, la cápsula
articular de hombro tiene varios fondos de sacos
sinoviales (recesos), de los cuales uno de los más
constantes es el anterointerno ubicado bajo el músculo
subescapular ("receso del subescapular"). Entre
nosotros, Dal Lago se ha ocupado preferentemente de
esta particularidad anatómica. Dicho fondo de saco a
menudo tiene capacidad suficiente para que allí pueda
alojarse la cabeza humeral. En un alto porcentaje de
casos, especialmente en aquellos que presentan poca
infiltración de los planos periarticulares, la luxación
en realidad sería "intraarticular" (fig.7-8), en el receso
del subescapular.

(3) Para Watson Jones, el mecanismo clásico de
elevación forzada y ruptura capsular inferior es inexacto.
Todas las luxaciones se producirían para él por empuje de
la cabeza humeral hacia adelante y adentro, ya sea por
choque directo o por caída sobre mano o codo originándose
la desinserción de la cápsula anterior en el reborde
glenoideo. Menos frecuentemente, la lesión de la cápsula
anterior consiste en su desinserción humeral, acompañada
de desgarro del tendón del subescapular.
(4) Recordemos finalmente lo anotado al hablar de la
movilidad articular sobre el agotamiento rotatorio
determinado en la articulación por los traumatismos,
excedido el cual se produce la luxación (fig. 7-9).
Entre la sintomatología de esa lesión tiene un sitio
preferente el signo de la charretera; al no hacer su saliencia
externa la cabeza queda más evidente el reborde acromial
(fig.7-10). Si hay mucho edema u obesidad, el signo es más
bien palpatorio (se palpa bien el acromion saliente). Lo
demás es lo de siempre (ver sintomatología de las luxaciones
en general): palpación de la cabeza en situación
anterointerna, fijación dolorosa del brazo . en discreta
abducción de unos 30° y moderada rotación interna, etc.
Compárese la figura 7-11 con la de la fractura del cuello
quirúrgico de escápula (fig. 7-4C, falsa charretera inferior)
y con la de la luxación acromioclavicular (fig. 7-6, falsa
charretera superior).
Antes de la reducción hay que buscar la sensibilidad del
circunflejo sobre su faja (fig. 7-12), para no atribuir después
una parálisis traumática a las maniobras de reducción.
Radiológicamente la lesión es clara: posición
extra, sub o infracoracoidea o hasta subclavicular
de la cabeza. Buscar las fracturas asociadas, en
especial la de troquíter.
Tratamiento. (1) Reducción. Antes de reducir,
debemos buscar la parálisis del circunflejo y comunicar a
los familiares su existencia aún en los casos dudosos.
Si es de origen celta, anglosajón, germano, eslavo o
criollo de ley, podrá bastar con analgésicos 20 minutos antes,
luego explicarle la maniobra y hablarle durante toda la
reducción. Estos casos son los que mejor se prestan a la
reducción en decúbito ventral con brazo péndulo al borde
de la camilla (fig, 7-13D). Ver detalles de técnica en Guerrini,
SAOT 34:276, 1969.
Fig. 7-7. PATOGENIA LUX Fig. 7-8. (corte horizontal)
B POSICIONES FOR-
Escápula
/ luxación o fractura)
Ir'"),
A. Giro
OS
/ Cápsula
B. Palanca
C. Empuje
II41114101r_ Desgarro
inferior
A y B preparan
y C desgarra
En un segundo tiempo
M.S. baja (fig. 7-50) \,....
En el 70 por ciento la cabeza sale por
desgarro inferior de cápsula
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (TP.R.) 351 -
Én esencia se busca suprimir el obstáculo principal de
la contractura muscular, que para algunos es la del
subescapular, para otros la del pectoral mayor. En el brazo
abducido en 90° las fuerzas musculares se hacen
convergentes sinérgicas al perder acción rotadora, lo que
favorece la reducción. En decúbito ventral se levanta
levemente el hemitórax del lado lesionado mediante una
almohadilla. Deben estar péndulos ambos MS (fig. 7-13D).
EI médico, de pie, tracciona suave y progresivamente del
codo flexionado del enfermo. Puede agregarse pesa en
muñeca. Si no entra de este modo, se pasa a anestesia
general. Por supuesto que el método es mucho más exitoso
cuando se aplica dentro de los 30 minutos posteriores al
accidente. Pero en general es conveniente ponerlo en práctica
apenas entrado el enfermo, mientras se espera al anestesista,
como primer intento de reducción.
Lippert (Clin Orth 165:259, 1982) introduce leve
modificación. Con el médico sentado al lado en banco bajo
(fig.7-13E) con una de sus manos toma la muñeca del
enfermo, para asegurar que el codo quede en 90°. Pasa la
otra mano sobre la parta alta del antebrazo del luxado y
hace presa sobre una barra horizontal (fig 7-13E). En base
a esa toma hace palanca con su muñeca sobre el antebrazo
del enfermo, ayudando la tracción hacia el suelo.
Pero si el paciente es del área mediterránea (latino,
balcánico, del Cercano Oriente), es aconsejable anestesia
general. Con ella cede el espasmo defensivo, la reducción
resulta más fácil apenas relajados los músculos; y se lesionan
menos las estructuras periarticulares, detalle muy importante
para abreviar el plazo de recuperación.
Porque no es cuestión de reducir rápido gran éxito
inicial, para sacarse de encima al paciente, sino de hacerlo
causándole el menor daño agregado posible. Claro que
el que tenga mucha experiencia en anestesia local
introduciendo la aguja por debajo de la mitad del borde
externo de acromion hasta la cavidad glenoidea vacía y
esperando sus buenos 20 minutos a que haga efecto la
anestesia, y en la seguridad de haber llegado a foco por la
sangre que volvió a la jeringa, puede reducir la luxación sin
otra ayuda profesional.
Con el enfermo anestesiado y en decúbito
dorsal, nosotros preferimos efectuar la maniobra
de la sábana arrollada, aunque otros consideran
Fig. 7-9. MOVIMIENTOS EN
<e) ZADAS (determinan
4".• Rotación en
posición pivotal
Fondo de saco
(receso del s.
subescapular)
"'
5
En el 30 por \r"'..
ciento de los
Elevación Elevación
casos la
anterior en en rotación
luxación es
rot. ext. int.
intraarticular
 352 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia

Fig. 7-10. Acromion Fig. 7-11. Fig. 7-12.

Aspecto
j típico.
4 Siempre buscar esta
complicación antes de
Depresión # reducir
sub-
acromial

Faja sensitiva del

- - nervio circunflejo
La lux. ant. puede ser extracora-
c oidea, subcoracoidea (como aquí)
o intracoracoidea-subclavicular
a OIL l
USA: en sitio insignia
Char et ra,lev abduc ión,miembro
---> CHARRETERA regimiento
superior sostenido

que la del codo al cenit (de elevación anterior) es En la maniobra de codo al cenit, o de flexión 90° o
la más fisiológica. de "elevación anterior", el enfermo se anestesia en
Maniobra de la sábana arrollada. En la figura decúbito dorsal estando el brazo junto al tronco. La maniobra
se inicia tomando el codo en 90° y en leve abducción y
7-13A esquematizamos el procedimiento para rotación externa, ir flexionándole el brazo hasta alcanzar
nosotros de elección: colocar una sábana retorcida los 90° de flexión (brazo apuntando al cenit). Si al
bajo la axila y hacer traccionar hacia arriba traccionarlo en esa posición no se repone fácilmente, agregar
anatómico, mientras el médico lo hace del miembro una presión manual sobre la cabeza humeral, llevándola a
su posición normal (fig. 7-13F). Si aún así no se reduce, se
hacia abajo anatómico, con codo en extensión o
aumenta la flexión (elevación anterior) de modo que se
flexión. Variando pausadamente la abducción entre alcance la llamada por los autores la "overhead position".
los 60° y O° y ejerciendo suave vaivén de rotación, Esta técnica se basa en que todos los músculos regionales
la luxación suele reducirse fácilmente. se relajan en esa posición y es más fácil la reducción (mismo
concepto que en la reducción con brazo péndulo).
El percibir el chasquido de reducción no
Algunos la llaman maniobra de Sir Robert Jones; ver
exime de sacar la Rx de control consecutiva detalles en Milch, JBJS 31-A: 173, 1949. Este último autor
(puede ocurrír que no hayamos reducido la ha descripto también la maniobra en decúbito ventral (JBJS
luxación). 34-A: 108, 1952)

Fig. 7-13. REDUCCION DE LA LUXACION DE HOMBRO

A B
4 dedos
Camilla
_
r
11 4 ,-(6.-, ° . ....---- ..o."
/*.¡..
•.....
#.
4110.
''.•
vi>
4 . .__. 1
Método del
Pulgar
Tracción
Contratricción .F--It. talón de Reducción en
Hipócrates elevación (método
Enfermo en decúbito dorsal ' 's./
(riesgoso) imer
s, de Mothe)
anestesiado

D ..- "'T.'. Elevación anterior ,...____4,

,, ,..,::-.
.,,. .. x
. ..
abd-rol. ext.
,
E 1

0112 F —

Paciente e

A Brazo al cenit
(Jones-Milch)

JJ
V
Muñeca
médico Calco del
artículo de
M \
Milch
–
Brazo péndulo Deviduto dorsal
M: otra mano méd.

booksmedicos.org

Recién si fallan estas maniobras se justifica
recurrir a la de Hipócrates (rebautizada como de
Cooper), colocando el talón descalzo sobre axila
(fig. 7-13B). Esta maniobra es calificada de brutal
por De Palma (de Filadelfia) por la fuerza que
entra en juego. Por lo pronto, no usarla en quienes
tengan osteoporosis (por su edad o por haber sido
medicados prolongadamente con cortisona), ya
que podemos provocar una fractura de cuello
humeral y encontrarnos ante una luxación-fractura
(fig. 7-43A).
Es preferible esperar que el enfermo se despierte
para que colabore en la confección del vendaje
sentándose, para controlar el estado del circunflejo
y del supraespinoso, o para colocar un yeso si hay
fractura de troquíter desplazada asociada. En este
último caso, agregar anestesia focal y cuidar no pasar
los 60° de abducción en el yeso (fig. 7-14).
(2) Medidas consecutivas a la reducción. Se
inmoviliza el miembro en aducción y rotación
interna, con la axila y olécranon bien algodonados
y entalcados, practicando vendaje de hombro tipo
Velpeau (fig. 7-15) o Dessault. Puede reforzarse
con yeso, sobre todo en enfermos poco dóciles o
muy movedizos.
Para situaciones de urgencia o de espera, puede
recurrirse (figs. 7-15 a 7-18) al cabestrillo (charpa
menor), al cabestrillo más vendaje del brazo al
tórax (charpa mayor), a la charpa triangular o al
"minivelpeau" JBJS 49-A: 750, 1967).
El minivelpeau se improvisa con un trozo de
malla tubular, en la que este hace un corte vertical
de 8 cm; por ese corte se introducen mano y
antebrazo, que quedan horizontales y enfundados
dentro de un tubo. El resto del trozo de malla no
ocupado por antebrazo ni mano, se utiliza como
venda que rodea el tórax.
Es creciente la opinión de realizar la fijación
Fig. 7-14.
f a:
Luxación más Yeso en plano frontal. No elevar
fractura del brazo más de 60° de abducción
troquíter a gran para evitar reluxación por
fragmento desgarro capsular (fig. 7-47)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T. P.R.) - 353
del rodete glenoideo anteroinferior (lesión de
Bankart) en forma artroscópica, siendo la segunda
semana del primer episodio, la oportunidad ideal
para darle menos posibilidades a la recidiva, en
menores de treinta años.
(3) Casos indiagnosticados (preferimos reservar el
término "inveterados" para los de más de un mes). Si han
pasado más de 10 días sin reducción, puede requerirse una
mayor tracción previa en las maniobras; o mejor aún, instituir
previamente una tracción esquelética (desde olécranon al
cenit) un par de días o utilizar el aparato de tracción a tornillo
de Boehler para miembro superior durante la reducción (fig.
7-19). Controlar frecuentemente la reducción obtenida, para
detectar a tiempo las reluxaciones.
De los 20 a 30 días las reducciones obtenidas son
inestables, por lo que algunos colocan dos alambres
percutáneos entrecruzados a través de acromion y troquíter
para estabilizarlas (fig. 7-19D) durante 30 días.
Al mes se considera luxación inveterada y es dudoso
que se obtenga una mejoría funcional sustancial operando y
realizando reducción cruenta. Por lo pronto no operar los
casos de más de 55 años de edad; se recobra una aceptable
movilidad con la cabeza luxada. Si más joven, puede
considerarse reducción cruenta previa tracción olecraneana
intensa 5-8 días pero nunca se obtendrá restitución funcional
completa. La operación es dificil y peligrosa (complicaciones
vasculonerviosas).
Bibliografía reciente luxación anterior. Con
fractura glenoides, JBJS 55-A:1531, 1973. /
Complicaciones neurológicas, AOLA 3:367,
1976. / Complicaciones en maduros y ancianos.
Injury 3:431, 1982 PLT: Acta Orthop Scand
51:257, 1980. / Avulsión arterial, JBJS 55-A: 189,
1973; trombosis en luxaciones y fracturas cuello
humeral, JBJS 62-A: 1214. 1980. / Reducción a
lo Manes, Clin Orthop 147:200, 1980. / Varios
artículos en Clin Orthop 164,1982. / Inveteradas
Orthop Clinics NA 11:287,1980; JBJS 64A:
494,1982; RCO 67:805,1981./ Luxación anterior
con parálisis supraescapular, J. Trauma
19:203,1979. / Schaechter: "Fracturas y fractura-
Fig. 7-15. VENDAJE DE VELPEAU
u
camiseta
c
Rellenos, almohadillas, etc.
Preparación del vendaje Vendaje terminado
 354 - Tratado de Traumatología y Ortopedia •

Fig. 7-16. Fig. 7-17. Fig. 7-18.

CHARPA TRIANGULAR

Charpa Cha
menor mayor

Pañuelo
de 70x70 cm

Cabestrillo línea del lecho

Cabestrillo más vendaje
antebraquial
de brazo-tórax

Fig. 7-19. LUXACIONES TRATADAS ENTRE LOS 10-20 DIAS:

48 hs. trace. olecraneana al cenit y luego eventual uso del aparato a tornillo C
A
Aparato colocado
Aparato tracción a tornillo (frente y de arriba)
de Boehler para M.S.

E
No impide
1 Más de 20 días:
meter talón
• Contratracción asilar
En negro, caños. 11 ■111G después de reducir,
{estabilizar con alambres
En blanco, cinchas para (de troqulter a
ceñir a tórax (Enfermo acostado) acromion)

1 (Wilson y Me Keever)

luxación hombro AOLA 7:7,1980. / Inveterada,
CAOT 167,1983.
LUXACION POSTERIOR DE HOMBRO
No se pasaría por alto si se sacase la Rx de
foco axilar sistemáticamente (fig.7-20) o la Rx
tangencial de escapular (fig.7-33). En el frente
pasa inadvertida y resulta a menudo un perjuicio
para el enfermo y un desprestigio del médico
tratante. Las posteriores son apenas el 2 por ciento
del total de luxaciones traumáticas del hombro;
pero por lo menos la mitad pasa inadvertida. El
antecedente del electroshock o de la epilepsia con
"gran mal" debe orientarnos hacia esta lesión.
Reducción: sábana (fig. 7-13A).
Estas luxaciones reconocen su causa más
frecuente en el electroshock; pero también son
propias de los epilépticos y de todas las otras
afecciones convulsivantes. La retroglenoidea, a
veces con fractura-impresión. Estas últimas
consisten en hundimientos de la superficie
articular ce fálica provocados por el choque
repetido contra el reborde posterior de la glena
(fig.7-20B ). Como aclara Neer, éstas pueden
tomar menos del 20 por ciento de la superficie
articular y pasar inadvertidas; si el hundimiento
es más extenso, da lugar a luxación recidivante y
obliga a plastias musculares o a insertar cuñas
óseas (ver Campbell). Finalmente, cuando el
choque es muy violento puede partirse la cabeza
y ser indicación de artroplastia (fig. 7-20C).
La subluxación-rotación interna (fig. 7-21)
como su nombre lo indica, es una variedad de
poco desplazamiento, intraarticular, en que la
cabeza queda apoyada contra la glena por el
troquín, lo que es bien visible en la placa de frente.
El codo está tan fuertemente apoyado contra el
tronco que queda marcado en la piel. Se reduce
fácilmente bajo anestesia.
Bibliografía luxación posterior. C.A. Roca
y Ramos Vértiz. "Luxación posterior de hombro",
Rev San Mil Arg, pág. 317, 1952. / Luxación
posterior con fractura diáfisis húmero ipsolateral,
Clin Orthop 131: 168, 1978. /RCO 65: 101, 1979./
Luxación posterior (habitual, traumática y
obstétrica), Orthop Clinics NA 11:271, 1980 /
Bilateral y fractura luxación, IBIS 51-A:1627,1969.
Diagnóstico Rx, ROTIB 21:471, 1977. / Luxación

booksmedicos.org

posterior recidivante JBJS 54A:779, 1972. /
Inveterada, CAOT 1983.
LUXACION INFERIOR DE HOMBRO
Es rara. La más típica es la forma llamada
luxación erecta (fig. 7-22) en que la cabeza,
subglenoidea, queda fijada por los músculos
regionales. El aspecto es inconfimdible: el brazo
está verticalizado (erecto) y la muñeca y mano
descansan sobre la cabeza (actitud antálgica); con
el otro miembro suelen sostenerse la mano. Se
reducen fácilmente bajo anestesia, traccionando
en sentido vertical de la deformación. Véase C.A
Roca Ramos Vértiz. "Luxación erecta de hombro",
SAOT 25:100, 1960 c, b. / CAOT III: 591 1974.
/ Luxación erecta con oclusión arterial, Injury 11:
155, 1979.
LUXACION RECIDIVANTE
ANTERIOR DE HOMBRO
Concepto. Frecuente en deportistas (rugby,
waterpolo, etc.). A raíz de esfuerzos, en especial
de abducción y rotación externa de hombro con
retropulsión de codo, se repite la luxación. Con
fines prácticos, al tercer episodio se considera
recidivante y sólo se cura con operación. Es
importante el factor edad (primer episodio siempre
antes de los 35 años) y cuanto más joven más
probable es que se haga recidivante una primera
luxación.
Es un motivo frecuente de consulta,
especialmente por deportistas jóvenes. Ya
mencionamos que es una secuela frecuente de la
luxación traumática anterior de hombro en adultos
jóvenes (16 a 35 arios, más frecuentemente entre
los 20 y los 30). McLaughlin fija los siguientes
Fig. 7-20.
LUXACION POSTERIOR DE HOMBRO
Luxación +
fractura
impresión
Plastia
subescapular
Imagen de lux.
post. pura Lux + cabeza
retroglenoidea hendida
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) 355 -
porcentajes 'de recidivas: 60 por ciento de los
casos cuando el primer episodio se produce entre
los 20 y 30 arios; mayor aún si ha sido antes de
los 20; y descenso brusco de esa proporción al
sobrepasar los 30 arios. Agrega que el 50 por
ciento de estas recidivas se produce antes del 1 y
medio años del primer episodio; y el resto desde
un ario y medio a los 5 años del mismo.
Con respecto a la patogenia del proceso
debemos admitir que no está aún bien aclarada,
a pesar del énfasis con que los diversos autores
sostienen rotundamente sus opiniones.
En ese sentido Bankart señaló como
substractum anatómico de la recidivancia el
desprendimiento anterior del rodete glenoideo
(fibrocartílago de ampliación, labrum, limbo, etc.
fig. 7-27A) y adecuó su operación a dicha
alteración. Ver artrotomografia de doble contraste
del labro, JBJS 64A: 192 y 506, 1982.
La TAC permite evidenciar trazos glenoideos
y cefálicos. La RNM permite el diagnóstico del
desprendimiento del labrum en forma precisa.
Varios autores dieron valor en su momento al
defecto óseo posteroexterno de la cabeza humeral
(fig.7-27B), causado por impacción de ese sector
contra el reborde anterior glenoideo, en la
abducción-rotación externa el defecto y reborde
mencionados se ponen en contacto y se favorece
la nueva luxación: este defecto óseo, fue descripto
primeramente por Broca y Hartmann. Los autores
de habla inglesa lo rebautizaron "lesión de Hill-
Sachs"; ver su reparación en Campbell bajo ese
título.
McLaughlin da el mayor valor al desgarro de
los ligamentos glenohumerales; y De Palma
afirma que lo fundamental es la distensión y
debilitamiento del manguito muscular rotador,
en especial en la zona del subescapular.
Fig. 7-21. Fig. 7-22.
Frente de
rotación
int.
exagerada
Y fija
SUBLUXACION-
ROTACION INTEANA
(intraarticular)
(rara) (rara)
(brazo erecto)
LUXACION ERECTA
(corte horizontal) Actitud típica
 356 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Estos últimos autores consideran que muchas vóluntarias documentadas radiográficamente, que
lesiones que se presentan en el acto operatorio, se quejaban de que "se me sale el hombro".
entre ellas el desprendimiento del rodete y la Ante los antecedentes suministrados por el
muesca ósea posteroexternas son consecuencia enfermo, se pide la Rx de frente en rotación
de las repetidas luxaciones, pero no la causa de
las mismas.
De Palma interpreta la infrecuencia de la
recidiva después de los 30 años por el hecho Fig. 7-23.
de que al avanzar la edad se va limitando
normalmente la rotación externa, al irse alterando -4E---)B-
# SIGNO
con el desgaste las estructuras periarticulares, de
DEL CAJON
modo que se elimina el sector angular de
movimiento que favorece la reluxación. El mismo La derecha desplaza
autor insiste en que, de acuerdo a sus estudios en la cabeza humeral
casos operados, tanto la primera luxación como en sentido anterior y
posterior
las recidivas se producen en su mayoría dentro
del fondo del saco del subescapular. Leer Fig. 7-24.
discusiones al respecto en JBJS 30-B, 1948; yen
Dal Lago, SAOT, junio 1954.

El diagnóstico de estos casos surge más que ---

SIGNO
todo de la anamnesis. Para el diagnóstico DEL
SURCO
diferencial con la laxitud articular examinamos el
hombro contralateral, los codos, los dedos Al traccionar el
brazo queda un
buscando hiperextensión anormal. surco en el hombro
Para evaluar la estabilidad glenohumeral
realizamos maniobras forzando la articulación en
diversas direcciones experimentando el grado de
temor a que se le luxe.
- El signo del cajón (fig.7-23). Una mano fija Fig. 7-25. Temor a
el hombro desde arriba y la otra maneja el húmero que se luxe
proximal. Un sobresalto hacia adelante evidencia 7>
/ y
una desinserción labral.
- El signo del surco (fig. 7-24). Al traccionar
hacia inferior si se subluxa pensamos en laxitud,
común en mujeres flacas.
\
- El test de la aprensión (fig. 7-25). Paciente TEST DE
APRENSION
sentado brazo en abducción, rotación externa.
El examinador empuja con su pulgar la cabeza
humeral hacia adelante, el paciente con
inestabilidad anterior refiere temor o aprensión.
- La prueba del fulcrum (fig. 7-26). Paciente
acostado brazo en abducción. El examinador pone Fig. 7-26.
Pánico a la
una mano "tope" debajo de la cabeza humeral, luxación
mientras que la otra lleva el codo hacia atrás en
rotación externa, en ese momento el paciente tiene
pánico de luxarse si padece inestabilidad anterior. .\\. T.
Alguna vez puede plantearse la duda de si se trata
de una luxación o de una subluxación; y aún de si
estamos frente a una luxación anterior o posterior.
La luxación posterior recidivante, como \\...
veremos, es mucho menos frecuente que la 1.---
anterior, pero existe; y nos hemos encontrado con \\N______--------- FULCRUM TEST
cierta frecuencia ante subluxaciones posteriores

booksmedicos.org

interna de 70° (fig. 3-18), donde se demuestra
la muesca del sector póstero-interno de la cabeza
en un importante número de casos.
Otras posiciones radiográficas tomadas del
libro de Rockwood. Para la búsqueda de
calcificaciones anteroinferiores a nivel del labrum
lesionado y desprendido (fig. 7-28A,B) y para la
muesca o lesión de Hill-Sachs (fig. 7-28C).
Pero, en general, el único tratamiento exitoso
de la luxación recidivante es el quirúrgico. En
esto hay consenso unánime; no así en la elección
del procedimiento, para el cual se han propuesto
cerca de centenar de técnicas. Aún con las más
experimentadas hay un leve porcentaje de
recidivas, algunas de ellas en épocas alejadas,
como el presentado por un paciente de Roca a los
14 años de operado.
Para no citar sino algunas, recordaremos que
siguen estando muy en boga las técnicas de
Hybinette-Eden, de Bankart, de Nicola, de
Henderson, de Gallie-Le Mesurier, de Magnuson,
etc. Actualmente, y entre nosotros, las técnicas
más usadas: la de Putti-Platt y la de Oudard (y
modificaciones), Bristow y Bankart.
La de Putti-Platt consiste en una plástica de
imbricación del tendón del subescapular y de
la parte anterior de la cápsula, con limitación de
la rotación externa (fig 7-27C). La inmovilización
es de un mes; después de la fisioterapia adecuada,
se ha provocado una limitación de unos 40° de la
rotación externa, lo que da una seguridad más
contra la recidiva.
Fig. 7-27. LUXACION RECIDIVANTE
\Rodete desinsertado
(lesión de Bankart)
Muesca
B De Anquin
la rellena
(Hachette)
(Lesión de Hill-Sachs) De perfil--•
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 357
La operación de Oudard (Presse Medicale,
1928) ha sufrido, ya por parte del autor, varias
modificaciones.
Entrando por la vía clásica, consiste en esencia
en crear un tope óseo anterior desdoblando la
apófisis coracoides por osteotomía oblicua, con
lo que el fragmento anterior bascula hacia abajo
y afuera y tiende a colocarse por delante de la
interlínea articular (fig. 7-27D). El mismo autor
del método ha agregado a veces una plastia del
subescapular o la interposición de un injerto óseo
entre los fragmentos de la osteotomía. Esta
operación no deja limitada la rotación externa.
Ver técnica en C. A. Roca, Rev San Mil Arg 44
550, 1945 (Biblioteca Fac. Medicina UNBA).
Personalmente, efectuada la osteotomía,
interponemos un injerto ilíaco de unos 3 cm que
colocamos dentro de un bolsillo perióstico labrado
a dedo; y solidarizamos dicho injerto a los dos
fragmentos coracoideos mediante hilo metálico
pasado por perforaciones óseas (fig.7-27). Dejamos
vendaje de Velpeau reforzado con yeso 45 días,
no habiendo registrado, la edad de esos enfermos,
rigideces de hombre post-inmovilización.
Dal Lago alarga coracoides en Z e interpone
injertos en los huecos creados. Ver técnica más
adelante.
De Anquin (SAOT 23:301, 1958 y 25:
179,1960) opera en general por vía superior y
utiliza el trozo de acromion resecado como tope
anterior; rellena además a menudo la muesca
capital posteroexterna con un injerto óseo.
Técnica de PUTTI-PLATT.
Tenoplastia del subescapular -
capsulorrafia
Ver trabajo investigación
F.J. González-Apter, SAOT 48:611, 1983
Tope coracoideo
OUDARD
Dal Lago alargamiento en Z
y relleno con injertos
 358 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

La más difundida es la técnica de Bankart que consiste
en reinsertar el labrum anterior e inferior por medio de la
creación de orificios de amarre en la glena. (Fig 7-29A). La
'4 cniea de Bristow se basa en la transposición ósea del
, AUCIIIU ue la caracoides a la cara anterior de la escápula,
en lugar cercano a la glena. Constituye un tope dinámico en
la posición de lanzador (fig. 7-29B).
Las técnicas artroscópicas, en continua transformación,
basándose en la reposición del labrum, cruentean el reborde
glenoideo anterior y luego fijan la cápsula con: grapas de
Lanny Johnson, tornillos de anclaje óseo y sutura o suturas
transfixiantes del cuello y anudado posterior (fig. 7-29C).
Como se ve, las operaciones se basan en conceptos
patogénicos diversos, buscando reparar la lesión, limitar
el movimiento, frenar la salida de la cabeza, etc. Dado que
con todas las técnicas hay algunas recidivas, la tendencia
actual sería: (1) como en la enfermedad recidivante de
cadera, al operar tratar de corregir todas las anormalidades
presentes; (2) combinar los procedimientos. Ver CAOT
1983.
Finalmente, no podemos dejar de citar la opinión del
maestro Putti, de que el éxito de las operaciones reside en
la reacción fibrosa hiperplásica (el "pasticcio") que trae la
intervención y que es menos importante el tipo de técnica
empleada.
Bibliografía luxación recidivante anterior. De Anquin
(h): "Selección de técnica operatoria de acuerdo a Rx
especiales y artrografias, SAOT 42: 307, 1977 c.b./ Técnica
de Oudard modificada (Dal Lago y Guarinoni), CAOT, 473,
1956 / Técnicas de Campbell: Bankart, Du Toit y Roux,
Putti-Platt, Magnuson, Hybinette-Eden, Bristow./ Técnica
modificada de Magnuson, Iñarritu, Anales OT México,
1969. / Perfil glenoideo a la Rx, RCO, 62, supl II: 152, 1976.
/ Técnica de Latarjet. Cong SLAOT III 1143, 1974 /
Técnicas por vía axilar, Zancolli, Listingart, CAOT. 1186,
1969; y De Marneffe, Acta Orth Bélgica 44:555. 1978
(Bankart por vía axilar); Putti-Platt por vía axilar, Clin Orth
136: 157, 1977. /Comparación entre Bankart y Putti-Platt,
JBJS 6 1 A:566, 1979 c.b. / Bankart modificada JBJS 64A:
(628, 1982; y Bristow modificada, Acta Orth Scand
53:229 1982.
LUXACION RECIDIVANTE POSTERIOR
DE HOMBRO
Es muy poco frecuente. Al igual que en la anterior, sólo
cabe el tratamiento operatorio. Aquí también se dividen las
operaciones, como allí, en las que actúan sobre cápsula,
músculos, esqueleto, o que buscan la tenosuspensión.
Parecen preferibles las que crean un tope posterior, a la

Fig. 7-29. A

Separador
Puntos de anclaje
capsular
Cefálico

Rx APICAL OBLICUA en 45°

TÉCNICA DE BANKART

B
Osteotomía y

Descenso de la
punta de la
coracoides
CORACO
BICEPS

Tornillo de Ojal del

Fijación subescapular

TÉCNICA DE BR1STOW

ZANCA Post Ant

STRYKER

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 359

escoplo filoso sobre cara superior de coracoides, que se

Fig. 7-30. CORACOPLASTIA DE DAL LAGO reclina junto con el ligamento acromioclavicular y se
desplaza hacia afuera (esquemas C y D).
FRENTE VISTA DE ARRIBA
(4) Osteotomía en Z de la coracoides (D)
(5) Alargamiento de la coracoides con su pivoteo (E
y F). Hacia abajo y afuera. Punto de fijación de coracoides
a cabeza humeral no a nivel superior, sino sobre tercio
medio de cabeza (H).
Interposición de injertos ilíacos en los espacios de la
osteotomía. Fijación con tomillo 3,5 mm.
(6) Fijación anterosuperior del colgajo osteoperióstico
recubriendo la zona osteotomizada (G y H).
El Dr. Carlos Vilariño la ha modificado (C y H)
creando un colgajo osteoperióstico y la técnica de
osteosíntesis con tornillo en lugar de hilo metálico.
De esa manera se tapona el surco coracohumeral,
Colgajo como tope, bloqueando la cabeza a nivel de su tercio
medio postoperatorio: una semana Velpeau, luego quitar
puntos, espica de yeso en 60° abducción y 30°
anteposición, 60 días. Vencido ese lapso, iniciar
movimientos sobre valva inferior del yeso sin sacar hasta
que maneje deltoides. Natación y gimnasia, no
fisioterapia.
Injerto
Bibliografía luxación recidivante posterior.
Ottolenghi-Lagomarsino. Bol Soc. Cir Bs As 20:
1036./ Girardi Plaghos y Defilippi Novoa, SAOT, 9-
11- 1954; Bamballi y Nimcovicz, misma sesión / JBJS
54A:779,I972 / Libro de Campbell.

Sutura del colgajo Osteosíntesis Agregado: LUXACION VOLUNTARIA DE HOMBRO

La citamos aquí porque puede dar lugar a confusiones

manera de Ottolenghi y Lagomarsino (SAOT 20:1036,
1936), inspirada en la técnica de Ombredanne para las
luxaciones obstétricas. Ver técnica similar en Campbell.
TECNICA DEL PROFESOR DAL LAGO PARA
LUXACION RECIDIVANTE DE HOMBRO
( 1 ) Incisión oblicua habitual sobre coracoides que
hacia arriba llegue hasta clavícula y hacia abajo hasta
metáfisis humeral.
(2) Disección. Introducción bien alta de una punta
cuadrada casi verticalmente que palanquee hacia adelante
la coracoides (esquemas A y B)
(3) Creación de un colgajo osteoperióstico fino con
con la recidivante. Es rara pero no tanto; hemos visto
varias que nos dejaron perplejos, en una época en que
desconocíamos el cuadro. Son personas jóvenes que
voluntariamente se provocan la luxación con un
movimiento que ellos ya conocen, en forma indolora y la
vuelven a colocar. En la verdadera luxación recidivante
el episodio es más o menos doloroso; y siempre hay el
antecedente claro de una primera luxación. Es
generalmente posterior, a veces inferior y aun algún caso
anterior. Ya se mencionó que McLaughlin previene no
confundir una subluxación posterior con una recidivante
anterior, lo que llevaría a una operación inefectiva. Son
capaces de contraer y relajar aisladamente determinados
grupos musculares; generalmente hay hiperelasticidad.
Como tratamiento, abstenerse de la exhibición, gimnasia
de músculos antagonistas del que está en juego a veces

Fig. 7-32.

FRACTURAS

1. De cabeza humeral.
2. De cuello anatómico humeral.
3. De troquíter y troquín.
4. Transtuberculares.
5. Del cuello quirúrgico humeral.
6. Desprendimientos epifisarios.
Del cuello quirúrgico escapular.
7.
8. De rebordes glenoideos (raros, o "--7 Los 4
fragmentos
no se ven en las FU).

booksmedicos.org
 360 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
operar. Subluxación espontánea anterior y post hombro
G Ital OT 6:289, 1980. / En deportistas, Acta Orth Bélgica
49:257, 1983).
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL
DE HUMERO
Clasificación
En la fig. 7-31 recordamos la denominación
anatómica de los trazos fundamentales. Como
fracturas de cuello humeral deben entenderse
tanto las transtuberculares como las de cuello
quirúrgico; las de cuello anatómico son raras. De
todos esos trazos, sólo los de cuello (4 y 5) y los
de troquíter son los frecuentes. En la fig. 7-32
representamos el extremo humeral dividido por
la fractura en cuatro fragmentos (que coinciden
con los cuatro núcleos de osificación regionales).
CLASIFICACION DE NEER
Neer presentó en el JBJS 52A:1077-1090,
1970 una clasificación de las fracturas que se ha
difundido en nuestro medio (fig. 7-34).
Se basa en el reconocimiento de los cuatro
principales fragmentos y su relación entre ellos.
No hay nada que memorizar, sólo habrá que
interpretar la anatomía con sus inserciones
musculares a través de adecuadas radiografías de
frente, axilar y perfil escapular (fig. 7-33) (que a los vasos que llegan a la cabeza desde adelante.
veces es el único perfil obtenible en agudo) y a
las tomografías. Más que una clasificación
numérica es una guía para su evaluación y
posterior tratamiento. Cuanto más fragmentos
desplazados tenga mayor será la probabilidad de
necrosis y complicaciones.
Se consideran desplazadas cuando uno o más
de los cuatro fragmentos se desplaza en más de
un centímetro o una angulación mayor de 45°.
Más de 80% tienen mínimo desplazamiento.
Para él, las fracturas a tres fragmentos son
siempre subsidiarias de la osteosíntesis; las de
cuatro fragmentos, de la artroplastia (haya
luxación asociada o no).
Grupo I: desplazamiento mínimo de
fracturas de cualquier tipo o nivel. Como límite
no deben haberse desplazado más de 1 cm o
angulado más de 45°. Son el 85 por ciento del
total. Requieren inmovilización por corto plazo.
Grupo II: fractura del cuello anatómico
(segmento articular desplazado). Rara. Puede
pasar inadvertida en las Rx en un solo plano. Igual
que su gemela la fractura medial de cuello de
fémur es de trazo intraarticular y propensa a la
booksmedicos.org
necrosis y a la PS; por lo tanto de mal pronóstico
en su evolución local. Ello, unido a su
presentación en gente de más de 65 años, inclina
a la artroplastia con prótesis cefalohumeral.
Grupo III: fracturas de cuello quirúrgico
desplazadas (ver figuras 7-34 A, B y C ). (A)
Subtipo engranado angula más de 45°; dejada así,
traería limitaciones en la aducción-abducción). (B)
Subtipo de diáfisis desplazada más de 1 cm. (C)
Subtipo con el extremo diafisario conminuto y
generalmente rotado internamente al llegar el
enfermo con el miembro en cabestrillo. En general
las del subtipo A se reducen por maniobras
manuales y yeso, las B suelen requerir operación;
y las C se benefician de la tracción al cenit a lo
Baumann-Zeno.
Grupo IV: fracturas de troquíter
desplazadas. Puede estar arrancada toda la
tuberosidad o alguna de las tres inserciones
tendinosas. El desgarro del manguito capsular
suele ser entre supraespinoso y subescapular.
Subtipo a dos fragmentos (D): el cuello
quirúrgico puede estar indemne o fisurado no
desplazado. Subtipo a tres fragmentos (E):
están desplazados troquíter y diáfisis. Aquí el
subescapular no antagonizado rota internamente
la cabeza y hace que la superficie articular mire
hacia atrás. El cráter del arrancamiento nos mira.
La cabeza no se necrosa; pero al operar, preservar
Subtipo de cuatro fragmentos (F). Se caracteriza
por más conminución, necrosis y subluxación.
Como concepto general, para que no le lleguen
vasos a la cabeza, debe quedar separada de las
dos tuberosidades y de la diáfisis (en las fracturas
a cuatro fragmentos se necrosa por lo tanto la
cabeza). Claro que si se agrega luxación
escapulohumeral a la fractura de cuello, la
irrigación está mucho más comprometida y es
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 361

Fig. 7-34. FRACTURAS EXTREMO PROXIMAL DE HUMERO - CLASIFICACION DE NEER

GRUPO I: Desplazamiento mínimo (cualquier tipo de fractura)

GRUPO II: Desplazamiento del sector articular (fractura del cuello anatómico).
Infrecuente. Puede llevar a la necrosis y a la pseudoartrosis. ¿PSI

GRUPO III: Fracturas del cuello quirúrgico desplazadas.

A I C
1B
Engranada 1 ) Desplazada I Con extremo
más de 45° I (preferible diaftsario
IP (reducción I OSTE0- Do conmínalo
I desplazado
incruenta) I SINTESIS
1 (tracción a lo Zeno)
1
1 1
GRUPO IV: Fractura del troquíter desplazada.

A 3 fragmentos. F
D cl>.1, A 4 fragmentos.
A 2 fragmentos I E ' '5.. Rotación interna 41rit
(fractura
fractura de I Aparente luxación.
,..1 '7% . , por tracción del Necrosis.
troquíter pura) : :..• subescapular.
. l'' •' l' ¿Complicación
¿Reducción I1 t. -11:'¡., Casquete
incruenta? •- vasculonerviosa?
articular mira .>4. ARTROPLASTIA
¿Osteosíntesis? I hacia atrás.
OSTEOSINTESIS
1
GRUPO V: Fractura de troquín desplazada. I
G H I A 3 fragmentos. 1i
ut A 4 fragmentos
e. A 2 ''''''' • . ¿ Rotación externa -
abducción por zI igual a F
Y fragmentos I ' ,P.,
1. Fractura ,l k" • a- tracción músculos 7
■-•••
±,:j troquín pura. 1 1' 1? , troquitereanos. 2 I EN PRINCIPIO
A 3 fragmentos: osteosíntesis
Casquete articular t
mira adelante. o1 A 4 fragmentos: artroplastia
o requiere tratamiento I

GRUPO VI: Luxación de hombro más fractura extremo humeral. Necrosis

ARTROPLASTIA
K L P
Luxación anterior más il„.• N
fractura a 2
fragmentos itN9.1 J e V 12
,.
1-7
17 2 O
E
/
Cuello Troquíter Troquín . ¿Prótesis?
il
quirúrgico incruento
Luxación anterior más Luxación anterior más
z fractura a 4 fragmentos
J: ¿red. quir.? ¿Prótesis?f K: ¿incruento? ¿reduce. quir.? fractura a 3 fragmentos
II S r T ARTROPLASTIA
Q r, l 1V
Luxación anterior más ••••— Lux. post. 9
I más fract. a 1 Necrosis C.7.°
fractura a 2
fragmentos .../at i 3 frag. - 110 1 /d7 O I
./.
i <la
I
Q: Reducción Cuello Troquíter Troquín i En principio, reducción quirúrgica Luxación posterior más
quirúrgica ¿Prótesis? 1 ¿Incruento? IIncruento I (prótesis según evolución) I fractura a 4 fragmentos
FUERA DE CLASIFICACION - FRACTURA CASQUETE HUMERAL ARTROPLASTIA

W- Impresión Y
., I X
Impresión grande Hendido
leve. ¿Artroplastia? I reducción
¿Nada? 1 Relleno óseo quirúrgica --.
¿Plástica? i Plástica del l ¿Artroplastia?i Abierto
subescapular I
En las fracturas a tres fragmentos (con o sin luxación) lo indicado es la reducción quirúrgica (osteosíntesis). En las fracturas a
cuatro fragmentos se impone la artroplastia. En combinaciones de luxación más fractura desplazada de cuello quirúrgico
puede requerirse la artroplastia primaria o secundariamente, a criterio.

booksmedicos.org
 362 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
frecuente que haya necrosis al intentar su
reposición. Por otra parte, es indudable que en F
la superficie articular (casquete) perdió contacto
con glena; la cabeza gira hacia afuera y abajo,
saliendo por el gran desgarro del manguito rotador.
Grupo V: fractura de troquín desplazada.
El subtipo a dos fragmentos (G) no trae secuelas
funcionales (quizá a veces prominencia palpable).
En el de tres fragmentos (F1) los tres músculos
troquitereanos no antagonizados llevan la cabeza
a la elevación-rotación externa; la superficie
articular queda mirando hacia adelante. Efectuar
osteosíntesis. En el subtipo a cuatro fragmentos
(idéntico a F) caben las mismas consideraciones
registradas más arriba.
Grupo VI: luxación escapulohumeral más
cualquiera de las fracturas de los grupos III,
IV o V (luxación-fractura). En principio, la
luxación puede ser anterior o posterior:
-Luxación anterior más fractura a dos fragmentos
(figura 7-34, J-K-L); luxación anterior más fractura
a tres o cuatro fragmentos (M-N-P), en que en base
a la combinación J existe el peligro de la necrosis.
-Luxación posterior más iguales subtipos que
en la anterior. La luxación posterior es la que tiene
más tendencia a las depresiones (impresiones) del
casquete articular, como se aprecia en W y X,
que pueden ser la base de luxaciones recidivante
y merecer las plastias correspondientes (Neer
propone transferencia del subescapular sobre el
hundimiento). Si el casquete está muy hundido,
hendido o abierto (Y-Z) ello puede significar
artroplastia.
LESIONES FRECUENTES EN HOMBRO
En otras palabras, las frecuentes son las de
cuello humeral, las de troquíter y la luxación
anterior escapulohumeral. Nosotros en el presente
Fig. 7-35. Fig. 7-36.
1
Fisura por En
contusión aducción
DOS NIVELES DE
FRACTURA Engranadas en ancianos
Transtuberositarias
De cuello quirúrgico Grupo I: NO REQUIEREN REDUCCION
booksmedicos.org
libro ordenaremos la exposición del tema
basándonos en esas tres entidades traumáticas
más frecuentes.
2. FRACTURA DEL CUELLO HUMERAL
(transtuberositaria y del cuello quirúrgico)
Como vemos por el título, no hacemos
distinción entre las fracturas que toman el cuello
quirúrgico propiamente dicho, es decir, las
transversales a nivel del afinamiento del diámetro
humeral en su metáfisis superior, y las llamadas
transtuberositarias por Kocher, de trazo oblicuo
hacia arriba y afuera que afectan las tuberosidades
regionales (fig. 7-35).
Analizaremos aquí a continuación:
A. Las que no requieren reducción.
B. Las que requieren desangulación.
C. Desplazadas-cabalgadas, a reducir.
A. Fracturas que no necesitan reducción
Aquí consideraremos las fisuras por contusión
y las engranadas en ancianos.
( 1 ) Las fisuras por contusión (fig. 7-36A),
casi siempre acompañadas de una fisura del
troquíter, son las clásicas "fracturas por contusión
de hombro". Ante el choque se fisuran igual que
el vidrio inastillable (Mc Laughlin). No tienen
ninguna tendencia a desplazarse; sólo requieren
medios de inmovilización momentánea para
combatir el dolor y, tratándose a menudo de
personas de edad, se impone la movilización
precoz.
(2) Fracturas engranadas en y por aducción,
y en y por abducción (fig. 7-36B), de los viejos,
engranadas generalmente en angulación no muy
marcada; son posiblemente las lesiones más
frecuentes de hombro, especialmente las por
Anciana
En
abducción
Yeso colgante
(con pesa o sin ella)

abducción'. Lo indicado es respetar el
engranamiento y movilizar precozmente. Si
la sintomatología es mínima, como sucede a
veces, en que el diagnóstico se hace a posteriori
por la equimosis tardía de brazo de Hennequin,
basta un cabestrillo interrumpido cada media hora
para gimnasia activa, especialmente de rotación
externa. Si la persona es de edad y el dolor bien
manifiesto, lo ideal es el yeso colgante ("hanging
cast"), con pesos o sin ellos (fig. 7-36C) que le
permite mantener la movilidad del hombro (hacen
ejercicios pendulares cada hora); actúa contra el
dolor y la contractura al traccionar; previene la
rigidez que puede sobrevenir por un Velpeau y da
a la familia y al enfermo la sensación de
tratamiento, aspecto muy importante en la
práctica. En general, se mantiene quince días. "Si
tengo la fractura en el hombro, ¿por qué me
enyesan el codo?", suelen preguntar los pacientes.
Ver Piqué (yeso colgante), SAOT 12:268, 1947.
En personas más jóvenes basta un Velpeau por
15 días.
Pero este tipo engranado, repetimos, es típico
de las personas de más de 65 años. El mismo día
del yeso colgante, estando de pie, el paciente cada
hora debe inclinar su tronco hacia adelante-afuera
y efectuar gimnasia de su MS enyesado péndulo,
haciendo que el codo describa un círculo en el
semicono inferior, 20 círculos cada hora. Apenas
aqueje en los días siguientes menos dolor, debe
agregar gimnasia de rotación extema con el codo
junto al tronco con el mismo ritmo. En general a
los 20 días del accidente se inicia la gimnasia en
abducción-elevación, para lo cual la polea casera
(fig.7-37) es muy práctica.
Claro que si la fractura quedó engranada en
aducción, nunca recuperará una abducción
Movimientos activos ay udados por poleas
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 363
importante, por más que la escápula quiera ayudar
con su giro. Lo de dormir semisentado, a los
efectos de que la tracción con el yeso colgante se
siga manteniendo durante la noche, es más
importante en los casos de fractura inestable de
diáfisis humeral que en éstas.
Como mnemotecnia, las fracturas de cuello
(humeral y femoral) son típicas de las personas
de más de 65 arios de edad.
B. Fracturas que requieren desangulación
Aquí caben las engranadas del adulto no
anciano en más de 20° (De Palma) o de 45° (Neer).
Las que quedan muy adductas traen gran
limitación de la elevación; las muy abductas
obligan a mantener el brazo separado del tronco
(antiestético).
Para estas maniobras de desangulación,
cuando se trata de una abducción del fragmento
distal se procede a introducir el puño o codo del
médico como hipomoclión (moclion, hombro)
dentro de la axila (fig. 7-38C) y se ejerce una
acción de palanca, llevando el codo hacia adelante
del epigastrio. En cambio, en las por aducción se
debe ejercer una maniobra de flexo-abducción
mientras se mantiene comprimido el hombro en
sentido contrario.
Para controlar la reducción se deben exigir Rx
en los dos planos, porque es muy frecuente que
en la placa de frente aparezca una corrección
anatómica que en la realidad no se ha obtenido.
El plazo de inmovilización, en ambos casos con
espica en 70° de abducción, debe ser de 30 días;
controles frecuentes de Rx. Repetimos los
sinónimos de engranadas: fracturas indentadas,
encajadas, impactadas.
En los desprendimientos epifisarios (fíg.
7 38D) predominan los desplazamientos en
-
aducción. La experiencia enseña que las
angulaciones en fracturados de temprana edad se
corrigen durante el crecimiento, a menudo
totalmente; como consecuencia, no es necesario
buscar en niños menores de 10 arios reducciones
perfectas a costa de maniobras manuales forzadas
que pueden dañar definitivamente el cartílago.
Cuando el antecurvatum y varo son marcados,
Boehler aconseja efectuar una fuerte tracción
desde atrás y arriba con el talón apoyado sobre
el muñón del hombro (fig. 7-38E), maniobra que
podríamos calificar como "de Hipócrates desde
arriba".
En los desplazamientos totales el tratamiento
es incruento; sólo es aconsejable operar ante casos
 364 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-38.
Para desprendimientos
epifisarios leves de los
"pitchers" de béisbol,
ver Campbell.

El médico introduce
su brazo como
Fractura Fractura hipomoción en axila
impactada en impactada en para desimpactar
aducción más de abducción más
lo tolerable de lo tolerable

L
Grupo II: FRACTURAS QUE REQUIEREN DESANGULACION

Desprendimiento epifisario Maniobra de "Hipócrates

en marcada aducción desde arriba"

Talón sobre hombro

Médico
D sentado

Enfermo en el suelo

- Colchoneta

de reducción dificil cuando se trata de jóvenes en
que está por terminar el crecimiento.
C. Fractura de cuello desplazada-cabalgada
Prevenimos ante todo contra un error muy
común: dar como no desplazadas a estas fracturas
con la sola radiografía de frente; una Rx lateral
puede demostrar un desplazamiento total; de ahí
el valor del perfil con foco axilar o a lo Neer (fig.
7-33).
Para la reducción como siempre debemos
considerar la extemporánea, la lenta y la
quirúrgica. Empezaremos por la última. La

FRACTURA DE CUELLO HUMERAL DESPLAZADA - CABALGADA

Fig. 7-39. Fig. 7-40.

Clavo-placa Tornillo esponjoso "todo rosca"

O O Clavo-placa
t
1M~ ...
O h,s4saavisns•
A. C
D
O Bjr
Visto
de arriba 1 PS
O
Desplazamiento
lateral típico Placa en T

booksmedicos.org

reducción quirúrgica es considerada como lo
mejor para la mayoría. Se aplica la placa en T,
que permite pasar dos tornillos de esponjosa al
mismo nivel horizontal (fig. 7-40C). Fabroni
prepara estos tornillos roscados en toda su
extensión para que hagan presa mejor (tornillos
de esponjosa todo rosca). Muchos prefieren,
como Grossi, colocar de entrada el clavo-placa
en T preparado por Fabroni (fig. 7-40D) que en
principio está indicado en las seudoartrosis
locales (ver FACERV).
La reducción lenta con tracción al cenit (Baumann-
Zeno, "overhead traction") puede ser conveniente en
politraumatizados graves o si hay coexistencia de otras
fracturas en húmero. Pueden intercalarse maniobras
manuales extemporáneas bajo anestesia focal; o una
segunda tracción lateral (hacia atrás-afuera) con cincha.
Hay otras dos formas de tracción continua a tener en
cuenta: espica con ventana y yeso colgante. En personas
de más de 55 años la tracción esquelética olecraneana
deja rigideces; es preferible el yeso colgante.
La reducción extemporánea no debe efectuarse
si hay parálisis de circunflejo, radial, mediano o
cubital, ya que las maniobras manuales agravan
la complicación. En los casos sin paresias
parecería aconsejable, en caso de disponer de
aparato de Rx-Tv, intentar reducción extem-
poránea con todo preparado para la osteosíntesis
por si falla lo incruento. Sin entrar en detalles,
con el enfermo acostado, hay que comenzar por
descabalgar por tracción. Pueden presentarse dos
situaciones:
(a) Que predominen los músculos troquitereanos (fig.
7-41A), caso en que hay que llevar el fragmento distal al
proximal (reducción y espica de yeso en abducción 90°,
anteposición 35° y rotación externa moderada). Claro que
el pectoral mayor y sinergistas que actúan en el fragmento
distal pueden contrariar nuestras intenciones o bien
Fig. 7-41. REDUCCION EXTEMPORÁNEA
(situación A y B)
Fragmento proximal en Espica de yeso
abd.-rot. externa mantiene reducción
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 365
determinar desplazamientos secundarios dentro del yeso.
Por eso habría que completar una buena reducción mediante
el agregado de un Kirschner percutáneo introducido por
arriba por troquíter (o desde abajo desde fosa olecraneana;
o entrando por el hueso subcutáneo situado a nivel inserción
humeral del deltoides). Espica mantenida 40 días.
(b) Ocurre, sin embargo, que en muchos casos el
fragmento proximal no adopta la posición en (a),
posiblemente porque el subescapular neutraliza la acción
de los músculos troquitereanos. El fragmento dista(
permanece en posición neutra y resulta más importante en
casos neutralizar la acción del pectoral mayor sobre el
fragmento distal para poder reponer los fragmentos en
alineación. Anestesiado el enfermo, traccionaremos del
miembro en leve abducción (para descabalgar) y luego, con
codo en 90°, buscaremos relajar el pectoral mayor (y
secundariamente, el dorsal ancho y redondo mayor) llevando
el brazo en leve rotación interna, flexión y aducción anterior,
es decir, llevando el codo delante del epigastrio mientras se
mantiene la tracción (fig. 7-41B).
En un tercer tiempo colocaremos la mano en la axila y
empujaremos el extremo del fragmento dista( hacia atrás y
afuera; simultáneamente tratamos de aducir el fragmento
proximal. La radiología es importante en esta técnica.
Puestos en línea los fragmentos, como cuarto tiempo vamos
soltando la tracción para obtener su coaptación. Es
aconsejable un Kirschner intramedular percutáneo. Algunas
veces se obtiene así una reducción estable que permite
aplicar un Velpeau reforzado con yeso.
En resumen, en materia de estas fracturas de
cuello humeral, hay todas las gamas. Pero en los
ancianos tender a movilizar precozmente; y en
los jóvenes a reducir bien e inmovilizar luego.
3. FRACTURA DEL TROQUITER (pura)
Recordemos las tres carillas de inserción en
esta tuberosidad. Su reborde anterior constituye
la vertiente externa de la corredera, por lo que
cualquier irregularidad comprime el tendón de la
porción larga del bíceps, originando un "síndrome
bicipital".
Fragmento proa.
3° Mano
reduce
indiferente diálisis
B
I° Tracción
2° Mano
1 médico lleva a
aducción
1 ¿Estabilizar mediante anterior
I EIM con Kir?
 366 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Tampoco olvidar que la prominencia de esa
tuberosidad se acerca al reborde acromial externo
principalmente entre los 60° y 120° de abducción-
elevación; una exageración de esa prominencia
puede determinar en ese arco de movimiento un
"síndrome de acción acromial".
Clasificamos así estas fracturas (fig.7-42): (a) sin
desviación; (b) impactada (empotrada); (c) a gran fragmento
desplazado; (d) a pequeño fragmento desplazado; (e) con
fragmento desplazado internamente bajo bóveda acromial;
(f) con sublimación inferior de hombro.
(a) Sin desviación, a menudo consecuencia de contusión
directa. Basta instituir el tratamiento del dolor, inmovilizando
15 días en cabestrillo discontinuo, Velpeau, yeso colgante,
según criterio. Pronóstico favorable.
(b) Deprimida o descendida - impactada. En estos
casos De Palma pronostica muchas molestias ulteriores por
deformación de la corredera bicipital. Tratamiento
sintomático.
c) A gran fragmento desplazado hacia arriba y atrás
(el supraespinoso es abductor, el infraespinoso y el redondo
menor son rotadores externos).
Un gran número de autores prefieren instituir de entrada
la reducción quirúrgica ante casos desplazados (tornillo de
esponjosa, fig 7-42C). Así, De Palma considera que el
manguito rotador está muy desgarrado y que sólo la
intervención precoz permite reparar ese manto.
Sin embargo, nosotros nos adherimos a los que
consideran que la reducción quirúrgica debe llevarse a cabo
recién ante el fracaso de la técnica incruenta.
Esta se basa en llevar el hueco óseo creado por el
arrancamiento a la posición en que está la tuberosidad.
Es decir, debe llevarse el resto del húmero sobre el
arrancamiento; para ello se coloca el hombro en abducción
de 90° (antebrazo vertical, fig. 7-48) manteniendo espica
de yeso no menos de 45 días, y usando luego esa espica sin
la valva superior como un aeroplano hasta comprobar que
se recupera una elevación activa fácil de 120°.
En muchos casos en que se retira el yeso sin cuidar ese
detalle se ha observado que se retarda mucho tiempo la
recuperación de la elevación.
Si el tratamiento no satisface, reducción quirúrgica,
preconizada por De Palma como procedimiento inicial de
elección, por considerar que el mango rotador está muy
desgarrado.
Fig. 7-42. FRACTURA DE TROQUITER (PURA)
Sin desviación Impactada A gran Osteosíntesis
fragmento Puede ensayarse
desplazado trat. incruento
booksmedicos.org
La mala reducción puede traducirse por un síndrome
de fricción acromial, un síndrome bicipital o un cuadro
global de periartritis (ver ese tema).
(d) A fragmento pequeño, del área del supraespinoso.
Tratamiento igual a (c), pero rotación externa sólo de 45°
(fig. 7-49).
(e) Con fragmento desplazado bajo acromion. Es
indicación operatoria.
(f) Con subluxación inferior del hombro,
probablemente expresión de paresia o laxitud del
manguito rotador.
La subluxación se corrige con el correr de las semanas,
pero es aconsejable no aplicar yeso colgante, que aumenta
la deformación; de ser posible, indicar cabestrillo que
sostenga más bien hacia arriba desde tercio superior de
antebrazo.
Bibliografía fractura troquíter. De Anquin,
padree hijo, CAOT III, 649,1975./ RCO 62, Supl
II, 113,1976.
Ya analizadas las tres lesiones principales, a
continuación nos ocuparemos de sus asociaciones.
4. LUXACION ANTERIOR ESCAPULO-
HUMERAL MAS FRACTURA
DESPLAZADA DE CUELLO HUMERAL
Se trata de una lesión grave pero
afortunadamente poco frecuente. Su imagen
radiográfica es inconfundible (fig. 7-43A). Desde
un punto de vista académico, si se realizara una
cuidadosa medición, la longitud menor a la normal
entre acromion-epicóndilo debería hacer
sospechar la presencia de esta fractura-luxación.
Algunas veces esta entidad surge como una
complicación de una maniobra de reducción de
la luxación demasiado entusiasta, ya sea una
rotación externa demasiado brusca o la presión
demasiado intensa del talón contra un cuello
humeral osteoporótico; se convierte así una simple
luxación de hombro en una grave luxación
fracturada. Es aconsejable ser prudente con la
A pequeño Con fragmento Con sublux.
fragmento bajo acromion inferior
desplazado

maniobra de Hipócrates en gente anciana o en
osteoporóticos por corticoterapia prolongada.
Suele ser indicación de artroplastia.
Las posibilidades terapéuticas son las siguientes:
( I ) Reducción incruenta a lo Boehler (fig. 7 43B). -
Se tracciona del brazo hacia afuera en abducción de 90°
con el aparato de tracción a tornillo para miembro
superior. Se deja así espacio a la entrada de la cabeza
que se reduce por la maniobra de Hipócrates o similares.
Casi nunca se consigue reducción en las verdaderas
luxaciones; los casos de éxito son más bien subluxaciones.
(2) Dejarla así. Es lo que propone Boehler cuando
le fracasa la reducción incruenta. Afirma que la
recuperación funcional parcial que se obtiene es mayor
que la conseguida con las operaciones.
(3) Reducción quirúrgica (fig. 7-43E). Es difícil por
la profundidad en que hay que trabajar; y peligrosa, por
la vecindad de los elementos vasculonerviosos de la axila.
Se ha visto, además, que aún repuesta la cabeza a menudo
se necrosa, lo que no es de extrañar dado el tipo de lesión
y la disección necesaria para su reposición. Sin embargo,
Neer considera que la irrigación que queda es todavía
suficiente y que el hecho de presentarse necrosis
parcelares no es motivo para desaconsejar la reposición
quirúrgica; lo mismo piensan De Paoli y Bindi. Por lo
tanto en este aspecto hay una cierta división de opiniones,
ya que otros autores aconsejan el reemplazo) protésico
de entrada.
(4) Extirpación de la cabeza (fig. 7 43C). Por
-
abordaje transpectoral, que además de ser más estético,
permite visualizar mejor los elementos vasculonerviosos.
Su indicación surge del análisis del párrafo anterior. Debe
calificarse como una hemiartroplastia; el profesor Pedro
Garavano presentó en su oportunidad varios casos
exitosos, sin necesidad de agregar la prótesis.
Algunos reinsertan en el muñón óseo los músculos
cortos regionales. Por otra parte, es la operación de
rescate para cuando "se rechaza" la prótesis; tal ocurrió
con un caso personal en que el enfermo está muy
satisfecho de su reacción.
(5) Artroplastia con endoprótesis de sustitución.
Su indicación aquí surge de los conceptos del párrafo (3). Ver
fig. 7-76D y tipo de prótesis.
FRACTURA DE CUELLO MAS LUXACION
De éxito dudoso
Reducción
incruenta
Imagen típica Tracción con alambre
(¡Grave!) olecraneano en aparato a
tornillo de fig. 7-59 (ver
libro Boehler)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 367
Bibliografía. De Paoli y Bindi. SAOT,
32:226,1967c.b. / De Paoli, Varaona, Szeghi, CAOT I:
57, 1977 / Trombosis axilar que la complica JBJS, 62A:
1214 1980. / RCO 66:383, 1980.
En la luxación posterior, muy poco frecuente, esta
luxofractura debe ser encarada con criterio similar.
5. Luxación anterior más fractura de troquíter
desplazada
Recordamos que esta fractura se presenta asociada
al 25 por ciento de dichas luxaciones, que quita fijeza
elástica al miembro y que en general no dificulta la
reducción de la luxación.
Lo urgente es reducir la luxación; recién después
nos ocuparemos de la fractura. En esta segunda etapa
pueden ocurrir tres cosas:
(a) Si el troquíter no está desplazado, tratarla como
una simple luxación, sólo que retardando la gimnasia de
elevación.
(b) Cuando la fractura de troquíter es a gran
fragmento desplazado se impone, después de reducir la
luxación, aplicar un yeso en rotación externa, pero con
una abducción menor a la indicada para esa fractura (fig.
7-44B), ya que existe el peligro de una reluxación.
A veces se interpone el tendón del bíceps (fig. 7-44D) o
un fragmento óseo y es imposible la reducción incruenta
de la luxación, debiéndose llegar a la cirugía. Los demás
detalles de tratamiento son iguales a los de la fractura de
troquíter pura (tema 3).
(c) Si la fractura de troquíter es a pequeño
fragmento (arrancamiento en el área del supraespinoso)
igual temperamento que en (b), sólo que el yeso será en
rotación externa menor (45°).
Las luxaciones posteriores más fractura de troquíter
desplazada se tratan con el mismo criterio.
6. Fractura de cuello desplazada más fractura
de troquíter desplazada
Se trata de una fractura a tres fragmentos y,
por lo tanto la reducción incruenta difícilmente
es exitosa. Se impone el tratamiento quirúrgico
Resección Reducción y prótesis de Reposición
cabeza sin reemplazo céfalo-humeral quirúrgica
reemplazo (la más
C y D: Previendo o como solución de E con necrosis aceptada)
 368 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

de entrada. En la práctica se presentan dos

situaciones, según que la fractura de cuello esté
desplazada-cabalgada o subluxada-impactada.
(1) En la desplazada-cabalgada a nivel del
trazo del cuello (fig. 7-45A) todos consideran que
la solución es la osteosíntesis de entrada, basados
en el concepto de Neer de que este es el
tratamiento más adecuado para las fracturas a tres
fragmentos.
(2) En el tipo en que el trazo de cuello está
fuertemente engranado en marcada abducción y
el casquete humeral subluxado respecto a la glena
(fig. 7-45B), lesión a la que se refiere tan en detalle
Watson Jones, se considera que la reposición
quirúrgica determinaría una necrosis segura de la
cabeza. Por lo tanto, se considera en general que
el concepto de Neer no se extiende a este subtipo
y que lo más aconsejable es la artroplastia de entrada.
( 3 ) Parece innecesario aclarar que si una
de las fracturas no está desplazada, habrá que
reducir la otra con todo cuidado, en principio
incruentamente.
7. Luxación más fractura de cuello
más fractura de troquíter
A la situación ya vista en la fig. 7-43 luxación
más fractura de cuello con cabeza metida
profundamente en la región axilar, se agrega aquí
la presencia de la fractura desplazada de la
tuberosidad. Caben también aquí las mismas cinco
posibilidades expuestas allí, solamente que la
fractura agregada complica la reducción, hace más
probable la necrosis por las maniobras de

Fig. 7-44. LUXACION ANTERIOR MAS FRACTU RA DE TROQUITER DESPLAZADA

A gran fragmento
Diversas posibilidades (Momento del
según tipo de fractura intento de
troquíter (fig. 7-75) reducción) Luxación
irreductible
al
intentarlo
(raro)

Reducción lux. y
osteosíntesis
(si no satisface Queda troquíter con el manguito muscular
Reducción y yeso reducción rotador como tapa sobre glena; o el bíceps (tendón
(para gran fragmento) incruenta) porción larga) se interpone. Operar
Fig. 7-45. FRACT. CUELLO MAS FRACT . TROQUITER (ambas desplazadas)
(siemp re operar)

Otros
prefieren
osteosín tesis
Desplazada-cabalgada: osteosíntesis
Impactada-subluxada: prótesis
El agregado de una luxación a estas dos fracturas desplazadas (asociación 7) reconoce iguales soluciones, pero hace más
probable la necrosis y es más posible tener que recurrir a la artroplastia.

booksmedicos.org

reducción y obliga a tina cuidadosa reparación del
manguito rotador. Si bien es aceptable que la
reducción y osteosíntesis sea la mejor solución
ante la lesión reciente, es indudable que existen
muchas posibilidades de tener que reoperar y
colocar una prótesis. Como la conminución se
extiende más distalmente que en la fig. 7-46,
puede ocurrir que lo mejor como reemplazo
es una ENCF. Las razones para esta indicación
serán expuestas más adelante.
8. Fractura desplazada de troquín
más fractura desplazada de cuello humeral
Se trata de otro tipo de fractura a tres fragmentos
(fig. 7-34H) y por ende su indicación precisa es
la reducción operatoria y osteosíntesis. Es
indispensable reparar el manguito rotador. Fractura
aislada de troquín, JBJS 57A: 1011, 1975.
9. Fracturas multifragmentarias
a nivel tuberositario (a 4 fragmentos)
Estas fracturas a cuatro fragmentos (fig. 7-46A)
o más suponen el compromiso irreversible de la
irrigación y la necrosis cefálica. Es indicación
precisa la artroplastia ya de entrada.
La prótesis cefalohumeral es metálica, con un
buje de polietileno en el interior de la cabeza para
contener el vástago cilíndrico que emerge del tallo.
Esta prótesis sustituye el casquete cefálico y poco
más. En el trabajo de Neer, página 1100 del
Journal, se advierte que ese autor coloca su
Fig. 7-46. Si la conminución es extensa (incluye metáfisis): prótesis de reemplazo masivo.
JBJS 66B;104
1984
B D
Insertar la prótesis
Prótesis céfalo-
MULTIFRAGMENTARIA humeral y
curvo) en una caña
reposición
Las fracturas a 4 fragmentos tuberosidades.
reproducen la división en
sectores de osificación.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) 369 -
prótesis y fija en posición las tuberosidades (fig.
7-46B).
A veces existe tanta conminución que se coloca
en el tallo diafisario (C) dificil de reinsertar el
manguito rotador rellenar con cemento (D), puede
ser necesario, cuando se interpreta en el
preoperatorio la gran conminución recurrir a la
ENCF (E).
Agregado:
Indicaciones de la artroplastia de hombro
Las indicaciones de la artroplastia en general
en este sector serían: esencialmente las derivadas
de la necrosis aséptica presente o inminente; de
alguna PS, especialmente si se trata de personas
de más de 60 años; y de reemplazos de segmentos
amplios del extremo humeral (ENCF en tumores
óseos ). Más taxativamente serían:
(1) De entrada, en fracturas a cuatro
fragmentos (multifragmentarias del sector tubero-
sitario, fig. 7-46) o en luxaciones fracturas del
mismo tipo.
(2) Secundariamente: (a) en tipos cuya
reducción inicial lleva grandes posibilidades de
necrosis como la asociación de luxación
escapulohumeral con fractura desplazada de
cuello (fig. 7-43); (b) en los muchos casos en que
se presenta necrosis después de su reducción
quirúrgica y osteosíntesis.
(3) También secundariamente, si se presenta
necrosis en el tipo engranado-subluxado de figura
7-45B (fractura de troquíter desplazada más
Canal
tendón
bíceps
(de tallo proximal Reemplazar el
sector tuberositario Reemplazo protésico
diafisaria recta.
con cemento. (ENCF)
Dificil reinserción
músculos en
diálisis.
370 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
fractura de cuello impactada con subluxación del
casquete femoral).
Es sabido que hay ortopedistas que colocan
de entrada la prótesis en los casos 2 y 3.
(4) Cuando se trata de luxaciones fracturas
-
envejecidas, ya que al reponerlas es casi segura
la necrosis.
(5) En las fracturas de cuello anatómico
humeral cuando presentan grandes molestias por
necrosis o PS. Se trata de secuelas de una fractura
intraarticular en personas de más de 65 años (edad
en que la prótesis está más indicada).
Según el tamaño del sector reemplazar, se
usará la prótesis convencional o la ENCF.
booksmedicos.org
10. Multifragmentarias
a nivel subtuberositario
La fragmentación se presenta desde el
cuello quirúrgico hacia abajo, figura derecha
del grupo III de Neer (fig. 7-34C). Este autor
aconseja tracción al cenit, que a los 30 días
puede sustituirse por yeso. También podría
ser una espica de yeso abierta en codo para
tracción. De operar, placa en T de patilla
larga reforzada, preparada al efecto (especial);
agregar injertos óseos y quizá yeso. Ya allí
no es zona en que se requiera reducción
perfecta.

III - LESIONES TRAUMATICAS DEL BRAZO
FRACTURAS DE DIAFISIS HUMERAL
Concepto. Son frecuentes. En las de tercio
medio investigar si hay parálisis del nervio radial.
Consolidan más fácilmente las bien oblicuas o
espiroideas que las transversales o poco oblicuas;
éstas tienen bastante tendencia a las seudoartrosis.
El tratanúento inicial es preferiblemente incruento;
si falla, reducción quirúrgica (T.S., placas o EIM).
Quisiéramos hacer notar algunas características
regionales:
(I) Respetar la posición del fragmento superior que
varía en cada segmento.
Según el sitio de la fractura, predominan el
supraespinoso, pectoral mayor o deltoides, dando
posición a fragmento proximal. En las figuras 7-48 a 53 se
han reunido las posiciones de irunovilización, de acuerdo a
los niveles de lesión de figura 7-47.
Cuando el trazo está por arriba de la inserción del
pectoral mayor, el supraespinoso determina una abducción
casi completa. El infraespinoso y redondo menor
predominan sobre el subescapular rotador interno)
deterrninando rotación externa. El subescapular da algo de
anteposición. Estas fracturas, por lo tanto, deben enyesarse
con el hombro en abducción de unos 80°, moderada rotación
externa y anteposición de 30°, es decir, igual que en las
fracturas de cuello quirúrgico desplazadas. Ver situación (a)
de fig. 7-50.
En otros casos de trazo del mismo nivel de fragrnento
proximal está en aducción porque el subescapular neutraliza
la acción de los troquitereanos. Estos casos se reducen en
aducción anterior y se colocan luego un Velpeau, o bien un
Baumarui-Zeno en casos especiales (fig. 7-50 abajo). Watson
Jones y Mueller aconsejan operarlas de entrada.
Cuando el trazo está entre las inserciones del pectoral
mayory deltoides (fractura interdeltopectoral) la abducción
es mucho menor, ya que el pectoral may-or predomina sobre
el supraespinoso. También el pectoral mayor, auxiliado por
el dorsal ancho, redondo mayor y subescapular predominan
sobre el infraespinoso y redondo menor determinando una
moderada rotación interna.
Como tercera acción, el pectoral mayor (que aduce rota
hacia adentro y flexiona hacia adelante) determina una
marcada anteposición. Como resultado de esto, el yeso debe
hacerse en abducción de 45°, moderada rotación interna y
anteposición de 50° (fig. 7-51).
Cuando el trazo está por debajo de la inserción
humeral del deltoides, el grado de rotación y anteposición
es el mismo pero la acción de un poderoso abductor
(deltoides) hace que el yeso se confeccione en: abducción
de 75°, leve rotación interna, anteposición de 50° (fig. 7-52).
En resumen de posiciones: para el troquíter el miembro
superior debe estar en el plano frontal en saludo romano.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 371
Para las nipturas del supraespinoso se rebajará la rotación
externa a 45° .
Para las fracturas del cuello y metafisarias superiores,
la mano queda bien delante de la línea entre oreja y hombro;
a veces aducción anterior, como virnos en fracturas de cuello.
Para las interdeltopectorales, bien delante del punto cístico
(colecisto). En las subdeltoideas, la mano queda bien delante
de la tetilla correspondiente.
(2) El húmero ama las seudoartrosis. Esto no vale
para las fracturas oblicuas o espiroideas, que ofrecen una
amplia superficie para consolidar, pero sí para la transversa
del tercer cuarto de la diáfisis. Al referirnos a la
seudoartrosis, mencionamos que una de las causas locales
de su presentación era la posibilidad de que la fractura
separase ciertos segmentos diafisarios de su arteria nutricia.
Tal es lo que ocurre en esta localización. Si se agrega la
poca compresión que dan los músculos regionales ya que el
miembro más bien está traccionado hacia abajo por su peso,
se comprenderá por qué a menudo se debe sobrepasar en
mucho el plazo de inmovilización de tres meses que hemos
señalado para diáfisis. Si agregamos en algún momento una
tracción fuerte, agravamos el problema.
(3) Hay pocos músculos que vencer. Las tracciones
no necesitan ser fuertes. Pueden bastar las de tela adhesiva
con goma elástica pasada una o dos vueltas, aunque es
preferible utilizar la tracción olecraneana.
(4) El edema de los primeros días es inevitable.
(5) No olvidarse de comprobar el estado del radial,
nervio que se halla contenido en el canal de torsión que
ocupa todo el tercio medio del húmero y que a menudo es
lesionado en estas fracturas ( 1 caso cada 7) requiriendo a
veces neurólisis o raramente neurorratia. Por eso, esmerarse
en obtener una mejor reducción a ese nivel. Más detalles al
final de página siguiente.
Normas de tratamiento
La única fractura en que puede estar indicada
de entrada la osteosínteis es la transversal del
tercer cuarto de diálisis (fig. 7 54C) por su-
tendencia a la PS. En todas las demás fracturas
diafisarias es aconsejable instituir de entrada
tratamiento incruento: reducción extemporánea y
espica en fracturas estables; tracción continua por
ventana de yeso, o yeso colgante, en inestables.
Si no satisface lo incruento, recién recurrir a la
cirugía.
(1) Reducción extemporánea. Es la indicada en
principio en todas las fracturas de trazo estable a excepción
de las localizadas en zona de PS. Se procede con anestesia
de base y focal, con maniobras de tracción, contratracción
y manipulación, más frecuentemente con enfermo acostado
 372 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig.7-47. Fig. 7-48. Abducción 90° Fig. 7-49. Anteposición 45°

Rot. ext. marcada
A MS en plano frontal. Abducción 90°
B B
—
ez Rot. ext.45°
Sólo brazo en
S.E.
plano frontal.

Pectoral
mayor

Posición para
E FRACT. TROQUITER
Tercer A GRAN FRAGMENTO RUPTURA DEL SUPRAESPINOSO
cuarto PS si trazo
transversal Sobre troquíter actúan un abductor El desgarro se extiende algo sobre la zona del
NIVELES (s.e.) y dos rotadores externos. infraespinoso. Hay que relajar un abd. y un
DE rotador externo.
FRACTURA
O ROTURA POSICIONES EN LA ESPICA DE YESO

Fig. 7-51. Fig. 7-52.

Abducción 45°
Leve rot. int.
D Anteposición 50° Abducción 75°
Leve rotación interna
Fig. 7-50. Anteposición 90°

a) Predomina el
supraespinoso y Mano
rot. ext. Fract. delante
Abd. 80°% tetilla
,.., Anteposición
rot. ext. ----:". moderada
- ..."" Predomina el pectoral mayor Deltoides
TFRACTURA POR ENCIMA
PECTORAL MAYOR (hay dos FRACT. INTERDELTOPECTORAL
i
r.t.4situaciones) (a y b)
FRACTURA
z...• Ante- MITAD
"----Subescapular
....
posición INFERIOR DE
(vista de
arriba) DIAFISIS
b) Predomina el subescapular (dista! a la V
neutralizando troquitereanos deltoidea)
(reducir en aducción anterior).
Predominan los
50°
abductores

y sobre barra dorsal que facilite aplicar la espica de yeso transversal alámbrica olecraneana; ver Ymaz, Luxardo,
en la posición articular adecuada al sector diafisario, Roberto Ortiz y Stel, CAOT, p. 179, 1961.
como acabamos de ver. Se acepta como reducción: contacto (2) Reducción lenta. En principio, está indicada para
de media diáfisis, angulaciones no mayores de 15°, no
todas las fracturas de trazo inestable. Puede ser aquí por
rotaciones. Hay quienes, una vez reducida la fractura,
tracción continua o por yeso colgante. La primera puede
agregan bajo control Rx-Tv un EIM con alambre de Kir a
aplicarse a lo Zeno, por ventana del yeso o en aeroplano
cielo cerrado.
(esta última en desuso).
Al sacar el yeso, una vez consolidada la fractura, dejar
La tracción a lo Baumann-Zeno puede indicarse para
parte inferior de la espica como aeroplano (agregando
casos especiales (conminutas con mucho hematoma,
hombrera del lado sano); y no suprimirlo hasta restablecer
politraumatizados), por lo menos para la primera semana.
120° de elevación.
El yeso colgante, muy de moda en diáfisis hace 30 años
El plazo total del yeso es de 90 días; a los 25 pueden
(SAOT 12:245, 1947) debe observarse para enfermos
corregirse angulaciones residuales mediante cuñas en el yeso. maduros o ancianos.
En las inestables, hay una escuela que realiza reducción
En general, parece más seguro una espica de yeso con
extemporánea e incorpora al yeso (espica) una transfixión
ventana en codo para la tracción (fig. 7-53); a los 25-30

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (TP.R.) - 373

(c) Enclavado intramedular. Cuando deseamos

Fig. 7-53. TRACCION CONTINUA
PARA FRACTURAS DIAFISIS
HUMERAL
(Además Zeno
en casos
especiales)
400071N-41°
Tracción olecraneana Yeso colgante
por ventana espica
días se puede suprimir la tracción y seguir con yeso hasta
totalizar 75 días desde la fractura.
(3) Reducción quirúrgica. Indicaciones:
(a) Osteosíntesis de entrada en fracturas de trazo estable
del tercer cuarto de diáfisis.
(b) Osteosíntesis secundaria en todos los fracasos de
las técnicas incruentas.
(c) Para estabilizar, en casos especiales: politraumatizados
(de las varias fracturas, estabilizar las de raíz de
miembros), para operar sobre vasos y nervios (puede
acortarse húmero hasta 5 cm), para movilizar
tempranamente codo, en fracturas patológicas, etc.
Por otra parte, seleccionaremos la técnica operatoria dentro
de la tríada de implantes para diáfisis: TS, placas, EIM.
(a ) Los tornillos solos (a pesar de que Müller los
desaconseja en brazo) son de indicación precisa en
fracturas de trazo frecuente oblicuo o espiroideo, cuya
longitud es el triple o más del diámetro diafisario (ver
FACERV y fig. 7-54A).
(b) Placas. Con ellas se pueden resolver las fracturas
de cualquier trazo y localización. Las clásicas son las
angostas de tres tomillos por lado (seis tornillos, fig. 7-54C).
Si en tercio proximal o distal no entran en el fragmento no
central más de 2 tomillos en vertical, usar placa de 5 tomillos
(fig. 7-55). Si trazos cercanos o en metáfisis, placa en T en
hombro, en Y invertida en codo. Para placas especiales,
asesorarse con Fabroni.
inmovilizar de entrada, dando independencia al
paciente le efectuamos EIM. Fresado en los trazos
transversales y acerrojado en los inestables
oblicuos y/o conminutos.
Los resultados son superiores a las placas,
quedando estas últimas indicadas cuando no se
cuenta con Rx TV, es decir a cielo abierto. Para
el KT, TRUEFLEX o ACERROJADOS (SEIDEL
y OTROS) preferimos la técnica o cielo cerrado
por inserción proximal. Los dos Rush (fig. 7-
52E) pueden ser con el método "semiabierto" de
ese autor; los preferimos insertar por troquíter.
Sin ser de nuestra predilección, citemos otras
posibilidades de EIM. Podemos insertar dos Rush desde
codo para fracturas estables de mitad proximal del tercio
inferior; ver FACERV. Para inserción del KT por sector
proximal a la fosa olecraneana, ver libro de KT; y Bartolomé
Allende y Landines Rojas, SAOT 40: 279, 1975.
Para inserción del Rush desde el mismo sitio, ver libro
de Del Sel. Para haz de Hackethal (varios Kir insertados
desde distal) ver libro Müller. Otros prefieren el clavo de
Ender. OJO: nunca EIM desde el foco hacia proximal (fig.
7-54 F), ya que sale en plena articulación y deja un hombro
con grandes rigideces.
El tratamiento funcional a lo Sarmiento
también puede ser aplicado aquí. En las fracturas
oblicuas largas, en las espiroideas de tercio
superior y medio.
Primero hacemos un Velpeau por una semana
y segundo seguimos con la "U" de yeso de
Watson-Jones sin almohadillar fijada con adhesol
y malla tubular.
Partiendo de axila recorre la cara interna de¡
brazo, pasa por la cara posterior del tercio superior
del antebrazo.

Fig. 7-54. CIRUG IA DIAFISIS DE HUME Otra técnica

EIM
T.S.
Fractura
tercer
cuarto
diálisis
Seg ún nivel fr

El EIM retrógrado Orificio entrada

daña hombro clavo EIM único
Trazo (rigidez) desde el codo
fuertemente
oblicuo

booksmedicos.org
 374 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Placa angosta de 5 tornillos
en húmero
Luego por cara externa de brazo llega al hombro.
Conformada por el pasaje de una venda de cambric.
Pueden mover el codo entre 60° y 120°, evitando
rigideces y favoreciendo consolidación fracturada.
Ver sus fundamentos, técnica en "Fracturas de
pierna", y referencias al final del presente tema.
Tutores externos. Los indicamos en fracturas
expuestas por arma de fuego, en politraumatizados
con TEC en coma, en osteomielitis postraumáticas
o postoperatorias y en aquellas fracturas con
conminución focal grande.
Recordar que el nervio radial se hace anterior
pasando por el tabique intermuscular externo a
10 cm del epicóndilo. En la colocación de los
clavos roscados de amarre dista' podemos
lesionarlo llegando en el postoperatorio ala mano
péndula.
FRACTURAS CON COMPLICACIONES
O ASOCIADAS
En las parálisis del radial hemos visto en el capítulo
correspondiente que conviene tratarlas de entrada como
neuropraxias: yeso bivalvd que mantenga la muñeca en
flexión dorsal y metacarpofalángicas en extensión,
movilización pasiva, masoterapia, etc.
En las fracturas de húmero esta parálisis es casi siempre
transitoria; pero si persiste completa después de los tres
meses y medio, es aconsejable operar (JBJS, 63A: 239,
1981c.b.).Si encontramos el nervio en continuidad,
neurólisis (alguna vez neurorrafia); si neurotmesis, combinar
neurorrafia con transferencia tendinosa, ya hemos
mencionado que el radial, por ser casi completamente motor,
booksmedicos.org
es de sutura a menudo exitosa; exitosa y que también es la
transferencia tendinosa en sus parálisis.
Estas fracturas diafisarias se combinan con las de
antebrazo y codo en las fracturas graves del tipo "baby car",
en los que manejan con el codo fuera de la ventanilla
(fig.7-57). También sucede ello con las heridas de bala en
codo flexionado.
En las fracturas expuestas, especialmente por
proyectil, es raro que no haya complicación nerviosa. No
debe vacilarse en cortar la diáfisis hasta en 4 cm para poder
cerrar las partes blandas o realizar suturas nerviosas. En
estas lesiones tiene amplio campo luego la cirugía de las
seudoartrosís, ya que se reúnen: lesión desagrada, frecuencia
de interposición muscular, esquirlectomías, sitio de mala
vascularización, a veces inmovilización no suficientemente
prolongada.
En las fracturas patológicas por metástasis
neoplásicas es donde posiblemente está mejor indicado
el clavo de Kuentscher o los Rush, combinados con
relleno de cemento, en casos de corta sobrevida. Pero si
ésta es estimada en más de 6 meses, se impone la ENCF.
Ver además en el capítulo de "osteosarcoma" lo relativo al
O.S de metáfisis superior de húm¿ro.
Bibliografía fractura de diáfisis humeral. Longueta
en U de yeso de Boehler para tratamiento incruento. Clin
Orthop 164:192, 1982./ Tratamiento incruento, ROTIB,
24:191,1980). /Con parálisis radial, JBJS, 45-A:1382, 1963
y 63-A:239, 1981. / Evidencia a Rx del apresamiento
nervioso por el hueso, J BJS 60 A:998, 1978 y 39B: 746,
1958. / Fracturas de cabeza y diafisarias en niños. Acta
Orthop Bélgica 48:739, 1982; y Clin Orthop 149:169, 1980.
/ Tratamiento funcional (a lo Sarmiento) ROTIB 25: 385,
1980 y 26:79, 1982; JBJS 59A:596, 1977 y 64A: 11, 1982
/ Fijadores externos, Acta Orthop Bélgica 45:47, 1979;
Injury: 9245,1978/ Haz de Hackethal; ROTIB 22:405, 1978
y 26:87, 1982. / KT en diáfisis: ROTIB 19:585, 1975 (Hohr,
Gómez); SAOT 40:279, 1975.
Fig. 7-56. Fig. 7-57.
Fractura
"baby car"
"Sideswípe
fractures"
Olécranon
R ad io

IV - LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
El codo tiene una patología predominante-
mente traumática. De la gran variedad de
lesiones, nos interesa señalar aquellas que pueden
significar un problema de urgencia o hacernos caer
en un error de diagnóstico.
Nos hemos referido ya en radiología a la
osificación del codo, aspecto importante por
la frecuencia con que se confunde una línea
de crecimiento con un trazo de fractura.
Analizaremos ahora:
(1) Las fracturas supracondíleas de los
niños, por sus temibles complicaciones: el
síndrome isquémico y la enfermedad de Volkmann
como secuela.
(2)La luxación de codo, por la frecuencia de
reducciones espontáneas que no se diagnostican
y que resultan luego en reluxaciones.
(3) La pronación dolorosa de los niños
pequeños, gran problema familiar.
(4) La epicondilitis, proceso del que basta
conocer su existencia, como la del anterior, para
establecer el diagnóstico.
(5) La fractura - luxación de Monteggia, en
que a menudo se sigue inadvirtiendo el
componente de luxación.
(6) Trataremos luego sumariamente, en un
capítulo de conjunto (fig.7-59): las lesiones del
extremo humeral (desprendimiento epifisario del
niño pequeño, fractura supraintercondílea,
fractura del cóndilo externo, fractura de
epitróclea), las lesiones del extremo radial
(fracturas de cabeza y cuello), las lesiones del
extremo cubital (fracturas de coronoides y
olécranon, fracturas por barrido tipo "baby car").
PRINCIPALES ELEMENTOS
DE ESTABILIDAD DEL CODO
El sector articular fundamental para la estabilidad
es el de tróclea humeral y cavidad sigmoidea cubital (A
de fig. 7-58) que en el plano frontal se complementa con el
ligamento lateral interno con sus cuatro fascículos. Así se
explica cómo el codo mantiene su estabilidad a pesar de la
resección de la cabeza radial (fig. 7-58B).
La extremidad radial es el segmento articular de la
doble función, ya que actúa en la flexoextensión y con la
pronosupinación. Para esto último, gira dentro del ligamento
anular inserto en cúbito (fig. 7-58C).
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) 375 -
Cualquier irregularidad de la cabeza (por saliencia de
un trayecto fracturario o por el hueco dejado por el mismo)
roza sobre el ligamento anular y sobre la sinovial con el
dolor consiguiente, obligando a la resección de la cabeza
radial. Los elementos que dan estabilidad en el plano
sagital (D a G) son, por delante el pico de la coronoides
y el tendón del braquial anterior, que se oponen a la
luxación posterior; y por detrás el olécranon, obstáculo a la
luxación anterior. Las luxaciones respectivas sólo pueden
producirse si se lesionan esos elementos.
Las prominencias de inserción muscular son la epitróclea
y el epicóndilo (fig. 7-58A), una saliente y otra de contornos
suaves. Contribuyen a estabilizar la articulación, junto con
el braquial anterior y el tríceps, los músculos epitrocleares
y epicondí leos
FRACTURA SUPRACONDILEA
DE LOS NIÑOS EN Y POR EXTENSIÓN
Concepto. Quien trata una fractura
supracondílea de un niño (generalmente de 4 a
8 años) con mediano o gran desplazamiento,
está realizando un tratamiento de mucha
responsabilidad y urgencia: está previniendo
una complicación vascular, un síndrome
isquémico que lleva a la invalidante contractura
isquémica de Volkmann.
Hemos incluido el tema en el capítulo
"Complicaciones vasculares", por tratarse
de una de las urgencias más importantes de
la traumatología, precisamente por la
complicación vascular latente o manifiesta
que es frecuente en los casos desplazados. El
prevenir la complicación es prioritario con
respecto al tratamiento de la fractura en sí.
LUXACION DE CODO
Es la más frecuente después de la del hombro.
Tanto en adultos como en niños. Generalmente
por caídas en hiperextensión de codo.
Ya nos hemos referido a los signos habituales
de las luxaciones. Los más importantes aquí son
la saliencia posterior angular del olécranon y
la "resistencia elástica" a la movilidad. Pueden
ser puras o con fracturas.
Puras: redondeando porcentajes, las postero-
externas (fig. 7-60) son el 50 por ciento, las
posteriores el 25 por ciento y las externas el otro
 376 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-58. ELEMENTOS DE ESTABILIDAD DEL CODO

Lig. anular

MúscAulos \\Músculos
epicondfleos epitrocleares

71

Estabilidad en el plano horizontal

de la articulación radiocubital sup.

Se oponen a la lateralidad: Resección cabeza radial.

articulación húmerocubital y L.L.I. Igual se mantiene estabilidad
lateral.

En flexión el
Fig. 7-59.
pico de FRACTURAS DE CODO
coronoides
Fractura EnYoT
base Supra-
olécranon condflea De
epitróclea

dr) Braquial
anterior
De
e opone a la cóndilo
lux. post. De
cabeza

De
De olécranon
En extensión el olécranon se opone cuello De
a la lux. anterior radial coronoides

Además: luxación o fract.-lux.

25 por ciento; el desplazamiento interno es más
raro.
Con fractura: 25 por ciento más frecuentes
que las puras.
Pueden ser con fractura de epitróclea (a veces
también con parálisis cubital), pico de olécranon,
olécranon, pico de coronoides, cabeza de radio,
combinadas, etc.
Diagnóstico diferencial clínico con las
fracturas supracondlleas. Ya ha sido
considerado (palpación de las tres prominencias
óseas).
Repetimos que en inglés luxación se dice
"dislocation"; pero advertimos que en ese idioma
con cierta frecuencia se usa el mismo término con
significado de "desplazamiento".
Diagnóstico clínico y/o radiográfico de
que estarnos ante una "luxación fresca ya
reducida". Insistimos en este aspecto porque
el peligro de que una luxación reducida por
profanos se inadvierta reside en las reluxaciones
ulteriores no diagnosticadas, especialmente
posibles si se aplica vendaje simple o yeso sin
control periódico de Rx.
Como ejemplo, vaya este brillante caso propio:
enfermo joven con codo tumefacto y fractura
conminuta cabeza de radio; se extirpa la cabeza;
al mes el codo sigue tumefacto y rígido; se hace
Rx y aparece una luxación. Se consiguió reducir,
pero quedó un codo rígido lleno de calcificaciones
(como las de fig. 7-61).
Los principales "signos clínicos" de la luxación
recién reducida son:
a) Una tumefacción de intensidad despro-
porcionada a la posibilidad de un simple
esguince, en quien tiene una Rx negativa.
b) Dolor difuso en todos los sectores
articulares, expresión de que las rupturas
capsuloligamentarias son extensas.
De los varios "signos radiográficos" que se han

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 377

Fig. 7-60. LUXACION DE CODO

Fig. 7-61.
Calcificaciones
predominan en área del
braquial anterior

Bibl. de
miositosis

Luxación posterior inveterada con

miositis osificante
Luxación posteroexterna

descripto, los tres más sospechosos de luxación
reducida son (fig. 7-62):
(a) Fractura aislada de epitróclea en un
adulto. Es bastante rara si no va acompañada de
luxación. Es más común el desprendimiento
aislado de epitróclea en edad de crecimiento.
(b) Fractura aislada del pico de la coronoides,
que también se presenta generalmente asociada a
la luxación. Recordar que en esta fractura el yeso
debe confeccionarse en ángulo agudo de 60° (fig.
7-62Z) para evitar reluxación al faltar el tope
estabilizador anterior.
(c) Una fractura parcelar de la cabeza de
radio, que permanece alejada de la misma en
posición muy alta o muy interna. Sólo pudo llegar
allí en el transcurso de una luxación.
Ante la duda de que hubo luxación, mantener
yeso no menos de 15 días y efectuar controles
radiográficos periódicos.
Moraleja en todo enyesado por fractura de
codo: sacar Rx los días séptimo y decimoquinto,
para descartar una reluxación inesperada,
consecuencia de una luxación que pasó
inadvertida.
Tratamiento de las luxaciones recientes.
Antes de los 20 minutos el estupor tisular permite
reducciones sin anestesia; de ahí la posibilidad
de que cualquier profano traccione y reduzca.
Es frecuente que el médico, luego, no preste valor
al dato de que "se me había salido el hueso y me
lo pusieron en su sitio" y trate el caso como una
simple contusión o como la fractura simple que
se le agrega. Esto es grave, porque la luxación
puede repetirse bajo el vendaje o el yeso y el
médico encontrarse después con una luxación
envejecida, de complejo tratamiento.
Reducción. Bajo anestesia general dentro de
lo posible, sino local (intrarticular) brazo vertical
(fig. 7-63), antebrazo horizontal, dos ayudantes.
De ellos, uno efectúa contratracción en tercio
distal de brazo, el otro tracciona de mano con el

Fig. 7-62. TRES IM AGENES SOSPECHOSAS DE -LUXACION FRESCA RE DUCIDA-

Arrancamiento de apófisis coronoides (poco

Fractura epitróclea
en adulto (poco
frecuente aislada)
frecuente como lesión aislada) Yeso en 60° para dar
estabilidad al codo
Fractura parcelar de cabeza
Regla general: inmovilizar en la posición en que una
superficie mayor de interlínea entera se opone a la de radio desplazada en
posición interna
reluxación hacia ese lado

booksmedicos.org
 378 - Tratadq de Traumatología y Ortopedia
codo en 110°, firme pero suave. El médico
manipula el codo, empujando con los dedos
el olécranon hacia mano y corrigiendo el
desplazamiento lateral que hubiera.
No contentos con el chasquido de reducción,
exigir Rx después de la misma. Puede haber una
epitróclea incluida en la interlínea. La imagen de
la extremidad inferior de húmero no sale
demasiado neta en sus contornos articulares, dado
que el perfil registra varios círculos a distinto nivel
(fig. 7-64), ya que los contornos de cóndilo,
tróclea, garganta interpuesta, etc. son de diferentes
diámetros. La falta de claridad de una interlínea
en el perfil no debe inducirnos a deducir que no
ha habido reducción.
Confeccionar un yeso braquiopalmar en ángulo
recto de codo (en ángulo agudo si está arrancado
el pico de coronoides, fig. 7-62Z). Rx después
del enyesado, recordando que Boehler aconseja
efectuar el yeso bajo tracción, por la frecuencia
de las reluxaciones durante su confección. Incluir
muñeca en supinación.
Yeso hendido a lo largo por el sector antero-
externo recordando que se trata de una de las
lesiones en que es más intenso el edema
postraumático. Si no está bien hendido, nos
despertarán a la noche ante un cuadro isquémico
agudo, con dedos insensibles, pálidos o cianóticos,
etc. En lo posible, internarlo un día para su control.
Controlar el estado de los nervios y buscar los
signos de isquemia (aunque menos frecuente,
también puede ocasionar un síndrome isquémico
agudo). Sacar .una Rx por semana (posible
reluxación, aún dentro del yeso). Si el yeso "baila"
a la semana, cambiarlo por otro más ajustado; pero
Fig. 7-63.
MANIOBRA DE REDUCCION
Mano
médico
Tracción
110° (extensión 180°)
Contra-
tracción
Enfermo acostado
booksmedicos.org
sacar de inmediato Rx de control. Retirar el yeso
a los 15 días (adultos de más de 40 años) o a los
20 días (gente de menos de 40 años).
Operaciones. Los primeros días (primero y segundo)
son por necesidad: luxación que no se reduce con maniobras
incruentas, inclusión de epitróclea (a veces con nervio
cubital), fractura expuesta. Puede ser conveniente la
exploración en los casos de parálisis de nervio cubital en
que se sospecha su inclusión en la articulación. Me Laughlin
y Neer operan los primeros días si hay fractura de radio
agregada.
En asociación lesional con fractura de cúpula radial
desplazada efectuar osteosíntesis de entrada. En fracturas
conminutas la tendencia actual es el reemplazo protésico
de la cúpula, cirugía que da estabilidad por la lesión
concomitante del LLI.
Fisioterapia. La mejor fisioterapia es la movilización
activa. Pero esto merece un párrafo aparte por su
importancia. Evitar la rigidez postraumática (con o sin
miositis osificante). Las principales causas de esta secuela
son: (a) haber reducido en extensión: (b) masajes o
movimientos forzados al sacar el yeso; (c) operaciones
cuando la miositis está en plena madurez.
(a) No debe reducirse en extensión de codo, ya que
redesgarra el músculo braquial anterior, ya lesionado por la
luxación, aumentando un hematoma que puede ser el núcleo
central de la miositis osificante. Recién aparecen las
osificaciones en la Rx a los 40 días, pero progresan a lo
largo de las semanas.
(b) No deben instituirse masajes o movimientos
pasivos al sacar el yeso. No deben masajearse las
articulaciones y menos las que estuvieron luxadas; ni ningún
foco fracturario. La movilización forzada, tan cara a los
kinesiólogos inexpertos, desgarra los tejidos en vías de
cicatrización y quizá aumenta momentáneamente la
movilidad debido a ello. Pero a la larga el aumentar los
desgarros trae como consecuencia cicatrices conjuntivas
cada vez más densas y retráctiles.
Sin embargo se ve a menudo que para conseguir una
mayor extensión de codo es frecuente más que todo el
colgarse de una barra, o suspender un peso de la mano.
Fig. 7-64. Fig. 7-65.
Evitar
movimientos
Mesa forzados y
masajes de codo.
Silla
La imagen de perfil de La flexoextensión activa es
interlínea no es neta la única fisioterapia
normalmente seguramente no dañosa

Este tipo de maniobras debe prohibirse terminantemente.
Lo único útil es la "movilización activa" el simple flexionar
y extender el mismo enfermo (fig.7-65) mientras está
sentado y apoyando el olécranon sobre la mesa frente a él,
pero a intervalos regulares, cada hora, y con mucha
paciencia.
(c) No operar cuando la miositis osificante está
madurando. Parecería que esta miositis va madurando
entre los 40 días y los 9 meses del trauma; cualquier
irritación mecánica o agresión quirúrgica dentro de esos
términos determina su progresión, aumentando la rigidez.
Mc Laughlin y Neer afirman que la causa principal de
la miositis osificante es el desplazamiento anterior de un
fragmento radial (fig. 7-61R) acompañando la luxación; ese
trozo óseo es el núcleo para la calcificación. Sólo se evitaría
la complicación operando estos casos antes de las 24 horas
y resecando el tozo y toda la cabeza radial por vía anterior.
LUXACIONES INVETERADAS DE CODO
(1) Hasta los 40. días. Después de los 7-10 primeros
días del accidente, generalmente debe precederse la
reducción habitual de una buena tracción longitudinal
extemporánea con clavo olecraneano. Si es después de los
20 días, es mejor dejar un Zeno o tracción en aeroplano 24
a 48 horas y recién después intentar la reducción. No se
logra una restitución.funcional total.
(2) Después de los 40 días y hasta que madure la
miositis, elegir entre:
(a) Reducción operatoria (técnica de Campbell) si las
osificaciones son escasas o incipientes. En los niños hay
que tender a reducir de este modo, porque en ellos no se
hace artroplastia y. la rigidez residual es siempre rnenor. Fijar
la reducción (alambres transfixiantes).
(b) La reducción "falsa" de Hugh Owen Thomas,
consiste en llevar el codo luxado a los 70° (extensión 180°)
sin reducir (algo más flexo que en la figura 7-61) y dejarlo
así con yeso tres semanas. Este procedimiento está indicado
en todos los casos de evidente miositis osificante a la Rx,
que por el hecho de estar inmadura excluye toda
intervención quirúrgica, so pena de una anquilosis por
osificaciones, debiendo esperarse para realizar otras técnicas
por lo menos 9 meses desde la lesión original.
(c) Artroplastia. Es el procedimiento de elección en
los adultos después de los 9 meses en los casos de miositis
osificante (que son casi todos) en que la reducción falsa no
ha deparado mayor movilidad. No se hace en niños. Se están
perfeccionando cada yez más las prótesis de codo. Después
de "fractura de Y codo" (rigideces postraumáticas) véase
bibliografía sobre los. diversos modelos de prótesis,
Hacemos notar finalmente que el codo es una
articulación de gran estabilidad intrínseca, que al estar
luxado determina gran rigidez y deformidades muy
notables. De ahí que sea mucho más necesario reducir
cruentamente sus luxaciones inveteradas que las de
hombro, tanto por estética como para calmar el dolor que
frecuentemente existe. Claro que después de la reposición
quirúrgica con mucha frecuencia subsiste marcada
rigidez; si deseamos recobrar una cierta amplitud de
movimientos (por ejemplo en el arco más útil de los 40°
a 120°) habrá que recurrir en esos casos a las prótesis.
Complican el panorama pronóstico las frecuentes
calcificaciones paraarticulares postoperatorias, el gran
fantasma para algunos autores, de papel menospreciable
para otros.
booksmedicos.org
Tetwmatología por Regiones (7:P.R.) - 379
Bibliografía luxación codo. Concepto: CAOT III: 607,
1974 y JBJS 60A:539. 1978. / Casos infrecuentes: "Luxación
transversa divergente" (radio se luxa hacia afuera, cúbito
hala adentro), JBJS 63A:322, 1981: "Luxación anterior
codo sin fractura de olécranon" (muy rara) JBJS 39B:334.
1957 y ROTIB 21:503, 1977;"Luxación asociada a fractura
supracondílea", JBJS 58A:1030, 1976 (también rarísima);
"Luxación alterna de antebrazo" (Del Sel, Fagalde) Rev
Ortop Traum 22:141, 1953 y fig. 782 / "Luxación de codo
durante una tracción a lo Baumann Zeno", Clin Orth
154:185, 1981. / Entrampados: "Luxación con cabeza radio
incluida", SAOT 32 188, 1967 (Abecasis); "Con entrampado
del nervio mediano" RCO 53: 13, 1977 y JBJS 648:224.
1982; "Signo radiológico de ese entrampado", 58B:353,
1976; "Inclusión del nervio cubital RCO 63:13, 1977 e Injury
8:145, 1976; "Del nervio radial" Chir Org Mov 64:113,1978;
"Epitróclea incluida", ver fractura de epitróclea. /
Complicaciones vasculares: "Ruptura arteria humeral".
JBJS 56A:1631, 1974 y Minerva Ort 28:337, 1977; Caso
con síndrome isquémico en que después de reducida la
luxación seguía con isquemia, arteriografía no llena vaso,
hubo que operar (arteria húmero desplaza atrás), J Traum
20:96, 1980. / "Fractura de la base del olécranon con
luxación anterior del resto del extremo cubital unido al
radio", RCO 68 103, 1982. / "Luxación con fractura de
tróclea", ROTLA 6:137,-1961. / "Luxación y luxación-
fractura alternas de antebrazo" ver figs. 7-86 y 87 y texto
correspondiente. / "Cirugía en luxación codo adultos''.
JBJS 61A:239, 1979 (y Campbell). / "Luxaciones y
fracturas inveteradas codo niños" CAOT 11:183, 1977. /
"Complicaciones alejadas, ROTIB 26: 367, 1982. /
Inveteradas, CAOT '83.
Luxación aislada traumática de cabeza radial: ver
al final del tema Monteggia. Es mucho más grave que quede
inveterada en niños (codo valgo).
Luxación recidivante de codo. Rara. Generalmente por
seudoartrosis de la fractura del pico de coronoides. Véanse:
Cagnoli y Amoroso, ROTLA 9:149,1964: y JBJS 48A:340,
1966. Lo más habitual es anclar el tendón bicipital en
coronoides. / Por callo vicioso de Paleta humeral, RCO
65:457, 1979. / Clin Orth 169: 211, 1982. / CAOT 527,
1981. / Campbell fig. 4-76.
PRONACION DOLOROSA
DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS
Es una lesión leve, que por motivos afectivos puede
constituirse en una "urgencia social". Es más frecuente en
el segundo año de vida posible hasta los 6.
Una madre apurada "tironea" de la mano de un niño
para subir rápido a la acera por ejemplo. A esa edad, eso
puede determinar una subluxación de la cabeza radial
(fig. 7-66) que sale del entorno del ligamento anular. El
niño llora y mantiene su mano en pronación, con el miernbro
pegado al tronco. Padre opina que "se le ha salido el
hombro". El médico llamado de urgencia está en
conocimiento que a esa edad hay tres lesiones que pueden
inmovilizar el miembro superior de un niño: fractura de
clavícula, fractura en tallo verde de radio y cúbito, pronación
dolorosa. Por supuesto, preguntará si hubo "tironeo", lo que
a veces le será ocultado (nodriza asustada, por ejemplo).
La manipulación busca separar la cabeza (tracción)
centrarla (supinar) e introducir (apretar desde adelante
mientras se fiexiona). Con una mano el médico estira el
miembro en extensión y, mientras que con la otra empuja
 380 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 7-66. Fig. 7-67.
PRONACION
DOLOROSA Dolor
del niño exquisito
pequeño
Ant.
La cabeza radial se
sublima del ligamento EPICONDILITIS
anular. (codo de tenis)
la cabeza radial hacia atrás con su pulgar, ejerce brusca
supinación y de inmediato flexiona totalmente el codo. El
niño deja de llorar y empieza a usar la mano afectada para
tomar los juguetes. Recomendar que no lo "tironeen" un
tiempo. No es necesaria una inmovilización posterior. Sobre
este esquema agregar todo lo que el "entourage" obliga a
veces: Rx, vendaje, etc. ver JBJS 36A: 655, 1954.
EPICONDILITIS (codo de tenis)
Cuando alguien dice que le duele mucho el
codo y no hay antecedente traumático, lo primero
que piensa el especialista, por su frecuencia, es
que hay un "tenis elbow". Es posible localizar
palpatoriamente en la zona del epicóndilo
generalmente por delante, a veces más abajo, un
punto muy doloroso (fig. 7-67). También duele al
contraer activamente los radiales externos y al
distenderlos pasivamente.
Es debido, por lo menos en muchos casos a
un desgarro parcial de la inserción del músculo
extensor común de los dedos o de la del primer
radial externo. Se discute mucho su anatomía
patológica.
El tratamiento de elección es la infiltración con
coxiicoides, pero algunos casos son rebeldes y
pueden requerir otros tratamientos incruentos
(yeso, onda corta, laseroterapia, etc.) u
operaciones ( desinserción de la masa extensora,
extirpación de calcificaciones, resección de un
trozo de ligamento anular, alargamiento del tendón
del primer radial externo). Véase análisis de
técnicas en Bosworth y en Campbell.
La teoría de Roles y Maudsley (1972) que el
cuadro doloroso traduce un entrampado del nervio
radial o de su rama posterior (curando con
neurólisis y apertura de su celda) es aceptada y
negada por diversos autores (ver Charosky y
booksmedicos.org
Martínez Mosquera, SAOT 40:283,1975; ROTIB
23: 129, 1979; JBJS 60B: 197, 1978). Ver otras
técnicas quirúrgicas en CAOT IV: 1215, 1969;
Clin Orth 135:179, 1978;JBJS 61A:832,1979.
En la epitrocleitis menos frecuente el golfista
se queja de dolores a su nivel, descartar una
neurodocitis cubital. Posible desgarro de
epitrocleares, tratarlas con láser o eventual
infiltración, pero recordar que si el origen fue
deportivo el instructor de tenis o de golf lo podrá
corregir.
FRACTURA LUXACION DE MONTEGGIA
Es la combinación de una fractura de tercio
superior de cúbito con una luxación de la
extremidad radial superior (fig. 7-68). Se trata de
una lesión grave por las secuelas funcionales que
puede dejar; y de tratamiento dificil. Es error
frecuente que se inadvierta al principio la
luxación, con lo que el tratamiento adecuado se
retarda y el resultado es aún menos exitoso.
El tratamiento más aconsejable es la
osteosíntesis temprana del, cúbito (placa con
tornillos); al reducirse la angulación del cúbito
resulta fácil la reposición incruenta de la cabeza
radial. Si esta última no se reduce hay
interposición del ligamento anular; ampliar la
incisión a lo Boyd y reducción quirúrgica.
En casos envejecidos, extirpar cabeza radial
por vía anterior y osteosíntesis cúbito previa
osteotomía correctora; ¿agregar injerto óseo ?
Esta entidad ha sido motivo de preferente atención por
parte de Bado, de Montevideo (SAOT 21:123, 1956; VIII
Cong SICOT, N. York 1960; libro, Ed. Intermédica, Buenos
Aires, 1958, PLT).
La clasificación ya clásica de Bado (ver Campbell)
distingue cuatro tipos:
1. Fractura de cúbito (tercio medio o superior) con
antecurvatum, más luxación anterior de cabeza radial (fig.
7-68 izq).
2. Igual fractura de diáfisis cubital, pero en recurvatum,
más luxación posterior de cabeza radial (fig. 7-68der). A
veces se agrega fractura de esta cabeza.
3. Fractura de la metáfisis cubital (inmediatamente distal
a coronoides) más luxación externa de cabeza radial.
4. Igual al tipo I, más fractura de la diáfisis radial
inmediatamente distal a la tuberosidad bicipital.
Tipo I. Es la llamada "tipo por y en extensión"; se
reduce por flexión. Es la forma más común (85 por ciento
de los casos). Ver figura 7-68 izquierda. Consiste en que la
cabeza radial se luxa hacia adelante y "la acompaña" una
fractura simultánea en tercio superior de cúbito. Es decir,
que este último se angula en antecurvatum y varo, como si
la incurvación buscara juntarse al radio (o como si el cúbito
"pechara" al radio). Ante toda fractura de tercio superior
de cúbito, buscar de inmediato la luxación de cabeza
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 381

radial. En un caso cada cuatro hay parálilis de la rama Bibliografía: En niños, Banchero O y JJ.
motora del radial. Taddeo, Cerruti CAOT 249, 1981/ PS Monteggia
Es lesión de dificil tratamiento. Se produce por extensión en niños, JBJS 47B:718,1965. / "Tipos inusuales
y se reduce en flexión (clásicos); es por pronación y se reduce en niños", Injury 12:399,1981. /Complicaciones
por supinación (Bado); aceptando ambos criteros, reducir nerviosas, Acta Orthop Scand 46:601, 1975; y
en flexión y supinación.
Si fuera imprescindible la reducción incruenta, proceder Clin Orthop 122:207, 1977./ "Irreductibles con
disponiendo la tracción extemporánea de mano como para entrampado nervio radial" JBJS 56A:1744,1974,
una fractura radial (fig.7-91): codo en 90°, tracción aparte / Simposio CAOT, 1981, págs. 348 y 434. /
para pulgar. Luego flexionar a 70° (extensión 180°), supinar "Parálisis tardía del nervio interóseo posterior"
y comprimir hacia atrás sobre cabeza radial.
Nosotros agregamos enclavijado de cúbito a cielo
(rama motora posterior de antebrazo del radial),
cerrado con Kirschner grueso. JBJS 57A: 124, 1975. / "Yesos funcionales en
Pero lo ideal es la osteosíntesis temprana del cúbito, Monteggia" (Rossi, Kees, Sarramea) CAOT 404,
preferiblemente con placa-tornillos. A elegir la vía de acceso 1981 . / "Tipo II de Bado", JBJS 59A:543, 1977.
debe preverse su prolongación hacia codo a lo Boyd. / "Tipo IV de Bado", JBJS 51B:700, 1969. /
Al desangular el cúbito lo habitual es que la luxación de
codo se reduzca automáticamente o ayudada por maniobras Reckling, 49 casos de Monteggia (usa Clasif. de
manuales. Bado) y 47 de Galeazzi JBJS 64A:857, 1982. /
Pero si ello es impedido por la interposición de ligamento niños JBJS 65A: 1276, 1983.
anular u otra causa ( ojal capsular que ciñe el cuello radial, Agregado: luxación aislada de la cabeza
Smith) lo indicado es ampliar a lo Boyd y suprimir el
obstáculo. Lo más frecuente en esta cirugía es reparar o radial. Es infrecuente, pero a menudo con
reconstruir el ligamento interpuesto después de reducir la complicaciones. En los casos recientes (igual que
cabeza a la "loge" (ver técnica en Campbell). Yeso B-P en cuando forma parte de una Monteggia) si la
flexión-supinación de codo, 15 días; hasta los 40 días valva luxación es irreductible o incoercible, operar y
yeso y permitir ejercicios sólo en el arco de flexión (no pasar
reparar la interposición de ligamentos anular o
del ángulo recto hacia la extensión).
En los casos indiagnosticados envejecidos de más de
cuadrado (o reconstruir ver Campbell fig. 4-26).
un mes (cabeza luxada): resección cabeza (.por vía anterior, Ver la luxación posterior en Lalanne. CAOT IV
preservando ramas radial?), osteoclasia u osteotomía cúbito, 1226,1969; Clin Orthop 168:136, 1982.
osteosíntesis más injerto. Misma conducta para la recidiva La inveterada en niños trae al crecer codo
de la luxación por tratamiento deficiente.
valgo. Ver la complicada con parálisis tardía del
Dentro de las secuelas, aparte de la luxación inveterada,
recién vista, registremos las consolidaciones viciosas, nervio cubital (a semejanza de la inveterada de
seudoartrosis, sinostosis, miositis osificante de codo; la fractura cóndilo externo) en Clin Orthop 167:
desigualdad de nivel entre cúbito y radio distal puede traer, 260,1982. La luxación inveterada que no molesta,
además, subluxación radiocubital inferior, mano zamba
radial y/o rigidez de muñeca; ver tratamiento en Campbell.
dejarla así.
De paso, recordemos que en inglés sinostosis se escriben
con ye. Recordemos también que si hay calcificaciones o
sinostosis, hay que esperar que maduren (15 meses) para
operarlas (¿interponer músculo o fascia en las sinostosis?). Fig. 7-68. LESION DE MONTEGGIA
En los problemas de muñeca, actualmente en lugar del
Darrach se prefiere acortamiento en bayoneta del sector
cubital metafisario distal. A veces la lesión es expuesta. Por
otra parte, puede determinar complicaciones vasculo-
nerviosas (ver bibliografía más abajo) siendo interesante
consignar la relativá frecuencia de los síndromes
isquémicos agudos de los niños en la Monteggia (menos
graves que en las fracturas supracondíleas).
Tipo 2: Monteggia invertida (recuadro en la figura). Es
de mejor pronóstico que el tipo 1. Existe luxación posterior y
angulación posterior. Es el llamado "tipo en flexión".
Se produce por flexión y el codo del fracturado queda Variedad
flexionado. Su reducción y yeso se efectúan en extensión. en
El yeso en extensión es molesto y tiende a pistonear. Lo recurvatum
y luxación
más práctico es la solución quirúrgica. Ver capítulo de
posterior
Watson Iones.
Castillo Odena describió como luxación fractura -

alterna de antebrazo la asociación de la Monteggia con la La fractura de cúbito "pecha" al radio

lesión de Galeazzi (fractura tercio inferior de radio con hacia afuera y adelante
luxación de la extremidad inferior del cúbito): es muy rara.
(Véanse: Bol Acad Arg Cirugía 35: 202, 1951, y Piqué, pág. INADVERTIR LA LUXACION!)
287; y fig. 7-87 nuestra.

booksmedicos.org
 382 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

FRACTURAS
SUPRAINTERCONDILEAS
F
Solución para dos
Trazos en T o Y situaciones:
1. Para estabilizar una
osteotomía de
olécranon practicada
En Y (2 fragmentos) para mejor acceso a
Conminutas trazos de extremidad
de húmero.
2. Para tratamiento de
fractura transversal
de olécranon,
combinando las dos
técnicas más
frecuentes.

Ampliación de vía de
abordaje, labrándola en
copa cuando después de
practicar dos incisiones
laterales se comprueba
Tornillo maleolar y Atornillado con que la supuesta fractura
placa en Y tres maleolares supracondílea es en
realidad de trazo
supraintercondíleo.

Si al terminar el crecimiento (o en un adulto)

ENCF de reemplazo
la luxación inveterada perturba la flexión de codo, parcia I de extremidad
resecar cabeza (Campbell). inferi r de húmero

FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL ADULTO

Esta fractura, en T, en Y, o más conminuta (fig.7-69)

desorganiza de tal modo la superficie articular que es muy
Bisagra
dificil obtener una restitución aceptable de la misma. Por codo
otra parte, el daño articular tiende a provocar rápidas
adherencias. En un caso cada tres es expuesta. Es de mal
pronóstico funcional. También es de dificil tratamiento.
Son fracturas por caídas en flexión sobre la punta del
codo; el olécranon resiste sin fracturarse y se mete como
una proa entre los dos cóndilos humerales, que se separan
entre sí y de la diáfisis, giran sobre sus inserciones
ligamentario-musculares laterales y se desplazan hacia
adelante en flexión. Sobre este esquema de dos fragmentos
condíleos caben todos los grados hasta la fractura conminuta
de la epífisis con menor o mayor desorganización de la
superficie articular.
Citaremos a continuación los cuatro métodos principales
e intentaremos un esquema de indicaciones.
Los cuatro métodos principales: funcional (Véase técnica en Campbell, FACERV y Müller).
Smith insiste en que la fijación interna debe ser rígida para
( 1 ) Reducción extemporánea, preferida por los poder movilizar ya a los 10 días.
clásicos (Boehler, Watson _Iones); este último insiste en las . Se considera por parte de las escuelas de osteosíntesis
maniobras de reducción en extensión. Ellos dejan alambres
modernas que el éxito del tratamiento es la movilización
parafracturarios, en diáfisis y olécranon incorporados al yeso
precoz, aun antes del plazo de Smith. La posición operatoria
(Boehler); o siguen con tracción continua.
preferible es la de decúbito prono donde se actúa por vía
También puede seguirse dicha reducción de tracción
posterior, que se prolongará hacia abajo. Puede usarse la
a lo Zeno, con 5 kilogramos, yeso braquipalmar en 150°
vía de Ros Códorniu (Joro Riopl de La Falda, 1964). Para
de codo (extensión 180°); a los 10 días sacar yeso y
visualizar ampliamente la fractura es preferible la osteotomía
comenzar a movilizar, dejando Zeno hasta los 5 días. Ver
CAOT, 467, 1981. en cuña a nivel unión tercio medio con inferior de olécranon;
(2) Reducción operatoria (fig. 7-69), la más usada, terminada la osteosíntesis, SAAT apoyada en tornillo
intramedular compresivo autorroscante para fractura
especialmente cuando hay dos o tres fragmentos epifisarios olécranon (F).
grandes, a veces con mejor resultado radiológico que
Finalmente si al tratar una fractura supracondilea por

booksmedicos.org

vías laterales sobre crestas humerales nos encontramos que
es en Y, puede convertirse en una vía posterior en Y (G).
En principio, armar epífisis con Kir y luego solidarizarla a
diálisis (ver técnica en FACERV, p. 330).
(3) Hemirresección (hemiartroplastia) al eliminar
totalmente los fragmentos en casos muy conminutos .Ya
hemos hecho mención que el codo se presta a las
resecciones. Tiene tres indicaciones principales: fracturas
viciosamente consolidadas, fracturas en ancianos, fracturas
expuestas conminutas.
(4) Tratamiento "funcional", empleado en especial
en ancianos, que consiste en la movilización precoz del
"saco de nueces" que es la fractura. Se busca una adaptación
recíproca de los fragmentos en una nueva posición mediante
los movimientos.
Esquema de indicación: (1) En ancianos, 7 días de
yeso colgante (calmar dolor), luego cabestrillo y "tratamiento
funcional". Si molesta más adelante, hemirresección.
(2) En jóvenes o adultos: (a) cerrada con dos o tres
fragmentos: reducción operatoria; (b) cerrada con más de
tres fragmentos reducción extemporánea, que nosotros
preferimos seguir de tracción a lo Zeno; (e) expuesta con
dos o tres fragmentos: reunir con Kirschner lo necesario
para dar forma, yeso 25 días mínimo; (d) expuesta
conminuta hemirresección, yeso.
Más adelante, tratar eventualmente la rigidez, la
deformidad o la inestabilidad, considerando la conveniencia
de la artroplastia (fig. 7-691) y de la ENCF.
Bibl. fr. en Y: RCO 65: 11, 1979 y supl II: 21, 1980./
CAOT, 1981 (págs. 88, 462,467)./ lnstruct Course 30,1981.
RIGIDECES POSTRAUMATICAS DE CODO
Su tratamiento no suele ser muy exitoso. Pueden
realizarse operaciones menores: extirpación de
calcificaciones de topes óseos, de la cabeza radial,
capsulotomías, con movilización forzada. Las anquilosis
pueden ser en buena posición e indoloras; conviene no
tocarlas. Alguna osteotomía puede mejorar ejes. Simposio
sobre rigideces, CAOT II: 397, 1975./ SAOT 203, 1974.
Para las grandes deformidades, rigideces inconvenientes,
grandes inestabilidades (estética) pueden convenir las
artloplastias, en sus tres tipos:
Fig. 7-70.
DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO HUMERAL
INFERIOR EN EL NIÑO MENOR DE 4 AÑOS
Normal: línea tangente
Normal vertical anterior del perfil
diafisario deja por delante
1/3
un tercio de la epífisis.
Angulo ejes medios de
epífisis y diálisis es de 25°.
25° Anormal: línea tangente
deja por delante mucho
Anormal más que un tercio de
epífisis. Angulo normal
aumentado: aquí de 55°.
Más de 1/3
55°
Traumatología por Regiones (T.P.R.)- 383
(a) Artroplastia por resección. Sigue siendo la mejor
(De Paoli y Varaona, SAOT 47: 214, 1982, donde además
figura la historia de estas técnicas). Ver también JBJS 61A:
811, 1979.
(b) Artroplastia por interposición. La piel y fascia lata
ya no se utilizan. Ver la de membrana J-K en Acta Orthop
Scand 53:63,1982.
PROTESIS DE CODO
(e) Artroplastia por sustitución. El reemplazo
protésico está en pleno desarrollo. Una articulación que
trabaja sin carga supone menos requerimientos bio-
mecánicos. Ver el tipo abisagrado Fabroni y en FACERV
(técnica p. 85); se agregan en caso en la prótesis sectores
faltantes en el esqueleto del paciente hasta convertirla en
una ENCF. Hay prótesis japonesas sin bisagras, JBJS
62A:277, 1980; las humerales distales, en Clin Orthop
156:262, 1981: ver también Clin Orthop 154:311,1981 y
158: 137, 1981; y JBJS 62A:1252, 1980; Firpo, CAOT 91,
1981. Cuando se retira una prótesis queda de hecho una
artroplastia por resección.
DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO
HUMERAL INFERIOR (antes de los 4 años)
Es por traumatismo sobre el codo flexionado.
Pasa a menudo inadvertido.
Recordar que normalmente el eje del perfil
diáfisis-epífisis es de 25°. Aquí llega a los 60°,
por ejemplo. Además, normalmente la línea
tangente humeral anterior (fig. 7-70) deja por
delante sólo un tercio de epífisis; aquí deja mucho
más. Es lesión por flexión; tratarla por yeso en
extensión (Watson Jones), o extensión incompleta
(menos incómodo) durante un mes.
Bibliografía de desprendimiento epifisario
de húmero distal: Cosentino, Fiqueni, Golijov,
V Jom Rioplat, p. 128, 1969. / Acta Orthop Scand
52:295, 1981./ Minerva Ortop: 30:73 3 y 893,
1979.
FRACTURA DE CONDILO EXTERNO
HUMERAL
Hemos mencionado que para algunos el
cóndilo es solo la pequeña cabeza; para otros es
la mitad externa de la paleta humeral. Tomado en
sentido amplio, hay tres tipos:
(1) Los desprendimientos tangenciales,
cartilaginosos u osteocartilaginosos (fig. 7-71 A),
que a veces se acompañan de fracturas de
cabeza radial. Quedan como ratones articulares;
extirparlos.
(2) Las fracturas del cóndilo propiamente
dicho (sinonimia: pequeña cabeza, capitulum,
eminencia capitata) en el plano frontal, pueden
384 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-71. FRACT. CAPITULUM ADULTOS
Desprendimiento Cóndilo Más extenso y
tangencial ascendido verticalizado
determina un pequeño ascenso; o propagarse a
tróclea y dar lugar a un fragmento alargado que
se verticaliza (fig. 7-71).
Pueden inadvertirse si no se toma el perfil bien
estricto. Debe intentarse su reducción incruenta;
operar si se falló extirpando el fragmento. Algunos
resecan también la cabeza radial. Véase: De Paoli
y Abecasis, "Fractura de la eminencia capitata"
SAOT 31: 504, 1966 c.b. / Fusión prematura tisis
postfractura capitata, JBJS 46B:46, 1964/Nelson
Garavano, SAOT 43:309, 1978. / JBJS 56A:794,
1974./ Tratamiento quirúrgico, Acta Orthop Scand
48:603, 1977 y G Ital OT X:83, 1984. / Clin Orth
183:17, 1984.
(3) La fractura de cóndilo externo de los
niños, entre los 5 y 15 años de edad que toma
cóndilo más algo de metáfisis y tróclea (fig. 7-72A).
Si la cápsula está poco desgarrada el fragmento
queda intraarticular y es más factible la reducción
incruenta. Más frecuentemente, la cápsula se
desgarra y permite la salida del fragmento que
gira 90° sobre sus ejes vertical y transversal (B y
C). Sí no se reduce, hay un menor crecimiento
local, con lo que se origina un codo valgo, con
parálisis cubital tardía (E). Generalmente suele
ser necesario operar, fijando el fragmento con
dos alambres de Kirschner (F), que en la
operación por razones lógicas del mucho
cartílago en crecimiento, resulta mucho
mayor que lo que parecía a la Rx (D).
Inmovilización postoperatoria de no menos de
45 días (RCO 48: 415, 1962).
Lo más importante de este tema es que el
médico práctico sepa desconfiar de un aparente
núcleo externo demasiado separado (fig.
7-72D) para que no pase inadvertida esta grave
fractura. Véase: De Paoli, Terreris, Abecasis,
SAOT 30: 292, 1965, cb. Ver además, JBJS
52B, 1970 (varios artículos); imagen de
PS,53A:1096,1971 y 57A:1085, 1975. /Chir
Org Mov 64:605, 1978./ Signo de Wilson en
tratamientos deficientes, Cáneva, Di Taranto,
Nigro y Bongiorni, CAOT, 531, 1981.
FRACTURA DE EPITROCLEA
No confundir una fractura con una línea de crecimiento
(fig. 7-73). Recordar, además que esta fractura aislada es
rara en el adulto, siendo más frecuente que esté
acompañando a una luxación reducida.
Hay cuatro grados de desplazamiento (Watson Jones),
figura 7-73:
(a) Sin desplazamiento. Yeso inmovilizador (A).

Fig. 7-72. FRACTURA DE CONDILO EXTERNO EN NIÑOS

Flecha: trazo Fragmento Fragmento Imagen a la Rx

afecta hueso y rotado sobre eje rotado además (sólo se ve parte
cartílago. vertical. sobre eje ósea y PARECE
a nteroposterior. PEQUEÑO).

No tratado: valgo por

menor crecimiento
lado externo.
¿Parálisis cubital? Tratamiento de la
Trasponer. reciente
Osteotomía correctora
(f. 7-31 Campbell) o Reponer (cirugía) y
resección (6-34) sólo si alambres
en adultez duele. entrecruzados.

(b) Con desplazamiento hacia abajo (descenso). Yeso
sin reducir, aunque algunos lo fijan en posición con un
alambre de Kirschner o un tornillo.
(c) Con inclusión articular del fragmento. Aquí es
imprescindible reducir, para evitar la artrosis por rata
articular y la parálisis cubital, si el nervio está tomado.
Intentar primero la reducción manual. A veces el nervio
cubital también está interpuesto en la articulación, lo que se
denuncia por parestesias.
Para la reducción incruenta, Van Domselaar propone
utilizar anestesia general superficial; en el momento exacto
se valguiza para entreabrir la interlínea y se ponen tirantes
los músculos epitrocleares, distendiéndolos al extender
muñeca y dedos. Si no sale, operar; extraer el fragmento,
reponerlo y fijarlo; trasponer el cubital. Persiste rigidez
bastante tiempo.
(d) Fractura de epitróclea con luxación de codo. Hay
que tratar de barrer el fragmento al reducir la luxación. Si
es necesario operar, fijar o extirpar epitróclea; en este último
caso, insertar en hueso la masa muscular epitroclear.
Como concepto general, recordemos: no
interesa que la epitróclea consolide ni que
quede descendida, siempre que no esté
intraarticular ni que comprima el nervio
cubital. Controlar con Rx cada 5 días durante 20
días (posibilidad de reluxación si hubo luxación
espontáneamente reducida)
Véase Watson Jones y RCO 48:447,1962. /
Etiopatogenia en Sapio, SAOT 30:39, 1965 y De Paoli,
Abecasis, Sapio, 34:230, 1969. /61 casos incarcerados
(incluidos), Torro Belenguer, Alcántara, Maya Segrelles,
ROTIB 23B:439, 1979. /(en niños) JBJS 62A: 1159, 1980./
Diagnóstico fino Rx, JBJS 63A:524, 1981.
FRACTURAS DE EXTREMIDAD
SUPERIOR DE RADIO
La cabeza de radio es totalmente intraarticular.
Al considerar su tratamiento debe pensarse que
interviene en la flexoextensión y en la prono-
supinación. Cualquier irregularidad de su
circunferencia rozaría contra el ligamento
anular en las rotaciones de la pronosupinación
y traería sinovitis crónica, dolores y adhe-
rencias. La figura 7-75 representa casos que
deben tratarse por resección. Pero en niños
siempre reponer, conservando actividad del
cartílago de crecimiento (fig. 7-76).
El tratamiento puede ser: (1) yeso: (2)
reducción incruenta; (3) operación.
(1) Estas fracturas son tributarias del yeso solo
en los casos de la figura 7-108 o de la 7-109A
con un desplazamiento de hasta 2 mm y las
anguladas de menos de 30° (fig. 7-75C).
(2) La reducción incruenta sólo puede tener
éxito para las de cuello anguladas (fig. 7-77)
en que se comprime desde adelante sobre el
mismo.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 385
Fig. 7-73. FRACTURA DE EPITROCLEA
A
a
z
A. No desplazada
B. Desplazada
No interesa que la epitróclea
consolide ni tampoco que quede
descendida, siempre que no esté
intraarticular ni que comprima el
D. Con luxación nervio cubital.
de codo
(3) En los demás casos (fig.7-75): desplazadas,
conminutas, epífisis girada o cuello muy
angulado es necesario operar (fig. 7-76),
resecando la cabeza o reponiéndola. Este último
temperamento es el que se impone en niños, en
que la extirpación de una epífisis determinaría
un trastorno en el crecimiento y una deformación
de codo y muñeca con mano valga: conviene
mantener la reducción con un enclavijado
intramedular transitorio (con el alambre oblicuo
que prefiere Campbell). La resección de la
extremidad superior de radio es una operación
frecuente; remitimos para sus detalles a la vía
de acceso.
Un fragmento radial muy alto o interno (fig.
7-62C) nos hace sospechar que ha habido una
luxación de codo asociada que se ha reducido
espontáneamente; controlar frecuentemente a
rayos que no sobrevenga una luxación.
Bibliografía: Comparación entre extirpación
y prótesis silastic, ROTIB 24:481,1980./
Atornillado compresivo de fractura epifisaria,
JBJS 63B: 535, 1981 y ROTIB 25: 105, 1981. /
CAOT 376 y 402, 1981. / Hay partidarios de lo
incruento; sólo operan si hay cuerpo libre
intraarticular, JBJS 63A :7 1 2, 1981; p. 100 en
niños. / Reducción incruenta por palanqueo, Clin
Orthop 169:215, 1982. / Resección cabeza
(cupulectomía), Acta Orthop Scand 52: 409, 1981.
/ Prótesis de reemplazo cabeza de silastic (más
usadas en artritis reumatoidea), Acta Orthop
Scand 53: 63, 1982; ruptura de silastic detectada
por xerografía, JBJS 63A: 1482, 1981; resultados
alejados, Minerva Ort 32: 195, 1981 y G. Ital
OT 6:387, 1980; no justifica este reemplazo
posresección como rutina, JBJS 63A:454, 1981.
/ Prótesis de reemplazo total entre cóndilo externo
 386 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 7-75.
Desplazada
Angulada
+ de 30°
En principio, sólo LAS NO
DESPLAZADAS NO SE OPERAN (las
demás al girar, irritan la sinovial del
ligamento anular que rodea la cabeza)
Fig. 7-77. Post.
Fract. cuello Cuatro tipos que obligan a
(angulada de cirugía
radio)
Ant.
Intentar reducción manual
y cabeza radio, JBJS 62A: 1259, 1980. / Simposio
fract. codo, CAOT 1981.
FRACTURA DE OLECRANON
Al abordar su tratarniento debe tenerse en cuenta que
esta tuberosidad tiene tres funciones: (1) estabilidad; si se
la secciona a nivel de la base se produce una luxación
anterior (fig. 7-78C); (2) es fractura con superficie articular;
sus irregularidades traen artrosis, por lo que en lo posible
debe resecarse el trozo (a, de fig. 7-78H); (3) es apófisis de
inserción muscular; si bien el tríceps no es músculo muy
importante, debido a que normalmente, en la mayoría de
las posiciones, basta con la gravedad para extender el codo.
En otras palabras, no puede extirparse un trozo olecraneano
si no se deja medio centímetro de hueso encima del nivel
de la coronoides; deben extirparse en lo posible los
fragmentos de una conminuta; y debe rearrnarse el tríceps
en las resecciones.
Hay cuatro tipos de trazo: fracturas transversas
o levemente oblicuas por arriba de la base (es lo
más frecuente); fracturas transversas o levemente
oblicuas a nivel de la base; fracturas oblicuas hacia
abajo y atrás; fracturas conminutas. A su vez,
cualquiera de estos tipos puede ser con
desplazamiento (diastasis ) o sin él.
Las fracturas sin desplazamiento requieren
yeso en 130° de codo 20 días. Las fracturas con
separación fragmentaria requieren operación, ya
que esa diastasis se transforma en seudoartrosis
flotante por la acción del tríceps; por lo tanto,
las fracturas con diastasis deben operarse
(fig. 7-112), por lo menos las recientes.
¿Cuándo hay diastasis? Cuando la hay en la Rx en
extensión ya se sabe que hay que operar. Pero en los casos
booksmedicos.org
Fig. 7-76.
Extirpación
cabeza
1. (adultos)
Conminuta E
Epífisis girada
Enclavijar (niños)
Preservar cartílago de
crecimiento
INDICACIONES Y TECNICAS OPERATORIAS
dudosos hay que tomar una placa en flexión de 90'; y si hay
una diastasis de 3 mm ya hay que operar.
Niveles que hacen peligrar la estabilidad. Si el trazo
es bajo con diastasis, puede producirse una luxación anterior
de cúbito (fig. 7-78C); por ese motivo no puede resecarse
el olécranon en una fractura en que el trazo es a ese nivel.
Practicar una SAAT o un atornillado vertical. Eso no ocurre
si el trazo es más alto (F).
Operaciones en los casos desplazados. Hay que elegir
entre:
-La extirpación para los casos de trazo alto.
-En las fracturas transversas a nivel basal (peligro de
luxación), hay dos alternativas: (a) la SAAT mediante el
"par alambre-alambre", clásicamente con dos Kir y una
sutura alámbrica en 8; puede combinarse como en figura
7-69F; (b) el tornillo especial para olécranon compresivo
endomedular; el modelo Fabroni es de unos 10 cm y provisto
en los mismos 3 cm de una rosca esponjosa (punta
autorroscante), ver FACERV, y aquí fig. 7-69G.
-Las fracturas multifragmentarias pueden ser: (a) de
fragmentos grandes extendidos a diáfisis (raras); se impone
generalmente placa; (b) conminutas, en que puede optarse
por la resección (en especial si expuesta) con anclaje
adecuado del tríceps; o su reunión sobre un KT o una
SATAT, obligando a retardar la movilización de codo.
-El tornillo para las oblicuas hacia abajo y atrás
anatómicos, que debe tomar la cortical anterior de cúbito
(fig. 7-781).
-El enclavijado con Kuentscher como alternativa si
conrninuta o si hay, además, fractura de la diáfisis cubital.
Miscelánea. No tomar por fractura el punto o
puntos secundarios de osificación de los niños, ni
la "patella cubiti". El momento operatorio es el
inicial inmediato al accidente o a los 8-10 días (a
menudo las heridas obligan a retardar más).
Las complicaciones de estas fracturas son las
seudoartrosis de olécranon y la rigidez de codo.
La mayoría de las seudoartrosis no molestan para
la función, de modo que no todas se operan.

Fig. 7-78.
C
B
1° No hay 2° Fractura baja con
diastasis diastasis.
(yeso). Sutura en 8-SAAT (D-) para evitar luxación anterior (C).
Trazos:
a) resección Para (c): tornillo
b) 8-SAAT se fija en cortical
anterior.
c) tornillo oblicuo Placa especial
Las operaciones suelen dejar algo de rigidez;
por eso no hay que inmovilizar más de 20 días los
casos no desplazados ni los quirúrgicos. Técnicas
operatorias en Campbell, Müller y FACERV.
Bibliografía: Cossavella, SAOT 39:334,
1974. / Fioravanti, Rosasco, Susman, CAOT III:
652, 1975 . / J BJ S 63A :718, 1981 y 64A:722,
1981. / Aparato Mc Atee. JBJS 61A:385, 1979;
de Zülzer, 58A:859, 1976. / Fijador externo, G
Ital OT 8:161, 1982. / SAAT, M. Estévez y colab.
CAOT 134, 1982 / RCO 629, 1983.
FRACTURA DE APOFISIS CORONOIDES
(1) De pico. Esta fractura difícilmente aparece
como lesión aislada. Repetimos lo expresado en
luxación de codo: su presencia debe hacer que
se extreme el estudio buscando la luxación. El
yeso debe confeccionarse en posición de flexión
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 387
FRACTURAS DE OLECRANON
Equivalente
al SAAT en
D E G fracturas
F
Out bajas
D TS de
espon-
3° Fractura alta josa
con diastasis largo
(resecar como
fragmento) E1M.
(60°, por ejemplo) porque con la coronoides se
ha perdido uno de los topes más importantes para
la estabilidad articular. Además, por lo menos
teóricamente, en esa posición se acerca el
fragmento a su zona de inserción. Yeso 20 días.
(2) De fragmento grande. Esta lesión es
grave, pero infrecuente; suele requerir reducción
quirúrgica (tornillo, ver Atlas Müller).
LESIONES TANGENCIALES
(tipo "baby car" fig. 7-56).
Se deben a que el codo hace saliencia por
una ventanilla, en especial si el automóvil es
pequeño, siendo lesionado por otro vehículo
u objeto. Suelen ser lesiones graves,
produciendo una conminución del olécranon,
una luxación anterior de codo, a veces fracturas
de las diáfisis vecinas y aun conminución de
las tres epífisis del codo. Casi siempre son
expuestas y su gravedad puede obligar a la
amputación primitiva o a la resección articular
primitiva. Hay que dar por perdida la función
del codo, darle posición funcional (osteodesis
con Kir) y evitar las complicaciones.
Watson Jones aconseja, como en toda lesión
en que coexisten fractura y luxación, tratar de
reducir la luxación de codo primero; el tratamiento
de la fractura puede esperar. Ver osteosíntesis
fracturas complejas codo, RCO 65:9, 1979.
booksmedicos.org
 388 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
V - FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Igual que en brazo, en antebrazo la única
patología frecuente son las fracturas. Estudiaremos
sucesivamente: las fracturas en tallo verde de los
niños, las expuestas puntiformes con peligro de
gangrena gaseosa también de los niños, las
fracturas de cuarto inferior de radio de esa misma
edad, las fracturas dobles de antebrazo del adulto
y las fracturas aisladas de radio o cúbito
(1) Fracturas en tallo verde de los niños.
Son fracturas en que persiste indemne el estuche
perióstico, de modo que su reducción incruenta
es más sencilla (fig. 7-79). Muy frecuentes,
pueden ser dobles o de un solo hueso. Las
primeras suelen ser diafisarias; las segundas
suelen evidenciarse solamente por dolor exquisito
y un arrugamiento de las corticales a la Rx, más
frecuentemente en metáfisis interior del radio.
Dejadas así solo traen deformaciones las de
angulación marcada; las de mediana o pequeña
angulación se enderezan al poco tiempo
espontáneamente. Conviene reducirlas siempre.
En las diafisarias es aconsejable mantener yeso
un plazo quizá excesivo, para evitar las refractaras
que el médico suele atribuir a "mala capacidad para
consolidar" cuando sacó el yeso tempranamente
(Chiodin, Marín y Benedetti, ROTLA X:211,1965).
Su patogenia es indirecta, por caída sobre la mano.
Los casos doble fractura angulados más que levemente
merecen reducción extemporánea (tracción y maniobras
manuales del enderezamiento). Para posición de reducción
colocar el antebrazo en pronación en las fracturas con
angulación apuntando adelante; y en supinación las con
Fig. 7-79. FRACTURAS EN TALLO VERDE
Fractura
doble
anulada.
Estuche Yeso: Arruga Yeso:
perióstico 2 meses metafisaria I mes
booksmedicos.org
recurvatum; recordarlo al manipular (Benchimol y Borda,
CAOT 269, 1959). Como dijimos, yeso braquiopalmar no
menos de 2 meses. Según el ambiente, puede procederse
con anestesia o sin ella, ya que el dolor provocado al reducir
es momentáneo; en este caso de no anestesia alejar a los
padres.
Las fracturas metafisarias con arrugamiento no requieren
por lo general reducción y basta un mes de yeso.
Ante un trauma y miembro superior inmóvil en niño en
la edad insufrible (1 y medio a 5 años), pensar en tres cosas:
fractura de clavícula, fractura en tallo verde de antebrazo,
pronación dolorosa de codo.
La "incurvación plástica traumática" descripta en
1974, puede incurvar los dos huesos o bien uno solo,
acompañando al otro con fractura en tallo verde. Rx
negativa. La deformación perturbará la pronosupinación si
no es reducida (recurrir a anestesia general). Ver JBJS 56A:
611, 1974 (en niños); en adultos, Clin Orthop 168: 31,1982.
(2) Fracturas expuestas puntiformes en niños y
posibilidad de gangrena gaseosa. Como hecho importante
para prevenir iatrogenia, se ha insistido repetidamente en
nuestro medio que estas aparentes heridas insignificantes
pueden tener consecuencias gravísimas. Es posible que lo
que parece una herida puntiforme sea el orificio por donde
salió todo el diámetro de la diáfisis a impregnarse de
suciedad; la elasticidad de la piel a esa edad explica que la
herida se retraiga a puntiforme después de reducido el hueso
al foco.
Por lo tanto, esos casos deben ser explorados
quirúrgicamente con toda la técnica descripta en fracturas
expuestas (limpieza quirúrgica, desbridamiento, suprimir
toda posibilidad de tensión de los tejidos, etc. ). El no hacerlo
expone a las osteomielitis y a la gangrena gaseosa. Ver JBJS
59A: 135,1977.
(3) Fractura de cuarto inferior del radio del
niño. Son fracturas desplazadas en que vale la
pena ensayar la reducción extemporánea incruenia
(fig.7-80). Para ello es necesario disponer de
buena relajación (anestesia general), tracción
"intensa" (de 12 kilogramos) con pesas colgantes;
no con mecanismos fijos, que impedirían efectuar
la maniobra de Boehler).
Después de 10 minutos de tracción, se practica
esa maniobra: con nuestras dos manos angulamos
el fragmento distal hacia dorsal deslizándolo luego
sobre el fragmento proximal hasta que cae en el
vacío; en un tercer tiempo enderezamos el
fragmento distal alineándolo sobre el proximal.
Es un "barrido a presión", semejante al de
algunas luxaciones de dedos. Yeso braquiopalmar

Maniobra de Boehler
Fig. 7-80.
Perfil Dorsal
,
C--
FRACTURA
DE CUARTO
INFERIOR DE Frente
RADIO
t=z3
Similar maniobra de barrido se ejecuta para
reducción luxaciones MCF .
bien modelado sobre la fractura. Hendir yeso a lo
largo. Controlar con Itx a los 10 días, porque suele
angularse y requerir corrección con una cuña que
se abre en el yeso y se saca a nivel del vértice de
la angulación. Total del yeso, 60 días.
En el adulto, como la disposición muscular
regional facilita toda clase de desplazamientos,
es preferible recurrir de entrada a la operación.
(4) Fracturas dobles de antebrazo en los adultos. Son
generalmente por mecanismo directo. Su tratamiento es muy
diferente según exista desplazamiento o no. Si no lo hay,
basta yeso braquiopalmar. Si la fractura está desplazada,
como siempre, consideremos 3 métodos de reducción y la
tríada de osteosíntesis para diálisis.
La reducción extemporánea seguida de yeso, solo se
admite para casos con desplazamiento mínimo. La
posición de reducción y el yeso conviene que sean en
supinación de antebrazo para las fracturas de tercio superior,
en que el supinador corto lleva el fragmento radial proximal
a la supinación (fig. 7-81). En las fracturas de los otros dos
tercios el pronador redondo se opone al supinador corto y
se actúa en semipronación.
Se considera que el inmovilizar en pronación puede dejar
definitivamente impedida la supinación. Para más
perfección, A. Victoria y F. Belda ("alineación rotacional
en las fracturas de radio empleando la proyección
tuberositaria", ROTIB 19:683, 1975) sacan siete Rx del lado
sano para comparar la imagen del tubérculo bicipital con la
del fragmento proximal y alinear sobre él el fragmento distal.
La reducción lenta no es de uso común en este sector,
salvo la "tracción esquelética fijada" (fig. 7-82). En efecto,
la reducción y mantención con dos alambres de transfixión
era uno de los procedimientos habituales antes del
enclavijado, cuando las dos diálisis estaban afectadas con
trazo oblicuo, o cuando los desplazamientos eran grandes.
El alambre superior pasa por el olécranon (si posible, a
6 cm de punta, donde la toma es más firme) y el inferior por
el cuarto inferior de antebrazo.
Puede ser útil para casos en que no conviene enclavijar
(fracturas expuestas, por ejemplo).
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (TP.R.) - 389
Fig. 7-81. Fig. 7-82.
-
a.
Supi- z
coi
nador
corto
O
C.)
En las fracturas por encima "Fijación bipolar"
de la inserción del pronador "Tracción esquelética
redondo, el supinador corto y fijada"
bíceps llevan el fragmento ¿Para fracturas
proximal a la supinación. expuestas?
Prácticamente todos los casos desplazados se
operan, sobre todo por tres razones: (a) siendo
dos los huesos, el cabalgamiento de uno significa
desnivelamiento en la muñeca (fig. 7-86); (b) su
no fácil consolidación (tendencia a la PS) exige
contacto por lo menos de medio ancho de diáfisis;
(c) debe restablecerse el espacio interóseo) para
preservar la pronosupinación. La suma de estas
tres exigencias supone en la práctica una
reducción anatómica, que sólo puede obtenerse
con la osteosíntesis.
Eligiendo dentro de la tríada de implantes para
fracturas diafisarias, aquí los TS no encuentran
aplicación; nos quedan las placas y el EIM.
Consideramos que lo mejor es la placa (de
4-6 agujeros) una sobre cada foco.
Usamos las de 4 para trazos estables; y la de 6 para las
inestables y los pacientes robustos. Preferimos aplicar placa
angosta al hueso más importante del nivel (cúbito en mitad
superior de antebrazo; radio en masa inferior); y placa de
un tercio de círculo al otro (fig. 7-83). Basta la compresión
simple del foco; si resulta satisfactoria, agregamos yeso sólo
15 días.
En la figura 7-84 recordamos los principios de acción
de la placa autocompresiva o la "placa de compresión
dinárnica" (DCP) que combina la rampa con el alojamiento
esférico de las cabezas de los tomillos.
Sin embargo, muchos prefieren placa en radio y EINI
en cúbito, o EIM en los dos huesos; ya sea con Rush de 3
mra o Steinmann de 4mm en cúbito (Del Sel). Algunos
utilizan EIM en las fracturas expuestas grado I de la
clasificación de Gustillo.
Ver técnicas en figura 7-85 y en FACERV. En nuestra
opinión el EIM no da fijación interna rígida aquí, no
390 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-83. PLACAS eximiendo de yeso braquiopalmar tres meses; muchos

agregan además injerto óseo, previniendo una PS.
En materia de vías de acceso, el cúbito es superficial;
preferimos colocar la placa en situación interna. Para el
radio, la vía anterior de Henry; preferimos colocar la
Placa angosta placa sobre su sector posteroexterno (siempre buscar
en el hueso recubrimiento muscular).
más grande en
ese sector.
FRACTURAS MAL CONSOLIDADAS Y PS
Placa tercio de
círculo en Hay que proceder recordando: (I) se puede acortar el
hueso más segmento antebraquial hasta 3.5 cm sin repercusión funcional,
chico y pero actuando simultáneamente sobre los dos huesos; (2) que
tubular. puede extirparse, si es necesario, la cabeza del radio y su
metáfisis; (3) que también puede resecarse la parte final del
Placa 4
cúbito (operación de Darrach, fig. 7-86) con lo que se
tornillos si
trazo estable.
solucionan muchas desigualdades de longitud, se favorece la
De 6 si pronosupinación, se mejora el aspecto estético, se obtiene
inestable. material para el injerto de radio, se corrige la deformación,
etc.; (4) si falta un tercio o más de la sección diafisaria, agregar
injerto óseo, no colocarlo en el espacio interóseo; (5) el cúbito
prorad o puede solucionar algunos casos.

Fig. 7-84. PLACA AUTOCOMPRESIVA DE PLANO INCLINADO

PLACA A

Tornillo en el alto Tornillo en el bajo

Tornillo en posición final

Al atornillar cada tornillo, éste baja por la rampa y arrastra

Orificio con En la práctica los tornillos no consigo al cabo óseo, acercándolo al otro.
pista de llegan a estar todos en la
posición de estrabismo Se requiere guía de mecha
carreras cuyo ET VOILA
convergente de aquí a la de orificio exéntrico.
declive baja
hacia centro derecha, ya que se van
placa. comprimiendo sucesivamente (C) CID 011 O O ) E
y no todos llegan al bajo.

PLACA P.C.D. Fig. 7-85. ENCLAVIJADO INTRAMEDULAR DE

ANTEBRAZO
3 } 4
PLACA
(Orificio oval) o

1) Forma esférica del sector contactable de la

cabeza del tornillo. 2) Sector de rampa (espacio de 00
compresión en que el tornillo comprime sus bordes).
3) Espacio de deslizamiento adicional del tornillo al se
comprimir el tornillo vecino. Es peligroso comprimir c.
en exceso (fracturas iatrógenas). 4) Encaje esférico
por si llega allí la cabeza. 5) En casos especiales el 0
contacto estero-esférico permite oblícuar el tornillo
para compresión interfragmentaria (es un recurso
más para tener en cuenta).
PLACA DE
COMPRESION Rush cúbito Steinman desde foco y
DINAMICA desde arriba luego centrífugo

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (TP.R) - 391

Tener en cuenta que las seudoartrosis cerradas de
cúbito, suelen ser bien toleradas. Y que para las
osteomielitis postoperatorias de un hueso puede ser una
solución la resección casi total del mismo. (Véanse: J. y
J.R. Valls, ROTLA 9: I, 1964. Las heridas de bala tienen
tendencia al tomar ambos huesos, a determinar sinostosis
radiocubitales, que pueden merecer interposiciones fasciales
para mantenerlos separados.
GALEAZZI Y LESIONES ALTERNAS
La lesión de Galeazzi consiste en una fractura
baja de radio (más baja que la de figura 7-86)
acompañada de luxación radiocubital inferior
(estiloides cubital saliente). Es rara, más que la
infrecuente Monteggia, cuya réplica sería la
Galeazzi en mitad inferior de antebrazo. La
inestabilidad que crea es del resorte operatorio.
Bibliografía Galeazzi: ROTIB 25:365, 1981./
JBJS 64A:857, 1982 (47 casos).
Luxación alterna de antebrazo (fig. 7 87). -
Luxación-fractura alterna de antebrazo (fig.
7-88). Asocia dos lesiones inestables: la
Monteggia arriba y la Galeazzi abajo. Operar. Ver
Castillo Odena, Bol Acad Arg Cirugía 35:207,
1951 y Piqué, pág. 287./ Castillo Odena, II Jom
Arg OT, pág. 183, 1951./.JBJS,64A:857, 1982.
Bibliografía fractura antebrazo: "Complicaciones de
estas fracturas " CAOT 420-441,1981;ROTIB 20:189,1976
y 23:221, 1979 / PS, ROTIB 25: 277, 1981; PS flotantes.
JBJS 62A:1150, 1980 y 63A:231, 1981; ver además
Campbell./ "Estudio pronosupinación postfractura antebrazo
en niños", Clin Orthop 139: 114, 1979 y JBJS 64A : 14,
1982. / "Corrección de ejes con el crecimiento". Acta Orthop
Scand 47:229 1976. / Con Rush, Minerva Ort 33: 163, 1982.
/ Grossi, 203 casos operados. SAOT 44:431, 1979. /
"Reparación de arterias radial y cubital en antebrazo", JBJS
64A:383, 1982. / "EIM versus placa compresiva", Orthop
Clinics NA 11:381, Tema oficial CAOT 1981.
Fig. 7-87. Fig. 7-88.

Rarísima. Consiste en la luxación de la cabeza LUXACION ALTERNA LUXACION-FRACTURA

DE ANTEBRAZO ALTERNA
radial en codo asociada a la luxación de extremo DE ANTEBRAZO
cubital en muñeca. El caso de Del Sel y Fagalde
(Rey Ortop Traumat 22: 141, 1953) era por
accidente con polea.

Fig. 7-86. FRACTURA MAL CONSOLIDADA DE

DIAFISIS RADIAL

1
Cdúl)itoe / i

./...

Corrección del valgo

Mano valga por resección de la
postraumática epífisis cubital

booksmedicos.org
 392 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

VI TRAUMATISMOS DE MUÑECA
-

Nos referiremos sucesivamente a: métodos de
tracción extemporánea, fracturas de extremidad
inferior de radio, fracturas del escafoides,
luxaciones del semilunar (y perilunar); fracturas
de la base del primer metacarpiano; heridas de la
cara anterior de muñeca.
TRACCION EXTEMPORANEA DE MANO
Encuentra máxima aplicación en las fracturas
de extremidad inferior de radio, en las de
antebrazo (en especial en las de tercio inferior
de radio) y en las luxaciones de semilunar.
También es una manera de mantener mejor las
posiciones para confeccionar un yeso simple
del miembro.
Ir trenzando una cuarta cinta sobre la base
de los dedos y anudarla sobre el borde cubital
del meñique. Las tres cintas se llevan ahora
distalmente y se anudan entre sí. La tracción
suele hacerse con pesas o con dispositivos a
tornillo, trinquete o cremallera.
Posición y contratracción. La contratracción
se ejerce en tercio inferior de brazo mediante una
cincha o ayudante. Se puede trabajar con
antebrazo vertical u horizontal.
Fig. 7-89. QUIROTRACTORES DE
FINOCHIETTO

La tracción se ejerce independientemente

sobre el pulgar y sobre los últimos cuatro dedos
(o sobre tres de ellos). Para luxaciones del semi-
lunar, basta hacerlo de los cuatro últimos dedos.
Para las fracturas de sectores distales del radio es
esencial la tracción del pulgar.

Quirotractores de Finochietto (de quiro

mano). Hay de varios dedos y el de un solo dedo
Rayado: gomas
(fig. 7-89). Aprisionan los tres dedos centrales
entre trozos de goma mediante un mecanismo a TRACCION EXTEMPORANEA DE MANO
tornillo. No deben mantenerse más de 20 minutos, Fig. 7-90.
por la compresión que ejercen. El de un solo dedo Lazo para el pulgar
se aplica en especial al pulgar. Traccionan de los Sitio
dedos en extensión. En cambio, otros modelos donde se Una cincha
pasa el en cada
como el de Putti lo hacen con los dedos en flexión. pulgar espacio
Como ejemplo, se tracciona con 6 kilogramos de
pulgar y con 6 del resto. TRACCION A LA URUGUAYA

Tracción a la uruguaya (fig. 7 90). También

-

se ejerce independientemente sobre el pulgar y

sobre los cuatro últimos dedos. Se retuercen sobre
su eje trozos de 50 cm de venda simple de
Cambric, para usarlos como sogas más suaves. La cuarta cincha se
Para el pulgar formar un asa de dos orejas, juntar entrelaza base dedos

las dos orejas y pasar la base del pulgar por el

orificio; ajustar y fraccionar.
Para los demás dedos, pasar una cinta en cada
espacio interdigital, quedando un extremo palmar
1:1"10.1,i
Nudo
y otro dorsal, que se reclinan proximalmente.

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 393

En algunas mesas, como la de Albee-Compere, Fig. 7-91. DISPOSITIVOS DE TRACCION

la tracción se hace desde arriba (fig. 7-91 A); por EXTEMPORANEA AL CENIT CON
ANTEBRAZO VERTICAL
supuesto, puede ser también con pesas desde
arriba o hacia abajo (fig. 7-91B y C). En la
mayoría y en todas las situaciones improvisadas,
el antebrazo queda en horizontal (fig. 7-92).

Aparatos a tornillo. Hay varios aparatos con

dispositivos para tracción y contratracción como
el de Boehler, Lagomarsino, Sokolowski, etc.
e
FRACTURAS DE EXTREMIDAD . 11 Kilos
INFERIOR DE RADIO (FEIR). cuel-
gan

Es la fractura estadísticamente más frecuente,

el 15% del total de las fracturas. Mayor incidencia
en mujeres postmenopáusicas. Cuatro veces más Fig. 7-92. TRACCION EN EL, PLANO
HORIZONTAL DE LA MESA
frecuente en la mujer que en el varón. Sospecharla (antebrazo horizontal)
en toda persona que haya caído al suelo sobre la
palma, forzando la muñeca en dorsiflexión. El tipo Codo:
Perfil
clásico es la fractura de Pouteau-Colles, apellidos sector
leve
ángulo
con los cuales se pretende generalizar a todas las distal agudo
fracturas del extremo inferior del radio. En el 50%
de las desplazadas se asocia el arrancamiento de
las apófisis estiloides. Se han intentado múltiples
y variadas clasificaciones pero ninguna satisface
por lo cual seguimos la enumeración descriptiva
(fig. 7-94):

1. Pouteau-Colles (fig. 7-93)

2. Goyrand-Smith o Colles Pesas
EXTRAARTICULARES invertida colgantes Caño
(40%) 3. Desprendimiento epifisario
4. Compresión del cartílago de
crecimiento

5. Estiloides radial o cuneana

externa
6. Cuneana interna El otro signo clínico fundamental es el de
INTRAARTICULARES 7. Marginal posterior Laugier, consistente en el ascenso de la apófisis
(60%) 8. Marginal anterior estiloides radial, que queda a la misma altura
9. En T o en Y transversal que la estiloides cubital .
10. Estallido epifisario o
conminución En toda persona que ha sufrido una caída con
la mano apoyada en el suelo en flexión dorsal hay
que suponer la producción de esta fractura
Fractura de Pouteau-Colles típica. Es con mientras no se demuestre lo contrario con la
mucho porcentual la más frecuente de las fracturas radiografia. Las fracturas son más frecuentes que
extraarticulares. Consiste en un trazo fracturario los esguinces en esta localización.
a 15 mm de la radiocarpiana (fig. 7-93). Luego de evaluado el paciente pasamos al
Su desviación típica es hacia afuera y atrás; estudio radiológico (fig. 7-93). En el frente la
este movimiento se acompaña de un giro en superficie articular del radio tiene una inclinación
supinación del fragmento. Clínicamente la de 23° con una altura de 10 mm de extremo medial
al pico de la apófisis, y en el perfil una inclinación
desviación posterior determina el clásico "dorso de
palmar de 10°. Será de buena práctica contar con
tenedor"(fig.7-93 der) cuando el desplazamiento
el par radiológico normal contralateral .
es marcado.

booksmedicos.org
 394 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Tratamiento. El plazo clásico del yeso es de Desplazadas: bajo anestesia focal tracción y
40 días; y el vulgo ha generalizado dicho plazo contratracción para alinear desimpactando,
para todas las fracturas. La terapéutica variará durante diez minutos. Luego de moldear el edema,
según sea o no desplazada. efectuamos la maniobra de reducción. Se lleva el
fragmento desplazado de dorsorradial, cabalgado
Clasificación terapéutica y supinado (en el caso de la fractura de Colles
No desplazadas
típica) a la flexión palmar y cubital, en pronación.
Extraartic. Obtenida la reducción, confeccionamos el yeso
Desplazadas Sin conminución braquipalmar, hendido a lo largo como se dijera
Con conminución anteriormente. Esto constituye la rutina de guardia
No desplazadas
Intraartic. debiendo el paciente volver a control al día
Desplazadas
Cuneanas siguiente a efectos de evaluar el edema, coloración
Marginales y sensibilidad de los dedos. Anestesia focal (fig.
A varios fragmentos 7-95A).
Efectuados los controles bisemanales (dentro
No desplazadas: yeso braquipalmar en de los quince día) al encontrarnos con una fractura
pronación y leve flexión, y desviación cubital con desplazada indicamos la reducción quirúrgica.
tres apoyos, dorsorradial del II metacarpiano Muchas de las buenas reducciones se pierden
cúbitopalmar del cúbito distal y dorsorradial del a través de los días debiendo ser fijadas
radio proximal al foco. Yeso hendido a lo largo quirúrgicamente. De rutina cuando se pierde la
aconsejando al enfermo elevación de la mano por reducción llevamos al paciente a la Sala de
encima del corazón y movilidad activa de los Operaciones, bajo anestesia regional o general con
dedos. A veces se las menosprecia dejándolas tracción digital y contratracción por debajo de la
con un yeso corto y sin control evolutivo. axila con un brete (fig. 7-98A). La reducción la
Pueden desplazarse dentro del yeso holgado al realizamos bajo control de radiointensificador de
desaparecer el edema inicial (fig. 7-96). Será imágenes favoreciendo el descenso de la estiloides
mejor inmovilizar mayor extensión del miembro radial en el frente con la tracción en los dedos
lesionado que quedarse corto. La inclusión del radiales, mientras que la desviación palmar en el
codo bloquea la pronosupinación. perfil con la tracción hacia ventral con apoyo

FRACTURAS DE EXTREMIDAD INFERIOR DE RADIO

Fig. 7-93. FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Fig. 7-94. Fig. 7-95A.

FRENTE A *
PERFIL P
Dorso de
A
tenedor.
Ant. 2. c.
—
Invertida n
f-:-
(Goyrand) (Smith)
— — — — —
PI 117 i;
t
. ... , .. y
■ . ' 30° ....
( .. - .
10o ti
Anestesia focal

j' Fig. 7-95B.

Desviación externa y posterior iG
(en punteado lo normal: 30° y10° B 3. Desprendimientos Anestesia de la raíz
epifisarios del dedo
•
Fusión (perfil)

L95
(perfil)
precoz

10 11
Dorso :
40
5y6 •
-
Compresión Cuneanas y de Marginal Marginal En T o Y Conminutas --
del cartílago apófisis anterior inferior
de creprniento Habitualmente igual
estiloides
desviación que la Pouteau
Cara palmar

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (7:P.R.) - .395

SOLUCIONES PARA SECUELAS

Fig. 7-97

<:=1CONMINUCION
Peligro de
desplazamiento
Restaurar forma Suprimir o acortar Artrodesis (diversas
normal (osteotomía extremo cubital. técnicas).
radial con interposición A. Resección (Darrach) Müller injerto y placa
injerto cubital). B. Acortamiento por angulada larga.
osteotomía en Z

Fig. 7-98.
A

Soporte
lateral

Cuando la fractura extraarticular se desplaza

a ventral (Goyrand-Smith) será necesari
desimpactar como anterior pero aquí llevando en
la maniobra de reducción manual hacia dorsal e
leve supinación y desviación cubital. Una ve
obtenida la reducción, yeso braquiopalmar d
neutro de fiexoextensión a leve dorsiflexión con
desviación cubital, en leve supinación.
Las intraarticularles no admiten un escaló
mayor de 2 mm, en su defecto reducción y fijación
interna. La cuneana externa o fractura de la
estiloides radial se fijará con Kir o tornillo
maleolar con arandela (fig. 7-98C). Las marginales
anteriores en las cuales el carpo se subluxa hacia
palmar creando un escalón (fig. 7-98D), lo fi-
palmar a proximal de la fractura. La fijamos jamos con una placa de contención, Buttres en T
con clavijas de 2 mm, atravesando el foco (fig. 7-98E). Las marginales dorsales con Kir,
fracturario (fig. 7-98B): una desde estiloides salvo que sea a gran fragmento dorsal, caso
radial hacia cúbitodorsal en 45° de oblicuidad infrecuente que requiere una placa de contención.
y otra un poco distal al tubérculo de Lister de
Las fracturas a varios fragmentos desplazadas, se
dorsal a palmorradial, dejando los Kir debajo dan en la gente joven siendo bien descriptas por
de la piel, terminando el acto operatorio con Melone (fig. 7-98F); en ellas se hacen pequeños
abordajes para poder reducir y fijar; una vez
yeso braquiopalmar.

booksmedicos.org
 396 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

la fijación bipolar con dos alambres transversales

luego fijados al yeso; se pasa en cúbito a 8 cm de
punta de olécranon (sector de mejor presa) y por
metacarpianos fijos (II y III) en forma levemente
oblicua. Esta técnica es la preferible para las
complicaciones (ver Cambl). Yeso 60 días en
inestables.
Un tercio de la FEIR evolucionan con
complicaciones. Muchas de ellas pueden
evitarse realizando el tratamiento adecuado
en el momento oportuno. Complicaciones
inmediatas: yeso compresivo, mal tolerado, con
la mano edematizada y azul por falta de la
indicación de elevar la mano a la altura de la oreja,
con movilidad activa de los dedos. Si el yeso no
fue hendido será necesario hacerlo.
La pérdida de reducción se maneja en la sala
de operaciones como ya fuera dicho. Recordar
armadas se colocará el tutor externo, bloqueando
de responder al dolor lo más precozmente posible
la pronosupinación con dos Kir (fig. 7-98G). El
a efectos de que la paciente no sufra una de las
tutor externo mantiene la distracción ósea,
peores complicaciones que es la Distrofia
impidiendo el colapso interfragmentario pero no
Simpática Refleja (Enfermedad de Sudek). La
puede manejar la inclinación palmar de la carilla
DSR se presenta en algunas personalidades
articular, y por otro lado además de ser costoso
propensas las cuales deberán recibir una
ocasiona frecuentemente rarefacción ósea,
preferencial contención, para evitar la tan
lesiones sensitivas del radial y osteítis a nivel de
temida secuela de rigideces interfalángicas y
los clavos de fijación. En ausencia de tutor externo
metacarpofalángicas. Nosotros les indicamos

Fig. 7-98.

TIPO
II
CLASIFICACION DE MELONE
FRACTURAS INTRAARTICULARES

Nervio

P
L(2
IIt LOS 4 FRAGMENTOS

1. DIAFISIS
2. ESTILOIDES
3. INTERNO POSTERIOR
4. INTERNO ANTERIOR

TIPO III TIPO IV

¿Compresión nervio mediano?

booksmedicos.org

calcitonina, calcio, un ansiolítico, y movilidad
digital y de hombro, controles clínicos frecuentes
hasta tratamiento psicológico prolongado. A veces
uno se encuentra al sacar el yeso con una mano
edematizada, rígida, de coloración violácea,
caliente, a la cual le indicamos crioterapia con
ejercicios controlados por kinesiología.
Otras complicaciones son las tenosinovitis, la
rotura del tendón extenso largo del pulgar, el
síndrome del túnel carpiano.
Complicaciones alejadas o secuelas: la
deformidad en dorso de tenedor con del cúbito,
constituye la pérdida de la reducción, en ellas
está indicada la osteotomía del radio más injerto
en curia metafisaria distal, asociada a un
acortamiento en Z del cúbito distal que llevamos
a cabo solo en gente joven, en cambio en gente
mayor y luego de una prolongada físioterapia
hacemos resección del cúbito distal (operación
de Darrach) (fig. 7-97, 2). La artrosis de la
radiocarpiana luego de años de evolución en
trabajadores manuales se le indicará una artrodesis
con extirpación del cúbito distal. El dolor en el
borde cubital de la muñeca motivo de frecuente
consulta será tratado en otro acápite.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 397
FRACTURAS DE LOS
Fig. 7-99. REBORDES ARTICULARES
P A
o n
ANTERIOR POSTERIOR
Marginal: Nlarginal:
yeso en flexión Cuneana yeso en flexión Cuneana
palmar ant.: Placa dorsal post.: Kir
A veces una excelente reducción con yesos
muy estrictos ocasionan graves trastornos
tróficos con rigideces articulares en manos frías
y edematosas que causan gran incapacidad.
Otras veces una reducción no anatómica finaliza
con una buena evolución con satisfacción del
paciente. A veces lo mejor es enemigo de lo
bueno y a pesar de que este concepto pueda
ser criticado por lo vulgar y no científico, se
puede tolerar hasta 10° de inclinación dorsal y
un acortamiento de 6 mm de la altura de la
estiloides radial (según Sarmiento), más allá
ocasionará una alteración de la articulación
radiocubital inferior. Los trazos intraarticulares
menores de 2 mm son bien tolerados en la
radiocarpiana.
Desprendimiento epifisario radial inferior. Pasa
inadvertido si no se estudian bien las radiografias. Suele
combinarse con una fractura en un extremo del trazo (ver
fig. 7-94,3). Para reducir (lo niás precozmente posible,
porque consolidan rápido en posición viciosa) puede ser
necesario una flexión palmar muy marcála. No traen
trastornos del crecimiento, porque en realidad el trazo es
en la metáfisis.
Aplastamiento del cartilago de crecimiento (fig. 7 94,4).
-
Por el mecanismo habitual la caída en flexión dorsal de
muñeca se produce un aplastamiento de la porción extema
de este cartílago. En la Rx no hay nada o un leve
aplastamiento; se resta importancia al accidente. El sector
aplastado desaparece como cartílago (fusión ósea precoz)
con lo que ya no hay crecimiento en gran parte de la epífisis.
El resultado es una mano valga por mayor crecimiento del
cúbito, que habrá que ir corrigiendo periódicamente mientras
dure el crecimiento.
Las marginales dorsales en general con Kir se
estabilizan, en su defecto placa de mantención o Buttress,
pequeños fragmentos, dejar abierto el túnel (fig. 7-99).
 398 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
DOLOR EN BORDE CUBITAL DE LA MUÑECA
Es de frecuente consulta debiendo averiguar
antecedentes, luego de un prolijo examen de todos los
elementos regionales. Recurrimos a las radiografías de
pronosupinación intermedia tanto frente como perfil. La
TAC y por último la RNM nos confirmarán la presunción
clínica. Talesnik nos expone 11 causas: subluxación del
tendón cubital posterior, calcificación tendinosa,
condromalacia, subluxación radiocubital inferior, artrosis
RCI, "impingement" cúbito largo, lesión de ligamento
triangular, inestabilidad carpiana medial, artrosis piso-
piramidal, cuerpos libres, luxación o subluxación
pisiforme (Hand Clinic 3, 51, 1987). Según Nathan las
alteraciones de la radio-cubital inferior se deben a las 4
1: impingement, incongruencia (artrosis), inestabilidad
RCI y las lesiones del cartílago triangular en "y". (Hand
Clinic 7, 239, 1991).
TECNICA DE LA REDUCCION EXTEMPORANEA
DE LA FEIR MAS HABITUAL
Elementos necesarios. Material para anestesia focal o
general, material para enyesar. Por lo menos un médico
ayudante. Control radiográfico. Mesa ortopédica u otra;
prever tracción y contratracción por medios mecánicos o
con dos enfermeros (dos opciones, a saber):
-con medios mecánicos. Para la contratracción, la barra
que trae la mesa ortopédica o el apoyo en la pared. Para la
tracción, la barra dista! de figura 7-92. Pesas o bolsas de
arena (dos de 6 kilogramos cada una). Sogas o vendas para
traccionar:
-con dos enfermeros: uno para la contratracción, otro
para la tracción.
La anestesia general es la que permite las mejores
reducciones, por estar mejor relajado el paciente. Pero como .
alterniv:
-anestesia focal con xylocaína. Se busca el foco 'por
dorso con 3 ml en la jeringa; luego de hallado, se inyecta el
resto de los 20 ml. Anestesiar, además, en corona la base
del pulgar con xylocaína 1 por ciento sin epinefrina; el pulgar
es el dedo que más sufrirá en la tracción. Son frecuentes las
lipotimias.
Colocar malla arrollada en antebrazo, para bajarla
recién cuando llegue el momento de hacer el yeso.
Contratracción y cinchas de tracción (fig. 7-92). Se
algodona la parte anterior de tercio inferior de brazo y se
hace flexionar el codo en 75° (extensión 180°). Se pasa sobre
el algodón una cincha fuerte que se ata a la barra de
contratracción de la mesa; o a cualquier punto sólido de la
pared (con ese fin ya se colocó la camilla en posición
adecuada). Como opción, dijimos que también puede servir
de contratracción un enfermero que se queda quieto, se
anuda la cincha alrededor de la cintura, y queda destinado a
esa única misión de contratraccionar.
Lo del codo a 75° es porque, si se pone obtuso el ángulo
con la fuerza de la tracción, la cincha se va hacia axila y ya
pierde efectividad.
Preferimos hacer la tracción a la uruguaya (fig. 7-90).
Como se desea tirar en aducción se suprime la cinta que
estaría ubicada entre anular y meñique.
Suspender 6 kg del cordón del pulgar y otro tanto del
de los demás dedos (fig. 7-92). El pulgar es traccionado en
el eje de antebrazo; los demás dedos, en aducción. Como
se ve se efectúa la tracción en el plano horizontal preferido
por nosotros al vertical para tratar esta fractura.
booksmedicos.org
Etapa de la distensión por tracción simple (tracción
preparante). Dura 10 minutos. Si hay mucho edema, se
aprovecha para reducirlo por moldeo manual. En
personas de edad en que puede ser molesta la constricción
de dedos si bien se colocan las tracciones no se agregan
aún las pesas; tracciona un enfermero que toma con una
de sus manos el pulgar y con la otra los tres dedos
centrales unidos. Este ayudante tracciona con los codos
extendidos y los dos pies adelantados de modo que el
cuerpo quede inclinado y tira aprovechando la fuerza de
la gravedad con poco esfuerzo.
Primeras maniobras de reducción con muñeca
traccionada en el eje. Pasados los 10 minutos, se efectúan
sucesivamente tres maniobras de reducción en las fracturas
habituales de desplazamiento dorsal y externo:
Primera maniobra (para el desplazamiento posterior,
fig. 7-100). Apretar sobre dorso del fragmento con los
dos pulgares del médico (cara palmar de segunda falange
de los pulgares) mientras efectúa contrapresión hacia
arriba sobre el cabo distal del fragmento proximal. Como
alternativa, la escuela clásica lleva a cabo esta maniobra
en otra forma: el médico coloca un pie sobre un banco,
de modo que pueda apoyar el tercio inferior de antebrazo
del enfermo sobre su rodilla; sobre ese apoyo tan firme,
el médico empuja fuerte hacia palmar el fragmento
epifisario radial con la eminencia tenar de su mano (fig.
7-100B).
Segunda maniobra (para la desviación externa). Empujar
con la eminencia tenar y horquilla de la mano del médico el
fragmento dista! hacia cubital con fuerza (no hay hiper-
reducción). La otra mano contrapresiona contra cúbito bajo
(fig. 7-101).
Tercera maniobra (reducir la rotación en supinación).
Tomando a plena mano el antebrazo proximalmente al trazo
(para mantenerlo fijo), con la otra mano se abraza el
fragmento distal y carpo con la pinia digital y se lo rota en
el sentido de la pronación (fig. 7- I 02)4:npujando con el pulgar.
Cuarta maniobra: si la fractura es la del tipo estallido o
conminuta se aprovecha la posición de la mano para
comprimir concéntricamente todos los fragmentos entre sí.
Segundas maniobras de reducción en la posición de
muñeca del futuro enyesado (con tracción sólo del pulgar).
Se suprime ahora la tracción de los cuatro últimos dedos y
se entregan éstos a un ayudante, que sin traccionar debe
mantenerlos bien en aducción.
Ese mismo ayudante, con la otra mano bajo tercio de
antebrazo levantará algo la muñeca (hacia el techo) y
procurará mantener la muñeca en flexión palmar, aducción
y pronación (fig. 7-103) durante las maniobras que ejecutará
su jefe. En principio el ayudante se halla situado distal a la
muñeca, el jefe proximalmente a ella.
El operador repite las tres o cuatro maniobras de la
primera etapa. La razón de esto es que la tracción del pulgar
es la más importante para restablecer la inclinación de la
carilla articular en el frente que a veces la tracción de los
demás dedos impide.
Se reconoce que la reducción es buena: (1) por la
desaparición de la deformación; (2) porque los tendones
del plano flexor de muñeca se tocan libres, desplazables
transversalmente (fig. 7-104; 3) porque ha desaparecido el
signo de Laugier.
Si se dispone de aparato de control radiográfico, es
interesante una placa en este momento, para ver si la
reducción es completa. La carilla articular debe mirar 10°
hacia palmar en el perfil; y en el frente, estar inclinada 30°
respecto a la horizontal. Si no, repetir lo necesario.

REDUCCION DE FRACTURA DE POUTEAU-COLLES
(las tres maniobras iniciales bajo tracción en el eje)
Fig. 7-100.
PRIMERA MANIOBRA: para
A la desviación posterior
SEGUNDA MANIOBRA: para la desviación externa
Fig. 7-101.
Horquilla
A
Fig. 7-102. TERCERA MANIOBRA:
contra la supinación
Confección del yeso. Almohadillar circularmente, pero en
especial la parte interna de muñeca (parte inferior de cúbito),
ya que allí apoyaremos para el moldeo final del yeso.
Incluir dentro del yeso la mitad proximal del índice.
Corresponde hacer notar aquí que entre otros Lafrenz,
Gelasch y Schiantarelli, propician la posición de supinación
(en lugar de la pronación) como también aconseja Sarmiento
(ver este aspecto en el texto de ese autor).
Moldeo de yeso. Se moldeará centrífugamente con el
talón de la mano, mientras la otra mano da apoyo abrazando
con su horquilla la extremidad inferior del cúbito. Al apoyar
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 399
a
e
B
Tulet
de este modo tomarnos a nuestro cargo la posición forzada
de muñeca; liberamos de ese modo la segunda mano del
ayudante quien se limita a mantener los cuatro dedos últimos
en aducción (fig. 7-106). El sistema de pesas suspendidas
facilita estas maniobras que no podrían hacerse si la tracción
fuera a tornillo.
El moldeo busca presionar en tres puntos: sobre cara
dorsal del fragmento radial, sobre dorso de cuello del IV
metacarpiano y sobre cara externa de cabeza de II
metacarpiano y de primera falange del índice. Son los tres
puntos de apoyo. del yeso (redondeles en fig. 7-106)
Suprimir tracción y contratracción.
Agregado de la parte braquial del yeso. Con el
objetivo de evitar movimientos de pronosupinación, ya sin
tracción, se agrega enyesado de codo y brazo.
Recorte y hendido del yeso. Recortar más distalmente
de lo clásico: dejar incluida en el yeso la primera falange
del índice. El meñique puede quedar libre. Rx de control
final; si mal, rehacer todo.
Conviene hendir el yeso todo a lo largo por la línea media
palmar especialmente si es gente de edad o no podremos
controlarlo bien de cerca.
Ordenarle mantener alto el miembro los primeros dos
días (o que lo cuelgue vertical con una almohada bajo el brazo).
Recomendar que controle la circulación de la mano.
Verlo por lo menos cada 24 horas los dos días siguientes.
 400 - Tratado de Traumatología y 0.-topedia

SEGUNDA SERIE DE MANIOBRAS Y YESO ESPECIAL

Fig. 7-103.
Fig. 7-104.
(Maniobras en posición del futuro yeso Tendones
y bajo tracción solamente del pulsar) punteados
Perfil
o
Dof
Muñeca en flexión
palmar y aducción

O
Cc-
z

Ayudante Tendones flexores

tensos sobre arista
ósea

Ayudante

Así lo ve el ayudante (distal) que sostiene la posición

forzada con sus dos manos, mientras el médico REPITE
LAS TRES MANIOBRAS.
Tendones
flexores aflojados
Fig. 7-105. Fig. 7-106. Yeso efectuado en disposición fig. 7-136.
EN ESTE MOMENTO:
a) Rx (control reducción)
Para el moldeo, el médico se hace cargo
b) Estabilización inestable
de muñeca. El médico, con una mano en
muñeca como horquilla de apoyo, con la
otra MOLDEA EL YESO FORZADO
en flexión palmar, aducción y pronación

Médico

Si fragmento de apófisis
estiloides lo resiste sin Redondeles:
fragmentarse; si no fijación Ayudante
sitios de mayor
bipolar (fig. 7-116) presión

Recomendar la inmovilidad activa cada hora de dedos y de En este momento la fractura ya está lo suficientemente
hombro en ancianos, la simple inmovilidad en charpa les
vuelve rígido el hombro. sólida como para no temer desplazamientos secundarios si
se procede con suavidad.
Lo ideal, en personas jóvenes, es repetir una Ra a los
A los 41 días sacar el yeso, poner muñequera elástica,
5 días y repetir la reducción si se ha perdido. En personas
de edad es muy frecuente que se haya perdido en parte, indicar frío, analgésicos, fisioterapia, etc. Si tratamiento
pero en ellas no ser exigentes en la obtención de reducciones incruento, lesión inestable, 60 días de yeso.
perfectas.
A los 15 días recortar el borde distal del yeso de modo
FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO
que tome hasta el límite clásico: nudillos por el dorso,
pliegue palmar distal por delante.
A los 20 días cambiar la posición del yeso, Con un criterio práctico, su patogenia es la
confeccionando uno nuevo en leve flexión dorsal de misma que la de las fracturas de extremidad
muñeca y recorte de dedos clásico. inferior de radio: una caída en flexión dorsal de la

booksmedicos.org

muñeca. Pero su frecuencia es mucho menor: len
8 respecto a aquélla. El trazo habitual es el
transversal en tercio medio.
Importancia del dolor en tabaquera y de
la Rx en tres cuartos. Ha dicho un autor que el
escafoides es la "dama traidora del carpo". Ello
se debe a la gran frecuencia con que pasan
inadvertidas sus fracturas. El error adquiere mayor
importancia ante el hecho de que las operaciones
tardías para estas fracturas nunca dejan una
muñeca normal.
Insistimos en el valor del dolor localizado en
el fondo de la tabaquera anatómica. Aun en
ausencia de imagen radiográfica en los primeros
días la comprobación de ese punto doloroso nos
indica seguir buscando la fractura en una sewinda
radiografía, a los 15 o 20 días, en que la
reabsorción de los fragmentos permite comprobar
perfectamente el trazo. Más precisamente, una
centellografia negativa después del tercer día del
accidente excluye la fractura.
Fig. 7-107.
PROCEDIMIENTO RADIOGRÁFICO PARA
EL ESTUDIO DE LAS FRACTUFIÁS DEL
ESCAFOIDES CARPIANO
■
1 30°21
•V.
, \
,
Técnica del Dr. Héctor Jorge
Mitre
(SAOT 35:464, 1970)
s' N
to.
Técnica del procedimiento: (a) el rayo incide en 45°, el eje del antebrazo forma con la placa un ángulo de 45° (para el
polo superior puede aclararse más, en 30°); (b) desviación cubital de la mano. Incidencia en primer espacio.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 401
También es de importancia" capital la
proyección en tres cuartos de escafoides, que
debiera sacarse sistemáticamente en el estudio
radiológico de cualquier muñeca; en ella
aparecen lesiones de escafoides que pasan
inadvertidas en el frente común.
El mejor tres cuartos de escafoides es el de
hacer arrodillar al paciente para que en rotación
interna forzada del miembro, apoye el dorso de
ese hueso contra la placa. Conviene sacar el frente
en flexión dorsal (puño cerrado). Perfil, el
habitual.
Para completar un buen estudio radiográfico,
tanto para buscar la fractura como para evaluar
su consolidación, recurrir a la posición de H.J
Mitre (fig. 7-107).
Si continuaran dudas se piden Rx en tracción
digital y TAC. "
Importancia del tipo de vascularización del
hueso. Hemos esbozado el punto en el capítulo
de Necrosis asépticas postraumáticas. En el 66
Placa
Desviación
cubital
• I, o'
\ é • .•
•
I
4 5°
•
 401- Tratado de Traumatología y Ortopedia
por ciento de los casos el escafoides recibe
vascularización por toda su cortical externa:
pero en el 33 por ciento la mitad proximal lo hace
solo a través de vasos centrales que le llegan de
la mitad distal (fig. 7-108). En consecuencia, las
fracturas en la mitad proximal pueden complicarse
con una necrosis avascular, que se manifiesta por
la típica imagen radiográfica de condensación
relativa. Estos segmentos necróticos suelen
aplastarse por compresión.
La necrosis favorece la seudoartrosis.
Por lo tanto, es imprevisible la complicación
necrótica y debe siempre reservarse al pronóstico;
la complicación no depende del tratamiento sino
del tipo de vascularización. Pero que es
imprevisible merece la siguiente reserva: si un
sector de escafoides acompañó al semilunar en
su luxación, es enteramente previsible (seguro)
que se necrosará aunque sea repuesto en su sitio
(claro, en ese caso es una fractura-luxación)
Evolución de las fracturas no tratadas (fig.
7-109). De inmediato a la fractura se produce una
fisura lineal que a veces se inadvierte en la Rx.
Por reabsorción fragmentaria con los días la fisura
se ensancha (trazo fracturario neto). Ya --a los
40 días se agrega una osteoporosis difusa del
carpo. Debido a la falta de inmovilización se va
instalando la imagen típica de la consolidación
retardada: fragmentos con imagen quística.
Los quistes bien contorneados indican fractura
de varios meses. Ya al año ha aparecido la típica
imagen de la seudoartrosis, con dos trazos netos
esclerosos paralelos. La necrosis del fragmento
proximal puede insinuarse ya a los 30 días.
Fig. 7-108. NECROSIS ASEPTICA
B. Disposición anatómica Conducta ante
normal que favorece su necrosis: en principio
aparición expectante. En algunos
En el 33% casos extirpación (C).
Extir-
pación
Si se fractura, hay necrosis. Trozo a medida
Rayado: necrosis de silastic (Stark)
Si hay necrosis en una Ps, igual injerto óseo (Stark).
booksmedicos.org
La cronología de eta imagen tiene mucho
valor médico-legal, ya que permite negar, por
ejemplo, que un accidente hace tres meses sea el
causante de una seudoartrosis presente.
Esta imagen de seudoartrosis (fig. 7-109, abajo
izquierda) es de bordes tan netos que para aquel
que no tiene eI concepto de que el escafoides es
un hueso alargado, pasa como que son dos huesos
normales del carpo. Por lo tanto, al igual que en
las fracturas mediales de cuello de fémur, las dos
complicaciones más comunes son aquí la
seudoartrosis y la necrosis aséptica. Pasado el
tiempo se instala una artrosis de muñeca.
Dijimos que la necrosis era imprevisible, pero en
cambio la seudoartrosis (en ausencia de necrosis)
indica falla en el tratamiento.
El tratamiento de la fractura reciente
consiste en aplicar un yeso braquiopalmar el
primer mes en leve flexión dorsal y leve
desviación radial de muñeca; bien ajustado,
incluyendo la primera falange del pulgar (fig.
7-110A). El plazo de inmovilización mínimo es
de 3 meses. Sólo suprimir yeso ante Rx con callo
bien constituido.
En casos de gran desplazamiento inicial de los
fragmentos, que son la minoría, recurrimos a la reducción y
osteosíntesis. La misma podría realizarse bajo Rx-TV con
dos Kir, con tornillo de Herbert o el canulado con o sin
Fig. 7-109. EVOLUCION DEL TRAZO SI LA
FRACTURA NO ES TRATADA
Rayado:
hueso
normal
Primer día: Día 20°
fisura trazo neto
osteoporosis carpo
Fractura tubérculo
(rara). Sin
complicaciones.
Yeso 25 d.
Más de un
año:
PSEUDO-
ARTROSIS

cabeza (siguen clavo guía) fig. 7-110B-C, el secreto está en
la compresión interfragmentaria con técnica pasante o el
tipo maleolar.
Si el fragmento proximal en una fractura reciente es de
menos de un tercio de la longitud del escafoides, efectuar
osteosíntesis con tornillo sin cabeza de Herbert, con la
técnica de mano alzada o sea sin el instriunental. Hay quienes
prefieren extirparlo de entrada; si no se lo extrae y se necrosa
después, lo clásico antiguo era la extirpación, pero el concepto
ha variado. Ante todo, la necrosis supone una PS y al tomar
decisiones deben tratarse arnbas simultáneamente.
Si el fragmento necrosado es de un tercio o más las
opiniones están muy divididas. Algunos lo dejan y sólo
inmovilizan ante el dolor. Otros recurren a alguno de los
procedimientos usados para la PS, que siempre acompaña
a la necrosis.
En síntesis, siguiendo a Stark, podríamos sintetizar así
el tratamiento actual de la necrosis:
-si hay una necrosis asociada a la PS de escafoides, en
principio realizar igual el injerto óseo en su eje para la PS
(fig. 7-110).
-si el fragmento necrosado está fragmentado o es
demasiado pequeño, reemplazarlo por un espaciador de
silastic (preferible a la extirpación simple) (fig. 7-111).
Los casos con osteoporosis y quistes son subsidiarios
en general de inmovilización enyesada muy prolongada.
En lo que se difiere muchísimo es respecto al tratarniento
de las seudoartrosis. Por lo pronto, hay quienes las toleran
muy bien ("están acostumbrados a tener nueve huesos en
su carpo en lugar de ocho") no tocarlas.
El injerto óseo (fig.7-111B) es el recurso quinírgico al
cual recurrimos habitualmente luego de no obtener
consolidación a los cuatro meses de tratamiento.
El abordaje palmar siguiendo el palmar mayor nos
permite "abrir" e impactar hueso esponjoso a presión (fig.
7-111E). Puede estar complementado o no con una fijación
interna, así como también con un yeso hasta su consolidación
a los cuatro meses. En pérdida de longitud de escafoides
recurrimos a la técnica del injerto tricortical.
El abordaje lateral por tabaquera anatómica; previa
estilodectomía se coloca astilla ósea de 4,5 m de diámetro
(fig. 7-112A), aporte biológico y fijación interna.
Cuando existe artrosis radioescafoidea recurrimos a la
estiloidectomía y agregamos denervación del interóseo
posterior (fig. 7-112). Si el paciente pide movilidad y no le
interesa perder algo de fuerza extirpamos la primera hilera
del carpo. Si el paciente quiere una solución definitiva,
artrodesis.
Los resultados del tratamiento de las secuelas no suelen
ser perfectos; por eso es tan importante realizar el
diagnóstico precoz.
Agregado: Síndrome de Fenton (fractura de escafoides
asociada a la de hueso grande). Rara, se ha puesto de moda.
En Campbell (capítulo de Mano) figura 3-113 se muestran
los dibujos del mecanismo de producción de esta lesión
compleja, atribuida inicialmente a una flexión dorsal extrema
de muñeca; pero se discute ese mecanismo. Lo cierto es
que el cuello del hueso grande es fracturado y la cabeza
gira 180° (queda "upside clown"), de tal modo que su
bóveda articular contacta con el trazo de fractura del
fra!mento distal. Es frecuente su combinación a la luxación
perilunar del carpo. Operar.
En suma, frente a una fractura de escafoides o de
una luxación perilunar, buscar esta fractura rotada del
hueso grande, que a menudo ha pasado inadvertida.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) 403 -
Bibliografía: Castellano-Lima, CAOT, 675. 1980./JBJS
62A:271,1980./ ROTIB 25:575, 1981. / Rodriguez
Sanmartino (hijo) y Rómulo Tamini (hijo o nieto de nuestro
primer profesor argentino de ortopedia), SAOT 47:189,
1982 (caso bilateral).
LUXACIONES DEL SEMILUNAR
Y RETROLUNARES
Es grave que estas lesiones pasen inadvertidas.
Como ocurre en especial en politraumatizados. Por
eso insistimos en algunos detalles de importancia.
Existe una luxación semilunar (fíg. 7-112A)
de grado moderado, en que este hueso se
enuclea del carpo como un carozo; y una de
grado marcado, excepcional, en que queda
aislado de toda vascularización, muy ascendido
sobreviene una necrosis avascular, siendo
necesaria su extirpación.
Por otra parte, se llama luxación retrolunar
(fig. 7-113) cuando todo el resto del carpo se luxa
hacia atrás del semilunar, el cual queda unido al
radio.
La luxación del semilunar se debería a que
en las caídas en flexión dorsal forzada de muñeca
el hueso grande golpea en el eje del tercio
posterior de semilunar, cuyo lado ancho mira
adelante. En la luxación retrolunar, dicho impacto
se ejercería más atrás.
Importancia de la radiografía de perfil y
de la parestesia del mediano. Hemos insistido
ya en la imagen típica del perfil. En el frente el
semilunar aparece más puntiagudo que lo normal
(habitualmente es más trapecial) pero esta imagen
de frente sólo la advierte el ojo del especialista.
Es también importante, aunque inconstante, la
parestesia en el trayecto del mediano, que se halla
comprimido en el canal del carpo por el semilunar
luxado.
Esta es una de las causas del síndrome del
túnel carpiano, cuyo principal signo objetivo es
el dolor local al percutir sobre el punto central
anterior de muñeca.
Las Rx no son de tan fácil lectura como en los
esquemas de la figura 7-146B. Por el contrario,
constituye un interesante ejercicio semiológico
estudiar detenidamente las Rx de los textos
básicos y tratar de identificar cada hueso del carpo
en el intrincado conjunto de superposiciones. Ver
esquema de Destot de los huesos del carpo.
Tratamiento. Fuera de los casos de necrosis
(que requieren extirpación), la reducción de los
casos frescos por vía incruenta es fácil. Se
ejerce fuerte tracción de los dedos de 12 kg
404 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia

Fig. 7-110.
TECNICA CON TORNILLO CANULADO

A \\Osteotomía
resección
estiloides
radial

Exposición
lateral en
tabaquera
472 Kir cruzados anatómica

TECNICA DE HERBERT
(Tornillo sin cabeza)

Kir bajo control

Rx TV

Colocación de
tornillo
canulado
Exposición
palmar TECNICA DE ZAIDENBERG
D
Arteria septal
rama arteria Colgajo mioóseo
radial pronador redondo
Guía
medidor

Trapecio

Mecha grande
Abordaje
palmar

Abordaje dorsal
Mecha chica

TECNICA DE MATTI-RUSSE
(Vía palmar)
Macho
Palmar
Paquete I mayor
Tornillo radial

Injerto de
EN PSEUDOARTROSIS
Arteria esponjosa en
, radio-palmar cavidad ósea
Incisión fabricada

Colapso escafoideo
Vista lateral

Cavidad en
vista anterior
Escafoid es expandido
por injerto óseo cortico-
esponjoso

booksmedicos.org

Fig. 7-111. PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDES - TECNICAS QUIRURGICAS
Injerto Resección del Artroplastia de
óseo fragmento pros. sustitución
(Fragmentos chicos)
Stubbins Preferir espaciador Tendencia a luxarse
durante 20 minutos por reloj y luego se hacen
compresiones sobre la zona central de los pliegues
cutáneos de muñeca palmares. En algunos casos
conviene supinar. Es probable que con sola
tracción se reduzca la luxación (fig. 7-112C ). Ello
contrasta con la dificultad del tratamiento de los
casos envejecidos.
En los casos entre 10 y 20 días es necesaria una fuerte
tracción en el aparato de tracción a tornillo de Boehler para las
luxaciones de carpo y tarso (fig. 7-112D) para reponerlo;
detalles de este aparato en libro de Boehler, II, 954. Después
de los 20 días la mayoría está de acuerdo con W. Jones en la
extirpación del hueso y no en su reposición.
Después del año, se lo extirpa sólo si molesta (parestesias
del mediano, por ejemplo). Algunos casos pueden justificar
la artrodesis.
Las luxaciones retrolunares (perilunares) se reducen con
los mismos conceptos mecánicos para la tracción,
recordando que la compresión es hacia adelante sobre el
fragmento distal. Ante inveteradas, ¿resección de la primera
fila del carpo?, ¿artrodesis?
Lesiones combinadas. Cualquiera de estas dos
luxaciones puede combinarse con una fractura de
escafoides (fig. 7-112,6) cuyo fragmento proximal
acompaña al semilunar. En el caso de que se luxe con el
semilunar, el fragmento escafoides lleva casi la seguridad
de necrosarse. Las puntas de las apófisis estiloides suele
arrancarse.
Bibliografía luxaciones semilunar: Patomecánica, J
Hand Surg 5: 226, 1980. / Casuística, RCO 62, Supl II. 97,
1976; JBJS 63A: 1484, 1981; Clin Orthop 164: 169, 1982./
Subluxación escafolunar chasqueante, J Hand Surg
6:590,1981. / Luxación perilunar ventral, JBJS 61A:625,
1979 y Clin Orth 157: 139, 1981/ Luxación perilunar radial,
JBJS 52A: 556, 1970./ Inestabilidad de carpo postluxación
ttransescafosemilunar, J Hand Surg 7: 606, 1982.
INESTABILIDADES CARPIANAS
Son las pérdidas de alineación de los huesos
carpianos, lesiones ligamentarias u óseas
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 405
Artroplastia Artrodesis Estiloi-
(injerto tornillo) dectomia
de resección
Extirpación 1' fila Denervación
del carpo Diversas técnicas nervio 10
determinan alteración de la relación estática entre
ellos y/o alteración en su dinámica durante el
movimiento. Las dinámicas solo se evidenciarán
en radiografías funcionales o mejor aún en las
cinerradiografias.
El paciente refiere dolor en algunos
movimientos, acompañados de pérdida de
fuerza, chasquidos.
En 1972 Linscheid y Dobyns nominaron las
inestabilidades carpianas postraumáticas en DISI
o VISI (fig. 7-113A) según que el semilunar como
hueso intercalar se desvíe en forma anormal hacia
dorsal o ventral.
Taleisnik modificando la teoría columnar de
Navarro establece que las inestabilidades pueden
ser laterales, mediales o proximales (fig. 7-113B)
según que el escafoides, el piramidal o el carpo
se desalineen por compromiso de su interconexión
ligamentaria.
Esta última, la proximal se debe a la secuela de una
consolidación viciosa de una FEIR, al alterar su alineación
los ligamentos se desordenan.
Lichtman interpreta al carpo como un anillo a tensión,
cuando se rompe la continuidad ocurre la deformidad.
El hueso semilunar es traído por el escafoides hacia
radial y por la flexión; y por el piramidal hacia cubital a la
extensión.
Ocurre DISI cuando se rompen los ligamentos que unen
el escafoides al semilunar y VISI cuando se rompe la
continuidad entre el piramidal y el semilunar (fig 7-116A).
La articulación entre piramidal y ganchoso se comporta
como una escalera helicoidal en la cual el piramidal puede
estar arriba o abajo.
DISOCIACION ESCAFOLUNAR
(Subluxación rotatoria del escafoides)
Es la más frecuente de las inestabilidades, pudiendo ser
pura o secuelar de una luxación perilunar. El escafoides
pierde sus conexiones ligamentarias con el semilunar y con
el radio.
 406 • Tratado de Traumatología Ortopedia

Fig. 7-112. LUXACION DEL SEMILUNAR

Fig. 7 113.
- LUXACION RETROLUNAR
Mecanismo Perfil Frente normal DEL CARPO
típico

Semilunar puntiagudo

t•••••---j (Lu-
xado)
•••••
Meca-
nismo Sólo el semilunar
queda con el carpo

PRINCIPALES VARIEDADES (hay muchas). Lo adelantado va con trazo grueso.

Adelánte Adelante

SEM

Resto del carpo

• Resto del carpo Resto del carpo
Resto del carpo
1 ñ
A A A A A A rt A A /1
Luxación semilunar. Luxación transescafo-
Puede traer
Luxación perilunar Luxación transescafo-
semilunar. (retrolunar) del perilunar (retrotrans-
SINDROME DEL Fragmento de escafoides carpo escafosemilunar)
TUNEL CARPIANO de necrosis (y transbiestiloideo)

Fig. 7-115.

Reducción casos Tratadas recién entre 10 y 20 días,

recientes. Bajo reducción en aparato de Boehler.
fuerte tracción la Reducida.
Necrosis
tensión de los
tendones flexores
basta para empujar
el hueso a su sitio
normal.

APARATO A
TORNILLO

Pueden agregarse
presiones desde-cara
palmar.
•-
Indiagnosticadas más de 20 días, si Mesa auxiliar al lado camilla.
molestan extirpar semilunar Enfermo acostado

El semilunar gira a dorsal (DISI) y el escafoides a palmar.

Viéndose en la radiografía de perfil (fig. 7- I 17A) como el
ángulo escafolunar es mayor de 70°.
En las radiografías de frente (fig. 7-117A) el espacio
escafolunar está aumentado, más allá de 2 mm, el signo del
anillo del escafoides se produce al acortarse, encontrándose
el istmo y el tubérculo perpendicular al rayo.
El semilunar en lugar de ser cuadrangular se transforma
en triangular por descenso del polo inferior.
La Rx frente con desviación cubital en puño supinado
pone en evidencia la inestabilidad dinámica de grado leve.
Por último la artrografía mostrará el pasaje o comunicación
entre radiocarpiana y mediocarpiana a través de la
disociación E-L
El mejor resultado terapéutico se obtiene dentro de las
4 a 6 semanas. Efectuaremos reducción del espacio
escapolunar en dorsiflexión de muñeca bajo intensificador,
colocar 2 a 3 clavijas (fig.7- I I 8B), fijando la escafolunar y

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T. P.R.) - 407

Piramidal en posición distal en relación al ganchoso y en

Fig. 7-116. dorsiflexión, con acercamiento a la cabeza del cúbito.
NORMAL DISI VISI Ruptura del arco carpiano. En la Rx de perfil además de ver
A la deformidad en VISI, observamos al escafoides flexionado.
Hay que inmovilizarlos en leve dorsiflexión, desviación
cubital, presionando al pisiforme, en yeso braquiopalmar
Radio por 6 semanas. Son pocos los pacientes que evolucionan a

VENTRA L
la forma crónica con dolor y en ese caso artrodesis P-L.
ce
Lunar ce SEGMENTO
O INTERCALADO INESTABILIDAD PIRAMIDOGANCHOSO
INESTABLE
En individuos hiperlaxos ocurren deformidades en DISI
Grande
o en VISI por rotura del brazo cubital del ligamento
radiocarpiano palmar.
IIt MTL

COL INEAR
)1
el escafoides al hueso grande; luego yeso braquiopalmar en
flexión palmar para acercar los extremos desgarrados del
ligamento radio-escafo-semilunar, incluyendo el pulgar.
Cumplidas 6 semanas se pasará a yeso corto por otras
seis semanas. De no obtener reducción satisfactoria efectuar
cirugía por vía palmar y dorsal suturando los ligamentos.
Los casos inveterados requieren una capsulodesis o una
tenodesis o una artrodesis escafo-trapecio-trapezoidea. (fig.
7-117B). Cuando hay artrosis radioescafoidea se recurrirá
a la artrodesis entre grande y semilunar, extirpando el
escafoides, o a una artrodesis radioescafolunar como le gusta
a Irisarri.
INESTABILIDAD LUNOPIRAMIDAL
Al existir una ruptura ligamentaria con disociación entre
el piramidal y el semilunar, este último se flexiona con el
escafoides que se lo lleva a la flexión, produciéndose
entonces una VISI. Es menos frecuente que la anterior en
forma postraumática, pudiéndose ver en la muñeca
reumatoidea.
Se presenta con dolor del carpo cubital, con exquisita
localización en el espacio piramidolunar.
Refiere inflamación, dolor y debilidad solo al levantar
objetos pesados.
Mejoran con una infiltración e inmovilización. En las
radiografías de frente, observamos (fig.7-118A) acortamiento
del escafoides con signo del anillo, semilunar triangular.
Refieren chasquido doloroso en algunos movimientos
durante los cuales se produce un pasaje abrupto del
hueso grande, al acomodarse el hueso semilunar
intercalar (fig.7-118B).
En sus comienzos infiltración y yeso B-P en supinación
y desviación neutra por seis semanas. De no responder al
tratamiento incruento se estabilizará el semilunar con
capsuloides o con tenodesis (fig. 7-119), si mucha demanda
de esfuerzos: artrodesis de las cuatro esquinas, piramidal,
semilunar, grande y ganchoso con injerto óseo y clavijas.
INESTABILIDAD RADIOCARPIANA
Migración cubital: el carpo se desplaza en muñecas
reumatoideas o soriáticas.
El tratamiento es la artrodesis radiolunar o radio-
escapolunar o radiocarpiana.
Migración dorsal: es la subluxación carpiana ventral
o más frecuentemente dorsal a consecuencia de una
consolidación viciosa de una FEIR. Se corrige con la
osteotomía distal del radio. También puede ocurrir una
inestabilidad mediocarpiana en DISI (fig. 7 - 118B) dinánlico
en desviación cubital, con igual procedimiento terapéutico
que en la inestabilidad pirámidoganchoso.
Bibliografía traumas carpo: Fractura de huesos que
no son escafoides ni semilunar, Clin Orth 149: 107, 1980. /
Fractura piramidal, Piñeyro-Adaminas, SAOT 31: 55, 1966;
JBJS 61B: 355, 1979. / Fractura pisiforme, Chir Org Mov
61: 593, 1965; ROTIB 25: 331, 1981. / Fractura trapecio,
JBJS 42A: 1111, 1960; CAOT III: 658, 1975; J Hand Surg
6: 561, 1981. / Fractura hueso grande, Clin Orthop 165:
209,1982. / Luxación piramidal, ROTIB 25: 163, 1981; del
trapecio, J Hand Surg 6 193, 1981 y JBJS 51A: 769, 1969;

Fig. 7-116. B INESTABILIDADES CARPIANAS

Lateral Medial Proximal

Semilunar Semilunar ,Radio

Escafoides Piramidal / Carpiana/
I= Columna lateral móvil \
Trapecio Ganchoso Medio
Columna de rotación Trapezoides
;1 Columna de flexoextensión

booksmedicos.org
 408 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 7-117. A
DISI
42° ------ k
NORMAL DISOCIACION E-L
Capsulodesis
Reducción y fijación dorsal
del trapezoides JBJS 53A:377, 1971./ Simposio traumas
carpo niños, Clin Orth NA 28, 1976 / Simposio traumas
carpo, CAOT 1980 y Clin Orth 149, 1980. /
Tema recom. CAOT 1982./ Pág. 858 TIP.
FRACTURAS DE LA BASE DEL
PRIMER METACARPIANO (y del cuello del quinto)
Las fracturas más propias del boxeador o de quien
pega un puñetazo, son las del título de este tema. A su vez
las fracturas de la base del primero pueden ser extra o
intraarticulares (fig.7-120).
Rolando Trazo en T,- la fractura extraarticular del
primero (fig.7-121) se reduce desangulando el foco con
maniobras manuales; nuestro pulgar aprieta el foco (A)
mientras nuestro índice engancha el pulgar ajeno llevándolo
a la abducción (B). Guante de yeso incluyendo pulgar
durante 30 días.
La fractura in traarticular del primero
consiste en la producción de un pequeño
fragmento anterointerno que queda in situ. Si el
resto del metacarpiano se separa, colocándose la
base luxada hacia afuera y arriba estamos ante la
clásica "lesión de Bennett" (fig. 7-122A) para la
que se han propuesto diversos tratamientos.
Es necesario volver la base a su sitio y fijarla
allí, pudiendo ser con un alambre percutáneo
booksmedicos.org
Diastasis
Semilunar
Triangular
Signo del anillo
Artrodesis
Tenodesis Artroplastia
transfixiante (fig. 7-122B). En C esquematizamos
la clásica técnica de Iselin.
.A1 procedimiento de Velasco-Ymaz-Luxardo lo
consideramos de altemativa, ante la presencia de lesiones
de piel, por ejemplo. Consiste (fig.7-122D) en pasar un
alambre a través de radio, otro a nivel del primer
metacarpiano, ejercer tracción con estribo ancho, comprobar
la reducción y confeccionar el yeso, que incluye ambos
alambres dejando el pulgar libre. (SAOT y Luxardo, R. Ortiz
y Bessone, CAOT, 1963).
Las Bennett mal reducidas dan lugar a una artrosis
trapeciometacarpiana (también llamada "rizartrosis del
pulgar"; de rizos, raíz) (E). No confundir esta rizartrosis
secundaria, postraumática, con la más frecuente rizartrosis
reumática de la gente de edad, en que existe también dolor
local y saliencia evidente de la base (flecha en fig. 7-122E).
La fractura de'cuello dél quinto metacarpiano se
presta a menudo a risueños comentarios. Es la de nuestro
amigo, a quien su hijo le chocó el auto, intentó asestarle un
correctivo. vino el ágil esquivo y el padre golpeó con el
puño contra la pared. O es el ejecutivo que golpea
violentamente contra el escritorio al punto que vocifera:
"Esta es la última vez que lo advierto" (puede fracturarse el
metacarpiano o romper la vitrea).
Enlafigura 7-123 se esquematiza la Rx de perfil. oblicuo
3/4 para pisiforme que la evidencia; y la maniobra de reducción
de Jahss, con las dos primeras articulaciones flexas en ángulo
rectó y la presión que se ejerce en el sentido de las flechas.
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 409

Recordar que en flexión todo dedo fracturado debe estar Directivas para la operación. La incisión
apuntando en dirección al escafoides carpiano (fig. 7-13 11. Esta transversa accidental se prolongará si necesario,
posición del Jahss en el yeso puede provocar adherencias; hasta ambos lados de la muñeca y se ampliará de
cambiar posición a los 10 dias. rijan cnn Kir.
un lado hacia arriba y de otro hacia abajo; queda
una incisión en bayoneta. Se procederá con
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
anestesia general (o braquial) y lazo hemostásico
CORTANTES DE LA CARA ANTERIOR
ya que es necesario operar en campo en blanco,
DE MUÑECA
exangüe.
Con bastante frecuencia se presentan heridas El túnel carpiano, se lo abrirá a lo largo por
de arma blanca en muñeca (accidente, riña, incisión anterior y terminada la operación se
suicidio). Su reparación constituye una urgencia. suturará sólo la piel.
No es imprescindible que se sutúren los
Anatomía. En las figs. 7-124 y 125 se flexores superficiales (los profundos suplen su
aprecian tres tendones más superficiales: palmar función), ni los flexores de muñeca (palmar mayor
mayor, palmar menor, cubital anterior. y menor, cubital anterior).

Fig. 7-118. A Fig. 7-119.

Lki
2"
Radial
externo

Anillo DISI
/I. 41.
.,01111 Triangul III
Piramidal kilo
bajo
COLAPSO CARPIANO

r - . ∎ Piramidal
1 *. a dorsal
....„'
S019a
cubital
15141V. anterior
-.............
VISI
" , „,/ 20°

Anormal
VISI

Normal
13
(a
I Tenodesis Capsulodesis
i
KIR
Inestabilidad
dinámica en DISI
por desviación
Sublux. cubital
Ol
a
dorsal Semil Piram
Injerto
óseo
Ill
Grande
Ganch
I I
KIR
En desviación cubital Sin desviación

booksmedicos.org
 410 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

FRACTURAS DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO

Fig. 7-120. Fig. 7-121. Fig. 7-122. l La fractura de la base del
V metac. puede luxarse
ROLANDO ._. i (como la Bennett) hacia
BENNETT
ar L arriba (acción cubital)
posterior.
A C

rZi "tk, Impac-

,••
Fractura
intraarticular
luxada
lada
1 . B 4104
• ' ,
1. Extraarticular • ' B
(Rolando) • j 4— '
2. Intraarticular EXTRAARTICULAR Reducción y enclavijado

Fig. 7-123. — 1
Jahss (Velasco, Ymaz, Luxardo) I
I- - Método de
-.>" Pulgar 41:::" fijación
libre e de Iselin
....._
Rx 3/4 de
pisiforme Rizartrosis del /
pulgar (secundaria)
É
. r )r:::::,
E.-
... Flechas: sitios Método de
.=o —
l'''
de compresión reducción
0é 1,7
> J.: FRACTURA DEL CUELLO DEL
I QUINTO METACARPIANO

En lo posible, la sutura tendinosa de los cinco
tendones profundos será con puntos perdidos con
nylon 000 (ver fig. 7-127).
Localizados los cabos seccionados de
nervios mediano y cubital, dejar un asa de
reparo (con hilo metálico) con vista a la
neurorrafia secundaria.
Sin embargo, muchos prefieren la primitiva,
en el mismo acto si la herida es limpia. Para
realizarla se deberá disponer de lupas de aumento,

HERIDAS CORTANTES DE CARA ANTERIOR

DE MUÑECA (ELEMENTOS ANATOMICOS)
Fig. 7-124. P.M Fig.7-125. N. mediano
Manojo Palmar menor
flexores Palmar
super- Paquete
mayor cubital
ficiales
Pague e
Hilo que radial Cubital
Arteria levanta anterior
radial palmar
menor para
ver nervio LADO
mediano INTERNO
Pisiforme
(cubital. ant)

Paquete \
cubital "r----Flexores
LOS 5 TENDONES
superficiales PROFUNDOS A SUTURAR

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (I:P.R.) - 411

nylon 6-0 sutura atraumática y experiencia. Se A los 20 días se sacan yeso y puntos,
sutura solo la piel con puntos separados iniciando movilidad, que será restringida
profundos. Yeso antebraquiodigital en flexión durante dos semanas.
moderada de dedos y muñeca, hendido a lo En páginas anteriores nos referimos en forrna
largo. Elevación. más amplia al tratamiento de las secciones de

Fig. 7-126.
C
, B No retirable,
Botón 4 -,,,.. Muñeca un solo hilo
....~••••••••••••■\--
1°"-->
......- _— -
.---.. -
A
---
......
- 7-...- 4 1 1752I Iv<
il 4111111> No retírable,
in dos hilos
Para esta localización se prefieren
10111111>
ahora las suturas perdidas
-. ,>:
--_ ...,
..,-.....7 En doble
.,....' _-- ángulo recto

La sutura retirable sigue en auge para Fig. 7-128.

III amarra tendón en hueso
MI»
--.~~~~~-
VERDAN

-1-77-"
J Sutura en U para
tendones extensores
A

D
- ... - J
•

Fig. 7-127. (Perdida) Fig. 7-129.

, KLEINERT f H
i
■
)
A ■,' ,
ii
■ /¿./.. '. '. i
■ '. 1
• c
s
H E E
,,.,., % • sI
f F % .."
f I _1 ••••- •"'
%., ,.,.
,iI
... 0
-, r •-, 1
B ../ ,/ •■■ .-= PULVERTAFT
r I
, N , s. 1 2'..
V"
En boca de pescado
<
... , • ..e..
........■+• .
I 1.)
Nudo queda bajo superficie
41-
G

c I
Cuando un tendón
es más grueso que el otro (fig. 7-I84D)
/
H
Surjet o puntos
separados

booksmedicos.org
412 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
tendones flexores de mano (en siete zonas) y a
las de los extensores (en ocho zonas).
GENERALIDADES SOBRE
SUTURAS TENDINOSAS
Suturas tendinosas. En realidad, pueden ser de técnica
retirable y suturas perdidas. La técnica clásica (pero que
los cirujanos de mano utilizan cada vez menos) es la sutura
retirable a lo Bunnell (fig. 7-126A). Cicatrizada la
tenorrafia, se cortan los alambres distales por debajo del
botón y se retira el material de sutura traccionando del asa
de retiro proximal (pull-out wire).
Bunnell describió también suturas no retirables en
cordón de zapatos (B y C) con su material preferido (hilo
metálico). Esta técnica retirable de Bunnell se sigue
utilizando como la mejor en la fijación tendinosa a hueso
(fig. 7-126D, en que se presenta su aplicación en falange
distal).
SUTURAS PERDIDAS
Kleinert (fig. 7-127). Se introduce la aguja (W) con
nylon 3/0 cerca del borde del extremo, oblicuamente de
booksmedicos.org
modo de salir por lo menos a un centímetro de ese extremo.
Al salir en H no se entra de nuevo al mismo nivel sino
transversalmente a 2 mm al costado sobre la misma línea
circunferencia) (14 de fig. 7-127C).
Se sigue de acuerdo al dibujo. Al tensar la sutura, el
nudo queda oculto dentro de la brecha. Esta sutura debe
completarse con una sutura continua ("suden o de puntos
separados de nylon 6/0 tomando la capa periférica de ambos
extremos tendinosos (C).
En U de Verdan (fig.7-128). Es punto fácil muy
apropiado para tendones extensores.
Pulvertaft (en boca de pescado, fig. 7-129). Se aplica
en especial para sutura proximal del injerto tendinoso el
cabo proximal del flexor profundo, que es el de mayor
diámetro.
Se fija, ya entrelazado (F) con puntos en U y finalmente
se cierra la boca y la salida proximal con puntos separados
(G). De este modo no queda insatisfecho el cabo tendinoso
más grueso. Otra ventaja de esta técnica es que, antes de
suturar, ya entrelazados los tendones y pudiendo deslizar
uno dentro del otro, se puede calcular bien cuál es la tensión
que mantiene el dedo en la posición deseada, para recién
después realizar la fijación entre ellos.
Bunnell perdido (poco usado). Ver figura 7-126B y C.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos ante todo a las heridas de la mano, que
son las que crean las mayores urgencias. Luego a las
fracturas cerradas, las lesiones típicas regionales y conceptos
sobre su reconstrucción
Como agregado, trataremos otro tipo de urgencias, los
panadizos y flemones de la mano. Todo ello entra dentro de
la "cirugía de la mano" que es una especialización dentro
de la ortopedia y traumatología, recomendándose como
obras básicas el libro de Bunnell-Boyes "Cirugía de la
mano", el Atlas de Iselin, a Campbell, el tratado de Flynn y
el libro de Zancolli.
1. HERIDAS GRAVES DE LA MANO
25 CONCEPTOS FUNDAMENTALES
(1) Las amputaciones son inevitables ante
dedos desvitalizados y dañados. La reimplantación
sólo es factible ante secciones netas, como
veremos en el respectivo capítulo.
(2) Cuando un dedo no está desvitalizado, pero
presenta lesiones de dificil reparación (sección
de tendones flexores en la "zona crítica" que
veremos) y más si se combinan con fracturas
expuestas, la amputación puede ser conve-
niente.
(3) El querer conservar un dedo gravemente
lesionado puede ser motivo para que toda la mano
sufra los efectos de un tratamiento prolongado que
resulte en la rigidez global de la misma. Vale más
sacrificar un dedo o dedos para conseguir una
pronta y completa recuperación del resto de
la mano.
(4) A toda costa debe preservarse el pulgar,
cada centímetro del cual es muy valioso. Aun un
pulgar corto es de gran importancia funcional.
(5) También debe preservarse por lo menos
uno de los otros 4 dedos, para oponerlo al pul-
gar formando así una pinza, siempre útil aunque
uno de sus dos componentes estuviera rígido.
(6) De ser posible tratar que sea el índice el
que se opone al pulgar.
(7) En el pulgar e índice amputados parcial-
mente, tratar de no acortar más el esqueleto,
efectuando plásticas adecuadas. En los demás
dedos suele convenir más acortar el esqueleto para
tender a cerrar mediante una cicatriz ideal
dorsoterminal.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.)- 413
(8) También es esencial la sensibilidad del
pulpejo de los dedos, pero especialmente los del
pulgar e índice (son los "ojos de la mano",
aprecian en gran parte lo que de otro modo debe
establecerse por la vista). Si el pulpejo de estos
dos dedos se ha perdido, reconstruirlo con una
plastia al efecto.
(9) Si hay fracturas o luxaciones agregadas,
habrá que establecer si, una vez reducidas, se las
puede mantener corregidas con yeso o férulas, o
si requieren enclavijado intramedular por su
inestabilidad o multiplicidad.
(10) Las secciones de tendones flexores
complican en mucho la lesión: (a) si son en la
"zona crítica", porque en condiciones ideales
serán objeto de sutura primaria; en su defecto
serán pasibles de una plástica secundaria; (b) igual
si son de las demás zonas porque su sutura exige
conocimientos especiales.
(11) Las secciones de tendones dorsales son
generalmente más fáciles de reparar.
(12) La sección de nervios puede ser de tron-
cos nerviosos grandes o de colaterales de los
dedos. Ninguna neurorrafia es una urgencia; en
general los cirujanos de mano tienden a la sutura
primaria y los demás a la secundaria.
(13) En mano por razones varias, el "plazo
quirúrgico de las heridas" se prolonga a 24
horas lo que significa disponer de un plazo mayor
para el traslado.
(14) Casos en que se hace más necesaria la
evacuación (traslado a grandes centros):
-Cuando las lesiones ponen en peligro la
conservación de la mano, o se imponen
amputaciones múltiples, o si está seriamente
interesado el pulgar, o si es para reimplantación.
-Cuando la plástica cutánea necesaria no es
de práctica del médico tratante.
-Cuando existe lesión de tendones flexores.
-Cuando existen fracturas o luxaciones
múltiples que requieren estabilización por
enclavijado
(15) Lo mínimo que puede realizar el médico
práctico, si es imposible hacer llegar al enfermo
a un centro especializado dentro de las 24 horas,
es efectuar la simplificación quirúrgica (escisión
 414 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
mínima) y el cierre cutáneo, dejando librado a
dicho centro el completamiento de la cirugía
osteoarticular, tendinosa y nerviosa. Y debe
efectuar también las amputaciones inevitables
(concepto 1).
(16) En mano, debe efectuarse sutura
primitiva en todos los casos en que sea posible,
recurriendo a diversas plásticas. Este concepto
se complementa con el siguiente.
(17) Movilizar lo más precozmente posible
los dedos afectados. La mano, si tuviera que
soportar una inmovilización prolongada para
curar sus heridas por granulación, quedaría
indefectiblemente rígida por organización y
adherencias.
Por lo tanto, la consigna en mano es: cierre
cutáneo primario, instituir el tratamiento que más
rápidamente permita liberar los dedos.
(18) En la técnica operatoria no utilizar
incisiones inapropiadas o dañosas; evitar la
creación de cicatrices dolorosas o retráctiles
deformantes. Por ejemplo, no incindir sobre
pulpejos, ni efectuar incisiones medias
longitudinales, ni sobre membranas interdigitales,
no llevarse por delante la rama tenar del mediano,
etc. Ver "Incisiones incorrectas".
(19) En toda etapa del tratamiento, tratar de
respetar las posiciones funcionales ya
mencionadas de flexión dorsal-aducción cubital
de muñeca y semiflexión de dedos y op9sición
de pulgar. Cualquier reconstrucción qiie más
adelante deba llevarse a cabo, debe empezar
por restablecer tales posiciones.
(20) También en materia de posiciones, no
inmovilizar las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF) en extensión porque tienen ligamentos
laterales largos que en esa posición se acortan al
máximo y ya no dejan pasar a la flexión (que exige
ligamentos largos). Ver figura 7-130.
(21) Al inmovilizar fracturas o luxaciones,
cuidar que los cuatro últimos dedos apunten
en flexión a la parte externa dé muñeca (al
escafoides, figura 7-131) porque de lo contrario
quedarán fuera de eje y estorbando en los
movimientos.
(22) El mantener elevada la mano en todas
las etapas del tratamiento es otra medida
fundamental para reducir al mínimo los edemas,
que dan lugar a la organización de trasudados-
exudados-infiltrados, poniendo en grave peligro
de adherencia y rigideces a las delicadas
estructuras que permiten o dan movilidad a los
dedos. Es una de las pocas aplicaciones que
quedan al aeroplano.
booksmedicos.org
(23) En la búsqueda de cuerpos extraños lo
ideal es la Rx con TV. También es criticable no
prepararse adecuadamente para esta búsqueda que
debe planearse como una gran operación, que
exige a veces extensas exposiciones.
(24) Las técnicas actuales permiten reimplan-
tar algunas manos accidentalmente amputadas. La
mano al principio va a la heladera. Al derivar
urgente al enfermo se pone la mano en bolsa de
plástico rodeada de mucho hielo: debe
reimplantarse antes de las 20 horas (nosotros
consideramos que lo ideal es antes de las 8).
(25) Por último, como concepto general, no
atender un enfermo de mano manteniéndolo
de pie. Son muy frecuentes las lipotimias.
-I Concepto. La mano es un órgano de
extrema complejidad y delicadeza. En el
tratamiento de sus lesiones es esencial abreviar
el plazo de inmovilización y orientar la
terapéutica buscando una rehabilitación temprana
(restablecer la función lo antes posible).
Adaptando estos conceptos a nuestro esquema
de las dos tríadas terapéuticas (ver al principio
de Traumatología Generalidades) lo ideal es
realizar reducciones o afrontamientos definitivos
en la etapa inicial, inmovilizar lo indispensable,
rehabilitar tempranamente, evitar la infección
(para ello es muy importante la sutura primitiva),
combatir la tumefacción por edemas o infiltrados
y calmar el dolor. La infección y el edema son
factores nocivos más que todo porque pueden
prolongar el tratamiento. En efecto, dada la
delicadeza y movilidad de sus estructuras, es
importantísimo evitar las zonas granulantes o las
inflamaciones prolongadas.
Aun causas más leves, como tumefacción o
edema de la mano, traen depósitos de fibrina,
adherencias y fibrosis; ya esa mano queda
funcionalmente disminuida.
De lo expuesto se deduce que del tratamiento
inicial depende en mucho el futuro de la mano.
Con este concepto, cabe al médico práctico
realizar el diagnóstico de las lesiones presentes y
decidir en cada caso grave si las circunstancias
obligan a limitarse al tratamiento indispensable
(simplificación de la herida y cierre cutáneo) o si
es factible el traslado inmediato a un centro de
cirugía de mano (donde puede realizarse, además,
la cirugía osteoarticular, tendinosa y nerviosa).
II - Primer auxilio. Lo importante es recubrir
primeramente la superficie de las heridas con
apósitos estériles y confeccionar luego un vendaje
 Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 415

en guante de boxeador (fig. 7-132). Este guante
de boxeador consiste en colocar una pelota de
algodón en la palma, cerrar los dedos sobre la
pelota, acolchar luego con más algodón todo
alrededor (en especial los nudillos y las
prominencias de la muñeca) y vendar encima
con moderada compresión.
Todas las articulaciones han quedado en
posición funcional, al estar flexionados los dedos
sobre la pelota de algodón palmar.
Este vendaje además cohíbe las hemorragias
regionales.
III Examen clínico - radiográfico inicial
-
(preoperatorio). Debemos establecer el tipo de
herido y buscar sus complicaciones vásculo-
nerviosas, tendinosas y osteoarticulares. Esta
enumeración nos lleva al siguiente orden en el
examen, habiendo colocado en may-úsculas las
maniobras para su más rápida recordación.
(1) Tipo, localización y trayecto de la herida,
calculando sus probables complicaciones en
profundidad.
(2)Trastornos circulatorios de cada dedo.
COMPRIMAMOS POR TURNO LA 'UÑA Y EL
PULPEJO, determinando su empalidecimiento. Si
suprimida su compresión la uña no se recolora,
indica que no hay circulación. Si aliviada la
compresión el pulpejo no vuelve a su turgencia
normal, también va a favor de isquemia.
(3) Estado dé los tres nervios de la mano
(parte motora). El signo de ABDUCCION EN
90° DEL PULGAR corresponde al nervio radial,
que inerva en antebrazo al abductor largo del
pulgar. Esta maniobra es poco útil aquí para
heridas de la mano, ya que la lesión del radial
debería ser más alta para alterar este signo; pero,
en cambio, sirve para establecer si hay lesión
de los tendones extensores del pulgar. LA
SEPARACIÓN ACTIVA HACIA AMBOS
LADOS DEL DEDO MEDIO (mano apoyada con
palma sobre mesa) corresponde al nervio cubital,
que como sabemos inerva todos los interóseos y
los lumbricales internos (son los intrínsecos los
que intervienen en la separación); la posibilidad
de hacer esta maniobra nos habla de la integridad
del tronco del cubital y también de su rama
profunda palmar. La verdadera oposición del
pulgar (POSICION EN "O" DEL PULGAR E
INDICE) en que se separan índice y pulgar y
quedan mirándose por sus pulpejos (fig. 7-133)
depende del mediano; su presencia indica
indemnidad del tronco del mediano, incluyendo
indemnidad de su rama tenar que se desprende
del tronco principal en la parte alta de la palma.
Hemos esquematizado, además, en figuras
anteriores la inervación motora de mano, para
interpretación de las parálisis parciales que
pudieran presentarse al ser seccionados los
troncos nerviosos más pequeños.

Fig. 7-130. Fig. 7-131. Fig. 7-132.

Ligamentos relajados en la
extensión f

111111,
Ovillado: algodones.

, ,
4.1.0005Ormirds
.4117,'›irer,i,#),...
Normal -..'. ,,,,:: iFéto
'4'1 ‘
i a• ,
1 i '
1/1
ke i'" 1II\
- 1
ny
.•
S 1 / i .., .1
hii ir
'
O'gt
\ I, / 1 4 dedos últimos
‘,,Dil
FI'
Ligamentos laterales
ritV
Ilesos apuntan
tensos en la flexión escafoides - .....•
11 I.:1•
Si ligamentos laterales retraídos por yeso 1 15111 .,
prolongado en extensión, quedan tensos en la II
extensión y no permiten la flexión 13 k
,a
IR • 1,
IZI :
.1 •-
a, "1"
í /
III I

.A il f
i• PUÑO
NO INMOVILIZAR VENDAJE EN
\ / DE BOXEADOR
ARTICULACION MCF I
EN EXTENSIÓN í k
\ I/
i
Anular La mejor inmovilización para el
f
COMPLETA / yji consolidado primer auxilio de heridas de mano
defectuosamente

booksmedicos.org
 416 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-133. Efi primer lugar, EXTENDER PASIVAMENTE

,(k(-\("-"\
3 dedos exte ndidos
y separados
LA MUÑECA; si los tendones flexores están
indemnes, los dedos se flexionan con esta
maniobra; si están cortados ambos, el superficial
y el profundo, el dedo queda en extensión, como
en el dibujo (A).
Para el flexor profundo, FLEXIONAR
ACTIVAMENTE LA ULTIMA FALANGE

r
0" de
la pinza
1
SIGNO
DEL OK
Para investigación rápida de la indemnidad de los
tres nervios motores de la mano
Hay quienes prefieren investigar el TEST DEL
OK. (fig. 7-133), signo que al poder realizarse
indica indemnidad de los tres troncos nerviosos
de mano. Es la unidad de la "O" de pulgar e índice
(mediano) más los otros dedos extendidos (radial)
y separados (cubital).
(4) Estado de los tres nervios de la mano
(parte sensitiva). SE TOMA LA SENSIBILIDAD
A AMBOS LADOS DE CADA DEDO.
(5) Movilidad (estado de tendones).
Ya hemos hablado en las páginas correspondientes sobre
los movimientos del pulgar y de cómo buscar la flexo
extensión de cada dedo. A los efectos de una orientación
rápida acerca de si existe herida tendinosa, recordamos las
tres maniobras de la figura 7-134.
SOBRE LA SEGUNDA MANTENIDA IN-
MOVIL (B).
Como tercera maniobra, MANTENIENDO
EXTENDIDOS LOS DOS DEDOS VECINOS
(C) INDICAR QUE FLEXIONE ACTIVA-
MENTE EL DEDO EXAMINADO; si lo hace,
significa que el flexor superficial está indemne.
Nos parece oportuno aclarar la génesis de la maniobra
de figura 7-134C. Al extender los dedos vecinos se retiene
el plano muscular flexor profundo (cuya masa común no
está separada para cada tendón digital) y el tendón flexor
profundo del dedo examinado no está en condición de
actuar.
Por el contrario, el flexor superficial, en cuya masa
muscular gozan de independencia los haces para cada
dedo, pueden flexionar la IFP en la prueba. Dos conceptos
afines: (a) si se seccionase sólo el tendón superficial,
bastaría la continuidad del profundo para flexionar el
dedo; (b) por similitud si mantuviéramos fija entre
nuestros dedos la primera falange, aún con superficial
seccionado, el profundo bastaría para flexionar la IFP (y
la IFD de paso) ; es decir, que esa maniobra no sirve
como test para el flexor superficial.
Por analogía para la función extensora, fijando
pasivamente la falange en cada caso proximal, EX-
TENDER LA ARTICULACION CORRESPONDIENTE.
Repetimos lo detallado en página anterior: la extensión de
interfalángicas resulta de la acción de un aparato extensor
sobre el cual actúan los tendones extensores y los lumbricales
interóseos.
Con estos elementos y de acuerdo al sitio de la herida
podemos discriminar si hay heridas nerviosas o tendinosas.

Fig. 7-134. TEST DE TENDONES FLEXORES

Médico Médico sostiene
(parte rayada) dedos vecinos

r Sección flexores
del dedo medio Cinta extensora

Médico 1 Flex. prof

1 Para flexoextension IFD

Movilidad activa
Médico 1
falangeta entre dedos del
1 médico como apoyo

A la extensión pasiva de muñeca la Prueba para comprobar la movilidad

1
tensión de los flexores profundos activa del flexor superficial del dedo
flexiona dedos indemnes medio

booksmedicos.org

Fig.7-135. BOSTEZO EN LAS
ROTURAS
DEL L.L.I. DEL PULGAR
Flecha A: dedo médico
hace de punto de apoyo.
Flecha B: dedo médico
A
simultáneamente lleva
el pulgar en extensión
hacia afuera
(6)Lesiones osteoarticulares. Si bien la fractura
es diagnosticada por la simple DEFORMACION y
con la radiología, hay que buscar además las
rupturas capsulares y ligamentarias. Con ese
objeto se trata de provocar con cuidado un
BOSTEZO lateral de las articulaciones (fig. 7-135)
o palpar si no hay movilidad anormal; de lo contrario,
estas rupturas pasan inadvertidas a la Rx.
(7)Radiografía. Permite establecer el tipo de
fractura presente.
IV - Conclusiones que permite el examen. (I)
¿Habrá que amputar algún dedo? La indicación absoluta
de la amputación es la isquemia del mismo, y siempre que
no haya posibilidades de reimplantación. La indicación
relativa es la de estar ante un dedo dificil de rehabilitar; si
están seccionados los nervios y los tendones flexores en la
zona de nadie (ver más adelante) y especialmente si a ello
se agrega fractura expuesta, conviene amputar, por lo menos
en obreros.
Lógicamente que deben tenerse ciertos conceptos de
amputación. Debe conservarse lo más posible el esqueleto
del pulgar y también en lo posible del índice. Los otros
tres dedos son menos respetables y siempre teniendo en
cuenta las importantísimas circunstancias agregadas (el
factor económico, si necesita reintegrarse pronto, si se lo
podrá enviar a un centro reconstructivo especializado, si es
mano más hábil, si su oficio exige una restitución funcional
completa, etc.) se podrá ser más radical o más conservador.
Un tratamiento prolongado para salvar un dedo termina
a veces en una rigidez de toda la mano.
Personalmente, estimo que el criterio conservador que
prima en los textos de cirugía de la mano es muy respetable
y sobre todo adecuado a los países con muchos centros de
cirugía reconstructiva, pero que en el interior de nuestro
país y en medios pobres se justifica a veces ser más
imputadores e intentar restituir rápidamente al accidentado
a sus tareas habituales, aunque quede con algo más de
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) 417 -
incapacidad médicolegal: De todos modos, el médico no
especializado no debe juzgar anticipadamente sobre las
posibilidades de reconstrucción de un dedo y no debe ejercer
demasiado la indicación relativa de las amputaciones
primarias del dedo.
Hay una lesión típica, el arrancamiento de toda la piel
del dedo anular por enganche del anillo, verdadero
desollamiento hacia la punta, que siendo los otros dedos
normales es subsidiaria de la amputación primaria (W. Jones)
(" la fidelidad nos cuesta a veces un dedo", dice Lalanne).
No siendo los otros dedos normales, se podría solucionar el
problema con un tubo de piel, o colocando injertos libres si
hay_buen lecho de parantenon o tejido celular. Microcirugía
para lesión del anillo en J Hand Surg 6:25, 1981 y 9: 68, 1984.
(2) Clasificación de la herida con fines de
táctica operatoria.
Hay tres clases:
(a) Las causadas por instrumentos cor-
tantes, con poco magullamiento o atricción,
relativamente limpias. Estas deben ser sim-
plificadas en forma mínima y debe cerrarse la piel
por primera vez hasta las 24 horas del
accidente; se entiende que son heridas limpias,
que no han sido exploradas, que se han cubierto
con un apósito estéril y que al enfermo se le han
administrado antibióticos; este plazo mayor al
clásico "plazo quirúrgico" se debe a que la mano
es una zona de poco tejido muscular. En estas
heridas se pueden aplicar los 5 postulados
clásicos: (1) recubrir todas las heridas por sutura
o injerto; (2) fijar las fracturas, en lo posible por
fijación interna; (3) sutura, en lo posible, de
tendones; (4) sutura primaria de nervios, en lo
posible (de no serio, sutura secundaria, dejando
en las recientes sólo un punto de aproximación);
(5) elevación, movilidad de lo no fracturado,
movilización precoz.
(b) Las causadas por instrumentos de gran
acción contusiva, en que hay tejidos de dudosa
vascularización, siendo previsible una complica-
ción infectiva; aquí debemos simplificar más
ampliamente, en un cierto momento sin torni-
quete, para ver bien lo que está desvascularizado.
Cerraremos si estamos dentro de las primeras 8
horas, dejando 24 horas drenajes de fácil retiro.
Por supuesto que no se sutura nervio ni tendón,
sólo la piel con puntos separados.
(c) Casos muy desfavorables, ya sea por el
peligro de grave contaminación (carniceros,
peones de establos, mordeduras humanas o de
animales, picaduras de autopsia, etc.) o por la
enorme trituración (prensas cilíndricas, prensas
de moldear, explosivos, etc.) siempre que no se
imponga la amputación. Hay que adoptar la misma
técnica que en las heridas muy sucias de los
 418 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
miembros: limpieza mecánica y quirúrgica (de
lo muy sucio y desvitalizado), no cerrar piel,
manteniendo la mano en posición funcional y
tomando una actitud de expectación armada.
(3) ¿Estamos en condiciones de efectuar la
cirugía profunda más conveniente? Una cosa es lo'
"indispensablemente necesario" y otra lo "conveniente".
Aclaremos este concepto.
V - Lo mínimo y lo ideal en la intervención de
urgencia. El gran dilema del médico práctico, ante
lesiones graves de la mano, es si debe tratarlas o derivarlas.
El futuro de la mano depende a menudo de esta cirugía
inicial. Como esquema, si el accidentado puede llegar
dentro de las 24 horas de la herida a un centro de cirugía
de mano donde se le atienda de inmediato, es mejor
derivarlo (limpieza superficial, apósito estéril, puño de
boxeador, antibióticos). El "plazo quirúrgico" en mano
puede extenderse a 24 horas, dadas las características
anatómicas regionales.
De lo contrario, el médico no tan especializado debe
proceder a la simplificación de la herida y al cierre cutáneo,
salvo en los casos gravísimos recién mencionados; es
fundamental conocer la técnica de este cierre, que
esquematizaremos a continuación. Con • haber
simplificado la herida y cerrado la piel se ha cumplido
con los requisitos mínimos de la situación de urgencia.
La ventaja del centro de mano es que, aparte de dicho
cierre, se puede realizar de entrada la cirugía profunda
(osteoarticular, tendinosa, nerviosa), cuya ejecución está
Piel para
injertos libres
MODO DE AMPLIAR LAS HERIDAS INCISION DE ISELIN
booksmedicos.org
fuera del alcance del médico menos especializado y que es
factible postergar siempre que se haya cerrado piel.
VI - Técnica de la simplificación y ampliación de la
herida; reconocimiento intraoperatorio de las lesiones.
Son muy importantes los detalles referentes a anestesia y
hemostasia que puntualizamos al principio del capítulo de
Panadizos; y los de postoperatorio también contenidos en el
mismo (ver en páginas anteriores, TID).
La técnica de la simplificación quirúrgica ha sido detallada
en el capítulo de Fracturas expuestas; tener en cuenta aquí,
por ser región muy vascularizada, la escisión de los bordes
desvitalizados.
Es muy importante saber ampliar las heridas. Ante todo,
de ser posible, no hacer pasar las incisiones por donde se
sabe que hay elementos anatómicos nobles o hueso muy
superficial.
El problema son las heridas en las zonas críticas (muñeca,
palma y dedos); en cambio, las heridas e incisiones en antebrazo
y dorso de mano son menos propensas a determinar secuelas
funcionales, bastando en general ampliarlas en bayoneta.
Como vemos por la figura 7-136, esquemáticamente las
heridas pueden ser transversales, oblicuas o longitudinales.
Las transversales y oblicuas deben ser ampliadas
transversalmente hasta llegar a zonas neutras (líneas laterales
de los dedos, zona hipotenar, figura 7-170) donde se agregan
incisiones longitudinales y se levantan luego colgajos de piel
y celular (fig. 7-136). También se las puede prolongar hasta
que empalmen con las "incisiones llaves" de mano de figuras
7-137 y 138.
Si están en las cercanías de un pliegue, es preferible
ampliarlas paralelamente a la dirección del mismo.
Fig. 7-138.
Zona neutra : línea
mediolateral de dedos
Zona
neutra
eminencia
inmóvil
B
INCISION EN L DE BUNNELL
 Traumatología por Regiones (7:P.R.) - 419

Las longitudinales pueden prolongarse del mismo modo,
pero si son medianas o cruzan un pliegue es mejor prevenir
la brida que se prevé que sobrevendrá luego haciendo de
entrada una zetaplastia.
Para la cirugía profunda hay que ampliar tratando de
realizar las incisiones digitales a colgajo de figura 7-168
(bayonetas y plastias en Z); en palma-muñeca la incisión de
Iselin (fig. 7-137) que en palma sigue el pliegue tenaz en su
trayecto descendente, pudiendo ampliarse por las líneas de
puntos; o las en L de Bunnell (fig. 7-138) que en su descenso
pasa por la eminencia hipotenar (" eminencia inmóvil", en
que no quedan cicatrices viciosas). Podríamos llamarlas
"incisiones claves". En el capítulo de panadizos y flemones
de la mano daremos más detalles referentes a incisiones
correctas e incorrectas. Recién en el acto operatorio se
podrán reconocer adecuadamente las lesiones profundas
existentes, en especial las de los nervios pequeños, que aún
así son dificiles de individualizar por el hematoma.
Esta cirugía inicial debe ser efectuada con carácter de
operación importante. Salvo en las lesiones de segunda y
tercera falanges, en que puede aceptarse la anestesia
troncular en la raíz del dedo, en los demás casos se debe
proceder bajo anestesia general o troncular del miembro y
con hemostasia preventiva con manguito neumático que
permita un adecuado estudio de las lesiones existentes.
VII - Técnica del 'cierre cutáneo. Ante todo
un concepto general: cada vez que esté expuesto
un hueso, articulación, nervio, tendón o vaso,
es conveniente cubrir con piel más celular; no
aplicar injerto libre, el cual requiere para
prender un lecho mejor, bien vascularizado, por
lo menos de periosto o paratendón. La urgencia
apura la elección entre las técnicas. Ya se dijo
que en mano se impone siempre la sutura
primaria y que el "plazo quirúrgico" era de 24
horas. El "cierre por granulación" es desastroso
para mano.
Tomaremos como esquema ocho situaciones
más comunes y, después de insertar un resumen
guía, explicaremos el proceder en cada
situación.
(1) Pérdida de pulpejo. Las cicatrices en pul-
pejo son fuente de dolores; hay que reemplazarlas
con piel de parecida riqueza en terminaciones

Fig. 7-139. Fig. 7-140.

A
A sacar
11.
colgajo \\I„
4 - -

HERIDA PULPEJO
Medio D

Receptor
Dador Para pulgar: el dedo
medio le ofrece su colgajo
Recubrir por colgajo Injerto ~ -
palmar estirado libre
(queda dedo algo Bezo) (suturado)

Colgajo COLGAJO PEDICULADO DE

SOLO EN EL PULGAR
DEDO VECINO O CERCANO
LABRANDO 2da falange PARA PERDIDAS DEL PULPEJO
COLGAJO del dador DE PULGAR, INDICE O MEDIO
EN EL MISMO DEDO

ZONAS DADORAS DE INJERTOS

CUTANEOS LIBRES /

Aquí para recubrir lechos dadores

booksmedicos.org
 420 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
sensitivas. Para los pulpejos de los tres primeros
dedos (los llamados "ojos de la mano") dada su
importancia funcional, existen dos alternativas
principales:
-si la pérdida abarca la mitad distal del pulpejo
(o poco más) es preferible preparar el colgajo en
el mismo dedo (fig. 7-139), mediante incisiones
mediolaterales de ambos lados, dejándose el dedo
en flexión para que alcance mejor el colgajo para
el recubrimiento. En principio, sólo para pulgar.
-si la pérdida es mayor, recurrir a la técnica
del "crossyinger" (fig. 7-140), a saber:
El colgajo se obtiene de la mitad dorsal de un dedo
vecino. Al labrar el colgajo debe dejarse indemne la fascia
que recubre la aponeurosis extensora (aparato extensor).
Se suele preferir el nylon cinco ceros para estas suturas.
Recubrir con injerto libre suturando a los bordes la zona
dadora. Para el pulpejo del pulgar, sin embargo, es ideal el
colgajo de la segunda falange de dedos medio o anular, con
base proximal o lateral (D).
Ante pérdidas cutáneas pequeñas menos de un
centímetro, obviamente sin exposición ósea, se dejará
granular con curaciones cada dos días obteniendo
cicatrización por segunda. También en niños.
Para los dedos anular y meñique, si no hay hueso
expuesto, injerto libre, muchos prefieren la de cara anterior
de antebrazo (M. Sanguinetti). Si hay hueso expuesto,
Fig. 7-141. PARA CARA DORSAL DE DEDOS
INJERTOS PEDICULADOS
DE BRAZO
Indice: colgajo
unipediculado (zona dadora
cerrada por injertos libres).
Medio: bipediculado (én
puente)
COLGAJOS
PEDICULADOS O
EN TRONCO o O
I 1.1 .11' Colgajo más
delgado
valiéndose de
arteria
epigástrica
booksmedicos.org
recurrir a un' injerto pediculado directo de dedo vecino, o
más frecuentemente tratamiento como amputación
traumática. Ver J Hand Surg 7:470, 1982.
(2) Pérdida piel palmar de un dedo, con
tendón expuesto:
-Si no excede en largo más de una falange,
colgajo pediculado de dedo vecino (fig. 7-139).
-Si excede dicha longitud, se recurrirá a un
colgajo pediculado a distancia (brazo opuesto, fig.
7-143).
(3) Amputación traumática de parte de un
dedo. Conservar lo más posible del pulgar; por
eso, y como el hueso está expuesto, prepararle
un injerto pediculado en el brazo opuesto o en el
abdomen.
El brazo puede ofrecemos un colgajo de pedículo único o
doble (en puente); (fig. 7-14 1). Recordar que en estos colgajos
de aplicación inmediata el ancho de la base no debe ser nunca
menor que la mitad del largo (si posible el 66 por ciento).
En el índice, aunque no tanto como en el pulgar, tratar
también de preservar la longitud. En los otros tres dedos
puede convenir más acortar el esqueleto para cerrar la
piel (fig. 7-146). En caso de requerirse amputación del dedo,
tratar de conservar un segmento de la falange proximal para
mantener la longitud de la palma. En términos generales
sólo acortaremos el hueso lo indispensable para que no
asome en la superficie cruenta del muñón.
Fig. 7-142.
INJERTOS PEDICU-
LADOS DE BRAZO
PARA CARA
PALMAR DE DEDOS
Abdomen
Zech°
.9°0^
Colgajo
•
Colgajo
punteado
Pérdida de
sustancia en
palma de Mano
PARA COLGAJO PALMAR
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) 421 -

Fig. 7-145.

COLGAJO INGUINAL

EIAS

A. Circunfleja
Ilíaca Superficial

COLGAJO AXIAL
COLGAJO RANDOMIZADO

Fig. 7-146. AMPUTA CIONES TRAUMATICAS DE LOS TRES ULTIMOS DEDOS

punta C. Injerto libre apical

(acortar)
Punta ósea
itr;) extirpada

METODO DE KUTLER Bola de

C gasa sobre
Para amputaciones Visto
traumáticas distales punta
desde la
Extirpar lo Cicatriz De costado punta
necesario de hueso dorsoterminal

Fig. 7-148. PERDIDA DE PIEL DE VARIOS

Fig. 7-147. PERDIDA PIEL DORSAL Y PALMAR DEDOS EN UN SOLO PLANO
EN VARIOS DEDOS: bolsillo en muslo
(dorsal o palmar): injerto
pediculado abdominal

Encerrar
en plano
celular
(¡,luego
mitón?)
(Para evitar
amputaciones)

Es muy interesante el método de Kutler (fig. 7-146B)
en que se labran dos triángulos laterales de piel que se llevan
hacia la punta y se suturan allí. Una técnica con cierto
parecido es la de Atasoy (fig. 7-146B)
Otros prefieren eliminar un trozo de hueso (para que no
quede expuesto) y recubrir la punta con un injerto libre (fig.
7-I46C). Este se sutura a los bordes de la superficie cruenta,
se dejan los cabos libres y se anudan éstos sobre una bola
de gasa que comprime el injerto sobre el lecho, evitando el
hematoma.
En zonas en que queda matriz de uña salen luego restos
ungueales (extirpar dicha matriz, fig. 7-152).
(4) Para pérdidas de sustancias dorsales de
dedos, con tendón extensor expuesto, suele
recurrirse a colgajos en brazo opuesto como el
de la fig. 7-141A.
(5) Para lesiones graves de varios dedos en
que ellos están desprovistos de partes blandas en

booksmedicos.org
 422 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

SELECCION DE ALGUNAS TECNICAS PARA EL CIERRE CUTANEO

Pulgar Colgajo deslizante palmar mismo dedo

(flexo) (fig. 7-171).

Indice Colgajo pediculado dorsal de dedo

1. Pérdida de pulpejo (esqueleto Medio
conservado) cercano ("cross finger") (fig. 7-140B).

Hueso no expuesto: injerto libre

Otros 2 dedos de piel (fig. 7-140E).
Hueso expuesto: acortar falange y cerrar
piel (fig. 7-146).

(exige colgajo pediculado)

2. Pérdida piel palmar de un dedo
con tendón expuesto
"Cross finger" si no abarca más de una falange,
fig. 7-140.
Colgajo pediculado brazo (si más grande),
fig. 7-1418

Pulgar { Colgajo deslizante (fig. 7-139).

Indice Atasoy, Kutler (fig. 7-146B).
3. Amputación traumática parcial
de dedo
Otros 3 dedos
I Acortar hueso y cerrar (fig. 7-146A)
Otros: Kutler, injerto libre en boina

4.Pérdida piel dorsal dedos, aparato Colgajo pediculado brazo (fig. 7-141).
extensor conservado

5. Varios dedos desprovistos de partes Colgajo inguinal (fig. 7-145).

blandas en dorso y ventral
6. Varios dedos desprovistos de partes
blandas en un solo plano (dorsal o
ventral)
Meter en bolsillo muslo (fig. 7-147).
Colgajo inguinal (fig. 7-145D)
{ Colgajo pediculado único braquial o abdominal (fig.7-148)

Piel dedo fileteado.

7. Falta de piel en dorso mano (de mejor Colgajo rotatorio.
Colgajo i nguinal.
método a peor).
Colgajo pediculado a distancia (¿abdominal?).
Injerto libre.

(recurso: extirpar segundo o quinto metacarpiano si dedo respectivo amputado).

8. Faltas de piel en palma (de mejor Piel dedo fileteado.

método a peor). Colgajo abdominal.
Injerto libre (piel total).

Regla: si hueso, articulación, tendón, vaso o nervio expuestos, recubrir con piel más celular (no con injerto
de piel libre)

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 423

Fig. 7-149. ALTERNATIVAS PARA RECUBRIR DORSO DE MANO

E

A B
Colgajo
( pediculado
a distancia

Injerto
Rotatorio Rotatorio Grandes
Colgajo fileteado de Gran pérdida distal: libre de
único doble pérdidas dorso
índice amputado colgajo por deslizamiento piel 3/4

total. La palma (piel poco móvil) no se presta para colgajos

los dos planos es factible adaptarlos a ambos rotatorios ni deslizamientos. Si la palma o dorso han quedado
colgajos de un colgajo inguinal (fig.7-145D). De demasiado anchos para el cierre de piel y faltan el meñique
lo contrario, habrá que enterrarlos en un bolsillo o el índice, puede justificarse resecar el respectivo
de muslo (fig. 7-147) y derivarlos a un centro de metacarpiano para aliviar la tensión de la sutura.
cirugía reconstructiva.
Para los injertos libres (fig. 7-149F) es fundamental
disponer de un buen dermátomo. Lo ideal es contar con el
(6) Si la pérdida de sustancia es un solo plano (palmar Padgett, navaja de Recalde-Finochietto, Stryker (acoplado
o dorsal) es preferible recurrir a un colgajo único de brazo a la sierra), etc. El espesor deseable es de 1/2 o 3/4 de piel.
opuesto o abdominal efectuado de primera intención ( fig. Cuanto más delgado, peor piel, pero mayor resistencia
7-145) que no nos traiga problemas con el lecho dador; luego
a la infección.
se separan los dedos y más tarde se los liberará del celular
Si la zona no es muy extensa puede ser muy útil el
subcutáneo exuberante si lo hubiera.
dermátomo económico del doctor Julián Fernández (fig.
En estas graves lesiones el disponer de piel válida de
7-150) (Bol Soc Arg de Cirujanos, 22-8-60), confeccionado
uno o dos dedos fileteados (es decir, desprovistos de
sobre la base de uno de los modelos de maquinita Gillette a
esqueleto y tendones) puede ser muy interesante para heridas
la que se lima un travesaño para dar sitio de salida al injerto;
digitales de palma o dorso de mano, ya que se dispone de
se colocan hojas usadas sin borde para dar espesor a la toma.
un colgajo pediculado local (fig. 7-149A).
Consultar en firmas comerciales los modelos
Por supuesto que el cirujano de mano realiza a menudo
similares.Ver lesiones traumáticas desguantantes
injertos tubulares inicialmente; así, Zancolli considera que
hay menos riesgo de infección con el colgajo tubulado ("degloving") en J Hand Surg 6:82, 1981.
abdominal en un tiempo a lo Shaw, 1946 (Véase CAOT,
305, 1959).

(7) Heridas de dorso de mano. En dorso el concepto

Fig. 7-150.
es diferente según cuáles son los tejidos expuestos:
-cuando hay pérdida de piel y celular: injerto libre de Dermátomo de
Julián Fernández
piel (fig.7-149F);
-cuando hay exposición de los tejidos profundos (tendón,
vasos, nervios, huesos) se recurrirá al colgajo local (por
deslizamiento, rotatorio, o de fileteado) o al colgajo a
distancia.
Entre estas, cuando las pérdidas de piel son extensas, se
acónseja considerar las siguientes técnicas:
-pérdidas dislates, efectuar una incisión proximal, • sacar puente
socavar la faja y deslizarla hacia distal (injerto libre o
proximal). Es la fig. 7-149C;
-pérdida sobre el eje de un metacarpiano, recubrirla en
base a dos colgajos rotatorios (D); * sacar ojos
- cuando toma la mayor parte de dorso de mano o Piel
muñeca, se requiere como pediculado a distancia, pectoral repuesta (pero
sin celular
o abdominal.
subcutáneo)
(8) Por similitud, en palma aplicaremos según el caso:
(a) si hay elementos importantes expuestos, piel de dedos
fileteados (fig. 7-149A) si se dispone de ella; si no, (b) • Hojita entera
colgajo pediculado pectoral o abdominal (fig.7-145B), (e)
si no hay elementos importantes expuestos: injerto de piel

booksmedicos.org
 424 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-152. PARA CIRUGIA OSTEOARTICULAR EN AMPUTACIONES Y FRACTURAS EXPUESTAS

TENER EN CUENTA PARA AMPUTACIONES PARA DESARTICULACION M.C.F
PARCIALES DEDOS Nudillo Incisión en raqueta para desarti- EN AMPUTACIONES
A culación en MCF DISTALES DEDOS
B

Muchos
Flechas: sectores indeseables como
prefieren dejar
punta de muñón de amputación (¡no
hacer desarticulaciones IF! 11 base primera No dejar restos de
falange matriz
TENER EN CUENTA PARA FRACTURAS EXPUESTAS
Fractura TENER EN CUENTA PARA ARTRODESIS
expuesta DEDOS
conmin. Fract
exp.
conm
e

Lig. transv e'teii;°44;5

- e`? a
prof. palma `90.141)ges
/e 7

En cabeza En cuatro
metacarp. últimos dedos
¡conservarla! en lo posible no
Bien Pulgar fijar MCF
ARTRODESIS
IFP POR SAAT

411111111
(Bartolomé
Allende)
HERIDAS DE
TENDONES
Como criterio para amputaciones FLEXORES
iniciales, ver además fig. 3-171 de
Campbell y texto correspondiente

Por supuesto, que si se dispone de un cirujano plástico,

ello es ideal; pero pocas veces es lo que ocurre en situaciones
de urgencia.
Túnel
VIII- Amputaciones primarias. Es un capítulo muy carpiano
amplio, de modo que solo citaremos algunos conceptos 7
fundamentales, útiles para el no muy especializado (M.
Sanguinetti, CAOT, 1967).

(1) Toda longitud posible de los dedos debe ser

conservada, imperativamente en el pulgar, casi tanto en el
índice, preferiblemente en los demás dedos.
(2) En las amputaciones a través de la base de la uña,
extirpar toda la matriz para que no crezca un fragmento
molesto en el extremo del muñón.
(3) Las desarticulaciones interfalángicas deben
completarse sacando el cartílago y un trozo óseo distal (fig.
7-152A) de modo que el extremo no quede bulboso.
Trabajar en lo posible a sierra, para dejar superficies más
lisas. La cizalla, gubia o escoplo suelen determinar fisuras.
(4) Como esquema, conservar la porción proximal de
los huesos:
a) En las falanges tercera y segunda, para mantener las
inserciones tendinosas dorsal y palmar. Algunos objetan que
la articulación vecina queda rígida.
b) En las primeras falanges, porque su conservación
ayuda a mantener la longitud de la palma, lo cual es útil
para la prehensión.
c) La base de los metacarpianos, si se conserva, ayuda a
mantener la estabilidad del arco transverso profundo a ese
nivel y la inserción de los músculos motores de la muñeca.
(5) También conservar la cabeza de los metacarpianos,
lo que nos permite mantener el ligamento transverso
profundo, que da firmeza y estabilidad a la palma. Cuando
falta la cabeza de los dedos medio o anular, los vecinos se
flexionan en tijera perdiendo el paralelismo de su eje
longitudinal.
(6) Los nervios colaterales serán disecados de las
arterias, traccionados ligeramente y cortados lo más arriba
posible para que el extremo quede en tejido celular
subcutáneo blando y no en contacto con el muñón.
De esta manera se previene la formación de un neuroma
doloroso en la vecindad de la herida.

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 425

En los segmentos dislates de los dedos es muy difícil
individualizar los nervios digitales por su calibre pequeño
pero en el segmento medio y proximal ello puede llevarse a
cabo sin dificultad.
(7) Los tendones flexores y extensores se seccionan y
se dejan retraer; es decir, que no deben ser suturados al
extremo del muñón, pues ello limitaría la acción de los otros
tendones que tienen vientres musculares comunes e
interdigitaciones en dorso (extensores) y palma (flexores
profundos). Los tendones flexores son los que más se retraen
y se los debe seccionar al tiempo que se los tracciona y
cuidando que no arrastren partículas extrañas.
(8) En las amputaciones a través del carpo se deben
preservar o reinsertar los tendones motores de la muñeca,
ya que mediante ello obtendremos un muñón que bien
acolchado es firme y permite la pronosupinación del
antebrazo. En especial en los niños se pueden adaptar
prótesis muy satisfactorias.
IX Lesiones esqueléticas asociadas. La conminución
-
diafisaria expuesta se trata de acuerdo a las normas generales
de la simplificación.
La conminución epit'isaria aconseja la resección-
artrodesis de las articulaciones interfalángicas (fig. 7-152D),
mientras que en la MCF debe evitarse la anquilosis,
abandonando las lesiones a su suerte, ya que el resultado
funcional suele ser muy satisfactorio (fig. 7-152D).
En pulgar puede artrodesarse la MCF siempre que la IF
quede móvil (una de las dos debe quedar móvil).
Como detalle técnico para asegurar la consolidación de
estas artrodesis, Bartolomé Allende aconseja practicar una
SAAT.
El túnel óseo se labra con un Abbocat 18 que sirve de
guía para pasaje del hilo metálico. Ver figura 7-152E.
La inmovilización se consigue, en la forma que veremos
en fracturas cerradas, recurriendo al yeso, las férulas o al
enclavijado; este último temperamento es el preferido por
los cirujanos de mano.
Pasamos ahora a considerar uno de los problemas más
importantes de la cirugía de mano: las heridas con, sección
tendinosa.
X- Heridas tendinosas palmares. Siguiendo a Verdan,
de acuerdo al dibujo de fig.7-153, consideraremos las siete
zonas allí delimitadas de heridas palmares y luego las heridas
dorsales. Por razones didácticas, iremos de proximal a distal.
(I) Heridas tendinosas por encima de túnel carpiano
(ZONA 7). Han sido consideradas al final de .muñeca
(heridas cortantes de cara anterior de muñeca).
(2) Heridas en el túnel carpiano (ZONA 6).
Recordamos los detalles anatómicos. A este nivel las
estructuras fibrosas y esqueléticas que forman el mencionado
túnel actúan además como elementos protectores contra
cualquier agresión externa sobre su contenido.

Fig. 7-154. SECCION DE TENDONES FLEXORES EN ''ZONA CRITICA -

CONCEPTOS CLASICOS DE BUNNELL
(aún válidos cuando no se reúnen las condiciones ideales)

2. RECONSTRUCCION SECUNDARIA MEDIANTE

1. NO REALIZAR SUTURA TENDINOSA INJERTO TENDINOSO
PRIMITIVA EN LAS HERIDAS DE ESTA ZONA. Incisiones para la
plástica

Incisión palmar de
Bruner.

En negro
..Zona critica"
(ex zona de nadie)] Dejar sólo 2 y 4.

Flexor 4
profundo
Ulterior reemplazo con injerto
tendinoso con sus dos suturas D
alejadas de la zona crítica
INJERTO DE
* Sutura en boca de pescado PALMAR MENOR
(ajustar y suturar con dedo flexo)

booksmedicos.org
 426 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 7-155. SECCION DE TENDONES FLEXORES EN - ZONA CRITICA -
SUTURA PRIMITIVA EN CONDICIONES IDEALES
A LO KLEINERT
Sutura flexor profundo, de
A superficial y de vaina tendinosa.
Es así que las heridas suelen no interesar a todos los
tendones, sino a parte de los mismos.
La herida será ampliada suficientemente (¿en S? ¿en
bayoneta?). Se procede a la tenorrafia primitiva necesaria
en cada caso, dejando sin suturar el ligamento anular. Si las
condiciones de la herida no son las ideales, se procederá a
su cierre sin actuar sobre tendones, cuya sutura será
secundaria.
Entrando en detalles técnicos, si pretendemos suturar
todos los tendones provocaremos adherencias múltiples
entre ellos y a las paredes del túnel. Sólo se suturan los
cuatros flexores profundos y el flexor largo del pulgar. La
mayoría aconseja suturar, además, primariamente, los
nervios mediano y cubital.
No se suturan los flexores superficiales y, en lo posible,
se los secciona a nivel de la zona 5 (hueco palmar, algo más
abajo) y se los extirpa, con el objeto de dejar más espacio
en el túnel. No se sutura el ligamento anular. Los flexores
de muñeca no requieren ser suturados. Se utilizan suturas
perdidas.
(3) Heridas palmares en el hueco de la mano (ZONA
5). Esta es una zona de buen pronóstico para las suturas, ya
que los tendones no están dentro de una vaina serosa, sino
libres dentro de una atmósfera celulogranosa.
Se pueden suturar ambos flexores (superficial y
profundo), pero si las suturas quedan al mismo nivel hay
peligro de adherencia. Para evitarla, se interpondrá
paratendón; o se recubrirá la tenorrafia del profundo con la
masa del lumbrical; y se inmovilizará en forma tal que las
suturas no coincidan.
Si el superficial es irreparable, se lo extirpará. Su cabo
dista! debe quedar largo, en esta misma zona 5; si queda en
Fig. 7-156.
11110min Das"
MTC A2
011111~11
— 111.7.~1
booksmedicos.org
A LO VERDAN
B
-Sutura -bloqueada sin
tensión del profundo.
Extirpa el superficial.
Reseca este sector de
vaina.
zona crítica, puede adherirse; su cabo proximal debe cortarse
lo más alto que se pueda.
(4). Heridas palmares en la "zona crítica"
(ZONA 2), antes llamada "zona de nadie" (" no
man's land" de Bunnell). En esta zona los
tendones están contenidos en el conducto osteo-
fibroso de la vaina digital que va desde la polea
proximal a la inserción de los flexores superfi-
ciales. Proyectada sobre la piel (fig. 7-154) se
extiende aproximadamente desde unos 2 cm por
encima de la raíz de los dedos hasta la mitad de la
segunda falange. A este nivel toda sutura corre el
riesgo de terminar en una adherencia.
A raíz de que en las primeras épocas fracasaron
por este motivo las suturas primarias, el concepto
general hasta no hace muchos años era el
siguiente:
-
En las secciones de ambos tendones,
abstenerse de suturarlos: colocar sólo sutura de
piel.
-El caso será más adelante motivo de cirugía
reparadora, realizando una plástica de tendón libre
(en general, de palmar menor) suturado en sitios
alejados de la zona de nadie: sutura proximal en
palma (nivel de los lumbricales); sutura distal en
base de la tercera falange (fig. 7-154D). Este tipo
de injerto mediano es el que nosotros preferimos;
POLEAS FLEXORAS
Rayados: poleas anulares
A4 (poleas propiamente dichas)
En X: poleas cruciformes.
La I es la que se secciona en
el dedo a resorte

Fig. 7-157. Parte del yeso que
impide la
hiperextensión.
Puede ser solo de 2
dedos (el operado y el
vecino)
Orificio en uña
Elástico que
mantiene el
dedo operado
en actitud de
flexión
2 extensión digital suave. Se abandona la férula a
2 los 21 días, realizando movimientos restringidos
Yeso postoperatorio
(técnica de Kleinert)
pero puede colocarse la sutura proximal por
encima de muñeca (injerto largo).
La recién reseñada sigue siendo la conducta
aconsejable cuando las condiciones técnicas
locales contraindican la tenorrafia primaria.
En el momento actual y de acuerdo a los
conceptos de Verdan y más recientemente de
Kleinert, el criterio es el siguiente: si las condi-
ciones son ideales (lo que solo se da en los cen-
tros de cirugía de mano) tenorrafia primaria
de tendones superficiales y profundos; y de
vaina.
En materia de técnicas los detalles son:
Mediante incisión mediolateral en dedo,
Kleinert expone el tendón seccionado. Si el cabo
proximal se ha retraído a la palma, se realiza otra
segunda incisión, para buscarlo y conducirlo
dentro de la vaina. Al ampliar se tratará de
conservar las poleas segunda y cuarta (fig. 7-156)
por lo menos. Previo anclaje con una aguja
transversal, realiza la sutura término-terminal
regularizando los extremos con un corte neto
transversal. Utilizando nylon 4/0 realiza sutura
de figura 7-117A, seguida de un surjet de nylon 6/
O tomando solo el epitendón. Repara los dos
tendones, tratando que sus líneas de sutura no
coincidan (fig. 7-155A). El hecho de conservar
el tendón superficial redunda en una mejor
vascularización del profundo. Cierra luego la
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 427
vaina con nylon 5/0. La vaina es el elemento
necesario para el deslizamiento y nutrición
tendinosa según sus conceptos.
Luego labra dos orificios en el extremo de la
uña a los efectos de aplicarle una lazada de ban-
da elástica. Confecciona una férula de yeso dorsal
antebraquiodigital que mantiene la muñeca en
flexión de 45° y que permite la extensión completa
de las MCF e IF. Posterior vendaje de la férula en
posición. Une la banda elástica a un amarre en el
vendaje a la altura de escafoides.
La tracción dinámica mantiene la flexión del
dedo (fig. 7-157) pero permite la extensión activa,
evitando así las adherencias y protegiendo la
sutura realizada.
El paciente, al cumplir 48 horas de operado,
empieza a realizar cuatro sesiones diarias de
hasta cumplir la sexta semana. En caso de
adherencias en el postoperatorio, tenólisis desde
los tres meses.
Se considera sutura primaria inmediata a la
sutura inicial efectuada el día del accidente; y
sutura diferida a la efectuada dentro del lapso de
los 20 días siguientes. Firpo la efectúa con esta
última cronología, obteniendo iguales resultados
que con la inmediata.
No se debe suturar: (1) si la herida no es muy limpia;
(2) si el cirujano no está acostumbrado a esta cirugía; (3) si
no hay ambiente quirúrgico y material adecuados; (4) si sólo
el flexor superficial está lesionado; (5) si hay fractura
asociada. Cuando ambos nervios digitales están lesionados,
Fig. 7-158.
HERIDAS
TENDONES
EXTENSORES
Igual a ojal
LAS OCHO
ZONAS DE
VERDAN
428 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 7-159. DEDO EN MARTILLO

APARATO
3' falange EXTENSOR
DIGITAL

Nivel
2' falange dedo
martillo

Nivel ojal (posiciones IF contrarias al ojal)

A

á
1,5
c
29.
C7 — Ruptura tendinosa. Arrancamiento óseo
Punto Lo más cómodo es suturado a lo Bunnell
\ A ensayar. Aquí Kir
en -1J-
agregado
Tendón extensor

conviene repararlos en un tiempo previo o simultáneamente
con la reparación tendinosa.
(5) Heridas distales a la "zona crítica" (zona I). En
esta zona sólo puede seccionarse el tendón flexor profundo.
Hay tres situaciones:
a) Si el cabo distal es de I cm o menos se reinserta el
cabo proximal en la tercera falange ("avance"). Illarramendi
aconseja no desechar el cabo distal sino abrirlo en dos e
interponer allí el proximal.
b) Si el cabo distal es más largo de 1 cm, sutura perdida
cabo a cabo, extirpando toda polea local.
c) Cuando el cabo proximal no aparece en la herida y
hay que ir a buscarlo por vía palmar, si bien algunos suturan,
Boyes aconseja efectuar tenodesis del cabo distal a la falange
media en flexión intermedia de la IFD; la fuerza de
prehensión la da el flexor superficial. Basa su criterio en
que el alejamiento del cabo indica ruptura del mesotendón,
lo que unido al trauma de la recolocación expone a la
adherencia del tendón si se lo sutura.
d) Como cuarta posibilidad (fuera del avance la sutura
y la tenodesis) nos queda la artrodesis IFD cuando además
existe compromiso articular.
(6) Heridas del flexor largo del pulgar. Puede ocurrir
en mano en las zonas 1, 3 y 4 (fig. 7-153)
(a) En ZONA 1. Caben iguales conceptos que en párrafo
5 (heridas distales a la zona crítica). Como recurso para un
eventual avance de la inserción en falange, puede efectuarse
un alargamiento de la unión músculo-tendinosa, que
suministra hasta 3 cm más de longitud al cabo proximal.
Por otra parte, en la figura 7-126E hemos representado un
eventual anclaje a hueso mediante sutura retirable.
(b) En ZONA 3. Esta zona tiene dos aspectos
diferenciales respecto a la zona similar de los demás dedos
(zona 2):
-Uno desfavorable: la presencia en el interior de la vaina,
del estrechamiento determinado por el desfiladero de los
sesamoideos, a cuyo nivel se halla ubicada la polea principal
del pulgar. Este desfiladero, aún cuando se extirpase la polea,
resulta demasiado estrecho para admitir engrosamiento
alguno (como podría serio una sutura local).
-Uno favorable como es la existencia dentro de la vaina
de un solo tendón, y no de dos.
Fig. 7-161.
Mucho menos frecuente
RUPTURA EN OJAL que el dedo en martillo
cboutonniere-)
Distinto
tratamiento si
es herida o
ruptura
subcutánea
Heridas: sutura y Kir. — — —
Y eso en posición contraria
Ruptura subcútanea
Ver en texto la técnica
para las 4 etapas de su Alfiler de gancho (Boyes)
evolución Férula (M.Sanguinetti)
Si bien algunos autores aplican el mismo criterio de
tenorrafia primitiva que en zona 2, nosotros consideramos
en base a lo recién expuesto que es preferible no realizar
sutura primaria, sino efectuar un injerto tendinoso
(i,secundario o primario?). El mismo criterio sustenta Boyes
cuando nos aconseja "no repare la cubierta; ponga una
nueva".
Dentro de las técnicas de injerto, parece mejor
la clásica con palmar menor (en su ausencia
congénita, un extensor de dedo del pie).
(c) En ZONA 4. Aquí las secciones tendinosas son muy
infrecuentes. Pero anatómicamente hay dos sectores
desfavorables para una sutura: en el distal el pasaje durante
el movimiento sobre el desfiladero de los sesamoideos; en
el proximal, el anillo osteofibroso carpotenariano. La
mayoría de los autores aconseja, como Michon, abstenerse
de la sutura primaria y solucionar el caso con injerto
secundario. Es de hacer notar, por otra parte, que la
experiencia nos dice que los injertos en pulgar dan mejores
resultados que en los demás dedos.
En otras palabras, que a pesar de desaconsejarse la sutura
primaria en zonas 3 y 4 del pulgar, hay en definitiva mejores

booksmedicos.org

posibilidades de éxito funcional ( través del injerto) que
en los demás dedos.
Transferencia del tendón flexor superficial del
anular a base de segunda falange del pulgar. Esta técnica
es una alternativa a tener en cuenta en las mismas
indicaciones del injerto tendinoso. Para Michon, es el
procedimiento de predilección. Ver criterio de Aponte
Arrazola, A Garay, A Sanguinetti y E R Zancolli, CAOT; I:
106, 1982.
XI Heridas tendinosas en el plano dorsal. Siguiendo
-
el esquema de Verdan, reconocemos 8 zonas, donde se
resume su tratamiento. En la fig 7-162, en dibujos adaptados
del libro de Zancolli, recordamos la compleja anatomía del
aparato extensor digital. Tengamos a la vista la fig. 7-158.
(a) Nivel IFD (ZONA 1). La actitud y los demás detalles
generales son los del dedo en martillo de mano que veremos
entre los traumatismos cerrados. Las heridas netas se
prolongarán hacia el costado y se agregarán incisiones
longitudinales de ampliación (fig. 7-138B).
Tenorrafia primaria, que puede ser con punto en U de
Verdan (fig.7-l28). Estando la IFD en 5 grados de
hiperextensión, se la fija mediante Kir en el eje óseo; este
alambre se deja 30 días. Férula de yeso de todo el dedo con
IFP en flexión 45° durante 15 días. En realidad, la posición
del yeso es la de la lesión llamada "en ojal". Luego de esos
15 días, férula corta de aluminio que mantiene IFD en
hiperextensión, hasta completar ocho semanas.
(b) Nivel segunda falange (ZONA 2). Sutura en U. Si
aparecen adherencias, tenólisis. Yeso palmodigital cuatro
semanas.
(c) N ivel IFP (ZONA 3). Inicialmente se ha producido
la sección de la bandeleta media ("tendón extensor conjunto
proximal" de Zancolli) fig. 7-161, lo que se traduce por una
impotencia para la extensión activa de la segunda falange
sobre la primera. Pero con el tiempo se produce el
aflojamiento del ligamento triangular, lo que permite la
luxación en dirección palmar y proximal de las bandas
laterales ("tendones extensores conjuntos laterales" de
Zancolli), originándose la deformación en ojal
("boutonniere"). Esta última se caracteriza por la flexión
IFP (por sección bandeleta media -TECP- y desplazamiento
de las bandas laterales -TECL- por debajo del eje transversal
de rotación de la articulación IFP) e hiperextensión de la
IFD por la mayor tensión de las bandeletas laterales (TECL)
desplazadas (fig. 7-161).
Más detalles sobre la nomenclatura de Zancolli en los
capítulos iniciales de su libro citado.
Se realiza una sutura o reinserción lo más anatómica
posible del TECP, reparando ligamento triangular.
Transfixión con Kir pérarticular oblicuo de la IFP;
inmovilización total cinco semanas en guante de yeso con
muñeca en posición intermedia y MCF en leve flexión, y
resto del dedo como en la fig. 7-160, arriba. Ver detalles de
rehabilitación en el libro de Zancolli.
(d) Nivel primera falange (ZONA 4). Las secciones
tendinosas son casi siempre parciales, dado el ancho del
aparato extensor en este sector. Sutura primaria: a veces
tenólisis si se generan adherencias. Inmovilización 30 días
con guante de yeso.
(e) Nivel MCF (ZONA 5). La sección interesa tanto el
plano tendinoso extensor como el capsular. Sutura con
puntos en U con nylon 3/0 (nunca sutura perdida de hilo
metálico en esta zona móvil). Inmovilización cuatro semanas
en yeso antebraquiodigital (muñeca en flexión dorsal, dedos
en extensión incompleta, dejando libre la IFLl. Ver en el
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 429
Indice de Materias: Sección del extensor largo del pulgar.
(f) Nivel dorso de mano (ZONA 6). (Con fines
didácticos, consideraremos el tema separándolo en tres
aspectos: secciones distales a las bandeletas intertendinosas
de los extensores, secciones proximales a las mismas,
secciones del extensor largo del pulgar.
Es obvio que la sección aislada de los extensores propios
del índice o meñique se compensa por el extensor común
(heridas extensores en dorso mano).
De paso (dato para residentes) si estos extensores
propios están seccionados, no se puede reproducir a la
perfección el gesto llamado "del cornudo":
- En las secciones distales a dichas bandeletas de unión:
(a) los cabos proximaljs se retraen poco, por lo que no se
requieren ampliaciones extensas de la herida en la
reparación; (b) aún no suturados, el puente de cicatrización
entre los cabos es corto por lo que se recupera casi
totalmente la extensión de ese dedo.
-En las secciones de extensores proximales a las bandas
de unión: (a) los cabos proximales pueden retraerse a veces
en gran medida, obligando a una segunda incisión transversal
más proximal para hallarlos; (b) no siendo suturados, su
función puede ser compensada parcialmente por la existencia
de las bandeletas, que traccionan del dedo respectivo al
extender los otros. En este sector cuando no se encuentra el
cabo proximal por una segunda incisión y exprimiendo la
masa muscular común, empleamos el recurso de unir el cabo
distal a un tendón extensor común o propio vecino.
-En la sección del extensor largo del pulgar,
habitualmente el cabo proximal se retrae considerablemente.
Como diferencia con la llamada "lesión del tamborero", no
suele estar deshilachado por fricción como en ella. Por lo
tanto, caben dos cursos de acción: (a) buscarlo mediante
incisión más proximal y realizar tenorrafia; (b) transferencia
de entrada del tendón propio del índice (los propios son
más internos que los comunes vecinos y no tienen bandeleta
de unión) al cabo distal del extensor largo.
El postoperatorio para las tres situaciones descriptas es
el mismo: inmovilización enyesada durante cinco semanas
en flexión dorsal de muñeca y extensión incompleta de dedos
(si se colocan MCF en extensión, puede ocurrir lo de fig.
7-163).
Como abordaje en dorso de mano, suele bastar entreabrir
la herida en las lesiones distales. En las demás podrá ser
necesario ampliarla hacia abajo y arriba en forma ondulada.
En las lesiones extensas con pérdidas de sustancia,
incluso con destrucción o pérdida de tendones, será
necesario efectuar el recubrimiento cutáneo adecuado; y
secundariamente elegir entre tres recursos: anastomosis a
un tendón vecino, transferencia de un extensor propio, o
injerto tendinoso.
(g) Nivel dorso muñeca (ZONA 7). En este sector los
tendones están alojados en correderas osteofibrosas donde
deslizan dentro de vainas sinoviales. La mayoría de los
autores considera que las tenorrafias a ese nivel pueden
determinar engrosamiento tendinoso que entorpecería su
excursión y daría lugar a bloqueos y/o adherencias.
Por tal motivo, es conveniente que las suturas queden
alejadas de dichas correderas. Para ello debe elegirse entre
tres procedimientos: (a) anastomosis a un tendón vecino
(quedando la sutura más distal); (b) transferencia de un
extensor propio al cabo distal (con sutura también distal y
recordando que un solo motor puede unirse a dos o más
tendones, en caso de lesiones múltiples); (c) injerto tendinoso
en puente, a los efectos de sortear la zona de los extensores
y ubicar una sutura en dorso de mano y otra en antebrazo.
 430 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La anastomosis y la transferencia pueden ser primarias;
el injerto tendinoso se realiza más habitualmente en forma
secundaria.
(h) Nivel dorso de antebrazo distal (ZONA 8). Aquí
las suturas tienen muy buena evolución por el hecho de
excursionar en una atmósfera celulograsa laxa (paratendón).
Inmovilización 5 semanas (como concepto, en plano
extensor el plazo es siempre mayor que en el plano flexor).
Bibliografía: relato "Lesiones tendinosas de la mano
(extensores)"; Fazzini, CAOT 1: 83, 1982. / Zancolli, libro
citado.
XII Lesiones nerviosas asociadas. No hay un
—
consenso unánime sobre si conviene efectuar la sutura
primaria o secundaria. Si la herida es bien limpia y el cirujano
avezado a este tipo de cirugía, es preferible la sutura
primaria, ya que la inmovilización que se requiere para la
tenorrafia sirve también para la neurorrafla, siempre que no
se necesiten posiciones de inmovilización diferentes. En
general, sin embargo, para medios no muy especializados,
es preferible diferir la sutura algunas semanas, dejando
un par de puntos de sutura que prevenga la rotación de los
cabos y facilite afrontar bien los axones en la reparación
secundaria.
XIII Lesiones arteriales asociadas. La pérdida
-
irreparable de la vascularización es la única indicación
absoluta de amputación primaria. La mano sobrevive
siempre a la ligadura de una de sus arterias principales
(cubital o radial) y algunas veces a la de las dos. La ligadura
de la arteria humeral por encima del codo puede ocasionar
gangrena. La sección de ambas arterias digitales palmares
expondrá a la necrosis, aunque algunas veces los dedos
pueden quedar nutridos por las pequeñas arterias dorsales
y permitirse la reparación ulterior de las demás estructuras;
en estos casos se diferiría la amputación para observar la
evolución del caso.
Dados los adelantos actuales en cirugía vascular y
microcirugía, debemos tener en cuenta que existe la
posibilidad de reimplantar un miembro amputado e incluso
se ha llegado a suturar vasos de muy pequeño calibre, con
lo que se ha conseguido la reimplantación de dedos; esta
cirugía está en etapa de desarrollo pero es evidente que hay
un hecho importante y es que su éxito está en relación directa
con la juventud del paciente; cuanto más joven, mejor. Es
aceptable reimplantar una tercera falange desprendida o casi
totalmente desprendida en un niño, porque se ven casos de
éxito; por supuesto previniendo sobre la situación a los
padres. -
Es alentadora la serie de manos reimplantadas por
microcirugía, a lo que dedicaremos un párrafo especial.
XIV Inmovilización postoperatoria. Dicho en forma
- rodillos, ver Campbell.
general, la mano será cubierta con apósitos acolchados y
vendaje ligeramente compresivo; posición de función de
muñeca y mano; tratar de mantener la concavidad del arco
transverso a nivel de la cabeza de los metacarpianos.
Mantener esta posición con férulas adecuadas, comúnmente
de yeso. La mano se elevará, de modo que quede más alta
que el codo y el codo más alto que el hombro. Se indicará
movilidad de la parte no afectada. Se agregarán todas las
booksmedicos.org
medidas indicadas en el párrafo de "concepto" de este
capítulo, para prevenir el edema y las rigideces articulares.
Cuando deba llevarse a cabe una reparación secundaria,
se esperará la curación completa de la herida y la
desaparición del edema inflamatorio regional, es decir, que
los tejidos recuperen su equilibrio.
XV - Errores más graves en cirugía de la
mano:
1. Dejar sín cerrar la herida.
2. Dejar bis articulaciones MCF en extensión
(se retraen los ligamentos laterales y la flexión
queda abolida, fig. 7-163).
3. Acortas el pulgar cuando es posible evitarlo.
4. Incidir sobre el pulpejo, creando una cicatriz
dolorosa.
5. Efectuar incisiones medias longitudinales
(ver incisiones correctas en panadizos).
6. Utilizar radioscopia en la búsqueda de
cuerpos extraños; actualmente disponemos cada
vez más de la radiología con TV. O no prepararse
para su búsqueda como para una gran operación.
7. No respetar la posición funcional.
8. No elevar o desedematizar, determinando
fibrosis de la mano.
9. En lesiones esqueléticas, no cuidar que el
eje de cada uno de los dedos índice a meñique
esté mirando el escafoides (aclarado en fig. 7-164).
10. Efectuar tenorrafias en la "zona crítica"
(fig. 7-185) no estando en condiciones ideales para
hacerlo.
11. No movilizar precozmente los dedos,
pudiendo hacerlo (rigidez).
12. Atender a un enfermo de mano
manteniéndolo de pie (son muy frecuentes las
lipotimias en ellos).
Reeducación de manos traumatizadas en RCO 54:747,
1968. / Mesa redonda Traumatismos agudos de la mano.
SAOT 39:441, 1974. / Férulas para parálisis mano,
Campbell, fig. 3-36 y sigs. / Ver lista de ortesis.
Lesiones de mano por agentes específicos, quemaduras,
electricidad, radiaciones, sabañones y congelaciones, por
pistolas inyectoras de grasa, por bala, por máquinas con
PARA BUSCAR EN CADA PAGINA
TIP: tercio izq. prox. TDP: tercio der. prox.
TIM': tercio izq. medio. TDiLL tercio der. medio.
TID: tercio izq. distal. TDD: tercio der. distal.
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 431

ZONAS DORSALES
Para mejor localizar el lector los sitios de
sección tendinosa de extensores

APARATO EXTENSOR
Sistema tendinoso.
A. Tendón extensor largo.
B. Tendón extensor conjunto proximal.
C. Tendón extensor conjunto distal.
D. Tendón extensor conjunto lateral.
I. Tendón interóseo-lumbrical.
2. Fibras laterales de Poirier.
3. Fibras mediales de Poirier.
4. Banda central del tendón extensor.
5. Bandas laterales extrínsecas.
6. Banda lateral intrínseca.
7. Fibras en abanico o lámina triangular interósea.
8. Bandeleta intertendinosa.
9. Fascia intertendinosa.
10. Manto extensor MCF (manto de los interóseos, cincha
fibrosa).
L: lumbrical.
I: interóseo.
Sistema retinacular (de retención):
a.b.c. Ligamento cutáneo.
d. Ligamento intermetacarpiano profundo.
e. Cincha fibrosa MCF.
f. Cintilla longitudinal del ligamento retinacular lateral.
g. Ligamento cutáneo de Cleland en IFP.

