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Urgencias Ortopdicas

Extremidades
Con 444 ilustraciones, de las cuales 437 dibujos a pluma y 7 fotografas en blanco y negro; 20 tablas. Dr. Robert R. Simon Profesor asociado de medicina y subdirector del Programa de Entrenamiento para Residentes en Medicina de Urgencia. Director del laboratorio quirrgico, Centro de Medicina de Urgencia, Centro de Ciencias de la Salud, UCLA Medical Center, Los ngeles, California.
Colaborador Dr. Carl Stevens Instructor clnico, Centro de Medicina de Urgencia, UCLA Medical Center, Los ngeles, California. Con ilustraciones de Susan Gilbert y Willian G. Jacobson Versin espaola por Elena Torres Dueno Revisin cientfica por el doctor Miguel A. Raba Especialista en Medicina Interna. Mdico residente. Hospital de Enfermedades Reumticas. Barcelona

Dr. Steven J. Koenigsknecht Director del Departamento de Medicina de Urgencia, St. Mary's Hospital, Racine, Wisconsin. Ex profesor asistente y director de la Residencia, Departamento de Medicina de Urgencia, Universidad de Chicago, Chicago, Illinois.

EDICIONES

SCRIBAs.A -

BARCELONA

I~IEDICIONES . SCRIBA,s.A.
Ttulo de la obra original EMERGENCY ORTHOPEDICS-The Extremities Appleton & Lange, a Publishing Division of Prentice-Hall Versin espaola por Elena Torres Dueno Revisin cientfica por el doctor Miguel A. Raba
Especialista en Medicina Interna. Mdico residente. Hospital de Enfermedades Reumticas. Barcelona

Ttulo de la versn espaola


URGENCIAS ORTOPDICAS-Extremidades

ISBN: 84-85835-17-4
I ~ edicin espaola 1990

EDICIONES SCRIBA, S.A.


Rambla de Catalua, 60 - pral. 1~ 08007 - Barcelona (Espaa) Te!. (93) 215 2089 Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin, totalo parcial, en ninguna forma y por ningn medio, ya sea mecnico, electrnico, fotocopiado, grabacin, o cualquier o:ro, sin la previa autorizacin escrita del editor. Coordinacin \1 :a Teresa Baztn J s Luis Gagna F :
~

x>si in: ApG, S.A.

~:::;;~eso e::J Espaa por: HLROPE. ..-\. - Recaredo, 2-4 - 08005-Barcelona D~psito legal: 8-22.538-1990

Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolucin. La investigacin y la experiencia clnica amplan sin cesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a la teraputica y a la farmacologa. El lector puede tener la seguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosis o forma de administracin, ha sido revisada por los autores y editores con el fin de procurar que el dato responda al nivel cientfico del momento de finalizacin de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que, basndose en el prospecto adjunto al preparado en cuestin, decida si la informacin en l facilitada referente a las dosis y contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es especialmente importante cuando se trata de frmacos poco frecuentes o de comercializacin reciente.

A mi madre, Fatme, que, aun siendo iletrada, me ense ms que cualquier otro maestro ilustrado que yo haya conocido. Dr. R. R. Simon A mis padres, Frank y Joann, y a mi esposa, Gail, cuyos apoyos y estmulos transformaron las ideas y los ideales en realidad. Dr. S. J. Koenigsknecht

ndice
Prlogo y agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII

PARTE 1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

1. Las fracturas
Terminologa y clasificacin de las fracturas Biomecnica de las fracturas Consolidacin de las fracturas Caractersticas clnicas de las fracturas Tratamiento de las fracturas Enyesado Consideraciones especiales en el tratamiento de las fracturas Fracturas peditricas Lesiones de ligamentos y su tratamiento Reconstruccin de tendones Lesiones nerviosas y tratamiento Utilizacin teraputica del calor y el fro Referencias
o

.
. . . . . . . . . . . .

2 2
4 4

Miositis Referencias

. .

24 24

3. Artropatas de las extremidades


Carl Stevens Monoartritis aguda Artritis poliarticular aguda Referencias

.
. . .

25 25 31 31
32 32 32 33 34 34 35 36
37

7 7
10

16 17
18 20 20

4. Complicaciones
Sndromes compartimentales Contractura isqumica de Volkmann Osteomielitis Gangrena gaseosa Distrofia refleja postraumtica Embolismo graso (embolia grasa) Referencias y bibliografia
o

21 21
22 22 22
22

. . . . . .

2. Lesiones musculares

Desgarros de primer grado Desgarros de segundo grado Desgarros de tercer grado Hernias musculares Calambres en las piernas Miositis osificante traumtica
o

. . . . .

5. Tcnicas especiales de diagnstico por imgenes


Carl Stevens Gammagrafa sea Tomografa Resonancia nuclear magntica Referencias

.
. . . .

37
38

23 23 23

39 39

PARTE 11. FRACTURAS

41
42 49 49
O Clase B: Fracturas extraarticulares

6. La mano ............................
Fracturas de la falange distal ............. O Clase A: Fracturas extraarticulares ..... O Clase B: Fracturas intraarticulares por avulsin- Superficie dorsal ........... O Clase B: Fracturas intraarticulares por avulsin- Superficie palmar .......... Fracturas de las falanges media y proximal .................. , ....... O Clase A: Fracturas extraarticulares diafisarias de la falange proximal .......

diafisarias de la falange media .........


O Clase A: Fracturas intraarticulares de la

61 61 63 64 65 65 66
VII

falange proximal ....................

52 53 53 57

O Clase B: Fracturas intraarticulares de la

falange media, tipos 1, II Y III .........


O Clase B: Fracturas intraarticulares de la

falange media, tipo IV ............... Fracturas de los metacarpianos 2? al 5? . ... O Clase A: Fracturas de la cabeza ........ O Clase B: Fracturas del cuello ..........

VIII

NDICE

Clase C: Fracturas de la difisis. . . . . . . . L Clase O: Fracturas de la base. . . . . . . . . . Fracturas del primer metacarpiano Clase A: Fracturas extraarticulares de la base y la difisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clase B: Fracturas intraarticulares de la base. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias y bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . .

68 70 70 71

O Clase D: Fracturas de la superficie articular D Clase E: Fracturas epicondleas y epitrocleares Referencias y bibliografia

. . .

137 139 140

72 72

10. Difisis del hmero


Fracturas de la difisis humeral O Clase A: Fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas D Clase B: Fracturas desplazadas o anguladas O Clase C: Fracturas muy desplazadas o asociadas con lesiones neurovasculares Referencias

.
. . . . .

141
145 145 145 146 148

7. El carpo Fra turas del escafoides. . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas del piramidal Clase A: Fractura por astillamiento dorsal (conminuta). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clase B: Fracturas transversas ' .... fracturas del semilunar Fracturas del hueso grande Fracturas del hueso ganchoso Fracturas del trapecio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas del pisiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . . 'Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74
81 84 84 85 85 85 86 88 89 89

11. Hmero proximal


Fracturas del cuello quirrgico D Clase A: Fracturas impactadas con angulacin D Clase B: Fracturas desplazadas O Clase C: Fracturas conminutas Fracturas del cuello anatmico (epfisis) Fracturas del troquter Fracturas del troqun Fracturas combinadas Fracturas de la superficie articular Referencias

.
. . . . . . . . . .

149
159 159 159 159 163 164 166 167 168 169

8. Radio y cbito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas proximales del antebrazo . . . . . . . . O Clase A: Fracturas del olcranon . . . . . . . O Clase B: Fracturas de cabeza y cuello del radio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D Clase B: Fracturas de cabeza y cuello del radio (fracturas epifisarias o epifisilisis, en nios) . . . . . . . . . . . . . . . . D Clase C: Fracturas de la apfisis coronoide ................... Fracturas diafisarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas del radio O Clase B: Fracturas del cbito. . . . . . . . . . O Clase B: Fracturas del cbito, tipo III (fracturas de Monteggia) l. . . . . . . . . . . . . D Clase C: Fracturas combinadas de cbito y radio Fracturas distales del antebrazo. . . . . . . . . . . O Clase A: Por extensin (fracturas de Colles) . . . . . . . . . . . . . . . . . D Clase A: Separacin de la epfisis distal del radio (epifisilisis), por extensin, en nios O Clase A: Por flexin (fracturas de Smith) . . . . . . . . . . . . . . . . . D Clase B: Tipo l, fracturas de empuje del borde dorsal (fracturas de Barton) . . . . . . O Clase B: Tipo II, fracturas de empuje de la estiloides radial (fracturas de Hutchinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90
99 99 101

104 104 105 106 108 108 110 113 113

12. La clavcula
Fracturas de clavcula D Clase A: Fracturas del tercio medio D Clase B: Fracturas del tercio externo D Clase C: Fracturas del tercio interno Referencias

.
. . . . .

170
172 172 174 175 176

13. El omplato
Fracturas del omplato D Clase A: Fracturas del cuerpo o espina D Clase B: Fracturas del acromion D Clase C: Fracturas del cuello D Clase D: Fracturas de la glenoides D Clase E: Fracturas de la apfisis coracoides Referencias

.
. . . . . . .

177
179 179 180 181 182 184 184

118 118

14. La pelvis
119 Fracturas de la pelvis D Clase A: Fracturas de la pelvis D Clase B: Fracturas del anillo plvico D Clase C: Fracturas inestables del anillo plvico Fracturas del acetbulo Referencias y bibliografia

.
. . . . . .

185
196 196 200 202 207 210

120 120

9. Hmero distal
Fracturas horizontales del hmero distal. . . . Clase A: Fracturas supracondleas y transcondleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clase B: Fracturas intercondleas . . . . . . . Clase C: Fracturas condleas

121
128 128 134 135

15. Articulacin de la cadera (coxofemoral) y el fmur proximal .


Fracturas de la cadera y del fmur proximal .

211
214

NDICE

IX
244 245

Clase A: Fracturas de la cabeza del fmur O Clase B: Fracturas del cuello de fmur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . O Clase C: Fracturas intertrocantreas .... O Clase D: Fracturas trocantreas . . . . . . . . O Clase E: Fracturas subtroncantreas .... Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

214 215 217 218 219 220

avulsin por el cudriceps Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

20. Difisis de la tibia y del peron. . . . . . . .


Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

246 248 249


252 252 255 255 259

21. El tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fuerzas que desplazan lateralmente el astrgalo. . . . . . . . . . . . . . O Clase B: Fuerzas que desplazan medialmente el astrgalo O Clase C: Fuerzas que ejercen una compresin axial al astrgalo. . . . . . . . . . Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

16. Difisis femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

221
223

17. Fmur distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Fracturas del fmur distal O Clase A: Fracturas supracondleas . . . . . . O Clase B: Fracturas intercondleas . . . . . . . O Clase C: Fracturas condleas O Clase D: Fracturas epifi.sarias del fmur distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

225
229 229 229 229 229 229

22. El pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del calcneo .. . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas de la apfisis o tuberosidad del calcneo. . . . . . . . . . . . . . O Clase B: Fracturas del cuerpo del calcneo Fracturas del astrgalo. . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas menores. . . . . . . . . . . O Clase B: Fracturas mayores. . . . . . . . . . . O Clase C: Fracturas-luxacin. . . . . . . . . . . Luxaciones del astrgalo Fracturas y luxaciones de la regin mediotarsiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas del escafoides. . . . . . . O Clase B: Fracturas de cuboides y cuas. . Fracturas-luxacin tarsometatarsianas . . . . . . Fracturas metatarsianas . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas de sesamoideos y falanges, luxaciones interfalngicas y luxaciones metatarsofalngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

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271 272 274 274 276 276 277 277 279 280 281

18. Regin proximal de la tibia y el peron. . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .


Fracturas de la tibia proximal . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas condleas O Clase B: Fracturas de la espina tibial. . . . O Clase C: Fracturas del tubrculo tibial. . . O Clase D: Fracturas subcondleas. . . . . . . . O Clase E: Fracturas epifisarias . . . . . . . . . . Fracturas del peron proximal . . . . . . . . . . . . Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

231
235 235 237 239 140 240 241 242

19. La rtula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de la rtula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase A: Fracturas secundarias a un traumatismo directo . . . . . . . . . . . . . . . . . O Clase B: Fracturas secundarias a la

243
244 244

284 287

PARTE 111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. . . . .. 289 23. La mano y la mueca. . . . . . .. . .. . . . . . .
Lesiones traumticas O Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Lesiones tendinosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . O Lesiones nerviosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Lesiones vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . O Lesiones en los ligamentos y en las articulaciones Lesiones no traumticas . . . . . . . . . . . . . . . . . O Cuadros inflamatorios no infecciosos ... O Enfermedades por atrapamiento y compresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Infecciones O Infecciones en compartimientos y regiones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

290
292 292 294 299 300 301 306 306 307 311 312 313

Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Codo de tenista (epicondilitis) O Subluxacin de la cabeza radial en nios O Luxacin del codo O Bursitis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Lesiones en los ligamentos del codo. . . . . Lesiones del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Contusiones O Desgarros Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

316 316 316 317 318 319 319 319 319 319

25. El hombro y la regin superior del brazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Enfermedades de las articulaciones del hombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Articulacin acromioclavicular . . . . . . . . . O Articulacin esternoclavicular. . . . . . . . . .

320
322 322 324

24. El codo y el antebrazo. . . . . . . . . . . . . . . .

315

NDICE

o Hombro: regin anterior . O Hombro: regin posterior . O Luxaciones inferiores (Iuxatio erecta) . e Sinovitis traumtica aguda . Enfermedades de los msculos, tendones y bolsas alrededor del hombro . Desgarros agudos del manguito de los rotadores . Tendinitis del supraespinoso y bursitis subacromial-subdeltoidea . Desgarro o tenosinovitis de la porcin larga del bceps . Rotura aguda de la porcin larga del bceps . Subluxacin y luxacin del tendn bicipital . Sndrome del arco doloroso . O Sndromes escapulocostales y bursitis . Lesiones del brazo . O Contusiones . Referencias y bibliografa .
26. Cadera, pelvis
y

325 329 330 331 331 331 332 334 335 335 335 336 336 336 337 338 339 339 340 341 341 342 343 344 345 345 346 346 346 346 347 348 349 350 350 350 351 355 356 358 358 358 358 359

Lesiones en el mecanismo extensor ..... O Lesiones en los flexo res mediales y el tendn del bceps . O Sndrome de la friccin del tracto iliotibial . O Sndrome de la fabela . O Bursitis . Lesiones ligamentosas . Lesiones de menisco . O Osteocondritis disecante . O Fracturas osteocondrales y condrales . O Condromalacia rotuliana (sndrome de mala alineacin rotuliana) . O Enfermedad de Larsen-Johansson de la rtula . . O Enfermedad de Osgood-Schlatter Referencias y bibliografa .

359 360 360 360 361 363 370 374


'374

374 376 376


377

28. Luxaciones de la rodilla, del peron y de la rtula .


O Luxaciones de la rodilla O Luxaciones tibioperoneas proximales O Luxaciones de la rtula Referencias . . . .

muslo

Enfermedades intraarticulares . O Necrosis avascular de la cabeza del fmur . O Enfermedad de Legg-Calv-Perthes (coxa plana) . O Luxacin congnita de la cadera . O Epifisilisis de la cabeza femoral . O Sinovitis transitoria de la cadera (epifisitis aguda transitoria) . O Artritis sptica de la articulacin de la cadera . O Artrosis . Enfermedades extraarticulares . O Bursitis de la cadera . O Tendinitis calcificada de la articulacin de la cadera . O Cadera en resorte . Enfermedades traumticas de la cadera . O Lesiones en torno a la cadera y al trocnter . O Lesiones en las nalgas, el sacro y el cccix . O Lesiones cercanas a la cresta ilaca . Lesiones en el muslo . O Contusiones del cudriceps O Miositis osificante (traumtica) . O Desgarros o esguinces de los aductores .. O Roturas de los msculos del muslo . . Luxaciones de la cadera Referencias y bibliografa .

379 379 382 383 385 386 386 387 387 387 389 389 389 389 390 393 393 396 397 398 398 398 398 400 400 400 400 401 401 401 401 402 402 402
403

29. La pierna
Contusiones Desgarros musculares Calambres en las piernas Sndromes compartimentales Rotura de los msculos posteriores de la pierna O Hernia aponeurtica O Fracturas de fatiga Referencias O O O O O

.
. . . . . . . .

30. El tobillo

el pie

27. La rodilla
Enfermedades superficiales Neuralgia traumtica prepatelar Sndrome de la almohadilla adiposa Rodilla del saltador Lesiones musculares

.
. . . . .

= =

Lesiones del tobillo . O Esguinces . O Fracturas cartilaginosas . O Exostosis tibioastragalina . O Tenosinovitis . O Sinovitis . O Luxacin o subluxacin del tendn peroneo . O Luxacin del tobillo . Afecciones generales del pie . O Contusiones . O Desgarros . O Esguinces de ligamentos . O Seccin aguda del retinculo peroneo . O .Sndrome del tnel tarsiano . O Heridas por puncin . O Osteomielitis secundaria a heridas por puncin . Dolor en el taln . . O Fascitis plantar y espolones calcneos O Dolor en la almohadilla talar . O Epifisitis calcnea (enfermedad de Sever) .

NDICE

XI
410
410 410 411 411 412 413 413 414 415 416 416 417 417 418 419

Bursitis retrocalcnea y calcnea posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Tenosinovitis del tendn de Aquiles. . . . . O Seccin del tendn de Aquiles .. . . . . . . . Dolor en la regin mediotarsiana y en el antepi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Esguinces en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Metatarsalgia O Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . O Fracturas de marcha. . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor en el dorso del pie . . . . . . . . . . . . . . . . O Neuritis tibial anterior O Sndrome de compresin de las botas de esqu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Osteocondrosis del escafodes . . . . . . . . . . O Gangln sinovial Afecciones en los dedos del pie. . . . . . . . . . . O Ua incarnada O Exostosis subungueal O Hallux valgus ............... Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .

Apndices. Frulas, yesos y otras tcnicas. . .


403 403 404 404 404 405 405 406 406 406 406 406 407 407 407 407 407 408 O Frulas palmares y dorsales de falange distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Frula de horquilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . O Frulas dorsales y palmares para los dedos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Frula dinmica del dedo. . . . . . . . . . . . . O Frulas acanaladas. . . . . . . . . . . . . . . . . . O Frulas de Bohler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Vendaje universal de la mano O Yeso de espica del antebrazo al pulgar .. O Yeso corto en el antebrazo. . . . . . . . . . . . O Frula posterior larga. . . . . . . . . . . . . . . . O Frulas anteroposteriores O Frula de antebrazo O Traccin de Dunlop . . . . . . . . . . . . . . . . . O Distntos tipos de cabestrillos. . . . . . . . . . O Colocacin de una frula posterior. . . . . O Vendaje compresivo de Jones. . . . . . . . . .

420 421

ndice de materias

Prlogo
En el momento actual existe una amplia gama de libros y publicaciones dirigida concretamente al mdico de guardia, aunque es cada vez mayor el nmero de facultativos que se dedican exclusivamente a la llamada medicina de urgencia o emergencia. No existen actualmente textos de ortopedia dirigidos a este tipo de profesionales. El desarrollo de la medicina de urgencia exige hoy una cooperacin muy estrecha entre el cirujano ortopdico y el mdico que atiende al paciente en los centros de urgencia, basada en la experiencia y la pericia del pri!TIero y en las aptitudes del segundo, para tomar decisiones prudentes y reconocer las reas que estn ms all de sus propios lmites. Este texto est basado precisamente en este espritu de cooperacin. Las publicaciones actuales pueden dividirse en dos grupos: las dirigidas al cirujano ortopdico y las dedicadas tericamente a un pblico especializado, pero que en realidad utilizan los estudiantes de medicina. Si tenemos en cuenta que las lesiones y problemas de las extremidades componen ms del 50 por ciento de las urgencias tratadas en los centros correspondientes, y que los mdicos de urgencia deben enfrentarse a ellas en su estadio ms grave, la pregunta que se plantea es la siguiente: es aceptable redactar una obra en la que aparezcan nicamente algunos detalles informativos del tema, cuando existe la posibilidad de ofrecer toda una serie de datos sobre los mecanismos de lesin, su tratamiento, lesiones asociadas y complicaciones de una determinada lesin o fractura? Por regla general, la clasificacin de las fracturas se hace pensando en el cirujano, y su estructura es demasiado compleja para que pueda ser usada de una forma sencilla por los no especialistas en el tema. Para paliar esta complicacin inicial, en este texto se han clasificado las fracturas segn su grado de complejidad, forma de tratamiento y pronstico, lo que resulta mucho ms til al mdico de urgencia. La segunda edicin incluye un cierto nmero de cambios en lo que respecta al tratamiento, y ha sido puesta al da concienzudamente, con nuevos captulos dedicados a los problemas de articulaciones y radiografas. En esta obra se tratan nicamente las lesiones y fracturas de las extremidades. Las regiones cervical, torcica y lumbar de la columna no entran en este volumen. El texto est dividido en tres secciones: La Parte I incluye captulos dedicados a los aspectos biomecnicos y clnicos de las fracturas, diversas formas de tratamiento, entre ellas las tcnicas bsicas de enyesado y frulas de urgencia, seleccin del tratamiento definitivo e indicaciones para el tratamiento quirrgico. Tambin se tratan las lesiones de tendones y ligamentos, los problemas musculares yarticulares, as como otras complicaciones (contraccin isqumica de Volkmann, gangrena gaseosa y distrofia refleja postraumtica). El captulo sobre problemas articulares ha sido escrito enteramente de nuevo y se ha aadido un nuevo captulo sobre las tcnicas radiogrficas actuales. La Parte 11, la ms extensa del libro, comprende un estudio hueso por hueso, de todos los tipos de fracturas. Cada captulo comienza con ilustraciones que clasifican los distintos tipos de fracturas, una especie de resumen visual de uso rpido. En este resumen se incluyen remisiones a las pginas en donde se hallar una explicacin ms detallada. Sigue despus una exposicin breve, pero completa, de la anatoma funcional. Luego presentamos una discusin detallada de cada tipo de fractura, incluyendo -siempre que sea necesario- los mecanismos de lesin, lesiones asociadas, patognesis, cuadro clnico y radiologa. Se repiten las ilustraciones de la localizacin de las fracturas y, en ocasiones, se incluyen tambin dibujos adicionales. Las exposiciones en profundidad siguen un sistema de clasificacin que puede considerarse como un resumen de los existentes en la actualidad. (En el campo de la ortopedia existen muchos sistemas para clasificar las fracturas de un hueso individual, o las fracturas de una determinada zona del cuerpo. Los autores no pretenden desarrollar un nuevo sistema clasificatorio, sino utilizar los ya existentes siempre que sea posible, y organizarlos de una forma que resulte til al mdico de urgencia.) La Parte 111 incluye captulos sobre el diagnstico y tratamiento de las luxaciones y lesiones de los tejidos blandos, as como aquellos problemas relacionados con las extremidades superiores e inferiores. El Apndice describe e ilustra con detalle todos los pasos necesarios para colocar un determinado tipo de entablillado o enyesado. A lo largo del texto se hacen repetidas referencias al Apndice.

XIII

XIV

PRLOGO

Existen dos trminos similares en uso: urgencia y emergencia. Urgencia indica intervencin inmediata, mientras que emergencia se refiere a una intervencin que debe tener lugar antes de las 24 primeras horas. Aunque estos trminos son corrientes en la medicina de emergencia, pueden resultar confusos para otro tipo de lectores. El lector hallar en este libro toda una serie de axiomas, es decir, principios bsicos que sirven de gua para evitar diagnsticos errneos en un caso particular. Estos axiomas suelen contener una informacin patognomnica y deben ser considerados como leyes a seguir por el mdico de urgencia. Existen zonas de la ortopedia en las que los tratamientos pueden diferir segn las tendencias o escuelas, y en las que existe una cierta controversia legtima. En la mayora de los casos, los autores han intentado presentar los distintos tipos de tratamiento para una lesin determinada. Tambin se seala el

mtodo preferido por los autores para facilitar un plan de accin sobre el enfermo. En los casos de controversia grave se aconseja consultar con el cirujano competente. Esperamos que este texto sea til, tanto al estudiante de ltimos cursos, al mdico de medicina general, al ortopeda recin graduado, como al mdico de urgencia.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos agradecer a Susan Gilbert y William G. Jacobson el enorme tiempo dedicado a preparar los excelentes diagramas de esta obra.

_PARTE 1

Prineipios y pretiea de la ortopedia

1
Las fracturas

TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS

Las fracturas pueden ser presentadas, descritas y clasificadas segn distintos criterios. No existe un sistema absoluto de clasificacin, y el personal mdico que trata diariamente con este tema debe dominar toda la terminologa existente para poder comunicarse sin problemas con sus colegas. A la hora de describir una fractura, existen cinco categoras distintas que deben ser tenidas en cuenta. En la descripcin de cada fractura aparecen elementos de estos cinco grupos:

l. Localizacin anatmica: Las fracturas suelen describirse segn su localizacin en el tercio proximal, medio o distal de un hueso largo. Otros trminos anatmicos utilizados hacen referencia a la cabeza, difisis y base del hueso (por ej., en las fracturas de metacarpianos y metatarsianos). 2. Direccin de las lneas de fractura (fig. 1-1): Transversa o transversal: La figura 1-lA muestra una fractura transversa que discurre perpendicularmente al hueso. Oblicua: Las fracturas oblicuas son similares a las transversales pues no existe un elemento de torsin. La lnea de fractura suele estar inclinada en un ngulo de 45 a 60 grados, tal como se aprecia en la figura l-lB. Espiroidea: Estas fracturas tienen un componente de torsin, tal como se aprecia en la figura 1-1 C. Conminuta: Son las fracturas en las que existen ms de dos fragmentos rotos (fig. 1-lD). Otros ejemplos de este tipo son las fracturas segmentaras o dobles y las en mariposa, mostradas en las fguras I-IE y 1-lF. Impactada: Una fractura impactada es aquella cuyos extremos estn comprimidos entre s. Suelen ser fracturas muy estables (fig. 1-1G).

3. Relacin entre los distintos fragmentos de una fractura: Alineacin: Es la relacin entre los ejes de los fragmentos de un hueso largo. La alineacin se describe en grados del ngulo formado por elfragmento distal en relacin al proximal (fig. 1-2). Aposicin: Se entiende por aposicin el tipo de contacto entre las superficies de la fractura, que puede ser parcial (fig. 1-3A). Si los fragmentos no slo estn desplazados, sino que se superponen entre s, el trmino ms comnmente utilizado es el de aposicin en bayoneta o acabalgamiento, bastante frecuente en las fracturas de difisis de fmur (fig. 1-3B). Cuando el desplazamiento tiene lugar segn el eje longitudinal del hueso, el trmino utilizado es divergencia o separacin (vase fig. 1-3C). 4. Estabilidad: Fractura estable: No tiende a desplazarse despus de la reduccin. Fractura inestable: Tiende a desplazarse despus de la reduccin. 5. Lesiones asociadas con los tejidos blandos: Simple (cerrada): Una fractura en la que la piel circundante permanece intacta. Compuesta (abierta): Una fractura en la que la piel circundante se ha roto. Con complicaciones: Una fractura asociada con lesiones neurovasculares, viscerales, ligamentosas o musculares. Las fracturas intraarticulares tambin pertenecen a este grupo. Sin complicaciones: Una fractura con lesiones mnimas del tejido blando.
Otra forma de discutir las fracturas es la que tiene en cuenta el mecanismo de la lesin. Los mecanismos productores de fracturas pueden dividirse en dos grupos: directos e indirectos. Una fuerza directa que origine una fractura suele producir una rotura transversa, oblicua o conminuta, como sucede con los

l. LAS FRACTURAS

A. Fractura transversa

B. Fractura oblicua

C. Fractura espiroidea

D. Fractura conmnuta

E. Fractura segmentaria

F. Fractura en mariposa

G. Fractura impactada

Figura 11. Clasificacin de las fracturas. Las fracturas segmentarias (E y en mariposa (F son una variedad de las fracturas conminutas (D).

traumatismos intensos en el cbito. Tambin se consideran de impacto directo las fracturas conminutas originadas por aplastamiento o por un proyectil de alta velocidad. Las fracturas pueden ser tambin originadas por fuerzas indirectas que transmiten energa al lugar de rotura. La traccin ejercida sobre un ligamento unido a un hueso puede dar lugar a una fractura de avulsin (separacin) como la mostrada en la figura 1-4A. Una fuerza angular, como los doblamientos hacia

afuera (en valgo) de la rodilla, pueden producir una fractura de compresin o depresin en el cndilo de la tibia (figs. 1-4B y C). Una fuerza giratoria aplicada a lo largo del eje longitudinal de un hueso puede producir una fractura espiroidea. Las fracturas por tensin resultan de esfuerzos repetidos sobre un determinado hueso, y tambin se conocen por fracturas de fatiga o de marcha; no obstante, algunas de estas fracturas estn originadas por traumatismos directos y repetidos.

l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

A. Buena alineacin B. Angulacin

A. Aposicin

B. Desplazada

parcial

con aposicin en bayoneta

C. Divergente

Figura 12. La descripcin de las fracturas se lleva a cabo segn la relacin entre el segmento distal y el proximal. Para medir la angulacin se traza una linea imaginaria por el eje del hueso y otra que pase por el segmento distal fracturado, y se calcula el ngulo formado por ambas. A. No existe angulacin y los fragmentos fracturados estn bien alineados. B. Existe deformacin angular de 20 grados en el segmento distal.

Figura 1-3. Otra forma de describir las fracturas se basa en

Luxacin, subluxacin y diastasis Los problemas de articulaciones suelen tratarse en los centros de urgencias. Existen tres tipos de lesiones articulares, que se distinguen por el grado de la misma y el tipo de articulacin. Una luxacin es la separacin total de las superficies articulares con prdida del contacto normal entre los dos extremos de los huesos (fig. 1-5A). Por subluxacin se entiende la separacin parcial de la articulacin, conservndose un cierto contacto entre los dos huesos que forman la articulacin (fig. 1-5B). Ciertos huesos se unen mediante una sindesmoarticulacin que tiene poco movimiento. Estas articulaciones se hallan interconectadas mediante una membrana intersea que atraviesa la zona entre los dos huesos. En el cuerpo humano existen dos articulaciones de este tipo: una entre el radio y el cbito, y otra entre el peron y la tibia. La rotura o seccin de la membrana intersea que conecta estas dos articulaciones recibe el nombre de diastasis (fig. 1-5C).

la relacin de los extremos rotos. A. Fractura parcialmente yuxtapuesta. B. Fractura desplazada, es decir, cuyos extremos no estn en contacto entre s. Un caso especial de fractura desplazada es aquella en que existe una cierta superposi cin de los dos extremos desplazados, con acortamiento de la longitud normal del hueso (aposicin en bayoneta). C. Una fractura divergente es aquella cuyos extremos no estn desplazados lateralmente, sino en sentido longitudinal.

la fuerza, su duracin y direccin, y la velocidad a la que acta. Las fracturas tienen lugar cuando las tensiones aplicadas sobrepasan la resistencia flexible del hueso, superado el lmite de elasticidad. Si un hueso se halla sometido a tensiones repetidas puede llegar a romperse aunque cada tensin individual sea inferior a la resistencia a la traccin del hueso. La resistencia de un hueso se relaciona directamente con su densidad, y sta se reduce por osteoporosis o cualquier circunstancia que altere la estructura sea, reduciendo su resistencia a la tensin.

CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS

BIMECNICA DE LAS FRACTURAS

Existe una serie de factores externos que se relacionan directamente con el tipo de fractura: intensidad de

La consolidacin de una fractura puede ser dividida en varias fases. En un primer momento, despus de producirse la fractura, el periostio suele estar desgarrado slo en una parte. En la zona fracturada se forma rpidamente un hematoma que da lugar a un cogulo, y los osteocitos de los extremos de la fractura se ven privados de nutricin y mueren, dejando prcticamente sin vida la zona. Este tejido necrtico da lugar a una intensa respuesta inflamatoria, acompa-

l. LAS FRACTURAS

A. Avulsin

A. Luxacin

B. Subluxacin

C. Diastasis
Figura 15. Lesiones articulares. A. La luxacin aqu mostrada es una separacin completa de los dos huesos de la articulacin. B. El trmino subluxacin indica un desplazamiento parcial de los extremos seos. C. Diastasis es la separacin en una sindesmoarticulacin.

B. Compresin

C. Depresin

Figura 1-4. El mecanismo de lesin tambin puede influir en la descripcin de las fracturas. A. Fractura por avulsin producida en este caso por el ligamiento deltoide, que ha traccionado el maleolo medial, como ocurre en los casos de traccin de eversin. B. Fractura por compresin causada por el cndi lo femoral que comprime el cndilo tibial debido a una fuerza en valgo en el miembro inferior. Es un tipo de fractura impactada, pero el trmino compresin nos dice adems el mecanismo que la origin. C. Una mayor fuerza ha causado una de presin en el cndilo.

ada de vasodilatacin, lo que produce un edema y la exudacin de las clulas inflamatorias. Estas clulas migran hacia la zona, conjuntamente con leucocitos polimorfonucleares y, despus, macrfagos. Este estadio recibe el nombre de fase inflamatoria de la consolidacin (fig. 1-6A). Cuando se forma el hematoma, las clulas del mesnquima procedentes del periostio comienzan a formar la primera parte del hueso. Las clulas del endostio tambin forman hueso y entran en la fractura conjuntamente con el tejido de granulacin, que invade la zona a partir de los vasos circundantes. Una buena parte de la consolidacin tiene lugar alrededor de los brotes capilares en la zona de la fractura. La

consolidacin con formacin de hueso nuevo tiene lugar primero en la regin subperistica, mientras que la formacin de cartlago ocurre en casi todas las zonas restantes. El primer paso en la formacin del hueso es la aparicin de osteoblastos que migran desde el interior hacia la superficie externa. La formacin de colgeno se halla seguida por la deposicin mineral de cristales de hidroxiapatita clcica. En este estadio, llamado fase reparativa, existe formacin de un callo seo y se aprecian ya los primeros signos de unin clnica (fig. 1-6B). A medida que va prosiguiendo el proceso de consolidacin, el hueso se va organizando en trabculas. La actividad osteoclstica se manifiesta en primer lugar al reabsorber las trabculas mal formadas y permitir la aposicin del nuevo hueso segn las lneas de fuerza o de tensin. Esta fase recibe el nombre de fase de remodelado (fig. 1-6C). Existen muchos factores que influyen en la rapidez de consolidacin de una fractura. Los huesos corticales se consolidan ms lentamente que los esponjosos, que disponen de muchos puntos de contacto y un aporte sanguneo abundante. El grado de contacto o separacin entre los extremos, as como las lesiones

1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

- - - - Periostio

A. Fase inflamatoria

Clulas del mesnquima

B. Fase reparativa

C. Fase de remodelacin
Figura 1-6. Fases de la consolidacin de una fractura.

asociadas en los tejidos blandos, afectan negativamente la rapidez de consolidacin. Las fracturas mal inmovilizadas tambin consolidan deficientemente, produciendo una consolidacin tarda o falta de consolidacin. Las fracturas originadas por lesiones patolgicas del hueso tambin consolidan lentamente,

al igual que las intraarticulares. El lquido sinovial contiene fibrinolisinas que retardan el estadio inicial de consolidacin, debido a la lisis del cogulo. Ciertas drogas, como los corticosteroides, inhiben la rapidez de consolidacin, al igual que un exceso de hormona tiroidea. Se sospecha que existe dificultad de

l. LAS FRACTURAS

consolidacin en casos de hipoxia crnica, tal como ha podido comprobarse en animales en estas condiciones. El ejercicio mejora la rapidez de consolidacin y debe aconsejarse, en especial los ejercicios isomtricos alrededor de una articulacin inmovilizada. Para describir la consolidacin de una fractura se utilizan diversos trminos. Por consolidacin se entiende la curacin del hueso. La consolidacin clnica permite reanudar el movimiento con un determinado miembro y sucede antes que la consolidacin radiolgica. Una consolidacin defectuosa es la que produce una deformidad residual. Si la consolidacin tarda ms de lo normal, la unin recibe el nombre de retardada. Si no se produce, se habla de falta de consolidacin. La seudoartrosis es el resultado de una falta de consolidacin con una articulacin falsa entre los dos extremos de la fractura. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS FRACTURAS El motivo de consulta ms tpico en una fractura es el dolor espontneo y a la palpacin. Estos sntomas suelen estar bien localizados en el lugar concreto de la fractura, aunque a veces pueden aparecer de forma ms generalizada y difusa, si existen lesiones de importancia en los tejidos blandos. Se aprecia la falta de funcin normal, aunque en aquellos pacientes con fracturas incompletas (fracturas de fatiga) la incapacidad funcional puede ser mnima. Cuando los extremos de la fractura se encuentran en aposicin inadecuada, es posible que se produzcan movilidades anormales y crujidos. Es mejor no provocar estos efectos pues existe el riesgo de daar an ms los tejidos blandos. Los pacientes con grandes deformaciones o crujidos deben ser entablillados inmediatamente, antes aun de ser transportados o de tomar las radiografas. Los dolores puntiformes deben ser bien examinados. Una fractura por fatiga puede ser diagnosticada o intuida en base a un dolor seo, aunque no aparezca en forma visible en las radiografas durante 10-14 das. Las radiografas deben incluir las articulaciones superior e inferior a la fractura para detectar posibles fracturas asociadas. Los exmenes de un paciente en el que se sospecha una fractura deben incluir siempre un examen neurovascular. En el diagnstico y tratamiento de las fracturas existen peligros y errores comunes que deben ser sealados: 1. Al tratar una lesin articular, considere siempre la posibilidad de una fractura osteocondral. 2. No trate los osculos supernumerarios como fracturas; vigile bien los bordes lisos y, en caso de duda, tome imgenes comparativas.