APARATO RETINACULAR MCF

1. Tendón extensor largo.
2. Expansión profunda para la base de la primera
falange.
3. Manto extensor MCF.
4. Cincha fibrosa.
5. Manto interóseo.
6. Ligamento lateral.
7. Músculo interóseo (rama profunda, rama super-
ficial).
8. Músculo lumbrical.
9. Placa palmar MCF.
10. Ligamento vaginal de la vaina digital.
11. Núcleo de ensamble o núcleo de fuerza.
12. Base primera falange.
13. Ligamento intermetacarpiano transverso.
IFP

APARATO RETINACULAR LATERAL

a. Lámina oblicua.
b. Cintilla longitudinal (en negro).
c. Ligamento cutáneo.

booksmedicos.org
432 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS
El aparato extensor es un verdadero plexo tendinoso
que cubre toda la cara dorsal de los .dedos. Es el resultado
de la reunión de las fibras tendinosas de los extensores
extrínsecos e intrínsecos con las fibras del sistema
retinacular.
El tendón extensor largo, al pasar por encima de la MCF,
se encuentra retenido por el llamado manto extensor MCF
conformado:
(1) por el manto de los interóseos ( "dossierg; son fibras
que lo unen a los tendones de los interóseos;
HERIDAS DE TENDONES FLEXORES DE MANO
ZONA 7 (para arriba del túnel del carpo). Lo mínimo
es tenorrafia primaria de los 5 tendones profundos (cuatro
profundos y flexor largo pulgar) si herida limpia de menos
de 12 horas. Medio especializado: neurorrafias primarias;
sino secundarias. Yeso 22 días, 15 días más de extensión
restringida (plazo común para todas las tenorrafias de
flexores).
ZONA 6 (túnel del carpo). Lesiones a menudo
incompletas (zona protegida). Tenorrafia primaría de los 5
tendones profundos, resecando superficiales (dar espacio).
Medio especializado neurorrafias primitivo sino secundarias.
No suturar ligamento anular.
ZONA 5 (hueco palma nacimiento lumbricales). Buen
pronóstico (rio hay túnel ni vaina). Suturar superficiales y
profundos; recubrir los profundos.
ZONA 2 (zona crítica). Peligro adherencia sutura
(vaina). Medios muy especializados: sutura primitiva de
profundo, superficial y vaina; yeso especial con tracción
dinámica 22 días. Medios menos especializados: no
tenorrafia primitiva, cirugía reconstructiva secundaria con
injerto libre (¿palmar menor?) suturado en lugares alejados
de zona 2. Si posible, neurorrafia primitiva de colaterales
dedos.
ZONA 1 (dista! a inserción falángica del flexor superficial).
Según sitio y facilidad para hallar cabo proximal: avance
inserción, tenorrafia, tenodesis.
ZONA 3 (base pulgar). Muchos especializados aplican
mismo tratamiento que en zona 2. Nosotros consideramos
que es zona desfavorable para sutura primaria (existencia
booksmedicos.org
APARATO EXTENSOR A NIVEL
DE LA 2' FALANGE
a. Tendón extensor conjunto lateral.
b. Cintilla longitudinal.
c. Lámina oblicua.
d. Ligamento triangular.
(2) por la cincha fibrosa: son fibras transversales que lo
fijan al ligamento intermetacarpiano transverso.
El tendón, a nivel de la diáfisis de la primera falange, se
divide en una banda central (que se inserta en la base de la
segunda falange) y en dos bandas laterales que, uniéndose
con las fibras provenientes de los músculos intrínsecos,
forman el tendón extensor conjunto lateral. La reunión de
las dos bandas laterales da origen al tendón extensor
conjunto distal que se inserta en la base de la falange distal.
El aparato de retención MCF está formado por tres
puentes: (1) manto extensor MCF: (2) placa palmar
cartilaginosa; (3) ligamento vaginal. Estas estructuras se
reúnen en el núcleo de ensamble o núcleo de fuerza.
El aparato de retención IFP tiene tres sectores: dorsal
y dos laterales. El dorsal es el ligamento triangular. Los
latelales están representados por la lámina oblicua, la cintilla
longitudinal y el ligamento cutáneo de Cleland.
Ver detalles en libro Zancolli y en el artículo del J Hand
Surg 6:493, 1981.
HERIDAS
TENDONES
FLEXORES
LAS 7 ZONAS
VERDAN
Vainas
("zona
crítica")
Hueco
palmar 5 (
1
4
Ligamento A
anular 6
de vaina con desfiladero de sesamoideos); y que es en
cambio favorable para plastia secundaria con injerto
tendinoso, mucho más exitoso que en los demás dedos.
Alternativa (en lugar de injerto): transferencia del flexor
superficial del anular.
ZONA 4 (Cenar). Aquí las secciones son infrecuentes.
Igual a 3, agregándose estructura del anillo osteofibroso
carpotenariano. Tratamiento: iguales alternativas que en 3.

HERIDAS DE TENDONES EXTENSORES DE MÁNO
(a) ZONA I (nivel IFD). Deformación semejante a la
del "dedo en martillo". En estos dedos, buscar ampliar
heridas sobre líneas mediolaterales. Tenorrafia en U. Kir
(introducido en el eje óseo dista() fija IFD en hiperextensión
5°; se mantiene Kir 30 días. Férula de yeso de todo el dedo
con IFP en flexión 45°, 15 días; luego férula corta de
aluminio que mantiene IFD en hiperextensión hasta
completar siete semanas.
(b) ZONA 2 (nivel 2' falange).Tenorrafia en U. Yeso 4
semanas.
(c) ZONA 3 (nivel IFP). La operación previene la
deformación "en ojal" que se instala progresivamente en las
no tratadas. Efectuar tenorrafía primaria de la banda media
(TEC proximal) y reparación del ligamento triangular. Fijar
IFP en extensión con Kir periarticular oblicuo. Como
concepto, mantener en posición contraria a la deformidad
(es decir, leve flexión IFD). Inmovilización 5 semanas.
(d) ZONA 4 (nivel primera falange). Tenorrafía en U.
Yeso 4 semanas.
(e) ZONA 5 (nivel MCF). Sutura planos capsular y
tendinoso. Yeso (nunca extensión completa MCF, (fig. 7-163);
muñeca flexión dorsal, IFP flexión leve, IFD libre) 4 sem.
Zona 5 pulgar, transf. EP Indice.
(t) ZONA 6 (dorso mano). Hay bandeletas que vinculan
los tendones del extensor común:
-Sección distal a bandeletas. Cabo proximal a la vista
(se retrae un poco). Tenorrafia; aún no suturado, aceptable
función.
-Sección proximal a bandeletas. Cabo proximal asciende
mucho. Altemativas: (a) segunda incisión para buscarlo y
tenorrafía; (b) sutura cabo distal a un extensor común o
propio. Yeso en extensión incompleta de dedos, muñeca en
flexión dorsal, 5 semanas. Los extensores propios (de índice
o meñique) no requieren sutura.
En casos muy contaminados o con destrucción de
2. TRAUMATISMOS CERRADOS
DE LA MANO
Los analizaremos en el orden de las "10
lesiones fundamentales".
(1) Contusión. En un sector tan expuesto a
los traumatismos, no aceptar ese diagnóstico hasta
no comprobar la ausencia de lesiones importantes.
Inmovilizar lo mínimo necesario (movilización
precoz de dedos).
Es muy común la contusión de la 3' falange
con hematoma subungueal. Este último es
dolorosísimo. Anestesiar la raíz del dedo (fig.
7-96) y dar salida al hematoma con un clip de
papel incandescente o con una aguja intra-
muscular; ver fig. "modo de confeccionar el yeso"
de la página siguiente.
(2) Lesiones de ligamentos laterales
(esguinces, rupturas con bostezos forzados).
Férula de Zimmer la primera semana y luego tela
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (TP.R.)- 433
HERIDAS
TENDONES
EXTENSORES
LAS 8 ZONAS
DE VERDAN
z
E
oa
Si muy t•J
retraído
transferir el ext.
propio
índice
tendones, no hacer tenorrafla primaria sino plastia secundaria
como en Zona 7 (¿anastomosis? ¿transferencia? ¿injerto
tendinoso?).
(g) ZONA 7 (dorso muñeca, con correderas
osteofibrosas y vainas sinoviales). Es preferible no hacer
tenorrafia primaria, evitando adherencias.
Elegir entre: (a) anastomosis a un tendón vecino
(colocando sutura más distal); (b) transferencia de un
extensor propio, sutura más distal; (c) injerto tendinoso en
puente. Las técnicas (a) y (b) pueden ser primitivas; la (c),
secundaria.
(h) ZONA 8, por encima muñeca. Tendones rodeados
de atmósfera celulograsosa favorable a tenorrafias primarias.
adhesiva con el dedo del lado lesionado por dos
semanas más (ver fig. "Dedo en martillo"). Es
habitual que al común esguince de IFP no se le dé
importancia, quedando una tumefacción fusiforme
y dolorosa que persiste muchos meses.
Iselin sostiene que los esguinces de cierta
magnitud y las roturas ligamentarias deben
operarse dentro de los cuatro primeros días,
suturando el ligamento, para evitar las tan
frecuentes secuelas de dolor, rigidez o laxitud;
emplea incisión en L (una rama transversal dorsal
y la otra mediolateral).
Para bostezos irreductibles IFP, ver J Hand
Surg. 6: 602 1981.
(3) Dedo en martillo (ruptura de la inserción
de la bandeleta extensora sobre tercera falange,
ver dibujo. És la más frecuente de las rupturas
tendinosas subcutáneas.
Se debe a una flexión pasiva brusca de la
tercera hallándose el dedo en extensión.
 434 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Tal sucede en los pelotazos jugando al béisbol
("dedo de béisbol").
Entre otras circunstancias se produce bastante
esta rotura en las amas de casa al hacer las camas;
y en pianistas entusiastas, al doblárseles el dedo.
El dedo queda en posición que semeja algo a
un martillo; se ha perdido la extensión voluntaria
de la segunda articulación interfalángica.
Generalmente es lesión tendinosa pura, pero en
un caso cada cuatro se arranca el dorso de la base
de la tercera falange (B). Es importante para el
tratamiento si este arrancamiento es pequeño o
grande, ya que lo último supone subluxación
articular. Pasado el tiempo, por los esfuerzos de
las bandas laterales (verlas en fig. 7-159), se
produce además una hiperextensión de la IFP; ver
esa deformidad típica en dicha figura.
Puede esperarse buen resultado con un yeso o
férula mantenidos los primeros 15 días en la
posición digital contraria a la deformación, que
acerca el desgarro; la articulación IFP en 60°
(extensión, 0°), porque más puede determinar
rigidez, mientras que la IFD basta que esté en
leve hiperextensión (5°) porque más puede traer
necrosis por isquemia en la piel dorsal en la base
de la uña. A los 15 días pasar a férula de plástico
o aluminio corta que inmovilice sólo la IFD, hasta
completar 8 semanas.
Parece más seguro el agregado de un alambre de
Kirschner, que fija mejor la posición. A medida que pasa el
tiempo es menos probable que el iniciar un tratamiento de
buen resultado. Boyes coloca férulas en todos los casos
aunque hayan pasado meses.
A Dedo en Méd MODO DE
martillo CONFECCIONAR
(técnica EL YESO
yeso) (casos recientes)
Apoyos
suaves
Méd Méd
Enfermo
aprieta
sobre mesa
Hematoma Médico
bajo uña mantiene
presión
mientras
él fragua yeso
booksmedicos.org
En los arrancamientos pequeños el tratamiento es el
mismo.
En los arrancamientos medianos o grandes casi todos
tienden a operar de entrada, pasando un hilo metálico a
través del fragmento y de la tercera falange, con botón,
eliminando el arrancamiento si es chico.
Iselin trata los casos inveterados (sólo si se lo piden)
mediante el pliegue del tendón alargado y plegando lo
necesario para enderezar la tercera falange. La
tenodermodesis sacando una losange de piel y de tendón.
Algunos prefieren la artrodesis de la IFD.
Muchos abandonan la deformación, por considerar
desproporcionado el tratamiento a las molestias funcionales
o estéticas. En la industria se prefiere fijar una incapacidad
(3 por ciento de la total obrera) e indemnizarlos, en lugar
de hacerlos tratar.
(4) Deformación en ojal ("boutonniére"). La ruptura
en ojal de la aponeurosis de extensión a nivel de la
articulación IFP, también llamada ruptura de la bandeleta
media del tendón extensor (TEC proximal) o deformación
en "boutonniére", puede resultar de una ruptura o de una
herida tendinosa. Hay desplazamiento de las bandas laterales
por debajo del eje de rotación de la articulación, lo que
produce la deformación caracterizada por flexión de la IFP
y extensión de la IFD (fig. 7-161).
Al principio sólo existe flexión leve de la 1FP con
impotencia para la extensión activa. Luego de días o semanas
(muy variable) se produce la deformidad típica en ojal de
figura 7-161; en este período, si se lleva pasivamente a la
extensión la IFP, la falange distal se puede flexionar activa
o pasivamente. En una tercera etapa, por retracción del
sistema retinacular, la flexión de la falange distal no se puede
llevar a cabo ni activa ni pasivamente (test retinacular
positivo). En una última etapa la actitud de deformación en
ojal es irreductible por rigidez articular.
Para los casos recientes Boyes coloca yeso o
simplemente un alfiler de seguridad con cinchas adhesivas
(fig. 7-161) dejando libre la IFD). En todos los casos la
inmovilización es de 35 días. Iselin sutura de entrada.
DEDO EN MARTILLO
Yeso
Sutura alámbr.
OJAL
CZZiri;r
4b

En los casos en segundo período (luego de octava
semana) se realiza una reconstrucción lo más anatómica
posible. Se reinserta el TEC proximal en la máxima
extensión de IFP se sigue con sutura del ligamento triangular
(ligamento retinacular de la IFP) con lo que se obtiene la
realineación de los TEC laterales que estaban luxados.
Inmovilización en extensión de IFP y de IFD, con guante de
yeso incluyendo dedos vecinos al lesionado, 35 días. Puede
ser necesario complementar con el uso de una férula dorsal
corta que mantenga la IFD en flexión.
En los casos del tercer período, se agrega a lo
anterior la extirpación parcial del ligamento retinacular
lateral (lámina oblicua y cintilla longitudinal), en forma
de obtener intraoperatoriamente que el test retinacular
se torne negativo.
En los casos del cuarto período, previo uso de férulas
dinámicas para obtener mayor extensión de la IFD, se
practica (además de lo de grado III) la extirpación parcial
del ligamento lateral. En muchas oportunidades esta
reconstrucción no resulta posible y es mejor entonces llevar
a cabo una artrodesis de la IFP, dejándola en posición
funcional; se acompaña tenotomía del TEC distal para
corregir la hiperextensión de la IFD.
Ver tratamiento de cada período en J Hand Surg 8: 167,
1983. Ahora una digresión. El término "retináculo", a
nuestros efectos, debe vincularse por etimología a "red,
retención" y por función a "cincha, meso". Son retináculos
las cinchas o poleas digitales, los ligamentos anulares de
tarso o carpo, los mesos que rodean las arterias del cuello
de fémur, etc. Para anatomía del aparato extensor ver libro
de Zancolli.
(5) Luxaciones. Las luxaciones interfalángicas con
desplazamiento dorsal (fig. 7-163) son las más frecuentes.
Requieren reducción por tracción manual y compresión;
yeso 20 días. La única que suele constituir un problema es
la luxación dula primera articulación MCF (fig. 7-164).
En ella la cabeza del primer metacarpiano perfora la gruesa
cápsula entre los sesamoideos y se introduce en el ojal. La
reducción requiere "barrer" con la base de la primera falange
en 90° sobre cuello y cabeza del primer metacarpiano,
flexionando la articulación recién al final.
r Fuego
mechero
Girar
la aguja
Piel y Tendón
suaves
Extirpación
suaves
KIR
Sutura Piel y Tendón
Clavija en 5' hiper extensión
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 435
Cuando las luxaciones son irreductibles, operar.
A veces se presentan fracturas - luxaciones. Estas
últimas se tratarán con el concepto mecánico habitual de
reducir ante todo la luxación y de llevar el fragmento distal
sobre el eje del proximal.
(6) Fracturas de los metacarpianos.
Estas fracturas de metacarpianos suelen ser espiroideas
o transversales. No plantean problemas de diagnóstico sino
de tratamiento. Su mala consolidación puede determinar
angulación con saliencia dorsal desalineación de nudillos,
pérdida eje digital adherencias tendinosas. Acción músculos,
fig. 7-167.
Tratamiento. No hay ninguno aceptado por todos lo que
indica que no hay ninguno ideal. Esbozaremos lo más aceptado.
(1) En las fracturas sin desplazamiento o con leve
desplazamiento, basta un yeso antebraquiounidigital en
posición funcional a veces el incluir un dedo vecino en el
yeso da más seguridad de mantener el eje adecuado.
(2) En los casos con desplazamiento de un solo hueso
preferir la reducción extemporánea bajo anestesia focal e
inmovilizar en férula de aluminio adaptada a yeso
antebraquiopalmar. Los dedos deben estar en flexión de 30°,
60° y 30° de sus articulaciones (extensión, 0°); es muy
importante que los dedos se dirijan hacia el escafoides (fig.
7-163). Algunos pocos siguen fieles a la tracción esquelética
sobre férula de Boehler.
Si los métodos incruentos no satisfacen, o si la
reducción obliga a adoptar posiciones antifisiológicas (en
hiperextensión, por ejemplo), la tendencia es a realizar
enclavijamiento in tramedular con alambre de Kirschner,
que se introduce por la base o por la articulación MCF (entrar
por foco hacia distal enhebrar luego desde distal). Suele ser
de aplicación más frecuente en las fracturas transversales
del segundo metacarpiano. Una tercera técnica es entrar por
foco sin violar ninguna articulación.
(3) En casos desplazados de dos o más metacarpianos
es preferible recurrir directamente a los enclavijados
intramedulares. Iselin efe^n'la incisión única transversal
dorsal a nivel del foco. La fracturas unicondíleas y otras
de cabeza de MTC o falanges de fig. 7-168) suelen fijarse
con Kir.
Fig. 7-163.
• . LUX.
DORSAL
IFD
LUXACION DE MCF
DE PULGAR
(ojal capsular)
Maniobra de barrido parecida a la
Boehler para fractura del cuarto
inferior de radio ( fig. 7-114)
436 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Para la aplicación de iguales alambres transversales
percutáneos en casos de fracturas múltiples, véase Del Sel
y Del Sel, SAOT, sep 1956. Los alambres transversales
tienen particular valor para: (1) mantener la longitud del
metacarpiano, lo que es esencial para la función conjunta
del metacarpo (en fractura cerrada); (2) misma misión en
fracturas expuestas, en que es más común la pérdida de
sustancia.
(4) La frecuente fractura del cuello del quinto
metacarpiano puede tratarse más generalmente por el
método de Jahss. Por ser frecuentes las rigideces, muchos
prefieren colocar alambre de Kirschner, percutánea u
operatoriamente.
Fracturas de falanges. Por similitud con las de los
metacarpianos, en principio elegir entre el yeso, férulas o
enclavijado.
(I) Sin o con leve desplazamiento, yeso en posición
funcional abarcando el dedo vecino.
(2) Los desplazamientos típicos (en angulación de
vértice anterior, fig. 7-167, por acción de los interóseos-
lumbricales) se tratan más frecuentemente por férulas de
aluminio o de Boehler anguladas en 45°, 90° y 45°,
adaptadas a yeso antebraquiopalmar. También aquí
algunos siguen fieles a la tracción esquelética por tercera
falange ósea, a lo Boehler. Estos métodos tienen la ventaja
de poder controlar los ejes al simple examen clínico.
(3) Los casos irreductibles (como el de fig. 7-168A
de basculación en ángulo recto, que Iselin nunca pudo
reducir incruentamente) o favorables al enclavijado (dos
fragmentos netos) o lesiones expuestas, se tratan
preferiblemente por enclavijado intraóseo (B) o parostal
(alambre pasado a lo largo rasando el esqueleto).
Algunos casos de la tercera falange también pueden
enclavijarse (fig. 7-168C), pero lo mejor es tratarlos con
yeso o férulas. Si la uña está indemne, recordar que les sirve
de férula dorsal.
Pero si hay hematoma subungueal asociado a la fractura
Fig. 7-165. Fig. 7-166. EIM EN FRACTURAS DE METACARPIANOS
30-60-30
A 1
Desde
metáfisis
proximal
FRACTURA DE
METACARPIANO El EIM está especialmente indicado si la
fractura es de dos o más metacarpianos. En
Reducción extemporánea. las fracturas del sector distal, es más
Férula de aluminio. efectiva la técnica B
booksmedicos.org
es preferible sacar la uña y contener los fragmentos con
puntos amplios y profundos de piel, preferiblemente con
hilo metálico. Tal conducta se basa en lo doloroso del
hematoma subungueal (siempre vaciarlo, aún no habiendo
fractura) y en que existe el peligro de que la infección latente
por las uñas sucias lleve a una osteomielitis.
Los plazos de inmovilización no deben sobrepasar los
30 días para metacarpianos, 25 para la primera y segunda
falanges y 20 para tercera, para dar cifras prudentes.
3. CONCEPTOS SOBRE CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA DE LA MANO
La "cirugía de la mano" constituye actualmente una
superespecialización dentro de la Ortopedia, por lo que no
entraremos en detalles sobre su reconstrucción.
Lo mínimo de que debe disponer una mano es:
I. Un pulgar, aunque sea de 2 cm o rígido, al cual poder
oponer cualquier otro dedo de la mano (creación de la pinza
pulgar-índice o sustituto).
2. Tener por lo menos un dedo de los cuatro últimos
para sostener un asa de balde (creación del gancho).
3. Dotar a esos dedos de sensibilidad. Sin sensibilidad
se pierde la mitad del valor funcional de la mano.
Para tratamiento de la mano con un solo dedo, ver JBJS
55 A: 130, 1973. Los problemas son a menudo complejos
-
y muy del resorte del cirujano de mano. Enumeraremos solo
algunos y lo haremos en el orden aproximado en que suelen
abordarse.
(a) Restablecimiento de la posición funcional
previamente a todo otro tratamiento, ya sea por operaciones
sobre piel, o sobre el elemento necesario (articulaciones
rígidas en mala posición, fracturas mal consolidadas,
tendones retraídos y adheridos, etc.).
(b) Eliminación de la fibrosis cicatricial y
recubrimiento con piel elástica y convenientemente
acolchada. Sólo se puede operar en profundidad a través
de una piel adecuada.
‹.
A través de la articulación
MCF. Primer tiempo:
enclavijado centrífugo desde
foco. Segundo tiempo:
enhebrado centrípeto.
(como en pie)
Con clavija corta, EIM sin
atravesar articulaciones
(tercera posibilidad)
Alambres transversales
para mantener longitud
(Similitud con Bennett)
La fract. base V metac.
por la acción del cub. post
puede luxarse hacia arriba
adentro

(c) Neurorrafias secundarias.
(d) Restablecimiento de la continuidad del esqueleto
por plastias óseas.
(e) Movilizar las articulaciones necesarias, en especial
las de raíz de dedos, y artrodesar las demás en buena
posición.
(f) Creación de un pulgar, si no lo hay. Este tema será
motivo de capítulo aparte.
(g) Restablecer la oposición del pulgar, por injerto
óseo transversal que mantiene separados el primero y
segundo metacarpianos o por plastia tendinosa especial.
Véase: 2' edición libro Zancolli, 1979. Op. para pulgar
aducto.
(h) Restablecer laacción de los interóseos-lumbricales
por plastias tendinosas. Véase en Bunnell su plastia por el
flexor superficial y la de Zancolli en SAOT junio 1974
(capsulorrafia y Cambl. Técnica de Borsani para la mano
en garra, en SAOT 32:242, 1967. c.b.; IBIS 54-A: 1415-
1465, 1972.
(i) Transferencias tendinosas en las parálisis nerviosas.
como recurso paliativo (véase capítulo de complicaciones
nerviosas.
(j) Plastias para los tendones extensores seccionados.
Véase CAOT, 1982 .
(k) Injertos tendinosos para la sección de los flexores
en la zona crítica. Véanse: Zancolli SAOT 26:272.196 1;
Tendones de plástico colocados como preliminar al
reemplazo tendinoso, JBJS 53-A:829, 1971; Relato Firpo
en CAOT I, 1982. Libro de Hunter (VLT).
(1) Liberación de adherencias tendinosas (tenólisis).
Véase: Zancolli, SAOT, abril 1961: y IBIS 49-A:667, 1967,
c.b; Campbell.
Rehabilitación de la mano. Orth Clin NA Simposio
'83. Libro de Hunter (VLT).
A continuación nos referiremos en capítulos aparte a
tres problemas muy importantes de mano: cómo solucionar
las amputaciones del pulgar, las transferencias tendinosas
en parálisis nerviosas y la reimplantación de segmentos de
miembros separados.
Fig. 7-167. INFLUENCIA MUSCULAR
EN LOS
DESPLAZAMIENTOS
Dorso Posición dedos
para reducción
30-60-30
En fracturas de metacarpianos:
recurvatum
Dorso
En fracturas falanges:
antecunatum.
(tomado de Boehler, tomo II)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (TP.R.) - 437
4. FtEPARACION DE LAS AMPUTACIONES
TRAUMATICAS DEL PULGAR
La pinza del pulgar puede afectarse en tres aspectos que
trataremos separadarnente:
1. Pérdida de longitud.
2. Alteraciones de la movilidad.
3. Trastornos de la sensibilidad.
Nos referiremos aquí a la pérdida de la longitud.
El pulgar debe ser conservado en el máximo de
longitud 'posible. Aún un pulgar mínimo tiene mucho
valor fun'cional.
La pinza obtenida podrá ser de oposición pulpar, de
prehensión lateral o apta para intervenir sólo en la
empuñadura.
El mayor éxito de la reconstrucción depende de la
existencia del I metacarpiano con sus músculos. Ese
metacarpiano es la base ósea para efectuar la construcción
de lo perdido. Los músculos son los que darán movilidad al
pulgar.
Consideraremos varios niveles de amputación (fi2. 7-169).
(ty Amputación nivel base segunda falange. No es
necesario prolongar el muñón, pero sí evitar cicatriz dolorosa
y aportar sensibilidad. Para ello se utilizará piel de la mano,
que es la que posee mayor superficie táctil.
(2) Nivel articulación IF. Se adelgaza la cabeza de la
primera falange para que no quede bulbosa y se realiza
colgajo igual que en I.
(3) Nivel mitad distal primera falange. En esa zona
no conviene todavía alargar. Proceder igual que en 1 y 2.
(4) Nivel mitad proximal primera falange. Aquí caben
varias alternativas:
a) Alargar el remanente, si hay integridad de los otros
dedos. Colgajo pediculado a distancia e incluir injerto óseo
que se embute en el muñón óseo de primera falange.
b) Pulgarización con muñón que haya quedado en dedo
vecino. Es decir, transferir un dedo integro o su muñón,
la-ansformándolo en pulgar.
c) Falangización (ver más adelante).
Nota: se podrá realizar e ,teotomía alargamiento.
Fig. 7-168. FRACTURAS DE FAL ANGES
Los casos de basculación 90° se
deben enclavijar (Iselin)
Hay minitornillos para O.R
EIM de 3ra.
falange: IFD
en leve lexión
Fracturas
mano, JBJS
66:159, 1984
 438 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(5) Desarticulación MCF o amputación parcial del I
metacarpiano. Dos posibilidades en ambas:
a) Pulgarización. Con el muñón metacarpiano e
indemnidad de los músculos tenares nos encontramos en
las mejores condiciones de realizar una pulgarización,
transfiriéndole un dedo íntegro o muñón. Ver fig. 3- 192
Campbell.
b) Alargamiento. Labrar colgajo en tubo a distancia
agregando injerto óseo ilíaco que se incluye en su interior.
(6) Amputación total del metacarpiano.
Pulgarización: realizar trasposición del II metacarpiano con
el índice y artrodesis trapecio-metacarpiana en oposición.
Si también se perdió el índice, pasar II metacarpiano a
primer dedo. Es la operación de Littler en congénita técnica
de Buck-Gramcko.
Nota: en los casos 4, 5 y 6 es conveniente injerto óseo
intermetacarpiano (fig. 7-169) para mantener la oposición.
Otra posibilidad es transferir el 2° dedo del pie a la mano,
con microcirugía en niveles 5 ó 6.
Aclaraciones:
(a) Falangización. Consiste en profundizar el primer
espacio interóseo seccionando parcialmente el aductor y el
primer interóseo dorsal. Se cubre la brecha con un colgajo
pediculado local o a distancia. Si el segundo dedo está
amputado o existe un muñón pequeño, deberá amputarse a
nivel de base II metacarpiano para obtener una mayor
amplitud de la comisura.
(b) Colgajo en tubo más injerto más islote a lo Littler
(esto último operativo). Es un alargamiento con colgajo en
tubo a distancia e injerto óseo de cresta ilíaca. La técnica de
Littler consiste en tomar un islote de piel del lado cubital
del dedo anular cuyo pedículo vasculonervioso se diseca
todo a lo largo hasta la palma y se lleva el pedículo y el
islote al pulpejo del neodedo (ver Cambl).
(c) Nuestro colega argentino el Dr Guillermo Loda, ha
descripto un alargamiento trasponiendo una hemifalange
Fig. 7 - 169. NIVELES DE AMPUTACION DEL PULGAR
(Rayado: lo
conservado)
Niveles
1,2,3
Desarticulación MCF
Mitad proximal o mitad proximal
Hasta aquí sólo primera falange metacarpiano.
cerrar punta. a)alargar; a) pulgarizar;
¿Colgajo pediculado b)pulgarizar; b) alargar
local? c)falangizar; ¿islote Littler?
booksmedicos.org
cubital del dedo medio (pulpejo-uña) con su pedículo
vasculonervioso al extremo del neopulgar, de allí que la
denomine "fenómeno de la rienda", término con injerto óseo
interpuesto y plástica cutánea local.
5. TRANSFERENCIAS TENDINOSAS PARA MANO
EN LAS PARÁLISIS FLACCIDAS
POSTRAUMATICAS
Como ya lo hemos visto en el capítulo de
"Complicaciones-traumatismos de los nervios periféricos"
puede ser conveniente proveer oportunamente potencia
motora a los músculos paralizados con la intención de
restituir la función perdida. Dicha reconstrucción debe
adecuarse a la existencia de unidades motoras disponibles
para la transferencia, cuya sustracción a su función normal
no afecte a la función global de la mano.
Las transferencias deben efectuarse después de la
evaluación de los siguientes aspectos (Boyes):
a) Adaptabilidad. Debe contarse con una mano blanda,
sin cicatrices viciosas ni articulaciones rígidas.
b) Potencia. Es esencial contar con buena fuerza
muscular del músculo transferido (grado 4 o 5 de potencia).
c) Amplitud. Debe asegurarse que el recorrido del
tendón, una vez transferido, sea suficiente para realizar la
función a que esté destinado.
d) Dirección. El tendón actuará en línea recta. Si es
necesario cambiar de dirección, se confeccionará una polea.
e) Exclusividad. No se obligará aun músculo a realizar
simultáneamente dos funciones incompatibles entre ellas.
Quisiéramos aclarar lo relativo a amplitud y potencia
de los músculos a transferir. Como ejemplo, el supinador
largo suministra poca amplitud, pero mucha potencia. Por
el contrario, el flexor superficial de los dedos se caracteriza
por suministrar mucha excursión (amplitud) y poca potencia:
lo mismo ocurre con el extensor propio del índice.
Fig. 7-170.
Para
niveles
4. 5, 6
Pérdida
metacarpiano: Injerto que
pulga rizar facilita
¿Hilgenfeldt? oposición

Nos referimos sucesivámente a las parálisis del radial,
mediano, cubital y combinadas.
Parálisis radial. Puede ser alta o baja. La primera
incluye la parálisis de los radiales extemos con pérdida de
la dorsiflexión de muñeca. A ello se sumará lo perteneciente
a la PR baja: pérdida de la extensión de la primera falange
de los dedos y de la abducción y extensión del pulgar. Se
transfieren (fig. 7-131).
-Pronador redondo al segundo radial externo;
-Cubital anterior al extensor común de los dedos;
-Reubicación ("rerouting") del tendón del extensor largo
del pulgar en la polea del abductor largo del pulgar extirpado;
activación del ELP por el palmar menor (en su ausencia,
por el flexor superficial del anular) en su "ruta cambiada".
Parálisis del nervio mediano. Puede ser alta o baja.
De lo que hay que reemplazar, supone la parálisis de los
músculos tenares de la oposición; en la alta se agrega la
pérdida de la flexión de la falange distal del índice, medio y
pulgar. Haciendo una digresión, lo más serio de esta parálisis
es el compromiso sensitivo, para cuya solución confiamos
en que las neurorrafias disponen de un plazo de cinco años
para la mejoría sensitiva.
Como condición previa a la transferencia de oposición
debe contarse con la estabilidad articular MCF, la indemnidad
de los extensores y la normalidad del primer espacio interóseo.
Esto último se refiere a que pasivamente podamos separar en
antepulsión el primer metacarpiano del segundo.
En cuanto a las técnicas, mencionaremos solamente que
Bunnell utiliza el flexor superficial del anular (parálisis bajas,
por supuesto) como motor, confeccionando la polea direccional
mediante la realización de un ojal que labra en el tendón del
cubital anterior.
Zancolli utiliza como polea el túnel del palmar mayor. En
la técnica de Cook-Chouhy se utiliza el extensor propio del
índice como motor; y como polea el borde cubital del antebrazo.
Fig. 7-171.
TRANSFERENCIAS EN PARALISIS RADIAL
'Sitio de anastomosis
(dorso) (palma)
Extensores comunes
de los dedos
2" radial k
externo
Palmar
menor
Cubital
anterior
1 r-
PARALISIS DEL RADIAL
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 439
La inserción dista( para el tendón transferido es la misma en
todas las técnicas: se lo fija en el tendón del abductor corto del
pulgar (fig.7-173). Recordamos que, luego de un yeso
antebraquiopalmar mantenido durante 35 días, es necesario el
porte prolongado de una férula de oposición para mantener
abierto el primer espacio interrnetacarpiano.
Parálisis cubital. Habitualmente se origina la mano en
garra de predicador, que afecta los dedos cuarto y quinto
(hiperextensión MCF y flexión 1F). No hay garra de los dedos
índice y medio, debido a la indemnidad de lumbricales 1° y 2°.
Además de la garra hay pérdida de fuerza de la pinza lateral
entre pulgar e índice (signo de Froment). Cuando disponemos
de músculos para las transferencias, realizamos:
-activación intrínseca del índice y del medio
(transfiriendo el flexor superficial al tendón interóseo
correspondiente, para mejorar la pinza) y operación del lazo
para anular y meñique (lazada con los flexores superficiales
correspondientes a la polea flexora proximal, lo que suprime
la garra). Ver figura 7-173A y B y libro de Zancolli;
-a veces se produce una hiperextensión de la MCF del
pulgar y para corregirla se practica otra transferencia con el
extensor propio del índice, que tiene por dirección la del
fascículo profundo del flexor corto del pulgar y como polea
el túnel carpiano;
-en ausencia de músculos realizamos artrodesis MCF
para el pulgar y capsulodesis MCF para los demás dedos
(fig. 7-173C).
Parálisis combinadas:
(1) Mediano y cubital:
a) Baja. Operación para la garra y para la transferencia
del oponente.
b) Alta. Existe pérdida funcional de los flexores y
pronadores en la cara anterior del antebrazo; y de los intrínsecos
de la mano. Realizamos transferencias del siguiente estilo:
-primer radial externo a flexores profundos;
Fig. 7-172. TRANSE. EN PARÁLISIS MEDIANO
Vv
(palma)
Bunnell
Zancolli
•-•• ■• Chouhy
••
1
PLASTICA OPOSICION PARA
PARÁLISIS DEL MEDIANO
 440.- Tratado de Traumatología y Ortopedia

-el supinador largo al flexor largo del pulgar;
-del cubital posterior a los músculos de la oposición;
-del extensor propio del índice para activación de 1° y
2° interóseos;
- capsulodesis para la garra de 4' y 5° dedos.
(2) Radial mediano. A la pérdida funcional del plano
extensor dependiente del radial se le agregan la falta de
oposición y de la flexión de los dedos índice y pulgar.
Se realiza la anastomosis de los flexores profundos del
lado radial a los del lado cubital. En parálisis bajas del
mediano, utilizamos los flexores superficiales del anular
(para la oposición) y del medio (para llevarlo sobre el
extensor largo del pulgar).
(3) Radial y cubital. A la pérdida funcional de la
extensión se agrega la de los interóseos lumbricales, salvo
la de los lumbricales primero y segundo. Se transfieren:
- el pronador redondo al segundo radial extemo;
- el palmar menor es transferido al extensor largo del
pulgar, reubicado en la polea del abductor largo;
- un flexor superficial al EC de los dedos;
- los flexores profiindos radiales, sobre los cubitales;
- capsulodesis, para las garras del 4° y 5° dedos.
Cuadripléjicos traumáticos.Ver capítulo del
libro de Zancolli; y J Hand Surg 8:119,1983.(y
esquemas) / Tratamiento mano en tetraplej fas, Orth
Clin NA,pág.905,1983 y JBJS 65B:294, 1983. Ver
"Reconstrucción de la prensión en las parálisis
fláccidas definitivas de mano", Firpo, AOLA 1:200,
1974. / Mano paralítica, Campbell/ Mesa Red "Mano
neuropática". CAOT 11:425, 1977.
REPARACION DE LAS AMPUTACIONES
DEL PULGAR
Bibliografía: Rev Soc Arg Cirujía Mano 1:46,
1981 (G: Dabbah). Plastic Reconstruc Surg
44:323, 1979./ Trasposición dedos en imputaciones
múltiples. J Hand Surg 8: 178, 1983./ Reconstruc.
con dos dedos pie. J Hand Surg 7: 279 y 366,
1982: creación de neopulgar con colgajo pie e
injerto ilíaco, J Hand Surg 6: 346, 1981./
Campbell, figs. 3-188 y sigs.
In jerto pediculado del lecho ungueal, J Hand
Surg 8: 171,1983.
6. REIMPLANTACION DE SEGMENTOS
DE MIEMBROS
Históricamente el deseo de todo cirujano ante
una amputación traumática es el de su
reimplantación dado que todavía no hay prótesis
que puedan reemplazar el segmento orgánico, no
sólo en su aspecto funcional mecánico sino por
la falta de sensibilidad. Desde el año 1965 ha
entrado en la práctica de nuestra especialidad el
microscopio quirúrgico, que al magnificar los
campos operatorios ha permitido realizar las
microanastomosis vasculares necesarias para el
éxito de esta cirugía.
Reimplantación es el procedimiento por el cual
se reinserta el segmento amputado sobre su
muñón traumático. En cambio, se habla de
revascularización cuando parte del segmento
distal se ha mantenido conectado con el proximal,
aunque sea por un simple puente de piel (fig.
7-175).
Reimplantación de dedos (indicaciones):
I. Amputación del pulgar, siempre que sea
factible.
2. Amputación de varios dedos, dando
prioridad al índice y al medio (por ejemplo, si
sólo está disponible el meñique en una amputación

Fig. 7-173. Fig. 7-174.

TRANSFERENCIAS EN PARALISIS CUBITAL

Operación Actividad
del lazo intrínseca Operación del lazo

(palma)

Sublimis

Resección
Fijación losange
ósea capsular
Flexores
superficiales CAPSULODESIS

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 441

de los cuatro últimos dedos, transplantarlo sobre
el índice).
3. En los niños, cualquiera sea la longitud
perdida (se tiene la ventaja de que a esa edad las
regeneraciones son mucho más factibles).
Contraindicaciones de la reimplantación
digital (fig. 7-176):
1. Dedos avulsionados (arrancados, tor-
sionados, desgarrados) ya que tienen mala
evolución por su daño circulatorio (A).
2. Los segmentos amputados muy "moteados"
por sufusiones hemorrágicas; ello significa rotura
de capilares (B).
3. Los segmentos amputados que han venido
unidos a "rebarbas cordoniform 5" que re-
presentan la pérdida de largos pedículos
vasculonerviosos, expresión del gran desgarro de
la íntima de esos vasos, daño que llega a muy por
encima del extremo del muñón (C).
4. Tratándose de un solo dedo, niveles
proximales a la mitad de la segunda falange de
los cuatro últimos dedos y de la IF del pulgar (D).
En realidad ésta es una contraindicación relativa,
basada en que muchos consideran que no se los
debe reimplantar, a la luz que la pérdida funcional
no es tanta como para que se justifique el prolongado
postoperatorio.
Nociones sobre técnica operatoria:
1. Acortamiento óseo de 1 cm que permite
aproximar la piel y afrontar sin tensión vasos y
nervios. El objetivo es la sutura primaria de todos
los elementos. En dedo, se comienza por dorso.
2. Osteosíntesis con Kir sutura de tendón
extensor de venas dorsales y al final de la piel
dorsal.
3. Tenorrafia del flexor profundo neurorrafia.
Por último, se reparan los vasos. En lo posible
hacerlo con las venas en cantidad doble a las
arterias para un mejor drenaje.
Esta reparación se hace bajo la cortina
antitrombótica de la heparina. Es habitual el
edema al finalizar la cirugía y se produce
consecuentemente una tumefacción y compresión
de los tejidos; previéndolo, suturar piel sin tensión
y vendar flojamente.
Finalmente tres detalles de cirugía micro-
vascular:
(1) suturar solamente vasos indemnes; (2)
sutura sin tension de los extremos vasculares; (3)
suturar los puentes venosos en su justa tensión; y
sin rotación ni acodaduras. Ver Campbell.
Postoperatorio: ( 1 ) medicación antitrombó-
tica; (2) controlar coloración, temperatura,
turgencia y relleno capilar. Los controles en el
primer día deben ser en forma horaria, luego se
pueden ir espaciando.

Fig. 7-175. Fig. 7-176.

CONTRAINDICA-
REVASCULARIZACION CIONES DE LA
REIMPLANTACION
Gran
destrucción

REIMPLANTACION
No se justifica la reimplantación
A. Dedo avulsionado de un solo dedo con una pérdida
como lo rayado
B. Dedo moteado
(equimosis)

C. Con largos tendones y pedículos

vasculonerviosos colgantes

booksmedicos.org
 442 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Complicaciones: Tempranas: (a) trombosis
vascular (reoperar); (b) hemorragia. Tardías:
alteraciones funcionales .
Resultados: En el 70 por ciento la operación
es exitosa. El fracaso se debería a la trombosis y
en general estos casos evolucionan mal dentro de
los tres primeros días.
Reimplantación de grandes segmentos de
miembros. Cuanto más distal la lesión, mayores
las posibilidades favorables. Atentan contra el
resultado final la naturaleza mixta de los nervios,
la gran masa muscular y el mecanismo avulsivo
de algunas amputaciones traumáticas. A causa del
gran contenido muscular de estos segmentos los
plazos se acortan con respecto a los dedos.
La reimplantación está contraindicada en
personas mayores de 50 años por las escasas
probabilidades de sobrevida del implante y
también por la larga recuperación de esos casos.
No se reimplantan miembros amputados
proximalmente a la mitad del antebrazo con
isquemia mayor de seis horas. Desde ese nivel
hacia arriba aumenta considerablemente el
volumen de masas musculares.
Si bien la técnica no la describiremos en
detalle, recordemos que los acortamientos óseos
que realizamos en hueso son mayores (hasta de 8
cm); recurrimos a fasciotomías compartimentales
como requisito preventivo del edema previsible;
y si efectuada la sutura de revascularización el
músculo no se recobra, procedemos a suspender
la cirugía de reimplantación.
Fig. 7-177. Fig. 7-178.
Envolver en
gasa - toalla
paño
Recipiente aislante con hielo
MODO DE ENVIAR EL MATERIAL A SER REIMPLANTADO
booksmedicos.org
Recomendaciones para el envío de la pieza
amputada. En las amputaciones de los dedos el
período de isquemia en frío que se puede tolerar
para llevar a cabo la reimplantación llega a las 24
horas. El procedimiento recomendable es el de
envolver el o los dedos amputados en una gasa o
toalla (fig. 7-177). Se coloca dicho material en
una bolsa de plástico, que a su vez se colocará
bien cerrada (herméticamente) dentro de un
recipiente aislante térmico lleno de hielo. La pieza
amputada no debe estar en contacto directo con
el hielo. Otros prefieren hablar de una mezcla de
hielo con agua helada. En la fig.7-179 agregamos
un teléfono ya que es esencial comunicarse de
inmediato con el Centro Microquirúrgico avisando
el traslado del accidentado. Por ejemplo:
Fundación Mainetti 508 entre 16 y 18 Gonnet
Prov. B. A. Dr R. Cosentino (h).
En casos de revascularización, preservar toda
unión o puente remanente, en particular de piel
porque contribuye al desagüe venoso au-
mentando así las posibilidades de sobrevida del
reimplante.
Como corolario, hacemos hincapié en que es
de nuestra responsabilidad enviar a un centro de
cirugía microvascular toda amputación total o
parcial desde mitad de antebrazo a distal dentro
de 20 horas de producida la pérdida de dedos o
manos; o antes de las 6 horas si la sección es
más proximal. Cuanto menor edad, mejor
pronóstico.
Fig. 7-179.
Bolsa plástica
Cli o O
[1:1
P 0 [3
oE no 3 0 Eji
Anunciar la evacuación
al centro microquirúrgico
Por ejemplo, al del
_./ Policlínico Dr. Mariano
Castex, de San Martín
(Pcia. Bs. As.)

Bibliografía: Mc C 0"3ri .A). Cirugía recons-
tructiva microvascular, 426 págs., Ed. El Manual
Moderno, 1980./91 reimplantes, J Hand Surg
6:311, 1981./ Reimplantación pulgar, J Hand Surg
6: 31, 1981. /293 reimplantes MS, J Hand Surg
7: 549, 1982./ Apreciación de la circulación en el
reimplante por métodos de hidrógeno y Doppler,
J Hand Surg 7:161, 1982 / Comparación de
funciones postamputados y reimplante, J Hand
Surg 7: 183, 1982./ De Paoli y Varaona, bases
técnicas para el reimplante de miembros, SAOT
45: 371, 1980; reimplante a nivel de codo, SAOT
46: 90, 1981. / Dedo índice favorecido SAOT 48:
164, 1983.
7. PANADIZOS Y FLEMONES
DE LA MANO
Estas infecciones eran muy graves en la era
preantibiótica; y muy conocidas. Ahora la
gravedad puede surgir por el menor conocimiento
del tema, que permite la progresión de las lesiones.
Ante todo recordar que "de un fósforo puede
partir un incendio"; las frecuentes complicaciones
de los panadizos se inician a menudo en un
pinchazo banal. El que inicia su tratamiento debe
estar dispuesto a seguir la evolución o a dejar
cuidadosamente registrado el diagnóstico y el
tratamiento efectuado y derivar a un centro de
infectología. Todo médico debe saber efectuar
el diagnóstico del tipo de lesión; los flemones
y tenosinovitis exigen tratamiento por el
especializado. Afortunadamente ha disminuido
Fig. 7-180. Fig. 7-181.
CLASIFICACION, INOCULACION Y PROPAGACIONES
Extensores
hueso vaina Por comer pellejo
y flexores o manicura
paquetes padrastro
ANESTESIA TRONCULAR
EN RAIZ DE DEDO
1. Antracoide
Los cuatro { 2. Flictenular
superficiales 3. Eritematoso
4. Ungueal
5. Subcutáneos
6. De vaina
Los cuatro tendinosa corta
profundos
7. Artritis
8. Osteítis
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R ) - 443
mucho la frecuencia de los casos graves en nuestra
"era antibiótica".
Al planear la operación prever: (1) buena
anestesia; (2) buena hemostasis preventiva; (3)
buena iluminación.
(1) Buena anestesia. Salvo para las lesiones de falange
ungueal, en que puede usarse la anestesia troncular
novocaínica en la raíz del dedo, en los demás casos debe
recurrirse a la general, plexual o regionales.
Técnica de la anestesia en la raíz del dedo (fig. 7 - 180):
aguja de 27x7; se introduce por cara dorsal, parte lateral
respecto al hueso y se infiltra transversalmente hacia el otro
lado. Se retira la aguja hasta poder cambiar su dirección
hacia cara palmar y se le va profundizando en ese sentido
(un dedo del operador controla la profundidad a que llega).
Luego se saca del todo la aguja y se introduce sobre el otro
borde lateral de la cara dorsal del dedo, que ya es zona en
parte anestesiada; se profundiza hacia palmar. De ese modo
llega a los cuatro ramos nerviosos colaterales. Se esperan
diez minutos, se controla la sensibilidad con una aguja:
puede sentir, pero no "dolerle".
Para la plexual o la en manguito de Finochietto, ver lo
mencionado en fracturas de extremidad inferior de radio.
(2) Buena hemostasis preventiva. Para poder
individualizar los elementos anatómicos y seguir bien el pus
se necesita campo en blanco. Como complemento de la
anestesia en la raíz del dedo, usar en el mismo sitio un lazo
de goma (rodete de guante roto); un sano consejo es anudar
el lazo con una pinza grande para no olvidarse de desatarlo,
con sus terribles consecuencias.
En los demás casos, mantener el miembro vertical unos
minutos (exprimido manualmente o con venda disemina el
pus) y aplicar al brazo el manguito del aparato de presión arteria
(o modelo de Campbell Boyd o arterial Richter) y bombearlo
rápidamente hasta los 300 mm. Si la operación dura más de
una hora, soltarlo cinco minutos y volver a bombear.
A. PANADIZOS (4 Y 4)
Lumbrical
arteria
KR
 444 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

Para hemostasia preventiva en operaciones de mano no
prolongadas en que se puede exprimir el miembro (es decir,
no para estas lesiones), se procede de la siguiente manera:
anestesia local en mano, elevación del miembro y expresión
con venda de Esmarch, colocación del manguito hemostásico
neumático en la forma habitual, el cual es generalmente
perfectamente tolerado 20-30 minutos por lo menos, siempre
que se haya efectuado dicha expresión previa.
Conocer los signos de cada tipo de panadizo.
Los veremos por separado después de su
clasificación.
CLASIFICACION
Con finalidad didáctica, distinguiremos:
(A) Panadizos (infecciones piógenas de los
dedos), de los cuales hay cuatro superficiales y
cuatro profundos (fig. 7-181). Los profundos
corresponden a los cuatro espacios en que puede
coleccionarse el pus (espacio celular, vaina
tendinosa, cavidad articular, celdilla ósea).
(B) Flemones de los espacios palmares
también cuatro (fig. 7 182). -
(C) Supuraciones de las vainas tendinosas
"largas": tenosinovitis digitocarpianas (fig. 7-183).
En las figuras antedichas hemos intentado esquematizar
el modo de inoculación y propagación de cada entidad,
que luego explicaremos por separado.
No hemos hecho mención, como entidad aparte, del
callo recalentado (pus bajo una callosidad palmar) ni del
flemón del espacio de Parona (ver más adelante) ni de los
flemones dorsales (infrecuentes, por inoculación directa).
Estos flemones dorsales son más frecuentemente
(1) Panadizo antracoide ("forúnculo del
dedo", fig. 7-181). En dorso de dedos donde hay
pelos, especialmente sobre primera falange. Se
realiza incisión crucial con extirpación de los
colgajos. Otros prefieren instituir tratamiento
incruento (inmovilizar y esperar) para evitar
"fabricar" vías peligrosas más profundas.
(2) Panadizo flictenoide (fig. 7-181). Trae
fiebre y adenopatía desproporcionadas a su
aparente poca gravedad. Basta abrirlo y recortar
sus bordes a tijera, sin anestesia. Comprobar que
no sea manifestación de un panadizo subcutáneo
"en botón de camisa" (buscar sus signos) (W, de fig.
7-181)
(3)Panadizo eritematoso. Placa de linfangitis
superficial, aplicaciones húmedas calientes y
observación. Suele curar en pocos días.
(4) Panadizo ungueal (fig. 7-181). Por el
arrancamiento de un colgajo epidérmico del surco
lateral (padrastros) por excesos de la manicura.
El proceso se inicia al costado de la tula con dolor,
enrojecimiento, tumefacción. En esta etapa basta
a veces profundizar el intersticio entre repliegue
y uña o bien incidir en la forma indicada más
adelante. Si no tratado el pus se corre a la base
ungueal; es necesario proceder como indica la fig.
7-186Y. A veces es necesaria la extirpación de
toda la uña si la evolución es larga, pues la misma
actúa como cuerpo extraño, tapona el foco y su
ausencia permite el mejor crecimiento de la
reemplazante. Comparar las incisiones con las de
fig. 7-185 E y F (incorrectas).
(5 A) Panadizo subcutáneo de tercera
-

consecutivos a flemones palmares; y lo más común es falange (fig. 7-181). Generalmente por un
que una lesión palmar determine gran edema dorsal que pinchazo. No esperar la fluctuación del pulpejo;
da la apariencia de que el pus estuviera en dorso. todo lo contrario, la ausencia de la seudo-

Fig. 7-182. CLASIFICACION (cont.)

B. LOS 4 FLEMONES PALMARES

{ Pinchazo
9. Comisural por Panadizo subcutáneo de primera falange
Callo -forzado-

{ Al otro comisura!
Se propaga Al palmar medio
Al dorso

10. Palmar medio { Casi siempre por tenosinovitis digital

A veces de: comisural, pinchazo directo

I Casi siempre por tenosinovitis.

1 I. Tenar A veces por: panadizo de primera falange de índice o
pulgar, flemón palmar medio, pinchazo directo
12. Hipotenar: por pinchazo, localizado

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 445

(5-B). Panadizo subcutáneo de segunda

fluctuación de los pulpejos normales indica la
operación. Recordar que en el pulpejo hay falange (fig.7-181). Tiende a quedar localizado.
Ver incisión de fig.7-186Ñ, en medio de cara
tabiques fibrosos en el plano sagital anatómicos
lateral (en el punto que nacen las arrugas para
que van de piel al hueso; la inflamación hace que
cara dorsal y palmar). Al profundizar (fig. 7-187)
los vasos queden estrangulados en esos espacios
hacerlo primero horizontalmente (para no lesionar
inextensibles, y al faltar nutrición en el hueso, éste
el importante paquete vasculonervioso palmar) y
se necrosa y secuestra (agregado KR a la figura
luego hacia palma para no infectar la vaina
7-181). tendinosa. La incisión no debe rebasar los límites
De ahí: (a) la necesidad de no retardar la
del espacio. No colocar drenajes "pasantes" aquí.
operación; (b) la necesidad de cortar esos tabiques
en su eje perpendicular (corte paralelo a la uña); (5 C) Panadizo subcutáneo de primera
-

(c) la posibilidad de que según los vasos falange (fig. 7-181). Tiende a propagarse a uno
trombosados, se necrosen la diáfisis y la epífisis, de los espacios comisurales vecinos.
Abrir la cara lateral de primera falange y del
o haya artritis de la segunda interfalángica
espacio comisura! por los dos lados ( ver incisión R
(complicaciones a buscar en el postoperatorio).
y S de tres ramas de fig. 7-186), y penetrar entre la
Incisión: de fig. 7-1860, que pase rasando la
cabeza de los metacarpianos. Es la clásica incisión
uña y no llegue muy arriba para no infectar el
en Y de Iselin que en lo posible debe modificarse
espacio subcutáneo de la segunda falange; en lo
respetando el pliegue comisural. Cura rápidamente.
posible que no se complete en la punta el pico de
No dejarse confundir por el gran edema del dorso
pato. Dejar pequeño drenaje y no sacarlo hasta
de la mano que coexiste generalmente y hace pensar
que la secreción sea francamente serosa. El
drenaje pasa de lado a lado. que el flemón es dorsal.

Fig. 7-183. C. LAS DOS TENOSINOVITIS LARGA" (DIGITOCARPIANAS)

Por inoculación directa; a veces por panadizo

subcutáneo de primera falange, o mala incisión

z
O az
ej
U
cz
1-1 e Articulaciones digitales y de muñeca
aE Espacios palmares: medio y tenar
u Propaga- Espacio cuadrilátero del antebrazo (Parona)
Infecciones piógenas ción a La otra vaina larga (comunicación casi
agudas y crónicas constante)
tenosinoviales,
Instruct Course
págs. 108 y 117, 1980

Fig. 7-184. DIAGNOSTICO

PUNTOS DE MAXIMO DOLOR

(a buscar con la punta de la sonda acanalada)

A. En el flemón comisural
B. En la artritis
C. Callo - recalentado -
D. Flemón palmar medio
E. Flemón del espacio tenar
F. Tenosinovitis digital
Cara
G. Tenosinovitis dígito-carpiana radial
dorsal
Cara H. Tenosinovitis dígito-carpiana cubital
palmar

booksmedicos.org
 446 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(6) Tenosinovitis digital (figs. 7-181 y 182).
Generalmente por pinchazo en los surcos cutáneos
digitales en los que la dermis adhiere directamente
a la vaina sin interposición de subcutáneo (fig. 7-
181). Menos frecuentemente por osteítis de
tercera falange, inoculación al drenar el panadizo
subcutáneo, etc.
El pus se extiende en la vaina; al distenderla
estrangula el mesotendón y corta la nutrición del
tendón; si la situación se prolonga, el tendón se
necrosa; por eso es aquí donde es más urgente el
drenaje descompresivo. El dolor es central,
máximo en el fondo de saco superior de la palma.
La tumefacción simétrica, el gancho irreductible.
Lo de "gancho" obedece a que no se puede
extender activa ni pasivamente el dedo por el dolor
que causa. Si no se interviene la vaina explota en
el espacio palmar medio y ya los signos son menos
típicos (flecha de fig. 7-182).
El tratamiento es diferente según el momento
de evolución. Al principio bastaría para algunos
el drenaje del fondo de saco superior (al aplicar
el aeroplano, queda en posición declive). Ciertos
autores efectúan este drenaje y lo complementan
con incisiones laterales sobre dedos (Bunnell de
un solo lado y a todo lo largo de un dedo). Iselin
abre el fondo de saco en sus dos costados y pasa
pinza hacia dorso, efectuando contra-aberturas allí
(cuatro incisiones); coloca dos drenajes de goma
en sentido anteroposterior (V' de fig. 7-186).
Si el caso está avanzado se impone el drenaje
del espacio palmar medio o la conveniencia de la
Fig. 7-185. ^ INCISIONES INCORRECTAS
booksmedicos.org
amputación (ver flemón del espacio palmar
medio).
(7) Artritis digital (fig.7-181). Las de
metacarpofalángicas o interfalángica proximal
pueden ser por mordedura humana o animal o
puñetazo sobre dientes. Son articulaciones
superficiales, expuestas a inoculación. Se
desarrollan infecciones muy serias por flora
combinada que obliga a: drenaje, inmovilización,
antibióticos, parenteral y localmente. La artritis
de la primera interfalángica es casi siempre
complicación de las tenosinovitis digitales; esa
asociación aconseja la amputación (a menos del
pulgar) especialmente si se trata del anular.
La segunda interfalángica desarrolla artritis
como complicación de las osteítis de falange
ungueal pospanadizo de tercera falange.
Generalmente cura con la desarticulación.
En todas estas artritis el diagnóstico se hace
por dolor y tumefacción circunferencias (fig.
7-184B) y los crujidos y movilidad anormal al
progresar su destrucción.
(8) Osteítis de tercera falange. Habitual-
mente consecuencia del panadizo subcutáneo. No
son de urgencia generalmente. Puede convenir
esperar el secuestro para extirparlo. Mientras
tanto, férula o yeso.
(9) Flemón del espacio comisural(fig. 7-182).
Consecuencia de un pinchazo local, un panadizo
de primera falange, un callo palmar forzado
(deportistas, obreros, fig. 7-184).
Tiende a propagarse a los otros dos espacios
B
(en base
a Bunnell)
Dorso
 Traumatología por Regiones (7:P.R.) 447 -

Fig. 7-186. INCISIONES CORRECTAS

_ ___ Ñ _

No completar
el pico de pato

Palma

Fig. 7-187.
Aparato
extensor Incisión
medio:
lateral

Fle-
xores

No herir vaina ni paquete en

el abordaje palmar (flecha:
colgajo a levantar)

Fig. 7-188.

Trazo grueso:
incisión N

Músculo primer interóseo dorsal

(abduce índice)
Entre él y el aductor (más palmar)
ir a buscar acceso para drenar
flemón tenar
Y'

(10) Flemón del espacio palmar medio

comisurales; es típica la separación que imprime
(fig. 7-182). Casi siempre complicación de una
a la raíz de los dedos.
tenosinovitis tratada o sin tratar. Si se ha
Puede invadir el espacio palmar medio.
Tratamiento: incisiones palmar y dorsal incidiendo
drenado una tenosinovitis y el dolor, fiebre o
edema continúan o reaparecen, pensar en este
el ligamento transverso del metacarpo y separando
las cabezas de los metacarpianos (ver R y R' de flemón.
Menos frecuentemente, es por inoculación
fig. 7-186).

booksmedicos.org
 448 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
directa o pospanadizo comisural. Ver este espacio
potencial en fig. 7-189.
El drenaje se establece ampliamente mediante
la incisión palmar en L, de fig.7-186.
Pero puede complementarse con la amputación
del dedo tenosinovítico para mejor drenaje,
cuando:
(a) el tratamiento tardío no puede evitar la
necrosis del tendón; (b) cuando ya hay artritis
interfalángica como complicación de la
tenosinovitis (ver artritis digital); (c) cuando el
tratamiento de la lesión digital se prevé que será
largo, perjudicando la rápida y completa
recuperación del resto de la mano.
Está especialmente indicada la amputación si se trata
del dedo anular o de personas de edad.
Hay dolor exquisito en el punto central de la mano.
(I 1) Flemón del espacio tenar (fig. 7 182; y - reticular).
"herradura" de fig.7-189). Este espacio virtual debiera
llamarse "espacio del aductor"; y no debe confundirse con
"eminencia tenar" (ver esquemas de fig.7-187 y 188). Es
complicación de tenosinovitis o panadizo subcutáneo de
pulgar o índice, pudiendo provenir menos frecuentemente
de inoculación directa o flemón palmar medio.
Para la incisión de preferencia, la dorsal, poner en
contracción el primer interóseo dorsal (se palpa
perfectamente su contracción separando activamente el
índice del medio) e incidir rozando su borde libre (N).
No lesionar el repliegue cutáneo comisural. Tampoco
llevar la incisión hacia arriba, porque en la base del espacio
interóseo penetra la rama terminal de la arteria radial.
(12) Flemón del espacio hipotenar (fig. 7 182). Sin
- posible en trabajos útiles, con el beneplácito del enfermo,
importancia práctica; el pus puntea en dorso.
(13 y 14) Tenosinovitis digitocarpianas (fig. 7 183) - consolidación de la fractura o de la cicatrización de la herida.
Iguales causas que las digitales, igual urgencia en el drenaje,
más frecuentes explosiones en el espacio cuadrilátero de
antebrazo (entre flexores profiindos por techo, huesos y
Fig. 7-189. Palma
Corte a nivel
de hueco palmar
%O Flemón palmar medio
4.0 Flemón del espacio tenar
- Flemón del espacio
tener (cabalgando
sobre el aductor)
booksmedicos.org
pronador cuadrado como piso, flexor largo radialmente y
cubital anterior del lado intemo).
El dolor máximo es en el fondo de saco antebraquial y
en palma (ver G y H de fig.7-184).
Tratamiento puede bastar (tanto para la bolsa cubital
como para radial, que en el 85 por ciento de los casos se
comunican entre sí) una incisión de 8 cm sobre la cara
palmar del tercio inferior del cúbito, que drena a nivel del
espacio cuadrilátero. Pueden agregarse las incisiones L y M
de figura 7-186 y las del respectivo dedo.
Las principales propagaciones del pus son: a la primera
articulación interfalángica, al espacio palmar medio o al tenar
(el tabique entre ambos espacios es débil), a la otra bolsa
(comunicación casi constante), a la articulación de la muñeca
y al espacio cuadrilátero del antebrazo.
Recordar que las tenosinovitis son las afecciones
supuradas de mano que requieren un tratamiento más
urgente. Mal tratadas, dejan mano rígida.
(15) Linfangitis difusas. La vía linfática facilita con
alguna frecuencia la extensión de cuadros sumarnente graves
a punto de partida en lesiones leves de manos (linfangitis
El tratamiento, mientras no se coleccionen los abscesos
locales y a distancia, es de inmovilización y antibióticos.
Postoperatorio. En todas las lesiones descriptas, el
postoperatorio exige: (a) inmovilización (vendaje en puño
de boxeador, o férulas de yeso o yeso bivalvado en la primera
cura), o férulas de metal; (b) elevación (férula de abducción);
(c) antibióticos; (d) buscar las complicaciones.
En mano tiene fundamental importancia la fisioterapia
y reeducación precoz de la misma. Ya al iniciar el
tratamiento, al dejar libres el mayor número de dedos no
comprometidos, estamos previniendo las rigideces. No
olvidar que la mano inmovilizada debe emplearse en lo
lo que repercutirá en una mejor irrigación y en una precoz
En los pacientes pusilánimes es necesario obligarlos a que
efectúen permanentemente movimientos con los dedos libres
y que no dejen de realizar, por lo menos diez veces por hora
ESPACIOS PALMARES
1. Aponeurosis palmar media
2. Aponeurosis intermuscular
interna
3. Septum oblicuo (aponeurosis
intermuscular externa)
4. Flexor largo del pulgar
5. Aductor del pulgar
6. Primer interóseo dorsal
7. Vía de acceso al espacio tener
8. Vía de acceso al espacio
hipotenar
9. Músculos teneres
10. Músculos y espacio
hipotenares
REVISTAS DE CIRUGIA DE MANO
J Hand Surg (USA) (PLT)
Rev Soc Arg Cirugía de Mano

ejercicios suaves de movilidad de hombro y codo. Más tarde,
cuando retiramos el aparato irunovilizador consideramos que
la balneoterapia es el más fácil y principal recurso para iniciar
la movilización de dedos y muñeca, se buscará un recipiente
amplio donde sumergir la mano y muñeca con agua a 40° C
o de temperatura simplemente agradable, con sal fina (la
gruesa suele ser cáustica para una piel todavía delicada); el
baño debe durar 20 minutos y dentro del mismo efectuar
movimientos lentos que no provoquen dolor, llegando poco
a poco a los límites de la flexoextensión. De ser posible,
sesiones cada 3 horas.
La función del fisioterapeuta es importante en este
momento para ayudar al enfermo a luchar contra las
rigideces.
Hay quien aconseja, además, el lavado frecuente de las
manos con agua tibia y un buen jabón de coco o glicerina,
lo que ayuda a la movilización y el descostrado.
Hay que evitar usar el agua "cuanto más caliente mejor",
pues el calor excesivo, así como el frío, provocan dolor y
consecuentemente contractura.
En este momento se insistirá nuevamente en que el
enfermo utilice la mano afectada en funciones útiles y se
recomendará evitar la exposición al frío y proteger la mano
por medio de guantes preferentemente de lana que sean
holgados y abrigados. Kinesiología mano, Instruct Course
18:266, 1961.
Rehabilitación mano operada, Simposio Orth Clin NA,
oct 1983. Libro de Hunter.
INCISIONES INCORRECTAS O PERNICIOSAS
(fig. 7-185)
(a) Incisiones medias longitudinales palmares que cruzan
plieguesde flexión en ángulo recto y determinan contracturas
en flexión. Dan buen drenaje pero son perniciosas.
(b) Incisiones medias longitudinales dorsales, que dan
cicatrices retráctiles que impiden luego la flexión del dedo.
Tampoco permiten formar luego un buen colgajo cutáneo con
el cual poder cubrir el tendón extensor en caso de repararlo.
(c) Incisión anterolateral en dedo, que lesiona el
importante paquete vásculonervioso ventral (fig. 7-187).
Esa incisión debe hacerse más atrás, en parte media de
la cara.
(d) Incisión que impensadamente corta el ramo nervioso
del mediano para los músculos tenares, perdiéndose así la
oposición del pulgar.
(e) Incisión mediana a través de la matriz ungueal
determina una uña con "lomo" central.
(f) Incisión para paroniquia equivocada ya que no drena
en el fondo de las hendiduras formadas por los lados de la
base de la uña, que se hallan más adelante (ver fig. 7-187 Y).
(g) Incisión mediana en pulpejo para drenar su panadizo
subcutáneo. No drena ya que no corta los tabiques sagitales.
Además forma una cicatriz en el área táctil (ver en
Indice).
(h) Incisión en pico de pato colocada muy adelante; deja
una cicatriz en el área táctil.
(i) Incisión a través del repliege comisuras que tiene
una función de complicado plegado para permitir la
movilidad del pulgar.
(j) Incisión ejecutada a menudo para drenaje de la vaina
digitocarpiana interna. La vaina está más al centro de la
palma, por la convergencia de los tendones.
( k) La incisión continua de dedos a palma corta el nervio
sensitivo, determinando anestesia de la mitad del dedo.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 449
INCISIONES CORRECTAS (BUNNELL)
(fig. 7-186)
(I) Incisión que abre la palma para diversos fines.
Paralela al surco cutáneo distal transcurre luego por la
eminencia hipotenar ("eminencia inmóvil") por lo que no
deja cicatriz retráctil ni queloidea. Permite crear un colgajo
cutáneo. Entra entre el territorio nervioso del mediano y el
del cubital. Al profundizar parte transversal respetar tos
filetes sensitivos del mediano. Permite drenar espacio palmar
y tenosinovial digitocarpiana cubital. En L' hemos
representado la manera de extender la incisión a antebrazo.
(m) Uno de los drenajes para celda tenar.
(n) Drenaje de elección para celda tenar. Sobre borde
externo del primer interóseo dorsal. Respetar la arteria radial
en el ángulo superior del espacio interóseo.
(fi) Incisiones mediolaterales en dedos; respetan vasos
y nervios y no causan contracturas en flemón.
Para panadizos subcutáneos, tenosinovitis digitales y
digitocarpianas, etc.
(o) Drenaje para panadizos subcutáneos de tercera
falange, posterior a la superficie táctil. Cortar las columnas
conjuntivas sagitales. No llevarla muy hacia atrás para no
inocular la vaina tendinosa. No complementar el pico de
pato en la punta.
(p) El colgajo para no superponerse a aparato tendinoso
extensor.
(q) Exposición de la inserción del tendón extensor en
tercera falange.
(r y r') Incisiones para el flemón comisural. En la palma
cuidar de no lesionar el nervio. R' es la dorsal.
(s) Incisión combinada con la r y r' para panadizo
subcutáneo de primera falange.
(t) Incisiones de 7 cm para drenaje del espacio
cuadrilátero y del fondo de saco de las tenosinovitis
digitocarpianas.
La interna es posterior respecto al cubital anterior y a
la rama dorsal del nervio cubital.
La externa es dorsal respecto a la arteria radial; respetar
la rama anterior del nervio radial que se ha hecho más
posterior que la arteria. Suele bastar con la incisión interna.
(u) Incisiones correctas para paroniquias.
(v) Incisión para drenar tenosinovitis digitales (Bwinell).
Incisión y drenajes según Iselin (v').
(x) Paroniquia; para drenar el pus debe cortar como uno,
no como dos.
(y) Tratamiento del panadizo subungueal. Se labran dos
colgajos y se extirpa la parte basal de la uña. Se Lapona
laxamente con apósito graso.
(y') Incisión rómbica de piel y uña cuando asoma el pus
bajo la punta de la uña (astilla enclavada).
(z) Panadizo subcutáneo de tercera falange mal tratada;
se abre en punta de dedo (w).
Bibliografía panadizos: Kanavel, Infecciones mano,
504 págs., 1939. / Tenosinovitis gonocóccica flexores J Hand
Surg 7 521, 1982. / Campbell,/J Hand Surg 6: 610, 1981 y
7: 388, 1982.
Bibliografía cirugía mano: Nichols, Manual de
traumatismos de la mano, 1953. / Rank y Wakefield,
Traumatismos de la mano, libro, trad. Mejía y Ellis, ed. Alfa,
Buenos Aires, 1957. / Defilippi Novoa, Lesiones traumáticas
de mano, libro, ed. Alfa, 1958. / Sesión conjunta de
secciones tendinosas de las Soc Ortop y Cirujanos (relatores
J.E. Valls, Ferré, Zancolli), sept 1958. / Iselin Atlas de
450 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
anatomía y cirugía de la mano, trad. al cast. ed. Morata,
343 págs., 1961. /"Cirugía de la mano en el niño", JBJS
45A:623, 1963, y 46A:1226, 1964. / Tomo de Clínicas
quirúrgicas de N América, 250 págs. 1964. / M
Sanguinetti, "Trat. primario traumat. mano", CAOT,
1965. / Milford, capítulo de mano de Campbell. / Bunnell
y Boyes, Cirugía de la mano, libro 781 págs., ed.
Intermédica de Bs. As., 1967 (trad. al cast. por Chouhy
Aguirre). / Zancolli, Bases estructurales y dinámicas para
la cirugía de la mano, libro, 376 págs., Ed. Lippincott,
en ingl., 1979. / Clínicas Quirúrgicas de N.A., "Cirugía
práctica de la mano", vol. 2, 1981, simposio, pp 221-
booksmedicos.org
412. / Milford, La mano, libro, 368 págs., 2da. edición,
Ed. Mosby, 1982. / Problemas difíciles en cirugía de
mano, Strickland-Streichen, 447 págs., Mosby, 1982. /
Prótesis articulares de M. S., Acad Amer Cir Orth. Mosby,
1982. / Mano (Swanson, Blanco, Uriburu, Zancolli,
Allende, Charosky), 143 págs., Ed. Panamericana, 1974.
/Pulvertall, Cirugía de la mano, técnicas, Ed. Panamericana.
/ Lesiones agudas de la mano, Wolfort, El Ateneo, 302
págs., 1982 PLT. / Mc Carthy, Cirugía Plástica de la mano
2 Tomos, Ed. Panamericana 1992./ Irisarri, Alnot-Loda
2 Tomos, Ed. Masson/ Raoul Tubiana, La mano, 4 Tomos
Ed. Masson 1991.

TEMA SOLICITADO
EL PERITAJE MEDICOLEGAL EN LOS TRAUMATIZADOS
Hemos sido reiteradamente inducidos a
agregar este capítulo, que lógicamente podría
haber alcanzado cualquier extensión. Pero como
entendemos que lo que se nos pide es un esquema
de cómo salir del paso cuando al traumatólogo se
lo nombra perito médico, nos limitaremos a
esquematizar su proceder para llegar a producir un
informe médicolegal. En páginas anteriores hemos
hecho hincapié en que todo traumatizado debe ser
motivo de un prolijo registro de su padecimiento en
la historia clínica o ficha correspondientes, ya que
son muy frecuentes los requerimientos de los datos
respectivos con diversos fines.
Las etapas que abordaremos en este esquema
son: (1) aceptación del cargo y registro de los
datos que figuran en el expediente; (2) citación
del accidentado; (3) primer examen del mismo y
pedido de exámenes complementarios; (4)
segundo examen, ya completado su estudio
médico; (5) redacción del peritaje.
(1) Aceptación del cargo y registro de los
datos del expediente. Es raro que el perito deba
presentar su informe en un plazo perentorio; lo
habitual es que tenga amplio margen para
consultar los casos complejos con sus colegas más
experimentados. Lo urgente es concurrir al
juzgado y aceptar el cargo en fecha. Como
ejemplo, nos llega un telegrama en que se nos
comunica: "En autos Pérez Juan c/Compañía
Edificadora NN, Juzgado Trabajo Nro. ,
notifícole ha sido designado perito médico,
debiendo aceptar cargo dentro 48 horas". Es
importante presentarse al juzgado en tiempo, con
los documentos de identidad respectivos y firmar
la aceptación del cargo. Pedir el expediente
"Pérez, Juan c/constructora N.N." En prueba,
aclarar: vengo a aceptar el cargo como perito
médico. En algunos casos también puede
excusarse por nota fundamentada. Es fundamental
en esto ser ordenado; el perito llevará consigo
cuaderno y bolígrafo.
La hoja de aceptación del cargo será agregada
como una más del expediente labrado a raíz del
accidente. Acto seguido a dicha aceptación, el
empleado recepcionista entrega al perito el
expediente, para que lo examine en el mostrador;
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 451
quizá le ofrezca un pedacito de mesa en algún
rinconcito. El expediente no puede salir del
Juzgado.
Lo importante es anotar cuidadosamente
nombre y apellido, edad, domicilio y documento
de identidad del actor (accidentado demandante).
También es conveniente por muchos motivos
hacer lo propio con los datos de los abogados
(el del obrero y el del empresario); y de la
empresa demandada.
El perito debe leer la demanda y copiar las
circunstancias del accidente invocado por el actor.
Aclaramos desde ya que el juez no le pide al perito
que haga de detective, estableciendo si el accidente
invocado es real o no. Sólo pide que le informe la
posible relación de la lesión sufrida con el accidente
invocado. Le interesa fundamentalmente el grado
de incapacidad emergente y si es verosímil que tenga
relación con el accidente invocado. La exactitud de
esa relación es de apreciación jurídica, no médico-
legal.
En la misma demanda, o en hoja complementaria,
el abogado del obrero pide al perito que se expida
sobre puntos taxativamente determinados. Dichos
puntos de pericia deben ser rigurosamente
copiados, ya que figurarán literalmente en la
pericia médica.
El médico deberá anotar, además, lo
mencionado en la contrademanda (contesta
demanda) por parte del abogado del empresario.
Pueden coincidir o no las circunstancias del
traumatismo, lo que deberá hacer notar el perito
médico en su informe. También copiará
textualmente los puntos de pericia que le pide
el abogado de la empresa demandada.
Es muy frecuente que la clínica de accidentes
(u otro establecimiento en que se trató al actor)
adjunte la historia clínica de su atención. Debe
copiarse el diagnóstico de la lesión y resumirse
en pocos renglones el tratamiento recibido.
(2) Citación del accidentado. Lo hará por
carta o telegrama. Es conveniente citarlo
simultáneamente por alguno o los dos abogados,
para estar seguro de su concurrencia. Si ésta no
se produce en plazo prudencial, informar al juez
por nota y pedirle que le intime presentación.
 451- Tratado de Traumatología y 9rtopectia
(3) Primer examen y pedido de estudios
complementarios. Ante todo, se impone
identificar al accidentado con la documentación
correspondiente.
(a) Examen del actor. Anotar la fecha en que
se lleva a cabo. En ese examen se procederá como
con cualquier caso clínico: antecedentes familiares
y personales, enfermedad actual, examen
somático; este último se centrará en la zona
afectada del aparato locomotor. Su semiología
será descripta de acuerdo al "plan semiológico" o
a, "plan de estudio de la lumbalgia". Conviene
redactar allí mismo el estado actual de la zona
afectada con todos sus detalles, para no olvidar
alguno de ellos (como ocurre cuando se
reconstruye ese estado actual confiando en la
memoria).
Al examinar al causante se lo hará desvestir,
por supuesto, para no pasar por alto alguna
deformación grosera. Se le preguntará si ha sido
operado y si sufre de alguna enfermedad general.
Pero sólo se le practicará un examen clínico
sumario; no se le someterá a un estudio
semiológico general exhaustivo, ni mucho menos.
No interesa si el hígado se palpa agrandado o si
tiene testículos en ascensor. En la historia clínica
deberá figurar si el estado general y de nutrición,
el estado psíquico y si se quiere los caracteres
del pulso y presión; pero del resto del examen
somático general sólo figurará en la pericia lo
positivo de importancia. En cambio, insistimos,
el estado actual de la zona lesionada debe ser
registrado a la perfección.
(b) A continuación se procederá a pedir los
estudios complementarios El perito está en
libertad de pedir las Rx, TAC, CTG, RNM, EMG,
PESS, etc. También está en libertad el perito de
hacer intervenir otros profesionales que sean
necesarios por medio del juzgado, para la mejor
dilucidación del caso. Por ejemplo, un médico
higienista si hay un problema de insalubridad del
medio de trabajo; un neurólogo si se trata de un
traumatismo craneoencefálico (lesión única o
formando parte de un politraumatismo); un
oftalmólogo y un otorrinolaringólogo si hubo
síndrome post-conmocional, etc. Si hay un
problema reumático, podrá hacer intervenir a un
reumatólogo.
Es obvio que tampoco se pide el juego de los
10 exámenes de laboratorio y el ECG a que
estamos acostumbrados en las salas de internados
de clínica o a ser operados; nada de eso es de
práctica aquí. Interesa sólo lo positivo y
concretarse lo más posible al problema regional.
booksmedicos.org
(4) Segundo examen, ya completado su
estudio médico. Es probable que con este juego
de estudios, casi siempre radiografias, se pueda
juzgar el caso con mayor perfección.
(5) Redacción del peritaje. Completado el
estudio, corresponde volcarlo en el informe
médico-legal. Claro que si algún aspecto resulta
dudoso, no hay ningún inconveniente en que el
médico consulte el expediente de nuevo en el
juzgado, que cite de nuevo al accidentado o que
le pida nuevos estudios. Los plazos estipulados
dan margen suficiente para que los casos difíciles
puedan ser discutidos extraoficialmente entre
colegas y que se trate de averiguar las costumbres
que ha establecido la jurisprudencia de casos
similares.
Es sabido que la jurisprudencia resulta de los
dictámenes producidos por los jueces en
situaciones semejantes, creando en cierto modo
una doctrina, una costumbre que no figura en los
códigos pero que es muy tomada en cuenta para
las conclusiones y los fallos ulteriores.
Consideramos conveniente incluir ante todo
un modelo de pericia médico-legal a los efectos
de facilitar la forma, dedicándonos luego a las
diversas variantes que resultan de los diferentes
casos que se presentan en la práctica. Dicho
informe podría correr al siguiente tenor (en papel
Romaní de oficio);
PRESENTA PERICIA MEDICA
SEÑOR JUEZ:
N.N., médico traumatólogo y/o legista,
domiciliado en... designado perito médico en los
autos caratulados PEREZ JUAN c/COMPAÑIA
EDIFICADORA NN, habiendo procedido al
estudio de los presentes actuados y al
reconocimiento clínico-radiográfico del actor,
viene respetuosamente para informarle del
resultado de la misión encomendada.
I. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
INVOCADO. Manifiesta el causante (foja 4) que
el día...a las cinco de la mañana, en circunstancias
de hallarse en camino a sus tareas habituales de
construcción en la calle..., fue atropellado en la
intersección de Rivadavia y San Pedrito por un
vehículo que se dió a la fuga. Fue trasladado
inconsciente al Hospital Salaberry, donde estuvo
internado dos meses. De acuerdo a la historia
clínica de ese nosocomio (fojas 7 del expediente)
el actor presentaba pérdida de conocimiento,
heridas de cabeza, contusiones y hematomas
múltiples. La primera Rx demostró fractura-

luxación entre C5-C6. Mantuvo una minerva de
yeso y tuvo un período de recuperación
prolongado. Manifiesta que nunca presentó
parálisis ni otra sintomatología neurológica.
La parte demandada (foja 9) acepta las
circunstancias del accidente invocado por la
actora y no formula observaciones en disidencia
con lo manifestado en la demanda.
II. HISTORIA CLINICA DEL ACTOR. Juan
Pérez, argentino, casado, de 35 años de edad,
certifica su identidad con DNI... Antecedentes
familiares y personales sin importancia para la
dilucidación del caso actual.
Enfermedad actual: a raíz del accidente ya
mencionado, aqueja dolor y rigidez a nivel del
cuello. (Puede resumirse aquí el tratamiento).
Estado actual (fecha). Buen estado general,
regular estado de nutrición, psiquis libre. No
manifiesta sintomatología postconmocional.
Normosténico. Pulso y presión ...
Resto del examen somático sin particularidades
dignas de mención, salvo lo referente a:
Aparato locomotor. Cuello, levemente
inclinado hacia adelante: no hay contractura
muscular. Movilidad limitada globalmente en un
tercio. Puntos dolorosos: (detallar).
Tobillo derecho: cicatriz (describirla) que dice
ser dolorosa.
Hombro derecho: de aspecto y función
normales. Manifiesta dolor espontáneo y provocado
en forma difusa (no hay puntos dolorosos
localizados).
Radiografías. De cráneo y columna cervical
(que se adjuntan): subluxación entre 5ta. y 6ta.
vértebras cervicales, con achatamiento del sector
anterosuperior del cuerpo de la 6ta., con pérdida
de altura de un tercio de la cara anterior. La
consolidación se ha efectuado con desplazamiento
de un tercio del ancho somático pinzamiento
discal, angulación en flexión de la columna con
vértice sobre la lesión. Rx de tobillo y hombro
derechos negativas.
Exámenes buscando secuelas del traumatismo
craneoencefálico. Habiendo sufrido una conmoción
cerebral de grado intenso resultante de un
traumatismo grave que determinó luxación
fractura vertebral, el suscripto requirió estudios
especializados a cargo de oftalmólogo y neurólogo.
Informe dél oftalmólogo: agudeza visual
normal. Tensión arteria central de la retina campo
visual, fondo de ojo y PCRMZ normales.
Informe del neurólogo; examen neurológico,
en especial del VIII par: no existen secuelas del
accidente registrado.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (7:P.R.) 453
-
III. DISCUSION Y CONSIDERACIONES
MEDICO-LEGALES. Resulta de lo expuesto que
el actor Juan Pérez, a raíz de un accidente bien
determinado, presenta secuelas anátomo-
funcionales bien evidenciables. Del estudio de la
descripción semiológica de ut-supra resulta que
dichas secuelas prácticamente se localizan en
columna cervical. No hay síndrome post-
conmocional (no aqueja molestias y los exámenes
del oftalmólogo y del neurólogo son negativos).
Como resulta en especial del informe radiográfico
el actor ha sufrido una lesión cervical grave, que
por su desplazamiento residual (que pudo haber sido
mayor inicialmente) se encuentra en el límite de las
que producen complicación medular (parálisis de
miembros). La lesión ha consolidado con rigidez e
inclinación anterior de cuello, fuente indudable de
ocasionales dolores y de dificultad funcional. En
efecto se ha producido una consolidación ósea en
posición imperfecta, con cicatrización de los
ligamentos en forma alargada y con articulación
desplazada de las facetas articulares, todo lo cual
favorece la aparición de dolores ante cualquier
esfuerzo brusco intenso o prolongado que repercuta
sobre cuello; le ha quedado un "punto débil" dentro
de la arquitectura de su esqueleto cervical. El
suscripto conceptúa que en conjunto tales lesiones
determinan una pérdida del 35 por ciento de la obrera
total.
IV. PUNTOS A CONTESTAR POR EL
PERITO
Por parte del actor (foja 6):
1. Lesiones sufridas por el actor. Respuesta
luxación-fractura de vértebras cervicales-
conmoción cerebral-heridas y contusiones
múltiples
2. Secuelas. Respuesta: rigidez y deformación
localizada de columna cervical
3. Estudio anatómico y funcional de las zonas
afectadas. Respuesta: cumplimentando en
"Historia clínica del actor".
4. Grado de incapacidad, con especial
referencia a la profesión del actor. Respuesta:
35 por ciento de la obrera total.
5. Vinculación de la misma con el trabajo
realizado por el actor. Respuesta: fue un
accidente "in itinere", a determinar relación por
apreciación jurídica y no médico-legal
6. Inspección ocular e informe del señor perito
sobre el lugar de trabajo y las condiciones
ambientales del mismo, su salubridad, condiciones
de trabajo, etc. Respuesta: no se realizó, por no
alterar las conclusiones en un accidentado de
columna cervical
 454 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
7. Todo otro elemento de juicio que el perito
considere de importancia para las conclusiones.
Respuesta: ver capítulo de "Consideraciones".
Por parte de la demandada (foja 10):
a) Porcentaje de incapacidad teniendo en
cuenta su categoría. Respuesta: 35 por ciento de
la total obrera.
b) Posibilidades del actor de dedicarse
actualmente en forma normal al trabajo que
realizaba en la época del accidente. Respuesta:
contestada al evaluar su incapacidad en el capítulo
de discusión y consideraciones médico-legales.--
V. CONCLUSIONES
1. El actor JUAN PEREZ sufrió "Fractura-
luxación entre Sta y Eta. vértebras cervicales,
conmoción cerebral, heridas y contusiones
múltiples" curadas con secuelas (subluxación
angulación y rigidez de columna cervical)
2. Dichas lesiones guardan relación con el
accidente invocado, su relación con las tareas
laborales es de apreciación jurídica.
3. Ha curado con secuelas que determinan una
incapacidad laborativa, de carácter parcial y
permanente, equivalente a la pérdida del 35 por
ciento (TREINTA Y CINCO POR CIENTO) de
la total obrera
Firmado .
(con el sello correspondiente)
OTROSI DIGO: que al dar intervención al
especialista en Oftalmología Dr. Jorge Trivisonno,
he efectuado un gasto de pesos.... (en números).
Acompaño el recibo correspondiente y solicito
oportuno reintegro de esa suma.
Al dar intervención al Dr. Néstor Estévez
neurólogo, he invertido además la suma de pesos..
(en números). Acompaño recibo y solicito el
oportuno reintegro de ese monto. He
invertido, además la suma de... (en números) en
la obtención de las adjuntas radiografías
Acompaño recibo del Dr. Ubaldo Migliaro.
Solicito el oportuno reintegro de la suma conjunta
de pesos... (en números y letras) que
SERA JUSTICIA
Firma
(El Juzgado le pondrá sellos de recepción y fecha)
COMENTARIOS SOBRE LA
INTRODUCCION (párrafo inicial del peritaje).
Hasta aquí hemos incluido un modelo formal
de un peritaje para Tribunales de Trabajo. Cuando
booksmedicos.org
el informe es requerido por otras autoridades
lógicamente habrá que adaptarse a la respectiva
jurisdicción, costumbres y terminología; pero
siempre el informe constará de esas cinco partes
enunciadas y deberá contener por lo menos esas
tres conclusiones.
Si el informe es producido por una Junta
Médica su introito se inicia aclarando la fecha en
que se emite el dictamen dónde están reunidos
por orden de quién y con qué objeto (examinar al
accidentado fulano de tal analizar un expediente
etc ). Pero igualmente deberá constar de las cinco
secciones o partes enunciadas y deberá contener
por lo menos las tres conclusiones.
Aclarando algunos conceptos elementales
diremos que V.S. significa Vuestra Señoría o Usía
tratamiento ceremonial habitual hacia los Jueces.
Autos significa expediente de la causa en trámite;
y c/ es abreviatura de contra (versus).
COMENTARIOS SOBRE LA PARTE III
(discusión y consideraciones médico-legales).
Aquí se pone en juego la capacidad técnica del
perito que lo lleva a emitir una opinión con
fundamentos explicando en lenguaje claro y
accesible la situación del obrero a profesionales que
no han estudiado medicina como lo son el Juez, el
Secretario y los abogados de las partes. Insistimos
en que el texto debe ser claro, conciso, evitando
términos técnicos de dificil interpretación por el lego
en medicina; antes bien pecando hacia el lado de
definir los términos que no sean usuales. No abusar
de citas bibliográficas (por ejemplo, "pág... del
VERCERV ). Para todo dato importante conviene
citar el número de hoja (foja 6) en que está.
Si el juicio médico no puede ser decisivo
explicar claramente la razón de ello.
Distinguimos tres subpartes con vistas a las
conclusiones de V:
1. Determinación de las secuelas existentes
(con vistas a la primera conclusión, "diagnóstico
de lesiones iniciales y secuelas ).
2. Mecanismo de estas lesiones (con vistas a
la segunda conclusión, "relación del accidente con
las lesiones iniciales).
3. Evaluación de la importancia de las secuelas
(con vistas a la tercera conclusión, "porcentaje
de incapacidad").
(1) Determinación de las secuelas existentes.
Ante todo conviene efectuar una primera
exposición de la suma de las secuelas existentes.
Por ejemplo: "presenta una rigidez en codo y una

deformación en pierna, que analizaremos por
separado en ese orden". En ese análisis sólo
debe figurar leí positivo comprobable. Lo de
comprobable nos lleva a aclarar que si lo que
aqueja el accidentado es dolor, ello debe figurar
en su historia clínica (enfermedad actual); pero
llegados a esa etapa hay que expedirse diciendo:
"no existen signos objetivables de padecimiento";
o bien "las secuelas evidenciables hacen verosímil
la realidad de las molestias que aqueja el actor" .
Tomando cada una de las lesiones sufridas
(ubicándonos dentro de las diez lesiones
fundamentales pág. 237) el perito deslindará
claramente además la secuela existente (pág. 232):
parálisis de nervio periférico, PT (paraplejía
traumática) mala consolidación, PS, osteomielitis,
rigideces, inestabilidad articular, acortamientos,
amputaciones, etc.
En la práctica predominan enormemente las
demandas por lesiones leves de mano (o por
lumbalgias) sobre las lesiones graves como la de
Juan Pérez que son la minoría.
Como resumen del contenido de esta subparte
hay que fijar: (a) diagnóstico de lesión inicial; (b)
diagnóstico de secuela.
(2) Mecanismo de producción de las
lesiones. El accidente invocado por el actor señala
en general circunstancias que permiten concretar
un mecanismo de producción de las lesiones. El
perito, en base a ese mecanismo, debe pronunciarse
acerca de si la patogenia especificada puede dar
lugar a la lesión presente. Este punto es
importante, porque para tener derecho a una
indemnización no basta que haya una secuela
presente; es necesario, además, que guarde
relación de causalidad con el accidente invocado.
En los casos dudosos esta relación será el mayor
dolor de cabeza para el Juez que interviene ya
que en definitiva será él el que deba decidir en
estos casos, cuando la pericia y otros datos no le
dan el asidero suficiente para apoyarse con
seguridad en su decisión
El analizar el perito el mecanismo invocado
es particularmente importante cuando la acción
del trauma denunciado no aparece claramente
como origen de las lesiones. A veces las partes
no coinciden en la existencia del accidente
invocado; por ejemplo, la demandada asegura que
la lesión fue adquirida practicando deportes fuera
del lugar de trabajo. Puede ocurrir que en estos
casos el Juez mismo pida aclaraciones al perito
acerca de si en tales circunstancias de esfuerzo o
de actividad laboral pueden producirse verosí-
milmente laslesiones del caso presente. El perito
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 45i
no está obligado a pronunciarse categóricamente
por sí o por no; en los casos dudosos puede
referirse a la "posibilidad" de esa relación y
hacerlo constar en su informe, sin asegurarlo. El
juez en esos casos toma a su cargo el decidir la
relación de causalidad, basado en el peritaje y en
todos los demás elementos de juicio aportados
por diversas fuentes.
Como norma, es importante para la labor del
perito que el episodio lesional haya sido descripto
claramente; y si la demandada acepta el accidente
tal cual es relatado por el actor. Si el obrero
trabajaba en una sierra sinfín y se cortó el dedo,
no negándolo la empresa, es indudable que aquí
se reúnen las circunstancias más favorables para
afirmar el perito "dicha lesión guarda relación con
el accidente invocado". Pero en muchos otros
casos la relación es dudosa.
Por otra parte, recordaremos que los accidentes
pueden ser "en el trabajo" y "por el trabajo"; esto
último fue lo ocurrido en este accidente de Juan
Pérez durante su traslado a su lugar de trabajo.
Pero la apreciación de la relación con el trabajo
en esos casos no corre a cargo del perito médico,
sino del Juez; para eso se utiliza la clásica frase
"es de apreciación jurídica y no médico-legal".
Para aclararlo, mencionaremos que si aparece un
testigo que asegura que el accidentado transitaba
en estado de ebriedad al ser atropellado, no es al
médico al que corresponde ahondar en esa
circunstancia; es un problema jurídico.
Resumiendo, hay cuatro formas de interpretar
este aspecto: guarda relación, no guarda relación,
puede guardar relación, la relación es de
apreciación jurídica.
(3) Evaluación de las secuelas existentes. En
esta subparte el perito deberá establecer la
importancia funcional y anatómica de las secuelas
comprobadas una por una. Para ello deberá aportar
breves consideraciones sobre la función de la región
y la jerarquía funcional de la parte perdida. Por
ejemplo "con la muñeca casi rígida en flexión palmar
y abducción, la prensión de todo tipo está muy
debilitada...etc ". Hay que ser bien explícito al evaluar
la repercusión funcional de las secuelas existentes.
La importancia de cada pérdida funcional se
traducirá en cada región por un porcentaje de
disminución de la capacidad laborativa; y luego se
sumarán los porcentajes de incapacidad de las partes
(muñeca y tobillo, por ejemplo).
La ley 9688 especifica en materia de accidentes
del trabajo un cierto número de porcentajes que son
la base para esta tarea ("porcentajes tabulados"). Lo
demás es cuestión de criterio médico. Para no ser
 456 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
menos que todos los demás autores que han
publicado sus "liaremos" (galicismo por "baréme"
en rememoración de su creador Mesié Barreme)
nosotros aventuraremos nuestras tablas de factura
propia, desmonotonizadas por comentarios de
consumo residencial. Pero antes aludiremos
brevemente a tres aspectos insoslayables: la
concausa preexistente, la influencia de la profesión
u oficio en el porcentaje, la evolutividad de las
lesiones.
(a) Concausa. Las concausas preexistentes
son factores patológicos que existen en el obrero
ya anteriormente al accidente y que al producirse
éste, agravan las consecuencias de la lesión y por
ende provocan una pérdida mayor de aptitudes
laborativas. Un ejemplo habitual es el que ocurre
con las anomalías importantes del sector
lumbosacro: espondilolistesis, sacralización y
alguna otra. El número de demandas judiciales
por estos motivos en una cierta época fue
increíble.
Ante cualquier contusión, a menudo simulada,
se invocaba un accidente y, como en la radiografía
aparecían las concausas preexistentes que
certificaban la posibilidad de que cualquier lesión
banal fuera motivo de molestias, cobraban
indemnización. Como contrapartida, las fábricas
exigían el frente y perfil lumbares y Ferguson
sacrolumbar en el examen de ingreso para ser
admitidos al establecimiento; y si existían anoma-
lías de ese tipo, siquiera espinas bífidas ocultas y
hasta espondiloartrosis, los rechazaban. Sobre
este tema efectuaremos consideraciones
especiales en el capítulo de baremo.
La concausa sobreviviente casi siempre se
origina durante el tratamiento. Un accidentado es
operado de una fractura de diálisis humeral y la
osteosíntesis se infecta. No era previsible una
secuela de osteomielitis pero sin duda aumenta el
monto de la incapacidad laborativa originada por
el accidente inicial.
(b) Influencia de la profesión u oficio en el
porcentaje. A menudo los abogados de las partes,
entre los puntos de pericia piden que se adecue el
porcentaje de incapacidad al oficio habitual del
actor. La ley así lo especifica. Pero nosotros
consideramos que en principio el perito no es
el encargado de adecuar el porcentaje de
incapacidad al tipo de trabajo que realiza el obrero
en la fábrica. Le faltarían bases para establecer la
realidad del esfuerzo desplegado, aunque
concurriera a conocer "de visu" el sitio del
accidente, como lo pide uno de los abogados en
el expediente de Juan Pérez.
booksmedicos.org
Además, podría ser injusto con los que realizan
tareas sedentarias o de poco esfuerzo, que
necesitan más inteligencia que vigor físico para
desarrollarlas. Pero el argumento fundamental es
que la misma ley 9688 nos fija un cierto número
de porcentajes sobre los cuales se adaptan todas
las cifras intermedias. Nuestra opinión personal
es que frente a esos porcentajes legales pierde
valor lo del oficio habitual; pero dejamos
planteada la inquietud de su interpretación. Quizá
el Juez, al emitir su dictamen, modifique el
porcentaje del perito basándose en el aspecto del
oficio habitual.
Parece innecesario agregar que no corresponde
al perito aconsejar, como lo hace en otros
ambientes, que al accidentado se le asignen tareas
livianas durante un plazo determinado.
(c) Evolutividad de las lesiones. No debe
ser tenida en cuenta al fijar el porcentaje. Toda
lesión con más de un año de producida ya
constituye a estos efectos una secuela de
carácter permanente, definitivo: en otras
palabras, al año se produce la "consolidación
legal" de las lesiones. La secuela debe
valorizarse en el momento del examen, sin
especular con su eventual mejoría o agravación.
Si nos encontramos con un proceso que a
nuestro entender podríamos operar y mejorar,
debemos hacer caso omiso de ello al graduar la
secuela. En el extremo contrario tampoco
podemos aumentar el porcentaje asignado a Juan
Pérez porque su lesión cervical es pasible de
evolucionar; no podemos aconsejar en el peritaje
"a Juan Pérez háganle una artrodesis, por si a esa
columna se le ocurre entrar en evolución". ¿Que
en vista de eso a Juan Pérez ustedes le habrían
dado más que un 35 por ciento? Puede ser. Pero
en principio el perito debe efectuar la valoración
de la capacidad tal cual se presenta en el momento
del examen al actor. No puede hacerlo en previsión
de posibles complicaciones. Si esa complicación
aparece, puede ser motivo de un nuevo peritaje
("juicio de reagravación" ). Obviamente, no hemos
visto a nadie pedir un "juicio de mejoría", al curar
por ejemplo a través de un tratamiento adecuado.
Una última consideración. El graduar el
porcentaje definitivo compete al Juez, el cual
puede rechazar o modificar todas las conclusiones
del perito.
El perito es un asesor ocasional del Juez y
ninguna de sus conclusiones es un hecho definitivo
que obligue al magistrado a aceptarlas. El Juez
puede pedir la opinión de otro médico y pedir
aclaraciones (siempre por escrito) al perito; y

removerio si sus peritajes demuestran su
desenfoque en la materia.
COMENTARIOS SOBRE LA PARTE V
(Conclusiones)
En el texto de la pericia, así como la discusión
es larga, las conclusiones deben ser cortas (y no
estamos parafraseando a Schiller). Deben emitirse
por lo menos tres conclusiones:
1.Que el causante (nombre) sufrió (diagnóstico
de lesiones iniciales), existiendo actualmente
(diagnóstico de secuelas).
2. Dichas lesiones (guardan relación, no
guardan relación, pueden guardar relación, la
relación es de apreciación jurídica) con el
accidente invocado.
3. Ha curado con secuelas (o no), que
determinan una incapacidad laborativa, de
carácter parcial (o total) y permanente, equivalente
a la pérdida del X por ciento (EQUIS POR
CIENTO) de la total obrera.
En las lesiones de miembros a veces se
informan dos porcentajes. Por ejemplo: pérdida
del 40 por ciento (cuarenta por ciento) del valor
funcional del miembro superior izquierdo, es decir,
del 24 por ciento (VEINTICUATRO POR
CIENTO) de la total obrera.
En cuanto al OTROSI DIGO, no corresponden
comentarios.
LEY 24.557 SOBRE RIESGOS
DE TRABAJO (L.R.T.)
El 20 de febrero de 1996 fue creada la Ley
sobre Riesgos del Trabajo, la cual habla de la
incapacidad laboral permanente que podrá ser
total o parcial.
En ella se define al daño como la disminución
anatómica o funcional de un órgano, un aparato o
sistema del organismo en relación al funcionamiento
del mismo antes de la lesión u enfermedad que la
provocó o si esta se desconoce en relación al
estándar de normalidad de la población general
comparable en sexo y en edad.
El daño es permanente cuando es definitivo o
irreversible. La incapacidad es temporaria cuando
el daño es temporario. La determinación de la
incapacidad laboral debe ser el producto de la
aplicación conjunta y equilibrada de la evaluación
perdida y del conocimiento de la ocupación,
debiendo realizarse caso por caso.
La LRT señala en su artículo 8 que a través de
ella se compensa la disminución permanente de
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 457
la capacidad laboral y no el daño en sí, por lo
cual deberá ser considerado el trabajo habitual
en cada caso.
En los trabajadores que en los exámenes de
ingreso se constaten limitaciones anátomo-
funcionales, éstas deberán ser asentadas en su legajo
personal siendo el 100 por ciento de su capacidad
personal del trabajador, su capacidad restante.
Existen luego las tablas de las incapacidades
laborales con baremos osteoarticulares, de
cicatrices y quemaduras, del sistema nervioso, etc.
el cual nos exime de todo razonamiento y
ponderación.
PRINCIPALES SECUELAS A EVALUAR
Tomemos la lista de complicaciones de pág. 232.
Dejando de lado las PT (que implican generalmente
un 100 por ciento de incapacidad), las secuelas
principales serian: parálisis de nervios periféricos,
consolidaciones defectuosas, PS, osteomielitis,
rigideces, acortamientos, amputaciones .
Cabe aclarar que los porcentuales que determinan
aquí no son los que dictamina la LRT, pero sirven
de ejemplo.
Mientras no especifiquemos lo contrario, los
porcentajes que citemos en adelante se refieren
a la incapacidad laborativa total (ILT). Se utiliza
mucho como sinonimia: tanto por ciento de
disminución de la capacidad laborativa total .
Las amputaciones no traen problemas para
la fijación de porcentajes. Por encima de mano y
de TAT son todas un 60 por ciento de la total,
recordando que la pérdida de la mano vale 60 por
ciento y la del pie 50 por ciento.
Con el más frecuente tratamiento quirúrgico
de las fracturas existe un mayor porcentaje de
osteomielitis, PS y artritis en huesos largos.
Insertemos aquí un párrafo referente a esas
complicaciones.
En tibia, una osteomielitis postoperatoria es
evaluable en el 50 por ciento de la total, si bien
alguno nos dirá que es el 60 por ciento. Una PS
flotante significa un 60 por ciento de la total
(equivale a la pérdida del miembro), sea infectada
o no. Una PS infectada apretada es evaluable en
el 50 por ciento (si bien alguno nos dirá que es el
60 por ciento). Una PS no infectada apretada es
una secuela menos grave (30 a 40 por ciento). En
materia de artritis supuradas, ellas se traducirán
en amputaciones, rigideces u osteomielitis epifi-
sañas.
Lo referente a rigideces merece consideraciones
aparte. En primer lugar, advertimos que en todos
458 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
los baremos clásicos se utiliza el término
"anquilosis" como sinónimo de rigidez, mientras
que para nosotros anquilosis es la rigidez
completa, la articulación fija sin movilidad. Para
las limitaciones en el arco de movilidad, nosotros
hablamos de rigideces incompletas. Fijado ese
concepto de terminología, diremos que en todas
las articulaciones (dado que las luxaciones sin
reducir son raras: y que el dolor no se puede medir)
lo más objetivo para graduar la secuela al examen
físico es la parte perdida de la movilidad, la
rigidez; o la movilidad anormal, como la rodilla o
codo inestables. A la Rx se evidencian en las
regiones articulares las consolidaciones
defectuosas y el grado de artrosis; son dos
parámetros importantes (unidos a la rigidez e
inestabilidad) para calcular los porcentajes de IL.
Nos queda referimos a las parálisis de nervios
periféricos. La del mediano equivale casi a la
pérdida de la mano, tanto por lo motor como por
lo sensitivo; es el 50 por ciento. La del cubital
puede ser un 40 por ciento; y la del radial un 30 o
un 40 por ciento, según que sea parálisis baja o
alta. En MI es mucho más grave la parálisis total
booksmedicos.org
del CPI (60 por ciento) que la del C PE (24 por
ciento).
En síntesis que como en toda la materia
informativa que suministramos en esta obra,
nosotros aquí ofrecemos al residente una base.
un "andador" para que empiece a caminar por este
terreno diferente que es el de la medicina laboral.
Como en todo, la práctica le irá enseriando poco
a poco cómo volar solo y con criterio propio.
Bibliografía médicolegal. Bonnet, capítulo
libro de Medicina Legal, Ed. López, 1980. /
Mc Bride, Evaluación de incapacidades,
libro, 715 págs. Ed. Lippincott, 1953 PLT. /
Evaluación de Mac Bride JBJS 44A: 1441,
1962 (y de Shorbe en pág 447). / Achaval, libro
de Medicina legal, 1978/ Rubinstein, S.,
Incapacidades laborativas 182 págs, Ed. Abaco,
Bs. As./ Basile, Defilipis Novoa, González
"Medicina legal del trabajo y seguridad social",
415 págs, 1983. Antes de finalizar este
apartado, debo agradecer a los doctores
Edmundo A. Mirabelli y Alejandro Bullan
Corna, por su inestimable colaboración.
 CAPITULO 8
TRAUMATOLOGIA POR
REGIONES (T.P.R.)
I - PELVIS: LESIONES TRAUMATICAS
Constituyen el 1-2 por ciento de las fracturas.
Podemos distinguir cuatro tipos de lesiones
(fig. 8-1):
A. Lesiones del anillo pelviano (verticales)
de tres tipos: doble de un trazo anterior y otro
posterior, doble anterior, de trazo único.
B. Fracturas del acetábulo.
C. Fracturas del sacro-cóccix.
D. Arrancamientos tuberositarios.
En general, las lesiones dobles verticales del
anillo y las del acetábulo son graves. No cual-
quiera puede darse el lujo de contar que tuvo tales
fracturas de pelvis y que sobrevivió. A menudo
son producto de fuertes traumatismos: choques
automovilísticos, caídas desde la altura sobre
isquiones o sobre el costado, apretón de un
hemitronco por el caballo, atropellamientos por
vehículos, sepultamientos en las minas o por
bombardeos, etc. Tales lesiones ponen en serio
peligro la vida: cuando no mueren de inmediato,
están muy shockados y pueden ser más graves
las lesiones asociadas. También las com-
plicaciones urológicas y del abdomen inferior
pueden ser muy graves.
A. LESIONES DEL ANILLO PELVIANO
Su análisis significa combinar:
-Tres tipos de lesiones (fig. 8-1):
1. Doble vertical, una anterior, otra posterior.
booksmedicos.org
2. Doble lesión anterior.
3. Lesiones únicas.
-Tres mecanismos, que rezan para las lesiones
dobles:
a. Compresión anteroposterior.
b. Compresión lateral.
c. Cizallamiento en el eje vertical anatómico
(ascenso de un sector pélvico).
Las lesiones únicas son producto de una
compresión localizada.
(la) Doble lesión vertical anterior y poste-
rior por compresión anteroposterior (pelvis en
libro abierto, fig. 8-5). La fractura vertical tiene
un trazo anterior (que puede pasar por la sínfisis
pubiana o por el punto débil de las ramas pubianas
transversal y oblicua) y un trazo posterior (que
puede pasar por la articulación sacroilíaca, sobre
el ilíaco vecino o por el alerón sacro). Hemos
esquematizado esos cinco trazos posibles en el
primer dibujo de figura 8-1. En esta lesión por
compresión anteroposterior lo más común es la
doble luxación (diastasis pubiana adelante y
subluxación sacroilíaca atrás); se habla de "pelvis
en libro abierto".
El desplazamiento consiste en un giro en
rotación externa de la hemipelvis (fig. 8-5),
determinando la diastasis pubiana, que al llegar
a los 2 cm podemos aceptar que ya se acompaña
de desgarro de los ligamientos sacroilíacos y de
 460 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-1. A. LESIONES DEL ANILLO PELVIANO

1. Trazo vertical doble,
anterior y posterior 2. Trazo vertical doble anterior 3. Lesion única

3 trazos posibles arriba

2 trazos posibles abajo Dos posibilidades Cuatro trazos posibles

FCLASIFICACION1
L
Abdomi- Fig. 8-4.
1. De ceja posterior Fig. 8-3. nales
2. De ceja anterior
(rarísima) Cresta EIAS
3. De techo (rara)
o ala
4. De fondo: ilíaca
- de columna posterior
- de columna anterior
- transversas (como aquí) Sartorio
- combinadas Isquion Recto
anterior
B. FRACTURAS
C. FRACTURAS DE isquio-41 D. ARRANCAMIENTOS
DE ACETABULO
SACRO-COCCIX surales I TUBEROSITARIOS

su subluxación articular. Este giro es producido La reducción extemporánea está especial-

por la compresión anteroposterior o ante-
rolateral.
Su tratamiento más racional es la reducción
extemporánea a lo Watson Jones.
Pero como medida de espera a que el enfermo
tolere esa reducción, o como reducción lenta a lo
Boehler, puede aplicarse la hamaca pélvica
(fig. 8-5 C). También entran en consideración los
tutores externos y la reducción quirúrgica.
La reducción postural a lo Watson Jones en
decúbito lateral (fig. 8-5 B), puede hacerse sin
anestesia (diastasis leves) o con ella. Consiste en
apoyar el trocánter y la cresta ilíaca del lado sano
sobre un apoyo adecuado (puede ser un
soportapelvis o mejor un compresor lateral de
aluminio de los que se usan para fracturas de
pierna) y ejercer el peso del médico sobre el
costado enfermo. De ese modo se cierra el anillo.
Se presta especialmente a este método la doble
luxación. Cuando hay además ascenso de
hemipelvis, aconseja el mismo autor traccionar
del miembro y empujar hacia abajo la cresta. Se
confecciona a continuación un calzón largo de
yeso. Puede seguirse esta reducción de tracción
continua. En las maniobras de reducción algunos
autores combinan la rotación interna de ambos
fémures, que también contribuye a cerrar el anillo.
mente indicada si hay lesiones uretrales, a los
efectos de acercar los tejidos y que sea más fácil
la reparación ulterior de la uretra. Se impone el
intercambio de ideas con el urólogo.
El tratamiento de alternativa para esta lesión
(la) puede ser una reducción lenta con hamaca
pelviana (más difícil para el "nursing"). Sus di-
mensiones son de 80x26 cm; cuelga de dos poleas
(fig. 8-5 C) con tracción de 5 kg cada una.
Para más compresión, pueden cruzarse las
cuerdas. El aparato de fijación externa de
Hoffmann puede tener algunas aplicaciones (ver
más adelante). La fijación interna rara vez está
indicada, y sólo para diastasis pubianas que no
se reducen de otro modo; pero recordando que a
menudo quedan diastasis que no traen molestias.
(lb.) Doble lesión vertical anterior y
posterior por compresión lateral (fig. 8-6). La
fuerza se ejerce principalmente sobre cresta ilíaca
y rompe primeramente las ramas pubianas; al
seguir actuando, rompe también los ligamentos
sacroilíacos e iliolumbar (o arranca hueso
vecino). Con esto la hemipelvis ha girado en
rotación interna.
Es frecuente una impacción ósea en el área
sacroilíaca (en especial en el sacro, fig. 8-6 A),

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (IRR.)- 461

la - DOBLE LESION ANTERIOR Y POSTERIOR - POR COMPRESION ANT. -POST.

Fig. 8-5. Médico carga peso
Pelvis en libro abiertoldoble I. Método de reducción
luxación con rotación externa de postural de W. Jones de su cuerpo
la hemipelvis lesionada) (luego calzón largo de
yeso)
Se pone é
frontal í -sed'

Lado sano
Se pone A
sagital Apoyo Tracción si hay
Reducción Mesa Puede seguirse de además ascenso
Ala ilíaca se ve bien sector
extemporánea ortopédica tracción continua
obturador se ve peor

A menudo se asocia tracción

TUTOR
Hamaca EXTERNO

Cincha com-
prime anillo
concéntrica-
mente

Esquema del mecanismo

de acercamiento a
tornillo de las fijaciones
Reducción lenta en alas ilíacas
con cincha Vista frontal

que da una estabilidad a la lesión, pero que motiva que
luego no se consiga reducir a veces ni bajo anestesia.
El extremo anterior externo (K) se embute en cavidad
pelviana (A). La lesión puede ser cruzada (C), atrás de
un lado y adelante del otro. A menudo el sector pubiano
se eleva, girando la línea del estrecho superior como
media asa de balde (D). En este tipo (lb) es mucho más
frecuente la fractura de ramas pubianas que la diastasis
pubiana. El MI puede comprobarse en rotación interna
y acortado (no tomarla por una luxación de cadera). El
tratamiento debe tener en cuenta ante todo las
reducciones espontáneas del desplazamiento en el
decúbito dorsal. No tomar la lesión en esas condiciones
por una simple fractura de las ramas pubianas (buscar
la lesión posterior).
La hamaca y la reducción postural están contra-
indicadas, ya que aumentarían la rotación interna y
podrían determinar daños irreparables de la función
vesical.
TRAUMAS DE PELVIS Y SHOCK
Como hemos visto en "accidentes de carretera",
en todo politraumatizado la tríada de primera urgencia
(asfixia. shock y hemorragia) constituye primera
prioridad. La segunda y tercera de esa tríada son
complicaciones frecuentes en las fracturas de pelvis.
Es necesario contar en el equipo de atención de
urgencia en el hospital con el internista, el cirujano
general y el urólogo desde el principio.

lb -DOBLE LESION ANTERIOR Y POSTERIOR -POR COMPRESION LATERAL

Fig. 8-6.

Fuerza

" inlet -out

view" ler
(pág. 128) 1:=1 inlet" Giro en asa de balde
Lesión cruzada
Sacro impactado - Fractura de ramas pubianas del mismo lado (atrás der., adelante izq.) I Si estable, desrotación
extemporánea (rotación
-Rotación interna de hemipelvis -Reducción postura] y hamaca Decúbito dorsal reduce
agravan la lesión externa y manipulación)
inestables
ANTE TODA FR.ACTURA DE RAMAS PUBIANAS, SOSPECHAR LA EXISTENCIA DE ESTA LESION (la reducción
espontánea es frecuente). Buscar dolor en sector posterior cuando hay lesión anterior.

booksmedicos.org
 462 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
El tratamiento será diferente según estemos
ante una lesión estable o inestable. La estable no
se reduce al simple decúbito dorsal; la inestable sí.
-Tipo estable. Es estable porque el sacro está
aplastado e impactado. Se requiere reducción
extemporánea bajo anestesia general. Bajo
maniobras externas se provoca una rotación
externa del fémur, llevando el pie ípsolateral a la
otra rodilla, mientras se comprime el fémur hacia
afuera. Si es delgado es además fácil enganchar
el sector de EIAS y llevarlo hacia afuera.
Después del quinto o sexto día ya se "pegotea"
la fractura y no se puede mover; además, la
reducción tardía puede dañar el plexo lumbosacro.
Después de la reducción extemporánea, aplicar
tutor externo si hay complicación urológica; de
lo contrario, puede ser mejor una tracción SC
(supracondílea) en rotación externa y abducción
del muslo.
-Tipo inestable. A menudo la lesión anterior
interesa las cuatro ramas pubianas. El decúbito
dorsal ha sido suficiente para la reducción
espontánea, puede bastar ante los casos de
desplazamiento mínimo el reposo prudencial en
cama. En los casos desplazados se procede a
reducción extemporánea seguida de tracción
continua (5 a 7 kg) o de fijación externa.
(1c) Doble lesión vertical anterior y pos-
terior por cizallamiento vertical ("vertical
shear", fig. 8-7). Es producida por la caída desde
Fig. 8-7. 1C -DOBLE LESION ANT. Y P OST. - CIZALLAMIENTO VERTICAL
A G
Vista anterior
á como para una fractura de diáfisis femoral
o ¿con más kilaje al principio?
Vista posterior— ■
Hemipelvi
derecha
ascendida
1;9 (músculos mantienen ó `15
desplazamineto)
Miscelánea. Trazo ilíaco bajo (raro) en
una doble vertical ant y post.
Caída desde
lo alto sobre B
isquion
Vertical
shear -
booksmedicos.org
lo alto sobre isquiones (obrero de la construcción,
por ejemplo). Predominan las fracturas sobre las
luxaciones. Son siempre lesiones inestables por
existir desgarros de los ligamentos sacrociáticos
y sacroilíacos (fig. 8-8). Si el trazo vertical
posterior transcurre sobre sacro, a menudo deter-
mina lesiones del plexo lumbosacro con avulsión
de L5 o S I (los mismos segmentos que en las
discopatías); es importante buscar su existencia
por el examen semiológico. Son frecuentes las
hemorragias masivas arterial de la hipogástrica o
de la glútea superior (Suero Castro, urug., CAOT,
1982), venosa del plexo venoso pélvico. Esta
lesión es fácil de reducir, pero dificil de fijar, por
lo inestable.
Casi siempre se impone la reducción por
tracción supracondílea (fig. 8-7). La tracción
esquelética a lo Boehler se aplica en SC en estos
casos de ascenso de la hemipelvis y las traccio-
nes y pesos son en general iguales a los de la
fractura de diáfisis femoral, pudiendo ser mayores
al principio. Como guía, se requieren dos meses
de tracción para los casos de fractura y tres cuando
hubo luxación; cuando hay un hueco en el sector
posterior que predispone a la seudoartrosis, el
tratamiento debe extenderse a los cuatro meses.
Puede intercalarse, si no se reduce rápidamente,
una reducción extemporánea bajo anestesia
(empujar manualmente hacia abajo la cresta,
mientras aumentamos los pesos de la tracción).
Si hay además diastasis pubiana, se agrega una
TRACCION ESQUELETICA DE M.1
C
Escalera de 3
gradas (mejor
que tacos)
Tracción supracondílea busca descender
hemipelvis ascendida (puede intercalarse
sesión de tracción extemporánea)
Hamaca si hay además diastasis pubiana
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 463

es el trazo vertical; es decir, que puede haber fractura de las

LIGAMENTOS POSTERIORES cuatro ramas pubianas, o de dos ramas de un lado más
Fig. 8-8. DE LA PARED PELVIANA
diastasis pubiana. El desplazamiento habitual es más que
todo hacia atrás (fig. 8-9C), con gran peligro de la
complicación urológica. El tratamiento consiste, en la
I. Iliolumbar mayoría de los casos, en simple reposo con miembros
2. Sacroilíacos inferiores flexos. Si hay lesión urológica podrá ser
posteriores conveniente recurrir a los tutores extemos y en algún caso
3. Sacrociático mayor
(rayado. Nace en
operar.
EIPS, EIPI, sacro; va
a isquion. (2b) Doble lesión vertical anterior por compresión
4. Sacrociático menor lateral. Este es el mecanismo más común de la lesión 2; si
(va de sacro a espina la fuerza agresora continúa ejerciéndose, da lugar a la ( lb).
ciática). En negro Aún en los casos de sector sacroilíaco supuestamente
parte independiente indemne, la centellografia ha demostrado su compromiso
externa (por dentro
simultáneo, sin desplazamiento.
unido al mayor).
En la gran mayoría de los casos el tratamiento es el
5. Oreja de la
Músculos escotadura ciática
común de la fractura sin desplazamiento (cama dura, calzón
isquiotibiales mayor de yeso, tracción de 5 kg), no preocupándose de reducir los
desplazamientos leves o moderados existentes. La
sacroilíaca da estabilidad al anillo.
Pero si hay lesión urológica el caso se complica
considerablemente. En general, existe un desplazamiento
hamaca pelviana (fig. 8-5 C); para más compre- con cabalgamiento de la sínfisis, en que es conveniente la
sión pueden cruzarse las cuerdas. reducción lo más precoz posible por maniobras
En las caídas sobre ambos isquiones, con extemporáneas antes que se pegotee. Si por manipulación
no se reduce, operar.
fractura cizallada bilateral, aplicar dos aparatos Hay dos tipos de desplazamiento pubiano que son
de Braun y 6 kg de cada lado. infrecuentes pero graves: (a) dicho fragmento sufre una
La reducción quirúrgica es posible si la rotación dentro del periné; (b) se bloquea en cabalgamiento
fractura es la de trazo posterior del ilion; es más con el resto del pubis y su reducción incruenta es muy dificil.
En ambas la complicación urológica es mucho más probable.
difícil técnicamente si es en sacro o luxación
Algunos casos pueden reducirse por maniobras desde la
sacroilíaca. Tampoco la fijación externa es un vagina; pero en general, se hace necesario operar para
método muy indicado, ya que inmoviliza poco el reducir y aplicar un clavo fileteado para la osteosíntesis (ver
sector posterior inestable. Clin Orth set. 1980). Ojo, estamos frente a una fractura
expuesta.
SHOCK POR HEMORRAGIA EN PELVIS
(2c) Doble lesión vertical anterior por cizallamiento
Entre otros recursos, tener en cuenta el reconocimiento vertical (fig. 8-9 D). Se produce por caída a horcajadas
del gran vaso que sangre (por cineangiografia) y llevar a sobre un caño, por ejemplo. Se llama horcajadura al ángulo
cabo su embolización terapéutica con sangre coagulada del que forman los dos muslos en su nacimiento. Una caída de
mismo paciente. También se ensayan en el interín los trajes lo alto sobre un objeto más ancho (como la del Zorro sobre
neumáticos inflables G antishock. Si el shock lo permitiera. una montura) produce más frecuentemente una ruptura de
abordaje directo al vaso (ver CAOT 1982 y otra bibliografía los aductores o en casos muy especiales una fractura de
fémur o una luxación anterior de cadera (rara vez). La lesión
del tema).
sobre el caño se asocia a menudo con compromiso
(2a) Doble lesión vertical anterior por compresión
anteroposterior (fig. 8-8). Aclaramos que lo que es doble urológico.

Fig. 8-9. 2- DOBLE LESION ANTERIOR - TAMBIEN 3 MECANISMOS

Ascenso (caída a horcajadas

Tipo A desplazado atrás
Dos posibilidades sobre caño)
infecciones.
Los tutores externos están más indicados cuando hay complicación urológica y/o

booksmedicos.org
 464 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Los músculos abdominales mantienen el desplazamiento
hacia arriba y algo hacia atrás. Caben las mismas normas
de tratamiento que hemos indicado para el tipo (2b).
Las fracturas sin desplazamiento se tratan mediante
simple cama dura, yeso (calzón) o tracción continua con
5 kg (alivia el dolor).
(3) Fracturas aisladas del anillo (fig. 8 - 1 3). Serían
por compresión localizada. La diastasis pubiana beneficia
del método de Watson Jones; si hay mucho ascenso de un
lado, agregar tracción según necesidad. Es un grueso
ligamento el roto, lo que supone tres meses de tratamiento.
La fractura de ramas pubianas, aún no reducida (puede
ensayarse), no molesta mayormente. Cama dura o calzón
de yeso, 4 semanas. Si duele al defecar, Boehler aconseja
tracción moderada de 5 kg (descarga la cadera y hay menos
dolor). La fractura ilíaca tampoco necesita tratamiento
especial. Mencionemos un tipo especial de lesión: la fractura
del ala iliaca por enganche del manubrio al salir despedido
el motociclista; no es grave por sí mismo pero puede ser
expuesta y estar asociada con ruptura del colon. La
subluxación sacroilíaca (figs. 3-69 y 3-70) suele ser la
piedra del escándalo. A la clínica se denota por EIPS saliente
y dolorosa y a la Rx por disparalelismo de la línea transversal
inferior y acercamiento de EIPS a la línea media. Su
tratamiento se basará en los mismos criterios analizados en
diastasis pubiana; puede entrar en consideración la reducción
quirúrgica. Si no se reduce, quedan dolores que obligan a la
artrodesis sacroilíaca (ver técnica de Smith Petersen en
Campbell).
La sintomatología de las lesiones del anillo ha pasado
un poco a segundo término ante las posibilidades de la
radiología. Sin embargo, a los efectos del diagnóstico,
interesa investigar:
-si hay intenso dolor espontáneo regional;
-los signos del eventual shock (hematomas profusos o
hemorragias internas en los casos graves);
-los signos de peritonismo. Es problema grave en la
práctica deslindar: ¿es por el hematoma o es por víscera
rota?;
-la saliencia unilateral de EIPS (subluxación sacroilíaca);
-dolor sobre los focos fracturarios;
-maniobra de comprimir transversalmente las alas ilíacas
y los relieves externos de los trocánteres mayores. Esta
maniobra, con sus dos tiempos, despierta gran dolor en caso
de fracturas;
-imposibilidad de levantar activamente el miembro en
el aire, por el dolor que se provocaría, en casos de fracturas.
Insistimos en lo importante que es comprobar el dolor
en la sacroilíaca (cuya lesión en la Rx a veces no es clara)
mediante las maniobras de Larrey (compresión excéntrica
de ilíaco), de Verneuil (compresión concéntrica de los
mismos) o de Gosselin (abducción prudente del otro
miembro inferior). Las equimosis son más frecuentes en
escroto, periné y región glútea. Es importante la mayor
saliencia de EIPS.
Recordando lo mencionado en radiología, en un corte
horizontal de sacroilíaca (figs. 3-69 y 3-70) dicha
articulación está cubierta por detrás por la parte tuberositaria
del coxal (en especial EIPS). Repetimos también que en la
imagen de frente hay tres tercios: el superior, el medio y el
inferior. Para estas fracturas del anillo debe pedirse: Rx de
frente, oblicua desde craneal, oblicua desde caudal. Se
recomienda sacar una Rx dinámica bajo tracción de un lado
y empuje del lado lesionado, si se desplaza más de 1 cm en
dirección cefálica, la fractura es inestable.
booksmedicos.org
La TAC ha aportado buenas imagenes para evaluar los
desplazamientos. La angiografia realizada en hemodinamia
reconoce en el 10% lesiones arteriovenosas pasibles de
tratamiento por embolización.
Las lesiones inveteradas dolorosas tienen como
solución principal la artrodesis sacroilíaca (ver técnica de
Smith Petersen en Campbell). En general, mediante esta
artrodesis ceden también las molestias originadas
aparentemente en una diastasis pubiana inveterada o en los
desplazamientos residuales de ramas pubianas o isquion.
Las seudoartrosis son más frecuentes en los trazos
posteriores del tipo (le), muy separados por la rotura del
ligamento sacrociático mayor (sacrotuberoso). En el tipo
(lb) la apertura se debe al aplastamiento irreductible del
sacro.
Las aplicaciones de los tutores externos en estas
lesiones del anillo han dado lugar a muchos trabajos. En
general, se los considera más apropiados para cuando hay
complicaciones urológicas o supurativas. Se consigue una
buena sujeción de los 2/3 anteriores del anillo (fig. 8-5 D)
en base a la fijación en las crestas ilíacas; pero no suministran
una buena estabilidad posterior en los casos inestables. En
general, aunque los autores finlandeses propician la
movilidad precoz del paciente, se prefiere dejarlos dos meses
en cama y con movilización restringida.
Clasificación de Tile:
TIPO A: Estable
Al. Frac de pelvis que no compromete el anillo
A2. Frac del anillo minimamente desplazada.
TIPO B: Rotacional y verticalmente inestable
B 1. Libro abierto
B2. Por compresión lateral: Homolateral
B3. Por compresión lateral: Contralateral (manija
de balde)
TIPO C : Rotacional y verticalmente inestables
Cl. Unilateral
C2. Contralateral
C3. Relacionadas con una fractura del acetábulo.
Debido a las secuelas se estabilizan quirúrgicamente con
mayor frecuencia, llevándola a cabo alrededor de la semana.
En las B1 tutor externo o placa anterior (fig. 8-9).
En las demás recordar: el T.E. no maneja el ascenso, el
componente anterior del anillo se trata como en B1, el
componente posterior sacroilíaco con tornillos, varilla
transilíaca para fractura del sacro y sólo tracción para
fractura de ilíaco.
Bibliografía lesiones anillo. Ver final de
Fracturas de pelvis.
FRACTURAS
COTILO
1. Del techo: rara.
(sector macizo)
2. De ceja posterior.
Frecuente, más
vinculada a las
luxaciones de cadera.
3. De ceja anterior
(rarísima)
4. Del fondo. Puede ser de columna posterior o anterior,
transversa o combinada

B. FRACTURAS DEL ACETABULO
RECORDACION RADIOLOGICA
Para estas fracturas se piden cuatro proyecciones: (1)
frente global de pelvis (para que no se nos pase por alto una
lesión del otro lado); (2) frente de la cadera afectada; (3)
oblicua obturatriz; (4) oblicua alar.
En la del frente localizado (fig. 3-59) deben
observarse seis reparos: (1) línea innominada (línea
iliopectínea o del estrecho superior); (2) línea ilioisquiática
(línea de la pared de la cavidad pelviana) ; (3) imagen en
lágrima; (4) línea del techo; (5) ceja anterior; (6) ceja
posterior.
La oblicua obturatriz (fig. 3-60), aparte de mostrar
bien ese agujero, es la ideal para visualizar ceja posterior y
columna anterior.
La oblicua alar (fig. 3-61), aparte de mostrar a lo ancho
esa ala, es la ideal para visualizar columna posterior.
Para columnas ant. y post., ver fig. 8 16. La figura
-
3-68 nos muestra los cuatro sectores del cotilo (techo, fondo,
ceja anterior, ceja posterior). En el corte F se nota bien lo
macizo del sector del techo; los trazos de fractura lo
respetan, con raras excepciones.
PATOGEN1A
Las fracturas del cotilo reconocen dos
mecanismos principales en la práctica:
a) El de la "lesión del tablero anterior" de los
automovilistas, en que de acuerdo a lo es-
quematizado en la figura 6-122 (estudiarla en sus
detalles) puede originarse una luxación posterior
pura de cadera, una luxación posterior más
fractura de ceja posterior cotiloidea; o una fractura
del fondo del cotilo (con protrusión del mismo, la
así llamada "luxación central de la cadera").
b) Traumatismos directos sobre cara externa
de trocánter mayor, que se transmiten a cotilo
estando la cadera en rotación variable, de lo
que resulta que el impacto sea transmitido a
diversos sectores determinados del acetábulo
según el caso.
Fragment
ceja Rx
post
LUXACION FRACTURA CEJA POST.
(suele pasar inadvertida en Rx frente,
requiere atornillado)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 465
CONCEPTO (resumen de aspectos funda-
mentales del tema).
Repasar clasificación de fig. 8-2. Si tenemos
en consideración el gráfico del choque de un auto
con sus tres ocupantes, comprenderemos que es
un poco artificioso separar las luxaciones
traumáticas de cadera de las fracturas del
acetábulo. Así pues, deberíamos analizar
sucesivamente:
(1) Luxación pura de cadera. Se generan en
los choques sus variedades posteriores (isquiá-
tica e ilíaca). Nos ocuparemos de ella en capítu-
lo aparte.
(2) Luxación de cadera más fractura de ceja
post. (fig. 8-11). Tan frecuente como la luxación
pura. A menudo pasa inadvertida si no se saca
Rx en oblicua obturatriz. La ceja posterior (así se
llama comúnmente a la parte posterior de la ceja
cotiloidea) es un tope de contención de la cabeza
en el cotilo (la "pared posterior" como también
se la llama); al fracturarse, lo habitual es que la
luxación pueda reducirse traccionando al cenit,
pero que tienda a reproducirse (luxación
incoercible). Lo indicado es operar por vía
posterior y atornillar el fragmento en posición
(fig. 8-73).
(3) Fractura del techo del cotilo. Es rara, ya
que la solidez del macizo óseo a ese nivel hace
que los trazos de fractura pasen por delante, atrás
o abajo, respetándolo. En los pocos casos en que
el sector está afectado, es necesario operar para
restablecer por osteosíntesis esa parte del cotilo,
esencial para la transmisión de la carga del peso
del cuerpo.
En otras palabras, tratándose del sector por el
que pasa todo el peso del cuerpo, sus fracturas
son indicación de operar para restablecer una
superficie articular perfecta.
Podríamos decir que son las que interesan el
Fig. 8-12. Fig. 8-13.
Ver fig. 3-68 F
Techo
FRACT.
CEJA
ANT.
FRACTURA (rara)
TECHO (infrecuente)
Requiere osteosintesis
466 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
sector cotiloideo situado por encima de la línea
de 2 a 10 horas (fig. 8-10 y 8-12). Las placas
maleables pueden estar indicadas (fig. 8-24 A).
(4) La fractura de la ceja anterior es aún
más rara. En general, forma parte de las
conminutas; y no tiene individualidad a los
efectos de tratamiento (fig. 8-13).
(5) Las fracturas del fondo del acetábulo
cuando están desplazadas dan lugar a que la
cabeza haga protrusión más o menos recubierta
dentro de la cavidad pelviana; se habla impro-
piamente de "luxaciones centrales de la cadera".
Estos trazos del fondo pueden ser transver-
sales; pueden afectar su sector anterior y exten-
derse al componente de la columna anterior;
pueden afectar su porción posterior y extender-
se a la columna posterior. De allí nace la clasi-
ficación en cuatro tipos fundamentales: fracturas
de columna posterior, de columna anterior,
transversales, y combinadas (fig. 8-14). Las
combinadas pueden ser conminutas y ello de por
sí ya contraindica la reducción operatoria.
Interesa recordar que en las de columna anterior
está interrumpido el contorno de la línea inno-
minada (fig. 8-18); y que en las de columna
posterior está interrumpido el contorno de la línea
Fig. 8-14. FRACTURA DEL FONDO
De columna posterior
Fig. 8-15.
FRACT. CEJA POSTERIOR
Deta lle en tex to de pág. 497
Rayado
hueco
dejado por la
fractura
Deter-
minan lux.
incoercible
Fragmento posterior
ilioisquiática. Pelvis ósea en mano, observar que
la superficie cuadrilátera interior del coxal (por
delante de espina ciática), que dibuja la línea
ilioisquiática, está contenida casi toda en la mitad
posterior (columna posterior).
Las fracturas de la columna anterior se operan
por vía anterior, mientras que en todas las demás
se prefiere la vía posterior. La imagen en lágrima,
estudiada en radiología, está afectada en las
fracturas conminutas del acetábulo (fig. 3-67).
Tratándose de un sector de menos
importancia funcional que el techo, no todos
aconsejan operar las fracturas del fondo. La
mayoría prefiere el tratamiento incruento,
consistente en aplicar tracción supracondílea
(al principio con 15 kg) o supracondílea más
trocantereana (fig. 8-22) de dos a tres meses,
seguidos de cadera libre pero sin apoyar hasta
completar los seis meses. Prohibido intentar
reducir por tacto rectal.
A los 9-12 meses del trauma, si se supone mal
resultado por los dolores persistentes, realizar
una artroplastia con prótesis de reemplazo total
de cadera. La misma solución está indicada en
las protrusiones postraumáticas residuales hacia
pelvis menor (fig. 8-24 B).
La fractura de fondo se extiende mucho más allá del cotilo
Combinadas (a veces
De columna anterior Transversa conminutas como aquí)
FRACT. CEJA POSTERIOR
FORMA PARTE DE OTRA FRACTURA
Fragmento De columna De columna
posterosuperior posterior corta posterior más larga
booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones IT.P.R.) - 467

Columnas de la pelvis
CLASIFICACION DE LAS Fig. 8-16.
FRACTURAS DE COTILO

(Judet
La más aceptada es la de Judet y Letournel: ( 1) de ceja
Letournel)
posterior; (2) de columna posterior; (3) de columna anterior;
(4) transversal; (5) combinadas. Interesa, además. saber (6) Columna
¿hay luxación posterior de cadera asociada?: (7) ¿hay anterior
luxación central de la cadera?; (8) ¿es conminuta? (si lo es, iliopubiana
la reducción quirúrgica queda descartada).
Columna
( I ) La ceja posterior admite varios grados de fractura: posterior
a) Arrancamientos minimos del reborde, visibles a la Rx, ilioisquiática
que no quitan capacidad de contención posterior a la cavidad
cotiloidea. El tratamiento es el de la luxación asociada.
b) Fractura del sector posterior de la ceja, con luxación
incoercible al estar fracturada la "pared posterior" del cotilo
(fió. 8-11). Es fundamental sacar Rx en oblicua
Su mecanismo de producción es una contusión directa
obturatriz; en la de frente puede inadvertirse el fragmento
contra trocánter mayor estando el fémur en rotación interna;
o suponerse del tipo (a). El tratamiento es la reposición por
o bien una lesión del tablero anterior (fig. 6-122) estando la
atornillado.
cadera en flexión y ángulo recto y abducción de unos 30°.
c) Fractura del sector superoposterior, de fragmento
En un caso cada cinco hay lesión del nervio ciático mayor.
ubicado a mayor altura (fig. 8-15 B) con luxación
En la Rx de frente (fig. 8-17 A) observamos que la
incoercible. Se impone el mismo tratamiento que en (b).
linea iliopectínea está indemne y que la línea ilioisquiática
Ver atornillado).
está interrumpida; esto es fundamental para el diagnóstico.
d)Fractura de ceja formando parte de una
El fragmento está desplazado hacia la pelvis y hay protrusión
multi fragmentación del cotilo o de una fractura de la
de la cabeza que lo acompaña (luxación central). Algunas
columna posterior (fig. 8-15, C y D). Su tratamiento es el
veces la cabeza se luxe libremente hacia atrás; en general el
correspondiente a esos tipos de fractura.
muslo queda en rotación intema (no se ve a la Rx el trocánter
El tratamiento de las fracturas de ceja posterior (a, b y
menor). La línea del borde posterior de cotilo (normalmente
c) está mucho más vinculado a la problemática de la luxación
visible) ha desaparecido, ya que ese sector se ha desplazado
de cadera que a la de las fracturas de cotilo. Por lo tanto,
dentro del bloque de la columna posterior; lo que se dibuja
entraremos en su detalle al considerar el tema "Luxación
nítidamente es el borde anterior, que en caderas indemnes
traumática de cadera".
se distingue pocas veces. La gota de la lágrima, que corres-
ponde al sector anterior de la pelvis media, se queda en su
(2) Fractura de columna posterior. El trazo mas típico
(fig.8-1 5 D) se inicia en la escotadura ciática, desciende sitio.
La Rx en proyección oblicua obturatriz (que pone el
por detrás del techo para entrar en cotilo, baja por el
sector pubiano bien en el plano frontal) nos confirma que la
trasfondo, sigue por el agujero obturador y divide la rama
isquiopubiana. El fragmento desplazado comprende todo columna anterior está indemne.
La oblicua alar (que es como provocar la "imagen de
el isquion y una pequeña porción de ilion.Hacemos hincapié
libro abierto" de la lesión la de anillo pelviano; o como si
en que respeta el macizo del techo.

ig. 8-17. Rx FRENTE

FRACTURA COLUMNA PROYECCION ALAR EN
POSTERIOR FRACT. COL . POST.

Techo Está rota la Como si fuera

respetado línea iliois- giro en rot. ext.
Está rota quiática
la línea de 4
0011141 441
ceja post.
/*AL Espina
ciática

L í ne71
ilopec-I
tínea
sana

Línea de , 10
11
ceja ant.
nítida ./9/1,

booksmedicos.org
 468 Tratado de Traumatología y Ortopedia
girase la hemipelvis en rotación externa) nos perrnite ver
allá en el fondo la columna posterior desplazada con todos
sus detalles (fig. 8-17 B). Ojo: estudiar esto con el coxal
ajeno en la mano.
Dentro de las variedades de la fractura de esta columna,
recordemos que aparte del trazo típico de figura 8-15 D
existe el de fragmento más corto de fig. 8-15 C.
(3) Fractura de columna anterior. En su variedad más
típica (fig. 8-14 B) el trazo se inicia en la corredera del
psoas, por debajo de EIAI, desciende respetando el techo,
llega al trasfondo no articular y del otro lado del agujero
obturador fractura la rama isquiopubiana. Visto por la cara
interna del hueso, se aprecia que cruza el estrecho superior
(línea iliopectínea) y desciende verticalmente por la parte
más anterior de la superficie cuadrilátera hasta llegar al
agujero obturador.
El mecanismo de producción es un traumatismo directo
sobre trocánter mayor estando el fémur en rotación externa;
o un ocupante del vehículo con cadera flexa y más separada
que en la fractura de ceja posterior.
En la Ra de frente (fig.8-18 A) se observa que la línea
ilioisquiática está indemne y que la línea iliopectínea está
interrumpida; esto es fimdamental para el diagnóstico.
El fragmento se desplaza hacia la pelvis, acompañado
por la cabeza, que se protruye centralmente; a veces se
produce una real luxación anterior. En general, es notable
la rotación externa del fémur (se ve bien a la 12.2( el trocánter
menor). Sigue indemne y visible la línea de la ceja posterior.
La gota de la lágrima se moviliza junto con la columna
anterior en que está ubicada.
La proyección obturatriz (fig. 8-18 B) separa
netamente la columna anterior desplazada y permite ver el
detalle de los trazos.
La proyección alar es confusa, al superponerse las dos
columnas; nos confirma que la columna posterior está
indemne.
En la figura 8-19 registramos variedades, según la altura
en que empieza el trazo que atraviesa cotilo. Como trazo
no cotiloideo, alguna vez está rota la rama pubiana horizontal
Fig. 8-18. FRACTURA DE COLUMNA ANTERIOR
Techo
respetado Pa FRENTE
Está rota
la línea
iliopec-
tínea
Sana línea
ceja post.
.Rota line Línea
ceja ant ilioisquiática
sana
En la mal llamada luxación centrar' la cabeza hace protrusión en cavidad pélvica más o menos recubierta por una
lámina ósea (fondo y/o cejas del acetábulo). No es una lerdadera luxación, ya que en ésta habría protrusión libre,
con pérdida total del contacto con el cotilo.
booksmedicos.org
(iliopubiana) en lugar de la oblicua (E). Los trozos altos
son fácilmente accesibles por la parte de la vía de acceso
anterior iliocrural.
(4) Fractura transversal del cotilo. Puede tener tres
niveles, de los cuales el superior (raro) compromete la zona
del techo. Podríamos decir que techo es lo situado por
encima de la horizontal que marca el límite superior del
sector no recubierto por cartílago articular (trasfondo no
articular (fig. 8-10).
Se acepta como mecanismo el trauma directo sobre
trocánter mayor estando el fémur en rotación interna de
20° y leve abducción. Se ha dicho, además, que para que se
afecte el techo es importante que el fémur agresor no esté
en flexión como habitualmente, sino en posición cercana a
la extensión.
En la Ra de frente (fig. 8-20) se advierte que el trazo
transversal atraviesa y separa todas las líneas del esquema.
El fragmento inferior se desplaza dentro de la pelvis y la
cabeza lo acompaña (luxación central de la cadera). No son
especialmente demostrativas las Rx oblicuas. Los niveles
habituales son (b) y (c).
Las transversales de trazo único son fracturas que se
prestan a la osteosíntesis. Gomar las opera siempre cuando
el quinto día no se han reducido totalmente por tracción.
(5) Fracturas asociadas. La fragmentación en dos o
tres trozos de la columna desplazada y la combinación de
trazos, pueden llevar a la conminución que a nivel cotilo
contraindica la osteosintesis (fig. 8-14 D).
Las asociaciones figuran detalladas en los trabajos de
Judet y Letoumel (ver bibliografía).
Sus porcentajes nos permiten presentar como más
frecuentes los subtipos de figura 8-21.
CASOS DE INDICACION QUIRURGICA
1.Atornillado de cejas posteriores tipos b o e (posterior
o posterosuperior).
2. Osteosíntesis de entrada de las fracturas del techo
(raras) para restablecer el sector más importante del juego
articular bajo carga, el sector de 2 a 10 de figura 8-10. Ver
PROYECCION OBTURATRIZ
EN FRACTURA COLUMNA
ANTERIOR
Ver imagen
normal en
Radiología

Fig. 8-19.
VARIEDADES
Trazo
/otiloideo
(4 alturas)
Trazo
por rama
pubiana (dos tipos)
técnica de Knight y Smith, JBJS 40A:1, 1958; y esquemas
en Atlas Mueller.
3. Operación de necesidad, si en el curso de la tracción
la cabeza femoral queda aprisionada en pelvis, en un ojal.
4. Operación de necesidad, si en el curso de la tracción
la cabeza se reduce, pero el fondo queda protruido.
5. Asociación de fractura de fémur del mismo lado, que
perturba la tracción esquelética.
6. En los demás casos recientes se opera por preferencia
del cirujano, siempre que el tamaño de los fragmentos facilite
su armado (las conminutas contraindican la cirugía).
7. Reemplazo protésico tardío (no antes de los 9 meses
del accidente) ante los dolores y rigidez de una cadera de
superficies articulares incongruentes; o de una artrosis
manifiesta y dolorosa.
El reemplazo total de cadera, que ha revolucionado toda
la cirugía de la región hace que a los partidarios de la
reducción quirúrgica de entrada se les pueda decir "Opere
si cree que quedará mejor que traccionando. De todos
modos, las imperfecciones en la lisura del cotilo demandarán
a la corta o a la larga un reemplazo total".
Pero hay otro concepto a tener en cuenta: es deseable
hacer en lo posible el reemplazo sobre una cadera virgen de
cirugía anterior".
Es interesante lo comentado por J.R. Valls, Banchero,
Rimoldi y Cerrutti en CAOT 1:120, 1982 acerca de las
dificultades que se encuentran para llevar a cabo el reemplazo
total en las fracturas cotiloideas anteriormente operadas.
Está formalmente desaconsejado efectuar de entrada el
reemplazo total como solución a la lesión reciente.
Surge de todo lo anteriormente expuesto que fuera de
los dos casos primeros, en las demás fracturas des-
plazadas recientes se puede elegir inicialmente entre el
tratamiento incruento y el quirúrgico.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 469
Fig. 8-20.
Lo común es que respete techo
b
b
k Maciz
tose.
Trazos comunes
Raro
a
NIVELES
Rompe
todas
las líneas
FRACTURA
TRANSVERSA
Imagen
Rx FRENTE normal
pág 127
TRATAMIENTO INCRUENTO
En las no desplazadas (sin protrusión de
acetábulo) el tratamiento consiste en descargar
la cadera con una tracción de 5 kg, dos meses
(parece mejor que aplicar un calzón de yeso) y
controles radiográficos periódicos.
Si hay protrusión (la llamada "luxación central
de la cadera") se impone la tracción esquelética con
agregado eventual de reducción extemporánea y
de tracción trocantereana (fig. 8-22).
En términos generales puede aconsejarse
tracción supracondílea de 15 kg iniciales en
abducción y flexión de cadera.
Sin entrar en detalles, puede intercalarse
reducción extemporánea bajo anestesia general.
Personalmente, si a las 48 horas no está bien
reducida por tracción lenta, intercalamos esa
reducción extemporánea bajo anestesia general,
traccionando fuertemente del miembro inferior
(cincha de contratracción en horcajadura y cincha
en muslo alto que tracciona hacia afuera).
La reducción desde recto es peligrosa (con-
traindicada, ya que puede perforarse su pared).
Al tercer día de tracción SC o después de la
reducción extemporánea es conveniente agregar
la tracción desde trocánter mayor. Se pasa un
Steinmann en sentido anteroposterior anatómico
 470 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-21. Fig. 8-22.

COMBINACIONES
MAS FRECUENTES FRACTURAS COTILO
TRATANI. INCRUENTO

Horizontal

Tracción
A trocánter
mayor

Puede
traccionarse
Tracción S.0
¿reducción con tornillo de
extemporánea Danis fijado
intercalada en hueso
después de los
primeros días?

Vista de costado

De ceja ant. amplia Transversa

más hemitransversa más ceja En la realidad,
posterior las pesas están en el
plano horizontal ana-
tómico de
Almohada bajo nalga cadera

a través del macizo trocantérico, muslo en Braun,
bajo anestesia local. Es importante deprimir hacia
adentro la masa glútea posterior para que el clavo
no salga demasiado adentro por atrás. Ello busca
que el estribo no roce el plano de la cama; para
evitarlo es habitual tener que agregar un paquete
de algodón (o similar, figura 8-22, abajo) para
que eleve las nalgas. Se tracciona en el orden de
los 6 kg. Dos veces al día hay que llevar el cuerpo
hacia el lado contrario, porque se viene hacia el
lado traccionado; la cincha de contratracción en
flanco no alcanza a contrarrestar esa tracción
lateral. En general, se la mantiene 20 días.
Después de los primeros días, el peso de la
tracción SC es un séptimo del peso del cuerpo.
Hay quienes al mes pasan la tracción SC a TAT
por un mes; y luego siguen con tracción de pasta
de Unna a lo Boehler hasta completar los tres
meses como plazo más prudente(JBJS 57A:892,
1975).
El retirar la tracción no significa empezar a
apoyar el miembro. Por el contrario, recién se
autoriza la carga parcial al quinto mes y la total
después de cumplidos los 6 meses.
Las escuelas incruentas basan su preferencia
en el hecho de que si está indemne el sector del
techo (o cúpula, o bóveda-"vau/t") aunque no
quede perfecto el resto del cotilo, el resultado
funcional es bueno.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Por supuesto que si hay luxación agregada
(luxación, no protrusión) es urgente reducir la
primera.
En las fracturas recientes, la osteosíntesis se
lleva a cabo por vía anterior para las fracturas de
la columna anterior; y por la vía posterior para
todas las demás.
Judet y Letournel (que operan todas las
fracturas recientes de cotilo desplazadas)
prefieren utilizar la vía de Langenbeck-Kocher
mientras mantienen tracción esquelética
durante la operación. Los anglosajones usan
la vía posteroexterna de Gibson (fig. 1-124) que
es una modificación de la anteriormente
mencionada. (Ver Gibson en FACERV y
Campbell).

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 471

Para fracturas transversales de sacro (que sólo se ven

Para abordaje anterior, Judet y Letournel
prefieren la vía iliocrural (sobre mitad anterior de
cresta ilíaca y luego a lo largo del trayecto oblicuo
del sartorio 15 cm). Ver detalle vías de abordaje
además en CAOT 1:111, 1982 (López, Donadío,
Couto, Dal Lago-sobrino-y Alvarez). En resumen,
las 2 vías de fig. 8-23.
Como implantes se usan placas maleables (fig.
8-24 A); el cirujano actuante decidirá si se mantiene
tracción esquelética postoperatoria. La cirugía no
exime del período prolongado sin apoyar.
El shock y las lesiones asociadas hacen dificil
poder operar antes del quinto día; mientras tanto,
tracción esquelética SC. Como más tarde, operar
al vigésimo día. Osteotomía pélvica que facilita
reducción, JBJS 66A:130, 1984.
COMPLICACIONES
bien por tomografía), dando por su desplazamiento retención
urinaria, incontinencia anal (o ambas) que se tratan por
laminectomía posterior, ver JBJS 59A: 486, 1977.
D. ARRANCAMIENTOS TUBEROSITARIOS
Estas son las lesiones menores de la pelvis, por
contracción muscular violenta en deportistas (corredores
pedestres, rugbiers, futbolistas, etc.). El sartorio arranca
E1AS, el recto anterior del muslo arranca EIAI, los
isquiotibiales el isquion (más bien es un desprendimiento
apofisario del núcleo de crecimiento). Más raramente, los
abdominales arrancan el ala ilíaca. Basta férula de Braun
20 o 30 días. Puede quedar gran exostosis a nivel EIAL A
veces convierte reimplantar los isquiotibiales. A la Rx es
factible observar un casquete calcificado vecino a la
tuberosidad como único signo de arrancamiento de EIAS.
Bibliografía: Relato C.A. Roca, CAOT 11:168, 1961./
.181S 54A:641-645, 1975 (isquion); JBJS 46B:720, 1964
(EIAI); Minerva Ort 31:367, 1980 (EIAS)./ Arrancamiento
post toma de injerto cresta ilíaca y otra iatrogenia, al final.

Son las mismas que las de la luxación de cadera (necrosis COMPLICACIONES DE LAS
aséptica cefálica, artrosis, compresiones del ciático, anquilosis FRACTURAS GRAVES DE PELVIS
postinfección, calcificaciones peri y paraarticulares; más la
protrusión central del acetábulo (artrocatadisis, fie. 8-24 B). El problema inmediato es el shock y las lesiones
Esta última será estudiada con más detalle en Ortopedia por asociadas. Los hematomas retroperitoneales dan
Regiones; de todos modos, al operarla hay que tomar las
precauciones descriptas por Fabroni para asegurar una mejor
contención de la copa (ver FACERV, pág. 112).
Bibliografía fractura cotilo: Judet, Judet y Letournel,
JBJS 46A:1615, 1964; Clin Orthop, pág. 81, sept. 1980;
págs. 479 a 512 del libro de Tronzo (Cirugía de la cadera,
Ed. Panamericana, 1975). / Libro de Cosentino, pág. 247. /
Cong SECOT, Sierra Cano, Seral Migo, Sierra Setien
(españ), 1966. / Simposio en ROTIB, 24 509, 1980 y 25:355,
1981. / Comparación entre grupo operado y no operado,
ROTIB 19:539, 1975. / Tracción-suspensión doble
lateralizada, ROTIB 20: 289 1976. / Azorin Zafrilla,
Marqués Gassol, Rubio Fernández, Collado, Casamitjana,
Monreal, "Valoración estadística y resultados cornparativos
de 50 fracturas de acetábulo a los 2 años", ROTIB 24:509,
1980. / Ver, además, bibliografía de fracturas de pelvis en
general,
Con esto terminamos con "fracturas del cotilo".

C. FRACTUFtAS DE SACRO-COCCIX>

En general. son más molestas que graves y no requieren

tratamiento especial. Pero algunas de sacro se complican
con anestesia en silla de montar o incontinencia. También Fig. 8-24.
las de cóccix plantean problemas de eventual reducción por ARTROCATADISIS
vía rectal. Ver fig. 8-3.
El problema de todos los días es la dama traumatizada
con coccigodinia y que presenta un cóccix deformado. ¿Es Placa
por fractura o congénito? Normalmente hay una gran maleable
variedad de forma y dirección de nuestros cóccix. Uno no
sabe "si por la punta del cóccix no escapan sus problemas
psiconeuróticos". Algunos casos merecen el masaje rectal, las
infiltraciones, radiaciones, etc. ser muy cauto en indicar la
extirpación del cóccix. Véanse: trabajo de Finochietto sobre
"Coccigodinias"; y el de Howorth en Clin Orthop 14, 1959. Indicación
Protrusión
Últimamente, con el auge del video, han aparecido los quirúrgica:
intrapélvica

"television bottoms" (ver Campbell, "Trasero de TV". Indicar, fractura techo

derecha

además, seis meses asiento de espuma de goma con agujero.

booksmedicos.org
 472 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
peritonismo e íleo, aun más que las fracturas de columna
vertebral y mucho más, por supuesto, si se presenta la
situación excepcional de ruptura de la arteria hipogástrica
darle lugar al servicio de hemodinamia. Pero las más
interesantes son las complicaciones urinarias: desgarros de
vejiga y de uretra.
Como orientación, si tarda el urólogo, es aconsejable
hacer cuatro cosas: que orine, tacto rectal, palpación
abdominal y sondaje vesical
La respuesta al pedido de micción voluntaria ya nos da
una primera orientación. En ausencia de lesión urinaria hay
micción espontánea con orinas claras. La lesión de riñón
eventualmente asociada se traduce por micción espontánea
con hematuria. La ruptura intraperitoneal de vejiga trae
imposibilidad de orinar. La ruptura extraperitoneal de vejiga
permite a veces micción espontánea hematúrica y dolorosa.
En la ruptura de uretra no hay micción espontánea.
La ruptura vesical en peritoneo,aparte de los signos del
abdomen agudo, se caracteriza porque el paciente no orina
ni tiene globo vesical y al sondeo no hay orina. Puede existir
por aplastamiento abdominal sin lesión ósea pelviana.
Si la rotura vesical es extraperitoneal el cuadro es
menos llamativo. En la figura 8-25, c y d, se esquematiza
la lesión ósea en juego. El paciente puede orinar hematúrico
con dolor y con el tiempo se puede apreciar infiltración hipo-
gástrica (en el espacio de Retzius). El diagnóstico de la rotura
de la vejiga se formula luego de un examen radiológico
contrastado (cistografía) y el tratamiento consiste en la
cistotomía y el drenaje de los espacios paravesicales.
Si el paciente se presenta con globo vesical y no puede
orinar, puede haber sufrido una rotura de la uretra posterior
por un fragmento óseo (fig. 8-25 b y d) o puede ser por
compresión por el hematoma fracturario. Si no se puede
introducir una sonda, manejada con gran suavidad, debe
practicarse uretragrafía que permitirá el diagnóstico. La
reparación quirúrgica de la uretra debe efectuarse de
inmediato de ser posible, con la colaboración del
traumatólogo para la eventual reducción de un fragmento
óseo que impida la correcta alineación de los extremos. Toda
fractura de la pelvis con complicación urinaria por rotura
de vejiga o uretra debe considerarse como expuesta. Los
flemones urinarios son complicaciones graves.
Las contusiones de riñón asociadas se manifiestan por
hematuria y hematoma perirrenal. El volumen de este último
está de acuerdo a la gravedad de la lesión. El diagnóstico
de precisión se obtiene mediante la urografía de excreción,
que debe practicarse siempre una vez conseguida la mejoría
del shock. La angiografía en algunos casos de pequeñas
lesiones corticales puede evaluar correctamente la magnitud
del daño. El tratamiento quirúrgico se impondrá sólo cuando
el hematoma perirrenal fuere importante o cuando existieren
segmentos del riñón privados de irrigación. El tratamiento
consiste en cirugía reparadora del riñón o en exéresis
limitadas, tratando de conservar la mayor cantidad posible
de parénquima.
La rotura de la arteria hipogástrica (rara) produce
un hematoma retroperitoneal voluminoso en cuya evolución
alejada pueden comprometerse los uréteres al ser englobados
en una atmósfera fibrosa de organización del hematoma,
produciendo una hidronefrosis uni o bilateral o una anuria
booksmedicos.org
obstructiva. El tratamiento consiste en la liberación de los
uréteres.
Agradezco la gentil colaboración del doctor Jorge
Morera en los aspectos urológicos de este tema. Ver además
CAOT III: 576, 1974. / Capítulo libro de Gomar. / Simposio
Clin Orth 151:46, 1980.
Bibliografía fracturas pelvis. Rowe JBJS 43A:30.
1961. / Roca, Relato sobre fracturas de pelvis, CAOT 11:128.
1961 y contrib pág. 180. / Borzone, Correlator de la parte
urológica en el mismo Congreso (11:170). / Bonadeo Ayrolo,
Compresor bitrocantéreo para disyunción pubiana (trau-
mática o puerperal), SAOT 29:64, 1963 / Cursillo sobre
complicaciones en JBJS 47A 1060, 1975. / Aplastamientos
pelvianos, JBJS 49B: 24, 1967. / Para lesiones vasculares.
véase Suero y Ríos (urug) IV Jom Rioplat OT 1967 y CAOT
1982; y JBJS 50B:376 y 380, 1968. / Lesiones traumáticas
de pelvis (Simposio de especialistas uruguayos), 106
páginas, AEM, Oficina del Libro, Montevideo, 1968 PLT.
Capítulo libro Cosentino. / Grossi-Rebechini, Abordaje
simultáneo, CAOT 340, 1979. / Dabbah, Osteosíntesis en
las fracturas de la zona pubiana, SAOT 44:114, 1979 c.b.
Fijación externa, Intemat Orth 3:141 y 183, 1979; Fijación
externa con gancho en cresta ilíaca lado sano, arco anterior,
tornillo que tracciona de trocánter (Lardennois), lnjury
11:254, 1980. / Letournel, Osteosíntesis sistemática en
diastasis pubiana, de sacroilíacas y otras lesiones
extracotiloideas RCO 67:771, 1981. / Ruptura obstétrica
de la sínfisis pubiana, Chir Org Mov 66:527, 1981. / Instruct
Course 28:1, 1979. / Tratamiento incruento, Orthop Clinics
NA 11:423, 1980.
Fig. 8-25.
COMPLICACIONES a
URINARIAS Riñon
(de contusión lumbar,
trauma abdominal y
A fractura de pelvis)
Cavidad
Retzius peritoneal
La herida vesical (c)
es más probable en las
lesiones lb y 2 del anillo.
Ver figs. 8-6 y 8-9
COMPLICACIONES
DE LAS FRACTURAS
DE RAMAS PUBIANAS

II - CADERA: LESIONES TRAUMATICAS
Consideramos aquí la fractura de cuello de
fémur y sus complicaciones, y la luxación
traumática de la cadera. Aunque la epifisiólisis
del adolescente tiene formas de iniciación aguda
traumática, la consideraremos en el capítulo de
cadera de Ortopedia topográfica. La costumbre
ha consagrado que al hablar de "fracturas de
cadera" se haga referencia sólo a las de cuello de
fémur. Las de acetábulo se consideran como
fracturas de pelvis.
Entramos ahora en uno de los temas más
imporantes de la práctica de la OT.
DIFERENCIAS ENTRE FRACTURAS MEDIALES Y LATERALES
Fracturas mediales (subcapital y mediocer-
vical).
No tratadas, no consolidan (las fracturas no
operadas van siempre a la pseudoartrosis).
No tratadas quirúrgicamente, van a la pseudo-
artrosis.
Necrosis aséptica en el 33 por ciento de los
casos (no depende de la operación).
Operación necesaria para consolidar la fractura
(no consolida espontáneamente ni con tracción
continua) pero aún más necesaria para liberar-
las de la permanencia en cama (la cama las mata).
La excepción son las engranadas en abduc-
ción (fig. 8-29 A). Son infrecuentes (1 cada 9
desplazadas). No desengranar. Curan rápido sin
tratamiento especial. Necrosis aséptica en 1
caso cada 9 (tres veces menos que las des-
plazadas). Ver JBJS 42A:471, 1960.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 473
1. FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR
Son las fracturas graves de las ancianas por
excelencia, las que desgraciadamente ninguno
deja de ver tarde o temprano en alguno de sus
familiares próximos.
Clasificación. Casi todas estas fracturas indi-
can mal estado general, una osteoporosis senil
local que traduce un trastorno profundo del
metabolismo orgánico. Pero hay diferencias im-
portantes (para su evolución local y tratamiento)
Fracturas laterales (basicervical, pertro-
cantérea y subtrocantérea).
Aún no tratadas, consolidan siempre. La mala
consolidación supone coxa vara y rotación ex-
terna (miembro más corto en aducción y rota-
ción externa).
Si no son tratadas, o si son traccionadas, nunca
hacen pseudoartrosis; pero si pueden presentar-
se pseudoartrosis en algunas operadas en que
hubo error técnico (fijar en diastasis).
Nunca necrosis aséptica (salvo en algunos casos
de niños o jóvenes).
Curan con tracción continua si el estado general
aguanta ese tratamiento en cama. En la práctica
la operación es necesaria para liberarlas pronta-
mente de la estadía en cama (igual a mediales).
Algunas engranadas en rotación externa permiten
seguir movilizando el miembro. Son 1 cada 20,
para dar una cifra; las otras 19 presentan
impotencia funcional. Ante esta situación, a
menudo no se traccionan y tampoco se operan
(fig. 8-29 B).
 474 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-26. Fig. 8-27. FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR

CLASIFICACION
Corte transversal

Post.

Ant.

La cápsula (trazo grueso)

MEDIALES O INTERNAS
envuelve casi todo el
cuello anatómico (intracapsulares)
Tendencia a la PS y a la
LATERALES O EXTERNAS
necrosis aséptica
(extracapsulares)

según sean mediales (intraarticulares) o laterales
(extraarticulares).
Recordemos que la cápsula articular se extiende por
delante desde reborde cotiloideo hasta base del cuello; y
por detrás llega por afuera sólo hasta unión de los dos tercios
intemos con el externo del cuello (fig. 8-26). Un trazo en la
base del cuello (basicervical, cérvico-trocantéreo) es
extraarticular.
Esta terminología de medial y lateral es de origen
anglosajón, ya que entre ellos no se habla de interno o
externo como entre nosotros, sino de medial y lateral. Por
ejemplo, el menisco medial es el que más se acerca a la
línea media del cuerpo, es decir, nuestro menisco interno.
El menisco lateral es el que se aleja de esa línea media; es
nuestro menisco externo. Tal terminología ha trascendido a
nosotros especialmente en esta clasificación de las fracturas
de fémur.
Las diferencias entre ellas residen en que las
externas tienen una buena vascularización; y las
internas, muy mala, predisponiendo a la seudo-
artrosis y a la necrosis. Los dos tipos son
diferentes con respecto a la evolución local de
la fractura; pero ambas son igualmente
peligrosas respecto a la evolución del estado
general (¡peligro de muerte!).
Las mediales (fig. 8-27) son la subcapital y la
mediocervical. Las laterales son la basicervical y
la pertrocantérea. Conviene distinguir además
entre las laterales, a los fines quirúrgicos, las
engranadas (encajadas), multifragmentarias (más
de 3 fragmentos), de trazo oblicuo inverso y
subtrocantéreas (fig. 8-28). En estas últimas el
trazo se presenta en el sector vecino e inferior al
trocánter menor.
Ver clasificación de Garden en JBJS 53B:183,
1971 y en libro Cosentino. Las de Boyd-Griffin de
Kyle y la de Evans están detalladas en Campbell.
El detalle de la nuestra, en FACERV, p. 382.
En página anterior adjuntamos el clásico
cuadro de las diferencias entre fracturas
mediales y laterales.

Fig. 8-28. ENCAJADA

A
MEDIALES LATERALES
En varo rota- MULTIFRAG-
subcapital basicervical OBLICUA SUBTRO-
ción externa MENTARIA
mediocervical pertrocantérea INVERSA CANTEREA
(mala vascu- (buena Las cabalgadas de trazo
larización) vascularización) extradigital son un
CLAS1FICACION CON FINES QUIRURGICOS
subtipo.

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 475

Fig. 8-29. LA EXCEPCION

LA EXCEPCION

Lateral
encajada
(engranada)
por espolón
Subcapital Mediocervical

MEDIALES ENGRANADAS
EN COXA VALGA

Pero repetimos: ambas son igualmente
peligrosas (grandes probabilidades de óbito).
Es de hacer notar que la mayoría de los autores incluyen
las fracturas subtnicantéricas (trazo inmediatamente por
debajo del trocánter menor) entre las laterales. Para nosotros,
ese sector tiene 2 cm de altura; curiosamente, para Tronzo
tiene 5 cm.
Insistimos en el siguiente concepto: las laterales son más
favorables en cuanto a la evolución local, pero no respecto
al estado eeneral. Ambos tipos (mediales y laterales)
significan "peligro de muerte".
La vascularización de la cabeza femoral le llega por un
pedículo interno (arteria del ligamento redondo, inconstante)
y por dos pedículds desde afuera (vasos retinaculares
posterosuperior y posteroinferior). Ver figura 6-97 y libro
de Cosentino, pág. 218.
En las fracturas mediales puede interrumpirse el
aporte sanguíneo por dos o los tres pedículos. De allí la
gran posibilidad de la seudoartrosis (PS vera) y de la necrosis
cefálica.
Sintomatología clínica. El diagnóstico a me-
nudo se hace por teléfono: anciana que se cayó y
no puede levantarse, casi seguro tiene esta
fractura. A esa edad las contusiones de cadera
son raras.
A la clínica IRA (fig. 8-30):
I mpotencia funcional (no levanta miembro
del lecho).
R otación externa del miembro.
A cortamiento del miembro.
Eso, en una mujer de edad, con dolor palpatorio
sobre ingle (a menudo el dolor espontáneo es en rodilla) es
casi ieual a esta fractura. El acortamiento es en parte real
(trocánter elevado) y en parte aparente (la aducción propia
de la coxa vara).
Ante este cuadro, pedir Rx (frente de cadera)
en domicilio; u ordenar internación.
El mecanismo de producción sería también diferente.
En las laterales la fractura es por flexión ante un choque
directo sobre cara lateral de trocánter mayor; si fueran más
jóvenes, seguramente harían una fractura de fondo de
acetábulo. En las mediales, en cambio, la patogenia es
generalmente por torsión en rotación externa (ver W. Jones).
En la práctica llama la atención casi siempre la poca
intensidad del traumatismo sufrido; en realidad, dada la
osteoporosis local, es casi una fractura espontánea o
Fig. 8-31. RADIOGRAFIA
" \.......s., (ver fig. 3-74)

Fig. 8-30. ACTITUD TIPICA NORMAL

Si posible, FRENTE
Frente en EN ROT. INT
ANCIANA (predomina la imagen
rotación externa
Nlás corto Trocánter tapa del cuello anatómico)

R SI
A FRACTURA

Trocánter Trocánter
- menor no
menor
se ve
Impotencia para elevar MI
En rotación externa En rotación interna
trazo poco visible trazo bien visible
Pie izy: apoya borde extensor sobre cama

booksmedicos.org
 476 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
patológica. Pero hay algunas excepciones: sexagenarias en
buen estado general que han sufrido una caída o resbalón
violentos.
Radiología. La lx debe tomarse en rotación interna de
ambos MM.II., como ya detallamos en el capítulo de
radiología (fig. 8-31 B). Si no es posible obtener la rotación
interna por el dolor que provoca, colocar al menos el tubo
más hacia afiiera al tomar el frente. En el lado sano se mide
el implante. Lo habitual es disponer de malas radiografias,
poco nítidas y en rotación externa (fig.8-35 A), ya que se
sacan de urgencia en las guardias o a domicilio. Algunas
veces.son demostrativas (trazos en cuello o trocánter; o coxa
vara) y permiten iniciar el tratamiento. Otras veces no lo
son, siendo lo aconsejable efectuar una anestesia
intraarticular o focal y sacar otras placas en rotación intenta,
si es posible un frente y un perfil. La posición del trazo
aconseja diferentes técnicas operatorias, como veremos.
Repetimos que en el frente en rotación interna
predomina la imagen del cuello anatómico; es la
posición necesaria para un buen diagnóstico
y la que se busca en las operaciones (fig. 8 31 -
B y fig. 3 74).
-
Pronóstico y complicaciones. Se la ha llama-
do "fractura terminal", porque es una de las vías
más frecuentes para el óbito. Su aparición traduce
casi siempre un mal estado general. Muchos de
los casos operados exitosamente fallecen antes
del año por causas viscerales diversas. También
es llamada por los ingleses "fractura de las
ancianas" (old women fracture). Razones
biométricas explican su gran preponderancia en
la mujer respecto al hombre.
Primer pronóstico ante la enferma: delgada, bueno;
gorda, malo. En esa apreciación, aparte de factores
constitucionales, influye mucho el que el "nursing"es mucho
más fácil en las delgadas. Dicho nursing es importantísimo
en estas enfermas; a veces el cuidado máximo por parte de
las hijas de la misma cambia el primer pronóstico.
El segundo pronóstico lo da el estudio del estado
general. Aunque no es lo común, puede ser una señora de
65 años que se pegó un golpe mayúsculo para que se haya
producido la fractura; y en el otro extremo, la anciana con
vida pendiente de un hilo. Con la excepción mencionada
primero, casi siempre hay tendencia al desequilibrio humoral
y también suele desequilibrarse bruscamente el estado
mental. Pedir la colaboración de un médico clínico
responsable del estado general y de ponerla en condiciones
operatorias.
Las complicaciones más comunes que contribuyen al
óbito son las escaras (sacro y talón) y la neumonía
hipostática, contra lo cual es muy importante el nursing.
Ocupa también lugar importante entre las causas de
fallecimiento la trombosis venosa con embolia
(orevenirla?).
Bases del tratamiento. Con excepción de los pocos
casos de fracturas engranadas, enfermas más jóvenes o de
aceptable estado general, el tratamiento de la gran mayoría
de estas fracturas se basa en cuatro postulados: (1) apuntalar
booksmedicos.org
el estado general; (2) operar lo antes posible; (3) prevenir
las complicaciones; (4) pasarla cuanto antes al sillón de
ruedas.
(I) Apuntalar el estado general. Por su edad y como
causa de presentar esta fractura, las ancianas siempre tienen
un estado general deficiente. Hay autores que sólo aceptan
como contraindicación para retardar la operación la acidosis
diabética, la insuficiencia cardíaca descompensada y otras
lesiones graves de órganos vitales. Cada caso puede merecer
un tratamiento clínico especial.
(2) Operar lo antes posible. Difieren las opiniones
respecto al momento operatorio. Para muchos, Ottolenghi
entre ellos, la operación debe considerarse como de
urgencia y realizarla lo antes posible, antes de la aparición
de complicaciones, mucho más frecuentes después de las
48 horas del accidente. La mayoría aconseja precisamente
operar antes de las 48 horas. Otros esperan que se compense
clínicamente y operan por lo general al final de la primera
semana. Mc Laughlin habla de operación inmediata.
Es importante aclarar a la familia qué pasará si no se
opera y por qué hay que operarla. Si no se opera la enferma
seguirá en la cama, dolorida por el roce de los fragmentos
entre sí. Este dolor fracturario la hará quedarse inmóvil para
no provocarlo con el movimiento (dolor, quietud y
contractura refleja). Muy pronto aparecerán las
consecuencias de estar quieta: las escaras y la neumonía
hipostática. Las escaras se manifestarán en sacro y talones,
que se convertirán en sitio de infección y de pérdida de
proteínas. La neumonía es poco sintomática, pero gravísima.
Pronto se agregarán otras complicaciones (urinarias,
cardiocirculatorias, mentales) y sobrevendrá el óbito.
Al operar se estabiliza la fractura, con lo que se
suprime el dolor provocado por la fricción de los fragmentos
durante los movimientos. Al desaparecer el dolor la enferma
se mueve (evita las escaras y las hipostasis), se calma y
duerme (desaparece el agotamiento), se alimenta (puede
incorporar proteínas e hidratarse), etc. En suma, la
operación busca movilizarlas precozmente, con lo que
mejora el sombrío pronóstico de estas lesiones.
¿Qué se le dice al hijo mayor de la enferma? (1) esta
es una situación grave; (2) el tener esta fractura ya denota
un pésimo estado general; (3) su madre se puede morir de
esta fractura; (4) si el estado general lo permite, la
operaremos lo antes posible, antes que empeore; (5) la
operación tiene por objeto salvar la vida; (6) si no se opera,
las posibilidades de sobrevida se reducen muchísimo; (7)
una operación es siempre un riesgo, pero más peligroso es
no operarla; (8) de estas enfermas puede esperarse una
TRATAMIENTO INICIAL: lo mejor es la
tracción en TAT Alternativas
• Fig. 8-32.
ad lics,
Zapato con
travesaño

Prótesis (implante Clavo de Jewett (el
para casi todas implante más usado
en las laterales)
las mediales)
complicación en cualquier momento; (9) en estos primeros
días su madre necesita un servicio de enfermería
permanente; (10) debe ser inmediatamente trasladada a un
establecimiento asistencial adecuado.
(3) Prevenir las complicaciones. Debe instruirse
cuidadosamente al personal de enfermeras acerca del peligro
de las escaras; entre otras cosas, respecto al uso del aro
neumático de goma o similares, cambios de posición,
fricciones sobre la región sacra, el mantener secas y
entalcadas las sábanas, el evitar que se macere esa zona con
los excretas (¿sonda permanente?), etc. Lo mismo reza
respecto al cuidado de los talones. El pulmón es el tercer
punto a controlar: cambios de posición (cama ortopédica,
trapecio), ejercicios respiratorios, evitar las corrientes, etc.
Protección de los emuntorios, dieta especial hiperproteica,
transfusiones postoperatorias periódicas, etc.
(4) Pasarla cuanto antes al sillón o silla de ruedas.
Es evidente que el cambio de posición del tronco es el mejor
tónico reconstituyente y además disminuye la posibilidad
de las complicaciones. McLaughlin la pasa a la silla de
ruedas a las 24 horas de la operación. Considero que ello
no siempre es posible; debe analizarse cada caso
individualmente, pero tender a conseguir ese pasaje apenas
el estado general lo permita.
Tratamiento inicial y en los casos inopera-
bles (fig. 8-32). En su primera visita al domicilio,
todo buen médico deberá recetar colocar el pie
entre dos bolsas de arena. Ingresada la enferma
al hospital, es conveniente elegir entre:
-Alambre en TAT o supracondileo, tracción
esquelética.
-Tracción plástica con tela adhesiva.
-Tracción con longueta de espuma de goma y
tela adhesiva (fig. 8-33 B).
-Tracción con malla y Adhesol.
-Bota de yeso o zapatilla con travesaño de
desrotación (fig. 8-32).
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 477
-Yeso de Ducrocquet (fig. 8-33 A).
En nuestra opinión lo mejor es la tracción
esquelética. En las fracturas mediales, porque
libera prontamente una hipotética compresión o
elongación vascular. En las laterales, porque su
reducción por tracción facilita la operación
ulterior. Esta tracción no debe ser excesiva, dada
la flaccidez muscular a esa edad; bastan de 5 a 7
kilogramos, según el peso de la enferma.
La tracción plástica en general tropieza con la
fragilidad de la piel. En algunos servicios se
acostumbra forrar la longueta de tela adhesiva con
una capa de espuma de goma que queda en
contacto con la piel y ejerce suficiente tracción si
se la mantiene con un vendaje circular elástico;
es un recurso de aplicación rápida.
W. Jones, en los casos inoperables, coloca sólo
un zapato con un palo desrotador clavado al taco,
que mantiene el miembro en rotación intermedia,
algunos utilizan este dispositivo en el post-
operator i o inmediato. El yeso de Ducrocquet, ya
descrito en el capítulo de enyesados, permite
levantarla y limpiarla mejor.
Operaciones en los casos de fracturas
recientes. Las mediales nos obligan a elegir en
la práctica entre tres procedimientos:
1. Enclavijado de cuello de fémur (osteosínte-
sis metálica) por vía extraarticular.
2. Enclavijado de cuello de fémur a cielo
abierto por artrotomía.
3. Artroplastia de sustitución como método
inicial (prótesis).
Para las laterales debemos considerar:
1. El enclavijado de cuello de fémur con
clavo-placa.
2. Prótesis (de cuello largo o ENCF).
3. La tracción continua 90 días.
Queremos aclarar esta última indicación: las fracturas
laterales no requieren necesariamente ser operadas como
único método de tratamiento. También se pueden someter
estas enfermas a tracción continua por un plazo no menor
de 70 días (90, dice Ottolenghi). El objeto de recurrir a la
operación en estos casos es el de evitar su larga permanencia
en cama, con todas sus peligrosas complicaciones.
Considero que, salvo aquellos casos de buen estado general
en enfermas delgadas de fácil manejo, lo mejor en materia
de tratamiento de fracturas laterales es someterlas a
operación con los clavos-placas correspondientes.
SELECCION DEL IMPLANTE EN LAS
FRACTURAS DE CUELLO DE FEMUR
(Criterio personal)
Respecto al tipo de implante a utilizar, existe
una amplia disparidad entre los especialistas, cada
 478 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
uno con las preferencias de su escuela. La
Organización ROFA, resumiendo conceptos de
indicaciones y técnicas operatorias registrados en
el libro de FACERV, págs. 339 a 407.
Recomendamos leer lo que sigue sin pretender
fijar conceptos por ahora, hasta haber completado
todo el resto del capítulo.
En las fracturas mediales: el tratamiento ideal es
el enclavijado, manteniendo la cabeza femoral a
pesar del riesgo de pseudoartrosis y/o necrosis.
Siendó los tornillos canulados lo más aceptado,
tengan o no desplazamiento. Pero cuando necesitamos
un tratamiento definitivo por tratarse de una persona
mayor efectuamos una artroplastia de reemplazo
articular. Parcial: si poca demanda paciente que va
de la cama al sillón y no más, prótesis no comentada
tipo Moore. En pacientes con demanda limitada,
mayor deambulación prótesis cementada, articulada
en dos elementos, que podrá ser convertida en una
total si fuera necesario, prótesis tipo Weder. Fabrioni.
Total: cuando hay patología articular previa (artrosis,
AR, tumoral), o también en aquel paciente de
avanzada edad que realizaba vida independiente y
con excelente estado de salud.
En las fracturas laterales: lo más usado es la
osteosíntesis con clavo placa de Jewett. Si el foco
fuera inestable, comprenderemos en ellas las
multifragmentarias, las de trazo oblicuo inverso y
las subtrocantéreas, enclavijado intramedular y
tomillo "tirafondo" deslizante tipo Gamma. En otros
servicios se prefiere el clavo-placa de tornillo
deslizante tipo Richard. En algunos servicios se
realiza la fijación elástica endromedular por medio
de los clavos cóndilo femorales de Enders.
Fig. 8-35. ENCLAVIJADO DE
CUELLO DE FEMUR POR
Apoyo de
VIA EXTRAARTICULAR
Cabeza y
tórax
I 4-- Caño 1
...
perineal
¿palo de
11.. oba?
Soportapelvis --a» in, *Zapatas
I ---
y tracción
a tornillo
MESA ORTOPEDICA (elementos indispensables)
booksmedicos.org
En las laterales basicervicales ( fig. 8-62A) lo más usado
es el Jewett. De recurrir a prótesis, la Moore resulta corta;
puede usarse la Thompson común; nosotros preferimos la
Weber-Fabroni con el espesor más ancho. En las
pertrocantéreas (B) es más frecuente usar el clavo placa de
Jewett (el modelo más aceptado por todos) que la prótesis de
cuello largo (hay modelo Thompson; nosotros preferimos el
de Weber-Fabroni de cuello largo, fig.8-44 D). Si el foco es
muy inestable, preferimos el clavo-placa modelo Zancolli-
Fabroni (más robusto) al Jewett. Hay dos grupos de razones
para preferir a veces la prótesis respecto al Jewett: (a) permite
movilización más temprana de la enferma (carga al mes con la
prótesis, al cuarto mes con el Jewett); (b) porque la prótesis
permite prescindir de mesa ortopédica y de radiología durante
la operación. En el tipo encajado (c), si no la dejamos así sin
hacer nada, podremos enclavijar en posición encajada con
clavo-placa de 100° tipo Müller; o desengranar y aplicar un
clavo-placa Zancolli-Fabroni o una prótesis de cuello largo
(Weber-Fabroni o Thompson). En las multifragmentarias (d)
consideramos que es más fácil implantar una ENCF (a medida)
que recurrir a las técnicas de Dimon-Hughston o Sarmiento
(fig. 8-58 ). Las oblicuas inversas (e) requieren clavo de Higley.
Para las del sector subtrocantéreo (f) es mecánicamente
preferible el clavo-placa 100° "tipo Müller" (D.28 de Fabroni).
TECNICA DE GIRDLESTONE
Como es sabido, consiste en la resección de cabeza y cuello
anatómico femorales (fig. 4-75) con diversa finalidad, e.g.:
artritis supurada con grave intoxicación, osificaciones
periarticulares en que la prótesis no es garantía de suministrar
movilidad duradera (espondilosis anquilosante, encamados
crónicos), retiro de prótesis infectada (Girdlestone "de facto"),
artrósicos de gran riesgo quirúrgico, etc.
TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS MEDIALES
1. Enclavijado de cuello de fémur por vía
extraarticular.
Fig. 8-36. i—I Chasis
"para el
Cabeza y tórax P.- perfil
apoyados
Placa bajo
nalga para
•• el frente
(Rx desde
arriba)
''"
Ambos miembros traccionados en abducción
rotación interna en mesa ortopédica
* Caño perineal transparente a Rx .
•• Soportapelvis pequeño
Camara oscura vecina. Revelador ultrarrápido
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 479

Fig. 8-37. Equipo Rx-TV

ENCLAVIJADO
Pantalla
BAJO Rx-TV
en enclavijado

Tres aparatos separados:

E
-Mesa ortopédica:
-Carro con arco y tubos;
-Pantalla TV

Mesa de tracción que

forma parte del equipo

•
Base del aparato de
Posición donde salen el eje, el
para ver arco y los tubos
el frente Permite variar la posición
de los tubos para ver el
perfil

Es una operación que requiere tener todos los
detalles bien planeados y el material bien
controlado los días anteriores. Se requiere, entre
otras cosas:
(a) si no se dispone de Rx-TV:
-Mesa ortopédica, cuyos elementos indis-
pensables hemos esbozado en la figura 8-35.
-Radiología: dos aparatos de rayos (fig. 8-36),
(b) Si se dispone de Rx-TV el procedimiento
es mucho más rápido.
Este enclavijado a cielo cerrado y el EIM a
cielo cerrado con clavo de KT en fémur son dos
procedimientos que hacen indispensable disponer
de mesa ortopédica.
La mesa ortopédica del equipo de
intensificación de imágenes está simplificada en
forma de prever el enfoque y cambio de posición
del respectivo arco y ampollas (fig. 8-37) para el
frente y el perfil.
Procedimiento. Colocar la enferma bajo
tracción en mesa ortopédica, en abducción-rotación
interna de caderas (el cuello anatómico se coloca
horizontal, es decir en el plano anatómico frontal y
es bien evidente su contorno en la Rx de frente y en
la de perfil, fig. 8-40). Se pueden reconocer 5 etapas
en el procedimiento. No se puede pasar a otra etapa
sin haber completado la anterior.
1. Reducción incruenta de la fractura, con
controles de Rx.
2. Incisión de 15 cm, vertical anatómica, desde
vértice del trocánter mayor hacia abajo, sobre
cara lateral (ver fig. 8-39).
3. Labrado de orificio cortical y colocación de
un alambre-guía en buenos ejes.
4. Introducción del clavo definitivo enhe-
brado en el alambre-guía.
5. Impactación de la fractura (fig. 8-42). Favo-
rece la consolidación.
(1) La reducción se efectúa en la mesa
ortopédica, mediante maniobras manuales y tracción
a tornillo llevando el miembro a la rotación interna

En valgo En -
Fig. 8-38.
Con respecto a las fracturas mediales, recordemos que Pauwels
da gran valor al ángulo entre la horizontal y el trazo del
fragmento proximal.
La posición en valgo (abducción) facilita la consolidación; la
('7-
? C-?nar6
posición en varo facilita la pseudoartrosis (impactar en salgo)

booksmedicos.org
 480 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-39. MODO DE LLEGAR AL PLANO
OSEO
A
Incisión longitudinal desde punta de trocánter.
Incidir aponeurosis en la misma linea
B --- Desprender la inserción
femoral en e del vasto
externo. Al hacerlo queda el
Trocánter mayor plano óseo al descubierto
Proyección de los
bordes del cuello
anatómico
Centro del orificio algo adelante
de la línea mediolateral
Plano
óseo
POST.
Trocánter menor
en la profundidad
y abducción. Sólo completada la reducción puede
iniciarse el segundo tiempo, que ya es quirúrgico.
(2) La vía de acceso es la descripta en anatomía
aplicada como E (externa, fig. 8-39) y desciende
verticalmente 15 cm desde vértice de trocánter
mayor hacia abajo. Al seccionar fascia lata en la
misma línea queda expuesta la inserción en L del
vasto externo. Al desinsertarlo queda el plano óseo
(cortical externa femoral) al descubierto.
(3) La inserción del alambre guía se realiza
por la vía externa extraarticular, es decir, desde
el orificio en la cortical externa indicado en la
figura 1-130, como PE; estudiar bien esa figura
antes de seguir adelante. Más precisamente, este
orificio de entrada, de cerca de 1 cm de diámetro,
se labra a 2 cm bajo cresta del vasto externo y a 3
mm por delante de la línea media longitudinal
externa. Para no originar una nueva fractura, se
labran primero 4 perforaciones a mecha y luego
se reúnen a golpes cuidadosos con gubia y
martillo. Antes de insertar algún alambre, hay que
estar seguro que en el frente se ha restablecido el
leve valgo que se desea; y que en el perfil, debajo
de las agujas, el eje del cuello anatómico está
horizontal (figs. 8-40 y 8-41). El pasaje del
alambre guía puede hacerse a la manera clásica o
por inserción baja. Esquematizamos en la figura
booksmedicos.org
8-40 las dos técnicas. La vía clásica sigue el eje
aparente del cuello con una inclinación de unos
130°; se entra a unos 2 cm por debajo de la cresta
del vasto externo. La inserción baja supo-ne unos
160° de inclinación y un trayecto más largo; se
entra a unos 6 cm por debajo de esa cresta. La
inserción baja, a lo Kuentscher, suministra un
tercer apoyo al clavo: la cortical externa diafisaria,
la esponjosa de la cabeza y la cortical inferior del
cuello (esquema). La longitud del clavo es de unos
12 a 15 cm (en su inserción clásica el promedio
es de 8-9). Algunos usan una guía para el
alambre.
Habitualmente se pasan varios alambres de
Kirschner como guía; se deja al que esté en
mejor posición en la Rx; y se retiran los demás.
(4) Colocación del clavo especial. Hasta aquí
la técnica es común para todos los casos, pero de
aquí en adelante ella variará según el modelo de
clavo que sea de preferencia del ortopedista.
(fig. 8-42).
Han aparecido muchos modelos de clavos.
Esquematizamos algunos de los principales
(fig. 8-43), aplicables unos sólo en mediales, otros
para laterales y otros para los dos tipos.
El de Godoy Moreira (brasileño) es un clavo
cuyas espiras toman sólida presa sobre la
esponjosa cefálica. Técnicamente es del tipo de
los tornillos de rosca alabeada. Tomando presa
sobre la cabeza por una parte y sobre la cortical
externa de fémur por la otra, hace una impacción
que permite dominar la diastasis fragmentaria.
Generalmente se le acopla patilla diafisaria.
Nuestro modelo nacional ha sido modificado por
Fernández Vocos, dándole mayor solidez. En
Fig. 8-40. Aguja insertada en
Frente cara
anterior
Perfil 7
,
INSERCION
DEL
Post.
CLAVO O Rx de perfil
TORNILLO (cuello horizontal)
(kir bien en el perfil)
(aquí alambre
guía previo)
A. Por vía alta (clásica)
(e'e anatómico cuello) En guiones:
B. Por vía baja (KT) contorno de la
cabeza
(e'e funcional cuello)
Pueden combinarse valguizada

Fig. 8-41.
INSERCION DE
Valguizado ALAMBRES CUAS
A (o)
Piel
En Rx de
frente uno
bien y uno mal
Perfil
nuestra opinión es el mejor de los clavos para las
fracturas mediales si se emplea la vía extra-
articular. Agregar el deslizante.
El tornillo de Grossi-Fabroni (para me-
diales) lleva en su porción proximal una rosca de
esponjosa; y en la distal una rosca mecánica que
permite la impacción mediante una tuerca que
apoya sobre la cortical extema (FACERV, p. 233).
El tornillo de Brenner-Fabroni (para
mediales) es tunelizado y más grueso que el
anterior; también rosca de esponjosa más grande
proximal y mecánico. distal. Se colocan dos
convergentes, el superior más arriba que el eje de
inserción clásico, y el inferior por vía baja (ver
SAOT 36 180, 1971; y detalle instrumental y
técn i ca en FACERV, 358).
Los tornillos canulados previa colocación de
tres clavos-guía de 3 mm. Uno inferior al centro
de la cabeza y dos superiores. Ver técnica de Kyle
en libro de Gustillo.
El Pino-parafuso (clavo-tomillo, tunelizado),
introducido por inserción a 7 cm bajo cresta vasto
extemo es muy usado en Brasil. Ver FACERV, p. 402.
El tornillo de Pugh; con cierta semejanza con
el Godoy Moreira, permite el telescopado de su
vástago centrocervical ante una eventual
reabsorción del trazo fracturario.
(5)Es tiempo muy importante en estas técnicas
el engranar (impactar) los fragmentos para
facilitar su mantención y consolidación.
Parecerá excesivo haber entrado en tantos
detalles para el enclavijado por vía extraarticular
de las mediales, ya que las señoras de menos de
75 arios biológicos en que se utiliza esta ténica
son una pequeña minoría. Y más, que esa pequeña
minoría se reparte entre la vía extraarticular y la
artrotomía (más accesible si no se dispone de
buena radiología).
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 481
Fig. 8-42.
CLAVO TR1LAMINAR
1\ DE SMITH PETERSEN
Impacto de
Smith Petersen
corte)
IMPACCION
olucionó la
cirugía de la F.C.F.
Lo que sucede es que en líneas generales esta
técnica es la misma para el enclavijado de frac-
truras intra y extracapsulares. Hemos insistido
en algunos detalles y en las etapas del enclavijado
porque, si bien actualmente se enclavijan poco
las fracturas mediales (en casi todas se aplica
prótesis), en cambio esta técnica clásica constituye
los primeros tiempos del enclavijado de las
fracturas laterales, que sí se lleva a cabo con
frecuencia, en especial mediante la implantación
de un clavo de Jewett.
Dentro de los muchos implantes para encla-
var fracturas mediales, presentamos en la figu-
ra 8-43 los de Godoy Moreira (brasileño), los
tornillos deslizantes Grossi-Fabroni, Brenner-
Fabroni, los canulados; y los de Leoncio
Fernández, implantados generalmente por
artrotomía.
En el postoperatorio, como ya hemos dicho, lo
fundamental es prevenir las complicaciones. El ortopedista
debe cuidar cuatro cosas: el sacro, el talón, el pulmón y la
rodilla (esta última, que no se quede rígida) y pasarla cuanto
antes a sillón de ruedas.
Personalmente, a veces utilizamos una botita de yeso
con traba de desrotación durante la primera semana. Es
sabido que esta operación se efectúa para salvar la vida,
para pasar ese grave trance de muerte por el que atraviesa
la enferma; lo que interesa es enclavijar la fractura para
calmar el dolor y que la enferma se mueva. Pero, ya
ocupándonos de la fractura, lo ideal es que no apoye el peso
del cuerpo hasta los 6 meses de enclavijada. Dada la
indocilidad y a menudo el estado demencial de estas
enfermas, es difícil en la práctica indicarles que caminen
con muletas sin apoyar el miembro. En cada caso se
procederá de acuerdo a los requerimientos individuales. El
plazo de 6 meses obedece a la característica especial de
esta fractura, cuyo fragmento proximal consolida por la
invasión de los brotes conjuntivo-vasculares que le llegan
del fragmento distal; este proceso es muy lento y puede
interrumpirse si por cualquiera razón mecánica el clavo no
actúa adecuadamente o si se carga el peso del cuerpo antes
de tiempo.
 482 - Tratado de Traumatología c Ortopedia
Fig. 8-43. IMPLANTES PARA ENCLAVIJADO DE MEDIALES
(procedimiento mucho menos usado que la prótesis)
Sistema
implactor
Tornillo de Tornillos de Tornillos de
Godoy Moreira Grossi-Fabroni Brenner-Fabroni
(por eje anatómico (en los dos ejes) (en los dos ejes)
del cuello)
Rosca esponjosa Tunelizados
La patilla puede ser (más gruesos que B)
larga (para laterales)
Tampoco olvidemos, al hacer el pronóstico alejado de
esta fractura. que un 33 por ciento de los casos va a la
necrosis aséptica y un 15-20 por ciento a la seudoartrosis,
aunque estén bien operadas inicialmente.
2. Enclavijado de cuello de fémur a cielo
abierto por artrotomía (reducción y osteo-
síntesis).
Este método ya se practicaba antes que la vía
extraarticular y sigue en boga en muchos servicios
del extranjero. Leoncio Fernández ha reac-
tualizado entre nosotros desde 1963 una vía
creada y luego abandonada por Lagomarsino, le
ha hecho algunas innovaciones y ha ideado un
sistema de clavos propios. Esta técnica ha tenido
mucha difusión en la mayoría de nuestros
ambientes y requiere más capacidad quirúrgica
pero menos perfección en la radiología. La hemos
denominado personalmente "vía de las tres L",
por Lagomarsino, Leoncio y su forma en L. La
técnica figura en detalle en SAOT, Leoncio
Fernández y Contepomi, 29: 142,1964. Ver fig.
1-122 y fig. 8-43E..Se sigue aproximadamente el
eje anatómico del cuello, se secciona
transversalmente el tensor de la fascia lata, se
reclina hacia adentro el recto anterior y el
psoasilíaco y se efectúa capsulotomía en Z. Se
reduce la fractura a cielo abierto, eliminando
interposiciones y causas de inestabilidad. Luego
se introducen dos tornillos siguiendo el eje
anatómico del cuello y un tercero por inserción baja.
Como es sabido, la vascularización cefálica
se efectúa en su mayor parte gracias a las arterias
retinaculares posterosuperior y posteroinferior
(véase Cosentino, 35to. Cong Arg Cirugía, 1964,
pág. 336), las que deben ser respetadas en todas
booksmedicos.org
Tercer
apoyo
Clavoo de KT Tornillos de Leoncio
Fernández
Clavo de Ottolenghi (para vía de las 31)
Por inserción baja,
Insertados por
en el eje funcional del
artrotomia
cuello (eje de carga)
(a cielo abierto)
las artrotomías, tal como sucede, por ejemplo, en
la vía de las tres L.
Al actuar por artrotomía debe efectuarse una
buena síntesis de la cápsula, para evitar luxa-
ciones en el postoperatorio.
3. Artroplastia con prótesis de sustitución
en las mediales.
Este procedimiento es actualmente el de
elección (el enclavijado se reserva para pacientes
de menos de 65 años). Las principales razones en
juego son cinco:
a) En las contraindicaciones del enclavijado
(trazo muy subcapital, o muy vertical, fractura
conminuta o gran osteoporosis) en que la
consolidación ósea es más problemática, se
impone la artroplastia.
b) Porque permite reiniciar la deambulación
ya al mes (en el enclavijado a los 4-6 meses) y a
veces antes.
c) Porque con el enclavijado de fracturas me-
diales se sabe que una de cada dos enfermas va a
tener que ser reoperada. En efecto, es sabido que
aun en las mejores manos aparece en las operadas
una necrosis aséptica en el 33 por ciento de los
casos y una pseudoartrosis en el 15 por ciento,
cuya suma llega casi hasta un 50 por ciento de
fracasos; la solución de estas dos complicaciones
es la prótesis. Ergo, si con el enclavijado en un
caso cada dos deberemos recurrir a la prótesis,
¿por qué no ahorrar tiempo, padecimientos, dinero
y esfuerzos e ir directamente a la prótesis? Sin
embargo, en señoras de menos de 65 años
biológicos, digamos, se pueden correr todos estos
riesgos e inconvenientes jugando a la posibilidad
de estar dentro del 50 por ciento que no se
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 483

REEMPLAZOS CON PROTESIS CEFALO-FEMORALES

Fig. 8-44. PARA REEMPLAZO PARA

C
A PARCIAL REEMPLAZO
TOTAL
metálica
metálica
Espesor W.7
13 (5 tamaños)
L I

e.

O
7
*Cabeza metálica Copa
PROTESIS metálca
**Buje interior PROTESIS DE
CEFALO- Cabeza (único
de polietileno THOM PSON
FEMORAL elemento de (céfalo-femoral
DE MOORE polietileno en cementable)
(no cementable) este modelo)

Tallo

PROTESIS
CEFALO- (Prótesis
FEMORAL articulable:
DE WEBER-FABRONI gira cabeza
Transformable en total sobre su eje PROTESIS DE
de Weber-Fabroni metálico con CUELLO LARGO
menos desgaste (para fracturas
Este modelo se usa tanto del sector laterales estables)
para reemplazo parcial articular)
como para el total.Tanto En las multifragmentarias de
para fracturas mediales fig. 8-58 (de reemplazo más
como para laterales extenso) está indicada la ENCF

complica. En esos casos, se enclavija buscando
conservar la cabeza ósea.
d) En cambio, en ancianas no se puede especu-
lar con tener la oportunidad para una segunda
operación y en ellas se indica prótesis de entrada.
e) Porque en ambientes con pobre radiología
es más seguro y fácil realizar una artroplastia que
un enclavijado extraarticular.
Hasta hace 10 años la prótesis indiscutida
como la mejor era el modelo de Austin Moore;
pero actualmente se prefieren las cementables.
La razón de ese cambio es que ahora la mayoría
tiende a implantar más firmemente el tallo dia-
fisario en el espacio medular mediante el agre-
gado de cemento quirúrgico que rellena el espa-
cio entre hueso y tallo. La prótesis de Moore
presenta dos huecos en el tallo que al ser relle-
nados por el cemento hacen dificil el retiro de la
prótesis si hubiera que sustituirla; en cambio las
prótesis cementables son de tallo entero liso que
no presenta esos huecos. Personalmente dentro
de las cementables preferimos el modelo de
prótesis Weber-Fabroni al de Thompson, por
sus ventajas mecánicas y su versatilidad (ver
párrafo siguiente). Muchos especialistas, sin
embargo, se mantienen adeptos a la Moore.
Durante el acto operatorio, cuando se trata de
reemplazos parciales, se mide el diámetro de la
cabeza extraída y se la sustituye con la cabeza
protésica de igual tamaño. Como orientación los
diámetros más comunes en mujeres son los de
41, 43 y 45 mm; y para los hombres 45, 47 y 49.
Pero para cada caso particular lo único válido es
la medición radiográfica preoperatoria (ver
FACERV, pág. 365) y la confirmación operatoria.
El juego de prótesis va del 39 al 55 (medidas de 2
en 2); mantenerlo completo.
El seleccionar la táctica del reemplazo (par-
cial o total) y el modelo de prótesis depende
fundamentalmente de 2 datos: la edad biológica
de la enferma y su estado general. Si sólo se busca
salvar la vida basta la parcial; sí vale la pena
proveer una mejor función por una aceptable
cantidad de años, preferir el reemplazo total.
El criterio de nuestro grupo médico es el
siguiente:
(a) Personas relativamente jóvenes y en
actividad (menos de 75 años). Puede dudarse

booksmedicos.org
 484 - Tratddo de Traumatología y Ortopedia
si efectuar el reemplazo parcial (cefalofe-
moral) o total de cadera. Nosotros preferimos
la parcial, implantando el modelo Weber-Fabroni
que de tener que pasar luego a la total no requiere
la laboriosa decementación del tallo diafisario,
sino sólo cambiar la cabeza metálica por una de
polietileno e implantar una copa protésica
cotiloidea metálica, sin cambiar tallo. Además,
en casos dudosos de reemplazo parcial o total,
permite concurrir al acto quirúgico con un solo
modelo y elegir a último momento sobre la
marcha cuál de los dos procedimientos llevar a
cabo.
Con el auge del reemplazo total para el
tratamiento de las artrosis de cadera, su técnica
se ha convertido en más fácil y más rápida. En las
fracturas que sobrevienen en artrósicas, o bien
previendo la artrosis que determina el uso de las
cefalofemorales durante algunos años, muchos
indican el reemplazo total de entrada en ancianas
fracturadas activas y cuyo físico permite suponer
una sobrevida de más de cinco años.
(b) Más de 70 años. Nosotros actuamos
diferentemente respecto a las fracturadas en buen
estado general y mental y con las de vida
dependiente. En las de vida activa, cuyo físico
hace suponer una sobrevida de más de cinco
años, llevamos a cabo el reemplazo total. En
cambio, en las dependientes, y en especial en
aquellas muy venidas a menos, preferimos
insertar una prótesis de fácil y rápida
implantación, no cementada, como es la Moore
o la Moore-Fabroni.
Nosotros utilizamos para todos los reemplazos
(parciales y totales) la vía de Gibson de figura
1-124, con el enfermo en decúbito lateral y
abordando la articulación por tenotomía del
abanico muscular profundo (figs. 1-125 y 1-127);
ver técnica detallada en FACERV y Campbell.
Müller prefiere la vía de Watson Jones para el
reemplazo total; Charnley y seguidores realizan
la osteotomía trocantérica sistemática, que
nosotros sólo utilizamos para casos complejos.
Las portadoras de prótesis cementadas pueden
apoyar a los 20 días. También muchos autores
autorizan la carga a los 30 días en los casos con
prótesis de Moore, pero nosotros personalmente
consideramos que para el apoyo total hay que
esperar los 90.
Si bien este retraso puede parecer un
inconveniente, reflexiónese que nosotros aplicamos
la Moore en viejitas que prácticamente vegetan en
silla de ruedas, se las operó para salvarlas de morir,
no para que caminen ampliamente. Es mejor en
booksmedicos.org
ellas implantar una Moore que practicarles una
resección a lo Girdlestone (ver fig. 4-75).
Adelantaremos, de paso, que la Girdlestone es la
solución de hecho cuando se retira la prótesis por
infección.
Ver técnicas de artroplastia de cadera en
FACERV, págs. 90-148 y 365-380. /Compara-
ción entre resultados Moore y cementadas, RCO
67:59, 1981.
Postoperatorio. En general, sigue los linea-
mientos registrados al final del método de acceso
extraarticular. Pero aquí, para todos los reemplazos
protésicos parciales y totales), como norma general
debe evitarse que la enferma sea colocada en
decúbito lateral, ya que es fácil que en esa actitud
la cadera adopte la posición de flexoaducción que
facilita la luxación. Del decúbito dorsal no
debe pasarse más allá del semidecúbito dorsal
al alternar las posiciones en cama.
COMPLICACIONES DE LOS
REEMPLAZOS CERVICOCEFALICOS
(sinonimias: cefalofemorales, parciales,
hemiartroplastias).
Como la mayoría de las fracturadas de este
sector tienen más de 75 años, a los 5 años de
operadas sobrevive apenas un 20 por ciento; la
mayoría fallece en los años siguientes a la ope-
ración por otras fallas orgánicas. Por lo tanto, las
complicaciones se ven mucho menos que en los
reemplazos totales por artrosis primarias o
secundarias.
Dentro de las complicaciones intraoperato-
rias la más común es la fractura diafisaria o de
trocánter mayor debida a maniobras bruscas o
al agrandar el conducto medular con la raspa. Es
factible enhebrar los fragmentos sobre el tallo
protésico (fig. 8-44). Si disponible, implantar un
modelo de tallo más largo. Las demás fallas
técnicas traerán sus consecuencias en el post-
operatorio. Las principales complicaciones del
postoperatorio inmediato (de ese primer mes en
que no apoya), aparte de eventuales flebitis,
infección, hematomas, paresias o parálisis del CPE,
hipoestesias, etc., son la fractura y la luxación.
Las fracturas diafisarias se originan en fému-
res debilitados por falsas vías posterointernas
provocadas por la raspa. Si el caso lo permite,
cambiar por prótesis de tallo largo y reforzado.
Si muy conminutas, es mejor reemplazar todo el
segmento con una ENCF de un tercio proximal
de fémur (fig. 8-47).
I 411111.11.11,1.+1.4.10 1.1ill,
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 485

COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACION DE PROTESIS CEFALOFEMORALES

(.0 k
Fig. 8-45. Fig. 8-46. Fig. 8-47.
Sistemas
trabeculares
1111
FRACTURA

*.....,,
.4.1
94 INTRA0-
PERATORIA
.0'
..•
Espolón O POSTOPER. o •
.0
./
o'
liar
INMEDIATA • ENCF
•
,,,,4 Triángulo
FRACTURA Fracasó solu- e . permite
e . reemplazo
INTRA°-
, de Ward-
PERATORIA ción de fig. 8-46.
Se reemplazó parcial o
enhebrada por todo el sector • total de
/\ / el mismo tallo cadera
de la prótesis

Las luxaciones pueden reconocer varias cau-
sas: (a) mal "nursing" (posición en marcada
aducción); (b) cabeza protésica demasiado grande
para ese cotilo; (c) cementado deficiente, con
aflojamiento (movilidad) y giro del tallo en el
conducto medular (cabeza queda en ante o
retroversión); (d) tallo protésico mal implantado
en fémur, quedando la cabeza mal orientada (en
ante o retroversión marcada). Soluciones (a)
reducir; (b) cambiar; (c) reoperar; (d) reoperar
(ante tallo firmemente implantado quizá resulte
lo más sencillo ag.regar una copa protésica en la
orientación contraria a la de la cabeza -ver
FACERV, pág. 136 y fíc.t. 45-B.
Las complicaciones del postoperatorio
alej ado son más, al agregarse los requerimientos
de la carga:
(1) y (2) Las luxaciones y fracturas del tipo
ya analizado pueden presentarse recién en esta
etapa. La luxación, por otra parte, puede ser
última etapa de un aflojamiento (movilidad) de la
prótesis (ver ese tema).
Pero es más típico que a- raíz de una caída
sobrevenga la fractura diafisaria a nivel del ex-
tremo distal del tallo (fig. 8-48), mecánicamente
-En la de Moore, no cementada, la migración
es distal dentro del conducto medular (hun-
dimiento, impactación, fig. 8-49 A). Se reabsorbe
el espolón de Meckel y la distancia desde prótesis
al vértice del trocánter mayor aumenta, mientras
que disminuye la distancia que la separa del
trocánter menor.
-En las cementadas que permiten conservar el
espolón cervical (Weber-Fabroni) el tallo forma
parte de una viga sólida de cemento y de ejercer
hiperpresión lo harían en forma arqueada más
fisiológica sobre fondo de cotilo (protrusión
acetabular, artrocatadisis, fíg. 8-49 B).
-En las cementadas que obligan a suprimir el
espolón cervical (Thompson), pueden ejercerse
las presiones en dos sentidos: (a) si es sólida la
cementación femoral, la cabeza de esta prótesis
que emerge tan verticalmente del fémur com-
prime techo de cotilo y lo va desplazando hacia
arriba (protrusión y migración del techo, figura
8-50 C); (b) si la boca del conducto medular no
Fig. 8-48. FRACT. NIVEL PUNTA TALLO
Pla ca espec ia l p a ra es ta c omp licac ión

punto de transición brusca entre dos segmentos Postop.

tardío
largos de diferente solidez. La solución más sen-
cilla es la placa preparada por Fabroni (fig. 8-48)
con tomillos del fragmento proximal que pasan a
ambos lados del tallo. Punto de
transición
La migración, la movilidad y el desgaste me- mecánica-
cánico, temas a considerar ahora, son conceptos mente más
débil
. a menudo asociados.
(3) Como esquema, la migración de la próte-
sis al ser las presiones que ejerce superiores a la (corte)
resistencia de un tejido óseo declinante, se reali-
za diferentemente para cada tipo de prótesis

booksmedicos.org
 486 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

soporta la presión hacia abajo de la prótesis, se

Fig. 8-49. MIGRACION PROTESIS
produce osteólisis y fragmentación del cemento,
con migración protésica distal (hundimiento,
fig. 8-50 D) y movilidad del tallo en su encaje,
A
que puede traer luxación.
Por supuesto que cada una de estas modali-
dades de migración no es exclusiva, pero si más
típica, de cada modelo de prótesis. o DISTAL
(4) La movilidad (aflojamiento) del tallo en hundimiento
e impacción
su encaje puede darse en todas ellas: por exceso de dentro del
fresado (raspado, alesado) en la de Moore, por conducto
cementado deficiente en las demás, por fragmentación medular

del cemento ante prótesis que se hunde, por Ascenso del

PROTRUSION
trocánter
infecciones larvadas, etc. Determina imágenes en mayor ACETABULAR
osteólisis alrededor del tallo o del cemento,
diferencias del nivel de ubicación de la prótesis entre
la Rx con MI fraccionado y la Rx con MI Fig. 8-50.
MIGRACION PROTESIS (continuación)
comprimido hacia arriba, eventual luxación, etc. Desplazando hacia arriba
HACIA ABAJO
el techo del cotilo
(5) El término desgaste mecánico óseo suele Etapas (en columna)
imbricarse con los anteriores. Es diagnóstico Hundimiento
preferido ante cuadros dolorosos que presentan impacción de
la típica imagen radiográfica redondeada de la prótesis

osteólisis apical sobre punta protésica, con reac-

ción esclerosa alrededor.
El dolor espontáneo no siempre guarda rela-
ción con el grado de migración, movilidad o
desgaste. La solución de "rescate o salvataje" ante
estas complicaciones es cambiar la prótesis ( ¿otra
de reemplazo parcial o una total?) o sacarlas sin o Fragmentación
reemplazarlas (Girdlestone). del cemento
E Desplazando
(6) La infección tardía es una complicación
l— HACIA
decepcionante para el especialista, al ver que una o ARRIBA
Movilidad
protésica
enferma que durante cinco años (por ejemplo) cj el techo
(aflojamiento
del cotilo
anduvo bien, presenta de repente el bulto del en su encaje)
absceso inconfundible sobre la cicatriz ope-
ratoria. Significa (a) peligro de muerte; en mu-
chas no se consigue dominar la infección; (b) retiro
de la prótesis: de hecho queda una Girdlestone protésica y cotilo. Luego se agregan esclerosis y
que la condena a marchar en adelante con renquera geodas, etc. ¿Reemplazo total?
(taco de alza y dos bastones). Ver además tema (9) Las calcificaciones regionales pueden de-
"signo de Trendelenburg". terminar grandes limitaciones de la movilidad y
Mucho se ha escrito sobre las infecciones exigir su extirpación. Pueden ser indoloras.
crónicas larvadas: que determinan movilidad (10) El "dolor idiopático" (de idio, esencial,
protésica, que traen artrosis, que son la causa desconocido) es aquel en que no se encuentra
principal de dolores, que tardíamente dan lugar causa a la cual atribuir la molestia. No pensar en
a las infecciones francas, etc. histeria; seguir estudiando el caso.
(7) La rotura de la prótesis, aparte de los
defectos de fabricación, suele deberse a su inser- TRATAMIENTO DE LAS
ción en valgo o a que por fallas técnicas la parte FRACTURAS LATERALES
basal del tallo queda fuera de la boca del con-
ducto medular (fig. 8-51). El tallo se rompe más 1. Enclavijado de cuello de fémur con clavo-
habitualmente a 3-6 cm dista' a su base. placa.
(8) La artrosis de cadera se manifiesta prime- El procedimiento puede ser con mayor o me-
ramente por pinzamiento del espacio entre cabeza nor exposición del foco de fractura. En general,

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones IT.P.R.) - 487

y tratamiento según sean subcapitales o medio-

ROTURA DE LA PROTESIS cervicales, en materia de fracturas laterales
Lna de las causas: técnica deficiente
debemos distinguir entre estables e inestables.

Fracturas del tipo estable. Son las tres de

figura 8-52.
(1) Oblicuas directas de trazo único, que
puede estar a cuatro niveles: basicervical,
pertrocantéreo, intertrocantéreo, subtrocantérico.
Decimos que son de trazo estable porque éste es
perpendicular al eje del cuello, con lo que las
fuerzas de carga tienden a impactarlas. Quedan
estables después del enclavijado con clavo-placa
130° . También pueden usarse los clavos de Ender
o el "pino-parafuso". El más utilizado es el Jewett
existen casos de trazo único, en que el procedi- (fig. 8-53 B): clavo de longitud 70 a 90 mm con
miento se efectúa sin entrar en el foco (técnica variaciones de 5 en 5 mm; patilla de 4 a 8 agujeros,
extraarticular); y casos polifragmentarios en que tornillos de cortical de 40 mm, pero en cada caso
es indispensable hacerlo (técnica a cielo abierto, estas medidas serán basadas en mediciones
en que conviene ampliar la incisión a lo Watson radiográficas.
Jones para osteosíntesis, a lo Gibson si prótesis). (2) Fractura con gran espolón encajado (fig.
Si se actúa por vía extraarticular (casos de 8-54), impactada por natura en varo-rotación
trazos oblicuos directos (ver A, figura 8-52), rigen externa. Según el grado de impacción, pueden ser
los 5 tiempos especificados en las mediales estables de por sí (dejarlas en reposo sin
tratadas por enclavijado: (a) reducción incruen- tratamiento especial), o requieren la seguridad
ta manipulando el foco; (b) incisión lateral adicional de un clavo-placa tipo Müller de 90°
externa algo más larga (para dar sitio a la patilla (D28 de Fabroni), insertándose además dos
de la placa); (c) introducción de alambres guías; canulados en ejes convenientes (A).
(d) enhebrar el clavo-placa de Jewett sobre el Claro que si se prefiere desengranar, ya esta-
alambre guía, e introducirlo a martillazos; (e) mos ante una fractura inestable, con una brecha
impacción del trazo, si factible (las únicas seu- grande donde estaba el espolón. Aquí caben tres
doartrosis que se presentan en las fracturas la- alternativas: a) Usar el más robusto, clavo-gamma
terales son las postoperatorias). que es para dar estabilidad a una fractura inestable
Pero en los tipos C a F de fig. 8-62, es pre- en base a su toma diafisaria intramedular.
ferible ampliar la vía E a lo Watson Jones, con lo b) Agregar al enclavijado algún tipo de
cual la osteosíntesis se efectúa bajo el control de osteotomía, a lo Dimon, Sarmiento, etc.
la vista. c) También se puede recurrir a prótesis: Weber-
En general, las enclavijadas por fracturas Fabroni de cuello largo si puede conservarse el
laterales no deben apoyar antes de cumplir los 3
meses en los trazos estables, y los cuatro meses
en los demás, a partir de la operación. Fig. 8-52. LATERALES ESTABLES
Los plazos para apoyar son menores que en
las fracturas mediales, ya que las condiciones
circulatorias del sector extracapsular son mucho
más favorables.
Dijimos que las fracturas laterales no evolu-
cionan espontáneamente a la seudoartrosis, ya
que siempre consolidan, aunque sea con
deformación. Pero las laterales operadas sí
pueden dar lugar a seudoartrosis, si se dejan OBLICUAS ENCAJADA
di astasadas, hecho que debe tenerse en cuenta DIRECTAS En varo SUBTRO-
Basicerv ical rotación CANTEREA
en el acto operatorio. Pertrocantérea externa
Mientras que las fracturas mediales no
presentan grandes diferencias para el diagnóstico

booksmedicos.org
 488 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-53. entrada) y con una fuerte cortical interna de cuello

BASICERVICALES Y PERTROCANTEREAS para fijar el tornillo de sostén (T), el implante hace
una toma muy sólida que le permitirá estabilizar
Trazo
fract. bien el trazo y, si posible, ejercer además
compresión.
Este clavo-placa D28 requiere para su
aplicación el instrumental especial correspon-
diente: escoplo guía goniómetro, aplicador-
extractor de clavo placa, martillo diapasón,
impactor de placa (ver FACERV, pág. 281, Cambl
fig. 13-43.
Fracturas inestables. Son también tres (ver
(sección
fig. 8-56):
clavo) (1) Trazo oblicuo de diverso tipo, pero
Prótesis de cuello largo,
asociado a un arco interno roto. En la figura 8-57
si la radiología se advierte que la cortical interna ha perdido
Clavo de Jewett (el disponible es mala, continuidad. También puede tratarse de un trozo
implante más usado u otras causas
en las laterales)
grande aislado de trocánter menor con el que hace
cuerpo ese sector de cortical interna desprendida.
Es evidente que la estabilidad de la fractura, que
es dada esencialmente por el contacto entre
nivel pertrocantérico, ENCF si el nivel es más extremos óseos, se ha perdido. El reponer en
bajo (C). posición el fragmento mediante cementado o su
reemplazo por cemento, son soluciones pobres;
(3) Fractura subtrocantérea, en el sector el cemento no tiene solidez como para resistir
inmediatamente distal al trocánter menor (fig. 8-55). cargas. La solución debe elegirse entre: (a) dejar
El clavo gamma en manos entrenadas es el la estabilidad a cargo de un implante robusto
procedimiento de elección, entre otras razones (clavo gamma o de Richards). Actualmente se
porque es menos cruento. También se debe estabilizan con los clavos deslizantes, que fijan
considerar (fig. 8-57 B) el clavo-placa tipo la cabeza con tornillo y el otro componente puede
fijarse a la cara externa (tipo Richards) o el
Müller (femoral superior D28 de Fabroni, de
ángulo 100°). intramedular (tipo gamma). Este último cuenta con
nuestra preferencia porque el trazo de palanca es
En efecto, al poder insertar el clavo por cresta
menor, soportando mayor carga, encontrándose
del vasto externo (sin ningún trazo fracturario en
en mejor ubicación para soportar las fuerzas
vecindad que puede irradiarse a la brecha de
deformantes (fig. 8-54 B); (b) agregar alguna

Fig. 8-54. LATERAL ENCAJADA - ALTERNATIVAS QUIRURGICAS

SI NO SE DESENGRANA
SE DESENGRANA SI SE REEMPLAZA

A B

p Clavo placa 100°

Dos tornillos
Grossi-
Fabroni en ejes
(seccion
clavo)

Clavo placa
fuerte
(Zancolli-
convenientes
Fabroni)

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 489

Fig, 8-55. SUBTROCANTEREA LATERALES INESTABLES

Clavo placa
femoral
superior

Apoyo sobre
cortica! ARCO IN-
interna TERNO
ROTO
MULTIFRAG-
El mejor implante (cualquier OBLICUA
MENTARIA
para subtrocantéreas trazo) INVERSA
y mitad superior de
D.28 tercio superior de
diálisis femoral

El fragmento uno queda valguizado sobre el

osteotomía que cambie los ejes; (c) reemplazo
protésico, que según el nivel puede ser con una
Weber-Fabroni de tallo largo o con una ENCF.
(2) De las fracturas multifragmentarias la
más típica es la de figura 8-58. El fragmento del
trocánter menor es grande y está unido a un sector
de cortical posterior. El fragmento del trocánter
mayor (a menudo bipartido) engloba también
gran parte de la cortical posterior. Por lo tanto,
son fracturas muy inestables porque sólo persisten
dos fragmentos grandes (el de cabeza-cuello y el
diafisario) mientras que el resto (macizo de los
trocánteres) no presenta fragmentos importantes
donde se pueda hacer presa para una recons-
trucción adecuada de la forma.
diafisario desplazado hacia adentro; el macizo
trocantérico fragmentado queda fuera de juego.
Se agrega enclavijado centrocervical con clavo-
placa de clavo corto (no más de 6 cm) y
valguizado (155°). Esta técnica de osteotomía-
desplazamiento-valguización de Dimon-
Hughston se detalla en Campbell.
Actualmente ha sido desplazada por el clavo
gamma o el de Richards (fig. 8-54 B) o rara vez
recurrimos a la prótesis.
(3) Oblicua inversa de trazo único (fig. 8-59).
Este trazo corre paralelo y abajo del cuello
anatómico y es obvio que ello favorece que el
fragmento inferior cabalgue y se desplace hacia
adentro. Si se enclavija con un Jewett (A) el único

Fig. 8-57. Fig. 8-58. LATERALES MULTIFRAGMENTARIAS

LATERAL INES- A
TABLE POR
ARCO INTERNO
ROTO

Quedan sólo
¿Clavo de Zancolli- 2 fragmentos
Fabroni? grandes
¿Osteotomía- Reemplazo protésico
valguización? con ENCF
Dimon-
T

¿ENCF? Ambos trocánteres fragmentados,

Hughston
no dan apoyo a los implantes

booksmedicos.org
 490 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
freno a ese desplazamiento es el sector de cortica(
entre orificio de enclavado e iniciación de trazo,
sector que marcamos con una estrella en la figura.
Es muy fácil que al menor esfuerzo se rompa ese
trozo cortical, con lo que el fragmento distal unido
al Jewett se desplaza hacia adentro (B) con gran
probabilidad que la punta del mismo atraviese la
interlínea. Es prudente ponerse a cubierto de esa
complicación recurriendo a otro tipo de implante
cual puede serio un clavo de Higley (C). Este es
de forma igual al JeWett, con el agregado de un
trozo de placa curva que se atornilla al trocánter
mayor, fabricado en una sola pieza. El sector
agregado constituye un freno indudable contra el
desplazamiento de B. Actualmente reemplazado
por el clavo gamma (tig.8-55 B).
Dificultad en reducir las pertrocantéreas cabalgadas
extradigitales (fig. 8-60). En esta variedad, que Boehler
coloca aparte en su clasificación (tomo III, p. 535 Ed.
Labor 1961) lo típico es el espolón de cuello suelto y
cabalgado hacia adentro de la diálisis. El trazo se inicia
bien alto en trocánter y casi siempre el trocánter menor
queda separado como tercer fragmento (fig. 8-60).
A menudo, pero no siempre, en el perfil (fig. 8-60 B)
hay imagen de fragmento proximal en fuerte rotación
externa, ya que la fractura se hace inmediatamente por
fuera de la fosita digital, quedando los rotadores internos
(en especial el glúteo menor) en el fragmento distal, con
lo que predominan los rotadores externos en el proximal.
Aquí hay recurvatum en el foco, mientras que en los
demás tipos lo habitual es el antecurvatum. El miembro
se halla en leve rotación externa, contrastando con la gran
rotación externa del cuello. Desde el punto de vista
operatorio, debemos recordar que a pesar de la posición
de rotación interna que se imprime en la mesa operatoria
el fragmento proximal se mantiene en rotación externa.
Hay que reducir en rotación externa bajo el control de la
vista, fijar la reducción con clavo-guía grueso, apalancar
a rotación interna una vez unidos los dos fragmentos y
recién luego seguir con la técnica común de enclavijado.
Véase Ottolenghi y Japas, SAOT 28: 148, 1963.
Fig. 8-59.
OBLICUA INVERSA
Si Jewett común y se rompe sector *, Clavo de Higley
el clavo atraviesa interlínea impide esa complicación
booksmedicos.org
Para complicaciones de estos enclavijados, ver CAOT
236-243, 1981. Para técnicas operatorias, FACERV,
págs. 339-407.
2. Artroplastias en fracturas laterales.
Dijimos que en las mediales, en enfermas por encima
de los 60-65 años biológicos, hay consenso unánime en que
la artroplastia ha desplazado al enclavijado. En cambio, en
materia de fracturas laterales, para dar una cifra, se encla-
vija en el 66 por ciento de los casos y se colocan prótesis en
el 33 por ciento restante.
Mucho depende de las preferencias del cirujano. Los
partidarios de la prótesis aducen como ventajas: (a) la
enferma deambula antes (al mes), mientras que con la
osteosíntesis deberá esperar tres o cuatro meses desde la
operación; (b) en medios que carecen de Rx-TV es más
fácil el reemplazo que la osteosínteSis; (c) el armado de las
fracturas múltiples o complejas no es fácil, aún bajo el
control de la vista; más sencillo es insertar una prótesis
convencional o no convencional.
Para elegir entre el reemplazo parcial y total, seguir el
mismo criterio expuesto en fracturas mediales (funda-
mentalmente: edad, estado general y mental, desgaste del
cotilo.
Analizaremos los reemplazos a tres niveles: basicervical,
pertrocantéreo, distal a pertrocantéreo.
A nivel basicervical la prótesis de Moore suele resultar
corta. Puede implantarse la de Thompson si es un reemplazo
cervicocefálico.
En cambio, la de Weber-Fabroni permite el reemplazo
parcial o total, como dijimos; a este nivel suele bastar el modelo
común de figura 8-44 B, usando el más ancho de los cinco
espesores; pero en personas de esqueleto grande puede
requerirse el modelo de cuello largo (fig. 8-61).
En el nivel pertrocantéreo clásico el trazo se inicia a.
mitad de distancia entre vértice del trocánter mayor y cresta
del vasto externo, puntos gruesos en figura 8-62 B. Se
requieren las prótesis de cuello largo. En esos modelos de
cuello largo el tallo es más recto, al hallarse el sector curvo
de boca del conducto medular incluido en el fragmento
proximal que ha sido extirpado (fig. 8-61). La de Weber-
Fabroni de cuello largo permite los reemplazos parcial o
total. La de Thompson de cuello largo es para reemplazo
parcial.
En el nivel distal a pertrocantéreo el reemplazo debe
ser mayor al suministrado por la prótesis convencional de
Fig. 8-60. FRACTURA EXTRADIGITAL
TRAZO TROCANTERICO ALTO
Frente
(distal a la calidad digital)
Los rotadores
externos dominan.
Fractura cabalgada I Perfil
Los rotadores internos
de Boehler están en fragmento dista!
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 491

cuello largo. Es indicación para implantar una ENCF Fig. 8-61.

(fig. 8-58 C), construida al efecto según rnediciones
Curva
radioeráficas. Para este tipo de ENCF corta no se requieren larga Curva
las telerradiografias mencionadas en el párrafo respectivo. corta
Como las demás prótesis del sector, son cementadas a conducto
medular y permiten deambular apoyando a los 30 días. Esta
misma ENCF es la que se coloca para las PS de las osteotomías
intertrocantéricas efectuadas para artrosis de cadera. Ver técnica
A
operatoria en página 47 de FACERV. Parte de la
Para técnica de reemplazos parciales y totales de cadera, curva del fémur
Prótesis se ha extraído
ver FACERV, págs. 90-148 y 365-380. Weber-Fabroni con el sector
estándar para óseo eliminado
fracturas
Resumen de soluciones quirúrgicas para los mediales
PROTESIS DE
principales tipos de fracturas laterales. CUELLO
Consideramos muy importante para una buena LARGO
fijación interna el haber seleccionado el Ver fig.
(para fracturas
pertrocantéreas)
implante adecuado a cada tipo de fractura 8-53B.
lateral (fig. 8-61).
En esa figura hemos querido significar con
el erosor de las flechas que las fracturas estables,
fácilmente impactables por su trazo oblicuo
directo (basicervicales y pertrocantéreas) En lugar de Jewett (el modelo más usado) otros
benefician primordialmente de la inserción del prefíeren el de Richards o los clavos de Enders
clavo de Jewett, pero que en algunos casos se (fig. 8-84), etc.
prefieren las prótesis, más frecuentemente, de Las engranadas (encajadas en varo y: rotación externa,
cuello largo (por preferencia del cirujano, por poder fig. 7-152C) ofrecen cuatro posibilidades: (a) dejar así si
prescindir de mesa ortopédica-radiológica, para que dolor mínimo y buena movilidad activa; (b) enclavijar así
deambulen cargando el MI ya a los 30 días, etc.). con clavo placa femoral superior (I); (c) desengranar y

Fig. 8-62. SOLUCIONES QUIRURGICAS PARA CADA TIPO DE FRACTURAS LATERALES

PERTRO- MULTI- OBLICUA SUBTRO-

BASICERVICAL ENCAJADA
CANTEREA FRAGMENTARIA INVERSA CANTEREA

Primero:
dejar así
Segundo: dejar así
y clavo placa
lemoral superior

Tercero:
desengranar y TC
clavo de Zancolli- ENCF
Fabroni.
Cuarto: Clavo de Clavo placa
desengranar y Higley femoral
Clavo de Prótesis de cuello
prótesis (H) o (K) superior
Jewett largo en B

booksmedicos.org
 492 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Zancolli -Fabroni y (d) desengranar y prótesis de cuello largo
o ENCF. Más detalle en fig. 8-54.
Para todas las fracturas inestables el mejor método de
osteosíntesis es el clavo gamma que se adapta mejor a los
diversos trazos que como alternativas tenemos.
En las multifragmentarias (D), consideramos que el
reemplazo con ENCF o la tracción continua, si posible son
preferibles al Dimon o similares.
En las de trazo oblicuo inverso (E), clavo de Higley,
cuya rama agregada que se atornilla a trocánter mayor
previene esa complicación.
En las subtrocantéreas (F) admiten como implante el
clavo-placa femoral superior de 100° (D. 28 de Fabroni),
insertado a nivel cresta del vasto externo, con apoyo sobre
cortical cervical interna y mantenido firmemente allí por el
tornillo cortical señalado como TC en la figura 8-62 M.
3. Tracción continua
Hay un cierto número de fracturas laterales
especialmente las conminutas, que se estabilizan
con mucha dificultad operatoriamente y en las
cuales se recomienda recurrir en lo posible a la
tracción continua. Esto sólo es factible si la edad
de la anciana no es extrema, si su estado general
no es malo y en especial si se trata de una enferma
delgada.
El procedimiento se basa en que mantenien-
do la tracción unos 90 días la fractura consolida
sin acortamiento en prácticamente todos los casos.
El problema está en que la anciana tolere este
plazo de permanencia en cama.
Algunos autores recomiendan llevar a cabo lo
expuesto mediante 30 días de tracción esquelética
en TAT con 5-7 kilogramos; luego tracción
plástica de muslo 5 kg y comenzar movilización
de rodilla cada 2 horas. Deben extremarse las
precauciones para evitar las complicaciones
locales (sacro, talón, pulmón) y generales propias
de la larga permanencia en cama.
FRACTURA MEDIAL
ENGRANADA EN VALGO
La fractura medial engranada en valgo
(fig. 8-63) se presenta en un caso por cada 9 casos
Fig. 8-63.
(i no desengranar!)
1 cada 9 desplazadas
FRACTURA MEDIAL
ENGRANADA EN
VALGO
(no requiere operación)
booksmedicos.org
de fracturas desplazadas en varo como las que
hemos tratado hace un momento. Es mucho más
benigna que la fractura habitual en varo. La
naturaleza ha conseguido aquí lo que los médicos
provocamos en la operación de las desplazadas:
una estabilización e impacción de los fragmentos.
Si nosotros respetamos ese engranamiento (por
ejemplo, 20 días en cama, luego 40 más sin
apoyar) la fractura no necesita otro tratamiento y
no sobrevendrá seudoartrosis. En cambio, puede
haber necrosis aséptica, pero menos frecuen-
temente (uno en cada 9 casos igual porcentaje
que arriba). Nosotros no las operamos, pero otros
sí (3 Kir o Knowles).
Agregado: las dos principales secuelas de
la fractura de cuello de fémur seudoartrosis y
necrosis aséptica de cabeza femoral.
1. SEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMUR
Cuando no consolida el trazo de una fractura
medial se habla de esta seudoartrosis. A ella se
puede llegar por falta de tratamiento (se consi-
dera que toda fractura medial no operada y
no engranada evoluciona a la seudoartrosis)
o por enclavijado fracasado, lo que sucede con
cierta frecuencia aún con la mejor técnica (15 por
ciento de los casos operados van a la seudo-
artrosis).
Concepto. A esta PS se puede llegar por dos caminos:
(1) por fractura no operada; (2) por osteosíntesis
(enclavijado) fracasado.
(1) Por fractura no operada, la fractura se hace
indolora el día vigésimo y con el tiempo se levantan y
muchas de ellas caminan ampliamente con renquera. De
ser examinadas, presentan el signo de Trendelenburg (ver
fig. 10-53).
Vistas tardíamente, el criterio clínico diría si vale la pena
operarlas o no en cada caso particular.
(2) PS postoperatorias antes de 1950. El primer signo
de la presencia de la PS suele ser el desplazamiento en varo
de los fragmentos, acompañado por trazo interfragmentario
duramente ensanchado desde el cuarto mes; y el
deslizamiento del clavo hacia afuera (fig. 8-64).
Antiguamente se las resolvía con criterio regulado por
el plazo transcurrido y el grado de reabsorción de los trazos.
En los casos de menos de cinco meses desde el accidente,
con cuello íntegro y cabeza no necrótica, se practicaba el
enclavijado habitual con el agregado de un injerto óseo,
pudiendo asociar una osteotomía valguizante (fig. 8-65).
Si más de cinco meses, el cuello va desapareciendo por
reabsorción; en esos casos lo indicado era la "osteotomía de
apoyo" a lo Putti. La diáfisis se desplaza medio diámetro
hacia adentro y la cabeza "apoya" sobre la ménsula
metafisaria (fig. 8-66). Con la placa doble acodada de Müller
para osteotomía su armado sería más firme.
(2b) Con la artroplastia la osteotomía de apoyo para las

PS también fue borrada de la lista de las técnicas en auge.
Actualmente la indicación precisa para la PS es el
reemplazo protésico. Según el caso (estado del cotilo,
estado general y edad de la enferma, etc.) el reemplazo será
parcial o total.
Efectuaremos ahora algunas consideraciones
adicionales de diverso tipo para un mejor enfoque del tema.
(A) El cirujano que efectúa un enclavijado en una
fractura medial reciente en una sexagenaria joven:
-Se expone al albur de que en el 15 por ciento se instale
una PS en los meses siguientes; y de que en el 33 por ciento
aparezca tardíamente (al segundo año, a veces hasta el
quinto) una necrosis aséptica con gran dolor. Pero lo hace
especulando en base a tres hechos demostrados:
-La solución biológica (manteniendo la cabeza ósea),
es mejor que la protésica, sin duda alguna.
-En este 48 por ciento desfavorable (un caso cada dosj.
el buen estado general de la enferma le permitirá sobrellevar
sin mayores problemas una segunda operación, que es la
artroplastia.
-En el 52 por ciento de evolución favorable no habrá
complicación local y la enferma retendrá su cadera "de
fábrica materna". Felicitaciones.
Todo esto hay que explicárselo repetidamente a la familia
de la operada.
(B) Hilando más fino, las PS postoperatorias reconocen
tres orígenes distintos:
-Mala indicación de la osteosíntesis en enfermas
ancianas, osteoporóticas, sin potencial osteogenético para
la regeneración y consolidación óseas (debió aplicarse
prótesis de entrada).
-Fallas técnicas en la osteosíntesis: la fractura no quedó
bien impactada si se enclavijó por vía extraarticular; ni bien
estabilizada si se la puso en contacto por artrotomía.
-La PS verdadera es por fallas en la vascularización en
la zona fracturaria y hace su presentación a pesar de una
buena osteosíntesis. Es probable que la centellografía nos
oriente en un futuro en estos casos.
En la práctica es difícil distinguir entre estas tres causas
y el tratamiento de rescate es siempre el mismo: el reemplazo
protésico.
(C) Como causas locales directas a imputar por la PS se
Fig. 8-64. Fig. 8-65.
PSEUDOAR-
pA TROSIS
PS EUDOA RTRO
Coxa vara;
clavo se sale.
(antes de
Son signos de fracaso 1950)
del enclavijado
Para casos recientes con cuello íntegro: clavo, injerto
óseo a lo Bado, osteotomía valguizante
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 493
habla de: (1) conrninución de la pared posterior del cuello;
(2) el apoyo prematuro de la enferma (haber deambulado
antes del sexto mes); (3) la tracción preoperatoria con más
de 5 kg; (4) el retraso en la jntervención; (5) (la principal)
la reabsorción del cuello por causas circulatorias, que quitan
fijeza al clavo de osteosíntesis. En algunos casos también la
cabeza se reabsorbe en gran parte.
La retracción capsuloligamentaria y el ascenso del
trocánter, en ciertos casos, obligan a efectuar tracción
continua o tenotomía de aductores previamente a la
operación correctora de la seudoartrosis.
(D) Clinicamente se anuncia por reaparición atenuada
de los síntomas de la fractura reciente: dolor rotación extema
y aducción, acortamiento, imposibilidad de levantar el talón
del plano del lecho. Esta sintomatología tiende a atenuarse
con el tiempo, permitiendo a menudo una rnarcha
restringida, claudicante, con bastón; hay signo de
Trendelenburg debido al ascenso del trocánter mayor.
(E) Conceptos adicionales de tratamiento. (a) Ante
una fractura medial que nos llega tardíamente (uno a tres
meses) aconsejan algunos el enclavijado más injerto.
Nosotros pensamos que en toda enferrna de más de 60 años
la artroplastia es más segura.
(b) También hay partidarios del enclavijado más injerto
pediculado a lo Judet. El cuadrado crural (músculo cuya
hemorragia suele preocuparnos por lo profusa durante los
reemplazos totales) es desprendido de su inserción femoral
sin separarlo de la plaqueta ósea respectiva, que se lleva
sobre cuello femoral, cara posterior.
(c) No deben operarse: (I) los casos que toleran bien la
seudoartrosis, pudiendo deambular en forma restringida sin
mayores molestias; (2) los casos de mal estado general.
(d) En los poco frecuentes casos de PS en niños y adultos
de menos de 60 años, la discutida indicación podría ser:
-Con cabeza viable: osteotomía de anulación.
-Con cabeza necrótica: prótesis.
Parece actualmente ilógico colocar una prótesis a un
niño. Pero reflexionemos que hace 20 años no se había
generalizado el reemplazo total.
Si nunca se ha experimentado ni inventado tanto como
ahora en los países de avanzada, ¿no es lógico pensar que
al dar vuelta el siglo (si no se cumplen ominosas profecías)
se dispondrá de magníficas soluciones de salvataje?
Fig. 8-66.
(antes de 1950)
Imagen a lconso l ida r
Osteotomía de
apoyo de Putti
(caso antiguo) (de bifurcación
de Watson Jones)
Cuello reabsorbido,
Con fijación interna
gran ascenso del (Mac Murray)
trocánter mayor
 494 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Personalmente, pensamos que en un niño es preferible una
prótesis a una artrodesis.
2. NECROSIS ASÉPTICA POSTRAUMA-
TICA DE CABEZA FEMORAL
Se presenta como complicación imprevisible
en un 33 por ciento de las fracturas mediales de
cuello de fémur, tanto en los casos operados como
en los que no; y tanto en las consolidadas como
en las seudoartrosis. 'La gran mayoría se
manifiesta en el segundo año del accidente, con
dolor progresivo, comprobándose en la Rx un
pinzamiento de la interlínea. La necrosis puede
afectar toda la cabeza o su triángulo de apoyo
superior (fig. 8-68). La necrosis dejada evolucio-
nar lleva a una reconstitución muy lenta e im-
perfecta de la cabeza, con artrosis consecutiva.
Por ello se impone el tratamiento quirúrgico,
siendo de elección la artroplastia de sustitución
(prótesis de reemplazo parcial o total, según edad,
estado general, perspectivas de sobrevida, estado
del cotilo).
Dijimos que es de aparición imprevisible por ahora, a
pesar de que los estudios con isótopos radiactivos prometen
llegar a su diagnóstico precoz. De aparición tardía, desde
los 4 meses a los 25 años del accidente inicial; pero la enorme
mayoría entre 1 y 4 años, en especial; entre 1 y 2 años de
la fractura. Cuanto más vertical el trazo más frecuente es
la necrosis.
Se piensa que el trastorno circulatorio que la origina es
más probable si el desplazamiento inicial fue marcado; y
que las tracciones preoperatorias excesivas y las maniobras
de reducción intempestivas favorecerían su presentación.
Las estadísticas demuestran que el valgo exagerado, la
Fig. 8-67. PS DE CUELLO DE FEMUR
rotación externa postoperatoria y el apoyo temprano del
miembro la favorecen. Por eso se ha aconsejado crear un
valgo "moderado" en los enclavijados, colocar luego por lo
menos una botita de yeso desrotadora y no cargar el miembro
hasta consolidación de la fractura (no antes de los 6 meses,
Boehler).
Al tratar las necrosis asépticas postraumáticas nos hemos
referido ya a la vascularización del cuello del fémur (ver la
fig. 6-97).
El signo clínico principal es el dolor. Cuando se produce
un aplastamiento brusco del frágil hueso necrótico puede
presentarse un episodio de dolor agudo con impotencia
funcional. Más frecuentemente el dolor es progresivo de
iniciación insidiosa.
La centellografía con tecnecio y gammacámara muestra
áreas de gran captación (por remodelación activa) alrededor
del hueso necrótico. De este modo, iniciando los estudios
seriados desde pocas horas después de la fractura (Clin
Orthop 152:85, 1980) se ha podido establecer que una
cabeza muerta puede ser radiográficamente normal y
clínicamente asintomática. También en algunos casos se ha
observado que hay clavos que empeoran la circulación
cefálica al ser implantados. Actualización CTG con Te en
JBJS 65A:786, 1983.
Por ahora, la confirmación la da la imagen radiográfica,
que sin embargo marcha retrasada respecto a la clínica.
Por eso, en las enclavijadas debe controlarse radiográ-
ficamente cada mes el estado de la cabeza; y seguir con
controles periódicos los años siguientes. Cuando la fractura
no ha sido tratada, toda la cabeza presenta signos de necrosis,
a veces con una muesca en el sitio de mayor apoyo (fig. 8-68).
En las enclavijadas, la consolidación parece haber
compensado parte de la isquemia local persistiendo necrótica
sólo una cuña entre el techo cotiloideo y el centro de la
cabeza, que suele aplanarse por colapso (misma figura). Al
contrario del Perthes, el primer signo radiológico de la
necrosis suele ser un pinzamiento de la interlínea.
Fig. 8-68. NECROSIS ASEPTICA
Primer CEFAL
signo.
interlínea
pinzada

(Operada)
Se presenta más
generalmente al
Solución PS: segundo año de
artroplastias operada Necrosis parcial en
triángulo de apoyo
DOS IMÁGENES (A) que suele
Prótesis primera de Judet DE NECROSIS aplastarse (B)
popularizada en 1950.
(En la Rx sólo se ve el vástago Necrosis total
Con frecuencia
central) el clavo sigue
MOTIVO P.T. Solución Trocánter colocado
actual PS: mayor
Edad no extrema. prótesis en uso ascendido SU SOLUCION
Prótesis de Estado general bueno (reemplazo
reemplazo Sobrevida activa ACTUAL ES EL
parcial o total) (No operada) REEMPLAZO
total (jugar canasta), 5 años. Imagen necrosis
(No PROTESICO
si hay Cotilo muy artrósico masiva cefálica
c onsolidadas) (más general-
inclina a total
mente total)

booksmedicos.org

Tratamiento. La mejor profilaxis es una buena
reducción con contacto a presión (impacción si posible) y
foco inmóvil. Evitar las tracciones excesivas, maniobras
bruscas, etc., que hemos mencionado más arriba como
favorecedoras de las necrosis.
Generalmente, sigue al período de dolores otro de
relativa acalmia. Pero como es prácticamente imposible
evitar alguna sobrecarga durante la evolución de la necrosis
se producen infracciones con deformación capital y artrosis,
con grandes molestias. La necrosis desemboca siempre
en la artrosis.
Dándose la enorme mayoría de estas necrosis en mujeres
de 60 a 70 años (en las pocas enclavijadas y en las
poquísimas no operadas) no hay duda que la indicación
precisa es el reemplazo protésico. Para decidir si el reem-
plazo es total o parcial, aplicar los mismos razonamientos
que para las fracturas recientes. Sin dejar de considerar que
si llegaron a la necrosis es porque evidentemente tienen una
interesante capacidad de sobrevida. Dicho en forma general
también parece la prótesis la mejor solución para todo caso
de más de 40 años (lo mejor dentro de lo no totalmente
satisfactorio) .
Y ahora entramos en un terreno de soluciones en ensayo,
como lo es el de las necrosis asépticas de cualquier origen
en personas de menos de 40 años de edad.
El problema se suscita como en la PS, a menor edad.
En un niño, tratarlo como a un Perthes (caso personal:
luxación traumática a los 13 meses de edad, necrosis a los
24). En una persona entre 16 y 40 años con una necrosis
parcelar en la que se necesita resecar poco el extremo
cefálico, debe consultarse sin apuro la conveniencia de otras
tres posibilidades, aparte de la prótesis: el injerto óseo
pediculado (vascularizado), las copas fijadas en muñón
cefálico, la osteotomía que cambie de sitio el sector cefálico
comprometido. A esas edades la capacidad de regeneración
es mayor y es probable que admita reposo prolongado sin
cargar.
Al injerto óseo pediculado a lo Judet, transfiriendo la
plaqueta de inserción del cuadrado crural al cuello femoral,
cara posterior, ya nos hemos referido en PS hace un par de
páginas. Ver figura 8-69A.
Con la idea de conservar la antomía regional alrededor
del año 70 se efectuaban los reemplazos de superficie con
las prótesis de Wagner o de Freeman. Su indicación es en
necrosis asépticas incipientes en pacientes jóvenes. Existen
otros muchos modelos. Para casos en que está afectada
OTRAS TECNICAS EN NECROSIS JUVENIL
Fig. 8-69. REEMPLAZO SUPERF.
INJERTO OSEO
PEDICULADO
Copa de
Grossi-
Fabroni
Cuadrado crural
Ver además tema "Necrosis aséptica idiopática de cabeza femoral" (Fig. 10-92)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 495
además la superficie cotiloidea, entran en consideración
reemplazos totales preservando la masa ósea regional para
más adelante.
La osteotomía intertrocantérica, con fijación interna,
buscaría sacar la zona cefálica colapsada fuera del área de
mayor carga (fig. 8-69C ).
Otra técnica operatoria para la seudoartrosis y
necrosis. La operación de Girdlestone (ablación de la cabeza
creando una neoartrosis, fig. 4-75) será considerada en
"Artrosis de cadera". En algunos casos graves se la indica
primitivamente en las seudoartrosis y necrosis, dada la
rapidez y simplicidad de la operación. Pero sin duda su
indiscutida aplicación es como "operación de rescate" al
eliminar una prótesis por artroplastia fracasada.
3. LUXACION TRAUMÁTICA
DE CADERA
Concepto. Es lesión de pronóstico reservado,
por el mal estado general (shock, otras fractu-
ras, rupturas viscerales) y por las complicacio-
nes locales (necrosis cefálica, artrosis). Frecuen-
tes en choques automovilísticos; ver patogenia
en figuras 6-120 y 6-122. Las luxaciones
posteriores (las anteriores son raras, fig. 8-70)
determinan actitud típica en aducción-rotación
interna (fig. 8-71). Se reducen por tracción al cenit
(fig. 8-72). Si hay una fractura de ceja posterior
agregada (fig. 8-73) suele ser necesario además
dejar tracción continua o más frecuentemente
atornillar el fragmento. Esta fractura luxación es
tan frecuente como la luxación pura y puede
acompañarse de parálisis del nervio ciático mayor.
Clasificación. Hay tres grupos: (1) luxaciones puras;
(2) luxaciones con fractura de cotilo; (3) luxaciones con
fractura de fémur.
Las luxaciones puras, a su vez, pueden ser de dos tipos:
anteriores (púbica y obturatriz, infrecuentes) y posteriores
(ilíaca e isquiática, las habituales).
ARTICULARES
(cementada)
OSTEOTOMIA
INTER-
(corte) TROCANTEREA
(cambia apoyo)
496 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Las luxaciones con fractura de cotilo son de dos tipos:
(a) aquellas en que la lesión principal es la luxación, siendo
la fractura de ceja posterior su asociada menor; (b) aquellas
en que la lesión principal es la fractura cotiloidea (de
columna anterior o posterior, transversal, combinada,
conminuta) siendo la luxación su asociada menor.
Las luxaciones con fractura de fémur pueden ser con:
fractura parcelar de la cabeza, fractura medial de cuello o
desprendimiento epifisario capital, fractura lateral de cuello,
fractura de la diáfisis femoral.
(1) Luxaciones puras. Los cuatro tipos mencionados
(fig. 8-70), si el ligamento en Y de Bertin permanece
indemne, dan lugar a una actitud típica del miembro
inferior. Las posteriores en rotación interna y aducción, las
anteriores en rotación externa y abducción; las bajas en
flexión, las altas en extensión. Es fácil deducir las
combinaciones.
Dijo alguien que las luxaciones posteriores se presentan
como "caderas púdicas", mientras que las anteriores se
caracterizan por lo "impúdicas". Esto es más notable en las
bajas que en las altas.
En la más común, la ilíaca, el miembro está en
rotación interna, aducción y extensión (fig. 8 - 71).
También dicen algunos que el diagnóstico ya se hace desde
el otro extremo de la habitación del enfermo, en base a esta
aducción; a menudo la clínica es mucho más típica que una
mala radiografía sacada de urgencia.
En su patogenia, las luxaciones posteriores se deben a
que la aducción y flexión de muslo permiten que la cabeza
femoral abandone prácticamente el cotilo y apoye en la
cápsula; si se comprime longitudinalmente el fémur, se
produce la luxación. Es frecuente por choque de automóviles
(generalmente se luxa el sentado frente al tablero anterior
con pierna cruzada, ver figura 6-122), caída de techo (muslo
Fig. 8-70.
LUXACION TRAUMÁTICA DE CADERA
LAS 4 LUXACIONES Fig. 8-71.
POSTERIORES
(las columnas)
Coxal,
visto de
costado
ANTE-
RIORES
Isquiática (raras)
13%
Pubiana En
aducción
Obturatriz
EN UN TRAUMATIZADO LA
ADUCCION DE MUSLO
(clínica o radiográfica)
ES A FAVOR DE LUXACION
A menudo en la Rx de frente no se
ve la luxación (pedir oblicuas)
Ver además fig. 2-20.
booksmedicos.org
en flexión), aplastamiento (pared cae sobre dorso con muslos
flexionados), etc.
En lo relativo a la radiología a menudo es dificil decir
por el frente si existe una luxación, ya que ésta puede ser
hacia atrás en el mismo nivel anteroposterior de los
contornos del cotilo. Por eso es conveniente recurrir a la
posición oblicua de figura 3-60, útil también para las
lesiones de ceja posterior. Merle d'Aubigné aconseja sacarla
en decúbito dorsal con placa bajo sacro y un rayo oblicuo
de 45° desde arriba y afuera.
La reducción debe hacerse siempre dentro de las 24
horas y lo más precozmente posible, apenas lo permita el
estado general del enfermo. No pudiendo hacerse, por lo
menos hay que aplicar una tracción esquelética en SC o TAT
en férula de Braun. Muchas de las complicaciones se deben
a que la reducción ha sido tardía, como veremos.
Por una parte, la cadera que está luxada contribuye al
shock que generalmente existe; pero la maniobra de
reducción agrava el shock (el intensivoterapeuta nos prohibe
tocarle la cadera).
La maniobra más recomendable es la de tracción hacia
el cenit. Con el enfermo en decúbito dorsal, pelvis fijada
por un ayudante (fig. 8-72) y cincha supracondílea (la
tracción directa de rodilla puede desgarrar ligamentos)
pasada por el cuello del médico, debe ejercerse tracción
fuerte pero delicada al cenit, sin sacudones y con leves
rotaciones en vaivén. Simultáneamente, un ayudante
tracciona de muslo proximal con una cincha hacia afuera.
El médico al traccionar trabaja con su cuello, sus brazos
y su columna dorsolumbar. Es audible el chasquido de
reducción. Esta maniobra sirve tanto para las luxaciones
posteriores como para las anteriores. Sin embargo, en
algunas anteriores puede ser necesario traccionar más bien
en el eje de la deformación y recién después hacerlo
verticalmente.
Después del chasquido de reducción es importante
realizar la prueba de la estabilidad. Se empieza por aflojar
la tracción para tener la sensación de si la cabeza "se va o se
queda"; luego se pasa a la extensión y se realiza una Rx de
control en posición de frente y oblicua. Watson Jones
aconseja observar dos detalles en la Rx de frente de control:
(a) el arco cérvico obturador, que debe haberse restablecido;
(b) la reaparición del trocánter menor sobre el contorno
interno del cuello, signo de que la rotación interna marcada
propia de la luxación ha desaparecido (ver H de fig. 3-74).
Pueden ocurrir 3 situaciones: que sea incoercible, que
sea irreductible, que la reducción no sea perfecta.
-La causa más común de cadera incoercible es una
Fig. 8-72. REDUCCION
POR TRACCION
AL CENIT
Cincha tracciona
muslo proximal hacia afuera (Boratti)

fractura de ceja posterior que quita superficie de
contención al cotilo y que ha pasado inadvertida. Lo ideal
es operar (atornillado) en el misno acto de comprobar que
la luxación es incoercible; pero ello a menudo no resulta
factible. En ese caso, dejar tracción esquelética 9 kg y operar
lo antes posible (a veces hay que esperar 5-10 días).
-Hay rara vez interposiciones de partes blandas que
dan lugar a luxaciones irreductibles o incoercibles:
músculos (piramidal, gemelos-obturadores), ojal capsular
en que se entrampa la cabeza, y que obligan a operar (ver
bibliografía final). La interposición del menisco (labro) es
prácticamente la única causa de tener que realizar una
reducción cruenta en las luxaciones puras.
-Si en la Rx se ve que está reducida, pero se sospecha
que no lo está perfectamente (interposición de fragmentos
óseos de cabeza o cotilo, por ejemplo) recurrir a la
tomografia (TAC).
En cuanto a la inmovilización posreducción los
conceptos son dispares. Algunos buscan cicatrizar, otros
movilizar. El fantasma de la necrosis aséptica está presente
para todos, pero la más frecuente presentación de esta com-
plicación en el segundo año del accidente hace relativas
todas las medidas. De todos modos, parecería lo más práctico
yeso o Braun 20 días (Rx de control cada 5); dejar deambular
luego sin cargar hasta completar los 3 meses de la reducción;
radiográficamente no hay nada en contrario, permitir el
apoyo al final de ese lapso. Campbell autoriza el apoyo total
a los 15 días del accidente en las luxaciones puras; nos
parece poco prudente.
(2) Luxación posterior más fractura de cotilo.
(a) Con arrancamiento parcelar del reborde
posterior cotiloideo. Los pequeños trozos arrancados no
hacen peligrar la estabilidad de la reducción. Tratamiento
igual que si fuera una luxación posterior pura.
(b) Con fractura de la ceja posterior, también llamada
"de pared posterior". Esta lesión es muy frecuente: en las
estadísticas resulta más común que la luxación pura. Es
imprescindible una buena Rx oblicua obturatriz para
establecer su diagnóstico y si el fragmento es pequeño o
grande (en otras palabras, si es causa de incoercibilidad de
la reducción). Si el fragmento (triangular o cuneiforme) es
grande no hay duda que hay que atornillarlo. Pero sin perder
de vista que lo urgente es reducir la luxación, si en el mismo
acto se puede atornillar, mejor; si el estado general u otras
causas no lo permiten, reducir, dejar tracción esquelética
(de alrededor de 10 kg en adulto) y atornillar apenas se
pueda.
La reducción cruenta se llevará a cabo por vía
posteroextema de King y Richards (ver Campbell) o mejor
por la de Gibson (a la que estamos más habituados);
atornillar el fragmento (fig. 8-73). A continuación tracción
esquelética en Braun 7 kg 30 días y no permitir apoyo por
cuatro meses cumplidos.
Puede ocurrir que en el acto operatorio se compruebe
que el fragmento está partido y su fijación (¿con Kir?) no
sea firme. En ese caso realizar fijación temporaria de la
cabeza femoral a pelvis con un alambre en el eje del cuello,
terminar la operación, instituir tracción esquelética 7 kg y
suprimir fjación temporaria. Tracción 60 días y no permitir
carga hasta el sexto mes.
Otras veces existe una imagen en la Rx de fragmento
posterior; pero persisten algunas dudas sobre su tamaño.
La mejor conducta es reducir la luxación en el quirófano,
con todo dispuesto para operar:
-Si al reducir se obtiene una cadera estable a las
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 497
maniobras de prueba, parece lo mejor aplicar tracción
esquelética 7 kg 40 días y seguir con otros 60 de
deambulación sin cargar.
-Si al reducir se comprueba cadera inestable (luxación
incoercible), practicar reducción como urgencia y proceder
luego del mismo modo que lo indicado para fragmentos
grandes.
Si hay compresión fragmentaria con parálisis del ciático
mayor, explorarlo durante la operación y anotar su estado. Si
no se recupera al mes en las lesiones que no fueron operadas,
Campbell aconseja explorarlo en ese momento. Ver conducta
habitual en "Traumatismos de los nervios periféricos".
(e) Fractura del sector superoposterior de la ceja
(fig. 8-15). No llega a interesar el sector importante del
techo. Fragmento ubicado más alto. Se impone el mismo
tratamiento que en (b).
(d) Fractura de ceja formando parte de una multi-
fragmentación del cotilo o de una fractura de la columna
posterior. Su tratamiento es el correspondiente a esos tipos
de fractura (capítulo de fracturas de cotilo). Ver fig.
8-15.
El tratamiento de las fracturas de ceja posterior (a, b y
c) está mucho más vinculado a la problemática de la luxación
de cadera que a la de las fracturas de acetábulo. En cambio,
en este tipo (d) la lesión principal es la fractura de cotilo y
la acompañante es la luxación.
Recordemos de paso: (a) en las fracturas de columna
posterior la cabeza femoral acompaña al fondo cotiloideo
(luxación central) pero a veces se luxa realmente hacia atrás;
(b) en las fracturas de columna anterior hay generalmente
luxación central, pero algunas veces hay luxación libre
anterior; (e) en las fracturas transversas del cotilo, la luxación
es central. El tratamiento es el descripto en "Fracturas de
cotilo".
(3) Luxación posterior más fractura de fémur.
(a) Con fractura de cabeza (fig. 8-74), generalmente
parcelar. Hay tres posibilidades principales:
-Si el fragmento está alejado de la zona de apoyo, conviene
dejarlo así.
-Fragmento de pequeño tamaño en zona articular:
extirparlo.
-Fragmento grande en zona de apoyo. Aquí se presenta
el problema de la inestabilidad, la necrosis aséptica y la
artrosis. En la reducción no es raro que se fracture la zona
debilitada (Pipkin, JBJS 36A:315, 1954). Como ensayo,
puede fijarse el fragmento con dos agujas hundidas
divergentes de Smillie (como para la osteocondritis
disecante) pero lo habitual es recurrir a la artroplastia,
aunque a menudo la edad haga que no sea solución ideal.
La artrodesis ya poco se propone.
Fig. 8-73.
LUXACIONES CON FRACT.
CEJA POSTERIOR 3
Reducción, luego
tracción o atornillado
 498 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Luxación anterior traumática
Unas palabras para la infrecuente luxación
anterior (13 por ciento). Se produce por abducción
forzada (bailarines al abrir demasiado las piernas,
mineros en derrumbamientos; o por golpe directo
desde atrás en rugbiers, estando la cadera en rotación
externa y abducción, etc.). Los vasos femorales
pueden hallarse comprimidos por la cabeza y su
acción sobre la vena femoral explica que después
de la reducción se han regiltrado casos de infarto
pulmonar masivo con muerte súbita. Estos han sido
siempre casos reducidos después de las 12 horas.
Por esta razón, Mc Laughlin aconseja en los casos
de más de 12 horas ligar la vena antes de proceder a
la reducción. (Véase JBJS 50A: 753, 1968, oclusión
aguda de la arteria femoral común). En un caso de
W. Jones se comprobó la cabeza en el interior del
escroto.
(b) Con fractura medial de cuello o desprendimiento
epifisario (fig. 8-75). En los adultos la cabeza está condenada
a la necrosis casi segura, por reunirse dos lesiones, la fractura
y la luxación, que desgarran sus vasos. Ello es aún más seguro
si hay que operar para reducir, como ocurre aquí por lo tanto,
no se justifica el enclavijado de cuello femoral.
El criterio más clásico es la artroplastia con prótesis de
reemplazo cefalofemoral, si paciente de más de 30 años; si
menos, artrodesis. Pero muchos hacen artroplastia a edades
menores. La única indicación ideal es cuando se trata de
accidentados de más de 60 años (edad de prótesis).
En los desprendimientos epifisarios de los jóvenes se
realiza, en cambio, la reducción y la aplicación de tres alambres
de Kirschner, como en una epifisiólisis (fig 8-75C). El riesgo
es la probable necrosis cefálica. Recordemos, por otra parte,
que las necrosis asépticas de los jóvenes se reconstituyen
bastante bien con el simple reposo en cama durante muchos
meses. Entran en consideración además los tres métodos vistos
hace pocas páginas en "necrosis aséptica postraumática de
cabeza femoral (figura 8-69) y la prótesis.
A veces la reducción de la luxación en jóvenes ha dado
lugar a una luxación más desprendimiento epifisario (JBJS
65B:148, 1983).
(c) Con fractura lateral de cuello de fémur (fig. 8-76).
Es menos propensa a la necrosis aséptica que la (b). Lo
clásico es ensayar reducción incruenta:
-Si se tiene éxito y de acuerdo al precepto "primero
reducir la luxación, la fractura puede esperar", colocar
tracción esquelética y evaluar el tratamiento ulterior. Caben
a estas edades en general los tres métodos para tratar una
fractura lateral: enclavijado, prótesis, tracción continua. Si
no se usó prótesis, aclarar que existe el fantasma de la
necrosis en el futuro más o menos cercano.
-Si no se consigue reducir incruentamente, reducción
quirúrgica, lo que acrecienta el porcentaje de necrosis.
Obtenida la reducción, elegir uno de los tres métodos
mencionados. En principio, parece preferible la prótesis si
la edad es más de 40 años.
(d) Con fractura diafisaria femoral (fig. 8-77).
Primero intentar reducción manual incruenta como si no
booksmedicos.org
existiera la fractura. Tener en cuenta que son dos lesiones
muy shockantes.
Si falla:
-Aplicar la maniobra de darlo vuelta (decúbito ventral
con miembro colgando), pasar un Steinmann anteroposterior
por trocánter y traccionar con fuerte peso hacia abajo.
-Si esto también falla, seguir el consejo de Watson iones:
EIM del fémur con KT y luego reducción de la luxación
con ayuda de un gancho de Lambotte (¿enganchado sobre
extremo saliente del KT?).
-Como último recurso, reducción quirúrgica de la
luxación. En segunda etapa, ocuparse de la fractura.
Esta lesión (d) es de mejor pronóstico que las tres
anteriores, en especial si puede evitarse abrir la articulación
para reducir la luxación.
Lo más llamativo de esta lesión es que en todos los
ambientes ha pasado inadvertida la luxación en más de
la mitad de los casos, por creerse que se trataba de una
fractura diafisaria solamente (JBJS 49B-293, 1967).
Siempre hay que sospechar de la fractura de fémur que
se presenta con fragmento proximal aducto y pedir que
en la Rx se incluya también la cadera, para no encontrarnos
un buen día con una luxación inveterada por no haberla
advertido al principio.
De ocurrir este error, enclavijar el fémur si no lo está. Hecho
lo cual, tentar una reducción manual o quirúrgica de la luxación,
dejando quizá por un breve plazo un alambre transfixiante
que fija cabeza a pelvis para mantener la reducción.
Luxación inveterada
Se considera que después del mes fracasa la reducción
incruenta, aun precedida de fuerte tracción esquelética por
varios días. Además, después del mes sobreviene cierta
osteoporosis del cuello, si se intenta reducción incruenta,
resulta probable que nos encontremos que la luxación se
convirtió en luxación-fractura, como en hombro.
Es un problema de difícil solución. La reducción
quirúrgica simple es realizada por algunos durante el
segundo mes: es muy probable la necrosis aséptica. Fuera
de ello, sin haber solución ideal, habría que considerar el
descenso-reducción y el descenso-artroplastia en dos
tiempos y las resecciones cefálicas; tener muy en cuenta la
edad. En personas jóvenes restaría pensar en el descenso-
artrodesis en dos tiempos, menos aceptable ahora que "la
artrodesis se bate en retirada".
Son operaciones laboriosas y expuestas a las
complicaciones vasculonerviosas, por lo que muchos
prefieren indicar una osteotomía paliativa.
Alguna vez Natura les fabrica con el tiempo un neocotilo
y caminan rengos pero sin mayores dolores.
Fig. 8-74. Gran fragmento
LUXACION MAS FRACTURA Reducción ¿fract.
PARCELAR DE CABEZA cuello al hacerlo?
Reducir, fijar, extirpar o dejar
¿artroplastia?
 Traumatología por Regiones (T.P R.) - 499

Fig. 8-75. Fig. 8-76.