TABLA 1-1. VALORACiN DE LA HEMORRAGIA EN UNA FRACTURA CERRADA (Promedio) Lugar de la fractura Cantidad (mi) 150-250 250 1500-3000 1000 500

Radio y cbito Hmero Pelvis Fmur Tibia y peron

3. En un nio, no confunda una lesin epifisaria con un problema de ligamentos. Recuerde que la epfisis es la parte ms dbil y la zona que se lesiona con ms facilidad al aplicar una tensin anormal en la articulacin, especialmente en la rodilla. La hemorragia es un problema comn en una buena parte de fracturas. Por 10 general, no suele considerarse la cantidad de sangre perdida. La tabla 1-1 muestra la magnitud de la hemorragia en fracturas corrientes. Un paciente con fracturas mltiples puede experimentar un shock debido a la prdida de sangre. Este problema es bastante frecuente en ancianos con menor facilidad de vasoconstriccin. Las fracturas de la pelvis producen hemorragias considerables.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Pasos iniciales La observacin inicial de una fractura debe responder a una serie de preguntas importantes. Es la fractura estable o inestable? Las fracturas inestables deben ser estabilizadas mediante algn tipo de frula externa o traccin, antes de mover o transportar al paciente. La segunda cuestin que el mdico debe plantearse es si existen lesiones asociadas en los vasos circundantes, vsceras, piel o nervios. Es preciso realizar un examen neurovascular completo antes de emitir juicio alguno sobre la fractura sospechada o claramente visible. Entablillado de emergencia (frula) Tres son las finalidades de esta operacin: evitar lesiones adicionales en los tejidos blandos debidas a los fragmentos rotos, aliviar el dolor y reducir el riesgo de embolia grasa. La ms conocida es tal vez la frula de Thomas; es semicircular y se utiliza para fracturas de fmur. Una modificacin de la misma es la frula a traccin de Hare, basada tambin en el principio de aplicar una traccin continua a la fractura para estabilizarla y evitar lesiones adicionales en los tejidos blandos (figs. 1-7A y B). Estas frulas son prcticas y seguras proporcionando un buen soporte durante el traslad~ del paciente. La frula no debe sacarse antes del examen con rayos X.

l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

La nueva frula a traccin de Sager (Minto Research and Development, lnc.) es el modelo preferido por los autores en los tratamientos de urgencia de fracturas proximales de fmur, y los de epfisis del mismo, tanto en adultos como en nios. La frula se muestra en las figuras 1-7C y D. Puede ser aplicada tanto en la parte externa de la pierna, tal como se aprecia en el dibujo, como en la interna. La frula no tiene el semicrculo posterior, lo que elimina presiones en el nen'io citico y, ms importante an, evita la angulacin de la zona fracturada, hecho habitual con las frulas semicirculares. Las ventajas de esta f-

rula en comparaclOJ). con las anteriores son las siguientes: 1. Evita la compresin del nervio citico, que es posible en las semicirculares. 2. No produce flexin de la difisis o del segmento proximal del fmur, hecho que ocurre en las frulas semicirculares, consiguiendo as una alineacin ms aceptable. 3. Se elimina el exceso de traccin, un problema comn en las frulas semicirculares, que produce un edema en la rodilla y lesiones en los centros de

L--- _

_ D

Figura 17. A. La frula de Thomas se aplica, como muestran los dibujos, ejerciendo traccin en la parte inferior de la pierna

y elevndola con la rodilla extendida. B. A continuacin se coloca la frula bajo la pierna y el pie se sujeta en el correspondiente
aparato de traccin. Las frulas de traccin de Hare se aplican de forma similar. C. Frula de traccin de Sager. El medidor colocado en la zona distal nos da la fuerza que debe aplicarse a las bandas del tobillo. D. La frula tambin puede colocarse en la parte externa de la pierna en aquellos pacientes con lesiones en la ingle o fracturas plvicas, adems de la femoral.

l. LAS FRACTURAS

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crecImIento de la epfisis en los nmos; en este caso la traccin aplicada se basa en el 10 por ciento del peso del paciente. Existe un medidor circular en la parte del tobillo. La traccin nunca debe superar los 10 kilos. La misma frula puede ser utilizada en adultos y nios. La frula permite acomodar la pierna sin necesidad de sacarse los pantalones. La frula puede tambin ser utilizada en pacientes con lesiones en la ingle, sujetndola a la parte externa de la cadera. La frula puede emplearse en pacientes con fracturas plvicas. Las sujeciones en el tobillo estn dispuestas de tal forma que es posible tomar el pulso dorsal del pie con la frula en su sitio. La frula dispone de una barra transversal que permite inmovilizar las fracturas bilaterales de fmur con una frula entre las piernas. La inmovilizacin de la fractura se lleva a cabo en una posicin ms anatmica, lo que produce una menor rotacin hacia afuera del fragmento proximal.

los fragmentos rotos de hueso para evitar contaminaciones adicionales.


Seleccin del tratamiento definitivo La seleccin del tratamiento definitivo para una fractura debe ser llevada a cabo conjuntamente por el mdico de urgencia y el doctor que lleva el caso. Algunas fracturas pueden ser tratadas sin problemas por el mdico de urgencia, mientras que otras requieren intervencin quirrgica inmediata. Las fracturas que requieren intervencin especial son tratadas en sus secciones correspondientes. Las reducciones cerradas deben llevarse a cabo entre las 6-12 horas despus de la lesin, pues la tumefaccin dificulta mucho la reduccin. Las fracturas desplazadas suelen dejar intacto el periostio de un lado. Sin este puente de periostio sano resulta sumamente difcil conseguir una buena reduccin (fig. l-lOA). Para reducir una fractura hay que aplicar traccin en el eje longitudinal del hueso para contrarrestar el mecanismo que produjo la fractura (figs. 1-10B y C). El fragmento que puede ser manipulado debe alinearse con el que no puede serlo. Un puente intacto de periostio no slo favorece la reduccin, sino que tambin la mantiene. La interposicin de tejidos o un hematoma de grandes dimensiones imposibilita la reduccin cerrada. Una vez conseguida la reduccin, se precisa la inmovilizacin con yeso, traccin continua o alguna forma de entablillado para conservar la posicin. La traccin es un buen sistema para inmovilizar ciertas fracturas. La traccin cutnea se usa principalmente en nios y suele ser temporal. En adultos debe ser siempre temporal y nunca debe utilizarse esparadrapo, sino ms bien tensoplast (fig. 1-11). Hay que proteger bien todas las prominencias seas. Otra buena forma de inmovilizacin es la traccin esqueltica aplicada mediante clavos que se hacen pasar por alguna prominencia sea en posicin distal a la fractura; este sistema es bueno en el caso de fracturas conminutas que no pueden ser enyesadas. La traccin esqueltica se utiliza con frecuencia en las fracturas de fmur y en algunas de hmero. Las fracturas que atraviesan la metfisis de un hueso largo tienen un buen riego sanguneo y suelen consolidar con facilidad, mientras que las fracturas diafisarias consolidan ms lentamente y precisan ms atencin debido al escaso riego sanguneo en esa parte del hueso. Indicaciones para el tratamiento quirrgico de las fracturas El mdico de urgencia debe saber los casos en que es precisa una intervencin quirrgica. Aunque estos casos se discuten en las secciones correspondientes, aqu presentamos algunas lneas generales:

En el momento actual son bastante populares las frulas inflables a base de una camisa doble de polivinilo con una cremallera para cerrar. Aunque tienen la ventaja de una fcil aplicacin y permiten el control de la inflamacin aun despus de retiradas, existen tambin desventajas importantes. l Slo son tiles para fracturas de antebrazo, mueca y tobillo. Infladas a una presin de 40 mm Hg, reducen considerablemente el flujo sanguneo en el miembro afectado, originando incluso falta de circulacin en algunos pacientes. A altas presiones pueden originar problemas circulatorios, mientras que a bajas presiones son ineficaces. Estas frulas nunca deben aplicarse sobre el vestido pues daran lugar a ampollas en la piel. Este sistema de aplicacin se muestra en la figura 1-8. Otras frulas alternativas utilizadas para la estabilizacin momentnea de una fractura son las llamadas de almohadilla (fig. 1-9A), que consisten simplemente en envolver una almohada alrededor de la fractura en la extremidad inferior, sujetndola bien con imperdibles. Otra posibilidad es enrollar toallas y utilizar tablillas de madera como soporte, tal como se aprecia en la figura 1-9B. Este sistema puede aplicarse tambin en las extremidades superiores, lo nico necesario es disponer de un cabestrillo para sujetar el antebrazo. Los pacientes con fracturas abiertas deben ser entablillados de forma similar; no obstante, el lugar de la herida externa debe ser cubierto por un apsito estril, cuidando de no volver a introducir en la herida

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

e
Figura 1-8. Frulas inflables utilizadas en las fracturas de mueca, antebrazo y tobillo. A. El miembro afectado se sujeta con una

mano, tal como indica el dibujo, y se aplica luego una fuerza de traccin, con el brazo bien extendido. B. La frula inflable se aplica sobre la extremidad lesionada, ya sea directamente o deslizndose desde el brazo del examinador al del paciente. A continuacin se infla la frula. C. En las frulas utilizadas en las piernas se sigue un sistema similar.

1. Fracturas intraarticulares desplazadas. 2. Lesin arterial asociada. 3. Cuando la experiencia muestra que el tratamiento abierto proporciona mejores resultados. 4. Cuando los mtodos cerrados fallan. S. Cuando la fractura se produce en una lesin metastsica. 6. En aquellos pacientes a los que no les conviene un reposo continuo en cama.
E.\TESADO

El enyesado se aplica por tres motivos especiales: inmovilizar una fractura para permitir su consolidacin, aliviar el dolor y estabilizar una fractura inestable. Las vendas utilizadas en estos casos son telas de muselina endurecidas mediante dextrosa o almidn e impregnadas de sulfato clcico semihidratado. Al aadir agua a esta sustancia, tiene lugar una reaccin que libera calor, hecho bien notado tanto por el paciente como por el mdico que aplica el yeso. CaS0 4

H 20 + Hz

-+

CaS0 4

Hz + calor

La presencia de una fractura no implica necesariamente una inmovilizacin mediante vendaje de yeso.

En las vendas se aaden diversas sustancias catalizadoras que permiten el endurecimiento a diferentes

l. LAS FRACTURAS

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anterior. El yeso se coloca siempre en posicin transversal, con el rollo de la vend casi continuamente en contacto con la superficie del miembro afectado. Es preciso guiar ligeramente el rollo alrededor del miembro, aplicando presin con la palma de la mano para moldear el yeso. Cada vuelta debe ser alisada con la eminencia tenar de la mano derecha, mientras la mano izquierda se encarga de girar en torno al miembro. A medida que el brazo o la pierna varan de tamao, el ndice y el pulgar de la mano derecha se encargan de ir arreglando cada nueva vuelta (fig. 1-12C). Mientras se aplica el vendaje, se va alisando con las palmas de ambas manos (fig. 1-12D). Recuer-

Figura 1-9. A. Una almohada es una frula provisional excelente antes de llegar al hospital, en el caso de fracturas de tobillo, pie o tibia distal. B. Una fractura en la parte inferior de la pierna puede estabilizarse de la siguiente forma: se procede a envolver la pierna con toallas y luego se colocan dos tablas de madera, sujetas adecuadamente como muestra el dibujo.

velocidades. Puede utilizarse sal comn de cocina para retardar el fraguado del yeso; si as lo desea, basta con aadir sal al agua. Para acelerar el endurecimiento se aumenta la temperatura del agua o se aade alumbre a sta. Cuanto ms fra es la temperatura del agua, ms tarda en fraguar el yeso. Existen varias formas de aplicacin. Algunos yesos se aplican en contacto directo sQbre la piel, aunque en la actualidad han sido abandonados debido a las escaras producidas por la presin y las dificultades circulatorias. En la actualidad es ms habitual colocar un vendaje elstico en los extremos de la zona a enyesar (fig. 1-12A), ms un vendaje de algodn aplicado desde la punta distal a la proximal del miembro (fig. 1-12B). Un vendaje muy grueso reduce la eficacia del yeso y permite un movimiento excesivo. Por regla general, cuanto ms algodn se use, ms yeso habr que colocar. El algodn interpuesto entre la piel y el yeso proporciona una presin elstica y mejora la fijacin de la extremidad al compensar fcilmente la ligera contraccin de los tejidos tras la aplicacin del yeso. Las vendas de yeso deben ser enrolladas en el mismo sentido que las de algodn, y cada vuelta debe superponerse en una mitad sobre la

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Figura 1-10. En la reduccin de una fractura existen tres pasos bsicos; en ocasiones pueden existir otros pasos adicionales, pero los principales son los siguientes: A. En un lado suele existir un puente intacto de periostio que puede hacer de soporte en la estabilizacin interna de la fractura despus de la reduccin. B. En primer lugar se aplica traccin en la lnea de la deformacin y se reproduce luego el mismo mecanismo que caus la lesin, utilizando el puente de periostio. C. Los extremos vuelven a juntarse y la fractura est ya reducida.

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1. PRINCIPIOS Y PRCTIC DE LA ORTOPEDIA

Figura 111. La traccin cutnea es un buen sistema provisional para distender una fractura desplazada de fmur hasta que el

paciente pueda recibir el tratamiento definitivo. Este sistema puede tambin aplicarse a las extremidades superiores.

de que la duracin y la resistencia del yeso dependen de la buena incorporacin de cada capa mediante los movimientos alisadores de ambas manos (fig. 1-12E). Es importante conseguir que los dos extremos del yeso tengan un grosor adecuado pues es fcil que el centro resulte demasiado grueso, sin soporte adicional en el lugar de la fractura (figs. 1-l3A y B). Un error corriente es utilizar un nmero demasiado elevado de vendas estrechas, en lugar de pocas y ms anchas, que proporcionan un aspecto algo irregular al yeso. Las anchuras ms comunes de las vendas son las de 10, 15 Y20 cm. Otro error corriente es no colocar el yeso lo suficientemente apretado, en especial sobre la parte proximal del miembro afectado. En esta zona se requiere un mejor encaje que en la parte distal. Si se precisa reforzar el yeso, por ejemplo, en un paciente obeso que deba caminar sobre l, el reborde adicional se colocar delante y nunca detrs, pues eso hara que el yeso fuera simplemente ms pesado, pero no ms resistente. Muchos ortopedas prefieren las botas de yeso al taln tradicional, aunque este dispositivo sigue siendo an comnmente usado para caminar (fig. 1-14). La aplicacin de este taln debe hacerse en el centro del pie (fig. 1-15), a medio camino entre el extremo posterior del calcneo y el extremo distal de la planta del pie. Al aplicar el yeso en una extremidad superior, debe dejarse la mano en libertad, finalizando el vendaje en la cabeza de los metacarpianos en el dorso, y en el pliegue flexor proximal en la zona palmar, para permitir un correcto movimiento de los dedos (fig. 1-16).

En los casos de herida o lesin cutnea que deba ser tratada, se dejar una ventana o abertura en el yeso. Lo mejor es cubrir la herida con una masa voluminosa de gasa estril (fig. 1-17A), aplicando luego el vendaje en la forma normal (fig. 1-17B). Despus de acabar el enyesado se procede a recortar el bulto aparecido por causa de la gasa (fig. 1-17C). La herida debe ser cubierta siempre por un apsito o por espongostan, todo ello sujeto por un vendaje adecuado. As se evita la aparicin de hernias en el tejido blando, con las consiguientes tumefaccin y ulceracin de la piel. Existen otros tipos de yesos, por ejemplo, los de espica, los utilizados para el tendn rotuliano y los reforzados. Como no son utilizados por el mdico de urgencia, no los trataremos en este libro. Las frulas pueden tambin hacer la funcin de yesos, como las frulas posteriores utilizadas en las lesiones de tobillo y pie, y las similares para las extremidades superiores (fig. 1-18). Las frulas tienen la ventaja de permitir la tumefaccin de los tejidos blandos sin causar problemas de tipo circulatorio. Tambin permiten aplicar compresas de hielo en el lugar de la lesin, para obtener un mejor efecto. Es por ello que las frulas son muy usadas en las inmovilizaciones de urgencia. A lo largo del texto yen el Apndice irn apareciendo distintos modelos de ellas. El inconveniente es que permiten un movimiento excesivo de la parte afectada, lo que no es conveniente en una fractura reducida que precisa mantenerse en una posicin fija. Recientemente se han introducido unas hormas muy ligeras, de fibra de vidrio, que duran mucho y son transparentes a las radiografas. Pueden mojrse

l. LAS FRACTURAS

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Figura 1-12. Cmo se aplica un yeso o escayola. La tcnica es la misma, ya se trate de una fractura en la extremidad superior o en la inferior. A. En las zonas distal y proximal del miembro a enyesar se coloca una malla de tejido de punto. S. Bajo el yeso se coloca algn material blando, como algodn. C. El yeso se aplica tal como muestra el dibujo, con la venda sujeta con la mano izquierda y tocando la pierna. La mano derecha se util,iza para alisar el vendaje, estirar y doblar los bordes superiores para adaptarse al dimetro cambiante de la pierna. D. Una vez aplicada la venda, se procede a suavizarla con la prominencia tenar de ambas manos, cerrando as los intersticios y consiguiendo mayor fijacin. E. El paso final consiste en doblar los extremos de punto y aplicar la ltima venda de yeso, recortando luego el conjunto a la forma deseada.

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1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

O
A. Correcto

B. Incorrecto

Figura 1-13. Un yeso bien aplicado tiene un grosor uniforme. A. Para conseguir una mayor resistencia se puede aumentar el grosor en los extremos proximal y distal. B. Un error comn es creer que hay que aumentar el grosor en la zona fracturada para conseguir mayor resistencia.

sin temor de reblandecimiento o deformaciones. Tienen una aplicacin limitada en las fracturas recientes, pero resultan muy tiles como segundo yeso, as como en fracturas abiertas, ya que permiten al paciente la utilizacin de hidromasaje o algn tipo de hidroterapia, manteniendo la parte afectada en el yeso. Tienen el inconveniente de ser difciles de aplicar y de conseguir una colocacin ajustada.

Figura 1-15. Tacn para poder caminar.

Las escaras son una de las posibles complicaciones de los yesos debido a presin excesiva. Los pacientes pueden quejarse de un dolor urente o de malestar. Una forma de evitarlas consiste en la eliminacin de los extremos muy afilados y de las zonas indentadas. Las gasas y compresas colocadas entre las capas del vendaje tienen tendencia a moverse y pueden producir escaras por la presin. Controles posteriores y seguimiento Todo paciente con un yeso circular debe recibir una informacin escrita sobre los sntomas de la posible isquemia producida por un yeso demasiado apretado. Los signos ms tpicos de un yeso demasiado ajustado son: dolor en aumento, tumefaccin, frialdad o cambio en el color de la piel, en las zonas distales de la extremidad. El paciente debe conocer los peligros derivados de la ignorancia de estos sntomas, y someterse a un control inmediato. Como regla general, los autores recomiendan comprobar todo yeso circular el da siguiente de su aplicacin, para verificar posibles trastornos circulatorios. Debe decrsele tambin al paciente que eleve el miembro afectado, para evitar problemas. Si el yeso est demasiado apretado, hay que cortar no slo el molde de yeso sino tambin el relleno inter-

Figura 1-14. Yeso para poder caminar.

l. LAS FRACTURAS

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Figura 1-16. Yeso con la mueca en extensin de 15 a 20 grados y los dedos libres a partir de la articulacin metacarpofalngica.

no, para disminuir la presin. Un estudio reciente ha demostrado claramente el poco cambio en la presin cuando se cortaba tan slo el yeso. La particin del yeso y del relleno adicional produce un descenso significativo en la presin. 2 Anestesia en las fracturas Durante la reduccin de una fractura pueden utilizarse muchas formas distintas de anestesia. Un nmero elevado de fracturas requiere anestesia general, en especiallas que afectan a nios de corta edad. En cada caso hay que valorar las ventajas e inconvenientes de utilizar anestesia general en lugar de la local (a base de bloqueos regionales), tan usada al reducir muchas fracturas corrientes en los centros de urgencia.

El bloqueo de Beir es un medio muy adecuado para anestesiar fracturas de pierna, pie, antebrazo o mano. La tcnica utilizada es bastante sencilla y, si el bloqueo se realiza correctamente, las complicaciones son pocas. Se canaliza una vena superficial del brazo o de la pierna. A continuacin se procede a elevar el miembro y se reduce la circulacin sangunea mediante una venda elstica que envuelva la extremidad afectada en sentido distal a proximal. A continuacin se hincha un manguito neumtico a 250 mm Hg en las , extremidades superiores, y 400 mm Hg en las inferiores. Se saca la venda y se inyecta en vena de 20 a 4Q mI de lidocana al 0,5 por ciento en las extremidades superiores, y de 40 a 80 mI para las inferiores. La anestesia suele producirse al cabo de 5 minutos. Se in-

Figura 1-17. Forma de tratar una herida abierta en una extremidad fracturada que debe ser enyesada. A. La herida se cubre con una gasa estril, colocada en forma de bola sobre su superficie. B. Se aplica el yeso en la forma normal sobre la herida as tratada. C. Se recorta el bulto producido en ei yeso.

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

confirman que la aguja ha entrado en la vaina. En casi todas las fracturas de mano y antebrazo puede aplicarse una anestesia local de 20 mI de lidocana al 1 por ciento. Para conseguir una buena analgesia es preciso esperar de 15 a 30 minutos despus de la puncin.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Fracturas abiertas

-.-.1-'--- Venda de algodn

Figura 118. Frula posterior: primero se colocan los extremos protectores de punto, luego un vendaje de algodn, y ms tarde, la placa posterior de yeso. Existen frulas a la venta que incorporan en una nica pieza el algodn y el yeso. Hay que trabajar muy bien para sujetar adecuadamente la frula a la pierna. Algunos mdicos prefieren cortar longitudinalmente la venda de algodn y eliminar los extremos de punto, en especial si se espera una tumefaccin importante.

fla a continuacin un segundo manguito en posicin distal al primero, deshinchando ste por encontrarse sobre una zona de piel sin anestesiar. Este tipo de bloqueo proporciona una anestesia excelente. Es muy importante comprobar que el manguito no se desinfle, pues ello implicara la introduccin de una dosis txica de lidocana en la circulacin general. Los bloqueos regionales son otras buenas formas de anestesia para las reducciones efectuadas en las extremidades superiores. Se llevan a cabo mediante un bloqueo supraclavicular, o mediante un bloqueo axilar del plexo braquial. Debido a la mayor incidencia de neumotrax en los bloqueos supraclaviculares, los autores recomiendan elegir la va axilar. El paciente se colocar en posicin supina, con el brazo en abduccin, la mano colocada detrs de la cabeza y el codo flexionado a 90 grados. La piel de la axila se preparar convenientemente, palpando luego la arteria axilar. Utilizar una jeringa de 10 mI y una aguja 40 x 0,8 para producir un habn en la piel, lo ms alto posible en la axila. A continuacin se procede a introducir la aguja en la vaina neurovascular; esta operacin produce una sensacin bien definida. El mdico debe observar las parestesias, que indican y

Las fracturas abiertas plantean siempre dificultades importantes y son todo un reto para el mdico. Es preciso observar bien la piel contigua a la herida para detectar posibles contaminantes. En los centros de urgencia no conviene llevar a cabo exploraciones con los dedos, pues la informacin adicional ser escasa, y, como contrapartida, aumentar considerablemente el riesgo de infecciones. En todos los casos se aconseja realizar un desbridamiento local. Cuando se aprecia una herida pequea en la piel adyacente a una fractura, siempre existe la duda de una posible comunicacin entre ellas; en estos casos se puede estudiar la herida sin peligros con una sonda estril, para ver si ha llegado hasta el hueso. Si an persiste la duda o el caso no est claro, lo ms prudente es tratar la fractura como si fuera abierta y llevar a cabo un desbridamiento en el quirfano. La herida se cubrir con un apsito esterilizado y se proceder a entablillar la extremidad afectada. Es preciso examinar siempre el aporte sanguneo al miembro en cuestin, comprobando el pulso perifrico y el llenado capilar, pues es posible que se encuentren comprometidos. Se limpiar bien la herida y se tomar una muestra para cultivo, suministrndole al paciente un antibitico de amplio espectro, tanto contra grmenes grampositivos como gramnegativos. El microorganismo ms frecuente en este tipo de infecciones es el Staphylococcus aureus. Las heridas de fracturas abiertas que se infectan con ms facilidad son las de escopeta a corta distancia. Entre los antibiticos recomendados en estos casos cabe citar la meticilina, 1 g IV cada 6 horas, y la kanamicina, 0,5 g 1M, cada 12 horas. En la actualidad se utilizan mucho las cefalosporinas. Las dosis recomendadas son 2 g IV cada 6 horas en el caso de la cefalotina, o 1 g IV o 1M cada 6 a 8 horas en el de la cefazolina, 00,5 g cada 6 horas en el caso de la cefalexina. Existen varios pasos obligados en el tratamiento de urgencia de las fracturas abiertas. Es preciso limpiar bien la herida y aplicar un apsito esterilizado. A continuacin, debe colocarse una frula y llevar a cabo las radiografas oportunas. Vigile bien los materiales opacos a la radiografa que pueden ser confundidos con un fragmento de hueso. El mdico debe ob-

l. LAS FRACTURAS

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servar tambin el aspecto circulatorio y llevar a cabo un examen neurolgico exhaustivo. La aplicacin de antibiticos se har lo ms pronto posible, para conseguir una concentracin mxima en los tejidos; tambin se proceder a una profilaxis contra el ttanos. Todos los pacientes con fracturas abiertas sern tratados en el quirfano.
Fractura patolgica

un vaso sanguneo, es preciso efectuar una arteriografa para saber si existe lesin vascular asociada, aunque el proyectil no haya llegado a penetrar en la pared vascular.
Diagnstico de fracturas ocultas y luxaciones Existen muchas zonas en las que las fracturas permanecen invisibles radiogrficamente hasta unas 2 semanas despus de la lesin. Si el traumatismo ha sido intenso, existe dolor en la zona afectada y sigue sospechndose una fractura, sta slo ser evidente radiolgicamente si se obtiene una nueva radiografa unos cuantos das despus. Existen zonas ms propicias a las fracturas ocultas, y por temor a no descubrirla a tiempo, existe la tendencia de enyesar al paciente, aun careciendo de la evidencia radiolgica. El escafoides es un hueso tpico en esta clase de fracturas, y la confirmacin radiolgica suele tardar entre 1 a 2 semanas. Si el dolor no ha sido debido a un traumatismo agudo, las radiografas pueden mostrar una fractura por fatiga. Una zona habitual de fracturas ocultas es la mediotarsiana o el calcneo. Es posible sospechar la presencia de una fractura si existe historia de abduccin forzada en la parte anterior del pie, asociada con dolor espontneo y a la palpacin en las articulaciones mediotarsianas. 3 Siempre que se sospeche la existencia de una fractura, pero que resulte radiolgicamente invisible, en especial en las regiones del carpo y el tarso, se proceder a entablillar al paciente, efectuando nuevas radiografas unos das ms tarde. Las fracturas epifisarias con reduccin espontnea son seguidas por neoformacin sea peristica pocas semanas despus de la lesin. FRACTURAS PEDITRICAS

Es aquella que tiene lugar en un hueso con una lesin preexistente causante de una debilidad estructural. La lesin puede ser debida a osteoporosis u otras causas, como encondromas, quiste solitario en un hueso largo, tumores celulares o lesiones metastticas. Los encondromas son frecuentes en los metacarpianos y falanges, y se tratan mediante raspado e inmovilizacin durante 3 semanas. Manifestaciones clnicas. Toda fractura producida por un traumatismo sin importancia debe ser considerada como patolgica. El paciente puede haber experimentado dolor en la zona mucho antes de producirse la fractura. En las radiografas hay que vigilar bien los posibles signos de rarefaccin sea o cambios en la estructura trabecular alrededor de la fractura. Los pacientes pueden experimentar un dolor generalizado o una tumefaccin sin dolor sobre la zona de la fractura patolgica. No es infrecuente descubrir fracturas al tomar radiografas de rutina en pacientes con zonas edematosas.
Heridas por armas de fuego con fracturas Las heridas de este tipo son frecuentes en nuestra sociedad, y muchos pacientes que llegan a los centros de urgencia tienen asimismo fracturas seas asociadas. El mdico debe intentar determinar el calibre de la bala y el tipo de arma para descubrir si se trataba de un proyectil de alta o baja velocidad. Los primeros tienen una velocidad de impacto de 610 a 760 m/seg y siempre producen lesiones que deben ser desbridadas. Las heridas por proyectiles de baja velocidad pueden ser tratadas sin un desbridamiento excesivo. El tratamiento consiste en la aplicacin de profilaxis contra el ttanos, antibiticos intravenosos, limpieza de la piel adyacente a la herida y desbridamiento local de la piel de los bordes de la herida en el quirfano. Tras la irrigacin de la herida se procede a aplicar un apsito estril, la herida se deja abierta y la fractura se inmoviliza convenientemente. Los proyectiles de alta velocidad que dan lugar a fracturas suelen provocar fragmentaciones en el hueso (fracturas conminutas) y una herida de salida que precisa ser tambin desbridada quirrgicamente. Las heridas por disparo de escopeta requieren tambin ser desbridadas en el quirfano. Si la bala pasa cerca de

El sistema de canales de Havers ocupa una mayor proporcin en el hueso de los nios y es ms poroso que en los adultos. Los huesos de los nios pueden fracturarse por compresin, esfuerzo, torsin, hiperflexin o tensin. Un ejemplo de fractura incompleta por tensin es la llamada fractura en tallo verde. El elemento ms resistente en el esqueleto del nio es el periostio, y el punto ms dbil, el cartlago de crecimiento. Las cpsulas y ligamentos de casi todas las articulaciones son extensiones del periostio. Las fuerzas de inversin en el nio suelen producir con ms frecuencia una fractura de Salter que una rotura de ligamentos. Hay que ser muy precavidos al diagnosticar un simple esguince en el nio. El dolor y la tumefaccin suelen aparecer sobre el cartlago o placa de crecimiento y no sobre el mismo ligamento. En muchos pacientes con diagnstico de fractura de Salter , el tratamiento aplicado en el centro de urgencia con-

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

siste en enyesado durante 3 semanas. Si el nio tiene una fractura de Salter de tipo III o IV, debe procederse a su reduccin anatmica y posterior envo al especialista. En algunos casos especiales se requerir reduccin abierta. Recuerde siempre que es preciso tomar radiografas comparativas si existe alguna duda de posible compromiso articular. La negativa a andar puede deberse en muchos nios a infecciones bacterianas. 45 Son bastante frecuentes los casos de osteomielitis o artritis sptica. La fiebre es una manifestacin til para distinguir entre infecciones bacterianas y causas no infecciosas. El recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentacin tienen un valor menos importante. 4 Las gammagrafas seas ayudan a diagnosticar los casos de osteomielitis. Si existe sospecha de una lesin de este tipo, un resultado negativo en las primeras gammagrafas no quiere decir nada, ya que ms tarde puede salir positivo. 5 Existen muchas diferencias entre las fracturas de nios y adultos. Como regla general, la alineacin de las fracturas metafisarias no es tan importante en los nios como en los adultos. En una fractura metafisaria de un hueso largo en nios, puede llegarse a aceptar hasta 30 de angulacin en el plano del movimiento articular. La remodelacin vendr ms tarde, sin dejar secuelas negativas en la zona. Cuanto ms joven es el nio, mayor es la angulacin permitida. Si existe una deformacin obvia, es preciso recurrir a la reduccin. Las fracturas de fmur en nios de entre 3 y 8 aos pueden dejarse con una superposicin de 1 a 1,5 cm, ya que una aposicin de extremo a extremo puede hacer que la pierna tratada quede ms larga que la normal, debido al proceso de consolidacin y neoformacin sea. La rigidez es uno de los problemas ms importantes en los adultos inmovilizados durante un tiempo prolongado, y este aspecto influye decisivamente a la hora de seleccionar la terapia ms adecuada para ciertas fracturas. En el nio con articulaciones normales, este aspecto no es importante.
Fracturas epifisarias Las fracturas epifisarias son frecuentes en los nios al ser el cartlago de crecimiento la zona ms dbil y, por ende, la primera en lesionarse. Este hecho se da ms en nios con brotes de crecimiento rpido y en nios obesos. Las epifisilisis son las ms comunes en nios, en especial las que tienen lugar en el cartlago de crecimiento, por ser sta la zona menos resistente. La regin ms daada es la de las clulas cartilaginosas hipertrficas; las clulas germinales o en reposo de la epfisis no suelen resultar daadas y mantienen su riego sanguneo normal. Las fracturas epifisarias no suelen provocar alteraciones en el crecimiento.

El sistema de clasificacin ms comnmente usado en este tipo de fracturas es el de Salter-Harris e incluye cinco tipos distintos (fig. 1-19): Tipo 1. Separacin en la zona del cartlago de crecimiento sin fractura. Esta lesin no provoca alteracin alguna en la capa germinal o en el crecimiento. Es muy corriente, se reduce con facilidad y no tiene efectos secundarios. Tipo II. Separacin de la placa de crecimiento con una fractura asociada en la metfisis, con el mismo pronstico que las fracturas de tipo 1. Tipo II1. Desplazamiento de la placa de crecimiento y fractura en la epfisis, implicando la superficie articular. Esta fractura se extiende a travs de las capas germinales y es preciso llevar a cabo una reduccin muy buena. Incluso en el caso de reduccin anatmica, no es posible asegurar ausencia de alteraciones en el crecimiento. Tipo IV. Las fracturas epifisarias de este tipo afectan tanto a la placa como a la metfisis y casi siempre conllevan alteraciones en el desarrollo, a menos que se lleve a cabo una reduccin anatmica. Normalmente se requiere una reduccin abierta con fijacin interna. Tipo V. Estas fracturas pueden ser difciles de diagnosticar al tratarse de lesiones de impacto que destruyen la placa de crecimiento; en estos casos, se produce detencin del crecimiento. En todas las lesiones del cartlago de crecimiento es esencial llevar a cabo un diagnstico muy preciso. No se aconseja realizar reducciones enrgicas. Es importante que el mdico efecte radiografas comparativas siempre que exista la duda de una epifisilisis. En la figura 1-20 aparecen las zonas epifisarias ms comnmente lesionadas en los nios, conjuntamente con las edades en que aparecen los centros de osificacin secundaria y las edades en que stos se cierran. Se trata siempre de edades medias que pueden servir de gua a la hora de evaluar las radiografas de rutina en nios.

LESIONES DE LIGAMENTOS Y SU TRATAMIENTO


Las lesiones en los ligamentos pueden clasificarse como roturas de primero, segundo y tercer grado. La rotura de primer grado afecta a pocas fibras y se caracteriza por una tumefaccin mnima, sin alteracin funcional y con una movilidad articular normal. Las lesiones de segundo grado pueden presentar una rotura de fibras variable, con sintomatologa tambin distinta: el nmero de fibras intactas puede oscilar entre los dos tercios y slo unas pocas. Se presentan con tu-

l. LAS FRACTURAS

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Normal

Tipo I

Tipo 11

Tipo 111

Tipo IV

Tipo V

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Figura 1-19. Sistema de clasificacin de Salter-Harris en el caso de lesiones de epfisis.

mefaccin, dolor e incapacidad funcional, aunque suele haber una movilidad normal de la articulacin. En las lesiones de tercer grado existe una rotura total de ligamentos, con movilidad anormal, tumefaccin que aparece poco despus de la lesin e incapacidad funcional. Existe un sistema para diferenciar entre las lesiones de segundo y tercer grado. 6 Una prueba de traccin perpendicular al plano normal del movimiento articular puede distinguir las lesiones de segundo y tercer grado gracias a la abertura significativa que aparece en las lesiones de tercer grado. En algunos pacientes sin dolor se ha podido apreciar inestabilidad de ligamentos al efectuar la prueba de traccin correspondiente; en estos casos puede ser necesario seguir un tratamiento quirrgico. Al estirar el ligamento parcialmente daado puede aparecer un dolor intenso debido a las fibras lesionadas. La curacin

necesita la inmovilizacin de la articulacin y el cese de tensiones mecnicas perjudiciales durante unas 6 semanas. Se cree que la aposicin directa de los dos extremos lesionados del ligamento favorece la curacin y reduce a un mnimo la aparicin de tejido de cicatrizacin. La aposicin de dichos extremos acelera la formacin de colgeno y recupera el tejido normal. Los ligamentos divididos y no inmovilizados se curan dejando un espacio intermedio. Las pruebas de traccin efectuadas en ligamentos curados con sutura y sin ella muestran una mayor resistencia en los primeros. Los ligamentos no suturados fallan por la juntura o cicatriz. Es por todo ello que los autores recomiendan tratar las roturas de tercer grado (completas) durante la primera semana despus de la lesin, en especial si se refieren a ligamentos de gran tensin en articulaciones importantes.

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1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

15 aos (18) 527 meses (20)--:;~~~~ 13 meses (20)


--I---''f-~f-

2-8 meses (18)

------.-1-

- l - - - AN2 meses (19)

H'25 aos (19)

1'h-4'h aos (16)

Figura 120. Epfisis en las principales articulaciones del cuerpo. Se indica la edad, en meses o aos, en que aparecen los centros de osificacin en las radiografas. Entre parntesis, la edad a la que tiene lugar la unin. AN = al nacer. (Modificado de Brashear, Raney. Shand's Handbook of Orthopaedic Surgery. St. Louis, Mosby. 1978.)