'ecrosis casi segura

LUXACION .MAS
FRACTURA
Artroplastia LATERAL
A DE CUELLO

LUXACION MAS
FRACTURA MEDIAL Reducción incruenta o cruenta; luego elegir entre los 3
DE CUELLO metodos de tratamiento de fracturas laterales
Reducir, no enclavijar

años (vasos más expuestos al desgarro); (d) si se requiere

reducción operatoria; (e) si hay fractura femoral

LUXACION MAS DESPRENDIMIENTO

91\
C-1/
EPIFISARIO
Reducción y enclavijado (C) Si aparece necrosis,
5 conductas
En suma, actuar según cada caso. Siempre queda
una incapacidad; por eso lo importante es no pasar
por alto la luxación presente. Ver Tema Recom
"luxaciones inveteradas" CAOT, 1983.
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE
LAS LUXACIONES TRAUMATICAS DE CADEFIA
(I) Necrosis aséptica capital. Dice Campbell que
ella se manifiesta como promedio a los 17 meses después
del traumatismo; y en ning..ún caso la observó después de
los dos años. Trojan habla de casos más tardíos.
Esta complicación obliza a controlar a Rx cada 3
meses los dos primeros años y luego cada 6 meses hasta
los 5.
Es más probable su presentación: (a) cuanto más
grave el traumatismo (más desgarro de vasos); (b) cuanto
más se tarda en la reducción, ya que la tardanza
compromete la circulación de los vasos que estaban
acodados en situación dudosa; (e) en gente de 6 a 20
proximal.
Podemos asignarle necrosis a un 20 por ciento de
las luxaciones; W. Jones, en una edición anterior.
daba hasta el 33 por ciento.
El tratamiento indiscutido es el reemplazo protésico,
si la edad es apropiada (¿arriba de los 40 años?). Si menos.
considerar soluciones de fig. 4-81; parecen superiores a
la artrodesis, o a 4 años de no apoyar ese lado.
En los niños la luxación es rara. El porcentaje de
necrosis cefálica es especialmente alto (30 %) en los de
edad de 6 a 9 años. Tratados como un Perthes, el
pronóstico es mejor que en ese padecimiento.
En los rarísimos casos de luxación traumática en
niños de menos de 3 años de edad, su tratamiento es
semejante al de las necrosis aparecidas en el curso del
tratamiento de la luxación congénita.
Probablemente requiera en forma escalonada en el
tiempo de crecimiento: porte de férula SRH, desis de la
línea de crecimiento del núcleo del trocánter mayor,
osteotomía para las eventuales coxa vara o valga
sobrevivientes.
A los 12 años, epifisiodesis de rodilla si acortamiento
de miembro. Terminado el crecimiento, "operaciones
de espera" para el reemplazo total (¿Chiari? ¿técnicas
de figura 8-69?).
Lo más tarde posible, el reemplazo total (o lo que se
haga en el siglo XXI).
(2) Artrosis. Puede ser la primera manifestación de una

DOS GRANDES PROBLEMAS

Fig. 8-77. NECROSIS 1. La necrosis aséptica a la edad
Suele inad- ASEPTICA de 20 a 40 años de la ma%oría de
vertirse POSTRAUMATICA los luxados traumáticos de cadera
la luxación en fig. 6-97C (los que corren en las rutas)
- el reemplazo total es criticable a
esta edad.
- Las 3 soluciones de fig. 8-69
Si se saca Rx sin tomar están en ensayo.
cadera, la aducción del -muy pocos se atreverían hoy a
fragmento obliga a hacer una artrodesis.
buscar luxación 2. La luxación inveterada de
cadera. Tampoco hay solución
LUXACION Reducir luxación (ensayos ideal.
MAS FRACTURA progresivos), luego tratar Iguales técnicas que en la LCC del
DE DIAFISIS sin apuro fractura de adulto.
FEMORAL diáfisis

booksmedicos.org
 500 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
necrosis. Aun sin necrosis, la luxación traumática favorece
la artrosis secundaria, que aisladamente es tan frecuente
como la necrosis (20 % ). Para esta artrosis puede entrar en
consideración la artrodesis en gente joven. Pero será más
probable recurrir al reemplazo protésico (¿de superficies o
total?) y a las osteotomías intertrocantéricas como solución
de espera para el R.T.C. (reemplazo total de cadera).
(3) Compresiones del ciático. En un caso cada siete
(Trojan), igual que el circunflejo en la luxación de hombro.
La mitad de los casos afectan al ciático mayor y la otra mitad:
el ciático poplíteo externo, sector más sensible del nervio.
Aparecen más que todo en las luxaciones con fractura de
ceja posterior; o de cuello femoral, por compresión directa
por la cabeza. El pronóstico es favorable si la reducción es
temprana; por eso se considera que una lesión irreductible
booksmedicos.org
incruentamente y que está asociada con parálisis nerviosa
debe ser operada de urgencia, antes de las 24 horas, para
eliminar la compresión del nervio. En cambio, si hay parálisis
con luxación reducida, esperar al mes para el pronóstico;
pronóstico poco favorable si persiste la parálisis en ese
momento en las dos ramas del nervio, lo que aconseja
considerar la exploración quirúrgica.
La parálisis del ciático poplíteo externo aisladamente
suele tardar más en retrogradar y sus consecuencias
funcionales, de persistir, son menos graves.
(4) Miositis osificarte. Es indudable que la favorecen:
(a) la reducción tardía; (b) los masajes y movimientos
pasivos enérgicos y precoces; (c) las técnicas brutales de
reducción; (d) la reducción cruenta. Lo común es que estas
calcificaciones sean asintomáticas.

III - MUSLO: LESIONES TRAUMATICAS
La lesión más importante es, por supuesto, la
fractura de fémur. Nos referiremos también en
capítulo aparte al hematoma organizado de
cuádriceps y al desgarro de músculos aductores en
ingle.
FRACTURA DE FEMUR (diafisaria)
Concepto. Es lesión muy shockante (gran
hematoma, lesiones asociadas). En las de mitad
superior el fragmento proximal está en flexión y
abducción (acción del psoas y glúteos mediano-
menor); en las de tercio inferior hay recurvatum
(acción de los gemelos). Si se elige el método
incruento clásico, se tratan por tracción es-
quelética en TAT o SC, 30-40 días, luego yeso
toracopedio hasta completar tres meses desde el
accidente. Para evitar. a frecuente rigidez residual
de rodilla es a menudo preferible recurrir al
enclavijado intramedular con clavo de Kuent-
scher (fig. 8-81) o a las placas compresivas. En
las de sexto superior de diáfisis, así como en las
de cuarto inferior, recurrir a los clavos-placas
(figs. 8-55 y 8-87).
El factor shock. Es uno de los segmentos orgánicos en
que más importancia tiene este factor. Ya en la Primera
Guerra Mundial se mejoró notablemente el porcentaje de
fallecidos por fractura de fémur al adoptar el sistema de
sólo trasladarlo una vez aplicada la férula de Thomas
(fig. 6-133) o de Lardennois como inmovilización
temporaria. Esta inmovilización es el factor esencial para
evitar que se desencadene el shock pasando de latente a
manifiesto. Porque es importante recordar que en una
fractura cerrada pueden perderse hasta 2 litros en el
hematoma fracturario de esta localización. En una fractura
sin inmovilización hay fricción fragmentaria y aumenta el
hematoma.
El problema principal en estos accidentados es el del
primer auxilio, en que es esencial (vital) saber efectuar
una inmovilización provisoria que prevenga la agravación
o presentación del shock. Ver figuras 6-132,6-133 y 6-134.
En fracturas abiertas sólo se justifica el torniquete en
hemorragia evidente de arteria principal; si no, basta el
vendaje compresivo.
Patogenia. La mayoría de estas fracturas no reconoce
mecanismo típico, pero sí la intervención de una gran
violencia (acción directa en aplastamiento por objeto pesado,
caída desde la altura con choque contra objetos, atropellos,
etc.). Dentro de lo típico suele ser una variedad de las
booksmedicos.org
•Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 501
"lesiones del tablero anterior" del automovilista y
recordemos la fractura espiroidea del esquiador.
Desplazamientos típicos. Ya los hemos considerado
en Anatomía aplicada. Dijimos allí que en todas las fracturas
del tercio superior predominan el psoas y los glúteos
mediano y menor, de modo que el fragmento proximal queda
en marcada flexión y abducción (fig. 1-149); hay que
traccionar sobre férula aceptando esta posición. En tercio
inferior también dijimos que los músculos gemelos
traccionan del fragmento distal colocándolo en recurvatum
(fig. 8-87); debemos suprimir ese desplazamiento.
Diagnóstico. La sintomatología suele ser inconfundible
por la deformación típica regional (fig. 2-49). La radiología
nos aclara sobre el sitio, tipo de trazo y desplazamiento
fracturario. En general en todos los casos debe aplicarse
una tracción esquelética de entrada.
Nos permitimos insistir aquí en que casi siempre dada
la intensidad del trauma, la fractura de fémur se asocia a
otras lesiones traumáticas. Dentro de las que
personalmente se nos han "escapado" al principio,
mencionemos: luxación de cadera ("el fragmento fracturario
femoral proximal en aducción es signo casi seguro de
luxación asociada", fig 8-77), una segunda fractura en otro
nivel del fémur (sacar Rx de "todo" el fémur), lesiones
pelvianas, etc-
Criterios parra el tratamiento
De los tres métodos de reducción, no cabe
aquí la extemporánea; nos queda la lenta y la
quirúrgica. Para elegir entre ellas dos, existen dos
criterios:
-Uno, los que empiezan siempre con tracción
esquelética (que también es etapa previa a la
operación). Si a la semana la reducción es buena,
continúan con tratamiento incruento; si no
satisface, operan.
-Dos, los que consideran que el método
incruento hace muy posible que se quede rígida
la rodilla; siempre operan.
De la tríada de osteosíntesis para fracturas
diafisarias, los tomillos solos son aplicables sola-
mente a trazos fuertemente oblicuos o espiroideos
y a "placas óseas" cuyos dos trazos sean así
(fig. 8-78, derecha, "táctica del implante"). Nos
queda elegir entre placa y KT. Si bien con la placa
se pueden resolver todas las fracturas preferimos
(fig. 8-78) el KT fresado para mitad distal del tercio
proximal y todo el tercio medio, con el acerrojado
 502..- Tratado de Traumatología y Ortopedia.

Fig. 8-78. OTRAS POSIBILIDADES

(fuera de la placas)
(División de la diálisis en
tercios y mitad de tercios)

SOLUCION GENERAL:
PLACAS PARA ESTABLES E En las FRACTURAS DE En las FRACTURAS DE
INESTABLES: TRAZO ESTABLE DEL TRAZO FUERTEMENTE
I. Clavo placa femoral superior. SECTOR DE LA LLAVE I OBLICUO O ESPIROIDEO
2. ¿Placa curva, recta o clavo-placa? los clavos de KT pueden simples o dobles, los tornillos

nUHW
Medir. ser preferibles a placas I solos pueden ser mejores Placa
3. Placa recta ósea
Trazos
4. ¿Placa curva, recta o clavo-placa?
aptos
Medir.
para KT
5. Clavo-placa supracondílea
TACTICA DEL IMPLANTE EN FRACTURAS
DIAFISARIAS DE FENIUR

ampliamos las indicaciones a todo el fémur hasta
10 cm proximal de la escotadura intercondílea.
El KT ideal es a cielo cerrado, aunque algunos
lo hacen a cielo abierto. Los tutores externos se
utilizan para las fracturas expuestas Grado III
dado que dan mejor resultado los KT acerrojados
en los tipos I yll. Antiguamente solo se indicaban
para las de trazo estable, pero actualmente es
indicación en las inestables, conminutas a varios
fragmentos, aun con pérdida de fragmentos óseos
gracias al advenimiento de los acerrojados.
El método incruento desemboca en una pro-
bable rigidez de rodilla; el cruento expone a la
infección y a la PS. El método "funcional", de
acuerdo a las ideas de Sarmiento y F. Esteve, tiene
sus indicaciones y es exitoso sabiéndolo aplicar;
nos referiremos a él en "fracturas de pierna" .
Analizaremos a continuación: (a) método
incruento (tracción y luego yeso hasta completar
los 90 días) (b) placas; (c) EIM con KT.
(I) TECNICA DEL TIRATANIIENTO INCRUENTO.
Se instituye tracción esquelética en TAT (otras veces
supracondílea) en férula de Braun o Putti (fig. 4-21) con
pesos de 1/7 y de 1/8 del peso del cuerpo, respectivamente.
Debe colocarse el fragmento distal en la dirección del
proximal (flexión y abducción). Antes *del séptimo día
corregiremos en la férula de Braun todas las desviaciones,
pudiendo tolerarse las angulaciones. Mantenida esta
corrección, pasaremos a yeso el día 30° si deben corregirse
angulaciones; el día 40° si la reducción es total. Hemos
considerado en detalle la técnica de tracción esquelética.
Aquí (en lugar de 7-7-7-7 como en pierna) las etapas
iniciales son de a 10 días.
Completaremos con yeso toracopedio hasta los 90 días.
Retirado el yeso a los 3 meses del accidente y siendo
satisfactorio el callo clínica y radiológicamente (fig. 6-40),
el enfermo permanece en cama hasta que levanta
activamente el miembro en el aire. Luego comienza
deambulación (con plantilla de pie plano y bota de venda
elástica) primero con andador, luego con muletas, bastones
canadienses, trípodes y al final bastón.
La rodilla rígida debe beneficiarse de una empeñosa
movilización activa. Más tarde puede justificarse una
cuidadosa "movilización forzada bajo anestesia" (no
provocar una fractura supracondílea). La solución quirúrgica
ante una rodilla rígida en extensión es suprimir
operatoriamente las adherencias y retracciones de rodilla y
músculos mediante cuadricepsplastias.
Siguiendo la experiencia del doctor Carlos A. Roca,
hemos tenido buenos resultados con la técnica de
cuadricepsplastia de Bennet. Ver además capítulo de
"Contracturas y anquilosis"). El éxito del tratamiento se
traduce por el grado de movilidad de rodilla obtenido.
Desde el punto de vista funcional, que la flexione por lo
menos entre 180° y 90° (extensión a ángulo recto).
(II) OSTEOSINTESIS CON PLACAS Y
TORNILLOS. La vía de acceso es la longitudinal externa
(posteroextema) de muslo, por detrás de la masa muscular
del vasto externo y por delante del bíceps crural. Dicho en
forma muy general, las placas más usadas son las anchas o
reforzadas de 5 agujeros por lado (en fémur, un tornillo
por lado cada 15 kg de peso). En tercio medio casi siempre
placa recta; en fractura de sus sectores vecinos a menudo
placa curva; trazo en mitad alta de tercio superior, clavo-
placa femoral superior; y en mitad baja de tercio inferior,
clavo-placa supracondílea (fig. 8-79).
En algunos casos (fig. 8-80) de gran conminución, en
que más que una osteosíntesis rígida se ha conseguido un
"armado" con la cirugía, es necesario recurrir a implantes
especiales, "chips" óseos ilíacos y a agregar yeso. Ver además
concepto sobre fracturas multifragmentarias.
A los 15 días deambula con muletas sin cargar. Esta
carga debe recién autorizarse cuando la fractura esté
consolidada, digamos a los 100 días de operado. Si carga
antes de tiempo a menudo no se formará callo, podrá
sobrevenir seudoartrosis y pasados los meses la placa se
romperá por fatiga de material. Para sacar la placa en casos
consolidados esperar en lo posible un año; una vez retirada,
durante un tiempo prohibir esfuerzos (el hueso queda
"convaleciente" al sacarle su tutor).
(III) ENCLAVIJADO INTRAMEDULAR
(EIM) CON CLAVOS DE KT. Permite reducción
perfecta y una pronta movilización de rodilla, con la
posibilidad de menor rigidez residual de la misma.

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 503

Uno de los problemas de la práctica del EIM

Fig. 8-79. PLACAS EN DIAFISIS FEMUR
Agregar (según localización fractura en mitad
compresión de cada tercio) ///// //// // MIK //t///////////// ////

Esq u e ma a per fecc ionar por me dic iones en la Rx

1. 1
3 l
e di A. Lo planeado

1111111111
111111111111 fi/ //// //////////hr/~fh //////////////////////////
.,44111wr

1111111111U
0101
B. Lo ocurrido

EL INADVERTIDO TERCER FRAGMENTO

Clavo Placa Placa Placa Clavo Fractura diálisis femoral de trazo estable. Se efectuó EIM
placa curva recta curva placa con clavo de KT a cielo cerrado. Pero en lugar de obtener
la fijación interna como en A, apareció un tercer fragmento
Fig. 8-80. CLAVO PLACA ES-
inadvertido en la Rx que dio lugar al desplazamiento
representado en B. Problemas a dilucidar por el residente:
PECIAL EN FRAC-
Considerando que el acortamiento será de 3-4 cm, ¿dejar
TURA N'ULTIMA-
así? En caso, ¿agregar yeso? ¿O es preferible pasar a
CROFRAGMENTA-
reducción a cielo abierto -en el mismo acto o a los 10-15
R1A DE TERCIO SU-
días - para reducir mejor? En este segundo caso, ¿KT y
PERIOR DE DIAFISIS
cerclaje alámbrico; o placa? Es una mujer, 165 cm de alto.
Si yeso, ¿cuánto tiempo? En cada alternativa, ¿cuándo
Sector indemne proximal : reinicia deambulación con apoyo? ¿Qué posibilidades hay
2 tornillos más 1 clavo = de infección postoperatoria?
5 tornillos

Sector fracturario el foco (fig. 8-81). Se manipula desde afuera sobre

tornillos espaciados fijan
fragmentos grandes.
el foco para corregir los ejes y ofrecer la boca del
Injertos óseos agregados fragmento distal al clavo que sobresale del
(más densos en la figura) proximal. La técnica moderna ensancha el
conducto medular (alelado, fresado) mediante
fresas especiales, para colocar clavos de 12-14
Sector indemne distal: mm de diámetro, por ejemplo.
6 tornillos (b) En la técnica abierta con fresado (vía ext.)
los tiempos son diferentes: (1) mecha gruesa
La placa es reforzada; pasada por fragmento proximal desde el foco,
Puede ser
prudente
levemente incurvada perfora el "techo" del trocánter mayor; (2) clavo
siguiendo el antecurvatum
agregar
normal de la diálisis femoral
guía puntiagudo colocado desde foco pasa por esa
yeso perforación, por partes blandas y asoma a través
de la piel supratrocantereana; (3) se enhebra desde
piel un "dilatador tunelizado" sobre clavo-guía;
Describiremos tres técnicas (para los detalles, se retira esta guía desde foco; (4) se introduce
ver FACERV): la ideal para KT (a cielo cerrado desde arriba a través del dilatador un clavo-guía
con Rx-TV, para ambientes con riqueza de me- con esfera en la punta; (5) reducción de la fractura
dios); la impuesta cuando no hay Rx-TV (a cielo e introducción a fondo de este clavo-guía; (6)
abierto con fresado); y la propia de "hospitales fresado con fresas flexibles (accionadas a motor)
de pueblo chico", más simplificada (a cielo o fresas rígidas (giradas a perforador eléctrico o
abierto, sin fresado). neumático), con fresas de diámetro progresivo
(a) Puede llevarse a cabo con Rx-TV a cielo (fig. 8-83), hasta 15 mm por ejemplo; (7)
cerrado, en mesa ortopédica bajo tracción, en- introducción del clavo de KT definitivo (de 14
trando desde arriba por trocánter mayor sin abrir mm, por ejemplo) sobre el clavo-guía, sacar éste,

booksmedicos.org
504 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-81. A EIM DE FEMUR CON CLAVO DE KT A CIELO CERRADO

A. Incisión supra reborde B. Punta cuadrada
D. Pasaje del
superior de trocánter
alambre-guía
mayor A a través del
dilatador

E
En este momento se
inician maniobras
manuales de
reducción bajo Rx-TV

Entrada sobre C. Dilatador

vértice del
trocánter mayor

14111~1111111111101

Fijación de la reducción
con el alineador femoral
de Fermín García

G. Pasaje del alambre-guía hasta el fondo

H. Alesado con fresas flexibles de diámetros progresivos

pasadas sobre el eje del alambre-guía

Pieza angular
conectada al I . Detalle de cómo se
cable motor enhebran la fresa y la pieza
angular sobre el clavo-guía

\
J. Etapa en que puede sacarse el clavo-guía
Rampa
Clavo KT

del
Impactor

K . Rx final que documenta el EIM

Clavo atascado: FACERV, pág 292. / Clin Orth 103: 29Z30, - '■...s..
1974 / Campbell, fig. 1-20

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 505

Los clavos acerrojados con los tornillos de

Fig. 8-82. EIM CON KT bloqueo proximal y distal hace posible vencer las
A CIELO CERRADO
fuerzas deformantes de compresión y rotación
existentes en las fracturas inestables. Son clavos
Incisión .
no ranurados de hasta 12 cm. Pudiendo ser
Mesa ortop. estático cuando se bloquea a proximal y a distal
decúbito lat. y dinámico cuando no hay bloqueo proximal o
distal en fracturas que se extienden más allá de la
diáfisis hasta la metáfisis proximal o distal, pero
N solamente cuando el foco tiene estabilidad axial.
Caño Hacer dinamización, es decir, retirar los bloqueos
O s.
n .a a
a 0,
perineal o cerrojos proximal o distal cumplidos los 4
Pantalla meses.
En cuanto a la técnica es muy similar al KTF
llegando a fresar solo hasta 11-12 es decir
A CIELO CERRADO CON Rx-TV.
Vía de acceso alta. Agujero labrado a
sobrefresar 1-2 mm, lo cual permite la rotación
punta cuadrada. Clavo guía atraviesa del clavo necesaria para la inserción de los
fragmento proximal. Maniobras tornillos de bloqueo (tarea nada fácil).
manuales externas. Enhebrar
fragmento distal con clavo guía. Clavo Recordemos de paso que el KT se utiliza
Fresado sobre clavo-guía. Insertar - guía además en las PS (adicionado o no de injertos),
KTY, retirar clavo-guía. como solución paliativa en tumores óseos, para
acortar un miembro (desigualdad en la longitud
de miembros inferiores), etc.
impacción con fuerte golpe sobre rodilla; y Los clavos flexibles de Ender (fig. 8-84) tie-
eventual Rx final. nen la ventaja de poder introducirse también a
(c) A cielo abierto, sin fresado, con KT de cielo cerrado para fracturas diafisarias (y latera-
diámetro 9 mm. Un poco de historia. Los espe- les de cuello) desde sector supracondíleo.
cialistas antiguos, como JRRV, vivieron desde
1945 quince años de auge del EIM con KT, antes Fracturas de cuarto inferior de diáfisis
que la placa entrara a popularizarse (CAOT, Recordemos dos aspectos de su tratamiento
1969). Ello nos permite recordar la "técnica
simplificada para hospitales de pueblo chico" que
esquematizamos a continuación. El KT de 9 mm
no queda tan perfectamente ajustado, pero es muy Fig. 8-83. EIM CON KT
A CIELO ABIERTO Mesa
raro que se atasque en el conducto durante su ortopédica
(decúbito dorsal)
colocación, situación dramática que aconsejamos
a los buscadores de emociones (ver recursos en
FACERV y Campbell).
Se expone el foco (fig. 8-83) por cara exter- 2
na, introduciendo en fragmento proximal aducto Clavo
o flexo un alambre guía que se saca por la piel a definitivo
nivel supratroncantereano. En la técnica sin fresar se enhebra y N
entra desde
se enhebra el clavo definitivo de Küntscher (de proximal sobre
43 cm por 9 mm, por ejemplo) sobre el alambre clavo-gu a
guía y a martillazos se lo hace asomar en el foco. Clavo-guía puntia-
Se retira el alambre guía, se reduce la fractura gudo va hacia arriba
cuidadosamente bajo la vista y se introduce a Clavo
martillazos el clavo sobre fragmento distal hasta que de-
Gancho
finitivo
exceda sólo 2 cm del borde de trocánter. se intro-
para
sacar
El EIM de fémur es operación shockante (dar Al asomar
duce en el
,., clavo
fragmento
sangre intraoperatoria). Al año se saca clavo clavo en el
distal
enganchando en su orificio superior al efecto un foco se Clavo
reduce bajo
gancho especial del que se tracciona a golpes de la vista
colocado

extractor a martinete (fig. 8-83).

booksmedicos.org
506 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
EIM CON KT DOS ALTERNATIVAS
A CIELO ABIERTO MAS
(Técnica fig. 8-83)
Atravesarlo
a martillazos
con el mismo
clavo de KT(no
recomendable)
Atravesar
el techo del
trocánter a
mecha larga
(lo mejor)
incruento, que pueden aplicarse también a las
fracturas supracondíleas.
(1) Indicaciones de la doble tracción. En la
fractura de tercio inferior, uno de los proce-
dimientos mejores para su difícil reducción es
traccionar como habitualmente sobre TAT y
agregar una tracción divergente parafracturaria
del fragmento dista' (fig. 8-87) en base a una
roldana del marco balcánico. Watson Jones tam-
bién realiza esta doble tracción divergente, pero
lo hace en forma extemporánea; obtenida la
reducción confecciona un yeso cruropedio con
rodilla flexa e incorporando al yeso ambos clavos.
(2) Indicaciones de la férula de Putti. Es
semejante a la de Braun, con la ventaja de que al
ser articulada se puede variar la inclinación de
sus planos. Tiene aplicación especial para dos
tipos de fractura de fémur: (a) en las de tercio
superior, el psoas suele imprimir al fragmento
proximal una inclinación muy superior a la que
tiene el plano inclinado de la férula de Braun. Con
la férula de Putti puede cumplirse, en cambio, el
desiderátum de llevar el fragmento distal en la
dirección del proximal (fig. 4-25); (b) en las
fracturas de tercio inferior de fémür ya hemos
mencionado que la tracción de los gemelos provea
un recurvatum. Colocando la férula de Putti con
el ángulo que señala la figura 8-87, se relajan los
gemelos en gran parte y se facilita la reducción.
OTROS ASPECTOS DEL TEMA
Osteosíntesis infectada
¿Qué se hace en esas circunstancias con el clavo de KT
o la placa-tornillos que están colocados? Se pueden presentar
dos situaciones: que la fractura esté sin consolidar o que
esté ya consolidada.
(1) Sin consolidar. Puede estar en el postoperatorio
inmediato o en el tardío; puede existir un retardo de
consolidación o una PS. El concepto esencial es que tiene
prioridad buscar la consolidación y recién después
booksmedicos.org
Fig. 8-84. CLAVOS FLEXIBLES DE ENDER
Inserción por zona supraepicondílea femoral
interna /
# Para fracturas diafisarias
1 y trocantéricas (laterales)
t A cielo cerrado
ocuparse de la supuración. Debe aceptarse que el implante
contribuye a mantener la infección. Pero, buscando ante todo
la consolidación, debe decidirse entre:
a) dejar el KT o placa, si realmente está asegurando una
buena fijación (osteosíntesis rígida);
b) reemplazarlos por un tutor externo que tenga a su
cargo la fijación-compresión. En raíz de miembro está más
indicado el tipo Wagner.
Es sabido que la consolidación progresa si hay buena
inmovilización, a pesar de la infección.
Si hay una PS establecida, proceder de acuerdo a lo ya
indicado en ese capítulo (tétrada: eliminar el hueso
desvascularizado-infectado, injertos esponjosos yío
decorticación, tutores externos, plastias de piel adecuadas
al caso). Cuando curó la PS y estamos frente a la osteítis, se
impondrá dentro de esos mismos conceptos de la tétrada
una puesta a plano más amplia.
(2) Fractura consolidada. El implante será retirado; el
tratamiento será el de la osteítis.
Osteosíntesis complicadas con PS
Es rara una PS si se aplica tratamiento incruento; la
diáfisis femoral "no ama las PS". En la práctica, se las ve
más por uso de placas-tornillos en que hubo fallas: (a) de
técnica quirúrgica (no se ejerció compresión); (b) de
rehabilitación (excesos del kinesiólogo, marcha con apoyo
antes de los 100 días).
Consolidaciones viciosas
Menos frecuentes que las complicaciones mencionadas
(rigidez de rodilla, infección, PS), deben tolerarse más los
acortamientos que las angulaciones, que obligan a trabajar
la rodilla en deseje (artrosis secundaria). Ver tema en Indice
de Materias.
Fracturas multifragmentarias
Son frecuentes en este sector, dados los traumatismos
directos graves que son su habitual génesis. Instituida la
tracción esquelética que permite controlar mejor la eventual
complicación vascular, habrá que decidir en cierto momento
cuál será el tratamiento definitivo.
La solución puede ser continuar con la tracción
guardando el precepto que el cabo distal debe alinearse sobre
el proximal, sin prestar atención a los numerosos fragmentos
interpuestos. La experiencia es que los resultados suelen
ser excelentes, aunque a veces se requiere aporte biológico
(injertos óseos) en algún sector adelgazado. La rodilla
generalmente paga su precio de rigidez.
En la solución quirúrgica recurrir a los enclavijados
intramedulares acerrojados, los cuales permiten una buena
alineación y traban la rotación. Johnson, Johnson y Parker
en 1984 demostraron 13% de infección y 22% de
pseudoartrosis con las placas de osteosíntesis. Compararon
la tracción esquelética y los EIM no obteniéndose infección

y sólo el 4% de no consolidación. La dinamización de los
EIM, sacando los tornillos proximales o los distales, se
efectiv izará luego de los 6 meses, primero con carga
progresiva con muletas y luego sin ellas. Si se prefiere una
placa reforzada, TS complementarios, injertos óseos y yeso
(ver figuras 6-51 y fig. 8-80).
Fracturas de diáfisis femoral en niños
Pueden ser intrauterinas, obstétricas (ver Watson Jones);
y determinar alargamientos o acortamientos del miembro.
Según la edad:
En ellos
(a) Fracturas en niños de menos de 4 años.
el fragmento
el psoas ejerce un gran predominio sobre
proximal, flexionándolo en ángulo casi recto. Por eso en las
fracturas obstétricas se utiliza la tracción continua de ambos
miembros con sustancias adhesivas hacia el cenit durante
un mes. En la figura 8-85 esquematizamos un marco de
madera que permite el fácil transporte del niño. Lo
importante es que la tracción separe levemente ambas nalgas
del nivel del plano del lecho. Estos dispositivos permiten
una fácil higienización del niño.
Después del año de edad se tracciona el miembro al
cenit en marco balcánico (un solo miembro, tracción de
partes blandas); a los 25 días se pasa a yeso.
(b) Ya después de los 4 años, tracción esquelética que
debe ser intensa los tres primeros días.
Es sabido que el fémur fracturado consolida un par de
centímetros más largo, al punto que algunos aconsejan algo
de cabalgamiento.
Agregado: FRACTURAS DE EXTREMIDAD
INFERIOR DEL FEMUR
Consideraremos sucesivamente las supracondíleas, los
desprendimientos epifisarios, las supraintercondí leas
(bicondíleas, en Y) y las unicondíleas.
(a) Las supracondíleas (fig. 8-86) se tratan inicialmente
con los mismos conceptos que hemos esbozado para las de
cuarto inferior de fémur; eventual uso de la férula de Putti,
tracción doble divergente, etc. Recordar su vecindad al fondo -
de saco subcuadricipital (adherencias, rigideces).
Aunque la mayoría responde a violencias directas, éstas
son fracturas bastante frecuentes en personas osteoporóticas,
en especial con rodillas rígidas, a raíz de traumatismos. No
olvidemos tampoco nuestro aporte iatrogénico
(movilizaciones forzadas de rodilla bajo anestesia).
En personas jóvenes se justifica ensayar el tratamiento
incruento de la figura 8-87B. Pero si resulta insatisfactorio,
y en especial en personas de edad (para movilizarlas pronto)
se impone la osteosintesis.
FRACT. DIAF. FEMUR
EN NIÑOS PEQUEÑOS
Tracción al cenit
en marco
transportable
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 507
SERIA CURIOSO (si no
El nivel del
se tratase de un colega)
trazo permite
Erase un afamado colocar 5
traumatólogo de Buenos tornillos en
fragmento
Aires que incluso había
publicado artículos sobre dista I
su experiencia en el
enclavijado de las
fracturas diafisarias
femorales.Chocó y se
fracturó su propio fémur.
Pero ¡oh sorpresa! se hizo
aplicar una tracción
esquelética y dirigió él
mismo todo el
tratamiento incruento a
la manera clásica. 'tosas
veredes, Sancho, que non
PLACA CURVA EN FRACT.
creeredes"
TERCIO INF. DE FEMUR
El clavo - placa supracondileo es reforzado y de ángulo
95° (fig. 8-86C). La sección del clavo es la U ancha y baja
tipo Militen
Permite ejercer compresión interfragmentaria. Ver
técnica en FACERV, pág. 425. Si osteoporosis, fijar el clavo-
placa con bulones.
(b) Los desprendimientos epifisarios (fig. 8 - 88) son
generalmente con desplazamiento anterior de la rodilla por
hiperextensión. Hay que traccionar en el eje del miembro y
recién después ejercer presiones manuales hacia atrás;
inmovilizar con yeso en flexión no mayor de 90°. Con estas
dos precauciones no se provocan complicaciones
vasculonerviosas.
En casos infrecuentes de desplazamiento lateral puede
dañarse el cartílago de crecimiento y determinar genu varum
o valgum.
(e) Las supraintercondíleas (bicondíleas, en T, en Y,
fig. 8-89) son de mal pronóstico funcional, por cuanto son
fracturas intraarticulares que requieren reducción exacta,
traen gran hemartrosis y secuelas de rigidez.
Las de peor pronóstico son las en T asociadas a
conminución de tercio inferior de fémur (accidentes
automovilísticos, fig. 6-125). Estos casos graves a veces
traen lesiones de la arteria poplítea.
En la urgencia suele aplicarse tracción en TAT; pero se
impone osteosíntesis apenas el estado general lo permita.
Aquí no cabe implantar un clavo-placa, ya que el clavo
fragmentaría aún más la fractura en Y.
Se impone placa curva reforzada, bulones y yeso. No es
una osteosíntesis rígida, como la de la supracondílea; es
sólo un "armado" poco firme; por eso exige yeso. Ver
FACERV, p. 428.
(d) Las unicondileas desplazadas imponen un intento de
reducción mediante un varo o valgo en el sentido contrario
(fig.8-86), buscando que el ligamento lateral traccione y reduzca
el fragmento; si falla, cirugía dentro de las primeras 48 horas.
(e) Las PS y osteoporosis en las fracturas de esta región
plantean problemas muy particulares. Para las PS puede ser
conveniente la implantación de una ENCF de reemplazo
total o parcial de rodilla; o el bloqueo de rodilla propuesto
en JB.IS 61A:1018, 1979.
Si fractura en osteoporótico también puede ser útil la
ENCF con tallo endomedular bien largo y reemplazo total
de rodilla; ver además uso del cemento en estos casos, Acta
 508 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Orth Scand 48:52, 1983; y recursos ante osteoporosis de

Clin Orth 138: 77,1977. Fig. 8-86. FRACTURAS UNICONDILEAS

2. HEMATOMA ORGANIZADO
DE CUADRICEPS
L.L.I
A raíz de una contusión (choque, patada, etc.)
sobre la cara anterior del muslo, se produce un Reducción por Si falla B
hematoma entre los haces musculares del valgo forzado atornillado
(tracciona el (de esponjosa
cuádriceps. L.L.I) o bulones)
Si no se inmoviliza el segmento, este
hematoma se calcifica, pasa por el estado de
inmadurez de las miositis osificantes durante
muchos meses y luego, al madurar (más de un 3. DESGARRO DE MUSCULOS
año), se transforma en el llamado "osteoma de ADUCTORES EN INGLE
cuádriceps" (fig. 8-90).
Determina gran limitación de la flexión de Es típico del inexperto que montó a caballo.
rodilla. Lo importante es inmovilizar de entrada,
Se da también en caídas a horcajadas en que las
para que el hematoma no se calcifique. La imagen caderas se fuerzan en marcada abducción (un
de la calcificación se comprueba bien con rayos grado más y puede sobrevenir una luxación
blandos. anterior de cadera). Las mismas lesiones pueden
Esta inmovilización (Braun, luego espica de determinar las violencias ultrajantes de la voluntad
yeso) debe ser de varios meses, siendo el femenina ( ¿amazona y/o violado?). Se han puesto
especialista el que mejor puede imponerse a la a prueba los "custodes virginitatis". El tratamiento
impaciencia del enfermo. En general no se es el sintomático. El cuadro doloroso se ve más
requiere tratamiento quirúrgico. que todo en jinetes de ocasión. Los jinetes
De ser necesario, abstenerse de operar el profesionales han convertido sus reiterados
osteoma antes del año; y en lo posible, esperar un hematomas en "huesillos de caballería" visibles
poco más aún. en las Rx.

Fig. 8-87. Fig. 8-88.

FRACTURA SUPRACONDILEA
Clavo
placa Placa
supra- refor-
zada Yeso
condíleo postoperatorio
(95°)

FRACTURA
EN Y (placa curva
bulones)
Tracción divergente
en doble plano
articulado de Putti

Fig. 8-89 Ant D. 35

Ver férula de de Fabroni
Putti en fig. 4-25
Los gemelos llevan el
DESPREN- Fig. 8-90. Osteoma° de
DIMIENTO cuádriceps
segmento condíleo femoral al
EPIFISARIO
recurvatum
femoral inf
Posterior

booksmedicos.org

IV - RODILLA: LESIONES TRAUMATICAS
Clasificación de conjunto. Adoptaremos una
clasificación anatómica, dando de paso un número
a los temas considerados más adelante:
(A) Lesiones del sector sinovial:
1. Sinovitis aguda traumática (hidrartrosis,
hemartrosis).
(B) Lesiones del sector cápsulo-ligamentario:
2. Lesiones de los ligamentos semilunares
(meniscos).
3. Lesiones de los ligamentos laterales.
4. Lesiones de los ligamentos cruzados.
(C) Lesiones del sector óseo:
5. Fracturas de rótula (y lesiones del aparato
extensor).
6. Fracturas de la extremidad inferior de
fémur.
7. Fracturas de los platillos tibiales.
Otras: fracturas de epífisis peronea (ver
lesiones de ligamento lateral externo), de espinas
tibiales (ver lesiones de ligamento cruzado), de
tubérculo tibial anterior (ver fracturas de rótula
y lesiones del aparato extensor).
(D) Lesiones del sector condral: osteocondritis
disecante y condromalacia de rótula (Progress
Orth Surg, pág. 143, 1977; y 95, 1978).
(E) Lesiones del sector miotendinobursal
(distensiones, rupturas, bursitis): rupturas
tendones cuadricipital y rotuliano (ver lesiones
de rótula y del aparato extensor).
Frecuencia relativa. Hay un gran predominio
de las lesiones A y B. Por eso es tan importante
dominar la semiología de la rodilla, ya que dichos
procesos no se manifiestan en general en la
radiografía.
1. HIDRARTROSIS O HEMARTROSIS
(Sinovitis aguda traumática)
La reacción de la sinovial irritada se traduce
por hidrartrosis o hemartrosis. El líquido será
seroso si sólo hay una hiperemia reaccional
(como en la fractura de fémur) o se han lesionado
tejidos no vascularizados (meniscos). Se
constituye una hemartrosis si está lesionado el
hueso (fractura de rótula, cóndilos femorales,
platillos tibiales) o si se desinserta el menisco de
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 509
la cápsula, o si hay grietas de la cápsula. Es raro
que coagule la sangre, la cual queda fluida; si
coagula, indica fractura de superficies articulares.
Si muchas gotas de grasa en la sangre, es probable
que haya fractura que llega a hueso esponjoso.
La tumefacción intensa inmediata (antes de la
media hora) es más propia de la hemartrosis; la
hidrartrosis tarda horas en producirla.
La gran distensión articular favorece la
producción de laxitudes articulares. Además, en
los derrames sanguíneos la capacidad de
fagocitosis y reabsorción se ve superada,
originándose un proceso de organización y fibrosis
de los trasudados con hipertrofia de la sinovial y
cierre de los fondos de saco (adherencias y
rigideces).
Debemos tender a restringir las punciones por
el peligro de la artritis y por la facilidad con que
se reproducen los derrames. Hemos registrado
sus indicaciones al final del capítulo de "Con-
tusión".
El diagnóstico del derrame lo efectuamos
mediante la búsqueda del choque rotuliano (fig.
8-91). En derrames voluminosos el enfermo suele
venir con la rodilla en 160°, posición de máxima
capacidad de la cavidad sinovial; no pensar que
se trata de un bloqueo meniscal.
La hidrartrosis constituye a veces una
entidad nosológica de por sí, como expresión
de esguince o contusión simple de rodilla, o de
fenómeno irritativo. Otras veces es sintomática
de una lesión más grave o bien definida (lesión
ligamentaria, fractura, etc.); por lo tanto, no
aceptar el diagnóstico de hidrartrosis o
hemartrosis sino por exclusión de otras lesiones
más graves, o como diagnóstico provisorio.
Su tratamiento consiste en la inmovilización
y en la eventual punción, seguidos de reha-
bilitación progresiva.
La inmovilización puede efectuarse en Braun,
por vendaje compresivo, por yeso. Son prácticos
los inmovilizadores de rodilla que consisten en
una loneta ballenada que se ajusta por delante por
medio de cintas de velcro. El derrame tarda en
desaparecer; y conviene hacer un reposo relativo,
caminar lo indispensable.
 510 - Trataclo cíe Traumatología y Ortopedia
Es fundamental la rehabilitación del cuá-
driceps para evitar su hipotrofia. Deberán
instituirse después de las primeras 48 horas las
contracciones activas tónicas de este músculo:
consisten en "poner duro y aflojar" el cuádriceps
sin mover la rodilla, 5 minutos cada hora.
Descuidar este pequeño detalle expone a una larga
rehabilitación. Como excepción, en casos de
hemartrosis se evitará esta gimnasia del
cuádriceps; durante los 7 primeros días.
Cuando la sinovitis pasa a una etapa crónica con gran
hipertrofia y molestias puede estar indicada la sinovectomía.
Las hidrartrosis sintomáticas de afecciones no
traumáticas (artritis gonocócica, tuberculosa, etc.)
justifican por supuesto realizar punciones con fines
diagnósticos y de terapéutica, como veremos más adelante.
El choque rotuliano (fig. 8-91) es un signo
muy importante de existencia de líquido intra-
articular y lo toma el médico con sus dos manos.
Rodilla en 180'; la mano de arriba abraza en su
horquilla, con pulgar e índice, los fondos de saco
perirrotulianos, especialmente el subcuadricipital,
exprimiendo el líquido hacia debajo de la rótula
(al mismo tiempo, ayuda a relajar el cuádriceps).
La mano de abajo abraza también los fondos de
sacos laterales, usándose el índice para deprimir
firme y momentáneamente la rótula ejerciendo
presiones intermitentes. Como detalle práctico
para el no especializado, buscar el choque sobre
tres puntós de la rótula, siempre en la línea media,
sobre el tercio superior, el medio y el inferior,
sucesivamente.
Cuando hay líquido, la rótula presionada se sumerge
en el colchón de agua, golpea contra el fondo óseo para
\,olver a flotar al suprimir la compresión; es como un
témpano ("maniobra del témpano"). Hay que comparar con
el otro lado, supuesto sano; a veces hay "seudochoques".
Se dice que los pequeños derrames se toman mejor con el
enfermo en estación de pie (maniobra de Mjnkowski).
Si el derrame está a tensión, más frecuente en
Fig. 8-91. CHOQUE ROTULIANO
Maniobra
booksmedicos.org
hemartrosis, el choque rotuliano es más difícil de obtener y
es doloroso. Tampoco se siente si hay derrame organizado,
con tejidos blanduzcos que amortiguan el choque.
2. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
SEMILUNARES (meniscos)
Concepto. Las lesiones meniscales son fre-
cuentes en deportistas a raíz de rotaciones bruscas
con rodilla flexionada. Hay siete lesiones internas
por una externa. De las cinco lesiones funda-
mentales (fig. 8-93) la uno, dos y tres pueden
constituirse en cuerpo extraño que traba el
movimiento, mientras que la cuatro y cinco suelen
dar síntomas poco típicos. El diagnóstico surge
de la evolución por episodios dolorosos y de la
comprobación de alguno de estos cuatro signos:
bloqueos, signos meniscales, hidrartrosis a
repetición, chasquidos.
De los signos meniscales, el más importante
es el Bragard. También dan bloqueos la
osteocondritis di-secante y otros cuerpos libres
intraarticulares; pero suelen ser bloqueos
"frustros" con Rx positiva. Preferimos el
desbloqueo por tracción (fig. 8-92).
Recordemos que el menisco es un fibro-
cartílago de ampliación interpuesto entre una
superficie articular bastante plana (platillo tibial)
y otra superficie articular convexa de mayor
curvatura (cóndilo femoral) y que se desplaza
junto con la extremidad femoral para rellenar el
hueco, que cambia de sitio con las posiciones
articulares.
El médico debe conocer ante todo dos
aspectos:
-Cómo se destraba una rodilla.
-Cómo se llega al diagnóstico de ruptura
meniscal.
Destrabar una rodilla. Lo más práctico es
hacerlo por tracción continua desde tobillo de 3 kg
mediante tobillera de género, a lo que puede
Presión del dedo
9/
1. Rótula desciende y choca
contra fémur
2. Vuelve a separarse

Fig. 8-92. Bolsa de arena
DESBLOQUEO POR TRACCION
asociarse una bolsa de arena sobre la rodilla
(fig. 8-92); es dificil que a lo sumo en dos días no
se destrabe.
Como técnica de consultorio externo, se puede
recurrir a aplicar 4 kg de peso durante 3-4 horas;
si no se destraba, se lo interna. A falta de tobillera
puede improvisarse una "corbata de Delitala":
almohadillar bien tobillo y sobre el algodón pasar
una venda de cambric de 10 cm por 1,50 m de
largo que abrace la zona supramaleolar y se anude
del lado interno; en el círculo formado se pasa
otro trozo similar de venda, anudado del lado
externo; se tracciona de los cabos libres.
Las maniobras de reducción rápida con
anestesia intraarticular son más difíciles, más
traumatizantes y menos seguras. Sin embargo,
otros prefieren la reducción rápida, previa
novocaína intraarticular; se tlexiona al máximo
la rodilla y cadera se busca entreabrir la interlínea
de ese lado (valgo o varo, que se obtienen rotando
interna o externamente al máximo la cadera) se
imprime a la tibia la rotación del nombre contrario
al menisco (rotación externa para menisco
interno); y se va llevando lentamente a la
Fig. 8-93.
LAS 3 ROTURAS DE SINTOMATOLOGIA CLARA
I. Desinserción capsular II. Rotura III. Rotura
longitudinal con extremo
bulboso
ASA DE BALDE
TRAEN De adelante
BLOQUEOS
MENISCALES
(por ser obstáculo
mecánico)
De arriba
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 511
extensión; no siempre se consigue desbloquear,
debiendo instituirse tracción.
Diagnosticar la rotura. Hay dos tipos de
meniscopatías:
(a) Meniscopatías de sintomatología clara.
Evolucionan con episodios de bloqueo, episo-dios
de parameniscitis con signos meniscales y/o
derrames articulares a repetición. Anatomopa-
tológicamente, serían los casos con desinserción
capsular, ruptura longitudinal o colgajos de
extremo engrosado (fig. 8-93 1,11,111).
(b) Meniscopatías de sintomatología oscura.
Evolucionan con episodios de dolores vagos,
inseguridad en la marcha, esguinces leves, etc.
Anatomopatológicamente suelen ser rupturas
transversales o desprendimientos del cuerno
posterior (fig. 8-93 IV, V). Son lesiones más
frecuentes en menisco externo. "Todo cuadro
oscuro pero recidivante de rodilla debe hacer
pensar en meniscopatía".
Por lo tanto, el diagnóstico de los cuadros
típicos deberá basarse en el muy importante
interrogatorio y en los 3 signos recidivantes, que
abordaremos en el siguiente orden:
a) Anamnesis: (1) mecanismo de ruptura; (2)
cuadro recidivante (episodios).
b) Los 3 signos recidivantes: (3) bloqueos; (4)
episodios de parameniscitis con signos me-
niscales; (5) esguinces a repetición con hi-
drartrosis.
( 1) Mecanismo. Se producen por rotaciones
bruscas de rodilla, hallándose ésta en flexión o
semiflexión. En esa posición los ligamentos
laterales se han aflojado y la rodilla está laxa,
permitiendo movimientos en que el menisco puede
LAS 2 ROTURAS DE
SINTOMATOLOGIA OSCURA
IV. Rotura V. Desprendimiento
transversal del cuerpo posterior
Bloqueo de la extensión máxima
 512 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
ser tironeado o hendido por el cóndilo femoral.
El deportista (fútbol, rugby, esquí, baile ruso, twist,
etc.) puede tener fijo el pie y girar el cuerpo; o estar
en el aire y otro jugador le rota el pie.
(2) Cuadro recidivante. Como la úlcera gástrica,
o la hernia dista! lumbar, lo que tiene más valor
diagnóstico es la sucesión de episodios periódicos.
Tener paciencia, sentarse y preguntar el detalle del
primer episodio y de los siguientes.
Los episodios pueden ser claros, si hay
cualquiera de los 3 signos mencionados y en
especial si hay bloqueos a repetición. Pero hay
muchos casos en que el cuadro es oscuro
(inseguridad en la marcha, dolores mal loca-
lizados, etc.)
(3) Bloqueos. "Rodilla trabada"; "Rodilla que
me se sale y me la vuelven a poner en su lugar",
son los términos del jugador. Este signo es casi
sinónimo de lesión meniscal, mientras la Rx no
demuestre la presencia de cuerpos libres intra-
articulares, los cuales en realidad dan "bloqueos
frustros" (en general el enfermo se destraba él solo
moviendo la articulación).
En la Rx podemos localizar estos cuerpos libres
intraarticulares (faja de esquemas de fig. 8-94) principalmente
como debidos a: (1) artrosis, con formación de franjas sinoviales
y desprendimiento de osteofitos; (2) osteocondritis disecante
de Koenig, caracterizada por desprender un "poroto"
osteocondral de la superficie del cóndilo femoral interno; (3)
condromalacia de rótula, en que ocurre algo similar en su cara
posterior; (4) osteocondromatosis articular, proceso ya de tipo
tumores benigno con varios o múltiples "ratones articulares";
(5) osteonecrosis espontánea del cóndilo femoral interno, de
iniciación brusca dolorosa intensa en personas de más de
60 años de edad, en que a la Rx aparece a los meses de
evolución una típica imagen de aparente secuestro (fig.
8-94E) semejante al de Koenig, pero que no llega a
desprenderse; puede dar sensación de bloqueo, pero se
presenta a la edad de las artrosis, no a la de las rupturas
meniscales.
Nos ocuparemos en detalle de estas lesiones productoras
de cuerpos libres intraarticulares en Ortopedia por regiones.
Ver su ubicación en el Indice de materias.
Fig. 8-94. CAUSAS DE ..BLOQUEOS FRUSTROS" (RATAS INTFtAARTICULARES)
A o* Espira as
B
aguzadas
Pinzada
r__
■* sb
* Ratones
Artrosis Osteocondritis
Condromalacia
disecante de Koening
booksmedicos.org
La desinserción capsular (I) tiene su reborde
periférico en contacto con el paramenisco, que
tiene vasos y nervios (fig. 8-96). Por lo tanto, si
vuelve a recobrar su posición el menisco
desinsertado puede insertarse de nuevo a pesar
de haberse presentado un episodio típico de
bloqueo.
La ruptura longitudinal (II), la más frecuente
en las operaciones, no puede cicatrizar por falta
de vasos en la continuidad del menisco. Suele
agrandarse la ruptura con cada episodio,
adquiriendo el aspecto de una "manija de balde",
que puede desplazarse al espacio entre los dos
cóndilos (fig. 8-93, abajo).
Las rupturas parciales bulbosas (III) son el
resultado de combinarse un desgarro transversal
a uno longitudinal o a un asta desprendida,
quedando libre un colgajo meniscal que en el
continuo rozar se hipertrofia e interpone.
Cualquiera de estos 3 tipos de lesiones puede
originar un bloqueo. El bloqueo clásico es la
"fijación antálgica irreductible de la rodilla en
semiflexión". Más frecuente, sin embargo, es
hallar el "bloqueo de la extensión máxima",
observándose que el enfermo puede flexionar pero
no pasar de la extensión de 165° (fig. 8-93, abajo);
a ello se agrega, después de los episo-dios agudos,
que al intentar extenderla del todo pasivamente
se despierta un gran dolor (signo de Rocher,
fig. 8-95A).
(4) Episodios de parameniscitis con signos
meniscales. El paramenisco es la parte de la capa
sinovial que rodea la inserción periférica del
menisco, algo así como su meso (fig. 8-96).
Dijimos que tiene vasos y nervios (el menisco no),
de modo que cuando el menisco se pellizca,
tironea o rompe, no es el menisco el que duele
sino la distensión o desgarro de que ha sido objeto
el paramenisco. Como tiene vasos, su desgarro,
especialmente en el caso de desinserción capsular,
puede provocar hemartrosis. Y como tiene
Diagnóstico
E temprano por
artroscopia
No se desprende
Int.
Necrosis espontánea
(más de 60 años de
Osteocondromatosis
de rótula edad) (halo escleroso)
articular

nervios, su maltrato se traduce en dolorimiento al
examen de los signos meniscales.
Pero entendámonos bien. En un primer
momento suele doler toda la articulación; a los
pocos días sólo siguen doliendo los desgarros
importantes y recién son típicos los signos
meniscales (parameniscíticos). Pasado un tiempo
-digamos un mes- ya la parameniscitis no duele
más, de donde desaparecen los signos meniscales,
aunque el menisco siga roto. Por eso se habla de
"episodios de parameniscitis".
Los signos meniscales son muchos, con
múltiples apellidos y rebautismos. El orden que
aconsejamos en el examen físico es el siguiente.
Examen de las interlineas de rodilla bus-
cando signos meniscales ( ¡atención analizar la
fig. 8-97!)
a) Buscar signo de Rocher (fig. 8-95A).
b) Palpar interlínea interna en 4 puntos,
buscando en cada uno de ellos un signo meniscal
(Bragard, Bragard invertido, Boehler y Bado)
(fig. 8-97, izquierda).
c) Finalizar el estudio de interlínea interna
buscando el Steinmann.
d) Palpación de interlínea externa en unión de
tercio medio con posterior (en el resto de la
interlínea hay estructuras que alejan el menisco
del dedo examinador, fig. 8-97).
A continuación analizaremos punto por punto
(fig. 8-97).
(a) Signo de Rocher, colocando una mano
sobre cara posterior de pierna y otra mano sobre
cara anterior de muslo, provocar una hiper-
extensión forzada, que suele ser dolorosa en las
lesiones de mitad anterior de menisco. En algunos
libros figura como "signo de Ferrero".
(b) De los 4 puntos a examinar, comenzar por
Fig. 8-95. CINCO SIGNOS MENISCALES
ROCHER BRAGARD
Dedo Dolor +
A
B
Dolor +++
Dolor al extender
pasivamente del
todo la rodilla El dolor aumenta en
I la extensión
(Signo de
Ferrero)
I Se puede iniciar en
flexión o extensión
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 513
el primer punto anterior paratendinoso (por
dentro del tendón rotuliano), buscando dolor
nalgatorio en extensión y Bragard. Se identifica
con el pulgar el punto doloroso en la interlínea, si
lo hay; luego se pide al enfermo que flexione su
rodilla y se le pregunta si el dolor se atenúa o
desaparece. Si contesta afirmativamente, estamos
ante el signo de Bragard, que expresa lesión
parameniscal en el sector menisco anterior.
El signo de Bragard se explica porque en la
extensión el menisco (y paramenisco vecino) son
exprimidos hacia adelante y resultan plenamente
palpables para el dedo que investiga su dolo-
rimiento; en cambio, en la flexión ambas
estructuras se retraen hacia la profundidad de la
articulación y son menos accesibles palpa-
toriamente.
Puede ocurrir que el grado de dolor sea igual
en extensión y tlexión. Ante esa comprobación
nos orientaremos hacia un paquete adiposo
irritado por sinovitis traumática. El paquete
adiposo está apoyado sobre el menisco, pero no
se desplaza hacia adentro con la flexión (diríamos
que el paquete vive siempre a la calle en el primer
piso; y el menisco en planta baja y puede irse
hacia el fondo en la flexión).
A continuación pedimos al enfermo que
mantenga la rodilla en flexión cercana al ángulo
recto y palpamos el punto segundo ángulo
condilotibial (ángulo inferior interno del
"triángulo" de la rodilla, ver fig. 1-162). Se
investiga allí el Bragard con maniobra
invertida; si duele o duele poco en la flexión,
pero el dolor se exacerba en la extensión, estamos
ante una probable lesión meniscal-parameniscal
de este sector.
En tercio medio de interlinea interna (punto
tercero) se comienza palpando con rodilla en
STEINMANN
r- Sin tocar rodilla
Dolor en flexión Rotación externa
pasiva máxima pasiva para menisco
interno (provoca
Dolor de interlínea dolor si roto)
interna aumenta al
varizar (a ntibostezo)
booksmedicos.org
 514 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-96. PARAMENISCO Fig. 8-97.

Si novia! GULA PARA EL EXAMEN DE LAS INTERLINEAS
DE RODILLA BUSCANDO SIGNOS MENISCALES

SEIS MANIOBRAS INTERNAS (Rocher, Bragard,

Boehler, Bado , Steinmann)
UNA maniobra externa (para ojal del poplíteo)

P: paramenisco POSTERIOR
VASOS
Triángulo en negro: 'menisco
Cuarto sector
TERMINAR CON Menisco
STEINMANN profundo
no palpable

4° Dolor palpatorio w el'ol,‘

Bado (flexión
forzada)
toa' '
TERCER SECTOR
(MENISCO PALPABLE)
LADO INTERNO -' -(buscar dolor palpatorio)
(4 SECTORES)
Parte de menisco solo
3°
Dolor palpatorio LADO EXTERNO
(4 SECTORES)
Antibostezo-bostezo
Signo de Boehler

2° Sector
2° Dolor palpatorio
Telón del tensor de la
Bragard iniciado en
fascia lata (bandeleta
flexiónTERMINAR
iliotibial) no deja
CON STEINMANN
palpar
1° Paquete
el menisco
(Angulo) adiposo
(Angulo
1° Dolor palpatorio y TENDON
cóndilotibial)
Bragard ROTULIANO Menisco en
iniciado en extensón Profundidad
(no palpable)
COMENZAR CON ANTERIOR
ROCHER ( provoca Enfermo frente al médico, rodilla
extensión forzada) izquierda

flexión. Si hay dolorimiento, puede ser una lesión
meniscal de ese tercio o un desgarro parcial de
ligamento lateral interno (LLI) a nivel interlínea.
Para diferenciarlos se efectúa la maniobra
recomendada por Boehler: colocando la rodilla
en extensión se provoca un varo (antibostezo) y
luego un valgo (maniobra como para buscar bos-
tezo, ver figura 8-99). Con el varo comprimimos
menisco-paramenisco entre los dos huesos y
provocamos su dolor si están lesionados, a lo
que llamaremos "signo de Boehler o del anti-
bostezo" para su mejor recordación. Si pasi-
vamente realizamos una maniobra igual al bostezo
clásico y el dolor aumenta, nos orientamos hacia
un desgarro parcial del LLI, que es distendido
con esta maniobra.
No es frecuente que los desgarros incompletos
del LLI se produzcan a nivel interlínea, sino que
tiene preferencia por la inserción superior del
ligamento, con punto doloroso unos 3 cm más
arriba de la interlínea.
Nos falta investigar dolor palpatorio en tercio
posterior -punto cuarto- en extensión, después
en flexión moderada en ángulo recto; y luego en
flexión máxima pasiva, en que el médico investiga
el signo de Bado (de Montevideo) que al
determinar o exacerbar el dolor nos habla de lesión
del sector meniscal posterior, así como el Rocher
se refiere al sector anterior. Puede presentarse
también "bloqueo a la flexión máxima". Existe
además otra razón anatómica que el menisco se
palpe mejor en flexión: que en flexión los tendones
de la "pata de ganso" se van hacia atrás.
(c) Finalizaremos el estudio de interlínea

booksmedicos.org

interna buscando el signo de Steinmann. Rodilla
en ángulo recto, sin palpar interlínea, se fija el
muslo con una mano y con la otra se imprime al
tercio inferior de pierna una rotación externa. Si
aparece dolor, que se atribuye a la distensión de
menisco-paramenisco lesionado, hablamos de
Steinmann presente para el inventario del estado
actual.
(d) Palpación de interlínea externa. A esta
interlínea también se le reconocen cuatro sectores
(fig. 8-97): la anterior y posterior (1 y 4) en que
por su profundidad el menisco no está palpable,
la 2 (en que el tendón de la fascia lata, por
intermedio de la bandeleta iliotibial, impide su
palpación) y el sector 3 de menisco palpable
(buscar allí dolor palpatorio).
Hay 4 características del lado externo: (1)
Sintomatología de ruptura meniscal poco clara;
(2) necesidad de diferenciarlas del "síndrome del
ojal del poplíteo"; (3) ser localización de quistes
meniscales (4) y de meniscos discoides.
La sintomatología poco clara se debe al
predominio de lesiones IV y V de figura 8-93.
Diremos, de paso, que en la práctica se registran
7 lesiones de menisco interno por una del externo.
Estas dos últimas lesiones, y siendo el poplíteo
un músculo rotador interno en flexión, se
evidencian por el dolor que se provoca al
oponerse el médico a una mayor flexión activa
de rodilla (contracción del poplíteo) mientras se
la mantiene en rotación externa (roce contra ojal
distendido por la rotación pasiva opuesta a la
normal). Ver inserción poplíteo en TDP.
El quiste meniscal (fig. 1-171) es prácticamente
privativo del menisco externo y la infiltración que
provoca en éste obliga a la meniscectomía total.
Se ve mejor en 45° de flexión (extensión 0°). El
menisco discoide, también externo, que por
disposición atávica ocupa todo el platillo en lugar
de ser una medialuna, trae chasquidos en personas
de menos de 18 años (edad en que es rara aún la
rotura meniscal). El chasquido se percibe al final
de la extensión o de la flexión. Si duele extirparlo.
El profesor Dal Lago ha dedicado medulosos
estudios a las diferencias anatomoclínicas entre
los meniscos de la rodilla; y es el creador -
Lagomarsino y Dal Lago- del "síndrome del ojal
del poplíteo". Ver SAOT 11:23, 1946.
Finochietto ha insistido en que los chas-
quidos, cuando son intensos y se acompañan de
un brusco movimiento de flexión o extensión, o
cuando se oyen al provocar el cajón, son muy
sospechosos de lesión meniscal. Pero pueden ser
por muchas causas (incluso menisco discoide),
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 515
de modo que el médico práctico hará bien en sólo
registralos a beneficio de inventario.
(5) Esguinces de rodilla a repetición con
hidrartrosis (e hipotrofia de cuádriceps). Forma
parte del "síndrome meniscal", junto con los demás
signos considerados, que aparecen periódicamente.
Si aparece aisladamente es signo de un nuevo
episodio traumático-irritativo de la sinovial que no
llega a dar bloqueo franco. Su recidivancia, sola o
asociada a los demás signos, depone a favor de la
existencia de una lesión meniscal.
Diagnóstico. Como vemos, ningún signo es
demasiado patognomónico de la rotura meniscal,
ni aún de bloqueo (puede ser una vellosidad sinovial
hipertrofiada, por ejemplo) pero el conjunto
inventariado de los tres signos, cuando se presentan
periódicamente, o el antecedente de un cuadro
recidivante claro u oscuro, excluidas otras lesiones
por la Rx, inclinan a favor de la meniscopatía.
La RNM puede confirmar una rotura meniscal,
además de evaluar los ligamentos cruzados y lesiones
osteocondrales, como posibles lesiones asociadas.
La artroscopia, es el procedimiento terapéutico
de elección por medio del cual se hace la sutura
meniscal cuando la lesión longitudinal ocurre a
nivel del menisco sangrante.
En los desgarros bulbosos o en las lesiones
irreparables se extrae solo lo lesionado,
regularizando un nuevo menisco.
Artroscopia
Técnica desarrollada desde 1918 por Takagi
(Tokio) y por su discípulo Watanabe, consiste en
introducir bajo anestesia peridural una cánula de
4 mm en las ventanas externa o interna. Por cánula
interior se coloca la óptica (hay numerosos
modelos: Watanabe, Storz, Wolf), por ella se
conecta también la fuente de solución salina que
efectúa el estudio bajo lavaje continuo.
Diagnóstico diferencial
Debemos tener presentes en especial:
(1) Otros cuadros capaces de desprender
Fig. 8-98. A RT R OGRA F IA
Rupturas meniscales (2 imágenes). La principal indicación
de la artrografla de doble contraste es la condromalacia de
rótula (fig. 10-113). También es diagnóstica la artroscopia.
 516 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
cuerpos libres intraarticulares y de dar
bloqueos: la artrosis, la osteocondritis disecan-
te , la condromalacia de rótula y la osteocondro-
matosis articular. Generalmente, son "bloqueos
frustros", momentáneos, al escapar el "ratón
articular", no tan permanentes como los me-
niscales. Ver figura 8-94 y el detalle de cada uno
de esos temas en Ortopedia por regiones.
(2) Se debe efectuar además el diagnóstico
diferencial con otras afecciones que dan
chasquidos. El conceptci de chasquidos está
vinculado al de crujidos, resortes, saltos. En
materia de menisco externo lo más frecuente es
la rotura del cuerno posterior, lesión de síntomas
poco claros, para lo cual se suele investigar el
signo de Bado y el de Mc Murray (este último
chasqueante).
De acuerdo a Campbell, el signo de Mc
Murray se toma así: enfermo en decúbito dorsal
con cadera y rodilla en máxima flexión. El médico
palpa el sector posterior de la interlínea y con la
otra mano toma el pie. Se rota lo más posible la
pierna en el sentido contrario al nombre del
menisco; luego se extiende lentamente la rodilla.
El signo es positivo cuando al pasar el extremo
femoral sobre la rotura se provoca o se palpa el
chasquido.
Dijimos que el menisco discoide también da
chasquidos.
Finochietto ha descripto dos signos vin- antecedentes traumáticos. Veremos este proceso
culados a este proceso: la rodilla a resorte (resalto) más adelante en "Ortopedia por regiones".
y el salto de Finochietto.
La rodilla a resorte (o resalto), consiste en
que durante los movimientos voluntarios de
flexión o de extensión, al llegar a determinado
ángulo la rodilla es detenida bruscamente por un
obstáculo, vencido el cual el movimiento sigue
rápida y repentinamente con crujido. La pierna
salta como una hoja de cortaplumas, por lo general
sin dolor. Es debido a que el menisco externo está
desinsertado en su parte posterior; el resorte es
cuando pasa la mitad posterior desinsertada bajo
el cóndilo. Indica una lesión de una antigüedad
de por lo menos 3 años, plazo que ha tardado en
producirse la desinserción de la mitad posterior.
Se trata de un signo raro, generalmente entre
jovencitas, en menisco externo, con cruzado
íntegro, tanto en los movimientos activos como
en los pasivos.
El signo del salto de Finochietto consiste en
apreciar un salto táctil y audible, con dolor, al
hacer la maniobra habitual del cajón; al soltar la
tracción, vuelve a su sitio sin salto. Es producido
porque una fisura o desprendimiento del tercio
booksmedicos.org
posterior del menisco interno se entreabre y de
repente el cóndilo cae de él. Es más frecuente
que el resorte, en hombres de 20 a 30 años, en
menisco interno, con cruzado laxo o roto, con
desplazamiento pequeño del menisco y es signo
pasivo (no con la movilidad activa).
No todos los chasquidos son patológicos: los
hay por vacío ("mentiras" de la rodilla, a
semejanza de los de los dedos); por pasaje de
tendones sobre prominencias óseas (cuádriceps
sobre cóndilo femoral poplíteo, sobre cóndilo
femoral externo, bíceps sobre cabeza de peroné);
hay los "chasquidos esenciales" de los adoles-
centes", etc.
(3) Entre otras afecciones diversas a tener en
cuenta para el diagnóstico diferencial,
recordemos:
(a) Paquete adiposo hipertrofiado con
vellosidades pinzables entre los extremos óseos,
cuya extirpación cura el cuadro doloroso.
(b) El quiste de menisco externo (fig. 1 171)
-
se va extendiendo dentro de la estructura del
menisco, debiendo extirparse en bloque el quiste
y el menisco.
(c) La luxación recidivante de rótula puede
entrar en el diagnóstico diferencial de aquellos
casos poco claros en que se habla de que la rodilla
"se le sale". Se trata de adultos jóvenes,
especialmente mujeres, generalmente con
(d) Interlínea interna dolorosa de las
personas de edad. En estas personas la radio-
grafía comprueba con cierta frecuencia una
interlínea interna pinzada (fig. 8-94A), de bordes
esclerosados y con osteofitos marginales; y a la
clínica un rodete adiposo doloroso a ese nivel;
es decir, una artrosis. El tratamiento consiste en
esperar, indicando plantillas de pie plano, vendas
elásticas, calor, corticoides intraarticulares, onda
corta, adelgazar, etc. Si después de un buen tiempo
no mejoran, habrá que considerar la artroscopia,
regularizando las superficies meniscal y
osteocondrales por medio del shaver.
La artrosis, por lo tanto, puede simular un
menisco lesionado de varias maneras: dando ratas
articulares con bloqueos, una hidrartrosis, o una
interlínea interna dolorosa; pero son gente de otra
edad, generalmente por encima de los 50 años.
(e) Luxación tibioperonea superior reci-
divante, en personas de menos de 18 años (cura
sola a más edad); puede simular bloqueo o dar
chasquido.
(f) Desgarro horizontal menisco interno

(lesión de Smillie). Es afección de gente madura.
Se ha atribuido a un debilitamiento intersticial del
menisco por concentración, en ese sitio de
mucopolisacáridos. A su nivel se produce un
desgarro horizontal con
deslizamiento anormal de las ( En negro:
superficies entre sí, lo que
explica la sensación de
inestabilidad en la marcha que menisco
aqueja el paciente.
Lo más característico es: (1) dolor espontáneo
e hiperestesia local al acostarse de noche o
después de haber estado prolongadamente
sentado; (2) dolor palpatorio localizado detrás del
LLI, a veces notándose la extrusión meniscal; (3)
bloqueo a la extensión máxima (está ausente el
movimiento de tornillo necesario para la
extensión completa).
En un paciente de 50 arios de edad con cuadro
meniscal, la tendencia lógica es a pensar en
artrosis con interlínea interna dolorosa. Sin
embargo, estos casos (que en el 20 por ciento son
mujeres) curan espectacularmente después de la
meniscectomía.
(g) Indicación operatoria. El Dr. Barrera Oro
nos hace recordar que hay dos tipos de roturas
meniscales: las traumáticas y las degenerativas.
Las traumáticas en agudo se suturan y en las
crónicas se extirpa sólo lo lesionado.
Las degenerativas en personas mayores se
deben a un trastorno trófico del borde libre que a
veces requiere regularización.
Los signos meniscales nos ponen en la sos-
pecha diagnóstica pero de por sí, aisladamente,
no significan operación. En cambio todo cuadro
recidivante, claro u oscuro, a la corta o a la larga
justifica operar (explorar ambos meniscos).
Los episodios aislados se tratan como esguin-
ces o hidrartrosis.
Los casos bloqueados que no ceden al
tratamiento incruento constituyen la tercera
indicación operatoria.
Parece obvio aclarar que los bloqueos a
repetición indican operar, aunque no haya franco
síndrome doloroso.
Meniscectomía. Es el tratamiento lógico de
una ruptura que va determinando la artrosis por
episodios repetidos. Se practica por una incisión
pararrotuliana sobre la ventana de la rodilla.
Es una operación delicada reservada al
artroscopista.
En las asas de balde extirpar sólo el fragmento
central desplazado del menisco, aduciendo que
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 517
son frecuentes otros desgarros menos evidentes.
La meniscectomía parcial también para un
desgarro en maza. Es muy importante para la
pronta recuperación la gimnasia activa del cuádri-
ceps músculo tutor de la rodilla.
CONCEPTO DE LA UNION FUNCIONAL
CONSTITUIDA POR LAS ESTRUCTURAS
DE RODILLA
La de los músculos-cápsulas-ligamentos es
una unión tan estrecha y solidaria que actúan.
todos ellos en todos los movimientos, sitúe. -
nicamente; si bien cada uno de ellos, por su
anatomía, puede ser el obstáculo de primera línea
ante una fuerza de dirección determinada. Ante
un mecanismo indirecto que sobrepasa la
resistencia articular se rompe esa estructura de
primera línea, pero las demás a su turno se
seguirán resistíendo y desgarrando si continúa
ejerciéndose en toda su magnitud la cinergética
agresora.
No nos olvidemos que las lesiones aisladas
del menisco ocurren solo en el 10%, siendo en
general una consecuencia precoz de una
inestabilidad ligamentaria incipiente. Por eso hay
que tener siempre presente la posibilidad de otras
lesiones capsuloligamentarias asociadas a las del
menisco.
Estudiar separadamente la patología de los
ligamentos laterales y de los cruzados es bastante
artificioso; pero al que se inicia deben dársele
primero conceptos esquemáticos y recién después
afrontarlo con la complejidad de las lesiones
asociadas.
La patogenia de estas lesiones traumáticas es
casi exclusivamente por mecanismo indirecto.
En el fútbol, con pie apoyado o no, lo común es
que se provoque valgo de rodilla y rotación
externa (de tibia) con lo que se dañan más las
estructuras internas (menisco interno, LLI). Algo
menos frecuente es el otro mecanismo indirecto
principal, el de la desaceleración brusca habitual
en el accidente de esquí o de basquetbol, que
provoca varo-rotación interna, con mayor daño a
las estructuras externas (roturas de cápsula
externa, menisco extemo, etc.). Los dos cruzados
pueden sufrir daños en ambas circunstancias.
Al examinar una rodilla con las maniobras
clásicas de bostezo y de cajón habría cuatro
respuestas esquemáticas ante su hallazgo. El
bostezo interno sería por rotura de LLI, el bostezo
externo por rotura del LLE, el cajón anterior por
rotura del LCA y el cajón posterior por rotura del
 518 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
LCP. Conviene recordar el esquema, aunque sea
inexacto por varios motivos, como veremos.
Como siempre, abordaremos el tema desde lo más
simple a lo más complejo
3. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS
LIGAMENTOS LATERALES DE
RODILLA (LLI y LLE)
Las rupturas no suturadas de estos ligamentos
cicatrizarán diferenteniente según sea su
configuración anatómica. Los Ligamentos
acintados (como el LLI y las cápsulas) se unirán
mediante un "puente cicatricial", es decir,
quedarán unidos de nuevo. Los Ligamentos
cordoniforme ( LLE LCA , LCP) más
probablemente queden sin cicatrizar,
representados por dos muñones retraídos
separados.
Al cumplir los tres meses de estas lesiones se
evaluarán las secuelas y podrá ser conveniente
una "reconstrucción", mucho más exitosa que lo
que podía haberlo sido la "reparación inicial".
Nos ocuparemos de estas secuelas en el tema
"rodilla inestable postraum ática".
Por lo antedicho en lesiones recientes la
comprobación de un bostezo franco es de parti-
cular valor: indica la necesidad de una operación
a distancia. Por eso insistiremos en esa maniobra
de bostezo, por su gran valor práctico.
MANIOBRA DEL BOSTEZO
Se llama bostezo a la apertura anormal de
una articulación en su cara lateral.
En la práctica, el bostezo se busca por
angulación forzada de la rodilla y puede ser
interno o externo, por ruptura de ligam entos.
Se debe tener la precaución al colocar las dos
manos en la forma del esquema de la figura 8-99.
Fig. 8-99.
A
Bostezo
Bostezo leve marcado
BOSTEZOS
booksmedicos.org
El bostezo se denota clínicamente por la forma como
se abre y se ciena la interlínea; al cerrarse, el choque
puede ser hasta audible.
En casos de traumatismo reciente, esta maniobra
es dolorosa. Previamente a buscar el bostezo es
necesario efectuar la punción articular y la anestesia
local del sitio de ruptura.
El bostezo debe confirmarse con la radiología
(bostezo radiográfico, fig. 8-99D).
Si bien en extensión incompleta (en 150°, flexión
de 3n existe normalmente una leve inestabilidad
lateral, un bostezo franco en esa posición (y no en
extensión completa) denota en principio la ruptura
parcial aislada del LLI (del lado externo, de la cápsula
externa). Es esencial comparar con el otro lado, el
supuesto sano.
En cambio, el bostezo presente en la extensión
completa (180° o Oo) indica ruptura total del LL. Si la
separación no es marcada, puede ser ruptura sólo del
LL; si es grande, indica aso-ciación con ruptura de
cruzado o cruzados (para muchos, el desgarro se
extiende también a parte de la cápsula posterior).
Todo bostezo en extensión indica lesión grave y
casi seguramente del resorte quirúrgico.
Como veremos, su grado permite suponer la aso-
ciación de lesiones.
Una gran separación radiográfica entre espinas
tibiales y escotadura intercondílea sugiere lesión de los
cruzados; la misma interpretación tiene un bostezo de
más de 30°.
Otro parámetro (de valor muy relativo) es admitir que
la ruptura aislada del ligamento lateral no determina
bostezos que excedan el centímetro a la Rx; si es de
más del centímetro, está asociada la ruptura de uno o
los dos cruzados.
Para rupturas del ligamento lateral externo
(menos frecuentes) una mano debe colocarse en
cara interna de muslo y la otra llevar hacia adentro
c
\—/
Bostezo clínico en Bostezo Rx
extensión (pierna (bajo anestesia
fuera de camilla) si reciente)

la pierna. Si se comprueba bostezo externo, inves-
tigar si el paciente puede extender activamente
Sus dedos hacia dorsal en pie: es frecuente la
asociación lesional del nervio ciático poplíteo
externo con el desgarro del LLE.
ETIOPATOG ENIA Y GRADOS DE LESIÓN
Por mecanismo directo se producen estas
rupturas por forzamiento lateral que tiende a
angular la rodilla, como ocurre en - la figura
8-100 (por paragolpe de automóvil). Por el mismo
mecanismo puede producirse una fractura del
platillo tibial externo; o ambas lesiones combi-
nadas (fig. 8-100B).
Más frecuente en la práctiéa actual es el
mecanismo indirecto
Ya se dijo anteriormente que hay dos principales:
-el de valgo y rotación externa forzados, pro-
pios del fútbol y del rugby. con tendencia a dar
Lesiones internas (mediales);
-el de varo y rotación interna forzados, más
propio de I a desaceleración del esquí o del
basquetbol, con tendencia a determinar lesiones
en el sector externo.
Anatomía patológica. El ligamento en sí
puede estar (fig. 8-101) ; (a) desgarrado en su
continuidad (ruptura); (b) desinsertado en
cualquiera de sus dos inserciones; (c) o existir
arrancamiento de su inserción ósea (avulsión).
En lesiones inventeradas puede estarse (d)
elongado. El más importante de estos arran-
camientos es la avulsión de la cabeza del peroné
(Fig.8-102,VI) con eventual parálisis del nervio
ciático poplíteo externo ("síndromede Harry Platt").
Grados de lesión. De acuerdo a Boehler hay
Fig. 8-100.
A
(Son más fre- Por el mismo meca-
cuentes los nismo puede aso-
mecanismos ciarse una fract. de
indirectos) plt. tib ext.
Rotura por paragolpe auto
sobre rodilla en extensión
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (1.P.K.) - i19
cuatro grados; y agregamos nosotros como cinco
y seis, dos lesiones complejas importantes: la
triple lesión de O'Donoghue para LLI y el
síndrome de Harry Platt para el LLE.
(I) Grado I: d istensión. "Pinchazo" brusco en
el momento, el paciente puede seguir actuando,
dolor intenso recién a la noche, provocado local y
a la abducción de rodilla, a veces extensión
limitada a 160° (no confundir con menisco
bloqueado). No hay bostezo radiográfico. Es el
Tratamiento del esguince simple. El sitio de
distorsión más frecuente es la inserción superior
del LLI, conocido enBariloche como "lesión del
esquí"
En efecto, lo más frecuente de hallar en la
práctica es el punto exquisitamente doloroso
sobre la inserción superior del LLI, a un nivel
aproximado de 3 cm por arriba de la interlínea
articular (flecha de fig. 8-120 I). Este punto
doloroso no debe confundirse con el originado
por una lesión meniscal, que se localiza en
interlínea articular. Diremos, de paso, que para
localizar la interlínea basta recordar que
doblando un poco la rodilla (poniéndola en 160°)
el pico de rótula se coloca al nivel horizontal de
dicha interlínea.
En estas lesiones con LL no totalmente
desgarrado el enfermo tiende a mantener la
rodilla en 160°, sin extenderla totalmente (esto
último le traería dolor al distender el LL
desgarrado). Como esa extensión incompleta es
la posición más típica del bloqueo meniscal, es
importante buscar el sitio de máximo dolor (en
interlínea o más arriba) para el diagnóstico
diferencial.
Como tratamiento del esguince y de acuerdo
a la intensidad sintomatológica bastan en general
2 semanas de vendaje elástico o algodonado o
férula ballenada. con reiniciación más o menos
precoz de la deambulación, de acuerdo al grado
Fig. 8-101.
LESIONES ANATONIOPATOLOGICAS
a: roturas propiamente dichas.
b: desprendimientos (en su inserción)
c: arrancamientos ( -avulsiones -)
d: elongación (puente cicatricial)
e: arrancamiento a la Rx (cabeza peroné y parcelar interna)
 520 - Tratado de Traumatología p Ortopedia

de dolor. Puede ser necesaria una calza de yeso.
La gimnasia de cuádriceps es fundamental aquí
corno para cualquier lesión de rodilla; es un
aspecto muy importante que a menudo se om ite
en la práctica.
(2) Grado II: distensión ligamentaria con
rotura parcial. El cuadro clínico Comprende
bostezo a 30°,(y no a la extensión completa),
equimosis y derrame articularla leve flexión de
rodilla suele ser debida -a la hemartrosis,(posición
de mayor relleno articular) o a la causa antálgica.
(para no distender ligamento parcialmete roto).
Esa actitud puede hacer pensar en bloqueo
meniscal (diferenciar por sitio palpatorio de
máximo dolor).
Boehler aconseja aplicar férula de Braun y
vendaje algodóncompresivo o elástico la primera
semana, con ventual evacuación de una
hemartrosis dolorosa. Seguir luego con yeso, ahora
en extensión de rodilla por tres semanas o con
inmovilizador (férula)
(3) Grado III: ruptura ligamentaria lateral
aislada. En realidad, puede ser ruptura, despren-
dimiento o arrancamiento. Hay dolor intenso con
equimosis, tumefacción, choque rotuliano,
bostezo moderado tomado en extensión com-
pleta. A diferencia con el grado II, la extesión
de rodilla generalmente no está limitada, dado que
el desgarro es completo y que la cavidad sinovial
abierta drena sobre los espacios vecinos sin
localizar el derrame. Hemos fijado el alcance del
término "bostezo moderado" al detallar las
implicancias de ese signo.
(a)Tratamiento. Yeso (calza o cruropedio)
al tercer día y deambulación. Este yeso se lleva 4
semanas.
Claro que si hay ar•ancamien to óseo con
desplazamiento evidente se comprende que el
tratamiento no puede ser incruento.
, Mientras tanto, infiltración con novocaína y
(4) Grado IV: ruptura del LLI y de uno o
Los dos cruzados. Ya se dijo que una apertura de
más de un centímetro al bostezo en extensión hace sin rastros ni secuelas; (3) hay además movilidad
presumir esta lesión asociada.
Tratamiento. Inmovilización por 4semanas.
esperara luego la rehabilitación de la rodilla, 4. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
adquirida una buena movilidad y sin derrame CRUZADOS (LCA y LCP)
articular (lo cual lleva unos meses), reconstruir el
ligamento cruzado anterior.
Esperar la reparación natural y espontánea de los
ligamentos laterales y luego reconstruir el o los
ligamentos cruzados.
En las rupturas del lado externo se ve en la
práctica que en los bostezos leves (sólo está
dañada la cápsula externa) la marcha suele ser
buena, posiblemente porque el valgo fisiológico
y un buen cuádriceps ayudan a compensar esa
deficiencia. Pero en los desgarros graves externos
es habitual que a las roturas de cápsula y LLE se
agreguen las de los músculos bíceps y poplíteos
(con sus expansiones); sucede así que al abrir el
plano superficial se visualiza directamente la
cavidad articular (Ottolenghi).
(5) La triple lesión de O'Donoghue: ruptura
del LLI, LCA y menisco interno, fig 8-102 V).
En esta asociación lesional sólo se repara el
menisco. El LLI cicatrizará espontáneamente
quedando el LCA para la posterior reconstrucción.
(6)La ruptura del LLE. ( o arrancamiento de
cabeza del peroné)con ruptura capsular, desinserción
del tendón del bíceps crural y lesión del nervio
ciático poplíteo externo. Se efectuará la reparación de
los elementos lesionados.
Interesa destacar que ante un bostezo externo
acompañado de parálisis o parestesias en territorio
del ciático poplíteo externo es necesario proceder a
la reparación quirúrgica precoz El pronóstico es
generalmente malo, por la secuela paralítica si a los
6 meses no hay recuperación nerviosa, se aconseja
practicar la artrodesis a lo Lambrinudi o el transplante
del tibial posterior. (ver complicaciones nerviosas) para
suprimir el estepaje.
Enfermedad de Stieda-Pellegrini (fig. 8-104)
Parece ser por desinserción superior del LLI y
calcificación del hematoma subperióstico, dando
una sombra lineal paracondílea femoral (ver figura
8-104). Hay tres casos (1) el hallazgo a la Rx, sin
síntomas; no hacer nada; (2) dolor neto sobre la
calcificación; no operar durante su período de
maduración, pudiendo extirpársela recién al año.
corticoides o radioterapia.
Lo habitual es que antes del año desaparezca
anormal, que requiere operación independiente.
SIGNO DEL CAJON
El signo del cajón anterior indica en princi-
pio una laxitud, desprendimiento, arrancamiento

booksmedicos.org
 traumatología por Regiones (T.P.R.) - 521

Fig. 8-102. LESIONES DE LIGAMENTOS LATERALES (GRADOS Y ASOCIACIONES)

GRADOS III GFtADOS IV GRADOS V GFIADOS VI

GRADOS I y II

't
a.
Li

411>
1 1 s.',
"...\
I. Esguinces: el más Bostezo leve en Bostezo marcado Triple lesión (LLI
común es la lesión extensión. más LCA más
en extensión
de esqur(flecba) Rotura aislada de (más de 1 cm menisco interno). Nervio CPE lesionado
II. Rotura incom- lig. lat cruzados en de separación) Hablar de grado más rotura LLE o
pleta (derrame, continuidad. Asociación con VyVI noes arrancamiento de la
bostezo a los 30° y Es aconsejable rotura uno o dos nomenclatura cabeza del peroné
no en extensión) operar. cruzados clásica (Harry y Platt)

o ruptura del ligamento cruzado anterior de
rodilla que, como se sabe, frena normalmente el
deslizamiento anteroposterior de los extremos
articulares de la misma, aparte de su acción de
limitar el recurvatum.
Cuando la acción del LCA no se ejerce, el
reborde anterior de la epífisis tibial puede ser
llevado hacia adelante, mareándose su relieve
bajo la piel "como un cajón que sobresale del
mueble al tirar de él" (cajón clínico, fig. 8-105).
Para su obtención el médico coloca la rodilla
del enfermo en unos 80° y trata de forzar la epífisis
superior de tibia hacia adelante:
a) Con sus dos manos (algunos entrelazan sus
dedos). En este caso el médico se sienta sobre el
pie del enfermo para mantener los 80°. A veces
la sensación es también auditiya. Es importante
Fig. 8-103. Fig. 8-104.
colocar ambos pulgares en los costados de TAT,
puntos donde actuarán tanto para provocar el
cajón anterior como el posterior.
b) Con una mano. En este caso la otra mano
fija el pie sobre la camilla.
Colocadas las manos para hacer la maniobra,
es necesario previamente asegurarse que los ten-
dones de los isquiosurales están relajados, para
lo cual se los comprime y se dice al enfermo que
trate de relajarlos.
Este signo puede confirmarse radiográfica-
mente (cajón radiográfico).
Las comprobaciones quirúrgicas nos enserian, sin
embargo, que en muchas rodillas sin cajón
evidenciable hay rupturas de ligamento cruzado
anterior. Lo que sucede es que si el resto del aparato
capsuloligamentario (y en especial la cápsula
posterior) está indemne se suple la deficiencia del
cruzado y no hay cajón. En otras palabras, en casos
no recientes, el cajón traduce lesión del ligamento
cruzado asociada a laxitud capsular. La laxitud
articular por sí sola, puede dar un "esbozo de cajón".
Igual concepto reza para LCP.

¿„9 La ruptura del ligamento cruzado posterior

se busca en igual posición de 80'; hay que colo-
car los pulgares sobre TAT, abrazar la pantorrilla
con el resto de la mano y empujar hacia atrás la
epifisis tibial (cajón posterior, como si el cajón
de un mueble se metiese demasiado en el fondo).
REPARACION Los fascículos CALCIFICA- En las lesiones inveteradas o en rodillas indo-
ROTURA LLI Y del LLI suelen CION DE loras, los cajones se buscan en 80°. Pero en le-
LESIONES estar desgarra- STIEDA-
PELLEGRINI
siones recientes el dolor presente aconseja
ASOCIADAS. Se dos a distinta
requiere vía amplísima altura (suturar (paracondílea tomar los cajones en extensión incompleta; con
para explorar por separado) interna) una mano en cada extremo óseo se busca provocar
"todo -el compartimiento el desplazamiento anteroposterior respectivo.

booksmedicos.org
 522 - Tratado de Traumatología. y Ortopedia
Fig. 8-105. CAJON ANTERIOR (en principio
por ruptura LCA)
lsquio-
surales
Dedos
en corva
ANATOMÍA DE LLCC (fig. 8-106).
Estos ligamentos se extienden desde tibia
(espacio medio interplatillar) a los cóndilos fe-
morales. Deben su nombre a que se entrecruzan
entre sí tanto en el plano frontal como en el sagital
Dijimos que como esquema conviene aceptar
que las rupturas del LCA determinan cajón
anterior; y las del LCP, el cajón posterior.
Clasificación de las lesiones de los cruzados
Hay lesiones puras y asociadas; cada una de
ellas puede ser reciente o antigua. De allí que haya:
(1) pura reciente; (2) pura inveterada; (3) asociada
reciente; (4) asociada inveterada.
(1) Puras recientes de LCA. Por su forma,
se ve que puede ser roto por gran deslizamiento
de tibia hacia adelante (fig. 8-105); o por
hiperextensión de rodilla, siendo esto último lo
más frecuente.
La hemartrosis disimula los síntomas; hay que
punzar y buscar el cajón clínico y radiográfico.
Existen dos situaciones diferentes: (a) el
arrancamiento de la espina; (b) la rotura o
desinserción del ligamento (figs. 8-107 y 8-108).
El primero es más propio del adolescente; la
segunda, del adulto.
(a) El arrancamiento de la espina tibial no
pasa inadvertido, ya que la radiografía lo señala.
booksmedicos.org
Misma toma
para buscar
cajón post.
Maniobra '
a dos manos
entrelazadas
Pie bajo nalga. Nalga
del médico aprieta pie
CAJON POST.
en principio por
rotura LCP. Pul-
gares del médico
Una mano tija pie empujan hacia atrás
En rigor de verdad, no se desprende la espina sino
la inserción del cruzado; pero así se llama a esta
lesión. Boehler busca la reducción en
hiperextensión y empujando el extremo tibial
hacia atrás; aplica calza de yeso en 180° dos
meses; si no consigue reducir, opera. Campbell
ancla la inserción a la tibia mediante dos hilos
pasados a través de una perforación en TAT (fig..
8-109). El arrancamiento puede dar alguna vez
bloqueo al correrse a un costado.
(b) Las roturas recientes aisladas del
ligamento cruzado anterior son raras; y suelen
pasar inadvertidas. Los casos puros son infre-
cuentes, lo habitual es encontrarnos con el cajón
en el transcurso del tratamiento de otra lesión
reciente.
Si no se efectúa tratamiento puede sobrevenir
una rodilla floja y artrósica, porque el ligamento
no se coapta ni se cicatriza, pero que cicatriza la
cápsula posterior y mantiene la solidez articular.
(2) Puras inveteradas. Se manifiestan por el
signo del cajón. Sin embargo, muchos autores han
comprobado en operaciones efectuadas por
meniscopatía, que la ruptura del LCA existía en
el 20 por ciento de lo casos de lesión meniscal; y
que de ese 20 por ciento solo una tercera parte
presentaba cajón clínico en el estudio preo-
peratorio. Por lo tanto, pueden existir roturas del
LCA sin cajón clínico. Por otra parte, se ha
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 523

Fig. 8-106. LIGAMENTOS CRUZADOS (trayecto e inserciones)

ANT

Extremo femoral Extremo tibial

inferior superior
Rodilla, vista Corte sagita! por
(visto de abajo) (visto de arriba)
de atrás espacio intercondíleo

comprobado que el "esbozo de cajón" traduce
laxitud articular y no del LCA.
Se considera actualmente que el comprobar una
ruptura del LCA significa una amenaza futura
para la estabilidad de la rodilla. La pérdida de su
función estabilizadora del desplazamiento
anteroposterior, de las rotaciones y de la
hiperextensión facilita el debilitamiento progresivo
de las demás estructuras y que se desemboque en
una rodilla inestable. El diagnosticar "rotura de
cruzado o cruzados" implica actualmente
operación.
(4) Rupturas asociadas inveteradas de LCA.
Aquí corresponde proceder según lo aconsejado en
"rodilla inestable", efectuando una reconstrucción
integral de todas las estructuras dañadas.
(5) Lesiones del LCP. Tanto para sus tipos
puros o asociados, recientes o antiguos, se
procede por analogía a lo especificado para LCA.
Sus lesiones aisladas es dudoso que existan,
lo habitual es que se asocien con lesiones internas
o externas. También es probable que estando
indemne la cápsula posterior no haya bostezo
posterior, a pesar de estar roto el LCP. La
artroscopia puede aclarar las dudas. Su reparación
es tan o más importante que la del LCA.
Recordemos que el LCP íntegro es condición
indispensable para que haya inestabilidades rota-
torias. Por otra parte, esta estructura limita la
rotación interna; por eso no puede haber rotación
interna patológica si no está roto el LCP.
Profundizaremos estos puntos al tratar "Rodilla
inestable".

Fig. 8-107. Fig. 8-108. Fig. 8-109. REPARACION DE LIGAMENTOS CRUZADOS

FRACTURAS ESPINAS RUPTURA LC

Es dificil que no haya que
reparar otras estructuras

Repararla
quirúrgica-
mente lo
antes posible

Reinserción de cabo (Túnel como el de A) Reinserción de

Constituye una
dista! (o de Sutura de ruptura en su desprendimiento proximal
amenaza para
la estabilidad arrancamiento de continuidad
articular futura espina)
Conviene tensar los hilos al final (en la misma posición del yeso postoperat.)

booksmedicos.org
 524 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-110. Ant.
Reinserción cápsula Una de las formas
posterior en tibia por túneles de reinserción del
óseos dobles LLI
5. RODILLA INESTABLE
POSTRAUMATICA
El término "inestable" da idea de "movilidad
anormal (patológica)" y de "inseguridad en el
apoyo" durante la bipedestación y la marcha.
Se puede llegar a una rodilla inestable por va-
rias causas: esqueléticas (un tabético con un
platillo tibial desmoronado, por ejemplo), por
insuficiencias musculares (verbigracia por
poliomielitis), por interposición entre los
extremos articulares (menisco, ratón articular),
por lesiones inveteradas del aparato capsulo-
ligamentario, por operaciones fracasadas, etc.
Pero la jerga de la especialidad, que tiene términos
tan indefendibles como ortopedia, hombro
doloroso, coxalgia, etc., da por sobreentendido
que lo de "rodilla inestable" se refiere más
especificamente a las deficiencias crónicas en el
sector capsuloligamentario (lo escrito en negrita
más arriba).
Ya hemos visto en Meniscopatías que una
inestabilidad crónica se traduce por molestias y
limitaciones funcionales de diverso grado (en la
marcha en terreno llano, al subir escaleras o rampas,
o sólo al exigirla en los deportes). Son habituales
las claudicaciones súbitas, la sensación de
inseguridad, los chasquidos, los esguinces y
derrames a repetición. Son además inherentes al
cuadro la facilidad para los microtraumatismos, las
reacciones inflamatorias repetidas, la elongación
progresiva de las estructuras (que va agravando cada
vez más la inestabilidad), la artrosis siempre mayor.
Nosotros aquí hemos consignado lo más cohe-
rente, que quizá no sea lo más verdadero. Hecha
esta salvedad, nos referiremos sucesivamente a:
(I) detalles anatómicos de interés; (II) función
articular y de cada elemento; (III) las siete
maniobras semiológicas; (IV) signología presente
y su encuadre en los tres tipos de inestabilidad;
(V) soluciones quirúrgicas.
booksmedicos.org
I. RECORDACION ANATOMICA
En la fig. 8-111, rodilla vista desde adentro,
hemos rayado oblicuamente la cápsula interna,
reforzada por el LLI (un haz superficial con fibras
que desbordan hacia atrás en triángulo, un haz
profundo que se señala en la figura 8-112). Este
haz profundo tiene fibras que lo vinculan al
menisco. La pata de ganso cruza diagonalmente
la zona (sólo representamos la inserción tibial).
Por detrás, la inserción en cruz del semimem-
branoso, cuyo haz anterior incursiona sobre el
triángulo citado.
En la figura 8-112 (corte a nivel de meniscos),
en el centro, por delante de las espinas tibiales,
se inserta el LCA, algo por dentro de la línea
media. Más atrás entre las astas meniscales
posteriores (casi como naciendo del extremo del
menisco externo), ubicamos el LCP, algo por fuera
de esa línea media; es poderoso, casi el doble del
grueso del LCA. Del lado externo se advierté la
posición bastante posterior del LLE, al punto que
sus funciones de estabilizador lateral son asumidas
directamente por la fuerte cápsula externa. Más
adelante, la bandeleta iliotibial (BIT) refuerza en
ciertas posiciones a esa cápsula externa.
En la figura 8-113 (rodilla vista desde afuera)
se esquematiza ante todo la "encrucijada de los
seis elementos" que ya conocemos (siete con el
poplíteo). La importante cápsula externa, heroína
poco protegida, está rayada oblicuamente.
En la figura 8-114 la fuerte cápsula posterior
está oculta por algunos de sus refuerzos: del lado
interno el complejo fibroso de la inserción en cruz
del semimembranoso (con sus tendones directo,
recurrente y anterior); del lado externo el
ligamento poplíteo arqueado (por debajo del cual
penetra el músculo poplíteo al ámbito articular) y
el bíceps crural. El poplíteo y el bíceps refuerzan
el sector con expansiones fibrosas. Cada cóndilo
dispone, además, de una "cáscara fibrosa
posterior".
II. FUNCION ARTICULAR
Y DE CADA ELEMENTO
Normalmente la extensión de rodilla se acompaña:
a) De una leve rotación, que es mayor en los últimos
15° de extensión. Es el llamado "movimiento de tomillo",
con eje sobre alguno de los cruzados ( ¡dudas de cuál!), que
asegura mejor la estabilidad articular para el apoyo en
extensión completa.
b) De un valgo que, siendo mayor durante el recorrido
en los 15° de extensión se reduce a los 10-15° del valgo
fisiológico.
c) De un desplazamiento hacia atrás de tibia. Ello hace
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 525

que en la extensión máxima los cóndilos femorales apoyen
en la parte anterior de los platillos tibiales.
d) De la distensión de la cápsula posterior y tensión
máxima del LCA y de los ligamentos laterales, que hacen
estable la rodilla para su función en el máximo de apoyo.
La flexión de rodilla se acompaña:
a) De una desrotación en el sentido contrario
(desatomillamiento).
b) De aumento del valgo.
e) Del desplazamiento de la tibia hacia adelante, que es
máximo a los 90°.
d) Del aflojamiento de los ligamentos (menos del LCP,
que se mantiene moderadamente tenso en todas las
posiciones). Es decir que normalmente la flexoextensión
se acompaña de cierta rotación, angulación y
desplazamiento anteroposterior. En la flexión, la rodilla
puede desplazarse pasivamente en moderada medida en la
extensión completa no.
Como se deduce del complejo de Putti, en la actitud
erecta el eje del peso del cuerpo pasa algo por delante del
centro de la rodilla, por lo que toca en especial a sus
estructuras de retención posteriores al evitar la

ig. 8-111. Fig. 8-112. ANT

Tendón
(desde (corte rotuliano LCA
adentro) horizontal)
0111/10/11
Cápsula

44
A`1

LLE

Popl.

Semimem-
branoso LCP

Pata
de ganso

Fig. 8-114.
D.on
Fig. 8-113.
(corva)
Gemelos

(desde
a fuera)

LLI

Semimem-
branoso

booksmedicos.org
 526 - Tratado de Tratimatolokia y Ortopedia
hiperextensión. La cápsula posterior es especialmente fuerte
en los deportistas.
Existe una correlación funcional estrecha entre los
ligamentos activos (músculos) y los pasivos (cápsula y
ligamentos. incluyendo entre ellos a los meniscos). La
distensión capsuloligamentaria da lugar a reflejos que
de inmediato provocan la contracción muscular que
defiende a las estructuras pasivas de ser desgarradas. Por
otra pane, la acción muscular se vuelve inefectiva si no existe
como base una buena contención articular suministrada por
la cápsula y. ligamentos.
En otras palabras, si bien la acción muscular es
importante para manténer la estabilidad de la rodilla, en
especial la del cuádriceps, no alcanza nunca a solucionar
las deficiencias del aparato capsuloligamentario cuando son
de grado severo.
En cuanto a la función de cada elemento de este aparato,
debemos decir que en realidad todas sus estructuras
colaboran en mantener la estabilidad en todos los planos.
Pero para cada forzamiento en determinada dirección,
al2unas de ellas son máS fundamentales para contrarrestarlo.
Por eso, en las lesiones por forzamiento, algunas estructuras
se afectan poco y otras se rompen del todo; sólo la
exploración operatoria o los exámenes especiales (tal,RMN),
permiten inventariar la realidad del daño. Aplicada la fuerza
agresora sobre la rodilla, van cediendo las estructuras que
son primera línea para oponerse al movimiento ocasionado,
para ir fusionándose luego las demás en un orden ya bastante
conocido. Veamos entonces la importancia de mayor a
menor de cada estructura de este aparato para salvaguardar
la rodilla de cada actitud anormal.
A. Para mantener la estabilidad en extensión (es decir,
para evitar el recurvatum): (1) LCA; (2) cápsula posterior y
sus refuerzos; (3) LCP; (4) ligamentos laterales, en especial
el LLI.
B. Para evitar la hiperflexión: ( I) parte anterior del LL I;
(2) cápsula anterior (es delgada); (3) aparato extensor de
rodilla. (Esta estabilidad para la flexión es menos importante
que las otras).
C. Estabilidad interna (para evitar bostezo interno, es
decir, el valgo): (1) LLI; (2) LCA; (3) LCP. En el bostezo a
30° se relajan las fibras oblicuas posteriores del LLI, figura
8-1 I I.
D. Para evitar el bostezo externo (varo): (1) cápsula
externa (en 30° también bandeleta iliotibial); (2) si la fuerza
es mucha, recién intervienen el LLE y los tendones vecinos
(bíceps, poplíteo) y los dos cruzados, de modo que las
lesiones graves extemas toman casi tantas estructuras como
una luxación traumática.
E. Estabilidad anterior (para evitar el cajón anterior).
El LCA es el protagonista principal con rodilla en extensión.
En 90° comparte esa función con el LLI, el LCP y la cápsula
posterior.
F. Para evitar el cajón posterior: LCP más cápsula
posterior (con sus refuerzos). La lesión aislada de uno de
ellos no permite evidenciar cajón.
G. Para evitar rotación externa (de tibia) mayor a la
normal: (1) LL1; (2) LCA; (3) cápsula posterointerna; (4)
cápsula anterointema y el alerón rotuliano interno. Es sabido
que las estructuras que frenan la rotación externa son
fundamentalmente las internas; y v iceversa. Ante el
forzamiento, se van desgarrando las estructuras en el orden
citado, a medida que sigue actuando el mecanismo agresor,
casi siempre indirecto.
H. Para evitar rotación interna excesiva, se resisten:
(I) cápsula externa; (2) el LCP y (3) el LCA. El LCP se
booksmedicos.org
tensa al máximo y es el principal bloqueador de la rotación
interna. El LCA actúa del mismo modo cuando la rodilla
está en extensión; (4) LL E y estructuras vecinas (fig. 8-1 13).
Lo que complicó los conceptos clásicos a este respecto
fue que el LCA fue destronado de su papel funcional
preeminente, para dársele gran importancia al LCP, hasta
entonces muy segunda figura. Se acepta actualmente que el
LCP es el más celoso y firme de los ligamentos, ya que
perrnanece tenso en cualquier posición y desplazamiento
de la rodi I la. "Mientras esté íntegro no puede haber
desplazamientos patológicos lineales puros en una rodilla
inestable, sino que habrá siempre un componente rotatorio
asociado, al actuar el LCP como eje" (Deltoro).
Resulta así que han aparecido "inestabilidades
rotatorias", que se manifiestan especialmente al buscar el
cajón anterior y posterior en diferentes posiciones, como
veremos a continuación.
III. LAS 7 MANIOBRAS SEMIOLOGICAS
1.Maniobra buscando valgo (bostezo interno)
en extensión y en 30° de rodilla.
2. Idem para el varo (bostezo externo).
3.Maniobra buscando cajón anterior: en
extensión completa, maniobra de Lachman y en
flexión de 90° de rodilla, con la pierna en rotación
neutra, rotación externa y rotación interna.
4. Idem buscando cajón posterior (mismas
maniobras) y test de Godfrey.
5. Maniobra para evidenciar inestabilidad
anteroextema Pivot shift ("salto" de S locum).
6. Búsqueda de recurvatum.
7. Búsqueda de recurvatum asociado a rotación
extema de pierna.
Ya nos hemos referido a las cuatro primeras
maniobras. Puede ser conveniente disponer de un
ayudante que fije bien el muslo mientras se rota
la pierna.
La maniobra de Godfrey completa la maniobra
4. Puede ocurrir que la misma pierna, existiendo
lesión grave de LCP y cápsula posterior, se haya
desplazado por el propio peso hacia atrás (cajón
posterior espontáneo). A partir de esa posición no
podrá provocarse manualmente un desplazamiento
posterior, que ya ha llegado al máximo. Para aclarar
esa situación Godfrey ha propuesto el siguiente test:
con el enfermo en decúbito dorsal, caderas y rodillas
en 90°, el médico sostiene ambos pies con sus manos.
Comparando ambos lados es más fácil comprobar
así si existe hundimiento de un lado debido a
desplazamiento posterior de la extremidad tibia!
proximal por acción de la gravedad.
Prueba del Pivot Shift: ver dibujo y texto
(fig. 8-115B)
Prueba de Slocum (fig. 8-115). Enfermo en
decúbito lateral sobre el lado sano, cuyo MI se
I .1
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 527

adelanta moderadamente (flexión de cadera y Conocida la anatomía de la rodilla y las siete

rodilla). El MI a investigar .se mantiene en pruebas básicas, es cuestión de:
extensión de cadera y rodilla, apoyando todo el a) Registrar en un papel los resultados de esas
borde interno de su pie sobre la mesa por detrás siete pruebas, con sus subpruebas.
del MI sano. Se gira luego el tronco y pelvis 45° b) Encasillar esos resultados en el "Cuadro
hacia atrás, sin dejar de mantener apoyado el lesional"que adjuntamos a continuación.
borde del pie sobre la mesa. En esa posición la c) Recordar la "clasificación de las inesta-
rodilla ha quedado en valgo y la pierna en rotación bilidades":
interna. Se toma con una mano el fémur distal y -rectas (no rotatorias): interna, externa,
con otra la tibia proximal y se empuja la rodilla anterior, posterior (son en un solo plano). Con
en el sentido de provocar un mayor valgo, mientras gran frecuencia estas inestabilidades son
se flexiona simultáneamente esa articulación. Si asintomáticas.
la maniobra es positiva al alcanzar los 25-40° de -rotatorias simples: anterointerna, antero-
flexión se percibe un salto, a veces audible, externa, posteroexterna. Algunos dicen que no
determinado por la reducción de la sub-luxación existe la posterointerna, porque si está roto el LCP,
anteroexterna del platillo tibio externo pasa a ser recta. Son inestabilidades en dos planos;
(subluxación que traduce la laxitud de ese sector). -rotatorias combinadas: anteroexterna +
Lo más aceptado es que el signo es producido anterointerna, anteroexterna + posterointerna,
porque al flexionar la rodilla la banda iliotibial se anteroexterna + anterointerna + posteroexterna
coloca bruscamente por detrás del eje de rotación (rarísima).
de la rodilla, con lo que el platillo externo es
llevado a reducirse también bruscamente. Si ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE RODILLA
quisiera pasarse ahora la rodilla a la extensión, se
provocaría el movimiento contrario en la zona laxa. Ha sido resumida, a los efectos de las lesiones
Comprobación del recurvatum. Con el traumáticas
paciente de pie, apoyo monopodal, suele ser
evidente esa hiperextensión. Se confirma en IV. SIGNOLOGIA PRESENTE ("Cuadro
decúbito dorsal, levantando ambos miembros lesional a consultar")
desde los dedos gordos con rodillas extendidas. (Para nuestros fines aquí, lesión significa rotura
Comprobación del recurvatum asociado a o laxitud y la representamos con líneas cortas en
rotación externa de la pierna. En la bipedes- púa).
tación podemos advertir esas dos actitudes de un (1) Bostezo interno (valgo forzado):
solo lado, en comparación con el otro lado. La - a los 30° = lesión LLI y de cápsula interna;
misma deformación se evidencia al apoyar durante a la extensión forzada = idem + rotura LCA
en los bostezos grandes (llamada inestabilidad
la marcha.
En decúbito dorsal, suspendidos ambos interna).
miembros desde los dedos grandes con rodillas Ver tema "lesiones de ligamentos laterales"
extendidas, se confirman ambas actitudes (2) Bostezo externo (varo forzado):
-a los 30° = lesión cápsula externa;
anormales.

Posición para prueba del resalto de Slocum

Fig. 8-115.
Pie con todo el
borde interno
apoyado en la
camilla (rot. int.
del MI)
MI extendido
Sentidecúbito supino

Flechas: manos del examinador.

Línea de las espinosas que provoca valgo y flexión

booksmedicos.org
 528 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
-a la extensión forzada = ídem + rotura LCP
(llamada inestabilidad externa). En los bostezos
marcados se agrega ruptura de LLE, poplíteo,
bíceps. Ver tema "lesiones de ligamentos laterales".
(3) Cajón anterior, tomado en 80°, que puede
ser de varios tipos (fig. 8-116). En esa figura
representamos con raya interrumpida las
estructuras blandas que están rotas (en realidad,
también pueden estar laxas); y con raya entera lo
que subsiste corno vínculo.
Veamos sus tipos (la letra corresponde a la del
dibujo).
(a) Cajón anterior como expresión de
inestabilidad anterior, con LCP sano. Está roto
el LCA; y laxos o rotos parte por lo menos de las
cápsulas externa e interna (porción profunda del
LLI). No hay bostezos francos. El cajón en
posición neutra desaparece al provocar nosotros
rotación interna de tibia (el LCP sano se tensa
totalmente a la rotación interna y hace retroceder
la tibia). Figura 8-116A.
(b) Cajón anterior como expresión de
inestabilidad anterior, interna y externa con
LCP roto (fig.8-116B). Aquí están rotos el LCA,
el LLI y las cápsulas interna y externa. Hay cajón
y bostezos. El cajón es en posición neutra y si
rotamos para afuera y para adentro no se modifica.
Ello se debe a que el LCP está roto y, por ende,
no puede haber inestabilidades rotatorias.
(c) Cajón anterior como expresión de ines-
tabilidad rotatoria anterointerna (fig. 8 116 C).
-
Están rotas o laxas las estructuras anteriores
(LCA) e internas (LLI); lo representamos con
líneas cortas. La tibia sigue sujeta al fémur por
las estructuras externas y posteriores (líneas
completas en el dibujo) y el LCP. Al estar íntegro
este último, la inestabilidad es rotatoria es decir,
que al buscar el cajón anterior observamos que
sobresale el platillo tibial interno más que el
externo.
Si agregamos rotación externa, sobresale aún
más el platillo interno subluxado. Por el contrario
al efectuar la rotación interna el cajón desaparece
(las estructuras que sujetan la tibia la obligan a
volver a la posición inicial no tironeada). Hay
además bostezo interno.
(d) Cajón anterior como expresión de
inestabilidad rotatoria anteroexterna (dibujo
D). Están rotas o laxas las estructuras anteriores
(LCA) y externas (cápsula externa por lo menos).
La tibia sigue sujeta al fémur por las estructuras
internas y posteriores (líneas completas en el
dibujo) y por el LCP. Al buscar el cajón anterior,
se nos viene la tibia con platillo externo ade-
booksmedicos.org
lantado. Si agregamos rotación interna, ese platillo
sobresale aún más. En cambio, en la rotación
externa el platillo reduce su subluxación y el cajón
desaparece (acción de las estructuras remanentes).
Hay además bostezo externo.
(e) Cajón anterior como expresión de
inestabilidad rotatoria combinada anteroin-
terna y anteroexterna (con LCP sano, por
supuesto). (Figura 8-116E).
Hay rotura o laxitud de estructuras anteriores
(LCA), internas y externas, con cajón y bostezo.
Si estuviera roto el LCP, sería el caso (b)
(fig.8- 1 16B). El cajón en posición neutra es
moderado. A la rotación externa sobresale el
platillo tibial interno (la rotura capsular interna y
del LLI lo permite). A la rotación interna sobresale
el platillo tibial externo (la rotura capsular externa
lo permite). El LCP hace de rienda en el giro.
(4) Cajón posterior, con tres tipos principales:
(a) Cajón posterior como expresión de
inestabilidad posterior (LCP y cápsula posterior
rotos o laxos).
Este desgarro (fig. 8-116F) está vinculado a la
"lesión del tablero anterior" del automovilismo.
Estando la rodilla en semiflexión, el extremo
tibial queda frenado allí, mientras sigue hacia
adelante por inercia el extremo femoral. La rotura
del LCP excluye que la inestabilidad sea rotatoria.
La rotura capsular posterior se extiende a sus
estructuras de refuerzo (ligamento arqueado, haz
oblicuo del semimembranoso, etc.). El cajón
posterior es de igual grado en rotación neutra,
interna o externa.
(b) Cajón posterior como expresión de
inestabilidad rotatoria posterointerna
(fig.8- 116G). Están rotas o laxas las estructuras
posteriores y las internas. Al buscar el cajón
posterior sobresaldría hacia atrás el platillo interno
(y en mayor grado si agregamos rotación interna).
Es decir, que visto desde adelante se hunde más
ese platillo interno que el externo. La rotación se
debe a la indemnidad del LCP. En cambio, con la
rotación externa desaparece el cajón posterior, ya
que las estructuras respetadas "anteriores y
externas" llevan hacia adelante el platillo saliente.
Si llegara a estar roto el LCP no habría
inestabilidad rotatoria. Como esta última lesión
es frecuente en la práctica, el hecho ha dado
motivo para que muchos autores afirmen que "la
inestabilidad rotatoria posterointerna no existe"
(al estar roto el LCP, pasa a ser recta).
(c) Cajón posterior como expresión de
inestabilidad rotatoria posteroexterna (fig.
8-1 16H). Están dañadas las estructuras
f , 13W$01,14#111114 1,1 ,,

posteriores y externas. Al buscar el cajón
posterior sobresaldría hacia atrás el platillo tibial
externo (yen mayor grado si agregamos rotación
,
externa); del mismo modo, visto desde adelante
se hunde más ese platillo externo que el interno.
Al ejercer la rotación interna las estructuras
respetadas hacen desaparecer el cajón. Aquí
también se mantiene funcionante el LCP.
(5) Salto de Slocum positivo: rota o laxa la
cápsula externa. Si la saliencia anteroexterna del
platillo tibial externo es notable, hay además LCA
roto (cajón anterior + Slocum positivo =
inestabilidad rotatoria anteroexterna).
(6) Recurvatum simple = LCA roto. Más
marcado: roturas de LCA y de cápsula posterior.
(7) Recurvatum simple + rotación externa de
tibia (H. subluxación posteroexterna de platillo
externo) = rotura o laxitud de la cápsula
posteroexterna (puede haber otras lesiones de los
elementos de la encrucijada). Es la inestabilidad
posteroexterna. Suelen coexistir bostezo externo
en 30° y leve cajón posterior en rotación externa.
(8) Inestabilidades combinadas:
(a) Bostezo de ambos lados + cajón anterior
moderado (LCP no está roto). Indica combi-
nación de inestabilidad anterointerna con la
anteroexterna (lesiones sumadas de ambas).
(b) Inestabilidad combinada de la antero-
externa con la posteroextema. Sumar las lesiones
y los signos.
(c) Las tres inestabilidades combinadas
(anterointerna, anteroexterna y posteroexterna).
Combinación rarísima. Signología frondosa
(sumaria). Sólo está indemne el LCP.
V. SOLUCIONES QUIRURGICAS
Parece obvio recordar que el término "repara-
ción" se aplica a la cirugía de los casos agudos
(antes de los 10 días) y el de "reconstrucción" al
de los casos crónicos (de tres meses o más).
Estas técnicas son difíciles y de resultados no
muy buenos, en especial si no se cuenta con una
excelente fisioterapia postoperatoria prolongada.
En edad superior a los 50 años, en pacientes que
no colaboran o en artrosis avanzada, está
contraindicada la intervención. No crear falsas
ilusiones; estas reconstrucciones no habilitan para
reiniciar deportes. Sólo consiguen convertir una
"inestabilidad sintomática" en una "inestabilidad
asintomática". Muchas insuficiencias leves o
moderadas se solucionan con una buena recupera-
ción del tonismo y trofismo del cuádriceps. Los
casos graves deben ser reconstruidos cuidando
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 529
de hacerlo con todas las estructuras dañadas y no ,
sólo con algunas; si la reconstrucción es
incompleta, es probable que al poco tiempo se
pierda lo ganado con la operación. Hay que
prepararse para que el postoperatorio insuma no
menos de un año. Hay que reconstruir cápsula y
ligamentos, luego reforzarlos y a menudo agregar
injertos y transferencias tendinornusculares.
En los casos contraindicados, o en los fracasados,
nos quedan la artrodesis, las prótesis y las ortesis.
Para la descripción de las técnicas, loharemos
por sectores aislados, pero a menudo las inesta-
bilidades son combinadas y las operaciones deben
ser más complejas, sumadas.
(1) Reconstrucción del sector interno. Hasta
hace 10 años estaban de moda las técnicas del
tipo Mauck. Se basaban en el concepto de que
entre ambos extremos del ligamento roto se forma
un puente conjuntivo potente que lo reconstruye
en su morfología, pero que no suple la función
del ligamento sano por haber cicatrizado
elongado. La técnica original de Mauck (fig.
8-117) labra una plaqueta sobre la inserción infe-
rior del LLI y la transplanta más distal. Por
similitud, puede aplicarse en lado interno o externo
la "Mauck invertida", labrando la plaqueta sobre
la inserción superior femoral.
Actualmente una de las técnicas preferidas es
la II de O'Donogue (IBIS 55A: 941, 1973) que
comprende cinco aspectos:
a) Reinserción inferior de la cápsula, bien
tensada, con puntos transóseos, a semejanza de
los de la fig. 8-110A.
b) Tensar y adelantar la inserción del tendón
del semimembranoso a lo Trillat.
c) Trasposición interna del tendón rotuliano,
rotando el extremo proximal de una plaqueta de
TAT (fig. 8-118).
d) Tensado de la pata de ganso, a lo Slocum,
consistente en desinsertar la misma, adelantando
y elevando su inserción (fig. 8-119) de tal manera
que prácticamente se la sutura sobre el tendón
rotuliano.
e) Tensado y reinserción inferior del LLI, con
diversas técnicas.
Es decir, que recurre a movilizar todas las
estructuras de la figura 8-111, incluso a TAT. El
mismo autor hace notar que a veces el querer
separar e identificar cada estructura puede dañar
su vascularización, por lo que a menudo las
desplaza en bloque. Otros autores prefieren la
llamada "técnica 5-1" de Nicholas (ver Campbell
y RCO 67:361, 1981).
530 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-116. A B
T.A.T
A.N.T Roto o laxo O L.C.A ROTO A.N.T
„,-- TIBIA
jr?
L.C.P Gran bostezo
I Rotura ROTO por rotura ant.,
Unión EXT. int., ext. y de los
LNT. dos cruzados.
INT. PERONE
Sigue unido
Cápsula
FEMUR
posterior laxa
L.C.A ROTO En todas las maniobras
• L.C.P SANO rodilla en 80° CAJON ANTERIOR POR ROTURA AMBOS CRUZADOS.
Al cajón anterior neutro sobresalen mucho los dos platillos.
CAJON ANTERIOR POR ROTURA L.C.A Hay bostezos. Indica: roto adelante (LCA) y a los dos lados.
Rotura incompleta o laxitud moderada de estructuras laterales. Roto también el LCP (no hay desplazamiento rotatorio).
No hay bostezos. El cajón disminuye al agregar rotación interna Posible también que esté laxa cápsula posterior (lo deja
(se pone tenso el L.C.P y hace retroceder tibia) sobresalir mucho). En suma, toda la articulación está laxa.
L.C.A ROTO C L.C.A ROTO D
ANT
Roto ANT
Roto
e Eje Líneas en
púa=rotu ra
EXT.
LNT. INT.
Hay Sujeto Hay
bostezo Sujeto --v• bostezo
interno
externo

CAJON ANTERIOR DE LA INESTABILIDAD CAJON ANTERIOR DE LA INESTABILIDAD

ROTATORIA ANTERO-INTERNA.
Al cajón anterior sobresalen hacia adelante platillo tibial
interno (y más si le damos rot. ext.); si le damos rot. int. el
cajón desaparece (lo sujeto no le permite sobresalir)
ROTATORIA ANTERO-EXTERNA
Al buscarlo sobresale hacia adelante el platillo tibial
externo (y más si le damos rot. int). Si le damos rot. ext. el
cajón desaparece (lo sujeto no le permite sobresalir, al
hacerlo vuelve para atrás)

ROT. Hay cajón ant. E ANT.

EXT y bostezo
* L.C.P CAJON POSTERIOR
ROTO GLOBAL
LNT.

(No rotatorio)
POST.

INESTABILIDAD ROTATORIA ANTERO- INTERNA MAS ROTURA L.C.P Y CAPSULA POST. (y de sus refuerzos)
ANTERO-EXTERNA. En cada rotación sobresale diferente El cajón posterior es el mismo grado en rotación neutra,
platillo (giran sobre LCP íntegro): Int en rot ext: Ext en rot int. interna o externa (LCP roto)

11
¿ L.C.A ROTO? ANT.

INT. EXT.

CAJON POSTERIOR DE LA INESTABILIDAD ROTATORIA
POSTERO-INTERNA.
Al cajón posterior sobresaldría hacia atrás platillo interno (y
más si le damos rot int ). Si le damos rot. ext. a la pierna el
cajón desaparece (lo sujeto no le permite sobresalir)
POST
CAJON POSTERIOR DE LA INESTABILIDAD
ROTATORIA POSTERO-EXTERNA.
Al cajón posterior sobresaldría hacia atrás platillo interno
(y más si le damos rot. int. ). Si le damos rot. ext. a la pierna
el cajón desaparece (lo sujeto no le permite sobresalir).

booksmedicos.org

(2) Reconstrucción del sector externo. Hasta
hace 10 años lo consagrado era la técnica de
Edwards: refuerzo con una lonja del bíceps (lonja
cuya inserción en peroné era respetada, suturando
el cabo proximal a cóndilo) y con una lonja de
fascia lata (anclada en cabeza de peroné).
Actualmente la base de la intervención es una
buena reinserción inferior de la cápsula externa
tensada.
Se la refuerza con alguna de las siguientes
técnicas:
-se osteotomiza la cabeza del peroné y se la
traspone con todas sus inserciones tensas sobre
cara lateral de tibia (donde se la fija con un
tornillo, fig. 8-120);
-en la técnica de S locum para lado extemo se
realiza lo mismo, más el pasaje más adelante y
afuera de la inserción del gemelo externo; •
-otros no tocan la cabeza del peroné sino que
llevan más adelante las inserciones condileas de
gemelo externo, LLE y poplíteo (fig. 8-121).
(3) Reconstrucción de insuficiencia crónica
de la cápsula posterior. Se recurre a la misma
técnica que en la reparación: se lleva más abajo
la inserción inferior de dicha cápsula, se curetea
la faja tibial y se ancla allí con la técnica de figura
8-110A. Para esa reconstrucción resulta necesario
casi siempre dar campo mediante la
men iscectomía total del lado en que se actúa.
PARA RECONSTRUCCION DE SECTOR INTERNO DE RODILLA
Fi.,,,- 8 117.
- Fig. 8-118.
TR.kSPOSICION INTERNA
DEL TENDON ROTULIANO
Lesión antigua:
LLI cicatrizó elongando
Op. NIAUCK :
r
- Tendones
Frente
Perfil
Al transplantar la plaqueta TAT i U.---
de inserción ósea más abajo
se tensa LLI
o
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 531
Por lo general se refuerza del lado interno con
tendones del semimembranoso, a lo Slocum.
(4) Reconstrucción del LCA.Por lo general,
los restos del ligamento están inutilizables. Se lo
reemplaza con tendones del recto interno y/o
semitendinoso, desinsertados en tibia, que se
llevan desde proximal a espacio intercondíleo y
luego por túnel óseo tibial (Lindemann, fig. 8-122).
Otros como el Dr Barrera Oro prefieren utilizar
una lonja rótula-tendón TAT, que se introduce
desde distal por un túnel tibial, reproduce el LCA
y sigue por túnel condíleo extemo; es la operación
de Jones, fig. 8-123, con muchas modificaciones
y rebautismos. Por otra parte, otros prefieren usar
la bandeleta iliotibial, como la técnica de Losee-
Mc Intosh (ver Campbell) o la de Ellison.
Por su interés histórico, recordemos la
operación de Hey Groves, que buscaba recons-
truir al mismo tiempo el LCA y el ligamento
lateral interno (fig. 8-124).
(5) Reconstrucción del LCP. Sin mucho
convencimiento, todos consideran como lo menos
malo su reemplazo por el tendón del semi-
tendinoso (seccionado lo más proximal posible).
Se labra túnel oblicuo en platillo interno, se
reproduce el trayecto del LCP, se lo saca por
túnel oblicuo concfileo intemo.
Generalmente se actúa por vía lateral intema
o externa (según convenga para las demás
Fig. 8-119.
Refuerza
sector PLASTIA DE
interno SLOCCNI DE LA
PATA DE GANSO
k......
...... Is Rótula
*
pata ganso
11100 10111
41
1
Rayado:
zona de la
desinserción
Plague a
Desinsertar los 2/3 distales de la pata de ganso
yla fascia vecina, que lleva más arriba,
tendón rotuliano y
suturándolos a tensión sobre
a periostio
booksmedicos.org
532 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

reconstrucciones); rara vez por la posterior arrancamiento TAT) se evidencien clínicamente

(indicada para arrancamientos aislados de LCP
en tibia).
Hemos querido reseñar así brevemente las
principales técnicas en uso. Todas ellas, y muchas
más, pueden consultarse con todos sus detalles en
Campbell. Precisamente, uno de nuestros objetivos
ha sido el de suministrar una guía para no perderse
en la abrumadora profusión de técnicas.
6. FRACTURA DE ROTULA Y
LESIONES DEL APARATO EXTENSOR
Todas las lesiones del aparato extensor pri-
mario de rodilla (fig. 8-125) se caracterizan por-
que cuando hay una solución de continuidad del
mismo (rotura tendón cuádriceps, fractura de
rótula con diastasis, ruptura tendón rotuliano o
por la impotencia funcional para la extensión
activa contra la gravedad.
En casos de ruptura tendinosa, en las prime-
ras horas será palpable una muesca local. La he-
martrosis es variable en su importancia de acuerdo
al tipo de fractura de rótula.
El cuádriceps se retrae y pasados los días cada
vez se hace más dificil una reparación por sutura
de la solución de continuidad, sutura que
idealmente convendría efectuar de urgencia.
Siguiendo el orden de la figura 8-125, nos
referiremos sucesivamente a los sectores A, B, C
y D de este aparato.
A. Fracturas de rótula. Hay tres tipos de
fracturas: la fisura, la conminuta y la con dias-
tasis. En principio, la conminuta se debería a un

PARA RECONSTHUCCION DE SECTOR EXTERNO DE RODILLA

Fig. 8-120. Rótula
(Rodilla, vista Fi g. 8-121. in Avances
1 \l desde afuera)

.I fi
En
1;
II I I
:• GEM

ea 1 //i
o•
: Il I Osteotomía cuello peroné y
trasposición más adelante
y abajo con todas sus
:
''-- -i O inserciones (bíceps, lig.
arcuatum, LLE-rayado)
Desinserción de plaquetas del gemelo
externo, LLE y poplíteo. Tensarlos y
I\ fijarlos más adelante
•
RECONSTRUCCION DE LIGAMENTOS CRUZADOS
Fig. 8-122.
Fig. 8-123. r Fig. 8-124.
Recordación
I/
00 Trayecto oblicuo histórica

(perfil)
`
o
.7. o
I.
0
I
I0 tibia) por túnel como HEY GROVES
el de fig 8-122 y más MODIFICADO
7 - I: 5 arriba túnel
rr
,
u.0
„
condíleo

,,l == C. FA
10% ( .
r=. -1. I (Jones)
O 5 %
\`‘,
•O'r■
I1,1
Entrada s\
x -s
tunel 1 s
(Linde- , s
mann) Frente `, 1

Reconstrucción LCA mediante

lonja de tendón rotuliano-rótula-
Reconstrucción LCA con recto
tendón cuadricipital Lonja de fascia lata se deja fija a
interno y/o semitendinoso
peroné. Reconstruye LCA y LLI
RODILLAS INESTABLES en que fracasa o no está indicada la reconstrucción: recurrir a artrodesis, prótesis u ortesis

booksmedicos.org

choque por golpe directo; y la diastasada, a
arrancamiento por el aparato extensor.
(a) La fisura sólo requiere, después de la eventual
evacuación de la hemartrosis, un yeso deambulatorio.
(b) La conminuta (estrellada) puede tratarse
en principio con igual criterio. Algunos, sin em-
bargo, en previsión de la artrosis que ocasiona-
ría la irregularidad consecutiva de su cara pos-
terior, practican la patelectomía.
(c) La fractura con diastasis (fig. 8-126) es
subsidiaria de la operación, por la gran dificul-
tad para la extensión activa que deja la seudo-
artrosis consiguiente si no se interviene. Hay que
tener en cuenta que la fractura se acompaña del
desgarro de las estructuras aponeuróticas
pararrotulianas, que no se advierten en la
radiografía, pero cuya reconstrucción es muy
importante (fig. 8-127).
Hay tres operaciones posibles: cerclaje, he-
mipatelectomía y patelectomía. Las opiniones
están bastante divididas en la elección. Además
se están realizando como ensayo las pateloplastias
y pateloprótesis.
En los tres casos clásicos se realiza incisión en
U muy abierta, casi transversal, para explorar el
plano aponeurótico y completar la reparación de
rótula con la de los alerones rotulíanos desgarrados.
( I) El cerclaje (sutura en "cercle", círculo;
fió. 8-127) lo realiza Boehler pasando una sutura
perirrotuliana de catgut cromado fuerte y
reconstituyendo los desgarros laterales con el
mismo material.
Queda siempre una línea rugosa sobre el
cartílago articular.
Actualmente se prefiere el cerclaje doble con
hilo metálico, uno en el plano frontal mediolateral
de rótula (plano llamado ecuatorial) y otro anterior.
Este "cerclaje de compresión funcional" lo
realizan otros con dos - asas anteriores (ver atlas
de Müller; y Campbell).
LESIONES DEL APARATO EXTENSOR PRIMARIO DE RODILLA
Fig. 8-125.
SITIOS
DE
RUPTURA
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 533
Nosotros preferimos la S.A.A.T. de figura 8-127,
de indicación precisa en las fracturas transversas
del tercio medio, con fijación en dos clavijas
metálicas. Cada vez que se contrae el cuádriceps
se comprime el foco, facilitando su
consolidación.
(2) La hemipatelectomía no presentaría el
inconveniente de la rugosidad residual, y es
especialmente aplicable cuando uno de los
fragmentos es grande y más o menos indemne y
el resto conminuto. Se deja sólo el trozo indemne,
suturado al tendón vecino (del cuádriceps o
rotuliano) al que conviene unirlo por suturas
fuertes pasadas por dos túneles verticales labrados
en el fragmento (fig. 8-127C).
(3)Patelectomía. Supone acortar el mecanismo
extensor al unir el tendón rotuliano al cuadricipital,
el que se desciende traccionándolo fuertemente
con pinza garfio mientras se mantiene rodilla en
recurvatum. Es una operación que estuvo muy en
boga a raíz de la afirmación de Brooke de que la
rótula era un sesamoideo sin un papel muy
importante en la mecánica articular; se ha
demostrado que este concepto no es acertado.
Permite una recuperación más rápida, lo que es
importante en especial en personas de edad. Su
indicación es en las fracturas conminutas, en las
diastasadas de varios fragmentos, en los ancianos,
en las fracturas expuestas de rótula (en que se
pueden reunir los tendones si no es muy sucia);
como rescate en la luxación recidivante de rótula,
en las artrosis que predominan en el sector
femororrotuliano y en la condromalacia de la
rótula, etc. Si la patelectomía falla, tenemos que
recurrir a los mismos medios que para las
seudoartrosis de rótula. En OPR, capítulo de
"patología femororrotuliana", veremos otras
técnicas de patelectomía y profundizaremos en el
tema.
Toda solución de
continuidad del
aparato extensor primario
de rodilla impide elevar
activamente la pierna en
extensión
Muesca
palpable
 534 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(4) Pateloplastias y pateloprótesis. Con el
mejor conocimiento de la patología del sector
femororrotuliano, se ha buscado evitar la artrosis
por irregularidad de la superficie articular de rótula
mediante nuevas técnicas operatorias. Entre ellas
citemos el avance de su inserción en TAT, las
interposiciones sobre cara posterior (piel, lámina
de plástico, fascia lata, colgajo fibroso pediculado,
etc.) y las prótesis de reemplazo parcial o total de
rótula (en ensayo aún). Ver el tema en Ortopedia,
"Subluxación de rótula".
Seudoartrosis de rótula. Las fracturas que
envejecen con diastasis dejan gran dificultad en la
extensión activa, con impotencia para extender
activamente la rodilla en contra de la acción de la
gravedad. Puede recurrirse a la patelectomía, pero
la retracción del cuádriceps que se ha ido
produciendo impide habitualmente la reunión
necesaria de los cabos que quedaren. Ello obliga a
alargar mediante plásticas el tendón cuadricipital, o
más frecuentemente a la interposición de tejidos
fasciales en el hueco. (Véase Napolitano y Frigerio,
SAOT 24:130, 1959, c.b.).
La indicación operatoria, sin embargo, es
discutible en personas de actividades sedentarias
que gracias a la conservación de la extensión
pasiva de rodilla deambulan ampliamente en
terreno llano sin dificultades, aunque no puedan
extender la rodilla activamente en contra de la
gravedad.
(B) Ruptura del tendón cuadricipital.
Generalmente en ancianos. Se acompaña de dolor
sobre el borde de rótula y de impotencia para la
extensión activa. A menudo el desgarro no es
completo y cicatriza por si solo dejando
calcificaciones locales. Las secciones totales
requieren operación (,con hilo metálico pasado
por dos túneles verticales de rótula?).
(C) Desprendimiento o ruptura del tendón
rotuliano. En adultos, es gente de la misma edad
Fig. 8-126. Fig. 8-127.
FRACTURAS DE ROTULA
Ant.
Fisura Conminuta Doble
Con
cerclaje
diastasis
(perfil rótula)
booksmedicos.org
que la de los fracturados de rótula. Los casos
frescos requieren sutura, pudiendo curar con
calcificaciones los arrancamientos parciales. En
casos antiguos, puede ser necesario el mismo
tratamiento que el de las seudoartrosis de rótula.
Ver Acta Orth Scand 47: 680, 1976.
En atletas puede presentarse un cuadro
doloroso (punto de dolor exquisito a nivel de punta
de rótula) llamado "rodilla del saltador" por
distensión del aparato extensor. Rx negativa (no
es un Sinding Larsen). La infiltración con
corticoides favorece la rotura del tendón. Cuadro
rebelde, suele obligar a abandonar esas prácticas
deportivas.
En niños es más común el arrancamiento del
polo inferior de rótula (fractura en manguito, con
mucho cartílago) que el arrancamiento en TAT. A
esa edad es más rara la ruptura del tendón en su
continuidad (JBJS 61 B:165, 1979).
(D) Fractura o arrancamiento del tubérculo
anterior de tibia. En los niños representa un
desprendimiento epifisario parcial; según el grado
de arrancamiento, de acuerdo a la figura 1-158,
se podrá inmovilizar u operar.
En adultos se las ha provocado alguna vez en
las movilizaciones forzadas bajo anestesia de
rodillas rígidas en extensión. Más frecuente, sin
embargo, es provocar fracturas supracondíleas o
de rótula en el transcurso de dichas maniobras.
Para 7. Fracturas extremidad inferior de
fémur, ver capítulo agregado al final de Fracturas
diafisarias de fémur.
8. FRACTURAS DE PLATILLOS
TIBIALES
Las de ambos platillos son más raras y
requieren tracción previa para desenchufar (fig.
8-128). De las aisladas, las de platillo tibial
externo predominan (90 por ciento) sobre la del
interno (10 por ciento). Todas estas fracturas
conviene reducirlas antes de las 48 horas, tanto
OPERACIONES PARA FRACTURA DE ROTULA
S.A.A.T
Sutura HEMIPATE- 1 T.0
alerones LECTOMIA .
T.R
(sutura tendón a
Sutura de rótula y alerones tendón)
Tendón
(cerclaje alámbrico y clavos PATELECTOMIÁ
rotuliano
de Kir o Rush delgados)

por medios incruentos como cruentos; en todos
los casos debe evacuarse previamente la hemartrosis.
Una fisonomía aparte tienen las fracturas de los
motociclistas, de ambos platillos con conminución
del tercio superior de tibia, a menudo expuesta y a
veces con complicación vascular; ver libro Boehler.
FRACTURA DE PLATILLO
TIBIAL EXTERNO
Patogenias. Lo más-típico es la acción del paragolpes
del auto (fig. 8-129), que según la posición de la rodilla
puede darnos:
a) si está en extensión y el LLI tenso, se origina un valgo
forzado con todo el cóndilo femoral apoyado sobre el platillo
correspondiente (fig. 8-130). Ello determina una fractura
en cuña deprimida rotada generalmente sobre un eje
anteroposterior, con superficie articular respetada;
b) si el choque encuentra la rodilla aleo flexa con LLI
flojo, el cóndilo femoral puede hendir ("split") la mitad del
platillo a través de su reborde externo (fig. 8-13 I ), separando
un sector triangular externo más chico que en la deprimida,
al mismo tiempo que crea una conminución y hundimiento
del sector interno. Es la lesión mixta de Merle d'Aubigné.
Estas lesiones combinan una angulación forzada en el plano
frontal con una compresión.
Fuera de estos mecanismos, que son típicos, las fracturas
de platillos tibiales reconocen muchos otros (la caída de lo
alto, por ejemplo, con valgo de rodilla la rotación, etc.).
Por otra parte, sin trauma importante, son muy
frecuentes estas fracturas en osteoporóticos, gente madura
de N ida sedentaria o de edad avanzada. En ellos el platillo
externo suele ser la zona más osteoporótica de la región.
Examen físico. El dolor exquisito, el valgo y el choque
rotuliano son los hallazgos más habituales.
Pero como las roturas de ligamentos (laterales, cruzados,
meniscos) y los arrancamientos de espinas tibiales son
frecuentes (especialmente en las no conminutas), es buena,
práctica buscar cajón y bostezo con maniobras prudentes
en toda fractura de platillos, aún sin desplazamiento.
Radiología. En casos complejos se piden frente, perfil,
las dos oblicuas y a veces tomografía.
Como acabamos de recordar, pueden ser convenientes
Fig. 8-129.
Fi«
z,. 8-128.
A
FRACTURA
Rotura LLI por paragolpe
A NI BOS
auto sobre rodilla en
PLATILLOS
extensión
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 535
Rx documentales de cajón y bostezo (del lado sano también,
en la duda).
Diagnostico. Dejando de lado las lesiones ligamentarias
asociadas, conviene distinguir cuatro tipos (fig. 8-132): (1)
deprimida; (2) conminuta; (3) mixta; (4) separada pura.
Tratamiento. Ya se dijo que deben tratarse antes de las
48 horas, en lo posible antes de las 24. Si esperamos más,
el edema puede aconsejar esperar 7 a 10 días.
Las de tipo uniformemente conminuto ya se sabe que
deberán operarse. En las demás parece buena táctica llevar
el accidentado al quirófano, intentar reducción manual bajo
Rx-TV y operar si lo incruento no satisface; si la reducción
satisface, fijar con dos alambres de Kir horizontales y yeso.
Entre las maniobras manuales es clásico (ver Boehler)
el "chuequeo" con cincha en mesa ortopédica (fig.8-132)
confiando en que la cápsula se tense y reduzca el fragmento;
y el "palanqueó" (fig. 8-132).
Si se reduce bien, pero queda separado al costado, puede
aplicarse el constrictor de calcáneo. Si hay que esperar para
la reducción, aplicar tracción continua; a veces reduce ella
sola. La escuela de Garavano utiliza a mentido la reducción
por compresión concéntrica con cinchas y la movilización
con yeso articulado (ver Otamendi, SAOT 26:100, 1961).Si
no se reduce incruentamente, operar.
Ha entrado en consideración en muchos medios la
técnica "funcional" a lo Sarrniento -F. Esteve.
En general, salvo casos de escaso desplazamiento son
fracturas difíciles de reducir incruentamente con la
perfección que existe una fractura intraarticular y
poniéndonos a cubierto del tan frecuente valgo residual.
Dentro del tratamiento cruento, recordemos la triada
de implantes para epífisis: TS (aquí de esponjosa o
billones), placas o clavos-placas (aquí la regional, en
cuchara) y el par alambre-alambre.
En ambas epífisis grandes de rodilla (fig, 8-133) no hay
buen tejido cortical donde hacer presa los tornillos con esa
rosca; nos quedan disponibles los tomillos de esponjosa
(rosca rayada oblicua en el esquema) y los bulones (en los
esquemas línea lisa con tuerca final). En diáfisis vecinas se
utilizan los tornillos corticales (rayas lisas en el esquema).
La placa regional es la cuchara (forma en T con concavidad
doble de cuchara).
Müller usa placa en T. La cuchara es creación de Fabroni
(ver FACERV, pág. 433). Esta placa es llamada "de sostén"
porque mantiene en posición un platillo endeble; y " buttress
Fig. 8-130. Fig. 8-131.
Rodilla en
extensión Rodilla en
flinión
4
,ri El cóndilo femoral
apoya sobre toda la
:
..; • El cóndilo fernoralf
hiende y separa en
superficie del platillo: dos porciones el
fractura deprimida platillo (lesión mixta)
 536 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
plate" (contrafuerte) porque esa función es en base al sólido
apoyo que le dan sus tomillos corticales fijados en diáfisis.
Los agujeros en el sector de la cuchara, por otra parte,
reemplazan a los que no pueden labrarse en una cortica(
debilitada. El proceder en cada tipo de fractura es el siguiente:
I ) Deprimida, hundida en bloque (sin conminución).
Reponer y fijar (¿tornillos de esponjosa? ¿bulones?).
2) Conminuta, hundida en la metáfisis. Levantar al nivel
original, llenar el hueco con un injerto óseo de preferencia
ilíaco (Grossi). Recurrir a placas cuchara como sostén.
3) Mixta, deprimido el fragmento externo, conminuto
el sector interno. ¿Placa?
4) Separadas puras (las hay, aunque no sean muy
frecuentes). Mismo criterio que (1).
Nos ha parecido práctico adjuntar la figura 8-133
exponiendo nuestro criterio general ante las fracturas
epifisarias de rodilla. En las operaciones el hueso está mucho
más fragmentado de lo que parece a la Rx; la reposición no
es fácil y algunos fragmentos se desvascularizan. Además,
es frecuente al explorar la articulación encontrar menisco
roto, fragmentos osteocondrales libres o espinas tibiales
arrancadas.
Las vías de acceso y la técnica de reposición de los
fragmentos y relleno óseo por ventana ósea a lo Evans están
detallados en Campbell; la de osteosíntesis en FACERV, pág.
433.
Con el mayor desarrollo de las prótesis para artrosis de
rodilla, ha entrado en la práctica en ciertos medios la
implantación de platillos protésicos de entrada o en las
secuelas (fig. 8-134). Ver técnica en FACERV, pág. 176; y
en bibliografía como "Resurfacing".
En un politraumatizado grave habrá que elegir entre
un yeso (facilita traslados a otros servicios) o la tracción
esquelética trascalcánea (alinea y con frecuencia reduce).
Rehabilitación. Como en todas las lesiones de rodilla
es fundamental recuperar el ton ismo y trofismo de
cuádriceps. Los plazos de inmovilización en yeso varían
según el caso (promedio, 30 días); pero una ruptura
ligamentaria agregada puede obligar a los 60.
La movilización activa debe ser lo más precoz e intensiva
posibles. Es fractura que con cualquier tratamiento obliga a
no cargar el miembro 2 1/2 a 3 1/2 meses.
Casos combinados con lesión ligamentaria. En un
caso cada cuatro, por lo menos, hay lesión ligamentaria
(fig. 8-135) o de menisco. Hay que tratar primero la fractura
del platillo como si estuviera sola; y luego efectuar la
reparación correspondiente de la lesión ligamentaria. Si el
tratamiento es incruento, no existiendo bostezo ni cajón, no
Fig. 8-132.
En mesa
Tipo I": generalmente por valgo forzado con rodilla en extensión;
ortopédica
Tipo 3°: por valgo forzado en flexión
I° DEPRIMIDA
hundida en " Palanqueo"
bloque con clavo de
Variación for- Steimann
zada incruenta
booksmedicos.org
se justifica abrir la rodilla para ver si el menisco está roto;
el menisco siempre puede esperar.
Fracturas inveteradas. El valgo y la artrosis dolorosa
son las secuelas habituales en ellas. La deformación y
descenso del platillo se traducen por un falso bostezo
radiográfico. Las soluciones según el caso son la osteotomía
uniplatillar (fig. 8-136) o tibial superior, la artrodesis o las
artroplastias (ver conceptos de indicación en "artrosis de
rodilla"). Para los autores europeos es más grave la lesión
del cartílago articular de la cara rotuliano posterior que la
lesión ósea.
Fractura de platillo tibial interno. Mucho menos
frecuente, se trata por similitud.
Alguna vez se presenta la fractura hendida del reborde
posterior (fig. 8-137), que hay que atornillar.
Fractura de ambos platillos tibiales. Es lesión de mal
pronóstico, porque es difícil de operar y deja secuelas. Para
una amplia vía de acceso o vía anterior Müller aconseja
incisión en Y (fig. 8-138, en copa de champán) con punto
de reunión de los trazos a mitad de distancia entre vértice
de rótula y borde superior de TAT. Se desinserta el tendón
rotuliano con una plaqueta ósea de TAT, que luego se
reinserta con tornillo o grapa de cuatro puntas. Estas
fracturas de ambos platillos se clasifican en: (1) en V, Y o T;
(2) oblicuas en el plano frontal; (3) plurifragmentarias.
Agregado: OTROS TRAUMATISMOS REGIONALES
(A) Luxación de rodilla. Antes era considerada ésta
corno una lesión rarísima, con escasas complicaciones y con
curación integral mediante reducción manual y yeso tres
meses. Ni se la mencionaba en muchos textos. Nuestra
escasa casuística personal coincide con estos conceptos.
Actualmente se la considera infrecuente, pero no rara;
se le asignan complicaciones vasculares en el 50 por ciento
de los casos y complicaciones nerviosas en un 33 por ciento
(en especial del CPE); y se ha establecido que los mejores
resultados son los operatorios. Ver Campbell.
Las luxaciones pueden hacerse en los cuatro sentidos y
combinados, pero el porcentaje de complicaciones es alto
en todos. Hay cierto predominio de las luxaciones anteriores
(fig. 8-139). La posteroexterna es la única que suele ser
manualmente irreductible (¿interposición interna
capsuloligamentaria y de pata de ganso? ¿ojal capsular?).
En todas las demás la reducción manual es fácil.
.. ... ....
2°
CONMINUTA 3" MIXTA 4" SEPARADA
(levantar, injerto Parte deprimida PURA
óseo, placa) Parte conminuta
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 537

CONCEPTOS SOBRE SELECCION DEL IMPLANTE EN FRACTURAS EPIFISARIAS

Fig. 8-133. (4) Supra-
Placa condílea
refor-
E zada

(3)

Bulón
2)

Á
Primera cortical da buen Primera cortical da mal
apoyo al T. S. apoyo al T. S. (fracturas
conminutas): PLACA
1 1
Epífisis indemne's, frac-
Fractu'a en Y: PLACA tura metafisaria o diátl-
saria vecina: CLAVO-
PLACA y

Rara en
Cuchara
tibia)
Buen tejido esponjoso larga
(toma
más en
diáfisis) (4)

(I) En todos los casos en que la osteoporosis u otras causas hacen dudosa la presa de
los tornillos esponjosa, es mejor usar bulones. Es más difícil que los tornillos de cortical
de la diáfisis tengan mala presa; de ser así, también reemplazar por bulones.
(2) En las fracturas epífisis el clavo del clavo-placa fragmentaria más al entrar. Por eso
armar"
Osteoporosis en los casos de fractura en Y debe usarse placa curv a, que sirve - para
sin suministrar una osteosíntesis muy rígida (¿yeso postoperatorio?).
(3) La placa sostiene epífisis debilitada en base a su presa en diáfisis.
(-I) Cuanto más fragmentaria esté la epífisis, mayor debe ser el apoyo en diáfisis (placa
más larga).
(1) (5) Injertos rellenando los huecos que quedan al reducir a su lugar la carilla articular
en las fracturas conminutas.
(6) Extremo óseo muy destruido (u operación fracasada) en personas de edad
avanzada: efectuar reemplazo protésico de toda la epilisís (ENCF)

En general, la táctica preferible es llevar a cabo la
reducción manual, evacuar la hemartrosis y confeccionar
un y eso que permita vigilancia estricta de la circulación del
pie la primera semana. Claro que si isquemia presente,
intervención antes de.las seis horas. Después de esa semana
de observación, las opiniones de los autores se dividen:
-seeuir con tratamiento incruento;
-buscar bostezos en extensión y, si no los hay, seguir
con tratamiento incruento;
-otros prefieren siempre operar, reparando todas las
estructuras de los dos lados (interno y externo).
Las rupturas combinadas más frecuentes han sido la de
LLI más ambos cruzados.
(B) Luxación tibioperonea superior. También
infrecuente, a menudo pasa inadvertida. Es más probable
en casos de interlíneas horizontalizadas y por torsión brusca
("twist"). Ver desplazamientos en Campbell, quien sigue la
clasificaciónn de Ozden, JBJS 56A:145, 1974. La luxación
más frecuente es la anteroextema; sólo requiere reducción
manual y yeso (fig. 8-140). La posterointerna y la superior
(asociada esta última a la fractura de peroné o tibia; o a
subluxación TPI) requieren generalmente reducción
quirúrgica y fijación con Kir. No se mencionan lesiones del
nervio CPE.
Las subluxaciones a veces se tornan recidivantes
(dolor, hipermovilidad y chasquido). Su mejor solución es
la resección de la cabeza peronea.
(C) Luxación traumática de rótula. Es lesión
infrecuente. Para su producción se combinan un choque
tangencial desde el lado interno estando la tibia en rotación
externa.
La rodilla queda flexionada; y la rótula, sobre el lado
externo del cóndilo femoral externo (fig. 8-141A). Supone
además una brusca contracción del cuádriceps, estando la
rodilla en valguismo, de la intensidad necesaria para
desgarrar el sector aponeurótico pararrotuliano interno.
Se reduce "tocando el arpa" (fig. 8-14 ID): el médico
relaja el cuádriceps flexionando la cadera y extendiendo la
rodilla: con el pie sobre su hombro, el médico presiona la
rótula hacia adentro. Suele ser suficiente la anestesia local.

booksmedicos.org
 538 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Forma
D
Fig. 8-134.
ni,
Perfil
Fig. 8-135.
/ t
Recordar frecuente
combinación
Fig. 8-136.

(77
Fig. 8-137.
Perfil
Fig. 8-138.

,
1,

7 i Ator-
nil lar
Arranca-
Cementada Fractura
miento
inveterada Fractura Acceso a
Platillo protésico cabeza
Abrir trazo de hendida lesiones de
de entrada o en Asociación: fractura osteotomía marginal ambos pla-
secuelas, 12 tama- platillo más lesiones parcial para post. de tillos.
ños (compensa ligamentarias. Fijar horizontalizar platillo Se desprende
valgo) primero el platillo platillo interno tendón en TAT

Fig. 8-139. Fig. 8-140.

LUXACION LUX. TIBIO-PER. SCP.
RODILLA Perfil Frente

Vacío post. Separación

INTRAARTICULAR
Lesión infrecuente Lesión infrecuente EXTERNA (la habitual) i
(rarísima: operar
Cualquier desplazam. Luxación ant. ext. (la más común)
c
En la Rx tangencial a veces se
observa fractura osteocondral
del reborde femoral
El yeso en 180° es mantenido un mes por Boehler y dos externo y arrancamiento del
meses por Watson Jones. reborde rotuliano interno
Con estos plazos se busca evitar que quede pobremente
cicatrizado el desgarro aponeurótico interno, que puede
favorecer la luxación recidivante. No descuidar la El médico -toca el arpa - para
rehabilitación del cuádriceps. Complica la situación la reducir la luxación de rótula
existencia a veces de una fractura osteocondral del
reborde femoral externo y el arrancamiento del reborde
interno de rótula, evidenciables en la Rx tangencial (C).
Si la cresta limitante externa femoral presenta fractura
importante, puede favorecer la recidiva. Además un
cuerpo libre articular puede traer artrosis.
En esas dos circunstancias es aconsejable efectuar
exploración quirúrgica, para eliminar ratones y evaluar la
importancia de la muesca de la cresta femoral; realizar
eventualmente sutura del alerón interno y trasposición
interna de TAT.
En la rarísima luxación intraarticular (fig. 8-141B), (D) Lesiones vasculares en corva o vecindades. Es
la rótula está parcialmente desprendida del mecanismo un sitio de predilección de estas complicaciones, dada la
extensor primario, pero éste sigue funcionando. Casi siempre escasa colateralidad de la arteria poplítea. Ver complicaciones
requiere reposición quirúrgica. vasculonerviosas en traumatismos de rodillas.

booksmedicos.org

V - PIERNA: LESIONES TRAUMATICAS
FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIAL
(O DE TIBIA Y PERONE)
URGENCIAS
Aquí el médico puede encontrarse ante cua-
tro urgencias: la fractura expuesta, la fractura
cerrada en vías de exponerse, la fractura a nivel
del anillo del músculo sóleo (fig. 8-142) y los
síndromes compartimentales agudos.
(1) Fractura expuesta. Siendo la tibia un
hueso superficial y expuesto a los traumas, hablar
de "fractura expuesta" es hablar de pierna.
Recordemos el "plazo quinírgico" de 6 horas,
como máximo 12 horas.
(2) Fractura cerrada en vías de exponerse
(fig. 8-142). Ante una fractura cerrada, el médico,
sin haber sacado aun Rx, no puede saber si hay
una "punta ósea" dispuesta a perforar la piel y a
provocar la fractura expuesta. Sería grave que una
cerrada, por falta de la adecuada inmo-
Nilización provisoria, se convirtiese en una
fractura expuesta, en grave peligro de compli-
carse con la invalidante osteomielitis crónica. Por
lo tanto, cobra valor lo referente a dicha
inmov ilización. Repitiendo lo mencionado en el
capítulo de accidentes de carretera, ésta puede
llevarse a cabo por intermedio de:
a) Las férulas acanaladas de alambre que pro-
vee el comercio. O las férulas neumáticas.
b) Su improvisación mediante férulas de
Cramer.
c) Su envoltura con medios de almohadillado
y colocación de 2 o 3 tablas que luego se vendan
dentro del todo. • los grandes desplazamientos, pero retarda la
d) Un yeso bien almohadillado y bien abierto
a lo largo (con el método del alambre retirable,
fig. 4-16).
Cualquiera sea el medio usado siempre se
deben inmovilizar rodilla y tobillo, las dos
articulaciones vecinas al segmento fracturado.
Para inmovilizar tobillo hay que incluir todo el
pie, quedando libre el dorso de los dedos.
(3) Fractura a nivel del anillo del músculo
sóleo. Como es sabido, a nivel de tercio superior
el paquete vasculonervioso posterior atraviesa el
booksmedicos.org
Trauniatología por Regiones (T.P.R., - 539
anillo inextensible del sóleo que lo mantiene
contra el hueso. Las fracturas a ese nivel casi
siempre se acompañan de complicación vascular,
que, de no intervenir prontamente el cirujano
vascular y el traumatólogo, desembocan en
gangrena y amputación (fig. 8-142).
(4) Síndromes compartimentales. Por causas
diversas (esfuerzos físicos sostenidos como los
de las grandes marchas; contusiones, fracturas,
etc.) puede originarse un aumento de la tensión
interior de las celdas de la pierna, con isquemia
arteriolar. Sobreviene necrosis muscular si no se
las descomprime antes de las 12 horas.
El músculo más expuesto es el tibial anterior;
por eso se habla de "síndrome isquémico agudo
del músculo tibial anterior".
También por traumas regionales (femorales
distales, rodilla, pierna) puede llegarse a un sín-
drome isquémico agudo que desemboca en una
contractura isquémica de Volkmann.
GENERALIDADES SOBRE FRACTURA
DE TIBIA (O DE TIBIA Y PERONE)
Constituye una de las fracturas más comunes,
15 por ciento del total (igual que las de clavícula
y las de extremidad inferior de radio). Ello explica
que prácticamente nos hayamos referido a ellas
cada vez que hemos efectuado alguna
generalización sobre fracturas diafisarias.
El peroné, que no transmite las cargas, es de
poco valor funcional. En el tratamiento lo que
interesa es restablecer los ejes y solidez de la tibia.
El peroné íntegro ante una tibia fracturada impide
consolidación de la tibia.
La tibia, por su ubicación superficial, está
expuesta a traumatismos y heridas. El meca-
nismo de producción de las fracturas no es
importante en la práctica; ver figura 6-13 y el
relato de Aiello. En la estadística de este autor, el
85 por ciento de estas fracturas lo fueron por
accidente de tránsito. En los accidentados de
esquí, el 80 por ciento presenta trazo espiroideo.
En los niños toda impotencia funcional de
rniembro inferior debe hacernos formular el
 540 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-142. LAS CUATRO URGENCIAS EN PIERNA
I. LA FRACTURA EXPUESTA
2. LA FRACTURA CON PUNTA QUE AMENA-
ZA HACERSE EXPUESTA (evitarlo con buena
inmovilización) (aquí ya complicada)
diagnóstico, en especial si hubo una caída desde
lo alto demostrada, de una fractura espiroidea de
cuarto inferior de diáfisis tibial. Por otra parte, es
el hueso donde asientan la mayoría de las
fracturas expuestas.
Consolidan en no menos de tres meses, a
menudo más, plazo durante el cual deben estar
inmovilizadas. A su nivel suelen presentarse
como complicaciones más frecuentes la conso-
lidación viciosa, la seudoartrosis y la osteomie-
litis crónica. Hablar de seudoartrosis es hablar
en la mayoría de los casos de su localización tibial.
La gravedad de sus fracturas va desde las de
marcha (enfermedad de 011onqvist, ftg. 8-144) a
la complicada con lesión arterial (fracturas a nivel
del soleo).
La clasificación de las fracturas de tibia por
su "trazo" (detalle en fig. 6-52) es fundamental
para orientar la terapéutica, tanto la incruenta
como la quirúrgica. Es además esencial su
"localización" en cada tercio, si son "estables o
inestables" (fig. 6-22) y si constituyen "urgencias"
(expuestas o isquemias).
TRATAMIENTO. Deriva del párrafo anterior su
orientación.
. Como esquema, para las estables es preferi-
ble la reducción extemporánea y el yeso cruro-
pédico (con rodilla en 40°); la tracción continua
para las inestables; la operación para los casos
que no se reducen con métodos incruentos o como
método de elección para casos complejos
(polifracturados, complicados, etc.); yeso con dos
alambres parafracturarios incluidos o tutores
externos en las fracturas expuestas; tracción
continua moderada en las lesiones vasculares. Ver
figura 6-34. El tratamiento "funcional" a lo
Sarmiento y F. Esteve merece un análisis (dentro
de pocas páginas).
Como siempre, hay tres métodos de reducción
booksmedicos.org
3. LA FRACTURA A NIVEL DEL ANILLO
DEL SOLEO (;; peligro de gangrena!!) al
4. SÍNDROMES COMPARTIMENTALES
y una tríada de osteosíntesis para fracturas
diafisarias (fig. 8-143).
La reducción extemporánea en mesa ortopédica (A)
es más apropiada para las de trazo estable; se le mantiene
con yeso cruropedio.
En las reducciones manuales, el orden en que se corrigen
los desplazamientos es: descabalgar, desrotar, corregir
desplazamientos laterales, desangular.
Consideramos reducciones aceptables a las que afrontan
la mitad del ancho de la diáfisis y suprimen la rotación";
suelen corregirse hacia el día 25 las angulaciones (no aceptar
más de l5°). Ya en caso de secuelas, recordar que hasta
con 3 cm de acortamiento no habrá problemas de disparidad
de longitud de MMII; ver el aspecto de la corrección de los
acortamientos mayores en el tema "Poliomielitis".
Para las desviaciones secundarias, aplicar en especial,
compresores laterales o cuñas en el yeso. Inmovilización
de tres meses como mínimo (de yeso, o entre tracción y
yeso) sin deambular. Dicho en forma general, un mes más
de yeso ambulatorio.
El tratamiento funcional incruento a lo Sarmiento
también se inicia con reducción extemporánea, como
veremos. Es esencial corregir las angulaciones y rotaciones.
Los cabalgamientos y desplazamientos laterales sólo se
reducen en las de trazo estable. Nos ocuparemos de este
procedimiento como capítulo especial al final de "Fracturas
de pierna".
La reducción lenta (fig.8-143B) es en principio el
tratamiento lógico para las fracturas inestables. Es también
el "tratamiento de espera y preparación muscular" para las
osteosíntesis, ya que ello facilita la reducción en el momento
operatorio. También es lo preferible cuando se teme una
complicación vascular. Para mayores detalles acerca de los
cuatro períodos iniciales de siete días cada uno, buscar en
el Indice de materias..
En las fracturas conminutas la tracción esquelética
simple nos ha deparado muchas satisfacciones. Hay que
alinear el fragmento más distal sobre los ejes del más
proximal (ver libro de Boehler).
El tratamiento por reducción lenta constituye todo un
arte que reditúa excelentes resultados. Pero ese arte tiende
a perderse ante el avance de la cirugía.
La "tracción esquelética fijada" (fig.8 - 143C). mejor
llamada "fijación bipolar", es un método extemporáneo
que entre otras cosas acorta la hospitalización de las fracturas
inestables cerradas. Por otra parte, es lo clásico en las
fracturas expuestas.

Fig. 8-143.
A. REDUCCION EXTEM- 1i
PORANEA Y YESO
(FRACTURA ESTABLE) I : z ••
1.--,,,
B. TRACCION ESQUELETICA
(FRACTURA INESTABLE)
C. REDUCCION EXTEMPORANEA Y YESO
INCLUYENDO ALAMBRES DE TRANSFIXION
(FRACTURAS INESTABLES O EXPUESTAS)
Tornillos solos de cortical
OSTEOSINTESIS RIGIDAS
Placa compresiva
El tutor externo ("fijación externa", fig. 8-143 D) es el
método de elección para las fracturas expuestas con gran
compromiso de partes blandas. Algunos la indican para las
inestables con pérdida de sustancia ósea.
El fijador externo ha pasado de ser un sistema rígido a ser
un sistema dinámico porque, además de dar estabilidad
rotacional y flexora, mantiene cierto grado de elasticidad
axial, favoreciendo la osteogénesis.
Los fijadores monoplanares no transfixiantes, son mejor
tolerados por los pacientes, pero tienen baja elasticidad.
Con permitir la corrección en los tres planos del espacio,
otorean una adecuada elasticidad para la compresión axial.
Por otra parte, ya hemos analizado las ventajas de la fijación
externa en el tratamiento de las PS infectadas. Recordemos
una vez Más las tres indicaciones fundamentales del tutor
externo: fractura expuesta, PS, artrodesis.
La osteosíntesis no es aquí indispensable. Lo prudente,
dadas la gravedad y frecuencia de las osteomielitis
postoperatorias, es instituirla cuando falla la reducción
incruenta. Veamos por separado cada elemento de la triada
para diálisis.
Los tornillos solos (fig.8-143E) se aplican en fracturas
de trazo fuertemente oblicuo o espiroideo (más del doble
del ancho diafisario) o a "placas óseas".
La placa (E) más usada es la bajo perfil, autocompresiva,
PCD en lugar de la compresión por torre.
Se coloca en cara anteroextema de tibia (externa, casi en
el plano sagital), placa interpuesta así entre el plano muscular
y el hueso.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 541
"7 C
.2 2 1
1= —
E 7,
1 1
...
, .t ,..,
—1
N
D. REDUCC.
EXTEMPOR.
Y FIJACIÓN
EXTERNA
(tutores)
Clavo de KT (preferiblemente a
cielo cerrado Rs-TV)
Dos clavos de Rush insertados desde arriba
Se llega a ese intersticio por incisión longitudinal colocada
a 2 cm paralela externa a la cresta tibial.
En tercio inferior, a semejanza de lo indicado en húmero,
colocar la placa sobre cara posterior (fig. 8-146).
Repetirnos que con placas pueden solucionarse todas las
fracturas cualquiera sea su trazo (ver fig. 6-52); pero en
general se prefieren implantar clavos intramedulares.
El enclavado intramedular (EIM). Los clavos fresados
indicados a trazos estables transversos, oblicuos o de tercer
fragmento de tercio medio. Los clavos acerrojados amplían
las indicaciones del procedimiento de Kuntcher porque al
controlar la rotación y el telescopaje están indicados para
las fracturas inestables, espiroides, conminutas, también se
amplía su indicación en las diáfisis de tercios proximal y
dista'. Pueden aplicarse de modo estático o sea bipolar para
luego dinamizarlo a los tres meses.
Los clavos de Enders utilizados por algunos (Rotib 35,
173, 1991), no proveen tanta estabilidad longitudinal, ni
rotatoria, originándose mayor número de consolidaciones
viciosas.
Desde nuestro punto de vista, no se justifica usar EIM
adicionado a cerclaje alámbrico en fracturas inestables con
el advenimiento de los acerrojados.
Nuestra experiencia personal en adultos jóvenes es muy
favorable, tanto con clavos de KT como de Rush. Con el
primero se introduce el implante por el sector óseo oblicuo
situado entre interlínea de rodilla y TAT, después de
entreabrir el tendón rotuliano (fig 8-145). La parte basa)
del KT que utilizamos es como el de húmero y diferente al
 542 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de fémur (fig.8-146C). Su largo surge de mediciones
radiográficas (promedio 32 cm); su grosor es de 6-8 mm
(sin fresar) hasta 14 mm si se fresa.
Como en fémur, la técnica del KT a cielo cerrado exige
riqueza de instrumental. Si se requiere insertarlo a cielo
abierto "a lo hospital pobre", sin Rx ni alesado, es importante
cuando el clavo asoma por el foco fracturario disminuir con
la palanca la incurvación habitual de su punta (maniobra
de Bindi) para no enclavar en recurvatum. Colocamos yeso
15 días e indicamos luego movilización activa sin apoyar.
durante 100 días.
Otras veces optamos en los adultos jóvenes por los
clavos de Rush pasando dos de ellos desde arriba, a ambos
lados de TAT, a la manera de La Menza. La maniobra se
simplifica con el control televisado. En pacientes
seleccionados hacemos deambular con apoyo parcial casi
inmediatamente (vendaje elástico), tendencia actual en
muchos ambientes. Por otra parte, ver aplicación de los
yesos funcionales a los 15 días de la operación en Raúl
A. Rossi, SAOT, 45, 497, 1980. Recordemos la
alternativa de la reducción con dedo en el foco (la
pequeña incisión del método "semiabierto" de Rush) y
que lo más ortodoxo es el no apoyo del operado durante
100 días. Los detalles de estas técnicas operativas figuran
en FACERV, págs. 438 a 452.
Los ensayos actuales de las osteosíntesis menos
rígidas y más elásticas, buscando la formación de un callo
semejante al que obtiene Sarmiento y Esteve, se realizan a
través de implantes y tutores extemos elásticos.
METODOS DE ELECCION
Fracturas de tibia y peroné poco desplazadas o sin
desplazamiento, internar al paciente, colocar valva
posterior, elevación y bolsa de hielo, controlando
compromiso vasculonervioso. Si a pesar de analgésicos
potentes persistiera dolor, que se exacerbara con la
movilización pasiva de los dedos, puede tratarse de un
síndrome compartimental. Bota larga de yeso por 3 a 4
semanas, con muletas sin apoyo, luego bota corta con apoyo
patelar (PTB) o yeso conformado hasta su consolidación en
16 semanas, efectuando nueva bota cada 4 semanas con
control de Rx luego de cada cambio.
En politraumatizados con otras fracturas para su mejor
manejo será conveniente recurrir al EIM.
Las fracturas de tibia con peroné intacto son de
tratamiento problemático por consolidaciones viciosas o
por retardos de consolidación y pseudoartrosis. Si a las 4
semanas se presenta una angulación en varo EIM, fresado o
resección "en virola" de 1 cm de peroné. Si a las 12 semanas
no hay callo óseo inicial, EIM fresado y resección de 1 cm
de peroné lejos de la fractura de tibia. En las fracturas
desplazadas de tibia con peroné intacto aconsejamos EIM
fresado de entrada.
En las fracturas desplazadas de tibia y peroné
preferimos efectuar EIM fresado y acerrojado cuando
inestable y/o de tercio proxirnal o distal. A lo anterior bota
ambulatoria yeso funcional por 8 semanas.
En fracturas expuestas de tipo L se realizarán EIM,
de entrada elásticos (Enders o Rush) o rígidos Kunstscher,
cierre de piel a los 3-5 días. A las 12 semanas si hay retardo
de consolidación efectuar EIM fresado.
En fracturas expuestas tipo II: esperar tres semanas
para efectuar el procedimiento anterior.
En fracturas expuestas tipo III: se impone el
tratamiento con tutor externo, entre otros motivos porque
booksmedicos.org
facilita el tratamiento de partes blandas, pues permite
resecciones de tejidos esfacelados a las 24-48 hs, y dentro
de los 5 primeros días la cobertura con colgajos regionales
o los injertos microvascularizados.
Seudoartrosis. La tibia es el hueso más abrumado por
esta complicación. Resulta consecutiva algunas veces a
fracturas cerradas, pero actualmente su gran mayoría
proviene de osteosíntesis infectadas, siendo significativo
pero menor el caudal dado por las fracturas expuestas.
Remitimos al gran capítulo de PS. Pero insertaremos aquí
lo referente a un problema muy común en la práctica.
Osteosíntesis infectada. ¿Qué se hace en esas
circunstancias con el clavo de KT, Rush o la placa-tomillos?
Se pueden presentar dos situaciones: que la fractura esté
sin consolidar o que esté ya consolidada.
(1) Sin consolidar. Puede estar en el postoperatorio
inmediato o en el tardío; puede existir un retardo de
consolidación o una PS. El concepto esencial es que tiene
prioridad buscar la consolidación y recién después ocuparse
de la supuración. Debe aceptarse que el implante contribuye
a mantener la infección. Pero buscando ante todo la
consolidación, debe decidirse entre:
a) Dejar el EIM o placa, si realmente está asegurando
una buena fijación (osteosíntesis rígida).
b) Reemplazarlos por un tutor externo que tenga a su
cargo la fijación-compresión.
Es sabido que la consolidación progresa, si hay buena
inmovilización, a pesar de la infección.
Si hay una PS establecida, proceda de acuerdo a lo ya
indicado en ese capítulo (tétrada: eliminar el hueso
desvascularizado-infectado, injertos esponjosos y/o
decorticación, tutores externos, plastias de piel adecuadas
al caso). Cuando curó la PS y estamos frente a la osteítis, se
impondrá dentro de esos mismos conceptos de la tétrada
una puesta a plano más amplia. Ver, además, CAOT, pág.
596, 1975.
(2) Fractura consolidada. El implante será retirado y
el tratamiento será el de la osteítis.
Osteomielitis crónica postraumática. Ver fractura
expuesta y osteomielitis postraumática.
Consolidaciones viciosas. Ver conceptos sobre
conductas ante esta complicación; y técnicas de osteotomía.
Síndromes compartimentales surales. Son varios y
han sido considerados en el capítulo de "Tunelopatías y
síndromes compresivos".
Repetimos que el síndrome del compartimiento tibial
anterior consiste en una isquemia aséptica de marcha, que
requiere aponeurotomía urgente dentro de las 12 horas para
evitar la retracción isquémica de Volkmann. Recordemos
la importancia de las fracturas de pierna en la génesis de
otros síndromes compartimentales, como veremos en el
capítulo respectivo.
Por otra parte, el pie cavo postfractura de pierna es
atribuido a un síndrome isquémico de compartimiento
posterior en que no se ha llegado al Volkmann de MI. No
confundir con la posible adherencia al callo de fractura del
tendón flexor largo del hallux, que determina marcada
flexión del dedo en la dorsiflexión de tobillo; ¿alargar el
tendón o tenólisis?
Fractura de metáfisis superior de tibia en
niños, causante de un crecimiento en valgo. A
 Trauniatología por Regiones (T.P.R.) - 543

Placa en fract.
Fig. 8-145. Punta cuadrada
tercio inferior

ENCLAVO INTRAMEDULAR
CON CLAVO DE KT EN TIBIA.
Incisión transversal de la piel.
ENF. DE Separar en dos longitudinalmente
OLLONQVIST el tendón rotuliano

veces es por interposición fibrosa en el foco de

un colgajo de la pata de ganso y del periostio. En
los 7 casós registrados en el Acta Orth Scand
53:141, 1982 la deformación en valgo se corrigio Puesta
dentro de los dos años posteriores; pero no lo es en cara
post.
así siempre. Corolario: ante una fractura de este
tipo, vigilar su evolución e instituir oportu-
namente el tratamiento de alineación que vaya
necesitando.

Fractura de peroné. Recordaremos que estas

fracturas no tienen importancia de por sí y que
funcionalmente puede prescindirse de los 4/5
superiores de su diáfisis. La integridad del peroné
frente a una tibia fracturada más bien retarda su
consolidación, al impedir el mejor contacto de sus
fragmentos luego del plazo de reabsorción
postraumática inmediata (fig. 6-88).
ORIENTACIÓN EN IMPLANTES, BIOPSIAS,
REIMPLANTACIONES Y HEMOFILIA
3. Para preparar ENCF, telerradiografia frente y perfil
del lado afectado. Si está acortado o deformado, tele-Rx
además del otro tniembro. En general, a los efectos de esta
Rx, basta colocar el foco a 1,50 m del sector a estudiar.
HEMOFILIA
Sección Hemofilia de la Academia Nacional de
Medicina, Pacheco de Melo y Coronel Día:, Buenos Aires
(TeL 4824-9034)
REIMPLANTACIONES

DATOS NECESARIOS PARA CONFECCIONAR Recomendaciones para el envío de la pieza

IMPLANTES ESPECIALES
En el asesoramiento sobre empleo de implantes
especiales para osteosintesis y prótesis en la Organización
ROFA (Buenos Aires y San Pablo), se ha visto que es
indispensable que se acompañe la siguiente información
como niinhno:
A. Datos del paciente:
-edad. sexo, peso, talla;
-miembro (izquierdo o derecho)
B. Juego de Rx:
1. Rx frente y peisfil del lado afectado:
-buena calidad (para ver detalles):
-3/4 si casos complejos;
-que tomen por lo menos la articulación vecina: si
posible, todo el hueso:
-buena identificación: apellido, fecha, señal de lado
derecho. En brazo y muslo, una A o E mayúscula que
indiquen cuál es cara anterior y externa;
2. Rx de frente y perfil del lado sano (todo el hueso).
Facilita mucho las mediciones.
amputada. En las amputaciones de los dedos el período
de isquenda en frío que se puede tolerar para llevar a cabo
la reimplantación llega a las 24 horas. El procedimiento
recomendable es el de envoli.er el o los dedos amputados
en una gasa o toalla (fig. 7-177). Se coloca dicho material
en una bolsa de plástico. que a sil vez se colocará bien
cerrada (herméticanzentei dentro de 1111 recipiente aislante
térmico lleno de hielo. La pieza amputada no debe estar
en contacto directo con el hielo. Otros prefieren hablar de
una mezcla de hielo con agua helada.
Es esencial comtínicarse de inmédiato con el Centro
Microquiriírgico avisando el traslado del accidentado.
No perfundir el segmento amputado porque se lesionar?
los capilares.
En cosos de revascularización, preservar toda unión o
puente remanente, en particular de piel, porque contribuye
al desagüe venoso, aumentando así las posibilidades de
sobrevida del implánte.
Ver contraindicaciones de esta técnica , pero en general
es de nuestra responsabilidad enviar a un centro de cirugía
microvascular toda amputación total o parcial desde mitad

booksmedicos.org
 544 = Tratado de Traumatología y Ortopedia

de antebrazo a articulación IFP de los dedos dentro de las
20 horas de producida la pérdida de dedos o mano: o antes
de las 6 horas si la sección es más proximal. Cuanto menor
edad del paciente, mejor pronóstico.
BIOPSIAS: DATOS PARA PEDIR INFORMES
ANATOMOPATOLOGICOS
En la documentación que acompaña a la pieza o frasco
deben figurar, como mínimo:
I. Datos del médico (hospital, domicilio, TE, etc.)
2. Datos de identidad del paciente (incluso zona donde
vivió).
3. Resumen de historia clínica: antecedentes
importantes, síntomas de comienzo, duración, localización,
características, etc. Exámenes positivos. Tratamientos
efectuados.
4. Esquema de la Rx (o además enviarla en préstamo
para su eventual fotografia).
5. Otros estudios de diagnóstico practicados.
6. Presunción diagnóstica del médico actuante.
7. Material que se envía; tipo de biopsia y de fijador.
8. Todo otro elemento de juicio útil para el diagnóstico.
Comentario: hay lesiones de fácil diagnóstico para el
patólogo; pero hay muchas otras en que la duda es resuelta
por los datos clínicos, la Rx y los resultados de otros
estudios que es fundamental aportarle a esos fines.
Pedir hoja de instrucciones al mencionado Centro.
TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO (TFI)
DE LAS ESTRUCTURAS, A LO SARMIENTO Y
FERNANDEZ ESTEVE
Este procedimiento tiene numerosos adeptos en todos
los países, incluso el nuestro. Lo hemos considerado en el
tema "Fracturas de pierna" porque es la localización en que
es aplicado con mayor experiencia.
Antes de entrar en los interesantes fundamentos del
procedimiento, resumiremos su empleo en una fractura
de pierna.
El tratamiento de las fracturas de tibia por este
procedimiento (TFI) podría esquematizarse en 4 etapas:
(1) de la bota larga; (2) de la bota corta; (3) de la polaina
de yeso o de plástico cerrada, llamada "férula funcional";
(4) de la férula funcional hendida y ajustable (de plástico o
prefabricada) (fig. 8-147).
Primera etapa, de la bota larga. Bajo anestesia
adecuada se efectúa yeso cruropedio. No se reduce el
cabalgamiento, salvo a veces en las de trazo transverso. Se
reducen cuidadosamente las angulaciones y rotaciones.
Evitar que el tobillo quede en equino. Se coloca taco de
marcha. Elevación y reposo.
Cuando no le duele hacerlo, iniciar ejercicios isométricos
de cuádriceps y gemelos.
Este yeso respeta el período inicial en que el organismo,
por intermedio del dolor y la tumefacción, está indicando
que no es aún el momento biológico para reiniciar la marcha.
Puede deambular apoyando restringidamente con muletas,
pero poco; no exigir que lo haga si tiene dolor.
Este período dura entre 20 y 30 días en el 90 por ciento
de los casos; nunca exceder los 40.
Para el pasaje a la segunda etapa se habla de que "no
debe experimentarse mucho dolor al efectuar deambulación
con apoyo parcial".
Segunda etapa, de la bota corta. El cambio de yeso,
entre los 20 y 30 días, supone que haya manifestado
desaparición del dolor. Pero para manejarse dentro de ese
plazo, hay que guiarse ante todo por el grado de lesiones
de partes blandas que existan en cada caso. La
estabilización (alineación) de la fractura al reincidir la carga,
dependerá en el 60 por ciento de las partes blandas, en el 20
por ciento del hueso y en el 20 por ciento del yeso o molde
de plástico.
Hay dos guías para suponer el estado de esas partes
blandas y elegir entre los 20 y 30 días: el mecanismo de la
fractura y el nivel igual o lejano de la fractura en ambos
huesos. Aclaremos. Si la fractura es por caída de lo alto (y
no por contusión directa) es de suponer gran rotura de
tabiques intermusculares y membrana interósea; se espera
más, hacia los 30 días, para cambiar a yeso corto y reiniciar
apoyo. Si la fractura de peroné es a diferente altura que la
de tibia, indica que hubo más mecanismo de torsión y
aconseja también esperar hasta los 30 dias. En los casos
contrarios (contusión, mismo nivel) se actúa a los 20.

Fig. 8-147. TECNICA DE SARMIENTO PARA FRACTURA DE PIERNA

d
b e Cuarta etapa
Segunda etapa Tercera etapa: polaina
granadera con talonera
Primera e tap a

bota granadera
de plástico

Polaina de
Orthoplast Férula
hendida y prefabricada
Lámina de Orthoplast
con correas
a moldear como ajustable con
correas ajustables
No apoya Apoya polaina

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 545

Como yeso corto se confecciona bota de yeso granadera
(que por delante sobrepasa una pulgada el borde superior
de rótula). Ver dibujo b; para detalles, libro de Sarmiento-
Lana. Se agrega taco de marcha.
Deambula con muletas o bastones, intercalando períodos
de elevación y ejercicios.
En caso de desplazamiento leve, se puede saltear esta
segunda etapa y a los 20 días pasar directamente a la tercera.
Tercera etapa: férula funcional cerrada (polainas).
Cuando ya no hay dolor ni tumefacción al deambular
ampliamente, se pasa a esta etapa de tobillo libre. Se trata
de una polaina de yeso, siempre granadera, a la que se agrega
talonera de plástico con dos vástagos laterales que se fijan
al yeso (dibujo e). Se agrega zapatilla.
Esta llamada "férula funcional" puede ser también de
plástico. Sarmiento utiliza la lámina de Orthoplast de dibujo
d, con muchos agujeritos, que se aplica en pierna,
moldeándola, se recorta y se cierra por detrás superponiendo
dos trozos de la lámina que se adhieren entre sí por la acción
de un desengrasante (tricloroetileno). Luego se rodea el
molde con venda elástica mantenida en agua helada y
moldeando sobre ella hasta que el plástico se endurece con

CAUSAS DE ROTURA DE PLACAS DE OSTEOSINTESIS

COMPLICACIONES DE LAS OSTEOSINTESIS CON PLACAS
CIRCULO VICIOSO POR MOVILIDAD DE LA PLACA

FALLA TECNICA
Mala selección de la placa
Mala fijación de tornillos
Carga prematura (primer mes)
Excesos del kinesiólogo MOVILIDAD
DE LA PLACA
INFECCION (aflojamiento)

REACCION POR CORROSION

RETARDO DE CONSOLIDACION
MOVILIDAD DEL
Y SEUDOARTROSIS
FOCO

CIRCULO VICIOSO POR FLEXIONES REITERADAS DEL IMPLANTE,

QUE LLEVAN A SU RUPTURA

Placa inadecuada para

exigencias normales.

Placa adecuada, pero FLEXION

exigida en exceso REITERADA DE
"(carga prematura, LA PLACA
al segundo-cuarto mes)
(excesos del kinesiólogo).

Mala calidad de la placa

MOVILIDAD DEL FOCO

RETARDO DE
CONSOLIDACION Y
SEUDOARTROSIS

LA FATIGA DEL MATERIAL POR LAS REPETIDAS FLEXIONES TRAE RUPTURA DE LA PLACA
(GENERALMENTE CON DOBLADURA PREVIA)

booksmedicos.org
 546 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
la forma que le hemos dado. Se agrega talonera. Estas
láminas se expenden en nuestras casas de ortopedia.
Cuarta etapa: férula funcional hendida y ajustable.
Como esquema más o menos a la semana o a los 10 días y
si no hay dolor ni tumefacción a la deambulación amplia, se
corta el molde de plástico por detrás con sierra eléctrica. Se
aplican correas con hebilla adheridas con velero (dibujo e)
para ir ajustando la polaina el mismo enfermo a medida que
el molde quede holgado.
Como equivalente pueden aplicarse férulas hendidas-
ajustables prefabricadas.que se aplican acolchando las zonas
óseas salientes con espuma de goma.
Si en cualquier momento se pierde la alineación
(aparición de angulaciones) se debe intentar corregirlo
agregando almohadillas entre piel y férula. Si no se lo
consigue es mejor cambiar de procedimiento
Losteosintesis?).
No hay apuro en dejar de usar la férula. Debe haber
buenos signos de consolidación y haber desaparecido
totalmente todo dolor al deambular.
¿Cuáles son las fracturas de tibia en que está
indicado el TFI? Aunque los autores del método extienden
mucho más sus indicaciones nos parece convincente aceptar
las siguientes indicaciones y contraindicaciones.
Estaría indicado en fracturas diafisarias de trazo simple
(2 fragmentos) en especial oblicuas sin mucho
cabalgamiento (acortamiento) inicial.
Estaría contraindicado:
1.En fracturas de trazo simple con un grado importante
de acortamiento que, si persistiera no llegaría a poder
c^inpensarse con un simple taco de alza.
2.Fracturas de 3 o más fragmentos.
3.Fracturas intrarticulares porque en principio requieren
reducción exacta.
4. Fracturas de gran tendencia a la angulación: oblicuas
de metáfisis superior de trazo hacia afuera y abajo y de
metáfisis inferior de trazo hacia adentro y abajo.
El llamado TFI (tratamiento funcional in-
cruento - closed) de las fracturas merece por la
actualidad de las ideas de Sarmiento (de Los An-
geles) y Latta (de Miami) un comentario aparte
referente a sus conceptos básicos. Ver libro de
esos autores (Tratamiento funcional incruento)
Ed. Panamericana, 1982.
Díce Sarmiento: "el tratamiento funcional
cerrado de las fracturas se basa en que la fun-
ción contribuye a la curación natural de los teji-
dos, a la rápida rehabilitación de la función y a la
prevención de incapacitaciones gle las arti-
culaciones y otras secuelas.
El sacrificio de la reducción anatómica
absoluta es poco en comparación con la
restitución funcional y la rápida curación que se
obtienen, sin comprometer la estética de la
extremidad".
El método consiste en esencia en la sujeción
lo antes posible del sector de la fractura mediante
férulas (moldes de yeso o plástico) segmentarias.
booksmedicos.org
Recordaremos ante todo, que el tratamiento clásico de
las fracturas descansa en tres preceptos fundamentales:
reducción, inmovilización, rehabilitación funcional precoz.
Esta última, si bien importante está subordinada a lo que
pueda hacerse sin perturbar una buena reducción e
inmovilización de la fractura.
El TFI quita importancia a la reducción y a la
inmovilización, para dar prioridad al restablecimiento
temprano de la función.
Esta "prioridad funcional" no es un concepto nuevo.
Hace muchos años Lucas Championiere era el adalid de la
movilización precoz de las fracturas en antítesis a su
inmovilización. Magnus era el rival de Boehler en materia
de fracturas de columna vertebral para cuyo tratamiento
aconseja la gimnasia precoz del segmento lesionado.
El TFI consiste en buscar una carga funcional lo más
precozmente posible mediante un sistema especial de yesos
y férulas creadas al efecto. El método es aplicar cable
solamente en determinados tipos de fracturas y en deter-
minadas localizaciones de las mismas.
El TFI descansa sobre las siguientes bases teóricas:
(1) Más importante que una reducción perfecta
(primer principio del tratamiento clásico) es reasumir
rápidamente la función. Es decir no se ocupa de corregir
el desplazamiento fragmentario inicial y todos sus esfuerzos
se encaminan a restablecer la carga lo antes posible.
Considera que el contacto óseo perfecto de la fractura no es
necesario para su consolidación y que se formará callo
(perióstico) aunque el foco se mueva.
Sarrniento presupone que la fractura presenta un grado
de cabalgamiento inicial (con acortamiento segmentario)
que no aumenta con la carga precoz aunque los fragmentos
"pistoneen" subiendo y bajando. En fracturas oblicuas de
tibia su indicación ideal, este acortamiento suele no ser
mayor de l,5 cm. No la reduce; se limita a enfundar el
miembro en una bota de yeso alta (cruropedio) y. a esperar
que la cesación del dolor (y la tumefacción) avise que puede
iniciarse la carga precoz. Ese aviso por el dolor lo considera
un mecanismo de retroalimentación fisiológica del
organismo frente a la fractura. Este período de espera es
variable; suele durar 20 dias en las fracturas oblicuas de
tibia; pero nunca debe sobrepasar los 40 días en ninguna
localización.
Si se aprovechara este período de espera para reducir
una fractura oblicua ello no tendría objeto ya que al ejercer
el apoyo precoz se reproduciría el desplazamiento inicial;
pero nunca más que el inicial, insistimos. Solamente reduce
ciertas fracturas de trazos transversos aplicando carga lo
más precoz posible con yeso cruropedio.
Es decir que de los cuatro desplazamientos no reduce el
cabalgamiento (que implica desviación lateral). Las
rotaciones y angulaciones si las corrige desde el principio
al hacer el yeso inicial; y, luego en los sucesivos yesos o
férulas. Es también muy' cuidadoso en mailtener el ángulo
recto de tobillo en todos sus yesos.
Como no se reduce el cabaleamiento si éste fuera mucho
y el acortamiento emergente de grado tal que no pudiera
ser compensado suficientemente con un taco de alza,
contraindica el TF1 en esos casos.
Sarmiento insiste en que el sacrificio de una reducción
anatómica es poco frente a las ventajas que trae la restitución
funcional precoz.

(2) La inmovilizacióti de las fracturas (punto 2 del
tratamiento clásico) considera que es antifisiológica y
atenta contra la curación (es antinatural). La
inmovilización prolongada (y no la fractura) es la causa
verdadera de la "enfermedad de las fracturas": atrofias,
rigideces, osteoporosis, tardanza en la formación del callo.
Niega que sea necesario inmovilizar las dos articulaciones
vecinas a la fractura (la de arriba y la de abajo) para obtener
una buena consolidación.
Ante todo, diferencia "inmovilización" de
"estabilización". Mediante yesos y férulas especiales se
estabiliza la fractura, manteniéndola "alineada".
Pero no está inmovilizada; antes bien, sus cabos
friccionan entre sí durante la carga.
Este movimiento entre los fragmentos es inevitable con
la sujeción por yesos o férulas; pero afirma que con ello
aumenta la osteogénesis, en lugar de impedirse la
consolidación.
El callo que se forma en el TFI es el perióstico, "curación
natural de las fracturas". Hace notar que en las fracturas de
clavícula y costillas, cuya inmovilización es imperfecta, la
movilidad en el foco lleva a un sólido callo perióstico. Los
niños curan más rápido sus fracturas, no porque tengan
mayor poder osteogénico, sino porque se mueven más que
los adultos. Un clavo de KT que rellena mal el conducto
medular femoral (y permite movilidad en el foco) da lugar
a un exuberante y sólido callo perióstico.
Por el contrario, considera que en las osteosíntesis
rígidas las fracturas consolidan "a pesar del método" con
un callo endóstico antinatural. En general, las OR no
permiten una función precoz (carga no, pero movilización
si, agregado de RV) y exponen a la infección y
seudoartrosis. Hace notar que los tutores externos
mantienen la longitud del segmento, pero impiden el
estímulo osteogénico de la función. Actualmente se
ensayan placas y clavos endomedulares elásticos
(implantes de fijación interna flexibles) que "comparten
la carga" en lugar de soportarla.
Considera además fundamental el no aceptar que la
carga se transmita enteramente por el esqueleto. La
"estabilización en el eje" se efectúa por la resistencia a
las presiones de la carga que ejercen las partes blandas
por su constitución (hidrostática, viscoelasticidad). Por
lo tanto, debe ayudarse a la resistencia de esas partes
blandas manteniéndolas ceñidas por un yeso o férula
bien ajustados, contra cuyas paredes las partes blandas
encuentran un apoyo adicional para ejercer esa función
de estabilización.
El apoyo precoz con movilidad en el foco y la sujeción
por la férula, ayudan a la "curación natural" de las
fracturas. El apoyo precoz en el foco debe adicionarse
lo antes posible con la movilización articular temprana,
tendiendo a que el molde de yeso o plástico abarque solo el
segmento fracturado.
Este apoyo y movilización precoces aumentan la
vascularización en el foco y lo ponen en condiciones óptimas
(mecánicas, vasculares, químicas, térmicas y eléctricas) para
la formación de hueso.
Hay que hacer notar que esta "férula funcional" realiza
dos funciones (a) refuerza la resistencia de las partes blandas.
Por eso es necesario usar moldes que se adapten a las partes
blandas y que las ciñan; y por eso el enfermo debe colaborar
ajustándose continuamente las correas; (b) la férula permite,
además, corregir las rotaciones y angulaciones, manteniendo
el alineamiento de los fragmentos.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 547
El uso del TFI debe encararse con un criterio elástico.
Si se ve que con su aplicación no se consiguen los objetivos
buscados, el método no excluye pasar a cualquiera de los
otros dos procedimientos recién considerados: el incruento
clásico o la osteosíntesis. Sarmiento acota que la principal
virtud del tratamiento clásico por yeso es que como la
inmovilización es incompleta, gracias a Dios, ello permite
una buena osteogénesis y consolidación. Acepta que la
osteosíntesis, por otra parte, puede ser a veces el mejor
procedimiento, por razones prácticas (el levantamiento
precoz de la cama de un anciano, por ejemplo) aunque sea
antifisiológico.
Ver libro de Sarmiento-Latta, "Tratamiento funcional
incruento", Ed Panamericana, 1982.
Los conceptos de Sarmiento deben ser complementados
con los de Francisco Fernández Esteve ("Los yesos
funcionales conformados", libro de 448 páginas, Valencia,
1980)
Como sinonimia, también se habla del "tratamiento
biológico de las fracturas". Nos cuenta F. E., en su
chispeante estilo, que "nacido en 1939, inicié la andadura
traumatológica contagiado por el profesor Palacios y
Carvajal" Como Sarmiento, F. E. piensa que "la
naturaleza... o por decir un nombre, el osteoblasto,
necesita poca ayuda para... consolidar la fractura...sólo
nos pide que no perjudiquemos (su accionar) como lo
han hecho hasta ahora".
Pero no satisfecho del todo por los fundamentos
físicos de sus maestros (Sarmiento, Latta, Frost,
Rhinelander), F. E. desarrolló la teoría y práctica de los
"yesos funcionales conformados de compacidad uniforme
y longitud específica". Estos términos nos obligan a
comentarios y a recurrir al glosario del final de su libro.
Para que el vaivén (compresión y tracción en el eje)
sobre un segmento no signifique desplazamientos
indeseables en el callo de fractura es necesario crear en
las partes blandas una "uniformidad de compacidad"
mediante yesos u ortesis "conformados". La compacidad
es el grado de textura y porosidad de un cuerpo.
El muy compacto tiene textura apretada y es poco
poroso; el poco compacto, textura separada y gran
porosidad. La compacidad uniforme es el estado
resultante de someter un cuerpo de distintas
compacidades (celular subcutáneo, músculo, etc.) a
presiones inversamente proporcionales, logrando que las
partes blandas sometidas a presión aumenten su textura
y disminuyan su porosidad obteniéndose una tensión
interna uniforme de todas ellas.
Se habla de que un molde de yeso o de plástico o una
ortesis son "conformados" cuando están provistos de
entrantes y salientes que los convierten en un encaje
que tiende a obtener una tensión o compacidad
uniforme en el contenido de partes blandas.
En la práctica es semejante a las diversas compresiones
ejercidas sobre el molde de yeso preparatorio para el cono
de enchufe de tipo P. T. B. de las prótesis.
No basta un molde "de contacto total"; es necesario un
molde que provea "compacidad uniforme".
Dentro de un yeso cilíndrico, las diferentes
compacidades de los tejidos hacen que, al cargar, el foco
de fractura se desplace en forma inconveniente para la
consolidación (fig. 8-148A). Dentro de un yeso
conformado (con entrantes y salientes, fig. 8-148B) todos
548 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

CONCEPTOS DE F. ESTEVE
Yeso
conformado'
Yeso cilín- con efecto
drico de sancho
contacto
total

O
No hay efecto
suncho

los tejidos tienen la misma compacidad y, al cargar el
foco de fractura no se desplaza en forma inconveniente.
Este efecto suncho da estabilidad y rigidez al segmento
envuelto en el molde conformado; para que ese efecto sea
efectivo el molde debe abarcar cierta longitud de sector
ensanchado.
Buena parte de las fuerzas transmitidas por la carga
se absorben por rozamiento contra las paredes del molde.
La técnica de los yesos funcionales conformados (YFC)
está descripta en su detalle en el libro de F.E. (PLT) y en la
bibliografía de fracturas de tibia.

booksmedicos.org

VI - TOBILLO: LESIONES TRAUMATICAS
1. FRACTURAS MALEOLARES
La costumbre ha hecho que dentro de las lesiones del
tobillo (o cuello de pie, o garganta de pie) se consideren
sólo las de extremos tibial y peroneo (en nuestra jerga,
"fracturas maleolares") que en esencia son 4: esguinces,
roturas ligamentarias, fracturas, subluxaciones. Las fracturas
y luxaciones de astrágalo no entran en esta denominación;
las veremos aparte.
Clasificación.
Ya que la gran mayoría de estas lesiones son por causa
indirecta, en especial por angulación (dobladura,
"bending") o rotación, (torsión, "twisting") del cuerpo sobre
un pie fijo en el suelo (o del pie sobre una pierna fija), la
mayoría de las clasificaciones se basan esencialmente en la
dirección del movimiento causante de la rotura ligamentaria,
fractura o subluxación.
Igual que en hombro, aquí las lesiones son producto de
excederse el límite del movimiento normal, o de entrar en
juego un movimiento anormal. Normalmente tenemos un
limite de flexoextensión del tobillo; y al invertir el tarso
combinamos aducción con supinación, así como al evertirlo
combinamos abducción con pronación. Sabemos que la abd-
aducción es una rotación del pie sobre el eje vertical de
pierna; y la pronosupinación, una rotación del pie sobre su
eje horizontal anteroposterior. Nosotros mismos no podemos
normalmente descomponer en la movilidad activa los
movimientos combinados (por ejemplo, poner el pie en
aducción pura); pero el agente agresivo sí lo puede, a costa
de lesionar estructuras anatómicas de la mortaja tibio
peronea donde juega la polea astragalina.
La clasificación de Lauge - Hansen (de Copenhague).
Distingue fracturas:
I. Por supinación-eversión.
2. Por supinación-aducción.
3. Por pronación-eversión; o por rotación externa (?).
4. Por pronación-abducción.
En cada uno de estos mecanismos, según la intensidad
de su acción, se producen cuatro grados de lesiones, cada
una más grave que la anterior. La clasificación se basa en
estudios realizados en laboratorio sobre miembros
amputados.
Dícese que esta dosificación ayuda a entender cuáles
maniobras manuales deben emplearse en la reducción
incruenta; hemos citado más arriba los lugares donde
consultarla. En nuestra opinión, la consideramos complicada
y poco práctica.
Recordamos la clasificación de Aiello: ( I) por
abducción; (2) por pronación; (3) por abducción-pronación;
(4) por supinación o supinación - aducción. Cualquiera de
estos cuatro tipos se subdivide en: unimaleolares,
bimaleolares. trimaleolares.
Nosotros, a título de facilitar la orientación terapéutica,
hemos dividido estas lesiones en estables e inestables.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 549
LESIONES ESTABLES E INESTABLES
En esta localización, estables son las que
inmovilizadas bajo el yeso permanecen reduci-
das. Son ellas (fig. 8-149): el esguince del LLE,
la ruptura del LLE, la fractura aislada del maléolo
tibial y la fractura del maléolo peroneo.
Inestables son las que, reducidas incruenta-
mente, tienen tendencia al desplazamiento
secundario dentro del yeso. Comprenden tres
grupos (fig. 8-150 y 8-151): las bimaleolares
(lesión combinada interna y externa; veremos
luego sus muchas variedades), las cuneanas
(anterior y posterior) y las conminutas del pilón
tibial.
Toda la complejidad del tema reside en que
hay que saber diagnosticar cuáles son las ines-
tables, dada:
-la frecuencia de las reducciones es-
pontáneas;
y
-la frecuencia de las rupturas ligamentarias
"escondidas" de los ligamentos laterales y del
TPI;
-que simulan que se trata de lesiones
estables.
Consideramos que para llegar a un diagnóstico
exacto de la totalidad de lesiones presentes es
necesario correlacionar los hallazgos del examen
físico con los de las Rx simples y "forzadas"
SECUENCIA DEL EXAMEN PARA LLEGAR AL
DIAGNOSTICO EXACTO DE LESION
El combinar los hallazgos clínicos con la Rx constituye
lo que nosotros llamamos "táctica clínico-radiográfica".
Correlaciona:
( I) Un examen clínico cuidadoso efectuada por el
residente al ingresar el accidentado:
-si hay deformidad en valgo (pronación más abducción)
o varo (supinación más aducción) el dato es útil para orientar
el diagnóstico y el tratamiento;
-si hay edema, franca equimosis y gran dolor al apoyar,
posiblemente sea una lesión que requiera Rx forzadas (fig.
8-153) para detectar roturas ligamentarias escondidas si la
primera Rx es negativa en ese sentido;
-buscará puntos dolorosos claves sobre los tres
maléolos y la interlínea TPI (fig. 8-152): en cuatro niveles
de maléolo peroneo, dos niveles de maléolo tibial. tercer
550 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

LESIONES MALEOLARES
Fig. 8-149. LAS CUATRO LESIONES ESTABLES Ver trazo real (Fuera de
en fig. 8-161A (perfil) clasificación)

a
---
Trazo vertical
Fract. maléolo interno por
Fract. maléolo
externo
interno supinación
ROTURA L.L.E
(¿lesión bi-
ESGUINCE
maleolar?)
EXTERNO
FRACTURAS UNINIALEOLARES

Fig. 8-150. V. LESIONES INESTABLES EN EL PLANO FRONTAL (BIMALEOLARES)

II
Infrasindesmal Intrasindesmal Suprasindesmal Diastasis TPI pura Maisonneuve

Del lado interno: rotura LLI o fractura maléolo interno.

V. LESIONES Del lado externo: posibilidades I a 5 de aquí
No requiere BIMALEOLARES Posible fractura marginal posterior asociada (6)
reduce. exacta {Posible fractura tuberosidad en lugar de diastasis TPI (7)

Fig. 8-151. LESIONES INESTABLES EN EL PLANO SAGITAL

(CUNEAS Y CONMINUTAS PILON)
Requiere re-
duce. exacta
--_-—
Fractura
tuberosidad
Fractura
marginal
posterior
(menos de un tercio de la carrilla)
(no provoca subluxación)

Fract. cuneana Fract. cuneana Conminuta

La cuneana post. toma más de un tercio de la carilla
posterior anterior pilón tibial
y provoca subluxación. Requiere reduce. exact

maléolo (posterior profundo) y sindesmosis TPI. Buscar
además dolor en tercio superior de peroné en los tobillos
tumefactos;
-si le duele de un solo lado (interno o externo) del tobillo,
en principio es lesión de buen pronóstico (posiblemente lesión
estable no desplazada). Si le duele de los dos lados (interno
y externo) a la palpación, mal pronóstico (posiblemente
lesión inestable que deba ser operada).
(2) Primeras Rx. Se piden frente y perfil de tobillo,
ambas en 20 0 de rotación interna de pierna (figs 3-
98C y 3-99A). Puede ocurrir que la imagen radiográfica
evidencia lesiones estables o inestables.
(3) Las primeras Rx nos hacen suponer que
estamos ante lesiones estables.
Son éstas las cuatro de fig. 8-149. Veamos cada una
de ellas:
(a) y (b). Hay Rx negativa y dolor palpatorio sólo
sobre LLE:
-Si síntomas poco intensos, pensar en esguince LLE
y aplicar inmovilización (desde vendaje 7 días hasta
yeso 20, según el caso).
-Rx negativa, dolor intenso sólo sobre LLE y
tumefacción-equimosis submaleolar localizadas, pensar en
posibilidad de ruptura LLE. Corresponde efectuar anestesia
local y pedir una tercera placa de Rx tomada mientras el

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.PR.)- 551

le mantiene el -etropié en supinación

propio residente Fig. 8-152. Por detrás
forzada. Si se entreabre la interlínea (ruptura •
LLE. fig 8-153) corresponden dos meses de yeso para C. suprasin- 9
'PE
•
e‘,itar los esguinces recidivantes (algunos prefieren desmales
operar, sutura cápsulo-litzamentaria).
(c) Rx: fisura de maléolo tibial no desplazada
B. 1ntrasin
aparentemente aislada:
desmales
-Con dolor palpatorio sólo allí: bota de yeso TP1
deambulatoria 40 días. TPI y
A. Infra-
-Con dolor palpatorio intemo y externo buscar lesión tercer
sindes-
bimaleolar (diastasis TPI escondida) mediante anestesia males Base maléolo
local y. tercera placa de Rx tomada mientras el residente r— — —
personalmente le prona y empuja hacia afuera el
• 1 PUNTOS
retropié. Si se entreabre la interlínea TPI (y se desplaza Punta
DOLOR
el maléolo tibial, fig 8-154) lo indicado es operar (estamos CLAVES
Punta maléolo int.
ante una lesión bimaleolar).

(d) Rx: fisura de maléolo peroneo no desplazada Fig. 8-153. SUP1NACION FORZADA MANUAL
aparentemente aislada (fig. 8-149-1V):
Para evidenciar rotura LLE

(4) La primera Rx, unida a la tumefacción global

del tobillo, nos indica o nos hace suponer que estamos
ante fracturas inestables. Son éstas: las bimaleolares, las
cunearias, la conminuta del pilón tibial (figs 8-150 y 8-151).
Veamos cómo se procede ante la presencia o sospechada
presencia de cada uno de estos grupos.
(a) En el grupo de las bimaleolares pueden presentarse
dos situaciones:
-Que en las primeras Rx la lesión birnaleolar esté claramente
desplazada como en la figura 8-150, 1 a 4. Aquí, lógicamente, Dolor palpatorio
no son necesarias las proyecciones forz_adas. Equimosis sólo
-Que exista dolor palpatorio de los dos lados y lado externo
esas primeras Rx no demuestren lesión inestable
(pueden ser negativas o existir fractura de un solo
maléolo sin desplazamiento, como hemos visto ya en Fig. 8-154. Rx FORZADA PARA LTP1
las fizuras 8-154, 8-155, 8-156, 8-157 y 8-158. La
clínica nos hace sospechar que hay desplazamientos 1 /
espontáneamente reducidos (que se reproducirán bajo PRIMERA Rx
el y-eso). Aquí es donde es aconsejable poner de
manifiesto las rupturas ligamentarias y
subluxaciones escondidas mediante maniobras I*
forzadas en supinación, pero actualmente se Dol
contraindican las de pronación y empuje porque en su
desplazamiento ag.ravan las lesiones (fig. 8-150-4)
Hecho este estudio, el residente podrá reducir o no ——
incruentamente la fractura-subluxación; la inmovilizará Dolor también externo
y preparará todo para la intervención quirúrgica urgente.
DOLOR DE LOS DOS
L 4DOS
CARAC'TERÍSTICAS DE CADA TIPO
La pronación -empujes forzados es idenciarán
diastasis TP1 pura del lado externo
A continuación insertaremos algunos con-
ceptos sobre cada tipo de estas lesiones, de
acuerdo al ordenamiento de las figuras 8-149,
8-150 y 8-151. Comenzaremos con la lesión más Viendo esa figura, observamos que desde
frecuente, el esguince externo del tobillo. la punta del maléolo peroneo diverge hacia
abajo y adelante anatómicos el haz ligamentario
I. Esguince externo de tobillo por supinación. peroneoastragalino anterior; y también desde
Giro forzado de tobillo (pierna sostiene peso su punta desciende casi verticalmente el
cuerpo). Frecuente, especialmente en señoras. Hay. peroneocalcáneo. Son estos dos haces los
dolor sobre las inserciones anterior y media del habitualmente distendidos, mientras que el
ligamento lateral externo (fig. 8-149-1), exacerbado peroneoastragalino posterior juega menos
si el médico toma el antepié y lo supina forzadamente. papel en esta patología.

booksmedicos.org
552- Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig, 8-155, Rx FORZADA PARA LTPI Y LLI Fig. 8-157. Rx FORZADA PARA ROTURA LLI
PRIM Rx
Trazo .1 Rx
Rx FORZADA
infra- PRIMERA FU FORZADA
sindesm
Trazo
Hay diastasis in fra -
si ndesm.

Dol

Dolor también interno

Dolor también Igual maniobra que DOLOR DE LOS DOS LADOS -FRACT. PERONE
interno fig. 8-154
Al efectuar la maniobra de pronación-empuje se evidencia rotura
DOLOR DE LOS DOS LADOS - FRACT. PERONE LLI (la fractura infrasindesmal no se acompaña de diastasis
TPI)

La pronación-empuje forzados evidenciarán diastasis Fig. 8-158. Rx FORZADA PARA ROTURA

TPI y rotura LLI pero no diastasis LTPI (es una
LLI Y LTPI
fractura intrasindesmal sin diastasis TPI)

Fig. 8-156.
PRIM
R, FORZADA PARA ROTURA LLI Trazo
supra-
1
Rx FORZ DA
Rx sindesm
Rx Trazo FORZADA
intrasin-
Dol desmal No hay diastasis
abierto
Dol

Dol
Dolor también interno
DOLOR DE LOS DOS LADOS -FRACT. PERONE
DOLOR DE LOS DOS LADOS - FRACT. PERONE Al efectuar la maniobra de pronación-empuje se evidencian
roturas de LLI y LTPI (la fract. suprasindesmal se
Al efectuar maniobra de pronación-empuje
acompaña siempre de diastasis TPI)
se evidencia rotura LLI pero no diastasis LTPI
(es una fractura intrasindesmal sin diastasis)

consulten las señoras "porque el cuello de pie se

El tratamiento, habiendo excluido la lesión que
tratamos a continuación (II), consiste en vendaje
compresivo, pasta de Unna o bota de yeso 15 a
20 días, seguido por tobillera elástica y calor.
Suelen seguir doliendo un buen tiempo.
II. Ruptura de ligamento lateral externo del
tobillo. Cuando el dolor es sólo sobre esa zona y
la equimosis importante, sospechar la ruptura
completa y pedir la Rx en supinación forzada (fig.
8-153). Hay que inmovilizar en bota de yeso 60 días.
En los últimos años la tendencia es cada vez
más operatoria en las lesiones recientes. Aun en
casos sin bostezo, pero con gran dolor localiza-
do, y si la artrografía demuestra escape de la
sustancia opaca a partes blandas, está indicada
la operación (sutura del dagarro).
Si la lesión se advierte después de los 15 días,
ya los cabos ligamentarios se han retraído. Estas
me va vuelta a vuelta para adentro". Estos
esguinces a repetición de tobillo, que algunos
llaman "subluxaciones recidivantes de tobillo"
son generalmente consecuencia de roturas liga-
mentarias tratadas con inmovilización no sufi-
cientemente prolongada. Lo aconsejable es
alguna sujeción (tobillera elástica, yeso en los
episodios agudos), un taco ancho no desgastado
del lado externo (y si posible, con un realce
Fig. 8-159. Rx FORZADA PARA
ROTURAS LLI Y LTPI
Dol
Dol

rupturas inadvertidas son la causa más frecuente Dolor interno y externo

de las "subluxaciones recidivantes de tobillo" al DOLOR DE LOS DOS LADOS - Rx NEGATIVA
marchar en terreno desigual. Al efectuar maniobras de pronación-empuje se evidencian
roturas de LLI Y LTPI
En efecto, en la práctica es habitual que nos

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones IT.P.R.) - 553

externo (fig. 8-160) para evitar la supinación) y Fig. 8-160. TACOS

gimnasia de los músculos peroneos.
DE REALCE EXTERNO
Estos últimos actuarían como "ligamentos
activos"; fortalecerlos indicando gimnasia cada 3
horas: estando sentada, con el pie péndulo, llevar
100 veces el pie hacia afuera, en eversión
(pronación-abducción). Si las molestias de la Para
enferma lo imponen, se reconstruye el ligamento esguinces a
mediante algunas de las plásticas propuestas, Al repetición
apoyar del tobillo
como la de reinsertar los ligamentos capsulares pronan por supinación
anterior y medio al peroné, estos ligamentos
acintados se hallan elongados.
Otra técnica es la clásica de Watson Jones con Fig. 8-161. FRACT. AISLADA
MALEOLO INT.
tendón del peroneo lateral. Ver en Campbell.

III. Fractura de maléolo interno aislada.

Sólo afirmar que es aislada si no hay dolor en los
puntos externos de lesión bimaleolar. Puede ser
de base, parte media, punta, o aparecer girada
(fig.8-161). Esta última se opera, reduce y Reducción
Niveles i
enclavija con alambre o tornillo delgado. del trazo
Girado y atornillado

Por tratarse de una lesión estable, sin lesión 1

ligamentaria, basta bota de yeso deambulatoria EL PROBLEMA DE LA PSEUDOARTROSIS
40 días. Al final de ese plazo sacar Rx sin yeso y
ver si no hay signos de seudoartrosis (periostio
interpuesto); si la hay y molesta, operar (per-
foración e injerto). Ver fig. 8-161.
Los desprendimientos de la punta maleolar
requieren ser diferenciados de huesos super-
numerarios (os subtibial y os subperoneo).
Causa: I PS I Injerto óseo
IV. Fractura de maléolo peroneo aislada. Interposición constituida, (tarugo, - peg-)
No calificarla de aislad; mientras no se compruebe del periostio

que esté indolora la punta del maléolo tibial y la

interlínea tibioperonea. A menudo se inadvierte 1
en el frente y sólo se confirma por el trazo oblicuo En las fracturas bimaleorales también puede
presentarse esta PS del maléolo interno tibial
o espiroideo en el perfil (fig. 8-161A). Basta con
bota de yeso deambulatorio 40 días; siguen
Fig. 8-161A.
bastante tiempo las molestias en el período de
rehabilitación. FRACT. AISLADA
MALEOLO PERONEO

V. Lesiones bimaleolares (lesiones asociadas

de por lo menos maléolo interno y maléolo
externo).
Aunque hay un poco de anarquía respecto a
las denominaciones, utilizaremos algunas Ant.
clásicas. Del lado interno (fig. 8-162) hay
siempre: o una fractura de la base del maléolo
tibial, o una ruptura del ligamento lateral interno.
Por eso se habla de que estas dos lesiones son
La Rx de frente La Rx de perfil pone
equivalentes. resulta a menudo en evidencia el trazo
Del lado externo la lesión puede consistir en negativa fracturarlo
una fractura baja del maléolo peroneo, en una
diastasis pura tibioperonea, en una diastasis con

booksmedicos.org
 554 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-162. LESIONES INESTABLES EN EL PLANO FRONTAL (BIMALEOLARES)
Infra- Intra-
sindesm sindesm,
Rotura
LLI
DEL LADO INTERNO 2 POSIBILIDADES
V. LESIONES BIMALEOLARES DEL LADO EXTERNO 5 POSIBILIDADES
2 LESIONES A MENUDO ASOCIADAS (FMP y TUB)
FMP
(Menos de un
tercio de la
6 superficie
articular)
FRACTURA MAR- .4,-
- FRACTURA
GINAL POSTERIOR . TUBEROSIDAD
(no provoca
subluxación) A MENUDO ASOCIADAS
A LAS BIMALEOLARES
fractura de tercio inferior de peroné o de tercio
superior del mismo.
Más precisamente las fracturas regionales de
peroné han sido agrupadas de acuerdo al nivel de
la articulación TPI (sindesmos) en los tres tipos
de fig. 8-152:
-Infrasindesmales, cuyo trazo transcurre por
debajo de la TPI. No trae diastasis de la misma.
-Intrasindesmales, cuyo trazo entra en esa
articulación TPI; puede traer o no su diastasis.
-Suprasindesmales las más graves porque
siempre traen diastasis TPI aunque en la Rx no
forzada a veces no se la visualice. Ante una
aparente fractura aislada suprasindesmal es
imperativo buscar dolor palpatorio exquisito en
interlínea TPI y en vértice de maléolo tibial; en la
duda sacar Rx forzada (fig. 8-158).
Estos conceptos nos permiten presentar cinco
alternativas del lado externo (faja de figura 8-162) mientras
que del lado interno puede existir cualquiera de las dos
lesiones equivalentes (fractura base o ruptura LLI) pudiendo
asociarse una fractura marginal posterior o una tuberositaria.
Estas alternativas son:
-En la figura I hay una fractura de maléolo peroneo por
debajo del ligamento tibioperoneo inferior (sindesmosis).
Es la llamada "fractura infrasindesmal" en que ese
importante sistema ligamentario queda indemne.
-En la figura 2 hay una fractura del maléolo peroneo a
nivel del ligamento mencionado ("fractura intrasindesmal")
en que puede estar roto o no ese aparato ligamentario clave.
-En la figura 3 el trazo de fractura está más arriba
generalmente a 6 o 9 cm de la punta maleolar. Los clásicos
booksmedicos.org
t Supra-
ji
sindesmal
"hachazo'
Dupuytren
Diastasis TPI pura Maisonneuve
franceses la describen con el nombre de Dupuytren en que
se hace notar la angulación "en hachazo" a nivel del trazo
peroneo bien visible; la Dupuytren baja es de trazo a 6 cm y
la alta a 9 cm.
Es la "fractura supra-sindesmal" en que siempre hay
rotura del ligamento tibioperoneo inferior, aunque pueda
aparentar no haberla en la Rx. Es la más grave de las tres
descriptas a raíz de esa rotura. Como ocurre con la Pouteau
Colles, en nuestra jerga suele hablarse de "es una Dupuytren"
para aludir a que es una bimaleolar de cualquier tipo; los
autores de habla inglesa por supuesto han bautizado a los
bimaleolares como "fractura de Pott".
-En la figura 4 se esquematiza en el sector externo la
"diastasís tibioperonea pura" por hallarse roto el ligamento
sin ninguna fractura del peroné asociada. Es la que más
requiere un examen palpatorio buscando sitios de dolor
cuando la Rx no es muy demostrativa.
-En la figura 5 se esquematiza otra lesión posible en
que la Rx de tobillo es igual a la de la figura 4, pero se
agrega fractura de peroné en el tercio superior (lesión de
Maisonneuve) pudiendo estar lesionado el nervio CPE.
Estas 5 lesiones externas teniendo en cuenta que el lado
interno hay dos variantes (ligamento roto o fractura) darían
lugar a 1.0 variantes posibles. Sin embargo debernos aclarar
que además a menudo se agrega una fractura marginal
posterior (MP) o un arrancamiento tibioperoneo (TUB).
Llamamos fractura marginal posterior a la que separa
menos de un tercio de la superficie articular reseñando el
término de cuneana cuando el fragmento excede ese tercio
(lesión VI). La diferencia es importante porque los fragmentos
de menos de un tercio no quitan capacidad de contención a la
superficie articular y la fractura marginal posterior no es
'necesario que sea reducida. En cambio, las fracturas cuneanas
quitan capacidad de contención y se produce una subluxación
posterior de astrágalo que sólo se corrige volviendo a su
posición la cuña ósea, que por eso es una lesión principal.
El arrancamiento tibioperoneo es menos frecuente, pero
su presencia hace más dificiles las reducciones.
Quedamos pues, en que hay 10 variedades de fracturas
bimaleolares a las que se puede agregar una marginal posterior
(que puede dejarse así) o un arrancamiento tibioperoneo.
A continuación tomaremos de lo mucho escrito sobre
mecanismos lo que nos parece más aplicable.
REDUCCION DE ACUERDO AL
MECANISMO EN JUEGO
Ya hemos mencionado al principio de este capítulo que
preferimos el tratamiento quirúrgico al incruento.

Pero el traumatólogo debe dominar 1.mbas técnicas.
Antes de entrar al tema del tratamiento incruento
recordaremos algunos conceptos de mecanismo
convenientes para las maniobras de reducción.
No es nuestra intención profundizar en los mecanismos,
sino sólo proporcionar un esquema para que el residente se
oriente acerca de si tendrá que crear un varo o un valgo al
reducir.
Siguiendo en forma laxa las ideas de Lelievre,
distinguimos tres mecanismos de lesiones:
I. Por rotación interna (flexoinversión); es decir, flexión
plantar más aducción más supinación.
2. Por rotación externa (extensoeversión); es decir,
flexión dorsal más abducción más pronación.
3. Por compresión. Si es en flexión dorsal, fractura
cuneana anterior. Si es en flexión plantar. fractura cuneana
posterior. Si es en el eje vertical, aplastamiento pilón tibial.
Dejaremos aparte por ahora este tercer mecanismo, para
ocupamos de los dos primeros.
Por flexoinversión se producen más típicamente (fig
8-163): lesiones del LLE (esguince o rotura) o fractura
transversal infrasindesmal del maléolo peroneo sin diastasis
TP1; o combinación de rotura o fractura externa con la
fractura vertical de maléolo interno. Puede agregarse fractura
marginal posterior por aducción.
La flexión plantar asume el papel de facilitar que actúen
los mecanismos de inversión.
Por extensoeversión se producen más típicarnente:
lesión interna equivalente (por rotura LLI o fractura
transversal de maléolo tibial); ídem más fractura intra o
suprasindesmal del peroné. La intrasindesmal será o no con
diastasis TPI; la suprasindesmal, siempre con diastasis.
Puede haber diastasis TPI pura del lado externo o
arrancamientos vecinos equivalentes (adolescentes en
especial); o una Maisonneuve. Las fracturas del peroné son
transversales si son por pronación; espiroideas si son por
abducción. La fractura marginal posterior es aquí por
abducción.
Ultimamente se aconseja buscar además las fracturas
osteocondrales (transcondrales) de la cúpula astragalina (las
conocidas antes como "osteocondritis disecante"; ver figura
8-173.
Resumiendo las diferencias existentes en cada tipo
lesional. por torsión externa o interna, digamos:
Torsión interna
1. Produce más frecuentemente lesiones
ligamentarias que óseas.
2. Nunca hay compromiso de la sindesmosis.
3. Nunca hay lesión del LLI.
Fig. 8-163. LESIONES Ni -XS TIPICAS
POR FLEXO-1NVERSION
(en la jerga, por supinación)
Rotura LLE
CD
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 555
4. Si hay fractura de maléolo peroneo, ésta es
transversal.
5. Si hay fractura del maléolo tibial, ésta es
vertical.
6. La mayor o menor aducción condiciona la
existencia de un fragmento marginal posterior.
Antes de terminar el capítulo de las lesiones
bimaleolares, mencionaremos la existencia de la rara
fractura-luxación de Bosworth, tipo bimaleolar en que se
desplaza la punta del cabo proximal de la fractura espiroidea
del peroné y se va a meter y enclavar dentro del trazo
marginal posterior. En la R.x de frente el cabo proximal del
peroné se ve por detrás de la tibia y para desenclavarlo es
necesario operar.
Uno de los problemas que se plantean más
frecuentemente al tomar decisiones para el tratamiento es
el de las lesiones bimaleolares indudables pero
espontáneamente reducidas. Ante lesiones como las de
fig. 8-164, sin duda que surgirán dos alternativas:
-Las de los que consideran una lástima desperdiciar esta
reducción gratuita que nos ofrece generosamente Natura (en
especial si se mantiene dentro del yeso - Rx después de
confección de éste). Será cuestión de controles radiográficos
frecuentes y de respetar los plazos de no apoyar de las
bimaleolares; y rezar para que no se desplace.
-Los que consideran que estas lesiones son muy
inestables, como afirma Ev ans para la tipo H y Müller para
la tipo K ("toda fractura suprasindesmal se acompaña de
diastasis TPI"). Este grupo médico prefiere operar también
estos casos de entrada, ya que es el mejor momento para
hacerlo.
Torsión externa
1. Produce más frecuentemente lesiones óseas
que ligamentarias.
2. Puede o no haber compromiso de la
sindesmosis. Siempre hay que buscarla y hacerla
evidente.
3. Casi siempre lesión del LLI o fractura de
maléolo interno equivalente.
4. Si hay fractura del maléolo peroneo, ésta es
transversal (pronación) o espiroidea (abducción).
5. Si hay fractura del maléolo tibial, ésta es
transversal.
Fig. 8-164. SE PLANTEAN DUDAS
ACERCA DEL TRATAMIENTO
En
buena
posi-
ción
¿Enyesado y vigilancia extrema?
¿Operarlo y problema resuelto?
 556 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
6. La mayor o menor abducción condiciona la
existencia de un fragmento marginal posterior.
Refiriéndonos ahora al tratamiento incruento
de las bimaleolares, en lo posible, hay que
reducir antes del período de los edemas y
flictenas, no recortar estas; en todo caso, vaciarlas
asépticamente en su punto declive.
Dentro de las primeras 6 horas, la reducción
es más sencilla y puede hacerse bajo anestesia
focal; después, preferir la general o peridural.
Supongamos una Dupuytren.
El médico se sienta frente al pie colgante (la
rodilla está a 90° para relajar el Aquiles). Entrega
el antepié al ayudante, colocado del lado en que
le tiene el tobillo en aducción y leve equino.
"Moldear el edema", 10 minutos.
"Tirar de la bota", es decir, llevar el talón hacia un ligamento (lateral interno o diastasis tibio-
adelante, más enérgicamente si hay subluxación
posterior (fig. 8-165B).
Corregir las desviaciones groseras.
"Desrotar" cada maléolo por separado; si en
la Rx se ve el maléolo peroneo desplazado hacia
atrás y el interno hacia adelante, empujar cada
uno en sentido contrario. Tratar de cerrar la
mortaja: "apretar" de ambos lados; del interno
colocar la mano sobre la metáfisis, del externo
sobre la epífisis, flechas (fig. 8-165A).
Mantener esta compresión durante el fragüe
del yeso, que se hace en moderada flexión plantar
(en flexión dorsal si hubo subluxación posterior)
y moderado varo. El ayudante segundo ayuda a
apretar al médico durante el fragüe del yeso,
apretando con sus manos puestas sobre las del
jefe. Deben acolcharse bien las zonas de
compresión manual y la cabeza del quinto
metatarsiano, lugar de frecuente decúbito en los
yesos en esta posición.
Es preferible el yeso en leve equino porque la
cuña astragalina es más ancha por delante que
Fig. 8-165. TRATAMIENTO INCRUENTO
11 4,
Mano
Comprimir transversalmente
para reducir diastasis
mantener compresión durante
el fraguado del yeso (no Maniobra de -sacar la
provocar escaras en los sitios de bota - para reducir
compresión) subluxación
posterior
booksmedicos.org
por detrás (si entra la parte ancha tiende a
diastasar).
Previo al yeso puede sacarse Rx de control;
después del yeso "debe"sacarse, por si es necesa-
rio repetir la reducción. Si bien, cortar el yeso a
lo largo y elevar el pie Rx de control cada 5 días
al principio.
Nosotros acostumbramos a asegurar la re-
ducción mediante un alambre de Kirschner
percutáneo transfixiante introducido desde planta.
Cuando esta reducción manual no tiene éxito,
recurrir a la reducción quirúrgica.
Respecto a los plazos de inmovilización y
deambulación podemos decir: en las fracturas
bimaleolares en que es evidente o se sospecha
peronea) puede recurrirse a tres tácticas:
I. La de Boehler, que es la más apropiada para
los impacientes: 40 días de bota de yeso no
deambulatoria, luego 40 días de yeso ambulatorio.
2. La que indica mayor prudencia, dejando
apoyar sólo a los 60 días de yeso, con un total de
80 días con él.
3. La de los que colocan 60 días de bota de
yeso no ambulatorio y luego indican otros 20 de
movilidad activa sin apoyar; a los 80 días apoya
sin yeso, con venda elástica.
En los casos de fractura bimaleolar baja, sin
ligamentos rotos, estos plazos pueden abreviarse.
Tratamiento de las bimaleolares no de
desplazadas. En estos casos el plazo de
inmovilización puede ser menor, de 30 y 30 en
lugar de 40 y 40; los 30 primeros sin apoyar. Y
controles radiográficos periódicos.
Orientación terapéutica. Hemos vivido
desde 1940 la época en que la reducción
Puede convenir
fijar con alambre
de Kirschner
Mano vertical percutáneo

incruenta era lo habitual en todas partes; y todos
adquirimos habilidad en su realización. Pero hay
que admitir que eran tratara -ratos prolongados y
engorrosos debiendo a menudo repetirse las
reducciones; o veíamos con decepción cómo se
reproducían las diastasis TPI; o debíamos recurrir
secundariamente a la cirugía. Con el perfeccio-
namiento de las técnicas de osteosíntesis
preferimos actualmente la solución quirúrgica de
entrada.
Como corolario de lo expuesto, consideramos
que las fracturas graves de tobillo constituyen
una urgencia quirúrgica. El residente hará el
diagnóstico y podrá ensayar su reducción
incruenta. Pero antes de las 12 horas del acci-
dente un médico del "stafr llevará a cabo la
osteosíntesis, adelantándose a la aparición de las
flictenas.
Estas ampollas son expresión del gran edema
postraumático propio de las fracturas desplazadas
de esta región.
Entrando ahora al tratamiento quirúrgico de
las bimaleolares, adjuntamos ante todo en la
figura 8-166 los procedimientos más comunes
para las lesiones traumáticas regionales.
Personalmente, preferimos la solución qui-
rúrgica para todas las bimaleolares; y cuando
existe una diastasis TPI, una fractura peronea
suprasindesmal o una fractura cuneana posterior,
más aún somos partidarios de la operación.
En las bimaleolares bajas (fig. 8-166A) se
utilizan dos tornillos maleolares, ya que se cuenta
con buenas corticales ("onde fijarlos. La ruptura
del LLI puede suturarse.
En las inestables tipo Dupuytren hay que fijar
la diastasis mediante un tornillo que pase por
encima de la interlínea TPI entrando a 4-5 cm
por encima de la punta del maléolo peroneo hacia
adentro y adelante (B). Este tornillo puede ser
cortical, aunque muchos prefieren el bulón.
Una de las soluciones para la fractura
Bulón
i c
il
(mejor esi
tornillo
cortical)
Atornillado en
bimaleolares bajas
TRAT. EN
Sutura LLI
DUPt N'TREN
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 557
suprasindesmal que la acompañare es una placa
maleable o tercio de círculo por cuyo agujero
distal pasa el tornillo largo fijador de la diastasis
TPI.
Para la cuña posterior lo indicado es el tor-
nillo maleolar insertado algo oblicuamente hacia
arriba (f ► g. 8-166C). Idem para cuneana anterior
(ver vías de acceso en fig. 8-167).
Las fracturas conminutas de extremos ma-
leolares pueden beneficiar de la SATAT (ver figura
4-57).
Las frecuentes lesiones viciosamente consolidadas
dolorosas y artrósicas, son subsidiarias de la artrodesis,
procedimiento exitoso en el tobillo (fig. 8-166D).
Las escuelas quirúrgicas dan gran valor a la exacta
reducción del maléolo peroneo; suturan siempre el LLI. Según
la estabilidad obtenida en la operación se aplica bota de yeso o
no. A los 2 meses se saca el tomillo horizontal largo que
mantiene cerrada la TPI (B de fig. 8-166) y recién 15 días
después se autoriza deambular. En general, no conviene cargar
ninguna lesión inestable, aún estabilizada, antes de los 3 meses.
En el FACERV, pág. 451, se detalla la técnica operatoria
en 5 etapas para estas lesiones bimaleolares. La escuela suiza
le ha dedicado todo un libro ("Lesiones traumáticas de la
articulación del tobillo, autor Weber, Ed. Científico-Técnica,
1971).
FRACTURAS CUNEANAS
Y DEL PILON TIBIAL
VI. Fractura cuneana posterior (de Cotton).
En las bimaleolares ya dijimos que puede haber
un tercer fragmento posterior, pero generalmente
no llega a ser de un tercio de la superficie articular.
Se la considera como una fractura marginal
agregada, extraarticular, que no entraña el riesgo
de que el astrágalo se subluxe hacia atrás y arriba.
Aunque quede en escalón levemente ascendida
(fig. 8-150-6, guiones), no trae problemas por
estar ubicada fuera del punto de máximo apoyo
del tobillo; no interesa su reducción exacta.
En cambio, en estas fracturas de Cotton el
astrágalo se subluxa hacia atrás, porque el frag-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ID
Tornillos
Tornillo maleolar
para cuneana I
--1 posterior
I Nrtrodesis en artrosis postraumática
I I Ver técnica preferible en fig. 8-171
558 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
mento toma más de un tercio de la superficie
articular. Son fracturas por flexión plantar
exagerada (caída en la escalera); generalmente son
obesos de más de 40 arios (fig. 8-168). La
subluxación posterior hace que se agreguen con
el desplazamiento fracturas de los dos maléolos;
se convierte así en fractura trimaleolar. Interesa
recordar que el fragmento inferior está constituido
por los tres maléolos unidos al astrágalo. Se
reduce con la técnica general de las bimaleolares,
con especial cuidado de "tirar bien la bota" (fig.
8-165B) hacia adelante. Si se obtiene éxito,
controlar con Rx cada dos días la primera semana.
Lo aconsejable es la reducción quirúrgica
precoz cuando falla la tentativa de reducción
incruenta si se espera, la reducción es más dificil.
Personalmente, cuando hay una fractura cuneana
posterior indicamos de entrada la reducción
quirúrgica urgente.
Los plazos de inmovilización en las despla-
zadas son: si se usa reducción incruenta seguida
de yeso no deambulatorio o tracción, es de
suponer que a los 40 días la fractura esté
consolidada, pero no para cargar el peso del
cuerpo; además, suelen existir ligamentos rotos
asociados; lo prudente es recurrir a yeso no
ambulatorio hasta completar 60 días, luego 20 días
de movilidad activa sin ambular, luego deambula
con venda elástica. Preferimos igual plazo en
operadas.
En las no desplazadas, también ser prudente:
yeso 40 días sin deambular, luego 20 más de
movilidad activa sin cargar; y controlar mucho a
rayos.
VII. Fractura cuneana anterior (fig. 8-168B).
Es por flexión dorsal forzada de tobillo, igual que
las de cuello de astrágalo.
El tratamiento sería por analogía con la fractura
de Cotton, sólo que empujar en lugar de sacar la
bota; y de traccionar, hacerlo hacia abajo y atrás
booksmedicos.org
V1AS DE ABORDAJE PARA FRACTURAS MALEOLA RES
A.Incisión en J para goteras retromaleolar externa y
submaleolar externa. Permite buen acceso a extremidad
inferior del peroné, maléolo posterior (tubérculo tibia! postero-
externo) , fascículos anterior y posterior de sindesmosis TP1:
y fascículos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo.
B. Incisión en J premaleolar interna. Permite reducir mejor
el maléolo tibial para su atornillado; y permite la eventual
sutura del ligamento deltoideo (ligamento interno de tobillo)
Fig. 8-168. CUNEANA
ANTERIOR
Flexión
plantar Flexión(4:::1
forzada dorsal
forzada
CU NEA NA POST.
Tornillo
maleolar
Ver
fig.
8-I66C
(como para las fracturas de calcáneo y astrágalo,
fig. 8-185, 1, que veremos más adelante).
Sin embargo, W. Iones es de opinión que como
la parte articular funcional más importante es la
de este sector de techo que está afectado por la
fractura, se requiere una reducción exacta; él hace
de entrada osteosíntesis con tornillo, en lo que
es seguido por todos los autores actuales.
Los plazos de inmovilización son los mismos
que los de las fracturas marginales posteriores.
VIII. Aplastamiento del pilón tibial (fig.
8-169). Por caídas desde lo alto. Predomina la
curia anterior.
Reducción extemporánea con aparato de
tracción a tomillo como para calcáneo (fig. 8-185);
tracción cont,inua con 6 kg a continuación, no
menos de 40 días, artrodesar en ese momento, no
apoyar hasta los tres meses.
Otros hacen la artrodesis en el momento inicial,
pero técnicamente la gran conminución dificulta
hacerla de entrada. Como ya lo mencionamos antes,
la artrodesis se basa en que la gran destrucción
articular conduce siempre a la artrosis.
Otras fracturas. Supramaleolares; despren-
dimientos epifisarios; aplastamientos parciales del
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 559

En fracturas que han evolucionado bien pero

Fig. 8-169. FRACT. CON\IINUTA Caída desde
PILON TIBIAL lo alto (más
frecuente se
fractura
raquis o
calcáneo).
Candidatos
a la
artrodesis
(techo
mortaja
destruido)
cartílago de crecimiento semejantes a los de
muñeca; fracturas bimaleolares por supinación.
Estas últimas, figura 8-163C, son en maléolo tibial
de trazo interno vertical; se reducen por pronación,
al contrario de las bimaleolares comunes. Para
desprendimientos epifisarios.
Fracturas maleolares envejecidas o mal
consolidadas. En casos de entre 15 a 45 días de
su producción puede valer la pena tentar una
reducción incruenta antes de operar; se obtienen
éxitos inesperados con cierta frecuencia. La
reducción cruenta habitual se completa con el
bulonaje o el atornillado en la misma forma que
en las recientes.
Nosotros somos partidarios del uso de un
tornillo cortical largo para la fijación tibioperonea,
evitando la diastasis; pero muchos autores siguen
empleando el balón de Webb (de una tuerca en
cada extremo, fig 4-48E).
El bulonaje se presta para lesiones del tipo
diastasis tibioperonea pura, Maisonneuve o
Dupuytren alta. Entre los 3 y 6 meses de la
fractura puede ser posible corregir las
desviaciones de fracturas no tratadas mediante
osteotomías que siguen las líneas de fractura y
permiten eliminar los callos hipertróficos.
han dejado una marcha en varo de pie con
callosidades del borde interno (un valgo de 5-10
grados se tolera en cambio perfectamente), y en
que la artrosis no es mucha, lo aconsejable es una
osteotomía supramaleolar para corregir el varo;
Juan T. Henry la hace en cúpula, lo que le permite
graduar mucho más fácilmente la corrección.
Pasados los 6 meses, toda imperfección en
la reducción de las lesiones graves desemboca
en una artrosis.
Las superficies articulares del tobillo
soportan en un área pequeña todo el peso del
cuerpo; deslizan entre sí mientras están
sometidas a esa presión. De ahí que evolucione
a la artrosis con mucha facilidad. De ello se
deduce que después de transcurridos 6 meses
se considera que lo único factible es la
artrodesis de tobillo, y más temprano aún si
la lesión afecta el techo de la mortaja (fracturas
cuneanas).
Actualmente se dividen las preferencias
entre la técnica por vía externa (fig. 8-166D),
la vía anterior con injerto en cerrojo a lo Watson
Jones; y la técnica compresiva a lo Charnley
(fig. 8-171) con tutores externos, que es la preferida
de la mayoría; ver libros de Campbell y Müller.
La artrodesis minina de tobillo, merced a
un trozo de diáfisis de peroné que se introduce
transversalmente en un túnel labrado en la
articulación, tiene la ventaja de una incisión
pequeña y de la deambulación temprana con
yeso. No confundir el término con la " artrodesis
mínima" subastragalina que veremos en
"Poliomielitis".
En las artrosis postramáticas, si el enfermo no
puede operarse, pueden instituirse adelga-
zamiento, analgésicos, radioterapia, onda corta,
corticoides intraarticulares, vendas elásticas,
plantillas, etc.

Fig. 8-170. Fig. 8-171. ARTRODESIS POR ARTROSIS

OTRAS LESIONES DE TOBILLO

Lesiones
traumáticas
generan ar-
trosis si
consolidan
defectuo-
I 1
Aplastamiento samente
Fractura Desprendí-
parcial del
suprama- miento I
cartil. epifisario
leolar epifisario
I I

booksmedicos.org
 560 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
2. RUPTURA DEL TENDON DE
AQUILES Y DEL TRICEPS SURAL
Describiremos aquí los desgarros en pantorilla
y las roturas del Aquiles.
Desgarro de los músculos de la pantorrilla.
Esta es una de las lesiones más frecuentes dentro
de las tendinomusculares. En Inglaterra llaman
"tennis leg" al episodio que se presenta en los
tenistas en forma del clásico "latigazo" seguido
de dolor y tumefacción en la pantorrilla. Es clásica
también la equimosis tardía. Se produce por un
salto o un esfuerzo brusco.
Como se trata de lesiones que en general no
se operan, es a veces difícil decir cuál de los
músculos es el que está en juego. Los estudios
anatomopatológicos informan que lo más común
es la ruptura del plantar delgado; le siguen en
frecuencia las rupturas fibrilares de los gemelos
y del sóleo. La desinserción de los gemelos a nivel
de su aponeurosis distal es menos frecuente y se
aconseja, en estos casos de gran retracción hacia
arriba de la masa muscular, proceder a su
reimplantación quirúrgica. Algunos sostienen que
la rotura de una vena varicosa puede dar igual
sintomatología.
El tratamiento consiste fundamentalmente en
reposo los primeros días y vendaje compresivo
por un lapso más o menos prolongado; y
abstenerse un tiempo de actividades deportivas.
Ruptura del tendón de Aquiles. Se presenta
en más del 80 por ciento de los casos por
mecanismo indirecto, registrándose como
actividad determinante el salto en alto o en largo,
la pelota a paleta, el tenis y el fútbol. En todas las incruento (yeso cruropedio en flexión plantar de
casuísticas el promedio de edad de estos casos
pasa los 40 años, por lo que se ha aventurado que
en general una ruptura del Aquiles está
demostrando que el enfermo está realizando
tareas atléticas para las cuales sus músculos
ya no se hallan en condiciones.
El tendón suele presentar lesiones dege-
nerativas previas leves que favorecen la ruptura.
El sitio más común está a unos 5 cm por encima
del borde superior del calcáneo. La ruptura suele
hacerse en forma de franjas deshilachadas, es
decir, que las rupturas parciales de los fascículos
se hacen a diferentes alturas. La ruptura es
completa, aunque la indemnidad del tendón
plantar delgado sobre el lado interno puede hacer
pensar que es parcial. Es típica aquí la sensación
de haber recibido un latigazo ("coup de fouet") o de sinistrosis. Los casos inveterados requieren
pedrada en el sitio lesionado; el accidentado se
booksmedicos.org
asombra que no haya habido intervención alguna
externa.
El diagnóstico ya se hace muchas veces sólo
por el antecedente, pero en un examen ligero
algunas veces ha pasado inadvertido y se ha tra-
tado el caso como un esguince de tobillo.
El signo diagnóstico más objetivo en nuestra
opinión es el de la flexión plantar resistida y
contrariada, lo que algunos llaman "la pulseada
contra el tobillo". Estando el enfermo acostado
colocamos nuestra mano asiendo el antepié y le
ordenamos que efectúe flexión plantar activa; nos
oponemos con nuestra mano a ese movimiento
tratando de llevarle el tobillo a la flexión dorsal.
Del lado lesionado llevamos el pie fácilmente a
la flexión dorsal; por el contrario, del lado sano
el enfermo nos vence fácilmente y logra la flexión
plantar.
Las otras dos maniobras diagnósticas a
recordar son: (1) no puede ponerse de puntillas
de ese lado; (2) comprimiéndole a plena mano la
masa muscular de la pantorrilla, enfermo en
decúbito ventral y con el pie fuera de la camilla,
si el tendón está indemne se provoca una flexión
plantar; si no lo está, no se produce ese
movimiento.
Suele ser terminante como diagnóstico el
hiato tendinoso palpable en los casos recientes.
Si la lesión no es tratada se origina una
dificultad en la deambulación: el enfermo sigue
caminando, pero con poca fuerza en el despegue
del paso y con menos estabilidad; por otra parte,
le queda vedada la actividad deportiva.
Durante una época se aconsejó como trata-
miento de elección en estas rupturas el método
tobillo y flexión 90° de rodilla). El resultado solía
ser excelente. Sin embargo, parece más seguro
recurrir al tratamiento quirúrgico, efectuando la
sutura tendinosa. Los detalles de la técnica de
la reparación quirúrgica de este tendón se hallan
en plena revisión. Luego bota de yeso no
deambulatorio en moderado equino un mes,
seguida de otra bota ambulatoria con estribo en
O grado otro mes.
El postoperatorio suele ser rico en pequeños
inconvenientes con la tolerancia de los puntos,
zonas de necrosis tendinosas, ulceraciones, etc.,
pero a la larga la recuperación es buena. El
engrosamiento residual y la eventual calcificación
(todo tejido pobremente vascularizado puede
calcificarse o aun osificarse) suelen ser motivos
plásticas especiales.

VII - PIE: LESIONES TRAUMATICAS
1. FRACTURAS Y LUXACIONES
DEL ASTRAGALO
El astrágalo se caracteriza porque las tres
quintas partes de su superficie están cubiertas por
cartílagos y porque ningún músculo se inserta en
él. Recibe la tremenda carga del peso del cuerpo
sobre una pequeña superficie. Sus lesiones
traumáticas, aunque poco frecuentes, tienen
características especiales o pueden crear
situaciones de urgencia, por lo que pasaremos
breve revista a las mismas.
1. Fracturas de cuello. Al igual que 2 y 3,
son por flexión dorsal forzada. Cizalla el reborde
anterior de tibia (flecha de figura 8-172A).
Frecuente en las caídas de los paracaidistas. Se
tratan con bota de yeso deambulatoria 40 días.
Pero hay que prevenir sobre dos situaciones: (a)
si el trazo es muy posterior (fig. 6-100) puede
sobrevenir necrosis del cuerpo, por entrar la arteria
principal a nivel del sector superior del cuello;
(b) es importante detectar la subluxación
subastragalina, como insiste Watson Jones,
porque de lo contrario caemos en las lesiones del
tipo 2.
2. Fracturas de cuello con subluxación
subastragalina (fig. 8-172B). El pie queda
supinado y luxado hacia adelante bajo el cuerpo
astragalino, que queda en la mortaja tibio-
astragalina. Debe intentarse primeramente
reducción en aparato de tracción a tornillo; como
el cuerpo del astrágalo está en equino, traccionar
por clavo calcáneo primero en el eje de pierna,
para desengranar luego en 45 grados (iguales
maniobras que para el calcáneo, fig. 8-185, sólo
que invertidas en su orden). Si falla, reducción
cruenta y atornillar cabeza a cuerpo, agregando
artrodesis subastragalina para prevenir la tan
frecuente necrosis. Del Sel prefiere utilizar injerto
óseo en lugar de atornillado.
Si la reducción incruenta tuvo éxito pero
aparece necrosis, parece conveniente efectuar
artrodesis subastragalina y retardar mucho tiempo
la deambulación.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 561
3. Fractura de cuello con enucleación
posterior del cuerpo (fig. 8-172C). Es de
tratamiento urgente por estar la piel en tensión
isquémica; y aún peor si comprime arteria tibial
posterior puede sobrevenir gangrena parcial del
pie. Debe ensayarse la tracción a tornillo en el
eje de la pierna (abre espacio) y comprimir el
fragmento hacia adelante. Si falla, como es
frecuente por enganche entre los tubérculos de
astrágalo y calcáneo, realizar reducción cruenta
por vía posteroexterna, tenotomía en Z del
Aquiles, artrodesis subastragalina; por otra
incisión, tornillo pasado de cabeza a cuerpo. Se
considera que la necrosis es segura si no se crea
una nueva vía de vascularización con esta
artrodesis; Campbell no acepa este concepto.
4. Fractura del cuerpo. (a) Aplastamiento
(fig. 8-173). Por caída desde una altura, aunque
es mucho más frecuente que se produzca una,
fractura de calcáneo, de columna o aun de pilón
tibial. Tracción a tornillo extemporánea intensa
en el eje de la pierna, luego tracción continua
mucho tiempo. Del Sel prefiere artrodesis precoz.
(b) Fisura longitudinal (sagita') de la polea
astragalina. Es rara. Lleva a la artrosis, pudien-
do convenir la artrodesis. (c) Fractura del
tubérculo posterior del astrágalo (rara); lo
habitual es la presencia del "os trigonum", hueso
supernumerario, que suele tomarse por esta
fractura (fig. 8-173C). (d)Fractura de la cúpula.
Parece ser que las osteocondritis disecantes de
esta localización no son tales, sino fracturas
osteocondrales por inversión de tobillo.
Se las diagnostica esguinces de tobillo, a
menos que se advierta la imagen en la Rx. La
muesca puede estar en el mero techo o interesar
más la vertiente interna o externa de la cúpula.
Según el caso, dejar así y yeso; fijar con clavijas;
extirpar rata.
Se confundirán un poco las fracturas de la
cúpula vertiente externa con las fracturas de la
apófisis externa del astrágalo.
5. Luxaciones subastragalinas (fig. 8-174).
Estas lesiones 5 y 6 son por varo equino forzado.
562 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Como mnemotecnia, asociar el hecho de que en
el pie varo equino congénito el calcáneo se supina
y subluxa bajo el astrágalo, y que el astrágalo se
enuclea parcialmente hacia adelante. Son casos
de urgencia por estar la piel a tensión.
Las internas (más frecuentes) se reducen en
equino forzado, las externas en flexión dorsal
(buscando que no se interponga el tendón del tibial
posterior).
6. Enucleación anterior del astrágalo (fig.
8-175). El astrágalo queda por delante de la
articulación, con la piel totalmente isquémica. A
veces herida de piel y aun pérdida del hueso. Es
por caída en varo equino forzado. Igual criterio
de tratamiento que en la enucleación posterior del
cuerpo.
7. Salvataje por artrodesis a lo Blair. Ver
figura 8-176. Sus indicaciones son: (a) casos III,
que en el cuerpo necrótico se colapsa (aún sin
apoyar) y genera dolores; (2) lesiones abiertas,
con pérdida importante o total del volumen del
cuerpo (IV a) que se colapsan y no pueden

LESIONES TRAUMATICAS DEL ASTRAGALO

Fig. 8-172. FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRAGALO

P • C
A lb para
medio-
tarsiana
B ; URGENCIA !
e* \ , 4
Piel isquémica

Sobretalón
I. FRACTURA
SIMPLE DE
CUELLO (caída en
(::¿21 411/. eTtalódno
Necrosis
flexión dorsal de cuerpo
forzada sobre pie)

(Lesiones típicas de II. FRACTURA DE CUELLO Y

paracaidistas) III. FRACTURA DE CUELLO CON
PIE SUBLUXADO HACIA
CUERPO ENUCLEADO HACIA ATRAS
ADELANTE

Fig. 8-174. Si se pierde

Fig. 8-173. D Fract. de Fig. 8-175.
el que lo

a
Shepherd
t Reducción quirúrgica
si interposiciones
Bulto ectópico
encuentre
ya tiene
taba para
jugar

Fractura tubérculo
posterior
/
Aquí no es
os trigonum 4---- Piel ( ( ilb
(3,
il•

isquémica
\,
Aplastamiento cuerpo V. LUXACION VI. ENUCLEACION ANTERIOR DE
en caída vertical IV. FRACTURAS
DE CUERPO SUBASTRAGALINA ASTRAGALO (necrosis total, a veces hueso
perdido)
(visto desde arriba)
Fig. 8-176.
lb frente

ARTRODES1S
A LO BLA1R
r

Fract. longitudinal
____,

Fractura osteo-
Injerto tihial en
cerrojo sobre
cabeza-cuello
likk
(rarísima) condral de cúpula Fractura
osteocondral
de cara externa

booksmedicos.org

reemplazarse adecuadamente para soportar tanto
peso. Mejor que la astragalectomía es la fusión
tibiocalcánea; y mejor que esa fusión es la Blair.
8. Pseudoartrosis de cuello y fracturas mal
consolidadas. No existiendo necrosis, es decir,
contando con hueso viable, lo indicado son las
artrodesis: subastragalina, doble (subastragalina
más mediotarsiana-triple de los ingleses),
panastragalina (la doble más la artrodesis de
tobillo; eludimos llamarla triple), de acuerdo al
caso.
2. FRACTURAS DE CALCANEO
Son las más frecuentes del tarso. Como siem-
pre, es muy importante disponer del hueso en la
mano.
Mecanismos.
(1) Ante caída de más de medio metro de
altura, buscar siempre fractura de calcáneo y de
columna. Las fracturas graves, las del cuerpo de
calcáneo, son porque al ejercerse todo el peso
del cuerpo en la caída, el astrágalo actúa como
una cuña, fija el calcáneo contra el suelo y al actuar
la fuerza viva lo hunde, destruyendo su angulación
tuberoarticular (fig. 8-177). El trazo más típico
irradiaría desde espacio intermedio entre las dos
facetas articulares hacia plantar.
(2) Cizallamiento. Su trazo más típico es el
diagonal de Baer (fig. 8-178), casi sagital. Puede
haber variedades.
Al sumarse compresión con cizallamiento,
flexión, tracción del Aquiles, aparecen gran
variedad de trazos.
Nos interesa que la carilla principal, la
posteroexterna, puede sufrir el hundimiento de una
de sus divisiones por fractura (fig. 8-180B); o
puede hundirse en su totalidad.
(3) Arrancamientos. El más típico es el de
fig. 8-184 C (por el Aquiles).
Ver detalle del mecanismo en Campbell.
Síntomas a buscar. En toda lesión de retropié,
buscar especialmente:
1. El antecedente de una caída desde lo alto.
2. Imposibilidad de apoyar el talón en el suelo.
3. Edematización y dolor localizado sobre
caras laterales del calcáneo.
4. Hematoma en planta de pie (patogno-
atónico).
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 563
Radiología. Deben tomarse por lo menos tres
proyecciones: perfil, tangencial y frente para
Chopart (ver fig. 3-108).
El perfil debe ser localizado para apreciar:
(1) El ángulo tuberoarticular de Boehler, que
normalmente es de 20° a 40°, de 36° para fijar un
número (fig. 8-179). En la figura 8-180 se observa
la desaparición del ángulo por la fractura.
Conviene restablecerlo por tracción.
(2) Para establecer si los trazos llegan a la
articulación subastragalina. La importante es
la carilla posteroexterna (tálamo). En principio,
las fracturas extraarticulares son de mejor
pronóstico y se reducen por métodos incruentos;
las intraarticulares son de peor pronóstico y
requieren más frecuentemente la operación. Una
fisuración del tálamo (fig. 8-180B) supone dolores
por artrosis.
Un hundimiento del tálamo (total o más
frecuentemente de una mitad) puede ser loca-
lizado o unido a un fragmento tuberositario. El
hundimiento talámico localizado (HTL de fig.
8-180) se denuncia por la imagen talámica
arqueada hundida en la esponjosa, tendiendo a
verticalizarse; esta imagen, si la conminución
no es mucha, supone reducción quirúrgica. El
hundimiento tuberotalámico (HTT) se traduce
por una imagen "en lengua" del túber (falso pico
de pato), que se hunde adelante como un
transatlántico, y en principio podría reducirse
por apalancamiento con clavo a lo Westhues.
(3) Para establecer si hay cabalgamiento a
expensas de los trazos oblicuos de figura 8-182,
lo que se traduce por una imagen en media luna
por superposición de calcáneo con el sector
posteroinferior de astrágalo y por el acortamiento
del diámetro mayor del hueso. Esta deformación
se reduce por tracción.
(4) Para apreciar si está alterada la articu-
ladón calcáneo-cuboidea. Normalmente sobra
algo de cuboides hacia abajo (flecha de la
fig 8-179). Si los ángulos están parejos, ello
indica que la conminución se extiende hasta allí
(fig. 8-180) y puede ser conveniente, en caso
de operar, incluir también esta articulación en
la artrodesis.
Veamos ahora lo referente al frente oblicuo
especial para calcáneo.
La proyección oblicua tangencial posterior
para calcáneo (fig. 8-181), también llamada
"axial" con rayo oblicuo 45° hacia talón, trata
de sustituir un frente de calcáneo que por la
564 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

situación del hueso es imposible de tomar
adecuadamente. El calcáneo se proyecta en esta
oblicua como una pera de borde interno más
cóncavo, coronado por el sustentaculum tali
saliente interno y las dos carillas articulares
arriba.
Dar más rayos, porque interesa ver más la
carilla que la pera.
Se busca en ella:
(a) Establecer si entra el trazo en la articu-
lación subastragalina. En la figura 8-181, "a"
entra, mientras que "b" no. Si la articulación
está fisurada, hundida u oblicuada se supone
a priori su artrosis. El fragmento externo
tuberoarticular puede estar desplazado hasta
arriba-adelante (cabalgamiento).
(b) Para ver el grado de ensanchamiento
transversal; se supone que si consolida muy

Fig. 8-177. Fig. 8-178. Fig. 8-179.

ANGULO
TUBEROARTICULAR
Sustentaculum
tali Ver anatomía en
fig. 3-109.

Ante peso
normal

TRAZOS
BAER.
Hueso visto resale c4bowes
de arriba Normalmente es un hueso
(las dos carillas
Fuerzas orgullosamente "erguido'
articul.)
al caer haciaarriba y adelante

Fig. 8-180. Hueso

- horizontalizado -
A

Trazos en
tálamo (puede

4
ACHATAMIENTO
Suelo

H. T. T
hundirse sólo
un sector)

(mecanismo: caída) (lengua)

(perfil)
Clavo
Mismo
En caídas desde lo alto, buscar nivel
fract. calcáneo y de col. CINCO SIGNOS DE FRACTURA Popa sube
dorsolumbar (flechas)
Proa se hunde

Fig. 8-181. a. Intraarticular Fig. 8-182. Trazos intra Fig. 8-183.

b. Extraarticular o extraarticulares

P. E
Rx
45°
Int.
Ten-
O dones
O pero-
Imagen en creciente neos
de las CABALGADAS
Rx TANGENCIAL POST. ENSAN-
•....•,.. CHADO
Aplastamiento

booksmedicos.org
 Traumatologícv por Regiones (T.P.R.) - 565

deformado (fig. 8-183) quedan exostosis dolo-
rosas del talón.
El frente oblicuo para mediotarsiana, para
establecer el compromiso o no de la apófisis
mayor y de la interlínea calcaneocuboidea.
Clasificación
Nosotros, con un criterio práctico orientado
hacia la terapéutica, proponemos la siguiente:
Modo de leer las Rx con fines de tratamiento
Conviene proceder en cuatro etapas:
1. Apreciar si la fractura de cuerpo es sin
desplazamiento, poco fragmentada, o conminuta.
2. Si es extra o intraarticular, es decir, si
respeta el tálamo o no.
3. Si está desplazada, leer los cuatro des-
plazamientos: cabalgamiento, hundimiento talámico
(localizado o extendido al túber), pérdida del ángulo
tuberoarticular, ensanchamiento transversal.
4. Si está afectada la interlínea calcáneo-

1
1. Pico de pato ("fractura cuboidea.
horizontal") (A).
2. Arrancamiento del Aquiles
Tratamiento de las fracturas del cuerpo
I. Lesiones
apofísarias (B).
3. Cizallamiento de la (1) En fracturas sin desplazamiento se aconseja
(no toman
tuberosidad interna en general una bota de yeso deambulatorio 40 días.
cuerpo)
("fractura vertical") (C). Otros temen desplazamientos secundarios y
(fíg. 8-184)
retardan más la carga total del cuerpo.
4. Fractura sustentaculum
En todas las fracturas del calcáneo es
tali (D).
5. Fractura picoanterosupe- fundamental después del yeso, aplicar bota de
pasta de Unna o venda elástica, plantillas, etc.
rior (promontorio) (E).

A y B suelen reducirse por presión en (2) En fracturas de leve o moderada

hiperflexión plantar; si no se consigue reducir,
operar. C puede requerir operación si está despla-
zada (quedaría una exostosis dolorosa). D y E no
requieren reducción. En adelante no nos
fragmentación hay que proceder de acuerdo a
la lesión anatomopatológica presente.
En las cabalgadas y/o extraarticulares suele
bastar el procedimiento de Boehler que veremos
enseguida para los casos de ángulo tubero-

1
ocuparemos más de ellas. articular alterado. Si falla la reducción incruenta,
operar y dejar fijación interna (grapas, alambres
pasados a cuboides o astrágalo, tornillos, etc.).
1. Sin despla- a) No afectan tálamo.
zamiento. b) Afectan tálamo.
En los hundimientos talámicos localizados
(HTL) muchos recomiendan la reducción
II. Lesio- operatoria por vía externa amplia, restablecer el
nes a) Cabalgadas y/o
ángulo, reponer el fragmento hundido, eventual
del extraarticulares.
injerto subyacente a lo Palmer para sostenerlo,
cuerpo 2. De leve o b) Con depresión
talámica localizada
fijación interna.
(70 por moderada
Otros aconsejan entrar por esa vía, apreciar el
ciento fragmenta- c) Con depresión
grado de conminución y decidirse en ese momento
del total) ción * tuberotalámica
por la reducción quirúrgica o la artrodesis
("en lengua")
subastragalina; personalmente, somos de esa
opinión. El método de Boehler no consigue
. Conminutas
restablecer el hundimiento y suele dejar una
articulación dolorosa si es usado como único
tratamiento.
*Pueden existir horizontalización y ensanchamiento
del hueso.
En los hundimientos tuberotalámicos (HTT),
Podría considerarse como III a las fracturas cabe la posibilidad de asociar al método de
de trazo frontal de la tuberosidad posterior Boehler un apalancamiento a lo Westhues desde
(túber), infrecuentes, ante las cuales conviene atrás sobre el fragmento hundido (ver figura). Si
investiqar si hay un fondo de tabes o diabetes. se reduce, agregar un alambre transversal tibial y

booksmedicos.org
 566 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-185.
¿ romana?
* ¿dinamómetro
Reducción
a tornillo
interpuesto?
dejar los tres alambres incluidos en el yeso (el
transcalcáneo, el axial que fija el HTT y el tibial).
Si falla, reducción quirúrgica y fijación interna o
artrodesis.
Si hay ángulo tuberoarticular disminuido o
desaparecido, restablecerlo a lo Boehler
(fig. 8-185), traccionando a tornillo en 45° y luego
en el eje de pierna; finalmente, se aplica compresión
transversal con constrictor de calcáneo (fig. 8-186).
Para más detalle daremos algunos datos sobre esta
última técnica. Anestesia general o epidural. Moldear el
edema. Transfixión a perforador con alambre de 3 mm en
ángulo posterdsuperior de calcáneo, puesto en flexión dorsal
máxima de tobillo (sí no, desgarra piel al traccionar). Hay
tres tiempos sucesivos: (1) tracción en 45° de 5 kilogramos
si se reduce el primer día (hasta 20 kilogramos si se actúa la
segunda o tercera semana) 20 minutos, con manipulación y
mientras se imprime al antepié flexión plantar y pronación;
(2) tracción horizontal con 5 a 10 kilogramos, 20 minutos;
(3) sin modificar esa tracción, aplicar constrictor de calcáneo
(fig. 8-186) hasta la marca de los 35 mm y sacarlo enseguida.
Rx de control. Como dijimos ya en algunos casos el tálamo
ha girado o se ha hundido y no vuelve a su posición con este
método; si dicha carilla sigue unida a la tuberosidad,
conviene introducir un clavo desde cara posterior y apalancar
para reponerla. Con estos procedimientos se busca
restablecer la morfología y ángulos normales. Si fracasan,
considerar la posibilidad quirúrgica.
Después de la reducción extemporánea se pueden seguir
diversos métodos. Nosotros preferimos agregar transfixión
con alambre transtibial inferior de 3 mm e incorporar ambos
alambres al yeso bajo tracción; seco el yeso, retirar la
tracción; sacar alambres a los 40 días y retirar yeso 20 días
booksmedicos.org
Talón Fig. 8-186.
Constrictor
I 111 11 4 11 9. ✓l",11/111111/1/11 viniiauZIui.•
sag wozzemazeozer
LOS 3 TRATAMIENTOS
CLASICOS
DE LAS FRACTURAS TOTALES
Artrodesis
subastragalina
Fig. 8-187.
después; movilización activa, venda elástica, apoyo parcial,
etc. No cargar totalmente el peso del cuerpo sobre el pie
hasta los 90-120 días (podría perderse el ángulo tuberoarticular
restablecido) y hacerlo con plantilla preventiva del pie plano
almohadillada bajo talón.
Si hay ensanchamiento transversal, se impone su
adelgazamiento por el constrictor de calcáneo (fig. 8-186).
Es el tercer tiempo de la reducción a lo Boehler. Esta misma
morsa puede usarse en el tratamiento de las diastasis
tibioperoneas y para las fracturas de platillo tibial externo.
(3) En las fracturas conminutas lo más
aceptado es la artrodesis subastragalina con o
sin restitución previa de la forma. Sin embargo,
muchos aconsejan la abstención ("tratamiento
funcional") y algunos la calcanectomía total.
La artrodesis previene la artrosis subas-
tragalina, fuente principal aunque no exclusiva de
los dolores. Muchos operan de entrada; otros
prefieren la artrodesis "precoz" a los 15 días
(europeos en general). En el otro extremo están
los que esperan la evolución de los dolores para
operar tardíamente si necesario.Por otra parte,
muchos prefieren suprimir además otras causas
de secuelas dolorosas restableciendo la forma y
ángulo del calcáneo previamente a la artrodesis.
Se busca la reducción a lo Boehler, se deja
tracción continua de 6 kilogramos o los 3 clavos
incorporados al yeso; y después de los 30 días se
efectúa la artrodesis; en principio, son tres meses
de yeso postdesis. Personalmente, somos de este
último temperamento.

Según el caso, la artrodesis es subastragalina
o además toma parte o toda la mediotarsiana.
La abstención encuentra su apoyo en la
disparidad entre la perfección de la restitución
anatómica y los resultados funcionales.
Se comienza por reposo en cama con elevación
del pie y vendaje elástico, quizá reducción manual
de las deformaciones groseras, y deambulación
precoz de los 15-20 días con apoyo parcial. Es el
método aceptado por casi todos para los
accidentados de más de 50 años.
La calcanectomía total, procedimiento por ahora
de excepción, ha dado muy buenos resultados
funcionales. Es la solución de las osteítis rebeldes.
(4) Secuelas. Su tratamiento más habitual es
la artrodesis subastragalina con diversas
técnicas (osteotomía e injerto en cuña interpuesto
para restablecer el ángulo, clavo trilaminar, etc.);
véase Jimeno Vidal. De paso, tratar un varo
residual si lo hay (es preferible dejar un valgo
leve que un varo, más molesto).
Ante la secuela dolorosa, antes de indicar la
artrodesis, Mc Laughlin propone abrir a lo largo
la vaina de los peroneos, ya que su tenosinovitis
estenosante puede ser la causa principal de las
molestias, hacer Rx para corroborarlo (sinovio-
grama contrastado). Interpreta, además, que la
artrosis subastragalina duele en la inversión-
eversión; en cambio, si el dolor es en la
flexoextensión, puede tratarse de hueso provi-
dente que roza contra el maléolo peroneo, siendo
conveniente rebajar esa prominencia ósea para
evitar el contacto; al mismo tiempo, procede a
abrir la vaina peronea. Otras medidas son la
resección de exostosis, la plantilla acolchada con
hueco bajo talón doloroso, la venda elástica; etc.
Analizar la figura 8-183.
Ante los casos infectados postoperatorios se
trata la osteomielitis del calcáneo con la técnica
de Gaenslen (abrirlo por detrás en libro, ver
Campbell); si falla, calcanectomía total, de buen
resultado funcional.
Mencionemos finalmente que en el análisis
alejado de la Clínica Campbell se comprobó que
cualquiera fuera el tipo de tratamiento los
resultados funcionales eran buenos a los 5 años
del accidente.
Resumen de concepto terapéutico. Para res-
tablecer el ángulo tuberoarticular y el acorta-
miento longitudinal (cabalgamiento), reducción
extemporánea a tornillo (fig. 8-185); para el
ensanchamiento transversal, la morsa de Boeh-
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 567
ler (fig. 8-186); para la fisuración articular im-
portante, la artrodesis subastragalina (fig. 8-187),
si bien en algunos casos de hundimiento puede
convenir la reposición quirúrgica de la carilla
articular talámica.
Acotaciones finales. Sigue vigente la
conclusión de Watson Jones, de que no hay en
este momento un concepto totalmente definitivo
sobre lo mejor dentro de los procedimientos men-
cionados. La diversidad de métodos propuestos,
como en otros temas, nos habla de que no hay
nada consagrado. Los fanáticos del tratamiento
incruento, de la reducción quirúrgica y de la
artrodesis deberían mostrarse más dúctiles y
aceptar que para cada caso determinado puede
variar el procedimiento mejor.
3. FRACTURAS DE
ESCAFOIDES TARSIANO
Las sin desplazamieto requieren sólo yeso.
El problema surge en los casos en que la parte
dorsal se luxa y la que queda en su lugar resulta
comprimida (fig. 8-157).
Se ha propuesto la reducción, previa se-
paración del espacio por tracción a tornillo a lo
Boehler, igual que en las luxaciones de Lisfranc. _
Watson Jones prefiere artrodesis inmediata de las
dos articulaciones afe,:tadas.
4. LUXACIONES DE LA LISFRANC
(TARSO-METATARSIAN &S)
Hay varios tipos (completas, parciales,
aisladas, combinadas) de las cuales la más común
es la completa con luxación de los metatarsianos
en bloque hacia el tarso y afuera (fig. 8-189 A y
B). Los pequeños fragmentos desprendidos,
especialmente en la zona de la segunda articu-
lación tarsometatarsiana, suelen dificultar la
reducción incruenta. Con cierta frecuencia hay
complicaciones vasculares que exponen al
peligro de gangrena parcial o total del antepié,
lo que obliga a una reducción de urgencia. Ello es
lo que justifica que recordemos esta lesión, más
bien rara.
Boehler efectúa tracción a tornillo en su
aparato para luxaciones del carpo y tarso, con un
alambre calcáneo y otros digitales (D); obtenida
la reducción agrega un alambre transmetatarsiano
y efectúa yeso incluyendo ambos alambres (el
calcáneo y el metatarsiano). Otros pasan el clavo
distal desde el principio por metatarso (Otto-
lenghi).
 568 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-189.
Astrá-
galo
FRACTURA DE
ESCAFO I DES
TARSIANO
Perfil lux. normal
Rayado:
primera cuña
Osteosíntesis con Kir
Se prefiere, sin embargo el pasaje de varios
alambres de Kirschner por vía incruenta o cruenta
(C).
Dada la frecuente interposición de fragmentos
óseos y aún de tendones (Uslenghi) resulta
necesaria en muchos casos la reducción cruenta;
la clave de una buena reducción es ubicar la base
del II metatarsiano en su encaje. En vista de las
frecuentes secuelas dolorosas, Mejía, Costa Paz
y E.R. Fine propugnan la artrodesis inmediata
mantenida por alambres de Kirschner y yeso tres
meses.
5. FRACTURA DE LOS
METATARSIANOS
No requieren reducción tan exacta como en la
mano; pero son origen de pies dolorosos o
aplanados. La angulación de vértice dorsal hace
que la cabeza abombe en planta. Puede ser
conveniente la aplicación de tracción continua
en casos especiales. También en ciertos casos
puede recurrirse al enclavijado intramedular
con alambre de Kirschner. Cuanto más distal el
trazo, más indicado el enclavijado. En esta zona
se lo practica así (fig. 8-190); se llega al foco por
vía dorsal, se dorsiflexiona el dedo, se saca el
alambre por la planta y luego se enhebra todo el
hueso. El alambre aflorando del yeso 20 días,
luego se saca y se sigue con yeso simple. No
operar si la piel no está en condiciones; es muy
frecuente que haya áreas dorsales de contusión o
tejido necrótico.
LUXACION DE LISFRANC
A Yeso post-reducción E
los dos alambres
Frente
lux. ext.
(Método incruento cuando no es factible
la osteosíntesis).
Reducción a tornillo en aparato de
tracción a tornillo de Boehler para
luxaciones de tarso y carpo.
Los alambres transfixiantes transversales
pueden ser un recurso más para conservar el largo
del metatarsiano en sus pérdidas de sustancias o
fracturas conminutas.
Las fracturas de tercio medio de diáfisis
pueden tratarse con pequeñas placas y tornillos;
es más práctico el EIM.
La enfermedad de Deutschlander no es más
que una fractura de marcha de los metatarsianos
que se inadvierte por su trazo mínimo en las
primeras radiografías, siendo aparente más tarde
por el voluminoso callo fusiforme que se forma
(fig. 8-191).
La fractura de la base del quinto meta-
tarsiano (fig. 8-192) es una de las fracturas más
comunes de pie.
No confundir su trazo con el del cartílago de
un núcleo de osificación accesorio que existe a
veces entre los 7 y 15 años; debe coincidir dolor
localizado con el trazo radiográfico. Esta fractura
requiere un mes de bota de yeso deambulatorio y
un mes de bota de pasta de Unna (Boehler) o de
una buena venda elástica.
6. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE
Son muy comunes, por caídas de objetos sobre
los mismos en el trabajo. A menudo hay heridas,
a las que no se les da la debida importancia.
Insiste Boehler en las graves complicaciones
infectivas de estas pequeñas lesiones no tratadas,
que pueden ocasionar hasta la muerte por la
infección progresiva.
booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 569

Fio. 8-190. F: \CLAVIJADO INTRAMEDULAR DE METATARSIANO Fig. 8-191.

Rx inicial IRx 40' d
:"--..........,..„. . incisión
Dorso .....

j
., ..--)<-21-
,.
"lb 111-7 Dedo en I
01
flexión dorsal '=
02
Planta '=
.
1"..
Reducción de la fractura. Enhebrar 1...
Inserción del alambre hacia
alambre en fragmento proximal.
abajo hasta que su extremo ENFERMEDAD DE
Dejar extremo asomado en planta
proximal esté a nivel del foco DEUTSCHLANDER

Fig. 8-194.

of si, p
Fig. 8-192. Fig. 8-193.

j.., 4.4 ,L._.

Arranca el FRACTUFtA DE
peroneo PRIMERA
Fractura FALANGE DEL
tercio pros. lateral

Jn2
5" DEDO
por fatiga \ corto
(frac. de Jones) )(
(Lesión de
. ,
veraneo)

FRACTURAS MULT1PLES 1
FRACTURA DE LA BASE DE METATARSO
DEL 5" :METATARSIANO
(flecha)
Objeto que
El "hueso de Vesalio"(ver Se prestan a E1M múltiple LZ:1
1.,...../abduce 5° dedo
en Ortopedia pie) es rarísimo

Debe comprenderse que son zonas de más
difícil cicatrización, que requieren reposo absoluto
con el miembro elevado.
Tampoco son raras las gangrenas digitales
por agente contusivo pesado que lesiona los vasos
digitales; no esconderlas bajo el yeso se impone
la amputación precoz.
En materia de criterio de tratamiento y de
amputación de dedos., hay que tener en cuenta
que los del pie no tienen ni por asomo la
importancia funcional de los de la mano. Sólo
merecen tratamiento cuidadoso las lesiones del
dedo gordo, que suele ayudar en el "despegue"
del pie al iniciarse la marcha. Las fracturas de los
demás dedos son tratadas con el concepto de que
no se requiere una reducción exacta. L,o mismo,
en materia de amputaciones, la pérdida de un dedo
sólo obliga a reemplazarlo con una almohadilla
de goma sostenida en posición por la media para
evitar la convergencia y deformación de los dedos
vecinos.
Respecto al tratamiento de las fracturas de
dedos, ya nos hemos referido en el capítulo de
enyesados a cuales dispusitivos preferimos. Watson
Jones trata a menudo las fracturas de los cuatro
últimos dedos con simple vendaje de tela adhesiva.
La fractura de la primera falange del quinto
dedo es frecuente por enganche tangencial de ese
dedo y forzamiento en abducción cuando se
camina descalzo (fig. 8-194); vendaje con tela
adhesiva, 20 días.
Advertimos, como un detalle de radiología,
sobre el extremo polimorfismo de las falanges
de los dedos, especialmente de las falanges
terminales (más o menos gruesas, con penachos,
con exostosis, etc.).
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
Agregado: Síndrome del seno del tarso.
Es una complicación de los traumatismos de
tobillo, por forzamiento de la inversión, de
bastante frecuencia en futbolistas.
Patogenia. En la supinación forzada se rompen
sucesivamente: (1) el haz medio del LLE (peroneo

booksmedicos.org
 S70 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
calcáneo); (2) el ligamento externo astrágalo-
calcáneo; (3) el ligamento interóseo calcáneo-
astragalino ubicado en el centro del seno del tarso
(fig. 3-101A).
Es este ligamento interóseo el que nos interesa
y el principal implicado en este síndrome.
Cicatriza levemente elongado (lo que da lugar a
una inestabilidad en la inversión cuando el
lesionado camina en terreno desparejo).
Paralelamente se desarrolla una fibrosis e
hiperplasia sinovial del sector externo del seno (a
cuyo nivel se localiza el dolor espontáneo y
palpatorio).
Sintomatología. Conviene recordar cuatro
aspectos:
1. El dolor se exacerba al invertir el retropié;
y se calma con vendajes o tacones de realce
externo que crean eversión.
2. Sensación de inestabilidad al deambular en
terreno desigual
3. Dolor palpatorio localizado al seno del tarso
(3 cm por delante de la punta del maleo lo peroneo).
4. Desaparición del dolor durante varias horas
a la infiltración anestésica local. Recordemos, de
paso, que este seno ha sido comparado a un
embudo, con ventana interna pequeña y abertura
amplia externa.
booksmedicos.org
Tratamiento incruento. Es el mismo de los
"esguinces externos a repetición de tobillo",
también llamados inestabilidad crónica externa,
a saber:
1. Infiltración de anestésicos-corticoides una
vez por semana, durante seis semanas.
2. Ejercicios de los peroneos.
3. Tacos de realce externo (fig. 8-159). Si
pacientes muy doloridos, considerar la con-
veniencia de un mes de bota de yeso inicial.
Tratamiento quirúrgico. Si falta lo in-
cruento, curetaje y excisión del contenido de la
mitad externa del seno. No debe llegarse a la
mitad interna, donde transcurre la principal fuente
de vascularización del astrágalo. En casos muy
desfavorables, doble artrodesis.
Otros padecimientos que dan o se combinan
con SST. Puede estar presente en cuadros de artrosis
gota, espondilitis anquilosante; o en otras
afecciones que dan inestabilidad de tobillo (pie
cavo, pie plano). Puede acompañar, además, a la
tenosinovitis de peroneos laterales, ciáticas, talalgia
inferior y síndrome del túnel del tarso. Repetimos
que nos interesa en especial por presentarse en
futbolistas.