RECONSTRUCCIN DE TENDONES

El proceso de curacin se basa ms en el medio circundante que en el tendn mismo. Una movilizacin temprana del tendn roto no reduce las adherencias y puede provocar una hipertrofia durante el proceso curativo. Durante muchos aos se crey que el tendn era una estructura inerte y casi avascular, aunque en la actualidad se ha demostrado que la curacin de aquellos tendones cuyos dos extremos rotos han sido colocados en aposicin mediante sutura, tiene lugar tanto dentro como fuera del tendn. Una sutura puede constreir la microcirculacin del tendn. Independientemente de la tcnica de sutura empleada, las tensiones en la zona tratada pueden llegar a comprimir la microcirculacin en el tendn, lo que provoca

un empeoramiento del proceso curativo. La tcnica cruzada de Bunnell, ampliamente utilizada, puede resultar demasiado agresiva, tal como ha mostrado Bergljung. 7
LESIONES NERVIOSAS Y TRATAMIENTO

Existen tres tipos de lesiones nerviosas. Una simple contusin del nervio recibe el nombre de neuropraxia, y basta con tener en observacin al paciente: el funcionamiento normal se restablece tras varias semanas o meses. Una axonotemesis es una lesin ms significativa, seguida por degeneracin. La curacin de estas lesiones requiere un tiempo muy largo. La divisin completa de un nervio recibe el nombre de neurotemesis y precisa intervencin quirrgica.

1_ LAS FRACTURAS

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UTILIZACIN TERAPUTICA DEL CALOR Y EL FRO


El calor y el fro producen efectos fisiolgicos de gran importancia en el campo de la teraputica. Existen muchas formas de terapia por calor, y el mdico de urgencia debe conocer los sistemas ms utilizados. La diferencia ms importante entre la aplicacin de calor o fro es que el primero incrementa el riego sanguneo y el segundo lo frena. El calor produce una respuesta inflamatoria que puede ser beneficiosa en algunos estadios de la enfermedad, mientras que el fro disminuye la inflamacin. 8 El calor aumenta la produccin de edema, al contrario del fro. Es bien sabido que el calor favorece las hemorragias, en especial despus de un traumatismo, mientras que el fro produce un efecto contrario. Es interesante hacer notar que tanto el calor como el fro reducen el espasmo muscular y disminuyen el dolor. 8 En pacientes con problemas de cadera y hombro se ha visto que la aplicacin conjunta de calor y movilizacin pasiva consigue resultados importantes. Para onseguir ventajas teraputicas es preciso combinar la aplicacin de calor con la fisioterapia. Si slo existe aplicacin de calor, no se observa diferencia entre la regin tratada y la zona de control. Tanto en el caso del calor como en el del fro, el tiempo de aplicacin debe ser de 20 minutos, para conseguir una buena penetracin. 8 En el caso de las artrosis, el calor alivia el dolor debido a espasmos secundarios. Si la articulacin est recubierta por una cantidad significativa de tejido blando, la nica forma efectiva de aplicain es mediante ultrasonidos. No obstante, las apli~a iones diatrmicas y por ultrasonidos pueden agra-" -ar los sntomas experimentados por pacientes con erartritis escapulohumeral, especialmente durante la :"ase aguda, con rigidez del tejido capsular, aumento e sensibilidad local y dolor intenso. Durante la fase 2guda despus de la lesin es mejor aliviar el dolor

mediante aplicacin de hielo o masaje con el mismo. 8 En el estadio subagudo puede aplicarse calor superficial moderado, ya sea con lmpara o compresas calientes, aunque las microondas o ultrasonidos son otras alternativas. De forma similar, la gran inflamacin de la bolsa en los casos de bursitis produce dolor y desaconseja la aplicacin de calor. Es mejor aplicar fro y pasar al tratamiento con calor una vez que el estadio inflamatorio haya cedido. Los traumatismos articulares se tratan inicialmente con compresas fras para reducir el edema y la hemorragia. Ms tarde se pasar a aplicar calor en forma de hidromasaje. En los esguinces crnicos y dolorosos, los ultrasonidos proporcionan la terapia ms adecuada. En lesiones degenerativas de la regin cervical o lumbar de la columna vertebral, la aplicacin de calor mediante ultrasonidos es una forma ptima de terapia. En pacientes con hernias de disco intervertebral y espasmo muscular secundario, el tratamiento con calor superficial o diatermia de onda corta resulta ptimo.

REFERENCIAS
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Lesiones musculares
Los traumatismos directos e indirectos suelen crear lesiones musculares. Un traumatismo intenso puede producir una contusin localizada o una rotura de la fascia muscular, dando lugar a una hernia. Los mecanismos indirectos, como los estiramientos excsivos, pueden producir roturas en las fibras musculares, con la consiguiente hemorragia y prdida parcial de funcionalidad. Las lesiones musculares reciben el nombre general de desgarro, mientras que las de ligamentos se conocen como esguinces. te experimenta un dolor intenso, espasmos musculares, acompaados de tumefaccin y equimosis. Existe normalmente un hematoma grande, dolor a la palpacin y prdida de funcin muscular. En las radiografas es posible apreciar una fractura de avulsin junto con rotura de la unin musculosqueltica. Los desgarros de segundo y tercer grado son frecuentes en los siguientes msculos: gemelos, bceps, aductores del muslo, msculos de la corva y cudriceps. Los desgarros agudos en alguno de estos msculos pueden presentarse con un abultamiento del msculo, en especial si la lesin ha afectado a la unin musculotendinosa.
Tratamiento

DESGARROS DE PRIMER GRADO

Suelen ser el resultado de un estiramiento o distensin excesiva del msculo. El paciente se queja de un dolor local, que se agrava al mover o poner en tensin el msculo. Por lo general, aparecen espasmos leves, hinchazn y equimosis, dolor a la palpacin y prdida temporal de la funcin y la fuerza.

DESGARROS DE SEGUNDO GRADO

Un desgarro de segundo grado implica la rotura de un nmero ms elevado de fibras, por lo que los signos y sntomas son ms acusados que en el caso anterior. Es el resultado de una distensin o estiramiento de mayor intensidad. La diferenciacin entre ambos grados tiene una base clnica. Existe una respuesta inflamatoria localizada, de poca intensidad, y una rotura parcial de la unin musculotendinosa. Las complicaciones son un nuevo desgarro, tendinitis y periostitis. (Las dos ltimas no son frecuentes.)

DESGARROS DE TERCER GRADO

En este caso existe una rotura completa de las fibras musculares, comprometiendo la fascia circundante, que llega a romperse en algunas ocasiones. El pacien-

El tratamiento de estas lesiones depende del grado de rotura y prdida de funcin. Las lesiones de primer grado tienen sntomas leves, y se aconsejar al paciente la colocacin de bolsas de hielo sobre el msculo lesionado, as como reposo durante varios das. La movilizacin puede comenzar cuando el dolor ha remitido. En los casos de desgarro muscular de segundo grado, es preciso inmovilizar el msculo lesionado, elevar el miembro afectado y colocar bolsas de hielo durante las primeras 24-48 horas. Despus de esto hay que dejar en reposo el msculo, ya sea usando muletas si se trata de alguna extremidad inferior, o cabestrillo para el brazo, hasta que desaparezcan la tumefaccin y el dolor. Si existe hemorragia importante y tumefaccin, no conviene efectuar estiramientos pasivos de rehabilitacin pues podra aumentar la fibrosis, provocando un depsito de calcio y un retardo en la curacin. No se aconseja caminar (extremidades inferiores) ni mover el msculo afectado (extremidades superiores) hasta que no haya remitido el dolor. Los ejercicios activos se iniciarn progresivamente sin sobrepasar el umbral lmite del dolor. En este estadio del tratamiento se llevar tambin a cabo aplicacin de calor. Una de las complicaciones ms comunes en los desgarros de segundo grado son las recadas debido a un inicio temprano de la actividad

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2. LESIONES MUSCULARES

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normal, especialmente en atletas. El depsito de calcio en el msculo, que produce una inhabilitacin prolongada, es otra complicacin corriente, resultado de una vuelta demasiado rpida a la actividad. Los desgarros de tercer grado se inmovilizarn con una frula, con aplicacin de hielo y elevacin del miembro afectado. El paciente deber ser enviado con urgencia al especialista, pues en algunas ocasiones es mejor efectuar una intervencin quirrgica; todo depende de la edad, localizacin del desgarro y msculo afectado.

el proceso ocurra es necesario que exista previamente un hematoma. Durante el proceso de reabsorcin y organizacin, el hematoma es invadido por tejido de granulacin. Prolifera el colgeno, y los osteoblastos -procedentes del periostio cercano lesionado o de tejido conjuntivo metaplsico (tejido osteognico primitivo)- comienzan a formar trabculas osteoides. Segn parece, para la form'acin de hueso en un tejido blando, deben darse tres condiciones: 1) un agente inductor, 2) clulas osteognicas precursoras, y 3) un medio circundante propicio a la osteognesis. 1
Presentacin clnica

HERNIAS MUSCULARES

Es posible la aparicin de hernias musculares a travs de una hendidura en la fascia envolvente. A travs de la grieta es posible palpar un tumor blando, que no se adhiere a la piel circundante. El paciente se quejar de tumefaccin o abultamiento en el msculo durante su contraccin, adems de una cierta debilidad. En las contracciones fuertes puede orse un chasquido y el dolor es intenso. La masa se reduce por compresin cuando el msculo se halla en reposo. Los msculos que experimentan con ms frecuencia hernias de este tipo son: bceps, recto anterior del muslo y gemelos. El tratamiento depende de los sntomas. Si stos son significativos, conviene enviar al especialista.

CALAMBRES EN LAS PIERNAS

Este tipo de molestias es bastante frecuente en los atletas. El paciente se queja de dolor espontneo ya la palpacin en los msculos anteriores de la tibia, normalmente al principio del entrenamiento. Los msculos pueden estar hinchados en el compartimiento anterior, pero no se aprecia ningn fallo funcional. El movimiento activo y pasivo agrava el dolor. El tratamiento comprende reposo, aplicacin de hielo (en el estadio inicial inflamatorio) y medicacin antiinflamatoria. El paciente reanudar la actividad normal de forma gradual.

Las edades ms habituales son las comprendidas entre los 15 y 30 aos. Existe un lugar muy tpico para esta formacin sea: el codo, en la parte inferior de la combadura del msculo braquial anterior, en la cara anterior a la articulacin del codo, normalmente como consecuencia de una luxacin posterior del mismo. El codo suele estar bastante hinchado y dolorido. Cuando se forma una masa sea existe restriccin en los movimientos tanto activos comq pasivos. Ms tarde disminuyen el dolor y la tumefaccin, y al palpar la parte anterior del codo se aprecia una masa que semeja un tumor. La extensin activa de la articulacin se halla limitada debido a una inelasticidad del msculo. Tampoco es posible flexionar bien el codo, debido a la obstruccin creada. En algunos casos puede existir un verdadero puente seo en la articulacin, con anquilosis extraarticular. Otro lugar comn para este tipo de osificacin es el msculo cudriceps, que se tratar ms adelante al hablar de las lesiones en los tejidos blandos del muslo. El proceso suele cesar espontneamente al cabo de 3-6 meses. Las radiografas muestran la masa calcificada despus de tres o cuatro semanas de la lesin. La masa sea puede estar conectada a la difisis de un hueso largo mediante un pedculo o bien puede aparecer totalmente separada. Es posible que evolucione hacia una curacin espontnea, con desaparicin completa de la masa sea.
Tratamiento

MIOSITIS OSIFICANTE TRAUMTICA

La miositis osificante es una osificacin intramuscular localizada como consecuencia de una lesin muscular focal. La formacin de este hueso en el msculo puede deberse a una lesin nica o a una serie repetida de traumatismos menores en el msculo. Para que

El crecimiento seo no debe ser alterado durante el primer estadio. Se aconseja un reposo prolongado, con la extremidad inmovilizada mediante frula o yeso ligero. Si la lesin afecta al codo, lo mejor es inmovilizar la zona con el antebrazo en posicin neutra y el codo flexionado a 90 grados. No es aconsejable realizar intervencin quirrgica alguna durante 6-12 meses, ya que puede existir reabsorcin espontnea con desaparicin completa de la masa sea. Una intervencin quirrgica temprana puede producir una nueva calcificacin.

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1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

MIOSITIS

La miositis es una inflamacin muscular debida casi siempre a la accin de agentes irritantes, como bacterias, parsitos o virus. Los pacientes pueden presentar dolores musculares. Cuando remite la tumefaccin, comienza la regeneracin de las fibras musculares. En pacientes con infecciones sistmicas puede aparecer miositis con degeneracin del parnquima. No es frecuente observar una miositis supurante activa con formacin de un absceso en el msculo. En los casos en que se presenta, se debe normalmente a una propagacin de la infeccin a partir de un foco adyacente, como una osteomielitis, o a una herida de puncin. Los agentes que suelen causar la infeccin son los estafilococos y los estreptococos. Si la tumefaccin es temprana, las fibras nerviosas se destruyen por compresin y degeneracin txica. En los casos graves, los msculos pueden experimentar necrosis con licuefaccin. Desde un punto de vista clnico, es-

tos pacientes presentan fiebre, escalofros, dolor localizado y edema. La piel circundante puede estar enrojecida, y el msculo, hinchado, caliente, endurecido y doloroso a la palpacin. La prdida de la fuerza muscular tiene lugar con bastante rapidez. El tratamiento incluye incisin y drenaje del absceso y aplicacin de antibiticos sistmicos. Como ayudas tiles se pueden aplicar compresas hmedas y calientes, con elevacin del miembro y entablillado de la extremidad afectada. Es importante que la incisin y el drenaje con desbridamiento en quirfano se lleven a cabo con celeridad, ya que la destruccill de las fibras se produce a gran velocidad una vez comenzado el proceso.

REFERENCIAS
I. Chalmers J, Powers D: Observations on the induction of bone

in soft tissues. J Bone Joint Surg [Br] 57:1, 1975

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Artropatas de las extremidades
Carl Stevens
El dolor articula.r es un problema muy frecuente. El objetivo de este captulo es ofrecer al mdico de urgencia un sistema eficaz para tratar este tipo de lesiones. No se intenta llevar a cabo un repaso exhaustivo de todas las enfermedades reumticas, ya que no sera prctico ni til; en su lugar, nos concentraremos en la exposicin de las lesiones articulares ms frecuentes. Este captulo se halla organizado en secciones correspondientes a los sndromes clnicos ms habituales dentro del marco articular. Se insistir en la importancia de un diagnstico exacto y en el tratamiento de aquellas urgencias ms graves con dolor articular. Tambin se tratarn casos de menor urgencia o de envo al especialista. Las lesiones que producen problemas articulares pueden dividirse en tres grupos amplios: l. Lesiones periarticulares de tejidos blandos (por ej., tendinitis, bursitis) 2. Monoartritis aguda 3. Poliartritis (aguda, subaguda o crnica) De ellas, el primer grupo se expone en la parte III del libro. En este captulo se tratarn los dos grupos restantes. Adems, se efectuar una breve discusin sobre las artropatas traumticas, y el diagnstico y tratamiento de las lesiones articulares abiertas. pacientes con enfermedades poliarticulares prolongadas.! La tabla 3-1 define cuatro categoras principales de lquido sinovial. Tambin se citan las enfermedades ms comunes asociadas a cada tipo de lquido. Tanto la tabla como el resto de la seccin se hallan organizados de tal forma que el primer paso a llevar a cabo en la determinacin de la etiologa de la monoartritis sea siempre el anlisis del lquido sinovial. El aspecto externo de este lquido ya limita inmediatamente las posibilidades de diagnstico. Los exmenes microscpicos y bacteriolgicos llegarn a confirmar un diagnstico especfico, o bien esclarecern las posibilidades de una infeccin bacteriana aguda, indicando los pasos a seguir a continuacin. En el Apndice, al final del libro, se describe la tcnica de la artrocentesis de las articulaciones de las extremidades. Antes de iniciar la artrocentesis es conveniente llevar a cabo una radiografa de la articulacin afectada para descubrir posibles anormalidades estructurales. Monoartritis con lquido articular no inflamatorio Por lo general, las monoartritis agudas con lquido sinovial no inflamatorio proceden de traumatismos o enfermedades degenerativas (artrosis) de las articulaciones. Una artritis inflamatoria o infecciosa precoz o en fase de resolucin puede presentar lquidos del grupo 1. Por este motivo es de suma importancia efectuar un seguimiento muy cercano en todos los casos. Artrosis La artrosis es una degeneracin inevitable de las articulaciones debido a la edad. 2 Aunque se trata, por definicin, de un proceso crnico y poliarticular, algunas veces se presenta como una monoartritis aguda. Las zonas ms afectadas son las extremidades, las rodillas, las caderas y las articulaciones interfalngicas distales de las manos. La aspiracin muestra una cantidad escasa de lquido e ndices normales. Las ra-

:\10NOARTRITIS AGUDA En el diagnstico y tratamiento de la artritis aguda en una nica articulacin, hay que efectuar siempre un anlisis del lquido sinovial. El motivo es la rpida destruccin de tejido articular, inevitable en una artritis sptica no tratada. Como es posible evitar mediante una terapia adecuada la incapacidad permanente, en todos los casos sin diagnosticar de monoartritis aguda hay que llevar a cabo una artrocentesis temprana. En esta categora se incluyen las inflamaciones agudas en una nica articulacin, en

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

TABLA 3-1. MONOARTRITIS CLASIFICADA SEGN LAS CARACTERSTICAS DEL LQUIDO SINOVIAL Grupo I (No Inflamatorio) Grupo 11 (Inflamatorio) Grupo 111 (Sptico) Grupo IV (Hemorrglco)

Caractersticas del lquido sinovial

Viscosidad Aspec o Rec e to le cocitario/mm 3

Elevada Amarillo, transparente 200-2000, bsicamente linfocitos

Baja Amarillo, translcido 2000-100.000

Baja Turbio
>50.000, predominio polimorfonuclear

Variable Sanguinolento Variable

Diagnstico diferencial

Artritis traumtica

Artrosis

Artritis inducida por cristales Gota Pseudogota Artritis reumatoidea, espondiloartropatas, lupus eritematoso sistmico, artritis reactiva Colagenopatas Sndrome de Reiter Enfermedad inflamatoria del intestino Tuberculosis, artritis fngica

Infeccin bacteriana

Traumatismo

Ditesis hemorrgicas Hemofilia Enfermedad de von Willebrand Trombocitopenia

Osteocondritis disecante Artritis inflamatoria precoz o en fase curativa

Neoplasia articular

Artritis vrica

diografas muestran un pinzamiento caracterstico del espacio articular debido a la prdida de cartlago articular. Los puntos principales del tratamiento incluyen reposo de la articulacin afectada, aplicacin local de calor y analgsicos. Para tratar los sntomas de la artrosis pueden resultar eficaces el acetaminofen, la aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Como la enfermedad es ms degenerativa que inflamatoria, no es preciso utilizar las dosis elevadas de salicilatos o AINEs, que son habituales en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los resultados son los mismos con dosis bajas de estas drogas, lo que mejora tambin la tolerancia en los pacientes de edad avanzada que sufren de esta enfermedad. 2 Artritis traumtica la artritis traumtica puede aparecer como una secuela temprana de una lesin articular, o bien como reaccin mucho ms tarda a un problema mecnico de la articulacin, como es el caso de las lesiones de menisco en la rodilla. Puede existir o no una historia anterior de lesin articular, y, en ocasiones, la lesin

original fue tan leve que incluso pas inadvertida. El derrame articular despus del traumatismo puede ser pequeo o grande. Los hallazgos en el lquido sinovial varan de normales a francamente hemorrgicos. El desarrollo rpido de una hemartrosis despus del traumatismo sugiere una lesin importante de ligamentos o una fractura intraarticular. La presencia de partculas grasas en el aspirado de la articulacin diagnostica una fractura cortical. Los derrames articulares sintomticos deben ser aspirados completamente para evitar una lesin del cartlago debido a la elevada presin intraarticular, y permitir asimismo un examen adecuado de la misma para comprobar posibles lesiones de ligamentos. En ausencia de inestabilidad articular que requiera una intervencin quirrgica precoz, la inmovilizacin y el reposo suelen ser un tratamiento adecuado. Tras el perodo de recuperacin es preciso repetir el examen para evaluar las lesiones de ligamento o cartlago.
Artrotoma traumtica

Las lesiones articulares abiertas, ya sean obvias o poco visibles, son siempre urgencias quirrgicas. En

3, ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES

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casi todos los casos debe llevarse a cabo un desbridamiento e irrigacin, seguidos de la administracin parenteral de antibiticos. La nica posible excepcin es una lesin simple y aislada en una articulacin interfalngica de la mano. Algunas de ellas pueden ser tratadas con irrigacin copiosa en el servicio de urgencias, con administracin de antibiticos por va oral y estrecha supervisin. Las heridas provocadas por mordeduras humanas en la mano, comprometiendo algn espacio articular, no entran en esta categora y deben ser tratadas de forma ms agresiva. En estos casos existe siempre la duda de si una lesin de tejidos blandos cercanos a una articulacin ha penetrado en la cavidad articular. Las radiografas pueden ser de gran ayuda pues muestran la presencia de aire en el espacio articular. Si persiste la duda, se abordar una zona no lesionada de la articulacin y se entrar en el espacio articular con una aguja esterilizada. Inyctese luego una solucin salina hasta que el derrame sea evidente. Obsrvese atentamente la lesin por si hubiera evidencia de extravasacin. Su ausencia reduce mucho la posibilidad de una lesin articular abierta. Despus de esta prueba se eliminar todo el lquido inyectado. No es conveniente inyectar azul de metileno en las articulaciones pues puede interferir con la evaluacin posterior del ortopeda, en caso de precisarse intervencin quirrgica. Monoartritis con lquido articular inflamatorio Las causas que pueden originar una monoartritis aguda de este tipo son muchas. 3 El mdico de urgencia, no obstante, debe distinguir nicamente dos aspectos importantes de cara al tratamiento inicial: 1) la presencia o ausencia de infeccin bacteriana, y 2) la presencia o ausencia de cristales. Incluso en ausencia de valores clsicamente anormales del lquido sinovial, es preciso efectuar los cultivos apropiados y la tincin de Gram para detectar posibles infecciones indolentes. Adems, es tambin importante diagnosticar casos de gota o pseudogota aguda, para aplicar el tratamiento especfico. Sinovitis inducida por cristales

obstante, puede presentarse en cualquier articulacin. La aparicin de los sntomas suele ser brusca y severa, apareciendo una gran inflamacin durante varias horas. Debido a la gravedad de la inflamacin local, se puede confundir inicialmente con una artritis sptica. El diagnstico de la gota se lleva a cabo objetivando la presencia de cristales de urato monosdico monohidratado (MSUM) en el lquido sinovial. Los cristales se identifican por su forma y sus propiedades pticas. Normalmente aparecen en el interior de los leucocitos, pero pueden ser tambin extracelulares. Un examen en fresco del lquido sinovial a grandes aumentos, o bien inmersin en aceite y observacin con microscopio de luz normal, mostrar los tpicos cristales estrechos y en forma de agujas. Para comprobar las propiedades pticas se precisa un microscopio de luz polarizada. Cuando se orientan paralelamente al eje del compensador rojo de primer orden, los cristales de MSUM muestran un color amarillo brillante (birrefringencia negativa). Los cristales de pirofosfato clcico, tambin frecuentes en estos casos, aparecen ligeramente azules cuando se orientan de esta forma (birrefringencia positiva). Para el tratamiento de los ataques agudo~ se administra primero colchicina o una dosis elevada de antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento oral con colchicina consiste en un comprimido de 0,6 mg cada 1-2 horas, hasta que desaparezca el dolor o comiencen los vmitos y diarrea, con una dosis mxima de 5 a 6 mg. 2,4 Los agentes antiinflamatorios no esteroideos tambin son efectivos a dosis mximas. Asimismo, han sido usados con cierto xito esteroides sistmicos o intraarticulares. El paciente debe ser enviado al especialista para un seguimiento cercano, pues normalmente se prescribe un tratamiento sistmico para reducir el urato del suero despus del ataque agudo. Este tratamiento no debe iniciarse en el servicio de urgencias. Pseudogota La inflamacin resultante del depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en la cavidad articular produce un ataque agudo de pseudogota. Los pacientes suelen ser ancianos o personas de cualquier edad con algn trastorno endocrino o metablico, como el hiperparatiroidismo, hemacromatosis, diabetes o mixedema. 2 Rodillas, muecas y hombros son las zonas ms afectadas. A veces existe evidencia radiolgica de depsitos clcicos en el cartlago articular (condrocalcinosis), en los espacios intervertebrales (discos), en la snfisis del pubis, articulacin de la rodilla y otros lugares. Este hallazgo, no obstante, no tiene por qu corresponder con la localizacin de los sntomas. El lquido sinovial presenta caractersti-

Gota. Las artropatas de este tipo tienen lugar cuando los cristales de urato sdico precipitan en la cavidad articular, causando una reaccin inflamatoria. Por lo general, la poblacin afectada es de media edad o incluso anciana. 2,4 La causa de esta alteracin es una cantidad elevada de uratos en el suero, aunque sta no est siempre presente durante el ataque agudo. Esta enfermedad suele estar asociada con obesidad, hipertensin y consumo moderado o elevado de alcohol. La articulacin ms afectada es la primera metatarsofalngica, seguida del tobillo y la rodilla. No

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1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

cas inflamatorias. Existen cristales intracelulares romboidales, ms cortos y romos que los de urato sdico, aunque no siempre se ven con facilidad. El microscopio de luz polarizada muestra una birrefrigencia ligeramente positiva. El tratamiento de la pseudogota se parece al de la gota, pero suele ser menos efectivo. Es posible administrar colchicina por va oral, pero la respuesta es variable. Los antiinflamatorios no esteroideos y los esferoides intraarticulares suelen resultar efectivos. Es preciso seguir de cerca el proceso para estudiar la presencia de trastornos metablicos o endocrinos acompaantes. Hace poco se ha sealado la presencia de cristales de hidroxiapatita como causa poco frecuente de monoartritis aguda. 3 Estos cristales pequeos no se ven en el examen microscpico de rutina del lquido sinovia!. El tratamiento se hace a base de antiinflamatorios no esteroideos.

Artritis tuberculosa y mictica No es frecuente que las articulaciones se infecten con micobacterias u hongos. La presentacin clnica suele ser solapada, con un desarrollo gradual de derrame articular. Aunque no existe, por lo general, ningn foco tuberculoso primario en el pulmn u otro lugar, es frecuente hallar evidencia de una infeccin antigua. 7 El diagnstico depende de la sospecha clnica y se llevarn a cabo pruebas cutneas con PPD o tuberculina y tincin para bacilos cido-alcohol resistentes y cultivos. Los pacientes con artritis micobacteriana deben ser enviados al especialista para su tratamiento, que consistir en tuberculostticos a base de tres frmacos durante un ao o ms. 4 A veces es preciso efectuar un desbridamiento quirrgico y artrodesis. Monoartritis con lquido sinovial del grupo III

Monoartritis como presentacin tpica o precoz de una enfermedad articular generalizada. En ocasiones, los pacientes afectados de algn tipo de enfermedad sistmica productora de artropatas subagudas o crnicas presentan inicialmente una monoartritis aguda. El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas normales o inflamatorias al principio de la enfermedad. No aparecen cristales y tanto la tincin de Gram como los cultivos resultan negativos. El papel del mdico de urgencia es descartar la infeccin y los cristales como causas posibles, administrar agentes antiinflam8.torios que mejoren la sintomatologa y enviar el paciente al especialista. Se iniciar un estudio serolgico si existen sospechas de una enfermedad reumtica poliarticular (vase seccin de artritis poliarticular aguda).
Monoartritis infecciosa con lquido sinovial del grupo II

Artritis vrica. La artritis originada a partir de una infeccin vrica puede presentar varios sndromes clnicos. El ms frecuente es una poliartritis reactiva debida a una viremia sistmica. Las causas frecuentes son la rubola, la hepatitis B y las paperas. Otro sndrome menos frecuente es una monoartritis agqda por implantacin en una articulacin. Normalmente aparece la historia de un sndrome viral reciente o en curso. No es raro encontrar monoartritis aguda al inicio de una varicela. El lquido sinovial puede ser normal o inflamatorio; suele existir predominancia de linfocitos, aunque no siempre. 5 El tratamiento, siempre que los cultivos bacterianos y la tincin de Gram resulten negativos, es nicamente sintomtico. 6

Artritis sptica aguda. Aunque un lquido sinovial del grupo III puede aparecer ocasionalmente en las artropatas inducidas por cristates, lo habitual es que se trate de una infeccin bacteriana. El dolor, la destruccin rpida de la articulacin y el riesgo de una sepsis generalizada hacen que la artritis sptica deba ser considerada como una verdadera urgencia. El cuadro clnico es dolor agudo y tumefaccin en una nica articulacin; otras manifestaciones -como fiebre, malestar o leucocitosis- son comunes, pero no invariables. En nios o pacientes muy enfermos que no pueden proporcionar la historia clnica, es preciso llevar a cabo un examen fsico muy cuidadoso, con palpacin de cada una de las articulaciones para detectar la afectada gracias al dolor y calor de la misma. Debe extraerse lquido sinovial para llevar a cabo el diagnstico. En el caso de la cadera u otras articulaciones difciles se hace preciso una gua radioscpica. El lquido se someter inmediatamente a la tincin de Gram y se enviar para cultivos anaerbicos de rutina. Tambin se pasar directamente de la jeringa a una placa con agar chocolate (a ser posible ThayerMartin) y se colocar en un medio con elevado contenido en dixido de carbono. Aun tomando todas estas precauciones, la Neisseria gonorrhoeae es difcil de aislar a partir del lquido sinovial.
Artritis gonoccica La artritis por gonococos puede presentar dos sndromes clnicos distintos. 4 La forma localizada es una monoartritis aguda que no puede distinguirse clnicamente de otras artritis spticas. Por el contrario, el sndrome sistmico consiste en fiebre, malestar, poliartritis simtrica o artralgias, frecuentemente acompaadas por tenosinovitis. Existe una erupcin caracterstica formada por unas pocas lesiones papulosas o vesiculares en las extremidades distales, que ms

3. ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES


TABLA 3-2. SELECCiN DE ANTIBiTICOS SEGN LA EDAD DEL PACIENTE Y TINCIN DE GRAM Edad (aos) Bacilos Gram negativos Cocos Gram negativos Cocos Gram positivos No se observan organismos

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<0,5

Gentamicina (Enterobacterias o P. aeruginosa)b Ampicilina (H. inf/uenzae)

Penicilina G (N. gonorrhoeae)

Nafcilina (Estafi lococos o estreptococos) Como antes

Nacilina y gentamicina

0,5-2

Como antes

Ampicilina (H. inf/uenzae o estreptococos) Nafcilina

2-14

Gentamicina (Enterobacterias o P. aeruginosa) Como antes

Como antes

Como antes

15-39

Como antes

Como antes

Penicilina G (N. gonorrhoeae) Nafcilina

>40
a
b

Como antes

Como antes

Como antes

En aquellos pacientes con traumatismo articular, neoplasias o drogadiccin. Probable etioioga, entre parntesis.

tarde se transforman en pstulas, provocando hemorragias. Estos dos sndromes clnicos pueden aparecer separadamente o a la vez. Las poliartralgias del sndrome sistmico suelen desaparecer, dejando slo una articulacin infectada.

Artritis sptica no gonoccica El Staphylococcus aureus y las especies piognicas de estreptococos son los grmenes ms habituales. En los nios es corriente la aparicin de Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae. Un 10 por ciento aproximadamente de las artritis spticas son debidas a infecciones por Pseudomonas o Enterobacter. No es frecuente hallar otras bacterias. I Los pacientes con artritis sptica deben ser trasladados a un hospital para su tratamiento con antibiticos por va intravenosa. El tratamiento especfico se iniciar en base a los resultados de la tincin de Gram (tabla 3-2). Si no se observan organismos a pesar de los valores spticos del lquido sinovial, se iniciar un tratamiento de amplio espectro hasta que se conozcan los resultados del cultivo. El tiempo de hospitalizacin depender del germen. Artritis hemorrgica

hemofilia grave, ya sea del tipo clsico (hemofilia A, dficit de factor VIII) o la enfermedad de Christmas (hemofilia B, dficit de factor IX). La articulacin ms comnmente afectada es la rodilla, seguida del codo y el tobillo, pero la enfermedad puede afectar a cualquier articulacin de tamao grande. El sangrado se inicia habitualmente por algn traumatismo articular, que puede ser bastante insignificante, especialmente en aquellos pacientes con hemartrosis recurrente. Antes de disponer del ti atamiento especfico mediante restitucin del factor de coagulacin deficitario, la hemartrosis hemoflica recurrente conduca inexorablemente a una artropata degenerati\a crnica. La presencia repetida de sangre en la ca-.idad articular produce pigmentacin, hipertrofia y, finalmente, fibrosis sinovial. 7 El cartlago se deteriora y disminuye el grado de movilidad. El resultado final es clnicamente similar a la artrosis grave, con dolores crnicos, tumefaccin y prdida de movilidad. En casos a.vanzados, las radiografas pueden mostrar la formacin de osteofitos, disminucin de la interlnea articular y osteopenia periarticular.-

Lquido sinovial hemorrgico o de grupo IV. Las causas ms frecuentes son los traumatismos. En su ausencia, una hemorragia articular aguda puede sugerir la presencia de una ditesis hemorrgica, una neoplasia articular o una sinovitis villonodular pigmentada. 4
Artropata hemoflica Una hemartrosis aguda es frecuente en varones con

Tratamiento. El tratamiento de la hemanrosis aguda en hemoflicos comprende la restitucin del factor de coagulacin deficitario, aspiracin de la hemartrosis en algunos casos, analgsicos e inmovilizacin. Los pacientes deben ser llevados al especialista para ser sometidos a un seguimiento estrecho y a una fisioterapia que reduzca al mnimo la incapacidad a largo plazo. La restitucin del factor de coagulacin se efecta por medio de determinados productos y concentrados

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1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

hemticos. El paciente o su familia suelen conocer el tipo de hemofilia, lo que lleva a determinar el tratamiento. La hemofilia A puede ser tratada con plasma fresco congelado, crioprecipitados o concentrados del factor VIII. El riesgo de transmisin de hepatitis y SIDA es ms elevado en aquellos concentrados que proceden de varios donantes, aunque el plasma fresco congelado no suele ser el ms usado, debido al gran volumen necesario para restituir la actividad coagulante. Supongamos un hemoflico clsico que se presenta en el servicio de urgencias con una hemorragia de este tipo. Los clculos se efectan de la siguiente manera: en primer lugar, se supone que el paciente tiene una actividad del factor VIII del O por ciento. En el tratamiento de la hemartrosis se recomienda elevar este valor hasta un 20 a 30 por ciento de lo normal. Para calcular el nmero de unidades de actividad del factor VIII (la actividad contenida en 1 mI de plasma normal) se hace lo siguiente: cada unidad de actividad del factor VIII introducida por kilo de peso del paciente eleva el nivel de dicho factor en un 2 por ciento aproximadamente. 8 Si lo que se desea es llegar a un 20-30 por ciento en los casos de hemartrosis aguda, la dosis inicial ser de 10 a 20 unidades/kg de factor VIII. Si se utiliza directamente este factor, basta con leer el nmero de unidades de actividad en el envase. Si se utilizan crioprecipitados, cada bolsa contiene un volumen de unos 10 mI con 5 a 10 unidades de actividad de factor VIII por administrar o unas 80 unidades de actividad por bolsa. Si no hay ms remedio que utilizar plasma fresco congelado, cada mililitro contiene una unidad de actividad, por lo que es preciso suministrar de 10 a 20 mI por kilo. En estos casos es necesario administrar simultneamente diurticos para evitar una sobrecarga de volumen. Resumiendo, un paciente de 70 kg con hemofilia clsica y hemartrosis aguda debe recibir unas 15 unidades/kg, es decir, unas 1 000 unidades de actividad de factor VIII para elevar el nivel hasta un 25 a 30 por ciento de lo normal. Para ello se puede suministrar 1 000 unidades del concentrado de factor VIII, 120 mI de crioprecipitado (lO a 14 bolsas) 01 000 mI de plasma fresco congelado. Los pacientes con deficiencia en factor IX (hemofilia B, enfermedad de Christmas) se tratan de forma anloga, pero con concentrados distintos. El concentrado de factor IX puede presentarse en combinacin con los factores II, VII o X, en forma de complejo de protrombina. La dosis, en unidades de actividad de factor IX, es el doble de la utilizada en la hemofilia A con el factor VIII, debido a la rpida difusin del factor IX fuera del espacio vascular despus del tratamiento. Como alternativa puede usarse tambin plasma fresco congelado.