VIII - COLUMNA VERTEBRAL: FRACTURAS Y LUXACIONES
1. GENERALIDADES
El médico debe tener presente aquí que lo
esencial es prevenir la complicación medular,
la parálisis; el tratamiento de la fractura
vendrá después.
Mientras no se demuestre lo contrario, un área
dolorosa sobre columna, a raíz de un accidente,
exige tomar todas las precauciones, como si
estuviéramos ante una "lesión inestable" de las
que determinan esa complicación.
La columna dorsal, que forma parte de la jaula
torácica, está menos expuesta a las fracturas. Los
dos sectores más libres y móviles, el cuello y la
zona dorsolumbar, son los más castigados por
estas lesiones.
A su vez, en cuello hay dos niveles de más
frecuente lesión: el de vértebras cervicales 5, 6 y
7; y el de atlas y axis. Por sector dorsolumbar
entendemos las dos últimas dorsales y las dos
primeras lumbares (fig. 8-195).
En rigor catedrático, deberían usarse núme-
ros arábigos y romanos para diferenciar meta-
meras, raíces y vértebras; pero en la práctica nadie
respeta esas reglas.
Asimismo, llamaremos aquí craneal a la
vértebra superior y caudal a la inferior; evitaremos
aquí lo de proximal y distal. Denominaremos
"anterior" a la luxación hacia adelante de la
vértebra superior sobre la inferior; es decir, al
revés que en miembros, en que las luxaciones
toman el nombre del desplazamiento del segmento
inferior.
Clásicamente, las fracturas vertebrales son las
típicas de las caídas desde lo alto; ello sigue
siendo particularmente cierto para las fracturas
acuñadas dorsolumbares que, junto con las frac-
turas de calcáneo, son las que hay que ir a bus-
car en toda caída de más de medio metro de altura.
También clásicamente la lesión grave cervical
típica era la de las zambullidas; pero los choques
automovilísticos han pasado a ser con mucho los
principales abastecedores de lesiones raquídeas,
en especial de las de cuello, con alto porcentaje
de casos fatales y de complicación medular.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 571
ELEMENTOS ANATOMICOS DE
ESTABILIDAD DE RAQUIS
Son fundamentales (fig. 8-196): ( I ) Por detrás:
ligamentos interespinoso y supraespinoso, cuya ruptura se
deduce de la separación divergente de las apófisis espinosas
en la Rx. Es raro que se fracture en su eje mayor la apófisis
espinosa. En cuello se agrega el fuerte tabique sagita! fibroso
representado por el "ligamento de la nuca" que transcurre
desde plano superficial de la línea media posterior hasta la
punta de las apófisis espinosas (punta bífida desde C2 hasta
C6 inclusive, detalle de reparo operatorio).
(2) En la parte media: (a) la cápsula articular que une
las "facetas"; (b) las apófisis articulares, que forman por
detrás de los cuerpos una columna de cada lado; (c) los
pedículos que unen el arco anterior al posterior; (d) el istmo,
llamado también "parte interarticular" por estar comprendida
entre las apófisis articulares ascendentes y descendentes; su
fractura constituye la espondilólisis y el deslizamiento
vertebral consecutivo a su separación se llama espondilo-
listesis.
(3) En la parte anterior: (a) el disco intersomático, cuya
ruptura es indispensable para que un cuerpo pueda luxarse
sobre otro; (b) la pared posterior del cuerpo que contribuye
a la estabilidad, especialmente en columna lumbar; (c) los
ligamentos longitudinales comunes anterior y posterior, de
los cuales el más fuerte es el primero (ligamentos vertebrales
anterior y posterior -LVCA y LVCP).
El médico en la práctica debe actuar en circunstancias
diversas. Por eso encararemos sucesivamente diagnóstico
clínico de lesión vertebral, nociones de inmovilización
provisoria, diagnóstico radiológico de lesión vertebral (grado
de inestabilidad).
DIAGNOSTICO CLÍNICO
DE LESION VERTEBRAL
En columna cervical:
1. Si está con conocimiento:
a) Un dolor intenso espontáneo en la zona.
b) El antecedente de una zambullida en poca
agua, de un salto con caída sobre la cabeza,
choque de auto, etc.
c) El dolor intenso a la simple presión sobre
espinosas.
2. Si está sin conocimiento. Dada la frecuencia
de la asociación fractura cráneo - lesión cervical
y la gravedad de esta última, inmovilizar cuello
mientras no se despeje la duda.
"Mientras no se compruebe lo contrario, todo
traumatismo craneoencefálico grave es
sospechoso de luxación cervical".
 572 Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-195. Fig. 8-196.
LESIONES
RAQUIDEAS Lig. vert.
común post
CI - C2
C5-C6-C7
e
DII-D12
Ll-L2
= Hundida
>
LOS DOS SECTORES
MAS CASTIGADOS
g Fr. pedículo
En columna dorsolumbar:
1. Un dolor intenso espontáneo en la zona.
2. El antecedente de una caída desde lo alto.
3. Puesto de costado, dolor intenso a la percu-
sión sobre espinosas.
INMOVILIZACION PROVISORIA
En columna cervical, ante la menor duda, sin
moverlo del sitio en que esté, bajo tracción de
cabeza, aplicarle un vendaje de Schanz (ver fig.
6-127 y texto correspondiente) o similares (collar
de espuma de goma enfundado en malla tubular,
collar ortopédico adecuado). Considero que para
el médico no especializado lo ideal es el Schanz.
Colocado éste, su diámetro transversal debe ser
mayor que el de la cabeza; y el cuello debe sentirse
traccionado, estirado.
No pudiendo colocarse vendaje, hay que de-
signar un ayudante que, mientras los demás se
ocupan del resto del cuerpo, se ocupe exclusi-
vamente en colocar una mano bajo el occipucio y
la otra bajo la barbilla y mantener moderada pero
firme tracción durante todo el traslado al hospital,
hasta que se confeccione el vendaje. Ya en la
guardia del hospital, debe designarse un médico
para que esté atento a este aspecto durante los
traslados y la toma de imágenes, que de ningún
modo deben dejarse bajo la responsabilidad de
técnicos (Rx de frente, perfil, transoral, oblicuas),
TAC y RMN.
En columna dorsolumbar evitar cuidadosa-
mente su flexión, que aumenta los desplazamientos.
booksmedicos.org
ELEMENTOS DE ESTABILIDAD
Supra
Ligamentos
supra e
interes-
pinosos
Pared posterior Cápsula artic.
respetada
-r-
Globalmente
Fract. istmo
"en galleta" Lisis y listesís
Crear en cambio una moderada hiperextensión
trasladándolo con el cuerpo horizontalizado sobre
una camilla o tablón e interponiendo alguna
sábana doblada u objeto similar entre curva
dorsolumbar y tablón (fig. 6-131).
Si no hay tablón disponible, por lo menos pasar
una cincha bajo la nalga (cincha de 4 manijas) y
disponer de 4 ayudantes para su manejo (ver la
fig. 6-132).
De ningún modo trasladarlo suspendido en el
aire boca arriba asido de pies y manos por cua-
tro personas (crea hiperflexión). Ni tampoco
ponerlo sentado sobre el asiento de atrás de un
auto (crea idéntica hiperflexión).
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
DE LESION VERTEBRAL
Busca establecer con qué tipo de enemigo nos
hemos topado: con una lesión estable menos
peligrosa o con una lesión "inestable peli-
grosísima". Porque en miembros "inestabilidad"
significa sólo pérdida de la reducción inicial, pero
en raquis implica además "posibilidad de
complicación medular". Ante la Rx, el médico
debe efectuar dós tipos de diagnóstico: (I) el de
tipo de lesión presente y de su peligrosidad; (11)
el de existencia o no de "luxación escondida".
1 - Hay cinco tipos de lesiones: (1) la fractura
acuñada; (2) la fractura conminuta con "pared
posterior" del cuerpo respetada; (3) la fractura
conminuta con estallido del cuerpo ("burst"); (4)

la luxación anterior (y variedades); (5) las lesiones
por hiperextensión, más raras.
(1) La fractura acuñada (fig. 8-197) es la más
común; predomina en el sector dorsolumbar y es
la menos peligrosa porque es estable, no altera el
disco y no tiende a lesionar la médula espinal. Se
produce más que todo en las caídas desde lo alto.
Como la parte anterior de la vértebra (columna
de los cuerpos) es más débil que la parte posterior,
al comprimir en el eje se provoca una hiperflexión
hacia adelante (figura izquierda) que acuña una o
más vértebras a expensas de su ángulo
anterosuperior.
Un acuñamiento mayor del 50% del cuerpo
vertebral significa rotura de los ligamentos de la
columna posterior con subluxación de las
articulaciones apofisarias, conviertiendose en una
lesión inestable que requiere estabilización, para
evitar una deforrnidad crónica progresiva.
Numéricamente la fractura acuñada lumbar es
el 50-60 por ciento de todas las fracturas del
raquis;. pero afortunadamente la menos peligro-
sa de los cinco tipos fundamentales. Recordar lo
ya dicho: en caída desde lo alto buscar ante todo
la fractura del calcáneo y la del sector vertebral
dorsolumbar.
(2) La fractura conminuta con "pared
posterior" del cuerpo respetada (fig. 8 198)es
- radamente estable, como intermedia entre las
el resultado de una flexión localizada (de una
"angulación aguda en flexión", explica W. Jones)
debida a una fuerte compresión oblicua desde
atrás y arriba localizada sobre una vértebra (como
puede ocurrir en una compresión sobre la espalda).
Ante la fuerza oblicua brutal que provoca una
angulación aguda en flexión se rompe el ligamento
interespinoso y el reborde anteroinferior de la
vértebra superior se mete en el cuerpo vertebral
de más abajo, provocando su estallido. La rotación
que a veces se agrega puede dar lugar a que haya
un mayor aplastamiento del lado izquierdo o
derechb en la Rx de frente.
Con menor frecuencia se describen los
aplastamientos laterales (fig. 8-199B). Lesión más
grave que supone fractura del pedículo y de la
faceta articular.
Lo que da individualidad a esta fractura es la
indemnidad de su cuarto posterior, la llamada
"pared posterior" por los franceses o columna
media de Denis, sector osteoligamentario
determinante de la estabilidad de las fracturas,
conformado por el ligamento longitudinal
posterior, la zona posterior del disco y la pared
posterior del cuerpo.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 573
Fig 8-197. Ligamentos
interespinosos
1. FRACTURA ACUÑADA y supraespinosos
(ESTABLE) indemnes
COMPRES1ON
LONCITÚDI-
15.
NAL LLEVA A Médula indemne
FLEXION
DIFUSA
Conservados
Este sector constituye con la columna de
apófisis articulares una base de apoyo para la
reducción por hiperextensión.
Es lo habitual que el cuerpo se haya ensan-
chado hacia adelante y que el disco haya perdido
su altura norrnal.
Desde el punto de vista de su desplazamiento
ante un movimiento de flexión inadecuado du-
rante el transporte, se la considera como mode-
acuñadas y las luxaciones. Columna estable es
aquella que sometida a carea fisiológica (es decir
peso y movimiento) se mantiene alineada, sin
dolor ni lesión neurológica. Para demostrar
inestabilidades se deben efectuar estudios con
imázenes en donde exista carga y movimiento
como por ejemplo radiculomielografías y/o Rx
funcionales parado y con movimiento.
(3) La fractura conminuta con estallido del
cuerpo ("burst"; fig. 8-199) determina un aplas-
tamiento global del mismo (vértebra "en galle-
ta"). Es el resultado de una compresión en el eje.
No cede el sector anterosuperior de cuerpo como
en las acuñadas; ni los ligamentos interespinosos
(aquí el componente de flexión es mínimo). La
fuerza alcanza a fisurar la láminalimitante superior
de un cuerpo y por allí se infiltra a presión la
materia discal, explotando la vértebra.
El complejo ligamentario posterior ha resistido
y desde el punto de vista de su desplazamiento esta
lesión debe etiquetarse como estable. Pero es
peligrosa por la gran tendencia a migrar hacia
otras algún fragmento y a determinar com-
plicación medular; es frecuente la plejía en ella.
 574 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-198.
2. FRACTURA CONMINUTA CON "PARED POSTERIOR"
DEL CUERPO CONSERVADA (MODERADAMENTE
ESTABLE)
(médula amenaza:a/ Compresión
Por angulación aguda
en flexión
Disco toma do
Ligamentos comunes
longitudinales conservados
Pared posterior y columna posterior de
apófisis articulares conservadas
Por esa circunstancia la calificamos como
"moderadamente estable".
Esta compresión axial se ejerce sobre colum-
na cervical en las caídas sobre el vértex de la
cabeza con cuello casi recto (fig. 6-138B); y sobre
columna dorsolumbar por caída sobre los
isquiones (aunque es más frecuente la rotura del
anillo pelviano por cizallamiento).
Otra característica con repercusión en el tra-
tamiento es que esta fractura conminuta es muy
dolorosa si no se la inmoviliza.
Como veremos, la llamada "fractura de Jefferson"
del axis es por este mecanismo de estallido.
(4) La luxación o luxación-fractura por fle-
xión-rotación es la que más peligro entraña de
complicación medular.
Por razones anatómicas, se presenta mucho
más frecuentemente en la región cervical que en
la dorsolumbar. En cuello los movimientos son
más amplios, los ligamentos menos fuertes y las
interlineas menos continentes que en sector
dorsolumbar.
La luxación representada en figura 8-200A es
la más común; le sigue la producida entre C6-C7.
Implica el desgarro de todos los elementos
fibrosos de estabilidad que hemos mencionado
páginas atrás.
En general, el desplazamiento de la mitad o
más del ancho transversal del cuerpo implica
complicación medular.
Esta luxación pura encuentra las mejores
condiciones para reducirse en parte o totalmente
al acostarse el paciente.
booksmedicos.org
Fig. 8-199.
3. FRACTURA CONMINUTA "ESTALLADA" DEL CUERPO
POR COMPRESION AXIAL ESTABLE (pero peligrosa)
oblicua (médula amenazada por migración fragmento)
localizada
; Aparato
ligament.
posterior
2= conservado
o s
(en galleta, "bursted")
Muy dolorosa por la conminución de los fragmentos
(inmovilizar por el dolor y para evitar que un
fragmento al migrar comprima médula)
Por lo tanto, el perfil radiográfico a menudo
no registra el grado máximo de luxación que llegó
a hacerse. En los casos dudosos el pinzamiento
del espacio discal, huella del desgarro de esa
estructura, nos orienta en el diagnóstico de
luxación posturalmente reducida.
Como variedades, puede existir subluxación
(las carillas articulares no llegan a perder del todo
su contacto) o enganche apofisario (la mayor
rotación de un lado, con más inclinación lateral,
lleva a una apófisis articular descendente a
embutirse por delante de la ascendente, debiendo
estar normalmente detrás de ella); o un acuña-
miento asociado a la luxación, expresión del
componente de flexión en juego.
En columna dorsolumbar ha sido populari-
zada por F.W. Holdsworth la luxación fractura
con rebanada ósea ("slice") (fig. 8-200D), ex-
presión de que a la fuerza rotatoria le resulta más
fácil fracturar a ese nivel que en el espacio discal.
Es lesión afortunadamente infrecuente casi
siempre con complicación medular.
Es tan inestable que casi siempre se reduce
espontáneamente en la posición de decúbito dorsal.
Finalmente, algunas luxaciones responden a
un mecanismo de cizallamiento. Recordemos
que el término alude al movimiento de las ramas
de la tijera; son dos fuerzas que se ejercen en
sentido contrario y que pasan en vecindad, sin
llegar a toparse (ver fig. 6-13, abajo al medio).
(5) Las lesiones por hiperextensión, iszual que
las luxaciones, predominan en columna
cervical.

Fig. 8-200.
4. LUXACION
( y variedades)
A
CERVICAL (la más común
por flexión-rotación)
c LUMBAR (menos frecuente)
Rotación
Subluxación Enganche apofisario
unilateral
Al contrario de las lesiones por flexión, es aquí
el sector anterior el que se entreabre y el posterior
el que se comprime. Generalmente se agrega un
componente rotatorio. La secuencia de las
lesiones ante fuerzas de intensidad progresiva
es la detallada en figura 8-201.
Su característica principal es su tendencia a
la reducción espontánea con el decúbito dorsal
y que a menudo sean tomadas por lesiones por
flexión.
En la figura 8-201 B representamos el rarísimo
entreabrimiento de una vértebra lumbar por
hiperextensión.
Otras lesiones traumáticas de raquis. Citemos:
a) La lesión en "latigazo" de columna cervical, que
será considerada al final de las fracturas de ese sector.
Fig. 8-201. Achata articulares
CERVICAL
La columna anterior se entreabre, la posterior se
comprime (al revés que en la flexión).
Tendencia a la reducción espontánea (hay complejo
ligamentario posterior indemne) y a pasar inadvertidas.
En la práctica se ven mucho menos que las por flexión
(¿o se confunden?)
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.)- 575
Luxofractura
"Rebanada"
Equivalente en columna
por flexión-rotación
Casi siempre plejía (separa
plexo lumbar del sacro)
Algunas luxaciones son
por flexión-cizallamiento
b) Las fracturas de apófisis espinosas de la
vértebra prominente (C7).
c) Las fracturas de apófisis transversas
lumbares (10 por ciento del total) que veremos al final
del capítulo de Fracturas dorsolumbares.
d) Las lesiones de atlas y axis, cuyos mecanismos
de producción, como veremos, son los mismos que
hemos analizado.
e) Las lesiones por contracción muscular
violenta. Son posibles aún en vértebras sanas.
Generalmente son del tipo acuñamiento. Pueden ser
provocadas por epilepsia, tétanos y con alguna
frecuencia por convulsoterapia (en sector D4 a D8).
f) Las fracturas patológicas de múltiple origen.
Ver capítulos de osteoporosis vertebral, metástasis óseas,
osteopatías, etc.
II - Los signos de "luxación escondida".
Puede ocurrir que por la posición hecha adoptar
B LUMBAR (rarísima)
5. LESIONES POR
EXTENSION
(iy rotación?) I
Secuencia de las lesiones
1. Rotura ligamento longitudinal vertebral
anterior y arrancamiento parcelar.
2. Espacio discal "beant".
3. Fractura de pedículo.
4. Achatamiento apófisis articulares.
5. Luxación ¿complicación medular ?
• 576 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
al enfermo, manipulación u otras causas, una
luxación se haya "reducido espontáneamente" y
se haya constituido así una peligrosa "lesión
inestable escondida", que en cualquier momento
puede dar lugar a una parálisis.
Por eso, no basta establecer grado de peligro-
sidad de lesión vertebral típica si está presente.
Es necesario, además, en ausencia de lesión típica,
buscar signos de luxación escondida (fig. 8-202).
(1) El disco pinzado, única manifestación
remanente de una luxación pura reducida, al
haberse destruido el disco. Como sabemos
"pinzado" significa de altura o espesor dismi-
nuidos. Practicar Rx funcional (fig. 8-203).
(2) La fractura acuñada acompañada de disco
pinzado, ya que lo típico de las acuñadas puras
es que el disco permanezca indemne.
(3) La fractura parcelar anteroinferior de
cuerpo vertebral, signo de arrancamiento por el
ligamento vertebral común anterior en las
luxaciones por extensión.
(4) Una imagen de "rebanada" en una vérte-
bra normal también debe hacernos pensar en
luxación reducida.
Frecuencia de los diversos tipos de lesiones.
La estadística efectuada por B.M. Sanz en nuestro servicio
nos sirve de base para redondear porcentajes.
La más común es la fractura acuñada del sector
dorsolumbar, que por si sola representa el 50 por ciento
del total de las fracturas de raquis. Asignemos el 10 por
ciento del total a la fractura de las apófisis transversas
lumbares; y asignemos otro 10 por ciento para las dos
fracturas conminutas y la luxación (o fractura-luxación)
del sector dorsolumbar. De este último 10 por ciento
aceptemos que algo más de la mitad da complicaciones
medulares (serían el 5 por ciento del total de las fracturas
del raquis).
Queda sólo un 30 por ciento del total, si descontamos
3 por ciento para el sector dorsal (Dl a DIO) y un 2 por
ciento para el sacrococcígeo, queda un 25 por ciento
para el cervical.
Fig. 8-202. SIGNOS DE "LUXACION ESCONDIDA"
syky
A
-
Fractura acuñada con disco
pinzado (la acuñada pura no
Disco pinzado se pinza)
booksmedicos.org
Este 25 por ciento se descompone así: 15 por ciento
para el sector de C3 a C7, 10 por ciento para el de atlas y
axis. En el sector C3-C7 la mitad (7.5 por ciento) llegan
con complicación medular (De Anquín); en el de Cl-C2
llega sólo una cada 5 (2 por ciento), dado que a ese nivel
dicha complicación supone frecuentemente muerte
inmediata o en las primeras horas del accidente.
Sumando 7.5 por ciento con 2 por ciento tenemos
prácticamente un 10 por ciento.
Por lo tanto, los casos con complicación
medular constituirían el 15 por ciento del total
de las lesiones traumáticas del raquis (5 por ciento
para el sector dorsolumbar y 10 por ciento para el
cervical). Pero en proporción con las cifras relativas de
cada sector, son mucho más probables en el sector
cervical que en el dorsolumbar.
Concepto de imágenes. La TAC es el estudio
de elección para visualizar trazos de fracturas y
fragmentos óseos dentro del canal cervical.
La RNM es el estudio de elección para evaluar
la lesión discal, la lesión intramedular, así como
las compresiones extramedulares.
2. FRACTURAS Y LUXACIONES DE
COLUMNA CERVICAL (C3 a C7) (excluidos
atlas y axis)
Las causas más frecuentes son cuatro:
-Numéricamente la principal, los choques de
automóvil (aceleración o desaceleración de la
cabeza, mecanismo de "latigazo").
-Las zambullidas en poca agua (la cabeza
golpea violentamente en el fondo, girando más
que todo en flexión o extensión).
-Los saltos (pueden ser de gimnasia) con caída
sobre la cabeza.
-Algunas caídas desde lo alto (fig. 6-138B).
Las vértebras más afectadas de ese sector son
C5, C6 y C7. Iguales causas determinan las
lesiones de atlas y axis.
Fig. 8-203.
C f► CERVICAL
Arrancamiento C1-3r1
ant.- inf.(¿Iux.
por extensión?)
£5 2 =°
A la Rx funcional (cabeza Ilesa)
se evidencia la subluxación a nivel
del disco pinzado
" Rebanada"
reducida

Tipos de lesiones.Son 1:-'s cinco ya descriptas,
a las que agregaremos coitio (6) lesiones tipo
"latigazo"; (7) fracturas apófisis espinosa D7.
(1) Por mecanismo de flexión difusa:
fracturas acuñadas. Las más estables, sin lesión
importante del arco posterior ni del disco, sin
complicaciones medulares.
(2) Por mecanismo de flexión localizada:
fractura conminuta con "pared posterior"
respetada. Vértebra ensanchada hacia adelante,
altura vertical del cuerpo conservada en su tercio
posterior. Moderadamente estable, posibilidad de
compresión medular.
(3) Por compresión axial: vértebra "en
galleta". Lesión peligrosa por migración de
fragmento a conducto medular, es considerada
estable al hallarse indemne el aparato liga-
melitario de esa vértebra "petiza" (chaparra).
En realidad, se han diferenciado dos formas:
la del estallido difuso de la vértebra y la llamada
"fractura en lágrima".
En esa última ocurre que la vértebra ha sido
dividida en una cuña anteroinferior que cuelga en
la Rx como una lágrima (fig. 8-204), mientras que
el resto del cuerpo está conminuto y casi
inevitablemente da lugar al "síndrome traumático
medular anterior de Schneider", con tetraplejía
completa y pérdida incompleta de la sensibilidad.
(4) Por mecanismo de flexión-rotación:
luxaciones o luxaciones-fracturas (fig. 8 200). -
Estas lesiones suponen desgarro importante o
fractura en el arco posterior y en el disco
intersomático. Pero hay varias gradaciones:
subluxación reducida espontáneamente, subluxa-
ción evidente, luxación completa pura, luxación
con rotación y enganche apofisario, luxación-
fractura, luxación con complicación medular.
Salvo la subluxación, este cuarto grupo es el
inestable, el más peligroso por la lesión medular
que puede sobrevenir.
Fig. 8-204. Fractura en lágrima
(en especial por
zambullidas)
(Uno de los tipos
de vértebra "en
galleta")
Para algunos, si no se hace artrodesis
anterior, originan cifosis progresiva
y complicación medular especial
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R ) - 577
(a) Subluxación reducida espontáneamente
(fig. 8-203).
Luego de un traumatismo de cierta importancia
la Rx no es muy demostrativa, pero hay signos
lesionales que hay que saber buscar en quienes
aquejan dolor localizado a ese nivel. Esos signos
son el disco pinzado y la subluxación en la Rx
de flexión forzada.
En esa figura se representa el estrechamiento
en la altura (pinzamiento) que queda como huella
de la lesión. Se debe a la ruptura discal con
pérdida de parte de sus elementos.
Por otra parte, nunca debe dejar de hacerse
una Rx en posición de flexión provocada al
inclinar la cabeza hacia adelante (fig. 8-203) en
casos con dolor evidente y contractura antálgica
en que la Rx es negativa. Esta maniobra puede
poner en evidencia la subluxación, que en caso
de pasar inadvertida puede determinar por
relajación ligamenaria una brusca complicación
medular.
Una breve digresión: en un hombre de 60 años
un disco pinzado en este sector C5-C6-C7 es
simple expresión de artrosis, a menudo asin-
tomática. El problema surge cuando ese mismo
señor sufre un fuerte traumatismo y es la primera
Rx que se le hace (ese disco pinzado, ¿es por
artrosis? o ¿es signo de subluxación o luxación
espontáneamente reducida?). Ocurre además a
esa edad que se registran cuadriplejías en
artrósicos sin evidenciarse lesión traumática en
la Rx (en especial por traumatismos en exten-
sión).
(b) Subluxación evidente (fig. 8-200B). Las
carillas (facetas) articulares no llegan a perder del
todo su contacto. Son de mejor pronóstico para
su reducción y estabilidad que las luxaciones.
(c) Luxaciones puras (fig. 8-200A). Casi
siempre por caída sobre el occipucio, que
determinó la flexión; gran dolor palpatorio en
occipucio y nuca. Como todas las lesiones
cervicales en general, suelen combinarse a los
traumatismos craneoencefálicos. El cuerpo se
desliza hacia adelante y las apófisis articulares se
colocan por delante de la vértebra subyacente.
Ya hemos dicho que esta lesión supone graves
lesiones de los ligamentos y generalmente
fracturas del arco posterior a diversos niveles. Ya
veremos que un desplazamiento de medio
diámetro somático transversal o más se acompa-
ña casi siempre de complicación rnedular.
Una recomendación al sacar la Rx de perfil:
traccionar los brazos hacia abajo o la posición
de nadador en la cual un hombro desciende
•578 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
atravesando los rayos menor espesor, para que se
vea el sector C7-D1, cuyas lesiones suelen pasar
inadv ertidas. Si no se lleva a cabo esta maniobra,
los contornos de vértebras C7 y DI no se ven
nítidos, puede inadvertirse un grado leve o
mediano de luxación que, al no recibir tratamiento,
suele dar lugar a parálisis medular.
(d) Luxación con rotación y enganche
apofisario (fig. 8-200C). Cuando en el meca-
nismo de flexión predomina la rotación, sobre la
que tanto ha insistido Nicoll, puede ocurrir que
una de las apófisis articulares quede enganchada
y sea de difícil reducción, aun con tracción
esquelética, exigiendo reducción quirúrgica, con
facetectomía (resección de apófisis articular) y
artrodesis inmediata con las vértebras vecinas.
(e) Luxación-fractura. Si el cizallamiento se
acompaña de hiperflexión, que es lo más común,
se produce luxación-fractura que a los efectos de
la terapéutica se trata igual que las luxaciones.
El componente fracturario es más habitualmente
un acuñamiento de la vértebra inferior.
(f)Luxación con complicación medular (fig.
8-200A). Cuando la luxación es de la mitad del
diámetro somático en el perfil es casi segura la
complicación medular, aunque ciertas fracturas
ds:I arco posterior pueden evitarla. El desplaza-
miento de todo el cuerpo trae sección medular
indudable.
Según la altura de la lesión, además de la
paraplejía, se comprometerá parte o toda la
movilidad de miembros superiores. Según
Boehler, si la parálisis se acompaña de priapismo
o de íleo paralítico, el caso es fatal. En la estadística
de De Anquin, la mitad de los traumatismos de
vértebras C3 a C7 presentaba complicación medular
y de esa mitad un tercio falleció.
En nuestro ambiente, fuerza es reconocer que
la mortalidad de los cuadripléjicos traumáticos
es aún muy elevada.
(5)Por mecanismo de extensión o extensión-
rotación. Aquí las lesiones graves son las
luxaciones (fig. 8-201), a veces con su despla-
zamiento hacia atrás típico, pero otras muchas con
reducción espontánea. Recordemos la imagen
"correveidile" de fig. 8-202C.
Las cuadriplejías aparecidas en gente madura
por hiperextensión han sido interpretadas por
Barnes y Taylor como debidas a alteraciones
discartrósicas que estrechan el conducto raquídeo
por delante mientras los ligamentos amarillos lo
hacen por atrás.
Así como en la hiperfiexión de cuello puede
haber una evidente contusión de occipucio si
booksmedicos.org
actuó allí el agente traumatizante, en las de
hiperextensión puede haber contusiones en
mentón, cara o frente. Sin duda que esos signos
son útiles para sospechar hiperextensión; pero
deben ser tomados a beneficio de inventario, ya
que es difícil encontrar un automovilista víctima
de un choque que no tenga lesiones faciales por
colisión con la cabina.
(6) "Latigazo del cuello" por hiperextensión
hiperflexión (aceleración y desaceleración, figura
8-205). Ocurre por choque desde atrás de un
coche detenido o marchando a baja velocidad. Al
contrario de lo que ocurre en un choque frontal,
dicha colisión sorprende desprevenidos al
conductor y al pasajero, con sus músculos de
cuello enteramente relajados.
El automóvil chocado se ve súbitamente
acelerado hacia adelante. El respaldo de los
asientos empuja bruscamente hacia adelante el
cuerpo de sus ocupantes. Pero la cabeza, libre
del respaldo, con sus 7 kilogramos de peso,
sostenida por el cuello, se acelera en hiper-
extensión hacia atrás por inercia. La hiper-
extensión es tan intensa, brusca e inesperada (sin
contracción muscular defensiva) que los múscu-
los anteriores de cuello sufren desgarros
(estemocleidomastoideos, escalenos y en especial
el largo del cuello -va del atlas a tercera dorsal),
con hematoma prevertebral.
Es raro que se rompa el LVCA a nivel del
espacio intersomático C5-C6 y se entreabra el
espacio discal; y más rara es una fractura parcelar
del cuerpo como la de figura 8-20IA.
Fig. 8-205. LESIONES POR
"LATIGAZO"
al ser chocado desde atrás
SEGUNDO
HIPERFLEXION
ACELERACION DESACELE-
RACION, que desgarran partes
blandas, en especial músculos

Agotada la hiperextensión (a veces "el
occipucio choca en la espalda) se pasa a la etapa
en que la cabeza sufre una desaceleración brusca,
hiperflexionándose hacia adelante hasta que el
mentón choca con esternón. Sufren distensión el
tabique aponeurótico sagital nucal medio
("ligamentum nuchae"), los músculos y liga-
mentos posteriores, pero en forma más moderada
que en la hiperextensión.
El cuadro clínico suele ser inexplicable para
el que no lo conoce, pero típico. Resumiendo,
leves molestias al mover el cuello las primeras 24
horas; luego dolor progresivo en nuca que toma
ambos brazos sin pasar de codos. El dolor de nuca
se irradia hacia occipucio y vértex; llega a ser
intolerable y se acompaña de contractura muscular
intensa y dolor palpatorio . máximo en región
prevertebral. Es común que se agreguen síntomas
tipo Barré-Lieou: vértigos, zumbidos de oídos,
visión borrosa, disfagia ( ¿por hematoma
prevertebral?). Después de los 10 primeros días,
el cuadro va mejorando lentamente.
Lo cierto es que este cuadro espectacular
afecta sólo las partes blandas y la Rx es negativa
(alguna vez, pinzamiento espacio C5-C6), por lo
que a menudo se toma al accidentado como
simulador o exagerador.
Reposo y analgésicos, vendaje de Schanz (¿o
minerva corta?) con cuello en leve flexión no
menos de 40 días, rehabilitación progresiva.
Para evitar este "latigazo" y las tetraplejías por abajo, de modo que se vea en la placa hasta la
hiperextensión en longevos, en los autos modernos
se ha agregado el apoyo de nuca emergiendo del
respaldo.
Las secuelas de esta lesión pueden ser la
inestabilidad cervical o la lesión discal para
descartar la inestabilidad cervical efectuar Rx
funcionales en máxima flexión y extensión. Para
descartar la lesión discal sintomática que no
mejora con tratamiento incruento o existe
inestabilidad cervical se debe realizar dis-
cectomía-artrodesis intercorPoral de preferencia
con injerto de cresta ilíaca, cono sin osteosíntesis, tanto para inmovilización transitoria como para
placas y tornillos por vía anterior (de preferencia
de titaneo porque permitiría estudios posteriores
con RMN).
(7) Fractura de la apófisis espinosa de C7.
Ocurre en especial por esfuerzos imprevistos.
También llamada "fractura de los cavadores de
arcilla". Requiere medicación analgésico-
desinflamatoria e infiltraciones locales (fig. 8-206).
Diagnóstico. Estando el enfermo consciente,
es difícil que su sintomatología subjetiva no nos
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 579
Fig. 8-206. Fractura apófisis espinosas
( "fract. de los cavadores de
arcillla" al meter la pala en falso)
Vértebra "prominente"
lleve a investigar el dolor, la rigidez y luego la
imagen radiológica correspondiente. Pero cuan-
do se agrega una conmoción cerebral, la
fractura puede pasar inadvertida muchos días
dentro del cuadro general, ya que pasados los
primeros días suele doler poco. Es conveniente
sacar una Rx de perfil de columna cervical en
todos los traumatismos de cráneo, e investigar
sistemáticamente la fractura de cuello y la de
hombro, por ser las dos que más frecuentemente
acompañan a las lesiones de cráneo.
Si el enfermo manifiesta debilidad (paresias)
o dolores irradiados en miembro superior (irri-
tación radicular) ello orienta sobre la gran pro-
babilidad de una lesión raquídea, y obliga a
extremar las medidas de diagnóstico.
En lo posible, deben tomarse radiografías
localizadas de los dos sectores cervicales, el alto
y el bajo. En la Rx de perfil del sector inferior
debe cuidarse de traccionar bien los brazos hacia
primera dorsal; por olvidar este detalle se han
pasado inadvertidas a menudo lesiones de la C7.
Para el sector superior debe tomarse un frente y
un perfil, el primero de ellos a través de boca
entreabierta; en las oblicuas se podrán visualizar
mejor las fracturas de pedículos (fig. 3-118).
Medios de inmovilización para el trans-
porte. Ya nos hemos ocupado del vendaje de
Schanz, efectuado bajo tracción de cabeza al
traumatizado como primer auxilio (fig. 8-207A).
Los collares ortopédicos están muy en boga,
el postoperatorio de las artrodesis (B).
En algunos casos se puede suplir este collar
con un collar de espuma de goma o el de
Filadelfia.
Medios de reducción. Como siempre, debe-
mos considerar la reducción extemporánea, la
reducción lenta y la reducción operatoria.
(1) Reducción extemporánea. Consiste en la
reducción bajo anestesia en mesa ortopédica y
en la aplicación de una minerva de yeso.
Para confeccionar esta última se requiere que
580 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-207. (a) Tracción con fronda. Es la que se aplica

Vendaje
de urgencia.
de Schanz
B La contratracción la da la elevación de la
cabecera de la cama. Si se desea mucha tracción,
se puede improvisar un lecho deslizante mediante
dos tablas duras entre las cuales se interponen
Collar unos palos de escoba.
ortopédico Este tipo de tracción, sin embargo, se hace
molesta rápidamente, de manera que se la utiliza
más bien en el compás de espera para hacer una
minerva o una tracción craneana.

(b) Tracción craneana (fig. 8-209) se realiza

Para inmovilización Trozo de espuma
provisoria de la de goma enfundado
columna cervical en malita tubular
toda la columna dorsal, cuello y cabeza estén en
el aire con el único apoyo de una barra media
posterior sobre columna dorsal (fig. 8-208). Es
muy útil disponer de una mesa como las de
cirugía, en que puede mantenerse horizontal el
plano cefálico, para bajarlo al hacer el yeso,
dejando el cuerpo pendiente sobre la barra.
Se aplica fronda tractora de Glisson (o
improvisada) si se desea traccionar; si no, el
médico manipula directamente la cabeza. Boehler
tracciona con 15 kilogramos, uno a cinco minutos;
en las inveteradas, hasta 25 kilogramos una hora.
Conseguida la reducción, se efectúa la minerva
de yeso.
(2) Reducción lenta por tracción continua.
Esta puede realizarse mediante fronda de Glisson
o similares, por compás craneano o por haloyeso.
mediante estribos tractores especiales, de los
cuales el original es el de Crutchfield, utili-
zándose mucho entre nosotros el de De Anquín;
si gran apuro, usar estribos tractores comunes de
arco con tornillos adosados; ya nos hemos
referido a este método en el capítulo de tracción
continua (figura 4-36).
Acotaremos en este momento dos reflexiones:
-que una tracción esquelética es la mejor solu-
ción de urgencia en lesiones inestables y con
complicación medular, mientras se consideran
otras decisiones;
-que la tracción esquelética tiene una doble
función de reducción y de inmovilización (dentro
de los 30-40 días convierte una lesión inestable
en una lesión relativamente estable).
(c) Haloyeso o halochaleco (de preferencia
este último) inmovilización externa que tiene los
mismos beneficios que la tracción y que además
permite la movilidad del paciente. Consiste en
solidarizar el halo (con sus cuatro púas fijadas en
cráneo) mediante barras graduables distractoras
a un yeso de tronco convenientemente acolchado

Fig. 8-208. FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL (C3-C7)

REDUCCION EXTEMPORANEA

Reducir mediante Yeso(minerva)

tracción con fronda

Al fraguar
Muchos ayudantes sacar fronda y barra
Barra sobresaliendo
para sostener
de la mesa

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 581

en las zonas superiores en que se ejerce el-apoyo
de la acción distractora (52. 8-210).
(3) Reducción operatoria. En eeneral, no es
la de elección inicialmente. Se realiza más habi-
tualmente cuando falla en reducir la extemporá-
nea o la tracción craneana.
Suele combinarse con la artrodesis segmentaria
en el mismo acto quirúrgico: N, er técnica de Leoncio
Fernández y Cabrera en SAOT 28:439, 1963
(fíe. 8-211). Al final de este capítulo reseñaremos
las indicaciones de la artrodesis y las situaciones en
que es preferible la artrodesis por vía anterior.
Medios y plazos de inmovilización. Ya nos
hemos ocupado anteriormente de los medios:
minerva de yeso, tracción craneana, halochaleco,
artrodesis, por una parte; y de los medios menores
(Schanz, collar ortopédico, collar de espuma de
goma, collar con malla tubular) por otra.
Hay que ser muy prudente para no suprimir
antes de tiempo la inmovilización, ya que existe
el peligro de una relajación de las estructuras y
subluxación secundaria, con complicación me-
dular y aun la muerte.
Boehler da como plazos de 3 a 6 meses, según
la gravedad de las lesiones.

Fig. 8-209. TRACCION CRANEANA (ESQUELETICA)

Llave fija

Bóveda Cortical
craneana interna

Compás craneano "modelo De Anquín"

La tracción con fronda de género
(el más fácil de aplicar)
puede ser útil para plazos breves

Este compás de De Angulo para tracción craneana no debe faltar en el equipo de guardia de ningún hospital que atienda
urgencias. Requiere menos instrumental que los demás modelos clásicos.

Fig. 8-210. Fig. 8-211.

ARTRODESIS
POSTERIOR

LOYESO
REDUCCION
QUIRURGICA ARTRODESIS
ANTERIOR
(Se usa además para
tracción halo femoral o
halo pélvica en
escoliosis)
Injerto
A veces se reem-
ilíaco
plaza totalmente
Barras con un mecanismo como el H de fig. 8-209 la vértebra
El haloyeso es un equivalente de la tracción craneana
en muchos casos

booksmedicos.org
 582 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Es conveniente pasar de la inmovilización
rigurosa a un mes de collar antes de dejar libre el
cuello.
Elección del procedimiento para cada caso
Para dar una norma global, diríamos:
a) Las lesiones estables se tratan con reducción
extemporánea, minerva de yeso o halochaleco;
b) Las inestables, con tracción craneana y
artrodesis secundaria;
c) Se recurre a la cirugía:
-inicialmente (lesiones irreductibles a los
métodos incruentos);
-secundariamente (segunda o tercera etapa en
inestables, envejecidas no tratadas, tratadas mal
consolidadas);
d) En toda complicación medular se comienza
por aplicar un compás craneano.
Pero hay muchos matices y opiniones, por lo que
analizaremos cada uno de los cinco tipos principales de
lesiones regionales y las inveteradas.
(1) Fracturas acuñadas. Son estables, no peligrosas
para la médula y por lo tanto admiten muchos criterios de
tratamiento. Como veremos en el capítulo de las
dorsolumbares, sector que es el reinado natural de estos
acuñamientos, hay discusión sobre si deben reducirse o no
estas fracturas. Aquí en cuello persisten esas divergencias:
(a) Los que no reducen las dejan así, colocan collar
ortopédico un plazo limitado e inician rehabilitación
temprana.
(b) Los que las reducen lo hacen extemporáneamente y
colocan minerva de yeso o halochaleco tres meses y collar
ortopédico un mes más (lo que nos parece el temperamento
más aconsejable). Como es fractura por flexión, se reduce
por hiperextensión, tomando como punto de apoyo la
columna posterior de las masas laterales; nunca hay
hipercorrección, porque el LVCA tensado lo impide. Si no
consiguen reducirlas, algunos persisten en hacerlo con
tracción craneana; otros practican la artrodesis para cubrirse
del llamado síndrome de Kümmel-Vemeuil de los dolores
tardíos.
(c) Citemos solamente que para algunos autores nunca
debe haceise reducción extemporánea. De reducir, usan la
tracción..
(2) Fracturas conminutas con pared posterior
respetada. Estas son fracturas "moderadamente estables" .
Por lo pronto, consideramos que el paso final es siempre
la artrodesis (estabilizarlas). Pero previamente existen dos
temperamentos:
(a) Los que ensayan su reducción como en (lb). Si la
consiguen, minerva y en tercera etapa artrodesis. Si no lo
consiguen, van a la tracción craneana y en tercera etapa a la
artrodesis. Nos parece lo mejor.
(b) Los que directamente buscan la reducción inicial
por tracción craneana, igual que en las estalladas.
(3) Conminutas estalladas. Son "moderadamente
estables" y siempre sospechosas de poder agredir la médula
por migración de un fragmento, si no ocurrió ya en el
momento del accidente. Por otra parte, son muy dolorosas
si no se inmovilizan.
booksmedicos.org
Aunque puede aceptarse que la reducción extemporánea
pueda reducir algún caso (siempre que no haya fracturas de
pedículos y de apófisis articulares en las Rx oblicuas)
también se teme que las maniobras intempestivas puedan
movilizar fragmentos hacia médula. Por lo tanto, se prefiere
la tracción esquelética de entrada, tanto por su acción de
reducción como de inmovilización-estabilización. A los 40
días se saca Rx para ver si hay la nube de calcificación (callo)
entre la vértebra estallada y su vecina. Y allí de nuevo
difieren los criterios:
(a) Esas sinostosis que nos evidencia la Rx es la mejor
artrodesis, dice sir Francis (Holdsworth), sigamos con
minerva de yeso hasta la consolidación completa (que tarda
por lo menos cuatro meses desde el accidente).
(b) Con callo o sin él es más segura la artrodesis,
dice la mayoría.
(4) Luxaciones por flexión y sus variantes.
Analizaremos sus seis subtipos:
(a) Luxaciones espontáneamente reducidas. En
tobillo, para detectar roturas I igamentarias en lesión
espontáneamente reducida, hacíamos maniobras forzadas
de comprobación; aquí en cuello, debemos ser muy
prudentes al sacar la Rx en flexión, y solamente para casos
dudosos. La Rx-TV es muy útil en esta tarea. Si por un lado
se corre el riesgo de provocar una complicación con esta
maniobra, por el otro se piensa que un tratamiento
insuficiente sin artrodesis ante una verdadera luxación puede
ser motivo de una reluxación secundaria con cuadriplejia.
(b) Subluxación. Esta es la mejor indicación de
reducción extemporánea y yeso. Si no se redujera (raro),
tratarla como una luxación pura.
(e) Luxación pura anterior (sin parálisis). Se considera
que en este sector la reducción extemporánea puede lesionar
la médula y que la tracción craneana es el mejor método de
reducción y de inmovilización (en 30 días convierte una
lesión inestable en una relativamente estable). La reducción
debe obtenerse en los primeros días, el diámetro del
conducto medular no puede ser estrechado más de 3 mm.
De Anquín propugna una técnica semiextemporánea
para la reducción de las lesiones inestables: enfermo en
cama, se inicia la tracción con 5 kilogramos; cada media
hora se efectúa control de Rx y, si no se ha reducido. se
agregan 4 kilogramos más, no pasando de los 20. Pueden
ocurrir dos cosas:
-si con 48 horas de tracción de 20 kilogramos no se
redujo la lesión, efectuar reducción quirúrgica y de paso
artrodesis;
-si el alineamiento obtenido es satisfactorio, mantener
tracción de unos 7 kilogramos durante 30-40 días. Al
término de ese lapso muchos artrodesan; otros colocan
minerva hasta los 90 días del accidente y artrodesan como
tercera etapa del tratamiento.
Es consenso casi unánime que para quedar a cubierto
del peligro de un desplazamiento tardío con cuadriplejia es
aconsejable realizar en todas las lesiones inestables una
estabilización por artrodesis secundaria.
Este concepto ha reemplazado al antiguo de Boehler,
que realizaba una reducción extemporánea y aplicaba
minerva seis meses.
Muchos colegas, basados en su práctica en materia de
escoliosis, aplican haloyeso como equivalente a la tracción
craneana clásica.
(d) Luxaciones unilaterales con enganche apofisario.
Se solucionan casi siempre por tracción en el eje 48 horas.
Si no se obtiene éxito, puede ensayarse la maniobra de
Boehler. Supongamos un enganche en C5-C6, lado

izquierdo. Se provoca una inclinación a la derecha, con lo
que se separan las facetas. En esa posición se imprime una
rotación izquierda (la nariz se lleva a la izquierda). con lo
que la faceta superior pasa atrás. Se suprime luego la
inclinación lateral, con lo que se supone que las facetas
vuelven a su relación normal. Todo el procedimiento puede
hacerse bajo tracción.
Sin embargo, muchos consideran que estas maniobras
manuales pueden ser dañosas para el neuroeje y prefieren
la reducción quirúrgica si a las 48 horas de tracción no se
redujo el enganche. En la intervención a menudo puede ser
necesario resecar una apófisis (facetectomía), lo que supone
crear una inestabilidad local; lo aconsejable es la inmediata
artrodesis complementaria.
Dicho en forma general, esta lesión es intermedia por
su inestabilidad entre la subtuxación y la luxación y con ese
criterio deben adaptarse los plazos de tratamiento.
siguen los
(e) Luxaciones - fracturas cervicales. Se
mismos lineamientos terapéut os que en (c).
(f) Luxaciones cervicales con complicación medular.
Todos coinciden en la aplicación inicial de una tracción
craneana. Como veremos en el capítulo respectivo, a partir
de allí unos operan inmediatamente bajo tracción para liberar
las raíces y de paso efectúan osteosíntesis-artrodesis; otros
operan más adelante para estabilizar y facilitar el "nursing";
y otros consideran que bajo tracción mantenida el tiempo
necesario, la columna se, estabiliza perfectamente bien sin
necesidad de operar. Otros prefieren collar al 7° día.
se
(5) Luxaciones posteriores por hiperextensión. Ya
dijo que tienen tendencia a la reducción espontánea en
decúbito dorsal; y que de lo contrario se reducen bajo
tracción en leve flexión. En la práctica los casos no
complicados a menudo han pasado sin diagnóstico y han
sido tratados como "esguince cervical".
Los bien diagnosticados se tratan por similitud con las
luxaciones anteriores.
(6) Lesiones inveteradas que no fueron diagnos-
ticadas antes. (a) Menos de tres meses del accidente. Si se
presentan subluxadas o luxadas se tratan también en
principio con tracción craneana ( Watson Jones), con la
esperanza de su reducción total o parcial.
(b) Más de tres meses del accidente. Se considera que
no se reducirían ni por tracción ni por cirugía sin riesgo de
parálisis. Se enfoca su tratamiento como si fuesen estados-
secuela.
(7) Fracturas o luxaciones tratadas y mal
consolidadas (estados-secuela). Cuando ha quedado un
desplazamiento que estrecha el conducto raquídeo en más
de 3 mm, o un acuñamiento importante, también se tratan
mediante estabilización por artrodesis segmentaria. A veces
la verdadera situación de• inestabilidad o deformación sólo
se evidencia en las Rx funcionales.
Como lo hemos hecho notar a lo largo de toda esta reseña
de orientación terapéutica, existen opiniones dispares en
muchos aspectos. Por eso nos parece oportuno el agregado
sieuiente.
Agregado: Indicaciones de la artrodesis cervical.
Según todos: cuando ha quedado después del
tratamiento un estrechamiento residual del canal raquídeo.
Se busca proteger la médula contra cualquier esfuerzo
ulterior.
Además, según la mayoría de los autores:
por temor a un
a) Cuando hubo una lesión inestable,
desplazamiento secundario progresivo o brusco. Esta
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 583
estabilización se efectúa en nuestro medio secundariamente,
en general después de por lo menos dos meses de
tratamiento. En otros países la realizan precozmente, algunos
ya a los 20 días del accidente.
b) En casos en que se impone la reducción cruenta
siempre el mismo tiempo se artrodesa: inestables que no se
reducen de otro modo, lesiones rotatorias que no ceden al
tratamiento incruento, reducciones en parapléjicos que se
indiquen en consulta con el neurólogo, etc. Además, según
algunos:
a) En todas las lesiones altas, de atlas y axis, en que
hay más peligro de desplazamiento secundario.
parálisis
b) En todos los casos en que hubo paresia o
transitoriacualquiera que sea la lesión.
para facilitar el
e) En los casos de parálisis definitiva,
"nursing".
Indicaciones de la artrodesis por vía anterior
(cervical y dorsolumbar).
(1) En casos sin complicación medular:
a) Por preferencia del cirujano, en el sector más
favorable a esta vía anterior (C3 a C7) para lesiones
inestables (luxaciones, "en lágrima" etc.) por considerar que
la sinostosis artrodésica anterior es más seeura que la
posterior.
b) En lesiones inveteradas, con angulación (cifosis) o
desplazamiento anterior progresivo, en que se impone
cirugía anterior y posterior combinadas (¿osteotomías
anterior y posterior? ¿extirpación del cuerpo vertebral y su
reemplazo óseo con artrodesis a vértebras vecinas?).
(2) En casos con complicación medular:
c) Para descomprimir médula. ya que el factor
compresivo está actuando sobre ella desde el plano anterior
(la laminectomía clásica no la descomprime de la acción
del cuerpo vertebral) y además origina una mayor
inestabilidad.
d) Para poner freno a deformaciones postraumáticas
progresivas (cifosis, estrechamiento del conducto medular)
casi siempre consecutivas a laminectomías seudo-
descompresivas en que la artrodesis posterolateral resultó
insuficiente.
3. LESIONES TRAUMÁTICAS
DE ATLAS Y AXIS
Concepto. A este nivel la complicación me-
dular determina muerte inmediata o dentro de las
48 horas. Sólo sobreviven los casos no com-
plicados o con parálisis muy leves. Inadvertir una
lesión de atlas o axis y permitir que sobrevenga
la complicación mortal, es error grave. Por eso
me permito hacer hincapié en ciertos signos
radiológicos a buscar en quien tiene severo dolor
en la zona.
Modo de pedir las Rx: (1) perfil localizado;
(2) frente localizado de atlas y axis a través de
boca entreabierta
¿Qué debe verse en las Rx? En el perfil vigi-
lar tres detalles (letras en figuras):
a) Que sobresalea algo (pero no mucho) el
arco anterior del atlas hacia adelante (fig. 8-213).
 584 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-212.
Por estallido ("burst")
1. FRACTURAS PURAS
Fract. del arco post. Fractura arcos anterior y posterior de atlas
del atlas por Frente ormal (en el arco anterior pueden ser dos trazos
inflexión para medianos)
‘o
A oc.'1'. ka■- (fractura de
¿vo
Axis Jefferson)

En el 10%
hay complimed Rx frente Esquema

b) Que sobresalga algo (pero no demasiado)
la apófisis espinosa del axis hacia atrás respecto
del atlas (que no tiene espinosa) (fig. 8-213).
c) Que el contorno anterior del cuerpo de axis
(C2) se continúe directamente hacia abajo con el
idéntico contorno de C3. Agregamos esquemas
en que esos detalles normales se denotan con una
flecha y lo anormal con una flecha de dos puntas
(fig. 8-215).
En el frente vigilar en la línea media la pre-
sentación de la solución de continuidad propia
de la fractura de Jefferson (atlas bipartido)
(fig. 8-212B).
Ante cualquier duda, pedir tomoerafia lineal
(corte localizado) y la TAC.
Es innecesario destacar la importancia del
cuidado en aplicar una buena inmovilización
temporaria y la urgencia en el traslado de los
sobrevivientes de estas lesiones tan eraves.
El tratamiento definitivo es similar al de las
lesiones del sector C3-C7, siendo lo práctico
insertar una tracción craneana apenas llega al
hospital.
El axis es llamado "epistrofio" en muchos
artículos extranjeros.
Tipos de lesiones. En forma por demás es-
quemática, analizaremos cuatro: (1) fracturas
puras, (2) luxaciones puras; (3) fractura (de
odontoides) más luxación; (4) espondilolistesis
fracturaria axis más luxación. Cada uno de ellos
tiene dos subtipos (en total, cuatro pares).
(1) Fracturas puras: (a) De arco posterior de
atlas; (b) de Jefferson (por compresión axial).
(a) Fractura aislada de arco posterior del
atlas (fig. 8-212A).
A raíz de traumas en que se origina
hiperextensión localizada de cráneo sobre atlas,
el occipital contacta bruscamente contra este arco
posterior y lo rompe por flexión en uno o los dos
costados.
Es la más frecuente de las fracturas de atlas

Fig. 8-213. 2. LUXACIONES PURAS La odontoides deja de ser

di
fiewi
rvormai Enfermedad de Crisel el eje fijo de giro

Rotación del atlas s's -r,

sobre el axis Rx de frente: asimetría de la :1
Médula -
(triángulo ,*..... relación entre
pu nteado) atias-odontoides

Luxación pura del atlas. Punto donde se desprende el lig. transverso

Complimed. casi segura

booksmedicos.org

(el 70 por ciento) pero no hay desplazamientos
graves. Tampoco hay complicaciones medulares
(complimed, en adelante) porque el gran diámetro
del conducto del atlas deja un holgado espacio a
la médula. Basta inmovilización, sin reducir, con
medios diversos (minerva 30 días, luego collar?).
Asimismo, son rarísimas las lesiones de la
arteria vertebral, que precisamente recorre el arco
posterior en un canal a nivel del trazo de fractura
en su trayecto hacia el "foramen magnum"
occipital. De paso, acotaremos que si se osifica
el techo del túnel del canal arterial ello da lugar al
"foramen arcuale", congénito.
(b) Fractura de atlas por compresión
(fractura de Jefferson) (fig. 8-212B). El atlas se
fractura por caída de cabeza en el eje vertical del
cuerpo, al ser la forma trapecial inclinada de las
masas laterales fa/orable a su separación, ya que
los puntos débiles de esta vértebra son sus arcos.
El 10 por ciento de los casos es con lesión medular.
El enfermo se sostiene la cabeza con las manos.
Según la separaéión, se aplica minerva,
halochaleco o tracción craneana; requiere, por lo
menos, tres meses de inmovilización.
Constituye el 25 por ciento de las fracturas
del altas. Si la fuerza axial que estruja las dos
cuñas óseas entre cráneo y axis no es demasiada,
el ligamento transverso (fig. 8-213B) no se
desgarra y la separación de cada lado no es mayor
a los 7 mm (minervas); si se rompe, la separación
aconseja tracción craneana para alinear. Por lo
general, consolida sin exigencia de reducción. Es
dificil que en la "R.x funcional" de pie, flexión y
extensión, hecha a los 90 días, aparezca
inestabilidad; en esa rara eventualidad, artrodesis
occipitoadantoaxoidea.
(2) Luxaciones puras. (a) Luxación atlanto-
axoidea; (b) subluxación rotatoria (enfermedad de
Grisel).
(a) Luxación pura de atlas (fig. 8 213A). El
-
atlas se desplaza hacia adelante. Supone la ruptura
del ligamento transverso (B) que, como se sabe,
transcurre entre las dos masas laterales del atlas
manteniendo en posición la apófisis odontoides
desde atrás. Actúa un mecanismo de hipertlexión.
El cráneo se luxa adelante con el atlas.
La médula queda comprimida entre la
odontoides y el arco posterior; por lo tanto, es
frecuente la parálisis y la muerte. Tener mucho
cuidado con la inducción o intubación de las
anestesias, ya que al rotar o mover la cabeza puede
dañarse aún más la médula. Watson Jones
aconseja, si no hay paraplejía, yeso, halochaleco
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 585
en hiperextensión tres meses, posición en que se
reduce el desplazamiento. Pero como es una lesión
de las llamadas "inestables con substratum
ligamentario" de cicatrización insegura, es prudente
la artrodesis complementaria ulterior.
Con mucha frecuencia el desplazamiento es
rotatorio (como en el Grisel), lo que se reconoce
en la Rx transoral por la imagen de fig. 8-213
derecha:
La luxación occipitoatloidea existe, pero es
casi siempre constante la complimed con
compromiso bulbar y muerte.
(b) Enfermedad de Grisel. Es por causa
inaparente; por eso se habla de luxación
"espontánea" del atlas. Otros prefieren el término
"subluxación espontánea atlantoaxoidea
rotatoria". Generalmente en un niño de unos 5
años con un proceso inflamatorio de la vecindad
(angina, adenitis, absceso faríngeo, osteítis, etc.).
Se produce una descalcificación de la inserción
ósea del ligamento transverso y se origina la
luxación o subluxación ante un trauma insig-
nificante. Si se origina una luxación, puede
sobrevenir la muerte en cianosis como accidente
agudo. Si subluxación o luxación unilateral por
torsión, aparece un cuadro de tortícolis, con-
tractura muscular y dolor (fig. 8-213B),
El tratamiento consiste en la reducción
extemporánea y la mantención de una minerva
de yeso hasta tres meses después de curado el
proceso determinante. Véase Cuevillas, "Luxa-
ción" patológica del atlas SAOT 25:76 y 165,
1960, y 26: 2, 1961). Caneva (SAOT 39:280,
1974) se ocupa del tema y hace notar que en los
niños existe normalmente cierta subluxación
anterior C2-C3 en la flexión provocada.
De no lograr reducción, realizar la tracción
cervical (fronda o halo) para prevenir posiciones
irreductibles, que posteriormente requerirían una
reducción quirúrgica técnicamente dificultosa.
Acompañamos esquemas en figura 8-213B.
Para adultos y casos envejecidos en niños se
prefiere la reducción semiextemporánea por
tracción craneana 24-48 horas, unos días más de
tracción y minerva de yeso 3 meses. Al final de
ese lapso, si a la Rx funcional de pie la flexión
separa arco anterior del atlas de odontoides más
de 4 mm, artrodesis (ha quedado insuficiencia del
ligamento transverso).
(3) Fracturas luxaciones: (a) fractura base
-
odontoides más luxación anterior; (b) idem más
luxación posterior. A nuestros efectos, a las
fuerzas agresoras de flexión o extensión (y
 586 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

rotación) se agrega aquí un componente de empuje

anteroposerior (cizallamiento) que localiza la lesión Fig. 8-214. 3. LUXACIONES
FRACTURAS
a cuello alto y no al área más castigada de la C5.

(a) Hacia adelante (fig. 8-214). Por flexión

demasiadas saliencias)
I (igualdad anormal)

brusca, al caer sobre la nuca generalmente.

Es más frecuente que la por extensión (b). En
fracturas espontáneamente reducidas a veces es
necesario la tomografia para ver la fisura de la
base de la odontoides. De sospecharla ante una
Rx negativa, sacar Rx 20 días después (la fisura
se ha ensanchado y es más visible, como en esca-
foides carpiano). Pedir CTG óseo o TAC. Queda
más espacio para escapar la médula que en el caso
anterior. Algunos (Gioia) afírman que la arteria
polar superior de la odontoides es inconstante,
de donde se formaría una consolidación fibrosa
de la fractura, poco segura, que aconsejaría una
artrodesis posterior ulterior. Lo cierto es que en
un 60 por ciento de los casos queda seudoartrosis.
Osteosíntesis con tornillo canulado por vía
anterior técnicamente dificultoso. Por los riesgos
regionales esofagitis-mediastinitis. Algunos
realizan artrodesis por vía posterior, osteosíntesis
con alambre enlazando atlas-axis quedando como
secuela la imposibilidad de decir "no".
Watson Jones indica reducción extemporánea
hiperextensión y minerva tres meses; sin
embargo, muchos prefieren la tracción craneana,
como lo aconseja Pujó Díaz. Los partidarios de
la artrodesis argumentan: es lesión inestable "por
causa ligamentosa" y por PS odontoidea, dos
motivos para operar. Es conveniente esperar cierta
estabilidad fibrosa para evitar desplazamientos
peligrosos en el acto operatorio; y aquí otra
controversia más: ¿basta con fusionar C 1 a C2 o
es conveniente incluir occipital?
Fractura de la base de apófisis odontoides: el atlas se
desplaza con odontoides (A: hacia adelante, B: hacia
atrás). Más benigna que la luxación pura
Ante una seudoartrosis residual de base de
odontoides, De Anquín aconseja control perió-
dico mediante Rx funcional.
Es lesión más frecuente que la luxación pura
del atlas, ya que es más fuerte el ligamento
transverso que el cuello de la odontoides.
(b) Hacia atrás (fig. 8-214). Por extensión
brusca de cuello, generalmente al caer sobre la
cara. Reducción en flexión; igual temperamento
terapéutico y plazos que en (a).
(4) Espondilolistesis traumática más
luxación: (a) por extensión (la más frecuente);
(b) por flexión. Puede agregarse o no la fractura
del arco posterior del atlas.
La luxación es del primer espacio discal
cervical, es decir, del situado entre .C2 y C3.
Obsérvese en la figura 8-215, izquierda, que las
apófisis articulares superiores del axis articulan
con las del atlas en la línea vertical de los cuerpos;
en cambio, la articulación similar entre axis-C3

Fig. 8-215.
4. ESPONDILOLISTESIS-LUXACIONES
Dejan más espacio

ea"
0/000/4
4,
Sitio del
trazo de
fractura
.131
(ahorcado)
para la médula

4 (=I B

Tito,

Por flexión
Por extensión
Normal
• Fractura
angular Espondilolistesis más luxación entre C2-C3
*Primer espacio discal: C2- C3 correveidile (el arco posterior de atlas puede estar roto)

booksmedicos.org

está más atrás, en la línea de las masas laterales.
La fractura del axis en el espacio entre sus dos
facetas se denomina más habitualmente
espondilolistesis al desplazarse.
(a) Por extensión (A). El atlas y el axis no se
separan mayormente de sus arcos y las dos
vértebras se luxan atrás respecto a la C3. Se
reducen por flexión. En los casos espontánemente
reducidos hay que estar atento a una fractura
angular del cuerpo de C3 (fig. 8-215) o a un
arrancamiento parcelar del ángulo antero inferior
del axis, que a menudo acompaña a esta lesión y
que es indicadora de su presencia (fractura
parcelar "correveidile"). Esta lesión se ha puesto
de gran moda al denominársela "fractura del
ahorcado" ("hangman").
La justicia ha establecido que para asegurar la
muerte inmediata del ejecutado se debe colocar el
nudo submentoniano y la cuerda debe ser larga, en
forma de provocar una caída libre con violenta
tracción en hiperextesión. Esta lesión que estudiamos
deja más espacio aún a la médula y en realidad el
ahorcado muere por distensión de la médula.
Por analogía, es lo común que en la espondi-
lolistesis por hiperextensión en los choques
automovilísticos no haya complimed.
Instituida la tracción craneana, las des-
viaciones se reducen poco con ella, pero
curiosamente consolidan bien todos sus trazos
(incluso con sinostosis C2-C3) y sin complimed.
Ello no quiere decir que se deje sin tratamiento,
porque los grandes desplazamientos secundarios
sí pueden traer plejías. A los 30-40 días de
tracción se pasa a la minerva. Aunque es sabido
que pocos casos requieren operación, lo racional
es comprobar la estabilidad residual con Rx
funcionales. Además, la rara PS de la listesis con
"irritación medular" (dolor, rigidez, irritación
radicular) puede ser motivo de fusión posterior
C I -C2-C3. Esta PS puede producir además una
tetraplejía tardía.
(b) Por flexión (B). El atlas y el axis se
desplazan hacia adelante respecto a C3. Se
reducen por extensión. En lo demás, caben las
mismas consideraciones terapéuticas expuestas
para (a).
Concepto terapéutico en general. Nos hemos
referido en cada tipo de lesión al concepto
terapéutico de W. Jones. Sin embargo, al igual
que en las lesiones cervicales más bajas, cada
vez hay más autores que tratan por artrodesis
primaria o secundaria a todas estas fracturas o
luxaciones e insisten en que la peligrosidad de un
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 587
desplazamiento tardío impone estabilizar por
artrodesis.
La lectura del tema en CAOT, 1980 nos da
idea de la diversidad de opiniones existente.
Algunos prefieren artrodesar las tres primeras
vértebras cervicales entre sí; otros prefieren el
injerto en puente desde protuberancia occipital
externa. De Anquín artrodesa las lesiones
inestables a los 15 días de tracción. Ver técnicas
en Campbell.
Cuando hay complicación medular, a pesar del
pronóstico ominoso, igual debe aplicarse compás
craneano (Ottolenghi).
FRACTURAS DE COLUMNA DORSAL
Es un sector más propenso a los acuñamientos
por osteocondrosis, osteoporosis y por metástasis
que a las fracturas. Ya hemos descripto la
localización allí de los acuñamientos por tétanos
o electroshock. En accidentados de choques
automovilísticos, que sufren flexión localizada
sobre la espalda, puede combinarse la fractura
dorsal con una luxación del manubrio esternal
sobre el cuerpo de ese hueso. Ver secuelas tardías
al final del capítulo 10.
4. FRACTURAS Y LUXACIONES
VERTEBRALES DEL SECTOR
DORSOLUMBAR
Ya hemos mencionado que asientan prefe-
rentemente en las vértebras D11, D12, Ll y L2.
De los cinco tipos fundamentales de lesiones, aquí
predominan enormemente las acuñadas sobre las
demás. Las luxaciones son en este sector más
difíciles, ya que implican gran violencia, dada la
fortaleza de ligamentos y apófisis articulares,
violencia que generalmente es mortal.
Anatomía patológica. Hay cinco tipos de
lesiones: tres por flexión, una por compresión
axial y una por hiperextensión; como seis ana-
lizaremos las inveteradas.
(1) El acuñamiento (fig. 8-197) obedece a una
compresión longitudinal más flexión difusa. No
se afecta el disco. Son lesiones de tipo estable.
Se reducen por hiperextensión. Recordar que son
inestables si el acuñamiento es superior del 50%.
(2) La fractura conminuta con "pared pos-
terior" del cuerpo respetada (fig. 8-198) es
determinada por una compresión posterosuperior
asociada a flexión localizada. Están afectados el
 588 -
Tratado de Traumatología y Ortopedia
disco y demás elementos que hemos considerado
en "factores de inestabilidad". Se reducen por
hiperextensión; pero de acuerdo a Watson Jones,
dada su moderada inestabilidad y la lentitud con
que consolidan, es preferible someterlas a
artrodesis con injerto óseo después de los 60
días de reducidas por hiperextensión.
(3) La fractura globalmente conminuta por
estallido (fig. 8-199) es debida a una compresión
en el eje vertical, en este sector más comúnmente
ocasionada por caída sobre los isquiones. Esta
vértebra "en galleta" es etiquetada como
"moderadamente inestable" (igual que el tipo 2)
debido a que, si bien el aparato ligamentario
posterior está indemne, existe el peligro de una
migración de un fragmento en cualquier momento
hacia conducto raquídeo. Además, esta vértebra
"curubicada" es muy dolorosa si no se la
inmoviliza. Si existe un fragmento óseo en el canal
con sintomatología neurológica se debe efectuar
la descompresión y la estabilización mediante la
artrodesis con osteosíntesis. Algunos autores
intentan la reducción del fragmento óseo a través
de un abordaje posterior, instrumentación en
distracción actuando a través de los ligamentos
en los primeros 10 días de la lesión.
Otros autores realizan un abordaje anterior,
corporectomía con injerto y osteosíntesis.
En este sector las lesiones 2 y 3 son poco
frecuentes. Son infrecuentes las luxaciones
(lesión 4). La lesión 5 (por hiperextensión) es
rarísima.
(4) La luxación o luxación-fractura son más
generalmente debidas a flexión-rotación; y a veces
a cizallamiento desde atrás. Son lesiones
inestables, propensas a determinar complicación
medular, que requieren fijación operatoria (ar-
trodesis) más tarde o más temprano. La más
frecuente es la luxación-fractura con "rebanada"
a nivel del espacio discal de D12-L 1 (fig. 8-196).
A semejanza de lo que ocurre en columna cervical,
aquí también puede haber:
(a) Casos reducidos espontáneamente. Es
importante pensar en ellos cuando, frente a una
sintomatología aparatosa, sólo aparece un disco
pinzado o una rebanada vertebral. El disco pin-
zado (fig. 8-202 A) es expresión de una lesión
más seria de lo que aparenta; y la "rebanada"
también. Son luxaciones vertebrales cuya carac-
terística es que se reducen espontáneamente con
el decúbito dorsal. Es peligroso pasarlas por alto.
(b) Luxaciones puras; (c) luxaciones con
booksmedicos.org
rotación y enganche apofisario; (d) luxación con
fractura; (e) luxación con complicación
medular. Su anatomía patológica es similar a lo
ya visto en columna cervical.
(5) Por hiperextensión; son muy raras en este
sector. Su imagen radiográfica, de apertura
anterior del cuerpo, es la de figura 8-2018.
(6) Lesiones inveteradas. De tratarlas, se im-
pone el tratamiento quirúrgico. En este terreno
se están aplicando todas las técnicas espectacu-
lares empleadas en las escoliosis y cifosis graves.
Diagnóstico. Se basa en el dolor localizado y
en la Rx. En un politraumatizado, nunca dejar de
investigar cuidadosamente estas fracturas por
palpación y fuerte percusión de las apófisis espi-
nosas correspondientes.
Tener en cuenta, además, que en toda caída
desde lo alto hay que pensar siempre a priori que
ha habido fractura de columna dorsolumbar y de
calcáneo; buscarlas.
En las fracturas acuñadas el dolor suele pasar
a los pocos días y a menudo no se llegan a sacar
Rx. También hay casos en que los dolores que-
dan más o menos confundidos entre los del
politraumatismo inicial. En ambas situaciones
puede ocurrir que los accidentados se levanten
precozmente y reinicien sus tareas. Recién al
tiempo reaparecen sus dolores de columna y se
practica una Rx, donde se aprecia el acuñamien-
to. Esto se ha llamado mucho tiempo enferme-
dad de Kuemmel-Verneuil y actualmente se la
interpreta simplemente como molestias secun-
darias a una fractura de columna que pasó inad-
vertida inicialmente.
Diagnóstico diferencial. (1) ¿Es acuñamiento
fracturario? Si hay dolor en una lesión reciente,
suele plantearse a menudo en la práctica la duda
de si el acuñamiento presente es traumático o
por osteocondrosis. Esta última afección tiene
una rica sinonimia: dorso curvo del adolescente,
enfermedad de Scheuermann, necrosis aséptica
vertebral, epifisitis vertebral, meniscoepifisitis,
etc. Las figuras 3-129 y 3-130 muestran los
aspectos principales para el diagnóstico
diferencial.
(2) ¿Existe una luxación reducida espontá-
neamente o es una simple contusión? El detectar
la reducción espontánea es importante, porque si
se la inadvierte y se inmoviliza el enfermo un plazo
corto, se le expone a una repentina compresión
medular al ceder ante cualquier esfuerzo los
ligamentos mal cicatrizados, reproduciéndose la

luxación. Por eso es importante recordar las dos
imágenes a buscar en los casos sospechosos por
su grave sintomatología: la "rebanada", el disco
pinzado (fig. 8-202).
Tratamiento de urgencia. Está dominado por
el concepto de que si se aumenta el desplaza-
miento puede sobrevenir una paraplejía.
Dado que en las fracturas de este sector
predominan enormemente las lesiones por
hiperflexión, está „indicado trasladar al
accidentado sobre una tabla, postigo o camilla,
con una almohada bajo el sector dorsolumbar,
creando así una hiperextensión semejante a la
que se provoca en el tratamiento definitivo.
Lo que no debe hacerse es levantarlo o
transportarlo en hiperflexión. Tal es lo que
ocurre cuando se levanta al caído en decúbito
dorsal tomándolo de pies y manos; o cuando se
lo coloca sentado en el asiento de atrás de un
automóvil que pasa (fig. 6-131). De no disponer
de ambulancia, utilizar vehículos tipo camiones
que permiten llevarlo acostado.
Tratamiento definitivo. (1) Las acuñadas
pueden tratarse de 3 maneras:
a) tratamiento funcional, b) hiperextensión y
yeso, c) tratamiento quirúrgico.
(a) Tratamiento funcional: con un colapso
inferior al 30% pueden tratarse en forma
sintomática con analgésicos, reposo en catna.
Requieren hospitalización frente a un dolor grave
o a la presencia de íleo. Desde Magnus existe la
controversia de si conviene reducir estas fracturas
que algunos consideran que no pueden deformarse
más de lo que ha ocurrido en el primer momento.
Prefiriendo suministrarles una "férula muscular"
mediante fortalecimiento de los músculos
espinales por gimnasia progresiva adecuada
instituida después de los primeros días del dolor.
(b) Reducción por hiperextensión y yeso. Lo
más común entre nosotros es practicar la "reducción
postural" a lo Watson Jones (fig, 8 216A).
- improvisable.
Se lo coloca al enfermo en decúbito ventral,
colgado en puente entre dos camillas de diferente
altura; la que sostiene la cabeza transversalmente
dispuesta; y la que sostiene los miembros
inferiores, a lo largo.
La acción de la gravedad determina la
reducción. El yeso debe tomar tres puntos de
apoyo (fig. 4-8): pubis, mango estemal, sitio de
la fractura. Se permite deambulación a los 10 días.
El corsé de yeso se mantiene, en general, 4 meses.
Watson Jones a menudo actúa solo con
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 589
anestesia de base. Boehler acostumbra efectuar
anestesia focal novocaínica. Personalmente
realizamos esta reducción bajo anestesia general.
que previene el shock y relaja mejor.
Según Boehler, hay que reducir la fractura
antes del décimo día del accidente. Creemos que
bajo anestesia general se consiguen reducir casos
de por lo menos hasta 20 días de antigüedad.
Prevenir el íleo posreducción.
El método de Davies consiste en colocar al
enfermo en decúbito ventral sobre una cincha
media anterior, aplicar anestesia general y colgarlo
de los pies.
El de Boehler en decúbito dorsal (fig. 8 2 I6B)
-
se basa en colgarlo y crear una hiperextensión
mediante una cincha. Luego de confeccionado el
yeso, dicha cincha se retira por un costado merced
a que está colocada dentro de una vaina de celofán
y vaselinada. Es partidario de la deambulación y
ejercicios precoces. Para la tracción desde arriba
hernos usado en ocasiones un marco balcánico.
Las barras de Goldbwait (C) se incurvan por
un mecanismo a tornillo (mesa de Albee-
Compere, por ejemplo) determinando una
hiperextensión controlada.
En realidad, con todos estos procedimientos
se busca crear una hiperextensión, pivoteando
sobre las columnas posteriores de las articu-
laciones interapofisarias ( ¿y pared posterior?, es
decir, sobre el "sector medio de la vértebra de
Roy-Camille"). El fuerte LVCA se supone que
se distiende y despliega los fragmentos a él
adheridos, frenando además toda sobrecorrección.
El procedimiento para ello varía según el
genio geográfico. En los países de habla germana
usan el de Bóhler; en Francia, el marco de
escoliosis del Instituto Calot; en Pasadena
(California) el marco de Risser aflojando
progresivamente con el trinquete la faja lon-
gitudinal; en Detroit un gato como de auto que va
aumentando la curva, etc. En la Argentina
preferimos el método de W. Jones, por ser el más
Si una fractura acuñada no se reduce con estos
procedimientos, la mayoría aplica igual corsé de
yeso por 3-4 meses; otros siguen "tratamiento
funcional"; y un tercer grupo recurre a las
instrumentaciones con corrección de la deformidad.
(c) Tratamiento quirúrgico: según conceptos
del Dr. A. Steverlynck, en fracturas por
compresión con colapso mayor del 50%, tienen
tendencia a aumentar la deformidad y a un
deterioro neurológico tardío para lo cual se efectuará
 590 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 8-216. indican corsé ballenado, aparte del tratamiento

hormonal y de la psicoterapia.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE
COLUMNA DORSOLUMBAR
Estar seguros de que no se trata en el fondo de
REDUCCION POR una metástasis o de un mieloma múltiple.
A HIPEREXTENSION Sin embargo, en casos infrecuentes de muy
buen estado general puede pensarse en reducir,
colocar un yeso y luego corsé ballenado.
"Reducción postural" en
decúbito ventral
(2) Las conminutas con "pared posterior"
respetada son lesiones "moderadamente inesta-
bles" y se las tratará, en principio, mediante un
ensayo de reducción extemporánea y yeso. Si se
reducen, efectuar más adelante la artrodesis; si
Ideal para falla, recurrir sin demora a la reducción operatoria
acuñadas y artrodesis.
Ya mencionamos que preferimos la reducción
Marco balcánico en decúbito dorsal para estos casos. Algunps
autores preceden la hiperextensión con una
o o tracción en el eje corporal. Luego se espera un
En decúbito dorsal lapso de 45 días con yeso, en cama y sin ejercicios,
Preferible para
conminutas y
a que exista una moderada estabilidad para
luxaciones. efectuar la artrodesis posterior. Esta fijación es
Si no se reducen, aconsejable por la gran destrucción ligamentaria
operar. Retardar
deambulación (si no, no podría haberse empotrado tanto una

1
vértebra sobre la otra) y por la gran conminución
-- Cincha
--- ósea, lo que obligaría a usar yeso mucho tiempo
y sin seguridad de la consolidación.

(3) Las globalmente conminutas ("aplas-

C Goldthwait
(2 barras parame-
dianas arqueables)
Piezas con un hueco que al acercarse
arquean las barras
reducción y artrodesis con instrumentación
posterior que permitan la corrección. También
indicado frente a dolor que persiste al año de la
lesión o a la deformidad tardía sintomática.
Agregado: Acuñamientos en las osteo-
porosis. Las fracturas acuñadas son bastante
frecuentes en señoras maduras o ancianas con
osteoporosis senil o presenil de columna.
La mayoría de los autores no las reducen,
prescriben una quincena en cama y luego les
tadas en galleta") se consideran igualmente
"moderadamente inestables"; peligra la médula.
Son muy dolorosas si no se inmovilizan y en
general se las trata igual a las del tipo 2. Es
indudable que aquí la hiperextensión debe
efectuarse muy gradual y suavemente.
Las fracturas con una reducción mayor del
50% del diámetro medio sagital del canal medular
o una angulación superior al 30-40 0 por pérdida
de masa anterior impone una liberación y fusión
anterior. Es indudable que la tracción continua,
tan exitosa en cuello, es dificil de aplicar en sector
dorsolumbar, aún mediante tracción halofemoral.
En cambio, con la instrumentación es posible
ejercer una tracción (distracción) localizada (es
decir, no compresiva como en las acuñadas).
La experiencia ha enseñado que esta fijación
no exime del corsé de yeso ni del reposo en cama
60 días (plazo de consolidación de las "inesta-
bilidades óseas").
(4) Luxaciones o luxaciones-fracturas.
Infrecuentes (el reinado de las luxaciones está en el
cuello) generalmente se presentan con paraplejía,
situación de tratamiento polémico (la mayoría sólo

booksmedicos.org
 Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 591

igual que en (a); si no se consigue, está indicada

Fig. 8-217. FRACTURA ACUÑADA la reducción quirúrgica inmediata y de paso
Harrington compresor osteosíntesis-artrodesis; ver (d).
(c) Luxaciones con rotación y enganche
apofisario. En sector dorsolumbar no hay método
de tracción apto para desenganchar. Se impone
la operación y la extirpación de una faceta para
poder reducir, procediendo luego a la osteo-
síntesis-artrodesis.
(d) Luxaciones-fracturas. Si están des-
plazadas, se procede como en (b); si están
espontáneamente reducidas, proceder como en
(a). Lo habitual en la luxaCión-fractura en "slice"
Perfil
de Holdsworth (fig. 8-200D) es que se haya
reducido por el simple decúbito dorsal, dada su
gran inestabilidad, producto de que las vincu-
2 vástagos, que a veces actúan sólo sobre la vértebra
acuñada y la de más arriba
laciones fibrosas entre DI2 y L I se hayan roto no
sólo por la hiperflexión sino también por el
movimiento rotatorio.

rehabilita, pero otros muchos siempre operan). Aquí Aclarando lo referente a la estabilización
abordaremos el tratamiento como si no hubiera quirúrgica, diremos que la osteosíntesis se realiza
complicación medular. preferentemente en las lesiones recientes; si es
(a) Espontáneamente reducidas. Ante lesión posible, se complementa con injerto óseo y yeso.
tan peligrosa, en que la médula y raíces se han En las operadas después de los 90 días, basta
salvado hasta diríamos por casualidad, parece en general con la artrodesis. Veremos en el
prudente una vigilancia expectante, buscando que capítulo siguiente (lesiones con parálisis).
se desarrolle una cierta cicatrización fibrosa que
nos permita llevar al accidentado al acto (5) Fracturas por hiperextensión (rarí-
operatorio sin peligro de que se produzca la simas). Se las busca reducir por flexión. Puede
paraplejía con motivo de cualquier maniobra resultar práctico hacerlo en la mesa de Risser o
intempestiva. El plazo de consolidación de las
"inestabilidades fibrosas" es de 90 días (el óseo,
de 60); nuestro criterio personal es aguardar el
fin de ese plazo para proceder a la osteosíntesis Fig. 8-218.
FRACTURA ESTALLADA
y/o artrodesis de lesión tan inestable. Es sabido
que la mencionada "consolidación fibrosa" pone
Se busca levantar
al accidentado en condiciones de ejecutar los el aplastamiento con
movimientos normales de la vida diaria, pero no HARRINGTON
DISTRACTOR
a cubierto de desplazamientos secundarios ante (dos barras)
esfuerzos, práctica de deportes o un nuevo Actúa desde más lejos
traumatismo; por eso es que se impone la fija-
ción quirúr g ica. Por otra parte, los franceses
consideran que en estas inestabilidades fibrosas Fig. 8-219.
(discoligamentarias) el componente discal tiene
tendencia a una evolución progresiva y neuro- Uno de los modos
de medir la cifosis
agresiva si no se opera (RCO 63:443, 1977).
(b) Luxaciones puras. Se impone ensayar una
prudente reducción extemporánea por hiper-
extensión (preferiblemente en decúbito dorsal, a
lo Boehler) precedida eventualmente de tracción,
en el eje (¿fijando los hombros y colocando pesas
en las piernas, plano inclinado? ¿tracción CIFOSIS
halofemoral?). Si se obtiene la reducción, yeso e

booksmedicos.org
 592 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-220. ARTRODESIS A LO ALBEE
Injerto cortical tomado de tibia
Injerto interpuesto en 5 apófisis
espinosas hendidas (la del medio es
la de la vértebra lesionada)
Fig. 8-221.
Mitad izquierda:
¿Hibbs? espinosas, lámi-
¿Albee? nas y facetas de-
Modif. corticadas hasta
esponjosa.
Mitad derecha:
las laminillas
óseas sacadas
son puestas en
puente.Relleno
Inveteradas, artrodesis puras.
con chips iliacos
esponjosos
Recientes, asociar osteosíntesis
similares, sobre una faja media a lo largo (paciente
en decúbito dorsal).
(6) Lesiones inveteradas. Puede ser una
lesión que pase inadvertida (como ocurre con el
ya descripto Kümmel-Verneuil) o en que el
tratamiento no fue exitoso (consolidación
defectuosa). Lo más habitual es un acuñamiento
con dolores, debidos a que la dinámica alterada
no consigue ser compensada prolongadamente por
las estructuras discoligamenarias; se efectúa
artrodesis posterior. Pero en las lesiones
conminuas o luxaciones pueden sobrevenir
deformaciones progresivas que a veces se
evidencian sólo en las Rx funcionales.
La artrodesis posterior está indicada hasta los
límites de tolerancia que son: (I) hasta un tercio
del diámetro del conducto; (2) hasta un ángulo de
15° de cifosis (fig. 8-219); (3) hasta 10° de
escoliosis.
Deformaciones mayores no son tolerables y
exieen corrección, para lo cual se han realizado
osteotomía anterior y posterior combinadas, por
las dos vías, como en la espondilitis anquilosante
y en ciertas escoliosis graves.
Lesiones por cinturón de seguridad.
Adquieren características especiales debido a la
hiperflexión localizada que se produce en el
choque (fig. 6-137). Dijimos allí que pueden
originarse lesiones ligamentarias puras, lesiones
predominantemente ligamentarias o una "fractura
booksmedicos.org
Fig. 8-222. at:::M=a2::1) _ _ Apófisis
costiforme
FRACTURAS DE APOFISIS TRANSVERSAS
transversal" (de Chance) cuyo trazo recorre toda
la vértebra.
Resumen de indicaciones quirúrgicas. No
son muchos los casos que se operan (dentro de
los traumatizados dorsolumbares) porque las
lesiones de tipo conminuto o luxaciones son
pocas.
Es más frecuente operar en cuello, sector con
más lesiones inestables. Como allí, las indica-
ciones operatorias son tres:
1. Por deformidad persistente.
2. Inestabilidad mecánica aguda o crónica
3. Por déficit neurológico por compresión
(ósea o discal).
Agregado: Fracturas de apófisis transversas
lumbares (fig. 8-220). Se deben a un arranca-
miento de los músculos que toman inserción en
las mismas. Por lo tanto, su separación es indi-
cio del grado de desgarro muscular regional. No
debe tomarse por una fractura la articulación de
la frecuente apófisis costiforme de la primera
vértebra lumbar. Según la sintomatología se
indicará corsé de yeso o reposo en cama dura no
menos de 20 días.
5. TRAUMATISMOS DE COLUMNA
CON COMPLICACION MEDULAR
Lesiones que los originan. Ya dijimos que
son las luxaciones las que más frecuentemente
determinan esta complicación; y que, hablando
en forma general, la mitad de las lesiones verte-
brales cervicales se presentan con parálisis. Es
mucho menos frecuente la complicación medu-
lar en columna dorsolumbar.
Las fracturas conminutas pueden complicar-
se por su "moderada inestabilidad" y por la
posibilidad que un fragmento posterior migre
hacia el conducto raquídeo.

Las lesiones dorsolumbares traen paraplejía
(parálisis de ambos miembros inferiores).
Las cervicales interesan además por lo menos
mano y muñeca, y más arriba cuanto a mayor
altura asiente la lesión en médula cervical.
Se habla de cuadriplejía, aunque no interesen
totalmente los miembros superiores; en la
práctica casi siempre se mueve el hombro y el
codo y a menudo también la muñeca.
Claro que un balazo puede agredir la colum-
na y médula a cualquier nivel. Cuanto más bajo
esté afectada la médula, mayores posibilidades
hay que un parapléjico pueda caminar con
muletas y aparatos ortopédicos (ortesis). Los
parapléjicos con lesión alta tendrán que resignarse
a la silla de ruedas, al igual que los cuadripléjicos.
En la jerga de la especialidad se engloban to-
dos estos lisiados como PT (parapléjicos trau-
máticos), ya que los cuadripléjicos constituyen
un grupo menor al sobrevivir en general menos
años que los parapléjicos.
Hay dos fuentes principales de PT: (1) los
accidentados de carretera (automovilistas); (2)
los caídos desde lo alto, en especial obreros de la
construcción, antenistas, marítimos (caídas sobre
cubierta o en bodegas). En la guerra lo son por
esquirlas o balazos.
En realidad, hay cuatro tipos de lesión
medular: (1) la contusión medular, con escaso
Fig. 8-223.
TOPOGRAFIASONIATICO-METAMERICA
Fract.
dorsal
baja
Fract.
L.1
lumbar alta
Fract.
lumbar
baja
Raíces de compresiones discales
L5 : fl. dorsal tobillo y hallux
SI: fl. plantar tobillo y hallux
Traumatología por Regiones (T. P.. R.) 593
-
daño anatómico y sintomatología incompleta que
retrograda generalmente en pocos días; (2) la
sección medular completa, con daño definitivo;
(3) la lesión de las raíces lumbares y sacras (cola
de caballo), que aisladamente son factibles en
fracturas por debajo de la segunda vértebra
lumbar; hay posibilidad de regeneración, como
la de cualquier nervio raquídeo (fig. 8-223); (4) la
lesión de la médula espinal y de las raíces
nerviosas que transcurren al mismo nivel,
existiendo posibilidad de la regeneración de las
raíces, no de la médula.
Esta lesión (4) tiene una personalidad especial
cuando se produce entre las vértebras D12 y
Ll; puede presentarse con indemnidad parcial o
total de las raíces. Se considera aparte por la
especial conducta terapéutica que implica su com-
probaéión (fig. 8-223).
Complica el cuadro el hecho que a la acción
mecánica directa se agregan la hemorragia y el
daño vascular.
Topografía de los cuerpos vertebrales
respecto a los segmentos medulares
En columna cervical una lesión por encima
de la metámera medular C4 (segmento del
diafragma) es mortal por el edema ascendente;
entre C4 y C5 hay cuadriplejía completa. Entre
Fig. 8-224.
Eje medula r
DORSOLUMBAR
El plexo lumbar (metámeras L.1, L.2,
L.3, L.4) está contenido en las Atlas
vértebras DIO, D11, D12.
El sitio de la luxación inter-dorso-lumbar
(lesión 4). Desconecta las metámeras
sacras de 31.1., pero puede respetar las
raíces lumbares
El plexo sacro para miembro inferior
(L.5, S.1, S.2 ) prácticamente está contenido
en v értebra L.1
Las raíces que conviene investigar en la Cuerpos
lesión 4 (tse lesionan o quedan vertebrales
indemnes?):
L.1 da el reflejo cremasteriano
L.2 y L.3 son los centros del psoas y de los
aductores (flexión y aducción de cadera)
L.3 y L.4 son los centros del cuádriceps
(extensión de rodilla) RELACION DE LAS
VERTEBRAS CERVICALES
CON EL EJE MEDULAR
booksmedicos.org
594 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
metámeras C5 y C6 se deja libre el deltoides,
estando los miembros superiores abductos en
ángulo recto respecto al cuerpo. Entre C6 y C7
queda libre el centro del bíceps y el codo se
mantiene en flexión. Entre metámero C7 y C8,
mueve la muñeca. La figura 8-224 indica que el
nivel de la lesión vertebral y la de la metámera
cervical no es el mismo. Recordando el esquema
de Bunnell de la topografía motora metamérica y
consultando esta figura 8-224 es posible predecir
el nivel de la lesión ósea antes de obtener la
radiografía. Como detalle práctico, insistimos en
que es importante sacar la Rx de perfil con los
brazos bien tironeados para abajo, para que pueda
verse bien el sector de la vértebra C7 y no se
inadviertan sus lesiones.
Como esquema, tomando los dos espacios más
castigados, el luxado entre C5 C6 puede mover
- esfinteriano-genital, pudiendo marchar bien.
el codo; y el luxado entre C6-C7 consigue mover
activamente la muñeca.
En columna dorsolumbar conviene recordar
que el plexo-lumbar (segmentos medulares L1 a
L4) está contenido en las tres últimas vértebras
dorsales. El plexo-sacro para miembros inferiores
(L5, SI, S2 y S3) está contenido en la parte de
médula que corresponde a la primera vértebra
lumbar. El cono terminal (últimas sacras y
coccígeas) está contenido a nivel de la segunda
vértebra lumbar (fig. 8-223).
Es importante recordar que una lesión entre
vértebras D12 y LI (lesión 4) secciona la médula
anulando el plexo-sacro; y que también lesiona las
raíces del plexo-lumbar. Como el plexo-lumbar
interviene en parte de la movilidad de la cadera y
en la extensión de la rodilla (ver semiología,
topografía motora troncular) interesa mucho la
conservación de estas raíces, ya que su función
facilita grandemente la rehabilitación del
paralítico.
Distinguimos cuatro niveles lesionales, a los
efectos de la marcha:
1.Los lesionados por encima de nivel medular
D4 no podrán caminar (silla de ruedas).
2. Los entre D4 y D12, muy pocos caminarán (y
mal); esos contados casos más se arrastran que
caminan, con sus ortesis y muletas. En ese sentido,
tienen más ventaja los bajos de talla y los delgados.
3. Entre segmentos medulares Ll y L4 (conte-
nidos en las 3 vértebras dorsales bajas). Ocurre
en la práctica que los accidentados caminan en
el gimnasio con ortesis y bastones, pero en la vida
diaria (dentro y fuera de la casa) prefieren usar la
silla de ruedas.
4. Lesiones por debajo del nivel médula L4
booksmedicos.org
(es decir, con lesión del plexo sacro contenido en
vértebra lumbar primera; y con conservación
de la médula que da lugar al plexo lumbar). Si
están indemnes las raíces de ese plexo lumbar se
conserva la flexo-aducción de cadera y la
extensión de rodilla (ver cuadro de niveles
indemnes en MMC).
Estos son los PT que mejor pueden caminar,
en principio, utilizando dos ortesis cortas y a
menudo sin bastón.
A la luz de este párrafo, comprendemos me-
jor por qué Holdsworth y Hardy aconsejan ope-
rar de entrada las luxaciones entre vértebras DI2
y LI, buscando preservar las raíces del plexo
lumbar.
Por supuesto que si la lesión vertebral es más
baja (vértebra L2) su problema neurológico será
También debe hacerse hincapié en que con
carácter general sus posibilidades de marchar
dependen además en gran parte de su contextu-
ra física y de su personalidad.
Orientación rápida sobre la complicación
paralítica. Habiendo sospechado por la presencia
de dolor espontáneo y provocado que existe una
lesión vertebral, lo más sencillo es comenzar
investigando la fuerza activa de los segmentos
distales de los miembros. En miembros supe-
riores, que nos apriete nuestras manos con las
suyas. En miembros inferiores, fijémosle el pie
con nuestras manos y ordenemos que mueva el
tobillo (normalmente nos vence). Aún sin fuerzas,
la presencia de un movimiento o de una zona
sensitiva es de buen pronóstico.
Sintomatología. En el primer momento pue-
de presentarse una parálisis completa (parálisis,
anestesia, arreflexia) o bien incompleta. La con-
servación de un movimiento o de una zona sen-
sitiva es de buen pronóstico para esperar una
recuperación.
La sensación de vibración al diapasón puede
ser lo único que persista en estos casos favorables.
Aún en los casos de parálisis completa, con
pérdida hasta de los reflejos, en el llamado "shock
medular", puede ir retrogradando la sintoma-
tología para convertirse en incompleta.
Algunos reflejos, como el bulbo cavernoso
y el cutáneo anal (a veces también el cutáneo
plantar), retornan en algunos casos a las pocas
horas, y esa reaparición en un caso de parálisis
completa indica sección medular completa. Es
indicio que la médula sacra ha quedado inde-

pendiente de sus centros superiores reguladores
y que se ha instalado el automatismo medular.
Los "espasmos en masa" son contracciones
musculares extensas ante estímulos de la piel,
como tocar las úlceras de decúbito. Son expre-
sión de que los miembros inferiores del enfermo
tienen actividad "refleja", "medular", "desce-
rebrada". Por lo tanto, la presencia de un reflejo
bulbocavemoso o de un movimiento en masa no
es de buen pronóstico, como se podría suponer,
sino indicio de lesión irreparable.
Cuando la médula está seccionada, a la pará-
lisis fláccida inicial sigue una parálisis espástica
con hiperreflexia, ya que el reflejo básico está
conservado bajo el nivel de la lesión. En realidad,
los neurólogos distinguen tres etapas: atónica,
autónoma y refleja (o automática). En la evolución
natural del PT (historia natural), que es muy
variable, algunos pueden quedar siempre en la
primera etapa y otros en la segunda; es decir, no
todos van a la tercera (Fernández Pereiro, curso
ALPI).
El mal conocido "shock medular" es el
responsable de que la parálisis espástica y la
etapa de automatismo medular y refleja tarden en
establecerse días o aún semanas, aun tratándose
de secciones totales.
De los detalles neurológicos, recordemos sólo
que el reflejo bulbocavemoso (o balanobulbar, S3),
consiste en que la estimulación del glande determina
contracción del músculo bulbocaver-noso. El reflejo
cutáneoanal significa que a la estimulación de la
piel del periné se responde con una contracción de
los músculos anales (S4 y S5).
Además, en lesiones del tipo 4, el examen
neurológico en caso de lesión incompleta de
alguna raíz lumbar comprobará que no hay
relación exacta entre el nivel de lesión clínica y el
de la lesión radiográfica. Es verdad que también
los edemas y hematomas pueden oscurecer el
nivel de la lesión.
No confundir una lesión 4 incompleta con una
contusión medular en regresión.
No insistiremos en los detalles neurológicos
de como se investiga la sensibilidad, la movilidad
y los reflejos cutáneos y tendinosos.
Complicaciones. Son fundamentalmente cua-
tro: (1) ulceraciones de la piel (escaras) ya que
en las personas normales se cambia de posición
en forma refleja y automática, mientras que una
compresión cutánea en estos enfermos produce
en pocas horas el decúbito; (2) complicaciones
urinarias.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P. R.) - 595
La causa más común de óbito es la infección
urinaria; (3) incontinencia del esfínter anal; (4)
rigideces y posiciones viciosas, que perturban la
rehabilitación. El culpable es el ortopedista, por
no cuidar las posiciones ni indicar movilidad
pasiva adecuada.
Tratamiento inicial. Escribe Watson Jones
que lo más útil que puede realizar el médico
general es hacer llegar estos enfermos a los
cen-tros de rehabilitación de paralíticos antes
de las 48 horas iniciales.
Levantado y traslado del enfermo. Ya en dos
ocasiones insistimos en que el accidentado debe
mantenerse horizontal en el levantado y trasla-
do, evitando la flexión del sector dorsolumbar. E
hicimos especial hincapié en que debe vendarse
cuidadosamente el cuello (Schanz) previo al
levantado, cuando se sospechan sus lesiones.
Al médico de lugar alejado, que lo retendrá lo
menos posible, lo que le interesa es que "debe
cambiarlo de posición cada 2 horas" del decúbito
dorsal a los laterales, día y noche, sosteniendo
las curvas de la columna en posición normal
mediante una docena de almohadones y
disponiendo de mucho personal para que este
cambio de posición sea absolutamente suave,
manteniéndose la posición neutra de la columna
y la funcional de las articulaciones. El entregar
un enfermo sin escaras de decúbito ya es un
meritorio éxito. Lo sondará con toda asepsia cada
8 horas.
Es obvio que no se le dejarán objetos en el
bolsillo, hebillas, cinturones, etc., que puedan
traer una compresión y escara.
Llegado al hospital, debe seguirse con las
mismas precauciones durante su exámen y la
toma de la Rx (sin sacar el vendaje en las cervi-
cales).
En las primeras 48 horas, aparte de aplicar una
tracción craneana si es lesión cortical y de la
punción raquídea, debe establecerse un control
con registro escrito, por lo menos cada dos horas,
del estado de la movilidad, sensibilidad, reflejos,
esfinteres, etc., en lo posible con intervención
del neurocirujano. Es importante establecer si
durante ese lapso la signología mejora o empeora,
ya que el pronóstico y tratamiento dependen en
mucho de esa evolución horaria.
En general, una lesión que mejora inclina a la
abstención quirúrgica; una parálisis completa que
en 48 horas no retrograda puede considerarse
como irreversible; una lesión incompleta que
 596 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
empeora es indicación de operar para eliminar un
probable hematoma intradural; la conservación de
un movimiento de una zona sensitiva es de buen
pronóstico.
Claro que si en la Rx hay luxación de todo el
ancho del cuerpo de una vértebra cervical o de la
mitad del cuerpo de una dorsal (la duodécima
dorsal, por ejemplo), ya puede asegurarse que la
sección medular es completa. La luxación de la
mitad de una cervical o de un tercio de una dorsal
son indicio en principio de igual irreversibilidad,
pero la concomitancia de una fractura del arco
posterior (en especial una espondilolistesis
traumática) puede salvar la médula aun con ese
límite de desplazamiento.
Primer pronóstico de la parálisis. Depende
de varios factores:
1. De si la parálisis es completa o incompleta.
Las incompletas tienen mejor pronóstico.
2. Del grado de la luxación en la Rx.
Recordando la posibilidad de las reducciones es-
pontáneas, sólo tienen valor los grandes des-
plazamientos como pronóstico desfavorable.
3. La presencia de priapismo es desfavorable
(Boehler). La insensibilidad a la maniobra de la
flexión brusca forzada del dedo gordo tiene igual
pronóstico sombrío (sección medular total).
4. Si el líquido c.r. es francamente hemorrági-
co, ello nos habla a priori de una lesión grave de
médula. Hasta hay neurocirujanos que contrain-
dican toda operación frente a este signo de
gravedad.
5. La reaparición de reflejos, si se hace
independientemente de la mejoría de la movilidad
y sensibilidad, es de mal pronóstico. También
tiene mal pronóstico la aparición de "reflejos en
masa".
En general, las dos situaciones extremas, de
parálisis completa con gran desplazamiento
radiográfico y de parálisis en mejoría con
desplazamientos mínimos, son contraindicación
operatoria. Por el contrario, las dos situáciones
inversas, de parálisis completa sin lesión
radiográfica y con bloqueo manométrico, y de
parálisis que se acentúa progresivamente son en
principio de indicación quirúrgica. A con-
tinuación profundizaremos este asunto.
¿Debe reducirse u operarse? En un caso con
parálisis el médico se plantea dramáticamente esa
pregunta. Desgraciadamente, aún no hay un
concepto unánime; y para justificar este aserto
nos veremos obligados a hacer un poco de historia.
Los papiros egipcios daban a estos procesos
booksmedicos.org
un pronbstico fatal: "El médico no debe hacerse
cargo de las fracturas de columna con parálisis,
porque comprometerían su reputación".
Hasta hace 50 años la indicación quirúrgica
era firme: toda parálisis de esta causa suponía
larninectomía. Boehler, entre otros, reaccionó
ante este criterio; él indicaba siempre reducción
incruenta de urgencia y yeso en la mayoría de los
casos.
Las experiencias de la última gran guerra, sin
embargo, tienden a dar a la lesión medular como
poco reversible. Se desaconseja el yeso, que lleva
siempre a la escara; se desaconseja la reducción
y prácticamente el tratamiento se limita a prevenir
las complicaciones, para luego rehabilitarse.
Dentro de estas ideas, W. Jones (aparte de las
demás medidas preventivas) mantiene la columna
en posición neutra por medio de almohadones; es
decir, no reduce, no aplica yeso, ni opera. Efectúa
laminectomía inmediata solamente en casos raros;
ver indicaciones quirúrgicas más adelante.
En lo referente a potenciales evocados, ya nos
hemos referido a su utilidad para determinar la
indemnidad anatómica de las vías medulares en
los casos de PT.
Hay que analizar las imágenes de lesión
medular que proporciona la RNM, la cual permite
ver en forma directa el daño medular.
En las lesiones del sector D12-L 1 existe la
posibilidad de que, si bien hay lesiones irrever-
sibles de la médula, pueden salvarse las raíces
lumbares mediante una reducción oportuna que
permita su escape de la compresión ósea. Estas
raíces lumbares, como hemos mencionado,
participan en la movilidad de la cadera y de la
rodilla, posibilitando flexionar la cadera al iniciar
el paso y bloquear la rodilla en extensión para
apoyar el miembro. Es muy importante su
recuperación. Como concepto, estaría aconsejado
este método en los casos de lesión inter-
dorsolumbar (lesión 4) especialmente si en los
primeros días se observa que persisten o
reaparecen los reflejos cremasterianos (L1), la
flexión o aducción de cadera (L2-L3), la extensión
de rodilla (L3-L4) o la sensibilidad sobre cara
anterior de muslo (L 1-L2-L3).
Davidson divide las lesiones medulares en
conmoción, contusión, hematomielia, compresión
y laceración. De ellas, la compresión medular sería
la única situación que se beneficiaría de la
laminectomía y exploración, al hallarse un
hematoma compresivo o un fragmento óseo o
discal como causantes. De lo contrario, aumenta
la inestabilidad vertebral.

Entre nosotros, los neurocirujanos (que deben
llamarse en consulta en estos casos) son de
tendencia operatoria, afirmando que "el para-
pléjico no tiene nada que perder en la operación,
mientras que puede ganar mucho" (Donnes).
Por otra parte, muchos rehabilitadores suelen
pedirnos que les enviemos al enfermo, después
de los primeros días, habiendo estabilizado la
lesión por artrodesis, lo que facilita su tarea.
El profesor Ottolenghi sólo acepta la ope-
ración, fuera de sus indicaciones precisas, en
algunos casos especiales como "problema de
conciencia". Aconsejaba fotografiar el daño
medular.
Concepto sobre la intervención quirúrgica en
las parálisis consecutivas a las secciones
medulares.
Podríamos decir que la intervención es por
todos aceptada en los siguientes casos:
1.En parálisis incompletas que van empeoran-
do, lo que hace suponer la presencia de un
hematoma intradural. O nivel neurológico
progresivamente ascendente.
2. En parálisis sin lesiones vertebrales mayores
o sin lesión ósea radiográfica, pero en que existe
bloqueo de líquido cefalorraquídeo a la punción
lumbar.
3. En luxaciones o luxaciones-fracturas del es-
pacio D12-L1, en que se opera para liberar las
raíces lumbares más que para descomprimir la
médula.
4. En casos de fracturas conminutas con frag-
mento posterior desplazado hacia el conducto y
síntomas de daño medular.
Fig. 8-225.
A
Placas de Holdsxx orth
booksmedicos.org
Traumotologia por Regiones (T.P.R.) - 597
5. Cuando los réhabilitadores piden la estabili-
zación raquídea para facilitar el "nursing".
Por lo tanto, desde el punto de vista estric-
tamente científico, los casos que se benefician con
la intervención son pocos (ver trabajo del doctor
Ottolenghi en SAOT 39:102, 1964) de modo que
la intervención sistemática es criticable y una
buena rehabilitación es lo mejor que puede
ofrecerse a estos enfermos.
Nosotros de ningún modo pretendemos quitar autoridad
a tales conceptos científicos. En lo que diferimos es en el
enfoque del problema, que encaramos más desde un punto
de vista filosófico-social que científicamente.
En efecto, es nuestra opinión personal (Ramos Vértiz y
Sanz, 1969) que en nuestro país, a menudo, ante estos casos
desgraciados se ejerce una gran presión sobre el médico
por parte de la familia y del medio social vinculado al
enfermo: medio que no acepta que "no se haya hecho todo,
incluso la operación" para evitar su situación de inválido.
Se perdona un mal resultado, pero no la abstención
operatoria. Ello hace que nos coloquemos en una posición
elástica, no tan rigurosamente científica, y que en situaciones
dudosas en que se presentan las circunstancias mencionadas,
nosotros seamos partidarios a menudo de la intervención
quirúrgica de estos accidentados.
En general, apenas entrado el enfermo,
después de la Rx, TAC y si posible RMN (y de
aplicar una tracción si la lesión es cervical) se
instituye el control neurológico (movilidad,
sensibilidad, reflejos, esfínteres, etc.) y la
prevención de las escaras; se da intervención al
neurocirujano (es preferible que haga él la punción
lumbar), al rehabilitador y a los demás
especialistas.
Si la lesión es cervical se comienza trac-
cionando con 7 kilogramos, que pueden irse
aumentando con vistas a una reducción.
Fig. 8-226.
Rx frente
Méto do Harr ing to n en fig. 8- 21 8.
Osteosíntesis a lo Roy Camille
El tornillo sigue el eje del pedículo
 598 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 8-227.
ARTRODESIS
Túnel CERVICAL
base
espin. Injerto
Ensandwichado de espinosas entre dos mitades de
costillas. Entrelazado de los cuellos de espinosas con
hilo metálico. Sujeción de injertos con el mismo
material. Chips en huecos entre costillas (flechas)
A las 48 horas, si no mejoró el cuadro
neurológico, haya reducción o no, es el momento
en que los intervencionistas aconsejan operar
(reducción, laminectomía, exploración, artrodesis
por alambrado de figura 8-227 e injerto óseo),
continuándose luego a criterio con tracción,
vendaje de Schanz o collar ortopédico.
Si la lesión es en el sector dorsolumbar, como
no hay un medio efectivo de reducción incruenta,
los intervencionistas aconsejan operar antes de
las 48 horas (exploración, reducción, artrodesis
por placas y bulones, eventual injerto óseo).
Técnicas quirúrgicas en casos con com-
plicación neurológica. Es indudable que cada vez
se operan más de urgencia los casos con PT.
Históricamente la fijación vertebral ha
cambiado a través de las épocas y siguiendo los
claros conceptos vertidos por el Dr. Alejandro
Steverlynk.
1- En la década del 60 la instrumentación de
Harrington, que permite corregir mediante
distracción o compresión, pero presenta una
rigidez insuficiente sobre todo frente a la rotación
axial, con el consiguiente peligro de despla-
zamiento por aflojamiento de los ganchos y por
otro lado requiere una extensa fijación de la
columna.
2- En la década del 70 surge el concepto de
fijación segmentaria con el alambre sublaminar,
técnica de Luque, sistema de gran rigidez con
resistencia a la rotación axial, pero a su vez no
permite distracción ni compresión axial. Su
desventaja radica sobre todo a nivel dorsal en la
posibilidad de daño neurológico por pasaje de los
alambres en el espacio extradural.
3- También en la década del 70 Roy Camille
booksmedicos.org
propuso la fijación de placas a los pedículos por
medio de tornillos, técnica que otorgaba gran
rigidez con instrumentaciones más cortas.
Su desventaja radica en la dificultad técnica
de la colocación de los tornillos en los pedículos
por su posible daño neurológico en especial
radicular.
4- A fines de la década del 80, la instrumentación
vertebral tipo CD (Cotrel Dubousset) permitió la
corrección tridimensional mediante fijaciones
múltiples con ganchos y tornillos. Posee gran
rigidez y versatilidad. Su principal inconveniente
es su dificultad técnica en la colocación y otra no
despreciable, su elevado costo.
Las fracturas luxaciones D12-L1 son quizá
la indicación menos discutida. Se aplican allí
desde 1953 las placas de Holdswoth-Hardy,
seguidas de tres meses de cama; otros prefieren
desde 1963 las de Meurig-Williams (ver artículo
Cabot Boix, ROTIB 21:205, 1978); las de
Crawford Adams, Wilson, en U de Fabroni con
bulones, etc.
La instrumentación vertebral por vía posterior
requiere una gran variedad de implantes,
resumiendo:
1- La fijación de la vértebra se podrá realizar
mediante:
a- Ganchos de tipo laminar, pedicular o
transverso, los cuales se utilizan más en el sector
dorsal.
b- Tornillos pediculares que es la zona más
resistente de la vértebra. En general se utiliza en
columna lumbosacra.
c- Alambres sublaminares que fijan en forma
segmentaria a la columna. Se utilizan en la
columna dorsolumbar.
2- La fijación intervertebral mediante la
instrumentación a los distintos cuerpos vertebrales.
a- Mediante placas ej: Instrumental Roy
Camille, de Luque, etc.
b- Mediante barras sistema tipo TSRH, Cotrel-
Dubousset (CD), etc. Estos sistemas tienen gran
versatilidad y facilitan las maniobras de reducción.
En general las barras se deben unir mediante
puentes transversales para dar más estabilidad al
sistema ej: DTT en el CD (dispositivos que dan
mayor rigidez a la rotación axial).
La descompresión y fijación anterior se indican
cuando hay pérdida de sustancia del cuerpo
vertebral, la altura vertebral se mantiene con la
colocación de injertos de peroné entre los platillos
vertebrales, la fijación se hace por medio de

tomillos a los costados de los cuerpos vertebrales,
los cuales pueden estar unidos mediante placas
tipo Goutalier o mediante barras tipo Kaneda.
Cuando se requiera fijación anterior y posterior
se prefiere comenzar por la primera separada de
la segunda por una semana.
Las lesiones inestables cervicales con
complicación neurológica no se prestan al uso del
mismo instrumental. El hilo metálico y los injertos
óseos siguen siendo la base de las artrodesis
posteriores. Ver Campbell, figs. 21-30 y 21-33 ;
la sutura alámbrica es en base de espinosas y en
masas laterales. Ver técnica de Leoncio Fernández
y Cabrera en SAOT 28:439, 1963: decorticación
prudente de tres vértebras, se pasa hilo metálico
alrededor de cuello espinosa vértebra superior y
se va trenzando sobre las otras. Injertos óseos de .
mediacostl,un despioa(ylímt
con láminas) sostenidos por lazadas de alambre.
"Chips" entre injertos y espinosas. El injerto ilíaco
es el preferido para las artrodesis por vía anterior,
cuyas indicaciones hemos mencionado al final de
las fracturas C3-C7.
En la actualidad está en auge la fijación con
placas por vía posterior y tornillos que hacen presa
en los macizos articulares posteriores.
Los autores franceses (Senegas, RCO 63: 466,
1977) operan todas las PT debidas a luxación
cervical baja por vía anterior. Lo ideal es hacerlo
antes de las 12 horas del accidente, por juzgar
que después las lesiones se tornan irreversibles.
En su estadística demuestran gran mejoría en dos
tercios de las tetraplejías incompletas operadas,
mientras que en las no operadas mejoran sólo un
tercio. Otros autores operan y artrodesan por vía
posterior.
La fijación por vía anterior se realiza mediante
placas y tornillos fijados al cuerpo vertebral.
Conviene a este nivel seleccionar el material de
osteosíntesis dado que los fabricados en titaneo
permiten el estudio postoperatorio con RNM.
Programa de rehabilitación. Los países que
intervinieron en la última guerra mundial han
organizado grandes centros especializados en que
trabajan en equipo el médico rehabilitador, el
urólogo, el ortopedista, el psiquiatra, el cirujano
plástico, terapistas, kinesiólogos, psicólogos,
visitadoras sociales, el orientador profesional, etc.
A nuestros efectos, como ortopedistas, nos interesa
comentar dos aspectos: (1) consolidación de la lesión
vertebral y rehabilitación para la marcha; (2) el
enfoque de las cuatro complicaciones principales.
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones (T.P.R.) - 599
(I) Consolidación de la lesión vertebral y
rehabilitación para la marcha. El plan contempla
dos etapas: la de cama y la deambulatoria.
La etapa de cama se realiza en un lecho
con marco balcánico con poleas, trapecios, etc.,
si bien puede recurrirse al principio al lecho
giratorio de Stryker o similares. Al enfermo se
le enseña a fortalecer sus brazos y músculos
del tórax, que deberán luego controlar las
muletas, base de la deambulación. Tampoco
debe descuidarse la reeducación muscular, ya
que puede recobrarse parte de la movilidad
voluntaria en ciertos casos. Esta etapa de
instrucción intensiva preparatoria dura alrededor
de los cuatro meses, que es el plazo que se asigna
para que el segmento fracturado tenga cierta
estabilidad. Ya hemos dicho que en ese sentido
en algunas ocasiones puede ser necesaria la
intervención del ortopedista para dar estabilidad
a la columna mediante artrodesis.
En la etapa deambulatoria hay que pensar
que algunos paralíticos deben entrenarse para silla
de ruedas y otros para la deambulación con
aparatos ortopédicos y muletas.
En las lesiones por debajo de la D10 está
indemne la función del cuadrado lumbar, que
permite levantar del suelo un miembro inferior en
bloque. Si la lesión es más baja está indemne el
centro del psoas, permitiendo flexionar la cadera
al iniciarse la marcha. Si está indemne todo lo
dependiente del plexo lumbar, los aparatos pueden
ser aún más simples. Al paralítico se le enseña a
deambular con muletas, desde la marcha más
simple (marcha en trípode) hasta la en cuatro
tiempos.
Ya hemos analizado los cuatro niveles
lesionales referentes a la deambulación.
Es fundamental entrenarlo en todas las
actividades de la vida diaria para que pueda
valerse a sí mismo. Obtenido esto, se le dota de
un oficio acorde a su capacidad o inclinaciones,
con lo que muchos parapléjicos recobran un lugar
útil dentro de la sociedad.
(2) Enfoque de la prevención de las cuatro
complicaciones más frecuentes. Recordemos
que éstas son: las de piel (escaras); urinarias
(infecciones); intestinales (incontinencia anal) y
ortopédicas (posiciones viciosas y rigideces).
El profesor Del Sel ha difundido mucho entre
nosotros los conceptos referentes a las com-
plicaciones "iatrógenas" del paralítico (iatrógenas
por omisión del tratamiento adecuado). Recor-
demos algunos de esos conceptos.
 600 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(1) No es verdad que las escaras son ine-
vitables. El enfermo debe ser cambiado de
posición cada dos horas, de día y de noche, no
existiendo razón valedera alguna para no hacerlo.
De paso, esta movilización es profiláctica de
complicaciones urinarias y de tromboflebitis.
Si no se procede así, la presión continuada
determina isquemia en una zona cutánea privada
de sensibilidad; si hubiera sensibilidad, el reflejo
cada vez más doloroso nos avisaría que hay que
cambiar la posición. La escara tiene predilección
por sacro, trocánteres y talones; las escaras
isquiáticas son las tardías (escaras de la
televisión). Antes de la escara aparece aumento
de calor local y rubefacción en el sitio com-
primido.
En los últimos años este aspecto ha mejorado
muchísimo con el uso del colchón antiescaras
Draeger neumático, ya disponible en nuestras
casas de ortopedia.
El roce o contacto con nuestra mano en las
zonas paralizadas y sobre las escaras da "reflejos
en masa" y "espasmos" (movimientos bruscos
extensos, más probables si existen posiciones
viciosas en flexión).
(2) No se le da el debido valor a la com-
plicación urológica, que causa la mayoría de los
óbitos. El tratamiento urológico tiene prioridad
sobre los demás.
La retención urinaria inicial podría tratarse
por sondaje intermitente aséptico cada 8 horas;
o aún con los modernos catéteres de punción
vesical. Lo más habitual es la sonda permanente
de Foley 14 o 16 o la sonda de plástico K30,
cambiadas como máximo cada siete días. Deben
beberse varios litros de agua por día; se
recomienda un vaso de agua cada hora, de 7 a
22 horas.
La sonda se suprime cuando el enfermo
aprende a orinar guiado por sensaciones
determinadas o presionando el abdomen,
comprimiendo la vejiga (maniobra de Credé),
flexionando el tronco, etc. Antes de sacar la
sonda es necesario constatar que con estas
maniobras se vacía el 80 por ciento del
contenido vesical ("prueba del residuo vesical
no mayor al 20 por ciento").
(3) El intestino debe ser disciplinado por
similitud, instituyéndose días de enema, respuesta
a estímulos determinados, etc.
(4) La prevención de las rigideces y posi-
ciones viciosas articulares se inicia también
precozmente, mediante la movilidad pasiva "cada
hora" de "todas" sus articulaciones.
booksmedicos.org
(5) No es necesario disponer de camas
especiales ni de dispositivos sofisticados.
A los 4 meses de reclinación en cama la
fractura se ha consolidado y es el momento de
rehabilitar al paralítico en muy diversos
aspectos, sacándolo de la cama. Ya dijimos que
los casos de sección medular más baja
(persistencia de músculos válidos para la
sustentación) pueden rehabilitarse para caminar
con muletas y aparatos ortopédicos (ortesis); y
que en lesiones más altas sólo cabe desplazarse
en sillas de ruedas.
Finalmente, en los centros especializados se
hace notar que el tratamiento moderno del
paralítico se basa, ante todo, en imbuirle la
filosofía de una nueva vida, aprovechando al
máximo todo lo que le queda útil; y de que el
lisiado sienta que por la rehabilitación ha vuelto a
ocupar su sitio de trabajo dentro de la sociedad.
Nota final: El tratamiento del parapléjico
abarca tantos problemas de varias especialidades
que ha merecido la aparición de una revista
"Paraplegia", que entre otros lugares puede
consultarse en la biblioteca de ALPI .
SINTESIS DE ORIENTACION
TERAPEUTICA
Lesiones cervicales (C3 a C7).
1. Fractura acuñada: reducción extemporánea
y minerva de yeso.
2. Fractura conminuta con "pared posterior"
del cuerpo indemne; igual a acuñada. Artrodesis
secundaria.
3. Fractura conminuta con todo el cuerpo
aplastado; tracción craneana. Artrodesis secundaria.
4. La misma, con fragmento posterior que
comprime médula; tracción craneana, probable
operación para descomprimir.
5. Subluxación cervical; reducción extem-
poránea y minerva de yeso.
6. Luxación o fractura-luxación: tracción
craneana. Si no se reduce así, reducción quirúrgica
y de paso artrodesis. A menudo artrodesis más
adelante en las reducidas por tracción.
7. Luxación con enganche y rotación: igual a
anterior.
8. Luxación con cuadriplejía completa,
tracción craneana. Si a las 48 horas no mejoró el
cuadro neurológico, la mayoría considera la lesión
irreparable y prefiere rehabilitar. Sin embargo, las
escuelas intervencionistas aconsejan operar en ese
momento (exploración, artrodesis).
9. Cuadriplejía incompleta con reducción

espontánea: tracción craneana y esperar, en
observación.
Lesiones de atlas y axis.
1. Sin desplazamiento: minerva de yeso;
controlar por radiografías funcionales un tiempo.
2. Desplazadas: tracción craneana, luego
minerva. A menudo estabilización más adelante
por artrodesis.
3. Con cuadriplejía: tracción craneana, pero
pronóstico fatal si es completa.
Lesiones del sector dorsolumbar.
1. Fractura acuñada: reducción extemporánea
por hiperextensión en decúbito ventral a lo Watson
Jones y corsé de yeso.
2. Fractura conminuta: reducción extem-
poránea por hiperextensión en decúbito dorsal y
cincha; yeso, en cama, a los 60 días estabilizar
por artrodesis (placa-injerto). Si "vértebra en
galleta" desplegarla con Harrington distractor (y
artrodesis con injertos), seguido de yeso en cama
cuatro meses.
3. Luxación o luxación-fractura: reducción
extemporánea en decúbito dorsal (primero
traccionar, luego hiperextender con cincha). Si
no se reduce Lenganche?) reducción quirúrgica
en decúbito lateral y placa-injerto. Si se redujo
booksmedicos.org
Traumatología por Regiones. (T.P.R.) - 601
incruentamente, yeso, en cama, a los 90 días
estabilizar por artrodesis (placa-injerto) .
4. Paraplejía completa por lesión dorso-
lumbar: casi siempre lo científico es rehabilitar
(ver criterio en el párrafo respectivo). Pero en
casos indicados o dudosos es mejor operar antes
(reducción y colocación de placa con bulones y
eventual injerto óseo) en lo posible dentro de las
48 horas. Algunos prefieren instrumental de
Harrington o Roy Camille.
5. Paraplejía incompleta con reducción ósea
espontánea: esperar (operar si cuadro de
compresión por hematoma o fragmento) y
estabilizar más adelante.
6. Fracturas de apófisis transversas lumbares:
cama dura o corsé de yeso 20 a 30 días.
Reflexión final: ante una fractura de
columna, siempre desconfiar.
Estamos acostumbrados a examinar estos
enfermos y a clasificarlos así: clínicamente sin
parálisis o con parálisis; radiológicamente, lesión
estable, dudosa o inestable.
Sin embargo, hay un factor que destruye todos
los esquemas: la posibilidad de la reducción
espontánea de las luxaciones. Extremar el estudio
para evitar pasar por alto una de estas traicioneras
lesiones, de pronóstico tan desgraciado.
booksmedicos.org
 CAPITULO 9
ORTOPEDIA
GENERALIDADES (0.G.)
CONTEXTO ORTOPEDICO
Para uniformar con Traumatología, hemos
dividido la Ortopedia en dos grandes partes:
Ortopedia generalidades y Ortopedia por
regiones. Lo de "contexto ortopédico" nos ha
parecido útil por dos motivos: (1) porque el término
contexto, dentro de sus varias acepciones, da
idea de conjunto, de unión entre los temas, de
"generalidades"; (2) porque en el órden de sus
letras iremos desarrollando los 18 grandes
apartados de este capítulo.
Estamos de acuerdo en que el enfocar la
"materia ortopédica" en base a dos palabras
cualesquiera, como lo son "contexto ortopédico"
es científicamente criticable. Pero, a semejanza
con el término "ortopedia", consagrado a falta
de otro mejor, hemos adoptado este
temperamento porque nos resulta el más práctico
para la enseñanza del residente.
¿Cuánto de esta "materia ortopédica" debe ir
en Generalidades y cuánto en la parte por
regiones? Analizando los textos clásicos de la
especialidad, se llega a la conclusión que ello
queda a juicio de los autores. Por lo tanto,
corresponde que fijemos nuestro criterio propio
aquí, para orientación de nuestros lectores.
I. Congénitas (malformaciones congénitas y
genética). Las entidades principales (luxación
congénita de cadera, píe varo equino congénito
y algunas otras) serán descriptas en Ortopedia
por regiones. Aquí en Generalidades resumiremos
lo referente a las afecciones no tan infrecuentes
booksmedicos.org
y suministraremos bibliografía actualizada sobre
las raras y sobre genética.
Resulta a veces dificil, ante cuadros raros,
establecer si se trata de una malformación o de
una osteopatía congénita. Lo práctico es buscar
cada afección en el Indice de materias, de donde
surgirá su ubicación exacta en las diversas partes
del presente libro.
II. Obstétricas. ¿Constituye el parto un acto
traumático? Si así lo fuera, los tocólogos podrían
invadir nuestra especialidad; o viceversa. Esto
lo traemos a colación porque el "trauma
obstétrico" determina facturas, desprendimientos
epifisarios, luxaciones, desgarros de troncos
nerviosos, deformación del cráneo (¿en cuál de
las 10 lesiones fundamentales lo encuadramos?),
etc. Tanto es así que hemos tratado el conjunto
del tema en Traumatología-generalidades.
Como concepto general, los traumas
obstétricos determinan fracturas, desprendi-
mientos epifisarios y parálisis. De las fracturas,
la más frecuente es la de clavícula; le siguen las
de diálisis de húmero y fémur.
De los desprendimientos epifisarios,
alertemos contra los de ambos extremos del
húmero, recién luego los de fémur proximal. El
escollo diagnóstico es la falta de comprobación
radiográfica de la epífisis en el recién nacido. Pero
es muy útil el aforismo de Camera: signos clínicos
de fractura más signos radiográficos de
luxación, en el recién nacido es igual a
desprendimiento epifisario. La nube de callosidad
radiográfica se verá recién más adelante.
 604 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Así por ejemplo, si en un recién nacido con
miembro superior inmóvil le buscamos el signo
del pañuelo, y ello le trae gran dolor, buscar en
la Rx fractura o desprendimiento epifisario
regionales.
De las parálisis, por sus tan particulares
características, va aparte, en "Ortopedia - hombro
y cintura escapular", la parálisis obstétrica de
miembro superior, la entidad con mucho más
importante dentro de este grupo de lesiones. A
continuación de la parálisis obstétrica hemos
colocado los desgarros traumáticos del plexo
braquial, segregándolos de Traumatología
topográfica, por considerar que serán mejor
comprendidos después de analizar lo referente a
los de causa obstétrica.
También como trauma obstétrico hemos
colocado las parálisis del ciático por inyecciones
en el cordón umbilical.
III. Necrosis asépticas (osteocondrosis).
Incluiremos en estas generalidades un capítulo de
conjunto, mientras que en Ortopedia por
regiones nos ocuparemos en especial de
enfermedad de Perthes, dorso curvo del
adolescente, Kienboeck y algunas otras de pie.
IV. Tunelopatías y síndromes compresivos.
En este agrupamiento de patologías consideraremos
aquí en Generalidades: (1) las compresiones de
los nervios periféricos en sus conductos, canales
o sobre sectores óseos (estenosis, neurodocitis,
entrampados); (2) los síndromes compartimentales
(compresión por hipertensión en la celda
respectiva). Las compresiones tendinosas
(resortes, bloqueos, estenosis) serán vistas en
Ortopedia por regiones (mano). Toda afección que
resulte de una compresión por el peso del cuerpo
(o el calzado) preferimos encasillarla en
"estáticas".
V. Estáticas, posturales, constitucionales y
de desarrollo. "Estática no es la postura
constitucional, sino la de desarrollo totaP' (esa
frase es para mnemotecnia, no un slogan político).
En esta bolsa entran los cuatro aspectos citados.
Dentro de las de causa estática, debidas a la
acción de la sobrecarga del peso corporal, nos
referiremos al pie plano, hallux valgus, etc. en
Ortopedia por regiones.
A veces el peso es el normal, pero los huesos
son blandos y la estación de pie y la marcha
generan cifoescoliosis, pelvis trirradiada, coxa
vara, arqueamiento de miembros, pie plano, etc.;
pero aquí es preferible relacionar esas
deformaciones a otras etiologías; a osteopatías en
especial.
booksmedicos.org
Los problemas posturales, en general de causa
mioligamentaria, serán también analizados en la
región respectiva.
El término "constitucional" implica hasta
cierto punto un problema de herencia, pero no
manifestado al nacer (no congénito) sino con el
crecimiento. Para el pie cavo común, por ejemplo,
lo mejor es clasificarlo a los efectos prácticos
como constitucional. No conviene abusar del tilde
de "idiopático o esencial".
Las afecciones "de desarrollo" también
encubren una etiología imprecisa.
Están consagradas por el uso denomi-
naciones tales como "coxa vara de desarrollo"
("developmental").
VI. X de idiopáticas y iatrogénicas (incluye
toda complicación del tratamiento que no sea fácil
de encuadrar en otra letra). El térrnino idiopática
(de idio, peculiar, propio) se interpreta mejor
como "de etiología aún desconocida" (o más
elegantemente, "de etiología mal conocida"). O,
con referencia a su encasillamiento, como
etiología X. Algunas entidades llevan el sello a
cuestas: escoliosis idiopática, necrosis aséptica
idiopática; pero hay muchas otras en que sus
nombres no denuncian su dudoso origen.
Sinónimo de idiopática: esencial.
Las iatrógenas (de iatros, médico) se originan
en principio en una falla del profesional ¿Hasta
qué punto lo es? Un cierto porcentaje de errores
y fracasos es normal en toda actividad. El único
que no se equivoca es el que no hace nada (y no
es alusión personal para nadie). ¿Es iatrógena una
osteomielitis postoperatoria? Por supuesto que
no. En último caso, la culpa la tiene siempre el
ayudante. Hemos visto algunos aspectos del tema
en complicaciones arteriales y nerviosas. Sin duda
que cada caso de evolución desfavorable plantea
un interrogante, una X. La iatrogenia más
frecuente, en tren de barajar diagnósticos
diferenciales, es la postoperatoria.
Nos resulta conveniente a veces encasillar aquí
toda complicación del tratamiento, en especial
las postoperatorias (rotura prótesis posreemplazo
total de cadera, por ejemplo) aunque no sean
claramente iatrógenas.
VII. Traumáticas (secuelas postraumáticas).
Las hemos analizado en el gran capítulo de
Traumatología-generalidades. Ver en el Indice de
Materias, bajo el rubro "guía", la ubicación y
análisis de las secuelas en cada región.
VIII. Osteocondritis disecante. Posible en
toda articulación, cada caso particular será
analizado en la región correspondiente de

Ortopedia por regiones. El rey del grupo (lo de
Koenig, King en alemán, lo dice a las claras)
es la de rodilla; pero modernamente la atención
ha sido desviada hacia una entidad nueva en
gente vieja, la "osteonecrosis espontánea" de
cóndilo femoral interno con ciertas similitudes
(fig. de pág 888). La osteocondritis disecante
de rótula ha entrado a formar parte del grupo
osteomalacia-artrosis femorrotuliana para
actuar en primer plano. Y las de astrágalo
tienden a interpretarse, no ya como OD, sino
como fracturas osteocondrales del "domo"
astragalino o de sus vertientes (fig. 8-173).
IX. Osteopatías. Fuera de la enfermedad de
Paget y de los acondroplásicos (enanos de circo
y televisión) son afecciones raras. Comprenden
las primitivas (congénitas y/o hereditarias) y las
secundarias (idiopáticas y sintomáticas). Las
veremos en un capítulo de conjunto en Ortopedia-
generalidades.
X. Reumatismos, en sentido amplio. En
Ortopedia-generalidades incluiremos una reseña
de conjunto de la "artritis reumatoidea" (AR),
afección que va siendo motivo cada vez más
de la intervención del ortopedista como cirujano
en todas sus localizaciones. Las artropatías
seronegativas, la gota y la seudogota merecerán
sendas reseñas. Las artrosis y miofibrositis serán
analizadas en su respectiva región en Ortopedia
por regiones.
XI. Tumores óseos. Este importante tema ha
sido siempre motivo de preferente atención y
publicaciones en nuestro medio, principalmente
vinculados al empuje del profesor Schajowicz.
Nos ocuparemos de los tumores óseos en un
capítulo especial dentro de Ortopedia-
Generalidades.
XII.Osteopatías seudotumorales. Este grupo
es un apéndice del anterior. Tanto los libros de
Jaffe como de Schajowicz se refieren a tumores
óseos y afecciones vinculadas ("related conditions")
o seudotumorales. Yen la clasificación de tumores
de la OMS también figuran como grupo aparte
con ese nombre. Hacemos hincapié en que,
a nuestros efectos didácticos, a menudo
clasificaremos como seudotumorales a
muchas afecciones que hacen bulto (quistes,
bursitis) excediendo en mucho la lista de la OMS.
En nuestro capítulo de los tumores óseos consi-
deraremos los grupos XI y XII como uno solo.
XIII.Parálisis, amputaciones y otras patías
neuro-ortopédicas (PAN). El primer término
agrupa las cinco etiologías características de los
centros de rehabilitación: polio, PC, espina bífida
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 605
manifiesta (MMC), hemipléjicos (secuelas del
ACV), PT (para o tetraplejías postraumáticas).
Dedicaremos sendos capítulos a las cinco en
Ortopedia-generalidades. Como "otras neuropatías"
haremos referencia a entidades neuroortopédicas
diversas: artropatías neurotróficas, Friedreich, mal
perforante plantar, etc.
XIV. Escoliosis (y cifosis). Sus diversas
formas serán consideradas en Ortopedia por
regiones.
XV. Dolorosas (síndromes en que predomina
el dolor). Aplicamos este término tan general
principalmente a dos cuadros de relevante
significación dentro de la ortopedia las cérvico-
braquialgias y las lumbociatalgias (o lumbalgias)
de diverso orieen, que serán estudiadas en
Ortopedia por regiones.
XVI. Infecciosas. En Ortopedia-generalidades
dedicaremos capítulos de conjunto a las artritis
supuradas, osteomielitis y tuberculosis. En
Ortopedia por regiones nos particularizaremos en
algunas localizaciones con caracteres especiales:
artromielitis de cadera del mamón, mal de Pott,
coxalgia, tumor blanco, etc.; y a otras etiologías
infecciosas.
Las parasitarias también se encasillan aquí.
Son raras. Recordemos la hidatidosis y las
micosis.
XVII. Contracturas y anquilosis: Es la
denominación clásica de las rigideces articulares.
La "contractura articular" es sinónimo de
limitación de movilidad, de rigidez incompleta.
Serán motivo de un capítulo de conjunto en
Ortopedia-generalidades.
Es oportuno consignar que Campbell
engloba todas las rigideces como "anquilosis"
y que en el capítulo respectivo las reúne con
las deformidades, en las cuales sin duda existe
siempre una rigidez. Su capítulo es pues de
"anquilosis y deformidades".
XVIII.Otras. Aquí cabe agrupar a todas las
afecciones que no se encasillan fácilmente en los
diecisiete grupos anteriores. La epifisiólisis del
adolescente, ¿es una osteopatía endocrina?; ¿es
idiopática?; no siendo fácil de encasillar, puede
ir aquí.
Lo mismo ocurre con las osificaciones y
calcificaciones, que reconocen muy diversa
etiología. Igualmente ubicaremos aquí las
osteólisis, los chasquidos o resaltos, entendiendo
que ellos sean lo principal de las respectivas
entidades y no una manifestación de una etiología
bien determinada.
Este recurso del CONTEXTO ORTOPEDICO
606 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

busca facilitar las enumeraciones o las clasifica-
ciones.
Pero entendámonos bien: es para usarlo
laxamente, no para ponernos un freno nosotros
mismos si adoptamos encasillamientos rígidos.
Las principales etiologías que maneja el
traumatólogo-ortopedista son:
traumáticas, degenerativas, infecciosas y
tumorales. A continuación nos ocuparemos de
cada uno de los grupos enunciados.

booksmedicos.org

I - MALFORMACIONES CONGENITAS
La genética es una ciencia apasionante que ya
está derribando las vallas entre la realidad terrena
y la utopía para ponernos frente a lo fantástico y
a lo increíble. Nos dicen los genetistas que han
sobrepasado la etapa del papel del ADN (ácido
desoxirribonucleico) como portador de la
información genética dentro de las síntesis
proteicas cromosómicas; del código genético;
de la físico-química de los aminoácidos y
polipéptidos de los genes; de las experiencias de
Duraswaimi (que por inyecciones de insulina en
embriones de pollo en diferentes días provoca
escoliosis, pie bot, seudoartrosis congénita de
tibia, luxación congénita de cadera); de la teoría
de los organizadores; de establecer la importancia
en las deformaciones congénitas de los errores del
metabolismo y de los aminoácidos hidroxiprolina
e hidrolisina. Hemos vivido todos las controversias
habidas a raíz del desgraciado episodio de la
talidomida.
Ver para más detalles las páginas iniciales del
capítulo de "Malformaciones congénitas" del libro
de Del Sel.
Afirman los genetistas que ya está cercano el momento
en que por el mando de los genes podrán reproducir un ser
viviente mitad humano mitad caballo, por ejemplo. Con lo
que los médicos habremos cerrado el circulo y vuelto a los
orígenes mitológicos, en que el centauro Chiron (o Quiron,
diestro con la mano; de allí deriva la palabra cirujano, como
es sabido) enseñaba medicina y cirugía en el fondo de su
caverna del monte Pelión a nuestro antecesor Asklepios
(Esculapio), hijo de Apolo y padre de Hygieia (la salud) y
Panacea (el medicamento); y padre también de Macaon y
Podalirio, médicos de las huestes de Agamenón ante las
murallas de Ilion.
Pero volviendo al plano más modesto de
nuestras posibilidades médicas reales, frente al
mal formado y a sus padres y en lo que se refiere
a miembros, lo que podemos aportar actualmente
es: el buscar la alineación de los miembros sin
desmedro de la función remanente, después de
evaluar si podrá llegar a deambular o sólo a
moverse en silla de ruedas; el considerar si podrá
compensar el acortamiento de miembros; el
estimar si deberá amputarse y cuándo; el
establecer qué ortesis o prótesis serán necesarias.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O.G.) - 607
Y todo ello secundado por el apoyo psicológico
al enfermo y a los padres y del cubrimiento de
otros muchos aspectos que sólo pueden ofrecerse
en un servicio de rehabilitación bien montado.
GENERALIDADES
En realidad, corresponde aclarar qué es
malformación y qué es deformación. Malformación
es una alteración de la forma originada durante el
desarrollo intrauterino. Congénito, que está
presente en el nacimiento. Una deformación es
una alteración de la forma que ocurre después del
nacimiento; se deforma lo que estaba bien
formado.
Etiología de las malformaciones. Aparte de
todos los factores genéticos (ver bibliografía de
Genética) se acepta que las malformaciones
pueden deberse a:
1.Dieta materna deficiente durante la gestación
(en calcio, fósforo, yodo, hierro, vitaminas A, B,
C y D).
2.Irradiación pelviana (Rx y radium).
3.Infecciones intercurrentes (rubéola, saram-
pión, varicela, parotiditis, toxoplasmosis).
4 y 5.Hormonales y drogas.
6.Asfixia y anoxia intrauterina.
7.Factores mecánicos.
8.Toxemia del embarazo.
9.Enfermedades y trastornos mecánicos del
útero.
Afecciones más frecuentes en cuello:
- Torticolis muscular congénito.
- Síndrome de Klippel-Feil (cuello corto).
- Omóplato alto congénito (malformación de
Sprengel).
- Malformación congénita del occipucio y parte
alta de la columna cervical.
Entidades más frecuentes en MS:
- Disostosis cleidocraneana; (fig. 3-14).
- Seudoartrosis congénita de la clavícula.
- Luxación congénita del hombro.
- Anquilosis congénita del codo.
 608 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
- Sinostosis radiocubital congénita (en este
capítulo).
- Lux. cong. cabeza radio: Ver Tachdjian.
- Ausencia congénita del radio (en este capítulo).
- Deformidad de Madelung (idem).
- Deficiencias terminales o intercalares.
Malformaciones congénitas más frecuentes
en MI:
- Luxación congénita de la cadera (LCC).
- Contractura congénita en abducción de la
cadera y oblicuidad pelviana.
- Disgenesia del fémur proximal (en este
capítulo).
- Coxa vara congénita.
- Fémur corto congénito con coxa vara: en
Tachd.
- Fémur arqueado congénito con coxa vara:
en Tachd.
- Luxación congénita de la rodilla (en este
capítulo).
- Tibias angulares congénitas (idem).
- Seudoartrosis congénita de la tibia (idem).
- Angulación posterointerna de la tibia (idem).
- Ausencia congénita de la tibia (idem).
- Ausencia congénita del peroné (idem).
- Duplicación de los huesos largos de las
extremidades (ver Campbell).
- Malformación congénita de los pies (en
especial PVEC).
- Deficiencias terminales o intercalares.
Malformaciones congénitas de raquis:
- Defectos de segmentación o de formación
que dan lugar a cifosis, lordosis o escoliosis
congénitas.
- Ausencia vértebras lumbares y sacro.
- PS congénita de odontoides, subluxación de
occipital sobre atlas y demás malformaciones del
sector cervical alto.
Mal formaciones.y anomalías lumbosacras.
- Klippel-Feil (ya mencionado en cuello).
Malformaciones diversas:
- Bandas congénitas de constricción y
amputaciones (enfermedad de Streeter).
- Artrogriposis múltiple congénita (fig. 9-2).
- Aracnodactilia (síndrome de Marfan, en
realidad osteopatía).
- Síndrome de Ehlers-Danlos (contorsionismo).
- Acrocéfalo-sindactilia (síndrome de Apert,
en realidad osteopatía).
- Displasia condroectodérmica (síndrome de
displasia Ellis van Creveld).
booksmedicos.org
- Onicopateloartrodisplasia hereditaria
(síndrome de uñas y rótulas).
Concepto del conjunto de las
malformaciones congénitas
Son innumerables las clasificaciones propuestas
y las que siguen apareciendo. Desde el punto de
vista práctico, consideremos cuatro grupos:
(1) Las dos principales para el ortopedista:
luxación congénita de cadera y pie varo equino
congénito, tanto por su frecuencia como por la
complejidad de su tratamiento.
(2) Otras menos importantes a las que nos
referiremos en los capítulos respectivos: síndrome
de Klippel-Feil (cuello corto congénito), costilla
cervical, tortícolis congénito, enfermedad de
Sprengel (escápula alta congénita), cifosis
congénita, anomalías sacrolumbares, sindactilia
o dedos supernumerarios.
(3) Afecciones congénitas infrecuentes o de
poco valor patológico, a las que nos referiremos
brevemente a continuación: luxación congénita
de rodilla; ausencia congénita de la tibia, del
peroné, del radio y de las vértebras lumbares y
sacras; artrogriposis; deformación de Madelung;
camptodactilia; mielodisplasia; sinostosis
congénita radiocubital superior; luxación
congénita de hombro, ausencia congénita del
sector femoral proximal (fig. 9-1).
(4) Deformaciones muy infrecuentes o
teratológicas, en que no entraremos.
Nos referiremos pues a continuación a
procesos de muy diversa índole.
(1) Luxación congénita de rodilla. Infrecuente.
Distinguimos tres tipos:
a) Por posición uterina. El niño nace con genu
recurvatum congénito; con el mismo tipo de
actitud que la de la figura 9-1. A veces el ángulo
llega a 90°. Es importante el conocimiento de esta
malformación, porque generalmente es debida a
posición viciosa intrauterina y bastan pocos días
de vendaje en flexión de rodilla para curar el
proceso. Pero si el tratamiento no se lleva a cabo
en la primera semana de vida el corregir la
deformación se torna muy dificil. Ver Campbell.
b) Por artrogriposis. Aún siendo evidente esa
etiología, el tratamiento de la rodilla del recién
nacido debe ser el mismo que en (a).
c) Los debidos a malformaciones congénitas
cuádriceps. Ver después de "Síndrome de
Valden- ama". Buscar otras anomalías asociadas.
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 609

(2) Ausencia congénita de la tibia. Es una
malformación ocurrida en período embrionario,
con ausencia del hueso y por lo tanto de las
superficies articulares para rodilla y tobillo,
articulaciones que no existen en ellos. Nacen con
flexión de rodilla y varo de tobillo. En la Rx no
debe tomarse por tibia el peroné hipertrófico
existente. En las formas leves sólo falta el extremo
inferior de tibia. Del Sel ha tratado varias decenas
de casos y aconseja operar al finalizar el primer
año de vida, con el objeto de alinear el miembro
y aplicar luego ortesis. El acortamiento es
importante, pero tratados estos casos desde el
principio suele poder evitarse la amputación.
(3) Ausencia congénita del peroné. No tan
infrecuente, pero menos erave que la mal forrnación
recién citada. Se acompaña de la ausencia de uno
o dos rayos externos del pie. Tibia en antecurvatum.
Tobillo en vallo equino. Es imperativo extirpar
tempranamente (antes de los 6 meses) la brida
fibrosa tensora de Arnold que sustituye al peroné.
Más adelante, osteotomía de tibia para corregir
antecurvatum (no da PS).
El acortamiento suele exigir ortesis con
•calzado especial. Al final del crecimiento el
acortamiento varía entre 7 y 17 cm. En las formas
que se acompañan de acortamiento del fémur, la
disminución de longitud del miembro suele
aconsejar la amputación de Syme (pie molestaría
para un buen apoyo dentro de la prótesis).
(4) Ausencia congénita del radio. Existe un
cúbito grueso, corto e incurvado. Se presenta
generalmente con brazo más corto, antebrazo más
corto aún e incurvado a convexidad posterior; lo
más llamativo es la mano valga. En algunos
casos falta el pultszar.
Pocas veces como aquí se aplica el concepto
de que "es más importante la función que la
anatomía normal".
Efectivamente, estos enfermos y aún los que
no tienen pulgar, conservan casi siempre una
buena capacidad de prehensión; en ellos se
efectuará la centralización del cúbito en el carpo
a los 12 meses y la pulgarización del índice a los
18 meses (sedin Gilbert).
Ausencia congénita cúbito. Firpo, SAOT
33:426, 1968.

Fig. 9-1. ALGUNAS MALFORMACIONES CONGENITAS

1. LUX. 2. AGE- 3. AGE- 4. AGENESIA

CONG. NESIA NESIA RADIO
ROD. TIBIA PERONE
'á' (mano valga)

No hav
Tibia
antecurvata.
Pie valgo
9
P,1479
equino
ni tobillo Como 2 y 3,
En este caso puede afecta
faltan los sector sacral 5. AGENESIA
dos rayos VERTEBRAS
extremos del LUMBARES Y
pie SACRO

Recurvatum
congénito

No congénito I 10. Sinostosis radiocubital

6. PSEUDO-
ARTROSIS
CONGENITA
9. Camptodactili
Camptocormia
•=( o
DE TIBIA
11. Deficiencia focal
(peroné Saco quístico femoral proximal
íntegro)
7. DEFORMIDAD DE NIMC
MADELUNG

booksmedicos.org
 610 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
(5)Ausencia congénita de vértebras lumbares
y sacras. Da lugar a una malformación grave con
cuerpo de tronco corto y miembros inferiores
atróficos de batracio (caderas flexoabductas y
rodillas flexas).
La corrección quirúrgica es cuestionada por
los autores suecos, que prefieren amputar los
miembros y colocar prótesis.
En un 18 por ciento de los casos está en juego
la diabetes materna (Campbell).
(6) Seudoartrosis congénita de tibia (mejor
llamada de la pierna). Lo típico es la angulación
en antecurvatum del tercio inferior de pierna.
Pueden nacer con la seudoartrosis, pero es más
común que nazcan con la incurvación y que la
fractura que no consolida aparezca después.
Como es frecuente la coexistencia de manchas
café con leche, se ha discutido mucho su
relación con la neurofibromatosis de Von
Recklinghausen o con un error metabólico
congénito. Suele ensayarse la osteotomía con
enclavado intramedular. Ver Campbell. Injerto
"profiláctico" de la PS en angulaciones, JBJS 51B:
100, 1969; pero otros (Tzimas) aconsejan no tocar
para nada la angulación hasta que no se establezca
19 PS. También opina Tzimas que lo más grave
en estas PS es la desigualdad de longitud de los
miembros, por lo que prefiere amputar de entrada
y colocar prótesis. / Del Sel, CAOT, 25, 1981. /
Clin Orthop (varios artículos), 166,14,1982. /
Diagnóstico diferencial, Internat Orth 4:283,1981.
Libro: Pseudoartrosis congénita de la pierna
J.M. Del Sel, 1993.
(7) Deformación de Madelung. Consiste en
una falla en el crecimiento del sector interno de
la extremidad inferior de radio. Se traduce por
una marcada oblicuidad de la carilla articular
radial inferior y una gran saliencia de la epífisis
cubital hacia atrás, que se presenta subluxada
respectoal radio.
(8) Camptodactilia y camptocormia (campto,
incurvado). La camptodactilia afecta generalmente
al meñique, que presenta flexión de la articulación
IFP, que no puede extenderse del todo; existe en
el 2 por ciento de las personas.
En cambio, no es congénita la camptocormia,
en que a raíz de conflictos subconscientes se
instala una actitud de flexión hacia adelante del
tronco irreductible con los medios comunes; es
una manifestación pitiática, de frecuente
observación especialmente en los ejércitos, que
booksmedicos.org
cura sólo ante tratamientos espectaculares o al
resolverse el conflicto subconsciente.
(9) Mielodisplasia. En ortopedia del raquis
mencionamos la raquisquisis (fisura posterior del
arco neural) llamada espina bífida oculta, como
expresión de la falta de unión de las láminas
vertebrales y sin manifestación exterior del
proceso.
En la espina bífida manifiesta se agrega a
esa falta de cierre una alteración de las
meninges (meningocele) o de meninges y
médula (mielomeningocele). Estas malformaciones
son en región lumbar o lumbosacra.
El meningocele es una tumoración lumbar de
apariencia quística que operada tempranamente
puede no alterar la función de MM.II.
El mielomeningocele es más frecuente y más
grave; trae siempre alteraciones funcionales.
Es compatible con la vida: (a) si se cierra
operatoriamente el canal abierto (operación en
el primer día de vida); (b) si se colocan las
válvulas correctoras de su hidrocefalia; (c) si se
controla la función urinaria para evitar la infección
urinaria y sus secuelas ante la incontinencia
urinaria.
Superados en principio esos tres obstáculos
(lo que es una adquisición reciente, ya que hasta
hace pocos años estos pacientes morían
tempranamente por infección meníngea o por
hidrocefalia) el ortopedista se encuentra hoy con
un caudal creciente de MMC en que debe
ocuparse de la paraplejía completa (motora,
sensitiva, trófica) para rehabilitarlos. Al
convertirse en tema de actualidad, dedicaremos
al MMC (espina bífida manifiesta) un capítulo
especial dentro de las parálisis, basados en la
experiencia de J.T. Henry en el ALPI y en su
relato al Congreso Hispano-Argentino de la
especialidad de Sevilla, 1983.
(10) Sinostosis congénita radiocubital
superior. La pérdida de la pronosupinación se
compensa en gran parte en hombro. Los enfermos
suelen presentar una excelente aptitud funcional
lo que hace poco conveniente la intervención
quirúrgica.
(11) Ausencia congénita del fémur (en
especial "deficiencias femorales focales
proximales"). Muy infrecuente.
Puede faltar todo el fémur o sólo uno
cualquiera de sus sectores, dando lugar a diversos
tipos de defecto.

Si falta todo el fémur, es habitual que exista
una "cuerda femoral" fibrosa que algunas veces
puede desarrollar periostio. Ello aconseja
mantener el miembro continuamente traccionado,
ya sea en cama o mediante ortesis especiales, para
facilitar un eventual crecimiento en longitud.
De las agenesias parciales, la más común es
la llamada "deficiencia focal femoral proximal" o
"disgenesia superior del fémur", que adopta
diversos grados. A veces se trata de un
acortamiento moderado y delgadez del sector. En
estas deficiencias proximales la cadera suele estar
en posición de rana, siendo necesaria para su
corrección una operación semejante a la detallada
para la cadera poliomielítica flexo-abducta.
Suprimida esa posición viciosa, se alinea el
miembro mediante operación que mantiene la
rodilla extendida (¿EIM con Rush que pasa de
fémur distal a tibia, a través de rodilla?). Aquí
también es conveniente traccionar en extensión.
Oportunamente se decidirá si conviene o no
amputar el pie para facilitar porte de una ortesis.
Puede convenir dar vuelta al pie, para que la
saliencia del talón simule ser rodilla (estética, Van
Nes). Plastia de rotación de MI, JBJS 65B: 569,
1983.
Todas estas malformaciones congénitas de
miembros inferiores suelen plantear como gran
problema el acortamiento, que en sus grados
leves podrá ser solucionado con las técnicas
mencionadas. Generalmente se requiere una
ortesis larga con pie artificial en que se enfunda
el miembro atrofie°.
(12) Artrogrifosis o artrogriposis (AGF). Es
la "enfermedad de las perplejidades" por sus
características tan especiales (fig. 9-2). Fue
descripta en 1841 por Otto, el gran descubridor
de anormalidades esqueléticas. Cada vez menos
infrecuente, ha sido motivo de la particular
dedicación a ella de J. Henry en el ALPI. Sólo
remarcaremos aquí los conceptos fundamentales.
(A) El nombre. Etimológicamente significa
"articulaciones flexas". El término es criticable
(a) porque el origen del padecimiento no es
articular sino muscular; los músculos están más
o menos reemplazados por tejido fibroso y grasa
(se ha hablado de "amioplasia" y "miodistrofia";
(b) porque es más frecuente que codo y rodilla
estén rígidos en extensión que en flexión.
(B) Formas localizadas. Este es el aspecto más
interesante de la enfermedad para nosotros (a)
porque pueden originarse pies varo equino
congénitos rebeldes que requieren siempre ser
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) 611
-
operados y con técnicas más radicales que los
habituales ("Mándeselos al jefe de servicio al que
más enemistad le tenga", decía Salvati padre); (b)
porque pueden dar lugar a luxaciones congénitas
de cadera también graves, del tipo "embrionario
de Putti" (ya nacen luxados), de dificil tratamiento.
Ante deformaciones graves de estos dos
sectores debe pensarse estar en presencia de
una artrogrifosis frustra.
(C) Formas extensas. El aspecto es bastante
típico. Cabeza con "frente olímpica" (prominente),
nariz pequeña afilada y mentón retraído.
Miembros superiores junto al cuerpo, con hombro
que imprime rotación interna al miembro. Codos
rígidos extendidos, "muñecas de madera" por lo
rígidas. En miembro inferior rodillas rígidas, algo
más frecuentes en extensión o recurvatas que en
flexión; y pies que pueden ser en varo equino o
pies planos convexos congénitos con astrágalo
vertical. Caderas luxadas, soliendo estar ademas
en actitud de rana. Como cualquier malformación
puede estar agregada a la AGF, es común que
haya escoliosis, Klippel-Feil, etc. Los miembros
son delgados, tubulares, sin la forma que
proporcionan los músculos normales.
(D) Los "tres no" a recordar son: (a) la
enfermedad se ha producido durante la vida
intrauterina y no progresa después del
nacimiento. En realidad, el daño muscular no
progresa; pero eso no quiere decir que la función
muscular alterada no vaya trayendo compromiso
articular y deformidades; (b) no hay trastornos
sensitivos ni tróficos; el trastorno es motor,
ya sea miopático o neurogénico; (c) no es
oligofrénico: la inteligencia es normal, a pesar
de la expresión inmutable del rostro (cara de
madera).
(E) El recién nacido con AGF es inconfundible
en las maternidades: rigidez articular y aspecto
de los miembros...Las articulaciones son tan
rígidas que a menudo se producen fracturas
obstétricas. Los miembros son de grosor uniforme,
como caños (consunción muscular); la piel es
brillante, lustrosa como la de los embutidos.
(F) Como en otros procesos a rehabilitar, se
impone iniciar el inmediato tratamiento incruento
con férulas de posición, movilidad pasiva cuatro
veces al día (tratando de distender los tejidos).
Es deseable corregir operatoriamente las
deformidades de MI antes del año, antes de
iniciarse la enseñanza de la marcha; el MS puede
esperar más. Haremos breve referencia a las
técnicas operatorias, las que deben leerse por
ahora sin intentar retenerlas, ya que serán mejor
612 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

entendidas después que profundicemos los temas
poliomielitis, PC y MMC. La característica de las
deformidades de la AGF es de ser difíciles de
corregir y con tendencia a recidivar.
(G) Rodillas. Si están flexas, son lo primero
a corregir. Si están extendidas, quizá mejor
no tocarlas. Las tenotomías aisladas son
insuficientes; debe agregarse capsulotomía
posterior. Las osteotomías supracondíleas deben
reservarse para el fin del crecimiento; y deben
completarse con capsulotomías. Hay que
distender con prudencia (complicaciones
vásculonerviosas) ; y vigilar que no se produzcan
subluxac iones tibiales al extender la rodilla. Ver
técnicas en Campbell.
(H) En pie todo equino varo rebelde debe
hacer pensar en AGF. La liberación "a la
demande" (sindesmotomía amplia y sección
estructuras internas, plantares y posteriores) que
veremos en los pies de la mayoría del grupo de
Fig. 9 - 2. ARTROGRIFOSIS
Cuello
Cara de
Codos
corto
madera
extendidos
Hombro
aducto;
codo
extendido
Miembros de forma
tubular y rígidos
Sin relieves
musculares
las parálisis y del pie varo equino congénito, puede
ser insuficiente aquí para corregir el de la AGF;
puede imponerse la astragalectomía. De paso,
diremos que esa misma operación es necesaria
en el nanismo diastrófico. Después de los 14 años
de edad, la solución es la doble artrodesis
(entendemos por tal la de subastralfalina y
mediotarsiana).
(I) En cadera lo típico es la luxación del tipo
embrionario de Putti. Como en MMC, hay
quienes aconsejan no reducir las luxaciones
bilaterales. En cambio, es conveniente hacerlo
antes del año y medio con las unilaterales, para
evitar la pelvis oblicua con sus complicaciones.
Aunque no constante, la flexión de cadera puede
ser una deformidad grave, de muy difícil
tratamiento que suele desembocar en una cadera
rígida; al punto que ante su rebeldía algunos
aconsejan renunciar a poner al niño de pie para
marchar, y rehabilitarlo directamente para la silla
de ruedas.
(J) La aducción-rotación interna de hombro
puede ser compatible con buena función. A
veces se practican osteotomías desrotadoras de
diáfisis humeral.
(K) El codo extendido suele requerir
capsulotomía posterior y transferencia del
tríceps sobre flexores. Ver técnica en Campbell.
El codo flexo generalmente no se opera.
(L) En muñeca-mano el resultado de las
correcciones y de las transferencias es
desalentador. Queda una muñeca flexoaducta-
pronada; y dedos delgados, hacinados y rígidos
con IF en flexión, MCF en extensión (pero no
hiperextensión) y pulgar aducto junto al índice.
Si el pulgar está metido en palma, deben
efectuarse las mismas operaciones que en las
parálisis espásticas (PC).

CLASIFICACIÓN MORFOLOGICA DE
LAS DEFICIENCIAS ESQUELÉTICAS
CONGENITAS DE LAS EXTREMIDADES
LCC v PVEC
rebeldes Ante todo, corresponde fijar terminología.
Cadera flexa

-Terminal: cuando están afectadas todas las

1 partes distales.
-Intercalar: falta de una parte media con
conservación de lo dista] y proximal.
-Transversa: el defecto (ausencia) abarca toda
Cadera en abducción
rot. ext. (rana)
la anchura del sector de la extremidad.
-Longitudinal: está ausente la porción paraaxial
(del lado interno o externo del eje del miembro).

booksmedicos.org

Terminal
Transversa:
1.Amelia: falta de una extremidad.
2. Hemimelia: falta de antebrazo y mano; o de
pierna y pie.
3. Hemimelia parcial: hay parte de antebrazo
o de pierna.
4. Aqueiria (o apodia): ausencia de mano o de pie.
5. Adactilia completa: falta de los cinco dedos
y de sus metacarpianos o metatarsianos.
6. Afalangia completa: falta de una o más
falanges de los cinco dedos.
En realidad, éstas son verdaderas amputaciones
congénitas.
Longitudinal:
1. Hemimelia paraaxial completa: falta
completa de uno de los elementos de antebrazo o
pierna; y de la porción correspondiente de la mano
o del pie. Ejemplo: ausencia del peroné y de rayos
externos del pie.
2. Hemimelia paraaxial incompleta: semejante
a la de arriba, pero existe parte del elemento
defectuoso.
3. Adactilia parcial: falta de uno a cuatro dedos
y sus metacarpianos o metatarsianos.
4. Afalangia parcial: falta de una o más
falanges y de uno a cuatro dedos.
Intercalar
Transversa:
1.Focomelia completa: mano o pie insertados
directamente en tronco, como en las focas.
2. Focomelia proximal: mano y antebrazo (o
pierna y pie) insertados en tronco.
3. Focomelia dista]: mano o pie insertados en
brazo o muslo.
Longitudinal:
1. Hemimelia paraaxial completa: semejante
a la terminal, pero con manos y pies completos.
Ejemplo: ausencia de peroné, pie normal.
2. Hemimelia paraaxial incompleta.
3. Adactilia parcial.
4. Afalangia parcial.
Ver Campbell.
Swánson propone tina clasificación patogénica
bastante sencilla de estas deficiencias
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 613
- Faita de diferenciación de partes. Por
ejemplo: una escápula que no baja, los dedos que
no se separan.
II - Detención del desarrollo de las partes
(terminales, intercalares, transversas, longitudinales,
ya vistas).
III - Duplicaciones. Por irritación temprana del
primordio formador.
IV - Crecimiento excesivo (gigantismos
parciales).
V - Constricción por bandas circulares.
VI - Defectos esqueléticos generalizados. Aquí
ya incursiona en el campo de las osteopatías
congénitas.
Acotación al margen. En EE.UU. son muy
propensos a las amputaciones más que a reparar.
Pero son cautoTantes de amputar dedos aislados
existentes en los sitios más insólitos; dichos dedos
suelen tener función importante.
Se critica a los latinos diciendo que "les
interesa más la estética que la función"; ejemplo:
MI corto con ortesis que lo alarga, la niña prefiere
ser amputada y usar prótesis antes que la llamen
"tres pies" en la escuela.
Clasificación malformaciones, JBJS 51B:399,
1969; y CAOT 11:386, 1975. / Hipoplasias de
miembros inferiores, Chir Org Mov 66:423, 1981.
/ Rehabilitación de niños con amputaciones
congénitas y adquiridas: Orth Clinics NA
12:977, 1981./ Lianza-Lenardi-Vargas Matiotti,
Reha-bilitación en deformidades congénitas
apendiculares, AOLA 7:185, 1980. / Focomelia,
JBJS 52B:688, 1970; ROTIB 22:431, 1978. /
Lista de síndromes con malformaciones
congénitas esqueléticas con aspectos ortopédicos
que pueden pasar inadvertidas al ortopedista, Clin
Orthop NA, págs. 132 a 194, 1976. / Prótesis para
malformaciones miembros, Clin Orthop NA, p.
214, 1976; Clin Orthop 148:25, 1980 (y mioeléc-
trictos en pág. 34).
Por talidomida, Clin Orth 148,18,1980./
Malformaciones por alcoholismo, Clin Orthop
139, 50, 1979. / Simposio Clin Orthop 148. 3, 1980.
Bibliografía genética: Consejo genético,
ROT1B 23 499, 1979. / Wynne-Davies, Genética
en OT, Acta Orth Scand 46:338, 1975. / Clin Ortop
NA 17, 1976. / Clin Orth 135, 4, 1978 y 148, 9,
1980. / Célula y genética, JBJS 65A: 1190, 1983.
614 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

II - MALFORMACIONES OBSTETRICAS

Ver el párrafo correspondiente a la dichos párrafos buscando "guía" en Indice

patología obstétrica de cada región (ubicar de Materias).

III - NECROSIS ASEPTICAS (Osteocondrosis)

(N de contexto ortopédico)

Dentro de su sinonimia, citemos: necrosis
asépticas, osteocondrosis, osteocondritis juveniles,
osteocondropatías juveniles, epifisitis y
apofisitis, etc.
Su etiología ha sido muy discutida. Se han
incriminado especialmente los factores circulatorio,
embólico, endocrino, traumático.
Estos procesos sólo difieren de las "necrosis
avasculares postraumáticas" que hemos considerado
en otro lugar por su diferente localización y su
etiología mal aclarada. Remitimos a ese capítulo
para los detalles de radiología y evolución, que
son los mismos.
Se trata de procesos cíclicos, es decir, que
deben pasar por las diversas etapas de su
evolución; y que pueden dejar secuelas por la
deformación producida durante el estado de
plasticidad de la osteonecrosis. En otras
palabras, como dice Steindler, durante el proceso
de sustitución y regeneración el hueso neoformado
es lento en su calcificación y el hueso osteoide
ofrece muy poca resistencia a las tensiones de
presión.
Es comprensible que por soportar el peso del
cuerpo u otros esfuerzos se deforme fácilmente.
Para un enfoque de conjunto de todas las
osteocondrosis, consideramos las principales
(fig. 9-3), a saber:

Fig. 9-3. OSTEOCONDROSIS

SCHEUERNIANN

Sinding-Larsen

Calvé
Schlatter-Osgood

Koehler I
(escafoides)
Panner
(cóndilo)

PERTHES
Kienboeck
(semilunar) Haglund I Koehler II
(calcáneo) (2°. metat.)

booksmedicos.org

En miembro inferior: la enfermedad de Perthes
de la epífisis superior del fémur; la de Sinding-
Larsen en rótula; la de Schlatter-Osgood en
tubérculo tibial anterior; la de Haglund I en el
núcleo secundario de calcáneo; las de Koehler
y II en escafoides tarsiano y cabeza del segundo
metatarsiano, respectivamente. Véase detalle en
las páginas señaladas en el Indice de materias,
bajo esos apellidos.
En columna vertebral: la meniscoepifisitis
dorsal (enfermedad de Scheuermann o dorso
curvo de los adolescentes) cuando afecta en la
adolescencia varias vértebras (ver capítulo especial)
y la vértebra plana de Calvé en el niño,que parece
estar vinculada al granuloina histiocitario (véase
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 615
Allende, SAOT 21:210, 1956) con posibilidad de
restauración casi total a pesar de lo intenso del
achatamiento. (Véase bibliografía de vértebra
plana, en JBJS 48A:1574, 1966).
En el miembro superior, la enfermedad de
Panner del cóndilo externo humeral y la enfermedad
de Kienboeck del semilunar. Volveremos sobre el
tema en detalle en los capítulos respectivos.
Bibliografía. Lista completa de osteocondrosis
en el libro de Del Sel y colaboradores y en el de
Tachdjian / Agustín Salvati, Osteocondrosis de
crecimiento, 180 págs., Ed. El Ateneo, 1937 PLT.
/ Rx y CTG osteocondrosis, Orth Clin NA, pág.
99, 1983. / Simposio "osteocondrosis", Clin Orth
158, 1981. / capítulo Edeiken.
 616 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
IV - TUNELOPATIAS Y SINDROMES COMPRESIVOS
(T de contexto ortopédico)
Consideraremos aquí: (1) los "entrampados"
de troncos nerviosos; (2) los síndromes
compartimentales; (3) la patología de los
túneles tendinosos, en especial los de mano.
I. ENTRAMPADOS DE
NERVIOS PERIFERICOS
Con respecto a las compresiones de estos
nervios en sus conductos, canales o sobre sectores
óseos, se ha hablado de "neurodocitis" (de ducto,
conducto), de "estenosis" (estrechamiento por
conducto achicado o por contenido tumefacto).
PRINCIPALES ENTRAMPADOS DE
NERVIOS PERIFERICOS
NERVIO MEDIANO. (1) Infraclavicular
por músculos anormales, compresión vascular o
compresión fascial. Los síntomas se agravan por
la abducción. Puede ser útil la arteriografia para
las compresiones arteriales. La venografía es
mejor efectuada por basílica que por cefálica. El
pectoral menor y la apófisis coracoides pueden
comprimir el nervio en personas de articulaciones
laxas en los movimientos de abducción-elevación.
Ver síndrome subcoracoideo o del pectoral
menor y su relación con la tetania larvada (Halac,
M.A. Miguel, Ramos Vértiz) en CAOT IV, 1205,
1969. / Síndromes del subclavio y del espacio
costoclavicular, libro de "Cirugía del hombro"
de De Palma (PLT). / Entrampados fosa
supraclavicular, JBJS 57A:1 19, 1975.
(2) A nivel de apófisis supraepitroclear,
ubicada unos 4 cm proximalmente a epitróclea
(fig. 3-32) y que es normal en el 1 por ciento de la
población. El ligamento de Strutters convierte el
canal en conducto y a ese nivel se comprime el
nervio. Generalmente hay el antecedente de un
traumatismo previo local. Habitualmente la arteria
cubital acompaña al mediano en ese canal.
(3) Síndrome del pronador redondo. El
mediano recordemos que pasa por detrás
anatómico de la expansión aponeurótica del bíceps
booksmedicos.org
(lacertus fibrosus), bajo el arco de inserción del
pronador redondo y luego bajo el arco del flexor
común superficial. El paciente aqueja debilidad
en la función de los tres primeros dedos e
hipoestesia en el área de las siete colaterales
correspondientes. La maniobra diagnóstica
consiste en ordenarle extender el codo y pronar
mientras el examinador resiste ese movimiento;
el dolor se agrava con esa prueba. El tratamiento
se inicia, como en la mayoría de los cuadros de
este capítulo, mediante un tratamiento de prueba
a base de antiinflamatorios y actividad restringida;
si a los 3 meses no mejora evidentemente, operar
y liberar el conducto.
(4) Síndrome del nervio interóseo anterior.
Recordemos que esta rama nerviosa se desprende
del mediano en su cara posterior e inerva el flexor
profundo del índice, el flexor largo del pulgar y el
pronador cuadrado. Su compresión no determina
trastornos sensitivos, pero da la típica incapacidad
para formar la pinza de precisión, ya que no puede
llevarse a cabo debidamente la flexión de las
falanges terminales del índice ni del pulgar. Como
en los demás casos, el diagnóstico puede
confirmarse por las pruebas eléctricas. Si a los 3
meses no cede al tratamiento incruento, operar.
(5)Síndrome del túnel del carpo(fig. 1-79der.).
Es el más frecuente de estos entrampados. Su causa
es muy variable: tenosinovitis de los flexores,
depósitos amiloideos, secuelas traumáticas
(compresiones por fragmentos en la Pouteau
Colles, luxación del. semilunar), artrosis,
tenosinovitis AR, gota-seudogota, calcificaciones
agudas, alteraciones endocrinas (embarazada en
el tercer trimestre, menopausia), diabetes, diálisis
renal, gangliones, músculos aberrantes (en
especial vientres elongados del sublimis o
lumbricales), etc.; ver lista en página 25 del Clin
Orthop 163, 1982.
Los casos urgentes de compresión se deben a
luxación semilunar, hematoma o deposición
cálcica aguda.
El cuadro clásico es el de la mujer madura que
aqueja hiperestesias y hormigueos en el territorio

de los siete colaterales palmares externos, y en
especial sobre dedo medio. A la noche se despierta
con sensación de quemadura, hormigueos o dolor,
que mejoran con el sacudimiento o el masaje de
sus muñecas. Al pasar el tiempo se instala la
hipotrofia tenar.
Dentro de las numerosas pruebas diagnósticas,
recordemos la de Phalen modificada: flexión
forzada de los dedos y de la muñeca que agrava
molestias.
Dentro del examen sensitivo lo más precoz
suele ser al aspecto vibratorio al diapasón. El
EMG sirve para el diagnóstico diferencial con
compresiones cervicales altas, síndrome del
desfiladero de salida torácico, polineuritis de la
diabetes o uremia, etc.
Alrededor del 30 por ciento no necesitan más
que el tratamiento incruento; férulas, menor
actividad y antiinflamatorios. En algunos casos
mejoran con las infiltraciones de corticoides . Las
de causa general curan por sí mismas (el
embarazo, por ejemplo, que es una enfermedad
siempre evolutiva).
El doctor Miguel A. Miguel ha curado muchos
casos por administración de magnesio cuando las
pruebas eléctricas acusaban trastornos de ese
elemento.
Al operar (sección a lo largo del ligamento
anular anterior del carpo) no llevarse por delante
la rama cutánea palmar del mediano (ver fig. 3-
302 de Campbell; y J. Hand Surg 5:2X, 1980
PLT). Puede ser necesario practicar además
sinovectomía o eliminar cualquier elemento
extraño que ocupe espacio.
Recordamos que a los ligamentos anulares y a
las cinchas que contienen tendones u otros
elementos, en otras nomenclaturas se los llama
"retináculos", porque los "retienen" en sus sitios.
Resumen para el diagnóstico del residente.
Buscar tres signos:
1. Hipoestesia objetivable (y subjetiva) en el
territorio de inervación sensitiva del mediano.
2. Signo de Tinel positivo: al percutir la cara
palmar de la muñeca se obtiene una típica
parestesia (hormigueos, "electricidad") en los tres
dedos externos.
3. Signo de Phalen positivo: mantener flexión
forzada de la muñeca 60 segundos agrava el
entumecimiento. (Ya sabemos que si es signo es
positivo; pero en ésto lo que está de más no sobra).
Debería decir: maniobra positiva.
Dar apoyo al diagnóstico recabando exámen
eléctrico .
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - h17
NERVIO CUBITAL. ( I ) Compresión
cervical. Este tema lo ahondaremos en el capítulo
de cervicobraquialgias, artrosis cervical y
compresiones en la fosa supraclavicular. Se
comprimen sus raíces.
(2) Neurodocitis del cubital (compresión en
el túnel epitrocleoolecraneano). Es sabido que
docitis es la inflamación del ductus, conducto. Es
el cuadro más común dentro del área de este
nervio. Hemos visto su ubicación en codo en
Anatomía aplicada agreguemos que casi
inmediatamente se introduce bajo el arco de
inserción del músculo cubital anterior, con sus
haces epitroclear y olecraneano. La compresión
es más común en los que gustan de la postura de
reclinarse sobre el codo, -en los nervios hiper-
móviles que se subluxan, en los anestesiados. en
las hemorragias agudas traumáticas y en los
"pitchers" del béisbol. También puede aparecer
tardíamente por valgo de codo; ver figura 1-50
por crecimiento desalineado debido a fractura del
cóndilo externo; más raramente, por luxación
traumática aislada de la cúpula radial. La
diabetes, la lepra y el alcoholismo, afecciones que
engrosan el nervio, favorecen su compresión.
El tratamiento quirúrgico preferible es el de
su trasposición. Se ha propuesto también la
decompresión simple del túnel y la resección de
epitróclea. VerJBJS 62A:986, 1980.
(3) Compresiones a nivel de muñeca. Si la
compresión en el canal de Guyon es a nivel
pisiforme, la lesión es mixta (sensitivo-motora);
a nivel ganchoso el trastorno es motor; y más abajo
es sólo sensitivo. Como etiología, recordemos las
anomalías musculares, la fractura del gancho del
ganchoso, los gangliones, la AR, las anomalías
arteriales, etc. Recordemos el test de Allen para
apreciar la permeabilidad de la arteria cubital (ver
Campbell ); y las pruebas con ultrasonido Doppler.
Puede ser necesario descomprimir y a veces ligar
la arteria cubital. Ver en Campbell. / J Hand Surg
9A:90 y 96, 1984.
NERVIO RADIAL. ( I ) Parálisis del sábado
a la noche. En drogados o borrachos, en que
estuvo comprimido prolongadamente el tronco
nervioso en la parte alta interna del brazo.
También pueden producirla el uso de las muletas
con apoyo externo y no axilar. Se trata de una
neuropraxia (al igual que la causada por un lazo
hemostático) y se recupera con tratamiento
incruento. Si a los 4 meses no mejorare, explorar.
 618 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Si la parálisis se prolonga, habrá que considerar
la transferencia tendinosa; ver Clin Orthop 163,
21 1982. Es mucho más frecuente la compresión
por fractura de la diáfisis húmero.
(2) Síndrome del interóseo posterior. Es
sabido que en otras nomenclaturas se llama así a
la rama posterior de división del radial a nivel
del codo (figs. 1-36 y 1-47). Las compresiones se
ejercen inmediatamente distales al codo y sus
causas pueden ser traumáticas (luxaciones del
codo, fracturas), Monteggia con este síndrome
tardío (JBJS 57A:124, 1975), yesos con
compresión regional, AR, tumores, bandas que
fibrosan la arcada de Frohse, etc. Si no cede al
tratamiento incruento de 3 meses, operar.
(3) Compresiones de la rama sensitiva
superficial de muñeca. Se manifiestan por dolor
e hipoestesia sobre el primer espacio interóseo
dorsal; puede haber signo de Tinel. Lo más común
es un yeso que comprime, pero puede deberse a
correas del reloj o similares habituales en los
jóvenes (o hasta al aro de cobre contra el
reumatismo de los adultos). Recordemos los
neuromas dolorosos consecutivos a su sección
quirúrgica al operar un De Quervain.
NERVIO CIRCUNFLEJO. Compresión en
el espacio cuadrilátero de figura 1-7. Este cuadro
suele pasar confundido como una periartritis. El
dolor x empeora con la abducción-rotación
externa. El electromiograma y la arteriografia para
estudiar la arteria circunflejo posterior ayuda al
diagnóstico. El tratamiento es generalmente
incruento, siendo raro tener que descomprimir.
Ver J Hand Surg 8:65, 1983 (18 casos).
Son raros los entrampados del supraescapular,
musculocutáneo o de los nervios intercostales.
MERALGIA PARESTESICA (compresión
del femorocutáneo externo). Originado en las
raices L2-L3, este tronco sale de la pelvis por
debajo del ángulo formado por la inserción de la
arcada crural en EIAS (fig. 1-106). La compresión
allí trae quemadura (meralgia). La piel es
hiperestésica en la zona de su distribución
nerviosa, a tal punto que suelen molestar las llaves
puestas en el bolsillo del pantalón. La compresión
por cinturones o por ropa interior ajustada puede
ser responsable o empeorar este síndrome; pero
su causa habitual son los traumatismos directos.
El tratamiento es incruento, siendo a veces
espectaculares los efectos de las infiltraciones a
booksmedicos.org
nivel de la escotadura situada debajo' de EIAS.
Para los casos rebeldes en que fuere necesario
operar, recordar que este nervio después de un
trayecto ascendente abdominopelviano realiza
otro descendente al aparecer en superficie; la
acodadura en la cúspide de este recorrido tiene
por suelo la fascia ilíaca patológicamente
engrosada, que debe ser incindida (neurólisis).
Ver J Trauma 18:288, 1978 y 20: 342, 1980; Rev
Rhum 48:273, 1981 PLT (en francés).
Para compresión del nervio genitocrural por
tumor abdominal, ver Rev Rhum 47:421, 1980.
NERVIO CRURAL (también llamado
femoral). Sus infrecuentes parálisis, con debilidad
del cuádriceps se deben habitualmente a rupturas
del músculo psoasilíaco por esfuerzo asinérgico
deportivo, en especial salto. El hematoma
consecutivo, contenido por la fascia inextensible
anterior al músculo, determina la compresión
nerviosa. Puede ser necesaria la decompresión de
la celda. El primer caso descripto fue en un
gladiador romano (Galeno). Ver CA Roca, Ramos
Vértiz, Ceballos, CAOT 33:254, 1968 y J
Neurosurg 52 533, 1980. También pueden deberse
estos hematomas a hemofilia; ver JBJS 49B:748,
1967; y Rev Rhum 48 403, 1981.
Una sintomatología neurológica similar, pero
más atenuada, suelen determinar las raras hernias
discales del espacio L3-L4.
CIATICO MAYOR. Rara vez sufre
compresiones de este tipo. Ver síndrome del
músculo piramidal en Asad, SAOT 34:497, 1969
Más frecuentemente las parálisis se deben a
luxaciones de cadera o a la acción de los
separadores del ayudante durante las operaciones.
Y dejémoslo así, porque tendríamos que
deslindar los entrampados dentro de las causas
de lumbociatalgias y éste no es el lugar apropiado.
CIATICO POPLÍTEO EXTERNO. Sus
parálisis transitorias, con pie equino varo, pueden
deberse al haber estado sentado prolongadamente
con pierna cruzada o a haber dormido sobre
superficies duras. Más de cuidado son las parálisis
causadas por gangliones de los ligamentos de la
articulación TPS o a yesos ajustados sobre cuello
del peroné; o a causas traumáticas.
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO. Se
caracteriza por dolor y quemadura en planta.
Puede existir Tinel en la zona comprimida. El
nervio tibial posterior está fijado entre el flexor

común de los dedos por arriba y el flexor largo
del dedo gordo (FHL) por abajo; y está recubierto
por el ligamento anular interno del tarso. La
tenosinovitis, las artrosis de tobillo o el valgo del
retropié son las causas más comunes. El cuadro
se ve también después de las fracturas maleolares.
El tratamiento es incruento (infiltraciones, zapatos
convenientes, etc.); si no cede, cirugía.
METATARSALGIA DE MORTON. Es
sabido que se debe al uso de zapatos inadecuados
que comprimen las cabezas de los metatarsianos
entre sí. Infiltración, calzado más amplio. Si no
mejora, operación.
Por similitud recordemos aquí el raro
entrampado intermetacarpiano de mano, en
que los ramos nerviosos se comprimen entre
cabezas de metacarpianos y las fascias superficial
y profunda, dando parestesias en los dedos en el
territorio de mediano o cubital, según sea el
colateral aprisionado. Estos síndromes suelen
confundirse con los del túnel carpiano o del canal
de Guyon.
Bibliografía. Capítulo de neuropatías
compresivas en Clin Orth 163, 20, 1982. /
Simposio entrampamientos, Acta Orth Belgica,
43: 170, 1977. / Otros entrampados del nervio
supraescapular, JBJS 63A:491, 1981; neuropraxia
del plantar interno en aerobismo, Clin Orth 134,
193, 1978; compresión nervios digitales por
corpúsculos Paccini, JBJS 50A:999, 1968; del
nervio sural (safeno externo), JBJS 56B:465,
1974; de la rama infrarrotuliana del nervio safeno,
Amer J Sports Med 5:217, 1977. / Mesa redonda
de entrampados del MS en CAOT, 121, 1983 (y
temas libres).
Libro de entrampamientos de los nervios
períféricos del Dr. Roberto Lima. Ed. Salvat,
1988.
ENTRAMPADOS EN FOCOS DE
FRACTURA. Son numerosos. Ver bibliografía
de cada fractura en Traumatología topográfica.
Agregado: TETANIA LARVADA como
causa de varios de estos cuadros de
entrampados (cortesía del Dr. Miguel A.
Miguel).
La espasmofilia o tetania larvada, debida
generalmente al déficit de magnesio, suele
provocar en su forma neuromuscular síndromes
álgicos que en los miembros superiores se
presentan como cervicoomalgia, cervico-
cefalalgia, cervicobraquialgia, acompañadas de
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 619
-
acroparestesias. Puede generar además a veces
síndromes como el neurovascular de salida de
cuello, el del escalen°, el del pectoral menor. El
síndrome del túnel carpiano puede también ser
desencadenado por la espasmofilia.
En tronco y miembros inferiores la espasmofilia
suele cursar como cuadros lumbálgicos y
lumbociatálgicos, en los que el factor postural y
aun el sicogénico suelen concurrir como causales.
También el síndrome del músculo piramidal
puede hallarse vinculado con la constitución
espasmofilica, ya que la contractura del vientre
de este músculo actúa como factor compresivo
sobre el nervio ciático que corre hacia abajo en
contacto con su borde inferior. Más precisamente,
podemos decir que las fibras del nervio ciático
que están en contacto con el borde inferior del
músculo son las correspondientes al ciático
poplíteo externo. De ahí que entre los síntomas
subjetivos de este síndrome está la parestesia
sobre la cara anteroexterna de la pierna.
La tetania larvada, por hipomagnesemia,
determina un aumento en la excitabilidad
neuromuscular. La expresión clínica de ello
está en la positividad del signo de Chvostek
(contracción del buccinador cuando se percute la
mejilla, con desviación de la comisura labial
homolateral).
El electromiograma es de gran utilidad en
el diagnóstico de la tetania larvada.
De todos modos, dejamos abierta la inquietud.
Este aspecto de la hipomagnesemia puede explicar
muchos cuadros que cursan sin diagnóstico: las
ya mencionadas, la astenia proximal de miembros
inferiores, los cuadros "tipo" Barré-Lieou, las
parestesias o mialgias difíciles de explicar. Si por
su manera de presentarse la espasmofilia no viene
a nosotros, nosotros debemos ir a buscarla
mediante el Chvostek y, ante la respuesta dudosa,
pedir el examen eléctrico.
2. SINDROMES COMPARTIMENTALES DE
LA PIERNA
En los miembros existen varios compar-
timientos en que los grupos musculares se
encuentran encerrados en celdas aponeuróticas
bastante inextensibles.
Los más importantes para el ortopedista son
los cuatro de la pierna; a su nivel un aumento de
la tensión interior puede desencadenar un
mecanismo compresivo que lleva a la isquemia
arteriolar, que si persiste más de 12 horas acarrea
una necrosis muscular.
620 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
El otro compartimiento importante es la celda
antebraquial anterior que interviene en el
síndrome isquémico agudo que puede complicar
las fracturas supracondíleas de codo de los niños
en extensión, síndrome que desemboca en la
contractura isquémica de Volkmann como
secuela. No siendo enteramente clara la
patogenia de esa complicación, aconsejábamos
en otro capítulo la apertura a lo largo de la celda
(fasciotomía) como una de las etapas de la
operación indicada al no ceder el síndrome
isquémico a la tracción al cenit. Vimos allí también
que otras lesiones traumáticas y los hematomas
de variado origen pueden dar lugar al mismo
síndrome compartimental antebraquial anterior;
por ejemplo, la punción de la arteria radial en
quien está sometido a terapia anticoagulante; ver
JBJS 65A:406, 1983.
La técnica de la fasciotomía clásica es la
incisión longitudinal desde epitróclea hasta
muñeca, abriendo además el túnel del carpo. Otros
prefieren la vía anterior curvilínea (Clin Orthop
161 252, 1981).
Son raros los síndromes de las celdas deltoides
y glútea, que se han visto casi exclusivamente en
drogadictos que han estado tirados en el suelo
inertes con apoyo prolongado en esos sitios. A la
fasciotomía clásica hay que agregar allí la
epimisiotomía. Ver J Trauma 17 323, 1977.
También es raro el de la celda braquial por
manguito hemostático; ver JBJS 65A:270, 1983.
Es infrecuente el síndrome de la celda del
psoasilíaco en abdomen. Se presenta en
hematomas de hemofílicos (fig. 9-8R) o en la
rotura traumática del psoas, determinando paresia
o parálisis del nervio crural. Ver C.A. Roca,
Ramos Vértiz, Ceballos, SAOT 3 3: 254, 1968 y
JBJS 49B:748, 1967.
Es raro el síndrome compartimental posterior
de muslo. Puede consultarse en Amer J Sports
Med 10, 40, 1982 PLT. Para el antebraquial post,
J Hand Surg 9:142, 1984.
Etiopatogenia de estos síndromes
Desde el punto de vista práctico, se basa en
un aumento de la tensión intracompartimental.
Tal aumento trae:
a) Compresión y cierre de los pequeños vasos
(microcirculación) con estasis y aumento de la
permeabilidad capilar por anoxia (edema). No es
necesario que lleguen a estar comprimidas las
arterias grandes (la pedia sigue latiendo en las
isquemias del tibial anterior).
booksmedicos.org
b) Isquemia muscular por disminución o
abolición del aporte sanguíneo.
c) Parálisis compresivas del nervio
correspondiente. También a los efectos
prácticos, hay varios motivos principales que
originan esta hipertensión compartimental.
(a) Los esfuerzos físicos sostenidos. En los
cuadros agudos lo clásico son las marchas
prolongadas en los soldados reclutas, que traen
un aumento del volumen muscular de hasta un
20 por ciento por aumento del fluido. En las
operaciones se han comprobado, además,
hemorragias en algunos casos. Los cuadros
crónicos son los de los corredores pedestres, que
por su entrenamiento intensivo han hipertrofiado
su masa muscular, que ya no cabe fácilmente
dentro de un compartimiento aponeurótico de
capacidad diremos normal, insuficiente para esa
masa hipertrofiada.
(b) El edema traumático por contusiones
puntapiés recibidos por futbolistas directamente
sobre los músculos. Ver Amer J Sports Med 7
258, 1979.
(e) Edema traumático y hemorragia en
fracturas pierna. Es curioso que estos cuadros
aparecen más frecuentemente en fracturas de poco
desplazamiento, quizá porque suponen menor
desgarro aponeurótico por el cual puedan escapar
los fluidos. Ver Natiello, SAOT21:191, 1956.
Pero ninguna fractura de pierna escapa al
riesgo de un síndrome de este tipo. Ni las
cerradas, aunque sea poco el desplazamiento;
ni las expuestas, en que un signo de más
probabilidad de presentación del síndrome son
los fragmentos muy desplazados del peroné
(supone mayor hemorragia).
(d) Hemorragias compresivas postopera-
torias (fracturas tibia y luxación recidivante de
rótula). En los EIM de tibia, especialmente con
fresado, se calcula la producción de un hematoma
de 800 ml en las 24 horas siguientes, lo que puede
dar lugar al cuadro. Se ha visto, además, el
síndrome en operados con placas y tornillos en
que se cerró a tensión fascia y piel; corresponde
prever drenaje. Moraleja: en los fracturados
enyesados, controlar las paresias del dedo gordo;
y buscar exacerbar el dolor por la distensión en
flexión o extensión pasivas de ese dedo, signo
muy típico del síndrome.
En las operaciones para luxación recidivante
de rótula ocurre que, al disecar sobre ladera
externa de TAT, se desprenden arteriolas que se
retraen al compartimiento posterior, donde
descargan su hemorragia postoperatoria y

determinan el síndrome correspondiente. De once
complicaciones de este tipo en operados con
técnica de Hauser, dos fueron a la amputación.
(e) Edema por síndrome de aplastamiento
("crush syndrome", también llamado "edema
traumático") en que, como ya se mencionó, el
miembro queda tenso y duro y es necesaria la
fasciotomía amplia descompresiva. Esto se ve
casi exclusivamente en guerras, terremotos o
subversión (derrumbes por bombas).
(f) Edema por revascularización, que es la
que ven los cirujanos vasculares después de
reparar una herida arterial, una tromboembolia,
etc.; y que también obliga a la fasciotomía.
(g) Todo tipo de afecciones vasculares, lo que
es importante para el diagnóstico diferencial. Ante
dolores en la celda tibial anterior, por
ejemplo, sin claro antecedente traumático y
en un paciente maduro, pensar más bien en
"claudicación intermitente" arteriopática a ese
nivel que en un problema ortopédico.
(h) Otras etiologías. Por ejemplo, por uso de
andrógenos (que traen también hipertrofia
muscular en pierna). Los hematomas de la
hemofilia, aunque más frecuentes en la del
psoasilíaco, también pueden afectar estas celdas.
También se ha visto por heridas de bala y por
vendajes compresivos (entre ellos, por el uso
de pantalones antishock ver "férulas neumáticas".
En nuestra práctica como ortopedistas, las
principales son las tres primeras causas: el
ejercicio físico con esfuerzo intenso, los
puntapiés en futbolistas y las fracturas de tibia y
peroné.
Los 4 compartimientos de pierna
y los cuadros agudos y crónicos
Se reconocen actualmente (fig. 9-4) una celda
anterior (donde tienen lugar la mayoría de estos
cuadros), una celda externa (de los peroneos
laterales), una celda posterior profunda (del TP,
FCD y FHL) y una celda posterior superficial (del
tríceps, que por debajo se convierte en la celda
del soleo).
En los cuadros agudos se produce una
hipertensión en la celda que da lugar a una
isquemia muscular que si no se resuelve
espontánea o quirúrgicamente (fasciotomía)
lleva a su necrosis. Pero es importante hacer
hincapié en que la descompresión debe llevarse
a cabo en las cuatro celdas en la misma sesión,
dado que en los casos graves están com-
prometidos dos o más de estos compartimientos .
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 621
Los cuadros crónicos se caracterizan por
sintomatología más leve; pero en un cierto
momento pueden aeudizarse y requerir
tratamiento de urgencia. Es probable que ello se
deba a que cuando durante un esfuerzo se produjo
una hemorragia, y se vuelve a hacer ejercicio
estando el hematoma aún en período de reabsorción,
se produzca una gran hipertensión de la celda que
convierte al cuadro crónico en agudo (reagudizado).
La celda anterior tiene características
anatómicas que conviene señalar. Es recorrida
por el paquete tibial anterior (ver figs. 1-173,
1-175 y 1-176). La arteria tibial anterior (TA) se
comporta como una arteria terminal, por tener
pocas anastomosis. Dentro de los músculos de la
celda anteroextema, el TA se caracteriza por una
irrigación exclusiva desde esa fuente; los
extensores largos, en cambio, reciben algunas
ramas de las arterias peronea y TP. La membrana
interósea cierra el compartimiento desde atrás; el
tabique anteroextemo lo cierra desde afuera.
La celda externa (peronea), que contiene los
peroneos laterales, está limitada por el peroné y
los septos intermusculares anteroexterno y
posteroexterno.
La celda posterior profunda (músculos TP,
FCD y FHL) está como empujada contra tibia-
membrana interósea-peroné por el músculo s6leo,
que la mantiene encerrada por su inserción en U
(fig.9-4, dedos; y fig. 9-5). Es la celda de acceso
más difícil, ya que para llegar a ella hay que abrir
la inserción interna del sóleo (a nivel de borde
posterointemo palpable de tibia) o la inserción
externa del sóleo en peroné (más profunda).
La celda posterior superficial, continente del
tríceps, tiene como pared anterior al "septum
transverso sural posterior". Más abajo, donde ya
no existe masa muscular de gemelos sino tendón
de Aquiles alto, el músculo sóleo transcurre en la
celda exclusiva llamada "compartimiento del
sóleo". En las mujeres del Lejano Oriente el soleo
llega bien abajo, de modo que esta celda es más
alargada en el sentido longitudinal.
(A) Síndrome isquémico agudo del músculo
tibia! anterior (síndrome del compartimiento
TA; necrosis isquérnica del TA). Se caracteriza por:
- dolor espontáneo en desproporción a la lesión
básica;
- tumefacción dolorosa de los tejidos a la palpa-
ción;
- paresia de la extensión (flexión dorsal) del
dedo gordo y tobillo, que luego dan lugar a la
caída en equino (debilidad de la dorsiflexión por
compresión del nervio TA);
 622 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
- dolor provocado por la distensión de TA y
extensores (eversión y flexión plantar pasivas
dolorosas de pie);
- hipoestesia de límites progresivos (al mapa
horario) en el área del nervio TA;
- aumento de los diámetros circunferenciales
de la pierna afectada con respecto a la otra.
El cuadro, al principio, parece el de una
tenosinovitis aguda, pero sin crepitaciones. Luego
se instalará la tétrada de Celsius, soliendo
acompañarse de eritrosedimentación algo elevada
y de febrículas.
Todo esto es menos notable si el paciente está
enyesado. En ese caso la movilidad activa y pasiva
de dedos alteradas son los signos más llamativos.
Ante el conocimiento del cuadro, en un medio
con pocos recursos, podrá quizá encararse de
entrada el único tratamiento efectivo, la fasciotomía
longitudinal amplia, que sólo soluciona las
secuelas del síndrome si es ejecutada antes de las
12 horas. Después de ese plazo se considera
instalada la necrosis muscular y hasta es peligroso
operar, por las eventuales complicaciones sépticas
del músculo desvitalizado.
Instalada la fibrosis, como en el Volkmann,
irán agregándose la consistencia leñosa de la masa
muscular (sobre todo en tercio medio de pierna),
la tendencia al pie equino, la limitación de la
flexión plantar por la retracción fibrosa muscular,
etc.
Sin duda que científicamente es un exceso esta
fasciotomía precoz sin practicar otros estudios.
Muchos cuadros se resuelven espontáneamente,
como lo han demostrado las mediciones
tensionales con los catéteres al efecto. Pero
peores son las secuelas del cuadro constituido si
se lo deja evolucionar. Es mejor una fasciotomía
de más que un buen "legworker" de menos.
Es más, cuando exista la duda de si se está
frente a un cuadro compartimental o a un síndrome
isquémico (futuro Volkmann), es preferible no
esperar las 12 horas, sino ubicarse dentro de
las 6 para la fasciotomía. Y, si posible, efectuar
arteriografía para establecer si es necesario
además estabilizar la fractura o explorar la arteria.
En medios mejor dotados se impone la
medición de la tensión en la celda y en lo posible
el EMG y el estudio con radioisótopos; la
arteriografía, el Doppler, etc. Para nuestros pocos
recursos suena un poco a utopía, ¿verdad? Lo
más probable es que esos estudios nos insuman
más de las 6 o 12 horas de gracia.
Lo más exacto para el diagnóstico son las
mediciones de la presión del compartimiento.
booksmedicos.org
Con el catéter especial ("wick catheter")
introducido en la celda se miden dichas tensiones.
Normalmente son bajas, no llegando a 10 mm de
mercurio, si hay más de 30, se impone la
fasciotomía, única técnica para descomprimir.
También se ha hablado de la estimulación
nerviosa directa para diferenciar si una parálisis
es por síndrome compartimental o por lesión
nerviosa primaria proximal a la zona. Se estimula
el tronco motor proximalmente a su entrada al
compartimiento. La unión mioneural es el sitio
más sensible a la isquemia; por lo tanto, un
músculo con síndrome compartimental no se
contrae ante el estímulo.
Detallaremos la técnica de la fasciotomía, por
considerarla un procedimiento de urgencia. Deben
abrirse los cuatro compartimientos. Puede
realizarse a través de una o de dos incisiones. La
más fácil es a través de dos incisiones. Puede ser
con anestesia local.
(1) A través de una sola incisión (fig. 9 6A).
-
Se abre por vía externa a lo largo de una línea
longitudinal que une cuello de peroné a punta
del mismo hueso. Sobre la misma línea se
secciona la aponeurosis de la "loge" externa
(peronea). Se diseca entre fascia superficial y
profunda hacia adelante y hacia atrás. Reclinando
el labio anterior de piel hacia adelante se llega a
la fascia que cubre la celda anterior y se la abre
ampliamente a lo largo. Reclinando ahora el labio
posterior de piel se llega a la fascia de la celda
posterior superficial y se la incinde del mismo
modo. Nos queda la celda posterior profunda;
para llegar a ella se separan los peroneos laterales
hacia adelante, se identifica bien la inserción del
sóleo en peroné y se la secciona, entrando así a
la celda del TP y flexores.
(2) A través de dos incisiones (fig. 9 6B).
-
La primera es igual a la recién detallada (A de
fig. 9-6). La segunda es a lo largo del borde
posterointemo de tibia. Ambas deben exceder los
20 cm de largo. Por la primera se descomprimen
las celdas externa y anterior; por la segunda, las
dos posteriores.
Para descomprimir la celda posterior profunda
desde el lado interno debe desprenderse la
inserción del sóleo sobre tibia.
La osteotomía con resección del tercio medio
del peroné también abre las cuatro celdas. Pero
se la desaconseja porque es menos sencilla, trae
hemorragia de la arteria peronea, etc.
Es obvio que se deja abierta la fascia. La
discusión es si debe suturarse la piel o no. Se
considera que si la tumefacción es intensa, hasta
 Ortopedia Generalidades (O. G.) - 623

la síntesis cutánea queda a tensión; en esos casos
no suturar (hacerlo 10 días después).
Hay quienes previenen que la descompresión
puede traer metahemoglobinuria y daño renal y
hasta muerte por anuria. Por esa y otras razones
los belgas aconsejan descomprimir antes de las 6
horas.
No debe colocarse la pierna elevada en el
postoperaorio, ello dificultaría la perfusión
tisular.
Si hay fractura de tibia, considerar si se deberá
efectuar simultáneamente su fijación interna o
externa.
Después de las 12 horas es dudoso si debe
operarse. El músculo irá igual a la necrosis y es
fácil que se infecte al exponerlo. Algunos indican
el vaciamiento de la celda. Otros operan, pero
dejan la herida ampliamente abierta, ¿sutura
secundaria?
(B) Síndrome agudo del compartimiento
externo (peroneo). Infrecuente como aislado,
más frecuentemente se socia a los otros, obligando
a la descompresión múltiple ya mencionada.
Clásicamente, se manifiesta por paresia o parálisis
de la eversión.
(C) Síndrome agudo del compartimiento
posterior profundo. Es más frecuente debido a
fracturas de pierna que a contusiones. En más de
la mitad de los casos hay igual hipertensión en
otro u otros compartimientos de la pierna.
Se manifiesta por dolor espontáneo y
palpatorio profundo. Hay debilidad de los flexores
largos, con flexión plantar de los dedos dificultada.
Pero lo más típico es la exacerbación del dolor
distendiendo los flexores por dorsiflexión pasiva
de dedos o tobillo. Hay hipoestesia plantar (nervio
TP involucrado). Si no es tratado, este síndrome
determina dedos en garra, hipoestesia o anestesia
de la planta y eventual mal perforante plantar.
Basten estos datos para advertir sobre su gravedad
y sobre la importancia de una descompresión por
fasciotomía precoz.
Este síndrome se ha visto, además,
consecutivamente a fracturas de platillos tibiales,
de maléolos, de calcáneo y del astrágalo, todas
con compromiso del área de distribución del
nervio TP. Como veremos en el apartado siguiente,
a veces es dificil distinguir entre sus secuelas y
las de un Volkmann de M.I.
(D) Síndrome agudo del compartimiento
posterior superficial. Dada la importancia del
tríceps en los deportes, es un cuadro propio de
los deportistas. Pero como simultáneamente se
compromete también por lo menos la celda

Fig. 9-4. LOS 4 COMPARTIMIENTOS Fig. 9-5. Fig. 9-6. VIAS PARA
DE PIERNA FASCIOTOMIA

•0 Paquetes tibiales •
00 ant. y post. 1 1%
A

EXTERNA
Inserción UNICA
en U del
sóleo DOS B
VIAS ft'

Ver
dedos
del sóleo Pone
preso al
compar- E
Nervio timiento
•
músculo- post.
O: Vasos prof.
peroneos cutáneo
Posterior Cara ext. Cara int.
superficial

booksmedicos.org
 624 Tratado de Traumatología y. Ortopedia
-
anterior, suelen presentarse los casos con paresia
tanto de flexores como de extensores de tobillo y
dedos; y con dolores penosísimos a la distensión
en cualquiera de los dos sentidos.
El control cada hora del mapa hipoestésico y
de las mediciones circunferenciales del miembro
(a veces hay diferencias de hasta 8 cm), a falta
de medición de la presión de la celda, certifican
la progresión del cuadro, imponiendo la
fasciotomía. En atletas se han visto hemorragias
musculares por el esfuerzo, especialmente del
sóleo, aparte del edema habitual.
(E) Síndrome agudo de la celda del sóleo.
En tercio medio o bajo de pierna. Se ha
comprobado en personas que trabajan de pie
(dentistas, vigilantes, etc. con mayor uso del
sóleo) cuando agregan ejercitaciones físicas o
deportes.
(F) Síndrome crónico de la celda anterior
de la pierna baja. Aparece en la marcha para
desaparecer en el reposo. Casi nunca un
antecedente traumático. Debe diferenciarse de la
claudicación intermitente arteriopática y de los
dolores por hernia discal. Ha dado lugar a estudios
midiendo la presión en la celda: en reposo era
igual en enfermos y sanos; pero durante o
inmediatamente después del ejercicio era mayor
en los enfermos, sirviendo esta cifra elevada
como indicación operatoria.
(G) Síndrome crónico de la celda posterior
profunda ("shin splint syndrome"). "Shin"
significa canilla, parte palpable de la tibia. Común
en la mayoría de los corredores pedestres y aún
en aerobistas. El dolor es localizado, con marcada
hiperestesia, sobre borde posterointerno de tibia,
unión de tercios medio e inferior. La hiperestesia
es denunciada "como si llevara una placa adosada
allí". Al principio aparece este dolor al final de la
carrera, luego cada vez más pronto en su curso.
Con reposo desaparece en pocas semanas. Si se
hace crónico recidivante (y si la centellografia
descarta una fractura de marcha) se efectúa
incisión a lo largo del borde doloroso mencionado
y fasciotomía; parece razonable descomprimir de
paso la celda posterior superficial. Con la
operación se ha visto que el atleta se cura
definitivamente, por lo que se ha aventurado que
el cuadro resulta de una hipertrofia muscular que
al sumarse su mayor diámetro en el esfuerzo da
lugar a un volumen excesivo para caber en la celda
fascial correspondiente.
booksmedicos.org
Bibliografía síndromes compartimentales.
Conjunto del tema, Acta Orth Belgica 46 144,
1980 / En fractura expuesta, Clin Orth 160 175,
1981 / Complicando procedimiento de Hauser,
JBJS 61A 185, 1979 / En hemofilia, JBJS 53B
116, 1971 y 63A 1327, 1981 / Medición presión
celda mediante catéteres y estimulación eléctrica
JBJS 62A 286, 1980; en síndromes crónicos, 63A
1304, 1981 / Estudios con ultrasonido después
de ejercicio, Clin Orthop 167, 185, 1982 /
Síndromes en niños, RCO 66 493, 1980 /
Síndrome hipertensivo externo de tobillo
postraumatismos por inversión, JBJS 62A 834,
1980 / Libro de Mubank sobre síndromes
compartimentales y Volkmann MI. 1981.
Agregado: VOLKMANN DE MIEMBRO
INFERIOR
Aunque no constituye una verdadera
tunelopatía, lo consideramos aquí por sus
muchos puntos de contacto con los síndromes
compartimentales.
(1) Frecuencia. Dejando de lado muchas
formas leves que pasan inadvertidas, los
síndromes isquémicos en MI son menos
frecuentes que en MS, por tratarse aquí de adultos
con menos predisposición al espasmo arterial que
los niños. Por otra parte, en un sector arterial de
poca colateralidad, como es el comprendido entre
los anillos del tercer aductor y del sóleo, las
lesiones graves tienden más a la gangrena que al
síndrome isquémico.
(2) Etiopatogenia. Casi siempre por fracturas
del tercio distal del fémur, supracondíleas o en Y,
luxaciones de rodilla, fracturas de platillos tibiales,
fracturas diafisarias de tibia.
Su patogenia es a través de un espasmo arterial,
con interrupción del aporte nutricio durante un
plazo horario que no ha sido suficientemente
prolongado como para determinar una gangrena,
pero sí para acarrear necrosis muscular y el ulterior
reemplazo de ese tejido por fibrosis retráctil.
Es sabido que los nervios resisten isquemias
de 12 a 24 horas; y la piel, de 24 a 48; pero que
para músculos el plazo de 8 horas señala su
necrosis.
Generalmente los músculos que están más
involucrados en estas isquemias son los de la
celda posterior profunda (TP y flexores largos),
siendo también el más afectado el nervio TP,
en cuyo territorio tienden a desarrollarse

importantes alteraciones tróficas. Se ha visto que
cuanto más proximal la lesión, más graves resultan
estos trastornos tróficos de piel y faneras que son
posibles entre sus secuelas.
(3) Sintomatología del síndrome isquémico.
Es similar al del MS. También como allí, aunque
no es forzoso que así sea, los cuadros de isquemia
se presentan generalmente después de enyesado
el miembro. El síntoma fundamental es el dolor
de isquemia, continuo y desproporcionado al
alivio habitual de una lesión inmovilizada. Las
otras tres P también se dan, pero el pulso palpable
puede seguir estando presente. El edema, como
en MS, forma parte del cuadro (dolor intenso;
dedos fríos, pálidos o cianóticos, tumefactos e
insensibles). El pulso más habitualmente
comprometido es el retromaleolar interno, dado
que el daño se localiza generalmente en la celda
posterior profunda; pero con la reserva recién
expresada.
(4 ) Sintomatología de la secuela ("contrac-
tura isquémica de Volkmann"). Acotaremos, de
paso, que el primer caso descripto por este autor
era en MI. En su "tout complet" presenta pie
equino cavo, dedos en garra, piel seca brillante,
ulceraciones y mal perforante plantar (área del
nervio TP). Ver figura 9-7.
Son infrecuentes, pero posibles, las secuelas
imputables a la localización del proceso en las
otras tres celdas, o al compromiso simultáneo de
dos de ellas.
(5) Tratamiento del síndrome isquémico
agudo. Igual que en MS, debemos:
a) Retirar el escayolado.
b) Separar la arteria de la arista ósea, al mismo
tiempo elevando (tracción esquelética en Braun).
Como segundo tiempo, si no ha cedido el
cuadro:
c) Exploración de la arteria (posibilidades:
masaje, aplicaciones calientes, eliminación
adventicia, inyección de xylocaína, ligaduras,
creación de atajo, etc.).
d) Fasciotomía con la técnica vista en
Síndromes compartimentales (fig. 9-6).Cabría
considerar otros dos aspectos: venoclisis con cóctel
espasmosupresor y estabilización quirúrgica del
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 625
-
foco fracturario. Repetimos que la exploración
arterial no debe ser demorada más de 8 horas
desde la iniciación de la isquemia.
(6) Tratamiento de la secuela tardía (del
Volkmann). Debe esperarse que sea definitiva, no
menos de un año. Mientras tanto, fisioterapia,
yesos bivalvos de posición, etc. ¿Simpaticectomía
lumbar? ¿Calcitonina? ¿Otros medios utilizados
para la distrofia simpática refleja?
Llegada la etapa definitiva de la cirugía, se
efectuarán alargamientos del Aquiles (¿y
capsulotomías posteriores?) para el equino,
fasciotomías plantares y osteotomías para el cavo,
las operaciones habituales para los dedos en
garra. ¿Transplante de islotes sensitivos
vascularizados, Orth Clinics NA, p. 381, abril
1981?
Scaglietti, corno en el Volkmann de MS,
propone extirpar el bloque cicatricial y descender
las inserciones surales de TP y flexores largos.
Bibliografía Volkmann MI. Complicaciones
vasculonerviosas / Tratamiento secuelas (11 casos
de pie), RCO 67:617, 1981. / Perricone y Luppis
(bota de yeso con bisagra en tobillo, torniquete
contra equino), Chir Org Mov 66:355, 1981. / Clin
Orthop 162, 189, 1982. / Guerrini, SAOT 47:525.
1982.
3. AFECCIONES DE LOS
TUNELES TENDINOSOS
Por su frecuencia predominan en muñecas y
mano. Serán analizadas en Ortopedia por
regiones.
Fig. 9-7. CONTRACTURA
ISQUEMICA DE
VOLKMANN M.I.
Equino-caso
Dedos en garra
Trast. tróficos
Ulcera
 626 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

V - ESTATICAS Y POSTURALES
(Están mencionadas en "Contexto ortopédico")

VI - IDIOPATICAS - IATROGENAS
(X de contexto)

VII - TRAUMATICAS (Secuelas postraumáticas)

Al igual que para las demás etiologías de topedia por regiones, sección "Otras afecciones
"contexto ortopédico", las analizaremos en Or- ortopédicas".

VIII - OSTEOCONDRITIS DISECANTE

(ídem)

Bibliografía: De codo, tobillo y cadera, Clin
Orth 148, 245, 1980. / De hombro, Clin Orthop
173, 166, 1983. / De cadera, JBJS 62B:43, 1980
(puede ser secuela de Perthes, / De cóndilo
femoral interno, / De rótula, JBJS 59B: 58, 1977;
y Nieva Navarro, López Alonso, Barrueco
Izquierdo, ROTIB 26:28, 1982. /De platillo tibial
JBJS 64A:783, 1982. / De tobillo, Rev Rhum 34:
550, 1967, y JBJS 63A:1020, 1981. Ver 0.D. cada
región, buscando "guía" en el Indice de Materias.

booksmedicos.org

IX - OSTEOPATIAS
(O de ortopédico)
Consideramos que acerca de este tema
debemos suministrar al residente una información
limitada, sin intentar profundizar en él. Las
razones son las siguientes:
(1) Fuera de la enfermedad de Paget y de los
acondroplásicos, las osteopatías son infrecuentes.
Son mucho más raras que los tumores, las
afecciones seudotumorales y las malformaciones
congénitas, con los que a menudo se confunden.
Muchos ortopedistas de dilatada experiencia no
han pasado de ver en toda su vida un par de casos
de las menos raras.
(2) Su estudio entra más en el campo de los
clínicos especializados en estos padecimientos
que en el quehacer propio del ortopedista. El
interpretar , los dosajes de hormonas o minerales,
etc. está un poco al margen de nuestra tarea
habitual. En cambio, es más probable que nos
traigan el caso ya estudiado para que le
solucionemos una deformación por sobrecarga de
un hueso osteoporótico; o una fractura patológica,
aplicando un yeso, un enclavado intramedular,
injertos óseos o un reemplazo protésico masivo
(ENCF). Ver osteotomías a lo Sofield en
Campbell, otras osteotomías en huesos
incurvados.
Eso no obsta que cada uno de nosotros,
cuando se topa con una de esas raras entidades,
no se apresure a publicar el trabajo científico
correspondiente.
(3) El que quiera incursionar en osteopatías se
verá pronto abrumado por su enorme variedad.
Todos los días se describe un cuadro nuevo o una
forma atípica de los conocidos.
Efectuados estos reparos, entremos en tema.
1. CLASIFICACIÓN
(y resumen de las principales osteopatías)
Consideramos que la clasificación del doctor
C.A. Roca, nuestro maestro, es la que agrupa en
forma más didáctica y sencilla este grupo tan
heterogéneo de afecciones. En primer lugar,
separa las congénitas y/o hereditarias de las
adquiridas; estas últimas pueden ser idiopáticas
o sintomáticas.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 627
Las sintomáticas (de una afección conocida
con repercusión ósea) a su vez comprenden
cinco tipos: tóxicas, metabólicas, disvitamínicas,
endocrinas y otras. Las congénitas son
llamadas también "primitivas" y las adquiridas,
"secundarias".
A. OSTEOPATIAS PRIMITIVAS
(congénitas y/o hereditarias). De éstas
mencionaremos:
(1) Acondroplasia (fig. 9-80). Son los típicos
enanos de circo. El proceso es debido a que los
cartílagos de crecimiento de la base del cráneo y
de los miembros (de osificación endocondral)
presentan deficiencias en su proliferación y se
osifican prematuramente, con lo que termina
también prematuramente su crecimiento en
longitud. En cambio, los huesos de osificación
directa intramembranosa (de la calota craneana,
por ejemplo), se osifican normalmente. Se origina
así una deformación típica del cráneo en que el
aspecto general es semejante al de una
hidrocefalia. El cráneo, del tamaño de un sujeto
normal, con la frente prominente, contrasta con
la cara chica. El puente de la nariz está típicamente
hundido. El tamaño del tronco es casi normal,
mientras que los miembros son cortos. Las
manos chicas, de huesos cortos y gruesos
(braquifalangia), son "en tridente" (separación en
V entre dedos medios y anulares). Es afección
congénita y hereditaria.
Su aspecto tan característico ha llamado la
atención en todas las épocas. Es habitual recordar
la existencia de una escultura egipcia antigua
que recuerda una familia de estos enanos
acondroplásicos (foto en libro Del Sel).
Ver aspectos ortopédicos en JBJS 52A:1285,
1980. / Con giba, JBJS 63B:328, 1981;
trastornos del raquis en acondroplásicos y otros
enanos, JBJS 63A: 1412, 1981. / Alargamientos
MI. Clin Orthop 144 194, 1979. / Estudio
cartílago crecimiento, JBJS 63A 969, 1981. /
-
Acondroplasia e hipocondroplasia, JBJS 63A:
969, 1981. / Glúcidos y proteínas en su cartílago
JBJS 64A:39. 1982.
 618 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(2) Fragilidad ósea u osteogénesis imperfecta.
Hay tres tipos, que de mayor a menor gravedad
son: tipo fetal o prenatal de Vrolik (en que el niño
nace con múltiples fracturas y suele sobrevivir
poco); el tipo infantil de Lobstein (también con
múltiples fracturas); y el tipo del adolescente, con
pocas fracturas. Los dos últimos tipos tienden a
"normalizarse" con la edad, por lo que es
importante buscar que las reducciones de sus
fracturas sean perfectas, con vistas a su futuro
funcional.
La triada de Lobstein comprende: esclerótica
azul índigo, sordera por otoesclerosis y fracturas
múltiples. El proceso se debe a un defecto
primario de la capacidad funcional de los
osteoblastos, que no son capaces de generar
hueso normal. Ello se traduce en osteoporosis
generalizada, incurvaciones de los miembros por
sobrecarga y las frecuentes fracturas completas o
incompletas a que alude su nombre. En su aspecto
radiográfico más típico las epífisis y metáfisis
son normales, mientras que las diáfisis son finas
como un tallo de mimbre (huesos de mimbre). Ver
fig. 9-8L.
Calcitonina y osteosíntesis, Minerva Ortop
31:601, 1980. / Pantalones neumáticos en su
tratamiento, Acta Orth Scand.53:547, 1982. /
Simposio en Clin Orthop 159, 80, 1981. / 122
casos, JBJS 64B:36, 1982. / libro de Tachdjian. /
0.1. del tipo 4, JBJS 65B:35, 1983.
(3) Enfermedad de Morquio, descripta en
1929 por nuestro colega uruguayo de ese apellido
(cinco casos de los cuales cuatro en una misma
familia); el mismo ario también lo hizo Brailsford
con el nombre de condroosteodistrofia. Se
caracteriza por: nanismo, muñecas laxas y
elásticas y Rx típica de raquis (fig. 9-8C). En esa
Rx los espacios discales están agrandados, las
vértebras son chatas y con lengüetas anteriores;
sus contornos son irregulares y a menudo todas
las vértebras son distintas. Las deformaciónes
presentes en estos enanos, con cifosis, cuello
corto, etc. traducen las alteraciones
metafisoepifisarias eeneralizadas y simétricas
(maduración desordenada de los condroblastos).
Ver cadera en Campbell y Tachdjian. El proceso
no se reconoce al nacer sino a los pocos arios.
Del mismo grupo es la enfermedad de Hurler
(gargolismo), claramente vinculada a la
mucopolisacaridosis. Más exactamente, se
reconocen seis mucopolisacaridosis: (I) Hurler;
(II) Hunter; (III) Sanfilippo; (IV) Morquio; (V)
Scheie; (V1) Maroteuax-Lamy. Ver detalles en
booksmedicos.org
Tachdjian. En el Hospital Italiano de Buenos Aires
se dosan y estudian las mucopolisacaridosis.
(4) Exostosis múltiples. Enfermedad
hereditaria será comentada con el osteocondroma
(fig. 9-8D).
(5) Osteopetrosis (enfermedad marmórea o
de Albers-Schoenberg). Es hereditaría, pero
generalmente se manifiesta después del
nacimiento y progresa durante el crecimiento.
Hay densidad y grosor óseos aumentados, con
pérdida de la trabeculación a ese nivel. Es
afección simétrica que puede ser más o menos
generalizada. La esclerosis deja a veces zonas
claras intermedias; tal es lo que sucede en
vértebras, donde esa zona clara intermedia ha
dado lugar a la comparación con el bombón
marroc (fig. 9-8A).
La gran esclerosis determina anemia por
reducir el tenitorio de médula ósea funcionante;
y trastornos compresivos en orificios craneales.
(6) Disostosis cleidocraneana (de cleido,
clavícula). Las alteraciones óseas craneanas se
asocian con una ausencia mayor o menor de la
clavícula, intemimpida en su continuidad, lo que
permite que estos enfermos a veces puedan juntar
ambos hombros por delante.
(7) Aracnodactilia (síndrome de Marfan).
Este síndrome reúne aracnodactilia, subluxación
del cristalino y anomalías cardiovasculares (la
causa más común de muerte es el aneurisma
disecante de aorta). Interesa puntualizar que entre
los signos inconstantes están las escoliosis y las
articulaciones laxas.
La escoliosis (fig. 9-8B) se presenta en la mitad
de estos enfermos; por lo tanto, ante un niño alto
y de dedos muy largos con escoliosis, buscar el
resto del síndrome. Es la única escoliosis que da
lumbago durante el crecimiento. Las curvas
semejan las idiopáticas.
La aracnodactilia alude al alargamiento con
adelgazamiento de los huesos del miembro,
fenómeno más marcado de proximal a distal.
Llama la atención que es un chico largo al nacer
y será alto toda su sobrevida.
(8) Enfermedad de Apert (acrocefalosin-
dactilia). Se asocian las deformaciones craneanas
con la sindactilia de manos y pies. Mnemotecnia:
no tendrán dedos libres, pero sí impresiones
digitales en la calota craneana (fie. 9-8E). Ver

Clin Orthcip 157, 113, 1981. Fotos y Rx en
Tachdjian.
(9) Melorreostosis. Hay varios tipos (Leri,
Putti, etc.). Debe su nombre a que hay
condensaciones localizadas que semejan las
estrías de miel derramada o la imagen que se
agrega a los costados de las velas al derretirse
éstas. Más habitualmente está localizada a un solo
miembro, con dolores intensos y limitación de la
movilidad activa (fig. 9-8N).
(10) Osteopoiquilia. Curiosidad radiológica,
son islotes óseos condensados en la estructura
del hueso (huesos moteados) (fig. 9-8F). Ver
ROTIB 26:447, 1982. / Con estenosis conducto
raquídeo, Clin Orth 166:89, 1982.
(11) Osteopatía estriada (Verhoeve). Aquí
son estriaciones en el eje mayor de los huesos
largos o en pelvis (fig. 9-8M). Ver Tachdjian.
B. OSTEOPATIAS SECUNDARIAS
(adquiridas). A su vez, pueden ser
idiopáticas o sintomáticas.
Entre las idiopáticas mencionemos la displasia
fibrosa y la enfermedad de Paget que estudiaremos
aparte; y la enfermedad de 011ier, que veremos
en el tema Condromas.
Las sintomáticas pueden ser: tóxicas,
metabólicas, disvitamínicas, endocrinas y otras.
(1) Tóxicas. Recordemos la fluorósica y la
fosfórica, ambas condensantes. Libro Edeiken,
pág. 1139.
La fluorósica es endémica en algunas zonas
de nuestro país y puede obligar a biopsiar hueso
para descartar otras osteopatías condensantes; se
dosa su contenido en flúor. La imagen más típica
de la sobredosis de fósforo se dibuja como líneas
transversales, que quedan en el hueso de los
actuales componentes de la generación de los 80
años, ya que en su niñez era costumbre tonificar
con aceite de hígado de bacalao, fósforo y arsénico
(fig. 9-8Ñ).
(2) Metabólicas. Ya nos ocuparemos por
separado de la histiocitosis X. Niemann Pick en
Aegerter.
La enfermedad de Gaucher (por cerebrósidos)
puede determinar necrosis asépticas idiopáticas de
cabeza femoral; y el fémur en "matraz de
Erlenmeyer". Ver JBJS 62A: 591 y 602, 1981
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 629
-
(reemplazo total cadera). / Histología Clin Orth
166:233, 1982. / Es casi exclusiva de la raza judía.
/ Ver Rx en Aegerter, pág. 221.
La ocronosis (alcaptonuria) resulta de un
error metabólico en la transformación de los
aminoácidos fenilalanina y piroxina; el
catabolismo se detiene en la etapa de ácido
homogentísico, que es excretado con la orina.
Después de los 40 años se pigmentan y calcifican
los tejidos cartilaginosos y fibrosos. Esta
alteración del disco intervertebral trae rigidez en
la movilidad del raquis (fig. 9-8P) no siempre
dolores. En las articulaciones la diferenciación
con la artrosis se efectúa fundamentalmente por
las calcificaciones periarticulares.
(3) Disvitamínicas. En el escorbuto se
presentan en el esqueleto hemorragias
subperiósticas en metáfisis y diáfisis; y
hemartrosis. El enfermo aqueja gran dolor
espontáneo y palpatorio sobre sus diáfisis
femorales y tibiales engrosadas por hemorragias,
lo que puede hacer pensaren osteomielitis. El gran
dolor sobre las articulaciones tumefactas puede
simular artritis supurada. La inmovilidad antálgica
ha sido llamada "seudoparálisis" y puede obligar
al diagnóstico diferencial con poliomielitis. Era
frecuente en los navegantes de otras épocas; su
primera descripción data de la cruzada de San
Luis.
En el niño de 4 a 18 meses de edad la carencia
de vitamina C se denomina enfermedad de
Moeller-Barlow y se caracteriza por: (a)
osteoporosis generalizada; (b) densa línea
metafísaria (zona de demolición); (c) epífisis de
contornos netos, como trazados por lapicero
centro vacío; (d) calcificación periférica de las
hemorragias subperiósticas, dando imagen
"inflada"a ambos lados de la diáfisis; (e)
desprendimiento epifisario (epifisiólisis). Ver fig.
9-81 y libro Tachdjian. / Clin Orthop 153, 166,
1980.
El raquitismo era un gran problema el siglo
pasado (y lo sigue siendo en áreas muy pobres
del orbe actual). Es una hipovitaminosis D. Por
falla en el aporte de calcio el hueso no se
mineraliza, quedando parte del mismo en estado
osteoide.
Lo osteoide es blando y deformable; de allí
la aparición de alteraciones por sobrecarga:
cifosis, escoliosis, coxa vara, genu valgum, etc.
Reflexiónese que en el Recklinghausen también
está presente el hueso al estado osteoide; pero la
génesis es una desmineralización hormonal.
 630 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 9-8. POPURRI DE OSTEOPATIAS (tener Tachdjian I a mano)

OSTEOPETROSIS Talla 190 cm MORQUIO Ehrenfried
Neuralgias 13 años
Nanismo

Vértebra con imagen

de bombón "marroc" 1

Adams Vértebras
lumbares
Muñecas OSTE0-
laxas 1EXOSTOSIS MULT.ITIQUILIA

Epifisis Pelvis trirradiada MILKMAN

,
Descalcificación
1

Osteoporosis,
nanismo,
10 años Looser
afección

MOELLER
urológica

Osteoporosis
RAQUITISMO I Ramas
RENAL Pubianas
LOSTEOMALACIA

Huesos de mimbre r- M N
i -....„,,............,--.....---.—

Tibia
----•"-**-----.
......--. Tibia
Osteoporosis
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
L OSTEOPATIA STRIATA
1 MELORREOSTOSIS
LOBSTEIN 74 años
1 R HEMOFILIA
Sordera II I
Esclerótica I 5 FOSFORO
azul-índigo Fracturas (de chico lo tomaba)
Artropatía de
ACONDROPLASIA OCRONOSIS rodilla
o P
Crece Discos
más calcificados o
desaparecidos
E uI
Cara
crece
menos (igual que en Nicotra)
°O*
oz —

Tronco ec
eo
normal Pinzamiento.
Esclerosis. o -o Hematoma
Calcif. menisco muscular en
Miembros celda proas
Calcif. periarticulares
cortos OSTEOARTROPATIA
HIPERTROFIANTE
NEUMICA

Es de sobra conocido por pediatría. metáfisis, la tumefacción costal en forma de

Recordemos la deformación en cáliz de la figura
9-8H en el raquitismo florido, originado por la
osificación irregular por carencia de vitamina D
y falla en el aporte de calcio. Recordemos en el
niño la craneotabes, el ensanchamiento de las
rosario, las deformaciones torácicas, las
deformaciones por sobrecarga recién mencionadas
y las fracturas completas e incompletas. La
osteomalacia es de la misma génesis pero en el
adulto (fig. 9-8J).

booksmedicos.org

En ella son bien manifiestas esas deformaciones
por sobrecarga, siendo muy típica la "pelvis
trirradiada" o en trébol (fig. 9-8J).
Ver Osteomalacia y fractura cuello fémur, Acta
Orthop Scand 53: 255, 1982 / Fract subtro-
cantéreas en osteomalacia, JBJS Internat Orth 3:
257, 1980. / Rev Rhum 47:523, 1980.
El síndrome de Milkman se caracteriza por
múltiples y simétricas "zonas de Looser",
llamadas por este último autor "seudofracturas".
Semejan fracturas transversales, cuyo trazo puede
llegar a un ancho de 1 cm. Clínicamente suele
predominar la lumbalgia y el debilitamiento
general.
En realidad, no se trata de una entidad aparte
sino de un cuadro radiológico que es expresión
de afecciones con deficiencia de calcio. Su
etiología más frecuente es la osteomalacia. Pero
también se ve en osteopatías por hambre,
enfermedad celíaca, esteatorreas y aun raquitismo
grave. Las zonas de seudofractura (las de ramas
pubianas son bastante típicas del proceso) curan
con el tratamiento de la etiología en juego. Ver
fig. 9-8K.
La hipervitaminosis A y D es tratada en
Tachdjian.
(4) Endocrinas. Sin duda que el cuadro más
típico es el resultante del hiperparatiroidismo
primario (enfermedad de Von Recklinghausen).
Es rara, pero constituye tema decisivo de examen
en las cátedras por su valor académico. Este es el
Von Recklinghausen de origen endocrino. Lo
consideraremos en capítulo aparte.
En el gigantismo y acromegalia (antes y
después del fin del crecimiento) se presenta
crecimiento óseo generalizado en el gigantismo;
y en la acromegalia localizado a huesos de cráneo,
manos y pies. Ver nanismo hipofisario, en Tachd.
Entrarían aquí también las osteoporosis
menopáusicas y las causadas por exceso de
corticoides. Dicho en forma muy general, la
osteoporosis presenil o senil que se ve en la
práctica de la especialidad sobreviene en más del
90 por ciento en mujeres y afecta preferentemente
raquis, cuello de fémur y extremidad inferior
de radio, dando lugar a fracturas de esas
localizaciones.
De las osteoporosis por uso prolongado de
corticoides recordemos dos aspectos: (a) si se luxa
el hombro, la facilidad de que el residente la
convierta en fractura-luxación de poner en práctica
la maniobra de Hipócrates; (b) la posibilidad de
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 631
presentar necrosis asépticas epifisarias (ver la
idiopática de cabeza femoral).
(5) Otras. Recordemos aquí al raquitismo
renal vinculado a enfermedades renales crónicas
con repercusión en el metabolismo del calcio.
Se presenta con formas leves y graves. Las
leves, con sólo deformación de las metáfisis,
deformación semejante a la raquítica. En las
formas graves hay: (a) osteoporosis generalizada;
(b) alteraciones metafisarias y diafisarias; (c)
osteoporosis con deformaciones por sobrecarga
(genu valgum, coxa vara, etc.); (d) alteraciones
del cráneo; (e) epifisiólisis (desprendimientos
epifisarios); (f) nanismo. Ver Campbell. /
Raquitismo y osteomalacia hipofosfatémicos
vitamina D resistentes, JBJS 62A:1130, 1980;
Clin Orth 160:78, 1981 y 162:4, 1982; ver cuadro
libro Del Sel. I Epifisiólisis, JBJS 62B:18, 1980.
Complicaciones esqueléticas en los
transplantados de riñón, Acta Orth Scand 52:279,
1981; sus fracturas espontáneas, Clin Orthop 162,
195, 1982; sus necrosis asépticas en pág. 149. /
Osteodistrofia del hemodialisado, tratamiento,
Rev. Rhum 48:535, 1981,
La enfermedad de Pierre Marie Bamberger
-
(osteopatía hipertrofiante néumica) es consecutiva
a diversos padecimientos, en especial a afecciones
pulmonares crónicas (supuraciones, cáncer) y a
cardiopatías congénitas. Se presenta con un
cuadro caracterizado por: (a) agrandamiento de
la falange ungueal de los dedos, con uñas en
vidrio de reloj y cianosis; (b) agrandamiento
óseo de los segmentos finales (metatarsianos y
metacarpianos, radio-cúbito, tibia-peroné); (c)
episodios álgicos con tumefacción, dolor y rigidez
(fig. 9-8Q).
Hemopatías. Las que más presentan
repercusión esquelética son: Fanconi, Cooley, a
células falciformes, leucemias, linfosarcomas,
Hodgkin. Buscar en Indice de materias bajo esos
nombres.
Hemofilia. En lo referente a nuestra
especialidad nos interesa recordar especialmente:
(1) las hemartrosis; (2) los hematomas
intramusculares; (3) los seudoquistes óseos
(raros).
(1) Las hemartrosis espontáneas o por
pequeños traumas afectan más que todo la rodilla,
en forma de derrames a repetición, que van
determinando hipertrofia sinovial, fibrosis y
destrucciones condrales (al principio fuera de las
 631 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
áreas de apoyo) que acárrean artrosis precoces.
El derrame sanguíneo no coagula y los depósitos
de hemosiderina corroen los cartílagos (fig. 9-8R).
El tratamiento de la hemartrosis consiste
preferiblemente en 20 días de yeso, contracciones
isométricas de cuádriceps y rehabilitación del
músculo apenas sea posible.
(2) Los hematomas intramusculares suelen
ser voluminosos y determinan compresiones
diversas, obligando a veces a su apertura
quirúrgica bajo la protección de los preparados
antihemofílicos de que ahora disponemos. Nos
hemos ocupado ya de los hematomas del
psoasilíaco (fig. 9-8).
(3) Para seudoquistes óseos hemofílicos, ver
Schajowicz, Kleimans y Gallardo, SAOT 40:456,
1975..
Este tema está muy bien tratado en muchos
sitios. Pero lo más importante es conocer los
centros a donde pueden enviarse esta clase de
enfermos para su orientación terapéutíca. El más
adecuado es la sección Hemofilia de la Academia
Nacional de Medicina, Pacheco de Melo y
Coronel Díaz, Buenos Aires.
Bibliografía hemofilia. Por hematoma terapia
anticoagulante, Rev Rhum 48: 403, 1981;
compresión aguda compartimiento anterior
antebrazo, JBJS 63A 1327, 1981. / Artroplastia
total de rodilla, JBJS 63A 695, 1981. / Anatomía
patológica de la artropatía hemofílica, JBJS 63B
601 1981. / Indicaciones tratamiento quirúrgico
en artropatía hemofílica, RCO 67 107, 1981 cb.
DINAMICA DEL TEJIDO OSE° NORMAL
El hueso norrnal está constituido por sustancia
ósea propiamente dicha y células en ella
contenidas (osteoblastos, osteocitos y osteo-
clastos).
La sustancia ósea propiamente dicha está a
su vez constituida por dos partes: la orgánica y la
inorgánica. La orgánica se compone de fibrillas
conjuntivas reunidas por sustancia cementante en
que predominan los polisacáridos y muco-
proteínas.
La parte inorgánica contiene calcio y fósforo,
en especial sales muy cristalinas de fosfato y
carbonato de calcio, que son las más propensas a
movilizarse en los procesos metabólicos del
hueso.
Se llama sustancia osteoide a la sustancia
ósea propiamente dicha no mineralizada; es
transparente a los rayos X. Para la formación de
booksmedicos.org
la trama proteica (sustancia ósea antedicha) es
obvio que se requiere el aporte de proteínas
("osteoporosis por hambre").
Osteoblasto significa célula que forma hueso.
A los efectos de la interpretación de las
osteopatías interesa recalcar que para su función
se requiere aporte de vitamina C. La actividad
del osteoblasto se expresa al laboratorio por un
aumento de las fosfatasas alcalinas. Cuando el
osteoblasto ha concluido su misión de formar
hueso, se encierra en él como célula madura
(osteocito). La constante remodelación del tejido
óseo es una característica vital, con aposición
previa reabsorción de sectores; en esta última
función actúa el osteoclasto.
Normalmente existen dos formas de osificac ión:
la directa intramembranosa, como ocurre en la
calota craneana; y la indirecta endocondral, en
que se pasa por un período cartilaginoso en esa
evolución, como ocurre en la gran mayoría de los
huesos. Repasar el tema en los libros de histología,
anatomía patológica, etc.
2. ENFERMEDAD DE PAGET
(Osteítis deformante)
Es un proceso consistente en la sustitución
del hueso normal por otro de inferior
calidad. Hay una reabsorción ósea y luego una
reconstrucción sobre un molde mayor y más tosco.
La reabsorción y aposición son exageradas,
desordenadas y anárquicas.
El hueso neoformado se caracteriza por
cuatro hechos: ser más voluminoso, deformable,
más frágil (fracturas) y propenso a la
degeneración maligna. No se conoce la causa;
se ha hablado de factores circulatorios por
observarse el desarrollo de múltiples fístulas
arteriovenosas entre los vasos de pequeño y
mediano calibres (teoría de los "shunts"). Esta
situación del aparato circulatorio con el tiempo
determina insuficiencia cardíaca. También ello
explica un cierto aumento de calor local sobre las
deformaciones. Se advierte la enfermedad
generalmente en la madurez (después de los 40
años) y progresa muy lentamente tomando luan
parte del esqueleto; algunos la consideran una
"osteopatía senil".
Es bastante frecuente (3 por ciento de la
población de más de 40 años). Generalmente sus
formas monostóticas o leves pasan inadvertidas.
Anatomopatológicamente, la delicada
estructura ósea normal da lugar a una trabecu-
lación irregular, gruesa y grosera.

El hueso trabecular es reconstruido
atropelladamente por hueso reticular, que con
frecuencia permanece largo tiempo desprovisto
de calcio. Al microscopio lo más típico es la
"estructura en mosaico", por alternar zonas de
reabsorción con zonas de aposición. También hay
grandes espacios venosos.
Clínicamente se presentan los signos
derivados de las características ya enumeradas
del hueso neoformado: voluminoso, más blando,
más frágil y propenso a la degeneración maligna.
Lo de voluminoso es muy típico en cráneo, ya
que los enfermos tienen que comprar todos los
años un sombrero más grande, al crecer la
circunferencia craneana; así ocurría con el primer
caso descripto por Paget. La tibia se caracteriza
por sus incurvaciones, generalmente en
antecurvatum y varo, expresión de un
alargamiento y ensanchamiento del hueso, que se
deforma (fig. 9-9).
Las fracturas patológicas son más
frecuentemente subtrocantéreas o de tibia,
generalmente transversales, pudiendo ser
incompletas en "rotura de banana". El primer
hueso que es afectado es la pelvis, cuya radiografía
puede permitir comprobar algún caso que se inicia.
La malignización tiene lugar en un 2-3 por ciento,
tomando en cuenta hasta los casos leves de la
osteopatía; en un 10 por ciento de las formas
extensas. Cuando en un enfermo maduro o
anciano aparece un proceso dudoso que al
microscopio se diagnostica osteosarcoma:
- o es consecutivo a un Paget;
- o es un osteosarcoma postirradiación de una
lesión más benigna;
- o es la forma osteolítica de osteosarcoma;
- o es complicación de displasia fibrosa.
El sarcoma de Paget es de citología muy
polimorfa, predominando las áreas que lo
calificarían como fibrosarcoma o sarcoma
osteogénico, pero habiendo zonas o casos que
permitirían hablar de tumor de células gigantes,
condrosarcoma, o aún tumor de estirpe mieloide
El dolor en este proceso es muy frecuente y
en algunos casos muy intenso y rebelde. Al
alcanzar la senectud el aspecto del enfermo suele
ser antropoideo.
Al laboratorio lo más importante es el
aumento de la fosfatasa alcalina, que puede
llegar a las 100 unidades, siendo lo normal hasta
4 U Bodansky. Este dosaje es además importante
porque los grandes aumentos van ligados a
procesos pagéticos más generalizados de
peor pronóstico y de más posibilidades de
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 633
-
malignización. Las cifras de fosfatasas pueden ser
normales en períodos de poca actividad del
proceso.
Hay otro aspecto de las fosfatasas que
conviene recalcar. Tanto en vértebras como en
pelvis la imagen osteoblástica en la Rx debe hacer
sospechar Paget o metástasis de cáncer de
próstata. Ayuda para el diagnóstico diferencial
el hecho de que en el Paget se asocia a menudo
la desaparición de la interlínea sacroilíaca,
primera manifestación radiológica del proceso;
por otra parte, es típica la protrusión del fondo
del cotilo (7) y la condensación de la línea
iliopectínea en forma de una línea de densidad
muy aumentada. En el carcinoma prostático están
aumentadas las fosfatasas ácidas, no las alcalinas
como en el Paget.
Radiológicamente, en huesos largos es muy
típica la imagen fasciculada reticular de las
trabéculas (fig. 9-9). En el cráneo suelen alternar
zonas de osteoporosis, zonas de condensación
amplias e islotes de condensación en medio de
tejido osteoporótico ("pastillas de menta"). El
engrosamiento óseo es por tejido osteoide que se
forma entre la lámina externa y el periostio,
aumentando el diámetro craneal y dándole el
aspecto algodonoso, borroso o "en copos" al
cráneo.
A veces se presenta una gran zona de
"osteoporosis circunscripta occipital" (Schueller)
bien delimitada del hueso vecino. Cualquiera de
estos aspectos puede presentarse aisladamente en
cualquier hueso, habiendo formas monostóticas
y poliostóticas.
En la Rx de pelvis interesa señalar tres
aspectos: (1) suele ser el primer hueso tomado;
la desaparición de la interlínea sacroilíaca suele
ser precoz; (2) es frecuente la protrusión del fondo
del cotilo; (3) se ha dado mucho valor al "brim
sign" ("brim", reborde) determinado por la
esclerosis de la línea innominada (7' de fig. 9-9)
que por su constancia se constituye en un signo
diferencial importante respecto a las metástasis
de próstata.
Diagnóstico. El conjunto de la radiología,
clínica y laboratorio suele bastar para el
diagnóstico. En los casos dudosos, se impone la
biopsia .
Diagnóstico diferencial. En la generalidad de
los casos el aspecto radiológico es inconfundible.
En formas monostóticas puede pensarse en una
osteomielitis.
En pelvis y columna lumbar lo que más se le
parece son las imágenes de lesiones metastáticas
 634 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-9. ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEITIS DEFORMANTE)
Contornos
imprecisos
Rx CRANEO
4.
1. Contorno irregular, algodonado,
5.
. aumenta diámetros.
6.
2. Zona condensada.
3. Condensación en "pastillas de
7.
menta".
8.
4. Zona rarefacta occipital.
9.
por neo de próstata, que dan sombras condensantes
(pero hay fosfatasa ácida aumentada).
Tratamiento. Puede ser el general del proceso
o el de sus manifestaciones. Contra el Paget se
están ensayando drogas, atribuyéndose éxito a la
calcitonina salmónica y los difosfonatos. No hay
una terapéutica especial para el dolor.
Las grandes deformaciones pueden tratarse en
los miembros por osteotomías y fijación interna;
tanto las osteotomías como las fracturas suelen
consolidar en plazos normales, pero no siempre.
En algunos casos se justifican reemplazos
protésicos con ENCF, en especial el reemplazo
del fémur proximal ante fracturas patológicas y
cadera afectada. Las ENCF están aún más
indicadas por el factor edad avanzada.
Agregado: Calcitonina.
Se trata de una hormona polipeptídica de 32
aminoácidos. Tiene una marcada acción
hipocalcemiante, debida al freno de la reabsorción
ósea por inhibición de la actividad de los
osteoclastos.
Dentro de los diversos animales de que se
extrae, resulta la más práctica la calcitonina
salmónica, que se administra en forma de ampollas
de 1 cm' con 100 U.I. o por pulverización nasal.
Durante el tratamiento se controlan
especialmente la calcemia, fosfatemia, fosfatasa
alcalina, calciuria e hidroxiprolinuria. La
oxiprolina es un aminoácido cid colágeno,
booksmedicos.org
Fracturas
corticales
gruesas
esclerosas
Interlínea sacroilíaca desaparecida. RX TIBIA
Vértebra con recuadro remarcado. 5. Vaina de sable.
Protrusión del acetábulo de línea neta 6. Fracturas
condensada. 7'. "Brim" innominado. incompletas y en
Cosa vara. Deformación en cayado. "rotura de banana"
Trabéculas fasciculadas y reticuladas. 7. Sector inferior
Degeneración maligna. normal.
constituyendo el 13 por ciento del mismo; la
degradación del colágeno libera la hidroxiprolina,
que se excreta por orina.
Acción de la calcitonina sobre la enfermedad
de Paget. Es sabido que en la misma se asocian los
fenómenos de osteoporosis y los osteoblásticos.
La fase osteolítica se traduce por balance cálcico
negativo y la osteoblástica por positivo. Así como
la fase osteoblástica se produce con aumento
de las fosfatasas alcalinas, la osteolítica
(degradación de la matriz orgánica ósea) se
traduce en el aumento de la excreción urinaria
de hidroxiprolina.
Hasta hace 10 años no había terapéutica
efectiva para frenar el avance de la enfermedad.
Parece ser que su acción inhibidora sobre la
reabsorción ósea y reguladora del recambio óseo
("turnover") convierten a la calcitonina en el
medicamento de elección. Parece actuar además
sobre la hipervascularización y sobre los dolores.
Como esquema terapéutico, la dosis diaria
aconsejada es de 50 a 200 U.I. por vía
intramuscular durante seis meses por lo menos.
Algunos administran la misma dosis, pero día
por medio, cuando observan mejoría clínico-
radiográfica. La misma se traduce por
desaparición de las cefaleas y de los dolores y
por la mejoría de las imágenes radiográficas. Los
principales controles del recambio óseo durante
esta terapéutica son el dosaje de fosfatasas
alcalinas y de la hidroxiprolinuria.

Pero el índice principal del resultado es la
imagen radiográfica.
Otras aplicaciones de la calcitonina. En la
osteoporosis se utiliza asociada al calcio y a los
anabólicos. En la algodistrofia tipo Sudeck se
aconseja admínístrar 100 U.I. diarias durante 15
días y de acuerdo a resultado repetir otra serie.
También se la ensaya en las metástasis óseas dada
su acción antiosteoplástica, hipocalcemiante y
antálgica.
Calcitonina_en Paget, osteoporosis, Sudeck y
Sudeck migrante, Lancet 475, 1982. / Simposio
Internacional Calcitonina, Bs. As., Nov. 1983
(folleto casa Sandoz, 140 págs.).
Bibliografía Paget. Paget de columna con
complicación neurológica, JBJS 63B 495, 1981.
/Schajowicz, "Blumenfeld, Santini Araujo,
Berenstein, Patología del Paget sarcoma, CAOT,
705, 1979; SAOT 45 24, 1980; JBJS 65B:299,
1983. / Fracturas de fémur, JBJS 62B:12, 1980. /
Mano pagética, Clin Orthop 143, 168, 1979. /Rx
Paget, Orth Clin NA, pág. 3, enero 1983.
3. ENFERMEDAD DE
VON RECKLINGHAUSEN
(por hiperparatiroidismo)
Son sinónimos: osteosis paratiroides (Lelié-
vre), osteítis fibroquística generalizada, etc. Es
un proceso muy poco frecuente. Ver su resumen
en figura 9-10.
Constituye la manifestación ósea de un
hiperparatiroidismo primario.
Sólo un tercio de estos hiperparatiroidismos
trae repercusión ósea. La causa es casi siempre
un adenoma de esa glándula, rara vez un
adenocarcinoma. La hormona paratiroides, con un
concepto práctico, segregada en exceso actuaría
de dos maneras: (1) reabsorción, por estimulación
osteoclástica, del hueso; (2) disminución del
umbral renal •a la excreción del fósforo. La
reabsorción exagerada se traduce por una
desmineralización ósea (a la Rx osteoporosis).
El calcio es movilizado y pasa a la sangre
(hipercalcemia). Lo mismo ocurre con el fósforo,
pero, como su umbral renal está disminuido, hay
hipofosfatemia. Recordemos que lo normal es
10 mg de calcio por ciento y 4 mg de fósforo por
ciento. El exceso de calcio tiene también otras
repercusiones, entre las cuales señalaremos la
postración del enfermo y los acúmulos en el
aparato urinario, determinando litiasis renal. Esto
último se traduce por hematuria, cólicos, etc.,
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 635
determinando a la larga una insuficiencia renal
que ensombrece el pronóstico aun en los casos
operados del adenoma.
A nivel del esqueleto la descalcificación es
generalizada. Hay fibrosis medular. Se originan
además quistes y tumores pardos en el esqueleto,
difíciles de diferenciar entre sí por la Rx.
Los quistes óseos se producirían por
hemorragias con reabsorción trabecular local. Los
tumores pardos, a veces palpables, son la
expresión de la proliferación de los osteoclastos;
pero se diferencian de los verdaderos tumores
de células gigantes porque se localizan en
metáfisis y diáfisis. Ya veremos que el TCG toma
las epífisis y que al microscopio el aspecto, tamaño
y distribución de dichas células son diferentes.
Al desmineralizarse el hueso, retrograda a la
etapa de hueso osteoideo deformable y más
frágil; de allí la presencia de deformaciones y
fracturas (fig. 9-10). Las deformaciones por
sobrecarga son las mismas que en las demás
malacias óseas; coxa vara, genu valgum o varum;
en casos más graves platibasia de cráneo, cifosis
o escoliosis, pelvis trirradiada, etc. Las fracturas
pueden complicar el cuadro y suelen determinar
grandes acortamientos. Hay además falta de
lámina dura en los dientes en ausencia de
paradentosis, espacio Q-T acortado en el
electrocardiograma, hipotonía muscular, etc. Rx
cráneo: imagen de vidrio molido.
El diagnóstico surge de la asociación del
cuadro esquelético con los hallazgos de
laboratorio. Al microscopio: zonas de activa
reabsorción y aposición, abundancia de células
gigantes.
Fig. 9-10.
ENFERMEDAD DE
RECKLINGHAUSEN
Desmineralización total
del esqueleto por hiper-
paratiroidismo. Hueso
osteoide sufre
deformaciones y
fracturas. Son típicas
las imágenes quísticas
y tumores pardos
Alteraciones dentarias y del ECG
Marcada osteoporosis generalizada
Ca (+) P (-) (sangre)
Ca (+) (orina) (¿litiasis?)
 636 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
Para detalles radiológicos, véase Comolli,
Fromm, Schachter y Marrone (SAOT 23 56,
1958).
El tratamientocausal consiste en la extirpación
del tumor paratiroideo.
Cuando mejora, después de unos seis
meses de operado, puede convenir tratar las
deformaciones residuales. Ya hemos mencionado
que la complicación renal ensombrece el
pronóstico. Hiperparatiroidismo y enfermedad
-ulcerosa, Rev Rhum 49:473, 1982. / ROTIB 24
179, 1980. / Operaciones a raíz de 7 fracturas
patológicas y 4 roturas tendinosas, Acta Orth
Belgica 48:885, 1982.
Hiperparatiroidismo secundario. Hay
alrededor de una docena de afecciones que
determinan insuficiencia renal, influyendo sobre
el metabolismo del calcio y del fósforo y
determinando un hiperparatiroidismo secundario.
La rarefacción ósea generalizada, coexistente con
quistes y tumores pardos, constituye una
manifestación esquelética tanto del hiperpara-
tiroidismo primario como del secundario, no
presentándose esta asociación en otras
osteopatías que descalcifican el esqueleto. El
aspecto histológico de estos casos, de acuerdo
a su etiología, puede ser semejante al del
Recklinghausen o al de la osteomalacia. Hay
hipofosforemia en las afecciones tubulares
renales; e hiperfosfatemia en las glomenilares.
Bibliografía hiperparat. secundario:
Trasplante renal, complicación esquelética, Acta
Orth Scand supl 190, vol. 52, 1981. / Roturas
tendón cuadricipital en insuficiencia renal
crónica, Acta Orth Belgica 46, 44, 1980.
NEUROFIBROMATOSIS RECKLING-
HAUSEN. La citamos aquí para evitar
.confusiones por el apellido. Es una afección
hereditario-familiar que lleva a un desarrollo
anormal del tejido nervioso, lo que afecta en
especial a los nervios periféricos. Lo típico es:
(1) Manchas de la piel color pardo, "café con
leche".
(2) Neurofibromas palpables a lo largo de los
nervios y también en la piel (terminaciones
nerviosas con tumor).
A veces en los primeros años de vida hay sólo
manchas y los tumores aparecen después.
(3) Lesiones esqueléticas (no siempre
explicables) muy variables y proteiformes. De
ellas,
booksmedicos.org
- las más comunes son: (a) erosiones
corticales por compresión tumoral; (b) quistes
óseos (tumores nacidos en medular);
- las más interesantes son: (c)escoliosis dorsal
(torácica) de tres tipos, uno de ellos muy grave;
(d)incurvación tibial (o también del peroné)con
seudoartrosis;
- puede haber además, más raramente: (e)
anomalías de longitud de huesos de miembros
(largos o cortos); (f) ausencias completas o
parciales de huesos de los miembros (por lo tanto,
hay aplasias, hipoplasias e hiperplasias); (g)
gracilidad localizada o generalizada de los huesos;
(h) deformaciones locales: luxación de cadera,
espina bífida, pie zambo, etc.; (i) deformación de
la arquitectura de algún hueso (conjunto en libro
tumores Jaffe).Véase: ROTIB 24:179, 1980. /
medicación preoperatoria (hidroxicolecalciferol),
Cirugía Española 34:43, 1980 PLT. / Cl in Orthop
162 255, 1982. / Cirugía, Acta Orth Belgica
48:885, 1982. / Niños, Instr Course, 56, 1981.
4. DISPLASIA FIBROSA
Dicho en forma general, la displasia fíbrosa
puede ser monostótica (toma parte de un hueso)
en cuyo caso el diagnóstico se hace por anatomía
patológica; o poliostótica (afecta varios huesos).
Ver figura 9-11. Se estaciona al completarse el
crecimiento. Su presencia es diagnosticada a muy
diferentes edades de la niñez y adolescencia, de
acuerdo a la localización y extensión de las
lesiones en cada caso. No es hereditaria.
Anatomía patológica. Se trata de un trastomo
básico del mesénquima osteoformador específico,
del que resulta un reemplazo del tejido óseo por
una proliferación de tejido fibroso (fibro-óseo);
de allí el nombre. La cortical queda muy
adelgazada y es rechazada por el tejido
neoformado (engrosamiento óseo). En ciertas
zonas el tejido conjuntivo, con predominio de
fibroblastos, está dando lugar por metaplasia a
trabéculas osteoides. En otras zonas el tejido
conjuntivo presenta predominio de fibras
colágenas; entre ellas puede producirse una
degeneración edematosa o hemorragia y dar lugar
a quistes, en general pequeños. También por
metaplasia se generan islotes de cartílago
que tienden a calcificarse en algunos puntos.
La extensión y modo de combinarse de estas
áreas fibrosas, osteoides, óseas, quísticas o
cartilaginosas con alguna calcificación
explican que se presentan lesiones tan distintas
en su aspecto y extensión.
 Ortopedia Generalidades (O. G.) 637 -

Es afección de huesos planos y largos, sospechárselos en los crecimientos rápidos

respetando las epífisis. (hemorragia).

Evolución. Si bien se estaciona al terminar el

Formas. Por su distribución hay varias: (1)
crecimiento, puede dejar áreas de menor
monostótica aislada, como puede ser la de
resistencia (incurvaciones y fracturas tardías). Es
extremidad superior de fémur (deformación en
una afección benigna, si bien hay algunos casos
cayado de pastor, fig. 9-11). Los huesos más
afectados son el fémur y tibia (el primer síntoma de sarcoma complicante.
puede ser la fractura), costillas y mandíbula (se
Diagnóstico diferencial. Los monostóticos
manifiesta por tumor); (2) monostótica con
deben diferenciarse especialmente del quiste
varios focos, a veces confluentes; (3) polios-
solitario (la aguja punza en vacío; en la displasia,
tótica limitada a pocos huesos. Por ejemplo, los
en tejido fibroso), del condroma solitario (todo
huesos largos de un miembro inferior, o varias
cartílago), del fibroma óseo no osteogénico
costillas con sus vértebras; (4) poliostótica
(histología diferente), del tumor de células
afectando a muchos huesos con gran tendencia
gigantes (tejido rojo pardo friable). Es la anatomía
a ser unilateral (fig. 9-1 I) en un lado del cuerpo,
patológica la que hace el diagnóstico. Los
por lo que se parece a la enfermedad de 011ier
poliostóticos deben diferenciarse especialmente
(ver más adelante, condromas); (5) poliostótica
del Recklinghausen óseo (afecta a todo el
con síntomas extraesqueléticos, especialmente
esqueleto, hay alteraciones del calcio y fósforo;
con manchas de la piel, amarillas o pardoamarillas,
la displasia suele ser unilateral y lo único anormal
de tamaño variado, maculares o papulares. El
al laboratorio es el posible aumento de la fosfatasa
síndrome de Albright ocurre una vez cada 30 o
alcalina) y de la enfermedad de 011ier en los casos
40 casos de displasia fibrosa (Jaffe); consiste en
unilaterales (pero en el 011ier hay además
la asociación a la displasia esquelética de manchas
condromas en pies y manos, aquí no).
cutáneas más pubertad precoz (más frecuente en
Tratamiento. Si no molesta, ninguno. Pero si
mujeres). Esto último se acompaña de crecimiento
hay dolor, o fracturas, o deformaciones, habrá que
y fusión ósea precoces (individuos más altos al actuar. Si la lesión es pequeña, se la curetea y rellena;
principio, pero dejan de crecer más rápido,
si es zona de apoyo, se agrega gran injerto óseo.
resultando bajos). Las formas (1) y (3) serían las
más comunes.

Sintomatología. De por sí es poco dolorosa. Fig. 9-11. DISPLASIA FIBROSA

Llaman la atención las deformaciones (fig. 9-11: MONOSTOTICA POLIOSTOTICA
prominencia en costillas, cráneo y maxilar
inferior; incurvación de miembros; miembro más
corto de un lado) debidas a la expansión cortical,
hueso incurvable ante el peso, fusión precoz. Hay
fracturas patológicas. El acuñamiento vertebral
da lugar a cifoescoliosis.

Radiología. Como se desprende de la anatomía

patológica, el hueso aparece generalmente
expandido con cortical afinada (a veces crestas 1. Epífisis normal
internas de la cortical, como en el quiste óseo, 2. Imagen
dan falso aspecto de multioculación trabeculada) seudoquistica.
3. Puntillado.
con la imagen de rarefacción consecuente a la 4. Deformación en
sustitución de hueso esponjoso por tejido fibroso. cayado.
5. Fractura.
Dentro de esta rarefacción puede observarse el 6. Saliencia visible.
puntillado propio de las áreas de calcificación.
Tu mores de
En el cráneo es común una transformación ósea Zona lesional: imagen mandíbula, cráneo
esclerosa (condensación), que también puede radiográfica semeja y costillas.
vidrio esmerilado. Mil. más corto
aparecer alguna vez en otros huesos. Los quistes (lesión unilateral).
no se distinguen radiológicamente, pero debe

booksmedicos.org
 638 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
Puede ser necesaria prótesis especial o una
ENCF para sustituir segmentos óseos (ver
"Tratamiento general de los tumores"). En costillas
se las reseca. Puede convenir en ciertos casos un
aparato ortopédico o esperar el fin del crecimiento.
Variante "displasia osteofibrosa" monostótica,
JBJS 63A:367 y 483, 1981 y 64A:231, 1982. /
Poliostótica, Clin Orth 123, 22,1977. / Libros
Jaffe y Schajowicz.
Para fibrodisplasia osificante progresiva (42
casos), JBJS 61A:909, 1981.
5. HISTIOCITOSIS X
La proliferación casi exclusiva de los
elementos reticulohistiocitarios (acompañados de
discreto número de linfocitos, plasmocitos y
polinucleares) puede dar lugar a un proceso
llamado granuloma histiocitario.
Si hay además infiltración de eosinófilos, se
habla de granuloma eosinófilo. Cuando se agrega
fagocitosis lipoídica se llega al xantoma o
xantogranuloma, solitario o múltiple.
El fibroma óseo no osteogénico, que
veremos dentro de las variedades del tumor de
células gigantes, no es más que un granuloma
histiocitario xantomatoso óseo.
Hay además relación entre los xantomas y la
sinovitis vellosa nodular pigmentada que veremos
al final de tumores.
Cualquiera de estos tres procesos puede dar
lugar, cuando se localiza en bóveda craneana y
afecta la base del cráneo y la órbita, al síndrome
de Hand-Schueller-Christian: cráneo en mapa
(por presencia de zonas líticas de contorno
Fig. 9-12. 3 tipos de granuloma HISTIOCITOSIS X
GRANULOMA GRANULOMA
HISTIOCITARIO EOSINOFILO
Vértebra de Calvé.
Condensada por Imagen osteolítica, en este
acuñamiento. caso con catáfilas y fractura
patológica
Generalmente más
acuñado que aquí.
booksmedicos.org
irregular, fig. 9-12), exoftalmía, diabetes insípida.
En el síndrome de Letterer-Siwe (cuadro rápido,
casi siempre fatal antes de la vinblastina, también
llamado "reticuloendoteliosis infecciosa no
lipoídica") no hay componente lipoideo, de modo
que sólo pueden darlo los granulomas histiocitario
o eosinófilo. Estas granulaciones determinan la
aparición en el hueso de imágenes líticas de
diverso tipo. Ver diagnóstico diferencial entre
tumor de Ewing y granuloma eosinófilo. Se llaman
"células espumosas" a los histiocitos repletos de
colesterina (procesos xantomatosos).
Son lesiones pasibles de radioterapia o de
cureteo y eventual relleno. Muchas de estas
lesiones son muy sensibles a los rayos X, al punto
que el sacar un par de placas las cura. Pero la
mayoría requiere radioterapia (peligrosa para los
discos de crecimiento) o la resección quirúrgica.
Scaglietti ha comprobado que el quiste óseo
solitario y el granuloma eosinófilo curan con la
simple inyección en su interior de corticoides
(infiltración). En las lesiones múltiples el
tratamiento local se torna problemático; pero la
vinblastina, droga también útil para el Hodgkin
y el coriocarcinoma, ha iniciado la serie de
medicamentos útiles en esta patología.
Bibliografía : Granuloma eosinófilo vertebral
con complicación neurológica, JBJS 62A:1198,
1980 / Infiltración con esteroides JBJS 62A: 1284,
1980. / Xantoma (FONO: fibroma óseo no
osteogénico), JBJS 63A:980, 1981; Clin Orthop
167, 269, 1982. / Síndrome de Jaffe-Campanacci
(mancha café con leche, FONO) Clin Orthop 168,
192, 1982.
3 formas de agruparse
DEFECTO HAND-SCHUELLER-
CORTICAL FIBROSO CHRISTIAN
Cráneo en mapa.
Exoftalmia.
Normal aquí en el 33 por ciento
Diabetes insípida.
de los niños de 4 a 8 años.

CLASIFICACION DE HIPERPLASIAS RETICULOHISTIOCITARIAS DE MEDULA OSEA
(Schajowicz)
Solitarios
Formas no sin eosinófilos granuloma histiocitario
lipoídicas puro
(sin células
xantomatosas) con eosinófilos granuloma eosinófilo
Formas lipoídicas xantoma solitario
(con células xantomatosas) (xantogranuloma)
6. INTERPRETACION DE LOS
DIVERSOS CUADROS
Ya se dijo que hay dos formas de osificación:
la directa intramembranosa (huesos de la calota
craneana, por ejemplo) y la indirecta endocondral
(la mayoría de los huesos restantes). En esencia
son lo mismo, sólo que en la endocondral entra
en juego un armazón cartilaginoso previo.
Con un criterio esquemático aplicaremos lo
antedicho a las siguientes osteopatías:
(1) Raquitismo y osteomalacia. Son procesos
en que por factores varios (carencia de vitamina
D en especial) se produce una falla en el aporte
de calcio, con lo que el hueso no se mineraliza,
quedando gran parte del mismo en estado
osteoide. Este tejido osteoide es blando y
deformable; de allí las alteraciones de la forma,
en especial, por sobrecarga (cifosis, escoliosis,
coxa vara, genu varum), etc.
(2) Las osteoporosis por hambre o estados
carenciales de proteínas. Se deben a que no hay
materia para ir reponiendo la trama proteica que
se va reabsorbiendo normalmente. Hay menor
cantidad de sustancia ósea. Podría definirse
como una pérdida de masa ósea, persistiendo las
proporc kiries relativas de materia orgánica y
mineral. Sólo se aprecia radiológicamente cuando
falta el 50 por ciento de la trama ósea normal. La
osteoporosis senil reconoce varias causas (menor
ingestión, inactividad, fallo hormonal, etc.).
Frente a una rarefacción ósea generalizada
o extensa, se aconseja pensar en cuatro pares de
afecciones: raquitismo-osteomalacia, un par de
afecciones preseniles o seniles (osteoporosis y
Paget), un par afín a los hiperparatiroidismos
(Recklinghausen y osteodistrofias renales), el par
metástasis óseas múltiples-mieloma múltiple.
(3) La osteogénesis imperfecta. Se debe a
un defecto primario de los osteoblastos, que no
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 639 -
Múltiples Múltiples formando parte
de un síndrome
granuloma histiocitario Letterer -Siwe o
múltiple puro Hand- Schueller-Christian
granuloma eosinófilo Letterer- Sirve o
múltiple Hand- Schueller-Christian
xantoma solitario Hand- Schueller-Christian
(xantogranuloma)
son capaces de generar hueso normal.
(4) La osteoporosis presenil o menopáusica.
Se debería a que falta la impregnación de
hormonas sexuales que parece requerirse para
la función normal del osteoblasto.
(5) El escorbuto. Entre otros factores
patogénicos, presenta alteraciones de la labor
osteoblástica por falta de vitamina C (enfermedad
de Barlow en el niño).
(6) En la enfermedad de Recklinghausen
ósea hay una desmineralización del esqueleto,
con pasaje del mismo al estado de hueso osteoide.
Hay cierta similitud con el raquitismo, pero sólo
en la presencia de este tejido osteoide deformable.
Para definirla de otra manera, habría una
aposición normal y una reabsorción exagerada.
(7) En la enfermedad de Paget habría una
actividad de reabsorción y aposición anárquicas
y exageradas, dando lugar a la formación de un
hueso de inferior calidad. La gran aposición trae
aumento de fosfatasa alcalina.
(8) Las osteopatías con aposición exagerada
reabsorción normal (esclerosis osteoblásticas)
son varias: acromegalia, intoxicación por flúor o
plomo, osteomielitis, metástasis osteoplásticas, etc.
(9) Se ha explicado la enfermedad marmórea
de Albers-Schoenberg como un proceso en que
habría posición normal y reabsorción escasa. Son
típicas sus vértebras en bombóm marroc.
(10) La acondroplasia se debe a que los
cartílagos de crecimiento de la base del cráneo y
de los miembros (osificación endocondral) proliferan
deficientemente y se osifican prematuramente, con
lo que cesa su crecimiento en longitud.
(11) Las distrofias epifisarias, de las que solo
citaré la enfermedad de Morquio, son procesos
en que los cartílagos de crecimiento y las epífisis
proliferan en forma totalmente irregular,
dando lugar a la disminución de crecimiento y
deformaciones.
640 -.Tratado de Traumatología y Ortopedia
Leída la 'diversidad de osteopatías en forma
didáctica, seguimos el cuadro siguiente:
I) Rarefacción ósea generalizada
. Osteoporosis
Hipovitaminosis C
. Osteomalacia-raquitismo
. Hiperparatiroidismo: primario o
secundario
II) Aumento de la condensación
. Intoxicación por flúor o por fósforo
Osteopetrosis
. Melorreostosis. Osteopatía estriada.
Osteopoiquilia
III) A nivel condroide
. Cartílago del crecimiento
. Acondroplasia
.Mucopolisacaridosis: Heuler,
Hunter, Sanfilippo, Morquio, Scheie, Maroteaux-
Lamy.
_Cartílago heterotópico: encondromatosis
múltiple-osteocondromatosis.
IV) Metabólicas
Histiocitosis X: Hand-Schüller-Christian,
Letterer-Siwe.
Gaucher-Niemann Pick
booksmedicos.org
V) Hematológicas
. Hemofilia
. Talasemia
. Leucemia-Hodekin
VI) Esenciales
. Osteogénesis imperfecta
. Paget
. Displasia fibrosa
VII) Otras: Marfan. Recklinghausen.Apert.
Bibliografía osteopatías en general.
Capítulo libro Tachdjian. / Alteraciones
vertebrales en las displasias (Tello, Mazza, Pereira
Díaz, Sra. de Tello), SAOT 41: 155, 1976. /Jaffe,
enfermedades metabólicas, degenerativas e
inflamatorias de huesos y articulaciones, La
Prensa Médica Mexicana, 1150 págs., 1978. /
Aegerter y Kirkpatrick, Enfermedades
ortopédicas, 762 págs., Ed Panamericana, 1978.
/ Rx de osteoporosis y otras osteopenias, Orth
Clín NA, pág. 65, enero 1983. / Rx de
enfermedades de los huesos, Edeiken y Hodes,
Ed. Panamericana, 1984 PLT. 2 Tomos.