La duracin del tratamiento en hemartrosis hemoflicas depende de la gravedad de la hemorragia y de la persistencia o desaparicin de los sntomas. Las hemorragias leves, con poca o ninguna tumefaccin, pueden tratarse con una simple perfusin de los factores coagulantes. Como la vida media del factor VIII exgeno es slo de 12 horas, toda hemorragia significativa precisa una o ms dosis repetidas de la mitad de la cantidad original de factor VIII, hasta que los sntomas desaparezcan. En estos casos es mejor consultar al mdico del paciente. El factor IX tiene una vida media de unas 20 horas aproximadamente. Las hemartrosis grandes y tensas que aparecen a las pocas horas de iniciarse los sntomas deben ser aspiradas para impedir dolores persistentes y el desarrollo de una disfuncin articular crnica. Estaprctica es importante en aquellos pacientes con pocas o ninguna hemorragia anterior en la articulacin afectada. 7 Las hemartrosis de ms de 24 horas suelen estar coaguladas y no pueden aspirarse. La aspiracin debe realizarse durante la inyeccin de factor VIII para evitar hemorragias excesivas, o bien inmediatamente despus, para impedir la coagulacin precoz de la hemartrosis. Despus de la aspiracin es preciso mantener un nivel del factor VIII en el plasma del 25 al 50 por ciento durante varios das. Se realice o no la aspiracin, la inmovilizacin debe mantenerse hasta que todos los sntomas hayan desaparecido. El paciente debe ser enviado a un especialista capaz de iniciar inmediatamente un tratamiento de rehabilitacin para limitar la atrofia muscular y restablecer la movilidad articular lo ms pronto posible. El hielo y los analgsicos son ayudas importantes en el tratamiento de la hemartrosis, pero hay que evitar los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroideos que pueden agravar la ditesis hemorrgica al inhibir la funcin de las plaquetas. Una breve resea sobre los anticuerpos antifactor VIII. Una pequea proporcin de hemoflicos no responden al tratamiento restitutivo de dicho factor, debido a los niveles altos de anticuerpos contra el mismo. En este caso se han intentado varias modalidades de tratamiento, siendo la preferida la inyeccin lenta de un complejo activado de protrombina. El mdico de urgencia debe consultar con el especialista si el paciente no responde al tratamiento estndar o si existe una historia de niveles altos de anticuerpos. El tratamiento con complejos activados de protrombina puede complicarse por coagulacin intravascular o tromboembolias. En los pacientes con anticuerpos no debe intentarse la artrocentesis. En las hemartrosis agudas puede presentarse trombocitopenia. El tratamiento, que depende de la causa subyacente, se describe en otro lugar.

3. ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES

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Las neoplasias articulares son poco frecuentes, pero hay que pensar en ellas en las hemartrosis agudas sin traumatismo, en las que no pueda demostrarse la existencia de ditesis hemorrgicas. La sinovitis pigmentada villonodular es un problema poco frecuente de etiologa desconocida, que se presenta a veces con monoartritis hemorrgica aguda.

ARTRITIS POLIARTICULAR AGUDA

Sera muy extensa la lista completa de todas las enfermedades que pueden presentar una artritis poliarticular aguda. Nos limitaremos a aquellas ms corrientes que pueden observarse en los casos de urgencias: Fiebre reumtica aguda Artritis gonoccica Depranocitosis Artritis asociada a hepatitis Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Artritis reactiva (sndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal, Yersinia enterocolitis) 8. Artritis vrica (rubola) 9. Enfermedad del suero El papel del mdico de urgencia en el manejo de estas enfermedades se limita a un tratamiento sintomtico apropiado y al envo al especialista. Las decisiones de diagnstico que deben efectuarse ante una crisis aguda no se refieren tanto a la artritis per se, como a las posibles manifestaciones extraarticulares, mucho ms serias. En este sentido, el mdico de urgencia que se encuentra con un paciente aquejado de poliartritis aguda, debe considerar las posibilidades de carditis reumtica, gonococcemia, crisis de depral. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

nocitosis, cerebritis lpica, nefritis o hepatitis. El tratamiento en los casos restantes de la lista suele ser inespecfico, aunque la gravedad de los sntomas puede exigir hospitalizacin. El historial obtenido en la evaluacin inicial debe incluir datos como: faringitis recientes, supuracin uretral, exposicin a hepatitis, ictericia o sntomas de enfermedad intestinal. Tambin se buscarn sntomas sistmicos que puedan sugerir una colagenopata, incluyendo erupciones cutneas, fenmeno de Raynaud y fotosensibilidad. Los ensayos a realizar en el laboratorio incluyen un hemograma completo, anlisis de orina, OOT, radiologa de trax, ECO y ciertos estudios serolgicos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, antgeno de superficie de la hepatitis B, ttulo de antiestreptolisinas O). La decisin de admitir o no a un paciente depende de la gravedad de los sntomas, la exclusin de peligro real a causa de la enfermedad de base y la posibilidad que tenga el paciente o su familia de obtener un seguimiento adecuado.
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Complicaciones
SNDROMES COMPARTlMENTALES

Varios grupos musculares del cuerpo se hallan rodeados de fascias que encierran de forma muy compacta a los msculos correspondientes, sin que quede espacio para una tumefaccin en el caso de ocurrir una lesin. Existen varias zonas en las que se presentan normalmente los llamados sndromes compartimentales: los interseos de la mano, los compartimientos palmar y dorsal del antebrazo, el glteo medio, el compartimiento anterior de la pierna, los compartimientos peroneo y posterior profundo de la pierna. El principal factor patognico en estos sndromes compartimentales es un aumento en la presin intercompartimental dentro de las fascias. l Es importante diagnosticar temprano un sndrome de este tipo para evitar deformidades por contractura y la necrosis muscular consecuente. La aparicin de un dolor inapropiado, alteraciones de la sensibilidad y debilidad muscular exigen siempre un examen minucioso para descartar la posible presencia de un sndrome compartimental. Durante el examen neurolgico se lleva a cabo una exploracin completa de cada uno de los nervios que atraviesan el compartimiento, utilizando las pruebas de discriminacin de dos puntos y de sensibilidad superficial. Ambas pruebas son ms sensibles que el pinchar con aguja. 1 El examen motor se lleva a cabo evaluando la fuerza de todos los msculos potencialmente implicados. El estiramiento pasivo de estos msculos produce dolor, y al palparlos se pone de manifiesto dolor y tirantez sobre los segmentos isqumicos. La piel puede estar caliente y eritematosa, aunque los pulsos perifricos y el llenado capilar sean totalmente normales. l A la hora de diagnosticar un sndrome compartimental existen cuatro signos clave: l. Parestesias o hiperestesias en los territorios nerviosos que atraviesan el compartimiento.

2. Dolor con el estiramiento pasivo de los msculos involucrados. 3. Dolor al flexionar activamente los msculos. 4. Dolor a la palpacin sobre el compartimiento. Si existe una sospecha remota de sndrome compartimental, es preciso llevar a cabo reexploraciones frecuentes en el hospital, midiendo las presiones compartimentales; una vez establecido el diagnstico, es obligado efectuar una descompresin por fasciotoma. El sndrome puede aparecer complicado por mioglobinuria, y es bsico efectuar una hidratacin adecuada para mantener un buen funcionamiento renal.
CONTRACTURA ISQUMICA DE VOLKMANN

La contractura de Volkmann es el resultado final de una lesin isqumica en los msculos y nervios de la extremidad. La isquemia de Volkmann se presenta con dolor agudo que se agrava con el estiramiento pasivo, y dficit neurolgico resultante de isquemias musculares y nerviosas, tal vez originadas por un sndrome compartimental. Es ste un sndrome debido a una elevada presin en el lquido tisular en el compartimiento oseofascial cerrado de un miembro determinado, que interfiere con la circulacin hacia los nervios y msculos del citado compartimiento. Si no se trata a tiempo la isquemia de Volkmann, el resultado final ser una contractura isqumica de Volkmann. La mionecrosis isqumica y subsiguiente contractura suelen ser consecuencias tpicas de una . fractura supracondilar de hmero, aunque tambin pueden tener lugar en otra fractura en el codo, antebrazo, mueca, tibia y fmur. Puede resultar de un ejercicio prolongado y no habitual en personas jvenes, siendo el compartimiento tibial anterior el ms expuesto a este tipo de problemas. Aqu lo describimos como el sndrome tibial anterior. Una contraccin intensa produce un exceso de metabolitos, que a

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4. COMPLICACIONES

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su vez originan una tumefaccin y excesiva presin en el tejido, originando rigidez en el compartimiento e isquemia. El paciente suele ser de sexo masculino y se presenta con dolor en la cara posterior de una o ambas piernas. La zona se encuentra dura, dolorosa y tumefacta. Si no se interviene a tiempo se producir parlisis de los msculos del compartimiento anterior que conducir a la cada del pie. La movilidad pasiva de los msculos afectados es dolorosa, y la piel circundante suele estar eritematosa, brillante y edematosa. Esta presentacin, al igual que otros tipos de sndromes compartimentales, exige una fasciotoma inmediata una vez realizado el diagnstico.
Patognesis Existen dos tipos distintos de isquemia provocados por lesiones circulatorias: tipo 1, lesin en una arteria proximal que da lugar a una isquemia distal; tipo 11, lesin directa que produce una isquemia en el lugar de la lesin,2 Una lesin isqumica grave puede tener tres desenlaces posibles: si existe una buena circulacin colateral, la recuperacin ser completa; en el otro extremo se hallara la gangrena, y en una posicin intermedia, la aparicin de contracturas. La gangrena puede afectar a todos los tejidos, especialmente los ms distales (dedos de la mano y del pie) y se halla demarcada segn la localizacin de la lesin arterial. Una contractura es una isquemia selectiva de los msculos y nervios del segmento distal del miembro afectado (el brazo por debajo del codo, o la pierna por debajo de la rodilla), mientras que los tejidos ms distales, como la mano o el pie, no son isqumicos. 2 Se encuentran entumecidos y paralizados, pero ello se debe a la isquemia de los msculos y nervios ms proximales. El proceso isqumico tiene lugar en msculos confinados en el interior de un compartimiento osteofascial: los compartimientos tibial anterior, peroneo y posterior profundo de la pierna, as como los del flexor y extensor del antebrazo, son las localizaciones ms corrientes. Presentacin clnica

midad puede comenzar en la zona distal y extenderse hasta la proximal. El pulso distal no suele estar obliterado por la tumefaccin compartimental hasta estadios finales, aunque no exista circulacin en los msculos y nervios interiores al compartimiento. 2 El diagnstico de isquemia en una extremidad afectada suele estar basado tan slo en el examen clnico.
Tratamiento

Debido a que un retraso de ms de 12 horas puede conducir a necrosis y formacin de contracturas, es muy importante actuar con suma rapidez. Una lesin nerviosa aislada suele ser una neuropraxia, y si sta acompaa a una lesin cerrada, lo mejor es tener la zona en observacin; las lesiones arteriales exigen un tratamiento quirrgico de urgencia, y el sndrome compartimental requiere una fasciotoma descompresiva inmediata. Es preciso quitar todos los vendajes circulares que puedan comprimir la zona y evitar la flexin si la lesin implica al codo y al antebrazo. En las fracturas supracondilares parcialmente reducidas se recomienda aplicar traccin esqueltica. En algunos pacientes, la interrupcin del arco reflejo simptico mediante un bloqueo del ganglio estrellado en el cuello puede aliviar los espasmos arteriales. Si no existe mejora antes de los 30 minutos, hay que proceder quirrgicam,ente. Si existe dolor, inestabilidad a la extensin pasiva de los dedos de las manos o pies, as como dficit sensitivo, lo indicado es una fasciotoma. No se trata de observar y esperar, ya que el objetivo es restablecer la circulacin antes de que ocurran daos irreparables.

OSTEOMIELITIS

El dolor es el signo ms importante; se trata de un dolor profundo, constante y mal localizado. Se agrava por el estiramiento pasivo del msculo isqumico. En algunos casos poco frecuentes puede haber anestesia completa. En las fracturas de las extremidades superiores, la extensin pasiva de los dedos produce un aumento del dolor, lo que constituye un dato valioso. El tejido nervioso es el ms sensible a las isquemias, y el signo fsico ms importante es un dficit neurolgico progresivo en los nervios que atraviesan el compartimiento. 2 La prdida sensitiva en la extre-

La osteomielitis es un proceso supurativo que tiene lugar en el hueso y que est originado por organismos piognicos. En casos debidos a diseminacin hematgena, la bacteria ms comnmente aislada es el Staphylococcus aureus. Si la osteomielitis se ha propagado directamente desde una herida adyacente, la flora que aparece es mixta. Existen tres tipos de osteomielitis: osteomielitis hematgena; osteomielitis debida a un foco de infeccin contiguo, como puede ser una fractura abierta, y osteomielitis asociada a lesin vascular perifrica. En la osteomielitis hematgena, la infeccin se halla localizada en la metfisis y se dispersa a travs del espacio subperistico para afectar a todo el hueso. Las osteomielitis debidas a contaminacin directa suelen permanecer localizadas en el lugar de la infeccin inicial. Las osteomielitis hematgenas son ms frecuentes en nios y destruyen los huesos largos, en

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

la zona de metfisis, donde tiene lugar el crecimiento activo. Este tipo es ms frecuente en la parte superior de la tibia e inferior del fmur. Esta forma de osteomielitis puede ser debida a una infeccin leve cutnea, complicada por bacteriemia. El hueso destruido se reabsorbe por actividad osteoclstica. En aquellos casos en que existen problemas circulatorios se forma un secuestro que se separa del hueso descalcificado contiguo, y que aparece como una radioopacidad en la radiografa, en relacin al hueso normal contiguo. Presentacin clnica El inicio es insidioso y suele estar precedido por una infeccin de las vas respiratorias altas si la osteomielitis es hematgena. Suele haber algo de fiebre y dolor leve. A medida que avanza el proceso se nota dolor sobre la zona afectada. En el segundo tipo (directo) se aprecian dolor y edema alrededor de la herida, con drenaje en muchos casos. La extremidad afectada se encuentra semiflexionada y existe resistencia a la movilidad pasiva debido a los espasmos musculares y al dolor. En un principio no existe tumefaccin; no obstante, los tejidos blandos se vuelven luego edematosos y se desarrolla un absceso subperistico. El recuento de leucocitos puede no ser alto, aunque existe una desviacin a la izquierda en la frmula, y la velocidad de sedimentacin es casi siempre elevada. En casos ms avanzados de osteomielitis hematgena, el nio se encuentra irritado, con cefaleas, vmitos y escalofros. Suele haber fiebre alta y taquicardia, con un recuento elevado de leucocitos. Las radiografas no tienen demasiado valor en las fases iniciales de todos los tipos de osteomielitis. En el tipo directo, al cabo de 10 a 21 das es posible apreciar desmineralizacin y elevacin peristica, seguida de esclerosis. El signo ms comn en los inicios de la infeccin es un adelgazamiento del hueso que indica desmineralizacin difusa.
Tratamiento Se iniciar un tratamiento con antibiticos capaces de penetrar en el hueso infectado, as como en la cavidad articular. Los anlogos a la penicilina consiguen buenos niveles. Se llevar a cabo un drenaje quirrgico del absceso y desbridamiento del hueso necrtico. Para seleccionar los antibiticos adecuados se practicarn cultivos de la sangre y de la herida. Los antibiticos que han mostrado un mejor nivel sanguneo y tisular en huesos y articulaciones, son el cloranfenicol, la tetraciclina y las cefalosporinas.

llar celulitis anaerbica por Clostridium unos das despus de haber cerrado una herida mal desbridada. sta es la complicacin ms seria de las heridas traumticas. En la celulitis anaerbica, el inicio es gradual y existe una toxemia leve. El exudado es de color pardo, y el gas que se desprende de la herida tiene un olor desagradable. En las primeras fases de la enfermedad no suele existir afectacin muscular. La celulitis anaerbica puede deberse tambin a estreptococos aerobacter o bacteroides. A medida que avanza el proceso, la lesin original va penetrando en los msculos, dando lugar a un cuadro 'de mionecrosis anaerbica. Los sntomas iniciales son dolor y una sensacin de pesadez en la zona afectada. A continuacin aparece un edema localizado y la exudacin de un fluido oscuro, poco denso, de la herida. Existe taquicardia y la temperatura inicial no es muy elevada. El cuadro progresa rpidamente, con aumento de toxemia y propagacin local de la infeccin. Se aprecia un olor desagradable en la herida, similar al del moho. La expresin de la cara cambia, as como el estado mental. El tratamiento es una rpida descompresin quirrgica y desbridamiento. Se iniciar la administracin de dosis elevadas de penicilina intravenosa, 3 millones de unidades cada 3 horas. En la actualidad se utilizan cmaras hiperbricas de oxgeno que producen muy buenos resultados. En estos pacientes es importante efectuar restitucin de lquidos y electrlitos. Tambin est indicada la administracin de la antitoxina tetnica, a razn de 50 000 unidades cada 4-6 horas, durante un tiempo de 24-48 horas.

DISTROFIA REFLEJA POSTRAUMTICA

GA~GRENA

GASEOSA

las heridas traumticas pueden infectarse y desarro-

Existen muchos trminos sinnimos para describir esta enfermedad: atrofia de Sudeck, distrofia refleja, sndrome hombro-mano, causalgia. La presentacin es dolorosa y puede aparecer despus de un traumatismo o infeccin grave en una extremidad. Existen muchas teoras para explicar la etiologa, pero an no se ha hallado ninguna causa conocida. El sndrome puede dividirse en tres estadios clnicos: precoz, distrfico y atrfico. En el estadio precoz, el paciente se queja de un ardor constante y de dolor en la extremidad. Aumenta con los estmulos externos o el movimiento, sin guardar proporcin con la lesin previa. Durante los meses siguientes, la piel se torna fra y brillante, con movilidad limitada. El diagnstico debe establecerse antes del estadio atrfico. ste se caracteriza por contracturas atrficas cutneas y movilidad muy limitada de los msculos y articulaciones. Se aprecia con frecuencia una os-

4. COMPLICACIONES

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teomielitis intratable. En el sndrome hombro-mano, un tipo especial de distrofia refleja puede aparecer a continuacin de una contusin o un infarto de miocardio. Los pacientes tratados desde el primer estadio pueden tener una recuperacin espontnea. La extremidad lesionada debe ser inmovilizada y el paciente enviado al especialista. No existe tratamiento de urgencia, pero es incumbencia del mdico de urgencia el saber reconocer la enfermedad antes de llegar al estadio atrfico, y poder contar as con un seguimiento apropiado.

EMBOLISMO GRASO (EMBOLIA GRASA)

El sndrome del embolismo graso (partculas grasas intravasculares) es una complicacin que aparece con posterioridad a traumatismos graves, en especial fracturas de huesos largos. Existen muchas teoras y opiniones contrarias respecto a la etiologa. La teora mecnica) habla de un aumento de la presin intramedular que se transmite por va venosa hasta los capilares pulmonares. La teora metablica sugiere una formacin de los mbolos en el plasma debido a conglomeracin y fusin de miscelas fisiolgicas preexistentes de quilomicrones pequeos. El sndrome clnico no es raro y aparece en un 19 por ciento de los pacientes hospitalizados por traumatismos graves.) Un tercio de estos embolismos no son graves y no precisan tratamiento. Lo ms caracterstico es la afectacin pulmonar con taquipnea, disnea y edema pulmonar bilateral difuso. El sndrome aparece tambin en otras condiciones no relacionadas con la anterior, como sndromes de dificultad respiratoria, diabetes, sepsis por transfusiones sanguneas masivas y en aquellos pacientes con colagenopatas.
Manifestaciones clnicas

a las 36 horas. Muchos casos leves pasan sin ser reconocidos. Los estudios indican que un 60-70 por ciento de los pacientes con fracturas esquelticas muestran algn grado de hipoxemia. 5,6 La incidencia es mayor en aquellas fracturas que afectan la difisis de tibia o fmur, o ambas, as como las de cadera. La presin parcial de O2 (Po 2) suele disminuir a 60-70 mm Hg. Un reconocimiento precoz es la clave para un tratamiento adecuado. Las primeras manifestaciones son disnea y taquipnea. En todo el campo pulmonar se aprecian estertores hmedos. Estos sntomas son seguidos por inquietud y confusin. La temperatura puede ser alta. Un cambio en el estado neurolgico es un buen indicador del inicio de la enfermedad. Son tpicas las petequias sobre los pliegues axilares y la base del cuello. Tambin aparecen en la mucosa bucal y conjuntiva, y la distribucin y la intensidad de la erupcin pueden ser variables. En muchos pacientes hay que recurrir a una lupa para poderla detectar.) La presencia de grasa en la orina es habitual en un 50 por ciento de los casos, en los 3 das posteriores a la lesin. Se ha sugerido que un aumento en la lipasa srica podra tener valor como diagnstico precoz. 7 Las radiografas de trax muestran infiltrados pulmonares mltiples.
Tratamiento

Todos los casos tienen un perodo latente que oscila entre las 4 horas y varios das despus de la lesin. El tiempo medio de presentacin es de 46 horas.) Las caractersticas clnicas pueden clasificarse en graves y leves. ),4 Entre las graves cabe citar insuficiencia respiratoria, afectacin cerebral y exantema petequial. Entre las leves, fiebre, taquicardia, cambios en la retina, ictericia y alteraciones renales. El factor etiolgico ms comn son las fracturas de huesos largos en pacientes de edad comprendida entre los 20 y 30 aos, normalmente de la tibia o el fmur. En pacientes de unos 60 aos, las fracturas de cadera son la causa ms comn de este sndrome. Un 25 por ciento de los pacientes desarrollar los sntomas en las primeras 12 horas, y un 75 por ciento,

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a un embolismo graso es similar al del sndrome de dificultad respiratoria del adulto. 8 Se aplicar oxgeno para mantener la Pao 2 por encima de los 70 mm Hg. Se inmovilizarn las fracturas y no se permitir un movimiento excesivo. Aunque no existe un volumen suficiente de datos para confirmar la importancia de los esteroides parenterales en el tratamiento de esta enfermedad, muchos aconsejan su uso emprico. Se recomienda la administracin de dosis masivas (30 mm/kg) de metilprednisolona intravenosa. Existe controversia respecto a la utilizacin de heparina, recomendada por algunos como agente lipoltico. El dextrn de bajo peso molecular puede mejorar la microcirculacin y est recomendado por algunos autores. Est contraindicado en pacientes con edema pulmanar, insuficiencia renal o cardaca, o deshidratacin. La parte principal del tratamiento es el apoyo respiratorio, que debe comenzar temprano. Todos los pacientes con fracturas graves en las extremidades inferiores deben someterse a anlisis de gases en sangre durante los primeros das. Si se alarga la permanencia en el centro de urgencias, se vigilar estrechamente la frecuencia respiratoria y se continuar con el anlisis de los gases en sangre, ya que el inicio del sndrome puede comenzar mucho antes de lo previsto, incluso 4 horas despus de la lesin.)

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA


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BIBLIOGRAFA
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Tcnicas especiales de diagnstico . por Imagenes
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Carl Stevens
Para evaluar una gran parte de lesiones agudas de extremidades basta con tomar radiografas comunes como complemento suficiente a la historia clnica y al examen fsico. En la actualidad, no obstante, se han desarrollado otras tcnicas que pueden ofrecer una informacin adicional interesante. Estas tcnicas -gammagrafa sea, tomografa convencional y computadorizada, y resonancia nuclear magnticason muy valiosas a la hora de evaluar ciertas enfermedades graves. En este captulo discutiremos estas tcnicas y las situaciones clnicas en que muestran una mayor utilidad. Estos procesos, al igual que una actividad similar en los tejidos blandos que circundan el esqueleto, producen una mayor captacin de los istopos, lo que genera puntos calientes en la imagen. Habitualmente se establece una comparacin con el lado no afectado para apreciar mejor las diferencias. Indicaciones Pueden dividirse en las dos categoras siguientes;3 1. Traumticas A. Fracturas 1. Lugares anatmicamente difciles 2. Fracturas ocultas (no desplazadas o de fatiga) B. Osteonecrosis traumtica sin fractura 11. No traumticas A. Osteomielitis B. Tumor, primario o metastsico C. Fracturas ocultas D. Dolor de cadera 1. Adultos: necrosis asptica, artritis, osteoporosis transitoria, fractura oculta de cuello de fmur 2. Nios: sinovitis transitoria, artritis, enfermedad de Legg-Perthes

GAMMAGRAFA SEA Tcnica Al paciente se le administran por va intravenosa istopos activos que se dirigen hacia el hueso y se concentran en el esqueleto. A continuacin se registra la energa fotnica emitida por estos istopos mediante una cmara de rayos gamma. En el pasado se han utilizado istopos diferentes para esta funcin. 1 La gammagrafa sea habitual utiliza principalmente tecnecio 99 unido con fosfatos orgnicos. Estos compuestos combinan una dosis baja de radiacin con imgenes esquelticas de alta resolucin, que se pueden ya registrar unas 2-3 horas despus de haber inyectado el istopo. La gammagrafa es un instrumento muy sensible, pero bastante inespecfico para detectar un amplio campo de lesiones seas y de tejidos blandos. La base fisiopatolgica de esta tcnica es bastante compleja, 2 pero depende bsicamente de diferencias localizadas en el flujo sanguneo, permeabilidad capilar y actividad metablica, que acompaan toda lesin, infeccin, proceso reparativo o de crecimiento del hueso.

Dolor seo traumtico. La gammagrafa sea suele mostrar el cambio metablico en el lugar de una fractura aguda al cabo de 24 horas de haber ocurrido la lesin. Esta tcnica, por tanto, puede utilizarse para diagnosticar fracturas en ciertas partes del cuerpo -omplato, esternn, sacro y regiones de la pelvisde las que existe sospecha clnica, pero dificultad de demostracin mediante radiografas comunes. ll Ms importante an, la gammagrafa es muy til a la hora de evaluar la posibilidad de fractura en zonas propensas a fracturas ocultas, no desplazadas,

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l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

muy difciles de ver en radiografas normales. El escafoides del carpo,' la cabeza del radio y el cuello del fmur pueden evaluarse mediante este mtodo. Las fracturas de fatiga en los metatarsianos y otros huesos aparecen en la gammagrafa unas 2 semanas antes que en las radiografas comunes. En los casos de sospecha de una fractura, pero a falta de comprobacin radiogrfica, lo mejor es efectuar una inmovilizacin adecuada y enviar al paciente para una gammagrafa sea. En unos pocos casos existe infarto de una parte o de todo el hueso tras un traumatismo, pero sin fractura. El semilunar del carpo y los metatarsianos son los ms frecuentemente afectados.!! La gammagrafa sea muestra tambin una hipercaptacin en estas zonas, antes de que aparezcan irregularidades en las radiografas habituales. Dolor seo no traumtico. La gammagrafa sea puede tambin ayudar en los casos de lesiones esquelticas no traumticas de una cierta gravedad. La osteomielitis 5 produce una hipercaptacin del istopo, que aparece ya en forma visible 48 horas despus de iniciada la infeccin. Este mtodo es especialmente til en los servicios de urgencias debido a la dificultad de distinguir entre una osteomielitis aguda y una celulitis localizada, que no invade el hueso. No obstante, tras el tratamiento con antibiticos o corticosteroides, se han podido apreciar gammagrafas falsamente negativas. Los tumores, tanto primarios como metastsicos, son fciles de detectar cuando comienzan a producir sntomas. La posibilidad de esta tcnica para rastrear todo el esqueleto permite detectar y evaluar las metstasis. No obstante, conviene tomar tambin radiografas de las zonas sospechosas de albergar metstasis, para excluir la posible confusin con lesiones benignas, tal como la artrosis, o fracturas antiguas. 6 La gammagrafa sea resulta muy til en la evaluacin de dolor no traumtico de cadera, tanto en adultos como en nios,l1 en los casos en que las radiografas aparecen normales. En los adultos, el dolor en la cadera suele aparecer en casos de artrosis, artritis, necrosis avascular, osteoporosis transitoria y fracturas ocultas por fatiga. La gammagrafa sea puede distinguir estos casos. La necrosis avascular aparece como una zona caliente sobre la cabeza del fmur o como una zona central fra rodeada por un anillo de hipercaptacin. Por el contrario, la osteoporosis transitoria, una enfermedad que afecta principalmente a varones jvenes, tambin muestra una hipercaptacin en la cabeza del fmur, pero con una menor densidad sea en las radiografas normales, rrllentras que la densidad es normal o superior tras oseonecrosis. La artritis causa una mayor captacin de

istopos en el hueso periarticular, a ambos lados de la articulacin. Finalmente, las fracturas ocultas de cuello de fmur debidas a tensiones normales sobre huesos ya debilitados por osteoporosis aparecen en la gammagrafa como bandas ms intensas, localizadas en el cuello del fmur. Los nios que se presentan con un dolor no caracterstico en la cadera pueden estar afectados de sinovitis transitoria, enfermedad de Legg-Perthes, artritis infecciosa y osteoma osteoide.!! La gammagrafa sea es til en el campo infantil, aunque es preciso disponer de tcnicas especializadas para poder obtener imgenes de alta resolucin en pacientes de corta edad. La gammagrafa en la enfermedad de LeggPerthes muestra una menor captacin en la cabeza del fmur desde los primeros estadios de la enfermedad. Ms tarde, la zona fra puede hallarse rodeada por un anillo caliente. La gammagrafa resulta normal en los casos de sinovitis transitoria. Tal como dijimos antes, la artritis inflamatoria, incluyendo la sptica, produce una hipercaptacin en el hueso periarticular. Por ltimo, en los casos de osteomas osteoides, neoplasias benignas y comunes que pueden no ser visibles en la radiografa en el momento de su aparicin en la articulacin de la cadera, la gammagrafa muestra una zona muy localizada de hipercaptacin, rodeada por una zona difusa de mayor densidad, debida a una vascularidad aumentada. Las radiografas comunes pueden mostrar osteoporosis en el hueso periarticular.

TOMOGRAFA Tomografa convencional Los tomogramas convencionales (lineales) se utilizan para evaluar lesiones en las extremidades, en zonas cuya configuracin tridimensional dificulta la interpretacin de las radiografas comunes. Las imgenes se producen al girar el haz de rayos X, siguiendo un arco alrededor del cuerpo del paciente, de forma que las estructuras a una cierta profundidad queden estacionarias en el arco y aparezcan con gran claridad, mientras que el tejido superficial y profundo, hasta llegar a ese nivel, quede relativamente oscurecido por el movimiento. La tcnica puede aplicarse a cualquier zona en donde las radiografas comunes no permiten una visualizacin adecuada. En los centros de urgencias suelen utilizarse para evaluar lesiones en la columna vertebral y en el esqueleto axial. No obstante, ciertas lesiones en las extremidades tambin se visualizan mejor con esta tcnica, por ejemplo, las fracturas en la meseta tibial, en donde las radiografas normales no permiten evaluar bien el grado de comu-

5. DIAGNSTICO POR IMGENES

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nicacin y desplazamiento. Las fracturas no desplazadas de cuello de fmur y las de pelvis tambin pueden ser evaluadas mediante esta tcnica.
Tomografa axial computadorizada (TAC) En la tomografa axial computadorizada (TAC), existe un ordenador encargado de ensamblar numerosas densidades radiogrficas individuales en una imagen bidimensional del hueso y tejidos blandos. La mayor ventaja sobre las radiografas comunes es la mejor visualizacin de los tejidos blandos y la capacidad de producir imgenes en el plano axial. Aunque esta tcnica ha revolucionado las radiografas del crneo y de la columna vertebral, tambin tiene gran importancia en la evaluacin de lesiones en las extremidades, ya sean traumticas o no. La TAC ha resultado muy til en la evaluacin de fracturas de la pelvis. 78 El corte axial permite una mejor visualizacin de las desviaciones anteriores y posteriores que las radiografas comunes. Esta tcnica permite asimismo visualizar bien el acetbulo, y los datos obtenidos permiten indicar o no una reduccin abierta y el procedimiento ms ventajoso.16 No hay que olvidar, no obstante, el coste y la exposicin a la radiacin que esta tcnica implica, lo que no la hace aconsejable como medio de rutina en todas las fracturas de pelvis. Las fracturas sencillas que no afectan al acetbulo, estables segn examen clnico, deben ser evaluadas mediante radiografas comunes. La TAC de la cabeza y el cuello del fmur permite descubrir fracturas no desplazadas. 9 El corte axial facilita una buena visualizacin de la cabeza del fmur y su relacin con el acetbulo. Los fragmentos seos o irregularidad de la superficie articular que no se aprecian bien en proyecciones simples deben ser observados siempre mediante TAC de alta resolucin. En la evaluacin de fracturas de mesetas tibiales, la TAC puede ser superior a la tomografa convencional. RafiilO y colaboradores l8 han sealado que la TAC proporciona una informacin ms precisa sobre el grado de comunicacin y desplazamiento, y en algunos casos llega incluso a alterar el plan teraputico propuesto en base a otras tcnicas.

sobre la densidad del tumor, su relacin con el hueso normal, nervios y vasos, as como la posible recurrencia en pacientes que han sido tratados quirrgicamente. Tal como dijimos antes, la gammagrafa sea es un instrumento ms sensible para la deteccin inicial de neoplasias en las extremidades. La TAC es seguramente ms especfica a la hora de limitar las posibilidades de diagnstico y de planificar una biopsia y el tratamiento definitivo.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA

La resonancia nuclear magntica (RNM) es una tcnica nueva de visualizacin basada en las propiedades fsicas intrnsecas de los tejidos al ser colocados en campos magnticos intensos, lo que produce imgenes tomogrficas. Este sistema se est extendiendo con rapidez en la actualidad, y su papel en el diagnstico de enfermedades de las extremidades no est an muy bien definido. Los primeros informes l4 sugeran el gran valor de esta tcnica para mejorar imgenes de los tejidos blandos. Mediante esta tcnica no invasiva es posible llevar a cabo la visualizacin directa de estructuras de este tipo, como es el caso de los ligamentos en la articulacin de la rodilla. La utilidad clnica de la RNM y la relacin costes/beneficios estn an por determinar.
REFERENCIAS
1. Weber DA: Radioactive traces used in skeletal procedures, in

2.

3.

4. 5.

6.

Tomografa axial computadorizada en la evaluacin de neoplasias de las extremidades. La TAC ha resultado ser instrumento de gran valor a la hora de evaluar neoplasias seas y de tejidos blandos en las extremidades. II - l3 El mdico de urgencia suele enviar al especialista a los pacientes con posibles tumores seos, pero la gran difusin actual de la TAC ha permitido incorporar esta tcnica en la evaluacin inicial. Aunque la TAC puede no llegar a ser diagnstica, II proporciona una informacin muy importante

7. 8. 9.

10. 11.

Galasho CSB, Weber DA (eds): Radionuclide Scintigraphy in Orthopedics. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1984 Galasho CSB: The pathophysiologica1 basis for skeletal scintigraphy, in Ga1asho CSB, Weber DA (eds): Radionuclide Scintigraphy in Orthopedics. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1984 Schneider R: Radionuclide bone scanning apllications ro orthopedics in practice, in Goldman AB (ed): Procedure in Skeletal Radiology. Orlando, Grune & Stratton, 1984 King JB, Turnbull TJ: An early method of conforming scaphoid fracture. J Bone Joint Surg 63B:287, 1981 Galasho CSB: Infection, in Galasho CSB, Weber DA (eds): Radionuclide Scintigraphy in Orthopedics. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1984 Galasho CSB: Tumors, in Galasho CSB, Weber DA (eds): Radionuclide Scintigraphy in Orthopedics. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1984 Goldman AB: Procedures in Skeletal Radiology. Orlando, Grune & Stratton, 1984 GilI K, Bucholz RW. The role of CT scanning in the evaluation of major pelvic fractures. J Bone Joint Surg [Br] 66:34, 1984 Sauser DD, et al: Computed tomography in the diagnosis of skeletal and soft tissue trauma, in Goldman AB (ed): Procedures in Skeletal Radiology. Orlando, Grune & Stratton, 1984 Rafii M, et al: Computed tomography of tibial plateau fractures. AJR 142:1181, 1984 Watt 1: Radiology in the diagnosis and management of bone tumours. J Bone Joint Surg [Br] 67:520, 1985

40

1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA


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12. Caravelli JF, Heelan RT: Computed tomography of bone and 50ft tissue tumours, in Goldman AB (ed): Procedures in Skeletal Radiology. Orlando, Grune & Stratton, 1984 13. Genant HK, et al: Computed tomography of the musculoske-

PARTE 11

Fraeturas

6
La mano
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES (pg. 49) TIpo 111: Conminuta 'Tipo IV: Transversa con desplazamiento TIpo 1: Longitudinal TIpo 11: Transversa

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN (pgs. 51, 53)

Tipo 1: Fractura dorsal por avulsin

A: Fractura de martillo 25 % superficie articular)

B: Fractura de martillo (> 25 % superficie articular)

Tipo 11: Fractura palmar por avulsin

42

FRACTURAS DE LA FALANGE PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS (pg. 57)
Tipo I

A: Fractura en tallo verde

8: Conminuta, no angulada ni desplazada, de la difisis

C: Transversa, no angulada ni desplazada, de la difisis

Tipo 11

8: Desplazada: y angulada, transversa, de la difisis

A: Desplazada, transversa, de la difisis

C: Desplazada y angulada del cuello

Tipo 111: Espiroidea

~
:.:a=..
,
"

.~

43

FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA


CLASE B: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS (pg. 59) Tipo 1: Transversa no desplazada Tipo 11: Desplazada o angulada

B
Tipo 111: Espiroidea

FRACTURAS DE LA FALANGE PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS INTRAARTICULARES (pg. 61) Tipo I Tipo 11

No desplazada

Condilar

Marginal desplazada

Conminuta

44

FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA


CLASE B: FRACTURAS INTRAARTIClJLARES (pg. 63)

Tipo 1: Condilar no desplazada

Tipo 11: Condilar desplazada

Tipo 111: Conminuta I de la base

Tipo IV

A: Fractura superficial por avulsin

B: Fractura de Wilson

c:

Fractura por avulsin del ligamiento colateral

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.


CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA (pg. 65) CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO (pg. 66)

Tipo 1: No desplazada

Tipo 11: Desplazada

CLASE C: FRACTURAS DE LA DiFISIS (pg. 68)

CLASE D: FRACTURAS DE LA BASE (pg. 69)

Tipo 1: Transversa simple

Tipo 1/: Oblicua o espiroidea

Tipo 111: Conminuta

Tipo 1: Transversa

Tipo 11: Conminuta

Tipo 111: Avulsin

45

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA BASE Y LA DIFISIS (pg. 70) Tipo 1: Fractura transversa de la base

Tipo 11: Fractura transversa de la difisis

Tipo 11I: Fractura epifisaria (nios)

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA BASE (pg. 71) Tipo 1: Fractura-luxacin de Bennett Tipo 11: Fractura de Rolando

46

6. LA MANO

47

El tratamiento de urgencia de este tipo de fracturas suele ser complejo y requiere un examen fsico exhaustivo y la aplicacin de una terapia basada en un criterio correcto. Es frecuente que estas fracturas sean tratadas como lesiones leves, sin llegar a reconocer que un tratamiento inadecuado produce con frecuencia problemas que durarn toda la vida. Por ejemplo, un pequeo error de alineacin en un caso de fractura de la falange proximal o del metacarpiano puede llegar a inutilizar parcialmente la mano si no se corrige a tiempo. Slo con un conocimiento completo de la anatoma normal se llegan a emitir diagnsticos correctos y a elegir el tratamiento ms conveniente. Anatoma normal El diseo y la versatilidad de la mano humana han impresionado desde hace siglos a los mdicos y hombres de ciencia. Desde un punto de vista anatmico, la mano es un grupo de huesos de elevada movilidad, conectados mediante tendones y ligamentos a un centro fijo.! Este centro fijo est constituido por el segundo y tercer metacarpianos. El resto de la mano se halla suspendido por estos dos huesos relativamente inmviles. Todos los movimientos intrnsecos de la mano dependen de la estabilidad e inmovilidad de estos dos huesos. La movilidad es un dato muy importante a tener en cuenta en el tratamiento de las fracturas. Los huesos que tienen un alto grado de movilidad pueden soportar angulaciones mayores sin llegar a perder su funcin normal. Los que tienen menos movilidad requieren una reduccin de ngulo mucho ms preciso para asegurar una completa funcin. Otra consideracin importante a la hora de diagnosticar y tratar lesiones de la mano es el hecho y concepto de la rotacin. Para que una mano funcione bien, todas sus partes deben encajar y colaborar perfectamente, como si de un equipo se tratara. En la figura 6-1 aparece una mano normal, con todos los dedos flexionados apuntando hacia un punto nico situado en el escafoides. Las deformidades en rotacin alteran este equilibrio, produciendo deformacio-

Figura 6-1. En una mano normal, la prolongacin de las lineas trazadas por las uas converge en el hueso escafoides.

Axioma: Una mala alineacin en rotacin es un hecho totalmente inaceptable en las fracturas de metacarpianos o falanges. La aceptacin de una deformidad angular en fracturas de metacarpianos o falanges depende siempre del grado de angulacin y de la movilidad del hueso. La angulacin puede ser aceptable en huesos ms mviles, pero nunca en aquellos fijos (por ejemplo, segundo y tercer metacarpianos).

Figura 6-2. En un paciente con mala alineacin rotacional debida a fractura, las uas de los dedos implicados no convergen hacia el escafoides.

48

11

FRACTURAS

nes O superposiciones como las de la figura 6-2. Es de suma importancia que el mdico de urgencias entienda el decisivo papel de la angulacin y rotacin al tratar las fracturas de esta parte del cuerpo.2.3 Examen fsico Al tratar a pacientes con lesiones en las manos, y antes de iniciar manipulacin o tratamiento alguno, es sumamente importante examinar y documentar posibles lesiones de tipo neuronal, vascular o tendinoso. Adems, se debe reconocer clnicamente una mala alineacin en rotacin.
Radiologa Todas las lesiones de la mano deben ser observadas mediante rayos X aunque no parezca posible la existencia de fractura alguna. Las fracturas conminutas y por avulsin no resultan evidentes tras un examen clnico externo, y la falta de tratamiento oportuno puede conducir a una incapacidad significativa. Cuando se sospeche la existencia de fractura se realizarn radiografas de tres posiciones como mnimo: anteroposterior (AP), de perfil y oblicua. Las fracturas de metacarpianos precisan proyecciones especiales para su visualizacin correcta. Por ejemplo, las fracturas en el cuarto y quinto metacarpianos suelen pasar inadvertidas a menos que se saque una proyeccin de perfil con supinacin de 10 grados. Las lesiones en el segundo y tercer metacarpianos suelen detectarse con una proyeccin de perfil con 10 grados de pronacin. Las lesiones en los dedos requieren vistas laterales sin superposiciones de los otros dedos. Nunca deben efectuarse diagnsticos basados en radiografas incorrectas de la mano. Tratamiento Las lesiones de la mano se anestesian bien mediante bloqueos tronculares, generalmente en la mueca. En las fracturas de la falange se suelen utilizar con xito los bloqueos a nivel de los metacarpianos. Una anestesia muy efectiva es la administracin intravenosa de lidocana o el bloqueo de Beir, aunque debe ser slo aplicado por profesionales con gran experiencia. La traccin simple se usa pocas veces en el tratamiento de las fracturas de la mano, debido a la inestabilidad de la reduccin. En las fracturas inestables de esta parte del cuerpo se suelen utilizar frulas o agujas o clavos percutneos de Kirschner. Tras la reFRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Clase A: Fracturas extraarticulares Clase B: Fracturas intraarticulares por avulsin-superficie dorsal Clase B: Fracturas intraarticulares por avulsin-superficie palmar (fig. 6-6) (fig. 6-10) (fig. 6-14) Clase A: Fracturas extraarticulares diafisarias de la falange proximal Clase B: Fracturas extraarticulares diafisarias de la falange media (fig. 6-23) (fig. 6-24)
Figura 6-3. El pulgar debe inmovilizarse en la posicin sea

lada, aplicando una frula dorsal.

duccin, la mano debe quedar inmovilizada con la mueca a 20 grados de extensin y las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) en flexin de 45 grados en el ndice a 60 grados en el meique, con las articulaciones interfalngicas (IF) en una flexin de 15 grados. El pulgar se inmoviliza tal como se aprecia en la figura 6-3. Un problema importante en el tratamiento de las fracturas de la mano es la tendencia a desarrollar edema y estasis linftica. 3 ,4 El exudado est formado por un fluido rico en protenas que tiene la tendencia a estimular el desarrollo de adherencias entre los tendones, vainas sinoviales y articulaciones. Estas complicaciones suelen conducir a fibrosis y rigidez. Una elevacin precoz de la mano con ligera compresin suele ser ventajosa en la reduccin de los edemas. Adems, es importante rehabilitar la movilidad de la mano lo ms pronto posible. Las complicaciones ms frecuentes tras alguna fractura de la mano son las deformidades y la rigidez articular crnica.
Clasificacin Es difcil clasificar las fracturas de la mano, y, en ocasiones, se plantean confusiones. Los autores han preferido clasificar estas fracturas en base a su localizacin anatmica y funcin mecnica. Por ejemplo, las fracturas de metacarpiano se consideran como grupo anatmico y se clasifican conjuntamente, a excepcin del primer metacarpiano, que se coloca aparte debido a su distinta funcin mecnica. Las fracturas de la mano se clasifican de la siguiente forma:
FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

6. LA MANO: FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL

49

Clase A: Fracturas intraarticulares de la falange proximal Clase B: Fracturas intraarticulares de la falange media, tipos 1, II Y 111 Clase B: Fracturas intraarticulares de la falange media, tipo IV

(fig. 6-25) (fig. 6-26) (fig. 6-27)

Clase C: Fracturas de la difasis Clase D: Fracturas de la base

(fig. 6-32) (fig. 6-33)

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


Clase A: Fracturas extraarticulares de la base y la difisis Clase B: Fracturas intraarticulares de la base

(fig. 6-34) (fig. 6-35)

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2:' a 5:'


Clase A: Fracturas de la cabeza Clase B: Fracturas del cuello (fig. 6-29) (fig. 6-30)

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL


Las fracturas de la falange distal se clasifican en extraarticulares (longitudinales, transversas y conminutas) e intraarticulares. Al diagnosticar y tratar estas lesiones es importante entender bien la anatoma de la falange distal. Tal como aparece en la figura 6-4, los septos fibrosos se extienden desde el hueso hasta la piel y sirven para estabilizar las fracturas de la falange distal. Entre estos septos pueden formarse hematomas traumticos, lo que puede originar dolores intensos por una presin elevada en este espacio cerrado. En las falanges distales de los dedos 2. o al 5. o existen dos tendones: el flexor profundo (fig. 6-5), que se inserta en la superficie palmar, y la porcin terminal del tendn extensor, que se inserta en la superficie dorsal. Estos tendones pueden provocar un arrancamiento (evulsin) si estn sometidos a una tensin excesiva. Desde el punto de vista clnico, existe una prdida de la funcin, mientras que radiogrficamente suelen apreciarse pequeas fracturas por avulsin a lo largo de la base de la falange. Estas fracturas estn consideradas como intraarticulares.
Falange distal

Septos fibrosos
Figura 6-4. Los septos fibrosos se extienden desde el hueso

hasta la piel y sirven para estabilizar las fracturas de la falange distal.

D CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES (fig. 6-6)


Mecanismo de lesin Los mecanismos de lesin son siempre traumatismos directos en la falange distal. La fuerza del impacto determina la gravedad de la fractura. Las fracturas ms frecuentes son las conminutas. Examen fsico El examen muestra dolor y tumefaccin en la falange distal, incluyendo el pulpejo. Tambin son frecuentes los hematomas subungueales, que indican una laceracin en la base de la ua.

Tendn extensor

Tendn f1exor profundo

Figura 65. El tendn flexor profundo se inserta en la superficie palmar de la falange distal, mientras que la porcin terminal del tendn extensor lo hace en la superficie dorsal.

50

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL


CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES Tipo 1: Longitudinal Tipo 11: Transversa

Tipo 11I: Conminuta

Tipo IV: Transversa con desplazamiento Figura 67. Frula de horquilla usada en las fracturas de la fa-

lange distal.

se muestra en la figura 6-8. Estas fracturas precisan 3-4 semanas de inmovilizacin, y las conminutas pueden seguir doliendo durante varios meses.

Clase A:

Tipo IV (Desplazada)

Figura 6-6.

Las fracturas transversas con angulacin o desplazamiento pueden ser difciles de reducir a causa de los tejidos blandos que puedan interponerse entre los fragmentos. Si no se corrigen bien, puede ocurrir una falta de consolidacin entre los fragmentos. Esta fractura puede ser reducida mediante traccin dorsal en el

Radiologa Las proyecciones anteroposterior (AP) y de perfil suelen ser adecuadas para poner en evidencia la fractura y los posibles desplazamientos. Lesiones asociadas Como dijimos antes, son frecuentes los hematomas subungueales y las laceraciones de la base de la ua. Con frecuencia se aprecia tambin desprendimiento' incompleto de la ua en asociacin con fracturas transversas de la falange distal. Tratamiento

Clase A:

Tipo I (Longitudinal) Tipo 11 (Transversa) Tipo 11I (Conminuta)

Estas fracturas se tratan con una frula, para inmovilizarlas; elevacin de la mano, para reducir la tumefaccin, y analgsicos. Las frulas recomendadas son la palmar simple y la de horquilla (fig. 6-7), pues ambas permiten el desarrollo del edema. Los hematomas subungueales se drenan con un clip caliente, tal como

Figura 68. Drenaje de un hematoma subungueal con un clip.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL

51

2. Se diseca y se separa la ua (con una cureta) del lecho y de la matriz ungueales. 3. Una vez separada la ua, se procede a levantar el lecho de la misma para reducir la fractura. A continuacin se sutura el lecho con Dexon 5-0. Se recomienda realizar el nmero mnimo de suturas. 4. Se coloca gasa estril o xerotrmica bajo la matriz, separndola bien de la raz de la ua. De esta forma se evita el desarrollo de sinequias y bridas que pueden producir la deformacin de la ua. 5. El dedo entero se envuelve con gasa y se sujeta a una frula, como medida protectora. El vendaje externo puede cambiarse cuando sea necesario, pero la gasa que separa la raz ~ la matriz de la ua debe permanecer en su sitio durante 10 das. 6. Repetir las radiografas para comprobar el proceso de reduccin. Si la fractura permanece inestable, se puede insertar un clavo. Complicaciones Las fracturas de la falange distal pueden aparecer asociadas con varias complicaciones graves. l. La osteomielitis suele aparecer asociada a las fracturas abiertas. Entre las fracturas abiertas se hallan las que tienen laceraciones en la ua, y aquellas con hematomas subungueales que han sido drenados. 2. La interposicin del lecho ungueal entre dos fragmentos rotos conduce muchas veces a una falta de consolidacin entre ellos. 3. En las fracturas conminutas es frecuente apreciar consolidaciones retardadas.
FIgura 6-9. A. Tcnica para tratar una tractura abierta de la fa lange distal. B. Se eleva la ua y se repara el lecho de la mis ma con suturas absorbibles. C. La simple aproximacin del le cho de la ua ya consigue una buena aposicin en la falange fracturada. D. Sobre el lecho de la ua se coloca una pequea tira de gasa xerofrmica que pasar por debajo del pliegue periungueal.

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL


CLASE B: FRACTURAS INTRAARTlCULARES POR AVULSIN

Tipo 1: Fractura dorsal por avulsin

fragmento distal, seguida por inmovilizacin con una frula palmar y nuevas radiografas para comprobar la posicin. Si no se tiene xito, hay que enviar al especialista para reducirla con agujas o clavos.
A: Fractura de martillon 25 % superficie articular)

Clase A (Fracturas abiertas con laceracin de ua). Las fracturas de falange distal asociadas a laceraciones de la ua deben ser consideradas como fracturas abiertas y tratadas en un medio estril. La tcnica para tratar estas fracturas se muestra en la figura 6-9 y se describe a continuacin:
l. Anestesia regional con un bloqueo en la mueca o en el metacarpiano. La mano se prepara y venda con material estril.
B: Fractura de martillon (>25 % superficie articular) Figura 6-10.

52

11. FRACTURAS

Figura 6-12. Frula dorsal en la articulaci6n interfalngica

distal.

1. El tendn puede distenderse, originando una prdida de extensin de 15 a 20 grados. 2. El tendn puede romperse, originando una prdida de extensin de hasta 45 grados. 3. El tendn puede arrancar un trozo de la falange distal. Examen fsico Al realizar el examen fsico se apreciar una prdida de extensin de 40 a 45 grados en la articulacin interfalngica distal (IFD) con una fractura por avulsin. El paciente no podr extender la falange distal, yexistir tumefaccin y dolor en la parte dorsal de la articulacin. Radiologa Es bsico efectuar una proyeccin de perfil para decidir el tipo de tratamiento a seguir en las fracturas de avulsin. Es importante comprobar si el fragmento avulsionado es inferior o superior al 25 por ciento de la superficie articular. Lesiones asociadas El tendn puede estirarse o alargarse sin fracturas asociadas. Tratamiento La eleccin del tratamiento depende de dos variables: cooperacin del paciente y tamao del fragmento arrancado.

Figura 6-11. Tres posibles formas de lesin del tendn exten

sor. A. Distensin y adelgazamiento del tendn que no llega a seccionarse. B. Si el tendn se desinserta de la falange dis tal, existe una flexin deformante de 40 grados y el paciente no puede extender activamente el tendn de la articulacin in terfalngica distal. C. Un fragmento de la falange distal puede arrancarse conjuntamente con el tendn.

o CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN SUPERFICIE DORSAL (fig. 610)


Mecanismo de lesin El dedo acta en estos casos como una maza, y la fractura se origina debido a la flexin forzada de la falange distal, con el dedo extendido. Este tipo de fractura es corriente en los jugadores de baloncesto, cuando la pelota golpea accidentalmente la punta del dedo, originando una flexin forzada. Este mecanismo puede producir tres tipos de lesiones en el tendn extensor, tal como puede verse en la figura 6-11.

Figura 6-13. Si la fractura no se trata correctamente puede aparecer" una deformidad en hiperextensin en la articulacin interfalngica proximal, debida a un desequilibrio entre el tendn extensor seccionado y el tendn flexor distal contrapuesto.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

53

Clase B: Tipo lA (Menos del 25 % de superficie articular)


Si el paciente copera y sigue los consejos del mdico, esta fractura puede ser tratada mediante inmovilizacin con frula. Se extender la articulacin IFD con flexin en la articulacin interfalngica proximal (IFP). Es posible aplicar una frula palmar o dorsal, aunque la experiencia de los autores seala como preferente la dorsal; stas proporcionan una mejor fijacin al existir menos tejidos blandos entre ellas y la fractura (fig. 6-12). El dedo debe permanecer en esta posicin durante 6-8 semanas. Pasado este tiempo es posible quitar la frula durante el da, avisando al paciente que no doble el dedo durante 4 semanas ms. Si el paciente no colabora es mejor enyesar la mano y el dedo en la posicin descrita en el Apndice. El yeso debe permanecer en su sitio durante 6 semanas, ms 2-3 semanas de frula en el dedo afectado.

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL


CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN

Tipo 11: Fractura palmar por avulsin

Figura 614.

tensiones forzadas, mientras el tendn flexor profundo se halla firmemente contrado.


Examen fsico El paciente no puede flexionar la falange distal. Existe dolor en la zona palmar de la falange distal debido a la retraccin del tendn despus de la rotura. Axioma: Los pacientes con tumefaccin traumtica y dolor en la cara palmar de la falange dis-

Clase B: Tipo lB (Ms del 25 % de superficie articular)


Esta fractura se asocia con frecuencia a un cierto grado de subluxacin en la articulacin IFD. En el servicio de urgencias se debe proceder a la inmovilizacin, enviando al paciente al especialista ortopdico. Se discute sobre las ventajas de una inmovilizacin continuada frente a la intervencin quirrgica. 5 Si la fractura no es tratada convenientemente, puede aparecer una deformidad en hiperextensin de la IFP, por desequilibrio entre el tendn extensor roto y el tendn flexor distal contrapuesto (fig. 6-13).

tal, con dolor palmar adicional, tienen rotura del tendn flexor profundo hasta que no se pruebe lo contrario.
Radiologa La proyeccin lateral es la mejor para visualizar esta fractura. Lesiones asociadas No es frecuente que aparezcan en este tipo de fractura. Tratamiento En el centro de urgencias se deber colocar una frula palmar, con envo del paciente al especialista. Otra posibilidad es la fijacin quirrgica precoz. Complicaciones Las fracturas intraarticulares por avulsin de la falange distal suelen complicarse con problemas de mala consolidacin.

D CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN - SUPERFICIE PALMAR (fig. 6-14)


El tendn flexor profundo se inserta en la base de la falange distal. Las fracturas por avulsin se clasifican como intraarticulares.
Mecanismo de lesin Son lesiones poco corrientes que resultan de hiperex-

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Las fracturas de las falanges media y proximal tienen muchas similitudes en lo referente a anatoma, mecanismos de lesin y tratamiento, y por ello se discutirn conjuntamente, sealando en cada caso las diferencias convenientes.
Anatoma normal No existen tendones que se inserten en las falanges proximales, aunque s los hay en contacto cercano, y en ocasiones pueden complicar el tratamiento de las fracturas. Las fracturas de falange proximal tien-

54

11. FRACTURAS

Expansin del extensor

Expansin del extensor s-lllf--/-Interseo dorsal

~g~~!~~:,nterseo
Vista dorsal

dorsal

Vista lateral

Figura 615. Obsrvense los interseos y su relacin con la expansin del extensor.

den a presentar angulaciones palmares debidas a la traccin ejercida por los msculos interseos en conjuncin con la accin de los tendones extensores (fig. 6-15). Las fracturas de la falange media son menos comunes que las anteriores debido a que casi toda la fuerza axial aplicada al dedo se halla absorbida por la falange proximal. Ello tiene como resultado un mayor nmero de fracturas de falange proximal o luxaciones de IFPque fracturas de falange media. La falange media tiene una difisis estrecha, y es all donde ocurren casi todas las fracturas. Tambin es importante tener en cuenta que el tendn flexor superficial se inserta por encima de casi toda la superficie palmar de la falange, mientras que la insercin del tendn exterior se halla limitada a la regin dorsal proxjma1. El tendn flexor superficial se encuentra dividido y se inserta a lo largo de los mrgenes laterales del hueso (fig. 6-16).

El flexor superficial, con su insercin ancha, es la fuerza deformante ms intensa en las fracturas de falange media (FM). Por ejemplo, una fractura en la base de la falange media producir siempre un tpico desplazamiento palmar del segmento distal, mientras que una fractura distal de la difisis se presentar normalmente con desplazamiento palmar del segmento proximal y desplazamiento dorsal del fragmento distal. Otro aspecto anatmico a tener en cuenta es la placa palmar cartilaginosa en la base de la falange media (fig. 6-17). Las fracturas intraarticulares pueden estar complicadas por el desplazamiento de esta placa cartilaginosa.
Examen fsico Todos los pacientes deben pasar un examen completo, con observacin de la funcin neurolgica distal al lugar de la fractura. En el tratamiento de estas

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

55

Vista lateral
Figura 6-16. Obsrvense los tendones que se insertan en la falange media.

Vista palmar

V-

-----:.~

Placa palmar

~~

Figura 617. Placa palmar en la base de la falange media.

Figura 6-18. Cuando existe mala alineacin con rotacin, los planos de las uas no son paralelos (comprense la mano izquierda

lesionada con la mano derecha normal).

56

11. FRACTURAS

fracturas es bsico reconocer y corregir de inmediato una posible mala alineacin rotacional. Tal como dijimos antes, las deformaciones en rotacin son fciles de sospechar cuando todos los dedos de la mano cerrada no convergen en el escafoides. Otra forma de diagnosticar este signo es comparar el plano formado por las ufas de cada mano. En una persona normal, los planos de las ufas son paralelos entre s, mientras que la rotacin produce una discrepancia en estos planos (fig. 6-18). Radiologa Las deformidades de rotacin se detectan radiogrficamente comparando el dimetro de los fragmentos de la falange. Si aparece asimetra puede empezarse a pensar en una deformacin rotacional (fig. 6-19). Tratamiento Al tratar las fracturas de la falange media o proximal hay que tener en cuenta dos principios generales: l. No inmovilizar nunca el dedo en extensin. Los dedos deben inmovilizarse en la posicin funcional, es decir, en unos 50 grados de flexin en la articulacin MCF y en 15-20 grados de flexin en las articulaciones interfalngicas (IF), para evitar rigidez y contracturas. Si para obtener una reduccin estable hay que recurrir por fuerza a una extensin completa del dedo, el paciente requerir una fijacin interna antes de proceder a la inmovilizacin en flexin. En la pOsicin flexionada, los ligamentos colaterales estn tensados y ayudarn a mantener la reduccin (fig. 6-20).

Extensin

Flexin

FIgura 6-20. Obsrvese que el ligamento colateral se halla ten so en flexin y laxo en extensin.

2. No enyesar nunca ms all del pliegue palmar distal. Si se precisa una inmovilizacin distal con yeso, se usar una frula acanalada (fig. 6-21) para inmovilizar el dedo, conjuntamente con el dedo contiguo sano, o bien un yeso con un sistema de traccin (vase Apndice). Desde un punto de vista conceptual, existen tres siste-

Figura 6-19. En caso de mala alineacin rotacional, existe asi metrla de los dimetros de la difisis en el lugar fracturado.

Figura 6-21. Frula acanalada. Una vez aplicada, la articula cln MCF debe tener una flexin de 50 a 90 grados.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

57

mas para tratar las fracturas de las falanges proximal y media. El mtodo seleccionado depende del tipo de fractura, su estabilidad y la experiencia del mdico.

inestables o fracturas intraarticulares por avulsin en las que debe efectuarse una reduccin precisa. Clasificacin Las fracturas de las falanges media y proximal se dividen en tres tipos. Las fracturas del tipo I son fracturas estables, sin desplazamientos, que pueden ser tratadas por el mdico de urgencias. Las del tipo II son desplazadas, y pueden ser estables o inestables despus de la reduccin. Las fracturas del tipo 11 deben ser enviadas al ortopeda para su seguimiento posterior. Las del tipo 111 son inestables y suelen estar complicadas por deformidades en rotacin, precisando el envo al especialista para su reduccin e inmovilizacin.

Frula dinmica. Este tratamiento consiste simplemente en vendar el dedo lesionado junto con el contiguo sano. Este sistema permite seguir usando la mano y evita la aparicin de rigidez. Est indicado tan slo en fracturas estables sin desplazamiento, impactadas o transversas (estables) (vase Apndice). Las fracturas con angulacin o rotacin no deben ser tratadas de esta forma. Yesos, frulas y sistemas de traccin. Estos mtodos suelen ser aplicados por el ortopeda o cirujano especialista, a excepcin de la frula acanalada (vanse fig. 6-21 YApndice). La frula acanalada se usa en fracturas estables, sin necesidad de traccin, y sin complicaciones angulares o de rotacin. Este sistema produce una mayor inmovilizacin que la frula dinmica. En la figura 6-22 se muestran las frulas de traccin utilizadas en fracturas complejas y que deben aplicarse tan slo tras la consulta con el especialista. Fijacin interna. La fijacin interna suele llevarse a cabo con clavos de Kirschner y se utiliza en fracturas

o CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DIAFISARIAS DE LA FALANGE PROXIMAL (fl9o 6-23)


Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos de lesin que suelen producir fracturas extraarticulares de la falange proximal. 6 Un traumatismo directo en la falange proximal puede producir fracturas de los tipos I y 11. Un traumatismo indirecto causante de una fuerza de torsin aplicada a 10 largo del eje longitudinal del dedo causa frecuentemente una fractura espiroidea del tipo 111. Examen fsico En el lugar de la fractura aparecer tumefaccin y dolar. La compresin longitudinal del dedo produce dolor en la zona fracturada. Las deformaciones en rotacin son bastante habituales en las fracturas de la falange proximal. Para evitar estas deformaciones es es preciso llevar a cabo una buena exploracin clnica (figs. 6-1, 6-2 Y 6-18). Radiologa Es esencial efectuar una proyeccin AP de la mano, as como una oblicua y de perfil verdadero de los dedos. Tal como dijimos antes, hay que sospechar deformaciones en rotacin siempre que exista una discrepancia en el dimetro de los fragmentos de la falange, tal como se muestra en la figura 6-19. Lesiones asociadas En las fracturas de la falange proximal pueden aparecer tambin lesiones de los nervios digitales, incluyendo contusin y seccin transversal. Asimismo, pueden aparecer lesiones arteriales, tanto en fracturas abiertas como cerradas, aunque habitualmente no precisan tratamiento. Las lesiones de tendones son raras en este tipo de fracturas. Pueden presentarse de forma aguda como rotura de tendn, o bien con sn-

FIgura 6-22. Frulas de traccin de Bohler.

FRACTURAS DE LA FALANGE PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS

Tipo I

B: Conminuta, no angulada ni desplazada, de la difisis

C: Transversa, no angulada ni desplazada, de la difisis

Tipo 11

B: Desplazada y angulada, transversa, de la difisis

A: Desplazada, transversa, de la difisis


Tipo 11I: Esplroidea

C: Desplazada y angulada del cuello

Figura 6-23.

58

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

59

tomas tardos en caso de rotura parcial, con una movilidad limitada debido a adherencias.
Tratamiento

Tipo IIB

Existe la tendencia a subestimar la capacidad deformativa de las fracturas de falange proximal. Un examen fsico completo, seguido de una correccin de la angulacin y de la rotacin mediante inmovilizacin, suele recuperar una buena funcionalidad en la gran mayora de los casos. 6 ,7 Las deformidades rotacionales pueden pasar inadvertidas a menos que se realicen las siguientes pruebas: l. Prueba de convergencia hacia el escafoides. 2. Comparacin de los planos de las uas. 3. Dimetro radiogrfico de los fragmentos de la fractura.

Tipo IIC

(Fractura desplazada y a.,gulada, transversa, de la difisis) (Fractura desplazada y clI,gulada del cuello)

Estas fracturas son inestables y pueden no llegar a estabilizarse despus de la reduccin,9 Los pasos a realizar en el centro de urgencias son: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo al ortopeda. Si ello no es posible, el mdico de urgencias d.eber encargarse de su reduccin. La forma de reducir las fracturas del tipo IlB es la siguiente: l. Anestesia mediante un bloqueo en la mueca o el metacarpiano. 2. Al flexionar la articulacin MCF se aplicar una traccin longitudinal para elongar el dedo. La articulacin MCF debe flexionarse 90 grados para tensar los ligamentos colaterales y reducir la fuerza de desplazamiento de los msculos intrnsecos. 3. Se continuar la aplicacin de la traccin mientras la IFP se flexiona 90 grados. La fractura debe ser reducida en esta posicin. Si una ligera extensin de la IFP provocara una prdida de la reduccin, la fractura debe considerarse como inestable y precisar fijacin interna. Si no es posible reducir la fractura mediante el mtodo citado, es probable que exista interposicin de tejidos entre los fragmentos. 4. Si la reduccin es estable, se proceder a inmovilizar el dedo mediante una frula acanalada durante 3-4 semanas (vase Apndice). La mano debe ser inmovilizada en la posicin fisiolgica para reducir a un mnimo la rigidez y la contractura (vase Apndice). Se recomienda efectuar radiografas despus de la reduccin para comprobar la posicin de los huesos. 5. La continuacin del tratamiento debe efectuarla el especialista ortopdico.

(Fractura en tallo verde) Se trata de una fractura estable sin tendencia al desplazamiento o angulacin, debido a que el periostio permanece intacto. La fractura debe ser tratada con una frula dinmica, seguida de ejercicios precoces de movilizacin del dedo (vase Apndice). Al cabo de 7-10 das debe realizarse un nuevo examen radiolgico para descartar la aparicin de desplazamiento o rotacin tardos. (Fractura conminuta, no angulada ni desplazada, de la difisis) Tipo IC (Fractura transversa, no angulada ni desplazada, de la difisis) Las fracturas sin desplazamiento, conminutas o transversas, pueden presentar lesiones en el periostio, y por ello son potencialmente inestables. Estas fracturas se tratarn segn uno de los dos mtodos siguientes, de acuerdo con su estabilidad: 7,8
l. Frula dinmica (vase Apndice) con ejercicios precoces de movilidad, seguidos por un segundo examen radiolgico al cabo de 5-7 das para comprobar una colocacin correcta mediante este sencillo mtodo de tratamiento. 2. Los autores recomiendan tratar estas fracturas mediante una frula acanalada durante 10-14 das (vase Apndice). A continuacin se efectuar un nuevo examen radiolgico, y si los fragmentos tienen una correcta aposicin, se pasar a utilizar una frula dinmica (vase Apndice).

Clase A: Tipo lA

Clase A: Tipo lB

Clase A: Tipo 111

(Fractura espiroidea)

Los pasos a seguir en el centro de urgencias son los siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo al ortopeda. En muchos casos se precisar algn tipo de fijacin interna.
Complicaciones

Clase A: Tipo IIA

(Fractura desplazada, transversa, de la difisis)

Las complicaciones de las fracturas de la falange proximal pueden llegar a producir una deformidad permanente, 3 como se indica a continuacin: l. Mala alineacin en rotacin: esta complicacin debe evitarse siempre desde un principio, contro-

60

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA


CLASE B: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS Tipo 1: Transversa no desplazada

Tipo 11: Desplazada o angulada

D
Tipo 111: Esplroldea

Figura 624.

lando su posible aparicin en todas las exploraciones subsiguientes. 2. El mecanismo extensor se halla prximo al periostio y es posible que se formen adherencias despus de la fractura. Esta complicacin es ms frecuente en las fracturas de tipos JI y IJI, Y provoca una prdida de la movilidad, lo que puede ser tributario de una intervencin quirrgica.

3. Tambin pueden formarse adherencias entre el tendn flexor profundo y el superficial, despus de la inmovilizacin. Este tipo de lesiones requieren intervencin quirrgica para que la parte afectada pueda recobrar su funcionalidad. 4. La falta de consolidacin no suele ser frecuente, a excepcin de aquellas fracturas mal inmovilizadas o de tipo abierto.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

61

B: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DIAFISARIAS DE LA FALANGE MEDIA (fig. 6-24)


Mecanismo de lesin El mecanismo de lesin ms corriente es el traumatismo directo en la falange media. Los traumatismos indirectos, como puede ser el caso de una torsin a lo largo del eje longitudinal, suelen provocar luxaciones de la IFP en lugar de fracturas espiroideas en la falange media. En estas fracturas es frecuente observar deformidades angulares debidas a la distensin de los tendones flexor y extensor. El mecanismo flexor es el que ejerce la fuerza predominante y tiende a desplazar el mayor fragmento roto en direccin palmar. Examen fsico En la zona de la fractura aparecern tumefaccin y dolor. Es esencial llevar a cabo un cuidadoso examen clnico y radiogrfico para detectar posibles deformaciones en rotacin (figs. 6-1, 6-2 Y 6-18). Radiologa Para identificar las lneas de fractura y las deformaciones angulares y rotacionales hay que realizar proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Lesiones asociadas Las estructuras neurovasculares del dedo pueden estar daadas en el caso de fracturas de la falange media. Otros problemas asociados que pueden presentarse son la rotura de tendones (inmediata o tarda) y la formacin de adherencias. Tratamiento

o CLASE

1. Anestesia mediante bloqueo en la mueca o en el metacarpiano. 2. Ligera traccin longitudinal, conjuntamente con flexin y manipulacin del fragmento distal; estas operaciones suelen conseguir la reduccin. 3. Si la fractura es inestable y est en leve extensin, es mejor proceder a fijacin interna. 4. Si la fractura reducida es estable, ir,:novilizar el dedo con una frula acanalada en la posicin fisiolgica, durante 4-6 semanas (vase Apndice). Se recomienda tomar radiografas despus de la reduccin para comprobar la posicin de los huesos. 5. La continuacin del tratamiento debe llevarla a cabo un cirujano ortopdico.

Clase B: Tipo 111

(Fractura espiroldea)

Los pasos a seguir en el centro de urgencias son los siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo urgente al especialista. Casi todos los centros disponen de un dispositivo a fraccin de Bohter (vase fig. 6-22) para el tratamiento de estas fracturas. Complicaciones Las complicaciones posibles son similares a las citadas al hablar de fracturas en la falange proximal: 1. Mala alineacin por rotacin, que debe ser diagnosticada y corregida desde los primeros estadios del tratamiento. 2. Lesiones en el mecanismo extensor con consiguiente reduccin de la movilidad. 3. El desarrollo de adherencias en el tendn flexor es una complicacin grave de estas fracturas. 4. El tratamiento de estas fracturas puede dificultarse por la falta de consolidacin debida a una inmovilizacin inadecuada o reduccin incompleta.

Clase B: Tipo I

(Fractura transversa no desplazada)

Estas fracturas pueden ser tratadas con inmovilizacin dinmica o frula acanalada (vase Apndice) durante 10-14 das, seguido por un segundo examen radiolgico para asegurar la reduccin correcta. 9,1O

o CLASE A: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA FALANGE PROXIMAL (fig. 6-25)


Estas fracturas pueden subdividirsse en dos tipos segn el tratamiento indicado. Las fracturas del tipo 1 son raras y se tratan como lesiones cerradas, mientras que las del tipo Il son ms corrientes y requieren reduccin quirrgica. Mecanismo de lesin El mecanismo ms frecuente es un arrancamiento producido por una traccin del ligamento colateral. La transmisin indirecta de una fuerza longitudinal puede producir una fractura condilar.

Clase B: Tipo 11

(Fractura transversa, desplazada o angulada)

Estas fracturas son inestables y pueden seguir sindolo despus de la reduccin. Los pasos a seguir en el centro de urgencias son los siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo al especialista. Si ello no es posible, el mdico de urgencias deber encargarse de la reduccin. La forma de reducir una fractura del tipo IlB es la siguiente:

FRACTURAS DE LA FALANGE PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS INTRAARTICULARES

Tipo I

No desplazada

Tipo 11

Condilar
Figura 625.

Conminuta

62

6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

63

Examen fsico Aparece una tumefaccin fusiforme con dolor en la articulacin lesionada. Radiologa Para visualizar estas fracturas se suelen realizar proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Lesiones asociadas Las fracturas por avulsin pueden producir una desinsercin del ligamento colateral con la subsiguiente inestabilidad de la articulacin. Tratamiento

FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA


CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES Tipo 1: Condilar no desplazada TIpo 11: Condilar desplazada Tipo 11I: Conminuta de la base

61

Clase A: Tipo I

(Fracturas no desplazadas)

Frula dinmica (vase Apndice) con ejercicios precoces de movilidad para evitar la aparicin de rigidez.

Clase A: Tipo 11

(Fractura desplazada o conminuta)

Figura 6-26.

El tratamiento de urgencia incluye una frula palmar para inmovilizar el dedo, aplicacin de hielo, elevacin y envo al especialista para reduccin abierta y fijacin interna. Complicaciones Entre las complicaciones ms usuales cabe citar la rigidez crnica de articulacin o la artrosis.