X - REUMATISMOS
(R de ortopédico)
El término reumatismo (de reuma, río) está
vinculado a las teorías de otra época acerca del
moco, el catarro y los cuatro humores. Sólo
como mnemotecnia, vincularlo a la humedad
proveniente del río.
Término tan general como reumatismo es el
sinónimo usado en los países de habla inglesa:
"arthritis". De paso, recordemos que ellos utilizan
el de osteoartritis para la artrosis.
A tos reumatismos podríamos definirlos como:
un grupo de afecciones del tejido mesenquimático,
especialmente de los tejidos articulares y
periarticulares, de evolución generalmente
crónica, que se manifiestan por dolor, dificultad
funcional o deformación articular.
No intentamos incursionar en el vastísimo
campo de la reumatología, especialidad
aparte, pero sí suministrar algunos conceptos
fundamentales y esbozar un cuadro de
conjunto de las afecciones reumáticas. A
continuación nos ocuparemos aquí de:
1. Artritis reumatoidea (AR), cuyas secuelas
deformantes caen dentro del quehacer del cirujano
ortopedista.
2. Grupo "HLA-B27" (ex variantes de la AR).
3. Gota y seudogota, cuyos accesos agudos
pueden perturbar el sueño de la madrugada del
ortopedista o intrigarlo en el postoperatorio.
4. Artrosis deformante (conjunto).
5. Fibrositis (reumatismo extraarticular), la
entidad más frecuente de todas en el consultorio
externo del ortopedista.
1. ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)
Se define como una enfermedad inflamatoria
crónica del tejido conectivo, que afecta
predominantemente las estructuras articulares y
que produce grados variables de invalidez. Es tres
veces más frecuente en las mujeres que en los
varones, siendo la edad de comienzo habitual la
intermedia entre la tercera y cuarta décadas de la
vida. Se estima que afecta al 3 por ciento de la
población. Sinonimia: artritis atrófica, poliartritis
crónica progresiva.
Si bien su etiología no está aún claramente
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 641
determinada, se conoce el mecanismo inmunita-
rio de su patogenia. De allí que se la incluya dentro
de las enfermedades autoinmunes o del colágeno.
Los linfocitos sinoviales producen una
inmunoglobina G que es reconocida como extraña,
reaccionando el organismo con la formación de
unos anticuerpos anti-inmunoglobulínicos (anti
IgG) llamados "factores reumatoideos", que son
inmunoglobulinas IgG7S, IgM7S e IgM 19S. Las
transformaciones mencionadas activan el sistema
de complemento, conduciendo a fenómenos
inflamatorios con liberación de histamina,
atracción de polinucleares y mononucleares, lisis
celular con liberación de proteasas y colagenasas
que digieren el colágeno, erosionando cartílagos
y estimulando la formación de tejidos de
granulación. Los "ragocitos" son los cuerpos de
inclusión dentro de los polinucleares.
Anatomía patológica. La AR es una
enfermedad sistémica, con manifestaciones
articulares y extraarticulares.
(1) Lesiones articulares. La lesión básica es
una sinovitis crónica, con sinovial hipertrófica e
hiperplasia de los sinoviocitos formando un
epitelio seudoestratificado. Hay acúmulos de
sustancia fibrinoide. El tejido conectivo
subyacente presenta marcado edema y contiene
un infiltrado mononuclear; a este nivel están los
llamados folículos linfoideos, densos acúmulos de
linfocitos y plasmocitos. Esta sinovial patológica
e hipertrofiada orieina en los repliegues sinoviales
el pannus articular que erosiona el cartílago de
revestimiento, el cual será reemplazado por un
tejido fibroso.
La consecuente sinovitis fibrosa retráctil
disminuye la movilidad articular y mantiene las
deformidades articulares. La adherencia del
pannus de ambas superficies articulares lleva a la
anquilosis fibrosa.
La anatomía patológica de estas sinovitis no
es específica de la AR, pudiéndosela observar en
otras enfermedades del colágeno, así como
también en las sinovitis crónicas inespecíficas.
Pero unida al cuadro clínico y de laboratorio, tiene
valor diagnóstico.
 642 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

(2) Lesiones extraarticulares. Nos interesan

tres: Fig. 9-13. ARTRITIS
REUMATOIDEA
(a) Gran n'orna reumatoideo. Consiste en un
nódulo subcutáneo muy típico y específico de la
AR. Al microscopio está compuesto por tres
zonas:
El típico
- Un centro necrótico amorfo. "engrosamiento
- Un anillo de células inflamatorias en fusiforme" de la I.F.P.
empalizada. (uno de los signos
iniciales de artritis
- Una zona periférica más definida de tejido reumatoidea).
conectivo vascular.
El granuloma más típico es el palpable a nivel
del subcutáneo de la región olecraneana.
Como concepto general, este mismo granuloma
puede encontrarse en los diversos tejidos, aparato
cardiorrespiratorio, riñón y tendones. de las IFP (fig. 9-13). Más adelante aparece la
(b) Vasculitis. Hay fenómenos inflamatorios típica deformación en ráfaga (fig. 9-14) y las
y necrosis de los pequeños vasos en los que deformaciones digitales en ojal ("boutonniére"),
padecen AR. Hasta pueden comprobarse úlceras o en cuello de cisne (fig. 9-15). En muñecas es
de pie. típica la procidencia dorsal a nivel del cúbito
(c) Otras lesiones inespecíficas. Citemos la distal. Ver capítulo de "Mano reumatoidea". Es
hiperplasia ganglionar, las miositis, las importante consignar la limitación de movilidad
adherencias pleuropericárdicas y valvulares. articular en grados, ya que esa medición permitirá
evaluar cuantitativamente la repercusión o mejoría
Cuadro clinico. Los casos típicos se presentan articular.
con poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones A la palpación se comprueba un aumento de
en forma simétrica, con grados variables de mal la temperatura local y la naturaleza sinovial de la
estado general. Con el transcurso de los días y inflamación.
semanas se comprometen más articulaciones, que Con el tiempo se produce la hipertonía de los
en general van enfermando en forma centrípeta. músculos flexores y la hipotonía de los extensores,
Las más frecuentemente afectadas son las de las tendiendo a mantener la actitud de flexión
manos (MCF, IFP), los carpos y las rodillas. Les articular, que luego se va consolidando por fibrosis
siguen en frecuencia las de los pies (MTF y sinovial retráctil.
subastragalinas), los tobillos y los codos. Se
afectan más tardíamente los hombros, las caderas
y el raquis cervical, aunque con el tiempo todas Fig. 9-14.
las articulaciones están tomadas. No hay
articulación alguna que no pueda ser afectada en
algún momento de su evolución.
Es raro que la AR se limite a pocas
articulaciones (oligoartritis); es excepcional que
se mantenga como monoartritis durante toda su
Pulgar en
evolución. boutonniére
El cuadro clínico de comienzo se caracteriza Deformidad
por tres signos: dolor, tumefacción articular y en cuello de
rigidez. La rigidez articular predomina luego del cisne o "swan
neck"
reposo nocturno, bajo la denominación de
"rigidez matinal", en especial de las manos; la
medición horaria de lo que tarda en irse esa
sensación es muy valiosa como indicadora del
grado de inflamación articular.
En el examen físico de las manos en un
principio se comprueban tumefacción articular y
Deformidad en ráfaga o "ulnar drift"
deformación fusiforme de los dedos a expensas

booksmedicos.org
 Ortopedia Generalidades (O.G.) - 643

de estas lesiones vasculares hacemos hincapié en

Se inflaman también las vainas sinoviales de
los tendones extensores y flexores, en especial
de muñeca y mano, dando origen la erosión a
rupturas tendinosas con su signología característica.
En muñeca es frecuente el síndrome del túnel
carpiano; la tenosinovitis o sinovitis hipertrófica
es la causante de la compresión del nervio
mediano.
Este cuadro articular, que es el que más
interesa al ortopedista, se acompaña de
manifestaciones generales y extraarticulares.
La alteración del estado general se traduce
en sensación de debilidad y fatiga fácil, anorexia
y pérdida de peso.
En los períodos de mayor actividad
inflamatoria se agrega también fiebre.
Entre las manifestaciones extraarticulares
recordemos:
- Lesiones vasculares, que presentan
cierta similitud con las artritis necrotizantes
multiviscerales de la poliarteritis nudosa, pero con
lesiones menos frecuentes y menos graves. Se las
ha visto aparecer especialmente con motivo de la
supresión brusca de los corticosteroides. Dentro
dos manifestaciones clínicas (1) las úlceras
cutáneas de evolución tórpida en miembros
inferiores; (2) en las manos la púrpura palpable
(pápulas eritematosas periungueales). Estas
arteritis necrotizantes se confirman por biopsia
muscular.
- Oculares: epiescleritis y "escleromalatia
dolens".
- Neurológicas: neuropatías periféricas,
síndromes compresivos de los nervios mediano,
cubital o CPE (entrampados).
Síndrome de Felty. Es la asociación de AR,
leucopenia y esplenomegalia que aparecen en los
casos graves y de prolongada evolución . Estos
pacientes presentan además anemia, tromboc itopenia
y tendencia a las infecciones (atribuibles a la
neutropenia). El cuadro desaparece con la
esplenectomía, si bien este procedimiento sólo está
indicado ante infecciones recidivantes.
Laboratorio. Hay leve anemia y eritrosedi-
mentación acelerada durante los períodos de
actividad. Hay además hipergammaglobulinemia,
igual que en las otras enfermedades del colágeno.
Recordemos que las pruebas que detectan el
factor reumatoideo (del látex, Rose Ragan y
bentonita) ayudan a corroborar la presunción
diagnóstica, pero que su negatividad no excluye
la AR.
El examen de líquido sinovial sirve para
separar las sinovitis degenerativo-traumáticas de
las reumáticas. En la AR el recuento celular
supera las 2.000 células por milímetro cúbico y
los polinucleares pueden llegar al 60-70 por
ciento; además, disminuye la viscosidad porque
la concentración de mucina es inferior a la normal.
Radiología. El estudio radiológico seriado
(cada seis meses) contribuye a establecer el grado

Tabla I. EXAMEN DE LIQUIDO SINOVIAL

Normal Séptico Inflamatorio No inflamatorio

(ejemplo: AR) (artrosis) (trauma)

Aspecto Transparente Purulento Turbio Transparente

Color Claro Amarillo verdoso Amarillo opalescente Amarillento
Viscosidad Elevada Variable Baja Elevada
Leucocitos 200 100.000 2.000 - 100.000 200- 2.000
Neutrófilos 25 por ciento 75 por ciento o más 50 por ciento o más 25 por ciento
Cultivo Negativo Positivo Negativo Negativo
Coágulo Firme Friable Friable Firme
Glucosa Normal Muy baja Descendida Normal

booksmedicos.org
 644 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-16.
TRES ETAPAS EVOLUTIVAS al invadir el tejido
de granulación de la A.R.
Erosión angular Pinzamiento Destrucción
(parecida a la gotosa) articular subluxación
Ver "mano en ráfaga".
Dedos en ojal y en cuello de cisne.
de evolución y pronóstico. Determina además la
oportunidad quirúrgica y la técnica a emplear de
acuerdo al daño articular.
En un principio existe tumefacción de partes
blandas y osteoporosis periarticular. Luego la
invasión cartilaginosa del pannus produce
erosiones del contorno óseo y luego disminución
de la luz articular. Es típica la imagen angular en
sacabocados de figura 9-16 en que hemos
representado la cabeza del pannus invasor. Más
tarde determina desalineación osteoarticular y
destrucción articular (misma figura).
En columna cervical se observa subluxación
atlantoaxoidea mayor de 3 mm, que puede
aumentar en la Rx funcional en flexión. Además,
es típica la subluxación vertical, debida a que la
odontoides se asciende hacia el agujero occipital.
Tratamiento. No existe tratamiento curativo.
El objetivo es disminuir el dolor y la inflamación
articular, mantener y mejorar la movilidad, y
prevenir o corregir las deformidades.
Se deberá equilibrar la actividad diaria con
el reposo. Lo habitual es que se le prescriba
descansar de 12 a 14 horas diarias, intercalando
reposo de 2 a 4 horas al mediodía. En las
exacerbaciones, reposo absoluto en cama.
En forma harto grosera, el tratamiento de estos
reumáticos tiene parecido con el de las parálisis:
evitar las posiciones viciosas y deformidades
(posición, férulas, «tesis), combatir la dismi-
nución de la excursión articular (movilidad
pasiva), evitar la hipotonía muscular (maso-
terapia, fisioterapia en general).
Se instruirá al enfermo en que dicho reposo
debe hacerse en cama dura, sin almohadas,
booksmedicos.org
Tabla 2. REUMATOGRAMA
Hemograma y eritrosedimentación.
Proteína C reactiva (actividad inflamatorio).
Antiestreptolisina O (fiebre reumática).
Artritest o prueba del látex (AR).
Acido úrico (gota).
evitando la flexión articular, manteniendo los pies
en ángulo recto mediante el uso de una tabla al
efecto, e impidiendo el peso de las sábanas por
medio del uso del arco respectivo.
Salvo casos leves, se suplementa lo anterior con
el uso (mientras se encuentre en reposo) de férulas
para rodillas, tobillos y muñecas (gotera posterior
MI valva A.P.) interrumpiendo dicho reposo dos o
tres veces al día para realizar ejercicios.
La movilidad activa estará indicada para
prevenir las deformidades y mantener la fuerza
muscular.
En lo que respecta a una correcta administración
de calor, la misma habitualmente facilita la
analgesia y la relajación muscular. Una forma
práctica de conseguirlo es por intermedio del baño
de inmersión durante no más de 15 minutos. Con
la misma finalidad también es útil la almohadilla
eléctrica y los baños de parafina para las manos.
El llamado "tratamiento básico conservador"
consiste en reposo, ejercicios y aspirinas (o
equivalentes). De esa forma simple se controlan
más de la mitad de los reumáticos.
Aspirina. Además de su conocido valor como
analgésico, tiene propiedades específicas para el
reumático. Se indicaron dosis de 3,5 a 5 gramos
diarios en forma continua y no "de acuerdo al
dolor".
Los primeros síntomas de intoxicación son los
zumbidos de oído. Normalmente es la intolerancia
digestiva la que restringe su uso.
Indometacina. En dosis de 75 a 150 mg
diarios es muy útil para controlar los síntomas.
El problema de su uso es la intolerancia con
efectos secundarios de importancia: cefaleas,
mareos, sensación de "cabeza vacía", trastornos
gastrointestinales, etc. Su administración como
supositorio disminuye en gran medida la molesta
rigidez matinal.
Otras drogas antiinflamatorias no esteroides
(DAINE) son las siguientes: indoprofeno,
sulindac, naproxen, diclofenac, o sea Flosint,
Clinoril, Naprozyn y Voltarén, respectivamente.
Corticoesteroides. Son los antiinflamatorios
más poderosos, pero sus efectos colaterales hacen

que nunca se los indique como tratamiento de
comienzo. Se asocian siempre a otras drogas y
en dosis no superíores a los 10 mg de prednisona.
Su indicación es en los enfermos que no mejoran
a pesar de un prolongado "tratamiento básico
conservador". En la técnica de su administración,
recordemos que al final está indicada la reducción
gradual de la dosis llevándola al mínimo
indispensable, con el propósito de su supresión.
La inyección intraarticular está indicada para
articulaciones rebeldes al tratamiento y con la
finalidad de facilitar la actividad diaria.
Sales de oro, antipalúdicos y antineo-
plásicos. Estas drogas son de uso exclusivo del
especialista en reumatología.
Cirugía. Para el éxito de la cirugía ortopédica
es' importante tener la precaución de conversar
prolongadamente con el enfermo para explicarle
qué es lo que se le va a hacer y qué es lo que se
pretende lograr. Es necesario asegurarse su
participación activa.
Contrariamente a lo que se sostenía antiguamente,
la actividad del proceso reumatoideo no contraindica
la cirugía. Por otra parte, es obvio que debe
llevárselo al quirófano en las mejores condiciones
clínicas.
Aquellos enfermos que lleven seis meses o más
de ingestión de corticoides con dosis de alrededor
de 10 mg diarios serán preparados para el acto
operatorio como sigue:
- 24 horas antes: 100 mg de hidrocortisona IM;
- 12 horas antes: ídem;
- 2 horas antes: 100 mg de hidrocortisona IM;
- en el intraoperatorio, tener preparado un
frasco-ampolla por si llegara a ser necesario;
- 6 horas después: 50 mg de hidrocortisona
IM;
- lueeo, reiniciar administración oral habitual.
Primer período de derrame articular o
sitiovítico. La sinovectomía está indicada cuando
el proceso inflamatorio persiste luego de seis
meses de tratamiento. Se lleva a cabo la
extirpación de la sinovial patolóeica que invade
los otros tejidos articulares.
El éxito de esta cirugía está de acuerdo a una
buena técnica de extirpación (debe ser lo más
completa posible) y a la articulación en donde se
actúe. Está indicada frecuentemente en rodilla,
MCF y tendones extensores (para prevenir las
frecuentes rupturas de los mismos).
Mediante este procedimiento se loe.ra de
inmediato yugular la inflamación y aliviar el dolor,
que con los meses puede reaparecer. A pesar de
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 645-
esto último, la sinovectomía está indicada
formalmente, porque retarda la progresión de la
enfermedad y permite disminuir la dosis de drogas
a administrar.
Sin entrar en los planes terapéuticos habituales,
se realizan "sinovectomías químicas" con el uso
de Thitepa y Ciclofosfamida, antineoplásicos
aplicados en forma intraarticular. Así también se
utilizan prótidos radiactivos como el indio (In90).
Segundo período de desorganización
capsulotendinosa. Están indicadas las liberaciones
de partes blandas para corregir actitudes viciosas
y realineaciones tendinosas.
Tercer período de destrucción de cartílago
articular. Cabe proponer los reemplazos
articulares y las artrodesis.
En lo referente a las artroplastias, la más
exitosa en la práctica es el reemplazo total de
cadera, que se emplea en estos enfermos con
resultados muy alentadores. El reemplazo de
rodilla todavía se halla restringido en sus
indicaciones y los resultados hasta ahora son un
tanto inciertos.
La interposición de prótesis de silastic en las
MCF destruidas brinda un alivio sustancial,
aunque se cuestiona su función en los enfermos
evaluados a largo plazo. Los reemplazos en otras
articulaciones se encuentran en etapa experimental.
Con respecto a la artrodesis, debe ser evitada
en lo posible. Pero es de necesidad en algunas
articulaciones de mano, carpo y retropié.
Suministraremos mayores detalles acerca de
los procedimientos quirúrgicos en el capítulo de
"Mano reumatoidea".
Textos AR. García Morteo y col., Enfermedades
del tejido conectivo, 2da. Ed. López, 360 págs.,
1980. / C. Battagliotti, A. Gentiletti y col., Temas
de reumatoloeía, colagenopatías y enfermedades
asociadas, 427 págs., Universidad Nacional de
Rosario, 1980. / Artritis y afecciones relacionadas,
McCarty, / Revistas médicas: Revue Rhumatisme
(francesa) PLT y Annals Rheumatic Diseases (en
inglés) PLT.
Vascularitis necrotizante, Rev Rhum 49 371,
1982; Insuficiencia aórtica, Rev Rhum 49:609,
1982. / Neurodocitis por AR: ver entrampados
en síndrome túnel carpiano, síndrome túnel
tarsiano, del nervio interóseo posterior, etc. /
Rehabilitación del AR, JBJS 53A:624, 1971. /
Tratamiento incruento, Instruct Courses 28:311,
1979. / Drogas, Proc Mayo Clinic 55:161, 1980
PLT. / Sinovectomías, JBJS 47B:482, 1965 y 48A:1085,
1966; Cirugía preventiva (sinovectomía), CAOT 11-
 646 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
319, 1978 (Ambrosetti). / Sitios mejores para
artrodesis: muñeca e IFD dedos, MCF pulgar,
tobillo y retropié (CAOT, mesa redonda 1978). /
Artroplastia: ver más adelante en esta bibliografía,
en cada articulación. / Seudoreu-matismo (nódulos
subcutáneos aislados), JBJS 59A:73, 1977. / AR
del anciano, Rev Rhum 49:161, 1982; Ann Rheum
Dis 38:161, 1979. / Síndrome de Sjógrem (AR
más falta de líquido en ojos y otras mucosas):
anticuerpos en Ann Rheum Dis 37:37 y 244, 1978.
/ Simposios sobre AR: Mesa redonda CAOT II:
307-361 1978 (García Morteo, Gentiletti,
Illarramendi, A. Lima, Vázquez Ferro, Ambrosetti);
Mesa redonda SAOT, págs. 41 a 63 del Boletín
2, 1980 (coordinador Piqué; Baigun Clínica; Bindi
trat quir MI; Cosentino cirugía MS; Brenner
contr); Simposio Clin Orth NA (300 págs), 1975.
/ Decisión operatoria Clin Orthop NA 81:90,
1975. / Rehabilitación AR, cap. Mc Carty.
Bibliografía AR juvenil (enfermedad de Still-
Chauffard): libro de Brewer-Giannini-Pason, 346
págs., Saunders, 1982 PLT (clínica, drogas no
esteroides en acción rápida y lenta, terapia
esteroides, tratamiento incruento y cirugía);
1978; Quistes sinoviales, misma cita;
tratamiento, Clin Orth NA 9:48 y 481, 1978;
Escoliosis en AR juvenil, JBJS 56B:478, 1974;
Estudios microscopio electrónico, Ann Rheum
Dis 38:8, 1979; Diferencias longitud MI en Still,
JBJS 63A: 209, 1981; Reemplazo total cadera (59
casos), Acta Orthop Scand 50, 1971, 1979;
capítulo Campbell (pág. 1168 ed inglesa)
caracteres AR juvenil.
Bibliografía localizaciones AR. Reemplazo
cadera y rodilla bilaterales, JBJS 64B:465, 1982;
En artrocatadisis cotilo AR, JBJS 62A: 1059,
1980. / Artroplastia rodilla, Clin Orthop 171, 80,
1982; Reemplazo prótesis Freeman (ICLH),
Reconst Surg Traum 18:147, 1980; 112 casos
prótesis rodilla, Clin Orthop 145:117, 1979; 117
casos prótesis total condilar, JBJS 63A:29, 1981;
Clin Orthop 171. 80, 1982. / Pie y tobillo AR:
génesis deformaciones Rev Rhum 47 117, 1980;
Cirugía del antepié, RCO 67 375 y 747, 1981 y
JBJS 63B, 239, 1981. / Raquis: AR y espondilitis
anquilosante, Instruct Course 27:173, 1978;
Columna cervical en AR, Clin Orth 131:130, 1978
y JBJS 63A:342 y 1218, 1981; Subluxación
atlantoaxoidea, Ann Rheum Dis 37:525 1978;
Compresión cervical, JBJS 56B:668, 1974 y
57A:349, 1975; AR raquis, / Trat. en cada artic.,
Instr Course, 246, 1979.
booksmedicos.org
2. ARTROPATIAS SERONEGATIVAS
(ex "variantes de la AR";
ahora "HLA-B 27 positivas")
Bajo esa denominación se acostumbra agrupar
actualmente una serie de enfermedades que tienen
características en común. Por lo pronto, son
seronegativas porque no se comprueba en ellas
el factor reumatoideo, como en la artritis
reumatoidea. Tampoco se manifiestan por
nódulos reumatoideos. En cambio, tienen un
antígeno de histocompatibilidad en común, el
HLA-B27, comprobable en el 97 por ciento de
las espondilitis anquilosantes y Reiter; y en el 30
por ciento de la psoriásicas. El diagnóstico se hace
investigando este antígeno (lo de HLA-B27 suena
a nombre de espía, ¿verdad?). Por otra parte,
tienen además en común que hay una marcada
carga genética familiar, comienzan antes de los
35 años, son a predominio masculino y afectan
con mayor o menor frecuencia la columna
vertebral.
Tales artropatías seronegativas son: la
espondilitis anquilosante, la artropatía psoriásica
y el síndrome de Reiter. Dedicaremos un párrafo
a cada una de esas tres; en cambio, no
entraremos en las asociadas a enteropatías
crónicas y reactivas a infecciones producidas
por salmonellas y shigellas.
Espondilitis anquilopoyética. Será considerada
en detalle en Ortopedia por regiones. Recordaremos
que se caracteriza por convertir la columna
vertebral en un tallo rígido incurvado, por la
imagen radiológica en caña de bambú y por su
identificación por el antígeno HLA-B27.
Artritis psoriásica. Alrededor del 10 por
ciento de los que padecen psoriasis presentan
alguna artropatía inflamatoria. Clínicamente suele
ser lo más típico el compromiso de las IFD, pero
a veces llegan a determinar una artropatía
mutilante difícil de diferenciar de una artritis
reumatoidea. En oportunidades lesiona las
sacroilíacas y puede ocasionar espondilitis. Ver
Rev Rhum 47:187, 1980 (en niños). / De mano, J
Hand Surg 7 492, 1982.
Síndrome de Reiter. Se caracteriza por
presentar uretritis, artritis, conjuntivitis, balanitis
circinada, ulceración en mucosas y dermatitis
(queratodermia).
La artritis es a predominio de las grandes
articulaciones de MMII, en especial rodilla, tobillo

y MTF. Es frecuente la periostitis en la inserción
de los tendones rotuliano y aquiliano; y en la zona
plantar del calcáneo. Evoluciona espontáneamente
en un plazo entre seis semanas y seis meses.
Bibiliografia Reiter: síndrome de Reiter: citología
en Ann Rheum Dis 37:557 1978; Reiter y
enfermedades emparentadas Clin Orth 143, 59,
1979; Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, Rev
Rhum 49, 653, 1982.
Simposio "Artropatías seronegativas", Clin
Orth 143, 1979. / Caps. McCarty. / Rev Rhum y
Ann Rh Dis.
3. GOTA
Yo, AJRV, pecador, confieso: (1) haber
incidido sobre una zona inflamatoria, pensando
drenar pus, para después comprobar que se trataba
de una gota; (2) haberme vuelto loco ante un
postoperatorio accidentado con grandes dolores
y fiebre, sin percatarme que el paciente era un
gotoso crónico (cuyo mal, para mi escarnio,
figuraba entre los antecedentes registrados en la
historia clínica); (3) haber yugulado accesos
agudos con medicación antiinflamatoria general,
desconociendo la etiología gotosa real; etc.
Es sabido que en los consultorios externos
nosotros atendemos muchos enfermos que están
en el límite entre lo reumatológico y lo ortopédico;
y algunos de ellos son gotosos. Son muchos más
de lo que se cree. Y para evitar que la gota sea
para el residente una caja de sorpresas, nos
extenderemos un poco sobre sus conceptos
fundamentales.
El término "gota", que data del siglo XIII, alude
a que por aquel entonces se creía que dicho
padecimiento era el resultado de que una noxa o
veneno misterioso fuese depositado gota a gota
en la articulación.
Pero mucho antes, Hipócrates expresó tres
aforismos que mantienen plena vigencia:
- Los eunucos no desarrollan gota.
- Las mujeres no hacen gota, a menos que estén
menopáusicas.
-Los jóvenes no hacen gota antes de la
pubertad.
Se trata de una enfermedad metabólica que
cursa con hiperuricemia, cuya forma de
presentación más típica es la artritis aguda por
depósito de sales de uratos dentro de la sinovial
articular ("ataque" de sinovitis por cristales).
Las sales de uratos se acumulan en forma
de tofos, predominando alrededor de las
articulaciones de los miembros (intra, peri y
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O.G.) - 647
paraarticulares) y provocando con el tiempo una
grave invalidez por destrucción osteoarticular.
Esto reza únicamente para los casos no tratados.
El paciente gotoso típico evoluciona hacia la
hipertensión arterial, la urolitiasis y la insuficiencia
renal crónica.
El gotoso pasa por cuatro etapas, que
describiremos separadamente (1) hiperuricemia
asintomática; (2) artritis gotosa aguda; (3) gota
intercrítica; (4) gota tofácea crónica.
(1) Hiperuricemia asintomática. Precede en
20 a 30 años al cuadro clínico clásico, aunque
puede presentar en ese lapso varios cólicos
renales. Corolario: "si tú expulsas un calculito,
haz que te analicen su composición (en especial,
si eres morfón)" (only for residents).
(2) Artritis gotosa aguda (ataque agudo).
Tiene su comienzo alrededor de los 50 años. En
el 90 por ciento es monoarticular, siendo la
podagra (articulación MTF del hallux) su primera
localización en el 66 por ciento de los casos
(fig. 9-17). Los cuadros poliarticulares son de
presentación rara en el hombre y poco frecuente
en las mujeres menopáusicas. Le siguen en
frecuencia como sitio de comienzo: empeine o
tarso, tobillo, rodilla, cadera, muñeca, dedos y
codo. Es decir, estar atentos al ataque agudo fuera
de su localización típica, que es aquella del señor
obeso que tiene apoyado su pie con gran vendaje
sobre un banquito (y al cual en la película cómica
se lo llevan por delante).
Habitualmente el acceso agudo gotoso
comienza por la noche, despertando al paciente
por el intenso dolor que provoca. A las pocas
horas la articulación afectada enrojece y aumenta
su temperatura local. El aspecto rojo ajamonado
es típico; basta haberlo visto una sola vez para no
olvidarlo más.
Al principio existe poca tumefacción local,
pero al progresar la inflamación puede semejar
 648 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
una celulitis bacteriana, drenada por más de un
médico desprevenido.
Puede presentar, además, fiebre, leucocitosis,
eritrosedimentación acelerada y hasta linfangitis. De
la descripción magistral del ataque agudo de Tomás
Sydenham, que sufrió de gota 34 años, de modo
que la conocía bien, extractamos algunos párrafos:
"La víctima se acuesta en plena salud. A las
dos de la mañana es despertado por un intenso
dolor en el dedo gordo (...) como si le estuvieran
vertiendo agua fría sobre el pie. A continuación
aparecen escalofríos y febrículas (...) los síntomas
se intensifican y tiene de a ratos la sensación de
distensión, por momentos de mordedura, por
momentos de gran tensión. No tolera las sábanas
(...) y hasta ni la trepidación de la gente que camina
por la habitación. Se pasa la noche sin poder
dormir, moviéndose continuamente sin encontrar
postura que lo alivie, torturado por la intensidad
del dolor que no cesa...".
Los ataques leves no medicados pueden durar
unos dos días, pero los graves pueden prolongarse
varias semanas.
Es interesante recordar los factores
desencadenantes del episodio gotoso agudo. Los
más frecuentes son los traumas o esfuerzos, el
alcohol, el consumo de algunas drogas y la
intervención quirúrgica (ojo con esto último).
Traumas: aparecen luego de intensas
caminatas, como hemos visto en algunos golfistas.
En los conductores de vehículos se afectan
agudamente las rodillas y/o los tobillos.
El alcoholes predisponente y desencadenante.
Garrod, que en 1848 demostró la relación entre
hiperuricemia y gota, escribió entre otros
conceptos: "No hay mejor verdad que la
afirmación que las bebidas fermentadas son la
causa más predisponente para la gota". Todavía
no se conoce el mecanismo íntimo por el cual
el etanol contribuye a la hiperuricemia. Es
indudable que los gotosos no son solamente los
obesos que comen con desesperación, sino
también aquellos que gozan al beber o al comer,
los sibaritas de la mesa bien provista.
Drogas: pueden desarrollar el ataque los
tratados con insulina, diuréticos mercuriales o
tiazidas antihipertensivas. Interesa hacer hincapié
en que la eclosión del acceso puede ocurrir
también en el curso de la administración de
hipouricemiantes como el Probenecid y el
Allopurinol (es decir, que hay que asociar
colchicina) .
Cirugía: cuando un gotoso no ha sido
premedicado profilácticamente con colchicina, es
booksmedicos.org
muy común que presente un episodio agudo entre
el tercero y quinto días de operado, a veces
después, pero siempre antes del día décimo.
(3) Período intercrítico. No tratado, a veces
el segundo episodio nunca se produce. Pero lo
más frecuente es que ocurra entre los seis meses
y los dos años del primero. Los ataques subsiguientes
son a menudo poliarticulares, más graves y
prolongados.
Pueden estar comprometidas en forma
sucesiva y migratoria varias articulaciones, con
franco predominio en miembros inferiores,
pudiendo incluir bursitis subdeltoidea, retro-
olecraneana y del tendón de Aquiles.
(4)Gota crónica tofácea. El tiempo transcurrido
entre el primer episodio agudo y esta forma
crónica es variable, pero es de alrededor de 12
años según Hench. En la enfermedad no tratada
la invalidez sobreviene tardíamente, luego de los
20 años de declarada la gota.
Los depósitos de uratos predominan en el
cartílago, sinovial, tendón y tejidos blandos. En
las orejas se localizan en el hélix (el repliegue
más periférico), signo palpatorio importante para
la orientación diagnóstica. A veces también lo
hacen en el antehélix; como allí es donde se ubican
más frecuentemente los nódulos reumatoideos,
corresponde su diagnóstico diferencial. Los tofos
son indoloros, recubiertos por una delgada piel
que si se ulcera da salida a un material pastoso
blanquecino con alto contenido en uratos. Con la
terapéutica actual esta cuarta etapa tofácea debería
no aparecer.
Radiología de la gota. (1) Erosiones. Se
presentan en forma de muescas osteolíticas de
5 mm o más, y geodas en el hueso subcondral
tanto de base o cabeza de primera falange del
hallux como más típicamente de la cabeza del 1
metatarsiano (fig. 9-18) y a veces en localizaciones
que nunca fueron afectadas clínicamente.
Con el tiempo se producen mayores depósitos
de uratos con mayor destrucción osteoarticular, que
por su gravedad pueden hacemos pensar en un
proceso lítico tumoral expansivo (fig. 9-18).
(2) Osteoporosis inespecífica.
(3) Disminución de la luz articular.
(4) Calcificaciones de los rebordes lesionales
y a veces de los tofos. Las calcificaciones
meniscales de rodilla son típicas de la seudogota
(fig. 9-19B); es frecuente que esta última se asocie
con la gota.

Fig. 9-18. GOTA TOFACEA
Ya son m ás q ue boca dos
Erosión Destrucción
inicial NITF haliux
(vista del dorso)
Dosaje (hiperuricemia). Con los modernos
métodos colorimétricos, enzimáticos y espectro-
fotométricos el límite superior de ácido úrico
sanguíneo considerado como normal en el hombre
es hasta 7,5 y en la mujer 6,6 mg por ciento.
Pero hay hiperuricemias que no son gotosas.
Hay hiperuricemias secundarias:
- en ciertas enfermedades linfo y mielo-
proliferativas, mieloma múltiple, policitemia, en
algunas hemoglobinopatías y en la anemia
perniciosa, por la gran destrucción celular;
- con el uso de drogas que inducen hiperuricemia
(ya vistas en causas desencadenantes) además de
las drogas contra la TBC.
Tratamiento. Intenta: (1) yugular el episodio
agudo; (2) prevenir tales episodios; (3) prevenir
o revertir las complicaciones de la enfermedad.
Hay discusión sobre el momento mejor para
iniciar el tratamiento.
Ortopedia Generalidades (0.G.) 649
-
Para McCarty el primer acceso agudo de gota o
de nefrolitiasis urática es ya motivo para comenzar.
Para otros autores se requiere luego del episodio
agudo, llevar a cabo tres exámenes sanguíneos
sucesivos con intervalo de un mes, que siendo
positivos de hiperuricemia autorizan a iniciarlo.
Dieta. El gotoso es un obeso en el 70 por ciento
, • a de los casos. Pero debemos remarcar que debe
C bajar de peso en forma gradual para no
`. í„,t,
desencadenar el ataque agudo. Debe evitar los
--- excesos de alcohol y de comidas grasas que
contienen excesos de purinas. La lista de
alimentos con alta concentración de purinas (150
Destrucción a 800 mg por 100 gramos) incluye vísceras de
raíz dedo
cualquier animal; extractos y caldos de carne;
salsas espesas; carne de caza, carne de cerdo,
sardinas, anchoas y mejillones; vinos añejados.
borgoña, oporto, champán, licores y cervezas
fuertes. El concepto es en la mesa, abstinencia
no, restricción sí (moderarse). Se recomienda
ingerir dos litros de agua diarios, además del
agregado de alcalinos, en especial los litiásicos.
Terapéutica medicamentosa en las cuatro
etapas.
(1) Hiperuricemia asintomática. Medicarlos
MANO cuando a las hiperuricemias prolongadas se
TUBEROSA agreguen antecedentes familiares. A veces con
(tofos)
la dieta sola se consiguen buenos resultados.
(2) Artritis gotosa aguda (ataque). Pueden
utilizarse varios productos.
(a) Colchicina. Conocida desde la antigüedad,
sigue siendo la mejor droga. Produce mejoría en
24 a 72 horas. Por vía oral, se administra un
comprimido de 1 mg cada dos horas hasta que
ceda el ataque o hasta que comience con diarrea,
náuseas y dolor abdominal.
No pasar los 8 mg en 24 horas (pelilro de
toxicidad). Se continuará con 1 mg por día durante
un ario. No dejar la droga al alcance de los niños.
Por vía endovenosa es de aplicación en ulcerosos
2 mg diluidos en 20 ml de suero fisiológico.
(b) Indometacina. Luego de la anterior, es la
droga de elección. Por vía oral, 50 mg tres veces
por día. Puede traer cefaleas, mareos, vértilos y
alteraciones digestivas. No indicarla en hipertensos
o cardíacos, discrasias sanguíneas y úlceras.
(c) Otros Daine:
- Diclofenac 75 mg, 1 comp. cada 12 horas.
- Naproxeno 500 mg, 1 comp. cada 12 horas.
(d) ACTH y corticoides. Son de menos
especificidad.
booksmedicos.org
 650 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(3) Gota intercrítica con hiperuricemia
persistente. En este período se inicia la medicación
de fondo.
(a) Si es normoexcretor de uratos (700 mg
en 24 horas) se indicarán uricosúricos con el
agregado de 1 mg de colchicina por día para
evitar los ataques producidos por su circulación.
Estas drogas actúan aumentando la eliminación
urinaria de ácido úrico. El más utilizado y
menos peligroso es el probenecid, que inhibe
la reabsorción tubular de uratos. Sus principales
complicaciones son el acceso gotoso (20 por
ciento de los casos) y la urolitiasis (10 por
ciento). Se administra por vía oral, tres veces
por día, con 1 gramo diario es suficiente en la
mitad de los casos, pero se puede necesitar
mayor dosis. Su indicación es el gotoso joven
con una hiperuricemia leve o moderada,
normoexcretor, libre de enfermedad renal. Otros
uricosúricos: surfipirazona, benzodiarona y
benzobromarona (Max-Uric), un comprimido
de 100 mg por día.
(b) Si es hiperexcretor (más de 800 mg en
24 horas) se indicarán los inhibidores de las
purinas (allopurinol) con el agregado de
colchicina. Son inhibidores de la síntesis del
ácido úrico, específicamente de la xantinoxidasa.
Son clásicos el allopurinol y el zyloric. Se
suministran en forma simultánea con la
colchicina para evitar el acceso gotoso, 200 a
600 mg diarios, en forma fraccionada o en una
sola toma. Son bien tolerados pero a veces dan
síntomas digestivos, hipersensibilidad, vasculitis
y dermopatías.
(c)El Colpuril y Colpuril 300 asocia allopurinol
100 mg con colchicina 0,5 mg; y allopurinol
300 mg con colchicina 0,5 mg, respectivamente.
(4) Gota tofácea crónica. Con la medicación
actual este período destructivo no debería
presentarse. Se inicia con las drogas combinadas
y con el mismo criterio que para el período 3.
Como concepto práctico sobre medicación,
conviene utilizar la colchicina para el ataque
agudo. Se continuará con medicación asociada
(Colpuril, por ejemplo) hasta los 6 meses a 1 año;
y luego se seguirá con allopurinol para toda la
vida.
Parece innecesario aclarar, por último, que al
ortopedista sólo le compete efectuar el diagnóstico
o tratar los episodios agudos de los casos que se
le presenten; pero que estos enfermos deben ser
derivados al reumatólogo para su tratamiento
continuado.
booksmedicos.org
PSEUDOGOTA
Agregado pseudogota (condrocalcinosis,
enfermedades depositarias de cristales).
El término seudogota se refiere a que puede
manifestarse por artritis agudas o crónicas como
la gota. El depósito se efectúa más típicamente
en los fibrocartílagos y cartílagos hialinos de las
articulaciones. Las sales de calcio en juego son
el pirofosfato de calcio (el principal), la
hidroxiapatita cálcica y el ortofosfato cálcico.
El término condrocalcinosis alude a la imagen
radiográfica. La manera más fácil de reconocer
la enfermedad es por medio de las radiografías:
las calcificaciones meniscales en las rodillas o
en el cartílago hialino de caderas, hombros, etc.
También los discos intervertebrales, los de la
sínfisis pubiana y el ligamento triangular de la
muñeca pueden dar una imagen típica.
El cuadro clínico dispar permite suponer
que hay varias enfermedades en juego. Las
personas de edad avanzada constituyen la gran
mayoría de estos enfermos.
Muchas veces son asintomáticas y sólo se
diagnostican por la Rx. Otras veces se presenta el
cuadro clínico de la seudogota. El proceso asienta
en general en una articulación, de preferencia en la
rodilla. De aparición brusca, da lugar a dolores
que de no mediar tratamiento duran dos semanas.
Pueden afectarse las demás grandes
articulaciones; y también la sínfisis pubiana, las
manos y los pies. Como en la gota, es frecuente
la seudogota postoperatoria. Para el diagnóstico
exacto es fundamental comprobar la presencia de
cristales de pirofosfato cálcico, que son
birrefringentes a la luz polarizada. La seudogota se
ve comúnmente asociada a las artrosis (fig. 9-19).
Muchos de estos procesos evolucionan por
brotes. Por otra parte, existe una condrocalcinosis
familiar hereditaria por enzimopatía.
La condrocalcinosis también se presenta
asociada en aquellos pacientes afectados de
hiperparatiroidismo, ocronosis, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, acromegalia; y a la gota,
como ya hemos comentado. Es muy frecuente en
la diabetes mellitus.
Como tratamiento no es frecuente aplicar el
de fondo. Los cuadros dolorosos responden a los
antiinflamatorios, a los corticoides intraarticu-
lares y a la colchicina si son muy intensos.
Cabría preguntarse qué relación existe entre
estos procesos y los depósitos cálcicos
tendinosos agudos, como los del supraespinoso,
inserción del cubital anterior en pisiforme, etc.

Bibliografía gota: Cirugía tofos, JBJS
40A:771, 1958 y 43A:731, 1961; de pie, JBJS
53A:133, 1971. / Actualización, Ann Rheum Dis
38:101, 1979 y Clin Orth 147, 225, 1980. / De
raquis, JBJS 42A:341, 1960. / De cadera, JBJS
45A:785, 1963. / libros citados en bibl. AR. / Rev
Rhum y Ann Rheum Dis.
Bibliografía seudogota: JBJS 48B:50, 1966
y 47A: 111, 1965. / SAOT 37:305, 1972
(Glikstein, Carro, Slepoy). / JBJS 57A:863, 1973.
/ Condrocalcinosis RCO 63:149, 1977. / De mano,
J Hand Surg 8:856, 1983.
Bibliografía reumatismo palindrómico
(recidivante), accesos agudos con el aspecto local
de los gotosos, principalmente en rodilla y mano,
de duración de 3 horas a 3 días, más frecuente
iniciación por la tarde; nada típico en la Rx y
análisis (molesta por su repetición pero no trae
lesiones), Rev Rhum 49, 309, 1982; Ann Rheum
Dis 38, 329, 1979 PLT.
4. ARTROSIS DEFORMANTE
Sinonimia: osteoartritis (autores de habla
inglesa), artritis hipertrófica, reumatismo
degenerativo.
Al hablar de artrosis en general hay que
efectuar una primera división en primaria y
secundaria. La artrosis deformante que estamos
tratando es la artrosis primaria. La artrosis
secundaria, expresión de que la articulación ha
perdido su integridad funcional es consecuencia
de diversos procesos (fracturas, inflamaciones,
deformaciones, etc.).
La artrosis es a menudo expresión de desgaste
y edad articulares (no aparece juvenilmente como
la artritis reumatoidea), y no trae sintomatología
dolorosa hasta etapas avanzadas en general. Así
como en hombro ya a los 40 años de edad hay
normalmente alteraciones periarticulares (ver
periartritis), es frecuente que personas de edad
madura tengan "artrosis radiográfica" de sectores
vertebrales, por ejemplo, sin sintomatología
alguna.
La artrosis se llama degenerativa, por
contraposición a la artritis reumatoidea, en que
hay manifestaciones de tipo inflamatorio
(febrículas, eritrosedimentación acelerada,
malestar general etc.): aquí no hay nada de eso.
La artrosis suele dar manifestaciones
radiográficas y clínicas sin mayor importancia
(cierta limitación de la movilidad, crujidos, etc.),
pero en ciertos sectores se manifiesta con
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 651
caracteres dolorosos, especialmente con los
cambios barométricos, cobrando una "personalidad
patológica tal la artrosis de cadera, rodilla,
columna y manos (fig. 9-19).
El cuadro radiográfico precede a las
manifestaciones clínicas, al contrario de lo que
sucede en la tuberculosis, artritis reumatoidea,
etc., ya que la base de la artrosis es una alteración
del sector condral (pérdida de elasticidad con
fibrilación del cartílago articular) cuya insuficiencia
va dando lugar a la compensación por osteofitosis,
esclerosis, quistes subcondrales, ensanchamiento
del extremo óseo, etc., que caracterizan el cuadro
radiográfico.
En Ortopedia por regiones nos ocupamos
extensamente de la artrosis de cadera y allí
resumimos las características radiológicas
generales de la artrosis (ver fig. 10-80 y texto
respectivo, con los cuatro pares de signos).
La artrosis de rodilla se presenta más
habitualmente en señoras de más de 50 años,
obesas, con un rodete adiposo doloroso sobre el
lado interno (no pensar en meniscopatía). A la
Rx la imagen es la de la figura 9-19. Para su
tratamiento, tema muy de actualidad, ver el
capítulo pertinente en Ortopedia por regiones.
La artrosis de columna lumbar (C) será
considerada en el capítulo de Lumbalgias. La de
columna cervical va en capítulo aparte, dentro de
Ortopedia por regiones.
En la mano lo típico son los nódulos de
Heberden (trat. quir. Firpo, Bol Acad Cirugía
59:97, 1975) (fig. 9-19E); le sigue la rizartrosis
del pulgar (D), para la que se preconiza la
resección del trapecio (ver Roca y Ramos Vértiz,
SAOT, 11-9-56). El tratamiento con extractos de
cartílagos (Arrumalon), regeneradores de
cartílago, glucosamina (Adaxil, Reumine), del
ácido hialurónico por vía oral (conoroitina) o el
Derrumal. Para infiltración, ácido hialurónico
(Hyalart). Se obtiene excelente respuesta en las
artrosis de rodilla.
En pie la artrosis de la primera articulación
metatarsofalángica constituye el hallux rigidus
y suele requerir resecciones artroplásticas del tipo
Keller-Brandes o Lelievre.
Un concepto general sobre la artrosis de los
deportistas.
El deporte es a todas luces saludable y es
menester estimularlo. Pero cuando se producen
sobrecargas reiteradas ello da lugar a una artrosis
manifiesta, que puede ser dolorosa o no en la
madurez. Simposio "lesiones crónicas deporte ",
Acta Orth Belgica 49 (1) 1983.
 652 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
ARTROSIS DEFORMANTE
Ratón
Interlínea irregular
Pinzamiento, osteofitos,
geodas, esclerosis *Condrocalcinosis
subcondral, etc. Asociada
5. FIBROSITIS
(Reumatismo extraarticular)
Se acostumbra englobar aquí a una serie de
procesos dolorosos de las partes blandas:
paniculitis (celulitis), miositis (reumatismo
muscular), capsulitis y periartritis.
A menudo la etiología reumática no es muy clara.
Las causas desencadenantes más evidentes son
la traumática (lumbago de los jardineros,
epicondilitis de los tenistas, dolores de espalda
de las costureras y mecanógrafas, etc.) y las
climáticas (influencia barométrica más impor-
tante aún que en la artrosis).
Fuera del dolor y la impotencia funcional, a veces
pueden palparse nódulos, cordones, etc., en el plano
subcutáneo o profundo. Eritrosedimentación normal.
Las formas clínicas más frecuentes son el
lumbago "reumático", el tortícolis "reumático", la
miofibrositis lumbar y de trapecios, la periartritis
de hombro, la epicondilitis, la dorsalgia superior
de las climatéricas, etc.
A veces se aprecia bien la importancia del
terreno reumático cuando se reúnen varias
manifestaciones regionales; por ejemplo, cuando
una paciente de enfermedad de De Quervain
presenta además dedos en resorte palmares y
síndrome del túnel carpiano.
Aparte del tratamiento fisioterápico-
medicamentoso habitual, hay que tomar en
consideración las infiltraciones de novocaína-
cortisona cuando los procesos son localizados.
Otras entidades, como las de mano que acabamos
de mencionar, requieren tratamiento quirúrgico si
no ceden a las infiltraciones.
Ver cada una de estas entidades en el capítulo
respectivo (buscar en Indice de materias).
booksmedicos.org
ARTROSIS m =
IFD 2
E
RIZARTROSIS
POLLICIS
• Nódulos
de Heberden
USAR Y UTILIZAR
Usar significa que el objeto se gasta o consume
en la tarea. Lo que se utiliza, en cambio, sirve para
otra vez. Es cierto que en el lenguaje corriente no se
hace por lo común la distinción estricta. Pero a
nuestros efectos nos interesa destacar que el
instrumental se utiliza y los implantes se usan.
Toda sustancia inerte implantada en el organismo
sufre inexorablemente un desgaste de material y luego
de un determinado quantum de "tear and vvea•" se
rompe por fatiga de material. Por eso resulta imprudente
colocar a un enfermo una placa o clavo retirado de otro;
ya ese implante no está cero kilómetro sino en tiempo
de descuento para romperse.
Tampoco se justifica que el reemplazado de
cadera se ponga a jugar a la pelota a pared para
ganarle a Fulanito (lo que fue el gran motivo para
someterse a la operación), porque esa prótesis le
durará mucho menos de lo que piensa. Lo mismo
ocurrirá si engorda.
Diferente ocurre con el hueso. Se trata de un
tejido vivo que se renueva continuamente y de
acuerdo a los requerimientos que se le imponen.
En su crecimiento tomará el volumen acorde a
genética y a constitución. Luego, si no se hacen
deportes, se convertirá en un hueso grácil. En
cambio, el gaucho domador hipertrofia tanto su
cúbito que resulta de doble diámetro que el radio
(Clin Orth 164:46, 1982).
Por otra parte, si el "tear and wear" excede
sus posibilidades, el hueso desarrolla una artrosis,
expresión tanto de usura y envejecimiento
normales como de sobrecarga funcional anormal.
Todo esto escrito al correr de la pluma y para
fijar ese solo concepto: el instrumental se utiliza,
los implantes se usan.
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 653

XI - TUMORES OSEOS
XII - OSTEOPATIAS PSEUDOTUMORALES
(T y O de ortopédico)

Además del libro de Fritz Schajowicz (en TUMORES OSEOS

adelante F.S.) "Tumores y lesiones seudotumorales
de huesos y articulaciones", 575 págs., traducción I - Tumores formadores de tejido óseo.
al castellano de Ed. Pana-mericana, 1982, A) Benignos
mencionemos: Dahlin (Clínica Mayo), Tumores 1) Osteoma
óseos, 445 págs., 3ra. edición, Ed. Thomas, 1978; 2) Osteoma osteoide y osteoblastoma
Geschickter y Copeland (obra clásica), Tumores B) Malignos
óseos, 810 págs., Ed. Lippincott, 1949; Huvos, 1) Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
Tumores de los huesos, diagnóstico y tratamiento, Central
Ed. Panamericana, 1976; Jaffe, Tumores y Periférico
afecciones tumorales de huesos y articulaciones, Perióstico
650 págs., Prensa Médica Mexicana, 1966; Jaffe, 2) Osteosarcoma yuxtacortical (osteo-
Tumores óseos en niños, 1979 (comentado en sarcoma parostal)
JBJS 62A 685, 1980); Lichtenstein, Tumores 3) Osteoblastoma maligno
óseos, 406 págs., Mosby, 1965; Moore, Tumores
del aparato musculo-esquelético, Ed. Panamericana, II - Tumores formadores de tejido carti-
Buenos Aires, 1982. Rx en libros Aegerter y laginoso.
Edeiken, PLT. A) Benignos
1)Condroma
A. CLASIFICACION DE LOS 2) Osteocondroma (exostosis osteocar-
TUMORES OSEOS tilaginosa)
3) Condroblastoma (condroblastoma
Nosotros utilizamos la clasificación de la OMS epifisario)
cuyo recopilador y autor fue el Dr. Fritz Schajowitz 4) Fibroma condromixoide
en 1972, posteriormente se fueron agregando otros 13) Malignos
tumores o reubicándolos dentro de la clasificación. 1)Condrosarcoma: Primarios
Esta clasificación se basa en "criterios histológicos, Secundarios
o sea, en el producto reconocible de las células 2) Condrosarcoma yuxtacortical
proliferantes, porque permite un grado útil de 3) Condrosarcoma mesenquimal
predicción de las propiedades y comportamiento del 4) Condrosarcoma de células claras
tumor estudiado".
III - Tumor de células gigantes (Osteo-
LESIONES PSEUDOTUMORALES clastoma)

1) Quiste óseo solitario (quiste óseo simple o IV - Tumores de la médula ósea.

unicameral). 1) Sarcoma de Ewing
2) Quiste óseo aneurismático. 2) Linfoma maligno: -reticulosarcoma
3) Quiste óseo yuxtaarticular (ganglión -linfosarcoma
intraóseo). 3) Mieloma
4) Defecto fibroso metafisario (fibroma óseo
no osificante-FONO). V - Tumores vasculares.
5) Granuloma eosinófilo. A) Benignos
6)Displasia fibrosa. 1)Hemangioma
7) Miositis osificante. 2) Linfangioma
8) "Tumor pardo" (del hiperparatidoidismo). 3) Tumor glomico (glomangioma)
9) Quiste epidermoide intraóseo. B) intermedios o indeterminados

booksmedicos.org
 654 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
1) Hemangioendotelioma
2) Hemangiopericitoma
C) Malignos
1) Angiosarcoma
VI - Otros tumores del tejido conectivo.
A) Benignos
1)Fibroma desmoplásico
2) Lipoma.
B) Malignos
1)Fibrosarcoma
2) Liposarcoma
3) Mesenquimoma maligno
4) Fibrohistiocitoma maligno
5) Sarcoma indiferenciado.
VII - Otros tumores.
1) Cordoma
2)"Mesenquimoma" (de los huesos largos)
3) Neurilemoma (Schwanoma, neurinoma)
4) Neurofibroma
B. METODOS DE DIAGNOSTICO
DE LOS TUMORES OSEOS
A los efectos didácticos reconocemos cuatro
elementos que como las patas de una mesa le
darán firmeza al diagnóstico: clínica, laboratorio,
imagenes y anatomía patológica;
La clínica tiene tres aspectos más importan-
tes: edad, localización, signos benignidad o
malignidad.
Diagnóstico presuntivo per:
La edad. De los benignos, la edad más
habitual es: el quiste óseo, de los 10 a 15; las
variantes del tumor de células gigantes y el
osteoma osteoide, de los 10 a 25; el condroma de
los 10 a los 50. De los malignos Ewing, de 8 a 16
años; osteogénico, de 10 a 25; tumor de células
gigantes, de 20 a 40; condro-sarcomas, de 35 a
50; después de esa edad, metástasis y mieloma
múltiple.
La localización en epífisis es más típica del
tumor de células gigantes; la metafisaria, del
quiste óseo solitario, osteocondroma y sarcoma
osteogénico; la diafisaria, del E ving; etc.
Claro que hay signos clínico, de malignidad:
estado general decadente, lelgazamiento,
tumefacción con venas visibles, dolor intenso con
eritro elevada, etc. En cambio, un proceso está
estacionario e indoloro hace años, nos hace pensar
en principio en su benignidad. Signos radiológicos
de malignidad (fig. 9-20). Cuando faltan los
booksmedicos.org
contornos normales de una zona y se ve roída la
misma, se habla de destrucción ósea en
actividad; los límites son imprecisos, esfumados
o dentados; claro que esta destrucción puede ser
también osteítica, por ejemplo. Habla de maligno
el espolón de Codman (triángulo que queda en
la periferia del tumor, como única parte de la capa
de hueso perióstico reactivo que no ha destruido
el tumor, (fig. 9-20) la corona radiante (osificación
a lo largo de vasos periósticos separados) y las
catáfilas periósticas (más frecuentes en Ewing).
La ruptura de una corteza (de un quiste óseo, por
ejemplo) a veces es por expansión de su
contenido, sin que sea maligno.
Hay dos tipos de biopsia: la por punción-
aspiración y la quirúrgica; la quirúrgica puede ser
por congelación (intraoperatoria, como es de regla
en la Clínica Mayo) o para inclusión en parafina
(que es lo más universalmente efectuado).
La biopsia quirúrgica debe hacerse con las
mismas precauciones, dicho en forma grosera, que
se toman para no llevar la infección vecina a una
zona aséptica. La conuminación de partes blandas
por las células cancerosas es más probable en el
condrosarcoma y el osteosarcoma (para este
último, ver precauciones en SAOT 45:134, 1980).
Deben tomarse muestras de varias tomas; lo más
habitual como error es tomar sólo de la periferia
(tejido óseo reactivo no tumoral; zonas necróticas,
quísticas o hematomas). No curetear.
El tipo de biopsia depende fundamentalmente
de la preferencia de anatomopatólogo de prestigio;
por eso la escuela argentina, contando con el
Fig. 9-20. Signos de malignidad en la Rx
Espolón
de Codman
Signos
benignidad
• Destrucción activa
Espículas radiantes

profesor Schajowicz, tiene una gran experiencia
en la de punción-aspiración. Ver OBÚS 61A 375,
1975; 64A:1121 y 1253, 1982; SAOT 48:464,
1983.
La de punción es generalmente suficiente para
quien esté acostumbrado a realizarla y cuente con
un anatomopatólogo experimentado en la técnica;
se practica un extendido y se incluye. Ventajas:
poco peligrosa, técnica de consultorio externo,
puede repetirse, no es una operación, no trae
infección ni hemorragia, permite llegar profundo
y a zonas diversas y explorar bien la consistencia,
sirve para zonas poco accesibles (cuerpos
vertebrales (fig. 9-40) en que no se discute su
primacía), etc. No excluye la radioterapia ni una
biopsia quirúrgica ulterior. Inconvenientes: poco
material, que puede ser de zona indemostrativa,
no permite hacer el tratamiento si cabe en el
mismo acto. Nuestra cátedra prefiere la punción,
pero muchos patólogos piden la biopsia qui-
rúrgica, para poder estar más seguros del
diagnóstico. Para el informe, si requiere
decalcificación previa, el plazo es de unos 10 días.
Ver punción vertebral.
Aun sin carácter de biopsia, una punción está
a menudo indicada para tener sensación de
consistencia o contenido de un tumor. El control
Rx televisado (intensificador de imágenes) facilita
esta técnica (Orth. Clin. NA, pág. 233, 1983).
¿Cómo recoger el material? Lo habitual
es en formol. Para estudios histoquímicos
(diferenciar Ewing de reticulosarcoma o
neuroblastoma, por ejemplo) se lo hará en alcohol
80°. En las muestras voluminosas debe evitarse
su congelamiento (lo mismo que para enviar
dedos que deben reimplantarse, digresión con
fines mnemotécnicos). Ver pág. 27 del libro de
FS.
Orientación diagnóstica. Ante un posible
tumor óseo, hay que preguntarse: (1) ¿será un
tumor óseo? (puede ser cualquier otro proceso:
osteopatía, aneurisma que erosiona, inflamación,
etc.); (2) ¿es benigno o maligno?; (3) ¿es primitivo,
o metastásico, o afecta el hueso por contigüidad?
LESIONES SEUDOTUMORALES
Son un grupo de lesiones benignas con
características propias tanto histológicas,
radiológicas y clínicas.
Representan un alto porcentaje de las consultas
por lesiones "Tumorales" del esqueleto y
presentan muchas veces dudas diagnósticas y
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 655
-
alarma en el grupo familiar por presentarse la
mayoría de ellas en pacientes de la primera y
segunda décadas de la vida; recomendamos ser
prudentes y consultar ante la aparición de estas
lesiones antes de emprender complejos estudios
diagnósticos y planear tratamientos.
1) QUISTE ()SEO SIMPLE. (Quiste óseo
solitario, Quiste óseo unicameral)
Definición. Cavidad unicameral llena de
líquido claro o sanguinolento, revestida por una
membrana de espesor variable, constituida por un
tejido conectivo laxo en el que pueden observarse
células gigantes osteoclásticas diseminadas y a
veces áreas hemorrágicas recientes o antiguas o
cristales de colesterol.
Localización. En la metáfisis proximal de
húmero y fémur se presentan el 90% de los casos,
según distintas series. En adultos solemos
observarlos en calcáneo, pero lo habitual es
encontrarlos en las dos primeras décadas de la
vida.
Etiopatogenia. Se desconoce el mecanismo
exacto, pero hay indicios de la presencia
congénita de esta lesión. Su origen sería debido a
una alteración arteriovenosa intraósea (shunts).
Se han realizado mediciones de la presión
endoquística (Ishihara) demostrando el aumento
de la misma con respecto a la presión intersticial;
también se comprobó que, a menor edad, mayor
cercanía del cartílago de crecimiento y en la raíz
de los miembros la presión era mayor.
En base a estos estudios se modificaron las
pautas de tratamiento, se pudo explicar el fracaso
y el éxito de los distintos tratamientos que se
utilizan y utilizaban para esta patología. La
clasificación de latentes y activos según la cercanía
al cartílago y la recidiva más frecuentemente
(activos) también quedó explicada por este
aumento de presión (mayor cercanía y menor
edad= mayor presión).
Sintomatología. Generalmente asintomáticos,
su hallazgo es casual o por fractura patológica,
rara vez se manifiesta el bultoma, dolor o
impotencia funcional del miembro. En los
pertrocantereos es frecuente la aparición de dolor
por microfracturas.
Radiología. Imagen radiolucida, con corticales
afinadas y en algunos casos expansión de la
cortical. Se suelen obsevar trabéculas o tabiques
que son las crestas de la cortical tomadas
perpendicularmente por los Rx (falsos tabiques).
Muchas veces se acompañan de una fractura o
656 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
imágenes de fracturas consolidadas con
persistencia parcial del quiste (fig. 9-21).
Diagnóstico. La punción revela el contenido
de un líquido claro amarillento y si es hemorrágico
(leve) es producto de una fractura o microfracturas
anteriores. Generalmente el patólogo hace el
diagnóstico con material obtenido de las paredes.
Diagnóstico diferencial. Con cualquier lesión
cavitaria, generalmente el diagnóstico se presume
por el contenido: quiste óseo aneurismático:
hemorrágico. Tumor de células gigantes: tejido
carnosos y pardo. Condroma: tejido blancuzco
riziforme. Displasia fibrosa: tejido fibroso.
También del granuloma eosinófílo, cavernas
tuberculosas, fibroma óseo no osteogénico
(FONO).
Tratamiento. Luego de la fractura espontánea
curan alrededor del 50% de los caSos, según
distintas series y autores. La osteoclasia es aún
utilizada como tratamiento. El curetaje y relleno,
las perforaciones múltiples, las inyecciones de
corticoides intraquísticas con metilprednisolona
y la combinación de estos métodos curan estas
lesiones en alrededor del 80 y 90% de los casos.
Basado en los estudios de la presión
intraquística, en nuestro medio, Fabroni desarrolló
los tomillos canulados y perforados descompresivos
y los "mini Kunstcher" fenestrados (fémur).
Los resultados obtenidos con esta técnica,
según los trabajos de Sinjovich son del 98% de
curación, con la ventaja de ser una técnica
quirúrgica simple y microinvasiva.
Más recientemente estamos utilizando la
inyección intraquística de médula ósea autóloga
(Steverlynck-Aguilera) con resultados similares a los
Fig. 9-21. QUISTE OSE° SOLITARIO
(metáfisis)
Fractura
patoló-
gica Latente
Activo Relleno con astillas
óseas
(Es una de las lesiones seudotLmorales)
booksmedicos.org
de ros métodos descompresivos, siendo la técnica
aun menos agresiva que la anterior (fig. 9-21).
2. QUISTE ()SEO ANEURISMATICO
Definición. Lesión osteolítica expansiva,
constituida por espacios de tamaño variable,
llenos de sangre, separados por tabiques de tejido
conectivo, que contienen trabéculas de tejido óseo
u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico.
Localización. Predilección por las metáfisis
de huesos largos (50%) en fémur proximal y tibia
proximal. El resto en húmero, columna, sacro, etc.
(fig. 9-22).
Edad. En la segunda década de la vida, leve
predominio en mujeres.
Sintomatología. Dolor, edema localizado,
palpación de masa tumoral (especialmente en
tibia) rara vez fractura patológica.
Radiología. Imagen quística, insuflada con
fracturas o gran abombamiento de la cortical
generalmente excéntrica, descripto muchas veces
como imagen en "panal de abejas" por los
múltiples septos y tabiques en su interior. Se
observan generalmente límites netos y reacción
perióstica con espolón de Codman.
Tratamiento. El curetaje y relleno con injerto
óseo acompañado de la fenolización, crioterapia
(nitrógeno líquido) o cuidadoso quemado
(electrobisturí) del lecho, suele ser el tratamiento
de elección, siendo poco frecuentes las recidivas.
La radioterapia, según nuestro criterio, no tiene
en la actualidad ninguna indicación como método
curativo tanto en tumores óseos benignos,
malignos o de partes blandas.
Fig. 9-22. QUISTE OSE°
ANEURISMATICO
Sopla vértebra
(una de las le-
siones seudo- Quiste y muesca
tumorales) en cortica!
Radioterapia Cureteo
 Ortopedia Generalidades (0.G.) 657 -

También estamos utilizando con éxito el
injerto autólogo de médula ósea, previa aspiración
del contenido sanguíneo. Según el tamaño de la
lesión, se han requerido dos o tres procedimientos.
3. QUISTE OSEO YUXTAARTICULAR
(Ganglión intraóseo)
De etiología discutida, asociado a procesos
artrósicos avanzados (cadera y rodilla) o a artritis
avanzadas (huesos del carpo) con contenido
mucoide similar a los gangliones de partes
blandas, únicos o múltiples.
Los observamos en adultos después de la cuarta
década como una imagen quística yuxtaarticular
excéntrica (origen sinovial) que a veces deforma o
insufla las corticales, asintomáticos (hallazgos Rx),
rara vez fractura patológica (fig. 9-23).
El diagnóstico diferencial se hace con el
condroblastoma epifisario, artritis reumatoidea,
geodas de la artrosis y la sinovitis vellonodular
pigmentada.
El curetaje y relleno con injerto óseo, cuando
sea necesario, cura el proceso (rarísimas
recidivas).
4. DEFECTO FIBROSO METAFISARIO.
(Fibroma óseo no osificante - FONO - Defecto
cortical fibroso metafisario)
Definición. Lesión ósea no neoplásica, de
etiología oscura, caracterizada por la presencia
de tejido fibroso dispuesto en remolinos,
contenido células gigantes multinucleadas,
pigmento hemosiderínico e histiocitos cargados
de lípidos.
Localización. Metáfisis inferior de fémur,
tibia o peroné, a veces focos múltiples.
Edad. Suele ser un hallazgo en las dos
primeras décadas de la vida (fig. 9-24A-B).
Sintomatología. Es la lesión seudotumoral
más frecuente.
Generalmente es un hallazgo asintomático en
un examen radiológico. La desaparición luego
de la segunda década de vida está descripta
ampliamente en la literatura.
Radiología. Son imágenes solitarias,
arremolinadas, en las metáfisis, generalmente
excéntricas, rara vez insuflan la cortical, pero sin
reacción perióstica, a excepción de los raros casos
acompañados de fracturas.
Diagnóstico. Generalmente la clínica y la
radiología son suficientes; de ser necesario, la
biopsia es por punción.
Diagnóstico diferencial. Con el granuloma
eosinofilo, quiste óseo, displasia fibrosa.
Tratamiento. No requieren tratamiento, se
aconseja el control periódico para tranquilidad
del entorno familiar.
5. GRANULOMA EOSINOFILO
Definición. Lesión no neoplásica, de etiología
desconocida, que se caracteriza por una intensa
proliferación de elementos reticulohistiocitarios
con cantidades variables de leucocitos,
eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, células
plasmáticas y células gigantes multinucleadas.
Es entidad asociada al síndrome de Letterer-
S iwe y al de Hand-Schuller-Christian (para
algunos autores histiocitosis X); de rara
frecuencia, único o múltiple o acompañado de
estos síndromes.
El granuloma eosinófilo solitario o múltiple
sería la expresión mínima y benigna de estos
cuadros.

Fig. 9-24. DEFECTO

Fig. 9-23 . QUISTE OSEO YUXTACORTICAL
CORTICAL
(EPIFISIS)
FIBROMA ()SEO 0
. FIBROSO
NO OSTEOGENICO o oer
o
-r.
-o -=
. B
f, 1407 :.■

4.. 1 {I=
.g 51, \\ 1 —= 1
P
_., 1,
.

z:
PI ,. iea ..
A' Y1.1
ti -2C 1 k,..00•"-- '.-- a,,... ..
/ Imagen radiolúcida
:a
U\ e, Normal aquí en el
, bien delimitada 1 33% de los niños de
I/
Lesión seudotumoral (OMS) 4 a 8 años

booksmedicos.org
658 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Sintomatología. Dolor localizado y tumoración
palpable, cuando es parte de los síndromes
mencionados, generalmente son asintomáticos.
Radiología. Se presenta en los primeros años
de vida como una imaeen osteolítica poco nítida,
generalmente en el tercio medio distal del fémur,
que insufla las corticales, acompañado o no de
una o varias imágenes similares en la calota
(fig. 9-25 A-B).
Tratamiento. Está descripta la desaparición
de las imágenes con las sucesivas tomas
radiográficas o la radiación recibida al realizar una
biopsia. La radioterapia en bajas dosis fue y sigue
siendo utilizada (300 rads).
6. DISPLASIA FIBROSA
Definición. Proceso benigno de naturaleza
probablemente malformativa, caracterizado por la
presencia de tejido fibroso conectivo con una
disposición arremolinada característica, y en el
que se encuentran trabéculas de hueso inmaduro,
no laminar.
Se localiza preferentemente en la extremidad
proximal del fémur, huesos de la cara, costillas
etc. Probablemente su inicio sea en la niñez y
generalmente permanece asintomático hasta la
adolescencia.
Puede ser único o con varias localizaciones
(raro), a veces relacionado con trastornos
endocrinos (síndrome de Albright).
Radiología. Imagen en vidrio esmerilado,
difusa, a veces con remolinos o puntillado
cartilaginoso en su interior o como imágenes
quísticas que insuflan la cortical y deforman el
hueso (fémur en cayado de pastor).
Fig. 9-25.
GRANULOMA RANULOMA
HISTIOCITARIO EOSINOFILO
Vértebra de Calvé.
Imagen osteolítica,
Condensada
en este caso con
por acuñamiento. catáfilas y fractura
Generalmente más patológica.
acuñado que aquí.
booksmedicos.org
Sintomatología. Dolor, tumefacción, en los
casos avanzados deformidad y acortamiento del
fémur; a veces debutan con fracturas patológicas
(fig. 9-26).
Tratamiento. Es quirúrgico. Se deben corregir
las deformidades con osteotomías, se curetea el
tejido fibroso, cartilaginoso u osteoide y se
rellena con injerto óseo; muchas veces se
requiere de gran cantidad de material (injerto óseo
masivo intercalar). Se han descripto casos de
malignización (fibrosarcoma 0,5 al 1%) y las
recidivas son frecuentes. Existe cierta relación
entre la curación y el final del crecimiento óseo
(tercera o cuarta cirugía al arribar a la tercera
década de la vida).
7.MIOSITIS OSIFICANTE
Nos interesa la miositis heterotópica
postraumática; entidad poco frecuente en adultos
jóvenes generalmente en tríceps o bíceps
braquial, o puntiforme en tendones como el
bicipital, glúteo medio etc.
Presenta dolor y limitación de la movilidad.
En los primeros estadios, con kinesioterapia y
ejercicios suele mejorar. Si en el estadio de
madurez persisten los síntomas, el tratamiento es
quirúrgico, siendo frecuentes las recidivas y los
malos resultados (fig. 9-27A-B).
8.TUMOR PARDO
Entidad rara, que presenta lesiones redon-
deadas múltiples en hueso largos, cara y cráneo en
pacientes portadores de un hiperparatiroidismo
primario (fig. 9-27C). Ver en Osteopatías.
Fig. 9-26. DISPLASIA
FIBROSA MONOSTOTICA
1. Epífisis normal.
2. Imagen seudo-
quística.
3. Puntillado. Zona lesional:
4. Deformación imagen
en cayado. radiográfica
5. Fractura. semeja vidrio
6. Saliencia visible. esmerilado.
 Ortopedia Generalidades (O. G.) - 659

osteoide presentan un nido menor a 2 cm y asienta

Fig. 9-27. Rarefacción ósea difusa sobre hueso cortical. El osteoblastoma sería más
grande, asienta sobre la medular y por lo tanto
posee más potencial de crecimiento.
Fractura
Tumor Osteoma osteoide
C pardo Quiste
epidermoide
Hueso Definición. Lesión osteoblástica benigna.
arqueado Caracterizada por su tamaño pequeño (menor a
1 cm); sus bordes están claramente delimitados,
con la presencia habitual de una zona periférica
de neoformación ósea reactiva.
Sintomatología. Se observa más frecuentemente
en hombres en las dos primeras décadas de la vida,
preferentemente en fémur proximal y diáfisis tibial,
también en huesos del carpo y excepcionalmente
A en cráneo y vértebras.
Es típico el dolor puntual, que aumenta con el
tiempo y con la actividad física, calma con el
reposo; alrededor del 70% de los pacientes
refiere el alivio o la desaparición de los síntomas
con el consumo de aspirina. La hipotrofia
muscular e hiperestesia de la región afectada son
MIOSITIS OSIFICANTE
FORMACIÓN DE HUESO HETEROTOPICO frecuentes (pacientes con evolución prolongada).
La hipervascularización y elementos nerviosos
sensitivos en el interior del nido explicarían el
intenso dolor y la curación inmediata con la
9. QUISTE EPIDERMOIDE INTRAOSEO extirpación total del núcleo.
Radiología. La imagen típica es una lesión
Imagen quística única central, asintomática, redondeada de lcm, con un nido central rodeado
ubicada en las falanges distales de los dedos de de tejido escleroso, que generalmente no altera el
la mano, con un antecedente traumático, en periostio y de localización cortical o subcortical;
algunos casos precedidas de la inoculación no siempre se evidencia con la radiología simple.
accidental de epidermis dentro del hueso por Ante una imagen sospecha la tomografía axial
puntura con agujas (costuras) (fig. 9-27D). computada es el estudio de elección (fig. 9-22).
Tratamiento. Consiste en la extirpación
completa del nido. Para ello conviene, si se realiza a
I - TUMORES FORMADORES DE cielo abierto, la localización exacta con radioscopia,
TEJIDO OSEO y resecar con un margen mínimo de seguridad.
Nosostros utilizamos fresas huecas guiadas por
A) BENIGNOS tomografia axial computada para resecar el núcleo.
Algunos autores han presentado series de curación
1. OSTEOMA luego de la ingesta prolongada de antinflamatorios
no esteroides (media 30 meses). Se han observado
Se localiza en huesos de la cara (senos recidivas por la erradicación incompleta; existe
paranasales) y cráneo. Debido a su localización y una variedad de osteoblastoma maligno, tenerlo
rareza no interesa al ortopedista. Sin embargo se en cuenta en casos de recidiva.
hallan casos en huesos largos y en vértebras.
B) MALIGNOS
2. OSTEOMA OSTEOIDE
Y OSTEOBLASTOMA 1. OSTEOSARCOMA (Sarcoma osteogénico)

Ambas lesiones son histológicamente similares; Nos detendremos en describir el osteosarcoma

varían por el tamaño y la localización: el osteoma central o clásico, sus variantes histopatológicas

booksmedicos.org
 660 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia

y de localización (parostal, yuxtacortical, etc.) tio vasculares e impotencia funcional se observan

son tan relevantes y son objeto de discusión en
textos superespecializados.
Definición. Tumor maligno caracterizado por
la formación directa de tejido óseo u osteoide por
las células tumorales.
Edad y sexo. Según las distintas series,
predominan en la primera y segunda décadas
(70%) de la vida, existe una forma en el adulto y
en la quinta o sexta década como secundario a
radiación y sobre lesiones pagéticas (Paget
malignizado).
Existe un leve predominio en varones, hay una
rara variedad familiar y la incidencia es de
aproximadamente 3 casos por millón (Europa y
EE.UU). Es, después del mieloma, el tumor óseo
primitivo más frecuente.
Localización. La extremidad distal del fémur
y la proximal de tibia constituyen el 60% de los
casos; le sigue la extremidad proximal del húmero
(15%), ilíaco, maxilares (esta localización es la
de mejor pronóstico), etc.
Son siempre lesiones metafisarias, siendo el
cartílago de crecimiento su límite (importante para
las resecciones) en casos avanzados atraviesan
el cartílago, producen fracturas patológicas,
invaden articulaciones y se exteriorizan a través
de la piel.
Sintomatología.EI dolor constante e insidioso
en el sitio del tumor suele ser el primer síntoma;
los analgésicos comunes y el reposo no suelen
disminuirlo o calmarlo; la anamnesis revela la
existencia de éste desde un tiempo antes (meses).
La tumoración palpable, los trastornos
más tardíamente. La fractura patológica y el
derrame articular son signos de enfermedad
avanzada. No se ha comprobado la relación con
traumatismos previos aunque el dolor exacerbado
por un golpe suele ser la causa de la consulta y la
Rx revela la lesión preexistente.
Imágenes.Se han descripto múltiples imágenes
y signos radiográficos, pero podríamos decir que
el aspecto polimorfo aun para el observador
inexperto, indica una lesión de características
malignas (fig. 9-29).
1) La imagen en "estallido de granada" con
gran destrucción de las corticales e invasión de
partes blandas.
2) Espiculas radiantes (imagen en sol
naciente).
3) Catáfilas de cebollas, más frecuentes en el
sarcoma de Ewing.
4) Espolón de Codman, en el extremo
diafisario del tumor representa la reacción del
periostio para limitar el proceso.
5) Osiculación intra y extraósea (esquirlas de
la granada).
Fig. 9-29. OSTEOSARCOMA
IMAGEN EN ESTALLIDO B
DE GRANADA

Fig. 9-28. OSTEOMA OSTEOIDE

Forma osteolítica
.4
(con espolón
de Codman)
/
4,141/2 09.
¿Barrera?
>1. d • /
: Gusta de 1. Destrucción ósea activa. y TAC
2 y 2'. Osiculación activa intra
•
4
y extraósea.
Ir 3. Diferentes densidades
A
FI En esponjosa, radiológicas.
id• poca reacción 4. Control del tumor
994,
111 en partes blandas.
5. Corona radiante.
• 41
(ét.*

111
o/ •I
6. Espolón de Codman.
7. Catáfilas.
En cortical esclerosis Tomografía de
(nido escondido) metástasis pulmonar
Escafoides
Es un tumor polimorfo (abigarrado) a la Rx y
En raquis es más frecuente el osteoma al microscopio
osteoide gigante (dolor y escoliosis)

booksmedicos.org

En los tipos con predominio esclerosante, las
imágenes no son tan demostrativas (fig. 9-29).
Es de destacar el origen central y metafisario
de todas estas lesiones, que muchas veces son
concomitantes.
La presencia de focos de rarefacción en la
diáfisis del mismo hueso, principalmente en fémur
proximal, son las metástasis saltarinas ("Skip
metastases') descriptas por Enneking, presentes
en alrededor del 12% de los casos; su búsqueda
es importante para lograr una resección a un nivel
correcto.
Actualmente el estudio más importante es la
resonancia magnética nuclear que nos revela
en detalle los signos antes descriptos, la invasión
medular, el estado de los elementos nobles vecinos
(ha suplantado a la arteriografía), la presencia de
pequeñas "skip metastases". La mediCión del
tumor por este método es muy exacta, siendo útil
para la resección quirúrgica. La diferencia de las
imágenes en TI T2 tiene valor para evaluación
de los tratamientos quimioterápicos. Hoy en día
no se concibe el tratamiento y aun la realización
de una biopsia sin una RMN previa.
La centellografia ósea total con Tc99 MDP sigue
siendo utilizada para pesquisar la presencia de
metástasis (pulmonares) u otras localizaciones,
osteosarcoma multifocal (sincrónico o metacrónico,
muy raros).
La tomografia axial computada continúa siendo
útil para localizar las metástasis pulmonares
(siempre subpleurales) y la reconstrucción
tridimensional tiene valor en huesos como el
ilíaco.
Laboratorio. No se han hallado aún marcadores
biológicos que indiquen el pronóstico o la
presencia de este tumor. La elevación de la
fosfatasa alcalina es constante; los valores muy
elevados de ésta y su persistencia luego de la
quimioterapia y la resección son signos .de baja
respuesta, recidiva o la aparición de metástasis.
Como elemento pronóstico tiene lin valor
relativo, aunque podríamos afirmar que los valores
muy elevados son un signo de mal pronóstico.
La presencia de una alteración genética ha sido
demostrada en muchos casos de osteosarcoma.
Pronóstico. Las localizaciones proximales, la
menor edad del paciente, el estado avanzado del
tumor, tipo celular condroblástico, variedad
talangiectasia etc., son elementos a tener en cuenta
para formular un mal pronóstico.
El apoyo psicológico del paciente y su familia
son una parte importante en el tratamiento de
estos tumores.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 661
Biopsia. La biopsia debe ser realizada por el
Cirujano que va a intervenir al paciente, y luego
evaluar todos los estudios previos junto con el
oncólogo, especialista en imágenes, radioterapeuta,
patólogo, clínico, psicólogo, kinesiólogo, etc.
El estudio y tratamiento de estos tumores debe
ser siempre multidisciplinario. Recomendamos
la formación de un Cómite de Tumores que debe
reunirse para discutir y estudiar estos casos. Es
preferible derivar al paciente a un centro de alta
complejidad antes de realizar biopsias o de
alarmar a los familiares. La frecuente consulta
tardía de pacientes con dos o más biopsias y con
incisiones inadecuadas son constantes. El estudio
incorrecto y la falta de diagnóstico disminuyen
drásticamente las posibilidades de curación de
estos pacientes.
Nosotros preferimos la realización de biopsias
por punción-aspiración, y hacemos varias tomas
en distintos sitios del tumor, utilizando una sola
entrada; además planeamos el lugar pensando en
la cirugía reconstructiva, durante la cual el
trayecto de la aguja y la piel serán incluidas en la
resección.
La realización de biopsias quirúrgicas debe ser
económica (no curetear) y tomamos las mismas
precauciones que con las anteriores.
La guía de la aguja por T.A.C. suele ser el
método de elección, especialmente en lugares de
dificil acceso.
Recientes series sobre biopsias de ambos tipos,
realizadas por especialistas, no revelan aumento
de la agresividad tumoral, ni invasión en las partes
blandas (estudio de la pieza quirúrgica). Estos
estudios también alertan sobre la mala realización
de las biopsias en manos inexpertas.
Anatomía patológica. Existe un gran
pleomorfismo celular, debido a lo cual distintos
autores han hecho clasificaciones y subdivisiones
según el tipo celular predominante, tratando de
dar un pronóstico de evolución según estas
características; lo cierto es que actualmente sólo
se ha demostrado una tendencia al peor pronóstico
en los osteosarcomas del tipo hemorrágico o
telangiectásico.
El patólogo puede encontrar: todas las etapas
celulares de la serie conjuntiva hasta formar hueso,
zonas hemorrágicas, necrosis, hueso tumoral,
osteoide (hueso inmaduro), hueso reaccional,
células gigantes, etc.
Este gran pleomorfismo puede llevar muchas
veces al error diagnóstico, por lo que se debe
consultar a patólogos adiestrados en este tipo de
tumores y estudiar los preparados con todos los
 662 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

datos de imágenes y laboratorio (trabajo pieza resecada con cifras superiores al 90% de
multidisciplinario). Actualmente, estudios de necrosis son buenos indicadores del éxito del
inmunología química, génetica, citometría de flujo protocolo utilizado y su continuidad posoperatoria:
etc., se utilizan para el estudio de estos tumores. quimioterapia adyuvante.
Personalmente consultamos con el Dr. Héctor La cirugía debe ser planeada meticulosamente y
Gallardo (Jefe de Servicio consultor del H.M.C., prever: 1) la factibilidad de la resección: esto significa
Jefe del Inst. Dupuytren) y también con el Dr. la posibilidad cierta de hacer una resección
Eduardo Santini Araujo (Htal. Italiano) ambos oncológica (resecar el tumor sin ver el tumor ni
reconocidos especialistas en patología ósea y invadir su compartimiento); 2) selección del implante
discípulos directos del Prof. F. Schajowics. adecuado: nosotros particularmente utilizamos
Endoprótesis No Convencionales Fabroni (E.N.C.F.)
Metástasis. Las metastasis pulmonares, vía (fig. 9-30) método de trabajo en continua revisión y
hematógena, son las que marcan el desarrollo de actualización que preconizamos desde hace más de
la enfermedad y su pronóstico. Muchas veces se 20 años, habiendo sido el Dr. Roberto Fabroni uno
ha dicho que se trata de una enfermedad pulmonar de los pioneros en el mundo, no sólo en los
con una localización ósea, se trata de una reemplazos masivos protésicos, sino en enunciar que
enfermedad sistémica. la evolución neoplásica del hueso no varía
Estas metástasis tempranas o concomitantes amputando el miembro afectado.
con el diagnóstico de osteosarcoma, son
generalmente subpleurales, con formación de Actualmente es un principio indiscutido, pero
hueso (se han descripto hemoptisis con bolitas en los años 70, fue resistido y combatido por sus
de hueso), su localización las hace facilmente
abordables y resecables por el cirujano de tórax.
El desenlace fatal de la enfermedad es la
invasión pulmonar masiva. Fig. 9-30. TRATAMIENTO: REEMPLAZO
PROTESICO O DESARTICULACIÓN-
Diagnóstico diferencial. ?or las imágenes AMPUTACION
podemos hacer diagnóstico diferencial con gran
variedad de lesiones óseas, desde quiste óseo
hasta un fibrosarcoma, pero con el estado actual
de las imágenes (R.M.N.) y la intención de que
todas estas lesiones sean tratadas por equipos
multidisciplinarios y centros de alta complejidad, Prótesis
•Refuerzos
creemos que ante la duda, ya sea pre o postbiopsia, Weber- metálicos
Fabroni
estos pacientes no deben ser estudiados o (p. 519)
tratados individualmente y en forma aislada. (corte)
Tratamiento. No nos cansaremos de repetir que
el tratamiento del osteosarcoma es multidisciplinario, E.N.C.F.
Se cementan
siendo el oncólogo el que maneja los tiempos y el DE FEMUR
las dos
TOTAL
control clínico evolutivo del paciente. para osteo- mitades
La utilización de quimioterapia neoadyu- sarcoma entre sí

vante (prequirúrgica) ya no se discute. Su utilidad femoral

distal
quedó demostrada al aumentar significativamente
las tasas de sobrevida, mejorar los límites,
disminuir los márgenes de la resección tumoral y
la eliminación de micrometástasis pulmonares
(esto último sigue estando en discusión, pero es
válido aceptarlo y algunos estudios lo demuestran).
Existen múltiples protocolos, pero la inclusión
en muchos de ellos del Metrotexate en altas dosis,
con la posibilidad de dosarlo en sangre y su posterior
rescate (inactivación y eliminación) con distintos
fármacos, han dado los mejores resultados. La Este es un modelo de rodilla libre
(puede ser fija o a bisagra)
evaluación por imágenes y la clínica luego de la
quimioterapia y el mapeo anatomopatológico de la

booksmedicos.org

colegas debido a sus ideas; hoy sus trabajos son
reconocidos en todo el mundo y es un miembro
activo y eminente de la comunidad científica
internacional que estudia y trata estos tumores, la
International Symposium on Limb Salvage
(LS.O.L.S.).
Nuestra filosofía de implantar E.N.C.F. se basa
en la rápida rehabilitación y reinserción social de
estos pacientes, con el miembro conservado y
tratando de mantener su función.
La evolución incierta, particularmente del
osteosarcoma, con sobrevidas globales del 30 al
50% a los 5 años luego del diagnóstico, nos
mantienen en nuestra idea de colocar estas
endoprótesis, si los pacientes sobreviven con el
tiempo presentaran problemas biomécanicos,
discrepancia de longitud etc.; pero, una vez
"curado" el paciente, se podrán reconvertir estas
prótesis por soluciones definitivas como pueden ser
los Injertos Oseos Masivos (I.O.M.), alargamiento
del miembro, recambios protésicos, etc.
Cuando se comenzó a trabajar en lo que al
presente llamamos cirugía de salvataje de
miembros, la premisa era conservar el miembro;
a medida que los pacientes sobrevivían se trató
de mantener la función de las articulaciones
involucradas lo más completa posible, mejorando
las partes articulares de la endoprótesis:
actualmente también tratamos de disminuir la
discrepancia en la longitud de los miembros, y
para esto Fabroni desarrolló una E.N.C.F.
elongable, que venimos utilizando desde 1986.
Con respecto a los I.O.M., método de trabajo
ampliamente desarrollado en nuestro medio (Htal
Italiano) cuyo precursor fue el Dr. Carlos
Fig. 9-31. DESMEMBRADOS
(amputados cuartos
delantero o trasero)
INTER-ESCA-
PULO-TORACICA
e--- INTER-ILIO-ABDOMINAL
En principio, indicadas cuando está invadida
la cápsula de cadera u hombro
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 663
Ottolenghi, siendo uno de los pioneros en el
mundo en este tipo de reemplazos, es un método
universalmente aceptado y usado, pero requiere
largos períodos iniciales de "adaptación"
(consolidación del injerto, función articular, etc.);
pero una vez logrado esto, suele ser un método
definitivo.
Nosotros consideramos a los I.O.M. un método
que no se contrapone al de las E.N.C.F sino
que ambos se complementan; parafraseando al
Dr. Fabroni: "Una solución biológica es para toda
la vida, pero la búsqueda de esta solución no debe
llevar toda la vida del paciente".
Para aquellos casos avanzados en donde la
magnitud del tumor, extensión, localización, etc.,
hacen imposible o insegura la resección oncológica,
la cirugía mutilante es la indicación (fig. 9-31).
La radioterapia no se utiliza en estos tumores
como método curativo, sino en forma paliativa.
2. OSTEOSARCOMA YUXTACORTICAL
(Osteosarcoma parostal)
Definición. "Tumor formador de hueso
maligno, caracterizado por tener su origen en la
superficie externa del hueso y por un alto grado
de diferenciación estructural. Tienen un crecimiento
relativamente lento y su pronóstico es mejor que
el del tipo común de osteosarcoma".
Se localiza preferentemente en el extremo
distal del fémur, en pacientes más adultos que el
osteosarcoma clásico; la consulta es por la
presencia del tumor muchas veces antes que el
dolor (hueco poplíteo); es de crecimiento lento.
Las metástasis pulmonares son raras y tardías.
DESARTICULACION
DE CADERA MEJOR SOLUCION ES
Adaptación de cesta Reemplazo con ENCF
pélvica (mala 1/3 femoral superior
solución funcional) Mucho mejor función
 664 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Cuando recidivan, se vuelven más agrelivas y el

grado histológico de malignidad suele aumentar. OSTEOSARCOMA
YUXTACORTICAL
Radiología. Se presenta como una masa (ex-osteoma
yuxtacortical, redondeada u oval muy calcificada parostal)
y, a menudo, rodean la cortica( presentando una
base amplia de inserción (fig. 9-32).
Tratamiento. Al ser ttunores de baja malignidad,
permiten en los períodos iniciales la extirpación de
la lesión con su base de implantación cortica!, pero
en la práctica su gran tamaño muchas veces hace Resección-
reemplazo
necesaria la resección en bloque del sector con 10M
diafisario vecino. Este defecto, donde se (si la invasión
discontinua la palanca ósea diafisaria, hace que local lo permite)

su localización sea la adecuada para injertos

intercalares (I.O.M.) o sustitución con peroné
vascularizado con la ayuda de osteosíntesis y
tutores externos; también se utilizan transportes
óseos con tutores externos.
Cuando la resección es más amplia o ante una
recidiva, nosotros hemos utilizado E.N.C.F.
diafisarias. La utilización de quimioterapia,
discutida, es recomendada por nuestro equipo de
trabajo como si fuera un osteosarcoma clásico.
II-TUMORES FORMADORES DE
TEJIDO CARTILAGINOSO
A) BENIGNOS
1) CONDROMAS
"Tumor benigno, caracterizado por la formación
de cartílago maduro".
Muy frecuentes, generalmente únicos en
diáfisis de metacarpianos y falanges, son
redondeados y centrales, con el puntillado típico
de los tumores cartilaginosos en su interior; a
veces insuflan la cortical y causan fracturas
patológicas (pies) (fig. 9-33A).
Si es necesario, se curetean y rellenan con
injerto óseo. Hay también una variedad perióstica
y otra agresiva con gran invasión de la cavidad
medular.
Algunas enfermedades sistémicas cursan con la
presencia de condromas múltiples (enfermedad de
011ier) (fig. 9-33B); existen también una variedad
de condromatosis múltiple familiar con pocas
manifestaciones sistémicas y sobrevidas normales.
También son frecuentes las condromatosis
sinoviales (rodilla, hombro), que pueden ser
únicas con grandes "ratas" intraarticulares o la
forma de tormenta de nieve "snow storm" con
pequeños y múltiples fragmentos cartilaginosos
(tratamiento artroscópico) (fig 9-33C).

Fig. 9-33. Imagen radiolúcida sin

ENCONDROMATOSIS
condensación periférica
A MULTIPLE (enfermedad
de 011ier)
Predominio unilateral del
proceso

?</
--- Deformaciones en
huesos largos

g
g OSTEOCON-
DROMATOSIS

g?
Econdroma primera Econdroma fuera de
im4 Ig Manos y pies tuberosos
(condromas múltiples)
articular
(también la hay
en vainas
tendinosOs v
falange (Benigno) manos y pies (puede bolsas serosis)
(gran tendencia a la
malignizarse) malignización)

booksmedicos.org

2) OSTEOCONDROMA
(exostosis osteo-cartilaginosa).
Es probablemente la lesión tumoral más frecuente
en la consulta. "Es una excrecencia ósea recubierta
de cartílago, que se desarrolla en la superficie externa
del hueso". Predominan en la segunda década de la
vida y son generalmente únicos. Se localizan
principalmente en la extremidad superior de la tibia,
inferior del fémur y superior de húmero. Pueden ser
sésiles o pediculados y tienen una amplia base de
implantación. Son usualmente asintomáticos
(hallazgo radiográfico). Lo que suele doler es la
bursitis por traumatismos reiterados o aun su fractura
(fig. 9-34).
La resección quirúrgica está indicada cuando
producen compresión de alguna estructura noble
(nervio), o dolor persistente. Alrededor del 0,5
al 1% sufren transformación maligna y su
crecimiento o persistencia luego de finalizado el
crecimiento son índices de malignidad.
3) CONDROBLASTOMA EPIFISARIO.
Se trata de un tumor benigno que nace en la
proximidad del cartílago articular, preferen-
temente en fémur y húmero proximal; predominan
en la segunda década de la vida. Los pacientes se
quejan de dolor e impotencia funcional de la
articulación vecina.
Radiología. Presenta el puntillado de los
tumores cartilaginosos y en algunos casos, cierto
aspecto arborescente que llega a invadir la
articulación vecina (fig. 9-35A).
Fig. 9-34.
EXOSTOSIS MULTIPLE
hereditaria
(gran tendencia a la
OSTEOCONDROMA
(exostosis osteogénica) malignización)
A vara
Hemos agregado:
-casquete cartilaginoso • Epífisis
-bolsa serosa normales
(que en la Rx no se ven)
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 665
Tratamiento. Consiste en el curetaje y relleno
con injerto óseo; en las lesiones pequeñas, la
resección es suficiente; en los casos de gran
desarrollo con destrucción articular, constituyen
un verdadero dilema en cuanto a su solución. Son
radiosensibles (único tumor cartilaginoso), aunque
nosotros no utilizamos este tratamiento. También
llamado tumor de Codman, en algunos casos tiene
gran agresividad local y suele confundirse su
diagnóstico con el tumor de células gigantes.
4) FIBROMA CONDROMIXOIDE
Es el menos común de esta serie, confundido
muchas veces como una variedad del tumor de
células gigantes. Salvo su localización más
excéntrica, sus características radiológicas son muy
semejantes, aunque su agresividad local es menor y
no se observaron casos de malignidad (fig. 9-35B).
B) MALIGNOS
1) CONDROSARCOMA
Definición. "Tumor maligno, caracterizado
porque sus células forman cartílago, pero no tejido
óseo". Pueden ser primarios o secundarios,
cuando se originan a partir de una lesión benigna
(condromas, condromatosis múltiple, etc.). Los
primarios son clasificados en centrales o periféricos.
Condrosarcoma central
Representa el 80% del total, son tumores raros
que generalmente evolucionan lentamente.
Fig. 9-35.
FIBROMA
CONDROMIXOIDE
CONDRO-
BLASTOMA
Muñeca BENIGNO
A
Vinculado al
Condroma libro-
cartil. crecim.
mixoide (F.S.)
Histológicamente
maligno.
Codo Suele recidivar
 666 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
Edad y localización. Generalmente en la
cuarta y quinta década de la vida, preferentemente
en el tercio medio del fémur y húmero.
Sintomatología. Dolor y tumoración local de
larga data. Las consideraciones con respecto a la
biopsia son las mismas que discutimos en el
osteosarcoma.
Radiología. Tumor intraóseo metafisario que se
extiende en la cavidad medular, con zonas lobuladas,
radiolúcidas y con puntillado cartilaginoso o áreas
de calcificación (evolución lenta) insuflan las
corticales y salen a la periferia por fracturas o
microfracturas (fig. 9-36).
Pronóstico. Se los clasifica según el grado de
malignidad: baja, mediana y alta. La mayoría son
de baja y mediana malignidad y no suelen dar
metástasis; si las hay, son tardías y en pulmones.
Las tasas de sobrevida a los 5 años son altas, 60
a 70% según distintas series.
Tratamiento. Es quirúrgico y debe ser con
márgenes amplios, ya que es altamente recidivante.
La quimioterapia y la radioterapia no han
demostrado efectividad hasta la fecha.
Con respecto al tipo de cirugía de salvataje y
la reconstrucción, son las mismas que hemos
discutido al referirnos al osteosarcoma.
En el caso particular de los condrosarcomas
debido a su bajo grado de malignidad preferimos
las soluciones biológicas cuando sean factibles
(fig. 9-36). En otros casos, por la edad de estos
pacientes (40-50 años) y la extensión del
tumor, comprometiendo muchas veces la
articulación vecina, nos hemos decidido por
implantar con muy buenos resultados endoprótesis
no convencionales Fabroni.
Condrosarcoma periférico
Generalmente son secundarios a osteocondromas
solitarios o a la malignización de una condromatosis
múltiple. Son muy poco frecuentes.
Fig. 9-36. CONDROSARCOMA (ALGUNAS IMAGENES RADIOGRAFICAS)
Evolución rápida Evolución lenta
y espolones y fractura
booksmedicos.org
Se han descripto también condrosarcomas
mesenquimales, condrosarcomas desdiferen-
ciados y de células claras.
III-TUMOR DE CELULAS GIGANTES
Definición. "Tumor agresivo caracterizado por
un tejido muy vascularizado, constituido por
células ovoides o fusiformes y por la presencia de
numerosas células gigantes de tipo osteoclástico
uniformemente distribuidas por todo el tejido
tumoral".
Por su definición, comportamiento y la
presencia o no de células atípicas en su estroma
constituye una lesión tumoral problemática: se
trata de un tumor benigno, aunque la localización
y agresividad local, sumadas al alto índice de
recidivas, hacen que muchas veces deba ser
tratado como un tumor maligno.
Edad y localización. En la segunda y tercera
década de la vida, la epífisis distal del fémur y la
proximal de la tibia constituyen el 50% de los
casos, la extremidad distal del radio y la proximal
del húmero el 30%, falanges distales, pelvis y
peroné el 15%.
Sintomatología. El dolor es el primer síntoma,
y generalmente es producido por microfracturas
visibles en la T.A.C.; la palpación del tumor es más
tardía, al igual que las fracturas patológicas. Hemos
recibido (casualmente...) varios casos en los últimos
años con diagnóstico previo de Siridrome meniscal
y que ya habían sido sometidos a una o dos
artroscopias y aun menisectomizados, por supuesto
sin obtener mejoría. Ninguno de estos pacientes
había sido radiografiado previamente.
Radiología. Se presenta generalmente en la
región epifisaria como una imagen radiolúcida,
excéntrica, que generalmente abomba las
corticales, sin reacción perióstica, excepto en
casos avanzados con fracturas (fig. 9-37).
Infiltración que Infarto
respeta cortica) isquémico
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 667

Diagnóstico. Las consideraciones en cuanto hacia la "resección en bloque" y su reemplazo

a la biopsia y su planificación son las mismas por aloinjerto con cartílagos incluidos.
que expusimos acerca del osteosarcoma. Según Esta técnica ha tenido y tiene excelentes
distintos autores, muchos de estos tumores han resultados cuando se trata de reemplazar un
sido catalogados de malignos cuando en cóndilo femoral. Los resultados no son tan
realidad eran fibrohistiocitomas malignos; en alentadores para los casos de la tibia proximal,
otros casos la malignidad fue secundaria a en la cual los cartílagos articulares y la
radioterapia. necesidad de reinserciones ligamentarias y
Sin embargo, la presencia de células principalmente del tendón rotuliano muchas
tumorales en el estroma muchas veces nos veces nos hacen optar por la artrodesis de
obliga a repetir la biopsia y/o consultar con un rodilla.
patólogo experto. Las distintas técnicas quirúrgicas para lograr
Tratamiento. El estado actual del tratamiento la artrodesis de la rodilla traen aparejado el
de esta controvertida patología, nos orienta problema del acortamiento del miembro que
puede ser solucionado con técnicas de
deslizamiento óseo (Juvara, etc.). Más
recientemente, el uso de tutores externos nos
Fig. 9-36bis dan posibilidad de lograr la consolidación de
CONDROSARCOMA
la artrodesis y al mismo tiempo, transportar uno
A
de los extremos óseos para compensar la
discrepancia de longitud del miembro. El uso
Osteolitico con "puntillado
de endoprótesis no convencionales queda
correveidile" (calcificaciones). limitado a localizaciones poco frecuentes
Tratamiento: (extremidad proximal del fémur), casos de
a) baja malignidad: resección
e injerto óseo masivo.
malignidad o fracasos de soluciones biológicas
b) mediana o alta malignidad: con grandes pérdidas de masa ósea. Sea cual
ENCF u operación mutiladora. fuere la técnica de reconstrucción elegida,
debemos ser muy cuidadosos con los márgenes
de resección; es aconsejable el cureteo de los
límites, su electroangulación y aun la crioterapia
B o fenolización.
Casos fuertemente
calcificados que se
El simple curetaje y relleno con autoinjerto
ven roídos por presenta recidivas en alrededor del 30 al 50%
osteólisis
de los casos.

Fig. 9-37. TUMOR DE CELULAS GIGANTES

(potencialmente maligno)

A EIM e

.4— Injerto
rt
óseo masivo
(hueso de
cadáver)

Artrodesis
3. De radio distal
Reemplazo con peroné
Clavo de KT proximal (autoinjerto)
1. De fémur distal. 2. De tibia
Reemplazo con injerto óseo masivo. proximal

Tratamiento: lo ideal es el injerto óseo masivo. El reemplazo protésico es alternativa para sólo algunos casos
(ver texto). Casos malignizados: ENCF o mutilación

booksmedicos.org
 668 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
IV-TUMORES DE LA MEDÚLA OSEA
1) SARCOMA DE EWING
Definición. "Tumor maligno caracterizado por
un tejido de aspecto histológico bastante uniforme,
constituido por pequeñas células dispuestas en
conglomerados compactos, con núcleos redondos
y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos
que se destaquen".
Frecuencia y localización. Menos frecuente
que el osteosarcoma, constituye el 6 al 8% de
todos los tumores óseos malignos. Se lo diagnostica
en pacientes de la primera y segunda década de
la vida (pacientes más jovenes que el 0.S.). Se
localiza preferentemente en la región metafiso-
diafisaria de huesos largos, fémur distal, tibia
proximal (40%), húmero, pelvis, peroné, etc.
Clínica. Dolor intermitente, impotencia
funcional de la articulación vecina y más
tardíamente, tumor palp'able (en pelvis, la
aparición del tumor suele ser el primer síntoma).
En localizaciones pelvianas y en tumores de gran
tamaño es frecuente la hipertermia, anemia y
leucocitosis.
Radiología. No presenta una imagen carac-
terística, aunque su localización, osteólisis
importante de un vasto sector medular, presencia
de "catáfilas de cebolla", forma de huso (en huesos
largos) hacen sospechar este tumor. Como hemos
visto en el capítulo de Osteomielitis crónica, estas
imágenes son muy similares, tenerlas en cuenta
ya que es el diagnóstico diferencial más importante
(fig. 9-38).
Tomografía axial computada. Es de elección
en localizaciones pelvianas, siendo de gran
utilidad la reconstrucción tridimensional.
Resonancia magnética nuclear. Al ser un
tumor que se origina en la médula ósea y se
extiende por ella, las diferentes imágenes en TI
T2 demuestran la verdadera extensión del tumor.
Es además un método invalorable para planear la
cirugía y evaluar los efectos de la radio y/o
quimioterapia.
Centellograma óseo. Lo utilizamos, como en
todo tumor maligno, para pesquisar metástasis u
otras localizaciones.
Pronóstico. La localización pelviana, el
rápido deterioro del estado general, la menor edad
del paciente y el tamaño y extensión del tumor
son elementos de mal pronóstico.
Las metástasis son un poco más tardías que
las del osteosarcoma y son preferentemente en
pulmón, huesos del cráneo, hígado, etc.
booksmedicos.org
Biopsia. Se deberán tomar los mismos
recaudos y planificación que para cualquier otro
tumor óseo maligno; recordar siempre que la
muestra debe ser significativa y de varias zonas
del tumor. Por supuesto, el que realiza la biopsia
debe ser el cirujano que intervendrá posteriormente
al paciente. Nosotros preferimos las biopsias por
punción- aspiración.
Tratamiento. En este tumor, antes considerado
el más maligno de los tumores óseos, es donde se
han logrado las mejores tasas de sobrevida y
curación en los últimos años.
Existen distintos protocolos de quimioterapia
(neoadyuvancia) y posoperatoria (adyuvancia)
que, combinados con radioterapia, dan cifras de
hasta 85% de sobrevida a los 5 arios, según
distintas series. Se han publicado también series
con localizaciones de difícil abordaje o resección,
tratados sólo con quimio y radioterapia, con
sobrevidas del 50 al 60% en 5 años.
Nosotros somos partidarios en la actualidad
de continuar con la resección oncológica del
tumor, con márgenes adecuados y realizar luego
la reconstrucción del miembro, precedida de
quimioterapia y con quimio y radioterapia
posoperatoria. Debido a la corta edad de estos
pacientes, la tendencia actual es de utilizar
métodos biológicos: injertos óseos masivos,
transportes óseos, peroné vascularizado, etc. En
los casos en que el pronóstico sea malo, indicamos
endoprótesis no convencionales Fabroni.
Fig. 9-38.
SARCONIA DE EWING
`›
r7
7.á
Osteolítico con alguna reacción osteogénica y catáfilas.
Localización diáfiso-metafisograda.
Pelvis con imágenes de gran destrucción activa.
El tratamiento actual más efectivo de drogas permite
considerar resección-reemplazo y/o amputación

2) MIELOMA MULTIPLE
Definición. También llamado plasmocitoma,
es una enfermedad neoplásica originada en las
células plasmáticas de la médula ósea; constituye
el 10% de los tumores hematológicos.
Edad. Se presenta luego de la sexta década,
con mayor incidencia en mujeres.
Sintomatología y localización. Dolores óseos
difusos, anemia, insuficiencia renal e hiper-
calcemia. Múltiples lesiones óseas osteolíticas
(cráneo, huesos largos, etc.) u osteoporosis difusa
(aplastamientos vertebrales).
Diagnóstico. Proteínas monoclonales (proteína
M) en el suero o proteinuria de Bence-Jones con
lesiones osteolíticas múltiples son muy sugestivas
de mieloma. Las plasmocitosis también pueden
hallarse (reactivas) en enfermedades como la
artritis reumatoidea, hepatitis crónica, Hodgkin,
carcinomatosis, SIDA, etc., pero la característica de
ser monoclonales en los estudios inmunoquímicos
es propia del mieloma (fig. 9-39).
Tratamiento. El diagnóstico precoz y la
quimioterapia prolongan la sobrevida de estos
pacientes, y evitan las fracturas patológicas. Los
aplastamientos vertebrales son tratados en forma
exitosa con radioterapia al igual que algunas
lesiones óseas.
Actualmente el oncólogo y el hematólogo
manejan estos pacientes sin necesidad de la
asistencia del ortopedista, debido al control de
las lesiones osteolíticas por el tratamiento; pero
Fig. 9-39. PLASMOCITOMA (MIELOMA MULTIPLE)
Imagen craneana en saca- Imágenes osteolíticas
bocados (manchas de aceite).
Menos típica pero más fre- Traen cifosis
cuente es la osteoporosis difusa.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O.G.) 669 -
tener en cuenta esta patología es importante
porque solemos ser nosotros los que tenemos la
oportunidad de pesquisar esta enfermedad.
Recordar siempre que en un paciente añoso: con
dolores óseos difusos, osteoporosis, aplastamientos
vertebrales, anemia, pérdida de peso y sin
antecedentes, deberemos descartar una metástasis
o un mieloma múltiple.
TUMORES DE PARTES BLANDAS
Llegados a este punto, vamos a abandonar el
orden clasificatorio para referirnos a un grupo de
tumores de distintas estirpes celulares, aunque con
características comunes en cuanto a la planificación
diagnóstica y a su tratamiento.
Seguiremos los criterios de Enzinger, eminente
patólogo y estudioso de estos tumores; la segunda
edición (1996) de su ya clásico libro constituye
el mejor elemento de consulta sobre estos temas.
En la actualidad, con similitud a lo ocurrido
con los tumores óseos se tiende a una cirugía no
mutilante y a una combinación de tratamientos
para lograr un control local satisfactorio del tumor,
sin olvidar que en los tumores localizados la
consevación del miembro está supeditada a una
resección oncológica de los mismos, existiendo
aun controversias con respecto a cuándo y cómo
usar radioterapia, en qué casos usar quimioterpia,
cuáles son los márgenes quirúrgicos satisfactorios,
qué tipo de biopsia efectuar, a cielo abierto y de
tipo incisional o de tipo escisional.
DIAGNOSTICO
DE CERTEZA
1. Punción esternal
(o crestílea)
2. Disglobulinemia
Alb al a.2 '13 y
Imagen típica en
"panal de abejas" (Curva electroforética)
en fémur proximal
3. En la duda, biopsia
de la lesión
 670 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
Definición. Las partes blandas son los tejidos
extravasculares, extraesqueléticos del organismo
que brindan soporte, conexión y rodean otras
estructuras anatómicas y que constituyen el 50%
del peso corporal.Lo componen los músculos,
tendones, tejido fibroso, adiposo sinovial, vascular
y nervioso periférico.
Frecuencia y localización. Los tumores
benignos son muy frecuentes y se ven a diario en
la consulta: gangliones (quistes sinoviales), lipomas,
angiomas, etc. Es por ello que consideraremos muy
importante conocer los criterios básicos para
diferenciarlos de un sarcoma de partes blandas.
Los tumores malignos de partes blandas son
lesiones raras que constituyen el 0,7% de todos
los tumores malignos, estando localizados
aproximadamente el 40% en miembros inferiores,
30% en tronco y 15% en miembros superiores.
Debido a la rareza de estos tumores, no hay
series muy extensas, pero podríamos decir que
el fibrohistiocitoma maligno seguido por el
liposarcoma son las dos lesiones más frecuentes.
Más raros aun son el fibrosarcoma, el Schwanoma
maligno, el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma,
el sinoviosarcoma y el leiomiosarcoma.
A pesar de su rareza, recibimos constan-
temente estos tumores ya tratados en forma
inadecuada, con resecciones parciales, incompletas,
etc., lo que dificulta su tratamiento y disminuye
seriamente la posibilidad de curación de estos
pacientes.
Diagnóstico. Interrogamos con respecto a la
presencia del tumor, su evolución cronológica, si
existen antecedentes de traumatismos (miositis
osificante, hematomas), características del dolor,
presencia de signos irritativos o signos deficitarios
neurológicos (compresión o tumor de nervio
periférico) y presencia de alteraciones vasculares
en el miembro, frialdad, edema, claudicación.
En el examen investigamos las características
clínicas del tumor: tamaño, profundidad, movilidad,
signo de Tinnel, auscultación (aneurisma, fístula
arteriovenosa) y presencia de adenopatías
regionales.
Radiología. En la radiología común se
delinean masas de partes blandas, hipodensas
(lipomas), la presencia de calcificaciones
tumorales (condrosarcoma, osteosarcoma de
partes blandas, hemangiomas, miositis osificante
y sarcoma sinovial) y la presencia de osteólisis
superficial y reacción perióstica (invasión ósea).
Ecografía. Lo consideramos un método
diagnóstico seguro, de bajo costo y sensible.
También lo utilizamos como guia para biopsias
booksmedicos.org
por punción-aspiración. Nos brinda información
sobre densidad tisular, relación con tejidos
vecinos, presencia de límites (seudomembranas,
liposarcomas), si el tumor es quístico (Baker,
abscesos, hematomas, tumores malignos con
necrosis intratumoral y cavitación) o sólido y
determinar su carácter homogéneo (tumores
benignos, lipoma) o heterogéneo (tumores
malignos).
Resonancia magnética nuclear. Es el método
de elección para el estudio y la planificación
quirúrgica de estas lesiones. El control postquirúrgico
se realiza con este método de muy alta sensibilidad.
Arteriografía. La R.M.N. ha dejado un poco
de lado a este método, aunque nosotros utilizamos
la embolización selectiva como método
prequirúrgico en tumores de gran tamaño, lo que
nos facilita la resección de los mismos.
Diagnóstico anatomopatológico. Es
indispensable contar con el diagnóstico
exacto respecto de la estirpe del tumor y su grado
de malignidad histológica. Los tumores de bajo
grado conllevan menor riesgo de metástasis, con
una tendencia a la recidiva local si no son
resecados totalmente, y tienen capacidad de
progresión a un mayor grado de malignidad al
recidivar. Los tumores de alto grado de malignidad
tienen riesgo significativo de metástasis.
El trayecto de la biopsia deberá ser resecado
junto con la lesión, por lo que para realizar el
abordaje se deberá tener en cuenta la futura vía
para la resección.
Estos tumores presentan mayor representa-
tividad hístológica en la periferia (necrosis y
hemorragias centrales), aunque se deben tomar
muestras de distintas áreas.
El diagnóstico muchas veces presenta
dificultades para patólogos no familiarizados con
estas lesiones; aconsejamos consultar con
patólogos especializados.
La American Joint Committee estima que
todo tumor de partes blandas mayor de 5 cm,
subaponeurótico, y con características
heterogéneas en las imágenes, entre otros
conceptos, debe ser considerado maligno
hasta que la histología demuestre lo contrario.
Con respecto al tipo de biopsia, nosotros
aconsejamos las biopsias por punción en tumores
pequeños y fácilmente accesibles, las de tipo
escisional (extirpación completa) en tumores
pequeños y superficiales y para las lesiones
profundas realizamos biopsias quirúrgicas.
Tratamiento. La finalidad del tratamiento en los
tumores malignos de partes blandas localizados es

la erradicación completa y permanente de la
enfermedad.
Cirugía. Una vez hecho el diagnóstico de un
tumor maligno de partes blandas, la resección
quirúrgica debe ser agresiva, recomendándose la
resección completa del compartimiento donde esta
alojado el tumor; si esto no es posible por la
localización o extensión, serán indicadas las
cirugías mutilantes (amputación; desarticulación, por
ejemplo, la escapulotorácica o la interilioabdominal).
Radioterapia. Su utilización sigue siendo
motivo de controversia, aunque muchos trabajos
respaldan su uso prequirúrgico y postquirúrgico
para esterilizar el lecho residual; nuestra
experiencia no ha sido favorable con la utilización
preoperatoria o postoperatoria de radioterapia. Su
utilización como método paliativo está indicada
en lesiones irresecables.
Quimioterapia. En la actualidad se están
ensayando distintos protocolos de quimioterapia,
especialmente para el liposarcoma y el fibrohis-
tiocitoma maligno; algunos series son alentadoras,
pero aun no han demostrado su efectividad.
METASTASIS OSEAS
Las lesiones metastásicas en los huesos son
más frecuentes que los tumores primitivos de los
mismos. El concepto de que la diseminación ósea
única o múltiple en la evolución de una neoplasia
es sinónimo de estadio terminal, debería ser
desterrado de la mente de los jóvenes especialistas.
Nuestra experiencia y los distintos trabajos
publicados nos indican que la sobrevida promedio
es de alrededor de 12 a 30 meses luego de
diagnosticada la lesión ósea.
Este largo período de sobrevida nos obliga a
enfrentamos, junto con los oncólogos, radiotera-
peutas, especialistas en dolor, etc., al desafio de
ofrecerles a estos pacientes el mejor tratamiento
posible para mejorar la calidad de su sobrevida
que es toda la vida que les queda.
También se deberá tener presente que muchas
veces una lesión metastásica es la primera
manifestación de un tumor primitivo y nos
corresponderá a nosotros solicitar los estudios
correspondientes y realizar una biopsia para que
el oncólogo pueda comenzar con el tratamiento
adecuado. Los tumores primitivos que más
frecuentemente producen metástasis óseas son
mama, próstata, riñón (hipernefroma), pulmón
(bronquiales) y tiroides.
Las metástasis de mama, son las más
frecuentes y alrededor del 30% de las pacientes
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 671
con carcinomas mamarios presentarán metástasis
en algún estadio de su enfermedad. Pueden ser
osteolíticas u osteoblásticas (condensantes),
únicas o múltiples. Cuando el patrón metastásico
es óseo, las sobrevidas son largas. Se localizan
preferentemente en columna dorsolumbar
(aplastamientos vertebrales, diagnóstico diferencial
con osteoporosis), pelvis y parte proximal de fémur
y húmero; en estas últimas localizaciones suelen
debutar como fracturas patológicas.
Las metástasis de próstata son generalmente
osteoblásticas, especialmente localizadas en
cuerpos vertebrales y pelvis, siendo frecuentes
las fracturas patológicas de fémur.
Las de hipernefroma son osteolíticas y
muchas veces únicas durante largos períodos,
eeneralmente metafisarias en fémur, tibia o
húmero; muy similares a las tiroideas. Estos
pacientes tienen sobrevidas muy prolongadas y
en algunos casos la extirpación del tumor renal y
de la metástasis única puede ser la cura definitiva.
Diagnóstico. El diagnóstico de certeza es
obviamente el del anatomopatólogo, luego de
realizada la biopsia ósea (fig. 9-40). El centello-
grama óseo es de fundamental importancia es
estos pacientes.
Actualmente contamos con marcadores
humorales específicos para ciertos tumores que,
sumados a los antecedentes, pueden orientamos
en casos de dificil diagnóstico. Muchas metástasis
son informadas como adenocarcinomas de origen
desconocido, el 20% aproximadamente de
pacientes con metástasis múltiples mueren sin
diagnóstico del tumor primitivo.
Marcadores tumorales. AFP (al fafeto-
proteína) MEIA. Para tumores testiculares.
CEA (antígeno carcinoembrionario) MEIA.
General inespecífico.
PSA (antígeno prostático específico) MEIA.
CA 15-3 MEIA. - MAMA-
CA 125 MEIA. - OVARIO -
CA 19-9 MEIA - COLON, PANCREAS,
ESTOMAGO.
Tratamiento. Nuetro criterio es el de
reemplazar el segmento óseo afectado antes de
que se produzca la fractura patológica. Con esto
solucionamos localmente el problema de la
metástasis y conservamos la función del miembro
afectado (fig. 9-41).
Este criterio, que venimos utilizando en los
últimos 20 años, no siempre es posible o aceptado.
Cuando el ortopedista se enfrenta a una fractura
 672 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-40. METASTASIS OSEAS EN RAQUIS
(la localización más frecuente de estas metástasis)
1. Lesión osteolítica.
2. Imagen condensada
por impacción ósea. Metástasis osteoconden-
3. Espacio discal con- sante de L4 (¿neo de
servado. próstata o Paget?)
Esta no es la TAC Vértebra
de un tumor, sino la dorsal de
de un aneurisma aórtico cuerpo
(JBJS 62A: 127, 1980) destruido
patológica de húmero o fémur considera que un
reemplazo no convencional con una endoprótesis
una gran cirugía para un paciente "terminal"
y utiliza métodos convencionales como
osteosíntesis, prótesis cementadas, etc.; pero
como hemos comentado, cuando hay sobrevidas
prolongadas la lesión metastásica continúa con
la destrucción ósea y causa el fracaso del método
utilizado.
La radioterapia produce en muchos casos la
"curación" de la metástasis, pero la calidad ósea
remanente o de callo óseo posradiación, muchas
veces no es suficiente para soportar la carga
(fémur) y se observan refracturas o fracturas
posradiación, o simplemente se condena al
paciente- a una silla de ruedas o a permanecer
postrado el resto de su sobrevida que se acorta
drásticamente.
Indicamos radioterapia en pacientes con
metástasis múltiples, (fig. 9-41A) en lesiones
vertebrales donde no hay trastornos neurológicos,
cuando está contraindicada la cirugía o en casos
posquirúrgicos.
En casos de metástasis múltiples en un solo
hueso, generalmente húmero, utilizamos tubos
endomedulares fenestrados a través del cual
inyectamos cemento quirúrgico.
Este procedimiento quirúrgico rápido y simple
nos ha dado excelentes y rápidos resultados, tanto
funcionales como analgésicos.La continuidad del
booksmedicos.org
Placa en U
y cemento
(en pun-
Si posible, Rx-Tv teado)
Cuerpo
vertebral 6.5
También se puede aplicar
Harrington o Harriluque
PUNCION-
BIOPSIA DE
RAQUIS con
compás de Mandril
Otra via.\\_i
Ottolenghi
post.-an
través pedículos
tratamiento oncológico de base y la combinación
de radioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia,
etc., no se contraponen sino que complementan
nuestro criterio terapéutico.
A efectos de determinar la magnitud del
proceso y la invasión de los tumores malignos la
UICC (Unión Internacional contra el Cáncer) ha
establecido un sistema de clasificación TNM en
donde T es tumor, N viene de nódulo-ganglio y
M de metástasis.
INSTITUTO RIZZOLI (la leyenda continúa)
Con el correr de los años la excelencia del
Instituto Rizzoli se mantuvo, pero su prestigio
volvió a extenderse fuera de Italia y Europa
gracias a los trabajos realizados sobre patología
ósea y tumores óseos que publicara el Prof.
Campanacci, patólogo y ortopedista, a partir
de los años 70. Desde entonces y en la
actualidad el instituto se ha convertido en uno
de los principales centros de referencia en todo
el mundo en tumores óseos. Su relación con
grandes centros de Europa y con la Clínica
Mayo y el trabajo continuado de sus discípulos,
especialmente el Prof. Capanna, actualmente
titular en Florencia, continuaron atrayendo a
especialistas de todo el mundo.
Entre nosotros, los Dres. Steverlynk y
Aguilera, entre otros, fueron becarios de este
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 673

Fig. 9-41. CIRUGIA DE LAS METASTASIS OSEAS DE MIEMBROS

ENCLAVADO REEMPLAZOS PROTESICOS (CON E.N.C.F)

PALIATIVO Fig. 9-41 bis.
A c 2

Vástago
ENCF fijo a
HUME- prótesis
RAL SUP.
Tubo ENCF
fenes- Metástasis DIA-
trado osteolítica EISA-
con ce • con fractura RIA
mento Fractura patológica
patológica
Metás Polie-
inminente B
tasis tileno
con I. Corredera para
frac- tendón bicip.
3 2. Amarre del
tura
pato- manguito
Orificios
lógica de

E.N.C.F. UI ---
inyección

FEMORAL
MORFOLOGIA DE LA PROTESIS PROXIMAL E
(la de implan-
tación más •
1-2-3. Articulación de cadera modelo frecuente)
P.T. Weber con prótesis total de cadera. Vástago libre cemen-
La más estable. tado por inyección
4. Cuerpo de polietileno con (flechas: puntos de
refuerzos metálicos . inyección)
5. Asas de amarre de glúteo menor
y mediano y vasto externo.
6. Amarre del psoasiliaco.
7. Orificios de entrada y salida de
conductos por donde pasan hilos Cemento La resección oncológica
va en implica (entre otros re-
N

de sutura (amarre de partes blandas

puntos caudos) hacer la osteo-
a la prótesis).
8. Vástago de implantación tomía a 5 cm del límite
cementado a conducto diafisario. radiográfico del tumor.

instituto y mantienen la relación con el mismo a cada dos años y nuclea a todos los que se interesan
través de los congresos de la International Society en el estudio y tratamiento de los tumores óseos
on Limb Salvage (ISOLS) que realiza un congreso y de partes blandas.

Sistema de clasificación TNM

T (tumor) N (ganglios) M (metástasis)

1. Menor de 5 cm de diámetro. O. Sin compromiso ganglionar O. Sin evidencia de metástasis

2. Entre 5 y 10 cm.
3. Mayor de 10 cm sin compromiso
vascular, nervioso o de órganos.
4. Mayor de 10 cm con compromiso
vascular, nervioso, óseo, articular,
cutáneo o de órganos.
1. Compromiso ganglionar linfático 1. Con metástasis única
regional. 2. Con metástasis visceral
2. Compromiso ganglionar linfático múltiple
alejado.

booksmedicos.org
 674 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

La extensión del proceso tumoral se determina en los siguientes estadios clinicopatológicos:

Estadios clinicopatológicos

Estadio I a) T1 /T2 - G I /G2 NO MO

b) T3/T4 - G1/G2 NO MO
Estadio II a) TI/T2 - GI/G2 NO MO
b) T3/T4 - G I/G2 NO MO

Estadio III a) Cualquier T/G NI MO

b) Cualquier T/G Cualquier N M1
Estadio IV a) Cualquier T/G Cualquier N M1
b) Cualquier T/G Cualquier N M2

LA ASOCIACION ARGENTINA DE presidente, G. Sola; A. Aguilera; A. Steverlynck;

ORTOPEDIA ONCOLÓGICA (AAOO)
El 15 de noviembre de 1993 y por iniciativa
del Dr. Fabroni, un grupo de especialistas
formaron esta asociación, entre cuyos fundadores
se encontraban los doctores D. Musculo, primer
presidente:
A. Castagno; S. Schatcher; G. Allende; F.
Silberman; A. Otario Sahores; H. Gallardo; E.
Santini Araujo; J. Valls; A. Caneva; E. Ceballos;
E. Lafrenz; I. Ayerza y un nutrido grupo de
especialistas más jovenes, como M. Ayerza, actual
M. Calabrese; A. Lamelas, etc.
Esta pequeña y joven sociedad huésped de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología,
nuclea a todos aquellos interesados en el estudio y
tratamiento de los tumores óseos y de partes blandas.
Aquellos que deseen tener más información
se pueden comunicar con la secretaria de la
A.A.O.T.
Agradecimiento: al Dr. Antonio Aguilera, por
la actualización de este apartado de "Tumores y
de formaciones seudotumorales".

booksmedicos.org

XIII - PARALISIS
(P de Ortopédico) (PAN: Parálisis, amputaciones, otras neuropatías)
Con la palabra clave "parálisis" hemos querido
separar como una etiología más del contexto a la
clientela de pacientes que es característica de los
institutos de rehabilitación, donde se atienden:
(1) Las 5 parálisis:
- Poliomielitis (polio)
- Parálisis cerebral (PC).
- Espina bífida manifiesta (MMC).
- Hemipléjicos adultos (post ACV).
- Para o tetraplejías postraumáticas (PT).
Hay otras dos parálisis (la obstétrica y la
consecutiva a traumatismn de nervios periféricos)
cuya atención es menos privativa de estos centros.
Puede resultar útil la mención de dos de estos
institutos de Buenos Aires: el A.L.P.I. (Soler 3945,
Tel. 4821-1200; jefe de Cirugía Ortopédica: Dr.
Juan T. Henry) y el Instituto Nacional de
Rehabilitación (Echeverría 955, Tel. 4781-6071.
En ambos, el equipo quirúrgic ) se ocupa
principalmente de secuelas de PC, MMC, polio,
artrogriposis y de sus escoliosis. El grupo
numéricamente mayor de pacientes es el de ACV
(hemipléjicos adultos, como secuela generalmente
de accidente cerebrovascular); pero en ellos poca
intervención le cabe al ortopedista y mucha aotros
integrantes del equipo de rehabilitación, en
especial al Departamento de Fisioterapia.
(2)Amputados. Esotro contingente importante
que concurre generalmente ya con la mutilación,
en busca de rehabilitación a base de fisioterapia,
pilones, prótesis y otros medios.
(3) Otras afecciones neurológicas (enfermedad
de Friederich, artropatías tabéticas, amiotrofias
progresivas, etc.).
Los consultorios externos de rehabilitación presentan
una fisonomía muy particular. Por todas partes gente con
bastones canadienses, muletas y sillas de ruedas (parece
Miami en enero). Muchos niños, entre los cuales los PC
porten su nota distónica por su frecuente oligofrenia. Las
madres conversando animadamente entre ellas. Los
secuelados de las epidemias de polio, que actúan
"cancheramente" como dueños de casa, por atenderse allí
desde hace mas de 30 años; generalmente vienen a pedir
cambio de sus aparatos ortopédicos o por alguna
complicación al haber engordado. Matrimonios maduros o
ancianos (ACV) en que generalmente el de la marcha en
hoz es él, que por su avance lento obstaculizan la circulación
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 675
en los pasillos. Un grupo de PT recién desembarcados de la
camioneta Combi, todos en sillas de ruedas, departiendo a
gritos sobre el próximo campeonato de básquetbol o sobre
la última Peña con cantos y vino. El ambiente es cordial,
con adornos chillones y pinturas para niños; la relación con
el personal es casi familiar; el ritmo de trabajo es lento
(muy diferente al de un servicio de agudos); nadie se
asombra por la presencia de deformados, contrahechos,
enanos, deficitarios, mojados, etc. (y, por lo tanto, nosotros
pasamos inadvertidos).
MISCELANEA PREVIA SOBRE POLIOMIELITIS
La polio es una enfermedad que a veces mata; pero que
más frecuentemente convierte a un hermoso niño en un
inválido, cuainto menos en un rengo. Por eso es inexcusable
que se omita vacunarlo.
El término polio hace alusión a que los virus lesionan la
sustancia gris (polio-gris) de las astas anteriores de la médula
espinal donde asientan las grandes células motoras de la
neurona periférica. Ninguna "poliomielitis anterior aguda
epidémica" ataca exactamente las mismas células; todos los
casos son diferentes. Pero hay ciertos tipos (patrones) más
comunes.
Se presenta con marcado predominio en la niñez (de
allí lo de "parálisis infantil"), pero todos hemos visto algunos
casos aparecidos en adultos. Lo de "polio" es universal en
la jerga de la especialidad. No nos toca a los ortopedistas
profundizar en las medidas de lucha contra los casos agudos
mortales. Ni en los que comprometen la respiración y/o
deglución. Sólo recordaremos que en esta etapa aguda (los
40 primeros días) una de las medidas principales es la de las
fomentaciones húmedas calientes de técnica bien reglada por
la "nurse Kenny"; son insuperables contra el dolor y espasmos
musculares de ese período de meningoencefalitis generalizada.
En la etapa subaguda (hasta los 6 meses del ataque) se
intensifican las medidas del tratamiento ortopédico incruento
y se hacen reasumir progresivamente las posiciones de pie
y sentado (con valvas). Es la etapa de más valor del trabajo
en piscina de agua caliente.
Veremos que entre los 6 meses y 2 años, cuando el
caso ha sido tratado desde el principio en un centro de
rehabilitación, ya se proporciona el equipamiento necesario
para la marcha y se comienzan a efectuar las operaciones
necesarias para el caso.
Los sabañones (eritema pernio), lesión en apariencia
banal, puede constituirse en grave problema al-impedir el
porte de aparatos ortopédicos y al retardar el poder llevar a
cabo las operaciones programadas. Dan lugar a dolor, ardor,
infección y ulceraciones.
Su localización más común es a nivel de pantorrilla.
Algunas veces se los debe extirpar como a cualquier otra
úlcera crónica; otras, pueden obligar a efectuar la
simpaticectomía lumbar.
Las técnicas operatorias mencionadas para polio nos
servirán de introducción para comprender mejor luego las
676 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
correspondientes a las afecciones que analizaremos en las
demás afecciones paralíticas y a los temas expuestos en
Ortopedia topográfica. La polio ha sido "el gran laboratorio"
para el ensayo de todó tipo de operaciones.
"Desde el punto de vista del aprendizaje médico —decía
un gran maestro— es una lástima que la polio esté condenada
a desaparecer. Ninguna enfermedad nos enseña más sobre
fisiopatología del movimiento, biomecánica articular,
influencia del crecimiento, etc.".
1. SECUELAS POLIOMIELITICAS
FISIOPATOLOGÍA DEFORMIDADES. Ante
todo refrescar el concepto de "deformidades". Las
principales causas de su presentación son: (1)
desequilibrios entre los grupos musculares
antagónicos; (2) los factores "acción de la gravedad"
y "posturas viciosas"; (3) el factor "crecimiento".
(1) Desequilibrio de los grupos musculares
antagónicos. Ver en fig. 9-42 los cuatro
desequilibrios más frecuentes en MI.
(2)Factores "acción de la gravedad" y "postura
viciosa". Si se deja actuar irrestrictamente la acción
de la gravedad sobre el pie de un enfermo que
padece parálisis completa de los grupos musculares
que lo accionan, se origina un pie péndulo con
tendencia natural hacia el equino. Se trata
generalmente de enfermos acostados, que por el
grado y etapa evolutiva de su parálisis se ven
recluidos parcial o totalmente a la estada en cama.
Por supuesto, nos referimos a enfermos en quienes
no se ejerce el control médico de sus posiciones
articulares.
En lo que respecta a la rodilla, en las mismas
condiciones, la postura más cómoda para el
paciente será la de flexión (postura viciosa).
En cadera, lo será la de flexión, abducción y
rotación externa. Si no hay quien se preocupe en
prevenir la persistencia de estas posturas viciosas,
Fig. 9-42. LOS 4 DESEQUILIBRIOS MUSCULARES MAS COMUNES
(Como en enfermo 8)
A
TFL
Tabique
IME
TFL (abd) predomina Psoas predomina
sobre abductores
sobre glúteo mayor
CADERA ABDUCTA Y FLEXA
Gerdy
booksmedicos.org
a cuya acción se suma la de la gravedad, se
originará una "deformidad" articular.
El factor desequilibrio muscular a que nos hemos
referido hace un momento se asocia a estos factores
2 y 3 para la instalación de las deformidades. En
efecto, ocurre en polio que ese desequilibrio
coincide en originar en general iguales posiciones
que la gravedad y la postura viciosa: equino de
pie, flexión de rodilla, flexoabducción-rotación
externa de cadera.
Si la deformidad persiste irrestrictamente un
cierto tiempo, se convierte en fija por instalarse
una retracción musculotendinosa del músculo
predominante ("contracture" de los ingleses)
dando lugar a una deformidad fija. La
retracción es producto de la fibrosis muscular y
de su subsecuente retracción conjuntiva, lo que
lleva a una deformidad por acortamiento real de
los músculos.
(3) Influencia del factor "crecimiento". Su
influencia en la agravación de las deformidades
es muy importante. El factor crecimiento en estos
pacientes, por lo general niños de corta edad, actúa
permanentemente hasta completado el desarrollo
esquelético; pero aumenta en los llamados "brotes
de crecimiento" (al año, a los 5 años y en la
preadolescencia). Este factor no está en juego,
por supuesto, en los pocos casos que enferman
siendo ya adultos.
Uno de los motivos más importantes en la acción
deformante del crecimiento es el hecho del desigual
ritmo de crecimiento de los músculos paralizados y
del tejido óseo. En efecto (fig. 9-43), en las partes
óseas el crecimiento es más rápido, lo que es
motivo para que el músculo paralizado actúe como
una cuerda fija, una verdadera brida, sobre el
hueso en que se inserta. Ello por una parte
exagera la deformidad ya existente, y por otra
La gravedad y postura coadyuvan
Músculos
II/
dorsoflexores
más flexibles
D
Tríceps
predomina
Isquiosurales
predominan sobre
cuádriceps PIE EQUINO
RODILLA FLEXA (Ver fig. de enfermo B)

el crecimiento óseo se efectúa hacia el sentido
de la deformidad, en una dirección que
generalmente no es la normal.
Cuando se encara el tratamiento de las secuelas
debe pensarse en que el miembro inferior es un
pilón para caminar. Debemos buscar que sea lo
más perfecto posible en sus movimientos, pero
aun sin movimientos lo fundamental es que el pilón
sostenga y permita apoyarse en él al dar el paso.
En cambio, el miembro superior es una palanca
para que funcione la mano; hay que tratar que
esa palanca, más o menos móvil, permita colocar
una mano útil en el sitio que se precise.
La columna vertebral es un tallo de
sustentación; aun rígido, lo importante es que
sirva para ese efecto. Si escoliosis, artrodesis a
edad adecuada.
En la práctica la enorme mayoría de los casos
es de miembros inferiores y nos detendremos más
en su apreciación.
SECUELAS POLIOMIELITICAS EN
MIEMBROS INFERIORES
Esquema de tratamiento. Podemos aceptar
la existencia de tres etapas: la primera, de
prevención o supresión de las posiciones viciosas;
la segunda, de mejorar las condiciones de marcha;
la tercera, de intentar la igualización de los
miembros.
Primera etapa. El prevenir las posiciones
viciosas es el deber de todo médico, deber que
empieza a los pocos días del ataque agudo y se
prolonga toda la vida del enfermo. Suelen
requerirse férulas de posición en el lecho y ortesis
(aparatos ortopédicos) en la marcha.
Fig. 9-43.
EFECTO
FACTOR
CRECIMIENTO
Al crecer, el
músculo crece
menos que el hueso
y actúa como
cuerda de arco (el
o hueso crece
arqueado).
Mayor
equino
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 677
Instaladas las posiciones viciosas, su
supresión es la primera etapa del tratamiento
quirúrgico, cualquiera que sea la edad del
paciente. Así, deben corregirse una rodilla o una
cadera flexa, un pie valgo, etc. A veces en esta
primera operación se avanza en la segunda etapa;
así, se suprime un pie valgo y al mismo tiempo se
realiza un trasplante tendinoso para reequilibrar
las fuerzas en ese segmento. Hay dos posiciones
viciosas, el equino de pie y el recurvatum de
rodilla que puede ser conveniente respetar, como
veremos.
Ya explicamos en semiología que hay varios
sinónimos de posiciones viciosas: contracturas,
deformidades ("deformities" de los ingleses),
actitudes irreductibles, etc.
Segunda etapa. Fuera de los casos con
miembros muy acortados e inertes, cianóticos, llenos
de sabañones en invierno, para los que Ombredanne
sugiere la amputación, hay que elegir entre cinco
recursos para posibilitar la marcha: ortesis,
artrodesis, complejo de Putti, trasplante tendinoso,
combinación de los cuatro anteriores.
(1) El aparato ortopédico, corto o alto (figs.
9-56 y 9-57) es de máxima utilidad. Sirve para
reiniciar la marcha después del período agudo,
para prevenir las posiciones viciosas, para esperar
mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el
enfermo no acepta la artrodesis, etc.
(2) La artrodesis se presta más para el
retropié, soluciona definitivamente el problema
de la inestabilidad articular, permite prescindir de
las ortesis o acortarlas.
Debe limitarse a algunas de las articulaciones
afectadas, está más indicada en parálisis
bilaterales y en obreros.
Esperar en lo posible a los 12-15 años para
realizarlas.
(3) El complejo de Putti es otra manera de
elimiliar el uso de las ortesis, por lo menos en
parte (fig. 9-44). Se basa en que si la cadera y
rodilla están hiperextendidas y el pie en equino,
el miembro puede apoyarse sin que se doble,
merced a la resistencia de cápsulas y tendones.
Lo aclararemos más adelante.
(4) Las transferencias tendinosas son menos
exitosas que en miembro superior, ya que la
marcha requiere el juego de fuerzas considerables.
Antes de los 5 años no puede contarse con la
necesaria cooperación del enfermo.
Veremos su indicación en cada articulación.
(5)La combinación de los cuatro procedimientos
anteriores nos permite abordar con elasticidad las
678 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

indicaciones en cada caso particular, fijando una
articulación, trasplantando en otra, manteniendo
una ortesis corta, etc.
Tercera etapa. Buscar la igualización de los
miembros: grapaje o epifisiodesis (se busca
anular la función del cartílago de crecimiento) o
acortamiento quirúrgico en el lado sano; recursos
de zapatería o alargamiento quirúrgico en el lado
enfermo.
Complejo de Puta Se ha demostrado que para que el
miembro no se doble al marchar, la línea del peso del cuerpo
debe caer detrás de cadera, delante de rodilla y delante de
tobillo (fig. 9-44). Se recurre a este complejo cuando los
músculos claves (glúteo mayor, cuádriceps) no son capaces
de estabilizar la articulación en la marcha.
La cadera en hiperextensión (190°) es mantenida así
por el ligamento en Y de Bertin y la rigidez articular que
pueda haberse producido por otras operaciones o por
medidas de evitar la flexión (férulas, bolsas de arena bajo
cadera o sobre rodilla, evitar la posición de sentado).
Claro que si el glúteo mayor existe, él se encarga de la
hiperextensión.
Aun la anquilosis en extensión es deseable (artrodesis)
si la rodilla está flexible; sin embargo, a pesar de la laxitud
articular frecuente, no es muy común tener que llegar a la
artrodesis.
En este complejo de Putti debe agregarse el recurvatum
de rodilla en 190°. La cápsula posterior, los músculos
isquiotibiales y gemelos mantienen la posición. Si el
recurvatum llega a exagerarse, ya tenemos que tratarlo (ver
más adelante).
El tercer elemento del complejo es el equino de tobillo,
ya sea el propio de las posiciones viciosas en que predomina
el tríceps o el provocado por la artrodesis panastragalina
(doble artrodesis del retropié más artrodesis de la
Fig. 9-44.
Dinámica del Putti con
complejo de realce
Ml en Putti
el aire
tibioastragalina, fig. 9-45). En los casos no artrodesados, es
el tríceps retraído el que mantiene el equino.
Al apoyar el pie en equino sobre la totalidad de la planta
la piema queda oblicua y obliga a la rodilla al recurvatum
(fig. 890-B); de este modo se bloquea al miembro inferior
en posición favorable al momento de sustentación del
miembro durante la marcha. Aunque sin formar parte del
complejo de Putti, el mismo efecto se logra en los pies con
tobillo en ángulo recto cuando se aplica un realce anterior
de suela (fig. 9-44C).
LOS 4 ASPECTOS BASICOS A TENER
EN CUENTA AL PLANIFICAR EL
TRATAMIENTO
(1) Extensión de la lesión y músculos claves
respetados. Aparte de pie, ¿toma rodilla?, ¿toma
cadera? ¿pelvis? ¿columna? ¿MM.SS?
El músculo esencial en cadera, que al estar
preservado permitirá estabilizar rodilla, es el
glúteo mayor. Si está presente con un valor
funcional 3, 4 o 5, en principio el caso es menos
grave; es probable que la cadera no sea problema.
En rodilla, la presencia de un cuádriceps
funcionante también permite la estabilización de
rodilla; si actúa, hace pensar que se podrá
prescindir de ortesis largas y que en principio la
rodilla no sea problema.
Sin embargo, lo común en estos pacientes
moderados o graves es lo contrario, es decir,
que estén paralizados estos dos músculos tan
importantes para caminar sin ortesis (el
glúteo mayor o el cuádriceps) mientras que
estén indemnes o menos afectados sus
antagonistas. Estos antagonistas son el psoas,
el TFL, los isquiosurales.
Esa situación de estos antagonistas indemnes
y el hecho de que la posición de sentado
favorece la flexión de cadera y rodilla, hace que
sean frecuentes las posiciones viciosas, es decir,
las que se apartan de la posición de extensión
de esas dos articulaciones para estar de pie o
caminar.

Cad

Fig. 9-45.
ARTRODESIS
Recur- PANASTRAGALINA
Rod
vatum
Principales indicaciones:
Al apoyar en 1. Por inestabilidad del
Rod equino, se provoca Realce tobillo
recurvatum de anterior en 2. Por artrosis grave del
rodilla , que botín tobillo
COMPLEJO permite alinear y provoca 3. En algunos casos de
DE PUTTI trabar N11 recurvatum insuficiencia de tríceps

booksmedicos.org

En pie hay un músculo más poderoso que todos
los demás de la región juntos: el tríceps sural.
Lo común es que esté menos afectado que sus
antagonistas, llevando a un equino. Lo contrario,
una parálisis del tríceps con talo por acción de
los antagonistas, es mucho menos frecuente (y
más difícil de tratar). El equino suele estar
acompañado de otras deformidades de pie, como
veremos.
En casos graves pueden asociarse una pelvis
oblicua y una escoliosis que son subsidiarias de
tratamiento complejo.
Las parálisis de miembros superiores son
manifiestas por la simple inspección. Por lo tanto,
es importante para apreciar la extensión de las
lesiones y el pronóstico funcional, establecer el
estado de los tres grandes músculos antigra-
vitarios: glúteo mayor, cuádriceps, tríceps sural.
(2) ¿Hay posiciones viciosas irreductibles
(deformidades)? En estos pacientes casi siempre
hay alguna articulación que no puede llevarse
activa ni pasivamente a la posición funcional
óptima para la bipedestación.
Para ésta debe haber cadera en 180°, rodilla
en 0° (180°) o leve recurvatum y sin varo-valgo,
tobillo en ángulo recto o leve equino, sin
deformidades (varo, valgo).
En ciertos casos, de aplicación del complejo
de Putti, puede ser conveniente ciLe existan
hiperextensión leve de cadera y rodilla, moderado
equino de pie. También puede convenir un equino
leve si con ello se compensan acortamientos del
mismo miembro.
Fuera de los casos de los dos párrafos
anteriores, la presencia de retracciones indica que
no ha habido hasta ese momento un tratamiento
preventivo efectivo para la corrección de las
posiciones viciosas. Y antes que ninguna otra
intervención, debemos devolver al miembro sus
ejes de sustentación útiles mediante técnicas
adecuadas.
(3) ¿Hay acortamiento real o posible? Ya
dijimos que algunos acortamientos pueden
compensarse con equino, el cual tampoco debe
sobrepasar cierto grado; por lo tanto, respetar los
equinos de menos de 30° en ciertos casos de
acortamiento del miembro.
En caso de no estar completado el crecimiento
y en previsión de una desigualdad importante de
miembros, podrá optarse entre retardar el
crecimiento en longitud del miembro contrario
mediante epifisiodesis o grapaje, o alargar el
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 679
-
miembro afectado a nivel de pierna mediante
alargamiento de ese segmento óseo. En casos de
crecimiento completado podría alargarse el
miembro corto (técnica llena de complicaciones)
pero lo habitual es acortar el miembro más largo,
si ello es autorizado.
(4) ¿Cuál es la edad del paciente? Ciertas
edades impiden realizar ciertas operaciones.
Antes de los 5 años pueden efectuarse
operaciones sobre partes blandas para evitar o
corregir posiciones viciosas (liberaciones,
"releas es").
En principio, a los 5 años ya pueden efectuase
transferencias tendinosas, porque es dable contar
con la cooperación del niño. En realidad (al igual
que en el pie varo equino congénito) las
transferencia se hacen algunas veces a menor
edad, pero con efecto tenodésico, es decir, como
una medida más para oponerse a la recidiva de
una deformidad.
A los 14 años (completada la maduración ósea)
es la edad mínima para efectuar artrodesis, en
especial para la doble artrodesis modelante de
tarso, que es quizá la fijación articular más común
en esta cirugía. Excepción: la artrodesis mínima
(subastragalina) puede hacerse ya a los 5-6 años.
A cualquier edad puede aplicarse un
aparato ortopédico (ortesis).
En resumen: los cuatro factores que orientan
el tratamiento son:
1. Extensión de la parálisis (y validez de los
músculos claves).
2. Existencia de posiciones viciosas
irreductibles.
3. ¿Hay acortamiento actual o previsible?
4. Edad del paciente (en relación a las
operaciones posibles).
RESUMEN PARTICULARIZANDO LA
ORIENTACION EN CADA SEGMENTO
PARALISIS DE CADERA (polio)
Nos referiremos sucesivamente a tres aspectos
(deformidad en flexo-abducción, subluxación-
luxación de cadera, pelvis oblicua) que a menudo
se asocian, pero que nosotros separamos por
razones didácticas.
A. DEFORMIDAD EN FLEXOABDUCCION
En el período agudo inicial, de los espasmos
musculares, el niño no tratado tiende a estar con
 680 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
sus miembros inferiores en posición de rana
(fig. 9-46), postura que al prolongarse puede
favorecer la deformidad que estudiamos.
En el plano frontal predominan los abductores.
Este predominio es mucho menos por la acción
de los glúteos medio y menor (que se encuentran
entre los más dañados en polio) que por el
predominio y la retracción del TFL y de la
bandeleta iliotibial (fig. 9-42A). El acortamiento
del tensor, junto con el de la bandeleta (BIT)
determina un acercamiento entre las inserciones
en cresta ilíaca y las femorales (tabique intermuscular
externo) y tibiales (Gerdy y vecindades). Dicha
retracción de TFL y bandeleta determinan:
- abducción y flexión de cadera;
- flexión y genu valgo en rodilla;
- pelvis oblicua (fig. 9-50).
En el plano sagital predomina un psoas (fig.
9-40 B) activo y un flexor accesorio (TFL, fig.
9-42B) sobre un glúteo mayor débil (fig. 9-42B).
Los isquiosurales (IS), aunque más fuertes que el
cuádriceps, no llegan a contrarrestar la acción de
los flexores activos.
Al tratar de enderezar el MI, esta flexión se
compensa en parte con una anteversión de pelvis
y una mayor lordosis lumbar.
En el plano horizontal, la rotación a cargo de
los glúteos medio y menor está débil. Predominan
los rotadores externos más cortos del abanico
posterior (fig. 1-148) determinando la rotación
externa de fig. 9-46 (no tan importante como la
flexoabducción).
Al caminar, lo hace adelantando la hemipelvis
de ese lado (fig. 2-7).
Aparte de estos desequilibrios musculares en
los tres planos, la deformidad antedicha se exagera
por ser ésta una postura más cómoda en el lecho;
y la adoptada si se abusa de la posición de sentado.
Para la dificil prevención de las posiciones
viciosas es aconsejable mantener los pies casi
juntos con férulas o zapatos unidos por una barra;
Fig. 9-46.
LA POSICION DE
RANA
del niño durante el
período inicial de
espasmos dolorosos y las
semanas subsiguientes, si
se deja sin control,
provoca flexoabducción
de caderas
booksmedicos.org
y los ejercicios pasivos de elongación en sentido
contrario. Es esencial la internación prolongada
y adoptar mucho el decúbito prono (Marottoli).
Instalada la flexoabducción (y rotación
externa), lo que se comprueba con la maniobra
de Thomas estudiada en Anatomía aplicada, es
necesario operar para suprimir la deformidad, ya
que los métodos incruentos no dan resultado.
Varias técnicas han sido propuestas para
suprimir la flexoabducción. En general, dada la
acción mencionada biarticular de la fascia lata,
conviene operar al mismo tiempo arriba (Soutter,
partes blandas a necesidad, Campbell, osteotomía
subtrocantérica) y abajo (Yount-Fichet); la técnica
alta depende del grado de flexión (fig. 9-47).
B. SUBLUXACION Y LUXACION
DE CADERA POR POLIOMIELITIS
En su patogenia es conveniente distinguir tres
factores (fig. 9-48): (1) el desequilibrio muscular
en el plano frontal; (2) la coxa valga; (3) la pelvis
oblicua.
(1) En lo referente al desequilibrio muscular
en el plano frontal hay dos aspectos a tener en
cuenta:
Como se observa en la figura 9-48, la cadera
que corre peligro de luxarse es la izquierda, lo
que puede originarse por una retracción primaria
de los aductores del lado izquierdo, pero que en
la práctica es más frecuente en polio que sea
consecuencia de una aducción secundaria a una
retracción de los abductores del lado derecho
(tensor de la fascia lata).
Como es bien sabido, cuando la parálisis es
grave y afecta a todos los músculos regionales,
no hay luxación (faltan los motores de
desequilibrio); pero igual existe coxa valga, al no
haber estímulo en el apoyo del pie.
(2) Se desarrolla por esos dos motivos la
característica coxa valga por falta de estímulo
funcional, tendiendo a persistir y a acrecentarse
el ángulo de inclinación de 140° que era normal
en el recién nacido (fig.9-48-B). La horizonta-
lización del cartílago de crecimiento de la cabeza
femoral, así como el desplazamiento de dicho
núcleo más hacia afuera (excentrización del
núcleo) son la expresión grosera del aumento de
la deformación a que va llevando el crecimiento
del niño en presencia de esos factores deformantes
en juego.
(3) La existencia de una pelvis oblicua nos
pone en presencia de una deformación en ráfaga
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 681

Fig. 9-47. DEFORMIDAD DE CADERA EN FLEXO-ABDUCCION

Flexa Vistas de Vía de Smith Petersen DES-ABEDUCCION

A
costado

•
Abd

EIAS
Sector de coxal EIAI
DEFLEX1ON
al aire en la brecha y ala Psoas es
Ovalo "A LA
ilíaca al alargado
DEMANDE''
aire

("coup de vent") de ambas caderas, ya que la de
un lado es en abducción y la otra en aducción.
Esta deformación en ráfaga traduce en realidad
la gran diferencia de los valores funcionales en
un miembro y en el otro. Sólo se pone de
manifiesto al nivelar las EIAS (fig. 9-49C), ya
que si se mantienen los miembros inferiores
paralelos, lo que se evidencia es la escoliosis.
Son muy particulares las modalidades
evolutivas de las subluxaciones y luxaciones
poliomielíticas.
(1) La subluxación y coxa valga, pues, son
pasos obligados hacia el desarrollo de una
luxación, pero esta última sólo se produce
dentro de los tres primeros años del episodio
agudo y muy raramente después.
(2) Además, es dificil que se produzca una
luxación más allá de los 10 años de edad.
(3) El concepto general a retener es que las
subluxaciones y coxa valga poliomielíticas no
dan artrosis ni dolor. Las artrosis de cadera
por polio se desarrollan en la cadera del
miembro sano, sobrecargada en su función por
la insuficiencia del otro miembro más afectado.
Dadas las modalidades evolutivas de la coxa
valga y de la subluxación poliomielíticas, surge que
lo importante es el control clínico radiográfico
de sus caderas. Resulta así que esta observación
conviene que sea realizada cada 3 meses durante
los tres primeros años de secuela, luego cada
seis meses y después de los cinco años más
espaciadamente.
Especificando las técnicas quirúrgicas
(principales operaciones posibles), consi-
deraremos por separado los dos aspectos vistos
en objetivos:

Fig. 9-48. LUXACION EN POLIO

CAUSAS DE LUXACION SUBLUXACION Y
COXA VALGA
(POLIO) Oil e
A
2. Coxa valga
subluxante
3. Pelvis oblicua

Se luxa la
de este lado
a periódicamente. Si progresa,
1. Desequilibrio muscular.
a) Por retracción TFL y BIT.
b) A veces los que predominan son los
aductores, que son los que luxan.
c) Acción predominante de los
elevadores de la pehis del lado no
paralizado ("patrón cruzado").
I. A menudo no requieren Es raro que se produzca
tratamiento. después de los 3 años del
2. Controlarse a Rx ataque agudo.
2. No se produce a más de 10
años de edad.
osteotomia intertrocantérica.
3. No se la reduce en pacientes
3. No dan artrosis ni dolor.
que no apoyan ese miembro.
4. De aparecer artrosis, es en la
4.Todo adulto con luxación la
otra cadera.
tiene desde antes de los 10
5. No se controlan ni tratan en
años.
los que no apoyan ese
miembro.

booksmedicos.org
 682 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-49. PELVIS OBLICUA EN GENERAL
A
MID abducto por predominio
TFL y BIT
Cadera izquierda
y columna
aún no
estructuradas
• Línea áspera
•• Tabique IME
RETRACCION TFL Y
BANDELETA ILIOTIBIAL
Gerdy
Al poner paralelos miembros
inferiores del caso de fig. izq.
Sitios de liberación quirúrgica
(1) Eliminar los factores deformantes,
mediante: (a) tenotomía de aductores; (b)
desinserción de los músculos elevadores de la
hemipelvis. Se entiende que la deformidad en
flexoabducción ya ha sido tratada antes.
(2) Para centrar la cadera en posición estable
lo esencial es (a) la osteotomía intertrocantérica;
(b) la reducción quirúrgica de la luxación.
Pelvis oblicua. Es un factor complicante de
la cadera poliomielítica. Pero resulta aconsejable
considerar el tema en forma más amplia, no sólo
limitada a polio.
PELVIS OBLICUA (generalidades)
Es menester, ante todo, definir lo que es una
pelvis desnivelada y lo que es una pelvis oblicua.
En ambas existe oblicuidad en el plano frontal que
se manifiesta por la pérdida de la horizontalidad de
la línea recta trazada entre ambas EIAS (en la
Rx, entre los puntos más altos de las crestas
ilíacas, fig. 9-51).
Pero mientras que el desnivelamiento es
transitorio y reversible (como ocurre con la pelvis
del lado no apoyado durante la marcha) la pelvis
oblicua implica una deformidad fija,
estructurada, irreversible. El desnivelamiento
es reversible con el cambio de posición, el
movimiento o la tracción manual; la pelvis oblicua
es fija. Todo padecimiento que determine signo
de Trendelenburg (fig. 10-53) puede dar lugar a
booksmedicos.org
Aductores cadera
izq. ya retraídos
B
En un segundo
tiempo se retraen
los aductores
(cadera aducta)
AMBAS CADERAS
ESTRUCTURADAS
Al nivelar EIAS aparece la
deformidad en ráfaga (MID en
aparece la P.O. abd., Mil en add.)
desnivelamiento, que se corrige en general con
un realce de taco.
"Tatín" González, en su relato de escoliosis
hace notar que el deambular va contra la pelvis
oblicua; y el estar en cama la favorece.
Una pelvis oblicua (estructurada) reconoce
causas múltiples. Es clásico dividirlas en infra y
suprapélvicas. A los efectos de su encuadramiento
como entidad patológica, conviene limitar la
etiopatogenia de la pelvis oblicua (PO) de la
siguiente forma (clasificación PO):
1. PO de causa infrapélvica:
a) Por desequilibrios musculares en cadera
(polio, PC, MMC).
b) Por alteraciones osteoarticulares de cadera
(anquilosis en mala posición, artrosis, osteopatías,
etc.). ver fig. 10-58 (TBC).
2. PO de causa suprapélvica:
a) Por desequilibrios musculares (parálisis
unilaterales de oblicuos y cuadrado lumbar en
especial).
b) Por escoliosis estructurales que afectan
vértebras L4 y L5 o S I (paralíticas-polio, PC,
MMC-congénitas, alguna idiopática).
3. PO mixtas (causas infra y suprapélvicas).
(la) PO infrapélvica por desequilibrio muscular de
cadera en el plano frontal. En la polio es por predominio
de los abductores (TFL y su banda). En PC y MMC está en
juego el predominio de aductores, como veremos.
Interesa destacar que como sintomatologia la pelvis
oblicua determina (fig. 9-50):

- Una escoliosis, que puede devenir estructurada.
- Un acortamiento aparente del MI de la hemipelvis
elevada.
- Una tendencia a la luxación de cadera en el lado aducto.
- Una tendencia a la úlcera isquiática (por mayor apoyo
localizado en isquion en los que no tienen sensibilidad—
caso de los MMC y PT).
- Una dificultad para una marcha bien equilibrada.
- En casos de marcada deforrnidad, el choque doloroso
del reborde costal contra cresta ilíaca.
(lb) PO infrapélvica debida a alteraciones osteo-
articulares en el sector cadera. Si bien su tratamiento debe
ser encarado dentro de los mismos lineamientos mecánicos,
es necesario actuar a base de osteotomías subtrocantéreas
en adición a las liberaciones de partes blandas.
(2a) PO suprapélvica por desequilibrios musculares
en tronco. Estas parálisis pueden ser muy graves en polio.
En los PC también, en especial en los casos no
deambulatorios, dada la persistencia de reflejos primitivos
de incurvación. En el MMC puede haber paresias de la
musculatura del tronco.
En polio, según el grupo muscular paralizado, hay dos
tipos diferentes de escoliosis: la debida a los músculos
paraespinales largos y la debida a parálisis de oblicuos.
- Si son los primeros los afectados, habrá el tipo de
escoliosis en curva larga en C.
- Aunque la parálisis aislada de los músculos oblicuos
de un lado puede ser causa de pelvis oblicua, la mayoría de
las veces hay parálisis de oblicuos del abdomen más
parálisis del cuadrado lumbar, ambas unilaterales
(fig. 9-53). Pero es de hacer notar que por lo general
simultáneamente hay. combinado un desequilibrio entre
abductores-aductores de cadera. ¿Cuál fue el desequilibrio
Fig. 9-50.
lj
PELVIS Choque
OBLICUA / doloroso
estructurada
implica:
Luxación
Deformaciones
por el
crecimiento
(se omiten
aquí)
Pobre equilibrio en Ulcera por
la marcha. Tienen hiperpresión aquí
que usar las manos al sentarse (si hay
en los bastones anestesia)
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 683
primario, el infra o el suprapélvico? A menudo no se sabrá
con certeza. Del lado de los músculos de tronco débiles, es
más fácil que esa hemipelvis descienda por tracción y
retracciones de los músculos de cadera (C).
(2b) PO suprapélvicas por escoliosis estructurales que
afectan raquis bajo en su curva. Las vértebras L4 y L5 están
muy ligadas anatómicamente a la pelvis por vinculaciones
ligamentarias con sacro y coxal (el ligamento iliolumbar de
fig. 9-50, entre otros), de modo que transmiten a pelvis las
alteraciones de posición que les llegan desde las vértebras más
altas. Podriamos decir que recién la L3 es la primera vértebra
emancipada funcionalmente del sacro y coxal.
Como corolario, toda escoliosis que interesa en su curva
las vértebras L4 o L5, determina una oblicuidad pelviana; o
sea, que hace participar a la pelvis de su curva. Y viceversa,
ante todo desnivel pelviano por trastomos en caderas, se da
lugar a una escoliosis compensadora; dijimos que eso, en
principio, se mantiene móvil y reductible un buen tiempo,
pero que a la larga se estructura. De las escoliosis
estructurales que interesan L4 y 15, recordemos:
- Las paralíticas (polio, PC, MMC, PT). En la polio la
escoliosis es consecuencia del desequilibrio muscular por
parálisis o paresia. En las PC las hipertonías y los reflejos
primitivos de incurvación dan lugar a escoliosis graves en
los no ambulatorios; en los ambulatorios las escoliosis son
idénticas a las idiopáticas. En el MMC la malformación
lumbosacravertebral lleva más frecuentemente a la cifosis,
más raramente a escoliosis. En los cuadri o parapléjicos
traumáticos, y en especial en niños y adolescentes, suele
desarrollarse pelvis oblicua (ver pág. 223 del libro de Moe).
- Las idiopáticas afectan en un caso cada diez, digamos,
las últimas vértebras lumbares y determinan PO.
- Dentro de las escoliosis congénitas el desequilibrio
más grave es el debido a una barra ósea unilateral por no
Fig. 9-51. "PATRON CRUZADO"
de pelvis oblicua
MEDICIONES
:Músculos
P.O. A LA Rx
tronco
Generalmente el miembro del
lado elevado es atrófico y muy
acortado. No vale la pena
alargarlo (ni reducir la luxación)
Fémur más grueso (por apoyo
monopodal)
 684 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

segmentación a nivel dorsal (difícil encontrar barras a otros

Fig. 9-52.
niveles). Más frecuentes (dentro de lo infrecuente) son las
hemivértebras de L5 o SI (fig.9-52A). c:7 A En toda
escoliosis B
estructural
Objetivos del tratamiento quirúrgico de la PO:

(1) nivelar la pelvis; (2) enderezar la columna; (3) centrar

Gran
problema
c:3 cuya curva
afecta L4-L5
hay P.O.
las caderas.

( I) La pelvis debe nivelarse: (a) para la mejor marcha

en los que deambulan; (b) para los que están en silla de
ruedas, a efectos de que controlen el equilibrio del tronco
sin usar las manos para sostenerse, y de esa manera poder ESCOLIOSIS
darles otra función; (c) para conseguir una buena posición HEMIVERTEBRA LS IDIOPATICA
de sentado, evitando la producción de "almohadillas por Y PELVIS OBLICUA lumbar baja
compresión" y las úlceras isquiáticas en casos de trastomo (poco frecuente)
sensitivo.
(2) La columna debe enderezarse: (a) si hay parálisis de
músculos de tronco, para poder aplicar un corsé o efectuar
una artrodesis que los mantenga controlados con tórax
(lb) Para causas infrapélvicas estructuradas
erguido; (b) si existen trastornos esqueléticos que afectan
las vértebras L4-L5-S I, para: por cambios esqueléticos: osteotomía inter o
- En casos de columna no equilibrada, evitar el escorado subtrocantérica bilateral "a contra ráfaga" (fig. de
del tronco (columna fuera de plomada, "shit?", con traslado abajo). Esta osteotomía es sólo la base para la
lateral del tronco);
corrección, ya que seguramente serán necesarias
- En casos de columna equilibrada a la plomada, evitar
la existencia de curvas primaria lumbar y otras secundarias liberaciones de partes blandas para poder
que con el tiempo pueden estructurarse. conseguir la corrección buscada. Las osteotomías
- En ambos casos, por el peligro que estas curvas son de un lado valguizantes, del otro varizantes
estructuradas puedan volverse evolutivas. (quien pone en duda su eficacia, prefiriendo la de
(3) Las caderas deben centrarse: (a) para evitar su
tipo Irwin).
luxación; (b) para dar mejor marcha a los que caminan; (c)
en los recluidos en lecho, para que las caderas luxadas no
les duelan (esto ocurre fundamentalmente en los PC). (2a) Por causas suprapélvicas por
desequilibrio de los músculos del tronco:
Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la PO.
- En niños (menores de 9 años), técnica de
(1) Cuando la oblicuidad es mayor de 20°. Desniveles Clark y Axer. Se transplanta TFL (que sigue
menores son bien tolerados. Este grado de oblicuidad resume funcionante) desprendiendo una larga lonja de
todos los demás aspectos. Pero el temperamento quirúrgico fascia de la bandeleta, que llevada hacia arriba
se hace más imperativo cuando se asocian las siguientes rodea y se fija en novena costilla (fig. 9-53D,
circunstancias.
(2) Cuando hay o es inminente la luxación de cadera y creación de una fascioplastia de pelvis a parrilla
siempre de acuerdo a la etiología: costal). Es solución momentánea, para evitar
- En polio, siempre que se trate de un paciente que empeoramientos, y para llegar a la fecha de las
deambule cargando sobre esa cadera.
- En PC la cadera luxada duele, tanto en el que camina
como en el recluido en cama. Se la debe reducir siempre.
- En MMC hay que evaluar si conviene reducirla.
Un recurso más si cadera anquilosada y P.O.
(3) Cuando existe o es inminente la ulceración isquiática OSTEOTOMIA BILATERAL
(casos de MMC o PT). Por otra parte, la atrofia del glúteo INTERTROCANTERICA A "CONTRA-RAFAGA"
mayor (mayor desnivel y quita almohadillado) favorece esa
complicación.
(4) Cuando la desigualdad de longitud de los miembros
inferiores reconoce esta oblicuidad como su causa principal.
(5) Cuando la deformidad llega a provocar choque
doloroso del reborde costal contra cresta ilíaca.

TECNWAS OPERATORIAS PARA LAS PO

( l a) Para causas infrapélvicas (desequilibrios):

- Liberaciones para retracción de abductores
o de aductores.
- Eventual reducción de la luxación de cadera.

booksmedicos.org

artrodesis Sin una deformidad demasiado grande.
Esta operación puede precederse de una liberación
de pelvis de los músculos de tronco del otro lado
retraídos, colocando tracción esquelética
preoperatoria no menos de 20 días. Como
postoperatorio del Clark y Axer se aplica corsé
de tres puntos.
- Llegados en lo posible a la edad de las
artrodesis se actúa diferentemente según sea el
grupo paralizado.
(Caso uno). Si son los músculos paraespinales
largos los paralizados, no es necesario actuar por
vía anterior; basta la posterior con Harrington. El
problema es que hay que fijar una gran cantidad
de vértebras y puede no bastar el material
autógeno habitual. Es necesario recurrir a banco
de huesos.
(Caso dos). Si se trata de casos con parálisis
de oblicuos y cuadrado lumbar, casi siempre
asociados a pelvis oblicua, es necesario actuar
por vía anterior y posterior; e incluir vértebra Si
en la artrodesis. Esto último hace surgir otro
problema. En efecto, el paciente con polio suele
no flexionar la cadera para dar el paso, sino que
levanta la hemipelvis. Si se le hace artrodesis
lumbosacra, no le es posible caminar.
En cambio, si se trata de un caso que no
deambula, entonces sí no hay dudas en artrodesarlo
incluyendo sacro.
Entrando ya en el "modus operandi" diremos que
en estos "casos dos" es necesario (previamente a la
artrodesis) eliminar o convertir en más reducidas
Fig. 9-53. P.O. SUPRAPELVICAS POR DESEQUILIBRIO MUSCULAR
Cuadrado lumbar
Oblicuos B C
P.O. de
ca usa
mixta
(rara)
Suprapélvica pura
por parálisis Más común.
unilateral Retracción
cuadrado lumbar y muscular supra e
oblicuos lado infrapélvica (TFL)
derecho
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 685
las deformidades infrapélvicas y la pelvis oblicua
mediante liberaciones y tracción esquelética
halofemoral (hasta 11 kg de peso actuando sobre
el fémur del lado de la concavidad vertebral).
Luego de ello se efectúa como primer tiempo
operatorio la artrodesis de columna anterior (con
instrumental de Dwyer o Zielke o sin él) y en una
segunda sesión se lleva a cabo la artrodesis
raquídea posterior (con instrumental de Harrington
o de Luque). Puede ser conveniente la técnica de
Peón Vidales.
Para aclarar conceptos insistiremos en lo
siguiente: la artrodesis se realiza solamente por
vía posterior si son fácilmente corregibles por
tracción la curva escoliótica y la pelvis oblicua
(casos poco estructurados). Ello no excluye
alcanzar con la artrodesis a L5 y sacro en todos
los casos en que haya pelvis oblicua verdadera.
En cambio, si no hay pelvis oblicua y se ha
estructurado una escoliosis debido a acortamiento
de un miembro, basta una artrodesis por vía
posterior que no alcanza a sacro. Pero en las
formas graves de polio (fig. 10-206) las escoliosis
suelen ser severas y asociadas con pelvis oblicuas
y casi siempre exigen actuar por las dos vías.
(2b) PO suprapélvicas por escoliosis
estructurales que se extienden a vértebras
lumbares bajas. Dentro de este grupo hay las
de etiología paralítica que ya han sobrepasado
la etapa inicia; de (2a); y otras de diferente
origen.
Solución D
f
transitoria
9. Costilla
Triplete CLARK
y AXER
Respetar
inervación
glúteo
superior
al TFL
Para corrección de
Retracción de los escoliosis con
tres grupos instrumental de Dwyer,
musculares Harrington, etc.
 686 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
De las paralíticas, en las de etiología polio,
en cuya patogenia prima el desequilibrio muscular,
ya acabamos de reseñar las técnicas de artrodesis
en (2a). Hasta ahora, la polio es la principal
abastecedora de pelvis oblicuas. De las PC, las
graves de los pacientes no deambulatorios se tratan
con métodos semejantes. Las PC ambulatorias
desarrollan escoliosis iguales a las idiopáticas.
En las idiopáticas suelen bastar las artrodesis
por vía posterior, con la técnica que detallaremos
en el capítulo correspondiente de Ortopedia por
regiones.
Las congénitas pueden ser muy difíciles de
solucionar. En las hemivértebras congénitas un
temperamento es extirparlas antes de los dos arios
de edad; el otro es practicar una fusión solamente
del lado de la convexidad (en realidad, puede
considerarse como una epifisiodesis o como barra
provocada).
Extractamos de la tesis de Rositto sobre
"Pelvis oblicua", 1984 (verla en biblioteca
Facultad de Medicina Buenos Aires) dos
conclusiones fundamentales:
(1) Cuando tanto la pelvis oblicua como las
curvas escolióticas son elásticas y de grado
moderado, basta en general actuar por vía
posterior con instrumentación de Harrington o
(preferiblemente) de Luque.
(2) Cuando, por el contrario, las deformidades
están estructuradas (rígidas, inelásticas) o cuando
los valores angulares de ambas son elevados, lo
indicado actualmente es actuar primeramente por
vía anterior y luego por la posterior, en dos sesiones
operatorias, a los efectos de conseguir una más
completa corrección quirúrgica.
RODILLA POLIOMIELITICA
La deformidad con mucho la más frecuente es
la de flexión, valgo, rotación externa debida a:
- acción del TFL;
- predominio de los isquiosurales sobre el
cuádriceps;
- por la postura más cómoda y por la posición
de sentado.
El recurvatum por predominio de cuádriceps
constituye un caso cada cincuenta de rodilla flexa.
Más frecuente es el recurvatum postoperatorio,
que aparece si el enfermo abandonó el tratamiento
de férulas y ortesis que lo protegen contra su
desarrollo.
La rodilla "ballant" es la tercera posibilidad.
Podemos fijar así los conceptos principales:
booksmedicos.org
(1) Para caminar sin ortesis que controle la rodilla,
como veremos, se exigen dos requisitos:
- uno negativo: que la rodilla no esté flexa ni inestable.
Lo ideal es que la distensión de la cápsula posterior la
estabilice en 5° de recurvatum;
- otro positivo: que pueda estabili7arla en extensión, o un
glúteo mayor, o un cuádriceps o un tríceps con pie equino.
(2) Si un enfermo de más de 16 años nos consulta
presentando una deformidad en flexión que estabiliza
con la mano, y comprobamos que no posee válidos alguno
de los motores musculares, detallados en (1), debemos
advertirle, para no crear falsas expectativas:
- que podemos corregirle la deformidad, pero a cambio
de que use ortesis toda la vida;
- que si se niega a usar ortesis, es inútil que se opere.
(3) También podrá caminar sin ortesis si se le fusiona
la rodilla. Esta artrodesis en polio constituye un recurso
de excepción, solo indicado para casos muy especiales.
De paso, diremos que los adolescentes creciditos o
muchos adultos, prefieren deambular apoyando la mano
sobre la rodilla que llevar una ortesis o una plataforma
en el zapato. En general, nunca operar a quienes se
sospeche que abandonarán el tratamiento.
(4) Para enfundar la rodilla en una ortesis es necesario
que las deformidades en flexión, en valgo o en rotación
externa sean leves, menores a los 20°. Si son mayores,
el paciente debe ser operado antes de ser equipado con el
aparato.
(5) El objetivo de la Operación es suprimir las
deformidades, de forma de asegurar la estabilidad de la
rodilla en la fase del apoyo (carga del peso del cuerpo)
ya sea que deambule con ortesis o sin ella.
(6)El genu valgum y la rotación externa se corrigen
por osteotomía, en la práctica casi siempre tibial superior (la
supracondílea se usa menos). El valgo debe hipercorregirse
(imprimir algo de varo) porque de lo contrario la laxitud
ligamentaria facilita la recidiva del valgo.
(7) La flexión de rodilla es de tratamiento diferente
según su grado:
- la flexión de hasta 25° puede corregirse por
osteotomía (fig. 9-54A). Al mismo tiempo se suprimen
el valgo y la rotación externa que estuviesen asociados.
Lo más práctico en la desrotación es el método del diente
de Mommsen (Henry):
- la flexión de más de 25°, si se corrigiese por
osteotomía, daría lugar a una angulación indeseable en
bayoneta (fig. 9-54B) más antiestética que la deformidad
en flexión original. Por lo tanto, debe corregirse la
flexión de más de 25° actuando sobre partes blandas
(fascias, tendones y cápsulas). En una segunda sesión
quirúrgica (dos meses después, por ejemplo) se efectuarán
las osteotomías para el valgo y/o rotación externa.
(8) Las liberaciones sobre partes blandas para la
flexión citadas en (7) (fuera de un tiempo operatorio
inicial en que se realiza extirpación en óvalo de fascia
externa y tabique intermuscular externo a lo Yount-
Fichet) reconocen las siguientes variantes:
- si los isquiosurales están funcionantes (valore,
3, 4 o 5) hay que prevenirse de las recidivas de la
flexión transfiriendo su inserción inferior a lo Eggers
o Bastos Mora sobre cóndilos femorales. Estas técnicas
(fig. 9-54C) ideadas para PC, tienen aplicación
también para polio. Aparte de suprimir un agente de
deformidad en flexión, convierten a los isquiosurales
en músculos monoarticulares que llevan los cóndilos
hacia atrás al contraerse, favoreciendo la extensión;
I 41 i
 Ortopedia Generalidades (0.G.) 687 -

- si los isquiosurales son pobres (menos de 3) es
preferible el alargamiento de sus tendones para la deflexión
(fig. 9-54D);
- una vez seccionados los isquiosurales (con vistas a ser
transferidos o alargados) corresponde apreciar si la deflexión
de rodilla es completa con la liberación miotendinosa
(tiempo muscular). "Detlexión completa" en esta cirugía
significa haber creado un leve recurvatum. Si no lo es, se
realiza la capsulotomía posterior de rodilla (E). En polio,
las retracciones musculares son más importantes que las
capsulares y a menudo no es necesaria la capsulotomía.
(9) Cuando la flexión es de más de 45° aparecen dos
problemas de otra índole: el peligro de las complicaciones
vasculonerviosas al enderezar la rodilla flexa y el peligro de
provocar luxación de rodilla. En esos casos, el postoperatorio
incluye la tracción esquelética transcalcánea o mejor triple
(fig. 9-54F) y el contra del MI cada hora, previniendo la
isquemia por estiramiento. Al presentarse cianosis o
parestesias, conviene disminuir transitoriamente el ángulo de
corrección. La tracción de TAT hacia adelante y SC hacia
atrás busca evitar una luxación posterior de rodilla. En niños,
los elementos nobles ceden mejor al estiramiento que en
los adultos.
(10) En todos los pacientes de menos de 16 años, aunque
en el postoperatorio se restablezcan las condiciones
detalladas en (1) para deambular sin ortesis, se mantiene el
aparato hasta completar el crecimiento, por temor a la
recidiva. Si más de 16 años y cumplidas las exigencias del
párrafo (1), puede no usarlos. Los demás, no estando
comprendidos en el párrafo (1), deberán usar de por vida la
«tesis.
(11) Ante una rodilla deflexionada quirúrgicamente, el
efectuar una transferencia de bíceps y semitendinoso
funcionantes sobre cuádriceps débil es operación que ha
perdido vigencia. Sólo es útil para casos en que al cuádriceps
le faltó "un mínimo de ayuda" para ser efectivo ("Tatin"
González).
(12) Es importante corregir quirúrgicamente la rotación
externa de tibia. Si no se lo hace, como el ortopedista no
suele retorcer adecuadamente las barras del aparato para
adaptarlo a la rotación externa residual, el-pie es obligado a
adoptar una posición de varo equino que después de un
tiempo se estructura (tendremos que operar rodilla y pie).
(13) El recurvatum de 5° es la mejor posición para
deambular sin ortesis. Sólo se opera el recurvatum si pasa
los 25°. Las técnicas sobre partes blandas ocasionan
distensión y recidiva. Deben efectuarse osteotomías tibiales
(fig. 9-55):
- entreabriendo el trazo en su sector anterior para
interponer injertos óseos y colocando tracción hacia adelante
(técnica de Campbell);
- osteotomía tibial debajo del nivel TAT, eliminando cuña
ósea de base posterior, fijación con dos grapas (Henry).
Después de los dos meses de yeso deberá deambular con
valvas posteriores de yeso prolongadamente.
(14) La rodilla "ballant" se soluciona con ortesis larga
(fig. 9-56). En casos excepcionales, con artrodesis.
(15) La Rx nos informará sobre aspectos adicionales.
Por ejemplo:.
- deformación de las diáfisis en el sentido de la flexión
por crecimiento más rápido del hueso que los músculos
retraídos (a semejanza de fig. 9-43);
- grado de deformidad;
- adelgazamiento de corticales y osteoporosis que si son
marcadas predisponen a la fractura patológica.
PIE Y TOBILLO EN POLIO
En la primera etapa de prevención o
supresión de las deformidades se recurre
principalmente a las férulas y ortesis (estas últimas
incluyen calzado adecuado), a la movilización
pasiva, fisioterapia, etc.
Las deformidades ya presentes pueden ser
reductibles o irreductibles; las primeras se mantienen
reducidas dentro de un botín ortopédico, a la espera
del oportuno reequilibrio de las fuerzas musculares
por operación (transferencias tendinosas por lo
general). Las deformidades irreductibles exigen
su corrección quirúrgica: liberaciones por
capsulotomías o fasciotomías, tenotomías,
alargamientos o transferencias tendinosas, etc.

Fig. 9-54. DEFOFIMIDAD DE RODILLA EN FLEXION

Más de 25°: operación sobre partes blandas (en otra sesión osteotomía para valgo y rot. ext.)

Hasta 25°: Más de 25" Si necesario, Triple tracción

osteotomía. Osreotomía traería lsquiosurales fuertes para llevar a postoperatoria si
Al mismo tiempo deformidad en se transfieren a Isquiosurales recurvatum 5°. flexión más de
corrige valgo y bayoneta cóndilos (Eggers- débiles se Capsulotomla 45° (vigilar
rot. ext. (antiestética) Bastos M) alargan post. circulación)

booksmedicos.org
688 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

(b) Pero ello no quiere decir que haya que respetar el

Fig. 9-55. Fig. 9-56.
RECURVATA equinismo en forma absoluta, porque cualquier equino que
supere los 30° a la corta o a la larga es nocivo porque
trae dolor y molestias a nivel del antepié. Como ejemplo, si
se trata de un pie con 50° de equino, siendo necesario

oU respetarlo por su función compensadora, reducirlo

Abrir cuña. Sacar cuña
Interponer de base
astillas óseas. posterior.
Tracción
En la segunda etapa, de posibilitar la marcha,
entran en juego principalmente a temprana edad las
transferencias tendinosas y la artrodesis mínima a
lo Malvárez-Grice; y después de los 12 años (lo ideal
son los 15), las artrodesis modelantes.
A toda edad, las ortesis (con botín adecuado).
Los detalles de estos procedimientos los iremos
considerando de acuerdo a cada deformidad.
I. A - PIE EQUINO POLIOMIELITICO
Objetivos del tratamiento quirúrgico del equino. Hay
dos conceptos aparentemente contrapuestos que, sin
embargo, pueden armonizarse perfectamente en cada caso.
(a) A veces el equino no debe ser tratado, ya que puede
ser un modo de estabilizar la rodilla o un modo de compensar
el acortamiento.
quirúrgicamente a 20°, y de ese modo se consigue conservar
su acción de traba de la rodilla o aún la de compensación
del miembro corto.
Por lo tanto, los dos objetivos fundamentales son:
(I) Tratar los equinismos que traen dolores intensos de
antepié por sobrepasar los 30°.
(2) Conseguir un apoyo plantígrado que facilite el uso
de los zapatos u ortesis. Pensemos que si usa' ortesis es
porque probablemente no pueda estabilizar la rodilla sin
ella.
Indicaciones del tratamiento cruento. Son
fundamentalmente dos grupos, de acuerdo a si el grado de
deformidad es mayor o menor de 30°:
(1) Todos los casos con más de 30° de flexión plantar
deben ser corregidos, cualquiera sea su génesis.
(2) En los casos de menos de 30° de equino hay varias
situaciones a considerar. El saber llegar a una "decisión fina
producto de la experiencia" se verá frente a un equinismo
que traba la rodilla en recurvatum y en que hay que decidir
si puede suprimirse esa acción para dejar la estabilidad de
rodilla librada a la potencia algo dudosa del músculo
cuádriceps o del glúteo mayor. También se requiere
experiencia para indicar un realce anterior de suela para
crear recurvatum en rodilla (fig. 9-44C).
En la práctica los ortesistas se resisten a compensar los
equinos moderados (fig. 9-57D) por lo que resulta necesario
corregirlos totalmente y aceptar una plataforma más alta de
la que realmente se requeriría.
Técnicas quirúrgicas. En la mayoría de los casos se
corrige el equino por operaciones sobre partes blandas:
alargamiento del Aquiles por incisión de piel amplia
más eventuales capsulotomías posteriores (de tobillo,
calcaneoastragalina) según necesidad.

Fig. 9-57.
La operación más Equinos Postoperatorio
típica del equino leves: realce del alargamiento
PIE EQUINO
POLIO
22
e, e
7 _e
e e.
Más de 30° es
.z
nocivo.
Hay tres tipos.

interno o taco

Corregido
En los casos equino
antiguos no Ortesis
tratados las corta
deformaciones óseas
I. Compensador de Alargamiento impiden reponer el
acortamientos. Mola de
tendón de Aquiles. astrágalo en
2. Que sirve para dar Codivilla
Capsulotomías montaje. Doble
recurvatum a la rodilla. necesarias (flechas) artrodesis sacando
3. Independiente. cuñas Plataforma de
taco y suela

booksmedicos.org

En equinismos de larga data, como puede ocurrir con el
paciente que tuvo polio a los dos años y nos consulta a los
20 sin haber sido tratado antes, ocurre que el astrágalo está
aleo subluxado hacia adelante y con un tope anterior (C)
que impediría reponerlo dentro de la mortaja al suprimir el
equino. Allí es necesario actuar sobre el esqueleto con la
técnica de Lambrinudi. El astrágalo queda bloqueado en
equino máximo en la mortaja (como esquema, el tubérculo
posterior del astrágalo choca contra el reborde tibial
posterior); el equino se corrige por la resección de una cuña
de base anterior (rayado en la figura). La de Lambrinudi es
una de las varias técnicas para llevar a cabo una doble
artrodesis modelante.
Hacemos notar nuevamente que simultáneamente con esas
técnicas sobre el equino se realizan las propias del valgo o
varo acompañante. Nosotros hemos considerado aparte el
equino sólo por razones didácticas.
I. B - PIE VALGO
(Componente valgo del pie valgoequino polio)
Objetivos del tratamiento. El valguismo es poco
molesto en general y muchas veces sólo se interviene por
razones de estética (en el equino y el varo la operación resulta
más necesaria) o por destrucción del calzado.
Indicaciones quirúrgicas: (1) cuando hay molestias en
el pie; (2) cuando hay requerimientos cosméticos; (3) para
mejor adaptación al botín ortopédico.
Técnicas operatorias. Antes de los 4 años (edad
mínima para la operación de Malvárez-Grice, en la
experiencia de Henry, que a menudo espera los 6 años) se
trata de evitar la operación. De hacerlo, transferir PLC a la
línea media del pie (fig. 9-58C); es raro efe-tuar esta técnica
como operación aislada. Esta transferencia e complementa
siempre con la tenotomía del peroneo anterior y del extensor
común de los dedos (eversores accesorio cicatrizan
elongados.
De los 4 a 14 años, artrodesis transitoria subatragalina
extraarticular (también llamada "artrodesis mínima" u
operación de Malvárez-Grice) más transferencia PLC (C y
D). Henry considera que antes de los 4 años la gran capa de
cartílago de astrágalo y calcáneo impide que los extremos
del injerto lleguen a encastrar sobre superficies óseas que
faciliten su revitalización. Al ejecutar este procedimiento,
Fig. 9-58. PIE VALGO POLIO (componente valgo del equinovalgo)
B D
De atrás
Transferencia
PCL al dorso
pie, linea media
o Saliencias Apoyo Visto desde afuera
internas planta
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 689
cuidar de no hipercorregir en varo. Esta técnica implica
vaciar gran parte del seno del tarso, reponer calcáneo bajo
astrágalo y escafoides sobre cabeza de astrágalo. Los injertos
se extraen de parte superior de cara anterointerna de tibia.
Más de 14 años: doble artrodesis modelante más la
misma transferencia. Parece increíble que una masa ósea
tan fuerte como parece serlo el bloque de la artrodesis se
incurve fácilmente cuando no se ha tenido la precaución de
equilibrar las fuerzas musculares mediante la transferencia
tendinosa. La doble artrodesis para el valgo nunca llega a
dar un resultado estético perfecto; y es propensa a las
seudoartrosis de las líneas de osteotomía.
ILB-PIE VARO POLIOMIELITICO
(Componente varo del varo equino)
Objetivos del tratamiento. (1) Restablecer al apoyo
plantar fisiológico, con distribución más uniforme de la carga
del peso, repartida predominantemente entre los tres puntos
clásicos del apoyo plantar.
(2) Eliminar sus molestias de inestabilidad y dolor, en
especial la primera.
(3) En segundo término, mejorar el aspecto estético.
(4) En los casos muy avanzados, suprimir las
deformaciones óseas severas, en que hasta la cabeza del
astrágalo puede hacer prominencia sobre el sector
dorsoexterno del pie.
El tratamiento incruento (botín acampanado con realce
externo de uso y cincha en T o Y) sólo es útil en casos
leves.
La indicación quirúrgica es mucho más precoz y
perentoria que en el valgo, porque debido a la inestabilidad
y al dolor "el varo siempre molesta" .
Técnicas quirúrgicas para el varo del polio. Son
bastante semejantes a las del PVEC.
De 1 a 4 años: sindesmotomía interna (fig. 10-125;
operación de Codivilla-Gamboa para nosotros, Brockman
para los de habla inglesa, etc.) con liberación "a la demande"
de estructuras internas, plantares y posteriores (alargamiento
del Aquiles, capsulotomías). Henry considera importante
"descolgar" la amplia inserción del aductor del hallux
(abductor en la nomenclatura de Baste, Basilea). Es también
esencial alargar el TP y transferir el TA sobre la línea media
del dorso del pie (ver detalles en Campbell).
De los 4 a los 14 años se agregan a lo anterior las
osteotomías con extracción de cuñas óseas (fig. 10-126 ).
1 Artrodesis
extraarticular
slibastragali na Después de los
'transitoria 14 años:
artrodesis
doble
modelante del
Desde tarso (y
los 4-6 años transferencia
fig. C)
Técnicas de Malvárez-Grice
 690 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

Fig. 9-59. PIE VARO POLIO (componente varo del equinovaro)

Visto de atrás Pie involutado

supinación calcáneo

Sobresale 5°
antepié hacia metal. 1 a 14 años: op. de Codivilla-
adentro Gamboa

4 a 14 años: íd. más resección

Suelo cuñas óseas

Más de 14 años: doble

Apoyo del artrodesis modelante más
La base del 5° met. pie varo y transferencias tendinosas
Borde externo
(en casos extremos equino
Apoya franja borde la cabeza) apoya
externo del pie sobre el piso

A edades menores (dentro de éstas) basta la resección
de la articulación calcáneo-cuboidea (para Evans, la barra
ósea externa así formada va haciendo girar el retropié
en corrección al crecer). Las resecciones serán más
amplias al tratar casos de más edad.
La operación de Dwyer (osteotomía de calcáneo) es
más adecuada a casos de 4 a 11 años en que el varo
predomina en retropié. Esta osteotomía, factible a
cualquier edad, tiende a prevenir el cavo y los dedos en
garra. No impide llevar a cabo las demás técnicas.
Después de los 14 años se impone la doble artrodesis
modelante más transferencia tendinosa.
En casos no muy deformados, es preferible (Henry)
la técnica de Hoke modificada; en las envejecidas, de
antigua data, hacerla en base a la Lambrinudi.
Son de escasa aplicación la artrodesis panastragalina
(si existe marcada artrosis de tobillo) y la osteotomía
supramaleolar (si interlínea de tobillo desnivelada).
Agregado:
Varo del antepié en polio. Nos
ocuparemos aquí de aquellos pies en que los únicos valores
remanentes que quedan son los músculos plantares
cortos y los intrínsecos del pie (fig. 9 - 60).
Esta deformidad es rebelde y molesta en su
tratamiento. La hemos tratado (Henry) en base a dos
procedimientos combinados:
- liberación de los músculos cortos plantares, que
sería un tipo de Steindler ampliado;
- al liberar la bóveda plantar se aprovecha el abordaje
interno para una denervación plantar, seleccionando
los filetes a seccionar con el estimulador eléctrico,
actuando sobre las ramas del nervio plantar interno.
Pese a haber llevado a cabo esta técnica con prolijidad,
hemos tenido resultados muy dispares, por lo buenos o
por lo malos.
Es muy importante en el postoperatorio la fisioterapia,
con estiramiento de las estructuras que se han liberado.
III y IV. PIE TALO VALGO
Y TALO CAVO
El pie talo puro es muy raro. Los ingleses llaman
"pie calcáneo" al pie talo.
Las asociaciones talovalgo y talocavo se presentan con la
misma frecuencia, que no es mucha, siendo más raro el talo
varo. Todos los talos se basan en la existencia de una
parálisis o paresia del tríceps frente a dorsiflexores de
tobillo más fuertes. En polio lo habitual es lo contrario: el
predominio del tríceps sobre dorsiflexores, con desarrollo del
equinovalgo o equinovaro, mucho más frecuente que los talos.
En el talo valgo el desequilibrio muscular consiste en el
predominio de flexores dorsales (extensores) y peroneos

Fig. 9-60. METATARSO VARO

con antepié aducto supinado Fig. 9-61. 3 TIPOS DE ANTEPIE .
Deformidad "intrínseca plus"
1. Pie cavo con Garra xx.v° 4>er^o
Y'
dedos en garra
../\ Cavo

2. Pie con
deformidad
tNele Retropié
"intrínseca plus"
Dedos

5. Hallux i. Ai. T.A.

Suelo flexus 'y /-9/.9,.
(Pie derecho visto desde adentro) ..
'w --------------
Antepié acucuruchado, con ladera oblicua por el supinado -2 7 '" Retropié '
mayor desde el 1° al 5° rayos metatarsianos )
Dedos en la deformación contraria a la garra
"Hallux compadrito"; no hay cavo ni ladera

booksmedicos.org

sobre el tríceps. En el talo cavo intervienen para ahuecarlo
uno de los tibiales (TA o TP) que levanta el arco intemo;
y los flexores largos que flexionan el antepié.
Semiología. Examen físico. A la inspección lo
primero que llama la atención es la pérdida de volumen de
la circunferencia de la pierna (reducida a un "palito", fig. 9-
62A) por la carencia de masa muscular en el tríceps sural.
Llama además la atención la hipertrofia de la almohadilla
adiposa de la superficie plantar del talón, provocada por el
apoyo reiterado y predominante de ese sector. Es un talón
bien notable y característico (fig. 9-62B); mnemotecnia
justifica el nombre de "pie talo". Además, hay una
hiperqueratosis marcada a nivel de la planta del talón.
Visto el enfermo de pie, no se observa que el antepié
de los casos con talo esté separado del suelo. En cambio,
si se le ordena correr, es típico que lo haga con el antepié
levantado del suelo. Apoya casi como si fuera un
amputado con técnica de Syme.
En las formas de talovalgo no existe pie cavo
asociado ni son tan notables los dedos en garra. En
cambio, en el talocavo es bien evidente el cavo del antepié
y los dedos en garra con h,perqueratosis.
Para mejor descripción, ver la insuperable del libro
de Ombredanne.
A la movilidad pasiva la rigidez de retropié puede ser
marcada, existiendo movilidad sólo a nivel de
mediotarsiana y tarsometatarsiana.
La marcha del talo es torpe porque le falta la fase
del despegue. Caminan como si fuera sobre un pilón. La
fase de apoyo es breve, porque el apoyo localizado les
trae dolor. Ya mencionamos que al correr despegan el
antepié del suelo, apreciándose netamente el talo.
Estos enfermos vienen a la consulta sin aparatos
ortopédicos, dado que al tener un buen cuádriceps (y
además un buen glúteo mayor) son enfermos que caminan
sin ayuda extema.
A la Rx lo más notable es la verticalización del
calcáneo. En el talocavo se aprecia, además, una gran
caída del antepié (misma figura).
Recordemos los objetivos del tratamiento ("goals")
(1) Restablecer una marcha plantígrada, en lugar de una
defectuosa, tanto por el talo como por el valgo. Es evidente
que, dado que ninguna transferencia puede sustituir a la
acción del tríceps (músculo normalmente por si sólo más
Fig. 9-62. PIE TALO POLIO (talo cavo o talo valgo)
A necesidad.
Talón
característico
del talo
:1(
c t
Buen cuádriceps, buen glúteo
may or. Pierna como "palito"
por la hipotrofia. No usa Transferencias tendinosas
ortesis.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) 691 -
fuerte que todos los demás músculos del pie juntos) no se
pretenderá recuperar el despegue del talón en la marcha.
(2) Eliminar las causas de dolor, tanto el producido
por el excesivo apoyo sobre el talón como por los dedos
en garra y metatarsalgia correspondiente.
(3) Tratar el antepié en garra que le causa dolores y
callosidades, y que es más acentuado en el talocavo.
(4) En un buen número de casos la operación se hace
por motivos estéticos (pie deformado y calzado
deformado; marcha antiestética).
(5) Por motivos de calzado. La deformidad del pie
trae como consecuencia dificultades para conseguir el
calzado adecuado, al que por otra parte lo rompen
rápidamente, debiendo renovarlo cada dos o tres meses. -
Si bien puede indicarse ortesis corta (taco elevado,
faja elástica posterior, traba de la flexión dorsal), está
indicada la cirugía (I) por dolores del área de apoyo
localizado del talón; (2) por dedos en garra dolorosos;
(3) a pedido del enfermo, por cosmética; (4) para dar
solución a su problema del calzado.
Técnicas quirúrgicas (principales operaciones
posibles). Antes de los 6 años fasciotomía plantar más
transferencia tendinosa. Suelen anclarse en calcáneo los
peroneos y el tibial más fuerte.
De los 6 a 14 años:
a) si hay valgo, agregar Malvárez-Grice;
b) si hay en cambio cavo igual que antes de los 6 años. Es
de hacer notar que Henry prefiere la aponeurectomía plantar
amplia respecto a la desinserción plantar de calcáneo a lo
Steindler; entre otros motivos, porque esta última suele generar
hemorragias postoperatorias. En su técnica J.T. Henry, al
efectuar la aponeurectomía plantar, reseca una gruesa banda
fascial y secciona los tabiques intermusculares interno y externo,
todas secciones controladas digitalmente mientras se mantiene
el pie sometido a hipercorrección.
Llegados a la edad de las dobles artrodesis modelantes,
el primer tiempo de estas técnicas consistirá en uná
aponeurotomía plantar amplia para alargar el pie lo más
posible y de ese modo no tener que achicarlo demasiado
al labrar las cuñas óseas a extirpar.
A continuación, por la vía habitual de 011ier, se efectúa la
doble artrodesis modelante con resección de dos cuñas: la
dorsal con base a nivel de la articulación mediotarsiana y la
posterior con base en la subastragalina, se la acompaña
Aponeurectomía plantar según
Malvárez-Grice si valgo.
Transferencias tendinosas de
relativo éxito.
Artrodesis modelantes
PLL ¿A lo Elmslie en dos tiempos?
tt insertado ¿Panastragalina?
r- El del tríceps es "un vacío muy
difícil de llenar".
a calcáneo o Aquiles
 692 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
coi la transferencia tendinosa que esté indicada, que suele fijarse
mediante un túnel calcáneo labrado verticalmente cerca de la
inserción del Aquiles (fig. 9-62C); o entrelazándolo al Aquiles.
Fijación de la artrodesis con clavija metálica; yeso en equino.
En los talocavos muy marcados resulta difícil "armar"
el esqueleto remanente; es preferible la artrodesis a lo
Elmslie, en dos tiempos. En el primero se trata el cavo
(resección de cuña de base dorsal) quedando un pie talo
marcado. En una segunda sesión quirúrgica por vía posterior
paraaquiliana se labra la otra cuña, corrigiendo el talo.
Siempre se agregan las transferencias necesarias en el
segundo tiempo.
En algunos la doble artrodesis no llega a ser suficiente
para corregir la deformidad y se recurre a la artrodesis
panastragalina. Se agrega la resección de una cuña ósea
de base posterior al nivel de la interlínea del tobillo. Tanto
para facilitar la mantención de la posición obtenida como
porque acelera la consolidación, la fijación de tobillo se
asegura con tutor externo tipo Charnley.
PIE TALO - VARO - CAVO
Aquí la diferencia reside en que el TA, pasado por el
espacio interóseo, se transfiere reinsertándolo bien atrás y
afuera de la inserción calcánea del Aquiles.
SINDROME DE HIPERPRESION DEL
PRIMER METATARSIANO
Y OPERACION DE JONES (fig. 9 63) -
Este síndrome no está ligado a determinada deformidad,
sino a varias; en especial al equino, al cavo y al varo.
Generalmente FHL y EHL fuertes; y a veces también el PLL,
que contribuye a deprimir la cabeza del primer metatarsiano.
Esta depresión es dolorosa y hasta puede horadar la suela
del zapato. Con la técnica de Jones se busca corregir esa
hiperpresión y el dedo en garra del hallux.
La de Jones constituye una de las cirugías más frecuentes
en polio. La técnica original de ese autor consiste en
desinsertar el EHL y llevar a cabo una artrodesis de la IF
del hallux; casi siempre se agrega capsulotomía dorsal MTF.
Se prepara cuello primer metatarsiano y con mecha se labra
túnel transversal para enlazar allí al EHL. En la práctica
resulta más fácil practicar el túnel con orificios dorsal e
interno, que se unen. En este momento pueden existir dos
situaciones:
- Si la caída del metatarsiano se reduce pasivamente, se
tensa el tendón y se lo sutura sobre sí mismo en esa posición.
- Si la primera articulación cuneometatarsiana está rígida
(deformidad irreductible) Henry practica osteotomía
SÍNDROME DE PRESION DEL I METATARSIANO
Dedo en garra del hallux
Suela rota
booksmedicos.org
proximal del metatarsiano (fig. 9-63) y reseca una cuña de
base dorsal, con lo que se levanta la cabeza metatarsiana.
No se requiere fijación interna de esta osteotomía. Se tensa
el EHL y se lo sutura sobre sí mismo.
Yeso 40 días si Jones original, con marcha a los 15. Si
se agrega osteotomía, 60 días de yeso, deambulando a los
20.
Es preferible no hacer esta intervención antes de los 14
años. Si es imperativo hacerlo a menor edad, dejar más largo
el muñón tendinoso distal des EHL, no efectuar artrodesis
IF y suturar ese muñón al tendón extensor corto (tenodesis).
PIE PLANO VALGO DE POLIO
Con molestias, puede ser motivo de artrodesis mínima
o doble, según edad. Pero si está en juego un desequilibrio
muscular, aplicar lo consignado en "pie valgo" transferencia
del PLC a dorso de pie, línea media, complementando esas
artrodesis.
PIE PENDULO
("Pie de polichinela", "Pie ballant")
Hay dos tipos (1) el péndulo puro por ausencia de todo
control muscular; por carea del peso se hace planovalgo,
aplicándosele el tratamiento mencionado en el párrafo
anterior; (2) pie péndulo con persistencia de algún valor
funcional residual. Debe tratarse de acuerdo a ello.
En general los pies péndulos coinciden con valores
funcionales pobres en el resto del MI, por lo que suelen
requerir el porte de «tesis largas.
HALLUX FLEXUS (Juanete dorsal)
Suele ser una deformidad secundaria dentro de un pie
varo, por ejemplo, que es tratado por separado.
Hay una elevación dorsal del primer metatarsiano en su parte
dista( angulándose en dorsiflexión a nivel de la articulación
tarsometatarsiana (fig. 9-64). Se combina una flexión plantar
de la MTF, estando la IF neutra o ligeramente
hiperextendida. Esto condiciona secundariamente la
aparición de una exostosis dorsal de la cabeza metatarsiana
(juanete dorsal). Generalmente es una deformidad molesta
que requiere tratamiento quirúrgico.
Es producto de la acción de un TA fuerte frente a un
PLL débil. A este desequilibrio muscular principal se agrega
un predominio de los dos flexores, tanto del corto como del
largo. Es obvio que existen extensores débiles.
Recordemos que a veces este juanete dorsal es iatrógeno:
haber utilizado el PLL en una transferencia, sin advertir que
B
Operación de
Jones modificada

persistían valores funcionales en el TA. Este error es fácil,
dada la dificultad de un EMFA correcto en niños de corta edad.
A la movilidad pasiva se comprueba que esta
deformidad se hace rápidamente irreductible.
Como indicación operatoria, se opera por molestias a
nivel del juanete dorsal y por apoyo excesivo plantar de la
segunda falange del hallux.
La operación habitual tiene similitud con la "técnica de
Dones modificada", pero invertida en el plano plantar.
Por abordaje interno que se prolonga a lo largo del
primer metatarsiano hasta la IF, se efectúa la sección del
tendón FLH a nivel de la primera falange y se lo repara con
un punto. Luego se secciona ampliamente la cápsula plantar
MTF y el tendón del flexor corto y se efectúa osteotomía en
la metáfisis proximal del primer metatarsiano. Henry no es
partidario de la técnica original de Lapidus (artrodesis TMT,
Campbell) porque origina rigideces innecesarias y además
no es fácil conseguir la fusión ósea.
La osteotomía es con resección de una cuña de base
plantar. Se coloca una clavija metálica oblicuamente. Se
restablece el equilibrio muscular transfiriendo el FLH
reparado al cuello del primer metatarsiano a través de una
tunelización transversal y suturándolo sobre si mismo
después de tensarlo. Si la exostosis es grande, se la reseca o
rebaja.
La corrección del juanete dorsal puede efectuarse a
cualquier edad. Aparte de esta técnica se practicarán las
necesarias para tratar las deformidades asociadas.
DEDOS DEL PIE EN GARRA
El del tialina requiere más generalmente operación de
Iones que simple artrodesis IF.
En los demás dedos puede existir:
- hiperflexión sólo de las IFD (dedos en maza) muy
molestas. Lo más fácil es su artrodesis en buena posición,
preferible a pasar el flexor largo a dorso;
- dedo en martillo de la práctica habitual tratamiento
habitual (artrodesis IFP, fijar con Kir axial);
- dedo en martillo (flexión IFP) más hiperextensión MTF (dedo
en garra). Completada la artrodesis IFP y pasado el alambre
axial, agregar capsulotomía dorsal MTF y la sección de los
dos extensores (siempre se unen espontáneamente), pasando
el Kir axial hasta diálisis del metatarsiano en leve flexión
plantar de MTF.
DEFORMIDAD INTRINSECA
PLUS DEDOS DEL PIE
Es la deformidad contraria a los dedos en garra. Son
pies en los cuales los únicos valores remanentes detectables
son los de los músculos cortos plantares (flexor corto plantar,
interóseos y lumbricales).
Fig. 9-64. Juanete HALLUS FLEXUS
dorsal
A TA
fuerte
F.L.H.
fuerte
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 693
Su orientación terapéutica es similar a la registrada en
el párrafo de "Pie varo con dedos en deformidad intrínseca
plus".
Bibliografía pie polio. Tomo 25 años ALPI. / Mesa
Red "Pie Paralítico" en SAOT 39:507, 1974. /Actas Com
Arg Pie, 1970 (varios artículos). / Capítulo de Campbell y
bibliografia al final del mismo.
REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA
DEAMBULAR SIN ORTESIS
Habiendo estudiado analíticamente las deformidades del
MI, nos interesa analizar ahora cuáles son las estructuras
válidas que permiten deambular a un poliomielítico sin
ortesis. Los requerimientos para hacerlo de esa manera son:
(A) Se necesita en primer lugar que exista un control
de tronco y pelvis. Por similitud, es el motivo por el cual
todo parapléjico traumático con lesión por encima del nivel
DIO rara vez caminará; aunque le pongan aparatos altos,
igual se bamboleará y se caerá.
Entendemos que dentro del control de tronco y pelvis
se entiende el control de las caderas por los glúteos y otros
músculos pelvifemorales. Dentro de este control, lo ideal
es disponer de un glúteo mayor, que estabiliza tanto la
cadera como la rodilla en extensión. Pero este ideal, como
es lo común, es infrecuente en las polios graves.
No habiendo glúteo mayor válido, como ocurre en el
complejo de Putti (fig. 9-44), también es posible caminar
sin ortesis. Para ello es necesario que no se encuentren
presentes aspectos negativos (deformidades en flexión, por
ejemplo) y que gracias a la cápsula anterior (ligamento de
Bertin) la pelvis y el tronco puedan equilibrarse sobre las
cabezas femorales. En esas condiciones y aun en ausencia
de glúteo mayor, la validez de uno de los otros músculos
clave (cuádriceps o tríceps) permite estabilizar el miembro
inferior en buen alineamiento en la fase de apoyo de la
marcha, sin necesidad de ortesis.
(B) Es además fundamental el control de la rodilla. Para
ello se necesitan reunir dos condiciones: (a) una negativa, a
saber que no esté la rodilla en flexión y que permita el leve
recurvatum fisiológico; (b) una positiva, que el enfermo
pueda llevar su rodilla a la extensión y mantenerla en esa
posición.
Estos conceptos también están asociados al complejo
de Putti, en que se puede obtener una adecuada
estabilización del tronco sobre un miembro cuyo eje pasa
por detrás del centro de la cadera y por delante de los
centros de rodilla y tobillo.
Hay tres maneras de conseguir el control de la rodilla:
(1) Una forma de estabilizarla es por la contracción
del cuádriceps, que es lo más obvio pero en realidad lo
B
Operar a cualquier edad
 694 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
menos utilizado en las personas normales, a menos que sea
en una emergencia. Por otra parte, en la polio es infrecuente
que se disponga de un cuádriceps "funcional" (así llamado
cuando se dispone de valor 3 más como mínimo).
(2) Las formas habituales de estabilizar una rodilla son
dos métodos indirectos: (a) y (b).
(a) La acción del glúteo mayor, que al extender la
cadera al mismo tiempo lleva el fémur para atrás y de ese
modo traba la rodilla en extensión. Es necesario para esa
acción extensora que el talón ya haya tomado contacto con
el suelo, disponiendo así de un punto fijo sobre el cual hacer
el movimiento y traba de rodilla.
(b) La acción del tríceps sural (mejor dicho de los
gemelos, dada su inserción en fémur) estando el tobillo fijo
en discreto equino. Si no se mantuviera rígido el tobillo la
acción de los gemelos sería la de llevar el tobillo a una mayor
flexión plantar. Al apoyar con el pie con esa fijeza en equino,
la rodilla es llevada hacia atrás.
Como resultado de lo antedicho, y considerando que el
otro miembro esté más o menos normal, se requiere por lo
tanto como mínimo en la musculatura de un miembro para
poder deambular sin ortesis: o un cuádriceps o un glúteo
mayor, o gemelos, cualquiera de ellos con valores
funcionales de regular más para arriba. Recordamos que
regular más indica una potencia muscular 3 que se acerca al 4.
De otra manera la rodilla deberá estabilizarse con una
ortesis larga, provista de una articulación de rodilla dotada
con flexión para facilitar la comodidad de sentarse; y de
una traba para la extensión (fig.9-56).
(3) Como tercero la única alternativa para caminar
sin ortesis es la de extender el miembro colocando una
mano en la rodilla, como lo hacen muchos pacientes,
prefiriendo una marcha defectuosa a una ortesis o a operarse.
Cuando el talón apoya, la mano lleva la cadera y rodilla
hacia atrás. Esta maniobra es frecuente de ver en la práctica
y hasta en casos extremos es llamativo cómo se les
desarrollan callos en manos y rodillas por ese modo de andar.
APARATOS ORTOPEDICOS MAS HABITUALES
PARA MIEMBRO INFERIOR
I. Aparatos ortopédicos que llegan por debajo de
rodilla. Nos referiremos a dos tipos:
(a) Ortesis corta habitual, también descripta como
aparato ortopédico con dos tutores laterales, abrazadera a
nivel de la parte superior de la pantorrilla, articulación de
cuello de pie y un estribo que encastra en el taco del calzado
(fíg. 9-57E). Este encastre da lugar al término "caliper"
(compás) muy usado como sinónimo de ortesis de MI. La
articulación del tobillo permite agregar topes: tope para
impedir el talo, tope para trabar el equino.
A ello se puede agregar cinchas en T o Y, que hacen la
toma desde la parte lateral de la unión talón-taco (ver fig.
I 0-142A), abrazan el tobillo y se cierran sobre uno de los
tutores laterales. Puede ser una cincha en T externa tomada
sobre barra intema para impedir el varo. O de una cincha
en T interna tomada sobre el tutor externo para corregir o
impedir el valgo.
Hacemos resaltar sin embargo, que una vez que se
empieza a establecer la deformidad, no hay zapato ni barra
ni otra «tesis que lo mantenga, en especial si aparece varo
o valgo.
(b) "Mola" de Codivilla (de muelle, resorte). Se trata
de un aparato de menor aplicación en la práctica. Es un
fleje en L posterior que tiene una abrazadera por encima
de la pantorrilla y encaja en la parte posterior del taco
booksmedicos.org
(fig. 9-57F). Sirve para dar dorsiflexión al pie, siempre que
no haya desequilibrio ni en varo ni en valgo.
Este aparato tiene como principal utilidad el de evitar el
estepaje de la parálisis del CPE en la fase de oscilación
(balanceo en el aire).
U. Aparatos ortopédicos que llegan por debajo de
cadera (ortesis larga de fig. 9-56). Es el aparato ortopédico
clásico, con dos barras o tutores laterales y la existencia de
un aro completo en la parte superior del muslo (mitad
posterior fija, mitad anterior cinturón) y un encastre en el
taco del calzado; o con un escarpín ortopédico. Como este
punto de apoyo está un tanto alejado, la estabilización de la
ortesis sobre el miembro se hace en base a tres puntos más
dos bandas metálicas forradas, colocada una a nivel de la
mitad del muslo y la otra a mitad de la pantorrilla; el tercer
punto está dado por una rodillera de cuero de quita y pon,
que es el punto de apoyo anterior.
La articulación de la rodilla debe permitir la flexión y el
trabarse en la extensión. El sistema de traba admite
variaciones. La más económica y simple es la de aro sobre
el tutor extemo ("ring lock"). También la así llamada traba
suiza es muy usada, siendo más compleja y trabando sobre
los dos tutores. Esa traba suiza es más fácil de destrabar
por parte de algunos enfermos que tengan una disminución
funcional en su miembro superior; es más dificil de hacer y
de más rápido desgaste.
III. Aparatos ortopédicos que incluyen la pelvis.
Cuando no hay control de la rotación de la cadera, se agrega
un cinturón pélvico con articulación a nivel de trocánter
mayor y cinturón metálico (aro metálico incompleto
completado con cinturón de cuero). Hacemos notar que si
el enfermo al caminar no pone el pie en rotación interna o
extema, el aplicar un cinturón pélvico no tiene razón de ser.
Es aberrante o aborrecible articular un corsé a una ortesis
de MI.
TRATAMIENTO DE LAS DIFERENCIAS
DE LONGITUD DE LOS
MIEMBROS INFERIORES
Recordamos que las deformidades y los
acortamientos son las dos secuelas más típicas
de la polio. No se sabe cuáles son las alteraciones
del trofismo que hacen que el miembro quede
acortado; pero en general la magnitud de este
acortamiento suele estar en cada caso en
proporción a la gravedad del padecimiento. Los
acortamientos sólo pueden valorarse después de
eliminar la oblicuidad pelviana, las luxaciones
de cadera, las deformidades articulares, las
incurvaciones diafisarias, etc. que no permiten
su estiramiento. Recordemos la medición
ortorradiográfica a lo Farrill (fig. 2-53). Ver en
Tachdjian la reseña sobre telerradiografía,
escanografía y ortorradiografía.
Hay dos maneras de solucionarlas: alargando
el miembro más corto o acortando el más largo.
Además, antes de efectuar cualquiera de estos dos
 Ortopedia Generalidades (O.G.) 695-

procedimientos es necesario establecer la progresivo. Ver figura 9-65B. El fundamento del

circunstancia importante de si el enfermo está en aparato es el de aplicar sobre clavos transfixiantes
período de crecimiento o si ha completado el una fijación externa a tornillo, con técnica a
mismo. distracción (no a compresión).
En efecto, el problema es diferente: (A) antes de Está indicado a las edades mínimas de 11-12
completado el crecimiento; (B) después de terminado años hasta los 15-16. Es la mejor época para esta
el crecimiento. Tanto en A como en B reconocemos técnica, aunque puede practicarse a otras edades.
tres procedimientos: (1) alargamiento por recursos Sin entrar en detalles, se osteotomiza y reseca un
de zapatería; (2) alargamiento quirúrgico; y (3) trozo de peroné, se colocan clavos fileteados por
acortamiento quirúrgico. lado, se efectúan en tercio medio de diáfisis tibial
perforaciones semejantes a las de la técnica de
A.1. En crecimiento, alargar miembro Beck de fig. 6-88, debilitando la diáfisis, que se
afectado con recursos de zapatería. El realce angula y osteoclasia (clasia, rotura), se alarga 1.5
colocado únicamente en taco se usa en polio sólo mm por día. Se forma nuevo hueso en el estuche
para el talo. Pero lo normal es poner realce de perióstico. Ver técnica en Campbell.
taco y suela (fig. 9-65A). En los niños en Con este procedimiento se puede conseguir un
crecimiento no conviene recurrir a un taco que alargamiento aproximado de unos 5 cm sin
deje el pie en equino. provocar complicaciones. Cuando se pretende
Este realce de taco y suela es el recurso más obtener una mayor longitud, la morbilidad aumenta
habitual cuando se quiere alargar el miembro hasta considerablemente. Los tres inconvenientes más
3 cm en niños. Hay que considerar, además, que comunes son: (1) estiramiento neurovascular; (2)
la marcha se va a realizar mejor si el miembro retardos de consolidación y seudoartrosis por
afectado se mantiene un par de centímetros más excesiva distancia entre los fragmentos; (3)
corto que el sano. Esto es especialmente deformidades del pie en equino o varoequino que
importante si se usa ortesis; si no se toma esa a veces obligan a cirugías secundarias (el Aquiles
precaución, el enfermo se lleva el piso por delante no acompaña la elongación). Como curiosidad,
al caminar; o bien tiene que hacer a cada paso es dable consignar que para Anderson estas
una elevación de la hemipelvis en la fase de deformidades secundarias del pie no se producen;
balanceo, cosa que es bastante antiestética. Es simplemente, las desconoce. Bien está que se van
decir, que en el niño con taco y suela se puede corrigiendo solas (con la carga del peso al caminar).
compensar hasta 5 cm. Más allá de esta cifra, el No asustarse por los brotes de hipertensión arterial
botín ortopédico supone una plataforma conspicua ni por las parálisis transitorias del CPE.
por su altura; pero puede ser la única solución. Wagner (de Alemania) utiliza dos clavos de 6
mm roscados en cada metáfisis tibial, osteo-
A.2.En crecimiento, alargamiento quirúrgico tomiza transversalmente en tercio medio tibial
del miembro afectado. El método más utilizado utiliza su fuerte tutor distractor de dos piezas
es el alargamiento de tibia y peroné, gradual y telescopables de sección cuadrada. Terminado el

Fig. 9-65. HALLUS FLEXUS

O
Detención del
crecimiento en el
miembro sano
Ti O mediante
epitisiodesis o
Realce de grapaje.
taco y suela o
(plataforma)
————
2 cm de luz si
usa ortesis

booksmedicos.org
 696 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
alargamiento, efectúa osteosíntesis con placa
sobre cara tibial externa. Si el callo formado es
considerado insuficiente, rellena el área ganada
con injertos óseos. Alargamiento óseo con los
anillos y clavos transfixiantes distractores de
Ilizarov. Ver Campbell.
A.3. En crecimiento, acortamiento del MI
del otro lado (epifisiodesis o grapaje). La
detención del crecimiento de las epífisis fértiles
del miembro (las de rodilla) puede ser temporaria
o definitiva. El efecto es de acortamiento.
La temporaria (grapaje), así llamada porque
el sistema puede desmontarse en cualquier
momento, se basa en aplicar las grapas de Blount,
que pasan en puente sobre el disco de crecimiento
epifisario.
Es procedimiento que exige una técnica muy
precisa para que no haya fracasos. La morbilidad
postoperatoria es grande: extrusiones, migraciones
y roturas de las grapas; valgos o varos por daño
definitivo de un sector del cartílago; retracciones
fibrosas de los fondos de saco sinoviales con
rigideces rebeldes; y lo más grave, aunque no es
frecuente, un recurvatum postoperatorio.
Nosotros preferimos al grapaje la epifisiodesis
definitiva tipo Phemister o White, de resultados
que consideramos mejores, si bien tiene asimismo
algunos inconvenientes y complicaciones.
Cuando se va a realizar una detención del crecimiento
es preferible prever mediante un cálculo correcto cuáles
son las expectativas de crecimiento. Para ese cálculo
solemos tener en cuenta que el disco epifisario femoral
produce un crecimiento de 9.5 mm por año (3/8 de
pulgada); y que en tibia se aporta 6.35 mm por año (1/4
de pulgada). Aceptando que entre nosotros el crecimiento
en los varones se termina al finalizar los 16 años y en las
mujeres al terminar los 14 (lo cual no es exactamente
cierto) el cálculo se puede hacer con las maquinitas
manuales corrientes. Sumando 9.5 más 6.35, nos da un
crecimiento de 15.85 mm por año en la rodilla. Hay que
calcular sobre esa base en cuántos años se produce la
equiparación con el acortamiento existente en el otro
miembro.
Supongamos un caso con 60 mm de acortamiento. A
15.8 mm por año, el cálculo es que la igualización tardará
3,7 años. Es decir, que para tener casi 4 años de crecimiento
deberemos realizar la epifisiodesis de fémur y tibia a los 12
años. Si se practicase sólo la del fémur, tendríamos que irnos
a 6 años antes del cierre del crecimiento.
Hay que tener en cuenta, además, que la edad ósea y la
cronológica sean similares, ya que no lo son en un cierto
porcentaje de casos.
Hay que efectuar el estudio de la edad ósea mediante la
Rx de mano y recurriendo a las tablas de Greulich y Pyle o
sus modificaciones más recientes.
Son clásicas las tablas de predicción del crecimiento de
Green y Anderson, que están en todas partes. Verlas en
Campbell .
booksmedicos.org
B.I. Crecimiento terminado. Alargamiento
miembro afectado mediante recursos de
zapatería. Se considera (Boehler) que los
acortamientos de hasta 3 cm no molestan; más
aún, conviene disponer de 2 cm de luz si se usan
ortesis, como ya hemos explicado. De los 3 a 6
cm se compensan con el zapato común (taco más
alto y/o realce bajo talón incorporado a plantillas,
tipo "levantor" para los petizos). Como ya hemos
mencionado, no deben crearse equinos de más de
20°. Una plataforma de taco y suela puede
solucionar los casos límites, que de lo contrario
deben ir a la operación.
B.2. Crecimiento terminado. Alargamiento
quirúrgico del miembro acortado. Este último
es un procedimiento engorroso y prolongado, lleno
de complicaciones de toda índole en tejidos no
tan distensibles como los de los niños. Está
formalmente contraindicado después de los 40
años de edad. Se está de acuerdo en que es
preferible alargar en diáfisis femoral.
Es indudable que si el objetivo es modesto (3-
4 cm) puede satisfacerse el pedido, explicando
los riesgos del procedimiento. Fabroni ha diseñado
una placa deslizante y fenestrada que facilita la
técnica.
Wagner informa haber obtenido en ciertas
condiciones y en varias operaciones alargamientos
del MI de 20 cm; y de 15 cm en un fémur y 8 cm
en la tibia; ver Campbell. Con ello ha superado
las más optimistas expectativas vinculadas a los
métodos de Putti, Judet, Merle D'Aubigné, etc.
B.3. Crecimiento terminado, acortamiento
quirúrgico del miembro sano. Aunque a
regañadientes de los de baja talla, no hay duda
que este procedimiento es el de elección, una vez
terminado el crecimiento.
Es mucho más sencillo en su técnica, insume
menos tiempo de inactividad y está exento
de la mayoría de las complicaciones de los
alargamientos.
Para estas técnicas se prefiere actuar sobre el
fémur, existiendo varios procedimientos a nuestra
disposición. Lo más práctico es llevar a cabo el
acortamiento subtrocantérico de fémur, fijado con
un clavo-placa femoral superior de 90-100 grados
(fig. 9-66A). Eso permite una deambulación
restringida casi inmediata y una consolidación
firme y segura.
Wagner prefiere acortar en tercio medio
femoral, aplicando un EIM como fijación interna
(fig. 9-66B).

ESTIMULACION DEL CRECIMIENTO
El estimular localmente el crecimiento y el efectuar grandes
alargamientos de miembros siguen constituyendo dos sueños
dorados de todo ortopedista. Pero hasta ahora lo obtenido es
ganar no muchos centímetros en cada segmento.
Indudablemente que lo ideal sería disponer de un
método seguro que estimulara el crecimiento del miembro
afectado. Lamentablemente, todos los que se conocen
hasta el momento adolecen del defecto de lo imprevisible
en su resultado. Entre esos procedimientos citemos la
simpaticectomía, la desperiostización y la creación de
fístulas arteriovenosas temporales.
En una época Henry formó parte del equipo que realizó
una cierta cantidad de fístulas arteriovenosas; en algunos
casos se obtuvieron ventajas evidentes. También se han visto
buenos resultados de la desperiostización, pero debe hacerse
notar que con esa técnica recién a los cinco años se puede
saber si el resultado será bueno o malo; puede ocurrir que
en esa espera se pierda la oportunidad de llevar a cabo la
epifisiodesis. También es imprevisible el resultado del
"taponamiento medular" de Trueta.
SECUELAS POLIOMIELITICAS
EN MIEMBROS SUPERIORES
Ya dijimos que predominan en el segmento proalmal
(al revés que en MI) y que son mucho menos frecuentes
que las de miembro inferior. Nos referiremos a las mismas
en forma muy sucinta.
Dice Steindler que en parálisis graves con atrofias
rápidas no espera más de 6 meses para iniciar tratamiento
operatorio. Mientras que en casos cuya evolución muscular
es de 3 (regular) se retarda más, a veces hasta los 2 años, a
la espera de que una recuperación espontánea tome a su
cargo rehabilitar la función.
Hombro. El problema regional gira sobre si conviene
efectuar artrodesis o no; y si se justifica reparar una parálisis
parcial.
(1) Para artrodesar las condiciones son tres:
a) Que haya aceptable función en mano. Si es un
miembro péndulo inútil es muy discutible la desis.
b) Que haya buena potencia de músculos de escápula;
en particular, que se cuente con un buen trapecio y con un
buen serrato mayor.
La movilidad de la escápula será la que accione el brazo
una vez artrodesado el hombro.
c) Que el otro MS quede libre para llevar la mano al
ano, al pene (o vulva) y a la cara (si posible, también a la
nuca y el pie). Por el mismo motivo, no se pueden artrodesar
los dos hombros (quedaría dependiente de otro hasta para
limpiarse la cola).
Si están reunidas esas condiciones existen dos
indicaciones para la artrodesis:
a) Una marcada subluxación del hombro (gran laxitud
musculocapsular, hombro "ballant").
b) Cuando el enfermo lo pide para poder realizar tareas
de esfuerzo.
Es consejable una posición de artrodesis de abducción
55° (estando vertical el borde espinal de omóplato), flexión
20°, rotación externa 20°. Si niño, esperar a los 10 años de
edad para llevarla a cabo. Para técnicas operatorias, ver
Campbell y libro Mueller (dos placas, compresión). Posición
artrodesis.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O G ) -
Fig. 9-66. IGUALIZACION MM.II. DESPUES
DE TERMINADO EL CRECIMIENTO
(ACORTAMIENTO
DEL MI SANO)
En lo pos ible, no aco rtar m ás de 4 c m
Los acortamientos
grandes traen problemas
cosméticos y funcionales
por acercarse las
inserciones musculares.
Los alargamientos en
adultos pueden ser toda
una aventura
emocionante.
Algunos combinan
alargamiento discreto del
miembro corto con
acortamiento discreto del
miembro largo.
Oc lo contrario, eg mejor dejar así el hombro, paralítico
pero pasivamente móvil. En algún caso de relajación capsular
extrema puede considerarse la conveniencia de una
tenosuspensión.
(2) Parálisis parciales de hombro. Suelen afectar
deltoides, supra e infraespinoso; es decir, los mismos músculos
que el tipo habitual obstétrico. Pero aquí no se retraen el
subescapular ni el pectoral mayor.
En la parálisis global del deltoides con conservación de los
músculos escapulares y rotadores externos, se han propuesto
varias transferencias. Saha desprende el trapecio por osteotomía
de su inserción externa en la "U ósea" palpable.
Si parálisis de la mitad anterior del deltoides, se
transfiere la inserción proximal de la mitad posterior
funcionante al tercio externo de escápula. Se supone que la
función extensora del deltoides posterior la toma a su cargo
el dorsal ancho, motor poderoso (como se ve en remeros y
gimnastas de grandes aparatos).
Si parálisis de los rotadores externos (igual que en la
obstétrica) transferir redondo mayor y/o dorsal ancho.
Si parálisis del supraespinoso, transferir angular o ECM
o un escaleno. Si del subescapular, transferir pectoral menor
o dos digitaciones del serrato mayor.
Codo. Las parálisis son principalmente del bíceps y del
braquial anterior. Por otra parte, el tríceps es muy importante
para el manejo de las muletas y el pasaje entre cama y silla
de ruedas; para llevar la mano sobre la cabeza y para apretar
un timbre. Pero es más importante restablecer la flexión
que la extensión de codo.
(1) Si está afectada la flexión de codo, a veces el
supinador largo indemne o los flexores débiles permiten
flexionar a partir del ángulo recto de codo. En esos casos
puede ser útil la creación de un tope óseo posterior; claro
que limita la extensión completa.
Ante la parálisis completa de los flexores si están válidos
los músculos epitrocleares, la mejor técnica es la de
 698 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Steindler: se trasplanta la epitróclea más arriba, a 5 cm por
encima de la interlínea; llevarla en lo posible sobre línea
media para evitar pronación residual (modificación de
Bunnell). Es habitual que quede limitada la extensión
máxima.
Después de la Steindler, lo más recomendable es la
transferencia del dorsal ancho, técnica preferida por Zancolli
y por Mitre. Sin duda que la transferencia del tríceps es la
que proporciona una potencia mayor, pero se deja de contar
con ese músculo para el manejo de las muletas; este
procedimiento se usa también para artrogrifosis.
Cuarto en el "ranking" pondríamos a la transferencia de
parte del pectoral mayor (operación de Clark), que exige
un hombro estable (por buenos músculos o artrodesis) para
que no haya movimientos indeseables de hombro al flexionar
codo. Y como quinto, a la transferencia del ECM. Ver
Campbell.
(2) Para activar la función extensora del tríceps lo
mejor parece ser la transferencia del dorsal ancho a lo
Hovnanian (ver técnica en Campbell).
Antebrazo (pronosupinación). Pocas veces requiere
operación. En las rigideces en pronación o supinación puede
recurrirse a la sinostosis radiocubital (no interesar los
cartílagos de crecimiento) para obtener una posición
intermedia.
Si se desea crear una supinación activa, se pasan el
pronador redondo o el cubital anterior sobre el borde interno
del cúbito y se insertan sobre extremidad inferior de radio.
La plastia de Zancolli (Campbell, fig. 16-89), convierte al
bíceps de supinador en pronador.
Muñeca mano. Son más frecuentes las parálisis
-
parciales que las totales. En este último caso lo habitual es
que todo el MS caiga péndulo al costado del tronco.
Suelen estar más afectados los extensores de los dedos
y los músculos tenares. Hemos considerado estas parálisis
en el capítulo de tratamiento de las heridas de mano.
En parálisis más extensas, de topografía más compleja,
puede plantearse la conveniencia de efectuar una artrodesis
de muñeca (ver técnica en Campbell, 3-115). Esa
fijación permite disponer generalmente de varios motores
válidos para las transferencias a la mano. Considerada como
operación básica por muchos autores para estas
circunstancias, la artrodesis no es en cambio técnica de la
preferencia de Zancolli ni de Fazzini. Agradecemos al Dr.
Fazzini, del ALP1, su gentileza en asesoramos sobre aspectos
diversos de este capítulo de polio del miembro superior.
SECUELAS DE POLIO EN RAQUIS
(Ver capítulo "Escoliosis polio").
RESUMEN DE POLIOMIELITIS
Es enfermedad en extinción, pero de gran
valor didáctico. Sus principales secuelas son:
deformidades y acortamientos.
Deformidades (posiciones viciosas).
Predominan en miembros inferiores. Su profilaxis
(postura, férulas, movilizaciones) empieza desde
el período agudo, se extiende a toda la vida (pero
booksmedicos.org
debe ser especialmente rigurosa durante el período
de crecimiento, entre el nacimiento y los 18 arios).
A los 6 meses del ataque agudo se comienza a
proporcionar equipamiento para la marcha y a
efectuar operaciones si necesario.
El tratamiento busca: alineación, estabilización,
facilitar la marcha (restablecimiento o suplencia
de la función).
(1) Alineación. La correcta se mantiene
mediante férulas y ortesis. La incorrecta se trata
mediante liberaciones de partes blandas y
osteotomías. Por ejemplo, deflexión de cadera y
rodilla, alargamiento del Aquiles, osteotomía para
genu valgum. También tienen su lugar las
transferencias tendinosas (menos efectivas que en
miembro superior) para compensar activamente
un desequilibrio muscular; o para crear una rienda
opositora (efecto tenodésico). Ejemplo:
transferencias de tibiales o peroneos, operación
de Jones.
Todas estas operaciones pueden realizarse a
cualquier edad. Si transferencia para crear un
motor de movimiento, no hacerla antes de los 5
años de edad (para tener cooperación en la
reeducación).
(2) Estabilizar articulaciones de movilidad no
fundamental y de paso corregir deformidades
locales. Lo más típico: doble artrodesis del tarso
más transferencia tendinosa. Esperar a los 12-15
arios para las artrodesis, con la excepción de la
Malvárez-Grice subastragalina (a los 5 arios).
(3) Facilitar la marcha (si es que su secuela
grave no lo condena a silla de ruedas), mediante:
a) Aparato ortopédico donde se enfunda un
miembro bien alineado pero pobre en músculos
claves. Se aplican a cualquier edad.
b) Sin necesidad de aparato ortopédico, .si
persiste funcionante un músculo clave (glúteo
mayor, cuádriceps, tríceps en tobillo que • se
bloquea en equino leve), a veces aprovechando
el complejo de Putti.
Acortamiento MI. Durante el crecimiento
compensarlo con recursos de zapatería, alargamiento
del miembro enfermo (más habitualmente en tibia)
o detención del crecimiento del miembro sano
alrededor de los 12 arios (actuando sobre cartílago
de crecimiento de rodilla. Después de terminado
crecimiento, recursos de zapatería y/o acortamiento
miembro sano (en fémur). A veces puede alargarse
pocos centímetros en miembro enfermo.

Miembro superior. A veces puede convenir
artrodesar hombro, dar flexión a codo, alinear y dar
oposición a mano. La polio no afecta la sensibilidad.
Escoliosis. En el 5 por ciento hay escoliosis,
que son graves porque no se estabilizan espontá-
neamente al terminar el crecimiento (como en la
idiopática). Artrodesar (si posible recién a los 12
años) pero antes que la insuficiencia respiratoria
lo impida.
Otros problemas. Desde luego, hay muchos
más: luxación de cadera, pelvis oblicua, sabaño-
nes, etc. Asesor recomendado: Juan T. Henry
(Hospital Británico, Buenos Aires).
2. PARÁLISIS CEREBRAL (PC)
Etiopatogenia. Son enfermas que a raíz de
lesiones del sistema nervioso intracraneal sufridas
antes, durante o después del parto presentan
secuelas neuromusculares, acompañadas o no de
trastornos intelectuales, sensoriales, etc.
La secuela motora fundamental consiste en
trastornos de los movimientos y de la postura. Las
lesiones sufridas en cerebro o en tronco cerebral no
son progresivas, pero sus manifestaciones clínicas
se van poniendo en evidencia progresivamente al
madurar y crecer el niño.
Estas lesiones se deben a causas que han actuado durante
el embarazo (virosis rubeólica, radiaciones, etc.), durante
el parto (distocias, traumatismos, prematuros, anoxia
mecánica, etc.), o posnatales (ictericia posnatal, convulsiones,
encefalitis antes de los 5 años, etc.).
Los síndromes neuromotores resultantes permiten
distinguir cinco tipos de PC: con espasticidad (66 por ciento
de los casos), atetosis (20 por ciento) ataxia (8 por ciento),
rigidez (4 por ciento) y temblores (2 por ciento).
Puede aceptarse que de acuerdo a las cuatro
localizaciones del proceso lesional tendremos diferentes
cuadros. Si la zona cerebral motora es la afectada, tendremos
espasticidad (área premotora 6 de Brodmann) o flaccidez
(área motora 4). Si la lesión es de los ganglios basales
aparece atetosis o temblores, rara vez rigidez. Si es
cerebeloso, predomina la ataxia (pérdida del sentido postural
y del equilibrio) y la incoordinación. Si la lesión es difusa,
hay rigidez: las articulaciones responden como "caños de
plomo" a la movilidad pasiva.
Se puede predecir en muchos casos el tipo de secuela
de acuerdo a la causa en juego; así, los prematuros presentan
paraplejía espástica: la anoxia determina atetosis; el factor
Rh, atetosis con sordera; la rubéola maternal determina
espasticidad, con sordera o afasia auditiva, cataratas y
enfermedad congénita del corazón, etc.
Lo de PC no es universal. Los franceses, por ejemplo,
usan las iniciales IMC ("infirmité motora cerebral"); los
alemanes hablan de "paresia infantil cerebral". Lógicamente,
en habla inglesa es CP ("cerebral palsv").
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 699
Signos que en los primeros meses hacen
presumir el diagnóstico de PC:
1. Antecedentes positivos prenatales,
perinatales o posnatales.
2. Retraso en la edad neurológica:
- retardo en los hitos de maduración;
- persistencia de reflejos primitivos que
debieran haber desaparecido a determinada edad;
- ausencia de reflejos normales que a esa edad
debieran haber aparecido. Ver libro Tachdjian.
3. Marcada hipotonía. El niño se cae de las
manos al vestirlo ("floppy infant"). Muchos casos
pasan por tres etapas: de hipotonía (que es ésta),
de distonía, de hipertonía.
4. Presencia de convulsiones o estrabismo.
5. Trastornos en la fonación o en la deglución.
Somnolencia.
6. Menor uso de los miembros de un lado
(hemipléjicos).
Selección de casos. El ortopedista, como
veremos, sólo podrá tratar las formas espásticas
moderadas o leves con un nivel mental aceptable.
En efecto, los casos con atetosis o cuadros
cerebelosos no pueden beneficiar del tratamiento
ortopédico, ya que su disfunción de movimiento
les impide reeducarse en la marcha, el manejo de
muletas, etc. Es aconsejable a veces, eso sí, el
porte de una ortesis (aparato ortopédico) para
controlar los movimientos involuntarios; o la
eliminación quirúrgica de una posición viciosa en
casos especiales. Tampoco podemos ser útiles a
los rígidos o temblorosos.
Por otra parte, un nivel mental bajo impide la
reeducación; y los "tests" respectivos demuestran
que un tercio de las PC presentan frenastenia mayor.
Haciendo números, decíamos que los
espásticos suman el 66 por ciento de las PC; pero
si deducimos el tercio de bajo nivel mental que
no puede tratarse, nos quedamos con un 44 por
ciento; esta cifra se reduce aún más por la
existencia de casos demasiado graves, obligados
a guardar cama o a ser trasladados en silla de
ruedas, o demasiado leves. En suma y resta,
diríamos que el ortopedista sólo puede tratar
el 25 por ciento de las PC.
Este porcentaje coincide aproximadamente con
lo que nos dice Phelps, máxima autoridad mundial
en el tema: que sobre cada 100.000 personas de
población nacen por año 7 con PC; de esos 7, sólo 2
podrán ser rehabilitados (28 por ciento).
Como clasificación de los espásticos, Fernández
Pereiro (ALPI) se maneja con la siguiente: (1) hemiplejías
 700 - Tratado de Traumatología y Ortop2.'ia
espásticas (izquierda o derecha); (2) hemiplejías espásticas
dobles; (3) diplejías espásticas (monoplejías, paraplejías,
triplejías, tetraplejías), (4) formas mixtas.
(1) Hemiplejías espásticas. Son alrededor del 50 por
ciento de los espásticos. La lesión se ha producido sólo en
el hemisferio cerebral. Hay que sospecharla ante un niño
pequeño que hace menos uso de una mano, que mantiene
continuamente el puño cerrado ("¿comunista o boxeador?",
preguntan los amigos de la casa) o que patea menos con un
pie. Las posturas de los miembros son las clásicas, pero de
un solo lado. La espasticidad suele ser leve en miembros
inferiores y en músculos faciales, predominando en los
miembros superiores; se explica así porque es un problema
que se aborda en el libro de Zancolli. En la mitad de los
casos hay asociados movimientos o posturas atetósicas leves
en manos y pies. Con respecto a la oligofrenia y trastornos
asociados, este grupo es menos castigado que los otros. La
mayoría de los que se operan de mano son espásticos
hemipléjicos (ver técnicas).
(2) Hemiplejías espásticas dobles. Este término es
tradicional, no resiste por supuesto el análisis. Su
espasticidad predomina en miembros superiores con
respecto a los inferiores (en esto, igual al grupo 1). Este es
el grupo más lisiado y por fortuna el menor (digamos que
un 10 por ciento). No sólo presentan mayores trastornos en
el movimiento y en la post.:J i o también en la percepción
sensorial y sensitiva. La gran mayoría son oligofrénicos
profundos, babeantes, estrábicos, con gestos grotescos como
mímica y recluidos a la cama, donde desarrollan escoliosis,
pelvis oblicua y luxación de cadera (fig. 9-48). La luxación
de cadera es muy dolorosa en los PC, caminen o no caminen.
Este grupo tiene tendencia a las lesiones asociadas
(trastornos en la deglución y fnnaci r sordera, etc.). Es el
grupo con más propensión a los ataques epilépticos. Viven
indiferentes al ambiente que los rodea.
(3) Diplejía espástica. Este también es un término
tradicional. Pueden desarrollar mono, para, tri o
cuadriplejías. Al revés que en los dos tipos anteriores, aquí
en las diplejías predominan las lesiones por su intensidad
en miembros inferiores con respecto a las de miembros
superiores. Coinciden bastante con la descripción "princeps"
de Little (enfermedad de Little). Digamos que son el 40%
de los espásticos. Dentro de ellos el grupo mayor es el de
prematuros (paraplejía espástica).
Estos últimos (paraplejías post-prematurez) representan
el 15-20 por ciento de todas las PC. Se caracterizan por un
mejor cociente intelectual y por trastornos asociados menos
graves que en el resto del grupo 3. Se presentan en el 80
por ciento de los nacidos con menos de 1.800 gramos de
peso y a menudo no muestran nada anormal en el primer
semestre de vida; ya en el segundo aparecen el reflejo de
estiramiento y demás anormalidades. Su diagnóstico cabe a
los pediatras.
La mayoría de los espásticos "operables", o son
hemipléjicos o son parapléjicos post-prematurez.
(4) Formas mixtas. Están asociadas a disquinesias y
ataxias. En principio, no son indicación operatoria.
El músculo espástico es un músculo emancipado,
fuerte y dominante, irritable ante el más leve
estímulo. Se caracteriza por su hiperreflexia,
Babinski y clonus; por lo general predomina
booksmedicos.org
sobre el grupo antagonista, dando lugar a
posiciones viciosas. Su exagerada capacidad de
reacción a los estímulos se traduce por el reflejo
de estiramiento, la hipertonía emotiva, la
hipertonía en la marcha, etc.
El reflejo de estiramiento ("stretch reflex")
consiste en lo siguiente: si hay isquiosurales
espásticos, por ejemplo, al extender la rodilla
provocamos una contracción refleja de dichos
isquiosurales, volviendo a la flexión de rodilla.
Este reflejo contraindica ciertos procedimientos
que se basan en la distensión. Una de las
principales metas de la reeducación es enseñar
desde muy pequeño al PC a dominar este reflejo.
La hipertonía emotiva refleja explica que en
el momento del examen médico la situación
parezca peor que lo real. Como en el lenguaje
intervienen músculos, en especial los de la laringe
y los faciales, al psicólogo se le crea una difícil
situación al pretender establecer la edad mental.
Sólo varios exámenes permiten esclarecer el
estado de cada caso.
La hipertonía en la marcha surge de que el
contacto del pie en el suelo y la posición articular
traen reflejos superficiales y profundos que
generan hipertonía: hipertonía que a menudo no
existe en el reposo y descanso. La marcha del
enfermo da indicaciones mucho más exactas que
el examen de acostado. Cualquier estímulo
mecánico, aparte de la marcha, genera igual
hipertonía.En el espástico suele haber músculos
hipertónicos al lado de otros normales, débiles
o paralizados; es fundamental un buen examen
muscular para que al pretender restablecer un
equilibrio muscular no quede peor que antes.
Complica aún 9-11f:s el problema el hecho de
existencia de actitudes viciosas, que puede
deberse a predominio de agonistas hipertónicos,
rigidez por retracción de partes blandas,
compensación a distancia.
En el niño pequeño, a menos de ser tratado
muy precozmente, se instalan actitudes viciosas
que luego pasan a ser deformidades (posiciones
viciosas irreductibles por retracción muscular y
cápsulo-ligamentaria). La contractura espástica
desaparece con la anestesia general o con el
bloqueo anestésico del nervio motor; la
deformidad con retracción no.
El equipo de trabajo. Dada la complejidad
de estas PC se deben formar equipos con un jefe,
compuestos por médicos y técnicos: fisiatra,
pediatra, ortopedista, neurólogo, psiquiatra,
psicólogo, psicopedagogo, foniatra, kinesiólogo,
 Ortopedia Generalidades (0.G.) 701
-

terapista (F y O), visitadora social, guía Lo más frecuente en la práctica es que cuando
vocacional, etc. De sus reuniones periódicas la madre se queja de que "este nene camina siempre
surgirán las indicaciones de tratamiento. en puntas de pie" o que "el pulgar lo tiene doblado
y metido debajo de los otros dedos", se nos prenda
Lesiones frecuentemente asociadas a los la lamparita y busquemos los demás sienos del
trastornos de movimiento y de postura del PC: proceso.
oligofrenia, estrabismo, dislalia, sordera, Examen muscular. Es muy importante un
convulsiones, trastornos percepción sensitiva cuidadoso examen muscular, cuyos resultados se
(estereognosia, discriminación, etc.). clasifican como siempre en normales, buenos,
En general, puede decirse que hay que buscar regulares, pobres, vestigios y nulos; pero hay que
sucesivamente: (1) lenguaje; (2) que se valga a sí agregar la letra C (cerebral) ya que la respuesta es
mismo en sus tareas fisiológicas; (3) locomoción; muy particular. Más común es clasificar en:
(4) educación especial. El ortopedista sólo entra espásticos, normales, débiles, paralizados.
en el plan de rehabilitación en los aspectos de Se comprenderá, por lo expuesto, que un
la locomoción y de la prehensión. Para ello músculo espástico puede ser de una potencia
entran en juego la reeducación y fisioterapia, la normal en un examen muscular; pero que es
prescripción de ortesis y la cirugía. imprevisible su reacción ante los estímulos
La existencia de esta espasticidad sujeta a emocionales, de distensión o durante la marcha.
tantos reflejos hace que el rehabilitador deba Ello no quiere decir que el examen muscular
tratar de modificar los mismos para facilitar una no tenga importancia por supuesto que la tiene, ya
marcha o prehensión más cercanas a lo normal. que en una redistribución quirúrgica de fuerzas
Existen varios métodos en boga, pero sólo musculares es fundamental poder establecer el
citaremos que Cibeira, entre nosotros, busca estado de agonistas y antagonistas; pero siempre
"estimular la aferencia sensitiva para modificar este estudio debe efectuarlo un especializado en
reflejos, producirlos o para orientar patrones PC y en varias sesiones.
musculares voluntarios".
Escapa a lo elemental de esta obra detallar lo Otros exámenes.Prácticamente el ortopedista
relativo a ortesis y fisioterapia. Sólo recordaremos no recurre a los bloqueos anestésicos pero sí a las
lo importante que es prevenir las posiciones
viciosas desde muy pequeño mediante férulas
nocturnas y ortesis diurnas. Se utiliza mucho
como férula nocturna el marco triangular en A,
que mantiene las caderas en 180°, abducción,
menor rotación interna; la rodilla en 180° y los
pies en ángulo recto de tobillo.
Examen físico ortopédico. Ese 25 por ciento
de paralíticos cerebrales, espásticos moderados
de cierta inteligencia que trata el ortopedista,
suele presentar una actitud característica en
flexión (fig. 9-67). En miembro inferior hay pie
en equino, rodilla en flexión, cadera en aducción-
flexión-rotación interna; la marcha se realiza sin
poder extender las articulaciones y a menudo en
tijera (por la actitud de las caderas). En miembro
superior hay brazo junto al cuerpo en rotación
interna. Antebrazo en pronacíón, muñeca en flexión
palmar y aducción. Como ya lo aclaramos en
"Clasificación de espásticos" los casos que más
frecuentemente se operan son las hemiplejías y
las paraplejías espásticas. Por su aceptable nivel
mental son las más favorables a la rehabilitación.
En cambio, las formas cuadripléjicas suelen
afectar más el intelecto y ser menos pura la
espasticidad.

booksmedicos.org
 702 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
radiografías (para ver si hay subluxación de
cadera, por ejemplo), EMG,cuáles funcionan,
cuáles son espásticos, TAC cerebral.
Para ver las lesiones del cuerpo calloso,
dilataciones ventriculares, etc. Laboratorio de
marcha: permite a través de sensores, cámaras de
vídeo y equipos de computación registrar los
patrones de marcha.
Objetivos del tratamiento incruento y
quirúrgico. (1) Prevenir el desarrollo de
actitudes viciosas mediante férulas y aparatos;
(2) modificar ciertas actitudes viciosas que
dificultan la deambulación; pero, a diferencia
de la poliomielitis, a veces puede ser necesaria
una actitud viciosa; (3) facilitar la prehensión en
miembro superior y la deambulación en el inferior.
Por otra parte, Piqué y Ventura establecen que
las indicaciones de la cirugía son: (1) cuando la
terapia de la reeducación ha fracasado para
corregir la actitud viciosa; (2) cuando abrevia,
simplifica o facilita la reeducación; (3) cuando
factores de orden psicológico estético o
simplemente de cuidados higiénicos personales
la justifican, aunque el resultado funcional sea
mediocre o nulo.
Veremos, en la mención de los procedimientos
quirúrgicos, que ellos son los habituales
(tenotomías, capsulotomías, osteotomías,
alargamientos o acortamientos tendinosos,
trasplantes tendinosos, artrodesis, etc.); lo que es
más típico de la PC es la neurectomía, hoy día
técnica de indicaciones muy limitadas. La
neurectomía (denervación) de un músculo
espástico suprime esa condición, convirtiéndolo
en débil y no sensible a los estímulos. Puede ser
contraproducente por su repercusión en la estática
y la marcha. Se indica solamente en grados
acentuados de espastícidad, con reflejos exaltados
y clonus persistentes.
Una vez operado y en condiciones de marcha,
ésta puede ser, de más a menos normal:
- Marcha sin soportes ni ortesis (resultado
excelente).
- Marcha con muletas, pero sin ortesis (bueno).
- Marcha con muletas y ortesis (regular).
- No puede caminar; está de pie con ortesis,
corselete y muletas (pobre).
CIRUGIA PC POR REGIONES
Merece un párrafo la secuencia de las operaciones en
MI de los PC. En esto la PC es diferente a la polio. En
booksmedicos.org
polio suele haber lesiones en las tres articulaciones y se sabe
desde el principio que las tres deberán corregirse; el objetivo
es en principio enfundar el MI en una ortesis.
En cambio en la PC se busca un equilibrio dinámico, si
bien el concepto tradicional es operar un sector por vez,
comenzando por la cadera, luego el tobillo-pie y por último
la rodilla. Actualmente consideramos conveniente realizar
la cirugía en un solo tiempo en especial en aquellos pacientes
que tienen el triple patrón de marcha (fig. 9-67), flexión de
cadera, flexión de rodilla y pies en equino. Esta "cirugía en
un solo tiempo", nos permite corregir las deformidades con
menos tiempo de internación y con la gran posibilidad de
comenzar rápidamente con la rehabilitación kinésica.
CADERA ESPASTICA PC
Consideraremos sucesivamente: (a) deformidad
en aducción; (b) deformidad en flexión; (c)
deformidad en rotación interna; (d) subluxación
o displasia acetabular; (e) luxación.
A - Deformidad de cadera en aducción
La contractura en aducción se debe a los
aductores, pectíneo, recto interno y a los
isquiotibiales internos.
El grado de aducción se mide por la limitación
de la abducción pasiva, estando las caderas
primero en extensión y luego en flexión de caderas
y rodillas (relajar isquiosurales como en fig. 1-143,
separando ambos miembros pasivamente).
La maniobra de Phelps permite distinguir una
cadera aducta por la acción del recto interno de
aquella provocada por los aductores. Se realiza
colocando las rodillas en flexión y en máxima
abducción y luego se extienden las rodillas. Si
los MMII tienden a la aducción esta es producida
por la contractura del recto interno.
Los objetivos de la cirugía son:
(1) Mantener la base de sustentación entre 5
y 10 cm entre los pies. Esta separación es la que
mejor mantiene el equilibrio funcional de
aductores y abductores en personas normales. Una
separación menor da lugar a la marcha en tijera
(combinación de aducción y rotación interna de
los miembros).
Una separación mayor obliga a una marcha
defectuosa con apertura anormal de los miembros
en cada paso.
(2) Prevenir las subluxaciones. La deformidad
en aducción es un factor luxante, y más cuando
se asocia a una flexión.
(3) Facilitar la higiene, en especial en los
recluidos en cama. Aún más imperativo es este
procedimiento si existe cadera extendida (con la
cadera flexa es más fácil limpiarlo).

Las indicaciones de la cirugía son:
(1) Abducción pasiva de cadera limitada a 20°
o me"
(2) Marcha en tijera. Esta consiste en una
combinación de actitudes o deformidades en
aducción y rotación interna del miembro. La
marcha se efectúa colocando alternativamente un
pie delante del otro en cada paso, con bamboleo
de la pelvis por anteposición de la hemipelvis
correspondiente a cada paso.
(3) Subluxación. Esta es la indicación más
firme e indiscutida para la cirugía. Las luxaciones
son siempre dolorosas en los enfermos PC y
además exageran deformaciones que dificultan la
higiene y la posición sentada. Ambos motivos
primeros explican que aunque no se trata de un
enfermo que vaya a caminar, igual debe prevenirse
la subluxación y la luxación.
Siempre dentro de la experiencia del equipo
de ALPI, las técnicas quirúrgicas preferibles
son las que detallaremos a continuación. Con ellas
se busca restablecer un equilibrio de fuertes entre
músculos aductores y abductores, debilitando los
primeros en la medida necesaria como para
equilibrar su potencia con los segundos.
(1) Si abductores de fuerza grados 3 o 4,
tenotomía simple de aductores.
(2) Si abductores de fuerza menor a 3 (débiles)
tenotomía de aductores más neurectomía de la
rama anterior del obturador. Es la situación más
común en la práctica. La inmovilización la
efectuamos con un yeso Ducroquet o con dos
valvas largas articuladas en rodillas, confeccionadas
en plástico con barra distractora metálica anclada
a tobillos.
(3) Para casos no ambulatorios, tenotomía de
aductores más neurectomía de la rama anterior
del obturador más tenotomía en Z del psoasilíaco.
La neurectomía se lleva a cabo siempre en los no
deambulatorios porque no interesa debilitar en
exceso los aductores; por el contrario, cuanto más
separadas las piernas mejor resulta para higienizar.
La tenotomía del psoas se explica porque
generalmente se asocia la flexión a la aducción.
(4) Preferir neurectomía intrapélvica del
obturador: (a) en ambulatorios, en casos de
recidiva con persistencia de la espasticidad; (b)
para algunos no deambulatorios con marcada
espasticidad, como primera operación.
B - Deformidad PC en flexión de cadera
En su patogenia reconocemos:
I . Desequilibrio muscular entre flexores más fuertes que
extensores. Es el factor fundamental en los que deambulan.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 703
2. Postura defectuosa. Es el factor principal en los no
deambulatorios.
3. Las flexiones secundarias obedecen a la compensación
de deformidades en flexión de rodilla. En su semiología, la
maniobra principal es la de Thomas (pág . 65).
Dentro de lo relativo, ya que no da valor numérico a la
potencia muscular, la electromiografia puede ser importante
para establecer la fuerza real de los músculos extensores de
cadera y no caer en el error de debilitar excesivamente los
flexores en la operación si persiste latente cierta potencia
en extensores.
Podemos resumir así las indicaciones quirúrgicas:
1. Deformidad en flexión pura de cadera de 20° o más
(es rara esta forma pura).
2. Flexión de más de 15° cuando está asociada a
deformidad en aducción, ya que ambas favorecen la
luxación.
Como técnicas preferibles hemos seleccionado:
(1) Entre 20 y 45 grados, alargar en Z el psoas y
desinsertar recto anterior de ElAl. Liberación, además, de
los elementos flexores según necesidad lo mismo que en la
cadera polio en flexión. Pueden ser simultáneas con las
técnicas para la aducción.
(2) Si más de 45° de flexión, agregar a esa liberación,
en el mismo acto quirúrgico o preferiblemente como
segundo tiempo, una osteotomía intertrocantérica extensora.
Si la cadera es estable y no hay rotación externa se efectúa
osteotomía desrotadora pura y en caso de caderas inestables
la osteotomía femoral será varizante y desrotadora. Pasado
el tiempo de persistir inestabilidad, osteotomía coxal a lo
Chiari. Habitualmente desde los tres años se efectúa el
tratamiento de partes blandas. Control Rx dos veces por
año para evaluar la migración céfalocotiloidea que ocurre
alrededor de los 6 a 7 años.
(3) En los no deambulatorios las indicaciones operatorias
son las mismas, pero ya con el enfoque de que no se está
actuando para obtener una mejor deambulación sino para
prevenir la luxación. Ello implica una mayor tendencia hacia
la realización de osteotomias en no deambulatorios.
(4) Si la contractura en flexión se acompaña de patrón
extensor de rodilla, está indicada la tenotomía proximal del
recto anterior (ver maniobra diagnóstica en rodilla
recurvata).
(5) En caso de recidiva, algunos autores recomiendan
hacer operaciones del tipo Mustard o Sharrard. Henry
considera que al indicar esas técnicas debe tenerse muy en
cuenta el peligro de debilitar demasiado la flexión de cadera
(su principal motor es el psoas).
C - Deformidad en rotación interna
Ya se mencionó que la marcha en tijera (fig. 9-70) es
consecuencia esencialmente de la aducción más rotación
interna.
Esta rotación intema resulta tanto de la hipertonía de
los cinco músculos actuantes (fibras anteriores de glúteo
medio, menor, semitendinoso, aductores, TFL), como de la
anteversión del cuello femoral.
La indicación quirúrgica es la limitación de la rotación
externa pasiva a 30° o menos, medida tomada con las
caderas en extensión. Esta indicación es común para los
casos ambulatorios (por motivos de marcha) y para los no
deambulatorios (por motivos de subluxación y luxación, que
dificultan la higiene y dan dolor).
Una posibilidad de corrección es practicar la operación
de Baker que consiste en el trasplante del semitendinoso al
 70.1 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

cóndilo femoral externo, convirtiéndolo en rotador externo.
Otra posibilidad es transferir una lengüeta del recto anterior
hacia el TFL o al vasto externo. Es evidente que si la
deformidad se estructura, pasamos a la cirugía ósea. La
osteotomía desrotadora sub o intertrocantérica, a practicar
después de los 8 años de edad, es lo único bien efectivo.
D - Subluxación de la cadera PC (y displasia acetabular).
Por el ambiguo término "displasia" entendemos aquí
trastornos en la continencia cotiloidea y en su oblicuidad.
Dentro de la patogenia debemos considerar tres
factores:
a) Factor muscular: desequilibrio por retracción de
aductores y flexores (aductores fuertes frente a abductores
más débiles; y flexores fuertes —en especial psoas— frente a
extensores débiles).
b) Anteversión y valgo del cuello femoral.
c) Acción luxante del psoasilíaco.
En la terapéutica quirúrgica hay que actuar sobre estos
tres factores.
Para reconocer y clasificar las subluxaciones recurrimos
al "porcentaje de migración" de Reimers, que se mide trazando
una línea vertical desde el borde externo del acetábulo,
(fig. 9-69) luego dos líneas que abarquen los límites cefálicos.
Un porcentaje mayor del 30% sugiere subluxación.
Los objetivos de la cirugía en la subluxación son: (1)
equilibrar las fuerzas musculares para evitar la luxación;
(2) centrar la cadera (buscar la congruencia articular para
mejorar la marcha y evitar articulaciones luxadas dolorosas
en el futuro).
Las indicaciones de la cirugía en la subluxación son:
- En niños: (1) contractura en aducción; (2) Rx con
subluxación; (3) Rx con displasia acetabular.
- En adultos, las indicaciones estan dadas por inminencia
de cadera luxada dolorosa.
La cirugía antes de los 8 años comprende: (a) actuar
sobre aductores; (b) actuar sobre psoas (alargamiento; o
anclaje más proximal de su inserción-"recession"). Si más
de 8 años, agregar la osteotomía sub o intertrocantérica. Si
adulto, agregar osteotomía de Chiari si existe techo muy
oblicuo (no es lo más frecuente). Hay autores que consideran
indicado el Sharrard.
Al contrario de lo habitual en polio, en PC las
subluxaciones no tratadas van a la luxación.
E - Luxación de la cadera PC
La luxación no se hace bruscamente, sino generalmente
a mayor edad que en las luxaciones congénitas. Como edad
promedio, a los 12 años; pero puede iniciarse el proceso
luxante en el primero o segundo año de vida.
La patogenia es la misma que para la subluxación. Los
factores predisponentes son: el estar recluido al lecho, los
neurológicamente inmaduros; y especialmente los casos en
que se combinan espasticidad con atetosis. La escoliosis
aumenta la tendencia a la luxación en el lado elevado (pelvis
oblicua).
Los objetivos de la cirugía son: evitar el dolor (en la
marcha de los deambulatorios y en la estada en cama de los
no deambulatorios) y la claudicación por acortamiento en
caso de ser unilateral.
Como indicaciones de la cirugía mencionemos:
1. En los niños intentar siempre la reducción, a menos
que se trate de una luxa , :ue lleve más de 4 años de
producida.
2. En los adultos intentar siempre la reducción, para
evitar caderas dolorosas.

Fig. 9-68.
Mis
rodillitas
En principio quieren
indica estar
operar siempre
juntitas

Corte al
nivel del
trasero

Por Der. ; Izq.

aducción
y rol.
int.

Rodillas MARCHA Pies

bien juntas EN TIJERA cruzados

booksmedicos.org

No 'entraremos en la táctica de la reducción en niños
(que analizaremos mejor en luxación congénita): tracción
esquelética 20 días, luego: (a) si cabeza llega nivel cotilo,
tenotomia aductores más reducción cabeza; (b) si
reducción se presenta difícil, seguir preparando la
reducción (tenotomia aductores, anclaje más proxi mal del
psoas, seguir con tracción); si flexores tensos liberados
antes de reducir cabeza. Si más de 8 años de edad, en
tiempo aparte de la reducción quirúrgica, osteotomía
varizante desrotadora. Algunos autores consideran
conveniente agregar el Sharrard.
En los adultos, siendo esta luxación dolorosa, aplicar
después de los 16 años las mismas técnicas de reducción
que en la luxación congénita. Pero en los no deambulatorios,
es preferible la resección extensa femoral superior desde el
nivel subtrocantérico para arriba (Girdlestone ampliada).
RODILLA ESPASTICA PC
Las deformidades a considerar son: (a)
deformidad en flexión (la más común); (b)
deformidad en hiperextensión (recurvatum); (c)
deformidad en valgo; (d) torsión tibial interna.
A- Deformidad en flexión de la rodilla PC
Es importante su patogenia.
Deformidad primaria: debida a espasticidad o
contractura de los isquiosurales, que predominan
sobre el cuádriceps.
Deformidad secundaria: (a) a una deformidad
en flexión de cadera; (b) a una flexión plantar
pobre de tobillo. Habitualmente, combinación de
las dos (primaria y secundaria).
En el estudio semiológico mencionemos:
(I) Valoración de la fuerza del cuádriceps y de su
retracción:
- Movilidad activa, estudiada con enfermo acostado
rodilla al borde de la mesa, buscando su fuerza del O al 5.
Luego hacerlo sentar para deslindar la acción del recto
anterior.
- En decúbito ventral, fijando pelvis, tratar de llevar
pasivamente la cadera a la extensión máxima (fig. 9-71). Si
al flexionar pasivamente la rodilla se separa la pelvis del
plano de la camilla, ello indica un recto anterior retraído
que no tiene longitud suficiente para permitir la flexión de
rodilla y que al mismo tiempo quede extendida la cadera.
(2) Valoración de los isquiosurales. Ello incluye la
siguiente maniobra: en decúbito dorsal, cadera en 90', tratar
de distender la rodilla (establecer "ángulo popliteo"). Todas
estas maniobras están bien detalladas en el lnst Course Lect,
AAOS, 1971.
(3) Estudio funcional electromiográfico. El EMG es el
único que nos puede dar la seguridad sobre la capacidad
funcional del cuádriceps, que puede estar disimulada por el
gran predominio de isquiosurales. Disminuida la fuerza de
éstos. podría ocurrir que esa fuerza latente se evidenciase
después, en el postoperatorio. dando lugar a un predominio
del cuádriceps que determina recurvatum muy difícil de
correeir, cotno el de la fig. 9-67B (lo que casi siempre obliga
a portar una ortesis como única solución).
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 705
El objetivo de la cirugía es mejorar la bipedestación y
la marcha en los deambulatorios.
Como resumen del tratamiento quirúrgico:
(A) En flexiones secundarias a trastornos de
cadera o tobillo, operar primeramente las
deformidades de cadera y tobillo y esperar meses
para ver su efecto en rodilla.
(B) En flexiones por desequilibrio muscular
en rodilla:
(1) Debilitamiento de los isquiosurales, sin
pretender llegar a la extensión completa. Existe
el peligro de crear un recurvatum. Las técnicas
para debilitar son:
a) Tenotomía, de poco uso, más apropiada para
los que no caminarán.
b) Alargamiento de isquiosurales. En muchos
ambientes se lo considera actualmente superior
al Eggers.
c) Transferencia de isquiosurales a lo Eggers,
técnica hace 20 años indiscutida para la PC, pero
que actualmente se usa más para polio que para PC.
Transferencia de isquiosurales a cóndilos,
mediante la operación de Eggers original o sus
modificaciones (Bastos Mora). Ver fig. 9-72.
(2) Incrementando la potencia del cuádríceps.
Técnica mucho menos frecuente. ¿Transferencias?
¿Acortar el aparato extensor primario, avance del
tendón rotuliano, su plicatura?
Relación de la cirugía correctora de rodilla
con las de cadera y tobillo
(1) Si la flexión de rodilla es deformidad
predominante y leves las otras, bastará operar
rodilla para que mejoren las otras.
(2) Si aparte de la flexión de rodilla hay
deformidades en cadera y tobillo, elegir entre:
a) Operar cadera y tobillo y esperar resultados
para operar rodilla (preferible, ver el plan
reseñado).
b) Recurrir a la "cirugía de niveles múltiples"
(operar simultáneamente las tres articulaciones).
Fig. 9-71. Prueba de Ely
(basada en que el RA es
I. Médico empuja biarticular).
2. y flexiona rodilla
../0"
3. Si recto anterior
retraído, ingle se
levanta.
Camilla vista de costado
 706 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Lo antedicho merece consideraciones
complementarias.
(1) La operación de Eggers original consistía en
la transferencia a nivel rodilla de todos los
isquiosurales y gemelos. Los músculos biarticulares
se transformaban en monoarticulares. Es decir, los
isquiosurales, normalmente extensores de cadera
y flexores de rodilla, se transformaban en sólo
extensores de cadera; además, se convertían en
extensores pasivos de la rodilla al irse ésta para
atrás al compás del impulso de la extensión de
cadera. Estas ideas de Eggers se originan en las
de Silfverskiedd.
(2) Posteriormente el mismo Eggers, junto
con otros, modificó la técnica dejando sin
transferir algún músculo, más frecuentemente
el semimembranoso.
(3) Bastos Mora efectúa dos incisiones, una
posterointerna sobre el relieve más marcado
(semitendinoso) y la otra posteroexterna pero más
oblicua hacia línea media; la inserción de los
tendones isquiosurales transferidos la efectúa
sobre el muñón proximal que queda después de
tenotomizar los gemelos a nivel condíleo.
¿Capsulotomía posterior de rodilla?
(4) Actualmente se prefiere finalizar el
Liatamiento quirúrgico antes de la edad escolar,
por eso el concepto tradicional de operar primero
Fig. 9-72• TRANSFERENCIAS EN CORVA
Puede usarse
en polio.
Antes de
en monoarticulares
lsquio-
surales
son
biarticu- 417
lares.`)
detalles en el texto).
A veces pueden ser
Después de
cadera, luego tobillo-pie y después rodilla
eventualmente es aplicado. La cirugía de niveles
múltiples permite menor internación y rehabilitación
postoperatorias. Criterio seguido por el equipo de
Neuroortopedia del Hospital de Niños "Ricardo
Gutiérrez", Dres. Néstor Vallejos Meana y Adolfo
Ricardo Grandal, a quienes agradecemos todos
estos nuevos conceptos quirúrgicos.
B Rodilla recurvata PC (fig. 9 67B)
- -
Conviene reconocer tres tipos:
(1) La deformidad primaria, por espasticidad del
cuádriceps que predomina sobre los isquiosurales (rara).
(2) De causa secundaria, por flexión plantar de tobillo
poderosa.
(3) De causa iatrógena, por falta de músculos posteriores
de rodilla que puedan equilibrarse con un cuádriceps débil
(secuela de la cirugía de la rodilla flexa en que se debilitó
excesivamente a los isquiosurales). Es muy posible que este
exceso se deba a una mala evaluación electromiográfica
preoperatoria del cuádriceps.
Está indicado operar estas rodillas cuando se
hiperextienden en la fase de apoyo de la marcha. Hay dos
técnicas operatorias principales en las deformidades
primarias:
(1) Si el test del recto anterior es positivo (acostado en
decúbito dorsal con pierna extendida en el aire, si al
incorporar el tronco relajando el recto anterior la rodilla se
flexiona) tenotomía del recto anterior en su inserción
proximal.
(2) Si EMG positivo más espasticidad del cuádriceps
más rótula alta, alargamiento del tendón del cuádriceps.
Como tratamiento de las causas no primarias del
recurvatum de rodilla:
(1) En casos de flexión plantar poderosa, alargamiento
del tendón de Aquiles.
(2) Si recurvatum iatrógeno postoperatorio, la cirugía
no puede corregir esta deformidad. Está indicada la ortesis.
El genu valgum PC se basa en que la posición en
Mediante Eggers o aducción, de rodilla contra rodilla, busca aumentar el
Bastos Mora se equilibrio y dar estabilidad ante la existencia de músculos
corrige la actitud débiles; dicha posición favorece el genu valgum y la rotación
agachada
interna. Ambas pueden merecer oportunamente las
("crouched").
osteotomías correspondientes.
Pasamos ahora al pie, a considerar el equino del PC.
Al ser convertidos
CIRUGIA DE PIE-TOBILLO PC
Analizaremos las siguientes deformidades: (a)
Los isquiosurales equino, el más frecuente; (b) equinovalgo
dejan de flexionar (frecuente); (c) equinovaro (menos frecuente; sólo
rodilla (ver más
en hemipléjicos PC); (d) talo (raro, salvo el
iatrógeno postoperatorio); (e y f) cavo y
deformaciones de dedos (sin nada de particular
sobre los de otras etiologías).
mejores los
alargamientos A Deformidad en equino PC
-
tendínicos.
Es la deformidad más común en este
padecimiento; por eso el síntoma más "correveidile"
booksmedicos.org

del niño PC es el que camine en puntas de pie, a raíz
de lo cual muchas veces se pide el examen que
lleva al diagnóstico.
Corresponde aclarar que en su patogenia de
desequilibrio muscular por flexores plantares
fuertes (ante dorsiflexores más débiles) pueden
presentarse varias situaciones: (a) hipertonía
espástica del tríceps; (b) simplemente, tríceps
normal frente a dorsiflexores débiles; (c) puede
existir, además, un acortamiento muscular con
retracción del tríceps.
Dentro del examen físico debemos hacer hincapié en
varios aspectos de su semiología. Con el enfermo en la
camilla, practicar sucesivamente:
(a) Movilidad pasiva, buscando: grado de excursión
articular, retracciones ("contractures"), efectos tenodésicos,
hipertonía (buscar "stretch reflex"), clonus, laxitud articular
lateral de tobillo.
Si en la movilización pasiva se puede lleva' el tobillo al
ángulo recto, ello significa que la deformidad es reductible
y que al forzar la articulación se comprueba un tríceps
elástico que en principio no requerirá operación.
(b) Movilidad activa (paresias). Interesa investigar
flexiones dorso y plantar, inversión y eversión.
(c) Eventual movilidad anormal activa a la inspección o
provocada por el examen (reflejo de estiramiento, clonus).
(d) Maniobras para establecer el asiento y la índole del
equino. Con enfermo sentado, la mano del ayudante aprieta
el muslo contra el asiento. El médico busca provocar
dorsiflexión del tobillo (hallándose ésta en inversión, ya que
de ese modo se agota la flexión dorsal en la subastragalina).
- Si con rodilla flexa el equino puede ser llevado a
posición neutra (0°) y si extendiendo la rodilla el equino es
irreductible, se supone que la retracción existe sólo en los
gemelos. Desde el punto de vista teórico se supone que lo
indicado es la operación de Vulpius-Stóffel o la de Strayer
(ver más adelante los motivos por los que no aconsejamos
estas técnicas, esquematizadas en Campbell).
Fig. 9-73.
NEURECTOMIA
SELECTIVA
Más valor
teórico que
práctico
Según
D'aprés
Pittis
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 707 .
- Si ni en flexión ni en extensión de rodilla se consigue
reducir el equino, la retracción es tanto de gemelos como
de soleo. Desde el punto de vista teórico y práctico está
indiscutiblemente indicado el alargamiento del tendón de
Aquiles, sin ninguna controversia al respecto.
- Si repitiendo las maniobras bajo anestesia general se
reduce bien el equino en ambas posiciones de rodilla, se
deduce que el equino deriva de una hipertonía y no de una
retracción. Desde el punto de vista teórico puede ser
preferible una neurectomía selectiva de Silfverskidld (ver
más adelante que tampoco aconsejamos esta técnica).
(e) Maniobra para el talo, si existiera. Es la simple
búsqueda de reducir esta deformidad por movilidad activa
y pasiva. El talo no es propio de la enfermeda.d, sino secundario
a un alargamiento del Aquiles indicado erróneamente. Por
lo general, su solución es una arirodesis panastragalina, si la
edad es apropiada.
(f) Pruebas de marcha. Recordemos que hay
espásticos, generalmente deficientes mentales, que
caminan preferentemente en equino, pero que ante nuestra
orden pueden hacerlo con marcha plantígrada.
Dentro de la radiología, suele ser típica la
horizontalización o inversión a flexión plantar del eje
del calcáneo.
Recordemos la importancia del EMG. Puede ocurrir,
como caso más frecuente en la práctica que se considere
que los dorsiflexores son menos fuertes de lo que realmente
lo están. Ese error puede implicar que en el postoperatorio
dichos dorsiflexores impongan su fuerza residual sobre un
tríceps debilitado, llevando a un talo como secuela.
Asi como en otras localizaciones pueden ser útiles bloqueos
anestésicos, aquí es más frecuente recurrir a la anestesia
general. Permite establecer:
a) La diferenciación entre hipertonía y retracción del
tríceps. La primera queda anulada por la anestesia; es decir,
se evidencia claramente la existencia o no de una retracción
músculotendinosa.
b) Para suprimir con el bloqueo anestésico zonas
reflexógenas en plano eliminando así el equino que se
había observado en la marcha de los espásticos sin
retracciones.
El objetivo de la cirugía es conseguir apoyo plantígrado
sin provocar alteraciones en el alineamiento del miembro.
Para ello se busca eliminar retracciones o hipertonías.
Podemos resumir así las indicaciones de la cirugía.
Ante todo, como condiciones generales, considerar edad
mínima la de 4 años (para que colabore con el médico y el
terapista en el postoperatorio); y que exista cierta habilidad
para mantenerse erecto; si posible cierto grado de
inteligencia.
Pero si bien en las paraplejías espásticas se opera al
cumplir los 4 años, en las hemiplejías espásticas hay que
hacerlo antes del año y medio de edad.
Dichas indicaciones son:
I. Cuando pasado un tiempo prudencial el tratamiento
incruento no corrige la posición viciosa.
2. Caso de equino con tríceps muy espástico.
3. Casos llegados con retracción del tríceps.
4. Cuando existe clonus.
5. En las hemiplejías espásticas (equino unilateral).
La operación lógica es el alargamiento del
tendón de Aquiles (ETC —elongación tendón
calcáneo— en Inglaterra; TAL en USA, donde
 708 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
prefieren lo de tendón de Aquiles—L de "leng-
thening"). Nuestra técnica de elección es:
1. Cuando el tendón es virgen de tratamiento:
Warren White o Hoke.
2. Cuando no lo es, alargamiento en Z.
Caben aquí consideraciones complementarias.
(1) En general, no tiene sentido operar a los
que no deambularán.
(2) Se aconseja tratamiento incruento inicial:
a) Cuando exista un equino reductible
manualmente hasta el ángulo recto de tobillo o a
leve flexión dorsal;
b) En niños pequeños, en etapa previa a la
bipedestación.
(3 ) Es de fundamental importancia que el
alargamiento del Aquiles sea seguido por un
tratamiento postoperatorio de movilización
pasiva y de utilización de férulas nocturnas hasta
el final del crecimiento.
No cumplimentar este aspecto fue el motivo del
descrédito que tuvo en otras épocas la tenotomía
del Aquiles, que fue la primera operación efectuada
para la PC (Delpech, Strohmeyer).
(4) En operados entre las edades de 4 a 8 arios,
en que existe una disparidad mayor entre el grado
de crecimiento del hueso y del músculo, igual
puede efectuarse el alargamiento del Aquiles, pero
previniendo a los padres sobre la posibilidad de
tener que reoperar ante la recidiva del equino por
mayor crecimiento óseo que muscular.
(5) A nuestro criterio las operaciones de Silfverskold,
Vulpius-Stoffel y Strayer, cuya indicación teórica hemos
especificado en el párrafo de semiología, son de muy poca
aplicación en la práctica. Otra observación de Henry en
contra de la operación de S ilfverskold es no haber visto que
con las operaciones tipo Eggers se corrigiera el equino (ya
que desinsertan gemelos de fémur).
(6) A nuestro criterio las neurectomías selectivas para
el clonus o para las hipertonías espásticas no han tenido el
resultado esperado.
(7) Si frente a este equinismo existente el niño camina
sin ayuda externa o compensación en el zapato, se origina
una deformidad en mecedora. Es decir, que si no se corrige
oportunamente el equino en un niño al que se le permite
deambular libremente, sobrevendrá la mecedora.
(8) El exceso de corrección provoca debilidad de la flexión
plantar y marcha defectuosa por no tener despegue adecuado;
ello lleva a menudo a una flexión compensadora de rodilla. El
gran exceso de corrección ya se dijo que lleva al talo, una
corrección insuficiente, a la persistencia de la deformidad.
Corolario para el residente: esta inforrnación no tiene
por objeto desanimar, sino de recordar aquello de "primum
non nocere" ("No te metas hermano / si de esto no entendés,
/ no vaya a ser que las cosas / te salgan justo al revés").
B - Equino valgo de pie PC
Resulta de un desequilibrio muscular por flexores
plantares que predominan sobre flexores dorsales; y de la
booksmedicos.org
coexistencia de músculos eversores (peroneos) que
predominan sobre los inversores (tibiales).
Es típico observar durante la marcha que en la fase de
apoyo el borde externo del pie se separa del suelo (aparte
del equino).
Como indicaciones de la cirugía citemos: ( l) retropié
valgo marcado; (2) pie en mecedora; (3) ángulo astrágalo
calcáneo mayor de 25° en la Rx; (4) EMG positivo de gran
espasticidad de los eversores.
Consideramos técnicas más aconsejables para el
valgo:
I. Antes de los 7 años: alargamiento del PLC.
2. Luego de los 7 años y hasta madurez esquelética:
a) Artrodesis a lo Malvárez-Grice u osteotomía subtalámica
(técnica de Baker); como alternativa.
b) Artrodesis extraarticular a lo Brown-Seymour-Evans,
modificada en el sentido de que en lugar del cilindro del
peroné se lo toma de la tuberosidad mayor de calcáneo.
Parece innecesario aclarar que las técnicas de (a) y (b)
deben asociarse con la transferencia del PLC.
3. Luego de la madurez esquelética: doble artrodesis
modelante más transferencia tendinosa.
C Deformidad en equino varo del pie PC
-
El valgo es mucho más frecuente que el varo en la PC.
En ese sentido, recordaremos que el varo se ve en
hemipléjicos; pero si los trastornos de la PC son bilaterales
(diplejías o hemiplejía doble) es dificil encontrar varo, siendo
lo habitual el valgo.
En la movilización pasiva se aprecia una limitación de
la eversión debida a tibiales espásticos o retraídos. La
hiperactividad del tibial posterior se manifiesta por inversión
y equino en la fase de balanceo de la marcha.
Las operaciones recomendadas en el equino varo PC
son:
I. Antes de los 7 años: sólo alargamiento del Aquiles.
2. Después de los 7 años:
a) Antepié aducto: transferencia del TP a dorso de pie a
través de la membrana interósea.
b) Si retropié supinado, osteotomía calcánea a lo Dwyer.
c) Combinación de ambas técnicas.
3. Después de completada la madurez esquelética: doble
artrodesis más transferencia tendinosa.
Como consideraciones complementarias men-
cionaremos:
(I) La transferencia de una lonja del TP (técnica del
"split" o del "splatt") consiste en hendir el tendón a lo largo
y transferir sólo una mitad que se desprende de la inserción
distal .
Son casos en que se busca debilitar la acción del TP
mediante su "transferencia parcial" (término preferible al
de hemitransferencia).
(2) El "split" del TA se lleva a cabo cuando hay
predominio no muy marcado del TA sobre los peroneos.
Esta técnica se usa poco, porque lo habitual es que esté
predominando el TP y no el TA.
D Pie talo PC
-
Se ve muy poco. Puede tener dos orígenes principales:
(a) un alargamiento del Aquiles mal indicado; (b) una
hiperactividad de los peroneos con luxación de dichos

tendonés de su vaina retinacular y pasaje por delante y
arriba del maléolo peroneo, volviéndose flexores dorsales
(raro).
E - Pie cavo PC
Su tratamiento es igual que el de esa deformidad de
cualquier otra etiología.
F Deformaciones de dedos
-
Se tratan por analogía con los de otra etiología. Para los
dedos en garra se pueden realizar neurectomías del plantar
interno.
SECUELAS PC EN MIEMBRO
SUPERIOR
Si bien hay muchas gradaciones de secuela, el
PC típico presenta (fig. 2-22) hombro en rotación
interna, codo en flexión, antebrazo en pronación,
muñeca flexoaducta, pulgar aducto o "metido en
palma", demás dedos flexos (o en garra o en
cisne).
Se las denomina tanto deformidades (inspección)
como retracciones ("contractures", movilidad
pasiva).
Dentro del conjunto de las deformidades de
miembro superior, en cierta medida el hombro es
menos importante desde el punto de vista de la
necesidad de una solución quirúrgica y a menudo
sólo beneficia de la terapéutica incruenta
(kinesioterapia, movilizaciones, etc.).
El problema suele estar en muñeca-mano y
alguna vez en codo. Lo más importante es la
actitud viciosa de mano, en pronación de
antebrazo y flexión de muñeca-mano, lo que no
le permite supinar y le hace dificil prehender. La
posición más común de flexión de muñeca y
dedos, a lo que se agrega la pronación y aducción
de muñeca, suele ser muy incapacitante.
Por otra parte, es sabido que en muchos casos existe
una mano con trastornos de la sensibilidad, lo que hace
que el enfermo no incorpore ese segmento orgánico a su
esquema corporal y que lo rechace como ajeno, no
interesándole en modo alguno su recuperación funcional.
En general, se pueden presentar tres tipos de mano en cuanto
a su función:
- Los que usan la mano en tareas múltiples, pero que no
pueden ejercitar funciones de precisión.
- Los que usan la mano como una ayuda a las funciones
del otro miembro, cooperando con ella como lo haría un
muñón.
- Los que no utilizan su mano en absoluto, que son en
especial aquellos que no la tienen incorporada a su esquema
corporal.
Una buena selección preoperatoria es fundamental para
el éxito en este tipo de enfermos, ya que existen varios
factores diferentes en juego.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 709
Grado de incapacidad y objetivos de la cirugía. Puede
tener:
I. Control de los movimientos voluntarios.
2. No control voluntario, pero sí movimientos en espejo,
que imitan los de la mano opuesta.
3. Ni movimientos voluntarios ni movimientos en espejo.
En los grados I y 2 la cirugía puede mejorar la función.
En el grado 3, sólo puede mejorar la apariencia, el confort y
la higiene de la mano. En este último aspecto recordemos
que en estos enfermos se presenta a veces una situación
semejante a la de los hemipléjicos adultos postaccidente
cerebrovascular: una mano cerrada maloliente porque en la
palma se desarrolla un proceso de maceración y suciedad.
Esta situación obliga a veces a la tenotomía o alargamiento
de los flexores por encima de la muñeca para conseguir la
extensión de los dedos y hacer que la palma quede accesible.
En muchos PC oligofrénicos el grado de retardo mental
es de por sí suficientemente grande como para que ni a ellos
ni a los padres les interese la estética de la mano. Los padres
pueden solicitar una operación por higiene, como la recién
mencionada.
Los mejores resultados de la cirugía se obtienen en las
PC espásticas; y dentro de ellas en el tipo de hemiplejía
espástica (lesión unilateral con mejor nivel intelectual). Por
eso el libro de Zancolli contiene un capítulo dedicado a los
hemipléjicos espásticos PC.
En los atetósicos las intervenciones mediante
transferencias tendinosas pueden determinar una deformidad
contraria; está contraindicada la cirugía. También hay que
abstenerse de operar en las distonías y en las ataxias.
Enfocando el aspecto de los objetivos de la cirugía
con un concepto más amplio, diríamos: busca facilitar las
actividades de la vida diaria (AVD: vestirse, comer, lavarse,
etc.), aumentar la velocidad de los movimientos de la mano
y muñeca, suministrar una mejor cosmética y como mínimo
facilitar su higiene. Hay que seleccionar bien los casos y no
pedir demasiado.
En efecto, el cirujano debe poner a los familiares ante
un enfoque realista del problema. Una mano espástica nunca
llegará al valor de una mano normal. Pero sí puede alcanzar
una cierta utilidad: sostener objetos más o menos grandes,
prehender los medianos; pero es más dificil que llegue a
escribir o a realizar tareas manuales de precisión. Si se
consigue una presa manual en flexión intermedia o dorsal
de muñeca, con pulgar fuera de la palma y con dedos que
pueden cerrarse y abrirse, ya con ello habremos obtenido
una positiva mejoría de la mano espástica. Eso deben
conocerlo todos los ortopedistas; pero la cirugía debe estar
sólo a cargo de los superespecializados.
Evaluación preoperatoria. Insistimos, una vez más,
que en materia de PC el cirujano ortopedista es sólo uno de
los integrantes del equipo de rehabilitación. Aquí en MS
interviene para orientar sobre la conveniencia o no de aplicar
férulas o aparatos ortopédicos y para llevar a cabo
operaciones que pudieran ser ventajosas. La intervención
quirúrgica se realiza únicamente después de una prolija
evaluación, a la que haremos referencia para enriquecer el
bagaje semiológico del residente.
(1) Estudio de la movilidad activa (EMFA-PC). Es
sabido que este examen debe realizarse en varias sesiones y
que se investigan en PC más bien los grupos musculares
que cada músculo en particular. La técnica consiste en un
set de terapia ocupacional para obtener la evaluación de:
empuñadura (agarre, "grasp"), pinza (o pellizco), apertura
o aflojamiento de los dedos (soltar, "release").
 710 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De esta manera se registran las deficiencias en el manejo
de los diversos aspectos de la función de la mano.
(2) Estudio de la movilidad pasiva. De ese modo
pueden estudiarse: la limitación de los movimientos,
hipertonías, reflejos de estiramiento, clonus, retracciones,
estabilidad, etc. También pueden apreciarse los efectos
tenodésicos de las posiciones articulares (el "cuero corto"
descripto más adelante, por ejemplo).
(3) Estudio de la sensibilidad. En especial interesan tres
aspectos de la misma: la función propioceptiva, la
estereognosia y la discriminación de dos puntos.
Esta evaluación sensitiva puede ser lo fundamental para
que se indique o no la intervención quirúrgica. Perry
considera que la llave para una buena sensibilidad es la
aferencia sensitiva ("feed-back"). El 42 por ciento de los
casos con PC presentan déficit propioceptivo y de la
sensibilidad estereognósica en la mano. Otro problema que
surge en la práctica es que el retardo mental puede tener
repercusión no solamente para la rehabilitación de la mano
sino también para el estudio semiológico del estado de la
sensibilidad.
Una pérdida grave de la sensibilidad permite establecer
que no habrá ninguna ventaja efectiva a ganar mediante la
operación.
Gran número de PC tienen trastornos propioceptivos y
de la habilidad para conocer la forma y tamaño de los
objetos. Puesto el paciente con las manos bien arriba de su
cabeza, se le dan objetos para establecer si son redondos o
cuadrados, lisos o rugosos, etc.; hemos visto la técnica que
prefiere House.
Si la sensibilidad es buena, el pronóstico operatorio es
mejor. Casi siempre hay una cierta deficiencia sensitiva, pero
no es contraindicación de por sí para la cirugía, a menos
que exista una pérdida total de la sensibilidad. Ya dijimos
que algunos enfermos no sólo presentan trastornos sensitivos
graves en la mano (ello ocurre más frecuentemente en
hemiplejías PC) sino que no la han incorporado a su esquema
corporal y consideran inútil o molesta toda operación llevada
a cabo sobre esa mano que prácticamente consideran ajena
a su ser corporal.
(4) Estudio del coeficiente intelectual. En principio, el
límite por debajo del 65-70 por ciento perturba la terapia
fisica y la terapia ocupacional; no permite esperar una buena
mejoría de la función después de la operación. Por el mismo
motivo, no operar antes de los 6 años de edad (no coopera).
Por debajo del 65 por ciento sólo cabe esperar una mejoría
en la estética o en la higiene. En este último aspecto, lo más
habitual es llegar a una mejor limpieza de la piel en una
axila, un codo o una mano cerrados.
(5) Evaluación radiográfica. Dentro de este estudio
recordemos la posibilidad de una carilla radial inferior muy
inclinada hacia ventral en casos envejecidos en que la
deformidad se ha incrementado con el crecimiento. Y la
subluxación o luxación de la cabeza del radio, frecuente en
los codos flexopronados inveterados, que es un obstáculo
para obtener la extensión de codo.
(6)Electromiografia. Para efectuar transferencias tendinosas
se requiere la cooperación del enfermo; de lo contrario, la
reeducación puede ser muy difícil. Al igual que en miembro
inferior, el EMG permite establecer la presencia de ciertos
valores funcionales remanentes en músculos antagonistas
que momentáneamente se hallan debilitados o superados
por la acción predominante de los agonistas; el debilitar
demasiado estos últimos puede llevar a una deformidad
contraria a la que existía inicialmente, al renacer la potencia
en los primeros.
booksmedicos.org
(7)Bloqueos anestésicos. Tienen aquí menos aplicación
que en miembros inferiores.
CIRUGIA EN HOMBRO PC
Es muy raro tener que intervenir por la rotación
interna (y aducción) que suelen ser moderadas.
La operación consiste, a través de incisión
interdeltopectoral, en tenotomía del subescapular
y del pectoral mayor. Se aplica luego un yeso en
30° de abducción y 15-20 grados de rotación
externa por seis semanas. Es importante la
fisioterapia ulterior.
CIRUGIA DEL CODO
En ocasiones una jovencita hemipléjica PC de
buen físico y de buen nivel mental, pide que se le
mejore la estética de su retracción moderada de
codo, aun exponiéndose a que le queden
cicatrices.
Pero si la flexión es severa suele acompañarse
de dermatitis e intertrigo. Esta flexión se combina
con la pronación de antebrazo y juntas determinan
la luxación de la cabeza del radio. Las indicaciones
operatorias son: (1) flexión de 130° o más
(extensión 0°); (2) actitud funcional de 90°
máximos de flexión que impide el alcance
("reach"). En los retardados mentales graves sólo
operar si la flexión impide la higiene.
La operación consiste en la sección de la
prolongación fibrosa del bíceps (lacertus fibrosus)
y el alargamiento del bíceps y del braquial anterior.
A veces se agrega capsulotomía anterior. Yeso
en extensión incompleta, que se bivalva para
permitir ejercicios tempranos.
CIRUGIA DE LA DEFORMIDAD
EN PRONACION DE ANTEBRAZO
Aquí no se presentan problemas de higiene,
sino sólo la incapacidad funcional que significa
no poder supinar. Combinada como es lo común
a la flexión de muñeca, lleva a la subluxación de
cabeza de radio y a la incapacidad funcional.
Dentro de las funciones de la mano, recordemos
que algunas se realizan en pronación y otras en
supinación.
Hay que tener en cuenta, además, las
operaciones de Page (liberación de flexores y
pronadores de celda anterior de antebrazo) y de
Green (transferencia de los flexores cubitales de
muñeca) que mejoran la situación de muñeca al
crear una dorsiflexión. El liberar los músculos

flexopronadores puede evitar la subluxación de
la cabeza radial; pero no restaura a veces la
supinación.
La operación más recomendada es la
transferencia del pronador redondo, que lo
convierte en supinador. Se desinserta el pronador
redondo y se lo ancla en supinación en un túnel
labrado en cara anteroextema de radio mientras
el antebrazo está en 45° de supinación. Yeso en
60° de supinación. A los 20 días se inician
ejercicios con yeso bivalvo (movilidad activa
asistida). Dicho yeso bivalvo se mantiene de noche
hasta los 6 meses de la operación.
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LA MANO
ESPASTICA PC
Dos conceptos rectores: (1) si se opera para
dar función, se parte de la base que previamente
debe existir un cierto grado de movilidad activa;
(2) también es cierto que hay manos que se operan,
no para dar función, sino por estética o higiene.
Hay cuatro deformidades de mano a
considerar por separado, aunque convenga
corregirlas en el mismo acto operatorio: (1)
muñeca y dedos flexos; (2) deformidades del
pulgar: (a) aducto, (b) metido en palma; (3) dedos
en cuello de cisne; (4) dedos en garra.
I - Muñeca y cuatro últimos dedos flexos
(los cuatro grupos).
Se parte de la base que se nos presenta un
enfermito con muñeca y dedos flexos, al que
pedimos que nos demuestre su movilidad activa
para asignarle el grupo al que pertenece. Siguiendo
la clasificación de Zancolli (fig. 9-74).
Grupo 1. Con la movilidad activa los dedos
llegan a una extensión completa, mientras que la
muñeca llega a la extensión neutra (en realidad,
posición intermedia entre flexiones palmar y
dorsal). La operación indicada es la tenotomía
del cubital anterior a nivel de la muñeca.
Grupo 2-a. Ni muñeca ni dedos pueden ser
simultáneamente extendidos (son "de cuero
corto"). Es decir: (1) los dedos pueden extenderse
estando la muñeca flexa; (2) la muñeca puede
extenderse estando los dedos flexos (como en el
Vollunann).
La operación indicada es la liberación
aponeurótica de antebrazo proximal más la
sección del cubital anterior a nivel muñeca.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 711
Grupo 2 b. La muñeca no puede sacarse
-
voluntariamente de la flexión; los dedos sí, puede
flexionarlos o extenderlos, pero con muñeca en
flexión. Operación: liberación aponeurótica en
antebrazo proximal más transferencia del
cubital anterior a segundo radial externo. Esta
liberación aponeurótica (que debilita la fuerza
muscular excesiva y la hipertonía) puede
efectuarse mediante la escisión de una faja de
fascia de 3 cm de altura, siguiendo sus tabiques
hacia la profundidad como si fuera una
enfermedad de Dupuytren.
No tocar el cubital anterior si se lo transfiere. Al
final de la liberación, si al extender pasivamente se
aprecia "contractura miostática" se seccionan los
flexores en su unión musculotendinosa proximal.
Grupo 3. Ni muñeca ni dedos pueden salir de
la flexión (no hay extensión activa ni en muñeca
ni en dedos).
Aquí son desaconsejables las operaciones
para mejorar función. Pero pueden operarse
para disminuir espasticidad (con lo que podrá
vestirse, comer, ir al baño, etc., mejor), para
estética o para higiene. Alargar o seccionar bíceps,
tenotomías en Z en parte anterior de antebrazo
proximal, alargamientos de flexores largos.
Alargamiento intertendinoso: sección de flexores
superficiales cerca de muñeca, sección de
profundos a nivel unión musculotendinosa
cercana, sutura de los cabos proximales de
superficiales a la parte de profundos que esté a
ese nivel al efectuar una extensión pasiva
moderada de muñeca y dedos (suturas laterales).
A veces, la retracción en muñeca es tan grande
que el único recurso es la artrodesis.
II Deformidades del pulgar.
-
El tratamiento quirúrgico debe hacerse "según
necesidad". Hay nueve elementos a considerar:
dos grupos musculares espásticos, dos músculos
débiles o paralizados, tres articulaciones en
posición viciosa o inestables, una comisura
interdigital retraída, un metacarpiano I aducto.
Veamos el detalle.
Dos grupos musculares espásticos en el
plano palmar:
- Flexor largo del pulgar (da flexión 1F) se trata
por alargamiento, que ni aún así lo debilita lo
suficiente (se requiere entonces reforzar el
extensor largo antagonista).
- Músculos tenares, en especial el aductor corto
(y primer interóseo dorsal que llevan el primer
 712 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-74.
Grupo 1: Extiende los dedos en leve
flexión de muñeca
1
Grupo 3: No extiende los dedos
CLASIFICACIÓN DE MANO ESPASTICA SEGUN Dr. ZANCOLLI
metacarpiano a la aducción (deformidad casi
constante). Se tratan por tenotomía desinserción
o alargamiento, por la misma incisión de la Z-
plastia del espacio comisural.
Si además está espástico el flexor corto
(tenotomía del flexor corto y refuerzo del extensor
corto).
Dos músculos del plano dorsal débiles o
paralizados:
- Extensor largo, que para equilibrarlo con un
flexor largo poderoso puede ser necesario
reforzarlo (transferencias).
- Abductor largo, principal motor al corregir
la posición del primer metacarpiano, llevándolo
de la aducción a la abducción. Para cumplir esta
misión el abductor largo requiere ser reforzado
(transferencias) o acortado (Zancolli prefiere
tenodesis). ( "Augmentation" significa refuerzo;
"rerouting" cambio de ruta).
Tres articulaciones en posición viciosa o
inestables:
- La trapeciometacarpiana y la interfalángica
suelen reequi librarse bien con las transferencias.
booksmedicos.org
Grupo 2: Extiende dedos en marcada
flexión de muñeca
a- Puede extender muñeca en flexión
de dedos
6- No puede extender la muñeca
- La MCF es la que está más frecuentemente
inestable o hiperextensible, por lo cual es
frecuente artrodesarla.
Una comisura interdigital retraída. Cuanto
más antigua sea la deformidad, más retracción.
La Z-plastia casi siempre es necesaria.
A veces plástica con injerto libre si falta piel.
Primer metacarpiano aducto. Es la defor-
midad más constante; es raro que falte. Se trata
liberando los músculos tenares y reforzando el
abductor largo (a veces también el extensor largo)
o tenodesis del abductor largo.
El Dr. Garay en casos excepcionales recurrió
a colocar un injerto de cresta entre los dos
metacarpianos, como único medio de impedir la
retracción del l er espacio interóseo.
Los cuatro grupos de deformidad del pulgar
y su tratamiento (fig. 9-75).
Grupo 1. Primer metacarpiano llevado a la
aducción por aductor. Da pulgar aducto.
Operación: a través de Z-plastia seccionar fascia,
 Ortopedia Generalidades (0.G.) - 713

alargar aductor acortado y desinsertar primer
interóseo dorsal; tenodesis del abductor largo o
refuerzo del mismo con transferencia de supinador
largo o palmares.
Grupo 2: pulgar aducto a nivel de MCF
hiperextensible. Las mismas operaciones que en
el grupo 1 para el primer metacarpiano aducto.
Además, lo más adecuado para reequilibrar un
flexor largo pobre ante extensores fuertes es la
largo con el supinador largo o algún palmar (el
que esté libre).
Dentro de las variedades técnicas, Zancolli
prefiere las siguientes. Para el abductor largo, su
tenodesis para corregir primer metacarpiano
aducto. Para el extensor largo lo refuerza
(sacándolo de la vaina) por transferencia del
supinador largo.
III Dedos en cuello de cisne (4 últimos
-

artrodesis MCF si la edad es mayor de 13 años; dedos) (fig. 9-76).

la capsulorrafia ventral si menos (con artrodesis
sólo del sesamoideo).
Grupo 3: pulgar metido en palma (primer
metacarpiano aducto, MCF flexa por espasticidad
del flexor corto; IF se mueve bien y no juega como
deformidad).
Operaciones las mismas que para el grupo 1 más
sección o alargamiento del flexor corto más refuerzo
del extensor corto (supinador largo o palmar). Hay
quien prefiere estabilizar la MCF.
Grupo 4: pulgar en palma (primer metacarpiano
aducto, MCF flexa, IF flexa por flexor largo
espástico).
Operaciones como para grupos 1 y 3 más
alargamiento del flexor largo en muñeca. Si aún
así queda demasiado fuerte, reforzar el extensor
Es sabido que se caracteriza por una actitud
digital en hiperextensión de la IFP y en flexión de
la IFD. Puede ser de origen extrínseco (por
ejemplo, por espasticidad), intrínseca o articular.
Ver lo referente a rombo de Winslow en libro de
Zancolli.
Hay varias técnicas operatorias a las cuales
recurrir.
Puede elegirse la tenodesis de Swanson,
fijando las lengüetas de inserción del flexor común
superficial al cuello de la primera falange con la
IF en leve flexión (y fijación IFP en flexión con
Kir 40 días).
Otros acortan la placa palmar. En casos leves
Firpo prefiere la operación de Robert Jones o el
acortamiento de la piel por resección losángica a
nivel IFP, a la que le agrega una incisión
longitudinal cruzando el pliegue articular en su

Fig. 9-75. TIPO I TIPO III

Retracción simple de
I metac. aducto ,....4:: "
4ducto

c 1 metac.