Radiologa Para visualizar estas fracturas se realizan proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Lesiones asociadas No suelen aparecer. Tratamiento

D CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA FALANGE MEDIA, TIPOS 1, 11 Y 111 (fig. 6-26)


Estas fracturas pueden subdividirse en cuatro tipos segn su anatoma y tratamiento. Las fracturas del tipo 1 son fracturas condilares no desplazadas, mientras que las del tipo II son condilares desplazadas. El tipo III incluye las fracturas conminutas en la base de la falange media. El tipo IV agrupa las fracturas por avulsin, y el tratamiento aplicado es distinto de las de los casos anteriores. Las fracturas del tipo IV se discutirn separadamente. Mecanismos de lesin Existen dos mecanismos que suelen provocar fracturas intraarticulares de la falange media. Los traumatismos directos no acostumbran provocar este tipo de lesiones; la causa ms comn es una fuerza longitudinal transmitida a partir de la falange distal. Examen fsico Aparece una tumefaccin fusiforme con dolor en la articulacin daada.

Clase B: Tipo I

(Fractura condilar no desplazada)

Inmovilizacin dinmica (vase Apndice) con movimientos precoces para evitar la rigidez.

Clase B: Tipo 11

(Fractura condilar desplazada)

El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo para fijacin percutnea mediante agujas de Kirschner.

Clase B: Tipo 11I (Fractura conminuta de la base)


El tratamiento de urgencias incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo para colocar una frula de traccin. Complicaciones Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar la rigidez articular y la artrosis, que puede aparecer incluso tras un tratamiento ptimo. 11

64

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA


CLASt: B: FRACTURAS INTRAARTICULARES

las del tipo IVC, una traccin extrema, lateral o media del dedo puede producir una avulsin de los ligamentos colaterales. Examen fsico Son fracturas difciles de diagnosticar en un primer momento. Inicialmente existe un punto doloroso sin tumefaccin ni deformidad en la articulacin IFP. Ms tarde aparecer una tumefaccin fusiforme y dolor en la citada articulacin. Puede hacerse un diagnstico temprano anestesiando el dedo y observando el grado de movilidad y la estabilidad de la articulacin. Las fracturas por avulsin dorsal impiden la total extensin, mientras que en las lesiones del ligamento colateral existe laxitud en la articulacin IFP. Radiologa Suelen resultar adecuadas las proyecciones AP y de perfil. Lesiones asociadas En las fracturas de tipo IVA puede existir una seccin completa de la faja central del tendn extensor, sin avulsin del hueso. La gran mayora de las fracturas IVB se asocian con subluxacin o luxacin de la articulacin IFP. El diagnstico clnico puede ser difcil debido al dolor y a la tumefaccin. Las fracturas del tipo IVC se asocian normalmente con inestabilidad lateral de la articulacin.

Tipo IV:

A: Fractura por avulsin en la superficie de extensin

Figura 6-27.

o CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA FALANGE MEDIA, TIPO IV (fig. 6-27)


Las fracturas por avulsin de la falange media suelen recibir el nombre de lesiones de Boutonniere. Estas fracturas han sido divididas en tres grupos segn los principios anatmicos y teraputicos. Las lesiones del grupo A derivan de un arrancamiento de la faja central del tendn extensor, y si no se tratan como es debido, producen una deformidad en Boutonniere. Las lesiones del grupo B son debidas a una avulsin de la placa palmar. Las lesiones del grupo C representan una avulsin del ligamento colateral. Mecanismo de lesin Cada grupo de las fracturas de tipo IV se asocia con un mecanismo de lesin distinto. En las del tipo IVA, una flexin forzada con el dedo en extensin rgida puede producir un desgarro del tendn o una fractura por avulsin. En el tipo IVB, una hiperextensin extrema en la articulacin IFP produce una avulsin de la placa palmar que suele estar acompaada por subluxacin dorsal o luxacin de la falange media. En

Tratamiento Las fracturas del tipo IV deben inmovilizarse slo durante un perodo corto para evitar el riesgo de rigidez articular. Adems, es aconsejable efectuar controles radiolgicos peridicos para asegurar una buena aposicin durante la consolidacin.

Clase B: Tipo IVA

(Fractura por avulsin en la superficie de extensin) Estas fracturas requieren fijacin interna y por ello urge trasladar al paciente al especialista ortopdico. Las avulsiones de tendn sin fractura pueden ser tra-

Figura 6-28. Deformidad en Boutonnire secundaria a la dehiscencia de la lengeta media del tendn extensor.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. 0 AL 5. 0

65

tadas con una frula en la articulacin IFP en extensin completa durante 5-6 semanas. La articulacin IFD no debe inmovilizarse, sino que debe recibir una rehabilitacin completa de movimientos activos y pasivos durante dicho perodo.

Clase B: Tipo IVC

(Avulsin del ligamento colateral)

Clase B: Tipo IVB

(Fractura de Wilson)

Casi todos los cirujanos recomiendan efectuar una fijacin quirrgica. Se aconseja efectuar una consulta previa para seleccionar el programa teraputico ms adecuado. Complicaciones Las fracturas de tipo IV, clase B, pueden estar asociadas a varias complicaciones: 1. Inestabilidad articular debida a lesin en los ligamentos. 2. Artrosis, que puede complicar el tratamiento de estas fracturas. 3. Prdida de funcin en el tendn extensor debida a falta de consolidacin. 4. Si esta fractura no se diagnostica bien o se trata incorrectamente puede aparecer una deformidad en Boutonniere, tal como aparece en la figura 6-28.

Si el fragmento es inferior a un 15 por ciento de la superficie articular, se recomienda efectuar un tratamiento cerrado. La articulacin se inmovilizar en flexin de 45 a 60 grados durante 4 semanas despus de haber reducido las posibles luxaciones o subluxaciones. Este programa teraputico est sometido a controversia pues algunos cirujanos elegiran siempre una fijacin interna para reparar placa palmar en este tipo de heridas. Es mejor efectuar una consulta previa para poder seleccionar el mtodo ms adecuado. Si existen fragmentos superiores en tamao al 15 OJo de la superficie articular, es mejor proceder a la fijacin quirrgica.

1:

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. O AL S. O


Las fracturas de los metacarpianos se dividen en dos grupos: las pertenecientes al primer metacarpiano, y aquellas otras referentes a los metacarpianos 2. o al 5. o Esta distincin se debe a una diferente funcin mecnica del primer metacarpiano respecto a los restantes. Las fracturas del primer metacarpiano se discutirn por separado, al final de este captulo. Anatoma normal Las cabezas de los metacarpianos se unen mediante los ligamentos intermetacarpianos. La movilidad en la base de estos huesos puede ser muy variable. Los metacarpianos 4. o y 5. o tienen un movimiento AP de 15 a 25 grados, mientras que el 2. o y el 3. o carecen prcticamente de movilidad en la base. Los metacarpianos 2. o y 3. o representan el centro fijo de la mano, a partir del cual se sostienen los restantes huesos de la mano. El grado de movilidad normal es un aspecto muy importante a tener en cuenta cuando se reducen las fracturas de los metacarpianos. Las fractu~as anguladas del 4. o y el 5. o no requieren una reduccin precisa pues su movilidad normal permite una cierta compensacin. Por el contrario, las fracturas anguladas de los metacarpianos 2. o y 3. o precisan una reduccin exacta pues la angulacin impedir el funcionamiento normal. Tal como aparece en la figura 6-20 (pg. 56), los ligamentos colaterales se hallan distendidos en flexin, y relajados cuando el dedo est en extensin. La reduccin de la fractura ser pues ms fcil con el dedo en extensin y los ligamentos colaterales en posicin relajada. Clasificacin Las fracturas de los metacarpianos 2. o al 5. o se dividen en cuatro clases: Clase A: Fracturas de la cabeza del metacarpiano. Clase B: Fracturas del cuello del metacarpiano. Clase C: Fracturas de la difisis del metacarpiano. Clase D: Fracturas del eje del metacarpiano.

FRACTURAS DE LA CABEZA (fig. 6-29)


Son fracturas poco corrientes que conllevan muchas complicaciones graves, aun en el caso de seguir un tratamiento ptimo. Estas fracturas se producen en posicin distal a la insercin de los ligamentos colaterales. Mecanismo de lesin El mecanismo de lesin ms habitual es un traumatismo directo o un aplastamiento que origina una fractura conminuta tpica. ll

o CLASE A:

66

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.


CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA

cional. Muchas fracturas de este tipo requieren artroplastia posteriormente.


Complicaciones Las fracturas de la cabeza del metacarpiano pueden provocar incapacidades en la mano. 3

1. Una mala alineacin de rotacin debe ser diagnosticada y tratada siempre desde los primeros momentos. 2. Una posible complicacin tarda de este tipo de fracturas es la fibrosis muscular intersea derivada de una lesin por aplastamiento. 3. Otra posible complicacin es la lesin o fibrosis del tendn extensor. Los sntomas y signos pueden presentarse de forma inmediata o bien tarda. 4. La rigidez crnica en la articulacin MCF puede ser otra complicacin.
Figura 6-29.

o CLASE

B: FRACTURAS DEL CUELLO

(fig. 6-30)
Examen fsico Sobre la articulacin MCF afectada existirn tumefaccin y dolor. El dolor aumentar y se localizar sobre la articulacin MCF con la compresin axial del dedo en extensin. Radiologa Para visualizar esta fractura suelen ser convenientes las proyecciones AP y de perfil. En ocasiones es preciso realizar tambin una oblicua para visualizar adecuadamente los fragmentos de la fractura. Lesiones asociadas Entre las lesiones que pueden aparecer asociadas a una fractura de la cabeza del metacarpiano se cuentan las siguientes: 1) lesin en el tendn extensor, y 2) aplastamiento del msculo interseo que da lugar a fibrosis. Tratamiento Todas las fracturas de la cabeza del metacarpiano precisan una derivacin urgente al especialista para su tratamiento y seguimiento posterior. En el centro de urgencias pueden realizarse las siguientes intervenciones: elevacin, aplicacin de hielo, prescripcin de analgsicos e inmovilizacin de la mano mediante un vendaje suave y voluminoso, en la posicin fisiolgica. Las fracturas de la cabeza del metacarpiano con graves defectos intraarticulares suelen requerir fijacin interna para restablecer una congruencia articular casi normal. 12 En el caso de fragmentos intraarticulares de pequeo tamao, una gran mayora de mdicos se deciden por inmovilizar la mano durante poco tiempo, para iniciar luego la rehabilitacin fun-

Casi todas las fracturas del cuello del metacarpiano son inestables y tienen un cierto grado de angulacin palmar. Despus de la reduccin, el fragmento distal tiene tendencia a desplazarse en direccin palmar. La precisin necesaria al reducir estas fracturas depende del grado de movilidad del metacarpiano en cuestin. Si se trata del quinto, con una amplitud normal de 15 a 25 grados, una angulacin de 30 a 40 grados puede considerarse aceptable y no llega a limitar el funcionamiento normal. En el cuarto metacarpiano se acepta hasta una angulacin de 20 grados; en
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.
CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO Tipo 1: No desplazada Tipo 11: Desplazada

Figura 6-30.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.

67

las fracturas de segundo y tercer metacarpianos, por el contrario, es necesario llevar a cabo reducciones muy precisas para poder recuperar el funcionamiento normal. Mecanismo de lesin Las fuerzas directas de impacto, por ejemplo, los puetazos, suelen provocar fractura,s del cuello. Las fracturas del cuello en el quinto metacarpiano reciben el nombre de fracturas del boxeador y son muy corrientes. Examen fsico Aparecen dolor y tumefaccin en las articulaciones MCF afectadas. Estas fracturas pueden estar acompaadas de deformidades en rotacin que deben ser siempre diagnosticadas y corregidas precozmente. Las figuras 6-1,6-2 Y6-18 resumen las caractersticas clnicas de las desviaciones rotacionales. Radiologa Para definir la fractura se obtendrn proyecciones AP, de perfil y oblicuas, que sirven tambin para determinar el grado de la angulacin y desplazamiento. Lesiones asociadas En estas fracturas no suelen aparecer lesiones asociadas. Ocasionalmente aparecen lesiones en los nervios digitales. Tratamiento Existen dos puntos importantes a tener en cuenta en el tratamiento de las fracturas del cuello del metacarpiano: 1. Las deformidades rotacionales deben ser diagnosticadas y tratadas en un estadio precoz. 2. La aceptacin o no de una cierta angulacin palmar depende de la movilidad normal del metacarpiano lesionado. Las fracturas del cuello del metacarpiano se dividen en dos grupos: las que afectan al cuarto y quinto, y las producidas en el segundo y tercer metacar;:llanos.
Figura 6-31. Sistema 90-90 para reducir una fractura de metacarpiano. La falange proximal se utiliza para empujar la fractura hasta una posicin correcta.

estar en flexin de 50 grados, y la articulacin IFP, libre. La frula puede sacarse despus de 2 semanas, llevando a cabo posteriormente la rehabilitacin funcional.

Clase B: Tipo I

(Angulacin inferior a los 40 grados, 4~ y 5~ metacarpianos)

En el caso del quinto metacarpiano, la reduccin es optativa, pero debe intentarse siempre en el caso del cuarto. Estas fracturas suelen reducirse casi siempre siguiendo los pasos citados a continuacin: 1. Para anestesiar la zona se proceder a un bloqueo del nervio cubital en la mueca. 2. Para separar los extremos de la fractura se aplicar traccin en los dedos lesionados durante 10 a 15 minutos. 3. Una vez separados los extremos rotos, tanto las articulaciones MCF como las IFP e IFD se flexionarn en un ngulo de 90 grados (fig. 6-31). 4. El mdico proceder entonces a aplicar una fuerza en direccin palmar sobre la difisis del metacarpiano, aplicando al mismo tiempo una presin en sentido dorsal sobre la articulacin IFP flexionada. Esta operacin debe servir para completar la reduccin. 5. Se aplicar una frula acanalada (vase Apndice) desde el codo a la punta del dedo, con la mueca en extensin de 20 grados; la articulacin MCF estar en flexin de 50 a 60 grados; la IFP flexiona-

Clase B: Tipo I

(Fractura no desplazada, no angulada, del 4~ y 5~ metacarpianos)

tratamiento de esta fractura incluye la aplicacin hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula a:analada (vase Apndice) que se extiende desde el .odo hasta la articulacin IFP, incluyendo tambin ::. dedo normal adyacente. La mueca debe quedar en ::'Censin de 20 grados, las articulaciones MCF deben
...;~

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68

11. FRACTURAS

da entre 20 y 30 grados, y la IFD estar en flexin de 10 a 15 grados. 6. Se recomienda obtener una radiografa posreduccin y otra al cabo de una semana, para asegurar el mantenimiento de la posicin correcta. 7. La frula permanecer puesta durante 2 semanas, y despus de este tiempo se efectuar la rehabilitacin.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.


CLASE C: FRACTURAS DE LA DIFISIS

Tipo 1: Transversa Tipo 11: Oblicua simple o espiroidea

Tipo 111: Conminuta

Clase B: Tipo 11

(Desplazamiento o angulacin superiores a los 60 grados, 4~ y 5~ metacarpianos)

La reduccin es obligatoria en estas fracturas y se debe realizar segn el mtodo 90 a 90 explicado anteriormente e ilustrado en la figura 6-31. Despus de la reducci,n se aplicar una frula acanalada (vase Apndice) en la forma ya mencionada al hablar de las fracturas con angulacin inferior a los 40 grados. Estas fracturas requieren un seguimiento muy preciso pues tienen la tendencia a desarrollar una angulacin palmar a pesar de la inmovilizacin con la frula. Es bsico efectuar radiografas repetidas, incluyendo una despus de la reduccin. Si sta es inestable, deber recurrirse a fijacin interna, para lo cual se enviar rpidamente el paciente al especialista.

Figura 6-32.

Complicaciones Las fracturas del cuello del metacarpiano suelen aparecer asociadas con varias complicaciones: 10 l. Lesiones en el ligamento colateral y asimetra debidas a una mala posicin del fragmento fracturado. 2. Lesiones en el tendn extensor. 3. Mala alineacin en rotacin, que debe ser diagnosticada y corregida de inmediato. 4. Otra complicacin posible es la aparicin de una prominencia sea dorsal que compromete al mecanismo extensor. Esta complicacin puede ser evitada mediante: a) inmovilizacin adecuada b) reduccin aceptable con un buen seguimiento para asegurar una posicin correcta c) elevacin de la extremidad para reducir el edema. 5. Una mala posicin o la contraccin en garra del dedo cuando se intenta la extensin son factores que pueden complicar estas fracturas si la reduccin es incompleta o inestable.

Clase B: Tipo I

(Fracturas no desplazadas, no anguladas, 2. o y 3. e metacarpianos)

El tratamiento recomendado incluye la aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula acanalada (vase Apndice) desde el codo a la articulacin IFP. La mueca debe tener una extensin de 20 grados, la articulacin MCF debe presentar una flexin de 50 a 60 grados, y la articulacin IFP debe estar libre. Es muy importante una estrecha supervisin para descubrir posibles deformaciones angulares o rotacionales. Precaucin: Estas fracturas requieren un seguimiento radiolgico a los 4-5 das despus de la lesin, para excluir posibles desplazamientos tardos. Los desplazamientos son difciles de corregir si se detectan ms tarde.

Clase B: Tipo 11

(Desplazamiento o angulacin, 2. o y 3. e metacarpianos)

o CLASE C: FRACTURAS DE LA DIFISIS (fig. 6-32)


Existen tres tipos de fracturas de la difisis del metacarpiano: transversas, oblicuas y conminutas. Discutiremos por separado cada una de ellas. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas de la difisis del metacarpiano. Un traumatismo directo en

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye la aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula palmar, y derivacin al especialista. Es importantsimo efectuar una reduccin muy precisa de estas fracturas, hecho que a veces slo puede conseguirse mediante clavos.

6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2.0 AL 5.0

69

la mano puede producir una fractura transversa u oblicua, con angulacin dorsal, debido a la distensin de los msculos interseos. Este mecanismo puede producir tambin fracturas conminutas que suelen conllevar lesiones importantes en los tejidos blandos. Un traumatismo indirecto capaz de aplicar una fuerza de rotacin al dedo se transmite a la difisis del metacarpiano, produciendo muchas veces una fractura espiroidea. No es frecuente hallar angulaciones en este tipo de fracturas pues la tendencia del ligamento transverso profundo del metacarpiano es acortarse y producir rotaciones. Examen fsico En la parte dorsal de la mano aparecern tumefaccin y dolor. ste aumentar con el movimiento y, en muchas ocasiones, el paciente no lograr cerrar la mano. Las deformaciones en rotacin deben ser tratadas desde un primer momento (vanse figs. 6-1, 6-2 y 6-18). Radiologa Para una correcta visualizacin de la fractura suelen ser necesarias proyecciones AP, de perfil y oblicuas. A medida que la fractura diafisaria del metacarpiano se vuelve ms proximal, aumenta la tendencia de aparicin de angulaciones dorsales. Debe sospecharse la existencia de mala alineacin con rotacin si existe una discrepancia en el dimetro de la difisis (vase fig. 6-19) o un acortamiento del metacarpiano. Lesiones asociadas La lesin de las estructuras neurolgicas es una posible lesin asociada, aunque su frecuencia es mnima. Tratamiento Las fracturas de la difisis del metacarpiano suelen aparecer asociadas con malas alineaciones en rotacin. Las deformaciones de este tipo son fciles de detectar clnicamente mediante tres pruebas:
1. Prueba de la convergencia (vanse figs. 6-1 y 6-2). 2. Plano de las uas (vase fig. 6-18). 3. Dimetro radiogrfico de los fragmentos de la fractura (vase fig. 6-19).

hasta la punta del dedo. La tablilla debe incluir el dedo adyacente sano; la mueca debe estar en extensin de 20 grados, la articulacin MCF en flexin de 50 grados, la IFP en flexin de 20-30 grados y la IFD en flexin de 10-15 grados. Es aconsejable tomar radiografas frecuentes para asegurar unas correctas estabilidad y posicin de la fractura.

(Fractura transversa, desplazada o angulada) Estas fracturas requieren: elevacin, aplicacin de hielo, inmovilizacin y consulta con el especialista para realizar la reduccin y el seguimiento. Si no es posible contactar con el especialista, se llevar a cabo la siguiente reduccin de urgencia:
1. Anestesia local mediante bloqueo regional en la mueca. 2. Manipulacin de los fragmentos rotos aplicando una fuerza en direccin palmar sobre el fragmento con angulacin dorsal, manteniendo una cierta traccin durante el procedimiento. Las deformidades en rotacin tambin deben ser corregidas en un primer momento. 3. Aplicacin de una frula acanalada (vase Apndice) que se extienda desde el codo hasta la punta del dedo, tal como describimos al hablar de fracturas no desplazadas de la difisis. 4. El paciente ser enviado al especialista para el seguimiento y evaluaciones radiolgicas frecuentes, incluyendo la inmediata posterior a la reduccin, para asegurar una correcta posicin del hueso.

Clase C: Tipo I

Clase C: Tipo 11

(Fractura oblicua o espiroidea)

Estas fracturas requieren aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin con vendaje abundante y derivacin al especialista para la reduccin y colocacin de clavos.

Clase C: Tipo 111

(Fracturas conminutas)

Tal como mencionamos anteriormente, las deformidades angulares no tienen excesiva importancia en los metacarpianos 4. o y 5. o , pero son totalmente inaceptables en los 2. o y 3. o

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye la aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con un vendaje compresivo y abundante, con derivacin inmediata al especialista. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren tratar estas fracturas mediante una frula palmar o incluso una frula de traccin de Bohler. Complicaciones Las complicaciones frecuentes de estas fracturas pueden ser incapacitantes. 1. Las posibles rotaciones deben ser diagnosticadas y tratadas desde un principio.

Clase C: Tipo I

(Fractura transversa no desplazada)

El tratamiento de urgencia incluye: aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula acanalada (vase Apndice), que se extiende desde el codo

70

11. FRACTURAS

2. Pueden aparecer prominencias seas dorsales que afectan al mecanismo extensor. 3. En este tipo de fracturas han aparecido lesiones musculares interseas con la subsiguiente fibrosis. 4. Una inmovilizacin insuficiente puede llevar a una falta de consolidacin, al igual que una reduccin inadecuada, o bien osteomielitis en el lugar de la fractura. S. Una angulacin palmar del fragmento seo distal puede provocar una deformidad en garra dolorosa.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.


CLASE D: FRACTURAS DE LA BASE Tipo 1: Transversa Tipo 11: Conminuta Tipo 111: Avulsin

o CLASE

D: FRACTURAS DE LA BASE

(fig. 6-33)
Las fracturas de la base del metacarpiano suelen ser fracturas estables. Una mala alineacin en rotacin de la base se apreciar claramente en la punta del dedo afectado. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que pueden producir fracturas de la base del metacarpiano. Un traumatismo directo sobre la zona o bien, indirectamente, una torsin longitudinal del dedo, aunque este mecanismo es poco frecuente. Examen fsico Existen dolor y tumefaccin en la base de los metacarpianos. El dolor ser ms intenso al flexionar o extender la mueca, o con la compresin longitudinal. Radiologa Para objetivar estas fracturas se obtienen proyecciones AP y de perfil. Al detectar una fractura de la base del metacarpiano se debe excluir una fractura del carpo. Lesiones asociadas Las lesiones en la base de los metacarpianos 4. o y S. o pueden causar trastornos en la rama motora del nervio cubital, produciendo parlisis de los msculos intrnsecos de la mano, a excepcin de los msculos hipotenares. Esta lesin neurolgica suele aparecer en

Figura 6-33.

los casos de aplastamiento y puede no resultar aparente en un primer momento debido a la tumefaccin y al dolor. En estas lesiones es esencial una derivacin inmediata al especialista y un seguimiento detenido del caso. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye: aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con un vendaje compresivo y abundante; enviar lo ms pronto posible al especialista. Muchos cirujanos ortopdicos prefieren una frula palmar o incluso una frula de traccin de Bohler en el tratamiento de estas fracturas. Si se aprecia una fractura intraarticular puede ser necesaria la artroplastia. Complicaciones Las fracturas de la base del metacarpiano pueden estar asociadas a varias complicaciones graves: l. Lesin en los tendones extensor o flexor. 2. Mala alineacin en rotacin, que debe ser detectada y corregida siempre desde un principio. 3. Rigidez crnica en la articulacin carpometacarpiana.

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


El primer metacarpiano es distinto a los restantes desde un punto de vista biomecnico debido a su elevado grado de movilidad. Por ello no son frecuentes las fracturas en esa zona, y las deformidades angulares pueden aceptarse sin deterioro funcional. Las fracturas del primer metacarpiano se clasifican en dos tipos distintos segn el compromiso de la articulacin trapeciometacarpiana (TMC). Las fracturas del tipo A son extraarticulares, mientras que las del tipo B comprometen la articulacin TMC.

6. LA MANO: FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO

71

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA BASE Y LA DIFISIS Tipo 1: Fractura transversa de la base

Tipo 11: Fractura transversa de la difisis

Tipo 111: Fractura epifisaria (en nios)

Figura 6-34.

o CLASE A: FRACTU RAS EXTRAARTICULARES DE LA BASE Y LA DIFISIS (fig. 6-34)


En el primer metacarpiano son ms frecuentes las fracturas extraarticulares que las intraarticulares. Existen tres tipos de fracturas extraarticulares: transversas, oblicuas y epifisarias (en nios).
Mecanismo de lesin Las lesiones del primer metacarpiano se deben normalmente a un traumatismo directo, a un traumatismo sobre la zona distal del pulgar, o a un impacto. Las torsiones longitudinales o fuerzas angulares distales producen casi siempre una luxacin TMC en lugar de una fractura. Una torsin longitudinal asociada a un traumatismo directo suele provocar una fractura oblicua. l3 Examen fsico Dolor y tumefaccin sobre la zona fracturada, que aumentan con los movimientos.

Radiologa Para definir estas fracturas de la difisis suelen ser suficientes las proyecciones AP y de perfil. Las fracturas intraarticulares o epifisarias suelen precisar proyecciones oblicuas para definir con exactitud las lneas de fractura y el grado de desplazamiento. Lesiones asociadas No es frecuente hallar lesiones asociadas en este tipo de fracturas. Tratamiento Debido a la movilidad normal del primer metacarpiano, es posible aceptar una deformacin angular de 20-30 grados sin deterioro funcional. Las fracturas con angulacin superior a los 20-30 grados deben someterse a una exacta reduccin cerrada con anestesia regional, seguida de radiografas posreduccin.' 3 El pulgar debe ser inmovilizado mediante un yeso corto de espica del brazo al pulgar (vase Apndice) durante 4 semanas, con la articulacin TMC en flexin y el pulgar en oposicin.

72

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA BASE

Figura 6-35.

Las fracturas oblicuas pueden ser inestables y complicadas con deformidades rotacionales. En el tratamiento de estas fracturas suele ser necesaria una aplicacin de clavos percutneos. Las fracturas epifisarias del tipo III requieren envo al especialista, tanto para su tratamiento definitivo, como para el seguimiento.!3 Complicaciones Las fracturas extraarticulares del primer metacarpiano pueden estar complicadas por deformidades en rotacin y el subsiguiente deterioro funcional normal de la mano.

fundo se insertan en la base del primer metacarpiano y tienen la tendencia a mantener en su sitio el fragmento proximal. Radiologa Para valorar los fragmentos de la fractura suelen bastar radiografas de rutina del pulgar. Tratamiento

Clase B: Tipo I

(Fractura-luxacin de Bennett)

o CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA BASE


(fig. 6-35)
Existen dos tipos de fracturas intraarticulares del primer metacarpiano. El primer tipo corresponde a la fractura de Bennett, una fractura combinada con la subluxacin o luxacin de la articulacin TMC. El segundo tipo es la llamada fractura de Rolando, que puede ser una fractura en T o y que afecta tambin a la superficie articular. Mecanismo de lesin El mecanismo de lesin ms corriente es una fuerza axial dirigida contra el metacarpiano parcialmente flexionado, por ejemplo, al golpear un objeto rgido con el puo cerrado. Las fuerzas de deformacin ms importantes proceden del abductor largo del pulgar, que, en combinacin con los extensores, producen una subluxacin proximal y lateral de la difisis del metacarpiano. El ligamento oblicuo anterior (va del trapecio al metacarpiano) y el ligamento cubital pro-

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye la aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin y derivacin urgente al cirujano. La reduccin de esta fractura (subluxacin o lux.acin) puede requerir la utilizacin de clavos para que sea anatmicamente perfecta.

Clase B: Tipo 11

(Fractura de Rolando)

El tratamiento de urgencia de esta fractura incluye: aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin y derivacin al especialista. Esta fractura es difcil de pronosticar y depende bsicamente del grado de fragmentacin. Complicaciones La complicacin ms frecuente es el desarrollo de artrosis. En la fractura de Bennett puede deberse a una reduccin inadecuada, mientras que en la de Rolando puede aparecer incluso tras un tratamiento ptimo.
REFERENCIAS
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6. LA MANO: FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO


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73

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BIBLIOGRAFA
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7
El carpo
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
CLASE A: FRACTURA DEL CUELLO CLASE B: FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL

(pg. 81)

CLASE C: FRACTURA DEL TERCIO DISTAL

CLASE D: FRACTURA DEL TUBRCULO

74

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL

FRACTURA DEL HUESO GRANDE


(pg. 85)

No desplazada

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO


CLASE A: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DISTAL (pg. 86) CLASE B: FRACTURA DE LA APFISIS UNCIFORME

CLASE C: FRACTURA CONMINUTA

CLASE D: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DEL POLO PROXIMAL

75

76

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL TRAPECIO


CLASE B: FRACTURA CONMINUTA CLASE C: FRACTURA POR AVULSIN

FRACTURAS DEL PISIFORME


CLASE A: FRACTURA POR AVULSiN CLASE B: FRACTURA TRANSVERSA CLASE -C: FRACTURA CONMINUTA

(pg. 89)

El carpo est formado por un conjunto complejo de huesecillas unidos por ligamentos y formando articulaciones mltiples. Las radiografas de esta zona suelen mostrar una superposicin de sombras, y es por ello que el diagnstico correcto de estas fracturas debe ser llevado a cabo tras una historia minuciosa y un examen clnico a conciencia. El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con ms frecuencia y tambin aquel cuyas fracturas pasan ms inadvertidas. El piramidal es el segundo ms fracturado, y el semilunar, el tercero. Anatoma normal (fig. 7-1) El carpo puede dividirse en una fila proximal de cuatro huesos y una distal del mismo nmero de ellos. La fila proximal incluye los siguientes (de la superficie

radial a la cubital): escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila distal (de la superficie radial a la cubital) incluye: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. El pisiforme se encuentra adyacente a la superficie palmar del piramidal y no se articula con los huesos del antebrazo, ni con el resto de carpianos. Las fracturas del pisiforme se considerarn por separado al final de este captulo. De los huesos del antebrazo, slo el radio se articula con los huesos del carpo. Tal como puede verse en la figura 7-1, el carpo tiene un fibrocartlago triangular que separa el piramidal del cbito. En la figura 7-2 podemos apreciar la rama profunda del nervio y la arteria cubital pasando por un canal palmar formado por el pisiforme y la apfisis unciforme del hueso ganchoso. Este profundo paquete neurovascu-

7. EL CARPO

77

Tubrculo de Lister Estiloides radial ""'" Escafoides Estiloides , cubital Semilunar --- Piramidal -- Hueso ganchoso Trapezoide Primer metacarpiano ------ Hueso grande

Figura 71. El radio articula con los huesos del carpo. El cbi-

*-1III+F-Itfft1l-f'f-Nervio mediano

to tiene una unin fibrocartilaginosa triangular (no sea) con el piramidal. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)

lar irriga e inerva los tres msculos hipotenares, los interseos, los dos lumbricales cubitales y el aductor del pulgar. Las lesiones en el hueso ganchoso o el hueso grande pueden daar este paquete neurovascular, produciendo alteracin en la funcin normal de la mano. En la figura 7-2 vemos tambin el nervio mediano, situado muy prximo a la superficie palmar del semilunar y el hueso grande. Es bsico entender perfectamente la relacin que existe entre los tendones y los huesos del carpo. Tal como se aprecia en la figura 7-2, el tendn del flexor cubital del carpo (flexor carpi ulnaris) llega casi a rodear al pisiforme en su base. La gran proximidad del flexor radial del carpo (flexor carpi radialis) al tubrculo del trapecio es otro aspecto a tener en cuenta. Las lesiones del trapecio pueden producir daos en el tendn con los dolores subsiguientes al mover la parte afectada. La figura 7-3 muestra los lmites de la tabaquera anatmica. Como puede verse, la zona cubital se halla limitada por el extensor largo del pulgar, mientras que el lmite radial est constituido por los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar. En la parte inferior se encuentra el escafoides y la base distal est formada por el trapecio.

Figura 72. Una fractura en el hueso grande o ganchoso pue-

de producir lesiones en los nervios y vasos sanguneos que discurren por sus proximidades. El nervio mediano se encuentra cerca de la superficie palmar del semilunar y hueso grande. El tendn del flexor cubital del carpo cubre el pisiforme en la zona de insercin.

Examen fsico Para diagnosticar correctamente las fracturas del carpo es preciso llevar a cabo un examen muy detallado, a la vez que conocer a fondo la anatoma de esta parte del cuerpo. Al desviar la mano en sentido radial, con el pulgar extendido, la tabaquera anatmica se hace muy visible. Tal como dijimos antes, el escafoides se encuentra en la base proximal de esta caja anatmica. Un dolor en esta zona puede indicar la presencia de una fractura que suele ser difcil de visualizar mediante mtodos radiogrficos. Si se flexiona el pulgar, la articulacin trapeciometacarpiana es fcil de visualizar y palpar, tal como muestra la figura 7-4. El tubrculo de Lister (fig. 7-5) se palpa fcilmente sobre el dorso del radio distal. Este tubrculo sirve de punto de referencia para localizar el semilunar y el hueso grande. Si se coloca la mano en posicin neutra, existe una ligera muesca en la piel que corres pon-

Figura 7-3. Observar los bordes de la tabaquera anatmica. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)

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Tubrculo de Lister

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Figura 7-4. Con el pulgar en flexin es fcil visualizar y palpar

la articulacin trapeciometacarpiana (TMC). (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)

Figura 75. El tubrculo de Lister puede ser palpado en la cara dorsal del radio. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-GenturyGrofts.)

Figura 7-6. Con la mano en posicin

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Il~,~-~~
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neutra aparece una pequea hendidura que corresponde al hueso grande. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de AppletonCentury-Grofts.)

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78

7. EL CARPO

79

Semilunar

Figura 7-7. Con la mano flexionada es fcil palpar el semilunar, distal al tubrculo de Lister. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Century-Crofts.)