..\\ \s„.....:JCF flexa

•
...-

Pulgar al costado IF móvil

.)

C.-------
del índice
Pulgar en palma

TIPO II PULGARES PC

Pulgar fuera de palma Pulgar en

TIPO IV
c
palma

Puede estar atrapado

MCF flexa
/
por los demás dedos Rezos
MTC
hiperextendido
IF flexa
o inestable

booksmedicos.org
 714 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
cara palmar, que actúa como brida palmar por su
cicatriz longitudinal; en casos rebeldes recurre a
la tenotomía de la banda central del aparato
extensor a nivel interlínea IFP.
IV - Mano en garra.
Hay flexión de muñeca, hiperextensión MCF,
flexión ambas IF. Es debida habitualmente a
debilidad de los extensores de muñeca y a
desequilibrio intrínseco secundario por una
hiperactividad relativa de los flexores de muñeca.
Si se lleva la muñeca a posición neutra se corrige
la deformidad. A menudo el causante principal es
un palmar mayor hiperactivo. Se lo transfiere al
segundo radial externo a través de membrana
interósea o contorneando el borde externo del
radio.
También se puede transferir al dorso el cubital
anterior, siempre que no haya desequilibrio entre su
fuerza y la del palmar mayor. No transferirlos a gran
tensión, porque puede sobrevenir una deformidad
en flexión dorsal.
Somos conscientes que cualquiera de estas
técnicas podría ser motivo de discusión por parte
de los cirujanos de mano con experiencia en PC.
Pero nuestro objetivo es mucho más modesto: sólo
el de suministrar al residente una información
elemental para que pueda "saber de qué se trata"
o para servirle de base para perfeccionar sus
conocimientos en fuentes superespecializadas.
Agradecemos al doctor Fazzini, del ALPI, por
su gentileza al habernos asesorado en diversos
aspectos de la actualización de este tema.
Escoliosis PC. Nos ocupamos de este tema
más adelante.
RESUMEN PC
(1) El cirujano ortopedista es sólo un miembro
del equipo que atiende el PC. Podrá intervenir
para mejorar la función (marcha, prehensión), por
estética o para facilitar la higiene.
(2) Estadísticamente, sólo podrá mejorar un
28 por ciento de los PC, aquellos que presentan
formas espásticas moderadas o leves, con un nivel
mental aceptable y sin trastornos asociados
graves.
(3) Si en polio los problemas son sólo
mecánicos (retracciones), en PC estamos ante
secuelas de un padecimiento encefálico en que se
agrega un factor de gran variabilidad: la
hipertonía muscular. Esta espasticidad varía con
la marcha, con el estado emocional, bajo anestesia
booksmedicos.org
Fig. 9-76.
DEDO EN
IFP
CUELLO DE CISNE
Tenodesis
k Lengüetas
sublimis
¿plicatura capsular ant.?
Técnica de Zancolli en pág. 72.
y en otras circunstancias; también afecta en grado
variable a los diversos grupos musculares. Ello
dificulta tomar decisiones a quien no tenga gran
experiencia en este padecimiento.
(4) La cirugía ortopédica puede estar indicada:
- cuando el tratamiento incruento ya no puede
beneficiarlo más;
- cuando se justifica mejorar la función;
- por requerimiento estético o para facilitar la
higiene.
(5) En miembros inferiores lo más común es
operar parapléjicos espásticos post prematurez.
Existe casi siempre un "patrón flexor": las tres
grandes articulaciones están flexas (paciente
agachado, agazapado, encogido). Se comienza
corrigiendo simultáneamente la aducción de
cadera (tenotomía y neurectomía parciales) y el
Aquiles (alargamiento). Se espera 6 meses el
efecto postoperatorio sobre la rodilla, que con gran
frecuencia se va enderezando sola; si así no
ocurre, deflexionarla.
(6) La operación sobre aductores está indicada
(a) cuando la abducción pasiva de cadera está
limitada a 20° o menos; (b) marcha en tijera; (c)
ante la presencia de subluxación. En PC esta
última evoluciona siempre hacia la luxación, la
cual se caracteriza porque es dolorosa con gran
frecuencia tanto en los PC ambulatorios como en
los no deambulatorios.
(7) El alargamiento del Aquiles está indicado
cuando se reúnen dos condiciones: (a) a la
movilidad pasiva no se consigue llevar el equino
hasta el ángulo recto de tobillo; (b) edad adecuada
cuando el parapléjico PC llega a los 4 años o

Cuando el hemipléjico PC está por cumplir los 18
meses.
(8) En casos en que la deformidad de rodilla
es lo predominante (siendo leves la flexión de
cadera y el equino) se efectúa directamente la
transferencia tendinosa en corva a lo Eggers o
Bastos Mora, debilitando así los flexores. A veces
es preferible su alargamiento. Por otra parte, el
recurvatum de rodilla original es raro; lo habitual
es el postoperatorio iatrógeno, en que sólo puede
aplicarse ortesis.
(9) Puede estar indicado, además, operar la
flexión de cadera (simultáneamente con los
aductores, si la flexión es de más de 20°), la
rotación interna de muslo (si la rotación externa
está limitada a 30° o menos; osteotomía IT
desrotadora después de los 8 años), el varovalgo,
etc., de pie, la pelvis oblicua.
(10) Si se llega a la luxación de cadera (se
debió operar antes), la cual es siempre dolorosa
en PC, reducirla en deambulatorios, Girdiestone
ampliada en los no deambulatorios.
(11) En miembro superior casi siempre los
operables son los hemipléjicos espásticos. Lo más
importante es corregir la actitud viciosa de
muñeca-mano.
El operarlos surge de una cuidadosa evaluación,
entre otras cosas de la sensibilidad y nivel mental.
Hay 4 grados de muñeca-mano flexas, pulgar más
generalmente aducto o metido en palma, dedos
en garra o en cuello de cisne. Cada deformidad
merece su tratamiento especial .
(12) En materia de escoliosis la de los
ambulatorios es igual a la idiopática; la de los no
deambulatorios es grave y progresiva.
(13) Cuando se opera para facilitar la higiene
las técnicas son más agresivas, sin el temor (12
crear una deformidad de sentido contrario al
debilitar un grupo muscular. Actuar sobre
aductores para acceder bien al periné; en miembro
superior para abrir sobaco, hueco del codo o hueco
de la palma.
(14) No prometer demasiado en materia
de mejorar la función. Se podrá proporcionar
mejor marcha, postura o prehensión; pero no
que los pacientes lleguen a ser enteramente
normales.
La neuroortopedia reúne a muchos espe-
cialistas en varias escuelas, quienes bajo sus
fundamentos patogénicos realizan tratamientos
quirúrgicos que difieren unos de otros distin-
guiéndose. Residentes acepten, toleren la
diversidad de escuelas que con el tiempo podrán
criticar científicamente.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O.G.) - 715
3. MIELOMENINGOCELE (MMC)
Su tratamiento debe estar a cargo de
superespecializado, de modo que nosotros nos
limitaremos como siempre a suministrar sólo
nociones esquemáticas que abarquen el conjunto del
tema, pero no profundizaremos en las numerosas
controversias que ha suscitado su tratamiento.
Nos hemos basado fundamentalmente en los
conceptos aprendidos del Dr. Juan T. Henry yen
su relato sobre MMC del Congreso Hispano
Argentino de OT de Sevilla, 1983.
Antes de seguir adelante, es menester hacer
hincapié en que estos enfermos, dados los
múltiples aspectos de su atención integral, deben
ser tratados en un centro de rehabilitación que
cuente con todos los especialistas y medios.
Definiciones y sinonimias.
Nos referiremos a cinco términos, cada uno de los cuales
contribuirá a ir formando conceptos sobre el tema.
(1) Mielomeningocele (en adelante MMC, fig.9-78),
término que nos dice de un saco quístico saliente
conteniendo líquido cefalorraquídeo y tejido nervioso.
Hemos preferido utilizar este término, y no los que vienen a
continuación, por ser el que más habitualmente utilizamos
en nuestros servicios de la especialidad, ya que en la práctica
éste es el tipo de espina bífida que más frecuentemente trata
el ortopedista. Hacemos notar que en el Index Medicus el
MMC figura como meningomielocele.
(2) Espina bífida. Se define como "un defecto del
desarrollo del raquis por una falla de soldadura de los arcos
vertebrales con o sin protrusión y displasia de la médula
espinal y sus membranas".
(3) Disrafias medulares. Son el resultado de la
defectuosa unión a nivel de la línea media de la médula
(rafe medular).
(4) Mielodisplasia. Este término alude a las lesiones
medulares de las formas graves.
(5) Espina bífida cística. Es preferido por algunos
autores, como Menelaus (que no es el esposo de Helena de
Troya, sino una de las autoridades mayores del tema, junto
con Sharrard y algún otro) para abarcar el conjunto de los
meningoceles y MMC, haciendo alusión al aspecto de
tumoración quística que tienen estas formaciones anormales
(fig. 9-77).
Cuadros fundamentales. Desde el punto de vista
práctico nos interesa recordar.
(1) Meningocele (MC, fig. 9-79) en el cual la formación
quística sólo afecta las membranas medulares, pero sin
existir lesiones neurológicas ni parálisis (se entiende que no
habrá secuelas si es operada a tiempo). Raras veces existen
paresias leves de tibiales o peroneos laterales. Por lo tanto,
adelantamos desde ya que es un proceso que interesa a los
neurocirujanos, pero no a los ortopedistas.
(2) Mielomeningocele abierto (fig. 9 78) en el
-
momento del nacimiento. Puede cicatrizar por segunda o
previa síntesis quirúrgica. Es el cuadro que vamos a estudiar
en detalle, por ser de nuestro interés como especialistas tratar
las parálisis de miembros inferiores consecutivas a este
padecimiento.
 716 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La formación quística es más comúnmente sesil que
pediculada. La médula hace protrusión, lo mismo que la
membrana; el quiste contiene líquido cefalorraquídeo y
tejido nervioso. Von Recklingiausen (1886) reconoce tres
áreas en la superficie del saco de MMC; y su descripción
no ha sido superada.
(A) El área central ("médula vasculosa") se reconoce
por su tipo de tejido con tendencia a la granulación.
(B) Rodeándola está la zona "epitelioserosa" de color
azul, cubierta por una fina película de membrana serosa.
(C) La zona "dermatosa" forma una tercera área
concéntrica, de piel a menudo gruesa y pilosa.
(3) Mielomeningocele cerrado (raro). En este caso, la
cicatrización por segunda en los casos abiertos que
sobreviven se ha producido espontáneamente durante el
embarazo, naciendo el niño ya con una piel que recubre la
lesión quística. Puede ser piel normal o no.
(4) La espina bífida oculta es una raquisquisis (no unión
del sector óseo posterior vertebral) no acompañada de saco
que contenga líquido cefalorraquídeo y tejido nervioso. Es
la habitual de los hallazgos radiográficos que los ortopedistas
vemos todos los días, pudiendo haber algunas variedades
que analizaremos en el capítulo de las anomalías
sacrolumbares. Es aconsejable buscar estas lesiones cuando
hay "mancha azul", zona pilosa o "poro cutáneo" lumbar
bajo.
Nos ocuparemos del controvertido tema "E.B.O. y
enuresis nocturna" más adelante.
Aspectos lesionales principales de MMC.
A nuestros efectos la lesión se manifiesta por
cuatro aspectos principales: tumoración lumbar,
parálisis de miembros inferiores, parálisis de
vejiga y recto, hidrocefalia.
(1) Tumoración lumbar. En realidad, esa
tumoración puede ser también en zona sacrolumbar
o más raramente en dorsal o cervical.
(2) La parálisis de los miembros inferiores
puede ser completa o localizada a la parte distal
de los mismos, dependiendo del nivel lesional que
abarca el proceso. El nivel sensitivo suele respetar
Fig. 9_77. Formación
Fig. 9-78.
quística
M. M. C.
1. Saliencia quística
2. Médula espinal
3. Saco con LCR
4. Emergencia del
nervio raquídeo
booksmedicos.org
más los miembros que el nivel motor que la
acompaña. Porque es importante consignar desde
ya que, a diferencia de la poliomielitis, esta
parálisis afecta tanto a la parte motriz como a la
sensitiva. Esto último introduce un factor
perturbador en el tratamiento ortopédico incruento
y cruento de estas parálisis fláccidas. En efecto,
todo procedimiento que se adopte para su
tratamiento debe tener en cuenta la gran facilidad
de las ulceraciones cutáneas, cuya curación puede
retardar cualquier decisión terapéutica; y que si
son descuidadas pueden dar lugar a la amputación
a nivel de segm de buena sensibilidad, por
las complicaciones infectivas que pueden
sobrevenir.
Otros factores negativos son: la osteoporosis
acelerada que ya aparece en las inmovilizaciones
de más de 20 días, fracturas consecuentes a ella
que pasan inadvertidas por ser indoloras,
tendencia a la PS en las osteotomías y
artrodesis, etc.
(3) Parálisis de vejiga y recto. De estas dos,
los trastornos urinarios son los más graves. Suele
haber lesiones congénitas a nivel del árbol
urinario, sobre las cuales se injertan las
infecciones, constituyendo la causa más común
de óbito la lesión urológica crónica. En una
estadística del Instituto de Rehabilitación del
Lisiado, sobre 120 MMC sólo uno llegó a los 36
arios de edad.
(4) Hidrocefalia. Se asocia o agrega por lo
menos en un 80 por ciento de los casos de MMC
y por ello se acostumbra actualmente en todos
los casos aplicar sistemáticamente la válvula de
Holter a los nacidos con MMC (derivación
ventrículo-peritoneal). No son infi-ecuentes las
reoperaciones para una derivación que no
Fig. 9-79. MEN1NGOCELE
Mú sc ulos
M.C.
Saco
Defecto Mucho También
en el mejor defecto
arco post. pronóstico en el
arco post.

funciona bien. La hidrocefalia determina una
hipertensión endocraneana, con sus problemas de
hidrostática; y además la acción atrofiante cerebral
por compresión del LCR a presión. Actualmente,
al no incidir la hidrocefalia sobre el nivel
intelectual de estos pacientes, la mayoría son
psíquicamente normales. En realidad, no hay
certeza para explicar el motivo de la asociación
de la hidrocefalia con el MMC.
(5) Otros. El síndrome de Arnold-Chiari está
asociado con frecuencia al MMC; supone la hernia
de una lengüeta del cerebelo (vermis inferior) y
del bulbo raquídeo hacia la zona cervical del
conducto raquídeo. Las tres desviaciones de
columna principales (lordosis, cifosis, escoliosis)
suelen estar presentes en el MMC; nos
referiremos a ello al final del capítulo.
Descripción dada hace 30 años del MMC
sobreviviente. Un cuadro real del padecimiento no
tratado es la descripción dada hace 30 años para los casos
que sobrevivían "El lisiado parapléjico incontinente,
arrebatado de las fauces de la muerte en los meses primeros
de vida, sólo para ser arrojado al ambiente de tragedia
constituido por su cabeza en continua expansión de
diámetros y a una vida de aislamiento social sobrellevada
entre los malos olores y la suciedad de la doble incontinencia
y de las ulceraciones cutáneas". Hay, por otra parte, quien
dijo que estos enfermos sufrían una doble agresión: la de la
suciedad y la de la sociedad.
Motivos de sobrevivencia actual del MMC. Hace 30
años estos niños morían principalmente a consecuencia de
la infección a nivel de la lesión lumbar (meningitis,
meningoencefalitis) o de la hidrocefalia progresiva, o por
infección urinaria. Los motivos principales de la sobrevida
actual son:
1. La operación precoz de cierre del defecto posterior.
2. Los antibióticos preventivos de la meningitis.
3. Válvulas y catéteres para prevenir la hidrocefalia.
4. Neonatología más especializada.
5. Mejor cuidado de la vejiga urinaria.
Genética, No es hereditaria, pero se acepta desde hace
años que existe una cierta susceptibilidad genética. El
defecto de desarrollo del tubo neural se origina alrededor
del día 28° de la fertilización del óvulo.
Frecuencia. Estos procesos se evidencien en el 1 o 2
por ciento de los nacidos vivos, es decir, en una proporción
parecida a la del pie varo equino congénito. Por otra parte,
existe un porcentaje parecido de MMC entre los nacidos
muertos; una malformación que se le asocia muy
frecuentemente es la anencefalia.
Para anticipar porcentajes en cuanto a la frecuencia
relativa de los diversos tipos de espinas bífidas manifiestas,
redondeando cifras, podríamos decir que el MMC representa
el 85 por ciento de las mismas, el MC el 10 por ciento y el
MMC cerrado sólo el 5 por ciento. No se consideran en
estos porcentajes los tipos infrecuentes; ni tampoco las
espinas bífidas ocultas, casi siempre hallazgos radiográficos,
que obviamente son mucho más comunes.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 717
Probabilidades de repetición de MMC en embarazos
posteriores. Son escasas, pero existen; se justifica punzar
la cavidad amniótica y buscar alfafetoproteínas en las
embarazadas que ya tuvieron un hijo con MMC; ver
Campbell y Lancet 2:197, 1972. De ese modo, a los 3 meses
de embarazo, mediante amniocentesis y ecografía se puede
diagnosticar el MMC y autorizar el aborto.
Patogenia. Una de las que sigue vigente es la teoría de
Von Recklinghausen, quien fue el que mejor describiera esa
lesión en 1886. Atribuía el daño medular al no cierre del
conducto raquídeo, dada la interrelación entre los tejidos
ecto y mesodérmicos en esa embriogénesis local.
Cuadro clínico (sintomatología). Resulta de
la combinación de los cuatro aspectos lesionales
ya analizados: (1) tumoración quística lumbar; (2)
parálisis de los miembros inferiores; (3) parálisis
de vejiga y recto; (4) hidrocefalia y otras
anomalías (hemivértebras). Como ortopedistas
nos interesa fundamentalmente lo referente a la
parálisis de miembros inferiores, cuya descripción
resumida pasamos a efectuar.
Patogenia de los trastornos motores.
Consideraremos la de las deformidades, la de las
retracciones y la de las deformaciones óseas.
(1) Patogenia de las deformidades. El
principal factor es el del desequilibrio muscular,
pero a él se agregan la acción de la gravedad, de
las posiciones viciosas, del crecimiento y la
posibilidad de islotes de reflectividad y de la
aparición de espasticidad (estos dos últimos
aspectos no están definitivamente aceptados, pero
explican situaciones reales, como la de algunos
equinismos).
(a) Factor de desequilibrio muscular. Es el •
principal causante de la deformidad, al igual que
en la polio. Ver en cuadro adjunto cómo los
músculos de función conservada imponen las
actitudes propias al no estar antagonizados.
Las deformidades al nacer serían consecuencia
del desequilibrio muscular que actuó durante el
embarazo y ya está fijada esa actitud viciosa en el
momento del nacimiento. El feto es un sujeto móvil
que va usando su musculatura durante los meses
finales del embarazo. Sharrard considera que en la
mitad de los casos el enfermo de MMC no nace con
deformidades sino que éstas aparecen después.
(b) El factor acción de la gravedad. Como
en general están recluidos a la cama en los meses
iniciales, es muy probable que se origine un pie
péndulo con tendencia al equino, por ejemplo.
(c) El factor postura viciosa. En las mismas
condiciones de recumbencia, la postura más
 718 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

cómoda para el paciente será la de rotación
externa, abducción y flexión de cadera; y la de
flexión de rodilla. Por supuesto, tanto en (b) como
en (c) nos hemos referido a enfermos en quienes
no se ejerce adecuadamente el control médico de
sus posiciones articulares.
(d) El factor crecimiento. Acentúa las
deformidades, en especial durante los llamados
"brotes de crecimiento". El desigual ritmo de
crecimiento de los músculos paralizados y del
tejido óseo (crece más rápido el hueso que el
músculo) hace que el músculo paralizado actúe
como una cuerda fija sobre el hueso en que se
inserta (fig. 9-43). Ello por una parte exagera la
deformidad ya existente y por otra determina que
el crecimiento óseo se haga hacia el sentido de la
deformidad, en una dirección que generalmente
no es la normal. Como corolario, esto obliga a un
control más frecuente durante los brotes de
desarrollo esquelético.
(2) Patogenia de las retracciones. Es sabido
que cuando una deformidad persiste, ya sea por
su intensidad o por falta de medidas preventivas,
se va produciendo un acortamiento del músculo
fuerte, que determina una irreductibilidad de la

NIVELES RADICULARES INDEMNES

ACTITUDES
MUSCULOS

D 12 Por simple postura hay: flexión leve y Parálisis completa MM.II. (no hay
1. D 12
loo rotación externa moderada caderas; músculos funcionantes).
O rodilla casi extendida; leve equino postural.
Rx: no hay luxación cadera; 8 por ciento
con subluxación. Estas actitudes pueden
volverse fijas.
-..
Ll Flexión y rotación externa discretas de Sartorio fuerte; psoas-ilíaco débil.
cadera.* Ll
a
I.
I L2 M6deradas flexión y aducción; discreta Psoas moderada-
E Aductor magno L2
rotación externa.** Leve subluxación FLEXORES no actúa (los
a veces. mente fuerte
71 otros aduct. sí).
z L3 Fuertes flexión y aducción, discreta Psoas fuerte
rotación rotación externa.*** Cadera [Aductores fuertes L3
ADUCTORES
subluxada o luxada. Rodillas casi extendidas.
—
o L4 Fuertes flexión y aducción y rotación externa.
Aductores fuertes L4
.0a Caderas luxadas. Rodillas recurvatas.
I. Talo varo pies.
.oa .
L5 Leve flexión-aducción. ****A veces sub- ROT.EXT.
4 luxación caderas. Leve flexión rodillas. L5
( pir., gem., obt.)
Talo.
ABDUCTORES
o S1 Cadera y rodilla en leve flexión. (Glúteos medio y s i
u Pie a veces
,_ normal; a veces también cavo. menor). (También
a ROTADORES INT.)
T, S2 Cadera y rodilla normales. Dedos en EXTENSORES
martillo, a veces también cavo. (glúteo mayor) S2
Z
(igual nivel que bíceps)
S3 Sólo no funcionan vejiga-recto.
S3

CADERA
* / ** / *** Sartorio es rotador externo débil - **** Los i..."....'^t^" .-- también ensores de cadera
y compensan bastante bien la acción del psoas. - - - - Indica poca fuerza muscular a ese nivel

booksmedicos.org
 Ortopedia Generalidades (O. G.) - 719

NIVELES RADICULARES INDEMNES

MUSCULOS

AL ANALIZAR ESTOS NIVELES D 12

D 12
VER ADEMAS fig. 9-80 de pág. 721

Ver en el libro último de Menelaus las fotos

de las deformidades de acuerdo a cada
nivel radicular.
Ll
Ll
L2
L2 Cuádriceps
débil

L3 Cuádriceps
moderada-
[ EXTENSION
L3

mente fuerte RODILLA

TIBIAL L4
L4 Cuádriceps
fuerte ANTERIOR
L5
TIBIAL Extensores
Semitendinoso POSTERIOR
semimembranoso dedos (dorsi- P.L.0
SI (ext. cadera y , flex. tobillor
.-i
ÍS1
flexión rodilla)
FLEXION
RODILLA FLEXORES 4' TRI- '
Bíceps (igual 1 LARGOS
DEDOS
CEPt s2
nivel que Intrin-
glúteo mayor) secos
pie S3
S3

RODILLA TOBILLO-PIE

deformidad. Se produce así una "contracture" se considera la característica que diferencia

de los anglosajones, mejor traducida a nuestro
idioma por retracción.
(3) Patogenia de las deformidades óseas. Verla
más arriba en "el factor crecimiento".
Semiología de los trastornos motores. Es sabido
que comprende: inspecciona movilidad activa
(dentro de las limitaciones por edad y por anestesia
a los estímulos), movilidad pasiva, examen muscular
funcional analítico cada 2-3 meses el primer ario;
Rx, en especial de caderas (cada 2-3 meses), etc.
Trastornos debidos a la alteración de la
sensibilidad superficial. La sensibilidad alterada
fundamentalmente la parálisis del MMC de la de
la poliomielitis. La anestesia supone el gran peligro
de la ulceración. Analizaremos este grave
problema al detallar el tratamiento de las
deformidades del pie.
Trastornos debidos a la alteración de la
sensibilidad profunda. Su pérdida hace que el
MMC camine como en el aire, sobre unos
miembros inferiores que no reconoce como
propios, controlándose el equilibrio con la vista
y el VIII par craneano. Ello explica que le cueste
mucho más comenzar a marchar que un
poliomielítico, por ejemplo.

booksmedicos.org
 720 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Trastornos tróficos en el MMC. Aunque es
dificil encasillar estas lesiones, nos referiremos
ante todo a las:
(1) Osteoporosis y fracturas. Otra
característica de esa enfermedad es la aparición
de una rápida osteoporosis, en especial en los
enfermos enyesados, lo que hace que en algunos
casos en las Rx ni se llegue a apreciar la imagen
ósea.
Es innecesario agregar que esta osteoporosis
favorece las fracturas patológicas. Hay quienes
aconsejan no mantener en lo posible los yesos
más de 4 semanas en los fracturados.
Lo que acontece en la práctica es que estas
fracturas, por ser indoloras, no son diagnosticadas
por los padres, los cuales se quejan de que a sus
hijos "se les hinchó la pierna", que es la
exteriorización clínica del hematoma fracturario.
Es así que a menudo se evidencian callos
exuberantes (Campbell). Tampoco es seguro que
consoliden en plazos normales, pudiendo tardar
más tiempo.
(2) Retardos de consolidación y seudo-
artrosis en osteotomías y artrodesis. Esto es
propio de la MMC y de muchas otras acciones
neurológicas. Se traduce más habitualmente
cuando ha sido necesario resecar cuñas óseas.
(3) Artropatías neurotróficas. En la práctica
se dan en Lisfranc después de realizar artrodesis
panastragalinas, con la pérdida de sectores óseos
y demás características de estos procesos (ver pie
talovalgo).
Diagnóstico diferencial del MMC. (1) Con el
meningocele, en que existe tumoración lumbar pero en
principio no se presentan parálisis; (2) teratoma de la región
lumbar; (3) diastematomielia, (4) lipoma de la cola de
caballo, etc.
Comentarios sobre actitudes de acuerdo a
los niveles radiculares indemnes. (1) Aún en
los casos altos en que las lesiones determinan
parálisis completa de los miembros (nivel D12
indemne) el niño se presenta con actitudes debidas
a la postura, la acción de la gravedad, la cama
(fig. 9-80A). Estas son llamadas "deformidades
estáticas" en contraposición a las "deformidades
dinámicas" debidas a la acción de músculos
predominantes (desequilibrios musculares).
(2) Respecto a los niveles lumbares altos, en
el L I se ha respetado el sartorio (fuerte) y el
psoasilíaco (débil). Estos músculos determinan
flexión, a la que se agrega abducción por postura
booksmedicos.org
(fig. 9-80B). El sartorio es rotador externo leve.
Si niveles L2 y L3 indemnes, se agrega a flexores
fuertes la acción de los aductores (ver cuadro),
determinando una flexoaducción de cadera que
favorece su luxación.
(3) Dentro de los lumbares bajos, el nivel L4
respetado es muy característico (fig. 9-80C). En
él adquiere su fuerza máxima no contrariada el
cuádriceps, provocando un recurvatum de rodilla;
y en la región del tobillo-pie campea solo el TA,
originándose un talovaro. Es además el nivel en
que hay más luxaciones de cadera (fuerte
flexoaducción).
El nivel L5 implica ya equilibrios musculares
en las articulaciones de cadera y rodilla. El único
que todavía no entra en juego es el poderoso
bíceps (persiste el talo); el tríceps en el nivel
siguiente (S1) comienza a actuar débilmente
(analizar en cuadro).
En materia de niveles sacros indemnes, el S2
se caracteriza porque los poderosos glúteo mayor
y tríceps funcionan; y por la debilidad de los
músculos intrínsecos del pie (dedos en martillo,
cavo, fig. 9-80D).
A Sharrard le interesó analizar qué ocurría en la cadera
y estableció también para ello cuatro niveles.
I. Nivel radicular D12 (o más arriba) 8 por ciento
subluxación, 50 por ciento coxa valga.
2. Nivel lumbar alto: 50 por ciento subluxación, 12 por
ciento luxación.
3. Nivel lumbar bajo (L4) 20 por ciento subluxación,
80 por ciento luxación.
4. Nivel sacro 8 por ciento subluxación, 2 por ciento
luxación.
Ya veremos que la gran discusión actual es la de si es
importante o no tratar las luxaciones de cadera; en opinión
de algunos, el reducirlas no mejora la marcha.
A los efectos de poner el énfasis sobre la capacidad de
poder caminar, encontramos también los mismos cuatro
niveles.
(1) Nivel D12 (o más alto). De niños muy pocos caminan
(con ortesis largas de cinturón pélvico y con muletas);
después de los 15 años ninguno camina (están en sillas de
ruedas).
(2) Niveles lumbares altos (1, 2, 3). De niños la mayoría
camina con ortesis largas (hasta ingle) y muletas (en el
gimnasio — deambulador funcional — o en la casa —
deambulador domiciliario), pero muchos usan sillas de
ruedas para fuera de estos dos sitios. Después de los 15
años (el peso del cuerpo es mayor) sólo camina un tercio.
(3) Niveles lumbares bajos (4, 5) con dominio de la
rodilla. Casi todos caminan de niños con ortesis cortas
(rodilla libre) y bastones, tanto en el gimnasio y domicilio
como afuera (deambulador comunitario). Después de los
15 años, dos tercios caminan.
(4) Niveles sacros (1, 2). Caminan con o sin bastones a
toda edad.
Se fija la edad límite de 15 años porque los pacientes de
MMC a esa edad son todos gorditos. Muchos adultos, por

Fig. 9-80. NIVELES LESIONALES
NIVEL DORSAL INDEMNES
A L. I
Bolsa
orina
Leve flexión - rotación externa - equino.
Los MMIL tienen la actitud que les imprime la postura
de acostado y la acción de la gravedad.
No hay actividad muscular en MM.II. y no hay
desequilibrios que determinen actitudes especiales.
Cadera no luxada.
NIVEL
LUMBAR BAJO
Flexión cadera 105° (extensión 0°); aducción-rotación
externa - Cadera luxada - Rodilla recurvata - Talovaro
pies.
otra parte, no le encuentran sentido a caminar con tanto
esfuerzo y prefieren la silla de ruedas; y si les regalan el
"modelo eléctrico norteamericano de silla" (la "silla
eléctrica"), ya no caminan más. En otras palabras, al avanzar
la edad las ortesis deben ser cada vez más altas; y el número
que puede caminar es menor.
Esquema de Tzimas (griego, Rusk Institute de Nueva
York). Complementando nuestro cuadro, comentaremos que
en forma general (no exacta), Tzimas considera que cada
gran articulación debe su movilidad a cuatro raíces. La
cadera, a lumbares 2, 3, 4 y 5; la rodilla, a 3, 4, 5, 1 (sacra);
el tobillo a L4, 5 y S 1, 2. En cadera, de las 4 las dos primeros
son para la flexión, aducción, rotación interna; la 4 y 5 para
lo demás. En rodilla, las dos primeras dan la extensión de
rodilla; las 5 y 1 la flexión (5 para los semis, 1 para bíceps).
En tobillo, las lumbares dan la dorsiflexión, las sacras la
plantoflexión. No es exacto, pero digno de recordar.
Plan de tratamiento del 11/1VIC desde recién
nacido al año de edad. Sin duda que el tocólogo
o el neonatólogo, al encontrarse frente a esta
patología, llamará en colaboración a quien esté
en 'mejores condiciones de efectuar el tratamiento
quirúrgico inicial de cierre de la lesión abierta,
ya sea el neurocirujano, el cirujano infantil o el
cirujano ortopedista. La operación, efectuada
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 721
NIVEL
LUMBAR ALTO
Caderas: fl., abd. y :
›,,t
rot. ext. No hay
actitud especial en N S
4
piernas-pies :52
'E .4>
.É.
NIVEL SACRO
Cadera y rodilla
bien
Pie normal o en mecedora
Dedos en martillo;
a veces cavo
No siempre el nivel indemne es el mismo
en los dos lados (MID y MII).
dentro de las 24 horas del nacimiento, es
técnicamente mucho más sencilla que llevada a
cabo más tardíamente. Es dudoso que mejore el
nivel funcional, pero evita el empeoramiento
progresivo de niveles que se produce por la
curación por segunda, aparte de prevenir la
infección de la lesión abierta.
A continuación se impone una evaluación a
cargo del urólogo y del internista. No olvidemos
que la causa más común de desmejoramiento y
óbito de los MMC convenientemente operados
es la infección urinaria más o menos tardía.
El neurocirujano, por otra parte, intervendrá
en la aplicación de la válvula preventiva o
correctora de la hidrocefalia en un plazo que
en general suele fijarse entre los 15 y 30 días del
nacimiento.
Cabe al ortopedista efectuar desde el principio
(1) examen funcional muscular activo periódico;
(2) prevención del aumento de las posiciones
viciosas; (3) prevención de las ulceraciones
cutáneas. Y además debe cumplir tres objetivos:
(4) mantener el grado de movilidad articular en
 722 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
los MM.II; (5) evitar la atrofia muscular; (6)
estimular el mayor desarrollo madurativo del niño.
(1) Examen funcional muscular periódico.
Tropieza con el problema de existir anestesia
cuando se quiere investigarlo por pellizco o alfiler.
Exige conocimientos especiales. Pero los
resultados obtenidos deben evaluarse con la
prevención de que el niño está en plena fase de
crecimiento y que a veces habrá músculos que
aún no están normalmente inervados. Debe
realizarse este examen cada 2-3 meses.
(2) Contra las posiciones viciosas, al principio
parece lo más indicado una valva larga en cada
MI, con los miembros en leve abducción. Estas
valvas deberán ser retiradas cuatro veces por día,
después de cada comida, cumpliendo así una
doble finalidad: facilitar la movilización pasiva y
efectuar un examen de la piel en busca de
ulceraciones y otros trastornos tráficos. En la
práctica son los padres los que deben estar bien
instruidos sobre cómo enfundar estas valvas en comience a ponerse de pie, con valvas de yeso o
plásticos y su renovación, dado que la pérdida de
orina y otras secreciones deterioran el yeso y
facilitan las lesiones de piel por maceración o
humedad.
(3) La profilaxis de las ulceraciones
cutáneas por el yeso o las presiones posturales
prolongadas en las zonas anestésicas deberá ser
continuo motivo de preocupación. El estimular
que el niño se mueva ayuda a prevenir las escaras.
Las férulas de plástico moldeadas a los relieves
anatómicos, junto al material de revestimiento (el
plastazote), evitan la producción de las úlceras.
(4) El tratamiento por movilización pasiva pie y la marcha con o sin ortesis; y para facilitar
tiene por objeto mantener la movilidad articular.
Se busca una "elongación de las estructuras
periarticulares" pero no deben utilizarse grandes
fuerzas, ya que al haber anestesia pueden
producirse no sólo rupturas de adherencias sino
también desprendimientos epifisarios, fracturas y
hasta aplastamientos del astrágalo. Debe
movilizarse cada movimiento de cada articulación.
También es de buena técnica movilizar 3 o 4 veces
por día, es decir, cada vez que se le da de comer.
Indudablemente que el mejor momento para
movilizar y/o examinar un niño es después de
alimentarlo, ya que está mucho más tranquilo que
a otras horas.
Por lo antedicho, parece innecesario acotar que
al forzar deben crearse palancas cortas. La madre
es la que normalmente ha sido enseñada para
practicar estas movilizaciones.
(5) El objetivo de evitar la atrofia muscular
es dificil de lograr en el MMC. La masoterapia,
booksmedicos.org
fuera de los aspectos psicoterápicos, sólo mejora
la circulación.
(6) La estimulación a provocar sus etapas
madurativas tiene en cambio una importante
aplicación en MMC. Debe estimularse el que
progrese en sus etapas madurativas, ya que este
tipo de enfermedades tienden a alterar la
maduración, aunque en sí en el MMC no esté
alterada por el proceso mismo (en la PC, en
cambio, ya vimos que lo está).
Se comienza a los tres meses de vida
estimulándolo al "rolado" cambiándolo de un
decúbito a otro, para que lo haga activamente. A
los 6 meses debe mantenérselo sentado; el
sentarse activamente recién se realiza a los 8. A
continuación, y aún dentro de los 6 meses, se va
adicionando la reptación. A medida que se consiga
respuesta, hay que estimular el gateo.
(7) Reeducación de estar en pie, premarcha
y marcha. Ya al año de edad, se tratará de que
sin ellas. El aforismo número 17 de J.T. Henry
dice "Todo paciente que gatea es capaz de
caminar"; o "a todo aquel que gatea se lo puede
hacer caminar". Deben gatear en superficie suave
y mullida, para evitar lesiones de la piel insensible;
y no al lado de radiadores u objetos agudos (se
queman o lastiman).
Generalidades sobre el tratamiento quirúrgico
En principio, se realizará el tratamiento
quirúrgico necesario para facilitar la estación de
los cuidados de su higiene.
En EE.UU., con un sentido práctico, no gastan
dinero ni esfuerzos ni tiempo en reeducar para la
marcha a los niveles dorsales; y en cuanto a los
lumbares altos, lo piensan mucho.
Los tipos de operaciones en MMC serían:
1. Liberación de estructuras para corregir
posiciones viciosas. Incluye la reducción de
luxaciones de cadera y las osteotomías de cadera
o rodilla.
2. Transferencias tendinosas: (a) para corregir
un desequilibrio muscular que trae deformidades;
(b) para suplir una función perdida.
3. Estabilizar articulaciones mediante artrodesis.
En general, en materia de edad para esas
operaciones, puede decirse:
1. La liberación de estructuras puede llevarse
a cabo a cualquier edad.
2. Las transferencias tendinosas difieren según
objetivo: (a) para corregir un desequilibrio, a

cualquier edad; (b) para suplir función perdida,
después de los 5 años.
3. Las artrodesis, después de los 12 años, dicho
en forma general.
Como en las demás parálisis, los objetivos del
tratamiento ortopédico son:
1. Facilitar la estación de pie (o la de sentado,
para silla de ruedas).
2. Facilitar la marcha, con o sin ortesis.
3. Facilitar la higiene.
Esto a su vez entra dentro de los objetivos más
amplios de la rehabilitación: (1) hacerlo más
independiente de su familia (y descargar las tareas
de los miembros de la misma); (2) integrarlo lo
más posible al medio social.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DE CADERA MMC
El niño puede ser visto tempranamente (en el primer año
de vida) o puede ser visto más tarde. Es en esta articulación
donde hay más diversidad de criterios terapéuticos; nosotros
nos ajustamos a la experiencia de J.T. Henry.
A. Niño visto en el primer año de vida. En la práctica
pueden presentarse tres situaciones diferentes:
(1) Niño nacido sin alteraciones en cadera (ni
deformidades ni sublimaciones-luxaciones) y que permanece
así al control clínico radiográfico periódico (aquí a los 3, 6
y 9 meses de edad). Dentro de esta pc - 1)ilidad están dos
tipos de niveles:
a) el nivel lesional alto (D12 o más a ribp) en que hay
parálisis total, no generándose desequilibrios musculares y
no existiendo deformidades ni subluxación al luxación si se
toman las precauciones médicas ya reseñadas.
b) El nivel lesional bajo (sacro), en que quedan ; ndemnes
los centros motores de los músculos de cadera. Hay cadera
normal.
(2) Niño nacido sin alteraciones en cadera, pero que
al correr de los meses evidencia deformidades que
predisponen a la subluxación-luxación. Casi siempre se
trata de deformidades en flexión y aducción, denotadas por
limitación de la abducción y/o de la extensión, que suelen
requerir liberaciones.
Lo habitual es combinar la tenotomía de los aductores
con las técnicas deflexionantes "a la demande" vistas en
polio. La vía de abordaje mejor es la del tipo Smith Petersen,
pudiendo prolongarse hacia atrás anatómico la parte distal
de la incisión vertical.
En estos casos, que dentro del año nos llevan a la
luxación es dificil tener que recurrir a la transferencia del
iliopsoas (operación de Sharrard):
(3) Niño nacido con deformidades, casi siempre de
flexoaducción, con luxación de cadera. En estos casos se
impone la intervención quirúrgica, entre los 3 y 6 meses,
realizando la combinación de tenotomía de aductores con
las técnicas deflexionantes de cadera "a la demande".
Se aprovecha la anestesia del acto operatorio para
intentar lareducción incruenta de la luxación, lo que suele
obtenerse en el 50 por ciento de los casos.
No somos partidarios del concepto de Sharrard, quien
sistemáticamente practica a los 15 días de la primera
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 723 -
operación una transferencia del iliopsoas, oportunidad en
que realiza la reducción quirúrgica de la luxación. El mismo
autor insiste en la importancia de la plicatura de la cápsula.
En lo referente a que Sharrard agrega que no deben hacerse
osteotomías y sí profundización del cotilo, tampoco estamos
de acuerdo. Nuestro criterio quirúrgico (J.T. Henry) es que,
cuando en el curso de las liberaciones no conseguimos
reducir además la cadera luxada, la dejamos así hasta la
edad superior al año, habiendo ya preparado por medio de
bipedestación u otras medidas que tenga idea de la posición
de pie y de la marcha; entonces sí efectuamos operación de
Sharrard y reducción quirúrgica de la luxación (más
osteotomía) como veremos al considerar los niños tratados
después del año.
Agregando opiniones de.otros autores, mencionaremos
que algunos incluyen en la liberación inicial la tenotomía de
la inserción del psoas en trocánter menor, otro factor de
deformidad. El grupo de Salvati (hijo del ortopedista
quihneño de la Casa Cuna, excelente timonel, prominente
cirujano ortopedista en el equipo del Hospital for Special
Surgery de Nueva York), prefiere el trasplante de aductores
al isquion, en lugar de la tenotomía habitual. Zancolli señala
que la gran hipertrofia del ligamento redondo es factor
importante de luxación en el MMC; y que también la
deformación y su anteversión exagerada son mayores que
en la LCC (luxación congénita cadera).
B. Niño visto después del primer año de vida. Son las
mismas tres situaciones que en A.
(1) Sin alteraciones en cadera (niveles dorsal o sacro).
Se seguirá con controles periódicos o medidas preventivas,
según el caso.
(2) Sin alteraciones de cadera al nacer, pero que van
desarrollando deformidades y luego subluxación y
luxación en su evolución de los dos o tres primeros años
de vida. Aquí se instituirán operaciones de liberación para
eliminar las deformidades; y la conducta contra la
subluxación y luxación será la que detallamos a continuación
en el caso (3).
(3) Casos vistos con deformidades y luxación. Aquí
hay cinco aspectos a considerar para la terapéutica: (a) la
corrección de las deformidades; (b) la transferencia del
iliopsoas; (c) la reducción de la luxación; (d) las osteotomías
subtrocantéreas varizantes-desrotadoras; (e) las osteotomías
del coxal.
(a) Corrección de las deformidades. Puede ocurrir que
éstas cedan al tratamiento incruento. Más frecuente es que
se haya establecido una retracción (deformidades
irreductibles). Se instituirán las liberaciones ya mencionadas
(tenotomía de aductores, deflexión de la cadera "a la
demande"). En esto no existen opiniones controvertidas.
(b) Transferencia del iliopsoas. Ya hemos visto que
consiste en desinsertarlo distalmente y transferirlo a través
de un orificio pelviano al sector posteroexterno del trocánter
mayor (fig. 9-81). Nuestra opinión (J.T. Henry) es la de que
la operación de Sharrard sólo debe llevarse a cabo cuando
ya el niño tiene idea de la posición de pie y de la marcha.
Con ella se obtiene una ventaja segura: completa la deflexión
de la cadera y corrige la hiperlordosis, que de otro modo
puede volverse dolorosa. Pero no es verdad que asegure
contra la reluxación de la cadera; Henry ha visto casos
propios y ajenos en que se reluxó después de la transferencia.
También considera dudoso que con la Sharrard el psoas
siga actuando como extensor y abductor de cadera; más
bien piensa que en el mejor de los casos funciona como una
tenodesis o como una rienda posterior.
 724 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De todos modos, si la reducción de la luxación no se
obtuvo en el intento simultáneo con la operación liberadora
inicial, hace la reducción quirúrgica, la Sharrard y la
osteotomía subtrocantérea simultáneas que están indicadas.
La Sharrard tiende a producir más rotación externa del
miembro, lo que se previene al calcular la osteotomía
desrotadora.
Citando la opinión de otros autores, nos parece oportuno
recordar que Zancolli sólo lleva a cabo la Sharrard cuando
el valor funcional del cuádriceps es de 4 o más. En ese caso
efectúa en el mismo acto operatorio la liberación de la
flexoaducción, la Sharrard, la reducción abierta de la
luxación y capsulorrafia y las osteotomías del fémur y
pelviana (tipo Steel) insiste en efectuar la Sharrard entre el
año y el año y medio de edad.
(c) Reducción quirúrgica de la luxación. Hacemos notar
que cada vez se discute más si conviene hacerla,
especialmente en los luxados bilaterales (ver Feiwell). Se
aduce que los operados dos o tres veces de la articulación
suelen quedar rígidos y con dolor; la rigidez les dificulta
sentarse y a veces obliga a una Girdlestone. Es importante
retener que en opinión de esos autores estos pacientes no
caminan mejor con la cabeza reducida que estando luxada.
Como concepto general, hay que tratar de reducir
la luxación en quienes por su nivel lesional tienen
posibilidades de deambular, tratando de hacerlo
incruentamente en la operación inicial de liberación de
deformidades; y quirúrgicamente en la simultánea a la
Sharrard si con la primera no se consiguió. Si después de la
primera reposición recidiva la luxación, Henry tiene el
concepto de que es mejor dejarla así en especial si es
bilateral. Porque si es unilateral, ocurre que se presenta un
acortamiento por la luxación (y por la osteotomía varizante,
si la hubo); acortamiento que no puede ser compensado en
el MMC por el equino (peligro de hiperpresión y
ulceraciones por anestesia); en suma que en las unilaterales
debe tenderse a la reducción y a efectuar alguna vez técnica
de Salter. Por otra parte, Henry ha observado caderas
operadas dos o más veces en que persiste la luxación con el
agregado de una molesta rigidez; no empecinarse en su
reposición.
(d) Osteotomías varizantes o desrotadores de cadera.
Henry las hace cuando es necesario (ver Polio).
En todas partes se dice que si la deflexión necesaria es
grande, conviene sacar un cilindro diafisario para no dejar
las estructuras a tensión. Hay que analizar esa técnica a la
Brecha ósea típica de la op. de Sharrard
booksmedicos.org
luz del peligro de los acortamientos unilaterales en MMC.
(e) Las osteotomías del ilíaco. Henry no ha visto la
necesidad de efectuadas sistemáticamente.
Zancolli prefiere la de Steel (triple osteotomía, ver
Campbell) que coloca el cotilo en menor anteversión y mejor
horizontalización del techo. Si la Rx previa denota amplio
predominio cartilaginoso en la rama isquiopubiana, ello
exime de hacer allí la osteotomía, que de triple se limita a
ser doble. Es dificil de practicar la osteotomía de la rama
iliopubiana si no se eliminó el psoas por la transferencia. La
llama "osteotomía pelviana paraacetabular". Aquí la o las
clavijas de fijación no van de arriba abajo como en el Salter,
sino de abajo arriba; deben doblarse sus puntas, para que
no migren.
RODILLA MMC
De las tres articulaciones de miembro inferior en el
MMC, la rodilla es la que menos problema trae. Las
deformidades usuales son la flexión y el recurvatum.
I. Rodilla en recurvatum MMC. Cuando hay
indemnidad de segmento L3 o L4 lo habitual es el
recurvatum (ver fig. 9-80C) que permite una excursión entre
0 y 90 grados (extensión 0°); es decir, que flexiona sólo
hasta el ángulo recto. En esos casos el cuádriceps es normal
o fuerte, no habiendo valores funcionales en los flexores de
rodilla. Existen sartorio y recto interno válidos, pero al pasar
delante de cóndilo femoral interno actúan como extensores.
En estos recurvatos se palpan muy bien los condi los
femorales desde atrás.
Es habitual que el recurvatum se combine con rotación
externa y flexión de cadera; por ello es que la rótula mira
hacia afuera (por la rotación externa); hay además talo varo
en pie.
En la práctica se presenta en tres situaciones:
(1) Recurvatum que se flexiona hasta el ángulo recto.
Como esa movilidad le permite sentarse, no es lógico
operarlo.
(2) Recurvatum que mantiene la rodilla en extensión.
Es una situación muy rara en MMC. Sharrard efectúa
alargamiento del cuádriceps a los 2-3 años de vida, yeso en
45° mantenido un mes. Campbell considera que puede
convenir operar recién en la adolescencia; elongación
cuádriceps, transfiere sartorio y recto interno más atrás en
tibia y aductor mayor al semimembranoso.
(3) Recurvatum en una rodilla "ballant". Le
colocamos ortesis.
II. Rodilla en flexión. En la práctica hay dos tipos:
(1) Rodilla ballant en flexión, que si no pasa de 20°
puede ser enfundada en una ortesis.
(2) Rodilla flexa en más de 20° que no permite colocar
la ortesis. Es por predominio de isquiosurales, en que es
forzoso deflexionar como en polio (¿tenotomías?; ¿Bastos
Mora?; ¿transferencias si hay motores válidos?).
III. Rodilla valga o en rotación externa. Es
excepcional tener que tratarlas en MMC. Su tratamiento
lógico serían las osteotomías.
MMC - TRATAMIENTO DE
TOBILLO Y PIE
Lógicamente, es en pie donde hay mayor número de
deformaciones debidas a lesión paralítica intrauterina. Las

deformidades más comunes son: equino, varoequino,
valgoequino, talovalgo y pie cavo con dedos en garra. Nos
referiremos, además, al talo varo, a la deformidad de pie en
mecedora y a la deformidad "intrínseca plus" de dedos. El
pie en mecedora se presenta si la afección toma los
segmentos L5 o S I, pero no es obligatoria. Puede haber
pies de MMC más o menos iguales a los del pie varo equino
congénito y al pie plano convexo con astrágalo vertical
congénito.
Conceptos preoperatorios
(1) Edad operatoria. En general, en los 6-8 primeros
meses se procura que las deformidades no avancen,
aplicando en forma cuidadosa técnicas incruentas, como
pueden serio las movilizaciones y las férulas de posición. A
los 6-8 meses recién se opera, y es deseable tener corregida
la forrna del pie antes de iniciar la marcha.
(2) Conveniencia de aplicar la bipedestación antes de
operarlos. Consideramos que es conveniente que como etapa
previa a la operación se le enseñe al niño uno o dos meses
previamente a estar de pie. Hay que ingeniarse para envolver
al pie de cualquier manera, aunque esté deformado, y de
ese modo facilitarle que empiece a deambular. Hay que
acostumbrarlo a que esté parado aunque haya posturas
viciosas en los pies. La mesa de bipedestación puede ser
importante en estas prácticas.
(3) Importancia de las ulceraciones. El tratamiento
del MMC tendría similitud con el de la polio si no fuera por
la gran posibilidad de la aparición de ulceraciones debidas
a la falta de sensibilidad. Toda la cirugía del pie del MMC
está dominada por la necesidad de evitar las ulceraciones
por hiperpresión localizada. Es fundamental que el apoyo
del pie se ejerza en una superficie lo más amplia posible, de
por lo menos dos tercios de la planta, porque de lo contrario
se producirá la compresión localizada y la úlcera. Ya se dijo
que las ulceraciones significan, además, limitaciones al
tratamiento incruento de estos pies, están contraindicados
los yesos tipo Kite, las compresiones con tela adhesiva o
aún las férulas de Denis Browne. Los yesos deben ser
preferiblemente de quita y pon, a tos efectos de los controles
frecuentes de la piel. Es conveniente disponer de un
dispositivo para poner de pie al paciente sobre un vidrio
transparente (o de acrílico), dotado de un espejo oblicuo en
el que se reflejen las características de la planta, para detectar
a tiempo las zonas congestivas previas a la úlcera. Por otra
parte, no hay que autorizar la marcha mientras haya
ulceración que no haya cicatrizado. Se paga esta negligencia
de no dar importancia a las úlceras con el castigo de la gangrena
y la amputación (que deberá realizarse en niveles de buena
sensibilidad). Son particulamiente peligrosas y rebeldes las
ulceraciones en niños de más de 10 años de edad, que a veces
lo mantienen largamente sin poder apoyar por su tendencia a
la recidiva; y con el peligro colateral de que el excesivo reposo
le determine osteoporosis y luego fácil fractura.
Las ulceraciones son de diferente localización según la
deformidad en juego. Las del pie talo se originan en el talón,
las del varo en la base del quinto metatarsiano, las del valgo
en la saliencia de la cabeza de astrágalo o del tubérculo del
escafoides, las del equino bajo cabeza de I° y 5°
metatarsianos, las del cavogarra de dedos bajo la cabeza de
metatarsianos y dorso de dedos (si la garra es acentuada, en
los pulpejos de los dedos).
(4) Los exámenes eléctricos pueden ser efectivos para
detectar músculos cuya potencia se mantiene latente (ver
PC); pero son de poca aplicación.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 725 -
(5) Osteoporosis y fracturas. Ya nos hemos referido a
este aspecto.
(6) Rigidez de las deformidades (y rebeldía al
tratamiento incruento). Es mayor aquí que en otras
enfermedades; ya veremos que en algunos casos se imponen
técnicas quirúrgicas parecidas a las de la artrogrifosis.
(7) Posibilidad de seudoartrosis y de lesiones neurotróficas.
Es un aspecto negativo que .hay que tener muy en cuenta al
realizawn especial las dobles artrodesis.
I - EQUINO PURO DE LOS MMC
Patogenia. Podemos distinguir tres tipos.
(1) El equino péndulo, por gravedad, facilita que el.
pie caiga en equino. Son casos en que no hay músculos con
valores funcionales. Se entiende que no se ha efectuado el
tratamiento preventivo.
(2) Equino por tríceps predominante. Es difícil que
este tipo de equino se c.rrija incruentamente (operar).
(3) Equino asociado a otras deformidades. Lo
veremos en los capítulos siguientes.
Desde el punto de vista de su momento de aparición,
distinguimos tres tipos de equino:
(1) Equino congénito. Se le aplica el tratamiento
preventivo ya analizado y se espera a los 6-8 meses para
operar. En nuestra experiencia (Henry) preferimos la
tenotomía en Z en el plano frontal que complementamos
según necesidad con la capsulotomía posterior de tobillo y
a veces también de la subastragalitra, según lo indique la
corrección que se vaya obteniendo (desequinización "a la
demande"),
No empleamos en MMC la técnica de Warren White,
tan utilizada por nosotros en los casos de PC vírgenes de
tratamiento local a ese nivel, ya que las incisiones internas
habituales no dan campo suficiente para efectuar las
capsulotomías posteriores recién mencionadas si llegan a
ser de ejecución necesaria en estos casos.
(2) Equino no ya congénito, sino adquirido después.
Generalmente por descuido. Igual tratamiento.
(3) Equino unilateral cuando existe una cadera
luxada (acortamiento). Aquí en MMC ya hemos dicho que
no se pueden compensar los acortamientos con un equino,
por el peligro de la ulceración.
Ya vimos ese problema en cadera.
II- PIE EQUINOVARO POR MMC
Es la más frecuente de las deformidades del pie en MMC.
Su tratamiento tiene tantos detalles que sólo mencionaremos
aquí los principales. Ya se dijo que estas deforrnidades suelen-
ser bastante rígidas y rebeldes a su corrección, recordando
muchas veces a las artrogrifosis. Lo habitual es tener que operar,
para lo cual distinguimos tres edades.
(a) Operaciones antes de los 2 años y medio. Desde
los 6-8 meses efectuamos sindesmotomía interna "a la
demande" actuando sobre las estructuras posteriores,
internas y plantares, como en el PVEC. La liberación se
complementa con una transferencia tendinosa. En esta
deforrnidad lo rnás frecuente es que sea el TP el que
predomine, debiendo ser transferido; pero puede serio el
TA (es muy importante la evaluación muscular previa). La
transferencia es en el eje del tercer metatarsiano, ya que en
la línea del cuarto puede dar lugar a un valgo.
(b) Operaciones desde los 2 años y medio. Se
considera que en MMC el varo equino a esa edad ya está
 726 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
parcialmente osteoestructurado. Por lo tanto, deben
agregarse a la sindesmotomía resecciones óseas según
necesidad, siendo lo más habitual una resección a nivel
de la interlínea calcaneocuboidea. En este último sector
se saca la capa cartilaginosa de las superficies articulares,
siguiendo las ideas de Evans de que se debe buscar que
la columna ósea externa del pie sea frenada en su
desarrollo tempranamente y de ese modo propender a que
el pie crezca más en la forma correcta. Lo habitual es
que haya que complementar ulteriormente con otras
técnicas, según la deformidad o recidiva que se vaya
presentando en los años siguientes. Una deformación
secundaria que va apareciendo en un MMC expone a la
ulceración, lo que debe evitarse mediante una intervención
preventiva lo más precoz posible. En algún caso muy
rígido, astragalectomía.
(c) Operaciones al completar maduración (i,14
años?): doble artrodesis con transferencia tendinosa.
También es una cirugía expuesta a muchas complicaciones:
PS, osteoporosis-fracturas, recidivas, etc. Es fundamental
complementar la doble artrodesis con una transferencia
tendinosa de uno de los tibiales sobre la línea de la diáfisis
del tercer metatarsiano. De lo contrario, la masa de
artrodesis, aparentemente tan sólida, cede a la acción
varizante de valores musculares residuales.
III - PIE EQUINO VALGO DEL MMC
Es menos frecuente que el equino varo, pero más
frecuente que el valgo solo. Esto último hace que deba
buscarse el equino agregado en todos los casos de valgo
aparentemente aislado, ya que el valgo disfraza mucho
al equino; debe investigarse en especial en la Rx la
horizontalización o hasta la flexión plantar del calcáneo
propia del equino.
(1) Antes de los 5 años (edad mínima para Henry para
emplear la artrodesis mínima) se impone el tratamiento
incruento y sólo algunas veces las transferencias tendinosas
asociadas a alargamiento del Aquiles.
El tratamiento incruento es el habitual del pie plano
(plantillas, calzado), movilizaciones mientras el equino sea
reducible; puede convenir una ortesis.
Pero a veces la saliencia interna de la cabeza del
astrágalo o del tubérculo escafoideo hace previsible la
aparición de ulceraciones por el contacto contra el calzado
o las barras de la ortesis, obligando a la intervención
precoz. Lo mismo puede ocurrir con la retracción
irreductible del Aquiles, que obliga a igual decisión. En
esos casos se efectúa el alargamiento del Aquiles (más
capsulotomías posteriores si necesario) y el alargamiento
o transferencia del PLC, sin límite de edad. Es sabido
que es preferible el alargamiento a la transferencia cuando
no haya seguridad de que resten valores funcionales en
los tibiales.
(2) De los 5 a los 14 años, artrodesis mínima a lo
Malvárez-Grice, agregando la cirugía recién mencionada.
La artrodesis mínima está indicada tanto en caso de
coexistir con el valgo un equino o un talo. A veces es
difícil conseguir la consolidación de esta artrodesis debido
al terreno poco favorable inherente a la índole neurológica
del proceso.
(3) Después de la maduración ósea (14 años) está
indicada la doble artrodesis modelante con transferencia
del PLC hacia el medio del dorso del pie. Son frecuentes las
complicaciones mencionadas para la doble artrodesis en
MMC.
booksmedicos.org
IV - PIE TALO VALGO POR MMC
Frecuente, es producto del predominio de los dorsiflexores
sobre tríceps y de los eversores sobre tibiales. El peligro es la
úlcera sobre el talón.
(1) Antes de la edad de la artrodesis mínima (antes
de los 5 años) se impone una capsulotomía anterior de
tobillo-mediopié según necesidad; transferencia del PLC
directamente sobre el calcáneo y del TA (si tuviera alguna
actividad) a través de la membrana interósea hacia atrás
sobre ese mismo hueso. Se pretende corregir la deformidad,
no suplir la función del tríceps.
(2) Después de los 5 años se agrega artrodesis
mínima.
(3) Después de completada la maduración ósea:
doble artrodesis-transferencia. Puede ser conveniente
recurrir a la técnica de Elmslie en dos tiempos (como en
polio).
Es sabido que a menudo esta doble artrodesis no da
suficiente estabilidad y que sería deseable recurrir a la
artrodesis panastragalina. Sin embargo; ocurre que esta
última lleva el sitio de mayor movilidad del tarso y tobillo
hacia adelante (hipermovilidad de la tarso-metatarsiana).
Este traslado del sector móvil no trae problemas en las
personas de sensibilidad y respuestas tróficas normales; pero
en estos casos tróficofallos esa mayor movilidad expone a
la aparición aquí de una artropatía neurotrófica.
V - PIE CAVO CON DEDOS
EN GARRA - MMC
Lo habitual es que no sea un cavo puro, sino acompañado
de un moderado varo. Aunque presente al nacer, la
deformidad se hace más marcada a los 2-3 años. Los niños
con este nivel lesional bajo son activos, propensos a
deambular, con lo que el varo casi siempre presente da lugar
a una ulceración a nivel de la base del quinto metatarsiano
que se extiende sobre el borde externo del pie. En casos
menos frecuentes de cavo puro, la ulceración es bajo cabezas
de metatarsianos o sobre dorso de dedos (si garra muy
marcada, sobre pulpejos de los dedos).
(I) Antes de los 3 años se busca el mejor apoyo del pie
mediante la fasciotomía plantar "a la demande",
seccionando todas las estructuras necesarias. Se procede
además a la artrodesis IFP de los cuatro últimos dedos, a la
capsulotomía dorsal MTF y al alargamiento tenotomía de
los extensores largos. En el hallux a la técnica de Jones (o
de Jones más osteotomía base primer metatarsiano). Si hay
un componente de varo, se impone el complemento de una
sindesmotomía interna, según necesidad.
(2) Después de los 3 años y hasta la edad de la doble
artrodesis puede ser necesario agregar a lo anteriormente
descripto:
- una osteotomía con resección de cuña de base dorsal,
para el cavo;
- una resección de la interlínea calcaneocuboidea, para
el varo.
(3) Al término de la maduración ósea (14 años) puede
ser conveniente una doble artrodesis (para el cavo y el varo)
complementada con las técnicas sobre partes blandas ya
mencionadas; y de la alineación de los dedos.
VI - PIE TALO VARO EN EL MMC
Es menos común que el talo valgo. Como concepto
general, es sabido que ninguna transferencia puede suplir la

fuerza del tríceps; pero por lo menos, las transferencias al
calcáneo buscan suprimir el talo.
(1) Antes de los 5 años (edad mínima para el
Malvárez-Grice) lo indicado es el tratamiento incruento
(movilizaciones, férulas, ortesis). De dudoso resultado. Se
impone generalmente tratamiento quirúrgico para evitar las
ulceraciones de talón y de base del quinto metatarsiano que
se producirían inevitablemente al iniciar la marcha con esta
deformidad.
Contra el talo se efectúa además capsulotomía dorsal
de tobillo o mediotarsiana, según necesidad. A ello se
agregará la sindesmotomía interna según necesidad para el
varo.
Como siempre, debe efectuarse una buena reposición
del escafoides, que de no ser suficiente dará lugar
inexorablemente a una recidiva. La transferencia sobre el
calcáneo o sobre el tendón de Aquiles puede ser a través de
la membrana interósea.
(2) De los 5 a los 14 años se agrega a lo anterior la
artrodesis mínima.
(3) Después de la maduración ósea: doble artrodesis
modelante con resección de cuñas óseas. Siempre en la
experiencia de Henry, en algunos casos severos conviene
recurrir a la técnica de Elmsie en dos tiempos, lo que facilita
una corrección que es tan compleja en un solo tiempo. Por
supuesto, la artrodesis está sujeta a todas las eventualidades
ya reseñadas; y debe complementarse con la transferencia
del TA o de algún otro dorsiflexor.
Es en esta deformidad donde es más frecuente que esté
indicada la artrodesis panastragalina, pero con la prevención
ya expuesta anteriormente que expone a la artropatí a
neuropática de la articulación tarsometatarsiana (que queda
sobrecargada en su función supletoria).
VII - PIE PLANO CONVEXO
(con astrágalo vertical) EN MMC
No es forzosa su producción en las lesiones con nivel
indemne L5-S 1. Es el 10 por ciento de las deformidades del
pie por MMC. Están fuertes los extensores largos
(dorsiflexores) pero no los tibiales; ello lleva a un talo valgo
del ante y medio pie con luxación a nivel de la astrágaloesca-
foidea, por estar fuertes tanto estos dorsiflexores como los
peroneos. El retropié está en equino valgo por tríceps y
peroneos fuertes. Los dedos están en posición neutra o algo
flexos; la planta en mecedora y el antepié suele estar abducto
respecto al retropié. Con frecuencia el pie convexo ya está
presente al nacer. Ver fig. 10-141.
La Rx demuestra la presencia del astrágalo vertical y de
la interlínea astragaloescafoidea luxado. Esto último es dificil
de advertir en niños muy pequeños, ya que el escafoides se
osifica recién años después.
Es inútil instituir tratamiento incruento. Aunque a los 6
meses ya se podría operar, más generalmente hemos operado
entre los 2 y 3 años en la práctica (Henry).
VIII - DEFORMIDAD "INTRINSECA PLUS"
DE LOS DEDOS DEL PIE EN EL MMC
Esta deformidad se asocia generalmente con varo.
Son parálisis completas por debajo de rodilla en que sólo
persiste la actividad de los intrínsecos. Existe a nivel de
dedos una deformidad contraria a la de los dedos en garra:
hiperflexión de las MTF y extensión de las 1F. Esto quizá
sería menos importante en un pie de sensibilidad normal,
pero aquí en MMC se producen ulceraciones por el apoyo a
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 727 -
nivel de los pulpejos, De ahí que el tratamiento sea
obligadamente quirúrgico, para evitar el apoyo con los dedos
flexos y la consecuente ulceración.
Igual que en polio, por abordaje interno y siguiendo el
tronco nervioso se van liberando las estructuras plantares
de su inserción posterior y se van estimulando con un equipo
eléctrico las ramas emergentes de los nervios plantares
interno y externo para hacer neurectomías selectivas. En
nuestra práctica (Henry) los resultados a menudo son
decepcionantes.
En niños más grandes Sharrard propone artrodesar la
MTF o la 1F del hallux para que el dedo no caiga péndulo.
Henry considera que la artrodesis MTF es una pésima
operación; es dificil de conseguir la fusión y la mecánica
consecuente es mala. Considera Henry que la movilidad a
nivel de la MTF es muy importante que exista y debe ser
respetada.
Agregado: tobillo valgo. Puede ser consecuencia del
valgo de la tibia distal y se corrige mediante osteotomía
supramaleolar.
Con esto damos fin al comentario del pie MMC, de
características tan especiales por la anestesia presente.
COLUMNA VERTEBRAL DEL MMC
(1) Lordosis. Consecuencia de la flexión de cadera. De
más frecuente presentación si el nivel lesional es lumbar
alto. Aparecen formas graves en adultos que no recibieron
tratamiento, exigiendo técnicas complejas del tipo que
veremos en escoliosis como deformidad de origen
neuromuscular.
(2) Cifosis. También formas altas. La cifosis aumenta
con el crecimiento, pero puede estar presente al nacer.
En estos últimos casos Sharrard propone osteotomía con
resección vertebral, precozmente.
(3) Escoliosis. El corsé de Mkee suele ulcerar. Puede
deberse a hemivértebras, fusiones costales y otras
malformaciones congénitas asociadas. Puede estar presente
al nacer o aparecer a diferentes edades. Su tratamiento es
complejo consultar los recursos que hemos mencionado en
pelvis oblicua y que veremos en escoliosis (Ortopedia por
regiones).
MIELOMENINGOCELE (resumen)
(A) Se ve en el 1-2 por ciento de los nacidos
vivos.
Presenta cuatro aspectos principales: (1)
tumoración lumbar quística (MMC abierto), a
operar dentro de las 24 horas de vida; (2) parálisis
de los miembros inferiores, causa de deformidades;
(3) parálisis de vejiga y recto, que requiere
tratamiento especializado (la lesión crónica es la
causa más común de muerte, que casi siempre se
produce antes de los 30 años); (4) hidrocefalia,
que se controla con válvula de Holter (derivación
ventrículo-peritoneal).
(13) Como en la PC, exige la intervención de todo
un equipo de rehabilitación, dentro del cual el
ortopedista se ocupa de la parálisis de los MM.II.
 718 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
(C) Parálisis de los miembros inferiores. Las
deformidades presentes, igual que en polio, se
deben a desequilibrio muscular (los grupos mus-
culares inervados por raíz más alta al nivel lesional
imponen su fortaleza a los paralizados de origen
más bajo), acción de la gravedad, postura viciosa,
factor crecimiento. Pero la gran diferencia con
polio es que en el MMC está afectada la
sensibilidad superficial (facilidad para ulcerarse,
en especial el pie), afectada la sensibilidad
profunda (no "siente" sus MM.II. al caminar, lo
hace como si estuviera en el aire sobre sus ortesis,
controlando la marcha con la vista y el octavo
par; se retrasa en caminar) y afectado el trofismo
(gran facilidad para desarrollar osteoporosis y
fracturas indoloras si más de 20 días de reposo).
(D) Los pacientes se clasifican en cuatro
grupos de acuerdo al nivel lesional indemne
(fig. 9-80).
1. Nivel dorsal, con paraplejía total y
deformidades estáticas leves (no hay músculos
funcionantes en MM.II.). En general nunca
caminará, sino que vivirá en silla de ruedas.
2. Nivel lumbar alto (si L 1 indemne, flexo-
abducción cadera; si L2, flexoaducción).
Muchos caminan de niños con ortesis largas y
muletas; con el mayor peso que adquieren al
crecer, a los 15 años sólo camina el tercio.
3. Nivel lumbar bajo con flexoaducción cadera
(,y luxación?), rodilla recurvata y pie talo. Casi
todos caminan de niños con ortesis cortas y
bastones, a los 15 años caminan los dos tercios.
4. Niveles sacros. Caminan todos (cadera y
rodilla normales, las deformidades del pie suelen
no ser graves). Son mayor problema para el
urólogo.
(E) El tratamiento ortopédico es inicialmente
incruento. Será el de las medidas habituales ante
toda parálisis, a base de férulas de posición que
se sacan cuatro veces al día para movilización
pasiva y controlar que no haya ulceraciones de
piel en curso. A la correspondiente edad se los
debe estimular a que cumplan con los hitos
madurativos y se los reeduca para estar de pie y
ensayar la marcha.
(F) Con la cirugía ortopédica se busca:
1. Facilitar la estación de pie (o la de sentado,
para silla de ruedas).
2. Facilitar la marcha, con ortesis y bastones o
sin ellos. De acuerdo a los niveles del párrafo D,
las expectativas de marcha serán diferentes en
booksmedicos.org
cada caso. Para lograrlo, el ortopedista deberá
prevenir o tratar las posiciones viciosas
(deformidades).
3. Facilitar la higiene (tratando la aducción de
caderas, por ejemplo).
(G) En cadera puede ser necesario eliminar
las deformidades existentes, realizando a los 3-6
meses de vida las operaciones vistas para la
aducción en PC y para la flexión en polio. Puede
convenir además la transferencia del psoasilíaco
(operación de Sharrard) a través de una brecha
ilíaca anclándolo al sector posteroexterno de
trocánter mayor (fig. 9-81), digamos que a los 18
meses de edad. La discusión actual es si vale la
pena o no reducir la luxación de cadera, si existe
(muchos, en especial si es bilateral, prefieren no
reducir).
(H)La rodilla es la que menos problemas trae
en MMC. Sus deformidades (recurvatum flexión)
necesitan más frecuentemente ortesis que
operación. Algunas rodillas flexas deben
deflexionarse como en polio.
(I) Las deformidades de pie deben corregirse
cuidadosamente para que haya apoyos normales
al caminar, ya que un apoyo defectuoso (con
saliencia localizada) se paga con una ulceración
(que descuidada puede ser motivo de amputación
bien alta). Las operaciones son las comunes para
cada deformidad alargamiento del Aquiles (¿y
capsulotomías?) para el equino, liberación y
transferencias para el varo-valgo, artrodesis
mínima subastragalina para el valgo o talo a
los 5 años, doble artrodesis a los 12-15 años,
etc. La deformidad más frecuente es el
equinovaro. El componente varo se trata con
las técnicas habituales para el PVEC, pero se
caracteriza por ser a veces tan idifícil de corregir
como el de la artrogriposis y requerir
astragalectomía. El pie en mecedora, de existir,
se trata como el pie plano convexo congénito
(astrágalo vertical). El talo es mucho más
frecuente que en polio o PC; las operaciones
contra el talo sólo aspiran a corregir la
deformidad, no a suplir la función poderosa del
tríceps.
Bibliografía MMC. Relato J.T. Henry, Cong Hisp Arg,
Sevilla, 1983. / Libros sobre el tema de Sharrard (1971);
Menelaus (1980); James (1982); Brocklehurst, Forrest,
Sharrard, Stark, 190 págs., Ed SIMP, Lippincott, 1976
(espina bífida para el clínico). / Capítulos de Campbell y
Tachdjian.

DIASTEMATOMIELIA
Este tema ha sido tratado entre nosotros especialmente
por el Dr. Tello.
Lo de diastema (intervalo, separación, espacio,
hendidura) alude a que la médula espinal se halla separada
en dos por la interposición de un septum sagital (fig. 9-82).
Lo más típico es que una espícula ósea o fibro-cartilaginosa
sobresalga de la cara posterior del cuerpo vertebral (a veces
de dos vértebras). Dicho espolón invagina la duramadre y
divide la médula total o incompletamente. Puede ser a nivel
de cola de caballo.
Puede determinar en la región lumbosacra: nevus, islote
piloso, pigmentación, hoyuelo. Puede no traer síntomas
neurológicos y diagnosticarse por la Rx y estas anomalías
cutáneas.
Pero otras veces se manifiesta por deformidades de pie
(en especial pie varo equino unilateral) o por escoliosis. En
casos tardíos pueden verse ulceraciones de piel,
incontinencias vesicorrectales y parálisis de MM.II.; es decir,
un cuadro con lesiones semejantes a las del MMC.
A la Rx hay espina bífida o no; siempre el espolón sagital
óseo típico de figura C.En la mielografía a veces se detecta
la separación en dos estuches de la duramadre, que
permanecen separados hasta terminar la médula
caudalmente, o que se juntan en ese sector distal. Ver DTM
y escoliosis congénita.
Desde el punto de vista clínico pueden presentarse tres
situaciones: (a) No trae sintomatología, a pesar de estar
presente el tabique óseo. Es prudente no operar para extraer
este septum, porque puede dar lugar a parálisis temporal o
definitiva.
(b) Si se desarrolla anormalidad progresiva en la marcha,
deformidad de pie o parálisis progresiva, es necesario
efectuar laminectomía (si hay láminas) con extirpación del
espolón óseo.
(c) Cuadro clínico o mielografia que hace suponer la
médula dividida en dos (diplomiélica) pero en que no hay
tabique óseo. Se debe operar ante la sintomatología clínica
y es frecuente encontrar bandas ligamentosas. adherencias
aracnoideas o raíces anormales. Tello, SAOT 41 162, 1976.
/ Libro Tachdjian, pág. 872. / JBJS, 62A, 520, 1980
(60casos). / RCO 66 123, 1980 (sobre 21 casos), encuentran
como más frecuentes los trastornos cutáneos locales, la
escoliosis, las alteraciones neurológicas; y el acortamiento
unilateral de miembros inferiores.
Fig. 9 - 82.
DIASTEMATOMIELIA
A
Su mejor estudio
Da cuadros
muy variados requiere
mielografía
o 1 clé
Tabique Rx: espolón
Espícula
ósea sagital (no siempre)
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 729
4. HEMIPLEJICO ADULTO (ACV)
(secuelado de ACV, "stroke", "ictus")
Generalidades. (1) Comentábamos que lo primero que
llama la atención en todo Centro de Rehabilitación es la
dificultad en circular por los corredores, debido a la marcha
lenta de los ACV que concurren allí en grandes cantidades.
Dijimos que numéricamente es el grupo de paralíticos más
numeroso; pero que, para nosotros, cirujanos ortopedistas,
constituyen un mínimo de las consultas. En cambio, ocupan
mucho del esfuerzo de los otros integrantes del equipo de
rehabilitación, en especial del departamento de fisioterapia.
Su etiopatogenia estriba casi siempre en un accidente
cerebrovascular (ACV). Más raramente se debe a traumas
o a tumores (metástasis, por ejemplo). Después de las
primeras semanas del ACV agudo las parálisis fláccidas
pasan a ser espásticas (se instala el piramidalismo en la mitad
izquierda o derecha del cuerpo).
Las deformidades son clásicas. El miembro superior se
presenta en aducción y rotación intema de hombro, codo
en flexión, antebrazo en pronación, muñeca en flexión
palmar, el pulgar en marcada aducción y los dedos en flexión.
En ,general, son posturas similares a las del PC. En cambio,
en miembros inferiores la posición es diferente a los PC
extensión y aducción de cadera, rodilla en extensión y pie
en equino o equino varo. También es clásica la marcha en
guadaña (hoz).
(2) ¿Qué le dice el residente al amigo cuyo padre
tuvo un ACV? Los casos no son todos iguales: hay el
término medio, otros más graves y otras más leves. Pero en
general, el pronóstico es que tu padre no podrá volver a sus
actividades normales o que lo hará en forma muy limitada.
Dicho siempre en forma general, la reintegración social
máxima que se ve en estos enfermos es la de trabajar en un
kiosko. Más aún, deberá cambiar el modo de vida de toda
la familia por la mucha dedicación que deberá prodigársele.
Dentro de lo referente a movimientos, las consecuencias
se harán notar más en miembros superiores, ya que por lo
general sus retracciones no le permitirán recuperar una
prehensión fácil. Por supuesto que tratarán de rehabilitarle
la mano, pero no se puede prometer nada en cuanto a
restituirle la función de prehensión. Para poder usar la mano
se requieren movimientos muy delicados y buena
sensibilidad, que son más dificiles de recobrar.
Lo que no mejore la mano en los primeros 40 días, es
dificil que lo logre después.
En cambio, lo habitual es que podrá reiniciar la marcha,
lenta y con limitaciones, pero que le permite desplazarse.
El miembro inferior es sólo un pilón para el apoyo; se trata
de una función menos compleja y más fácil de recuperar
que la de la mano. Casi seguro que tendrá que acoplarse en
la pierna una cincha elástica o un aparato ortopédico para
el pie que se le cae.
La rehabilitación es necesaria, pero no hay que pedir
demasiado. En la práctica es muy difícil cumplir con todas
las expectativas que ustedes los familiares tienen.
Como consejo práctico, es conveniente que te vayas al
Centro de Rehabilitación tal y averigües de la médica de
orientación cuándo, cómo y dónde deberá iniciar la
rehabilitación, para que no se te pase el período temprano
más favorable para ello. Puede ser que el tratamiento se
inicie en domicilio. Consultarlo, como es lógico, con el
médico de cabecera.
(3) No se trata sólo de un problema motor. Si está
tomado el hemisferio izquierdo habrá una molesta afasia
(que lo aísla mucho, a menos que se le tenga mucha
 730 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
paciencia en escucharlo). Si le toma el hemisferio derecho, el
problema no es menos grave, ya que sobrevienen trastornos
sensitivos (sensibilidad superficial y profunda), de las gnosias
y de las praxis. Pueden no reconocer que tienen la hemiplejia;
y hasta tener desconocimiento de su cuerpo.
Además, es importante comprender que están también
afectadas las vías de asociación. Se han destruido
asociaciones complejas de funciones mixtas. Es como si uno
se mete en una cámara telefónica y empieza a destruir cables;
un abonado no podrá comunicarse con ciertas centrales y sí
con otras, en forma irregular (Femández Pereiro).
Hasta suele tener problemas en la defecación y en la
micción.
El enfermo a menudo se siente raro, impotente
desatendido y hasta vejado. Suele desarrollar un estado de
resentimiento, de intemperancia y de agresividad hacia sus
familiares o luego también hacia los médicos. Necesita un
equipo de rehabilitación que cubra todos los aspectos.
Ver en SAOT 45 335, 1980 el correlato de Enrique
Coronel (neuquino), que especifica las lesiones neurológicas
y los problemas que de ellas se derivan.
Ver además en Campbell los conceptos de neuro-
fisiología de Perry acerca de los siete tipos de control del
movimiento.
(4) Son fundamentales los primeros 40 días de
tratamiento para evitar o disminuir las secuelas (mismo
SAOT, Arendar). Hasta no hace mucho se enfocaba el
cuidado del ACV con criterio derrotista, considerando las
secuelas como inevitables e inmodificables. El gran progreso
es instituir lo más pronto posible un programa de
rehabilitación a cargo de un equipo entrenado y completo
en que el ortopedista intervendrá más que todo en los
aspectos correspondientes a las cuatro medidas a tomar
frente a toda parálisis. Hay que actuar con el concepto que
las retracciones habituales son evitables en gran parte de
los casos (optimismo, no derrotismo).
(5) Lo que compete al fisiatra, como jefe del equipo,
durante el período agudo. Aparte de salvar la vida y
prevenir las escaras, debe instituirse un régimen de
movilizaciones y estimulaciones progresivas. Ya antes de
pasar a la etapa siguiente cada uno de los departamentos
del Centro de Rehabilitación debe efectuar la evaluación de
cada caso.
(6) Lo que compete al fisiatra (y a su equipo) durante
el período subagudo o crónico. Abarca todos los aspectos
de la rehabilitación (terapia física, ocupacional,
fonoaudiología, ortesis, psicoterapia, servicio social, etc.).
El programa de rehabilitación es largo y complejo. En USA,
al cumplirse los 6 meses, el enfermo recibe "un beso en la
frente y el alta".
(7) La intervención del cirujano ortopedista suele
ser sólo para los problemas del pie caído ("drop foot").
Inicialmente intervendrá en la prevención de las
deformidades con tabla al pie de la cama, férulas de yeso u
otras. Más adelante, al recetar la clásica ortesis de aparato
ortopédico corto con dos tutores laterales y articulación del
tobillo; tope a 90° para evitar el equino; cincha en T externa
de zapato. Otros prefieren la mola de Codivilla. Hay quienes
efectúan transferencias tendinosas o hasta operaciones sobre
el esqueleto para obviar el uso del aparato (ver Campbell).
La moderna tecnología nos ofrece la estimulación eléctrica
rítmica del nervio ciático poplíteo externo mediante un
aparato aplicado exteriormente a piema, para conseguir una
marcha satisfactoria (JBJS 47A 1047, 1975).
A continuación daremos una breve reseña de las
técnicas operatorias que más se emplean en los miembros,
booksmedicos.org
pero dejando bien sentado desde ya que por ahora tales
técnicas son de uso excepcional.
(8) Principales técnicas operatorias para miembro
inferior. En algunos casos habrá que suprimir actitudes
viciosas en flexión y/o aducción de cadera, la flexión de
rodilla y el equino cavo del pie. Ya se dijo que lo habitual es
cadera y rodilla en extensión.
En cadera, cuando predominan demasiado los aductores,
se procede por similitud a PC: tenotomía de aductores y
neurectomía de rama anterior del nervio obturador.
La actitud en flexión de cadera se corrige con la
desinserción del psoas iliaco. Puede ser conveniente la
"deflexión de cadera según necesidad" (ver Polio, para la
flexoabducción).
En rodilla la actitud en flexión alguna vez puede requerir
desde una denervación selectiva a una operación tipo Eggers
con o sin capsulotomía.
En pie puede imponerse el alargamiento del Aquiles
contra el equino, la sección de la aponeurosis plantar para
el cavo y las demás cirugías habituales en antepié. Como
recursos excepcionales se podrá recurrir a osteotomías,
artrodesis y a resecciones osteoarticulares del antepié.
Ver más detalles sobre tratamiento quirúrgico de
miembros inferiores en Amerise (pág. 330 del Simposio de
SAOT) y en el capítulo de Campbell.
(9) Las principales técnicas operatorias en miembros
superiores son aquellas que corrigen posiciones viciosas
para facilitar la higiene o para suprimir retracciones
antiestéticas socialmente inaceptables. En cambio, pocas
soluciones se pueden ofrecer para mejorar la función.
En hombro es de hacer notar la frecuente periartritis
muy dolorosa y molesta que aquejan estos enfermos. Por
otra parte, la imposibilidad de limpiar el sobaco supone tener
que intervenir por higiene. Las técnicas son semejantes a
las mencionadas para la parálisis obstétrica.
En codo la flexión exagerada ha sido motivo de
fenolización del nervio musculocutáneo con el fin de crear
parálisis transitorias de los flexores y de ese modo facilitar
las técnicas quirúrgicas de deflexión.
Cuando la muñeca y mano presentan gran espasticidad
extrínseca en flexión que impide su apertura, está indicado
el alargamiento musculotendinoso o las tenotomías múltiples
a nivel de muñeca. Esto es lo que suele suceder en casos de
flexión extrema de los dedos, por maceración en la palma
y marcado mal olor, en que se seccionan según necesidad
los tendones flexores a nivel muñeca para permitir la
apertura de los dedos y la higiene del hueco palmar.
A veces hay predominio de la musculatura intrínseca
de la mano (deformidad intrínseca -plus) en la cual, si a
pesar de practicar una anestesia del nervio cubital persiste
esa actitud, se supone que hay una retracción miostática,
debiendo recurrirse a la resección de los tendones interóseos
a un nivel proximal a las MCF.
Ver más detalles sobre tratamiento quirúrgico en
miembros superiores en el correlato de Prévigliano, pág.
342 del Simposio de SAOT referido; y en el capítulo de
Campbell.
(10) Papel de la cirugía en el ACV. Es prudente, ante
la mención de tantas técnicas, ubicarnos en la realidad. Hasta
ahora, dado el gran número de ACV, es "excepcional" operar
algunas de sus secuelas. ¿O será que estamos asistiendo a
la iniciación de una etapa más reconstructiva de la mecánica
musculoesquelética del ACV? ¿O será al contrario, que
dentro de algunos años se compruebe que esto no ha sido
más que un rebrote del entusiasmo quirúrgico que ni a los
ACV respeta? El tiempo nos lo dirá.

(I l) Competencia del neurocirujano. Aparte de las
neurectomías que alguna vez pueden realizarse en
miembros, resta mencionar que el neurocirujano puede
actuar contra el dolor por cordonotomías u otros medios.
Por otra parte, no olvidemos la existencia de la novísima
Sociedad para el Tratamiento del Dolor, en que un grupo
multidisciplinario en que priman los anestesistas se ocupa
de los casos de cualquier etiología en que la principal
molestia es el dolor.
5. PARAPLEJICOS TRAUMATICOS (PT)
(parapléjicos o cuadripléjicos
post traumáticos)
Ver Traumatología por Regiones.
6. AMPUTADOS (rehabilitación de)
Ver Traumatología Generalidades.
7. OTRAS AFECCIONES
NEUROLOGICAS
(que suelen requerir tratamiento en
los Centros de Rehabil.tación)
Habiendo considerado ya las "cinco parálisis"
en sendos capítulos anteriores, podríamos abordar
ahora estas otras neuropatías dividiéndolas en dos
grandes grupos: las resultantes del compromiso
de la neurona motora central y las consecutivas a
la localización lesional a nivel de la neurona
motora periférica.
Entre las de la neurona motora central
recordaremos las esclerosis en placas (esclerosis
múltiple), las hematomielias, la paraplejía
espástica familiar y la enfermedad de Friedreich.
En las de neurona motora periférica
distinguiremos, a su vez, las asentadas en asta
anterior, en el nervio periférico, en el músculo y
en la unión neuromuscular.
En la misma localización que la polio (asta
anterior) se producen las lesiones propias de la
enfermedad de Charcot (esclerosis lateral
amiotrófica), que por lo tanto en esencia es
también una poliomielitis, pero de distinto tipo.
Otro miembro de la familia polio es la enfermedad
de Kulgerberg-Welander.
De las que involucran el tronco nervioso
periférico recordemos la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth (atrofia muscular peronea), el
síndrome de Guillain-Barré, las polineuritis
leprosa y tóxicas (en especial, la vinculada al
plomo).
De las afecciones musculares, nos ocuparemos
de las polimiositis y de las distrofias.
Agregaremos una breve reseña de cada una
de las entidades citadas, reseña que debemos a la
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 731
gentileza del doctor Fernández Pereiro, neurólogo
y a cargo de los estudios electromiográficos del
ALPI.
A - Afecciones de la neurona motora central
(1) Esclerosis en placas. Son las más
frecuentes entre las neuropatías que estamos
analizando. De todas sus formas (parapléjicas,
cerebelosas, hemipléjicas) el ortopedista es
llamado en las primeras para realizar un
tratamiento que no difiere del que se lleva a cabo
en las paraparesias espásticas postraumáticas. Las
deformidades más frecuentes son la hipertonía o
retracción de los aductores, gemelos e isquiosurales.
En esta afección la evolución es imprevisible,
cursando por períodos de mejoría y empeoramiento.
La sensibilidad puede estar conservada; en estos
casos, si bien el paciente no se escara, su
espasticidad es mayor. El pronóstico de marcha
está generalmente dado por el nivel de la
paraplejía y por su posible combinación con un
síndrome cerebeloso. Ver detalles en libros de
Neurología.
(2) Hematomielias. Se trata de malfor-
maciones congénitas medulares que a menudo se
manifiestan en gente de 20 a 40 años a raíz de un
esfuerzo, dando un cuadro neurológico parecido
al de las paraplej las incompletas debidas a
fracturas vertebrales.
(3) Paraplejía espástica familiar. Constituye
un cuadro neurológico que afecta más
frecuentemente a los hombres y que se inicia en
la primera o segunda décadas de la vida. Se
combina frecuentemente con alteraciones de la
conducta y con atrofia óptica. Son pacientes para
silla de ruedas y en general poco se puede hacer
por ellos desde el punto de vista ortopédico.
Habitualmente fallecen alrededor de las 30-35
años de edad.
(4) Enfermedad de Friedreich. Es afección
familiar y hereditaria que se inicia entre la primera
y segunda décadas de la vida y en la . que se
combina una escoliosis, un síndrome cerebeloso
y pie cavo bilateral. Romberg positivo. La
velocidad de instalación del cuadro es variable,
pero en general ya en la tercera década el paciente
necesita silla de ruedas y es dependiente. Se trata
de una degeneración de las vías cerebelosas
medulares. Mueren en esta tercera década.
B - Afecciones del asta anterior de la médula
(1) Esclerosis lateral amiotrófica (polio-
mielitis anterior crónica o enfermedad de
Charcot). Este cuadro se desarrolla en su mayoría
 732 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
entre los 50 y 70 años y más frecuentemente en
los hombres, en proporción 2 a 1 respecto a las
mujeres. En un comienzo afecta generalmente los
miembros superiores, determinando una atrofia
distal. Progresivamente se va estableciendo una
paraparesia espática en los inferiores.
Sin embargo, en miembros inferiores puede
desarrollarse la forma de Patrikius, imitando una
poliomielitis epidémica, de evolución más lenta
que la de la forma más corriente de la enfermedad.
En ambos casos puede desarrollarse un equinismo
bilateral que a veces exige la colocación de una
ortesis para mantener flexión dorsal de tobillo
(ortesis corta, mola de Codivilla o cincha elástica
("sling") y eventualmente tenotomía del Aquiles
si el estado general del paciente lo permite.
Han cambiado los conceptos pronósticos de
esta enfermedad.
Se creía que era más o menos rápidamente
fatal, pero tanto la forma de Patrikius como
algunos Charcot clásicos presentan una evolución
muy lenta y el equinismo puede ser por un tiempo
la única causa de no poder deambular.
Ver mayores detalles en los libros de neurología en miembro inferior. Las consecuencias se agravan,
(colección Pons, por ejemplo).
(2) Enfermedad de Kulgerberg-Welander.
Esta entidad tiene varias edades de iniciación,
existiendo tres formas: infantil, juvenil y del
adulto. Generalmente compromete el sector
proximal de los miembros superiores. Luego suele
producir desequilibrios de columna vertebral,
dando lugar a escoliosis severas, generalmente
fláccidas, hipotónicas, que pueden requerir la
prescripción de un corsé. En los adultos el cuadro
es similar y la escoliosis suele acompañarse de
espondiloartrosis y dolor.
Esta afección puede determinar rara vez
formas escapuloperoneas, con retracción del
tendón de Aquiles, que pueden necesitar
tenotomía y colocación de una ortesis para pie.
La afección no es mortal de por sí, pero lo
grave son las complicaciones de la escoliosis. Ver
bibliografía de atrofia muscular espinal.
C - Afecciones del nervio periférico
(1) Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
(atrofia muscular peronea). Es la más frecuente
de este grupo. Compromete el miembro inferior
por la paresia de los músculos inervados por el
nervio ciático poplíteo externo de ambos lados;
coexisten moderadas alteraciones de la sen-
sibilidad.
El cuadro puede extenderse a miembros
superiores, también distalmente. Generalmente se
booksmedicos.org
requiere la colocación del pie en ángulo recto de
tobillo, corrigiendo un equinismo habitualmente
precoz. Con esta medida el paciente, pese a la
evolutividad de la afección, obtiene una mejoría
importante en su independencia de marcha. Las
lesiones principales asientan a nivel del nervio
periférico, pero también puede afectar el asta
anterior.
Escoliosis en Friedreich y Tooth, Campbell,
tratamiento pie del Tooth.
(2) Síndrome de Guillain-Barré. Con una
frecuencia cada vez mayor se ve esta polirra-
diculoneuritis inflamatoria. Se caracteriza por una
cuadriplejía con compromiso de pares craneanos.
Como secuela puede dejar un equinismo bilateral
o también una caída del antepié, mejorables
quirúrgicamente. Estas deformidades a menudo
se deben a falta de cuidados adecuados de
enfermería, pero otras veces son consecuencia de
la paresia misma.
(3) Polineuritis leprosa. Lo más típico es el
compromiso del nervio cubital (con atrofia y las
demás secuelas de miembro superior) y el del CPE
no sólo por insensibilidad, sino también por el
descuido de sí mismo que es muy característico del
hanseniano (ulceraciones, amputaciones espontáneas
de dedos). Dichas amputaciones son precedidas de
una marcada osteoporosis.
Estos cuadros son derivados generalmente a
los servicios especializados de rehabilitación
exclusivos para enfermos de esa etiología.
(4) Polineuritis tóxicas (plúmbicas o por otros
agentes industriales). Pueden originarse
complicaciones en el sector distal de miembros
inferiores, requiriendo alineación quirúrgica,
ortesis o cinchas elásticas para pie caído. También
es típica la pérdida de fuerza en el territorio del
nervio radial (más frecuente en adultos intoxicados
por plomo).
Para las lesiones óseas causadas por plomo,
fósforo, flúor, bismuto, radium, ver en el libro de
Edeiken.
D - Afecciones musculares
(1) Polimiositis. En ellas no cabe realizar
tratamiento ortopédico; a lo sumo podrán
efectuarse alineaciones de miembros inferiores
debidas a las malas posiciones en cama o a la
falta de movilización articular. Ver Polimiositis y
afecciones conexas en Tachdjian. Capítulo en libro
McCarty.
(2) Distrofias musculares progresivas.
Pueden distinguirse cinco formas:

- la de Duchenne, en niños, de evolución rápida
que se inicia en miembros inferiores y se extiende
a tronco y miembros superiores. Es de pronóstico
grave (mortal);
-la forma de Becker, de sintomatología
parecida a la anterior, pero de evolución muy lenta.
Es de mejor pronóstico, aunque esté acompañada
de una repercusión cardiológica;
- forma escapulopelviana (de las cinturas
escapular y pelviana). Generalmente son de
evolución muy lenta pero se reactivan
vigorosamente al saltar a la otra cintura y
evolucionan rápidamente a la cuadriplejía;
- forma escapulohumeral que afecta
bilateralmente músculos de cintura escapular
y hombro;
- forma facioescapulohumeral (similar a la
escapulohumeral), de buen pronóstico.
De ellas solamente el ortopedista puede actuar
sobre las primeras (tipo Duchenne) por el
compromiso de columna vertebral. Son de
evolución progresiva y en general sólo pasibles
de colocarles un corsé o de prescribir sillas de
ruedas.
8. ARTROPATIAS NEUROTROFICAS
(Osteoartropatías neurógenas; artropatías
neuropáticas; articulaciones de Charcot)
Dan lugar a grandes deformaciones-des-
trucciones de los extremos articulares y hasta a
amputaciones acrales. Las consideraremos más
en detalle en Ortopedia por regiones al analizar
su entidad más representativa, la rodilla tabética.
Entra aquí también en consideración la
siringomielia, las acropatías ulceromutilantes
(Thevenard, Boureau-Barriere), la neuritis
diabética, la paraamiloidosis (ver Amiloidosis),
la neuritis intersticial hipertrófica (Dejerine-
Sottas), la neuritis leprosa. No olvidar la
indiferencia congénita al dolor. En todas ellas se
halla afectada la vía sensitiva a nivel medular en
la tabes y la siringomielia; a nivel raíces
posteriores o nervios periféricos en las demás.
Ver bibliografía Artropatías neuropáticas bajo
el nombre de cada una de ellas (buscar en Indice
de materias). / Artropatías neuropáticas graves
poliarticulares por AR juvenil, Clin Orth 155,
75,1981. / Iñarritu (mex), mesa redonda sobre
neuroartropatías, Cong SLAOT III: 1381, 1974.
/ Fracturas neuropáticas y lesiones articulares,
JBJS 49A:1, 1967. / Charoslcy-Martínez Mosquera,
artropatías propioceptivas, Cong SLAOT III
1409, 1974.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 733
E. ESCOLIOSIS
Ver Ortopedia por Regiones
D. DOLOROSAS
Ver Cervicobraquialgias y lumbociatalgias
I - INFLAMATORIAS
(i de ortopédico)
Trataremos sucesivamente: artritis supuradas,
osteomielitispiógena y tuberculosis osteoarticular.
Para otras infecciones, buscar su ubicación en el
índice de materias, al final.
I - ARTRITIS SUPURADAS
Etiopatogenia. Son las infecciones piógenas
de las articulaciones. Generalmente por estáfilo
o estreptococo, aunque cualquier germen puede
deterrninarlas. El estafilococo tiene más tendencia
a destruir rápidamente los cartílagos articulares y
es más resistente a los antibióticos; su presencia
obliga más al drenaje que la de los demás
gérmenes. El estreptococo da pus más fluido y
tiene más tendencia a complicarse con septicemia.
El gonococo se caracteriza por su sensibilidad a
los antibióticos.
En la patogenia se reconocen los tres
mecanismos clásicos: (a) el hematógeno, por
gérmenes provenientes de infecciones cutáneas y
no raramente como complicación de intervenciones
abdominales, especialmente genitourinarias; (b)
por continuidad (osteoartritis primaria, más
habitualmente artritis complicando osteomielitis);
(c) directo, ya sea por herida articular, fractura-
luxación expuesta; o bien como complicación de
una operación intraarticular; o como consecuencia
de una infiltración terapéutica de corticoides. Es
decir, que dentro del mecanismo directo
distinguimos la causa traumática, la operatoria y
la iatrógena.
Esta última causa es frecuente en la actualidad:
la artritis grave consecutiva a una inyección
intraarticular de corticoides efectuada como
tratamiento de una artrosis dolorosa de rodilla; a
veces es por inoculación bacteriana por asepsia
insuficiente, otras se supone que al debilitar el
medicamento las defensas locales se favorece la
colonización de alguna bacteria circulante.
Como esquema, las causas de la artritis son
cinco: las tres que veremos en osteomielitis
(hematógena, postraumática, postoperatoria) más
la consecutiva a osteomielitis vecina y la que es
complicación de punciones articulares.
 734 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
En el recién nacido es dable ver las artritis de
hombro y cadera por el pus propagado desde
metáfisis. Ver más adelante, en Ortopedia por
regiones, el tema "Artromielitis de cadera del
lactante". En niños las de rodilla y cadera, con
gran frecuencia sin poder diagnosticar el origen.
En adultos por embolizaciones a distancia de
abscesos drenados o de intervenciones de
genitourinarias. Las postinfiltraciones son más
frecuentemente en rodilla, hombro o tobillo. Las
postoperatorias son siempre un gran dolor de
cabeza para el cirujano (poscirugía de los
meniscos o de la rótula, por ejemplo) pero la más
dramática es la infección de los reemplazos totales
de cadera o rodilla (obligan a sacar la prótesis).
Anatomía patológica. El cartílago articular
es un tejido que a modo de esponja absorbe y
elimina el líquido sinovial que lo nutre, durante
su compresión y relajación intermitentes producidas
durante el movimiento y reposo. El líquido
sinovial, en esencia, es un dializado plasmático
más ácido hialurónico (lubricante), segregado este
último por las células del revestimiento sinovial.
Si hay artritis, el exudado purulento contiene
enzimas que desmoronan el tejido cartilaginoso;
la falta de ácido hialurónico dificulta la lubricación
y facilita el desgaste; el tejido de granulación
(pannus) también tiende a erosionarlo. Los
sectores que más se afectan son los sometidos a
presión (en la TBC, en cambio, los periféricos);
de ahí la conveniencia de entreabrir la luz articular
separando los cartílagos mediante la tracción
continua. La lesión del cartílago, según su grado,
lleva a la artrosis o a la anquilosis. Si el proceso es
más grave, también se afecta y destruye el hueso
subcondral. La sinovial prolifera y puede tabicar
bolsillos de pus, que luego dan lugar a adherencias
fibrosas y rigidez articular. Ver temas "cartílago
articular" y "sinovial" en Indice de materias.
Sintomatología. Como esquema, presenta la
tétrada de Celsius (dolor, tumor, calor, rubor)
alrededor de todo el contorno articular, en
especial en los fondos de saco y puntos sinovia-
les que hemos especificado para cada articula-
ción en Anatomía aplicada; más la tríada antál-
gica, con actitud antálgica en 30° de flexión
(150°), contractura muscular, rigidez antálgica (la
movilidad despierta vivo dolor); y la sinto-
matología infecciosa general. Eventual adeno-
patía regional.
Interesa mucho establecer los puntos de dolor
provocado para efectuar el diagnóstico diferencial
booksmedicos.org
con la osteomielitis hematógena, donde existe un
punto de dolor exquisito ("onefinger pain") sobre
una metáfisis.
Formas clínicas. (1)Empiema articular. In-
fección localizada dentro de la sinovial, cápsula
no infiltrada, líquido purulento o puriforme.
(2) Flemón capsular (panartritis). Aspecto
articular flemonoso con partes periarticulares
infiltradas y edematosas. El líquido suele no ser
mucho.
Lesiona los cartílagos, se propaga por el
miembro y por la sangre (flemones y septice-
mias).
(3) Osteoartritis primitiva o secundaria a
empiema articular o capsular o a osteomielitis
(toma hueso y articulación). Aquí ya hay
secuestros óseos y se compromete gravemente la
interlínea (casi siempre anquilosis).
(4) Artritis con abscesos periarticulares. Es-
tos abscesos se presentan en los puntos de los
divertículos de la sinovial.
Exámenes esenciales. ( 1 )Punción articular
y establecer el germen. Ya nos hemos referido a
los sitios de punción (ver Indice de materias). El
aspecto del líquido es muy importante para
establecer un diagnóstico probable del germen
actuante y para compararlo con el de punciones
posteriores, estableciendo si se aclara o no. Lo
más importante es el estudio bacteriológico, para
diagnosticar la bacteria en juego y orientar la
antibioterapia. Por la misma aguja, después de
aspirar, instilaremos antibióticos antes de retirarla.
Para estudio más completo, pedir Rivalta,
citológico, Oppenheim Mueller (para gonococo),
etc.
(2) Hemocultivo. Quienes lo propugnan
aducen que no siempre se consigue cultivar el
líquido articular, y que ellos hallan el germen en
sangre en más del 50 por ciento de los casos.
(3) Rx. Es de poca ayuda en el caso reciente,
igual que en la osteomielitis; sólo sirve para
establecer si hay una osteomielitis evolucionada
en la vecindad, que puede ser el origen de la
artritis. Puede verse leve separación de la interlínea
en algunos casos de derrames voluminosos en
cadera o rodilla. Más adelante, el estrechamiento
de la luz articular (pinzamiento) es indicio de la
destrucción de los cartílagos.
(4) Análisis de complemento. Eritro, recuento
y fórmula (seriados), glucemia (estos procesos son
muy graves en diabéticos), etc.
(5) CTG y TAC (menos útiles que en
osteomielitis).

Tratamiento. Efectuado el diagnóstico, mien-
tras se identifica el germen en juego, se impone:
(1) la antibioterapia; (2) la inmovilización; (3)
dar salida al pus.
(1) Antibióticos. Por vía parenteral penicili-
na (dosis altas) y por vía oral otra droga de am-
plio espectro, que pasará a ser la indicada por el
antibiograma cuando se conozca su resultado. En
forma empírica, se aconseja administrar anti-
bióticos hasta 20 días después de la desaparición
de la fiebre; dicho en forma general, darlos un
mes. Si hay hueso comprometido, no menos de dos
meses.
Por vía intraarticular se administran ya en la
primera punción en caso de empiema, dos mi-
llones de U.I penicilina (o ampicilina) en 20 cm'
de suero fisiológico, previa evacuación del pus.
Los estudios experimentales demuestran que la
droga actúa 48 horas en la cavidad, lo que
aconsejaría repetir la punción cada dos días.
Dados los avances en antibióticos, consultar
cuáles van siendo los más eficaces.
(2) Inmovilización. Suele ser el mejor cal-
mante del dolor y es quizá más importante que
los antibióticos como antiinfeccioso. Según la
gravedad del caso, aplicaremos tracción continua
o yeso.
En casos no demasiado graves, en especial
en el empiema articular, con el advenimiento de
los antibióticos que han hecho más favorable el
pronóstico para la vida y para la función, puede
esperarse una recuperación a menudo completa
de la movilidad articular. Por ello se prefiere
recurrir a la tracción continua, que separa los
cartílagos (menos decúbito por compresión entre
ellos), previene la luxación patológica y permite
un mejor estudio de las eventuales complica-
ciones. En estos casos se combina la tracción con
las punciones articulares.
En las artritis graves se prefiere el yeso aven-
tanado (permite estudiar la propagación y com-
plicaciones) porque se da por perdido el cartí-
lago articular y se busca inmovilizar en la mejor
posición funcional de anquilosis. Esas posiciones
han sido detalladas en Enyesados.
(3) Dar salida al pus: ¿por punción o artro-
tomía? Al principio punción cada dos días, con
instilación de antibióticos. Muchos autores de
EE.UU. (Clawson y Dunn, por ejemplo) efectúan
una verdadera irrigación con suero fisiológico
previamente a dicha instilación.
La artrotomía se impone si el líquido purulento
no se convierte rápidamente en seroso, si se
reproduce el derrame rápidamente o si persiste el
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.).- 735
cuadro de intoxicación. Al principio es preferible
la de un fondo de saco. Algunos (Wiles) aconsejan
lavaje amplio de la cavidad y cerrar luego sólo la
capa sinovial. En casos graves, la artrotomía será
amplia y por lugar declive.
En rodilla, sin embargo, es preferible comenzar
con la incisión habitual pararrotuliana sobre la
"ventana" mencionada; si no mejora, agregar las
laterales retroligamentarias; lo que debe evitarse
en lo posible son los drenajes al hueco poplíteo,
ya que los flemones a ese nivel no rara vez dan
lugar a una complicación arterial que, dado que
la poplítea tiene escasas colaterales, puede obligar
a la amputación. La evacuación desintoxica y
disminuye la tensión en la sinovial, con lo que
hay menos dolor y menos decúbito de los
cartílagos. Aparte de las tres medidas ya
analizadas, puede ser necesaria la resección
articular y aún la amputación.
(4) Resección articular. En casos graves, de
mal drenaje, que afortunadamente son menos
frecuentes ahora que antes, hay que resecar algún
extremo articular (los de codo, el carpo en
muñeca, la cabeza femoral en cadera, el astrágalo
en tobillo).
(5) Amputación. Cuando la infección amenaza
gravemente el estado general, la amputación es
el único medio de salvar la vida. Es algo muy
delicado establecer el momento indicado para ello.
La amputación debe precederse de una consulta.
De modo que, de menor a mayor gravedad,
recurriremos a: punción y tracción continua,
artrotomía y yeso, resección articular, amputación.
(6) Movilización. No apurarse a reem-
prenderla. El reposo y la tracción son los mejores
protectores de los cartílagos articulares, no la
movilización precoz como se indicaba antes. Hay
que dejar pasar unos cuantos días desde el cese
de la fiebre y la remisión de los signos locales;
reiniciarla progresivamente y bajo control clínico
y de laboratorio. Pero la movilización más o
menos temprana no supone apoyo del miembro
inferior, que debe ser más tardía.
(7) Medicación complementaria. El mejor
sedante suele ser el yeso, pero dar todos los
sedantes necesarios. En el momento agudo debe
hidratarse al enfermo. Se ha comprobado que en
estos casos se instala una rápida anemia, que hay
que combatir adecuadamente.
Artritis blenorrágica. Mucho menos frecuente
actualmente que antes, ya que la antibioterapia
ha influido sensiblemente sobre esta enfermedad.
Tiene un comienzo poliarticular y suele atacar
 736 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
luego una articulación. El líquido es francamente
purulento y en él es dificil aislar los gonococos,
lo que exige siembra inmediata en agar chocolate
caliente y cultivar en una atmósfera del 3 al 5 por
ciento de anhídrido carbónico. El diagnóstico se
hace más que todo por el antecedente, pero si bien
se presenta a menudo a las tres semanas de la
uretritis, tener en cuenta que puede aparecer
bastante tiempo después. En la mitad de los casos
afecta rodilla, viniendo luego muñeca, codo, ca-
dera, etc. Fournier distinguía tres formas:
artrálgica, hidrartrósica (derrames persistentes),
artrítica. Dentro de la artrítica lo más común es el
tipo plástico agudo con llamativa tétrada de
Celsius, que interesa más que todo los tegumentos
paraarticulares (nuestro flemón capsular). "Una
monoartritis plástica es gonocócica mientras no
se compruebe lo contrario, decía Gosselin. Este
germen tiende a la destrucción rápida de los
cartílagos articulares y a determinar anquilosis
como secuela. Actualmente, esto ha cambiado
fundamentalmente, dada la gran sensibilidad de
la bacteria a la penicilina, cediendo el proceso a
los antibióticos y generalmente sin secuelas. El
tratamiento es el reseñado para el empiema
articular.
La forma crónica monoarticular puede
confundirse con la TBC articular. Se la sigue
viendo en los recién nacidos, en quienes esta
artritis se evidencia entre los cinco días y las cinco
semanas del nacimiento.
Artritis postoperatoria. Los signos que deben
hacer sospechar esta complicación en un operado
son: dolor que no calma, edema distal del miembro
sin compresión que lo justifique, febrícula
persistente, eritro elevada y leucocitosis sin
explicación clara.
Artritis postinyecciones de corticoides.
Suele iniciarse en forma insidiosa y progresar
solapadamente (porque la respuesta inflamatoria
está reducida por la droga), requiriendo luego
medidas de drenaje amplio e inmovilización
rigurosa en yeso para calmar la sintomatología.
Es frecuente la destrucción condral y subcondral,
lo que obliga a recurrir luego a la artrodesis,
algunas veces a la artroplastia diferida.
BIBLIOGRAFIA ARTRITIS SUPURADA
Diagnóstico de laboratorio de sepsis profunda del
sistema musculoesquelético, Orthop Clin NA 10:261, 1979.
/ Estudio líquido punción, Rey Rhum 48:229, 1981. /
Osteoartritis a hongos, Rev Rhum 48 153, 1981. / Artritis
booksmedicos.org
séptica anaerobio, Clin Orthop 161 141, 1982. / Infecciones
gramnegativas, Clin Orthop 134:268, 1980. / Artritis séptica
adultos (Glikstein, Bruchmars, Maure), SAOT46:263, 1981./
Irrigación succión en infección profunda de heridas,
Fernández Sabaté, Schwartz Riera, Rubio Fernández,
Chacón, ROTIB 24 461, 1980; / Simposio infección en
OT, CAOT 193 y 683, 1983; / Orientación terapéutica en
CAOT 595, 1980.
Bibliografía artritis supurada hombro. En niños JBJS
60A 1138, 1978 y libro Tachdjiam / En adultos, JBJS
62A:550, 1980 y ROTIB, 19:301, 1975.
Bibliografía artritis supurada codo: JBJS 61A: 1099,
1979 y 62A:1011, 1980.
Bibliografía artritis supurada de muñeca JBJS
65A:824, 1983.
Bibliografía artritis supurada de rodilla. Moreta
Munijos, Tratamiento artritis séptica postquirúrgica de
rodilla, ROTIB 26: 217, 1982./ En hemofílico, JBJS
65A:267, 1983.
Biliografía artritis supurada tobillo y pie: Por cuerpo
extraño Vegetal; (¿espina?), ROTIB 24:287, 1980. /
Diagnóstico de gramnegativos, Clin Orth 155, 147, 1981.
Bibliografía artritis supurada pelvis, con complicación
neurológica, Clin Orthop 147, 253, 1980. / Ver artritis
supurada sacroilíaca.
II-OSTEOMIELITIS PIOGENA
En realidad, evitaremos muchas confusiones
si (para nuestro consumo) reconocemos cuatro
entidades:
(1) La osteomielitis aguda hematógena clá-
sica, que ya no es tanto de los adolescentes sino
con un espectro de edad más amplio digamos de
los 8 a 16 años (mnemotecnia, igual que el Ewing).
Localización predominante: metáfisis grandes de
rodilla.
(2) La osteomielitis del recién nacido o del
bebé (O a 2 años) que predomina en cadera
(artromielitis del mamón) y que veremos en otro
capítulo, dentro de Ortopedia por regiones. Es
mucho menos frecuente la de hombro.
(3) La osteomielitis del adulto, con predo-
minio en raquis (espondilitis piógena) por com-
plicación de afecciones urológicas u otras. Su
problemática es totalmente distinta a la de las dos
anteriores. La veremos al final de mal de Pott, en
Ortopedia por regiones.
(4) La osteomielitis de los huesos cortos, un
popurrí sin caracteres especiales del que sumi-
nistramos la bibliografía al final del presente
capítulo. También es una entidad diferente.
1. OSTEOMIELITIS AGUDA
HEMATOGENA
Etiopatogenia. También llamada embólica y
"osteomielitis de los adolescentes" por su mayor

frecuencia a esa edad, si bien las estadísticas
parecen indicar que es igualmente frecuente entre
los 8 y 12 arios que en la adolescencia.
Podríamos definirla como la infección bacte-
riana piógena localizada en hueso. Los
gérmenes en juego, de mayor a menor frecuencia,
son estafilococo dorado, estafilococo blanco, es-
treptococo y luego, con carácter excepcional,
muchos otros.
Los estafilococos son responsables del 85 por
ciento y el estreptococo del 10 por ciento. El
proceso de donde proviene la embolia (forúnculo,
panadizo, foliculitis, etc.) es evidente sólo en el
30 por ciento de los casos.
Interesa recordar al ortopedista que en el 25
por ciento de los casos hay antecedentes de un
traumatismo real anterior varios días antes de su
eclosión. Para algunos, ésa es la explicación de
que sea más frecuente en varones que en niñas.
Anatomía patológica. A estas edades (segun-
da infancia y adolescencia) la metáfisis es muy
vascularizada; y su tipo de arteriolas estrechas y
terminales predispone a la colonización del ém-
bolo bacteriano. Se ha hablado de capilares
sinusoides y de remansos de circulación lenta"
en esta zona.
Esta embolia séptica en un vaso más o menos
terminal, más chico o más grande, da lugar a un
secuestro embólico primario. Alrededor de ese
secuestro reacciona el organismo con el tejido
conjuntivo vascular contenido en los espacios
óseos y en la médula.
La sustancia ósea propiamente dicha de alrededor del
secuestro no es elemento activo, sino pasivo, materia inerte
que debe ser removida para dejar un buen campo para la
lucha; de ahí que el hueso sea reabsorbido, lo que tarda
varios días, y el tejido conectivo antiinflamatorio ocupa su
lugar (granulaciones conjuntivovasculares). Mucho de ese
tejido sucumbe en la lucha y se agrega a la supuración.
Mientras tanto, el edema reaccional dentro de las celdas
óseas inextensibles estrangula los vasos y ese sector también
se necrosa y supura (microabscesog. Paralelamente a la
formación del absceso corre la destrucción ósea: ésta
depende en gran parte de la obliteración vascular embólica
en parte del edema y pus dentro de espacios rígidos, en
parte de la reabsorción por hiperemia, y en parte de la acción
necrotizante directa de los gérmenes actuantes.
En la figura 9-83 hemos esquematizado el
proceso: la arteriola cuya obliteración da lugar al
secuestro triangular inicial; el espacio perise-
cuestral que irá dejando la hiperemia reaccional
y demás factores que traen la remoción del tejido
óseo (atrofia trabecular), las granulaciones que
ocupan su lugar. El pus se extiende entre los
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 737
-
espacios óseos y busca salida ante todo hacia.
afuera desprendiendo el periostio y dando lugar
al absceso subperióstico habitual, que en
determinado momento se abre en partes blandas.
Trueta da gran importancia a este absceso,
aduciendo que al ser separado el periostio con
sus vasos se condena el tejido óseo cortical sub-
yacente a ser destruido, al estar desvascularizado.
El proceso puede extenderse también hacia la
cavidad medular, pudiendo llegar a la otra me-
táfisis (formas extensas y bipolares). La necrosis
masiva de la diáfisis sería por destrucción de la
arteria nutricia del hueso. Es más rara la agre-
sión al cartílago de crecimiento, causando su
lesión crecimiento menor o desparejo, genu
valgum o recurvatum residuales; o a la epífisis
con desprendimiento epifisario; o a la cavidad
articular, artromielitis, más frecuente en cadera
y hombro en los lactantes (flechas de fig. 9-83).
El organismo trata de localizar el proceso tanto
por osteogénesis perióstica (formación del
involucro) como por osteogénesis endóstica. Parte
del tejido reaccional óseo que trata de rodear el
foco, tejido ebúrneo de mala calidad puede
necrosarse.
De lo anterior se desprende que el proceso
osteomielítico es tumultuoso, hay reparación al
mismo tiempo por destrucción; de ahí que se
ensanche el hueso, deformándose, y que estén
entremezcladas zonas de destrucción y reparación.
Sintomatología. Esta agresión bacteriana al
hueso se traduce por síndrome febril, contrae-
tura muscular antálgica (flexión de rodilla, fle-
xoabducción de cadera) y dolor exquisito bien
localizado ("one finger pain") espontáneo y
provocado sobre la metáfisis.
Tiene gran valor diagnóstico el dolor exquisito
sobre las metáfisis; en el 80 por ciento de los casos
son las cuatro grandes del miembro inferior (las
dos de fémur, las dos de tibia); y en especial las
dos grandes de rodilla.
Localizado el segmento doloroso, buscarlo en
la otra metáfisis del mismo hueso (casos
bipolares por propagación intraósea).
Por lo tanto, el diagnóstico de osteomielitis
aguda se basa en este cuadro clínico, ya que la
Rx es negativa. Pero últimamente, hemos reci-
bido un valioso socon-o para la coyuntura: la CTG
con galio, positiva a las 48 horas de iniciado el
proceso.
En la práctica, es difícil que nos llegue la
osteomielitis que recién se inicia. Más común es
que llegue en etapa de absceso subperióstico
 738 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 9-83.
OSTEOMIELITIS HEMATOCENA
ETAPA ACUDA
Embolo
Arteriola
,/ 1 producto de nuestra impericia diagnóstica.
Rx ser ia das Tac hd.
,Pus
Atrof(
trab.
Epífisis
./4
2, 3, 4, 5: propagaciones raras
apreciable. A menudo el pediatra que lo trató
anteriormente ha pensado primero en una reac-
ción erisipelatoide, al ponerse roja y tumefacta
la región. Hay adenopatía regional.
Hay eritro acelerada y leucocitosis. En los
niños suele haber vómitos y deshidratación.
En lactantes, el tipo más común es la osteo-
mielitis de extremidad superior de fémur, cuya
metáfisis intraarticular explica la inmediata
artromielitis, afección muy grave por sus even-
tuales secuelas. Pero de ella no nos ocuparemos
aquí, sino en Ortopedia por regiones.
La aparición del absceso es anterior a la
imagen radiográfica positiva, ya que la
destrucción y la reabsorción ósea que da lugar al
"área de destrucción activa" de Ferguson tarda
varios días en realizarse; hasta los 10-15 días de
enfermedad la Rx es negativa. Sin embargo, es
interesante estudiar en ella la posición articular
antálgica. Por otra parte, la presencia de lesio-
nes óseas en la Rx tiene el valor de fijar una
antigüedad de más de 10 días al proceso en curso.
Las técnicas en tres fases del CTG permite
diferenciar una celulitis de una osteomielitis. Mayor
especificidad se da con el galio y con los leucocitos
marcados con Indio 111. La TAC permite los cortes
axiales y la RNM da más detalles de los abscesos.
booksmedicos.org
La actual tendencia a adminisirar antibióticos
ante cualquier proceso febril hace que a menudo
se enmascare el cuadro inicial. Seguramente que
mejoraremos el cuadro inicial, pero con el andar
de las semanas nos enfrentaremos con una Rx con
destrucción ósea. La etiquetaremos entonces
como una forma subaguda primaria, cuando es
tal sino una aguda común de evolución atípica,
Formas clínicas. La esbozada es la forma más
común, la aguda localizada. Las hay también
hipertóxicas (muere sin diagnóstico), las
septicopioémicas, las subagudas y crónicas
primitivas (ya nos referiremos a estas dos últimas).
Como concepto guía, tener en cuenta ante todo
cuadro de gran sintomatología general y dolor:
tifoidea, reumatismo poliarticular agudo, forma
neurálgica de la polio, osteomielitis.
Tratamiento. En estos casos el ortopedista
debe instituir tratamiento antibiótico y del
estado general (transfusiones, dietética, medica-
mentos) y aplicar yeso inmovilizador largo ( ¿es-
pica?) en posición funcional.
Ese yeso debe ser con ventana amplia para
poder vigilar la aparición del absceso y para
estudiar el estado de la articulación vecina (en
rodilla, por ejemplo, es casi constante una
hidrartrosis por vecindad).
Si el absceso es evidente, drenarlo sin
demora, a través de la ventana si es posible,
estudiando sus propagaciones; luego del drenaje,
apósito graso, cura poco frecuente.
En resumen, lo indiscutible es la tríada: ATB,
espica de yeso, drenaje simple del absceso si se
manifiesta.
- La punción sobre el sitio del "onefingerpain"
la hacen sistemática muchos (ver libro Tachdjian).
Piden cultivo y antibiograma (ambos tardan 48
horas). Si hay pus franco, dichos autores trepanan
el hueso.
- Se acepta generalmente labrar ventana
cortical en dos situaciones: (a) si el caso es
atendido después del quinto día de iniciado; (b)
si a las 72 horas de administración de ATB no
ceden ni el cuadro general ni el local.
Ver técnica en Campbell. Expuesto este
resumen, entremos en otros aspectos.
Considera Abecasis que "la persistencia de la
sintomatología general (fiebre, decaimiento,
inapetencia) y local (dolor y empastamiento) a
las 48 o 72 horas de un tratamiento correcto,
indican virtualmente la operación".

Realiza siempre una incisión amplia de drenaje
del absceso, perforando sólo el hueso cuando no
encuentra pus o lo palpa despulido.
Con respecto al tratamiento del absceso, hay
otras tres actitudes, aunque parecen menos
recomendables: (1) la de evitar la sobreinfección
mediante punciones; e instilación de antibióticos,
lo que podría ser aceptable para abscesos chicos;
(2) la de que si el hueso está bien a la vista, hacer
una ventana ósea entre seis perforaciones (la "trap-
door" de Campbell) a lo que se critica que el proceso
no está en ese momento bien delimitado; (3) la
basada en las teorías de Trueta de drenar y reponer
cuanto antes el periostio, para que los vasos tomen
lo antes posible contacto con el hueso para
asegurar su defensa ante la supuración.
Hace 30 años la indicación era efectuar la
resección de toda una pared de la diálisis (el
aplanamiento), en pleno período agudo, con
resultados desastrosos; desde entonces se tiende
a ser cada vez menos agresivo.
Si se desarrolla una artritis, tratarla primeramente
por punción e instilación de antibióticos; pero, si
no remite, proceder a la artrotomía, que puede
salvar de graves complicaciones.
En general, cede rápidamente o en pocos días
la fiebre. Si se prolonga, significa que se ha
desarrollado una septicemia (pedir hemocultivo),
o que el drenaje del absceso es insuficiente, o
que se ha desarrollado otro absceso en otra parte
(septicopioemia); se exceptúa de esto la
osteoartritis, que aun correctamente drenada igual
da unos cuantos días de fiebre.
Los abscesos subperiósticos pueden propagarse
a gran distancia.
De la influencia de los antibióticos sobre este
proceso podemos decir que posiblemente han
disminuido el número de casos al actuar sobre el
proceso original; se considera también posible que
muchos casos queden, por así decirlo, abortados
sin formación de absceso. Pero lo que es evidente
es que a menudo disimulan el cuadro febril,
mientras que la destrucción ósea progresa a
menudo igual que antes; y nos encontramos con
una supuración ósea sin sintomatología general
importante.
Para orientar la antibioticoterapia recordaremos
que algunos autores la inician con ATB endovenosa
20 días, para seguir por vía oral 40 días más. Es
decir, no menos de dos meses de ATB. Otros
prefieren el Keflin; o asociar Gentamina si en el
antibiograma hubiera gramnegativos. Lo lógico
es consultar a los infectólogos, ya que en ese
campo se suceden continuamente las novedades.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O.G.) - 739
Respecto al tiempo de administración de
antibióticos, más vale pasarse que quedarse cor-
to. Con el pus del absceso se hace antibiograma
repetidamente y mientras tanto se instituyen los
de amplio espectro; de todos modos, nunca menos
de dos meses de antibióticos administrados con
las precauciones habituales; la guía es la lesión
anatómica y la eritro.
Estos dos últimos factores son los que guían
también el tiempo de inmovilización enyesada.
Nunca debe ser éste menor -de dos meses. Hay
quienes proponen tres meses, luego sacan el yeso
ante eritro normal, pero al menor signo de
tumefacción lo colocan tres meses más. No
deambular sin antes haber estado con el miem-
bro libre en la cama un mes. No olvidar en nin-
gún momento, en formas destructivas, el peligro
de la fractura patológica y del desprendimiento
epifisario.
Hecho el diagnóstico y tratamiento antes de
las 48 horas primeras, se calcula que el 40 por
ciento puede curar íntegramente sin necesitar
cirugía. En el resto se pasa a la etapa crónica y
se procederá de acuerdo a lo indicado más ade-
lante.
La duración del período agudo, antes de la era
antibiótica de 40 días, se ha reducido a menos de
una semana en los casos tratados precozmente.
Complicaciones. Hemos citado las prin-
cipales: la infección general piógena, la artritis
de vecindad con sus complicaciones, el despren-
dimiento epifisario, la soldadura o destrucción
parcial del cartílago de crecimiento (acor-
tamientos o deformaciones en el 10 por ciento de
los casos), la osteomielitis bipolar, las fracturas
patológicas, las cicatrices viciosas, etc.
2. OSTEOMIELITIS CRONICA
HEMATOGENA SECUNDARIA
Son los enfermos que, una vez pasado el
periodo agudo, con tratamiento o sin él, presentan
una supuración piogénica crónica del hueso,
siendo lo más característico la presencia de
secuestros, cavidades y fístulas (fig. 9 84). -
Después de cierto tiempo, el organismo ha deli-
mitado el tejido muerto del vivo: el secuestro
rodeado de tejido de granulación en una cavi-
dad, es motivo de una supuración que drena por
una cloaca del involucro y de allí por una fístula
de partes blandas; si se cierra la fístula, el exudado
a presión trae dolor hasta que se abre nuevamente.
Desgraciadamente, y sobre todo en el tipo
 740 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

hematógeno (en el postraumático menos), hay un (a) La operación no es de técnica sencilla:

hecho de gran trascendencia para el éxito del
tratamiento: el tejido reacciona) es invadido en
parte por los gérmenes o se necrosa parcialmente,
siendo a veces dificil establecer su límite con el
sano.
La radiografía nos revela la deformación y
profunda transformación del hueso, escenario de
una tumultuosa batalla; imágenes superpuestas
de secuestros y cavidades óseas y osteogénesis
reacciona! a su alrededor sin una delimitación
precisa. Los secuestros (no han sufrido reabsorción)
son más densos a la Rx que el hueso vecino.
El hueso reactivo puede ser escleroso y con-
fundirse con un secuestro. La fistulografía, las
Rx en diferentes ejes, la TAC y la CTG ayudan
a localizar mejor las lesiones a extirpar.
Tratamiento. En esta etapa hay tres tipos de
operaciones: las de simple drenaje en los brotes
inflamatorios agudos, la operación radical y la
eventual amputación.
(1) Ante el brote agudo se instituye antibió-
ticos, reposo y elevación; y si no cede, se lo drena.
Sólo se extirpan secuestros si son fácilmente
accesibles.
Es interesante retener el concepto de Del Sel,
que la supuración se mantiene por (a) cuerpo
extraño retenido (hueso necrótico, tejido
desvitalizado, etc.); (b) cavidad de paredes rígidas
no colapsable; (c) defecto en el recubrimiento
tegumentario.
(2)La operación radical requiere esperar una
cierta delimitación del secuestro, aunque no sea
las fístulas deben ser objeto de especial atención;
a veces ellas solas mantienen la supuración; sus
paredes son demasiado rígidas para colapsarse
espontáneamente y se las debe disecar sobre
cureta hasta tejido sano y extirpar; la instilación
de azul de metileno es una buena guía para ello
(Steindler); se aconseja efectuar esta instilación
24 horas antes para que llegue bien a lo profundo.
También se elimina toda la piel cicatricial. En el
plano óseo las cavidades chicas se eliminan
(aplanamiento), las grandes se curetean y se
rellenan de astillas óseas en pasta antibiótica y a
presión. El tejido granulante debe ser considerado
como crónicamente infectado y curetearse. Todo
foco que se inadvierte es una posible recidiva.
En algunos casos la lesión puede ser tan
extensa que su remoción equivale a una diafi-
sectomía, colocando al caso en la situación de
una PS flotante y ante la posibilidad de recurrir al
peroné-pro-tibia o al Papineau. Por eso, en la fig.
9-85 hemos incluido todas las alternativas que se
le pueden presentar al cirujano después de una
meticulosa resección del segmento óseo afectado.
(b) El punto debatido es el recubrimiento
de la cavidad residual, que puede realizarse por
cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo-
muscular.
Fig. 9-84.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
ETAPA CRONICA

completa; esta delimitación se hace mejor si se

mantiene el miembro inmovilizado en yeso cerrado.
Una operación precoz, en formas extensas,
equivaldría a las diafisectomías, en boga hace
muchos años que creaban graves problemas
ortopédicos de seudoartrosis flotantes que no rara
vez se resolvían finalmente por la amputación.
Eran, además, frecuentes las fracturas patológicas
en huesos así adelgazados.
Para realizarla se requiere haber "enfriado" el
proceso y normalizar el estado general. Es
indispensable la "cortina antibiótica" pre y
postoperatoria.
Habrá que tratar también previamente la
dermitis perifistulosa (fenol calamina, silicones,
corticoides, violeta de genciana 2 por ciento, etc.). A. Fístula.
B. Caverna con secuestros.
Si posible, fistulografias, CTG y TAC previas. C. Involucro.
La operación radical comprende tres etapas: D. Hueso ensanchado deformado
(a) la limpieza del foco; (b) el cierre cutáneo; (c) con imágenes entremezcladas
de destrucción y reconstrucción.
la eventual instilación antibiótica.

booksmedicos.org

Entre nosotros (José Valls, Brenner, Segers)
se ha insistido en que la operación sobre hueso y
la plástica para el cierre cutáneo deben efectuarse
simultáneamente; de lo contrario, aisladamente
fracasa cada una de ellas.
En el muslo la situación profunda del hueso hace
más fácil un cierre cutáneo por plástica local. En
cambio, en la piema, donde la cara anterointema
tibial es superficial complementan la limpieza ósea con
un injerto pediculado a colgajo cruzado ecross leg").
- amiloidosis.
Si la lesión es extensa, los mismos autores
prefieren la amplia puesta a plano (saucerización,
de "saucer", platillo) y cierre por un injerto libre
vascularizado. También dan gran importancia a
la antibioterapia regulada por el antibiograma.
Brenner considera de preferencia el cierre
diferido por su mayor seguridad; consiste en la
puesta a plano (saucerización), taponaje con
cicatul y "gasa floja" y a los pocos días
fomentaciones antibióticas.
Cuando la herida ha granulado, lo que sucede
habitualmente entre los 10 y 15 días, injertos en
estampilla. Posteriormente, si el caso lo requiere,
diferentes tipos de colgajos.
El doctor Avelino Gutiérrez, en 1904, ya propone
el recubrimiento con un colgajo cutáneo-muscular,
uno de los métodos actuales más prestigiados;
reconstrucción con transferencia libre del dorsal
ancho vascularizado por microcinigía.
No siendo factible este cierre, habrá que
recurrir a la cura cerrada de Orr de acuerdo a
lo indicado en las osteomielitis fracturarias. En
realidad, se ha abusado del nombre al designar el
yeso cerrado que se aplica en todo compás de
espera de una supuración ósea.
El relleno con injertos ilíacos de esponjosa,
aprovecha su doble propiedad: osteogenética y
de cierta resistencia a la infección.
Ello es aplicable tanto al relleno de cavidades
como al de las PS flotantes (ver "método de
Papineau" en ese tema, junto con la bibliografía
atingente).
(c) Oleaga y Bindi, entre otros autores, son
entusiastas partidarios de la instilación de anti-
bióticos en el foco con sonda de polietileno, en el
postoperatorio.
El lavaje clásico a lo Compere se sigue prac-
ticando con la técnica descripta en Clin Orthop
148:240, 1980. Ver en bibliografía otras técnicas,
como la de dejar rosarios de cuentas con ATB de
liberación prolongada.
(3) Indicaciones de la amputación. En la
práctica es lamentable ver muchísimos casos en
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 741
que brotes inflamatorios obligan periódicamen-
te al enfermo a guardar cama y tratarse. Gene-
ralmente han sido sometidos a varias secuestrec-
tomías. Cuando la lesión es extensa, a veces se
vuelve crónico-recidivante y actúa tan desfavo-
rablemente sobre el estado general y las activi-
dades del paciente que éste pide la amputación,
especialmente si se agrega fractura patológica.
Estos casos muy crónicos pueden determinar
Steindler indica también la amputación en:
fracturas patológicas de fémur con herida vascular
y grave hemorragia; en lesiones extensas de
extremidad inferior de pierna o pie; en las artritis
graves y en la degeneración maligna de la fístula
(rara).
El tratamiento de estos enfermos crónicos
suele ser decepcionante, por el número de fracasos
y de recidivas (de la supuración) con cualquier
método. Realidad que no autoriza que se los deje
sin tratamiento. La verdad desnuda es que hay a
este respecto dos tipos de servicios (a) aquellos en
que el jefe está interesado en buscar la curación por
las nuevas técnicas; (b) aquellos en que estos
enfermos son centrifugados a otros establecimientos.
El residente no puede ignorar esta desgraciada
situación. Pero "nihil novi sub sole". Ya lo dijo
Hipócrates: "Hay que eludir tratar las fracturas
Fig. 9-85.
OPERACION RADICAL
Transferencias libres
AND NOW WHAT? vascularizadas de
tejidos
AAOT 49:80, 1984
- ¿Injertos esponjosos ilíacos?
- ¿Papineau?
- ¿Collar de perlas ATB?
- ¿Irrigación a lo Compere?
- ¿Recubrimiento inmediato con injertos de piel total?
¿Sobre capa Tissucol?
- ¿Idem con "cross-leg" o similares?
- ¿Recubrimiento secundario con injertos cutáneos?
- ¿Recubrimiento con pedículo muscular?
- ¿Tutor externo preventivo de fractura patológica?
¿O por PS?
- ¿Yeso largo?
- ¿Cura de Orr-Trueta?
- ¿Combinaciones? ¿Injertos libres, microcirugía?
- ¿Candidato a la amputación?
 742 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Esquema tratamiento osteomielitis crónica.
1.Del brote agudo (calmar y eventualmente
drenar).
2. Operación radical (diversos métodos en
el pre, infra y postoperatorio).
3.Amputación.
expuestas con excusas razonables, porque las
complicaciones son muchas y las satisfacciones
pocas" (JBJS 66A 181, 1984).
3.OSTEOMIELITIS SUBAGUDA
PRIMITIVA
Son enfermos subfebriles o afebriles con buen
estado general, con dolores no muy agudos en metáfisis.
Su interés reside en el diagnóstico diferencial, igual
que las formas crónicas, con los tumores óseos.
4.OSTEOMIELITIS CRONICA
PRIMITIVA ("d'emblée")
Son casos sin sintomatología aguda aparente,
con estado general bueno, en adolescentes o
personas jóvenes, de localización preferente en
metáfisis de fémur o tibia. Hay tres formas prin-
cipales (fig. 9-86):
(1) Absceso de Brodie. Da una imagen ovoi-
dea con bordes netos y esclerosos. Sus dolores
suelen ser al principio nocturnos. Se diagnostica
como "neuralgia" o "reumatismo" mientras no se
toma Rx. En la Rx se parecen más que todo a
quistes óseos simples latentes (curados) y al
osteoma osteoide. Curan bien con la operación
(drenar el pus, cureteo). Ver G. Ital. OT 6:637, 1980
y SAOT 39:280,1974.
(2) Osteomielitis esclerosante de Garré.
Consiste en una condensación ósea con deforma-
ción fusiforme; y al parecer estrangulamiento de
las fibras nerviosas; esto último determinaría el
dolor "neurálgico" rebelde. La operación consiste
en resecar la cortical esclerosada y descomprimir
la médula; no suele encontrarse pus ni "nido".
Ver Clin Orth 164:136, 1982 y JBJS 65B:120,
1983. Es la que más se parece al tumor de Ewing.
(3) Osteoperiostitis albuminosa de 011ier.
Consiste en un absceso subperióstico de paredes
engrosadas, con un contenido amarillo filante.
Poca sintomatología. Operar y drenar. Ver SAOT
26: 159, 1962.
booksmedicos.org
El interés de estos casos estriba en su diag-
nóstico diferencial con los tumores óscos.
OSTEOMIELITIS EMBOLICA (concepto)
Se trata de uno de los temas más importantes
de la especialidad. Es una afección inflamatoria del
hueso, más común entre los 8 y 16 años, cuya etapa
aguda debe diagnosticarse por la sintomatología
clínica y CTG y tratarse con antibióticos,
inmovilización con yeso aventanado y control
del posible absceso subperióstico.
Cuanto más precoces el diagnóstico y
tratamiento, más posibilidades de curación total.
Las imágenes radiológicas se manifiestan
después de los 10 días y evidencian destrucción
y reparación óseas entremezcladas en grado
variable. La mitad de los casos, por lo menos,
pasa a la etapa crónica de los secuestros,
cavidades y fístulas, con exacerbaciones flogósicas
periódicas. Una vez delimitada la lesión, es
aconsejable efectuar la operación radical, que debe
complementarse con plásticas cutáneas o con
rellenos de injertos óseos a lo Papineau. En
algunos casos se justifica la amputación.
Los casos crónicos primitivos tienen
importancia en el diagnóstico diferencial con los
tumores óseos.
Bibliografía osteomielitis. Actualización JBJS 65B
109, 1983. / CTG Rey Rhum 49:625, 1982; Clin Orthop
153, 210, 1980; Orth Clinics NA, pág. 21, enero 1983. /
Diagnóstico por medios auxiliares (simposio), CAOT 421,
1980. / Técnica aspiración en sitio del "one finger pain",
libro Tachdjian, / Tratamiento casos agudos en niños, JBJS
63B 126, 1981 y 64B:450 1982 / Localizaciones menos
comunes de pelvis en niños, JBJS 65A:230, 1983; los tres
síndromes (glúteo, abdominal y de discopatía lumbar) en
osteomielitis iliaca de los niños, 61A: 1087, 1979. /
Brodie Garré
011ier
OSTEOMIELITIS CRONICAS PRIMITIVAS

Variolosa, Clin Orth 143, 155, 1979.. Rubéola, Clin Orthop
148. 237, 1980. / Micosis y cándida en libro Tachdjian. /
osteomielitis anaerobio JBJS 65A:30 1983. / Osteomielitis
en la infancia, Instructional Course, 26, 14, 1977./ Oxígeno
hiperbárico y osteomielitis crónica, Clin Orthop 144, 121,
1979. / Milstein, Mitre, Loustanau, CTG en la cirugía O.
crónica, CAOT, 432, 1980. / Papineau, RCO 63:667, 1977;
Intemat Orthop 3:165, 1979. / Antibióticos en OC, JBJS
56B:720, 1974; 64B:450, 1982. / Reemplazo de la succión
aspiración por drenaje simple y cadensas de perlas; de
antibióticos de liberación prolongada en cavidades, Clin
Orthop 159, 201, 1981; lo mismo, con cemento mezclado
con gentamicina, RCO 63:491, 1977. / Tratamiento y Acta
Orth Scand 50:145, 1979. / Sobre infección hosipitalaria
(Pseudomonas, Proteus, Serratia), CAOT, 617, 1980
(Craviotto y Der). / Inmunoterapia complementaria, G [tal
OT 8:437, 1982. / Pérez Escaris, "Cirugía plástica y
osteomielitis MI - criterio terapéutico", ROTIB 20: 483,
1976. / Eugenio Ortiz, diafisectomías parciales y totales,
Cong SLAOT, 183, 1974. / PS postosteomielíticas, RCO
67: 35, 1981. / Cossavella, G. Benito, Drut, SAOT 46:419,
1981; 39 casos, / Osteomielitis subaguda primaria
metafisaria, JBJS 47B:526, 1965; epifisaria, JBJS 63A:107,
1981. / Absceso de Brodie (181 casos), G 'tal OT 6:367,
1980. / Garré, Clin Orthop I 64, 136, 1982. / Osteomielitis
postraumáticas (Llorente, Piatigorsky, Silbermman,
Maquieira, Proietti, CAOT, 612, 1980). / JBJS 60B:219,
1978; y G Itd OT 7:243, 1981; esternoclavicular, JBJS
63A:1329, 1981; Costal, JBJS 61A:614, 1979; Condrocostal
por candida, JBJS 58A:888, 1976; Síndrome iliolumbar
(periostitis cresta ilíaca), Rev Rhum 49:693, 1982; De
escafoides por Serratia pospunción y catéter arteria radial,
J Hand Surg; 7:395, 1982; patelectomía en OC rótula, Clin
Orthop 132, 177, 1978; de calcáneo y astrágalo, JBJS
56A:330 y 338, 1974; de pies; pospinchazo niños
(seudomonas), Injury 12:334, 1981; De sesamoideos
metatarsianos, MIS 51B:464, 1969. / Simposios: infecciones
osteoarticulares, CAOT 591-644, 1980 (de columna
vertebral, CAOT 251, 1974); CAOT 579, 1978 y CAOT,
45, 1980; Mesa redonda, CAOT 11:193-253 y contribuciones
111:683 a 740, 1973. / Simposio "Infección en ortopedia",
Clin Orth NA 74, 1975. / Cap. libro Campbell.
Osteomielitis postraumáticas y postoperatorias. Son
los fantasmas que hay que tener presentes cada vez que se
trata una fractura expuesta o que se opera una fractura
cerrada. Si bien su gravedad suele ser menor que la de las
osteomielitis hematógenas, son casi siempre motivo de
grandes invalideces. La osteomielitis postoperatoria ha
pasado a ser la más frecuente de ellas. Ver bibliografía
postoperatorias y postraumáticas (en negrita) en las
referencias de más arriba.
Agregado: OSTEOMIELITIS CRONICAS CON
ASPECTOS ESPECIALES Y CUADROS SEUDO-
OSTEOMIELITICOS.
(1) Hiperostosis cortical infantil (del mamón).
Aparece súbitamente antes del quinto mes de vida y por lo
general cura sola antes del año. A la hiperirritabilidad del
frecuente
niño se agrega una tumefacción monostótica (más
en maxilar inferior o cúbito) o de varios huesos, con saliencia
debida a neoformación ósea subperióstica abundante. Rara
vez deja secuelas. No hay pus ni infección comprobable.
Ver Tachdjian, pág. 375 y JBJS 61A:770, 1979. También
conocida como "enfermedad de Caffey".
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 743 -
(2) Enfermedad granulomatosa cróniea infantil.
Sólo en varones y hereditaria (mnemotecnia: como la
hemofilia). Se combinan: (a) osteomielitis crónica; (b)
lesiones cutáneas (granulomas, eczemas); (c) adenoflemones;
(d) hepatoesplenomegalia; (e) neumonías a repetición. De
curso prolongado, mueren la mitad. Ver Tachdjian, Rx pág.
375 y JBJS 51A:1573, 1969.
(3) Osteomielitis por arañazo de gato. Puede dar un
cuadro febril que se complique con OC. Ver Tachdjian y
New Engl J Med 260:278, 1959.
III - TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
A medida que los países se van desarrollan-
do, disminuye el número de TBC y dejan de verse
los casos en niños para predominar en los adultos.
Sin duda que los problemas socioeconómicos y
la pobreza están estrechamente vinculados a la
"tisis". Por otra partC, los excesos juveniles, la
vida disipada, o el acostumbrarse a no comer para
guardar la línea, son responsables de buen número
de casos. Por razones de hambre, la TBC amenaza
aún a los dos tercios de la humanidad. Pero en
Buenos Aires los enfermos con localizaciones
óseas se ven actualmente poco. Con estas
prevenciones, abordemos ahora la descripción
clásica de la TBC óáea.
Etiopatogenia. Según Sorrel, la frecuencia
mayor es de los 2 a los 5 años, para luego des-
cender y ser excepcional en la pubertad, aumen-
tando nuevamente entre los 18 y 25 años. No hay
diferencias de sexo.
Es una enfermedad general del organismo
con un foco óseo. Proviene de siembras hemató-
genas a partir de adenopatías hiliares, que pue-
den dar simultáneamente lesiones del árbol
urinario y del pulmón, por lo que no es rara su
coexistencia con la TBC esquelética. No hay
relación alguna entre la gravedad de la lesión ósea
y la de las otras localizaciones.
Se ha explicado la colonización bacteriana en
hueso porque los vasos son más finos y en mayor
número en las epífisis y metáfisis de los huesos
largos, sustancia esponjosa de los cuerpos
vertebrales y huesos de carpo y tarso. En falanges
y metacarpianos la afección se localiza en diálisis,
pero hay que hacer notar que antes de los 4 años
hay hueso esponjoso a ese nivel.
Anatomía patológica. Una vez colonizado el
émbolo bacteriano, la reacción está a cargo del
tejido conjuntivo, en este caso el tejido conjuntivo
intraóseo. Esa reacción da lugar al típico folículo
de Zoster célula gigante central, capa de células
 744 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
epitelioides, capa de linfocitos. La reunión de
estos folículos da lugar al tubérculo miliar, de 1
mm de diámetro aproximadamente; es común que
su centro tenga alguna caseificación. Alrededor
de los tubérculos se forma una barrera de brotes
conjuntivo-vasculares (granulaciones).
Partiendo de esta lesión inicial, según que
predominen las granulaciones reactivas o la
caseificación, tenemos las formas granulosa y
caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular)
que indica un equilibrio en la lucha entre
organismo y germen, con poca caseificación, las
granulaciones (que contienen folículos en su
interior y son típicamente blanduzcas, edematosas
y pálidas) toman el nombre de fungosidades y
van invadiendo el hueso y desmoronándolo por
reabsorción osteoclástica lenta.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe ese
equilibrio, predomina la acción tóxica del germen
y el tejido óseo se necrosa (secuestros). Pero estos
secuestros, antes de sucumbir, han sufrido la
acción previa de reabsorción de las granulaciones,
de modo que no quedan calcificados como los
secuestros osteomielíticos, sino que al contacto
del dedo se desmoronan por lo fiables. Entre las
trabéculas necróticas, el tejido conectivo se ha
"caseificado" es decir, ha sufrido una necrosis de
coagulación de Weigert, reduciendo los tejidos a
una masa blanquecina, homogénea, parecida al
queso. En esta forma actúa tanto la acción
necrotizante como la endovascularítica del
germen, lo que tiene gran importancia para la
terapéutica (no llegan antibióticos circulantes). Si
estas masas se licuan, los trozos de tejido
necrótico-caseificado van quedando en una
cavidad; se constituyen así los microabscesos
fríos, cavernas óseas y abscesos fríos (de
acuerdo al tamaño), rodeados por una pared de
fungosidades.
La reparación en la tuberculosis se hace casi
siempre por tejido fibroso gris (cicatriz fibrosa)
que engloba las lesiones, pudiendo éstas
reavivarse a raíz de un estado anérgico. Se trata,
pues, de una curación relativa. No hay tendencia
a la reparación por tejido óseo, ni durante la
evolución del proceso ni en la curación definitiva.
Así se explica que al no reaccionar el tejido
óseo normalmente ante el Koch con "osteogénesis
reaccional como lo hace ante la osteomielitis
piógena o ciertos tumores, dicha osteogénesis sea
mínima o ausente. Característicamente, la
infección ósea TBC es un proceso lítico con muy
poca tendencia a la neoformación. ósea. Es el
booksmedicos.org
momento de hacer notar que, como la reparación
espontánea es casi siempre por anquilosis fibrosa,
debe buscarse a menudo una consolidación de la
cura mediante una anquilosis "ósea" por injerto
óseo. Sólo a la edad infantil es posible en algunos
casos la estabilización por anquilosis; en los
demás niños y en todos los adultos la curación es
por fibrosis.
La lesión esquelética inicial es generalmente
ósea; puede ser granulosa o caseosa. De allí puede
propagarse a la articulación, pudiendo anunciarse
ello por un derrame articular. Tal ocurre cuando
la lesión se perfora directamente a través del
cartílago desde la zona subcondral (B, de la fig.
9-87). En los adultos se ve con más frecuencia la
lesión sinovial que en los niños; la vascularización
es lo suficientemente rica como para atraer el
bacilo. La sinovial inflamada da lugar a un
derrame sero-fibrinoso (A), que es invadido por
granulaciones (fungosidades) que atascan el hueso
del punto de reflexión sinovial (t) y se extienden
luego sobre el cartílago formando una lengüeta
(pannus, igual que en la reumatoidea) (2). El
cartílago queda interpuesto entre los dos tipos de
granulaciones y muere (detritos).
Si predomina mucho el tipo granuloso las
grandes vellosidades llenan la cavidad (fungus); si
algunas se necrosan, quedan como cuerpos libres
en la cavidad, constituyendo los granos riciformes.
Si predomina la forma caseosa, se funden
rápidamente las granulaciones, se destruye el
cartílago por las toxinas y desaparece primero en
los sitios de más presión (úlceras en los lugares
de apoyo). Poco a poco se desorganiza toda la
articulación, llena del líquido puriforme (piartros).
Al destruirse la cápsula y los extremos óseos se
da lugar a una articulación inestable ("ballant").
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse
hacia el exterior, puede dar fístulas directas
(articulaciones superficiales) o fístulas alejadas
como expresión de la formación de abscesos fríos
que se perforan. El absceso frío, por licuación de
materias caseosas, también llamado "osifluente",
tiende a descender por su peso a favor de la gravedad
por los intersticios peri vasculares o intermuscul ares ;
puede extenderse a gran distancia. Su contenido es
el de la caverna ósea caseosa (caseum, detritos
óseos, líquido); su revestimiento consta de una
capa interna de fungosidades y de una capa
externa capsular.
Más precisamente, el pus tuberculoso es
habitualmente color amarillo claro, de poco olor;

al microscopio presenta linfocitos, fibrina,
detritos, y ninguno o muy escasos leucocitos (esto
lo diferencia fundamentalmente del pus piógeno).
Al abrirse el absceso, se favorece el colapso
de sus paredes y la curación; pero al mismo
tiempo se agrega la sobreinfección piógena, con
lo que el pronóstico se agrava. Antes de la era
antibiótica abrir un absceso frío era "abrir las
puertas a la muerte".
En la práctica resulta dificil determinar, ante una
TBC osteoarticular, si el foco fue originalmente óseo
o articular. En cambio, es muy importante
detectar una lesión antes que haya invadido la
articulación (fig. 9-87C), porque con su resección
puede obtenerse una restitución integral, mientras
que la artritis tuberculosa por ahora supone en
gran número de casos la curación con anquilosis
de la articulación.
Respecto al tiempo de evolución de estos
procesos destructivos, la forma más común es la
subcrónica, en que dicha destrucción es lenta, con
una cronología ("timing") muy diferente a la
osteomielitis, por ejemplo. La forma aguda es
poco frecuente y también la forma crónica, cuya
expresión más típica es la "caries seca" del
hombro.
Sintomatología clínica local. Fuera de los
síntomas de impregnación toxibacilar, el
enfermo se queja ante todo de dolor y de
dificultad funcional.
Para los signos objetivos, podemos adoptar el
siguiente esquema de las dos tríadas y los signos
tardíos (ver faja a lo largo).
Tríada inicial. El dolor es al principio
espontáneo, luego provocado localmente o por la
compresión en el eje del miembro. Refrésquense
en "anatomía aplicada" los puntos dolorosos
articulares sinoviales para cada articulación. En
los niños es común el "grito nocturno", al doler
por relajarse la contractura muscular refleja
durante el sueño. La impotencia funcional se
traduce en claudicación de la marcha (miembros
Quien tome en la mano el libro de Calot ("La ortopedia
indispensable", 4ta. edición, 750 págs. 1910) encontrará que
más de la mitad de su contenido está dedicada a la TBC
osteoarticular, tan frecuente era por aquel entonces ese
padecimiento. Fuera del mal de Pott y la coxalgia, hay un
gran capítulo referente a las diversas localizaciones de
"tumores blancos" siendo la principal la de rodilla.
Como líquidos modificadores a inyectar en los abscesos
fríos aconseja la solución de éter yodoformado —aceite
creosotado, o la de naftol alcanforado— glicerina.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 745
inferiores) o actitudes especiales "(mal de Pott).
La contractura, en el doble sentido de "contractura
articular" (limitación de la excursión en determinado
sentido) y de "contractura muscular" que
condiciona la rigidez. Como ejemplos en el mal
de Pott, la columna se mantiene rígida en todos
los movimientos, en la coxalgia el síntoma precoz
es la limitación de la flexo-extensión. Hay autores
que en esta etapa inicial dan gran valor a las
adenopatías.
Tríada intermedia. Las posiciones viciosas,
propias de cualquier artritis, traducen la tendencia
a adoptar la actitud de mayor relleno articular, o
son expresiones de retracción capsular (ver
Coxalgia y tumor blanco). La atrofia muscular
es expresión de contractura prolongada, o desuso,
trófíca, etc. La tumefacción de partes blandas
puede ser signo precoz en articulaciones
superficiales como rodilla; no es roja y caliente
como en los procesos piógenos.
Tardíos. Del absceso "frío" nos hemos
ocupado ya; su denominación es por contra-
posición al absceso piógeno, "caliente" y rojo.
Las fístulas de bordes violáceos, son puertas
para la sobreinfección piógena.
Las deformaciones sobrevienen por
destrucción articular, posición viciosa
("deformidades", de acuerdo con la nomenclatura
sajona), por subluxaciones.
Las rigideces son frecuentes: anquilosis como
secuela de las formas caseosas, rigidez incompleta
Fig. 9-87. FOCO °SEO
EXTRAARTIC.
TBC
A
SINOVIAL
FOCO
OSE°
Operar antes
que se abra la
articulación
A. Lesión inicialmente sincnial, se propaga a hueso por el
repliegue sinovial (1) y a la interlínea (2, pannus). (1 y 2
realizan maniobras de pinza para destruir el sector
articular).
B. Inicialmente ósea, se propaga a interlínea.
TBC OSTEOARTICULAR
 746 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
a veces en las granulosas. Generalmente se
estabilizan con la artrodesis.
Los acortamientos son expresión de lesión
del cartílago de crecimiento, o destrucción parcial
articular, luxación o actitud viciosa. Temporalmente
puede presentarse un alargamiento por irritación
tóxica del cartílago de crecimiento.
Radiología. Marcha retrasada respecto a la
sintomatología clínica; esto es muy importante y
crea dificultades para el diagnóstico en el principio
de la enfermedad. El tejido de granulación TBC, el
caseum y la fibrosis tienen la misma densidad
radiográfica que las partes blandas, de modo que
se manifiestan por la ausencia de tejido óseo a la Rx
(osteólisis). Ya hemos visto que hay poca
neoformación ósea reactiva, dado que la reparación
es a base de fibrosis; de ahí que a diferencia de la
osteomielitis (en que se mezclan destrucción y
reparación tumultuosas), en la TBC lo característico
es la destrucción ósea lenta, con poca reparación.
Analicemos las principales imágenes.
(1) Atrofia ósea (osteoporosis regional). Es la
manifestación radiológica más precoz. No es
intensa si el enfermo deambula; si se le inmoviliza
se hace rápidamente muy marcada (valor
diagnóstico, Kremer y Wiese). Es por acción
tóxica. Está disminuido el espesor de la cortical
y porosa la esponjosa. En la fig. 9-88 der, la
representamos por punteado más fino que
la fig. 9-88 izq normal.
(2) Focos óseos. El foco óseo de granulación
(fig. 9-88A) se aprecia como una zona de
reabsorción trabecular. El foco óseo caseificado
(B), siendo el secuestro de densidad igual a la del
hueso vecino, sólo se aprecia cuando la
delimitación del organismo deja un espacio a su
alrededor. A veces el hueso vecino se esclerosa
algo y se ve como una cuña (C de fig. 9-89) que al
hundirse puede dar la imagen en peldaño (D).
El foco óseo de fibrosis (E de fig. 9-88) presenta
más frecuentemente que el caseoso un reborde
de esclerosis.
Tríada inicial Tríada intermedia
Dolor Posición viciosa
Impotencia Atrofia muscular
Contractura Tumefacción
booksmedicos.org
Estas son las imágenes puras, pero en la
práctica a menudo están mezcladas estas tres
lesiones; también es común encontrar en la
operación que hay lesiones groseras que no se
traducían en la Rx.
(3) Lesiones articulares. Las fungosidades o
depósitos de caseum articulares sólo se aprecian
indirectamente por la destrucción que determinan
el abultamiento globuloso de las partes blandas
(M de fig. 9-89).
La destrucción del cartílago se traduce por el
menor espesor de la interlínea ("pinzamiento
articular", R de fig. 9-88), y por la irregularidad
del contorno (F). Esta última traduce la destrucción
del tejido óseo subcondral, lo que altera el contorno
neto y regular habitual (G de fig. izquierda). Al
aumentar la destrucción del extremo articular, ya
se deforma grandemente el mismo (L de fig. 9-88
abajo).
En el sitio preferido de invasión ósea de las
fungosidades sinoviales (el sitio de reflexión
sinovial) es dable ver muescas (H). También hay
escotaduras en los focos óseos corticales que se
abren en partes blandas (I) como en las vértebras.
Si la escotadura es de la localización de J de fig.
9-90, no confundir con los nódulos de Schmorl,
más frecuentes en la osteocondrosis vertebral.
También hay muescas en la caries seca de
Volkmann (K, de fig. 9-88), lesión de tipo crónico
típica de hombro en que no se reblandecen los
focos caseosos.
(4) Imágenes extraóseas. Nos hemos referido
ya al abombamiento de partes blandas, por
ejemplo al aspecto fusiforme del tumor blanco de
rodilla (M, de fig. 9-89). Los abscesos fríos se
aprecian en tórax por el contraste de densidad
radiológica con la imagen aérea; o bien cuando
se calcifica su contenido.
(5) Secuelas. Las fusiones de cuerpos
vertebrales (fig. 9-90), subluxaciones (fig. 9-88),
deformaciones óseas residuales (fig. 9-88),
anquilosis fibrosas (fig. 9-91), son ya fáciles de
apreciar.
Tardíos (complicaciones y secuelas)
Abscesos-fístulas
Deformaciones
Subluxaciones
Rigideces
Acortamientos
Parálisis (Pott)
 Ortopedi.a Generalidades (0.G.) - 747

La fistulografía a menudo es útil para el Fig. 9-88.

estudio del foco original. Así, por ejemplo, es
Contornos netos
frecuente tomar una fístula lumbar baja como Densidad ósea
complicación de una sacroiliítis, siendo su origen normal
en realidad un mal de Pott. :;
Normal
La tomografía permite registrar en sus planos
imágenes que de otra manera no son claras.
Laboratorio. Comprende: (1) la investigación • •I• • •••• • • •11.
• o/* •¿ • •.• "
etiológica general; (2) la identificación del germen.
(1) Para su investigación etiológica general ;' - Erosiones
ya se sabe que es importante la intradermorreacción .. articulares.
con tuberculina (Mantoux o similares), la
«.:: Focos óseos.
..". Osteoporosis
eritrosedimentación y la investigación del Koch
en esputos o líquido de lavado gástrico. Diremos COXALGIA
Ver págs. 265 y 266 Aegerter
de paso que la negatividad de la Mantoux tiene
valor en chicos pequeños para excluir la etiología
TBC; y que se define un estado anérgico en
cualquier edad cuando la reacción es negativa.
(2) La identificación del germen (cultivo e ."
inoculación) puede llevarse a cabo en los líquidos Subluxación y Caries seca
deformaciones de Volkmann
de punción articular, pus de los abscesos o en el
residuales
material de biopsia. Sigue la controversia si es
mejor el cultivo o la inoculación; en la práctica,
pedir los dos.
En los derrames articulares se presenta una aspiración en raquis. Lo obtenido se envía a
linfocitosis; no se aprecia el bacilo al examen microscopia y también al laboratorio.
directo, siendo necesarios el cultivo y la La escuela de Valls y Ottolenghi ha propiciado
inoculación; esta última es fundamental. Sin la biopsia ganglionar, de más fácil ejecución, que
embargo, la inoculación al cobayo puede ser en muchos casos les ha permitido llegar al
negativa ante un microbio virulento isoniacida- diagnóstico; pero se prefiere la articular (ver
resistente. Campbell).
En el pus tuberculoso de los abscesos, La eritrosedimentación puede ser normal en
constituidos por masas caseosas, detritos, las formas benignas (hidrops) sinoviales incipientes
linfocitos, etc. en estado más fluido o más con poca destrucción de tejidos. Es más elevada
concentrado (a veces no pasa por la aguja) lo en las caseosas (hasta 140 mm) que en las
típico es la ausencia de neutrófilos (no hay granulosas, lo que interesa diferenciar en casos
piocitos). de mal de Pott. Vale sobre todo su estudio seriado;
Conviene recordar las precauciones en la se le da gran valor pronóstico, para vigilar la
punción: extrema asepsia, aguja no muy gruesa, evolución de las lesiones, para estudiar la
penetración oblicua de la aguja desde partes sanas antibiótico-resistencia, para fijar el momento
(fig. 9-92), no punzar en el sitio más declive ni en operatorio.
el que "puntea" el absceso; en una palabra, no Una lencocitosis con neutrofilia hace pensar
buscar la fistulización ni la sobreinfección en sobreinfección piógena. Algunos dan valor a
piógena. En este pus es poco frecuente hallar el las reacciones de Besredka y Vernes.
bacilo de Koch al examen directo; pero más
frecuente que en los derrames articulares. También Diagnóstico. Se basa en la anamnesis (focos
hay que indicar cultivo e inoculación. de contagio familiar o laboral), síntomas de
El pus de la fístula suele evidenciar cocos y impregnación toxibacilar (febrículas, adelgaza-
miento, astenia física y psíquica, sudores
piociánico.
Junto con la identificación del germen nocturnos, etc.), la sintomatología local, la Rx,
(cultivo e inoculación) la microscopia completa la investigación etiológica general (Rx de tórax,
el par de medios para el diagnóstico de certeza. Mantoux, eritro, baciloscopia en esputos o lavado
El material resulta de la biopsia sinovial gástrico, curvas de peso y temperatura), en el
articular en miembros; y de la punción laboratorio y la biopsia.

booksmedicos.org
 748 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 9-89. Fig. 9-90. POTT

--)

c.

e
1: t».
E
ANQUILOSIS
TUMOR E NI uescas y Fibrosa
Fusión vertebral
BLANCO (espontánea)
pinzamiento como secuela
Focos óseos • peldaños Osea (quirúrgica)

Es fundamental el diagnóstico de certeza (1) Tratamiento médico general. Sin ser

antes de efectuar el tratamiento; inoculación,
cultivo o biopsia positivos (diagnósticos
bacteriológico o anátomo-patológico).
Diagnóstico diferencial. Ver Pott, Coxalgiá y
tumor blanco.
Pronóstico. Las estadísticas clásicas han perdido
mucho su valor con la gran adquisición que son los
antibióticos. Se calculaba antes en cuatro años la
evolución de las TBC de articulaciones grandes, dos
años para las articulaciones chicas; podemos decir hoy
que se han reducido por lo menos a la mitad dichos
plazos. Las causas de muerte son la meningitis, la
granulia, la degeneración amiloidea, la TBC pulmonar.
Las formas granulosas son más benignas que las
caseosas, "quoad vitam" y "quoad functionem".
Clásicamente también, se calculaba que curaban el 80
por ciento de los niños y sólo el 40 por ciento de los
adultos jóvenes (Kremer y Wiese); esas cifras de
mortalidad han mejorado mucho.
Tratamiento. Deben combinarse (Ottolenghi):
(1) el tratamiento médico general; (2) el ortopédico
incruento local; (3) la antibioterapia; (4) la cirugía.
Fig. 9-92.
Aguja de 1.5 mm
No
Sitio donde
puntea
esenciales como antes, conservan su importancia
las curas de clima heliomarino, de montaña o de
llanura. Son fundamentales la alimentación
adecuada, el reposo físico, los tratamientos
tónicos generales, etc. El que cura la enfermedad
es el organismo fortificado; los antibióticos sólo
facilitan su tarea en determinados momentos
atacando los bacilos circulantes y accesibles.
(2)Tratamiento ortopédico incruento local. El
reposo, la inmovilización del foco y la descarga
funcional siguen siendo tan importantes como antes
(ver mal de Pott, Coxalgia y tumor blanco).
(3) Antibioterapia. Se tiende a dar larga mano.
A los 3-6 meses suele haber mejorado el estado
general, disminuido la sintomatología, mejorado
los abscesos y haber bajado la eritro lo necesario
como para la intervención artrodesante efectuada
en el curso de la antibioterapia prolongada.
La técnica es emplear tres antibióticos
simultáneamente (isoniacida más etambutol más
rifampicina; o estreptomicina más isoniacida más
etambutol) durante 6 meses; y luego dos de ellos
un año y medio más. El PAS ha perdido actualidad.
Dos de ellos son muy costosos, lo que puede
hacer variar el protocolo ideal. Es conveniente
que sea el tisiólogo quien dosifique estos
medicamentos.
(4) Tratamiento quirúrgico. Comprende tres
clases de operaciones: (A) el tratamiento de
abscesos y fístulas; (B) las resecciones del foco;
(C) las artrodesis o sinovectomías.

A - Tratamiento de abscesos y fístulas.

No Abscesos. Pueden ser tratados en tres formas:
Zona declive,
(a) Conservadora, cuando sólo sean la secuela
1 MODO DE
de un proceso antiguo con paredes esclerosas y
PUNZAR calcificadas y que no produzcan síntomas ni
LOS molestias.
ABSCESOS
(b) Por punción. Especialmente si tienen
FRIOS
tendencia evolutiva (a perforar la aponeurosis,

booksmedicos.org

fistulizarse e infectarse), si pueden molestar para
la artrodesis, si comprimen órganos u otros
elementos o si determinan dolor. Las punciones
se repiten tantas veces como sea necesario.
(c) Por cirugía (se abre ampliamente, se
evacua la colección, se respeta la membrana
limitante de granulación, muchas veces puede
cerrarse). ¿Cuándo se opera un absceso?: cuando
se reproduce a pesar de las punciones repetidas,
cuando es espeso el contenido y no pasa por la
aguja, cuando está ubicado en zonas donde se
necesita pasar para la artrodesis, cuando
determinan paraplejía y no cede al tratamiento
ortopédico habitual, cuando no calma el dolor o
los síntomas compresivos (disnea, disfagia) con
las punciones, cuando hay infección secundaria.
Fístulas. No operar mientras el estado general
no sea bueno. En general, curan a menudo con
los antibióticos. Sólo operarlas cuando estén
ubicadas por donde se debe pasar para la
artrodesis, cuando no curan con el tratamiento
conservador y antibióticos, cuando estén
determinadas por la presencia de un secuestro
piógeno. Debe precederse la operación de una
fistulografía. Se reseca en bloque la pared y su
contenido.
B - Resecciones del foco. Sus indicaciones
estaban limitadas a:
- Osteítis diafisarias o metafisarias o
paraarticulares (fig. 9-87).
- Lesiones localizadas en el trocánter,
costillas, etc.
- Procesos que interesan parcialmente la
superficie articular, cuya resección no
comprometa la función de las mismas.
Este concepto de abordaje del foco se ha
ampliado mucho actualmente para todas las
localizaciones TBC, pero en especial en el
tratamiento del mal de Pott (ver más adelante).
C - Artrodesis. Como operación estabilizadora
articular. Puede ser sinovectomía en la rodilla y
en otras articulaciones donde en ciertos casos
predominantemente sinoviales puede conservarse
la movilidad de la misma. También sinovectomía
en las tenosinovitis TBC de mano.
Acotaciones al concepto de tratamiento. Las
artrodesis son convenientes porque estabilizan
el proceso al convertir la anquilosis fibrosa
habitual en una ósea. La anquilosis fibrosa
espontánea no da seguridad contra la reactivación
del proceso al reiniciar una vida totalmente normal.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 749
Los antibióticos no" llegan con su acción a
lugares donde no llega la circulación; por eso la
cirugía trata de suprimir abscesos y focos
esclerosos.
La mayoría de los autores prefiere la artrodesis
una vez pasado el período de invasión, cuando
el estado inmunológico es favorable, lo que se
traduce por eritro de franco descenso y por gran
predominio de linfocitos sobre monocitos (5 a 1
para poder operar). En eso se piensa igual que
antes-, sólo que con el advenimiento de los
antibióticos se llega a esta fase mucho antes que
otrora, con lo que la artrodesis se hace mucho
más tempranamente, a los 3-6 meses de tratamiento,
por ejemplo. Operar antes de los 3 meses expone
a siembras hematógenas.
Si antes la cura de un Pott o de una coxalgia
tardaba de 3 a 4 años, ahora ya hay casos que
vuelven a trabajar al año de su iniciación, con
artrodesis hecha.
La radiología, en materia de TBC, marcha
retrasada respecto a la clínica y a la eritro, tanto
en el diagnóstico como en la evolución y el
tratamiento.
El concepto del cuádruple tratamiento sería:
(1) médico, para levantar las fuerzas defenso-
ofensivas del organismo; (2) ortopédico incruento
(inmovilizar y descargar) para evitar las
deformaciones durante la enfermedad; (3)
antibióticos, para atacar los gérmenes accesibles;
(4) cirugía para que los focos aislados se hagan
accesibles a los antibióticos y a la acción del
organismo.
Hacemos hincapié en la importancia de iniciar
precozmente el tratamiento. Las drogas curan
la enfermedad TBC y detienen las destrucciones;
pero no reparan lo destruido. El resultado final
depende, por lo tanto, ante todo del momento en que se
comenzaron a administrar las drogas, ya que si hay
mucha destrucción sólo queda artrodesar, mientras que
si las lesiones son moderadas puede caber la
sinovectomía, o no requerirse operación alguna,
conservándose toda o gran parte de la función.
Este concepto del tratamiento precoz no
autoriza a dar drogas sin contar con diagnóstico
de certeza en firme. Dada la cronología lenta de
la TBC, suelen pasar meses antes que pueda
llegarse a dicho diagnóstico en firme.
El concepto actual es que se tiende a operar
cada vez menos. Las drogas suelen ser suficientes
en la mayoría de los casos. Más en detalle:
(1) La TBC de huesos cortos sólo se opera
para dar salida a gran absceso o para tratar la
 750 - Tratado de Traumatologíay Ortopedia
osteítis por estafilococo agregada a raíz de la lesión
abierta.
(2) En las sinovitis sin o con escasa lesión ósea,
lo único necesario suelen ser las drogas.
(3) En las osteoartritis se reconocen tres grupos:
a) Es excepcional operar: esterno y acromio-
claviculares, hombro, codo, mano, dedos, sacroilíaca.
Las drogas y el tratamiento incruento dejan
articulaciones más o menos rígidas, pero indoloras.
De estas localizaciones la más frecuente es el codo.
b) Cirugía algunas veces necesaria en rodilla y
cadera. Toleran a menudo daños bastante importantes
sin que sobrevenga dolor. Es preferible la artrodesis
(la artroplastia es una tentación, pero presenta el
riesgo de la recaída).
c) Cirugía frecuentemente necesaria en muñeca,
tobillo y articulaciones de pronosupinación. Las
drogas no impiden destrucción y dolor. En un tercio
de los casos artrodesis (a la que se prestan bien estas
coyunturas).
(4) En el mal de Pott las opiniones siguen muy
divididas. Hay quienes propician cada vez más el
abordaje directo al foco, mientras que otros muchos
booksmedicos.org
afirman que las drogas no necesitan el
complemento de la cirugía. Ver ese tema.
La base del éxito, dice Allende, es que el
enfermo sea disciplinado y siga las indicaciones
del médico: ya curado, debe controlarse cada tres
meses durante varios años después de su aparente
curación.
Ver Primitivo Burgo, Actualización trat.
AAOT 1984.
Bibliografía TBC: Kremer y Wiese, Tuberculosis de
huesos y articulaciones, Ed. Labor, 1936. / libro sobre
TBC esquelética (González Aguilar) 400 págs., El
Ateneo, 1940. / TBC esquelética, Sanchis Olmos,
Williams y Wilkins, 261 págs., 1948. / Tema CAOT 11
145, 1975. / Poder de penetración de las drogas anti-
TBC, Acta Orth Scand 48 362, 1977. / Actualización
tratamiento, Acta Orth Belgica 45:107, 1979. /
Medicamentos, Rev Rhum 48 171, 1981. / TBC infantil,
Acta Orth Scand 52 1, 1981./ Glikstein, Gorosito,
Orellano, Domínguez, diagnóstico precoz y tratamiento,
SAOT 46:528, 1981. / Der-Craviotto, TBC poliostótica,
SAOT 47 106, 1982. / Actualización del diagnóstico,
JBJS 64B 446, 1982. / Ver además bibliografía mal de
Pott, coxalgia, tumor blanco y espina ventosa. / TBC en
Inglaterra, JBJS 66B:326, 1984.

XV - CONTRACTURAS Y ANQUILOSIS
(C de ortopédico)
Entendemos para nuestro objeto como
"contractura articular" la disminución del grado
normal de la movilidad de una articulación; y
como anquilosis la anulación de toda movilidad.
Las escuelas latinas prefieren usar los términos
de rigidez parcial y total; las de habla inglesa, los
de anquilosis parciales y totales.
Por otra parte, existe una segunda división en
rigideces extraarticulares e intraarticulares, de
acuerdo al sector en que predominan las lesiones.
Cuando una anquilosis se ha provocado
quirúrgicamente, se habla de artrodesis y no
corresponde su estudio a este capítulo.
Hay mucha anarquía en este tema en lo que se
refiere a las denotninaciones. El térnúno contractura
se ha usado para expresar diferentes cosas:
disminución de la movilidad articular, posición
viciosa, y retracción o encogimiento en general
(contractura de piel, por ejemplo). Por otra parte,
hemos visto ya en Semiología, capítulo de forma
y tamaño, que una misma lesión (una rigidez en
flexión de rodilla, por ejemplo) analizada por su
actitud es una "actitud viciosa estructural
irreductible", analizada por su forma es una
"deformación", analizada por su movilidad es una
"rigidez parcial, una anquilosis parcial, una
contractura, una retracción". Consideramos que
"retracción" es la traducción más aproximada de
"contractures". Las escuelas inglesas usan mucho
el término "deformities" para referirse a las
actitudes viciosas, más generalmente a las
irreductibles.
Etiología. Pueden ser dermógenas,
desmógenas, miógenas, neuromusculares,
artrógenas y combinadas.
Las dermógenas suelen ser debidas a cicatrices
por quemaduras.
Las desmógenas se deben también a la
retracción conjuntiva, generalmente postin-
flamatoria, de fascias, ligamentos y tendones; a
inmovilización prolongada; a no cuidar la posición
funcional, etc.
Un ejemplo típico sería la enfermedad de
Dupuytren de la mano.
Las miógenas obedecen más habitualmente a
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) - 751
la patogenia de fibrosis que hemos analizado en
la contractura isquémica de Volkmann.
Las neuromusculares tienen causa más compleja,
como las que aparecen en la poliomielitis, parálisis
cerebral, etc.
Las artrógenas obedecen a procesos articulares,
en especial artritis agudas y crónicas. En casos
supurados, esperar por lo menos cuatro meses
(Campbell) para operar.
Las combinadas se deben a que los procesos
extraarticulares a la larga traen repercusión
articular; y las articulares también determinan
retracciones extraarticulares. Así, por ejemplo, si
a raíz de una sección tendinosa no nos
preocupamos de movilizar pasivamente la
articulación, ésta se pone rígida.
Prevención. Es muy importante en los
procesos traumáticos inmovilizar en posición
intermedia o de función (ver su detalle en
"Enyesados") y movilizar lo más precozmente
posible las articulaciones que quedan libres del
yeso. Por otra parte, al cesar la inmovilización,
fisioterapia intensa de las articulaciones que
estuvieron bajo el yeso.
En los procesos artríticos, por si alcanzan
gravedad y no puede evitarse la rígidez, inmovi-
lizar en las posiciones de anquilosis favorables.
En las parálisis de todo tipo, movilizar
pasivamente desde el principio.
En los desequilibrios neuromusculares,
colocar además férulas nocturnas de posición. En
todo proceso que obligue a la permanencia
prolongada en cama, evitar el equino de cuello
de pie mediante bolsas de arena, tablas, férulas
de yeso, "ranchos", etc.
Tratamiento. Como plan general debemos
distinguir las rigideces incompletas, las anquilosis
fibrosas y las anquilosis óseas.
Para las rigideces incompletas, buscar la
solución mediante, de menos a más: bolsas de
arena, férulas, cintas elásticas, movilidad activa
y pasiva, enderezamiento forzado bajo anestesia
(brisément forcé), tracciones, torniquetes; si ello
falla, efectuar operación (técnicas muy variadas).
 752 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Las anquilosis fibrosas suelen beneficiar
especialmente del enderezamiento forzado cuando
no son muy antiguas ni muy intensas (cuidado con
las fracturas al forzar) y a veces de la artrólisis
(liberación de adherencias en la cavidad articular).
En lo demás son iguales a las óseas.
Las anquilosis óseas: (a) si son en buena
posición, dejarlas así si es posible; (b) si son en
mala posición, efectuar osteotomías paraarticulares,
o resecciones cuneiformes articulares (fig. 9-94),
o artroplastias; (c) la artroplastia se impone en
témporomaxilar, si hay dos rodillas o dos caderas
fijas (movilizar una), en ciertos casos en codo.
Rigideces de hombro. En la práctica hay que
aplicar las medidas que hemos indicado en la
periartritis escapulohumeral (fig. 10-10 y texto
correspondiente) y las que veremos en parálisis
obstétrica de hombro (fig. 10-3 y texto
correspondiente). Aún las rigideces totales nunca
impiden un cierto grado de movimiento, ya que
en hombro persisten libres las articulaciones 3, 4
y 5 (desplazamiento toracoescapular, esterno-
clavicular y acromioclavicular). Es raro tener que
actuar para llevar a la posición funcional; en esos
casos especiales pueden considerarse las
osteotomías altas de dirección de la diáfisis
humeral.
Rigideces de codo. La posición favorable está
entre 90° y 120°, según la profesión. Las
postraumáticas deben tratarse prolongadamente
con movilización activa, siendo peligroso abusar
de las movilizaciones forzadas, como hemos
explicado en luxación de codo.
En algunos casos se justifica la aplicación de un
torniquete (fig. 9-93A) o el prudente enderezamiento
forzado.
Fig. 9-93. TORNIQUETE
A PARA DEDOS
Espica
de yeso
abierta Cramer--*
en codo
es
Para Volkmann
Digresión: puesta así la férula de
TORNIQUETE PARA Cramer, recubierta por gasa es la
FLEXIONAR CODO "fiambrera" ideal para la CURA
RIGIDO ABIERTA DE HERIDAS
booksmedicos.org
Dentro de las operaciones mencionaremos (a)
para las rigideces extraarticulares en extensión,
la tenotomía y plástica de tríceps con capsulotomía
posterior; (b) para las rigideces extraarticulares
en flexión, la artroplastia o resección; (c) para las
rigideces postraumáticas no completas (ver final
de fracturas en Y de codo) puede ensayarse la
resección de topes óseos, de calcificaciones y
de la cabeza radial; capsulotomías y movilización
forzada intraoperatoria; el resultado suele no ser
muy exitoso; (d) para las anquilosis óseas, las
osteotomías supracondíleas para mejorar
posición y preferiblemente la artroplastia.
Rigideces en pronación y supinación. Las por
polio y PC han sido consideradas en los respectivos
capítulos. Para la en pronación, tenotomía del
pronador redondo o de ambos pronadores, Milch
prefiere la osteotomía en tercio superior de cúbito.
Para la supinación las técnicas son más complejas;
generalmente osteotomías. No olvidar, como un
recurso más, la resección de la extremidad inferior
del cúbito (operación de Darrach).
Rigideces de muñeca. Debe comenzarse con
una adecuada fisioterapia. Para el Volkmann
recordaremos el torniquete (fig. 9-93B). Pueden
ser útiles las movilizaciones forzadas. De operar,
es una articulación que se presta a la artrodesis
en posición funcional o a la resección-artrodesis
(carpectomía). Para Volkmann, ver fractura
supracondílea de codo.
Es interesante tener el concepto que ante una
rigidez extraarticular hay que elegir entre alargar (o
seccionar) las partes blandas retraídas, o acortar el
esqueleto; esto último es lo más apropiado en el
caso de las rigideces en flexión de muñeca.
TORNIQUETE
B PARA RODILLA
EN FLEXION
(Mommsen)
C
Acolchar bien (escaras)
Vigilar la circulación (isquemia por
distensión)

Rigideces de dedos. Son más difíciles de tratar
que de prevenir. Hay una serie de férulas del tipo
Bunnell u Oppenheimer que, combinadas con el
resto de fisioterapia, pueden ser muy útiles.
También es práctico el guante con gomas para
inducir los dedos a la flexión. Dentro de las
operaciones, se actúa especialmente sobre la
metacarpofalángica (capsulectomía, artroplastia
de fig. 4-72) mientras que en las interfalángicas
se recurre tnás a la artrodesis en posición
favorable o a la amputación.
Rigideces de cadera. En esa articulación sólo
tienen resultado favorable las operaciones; no
dan resultado los métodos incruentos. Para las
rigideces en flexión y abducción hay varios
procedimientos, que hemos considerado en
detalle en poliomielitis. En resumen: (a) si la flexión
es menor de 45°, se liberan todas las partes
blandas altas retraídas (fascia y músculos que se
insertan en EIAS, EIAI, trocánter menor, cápsula
a veces) y se reseca un óvalo de fascia lata y
tabique intermuscular externo en tercio inferior
de muslo; (b) para flexiones más pronunciadas
unos prefieren la operación de Campbell (resecar
un trozo de cresta ilíaca y desinserción amplia de
los músculos de ambas alas) mientras que otros
combinan la liberación alta con la osteotomía sub-
trocantérea. Esta última operación (fig. 9-94A) es
la que se impone para las anquilosis óseas en
mala posición.
Para las rigideces en flexión, aducción y
rotación interna, como en los espásticos,
efectuar el tratamiento que hemos reseñado en el
capítulo de PC.
Las anquilosis gonocócicas se ven ahora muy
rara vez; las de origen TBC no son frecuentes.
Puede ser suficiente una osteotomía de dirección
para una anquilosis en mala posición (fig. 9-94A).
Fig. 9-94. RIGIDEZ EN ADD.
DE CADERA
A
Corrección por osteotomía
subtrocanterea de dirección Osteotomía tibial superior
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) - 753
Cuando sé impone movilizar una cadera
(casos bilaterales) elegir entre las artroplastias
(casi siempre de reemplazo total) y las resecciones
(o resecciones-angulaciones). Esto último está
más indicado en las espondilitis anquilopoyéticas
rizomélicas.
Rigideces de rodilla. En flexión. Aquí se
aplican especialmente los recursos sucesivos que
hemos enumerado en la página anterior como plan
general.
La tracción continua se ejerce de la manera
habitual y resuelve sorpresivamente muchos
problemas. En la figura 9-93C esquematizamos el
torniquete. Este recurso, del que se ocupó
especialmente Mommsen, se basa en que la
distensión lenta de los tejidos no llega a generar
estímulos dolorosos, que se traducirían en
contractura muscular antálgica. De ese modo,
retorciendo muy lentamente el torniquete, se
llegan a obtener correcciones muy satisfactorias.
El acolchado bajo el yeso debe ser abundante y
perfectamente distribuido. En la práctica se
observa que muchas de estas correcciones se
pierden poco a poco al dejar libre la articulación;
pero de todas maneras facilitan y disminuyen el
acto operatorio que pudiera ser necesario.
En estas rigideces extraarticulares puede
recurrirse, como ya hemos visto en polio, a: (a)
operación de Yount-Fichet (resección en óvalo
citada en cadera) más el alargamiento de
isquiosurales; (b) ello más capsulotomía de rodilla
en su sector posterior, a lo Wilson o Putti; (c) osteo-
tomía supracondílea o tibial superior (fig. 9-54) y o
capsulotomía (ver "poliomielitis"); (d) resección
cuneiforme de base anterior con acortamiento de
rodilla (fig. 9-94C), para las flexiones más
pronunciadas (un enderezamiento sin acortamiento
traería complicación vasculonerviosa). Para las
RIGIDEZ 90% RODILLA
RIGIDEZ EN
FLEXION
Anquilosis
e
•0
</
Arteria
•
Resección cuneiforme y artrodesis. La
gran resección con acortamiento
segmentario busca evitar la distensión
arterial
 754 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
anquilosis óseas se puede elegir entre osteotomía
supracondílea o tibia( superior; resección
cuneiforme de rodilla y en algún caso artroplastia.
En las rigideces en extensión que no ceden a
la fisioterapia se impone la movilización pasiva o
la cuadricepsplastia, a la que nos hemos referido
ya en "fracturas de fémur". En casos antiguos o
de anquilosis ósea, proceder de acuerdo al "plan
general".
Rigideces de tobillo. Son casi siempre
extraarticulares en equino. Para los casos leves,
posicionales por ejemplo (peso de las sábanas de
los que han estado mucho tiempo en cama) puede
bastar un torniquete; y ayuda la deambulación,
que fuerza el pie hacia arriba en su punta. En los
demás casos se impone el alargamiento del tendón
de Aquiles, completada a veces con capsulotomía
posterior y alargamiento del tibial posterior
cuando el equino es más grave. Si el astrágalo ha
perdido su derecho de domicilio, Lambrinudi.
Para las rigideces en talo es más común tener
que recurrir a las artrodesis (ver Polio).
En las anquilosis óseas que no se compensan
con el calzado (taco), efectuar osteotomía
cuneiforme a nivel supramaleolar o articular.
booksmedicos.org
Rigideces del pie (varo, valgo, cavo, metatarso
varo, etc.). Ver lo referente a poliomielitis, PC, pie
varo equino, pie cavo, metatarso varo y dedos
deformados en los respectivos capítulos. Para las
deformaciones postraumáticas proceder por
analogía, teniendo presente el criterio de preservar
el crecimiento en los niños, actuando en especial
sobre partes blandas o sobre hueso, no sobre
cartílago ni articulaciones; y recurriendo si
necesario a las artrodesis o resecciones cuneiformes
después de los 10-12 años.
En postoperatorio de todos estos proce-
dimientos, pensar en que no basta tratar el efecto
si persiste la causa. En los desequilibrios
musculares, por ejemplo, aparte de la transferencia
tendinosa, habrá que oponerse con ortesis o férulas
al predominio del músculo agonista para evitar una
recidiva. Además, recordar que la distensión de
vasos y nervios en la nueva posición puede llevar a
una gangrena y/o parálisis; como el caso en el
postoperatorio de las rigideces en flexión de rodilla,
que deben vigilarse estrechamente los primeros días
en prevención de estas complicaciones.
Para completar estos conceptos básicos es
indispensable leer detenidamente el capítulo de
Poliomielitis.

XVI - OTRAS
(O de ortopédico)
OSIFICACIONES Y CALCIFICACIONES
HETEROTOPICAS
Teniendo que barajar aquí múltiples entidad-es,
muchas de ellas de etiología incierta, hemos
buscado encasillarlas dentro de lo relativo en una
lista confeccionada a base de "contexto ortopé-
dico".
Congénitas. Calcificaciones congénitas en
músculo gemelo sural de reabsorción -espontánea,
dando lugar a banda fibrosa que retrae el músculo,
Clin Orth 135, 79, 1978.
Tunelopatías y compresiones. Entrampado de
nervios mediano y cubital por calcificaciones
heterotópicas, J Hand Surg 5:30, 1980. /
Calcificación bíceps crural causando parálisis
ciática, JI3JS 62B:596, 1980./ Calcificación bíceps
crural postraumática con ciática, JBJS 55A:211,
1973 / Calcificación aguda ligamento amarillo
cervical con radiculomielopatía, J Neurosurg 52,
279, 1980 (PLT) / Calcificación ligamento
vertebral común posterior (LVCP) con mielopatía
(decompresión quirúrgica), Clin Orth 166, 82,
1982.
Iatrógenas o postoperatorias. Calcificación
posmanipulación forzada rodilla, JBJS 62A: 811,
1980. / Osificaciones posreemplazo total de
cadera: Acta Orth Scand 51:633, 1980; Fosfatasa
alcalina en esa complicación, JBJS 61B:432,
1979; García Moneo, Maldonado Coceo, Babini,
Osificación ectópica posreemplazo cadera en AR
juvenil, JBJS 65A:812, 1983. / Iatrógena, JBJS
64A:449, 1982.
Osificaciones postraumáticas. Sin duda que
la más típica es la consecutiva al hematoma
osificado de cuádriceps (ver ese tema). / Por
contusión braquial anterior, Perruelo, Rev Ortop
Traumat XIII:234, 1944. / Postraumatismos
alrededor del tobillo en futbolistas, Archivo Putti
12:397, 1959 y JBJS 49B:562, 1967. / Miositis
osificante postraumática, Chir Org Mov 66: 415,
1981; ROTIB 27:245, 1983./ Rx MO localizada
en fig. 14-91 a 14-93 de Campbell. / Fractura de
un tendón de Aquiles osificado, Clin Orth 169,
148, 1982. / Génesis calcificaciones en Tachdjian,
pág. 1092. / Ver "osificaciones postraum".
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (0.G.) 755
-
En osteopatías. Osificación del LVCP, Rev
Rhum 47: 613, 1980. / Miositis osificante
localizada, JBJS 40A:279, 1958. / Miositis
osificante seudotumoral, G Ital OT 6:379, 1980.
/ Miositis osifícante progresiva (enfermedad de
Münchmeyer), C.A. Roca y Ramos Vértiz,
CAOT, 1965; Giglio y Nemer, CAOT, 328, 1959;
JBJS 32B: 108, 1950 (PLT); Chir Org Mov 64:
683, 1978; Con grave escoliosis, Clin Orth 139,
49, 1979; Cirugía Münchmeyer, Chir Org Mov
66: 405, 1981; Rx cadera, fig. 14-80 Campbell /
(sinónimo Münchmeyer): Fibrodisplasia osificante
progresiva, JBJS 64B: 76, 1982; Rx en Tachdjian,
pág. 1067. / Miositis osificante localizada, fig.
14-91 de Campbell. / Fascitis osificante parostal
de mano, Acta Orth, Belgica 45:613, 1979. /
Calcificación heterotópica en región lumbar, Clin
Orth 136, 179, 1978.
Reumáticas. Calcificación LVCP en espon-
dilitis anquilosantes, Rev Rhum 49: 63, 1982. /
Condrocalcinosis (seudogota, fig. 1128-B)
hemartrosis de la seudogota, Rev Rhum 49 281,
1982; Condrocalcinosis tumoral, JBJS 63A: 1167,
1981; Espondilodiscitis y condrocalcinosis
tumoral, Rev Rhum 49: 701, 1982; Condro-
calcinosis revelada por cervicalgias agudas febri-
les, Rev Rhum 47: 507, 1980; Condrocalcinosis
como secuela de osteocondritis disecante de
cóndilos femorales, Clin Orth 130, 223, 1978;
Seudoespondilolistesis y condrocalcinosis, RCO
63:149, 1977. / Calcificaciones agudas en
tendones (tendinitis calcáreas), aparte de la del
supraespinoso: del cubital anterior próximo al
pisiforme, JBJS 34A:579, 1952 y Cong SICOT,
600, 1966; del tendón del poplíteo, JBJS 37B:446,
1955 PLT. / Calcificación aguda LLI rodilla
(Stieda), JBJS 34B:233, 1952. / Cerca de MCF,
JBJS 43B:250, 1961; Cervicalgia aguda por
calcificación suboccipital, Rev Rhum 49:549,
1982; Dolor agudo cervical por calcificación, Rev
Rhum 47:613, 1980; por calcificación anterior
entre C1 y C2, JBJS 57A: 426, 1975; calcificación
por detrás de columna cervical, JBJS 46A:1753,
1964; Calcificaciones agudas alrededor de la
articulación de cadera, JBJS 37B:448, 1955;
Osificación ligamento iliotransverso como secuela
 756 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
de cuadro agudo pelviano, Chir Org Mov 39:130,
y 414, 1953 (PLT). / Calcificaciones extensas en
lupus eritematoso, Amer J Rheum Dis 38: 384,
1979. / Calcificaciones tendinosas y de bolsas
serosas, Minerva Ort 14:296, 1963. /Hiperortosis
vertebral anquilosante (enfermedad de Forestier
de los franceses; difusa idiopática de los ingleses),
RCO 69:455, 1983. /Calcificación aguda discos
intervertebrales, Tachdjian 1237 en niños, JBJS
40A: 107, 1958.
Osificaciones tumorales y seudotumorales.
Las tumorales han sido vistas en los temas
respectivos. La calcinosis tumoral, descripta por
Inclán (cub), consiste en masas calcificadas
paraarticulares indoloras de etiología desconocida,
ubicadas a menudo en zonas de presión; puede
consultarse en Clin Orth 178, 258, 1983; con
hiperfosfatemia y familiar en JBJS 51A: 913,
1969; Actualización en JBJS 63A, 1981; Calcino-
sis tumoral en dializados, Acta Orth Scand 50:27,
1979. / Miositis osificante seudotumoral., G Ital
OT 6: 379, 1980. / Calcificación seudotumoral en
ligamento nucal, Clin Orth 136, 163, 1978; en
otras partes, JBJS 62A:1274, 1980.
Paralíticas y neurortopédicas. Se denominan
paraosteoartropatías neurógenas a las calcifica-
ciones consecutivas a la larga permanencia en
cama (paraplejías traumáticas, comas, meningitis,
polio, quemaduras, etc.). Análisis de 70 casos en
RCO 64:375,1978 (son más frecuentes en cadera,
luego en codo, rodilla y hombro; pueden obligar
por rigidez a la resección epifiso-metafisaria
extensa, como hemos visto en la cadera de los PC
encamados). Rx en estas afecciones, Minerva Ort
32:965, 1981. Formación de hueso ectópico en
cadera en PT, JBJS 60A:769, 1978. Con ele-
vación de la fosfatasa alcalina, JBJS 52A:1131,
1970. Calcificación heterotópica en trauma-
tizados craneanos (comas); manipulación forzada
de sus rigideces, Clin Orth 169, 133, 1982 y JBJS
62A:1143, 1980. / Calcificaciones en secuelas
ACV, JBJS 36B:440, 1954 (PLT). Conceptos
Cabrera en SAOT 48:506, 1983.
Inflamatorias. Calcificaciones cicatriciales y
supuración crónica, RCO 42:664, 1956 (PLT).
Contracturas y anquilosis. Anquilosis en los
PT, JBJS 52A:105, 1970. Ver lo recién registrado
en paralíticas acerca de resecciones articulares
amplias.
Otras. Calcificaciones venosas, Archivo Putti
6: 223, 1955.
Prevención de calcificaciones. En traumas
codo. / En traumatizados de columna mediante
difosfonatos, JBJS 58A:683, 1976. / Tratamiento
booksmedicos.org
por difosfonatos y extirpación calcificaciones,
Acta Orth Scand 50: 33, 1979 / Radioterapia
sistemática posreemplazo total de cadera, The
Hip, pág. 211, 1982; JBJS 63A:201, 1981. /
Tendencias actuales en materia de prevención de
las calcificaciones musculares, Internat Orth
1:165, 1977.
OSTEOLISIS
Las hemos encasillado en "Otras" porque su
origen es muy variable, como se verá en el
siguiente resumen de información bibliográfica.
Osteólisis, sus diversos tipos y apellido de
cada uno, García Carrillo y Frasquet, ROTIB
21:490, 1977. / Hueso fantasma, Hemangiomatosis
y osteólisis, JBJS 37A:985, 1955. / Osteólisis
masiva ("disappearing bones"), JBJS 40B: 494,
1958. / Osteólisis esencial con grave fibrosis
cutánea (casos vietnameses), JBJS 53B: 303,
1971 (más parece una seudolepra, ya que hay
mutilaciones). / Osteólisis postraumática de
clavícula, Rev Rhum 49:643 y 699, 1982. De
escápula y de parte externa de clavícula, RCO
65: 243, 1979. / Osteólisis masiva de húmero,
JBJS 57B: 238, 1975. / Osteólisis carpo y tarso,
JBJS 57A:681, 1975. / Osteólisis masiva, caso
de Lazaroni en pacienta de Paget en que al
efectuar Rx había desaparecido casi totalmente
el fémur; se le colocó aparato ortopédico con
descarga isquiática; a los pocos meses el hueso
reapareció y al año volvió a caminar. / Osteó-
lisis masiva de fémur, JBJS 40B:514, 1958. /
Osteólisis tibia y fémur (y hemangiomatosis),
JBJS 52B: 444, 1970 / Osteólisis de peroné (y
otro caso en fémur), JBJS 52B:452, 1970. /
Osteólisis de metatarsianos, JBJS 56B: 130, 1974.
/ Osteólisis masiva de columna cervical y
linfangiomatosis, Clin Orth 167, 222, 1983. /
Osteólisis de costillas y columna cervical en
esclerodermia, JBJS 56A:637, 1974. / Acroosteó-
lisis: asociada con paquidermoperiostosis, JBJS
60B: 219, 1978; ocupacional, JBJS 60A:86, 1978.
/ Raynaud, fenómeno asociado en acroosteólisis,
JBJS 60A:86, 1978.
RESORTES, CHASQUIDOS Y RESALTOS
Se acostumbra llamar resorte (o gatillo)
cuando se requiere un esfuerzo para provocar la
iniciación de un movimiento, pero que una vez
vencida esa resistencia el movimiento se completa
bruscamente en su totalidad.
En hombro la rotura de la cubierta fibrosa que

mantiene el tendón de la porción larga del bíceps
en su corredera ósea puede originar chasquido y
resorte al salirse el tendón de su lecho en los
movimientos.
En codo el resorte es raro ( ¿por seudoartrosis
por fractura de la apófisis coronoides?).
En mano el dedo en resorte es frecuente.
La cadera en resorte resulta de la dificultad
para pasar una porción aponeurótica (banda de la
fascia lata) sobre un trocánter mayor prominente.
Hay personas que hacen "payasismo" exhibiendo
esa habilidad al ejecutarla con un movimiento que
dominan bien. No confundir con la "cadera
chasqueante", ruido profundo articular que se
percibe en los movimientos de cadera, sin
significación patológica.
La rodilla a resorte (o resalto) en la flexión o
extensión, hace que la pierna salte de golpe como
un cortaplumas que se abre; generalmente no hay
dolor. Resulta de la existencia de una desinserción
del asta posterior del menisco externo. El
fenómeno se produce al "saltar" el cóndilo femoral
sobre el obstáculo interpuesto. Es raro. Más
frecuente en jovencitas, en menisco externo con
cruzado íntegro, tanto en los movimientos activos
como en los pasivos.
booksmedicos.org
Ortopedia Generalidades (O. G.) 757
-
Hemos traído a colación este signo para hacer
notar sus diferencias con el signo del salto de
Finochietto. Aquí hay un salto táctil, audible, con
dolor, al buscar el signo del cajón. Se deja de
traccionar y el extremo tibial vuelve a su sitio sin
salto.
Es originado por una desinserción o hendidura
del menisco interno sobre el cual pasa y cae el
cóndilo femoral en la maniobra del cajón. Es más
frecuente que el resorte, se observa en hombres
de 20 a 30 años, en menisco interno, con cruzado
laxo o roto; es signo pasivo, no activo como el
resorte de rodilla.
La subluxación recidivante de los tendones
peroneos laterales al salir de su gotera retro-
maleolar externa, por ruptura de la cincha fibrosa
que los contiene allí normalmente, puede ser
motivo de consulta por chasquido o interpretarse
como resorte.
De este modo hemos recordado los resortes
en los 6 grandes segmentos articulares, con un
concepto de conjunto. Pero en Ortopedia por
regiones, en cada región en el capítulo de "Otras
afecciones ortopédicas", iremos ampliando estos
conceptos.
 758 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
COMO BUSCAR EN EL INDICE
DE MATERIAS
En el nombre de cada entidad nosológica hay
siempre una palabra más clave (llave) que las
demás (llave que es la que debe utilizarse en esa
búsqueda). Tomemos como ejemplo el síndrome
del seno del tarso. Síndrome es palabra mala
para nuestro objeto; hay 45.000 síndromes, como
para llenar, por lo menos, tres hojas del índice.
Tampoco sirve tarso; se dan allí muchas
afecciones. En cambio, es presumible que al
buscar "seno "encontremos poco material; y es
por "seno " por donde debemos orientarnos al
efecto.
PERLA LO TIENE
No es que estemos jugando al Gran Bonete, no. Perla,
como es de todos sabido, es el "alma mater de la Biblioteca
del 10,4. En mérito a esa circunstancia, cuando en la
bibliografia citamos una obra o publicación que es de
infrecuente hallazgo en nuestras bibliotecas, aclaramos con
las letras PLT (Perla lo tiene) que la antedicha fuente de
información existe en la Biblioteca del 10A.
La Biblioteca "Dr. Luis A. Weber" de la firma IDA
debería figurar como un cuarto autor en la tapa
del presente libro, tanta ha sido su importancia en
posibilitar la información científica actualizada necesaria
para su elaboración. Iniciada sobre la base de la donación
del profesor cuyo nombre lleva, esta biblioteca ocupa un
lugar de las instalaciones de la empresa 10A en la calle
Hipólito Yrigoyen 4168 Tel. 9816075, donde funciona todas
las tardes de lunes a viernes, de 16.00 a 19.30 horas.
Nosotros, y cuantos pudiesen beneficiar de ella, debemos
agradecer a dicha empresa, en la persona de su gerente
general señor Manuel Cao Carral, el enorme esfuerzo de
poner a nuestra disposición tantas y tan onerosas
Publicaciones periódicas nacionales y extranjeras y
prácticamente todas las obras fundamentales de la
especialidad.
No menos debemos agradecer el poder contar en ella
con una bibliotecaria de la eficiencia de la señorita Perla
Wilinska. De la insuperable Perla, que ante nuestro
requerimiento de los datos más insólitos procede con el
gesto compenetrado del prestidigitador que saca conejos
de la galera, escarba en sus arcas secretas y nos ofrece
ante nuestra sorpresa la ficha más imposible. Bien está
que al hacerlo no pronuncia el "et voilá" del oficio
antedicho, pero lo hace con una irónica sonrisa leve
equivalente, por demás significativa.
Lamentamos que la firma IOA no pueda
mantener la biblioteca, a nosotros los asiduos
concurrentes nos produce amargura y tristeza por
la pérdida de información científica que ello
significa. Habrá que escribir otro tanto de la
Biblioteca de la AAOT. Allá por 1983 nuestra
casa de Vicente López 1878 comienza a recibir
donaciones de los familiares de los médicos
fallecidos. Primero tuvimos a Alejandro a cargo
booksmedicos.org
de la incipiente y limitada biblioteca, pero desde
1988 es que contamos con una bibliotecaria de
carrera, la Señora Verónica, que en forma amable
y diligente nos responde todas nuestras preguntas.
Siempre de buen ánimo tiene todas las revistas
especializadas, los últimos libros y los clásicos.
A nuestro pedido nos extrae las citas bibliográficas
actualizadas que saca de la PC con un sencillo
tecleado... y en breve nos imprime la búsqueda,
con resumen de contenido, que nos deja
boquiabiertos. Además nos puede instalar en la
videoteca con todo tipo de técnicas quirúrgicas,
como así también los últimas CD-ROM de la
"Biblioteca médica digital". Desde hace más de
un año contamos con la sonrisa joven de Silvina,
egresada de la carrera de "Bibliotecaria y
documentación" como Verónica.
Uno accede a la biblioteca por:
Tel.: 4801-2320
Fax: 4801-7703
E-mail: AAOT@satlink.com
www: AAOT.com.ar
LIBROS DE ORTOPEDIA GENERAL (que
tocan todos los temas).
-Adams: Manual de ortopedia, 516 págs., 3ra.
ed., Ed. Toray, 1978.
-Del Sel y col.: Ortopedia y traumatología, 513
págs., 4ta. edición, Ed. López 1981.
-Enciclopedia Médico-Quirúrgica (en
francés), actualizada por fascículos, tomos de
Aparato locomotor.
- Girardi, Valentín Ortopedia y traumatología,
1124 págs., Ed. Vázquez, Bs. As., reimpresión,
1974 (muy completo).
- Ombredanne-Mathieu: Tratado de cirugía
ortopédica (fr.), 5 tomos, 4482 págs, Ed. Masson,
1937 (la Biblia de la ortopedia; donación Dr.
Nunziata a PLT).
-Patel-Honnart: Manual de ortopedia del
adulto, 287 págs., Ed. Masson, 1981.
- Piulachs: Lecciones de patología quirúrgica,
3 tomos, 1500 págs., 1972, Ed. Toray.
- Valls (J.E.), Perruelo, Aiello, Kohn y
Carnevale: Ortopedia y traumatología, 414 págs.,
3ra. edición El Ateneo, 1982.
Agregamos aquí dos textos de ortopedia
infantil:
- Tachdjian, M.: Ortopedia pediátrica, 4 tomos,
Ed. Interamericana (en castellano), 1990 (de gran
difusión en nuestro medio). PLT
- Sharrard Ortopedia infantil y fracturas, 1126
págs., Ed. Blackwell, 1973.
11+,1'111 I u I
 CAPITULO 10

ORTOPEDIA POR REGIONES

(O.P.R.)
I - II - CINTURA ESCAPULAR Y HOMBRO

Nos referiremos a enfermedad de Sprengel, Mov 64: 110, 1978. / Osteotomía escapular, JBJS
(fig. 10-1) parálisis obstétrica, desgarros traumáticos 62B:486, 1980; op. Woodward, JBJS 63A:1199,
del plexo braquial, periartritis de hombro, otras 1981.
afecciones ortopédicas.

1. ELEVACION CONGENITA DE LA ESCA-

PULA (Enfermedad de Sprengel) (escápula Fig. 10-1.
alta congénita)
ENFERMEDAD
Es debida a que la cintura escapular no DE SPRENGEL

desciende como normalmente durante el de-

(escápula alta
sarrollo fetal. La escápula está elevada y rotada congénita)
(fig. 10-1). Algunos casos han sido hereditarios.
Suelen coexistir otras anomalías regionales óseas A
y de partes blandas.
Durante la infancia se indican gimnasia y
movilizaciones pasivas, siendo conveniente la
operación precoz, ya a los 2 años. En la adultez,
los casos sin mayor asociación con otras
anomalías pueden mejorarse estética y fun-
cionalmente (mejor movilidad de hombro)
descendiendo quirúrgicamente la escápula y HUESO
o
fijándola a costillas.
Groiso comenta que las operaciones son de
OMOVERTEBRAL
o
demasiada envergadura para lo que tiene el niño.
Lo esencial es la resección del hueso orno- B
vertebral (si existe) y de la fosa supraespinosa.
Si está muy elevada, prefiere la técnica de Une escápula con
columna cervical baja
Woodward (ver Campbell).
Bibliografía Sprengel: 30 casos de Sprengel- Puede ser de hueso, de cartílago o una banda fibrosa.
Klippel-Feil, SAOT 45 483, 1980 (De Paoli- Este hueso puede estar unido al omóplato o articulado
Varaona). / 27 casos, RCO 62 5, 1976. / 77 casos, a él por tejido cartilaginoso o fibroso.

Clin Orth 125:17, 1977. / op. Green Chir Org

booksmedicos.org
 760 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
2. PARALISIS OBSTETRICA
DEL MIEMBRO SUPERIOR
Conceptos fundamentales
(1) Su frecuencia aproximada es de un caso
cada 2.000 partos.
(2) Sigue como más probable la teoría pato-
génica de la distensión mecánica de las raíces
nerviosas durante los partos laboriosos con fetos
grandes, en especial si se presentan de nalga.
(3) Por razones mecánicas de mayor obli-
cuidad son las raíces del tronco primario supe-
rior (C5, C6) (fig. 10-2) las más expuestas a la
distensión; su lesión comprende más del 85 por
ciento de los casos de PO y sólo a ellos nos refe-
riremos hasta el inciso 11 de estos conceptos. Los
principales músculos paralizados son el deltoides,
los rotadores externos (infraespinoso, redondo
mayor) y el bíceps.
(4) Por razones anatómicas (vaina dural más
fuerte, distancia hasta el músculo más corta), las
lesiones de estas raíces tienden a la reparación
espontánea. Son más habitualmente axonotmesis
(fig. 10-3A).
(5) Si la recuperación espontánea se produce
antes de los 40 días, no se llegan a presentar
posiciones viciosas debidas a la retracción de los
antagonistas válidos, de las cuales la más
importante es la rotación interna del miembro
(fig. 10-3B) por acción más que todo del
subescapular. En cierto modo, es una carrera
entre la regeneración de los músculos paralizados
y la contractura de los músculos antagonistas; si
triunfan estos últimos, se instalan las posiciones
viciosas.
(6) De los síntomas a buscar en el recién
nacido, el más importante es la parálisis motora
de la abducción-rotación externa al pinchazo; y
Recién
el signo del pañuelo. Este úl- son de mal pronóstico. Requieren tratamiento
nacido -A" timo obedece a que, por la
lit
gran hipotonía de los rota-
dores extemos, se puede lle-
Signo var pasivamente el brazo
del delante del cuello como si
pañuelo
fuera un pañuelo. No hay
trastornos sensitivos.
(7) Se ha desterrado la práctica clásica de
aplicar de entrada yeso en posición de esgrimista
(fig. 10-3C). Dejar el miembro suelto. A los 15
días de edad comenzar con movilidad pasiva y
elongaciones.
(8) La movilidad pasiva y demás fisioterapia
es fundamental (mucho más que la cirugía) en el
booksmedicos.org
tratamiento de estos casos. Si mediante ellos se
consigue retardar o eliminar el efecto nocivo de
las retracciones, se da una oportunidad a la
regeneración espontánea para que haya una re-
cuperación total de la parálisis antes que los
músculos antagonistas puedan imponer su acción
y determinar contracturas en rotación interna-
pronación .
(9) Más del 85 por ciento de estos casos se
curan antes del ario. En los que no, las secuelas
se evidencian más que todo por: "signo del
trompetista" (fig.10-3D) al tocarse la boca (indica
regeneración de la abducción, pero no de la
rotación externa ni de la supinación), brazo más
corto (acción trófica), muñón de hombro colocado
más atrás (subluxación posterior).
(10) En algunos casos, en especial si la
rotación interna es muy marcada, hay tres
operaciones más comunes que pueden realizarse
en hombro: Sever, L'Epíscopo y osteotomía
desrotadora (fig. 10-4). No siempre son ventajosas.
También hay operaciones para codo, muñeca y
supinación.
(11) Si el paciente se toca más o menos fácil-
mente la oreja, a menudo conviene no actuar. Si
el enfermo concurre tardíamente para tratarse, aun
así la fisioterapia a menudo ha logrado mejorarlo.
(12) En las parálisis del tipo inferior del
plexo braquial hay también compromiso lesional,
aunque en menor medida, del resto del plexo. De
ahí que algunos autores la clasifiquen como "tipo
global a predominio inferior".
Las parálisis del tipo inferior del plexo bra-
quial se superponen más que todo con el área del
nervio cubital. Su parte motora y su tratamiento
suelen ser muy semejantes a los del poliomielítico.
La mayoría, al contrario del tipo alto, tienen poca
tendencia a la recuperación espontánea.
Hay trastornos sensitivos. Los signos pupilares
fisioterápico prime-ro y quirúrgico después:
transferencias tendinosas, tenodesis, artrodesis, etc.
(13) Las parálisis del tipo total son aún
peores en su pronóstico. El tratamiento es el
mismo que el de las poliomielitis, pero recordando
que hay además trastornos sensitivos.
Definición. Es la parálisis del miembro
superior, total o parcial, debida a un traumatismo
directo sobre el plexo braquial durante el
mecanismo del parto (Corizzo).
Etiopatogenia. Frecuencia aproximada: un caso cada
2.000 partos. Sólo el 4 por ciento es bilateral.
 Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 761

PARÁLISIS OBSTETRICA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 10-2. Fig. 10-3.

illi c 0".0..
Axonotmesis
(vaina indemne) li i lo,. ip 2
A 11 CD
TRONC. -Z
NERVIOS TRONC.
• SECUNI i PRIMAR.
1 1 C.5 1111 1 i")"
>

Radio
I ...~1IN Férula yeso
C..6 0
circunflejo en posición
1 1
1 de esgrimista.
11
1 C.7 B -.- -
Músculo
cutáneo 1 D
C.8
Mediano Iniciar
tratamiento ..,
D.1 2 -1.
.

Cubital S0 al quinto día

braquial .11 7.1 431 de vida
i...,
cutáneo o4 < 5 años
interno

A. LA LESION MAS COMUN ES EL DESGARRO Miembro inferior en M.S.D: SIGNO DEL

A NIVEL DEL TRONCO PRIMARIO SUPERIOR rotación interna TROMPETISTA al
DEL PLEXO BRAQUIAL (meñique adelante) tocarse la boca

Fig. 10-4. (Buccino prefiere el

nivel supracondíleo)
B C
A
Rotación Rotación
interna externa

Subescapular
Transferencia
redondo mayor
Pectoral mayor y dorsal ancho

Op. de SEVER Op. de L'EPISCOPO

(tenotomías de (rotadores internos pasan
(músculos retraídos) a rotadores externos) OSTEOTOMIA DESROTADORA

OPERACIONES MAS FRECUENTES El Kaiser Guillermo II tenía secuelas de P.O

Estas lesiones se presentan más frecuentemente en los
partos distócicos, en especial en primíparas, en las extracciones
con fórceps, con la maniobra de Mauriceau, en posición de
nalgas, etc. Es importante el parto largo y laborioso con chicos
grandes. Puede haber PO aun en las cesáreas.
En el concepto clásico, que sigue en auge, es la
distensión mecánica de las raíces nerviosas la causante
del cuadro. En un cierto momento se le dio importancia al
traumatismo sobre el hombro, y es así que Scaglietti clasifica
las lesiones obstétricas en: (1) trauma articular obstétrico
(esguince, epifisiólisis); (2) parálisis nerviosa pura; (3) casos
mixtos. Se considera que las formas de traumatismo articular
son muy raras (Rivarola, Malvárez). También se ha hablado
mucho de un hematoma que engloba las raíces en un magma
fibroso, o bien de que juntamente con la lesión nerviosa se
afectan todas las estructuras regionales. Para otros, se trata
de una anoxia medular (Merle d'Aubigné), etc.
Anatomía patológica. Recuérdese - la distribución
nerviosa del plexo braquial (fig. 10-2) y que la lesión más
habitual es la del tronco primario superior o la yuxtamedular
de sus dos raíces originales (C5, C6). Se considera que la
razón de esta mayor secuencia estriba en que por su
oblicuidad están más expuestas a los mecanismos de
estiramiento. Pero, por otra parte, contando con una vaina
más fuerte que la de las demás raíces, su lesión tiende a ser
reversible, reparable espontáneamente.
En la práctica, lo que se presenta es la lesión parcial,
del tronco primario superior (tipo Duchenne-Erb) con
parálisis de la elevación y de la rotación externa (deltoides
y músculos troquitereanos, ya que los nervios circunflejo y
supraescapular se originan en las raíces altas), mientras se
conservan intactos los rotadores internos (pectoral mayor,
dorsal ancho, redondo mayor, subescapular). Esto lleva al
hombro a la rotación interna y aducción (fig. I0 3B). -

booksmedicos.org
 762 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De los motores de codo y antebrazo se afectan el bíceps
braquial (flexor y supinador) y el braquial anterior, soliendo
quedar indemne el tríceps. Esto lleva a la extensión de codo
y pronación del antebrazo. A veces están afectados los
extensores de la muñeca (radiales externos, cubital
posterior), con lo que la muñeca queda en flexión palmar
(mano péndula).
Esta parálisis del tronco primario superior es la más
frecuente. La estadística de Malvárez (1958) es: tipo
superior, 85 por ciento; tipo inferior, 5 por ciento; tipo total,
2 por ciento; casos asociados, 8 por ciento.
La estadística de Zancolli (1980) es: (1) tipo braquial
superior 34.2 por ciento; (2) tipo global a predominio
braquial inferior, 65.1 por ciento; (3) tipo paralítico total,
0.7 por ciento. Esto es explicable de acuerdo al distinto
criterio de clasificación de las lesiones totales, del que ya
hemos hecho mención.
Adelantamos aquí un concepto que domina toda la
apreciación pronostica de estas parálisis: e1,85 por ciento
se recupera en el primer año de vida y un buen porcentaje
más en los años siguientes. Pero desde los 40 días gravita
un factor muy importante y que deja en segundo término a
las parálisis: la contractura y retracción de los músculos
antagonistas. Es esta retracción la que condiciona las
posiciones viciosas típicas de los casos con secuelas del tipo
superior. Y, precisamente, el resultado final depende de una
carrera diríamos, entre las parálisis que se regeneran
espontáneamente y las posiciones viciosas que se instalan
progresivamente. Si mediante la acción del médico se
consigue retardar o eliminar el efecto nocivo de las
retracciones, se da una oportunidad a la regeneración
espontánea para que haya una recuperación total de la
parálisis antes que los músculos antagonistas puedan
imponer su acción.
Es raro que se afecte aisladamente el tronco primario
inferior (parálisis tipo Déjérine-Klumpke).
Más frecuente que la inferior es la parálisis total del
miembro superior (pero mucho más rara que la del tronco
superior), que si persiste es de muy mal pronóstico
funcional. Estos casos se acompañan de trastornos
sensitivos y hasta tróficos y de síntomas pupilares (síndrome
de Claude Bemard-Horner, de miosis, enoftalmia y ptosis
palpebral, por arrancamiento de la raíz DI, que conduce
fibras simpáticas preganglionares). Tener en cuenta que
muchas de esas parálisis, totales al principio, se recuperan
parcialmente, circunscribiéndose la lesión a las raíces altas.
La lesión nerviosa puede adoptar cualquiera de las
formas anatomopatológicas. Si aceptamos el desgarro por
distensión, la lesión más frecuente en las formas graves sería
la axonotmesis con rupturas parciales de los cilindroejes a
diferentes alturas (fig. 10-3A).
En el sector óseo puede producirse un desprendimiento
epifisario de la epífisis humeral, cartilaginosa al nacer, que
puede consolidar viciosamente, favoreciendo la frecuente
subluxación posterior (que se ha explicado de varias maneras)
de las formas inveteradas. En estas últimas pueden presentarse
otras deformaciones de la articulación del hombro.
Sintomatología. (I) Tipo superior en el recién nacido.
Generalmente es la madre la que nota que se mueve menos
un miembro superior. No hay movimientos activos, y los
pasivos se pueden hacer sin dolor.
En el tipo habitual suele ser característica la posición
del miembro en rotación interna, aducción, extensión de
codo y pronación de antebrazo; el meñique tiende a mirar
hacia adelante, por la rotación interna de hombro y la
booksmedicos.org
pronación del antebrazo. Al pinchazo no responde con
rotación externa ni flexión de codo. Búsquese el reflejo de
Moro: al golpear fuertemente la cuna o ante un ruido intenso,
el niño extiende los cuatro miembros y luego los encoge;
aquí está ausente la segunda parte de encogimiento en el
miembro afecto. Ver foto reflejo de Moro en Tachdjian.
Sosteniendo al niño por los pies boca abajo, el
miembro superior sano tiende a flexionar, mientras que el
enfermo suele quedar péndulo. El signo del pañuelo
obedece a que, por la gran hipotonía de los rotadores
externos, se puede llevar pasivamente el brazo adelante del
cuello como un pañuelo.
El electromiograma no tiene valor en los primeros meses
de vida.
La Rx es útil para diferenciarla de las fracturas de la
clavícula y húmero y de los desprendimientos epifisarios.
Recordemos, sin embargo, que una fractura de clavícula a
veces no se dibuja netamente en la radiografía sino después
de algunos días de producida. La epífisis humeral no suele
aparecer antes del cuarto-sexto mes, por lo que no podemos
tener datos directos sobre un desprendimiento epifisario
obstétrico.
El signo más habitual a esta edad es que no responde al
pinchazo con el miembro superior, pero sí moviendo otros
segmentos corporales y llorando, la alteración del signo de
Moro; y el del pañuelo.
(2) Tipo superior ya con parálisis en regresión o
desaparecidas y con contracturas (niño de 2 meses a 2
años). Ya hemos mencionado que las parálisis tienen
marcada tendencia a desaparecer, especialmente en el
deltoides, aun cuando no ocurre lo mismo en especial con
los rotadores externos del hombro (infraespinoso redondo
menor).
Es fundamental hacer notar que, a diferencia de la
poliomielitis en las PO hay, además de las parálisis presencia
de hipertonías o contracturas que dejan lugar luego a las
retracciones. Dichas contracturas aparecen a los 30-40 días,
a veces antes o simultáneamente con la desaparición de las
parálisis.
Se localizan de preferencia en los antagonistas de los
músculos paralizados pectoral mayor, dorsal ancho, redondo
mayor, subescapular, pronador redondo, flexores de la
muñeca (en especial el cubital anterior) y flexores de los
dedos.
Ya se va insinuando la limitación de la rotación externa
y de la supinación; no puede llevar objetos a la boca. No
hay trastornos sensitivos.
A la Rx se ve el retraso de la aparición normal de la
epífisis humeral superior, que normalmente lo hace a los 4
meses de vida. Además, hay un desplazamiento hacia afuera
del núcleo, que es interpretado por algunos como signo de
desprendimiento epifisario y por otros como debido
simplemente a la rotación interna.
Para Merle d'Aubigné el período de secuela empieza a
los dos años.
(3) Tipo superior en el niño mayor, adolescente y
adulto con secuelas. El hombro casi siempre está al mismo
nivel que el otro. El muñón del hombro, hipotrófico,
parece como desplazado hacia atrás; ello es debido a la
luxación posterior de hombro, responsable también de que
la cabeza humeral abombe en el espacio normalmente
deprimido de la cara posterior del hombro.
Hay rotación interna del miembro superior, con eje
bicondileo ubicado en el plano antero-posterior. Se dice que

la subluxación posterior de la cabeza se debe a esta
rotación interna, más la parálisis del bíceps braquial, la
retracción del coracobraquial, la resistencia del ligamento
glenohumeral por delante y la debilidad de la cápsula por
detrás.
El brazo es más delgado y más corto (acción trófica).
El codo generalmente está en alrededor de los 150°. El
antebrazo, algo más corto, está en evidente pronación (lo
que exagera la rotación interna).
Es clásico insistir en que cuatro son los movimientos
activos que están trastornados: la abducción y rotación
externa de hombro, la extensión de codo y la supinación de
antebrazo.
(a) Si bien el deltoides muestra potencia cercana a la
normal, al abducir por arriba de los 40°, el brazo se va
hacia adelante (llevado por el coracobraquial) y ya a los 60°
se mueve en bloque total con la escápula.
(b) La rotación externa generalmente es nula. La
maniobra clásica y que puede decirse que caracteriza la PO
es la de ordenarle que se lleve los dedos a la boca: al faltarle
la rotación externa, el paciente debe hacerlo colocando todo
el miembro horizontalmente, en abducción de 80°; pero ni
aún así alcanza su objetivo, ya que la pronación lo obliga a
tocarse la boca con el dorso de la mano o con el borde radial
(posición de "tocar la trompeta"), mientras que con el lado
sano deja el brazo vertical contra el tronco y llega a la boca
con la punta de todos los dedos y la palma de la mano. Para
hacer notar bien la diferencia es conveniente ordenarle que
lo realice simultáneamente con ambas manos (signo del
trompetista, fig. I 0-3D).
Al signo del trompetista se lo conoce en otros países
como el "signo de la paradoja de Leveuf", que hace
referencia a que al efectuar la abducción-elevación de
hombro paradójicamente (hay diversas teorías) se contraen
el dorsal ancho y el redondo mayor (rotadores internos), lo
que hace que para llevar la mano a la boca tenga que
sobreelevar el hombro.
En la foto de pág. 1032 de Tachdjian se aprecia en un
niño de 6 años la limitación de la elevación y de la rotación
externa.
El enfermo llega con la mano a la espalda y al tobillo,
pero no o con dificultad a la boca, cara o cabeza. Todo esto
se debe a la parálisis de los rotadores externos y a la
retracción principalmente del subescapular.
Es importante, y en ello insiste Ombredanne, que el signo
del trompetista demuestra no sólo la alteración de los
rotadores externos sino de que está indemne el deltoides
(integridad más o menos completa) lo que lo diferencia de
la poliomielitis o del desgarro traumático del tronco braquial
superior.
(c) El codo casi siempre recobra movimientos de
potencia normal, pero hay limitación de la extensión en
20 o 30 grados (subluxación de la cabeza de radio,
inmovilización en flexión).
(d) La supinación está limitada, la pronación es la
habitual. La disminución de la supinación se debe a la
retracción de los pronadores y a la deformidad de la cabeza
radial (de esto se ha ocupado mucho Putti).
A la Rx se advierten las consecuencias del trastorno
tráfico, del crecimiento anormal y de las posiciones viciosas.
La cabeza humeral termina siendo de menor tamaño; su
superficie articular está aplanada y con una depresión (sitio
donde apoya sobre el reborde glenoideo posterior), lo, que
da la impresión de una subluxación. La cavidad glenoidea
se aplana, pierde su cuello y parece continuarse con el borde
axilar del omóplato. El acromion y coracoides se
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 763
hipertrofian, dificultando a menudo la eventual reducción
de la luxación posterior, requiriendo ser rebajadas.
Los trastornos sensitivos, de existir, están confinados
a la axila y partes externa y portero-externa de hombro. Se
ha demostrado que la sección de la C5 no trae anestesia; y
que la de C6 en algunos casos da muy pocos trastornos de
la sensibilidad.
(4) Parálisis del tipo inferior. Al contrario de las del
tipo superior, que tienen una sintomatología propia
característica, estas parálisis son muy parecidas a las
poliomielíticas.
En la mano, se conservan los flexores superficiales y
profundos de los dedos, parte de los músculos tenares y a
veces algunos lumbricales. Ello nos hace reflexionar que
dichos sectores indemnes se superponen bastante a los del
nervio mediano, que como sabemos recibe inervación de
todas las ramas del plexo braquial, no sólo de las inferiores.
En cambio, el nervio cubital se origina exclusivamente del
tronco primario inferior. Hay una mano péndula y con
desviación cubital, por parálisis de los extensores de la
muñeca; si están además tomados los extensores de los
dedos, hay mano cerrada y sin posibilidades de presa.
El antebrazo y mano son algo más chicos, pero sin ser
tan notables como el acortamiento de brazo en el tipo
superior. Casi siempre hay síndrome de Claude Bernard-
Horner; de mal pronóstico, indica grave lesión plexal. La
sensibilidad está disminuida o abolida en cara interna de
mano y antebrazo. Esas parálisis son muy parecidas a las
poliomielíticas. A la Rx sólo hay menor tamaño de los
huesos.
Con alguna frecuencia se agrega a esto la parálisis de
C 7.
(4 bis) Parálisis global a predominio braquial
inferior. Además del leve compromiso braquial superior,
presentan las características recién mencionadas para las
parálisis del tipo inferior.
(5) Parálisis del tipo total. El miembro superior está
péndulo, con el brazo junto al tronco y en rotación interna,
codo extendido, antebrazo supinado y dedos en posición
indiferente. No hay movimientos activos, excepto que el
trapecio eleva el muñón del hombro. Los pasivos son
posibles, pero con el tiempo la parte anterior de la cápsula
de hombro se retrae y hay disminución de la abducción y de
la rotación externa. Queda indemne la sensibilidad de la
parte media y superior de la cara interna del brazo y de la
axila, inervados por los nervios intercostales II y III. Hay
trastornos tróficos y vasomotores en todo el miembro y el
síndrome de Homer es casi siempre presente.
En la práctica la lesión aislada de C7 (tronco primario
medio) es rarísima y de existir debe pensarse en una lesión
del nervio radial por compresión del tocólogo a nivel del
canal de torsión.
Diagnóstico diferencial. Al nacer, con las fracturas
obstétricas vecinas (más habitual la de clavícula que la de
húmero), desprendimientos epifisarios, posiciones viciosas
intrauterinas, parálisis radial obstétrica. No olvidar tampoco
en el lactante la artrogriposis, la parálisis cerebral y la
artromielitis.
Ya mencionamos que en materia de los desprendimientos
epifisarios obstétricos, dentro de su rareza, los más
frecuentes son los de ambos extremos de húmero. El escollo
diagnóstico es la falta de osificación del núcleo cefálico a
 764 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
esa edad (presentación al sexto mes, diríamos para
homologar con el de la cadera). Pero es muy. útil el clásico
aforismo de Camera "Signos clínicos de fractura más signos
radiográficos de luxación, en el recién nacido es igual a
desprendimiento epifisario". La nube de callosidad
radiográfica se verá recién más adelante. Así por ejemplo,
si en un recién nacido con MS inmóvil le buscamos el signo
del pañuelo, y ello le trae gran dolor, buscar en la Rx fractura
o desprendimiento epifisario.
Recordar además la existencia posible de una
artromielitis del lactante (imágenes en sacabocados en
metáfisis) y de la parálisis de Parrot luética con imágenes
metafisarias en diversas etapas de evolución. El
pronóstico de ambas es muy favorable (curan sin
secuelas).
En el período de secuelas el diagnóstico se plantea
con la polio, pero sólo podrán confundirse el tipo total o el
inferior, ya que en las formas superiores la polio deja
verdaderas parálisis, mientras que la PO prácticamente no
deja parálisis, sino contracturas, de las cuales la de rotación
interna no se encuentra en la polio. Por otra parte, la polio
toma fundamentalrnente el deltoides, músculo que casi
siempre se recupera en la PO. Por eso es fundamental y de
gran valor diferencial el signo del trompetista.
En las formas totales e inferiores, el diagnóstico
diferencial con la polio sólo puede hacerse por la anamnesis,
pero de todos modos el tratamiento es el mismo para las
dos enfermedades.
No olvidar la seudoparálisis luética de Parrot después
del primer mes de vida. Ni los desprendimientos epifisarios,
que en niños algo mayores traen en la Rx un callo
metafisario.
TRATAMIENTO. Como profilaxis, recomendar al
tocólogo maniobras suaves. En el relato de Malvárez figura
todo lo referente a la técnica del parto, con los detalles a
evitar.
(1) Tipo superior recién nacido. En realidad,
-
cualquiera sea el tipo, el tratamiento es el mismo. Debe
instituirse un equilibrio entre el reposo postural y el ejercicio.
No todos los autores están de acuerdo sobre los detalles de
este tratamiento precoz.
Lo clásico era el yeso en posición de esgrimista (fig.
10-3C), de la que renegó hasta su padre, Sever. En el
simposio francés (RCO, 58, Supl 1:115, 1972) se dan los
fundamentos para su condenación.
Malvárez, en su relato de 1958 proponía un plan de
posición y movilizaciones para esos primeros 15-20 días.
Actualmente (Buccino) se deja el miembro suelto y se inicia
rehabilitación a los 15 días de vida.
Si el proceso de parálisis cede rápidamente, basta
instituir algunos períodos diarios de movilización pasiva al
niño durante 6 meses.
Desde el punto de vista práctico, desde la tercera semana
de vida conviene recurrir a una férula posicional para
mantener la posición de función (no la de esgrimista, que
deja posiciones viciosas). Insistimos que lo más importante
es efectuar elongaciones y movilidad pasiva suave y
controlada. Hay que educar a las madres, que son las
encargadas del tratamiento domiciliario.
A I final del primer cuatrimestre se puede formular
un pronóstico. Los casos favorables evolucionan hacia
una total restitución. Los casos graves que restan
inmodificados son motivo de discusión; Rivarola y
Malvárez, basados en su experiencia de casos operados,
aconsejan no intervenir.
booksmedicos.org
(2) Tipo superior - parálisis en regresión o
desaparecidas, presencia de retracciones. Si no se
efectúa el tratamiento indicado aparecen las rett acciones.
Por eso en este período (del mes a los dos años) se debe
cuidar la forma, movimientos pasivos, movimientos
activos.
Para cuidar la forma se usa la férula de Malvárez, de
metal y cuero hecha sobre medida, abducción de 60°,
rotación externa de 40°, codo en flexión y extensión
altemantes, antebrazo en supinación y muñeca en extensión.
No se colocará de entrada a los que llegan con retracciones,
sino cuando están corregidas.
Los movimientos pasivos se preceden de fomentaciones
calientes cuando hay dolor y mucha retracción y después de
lo pasivo viene lo activo, en la misma sesión. Se buscará
con maniobras suaves mantener toda la amplitud del
movimiento, varias veces al día. Se harán todos los
movimientos normales.
Los movimientos activos se consiguen hacer mejor
desde los dos años de edad. Semeja la reeducación del
poliomielítico y debe ser adecuada a la fiierza presente en
ese momento (suprimiendo gravedad, usando el plano del
lecho, contra gravedad o resistencia). Se realizan test
musculares periódicos. Pueden intercalarse períodos en que
se ata al tronco el miembro superior sano para obligarlo a
jugar con el enfermo.
Lo ideal son ocho sesiones diarias de 15 minutos cada
una. Poco a poco el niño estará cada vez más fuera del
aparato. Debe continuar la fisioterapia, principalmente a
cargo de la madre, por dos o tres años.
Lo mencionado es lo esencial para la recuperación; la
cirugía sólo puede ayudar algo, pero no sustituir este
tratamiento incruento. La gran mayoría está de acuerdo en
que la cirugía en esta etapa no tiene aplicación ni lugar.
Malvárez informa de un éxito en el 90 por ciento de los
casos tratados así.
(3) Tipo superior, niño mayor, adolescente y adulto
con secuelas. Muchos chicos que llegaron para tratamiento
después de los dos años obtuvieron un miembro útil sólo
con tratamiento fisioterápico.
Si no mejoran, hay que tratar de buscar solución
operando hombro, codo o antebrazo. En hombro, lo que se
busca es disminuir la rotación interna para que lleve la
mano a la boca, y ésta es la razón de la mayoría de las
operaciones.
Las operaciones pueden llevarse a cabo sobre partes
blandas y sobre esqueleto. De las primeras, la principal es
la de Sever y debe considerarse además la Sever-Steindler;
de las transferencias, las de L'Episcopo y Merle d'Aubigné.
Sobre esqueleto, la. osteotomía desrotadora.
La tenotomía de Sever (fig.10-4A) es uno de los
procedimientos más comunes. De acuerdo a Campbell, esta
operación está más bien indicada para aquellos casos en
que hay una gran limitación del movimiento y en que no
existe una subluxación posterior del hombro.
Malvárez acepta realizar la operación de Sever desde
los dos años, si bien es preferible en la mayoría de los casos
esperar a los cuatro. Él secciona el subescapular y parte del
pectoral mayor, y si no consigue así los 60° de rotación
externa, agrega una capsulotomía. Es de hacer notar que el
autor del método contraindica la capsulotomía, por
considerar que trae rigideces, pero que otros autores la
realizan sistemáticamente.
Puede convenir la técnica de Sever-Steindler, que
secciona subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 765

Fig. 10-5. CLINICA -+ SIGNO DE PUTTI

DEFORMIDAD CEFALICA
Ftx - F y P

Signo de Putti
A.D.D + RE

Retracción en
AOD y RI

Signo de Putti invertido

A.D.D + RI
Retracción en
A.B.D y RE

o
Cmc
I 6-0) E

2 u.]
o ci)
O a.
:<
2
o 5:

CORTE HORIZONTAL

Ant. Retracción ABD + RE

Retracción ADD + RI

1 ■
)0
20
E

Sublux anterior
Post.
Sublux posterior de la cabeza humeral
de la cabeza humeral

Rx
Los dos hombros
en la misma placa
radiográfica

fi )1/

FRENTE PERFIL

booksmedicos.org
 766 - Tratado de Traumatología y. Ortopedia
Buccino hace notar que la oportunidad para las
operaciones depende menos de la edad del niño como de su
espíritu para colaborar en la rehabilitación. Si el niño no
colabora, la retracción recidiva.
La principal transferencia muscular es la de
L'Episcopo (fig. 10-4B) que actúa en dos tiempos. En el
primero hace una Sever por vía anterior y a veces
capsulotomía anterior. En un segundo tiempo, por vía
posterior, desinserta el redondo mayor y el dorsal ancho del
húmero y lo reinserta del otro lado de la corredera, desde
afuera; convierte así a rotadores internos en rotadores
externos. Merle d'Aubigné fija los dos tendones al tendón
del pectoral mayor; ver técnica en Didier, SAOT 137:1965
y Calzaretto, AO en mismo boletín 33: 76, 1968, c.b. La
técnica de Bastos Mora (españ) figura en SAOT 27:299,
1962.
Hacemos notar que los cirujanos de niños, en su
experiencia prefieren utilizar la vía axilar toda vez que les
es posible.
Las transferencias no son para chicos pequeños ni deben
hacerse si hay gran incongruencia escapulo-humeral o gran
deformación de la cabeza. En esos casos deben preferirse
más bien las otras operaciones. Véase: RCO 48: 1, 1960 y
52: 180, 1966.
Las osteotomías desrotadoras (fig. 10-4C) surgen
de la imposibilidad de efectuar la técnica ya mencionada,
o sea cuando el paciente es mayor y tiene la cabeza
deformada o luxada posteriormente y se piensa que no
se obtendrán beneficios actuando sobre los componentes
de la articulación.
Se busca que pueda tocarse la boca, pero el peligro
es que luego no pueda ya alcanzar la espalda, el bolsillo
o el pliegue interglúteo como antes. Por eso algunos
operados se quejan de haber perdido más función de la
ganada. Algunos prefieren efectuar la osteotomía a nivel
supracondíleo, fijándola con dos Kir en X. Si se hiciera
interdeltopectoral, por ejemplo, ello exigiría colocar placa
con tornillos, a retirar en una segunda sesión operatoria.
Campbell efectúa un método de tope óseo posterior para
la luxación posterior, lo que es útil en algunos casos.
CRITERIO DE ZANCOLLI
EN SECUELAS P.O.
Zancolli clasifica las parálisis obstétricas en
tres tipos: SAOT 163-172; 1979.
1. A predominio superior
2. Global a predominio inferior
3. Parálisis total
1. A predominio superior: En el cual está
afectada la abducción-rotación externa del
hombro y la flexión del codo, con pronación del
antebrazo conservando la muñeca, la mano
indemnes.
2. Global a predominio inferior: Afectado todo
el miembro superior con compromiso de la mano
y antebrazo en supinación.
3. Parálisis total del plexo conservando sólo
el trapecio (de rara presentación).
booksmedicos.org
La secuela del hombro puede ser paralítica
(parálisis fláccida) o contracturado, presente en
el 88% de los hombros. Esta contractura
determina tres subgrupos: (1) en rotación interna
y aducción; (2) en abducción y rotación externa;
(3) en abducción pura.
(1) Actitud en rotación interna y aducción.
La más frecuente, 92 por ciento. Es fundamental
aquí la contractura del subescapular. Distingue dos
situaciones diferentes, según que haya o no
deformidad articular.
(a)Sin deformidad articular (35 por ciento).
En este subgrupo efectúa una L'Episcopo
modificada. Por medio de una incisión axilar
anterior, realiza:
-tenotomía del pectoral mayor;
-tenotomía del subescapular;
-reubicación del tendón del dorsal ancho
(alargado con una tenotomía en Z) alrededor del
húmero, para que sea-rotador externo;
-refuerza la rotación interna con la trans-
ferencia del pectoral mayor al tendón de inserción
del subescapular.
Habitualmente indica esta operación luego de
los tres a cuatro años. Pero si es muy marcada la
contractura, se efectuará en forma precoz al año
y medio, con la intención de evitar la deformidad
de la cabeza humeral.
(b)Con deformidad articular en la Rx (65 por
ciento). Fig.10-5. Aquí, además de la contractura
en rotación interna-aducción, hay clínicamente
subluxación o luxación posterior con signo de Putti
positivo. Este signo consiste en la elevación del
ángulo interno de la escápula (se hace alada y sube)
al llevar el miembro a la aducción 0' y rotación
externa (conviene que el codo esté en 90°).
En la Rx se visualiza el achatamiento epifisario
en sentido anteroposterior, con mayor diámetro
en el perfil que en el frente.
En estos casos efectúa la osteotomía de
rotación externa a nivel del pectoral mayor. El
exceso de rotación puede causar mayor inca-
pacidad que la que ya tensa. Una manera de
regular la corrección intraoperatoria es con-
trolando que pueda llevar la mano a la boca y a la
cara anterior del abdomen, y que lo haga sin
elevación escapular.
(2) Contractura en abducción y en rotación
externa (4 por ciento). Poco frecuente, pudiendo
ser la consecuencia de un exceso de tratamiento
incruento con férulas en posición de esgrimista.
Su génesis es la retracción del infraespinoso y
del redondo menor. El signo de Putti es positivo
al practicar la rotación interna.

Como tratamiento, se efectúa por vía posterior
el alargamiento de los tendones del infraespinoso
y del redondo menor. Pero en los casos enve-
jecidos con deformación articular se impone la
osteotomía desrotadora.
(3) Contractura en abducción pura, aún más
infrecuente (4 por ciento). Puede comprobarse un
engrosamiento del supraespinoso, cuya acción
permite corregir la deformidad.
La extensión limitada de codo hasta 30° no
requiere tratamiento. Para las parálisis de la
flexión recurrir a la técnica de Bunnell que
transfiere tríceps a bíceps.
Las retracciones en pronación en general no
llegan a requerir tratamiento quirúrgico. En la
pronación se puede luxar y deformar la cúpula
radial de allí que se recurra a la tenotomía de los
pronadores con o sin sección de la membrana
interósea. A veces artrodesis radiocubital inferior
en pronosupinación intermedia.
Las retracciones en supinación se presentan
en las PO global a predominio inferior en la cual
se hace una tenotomía de alargamiento en Z del
tendón inferior del bíceps que se lo transfiere de
supinador a pronador. Ver ésta técnica de Zancolli
en Campbell.
La mano supinada con desviación cubital
requiere de la transferencia del cubital posterior
al primer radial externo y la artrodesis radiocubital
en pronosupinación intermedia. O en leve
pronación según la actividad del paciente.
(4) Cirugía del tipo inferior. El tratamiento
fisioterápico es el ya descripto; es igual para todos
los tipos de PO.
(5) Cirugía del tipo total. Se hará el trata-
miento incruento habitual y si después de 4
meses la parálisis no se modifica, se dejará el
miembro libre y se seguirá con movilización
pasiva. El tratamiento es el mismo que en las
poliomielitis graves. En ellas se realiza en lo
posible el trasplante muscular libre al bíceps a
la edad de 5-6 años. Considerar la conveniencia
de una artrodesis escapulohumeral y de muñeca
luego de los 10-12 años, para tener un miembro
asistente.
Cirugía del plexo braquial obstétrico. Algunos
autores desde fines de los años 70 han abordado el PBO
cuando el cuadro clínico evidencia un mal pronóstico, un
intento de llevar a cabo una cirugía nerviosa cuando no habrá
resolución espontánea.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 767
Varaona en nuestro país y Gilbert en Francia proponen
como plazos los cuatro meses en que la flexión del codo y
la abducción del hombro debieran recuperarse. En su defecto
esperan que se cumpla el año para efectuar injertos nerviosos
de ambos safenos o las transferencias nerviosas. La misma
suerte corren las parálisis totales con signo de Claude
Bernard-Horner en que esta cirugía precoz es la única
posibilidad de recuperación nerviosa.
Homenaje y reconocimiento al "Dr. Fredy Aponte
Arrazola" consultor del servicio de cirugía de la mano del
Hospital Militar Central desde 1985. Cirujano de cualidades
manuales excepcionales, de la escuela de Finochietto. Gran
ortopedista y punto de referencia paradigmático de esta
patología obstétrica.
Bibliografía parálisis obstétrica plexo braquial:
Luxación posterior de hombro (traumática, obstétrica y
habitual), Orthop Clin NA 11:275, 1980. / Rx (Buccino,
Vallejo Recalde, Vallejos Meana), CAOT 111:563, 1975. /
Zancolli, Aponte Arrazola, Clasificación y tratamiento,
SAOT 44, 163, 288 y 417, 1979; y Orthop Clin NA 12,
433, 1981. / Operación de Merle d'Aubigné (Calzaretto),
SAOT 33, 76, 1968. / Groiso, Abordaje axilar transverso
(operación Sever-L'Episcopo), SAOT 36, 298, 1971. /
Narakas Cirugía directa del plexo braquial, Orthop Clinic
NA 12:303, 1981. / Orientación terapéutica de la Casa Cuna
(Bisbal, Szust, Sinjovich, Marengo), CAOT 11: 407, 1974;
del Hospital de Niños (Buccino, Vallejos Meana, Verger,
Lynch Pueyrredón, Merelas), CAOT, 300, 1979. / Corizzo,
Conducta, CAOT 11: 409, 1974. / De Paoli-Varaona, Cirugía
precoz directa sobre plexo, SAOT 47, 427 y 523, 1982. /
Henry JT, Tratamiento secuelas PO y dé las lesiones del
nervio espinal, CAOT 11:402, 1974. / Constatación de
lesiones en plexo en 21 casos operados, RCO 66, 33, 1980.
/ Transferencias al manguito rotador, JBJS 60A:691 1978.
/ Operaciones óseas para las secuelas, Acu Orthop Belgica,
48, 757, 1982. / Vilanova Vázquez-Pérez Trigueros,
Tratamiento de las deformidades residuales, ROTIB 22 205,
1978. / Deformidad en supinación, CAOT 11:415, 1974; J
Hand Surg 5:153, 1980. Gilbert, Sofcot 149-156, 1985.
Cirugía del PBO, Chirurgie 70-75, 1984.
3. PARALISIS TRAUMATICA
DEL PLEXO BRAQUIAL
Constituye una patología que ha despertado
el interés de los traumatólogos, primero por su
frecuente presentación debida al auge de la
motocicleta y segundo por sus mejores posibi-
lidades terapéuticas con el advenimiento de la
microcirugía para la reparación nerviosa.
Para su mejor comprensión haremos una breve
recordación anatómica. Las ramas anteriores de
los nervios raquídeos C5, C6, C7, C8 y DI, luego
de pasar entre los escalenos anterior y medio,
conforman un plexo de troncos nerviosos (fig.10-
6). Después de ese pasaje entre escalenos, el plexo
se reúne con la arteria subclavia que le es anterior
(punto de reparo para la anestesia a nivel
supraclavicular). Transcurre luego en hueco axilar
(espacio subclavicular) a través del desfiladero
 768 - Tratado de 75.aumatologia y Ortopedia
costoclavicular. A nivel del borde inferior del
pectoral menor es donde recién se encuentran
definidas las ramas terminales del plexo, más
conocidas como nervios periféricos del miembro
superior.
Yendo ahora al detalle anatómico, las ramas
anteriores del plexo se reúnen a sólo 3 cm de los
agujeros de conjunción para conformar los troncos
primarios superior (C5-C6), medio (C7) e inferior
(C8 y DO.
Dividiéndose cada tronco primario en parte
anterior y parte posterior, en un segundo
entrelazamiento se conforman los troncos
secundarios: dos anteriores (el anteroexterno o
mediano-musculocutáneo y el anterointerno o
mediano-cubicutáneo) y uno posterior o radio-
circunflejo (ver fig. 10-6).
Los troncos secundarios son retro y
subclaviculares.
Tanto los troncos primarios como los secunda-
rios presentan una estructura de tipo plexiforme,
mientras que las raíces que lo forman y las ramas
colaterales tienen una estructura en cable;
lógicamente, son más fáciles de reparar los de
este último tipo.
El plexo braquial, en su recorrido hacia la axila,
da colaterales nerviosas a los diversos músculos
regionales (pectorales, rotadores del hombro,
angular, romboides, trapecio, dorsal ancho y
serrato mayor).
Como elementos para el diaenóstico de
localización de las lesiones hay que recordar la
anatomía del plexo, el nivel de salida de las
colaterales y la inervación sensitivo-motora
radicular, troncular y terminal.
Valor de la distribución topográfica de las
ramas colaterales. A ese efecto recordemos que
el nervio raquídeo C5, a la salida del agujero de
conjugación da una bifurcación en dos ramas: la
posterior destinada a los músculos de la nuca y a
dar sensibilidad al sector cutáneo cercano a las
apófisis espinosas desde C3 a DI; su otra rama
(anterior) forma parte del plexo braquial.
Esta rama anterior emite colaterales al
romboides, al angular y al serrato mayor (que
recibe otras ramas de otro origen).
El tronco primario superior da origen al nervio
supraescapular, que marca el borde superior del
plexo braquial y que inerva los músculos supra e
infraespinoso. El nervio serrato mayor recibe
ramas de C5, C6 y C7.
El nervio pectoral mayor recibe ramas que
nacen alto de todas las raíces. Por lo tanto,
participa en las lesiones del plexo alto. Su
booksmedicos.org
integyidad funcional junto a una parálisis total del
plexo nos habla de una lesión infraclavicular
(ramas terminales del plexo).
El tronco secundario posterior (radio-
circunflejo) da el nervio del dorsal ancho y del
redondo mayor.
Ambos se encuentran paralizados en las
lesiones supraclaviculares de las ramas
posteriores de los plexos primarios.
El redondo mayor es el más afectado en las
lesiones de C5-C6, mientras que el dorsal ancho
(C7, C8 y DI) lo es por lesiones del plexo en
sectores medio e inferior.
Etiopatogenia
Hay dos tipos de lesiones, las por tracción y
las por heridas. Las primeras son mucho más
frecuentes en épocas de paz. Las segundas son
clásicamente las lesiones abiertas por arma de
fuego y por arma blanca, más frecuentes en épocas
de guerra. En adelante vamos a dedicarnos sólo
a las primeras (lesiones por tracción).
I. LESIONES POR TRACCION DEL
PLEXO BRAQUIAL
(a) Lesiones por tracción. Los más expuestos
a ellas son los motociclistas (en eeneral, hom-
bres jóvenes). Ahora, con el casco obligatorio,
son menos frecuentes las lesiones craneanas aso-
ciadas.
En su patogenia hay siempre una separación
forzada de cabeza respecto a hombro o viceversa.
La posición del MS en ese momento es la que
hace variar la lesión, al recibir algunas raíces
mayor fuerza de distensión que otras.
Cuando el hombro es descendido con fuerza
con el brazo al costado, las más distendidas son
las raíces altas (C5, C6) estando las bajas flojas
(Barnes).
Sólo cuando el miembro es forzado detrás del
tronco y la cabeza es separada y llevada hacia al
lado opuesto (adelante) pueden distenderse
también estas raíces bajas (C8, DI).
La tracción debe ser intensa, ya que antes que
las raíces puedan tensarse deben haberse desgarrado
los escalenos y la aponeurosis cervical profunda.
Dicho de otra manera, las lesiones cerradas
por tracción pueden ser descenso del muñón del
hombro (C5, C6), su elevación (C8-D I), la
abducción forzada (totales).
En la mayoría de los casos se encuentran
entremezcladas la neuropraxia, axonotmesis,
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 769

Fig. 10-6. C.5

romboides

C.6

flexió9 códo
PLEXO BRAQUIAL mov. hombro
supinación

C.7

nervio
supraescapular

abducción
rot.ext. C.8

D.1

nervio
00
musculocutáneo 0

nervio
circunflejo

serrato
mayor

nervio dorsal ancho

mediano
redondo mayor
nervio nervio nervio
radial cubital braquial cut.
interno

neurotmesis y fibrosis cicatricial, por lo que las Hiporreflexia cubitopronadora, hipoestesia

secuelas pueden ser poco sistematizadas.
Cuadros clínicos
Parálisis tronco primario superior (C5-C6,
tipo Duchenne-Erb) son el 27 por ciento del total.
Hay parálisis del deltoides, rotadores del hombro,
flexores del codo y supinadores del antebrazo.
Existe hiporreflexia bicipital y estilorradial; se
comprueba hipoestesia de la cara externa del
muñón del hombro.
Parálisis del tronco primario inferior (C8-
D 1 ;tipo Déjérine-Klumpke). Son el 3 por
ciento. Hay parálisis de los flexores de la
muñeca, de los dedos y de los intrínsecos.
borde cubital de antebrazo y mano. Si la lesión
es extraforaminal no hay Claude Bernard-
Horner, existiendo una mano en garra por
conservar parcialmente la flexión extrínseca de
los dedos, constituyéndose el cuadro de Aran-
Duchenne. En cambio, si la lesión es
intraforaminal, hay el Claude Bernard (miosis,
enoftalmia, ptosis palpebral) constituyendo el
cuadro típico de Déjérine-Klumpke.
Parálisis tronco primario medio (C7; tipo
Remak). Es una lesión excepcional, según
experiencia de Fazzini. Se caracteriza por una
parálisis completa de los músculos dependientes
del nervio radial, a excepción de los supinadores
corto y largo.

booksmedicos.org
 770 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Parálisis totales. Constituyen el 70 por ciento.
La parálisis de todo el MS se acompaña de graves
problemas tróficos y sensitivos. Puede predo-
minar la sintomatología alta o la baja, de acuerdo
al compromiso lesional.
EMG, mielografía y RNM
El EMG es valioso recurso, pero sólo para
determinar el grado de lesión (signos de
fibrilación) y para el período de recuperación,
buscando los llamados potenciales de reiner-
vación. La mielografía permite la visualización
de los meningoceles que hacen el diagnóstico de
las avulsiones radiculares.
La RNM da muchos detalles medulares y
radiculares.
Evolución y pronóstico
Ya hemos dicho que desde el punto de vista
anatomopatológico las lesiones responden en
general a una combinación de neuropraxia,
axonotmesis y neurotmesis.
A. Los arrancamientos de las raíces nerviosas
de la médula (lesiones preganglionares) son
irreparables desde el punto de vista neuro-
quirúrgico.
Por eso es necesario conocerlas bien, para fijar
un pronóstico de entrada. Se caracterizan por:
1.Presencia de LCR hemorrágico a la punción,
en ausencia de lesión cerebral.
2. Signos de compromiso medular (pira-
midalismo, trastornos esfinterianos, etc.).
3. Mielografía: con fondos de saco radiculares
vacíos.
4. Prueba de la histamina positiva en MS.
5. Examen clínico y EMG signos lesionales
de dermatomas y miotomas.
6. Parálisis del romboides y del serrato mayor
en lesiones del plexo alto.
7. Presencia del sigilo de Claude Bernard-
Horner por arrancamiento de raíz Dl.
B. Las otras lesiones posganglionares y
extraforaminales son pasibles de tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento
Establecido el pronóstico por la clínica, sólo
se justifica la intervención primaria si existe he-
rida amplia o signos de compresión aguda del
plexo (¿ruptura simultánea de la arteria subcla-
via?). De lo contrario, debe aplicarse un criterio
booksmedicos.org
similar al fijado en "lesiones traumáticas de
nervios periféricos":
-las cuatro medidas de regla ante toda parálisis,
es decir, férulas, movilidad pasiva, maso y
electroterapia, prevención de quemaduras en áreas
anestésicas;
-aquí debe agregarse "combatir el edema". El
edema es importante en las parálisis extensas; y
si no es tratado rápida y enérgicamente lleva a
rigideces articulares. ¿Aeroplano? ¿Colgar el MS?
¿Posiciones elevadas?
-control clínico neurológico cada 15 días por
lo menos;
-EMG a los 20-30 días del accidente; y luego
periódico;
-operar antes de cumplido el tercer mes
desde el accidente, si persiste la parálisis. La
experiencia dice que el recobrar la función en
territorios amplios (radiculares o tronculares) no
acontece si no se han presentado signos de
recuperación antes de los 3 meses. Por lo general,
esa evolución favorable ya se evidencia en las
primeras semanas.
Es verdad, por otra parte, que la rehabilitación
espontánea de sectores aislados puede ocurrir a
veces tardíamente (la de flexión del codo a los 6
años, por ejemplo); pero ello no se produce así
tardíamente para territorios amplios, radiculares
o tronculares.
Dicho así, "grosso modo", sobre 300 casos de Narakas,
200 se recuperaron espontáneamente en los primeros meses.
Lo cual no significa decir que la recuperación fuera completa
ni perfecta. Tampoco los resultados de la cirugía son el 100
por ciento exitosos; ello ocurre rara vez. Más frecuentes
son las recuperaciones parciales.
La tónica actual, con el advenimiento de la
microcirugía, es la exploración quirúrgica antes
de los 90 días del accidente en los casos que
no evidencian recuperación. Se ha visto que los
mejores resultados se obtienen operando antes
de ese plazo; y se admite que sólo hasta los 8
meses puede ser provechosa la reparación
quirúrgica.
Si bien alguna vez se puede recurrir a la vía
posterior (laminectomía) o hasta a la preescapular
(ver bibliografía), lo habitual es el abordaje
cervicoaxilar. La incisión es primero paralela al
estemocleidomastoideo, luego transcurre sobre
clavícula para curvarse más hacia afuera para
seguir el surco deltopectoral. La osteotomía de la
clavícula permite una amplia exposición de todo
el plexo. Algunos acortan 2 cm la clavícula para
relajar la zona de suturas.

La cirugía del plexo busca los siguientes
objetivos:
1. Verificar cuáles son las lesiones presentes,
sin agravarlas al hacerlo.
2. Llevar a cabo el procedimiento más
indicado:
a) neurólisis exterior o interior;
b) extirpación de neuromas. Suele ser esencial
en casos que por dolor cada vez más intolerable
obligan a operar antes del plazo mencionado;
c) reparación nerviosa por sutura, pero más
frecuentemente por injerto nervioso o por
transferencia de nervios (intercostales, espinales,
etc.).
Como fuente dadora de injertos contamos con
los nervios safenos externos, el braquial cutáneo
externo; y hasta algunos utilizan el nervio cubital
homolateral. Esto último se basa en que en la
práctica la recuperación de intrínsecos o sectores
distales nunca se lleva a cabo; ¿ni siquiera en el
aspecto sensitivo?
Si los dolores se hacen crónicos, en especial
en avulsiones medulares, recurrir al neuro-
cirujano. Pueden aplicarse en médula o en tálamo
aparatos de estimulación eléctrica del tipo
mielostato, pero se los deriva al servicio del dolor.
Pasados los 8 meses, el tratamiento paliativo
de la secuela es semejante al reseñado en
"traumatismos de los nervios periféricos" y en
"secuelas de polio MS"; ver esos temas y
bibliografía del presente tema.
II. HERIDAS DEL PLEXO BRAQUIAL
Aquí las lesiones son poco sistematizadas,
pero en general pueden fijarse cuatro grupos: (1)
de las raíces y troncos primarios de C5 y C6; (2)
del tronco secundario posterior; (3) de raíces y
troncos C8 y D 1 ; (4) del tronco secundario
inferior.
La primera afecta al deltoides, bíceps, braquial
anterior y supinador largo, con poca alteración
sensitiva. Sus lesiones y las del tronco secundario
posterior (nervios circunflejo y radial) son de buen
pronóstico. Las de los grupos 3 y 4, en cambio,
curan con secuelas en los segmentos distales; ello
hace pensar que tiene gran importancia pronóstica
el trayecto que deben recorrer los axones para
llegar a las placas motoras de los músculos
paralizados.
No hay lesiones oculociliares, por ser el
desgarro más externo que en los casos por
tracción.
El tratamiento, en que antes se desaconsejaba
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 771
la exploración quirúrgica, ha cambiado radi-
calmente a raíz de las adquisiciones de la
microcirugía. Se procede por similitud a lo
mencionado para las lesiones por tracción,
recordando que si la herida es amplia puede
justificarse una exploración primaria.
Bibliografía parálisis traumáticas del plexo braquial:
Etiopatogenia: por motocicleta, Chir Org Mov 22: 309,
Plastic Reconst. Surg 17:381, 1956; por sobredosis
barbitúricos, JBJS 6IA:1252, 1979; en andinistas, por
mochila (Néstor Estévez, G.Lassalle, AJ Ramos Vértiz,
Carlos M. Autorino), Rev San Mil Arg 81: 137, 1982; /
Pronóstico, JBJS 63B:404, 1981. / Diagnóstico clínico de
las lesiones del plexo braquial (Fazzini, Lara Escobar,
Rotella) ROT1B 26, 17, 1982. / Asociada a síndrome de
Brown-Sequard, .1 Trauma 22:430, 1982. / Potenciales
evocados, lnjury 12:376, 1981; JBJS 62B:49Z, 1980;
Aponte Arrazola, SAOT 47, 381, 1982 (reparación por
herida); / De Paoli-Varsona, SAOT 47:427, 1982
(Microcirugía).
4. SIFILIS OSEA CONGENITA
(y seudoparálisis de Parrot)
La sífilis congénita es una enfermedad
infecciosa adquirida intraútero por transmisión
placentaria. El agente productor es el Treponema
pallidum. Su frecuencia está en relación directa
con la que presenta el adulto; los datos esta-
dísticos fijan una media entre el 1.5 y 2 por mil
de los nacidos vivos. En esta forma de lúes la
localización ósea es casi de regla, y pocas veces
falta en el cuadro clínico. Es de hacer notar que
en más de la mitad de las veces no es efectuado
el diagnóstico precoz por desconocimiento de la
enfermedad.
La infección se produce por vía hemática y su
producción está en relación directa con la edad
del embarazo. En efecto, antes del quinto mes no
se hace efectiva porque las vellosidades coriales
están recubiertas por células de Langhans que
impiden el paso de las espiroquetas. Después del
quinto mes se establecen las condiciones rnás
aptas para la infección del feto, la que estará en
relación con el grado de infección que padezca la
madre. Si ésta se infecta en fecha posterior al
embarazo es muy probable que no se presenten
síntomas antes del parto y que el hijo no lós
manifieste al nacer (lo que es seguro, en cambio,
si la sífilis que adquiere la madre ocurre dentro
de los dos últimos meses).
Con respecto a la localización ósea podemos
determinar dos tipos clínicos (de acuerdo a Derqui
y col.): la tardía y la temprana.
La sífilis ósea "tardía" generalmente es
 772 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
secundaria a lesiones precoces y se presenta en
cualquier lugar del esqueleto, siendo sus
manifestaciones clínicas muy notorias. La sífilis
ósea "temprana" asienta en la zona de osificación,
incluyendo periostio y metáfisis, perturbando la
osificación.
Anatomía patológica. Las metáfisis más
frecuentemente afectadas son: proximal y dista]
de húmero, fémur, cúbito y radio y la proximal de
tibia. En todas se afecta la osificación encondral
metafisaria. Es basante común que las articu-
laciones sean respetadas.
Según la intensidad de la afección y su
momento evolutivo se pueden diferenciar tres
grados, que se denominan metafisitis de primero,
segundo y tercer grados.
En la metafisitis de primer grado se evidencian
una hiperemia y retardo en la formación ósea.
La metafisitis de segundo grado asemeja un
proceso inflamatorio crónico con trabéculas
inmaduras.
En la metafisitis de tercer grado (o erosiva)
se observan fisuras óseas y periostitis. Cuando
las lesiones son más intensas se necrosan y
forman gomas. Periostitis: se pueden encontrar
aisladas o asociadas a otra lesión clínica.
Entremos ahora en la sintomatología.
La sífilis ósea es parte de un cuadro general
donde los síntomas viscerales, cutáneos o de
mucosas pueden ocultar los óseos. Quizás el
síntoma más importante fue descripto por Parrot;
de ahí que la seudoparálisis sea la manifestación
clínica más importante. Parrot hizo de este
síntoma en 1871 la siguiente descripción: "Este
mal es propio de los recién nacidos. Su carácter
esencial es una inercia, una impotencia de
miembros parcial o generalizada, incompleta o
absoluta, comparable a la que producen las
fracturas, las luxaciones y el reumatismo.
Para estudiar en forma completa el estado de
los niños y darse cuenta del grado de su
impotencia, hay que sostenerlos suspendidos por
las axilas y examinar sus miembros. Cuando la
afección es muy pronunciada, el enfermo parece
dislocado. Sus miembros cuelgan como badajos
de campana y no se pueden subir. Cuando se les
pellizca la piel los músculos se contraen
enérgicamente; pero los miembros se desplazan
débilmente, y en algunos casos ni siquiera se des-
plazan. No oponen resistencia a los movimientos
que les imprime el observador. En el decúbito
dorsal, algunos movimientos espontáneos son
posibles; si por ejemplo han sido previamente
booksmedicos.org
puestos en extensión, pueden volver a la flexión.
Pero estas maniobras son dolorosas, como lo
prueba el llanto del niño. A veces se percibe una
crepitación. En algunos enfermos los miembros
afectados están aumentados de volumen en la
vecindad de las articulaciones, las cuales, al estar
entumecidas son a veces el asiento de una
fluctuación bien manifiesta. Casi siempre la
terminación es fatal.
En los casos en que las lesiones de los huesos
y otros órganos son numerosas y muy extendidas,
es cuando se muestra mejor la seudoparálisis".
Los síntomas más importantes son dolor y
tumefacción. En general (de acuerdo a nuestra
experiencia) el diagnóstico diferencial más
frecuente se debe hacer con la parálisis
obstétrica. Se debe sospechar esta enfermedad
cuando un niño que se examina por PO tiene dolor
a la movilización de su miembro.
Estudio radiográfico. Es casi siempre
confirmatorio y sus hallazgos se relacionan con
los de la anatomía patológica. El compromiso óseo
es generalizado y simétrico, pero lo notable es
que las lesiones se encuentran en distintos
períodos evolutivos aún en el mismo hueso.
Localizaciones metafisarias: en el primer grado
hay un ensanchamiento de la metáfisis; en el
segundo grado las zonas del cartílago de
conjugación parecen presentar varias capas; en
el tercer grado se observa un proceso erosivo
metafisario, pudiendo estar acompañado de una
periostitis.
Exámenes de laboratorio. Los estudios
hematológicos y las pruebas serológicas son las
habituales.
5. PERIARTRITIS DE HOMBRO
(lesiones tendinobursales)
Concepto. Con el nombre de periartritis u
hombro doloroso se agrupan cuadros caracte-
rizados por dolor, impotencia funcional y rigi-
dez de hombro, originados por lesiones de tipo
degenerativo traumático de las estructuras que
rodean la articulación, en especial del tendón
supraespinoso (tendinitis degenerativa, calci-
ficaciones, rupturas), de la bolsa serosa (adheren-
cias que llevan al hombro congelado) y del tendón
de la porción larga del bíceps en su corredera
(tenosinovitis dolorosa, ruptura). Después de los
cuarenta años nuestro hombro envejece y está
expuesto a estas contingencias por traumas leves.

Hay quien interpreta que nuestros músculos
de hombro, filogenéticamente estructurados para
actuar en la actitud cuadrúpeda, encuentran
dificultad en desempeñarse durante la posición
erecta en el semicono superior de las elevaciones
y por ende se desgastan prematuramente.
El dolor en hombro es más frecuentemente
poco localizado (difuso), pero hay algunos cua-
dros más típicos:
a) La calcificación aguda del supraespinoso,
con dolor intensísimo (generalmente nocturno),
rigidez antálgica de hombro y dolor exquisito en
ese punto (fig. 10-7).
b) La ruptura completa del supraespinoso, con
impotencia para la abducción-elevación, a pesar
de existir un deltoides que funciona (fig. 10-9B);
c) El hombro "congelado" por fuertes
adherencias, en que persiste sólo el tercio de
movilidad dado por el movimiento entre escápula
y tórax. A menudo cura espontáneamente antes
de los 3 años (proceso cíclico).
d) La ruptura del tendón largo del bíceps, en
que el vientre muscular se retrae hacia abajo (fig.
10-11B);
e) El "síndrome de fricción acromial" (SFA)
con dolor sólo en el arco de 60-120 grados del
movimiento de abducción-elevación (fig. 10-10)
al apretujarse elementos "tiernos" entre troquíter
y acromion durante ese trecho del movimiento,
trecho en que dicho espacio interóseo se hace más
estrecho.
El tratamiento, en todos estos casos, debe ser
incruento (infiltraciones, medicamentos, radia-
ciones, gimnasia) para operar más adelante si ello
resulta necesario o conveniente.
Es indispensable en este momento refrescar
conocimientos de anatomía y semiología del
hombro.
Nociones anátomo-fisiológicas. El hombro
es una articulación en que las superficiales
articulares dan muy poca estabilidad y
contención.
Como vemos por el dibujo de la fig. 10-7,
tenemos por un lado una cavidad glenoidea, oval,
pequeña, de escasa concavidad sobre la que se
desliza a la vez sólo un segmento de la media
esfera que es la cabeza humeral. Se comprenderá
que las funciones de estabilidad articular, sostén
del peso del miembro y gran movilidad articular
están más a cargo de la cápsula y manguito
músculotendinoso que rodea la cabeza que de
las superficies articulares.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 773
En efecto, en hombro existe una particular
disposición de los músculos rotadores cortos, que
abrazan "en manto" o "manguito" la cabeza
humeral y que están provistos de una amplia bolsa
serosa que los separa del deltoides. Como se
aprecia en la fig. 10-9, estos músculos cortos (su-
pra e infraespinoso, redondo menor, subesca-
pular) reúnen sus tendones de inserción para
formar, circundando los tres cuartos superiores
del cuepo humeral, una faja de una pulgada de
ancho.
En la figura 10-9 representamos estos tendones
separados entre sí sólo con fines didácticos. Esa
faja tendinosa está íntimamente adherida a la
cápsula; si se rompe la faja, pone en comunicación
la cavidad sinovial con la bolsa serosa (lo que es
evidenciado por la artrografía). La zona más
sometida a trabajo intenso es la superior, la del
supraespinoso, cuyas lesiones predominan
enormemente sobre la de los otros tendones, que
en general participan de desgarros iniciados en la
zona superior.
Complica la patología del manto la vecindad
de la porción larga del bíceps, que al salir de la
cápsula lo hace recubierta de una bolsa serosa.
Todas estas formaciones están recubiertas por
la bolsa serosa subacromiosubdeltoidea (la
segunda articulación del hombro) que les permite
deslizar bajo el deltoides y bajo la bóveda
acromial. Y así como las vísceras abdominales
dan reacción peritoneal inespecífica, muchas de
las lesiones del manto o bicipitales se mani-
fiestan por sintomatología bursítica y curan con
el tratamiento de la bursitis.
Una porción del manto (la del supraespinoso)
y una porción de la bolsa, así como también la
prominencia del troquíter, pasan bajo la bóveda
acromial en la abducción-elevación del hombro;
si están tumefactos por cualquier causa, ese pasaje
en cierto momento es doloroso. Es el síndrome
de fricción acromial, entre los 60 y los 120
grados, momento en que el troquíter se acerca
más al acromion, cerrándose al máximo el espacio
entre ellos.
Neer es quien ha llamado la atención acerca
de que esta fricción ("impingement") se produce
más habitualmente en un plano de movimiento
cercano al sagita) más que en el plano frontal.
Por lo tanto, el desgaste por fricción se provocaría
más por flexión-elevación anterior que por
abducción-elevación. Veamos ahora otro aspecto
del funcionalismo del hombro.
La elevación del hombro se realiza con dos
tercios a cargo de la elevación glenohumeral y un
 774 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
tercio a cargo de la rotación toracoescapular. La
elevación glenohumeral depende del juego
armónico del deltoides (palanca larga) mientras
el manto aprieta la cabeza contra la glena (palanca
corta, apoyo para el movimiento); y esta cupla
(deltoides y manto) interviene con fuerzas
equilibradas. Por ese motivo, puede suceder que
una ruptura del manto ante un deltoides débil pase
disimulada, mientras que ante un deltoides fuerte
no resulte la elevación. Primer concepto: el
tamaño del desgarro no es fundamental, depende
del equilibrio de la cupla; eso lo da la clínica. La
rotación toracoescapular también tiene cuplas
musculares, pero su falla es mucho menos
frecuente y resulta evidente por el descenso o
posición alada de la escápula.
Las lesiones de estas estructuras son de tipo
degenerativo-traumático, ya que la edad
madura, por los esfuerzos repetidos, se acom-
pañaría casi constantemente de un desgaste de
la bolsa y de los tendones (tendinitis o tenonitis,
bursitis vellosa, etc.), con sintomatología
dolorosa ante traumatismos de moderada
intensidad. Puede decirse que después de los
40 años son constantes y normales las
alteraciones del manto (fibrosis, pequeños
desgarros) que sirven de base para la instalación
de todas estas manifestaciones de "periartritis".
Sólo así se explica que ante los movimientos
de abducción forzados se origine una rotura del
tendón del supraespinoso, cuando que en un
hombro normal en circunstancias similares se
produciría una fractura de troquíter (el músculo
normal es resistente y no se rompe tan
fácilmente).
Como vemos, en este drama del hombro
doloroso hay tres primeras figuras: el manguito
rotador (en especial el sector del tendón del
supraespinoso), la bolsa subacromiosubdeltoidea
y el tendón largo del bíceps. Son segundas figuras
el troquíter y el acromion (los dos bordes del
desfiladero).
Orientación práctica. Como estas lesiones
son complejas ("todos los vecinos se quejan
juntos") y a veces ni aún en la operación se aclara
totalmente cuál es la lesión principal, hay que
buscar si dan manifestaciones de "padecimiento
general regional" (reacciones bursíticas) o cua-
dros bien específicos de padecimiento de un
sector (cuadros típicos del supraespinoso,
bicipitales o de fricción acromial). Analizaremos
pues: (1) síndrome bursítico (agudo, subcrónico,
crónico); ( 2 ) cuadros típicos del supraespinoso
booksmedicos.org
( calcificación , ruptura completa); (3) síndrome
de fricción acromial (en dos planos); (4)
síndromes bicipitales (tenosinovitis, luxación o
ruptura de la porción larga).
Esta distinción es importante, ya que el
tratamiento es diferente. Aclarando, una ruptura
completa del supraespinoso puede no dar el
cuadro típico, sino un cuadro bursal o un
síndrome de fricción; pero el tratamiento que
requiere es el de su manifestación. Una teno-
sinovitis del bíceps largo puede no ser típica, sino
dar una reacción bursítica crónica; por lo tanto,
debe tratarse como este proceso crónico ines-
pecífico.
1. SINDROME BURSITICO
(periartritis de sintomatología difusa,
sin localización lesional)
AGUDO. Dolor intenso, desgarrante, con
dolor provocado sobre la bolsa, difícil de localizar
en ese momento. La axila (punto articular inferior)
es indolora, lo que la diferencia de la artritis aguda
glenohumeral; inmovilidad antálgica. La causa
más común es la existencia de una calcificación
del tendón del supraespinoso; la Rx aclara el
motivo (fig, 10-7).
Otra causa de periartritis aguda es la con-
gestión reactiva algunas horas después de una
ruptura total del supraespinoso, que más
adelante se manifestará por su cuadro típico de
impotencia de la elevación.
Sean ésas u otras las causas, el tratamiento es
siempre el mismo: anestesia "in loco dolenti" si
lo hay y del supraescapular (fig. 10-8), vendaje
de Velpeau, hielo, analgésico-antinflamatorio. No
insistimos en estos dos cuadros, que veremos
después.
SUBAGUDO. Se queja mucho de dolor y de
limitación de la movilidad (en especial para la
abducción-elevación), pero ya no es un cuadro
de urgencia. Hay puntos dolorosos localizados.
Buscarlos y efectuar la infiltración local. En
general el tratamiento es cuádruple: infil-
traciones, medicamentos, fisioterapia radiante.
gimnasia.
(a) Infiltraciones: corticoides (solos o
combinados con xylocaína) en los puntos
dolorosos. Siempre hacer una anestesia del nervio
supraescapular por semana, ya sea con la técnica
de Wertheim o la de De Anquin. Las otras
infiltraciones dependen del caso (i,intraarticular?)
(,psicoterápicas?)

(b)Medicamentos: analgésicos, antirreu-
máticos, tranquilizantes, anticontracturantes.
(c) Fisioterapia radiante: calor, onda corta,
diatermia, etc.
(d) Kinesiterapia, gimnasia: cada hora 10
minutos, dentro de lo que pueda, activa o con
poleas caseras. O mecanoterapia. Tratar de
obtener la rotación externa, luego la elevación.
Indicación quirúrgica
El no mejorar a los cuatro meses (para Neer, al
año) puede ser motivo, para algunos, de
exploración operatoria; si no se encuentra lesión
típica, efectuar: acromiectomía, extirpación de
vellosidades bursales si las hay, sección del
ligamento acromiocoracoideo, trasposición del
bíceps largo a coracoides.
Esta conducta se basa en que estos cuatro
elementos son causa habitual de desacuerdo
mecánico y molestias
Todos los trabajos recientes coinciden en que
siempre deben combinarse los dos siguientes
aspectos:
-técnicas "reparativas" (o reconstructivas) de
cada una de las lesiones comprobadas;
-técnicas "decompresivas" (liberadora)
dejando un mayor espacio subacromial a la
excursión de las estructuras en juego.
Dentro de lo difícil que resulta tomar
decisiones quirúrgicas en casos de
sintomatología difusa, inclinarían en algo hacía
la operación: (a) una artrografía con pasaje de
sustancia de cápsula a bolsa (Campbell); (b) un
acercamiento radiográfico de 5 mm. o más entre
cabeza y acromion (lo normal es de 7 a 14 mm.);
(c) una osteítis reacciona] de acromion (ver faja
de figuras que "en la duda, inclinan hacia la opera-
ción").
CRONICO (Hombro congelado) (periartritis
escapulohumeral). Este estadio es todavía motivo
de muchas controversias, pero en la práctica es
un cuadro de dolor muy molesto y de rigidez; la
posición antálgica es de aducción y rotación
interna, a lo Napoleón, al principio corregibles
con anestesia eeneral, luego fijadas por la fibrosis
y retracción.
Cuando el hombro está bien anquilosado
suele ceder el dolor. El movimiento que persiste
en hombro es el dado por el deslizamiento
toracoescapular.
En esta retracción desempeña un papel
primordial el ligamento coracohumeral de
Gordon-Brodie, principal responsable de la
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.PR.) 775
-
"actitud napoleónica", con brazo vertical izado
frente al tórax y rotación interna. Se supone
que el gran corso sufría de periartritis (y de
cleptomanía, dicen los italianos que recorren
el Museo del Louvre: "I francesi non sono tutti
ladri, ma buona parte si"). Veamos la anatomía
de este ligamento.
El ligamento coracohumeral transverso
consiste en una lámina fibrosa, muy ancha y
gruesa, que se inicia en la base y borde externo
de coracoides y va a insertarse en troquíter y
cerca de la cápsula articular.
Testut lo considera como tendón terminal del
pectoral menor que, en la evolución de las
especies, se ha fijado secundariamente en la
apófisis coracoides.
En muchos casos llama la atención el dolor
nocturno, interpretado como que ciertas termi-
naciones nerviosas se liberan durante el sueño
de la acción inhibidora de la semicontracción
activa de los músculos regionales.
La rigidez emergente es el estado final de una
secuencia de impotencia funcional mecánica,
espasmo muscular antálgico, fibrosis y retrac-
ciones musculares extendidos a la bolsa serosa
que responde con adherencias.
Pero la evolución cíclica (con curación
espontánea y restitución integral en muchos
casos) destruye todos los esquemas.
En realidad es un estado secuela, que tanto puede
ser dado por la evolución de una lesión del
Fig. 10-7.
Rx DE Puede dar
CALC1FICACION -eólico del
DEL TENDON hombro-a
DEL SUPRA- las 2 de la
ESPINOSO mañana
ANESTESIA DEL NERVIO
Fig. 10-8. SUPRAESCAPULAR
Vía superior
(De Anquin)
.\\
Vía
posterior
de
Reparos Wertheim
 776 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
manto rotador o del bíceps, como por una
contusión en un predispuesto, una inmovilización
prolongada en un maduro o anciano, como
instalarse insidiosamente (periartritis "reu-
mática") .
El tratamiento se basa en la misma tétrada
que en la bursitis subaguda. Además, está en
discusión la posibilidad de la ruptura forzada de
adherencias bajo anestesia general ("brisément
forcé") con cuidado (palancas cortas para evitar
las fracturas) seguida de espica de yeso. En
publicaciones recientes se aprecia que continúa
la controversia acerca de si conviene ponerla en
práctica. Campbell describe la técnica pero
desaconseja su uso. En cambio, en el artículo de
Acta Orth Belgica 49 267, 1983 se muestran
firmes partidarios de su aplicación.
La posibilidad operatoria depende de la
interpretación patogénica. Para muchos, la
periartritis es un proceso cíciclo que cura con
tratamiento incruento entre los 6 meses y los 3
años; nunca operan. Para otros la evolución
cíclica sólo ocurre en el 33 por ciento de los
casos, por lo que aconsejan operar, explorando
las causas y terminando con la misma técnica (de
actuar sobre varios elementos) detallada en las
subagudas. Para De Palma la causa más común
es la tenosinovitis bicipial y recomienda trasponer
el tendón a coracoides. De Anquín realiza,
además, la ruptura forzada de adherencias
durante la operación.
Vemos que, en general, el tratamiento
incruento es el mismo en la subaguda que en la
crónica; para adoptar el tratamiento quirúrgico no
hay criterio uniforme. Pero durante la operación,
todos coinciden en combinar las técnicas
reparativas con las decompresivas (liberadoras de
EN LA DUDA, INCLINAN HACIA LA OPERACION
Artrografía Comunicación Distancia disminuida entre
(por rotura manto) entre techo y cabeza. Inclina a
cavidad sinovial y bolsa I operar (descomprimir espacio)
booksmedicos.org
todo obstáculo en el espacio subacromial). Las
fibrosis y adherencias hacen que las técnicas sean
más difíciles que en los casos subagudos. Eso y
la posibilidad de estar ante un caso de evolución
cíclica, desaniman a menudo al cirujano,
llevándolo a preferir el temperamento incruento.
Un grupo de autores insiste en que el concepto
de "hombro congelado" debe dejar sitio al de
capsulitis adhesiva, proceso en que desaparece
gran parte del espacio sinovial articular por
adherencia de todo el sector inferior, el axilar. La
artrografía así lo demuestra. Es una secuela muy
posible si se mantiene prolongadamente la actitud
napoleónica.
Esta entidad tiene caracteres propios, aparte
de la imagen artrográfica del fondo de saco inferior
obliterado: casi siempre son mujeres, en miembro
superior menos hábil, evolución insidiosa, gran
dolor sobre la V deltoidea que hasta les impide
dormir sobre ese lado. Suele ser autolimitante
(cíclica) igual que la periartritis recién
considerada. Está indicado el "brisément
forcé". Si no mejora, a la larga puede imponerse
la operación por vía axilar (artrotomía). Ver Clin
Orth 173, 67,1983.
Recordamos las microgeodas (o zonas de
rarefacción) que son frecuentes en cuello
anatómico o troquíter de paciente con periartritis
crónica.
2. CUADROS TIPICOS
DEL SUPRAESPINOSO
Calcificación (tenonitis calcárea). Ya en la
bursitis aguda nos referimos al "cólico del
hombro", doloroso y angustiante, cuadro agu-
dísimo y brusco.
Osteofitos irritativos
por SFA. Inclinan a la
operación descompresiva
L

El. episodio agudo suele deberse a la depo-
sición cálcica sobre el tendón degenerado; o puede
ser un nuevo depósito al lado de una calcificación
antigua, o una congestión de esta última.
La angustia es máxima ("cólico del hombro");
suele comenzar de noche y exigir la concurrencia
nocturna del médico.
El tratamiento ya ha sido detallado allí (en
"bursitis agudas"). A veces la radioterapia nos
trae una curación espectacular con una sola
aplicación.
Cuando el cuadro no es muy agudo, trata-
miento general de la bursitis, porque las
calcificaciones pueden no ser lo esencial dentro
del síndrome doloroso. Muchas personas
normales tienen calcificaciones sin dolor.
Al pasar a subagudo algunos hacen la
aspiración puntura, o el lavado con novocaína
-
de la calcificación y de la bolsa. Esto último es
de elección cuando hay varias calcificaciones.
Parecería que al abrirse la calcificación en la
bolsa serosa ceden las molestias. En la práctica
(bajo anestesia local) tanto en los cuadros agudos
como crónicos suelen practicarse punciones
múltiples, esperando que alguna de ellas perfore
el foco y al drenarse éste desaparezca el dolor.
Técnica en Campbell.
Si no calma con nada, se puede operar, sin
incidir muy abajo (pasaje del circunflejo) con Rx
intraoperatoria para comprobar si realmente
extirpamos todas las calcificaciones. Recordar que
son generalmente mujeres y que la cicatriz suele
quedar visible. Simultáneamente practicar la
acromiectomía parcial, que se impone si hay
síndrome de fricción acromial.
En el cureteo, la consistencia de la calci-
ficación es la de la pasta, pudiendo haber
porciones más duras (la porción cremosa es la
reciente). Cuanto más tenue, vaporosa (' . flou") es
la calcificación a la Rx, mayor es la posibilidad
de que cure totalmente con la simple punción o
el lavado. La calcificación aguda (en los no
muchos casos operados) se ha visto que consiste
en un sector tendinoso bien delimitado, amarillo
en el centro, rojo alrededor ("forúnculo" de Mac
Laughlin).
Los depósitos crónicos duelen de nuevo en las
reagudizaciones. Aún sin agudizarse, por su
tamaño tienden a provocar un cuadro de síndrome
de fricción acromial.
Aunque mucho menos frecuentemente, las
calcificaciones pueden producirse en otros
sectores del manto (infraespinoso, subescapular,
-etc.). Así como para las del supraespinoso basta
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 777
1 3 en general con Rx de
-1-.
si frente en rotaciones
9 1u I interna y externa, aquí se
yg I requieren además la
proyección axilar y la
el I tanaencial
c
en el eje de
la corredera bicipital
Corredera bíceps
("bicipital groove view").
Las calcificaciones agudas en otros ten-
dones (cubital anterior, abductor largo del pulgar,
etc.) son muy raras. Determinan dolor muy
intenso y la calcificación radiográfica, que
puede ser muy tenue.
ROTURAS DEL TENDON
DEL SUPRAESPINOSO
Ruptura completa del manto (ruptura del
supraespinoso en especial). Ver fig. 10-9. Ya
hemos dicho que la impotencia no depende del
tamaño del desgarro, sino de lo que afecta la cupla
de elevación.
Precede generalmente a la ruptura un desgaste
degenerativo del tendón, común en personas de edad
madura, especialmente si realizan tareas de esfuerzo.
El cuadro típico se basa en el dolor localizado
en el desfiladero acromiotroquitereano y en el
"diagnóstico positivo de la insuficiencia del
manto para la elevación". Los "demás signos"
que analizaremos luego dan orientación tera-
péutica importante.
Diagnóstico positivo de la insuficiencia
mecánica del manto para la elevación. Requiere
varias maniobras (B, C y D de fig. 10-9):
(1) Activamente, no eleva arriba de los 70
grados, palpándose un deltoides que se contrae
bien (B). Esto último lo diferencia de la parálisis
del circunflejo.
(2) Vista esta impotencia, se le infiltra con
novocaína el punto subacromial doloroso de la ,
ruptura y al rato se repite la elevación voluntaria.
Si ahora eleva bien, el problema era de
contracción antálgica y no mecánico (C); si
persiste la impotencia, es mecánica.
(3) Pasivamente, se eleva a 180 grados, para
descartar la presencia de una rigidez por
periartritis crónica (D).
De este modo se hace diagnóstico diferencial
entre:
-impotencia mecánica;
-impotencia por espasmo muscular;
-impotencia por rigidez.
778 - Tratado de Traumatología y, Ortopedia
Hay varias maniobras de confirmación de la
ruptura, que es oportuno conocer para no
confundirse. Veamos tres de ellas:
(1) El médico lleva el brazo a 180 grados y en
esa posición el enfermo lo sostiene sin ayuda (el
manto no actúa). Al dejárselo en 90 grados sin
ayuda del médico, se le cae.
(2) Inclinado el cuerpo hacia adelante (se
disminuye la acción de la gravedad y el deltoides
se basta sin el manto para elevar) es posible la
elevación activa.
(3) Comprimiendo el médico la metáfisis
contra la glena (suple la acción del manto) es
posible a veces la elevación activa.
Pero, como veremos, el diagnóstico positivo
de "insuficiencia mecánica del manto para la
elevación" no supone operación inmediata, como
lo era hace 50 años.
Dolor localizado sobre el desgarro. La
localización del dolor en el espacio entre acromion
y troquiter es fundamental para el diagnóstico en
los casos sintomáticos.
Demás signos. En ciertos casos puede haber
síndrome de fricción acromial, surco, troquíter
saliente por comparación con el hundimiento de
la ruptura, salto (al pasar el reborde de la ruptura
bajo el borde acromial), crepitación, etc. Se ha
estudiado la artrografía (De Anquín, Aiello), que
demuestra como el aire (o sustancia opaca) pasa
por el desgarro de la articulación a la bolsa
serosa.
Fig. 10-9.
RUPTURA DEL TENDON
DEL SUPRAESPINOSO
Ligamento
acromio-
coracoideo
Coracoides
Desgarrro en L del manguito, con
predominio en el área del supraespinoso
booksmedicos.org
Tratamiento. Parece haber acuerdo en
esperar por lo menos dos meses, mejor tres, ya
que casi siempre mejoran por cicatrización de la
ruptura o por la hipotrofia del deltoides que
restablece el equilibrio de la cupla de elevación
que ya hemos mencionado.
No hay acuerdo, en cambio, sobre el trata-
miento esos dos meses, aunque la mayoría coloca
aeroplano o yeso en espica con abducción 90° y
rotación externa de 45° de hombro.
Otros consideran que como el desgarro se
produce en un sector degenerado, fibroso, sus
posibilidades de cicatrizar con la inmovilización
son escasas.
Después de ese plazo, si gran impotencia y
sólo en personas activas, operar; suturar el
desgarro, acromiectomía y trasponer el bíceps.
En publicaciones recientes siguen dando s alor
a la artrografía como elemento decisivo de
diagnóstico, cuya positividad en casos dudosos
inclina a la operación. Las técnicas reparativas
deben completarse con las descompresivas del
espacio subacromial.
El problema hasta ese momento era que,
extirpada la zona tendinosa fibrosa avascular de
la rotura, el sector remanente del manto resultaba
"de cuero corto" para alcanzar una zona externa
de buena reinserción. Mediante abordaje amplio
posterosuperior dichos autores consilzuen
movilizar el músculo supraespinoso íntegro hacia
afuera, con lo que solucionan la dificultad recién
Desgarro: activamente
no pasa de los 70".
Pasivamente
va a los 180".
Pasivamente no
pasa los 90" (era
rigidez).Peráiste
la movilidad
escapulotorácica
Con xylocaina:
activa a 180°
Clasificación de Mac Laughlin
(era antálgico)
de las rupturas de acuerdo a su forma,
en Campbell.

apuntada para reinsertar el manto (es decir, que
el sector de tendón que llevan a reinsertar goza
de excelente salud y puede ser llevado bien
afuera).
3. SINDROME DE FRICCION ACROMIAL
Aparte del dolor habitual (espontáneo,
irradiado al territorio del circunflejo o miembro,
provocado localmente) estas lesiones a menudo
se manifiestan por un área del movimiento de
abducción-elevación, de 60 a 120 grados, en que
el roce es máximo contra acromion y duele (fig.
10-10).
Hay cuatro elementos que rozan en ese
desfiladero: acromion fijo, troquíter, tendón del
supraespinoso y bolsa serosa al pasar. Las causas
más comunes son:
-tenonitis del supraespinoso (el desgaste ha
traído irritación y tumefacción);
-calcificación del supraespinoso (se tumefacta
el tendón a ese nivel);
-bursitis vellosa subacromiodeltoidea (tam-
bién dificulta el pasaje);
-desgarros incompletos del supraespinoso o
manto;
-desgarros completos del mismo, en que la
cupla no se ha desequilibrado;
-fractura del troquíter, curada con callo algo
voluminoso.
El tratamiento es el común mencionado
(tétrada de tratamiento incruento de la
bursitis subaguda ). En general con eso cede.
Si no calma con el tratamiento más o menos
prolongado, y especialmente si aparece en la
Rx osteítis reaccional del acromion, hacer la
acromiectomía. Agregar a esta resección el
tratamiento de la causa, si lo justifica su
importancia.
En algunos casos la fricción puede ser tanta
que dé lugar a un "hombro chasqueante". En
casos extremos se han descripto bloqueos del
hombro.
En su experiencia Neer ha comprobado (Clin.
Orth. 173, 70, 1983) que la mayoría de los SFA
resultan de tareas realizadas con mano adelantada
(es decir, más en flexión en el plano sagita( que
en abducción en el plano frontal).
El sector de techo que más roza en la flexión-
elevación anterior es el tercio anterior de
acromion, el ligamento acromiocoracoideo y en
menor grado la articulación acromioclavicular
(fig. 10-10C).
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - - 79
No se consigue descomprimir si se extirpa el
sector acromial externo, como es de práctica. ya
que no es ésa la zona en juego.
Neer reconoce tres etapas en este mecanismo
de fricción anterior:
-primera etapa (obreros o deportistas de
menos de 25 años) con edema y hemorragia del
manto irritado;
-segunda etapa (25 a 40 años) con tendinitis y
fibrosis que determina dolor recidivante;
-tercera etapa (más de 40 años) con roturas de
los tendones del supraespinoso o bíceps,
calcificaciones, exostosis de acromion o de la
articulación acromioclavicular (estrechando hacia
abajo).
La infiltración xylocaínica en el espacio
subacromial anterior, si calma el cuadro, es a
favor del diagnóstico de SFA anterior.
Si menos de 40 años de edad, parece razonable
el temperamento incruento. Sólo operar si tiene
prominente el acromion (disposición que sin duda
favorece el "impingement"), si la altura del
espacio cabeza-acromion está sensiblemente
disminuida o si hay osteofitosis reactiva de
acromion a la Rx.
Si más de 40 años, la operación puede estar
indicada con los criterios de indicación ya
expuestos.
Fig. 10-10.
SINDROME DE
FRICCION ACROMIAL
Sitiode la fricción 1
entre los 60° y 120° r23a22* ;-;
-
A
EN ABD,
160°
Bolsa
En la elevación
Supraespinoso
no hay fricción
 780 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
La técnica descompresiva de Neer comprende
resección del sector anterior de acromion, sección
del ligamento acromiocoracoideo, plástica de la
articulación acromioclavicular de acuerdo a la
artrosis y osteofitosis que exhiba. Ver detalles
operatorios en Campbell. Las principales ventajas
de la técnica de Neer son: (1) descomprime mejor
el espacio subacromial; (2) desinserta menos el
deltoides; (3) pone más a la vista el supra-
espinoso.
4. SINDROME BICIPITAL
Hemos indicado en "anatomía aplicada" cómo
se palpa el tendón de la porción larga del bíceps.
Sus lesiones más comunes son:
(a) Tenosinovitis. Boehler afirma que las
agudas son a veces consecutivas •a gripe o
reumatismo y las trata con novocainización y
masaje, que moviliza las adherencias.
Son inflamaciones del fondo de saco sinovial
que rodea la porción larga del bíceps. De sus
signos, el más importante es el dolor al intentar
desplazar el tendón en su corredera.
A los residentes les gusta recordar el signo de
Yergason: dado que el bíceps es el principal
supinador de antebrazo, si el médico ofrece
resistencia a la supinación forzada que intenta el
enfermo, el tendón largo se tensa al máximo y
duele en la corredera bicipital cuando su bolsa
sinovial está inflamada.
Para De Palma esta entidad es muy importante,
quizá más que las lesiones del manto, y la causante
más común de la periartritis.
El tratamiento es el habitual de la bursitis
subaguda (tétrada) al que se agrega, cuando no
cede, la supresión de la función de alojamiento
bicipital de la corredera mediante la trasposición
a la coracoides junto al tendón de la porción corta
Fig. 10-11.
RUPTURA
BICEPS
Porción larga
traspuesta a
coracoides A
x 1t
(op. de Cilcreest)
Hay otras operaciones
(ver texto)
\ II
booksmedicos.org
(operación de Gilcreest, fig. 10-11). Otros
eliminan la movilidad tendinosa seccionando el
tendón largo y anclando el cabo distal en corredera
(técnica del cerrojo ver Campbell).
(b) Luxación del tendón del bíceps fuera de
la corredera. Aparte del dolor, se palpa un
chasquido al pasar a la abducción y rotación
externa, que a menudo también se oye. Lo mejor
es el Gilcreest. Puede ser útil la artrografía para
su diagnóstico.
(c) Ruptura del tendón largo del bíceps. Por
realizar esfuerzos de flexión de codo (sostener
un objeto pesado en su caída, por ejemplo). Se ve
el vientre muscular retraído hacia abajo (fig.
10-11B). Duele un tiempo. Hay cuatro solu-
ciones: (1) dejarlo así. El bíceps corto y braquial
anterior suplen la función; (2) suturarlo, lo que es
aconsejable en personas jóvenes que deben
realizar esfuerzos. Sin embargo, lo habitual es
encontrar esa ruptura en gente madura o de edad,
ya que es favorecida por las lesiones degene-
rativas a que nos hemos referido; (3) trasponerlo
a la coracoides (Gilcreest) si la sutura es
técnicamente difícil; (4) fijarlo a metáfisis
(anclarlo en corredera).
Diagnóstico diferencial del hombro dolo-
roso. Ya veremos, al estudiar las cervico-
braquialgias, que procesos de columna cervical
o de la fosa supraclavicular pueden dar dolores a
lo largo del brazo.
El dolor provocado tiene mucho valor
localizador del proceso en hombro para
diferenciarlo de los dolores reflejos o referidos.
Suele coexistir con este dolor provocado un
punto doloroso espontáneo y provocado
sobre la inserción del deltoides en húmero,
lo que va a favor de hombro doloroso, y cuyo
hallazgo tiene mucho valor diagnóstico.
RUPTURA DEL
BICEPS
Bulto normal Bulto ectópico
B
La masa muscular se corre a distal

Si el enferrno sehala que se corre el dolor hacia
cuello, pensar en causa cervical (cérvico-artrosis);
lo mismo si hay parestesias en mano.
Si hay adormecimiento de manos, pensar más
bien en causas supraclaviculares.
No olvidar la irradiación del neo de pulmón,
ni la de la angina de pecho a la izquierda, y los
reflejos del colecisto a la derecha.
En las climatéricas es muy frecuente la
miofibrositis sobre trapecio y músculos dorsales, a
menudo coexistiendo o alternando con la periartritis.
Bibliografía periartritis hombro. Conjunto: De
Anquín, CAOTII:424, 1973; SAOT 41:362, 1976 ; Ballester
Peris - Henriques Lluch - Borrell Pedros ROTIB 19, 165,
1975; Waissman, Hombro rígido doloroso, SAOT 40:155,
1975; Orth Clin NA, 26-55 1975. / Historia natural del
hombro congelado, JBJS 60A:564, 1978. / Afecciones
reumáticas que dan dolor en hombro, Clin Orthop 173, 27,
1983. / Movilización del hombro congelado bajo anestesia
general, Acta Orth Beleica 49:257, 1983. / Hombro doloroso
en atletas, mismo tomo, páe. 117. / Punción aspiración
calcificaciones bajo Rx-TV, Clin Orth 135,171,1978. / por
bursitis subacromial con cuerpos libres JBJS 62A:1194,
1980; bursografía JBJS 64A:196. 1982 cirueía JBJS
63A:416, 1981. / Avance quirúrgico del supraespinoso en
sus roturas, JBJS 63A:232, 1981 / Rx hombro doloroso,
Clin Orthop NA, pág. 81, enero 1983. / Simposio abril
1980. Orthop Clinics NA. / Simposio Clin Orthop 173, 1983
(115 págs); Cirugía roturas crónicas mango rotador, JBJS
65B: 171, 1983. Clin Orthop NA Abr. May 1997.
5.0TRAS AFECCIONES DE HONIBRO Y CINTURA
ESCAPULAR (Guía afecciones ortopédicas regionales)
Como siempre, nos ordenaremos por "contexto
ortopédico".
Para luxación congénita de hombro hay que tener en
cuenta que en muchos casos no está claro si es un problema
obstétrico o congénito. Es infrecuente. Es de la variedad
posterior subespinosa (bajo espina escapular) y el hombro
está en abducción-rotación interna. La reducción quirúrgica
no encuentra mayores dificultades y debe seguirse de un
mes de inmovilización.Ver Cossavella Senac, libro Michans
II:635, 1961; JBJS 50A: 1447, 1968. Fotos y R.x en libro
Tachdjian
Para disostosis cleidocraneana recordar que es rara y
de tendencia hereditaria. Presenta: (1) ausencia parcial o
total de clavícula (en las parciales puede existir sólo los dos
extremos óseos y el resto ser cordón fibroso; o faltar un
extremo, más habitualmente el externo); (2) diámetro
craneal transverso aumentado con extensas zonas no
osificadas; (3) retardo en el cierre de las fontanelas; (4)
trastornos de osificación en falanges, cuellos femorales,
pelvis y escápulas.
Uno de los signos clinicos más típicos es que a veces
pueden llevar los hombros a juntarse por delante del tórax.
Ver TDP. Fotos en Tachdjian.
Para PS congénita de clavícula. TIPM.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) 781 -
Para anomalías pectorales, C.A. Roca y Lazaron', Rev
San Mil Arg, 1946 (biblioteca Fac. Med. Bs. As.). JBJS
59A:133, 1977. / Agenesia pectorales y sindactilia
(síndrome de Poland), SAOT 40:469, 1976 (Morchio. Marin
y Olazábal); JBJS 64A:1079, 1982/ Mano hendida y
anomalías pectorales, J Hand Surg 6: 574, 1981.
El orden de frecuencia de estas agenesias musculares
es: pectoral mayor, trapecio, cuadrado crural, serrato mayor.
etc. (ver lista en Tachdjian).
Luxación recidivante de hombro en el síndrome de
Ehlers-Danlos, SAOT 48:305, 1983.
Para inversión articular (glena convexa, cabeza
cóncava), C.A. Roca, SAOT 27:115, 1962, en una disostosis
politópica encondral con localización preferencial en el
segmento zonal y estilopódico.
Obstétricas. Acabamos de tratar la parálisis obstétrica
de hombro. Ver conceptos sobre lesiones traumáticas
(fracturas y desprendimientos epifisarios).
Necrosis asépticas. Idiopática, Clin Orth 173, 32, 1983,
Lesiones "caissons" en hombro, misma cita.
Tunelopatías y compresiones. La trombosis de la
vena asilar primitiva (trombosis de la vena subclavia.
síndrome de Paget-Schroetter, trombosis venosa por
esfuerzo, claudicación venosa intermitente) tiene como
principal síntoma la circulación venosa colateral (más ‘■ isible
con fotografía infrarroja). Ver C.A. Roca y Lazaroni, Rev
AMA 59, 111, 1945; Brit Med J 2:227, 1964; Prensa Méd.
Arg. 53, 1028, 1966; Sampere y Volij, Rev Arg Cir 13:73,
1967.
Ver en "Síndrome bicipital" de periartritis de hombro la
tunelopatia de esa corredera. Las compresiones sub y
supraclaviculares las hemos visto en entrampados.
Entrampado del nervio supraescapular en I I-fand Sur 7:57.
1982. Entrampado del circunflejo en el espacio cuadrilátero.
TDM. Síndrome compartimental deltoideo en drogadictos.
J Trauma 17:323, 1977.
Para síndromes compresivos en fosa supra-clavicular.
ver en Ortopedia por Regiones, afecciones de columna
cervical.
Estáticas y posturales. Incurvación plástica de clavícula
en niños, JBJS 65A:40.3, 1983.
Osteocondritis disecante de hombro. Clin Orth
173,166, 1983.
Traumáticas. Ver complicaciones y secuelas (parálisis
del circunflejo, luxaciones inveteradas y recidivantes) en el
capítulo TPR de hombro. Recordemos que en el diagnóstico
diferencial de la luxación recidivante de hombro hemos visto
la "luxación voluntaria". Para luxación inveterada, ver
CAOT 1983.
Hombro del atleta, Orth Clin 173, 117, 1983. Campbell
(nivel fig. 9-126). / Arrancamiento del serrato mayor.
determinando escápula alada, JBJS 63A: 495, 1981
Luxación inveterada crónica de hombro, JBJS 64A:494,
1982. / Osteólisis extremo extemo de clavícula en atletas.
JBJS 64A:1053, 1982 .
Osteopatías. Lesiones óseas de hombro en hemopatías,
Clin Orth 173, 38, 1983.
Reumatismos. Ver periatritis de hombro. / AR hombro,
JBJS 62B:116, 1980; artrodesis, 61B: 155, 1979; Criterio
 782 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
operatorio en Campbell. / Artrosis de hombro posluxac iones
(74 casos), JBJS 65A:456, 1983; Artrosis hombro, Clin Orth
173, 29, 1983 (a pág. 31 gota y seudogota). / Osificación
de ligamentos coracoclaviculares en espondilitis
anquilosante, JBJS 65A: 1017, 1983. / Foto bursitis AR
en Campbell. / Afecciones reumáticas raras en hombro, Clin
Orth 173: 27, 1983. De entre ellas reseñaremos las dos
siguientes:
El síndrome de Milwaukee se ha comprobado en
ancianas, con dolor y derrames articulares, crepitaciones, rigidez
e inestabilidad. Hay subluxación superior de la cabeza hacia
acromion y signos de artrosis. A la artrografia rupturas del
manguito, cristales en el líquido sinovial (Clin Orth 173, 32,
1983).
La artritis de Lyme (ciudad de USA) es por picadura de
Genus lxodes (de veras que sí), con sintomatología que semeja
una AR (ver Clin Orth 173, 34, 1983).
Bastante irritados por tantos regionalismos (corsé y
síndrome de Milwaukee, artritis de Lyme, collar de Filadelfia,
vía de Cincinatti, etc.) nosotros, para no ser menos,
describiremos el síndrome de Calamuchita, que se ha visto
mucho en el sexo femenino en quienes pasan su luna de miel
en esa zona. En una primera etapa se comprueban equimosis
arciformes (como de dentelladura) y marcas violáceas de
localización varia. La segunda etapa se caracteriza por náuseas
y vómitos; y la tercera, por tumoración supra-pubiana
progresiva ("exclusive!), for residente").
Tumores y afecciones seudotumorales. Son los más
comunes aquí el quiste óseo simple, el osteocondroma,
el condroblastoma epifisario y el osteosarcoma. /
Osteocondromatosis articular, Rx en pág. 742 Tachdjian. /
Osteosarcoma por irradiación; amputación del cuarto delantero,
JBJS 64B:590, 1982. / Condrosarcoma de escápula
(escapulectomía), J Siullitel, SAOT 36, 51, 197 T. / Tumor
desmoide extraabdominal (en axila), Kohn Tebner, Carucci y
Soraiz, SAOT 40:463, 1976. / Marcove, tumores de la cintura
escapular, Orth Clin NA 6, 541, 1975.
Parálisis. Para la obstétrica, los desgarros del plexo
braquial, ver índice. Para parálisis del nervio espinal y de las
ramas colaterales del plexo braquial, ver relato de Didier sobre
"Hombro paralítico" en el 29 Cong Arg Cirugía, 1958. Parálisis
del nervio torácico largo (músculo serrato mayor), JBJS 61A:
1979; IBIS 65B:532 y 552, 1983. / Hombro en polio y PC, ver
esos capítulos en OG. Parálisis circunflejo: injerto nervioso y
neurólisis, .1 Hand Surg 7:271, 1982.
Para parálisis del nervio accesorio, circunflejo,
supraclavicular, musculocutáneo y del torácico largo, ver
Clin Orth 173:49, 1983.
Para artropatía amiloidea, Clin Orth 173, 32, 1983. Ver
Rx artropatía tabética en Campbell.
El hombro es localización preferente de la siringomielia;
por eso entramos en algunas generalidades sobre ella. Como
es sabido, se trata de una displasia medular caracterizada por
la formación de cavidades en la sustancia gris paracentral con
trastornos de la sensibilidad termoalgésica, alteraciones tróficas
cutáneas y osteoarticulares, eventuales trastornos motores
periféricos (mano de simio, de predicador, en garra, etc.) y
atrofia de los músculos intrínsecos de la mano.
Puede dar el panadizo analgésico de Morvan, bien morboso
porque puede desembocar en amputación. En los huesos del
sector afectado se desarrollan quistes y osteólisis. En columna,
es clásica la escoliosis siringomiélica. Sobre la base de la
disociación termoalgésica, el padecimiento puede extenderse
booksmedicos.org
e interesar la sensibilidad profunda, determinando artropatías
neurotróficas preferentemente en hombro y codo. Pero así
como el tabes puede tomar alguna vez el hombro, la
siringomielia puede afectar rodilla y determinar una ataxia igual
a la del tabético.
Bibliografía artropatía siringomiélica: Clin Orth 134,
244, 1978. / Colección Pons, tomo IV, pág. 304. / JBJS
61B:314, 1979. / Clin Orth 180, 34 y 182, 1983.
Dolorosas. Para cervicobraquialgia, ver índice. Distrofia
simpática refleja (Sudeck), Clin Orth 173, 31, 1983.
Inflamatorias. Osteomielitis de escápula. Kohn-Bucello-
Duro, SAOT 22:136, 1957. /Osteomielitis de manubrio estemal
(síndrome de Behcet), IBJS 50B: 836, 1968. / Condritis
supurada cartílago costal, JBJS 33A:510, 1951. I Artritis
piógena de hombro en adultos, JBJS 62A:550. 1980; Colvee
Guillen, infecciones agudas y crónicas de hombro, ROTIB
19:301, 1975.
Es oportuno hacer notar que las secuelas de la artritis
supurada en niños pueden ser muy parecidas a las de la
artromielitis de cadera, más frecuente; a pesar de la habitual
cura sin secuelas, pueden aparecer acortamientos (JBJS
60A:1138, 1978). / Para artritis estemoclavicular, Clin Orth
156, 149, 1981. / Hombro doloroso de etiología micótica
(Defilippi, Kolker, Pagés, Giarrizo), SAOT 37, 190, 1972.
Contracturas y anquilosis. Ver hombro congelado y
demás rigideces en "periartritis". Anquilosis por esquirla de
mortero, A. Ramos Vértiz, Ateneo HMC, 1983. En casos de
anquilosis bilateral (o de artrodesis a proponer) tener en cuenta
que la exigencia ortopédica es que con una mano (por lo menos
con una) se puede llegar al sector anal, al peneal-vulvar. a la
boca (y si es posible) a la nuca.
Otras. Para frotes articulares, ver libro de Mercer; y
Natiello (SAOT 19, 226, 1954). Ver frotes y chasquidos por
osteocondroma de cara anterior de escápula en JBJS 558:345,
1973. Chasquidos de escápula y de hombro ("snapping
syndromes") en pág. 403 Carnpbell (ed. ingl.). Chasquidos y
bloqueos al agravarse un síndrome de fricción acromial. /
Hiperostosis estemo-cleidocostal, JBJS 63A:1329, 1981. /
Osteólisis postraumática de clavícula, Rev Rhum 49,
463 y 699, 1982. De escápula y parte externa de clavícula,
RCO 65, 243, 1979.
TECNICAS EN HOMBRO (datos complementarios).
Algunos comentarios para la artrodesis de hombro. Rowe
considera que éste es el último recurso cuando los demás han
fallado (Clin Orth 173, 95, 1983). La indica en: (1) cirugía
fallada; (2) prótesis total fracasada; (3) luxación recidivante
cuya cirugía reiterada no tiene éxito; (4) en algunos casos de
TBC; (5) en artrosis dolorosa de trabajadores ocupados en
tareas pesadas; (6) en las parálisis regionales. A diferencia de
lo clásico, la posición de artrodesis de Rowe es en abducción
de 25°, flexión de 30° y rotación de 45°. / Resultados alejados
de artrodesis, JBJS 61A:668, 1979; en AR, JBJS 61B: 155,
1979 / Artrodesis del hombro paralítico, técnica de Castillo
Odena (Natiello), SAOT 37:261, 1972. / posición de artrodesis.
Sobre la artroplastia de hombro (prótesis) recordemos:
PT Neer, JBJS 64B:47, 1982 y Campbell. / Prótesis isoelástica,
Acu Orth Belgica 49:275, 1983 c.b.

III - BRAZO (Afecciones ortopédicas)
Tunelopatías. Parálisis del sábado a la noche. /
Síndrome compartimental, por aplicación de maguito
hemostático, JBJS 65A:270, 1983.
Obstétricas. Gangrena MS en el neonato, J Hand Surg
9A :88, 1984.
latrógenas. Bryant, tracción a lo (complicada con
Volkmann), JBJS 6IB:285, 1979.
Secuelas postraumáticas. Para parálisis radial, PS
húmero, etc. ver fractura humeral. Para roturas bíceps
braquial, ver índice. Formación de osículos en braquial
anterior de esgrimistas.
IV - CODO (Otras afecciones ortopédicas)
Congénitas. Para luxación congénita de cabeza radial
(en el adulto, si molesta en la flexión extirpar la cabeza),
ver Clin Orth NA, pág. 127, 1976; libros de Campbell y
Tachdjian (foto y Rx). / Para sinostosis radiocubital superior,
ver en malformaciones congénitas y en Rx. / Anquilosis
congénita de codo, Chir Org Mov 41 385, 1955; Rx y foto
en Tachdjian. / Síndrome de Nievergelt (con subluxación
de cabeza radial).
Necrosis aséptica. Para enfermedad de Panner, ver bibl.
TDP. Necrosis aséptica de tróclea humeral, CAOT 489,
1981; Clin Orth 127, 161, 1977. / Necrosis aséptica cabeza
radial, JBJS 45A:576, 1963.
Tunelopatías. Ver en entrampados la neurodocitis del
cubital, el síndrome del pronador redondo, el de ambos
nervios interóseos y el de la apófisis supraepitroclear; y en
epicondilitis el del túnel del nervio radial.
Estáticas.
X.
Traumáticas (secuelas). El codo varo, deformación
antiestética, puede tratarse por osteotomía; véase Ottolenghi
y Frigerio, SAOT 29:181, 1964.
El codo valgo, antiestético y causa posible de parálisis
cubital, puede tratarse con osteotomía o practicarse una simple
trasposición del nervio; CAOT, 603, 1979.
La neurodocitis del cubital también se trata por
trasposición; ver capítulo de Entrampados.
El codo de tenis ha sido analizado. Para luxación
recidivante e inveterada de codo y para miositis osificante,
ver luxación de codo.
Codo del atleta, Campbell (en el arrojador de pelotas
de béisbol, el "pitcher", ellos ven especialmente: osteocondritis
disecante de la eminencia capitata, epitrocleítis, fracturas
osteocondrales con ratones y artrosis, entrampado del nervio
cubital). Puede ser necesario extirpar dichos cuerpos libres
(figura en el libro de Campbell).
Osteocondritis disecante. Ver "codo de atleta" en
párrafo inmediatamente anterior. / De codo, tobillo y cadera,
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 783
PS flotante infectada de húmero, tratada con colgajo
pediculado osteomiocutáneo en isla, Maquieira, Lafrenz,
Lanza, Fernández Candia, SAOT 47, 222, 1982.
Parálisis. Parálisis radiales (del sábado a la noche, por
reborde mesa operatoria, por muletas), pág. 313.
Tumores. Para metástasis con fracturas patológicas ver
pág. 735. / Falso tumor de brazo, debido a migración de un
sector de prótesis rota de mano (siliconas), IBJS'65A:548.
1983.
Otras. Osteólisis masiva de húmero, JBJS 57B: 238.
1975.
Clin Orth 148, 245, 1980 .
Osteopa tías.
Reumatismos. Codo AR reemplazo protésico en codo
rígido (Aiello), SAOT 38: 392, 1973; criterio quirúrgico y
técnicas en Campbell, pág. 1178 (ed. ingl). / Gota de codo:
la cirugía más frecuente en esta afección (dentro de lo
infrecuente que es operarla) es la bursitis tofácea de codo. /
Seudogota codo, JBJS 66A: 133, 1984.
Tumores y afecciones seudotumorales. La bursitis
retroolecraneai a sólo se extirpa si es voluminosa o se
incinde si supura. Aparente bursitis olecraneana, siendo
artritis séptica en AR, JBJS 62A:101I, 1980. Bursitis
prototecal/. El osteoma osteoide gigante tiene cierta
predilección por esta localización /. Osteocondromatosis
articular de codo en Campbell .
Parálisis. La de músculos flexores de codo más común
es la por polio. La de PC puede ser problema estético a
solucionar en casos no muy severos de compromiso psíquico
o motor. / Puede ser localización de la siringomielia. / Los
nódulos indoloros de la neuropatía leprosa se palpan
preferentemente en el cubital, en proximidades de su gotera.
Dolorosos.
Inflamatorias. La osteítis piógena o TBC es poco
frecuente. / Artritis supurada de codo en AR, JBJS
6IA:1099, 1979. / Ver artritis.supurada de codo./
Osteomielitis de codo. / En la TBC codo suele bastar el
tratamiento incruento.
Sin embargo, en adultos puede requerirse sinovectomía
y curetaje; o también resección de los extremos articulares
(Campbell) o aún artrodesis.
Contracturas y anquilosis. Ver solución para las
postraumáticas en el índice.
Otras. Codo chasqueante por paso de bandeleta del
tendón del tríceps sobre epitróclea, con neuritis del cubital,
en Acta Orth Scand 41, 74, 1970; y en Campbell. No
confundir con luxación del nervio cubital. Para osteólisis
de codo, ver índice.
 784 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

V - ANTEBRAZO (Afecciones ortopédicas)

Congénitas. La ausencia congénita de radio fue vista

en otro lugar. / PS congénita antebrazo, tratamiento con
injerto pediculado de peroné, J Hand Surg 6: 475, 1981; PS
radio o cúbito, ver Campbell, fig. 20-76 y siguientes. / Hueso
intermedio del antebrazo, SAOT 45, 74, 1980.
Obstétricas. Gangrena MS en el neonato, J Hand Surg
9A:88, 1984.
Tunelopatías. Acabamos de citar en codo los síndromes
de los nervios interóseos anterior y posterior. El síndrome
del compartimiento anterior es el consecutivo más
habitualmente a las fracturas supracondíleas de codo.
Es rarísimo el síndrome compartimental antebraquial
posterior (J Hand Surg 9A:142, 1984) provocado por
ejercicio intensivo.
Traumáticas. La reconstrucción de las secuelas
traumáticas es el aspecto más importante en este sector.
Recordemos las siguientes complicaciones: consolidación
viciosa y seudoartrosis; refracturas; sinostosis, rigidez de la
pronosupinación; subluxación, rigidez y artrosis de muñeca.
Ubicarlas por medio del índice de materias. Tratamiento
sinostosis radiocubital traumática por interposición de injerto
libre de grasa, IBIS 65B:433, 1983. En el gaucho domador,
por la fuerza desplegada en amarrarse a las crines o
monturas, se produce hipertrofia marcada del cúbito (Clin
Orth 164, 46, 1982).
INDICE NOSOGRAF I C O
Durante su formación, a poco andar el residente
verá que es necesario clasificar sus anotaciones,
resúmenes, Rx, técnicas quirúrgicas. A nuestro
juicio la clasificación que más le conviene es la
de Mondolf, que es la que sieue Perla en su
archivo. Advertimos que en los archivos centrales
de los hospitales es obligatorio ceñirse al Registro
Nosográfico Internacional (de cuyos dos tomos
el residente debe tomar conocimiento).
Mi propia clasificación nosoeráfica (JRRV)
existe, pero sólo agregaría más disparidad
operativa. La computadora es el presente y el
futuro.
Como solución transitoria, puede clasificarse
el material de, acuerdo al número de página de
este libro en que figure el tema, agregando
decimales para diferenciar los diversos tópicos
de cada página. El índice de materias de aquí
serviría para el archivo.

booksmedicos.org

VI - MUÑECA (Afecciones ortopédicas)
1. ENFERMEDAD DE KIENBOECK
Ya la hemos mencionado dentro de las
osteocondrosis. Consiste en una necrosis asép-
tica del semilunar a la que algunos atribuyen un
período doloroso agudo con Rx normal, un
período sin síntomas y un período tardío con
necrosis y dolores. Como en todas las
osteocondrosis, la CTG tiene ya su sitio en
el diagnóstico precoz.
Es una lesión que no tiene una solución uni
forme. Los casos leves se tratan con fisioterapia.
Boehler aconseja sólo una muñequera. Los casos
con sintomatología más grave obligan a la
resección del hueso o aún a recurrir a la artro-
desis por la artrosis secundaria que determina. La
sustitución con prótesis de silastic puede ser
solución para casos no muy evolucionados (JBJS
59A:899, 1977). Lo más en boga, sin embargo,
es el alargamiento del cúbito (JBJS 64A:170,
1982); Müller consigue igual efecto paliativo
acortando el radio 5 mm a nivel de unos 6 cm de
la interlínea.
Bibliografía: Kienboeck. Acortamiento del
radio, J Hand Surg 7: 348, 1982; JBJS 63B: 231,
1981. /Alargamiento cúbito, JBJS 64A 170, 1982.
/ Artrodesis JBJS 48A: 767, 1966. / Prótesis
acrílico, JBJS 56B: 706, 1974; de silastic, JBJS
63A: 1359, 1981. / Complicaciones, Clin Orth
149, 4, 1980. / Denervación muñeca en casos
dolorosos, Acta Orth Scand 51:609, 1980. /
Historia natural, Clin Orth 149, 98, 1980. / Bibl.
en JSJS 63A: 1370, 1981.
2. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
Se trata de una tunelopatía. Es la tenosinovitis
estenosante de la vaina del abductor largo del
pulgar y extensor corto del pulgar a nivel de la
estiloides radial. Parece ser que su causa es el
roce continuo de los tendones contra la vaina, en
un ángulo muy forzado, durante tareas de esfuerzo
(lavanderas, planchadoras, pianistas, golfistas,
etc.).
Después de un cierto tiempo la vaina sufre un
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 785
engrosamiento notable, comprimiendo por dentro
al tendón (estenosis) y determinando por fuera
un nódulo palpable y a veces visible en el límite
anterior de la tabaquera anatómica.
El diagnóstico es fácil, bastando tener cono-
cimiento de la existencia del proceso: nódulo
doloroso a la palpación sobre estiloides radial,
con dolor que se exacerba con la flexión pasiva
del pulgar estando la muñeca en aducción cubi-
tal (signo de Finkelstein). Este último se busca
por compresión de la cabeza del I metacarpiano
empujándolo hacia cubital. Subjetivamente, dolor
más o menos intenso irradiado hacia arriba y
abajo; los objetos se les suelen caer de las manos.
Es notable cómo lo común es que concurran a la
consulta después de haber sido sometidos a
muchos meses de tratamiento antirreumático sin
diagnóstico.
Como tratamiento, elegir entre la operación y
la infiltración.
La primera consiste en incidir a lo largo la
vaina tendinosa. Boyes hace notar que hay que
reconocer bien los dos tendones porque a veces
yacen en compartimientos separados y hay que
abrir ambos. Hay otros dos motivos más para
preferir la incisión longitudinal a la transversal,
más estética:
1. Que es más dificil lesionar la rama sensitiva
del nervio radial (el neuroma resultante es más
molesto que el padecimiento original).
2. La conveniencia de extirpar una lonja de la
vaina.
Como variedad anatómica es muy frecuente
encontrar un tendón o tendones aberrantes
"colados" en la vaina (no se extirpan).
Los corticoides por infiltración local suelen
aplicarse como primera solución de consultorio
externo, resultando a veces curativos, otras veces
de alivio sólo transitorio. Algunos consideran que
para tener éxito hay que combinar la infiltración
con una férula de yeso mantenida 20 días.
Es de hacer notar que en este proceso de
tenovaginitis no hay engrosamiento bulboso del
tendón, ni resorte, ni bloqueo; solo dolor.
Bibliografía de De Quervain. C.A. Roca y
Ramos Vértiz, "Síndrome de la tabaquera
 ▪
786 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-12.
P.z.
•=
15
1 71' 1
E
u es
-47. e
2
g tendinosa palmar de tabaquera
« je
Enfermedad de KIENBOECK
(imitada del semilunar) 11
Necrosis aséptica
•9
anatómica", Semana Médica, 16-6-60. /
Anomalías (tendones aberrantes), JBJS 42B:
352,1960. /Neuritis del filete del nervio radial,
lesionado en la vía de acceso, Clin Orth 131,176,
1978. / Bibliografía actualizada en Clin Orth 143,
165,1979. / Tenosinovitis estenosante por ocro-
nosis, J Hand Surg 6: 359,1981.
3. ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA
( Rizartrosis del pulgar)
Leer ante todo el texto de TIM. La artrosis de
la raíz del pulgar es afección discapacitante,
pudiéndose presentar en forma primaria o
secundaria. La primaria aparece generalmente
en mujeres posmenopáusicas como proceso
degenerativo artrósico, mientras que su forma
secundaria es casi siempre secuela postraumá-
tica de fracturas-luxaciones (lesión de Bennett).
Cuadro clínico. La enferma presenta:
1. Dolor espontáneo y en especial al realizar la
pinza lateral (TIP) como por ejemplo al retorcer la
ropa lavada o al coser.
2. Hay limitación de la movilidad, llegándose
a perder con el tiempo la oposición.
3. Deformación con giba local por sub-
luxación de la base del I metacarpiano.
4. Pérdida de la fuerza de prehensión (los
objetos se le caen de la mano).
5. Crepitación y dolor frente a las maniobras
de tracción y compresión axial centrípeta alter-
nadas ("pistoneo") del pulgar.
booksmedicos.org
Fig. 10-13.
ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
E.LP.
4,-- A BD.L.P.
+ E.C.P.
Sitio dolor y saliencia
,,,,0111/4"/"/ Vaina
Engrosamiento de la vaina .... E.C.P.
(tenosinovitis estenosante) A.L.P.
/ Vaina
/ //./
Piel
Hay efecto de constricción tendinosa hacia adentro y saliencia
hacia afuera. No hay resorte ni bloqueo. Signo de Filkenstein:
el comprimir cabeza I metacarpiano hacia adentro exacerba
notablemente el dolor.
6. Dolor exquisito a la palpación.
En la radiología se comprueban los signos
habituales de la artrosis (fig. 10-14A):
pinzamiento de la interlínea, esclerosis del hueso
subcondral, osteofitosis y geodas; calcificaciones
y sub-luxaciones del I metacarpiano. C.A. Roca y
J. Ramos Vértiz mostraron por Rx en el CAOT
1965, comentando los trabajos de biomecánica
de Bausenhardt, que dada la laxitud y movilidad
de la trapeciometacarpiana, la base del I
metacarpiano puede subluxarse ampliamente sin
que constituya anormalidad. Al evolucionar esta
artrosis, puede irse achatando progresivamente
el hueso.
Tratamiento. En las rizartrosis incipientes
recurriremos a la fisioterapia, a los corticoides
intraarticulares y al reposo articular, evitando en
especial la pinza lateral. Ha dado excelente
resultado en episodios dolorosos agudos y como
recurso de espera, el inmovilizar el pulgar en
oposición mediante una banda elástica (prepa-
rarla en base a un elástico de ropa interior, colo-
cándola en forma de cincha en ocho en que un
anillo rodea la base del pulgar y el otro la mu-
ñeca). Claro que es mejor una férula de plástico
que mantenga esa oposición . Las hay en las
casas de ortopedia.
Cuando se impone operar, elegir entre:
1. Artrodesis trapeciometacarpiana, más
indicada en las rizartrosis postraumáticas de las
personas jóvenes, que requieren pinzas de fuerza.
2. Reemplazo articular con prótesis de Swanson,

Fig. 10-14. ARTROSIS MANO
B congénita de escafoides, JBJS 54A: 1658, 1972.
RIZARTROSIS
ARTROSIS I.F.D.
DEL PULGAR
(nódulos Heberden)
¿ resección trapecio?
Frecuente quiste
¿prótesis?
mucoso asociado
¿artrodesis?
de De la Ciffiniére, etc. En ellas hay un elevado
porcentaje de fracasos por del implante.
3. Denervación, preconizada por el tan
prestigioso anatomista argentino Dr. Elbio Cozzi.
4. Resección simple del trapecio, pre-
conizado entre otros por C.A. Roca y J.R. Ramos
Vértiz, SAOT 21:148, 1956.
5. Resección del trapecio y estabilización
activa del I metacarpiano. Este procedimiento
es el más utilizado actualmente, porque elimina
el dolor, mejora la movilidad, otorga fuerza y no
agrega materiales extraños al organismo. Es de
técnica más complicada que la resección simple.
Zancolli reseca 'el trapecio y luego efectúa la
plástica tendinosa utilizando un tendón super-
numerario del abductor largo del pulgar. En la vía
de acceso, algunos éfectúan movilización del
paquete radial antes de iniciar el tiempo
esquelético.
Bibliografía: rizartrosis. Resección trapecio, SAOT
21:148, 1956; SAOT 33:137, 1968. Artrodesis: Firpo,
CAOT 1965: JBJS 50A:1171, 1968. / Reemplazos
protésicos: RCO 60:299, 1974; J Hand Surg 6: 125, y 442,
1981. / Resección y plásticas de estabilización: Uriburu,
Morchio, Marin y Olazábal, SAOT 41:381, 1976; Zancolli,
Rev Soc Are Mano 1, 13-22, 1981.
4. MUÑECA (Otras afecciones ortopédicas)
Congénitas. La deformidad de Madelung ha ,sido
considerada ( ver indice). ,/ Malformaciones congénitas de
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 787
carpo y tarso (Omer), JBJS 40A: 917, 1958; Anomalías
congénitas carpo, Acta Orth Scand 48:592, 1977/ Ausencia
La mano vara o valga puede obedecer a diversas
etiologías: congénitas. por osteopatias o tumores;
postraumáticas. Ver mano radial en JBJS 59A:1,1977. /
Síndrome de Nievereelt (sinostosis)
Necrosis asépticas. La enfermedad de Kienboeck ha
sido vista en otro lugar. / La osteocondrosis de escafoides
es rara (JBJS 65B:333, 1983).
Tunelopatías. Para síndromes del túnel carpiano y del
canal de Guyon, ver Entrampados. / Compresiones y
neuromas de la rama sensitiva del radial a nivel de muñeca,
/ Sinovitis estenosante de De Quervain, recién analizada. /
Luxación recidivante tendón cubital posterior, J Hand Surg
6:629, 1981. Para "ay crepitante", ver Waissmann, SAOT
44: 342, 1979 c.b.
Lesiones X. Complicaciones de la artrodesis de muñeca,
J Hand Surg 6:253. 1981.
Traumáticas. Secuelas: consolidación viciosa de las
fracturas de extremidad inferior de radio, seudoartrosis y,
necrosis del escafoides; artrosis; subluxación radiocubital
inferior, luxación inveterada del semilunar: ver ubicación
en Indice de materias. / Subluxación voluntaria medio-
carpiana, Mur, Thomas, Rizzo, A. Ramos Vértiz, SAOT
47:341, 1982. / Dolor radiocubital inferior de muñeca en
libro Campbell, (secuelas de lesiones de menisco triangular,
de ligamentos; subluxación, desigualdad de longitud radio
y cúbito, engrosamiento extremo cubital)
Reumatismos. La artritis reumatoidea de mano y
muñeca, ver en el Indice de materias. De las artrosis, la,
trapeciometacarpiana es motivo frecuente de consulta,
sobre todo por parte de gente madura.
Tumores y afecciones seudotumorales. En otro lugar
hemos tratado cuatro tumores de muñeca-mano: ganglión
(con mucho el más frecuente), xantoma, epidermoide, tumor
glómico. La muñeca es localización típica del ,tumor de
células gigantes (extremidad inferior de radio).
Parálisis. Ver Polio de MS; PC de MS; secuela de ACV,
mano en parálisis obstétrica; mano en desgarros del plexo
braquial; mano en parálisis de nervios periféricos.
Inflamatorias. Antes la artritis blenorrágica rivalizaba`
en frecuencia con las tenosinovitis de la AR y con las
osteoartritis TBC. Actualmente sólo resta la AR como
etiología no dominada. Ver TBC muñeca en J Hand Surg
7:593, 1982. Artritis supurada de muñeca, JBJS 65A:824,
1983.
Contracturas y anquilosis. Rigideces, Roque Blanco,
Rev Soc Cir Mano II, 17. 1982. / Rigidez en extensión de
muñeca por retracción de ambos radiales externos, 1 Hand
Surg 8:946, 1983.
Otras. Dorso giboso, 45-TIP. / Osteólisis de carpo y
tarso, JBJS 57A:681, 1975.
Muñeca: técnicas. Artrodesis (sin, yeso) y artroplastia
de muñeca c.b., Firpo, SAOT 40:361; 1975. / Artrografla
de muñeca, C.A. Roca, CAOT11I:768. 1963; 1 Hand Surg
8: 15, 1983.
 788 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
VII - MANO (Afecciones ortopédicas)
1. DEDOS EN RESORTE
Concepto. Se denominan así cuando se aprecia
a nivel de un dedo dificultad para realizar un
movimiento, que después de un esfuerzo es
seguido por la obtención brusca del movimiento
deseado (resorte o gatillo).
Al empeorar el proceso, el movimiento en
cuestión puede quedar abolido; se habla de
bloqueo. Las causas son varias:
(a) La tenosinovitis estenosante del flexor
largo del pulgar determina la formación de un
nódulo tendinoso a nivel del cuello del primer
metacarpiano (fig. 10-15). Trae resorte. Es más
típico aquí, en los casos avanzados, el bloqueo
en flexión de la articulación interfalángica, que
puede aparecer hasta en los lactantes, haciendo
pensar en afección congénita.
Es frecuente en niños (en los demás dedos no)
en ellos la operación debe efectuarse tem-
pranamente, pues puede quedar una deformación
irreversible.
Basta incidir la vaina por un costado a través
Fig. 10-15. RESORTE (GATILLO)
DE PALMA DE MANO
Ambito de
cada vaina
Bloqueo
en flexión
Vaina
Flex.
prof.
Á
Sitios del proceso
TENOS1NOVITIS CON RESORTE Flexor super-
(y a veces con bloqueo) ficial bulboso
booksmedicos.org
de una incisión estética sobre pliegue proximal
palmar de base del pulgar.
(b) La tenosinovitis estenosante de los
demás dedos a nivel del cuello de los meta-
carpianos, al igual que la anterior, da constricción
fibrosa de la vaina, engrosamiento del tendón,
resorte y bloqueo. Es más frecuente en los dedos
medio y anular ( fig. 10-15). Puede dar bloqueo
en flexión o extensión de la interfalángica
proximal, el flexor superficial es el más bulboso.
Incisión transversal estética, abrir vaina a lo largo, no
tocar el engrosamiento del tendón. (Véase: Blanco López.
Ayala Montoro, Morote Jurado, Olías Gutiérrez, 62 casos.
Cirugía Española 33:367, 1979 PLT. í JBJS 40A:793, 1958.
/ Minerva Ort 31:89, 1980 ("il dito a scatto"). /
(c) La luxación del extensor largo respecto
al nudillo metacarpiano crea otro tipo de resorte,
al descender el tendón hacia el costado en la
flexión (fig. 10-16). Se debe a la ruptura de las
fibras aponeuróticas laterales que mantienen al
extensor sobre el nudillo. (Véase: Roca, Santoro
y Ramos Vértiz, Semana Médica, Bs. As., 23-1-63).
Fig. 10-16.
Rotura de la cincha
(retinaculum)
Infrecuente
LUXACION TENDINOSA
El tendón extensor se luxa
del nudillo MCF durante la
flexión

2. MANO REUMATOIDEA
La manifestación en mano de la artritis reu-
matoidea ha sido considerada en muchos detalles
en el capítulo de "Artritis reumatoidea" de
Ortopedia Generalidades, donde remitimos al
lector para los aspectos de anatomía patológica,
clínica, radiología, laboratorio y tratamiento
incruento.
Interesa recordar que esta afección ataca pre-
dominantemente la mano, localización rica en
sinoviales articulares y tendinosas (vainas sino-
viales, correderas). Hacemos hincapié en que este
tejido de granulación especial de la AR que ataca
la sinovial es de tipo invasor-destructivo (a
semejanza del de la tuberculosis, pero con ca-
racterísticas propias).
Su cirugía es de gran interés ortopédico.
Cirugía de la mano reumatoidea
Profundizamos aquí este tema porque en la
actualidad la cirugía puede mejorar la función de
la mano reumatoidea en cualquiera de sus períodos
clínico-evolutivos. Ya sea en el primero (período
sinovítico) en que debe insistirse en el valor de la
cirugía temprana y preventiva por medio de las
sinovectomías. Así también ha progresado mucho
la técnica de los procedimientos reconstructivos
de partes blandas y osteoarticulares para el
segundo período (desorganización articular) y
para el período tercero (de destrucción articular).
Tratándose de una enfermedad sistémica y en
cierto modo de un inválido, este tipo de enfermos
debe ser evaluado por un equipo de trabajo
constituido por médicos y técnicos, de cuyo
intercambio de ideas surgirá la prioridad o la
oportunidad del tratamiento quirúrgico.
El examen físico será objetivo en cuanto a la
movilidad articular, deformaciones, fuerza
muscular, retracciones, etc. llevando registros
clínicorradiológicos y fotográficos en etapa pre y
postoperatoria.
Como es sabido, la sinovitis es la mani-
festación primaria de la enfermedad, y dada la
riqueza de la mano en sinoviales articulares y
tendinosas, es lógico comprender la frecuencia
de las lesiones a su nivel.
Dichas sinoviales están habitualmente
afectadas por la AR tanto en el plano flexor
como en el extensor.
Desde el punto de vista didáctico, considera-
remos sucesivamente la cirugía de sinovectomías,
tenosinovitis de los extensores, tenosinovitis en
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) 789
-
el plano flexor deformidades digitales, desviación
cubital de los dedos (mano en ráfaga).
En esta patología debe buscarse efectuar en
la misma sesión quirúrgica el máximo de
correcciones simultáneas. Por ejemplo, sinovec-
tomías, alineaciones tendinosas, reemplazos
articulares .y corrección de las deformidades
digitales. En lo posible, la inmovilización
postoperatoria debe ser breve; y la rehabilitación
debe ser precoz, a los efectos de evitar las temidas
rigideces posquirúrgicas.
A. Sinovectomías. Se considera que está
indicada cuando a los 6 meses de tratamiento
persiste inmodificado el proceso inflamatorio.
Debe ser lo más completa posible. Las que más
se benefician son las MCF y las correderas de los
tendones extensores (para prevenir las frecuentes
rupturas de los mismos). Alivia los dolores,
retarda la progresión de la enfermedad y es el
procedimiento ideal para las etapas precoces de
la AR. Más detalles en TID y bibliografía de esa
página y de fin de este tema. Sinovectomía dorsal
de muñeca en AR (Héctor J. Mitre), SAOT 43:
353, 1978; J Hand Surg 8:848, 1983.
B. Tenosinovitis de los extensores. La AR
afecta los seis compartimientos (correderas)
extensores del dorso de la muñeca (ver fig. 10-17A),
En un comienzo se observan abombamientos en
reloj de arena (B), forma impuesta por la
resistencia que opone al principio el ligamento
anular al derrame tenosinovial. Con el tiempo esta
estructura se debilita, dando lugar a la presencia
de un abombamiento longitudinal uniforme.
Recordemos la anatomía patológica. El tejido
sinovial inflamatorio patológico determina en un
principio un derrame sinovial (palabra derivada
del griego, por la apariencia semejante de este
líquido a la de la clara del huevo). Luego hay
hiperplasia e hipertrofia, con formación de un
tejido de granulación de coloración gris
amarronada que envuelve los tendones y luego
los infiltra, debilitando su estructura, hasta
llegar finalmente a la rotura tendinosa.
Los gránulos riciformes son cuerpos blanquecinos
blanduzcos (excrecencias desprendidas de la capa
sinovial) que se pueden encontrar en éstas y otras
sinovitis crónicas.
En semiología ya nos hemos referido al
"ruido de cadenas" que puede provocar su
desplazamiento con los movimientos.
La invasión sinovial de los tendones, junto con
la usura de los rebordes que da lugar a las irregu-
 790 - Tratado cíe Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-17.
Esquema de los seis compartimientos
que cubre el ligamento anular dorsal
laridades óseas (es decir, la excursión sobre
correderas y articulaciones en vías de des-
trucción) determina finalmente la ruptura
tendinosa a ciertos niveles más comprometidos.
La rotura se traduce en impotencia funcional en
la extensión de las articulaciones del pulgar y de la
extensión de la primera falange de los demás dedos.
En la AR las roturas tendinosas de extensores
más frecuentes son las del extensor largo del
pulgar y la de los extensores de dedos anular y
meñique (fig. 10-17C).
En cambio, es raro el compromiso de los
extensores del índice, razón por la cual se suele
utilizar el propio para las transferencias del pulear.
Para las roturas tendinosas del anular y meñique lo
habitual es recurrir a las anastomosis terminolaterales
con un tendón vecino indemne. Los injertos
constituyen un recurso poco frecuente.
C. Cirugía de las tenosinovitis en el plano
flexor (AR). Por tratarse de estructuras más
resistentes a la distensión, la presencia del
derrame articular no es tan fácil de evidenciar
como en dorso.
A nivel de la muñeca lo más típíco es la
producción del síndrome del túnel carpiano,
presente en el 25 por ciento de 'os casos de esta
etiología. Por otra parte, la rotura tendinosa más
frecuente es aquí la del flexor largo del pulgar
(fig. 10-18A), que se produce rl -',e1 de la polea
del tubérculo del escafoides; repara dicha
lesión efectuando una transferencia con el tendón
flexor superficial del anular.
booksmedicos.org
DEFORMACION
EN RELOJ
DE ARENA
AR
AR
ROTURA DE
TENDONES
EXTENSORES
La ruptura de los tendones flexores super-
ficiales en general no se repara. Pero puede ocurrir
que con el tiempo sobrevenea un desequilibrio
dinámico que genera la deformación "en cuello
de cisne" (fig. 10-188) .
En cambio, deben repararse las roturas de
los tendones flexores profundos. En los casos
recientes se anastomosan los cabos distales de
estos tendones a los tendones flexores super-
ficiales. En los casos antiguos conviene recurrir
a las artrodesis.
Es frecuente, además, que en el plano flexor
se formen los nódulos reumatoideos en el interior
de los tendones, dando origen a los llamados
"dedos en resorte". Lo más típico es que el
paciente se queje que luego de la flexión no puede
extender los dedos porque se le quedan trabados,
debiendo estirarlos con la otra mano y notando al
hacerlo un resalto evidente.
D. Cirugía de las deformidades digitales
de la AR. El desequilibrio muscular existente
entre los planos flexores y extensores actúa
sobre las articulaciones interfaláneicas
proximales originándose así deformidades
digitales. Las MCF adoptan la actitud de
flexión; las IFP con eran frecuencia van a la
hiperextensión (dedo en cuello. de cisne) y en
menor frecuencia hacia la flexión (deformidad
en ojal).
(1) Cuello de cisne (swan neck ) de origen
-
articular y/o tendinoso. Siguiendo a Zancolli,
reconocemos tres tipos principales:

-Tipo I (con IFP flexible). Llevar a cabo la
reconstrucción anatómica del aparato extensor. Se
la refuerza mediante esta técnica: (a) creación de
una bandeleta lateral tendinosa que se ubica
debajo del ligamento de Cleland para que actúe
en posición ventral al eje de rotación (Littler); o
(b) colocando dicha bandeleta por detrás
anatómico de la vaina flexora, cruzando la cara
palmar de la IFP e insertándose del otro lado
-Tipo II (casos con cierta rigidez IFP). Se
realiza la cirugía del tipo I, pero fijando lo
obtenido con una clavija metálica pasada
oblicuamente a través de la IFP y mantenida un
tiempo prudencial.
-Tipo III (rigidez con destrucción articular).
En los dedos medios reemplazo articular (prótesis
de silastic). En los dedos índice, meñique y
pulgar, manipulación ("brisément forcé"),
reconstrucción tendinosa y enclavijado fijando
temporariamente la IFP.
(2) Deformación en ojal. Reconstrucción
anatómica, (fig. 10-18C) si no hay rigidez. Si ella
existe, manipulación forzada y fijación con clavija
metálica.
Recordamos que hay que tener en cuenta que
estas técnicas se están efectuando dentro del
conjunto de los varios procedimientos emprendidos
simultáneamente en la corrección de la mano.
Es sabido que hay que efectuar el mayor
número posible de operaciones en la misma
sesión.
Rotura del
flexor largo
del pulgar
DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
SR
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 791
(3) Deformidades del pulgar. Según Nale-
buff, existen tres tipos, entre los cuales la
deformidad en ojal es la más frecuente:
-Tipo I. La sinovitis de la MCF desorganiza el
aparato extensor, produciéndose la hiper-
extensión interfalángica (deformidad en ojal,
fig. 10-19A). Con el tiempo se luxa la base de la
primera falange hacia palmar. El tratamiento es
la reconstrucción del aparato extensor, la
reducción de la luxación y la fijación con clavija
metálica.
-Tipo II. Es semejante a la anterior, pero la
patología primaria se encuentra a nivel de la tra-
peciometacarpiana.
-Tipo III. Hay hiperextensión de la MCF,
deformidad semejante al cuello de cisne (fig.
10-19B) y su patogenia es similar a la anterior.
Como tratamiento de los dos últimos tipos,
reconstrucción de la función extensora, artro-
plastia de la trapeciometacarpiana y artrodesis de
las MCF si necesario.
E. Cirugía de la desviación cubital de los
dedos (mano en ráfaga). En la AR se produce un
desequilibrio entre las fuerzas cubitopalmares y
los mecanismos de retención dorsorradiales, con
predominio de las primeras. Como factores
determinantes de las deformaciones de este tipo
mencionemos:
-a nivel de la muñeca existe desviación radial
de la mano;
DEFORMIDAD EN OJAL
Vista lateral
Cirugía
Reconstrucción anatómica
sutura de T.E conjunto proximal
792 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

-esta desviación trae como consecuencia la
luxación de los tendones extensores hacia cubital; y
que los tendones flexores traccionen hacia cubital;
-se produce, además, descenso de los dos
últimos metacarpianos (es decir, caída hacia
palmar de sus cabezas, fig. 10-19C) y ascenso de
los metacarpianos segundo y tercero (traslado
hacia dorso de sus cabezas) ;
-es de hacer notar que se combina retracción
de los interóseos y del aductor del quinto dedo,
que contribuyen a la inclinación cubital de los
dedos.
El tratamiento está basado en el reequilibrio
de las fuerzas deformantes:
a) Antes de la destrucción articular MCF, se
realiza una plástica del aparato extensor, incluyendo
sinovectomía, con corrección de los demás
componentes de la desviación cubital se trata de una
técnica compleja en la que no entraremos. Ver
procedimiento de Zancolli en su libro.

Desviación radial
de muñeca

Endoprótesis

AR
AR

Desviación cubital y descenso Oto. Sto.

MTT DEFORMACION EN RÁFAGA

booksmedicos.org

b) Después de la destrucción articular MCF,
se agregará a lo anterior el reemplazo articular
con prótesis de silastic, siguiendo la técnica de
Swanson (fig. 10-19D).
Bibliografía : mano reumatoidea. Nicolle y Dickson,
libro, 1979. / Flatt, libro, 320 págs., Ed. Mosby, 1982. / Ver
textos y bibliografía AR. / Técnicas op. mano reumática en
Campbell, fig. 3-259 a 3-272.
3. TUMORES DE LA MANO
Si bien se dan en mano todos los tipos, nos
ocuparemos aquí de los que se ven más en la
práctica. La mayor parte son benignos:
1. Sin duda el que se destaca netamente por
su frecuencia es el ganglión.
2. Le siguen los xantomas, quistes de inclusión
de piel (epidermoides) y los quistes mucosos.
3. En un tercer grupo menos frecuente tenemos
los epiteliomas, lipomas, fibromas, tumores
vasculares, neurofibromas, el tumor glómico; y
los condromas como tumores óseos.
4. Con menor frecuencia aún se ven los
malignos, destacándose los fibrosarcomas y
condrosarcomas.
Ganglión. Sus localizaciones preferentes son:
dorso de muñeca, canal del pulso y vaina
tendinosa flexora'a nivel MCF. Más frecuente en
mujeres jóvenes (problema estético el bulto,
problema estético la cicatriz). Al examen
anatomopatológico se trata de un saco sinovial
con un líquido incoloro de aspecto gelatinoso. Es
una tumoración renitente, que puede ocasionar
dolor en sus comienzos ( ¿cuándo se hace lugar?).
Ver Campbell. Artrografía ganglión en JBJS 53A:
299, 1971.
Tratamiento: aunque a veces se reabsorben
solos, lo habitual es proceder a su vaciamiento
por punción, que en general depara pocos éxitos
definitivos; es aconsejable ponerla en práctica un
par de veces. Han pasado de moda las soluciones
esclerosantes que se le inyectaban.
El gran número de recidivas obliga a
extirparlos bajo anestesia braquial y manguito
hemostático. Tampoco la cirugía asegura contra
la recidiva.
Xantoma. Es un tumor a células gigantes de
las vainas tendinosas, emparentado con las
histiocitosis y con la sinovitis vellonodular
pigmentada. Al examen físico se trata de un
nódulo firme, regular en su consistencia, que se
puede movilizar lateralmente, situado en la cara
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 793
ventral o lateroventral de un dedo, en personas
entre los 40 y los 60 años. Ver Campbell.
Su extirpación quirúrgica completa rara vez
recidiva. Al examen anatomopatológico se trata
de un tumor encapsulado que al corte es de color
grisáceo con áreas pardo-amarillentas.
Epidermoide (quiste de inclusión). Se
desarrollan luego de traumatismos penetrantes, a
raíz de los cuales se produce la implantación de
epitelio en la profundidad. Sería gráfico llamarlos
"epidermoides postraumáticos" (King).
Al examen anatomopatológico son quistes
blanquecinos, redondeados, blandos, llenos de un
contenido blanco brillante con alta proporción de
colesterina.
Al examen físico se presentan en adultos y en
la cara palmar (zona expuesta a los traumatismos)
luego de meses o años de producido un trau-
matismo penetrante.
Hay que diferenciarlos de los quistes sebáceos,
cuya localización es dorsal por el hecho de
provenir de las glándulas sebáceas.
Los resultados de la cirugía son unifor-
memente buenos.
Quistes mucosos. De tipo degenerativo,
aparecen en personas de avanzada edad, en
especial en la cara dorsal de la IFD. Es habitual
que exista artrosis y nódulos de Heberden (JBJS
55A:570, 1973).
Se trata de pequeños quistes con contenido
gelatinoso semejante al de los gangliones. Es más
frecuente en las mujeres.
Los cubre una piel translúcida y el enfermo
relata a veces rotura espontánea con salida de
líquido claro. Crecen algunas veces debajo de la
uña dejando un surco longitudinal
El tratamiento es la extirpación (JBJS
54A:1455, 1972) complementada con injerto
libre de piel. Otras veces es útil la plástica de
Campbell.
Epiteliomas. Son tumores malignos que se
presentan en la piel dorsal de la mano de personas
demasiado sensibles a las radiaciones solares,
existiendo un amplio predominio de la raza blanca,
en especial celta.
Dan lugar a fisuras o hiperqueratosis, con o
sin ulceraciones. Pueden ser baso o espino-
celulares, a predominio de estos últimos. El tumor
se extiende periféricamente y luego se profundiza,
tomando todas las capas hasta el hueso.
En el 10 al 20 por ciento de los casos hay
 794- Tratado de Traumatología y Ortopedta
metástasis axilar y a posteriori pulmonar. Al
examen físico son personas mayores de 30 años
con lesión crónica cicatricial. Más tarde formación
nodular que puede ulcerarse. La evolución es
maligna cuando dan metástasis.
El tratamiento es la extirpación, incluyendo la
piel sana vecina. Pueden irradiarse los casos que
no quieren operarse.
Si se trata de médicos, diferenciar de las
dermopatías secundarias a la radioterapia (ver
capítulo respectivo en TIM).
Tumor glómico. De origen neuromioarterial,
se origina del glomus normal. Wood lo describió
como tubérculo doloroso subcutáneo. Se trata
de una tumoración pequeña (2 a 6 mm. de
diámetro) de ubicación subungueal como
localización preferente. Semeja un lunar bajo la
uña, por su coloración rojopúrpura (sangra
abundantemente al corte). Ver Campbell.
El paciente aqueja dolor punzante, quemante,
con irradiación proximal, claramente vinculado a
su tumor subungueal visible. Es raro que afecte
la falange ósea (imagen en sacabocado).
Tratamiento: extirpación. Tumor glómico de
muñeca (mucho más raro) en J Hand Surg 8:918,
1983. Ver bibliogafia libro F.S.
Bibliografía: tumores mano. Cuadro en Campbell
/ Libros citados en bibliografía cirugía mano. / Conjunto
en Clin Orth 108. 214, 1975. / Ver ad.-más , tumores, en
"Otras afecciones ortopédicas", dentro de pocas páginas.
4. ESPINA VENTOSA
Se llama así a toda TBC de falanges o metacarpianos
de mano o pie. El término es antiguo y anterior a que se
supiese su etiología. "Es como si por la pinchadura con
una espina se hubiese inoculado un agente insuflante del
hueso" (franceses).
Aún en la era preantibiótica muchos curaban por
regresión espontánea en cualquier etapa de su evolución,
es decir, antes o después de haberse fistulizado.
Es benigna, salvo los casos de granulia o meningitis
(raro). Llamó siempre la atención (si no hay articulación
ni vaina afecta) cómo el niño mueve perfectamente el
dedo hinchado y tistulizado, sin molestias como si tuviese
sólo "un granito".
El doctor C.A. Roca acotó que, para ayudar a su
interpretación, conviene tomar este proceso como "una
osteomielitis crónica piógena" de causa TBC cabiéndole el
mismo aspecto, evolución y trataniiento que a la
osteomielitis.
Para Kremer y Wiese es la lesión TBC más frecuente.
El 75 por ciento de los casos tiene menos de 5 años de
edad. A veces solitaria, a veces con otras osteítis o con
lesión pulmonar.
Hasta los 5 años las falanges y metacarpianos están
rellenos con tejido esponjoso, que ofrece al germen las
mismas condiciones que las epifisis de huesos largos.
11 I
booksmedicos.org
En las formas típicas del niño hay dos evoluciones
posibles: la granulosa y la caseosa. La granulosa da
lugar a un seudoquiste central con cáscara periférica
que se va expandiendo; es la espina ventosa típica que
hemos esquematizado en otro lugar. En la caseosa se
produce una necrosis masiva del sector afectado.
Ambos tipos pueden evolucionar en tres formas: (1)
reabsorción y cura; (2) fístula con expulsión del
contenido, cierre y cura; (3) también fístula. pero
con infección secundaria, que puede propagarse a las
vainas y que a veces exige operación. Dado que las
fístulas nunca son por cara palmar, las vainas tomadas
son las de los extensores. La forma granulosa rara vez
toma las articulaciones. Si se afectan los cartílagos de
crecimiento, quedan un hueso y un dedo cortos.
El pronóstico es bueno y el tratamiento es el de los
antibióticos e inmovilización; y la tracción continua si
hay peligro de acortamiento. Puede apurarse la evolución
con secuestrectomía o poner a plano, resecciones o aún
amputaciones.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con los
panadizos, gomas o dactilitis de lúes hereditaria tardía,
condroma, osteoma osteoide. TCG y especialmente con
el sarcoide de Boeck.
Bibliografía: espina ventosa. Libro de Kremer y
Wiese.
Ver Muscolo padre, SAOT, pág. 202. 1953. 1
Perruelo, E.V. múltiple, SAOT 37:416, 1972. / Brit J
Surg 54:211, 1967. / Figuras 10-50 Campbell. / Libros y
demás bibliografía TBC.
El sarcoide de Boeck, Besnier, Schaumann es
un proceso mal conocido (endoteliosis) que afecta
principalmente el pulmón. En manos determina lo
que antes se llamaba "osteítis tuberculosa múltiple
cistoidea de Jüngling" (ver Rx libro Kremer) .
Bibliografía: sarcoide de Boeck: pág. 278 de
Aegerter (sarcoidosis) del presente libro.
5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Consiste en la hipertrofia fibrosa de la apo-
neurosis patinar, con la retracción con-
siguiente. Esta aponeurosis superficial desprende
tabiques hacia la aponeurosis profunda y
prolongaciones en lengüeta hacia la primera
falange de los dedos. Su hipertrofia determina
una invasión conjuntiva del tejido celular y de la
piel. La primera manifestación suelen ser nódulos
cutáneos inconfundibles, como callosidades,
induradas, en la piel palmar en las vecindades de
la raíz del dedo anular (fig. io-20). La retracción
determina posición viciosa en flexión del dedo
sobre la palma, con imposibilidad de extender su
articulación basal por contractura desmógena. El
dedo más afectado es el anular, siguiéndolo su
combinación con el meñique o el medio. Son
personas generalmente de edad madura o
avanzada y el proceso progresa lentamente. Son
casi siempre del sexo masculino.
I hS

El tratamiento consiste en la extirpación de
la aponeurosis hipertrofiada con todas sus
prolongaciones y tabiques; la dificultad estriba en
el compromiso de la piel, soliendo ser necesario
completar con plastias cutáneas. Se trata de una
cirugía privativa del cirujano de mano, no siendo
de urgencia, por lo que no insistiremos en el detalle
de las técnicas, que van de lo más sencillo a lo
más completo en materia de extirpación fibrosa,
de acuerdo a la deformidad existente y a la edad
del paciente.
Nos parece muy importante recordar un
concepto de Carroll (de N. York). Considera que
no debe demorarse la operación cuando ya
empieza a sobrevenir la flexión de la articulación
interfalángica proximal; si se la deja avanzar no
se recupera la extensión ni operando. En cambio,
la flexión de la MCF no requiere ese apuro.
El enfoque quirúrgico se ha ido haciendo cada
vez más conservador, tendiendo a respetar lo más
posible el delicado sistema regional de tejidos
conectivos y grasos. Se procede de preferencia a
la aponeurectomía selectiva, dejando intacto el
ligamento palmar transverso, así como los
ligamentos paratendinosos subyacentes. Se
respetan más los tejidos profundos, incluyendo
los fibroadiposos de la palma y en especial las
"bolsas grasosas" de la zona MCF que se adaptan
a la forma de los objetos en la prehensión,
protegiendo de este modo los tejidos profundos.
Recordemos una prueba sencilla de la
práctica. Cuando al ordenarle al enfermo juntar
sus palmas no consigue conectar toda su
superficie, el caso ya es del resorte quirúrgico.
La incisión a lo largo de la línea básica de Mc
Indoe (surco palmar distal) ha perdido vigencia
como abordaje universal. Sin embargo, algunas
escuelas la siguen practicando, pero con intención
de rellenar con injerto libre fenestrado el hueco
producido al lograr la extensión. Es lo único que
llevan a cabo (sin actuar sobre dedos) en
pacientes de avanzada edad. Alberto García y
Torresel insisten en los detalles de preparación
del injerto libre tomado del sector anterointerno
de antebrazo.
En lugar de la incisión transversal mencionada
(y no ya en ancianos) actualmente se prefieren en
palma las de la figura 10-20B: sinuosas o
quebradas. Se las asocia a incisiones digitales;
representamos en el anular los cortes iniciales y
en el meñique las zetaplastias. Para los detalles
técnicos, ver Campbell y texto correspondiente.
Previamente a una operación más radical,
pueden realizarse aponeurotomías subcutáneas
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 795
por incisiones pequeñas paralelas al cordón
fibroso, con un tenótomo; durante cinco días: se
mantiene la mano en extensión y se inicia
precozmente la fisioterapia. Este método, previo
a una operación más radical hace que ésta se vea
facilitada por la mayor extensión obtenida por
los cortes y por la piel más elastizada por la fisio-
terapia.
No confundir este proceso con una parálisis cubital o
con una camptodactilia (de campto, incurvado; TDM). Esta
última afecta preponderantemente el meñique y consiste en
una incapacidad congénita para extender totalmente la
primera articulación interfalángica; existe en el 2 por ciento
de las personas (C.A. Roca y Ramos Vértiz, SAOT 24:11,
1959).
Bibliografía: Dupuytren. Estudios microscópicos y
bioquímicos, JBJS 62A:425, 1980; 63A 787, 1981; J Hand
Surg 6:482, 1981. / Localizaciones radiales (Tubiana), RCO
66, supl II, 97, 1980 y C lin Orthop 168, 222,1982. /
Dupuytren dorsal, J Hand Surg 7:384, 1982. / Beltrán,
fasciectomía abierta, ROTIB 21:187, 1977. / Pronóstico. J
Hand Surg 5: 608, 1980. / Nuevos conceptos (Caloia), Soc
Arg Cir, Mano II: 31, 1982. / Alberto García y Torresel,
CAOT 209, 1983. /186 casos, experiencia, Acta Orth
Belgica 48:775, 1982. / Fasciectomía, J Hand Surg 9:53,
1984.
Almohadillas dorsales sobre nudillos (nó-
dulos de Garrod), presentes en el 9 por ciento
de toda la población, pero en el 24 por ciento de
los Dupuytren. Benignos, a veces desaparecen
espontáneamente. Habitualmente separados de los
tendones extensores, alguna vez los infiltran y
limitan la movilidad de extensión como riendas
("tethers"), JBJS 66B:128, 1984.
6. MANO (Otras afecciones ortopédicas)
Congénitas. Para las anomalías congénitas familiares,
ver capítulo de mano de Campbell (Milford) y el libro de
este último. / Sindactilia del Apert, 1 Hand Surg 7: 450,
1982. / Cartiptodactilia (flexión 1FP meñique) en Campbell
/ Deformidad de Kirner (flexión IFD meñique) en Campbell.
/ "Mano en espejo" con cúbito duplicado (dos cúbitos. 8
dedos, pero ningún pulgar), Campbell. / Polidactilia en
Campbell y Tachdjian. / Mano bífida, o mano hendida. o
"cleft hand", Campbell y J Hand Surg 6: 557, 1981. / flexión-
aducción congénita del pulgar, fig. 3-287 Campbell. El
dedo en resorte (en especial el pulgar bloqueado en flexión)
puede ser congénito. / Macrodactilia, de Campbell. / Bandas
anulares constrictivas, ver "Streeter, síndrome" Campbell. /
Ausencia congénita de radio. / Ausencia congénita de
sectores centrales de la mano, clasificación, 1 Hand Surg
6:48, 1981. / Pulgar duplicado, 237 casos, JBJS 65A 584,
1983.
Obstétricas. Mano en la parálisis obstétrica MS.
Tunelopatías. Síndrome del Entrampado.
Traumáticas (secuelas). Sección nervios digitales
consolidaciones viciosas, osteítis, artritis supuradas,
 796 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-20.
ENF. DE
DUPUYTREN
Zetaplastia
Dedos
Ilesos
/1 1
Nódulos Anular: incisión
si buena piel.
Meñique si pie/
no tan buena
Predomina en anular
rigideces, acortamientos, muñones defectuosos, etc. /
Aneurismas traumáticos, 1 Hand Surg 7:619, 1982 (varios
artículos). / Pulgar de "bowling" (nervio colateral irritado),
fig. 3-31 I de Campbell. / Südeck pies y manos, JBJS 65A
642, 1983. / Dedo en martillo del pulgar (raro), JBJS 65B:
606, 1983. / Roturas sucesivas de tendones extensores
posfractura Pouteau Colles, J Hand Surg 9A:144, 1984.
Osteopatías. Aracnodactilia y osteoartropatía
hipertrofiante néumica. / Neurofibromatosis con
gigantismo dedos, en Campbell. / Síndrome uña rótula.
Reumatismos. Nos hemos ocupado de la AR de mano
en otro lugar. / De las artrosis de mano, lo típico son los
nódulos de Heberden de la IFD que no deben confundirse
con el engrosamiento de 1 FP y MTF de la AR. / Mano
psoriásica en J Hand Surg 7: 492, 1982.
Tumores y osteopatías seudotumorales. Más atrás nos
hemos ocupado en especial de cuatro tumores de mano:
ganglión, xantoma, epidermoide, tumor glómico. / Son
bastante frecuentes y benignos los condromas de mano; y
raros con tendencia a malignizarse los de esqueleto fuera
de manos y pies. Es alto el porcentaje de malignización en
la enfermedad de 011ier ./ TCG mano, JBJS 65A: 692, 1983.
Para tumor desmoide de mano, ver J Hand Surg 8: 95,
1983. / Osteoma osteoide de falange (diagnóstico por TAC),
1 Stand Surg 9A: 139, 1984. / Ver allí, además, las imágenes
de condroma, osteocondroma, artículo escrito por Phalen.
booksmedicos.org
/ Tumores metastáticos de mano, revista de la literatura,
JBJS 65A: 1331, 1983.
Parálisis. Ver polio de MS; PC de MS; secuela de ACV;
mano de tetraplejías.Amputaciones manos. Parálisis por
sección nervios periféricos.
Ante la comprobación de amputaciones espontáneas
u osteólisis de dedos, pensar en traumas, lepra,
siringomielia, psoriasis, enfermedades de Raynaud o
similares, síndrome del desfiladero torácico superior,
gota, congelación, etc. Acroosteólisis, 1131S 60B: 219,
1978; 60A: 80, 1978. Raynaud asociado con acroosteólisis,
IBIS 60A: 86, 1978.
Dediquemos aquí unos renglones para la mano leprosa.
El bacilo de Hansen invade el perineuro y luego loS tabiques
intersticiales de los nervios originando tejido de granulación
especial con células gigantes de Virchow. Estos pueden
determinar tumefacciones palpables en forma de nódulos
fusiformes. Afectan primero las fibras nerviosas sensitivas,
pudiendo progresar en forma ascendente hasta la médula.
Los nervios cubital y ambos ciáticos poplíteos son los más
afectados. En la esfera sensitiva, después de parestesias
lancinantes, se instalan anestesias para el dolor y la
temperatura. Aparece después pérdida de fuerza muscular
y finalmente alteraciones tróficas (anhidrosis, caída de uñas.
ulceraciones, mutilaciones). Lo más tópico para el profano
son las manos con amputaciones espontáneas.
El dedo en anteojo de ópera ("doigt en
lorgneue") es un dedo corto con soluciones
de continuidad de su esqueleto, lo que se
traduce por piel redundante que permite
estirarlo para que recobre su longitud
normal. Etiologías destructivas en juego:
AR, pian ("yaws"). artropatías neurotró-
ficas. Ver .111S 54B: 341, 1972; 65A:
1680, 1983.
Inflamatorias. Los panadizos y flemones de la mano
han sido analizados. / Artritis supurada dedo por mordedura
de foca ("sea! jinger"). J Hand Surg 6: 610, 1981.
Infecciones inespecíficas de la mano, Firpo, CAOT III: 704,
1973. Infecciones mano, J Hand Surg 7: 388, 1982. /
Granuloma de pileta en Campbell. / El capítulo de Espina
ventosa (TBC) ver Indice; TBC muñeca y mano, 1 Hand
Surg 7: 593, 1982;/ Por ocronosis en flexores,I Hand Surg
6: 359, 1981. / Tenosinovitis crónicas de muñeca. Instruct
Course 29: 117, 1980. / En drogadictos, 1 Hand Surg 7:626,
1982.
Contracturas y anquilosis. Ver Indice.
Otras. La bibliografía de la Enfermedad de Dupuytren
figura en ese lugar. / Fibrosis peritendinosa dorso de mano,
J Hand Surg 7:380,1982. / Libro de Pierre sobre "Uña" (118
pág.), Ed. Churchill Livingstone, 1981.

VIII - PELVIS (Otras afecciones ortopédicas)
Congénitas. Para su conjunto (agenesia sacrococcígea,
anomalías del ilíaco. aplasia de articulación sacroilíaca y de
sínfisis pubiana. etc.) ver capítulo escrito por Carnevale en
la Patología quirúrgica" de Michans,11:795, 1961. / Para
extrofia de vejiga (obliga a plastias óseas de pelvis) ver
Campbell, Clin Orth 151, 193, 1980 y 165. 200, 1982. /
Ausencia bilateral de isquión y rótula. Chir Org Mov 65,
611, 1979. / Oblicuidad pelviana congénita, Clin Orth
36:118, 1964 (PLT). / Agenesia del pubis, RCO 40: 442,
1954 (PLT) y 68:343. 1982. / Cuernos ilíacos, ver "Uña-
rótula, síndrome". / La agenesia de vértebras lumbosacras
será tratada más adelante. / Ausencia congénita sacrocóccix,
Tachdjian y Campbell. i Para pelvis de Otto congénita, ver
Indice
Obstétricas. Las parálisis del nervio CPE por
inyecciones en el cordón umbilical del recién nacido se
describieron primeramente con las de coramina (JBJS
42B:736, 1960). Traen trombosis de las arterias glúteas
inferiores y parálisis de ciáticos mayores. La piel del sector
puede esfacelarse. Pasados los dias, lo más frecuente es que
la parálisis del ciático se localice en el ámbito del CPE (que
es la rama que parece destinada a recibir las bofetadas). Ver
Tachdjian.
Tunelopatías. Meralgia parestésica. / Hematoma del
psoasilíaco y parálisis nervio crural. / Síndrome del
piramidal, ver Indice. / Síndrome compartimental glúteo en
drogadictos, J Traum 17:323, 1977.
X. latrógenas. Por inyecciones recién nacido, ver
"obstétricas", más arriba. Por inyecciones en adulto, ver
"parálisis". Retracción post-inyecciones (Valderrama).
latrogenia zona toma injerto. latrogenia recién nacido, ver
arriba.
Secuelas postraumáticas. Las principales consecutivas
a fracturas del anillo pelviano y del acetábulo son
consolidaciones viciosas de las fracturas, PS del trazo
vertical posterior, subluxaciones sacroiliacas o pubianas
residuales, ascenso de hemipelvis, protrusión del acetábulo,
osteomielitis crónicas, artrosis sacroilíaca dolorosa,
complicaciones urológicas, etc. Ver Indice de esas secuelas/
Cierre del cartílago trirradiado posfracturas, JBJS 64A:600,
1982. / Fístula intestinal posfractura pelvis, IBIS 65A:854,
1983 / Simp. Acta O. Belgica, 1984.
Osteopatías. La pelvis es una de las localizaciones
preferentes de la enfermedad de Paget, que a veces
comienza afectando las sacroiliacas. Ya se mencionó al tratar
la enfermedad de 011ier que eso (por determinar un MI
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 797
más corto) tiende a provocar pelvis oblicua y escoliosis.
La pelvis trirradiada es típica'e la osteomalacia y de
todas las otras osteopatías con reblandecimiento esquelético.
Ver también las zonas de Looser del síndrome de Milkmann.
La pelvis de la acondroplasia muestra caracteres especiales;
ver Aegerter.
Cualquier otra osteopatía también puede afectar la
pelvis. Ver Rx en libro de Aegerter y Kirkpatrick; y de
Edeiken.
Reumatismos. La espondilitis anquilosante, como es
sabido, suele comenzar haciendo desaparecer la interlínea
sacroilíaca.
Tumores. No es localización preferente de los benignos.
Quiste óseo aneurismático del ilíaco, Defilippi, Lafrenz,
Capelli, Gallardo, SAOT 36:220, 1971. / Ver quiste óseo
mucoso subcondral de acetábulo en niños en JBJS 61 A:609,
1979. / De los malignos, tienen cierta predilección por la
pelvis el sarcoma de Ewing , las metástasis y el mieloma
múltiple; Ewing de pelvis, JBJS 65A:738, 1983.
Parálisis. La pelvis oblicua estructural es una
complicación de las afecciones neuromusculares (polio, PC
y MMC, en especial) o de las escoliosis por hemivértebra
del sector lumbosacro. Ver texto correspondiente. /
Inyecciones nalga con parálisis del ciático mayor, Tachdjian,
con síndrome de Valderrama. / Lesiones traumáticas de
nervio ciático mayor, lesiones ortopédicas en Tachdjian.
Dolorosas. Ver Coxigodinia; técnica extirpación cóccix
en Campbell.
Inflamatorias. La artritis supurada sacroilíaca
(osteoartritis) es una afección crónicorrecidivante de
evolución pendular: a veces se abre por delante, otras veces
por detrás, dando lugar a fistulas que no deben confundirse
con las de la TBC. Ver JBJS 58A:845, 1976. / CTG en sacro-
ileítis, Ann Rheum Dis 38:112, 1979. / Biopsia bajo Rx-
TV. Rey Rhum 48:95, 1981; JBJS 61A:1071, 1979. / 214
casos de artritis sacroilíaca (piógenos. brucelosis, TBC) en
Rey Rhum 48: 83 y 219, 1981. / Osteítis de pubis como
complicación de artromielitis de cadera, JBJS 64B:123,
1982./ Para osteomielitis de pelvis. aguda en niños, JBJS
65A:230, 1983. / La sacrocosalgia ocupa sus buenos
capítulos en los libros sobre TBC registrados en la
bibliografia.
Rigideces (retracciones). Ver en el Indice Síndrome de
Valderrama y Pelvis oblicua.
Otras. Para pelvis de Otto, ver Indice. Osteólisis pubis,
JBJS 66A:121 y 127, 1984.
 798 - Tratado de Tnnanatologia y Ortopedia
IX - CADERA
Las siete afecciones ortopédicas más comu-
nes de cadera. Nos ha parecido útil el siguiente
esquema:
-hasta los 3 años: la displasia luxante y la
artritis;
-de los 3 a los 10 años: la coxalgia, el Perthes
y la sinovitis transitoria;
-de los 13 a los 16 arios epifisiólisis del ado-
lescente (coxa vara epifisaria);
-de los 20 a los 40 años: ninguna en especial;
-de los 40 en adelante: la artrosis, primaria o
secundaria;
-después de los 60: la fractura de cuello de
fémur, con las complicaciones ya vistas (seu-
doartrosis, necrosis asépticas, etc.). Como vemos,
con este último alregado de un proceso trauma-
tológico son ocho y no siete las afecciones más
comunes.
Para redondear conceptos, aunque no sean tan
limitadas a ese período de edad, podríamos
aszregar: de los 16 a 40 arios (edad alocada de
auto, moto y deportes), la luxación traumática
de cadera y las fracturas de pelvis.
Se completa así el esquema de las diez afec-
ciones más comunes de cadera que figuran en la
lista de ''Introducción a la nosología".
Demos ahora paso a la reina de las
malformaciones congénitas en Ortopedia: la LCC.
1. DISPLASIA LUXANTE DE CADERA
(DLC). Ex Luxación Congénita de Cadera
(Resumen y cuadro de orientación en el apartado
donde está descrita)
En la actualidad ha sido reemplazado el título
de Luxación Condnita de cadera, según iniciativa
del Dr. Klisic (de origen polaco), por el de DLC
o el de Enfermedad Luxante de Cadera. La escuela
U.S.A. habla de "Developmental Displasia of the
Hip" significando la displasia en el desarrollo de
las estructuras de la cadera (partes blandas y
esqueleto) que tienden a determinar una
defectuosa correspondencia entre acetábulo y
cabeza femoral. La verdadera luxación congénita
de cadera es la teratológica en la cual el recién
nacido tiene una luxación evidente con cabeza
booksmedicos.org
alta, acompañado de otras malformaciones. Esta
variedad es afortunadamente rara y de difícil
tratamiento. Lo habitual es que al nacer existan
malformaciones menores (cotilo poco continente,
cápsula laxa, etc.) las cuales predisponen
mecánicamente a la subluxación o luxación.
Podemos estimar su frecuencia en el 2 por mil
de los partos (el pie varo equino en el 1 por mil).
Claro que todo es relativo; si consideramos que
la mayoría de los signos de Ortolani desaparecen
en los primeros meses, ya la cifra sería mucho
mayor; pero nos remitimos a los porcentajes
clásicos.
Aparece con más frecuencia en la mujer que
en el hombre (4 a 1), siendo al revés en el Per-
thes (predominio en varones). Constituye una
malformación endémica en ciertas reliones de
Italia, Francia, Checoslovaquia, etc.
Hay cierta influencia heredo-familiar (Salvati
padre) lo que corrobora Rodó (portugués) al com-
probar un gen recesivo mutante, desaconsejando
el matrimonio entre consanguíneos.
Es importante trasmitir el concepto que
muchas "caderas luxables" se curan espontá-
neamente, pero que otras evolucionan hacia la
subluxación o la luxación. Por lo tanto, la mejor
profilaxis de estas últimas es tratar las "caderas
luxables" desde los primeros días de vida. A
medida que van pasando los arios, las luxaciones
son cada vez más dificiles de tratar y, aún tratadas,
no dejan una cadera normal.
Por eso, lo más importante es detectar el
padecimiento ya en las maternidades. Si ello
no se lleva a cabo, son pocos los casos en que se
hace el diagnóstico durante el primer ario de vida;
lo más común es que nos traigan a la enfermita en
el segundo año y más habitualmente porque está
muy retrasada en la iniciación de la marcha (una
luxación unilateral camina a los 18 meses, una
bilateral a los 24). La principal razón de que este
diagnóstico sea tardío es que las luxaciones
difícilmente duelen antes de la adolescencia.
Perdida la oportunidad inicial, el tratamiento
aún puede ser exitoso si se realiza en los primeros
años de vida. Se considera que si la niña tiene

menos de 3 años puede quedar con una cadera
normal. Ya después, desde los 3 hasta los 15
años, la cadera luxada debe volverse a su lugar,
pero ya no quedará una articulación normal. Aún
reducida, se desarrollará una artrosis más tarde o
más temprano.
Desde los 15 años lo aconsejable es no hacer
nada si está luxado. Si está subluxado deberá ser
operado. Esta abstención de tratamiento ante las
luxadas obedece a que suele dar muchas menos
molestias una cadera luxada que una cadera
reducida muy forzadamente. Nunca operar a un
adulto cuya cadera luxada no le molesta. Es más,
hay algunas luxaciones bilaterales de cadera en
que apenas se distingue alguna dificultad en la
marcha; y que no duelen en absoluto mientras no
se desequilibren por un aumento marcado del peso
o por otras causas; dichas caderas no deben ser
operadas.
Por otra parte, las subluxaciones que se que-
dan así, sin pasar a luxaciones (al punto que hay
escuelas que las consideran afección aparte de
las luxaciones), benefician en principio del
tratamiento incruento a temprana edad, de
osteotomías de diversos tipos más adelante; y en
la madurez son uno de los motivos más frecuentes
de artrosis de cadera, a su vez motivo de
reemplazo total.
En la práctica, todavía muchas de estas
subluxaciones recién se diagnostican al desarrollar
tardíamente artrosis.
Desde el punto de vista social, el ortopedista
tiene en este tema una gran obligación y respon-
sabilidad: debe enseñar en las maternidades cómo
se detecta esta displasia y debe popularizar entre
los médicos las mediciones radiográficas de
Hilgenreiner, Chiodin, Ombredanne, etc.
I. DLC. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ANTES DEL AÑO Y MEDIO DE EDAD
Trataremos separadamente: (a) el recién na-
cido hasta los tres meses; (b) el visto por primera
vez entre los tres y seis meses; (c) el visto entre
los seis y dieciocho meses.
A. RECIEN NACIDO HASTA LOS 3 MESES
Es la época del signo de Ortolani, la radio-
grafía a lo Von Rosen y las férulas en posición de
rana mantenidas por lo menos tres meses.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 799
Signo del salto de Ortolani (audible, palpa-
ble, a veces visible) que traduce la inestabilidad
del contacto cefalocotiloideo. Es un resalto de
entrada y salida al variar el grado de abducción.
Niña colocada en decúbito dorsal con caderas y
rodillas en 90° y rodillas juntas (fig. 10-21). El
médico engancha sus manos sobre las rodillas y
muslos, más precisamente abrazando la rodilla con
la horquilla de su pulgar-índice y apoyando la
punta de sus dedos centrales sobre el trocánter
mayor. Se van abduciendo las caderas al mismo
tiempo que las puntas de los dedos presionan hacia
adelante. En un cierto momento se siente un
chasquido, que Ortolani describe como un click,
y que denota la entrada de la cabeza en el cotilo
en la abducción. Son articulaciones de cápsula
laxa y en que la ceja posterior a esa edad está
apenas esbozada. Haciendo el movimiento en
sentido contrario (vuelta a la posición inicial)
puede sentirse un chasquido de salida.
Para que exista Ortolani deben coexistir
pues inestabilidad con reductibilidad.
En los países de habla inglesa se prefiere (con
respecto a la de Ortolani) la maniobra de Barlow,
buscando el resalto de entrada y salida en
semiabducción mientras se presiona alterna-
tivamente la cara interna y externa del muslo.
Barlow procede así: caderas aductas en 45°, el
médico coloca sus pulgares sobre caras internas
de muslos, a nivel del trocánter menor, y presio-
na en el eje. Si al hacerlo se nota la salida de la
cabeza fuera del cotilo (y su entrada al dejar de
presionar o al presionar sobre cara externa -)
estamos ante una cadera luxable. Se considera útil
la maniobra hasta los 6 meses de vida. Más aún,
hay quienes conceptúan que esta maniobra es más
segura que la Rx.
Aunque puede tomarse en la forma habitual,
la mejor técnica de radiografía a esa edad es la
de Von Rosen, ya que resulta más dificil juntar
los muslos que separarlos. Consiste en colocar a
la niña en decúbito dorsal, miembros extendidos,
abducirlos en 45° y ejercitar una rotación interna
máxima. Dice Von Rosen que esta rotación interna
es la posición provocadora de luxación en toda
cadera inestable.
Trazando una línea a lo largo de la línea media
de la diáfisis femoral, al prolongarla hacia arriba
debe tocar como más afuera el borde externo del
techo en una cadera normal (fig. 10-22A) mientras
que si está preluxada (cadera luxable) pasa más
arriba (B).
 800 - Tratado de Traumatología}' Ortopedia

Fig. 10-21. LCC - NIÑA RECIEN NACIDA Fig. 10-23.

MANIOBRA DE ORTOLANI
(SIGNO DEL RESALTO)
dp FERULA DE ABDUCCION
preferiblemente en

Cad. y rod. en 90"

Ultimos 4 Dedos
posición de rana
Rosa
sobre cara
externa muslo . ""- (¡Qué floreadito p"al diario!)

Rx con aparato puesto a los 15 días. Rx en posición neutra a

los 90. Si mal, pasar a tracción.Mantener aparato de noche
hasta mejoría oblicuidad cotilo.

Pulgar cara Comprimir Fig. 10-24. ARNES DE PAVLIK

interna "s- trocánter al
abducir

Cadera y rodilla en 90°. De rodillas juntas

se pasa a posición de rana

Fig. 10-22. Rx A LO VON ROSEN

Cadera en
ext. abduc.
45'y Línea del eje diafisario no debe
apuntar más arriba del Permite más movilidad, le abre los MMII por acción de la
borde superexterno (espina gravedad. Verificar reducción céfalocotiloidea cada 15 días.
rotación superior, E.S.) del cotilo
interna
máxima

B
disecciones (Buccino). Ese es el motivo de que
en las Rx simples se debe recurrir a trazar líneas
Lado Lado (como las de Von Rosen o de Hilgenreiner o de
normal luxado Chiodin-Rivarola) para suplir la falta de una
información directa sobre la existencia o no de
un buen contacto céfalocotiloideo.

El tratamiento del recién nacido consiste en

una férula que imprime posición de rana (fig. 10-
24), ya sea mediante el modelo de Frejka
Otra imagen de la (almohada que envuelve en canal pelvis y muslos,
Rx a lo Von Rosen manteniéndolos en posición de rana; funda con
tirantes que pasan sobre los hombros).

El arnés de Pavlik es una ortesis de flexión y

Es interesante que el residente retenga la
imagen de la fig. 10-25. Todo el sector superior
del fémur es cartilaginoso. Y también lo son los
rebordes de la cavidad cotiloidea. Sólo la
artrografía demuestra los contornos articulares
reales. Además, ello se comprueba bien en las
abducción dinámicas tiene el 95% de efectividad.
Contraindicada en las teratológicas porque
pueden provocar necrosis cefálica.
Consiste en una banda torácica de la cual salen
correas para ambos hombros que se ajustarán
para mantener la banda transversal a nivel manilar.

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 801

OSIFICACION DE REC1EN NACIDA

Fig. 10-25.
La Rx simple no
informa directamente
sobre el contacto
cefalocotiloideo
más el uso del aparato. Si al término de ese lapso
la oblicuidad se ha corregido, pero no del todo,
Hueso puede convenir ante cualquier duda mantenerlo
aplicado por la noche un tiempo prolongado.
En los raros casos de luxación embrionaria

1111111
Hueso
Ray ado:
cartilaginoso Oseo
(se ve
en 12x)
Sólo se aprecian bien
los contornos articulares
mediante la artrografía
Fig. 10-26. ANGULO DE SEGURIDAD
DE RANISEY
Reluxación
,' Angulo de
seguridad
Permanece reducida en 90° de flexión y en un rango entre
30° y 50° de abducción. Rara vez arriba de los 70°.
Luego se colocan los estribos en los pies ajustando
las correas de modo de obtener una flexión de
caderas de 90° a 110°. Efectuar controles clínicos
y de imágenes ecográficas en forma quincenal y
luego del tercer mes radiográfica.
Hay que mantener el rango de movilidad dentro
de la zona de seguridad de Ramsey con el fin de
evitar las necrosis cefálicas (fig. 10-26).
Es ineludible la RX a los tres meses tomada
en posición neutra (como para la Rx de un adulto):
-si la reducción no es satisfactoria, se procede
según lo que se mencionará en su momento para
casos de subluxación o luxación en niñas de 6 a
18 meses (tracción, luego prueba, etc.);
-si la reducción es buena, como así también
normal la oblicuidad del cotilo, Groiso le
mantiene un mes más el aparato, pero sólo de
noche;
-si la reducción es buena, pero existe oblicuidad
acetabular, prolonear por lo menos tres meses
(cadera luxada ya al nacer), cabeza muy alta, no
reductible, con gran displasia acetabular y/o
acompañada de otras malformaciones, hacer
reducción quirúrgica al mes de edad por la vía
aductora de Ludloff, según Groiso; en cambio
Morales Vallejos espera hasta los seis meses.
B. NIÑA VISTA POR PRIMERA VEZ
ENTRE LOS 3 y 6 MESES
Dentro de lo relativo de fijar plazos en esta
afección, como esquema podríamos establecer las
tres siguientes diferencias con los recién nacidos:
(a) Ocurre en muchos casos que los múscu-
los, en especial los aductores, se hallan contrae-
turados (retraídos), lo que impide la fácil re-
ducción manual de la cadera. Ello se traduce
porque con gran frecuencia no se comprueban
signos de Ortolani ni Barlow y en cambio es
bien evidente la limitación de la abducción
(aductores tensos) (fig. 10-29).
(b) Puede ocurrir en muchas ocasiones, por
otra parte, que en caderas normales en el recién
nacido (en que no se comprobó signos de Orto-
lani ni cadera luxable a la Rx), aparezcan antes
de los 6-9 meses de vida signos de anormalidad
displásica. Ello establece una directiva clara: no
basta examinar la cadera del niño recién nacido,
es necesario controlarla clínicamente cada mes
hasta aparición de los núcleos cefálicos, aunque
haya sido negativo el examen inicial.
Fuera de la gran importancia médica de este
concepto, es también menester hacer hincapié en
sus implicancias médico-legales: no existe
impericia ni responsabilidad del profesional si se
desarrolla una luxación en un caso que resultó
normal al examen de cadera del recién nacido.
Ver Groiso "el diagnóstico temprano de la
luxación congénita de cadera ¿es siempre
posible?", Rev Hosp Niños (de Bs. As.) XXIII
94, junio 1981.
(c) Si bien la enfermedad puede evidenciarse
por "cadera luxable", ya es común que se pre-
senten subluxaciones y con menor frecuencia
luxaciones.
Corresponde, ante todo, fijar el alcance de los
términos. Luxación es la pérdida de contacto entre

booksmedicos.org
 802 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
las superficies articulares. En la subluxación se
conserva cierto contacto de las superficies
cartilaginosas, pero éstas no son concéntricas
entre sí (Groiso) (ver fig. 10-74).
Se habla de articulación incongruente cuando
esas superficies no son paralelas. Se denomina
displasia acetabular a la inclinación anormal del
techo.
También es importante establecer desde ya
cuál es la edad de aparición del núcleo cefálico
en la Rx. Lo más normal es que lo sea a los 6
meses; pero puede ser en cualquier momento entre
los 3 y los 8. Además, en las caderas luxadas es
característico que se retarde la aparición de ese
núcleo, que a veces puede mostrar signos de
osificación a la Rx recién al año de edad.
Lo más típico en estos casos vistos entre los 3
y 6 meses es: mayor frecuencia del hallazgo de
la limitación de la abducción que del signo de
Ortolani, alteración de las líneas de Hil-
genreiner (o de Chiodin-Rivarola), signos de
luxación si ella existe.
Dijimos ya que pasadas las primeras semanas
el signo de Ortolani se vuelve infrecuente,
mientras que se va instalando una limitación de
:a abducción debida a la retracción de los
músculos aductores. Este signo de abducción
limitada se busca igual que el de Ortolani,
separando hacia afuera los miembros flexos. En
las caderas normales se comprueba una abduc-
ción de 80° aproximadamente; en estas enfer-
mitas suele existir del lado afectado una limi-
tación a 60°, por ejemplo (fig. 10-29). Esta
limitación es advertida y referida algunas veces
por la misma madre.
La radiología se toma mejor en este período
con los miembros extendidos y juntos, rótula al
cenit. Como no hay núcleo de osificación capi-
tal, lo mejor son las mediciones de Hilgenreiner o
de Chiodin-Rivarola. Aconsejamos refrescar ante
todo las características de la Rx a esta edad.
Las mediciones de Hilgenreiner son tres (fig.
10-27):
(1) Trazado de una recta oblicua desde el punto
superoextemo del cartílago en Y al borde externo
del techo (hemicotilo superior). Se acepta que
una oblicuidad de más de 30° respecto a la
horizontal es anormal e indica un cotilo
"huidizo". En los recién nacidos hay quien advierte
que aún 40° pueden ser normales, pero ya pasado
ese momento se considera que los 30° son la
booksmedicos.org
medida límite (para algungs, 22° al año). Esta
oblicuidad del techo, habitualmente de más de 45°
en estas enfermas, es el sello más seguro de la
tendencia a la luxación congénita. Podríamos
agregar que la oblicuidad del techo obliga a pensar
ante todo en LCC a cualquier edad (ver fig. 10-88).
(2) Después de trazada una línea horizontal
por los puntos más bajos de los extremos óseos
ilíacos que intervienen en el cartílago en Y, se
baja una vertical desde dicha horizontal hasta el
punto medio de la extremidad superior del fémur
(comparar con fig. 10-25). Dicha vertical no debe
ser menor de 1 cm.
(3) Midiendo sobre esa horizontal la distan-
cia entre el punto óseo ilíaco referido y aquél desde
el cual se bajó la vertical, dicha distancia
transversal debe ser también de 1 cm. Cual-
quier aumento de la distancia horizontal
mencionada traduce un desplazamiento hacia
afuera de la extremidad superior del fémur (fig.
10-27, d') es decir, una tendencia a la separación
de la cabeza respecto al cotilo; y una disminución
de la vertical, un ascenso simultáneo. Véase fig.
10-27, en que de un lado existe una displasia.
En muchos de nuestros medios hospitalarios
se prefiere aplicar la medición a lo Chiodin-
Rivarola.
Se basa en trazar dos líneas por los rebordes
del techo y del cuello femoral (fig. 10-28).
Normalmente, son paralelas; en caderas luxadas,
se cruzan antes de la línea media.
De existir una luxación, ésta ya presenta una
sintomatología más rica. La madre puede
observar una asimetría de los pliegues cutáneos
de cara interna de muslo (signo de Peter Bade,
inseguro; hay luxaciones sin asimetría y asime-
trías sin luxación), una oblicuidad de la línea
vulvar, un acortamiento, una cadera más ancha o
menos móvil, una cabeza palpable en la región .
ingual,etc.Emédoráatifces
síntomas y buscará, además, el signo del bom:
beo (telescopaje, pistoneo) de la cadera.
El acortamiento del miembro se aprecia más
fácilmente (fig. 10-29) flexionando caderas y rodillas,
colocando juntas estas últimas y viendo desde el
costado como una de ellas está más alta (la del lado
sano); algunos hablan de "signo de Galeazzi".
Ombredanne coloca una regla apoyada sobre
las dos rótulas en esa posición, apreciando el
desnivel respecto a la horizontal.
El signo del bombeo (pistón, telescopio) es
apreciable cuando, con una mano sobre la cade-
ra y la otra sobre el miembro, se efectúan ma-

Fig. 10-27.
LINEAS DE HILGENREINER (CUANDO NO
HAY NUCLEO CEFALICO EN LA Rx)
(antes de 6' - 12° mes)
LADO
NORMAL
$ la oblicuidad exagerada del cotilo o hasta
Medida del ángulo cotiloideo.
Medidas de separación y ascenso
del trocánter mayor.
Punto medio de extremo superior de fémur (punto M) está
normalmente más o menos lcm más afuera y 1cm más abajo
de la línea horizontal que pasa por los puntos I' óseos.
En su lado derecho displásico esta enfermita tiene ese
extremo más separado y más ascendido.
Ensayar mediciones en Rx: puntos P y My las dos distancias
de doble flecha y trazar entre P y E.S. la oblicuidad cotiloidea.
niobras alternadas de tracción y empuje en el eje,
con lo que se traduce la inestabilidad de la cadera
en el eje vertical (cabeza luxada, fig. 10-29C).
Existiendo una luxación total, la cabeza
puede palparse dislocada en el triángulo de
Scarpa (luxación anterior). La luxación anterior
es siempre etapa previa de la posterior; se hace
posterior cuando la niña deambula y carga un
cierto tiempo.
Sólo para dar una idea general, podría decirse
que recién en la paciente de 4-5 años la luxación
se hace posterior.
En las luxaciones la radiología a lo Hilgen-
reiner nos mostrará ya una separación de la cabeza
tanto hacia afuera como hacia arriba (fig. 10-27).
Respecto al tratamiento (vista por primera vez
entre los 3 y 6 meses), éste depende de si la cadera
está contracturada o no:
a) si no hay contractura, se le aplica aparato
de Frejka, Pavlik o similares. A los 15 días Rx de
control con la ortesis colocada. Si la reducción
es insatisfactoria, pasar a tracción;
b) si hay contractura (aductores tensos) lo
que obligaría a aplicar los aparatos en abducción
forzada, es necesario una tracción previa de partes
blandas de piernas en abducción progresiva. A
los 15 días se los puede pasar al aparato; pero
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O. P.R.) - 803
Groiso considera más seguro someterla a
anestesia general, artrografia, evaluar la estabilidad,
tenotomía si aductores muy tensos, para terminar
con espica de yeso en posición humana (fig.
10-36C) mantenido 2 meses, para pasar luego a
Frejka 4 meses más.
En todos los casos hay que tener presente
que es necesario además vigilar la formación del
techo acetabular. Una vez reducida y estable la
cabeza femoral, se mantiene férula de abducción
nocturna de uno a tres años, hasta corrección de
intolerancia psicológica de la familia.
Como concepto general, todos prefieren el
yeso a la férula después de los 8 meses de edad;
y no es un yeso en posición de rana, sino humana.
Cuando no confía en la preocupación de los
padres por su párvulo, en la alternativa entre férula
o yeso, Groiso prefiere este último.
C. NIÑA VISTA POR PRDIERA VEZ
ENTRE LOS 6 y 18 MESES
Lo típico de estos casos es:
(a) Desde el punto de vista de la clínica, la
limitación de la abducción y los signos de
luxación ya mencionados en las niñas vistas
entre los 3 y 6 meses. Si más de 1 año de edad,
se agregan en los casos luxados el retardo en
la iniciación de la deambulación, el signo de
Trendelenburg y la marcha claudicante, que
puede ser la marcha de pato en las bilaterales.
Algunos hacen hincapié en otros signos, en
especial en la palpación de la cabeza fuera del
cotilo y en las mediciones del ascenso del
trocánter mayor.
(b) Desde el punto de vista radiológico, las
alteraciones en los esquemas de Ombredanne,
de Putti y de Shenton; y la interpretación de las
artrografías.
Las líneas de Ombredanne (fig. 10-30) se
basan en la existencia del núcleo de osificación
cefálico, que aparece más generalmente entre los
6-8 meses.
Sus líneas se trazan de la sieuiente manera:
la horizontal, igual que en el esquema de
Hilgenreiner; la vertical, desde la llamada "espina
superior", es decir, desde el punto más externo
del techo radiológico. El núcleo cefálico debe
estar por debajo de la horizontal mencionada y
por dentro de la vertical.
 804 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
LINEAS DE allODIN-
RIVAROLA
La tríada radiológica de Putti (fig. 10-31)
comprende: (1) retardo en la aparición o hipoplasia
del núcleo cefálico del lado afectado. En el lado
displásico el núcleo puede ser muy pequeño
cuando el otro se ha formado netamente, o bien
puede aparecer recién después del año; (2) cotilo
oblicuo (huidizo), igual que en el esquema de
Hilgenreiner; (3) separación hacia afuera del
extremo femoral.
A esta edad también suele comenzar a tener
valor el arco cérvico-obturador de Shenton (fig.
10-32). La curva inferior del cuello debe
continuarse con la curva del borde inferior de la
rama pubiana horizontal (borde superior del
orificio obturador).
Para interpretar la artrografía y el tratamiento es
necesario una breve recordación de la primera.
Artrografía. La mayoría de los especialistas recurre a
ella previamente a toda apreciación pronóstica del caso, para
efectuar un buen diagnóstico de las interposiciones de partes
blandas que puedan dificultar el tratamiento. Si tenemos en
cuenta que a esas edades gran parte de la cabeza femoral se
mantiene en estado cartilaginoso, comprenderemos que se
trata de un examen auxiliar muy valioso para establecer su
forma y relaciones. Si es posible, emplear en su técnica la
Rx-TV.
Lo más simple sería que al inyectar la cavidad articular
de una cadera tuviéramos una faja interna de sustancia opaca
estrecha entre las superficies articulares y una gran bolsa en
el resto (fig. I0-33A). Hay dos factores que complican la
imagen (B): (a) el ligamento orbicular, que la estrecha en
dos bolsas "como un cinturón ajusta el vientre de un obeso";
(b) el menisco de ampliación, por encima del cual se inserta
la cápsula, haciendo que el menisco quede dibujado como
una punta saliente. De este modo tenemos la imagen
endentada normal real de B.
En una cabeza subluxada (fig. I0-33C) ya la estrecha
línea interna está reemplazada por un verdadero lago intemo.
En una cadera totalmente luxada (fig.10-33D) hay una
bolsa interna (cotilo desocupado) y una bolsa externa, la
que rodea la cabeza. En el límite entre las dos se forma una
booksmedicos.org
Fig. 10-29. INi El ni Peter Bade
'existen en lux
MID: limitación de B
bilateral
abducción
4 meses de eda d
ACORTAMIENO, MID
luxado. De perfil rodilla
I izquierda sobresale
I - BOMBEO -
(También signo
inicial en Perthes)
constricción, como la de un reloj de arena ("istmo"), en parte
por el tendón del psoas.
Si el istmo resulta más estrecho de 1 cm, se considera a
priori que no tendrá éxito la reducción incruenta y que
probablemente habrá que operar.
Las interposiciones capsulares inferiores y el ligamento
redondo hipertrófico suelen aparecer como sombras claras
en el lago interno (fig.10-37).
Por lo tanto, la artrografía nos señala: (a) diagnóstico
del grado de contacto cefalocotiloideo, ya que aparecen los
contornos articulares dibujados dentro de la zona opaca,
aún la parte cartilaginosa de dichos extremos; (b) pronóstico
del tratamiento incruento, ya que señala monto de
interposiciones; (c) presencia de anteversión, lo que se
advierte por la posición verticalizada de cabeza y cuello;
(d) control terapéutico, ya que una vez repuesta la cabeza
debe verse la imagen de una cadera normal (pequeña faja
interna).
En cuanto al tiempo insumido en la técnica, cuando bajo
anestesia general se va a establecer la posibilidad de una
fácil reducción manual (que no debe ser forzada), aclaramos
que obliga a actuar dentro de un lapso limitado.
En efecto, se inyecta la sustancia opaca, se sacan las
Rx, se ven, eventualmente se reduce y controla a Rx la
reducción, todo dentro de los 20 minutos.
Después de ese lapso, la reabsorción de la sustancia quita
nitidez a las imágenes. Claro que con Rx-TV se acorta la
tarea. Un concepto de orden general. En estos enfermitos,
como es de prever que deberán sacarse bastantes Rx, es
necesario proteger siempre las gónadas (ovarios o testículos);
y tratar de trabajar con técnicas precisas, que no sean de
radiación excesiva y que no necesiten repetirse. El error
habitual es protegerles la vulva y no los ovarios.
Tratamiento entre los 6 y 18 meses
Está dominado por el siguiente concepto: la
experiencia ha demostrado que los resultados del
tratamiento son malos si los métodos de
reducción comprometen el aporte arterial,
porque consecutivamente sobreviene una
necrosis aséptica de la cabeza femoral. Esta
complicación se origina principalmente en: (a) una

reducción extemporánea forzada de la luxación
(manipulación forzada, como en la antigua técnica
de Paci Lorenz); (b) una inmovilización en
abducción forzada; (c) una inmovilización forzada
en rotación interna máxima.
Por contraposición a la desacreditada reduc-
ción extemporánea, el sistema de la tracción
continua como medio de reducción prudente
reúne tres grandes ventajas: (1) el obtener el
aflojamiento progresivo de los vasos (menos
chance de necrosis); (2) el distender los múscu-
los, ligamentos y cápsula, de modo que al redu-
cir luelo no quede tan tensa la cabeza contra el
acetábulo, lo que también trae trastornos circu-
latorios; (3) finalmente, la tracción continua
facilita las maniobras quirúrgicas ulteriores, si se
hace necesario operar.
Repetimos que para evaluar la reductibilidad
de esas caderas, las maniobras manuales deben
ser suaves, nunca forzadas.
Ante todo, como concepto inicial representa-
mos en la fig. 10-34 dos medidas terapéuticas que
facilitan tanto la reducción incruenta como la
cruenta la tracción continua y la tenotomía de
aductores.
Solo con carácter informativo recordaremos el "modus
operandi" de la escuela clásica totalmente contraindicado
en la actualidad. Para reducir, una maniobra habitual basada
en la de Paci-Lorenz era traccionar unos minutos al cenit
(igual que para luxación traumática) e ir pasando luego a la
posición de rana, mientras que un ayudante fijaba bien la
pelvis y el médico empujaba el trocánter mayor hacia
adelante anatómico para palanquear el pasaje de la cabeza
sobre el reborde cotiloideo posterior. Había cierta semejanza
con la maniobra diagnóstico de Ortolani. También se podía
reducir por la maniobra de Denucé (ver libro Ombredanne).
Sin entrar en detalles, que son muchos, obtenida la
reducción, un esquema terapéutico era (fig. 10-35) el de
mantener la primera posición (de rana) de 1 a 3 meses, pasar
a la seeunda (moderada abducción y rotación interna.
Fig. 10-30. RADIOLOGIA LCC C UANDO YA HAY NUCLE0 CEFALICO A LA Rx
Fig. 10-31.
Normal Subluxación
LINEAS DE OMBREDANNE ( a partir de
extremos superior e inferior del techo)
(después del 6" - 12" mes)
TRIADA DE FUTTI
Techo oblicuo
Núcleo cefálicohipoplásico
Nletáfisis separada
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 805
posición de Lanee) durante varios meses y luego recurrir a
un y-eso o aparato que dejase libres las caderas, como el de
Compere-Schnutte.
Rara Né e z estos tratamientos llevaban menos de un año.
Cualquier causa de fracaso en su curso era motivo de
reducción operatoria. Para detalles del método clásico de
Lorenz, ver libro de Hass "Ortopedia cruenta e incruenta",
El Ateneo, Bs. As., 1938.
Registraremos para el residente lo que se hace
en tres de los principales servicios de Ortopedia
Infantil de nuestro país. Pero como concepto
general subrayaremos lo siguiente: a esta edad
(6 a 18 meses) se tratarán incruentamente los
casos que a las diversas pruebas (entre ellas,
la artrografía) se demuestre que se man-
tendrán bien reducidas y estables dentro de
un yeso; y los que no, serán operados.
Esquematizaremos sucesivamente los con-
ceptos de Groiso, Vallejos Meana y de Sinjovich.
Esquema de Groiso (del Hospital de
Pediatría Dr. Garraham) en enfermitas vistas
por primera vez entre los 6 y 18 meses de edad,
ya sea "cadera luxable", subluxación o luxación.
La primera medida consiste en una evaluación
(sin anestesia) de la laxitud o contractura de los
aductores y de la facilidad para la reducción de la
luxación. De acuerdo a ello existen dos grandes
grupos (1 y 2).
(1) Cadera muy laxa, que se reduce
fácilmente sin anestesia en consultorio externo.
Se les coloca Frejka o Pavlik; o yeso. Se prefiere
el yeso si la familia no es confiable en la aplica-
ción del aparato. A los 15 días se efectúa Rx de
control con aparato puesto. Puede ocurrir:
-que se mantenga reducida. Se mantiene
aparato seis meses (o yeso 2 meses más 4 de
aparato), o yesos sucesivos como (2), pero siem-
pre con Rx periódicas;
Fig. 10-32.
ARCO DE SHENTON
(línea cervico-obturatriz)
,4)
Med•r: Linea vertical del
contorno interno de extremo
femoral pasa normalmente
por mitad del techo
1 Luxación:
arco
interrumpido
806 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-33. CADERA
NORMAL
ESQUEMA ESQUEMA
SINIPLIFICADO,
Complican la imagen
Faja en la
(No real)
interlínea Limbo
A ;..• 9; ,
Gran lago
capsular
En artrografías reales se agregran las densidades óseas propias de cada edad
-si a los 15 días se hubiera reluxado, se aplica
tracción y en toda su evolución se ejercitan los
mismos criterios que para (2).
Es necesario dejar bien sentado que estos
casos (1) de hiperlaxitud y fácil reducción son
infrecuentes. Lo habitual es el caso (2).
(2) Cadera luxada que a las maniobras de
reducción suave sin anestesia no se reduce. Se
aplica tracción continua. Casi siempre existe
alguna contractura de aductores.
La tracción continua la aplica en forma de
tracción al cenit bilateral, con abducción pro-
gresiva simétrica (fig. 10-34A). Al cabo de 20
días se lleva a la enfermita al quirófano para
efectuar bajo anestesia general una prueba de su
posibilidad de reducción estable. Puede ocurrir:
(a) o (b).
(a) Si la cadera es reductible y estable (se la
pone en varias posiciones y no se luxa) se agrega
la artrografia en la misma sesión. Si se confirma
la falta de interposiciones mediante artrografia,
se procede a tenotomía subcutánea de los aduc-
tores y a efectuar yeso pelvimaleolar con ambas
caderas en 60° de abducción, 110° de flexión
(extensión 0°) y en posición de rotación neutra,
incluyendo en la espica el muslo opuesto en la
misma posición de cadera (fig. 10-34C). Este yeso
ha sido denominado por Salter "en posición
humana" sólo para diferenciarlo del realizado "en
posición de rana". Rx post yeso para controlar
que esté reducida.
Es decir, se combinan: anestesia general,
evaluación de reductibilidad y estabilidad; si esta
evaluación es satisfactoria, artrografía, te-
notomía de aductores y yeso. A los dos meses de
yeso pelvimaleolar se pasa a yesos más cortos,
en forma de dos botas altas con barra separadora,
de modo que las caderas están en 45° de
abducción, 10° de rotación interna, 20° de flexión
booksmedicos.org
ARTROGRAFIA DE CADERA
SUBLUXACION
REAL LUXACION
Lago interno
Ligam.
orbicular D
C
tAl /' qtt
V.4:043 ,
t' i1r
Istmo y dos
lagos
de rodilla y caderas libres. Se cambia el yeso cada
dos meses hasta completar un total de 6 meses de
tratamiento. Si la oblicuidad del acetábulo
demuestra insuficiencia para la contención, se
sigue con aparato nocturno de abducción durante
dos años más.
Una aclaración. Groiso recién hace artrografia
como último requisito en los casos que la prueba
positiva de reductibilidad-estabilidad ha selec-
cionado como aptos para ser tratados in-
cruentamente. Si la artrografía demuestra no
haber interposiciones, procede a la tenotomía de
aductores y al yeso.
(b) Si la cabeza no se reduce, o bien si se
reduce pero no está estable en esa evaluación bajo
anestesia general tomada después del período
mencionado de tracción al cenit, está indicada la
reducción quirúrgica. Dentro de estas edades
(entre 6 y 18 meses) la reducción se hace a través
de la vía interna de Ludloff en los casos sencillos
de niños menores, prefiriéndose la vía anterior en
los más complejos o de más edad. (Vía de Ludloff
en Campbell) .
Hasta aquí el esquema del Dr. Groiso.
El esquema del Dr. Vallejos Meana (también
jefe de Servicio en el Hospital de Niños de Buenos
Aires Dr. Ricardo Gutiérrez) ante caderas luxadas
que consultan por primera vez entre los 6 y 18
meses de edad, es el siguiente: artrografía a
todas. Luego puede ocurrir:
(1) Que la artrografía muestre buena con-
gruencia articular y no haya interposición de
limbo (o bien que esta interposición desaparezca
en la maniobra de reducción suave). Se coloca a
la niña en tracción de partes blandas con caderas
en flexión de 90° y abducción no mayor de 45°.
Esta tracción bilateral se ejerce durante un lapso
de tres semanas. Mediante control de Rx simple

Fig. 10-34. MEDIOS A TENER EN CUENTA
PARA FACILITAR LA
REDUCCION DE LA L.C.0
Tenotomía de
los aductores
Tracción
continua
se vigila la posibilidad de una reducción. Vencidos
los 2ldías de tracción se asegura mediante una
segunda artrografía de que esté bien reducida.
Si ésta se ha obtenido, hacer un yeso tipo Salter,
en posición humana.
(2) Si a la artrografía hay interposición se
procederá a evaluar el método de reducción
quirúrgica. Sólo como esquema, gradúa el pro-
cedimiento de acuerdo a la edad (en principio, a
mayor edad más obstáculo).
a) Luxados entre 6 y 12 meses. Lo más proba-
ble será una simple reducción quirúrgica, tratando
la interposición del limbo y efectuando una
plicatura capsular vía interna de Ludloff.
b) Luxados entre los 12 y 18 meses. La
reducción simple por vía anterior tipo bikini.
Hasta aquí el esquema del Dr. Vallejos Meana.
Nos escribe el Dr. Parera Gaviña: "La escuela de la
Casa Cuna (entre los 6 meses y los 4 años)
antiguamente aplicó el método de Petit. En ese hospital
se comprobó hace aproximadamente 25 años, al revisar los
protocolos y los casos de luxaciones de cadera tratadas por el
método de Paci-Lorenz y las reducciones quirúrgicas, que
prácticamente el 90 por ciento de las caderas así tratadas
presentaban con los años graves deformaciones, secuela de las
necrosis asépticas. A raíz de lo cual se adoptó desde esa fecha el
procedimiento descripto por Yierre Petit, que busca prevenir
la necrosis aséptica actuando sobre las presiones excesivas
generadas por la fuerza muscular y sobre los trastornos
circulatorios provocados por la colocación de la cadera en una
posición extrema en forma abrupta. Se comienza por una
tracción continua de partes blandas con tela adhesiva aplicada
en miembros inferiores; y en una abducción progresiva
acompañada de rotación interna. Esta abducción progresiva se
obtiene abriendo ambos miembros inferiores diariamente hasta
alcanzar una abducción má-xima dentro de los 30 días. A los
45° de abducción se coloca otra tracción a nivel del trocánter
mayor (fig. 10-34B) que también va a imprimir rotación
intema.
"Una vez terminado el período de tracción (seis
semanas mínimo), se comprueba la calidad de la
reducción, que en la mayoría de las veces es imperfecta.
Esto equivale a decir que colocado el miembro inferior
en rotación interna y abducción, la cadera se reduce;
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.)- 807
Fig. 10-35. METODO ANTIGUO
OBSOLETO Y CONDENADO
1. Reducción extemporánea (Paci-Lorenz)
2. Pasaje por 3 yesos sucesivos
FI. y abd.
90° rot.ext.
Abd.
Primera posición 45"
(de rana) rot.int.
(de Lorenz) extensión
Caderas
libres
3' posición
Yeso a lo Compere-Schnutte
(algunos férula de Denis Browne)
pero que al llevarlo a la rotación externa y abducción se
sale. Ante esta situación de imperfección, se efectúa un
yeso tipo Compere (similar al Ducrocquet) que llevará
durante 4 o 6 meses con la finalidad de conseguir la
estabilidad de la cadera por medio de la retracción capsular
y remodelado de las superficies articulares.
"En el caso que no se consiga ninguna reducción,
efectuar la reposición quirúrgica a través de artrotomía por
vía anterior, seguida de yeso pelvipedio durante un mes.
"En los meses siguientes a haber conseguido la
reducción y estabilidad de la cadera luxada se controla el
grado de anteversión del cuello femoral por medio de
radiografías sacadas en rotación normal y rotación
interna; si en rotación interna se mejora el centraje,
efectuar una osteotomía de desrotación supracondilea
en el fémur. La corrección del defecto de orientación del
cuello femoral da mucha estabilidad a la cadera luxada.
"Como resumen del plan de tratamiento en Casa
Cuna mencionemos (1) recién nacido hasta los 3 meses:
férula de abducción; (2) visto por primera vez entre 3 a
6 meses: yeso pelvipedio en posición humana de Salter;
(3) de 6 meses a 4 años: técnica de Petit; (4) vista por
primera vez entre 4 a 12 años: operación de Marco
Hernández más Petit más reducción quirúrgica".
Hasta aquí el plan de tratamiento de la Casa Cuna,
que mucho agradecemos al Dr. Parera Gaviña el
habérnoslo hecho llegar.
El actual Jefe del Servicio, Dr. Sinjovich lo ha
modificado por razones socio-económicas. No es posible
actualmente mantener a un chico bajo tracción
hospitalaria y/o domiciliaria durante tanto tiempo.
Entonces en chicos hasta los 18 meses realiza:
Tracción en domicilio por 10 días, en 30° de flexión y
abducción. Luego bajo anestesia, previa artrografía realiza
la maniobra de reducción. Considera fundamental la zona
de riesgo de cadera. Si la zona de riesgo es chica, tenotomía.
Obtenida la reducción colocar yeso en posición humana.
En el caso de no ser posible una reducción suave recurre a
la reducción quirúrgica por incisión en bikini (vía anterior
siempre) 2 meses de yeso y luego férula 60°-90° hasta que
desaparezca la displasia acetabular.
 808 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-36. RECURSOS DEL TRATAMIENTO INCRUENTO
REDUCCION LENTA POR TRACCION CONTINUA
• •
A a
/4.
e Lado
Tracción al cenit
en abducción progresiva
II. VISTAS POR PRIMERA VEZ ENTRE 18
MESES Y 6 AÑOS (si bilaterales) y 8 AÑOS
Nos referiremos aquí sólo a las luxaciones;
las subluxaciones serán analizadas por separado.
Se diferencian fundamentalmente de los casos
vistos a menor edad porque aquí está indicada la
reducción quirúrgica de entrada.
La tracción preoperatoria, la eventual
tenotomía de aductores (fig. 10-34), etc. sólo
tienen por finalidad facilitar esa reducción
quirúrgica, cada vez más difícil al progresar la
edad.
Para evaluar esas dificultades intraoperatorias
corresponde puntualizar en primer término la
anatomía patológica de la luxación.
Anatomía patológica. Las causas de
irreductibilidad e incoercibilidad (no mantención
de la reducción obtenida) son:
- Del cotilo: techo demasiado oblicuo para
contener.
- De la cabeza: demasiado grande, anteverta.
- Del ligamento redondo hipertrófico (se inter-
pone, fig. 10-37,3).
- De la cápsula:
- limbo invertido interpuesto (fig. 10-38);
- istmo estrecho entre las dos bolsas capsula-
res (fig. 10-37,1);
- cápsula superior adherida al ala ilíaca
(fig. 10-37,4);
- pliegue capsular inferior interpuesto (fig. 10-38);
- bloqueo adherencial de una bolsa (fig. 10-38).
Hemos impreso en negrita las causas más im-
portantes. Las causas óseas se ven en la Rx. Las
causas de partes blandas sólo son comprobables
booksmedicos.org
YESO EN -POSICION HUMANA"
Reducción por Yeso pelvimaleolar.
tracción Flexión 110°, abd. moderada,
continua (puede rotación indiferente
ser en férula de
Farrill)
11111% luxado
De costado
O
o
Vista desde los ;
pies de la cama
Tracción Que nos disculpe Salter, pero
en el plano esta -posición humana - nos
horizontal resulta bastante impúdica
a la artrografia; y son en general las que obligan
a la reposición operatoria aún a edad menor de
los 18 meses.
Ya hemos mencionado el papel fundamental
de la artrografia en la decisión operatoria de los
casos menores a 18 meses. En los mayores a 18
meses, siendo subsidiarios de la operación de
entrada, por lo general no se practica artrografía
previa. La intervención quirúrgica irá suprimiendo
o corrigiendo todos los obstáculos recién
enumerados, sistemáticamente, hasta comprobar
una buena congruencia y movilidad entre cabeza
y acetábulo.
Al planificar la reducción quirúrgica, es de
regla considerar si está indicado o no comple-
mentarla con operaciones correctoras de la
oblicuidad del techo y de la anteversión.
Techo incontinente por oblicuidad excesiva.
Se acepta como oblicuidad máxima del techo
normal 40° al nacer, 30° al año. Como ante-versión
de cuello 40° al nacer, 30° al año, lo que no es exacto
pero sí conveniente para igualar cifras.
Sin duda que esta oblicuidad es la causa más
habitual de recidiva y subluxaciones. A toda edad,
ante casos dudosos, esta oblicuidad del techo
es el sello distintivo de la "entidad LCC". Puede
ser muy marcada, constituyendo el techo
"fuggente" (huidizo) de Putti.
Las osteotomías para actuar contra esta
incontinencia están aceptadas por todas las
escuelas; más controvertidas son las
osteotomías contra la anteversión.
El ángulo de Wiberg (fig. 10-39) es una medi-
ción radiográfica muy útil del grado de recubri-

Fig. 10-37. ARTROGRAFIA DE CADERA
Dibuja contorno cabeza
cartilaginosa
ALGUNOS OBSTACULOS
A LA REDUCCION
I. Istmo (estrechamiento de
la bolsa capsular)
2. Limbo (menisco)
interpuesto en cotilo
3. Hipertrofia ligamento
redondo
4. Adherencias de la cápsula
a ala iliaca
-Lesión- favorita
de Sommerville
miento cefálico por el techo. Permite indicar y
aluar los resultados de las osteotomías (Salter,
Chiari, etc.). Recién tiene valor esta medición en
los niños de 5 años.
Anteversión. Normalmente, cuello y cabeza
femorales no están en un plano frontal, sino que
su eje apunta algo hacia adelante y adentro (40°
al nacer, 30° al año, sólo 12 a 24 grados en el
adulto). En fig. 10-47, se aprecia la diferencia
entre lo normal y lo patológico. En casos
anormales la anteversión puede ser de casi 90°,
es decir, que mirando desde adelante parece que
el cuello sigue el eje longitudinal de la diáfisis.
Esta anteversión tiende a disminuir espontá-
neamente con el crecimiento, por lo que en casos
moderados muchos aconsejan no proceder
tempranamente a la osteotomía desrotadora
terapéutica de fig. 10-47 y más bien tender a
esperar que cumplan los cuatro años de edad para
operar si persiste ese defecto. Por el contrario,
otras escuelas consideran que el suprimir
tempranamente la anteversión presenta la ventaja
de evitar recidivas de la luxación y de abreviar
los plazos de inmovilización.
Se han ideado muchísimos procedimientos para
medir la anteversión, pero la TAC es el mejor
método. Los cortes axiales de ambas caderas y de
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 809
Fig. 10-39.
Espina
superior Por centro de la cabeza
pasan vertical y. hori-
zontal.
Recta desde centro de
cabeza a espina superior
forma ángulo con la
vertical
Desde los 5 ANGULO DE WIBERG
años de edad
De gran utilidad para evaluar los casos en que a los 5 años
no se ha mejorado la displasia acetabular y. que requieren
Salter o Chiari
los cóndilos femorales, permiten obtener una
medida exacta del grado de anteversión femoral
(fig. 10-47).
Tratamiento. Ya dijimos que al encararlo hay
tres operaciones a considerar: reducción qui-
rúrgica, corrección de la oblicuidad del techo
y corrección de la anteversión.
1. Refiriéndonos primeramente a la reducción
quirúrgica, el reponer la cabeza busca suprimir
toda interposición u otro motivo que dificulte los
dos objetivos de una adecuada reducción (a) que
el contacto cefálico excite la formación del techo;
(b) que se retraiga la cápsula y ayude a mantener
la reducción.
Los núcleos del techo terminan su crecimiento
a los 8 años; después de esa edad no puede
esperarse que el contacto cefálico actúe. Y ya
desde los 5 años se considera que es menor la
capacidad de crecimiento del techo, de modo que
es conveniente ayudar a suprimir su oblicuidad
mediante osteotomía ilíaca supracotiloidea o
acetabuloplastia. De todos modos, veremos que
el criterio más aceptado actualmente en edades
menores a los 5 años es el de llevar a cabo una
osteotomía de Salter simultáneamente con la
reducción quirúrgica. Adelantamos algunos
detalles de la técnica de la reducción quirúrgica
en fig. 10-40.
La conducta de Groiso ante los casos vistos
por primera vez entre los 18 meses y los 5 años
consiste en instituir ante todo 20 días de trac-
ción simple en el plano de la cama en abducción
leve. No se busca aquí la reducción lenta, sino
simplemente aflojar las estructuras retraídas
preoperatoriamente. A los 20 días, siempre por
 810 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
vía anterior, reducción' quirúrgica simple más
Fig. 10-40. REDUCCION QUIRCRGICA
osteotomía a lo Salter en el mismo acto.
No trata la anteversión en ese momento, salvo Liberación de
casos extremadamente acentuados (fig. 10-40). partes blandas
y acortamiento
El mismo autor, frente a casos de luxación femoral
vistos por primera vez entre los 5 y 7 años, efec-
túa tracción previa esquelética supracondílea. La
reducción quirúrgica con osteotomía de Chiari y
acortamiento diafisario.
La conducta de Vallejos Meana es la
siguiente: hasta los 6 arios efectuar una reducción
Reducción y
de la cabeza con osteotomía pelviana de Salter osteosíntesis
con acortamiento femoral. Esta resección termina Osteotomía
con una placa de osteosíntesis de cuatro orificios. pelviana de
La conducta de Sinjovich es resección "Dega"

quirúrgica por vía anterior extrayendo una virola

femoral por vía lateral. Si la displasia acetabular
es leve, osteotomía pelviana a lo Salter. Si la
displasia acetabular fuera grave, osteotomía Fig. 10-41. REDUCC1ON QUIRÚRGICA
(algunos detalles)
pelviana de "Dega", con ella consigue hasta 15°
más que la anterior. Vía de Leveuf y Bertrand
A medida que la niña es mayor en edad, o en
luxaciones muy altas, es necesario recurrir a la
llamada Colonna y a la resección del sector Resección de
virola diafisaria
diafisario. Hay escuelas que condenan la Colon- Hay muchas: internas,
na, por considerar que puede traer anquilosis. Es de Ludloff, anterior, S.
Petersen, en S, externa, etc.
indudable que toda "gran operación" deja una Ver vías de acceso
extensa cicatriz de los planos profundos que y técnicas en Cambl
Guiones: cavidad
dificultará el reemplazo total en la adultez; pero original
es el último recurso para reducir ante los casos
/f.. ti Colonna amplía
traídos en esta etapa tardía de 5 años o más.
••
cotilo, en especial
a expensas sector
2. El mejorar la continencia del cotilo es más del isquion

perentorio cuanto a mayor edad se inicia el

tratamiento. La técnica clásica era la plastia del (2 )
Al profundizar cotilo, no se necesita
techo, haciéndolo más continente al interponer mejorar techo al mismo tiempo.
injertos óseos por encima de su reborde externo, Técnica siempre en discusion

con lo que éste descendía (fig. 10-42).

En la actualidad entran en consideración
principalmente cuatro técnicas: Salter, Chiari,
Wilson, Steel.
(a) La consagrada es la osteotomía del hueso
innominado de Salter. Preparada la eventual
reducción, se osteotomiza la zona supracotiloidea
del ilíaco y se interpone una cuña ósea tomada
de EIAS, basculando el fragmento distal del coxal
(fig. 10-43), con lo que el cotilo mejora su
orientación "demasiado mirando hacia arriba y
adelante" haciéndose más continente para la
cabeza femoral. El autor del método lo propicia
desde los 18 meses hasta los 12 arios. Las
indicaciones y contraindicaciones de la Salter
están detalladas en Campbell.
Groiso, siguiendo las escuelas de EE.UU.,
lleva a cabo la Salter en la misma sesión de la
reducción quinírgica de estos casos vistos luego
de los 18 meses de edad. En cambio, en los
tratados incruentamente antes de los 18 meses, la
ejecuta si necesario (insuficiencia cotiloidea que
no mejora) recién después de los 5 años
cumplidos. En este último caso, ésta constituye
la principal indicación del ángulo de Wiberg (fig.
10-39) para evaluar la necesidad de mejorar la
cobertura del techo. Esta medición, coinci-
dentemente, sólo tiene valor a partir de los 5 arios.
La Sociedad Suiza para Estudio de la D.L.C.
(trabajo de Moscher) ha podido establecer que
con la osteotomía IT varizante-desrotadora clá-

booksmedicos.org

sica sólo se obtiene éxito (formación del techo)
en un 20 por ciento de los casos. Por lo tanto,
considera que a ese efecto lo preferible es la
técnica de Salter recién analizada. Teóricamente
parece claro que una displasia acetabular (obli-
cuidad excesiva) no se soluciona con una osteo-
tomía IT.
La Salter es aplicable desde los 18 meses
hasta los 12 años, ya que para el cambio de
posición del cotilo se requiere una cierta laxitud
en la sínfisis pubiana y en el cartílago en Y. A
más edad, la indicación es la osteotomía triple
paraacetabular de Steel de técnica bastante
engorrosa, que hemos visto en cadera del
MMC.
(b) Operación de Chiari (de Viena). Se ha
ido haciendo cada vez más aceptada mundial-
mente, considerándosela actualmente en la
D.L.C. como gran solución para la insuficiencia
de recubrimiento acetabular de la cabeza. Groiso,
siguiendo las escuelas de EE.UU., considera que
la Chiari es de indicación precisa para las
subluxaciones no muy altas en que existen: (a)
partes blandas interpuestas en niñas de más de 5
años (a esa edad ya está contraindicada la limpieza
intraarticular previa a la Salter); (b) incongruencia
de la interlínea (esperar a los 5 años para hacer la
Chiari). Aclararemos mejor estas indicaciones al
tratar "Subluxación congénita".
Recordemos que se habla de incongruencia
cuando las superficies articulares no son para-
lelas; y que el primer requisito para realizar una
Salter es que en la Rx en abducción la cabeza se
centre congruentemente en el cotilo (definiciones
en figs. 10-74 y 10-75).
Fig. 10-42. PA RA MEJORAR CONTINENCIA TECHO
Fig. 10-43.
PLASTIA
• CLASICA
DEL TECHO
Horizontali-
zación techo
en base a
osteotomía
incompleta
para inter-
OSTEOTOMIA ILIACA A
poner injerto
LO SALTER
óseo(puede
al mismo Aquí osteotomía ilíaca (innominada) de
tiempo am-
Salter. Horizontaliza cotilo. Desde los
pliar techo)
18 meses a los 12 años
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 811
Como se aprecia en la fig. 10-44, la técnica
consiste en efectuar una osteotomía pélvica de
trazo horizontal muy levemente ascendente hacia
arriba y adentro inmediatamente por encima del
nivel de la espina superior del cotilo, cuidando
que la cápsula quede insertada en ese reborde.
Al desplazar el fragmento distal hacia la cavidad
pelviana la cápsula se mantiene interpuesta entre
la cabeza y el tejido óseo esponjoso del corte
superior de osteotomía, sector que ahora le hace
de techo.
Se obtiene así una cadera estable y generalmente
desaparece el signo de Trendelenburg.
Chiari y la escuela europea indican esta
osteotomía en forma más amplia que las escuelas
de habla inglesa; ver detalle en Campbell. Para los
europeos su indicación cabalga con la de las
osteotomías I.T. varizantes en las subluxaciones; y
algunos la prefieren a la Salter como complemento
de las reducciones quirúrgicas simples después de
los 4 años. Recordemos que la Salter no puede
hacerse después de los 12 años; la Chiari sí.
Nos reencontraremos con la Chiari al referir-
nos a las subluxaciones congénitas; también como
solución a las coxas planas o magnas incon-
gruentes del Perthes o de las necrosis pos-
tratamiento LCC; en las subluxaciones paralíticas
(polio, PC, MMC); en las artrosis de cadera post
D.L.C., como solución de espera para el
reemplazo total. El efectuar una Chiari no dificulta
ni el reemplazo total ulterior ni el parto. Al
contrario, prepara un techo mejor para implantar
la copa en una pared pelviana de poco grosor
(fig. 10-50D).
La osteotomía pelviana oblicua de "Dega"
llega al fondo del cartílago en Y, lo cual permite
OSTEOTOMIA
Fig. 10-44. DE CHIARI
E
o
Cada vez /
más usada
o
z
Permite ofrecer apoyo más profundo
a cabeza. Se desplaza fragmento
inferior hacia adentro.
812 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

una mayor corrección angular. Algunos como
Groiso colocan como injerto la virola femoral
como se ve en fig. 10-40. Al no llevar fijación
interna no requiere de segunda cirugía.
La triple osteotomía de Steel o la de Zancolli
(fig. 10-46B) permite un amplio manejo del
acetábulo. Cirugía muy compleja, shockeante de
doble abordaje que no cuenta con una aceptación
generalizada, quedando como cirugía de rescate.
(c)Técnica de Wilson (acetabuloplastia). Se
desprende un sector de la cortica( externa del
ilíaco y se lo reclina (fig. 10-45); se rellena el
espacio con una buena cuña (una cuña siempre
debe ser buena) tomada del sector EIAS. Su
principal indicación son las subluxaciones muy
altas en que no puede efectuarse Chiari (Groi-
so). Las indicaciones de estas dos técnicas se
superponen bastante en esas subluxaciones. Pero
es evidente que si la cabeza está alta, el trazo de
osteotomía propio de la Chiari entraría en la
articulación sacroilíaca y no podría desplazarse
el fragmento distal hacia adentro. El Wilson puede
efectuarse a partir de los 7 años de edad.
La techoplastia de Staheli (fig. 10-46A), utiliza
una zetaplastia con el tendón del recto anterior
para contener el injerto óseo y por lo tanto evitar
la fijación interna con Kir.
subluxe, Si en la radiografía ve que existe un
acetábulo satisfactorio, lleva a cabo una
osteotomía intertrocantérica varizante y desro-
tadora al mismo tiempo. Si el acetábulo es insu-
ficiente, se corrige el acetábulo y la anteversión
en sesiones quirúrgicas diferentes.
Si el niño tiene 5 años o más la conducta de
Groiso es apelar a la osteotomía desrotadora
solamente si la anteversión es pronunciada.
Pero la causa de la subluxación recién men-
cionada debe ser debidamente establecida, para
saber si existen otros motivos que acompañan a
la anteversión. En efecto, resulta oportuno hacer
hincapié en que al tratar la anteversión es
necesario establecer previamente (mediante
artrografía, por ejemplo) si no existen interpo-
siciones o incongruencia articulares. De haber-
las, la reducción obtenida al tratar la anteversión
será aparente y no estable (reluxación).
Corresponde aquí referirnos a la conducta ante
la necrosis aséptica.
Fig. 10-46A.

3. Al ocuparnos de la conducta ante la ante-

versión, diremos que la tendencia actual es más
prudente que antes en materia de la realización
sistemática de la osteotomía desrotadora.
Recordamos conceptos básicos en fig. 10-47.
Así Groiso, ante enfermos de menos de 5 años
adopta un temperamento de observación y no
corrige la anteversión mientras la cadera no se
TECHOPLASTIA DE STAHELI

Fig. 10-46B.

OSTEOTONILA TRIPLE DE STEEL

booksmedicos.org

Necrosis aséptica que aparece en el curso
del tratamiento de la luxación. Puede tardar
mucho en aparecer, a veces hasta 3-4 años (como
ocurre también en las lesiones traumáticas del
adulto). Por otra parte, a veces transcurre con
escasa sintomatología clínica. El tratamiento es
igual al que señalaremos en enfermedad de
Perthes: si no hay tendencia a la subluxación,
mantenerlo en sus actividades habituales; si
tendencia a la subluxación, aparato abductor de
fig. 10-70.
La deformación emergente depende de cua-
les arterias quedan obliteradas (fig. 10-48). Si está
dañado el aporte del sector interno (A) se origina
una coxa vara; si el externo sufre la isquemia (B)
se produce una coxa valga; y si la lesión es interna
y externa, sufre la necrosis toda la epífisis. Se
entiende que no sólo se daña el sector epifisario
respectivo sino también el cartílago de creci-
miento vecino (ver dibujos) dando lugar a un
menor desarrollo (hipotrofia y deformación) de
la cabeza y cuello.
Si la lesión es de tal magnitud que compro-
mete el crecimiento de la cabeza femoral (gran
deformación por hipotrofia de cabeza-cuello
fémur) conviene efectuar una epifisiodesis del
trocánter mayor para evitar el crecimiento exa-
gerado del mismo, con su acercamiento a la pared
pelviana. Esta hipertrofia del trocánter puede
determinar signo de Trendelenburg y limitación
de la abducción (la tuberosidad puede hacer tope
con la pelvis en la abducción). Este tipo de
epifisiodesis es más raro tener que llevarlo a cabo
en los pacientes con Perthes, dado que el período
residual de crecimiento es menor y es más
improbable que se pueda hipertrofiar en la misma
medida el trocánter.
Fig. 10-47. PARA TRATAR LA ANTEVERSION
ANGULO•DE
DECLINACION
C Rx DE FRENTE
NORMAL (respecto al
eje de los cóndilos
femorales)
Post
Normal
NORMAL Cuello anteverto 70°
12° a 24" en adultos respecto al eje de los
(40° al nacer) cóndilos femorales
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 813
En el cuadro de orientación (ver más adelante)
hemos colocado como categoría aparte la de
"pacientes tratadas anteriormente en que a los 5
años no se ha reconstituido la continencia del
techo". Con ese párrafo agregado hemos queri-
do hacer hincapié en que no es cuestión de
colocar el aparato o yeso un tiempo prudente
y después desvincularse de la enfermita. Es
necesario seguirle controlando la evolución del
techo y, si Natura no ayuda a su formación, hacerlo
nosotros cuando ya se calcula que están agotadas
las posibilidades de la reconstitución natural.
III. TRATAMIENTOS SI VISTA POR
PRIMERA VEZ ENTRE LOS 6-8 Y 15
AÑOS (Luxaciones, no subluxaciones)
Aunque no se consiga una cadera normal se
considera conveniente la reducción para postergar
la artrosis y permitir, cuando de adulta se haga
dolorosa o sintomática, un reemplazo total en
mejores condiciones céfalocotiloideas.
A efectos de disminuir la posible necrosis
cefálica será conveniente realizar osteotomía
femoral de resección en virola con reorientación
del acetábulo.
El Dr. Groiso realiza la reducción quirúrgica
de la luxación, con osteotomía de Chiari y
acortamiento diafisario, con desrotación de la
anteversión si fuera necesario. Realiza doble vía
anterior y lateral.
El Dr. Vallejos Meana las denomina cirugías
de rescate efectuando "la gran operación" de
Leveuf-Bertrand-Colonna (fig. 10-41) o la de
Chiari si cotilo incongruente (fig. 10-44).
El Dr. Sinjovich sigue la misma conducta desde
los 18 meses en luxaciones bilaterales. En chicos
CORRECCION
F
E OPERATORIA
D
El cuello anteverto
sale casi vertical y Osteotomía desrotadora
para la anteversión.
continuando la
Operación aislada o parte
diálisis
de la doble o triple.
 814 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
mayores de 12 años se abstiene de operar Y
cuando hay incongruencia hace la Chiari.
IV. TRATAMIENTO SI VISTA
POR PRIMERA VEZ LA LUXADA DESPUES
DE LOS 15 AÑOS
Es interesante recordar algunos conceptos de
anatomía patológica para diferenciar las distin-tas
situaciones que pueden presentarse. En la fig. 10-
49 se representa la migración de la cabeza. En los
primeros años de vida se mantiene en posición
anterior supracotiloidea por delante de la cresta
vertical que va desde la unión del tercio anterior
con los dos tercios posteriores de la cresta ilíaca.
En ese sector anterior la cabeza si se mantiene allí
tiene facilidad para labrarse un neocotilo, más que
todo por aposición, constituyéndose las luxaciones
anteriores apoyadas, mucho menos frecuentes que
las posteriores.
Es decir, que la cresta vertical mencionada
serviría de límite entre el sector anterior y pos-
terior del ala ilíaca externa, como si se tratara de
un techo a dos aguas. Si la cabeza queda ade-
lante, tiene que apoyar dando rotación externa y
abducción; si va hacia atrás, tiene que hacerlo
dando aducción y rotación interna. En ello tiene
influencia en gran parte el ligamento de Benin,
que se mantiene indemne. Dijimos que bajo la
acción del apoyo, especialmente en niñas de
mucha actividad, la cabeza no llega a poder hacer
pie en el sector anterior y pasa hacia atrás, donde
se halla separada de la superficie ósea por mayor
Fig. 10-48. NECROSIS ASEPTICA EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS
Rayado: Lesiones según cual sea
necrosis la arteria comprometida
A
Isquemia Isquemia
Isquemia global
sector int. sector ext.
del extremo
Extremo Extremo
femoral, que
femoral femoral
crece hipotrófico
crece en crece en
(línea de guiones)
varo valgo
booksmedicos.org
grosor de masas musculares, con lo que le resulta
más dificil labrarse un neocotilo. Se constituyen
así las luxaciones llamadas intermedia y posterior,
que en general son libres, no apoyadas. Ya
veremos que si estas luxaciones permanecen
inveteradas, se caracterizan porque las apoyadas
son dolorosas en la adultez (a menudo ya en la
adolescencia) mientras que las posteriores libres
generalmente son bastante bien toleradas. Este
distingo es muy importante para el tratamiento.
En general, debemos decir que el organismo
con mucha frecuencia se ha adaptado muy bien
ya a esa situación de luxación, que sobrelleva
desde el nacimiento. Lo indicado es no interve-
nir si no hay dolores, si hay luxación unilateral
supracotiloidea bien apoyada indolora; y espe-
cialmente recordar el concepto de "noli me
tangere" ( ¡no te atrevas a tocarme!) para la
luxación bilateral del adulto que no trae gran-
des molestias.
Ya dijimos, sin embargo, que después de los
15 años pueden aparecer dolores y obligar al
tratamiento quirúrgico después de agotar el
incruento sin éxito. Dentro de lo incruento
mencionaremos reposo en los brotes dolorosos,
fisioterapia, fajas de sostén, algún realce del
zapato, tratamiento analgésico, adelgazamiento,
reposo durante el embarazo, etc.
Ya dijimos que en general hay dos tipos fun-
damentales de luxación: las altas (posteriores y
algunas intermedias) no apoyadas en el ala ilía-
ca, que generalmente no duelen; por otra parte,
las apoyadas, que duelen por la artrosis que se
Desis busca
es itar esta
cuela
Puede convenir efectuar Choque
EPIFISIODESIS DEL
TROCANTER MAYOR /4!
Desis
1'
TIPO C Imagen
Trocánter pajaroide
mayor se
hipertrofia
En los años siguientes
En toda necrosis aséptica crece mucho trocánter
del tipo C aparecida en y puede topetear
}
edad infra-Perthes pared pelviana
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) 815 -

Fig. 10-49. Fig. 10-50. Operaciones paliativas

Fig. 10-51.
POSTERIOR E INTERMEDIAI en adultos
H.Copa en
el neocotilo censo-
RESECCION C artrodesis
L. C. 0 E N A DULTA S

l Reemplazo total
A Ideal en artrosis
por subluxación
Resección a
• lo Girdlestone
...."
ANTE-
RIORES
Luxaciones diferentes (der
post. alta, izq. ant supra-
¿Neo- cotiloidea dolorosa). En la
cotilo? corrección, tener en cuenta
la desigualdad de la distancia
No apoyadas. Apoyadas isquión hasta el suelo de cada
Nlenos dolorosas Dolorosas Osteotomia- resección Descenso- miembro inferior
a lo Batchelor-Nlilch artroplastia

Fig. 10-52. L.C.0 EN ADULTA NO TRATADA

desarrolla en su imperfecto neocotilo, y que son
las anteriores y algunas intermedias.
Sintetizamos en la t'II. 10-50 y siguientes la
clínica y la Rx de las luxaciones inveteradas. Son
mucho más frecuentes las posteriores libres que
las anteriores apoyadas.
Sin duda que con la experiencia adquirida en reemplazos
totales de cadera, esta técnica es la más indicada para
casos que permiten su aplicación. Pero en la fig. 10-50
recordamos en F y B dos de las muchas técnicas paliativas
que estuvieron anteriormente en boga y que podrían aún
solucionar algún caso especial ante la imposibilidad o
fracaso de la artroplastia: el descenso-artrodesis y la
resección cefálica-osteotomía a lo Batchelor Milch.
Es indiscutido actualmente que la solución
ideal para las subluxaciones o luxaciones bajas
con artrosis es el RT. Cuando el cotilo es muy
oblicuo puede ser exitoso combinar la Chiari
con el reemplazo total (fig. 10-50D).
En la fig. 10-50E esquematizamos dos solu-
ciones para ima cabeza alta: el descenso-artro-
desis (menos aceptada ahora que hace 20 años)
y el descenso-artroplastia (la solución actual-
mente más lóeica pero desexaciadamente mucho
más fácil de dibujar que de llevar a la práctica).
Como solución menos forzada, a veces puede
ser posible implantar una copa en el neocotilo
hecho por Natura o ampliarlo con hueso (cabeza
femoral) en el momento del reemplazo (Campbell).
Quisiéramos dejar bien sentado que una cosa
es una artrosis en una subluxada congénita (ca-
beza más o menos baja); y otra cosa de mucho
más dificil solución son las molestias de una LCC
con cabeza luxada y alta. Tampoco quisiéramos
Neocotilo en
A Aspecto
en la Rx luxación ant.
Lordosis
(1-
Pelvis Lux
post
en
Cotilo
ante-
original
versión
cadera La lordosis bascula (verticaliza)
flexa pelvis, Nlenor talla (acortamiento)
NI.I más corto Trendelenburg ¿marcha con balanceo?
que el residente quedara con la impresión que el
efectuar un reemplazo total en una adulta con
cadera luxada alta es un procedimiento sencillo;
por lo contrario, es shockante, engorroso y a veces
impracticable. En las luxaciones altas dolorosas
el problema es muy complejo para la cirugía.
El primer obstáculo con el que se tropieza a
menudo es que la pared pelviana es delgada, el
cotilo desocupado está casi borrado y no existe
grosor de pared (masa ósea) donde labrar una
cavidad que pueda contener una copa protésica,
aún las de diámetro más pequeño (38 mm, ver
FACERV). Si preparáramos una cavidad ósea chica
para la copa y la ampliáramos con un alero de
cemento, nos estaríamos exponiendo a que se
rompiese el cemento ante la carga y la copa se
desprendiera de la pelvis (fig. 10-88). En efecto,
el cemento sirve para rellenar, no para soportar
cargas importantes como lo hace el hueso. Una
osteotomía de Chiari previa merece ser considerada,
ya que suministra un techo óseo de mejor apoyo
para la copa.

booksmedicos.org
 816 - Tratado de Traumatología v Ortopedia
Una luxación alta, para ser descendida,
requiere desprender muchas estructuras músculo-
aponeuróticas retraídas, lo que constituye
operación shockante ( ¿operar en dos tiempos,
para reemplazar en el segundo?).
El extraer un sector diafisario alto (virola)
puede facilitar el descenso del extremo femoral.
El problema se hace aún más complejo cuan-
do hay luxación bilateral con diferentes posibilida-
des de reconstrucción de cada lado (fig. 10-51).
Existe a veces una cavidad cotiloidea nueva
(neocotilo) que se ha formado en el sitio de apoyo
de la cabeza en la pared pelviana y donde se puede
implantar una copa. En estos casos bilaterales
debe encararse la solución de cada lado en
armonía con el objetivo de lograr que no haya
desigualdad de longitud entre los dos miembros
inferiores (acortamiento).
Baste esta simple mención de algunos de los
problemas a solucionar en esta cirugía para llegar
a la conclusión que el descenso-artroplastia en
caderas altas no es un procedimiento sencillo
y que está expuesto a una serie de complicaciones
que pueden dejar una cadera más dolorosa o
inestable que la original.
Puede ser necesario, además, recurrir en algún
caso a operaciones aún más paliativas (sin
reponer cabeza) como a las osteotomías de di-
rección, operaciones para el genu valgum o
acortamiento, etc.
Finalmente, en la fig. 10-52 resumimos los
principales aspectos clinicorradiográficos de las
luxadas adultas, aspectos ya analizados en
Semiología y Radiología.
En fig. 10-63 resaltamos la diferente incli-
nación de pelvis en DLC y espondiloptosis.
SUBLUXACION CONGENITA DE CADERA
Ya hemos reseñado su tratamiento antes de
los 18 meses. A esa edad, en el esquema de Groiso
se aplica el mismo criterio de enfoque terapéutico
para la cadera luxable, la subluxación y la
luxación. Groiso hace notar que no hay que
suponer que una subluxación vista antes de los
18 meses es más fácil de tratar que una luxación.
A menudo, en especial si coexiste cotilo muy
incontinente, estas subluxaciones son difíciles de
solucionar, por lo menos hasta llegada la edad
mínima para una Salter. Por eso el esquema
terapéutico a esa edad es el mismo que para una
luxación.
Como esquema, siendo la solución diferente
de acuerdo a la edad, distinguiremos tres grupos
booksmedicos.org
(a) de los 18 meses a los 12 años; (b) de los 12 a
los 40 años; (c) más de 40 años.
A. EDAD ENTRE 18 MESES Y 12 AÑOS
Vista por primera vez después de los 18 me-
ses de edad, es necesario establecer ante todo si
la cabeza se centra en el cotilo al sacar una Rx en
abducción. De allí se diferencian dos situaciones:
(1) Subluxaciones que se centran bien en la
abducción (fig. 10-75 ). Se les efectúa una Salter
si su edad está entre los 18 meses y los 12 años,
siendo este último el límite máximo para aplicar
esa técnica. Vista después de los 12 años, Chiari.
(2) Subluxaciones que no se centran bien
en la abducción. Pueden darse dos situaciones:
(a) que no se observe incongruencia; (b) que sea
evidente la incongruencia (para concepto de
incongruencias ver fig. 10-74 ).
(a) Si no hay incongruencia (fig. 10-74B),
instituir tracción continua durante 21 días. Si no
se ha centrado con la tracción, debe considerarse
que existen las interposiciones articulares a las
que nos hemos referido en anatomía patológica
de las LCC (fig. 10-37) y que se evidencian mejor
en la artrografía. Debe precederse el Salter de un
tiempo operatorio de limpieza articular. Por lo
tanto, en este grupo (2a) se diferencian dos
situaciones:
- si menos de 5 años de edad, limpieza intra-
articular y Salter;
- si más de 5 años, Dega o Staheli.
(b) La subluxación no se centra bien en la
abducción y es evidente una incongruencia.
En general, tal diagnóstico surge de observar
en la Rx simple que la cabeza o el cotilo están
deformados. Aquí también las alternativas son
diferentes antes y después de los 5 años
cumplidos:
- si menos de 5 años, algunos efectúan una
limpieza articular operatoria muy prudente; pero
es preferible esperar que cumpla los 5 años;
- 5 años o más, operación de Dega o Staheli
(en algunos casos altos, Wilson).
El operar las subluxaciones busca evitar (o
minimizar) la secuela de artrosis dolorosa.
Existe la posibilidad que se compruebe una
anteversión muy marcada que pueda conside-
rarse como causa de la subluxación. Lógica-
mente, en esos casos habrá que efectuar una
osteotomía IT desrotadora que al mismo tiempo
suele ser un poco varizante.
Orientación por descarte. La subluxación
puede estar acompañada por tres nravantes:

interposiciones, incongruencia, anteversión:
- subluxación que se centra a la Rx en abduc-
ción: Salter, o Dega;
- subluxación que no se centra con esa Rx, sin
existir incongruencia, hay en artrografía inter-
posiciones: limpieza articular y Salter si menos
de 5 años (si .5 o más, Chiari, porque se
desaconseja la limpieza articular);
- subluxación que no se centra con esa Rx, en
que existe incongruencia esperar a los 5 años y
hacer Chiari;
- subluxación en que hay marcada anteversión:
osteotomía IT desrotadora y de paso algo
varizante. Pero estudiar antes si no coexisten
interposición o incongruencia, que pueden ser la
causa principal de la subluxación y requerir
tratamiento independiente del de la anteversión.
Si está presente alguna de estas dos últimas
causas, la subluxación recidivará a pesar de la
osteotomía desrotadora;
-en indicación de Chiari en que la subluxación
es alta, puede preferirse la Wilson o Staheli;
Al tomar decisiones puede ser útil el "men-
saje" (como se dice ahora) que deja la fig. 10-74F
(utilidad de la artrografía).
B. EDAD ENTRE 12 AÑOS Y LA
APROPIADA PARA REEMPLAZO TOTAL
En las subluxaciones vistas después de los 12
años es discutible que deban efectuarse opera-
ciones paliativas de la futura artrosis. Pero ante
dolores importantes que no ceden al tratamiento
incruento prolongado, sólo cabe operar.
Por las razones recién expuestas, lo más indi-
cado es la osteotomía a lo Chiari. Dicho autor
combina su osteotomía con la supresión de toda
anteversión o valgo que existiera mediante
osteotomía IT realizada en el mismo acto
operatoria Wagner fija esta osteotomía ilíaca con
un tornilló largo introducido por cresta ilíaca.
En páginas anteriores hemos comentado las
indicaciones de la técnica de Wilson o Staheli,
para subluxaciones altas en que ya no es con-
veniente la Chiari; puede llevarse a cabo desde
los 7 años de edad.
Fuera de la Chiari, veremos en el capítulo de
"artrosis de cadera" que hay otros dos métodos
principales a considerar como "soluciones de
espera para el reemplazo total": las osteotomías
IT (preferiblemente varizantes-desrotadoras) y los
reemplazos totales de superficies articulares
(como la doble copa de Wagner de fig. 10-85).
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 817
Estos últimos implantes han sido más bien
indicados para casos especiales de adultos
jóvenes muy doloridos.
C. EDAD MAYOR DE 40 AÑOS
Sin duda que a esa edad ya caemos en la
posibilidad de considerar el reemplazo total
como técnica en principio ideal para las artrosis
dolorosas de cadera. Pero a ese respecto es inte-
resante hacer hincapié en que la técnica de Chiari
efectuada en el plazo de espera pueda haber ido
preparando un techo mejor para la adaptación de
la copa protésica, a la cual a menudo le falta pared
pelviana donde implantarse en las secuelas
displásicas. Es más, hay quienes combinan
sistemáticamente la Chiari con el reemplazo total
con esa finalidad.
En resumen, hay cuatro edades como esque-
ma para el tratamiento de las subluxaciones
congénitas:
- vistas por primera vez antes de los 18 meses,
las subluxaciones deben ser consideradas como
subsidiarias del tratamiento incruento, mientras
que los controles y pruebas no demuestren que
deban operarse;
- después de los 18 meses y hasta los 12 años
Salter solo, Salter previa limpieza articular de
interposiciones, Chiari (o Wilson) u osteotomía
desrotadora, de acuerdo a lo especificado en el
esquema para cada situación y edad.
- de los 12 años hasta la edad de los reempla-
zos totales, la Chiari (o Wilson), y la osteotomía IT;
- en edad apropiada para los reemplazos totales
y ante la artrosis dolorosa, realizarlos (ver detalles
en el capítulo de Artrosis de cadera).
Agradezco al Dr. Groiso del Hospital Nacional
de Pediatría Dr. Garrahan, al Dr. Vallejos Meana
del Hospital de Niños de Buenos Aires Dr.
Ricardo Gutiérrez y al Dr. Sinjovich de la Casa
Cuna de Buenos Aires, por transmitirme su
experiencia en esta patología.
Bibliografía: Pediatric Orthopaedic, Lowell and Winter.
Ed. Lippincott, 1990. Temas de Ortopedia Infantil, Buccino,
Vallejos Meana, Merelas, Maza, Ed. Macchi, 1995.
Fundamental of Pediatric Orthopaedic, Lynn Staheli, Ed.
Reven Press, 1992. Ortopedia Infantil Cotidiana, Dimeglio,
Ed. Masson, 1995. Complications in Pediatric Orthopaedic
Surgery, Epps y Bowen, Ed. Lippincott, 1995. Clinical
Pediatric Orthopaedic, Tachdjian, Ed. Appleton y Lange,
1996. Atlas de Cirugía Ortopédica Pediátrica, Tachdjian, 2
tomos, Ed. Interamericana, 1996.
 818 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

DISPLASIA LUXANTE DE CADERA: CUADRO DE ORIENTACION

Edad Grado lesión Examen fisico Radiografia Tratamiento

RNa "Cadera luxa- Signo de Orto- Rx a loVon Férulas de abducción 3 meses mínimo. Control
3 meses. ble"(preluxa- lani (revela Rosen o en ecográfico con aparato puesto a los 15 días. Al
ción). inestabilidad y posición neu- nonagésimo día Rx en posición neutral, sin aparato. Si
fácil reductibi- tral (caderas reducción a los 15 o 90 días no satisface, someter a
lidad). ' en extensión tracción continua y evaluación oportuna con el criterio
con rótulas al de los casos vistos entre 6 y 18 meses. Mantener aparato
cenit). Revelan nocturno de acuerdo a cómo se forma el cotilo.
descentrado.

Diagnóstico Preluxación Limitación de Mediciones de Mismo criterio para cadera luxable, subluxación y luxación:
entre los y subluxación la abducción. Hilgenreiner (a) si no hay contractura de aductores, aparato de abducción
3 y 6 meses. (más rara la Si luxación: o de Chiodin- 6 meses mínimo (los dos primeros puede ser yeso en
luxación). acortamiento, Rivarola. posición humana), (b) si hay limitación de la abducción
signo del bom- (contractura de aductores) tracción previa 15 días. Luego
beo. (¿Peter anestesia gral. (artrografia: evaluar si reducción estable,
Bade?). tenotomía aductores, espica yeso), yeso 2 m. Frejika 4
más. Si evaluac. no satisface, operar. (c) Tanto en (a)
como en (b), Rx 15 días después de colocar aparato o yeso
(Rx sin sacarlos) de lo cual puede surgir el continuar así, el
pasar a tracción u operación como en la etapa 6-18 meses.
(d) De acuerdo a la oblicuidad del acetábulo, dejar aparato
de noche de 1 a 3 años (hasta mejoría radiológica del
techo o hasta intolerancia psicológica).

Diagnosti- Subluxación Igual que de 3 Si núcleo Tanto para cadera luxable, subluxación o luxación. Está
cadas entre o luxación. a 6 meses. ausente a la prohibida la reducción extemporánea forzada de las
6 y 18 Además, si tu- Rx: igual luxaciones que era de práctica hace 40 años. Pero el
meses. xación: ambu- que de 3 a intento de una reducción con maniobras suaves sin anestesia
lación tardía. 6 meses. nos permite separar dos grandes grupos: (1) La gran
Nota: en signo de Tren- Si núcleo mayoría (que no se reduce a las maniobras suaves de
Casa Cuna delenburg. mar- presente a reducción sin anestesia) es sometida a tracción continua
ensayan cha claudican- la Rx: y/o artrografía para evaluar si puede beneficiarse de la
tratamiento te (de pato si líneas de reducción lenta o si requiere reducción quirúrgica:
incruento bilateral ). Ombredanne. -si la reducción lenta con abducción progresiva 20 días
hasta los
seguida de anestesia general (artrografia, evaluación de la
4 años
estabilidad de la reducción, tenotomía de aductores, yeso)
(método de
resulta exitosa, espica yeso posición humana dos meses y
Petit). 4 meses más yeso tipo Ducroquet.
-la reducción quirúrgica es aconsejada por la artrografia o
al fracasar con la tracción continua. Dicho en forma
general, es más probable tener que operar cuanto mayor
sea la edad dentro de este grupo de 6 a 18 meses.
(2) Unos pocos casos (que se reducen fácilmente a las
maniobras suaves de reducción sin anestesia debido a su
laxitud constitucional) se tratan directamente por aparato
o yeso (en posición humana) y controles radiográficos
periódicos.
Ver diferentes modalidades de tratamiento en las reseñas
de detalle en páginas anteriores.

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (0.PR.) - 819

CUADRO DE ORIENTACION (CONTTNUACION)

Edad Grado lesión Examen fisico Radiografia Tratamiento

.

Diagnosti- Subluxación Limitación de Líneas de Subluxación. De acuerdo al estudio: Dega, Salter, Chiari,
cadas entre la abducción. Ombredanne. Wilson, Staheli, limpieza articular, osteotomía IT
18 meses Wiberg desde' desrotadora.
y. los 6-8 los 5 años.
años.
Luxación Igual que entre Luxación. Luxación. Reducción quirúrgica de entrada con eventual
6 y 18. corrección quirúrgica de la poca continencia cotiloidea
y- de la, anteversión.
Para reducción quirúrgica (técnicas más complicadas
cuanto a mayor edad ): menos de 5 años. reducción
asociada con osteotomía de Dega.
Para anteversión marcada: osteotomía 1T desrotadora.
A los 5 años, para los tratados exitosamente a cualquier
edad anterior, si persiste subluxación por displasia
acetabular (oblicuidad ) al ángulo de Wibere, efectuar
Dega, Salter o Chiari.

Subluxación •Limitación de Líneas de Subluxación. De acuerdo al estudio: Salter, (hasta 12

G

Diagnosti- la abducción? Ombredanne. 1 años), Chiari, Wilson, osteotomía IT desrotadora.

cadas entre ¿Signos como Angulo de
los 6-8 y los de la luxa- Wibere.
15 años. ción, pero me-
nos marcados?
A menudo nada.

Luxación Acortamiento, Luxación Luxación: Reducción quirúrgica, resección femoral en

'
Trendelenburg, (varios tipos y' virola, osteotomía pelviana Dega, Salter, Chiari, Steele,
marcha de pato niveles). I Zancolli.
r
(si bilateral).
Hipotrofia de
cuádriceps,
prominencia
trocánter mayor.

Subluxación ¿Dolores por Líneas de Subluxación: si necesario "operaciones de espera del RT":
Diagnosti- artrosis? ¿Sig- Ombredanne Chiari (o Wilson), osteotomía IT, reemplazo de superficies
cadas por nos como de 6 Angulo de articulares. Si más de 40 años (si posible, recién a los 60):
arriba de a 15 años? A Wibere. reemplazo total.
los 15 menudo nada.
años.
Luxación ¿Dolores? Lo Luxación. Lo Luxación: Abstenerse, sólo operar si dolores no ceden
mismo que de rnismo que de al tratamiento incruento. Lo ideal es el descenso
8 a 15 años. 6 a 15 años. artroplastia (reemplazo total o RTC precedido de
¿Artrosis del Chiari) más factible si son luxaciones bajas o
neocotilo? subluxaciones. Si luxaciones altas, considerar además:
Pelvis verti- resección, resección-osteotomía, copa en el neocotilo,
calizada?. descenso-artrodesis, etc.

booksmedicos.org
 820 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-53. Mecánica en trabajos Pauwels (RCO 37,22, 1951)

CADERA DE FUNCION
Cadera NORMAL
normal
C

Cadera
normal

LADO NO APOYADO

LADO APOYADO
E E
NORMAL
Persona de buenos
glúteos y cadera
SOSTIENE la otra sostiene bien la otra
Lado
hemipelvis alta por Lado hemipelvis
no
contracción I apoyado apoyado
abductores (C) ! débil cae
Trendelenburg
1—

SIGNO DE TRENDELENBURG
Cuerpo
F
corre riesgo
PRINCIPALES CAUSAS DE TRENDELENBURG
de caerse
Balancea tronco
hacia izquierda
para no caer

1. Lux. cadera 2.Coxa vara 3. Seudoartrosis Cadera izquierda

cuello de fémur insuficiente -
Nalga
Pelvis caída (pliegue caida
subglúteo derecho caído) -

Prótesis
Artromielitis extraída Girdlestone

4. Pérdida cabeza y cuello fémur

TRENDELENBURG

Agregado: SIGNO DE TRENDELENBURG En una etapa posterior a la situación

Con el paciente parado sobre un solo pie, esta
maniobra busca evidenciar la incapacidad
funcional de la cadera del miembro apoyado
para sostener horizontalmente la hemipelvis
ontraria (del miembro no apoyado). Traduce la
nsuficiencia intrínseca o extrínseca de los
lúteos mediano y menor para esa función, es
lecir, para disminuir por contracción el lado
xtemo de un triángulo en que los lados internos
on el ala ilíaca y la extremidad femoral (rayas de
os flechas en fig. 10-53).
inestable de aquí arriba, (G): esta dama
ha conseguido un doble éxito: 1) no
caerse; 2) poder levantar su nalga
caída. (a) Para no caerse ha inclinado "
su tronco superior hacia la izquierda
hasta equilibrarlo sobre la vertical que
pasa por el centro de la cadera
izquierda. Al hacerlo ha levantado
marcadamente el hombro derecho
(línea biacromial inclinada); ha abierto
el triángulo de la talla izquierdo; y ha
llevado la cabeza hacia la izquierda.
(b) Para levantar su nalga caída ha
contraído sus músculos espinales y
lumbares, consiguiendo horizontalizar
la pelvis (línea bi-EIAS nivelada)

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 821

La cadera hace de charnela para el Si la falla es bilateral, se da lugar a la "marcha

movimiento. de pato", que analizamos a continuación.
En otras palabras, podría decirse que la función
de esos músculos es achicar el ángulo formado Luxada unilateral
por A y B.
Decimos que dicha insuficiencia puede ser 1. Posición inicial. El MII luxado es aleo más
intrínseca, por paresia de glúteos en la polio- corto, lo que disimula con leve equino. Líneas bi-
mielitis, por ejemplo; o por lenta recuperación EIAS y biacromiales horizontales.
muscular después de operaciones sobre cadera
(lo que más frecuentemente se ve en la práctica). 2. Al apoyar sobre lado luxado solamente, se
Otras veces la falla es extrínseca, por "mala "desploma" hacia el lado derecho al descender la
charnela" o por deformaciones que acercan entre pelvis derecha. Línea EIAS se desnivela. La
sí las inserciones glúteas, debiendo citarse: hendidura vulvar apunta hacia muslo del lado
1. La luxación de cadera de cualquier origen luxado.
(1 de fig. 10-53). Para no caerse, incurva tronco hacia izquierda
2. La coxa vara de cualquier origen (2), que y levanta hombro derecho (líneas biilíaca y línea
disminuye la longitud de la línea C y quita biacromial divergen).
efectividad al músculo.
3. La seudoartrosis de cuello de fémur (3). 3. La marcada inclinación del tronco superior
4. La pérdida del extremo femoral; ésta puede hacia izquierda se acompaña de acentuación de
ser: triángulo del talle, el brazo izquierdo cae vertical
-secuela de una artromielitis (ver tema hacia abajo y ese hombro baja. El brazo y
siguiente); hombro derechos se elevan. La línea biacromial
-lo que es mucho más frecuente en la se inclina más hacia la vertical. Esa inclinación
actualidad, que sea consecutiva a la pérdida consigue arrastrar la pelvis descendida hacia
sementaría emergente de haber tenido que arriba, con tendencia a la horizontalización de la
extraer una prótesis de reemplazo total infectada; línea bi-EIAS.
-la pérdida propia de la operación de Gird-
lestone. 4. Al llegarle el turno de apoyar al MID sano,
Como se ve, el signo de Trendelenburg no dado que el luxado es más corto, se completa el
es patognomónico de la LCC ni mucho menos. apoyo sin que tenga que doblar la rodilla
Analicemos ahora la objetivación del signo. (apariencia de rodilla derecha rígida).
En una persona normal se observa que los Tanto la horizontal de las EIAS como la de
pliegues subglúteos están ambos horizontales o hombros se mantienen niveladas (marcha normal).
algo elevado el del lado no apoyado. En general La notoria diferencia entre el modo de apoyar de
el pliegue interglúteo apunta al hombro del lado los dos lados, hace que se advierta más la cojera
apoyado.
Tratándose de un caso patológico con
insuficiencia funcional, la hemipelvis se cae en
el lado no apoyado, constituyendo el signo de
Treñdelenburg (fig. 10-53T).
Se observa que los pliegues subglúteos están
oblicuados en forma que la nalga más baja es la
del lado caído, el pliegue interglúteo apunta al
hombro de ese mismo lado.
Para evitar caer al suelo el enfermo debe llevar
la parte alta del tronco hacia el lado apoyado,
intentando arrastrar la hemipelvis caída hacia
arriba al hacerlo (flecha triple de figura).
Estos enfermos deambulan mejor con ayuda
de un bastón.
Durante la marcha, el miembro apoyado en ese
momento transmite su insuficiencia glútea a la
posición del tronco (balanceo).

booksmedicos.org
 822 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
del luxado unilateral que la de la "marcha de pato"
de la luxación bilateral.
Luxada bilateral ("marcha de pato")
Por semejanza a 1,2,3 de la luxación unilateral
la bilateral supone una inclinación alternada hacia
ambos lados. El suave contoneo simétrico puede
ser poco notable. Es la clásica "marcha de pato".
2. ARTRITIS INFANTIL DE LA CADERA
En cadera ocurre que la cápsula se inserta bien
afuera, de modo que la metáfisis femoral queda
adentro de la articulación (fig. 10-54). Un foco
osteomielítico de esa metáfisis, al propagarse
hacia corticales, invade la articulación (artritis
piógena). Se denomina "artromielitis" a la
asociación de osteomielitis con artritis.
Esta localización piógena es más frecuente en
el lactante, en el cual las especiales características
del hueso a esa edad hace que se destruya
fácilmente ante la acción del germen, sin
originarse una lucha lenta desesperadamente
crónico-recidivante como en el adulto. En el
lactante el proceso consiste en una destrucción
rápida, el pus se abre camino hacia nalga, sale
al exterior, y todo pareció volver a la normalidad
en pocos días.
Es común que las destrucciones residuales
recién se reconozcan con el correr del tiempo
y que la artromielitis se dia/nostique
retrospectivamente .
Lo habitual es que el médico sea llamado ante
un cuadro febril en que un absceso ya está
punteando por atrás; y sólo cabe su apertura, con
lo que el proceso entra en regresión.
booksmedicos.org
MARCHA
DE PATO
Demarc he du canard-,
inclinando el tronco
superior hacia el mismo
lado que la cadera
luxada apoyada.
Pero pueden quedar las complicaciones del
pus, lo que hemos esquematizado en la fig. 10-54,
distinguiendo cuatro complicaciones tempranas y
cuatro tardías.
(1) Luxación de la cabeza, por la cápsula dis-
tendida por el acúmulo de líquido, que permite su
escape. La posición en aducción también favorece
la luxación.
(2) Necrosis capital. El niño "pierde la cabe-
za" ante el pus destructor, problema de difícil
solución ortopédica. Pero recordemos que antes
de los 6 meses el niño no presenta aún núcleo
cefálico a la Rx; no confundir esa normalidad
radiológica con la pérdida de la cabeza.
(3) Epifisiólisis (separación a nivel del cartí-
lago de crecimiento) al destruirse este último.
(4) Osteoartritis (artritis en que se afectan los
extremos óseos articulares). Esta osteomielitis
residual, más propia de los casos en que el pus
no se drenó tempranamente (espontánea o
quirúrgicamente) puede asentar en metáfisis
femoral o en cotilo (más raro). En forma muy
2eneral, diremos que se presenta en un séptimo
de los casos.
(5) Artrosis más adelante, ante destrucción
parcial de las superficies articulares o secundaria
a la deformación de la cabeza.
(6) Anquilosis, si hay destrucción total de
superficies articulares.
(7) Coxa magna (ensanchamiento de cabeza
y cuello). Cuando existe, vale como huella del
padecimiento (dato útil para sú diagnóstico
retrospectivo) .
(8) Acortamiento del MI, que puede ser im-
portante si se destruyó el cartílago de crecimiento
a esa edad temprana.
Los pediatras actualmente ven con más

frecuencia este proceso en prematuros en razón
de sus defensas bajas y el mucho manoseo y uso
de vías venosas en la reanimación.
Las infecciones de cadera pueden provocarse
al puncionar la vena femoral, en cuya técnica se
llega al plano óseo como primer reparo. Para
identificar bien el germen recomiendan la
aspiración de cadera (la gran distensión por el
derrame facilita esta toma) antes de iniciar
antibióticoterapia. Se ha observado que las bacterias
gramnegativas (Klebsiellas, Pseudomonas)
predominan actualmente sobre los piógenos
habituales.
Síntomas. El lactante mantiene inmóvil la
cadera en flexoabducción y aqueja dolor a la
movilidad pasiva. Dolor intenso a la palpación
inguinal. Fiebre, eritro elevada (mucho más que
en la osteomielitis hematógena); no siempre hay
leucocitosis. El estado general puede estar muy
afectado.
Como el diagnóstico a menudo se hace
tardíamente, hay que ir a buscarlo sistemática-
mente. En toda sala de lactantes, en especial si se
trata de prematuros, debe haber un cartel que diga
más o menos así: "Comprobar diariamente si el
bebé llora al movilizarle los miembros".
Radiografía. Al principio no da nada (es
engañosa la imagen de abombamiento de partes
blandas). Después puede notarse diastasis de la
interlínea y/o subluxación. En una tercera etapa,
puede o no haber signos de usura del extremo
óseo femoral o aún del cotilo.
TCG. Aumento de captación en las etapas
iniciales.
Diagnóstico de certeza. Por punción (pus, a
enviar al laboratorio).
Tratamiento. Se basa en la tríada (1)
descompresión precoz cavidad articular; (2)
inmovilización efectiva; (3) ATB.
(1) La descompresión es urgente para
minimizar las complicaciones. En cadera los vasos
tetinaculares están a la vista en la articulación de
modo que toda hipertensión los ocluye. El pus (y
las enzimas proteolíticas del germen) comprimen
y digieren los cartílagos. Deben evitarse esos
efectos nocivos y reabrir los vasos para que
lleguen en tiempo los ATB.
Hay una cierta disparidad de criterios en el
detalle de la descompresión:
(a) Buccino efectúa artrotomía precoz por vía
posterior (CAOT 11:71, 1980) con resección de
un losange de cápsula, lavaje con Rifocina y
sutura de la piel, sin drenaje. La artrotomía es la
técnica más clásica.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 823
(b) Seijo prefiere empezar por punción-
aspiración por aguja gruesa, con instilación de
Rifocina diluida (CAOT 11:631, 1980). Cada 24-
48 horas la repite y de acuerdo a evolución del
cuadro hace o no artrotomía. Considera que esta
última no está exenta de secuelas pero la practica
en cuatro situaciones: pus que no pasa por aguja
gruesa, derrame que recidiva, cuadro que no cede
a los ATB y (en especial) si hay cuerpo extraño.
Caso atendido en los cuatro primeros días de
evolución, buen pronóstico; después del séptimo,
malo.
(2) Inmovilización. Aunque lo clásico es la
espica de yeso, todos los ortopedistas infantiles
prefieren ahora la tracción continua al cenit. El
lecho de fig. 10-55 facilita los traslados en casos
especiales; pero lo mejor es internarlo y
traccionar en abducción (la aducción favorece la
luxación), como en la fig. 10-36A de LCC. Puede
convenir en algunos casos seguir más adelante
con yeso.
(3) Antibióticos. Administrarlos por veno-
clisis de acuerdo a lo aconsejado por los ATB-
expertos. Si menos de dos meses de edad, debe
participar la gentamicina. Para dar una norma,
darlos por lo menos hasta 20 días después de la
desaparición de la fiebre; y no menos de dos
meses si hay osteítis.
Tratamiento de las complicaciones.
(1) Luxación patológica de la cabeza.
Reducir suavemente, previa tracción continua, ya
que el cuello y el resto del hueso son frágiles.
Aún en niños bien tratados, puede quedar una
subluxación, subsidiaria (una vez bien enfriado
el proceso) de las técnicas vistas en subluxación
congénita.
(2) Destrucción de la cabeza. La cabeza
puede regenerarse parcialmente. Recién al año se
puede apreciar bien la secuela. El muñón residual
queda en el cotilo o se luxa.
Una de las técnicas propuestas es la de
bipartir la extremidad femoral y poner la parte
interna en cotilo (L'Episcopo, Harmon, con
muchos rebautismos; fig. 10-56).
(3) Epifísiólisis. Esperar, en abducción. A
veces hay regeneraciones inesperadas, que la
artrografía puede revelar si la cabeza se funde,
estamos ante el caso 2. Si el disco está muy
destruido, pueden provocarse graves acorta-
mientos del MI.
El disco es muy lábil ante el pus; aún sin
deslizamiento ni lesión cefálica, puede ser
 824 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

ARTROMIELITIS DEL MAMON

Fig. 10-54. Fig. 10-55.

o
COMPLICACIONES
z
DEL PUS

›,
"
.1.'

-•
■
E 4. Osteítis Anquilosis

4 ' í012. 1• _.
_..■
•Po•-
.1 •••
■
..i Artrosis ; 11 oP"-
-4 .00
.....011--...
ii • • I.—
2, IiP".•
•0
•• •
•
~11
0 • ."--
00
• 0
.0001111.11
,00/ 1111111 • _. .00
E..-1 000
ir"
zi.. el 4
1 r. 2'. 7 ......,....,.........--....—....
-
- .
7 .0 7
c. 7 .
2. 1 'f.. ..

7. Coxa magna 1
3. Epifisiólisis MARCO PARA TRACCION de ambos MI en
(desprendimiento epifisario) lactantes (fractura diálisis fémur, artromielitis)
2. Necrosis y reabsorción cefálica Es preferible la tracción continua en abducción

reemplazado el cartílago por tejido fibroso, con
el acortamiento consiguiente. Ergo, nunca
apresurar pronósticos en esta afección.
(4) Osteoartritis. La evolución del proceso
adquiere los mismos caracteres tórpidos de la
osteomielitis hematógena. Se presenta en el 13
por ciento de los casos.
(5) Artrosis. Antes esta complicación
aparecida como aquí, a temprana edad, se resolvía
por artrodesis a edad adecuada. Actualmente, el
reemplazo total se considera como medio de
desenlace más feliz. Según los casos, recurrir a
las técnicas más convenientes al caso como
"soluciones de espera" para el RT.
(6) Anquilosis. ¿Respetarla si es en buena
posición? ¿Osteotomía de dirección oportu-
namente? ¿Pasaje a RT? ¿Tratamiento del
acortamiento o genu valgum que aparecieren?
(7) Coxa magna. De por sí no requiere
tratamiento.
(8) Acortamiento. Ver soluciones en "Polio-
mielitis".
Pronóstico. Mucho mejor si es tratada los
cuatro primeros días de su eclosión. Peor si se
agregan complicaciones o si intervienen gér-
menes ATB-resistentes.
Concepto. Es lesión muy grave por sus fre-
cuentes complicaciones, de dificil tratamiento.
Todo médico debe saber diagnosticar el proceso
e iniciar tratamiento (drenar el absceso, instituir
antibióticos a dosis adecuadas, inmovilizar si
posible en tracción en abducción) derivando el
paciente lo antes posible al ortopedista infantil.
La cicatriz posterior (de salida del pus) pone el
sello diagnóstico retrospectivo.
Artritis supuradas en adultos. Toman las
características reseñadas en el capítulo de "Artritis
supuradas" en Ortopedia Generalidades. En tasos
graves puede imponerse la resección a lo
Girdlestone (Clin Orth 170,3,1982).
Ver en Campbell dos casos de osteomielitis
metáfisis femoral que evoluciona sin artritis. Ver
además una artritis en adulto con luxación
patológica.
3. COXALGIA
(TBC de la cadera)
Etiopatogenia. Se inicia más generalmente de
los 3 a los 12 años, en ambos sexos, siendo la
TBC esquelética más frecuente después del mal
de Pott y de la espina ventosa.
Anatomía patológica. En la mayoría de los
casos el foco es primitivamente óseo, del tipo
caseoso, localizado en cuello femoral (A de fig.
10-57) (Kremer y Wiese), pudiendo quedar
circunscripto un tiempo para luego propagarse a
la articulación vecina (B). A menudo adopta el
aspecto de "secuestro en cuña", como en el dibujo.
Se destruyen primeramente los cartílagos de los
extremos articulares, destrucción que va
determinando la migración de la cabeza femoral
y del reborde del techo (C) pudiendo luxarse
también el muñón de la cabeza como se vio en
artromielitis (D). Hemos representado en blanco

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 825

con límite de guiones estas destrucciones de las
superficies articulares. El cotilo es socavado y se
debilita, favoreciéndose cierta protrusión del
acetábulo (pelvis de Otto secundaria, E). Los
abscesos (F) suelen aparecer en la región del tro-
cánter menor o bajo el borde inferior del glúteo
mayor. Véase "secuelas" (acortamientos, anqui-
losis) al final de clínica.
Clínica (aparte de los síntomas generales).
Como siempre, hay la tríada inicial (dolor,
impotencia, contractura), la tríada intermedia
(actitudes viciosas, tumefacción, atrofia) y las
complicaciones y secuelas (abscesos, fístulas,
luxaciones, deformación, acortamientos, anqui-
losis) .
El dolor suele ser el primer síntoma y en el 30
por ciento de los casos se refiere a la rodilla (filete
del nervio obturador). Al principio es periódico,
luego constante. Lo mismo ocurre con la
claudicación (renguera, cojera); ésta se
manifiesta por dificultad funcional, al principio
no constante. Lo habitual es que se tarde en llegar
al diagnóstico. Nos hemos referido al clásico
"signo del chalán".
La contractura muscular está de acuerdo a
la actitud viciosa al principio en flexión, ab-
ducción y rotación externa (mayor capacidad
articular para el exudado) con alargamiento
aparente del miembro (fig. 10-58). Luego en
flexión, aducción-rotación interna (retracción
capsular con acortamiento aparente, fig. B).
Finalmente con acortamiento real por
destrucción articular y ascenso del miembro,
de grado variable.
La flexión se disimula por la mayor
lordosis lumbar; la abducción, por la escoliosis
compensadora.
La contractura articular (limitación de la
excursión articular) es precoz e importante. A
veces la limitación de la extensión es el único
signo de una coxalgia; con la maniobra de Tho-
mas el miembro enfermo no consigue extender-
se hasta el plano del lecho.
En el Perthes lo precoz es la limitación de la
abducción, con flexoextensión libre. En el absceso
de psoas por Pott, la extensión está limitada, pero
la flexión no; aquí en la coxalgia, ambas están
tomadas.
Los abscesos pueden aparecer por delante,
adentro, detrás o en pelvis (tacto rectal). El
acortamiento es la regla como secuela, por cual-
quiera de estas tres causas: (a) destrucción par-
cial articular; (b) pérdida de un cartílago de
crecimiento; (c) frecuente aducción del miembro
(que busca compensarse con genu valgum y
equino de tobillo).
La anquilosis fibrosa es la forma de curar que
ofrece el organismo (curación parcial) puede ser
en buena o mala posición, de acuerdo al
tratamiento y al crecimiento ulterior. Sin embargo,
para asegurar una buena curación puede ser
necesario una artrodesis (fig. 10-59).

TBC DE CADERA (COXALGIA)

Fig. 10-57.
El signo más precoz al examen físico es la limitación
ALGUNAS IMAGENES de la extensión con la maniobra de Thomas
RADIOGFIAFICAS
Fig. 10-58.
E. Protrusión
Posible del acetábulo
luxación

ACTITUDES VICIOSAS

PRIMERA POSICION: flexión, SEGUNDA POSICION: flexión,

abducción, rotación externa abducción, rotación interna (por
Pannus sinovial corroe hueso en (para mayor relleno articular) retracción capsular)
puntos de reflexión de la sinovial

booksmedicos.org
826 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Radiología. La evolucióri que acabamos de
esbozar se hace con la cronología lenta de la
TBC; eso se refleja también en la radiología,
que es más tardía que la clínica. Ver
radiología de TBC en general. Al principio sólo
hay osteoporosis. Como sabemos, el foco óseo
se verá más o menos de acuerdo a su limitación
del tejido vecino. También nos hemos
referido a que la destrucción del cartílago
trae borramiento de contornos, irregularidad
y pinzamiento de la interlínea; la invasión al
cotilo, escotaduras en la inserción capsular;
la destrucción ósea determina profundización
y migración del acetábulo y su eventual
protrusión.
La destrucción capital puede ser escasa o
mayor; también la Rx nos da idea de la luxación
del muñón capital.
Diagnóstico diferencial. Es fundamental
hacerlo con las otras dos coxopatías propias de
esta edad: Perthes y sinovitis transitoria.
Tratamiento. Ha sido considerado al
referirnos a TBC en general. La inmovilización
ideal es la espica de yeso, pero la mayoría
comienza con tracción continua hasta corregir
las deformaciones, lo que para otros lleva el riesgo
de exacerbar el proceso. Es muy importante la
posición funcional, ya que este proceso,
eeneralmente caseoso, supone prácticamente
siempre la pérdida del cartílago y la anquilosis.
Por supuesto que si conseguimos descubrir el
Fig. 10-59. -CIRUGIA DE LA COXALGIA
Fig. 10-60.
1111110steotomía
tipo Chiari
ARTRODESIS
ILIOFEMORAL
CON PLACA
COBRA
Resección de trocánter mayor ( a
utilizar en trozos como injerto)
booksmedicos.org
proceso en la etapa ósea localizada, sin
propagación articular, debemos extirpar el foco,
con un pronóstico funcional muy bueno.
La estabilización del proceso se obtiene
clásicamente con la artrodesis.
Hay dos tipos de artrodesis: el iliofemoral (fig.
10-59) y el tipo isquiofemoral. Sin embargo, como
en las demás localizaciones de la TBC, el
concepto de tratamiento ha ido evolucionando.
Se empezó por dejar de lado la advertencia clásica
de no ir a reavivar el foco articular (la TBC
implicaba una artrodesis extraarticular) y se
recurrió a la combinación de las técnicas intra y
extraarticulares, eliminando, de paso, focos
lesionales. En ese sentido, Allende aconseja la
intervención intraarticular y la practica no antes
de los 9 años de edad.
En realidad, se considera actualmente que
el tipo de operación depende fundamentalmente
de la etapa lesional en que se diagnostique el
proceso. Se acepta que las drogas curan la
enfermedad TBC y detienen las destrucciones;
pero no reparan lo destruido; el resultado
final depende por lo tanto del momento en que
se empezaron a administrar.
Si hay mucha destrucción sólo queda
artrodesar, mientras que si las lesiones son
moderadas puede caber la sinovectomía o no
requerirse operación alguna. En cadera, aunque
se pierda gran parte de la movilidad y haya
lesiones radiográficas serias, suele ocurrir en
la práctica que la función sea satisfactoria e
indolora.
Fig. 10-61.
ANQUILOSIS EN
ADUCCION
Lo que está en el Osteotomía de dirección
tapete (reemplazo (correctora) si no parece
total en secuelas TBC) conveniente el reemplazo total

Ha entrado en consideración en casos antiguos
bien apagados la artroplastia de sustitución
(fig 10-60) para movilizar una anquilosis.
Para la anquilosis en mala posición, gene-
ralmente en aducción, puede convenir una
osteotomía sub o intertrocantérica desangu-
latoria (de dirección, fig. 10 61).
-
SINOVITIS PRELIMINAR
Esta entidad se ha confundido a veces con
la sinovitis transitoria, que analizaremos a
continuación.
El concepto de sinovitis preliminar se basa en
que algunos casos de enfermedad de Perthes
presentan un cuadro agudo inicial llamado así. Su
sintomatología es idéntica a la de la sinovitis
transitoria. Como tal debe ser tratada. Algunos
autores han aconsejado además reposo relativo
prolongado, lo que en la práctica es pocas veces
factible.
De todos modos, es importante retener el
concepto y también prever que después de esta
sinovitis puede iniciarse un Perthes, lo cual supone
control periódico clínico-radiográfico del caso.
4. SINOVITIS TRANSITORIA
DE LA CADERA
Se trata de una afección mal conocida cuya
etiología no está aún bien determinada. Su evo-
lución es menor de un mes (promedio 15 días).
Plantea el diagnóstico diferencial con coxopatías
más serias, al excluirse las cuales se impone el
diagnóstico de sinovitis transitoria.
Para algunos, es expresión de un esguince
de cadera que por su situación profunda no da
síntomas claros. Para otros, es una artritis
abortiva. Como en las demás afecciones de
cadera, hay dolor (a veces referido a rodilla) y
claudicación. Hay, además, una marcha típica
con cadera rígida en flexión y aducción. En
algunos casos puede haber fiebre, leucocitosis
y entro alta. La Rx es negativa, salvo el "signo
de Waldenstroem" (aumento del espesor del
espacio articular), al parecer por derrame
intraarticular. Aunque el punto está controvertido,
parece ser que la CTG permite diferenciar este
proceso del Perthes. Tratamiento sintomático y
observación.
Se considera como una afección enteramente
benigna y sin secuelas, pero en casos infrecuen-
tes se desarrolla con el tiempo un Perthes o una
coxa magna o una displasia acetabular.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 827
5. ENFERMEDAD DE PERTHES
(Osteocondrosis de cadera)
Etiopatogenia. Como sinonimia, mencionemos
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes-Waldenstroem;
osteocondrosis u osteocondritis de crecimiento,
coxa plana, seudocoxalgia, necrosis primitiva
infantil de la cabeza femoral (Ottolenghi), etc.
Lo de "osteocondritis deformante juvenil de
la cadera" (osteocondrosis) se refiere a que el
proceso (cíclico) consiste en una necrosis aséptica
cuya reabsorción torna la cabeza femoral más
plástica y deformable si se la carga asimé-
tricamente en esas condiciones. Ojo, no se
deforma si se la carga concéntricamente. La
denominación de coxa plana alude a la defor-
mación residual que casi siempre queda si no es
tratada adecuadamente.
Nuestro esquema personal de coxopatías por
edad, sitúa la de presentación del Perthes entre
los 3 y los 10 años, pero hay un neto predominio
de casos que se inician alrededor de los 5 6 años;
-
y algunos pocos entre los 10 a 12. Es más
frecuente en varones (4 a 1) y en petisos; casi
siempre son los primeros o segundos cuando
forman en la escuela. En las niñas es menos fre-
cuente, pero generalmente más grave. Uno de
cada 10 es bilateral, en esos casos descartar
displasia epifisaria, enfermedad de Gaucher,
hipotiroidismo, etc.
El único aporte vascular al núcleo cefálico a
esas edades es a través de ramas epifisarias de la
arteria circunfleja posterior (fig. 10-62), vul-
nerables al transcurrir por la sinovial (¿sinovitis?
¿tracciones traumáticas?) o al atravesar la
cáscara cartilaginosa que rodea al núcleo óseo
capital (¿tumefacción edematosa y proliferativa
condral?). La supresión de este aporte trae la
necrosis, pero la causa íntima no ha sido aún bien
identificada.
Clínicamente, en la gran mayoría de los
casos la evolución es insidiosa y el enfermo es
llevado tardíamente a la consulta. El retardo se
explica porque la cojera predomina sobre el
dolor. La sintomatología es atenuada, con el
antecedente de varios meses de renquera y dolor
leve, que cede con el reposo y vuelve con la
marcha. A menudo el dolor se denuncia en rodilla.
Como en la consulta el padecimiento suele tener
ya alguna cronicidad, es notable en el Perthes la
hipotrofia de cuádriceps, cosa que no existe en
las sinovitis transitorias.
Al principio la flexión está libre, mientras que
la abducción y rotación interna están limitadas.
 828 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Es decir, con fines mnemotécnicos que el
signo de la "limitación de la abducción" (fig. 10-
29) le es común con la DLC; en la TBC la imitada
es la extensión y el dolor es más importante.
A la RX suele ya haber imágenes típicas en
esa primera consulta. La CTG es útil para el
diagnóstico, para el pronóstico y para diferen-
ciarla de la sinovitis transitoria. Su aporte es
fundamental, ya que en la sinovitis transitoria
presenta diferente modalidad de captación. La
CTG en él Perthes nos da: no captación las pri-
meras semanas, luego hipercaptación. Para algu-
nos, la CTG es más fiel que los grados de Catte-
rall para evaluar el trastorno vascular epifisario
Radiográficamente, debemos aceptar clási-
camente cuatro etapas.
En la primera etapa, de necrosis, se aprecian
(fig. 10-63) (a) aumento de espacio articular, el
llamado "signo de Waldenstroem"; (b) mayor
densidad relativa de la cabeza; (c) zonas varia-
bles de rarefacción en la parte intraarticular de la
metáfisis. El aumento del espacio articular (o la
distancia a la cabeza desde la lágrima, llamado
signo de Bruce Gill) debe ser de más de 2 mm
respecto al otro lado para tener valor. Conviene
etiquetarla como "diastasis radiológica", aclarando
que no se debe a un aumento del espacio entre
las superficies articulares sino a un aumento del
volumen del cartílago, con incremento de la
distancia radiológica entre las imágenes óseas.
En una segunda etapa la epír,,is se fragmenta
(B) en densos islotes óseos, más habitualmente
en tres, de los cuales el central se sigue conden-
sando y los laterales sufren osteólisis (T).
ENFERMEDAD DE PERTHES
Fig. 10-62. Fig. 10-63. ETAPA iNiciAL
PATOCENIA DE NECROSIS
Mayor
#
espacio --......
••• en la Rx
. „. 4::".
si
e
... _ , ,,
...- — Osieoporosis
, -,..
(sitios en que la arteria
puede ser afectada) TRIADA RADIOLOGICA
DIAGNOSTICA
Las arterias nutricias del
núcleo cefálico atraviesan * Mayor densidad
relativa
capa sinovial y cartílago
booksmedicos.org
La imagen clásica es la del "atigrado".
La cabeza puede irse ya aplastando en mayor
o menor grado, según la eficacia del tratamiento;
hay primero disminución de altura vertical, luego
además ensanchamiento epifisario. En muchos
casos, semeja como que la sustancia epifisaria
ósea se "desparramase" hacia afuera, hacia
trocánter mayor y desbordando la vertical del
reborde cotiloideo superior que la contiene.
También se ensancha la metáfisis; dicho
ensanchamiento de cabeza y cuello es sabido
que se denomina "coxa magna" (fig. 10-64).
En la tercera etapa (de regeneración) se des-
plaza la densidad en sentido contrario (fig. 10-63 C):
la epífisis es invadida por los vasos (la imagen
atigrada de condensación se entremezcla con
osteólisis), se reabsorben los islotes densos y se
forma tejido óseo rarefacto que luego se trabe-
cula. En la metáfisis aumenta el contenido cál-
cico. El signo más seguro de que se inicia la
reparación es que desaparece la osteólisis meta-
fisaria (Rivarola). Es de hacer notar que la textura
ósea metafisaria se normaliza, pero su forma no.
En una cuarta etapa final (de la deformación
como secuela), la cabeza puede quedar ancha y
plana, adaptada a un cotilo de la misma forma
(fig. 10-73). Si los fragmentos capitales externos
quedaron exprimidos fuera del cotilo o si esta
parte estuvo subluxada, es más típica la imagen
con una prominencia externa (fig. I 0-65A). A
veces queda un delgado casquete recubriendo
un muñón cervical ensanchado. Mucho depende
de cuál fue la arteria ocluida y cuál fue la remanente
que dio lugar a la regeneración en su sector.
Cotilo: curvatura dismi-
nuida (como la del medio
Atigrado limón)
•
)
4
•V
---,......,
ETAPA DE
REGENERACION
ETAPA DE
FRAGMENTACION
CEFALICA * Disminución de densidad
_____J ** Aumento de densidad

Fig. 10-64. PERTHES EN EVOLUCION
Núcleo lado derecho más bajo e irregular.
Núcleo lado izquierdo más alto y regular
Cabeza y cuello
ensanchados
(coxa magna)
A veces, por reabsorción del fragmento
necrótico central sin reponerse, se da lugar a la
forma en silla de montar (fig. 10-65B).
Todas estas deformaciones suelen llevar a una
artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad.
Esta artrosis es más propia de las deformaciones
residuales tipo coxa plana o de prominencia
externa. Se ha visto que cuanto a mayor edad se
inicia un Perthes, más probable es el desarrollo
de una artrosis: si antes de los 6 años, artrosis
menos frecuente; si a los 10 o más, siempre
artrosis ( ¿quizás por no contar con un tiempo de
crecimiento suficiente que permita una remo-
delación mejor?).
Si un Perthes se establece en un caso de coxa
valga, tiende a evolucionar en forma benigna. Aún
en casos de curación integral quedan como huella
del proceso una cierta limitación de la abducción
e hipertrofia del trocánter mayor (Mercer).
Diagnóstico y evolución. La presunción
clínica necesita del centellograma óseo para llegar
al diagnóstico temprano. Luego la radiología es
evidente pudiendo tanto la CTG como la Rx
evaluar un pronóstico. La RMN permite una
evaluación más acabada pero impone una
sedación. La ecografía muestra el derrame
sinovial, el engrosamiento del cartílago, la falta
de cobertura y la deformidad cefálica. La Rx sigue
siendo la guía de evolución, ver clasificación de
Catteral en pronóstico.
Otras formas de clasificar radiológicamente es
la de Herring, según el grado de compromiso de
la columna lateral o la clásica de Salter-
Thompson. Ver fig. 10-69. No existe correlación
entre sintomatología y grado de lesión a la Rx.
La posición de Lauenstein permite visualizar las
áreas densas mejor que el frente.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 829
Fig. 10-65. SECUELAS PERTHES
Cabezas deformadas
Con sector
externo prominente Marcado aplanamiento
Si dolores, ¿queilectomía? Si dolores, puede convenir
(línea guiones) operar
Centellograma (con Tecnecio 99). Conway
estableció dos formas en el proceso de curación:
A) caracterizado por la formación de la columna
lateral y B) en la cual la columna lateral no se
forma. El pronóstico es pobre, cuando la columna
lateral está ausente a los 2-3 meses del comienzo
de los síntomas. El A cura con recanalización que
puede ocurrir tempranamente: Estadio I A (cabeza
completa) hasta 2 meses. Estadio 2A (columna
lateral) 3 meses. 3A (extrusión anterior) 6 meses.
4A más de 1 año. El B cura con neocanalización;
estos pacientes muestran alto riesgo en las Rx.
1B (toda la cabeza) hasta 1 año. 2B (base llena)
más de 1 año. 3B deformación en hongo) 1 a 2
años. 4B (curado) 1 a 4 años. El CTG precede a
la Rx en 5 meses.
La RINIIN otorga la mejor imagen: el contorno
cartilaginoso la esfericidad y la falta de cobertura
cefálica, la eversión del labrum y la extensión de la
necrosis. La isquemia cefálica se puede demostrar
antes que la fractura subcondral. Tachdjian la
aconseja en clase B de Salter y en grupos G o C de
la clasificación de pilar lateral de Herring.
La mayoría de los casos completan su evolu-
ción cíclica entre uno y medio y tres años. Hay
formas benignas, curadas al año sin secuelas, y
formas graves, que duran más de 4 años y dejan
deformaciones importantes. En el 15 por ciento
de los casos se afecta también la otra cadera,
generalmente antes de los 8 meses de la inicia-
ción del proceso en la primera.
El diagnóstico diferencial principal es con la
coxalgia y la sinovitis transitoria. También con
necrosis por tratamiento DLC, necrosis posluxación
traumática o fractura del cuello (raras a esa edad),
hipotiroidismo, displasia epifisaria múltiple (pedir
Rx de ambos hombros), Gaucher, etc.
 830 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-66. LOS 4 GRADOS DE CATTERALL (frente y perfil)

Evaluarlos en lb
fr. y Lauenstein
II de ambas caderas
z No Secuestro
III
IV
secuestro Gran
i. pequeño Toda la
secuestro
epífisis
Geoda tomada

Areas de
menor El área Queda
densidad lesional es poco tejido Epífisis
a la Rx más grande vivo toda
enferma

Area de
ant.
transparencia 2 áreas
con secuestro vivas
II III IV

Area epifisaria
sana grande
411111
Area epifisaria 11111
sana 2/3 partes Areas ep fisar'as
sanas pequeñas
No hay áreas
epifisarias sanas
I. Lesión anterior aislada.
II. Lesión anterior con pequeño secuestro y geoda metafisaria.
III. Lesión extensa y secuestro grande. Fragmentos anterior y posterior Ver Rx Tachd
normales. Importante perturbación de metáfisis.
IV. Lesión total de la epífisis y del cartílago de crecimiento.

1. Muesca
(Gage)
2. Quistes
metáfisis
3. Osificación
externa
4. Subluxación
externa
5. Disco
horizontalizado
SIGNOS DE RIESGO
Pronóstico. Catterall (figs. 10-66 y 10-67)
reconoce cuatro grupos de enfermos de acuerdo
a la extensión y grado de lesión radiográfica; a
lesión más leve, mejor pronóstico. Analizar figu-
ra, que esquematiza el frente y perfil de cada
grado. Resumiendo grupos I y II, menos de la
mitad de la epífisis tomada; III, más de la mitad;
IV, lesión abarca toda la epífisi:. Este sistema de
evaluación sin embargo, parece tener bastantes
excepciones. Por eso Catterall es;.ableció, además,
los signos de riesgo ("head at risk"), que
nosotros traduciríamos como indicadores de
"cabeza en jaque", siendo el principal la
subluxación externa (cabeza no recubierta por el
techo, fig. 10-67,4), a determinar más exactamente
a través de la artrografia bilateral.
Serian (fig. 10-67): (1) signo de Gage, imagen
osteolítica en sacabocado del contorno superior
del cuello, que Catterall vincula a un área de
osteoporosis externa; (2) reacción osteolítica difusa
metafisaria, a veces con quistes de gran tamaño; (3)
osificación externa de la epífisis, representando para
algunos la parte viable externa de la cabeza; (4)
subluxación externa con aumento del ancho del
sector inferointemo de la interlínea articular; (5)
disco de crecimiento horizontal izado.
Ya veremos que el establecer el grado tiene
aplicación no sólo para el pronóstico, sino que
también para la orientación terapéutica.
Tratamiento. Es obvio que lo importante es
preservar la forma de la cabeza, para evitar las
secuelas de deformación y artrosis.
El concepto de "inmovilización con descarga"
(evitar las infracciones por sobrecarga en el tejido
óseo debilitado; prevenir las fracturas patológicas
a que se refiere Salter) ha sido sustituido en el

booksmedicos.org

último decenio por el de mantener el centraje
de la cabeza en un cotilo que la cubra
adecuadamente; y permitir la deambulación
y carga simétrica de la cabeza.
Con el centraje se busca proteger, ante todo,
la cabeza en reconstrucción y crecimiento con-
tra la compresión del reborde superior articular
(fig. I 0-65A) que le determinaría una "impresión"
en canal traducida por una muesca deformante
visible a la Rx. El contacto pleno con la cavidad
cotiloidea, por el contrario, significa su centraje
("containment") y el mantenimiento de la forma
normal por "reconstrucción concéntrica". Todo el
tratamiento, incruento o cruento, se basa en
mantener ese centraje durante los años que dura
la evolución del Perthes. Es decir, que desde 1970
el concepto de "centraje" ha predominado sobre
el de "descarga".
Por otra parte, se le ha combinado un enfoque
humanístico de no condenar al niño (y familia) a
cumplir los tres años de cama de otrora, con el
concepto que "la cabeza no se deforma si es cargada
simétricamente". En suma, que las bases del trata-
miento han cambiado; ya no son "inmovilización
y descarga", sino "buen centraje de cabeza y
permitir la deambulación, siempre que sea con
carga simétrica" de la cabeza.
Dedicamos un párrafo para el tratamiento anterior a
1970, que ya no se aplica. En sus detalles existía una total
discrepancia de criterios, otro motivo más para desorientación
y desesperación de los padres porteños, tan apegados a la
"multiconsulta". Se aconsejaba 8 a 12 meses de reposo en
cama y lucre() 1 o 2 años como etapa deambulatoria sin cargar
ese miembro. El llevarlo a la práctica permitía varios
procedimientos. Un criterio ecléctico era comenzar con
tracción continua de partes blandas de ambos miembros;
cuando dejaba de ser tolerada (o cuando se conseguían 50°
de abducción) pasar a yeso pelv ipedio varios meses, para
completar con un yeso tipo Ducrocquet hasta el final del
lapso mencionado de no deambulación. Luego de ello venía
la etapa "deambulatoria sin apoyar", lo que en la práctica
resultaba más aleatorio, dado que debía contarse con la
docilidad y obediencia del niño. O se le colocaba una
plataforma en el zapato del lado sano para que caminara
con muletas sin apoyar el lado enfermo. Ose le mantenía la
rodilla en flexión mediante una cincha-cabestrillo de pie
unida a un cinturón con una banda sobre hombro. O se le
indicaba un aparato ortopédico con descarga isquiática y
caminar con muletas. O se combinaba el concepto de
imponer abducción y no apoyo mediante un aparato como
el de fig. 10-68 (escuela de Birmingham).
Antes de analizar los medios de tratamiento,
expondremos los esquemas terapéuticos actua-
les, empezando por el criterio de Groiso. Este
comienza por tratar la "cadera inflamada" para
en una segunda etapa tratar el Perthes.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 831
Férula de
Birmingham.
Abduce e impide
apoyar el miembro
Dos mu le tas di feren tes
on 2p ut: opola tu
La ortesis de descarga puede ser útil para calmar casos de 5
a 12 años, ya deformados y muy doloridos, en que ya no está
indicada la osteotomía IT y en que aún no es edad para
Chiari.
A. La "cadera inflamada", es decir, el dolor
y limitación de movilidad con que nos llega el
enfermito, traducen la sinovitis de su cadera.
Como en las demás coxopatías infantiles, Groi-
so insiste en el concepto que lo primero es
desinflamar la cadera mediante reposo y trac-
ción. Suele agregarse aspirina y algunos insisten
en fisioterapia. No es un tratamiento para la
deformación, sino para la inflamación. Después
de 20 días de tracción se investiga la movilidad
pasiva; si llegara a persistir la contractura en
aducción, realizar tenotomía subcutánea de
aductores y yeso tipo Ducrocquet (dos botas altas
con barra separadora), a mantener un mes.
Es de hacer notar que, aún en casos en que se
planee operar, no deben estar tensos los aduc-
tores. La cabeza debe poder contenerse centrada
fácilmente en el cotilo en la Rx preoperatoria
tomada en abducción. Si esta abducción no se
consigue (en ausencia de cabeza deformada,
claro), aplicar tracción previa 20 días. Si no cede,
efectuar tenotomía aductores. Nunca debe
osteomizarse una cadera inflamada, porque se
agrava la sintomatología y se empeora la lesión.
B. Resuelto el problema inflamación, enca-
sillar el Perthes en una de las cuatro categorías
siguientes: (1) no requiere tratamiento; (2) nece-
sita tratamiento incruento; (3) está indicado
operar; (4) faltan signos para clasificar en 1, 2 o
3 (instituir tratamiento de espera).
1. No necesitan tratamiento los niños de menos
de 5 años que a la Rx están en grados I y II de
Catterall, sin signos de riesgo.
832 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES-CALVE
Esquema de tratamiento (cuadro de Groiso)

Movilidad Amplia Amplia Limitada

Edad del Grados No Sí i No cuentan los

paciente Catterall signos de riesgo 2 o más signos de riesgo signos de riesgo

I Control cada
II 4 meses Ortesis Tracción
< 5 arios y/o
III Ortesis Ortesis u ' tenotomía aductores'
IV Osteotomía IT'

I Tracción y/o
II Ortesis tenotomía de
III aductores'
5 a 8años Osteotomía IT'
Deformado: no
IV Osteotomía Ir osteotomía IT
Altemativa:
osteotomía
de Chiari diferida= .

Tracción y/o tenoto-

I mía de aductores'
II
> 8 años Osteotomía IT ' Osteotomía IT' Deformado: no
III osteotomía IT
IV Alternativa: osteo-
tomía de Chiari = .

1) Osteotomía IT:
Requisito indispensable Rx de caderas en abducción máxima y 10° rotación interna.
—Indicación quirúrgica si la cabeza queda totalmente cubierta por el acetábulo.
(2) Osteotomía de Chiari:
—La cabeza no puede cubrirse con el acetábulo en esa Rx. en abducción.
—La deformación es muy' grande.
—Existe tendencia a la subluxación y se completó la osificación cefálica. Se aconseja realizarla a
partir de los 12 años de edad.
(3) Etapa previa a cualquier otro procedimiento si existe limitación del movimiento sin gran deformación
radiológica o artrográfica,

Instituye observación armada y control clínico-
R.x cada 4 meses. En ese control busca signos de
sinovitis y signos de riesgo, en especial diastasas
radiográfica o subluxación.
2. Instituye tratamiento incruento (ortesis) a
los casos especificados en el cuadro adjunto.
3. La indicación quirúrgica (osteotomía) surge
del análisis del cuadro adjunto. Vemos que sólo
opera después de cumplidos los 5 años. Pero si
la cabeza está deformada (aplastada, columna
derecha del cuadro) ya ha perdido la capacidad
para remodelarse; la situación probable es que se
haya establecido una incongruencia o congruencia
anormal que no permite la varización. Esos casos
deformados son candidatos a una Chiari diferida.
4. Muchas veces es difícil graduar el Catterall
en las primeras épocas de enfermedad. En esos
casos indica ortesis de abducción unilateral,

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 833

maciones con el crecimiento). Más de 6 años, se

Fig. 10-69. aconseja queilectomía (extirpación del labio, es
A
COLUMNA
B C decir, extirpación de la prominencia externa).
ALTURA > 50% ALTURA < 50%
LATERAL (Groiso considera que esta última técnica, por ser
NORMAL
intraarticular, no debiera ser recomendada).
La observación armada se reserva para casos
dudosos o leves, en especial de menos de 6 años,
si se está seguro que serán traídos al control
periódico.
Clasificación de Herring en tres grupos Entraremos ahora en los medios de trata-
FRACTURA SUBCONDRAL
miento, cuando ya no es cuestión de vigilar ni de
tratar sólo la sinovitis.

r?'
CLASE A CLASE B
El concepto actual para el tratamiento in-
cruento activo es el de ortesis que permitan la
deambulación con carga simétrica sobre una
cabeza centrada en cotilo (con "containment").
Pasando por alto otras muchas férulas (ver
bibliografía) citemos la de Toronto y la SRH (fig.
Clasificación de Salter-Thompson 10-70). Deben llevarse de día, ya que no se carga
caderas de noche. El criterio actual es mantenerlas
no demasiado tiempo: se las retira cuando
comienza la osificación de la cabeza y se han
mantenida hasta ser posible esa graduación y reabsorbido los secuestros (sectores con-
proceder de acuerdo a ella. densados), sin necesidad de esperar la reforma-
Una aclaración fuera de esquema. Cuando la ción total de la cabeza.
cabeza está en grado IV y aplastada, si se Entre nosotros lo más habitual es el aparato
ejecutara una osteotomía varizante (fig. 10-75), SRH (por Scottish Rite Hospital de Atlanta, USA;
al no poder bascular la cabeza hacia abajo por su rito masónico). Se prepara a medida en nuestras
forma, quedaría una cadera aducta. Porque en sus casas ortopédicas, siendo también conocido como
efectos con la misma técnica se crea una "aparato de Mac Ewen". Consta de cinturón
osteotomía varizante o una osteotomía de pélvico (fig. 10-70), articulaciones de bisagra libre
aducción; la diferencia depende de la movilidad en caderas, corsés de muslo con barra interna y
de cadera. externa; y un vástago horizontal telescopable que
Hasta aquí el criterio de Groiso. limita la aducción pero permite diversos grados
Otro de los sistemas para elegir el mejor
tratamiento (Orth Clinics, 150, 1980) es el de
guiarse por dos parámetros: edad y centraje
cefálico. La edad (de iniciación del tratamiento)
puede ser: menor de 6 años, 6 a 9, 10 o más años.
La cabeza puede estar: centrada, subluxada o
marcada por el reborde cotiloideo (prominencia
externa). Su combinación permite aconsejar:
(I) Centrada y menos de 6 años: observación
o tratamiento incruento. Centrada y 6 a 9 años:
aparato u osteotomía (según preferencia del
médico). Centrada y 10 o más años: aparato u
osteotomía.
(2) Subluxada y menos de 6 años: tratamiento
aparato u osteotomía IT (la pélvica es a partir de
los 6 años). Subluxada y 6-9 años: osteotomía.
Subluxada y 10 o más años: osteotomía. También llamado entre nosotros aparato de Mac
(3) Deformada con muesca y menos de 6 años: Ewen - . Permite deambulación amplia con
miembros inferiores separados
osteotomía (le queda edad para corregir defor-

booksmedicos.org
834 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
de abducción. Este vástago está unido a ambas
piezas de muslo por articulaciones de movilidad
universal (encaje esférico), lo que permite al niño
una amplia deambulación, andar en bicicleta, etc.,
siendo escasa la restricción de su actividad fisica
y exigiéndosele sólo que la deambulación sea con
piernas separadas. Este aparato, además, cumple
con el precepto de que debe preservarse el grado
de movilidad de caderas.
De noche no se acostumbra usar férulas de
posición, ya que no está cargada la cadera.
Aún con este método deambulatorio con
aparato SRH, muchos padres de nuestro ambiente
latino se muestran intemperantes y afectados de
traumas psíquicos por un tratamiento tan
prolongado. Por eso se prefiere a menudo abreviar
el plazo de inactividad o de aparataje mediante
las osteotomías; como dice Salter, mediante ellas
el niño operado sólo necesita estar inactivo un
plazo de dos meses.
Las osteotomías se efectúan principalmente
en tres circunstancias: (1) cuando es más seguro
para corregir la subluxación existente, en casos en
Fig. 10-71. OPERACIONES
EN PERTHES
La preferible,.
Tornillo
placa de
Groiso,
Salter
SAOT 45
356, 1980
OSTEOTOMIA 1.T.
VARIZANTE
H opinión de algunos por extirpación (queilectomía;
Chiari si subluxados incon-
gruentes como aquí abajo
(no hay paralelismo de los
contornos articulares)
L yor no es útil en el Perthes (como lo es en las
Después de
los 12 años
Ulterior reemplazo total (RT) si artrosis dolorosa
booksmedicos.org
Fig. 10-72.
HIPERTROFIA Y
Perthes
ASCENSO DEL
TROCANTER
MAYOR EN
CABEZA MUY
DEFORMADA. A
esta edad no trae
los problemas graves
de los niños de
menos de 3 años
(fig. 10-48)
que se duda que el tratamiento incruento mantenga
centrada la cabeza en el cotilo; (2) cuando la familia
se muestra contraria al tratamiento incruento, o se
prevé que no lo seguirá adecuadamente; (3) por
preferencias del cirujano. No está demostrado que
la operación abrevie el plazo de evolución cíclica
del Perthes; pero sí que el contenimiento centrado
de la cabeza previene la progresión de la deformación
cefálica durante las etapas activas. Tampoco se
puede predecir, después de las osteotomías IT
varizantes, cuáles serán las caderas que se
desvarizarán con el crecimiento y cuáles las que no.
Están divididas las opiniones respecto a si es
preferible la osteotomía femoral intertrocanté-
rica (varizante y desrotadora) o la osteotomía
pélvica (como la de Salter vista en LCC). Groiso
prefiere la IT varizante y la fija con un implante
que es una modificación del tornillo-placa;
postoperatorio, 2 meses (uno de yeso, uno de
reposo en cama). Tachdjian prefiere la Salter
porque permite una adecuada cobertura ántero-
lateral de la cabeza sin acortamiento del fémur y
mejorando el Trendelenburg al tensar el glúteo
medio. Otra ventaja es la de poder extraer con
mayor facilidad el material de osteosíntesis.
La deformación con protuberancia externa de
fig. 10-65A (cierto parecido con el "lomo de
burro" de las epifisiólisis, fig. 10-77D) se trata en
de queilos, labio). (No, dice Groiso).
Aunque es previsible su hipertrofia modera-
da (fig. 10-72), la epifisiodesis del trocánter ma-
necrosis postratamiento de la LCC) dado que la
edad es mayor y no deja suficiente plazo de
crecimiento para que se haga una hipertrofia
marcada ni para que surta sus efectos la deten-
ción del crecimiento de esa tuberosidad.
En la fig. 10-73 representamos una imagen de
secuela artrósica en paciente cuya edad no es la
ideal para un reemplazo total.

Fig. 10-73. ARTROS1S POR PERTHES
Techo aplanado pero
Rx
de poca oblicuidad (no
frente
como en la L.C.C)
El trocánter mayor
pajaroide también es
otra huella del Perthes
PE RTHE S (resumen)
(1) Dentro de los límites de 3 a 12 arios, se
inicia en forma insidiosa, más frecuentemente a
los 5-6 arios, por cojera intermitente más que por
dolor (este último a veces en rodilla). Al examen
físico abducción de cadera limitada, hipotrofia
en cuádriceps. En la Rx tríada típica diastasis
radiográfica de la interlínea articular, mayor
densidad cabeza, zonas de osteoporosis meta-
fisaria (fig. 10-63). El diagnóstico diferencial
principal es con la coxalgia y la sinovitis
transitoria. La CTG es útil para el diagnóstico,
para el pronóstico y para diferenciarla de la
sinovitis transitoria.
(2)Ni el tratamiento incruento ni el quirúr-gico
abrevian la duración del proceso cíclico de
destrucción - fragmentación - regeneración, fie.
10-63. Su duración se calcula en 1 a 4 años como
límites extremos, pero entre uno y medio y tres
años en la gran mayoría de los casos.
(3) Hecho el diagnóstico, lo primero es desin-
flamar la cadera mediante reposo y tracción 20
días. Si no cede así la contractura muscular,
tenotomía de aductores y yeso un mes (dos botas
altas unidas por barra separadora que mantiene
ambos muslos en abducción).
(4) Como base del tratamiento de fondo se
considera que una cabeza bien "contenida"
dentro del ámbito del cotilo no se deforma aunque
se la caraue así "concéntricamente". Por lo tanto,
el tratamiento busca mantener el centraje de la
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P R. - 835 .
Flechas dobles (curvatura).
La media naranja da lugar al
medio limón
Rx Lauenstein
(vista parcial)
En este perfil
se ve más el hongo
35 años, dolorida,
delgada, ¿cuafer?
cabeza en un cotilo que la cubra adecuadamente
("containment") mientras el enfermito sigue
deambulando.
(5)Normas para la selección del tratamiento.
Diagnosticado el caso, hay que tratar ante todo la
sinovitis (cadera inflamada) de estarlo. En una
segunda etapa puede convenir sólo el control,
tratamiento incruento o cirugía. Para esta última
decisión, ver cuadro de Groiso, que indica conducta
a seguir de acuerdo a 5 parámetros: movilidad
articular, edad, grado de Catterall, signos de riesgo,
deformación ce fál ica.
(6) Dicho en forma general, cuanto a mayor
edad se diagnostique el proceso o cuanto mayor
sea el área de necrosis, más indicada estará la
osteotomía IT. Pero si están "pasados del lími-
te", es decir, ya deformada la cabeza, ha pasado
la oportunidad para esa osteotomía, pudiendo
ser conveniente una Chiari después de cumplidos
los 12 arios.
(7) Fuera de las razones antedichas, hay otras
que inclinan la balanza hacia la osteotomía IT:
inseguridad que con el aparato SRH se contenga
bien la cabeza, intemperancia o blandura de los
padres ante el uso del aparato, preferencia
quirúrgica de alleunas escuelas ortopédicas.
(8) Descartada la existencia de una contrac-
tura de aductores, es de gran valor realizar una
Rx de frente en abducción para dar la "luz verde"
a la osteotomía IT. Si la cabeza no se centra
congruentemente en esa posición, no
corresponde la IT, sino una Chiari diferida.
 836 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-74. ALGO DE SEMANTICA Fig. 10-75. VALOR DE LA Rx EN ABD.

A • )

Concéntricas No concéntricas
Congruentes Incongruentes
Esféricas (no paralelas) La varización
Centradas No centradas debe ser con
Esféricas congruencia
(sino, artrosis)

Si la subluxacion de A ha demostrado en la Rx
preoperatoria n abducción que se centra en cotilo, al
practicar la os eotomía IT varizante habremos realizado
realmente una varización. (También puede no centrarse
por interposiciones ¿artrografia?)

Congruencia anormal (superficies

paralelas pero no deslizables)

Rayado:
hueso

Congruencia
anormal
E

Rx simple: La artrografia
Si pretendiéramos centrar este caso C, buscando una
imagen de demuestra
buen centraje osteotomía de varización , al no moverse la cabeza se
dudoso centraje
provocaría una osteotomía de dirección (de aducción) no
La cadera del dibujo.de más abajo de buscada (D).
fig.I0-71 es claramente incongruente Lo mismo ocurriría con una cadera anquilosada.

(9) En las artrosis post-Perthes (imágenes de
coxa plana y otras de fig. 10-73), si hay dolor, se
aplica el tratamiento de la artrosis.
Analicemos los términos (fig. 10-74).
Superficies concéntricas son aquellas cuyas curvas
tienen un mismo centro (A). En una subluxación ya no
son concéntricas (B).
Superficies congruentes son las que mantienen
paralelismo entre sí, pero pueden ser irregulares o angulares
(C y D). Congruencia normal es la de A; congruencia
anormal es la de C y D. Incongruencia es la de B, pero
puede tomarse congruente mediante abducción u operación.
En cambio, es clara y definitivamente incongruente la cadera
del dibujo de más abajo de fig. 10-71.
La esfericidad supone superficies articulares de tipo
esférico.
Caderas centradas son las que hemos calificado
como concéntricas. Las cdbezas están contenidas en el
acetábulo sin exceder el límite del reborde cotiloideo
externo. Pero eso requiere una explicación.
En el adulto se habla de que está centrada
anatómicamente porque está cubierta por el
acetábulo; y eso no necesita más aclaración.
Pero en un niño (caso de la fig. 10-74E) hay que
tener en cuenta que el reborde acetabular puede ser en
gran parte cartilaginoso, aparentando en la Rx una
cobertura insuficiente de la cabeza femoral. Si en esa
situación de la E se desea una información fidedigna, es
necesario realizar una artrografia, pudiendo ocurrir lo
esquematizado en la F. Este concepto del centrado está
vinculado al del "containment" que se exige como
requisito para un buen tratamiento del Perthes, como
aclaramos mejor al considerar el tema.
Nos parece oportuno graficar aquí, además, lo referente

booksmedicos.org

a la importancia de la Rx en abducción previa a toda decisión
de efectuar una osteotomía varizante del fragmento proximal
(fig. 10-75). Mediante esa osteotomía IT se consigue centrar
la cabeza en el cotilo. Pero puede ocurrir en caso de
congruencia anormal (C) que (si no se realiza esa Rx previa)
al varizarse el fragmento dista! no se modifique la posición
de las superficies articulares. Se genera así una molesta
aducción no buscada de la cadera (D). Es decir, que con la
misma técnica podemos obtener una osteotomía de
varización o una osteotomía de aducción; todo depende de la
capacidad de deslizarse las superficies articulares entre sí.
Un problema práctico: diagnóstico diferencial en etapa
inicial entre las tres coxopatías de la edad 3-10 años
Coxalgia. (1) Tiene "cronología lenta e insidiosa".
Insistir en la anamnesis sobre: (a) episodios de dolor y
claudicación intermitentes; (b) síntomas de impregnación
toxibacilar.
(2) Al examen físico el caso incipiente muestra
limitación de la extensión (maniobra de Thomas positiva.
Suele haber adenopatías.
(3) A la Rx osteoporosis leve difusa (¿Rx tórax
positiva?).
(4) Eritrosedimentación elevada.
Sinovitis transitoria. (1) Anamnesis generalmente
negativa.
(2) Se presenta "ya" con la actitud fija de flexión y
aducción. No hay adenopatías.
(3) Rx negativa. Sin embargo, a menudo hay aumento
de la luz de la interlínea articular (signo de Waldenstroem);
tener en cuenta que para muchos este proceso es un episodio
previo a un Perthes. La CTG puede diferenciarla del Perthes.
(4) A menudo eritrosedimentación y fórmula
blanca incrementadas. Ello puede hacer pensar en
artromielitis, que no es frecuente a esta edad.
Y obliga a tratarla preventivamente como tal (inmo-
vilización, antibióticos, etc.).
Perthes. (1) En la anamnesis también episodios
intermitentes de dolor y renquera. Por eso en la época
prerradiológica (rayos Roentgen desde 1895) y dada la
frecuencia de la TBC, se llamaba "seudocoxalgia" al Perthes.
No hay impregnación toxibacilar. La renquera suele ser aquí
más importante que el dolor.
EPIFISIOLISIS DEL ADOLESCENTE (EPIFISIOLISTESIS)
Fig. 10-76.
A Osteólisis
B
GRADO II
Un tercio de listesis (grado III)
FRENTE
¡Vigilar la cabeza sana !
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 837
(2) Al examen fisico es más frecuente la limitación de
la abducción (mnemotecnia, igual a la LCC). No hay
adenopatías.
(3) En general, ya suele existir la tríada inicial
radiográfica del Perthes.
(4) Análisis de laboratorio negativos.
La evolución y seguimiento del caso permitirán llegar
al diagnóstico de certeza, y a que se completará la
sintomatología descripta en páginas anteriores para cada
padecimiento.
6. EPIFISIOLISIS DE LOS
ADOLESCENTES (Coxa vara epifisaria)
("slipped capital femoral epiphysis")
Se manifiesta por un deslizamiento de la epí-
fisis femoral superior hacia abajo y atrás, que
puede detenerse espontáneamente en cualquiera
de los cinco grados de su desplazamiento. La
carga (deambulación) acelera o agráva la caída
de la epífisis. Por otra parte, el proceso se de-
tiene al cesar el crecimiento local (cierre del car-
tílago a los 1-2 años de iniciado el cuadro).
Se acepta que su causa es un reblandecimien-
to del cartílago de crecimiento por disendocrinia;
casi siempre hay hábito adiposogenital, a veces
eunucoide. Dicho reblandecimiento coincide con
una edad de crecimiento rápido. Predomina en
varones en razón de 4 a 1. Aceptemos como
adolescencia a la edad entre 11 y 16 años.
Clínicamente puede presentarse de dos ma-
neras: brusca o insidiosamente. En la mitad de
los casos equivale a una fractura medial de cue-
llo de fémur, pero en un adolescente de cartílago
de crecimiento reblandecido. Recordar que "todo
adolescente gordito que a raíz de un trauma
presenta rotación externa de miembro inferior, con
impotencia funcional, es portador de una
epifisiólisis mientras no se compruebe lo
C
Cabeza girada y
PERFIL
en plano frontal
Posición de
Lauenstein
Cabeza sin contacto
.••
con cuello (grado V)
Tercios
 838 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
contrario". Aún en muchos de estos casos agudos,
rastreando en los antecedentes, suele registrarse
un período de claudicación y dolor, lo que puede
ser importante para el tratamiento (no es lo mismo
tratar una listesis aguda pura que una agregada a
un deslizamiento parcial lento previo).
En la otra mitad de los casos los síntomas son
de presentación insidiosa, como en la coxalgia o
el Perthes: dolor e impotencia funcional mode-
rados que van y vienen durante un tiempo. Un
buen día se saca una Rx y ésta confirma el
diagnóstico, coincidente con la edad y el hábito
somático.
Lo más típico es la actitud en rotación exter-
na y aducción. Si el dolor permite el examen,
comprobaremos una flexión conservada, con gran
limitación de los movimientos contrarios a la
actitud rotación interna y abducción. Son típicos
en los casos evolucionados el caminar con el pie
para afuera (como barriendo), el cruzar la pierna
enferma por delante de la sana al sentarse; y la
dificultad para salir de los vehículos.
Un signo que denuncia la existencia de la
rigidez en rotación externa es el "signo de la
flexión extrarrotada". Cuando buscamos pasiva-
mente la movilidad de flexión de cadera e
indicamos al paciente dirigir esa rodilla hacia
su boca, le es imposible lograrlo. La rodilla se
dirige hacia arriba y afuera. Tanto en la
epifisiólisis como en la artrosis este signo es
valioso para el diagnóstico, aún en los casos
incipientes.
Radiológicamente es muy importante sacar,
además del frente, la Rx de perfil (posición de
Lauenstein, abriendo los miembros inferiores a
lo batracio, fig. 10-76B, en que sale la pelvis de
frente y ambas caderas de perfil), ya que el
deslizamiento a menudo se advierte antes en la
Rx de perfil que en el frente.
El dolor a menudo impide adoptar esta
OPERACIONES POSIBLES
B C
Injertos
¿Necrosis
óseos
post-oper?
Epifisiodesis
Enclavijado
(frena listesis) Osteotomía con
sin reducir
Pueden ser Knowles resección cunei-
(grado III)
forme de cuello
booksmedicos.org
posición para la Rx. Recordemos que
normalmente el casquete cefálico sobresale de
ambos rebordes cervicales, el superior y el
inferior.
Hay cinco grados de deslizamiento:
-Grado I: placa epifisaria (cartílago de creci-
miento) ensanchada y osteólisis incipiente en
metáfisis; se habla de "preepifisiólisis".
-Grado II (fig. 10-76A): línea cervical superior
no encuentra epífisis, línea inferior cervical es
doble por callo perióstico. El ángulo entre el eje
del cuello y base de epífisis (ángulo cervico-
epifisario) es menor a los 80° normales.
-Grado III: deslizamiento de un tercio (B).
-Grado IV deslizamiento de más de un tercio.
-Grado V: sin contacto entre las dos superfi-
cies del cartílago de crecimiento (C).
El grado de deslizamiento presente es uno de
los factores esenciales para elegir tratamiento.
Concepto sobre tratamientos. El gran
problema para el ortopedista es que a esta edad
es muy fácil que cualquier distensión de las
arterias desemboque en una necrosis aséptica
cefálica y una rigidez de cadera.
Por lo tanto, las maniobras de reducción de
los desplazamientos deben ser muy suaves.
Los que más se prestan a la reducción son ese
50 por ciento de casos de deslizamiento agudo
postraumatismo claro. Es también relativamente
simple detener quirúrgicamente el deslizamiento
lento en los casos del grado II. Pero es muy
delicado y actualmente del resorte exclusivo del
especialista actuante el elegir la conducta a
seguir en los casos de grados III, IV y V.
Comenzaremos por presentar las principales
posibilidades quirúrgicas en las figs. 10-77 y 10-
78, a saber:
(A) Epifisiodesis (des is , fijación, fusión; como
en artrodesis). Es lo único seguro para frenar el
D
Heyman
Resección modelante Osteotomía trocantérica
de la prominencia
(o de centraje o
del sector supero-
paliativa). Correctora
interno de cuello
en fig. 10-78

deslizamiento. Se realiza preferentemente por vía
extraarticular, como un enclavijado clásico de
cuello de fémur. Dado el poco espesor de la
cabeza, son preferibles los clavos canulados de
Asnis a los Knowles. No usar yeso postoperatorio
(puede traer rigidez). Movilidad postoperatoria
temprana, apoyo total recién a los seis meses. La
fusión del cartílago de crecimiento es completa a
los seis meses.
Esta solución ideal es adecuada a los casos
grado I (muy pocos en la práctica) y a los grados
II de fig. 10-76A. En los demás, para adoptar esta
solución ideal, es necesario reducir la cabeza a
su posición normal o al grado II; y allí está el
riesgo de necrosis aséptica.
(B) Por lo antedicho, salvo casos agudos, la
mayoría prefiere enclavijar los grados II y algu-
nos III así como están, sin reducir. Si técnica-
mente el enclavijado de A es dificil, recurrir al B
de la fig. 10-77. Se pone al descubierto la base
del cuello anatómico y se enclavija con injertos
óseos.
(C) La osteotomía de cuello es preferida por
muchos especialistas para restablecer un contac-
to cefalocotiloideo normal en los desplazamien-
tos importantes. Se reseca una cuña trapezoidal
cuidando de no dañar ninguna arteriola. El riesgo:
la necrosis.
(D) Heyman se limita a resecar el extremo
saliente del reborde cervical superior (lomo de
burro) con lo que mejora la función (mejores
rotación interna y abducción).
(E) En materia de osteotomías trocantéricas,
hay dos tipos principales:
Trocánter
menor
bipartido
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 839
-Las correctoras, como la de fig.. 10-78, que
buscan un difícil centraje de la cabeza en el
acetábulo.
En la práctica, son las competidoras de la
osteotomía cervical que hemos analizado recién.
-El tipo de osteotomía paliativa (fig. 10-77E)
que se lleva a cabo no antes del año de evolu-
ción del proceso. Corrigen algo la posición de la
cabeza y en mucho la posición del miembro;
podríamos decir que es una osteotomía de
dirección.
Al pasar los años, a veces antes- de los 40, la
artrosis secundaria puede obligar al tratamiento
detallado en ese tema. Mencionemos que por lo
menos el 30 por ciento de las artrosis de cadera
se deben a epifisiólisis.
Controversia entre los partidarios de los dos
tipos de osteotomía (cervical e IT).
Los contrarios a la osteotomía intraarticular
del cuello con resección cuneiforme o trapezoidal
aducen que estando ya comprometido el aporte
arterial y distendidos los "retinacula" por el
deslizamiento, el acto quirúrgico es el último
golpe para siderar esa vascularización. Se basan
en estadísticas demostrativas del alto porcentaje
de necrosis postoperatorias. A Campbell esta
técnica intraarticular no lo entusiasma.
Los partidarios de la osteotomía subcapital
afirman que el evitar la necrosis es un "problema
de calidad técnica''. Con buena técnica (ver
detalles en SAOT 30: 46, 1965) nunca se les
presentaron complicaciones.
Ver también Cossavella S enac (resección
trapezoidal a lo Martin), SAOT 27: 227, 1962.
Lauenstein
 840 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

Algunos prefieren la técnica de Dunn. Parece mecánica (Imhauser, Southwick) no se perturban

obvio aclarar que, terminadá la resección, se fija
la osteotomía con tornillos canulados tipo Asnis
u otros.
Los contrarios a las osteotomías trocan-
téricas (IT o sub) argumentan que para centrar la
cabeza tiene que efectuarse una gran valguización
y desrotación, con lo que se provoca gran
distorsión muscular y vascular y (lo que es peor)
a menudo necrosis cefálica, que era lo que se
quería evitar; y que estas osteotomías frecuen-
temente originan artrosis temprana de caderas.
Dice este grupo: es preferible correr el riesgo
probable de una necrosis a provocar una artrosis
precoz. Dicen además: para corregir una
deformidad provocan otra de sentido diferente.
En realidad, dicen los partidarios de las
osteotomías trocantéricas, hay dos tipos de
osteotomías IT: las de centraje cefálico y las
paliativas. Con las primeras, recurriendo a las
técnicas modernas de mejor reconstrucción
tanto las funciones musculares ni la vascula-
rización como dicen nuestros detractores. Por
supuesto que con las otras (las paliativas) lo que
se pretende es algo más modesto: no centrar bien
la cabeza, sino sólo corregir la posición viciosa
residual del miembro una vez consolidado el
proceso (nunca practicarla antes de haber pasado
un año desde su iniciación).
En casos en que la cadera quedó rígida
(métodos intraarticulares, epifisiodesis en que el
yeso se prolongó demasiado, etc.) puede quedar
una anquilosis en mala posición. Para corregirla
se hace una osteotomía IT o subtrocantérica de
dirección del tipo conveniente para obtener una
buena posición funcional de cadera (como la de
fig. 10-61 para anquilosis TBC). Claro que hay
que dejar opción abierta para el futuro, por si los
reemplazos totales obtuvieren consenso unánime
para ser llevados a cabo en edad juvenil.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO (las 4 situaciones)

2 3 4
(La pequeña duda) (Por todos aceptado) (La gran duda) (Por todos aceptado)

Listesis aguda (cual- Listesis lenta de menos Listesis lenta mayor Listesis de más de un
quier grado) de un tercio con tisis de un tercio con tisis I tercio con Tisis ya cerra-
abierta. abierta. I da.

Reducción y dosis Epifisiodesis (preferi- Osteotomías. Gran Osteotomías IT (¿de

¿vía extraarticular o blemente in situ) duda: ¿subcapital centraje o de dirección?
artrotomía? o IT? ¿O esperar? ¿Heyman?)

Fig. 10-79. DETENCION DEL DESLIZAMIENTO

Kir
—Ni el reposo ni el yeso la aseguran.
Tunelizado —Espontánea, si en cualquier etapa
(imprevisible).
—Natural, al cerrarse el disco (1 a 2 años).
Clavo de Asnis "tunelizado" con Kirschner de guía
— Quirúrgica, por fijación interna (desis).

ORIENTACION DE LA pequeña duda para el caso 1. La gran duda es la

TERAPEUTICA QUIRURGICA
Como lo hemos esquematizado en el cuadro,
se nos pueden presentar cuatro situaciones: las
que responden a números pares (2 y 4) son de
tratamiento por todos aceptado. Subsiste la
del caso 3.
(1) Listesis aguda: reducción y desis (fig.
10-77A). La pequeña duda reside en si es más
conveniente efectuar la reducción incruenta suave
extemporánea y de inmediato enclavijado
extraarticular (desis); o si es preferible proceder

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 841

directamente a la reducción quirúrgica por

artrotomía y desis.
(2) Listesis de progresión lenta de menos
de un tercio con fisis abierta. Efectuar
preferiblemente el enclavijado "in sin," (epifi-
siodesis), por todos aceptado (fig. 10-77A y B).
(3) Listesis de progresión lenta de más de COXIT1S LANI1NAR
un tercio con fisis abierta (la eran duda). Aquí Cartdagos articulares destruidos
se postulan tres actitudes diferentes: (condrólisis). Interlínea pinzada.
Rigidez en flexoaducción (al
-Osteotomía cervical con resección cunei- acercarse la diáfisis al tubo de
forme o trapezoidal, con excelente centraje pero , se ensancha su imagen)
con peligro de necrosis aséptica cefálica (C).
-Osteotomía IT de centraje a lo Southwick (fie.
10-78) con menos peligro de necrosis, pero
tampoco exenta de críticas. Como tratamiento, lo que se aconseja es
-Claro que nunca falta aleún escéptico que reposo en cama, tracción si dolor, no inmovilizar
sostiene que la manera de hacerle menos daño al con yeso, movilización precoz pasiva (a ■ eces
enfermo es esperar el cierre de la línea de crecimiento bajo anestesia); pero no hay tratamiento general-
para practicarle recién después el tipo de osteotomía mente aceptado como ideal. La evolución de la
IT que parezca mejor (correctora o de dirección). condrólisis es de 18 meses a 4 años. Ver
En otras palabras, espera que la situación 3 se bibliografía al final de la de epifisiólisis.
convierta en la 4; mientras tanto, le puede tocar la
mala suerte y un grado IV convertirse en V. 7. ARTROSIS DE CADERA
(4) Listesis de más de un tercio con tisis ce-
rrada: osteotomías IT (dos tipos) o la Heyman. Concepto. Es la localización más importante
Aquí tampoco hay discusión en lo fundamental. del reumatismo degenerativo, por la frecuencia y
A continuación entraremos en aleunos deta- la repercusión funcional de esta artrosis. Las
lles de los tratamientos recién enunciados; y luego
nos referiremos a las complicaciones y secuelas.

COXITIS LAMINAR Fig. 10-80. ARTROSIS DE CADERA

Enfermedad de Waldenstroem (coxitis

laminar, condrólisis, necrosis aguda del cartílago
articular). Se presenta como complicación frecuente
de las epifisiólisis, operadas o no, más comúnmente
a los 4-6 meses de tratamiento y casi siempre antes
del año; y con mayor probabilidad cuanto mayor el
desplazamiento de la epífisis. Rara vez, puede
aparecer como enfermedad independiente.
Lo característico es la gran rigidez y
deformidad en flexión y aducción que deter-
mina. El pannus sinovial destruye los cartílagos
de revestimiento femoral y cotiloideo (de ahí lo
de condrólisis). A la Rx pinzamiento (se requiere
interlínea menor de 3 mili de ancho para
confirmar este diagnóstico), osteoporosis,
contornos articulares irregulares; ver Campbell.
En alguna vez que trajo fiebre se pensó en TBC. LOS 4 PARES DE SIGNOS RADIOLOGICOS
El dolor suele ser poco en relación a la gran rigidez P.T. (prótesis de reemplazo total)
V el espasmo muscular. En este momento es la solución ideal para esta artrosis.
Dentro de los muchos modelos, presentamos más adelante
La mayoría de los casos van a la anquilosis los tres más usados entre nosotros. El metal puede ser acero
fibrosa, pero algunos mejoran espontáneamente. inoxidable, cromocobalto o titanio (este último muy costoso)
Etioloeía desconocida.

booksmedicos.org
842 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
formas primitivas suelen aparecer después de los
50 años; las formas secundarias (a subluxación
congénita, Perthes, epifisiólisis, luxación
traumática, artritis, etc.) ya entre los 30-40 años
y a menudo antes. Los síntomas principales son
tres: el dolor (espontáneo y provocado), la cojera
(es típico verlos caminar renqueando o con bastón)
y la rigidez articular (sólo conservan la flexión;
no pueden abrocharse el zapato).
Concurren al médico para aliviar su dolor. A
la Rx hay pinzamiento articular, osteofitos,
geodas subcondrales, etc. (fig. 10-80). Se insti-
tuye tratamiento incruento (adelgazamiento,
medicamentos, fisioterapia, etc.); si no mejora el
dolor, se impone el tratamiento quirúrgico.
En este aspecto, desde hace 25 años se ha
generalizado el reemplazo total protésico como
tratamiento de elección. La osteotomía de des-
plazamiento intertrocantérica con clavo-placa
tipo Müller ha debido ceder su cetro, pero puede
ser solución de espera para el reemplazo en casos
no avanzados en gente de 30 a 55 años. Las
tenotomías relaj antes de la presión muscular han
perdido actualidad como paliativos. Como
recursos de espera (a que sea edad para reemplazo
total) tienen algunas indicaciones la osteotomía
de Chiari, los reemplazos de las superficies
articulares, las osteotomías IT recién mencionadas.
Clínica y radiología. Para evitar confusiones,
aclaremos que los autores de habla inglesa no la
llaman artrosis, sino "osteoartritis" o "artritis
hipertrófica". Puede ser primitiva o secundaria.
(1) Primitiva (malum coxae senilis, co-
xartria). Más frecuente en hombres que en
mujeres; suele empezar despues de los 50 años.
El enfermo se queja de dolor, cojera y rigidez
articular; y son los tres elementos a considerar
cuando se evalúa el resultado de un tratamiento.
Lo típico es el dolor espontáneo y provocado
en el triángulo de Scarpa, pero muchos enfermos
se quejan de la rodilla o de dolores ciáticos. Al
principio discontinuo, puede exacerbarse
violentamente a raíz de un esfuerzo; por ejemplo,
aquel señor que después de practicar deportes
necesita ayudante un par de días para calzarse el
zapato y ponerse el pantalón. Más adelante el
dolor es más continuo: se presenta al levantarse,
pero desaparece "al calentarse las coyunturas"
(típico de las artrosis); reaparece a la tardecita,
después del trabajo del día, y despierta al paciente
por la noche; cosa curiosa, si en esas circuns-
tancias se levanta y camina, se te calma el dolor.
booksmedicos.org
Hay exacerbaciones con ciertos movimientos en
falso o forzados; por eso es que en los casos
moderados puede ser suficiente abandonar el tenis
o paleta para que no haya dolores. Lo que duele
es el estado inflamatorio reaccional de sinovial y
cápsula. Puede haber lumbalgia, debido a que la
columna lumbar actúa compensando la escasa
movilidad de cadera y sufre ante esa contingencia.
La cojera es evidente ya en los casos
moderados, que caminan en aducción-rotación
externa, algunas veces en abducción. Es más
evidente después de haber estado sin caminar un
rato: el enfermo sale envarado y con dificultad
de los autos pequeños y renquea mucho en los
primeros pasos. Más adelante el enfermo recurre
al bastón para aliviarse; debiera haberlo hecho ya
antes como preventivo ante los primeros dolores.
La movilidad articular se va perdiendo en la
siguiente secuencia: primero la abducción y la
rotación interna, luego la hiperextensión. El
miembro va tendiendo a las tres actitudes
contrarias; es decir, a adoptar una posición en
aducción rotación externa y flexión. La flexo-
extensión es lo último que se pierde y es dable
comprobar la persistencia de un aceptable grado
de flexión aún en las etapas avanzadas de artrosis.
Ya en este estadio el paciente se queja de que le
es dificil hasta flexionar para subir al cordón de
la vereda. Pero como hemos dicho ya, el enfermo
se queja de su dolor; rara vez de su rigidez, a
menos que el proceso sea bilateral y muy
pronunciado.
Resulta muy dificil cortarse las uñas de los pies
y anudarse los cordones de los zapatos (prefiere
el uso de mocasines y de calzadores de mango
largo).
Como semejanza con la epifisiólisis, en la
artrosis incipiente el enfermo pierde la capacidad
de dirigir la rodilla hacia la boca cuando se le
examina la flexión de cadera.
En la artrosis, aún a veces con Rx negativa, la
rodilla se va hacia afuera en ese movimiento. Es
un indicio precoz del proceso y se lo denomina
"signo de la flexión extrarrotada".
La atrofia glútea y de muslo nos habla de
cronicidad. La contractura de aductores, de
actividad (inflamación sinovial); al igual que en
la LCC o en el Perthes o la epifisiálisis, la primera
medida terapéutica será la de desinflamar esa
sinovial (reposo de acuerdo a intensidad del
cuadro, tracción si necesario, medicamentos).
Pero lo que lleva al enfermo a la consulta
es el dolor; y es el grado de dolor lo que decide
fundamentalmente si debe operarse o no.

En las mujeres entra en juego un factor muy
importante para su bienestar: el del intercambio
sexual. En efecto, la abducción forzada de caderas
constituye todo un tormento para las artrósicas.
Groiso (en su experiencia con displásicas)
considera que esta situación es tan atendible que
justifica recurrir al reemplazo total aún en edades
de adultez joven que no son ideales para su
aplicación; y más si la rigidez es bilateral, casos
en que el reemplazo rehabilita a estas verdaderas
"lisiadas sexuales" al cambiar totalmente tanto su
vida de relación como las facilidades para su
higiene.
Radiológicamente, como esquema, presenta
cuatro pares de signos (fig. 10-80):
a) En la interlínea: pinzamiento (disminución
del espesor) e irregularidad (contorno ondulado).
Es el primer signo de desgaste articular, que se
inicia por la "degeneración aterciopelada" del
cartílago articular, que luego se adelgaza,
erosiona y desaparece.
b) En el tejido subcondral hay esclerosis y
geodas (apariencia de "quistes óseos"). Expresan
el intento compensador del organismo y de la
hiperemia.
c) En el reborde de la interlínea: osteofitos y
calcificaciones para y periarticulares.
Estas últimas a veces son osteofitos separados
como cuerpos libres.
d) En el extremo articular del hueso, ensan-
chamiento de la cabeza y cuello femorales
("artritis hipertrófica", "coxa magna") y cierta
tendencia a la subluxación.
Campbell habla de "coxa magna" como
sinónimo de artrosis de cadera. En realidad, con
ese término debe entenderse el engrosamiento de
cabeza y cuello femorales; pero se presenta
además en otras coxopatías que no son la artrosis,
no sólo en ella (artromielitis, Perthes, etc.).
Es una afección de evolución progresiva,
pero no irreversible (Ottolenghi). Ese hecho se
comprueba en las Rx seriadas después de una
osteotomía.
(2) Secundarias. Cualquier causa de incon-
gruencia articular puede dar origen a una artrosis
secundaria. Ya hemos mencionado que ella puede
ser consecuencia de luxaciones congénitas que
no curaron íntegramente con el tratamiento; y
subluxaciones inadvertidas (la causa más
frecuente, según algunos autores). Ya se dijo
también que la enfermedad de Perthes puede
determinar grandes deformaciones sin que
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) 843
-
inevitablemente sobrevenga una artrosis do-
lorosa. Y que la epifisiólisis es la causante de un
30 a un 40 por ciento del total de las artrosis. En
estos tres casos, para referirnos solamente a lo
más común, puede sospecharse la etiología de la
afección primaria por el aspecto oblicuo del
cotilo, por la forma de hongo o por la glandiforme
de la cabeza, respectivamente.
Otras muchas causas (traumáticas, infecciosas,
etc.) pueden determinar artrosis secundarias.
Estas suelen provocar molestias mucho más
tempranamente que las artrosis primitivas, a veces
ya antes de los 30 años. Son más frecuentemente
unilaterales que las primarias, lo cual es una gran
ventaja para el tratamiento (por las posibilidades
de rehabilitación más precoz; y porque cualquier
lesión bilateral lleva el riesgo de la posibilidad
del doble de complicaciones). Pero, por el otro
lado, al aparecer antes de la madurez, las secun-
darias plantean el gran problema de no haber aún
técnicas operatorias ideales para la artrosis a esa
edad.
TRATAMIENTO
Ante un cuadro de artrosis dolorosa que no
cede a los recursos incruentos aplicados prolon-
gadamente (adelgazamiento, reposo, bastón,
medicamentos, fisio y cronoterapia, corticoides
intraarticulares, tracción continua, aparatos
ortopédicos, etc.) puede ser necesario recurrir a
la cirugía.
Para indicar la operación lo fundamental
es el dolor que no se alivia por el tratamiento in-
cruento, que lo atormenta hasta de noche, que no
le permite caminar ni tres cuadras seguidas. Claro
que los partidarios de la osteotomía sostienen que
ese procedimiento debe aplicarse en una etapa
mucho más temprana, con lo que se retarda
considerablemente la época de implantar la
prótesis.
De mayor a menor frecuencia de su aplica-
ción, iremos analizando sucesivamente: (1)
reemplazo total; (2) osteotomías; (3) Girdlestone.
I. Reemplazo total. Implica el reemplazo de
ambas superficies articulares (el total de las
mismas); y se contrapone al reemplazo parcial
de sólo la parte femoral (reemplazo cefalofe-
moral, hemiartroplastia).
Abreviatura de estos reemplazos: RTC.
El reemplazo total es de indicación precisa para
las artrosis de cadera, de acuerdo al estado actual
de nuestros conocimientos. El procedimiento está
 844 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-81. C
A Cabeza ''. „,,." Copa •■ ,
grande metálica ' - " ' -.4,. :...‘:.•

,s •
. •■ s
• •
Cabeza , ,
..
chica Copa de Cabeza de
plástico polietileno
Copa de (2 tamaños)
Espesor
plástico
(cuello),

Componente
femoral PROTESIS DE Metálico
metálico CHARNLEY PROTESIS DE
MUELLER 11 DE WEBER
(1). T.
.- — , (ARTICULADA)

tl
"e q
111 .4..«47 o$

11
-e .,,,,
r
be

I 1 ,,,, All,,,'
■•

'--, 10,0 Ala Rx

Imagen a la Rx y
Mayor escalón de
A la Rx retención (por eso se
usa en ENCF)

Fig. 10-82. P.T. (prótesis de reemplazo total) de ligado primordialmente al nombre de Chamley
cadera NORMALIZADAS POR (inglés) y al de Müller (suizo, el mismo de las
FABRONI osteosíntesis rígidas).
(diámetro externo copas) Ambas presentan un componente femoral
metálico y una copa cotiloidea de polietileno, pero
su diseño es diferente. Por lo pronto, la de
Chamley es de cabeza y copa más chicas que las
55 mm de Müller (comparar en fig. 10-81). Sus discípulos
usan estos modelos originales.
Otro gran grupo de ortopedistas de nuestro
medio recurrióa las "prótesis normalizadas" por
nuestro colega argentino Fabroni en 1968 (fig.
10-82).
Más adelante surgieron las prótesis "no
cementadas" creadas a efectos de evitar sus
Para posibles complicaciones, considerándolas más
giga n- biológicas, por adaptar la prótesis a las
tones
necesidades del paciente. Los dos componentes
femoral y cotiloídeo de superficie porosa en
Mismo contacto con el hueso y de cabeza que ha ido
modelo de
tallo y copa Todas 3 cambiando en el tiempo metálica, cerámica. En
tamaños de cuello
principio indicada para gente joven con buenas
corticales, presuponiendo lograr con ello mayor
En principio, el tamaño de las prótesis debe estar de acuerdo
al tamaño del cotilo (mayor en atleta de 100 kg que en mujer
longevidad.
pequeña de 45 kg). En general, el tamaño del cotilo guarda Aun hoy algunos ortopedistas colocan prótesis
relación con la constitución general (no con la obesidad o
flacura).
cementadas a cualquier edad obteniendo iguales
resultados que con las "no cementadas". Es

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 845

innegable el hecho que la interfase prótesis,
cemento, hueso se adapta mejor a todas las
necesidades de diferencia de forma y tamaño.
Muchos efectuamos cementación del com-
ponente femoral con fijación no cementada del
cotilo, es decir prótesis "hibrida" en pacientes
de avanzada edad con la idea de la fijación
femoral sólida en corticales menos fuertes.
En revisiones de prótesis que han fallado
recurrimos a las llamadas prótesis "de revisión"
cementadas.
Volveremos dentro de un momento al tema
del reemplazo total.
II. Osteotomías intertrocantéricas. Se reali-
zan preferentemente (fig 10-83) a un nivel ho-
rizontal a 20 mm bajo la cresta del vasto exter-
no, nivel que coincide por dentro con el extremo
superior del trocánter menor. La fijación interna
se lleva a cabo con clavos-placas doble acodadas
de Müller para osteotomía.
Pero aparte del desplazamiento, la osteotomía
puede hacerse con finalidad varizante o valgui-
zante (B y C). Mientras que el desplazamiento
busca sólo calmar el dolor (por mecanismos de
cambios mecánicos y biológicos locales en que
no entraremos), la varivalguizante (osteotomías
de angulación) busca restablecer o cambiar la
relación entre cabeza-cotilo.
Para angular son necesarias Rx preoperatorias
en abducción y aducción. No se puede varizar si
no se dispone de abducción del muslo; y no se
puede valguizar si no se dispone de aducción.
La angulación y el desplazamiento pueden
combinarse; casi siempre se efectúa además
simultáneamente una desrotación. Se detalla el
instrumental necesario en FACERV, Müller y
Campbell.