Tubrculo de Lister

~~~t'!'(t~~~- Semilunar
~'\"r"'''''-'',dJl--- Hueso grande

U\1I\--\c-\-+-- Tercer metacarpiano

\
Figura 7-8. El tubrculo de Lister, el semilunar y el hueso gran de forman una lnea recta que pasa por el tercer metacarpia no. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Ex tremities, 1976. Por cortesa de AppletonCentury-Crofts.)

de al hueso grande (fig. 7-6). Con la mano en flexin, el semilunar se palpa fcilmente en la parte distal al tubrculo de Lister (fig. 7-7). Es necesario destacar que el tubrculo de Lister, el semilunar y el hueso grande forman una lnea recta que pasa por el tercer metacarpiano (fig. 7-8). Es importante imaginar esta lnea al repasar las radiografas de la zona. El piramidal puede palparse en la parte distal de la apfisis estiloides cubital. Como es fcil ver en la figura 7-9, el pisiforme se palpa en la base de la eminencia hipotenar, en la zona palmar de la mano. La apfisis unciforme del hueso ganchoso se palpa colocando la articulacin IF del pulgar del examinador sobre el hueso pisiforme, con la falange distal dirigida hacia el espacio entre los dedos ndice y pulgar. La apfisis unciforme del hueso ganchoso puede ser palpada bajo la punta del pulgar del examinador (fig. 7-10). Una vez localizado el punto de mayor dolor, se pasar a analizar, en todos aquellos pacientes con posibles lesiones de carpo, el funcionamiento de los nervios cubital y mediano. El nervio cubital puede haber sido lesionado directamente por un traumatismo, o bien de forma indirecta debido a la compresin resultante de hemorragia o edema. Las lesiones del nervio cubital pueden presentarse como complicacin tarda debida a fibrosis intraneural o compresin crnica. El nervio mediano puede haber sido lesionado conjuntamente con los huesos, produciendo lo que se conoce con el nombre de sndrome del tnel carpiano.
Radiologa Entre las proyecciones bsicas cabe citar las AP, de perfil y oblicuas, con la mueca en posicin neutra. Para visualizar mejor las fracturas sospechadas se aconseja efectuar estas proyecciones adicionales:

80

11. FRACTURAS

Pisiforme

Apfisis unciforme del hueso ganchoso

Figura 7-9. El hueso pisiforme es fcil de palpar en la base de la prominencia hipotenar, en la cara palmar de la mano. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Century-Crofts.)

Figura 710. La apfisis unciforme del hueso ganchoso se pal pa con el pulpejo del dedo que realiza el examen. (De Hoppenfe Id. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Century-Crofts.)

1. 2. 3. 4.

AP con desviacin radial mxima AP con desviacin cubital mxima Lateral con flexin mxima Lateral con extensin mxima

escafoides y el semilunar es de l a 2 mm en la proyeccin AP. Distancias superiores a los 3 mm deben ser consideradas como anormales.
Lesiones asociadas "Las fracturas del carpo suelen aparecer asociadas con otras fracturas o luxaciones en la extremidad homolateral. Adems, es frecuente notar tambin lesiones de tipo neurovascular. Complicaciones Las fracturas del carpo se asocian con varias complicaciones frecuentes.

Estas proyecciones permiten visualizar un 90 por ciento de las fracturas de carpo. El ngulo normal entre el escafoides y el semilunar es de 30 a 60 grados, y entre el hueso grande y el semilunar, inferior a 20 grados. Los ngulos superiores a los normales reflejan inestabilidad en los ligamentos. La separacin entre los huesos del carpo suele ser constante y no depende de la posicin de la mueca. Toda variacin en este sentido debe ser considerada como anormal y refleja subluxacin, artritis o bien una fractura antigua. La separacin normal entre el

1. Los pacientes suelen experimentar nuevas fracturas secundarias o traumatismos ligeros. 2. Casi todas las fracturas del carpo se asocian con

7. EL CARPO: FRAqURAS DEL ESCAFOIDES

81

compresin del nervio mediano, que puede ser transitoria. Las fracturas de la apfisis uniforme del hueso ganchoso o del pisiforme pueden estar complicadas con lesiones del nervio cubital. 3. Las fracturas del carpo, en especial del escafoides,

presentan problemas de falta de consolidacin. En muchos pacientes se debe a una inmovilizacin inadecuada durante un tiempo insuficiente. Tambin es frecuente apreciar malas consolidaciones o consolidaciones retardadas.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES Clase A: Clase B: Clase C: Clase D: Fractura del o medio) Fractura del Fracturo del Fractura del cuello (tercio tercio proximal tercio distal tubrculo (fig.7-11) (fig.7-11) (fig.7-11) (fig.7-11)

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO Clase A: Fracture;) d~ la superficie articul9f distal Clase B: Fracture, de la a~fisis Clase C: Clase D:
l.\ncifor-~.~ FrQctur~ conminuta F,ra,cturq d,~ lo superficie

(fig.7-14) (fig. 7-14) (fig. 7-14) (fig. 7-14)

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL Clase A: Clase B: Fractura por astilla miento dorsal (o conminuta) Fractura transversa (fig.7-12) (fig.7-12)

qrticl,Jlar del polo FRACTURAS DEL T,RAP{CIQ Clase A: Clase B: Clase C:

prox~al

FRACTURAS DEL SEMILUNAR FRACTURAS DEL HUESO GRANDE (fig. 7-13)

Fractura vertical Fracturo conminuta Fracturo por <;lvulsin.

(fig. 7-15) (fig.7-15) (fig. 7-15)

FRACTURAS DEL PISIFORME Clase A: Clase B: Clase C: Fractura por avulsin Fractura transversa Fractura con minuto (fig. 7-16) (fig.7-16) (fig. 7-16)

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES (fig. 7-7 7)


El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con ms frecuencia. Este hecho se debe principalmente al tamao y la posicin del escafoides normal. Este hueso forma parte de la fila proximal del carpo, aunque, anatmicamente, se extiende hacia la zona de los huesos distales. La desviacin radial o dorsiflexin de la mano suele hallarse limitada por la impactacin del radio con el escafoides. La tensin produce fracturas frecuentes. El aporte sanguneo al escafoides penetra normalmente la corteza en la superficie dorsal, cerca del tubrculo y del cuello, lo que indica que no existe un riego sanguneo directo en la parte proximal del hueso. Debido a este hecho, las fracturas del escafoides tienen tendencia a desarrollar una consolidacin retardada o necrosis avascular. una fractura oculta del escafoides. Para excluir esta fractura es preciso llevar a cabo un examen fsico muy detallado, pues, como veremos ms adelante, las radiografas normales no siempre excluyen la fractura.

Axioma: Los pacientes con sntomas de esguince de mueca deben ser exgminados con detalle para descartar 1,lna fractura del escafoides.

Axioma: Cuanto ms cerca del extremo proximal se halla la fractura del escafoides, mayor es la tendencia a desarrollar necrosis avascular.

Las fracturas del escafoides se dividen en cuatro tipos, tal como muestra la fi~ura 7-11. Los cuatro tipos son los siguientes: Clase A: Fractur~s del cuello Clase B: Fractur<!s del tercio proximal Clase C: Fracturas del tercio distal Clase D: Fracturas del tubrculo Esta clasificacin seala las distintas fracturas del escafoides por orden de frecuencia decreciente. (Las fracturas de clase A representan un 80 por ciento.) Las complicaciones en orden creciente de incidencia corresponderan a D, C, A Y B.

Es importante que el mdico sepa que todo paciente con esguince de mueca puede tener tambin

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES


CLASE A: FRACTURA DEL CUELLO CLASE B: FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL

CLASE C: FRACTURA DEL TERCIO DISTAL

CLASE D: FRACTURA DEL TUBRCULO

Figura 711.

82

7. EL CARPO: FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

83

Mecanismo de lesin Las fracturas del escafoides suelen estar provocadas por una hiperextensin forzada de la mueca. El tipo de fractura depende de la posicin del antebrazo en el momento de la lesin. Las fracturas de clase A parecen estar provocadas por una desviacin radial con hiperextensin, lo que produce una impactacin en el cuello del escafoides por la apfisis estiloides radial. Examen fsico El examen fsico suele mostrar un dolor mximo en el suelo de la tabaquera anatmica. Adems, la desviacin radial de la mueca o la compresin axial del pulgar causan tambin dolor. Radiologa Las radiografas rutinarias -AP, de perfil u oblicuas- pueden no mostrar la fractura. Si se sospecha la existencia de sta, lo mejor es efectuar las proyecciones oblicuas (derecha e izquierda), las centradas en el escafoides y tomografas. A pesar de todo ello, la demostracin radiolgica de la fractura puede no obtenerse hasta 4 semanas despus de la lesin. Un signo indirecto de fractura aguda del escafoides es el desplazamiento de las partes blandas que lo rodean. 1 Adems de la deteccin de signos directos o indirectos de fractura en las radiografas, es preciso tener en cuenta toda una serie de conceptos bsicos antes de interpretar las pruebas radiolgicas.

Lesiones asociadas Una gran mayora (90 OJo) de las fracturas del escafoides no presentan lesiones asociadas. Los problemas que suelen presentarse en ellO OJo restante de los casos son los siguientes: l. 2. 3. 4. 5. 6. Luxacin de la articulacin radiocarpiana. Luxacin de las filas proximal y distal del carpo. Fractura radial distal. Fractura de Bennett del pulgar. Fractura o luxacin del semilunar. Disociacin del escafoides-semilunar.

Tratamiento El tratamiento de las fracturas del escafoides se halla sometido a controversia, y por desgracia, las complicaciones son numerosas. Por regla general, las fracturas transversas y distales se curan ms fcilmente que las proximales y oblicuas. Se recomienda inmovilizacin con yeso, pero no existe acuerdo en lo referente a la posicin del pulgar y el antebrazo, as como a la longitud a enyesar por ambos lados. 2 Los autores recomiendan una inmovilizacin de 12 semanas en las fracturas del tercio proximal, y de un mnimo de 8 semanas en las de los tercios medio y distal. Al igual que en otros casos, el tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo y elevacin del miembro.

Fracturas desplazadas o inestables. El desplazamiento de los fragmentos fracturados, o bien una variacin poco explicable en la posicin de los fragmentos segn proyecciones diversas, indican una fractura inestable. Las luxaciones suelen implicar un desplazamiento dorsal del fragmento distal y de los huesos del carpo. El fragmento proximal y el semilunar suelen mantener una relacin normal con el radio. Subluxacin en rotacin del escafoides. Esta lesin, fcil de pasar por alto, puede sospecharse cuando la distancia entre el escafoides y el semilunar es superior a los 3 mm. Suele aparecer asociada con fracturas del semilunar y complicada por alteraciones articulares postraumticas. Fracturas antiguas del escafoides. Desde un punto de vista radiolgico, estas fracturas se asocian con esclerosis en los mrgenes del fragmento. Adems, la distancia -radiolcida en la radiografa- que separa los fragmentos es similar a la distancia entre otros huesos del carpo. Escafoides bipartito doble. sta es una variante normal que puede ser confundida con una fractura de clase A. La presencia de un reborde seo liso ayuda a desvelar el error.

Fracturas del escafoides por sospecha clnica, pero sin evidencia radiolgica. El paciente debe ser tratado como si tuviera una fractura del escafoides no desplazada, y el antebrazo se inmovilizar con un yeso de espica hasta el pulgar (vase Apndice). El pulgar debe hallarse en una posicin como para coger un vaso de vino (vase Apndice), con el antebrazo en posicin intermedia y la mueca en 25 grados de extensin. 3 El yeso debe extenderse desde la articulacin IF del pulgar hasta la mitad del antebrazo. Al cabo de 2 semanas se repetirn el examen fsico y el radiolgico. Si se llega a identificar la fractura, se colocar de nuevo el yeso por un perodo mnimo de 6 semanas. Si no se identifica ninguna fractura, pero el examen contina siendo dudoso, se aplicar de nuevo el yeso, examinando al paciente cada 2 semanas. Fracturas no desplazadas de escafoides. Se aplicar un yeso de espica largo (vase Apndice), hasta la articulacin IF del pulgar. El antebrazo y el pulgar se dispondrn en la posicin descrita anteriormente. Al cabo de 6 semanas se puede sustituir el yeso por otro ms corto, continuando el tratamiento de inmovilizacin hasta un total de 8 a 12 semanas. Fracturas desplazadas del escafoides. Se aplicar aJ paciente una frula palmar y se enviar lo ms rpi-

84

11. FRACTURAS

damente posible a un cirujano con experiencia para intentar la reduccin cerrada. Si sta fracasa, se deber recurrir a la reduccin abierta. Algunos autores recomiendan otros mtodos de tratamiento, incluyendo yeso de espica corto con la mueca en ligera dorsiflexin y el antebrazo en posicin neutra en las fracturas no desplazadas. Otros autores recomiendan incluir todo el pulgar en el yeso de espica.

Complicaciones Aunque el tratamiento sea ptimo, pueden presentarse igualmente algunas complicaciones: 1. Necrosis avascular: suele aparecer en las fracturas del tercio proximal, en las desplazadas mal reducidas, en las conminutas o en las inmovilizadas. 2. La consolidacin retardada o la mala consolidacin es frecuente en fracturas cuyo tratamiento ha sido tardo o inadecuado.

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL (fi9. 7-72)


Las fracturas del piramidal se dividen en dos tipos. Las de clase A suelen aparecer como resultado de hiperextensiones con desviacin cubital. En esta posicin, el hueso ganchoso fuerza el piramidal contra la parte dorsal del radio, produciendo un cizallamiento en fragmentos. Las fracturas de clase B derivan de un traumatismo directo en el dorso de la mano y se asocian frecuentemente con luxaciones del semilunar.
Examen fsico Existe tumefaccin dorsal y dolor localizado sobre la zona del piramidal. Radiologa Las fracturas de clase A se visualizan mejor con radiografas de perfil y la mano en flexin. Las fracturas de clase B se visualizan bien mediante proyecciones AP y oblicuas. Es importante excluir otras

lesiones del carpo que suelen acompaar a las fracturas del piramidal.
Lesiones asociadas Las fracturas del piramidal suelen asociarse con frecuencia a fracturas del escafoides, fracturas distales del radio y lesiones del nervio cubital. La rama profunda (motora) del nervio cubital se halla muy cercana al piramidal y puede estar comprometida en lesiones de esa zona. Tratamiento

o CLASE A: FRACTURA POR ASTILLAMIENTO DORSAL (CONMINUTA)


Los autores aconsejan un vendaje compresivo con una frula, aplicacin de hielo y elevacin hasta que

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL


CLASE A: FRACTURA POR ASTILLAMIENTO (CON MINUTA) CLASE B: FRACTURA TRANSVERSA

~.

f.
Figura 712.

7. EL CARPO: FRACTURAS DEL SEMILUNAR

85

la tumefaccin haya remitido. A continuacin se colocar un yeso corto o una frula durante 3 semanas. Luego puede aplicarse una frula extrable durante 3 semanas ms.

nicos y radiolgicos. El tratamiento aconsejado es un yeso corto con la mueca en posicin neutra y el pulgar en garra u oposicin. El yeso debe incluir slo una pequea porcin del pulgar, proximal a la articulacin MCF. Se recomienda enviar al paciente al especialista para el seguimiento.
Complicaciones Tal como dijimos antes, esta fractura puede aparecer acompaada de lesin en la rama profunda del nervio cubital, con el consiguiente dao motor.

D CLASE B: FRACTURAS TRANSVERSAS


Antes del tratamiento es importante excluir otras lesiones del carpo; para ello se realizarn exmenes cl-

FRACTURAS DEL SEMILUNAR


La tercera fractura ms frecuente en la zona del carpo es la fractura del semilunar. Estas fracturas pueden tener lugar en cualquier plano, con distintos grados de fragmentacin. Al igual que en las fracturas del escafoides, la sospecha clnica de una fractura de este tipo exige ya un tratamiento para prevenir la aparicin de la enfermedad de Kienbock (osteonecrosis del fragmento proximal con colapso seo).
Mecanismo de lesin Las fracturas del semilunar suelen estar producidas por mecanismos indirectos, como hiperextensin o traumatismo indirecto, como el originado al empujar un objeto pesado. Examen fsico Existe dolor espontneo y a la palpacin en la cara dorsal, sobre la zona del semilunar. Adems, la compresin axial del tercer metacarpiano aumentar an ms el dolor. Radiologa A veces es preciso efectuar mltiples proyecciones centradas en el semilunar para visualizar la lnea de fractura. Es importante excluir otras fracturas del carpo que suelen acompaar a las del semilunar. Lesiones asociadas Las lesiones del semilunar suelen estar asociadas con otras fracturas del carpo. Tratamiento Al igual que en el caso del escafoides, el tratamiento debe ser iniciado en base a una evidencia clnica o radiolgica de fractura. Los autores recomiendan la aplicacin de un yeso largo de espica del antebrazo al pulgar (vase Apndice) durante un total de 6 a 8 semanas. A continuacin se aplicar un yeso corto hasta completar la consolidacin. Tras la inmovilizacin inicial se recomienda enviar al paciente al especialista. Complicaciones Los pacientes de edad inferior a los 16 aos suelen curar sin complicaciones. Las fracturas del semilunar tratadas inadecuadamente tienen tendencia a desarrollar osteonecrosis en el fragmento proximal. Con el tiempo existir una compresin y un colapso de este fragmento dando lugar a la enfermedad de Kienbck. Las fracturas del semilunar tienen tambin la tendencia a desarrollar osteomalacia en el hueso, aunque el tratamiento haya sido el correcto.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE (fig. 7-73)


El hueso grande, el mayor de todos los del carpo, se articula en la parte proximal con el escafoides y el semilunar, lateralmente con el trapezoide y el hueso ganchoso, y distalmente con el segundo, tercero y cuarto metacarpianos. Las fracturas del hueso grande representan el 5-15 OJo de todas las fracturas del car-

86

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE

Radiologa Para diagnosticar esta fractura suelen bastar las proyecciones de rutina. Algunos pacientes, no obstante, requieren tomografas para llegar al buen diagnstico. La sospecha clnica de fractura con radiografas normales puede evaluarse mejor mediante tomografa computadorizada (TAC). 4 Lesiones asociadas Las fracturas del hueso grande pueden aparecer asociadas con fractura del escafoides, fractura distal del radio y luxacin o subluxacin del semilunar.

'}
No desplazada
Figura 7-13.

Tratamiento Fractura no desplazada del hueso grande. 5 La extremidad debe ser inmovilizada con un yeso corto del antebrazo al pulgar (vase Apndice), con la mueca en leve dorsiflexin y el pulgar inmovilizado hasta la articulacin IF en oposicin, durante 8 semanas.

po. Estas fracturas suelen ser transversas y pueden ser difciles de detectar en las radiografas habituales, requirindose algunas veces la realizacin de tomografas para efectuar un diagnstico seguro.
Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos de lesin que pueden producir fracturas del hueso grande. Un traumatismo directo o un aplastamiento sobre la parte dorsal de la mueca y, de forma indirecta, una cada sobre la mano extendida hacia afuera. Examen fsico Existe dolor y tumefaccin sobre la cara dorsal de la mano, en la zona correspondiente al hueso grande. La compresin axial y la movilizacin del tercer metacarpiano aumentan an ms el dolor.

Fracturas desplazadas del hueso grande. El paciente debe ser enviado al especialista para intentar la reduccin e inmovilizacin subsiguiente. Si ello no es posible deber recurrirse a una reduccin quirrgica.
Complicaciones Las fracturas del hueso grande pueden asociarse con varias complicaciones:

l. Una mala consolidacin o una necrosis avascular pueden complicar el cuadro de las fracturas del hueso grande. 2. Es frecuente la aparicin de artritis postraumtica tras una fractura conminuta del hueso grande. 3. Una fibrosis subsiguiente puede originar una neuropata del nervio mediano o un sndrome del tnel carpiano.

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO (Hg. 7-74)


Las fracturas del hueso ganchoso pueden dividirse en cuatro tipos segn cul sea la zona afectada de ese hueso. Clase A: Fracturas del hueso ganchoso que comprometen la superficie articular distal. Fracturas del hueso ganchoso en la apfisis unciforme. Fracturas conminutas del hueso ganchoso. Clase D: Fracturas del hueso ganchoso que comprometen la superficie articular proximal.

Clase B: Clase C:

Mecanismo de lesin Cada tipo de fractura implica generalmente un mecanismo de lesin distinto. Clase A: Estas fracturas suelen resultar de una cada o traumatismo sobre la difisis en flexin, y desviacin cubital del 5. o metacarpiano.

7. EL CARPO: FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO

87

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO


CLASE A: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DISTAL CLASE B: FRACTURA DE LA APFISIS UNCIFORME DEL HUESO GANCHOSO

CLASE C: FRACTURA CONMINUTA

CLASE D: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DEL POLO PROXIMAL

Figura 714.

Clase B: Clase C:

Clase D:

Cada sobre la mano en extensin y leve dorsiflexin. Las fuerzas directas de aplastamiento suelen producir fracturas conminutas del hueso. Estas fracturas osteocondrales o de polo proximal son fracturas por impactacin que suelen ocurrir con la mano en dorsiflexin y desviacin cubital.

presin axial del 5. o metacarpiano. Las fracturas de clase B presentan dolor en la palma de la mano, en la zona de la apfisis unciforme. Las fracturas de clase C y D se vuelven ms dolorosas al movilizar la mueca.
Radiologa Para visualizar estas fracturas suelen bastar las proyecciones de rutina. Las fracturas de la apfisis unciforme se aprecian mejor en una proyeccin del tnel carpiano. Lesiones asociadas Las lesiones del nervio o la arteria cubital son frecuentes en este tipo de fracturas.

Examen fsico En todas las fracturas del hueso ganchoso aparecen dolor y tumefaccin en la zona afectada. Las fracturas de clase A se vuelven ms dolorosas con la com-

88

11. FRACTURAS

Tratamiento Las fracturas no desplazadas del hueso ganchoso se tratan con un yeso corto durante un perodo de 6 semanas. Las fracturas desplazadas deben ser derivadas al especialista para su reduccin despus de haber colocado la correspondiente frula y haber procedido a la elevacin de la extremidad y aplicacin de hielo.

Complicaciones Las lesiones del nervio cubital son bastante frecuentes en este tipo de fracturas y pueden causar atrofia de los msculos interseos. Adems, las fracturas del hueso ganchoso pueden originar artritis en la quinta articulacin carpometacarpiana.

FRACTURAS DEL TRAPECIO (fig. 7-75)


Las fracturas del trapecio son poco corrientes y pueden clasificarse en tres tipos distintos: Clase A: Fracturas verticales. Clase B: Fracturas conminutas. Clase C: Fracturas por avulsin.
Mecanismo de lesin Las fracturas del trapecio son producidas generalmente por dos mecanismos distintos. Las de clase A y B se producen cuando el pulgar en aduccin es empujado con fuerza dentro de la superficie articular del trapecio. 5 El hueso queda comprimido entre la apfisis estiloide del radio y el primer metacarpiano. Las fracturas por avulsin de la clase C se producen por una desviacin forzada del pulgar, con esguince capsular y, eventualmente, arrancamiento seo. Examen fsico El paciente notar dolor y tumefaccin sobre la zona del trapecio. Adems, el dolor aumentar al mover el pulgar o comprimirlo axialmente.
FRACTURAS DEL TRAPECIO
CLASE A: FRACTURA VERTICAL CLASE B: FRACTURA CONMINUTA CLASE C: FRACTURA POR AVULSiN

Radiologa Las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para visualizar esta fractura. Lesiones asociadas Las fracturas del trapecio pueden aparecer asociadas con fracturas del primer metacarpiano, fracturas distales del radio y luxaciones del primer metacarpiano, en especial en las de clase A. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye elevacin, aplicacin de hielo, inmovilizacin y derivacin al especialista, pues es de suma importancia efectuar una reduccin perfecta para recuperar un funcionamiento normal. Complicaciones Las fracturas del trapecio pueden aparecer complicadas con la aparicin de artritis en la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) o dolor al utilizar el flexor radial del carpo despus del tratamiento.

Figura 7-15.

7. EL CARPO, FRACTURAS DEL PISIFORME

89

FRACTURAS DEL PISIFORME (fig. 7-76)


El hueso pisiforme es especial al estar articulado nicamente a un solo hueso: el piramidal. Desde un punto de vista anatmico es importante hacer constar que la rama profunda del nervio cubital y la arteria cubital pasan muy cerca de la superficie radial del hueso. Adems, el tendn del flexor cubital del carpo se inserta en la superficie palmar del pisiforme. Las fracturas del hueso pisiforme se clasifican de la siguiente forma: Clase A: Fracturas por avulsin. Clase B: Fracturas transversas del cuerpo. Clase C: Fracturas conminutas.
Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos frecuentes que producen fracturas del pisiforme: un traumatismo directo o cada sobre la mano extendida, que provocan habitualmente fracturas transversas o conminutas, y una cada sobre la mano extendida con distensin en el flexor cubital del carpo, que produce una fractura por avulsin. Examen fsico Existe dolor sobre la zona del hueso pisiforme. Cuando se sospeche una fractura de este hueso, hay que examinar siempre la rama motora del nervio cubital. Radiologa Para visualizar estas fracturas suele practicarse una proyeccin palmar oblicua con la mano en un ngulo de 35 grados respecto a la placa.
FRACTURAS DEL PISIFORME
CLASE A: FRACTURA POR AVULSiN CLASE B: FRACTURAS TRANSVERSA CLASE C: FRACTURA CONMINUTA

Lesiones asociadas Las fracturas del pisiforme pueden aparecer asociadas con:

1. 2. 3. 4.

Lesin de la rama motora del nervio cubital. Fracturas del piramidal. Fracturas del hueso ganchoso. Fracturas distales del radio.

Tratamiento El tratamiento recomendado incluye inmovilizacin en un yeso corto durante 6 semanas, seguida por ejercicios de rehabilitacin. Complicaciones Al margen de la lesin de la rama profunda del nervio cubital, no existen otras complicaciones a largo plazo.

REFERENCIAS
1. Terry DWJ, Ramin JE: The navicular fat stripe: A useful roentgen feature for eva1uating wrist trauma. AJR 124:25, 1975 2. Verdam C: Fractures of the scaphoid. Surg C1in North Am 40:461, 1960 3. Thomaidis VT: Elbow-wrist thumb immobilization in the treatment of fractures of the carpal scaphoid. Acta Orthop Scand 44:679, 1973 4. Green DP: Fracture of the hand with associated injuries. J Hand Surg 8:393, 1983 5. Rockwood CA, Green DP: Fractures. Filadelfia, Lippincott, 1975

Figura 716.

8
Radio y cbito
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO
CLASE A: FRACTURAS DEL OLCRANON

(pg. 99)

Tipo 1: No desplazada

A: Transversa no desplazada
Tipo 11: Desplazada

B: Conminuta no desplazada

A: Transversa

B: Conminuta

C: Avulsin

D: Separacin de la epfisis del olcranon

90

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO (cant.)


CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO DEL RADIO

(pg. 101)
Tipo I

A: Fracturas marginales de la cabeza (menos de un tercio de la superficie articular) no desplazada

B: Fractura de cuello no angulada

C: Fractura de cabeza conminuta

Tipo 11

A: Desplazada (ms de un tercio de la superficie articular)

B: Desplazada (> 30 angulacin)

C: Conminuta

CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO DEL RADIO (FRACTURAS EPIFISARIAS EN NIOS)

Tipo I

Tipo 11

No angulada 15 angulacin)

Angulada (> 15 angulacin)

Desplazamiento cabeza del radio

91

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO (cont.)


CLASE C: FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDE (pg. 104) Tipo I

A: Fragmento pequeo
Tipo 11

B: Desplazamiento mnimo

A: Desplazada

B: Desplazada con luxacin posterior

FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO (pg. 105) Tipo I Tipo 11

A: Proximal no desplazada

B: Desplazada (tercio proximal)

c: Desplazada (quinto proximal)

A: No desplazada de la difisis

B: Desplazada de la difisis

92

FRACTURAS DIAFISARIAS (can t.)


CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO (cont.) (pg. 105) Tipo 11I

~.::-~--_:_:::_-~-~ ~

A: No desplazada

B: Desplazada (tercio distal)

Fractura de Galeazzi

CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO (pg. 108)

8%

71 %
Tipo 1: No desp~lazada .l

20 %

-----::s:~~~3., - -

:-.;:

-~ :=:=---::-.

.~ ~~ .... y

.....

--::;~--_....c:~
.........-:

Tipo 11: Desplazada

Tipo 11I: Fracturas de Monteggia

93

FRACTURAS DIAFISARIAS (cant.)


CLASE C: FRACTURAS COMBINADAS DEL RADIO Y DEL CBITO

(pg. 110)
Tipo I Tipo 11

111

,""

OCJI
(

A: No desplazada

B: No angulada

A: Desplazada

B: Desplazada con acortamiento

C: Conminuta

Tipo 111

A: Torus

B: En tallo verde (>15 angulacin)

Tipo IV: Combinadas del tercio proximal del radio y el cbito con luxacin anterior de la cabeza del radio

94

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: POR EXTENSiN (FRACTURA DE COlLES) (pg. 113) Tipo I Tipo 11

A: Fractura extraarticular del radio

B: Fractura extraarticular del radio y el cbito

A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin radiocarpiana

B: Fracturas distales del radio y el cbito con lesin en la articulacin radiocarpiana

Tipo 111

Tipo IV

A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin radiocubital

B: Fracturas distales del radio y el cbito con lesin en la articulacin radiocubital

A: Fractura distal del radio con lesin en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital

B: Fracturas distales del radio y cbito con lesiones en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: SEPARACiN DE LA EPFISIS DISTAL DEL RADIO (EPIFISIlISIS) POR EXTENSIN, EN NIOS (pg. 117) Tipo I Tipo 11

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: POR FLEXiN (FRACTURA DE SMITH) (pg. 118) Tipo 1: Radial distal

Tipo 111: Radial distal

95

96

11. FRACTURAS

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO (cant.)


CLASE B: TIPO EMPUJE PE (pg. 119) Tipo 1: Fractura del borde dorsal (fractura de Barton) Tipo 11: Fractura de la estiloides del radio (fractura de Hutchinson)

Codo

Figura 8-1. El radio y el cbito pueden ser imaginados como dos conos unidos por los extremos, lo que permite movimientos de supinacin y pronacin al girar" el radio alrededor del cbito.

Articulacin radiocubital superior

Membrana intersea

Articulacin radiocubital inferior

Cpsula distal

Figura 82. El radio y el cbito estn unidos mediante las cpsulas situadas en las articulaciones de la mueca y el codo. La membrana intersea mantiene unidos los dos huesos a io largo de ias difisis.

8. RADIO Y CBITO

97

~ ~ ti
....

);;"" ....

-------A

Supinador

.- - - - - - - - B

"='+-- Pronador cuadrado

Figura 8-3. Obsrvense las importantes uniones musculares en el radio que desplazan las fracturas en esa zona. Las flechas indican la direccin en que se desplazar el radio por contraccin muscular cuando existen fracturas en A o en B.

Braquiorradial

......:::::: Braquiorradial Abductor del pulgar ~

~===~~
t

Figura 8-4. El msculo braquiorradial y el abductor largo del pulgar producen fuerzas deformantes que tienden a desplazar las fracturas situadas en el radio distal. El braquiorradial ejerce la fuerza de desplazamiento predominante.

98

11. FRACTURAS

Anatoma normal Desde un punto de vista conceptual, el cbito y el radio pueden imaginarse como dos conos adyacentes, pero dirigidos en sentido contrario, tal como puede verse en la figura 8-1. Son paralelos entre s y en sus extremos proximales disponen de una masa muscular relativamente grande. Debido a su gran proximidad, las fuerzas lesionantes suelen provocar fracturas en ambos huesos y sus uniones ligam.entosas. Axioma: Una fractura en uno de estos dos huesos, en especial si es angulada o desplazada, suele estar acompaada por una fractura o luxacin en el hueso compaero. En la figura 8-2 se muestran las principales uniones ligamentosas del cbito y del radio. Estos huesos estn unidos mediante cpsulas articulares en el codo y en la mueca. Adems, sus extremos proximales se hallan unidos por los ligamentos radiocubitales anterior y posterior. En la parte distal, los ligamentos radiocubitales forman una articulacin que contiene un disco articular fibrocartilaginoso. Entre la difisis de ambos huesos existe una membrana intersea fibrosa que los une. Simplificando la situacin, podemos decir que el radio y el cbito se hallan rodeados por cuatro grupos musculares primarios cuya contraccin suele producir un desplazamiento de la fractura o una inutilizacin de una reduccin adecuada. Como puede apreciarse en las figuras 8-3 y 8-4, estos grupos son:

Figura 85. La curva lateral del radio debe conservarse para

permitir unos correctos movimientos de supinacin y pronacin.

3. Distal: Dos grupos musculares se insieren en la parte distal del radio. a) El pronador cuadrado ejerce una fuerza de pronacin y desplazamiento. b) El braquiorradial y los abductores largo y corto del pulgar producen fuerzas deformantes, como se aprecia en la figura 8-4. El braquiorradial ejerce la fuerza desplazante ms intensa.
Al tratar estas fracturas, es importante tener en cuenta detalles como longitud correcta y alineacin. Tambin debe conservarse el arco lateral del radio (fig. 8-5) para permitir unas correctas pronacin y supinacin despus de la consolidacin. Clasificacin de las fracturas del radio y del cbito El sistema de clasificacin utilizado se basa en consideraciones tanto anatmicas como teraputicas.
FRACTU RAS DISTALES DEL ANTEBRAZO Clase A:

1. Proximal: El bceps braquial y el supinador se insertan en la zona proximal del radio y ejercen una fuerza de supinacin. 2. Difisis: El pronadar redondo se inserta en la difisis del radio y ejerce una fuerza de pronacin.
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO Clase A: Clase B: Clase B: Fracturas del olcranon Fracturas de cabeza y cuello del radio Fracturas de cabeza y cuello del radio (fracturas epifisarias o epifisilisis en nios) Fracturas de la apfisis coronoide (fig. 8-6) (figs. 8-7, 8-8)

Clase C:

Clase B: (fig. 8-11)

FRACTURAS DIAFISARIAS Clase A: Clase B: Clase C: Fracturas del radio Fracturas del cbito Fracturas combinadas de cbito y radio (fig. 8-12) (figs. 8-13, 8-14) (fig. 8-15)

En extensin (fracturas de Calles) Separacin de la epfisis distal del radio, en extensin en nios En flexin (fracturas de Smith) Tipo 1, fracturas por avulsin dorsal (fracturas de Barton) Tipo 11, fracturas por avulsin de la estiloides radial (fracturas de Hutchinson)

(figs. 8-16, 8-21A)

(fig. 8-21 B) (fig. 8-22)

(fig. 8-23)

(fig. 8-23)

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO

99

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO


D CLASE A: FRACTURAS DEL OLECRANON (fig. 8-6)
Todas las fracturas del olcranon deben ser consideradas como intraarticulares, con lesin articular. Por ello es preciso efectuar una reduccin perfecta que pueda asegurar una movilidad normal. os, y deben tomarse radiografas comparativas siempre que exista alguna duda. Adems, la presencia de una almohadilla grasa posterior o un abultamiento anterior del mismo tipo debe ser considerada como indicativa de fractura.

Mecanismo de lesin Las fracturas del olcranon pueden producirse por dos mecanismos distintos. Una cada o traumatismo directo en el extremo del codo puede producir una fractura conminuta. El tono muscular del trceps y la integridad de su aponeurosis determina si la fractura es del tipo I o 11. (Las fracturas del tipo I tienen un desplazamiento pequeo o nulo; en cambio, las del tipo II son desplazadas.) Indirectamente, una cada sobre la mano extendida, el codo flexionado y el trceps contrado puede dar lugar a una fractura transversa u oblicua (tipo lA o IIA). La magnitud del desplazamiento depende del tono muscular del trceps, as como de la integridad de su aponeurosis y del periostio. Axioma: Todas las fracturas del olcranon de tipo II tienen una rotura de la aponeurosis del trfceps o del periostio. Examen fsico El paciente presentar una tumefaccin dolorosa sobre el olcranon y un hematoma. Adems no podr extender activamente el antebrazo contra una resistencia o contra la fuerza de gravedad, debido a un mal funcionamiento del trceps. Es muy importante que el examen inicial incluya un estudio sobre la integridad del nervio cubital. No es infrecuente que las fracturas conminutas conlleven algn tipo de alteracin de la funcin del nervio cubital. I Radiologa Para demostrar fracturas y desplazamientos del olcranon suelen ir bien las proyecciones de perfil con el codo en flexin de 90 grados. Las fracturas de tipo I son no desplazadas, y por ello, la aponeurosis del trceps y el periostio estn intactos. Una ausencia de desplazamiento en las radiografas en extensin no pueden considerarse como prueba definitiva de una fractura de tipo 1. Una separacin entre fragmentos superiora los 2 mm indica una fractura de tipo 11. En los nios, la epfisis del olcranon se osifica a los 10 aos de edad y se fusiona hacia los 16. La interpretacin de estas fracturas puede ser difcil en los ni-

Lesiones asociadas Entre las lesiones asociadas cabe citar las del nervio cubital, luxacin del codo o luxacin anterior de la articulacin radiocubital, o bien otras fracturas entre las que se incluyen las de cabeza del radio, difisis del radio y distal del hmero. Tratamiento

Clase A: Tipo lA Tipo lB

(Transversa no desplazada) (Conminuta no desplazada)

El tratamiento comienza con inmovilizacin con un yeso largo (vase Apndice) con el codo en flexin de 50-90 grados, y el antebrazo en posicin neutra. El yeso debe ser moldeado posteriormente y sujeto con un cabestrillo. Los ejercicios de rehabilitacin en los dedos y el hombro deben iniciarse lo ms pronto posible, llevando a cabo otro examen radiolgico despus de 5-7 das Rara excluir la posibilidad de desplazamientos. La unin se completa al cabo de 6-8 semanas, pero el yeso debe ser quitado despus de 2-3 semanas en el caso de adultos, realizando a continuacin los ejercicios de rehabilitacin. Otra alternativa en las fracturas estables es la aplicacin inicial de una frula posterior larga con el codo en flexin de 90 grados (vase Apndice). Los ejercicios de pronosupinacin pueden iniciarse tras 3-5 das y los de flexoextensin al cabo de 2 semanas. La frula de proteccin se utiliza hasta que la consolidacin es completa (habitualmente 6 semanas).

Clase A: Tipo IIA Tipo IIB Tipo IIC Tipo liD

(Transversa desplazada) (Conminuta desplazada) (Por avulsin desplazada) (Separacin del olcranon, desplazada)

Los pacientes con este tipo de fracturas requieren reduccin abierta con fijacin interna y, por tanto, es mejor enviarlos urgentemente al especialista. Entre las intervenciones tiles de urgencia se incluye el ema-

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: FRACTURAS DEL OLCRANON

Tipo 1: No desplazada

A: Transversa
Tipo 11: Desplazada

B: Conminuta

A: Transversa

B: Conminuta

C: Avulsin

o:

Separacin de la epfisis del olcranon (epifisilisis)

Figura 86.

100

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO

101

blillado en flexin de 50-90 grados y la aplicacin de hielo, analgsicos y elevacin del miembro.
Complicaciones La complicacin ms frecuente es la aparicin de artritis en el hombro e inhibicin de su movilidad. Existe tambin un pequeo porcentaje (5 OJo) de falta de consolidacin. 2

CLASE B: FRACTURAS DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO (figs. S-7 y S-S)