OSTEOTOMIAS INTERTROCANTERICAS
Fig. 10-83.

T. C.

A11 33 VAaPsoP ,,u101

cuña ósea
extraída
T. C. El gran precursor de
las osteotomías fue
Pauvvels. Ver RCO
¿Desrotar? 37:22, 1951
VARIZANTE
(técnica simplificada)

g
Compresión
(torre)
3
.1. 7, '-
E 1:
DE DESPLAZANIIENTO 2 t -u
Con clavo-placa tipo Müller E CU In

¿Solución de espera? rá
¿Para casos de gravedad
moderada? 1 11 I0 111 : 11 411. 1 T. C.
9 9,9011 00 111 1 11
11.1111111""--
3t cuña ósea
Pasados los años, suele reaparecer el dolor en los `7,,' extraída
osteotomizados. La solución es efectuar un reemplazo
total (operación de rescate).
Si PS del trazo de osteotomía, implantar ENCF de 11
reemplazo del extremo femoral (con articulación P.T.
VALGL11ZANTE
Weber). = =
u: u
Técnica modificada para obtener
Resultados alejados , Mesa Red CAOT 84 trazo de osteotomía horizontal

booksmedicos.org
 846 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
Fig. 10-84. OTRAS OPERACIONES PARA ARTROSIS
Resecciones
Batchelor- Milch
Girdlestone Resección Resección-
Postop: 30 días tracción Osteotomía a nivel
isquión
Repetimos que las osteotomías, procedimiento
de gran actualidad antes de 1970, cedieron su
lugar al reemplazo total. Sin embargo, hay
quienes las siguen usando para casos de
artrosis moderadas, como técnica que retarda el
tener que recurrir al reemplazo total. Otros, en
cambio, las desaconsejan, buscando dejar virgen
la región para un mejor reemplazo total.
III. Resección de cabeza y cuello (técnica de
Girdlestone, fig. 10-84).
Es un recurso aceptable para algunos
enfermos débiles muy doloridos, en especial
ancianos, por su menor ries; -; operatorio.
Conviene agregar una tracción postoperatoria
alrededor de un mes (si el estado general lo
permite).
Pero la Girdlestone es, además, la solución de
salvataje (rescate) de reemplazos totales fallados,
principalmente por infección; al sacar la prótesis
queda constituida de hecho una artroplastia a lo
Girdlestone (Girdlestone "de facto").
Con este procedimiento se logran caderas
indoloras, pero a costa de tener que caminar con
zapato de alza (acortamiento), cojera y dos
bastones.
IV. Operaciones "paliativas" o menores. El
foraje (perforaciones) de Duvernay y la dener-
vación (Tavernier) son de valor histórico.
El cureteado metafisario,que modificaría la
circulación regional, se conoce también como
técnica de Nissen.
Sobrevivieron más las operaciencs "rela-jantes"
que buscaban aliviar la presión que et tono muscular
ejercía sobre cadera (fig. 10-84C). Los músculos que
más actúan en ese sentido son los abductores, los
aductores y el psoasilíaco. Se denomina también
booksmedicos.org
La más iportante de las de espera
o complemento R.T.
Tenotomías
relaja ntes Chiari
al procedimiento "cadera colgante" (hanging hip)
o "coxólisis". Se hace tenotomía mediante
técnicas diversas (Voss-Brandes, O'Malley, Mc
Farland, etc.).
V. Recursos "de espera" (a que sea edad de
reemplazo total (1) Osteotomía de Chiari.
Mencionemos respecto a este procedimiento:
(a) Su empleo en LCC y Perthes.
(b) Que es una solución de espera en las
artrosis por displasia, en concepto de muchos
autores europeos preferible a la osteotomía. Por
ejemplo, se la indica firmemente para el tratamiento
de las subluxaciones congénitas vistas por
primera vez entre 16 y 30 años, en las que sin
tratamiento se origina una rápida artrosis; hay
autores que han comprobado que aplicando la
Chiari esa artrosis no progresa. En Progress Orth
Surg 4:31, 1980 se propone combinar la Chiari
con una osteotomía valguizante que coloca la
cabeza bien por debajo del sector de ampliación
cotiloidea. Pero es de hacer notar que los
ortopedistas europeos amplían mucho más que
eso las indicaciones de la Chiari en las artrosis,
proponiéndola para adultos de 40-50 años y pará
casos no sólo de etiología displásica.
Fig. 10-85.
Modelo Wagner (Nüremberg)
Copa cefatica
Copa cotiloidea
REENI PLAZO TOTAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
 Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 847

(c) La Chiari no es obstáculo ni problema para convencional, Ver el simposio de "resurfacing"

implantar luego la copa de un reemplazo total; ni
para el parto.
Antes bien, hay autores que proponen, en
especial en secuelas displásicas, asociar la
implantación de la copa con una osteotomía de
este tipo.
(2) Reemplazo total de cadera, pero sólo de
las superficies articulares. El modelo de Wagner
(fig. 10-85) consiste en una copa cefálica de
cromo-cobalto-molibdeno o cerámica, de 3 mm
de espesor; y de una copa cotiloidea polietilenó
de 4 mm de espesor.
Se busca preservar la masa ósea disponible en
la región para un ulterior reemplazo total
del Clin Orth 134:2-131, 1978, donde figuran
varios modelos, uno de ellos el de Freeman
(I.C.L.H. - Imperial College London Hospital).
(3) Osteotomía IT. La tercera solución de
espera, la más conocida hasta ahora, es ésta de la
osteotomía IT. "I'm a looser" debería cantar;
primero la sobrepasó el RT, ahora amenazan
hacerlo la Chiari y la Wagner.
Tema que excede la etiología artrósica: REEMPLAZO
TOTAL DE CADERA (RTC)
Morfología de la endoprótesis. Recordando sólo lo
más reciente, dijimos que alrededor de 1950 se generalizó
el uso de la prótesis corta de Judet.

Fig. 10-87.
Fig. 10-86.
TALLOS
NORMALIZADOS
A

P. T. RING

Fricción metal-metal
(debe ser cromo-cobalto)
La fricción metal-metal
con acero inoxidable lleva
al fracaso

No
cementada

1. Fino (para P.T. superchica)

2 2. Tallo recto (¿para cuello
reabsorbido')
11: 3. Normalizado (para P.T, B
u á.
z y C de la fig. 10-82)
4. Reforzado (para P.T.
supergrande)
Las ENCF
5. Tallo largo (si zona
son a me-
metafisiaria debilitada)
dida para
(descementado, osteotomia
B cada caso.
previa, etc ).
Esta es de un
6. Superlargo (función de
tercio de
EIM).
diáfisis.
P.T. Mc KEE- Para enhebrar nueva
Puede ser
FARRAR osteotomia que sea necesaria
corta (nivel
(metal-metal) para poder introducir el tallo.
trocánter
Cementada
menor línea
7. Doble acodadura para
algunos casos levemente
puntos)
desplazada.
 848 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-88. UTILIDAD COPA SUPERCHICA
en cotilos displásicos
Alero de
cemento
\ Copa superchica
se adapta mejor
Lado izquierdo:
En cotilo oblicuo-plano el colocar copa grande expone a la
rotura del cemento que se colocó como relleno.
Ante las cargas el cemento se fragmenta y la copa se
desprende.
Lado derecho:
La copa de diámetro reducido no requiere el alero de
cemento y es más estable.
Que en 1960 ya estaba desplazada por la de Moore, de
reemplazo cefalofemoral como la anterior. Y que en 1970
hicieron su irrupción las de reemplazo total.
La de Ring (fig. 10-86A) con su componente femoral
tipo Moore y su copa fijada en ilíaco por largo vástago
roscado, era de fricción-metal-metal, no cementada. Su
implantación resultó exitosa mientras fuera de
cromocobalto; pero no las fabricadas en acero inoxidable,
que al friccionar se desgastaban rápidamente. Lo mismo
sucedió con- el modelo McKee Farrar (fig. 10-86B),
metal-metal, cementada. En los modelos ya vistos de
Chamley, Müller o Weber, el componente metálico puede
ser acero inoxidable u otro; las tres son cementadas; la
fricción metal-polietileno no trae problemas de desgaste.
SELECCION DE LA PROTESIS
Es un aspecto muy importante, porque una mala
selección del implante lleva con gran frecuencia al
fracaso del procedimiento.
Baste recordar que para las artrosis postLCC, de cotilo
plano y oblicuo, es casi seguro que se necesitará copa
superchica diámetro externo de 38 mm de fig. 10-88; lo
mismo ocurre cuando se pasa de una artrodesis a una
artroplastia. Si hay acetábulo protruido es necesario muchas
veces disponer de una PT especial con corona adicional.
Las alteraciones del extremo femoral obligan, por otra
parte, a seleccionar entre los tallos de fig.10-87: fino, recto,
normalizado, reforzado, largo, superlargo (con función de
EtM), doble acodado, etc. No olvidar, además, la ENCF
cuando ha habido fracturas de dificil reparación de un sector
extenso del extremo femoral. Si ha habido una osteotomía
previa o se va a descementar, es necesario el tallo largo
para reforzar un sector que está debilitado. Si hay
reabsorción del cuello, o cuello valgo, usar el tallo recto. Si
hay que reproducir el trazo de osteotomía, enclavijarlo con
tallo superlargo, etc.
Resumimos a continuación algunas alteraciones
morfológicas y de estructura que imponen determinado tipo
de PT. En pelvis acetábulo aplanado, agrandado, protruido
o ausente. En extremo femoral, la existencia de angulaciones
(valgo, varo, antecurvatum o recurvatum del cuello),
desplazamientos por osteotomías previas, rotaciones,
soluciones de continuidad (PS, fracturas, falsas vías,
pérdidas de sustancia regional), atrofia (exige tallo fino en
polio, por ejemplo).
Una estructura alterada (osteoporosis, tumores,
osteopatías en especial Paget) también impone una adecuada
selección de la prótesis.
Escapa a los fines de este libro profundizar en los
numerosos detalles a considerar en la elección de la PT.
Sólo hemos querido atraer la atención del residente sobre la
importancia de contar con el implante adecuado a cada caso.
Buena parte de los fracasos y de las complicaciones de
las PT se originan en una mala selección de las mismas.
Es curioso mencionar que Charnley (sin duda el padre de
esta cirugía) persistía en usar un solo modelo de PT para
todos los casos, cuando Fabroni ya tenía su juego de prótesis
normalizadas desde hacía bastantes años. Posteriormente,
Charnley reconoció esa falencia y presentó un "set" de
prótesis de gran variación.
Como base para entender este aspecto de selección de
PT, verlo en FACERV, págs. 107 a 118 .
FACERV: es la abreviatura del libro de Osteosíntesis y
Prótesis de Fabroni, Ceballos y Ramos Vértiz.
COMPLICACIONES DEL
REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
Las complicaciones del postoperatorio
alejado son más, dado que se agregan los
requerimientos de la carga del miembro.
(1) La infección tardía es una complicación
decepcionante para el especialista, al ver que una
enferma que anduvo bien durante cinco años por
ejemplo, presenta de repente el bulto del absceso
inconfundible sobre la cicatriz operatoria.
Significa: (a) peligro de vida: en muchas no se
consigue dominar la infección; (b) retiro de la
prótesis de hecho, queda una Girdlestone que la
condena a marchar en adelante con renquera (taco
de alza y dos bastones).
Mucho se ha escrito sobre las infecciones
crónicas larvadas: que determinan movilidad
protésica, que traen artrosis, que son la causa
principal de dolores, que tardíamente dan lugar a

Fig. 10-89.
Osteoporosis
P.T.
descendida
¿REACCION
AL CEMENTO?
¿INFECCION?
Reabsorción del
muñón de cuello
Aspecto -hojaldrado-
de corticales. Semejan catáfilas.
'O Separación entre prótesis y
hueso (si cemento con bario
se ve mejor). Puede traer
infección la movilidad por
aflojamiento tallo.
infecciones francas, etc. Sobre el papel de la CTG
en la cadera dolorosa post reemplazo total, ver
Acta Orth Scand 54:194 y 695, 1983; y RCO,
Supl II, 69, 367, 1983. Reemplazo total en la
cadera previamente séptica, JBJS 65A:1256,
1983.
(2) Intolerancia al cemento. Existe, pero es
rara. Se presenta en personas con gran capacidad
de reacción hacia todo tipo de cuerpos extraños.
Se manifiesta por dolor, aparecido después de
los 30 días (ya en ese momento la infección es
menos probable). Rx (fig. 10-89): osteólisis en
corticales, con imágenes longitudinales disecadas
en forma de catáfilas de cebolla y una separación
radiológica evidente entre cemento y hueso. Lo
aconsejable es biopsiar; si no hay gérmenes y el
cuadro no cede al tratamiento de la infección,
debe aceptarse como causada por la reacción al
cemento. La solución es difícil: ¿descementar
totalmente? ¿prótesis no cementada?
(3) Movilidad (aflojamiento) de la prótesis
total en sus lechos cotiloideo o femoral.
La copa puede aflojarse y luxarse por dos
causas principales:
-Mal cementado.
-Copa inadecuada, demasiado grande, cotilo
ampliado por alero de cemento (material este
último que no tiene resistencia a la carga). Se
produce rotura del alero y luxación de la copa
(fig. 10-88).
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 849
El tallo puede aflojarse:
-Por cementado deficiente.
-Por fraementación (trituración) del cemento
ante una prótesis que se hunde por migración
distal.
-Como expresión de infección.
Determina a la Rx imágenes de osteólisis
alrededor del cemento, agrandamiento del
conducto medular, diferencias del nivel de
ubicación de la prótesis entre la Rx con MI
traccionado y la Rx con MI empujado hacia arriba,
eventual luxación al girar el tallo sobre su eje
vertical, etc.
(4) Migración de la prótesis. Puede ser distal,
proximal (raro) o hacia pelvis (artrocatadisis):
-La migración distal del tallo dentro del
conducto (hundimiento, impactación) ocurre en
especial en las que tienen tallo tipo Thompson
(las de Müller hasta hace poco). Reabsorben el
espolón de Merkel y descienden; la distancia
vertical al vértice del trocánter mayor aumenta,
la separación del trocánter menor disminuye. La
trituración del cemento agrega los signos
radiográficos de movilidad recién vistos y la
eventual luxación.
-La migración hacia el fondo del acetábulo
(artrocatadisis) es bien evidenciable en las Rx.
Puede llegar a vejiga.
(5) El término desgaste mecánico suele
imbricarse con los anteriores y es diagnóstico
preferido ante cuadros dolorosos con la típica
imagen redondeada de osteólisis apical sobre
punta protésica, con reacción esclerosa alrededor.
El dolor espontáneo no siempre guarda
relación con el grado de movilidad, migración o
desgaste. La solución de "rescate o salvataje" ante
estas complicaciones es una nueva prótesis con
la variación conveniente al caso (copa más chica
o más grande, de cuello superlargo para las
hundidas, de vástago recto o reforzado, etc.); o
bien sacarla sin reemplazarla (de hecho, queda
una Girdlestone).
(6) Fracturas diafisarias del postoperatorio
tardío. Hay dos tipos:
a) La fractura, igual que en el primer mes, a
nivel de una falsa vía posterointerna ¿prótesis de
tallo largo y reforzador ¿ENCF?
b) Es más típica de este período, ante una
caída, la fractura a nivel del extremo distal del
tallo, mecánicamente "punto débil" por ser de
transición brusca entre dos segmentos largos de
 850 - Tratado de Traumatologia y Ortopedia

diferente solidez. La solución más sencilla a que
recurrimos es la placa preparada al efecto por
Fabroni, con tornillos proximales que pasan a
ambos lados del tallo.
Placa con sunchos (alambre multifilamento)
para las trazo oblicuo. Ya jornadas de ex
'
residentes del HMC, 5 oct. 97.
(7) Calcificaciones con pérdida progresiva
de la movilidad articular. El dolor tiene por
característica que aumenta con el movimiento
articular (con o sin carga); y que disminuye con
la inmovilidad, aún estando cargando el miembro
sin moverlo. Reoperar, extirpar todos los
obstáculos al movimiento. Hay casos indoloros.
(8) Rotura de la prótesis. Es muy rara la de
la copa. Lo habitual es la del tallo, a 3-6 cm dista!
al apoyo (pestaña) basal. Son dos las causas
principales en juego: que no puede resistir la
carga normal, que esté sometida a sobrecarga. Se
rompe por fatiga de material.
(a) No resiste la carga normal por fallas
intrínsecas de construcción de la prótesis
(aleación, sopladura, fallas de metalurgia, etc.).
Hay además malos diseños que favorecen su
fatiga y rotura.
(b) Rotura por estar sometida a sobrecarga:
-En enfermos pesados a quienes se implanta
una prótesis estándar; o en zonas debilitadas
(osteotomía previa, por ejemplo) no haber usado
una reforzada.
-Fallas técnicas al implantar la prótesis: inserción
en valgo; y más frecuente aún, parte basal del tallo
que por diversas causas quedó fuera de la boca del
conducto femoral.
(9) Dolor idiopático. Constituye un porcen-
taje importante de los casos con secuelas. No es
posible detectar la causa del dolor. Muchos casos
se etiquetan como histeria; otros, como infección
larvada, reacción al cemento, etc.
(10) "Rechazo de la prótesis" por parte del
organismo. Repetimos que los profanos aceptan
de buen grado esta explicación; y que las señoras
en sus reuniones gustan repetir términos como
"intolerancia electrolítica", "alergia al cemento",
"infección aséptica".
8. COXA VARA CONGENITA
(o infantil, o "de desarrollo")
Si se trata de una o de dos entidades, eso es
discusión bizantina. Es infrecuente. En realidad,
se la tiende a interpretar como una forma leve de
la malformación congénita que hemos reseñado
como "deficiencias femorales focales proxi-
males"; por lo tanto, controlar si no hay
acortamiento del miembro.
Se considera congénita, pero no suele
manifestarse hasta que la osificación regional lo
permite y se descubre casi siempre a raíz de su
marcha cojeante (expresión del Trendelenbur2,
al estar ascendido el trocánter mayor). Puede ser
bilateral.
Se pide Rx (fig. 10-90), siendo en ella lo más
notable la marcada coxa vara y el triángulo

Fig. 10-90. Fig. 10-91.

A
B

Con PS
o sin PS

COXA VARA INFANTIL
Angulo de inclinación
achicado. Triángulo típico
Osteotomía 1T
de valguización
(horizontalización del disco de
crecimiento)
(si no se consigue
horizontalizar, recidiva)
Cretino
parecido
Misma imagen del
Cosa vara infantil
trocánter en caso de LCC
más evolucionada.
con necrosis aséptica.
Trocánter mayor
¿Epifisiodesis del cartílago
hipertrofiado
de crecimiento trocantéreo?
Más detalles en fig. 1048

booksmedicos.org

metafisario anormal típico. La rama interna de
esta V invertida corresponde a un disco de
crecimiento verticalizado, la rama externa de
radiolucencia es expresión de una osificación
anormal del cartílago original de la metáfisis; entre
las dos ramas hay un triangulito oscuro de hueso
más osificado.
Es de suponer que esta zona del triángulo sea
sector débil (comparable a una PS) porque la coxa
vara progresa al seguir deambulando el niño.
Puede persistir en forma de PS aún en la adultez.
Sin tratamiento la imagen se va haciendo
pajaroide (C); no confundirla con la hipertrofia
de trocánter mayor que se ve en las LCC
complicadas con necrosis asépticas (en que no
hay coxa vara, fig. 10-91). Como en la epifisiólisis,
están limitadas la abducción y la rotación interna.
En el diagnóstico diferencial, fuera de las
afecciones principales de la región (ya tratadas
"in extenso") debe tenerse en cuenta la displasia
fibrosa, las osteopatías con osteoporosis (en
especial el raquitismo y el raquitismo renal), la
enfermedad de Gaucher (más probable si es
paciente mujer de raza judía y con ese ante-
cedente en la familia), etc.
El tratamiento depende de la orientación del
cartílago de crecimiento:
(a) Si es más o menos horizontal se instituye
control (y no tratamiento) porque tiene tendencia
a enderezarse espontáneamente.
(b) Si es más oblicuo que la línea de creci-
miento del lado opuesto, o verticalizado, se
impone la osteotomía 1T valguizante.
La operación es exitosa si se pudo
horizontalizar ese cartílago; si no se pudo,
recidivará. A veces es necesario complementarla
con la tenotomía de los aductores, porque aquí
horizontalizar significa abducir. Si se opera
NECROSIS ASEPTICA IDIOPATICA DE CABEZA FEMORAL (NAICF)
Fig. 10-92.
Saca necrosis de zona de apoyo
Imagen de necrosis
A .......
/////
Perforación
Osteotomía a lo
descompresiva Wagner-Sugioka
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 851
después de los 8 años de edad, las posibilidades
de un buen resultado son menores. Ver técnicas
operatorias en Campbell y Tachdjian.
9. NECROSIS ASEPTICA IDIOPATICA
DE LA CABEZA FEMORAL (NAICF)
Etiologías. El misma cuadro clínico-radio-
gráfico puede reconocer muy diversos orígenes:
alcoholismo, abuso de corticoides, afecciones
sistema conectivo (en especial lupus eritema-
toso), AR, gota, enfermedad de Gaucher.
hemoglobinopatías (anemia de células falci-
formes -"sickle cell"), descompresión en los buzos
("caissons"), receptor de trasplante renal, etc.:
ver otras situaciones en bibliografía.
Patogenia. Se tiende a aceptar que, cualquiera
sea la etiología, el daño óseo se ajusta a una
patogenia semejante a la del infarto coronario.
La epífisis funciona como un compartimiento
cerrado y el infarto es el resultado final de un
síndrome hipertensivo compartimental lenta-
mente progresivo que termina por dar un infarto
en el sector de mayor carga del peso; allí las
microfracturas no se reparan y terminan en un
colapso agudo con dolor súbito. Se ha comprobado
por medición directa y venografia que la presión
de la médula ósea está aumentada localmente.
Ficat utiliza el mismo trócar de perforación (fig.
10-92A) para descomprimir y medir. Ese foraje
es uno de los tratamientos posibles en casos
iniciales.
Sintomatología. Después de una etapa de
dolores intermitentes, suele agregarse un episo-
dio agudo de dolor súbito (¿colapso trabecular?
En la Rx la zona tomada es el triángulo de apoyo.
de diverso tamaño (fig. 10-92A) a clasificar en
colapso de área chica o de área grande (en
E Reemplazos
.....
• F
o Doble copa
de Wagner habitual
Osteotomía
de flexión
 852 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
principio, subsidiarios de diferente tratamiento;
el área grande exige reemplazo).
Muchos casos son bilaterales; controlar la
cadera "sana" en el curso del tratamiento de la
enferma.
Como en todas las necrosis, la CTG tiene ya
un lugar específico para el diagnóstico precoz;
considerar además la TAC y la RMN.
Tratamiento. (1) Para áreas chicas de
necrosis. Fuera de técnicas en ensayo (injertos
óseos de diverso origen, incluso de peroné
pediculados) los procedimientos más aceptados
son el foraje (como para un enclavijado de cuello
de fémur) y las osteotomías.
La osteotomía transtrocantérea rotatoria
ventral, descripta por Wagner (de Nüremberg) en
1967 y por Sugioka en 1973, es muy ingeniosa
(B y C). Separando de dos cortes el trocánter
mayor para arriba y la diáfisis para abajo, el sector
intermedio del eje natómico (SEA en la figura)
es convertido en un cilindro que gira sobre ese
eje.
Como el área de necrosis es anteroexterna, al
girar se la lleva hacia abajo-adentro y se la saca
del sector de más carga.
Sin embargo, Wagner considera que no se
necesita tanta transposición del área y que basta
el mismo efecto con el desplazamiento moderado
que proporciona una osteotomía IT de flexión,
extirpando una cuña ósea de base anterior (D)
que se fija con clavo-placa.
(2) Para áreas grandes es inevitable el
reemplazo protésico. Suele haber ya signos de
artrosis.
(a) Si gente joven, de edad no ideal para el
reemplazo total, prefiere Wagner implantar su
doble copa de reemplazo de superficies articu-
lares ("resurfacing"), (E) ya representada en la
fig. 10-85.
(b) Si ya maduros, llevar a cabo el reemplazo
total clásico.
NECROSIS ASEPTICA NO IDIOPATICA
EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS
En los que sufren necrosis en primera infancia
(durante tratamiento de LCC, o por artritis séptica
o posluxación traumática o fractura de cadera),
al ser menor el potencial residual del cartílago
de crecimiento del cuello, crece menos la
extremidad femoral, el cuello se acorta y se hace
grande el trocánter mayor (fig. 10-91) por su disco
de crecimiento indemne. El cuadro se acompaña
booksmedicos.org
con posible signo de Trendelenburg y hasta de
dolores al chocar trocánter mayor contra la pared
pelviana.
Se impone en esos casos efectuar la
epifisiodesis en base de trocánter mayor. El
crecimiento del extremo femoral se explica
porque el cartílago se ha afectado por el
trastorno circulatorio.
En cambio, en la enfermedad de Perthes (con
presentación después de los tres años) queda
menos tiempo para el crecimiento y no se da
tiempo a que se susciten estas deformaciones. En
ellos no es necesaria la desis recién mencionada.
Ver JBJS 62A:785, 1980 (efectos de la
epifisiodesis trocantereana en el crecimiento del
extremo femoral superior posnecrosis de cabeza).
Ver además_ serie de operaciones programadas
para un caso de necrosis posluxación traumática
ocurrida a los 13 meses de edad.
10. FIBROSIS RETRACTIL
DEL GLUTEO MAYOR
También es llamado "síndrome de Fernández de
Valderrama" (yerno de Trueta). Como el Volkmann
o la enfermedad de Dupuytren, es el resultado de
una fibrosis, con su consiguiente retracción.
Recordemos las dos inserciones del glúteo
mayor y que es uno de los tensores de la fascia
lata y de la bandeleta iliotibial.
Recordemos también que el glúteo mayor es
extensor y rotador externo de cadera.
Corresponde hacer notar la diferencia con las
deformidades propias de la polio. En ambos casos
hay retracción de la bandeleta. Pero mientras que
en polio actúa sobre ella el TFL (dando la
deformidad en flexo-abducción, aquí en el
Valderrama la masa muscular que interviene en
la retracción es el glúteo mayor (extensor y rotador
externo de cadera), dando lugar a una deformidad
diferente.
Etiopatogenia: inyecciones múltiples en esa
región.
En lactantes y niños sometidos a intensiva
medicación inyectable intramuscular se
favorece la fibrosis del "deltoides glúteo" como
llama Farabeuf al sistema glúteo mayor-FL-BIT.
El sector más importante para liberar la retracción
de esta lámina fibrosa es el "parche de tambor"
de A. Henry, a nivel de la cadera.
Su patogenia es similar a la del proceso de
retracción del deltoides en hombro; ver JBJS
55A:844, 1973.
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 853
Cuevillas sugiere que la cadera en resorte podría
Fig. 10-93. SINDROME VALDERRAMA
ser una manifestación leve de esta patología.
Finalmente, no confundir este cuadro con la
malformación congénita de "cadera en ab-
ducción". Ver Cáneva, SAOT 43:236, 1978; y
Visto "retracción congénita bilateral de bandeletas
desde
iliotibiales" en JBJS, 54B: 532, 1972.

Ver SA OT43: 32 7, 1 97 8
arriba

ler. grado 2do. grado Bibliografía: Valderrama. Fernández de Valderrama-

No puede sentarse Se sienta a lo Esteve de Miguel, "Fibrosis glúteo mayor; una causa de
con rodillas juntas Buda o rana flexión y aducción limitadas de cadera en niños", Clin Orthop
156:67, 1971. / Necrosis isquémica músculos nalga, JBJS
Bulto 54A: 1079, 1972. / Rigidez cadera en abducción por
ectópic›A• contractura tensor y bandeleta, JBJS 54B:532, 1972. /
Fibrosis progresiva infantil del glúteo medio, JBJS 56A
1510, 1974. / Del glúteo mayor, JBJS 57B:463, 1975; 61A:
52, 1979. / Técnica quirúrgica en la fibrosis de los glúteos,
ROTIB 19: 795, 1975. / Contractura glúteo mayor, Clin
Orthop 162:185, 1982. / Cuevillas, SAOT 43:326, 1978 y
46:193, 1981. / Revisión bibliográfica, .Chir Org Mov 65
209, 1979. / Marcos, Seguí, Cuello, Ferrari, SAOT 48:295,
1983. / Retracción en abducción de hombros y caderas por
3er grado
4to grado bandas fibrosas, JBJS 55A: 844, 1973.
Rigidez total cad.
Sólo se sienta al
Lux ant. cadera
borde banco alto
Agregado: RETRACCION DEL CUADRICEPS

Conviene distinguir cuatro variedades; cuanto

Clínicamente, Cuevillas distingue cuatro a menor edad se diagnostican, más gravedad
grados: tienen.
-Primero: imposibilidad de sentarse con las (1) En el recién nacido su génesis puede ser
rodillas juntas. El niño camina en forma más o similar a la del tortícolis congénito o ser expresión
menos normal, pero no puede sentarse con de artrogrifosis localizada. Puede determinar: (a)
caderas en aducción. Para sentarse tiene que rodilla extendida rígida; (b) recurvatum con-
hacerlo con las rodillas separadas (abducción de génito; (c) luxación congénita de rodilla.
caderas, como lo hacen las señoras que han (2) Descubierta a mayor edad, puede traer
perdido su coquetería). Ver fig. 10-93. limitación progresiva de la flexión de rodilla. Esto
-Segundo: posición de rana, a lo Buda; se es lo que ocurre con las fibrosis claramente
agrega ya el genu valgum. Al sentarse, ambos vinculadas a inyecciones.
MM.II. (en rana) quedan en el plano horizontal. (3) En adolescentes y adultos puede acom-
-Tercero: la mayor retracción impone la pañarse de luxación recidivante de rótula.
extensión de cadera, siendo la posibilidad de (4) Otra variedad es la retracción del recto
flexión escasa (posición como de artrodesis de anterior, en mellizos, no vinculada a inyecciones.
cadera). Sólo puede sentarse sobre el borde de Los niños han sido siempre prematuros y en
un banco alto, con cadera casi extendida. general se descubría el padecimiento a los cuatro
-Cuarto: rigidez casi total, luxación anterior arios de edad. La flexión de rodilla es de 0 a 140
de cadera. grados, estando sentado con cadera flexa; con
Las pruebas para retracción de la bandeleta y cadera extendida, de O a 40 grados (lo que indica
la imposibilidad de hacer el cuatro estando lesión en recto anterior). Se han descripto otros
sentado, se añaden a las actitudes ya reseñadas casos, pero por inyecciones.
(ver pág. 330 de SAOT, 1978). En principio, el tratamiento es la tenotomía
El tratamiento es la liberación quirúrgica alta de recto anterior y vecindades, "a la
según necesidad: alargamiento superior del BIT, demande"; luego espica de yeso con cadera
tenotomía de la inserción de glúteo mayor en línea extendida y rodilla libre para ser flexionada de
áspera, liberación crural inferior externa parecida 90 a 140 grados (extensión 0°)
a la de Yount-Fichet (ver Polio); en casos graves Ver JBJS 50B:278, 1968; y 56A:1054, 1974. /
artrólisis posterior de cadera. Cassullo, SAOT 48:223, 1983.

booksmedicos.org
854 - Tratado de Traumatología > Urtopeciia
11. CADERA (Otras afecciones ortopédicas)
Congénitas. Hemos analizado la luxación
congénita; la coxa vara infantil ; y las deficiencias
femorales focales proximales.
Cadera en abducción congénita (Cáneva)
SAOT 43:263, 1978 y JBJS 54B: 532, 1972
(retracción congénita bilateral de las bandeletas
iliotibiales con pelvis oblicua). Ver ejercicios en
libro Tachdjian.
Obstétricas. Fractura obstétrica del cuello
femoral (Fernández Vocos), SAOT 42:427, 1977.
/ JBJS 53A:641, 1971.
Necrosis asépticas. Hemos dedicado un
capítulo a la enfermedad de Perthes. La idiopática
acaba de ser reseñada.
La postraumática por fractura de cuello de
fémur; la consecutiva a luxación traumática de
cadera (ver Indice).
Tunelopatías y síndromes compresivos. Ver
cadera en resorte.
Estáticas. Coxa valga polio. Coxa vara
infantil. Sintomática, en cada osteopatía (ver
Indice).
Equis. Acabamos de analizar la necrosis
avascular idiopática de cabeza femoral.
Traumáticas. Las principales secuelas en
cadera son: PS, parálisis ciática, necrosis cefálica,
artrosis osificaciones periarticulares, rigideces,
acortamientos, complicaciones urinarias, sub-
luxaciones sacroilíacas residuales, etc. Ver
bibliografía de complicaciones al final de fracturas
de cotilo, de fractura de cuello de fémur y de
luxación traumática de cadera./ Complicaciones
del clavo de Ender en fracturas laterales, JBJS
65A: 66, 1983.
Osteocondritis disecante. De cadera, JBJS
62B: 43, 1980. De codo, tobillo y cadera, Clin
Orthop 148: 245, 1980.
La OD es rara en cadera. Pueden originar
ratones en niños la osteocondromatosis sinovial,
el Perthes, la anemia falciforme y las displasias
epifisarias.
En adultos: los traumas, necrosis idiopática,
Gaucher, etc. Es rarísimo operar para su
extirpación, salvo en los traumas; más frecuente
es el reemplazo por la artrosis sobreviniente.
booksmedicos.org
Osteopatías. Lo más común es el'Paget, con
las imágenes radiológicas resumidas. Todas las
osteopatías con reblandecimiento óseo tienden a
determinar coxa vara y/o deformación en cayado
(raquitismo, osteomalacia, hiperparatiroidismo
primario, osteogénesis imperfecta, etc.) ante la
carga. Ver luxación patológica de cadera en
neurofibromatosis en JBJS 65A:414, 1983.
Reumatismos. Ya hemos considerado la
artrosis de esta articulación. Ver bibliografía de
AR en cadera; y en Campbell donde trae el criterio
de táctica operatoria. S inovectomía en AR juvenil
de cadera, JBJS 64B: 295, 1982. Existe una
periartritis de cadera (calcificación aguda en JBJS
37B: 448, 1955-PLT) mucho menos frecuente que
la de hombro.
La forma rizomélica de la espondilitis
anquilosante puede requerir resecciones (o
resección-osteotomía) más bien que artroplastias.
Tumores y osteopatías seudotumorales. El
extremo femoral es sitio preferente del quiste óseo
solitario del osteoma osteoide vecino al trocánter
menor; y de las metástasis óseas (es la localización
en que más ENCF se implantan). La zona
radiolucente normal supracotiloidea a veces es
difícil de diferenciar de los quistes subcondrales
mucosos. Ver Rx osteocondromatosis sinovial
Campbell; y bibliografía de ese tema. Sinovitis
vellonodular pigmentada.
Parálisis. La cadera participa con sus
deformidades y luxaciones de los cuadros graves
de polio, PC y MMC (ver capítulos respectivos).
La artropatía tabética infrecuente, suele generar
hermosas artroplastias (hasta desaparición de la
cabeza, con cotilo agrandado) dando lugar a marcha
indolora con renquera, acortamiento y gran
movilidad pasiva. Para casos tratados con osteotomía
ver Campbell. / Artropatía aguda tabética de ambas
caderas, JBJS 38R:742, 1956; y CAOT 4:1273,
1969. / Reemplazo total en tabes (en principio,
contraindicada), Clin Orth 165:191, 1982.
Inflamatorias. La artritis gonocócica era antes
muy frecuente. Ver bibliografía de artritis supurada
del adulto al final del capítulo de artromielitis
aguda supurada del lactante. / Osteomielitis
trocánter mayor en niños, JBJS 63A:833, 1981;
bibliografía osteomielitis. / coxalgia; trocanteritis
o bursitis TBC/.
Contracturas y deformidades. Deformidades

en polio, en PC, en MMC, bibliografía rigideces
cadera, síndrome de Valderrama, retracciones
cuádriceps, pelvis oblicua.
Otras. Entre las difíciles de encasillar por
etiología: epifisiólisis del adolescente, coxa vara
infantil, pelvis de Otto, Osteólisis, Calcificaciones
y osificaciones heterotópicas, chasquidos, resaltos
y resortes.
Cadera, técnicas. Artrodesis cadera en jóvenes,
JBJS 66A:853, 1984. Embolización arteriográfica
para impedir demasiada hemorragia en
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.19 - 855
reoperación de RT cadera, JBJS 65A:848, 1983.
Rx frente tomada bajo tracción se produce un
área de vacío en la interlínea debajo del techo y
se puede apreciar el grosor del cartílago articular,
el limbo, el ligamento redondo, etc.
Es el llamado "fenómeno del vacío", con
imagen de densidad aérea.
Util para estudiar anormalidades del cartílago,
para comprobar que no existe derrame articular,
etc.
Porque si hay líquido intraarticular se advierte
diastasis pero sin imagen de vacío. Ver JBJS 65B:
428, 1983.
 856 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
X - MUSLO (Afecciones ortopédicas)
Congénitas. Para seudoartrosis congénita
del fémur, ver Del Sel y Grand, SAOT 30:317,
1965. Para deficiencias focales femorales
proximales (ver Indice). Para fémur corto
congénito y fémur arqueado congénito, ambos con
coxa vara, ver libro Tachdjian.
Las fibrosis congénitas del cuádriceps o
de sus partes, así como también las consecutivas
a inyecciones, han sido vistas al final del
síndrome de Valderrama. Al nacer pueden
determinar una rodilla rígida en extensión,
luxación de rodilla o genu recurvatum. Más
adelante pueden dar lugar a pérdida progresiva
de la flexión de rodilla o a luxación recidivante
de rótula. En adultos, rodilla dolorosa por
luxación habitual de rótula y artrosis.
Estáticas y posturales. Para acortamiento de
los músculos isquiosurales, ver Bado, Barros,
Ruggiero y Navilliat (urug), III Jorn Riopl OT
1964; Acta Orth Belgica 47: 560, 1981. Para
incurvaciones fémur, osteotomías a lo Sofield en
Campbell otras osteotomías en Progress Orth
Surg 2: 183, 1977.
Tunelopatías. Las compresiones en la celda
inextensible del psoas pueden dar lugar a la
parálisis del nervio crural. Se deben casi siempre
a hematomas traumáticos o hemofílicos del
psoasilíaco. Ver C.A. Roca, Ramos Vértiz y
Ceballos, SAOT 33:254, 1968. Sintomatología
neurológica similar, pero más atenuadas, suelen
determinar las hernias del disco lumbar L3-L4;
ver Bindi, SAOT 38: 196, 1978.
Síndrome compartimental de muslo posterior,
Amer J Sports Med 10:40, 1982 PLT.
X. Iatrógenas. Hernia muscular después de
toma de lonja fascial, libro de Insall, pág. 349.
Traumáticas. Secuelas de la fractura de
diáfisis femoral: consolidación viciosa, PS,
refractura, rigidez de rodilla, acortamiento,
osteomielitis crónica, etc. ver bibliografía al final
de "Fracturas diáfisis femoral".
booksmedicos.org
Osteopatías. Todas las que signifiquen un
reblandecimiento óseo dan lugar ante la carga del
peso del cuerpo a fémures arqueados, general-
mente de convéxidad mirando hacia afuera y
adelante.
Tumores. Entre los múltiples que pueden
desarrollarse en fémur, no hay ninguno con
localización preferente en diáfisis femoral
(metástasis, Ewing, 0.0., etc.)
Otras. Osteólisis masiva (desaparición del
fémur a la Rx) en pagética, que obligó a aparato
ortopédico con descarga isquiática curó total-
mente con incurvación leve (caso Dr. Lazaroni);
y osteólisis masiva fémur JBJS 40B:514, 1958.
Ningún arteriopático amputado bilateral
por encima de la rodilla deambulaba; estaban en
silla de ruedas y algunos postrados en cama. Si
amputados de un lado bajo rodilla y del otro sobre
rodilla, algunos deambulaban. Los amputados
bilaterales debajo de rodilla, la mayoría deam-
bulaban (JBJS 65A:599, 1983 análisis de 103
casos).
EL FUTURO DE LA COMPUTACIÓN
EN LA ORTOPEDIA
Los profesionales deben familiarizarse con to-
das las adquisiciones de la Informática. Si bien
muchos de nosotros no pudimos aprender sus
usos durante nbestro período formativo, es
indispensable actualizarse en ella para poder
asimilar mejor los avances científicos.
La computación permite: almacenar datos,
clasificarlos y evaluarlos. Esas tres etapas son
indispensables en el quehacer médico.
Para que los datos sean útiles tienen que estar
normatizados: índice único de diagnósticos, y de
procedimientos (descartando las engorrosas
clasificaciones del pasado). Es necesario que
todos los especialistas, para una misma enfer-
medad u operación, usen una única terminología.
Las historias clínicas de las diferentes institu-
ciones tienen que ser unificadas para permitir su

evaluación por un elemento imparcial como es la
computadora. La información procesada es
clasificada y analizada estadísticamente, permi-
tiendo evaluar cuál es el procedimiento más
exitoso y también evaluar los profesionales que
lo realizan, para introducir las variantes nece-
sarias en la formación de especialista. La
evaluación estadística de los resultados permite
establecer los estándares mínimos de calidad y la
elección del mejor procedimiento .
La citación automática ( "mailing ") para el
seguimiento de los pacientes sería muy útil en
nuestro país para aplicar a los enfermos que no
acuden regularmente en las fechas convenidas.
La computadora puede proveer toda la
información estadísticamente analizada, para
realizar trabajos científicos, sin necesidad de
recurrir a la tediosa revisión de historias clínicas.
Se pueden manejar fácilmente los índices cru-
zados, por ejemplo: cuantas seudoartrosis se
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) 857-
enclavijaron con Kuntscher, diferentes resultados
finales de acuerdo a la edad de comienzo dé
tratamiento en la luxación congénita de cadera,
si hay más infecciones en la cirugía realizada por
los miembros más jóvenes del equipo, etc.
El programa de "Procesamiento de la palabra"
posibilita al especialista escribir sus trabajos
científicos rápidamente, corregirlos, editarlos y
darles la presentación final sin el auxilio de una
dactilógrafa.
El banco de datos: (1) guarda la información y
la clasifica; (2) permite la actividad transaccional,
por ejemplo, dejar un anuncio buscando otros
casos similares al tratado para agruparse en un
trabajo o qué especialista ha tenido experiencias
similares al anunciante, etc.; (3) comunicación
interactiva (una vez individualizado el
profesional, permite el diálogo activo a través
de la computadora).
858 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
XI - RODILLA (Lesiones ortopédicas)
1. RODILLA VALGA,VARA Y RECURVATA
Hasta los 3 años es normal el genu varo. Des-
de los 4 a los 10 años es común un valgo, que
disminuye para dar lugar al valgo fisiológico del
adulto (10-15 grados). Si resultan muy acentua-
das o invertidas, estas angulaciones deben ser
motivo de tratamiento.
Se considera que "lo más normal" en un
adulto es tener una angulación clínica de 10
grados en valgo entre muslo y pierna a nivel de
rodilla. A la Rx el ángulo es mayor, ya que el
fémur no transcurre en el eje medio del muslo
sino que desciende desde arriba y afuera, desde
trocánter mayor a rótula. En una actitud de
miembros inferiores con pies juntos (maléolos
internos que se tocan) y pies apuntando hacia
adelante deben mantenerse juntas las rodillas sin
presionarse. En forma grosera, se puede medir en
esa postura el genu varum por la distancia entre
los cóndilos femorales de ambos lados (en
centímetros).
Cambiando de postura, se puede medir
groseramente el genu valgum por la separación
entre maléolos internos cuando las rodillas se
tocan levemente.
GENU VALGUM ("piernas en equis")
Hay dos tipos fundamentales de genu valgum:
el constitucional y el sintomático.
(1) Genu valgum constitucional. Es el más
frecuente. También es llamado esencial o pri-
mitivo. Excede los 10° normales (fig. 10-94). Un
valgo leve constituye un carácter muy femenino;
valgas eran las rodillas de Simonetta Vespucio,
hermana de Américo y modelo de Botticelli, en
quien se combinaban además el tobillo grácil y
el pie hueco ( ,sería por esto último que los chinos
vendaban los pies a las niñas en crecimiento?).
En un niño de 5 años, más de 4 cm entre
maléolos internos (estando las rodillas juntas) ya
se considera anormal y merece tratamiento.
Un genu valgum marcado significa que las
rodillas se entrechoquen al correr y que haya
dificultad hasta en la marcha (de ahí lo de "knock
booksmedicos.org
knees"). A menudo desvían la punta de los pies
hacia adentro para mejor apoyo. El valgo marcado
favorece la subluxación de rótula (fig. 10-108H).
Si hay molestos dolores de pantorrilla, suele ser
conveniente prescribir fisioterapia de estiramiento
(suelen estar acortados el TFL, bandeleta y los
isquiosurales). En un terreno tan resbaladizo,
como es el de la posibilidad de las correcciones
espontáneas y de la adaptación funcional a los
defectos familiares que quizá ya traiga en el
conjunto de la dinámica del miembro, efectuemos
algunas sugerencias de tratamiento.
(a) En el niño que crece, para cumplimentar la
ley de Wolff Delpech (lo comprimido se atrofia,
lo no comprimido se hipertrofia) se indican realce
interno en taco y suela del zapato. Y aparte de
ello, plantillas de pie plano con realce interno (el
genu valgum predispone al pie plano). Suele ser
lo único necesario en la gran mayoría de los casos,
que curan espontáneamente entre los 4 y 10 años.
(b) Puede justificarse en niños dóciles la
prescripción de aparatos de uso nocturno (bretes)
con cinchas presoras correctoras; o aparatos
ortopédicos con medios elásticos (fig. 10-98).
(c) En los genu valgos marcados los recursos
incruentos suelen fracasar. Hay dos posibilidades
quirúrgicas:
-La epifisiodesis unilateral se indica en algunos
casos, sin mucho convencimiento dada su
inseguridad y complicaciones (migración de la
grapa, cicatriz horrible, etc.). Sin embargo,
algunos efectúan el grapaje unilateral alrededor
de los 12 años.
-Solución más segura son las osteotomías
correctoras, más habituales a nivel supracondíleo
(fig. 10-94) que en principio deben retardarse
hasta terminado el crecimiento (17 años), siempre
que sea posible hacerlo sin que algún otro
especialista no se haya adelantado a operarlo ya
a los 10 años.
Como criterio de indicación operatoria
obligada, debe haber 10 cm o más entre maléolos
internos estando las rodillas juntas.
Hay trabajos que demuestran que el genu
valgum no trae artrosis de cadera. En conse-
cuencia, hay especialistas que se abstienen de

operarlo y sólo lo hacen a pedido de los padres-o
por estética (Groiso).
(2) El genu valgum sintomático es el
consecutivo a otros procesos en que este valgo
no es lo más importante: osteomielitis que cerró
el sector externo del cartílago de crecimiento,
actitud viciosa en poliomielíticos, secuela en
rodilla de una operación de cadera, osteopatías'
que se presentan con esa deformación, etc.
Recordemos aparte el genu valgum postrau-
mático que deja una fractura mal consolidada de
platillo tibial externo.
GENU VARUM (piernas en paréntesis o en O).
Hasta cumplir los tres años el genu varum y
el pie plano son normales. A estas edades es
frecuente que las madres nos consulten alarma-
das por un infante marcadamente "chueco"; el
calcio-vitaminas y el control periódico (regis-
trando con calcos su deformidad en el papel)
ayudan a sobrellevar la situación. La tendencia
natural es a su desaparición antes de cumplir los
tres años.
Hay tres tipos fundamentales de genu varum:
el constitucional, el de la enfermedad de Blount
y el sintomático.
(1) El genu varum más habitual es el consti-
tucional (fig. 10-95). Es de observación común
que hay familias de "chuecos" y familias de "patas
de catre". Eso sin llegar al caso del vaquero aquel
entre cuyas piernas cabía holgadamente un barril.
Es habitual que acompañe al varo un grado
variable de torsión interna de tibia.
(a) En el niño en crecimiento y de acuerdo a
,
criterio se pueden indicar las férulas correctoras
elásticas del comercio (pedir prospectos a las
casas de ortopedia) o las de Seiger o recurrir a
los yesos forzados sucesivos a lo Ombredanne.
Esto último consiste en efectuar bajo anestesia
el enderezamiento forzado y aplicar yesos
amplios con barras de madera entre los dos
miembros para mejor sostén.
(b) Sin mayor convicción, algunos efectúan
grapaje, como en (d) de genu valgum.
(c) De las osteotomías, la tibial superior puede
ser la más apropiada. Pero otras veces se imponen
las osteotomías-osteoclasias (rotura por angula-
ción manual o por instrumento de tres ramas) a
diferentes alturas. La edad apropiada depende del
grado que haya adquirido la deformación, ya que
algunas veces no puede esperarse hasta que se
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) 859 -
complete el crecimiento. Hay autores que ante 7
cm o más de separación a nivel supracondíleo a
los 6 años ya efectúan la osteotomía tibial
superior.
La técnica de Sofield (varios trazos de
osteotomía a diferentes alturas y enhebrado de
los segmentos mediante EIM, ver ROTLA V:183,
1960 y Campbell), es más habitual hacerla en
caso de grave genu varum postosteopatías.
(2) La tibia vara sintomática responde a
varias etiologías: osteogénesis imperfecta,
displasia fibrosa, osteomielitis, traumatismos, etc.
Hay que tener en cuenta que en huesos debilitados
se produce un "genu varum estático" con
incurvación de la pierna por el solo hecho de la
sustentación del peso del cuerpo durante el apoyo
y la marcha.
La tibia vara de las osteopatías tiene dos
exponentes más típicos: la del Paget y la raquítica.
En la raquítica, incurvación universalmente
muy frecuente todavía a principios de siglo y aún
patología habitual en países no desarrollados, la
diáfisis tibial es curva. Se aprecia la cúpula
metafisaria en tobillo y descalcificación. Si el caso
es leve, se indica reposo; si es marcado y en estado
florido, osteoclasia; si curado con deformación,
osteotomía y yeso (Ombredanne). Siempre calcio
y vitaminas.
(3) Enfermedad de Blount (tibia vara
superior). Consiste en una condropatía del lado
interno de la metáfisis tibial superior (fig. 10-99),
que es rebelde hasta el fin del crecimiento. La
deformidad que deja es muy marcada, por lo que
por lo general se hace necesario efectuar
osteotomías repetidas a diferentes edades, para ir
consiguiendo que al final del crecimiento no
persistan esas deformaciones graves. A con-
tinuación entremos en su detalle.
Fue descripta por primera vez por Erlacher.
Aparece entre el año y los tres años y medio. En el
80 por ciento de los casos es bilateral. Es rara,
menos de 500 casos publicados en el mundo.
Determina tibia vara superior y rotación interna de
la tibia. Es una osteopatía de la parte interna de ambas
epífisis de rodilla, fisis y metáfisis tibial superior.
El grado I se confunde con el varo fisiológico:
(1) incurvación de diáfisis tibial (a veces también
de la femoral) a predominio tibial superior; (2)
prominencia en espolón interno de metáfisis; (3)
cortical interna de tibia más engrosada que la
externa. Es dificil diferenciarla del varo fisiológico
a esa edad. Después se agregan en la enfermedad
4969 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-

Fig. 10-94. Fig. 10-95. Fig. Fig. 10-97.

GENU VALGUN1 GENU VARUM 10-96.
Complejo GENU RECURVATUM
de Putti
..-. (polio)

i-
Cad. 190°
i I'
I 2o 1
,.,
21 71 ;
Relleno --9.
<5 2
—
con chips
Rod. 190° óseos

i
.***" Genu varum constitucional. Pie Equino :
Osteotomía Mucho menos evolutiva y
supracondílea rebelde que el de fig. 10-99.

de Blount: (4) núcleo de osificación de epífisis
no se forma del lado interno en el tiempo y tamaño
que en el lado externo; (5) área interna translúcida
en metáfisis.
En el grado II hay fragmentación y/o punteado
en parte interna de metáfisis y/o epífisis. Mayor
genu varum.
En el grado III hay gran fragmentación
epifisaria, genu varo, fisis abierta.
En el grado IV se produce el cierre de la fisis
en el lado interno, siendo sustituida por un puente
óseo entre epífisis y diáfisis. Ello determina
menor crecimiento de ese lado con angulación
rápidamente progresiva en varo. En el libro de
Campbell, se muestra la sucesión radiográfica de
las lesiones.
Hacemos notar que hay por lo menos tres
clasificaciones diferentes por grados.
No debe confundirse esta enfermedad con la
tibia vara del adolescente, iniciada después de
los 8 años, casi siempre unilateral, que también
requiere cirugía y de la que también se ocupó
preferentemente Blount. Es menos grave.
Para diagnóstico diferencial entre tibia vara y
genu varum fisiológico, ver JBJS 64A... 1158, 1982
(se diferencian estudiando ángulo metafiso-
diafisario tibial).
GENU RECURVATUM
(rodilla llevada hacia atrás)
La actitud más normal es la de extensión en
0° (es sabido que otros muchos hablan de 180°).
Un recurvatum de 5 a 10 grados debe considerarse
fisiológico y hasta favorece que la rodilla libre se
trabe en extensión.

Fig. 10-98r Tutor flexible de duralumini Fig. 10-99.

ENFERMEDAD DE BLOUNT
(tres imágenes)

DOS MODELOS DE
Cinturón
FERULAS NOCTURNAS-1

A B
Hebilla
Rara
Abraza
rodilla

Se cae cada vez más la parte

Brete con cinchas interna de la epífisis y al final se
(bien acolchado)
(Putti)
il usiona. Cada vez hay más varo

Epífisis asimétrica. Espolón

metafisario (no patognomónico) con
geoda. Cortical interna más ancha

booksmedicos.org

En las artrodesis se busca crear 10° de flexión,
10° de rotación externa y 10° de valgo. En los
enyesados recordemos que debía adoptarse la
posición funcional de flexión 10° y que un
recurvatum puede determinar dolores por
distensión de la cápsula articular posterior .
Nos referiremos al genu recurvatum congé-
nito, al constitucional o al que se busca en muchos
poliomielíticos para facilitar la marcha.
(1) Genu recurvatum congénito. Es término
sinónimo de la luxación congénita de rodilla.
(2) Genu recurvatum constitucional.Es
frecuente acompañante en los niños pequeños del
genu valgum; y se trata por similitud. Es
infrecuente que merezca corrección quirúrgica,
pero cuando es muy marcado lo más común es
realizar una osteotomía tibial superior en que se
abre una curia de base anterior que se rellena con
injertos óseos (fig. 10-97 y ver Campbell).
(3) La hiperextensión de 10-15 grados
(recurvatum leve) suele ser excelente solución
en los poliomielíticos, ya que al trabarse hacia
atrás la rodilla (por distensión de la cápsula
posterior) se obtiene una rodilla estable para la
estación de pie, siendo innecesaria la contracción
de un cuádriceps que puede ser insuficiente para
mantener esa posición (fig. 10-96).
Recordaremos, finalmente, que Smillie insiste
que en los jóvenes deportistas, y en especial en
las adolescentes deportistas o bailarinas, puede
desarrollarse por el esfuerzo en flexión de rodilla
un recurvatum por mayor carga sobre un sector
de los cartílagos de crecimiento fértiles. Lo
mismo pasa por el uso prematuro de los tacos
altos, antes de terminado el crecimiento; ver más
adelante.
Agregado: VARO TIBIAL INFERIOR
De carácter familiar, no afecta las rodillas, sino
que determina arqueamiento a nivel unión de
tercio medio con inferior. Requiere osteotomía
en ese sitio, corrigiéndose al mismo tiempo la
rotación tibial interna que la acompaña (Tach-
djian).
2. ARTROSIS DE RODILLA
Constituyen un importante caudal de pacientes
de consultorio externo. Antes se etiquetaban
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 861
como "gonalgias de la menopausia", lo que nos
da idea que son más frecuentes en mujeres arriba
de los 45 años (tres mujeres para cada hombre) y a
menudo con otros problemas inherentes a esa edad.
Existe (como en cadera) una artrosis primiti-
va; pero no la tomaremos en cuenta, dado su
caudal ínfimo con respecto a las de causa mecá-
nica.
En efecto, su etiología es fundamentalmente
mecánica (sobrepeso o varo-valgo), lo que signi-
fica en las eorditas una sobrecarga de todo el
cartílago articular; y en las "desaxiadas" (que son
el 66 por ciento de estas artrosís, en especial el
varo) una hiperpresión del cartílago del compar-
timiento interno o externo. Por ahora, dejemos
de lado el tercer compartimiento, el femo-
rorrotuliano, del cual hay mucho que decir
también. . •
En las desaxiadas (nos gusta más ese término
que el de "en deseje"; o que "desalineadas",
que puede confundirse con desaliñada*, que
ninguna señora argentina lo está), en. las
desaxiadas -repetimos- se origina un círculo
vicioso. A saber, que el varo comprime y pinza
cada vez más el cartílago de la interlínea interna,
lo que lleva mecánicamente a más varo (y a más
dolor); y así siguiendo.
Insistimos que en las artrosis el daño inicial se
hace a nivel del cartílago de revestimiento
(degeneración aterciopelada -velvética es angli-
canismo). Es la angulación de esa esponja elástica
que hemos mencionado en "artritis supuradas".
Hacemos hincapié en ello, porque en cambio en
la AR el daño inicial es en sinovial. Ello se traduce
en que la mejor operación en los desejes artrósicos
es la osteotomía desdesaxiante y en la AR la
sinovectomía; recién cuando se sobrepasa su etapa
de indicación entra en escena en arribas el
reemplazo protésico.
El taco alto (aditamentó doblemente admirable,
porque realza el atractivo femenino y porque contribuye
grandemente a la subsistencia del ortopedista) que con
habernos proporcionado el hallux valgus ya hizo lo suyo,
influye también en la producción de las artrosis de rodilla.
Si una niña aún en crecimiento se pone tacos altos, lo que
la obliea a caminar en leve flexión de rodillas, la compresión
irregular de sus cartílaeos fértiles le traerá el desarrollo de
un recurvatum. "Mutas mutandis", el genu recurvatum de
las y a crecidas puede disminuirse con taco alto.
En efecto, si una joven ya crecida y que se considera
petisa se pone taco alto. caminará en leve flexión de rodillas.
Si más adelante entra en kilos y sigue con taco alto, la
extensión máxima de rodilla termina por perderse. Es decir,
que se ha perdido el "movimiento de tomillo" final que
bloquea la rodilla en extensión-rotación, permitiendo al
cuádriceps descansar y que la posición erguida se mantenga
862 • Tratado de Traumatología y Ortopedia
por alineación estática de muslo sobre pierna. En esas gorditas
el cuádriceps. obligado a estar contraído en todo momento de
la estación de pie y de la marcha, comprime con toda su fuerza
los cartílagos. sin darles tregua, lo que predispone a la artrosis.
Nos reencontramos con este aspecto biomecánico al ahondar
la patología femororrotuliana.
Sintomatología. La paciente se nos queja de
su "dolor tremendo" en las rodillas y a veces que
"se me pusieron feas y chuecas". El dolor calma
en grado variable con el reposo. Recordemos lo
habitual en el examen físico de un caso típico.
A la inspección a menudo hay deformidad en
leve flexión; ejes alterados (varo o valgo);
deformación por mayor diámetro (en lugar de las
depresiones pararrotulianas suele haber abulta-
mientos ventanales; y abultamientos en corva);
hipotrofia de cuádriceps.
A la palpación: rodete transversal de hipertrofia
sinovial en fondo de saco suprarrotuliano, saliencia
marcada osteofitica de la cresta oblicua externa;
rodete adiposo doloroso a lo largo de interlínea
interna (no pensar en menisco doloroso); rótula a
menudo subluxada hacia afuera.
A la movilidad activa hay limitación de la
extensión máxima (es menos importante pero
constante la limitación de la flexión).
A la pasiva pérdida de la excursión máxima y
crujidos; permite, además, comprobar movilidad
anormal (bostezo externo en especial) o que
estamos ante una deformidad en flexo-varo no
reductible. Dentro de las maniobras especiales,
el choque rotuliano positivo es frecuente, por la
existencia ocasional de pequeños derrames
(puede haber derrames agudos dolorosos). En la
marcha la extensión no es completa y se exagera
el varo (de haberlo).
En el curso de su evolución la artrosis puede
darnos bloqueos frustros y derrames agudos
dolorosos, lo que unido al rodete interno dolo-
rido puede ser motivo para pensar en una me-
niscopatía, en especial si se trata de un hombre.
La edad es diferente, pero también existe el
despegamiento meniscal de Smillie, que es propio
de los maduros.
Radiología. La Rx debe tomarse con todos los
recaudos especificados en páginas anteriores. Si
hay bostezo, conviene documentarlo a la Rx.
En su conjunto, nos encontramos de nuevo con
los mismos cuatro pares de signos radiológicos
que vimos en cadera (fig. 10-80) menos las geodas,
que son raras.
Ante geodas grandes, pensar en quistes
óseos mucosos subcondrales.
booksmedicos.org
Como suele ser la misma edad de la osteonecrosis
espontánea, tenerla muy en cuenta en el diagnóstico
diferencial.
Consideramos que lo importante es catalogar
el caso en dos grupos de diferente terapéutica
(fig. 10-100): las interlíneas "recuperables" que
pueden beneficiar de la osteotomía, y las de
"daño irreversible" en que sin mucho entusiasmo
tendremos que indicar la prótesis.
Si en la Rx (tomada de pie, carga monopodal,
contracción cuádriceps) existe pinzamiento sólo
unicompartimental con deformación ósea entre
mínima y moderada, puede considerarse lesión
reversible, pasible de retrogradar, y en principio
decidirse una osteotomía (siempre que la buena
estabilidad y las demás circunstancias lo
permitan).
Si en cambio hay pinzamiento int-ext de
interlineas y gran deformación de los extremos
óseos (considerada lesión irreversible) y más si
hay inestabilidad (bostezo en especial), ya se
pasó la oportunidad de la osteotomía y ante el
dolor inyugulable por otros medios, habrá que ir
a la artroplastia (o a la artrodesis si es un hombre
activo que necesita seguir desarrollando tareas
que demandan esfuerzo físico).
Diagnóstico diferencial. Ver el capítulo de
lesiones meniscales traumáticas. Complementar
estas páginas con la lectura de los tres temas
principales de la patología femororrotuliana:
luxación recidivante de rótula, su condromalacia
y la artrosis del sector femororrotuliano. Recordar
el despegamiento meniscal de Smillie.
Fig. 10-100.
EN ETAPA AVANZADA
ARTROSIS (IRREVERSIBLE)
ETAPA REVERSIBLE
OSTEOTOMIA (la mejor ¿PROTESIS? ¿ARTRODESIS?
indicación) -No perder el tren". ¿Limpieza articular? ¿Ortesis?

Tratamiento. El concepto dominante debe ser:
no hay que dejarla perder el tren de hacerse
una osteotomía, si está en etapa de beneficiarse
con ella.
De acuerdo a este concepto, distinguimos tres
situaciones de distinta terapéutica:
(a) El caso incipiente sin deseje ni inestabili-
dad debe ser sometido a tratamiento in-
cruento. Pero más importante es hacerle entender
que aunque se le calmen sus dolores debe hacerse
a la idea de que debe someterse a un control
clínico-radiográfico cada seis meses toda la vida
para que si progresa su lesión no se nos pase por
alto la etapa de la osteotomía.
Una afección originada en desequilibrios me-
cánicos obliga a atacar todos los factores en juego
de ese tipo: adelgazar es fundamental (y
además, quedan mucho más guapas), reservar el
taco alto para las fiestas, usar plantillas si pie
plano, a menudo vendas elásticas para entrecasa
(con pantalones no se ven).
Es dudoso que deban operarse los genu va-
rum o valgum moderados sin dolor ni
pinzamiento de interlínea; pero deben
controlarse periódicamente.
El tratamiento del dolor es sintomático:
analgésicos-antirreumáticos de acuerdo al caso,
fisioterapia y mucha psicoterapia.
Son muy discutidas, pero de gran aplicación
en la práctica, las infiltraciones intraarticulares
de corticoides. Ya mencionarnos que una falla de
asepsia puede dar lugar a una gravísima artritis
supurada. Además, su aplicación reiterada
predispone a las infecciones si después se las
opera.
Si le vuelve a molestar tanto la rodilla, quizá
dentro de seis meses podamos repetirlas. En
artrosis avanzada la ventana externa para su
aplicación debe demarcarse cuidadosamente a la
palpación y con marcador, para no errar el trayecto
del desfiladero estrechado a seguir por la aguja.
(b) El caso que beneficiaría de una osteoto-
mía. Es la mejor indicación que podemos hacer.
Nos ocuparemos de ella dentro de un momento.
(c) El caso que perdió el tren para hacerse
la osteotomía. Aquí caben varias situaciones:
-casos en que una artroplastia parece ser lo
mejor a ofrecerle;
-casos que requieren artrodesis. Son los hom-
bres activos que necesitan seguir desarrollando
tareas que demandan esfuerzo físico; si se les
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 863
pusiera una prótesis, la romperían o aflojarían en
poco tiempo;
-casos que pueden beneficiar de una "limpieza
articular" ("debridement"). Por artroscopia o a
cielo abierto. Se eliminan cuerpos libres intraar-
ticulares, ligamentos desgarrados o desgastados,
sectores de hipertrofia sinovial, osteofitos
accesibles, etc. Ya vimos en Perthes a qué se llama
queilectomía. Puede ser operación de ensayo en
un compás de espera para las otras operaciones.
No olvidemos que muchos hacen la advertencia
que al realizar una osteotomía no debe explorarse
simultáneamente la cavidad articular porque se
corre el riesgo de una rigidez rebelde posto-
peratoria; en esos casos es discutible si estaría
indicada una limpieza articular con objetivo
limitado;
-casos en que la edad, estado general, factores
familiares o socioeconómicos obligan a "ir
tirando" con tratamiento incruento. Puede entrar
en consideración una ortesis.
A continuación nos referiremos por separado
a las tres operaciones principales para la artro-
sis: osteotomía, artrodesis, artroplastia.
Osteotomía. Puede ser tibíal superior (la más
frecuente) o supracondílea. La tibia( superior se
ejecuta aquí en artrosis a nivel supratuberositario
(por encima de la inserción del cuádriceps en
TAT); la acción muscular de éste contribuye a
acelerar la consolidación del trazo.
Como siempre, la osteotomía actúa de dos
maneras: efecto mecánico (cambio de ejes,
medible) y efecto biológico (¿mejoría del tro-
fismo del cartílago descomprimido? ¿crisis
circulatoria?).
A su vez, el efecto mecánico busca (fig. 10-101):
-modificar el eje femorotibial (trazado en la Rx a
lo largo de la línea media de ambas diáfisis)
buscando una alineación fisiológica o más
frecuentemente una - leve hipercorrección en
sentido contrario de la angulación que se corrige;
-descargar el compartimiento (interno o externo)
sobrecargado, haciendo que la carga pase en algo
más de la mitad por el otro compartimiento. Esta
descarga busca la regeneración del cartílago
pinzado de la interlínea afectada.
Con respecto al "eje mecánico" del MI,
transcurre desde el centro de la cabeza femoral
(intersección arteria-arcada crural) al centro del
tobillo. El centro de la rodilla debe quedar tam-
bién sobre esa línea, si no hay deseje.
El "eje de carga" es el mismo que el mecá-
nico cuando el paciente se apoya sobre los dos
864 - Tratado de Trazunatologia y Ortopedia
pies; pero en la "posición de garza" habitual para
la Rx con apoyo, dicho eje se desplaza hacia
adentro.
Los olvidados calcos sobre la Rx que reco-
mendaba Boehler ayudan a calcular las cuñas
óseas a resecar en cada caso.
El elegir entre la osteotomía SC o supra-TAT
depende ante todo de la inclinación de la inter-
línea. Esta debe quedar horizontalizada para que
exista una más igualitaria distribución de la carga
sobre todos los sectores de apoyo. Suele ser más
frecuente llevar a cabo la SC en los genu valgum
y la tibial superior en el varo. Para gente añosa,
Japas aconseja realizar siempre la supra-
tuberositaria.
Personalmente, preferimos la osteotomía
supraTAT en cúpula, previa osteotomía de
peroné, sin dejar ningún elemento de fijación
interna. Pero las técnicas propuestas son innume-
rables.
La exigencia fundamental para indicar la
osteotomía es la del concepto general mencio-
nado en la fig. 10-100. Como condición relativa
algunos autores consideran que las angulaciones
mayores de 15° significan una distensión simul-
tánea de los ligamentos laterales, es decir, una
inestabilidad ligamentaria que no podrá com-
pensarse con la osteotomía; tampoco admiten una
limitación de la extensión de más de 15° y exigen
arco de movimiento de 70° mínimos. Otros
autores, en cambio, consideran que las inesta-
bilidades por relajación ligamentaria moderada
pueden corregirse quirúrgicamente en el acto
operatorio de la osteotomía.
Fig. 10-101. OSTEOTOMIA (PARA VARO)
Corrige angulación
Apoyo Descarga compartimiento interno
monopodal
120
A situación de exigencia física que un joven sano
120KG
80
t ARTRODESIS
u
(VARO
VARO CORRE-
GIDO
Actúa por efectos mecánicos y biológicos
booksmedicos.org
Pero como concepto general, recordemos
que para las osteotomías no debe haber una
inestabilidad ligamentaria importante.
Ver más detalles sobre esta osteotomía en
Campbell, en Insall.
Artrodesis. Hay dos tipos a considerar: la
artrodesis como primera indicación, la artrode-
sis como rescate. La posición preferible es de 10°
de flexión y 10° de rotación externa.
(1) Artrodesis como primera indicación.
Pasado el momento de la osteotomía, la artro-
desis debe indicarse en pacientes que dependen
para sus ingresos de tareas de esfuerzo (chan-
gador, vendedor de diarios, etc.) o en hombres
jóvenes de menos de 50 años que no piensan
renunciar a una vida activa. En ambos casos es
previsible que sometan sus rodillas a grandes
exigencias mecánicas, para lo cual no es pruden-
te indicar una prótesis.
Un año de uso de una prótesis por parte de un
joven activo o de un trabajador de esfuerzo,
equivaldría al mismo desgaste que sobrevendría
en la de un gerente de oficina en cinco años; y en
la de una anciana en 10. En esas condiciones de
usura rápida lo inevitable sería que en un par de
años la mejor prótesis provocara trastornos y
complicaciones que obligarían a su rescate.
En suma, que en esas condiciones de exigen-
cia mecánica lo mejor será llevar a cabo una
artrodesis. En materia de técnicas, preferimos la
de utilizar el tutor externo (fig. 10-102). El
acortamiento se compensa con un taco de alza.
Sin embargo, quisiéramos llamar la atención
en que la juventud no significa siempre activi-
dad; y que ante una artrosis en gente joven se
requiera siempre artrodesis. Una persona joven
pero enferma, obligada a limitaciones en su
despliegue físico, puede beneficiar de la artro-
plastia, ya que no usará la prótesis en la misma
que sólo padece una artrosis de su rodilla.
con tutor externo
(esquemático)
La mejor indicación
para casos avanzados
en gente de menos de
50 años activa o que
desarrolla tareas de
esfuerzo

El ejemplo más típico son las AR juveniles,
que a veces toman varias articulaciones del
miembro inferior, en quienes es factible implantar
varias prótesis. Es decir, que la edad no es
indicación de por sí de la artrodesis, sino que lo
es la actividad que es habitual en la gente joven
de menos de 50 años.
(2) Artrodesis como operación de salvataje
(de la prótesis o de otros procedimientos). Si hubo
infección, hay que dejar pasar 9 meses por lo
menos (otros dicen 2 arios) de normalización
clínica y de laboratorio para llevar a cabo la
artrodesis.
Las bisagras clásicas al ser retiradas dejan una
gran solución de continuidad del esqueleto. Si es
persona añosa de poca actividad física, cabe
considerar el relleno del hueco esquelético con
una ENCF con rodilla fija (artrodesis protésica).
Si es persona activa, la artrodesis habitual significa
rodilla fija y gran acortamiento.
En los demás modelos de prótesis, el acorta-
miento que queda al sacarlas no es tan importante.
Artroplastia de rodilla. Este es un tema en plena
evolución. En este momento está de moda la tercera
( ¿o cuarta?) generación de prótesis, de las cuales
entre nosotros las más usadas son los modelos Insall
("total condylar" o Insall-Burstein II).
Resumiendo conceptos, podríamos decir:
(1) Las prótesis tipo Insall son las mejores de
que disponemos actualmente para los reempla-
ros totales de los dos compartimientos (interno
y externo), como ocurre en las artrosis de causa
mecánica extendidas a los dos sectores, en la AR
y en la infrecuente artrosis primitiva.
(2) Para los reemplazos totales unicomparti-
mentales muchos prefieren mantenerse adictos a
las prótesis de segunda generación, tipo Marmor.
Es el caso de las artrosis que afectan un solo
compartimiento (por sobrepeso o deseje, secuelas
de fracturas, etc.).
(3) El mismo Insall aclara que en los casos
avanzados, cuando hay más de 30° en la prueba
de inestabilidad, o si se requiere extirpar un sector
muy amplio de epífisis destruida, o si la
destrucción o la mucha inestabilidad no permi-
ten aplicar el "efecto espaciador", hay que im-
plantar una bisagra o similares (primera genera-
ción).
(4) En gente activa de menos de 50 arios, no
hay duda que es preferible la artrodesis a la
artroplastia (en poco tiempo desgastarían y
romperían la prótesis).
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 865
Recordemos que la primera generación (1955) fue la
de las prótesis abisagradas; son las más "restrictivas"
("constrained"), y,'a que no le dejan ningún movimiento libre
a la rodilla protésica (queda "cautiva"), imprimiéndole su
movilidad intrínseca. En cambio, aseguran estabilidad: no
hay bostezo, ni cajón ni rotaciones. Citemos los modelos
Walldius, Shiers, Guepar y Fabroni (fig. 10-103) .
Actualmente sus indicaciones están limitadas a los casos
en que la Insall no alcanza a compensar la eran inestabilidad
o la gran cantidad de hueso a reemplazar. Es decir, las
bisagras están indicadas: (1) en rodillas con marcada
destrucción e inestabilidad (más de 25° de varo o valgo en
el bostezo; más de 45° de flexión); (2) en tumores óseos u
osteopatías. En el-caso (2) la bisagra puede formar parte de
una ENCF en que se sustituye un sector importante del hueso
paraarticular y en que se ha optado por la bisagra (en las
ENCF también cabe dejar rodilla libre -con plástica de fascia
lata- o recurrir a artrodesis protésica).
La rigidez de movimientos que impone la bisagra
determina a la larga rotura de los tallos. aflojamiento del
cemento, desarmado de la bisagra o hasta fracturas
diansarias: ver capítulos FACERV y- Campbell. Usando la
rodilla "estable-móvil" de Fabroni (Fabroni y Cevallos,
SAOT 45:459, 1980) se obtiene una mejor tolerancia de los
encajes, debido a su menor rigidez.
En esencia, el resultado de una bisagra depende del
uso que se le dé a esa prótesis. Una viejita que camina un
mínimo en su casa y en la calle, probablemente andará muy
bien con ella.
A la segunda generación pertenecen un sinnúmero de
prótesis, diseñadas con muy distintos conceptos biome-
cánicos. Aunque ya no se usen más que para los reemplazos
unicompartimentales, el residente debe conocerlas bien
(tanto a las de tipo trineo como a las otras) porque con el
tiempo muchas de ellas le llegarán a la consulta para su
rescate.
En principio, haciendo omisión del compartimiento
fémoro-rotuliano y teniendo en cuenta sólo los condilo-
platillares interno y externo, esas prótesis pueden ser de
reemplazo uni o bicompartimentales.
Fig. 10-103.
P.T. RODILLA
ABISAGRADA
-Constrained-
Primera
generación
de P.T.
.14.
42
g
.1: Para casos
¿I] especiales
"I .9.
E— "m
en que no es factible
implantar la Insall
 866 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De las unicompartimentales (fíe. 10-104) recordemos
que aún hoy puede ser útil un reemplazo parcial con un
platillo protésico tipo Me Intosh o Sbarbaro para fracturas
del platillo externo; el diverso espesor de cada prótesis de
su "set" permite compensar con su mayor altura los grados
discretos de hundimiento.
Veamos ahora el concepto de aplicación imperante hasta
hace pocos años. Frente a la indicación de reemplazo de
superficies articulares, lo común en las artrosis estables era
el reemplazo total (de platillo con ídem protésico, de cóndilo
con un patín) cementados. Estos reemplazos (con modelos
de Charnley, Marmor, Fabroni, etc.) pueden ser uni o
bicompartimentales (figs. 10-104) y son prácticamente no
restrictivos de la movilidad ("unconstrained"), de rodilla
protésica no cautiva. Por lo general, se emplea la fricción
metal-polietileno.
Estos modelos, colocados en los dos compartimientos,
equivalían en su amplitud de reemplazo a las del tipo trineo,
con sus componentes unidos en cada extremo articular
(fig. 10-105). Entre las trineos, la llamada "geométrica" fue
una de las prótesis de "deslizamiento"más usadas. De
todos modos. la geométrica y la Marmor en los dos
compartimientos han perdido su auge, al aceptarse
actualmente que para el reemplazo bicompartimental es muy
superior el modelo Insall.
También era concepto existente hasta hace 10 años que
en los casos de manifiesta inestabilidad lateral (bostezo) era
obligatoria la bisagra, mientras que en casos estables bastaba
el reemplazo con prótesis de la segunda generación.
Actualmente se acepta que para las inestabilidades no
demasiado marcadas pueden bastar los recursos quirúrgicos
previos al implantar una Insall.
Las prótesis que conservan el ligamento cruzado
posterior tipo Miller-Galante II no cementadas, han tenido
su auge en nuestro medio (ver Campbell) pero las tipo Insall
Burstein II de tercera generación que no consevan el cruzado
posterior cuentan con nuestra preferencia.
Prótesis Insall. Son del tipo "semirrestrictivo". Su
técnica operatoria ampliamente difundida; ver Campbell,
Fig. 10-104.
2 GENERACION P.T.
( -unconstrained -)
Platillos en Un platillo de
meseta tibia', más espesor
vistos de arriba permitía
_1 corregir los
REEMPLAZOS SUPERFICIES ejes,
ARTICULARES (corrige además descargar
desviaciones axiles) y a veces
compensar
En modelo Charnley el patín es de
plástico y el platillo es metálico laxitudes
booksmedicos.org
Fig. 10-105. TIPO TRINEO
Pieza
• Pieza femoral femoral
metálica vista de
arriba
5
5
:; Pieza tibia' Vista del
de polietileno: costado
prospectos y videos de las casas de ortopedia. No
entraremos en la técnica operatoria ni en sus diversos
modelos (fig. 10-106).
En las de la segunda generación se requería la existencia
de una cierta estabilidad ligamentaria lateral para su
implantación. En la Insall no se requiere que esté preservada
dicha estabilidad lateral. Ante cada caso debe establecerse
si hay retracciones o laxitudes de los ligamentos de rodilla.
Si un LLI está retraído, se efectúa su liberación a nivel de
tibia. Si la retracción es externa (habitual en genu valgum)
hay que liberar a nivel femoral el LLE, la bandeleta iliotibial,
el tendón del poplíteo, etc. "a la demande". Las deformidades
en flexión (más frecuentes en AR) exigen capsulotomía
posterior a nivel femoral; la flexión de rodilla durante ese
acto aleja los elementos nobles poplíteos evitando su daño.
La existencia de flexión complica el postoperatorio (exige
más inmovilización y es dificil rehabilitar el cuádriceps). El
recurvatum es infrecuente en las artrosis y es excepcional
que requiera tratamiento. Estas técnicas de liberación son
tiempo previo en la misma sesión de artroplastia.
Si hay inestabilidad con laxitudes se cuenta entre el
instrumental con un espaciador (que en algunos modelos es
graduable) que permite ir calculando cuánto se debe
interponer de material protésico para obtener una interlínea
protésica horizontal y estable. Debe espaciarse todo lo
necesario par que los ligamentos lateral queden tensos; o
para que quede tenso uno de ellos, si el otro fue liberado.
Es decir, que la estabilización se obtiene a través de un
"efecto espaciador", que es un concepto nuevo.
Merced a la liberación, los recursos del instrumental, el
cálcálo exacto de las osteotomías y resecciones y de los
diversos espesores disponibles, la PT de Insall permite
compensar las inestabilidades existentes (mientras no sean
muy marcadas, como veremos). Que es como decir que
(salvo en casos muy avanzados) permite prescindir del uso
de la bisagra o de los otros modelos equivalentes restrictivos
no abisagrados ya citados.
El varo o valgo se corrigen también mediante las
correspondientes osteotomías de los extremos óseos y por
liberaciones si la deformidad es fija. El componente tibia)
es de base amplia, ya que debe apoyar sobre el tejido de las
corticales óseas.
Se busca que las prótesis provean: movilidad y
estabilidad, y que supriman dolor y deformidad. La
artrodesis, preferible en personas activas, suministra
estabilidad y suprime dolor y deformidad; no da movilidad
ni cosmética.
 Ortopedia por.Regiones (O.P.R.) - 867

PROTESIS DE INSALL (algunos modelos)

Fig. 10-106.

Componente
- Semiconstrained" femoral
metálico

Para
Componente
rótula
tibial
(plástico)
plástico

e e

(cememtadas)
1

Rx FRENTE

Insall-
Burstein II
(estabilizada
posterior)

INDICACIONES DEL REEMPLAZO 3. Postraumática.

TOTAL DE RODILLA
A semejanza de las de cadera, son:
1. Artrosis. Ya sea esencial (poco frecuente ),
por desequilibrio mecánico (la habitual) o
secundaria a etiologías diversas (una de ellas, la
necrosis aséptica).
2. Artritis reumatoidea.
4. Rescate (salvataje).
También como en cadera, sus tres contrain-
dicaciones principales son:
1. Por patología: infección piógena, artropatía
neurotrófica.
2. Por edad (debe completarse el crecimiento).
3. Por factores mecánicos. Por ejemplo,
extremos articulares que no ofrecen condiciones

booksmedicos.org
 868 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
de tejido óseo para el apoyo de los componentes
de la prótesis.
(1) Prótesis en artrosis. Ya ha sido objeto de
nuestro "logos".
(2) Prótesis en AR. Es de hacer notar que las
características evolutivas de la AR, en cuanto a
la mejor elección de la terapia quirúrgica a
indicar, es muy diferente a la evolución de las
artrosis. Ante todo, porque la AR comienza con
lesiones localizadas fuera de las superficies
articulares (sinoviales) y que luego en su progreso
producirán las alteraciones osteocartilaginosas
con deformación.
La sinovectomía ocupa en los estadios
iniciales de la AR el mismo lugar en importancia
y oportunidad que se le asigna a la osteotomía de
rodilla en la artrosis. Una sinovectomía hecha a
tiempo retarda la evolución de la AR, haciendo
posible la realización de otros procedimientos más
importantes sobre esqueleto en una edad más
avanzada. Esta técnica puede brindar años de
bienestar a un paciente cuya solución protésica
de ese modo será motivo de consideración mucho
más adelante.
Entre los WASP (White Anglo Saxon Protes-
tant) por motivos raciales la AR es muy frecuente
y en USA los reemplazos con las Insall por AR
igualan o sobrepasan las efectuadas por artrosis.
Es de hacer notar, además, que en las AR, dado
que en miembro inferior el requerimiento
funcional de apoyo de las cargas es prioritario,
las alternativas quirúrgicas son menos que en
miembro superior. Prácticamente, pasada la
oportunidad de las sinovectomías, hay que
encarar la posibilidad de las artroplastias. No es
raro que estén tomadas varias articulaciones. Así
es dable mostrar casos en los cuales se efectúa
artroplastia de ambas caderas y de ambas rodillas,
pudiendo ser gente joven.
Finalmente, recordemos que la sinovectomía
no es una técnica limitada a las AR. Es útil en
cualquier patología que afecte predominan-
temente las membranas sinoviales, existiendo
superficies articulares más o menos indemnes.
Tal es lo que ocurre con la sinovitis vellonodular
pigmentada, las osteocondromatosis articulares,
las sinovitis hipertróficas inespecíficas, etc.
(3) Prótesis en lesiones traumáticas. Así
como en cadera más de la mitad de las fracturas
de cuello de fémur se tratan primariamente por desplazamiento rotuliano bajo presión exacerba
prótesis, la proporción de su uso en las fracturas
booksmedicos.org
de rodilla en esa etapa es mucho menor. En
fracturas muy graves de los extremos articulares
podrá tener indicación en una segunda etapa la
prótesis; pero lo lógico es arbitrar los medios para
que consoliden adecuadamente primero, a efectos
de tener masa ósea disponible ("stock") para
mejor implantación de la prótesis. Si hay pérdidas
importantes de sustancia, habrá que considerar
además, el reemplazo óseo masivo o la ENCF.
(4) Prótesis como solución de rescate. Puede
estar indicada ante los fracasos de las demás
operaciones (osteotomías, limpieza articular, etc.)
o de artroplastias con otras técnicas. Lo más
frecuente será el reemplazo ante una prótesis de
segunda generación que ha llegado al término de
su período de utilidad.
PATOLOGIA FEMORORROTULIANA
(Resumen guía, a analizar sólo después de haber
leído todo el tema)
Agrupa tres entidades principales:
(1) Inestabilidad (mal alineación) de rótula.
Por similitud con la LCC, hay tres grados más
típicos: la "rótula luxable", la subluxación y la
luxación. Esta última es infrecuente como lesión
traumática accidental; lo común es la luxación
recidivante de rótula (LRR) en mujeres de 17 a
24 años de edad, que al correr o caminar notan
que la rodilla cede bruscamente al colocarse la
rótula hacia afuera en la flexión (a veces se cae).
En el otro extremo está la "rótula luxable", que
les determina sensación de inseguridad o
inestabilidad en la marcha. Dentro de su
patogenia, lo más típico es: reborde troclear
externo atrófico, rótula alta, vasto interno
hipotrófico, rotación externa de tibia o genu
valgum exagerados (fig. 10-108). Clínicamente
se manifiesta por "síndrome rotuliano doloroso".
Dicho síndrome se caracteriza por sensación de
dolor retrorrotuliano, sensación de roce a ese
nivel, inseguridad en la marcha (en especial al
iniciar el apoyo con rodilla flexa, momento del
mayor esfuerzo en el sector), miedo a la "aflojada"
o a la caída, dolor exacerbado al subir escaleras o
correr, bloqueos frustros. Al examen físico pueden
comprobarse laxitud al desplazamiento lateral de
la rótula, abundantes crujidos articulares, dolor
exacerbado con maniobra especial (rodilla en
extensión, comprimir rótula contra tróclea; al
indicarle "poner duro" el cuádriceps, el
los dolores).

Es fundamental la Rx axial y la proyección
descendente. Las operaciones más aceptadas son
antes de los 16 arios la de Galeazzi (fig. 10-110)
y después de los 16 "cambiar de casa" la T.A.T.
(Hauser, fig. 10-107 ).
(2) Condromalacia de rótula (CMR). De
etiopatogenia no demasiado clara, para muchos
postraumática. Fuera de las Rx habituales, lo más
diagnóstico es la artrografía de doble contraste
(fig.10-113). Síndrome rotuliano doloroso,
siendo a veces típico el dolor por posiciones
prolongadas en flexión (rodilla de cine, rodilla
del automovilista).
En casos moderados, operaciones menores
(foraje, afeitado del cartílago, curetaje, esponj ia-
lización) complementadas con liberación exter-
na o transposición de TAT o avance de TAT
(Maquet). En casos más graves, prótesis de rótula
o patelectomía.
(3) Artrosis sector femororrotuliano (AFR).
Expresión de desgaste por posiciones o actitu-
des (mal apoyo muslo en asiento auto; usar taco
alto, etc.) en que no se llega a extender del todo
la rodilla, con lo que el trabajo de cuádriceps-
rótula-tróclea femoral no tiene descanso. La
artrosis también puede ser consecutiva a la
existencia de úlcera condral o ante choques de
rótula mal alineada (es decir, que la AFR puede
ser secundaria a LRR o a CMR).
Hay síndrome rotuliano doloroso. Las Rx de
perfil y axiales ponen en evidencia las lesiones.
El tratamiento específico de la AFR es la artro-
plastia (prótesis de rótula, aún en desarrollo) y la
patelectomía. Pero conviene ejecutar antes
técnicas generales de alivio del cuadro doloroso
(trasposición TAT, liberación externa, ete.). Aparte
de su tratamiento específico, estas tres afecciones
pueden ser objeto de operaciones de acuerdo al
cuadro presente:
a) si existe síndrome de bloqueo (o lo detecta
la artroscopia), artrotomía para extirpación de los
cuerpos libres intraarticulares o tratamiento de
las irregularidades condrales existentes; o
extirpación de ruptura meniscal asociada;
b) si síndrome de hiperpresión extema rotulia-
na (SHER) efectuar la artrólisis del retináculo
lateral (capsulotomía pararrotuliana externa
amplia, que se deja sin suturar); o bien la
operación de Maquet (avance TAT, fig. 10 - 111);
c) si cara articular rugosa se traba o molesta,
pueden considerarse la prótesis rotuliana o la
patelectomía.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 869
Es aconsejable ensayar antes una trasposición
de TAT (operación de Hauser);
d) si fracasos reiterados, rescate por patelectomía.
A continuación nos referiremos a estas tres
entidades que están muy relacionadas entre sí por
presentarse en el mismo ámbito y bajo los mismos
requerimientos mecánicos la luxación recidivante
de rótula, la condromalacia de rótula y la artrosis
del sector femororrotuliano.
Tan relacionados están que en la condromalaci a
en etapa avanzada hay artrosis; en la artrosis
avanzada hay subluxación; la subluxación
favorece la condromalacia y la artrosis.
Empezarernos por la primera, más propia de
la segunda década de la vida (aparición entre los
17 y 24 años), mientras que las otras dos se dan
más en la madurez.
3. LUXACION RECIDIVANTE
DE ROTULA (LRR)
Ya hemos visto que la luxación de rótula puede
presentarse como accidente traumático aislado,
sin pasar por lo general a recidivante.
Se dice que una luxación es recidivante cuan-
do se va repitiendo ocasionalmente por un trauma
o esfuerzo por lo general estando la articulación
en una postura deterrninada. Una luxación es
habitual cuando se produce siempre que se llega
a un cierto grado de flexión articular. En este tema
también haremos mención de la luxación
permanente, la congénita y la "rótula luxable".
Prácticamente, el desplazamiento de la rótula es
siempre hacia afuera (fig. 10-107).
Dentro de los cuadros vinculados a este tema,
el más típico es el de la luxación recidivante
manifiesta.
Fig. 10-107.
LUX. RECID. ROTULA
(Rodilla fie a)
<
z
1.1
o
z
<
Ct o
"'"
La rodilla
:11
•= cede brusca-
ct mente Cgives away) Guiones: situación inicial
 870 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Se caracteriza porque al correr o caminar un
adulto joven, generalmente mujer, nota que la
rodilla cede bruscamente al colocarse la rótula
hacia afuera en la flexión. Es presumible que con
la primera luxación se desgarran las estructuras
capsulares internas y que se origina una cierta
laxitud que favorece las recidivas en estas
pacientes predispuestas por la existencia de
factores de desequilibrio de la rótula.
Al oír referir este episodio como "salida de la
rodilla", el médico puede pensar en un cuadro
meniscal si examina a la enferma cuando la
luxación ha sido reducida manual o espontá-
neamente.
Como veremos, lo más habitual como trata-
miento es desprender en TAT la plaqueta ósea de
inserción del tendón rotuliano y llevarla hacia
adentro 10-15 mm (también hacia abajo si
coexiste rótula alta). Es habitual llamarla "operación
de Hauser" (mnemotecnia la TAT cambia de casa).
Esta técnica implica, además, efectuar una
capsulotomía longitudinal externa (fig. 10-107)
que se deja sin suturar. Pueden agregarse plásticas
de seguridad en el lado interno (fig. 10-110).
En realidad, esta luxación recidivante mani-
fiesta es la hermana mayor dentro de una pato-
logía etiquetada como "malalineaciones o ines-
tabilidades o desequilibrios de la rótula".
Alineación es la "adecuada posición de cada parte
respecto a las demás de un miembro o del
cuerpo". El problema es que en rótula la
alineación es dinámica; varía en cada postura que
adopta la rodilla. Aceptemos, como en la LCC,
que hay luxación, subluxación y "rótula luxable".
El análisis de su historia natural nos dice que
estas luxaciones aparecen más frecuentemente
después de los 14 años. La mayoría de los casos
lo hacen entre los 17 y 24. Las no tratadas de
grado leve o moderado mejoran espontánea-
mente después de los 30, quedando una inesta-
bilidad leve en el 80 por ciento y una perfecta
estabilidad en el 20 por ciento.
Interesa ahondar su etiopatogenia.
LA ATENCION Y EL TRATAMIENTO
El residente dedicará sus primeros años de
aprendizaje a los problemas complejos de la
especialidad. Estudiará hasta el último detalle
la técnica de los reemplazos, las descompresivas
vertebrales, los accesos anteriores a columna
vertebral, etc. Para después encontrarse en la
práctica que la gran mayoría de sus enfermos
padecen de esguinces, contusiones, mio-
fibrositis, hombro doloroso y lumbalgias.
booksmedicos.org
¿Debe ser eso motivo defrustración? No. Está
desubicado el que desprecia reconocer la
realidad. Y aquí viene un concepto importante.
El tratar esos casos de lesión mínima o crónica
es un arte. Y aún les diría yo que su éxito como
médicos depende más de ese arte que de la
sapiencia que podamos imbuirle a través de este
libro.
Porque una cosa es el "tratamiento" y otra es
la "atención" del enfermo. El paciente no puede
juzgar sobre la perfección del tratamiento a que
se lo somete, pero sí sobre la "atención" que se
le dispensa. El éxito de los médicos de barrio
está allí, en el arte de cómo manejar al enfermo,
de cómo hacer que el paciente se sienta
"atendido" de sus dolencias. Así como podemos
suministrar en esta obra al residente una
información científica progresiva, nos llevaría
otro libro el acumular los "secretitos" de la
atención médica que nos pudieran comunicar
cada uno de nuestros' colegas.
Entre otros detalles, el tratamiento debe
acomodarse a la psicología del paciente. Hay
quienes se sienten bien atendidos cuando se los
bombardea con diez medicamentos nuevos. Otros
prefieren el fluido Spineda, el aceite Esmeralda,
la franela amarilla y la barrita de azufre. El
paciente es una unión psiquis-cuerpo y es
fundamental ocuparse de los dos aspectos
simultáneamente y de acuerdo a cada caso.
Esta alusión a un tema aparentemente tan
banal, busca crear en el residente la inquietud
de escuchar lo que acerca del tema discurren
los médicos de más experiencia en los Ateneos,
en los corredores, en cualquier tipo de reuniones.
Repetimos: la atención del enfermo es funda-
mental para el éxito del médico, por lo menos
del que aún no está consagrado.
Etiopatogenia. Distinguimos tres grupos de
factores de desalineación:
1. malformación de la garganta troclear, en
especial reborde externo atrófico (fig. 10-108A);
2. alteraciones de la cruz de retención (fig.
10-108B), en especial rótula alta, vasto interno
atrófico y compresión excesiva con síndrome de
hipertensión externa;
3.desalineación entre fémur y tibia, en especial
alteración del ángulo Q por excesiva rotación de
tibia (fig. 10-108E). Veamos cada grupo por
separado.
(1) La tróclea (polea) tiene una garganta
("sulcus" ,"tracé",carril) limitada por dos
 Ortopedia por Regiones (0.RR.) 871 -

rebordes. Lo habitual es que el reborde externo En realidad, el esquema es complicado por la

sea más saliente hacia delante que el interno.
Como veremos, en extensión de rodilla (0°) la
rótula no está sujeta en la garganta ( D); pero sí
entre los 30° y 70°, que es donde más activamente
colabora la rótula en la función del cuádriceps.
La sobrecarga funcional en ese arco demanda un
buen tope externo (reborde) que si es atrófico
favorece la luxación (fig. 10-108A).
Para evaluar la continencia troclear se sacan
las Rx axiales a 30, 60, 90 grados; algunos
prefieren hacerlo mientras se ordena al paciente
mantener contraído el cuádriceps. Para hilar más
fino y establecer mediciones, ver ángulo del
sulcus y ángulo de coneruencia en Clin Orth
144:16, 1979 yJBJS 56A:1391,1974.
(2) La "cruz de alineación y retención" a que
nos referimos en la B está representada por arriba
por el tendón del cuádriceps, por abajo por el
tendón rotuliano insertado en TAT, por afuera
por el alerón rotuliano externo (más conocido
como retináculo lateral); y por adentro por el
alerón rotuliano interno y el vasto interno.
existencia de las expansiones diagonales de los
vastos; y porque de acuerdo a diversos ángulos
de flexión de rodilla entra a predominar la
contracción de diferentes porciones del
cuádriceps.
Pero como esquema, en cada brazo de la cruz
puede asentar un motivo de inestabilidad. En el
superior, una rótula alta (no llega a entrar bien en
tróclea durante la flexión). En el externo, un alerón
retraído (acortado) a menudo con síndrome de
hipertensión externa. En el interno una relajación
del alerón interno, más probablemente debida a
hipotrofia del vasto interno. En el inferior, una
inserción demasiado externa del tendón rotuliano
en TAT debido a excesiva rotación externa tibial.
Aclaremos estos términos.
La rótula alta (fig. 10-108D) es la causa más
frecuente de rótula inestable, ya que al producirse
la flexión su ubicación alta hace que no llegue a
ajustarse en la earganta troclear; y que quede a
cargo sólo del vasto interno mantener la rótula en
eje frente a las fuerzas que tiendan a lateralizarla.

Fig. 10-108. FACTORES QUE PREDISPONEN A LUX. RECID. ROTULA

Tendón •
Normal B ROTULA
cuádriceps
ALTA
• Alerón
• Alerón =
•0
U

S. H. E. R.
Canal
Reborde
troclear
externo atrófico La mecánica articular que
tiende a luxar, ejerce una
compresión máxima sobre
Rótula
Puede haber fallas mecánicas carilla externa (posible
normal
en cada rama de la/cruz Cruz de Sindr. Hiper. Ext. Rótula)
retención Rodilla 1e7'.1

VASTO GENO
ANGULO Tendón INT. VALGU'oI
Q, cuádriceps EBIL Q
Rótula exagerado
E se difícil de
Rótula subluxa mantener
Fuerza
momml›
viciosa
externa mantenida
interna
Lo normal

Axil
Extensión VASTO INTERNO
O° Fibras largas
Fibras oblicuas Vista en el plano frontal de /
fren adoras la tibia rotada
ROT. EXT. TIBIA

booksmedicos.org
 872 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Su posición se mide por los índices de Blackbume
o de Insall-Salvati.
La retracción del retináculo externo es
máxima en la luxación congénita de la rótula. Pero
en la recidivante lo habitual es que sea secundaria
a la debilidad de las estructuras mediales frente
al predominio del vasto externo en las rotaciones
externas de la tibia (ángulo Q rectificado). Lo de
Q viene de "quadriceps". La antedicha retracción
suele acompañarse del síndrome de hipertensión
externa de la rótula (S HER), cuadro doloroso que
es expresión de una sobrecarga del apoyo de la
rótula sobre carilla externa troclear por motivos
que afectan su mecánica (fig.10-108C).
El vasto interno hipotrófico por trastornos
de la mecánica global del sector es motivo
importante de subluxación. Recordemos que a
este músculo se le reconocen dos porciones,
según la dirección de sus fibras: el VI largo, cuyas
fibras llegan a rótula con 15° de oblicuidad, casi
verticales (F); y el VI oblicuo, cuyas fibras le
llegan en 55°.
Las fibras oblicuas se insertan hasta bien abajo
en el borde interno de rótula, mucho más que las
del VE sobre el externo.
El VI sólo trabaja en el arco de los últimos
15° de la extensión, como uno de los factores en
el "movimiento de tornillo" que bloquea la rodilla
en extensión (posición en que el resto del
cuádriceps entra en relajación al haberse obtenido
la posición erecta de bloqueo posterior de rodilla
sin esfuerzo muscular).
Al contraerse el VI: (a) centra la rótula en la
línea media y la mantiene allí; (b) controla y limita
la rotación externa de rodilla. "Mutas mutandis",
si el VI es vencido por fuerzas desequilibrantes,
se produce: subluxación externa de rótula y
excesiva rotación externa de tibia en la extensión.
Frente a un cuadro dudoso la sola comprobación
de una hipotrofia de VI a la inspección-palpación
ya nos indica que existe una predisposición a la
subluxación.
En cuanto a que una TAT más externa se origine
en una anomalía anatómica, ello es mucho menos
frecuente que la posición externa de la TAT a raíz
de una rotación externa excesiva de la tibia.
Claro que estamos refiriéndonos a una cruz de
estructuras normales. Una laxitud generalizada
permite llevar la rótula pasivamente más afuera
que lo normal; y es motivo de comprobación del
"test del aprensivo" de Fairbank, como veremos.
Remarquemos que la existencia de una laxitud
generalizada es motivo que seamos muy cautelosos
antes de decidir una conducta quirúrgica.
booksmedicos.org
(3) La malalineación del fémur y rótula
respecto a la mecánica normal de la rodilla
obliga a incursionar brevemente en esa mecánica,
lo que nos servirá para interpretar mejor toda la
patología regional.
Como esquema, las funciones de la rótula
serían las siguientes (fig. 10-109):
(1) Aumenta la efectividad del cuádriceps: (a)
para extender la rodilla, en especial en el arco
entre los 70 y los 30 grados; (b) para resistir su
flexión estando el miembro apoyado, gracias a
que la superficie rotuliana se ajusta en tróclea en
el eje de giro de la rodilla.
(2) Centraliza la acción divergente de los
grupos musculares del cuádriceps, que inter-
vienen más en diversos momentos de la flexión.
(3) Su articulación con la tróclea femoral da
estabilidad funcional bajo la carga. El cartílago
de la rótula (por su insensibilidad) permite
soportar altas fuerzas compresivas; y ese mismo
cartílago es apto para fuerte fricción durante la
acción del cuádriceps con rodilla en flexión. El
tejido de los tendones no está estructurado para
tolerar fuerte compresión o fuerte fricción. En
otras palabras, durante el apoyo en flexión de
rodilla las fuerzas ejercidas por el cuádriceps
sobre rótula y tendón rotuliano impiden que se
doble la rodilla y que el paciente se caiga (fig.
10-109B). Es clásico decir que si no hay
cuádriceps activo la rodilla se dobla ante la carga
como una navaja.
(4) La rótula es además un protector, un
escudo, contra las frecuentes contusiones (que a
menudo ni siquiera advertimos) que de lo
contrario afectarían la cavidad articular.
Si por el agregado de condromalacia o artrosis
se pierden sectores del cartílago rotuliano,
aparece sintomatología durante la carga fun-
cional.
Estas consideraciones de biomecánica nos
obligan a referirnos al ángulo Q de fig.10-108E.
En los últimos grados de extensión, para
completar el bloqueo de la rodilla mediante el
mecanismo de tornillo, se lleva la TAT en rotación
externa. Se acentúa así el ángulo Q con tendencia
a desplazar la rótula en valgo. Esta valguización
es resistida por las fibras del vasto interno, como
ya hemos mencionado.
Interesa remarcar que en la extensión com-
pleta el reborde externo de la tróclea no actúa
para nada en el sostén de la rótula en posición
central. En la extensión completa la rótula está
en ubicación proximal respecto a la tróclea,
apoyada sobre la almohadilla de grasa supra-

troclear (fig. 10-108D). Al iniciarse la flexión, la
rótula es llevada a la tróclea; hasta que entra en
ella (entre O'y 20°) su posición céntrica es dada
sólo por el tono muscular del vasto interno. Al
entrar puede golpear algo contra el reborde
externo, parte superior; si a ese nivel existe la
saliencia descripta por Outerbridge puede produ-
cirse una condrolamalacia por excesiva fricción.
Ya a los 20° de flexión el contacto rótula-tróclea
es ajustado y la flexión progresiva implica una
fuerte compresión de la rótula contra esa garganta
troclear. Después de los 90°, hacia la flexión
completa, la rótula es llevada algo hacia afuera y
gira sobre el tendón rotuliano. En este arco de
flexión la superficie rotuliana se pone en contacto
bien atrás con la superficie articular de los
cóndilos femorales ya separados.
La rótula actúa como una polea de reflexión
de fácil deslizamiento, que mejora el brazo de
palanca del cuádriceps.
Sería conveniente que para entender más
científicamente estos aspectos de biomecánica
cada residente pidiera a su amigo ingeniero que
le explicara qué son los vectores y los momentos
de flexión, etc.; el residente del futuro deberá
tener nociones de mecánica. Empezar con el
glosario del libro de Fernández Estévez.
Como veremos en la miscelánea al final del
tema, el ángulo Q puede estar alterado por varios
Fig. 10-109. EMPLEO DEL CUADRICEPS Y ROTULA DURANTE LA MARCHA
A. Apoyado
en
extensión
completa
5 contraído en
Cu ádr iceps en desca nso
O° o recur-
vatum 5°
O° o
recurvatum
5°
En la marcha normal el
cúadriceps se contrae y se
relaja alternativamente.
La rótula también descansa a
ratos
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 873
motivos. Pero sin duda el más importante es el de
una rotación externa excesiva de la tibia. Para
medir esta rotación extema se utiliza la proyección
descripta como Rx descendente o técnicas
parecidas. Ellas permiten medir la distancia entre
el fondo de la garganta y la cima de TAT.
Normalmente, es de 13 mm (la TAT está más hacia
afuera). Esta medida puede perfeccionarse
mediante la maniobra de mantener el muslo en
rotación indiferente y llevar la pierna pasivamente
a la rotación externa máxima.
Cuando las medidas exceden lo normal, la
escuela francesa habla del "signo de la bayoneta".
Sin duda que esta rotación anormal es una de las
causas más importantes de desalineación
rotuliana.
En resumen de etiopatogenia los factores de
desequilibrio rotuliano a destacar son: reborde
troclear femoral externo atrófico, rótula alta, vasto
interno atrófico, compresión excesiva de carilla
externa con síndrome de hipertensión externa,
rotación externa tibia', genu valgum muy marcado.
Sintomatología. Es obvio que si sorprendemos
una rótula en flagrante luxación (con las manos
en la masa, diríamos) clínica y/o radiográficamente,
no habrá duda diagnóstica alguna.
Pero si no es así, si hay subluxación o "rótula
luxable" y aún con una cuidadosa anamnesis en
MIEMBRO
APOYADO
EN
FLEXION
RODILLA Cuádriceps
flexión para
o mantener el
triángulo
entre puntos
=
TiV uádriceps impide la
mayor flexión de rodilla
por efecto de la carga
La contracción intensa en esta posición
significa comprimir fuertemente rótula contra Significa sobrecarga del
tróclea (C) La fuerza compresiva en rótula es mecanismo de compresión
de 400 kg durante la flexión apoyada entre rótula y tróclea
booksmedicos.org
 874 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
que se registran claudicaciones bruscas de la
rodilla con caídas, puede imponerse el diagnóstico
diferencial. ¿Será un menisco discoide? ¿O alguna
de las causas de bloqueo enumeradas?
Dentro de la sintomatología aquejada,
enumeraremos las siguientes molestias: (1) dolor
(en especial en el momento de mayor función o
compresión de la rótula, que es la flexión
intermedia); (2) inseguridad y debilidad para la
marcha, con claudicaciones bruscas (aflojadas) y
caídas; (3) bloqueos, de dificil diferenciación a
veces con las subluxaciones; (4) pequeños
derrames a repetición. Como se ve, hay bastante
parecido con la sintomatología meniscal.
Es indudable que la sintomatología subjetiva
de dolor en el sector rotuliano guarda estrecha
relación con las actividades de la mayor carga de
la rótula (correr, step, escaleras, bicicleta,
equitación, ponerse en cuclillas) y en estar
sentado prolongadamente. Este último aspecto
del dolor es más típico cuando hay condromalacia
agregada.
Examen físico. Smillie da como signos más
seguros de la rótula luxable:
(1) Con las piernas colgando al borde de la
camilla, la rótula mira más hacia afuera que hacia
adelante.
(2) El "signo del aprensivo" es patognomónico
según ese autor. Consiste en que al intentar el
médico luxarle pasivamente la rótula en la camilla
(rodilla en extensión), el enfermo experimenta
la sensación desagradable que la rótula se le está
por salir de sitio y se sujeta bruscamente el
cuádriceps inferior, casi siempre aprisionando
fuertemente la mano del examinador.
El médico deberá observar y registrar la
posición de la rótula en tres posiciones (0°, 90°,
flexión máxima) y su centrado durante el
recorrido de la flexoextensión. Además, debe
buscar dolor provocado a la compresión directa
de rótula y a la algo oblicua sobre cada una de
las carillas. El signo clásico es la provocación de
dolor con la siguiente maniobra: rodilla levemente
flexa (suele bastar cruzarla sobre la otra pierna),
se le comprime rótula contra tróclea y se le indica
contraer el cuádriceps; si hay alteraciones en la
carilla rotuliana el ascenso que se provoca en la
contracción se acompaña de crepitaciones
palpables y de dolor. Otra maniobra equivalente
es (estando acostado con rodillas flexas al borde
de la camilla) ordenarle la extensión activa contra
resistencia; se despierta marcado dolor si hay
alteraciones del sector femororrotuliano.
booksmedicos.org
Digresión: al portador deIRR mirarle las uñas;
puede ser un síndrome uña-rótula.
Radiología. La proyección axial debe tomarse
a los 30, 60 y 90 grados; hay autores que
ordenan la contracción del cuádriceps durante la
toma. La descendente o técnicas similares es
especialmente indicada para excesiva rotación
externa de tibia (deformación en bayoneta).
Si se desea profundizar el tema, se pueden
reconocer cuatro grados de desequilibrio. El
grado I (leve) responde a una debilidad del vasto
interno de apreciación clínica, pero sin subluxación
en las Rx axiales. En el grado II hay subluxación
en 30°, que se recentra a los 60-90 grados. El
grado III supone subluxación a los 30-60 grados,
que se recentra a los 90°. Y el IV, subluxación en
las tres tangenciales y casi siempre ya existe usura
del cartílago. Esta usura es más frecuente sobre
la cresta y la faceta externa, como veremos al
estudiar condromalacia.
En las rótulas malalineadas, esta subluxación
puede acompañarse de osteocondritis disecante
o de fractura osteocondral, producto de alguna
luxación brusca. Del mismo origen es la imagen
E de "Stieda de la rótula", fi-
1
D _ 1979
gura adjunta, producto de la
calcificación de rupturas
pararrotulianas en casos de
gran inestabilidad; esta ima-
gen se considera de gran va-
s lor diagnóstico en gente
joven (en maduros puede ser rotura de osteolito
externo). Ver además Japas (imagen en gorra de
cazador, SAOT 37:289, 1972).
Ya nos hemos referido a la medición de los
ángulos del sulcus y de la congruencia (Clin Orth
144: 16, 1981). Si se desea un estudio más completo
con mediciones, lo habitual es efectuar cuatro:
ángulo Q(normal 15°, fig. 4-37 de Campbell), del
sulcus, de la congruencia, de la altura de la
ubicación de rótula.
Como muchas veces la comprobación del
síndrome rotuliano implica diagnóstico diferencial
con las causas de bloqueo, es importante la Rx
simple (ratones), la artrografía (para rupturas
meniscales) y la artrografía de doble contraste
(en especial para condromalacia agregada).
Como veremos al estudiar ese último tema, se
toman las Rx axiales en 30, 60, 90 grados; y una
cuarta en 45°. Algunos autores lo hacen en
posición de decúbito dorsal (foco sobre el pie y
placa en tercio inferior de muslo). Ver imágenes
de fig. 10-113.

Esta imagen eventual de ulceración en la
artrografia de doble contraste, tiene importancia
para la orientación terapéutica. Si las lesiones son
más en el sector externo, probablemente sea
preferible descomprimir el compartimiento
mediante la sección del alerón rotuliano externo
y vecindades. Si la ulceración es más bien central
o en las dos facetas, es preferible descomprimir a
lo Maquet (ver más adelante).
Por otra parte, la artroscopia puede ser
recurso diagnóstico muy importante en el caso
de existir anomalías en el tabicamiento de la
sinovial (pliegues sinoviales con entrampado,
"synovial shelf syndrome", ver más adelante).
La centellografía es útil para diferenciar entre
lesiones del cartílago que no se sabe si son de
condromalacia o de artrosis; la condromalacia es
negativa, mientras que con la artrosis existe una
fijación local del isótopo.
La TAC puede evidenciar claramente la
subluxación.
Tratatamiento. Como para las demás entida-
des de esta trilogía, trataremos de separar lo que
corresponde a la lesión original y lo que es
conveniente de acuerdo al cuadro presente.
A. Operaciones propias de la mala alineación.
Lo típico es la trasposición de TAT más adentro;
puede agregarse su desplazamiento distal en
caso de coexistir rótula alta (en ese caso la medida
del descenso corresponde a lo necesario para
restablecer el esquema de Blackburne). Como se
aprecia en la fig. 10-107, esa trasposición supone
siempre una capsulotomía externa, que se deja sin
suturar. Como una manera de asegurar la
desangulación, puede realizarse como complemento
simultáneamente una técnica de Galeazzi, de
Krogius o de Campbell.
Está comprobado que estas operaciones sobre
partes blandas, efectuadas sin la trasposición
ósea, no dan seguridad de éxito.
Es de hacer notar que hasta no completarse la
maduración ósea, es decir, hasta después de los
16 años en general, no debe efectuarse la
trasposición de TAT.
Por lo tanto, a menor edad y siendo la cirugía
ineludible, debe degirse entre las técnicas de
partes blandas que hemos mencionado recién,
dentro de las cuales la de Galeazzi (fig. 10-1I0A)
es la preferida para edades menores a los 16
años.
Dicha técnica de Galeazzi (ver libro de
Campbell) consiste en desinsertar la unión
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 875
musculotendinosa del semitendinoso y amarrar el
cabo distal a un túnel óseo rotuliano. Se crea así
una rienda que sostiene la rótula hacia adentro
(fig. 10-110A).
La operación de Krogius, también "potable"
como técnica aislada o como complemento de la
de TAT consiste en una capsulotomía longitudinal
externa una imbricación capsular interna y el
avance de un sector del vasto interno oblicuo que
pasa a insertarse sobre borde externo de rótula
(fig. 10-110B),
La técnica de Campbell consiste en labrar una
lonja aponeurótica interna y pasarla como freno
por el tendón cuadricipital; se sutura la brecha
aponeurótica interna (fig. 10-110C). Es obvio que
en todas esas operaciones se combina la
capsulotomía longitudinal externa, que se deja sin
suturar. En ^realidad, es en esencia la misma
técnica que se aplica para descomprimir los
síndromes de hipertensión externos de rodilla.
B. Operaciones de acuerdo al cuadro
presente:
(a) Si existe síndrome de bloqueo, artrotomía
para extirpación de las ratas articulares o
tratamiento de las irregularidades condrales
existentes.
(b) Si síndrome de hiperpresión externa
rotuliano (SHER) efectuar la llamada artrólisis
del retináculo lateral (capsulotomía externa
amplia pararrotuliana que se deja sin suturar); o
bien la operación de Maquet.
Esta última consiste en un avance de la TAT
(los términos elevación u osteotomía de desplaza-
miento de TAT son equivalentes) que de esa
manera separan la cara articular rotuliana de la
tróclea femoral (fig. 10-111A). Descomprime la
articulación y tiene indicación especialmente para
las condromalacias dolorosas rebeldes a otros
tratamientos, para las- artrosis femororrotulianas
avanzadas y para los patelectomizados muy
doloridos. Alivia el contacto femororrotuliano en
la flexión. De usarse en la luxación recidivante,
debe acompañarse de una trasposición interna de
TAT de 10 mm; y de descenso si coexiste rótula alta.
Otra combinación posible es una Maquet más
esponjialización si existe condromalacia
imporante; y una combinación con osteotomía
metafisaria tibial si es necesario tratar un varo o
valgo o una rotación externa tibial exagerada (fig.
10-111B). La Maquet se asocia casi siempre con
una artrólisis externa. Está contraindicada en
pacientes de más de 45 años de edad.
 876 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-110. OPERACIONES MENORES PARA ALINEACION

GALEAZZI CANIPBELL
KROGI US E
A

E '1"
ru
z
E
—

Se labra lonja 5 .2-

I. Capsulotomía externa
Semitendinoso se
(no se sutura)
secciona en H y el cabo 2. Imbricación de cápsula
distal se atrav iesa por interna
rótula y extremo libre se 3. Vasto interno oblicuo se
imbrica en lado interno lleva a borde externo de rótula
aponeurótica interna que
se pasa bajo tendón del
1- 2
La mitad externa del
cuádriceps y se ancla del
tendón rotuliano se lleva a
lado interno
lado interno E r
Personalmente, la usamos
como complemento de la
Hauser La más antigua

(c)Si cara articular rugosa se traba o molesta.
Son casos complicados con condromalacia o
artrosis. Fuera de los tratamientos menores de la
condromalacia (afeitado, perforaciones,
esponjialización) entran en juego las artroplastias
(de interposición o de sustitución) y la patelectomía.
La artroplastia de interposición se ha ensayado
sucesivamente con piel, láminas de plástico y
fascia lata, habiendo resultado esta última lo
mejor, sin embargo, no es técnica que brinde éxitos
más o menos duraderos.
La artroplastia con prótesis de reemplazo de la
superficie articular puede hacerse con implantes de
polietileno o metálicos. Los reemplazos pueden ser
sólo del compartimiento femororrotuliano (parciales
o totales) o asociarse con prótesis de reemplazo
femorotibial (fig. 10-112):
-Las prótesis de reemplazo FR parcial aislado
ocupan la mitad posterior de la rótula y pueden
tener la forma de la faceta articular normal o ser
un simple botón semiesférico.
-Las de reemplazo local FR total se indican
teóricamente cuando la carilla troclear también
está ulcerada. Puede asociarse su implantación
con la existencia de la prótesis de reemplazo
femorotibial (dos prótesis separadas).
-Más frecuente que esto último es el reemplazo
total femororrotuliano combinado con el

Fig. 10-111. PARA DESCOMPRIMIR CELDA Fig. 10-112. PARA ARTROSIS

Fémur PROTESIS DE ROTULA

n en ensay o

Botón de
Nletal polietileno
cementado a
mitad anterior
de rótula

: 4— Plá s tico

__
Técnica de avance en caso
AVANCE DEL TENDON que se indique osteotomía
ROTULIANO por otra causa Modelo metálico puede
usarse aislado

booksmedicos.org

femorotibial. Para ello se adiciona a la prótesis
de rodilla una ampliación anterior de su
componente femoral en forma de lengua, que se
articula con la pieza de reemplazo rotuliano
(reemplazo total, de ambas carillas, cuando la
tróclea femoral tiene ulceraciones en espejo o
destrucción amplia). Ver fig. 10-106 arriba derecha.
Aclaramos que esas consideraciones sobre las
prótesis son comunes para las tres entidades de
la patología femororrotuliana; y que las prótesis
de rótula están en etapa de perfeccionamiento.
(d) Si fracasos reiterados, rescate por
patelectomía. Esta técnica esta siendo dejada de
lado cada vez más, pero puede aceptarse como
último recurso cuando fallaron las demás. En
principio, está contraindicado hacerla cuando la
artrosis se • extiende a toda la articulación de
rodilla; tampoco si hay deformidad en flexión
(extensión limitada). Existió una época en que
Brooke (JBJS 24:733, 1937) sostenía que la
patelectomía permitía obtener una rodilla de
mejor rendimiento funcional que la dotada de
rótula.
Ese concepto ha sido totalmente desestimado y
sólo se recurre a la patelectomía por excepción.
Una de las indicaciones de la operación de
Maquet es para cuando se ha realizado una
patelectomia y siguen existiendo molestias de
hipertensión femororrotuliana. La patelectomía
deja una flexoextensión menos fuerte, más lenta
y una marcha a menudo con molestias. Por otra
parte como la rótula tiene un papel tan importante
en la mecánica de la carrera, advertirle que le
costará subir escaleras y que prácticamente debe
dejarse de lado toda posibilidad de efectuar
deportes de esfuerzo. Así como en las fracturas
graves de rótula se prefiere la sutura extremo a
extremo de tendones cuadricipital y rotuliano, aquí
es preferible hacerla a lo Smillie (ver su libro) o a
lo West-Soto Hall (Campbell) o Compere (JBJS
61A:714, 1.979).
Finalmente, ante fracasos reiterados en que
toda la rodilla está funcionalmente fuera de juego,
nos quedan la artroplastia, la artrodesis y la ortesis
(ver tema "Artrosis de rodilla").
ENFOQUE TERAPEUTICO:
PREFERIBLEMENTE CONSERVADOR
Las operaciones en la luxación recidivante de
rótula son inevitables para los casos de luxación
franca; Smillie aconseja operar después de la
segunda caída. Pero en los casos leves de rótula
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) 877 -
luxable se debe tener en cuenta que con frecuencia
el cuadro tiende a curarse espontáneamente con el
avance de la edad y especialmente con una buena
fisioterapia. Se debe aconsejar evitar en lo posible
el estar en posición sentada, ya que con la rodilla
flexa es cuando existe mayor dolor e inestabilidad.
La fisioterapia está enderezada a fortificar en especial
el vasto interno; y también el cuádriceps y los
isquiotibiales.
Con respecto al cuádriceps, si bien los ejercicios
habituales con enfermo acostado de extensión activa
contra resistencia o pesas mejoran el tonismo de ese
músculo, exigen una compresión violenta en la
articulación femororrotuliana (similar a la
desplegada cuando se suben escaleras o se corre)
por lo que no son convenientes.
El llevar la pierna de la flexión a la extensión
contra resistencia es precisamente lo que hay que
evitar (como en la maniobra de evaluación
muscular).
Cuando hay patología fernororrotuliana son
preferibles los ejercicios isométricos y levantar
en el aire contra resistencia pero con rodilla
siempre extendida.
Nos hemos extendido en el tema "luxación
recidivante de rótula" porque la mayoría de sus
,
conceptos son aplicables también a la condro-
malacia y artrosis del sector.
4. CONDROMALACIA DE ROTULA (C.M.R.)
Etiopatogenia. No está demasiada aclarada.
Ver detalles de etiopatogenia en Vincitorio,
CAOT 547-557, 1981. En opinión de muchos, el
70 por ciento de los casos es consecutivo a
traumas sobre cara anterior de rodilla: lesiones
del tablero anterior, fracturas de rótula, etc.A ese
respecto es de hacer notar que para esos autores
la lesión traumática cartilaginosa es secuela
mucho más grave que la lesión ósea (Progress
Orth Surg, Nro. 3, 1978),
Etapas lesionales. Son cuatro: (1) tumefacción
y ablandamiento del cartílago; (2) fisuración del
cartílago; (3) fasciculación (fibrilación) del
mismo; (4) ulceración con hueso expuesto, que
puede acompañarse de imagen en espejo sobre
cóndilo femoral. En esta etapa es común que se
agregue artrosis.
Sin embargo, Smillie hace notar que en las
exploraciones de rodilla por otras causas se ha
visto que puede haber CMR antes de los 20 años,
que existe siempre después de los 40 y que en la
 878 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
mayoría de las personas maduras o ancianas las
lesiones son asintomáticas.
Sintomatología. De mayor a menor frecuencia,
los pacientes aquejan lo siguiente: (1) dolor (en
especial al subir o bajar escaleras o al estar
prolongadamente con rodilla en 90°); (2)
hidrartrosis a repetición; (3) debilidad en la
marcha, con claudicaciones o aflojadas bruscas
durante la misma; (4) sensación de inseguridad;
(5) bloqueos frustros; (6) crepitaciones.
Son más típicos de la enfermedad los dolores
al estar sentado un par de horas en el cine o en el
automóvil ("rodilla de cine", "rodilla de
automóvil"), siendo también típico que el
automovilista cada tanto baje del auto y camine
un rato.Por otra parte, los enfermos experimentan
marcado dolor al bajar escaleras o planos
inclinados. Al descender, el cuádriceps está rela-
jado del lado no apoyado; pero antes de apoyarlo
se contraen bruscamente el cuádriceps y la
pantorrilla para recibir el peso del cuerpo, en esa
situación de rodilla flexa se imponen a la
femororrotuliana pesos considerables, mayores
a los del ascenso.
El sitio del dolor puede referirse como
retrorrotuliano, pero puede ser sobre cara interna
o sobre corva. Si el enfermo se queja de que la
rodilla se le desliza o se le sale, es difícil
establecer si se trata de una meniscopatía, de
lesiones de los cruzados, de síndrome rotuliano
o de condromalacia en especial.
Examen físico. Debe ser encarado con el
mismo criterio que para la luxación recidivante,
siendo muy importante la prueba de comprimir
la rótula y pedir que contraiga el cuádriceps.
Radiología. Ya se dijo en el tema anterior que
para la condromalacia el examen más importante
es el de la artrografía de doble contraste,
tomada en decúbito ventral o dorsal en las tres
posiciones clásicas (30, 60, 90 grados) y una
cuarta en 45°, favorable para apreciar ulcera-
ciones en cierto sector de la carilla. Estos
exámenes complementarios y la artroscopia
servirán para descartar la existencia de un pliegue
sinovial con entrampado. Se dijo, además, que la
CTG permite diferenciar condromalacia de
artrosis.
Tratamiento. También aquí instituir prolon-
gadamente fisioterapia, dar tranquilizantes,
esperar un tiempo antes de operar. En lo
booksmedicos.org
quirúrgico, consideramos de nuevo por separado
los dos aspectos.
(A) Operaciones propias de la condro-
malacia. Si casos leves (fisuras) pueden bastar
perforaciones simples a lo Pridie (fig. 10-1 13B).
Si casos intermedios, efectuar condrectomía
("afeitado", curetaje).
El afeitado consiste en eliminar las capas
superficiales hasta llegar a cartílago de apariencia
sana; ha resultado de éxito transitorio. Tanto el
afeitado como el curetaje buscan eliminar lo que
poco después se convertirá en cuerpo libre
intraarticular. Tampoco el "foraje" a lo Pridie da
resultados alentadores.
Desde 1975 Ficat realiza la "esponjialización"
en condromalacias avanzadas. Reseca todo el
cartílago y toda la capa de hueso subcondral. El
tejido esponjoso es modelado con una cresta
media. La regeneración de la superficie de roce
se hará desde este tejido esponjoso. Si se
comprueba que al articular la nueva cresta lo hace
en desangulación, se requiere complementar la
técnica con una liberación externa, una tras-
posición TAT o un avance a lo Maquet (¿con leve
desplazamiento medial?).
(B) Operaciones de acuerdo al cuadro pre-
sente:
a) Si síndrome de bloqueo, eliminar el cuerpo
libre intraarticular o la ruptura meniscal
asociados.
b) Si síndrome de hipertensión rotuliano
externa, realizar artrólisis del retináculo lateral y,'
o Maquet.
c) Si malalineación rotuliana, trasposición TAT.
d) Si cara rugosa se traba o molesta, efectuar
artroplastias o patelectomía.
e) Si fracasos reiterados, rescate por pate-
lectomía.
5. ARTROSIS DEL SECTOR
FEMORORROTULIANO (AFR)
Etiopatogenia. Smillie reconoce dos motivos
principales como predisponentes de la AFR
primitiva:
(1) Posición defectuosa en el manejo del
auto. El dolor aparece solamente cuando conduce
el automotor. Como se aprecia en la fig. 10-114B
si el muslo apoya en el asiento al manejar no
ocurre nada; el cuádriceps no se contrae. Pero si
el muslo no apoya, para adoptar la posición de
oprimir los pedales se requiere contraer el
cuádriceps y se comprime continuamente la rótula.
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 879

Fig. 10-113. CONDRONIALACIA DE LA ROTULA

Rayado: hueso RECURSOS SI NO HAY ARTROS1S

ARTROCRAF1A DE
DOBLE CONTRASTE

Perforaciones Afeitado

(Rayado: hueso)

Esponjialización
Curetaje
Rx AXIAL,7

Rx DE
PERFIL ___ Extirpa
Si hay cartílago y
artrosis: cortical ósea
Líneas blancas: cartílago. ver fig. 10-114 posterior
Negro: sustancia opaca. (y texto)

El conductor tiene que salir cada tanto del auto
"para estirar las piernas"; este hecho le es común
con la condromalacia. Esta situación se corrige
aeregando un almohadón para el conductor (o
cambiando de coche, claro).
estar sentados prolongadamente; hidrartrosis a
repetición; debilidad e inseguridad en la marcha
(rodilla que cede bruscamente); bloqueos frustros
(Jatas articulares?), crujidos francos. Maniobra
dolorosa de compresión-contracción.

(2) Deformidad en flexión. Cualquier Examen físico. Ver luxación recidivante y

afección que impide la extensión completa de
rodilla requiere mantener contraído continua-
mente el cuádriceps para la estación de pie, con
dolores y artrosis. Esta es una situación que impide
el movimiento en tornillo para bloqueo de la
extensión y sobrecarga considerablemente el
sector que estamos estudiando. La hipotrofia del
vasto interno determina rectificación del ángulo
Q y subluxación externa de rótula, con fenómenos
de hipercompresión sobre vertiente externa de la
earganía troclear y producción de SHER y
artrosis.
En mujeres de baja estatura el uso de tacos
altos las acostumbra a caminar con la rodilla
levemente flexa. Al volverse maduras y engordar,
la evolución artrósica se precipita y en ellas es
frecuente la AFR.
Las AFR secundarias se deben a fracturas
de rótula o extremo femoral distal a rótulas
inestables (ver Rx en pág. 722 Tachdjian) y a
condromalacia.
Sintomatología. La del síndrome rotuliano ya
estudiado: dolores al subir o bajar escaleras o al
condromalacia de rótula.
Radiología. Se imponen las proyecciones
especificadas en otro lugar. La imagen (fig. 10-114)
suele ser clara y hace innecesaria la artrografia
de doble contraste que la complemente.
La CTG la diferencia de la condromalacia,
como ya vimos.
Tratamiento. Consideremos de nuevo por
separado los dos aspectos.
(A) Operaciones propias de la artrosis:
(a) Artrosis moderadas: limpieza articular
(resección del tercio externo de la rótula, de los
osteofitos vecinos femorales y de toda otra
saliencia o irregularidad; no suturar la capsulotomía
externa que de hecho se practica al efectuar la
resección ósea). Puede ser conveniente agregar
trasposición de TAT.
(b) Artrosis avanzadas:
-artroplastias de interposición, de poco uso;
-artroplastias de sustitución de superficies
articulares (fig. 10-112);

booksmedicos.org
 880 Tratado de Traumatología y Ortopedia
Fig. 10-114. ARTROSIS FEMORO-
ROTULIANA
Imagen radiográfica
También secundaria a traumatismos, a
lux. recidivante y a condromalacia.
-patelectomía ( ¿cómo solución ante fracasos?).
Ver en "luxación recidivante de rótula" lo
fundamental sobre estos procedimientos.
(B) Operaciones de acuerdo al caso presente:
a) Si síndrome de bloqueo, eliminar el cuerpo
libre intraarticular o la ruptura meniscal
asociados.
b) Si síndrome de mala alineación rotuliano
trasposición TAT. Esta operación ha resultado
a menudo efectiva; muchos autores aconsejan
ensayarla siempre antes de ir a la artroplastia.
c) Si síndrome de hipertensión rotuliana
externa, realizar artrólisis del retináculo lateral
y/o Maquet.
d) Fracasos reiterados de todo lo expuesto:
patelectomía.
Para detalles de estos procedimientos, ver
texto de "luxación recidivante de rótula".
Concepto sobre tratamiento conservador.
En la gran mayoría de los casos esta artrosis forma
parte de la artrosis generalizada de rodilla y le
son aplicables ante todo las medidas incruentas
allí especificadas.
Si existen las dos circunstancias predis-
ponentes especificadas por Smillie, mejorar el
asiento del auto; e intentar la extensión de rodilla
con recursos de fisioterapia. El adelgazar es
fundamental. La fisioterapia debe ser encarada
con los mismos criterios vistos en luxación
recidivante de rótula, para no sobrecargar su
función con hiperpresiones en esa interlínea.
Insistimos en que este tema de la artrosis FR
no debe estudiarse aisladamente, sino con todo el
conjunto de la patología femororrotuliana.
booksmedicos.org
Un motivo predisponente a la AFR.
Ojo: muslo no apoyo,
Cuádriceps todo el tiempo
contraído
También en gorditas
bajitas que usan
taco alto Causa principal
la de fig. 10-109 der.
MISCELANEA VINCULADA A
LA PATOLOGIA FEMORORROTULIANA
(1) Rótula alta. Se caracteriza por una
hipertrofia del paquete adiposo y la discrepancia
entre un cuádriceps pobre al lado de una
pantorrilla más fuerte.
La rótula alta puede formar parte de un cuadro
de luxación recidivante (de la cual es una causa
principal) y de un síndrome de rótula alta con
recurvatum.
La existencia de rótula alta predispone a las
rupturas del tendón rotuliano en los atletas.
Se caracteriza por dolor vago detrás de la
rótula y por episodios de claudicación. A la Rx
se comprueba rótula de posición alta, de pequeño
tamaño, tendón rotuliano largo, voluminoso
paquete adiposo y la mayor fortaleza de gemelos
respecto al cuádriceps.
Smillie da como terapéutica en la rótula alta
que trae muchas molestias: (1) resección de la
sinovial supracondílea hipertrofiada; (2) operación
de Hauser, llevando la TAT no sólo hacia adentro,
sino también hacia abajo hasta restablecer la
medida de Blackburne; (3) resección de osículos
a nivel de TAT que duelen al arrodillarse y al
comprimirlos el médico; (4) a veces patelectomía,
operación con frecuencia exitosa en rótula alta,
ya que es una rodilla acostumbrada ya a trabajar
sin rótula (rótula "off side", ectópica).
Con respecto a la rótula alta con recurvatum,
Smillie la vincula con los esfuerzos físicos
excesivos que generan el Schlatter-Osgood, el
S inding Larsen y el recurvatum.
Los atletas jóvenes traccionan de TAT en
demasía, dando lugar a leves arrancamientos de

la misma o alargamientos del tendón, en forma
reiterada, con lo que se va instalando una rótula
alta. El entrenamiento excesivo actúa también
sobre la parte anterior de los discos de crecimiento
de fémur y tibia y determina por su presión
localizada y cierre prematuro un genu recur-
vatum.
El joven casi siempre alto que salta en alto
tiene así una rótula cada vez más alta. A llegar a
la adultez esa posición le quita fuerza al
cuádriceps y nunca es un triunfador. Se habla de
rodilla del saltador.
También vincula Smillie con la misma génesis
a la enfermedad de Sinding Larsen, en que además
por tracción sobre el polo inferior de la rótula ésta
se alarga y coexiste con la necrosis, con la rótula
alta y con el recurvatum.
El complejo "rótula alta-genu recurvatum",
aparte de presentarse en deportistas, es más
común en la mujer que usa prematuramente taco
alto. En ella se ejerce mayor presión en ese sector
anterior a raíz de un taco alto que la obliga a
caminar en leve flexión.
(2) Angulo Q. Dicho ángulo (fig. 10-108E)
existe siempre que la rótula quede en la garganta
troclear. Uno de los motivos para que se altere es
por anteversión del cuello femoral. En la
anteversión el niño pone los miembros en rotación
interna y hay "estrabismo interno de rótulas" al
mirar éstas hacia adentro (ver tema "marcha de
paloma"). También se altera el ángulo Q en la
torsión interna femoral, en la rotación externa de
tibia, en el genu valgo, en la inserción más externa
de lo normal del tendón rotuliano; ver libro Smillie.
Sin embargo, es difícil que la alteración del ángulo
Q traiga por si sola la subluxación de la rótula; es
la asociación con las demás situaciones ya vistas
que trae la subluxación.
(3) Para osteocondritis disecante de rótula
ver Nieva Navarro, López Alonso, Barrueco
Izquierdo, ROTIB 26:287, 1982.
(4) Roturas patológicas del tendón
rotuliano. Son más frecuentes en diabetes,
lupus, eritematoso, gota, AR, insuficiencia renal
crónica (y más ahora en los dializados y
transplantados). Ver CAOT, 552, 1979.
(5) Síndrome uña rótula. También llamada
-
onicoosteoartrodisplasia hereditaria. Lo
transmiten ambos sexos. Clínicamente ausencia
de uñas y la rótula está ausente o rudimentaria.
La lesión rotuliana es bilateral pero no
necesariamente simétrica. Puede haber además,
recurvatum. Buscar ubicación bibliOgrafía en
Indice de materias.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.1).R - 881
(6) Rótula bipartida. Consiste en su separación
del sector superoexterno. Es importante hacer notar
que en la Rx axial puede presentarse como una
separación del lado externo. No debe confundirse
con una fractura marginal externa de la rótula.
También debe diferenciarse de la imagen citada
de "Stieda de rótula" de la luxación recidivante.
(7) Persistencia del pliegue sinovial
embrionario ("plica suprapatellaris",
síndrome de la plica sinovial interna, "shelf
synovial syndrome"). Ya sabemos que "shelf'
significa estante, alero, saliente, repisa. Se trata
de un tabique incompleto, residuo de la división
embrionaria en tres cavidades sinoviales de
rodilla. Al ser extirpada la pieza es idéntica a
la de una meniscectomía; por eso los franceses
hablan de "tercer menisco".
La figura de abajo abona aún más esa
semejanza. En ella vemos, además, que el
pliegue anormal se extiende entre el fondo de
saco subcuadricipital y el paquete adiposo
subrotuliano. Raramente, puede curvarse hacia
el lado externo de rótula.
Existe frustro en el 20 por ciento de los casos
normales y no en todos da síntomas. Normalmente
es de tejido elástico y delgado; pero los
traumatismos o los estados inflamatorios (dicho
así, en forma general que esconde nuestra
imprecisión) lo tornan fibroso, grueso, inelástico
y con aspecto de cartílago hialino; y es allí cuando
empieza a molestar.
Es entonces cuando el reborde del pliegue
empieza a ser pinzado entre cóndilo femoral y
rótula, en especial en los 30° de flexión. Con las
piernas colgando al borde de la camilla, al
movilizarla y pasar por los 30° se palpa cómo la
rótula trepida en su canal. Este cuadro debe
tenerse muy presente como síndrome doloroso en
niños.
Puede manifestarse como síndrome meniscal
con bloqueos o como síndrome rotuliano
doloroso, esto último más confundible con la
condromalacia. El diagnóstico se hace por
artrografía o artroscopia.
En la artrografía de doble contraste con Rx en
posición axial de rótula se visualiza la imaszen
triangular de la figura adjunta.
Los japoneses, por supuesto, sustentan que el
descubrimiento de estas "plicae" es mérito de la
artroscopia; y que este último sigue siendo el
examen fundamental para su estudio.
Dada su frecuencia, es aconsejable buscar la
existencia de esta formación cada vez que se abra
una rodilla por cualquier motivo.
 882 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
PLICA SUPRAPATELAR
1. Tercer menisco (plica)
2. Rótula.
3. Paquete adiposo
6. ARTROPATIA TABETICA
Adjuntamos lo esencial sobre tabes para el
residente que deba diagnosticar "ya" el caso de
consultorio externo.
La tabes es un proceso degenerativo crónico
de etiología sifilítica que afecta los cordones y
raíces posteriores de la médula espinal, casi
siempre los del nivel dorsolumbar. Se caracteriza
por la abolición de la sensibilidad profunda
conducida por los haces de Goll y de Burdach.
Ya no se ven cuadros clínicos floridos como
hace 55 años, gracias al tratamiento específico a
base de penicilina. El tiempo transcurrido entre
el contagio inicial y esta enfermedad es de 5 a 20
años. El 10 por ciento de los tabéticos hacen
artropatías.
Al traumatólogo lo pueden consular:
(1) Por dolores fulgurantes como descargas
eléctricas en territorios ciático o crural, que se
presentan en forma de crisis que duran unos
segundos, dejando intervalos libres. Las clásicas
crisis tabéticas son los dolores constrictivos de
abdomen superior con vómitos incoercibles.
(2) Por la artroptitía de Charcot, proceso defor-
mante de la rodilla que cursa con poco o ningún
dolor. Será descripta en su detalle dentro de un
momento.
(3) Por una úlcera trófica plantar (mal
perforante plantar) en general debajo de la MTF
del hallux.
Es necesario recordar los signos clásicos de
tabes:
-ojos: irregularidad pupilar, anisocoria (signo
de Argyll-Robertson), ausencia de reflejo fotomotor.
-neuritis óptica con disminución de la agudeza
visual;
-arreflexia rotuliana (signo de Westphal);
booksmedicos.org
A la artrografía imagen angular
meniscoide.
-no aqueja dolor a la compresión del Aquiles
(signo de Abadie);
-ataxia, marcha taconeante (o taloneante);
-Romberg positivo (en posición de firmes, al
cerrar los ojos pierde el equilibrio);
-laboratorio: VDRL positiva.
En el capítulo de "Otras afecciones ortopé-
dicas", sección "Etiologías paralíticas y otros
trastornos neurológicos" de cada región hemos
resumido lo fundamental de las manifestaciones
tabéticas en hombro, cadera y pie. A continuación
nos ocuparemos de la rodilla tabética.
Rodilla tabética. De las afecciones sifilíticas
o parasifilíticas, la que más habitualmente
encuentra el ortopedista es la artropatía tabética
de rodilla. En realidad, cualquier proceso que
altera los filetes de sensibilidad profunda
articulares puede determinar iguales alteraciones
(siringomelia, neuritis periféricas, diabetes, etc.)
de modo que es más correcto hablar de artropatía
neurotrófica o neuropática. Por orden de
frecuencia, las articulaciones tabéticas más
habitualmente afectadas, y en forma monoarticular,
son: rodilla, cadera, columna vertebral, pie,
tobillo y hombro.
Interesa traer a colación aquí lo relativo a
sensibilidad profunda que hemos detallado en
páginas anteriores. La sensibilidad profunda es
la que informa sobre el tono muscular, la tensión
a que están sometidas las estructuras, la posición
de nuestro cuerpo en el espacio, la relación entre
sus segmentos, la sensación de movimiento y de
que cómo y para dónde lo hacemos, etc.
Parece oportuno recordar, además, lo mencio-
nado en rodilla inestable respecto a la relación
funcional estrecha entre los ligamentos activos
(los músculos) y los pasivos (cápsula-ligamentos),

que trabajan algo así como en retroalimenación
sensitivomotora. La distensión cápsuloligamentaria
(registrada por los filetes de la sensibilidad
profunda) da lugar a reflejos que de inmediato
provocan la contracción muscular que defiende
a las estructuras pasivas de ser dañadas. Una
fuerza incontrolada va dando lugar sucesivamente
a esguince, rotura ligamenaria, subluxación y
subluxación-fractura, que es lo que ocurre aquí
repetidamente en el tabético cada vez que efectúa
una tarea o esfuerzo de límite incontrolado por su
falta de información sensitiva. La falta de
sensibilidad profunda permite la producción de
estas lesiones, por analogía a lo que ocurre con
la falta de sensibilidad superficial en otros
padecimientos que desemboca en quemaduras
y úlceras de los dedos de la mano.
• También se dijo oportunamente que para
caminar se requiere la indemnidad de dos de estos
tres sistemas: el vestibular del equilibrio, la
sensibilidad profunda, la vista. Si el tabético que
marcha con paso cauto taconeante se queda ciego
al agravarse su neuritis óptica, ya no caminará
más solo. Esto lo hemos comentado en MMC.
Debido a la falta de sensibilidad y quizá
también a otros factores no muy bien conocidos,
se produce en la rodilla tabética una deformación
articular progresiva, a veces vinculada a una
fractura que pasó inadvertida por su indolora-
bilidad. Segmentos extensos de la articulación
se van desmoronando, produciéndose una
inestabilidad marcada de la misma que unida a la
falta de síntomas dolorosos, permite el diagnóstico
de entrada en la gran mayoría de los casos.
Muchas veces el comienzo del proceso es súbito,
casi explosivo: aparece una gran tumefacción
fusiforme con derrame de rodilla, que obliga al
diagnóstico diferencial, que se consolida con el
examen neurológico ya puntualizado.
El proceso tiene períodos de rápida progresión
y otros de estacionamiento. Se habla de forma
atrófica cuando existe marcada destrucción de
los extremos óseos; y de forma hipertrófica
cuando hay preponderantemente neoformación
ósea y detritos calcificados (ver libro de
Steindler).
Llama la atención la habitual extraordinaria
adaptación del organismo a las extensas destruc-
ciones, que a veces llevan a la formación de her-
mosas artroplastias.
Generalmente el enfermo consulta por
deformidad e inestabilidad, que al ser indoloras
guían al diagnóstico (triada clínica). Recordemos que
la sensibilidad superficial no es la afectada.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 883
El Dr. Carlos A. Roca resumía este proceso
en la frase "luxa, laxa, construye y destruye" (fig.
10-115). Es un sujeto de rodilla muy deformada e
inestable que camina sin ningún dolor. Son
posibles fracturas espontáneas que pasan
inadvertidas para el enfermo.
Como tratamiento, lo más prudente es
prescribir un aparato ortopédico, que puede ser
con descarga en isquion. De las operaciones, la
artroplastia no es indicación aconsejable
(Limousin). La artrodesis debe cumplir con dos
requisitos: osteosíntesis bien rígida y aparato de
yeso prolongado, a veces 9 meses (ver Campbell).
Debido a las condiciones tróficas propias de la
enfermedad, debe conocerse al hacer la artrodesis
que hay gran tendencia a la PS (el 50 por ciento
de los casos) y a la infección (C.A. Roca). En
otras palabras, la artrodesis es aquí un riesgo.
Para artropatía de rodilla por indiferencia
congénita al dolor, ver JBJS 46A:1287, 1964 y
65B:186 1983. Afecta preferentemente al
retropié, igual que la neuropatía diabética.
También la siringomielia puede presentarse en
rodilla; pero lo habitual es que lo haga en hombro
o codo.
Estadística en OT (ver JBJS 66A: 468, 1984).
Es indudable que el aportar estadísticas en los
trabajos científicos significa incrementar su
importancia; y que unos buenos trazados y
esquemas de esa disciplina "visten" cualquier
trabajo, aunque la gran mayoría de los lectores
no estén todavía en condiciones de interpretarlos.
Fig. 10-115. ARTROPATIA
NEUROTROFICA
RODILLA
TABETICA
1. Luxa
2. Laxa
3. Destruye
4. Construye
Al apoyar el pie se
entrecierra la
interlínea interna
Deambula sin dolores a pesar de la gran deformación
 884 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
De todos modos, es una inquietud dirigida al
perfeccionamiento del residente.
En un plano más práctico, las estadísticas y
porcentajes tienen gran valor informativo, claro
está, pero a nuestros efectos quedan limitados
a eso: gran valor informativo, punto. El paciente
que tenemos delante es el que representa el 100
por ciento de nuestras posibilidades de
tratamiento. A menudo es la excepción, no el
término medio.
Así como suele ocurrir que salimos de casa a
la hora de los colectivos vacíos y justito el que
tomamos nosotros es el que viene lleno, lo mismo
puede ocurrirnos con el paciente. Que nuestro
caso de LCC es un varón (las nenas, que son la
mayoría, les tocaron a los otros colegas); que la
fractura de cuello de fémur por la que nos llamaron
de urgencia es un anciano varón, o el Perthes es
una mujer; o que la motociclista averiada es mujer;
o que al jefe del servicio le nombraron un
secretario (y no una secretaria, ¡qué pena!), etc.
En suma, que las estadísticas tienen sus
limitaciones, a pesar de su utilidad. Ya lo dijo el
poeta al referirse al tema: "...por eso resulta
ciertamente sin engaño / que según la estadística
del año / te toca un pollo y medio cada mes / y
aunque el pollo en tu mesa se halle ausente / entras
en la estadística igualmente / porque hay alguno
que se come tres...".
7. TUBERCULOSIS DE RODILLA
(Tumor blanco)
Anatomía patológica. Mientras que en el mal
de Pott o en la coxalgia la lesión es generalmen-
te caseosa, en esta localización puede ser tanto
granulosa como caseosa. Además, a menudo las
lesiones son predominantemente sinoviales, con
poca participación de los extremos óseos.
Ello explica que a nivel de rodilla hay dos
enfermedades TBC prácticamente distintas: la
granulosa y la caseosa.
La granulosa se manifiesta por derrame (hi-
drops) y fungosidades (fungus); ver figura 10- 1 1 6A.
Su sintomatología es más atenuada y tiene más
tendencia a la restitución casi completa, ya sea
con sinovectomía, a veces sólo con tratamiento
incruento.
La caseosa trae sintomatología más aparatosa
y destruye las superficies articulares, lo que
supone anquilosis o artrodesis.
booksmedicos.org
Sintomatología. No es fácil llegar al diagnós-
tico en etapa temprana. Como siempre, se inicia
por la tríada inicial de dolor, impotencia y con-
tractura. Luego aparece la tríada intermedia
(posiciones viciosas, atrofia y tumefacción). La
posición viciosa es típica: flexión, subluxación
posteroexterna y rotación externa (por predo-
minio del bíceps crural), que puede requerir
tratamiento especial. La atrofia de cuádriceps
hace resaltar la tumefacción. Esta tumefacción,
de consistencia blanduzca a nivel de los fondos
de saco, unido al aspecto tenso de la piel, expli-
can la denominación de "tumor blanco".
Más tarde, las lesiones tardías: abscesos y
fístulas (menos importantes que en Pott o
coxalgia), deformaciones, rigidez y anquilosis.
Radiología. Osteoporosis; irregularidad,
pinzamiento y destrucción de los extremos
articulares, muescas: a veces focos óseos,
distensión de partes blandas, etc. (ver parte
general de TBC).
Diagnóstico diferencial. Lógicamente, hay
que eliminar las hidrartrosis traumáticas o por
bloqueos (ver meniscos de rodilla), la hidrartrosis
luética, las afecciones con rodilla fusiforme
(tabes, tumores óseos), la sinovitis vellonodular
pigmentada (enfermedad de Jaffe, Lichtenstein
y Sutro; ver TID de tumores y seudotumores),
etc.
Es decisivo el estudio del líquido de punción
o las biopsias (diagnósticos de laboratorio o
histopatológico).
Tratamiento. En los casos en que se prevé
salvar la movilidad articular, debe instituirse
tratamiento local con el concepto de corregir o
prevenir la actitud viciosa habitual. Nunca
correcciones bruscas.
El yeso amplio es el procedimiento de elección;
puede convenir la tracción continua suave previa
hasta alcanzar la extensión. Otros casos requieren
sinovectomía o artrodesis.
Es de elección la artrodesis a lo Key --Charnley
(contacto-presión) por dos clavos vecinos
aproximados a tensión a rosca que se aplican
después de resecar los extremos, articulares; la
consolidación se acelera. En los niños, conviene
esperar los 8 años para operar y efectuar resección
muy económica de los extremos articulares para
no lesionar los cartílagos de crecimiento
(Allende).
En realidad, de las tres localizaciones

Fig. 10-116. TBC RODILLA
SUS TIPOS
Piartros
Hidrops Fungus
principales de la TBC osteoarticular, ésta es la
de mejor pronóstico dada la frecuencia de las
formas sinoviales y el predominio de las formas
eranulosas sobre las caseosas. Aparte de ello, reza
lo ya expresado en Pott y coxalgia: mucho depende
del momento en que se hace el diagnóstico y se
inicia la medicación específica. Lo ya destruido
no retrograda por la acción de los quimio-
terápicos. Es así que pueden estar indicadas la
artrodeis, la sinovectomía o la abstención
operatoria.
8. OSTEOCONDRITIS DISECANTE
DE KOENIG (ODK)
Determina más típicamente la separación de
un trozo cartilaeinoso u osteocondral seeregado
de la superficie articular del cóndilo femoral
interno.
- Este trozo tiende a desprenderse y quedar
• como un cuerpo libre intraarticular. El Koenig es
el padecimiento que más frecuentemente da
cuerpos libres en rodilla. En la jerea de la
especialidad se habla de "poroto" y de "ratón
articular".
Ya dijimos que, por contraposición a los cau-
sados por las meniscopatías típicas, los bloqueos
que se originan por cuerpos libres intraarticulares
se caracterizan por ser fnistros, momentáneos; el
desbloqueo se consigue por simples movimientos
activos.
También nos hemos referido ya al signo de
Axhausen-Troetl. En la intervención quirúrgica
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 885
RODILLA
CLOBULOSA
Y BLANCA
(de ahí -tumor
blanco")
Flexa, subluxada,
Pierna en rotación
externa
se constata una zona del cartílago amarillento en
que una aguja se hunde con toda facilidad, al revés
de lo que ocurre con el cartílago normal; o bien
ya se comprueban los cuerpos libres.
Personalmente, hemos encontrado una osteo-
condritis asociada a uno de cada cinco meniscos
operados. Su hallazgo empeora el pronóstico, ya
que de cualquier manera favorece en los adultos
una rápida artrosis, bien por el hueco de la
superficie articular que se deja al curetearlo o bien
por los cuerpos libres que determinan bloqueos
frustros y pequeñas hidrartrosis a repetición.
Como veremos, no es así en los niños.
La imagen radiográfica (muesca sobre el cón-
dilo), visible si la proyección es favorable, orien-
ta sobre la presencia del proceso aún sin existir
bloqueos.
Su etiopatogenia y su tratamiento siguen siendo
motivos de gran controversia.
Se ha comprobado que existen dos tipos: (1)
el de personas en crecimiento, en que el
padecimiento estaría vinculado a traumas y. a
trastornos de los núcleos de osificación (núcleos
accesorios), que es de pronóstico favorable; (2)
el tipo de los adultos, posiblemente de causa
vascular Loclusión de la arteriola que irriga el
sector del poroto?) que obliea a tratamientos más
agresivos y es de mucho peor pronóstico.
La artroscopia es de utilidad múltiple: para
diagnóstico, tratamiento (extirpación de cuerpos
libres), control de su reconstitución antes de
permitir la marcha, etc. por supuesto que en
medios menos especializados el tratamiento se
efectuará a cielo abierto.
 886 - Tratado de Traumato,ogia Ortopeata

'En un seguimiento promedio de 33 años se

demostró que los casos de menos de 16 años con
ODK no tuvieron secuelas en su vida adulta. En
cambio, en los que presentaron la enfermedad
siendo adultos, casi todos desarrollaron artrosis.
Esta artrosis apareció como promedio 10 años
antes que las gonartrosis primarias y se caracterizó
por afectar los tres compartimientos de rodilla.
Además, hay más tendencia en estas artrosis a
determinar cuerpos libres y a la condrocalcinosis
que en las debidas a sobrecarga-deseje .
Por lo tanto, el pronóstico de la ODK depen-
de fundamentalmente de la edad a que se
inicia: menor de 16 años, bueno; mayor, malo.
Ya se dijo que el tratamiento sigue contro-
vertido. Como esquema reconocemos dos
edades, cada una con tres situaciones: (2) Si poroto desprendido chico, la mayoría
fragmento no separado, ratón libre chico, lo extirpa, practicando luego resección de los
ratón libre grande. bordes de cartílago blando (trefinación),
Menos de 16 años: (1) Si poroto en curetaje o esponjialización (resecar lecho y
posición, cuatro a siete meses de yeso en 30°, cortica', dejando esponjosa visible), a lo que
apoyo parcial con muletas, confiando en una se agregan perforaciones.
recuperación espontánea; (2) fragmento (3) Si fragmento desprendido grande, la gran
desprendido chico, artrotomía y extirparlo, mayoría lo repone.
avivamiento del lecho, yeso corto lapso; (3) Reflexionemos que no es edad para pensar
fragmento libre grande, curetaje-perforaciones en artroplastias. Previamente se curetea el lecho
del lecho, reposición del fragmento con fijación y algunos le preparan un asiento con hueso
(clavijas óseas - "bone pegs" - dos Kir finos -fig. esponjoso. La fijación más habitual es con Kir
A- o Tissucol). finos como en fig. A; pero se está ensayando el
Más de 16 años. Aquí las cosas se complican. Tissucol y la fibrina más biológicos. Otros
(1) Si poroto no desprendido, algunos consideran que la incorporación al organismo
practican perforaciones, otros fijan con clavijas del fragmento es aleatoria y que por su tamaño
óseas o metálicas, otros entreabren, colocan sufrirá destrucción por el efecto del apoyo;
injertos, pegan con Tissucol o fibrina (SAOT consideran que es preferible realizar una
48:552 y 587, 1983). Otros tunelizan desde traslocación de sectores osteocartilaginosos
extraarticular y colocan injertos en el hueso vecinos sobre esta zona del mayor apoyo (fig.
subcondral (fig. B). Bloqueo metafisario (Napo- C) como lo propician varios autores, entre ellos
litano y señora). Palazzi Coll y Wagner.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE DE KOENIG

Tapa
repuesta TRASLOCACION
Fijación A
con Kir.

Bloque post.
que se lleva
hacia adelante

Localización
TUNELIZACION
más frecuente
Injertos óseos en sector
15% en subcondral
cóndilo ext

booksmedicos.org

9. OSTEONECROSIS ESPONTANEA
DEL CONDILO FEMORAL INTERNO
Entidad separada en 1968, sus casos graves
(fig. A) se rotulaban antes como artrosis; y los
iniciales como osteocondritis disecante de
Koenig, aunque la muesca sea aquí más interna.
Da origen a cuerpos libres articulares en menos
del 10 por ciento de los casos. Su etiopatogenia
es mucho más oscura que la de las necrosis
asépticas idiopáticas de la cabeza femoral.
Se presenta en gente madura de ambos sexos,
lo que la diferencia de la mayoría de las
patologías que venimos analizando. Se da tam-
bién en algunos cincuentones y en muy pocos
cuarentones. La gente madura, obviamente, es la
de 60 para arriba.
La iniciación del cuadro es a través de dolor
súbito e intenso, en circunstancia no traumática
bien descripta por el enfermo ("El viernes 9 de
diciembre a las 21.40, mientras nos pechábamos
para ingresar al comedor del Hotel Hermitage
para la cena de clausura del CAOT '83"). Algunos
interpretan este dolor repentino como debido a
colapso óseo.
Al examen físico suele existir hidrartrosis,
contractura antálgica (seudobloqueo a la exten-
sión y a la flexión) y dolor anterointerno
(espontáneo y provocado sobre cóndilo femoral,
arriba de interlínea). Se ha hecho notar que en la
más frecuente artrosis (por sobrecarga-deseje) el
dolor palpatorio es en cambio más generalmente
en interlínea interna y en zona tibial interna
vecina.
En la mayoría de los casos la Rx es negativa
en esta etapa inicial y de ahí cobra gran valor
diagnóstico la CTG, como en las demás necrosis
óseas. Los japoneses insisten en el gran valor
de la artroscopia.
La imagen típica a la Rx consiste en un área
de radiolucencia subcondral en el sector de mayor
apoyo del cóndilo, rodeada por un halo delgado
de esclerosis (fig. A).
Claro que esta zona puede ser menor o mayor; y
ello es importante, ya que (así como en el Koenig el
porvenir depende de la edad) aquí el pronóstico
depende fundamentalmente del tamaño del área
necrótica (una pulgada cuadrada o más de
cartilago articular afectado, malos vaticinios).
En efecto, se acepta que el 66 por ciento por
lo menos de las áreas pequeñas curan totalmente
bajo tratamiento incruento dentro de los 6 meses.
Las áreas grandes tienen, en cambio, pocas
posibilidades de reconstituirse. Hemos repre-
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O. P. R.) - 887
sentado en la figura B el colapso de la superficie
articular, el varo emergente y la artrosis sobre-
viniente.
El tratamiento de los casos de tamaño
pequeño es incruento: eventual punción de la
hidrartrosis, reposo inicial, analgésicos; luego
apoyo parcial (muletas o bastones), venda elástica
y gimnasia cuádriceps.
El tratamiento es quirúrgico en los que no
ceden a los 6 meses de tratamiento incruento, en
los fragmentos grandes, en los muy doloridos,
en las complicaciones (varo, artrosis, etc.) o si
hay cuerpos libres (en este último caso, para
extirparlos o reponerlos, según tamaño, mismo
criterio que en Koenig).
Las operaciones más clásicas son la osteotomía
y la artroplastia. La osteotomía tibial superior,
creando unos 10° de valgo adicional (agregados
al fisiológico), busca aliviar el compartimiento
condíleo interno; y está doblemente indicada si
hay varo o si se trata de un maduro joven. La prótesis
es el recurso para la complicación artrósica.
Como complemento de la osteotomía se
aceptan como posibilidades más viables: (a) las
perforaciones del área lesional (b) la tunelización
y reemplazo del área de necrosis por injerto (fig.
C); (c) el cambio local de la zona enferma por un
bloqueo osteocartilaginoso sano vecino (fig. D).
Para fijar mejor los conceptos, nos parece
didáctico enunciar algunas diferencias entre la
osteonecrosis espontánea y el Koenig: (1) distintas
edades; (2) aquí comienzo brusco sin trauma; (3)
imagen Rx diferente; (4) lesión del Koenig más
externa (siempre sobre el cóndilo interno); (5) CTG
más "caliente" en la necrosis; (6) más frecuente el
desprendimiento del poroto en el Koenig (en la
necrosis en menos del 10 por ciento); (7) en el
Koenig es discutible que haya una verdadera
necrosis en un pequeño sector isquémico.
Agregado: OTRAS AFECCIONES QUE
DAN LUGAR A CUERPOS INTRAAR-
TICULARES EN RODILLA
Fuera de la de Koenig (recién vista) recordemos
las otras entidades que más comúnmente generan
estos "ratones articulares".
(a) Artrosis (ver la fig. 10-100). Tiene
tendencia a dar osteofitos y proliferación
sinovial, cuyas franjas o cuerpos desprendidos
pueden interponerse y dar bloqueos. La artrosis
por sí sola puede dar hidrartrosis y a su través
un seudobloqueo de la rodilla a la extensión
máxima.
 S88 - Tratado de Tratimatologia y Ortopedia

OSTEONECROSIS ESPONTANEA
(95 por ciento en maduros)

Traslocación
de sector sáno Técnicas
C
v arias

Tunelización e
injerto óseo por
vía extraarticular

Rx frente
Radiolucencia
A
Halo escleroso

Toma sector
de más apoyo operatorio con un cuerpo libre intraarticular. A
raíz de ello debemos recomendar la exploración
de la cavidad articular en su búsqueda, para que
su presencia escondida no se nos pase inadvertida.
Radiolucencia
halo escleroso
(d) Osteocondromatosis articular. Es fácil
de descartar por la radiografía, en que se aprecia
la existencia de varios o múltiples cuerpos libres
a intraarticulares. A veces se los palpa en el fondo
Colapso
de saco subcuadricipital en ciertas posiciones
Casos articulares que el enfermo ya conoce.
avanzados En la duda de si un cuerpo está libre en la
articulación o enquistado en la sinovial, se
imponen radiografías en diferentes posiciones o
días; y las maniobras bajo televisión. Diremos,
de paso, que el proceso de osteocondromatosis
Artrosis
Ext.
también puede afectar las bolsas cerosas o las
vainas sinoviales; ver libros de tumores de Jaffe
o de Schajowicz.

10. OTRAS AFECCIONES ORTOPEDICAS

DE RODILLA

Los dos libros de Smillie (uno de Trauma-

También mencionamos en páginas anteriores que
la artrosis femororrotuliana puede dar cuerpos libres.
(b) Condromalacia de rótula. Ha sido
ampliamente analizada en páginas anteriores. Allí
mencionamos que puede dar cuerpos libres
intraarticulares y que su diagnóstico se efectúa
por artrografia de doble contraste.
(c) Luxación recidivante de rótula. En la
práctica es frecuente encontrarnos en el acto
tología, otro de Ortopedia) y el de Insall (1984),
los tres PLT, cubren casi todos los aspectos de la
patología de rodilla.
Congénitas. Ver rótula bipartida o tripartida.
Ausencia congénita de rótula en Mendiberry,
Otamendi, SAOT 27:251, 1962.
Ver genu recurvatum congénito (luxación
congénita de rodilla). Ausencia LCA y menisco
en anillo, JBJS 57A:1165, 1975. Capítulo
anomalías del libro de Insall.
Necrosis aséptica. Enfermedad de Sinding
Larsen de rótula en JBJS 60A:1113, 1978. Figura

booksmedicos.org

y bibliografía de osteocondrosis TAT (enfermedad.
de Schlatter Osgood); actualización en Corizzo.
SAOT 48:357, 1983.
Tunelopatías y compresiones. Para síndrome
del ojal o hiato del poplíteo, véase Lagomarsino
y Dal Lago en SAOT 11:23, 1946 y Cabot (esp),
XI Cong SICOT, 1969.
Para torsión del paquete adiposo, véase JBJS
46B: 740, 1964.
Para afecciones que determinan cuerpos
libres intraarticulares, ver diagnóstico dife-
rencial de roturas meniscales.
Estáticas y posturales. Ver genu varum,
valgum y recurvatum (estáticos, constitucionales,
sintomáticos).
X (idiopáticas y iatrógenas). Genu recurvatum
bilateral por tracción esquelética, JBJS 62A:837,
1980.
Traumáticas. Complicaciones vasculares,
artrosis, rigideces, etc., bibliografía al final de
todos los capítulos de la extensa patología
traumática de rodilla. La inestabilidad articular
va como capítulo aparte.
Osteocondritis disecante. De cóndilo
femoral interno (Koenig). De rótula, JBJS 59B
58, 1977; Nieva Navarro, López Alonso,
Barrueco Izquierdo, ROTIB 26:28, 1982. De
platillo tibial, JBJS 64A: 783, 1982.
Osteopatías. Múltiples son las que pueden
afectar la rodilla, pero ninguna como localización
predilecta.
La enfermedad de Blount (coxa vara superior)
suele llamarse también "osteopatía de tibia
superior".
Artropatía hemofílica rodilla, ver libro de
Insall.
Reumatismos. AR: ver capítulo y bibliografía
y Rx Campbell / Prótesis en AR. / Hemos
dedicado un extenso capítulo a la tan frecuente
artrosis de rodilla. Diagnóstico diferencial
sinovitis rodilla (AR, psoriasis y demás HLA-B27,
gota y seudogota, sinovitis infecciosas, etc.) en
libro Insall. / Calcificación menisco por seudo-
gota. / Radioisótopos (oro) intraarticulares para
tratamiento de los derrames crónicos, JBJS
48B:390, 1966 y CAOT III: 996, 1969.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 889
Tumores y afecciones seudotumorales. Es sitio
preferente de osteocondromas, exostosis múltiples,
osteosarcoma y sarcoma, tumor de células gigantes,
sinovitis vellonodular pigmentada. De partes
blandas: quiste de Baker, quiste meniscal, bursitis
de pata de ganso y bursitis prerrotuliana. También
puede desarrollarse bursitis sobre un osteocondroma.
En los niños la imagen del FONO femoral dista! es
típica. Ver en "Indice de materias" la ubicación de
cada tema en el presente libro. Osteocondromatosis
articular en fig. 9-1 10 de Campbell. Capítulo tumores
en libro de rodilla de Insall. / Quiste de Baker y
libro Insall, pág. 739. / Quiste meniscal./ Bursitis
pata ganso. / Bursitis prerrotuliana. / Muscolo
Amanquez y Maquino, resecciones de tumores óseos
de mediana y baja malignidad de la rodilla, SAOT
48: 324, 1983.
Parálisis. Para las deformidades propias de
la polio, PC y MMC, ver bibliografía en los
capítulos correspondientes. Para artropatía
tabética, ver el tema.
Inflamatorias. Es sitio preferente de artritis
supuradas (gonocócica, postraumática, posto-
peratoria, embólica, por infiltraciones), ver
capítulo. También es sitio preferente en sus
metáfisis para la osteomielitis hematógena; ver
capítulo. Dentro de las TBC, la forma llamada
del tumor blanco es la más habitual.
TBC primaria de rótula, Benito S. Domín-
guez, SAOT 33:176, 1968.
Otras. Para osteonecrosis espontánea de
cóndilo femoral interno; para condromalacia de
rótula; para subluxación recidivante de rótula ,
ver Indice. Para luxación recidivante tibioperonea
superior, véase JBJS 50B:342, 1968.
11. AFECCIONES ORTOPEDICAS
DE PIERNA
Congénitas. La seudoartrosis congénita de tibia
ha sido descripta, así como la ausencia congénita de
la tibia y del peroné. Para PS congénita de peroné,
ver Campbell.
Para angulaciones congénitas de tibia, véase
libro de Ombredanne; Ruiz Moreno en libro
Michans II: 956, 1961; libros Campbell y
Tachdjian (pág. 215).
Para duplicación congénita de M1D, ver foto
de Tachdjiam.
Anomalías musculares simulando tumores de
 890 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
partes blandas en MM.II., fotos Tachdjian. En un
caso dudoso, el doctor M.A. Miguel nos sacó de
la duda insertando allí una aguja de EMG. Ver
diagnóstico diferencial con hernia muscular aquí
más abajo.
Tunelopatías. Ver síndromes comparti-
mentales (agudos y crónicos de las cuatro celdas).
Estáticas y posturales. Piernas varas de
diversa etiología. Pueden requerir osteotomías
múltiples a lo Sofield. Otras osteotomías en
Progress Orth Surg 2:183, 1977. / Para torsión
interna de la tibia del niño en desarrollo, ver ese
tema en Tachdjian, y nuestro capítulo de "marcha
de paloma".
Traumáticas. Secuelas de fracturas y fracturas
expuestas de pierna: seudoartrosis, osteomielitis,
complicaciones vasculares, síndromes compar-
timentales, consolidación viciosa, cicatrices
viciosas, acortamientos, muñones defectuosos:
ver al final de "Fracturas de pierna". Ver
síndromes compartimentales y a continuación la
enfermedad de Volkmann de miembro inferior.
Heridas a colgajo pretibial, Injury 12:360 1981.
Para "hernia muscular", ver Dra. Bello, SAOT
30: 32, 1965. / Como es sabido (Forgue) la hernia
muscular verdadera es rarísima; es un músculo
normal que forma un globo a través de una
solución de continuidad fascial; al contraerse, el
tumor desaparece. Lo habitual en la práctica es
la seudohernia debida a una rotura muscular (no
desaparece al contraerse).
Osteopatías. Ver tibia pagética y huesos de
mimbre de la osteogénesis imperfecta, donde
figuran además imágenes radiológicas de varias
osteopatías que asientan en tibia.
Las incurvaciones diafisarias pueden ser
segmentarias o formar parte de un proceso más
general. Toda afección que desmineralice el
esqueleto, creando una plasticidad que lo hace
deformarse bajo el peso del cuerpo (como en la
osteomalacia, por ejemplo) tiende a determinar
deformaciones que si se quiere pueden llamarse
estáticas. Son ellas la pelvis trirradiada (los
sectores acetabulares se introducen en la cavidad
pelviana), coxa vara (se pierde el ángulo de
inclinación), fémures en cayado y en varo, genu
varum, tibias incurvadas de convexidad externa,
pie plano, etc.
Para la corrección de las incurvaciones
booksmedicos.org
diafisarias puede bastar una osteotomía única o
ser necesaria varias.
Miositis osificante pierna (Waissmann), SAOT
46: 398, 1981.
Tumores y osteopatías seudotumorales.
Muchos tumores pueden asentar en tibia, sin ser
localización predominante: Ewing, variantes del
tumor de células gigantes, adamantinoma,
osteoma osteoide, etc.
Hemangioma de pierna (I. Ortega y Alfredo
Del Sel), CAOT, 403, 1956.
Inflamatorias. Como en fémur, se extienden
a sus diáfisis los procesos osteomielíticos de
rodilla o (más raramente) de tobillo. Para
osteomielitis de peroné, Bindi, La Prensa Méd
Arg 27: 1971, 1961,
Otras. Osteó 1 isis tibia y fémur (y angio-
matosis), JBJS 52B: 444, 1970 (de peroné a pág.
452).
PIERNA (técnicas)
Análisis biotrigonométrico para osteotomías
de tibia en niños, Instruct Course pág. 85, 1981.
12. TOBILLO (afecciones ortopédicas)
Congénitas. Recordemos su participación en
el pie varo equino congénito. Ver talo valgo
congénito. Para os subtibiale y os subperoneo
(huesos inconstantes infrecuentes), ver Ramos
Vértiz, SAOT 19:98, 1954. Para os trigonum, ver
Indice.
El astrágalo en domo (cúpula) convierte al
tobillo en una enartrosis, por lo menos en la Rx;
ver Del Sel-De Paoli, Reun Conj Soc OT Arg y
Parag 38, 1968; Articulación esfero-esférica ("ball
and socket"), JBJS 61B:85, 1979 y 64A:672,
1982; Tachdjian; Peinado-Cañadell, Articulación
del tobillo cóncavo-convexa, ROTIB 21:79, 1977;
puede asociarse con sinostosis tarso, RCO 66:
387, 1980.
El acortamiento congénito del Aquiles es
raro y no debe confundirse el equino que produce
con el de la PC. Ver libros de Ortopedia de
Sharrard, Lloyd-Roberts y Tachdjian, pág. 1428;
JBJS 49B:695, 1967.
Necrosis asépticas. Para las consecutivas a
lesiones traumáticas del astrágalo, ver Indice.

Tunelopatías. Ver síndrome del túnel del
tarso./ JBJS 49B:87, 1967. / Kohn, Carnevale,
Carucci y J. Kaplan, SAOT 34: 162,1969.
Para luxación habitual de tendones pero-
neos y tibial posterior (pasan por delante de los
maléolos) ver técnicas quirúrgicas en Campbell.
Las tenosinovitis con seudotumor de los
peroneos laterales se describen en JBJS
50A:153, 1968. A veces son expresión de
sinovitis vellonodular pigmentada.
Ver síndrome del seno del tarso.
Traumáticas. Como secuelas de las fracturas
maleolares, recordemos: consolidación viciosa,
diastasis tibioperonea. PS maléolo tibial, artrosis,
rigideces, varo posdesprendimiento epifisario
tibial inferior. Para enderezamiento espontáneo
de este último, ver JBJS 64A:774, 1982. /
Astrágalo vertical posquemadura con retrac-
ciones, JBJS 60B: 215, 1978 / Artrosis de tobillo,
tratamiento, Clin Orth 122:110,1977. / Desa-
rrollo en atletas de dos recesos trocleares frente
a frente (en pizón tibial y cuello astrágalo)
determinando dolores, JBJS 39A: 835, 1957 y
Campbell. / Artrosis post laxitud traumática de
ligamentos, JBJS 61A: 354, 1979, / Roturas
tendones tobillo.
Osteocondritis disecante. De codo, tobillo y antálgico por procesos varios; equino estructural
cadera, Clin Orth 148:245, 1980. Verlas en Rev
Rhum 34: 550, 1967 y JBJS 63A 1020, 1981. La
artrosis consecutiva puede requerir artrodesis.
Actualmente tienden a interpretarse como fracturas
osteocondrales de las superficies articulares del
astrágalo; ver bibliografia.
Osteopatías. Artrosis de tobillo en Paget, JBJS estructural mediante tablas o almohadas o ranchos
60A:810, 1978.
Artrosis de tobillo, tratamiento,
Reumáticas.
Clin Orth 122:110, 1977. AR de tobillo, ver "otras
afecciones ortopédicas de pié", al final del capítulo
de pie de OPR.
Tu morales y seudotumorales. TCG maléolo músculos extensores (dorsiflexores de tobillo).
peroneo, extirpación y reemplazo por extremo
superior de peroné, Campbell.
Es sitio preferente de secuelas de
Parálisis.
polio, PC, MMC y ACV; ver secciones de tobillo
y pie en esos capítulos de OG. / Artropatía
neurotrófica de tobillo, Campbell.
Para parálisis del ciático poplíteo externo,
(bota yeso), traumáticas, síndrome Harry Platt,
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 891
por ganglión; por inyecciones cordón umbilical ;
por afecciones neurológicas; además "parálisis
CPE por exostosis posterior, Ortopedics, oct 1983
(PLT). / para aparato estimulador eléctrico de la
contracción muscular en hemiplejías del adulto,
para su parálisis CPE, ver JBJS 57A: 1047, 1975.
Luxación espontánea de tobillo en neuropatía
tabética, JBJS 61 B:484, 1979.
Inflamatorias. Sus artritis supuradas más
comunes son las postoperatorias (osteosíntesis de
fracturas maleolares). Para lesiones TBC, ver Pie
(otras afecciones ortopédicas).
Contracturas y deformidades. Ver rigideces
de tobillo. El tobillo es asiento de todo tipo de
deformidades de etiologías diversas, siendo la más
común la deformidad en equino postural, que
merece comentario aparte por su gran importancia
práctica.
El equino es la expresión de la flexión plan-
tar como actitud viciosa; es llamado así por su
semejanza con el pie del caballo. Esta actitud
puede responder a los cinco tipos enumerados en
semiología: equino fisiológico, si se quiere, en la
marcha con tacos; equino postural del enfermo
en cama; equino compensatorio en la estación de
pie de los acortamientos del miembro; equino
como participación del tobillo en procesos que
afectan todo el pie (pie varo equino congénito,
secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral.
parálisis del ciático poplíteo externo, etc.).
El equino postural del enfermo en cama es
agravado por el peso de las sábanas. Si se pro-
longa, es esencial efectuar la profilaxis del equino
o (muy especialmente) férulas de yeso que
mantengan el tobillo en ángulo recto. De lo
contrario, se desarrolla un equino irreductible que
bien podríamos llamar "equino iatrógeno ".
El equino estructural traduce generalmente la
existencia de un músculo tríceps sural que está
retraído o que predomina en su acción sobre los
Por lo tanto, salvo los casos en que conviene
respetarlo para compensar acortamientos o
provocar un recurvatum de rodilla en la marcha
(ver Polio) en general para suprimir el equino
debe efectuarse un alargamiento del Aquiles
acompañado a veces de una capsulotomía
posterior de tobillo y aún de la subastragalina.
El talo (llamado calcáneo por los ingleses) es
la actitud que mantiene una flexión dorsal de
 892 Tratado-de Traumatología y Ortopedia
-
tobi I to. Es mucho menos frecuente que el equino,
ya que traduce un predominio de los extensores
de la pierna sobre el tríceps, el músculo más
poderoso de la región y el que menos frecuen-
temente está paralizado o lesionado. En la
práctica, se ve el pie talo como deformación
congénita (ver Pie plano convexo congénito) o
como expresión de parálisis del tríceps (ver
capítulo de Polio y de MMC).
Otras. La luxación de los tendones peroneos
y del tibial posterior ha sido considerada más
arriba, en "Tunelopatías". / Osteólisis de carpo
y tarso, JBJS 57A:681, 1975. / Artropatía de
tobillo en indiferencia congénita al dolor, JBJS
35B:408, 1953.
Las peritenonitis o tenocelulitis del Aquiles,
en el límite entre lo traumatológico y lo ortopédico,
se presentan con dolor localizado, con o sin
tumefacción, por lo general insidiosamente.
Requieren inmovilización, tratamiento
fisioterápico-medicamentoso, fricciones locales
y a veces infiltraciones. Véase Carnevale,
Patología quirúrgica en Michans 11:327, 1961.
TOBILLO (otras técnicas)
-Vendajes de tobillo. En este vendaje -acotación de los
autores- es fundamental que mientras se está vendando el
tobillo esté en flexión dorsal. De lo contrario (vendaje en
equino), al llevar el pie a 0° se mete un pliegue en cara
anterior y lastima (o ulcera) la piel.
-Artrodesis combinada de tobillo, JBJS 65A:833, 1983.
-Artroplastia de tobillo (de poca aplicación). Ver
Limousin, SAOT 39:80, 1974; y FACERV, pág. 193; fig.
22-2 Camb; en AR, JBJS 66A:340, 1984.
-Tenografía forzada para diagnosticar rupturas L LE
tobillo, JBJS 6IB:347, 1979. Se infiltra con sustancia opaca;
sus imágenes son equivalentes a las que se obtienen por las
Rx forzadas habituales.
Resumen conferencia Pietrogrande (CAOT '83)
TISSUCOL (su uso)
La partícula col se refiere a su carácter de sustancia
adhesiva de los tejidos. Es un compuesto proteico con
sustancias normales de la sangre. Por ahora es un producto
de alto costo, lo cual limita sus indicaciones.
Sus funciones son tres: (1) hemostasia, determinando
la formación inmediata de un coágulo hasta en los casos de
hemofilia; (2) sustancia adhesiva, de unión de los tejidos;
(3) estimulación de los procesos reparativos, acelerando su
regeneración. En suma: coagulación, unión, reeeneración.
Son dos ampollas que se unen en el momento de su
aplicación.
APLICACIONES
( I) Ciertas fracturas multifragmentarias, como
complemento de las osteosíntesis. Como ejemplo, fractura
de tercio inferior de tibia que se fija con placa adhiriéndose
booksmedicos.org
entre sí los frag,mentos de la comninución epifisariamediante
Tissucol. Otro ejemplo:Feir conminuta en que se utiliza tutor
extemo y se unen los fragmentos con Tissucol. Otro caso
muy demostrativo es el de una fractura de tercio superior
de fémur en que la cortica! interna eso conminuta, estos
casos figuran en todos los libros aconsejando como mala
solución el agregado de cemento; si allí se usa el Tissucol
para reponer en posición los fragmentos puede obtenerse una
pronta regeneración y consolidación que restituye a la cortica!
interna toda su importante función para convertir
rápidamente la fractura es estable ante la carga.
(2) En las PS flotantes con poca separación se rellenan
los huecos con astillas óseas mezcladas con Tissucol.
(3) Para relleno de cavidades óseas no muy erandes.
También en algún quiste. El Tissucol va unido a los chips.
Se ha fabricado una zona coagulada en que el organismo
puede llevar a cabo una rápida reparación por invasión de
sustancia orgánica que facilita esa acción.
(4) Los quistes óseos de la hemofilia son indicación
precisa de este método. También se mezcla aquí la sustancia
con trocitos óseos.
(5) Para osteocondritis disecante y procesos similares.
En la enfermedad .de Koenig la pastilla desprendida se
adhiere mediante Tissucol, colocando, además, dos alambres
finos oblicuos.
(6) En la condromalacia de rótula se coretea el lecho.
se reimplanta la pastilla osteocondral y se coloca como
pegamento el Tissucol, con o sin alambres transfixiantes
complementarios.
(7) Pietrogrande (de Milán) utiliza también el Tissucol
en las osteotomías de tuberosidad superior de tibia, tanto
en las artrosis como en los alargamientos, porque a su
entender el uso de esa sustancia acelera la consolidación.
(8) Suturas tendinosas en general. El uso de Tissucol
permite (a) menor uso de material de sutura (sólo dos
puntos); (b) da solidez por el coágulo; (c) facilit• que la
reparación se haga dentro de la vaina de Tissucol, que orienta
las fibras reparativas y evita las adherencias. Es decir,
suministra un andamiaje para la reparación de la sutura. Lo
recomienda especialmente para las suturas de flexores en
niños.
(9) Fracturas expuestas. El Tissucol: (a) suministra
un lecho para colocar por encima del hueso los injertos de
piel, que de otra manera no tendrían un lecho desde el cual
ser vascularizados; (b) evita los hematomas bajo los injertos
cutáneos.
(10) Osteomielitis crónica. En general, tanto en
fracturas expuestas como en osteomielitis crónicas.
curetea el hueso hasta tejido vivo y por encima efectúa el
recubrimiento con Tissucol y piel. De este modo, evita
pasar demasiados meses en el tratamiento de-la
osteomielitis crónica postraumática. El Tissucol abrevia
su tratamiento.
( I) Para fijación en conducto medular de los tallos
de las prótesis. Un ejemplo típico es el de la artroplastia en
dedo gordo por un hallux rigidus. Reemplaza la resección
de MTF por una prótesis tipo dedos de mano que fija en los
conductos medulares con Tissucol en vez de cemento
quirúrgico. Pietrogrande está ensayando -el Tissucol como
sustituto del cemento en los reemplazos totales de cadera.
(12) Para las neurorrafias efectuadas por microcirueía
puede revestirse el tronco nervioso con Tissucol como vaina.
Primero efectúa la sutura convencional del nervio y después
recubre el todo con Tissucol como vaina.
(13) Arteriorrafias. El Tissucol facilita las técnicas,
en especial si se trata de un "by pass".

XIV - PIE (Afecciones ortopédicas)
Nos ocuparemos aquí sucesivamente, de:
1. Pie varo equino congénito (PVEC).
2. Metatarso varo.
3. Marcha de paloma.
4. Pie plano valgo estático.
5. Pie plano valgo convexo congénito
(astrágalo vertical congénito).
6. Prescripción de plantillas y realces. Normas
sobre calzado
7. Antepié plano.
8. Pie cavo.
9. Talaleias.
10. Metatarsalgias.
I 1 . Hallux valgus (y juanete de sastre).
12. Hallux rigidus.
13. Segundo dedo en martillo.
14. Otras afecciones ortopédicas de pie.
1. PIE VARO EQUINO CONGENITO
(PVEC)
"Es una actitud viciosa y permanente del pie
sobre la pierna, en forma tal que el pie no des-
cansa ya sobre el suelo por sus puntos de apoyo
normales. Se presenta en aducción forzada,
arrollado sobre su borde interno (fig. 10-117) con
la punta hacia adentro y atrás, el dorso hacia
adelante y afuera, el borde interno hacia arriba y
el externo hacia abajo apoyando en el suelo"
(definición de Llambías en el Congreso de 1956).
Fig. 10-117.
INVETERADO
* Apoyo sobre
A
**Bolsa serenosa
PVEC
bilateral
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 893
Constituye la deformación congénita más
común del pie y la malformación congénita más
frecuente (un PVEC cada 1.000 nacimientos)
después de la displasia luxante de cadera (2 por
mil). Se ve muchísimo más que el pie talo valgo
congénito, que le sigue en frecuencia como
deformación congénita del pie.
El factor hereditario es discutido; Scaglietti,
de Florencia, le da gran importancia. Es algo más
frecuente el bilateral que el unilateral. Michel
agrupa en tres las teorías patogénicas: mecánica,
neuromuscular y embrionaria.
Su ubicación dentro del cuadro de "pies
zambos". El término "pie zambo" indica una
deformación en que el pie no descansa sobre el
suelo con los tres puntos de apoyo normales.
Puede ser congénito o adquirido. Su sinonimia en
francés es pie "bot", en inglés "talipes".
Por lo tanto, el PVE es sólo uno de los pies
zambos o bot; pero la costumbre entre nosotros
ha hecho que, en forma impropia, se hable de
pie bot para hacer referencia al PVEC.
Elementos de la deformación (fig. 10-118).
Hay dos componentes principales, como lo indica
el nombre: varo y equino.
(1) Varismo. Se descompone en aducción y
supinación.
Corregir precozmente
las lesiones de partes
sector dorso- blandas, antes que se
externo osteoestructuren.
En el recién nacido se
ven casos fáciles de
corregir y otros muy
rebeldes (¿operar a los
6-12 m?
 894 - Tt-atatio de Traumatología y Ortopedia
Hay dos aducciones: (a) la del antepié sobre
el retropié, de donde el borde interno resulta
cóncavo y el externo convexo.
Es una rotación sobre un eje vertical que pasa
por la interlínea de Chopart; (b) aducción del
retropié sobre pierna. Es una rotación sobre un
eje vertical que pasa por la pierna.
Hemos representado la pierna por un círculo
y el eje sagital de la misma pierna por una raya
llena de doble flecha.
La supinación es la rotación del pie alrededor
de su eje anteroposterior, de modo que la planta
mira hacia adentro. Diría algún golfista que la
forma es igual que la de las maderas del golf (clubs),
para hacernos acordar que los ingleses llaman
"club foot" al PVEC.
Se hace en especial a base de la rotación del
calcáneo en la subastragalina.
(2) Equinismo. Hay dos equinismos presen-
tes: (a) el del pie sobre pierna, sobre el eje
transversal de la tibiotarsiana; (b) el del antepié,
a nivel de la mediotarsiana, que constituye, desde
el punto de vista práctico, un cavo.
Resumen de las deformaciones. Podríamos
decir, con fines mnemotécnicos, que estamos
ante un pie biaducto-supinado-equino-cavo.
Podríamos agregar que hay un tercer motivo de
aducción del pie: la torsión (con rotación interna)
del eje de la tibia, pero esto último es motivo de
controversia (Campbell dice que sí, Lloyd-Roberts
dice que nones). Estas deformaciones se combinan
en grado muy variable en cada caso.
Anatomía patológica. Nos ayudarán a su
booksmedicos.org
entendimiento la enumeración ya hecha de las
deformaciones y los esquemas radiográficos de
más adelante.
(1) Antes de la marcha. El astrágalo está
inclinado hacia abajo y adelante y subluxado de
la mortaja tibioperonea. El calcáneo, con la misma
inclinación, eso además rotado sobre su eje
longitudinal y adyacente al astrágalo (sobre el
costado interno del astrágalo en lugar de debajo).
La Chopart está luxada hacia adentro, con el
escafoides a veces contactando con el maléolo
interno. El resto del pie está desplazado en
aducción. La tibia presenta una torsión en rotación
interna.
(2) Después de la marcha. Al actuar la ley de
Delpech (lo comprimido se atrofia,:lo descargado
se hipertrofia) la parte libre del astrágalo forma
delante del peroné la cuña preperonea de Nelaton
y adelante de la mortaja la barra pretibial de
Adams; son obstáculos para las reducciones.
El calcáneo se aplasta de arriba abajo, su cara
interna se acorta, la externa se alarga y se vuelve
convexa, la apófisis anterior se hipertrofia, la
tuberosidad posterior se hipotrofia.
El escafoides ya no articula con la cabeza, sino
con el cuello del astrágalo. El cuboides se
hipertrofia en su cara externa.
(3) Las partes blandas son importantes; la
lesión empieza siendo fibromuscular, mientras
que las modificaciones óseas son secundarias
en su aparición. Los ligamentos y aponeurosis
de las caras plantar, interna y posterior están
retraídos.
Los tendones tibial posterior y flexores común
y propio son los elementos más resistentes a la
corrección. Se ha insistido últimamente en que el
tibial posterior tiene mayores inserciones plantares
que lo habitual.
El Aquiles está acortado e insertado. muy
extensamente del lado interno, a lo que se da
también mucha importancia, ya que lo convierte
en supinador activo.
(4) En el caso inveterado (fig. 10-118, dere-
cha) el enfermo camina sobre el borde externo
del pie, borde que se presenta hipérqueratósico,
convexo y largo con gran saliencia del maléolo
peroneo y de tres prominencias óseas (cara
externa de calcáneo, de astrágalo y de cuboides);
ver osteotomías a lo Scherb sobre esas promi-
nencias en fig. 10-126. Los dolores son por bursi-
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 895

(ambos cartilaginosos hasta los 3 o 4 años) °y se

prolonga sobre el primer metatarsiano. El eje del
calcáneo pasa por el quinto metatarsiano.

(2) En el PVE de frente desaparece el ángulo

divergente y los ejes de astrágalo y calcáneo no
encuentran los metatarsianos. La falta de ángulo
divergente traduce la supinación. El que el eje
del astrágalo no encuentre el primer metatarsiano
indica la aducción.

LIGAMENTO
(3) En el pie normal de perfil, los ejes de
CALCANEO ESCAFOIDEO. astrágalo y calcáneo forman un ángulo de 30°,
La - hamaca paraguaya" donde como esquema. En flexión dorsal el ángulo tibia-
* Fibrocarti- reposa parte de la cabeza del
laginoso astrágalo
astrágalo es de 70°. Los extremos anteriores de
astrágalo y calcáneo están a la misma altura.

(4) En el PVE de perfil desaparece el ángulo

tis y artrosis. En el norte de nuestro país se lo
llama "pie bola".
Nos parece importante recordar aquí abajo
algunos detalles del encaje normal de astrágalo
sobre el resto del tarso porque las estructuras allí
representadas forman parte de las que se liberan
en la técnica de Turco (USA) que es la que
actualmente llevan a cabo en PVEC muchos
cirujanos infantiles, prefiriéndola a la clásica tipo
Codivilla.
Radiología. La resumiremos en cuatro
esquemas (fig. 10-119):
(1) En el pie normal, de frente los ejes
longitudinales del calcáneo y astrágalo divergen
entre sí unos 30°, para fijar una cifra. El eje del
astrágalo pasa por escafoides y primera cuña
calcáneo-astragalino, por equinismo del calcáneo.
El calcáneo se superpone en parte al astrágalo,
ya que ha rotado al lado del mismo al supinarse.
Aún en la flexión dorsal máxima posible el ángulo
tibia-astrágalo no es menor de 130°, por equinismo
del astrágalo. El astrágalo se adelanta al calcáneo,
como expresión de su subluxación anterior de la
mortaja.
Concepto terapéutico. Esta afección supone
un tratamiento largo y engorroso, que pone a
prueba la paciencia del médico y de los padres;
muchos fracasos se deben a claudicaciones de los
padres. El pie bot es una afección con la que el
paciente y con la que el paciente muere.
Orientación terapéutica. El pie bot es
quirúrgico siempre, debido a los componentes de

Rx PERFIL
Flexión dorsal Flexión dorsal máxima
máxima: 70" 130" (equino) ,

La supinación de La superposición de
calcáneo hace
met. 70" si ángulo astrágalo y calcáneo
desaparecer el ángulo indica la supinación.
recto 90°
met La falta de ángulo el
equino

booksmedicos.org
 896 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-120. Fig. 10-121. Fig. 10-122.

TIRAS DE
latrógeno TELA ADHESIVA
z
Deformidad
en o
mecedora
(sillón de se
hamaca)
a

C.J

Visto Visto
Aquiles retraído de de
adentro afuera

Modo de aplicar las tiras (dentro de las vueltas del vendaje o YESO EN HIPERCORRECCION
directamente sobre la piel, según las distintas escuelas) Cruropedio con pie mantenido en valgo y talo

antepulsión del astrágalo, desviación hacia TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO

externo, descenso de la cabeza, rotación sobre su
eje axial y porque el astrágalo al no tener
inserciones musculares se hace dificil manejarlo
desde afuera. Por ello es imposible la reducción
incruenta.
Cuando se mejora un pie bot sin cirugía ocurre
una reestructuración del astrágalo que puede ser
tolerable aún funcionalmente.
El tope para corregir el astrágalo es la cápsula
posterior y la sujección ligamentaria. Solo
liberándolos a cielo abierto, se puede llevar el
astrágalo a la posición correcta.
Todo tratamiento incruento debe llevar al pie
a la mejor condición operatoria posible.
Agradezco al Dr. Palacios del "Hospital de
Niños R. Gutierrez", los renovados conceptos
sobre el tratamiento quirúrgico del pie bot.
Desde el 5° día de vida (algunos actúan antes
o después) comenzar con vendaje corrector
precedido por maniobras manuales que fuerzan
suavemente las deformaciones en sentido
contrario, estirando las estructuras retraídas de
caras interna, plantar y posterior del pie (ende-
rezamiento modelante).
Para la manipulación se toma firmemente
el tobillo y talón (evitamos así un despren-
dimiento epifisario tibial inferior en una maniobra
brusca) y con la otra mano se van reduciendo cada
una de las deformaciones. Siguiendo en tzeneral
la técnica de Oettinger Finck, se van trabajando
sucesivamente: el aducto y cavo de antepié, la
supinación, el aducto del retropié, el equino. El
equino es el último a corregir, ya que suministra
un punto de apoyo para las demás maniobras.

Fig. 10-123. APARATO DE DENIS BROWNE

Fig. 10-124.
4ta ETAPA
3ra

g
Más ETAPA
rotación
externa
El lado a corregir está
3ra más en rot. ext.
ETAPA

Planta
metálica CALZADO
Puede Tambor cribado y y aleta Borde int. recto
mover las tetón mantiene interna y taco mínimo
Barra
en V rodillas rotación
como aquí.

booksmedicos.org

Al forzar el equino, tener cuidado de no
originar la "deformación en mecedora" (planta de
pie convexa en su eje mayor), como el arco de las
sillas de hamaca (fig. 10-120).
Después de la sesión de manipulación se difiere
en los métodos de contención. Empezaremos por
describir el plan que habitualmente realizamos:
vendajes simples con tiras de tela adhesiva
incluidas; más tarde yeso; luego férula de Denis
Browne; y al deambular, calzado ortopédico.
Para estos vendajes se dispone de una venda
simple que se va enrollando en el sentido de la
corrección: en el sentido de las agujas del reloj
del lado derecho, en sentido contrario con el
izquierdo. Durante el vendaje se van intercalando
tiras de tela adhesiva que mantienen el leve
valgo-talo obtenido por la manipulación. Ver fie.
10-121.
Cerca del mes de vida, bota lama de yeso con
rodilla en 90°, desrotando la intrarotación de la
tibia y marcando las improntas supracondi leas en
ambas caras (ext. e int.) del muslo. Recambio cada
quince días (fig. 10-122) .
Después de un tiempo variable se puede
comenzar con la férula de Denis Browne (fig.
10-123) que se mantiene colocada la mayor parte
del día y toda la noche. Esa férula se compone de
dos planchuelas y una barra, solidarizables
mediante un dispositivo graduable (cuadrante o
dial con dientes o tetones-agujeros). Esta férula
permite eraduar la abducción de dos planchuelas
podálicas con un contrafuerte interno, que
mantiene la hipercorrección sin quitar libertad a
las piemas; la barra de unión se incurva en V.
Fig. 10-125. OPEFIACION DE
CODIVILIA- GAMBOA
Sindesmotomía
interna
(y plantar y posterior)
■(j
••
• Capsulotomías internas (y post. en tobillo)
• • Sección de estructuras plantares.
4. Alargamiento de tendones flexor común y propio; y
del tibia! posterior.
* Tenotomía en Z del Aquiles (y alargamiento)
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 897
A los 10-14 meses, cuando se ve que el niño
ya quiere caminar, seguir con la férula de noche;
y de día colocarle botines ortopédicos para pie
bot varo equino, cuya confección se opone a la
recidiva de las deformaciones.
En medios pobres se puede recurrir a usar
botines de taco bien bajo y suela rígida calzados
en el pie del nombre contrario (botín izquierdo
para pie derecho y viceversa).
Todos estos casos deben ser vigilados hasta
los 4 años, aún los que se consideran exitosos
desde el principio., para detectar recidivas.
Hay algunos pies que son irreductibles incruen-
tamente y otros en que alguna deformación queda.
En estos pies bajo tratamiento ya a los 6 meses
de edad puede operarse, pero en general muchos
prefieren esperar el año.
Es muy frecuente tener que completar el
tratamiento incruento con alguna operación,
al persistir alguna de las deformaciones. Lo más
común es alargar el Aquiles, para lo cual muchos
prefieren la técnica de Warren White, como en PC.
Algunas escuelas, especialmente en los
Estados Unidos, prefieren encarar el tratamiento
mediante yesos a los que se les van quitando
cuñas y forzando las deformaciones: método de
Kite ("quite" cuña, castellanizando el apellido,
fig. 10-122, ángulo).
Otro usan, como método de corrección en el
lactante, exclusivamente la férula de Denis
Browne, arguyendo que la corrección del antepié
va actuando sobre el retropié.
La escuela Gamboa prefiere mantener la
corrección con tiras adhesivas sobre la piel
pintada con tintura de benjuí, recubriendo con
vendaje simple. Efectúan las manipulaciones cada
5-7 días. Más adelante, prefieren usar como férula
la de Saint Germain. Nunca usan yeso.
Fig. 10-126.
Astrág
Cub.
Más de 4 años
OSTEOTOMIAS A LO SCHERB
Reacciones en cuña (rayadas) de
las saliencias externas (crecidas
desproporcionadamente)
 898 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Piqué prefiere los vendajes de tela adhesiva
sobre plantilla de madera.
Groiso inicia tratamiento con telas adhesivas
pero ya el décimo día comienza con yesos
modelantes sucesivos.
Niño que llega antes de los 6 meses pero no ya
recién nacido.
Hay que ir tanteando su reductibilidad
mediante los métodos antedichos, recurriendo a
veces a correcciones bajo anestesia. Al llegar a
los 6 meses, podrá considerarse la conveniencia
de la operación.
Niño que llega a edades desde 6 meses hasta 4
años.
En general se prefiere actualmente ir direc-
tamente a la operación de Turco o a la de Makay.
Esta intervención se lleva a cabo tanto en los
niños que llegan tardíamente a nuestras manos
como en los que no se han corregido con el
tratamiento incruento inicial.
La operación sobre partes blandas se basa
en la descripta por Codivilla (sindesmotomía
interna). Hay muchas técnicas; entre nosotros la
de Gamboa se utiliza mucho. En esencia consisten
(fig. 10-125) en ir suprimiendo la tensión de todas
las estructuras internas plantares y posteriores
retraídas. Desde las bridas de piel y subcutáneas
la aponeurosis plantar ligamento calcáneo-
escafoideo y deltoideo (pero no el profundo;
desinserción del músculo aductor del hallux; el
alargamiento en Z de los tres tendones más
acortados (tibial posterior flexor común y propio);
sección de las cápsulas internas entre astrágalo,
escafoides, primera cuña y primer metatarsiano;
capsulotomía posterior de tobillo y alargamiento
del Aquiles.
Últimamente se ha insistido mucho en la
importancia de la radiografía intraoperatoria
demostrando que si no se repone bien el
escafoides la recidiva es segura. Es de hacer notar
que no debe imprimirse toda la corrección
obtenido en el yeso postoperatorio, so pena de
que quede estirado el paquete vascular y produzca
necrosis regional. Por eso recién a los 15 días,
bajo anestesia se imprime toda la corrección
obtenida; éste es el momento que eligen algunos
para efectuar el alargamiento del Aquiles que
dejan para el final.
La reducción operatoria no exime del uso de
la férula y calzado especial ulteriormente.
booksmedicos.org
Si hay mucho varo del retropié puede ser
conveniente agregar una osteotomía calcánea a
lo Dwyer como la mencionada en el tratamiento
del pie cavo varo.
Hay quienes interpretan que es necesario entre-
abrir el espacio tibiocalcáneo para facilitar la
entrada del astrágalo por lo que distienden la
cápsula posterior de tobillo mediante una tracción
continua calcánea previa a la operación.
La mayoría refuerzan la corrección mediante
una transferencia del tibial anterior, que es pasado
del primero al cuarto metatarsiano. Otros prefieren
hacerlo con el tibial posterior.
Ponseti ha propugnado esa transferencia del
TA como tiempo único de la operación, en casos
indicados.
La torsión interna tibia] es notable en algunos
casos y obliga más adelante si no se corrige a
recurrir a una operación desrotadora. La férula
de Denis Browne actúa también corrigiendo esta
torsión tibial. Sin embargo, este concepto ha ido
cambiando de acuerdo a los conceptos de Lloyd-
Roberts; sólo se hace la desrotación en casos
extremos.
Si el niño tiene más de un año, frente a un pie
rígido operación de Turco. A nuestros efectos el
recordar esa técnica en Campbell y en el Instruct
Course (XXXI: 218, 1982) tiene el valor de poder
refrescar la anatomía local: que la cabeza
astragalina es el eje de giro del tarso (articulación
esferoesférica "ball and socket"), que reposa
sobre la hamaca paraguaya (ver más atrás)
constituida por la cincha suspensora
calcaneoescafoidea, que esa cincha está apoyada
por abajo por el "nudo maestro" de A. Henry
(entrecruzamiento del flexor tibial con el flexor
peroneo) que por dentro está reforzado por el
ligamento en Y que tanto nos refriegan los
anatomistas por la nariz, etc.
Para Turco, el origen de la deformidad es una
"quedar chica" de la cesta continente (el "socket")
para la cabeza astragalina debida a la retracción
congénita de todas las estructuras locales que la
circundan.
La técnica de Mc Kay a través de la incisión
transversa de Cincinnati es de elección en este
momento, porque permite la corrección
tridimensional de la subastragalina.
Alargados los tendones con sección de
cápsulas y ligamentos, se reorienta el astrágalo.
Luego se fija lo obtenido con un clavo que desde
atrás atraviesa el eje del astrágalo pasando por
escafoides y cuñas, sale por el antepié otro clavo
de plantar, atraviesa el calcáneo fijándose en el

astrágalo sin perforar la articulación del tobillo.
A la sexta semana se sacan los clavos y sigue el
yeso hasta los tres meses de postoperatorio.
Niño que llega de los 4 a los 8 años.
Se hace también la técnica de Codivilla pero
ya el componente óseo de la deformación es
importante y hay que resecar una cuña de hueso
que incluya la calcaneo cuboidea (técnica de
Dillwyn-Evans) o resecar una cuña ósea del
calcáneo distal (técnica de Lichblau). Ver
Campbell. De manera práctica se utilizan los
tutores de Ilizarov como elemento de fijación.
Algunos, aún a esta edad, preceden la operación
de un enderezamiento modelante en sesión aparte
para ver lo que cede la deformidad.
Niño que llega entre los 8 y 10 años.
Se le hace esperar hasta los 10 años, para que
complete su osificación del pie.
Niño que llega después de los 10 años.
Ya a esta edad como hemos mencionado en el
capítulo de poliomielitis, los cartílagos articulares
se han adelgazado al haberse completado mucho el
crecimiento y su resección, aún mínima, permite un
fácil contacto hueso con hueso que asegura una
buena artrodesis.
Por otra parte, como hay que realizar resecciones
en cuña de base externa, el achicamiento del pie ya
crecido no es tan marcado.
La operación consiste en la doble artrodesis
(subastragalina y Chopart) con resecciones
modelantes de cuñas de base externa en el plano
horizontal y frontal.
Fig. 10-127.
Ver detalles
de técnicas en
Poliomielitis
Casos de más de 10 años con
deformación DOBLE ARTRODESIS
Con resecciones cuneiformes para
corregir el varo equino
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 899
Los autores de habla inglesa consideran a la
Chopart como dos articulaciones y por eso hablan
de "triple artrodesis". La operación supone
realizar simultáneamente además un Steindler,
capsulotomía posterior de tobillo y alargamiento
del Aquiles, todo de acuerdo a lo que se vea que
es necesario ("a la demande", dicen los franceses).
Aquí caben todos los conceptos registrados en el
tema "poliomielitis". Efectuar transferencia del
TA. Las deformidades óseas pueden obligar, como
allí, a recurrir a la técnica de Lambrinudi.
En casos inveterados de adultos, si bien se
mejora muchísimo la forma con la doble artrodesis
y resecciones, los resultados funcionales suelen
ser poco brillantes. Ver Campbell.
En casos no tratados de PVEC, el astrágalo se
coloca en rotación externa respecto al tobillo
como compensación. Lloyd Roberts hace
osteotomía rotatoria interna en unión de tercio
medio con distal de tibia (trazo transversal).
2. METATARSO VARO
En la práctica se nos presenta en dos situa-
ciones diferentes: (1) como secuela de un PVEC
en que no se consiguió corregir totalmente este
componente; (2) como afección independiente,
que es lo que trataremos a continuación.
El doctor Buccino ha tenido la gentileza de
prepararnos la siguiente síntesis respecto a este
tema.
El aducto con ángulo a nivel tarsometatar-
siano, en su gran mayoría de origen congénito,
constituye en cierto modo una "hermana menor"
del PVEC. Al igual que en éste, es dificil prever
desde el principio si estamos ante un caso dócil
o rebelde al tratamiento. Lo importante es fijar
el concepto de que si bien en la gran mayoría la
deformidad se cura espontáneamente dentro de
los 3 meses a 3 años del nacimiento, los casos
que no curan dan lugar a una aducción del
antepié (marcha de paloma) con una rotación
interna de tibia que son difíciles de corregir a
mayor edad.
Por lo tanto, no pudiendo distinguir en el recién
nacido si estamos ante el caso benigno o el
rebelde, no debe confiarse en su curación
espontánea, sino que debe instituirse un trata-
miento y control tan precoces y cuidadosos como
si se tratara de un pie varo equino congénito.
Hecha esta prevención acerca de la impor-
tancia del tratamiento inicial, recordemos las
principales características de esta entidad.
900 - Tratado de Traztmatologia ap¿,„
El metatarso aducto es una de las patologías de
consulta más frecuente en la práctica diaria, aunque
a veces su importancia se minimiza y le damos
valor sólo a sus complicaciones (hallux valgus en
la infancia, metatarsalgias más adelante, etc.).
En esta deformidad podemos distinguir dos
variedades: (1) el congénito por malformaciones
del antepié; (2) la variedad llamada idiopática, en
la que no hay malformaciones visibles pero sí
alteraciones en la relación del antepié con el
retropié.
El cuadro clínico tiene su signología propia en
el antepié, retropié y tibia. El antepié está aducido
y a veces ligeramente supinado. El retropié en
general se encuentra en valgo (deformidad que
combinada al metatarso varo determina el "pie en
serpentina") pero en algunas oportunidades lo
hemos encontrado en varo. La tibia siempre está
en rotación interna. Al excitarle el pie, el niño lo
contrae llevando el antepié hacia adentro. Su
cuadro anatomopatológico no ha sido muy bien
estudiado, pero hay quienes hablan de anomalías
en la inserción de los tendones tibiales.
Nosotros consideramos que el cuadro
radiológico es fundamental y en él se basa la
indicación de la terapéutica correctiva y su
seguimiento. Deben pedirse radiografías de frente
y perfil con apoyo plantar, en lo posible con
intervención de radiólogos habituados a la
patología infantil. Ante todo, se estudia la relación
entre los ejes del astrágalo y del primer
metatarsiano en la Rx de frente (recordemos que
a esta edad no se visualizan escafoides ni primera
cuña). También es importante la relación de los
tres metatarsianos centrales con respecto al
primero. Las malformaciones óseas, de existir,
son de observación notoria.
Como dijimos anteriormente, la relación del
primer metatarsiano con el astrágalo es muy
importante: el ángulo entre ambos debe ser de 0°
en pies normales. Pero aparte de esto, damos
mucha importancia a la comprobación de
imbricación posterior de los metatarsianos
centrales, imbricación que es para nosotros
indicación de tratamiento con yeso. Se habla de
imbricación cuando sus ejes diafisarios se dirigen
sobre el del primer metatarsiano.
El niño nos puede llegar a la consulta antes o
después de los 3 meses.
(1) Niño de menos de 3 meses de edad. El
tratamiento del metatarso aducto debe comenzar
desde el nacimiento, con manipulaciones suaves
booksmedicos.org
y estimula dones que le enseñamos cómo realizar
a los familiares; como así también mediante la
colocación de un vendaje adhesivo nocturno (12
horas). Nos ceñimos a este plazo horario porque
en nuestra experiencia la tela adhesiva puesta en
contacto sobre piel más de 12 horas la irrita; si es
antialérgica, a menudo la irrita por sus bordes.
(a) Si a los 15 días de este tratamiento no
vemos una cierta mejoría, y en especial si hay
imbricación de MTT centrales a la Rx, lo pasa-
mos a yeso inguinopédico en corrección del varo.
Preferimos no aplicar yeso hasta que cumpla los
30 días de edad.
(b) Si con el tratamiento de telas adhesivas y
manipulaciones se obtiene una buena corrección,
se espera hasta los 3-5 meses de edad para pasari,,
a una bota de zapatería de borde interno invertido
y puntera abierta, a llevar durante • 12 horas del
día o de la noche. Si está en edad de caminar, lo
hace con esta bota y de noche el pie se deja libre.
La curación clínica (pie normal) con Rx
también normal señalan el dejar de lado el tra-
tamiento y seguir sólo con control periódico.
Es interesante consignar que el varón de 5
meses de edad ya tiene fuerza para romper o
desprender las telas adhesivas (lo mismo ocurre
con la mujer a los 6). Es decir, que el método ya
no se puede aplicar después de esas edades.
(2) Niño visto a los 3 meses o más de edad.
Si consulta un niño con antepié aducto se pide
Rx, del estudio de la cual derivan dos situacio-
nes:
a) antepié aducto sin imbricación de MTT cen-
trales. Se instituye tratamiento de fisioterapia y
botas adecuadas un mes. Si no mejora, lo pasamos
a yeso;
b) antepié aducto con imbricación de MTT
centrales: yeso.
Preferimos el yeso corrector inguinopédico
(rodilla en 90°) porque soluciona dos problemas:
la aducción y la rotación tibial. El mismo se deja
durante aproximadamente 6 a 8 semanas,
cambiándolo cada 15-21 días de acuerdo a la edad
del lactante.
Sacado el yeso, continuamos el tratamiento con
kinesiterapia y calzado adecuado (bota de borde
interno recto o invertido) instruyendo a los

familiares para evitar las posiciones viciosas que
favorezcan la aducción metatarsal (ver capítulo
"posturas infantiles").
En general, no usamos la férula de Denis
Browne porque de acuerdo con Ponseti conside-
ramos que su utilización aumenta el valgo del
retropié. Su uso se limita a aquellos casos de
metatarso aducto con retropié varo.
Tratamiento quirúrgico. Realizamos la ope-
ración de Heyman y asociados en niños mayo-
res de 5 años que presentan metatarso aducto a
esa edad, ya sea no diagnosticado anteriormente
o de tratamiento poco exitoso.
3. MARCHA DE PALOMA
(con puntas de pies hacia adentro)
En realidad, el término en inglés es "pigeon-
toe gait" (rnarcha con dedo de paloma), pero se
aplica más generalmente a la marcha con pie
aducto. A nuestros efectos, reconocemos tres
situaciones principales:
(1) Anteversión del cuello femoral. Es sabido
que si nos ajustásemos a una terminología estricta,
en realidad se trataría de una "torsión interna de
diáfisis femoral". Esta última deformación hace
que, al colocar la rótula al frente, se origine la
anteversión del cuello.
Pero si el niño camina con el cuello femoral
en posición funcional, diríamos, más en el pla-
no frontal (menos anteverso) la diáfisis femoral
se coloca en rotación interna y subsecuentemente
todo el resto del MI adopta esa rotación:
"estrabismo convergente de rótulas", tobillos en
rotación interna, pies globalmente aductos. Este
tipo de marcha de paloma debe ser identificado
debidamente, porque la existencia de anteversión
acentuada contraindica el uso de la férula de
Denis Browne. Por lo tanto, ante toda marcha de
paloma es conveniente pedir Rx de ambas
caderas, frente con rótulas al cenit; y controlar a
la movilidad pasiva el grado de rotación externa
de caderas. Es típico que la anteversión se traduce
en una marcada limitación de la rotación externa
de cadera (esquema adjunto) .
En efecto, el signo clínico más útil para medir
la anteversión es el grado de limitación de la
rotación externa (cuanto más limitación, más
anteversión).
Esta comprobación debe hacerse con cadera
en extensión en decúbito ventral y no en flexión,
en que se aprecia mal la limitación.
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 901
En la extensión la cápsula y el ligamento de
Bertin (rebautizado Bigelow) se ponen tensos y
favorecen dicha evaluación.
Aveces el organismo compensa este estrabismo
interno de rótulas con el desarrollo de una torsión
extema de tibia; es así que cuando las rótulas
miran al frente, los pies divergen en rotación
externa (Ver Tachdjian).
Constatada la presencia de anteversión, se
recomienda que el niño no duerma boca abajo y
que trate de estar sentado a lo Buda (a lo sastre,
fig. A) lo que disminuye la anteversión: y nunca a
lo W, fig. B, que la aumenta. No usar férula de
Denis Browne, repetimos. El control clínico de la
rotación externa de cadera cada cuatro meses
tranquiliza a los padres, lo mismo que el enterarse
que la anteversión se corrige espontáneamente en
la gran mayoría de los casos hacia los 8 años. Su
persistencia a los 9 puede ser motivo de un estudio
con TAC ( ¿cuál es la oríentación del cotilo?) para
decidir una eventual osteotomía desrotadora.
(2) Rotación interna de tibia. Aquí la cadera,
fémur y rodilla están en ejes rotatorios normales.
La rotación interna de tibia se trasmite a tobillo
y pie, el cual está globalmente aducto. Frecuen-
temente hay asociado genu varum. Esta rotación
interna tibial tiene gran tendencia a corregirse
espontáneamente.
(3) Metatarso varo. Acabamos de tratar este
tema. El MI, desde cadera a rodilla, está en eje
rotatorio normal. En este caso, el aducto
sobreviene en el mediopié pero está asociada
siempre una rotación interna de tibia.
Tratamiento general de la marcha de
paloma.
Se impone realce externo de suela en todos
los casos (fig. 10-143D).
La férula de Denis Browne de uso nocturno
es lo corriente en el caso 2 y discutida para el
caso 3 (como hemos visto).
La cápsula anterior
(trazo grueso),
distendida por la
anteversión,
prematuramente la
rotación externa
902 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
Desde el punto de vista médico, se aconseja el
empleo de esta férula cuando la aducción es marcada
(40° o más), frente a antecedentes familiares de
intrarrotación; y cuando no se observa mejoría con
el tratamiento. En la práctica de nuestro país, es el
tipo de padres el que decide. Los hay impacientes e
hiperresponsables ante cualquier deformación; y
también son legión los que no aceptan martirizar
con férula nocturna alguna a sus párvulos.
Se están imponiendo las férulas espiraladas
(Schnecken Drehung, espiral-rotación) que
fantaseando podrían llamarse "férulas cabliformes
con espiral de contrarrotación" (o "de rotación
contrariada") o simplemente "férulas espiraladas
desrotadoras de pie aducto". En ellas un cable corre
a lo largo de la cara externa de cada miembro,
extendiéndose desde cinturón a zapato con una toma
circunferencial intermedia en rodilla. En su interior
se contiene un resorte metálico espiralado fuerte que
mantiene los pies en moderada abducción e impide
su aducción. El dispositivo es flexible y permite
sentarse y caminar sin necesidad de sacarlo. Ver este
dispositivo en nuestras casas de ortopedia.
La existencia de correcciones espontáneas, en
nuestro concepto, no impide que recetemos estas
medidas terapéuticas.
Base de sustentación
Nos parece oportuno agregar aquí algunos
conceptos sobre estación de pie y sobre marcha.
Para crear la inquietud, recordaremos que el
momento de fuerza es la relación entre fuerza
Base de sustentación
booksmedicos.org
Marcha Marcha de
normal paloma
actuante y el eje de giro (ver bibliografía de
biomecánica y el glosario del libro de Fernández
Esteve). Si dicha fuerza pasa por el centro de
gravedad, no hay momento de fuerza. Más fácil
es recordar que el centro de gravedad del cuerpo
humano está situado frente a la vértebra sacra II,
a 5 cm por detrás de la línea que une el centro de
ambas cabezas femorales. Esquematizamos en la
figura adjunta la base de sustentación, que llega
por delante a base de los dedos; hay muchos
procesos y circunstancias (incluso el viajar en el
subterráneo lleno) que obligan a aumentarla al
separar los pies. Se acepta como la mejor base de
marcha a la que deja de 5 a 10 cm entre talones y
en que los pies adoptan una rotación externa de
15° (B). En la marcha de paloma (C) hay rotación
interna y mayor separación de los talones.
Agregado: SOBRE POSTURAS INFANTILES
Hemos incluido adjuntas algunas posturas
infantiles que pueden favorecer efectos rotatorios
en miembro inferior.
En general las posturas adoptadas por los niños
al dormir son difíciles de cambiar. A los 3 meses
de vida debe buscarse imponer la costumbre del
decúbito dorsal.
Más factible es corregir las posturas de
sentado. Veamos tres de ellas:
(A) La posición de Buda o de sastre favorece
en cierta medida la torsión interna de tibia. Por
otra parte, va en contra de la anteversión de cuello
femoral, como acabamos de aclarar.
Groiso considera esta posición como aceptable
o no según el caso.
Reiteramos que en este libro no incluimos
Indice bibliográfico de autores nacionales por
entender que ello queda a cargo de publicaciones
de la AAOT.
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 903

POSTURAS VICIOSAS DE LOS NIÑOS

Actitud de
BUDA

at q u fasuo ae sao
Sentado entre las rodillas (posición en W) Sentado sobre los pies con pie
Posición sentada llamada de
Exagera la rot. int. de cadera. Favorece la girado hacia adentro
sastre. Exagera rot. ext. caderas.
Favorece la torsión int. de tibia. torsión externa de tibia.

(B) La posición en W favorece la torsión
externa de tibia y (lo que es más grave) tiende a
incrementar la anteversión citada. Por esos y otros
motivos Groiso considera esta posición como
desaconsejable y a ser combatida por los padres.
(C) La posición de sentado sobre los pies
girado hacia adentro aumenta la torsión interna
tibial y el metatarso varo. Es desaconsejable. Ver
libro de Smillie.
Moraleja: ante consultas por metatarso varo
o por marcha de paloma el médico debe
averiguar los hábitos de sentado del niño.
4. PIE PLANO VALGO ESTATICO
Bajo la acción del peso del cuerpo y de muchos
factores predisponentes y coadyuvantes, el calcáneo
se prona, es decir inclina su eje hacia afuera (fig.
10-128). El astrágalo acompaña ese movimiento
inclinándose hacia abajo y adentro (figs. 10-128B y
10-129D), haciendo desaparecer el resto de la
bóveda plantar (aplanamiento del arco plantar
interno, fig. I0-129C). El escafoides tiende a apoyar
en el suelo y su tubérculo hace marcada saliencia en
el lado interno (fig. 10-128B). A nivel del mediopié
se produce una angulación en abducto, al dirigirse
el antepié hacia afuera.
primer grado, de segundo (si llega casi al suelo) o
de tercero (si camina con el borde interno del
pie apoyado sobre el suelo). Claro que esta
apreciación es viéndolo apoyar. La línea de
Feiss (fig. 10-130) se traza uniendo el maléolo
tibial al punto inferior de la cabeza del primer
metatarsiano; normalmente, dicha línea pasa por
el tubérculo del escafoides; un descenso de 2 cm
del tubérculo respecto a la línea se considera pie
plano. También la pedigrafía, cuya obtención más
fácil es pincelando con tintura de yodo la planta
del pie y haciéndolo pisar sobre una hoja de papel,
demuestra la manera cómo apoya el enfermo (fíe.
10-129B); las casas de ortopedia ofrecen al
profesional otros sistemas de impresión también
prácticos. Por último, la Rx de perfil con pie
apoyado sobre placa permite estudiar la caída de
la bóveda (ver mediciones en bibliografía).
Lo de valgo traduce la combinación de la
pronación de calcáneo y de abducción del pie.
Sin ser constante, suele acompañar al pie plano
un aplanamiento del arco anterior de la bóveda;
se habla de pie plano valgo transverso. El apoyo
del arco anterior sobre el suelo por todas las
cabezas de los metatarsianos se traduce por una
callosidad ubicada a nivel del apoyo anormal de
los metatarsianos centrales (fig. 10 131). -

Sintomatología. Aparte de los signos

El nombre. Lo de plano se refiere al aplana- objetivos que ya hemos mencionado es dable
miento de la bóveda interna, que puede ser de comprobar varios puntos dolorosos típicos, en la

booksmedicos.org
 904 Tratado de Traumatotogía y Ortopedia
-

PIE PLANO VALGO ESTÁTICO

Fig. 10-128. Fig. 10- 129.

APLANAMIENTO
PRONACION DEL
CALCÁNEO 4
ARCO INTERNO
A Cabezas 1-
lo normal
l' y 5*

Clínica
A . f

. ..
Y . ... . ..
_.... . .- - Calcáneo
En punteado lo normal
/
(APLANAMIENTO) PLANO C
Clínica
A. APOYO PLANTAR NORMAL
` s .‘....0 I. Arco interno (bóveda plantar
longitudinal interna)
Rx
ABDLCCIO\ 2. Arco externo (falso arco, ya que
P'.
Tubérculos apoya en suelo). da C=K:::::::1:39
escafoideo 3.Arco anterior (bóveda anterior
transversa) ARCO INTERNO APLANADO
COMPONENTE B. PEDIGRAFIA DEL
DE VALGO APLANAMIENTO

parte interna del mediopié especialmente, que no (2) El espástico o contracturado. Existen
detallamos por ser de poco valor práctico. En sinostosis (barras) entre los huesos del tarso, con
eeneral, el pie plano es indoloro y determina más espasmo de los peroneos. La posición viciosa
bien cansancio (en pantorrillas, caderas y hasta puede corregirse en parte bajo anestesia o cede
columna) hasta la edad de la adolescencia. A el espasmo doloroso al tratamiento habitual de
mayor edad se agregan fenómenos artrósicos, reposo y calor.
aunque no constantemente, soliendo aparecer el (3) El rígido, que no cede ni a la anestesia,
dolor. por estar óseamente fijado. Entendemos por rígido
el pie artrósico (congruencias anormales y
Los tres tipos de pie plano. Son ellos: (1) el subluxaciones, pero no verdaderas anquilosis).
fláccido, que se corrige al dejar de apoyar el pie,
estando flojas las articulaciones a la movilidad TRATAMIENTO DEL PIE PLANO FLACCIDO
pasiva, que consigue reconstruir fácilmente el arco
interno. (a) Menos de 2 años. Hasta cumplir los 2 años
de edad el pie plano y el genu varum son
normales, no requiriendo tratamiento especial.
Fig. 10-130. Pero en niños gordos en que se sospecha la
NIEDICION DEL APLANAMIENTO
Clínicamente (línea de Feiss).
probabilidad de un pie plano ulterior, o si los
2' En Rx de perfil tomada en carga hermanos mayores lo tienen, no hay incon-
monopodálica veniente en tratarlos después del año, como
medida profiláctica.
Tubérculo (b) De 2 a 6 años. El tratamiento requiere el
escafoideo
uso de cuña supinadora o realce interno de taco
Maléolo
interno
de Risser, (el tacode Thomas provóca sobrecarga
del compartimento interno de la rodilla) y de
zapatos o zapatillas con contrafuerte firme o
rígido.
* LINEA DE FEISS Los ejercicios figuran en todos los libros, pero
no sirven para nada.

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 905

TRATAMIENTO INCRUENTO EN PIE PEANO FLACCIDO

Fig. 10-131.
MAS DE 6 AÑOS DE EDAD
HASTA 6 AÑOS DE EDAD (tétrada)

(Botitas, desde atrás) Círculo: la Oliva inter-

Plantilla con 1. Realce interno de taco. callosidad que metatarsiana
realce interno 2. Taco de Risser (prolongación anterior pone sello al descarga
(para arco interna) L antepié plano antepié
Plantilla con
realce interno e
interno ) eleva 3. Botitas o medias botitas
arco interno Usar además zapatos abotinados intermetatarsiano
4. Realce interno en plantillas

(c) De 6 a 12 años. Ya a esta edad los niños a lo Viladot. Si necesario, complementar con
aceptan menos los botines y los realces de taco. liberación interng y prudente alargamiento del
Se indican plantillas, con un zapato más o menos Aquiles.
cerrado (abotinado en las niñas, por lo menos tipo La técnica de Viladot (fig. 10-135) consiste en:
Guillermina). a) Por vía interna, labra sendas plaquetas en
Hay dos posibilidades quirúrgicas a esta edad: escafoides y primera curia (colgajos fibrope-
(1) La operación de Kidner (fig. 10-132) en riósticos). En el que desprende de escafoides está
caso de existir un os tibiale extemum, hueso super- incluida la inserción del TP. Abre las articulaciones
numerario en que se inserta parcialmente el tibial astrágalo-escafoidea y escafo-cuneana, pero no
posterior perdiendo su poder de palanca soste- artrodesa.
nedora de la bóveda. La operación consiste en b) Por vía externa abre el seno del tarso,
extirpar el huesillo y colocar el tendón más abajo y desenclavando a la cabeza astragalina de su
adentro. posición viciosa. La reduce, llevándola hacia
Aún sin existir hueso supernumerario (ver su arriba, atrás y afuera. Hace Malvárez-Grice.
sinonimia y frecuencia) la operación de Kidner c) Tensa hacia plantar los colgajos de (a).
se efectúa igual si hay un tubérculo exagerado que anclándolos allí.
provoca esta llamada "insufic ienc ia por prehal lux" ;
ver fig. 10-132 y técnica en Campbell. Dentro de
un momento nos referiremos a las tenoplastias de
Fig. 10-132.
Salvati padre y de Natiello.
(2) La operación de Malvárez-Grice, muy
usada en poliomielitis, que se utiliza para crear
una artrodesis subastraealina transitoria en
casos con marcada pronación de calcáneo (ver fig.
10-133).
La clásica "artrodesis mínima" ha sido
reemplazada en muchos ambientes por el grapaj e
transitorio a lo Lelievre, con o sin injerto óseo
interpuesto sin avivar (fig. 10-134). En nuestra
Casa Cuna el Dr. Sinjovich a su vez efectúa esta
o
fijación astragalo-calcánea con grapas en M
preparadas por Fabroni. El proceder de ese
servicio, cuando la indicación es operatoria por § KIDNER
*c.?).
la gran deformidad, es de llevar a cabo la técnica
de Lelievre con grapa en M desde los 4 a 8 años, Resaca OTE y algo más
Reinserción TP más plantar
aeregando en los de 8 a 12 la cincha fibroperióstica

booksmedicos.org
906 - Tratado de Traumatología y Ortopedia

Fig. 10-134.
TECNICAS DE LELIEVRE (menos de 12 años)

Preadolescentes

Eje de Eje de carga en Corrección por Grapa sola (por Osteotomía

carga pronación calcáneo injerto interpuesto ley de Delpech subtalámica.
NORMAL PIE VALGO sin avivar el sector crece y Injerto óseo.
(y grapa) se rellena) Grapa

d) Si se ve que es conveniente, alarga el (d) Más de 12 años (adolescente). Seguimos

Aquiles.
e) Bota de yeso, a los 15 días camina. Se
mantiene yeso 60 días.
Pero deseamos hacer hincapié que a toda
edad, los pies planos que se operan son los
menos, en proporción insignificante frente a la
marcada frecuencia de su presentación en
nuestra población. Sólo se operan antes de los
12 años los casos con marcada sal iencia interna
del escafoides o aquellos en que la pronación
del calcáneo es extrema y se corrige mal con
calzado-plantillas; o los muy pocos que duelen
y duelen.
Fig. 10-135. TECNICA DE VILADOT
aquí con las plantillas (fig. 10-131) y el zapato
más o menos cerrado. En casos muy marcados
se puede ser más intervencionista, procediendo
con el siguiente método.
Siguiendo a Brookes, se lleva al enfermo a la
sala de rayos, se le hace apoyar el pie sobre la
placa y se le dorsiflexiona el dedo gordo.
Con esta maniobra se rectifica el arco al
distender el flexor largo del dedo gordo y se
comprueba si el aplanamiento tiene su ángulo a
nivel de la articulación astrágalo-escafoidea o de
la escafocuneana. Hecho este estudio, y si existe
un pie muy aplanado y fláccido, se justifica llevar
a cabo la operación. Si la afectada es la astrágalo-
escafoidea, se realiza una doble artrodesis (fig.
10-137). Si la afectada es la escafocuneana, se
prefiere la operación de Miller (fig. 10-136) que
artrodesa las interlíneas entre escafoides, primera
cuña y primer metatarsiano.

(e) Adultos. En el pie plano los dolores no

aparecen antes de los 16 años y cuando los hay
debe sospecharse otra causa.
Se continúa con plantillas y calzado apropiado
(en las mujeres taco bajo o mediano y modelo
abotinado).
Suele coexistir el antepié plano, por lo que en
la plantilla se colocan realce interno e inter-
metatarsiano (fig. 10-131,7) . Este último levanta
el arco anterior y al mismo tiempo mejora los
dedos en martillo, a menudo presentes.
La mayoría de las personas andan bien con la
tríada adelgazar, plantillas y calzado adecuado.
Si hay artrosis y dolores que no ceden se impone

booksmedicos.org

Fig. 10436. Injerto óseo
1' cuña
OPERACION
DE MILLER
d3
En adolescentes, cuando predomina la caída
angulacion en escafocuneana y/o tenoplastia de
los tendones tibiales para reforzar arco interno.
¿Resecar el os tibiale externum?
la doble artrodesis (triple de los anglosajones) en
que se agrega un alambre de Kirschner percutáneo
que mantiene adosado el escafoides al astrágalo
(de lo contrario, a veces se desplaza).
A esta edad ya entra en juego otro factor: la
coquetería. Hay personas que insisten en ser
operadas, para mejorar su estética en las playas o
para caminar mejor (menos llamativamente mal).
TRATAMIENTO DEL
PIE PLANO ESPASTICO
Gimnasia para pie plano. Hay diversos
ejercicios. El más práctico es el de hacer levantar
pelotas de golf con los dedos del pie, tres sesiones
por día. Hay institutos en que se imparte
enseñanza colectiva de gimnasia de pie plano.
Sólo cuando los padres e hijos son de gran
constancia es posible realizar esta gimnasia
individualmente.
No hay que menospreciar los aspectos
psicológicos. En muchos casos los padres
deambulan desorientados de consultorio en
consultorio porque el médico se limita a recetar
plantillas y control cada tres meses. Hay que darle
al pie plano toda la importancia que los padres
desean que se les dé. Por ejemplo, pedir radio-
grafías, indicar gimnasia, control cada 30 días de
las plantillas y de los zapatos, hacer arreglar los
tacos al mínimo desgaste, etc.
No es cuestión de solamente recetar lo
científicamente indicado, sino que es necesario
llenar, además, los requerimientos de una función
social dentro de la comunidad.
Tratamiento del pie espástico. Este pie se
debe a la existencia de "barras interóseas" en
tarso. Es raro que se lo descubra por la disminución
de la movilidad pasiva en un examen clínico de
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 907
Fig. 10-137. DOBLE AR-
TRODESIS
DEL TARSO
Indicaciones: (la más
I. Pies fláccidos muy efectiva)
dolorosos del adulto (edad
r
Caída
mínima, 12 años)
2. Pies contracturados
dolorosos (más de 12 años)
.14 07 00
3. Pies artrósicos dolorosos
Predomina angulación entre
astrágalo y escafoides
rutina o una Rx. Por otra parte, la alta proporción
de cartílago en el hueso infantil hace que las barras
sólo sean evidentes a los 9-10 años de edad.
Lo habitual es que al principio sólo se
manifieste por espasmo de los peroneos laterales
(músculos eversores) con escaso dolor. Con el
tiempo la inversión activa es imposible y la pasiva
es dolorosa; el valgo doloroso se ha hecho
permanente.
El tratamiento de ese cuadro es reposo
"absoluto" y calor seco o húmedo. Puede ser
conveniente la movilización pasiva bajo
anestesia. Cuando cede el cuadro, bota de yeso,
deambulatoria 20 días. Tratado así el cuadro
irritativo, dediquémonos al problema de fondo,
que es el de la barra.
Su estudio radiográfico exige cuatro proyec-
ciones, las de fig. 10-138: frente para Chopart,
perfil oblicuo para tarso, posición de Harris axil
posterior de calcáneo, perfil localizado sobre tarso.
En la de Harris (C) en el momento de la toma
se ayuda al enfermo a adoptar una flexión dorsal
máxima de tobillo sin despegar los talones de la
placa apoyada en el suelo.
Las dos barras más comunes (dentro de su
infrecuencia) son la calcáneo-escafoidea de fig.
10-139 y la astrágalo-calcánea de fig. 10-140. En
la mitad de los casos son bilaterales.
La primera se evidencia mejor en la posición
oblicua de B; la segunda, en la de Harris (no se
aprecian las interlíneas normales en lo alto de la
pera).
Otro aspecto radiográfico vinculado a estas
barras es recordar que el "proceso troclear del
astrágalo "es un espolón que puede deberse a una
disminución de la movilidad subastragalina.
Ante la presencia de este proceso, buscar si la
sinostosis astrágalo-calcáneo es su causante
(proceso = apófisis).
Desde el punto de vista anatopatológico, el
puente puede ser totalmente óseo, tener el tramo
 908 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
PIE PLANO ESPASTICO POR BARRAS INTEROSEAS
Fig. 10-138. Rs PARA BUSCAR BARRAS
Rs
Rs
CALCANEOESCAFOIDEA
900\ A
A. Frente oblicuo para
mediotarsiana B. Perfil oblicuo del pie
C. Oblicua 45° calcáneo.
(Harris)
El proceso troclear de astrágalo
D. Perfil normal retropié
debe hacer sospechar esta barra
central de cartílago o ser éste fibroso (sinostosis,
sincondrosis, sindesmosis, respectivamente).
Antes de los 12 años sólo cabe tratamiento
incruento (plantillas, calzado, restricción de
deportes). En casos bien seleccionados de barra
calcaneoescafoidea puede ser exitosa su resec-
ción amplia; la astragalocalcánea no admite tal
temperamento. Después de los 12 años, a menos
que baste con el uso de plantillas, se impone la
doble artrodesis.
Pie plano rígido. Comenzar con la tríada
habitual: adelgazar, plantillas, calzado adecuado.
Hay que indicar plantillas con corrección leve,
ya que es un pie poco flexible. En casos que no
ceden a estas medidas, en que persiste dolor de
un grado tal que lo justifique, se impone la doble
artrodesis.
Resumen del tratamiento. Es aconsejable no
entusiasmarse en operar. En muchos casos
bastan las plantillas, calzado y adelgazar. Hay
indicaciones precisas para casos de gran val-
guismo, de mucho dolor o de artrosis que no ceden
al tratamiento incruento. La operación más común
es la doble artrodesis (fig. 10-137).
Miscelánea. El pie plano constituye por lo
menos un séptimo de todas las consultas exter-
nas (15 por ciento en la ex Casa Cuna).
En los países donde todos andan descalzos,
nadie se queja de dolor de pies; ¿es el calzado el
que lo origina?
booksmedicos.org
Fig. 10-139. Fig. 10-140.
BARRA BARRA
ASTRAGALOCALCANEA
Se ve mejor en Rs B
En la Rx a lo Harris
no se aprecian
interlíneas a nivel"
Entre las causas predisponentes las principales
son: el "os tibiale extemum", la hiperelasticidad
(hábito longilíneo), el genu valgum o varum.
Entre las causas determinantes, la obesidad
de todo origen. Entra muy en consideración el
régimen de adelgazamiento o el endocrinológico.
En traumatología es elemental colocar una
plantilla como profilaxis del pie plano postrau-
mático después de las fracturas de fémur, pier-
na, graves de tobillo, calcáneo o metatarsianos.
Muchos casos de gonalgias o lumbalgias se
deben a pies planos, especialmente en señoras
obesas.
5. ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO
(Pie plano valgo convexo congénito)
Resumiremos a continuación el artículo de
Buccino. Infrecuente, se caracteriza por (fig.
10-141): (I) Deformidad en mecedora; (2) pie en
valgo, con el retropié pronado en equino y el
antepié en abducción y talo; (3) dos prominencias:
una en la planta debida al extremo de la cabeza
del calcáneo equinado; otra en el lado interno por
la luxación de la cabeza del astrágalo; (4) borde
externo cóncavo, borde interno convexo: (5)
surcos, siendo el más marcado uno dorsal en la
unión de pie con la pierna (por el talo); (6) es
notable la rigidez a la movilidad pasiva.
El acortamiento del Aquiles determina un gran
equino del calcáneo.
El astrágalo, unido por ligamentos al calcáneo,
está verticalizado.

Fig. 10-141.
PIE PLANO VALGO CONVEXO CONGENITO
(En mecedora) (Con astrágalo vertical)
Refrescar osificación
Convexa planta
Convexo borde interno
Retropié equinovalgo. Antepié talovalgo
Las articulaciones más afectadas son la
astrágalo-escafoidea y la subastragalina. El
medio y antepié presentan la deformidad contraria
(talo).
A la Rx: (1) el eje mayor del astrágalo parece
continuar el eje de la tibia (lo que al nacer no se
aprecia demasiado bien); (2) el astrágalo está
luxado respecto del escafoides y queda
"ensandwichado" entre éste y el calcáneo; (3)
el calcáneo está en gran equinismo y afinándose
hacia adelante.
Después de historiar las diversas técnicas (lo
clásico antes era extirpar el escafoides) Buccino
nos esquematiza su técnica personal: (I)
alargamiento del Aquiles, PLC, extensores dedos
y TP; (2) capsulotomía astragaloescafoidea; (3)
reposición y osteodesis del astrágalo; (4)
trasposición del TA a través del cuello del
astrágalo.
Este tipo de pie convexo también puede verse
en el MMC y la diastematomielia.
Agregado: PIE ZAMBO TALO VALGO
CONGENITO
Como se sabe que por lo general se corrige
espontáneamente, no se le da importancia
PIE ZAMBO TALO VALGO CONGENITO
Férula de yeso en equino varo
(bien almohadilla)
Buen pronóstico
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 909
inicialmente. Sin embargo, si persiste a los 10 días,
es conveniente preparar una férula de yeso bien
acolchada en la posición contraria de equinovaro
(fig. adjunta). Lo habitual es que con 30-40 días
de su porte se corrija la deformidad.
6. CALZADO Y REALCES
(nociones elementales)
La gran anarquía terminológica nos obliga a
entrar en ciertas definiciones. Se denomina
empeine a la parte superior del pie que está entre
la caída de la pierna y la raíz de los dedos. Los
ingleses llaman "ball of the foot" (y no "football" ,
claro está) a la parte de la planta inmediatamente
proximal a la raíz de los dedos; aquí se llama "talón
anterior". El calcañar es la parte más posterior de
la planta (la que corresponde al calcáneo). Hay
un talón anatómico bien conocido; y el llamado
talón del zapato (fig. 10-142); y también el
llamado talón de la suela.
La caña del calzado (misma figura) es la parte
que se agregaría al zapato para convertirlo en
botín. Nuestro taco es llamado tacón en España;
y aquí suele llamarse tacón al taco femenino grande.
En la fig. 10-142 representamos un zapato
abotinado. Se lo llama "abotinado" porque a
semejanza del botín cierra y ciñe el pie mediante
cordones que pasan por ojales. Todos reconocen tres
partes en este zapato: la pala, la suela, el taco.
La pala es el dispositivo que busca sostener
el pie sobre la suela. De acuerdo a los zapateros
porteños, la pala se compone de capellada y talón
del zapato.
La capellada puede ser de una sola pieza o
constar de dos o tres reunidas. El sector de
Fig. 10-142. ZAPATO DE HOMBRE
Abocinado
Oreja
Co pete ---■
Puntera
Enfranque
Planta de la
Talón de la
suela
J Cambrillón suela
Pala con dos partes
principales: capellada y talón Es el tipo de zapato
Suela con tres partes: planta, mejor para plantilla
enfranque, talón de la suela
 910 - Tratado de Traumatología y Ortopedia
adelante es la' puntera, que suele ser reforzada
por un contrafuerte y que puede ser pieza delantera
aislada dentro de la capellada. Aparte de su
función de defensa ante los choques, la puntera
debe dejar suficiente lugar al dedo gordo para que
realice cómodamente sus movimientos de
flexoextensión durante la marcha. Por detrás de
la puntera hay un sector flexible no reforzado
que se quiebra en la marcha (y allí es donde se
nos abre el cuero del zapato cuando no lo
embetunamos suficientemente para que no se
cuartee). Detrás de allí en lo alto sale el copete,
que los franceses (Leliévre) prefieren llamar
lengüeta; lo dibujamos corto en la figura, siendo
más saliente en los mocasines. Para algunos, la
parte de la capellada situada por detrás de la
puntera es llamada "empeine".
El talón del zapato abraza en U de ramas
largas el talón anatómico. Su parte anterosuperior
son las orejas, a ajustar entre sí por cordones para
ceñir el empeine, con distintos tipos de cierre
(inglés, prusiano, etc.). La U está reforzada por
una pieza media posterior alargada en alto (contra-
fuerte posterior) y por dos contrafuertes latérales.
El talón del zapato deja una abertura por arriba,
hacia el tobillo. Se habla de boca del calzado (o
calzadura), de horma del calcañar (ver Valenti), etc.
Hasta aquí los zapateros porteños. Los
términos de Valenti y de Leliévre figuran en sus
respectivos libros (PLT) y no coinciden con los
recién mencionados por nosotros.
La suela se divide a su vez en planta,
enfranque y talón de la suela.
La planta es la parte anterior de la suela, la
que apoya horizontalmente en el suelo. Le sigue
hacia atrás el sector ascendente (enfranque), al
que se da solidez por inclusión de un refuerzo
metálico (cambrillón). La parte flexible de la
suela coincide con la de la capellada y corres-
ponde al sector posterior de la planta, por delante
de la iniciación del cambrillón. El talón de la suela
es el sector recubierto por el taco.
Por claridad en la descripción, no hemos
colocado el taco en la figura 10-142.
Aunque todo es relativo, podríamos decir que
el taco tiene una longitud de dos séptimos de la
suela, un ancho de un cuarto del largo de la suela,
siendo su altura de un décimo de la suela. Claro
que los chapan-os exigimos una altura mayor.
Calzado femenino
Escapa a cualquier descripción y cambia
continuamente de acuerdo a la moda. Sin
booksmedicos.org
embargo, recordaremos tres tipos: el llamado
deportivo, bastante similar al ortopédico; el de taco
alto; el de plataforma.
El calzado deportivo o abotinado es bastante
parecido al del hombre. El enfranque suele ser más
estrecho y algo más alto. El taco es algo más alto y
un tercio más chico. Pueden ser con cordones o
pueden ceñirse las orejas mediante bandas elásticas.
El calzado ortopédico trata de adaptarse a estas
características, como veremos luego.
El zapato de taco alto es, ,sin duda, lo más
antifisiológico que existe, pero ofrece grandes
ventajas estéticas a la mujer y contribuye
grandemente a la sobrevida del ortopedista (ver
fig. 10-143A). Es sabido que los pies de la mayoría
de los hombres maduros son de apariencia y
función casi perfectas, mientras que es difícil
encontrar un pie de mujer madura o de edad que
alcance esa perfección. Se exceptúan algunas
señoras altas, casadas con petizos; y las mujeres
sufragistas, siempre despeinadas y en desaliño;
ninguno de los dos grupos ha usado taco alto.
Enjuiciaremos mejor este zapato al tratar sus
efectos: las metatarsalgias, el juanete, el juanetito,
el dedo en martillo, etc. La punta es estrecha y obliga
a los dedos a estar superpuestos y acucuruchados.
El enfranque, también estrecho, favorece que los
metatarsianos estén apretados entre sí. Por lo
general sólo existe una puntera chica, estando
ausente el resto de la capellada; también están
ausentes las orejas, de modo que se aprecia un
amplio escote del zapato (fig. 10-143B). Su
sujeción a veces se aumenta mediante cintas que
salen del talón, agregando que a menudo aumenta
el aspecto "sexy" de la pierna.
El zapato con plataforma (fig. 10-143C)
suele no ser tan antifisiológico y estaría indicado
para las mujeres bajitas que necesitan aumentar
su estatura. Existe un taco alto, pero su altura es
compensada en parte por una plataforma de hasta
6 cm (habitualmente de armadura hueca) que
ocupa la parte de planta de la suela (se habla de
"suela alzada").
De ese modo, el equinismo del pie no es tan
marcado como en el taco alto. Este tipo de calzado
suele tener capellada y orejas.
El sistema de la plataforma favorece también
a los ortopedistas, al ser más frecuentes las
torsiones en falso con esguinces de tobillo.
Prescripción de realces y normas sobre calzados
El residente se encontrará con que las causas
más comunes de consulta extema son el pie plano

Fig. 10-143.
Loados sean estos
benefactores de los
ortopedistas
ZAPATO DE
TACO ALTO
A hemos referido al tema en "Esguince de tobillo".
Más clásico
ZAPATO CON TACO ALTO Y
PLATAFORMA
C quinto metatarsiano o un juanetito (juanete de
y las consecuencias del taco alto. Por lo tanto,
hemos incluido aquí algunos conceptos básicos
para su orientación (fig. 10-144).
El realce interno de taco se usa para los casos
de pie plano en que mirando al chico de atrás hay
un evidente calcáneo pronado. Este realce
significa crear una mayor altura de unos 4 o 5
mm del lado interno con respecto al externo. En
general, los chicos de más de 10 años ya protestan
exitosamente contra este realce y suele ser el
máximo de edad en que se lo coloca.
El mismo realce se utiliza para los casos de
genu valgum, como tratamiento diurno, basados
en la ley de Delpech, de que al ejercer mayor
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 911
compresión sobre el cóndilo interno femoral éste
se atrofia y se corrige el genu valgum. Están
divididas las opiniones acerca de si en esos casos
conviene combinar siempre este realce interno de
taco con el realce interno de suela.
El realce externo de taco se utiliza en los
adultos que sufren de esguinces externos de tobillo
a repetición, casi siempre debidos a una ruptura
del LLE de tobillo que pasó inadvertida. Ya nos
El taco de Risser es una prolongación del taco
hacia la parte interna, para dar apoyo al sector
que más suele vencerse en el pie plano. Suele
usarse combinado con el realce interno; pero
puede ir solo, como una medida más contra el
aplanamiento. En el comercio ya se ha adoptado
esa forma para la mayoría de los tacos infantiles.
El realce interno de suela, en realidad realce
interno de la parte plantar de la suela, es utilizado
por algunos para el genu valgum, combinado al
realce interno de taco. Determina una supinación
del antepié, con mayor carga hacia los metatar-
sianos últimos, lo que puede ser tenido en cuenta
para descargar las hiperpresiones en el sector de
los sesamoideos.
El realce externo de suela determina una
pronación del antepié y es clásicamente utilizado
para los casos leves de pie de paloma o metatarso
varo. También puede ser útil para descargar un
poco alguna callosidad dolorosa bajo cabeza de
sastre) que molesta más de lo habitual. Los
artrósicos de cadera, por su rotación externa, se
sientan apoyando sobre el suelo el sector recién
nombrado.
El realce interno en la plantilla (fig. 10-144E)
es el más común de todos y rellena la parte de
bóveda interna que se ha aplanado. Interesa que
en su parte posterior sostenga la cincha
calcáneo-astragalina que hemos mencionado
como "hamaca paraguaya" ; y que haga lo
propio con la interlínea escafocuneana.
Se usa en todas las edades. Incluso en niños
de menos de dos años, en que no se sabe si en
un futuro habrá pie plano, puede colocarse
como medida de precaución si el chico es
gordito, si hay hermanos con pie plano o para
complacer a la madre; reconocemos que esto
último es poco científico, pero a veces la
práctica lo impone.
Es conveniente prescribirlo, además, en
chicos que no tienen bóveda aplanada, sino
bóveda larga, y que por ello están predispuestos
al pie plano.
 912. Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
El realce intermetatarsiano en la plantilla
(oliva metatarsiana) se coloca para tratar o
prevenir el antepié plano, para metatarsalgias, para
aplanamiento del arco anterior transverso. Trata
de levantar las cabezas de tos tres metatarsianos
centrales.
Insistimos en que debe colocarse más atrás de
las cabezas, a nivel de las diáfisis. Uno de los
errores más comunes en ortesistas improvisados
es colocarlo adelante, con lo que duele al apoyar,
como si pisara sobre bolitas (cabezas de los
metatarsianos).
En la práctica diaria todo buen ortopedista
debe saber apretar con su pulgar en el sitio del
pie donde estará la futura oliva y hará notar a las
madres cómo se estiran las dedos y desaparece la
actitud en garra de los casos incipientes.
Personalmente no indicamos la oliva antes de los
5 años de edad (no como el realce interno, que
recetamos más tempranamente).
La barra metatarsiana desuela (fig. 10-144C)
tiene una cierta equivalencia con la oliva de la
plantilla. Descarga las cabezas de los cinco
metatarsianos. Se coloca oblicuamente en la parte
exterior de la suela, más adelante del enfranque
y más atrás de la línea de las cabezas de los
metatarsianos. En ambientes pobres puede
indicarse un trozo de cuero o de goma de neu-
mático pegada con adhesivo. de 2 cm de ancho y
1 cm de alto. Esta barra está más indicada que la
oliva en los dedos en garra del pie hueco. Muchos
autores ingleses la usan siempre (en lugar de la
oliva).
Hay quienes agregan la barra en la plantilla.
Personalmente, cuando una metatarsalgia no cede
con la oliva, probamos un tiempo prudencial con
la barra.
Fig. 10-144.
EN TACO EN ZAPATO EN SUELA
Realce interno de
taco
Realce Taco de
externo de taco Thomas
booksmedicos.org
La almohadilla agregada en la plantilla bajo
el talón (fig. 10-144E) se utiliza para los casos
de espolón calcáneo o talalgia inferior. A
menudo es perforada en su centro para descargar
ese punto.
PRESCRIPCION DEL CALZADO
Calzado un número más grande al momento
de iniciar su uso, recambio del mismo cada 6
meses porque quedan cortos.
El extremo del pie debiera quedar a 5 mm del
extremo del calzado. La madia caña no debieran
lastimar los maleolos.
Zapatos de suela con taco cuya últimacapa será
de goma.
Otra pregunta es si el zapato debe ser de suela,
de plástico o de goma. En principio, debe tener
una cierta rigidez, de lo contrario la plantilla
maneja el zapato y no el zapato a la plantilla. Si
se deben agregar realces en taco o suela, ésta debe
ser de cuero. Si no se colocaran realces, el zapato
puede ser de cualquier tipo mientras no sea
demasiado flexible.
Otra pregunta es acerca de si los niños pueden
andar descalzos en la playa. Está bien demostrado
que ello es sumamente conveniente, ya que el
caminar en ese tipo de suelo hace trabajar una
serie de músculos que ayudan a formar un arco
mejor. Fuera de la arena deben usar las plantillas
en todos los calzados.
Otra pregunta es si el niño debe mantener la
plantilla cuando juega al fútbol o realiza deportes.
Aquí entra en juego otro factor: el económico. Si
juega con plantillas, éstas tendrán poca vida. En
la práctica conviene autorizar que lo haga sin
plantilla.
Empeines altos
EN PLANTILLA
Capellada
hendida
todo a lo
largo
Realces

El gran problema •se suscita con los y las
adolescentes. Ellos quieren usar mocasines y ellas
zapatos escotados. Hay que insistir en que "la
plantilla debe quedar presa dentro del zapato",
para lo cual debe ser un zapato con cierre del
antepié (en las mujeres abotinado, en los varones
"zapato de hombre con cordones").
En los adultos sigue el mismo problema del
zapato que si es fácil de resolver para el hombre,
es grave para la mujer elegante, que no acepta
usar "zapatos de vieja". En nuestras casas de
ortopedia se venden zapatos para plantillas en
general bastante bien aceptados por su diseño por
las señoras. Por si acaso, cada ortopedista debe
poder suministrar un par de direcciones de
zapaterías de calzado elegante no tan malo desde
el punto de vista ortopédico; y un par de
direcciones de casas donde se confeccionan
zapatos a medida.
A toda edad, hay que explicar bien siempre
que primero debe confeccionarse la plantilla y
recién después adquirir el zapato adecuado, que
suele ser medio o un punto más grande para
contener la plantilla.
Las señoras que usan plantillas preguntan qué
altura de taco pueden usar en sus zapatos. Se les
contesta que lo ideal es no pasar los 4 cm, porque
más alto ya se fuerza el antepié y los realces
trabajan forzadamente; y que debe usar un taco
más o menos ancho, del modelo deportivo o
trotteur que ya hemos mencionado. Eso no obsta
para que muchas señoras petizas usen taco alto
con un realce intermetatarsiano incorporado al
zapato, que algunas dicen tolerar bien.
Sin duda que este tema abarca aspectos tanto
ortopédicos como de elegancia y comerciales.
Pero siempre está de actualidad en la práctica.
Sobre cada uno y todos los conceptos que hemos
tratado somos conscientes que cada ortopedista
tiene formado su criterio propio. Lo único que
buscamos es crear en el residente las inquietudes
respectivas. El residente será acosado con esa y
otras preguntas: ¿se cura pronto el pie plano con
las plantillas o sólo se evita que progrese? ¿Me
puede enseñar los ejercicios con pelotas de golf
que le han indicado a un primito? ¿Qué opina de
los zuecos de madera que están de moda? ¿Le
gustan las plantillas cortas? Y otras muchas
preguntas más vinculadas a la ciencia de la
pedicuría. Estar atentos a los "nuevos métodos"
para el pie plano, por más ridículos que parezcan;
pueden ser los que estén en auge mañana no más.
Para eso (y para todo) cada residente debe
acribillar continuamente a su respectivo jefe de
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) 913
-
servicio con los interrogantes que se le plantean
diariamente sobre el tema. Es fundamental que al
terminar su residencia ya tenga un criterio bien
formado sobre esta problemática del calzado y
de las plantillas.
7. ANTEPIE PLANO (doloroso o ensanchado)
El tratamiento de estas tres manifestaciones,
así como de las callosidades plantares que las
acompañan, consiste ante todo en indicar en
principio una oliva intermetatarsiana (fig. 10-131,7)
preferentemente incorporada a una plantilla.
El colapso del arco anterior da lugar al
antepié plano, que analizaremos en el tema
"metatarsalgias".
Para las metatarsalgias rebeldes se han
propuesto numerosas técnicas, como veremos en
el tema "Metatarsalgias" dentro de pocas páginas.
Para el antepié ensanchado, Dal Lago entre
nosotros ha propuesto la artrodesis de los
sectores interno y externo de la interlínea
tarsometatarsiana, previa corrección de la
deformación (SAOT 33:179, 1967). Ver también
la operación de Leliévre en su libro.
8. PIE CAVO (hueco)
El "cavado" realza la vistosidad femenina
tanto en el pie como en las mallas de playa.
Botticelli hace resaltar los pies "altos de empei-
ne" y los tobillos gráciles de Simonetta Vespucci.
Es sabido que los chinos vendaban los pies de
las niñas para provocar un diminuto piecito hueco
y alto. Pero, como siempre, las exageraciones son
malas.
En el cavo habitual constitucional la caída del
antepié se produce fundamentalmente a nivel de
la tarsometatarsiana; algunas veces interviene,
aunque menos, la mediotarsiana. Se van
desarrollando poco a poco dedos en martillo y
callosidades que, salvo cuando se efectúan
operaciones precoces, suelen ser suficientemente
resistentes como para requerir operaciones aparte.
Algunos hablan de cavismo en los casos dudosos
cuando en la Rx de perfil hay más de 140° entre
el eje longitudinal del calcáneo y el del primer
metatarsiano.
El tipo más común es el constitucional. El
congénito existe, pero es raro (ver Campbell).
Dijimos que es habitual que traiga secundaria-
mente dedos en martillo.
Indicar plantillas con realce interno (para
rellenar, no para exagerar el cavo).
 914 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
Además, debe agregarse algún medio contra
los dedos en martillo. Pero como aquí puede existir
una hiperpresión preferente bajo las cabezas de
primero y quinto metatarsianos, es preferible
utilizar la barra metatarsiana (fig. 10-144C) y no
la oliva (que descarga más los metatarsianos
centrales). Es lo habitual colocar la barra en la
suela, pero hay quienes la colocan en la plantilla.
Aclaramos que la barra descarga los cinco
metatarsianos.
Estos cayos constitucionales se operan: en
niños con deformación moderada o marcada, para
prevenir las molestias fiituras de los dedos en
martillo y de los callos dolorosos bajo cabezas
del primero y quinto metatarsianos; (2) en adultos
por molestias dolorosas (en casos especiales, por
estética).Tender a no operar el cavo en señoras,
ya que esta deformidad se acomoda mejor al uso
del taco alto.
Las técnicas operatorias más comunes son la
de Steindler y la fasciotomía plantar de fig. 10-145.
Casos más graves requieren la osteotomía en V
de Japas.
De entre los demás pies huecos, recordemos
el poliomielítico y el del MMC, a los que nos
hemos referido en páginas anteriores. Como cayos
neurológicos más raros, los de la ataxia de
Friedreich, esclerosis múltiple, atrofias musculares
progresivas, etc. En general, estos casos suelen
requerir llegar a la doble artrodesis.
Aclarando algo más los aspectos quirúrgicos,
diremos que para corregir el pie excavado habrá
que actuar sobre partes blandas y/o esqueleto.
Dentro de las partes blandas, la aponeurosis
plantar se inserta hacia atrás en cara plantar de
calcáneo, de la cual puede ser cuidadosamente
Fig. 10-145. PIE CAVO (HUECO)
OPERACIONES MAS
HABITUALES
Resección
ósea en cuña i.Garra? 2 suprimir
1. Sección aponeurosis plantar (aponeurotomía)
2. Operación de Steindler (seccionar toda
inserción sobre cara plantar del calcáneo)
Osteotomía en V de Japas
booksmedicos.org
disecada con la clásica técnica de Steindler. Al
esqueletizar totalmente esa cara se liberan además
los músculos plantares largos (ver resumen
anatómico en TDM).
Otros prefieren seccionar esta lámina fascia]
transversalmente en mediopié. En casos de gran
retracción es necesario proceder a lo Henry
argentino, cortando además todos los tabiques que
profundizan y aún la fascia profunda que hace
de tapadera de interóseos y metatarsianos.
En los casos moderados lo aconsejable es
actuar sólo sobre partes blandas y ver el
resultado antes de hacerlo sobre hueso.
Dentro de las intervenciones sobre esqueleto
recordemos la Dwyer, la cuña ósea dorsal a
resecar y la doble artrodesis (combinada a
transferencia). En todas ellas se inicia la
intervención con una fasciotomía o una
Steindler.
La de Dwyer está indicada para casos
moderados en que existe asociado al cavo un
franco varo del retropié (calcáneo supinado y
aducto). Como se aprecia en el esquema adjunto, se
efectúa la osteotomía por detrás y paralela al trayecto
oblicuo del PLL; se extirpa una cuña de base en
cara extema. Al sacar la cuña y estando el trazo en
un plano diagonal, actuamos tanto contra la
supinación como contra el aducto del calcáneo. Es
de hacer notar que el dibujo de la derecha es también
de doble utilidad: tanto para mirar el talón desde el
plano de arriba como para hacerlo desde atrás. La
Dwyer se puede llevar a cabo desde los 3 arios de
edad y está más indicada antes que el esqueleto haya
madurado (3 a 16 años).
Las osteotomías con resección de cuña de
base dorsal (fig. 10-145, izq) están indicadas en
Puede no bastar tratar el PARA PIE CAVO CON
cavo del mediopié. Operar TALON VARO
también ante o retropié
Talón derecho
visto desde arriba
Abordaje externo (y desde atrás)
os eotomía paralela Supinación y
al P.L.L. aducción del
calcáneo a
Visto de perfil OSTEOTONIIA DE DWYER
Doble artrodesis (polio) .

casos acentuados después de los 16 años, siempre
que no esté deformado el retropié. La mejor técnica
es la en V de Japas (ver Campbell) que consigue un
pie de mejor forma que con la cuña clásica.
Las doble artrodesis (con transferencias
tendinosas) son las indicadas en los pies con
deformidades propias de desequilibrios mus-
culares más complejos, en que no sólo está
tomado el medio y antepié, sino también el
retropié. Ver el cavo de la polio y el de MMC.
Como complemento de cualquiera de estas
cinco técnicas esenciales (Steindler, fasciotomía,
Dwyer, Japas, doble artrodesis) casi siempre hay
que realizar otras operaciones.
En primer término, la adecuada a los dedos en
martillo o garra de difícil tolerancia. En casos
de gran callosidad dolorosa bajo cabeza del primer
metatarsiano (síndrome de hipertensión a ese
nivel) puede requerirse una técnica de Jones.
También pueden estar indicadas para las
metatarsalgias las osteotomías en las bases de
varios o todos los metatarsianos, "a la demande".
En suma, que en el adulto la cirugía del cavo
es la de cada una de sus manifestaciones
molestas.
9. LAS TRES TALALGIAS
La talalgia superior, por reborde demasiado
saliente del calcáneo que comprime la bolsa
serosa preaquiliana en quienes calzan zapato
demasiado ajustado, trae saliencia y dolor local
(aquilobursitis).
Fig. 10-146.
Superior:
AQUILOBURSITIS
(HAGLUND II)
A Aquiles
Sitio de más
tumefacción, de
hiperqueratosis I
(por roce) y dolor
- 1
O colocar una talonera en el calzado
o sacar la exostosis
Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 915
En efecto, por delante de la inserción aquilea
en calcáneo existe la bolsa serosa preaquiliana.
Cuando el borde posteroexterno de calcáneo es
saliente (en 90°, por ejemplo) en lugar de ser
obtuso como es habitual, hay un continuo roce
con el calzado y la bolsa se inflama. Se originan
dos saliencias al lado del tendón, especialmente
del lado externo.
La bolsa serosa está en el medio de los dos
agentes, el comprimido y el compresor. Para
desinflamada debemos actuar sobre uno de esos
dos agentes.
En efecto, si usando zapatos pulsera sin talo-
nera o plantilla de alza no mejora, hay que rese-
car el borde agudo óseo y convertirlo en obtu-
so. La aquilobursitis es problema frecuente en
señoritas elegantes. La aquilobursitis es llamada
también "enfermedad de Haglund II".
La talalgia media consiste en la osteo-
condrosis de calcáneo (Haglund I). El núcleo
secundario de crecimiento de calcáneo puede
sufrir una necrosis aséptica de crecimiento. El
núcleo se condensa y fragmenta. Si estos chicos,
de 7 a 15 años, no calman su dolor elevando el
taco 2 cm (lo que relaja la inserción del Aquiles
sobre la zona del núcleo) suele ser necesario
colocar una bota de yeso ambulatoria.
Ver Simposio "Osteocondrosis" en Clin Orth
158. 1981. / y libros sobre pie citados al prin-
cipio de "Pie, otras afecciones ortopédicas".
La talalgia inferior se localiza bajo el calcá-
neo (fig. 10-146), y tales talalgias pueden
LAS TRES TALALGIAS Media: OSTEOCONDROSIS
(HAGLUND I)
B
Necrosis séptica del punto de
osificación secundario del calcáneo
Normal: ángulo obtuso
Disposicion anatómica
desfavorable
Punto
doloroso ......
El ángulo recto significa
saliencia favorece bursitis Inferior: ESPOLON BURSITIS
booksmedicos.org
 916 Tratado de Traumatología y Ortopedia
-
presentarse con o sin espolón calcáneo, con o sin
bursitis locales. La gradación terapéutica ante este
cuadro doloroso (fuera del reposo relativo,
analgésicos-antirreumáticos, calor radiante) es la
siguiente almohadilla perforada de espuma de
goma bajo talón, plantilla con la misma descar-
ga, infiltración con corticoides, operación
(resección 41 espolón y de un trozo aponeurótico
vecino).
La infiltración (parece obvio aclararlo) se
efectúa horizontalmente desde un costado.
10. METATARSALGIAS
El dolor en el arco plantar anterior constitu-
ye una de las consultas más frecuentes en la
práctica del ortopedista. Muchas veces los espe-
cialistas no le prodigan el interés que se merece,
indicando plantillas sin analizar su origen.
Recordamos que la arquitectura osteoarticu-
lar del pie define un arco anterior sostenido por
ligamentos y músculos. El peroneo lateral largo,
los interóseos y el aductor transverso del dedo
gordo son los más importantes en la preserva-
ción del arco anterior.
Sintomatología. Los pacientes aquejan sensa-
ción de caminar sobre las cabezas de los meta-
tarsianos, dolor de quemadura, o de sentir un clavo
hundiéndose en la planta.
Además, callosidades que se les reproducen
rápidamente ("No me dura nada que me los saque
el pedicuro").
Al examen físico, buscar:
a) Presencia de antepié plano (¿pie plano o
cavo asociado?).
b) Signos de hiperapoyo la callosidad central
planar típica (fig. 10-131,5) u otras duricias,
higromas, etc.
c) Palpación sistemática, buscando dolor
provocado. Un dolor exquisito entre los cuellos
de tercero y cuarto metatarsianos (y más si se
provoca también al comprimir transversalmente
el antepié) va a favor de neuroma plantar.
Pedir Rx de frente y perfil, con apoyo sobre
placa. Interesa en especial en el frente la fórmu-
la metatarsiana de longitud
2 > 3 > 4 >5
Resulta práctico, después de este estudio,
encasillar al enfermo en cuatro categorías: (A)
antepié plano; (B) insuficiencia del primer rayo;
(C) brevedad del rayo central; (D) neuroma plantar
doloroso (Morton).
booksmedicos.org
A) Antepié plano
Puede presentarse aisladamente o asociado al
pie cavo o al pie plano. Consideremos sus causas.
Causas intrínsecas: hiperlaxitud constitucional.
Causas extrínsecas. Vencimiento del arco por:
a) Obesidad. El sobrepeso puede ser el motivo
del desequilibrio. "Mutas mutandis", el adelgazar
10 kg puede ser lo mejor para que el dolor
desaparezca.
b) Calzado inadecuado. En la mujer, el tacón
alto y la puntera triangular determinan, entre
otros efectos, el de la metatarsalgia por
sobrecarga.
Es sabido que sin taco el peso del cuerpo se
transmite al suelo casi igual por retro y antepié
(60 y 40 por ciento). Con el tacón alto que eleva
6 cm, la proporción pasa a ser 75 por ciento
adelante y 25 por ciento atrás (con 10 centímetros
de elevación, 100 por ciento sobre el antepié).
Una prevención: al calcular lo que eleva el taco,
deducir el alto de la plataforma del antepié. Por
su parte, la puntera triangular junta los dedos y
concentra la descarga sobre la línea media del
antepié.
Ante la confesión de haber tacos altos en juego,
prohibirlos o truncarlos. Claro que las señoras
dirán que no pueden caminar sin ellos, en lo que
no mienten. En efecto, de tanto usar taco alto se
les han retraído la cápsula y ligamentos posteriores
de tobillo; y se les ha acor-tado el tríceps (o el
Aquiles).
Nunca renunciarán a sus 3-4 cm de taco.
Como tratamiento, si se trata de un antepié
plano aislado, se prescribirá plantillas con real-
ce intermetatarsiano (oliva metatarsal) que eleva
las cabeza de los metatarsianos centrales y le
permite extender mejor los dedos (efecto
comprobable al empujar con nuestro pulpejo bajo
cuello del III metatarsiano, maniobra que todo
buen ortopedista debe efectuar a la perfección
para "epater" al enfermo).
Cuando se asocia un pie cavo, mejor que
usar la oliva es recurrir a la barra retrocapital
metatarsal (fig. 10-144C) para elevar todos los
metatarsianos.
Si el antepié plano está asociado a pie plano
común del adulto, realces longitudinal interno y
oliva metatarsal.
En aquellos pies planos en que sea notable el
retropié pronado, se acostumbra indicar cuña
supinadora posterior y cuña pronadora anterior
en la plantilla (o en el calzado, ver pie plano). En
suma, aplicar la tríada: adelgazar, calzado
adecuado, plantillas adecuadas.

B) Síndrome de insuficiencia del primer rayo
Cuando la cara plantar del primer metatarsia-
no y del hallux no constituyen el principal bra-zo
de descarga del antepié, sobreviene una de las
metatarsalgias más frecuentes, al descargarse el
peso a través de los metatarsianos centrales. Sus
principales causas son:
1. Brevedad congénita del primer metatarsiano
en el llamado "pie ancestral del hombre de las
cavernas", cuyo primer rayo era prehensil.
También se habla de ''metatarsiano primo
atávico" (Ver Tachdjian).
2. Brevedad iatrógena, provocada por algunas
cirugías del hallux valgus. La técnica de Hueter-
Mayo, con resección de la cabeza del primer
metatarsiano, fue la clásica hasta 1940; muy pocos
ta aplicarían actualmente.
3. Brevedad geométrica. Es la que se va produ-
ciendo en la gran mayoría de los hallux valgus
acentuados. Nos encontramos con un primer
metatarsiano varo, situación que lo hace más
corto que el segundo, a los efectos de la alineación
en base a donde llegan sus extremos anteriores.
4. Sesamoideos ubicados proximalmente al
cuello metatarsiano.
5. Pie plano con insuficiencia del peroneo late-
ral largo. Recordemos que el PLL se inserta en
base del primer metatarsiano.
6. Amplia resección de la primera falange del
hallux. La técnica de Keller-Brandes para hallux
valgus está mejor indicada cuando el dedo gordo
es mucho más largo que el segundo. Como efecto
colateral, esa resección disminuye la ayuda que
esa falange proporciona a su metatarsiano en el
apoyo.
La insuficiencia por estas seis causas desen-
cadena un antepié plano con mayor apoyo de los
metatarsianos centrales. De paso, recordaremos
que dicha insuficiencia en su evolución puede
originar, a su vez, luxación MTF (ocurre también
en la AR), una fractura de marcha o un neuroma
plantar.
Como tratamiento, se efectuará el inespecí-
fico de toda metatarsalgia (plantillas ¿con realce
alargado bajo primer MTT?, cambio de calzado,
adelgazamiento).
De no obtener mejoría debe recurrirse a
alg,uno de los siguientes procedimientos de
metatarsectomía
a) Alargamiento del primer metatarsiano. Por
alineación del primer metatarsiano varo e injerto
a nivel de la articulación cuneometatarsiana. Es
poco utilizado. En la técnica más amplia de Dal
booksmedicos.org
Ortopedia por Regiones (0.P.R.) - 917
Lago se artrodesan los metatarsianos primero y
quinto en sus bases.
b)Metatarsectomía-acortamiento de los MTT
centrales. Giannestras efectúa osteotomía en Z;
Aiello en V a nivel de base metatarsiano;
Benchimol acorta diáfisis cerca de la base 3-5 mm
(acortamiento y ascenso); Leliévre la lleva a cabo
cuando el acortamiento no es mayor de 1 cm. Ver
fig. 10-147A.
c) Osteotomía tarsal anterior con elevación de
los MTT en el pie joven y laxo, según técnica de
Japas para el pie cavo.
d) Alineación MTT, resecando la cabeza
metatarsiana para restablecer la fórmula. Debe
considerarse como el último recurso (fig. 10-147C).
Nota importante: ser muy cautelosos en la
cirugía del pie porque fácilmente podemos caer
en iatrogenias.
C) Síndrome de insuficiencia
de un metatarsiano medio
Insuficiencia de un metatarsiano medio. Su
causa puede ser: brevedad congénita; brevedad
quirúrgica (el haber creado una PS o un arco
anterior exagerado al elevar cabezas MTT
centrales; o al haber resecado partes del esqueleto
central).
Como tratamiento, hay que establecer la jerarquía
escalonada de los apoyos realizando la alineación
articular en la forma que acabamos de ver.
D) Metatarsalgia por neuroma
Es una patología de frecuente presentación. Los
filetes sensitivos pueden ser comprimidos entre la
cabeza de los metatarsianos, siendo el sitio más
Fig. 10-147. NIETATARSALGIAS
Dos tipos de osteotomías
Giannestras
Para acortamiento
Callo
Helal
.•
La cabeza pivotea, asciende
y apoya menos
Callo
 918 - Tratado de Tratanatologiay Ortopedia

frecuente el del tercer espacio. Anatómicamente, enfermedad de Deutschlander, la de Koehler II

transcurre por allí una anastomosis entre las (rebautizada Freiberg); las afecciones plantares
colaterales del plantar interno y del plantar externo, (verruga plantar, Ledderhose, hiperqueratosis,
cuya hipertrofia da lugar al llamado neuroma de bursitis plantar, nódulos, úlceras); la luxación
Mc Elvenny y Brett (fig. 10-1478) patológica de los dedos; las deformaciones AR,
Aparece un dolor de quemadura, como de etc; pero en todas ellas la metatarsalgia es un
descarga eléctrica, que se corre hacia distal. síntoma, no lo que hemos convenido en aceptar
Lo reproducimos y exacerbamos al comprimir como entidad aparte.
el pie (y el espacio) en forma transversal o en
forma dorsoplantar. Se presenta con mayor
frecuencia en gente que camina mucho y en 11. HALLUX VALGUS (juanete)
especial durante los días calurosos y húmedos en
que sus zapatos estrechos les comprimen más aún Como concepto práctico, el calzado estrecho
el antepié. y puntiagudo y de taco alto es la causa o el fac-
Es raro que haya manifestaciones radioló- tor agravante principal de esta deformidad. Hay
gicas en el foco doloroso. varios elementos a destacar (fig. 10-148).
Como siempre, indicar cambio de calzado y (1) El hallux (dedo gordo) valgus. La desvia-
adelgazamiento, aparte del realce metatarsal ción hacia afuera puede ser marcada (hasta 90°,
habitual. Mientras tanto, se efectúan infiltracio- respecto al primer metatarsiano) o acompañarse
nes en el espacio doloroso. De no mejorar, pasa- con rotación interna del dedo. Se superpone al
do un lapso prudencial, extirpar el neuroma por segundo dedo. La cápsula se distiende del lado
vía dorsal. interno.
(2) La exostosis interna de la cabeza del pri-
Otras causas del dolor del antepié. Por su- mer metatarsiano ("bunion" , que es como llaman
puesto que hay otras muchas causas para que al juanete los anglosajones) determina por el roce
duela el antepié. Como es habitual, el término de del calzado la aparición de una bolsa serosa
metatarsalgia como entidad es diferente al de adventicia subcutánea que a menudo se inflama .
metatarsalgia como síntoma. Pero en muchos (3) El segundo dedo puede quedar debajo o
procesos lo importante es tratar la causa del dolor arriba del hallux. Puede luxarse en su base o
y no esta manifestación. desarrollar un dedo en martillo (fig. 10-152).
Entre otros padecimientos, pueden dar dolor (4) La articulación metatarso-falángica pue-
en antepié: la sobrecarga del pie equino de di- de desarrollar una artrosis y quizás ésta tenga
verso origen; la sobrecarga sobre punto de apoyo más importancia para los dolores que todo lo
anterointerno (sesamoiditis, hallux rigidus), la demás. Por lo pronto, se ven a menudo dedos
muy valgos que no duelen.
(5) El primer metatarsiano se desvía a menu-
do para adentro (metatarso varo primo), lo que
C En metatarsalgias
Figs. 10-147B. puede ser motivo de metatarsalgia.
sólo
METATARSALGIA como (6) se acompaña casi siempre de aplanamien-
DE último to de arco anterior y a menudo de aplanamiento
MORTON recurso
Dolor EXTIR- de la bóveda interna.
entre 3' y 4' PACION (7) Los tendones extensores y flexores au-
base de dedos DE
CABEZA
mentan la deformidad cuando ésta se ha cons-
(de gran tituido. En la Rx se aprecia la luxación de los
moda no sesamoideos de su lecho capital.
•-••••• hace mucho)
Los síntomas dolorosos se deben tanto a la
artrosis, a la bursitis, al dedo segundo en marti-
118 Excepto
en Mortón,
llo o al antepié aplanado como al valgo. Por eso
se justifica indicar plantillas con realces, calzado
agotar los adecuado, adelgazar, separador de espuma de
métodos
NEUROMA PLANTAR incruentos goma entre primero y segundo dedos, fieltros
En la anastomosis entre antes fenestrados sobre la exostosis, reposo y calor,
nervios plantar interno y de operar
externo
durante un período prudencial antes de decidir la
conducta operatoria.

booksmedicos.org
 Ortopedia por Regiones (O.P.R.) - 919

• HALLUX V ALGUS (JUANETE)

ELEMENTOS PRESENTES EN EL
Fig. 10-148. Fig. 10-149. PROCESO
DESCARGA DEL PESO CORPORAL

Normal
po
Peso del cuerpo

J..%
IOO%

2 ".
2. Exostosis
(juanete)

5. Artrosi