Las fracturas de cuello y cabeza del radio son bastante frecuentes en adultos. La cabeza del radio debe movilizarse de una forma suave para conseguir movimientos de pronacin y supinacin completos e indoloros. La fragmentacin o el desplazamiento pueden originar artritis y disminucin de la movilidad. Al seleccionar un programa teraputico, el primer objetivo debe enfocarse en la recuperacin de una movilidad completa. El sistema de clasificacin adoptado a continuacin tiene una orientacin ortopdica. Por lo general, las lesiones del tipo 1 se tratan de forma cerrada (como mnimo al principio), mientras que las de tipo II pueden requerir una reduccin abierta. No existe acuerdo total respecto al tratamiento de estas fracturas, en especial en lo referente a la fase de movilizacin despus de la lesin. Como en otros casos, los autores intentarn presentar todos los puntos de vista en los casos de controversia.
Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es una cada con la mano en extensin (indirecto). Si el codo est extendido, la fuerza impulsa al radio contra el cndilo humeral dando lugar a una fractura marginal o radial de cue.110. A medida que aumenta la fuerza pueden ir apareciendo fracturas conminutas o desplazadas y luxaciones. El tipo de fractura vara en adultos o nios debido a las diferencias de resistencia en la zona proximal del radio. En los adultos son frecuentes las fracturas marginales o conminutas de la cabeza o el cuello del radio, con compromiso articular. En los nios es ms frecuente observar un desplazamiento del cartlago de crecimiento o del cuello del radio, mientras que no es frecuente la afectacin articular. Tambin existen ciertas similitudes entre las fracturas de adultos y nios; en ambos grupos, una fuerza en valgo suele producir una rotura o desgarro del ligamento colateral medial. Adems, en ambos grupos suele ser frecuente una avulsin del epicndilo o lesin del cndilo humeral. Radiologa Las fracturas de la cabeza y el cuello del radio precisan generalmente proyecciones oblicuas para su me-

jor visualizacin. Las fracturas impactadas de cuello se ven mejor en proyeccin de perfil. Si se sospecha la existencia de una fractura de la cabeza del radio, pero no llega a observarse, se tomarn varias radiografas adicionales en distintos grados de rotacin del radio. Adems, hay que evaluar la lnea radiocondlea para realizar el diagnstico de fracturas ocultas o luxaciones de la cabeza del radio. La lnea trazada longitudinalmente a travs de la parte media del radio pasa normalmente por el centro del cndilo humeral (fig. 8-9A) en la proyeccin de perfil del codo. Esta lnea recibe el nombre de radiocondlea. En las epifisilisis mnimas, en nios (fig. 8-9C), esta lnea se halla desplazada del centro del cndilo. En un nio, este signo puede ser el nico que sugiera la existencia de una fractura. La presencia de una almohadilla grasa anterior o posterior indica una distensin significativa de la cpsula articular.
Axioma: En un traumatismo del codo sin ninguna fractura radiogrficamente visible, la presencia de una almohadilla grasa sugiere la posible existencia de una fractura de la cabeza del radio. Examen fsico Existe dolor sobre la cabeza del radio y una tumefaccin debida a la hemartrosis. El dolor aumenta con la supinacin y se asocia a una disminucin de la movilidad. Los nios con epifisilisis pueden presentar una leve tumefaccin, pero el dolor se pondr claramente de manifiesto al palpar y movilizar la zona. Si el paciente presenta tambin dolor en la mueca, habr que pensar en una diastasis de la articulacin radiocubital interior. Axioma: Un dolor de mueca asociado a una fractura conminuta de la cabeza del radio sugiere una diastasis de la articulacin distal radiocubital.

En las fracturas proximales del radio hay que sospechar lesiones asociadas en el cndilo humeral.
Axioma: En todas las fracturas de la cabeza o cuello del radio hay que examinar bien el cndilo humeral por si existen signos de fractura. Tratamiento La artrocentesis precoz sirve para reducir el dolor y facilitar una movilizacin temprana; es el tratamiento recomendado por varios autores. 35 La tcnica, tal como se muestra en la figura 8-10, es la siguiente:

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO


CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO

Tipo I

A: Fracturas marginales de la cabeza (menos de un tercio de la superficie articular) no desplazadas

B: Fractura del cuello no angulada

C: Fractura de la cabeza conminuta

TIpo"

A: Desplazada (ms de un tercio de la superficie articular)

B: Desplazada (>30 angulacin)

C: Conminuta

Figura 8-7.

FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO


CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO (FRACTURAS EPIFISARIAS EN NIOS)

Tipo I

Tipo"

No angulada
15 angulacin)

Angulada (>15 angulacin)


Figura 8-8.

Desplazamiento de la cabeza del radio

102

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO

103

. . . __.. - --:..,.. _.. . ',.


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.......

_---- --- -_.p

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1. Se realiza una antisepsia adecuada de la piel del codo. 2. Se traza un tringulo imaginario en la cara lateral del codo, uniendo la cabeza del radio, el epicndilo y el olcranon. La cpsula articular de esa zona se halla cubierta nicamente por piel y el msculo ancneo, no existiendo importantes estructuras neurovasculares en la zona. 3. Anestesiar la piel con lidocana. 4. Se penetra la cpsula articular con una jeringa de 20 mi y aguja 25/8, dirigiendo sta en sentido medial y perpendicular a la piel. Al llegar a la cpsula se aspira la sangre intraarticular (normalmente de 2 a 4 ml).

Clase B: Tipo lA

(Marginal no desplazada)

En el caso de fracturas de la cabeza del radio con menos de un tercio de la superficie articular daada, o con un desplazamiento inferior a 1 mm (fracturas marginales o con mnima depresin), el tratamiento adecuado es una frula posterior larga o yeso (vase Apndice). Casi todos los especialistas recomiendan ejercicios de rehabilitacin al cabo de 2 semanas de sujecin con un cabestrillo.

Clase B: Tipo lB Tipo IC


Fractura oculta

(No angulada del cuello) (Conminuta de la cabeza)

Figura 8-9. A. La lnea radiocondlea trazada a travs del centro del radio debe pasar por el centro del cndilo humeral en la proyeccin de perfil. B. Esta lnea es til a la hora de hacer diagnstico en pacientes con fractura del cuello del radio y cartlago de crecimiento sin cerrar. C. Es de gran utilidad en casos de fractura oculta, como es el caso mostrado.

Las fracturas del cuello con angulacin inferior a los 30 grados se tratan con inmovilizacin con una frula posterior larga y derivacin posterior al especialista (vase Apndice). Este mtodo est sometido a controversia y algunos cirujanos recomiendan la excisin quirrgica. Hay que intentar reducir el ngulo de las fracturas de tipo lB, mientras que las IC se tratarn de forma conservadora.

Clase B: Tipo IIA

(Desplazada)

Figura 8-10. El lugar ms seguro para llevar a cabo una artrocentesis del codo es en el centro del tringulo obtenido al unir el epicndilo, el olcranon y la cabeza del radio. La aspiracin se realiza introduciendo una aguja en el centro del tringulo, bajo el cual se halla el msculo ancneo y luego la cavidad articular.

Las fracturas desplazadas con menos de un tercio de la superficie articular comprometida deben ser reducidas, iniciando la movilizacin precozmente. Si existe un desplazamiento superior a 1 mm, o una depresin superior a los 3 mm, con ms de un tercio de la superficie articular afectada, la excisin es el mtodo de tratamiento recomendado. No obstante, no todos los autores estn de acuerdo y algunos de ellos prefieren un tratamiento inicial en el servicio de urgencias que incluya la artrocentesis y una frula posterior larga con el codo en flexin de 90 grados, y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). En todas estas fracturas es bsico derivar al paciente rpidamente al especialista.

104

11. FRACTURAS

Clase B: Tipo IIB Tipo IIC

(Desplazada) (Conminuta)

Si la angulacin es superior a los 30 grados o existe grave fragmentacin de la cabeza, se recomienda llevar a cabo una excisin precoz (antes de los 5 das).

o CLASE B: FRACTURAS DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO (FRACTURAS EPIFISARIAS O EPIFISILlSIS, EN NIOS)
Clase B: Tipo I (No angulada)

5. Las lesiones del cndilo humeral se asocian frecuentemente a fracturas de la cabeza del radio. 6. Hasta un 50 010 de los pacientes con excisiones de la cabeza del radio presentan dolor y subluxacin de la articulacin radiocubital inferior. 7. En los nios no es infrecuente encontrar un arrancamiento del epicndilo debido a una traccin valguizante. 8. Las lesiones nerviosas son complicaciones poco frecuentes. El nervio radial suele verse ms afectado que el cubital o el mediano.

Las fracturas con angulacin inferior a los 15 grados se tratan con inmovilizacin durante 2 semanas en una frula posterior larga (vase Apndice). A continuacin .se efectuarn ejercicios fsicos de rehabilitacin, sujetando el brazo con un cabestrillo. El remodelado seo suele corregir este grado de angulacin.

o CLASE C: FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDE (fig. 8-11)


Estas fracturas no aparecen normalmente como lesiones aisladas y se presentan por lo general con luxaciones posteriores del codo.
Mecanismo de lesin Se cree que las fracturas aisladas de la apfisis coronoide se deben a una hiperextensin con distensin de la cpsula articular y subsiguiente avulsin. Cuando las fracturas de la coronoide se asocian a luxaciones posteriores, el mecanismo es una lesin de empuje por el hmero distal. Examen fsico Con frecuencia se observan dolor y tumefaccin sobre la fosa antecubital. Radiologa

Clase B: Tipo 11

(Angulada)

Cuando la angulacin es superior a los 15 grados, el brazo debe ser inmovilizado con una frula posterior y la reduccin se llevar a cabo bajo anestesia general. Las reducciones efectuadas en nios sin una buena anestesia son difciles de practicar y tienen muchas complicaciones. Una angulacin superior a los 60 grados est considerada ya como un desplazamiento completo y suele precisar una reduccin abierta. Las reducciones manuales no acostumbran tener mucho xito.
Complicaciones Estas fracturas estn acompaadas generalmente de varias complicaCiones: 1. Las fracturas de la cabeza o el cuello del radio que se acompaan de luxacin del codo precisan una derivacin rpida al especialista pues los fragmentos seos sobre el msculo braquial pueden producir una miositis osificante con una movilidad limitada y dolorosa. 2. Los primeros movimientos deben limitarse estrictamente a ejercicios activos lentos. El estiramiento pasivo o los ejercicios ms intensos estn contraindicados pues suelen aumentar el edema y provocar adherencias ms extensas y rigidez articular. 3. Una reduccin o inmovilizacin inadecuada puede producir una mala consolidacin, lo que limita la movilidad. 4. Las fuerzas en valgo o valguizantes suelen producir lesiones del ligamento colateral medial, con luxaciones recurrentes.

El fragmento coronoide se visualiza mejor en una radiografa lateral, aunque pueden resultar necesarias proyecciones oblicuas. El fragmento puede estar desplazado, como en el caso de una fractura por avulsin, o bien impactado contra la trclea, como es frecuente apreciar en las fracturas-luxaciones.
Tratamiento Esta fractura suele asociarse a luxaciones del codo, y en la seccin correspondiente aparece una exposicin ms detallada del tratamiento.

Clase C: Tipo lA Tipo lB

(Fragmento pequeo) (Desplazamiento mnimo)

Las fracturas aisladas no desplazadas se tratan con una frula posterior larga durante 3 a 4 semanas (vase Apndice). El codo debe tener una flexin superior a los 90 grados y el antebrazo debe estar en posicin supina. A continuacin se realizarn ejercicios activos con sujecin mediante cabestrillo. El tratamiento

8. RADIO Y CBITO, FRACTURAS DIAFISARIAS

105

de estas fracturas est sometido a controversia y es importantsimo derivar lo ms pronto posible el paciente al especialista.

Clase C: Tipo 118

(Desplazada con luxacin posterior)

Las fracturas-luxaciones se tratarn en el apartado dedicado a las luxaciones del codo.


Complicaciones Las fracturas de la apfisis coronoide se asocian muy pocas veces con el desarrollo de artrosis.

Clase C: Tipo IIA

(Desplazada)

Las fracturas desplazadas requieren ser reducidas de urgencia por un cirujano ortopdico de experiencia.
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO
CLASE C: FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDE

Tipo I

A: Fragmento pequeo

B: Desplazamiento mnimo

----'-----. ....

Tipo 11

A: Desplazada

B: Desplazada con luxacin posterior

Figura 811.

FRACTURAS DIAFISARIAS
Las fracturas diafisarias tienen lugar en cualquier punto del radio o del cbito, a excepcin de las zonas comprendidas por las cpsulas articulares o ligamentos. Estas fracturas se dividen en tres clases distintas: las de clase A y B son fracturas simples, mientras que la clase e incluye fracturas combinadas. Las fractu-

106

11. FRACTURAS

ras de Monteggia y Galeazzi se clasifican en la seccin correspondiente al hueso involucrado.

o CLASE A:
(figo 8-12)

FRACTURAS DEL RADIO

una frula anteroposterior (vase Apndice). El codo debe encontrarse en flexin de 90 grados, con el antebrazo en supinacin. Es bsico realizar radiografas para detectar posibles desplazamientos.

Clase A: Tipo lB

Las fracturas diafisarias del radio se dividen tambin en tres grupos segn las inserciones musculares y el desplazamiento del fragmento tras la fractura. El primer grupo incluye el tercio proximal de la difisis del radio en posicin distal a la insercin del supinador y del bceps braquial. Ambos msculos ejercen una accin supinadora o de desplazamiento en el radio proximal. El segundo grupo incluye el tercio medio de la difisis del radio, all donde el pronadar redondo ejerce una fuerza de pronacin. El tercer grupo incluye el tercio distal del radio. En esta zona se inserta el pronador cuadrado y ejerce una fuerza de pronacin sobre el fragmento fracturado. Las fracturas diafisarias del radio suelen aparecer en la unin entre los tercios medio y distal. En esa zona, el hueso se halla envuelto por una masa muscular mnima, y por ello est expuesto a un mayor peligro por traumatismo directo.
Mecanismo de lesin El mecanismo ms comn es el traumatismo directo en la difisis del radio. Examen fsico Existe dolor a lo largo de la fractura, que se pone de manifiesto por palpacin directa o compresin longitudinal. Un dolor sobre la articulacin radiocubital inferior puede deberse a una sub"uxacin o luxacin. Radiologa Por lo general suelen bastar las proyecciones rutinarias AP y de perfil. Las fracturas diafisarias del radio se asocian con frecuencia con lesiones serias, pero ocultas, del codo y de la mueca. Axioma: Las fracturas diafisarias distales del radio se asocian comnmente a luxacin radiocubital inferior. Lesiones asociadas Las fracturas distales de la difisis, asociadas a una luxacin radiocubital inferior, reciben normalmente el nombre de fracturas de Galeazzi. Tratamiento

(Desplazada del tercio proximal)

Envo urgente al especialista, pues el mejor tratamiento es la reduccin abierta y la fijacin interna. En el servicio de urgencias debe procederse a la inmovilizacin en una frula posterior (vase Apndice) con el antebrazo en supinacin y el codo en flexin de 90.

Clase A: Tipo IC

(Desplazada del quinto proximal)

El tratamiento de estas fracturas es controvertido y es mejor efectuar una interconsulta. Debido al pequeo tamao del fragmento proximal, la fijacin interna es muy difcil. Casi todos los pacientes son tratados mediante manipulaciones para lograr la reduccin e inmovilizacin con un yeso largo o frulas anteroposteriores (vase Apndice). El codo debe estar en flexin de 90, con el antebrazo en supinacin.

Clase A: Tipo IIA

(No desplazada de la difisis)

Envo al especialista despus de inmovilizar con un yeso largo o una frula anteroposterior (vase Apndice). El codo debe estar en flexin de 90 grados y el antebrazo en supinacin intermedia. Se recomienda efectuar radiografas para seguir el proceso.

Clase A: Tipo IIB

(Desplazada de la difisis)

Derivar urgentemente al especialista, pues el tratamiento de eleccin es la reduccin abierta y la fijacin interna. En principio se inmoviliza con el codo a 90 de flexin y el antebrazo en supinacin intermedia.

Clase A: Tipo lilA

(No desplazada)

Esta fractura puede asociarse a subluxacin de la articulacin radiocubital inferior. Es importante derivar al especialista despus de inmovilizar con un yeso largo o frulas anteroposteriores (vase Apndice). El codo debe estar en flexin de 90 grados y el antebrazo en pronacin.

Clase A: Tipo 1118 Clase A: Tipo lA (Proximal no desplazada)

Estas fracturas son poco frecuentes y requieren la derivacin urgente al especialista. El servicio de urgencias debe proceder a la aplicacin de un yeso largo o

(Desplazada del tercio distal y fractura de Galeazzi)

Estas fracturas son bastante frecuentes y requieren la derivacin urgente al especialista, pues el tratamiento

FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO

Tipo I

Tipo 11

A: Proximal no desplazada

B: Desplazada (tercio proximal)

c: Desplazada (quinto proximal)

A: No desplazada de la difisis

B: Desplazada de la difisis

Tipo 111:

A: No desplazada

B: Desplazada (tercio distal)


Figura 812.

Fractura de Galeazzi

107

lOS

11. FRACTURAS

de eleccin consiste en una reduccin abierta y fijacin interna. La lnea de fractura es transversa u oblicua, no conminuta, con angulacin dorsal del segmento distal del radio. Axioma: Las fracturas de Galeazzi se asocian comnmente a subluxaciones radiocubitales inferiores (aguda o tarda). Complicaciones Las fracturas de la difisis del radio suelen aparecer asociadas con las siguientes complicaciones: 1. Las fracturas no desplazadas pueden estar expuestas a una separacin tarda debido a traccin muscular, a pesar de la inmovilizacin. Es esencialllevar a cabo radiografas de seguimiento para asegurar una posicin correcta. 2. Una reduccin o inmovilizacin inadecuadas pueden producir mala consolidacin o incluso falta de consolidacin. 3. Las deformaciones de rotacin deben ser detectadas y tratadas desde un primer momento. 4. Las fracturas de la difisis del radio suelen estar asociadas a una subluxacin o luxacin de la articulacin radiocubital inferior. 5. Las lesiones neurovasculares son complicaciones poco habituales en este tipo de fracturas.

da. La percusin del cbito pone de manifiesto un dolor localizado en el lugar de la fractura. Radiologa Las proyecciones AP y de perfil suelen mostrar la fractura. Si existe un desplazamiento significativo, es preciso incluir radiografas del codo y la mueca para comprobar el estado de las articulaciones. Lesiones asociadas Una fractura de los dos tercios distales de la difisis del cbito no suele presentar lesiones asociadas. En raras ocasiones existe parlisis de la rama profunda del nervio radial, aunque es habitual recuperar la funcionalidad tras el tratamiento. Tratamiento

Clase B: Tipo I

(No desplazada)

D CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO

(fig. 8-13)
Las fracturas de la difisis del cbito pueden clasificarse en tres grupos: las del tipo 1son no desplazadas, mientras que las del tipo n son desplazadas. Las del tipo nI son fracturas desplazadas del tercio proximal y suelen estar asociadas con subluxacin o luxacin de la cabeza del radio. Las fracturas del tipo nI se conocen tambin como fracturas de Monteggia y se discutirn por separado al final de este captulo. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen habitualmente fracturas del cbito. Un traumatismo directo es el mecanismo ms corriente; este mecanismo implica un golpe en el antebrazo que se encuentra en una posicin elevada, como a la defensiva, para protegerse la cara. Este mecanismo y la fractura subsiguiente son comunes en accidentes de coche o peleas. Una pronacin o supinacin excesivas puede producir tambin fracturas de la difisis del cbito. Examen fsico Existe tumefaccin y dolor al palpar la zona fractura-

Existen controversias a la hora de elegir el tratamiento. Lo tradicional es recomendar inmovilizacin con un yeso largo, con el codo en flexin de 90 grados y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). El soporte que proporciona el yeso en las fracturas del tercio proximal es muy limitado debido a la gran cantidad de tejido blando que rodea el hueso en esa zona. Recientemente, los cirujanos ortopdicos han optado por evitar la inmovilizacin en las fracturas no desplazadas. 6 El tratamiento en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin con una frula larga, tal como se describi anteriormente.

Clase B: Tipo 11

(Desplazada)

Se aconseja la derivacin al especialista despus de inmovilizar, pues casi todos los cirujanos ortopdicos prefieren tratar estas fracturas mediante reduccin abierta y fijacin interna. Axioma: Lasfracturas desplazadas del cbito se asocian frecuentemente a fracturas del radio o luxaciones de la cabeza del radio.

D CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO, TIPO 111 (FRACTURAS DE MONTEGGIA) (fig. 8-14)
Las fracturas de Monteggia son fracturas del tercio proximal de la difisis del cbito, combinadas con luxacin de la cabeza del radio. Las luxaciones de la cabeza del radio slo tienen lugar si existe rotura completa del ligamento anular. Las fracturas de Monteggia se clasifican en tres tipos distintos.

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DIAFISARIAS

109

FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO

Tipo 1: No desplazada

~.~

L-=

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Tipo 11: Desplazada

Figura 8-13.

FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO Tipo 111: Fracturas de Monteggia

Figura 8-14.

11 O

11. FRACTURAS

Clase B: Tipo lilA


Este grupo incluye fracturas de la difisis cubital (habitualmente en el tercio proximal) combinadas con una luxacin anterior de la cabeza del radio. Existe comnmente angulacin anterior del fragmento distal. Un 60 % de las fracturas de Monteggia son del tipo A.

Radiologa Las proyecciones AP y de perfil suelen evidenciar la fractura. Se incluirn tambin radiografas del codo y de la mueca para excluir la posibilidad de lesin articular o subluxacin. Lesiones asociadas La parlisis de la rama profunda del nervio radial es una lesin frecuente. Normalmente se debe a una contusin y la funcionalidad se recupera sin tratamiento alguno. Tratamiento En los nios, el tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin con una frula posterior larga (vase Apndice) y derivacin urgente al especialista. La reduccin cerrada de las fracturas del cbito se lleva a cabo habitualmente con anestesia general, seguida de la reubicacin de la cabeza del radio por presin directa, con el antebrazo en supinacin. Una interposicin del ligamento anular puede impedir la reduccin radial, obligando a una reparacin quirrgica. 7 En adultos, se procede a inmovilizar la extremidad con una frula posterior larga, con derivacin urgente al especialista (vase Apndice). La mayora de cirujanos ortopdicos prefiere una correccin de tipo quirrgico. 8 Complicaciones Las fracturas de Monteggia requieren derivacin urgente al especialista debido al gran nmero de posibles complicaciones:

Clase B: Tipo IIIB


Las fracturas de la difisis cubital, con luxacin posterior o posterolateral de la cabeza del radio, son las responsables de un 15 % de las fracturas de Monteggia.

Clase B: Tipo lile


Las fracturas de metfisis del cbito, con luxacin lateral o anterolateral de la cabeza del radio, son responsables del 20 % de las fracturas de Monteggia. El restante 5 fIlo de fracturas de Monteggia se asocian a fracturas del radio y se discutirn en la seccin dedicada a las fracturas combinadas.
Mecanismo de lesin

Clase B: Tipo lilA


Un traumatismo directo en la regin posterolateral del cbito puede producir una fractura. Una pronacin forzada con rotacin externa, por ejemplo, durante una cada, tambin produce una fractura.

Clase B: Tipo IIIB


El mecanismo es similar al que produce una luxacin posterior del codo. En este caso, no obstante, los ligamentos hmero-cubitales son ms fuertes que el hueso, lo que produce una fractura con luxacin de la cabeza del radio.

Clase B: Tipo lile


Es una fractura corriente en la niez, que resulta de un traumatismo directo en la cara interna del codo.
Examen fsico Las fracturas de tipo A muestran un acortamiento del antebrazo debido a angulacin, conjuntamente con la cabeza del radio palpable en la fosa antecubital, debido a la luxacin anterior. Los tipos B y e tambin pueden asociarse a acortamientos del antebrazo. En todas las fracturas de tipo 111 existen dolor y debilidad sobre la porcin superior del cbito. El dolor aumenta con la flexin, extensin, pronacin y supinacin. Esto las distingue de las fracturas de tipo I y 11, en donde unos movimientos moderados de pronacin y supinacin slo originan un dolor leve.

l. Parlisis de la rama profunda del nervio radial; suele ser consecuencia de una contusin y se cura sin necesidad de tratamiento. 2. La falta de consolidacin puede deberse a una reduccin inadecuada o a una inmovilizacin tambin inadecuada. 3. Una luxacin o subluxacin recurrente de la cabeza del radio es una secuela comn en las reducciones cerradas debido a una rotura no curada delligamento anular.

D CLASE C: FRACTURAS COMBINADAS DE CBITO y RADIO (fig. 8-15)


Estas fracturas son ms frecuentes en nios. Describiremos aqu slo dos tipos de fracturas: la torus y en tallo verde, pues el resto requieren derivacin urgente al especialista para su reduccin bajo anestesia general.
Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas combinadas del antebrazo; el ms corriente es un golpe

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DIAFISARIAS

111

FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE C: FRACTURAS COMBINADAS DE RADIO Y CBITO

Tipo I

Tipo 11

A: No desplazada

B: No angulada

A: Desplazada

B: Desplazada con acortamiento

C: Conminuta

Tipo 111 Tipo IV: Combinadas del tercio proximal de radio y cbito con luxacin anterior de la cabeza del radio

A: Torus

B: En tallo verde 15 angulacin)

Figura 815.

112

11. FRACTURAS

directo durante un accidente de trfico. El segundo, de tipo indirecto, es una cada en la que se ejerce fuerza de compresin longitudinal sobre las difisis. Examen fsico Habitualmente hay dolor, tumefaccin e impotencia funcional en la mano y el antebrazo. No suelen existir lesiones en los nervios radial, mediano y cubital, pero es mejor excluir bien esta posibilidad mediante un examen completo. Radiologa Para definir los fragmentos de fractura se precisan proyecciones AP y de perfil. Tambin se deben obtener radiografas de la mueca y el codo para evaluar una lesin articular, posibles luxaciones y subluxaciones. Lesiones asociadas No son frecuentes las lesiones neurovasculares en las fracturas cerradas del antebrazo. No obstante, en todas las fracturas de este tipo se debe llevar a cabo una observacin de la funcionalidad, como parte del examen fsico. Tratamiento

ce). Las fracturas en tallo verde con menos de 15 grados de angulacin pueden ser tratadas mediante inmovilizacin con un yeso largo durante 4 a 6 semanas. Si la angulacin es superior a los 15 grados se aconseja el envo al cirujano para la reduccin correspondiente.

Clase C: Tipo IV

(Fracturas combinadas del tercio proximal con luxacin anterior de la cabeza del radio)

Estas fracturas requieren reduccin abierta y fijacin interna.

Axioma: Lasfracturas combinadas de las difisis del radio y del cbito (tercio proximal) suelen estar asociadas con una luxacin anterior de la cabeza del radio.

Complicaciones . Las fracturas combinadas de las difisis del radio y del cbito pueden tener numerosas complicaciones: l. En las fracturas abiertas puede haber infeccin, y en las cerradas no hay que excluir tampoco este hecho. 2. Las lesiones nerviosas no son habituales en las fracturas cerradas, pero s lo son en las abiertas. La lesin puede afectar tanto al nervio radial, como al cubital y al mediano. 3. Las lesiones vasculares no son frecuentes, debido a la presencia de vasos colaterales. 4. Una reduccin o inmovilizacin inadecuadas pueden dar lugar a falta de consolidacin o mala consolidacin. 5. Las fracturas combinadas de las difisis pueden aparecer asociadas a sndromes compartimentales (anterior o posterior). Es importante hacer notar que el pulso distal permanece invariable, a pesar de la elevada presin y la alteracin del flujo capilar. El diagnstico se establece en base a tres puntos: a) Hipoestesia en los dedos. b) Hipofuncin de los msculos del antebrazo. c) Dolor penetrante en el antebrazo. El tratamiento es la derivacin urgente al especialista para practicar una fasciotoma. 6. Una sinostosis del radio y el cbito pueden complicar el tratamiento de las fracturas combinadas de difisis. 7. Las fracturas mal tratadas impiden luego una pronacin y supinacin correctas del brazo.

Clase C: Tipo lA Tipo lB

(No desplazada) (No angulada)

Es una lesin poco frecuente que se trata con un yeso largo bien moldeado o una frula anteroposterior, con el codo en flexin de 90 grados y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). Precaucin: Se precisa repetir las radiografas para comprobar la posible presencia de desplazamientos tardos. En todos los casos se recomienda la derivacin urgente al especialista.

Clase C: Tipo IIA Tipo IIB Tipo IIC

(Desplazada) (Desplazada con acortamiento) (Conminuta)

El tratamiento en el departamento de urgencias incluye inmovilizacin y derivacin rpida al especialista para reduccin quirrgica. Las reducciones cerradas suelen ser inadecuadas para conseguir y mantener una buena alineacin y las correcciones rotacionales correspondientes.

Clase C: Tipo lilA (Torus) Tipo IIIB (Tallo verde)


Las fracturas torus se tratan con inmovilizacin con un yeso largo durante 4 a 6 semanas (vase Apndi-

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO

113

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


POR EXTENSiN (FRACTURAS DE COLLES) (fig. 8-16)
Las fracturas distales del antebrazo pueden clasificarse en tres grupos principales: fracturas por extensin (de Calles), en flexin (de Smith) y fracturas de empuje (de Hutchinson y de Barton).' Existen muchos sistemas para clasificar las fracturas por extensin del radio distal. Segn la opinin de los autores, el sistema ms prctico es el de Frynann. 9 Este sistema clasifica las fracturas por extensin del radio distal de la siguiente forma: Tipo lA: Tipo lB: Tipo HA: Tipo HB: Fractura extraarticular del radio. Fractura extraarticular del radio y del cbito. Fractura distal del radio con lesin de la articulacin radiocarpiana. Fractura distal del radio y del cbito con lesin de la articulacin radiocarpiana. Fractura distal del radio con lesin de la articulacin radiocubital. Fractura distal del radio y del cbito con lesin de la articulacin radiocubital. Fractura distal del radio con lesiones de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital. Fractura distal del radio y del cbito con lesiones de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital.

o CLASE A:

con prdida de esta angulacin produce anulacin de la movilidad cubital de la mano. Mecanismo de lesin Una gran parte de las fracturas distales del antebrazo son el resultado de una cada con la mano extendida (mecanismo indirecto). El grado de fragmentacin y la localizacin de la lnea de fractura dependen de la fuerza de la cada y de la fragilidad (segn la edad) del hueso. Una fuerza de supinacin produce con frecuencia una fractura asociada del cbito. Examen fsico El examen muestra dolor espontneo y a la palpacin, y tumefaccin en el extremo distal del antebrazo. La fractura angulada y desplazada tiene un aspecto similar a un tenedor (fig. 8-19). Es preciso llevar a cabo un examen neurolgico, con nfasis especial en el nervio mediano. Un dolor en el codo puede ser indicativo de una subluxacin o luxacin en la articulacin radiocubital (superior). Radiologa Las proyecciones AP y de perfil suelen ser suficientes para mostrar los fragmentos de la fractura. Al evaluar estas fracturas, el mdico debe responder las siguientes preguntas: 1. Existe una fractura asociada de la estiloides cubital (60 OJo de incidencia) o una fractura del cuello cubital? 2. Existe lesin en la articulacin radiocubital? 3. Existe lesin en la articulacin radiocarpiana? La radiografa de perfil permite evaluar una posible subluxacin radiocubital inferior. Adems, antes de la reduccin hay que estimar los ngulos radiocarpianos y radiocubitales para asegurar una completa recuperacin de la funcionalidad. Lesiones asociadas Las fracturas por extensin del extremo distal del radio suelen aparecer asociadas con varias lesiones significativas. 1. Un 60 OJo de las fracturas por extensin del radio distal aparecen acompaadas por fracturas de la estiloides cubital. 2. Las fracturas del cuello cubital no suelen acompaar las fracturas por extensin del radio. 3. Las fracturas del carpo pueden aparecer asociadas a estas fracturas. 4. En las fracturas por extensin del radio distal pue-

Tipo lIlA: Tipo IIIB:

Tipo IVA:

Tipo IVB:

Casi un 60 OJo de las fracturas por extensin del radio distal se hallan asociadas a fracturas de la estiloides cubital (tipo B), y un 60 OJo de las fracturas de la estiloides cubital estn asociadas a fracturas del cuello cubital. Anatoma normal La articulacin normal radiocarpiana tiene un ngulo de 1 a 23 grados en direccin palmar (ventral), tal como muestra la figura 8-17. Las fracturas asociadas con angulacin ventral suelen tener una buena recuperacin funcional, mientras que las asociadas con angulacin dorsal de la articulacin radiocarpiana no recobran bien la funcionalidad si no se lleva a cabo la reduccin. La figura 8-18 muestra la angulacin normal de 15 a 30 grados de la articulacin radiocarpiana. La determinacin de este ngulo es de suma importancia al tratar fracturas del extremo distal del antebrazo, ya que una reduccin fallida o incompleta

114

1I

FRACTURAS

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: POR EXTENSiN (FRACTURA DE COllES)
Tipo 1

A: Fractura extraarticular del radio


Tipo 11

B: Fractura extraarticular de radio y cbito

A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin

radiocarpiana
Tipo 11I

B: Fracturas distales de radio y cbito con lesin en la articulacin radiocarpiana

A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin radiocubital


Tipo IV

B: Fracturas distales de radio y cbito con lesin en la articulacin radiocubital

A: Fractura distal del radio con lesin en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital

B: Fracturas distales de radio y cbito con lesiones en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital

Figura 816.

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO

115

Figura 8-19. La deformacin en tenedor descrita al hablar de la fractura de Colles en el radio distal.

Figura 8-17. La articulacin radiocarpiana tiene normalmente

un ngulo de 23 en sentido ventral, tal como muestra la vista lateral.

den aparecer subluxaciones radiocubitales inferiores. 5. Estas fracturas pueden verse acompaadas por lesiones en los tendones flexo res . 6. En las fracturas distales del antebrazo hay que examinar con cuidado una posible lesin del nervio mediano o cubital. Tratamiento Las fracturas de Colles, incluso si se tratan bien, suelen tener complicaciones a largo plazo. Por ello, es opinin de los autores que los mdicos de urgencia traten nicamente las fracturas de tipo lA, lB o HA; el resto debe ser tratado con urgencia por un especialista. Adems, las fracturas de Colles deben tambin ser seguidas por el cirujano. Al tratar las fracturas distales del antebrazo, tres principios deben ser tenidos en cuenta: 1. Los extensores de la mano tienen tendencia a ejercer una traccin dorsal, lo que produce desplazamiento del fragmento. 2. La articulacin radiocarpiana normal tiene una angulacin de 1 a 23 grados en la direccin palmar. No es aceptable una angulacin dorsal. 3. La angulacin radiocubital normal es de 15 a 30 grados. Este ngulo se consigue fcilmente mediante reduccin, pero es difcil de mantener durante la fase de consolidacin, a menos que la posicin sea la correcta. Si no es posible enviar inmediatamente el paciente

Figura 8-18. La angulacin normal del cbito en relacin con

la articulacin radiocarpiana es de 15-30.

116

11. FRACTURAS

Figura 8-20. Reduccin de una fractura de Calles.

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO

117

al especialista, la reduccin puede efectuarse tal como muestra la figura 8-20. l. El mejor mtodo para la anestesia es el bloqueo regional. Un mtodo menos efectivo pero aceptable consiste en aspirar el hematoma que rodea la fractura e inyectar de 5 a 10 mI de lidocana en la zona. 2. El mtodo de reduccin recomendado incluye traccin y manipulacin. Los dedos se traccionan hasta un punto fijo y el codo se eleva en flexin de 90 grados. A continuacin se cuelga del codo un peso de 3,6 a 4,5 kg durante 5 a 10 minutos para desimpactar los fragmentos. 3. Despus de desimpactar la fractura, y con el peso an en su sitio, se procede a aplicar presin sobre el fragmento distal en direccin palmar con los pulgares, mientras con los otros dedos se aplica una presin dirigida dorsalmente sobre el segmento proximal. Cuando se ha conseguido una reduccin correcta se procede a sacar el peso. 4. El antebrazo se inmoviliza en supinacin mnima, con la mueca en flexin de 15 grados y 20 grados de desviacin cubital. Debemos hacer constar que muchos cirujanos prefieren inmovilizar al paciente en pronacin. La posicin del antebrazo est sometida a controversia, y antes de iniciar el tratamiento se aconseja consultar con el especialista que deba seguir el proceso. 5. El antebrazo se vendar y ms tarde se aplicar una frula anteroposterior larga (vase Apndice). Las frulas cortas pueden usarse en fracturas impactadas que no precisan reduccin, o bien en una fractura en un paciente anciano que no precise utilizar la extremidad afectada. 6. Se tomarn radiografas tras la reduccin para asegurar una buena alineacin de los fragmentos. Adems, es preciso comprobar la funcionalidad del nervio mediano despus de la reduccin. 7. Despus de la reduccin, el brazo debe permanecer elevado durante 72 horas para evitar la tumefaccin. Los ejercicios de los dedos y del hombro comenzarn inmediatamente, y se tomarn otras radiografas para asegurar una buena alineacin a los 3 das y a las 2 semanas despus de la lesin. Las fracturas no desplazadas deben permanecer inmovilizadas durante 4 a 6 semanas, mientras que las desplazadas precisan de 6 a 12 semanas.

Complicaciones precoces

1. El paciente con compresin del nervio mediano se quejar habitualmente de dolor y parestesias sobre el territorio de dicho nervio. En el caso de existir un yeso, tanto ste como la venda se cortarn, procedindose a elevar la extremidad durante 48 a 72 horas. Si los sntomas continan, debe sospecharse la existencia de un sndrome del tnel carpiano, lo que implica un tratamiento quirrgico. Precaucin: En todas las fracturas distales del antebrazo es preciso comprobar siempre la integridad del nervio mediano. Un dolor persistente se considerar como debido a una compresin en dicho nervio, a menos que se compruebe otra causa. 2. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por una lesin tendinosa debida al traumatismo. 3. La contusin o la compresin del nervio cubital deben ser diagnosticadas lo ms pronto posible. 4. Las fracturas distales del antebrazo pueden aparecer acompaadas de tumefaccin posreduccin y sndromes compartimentales secundarios. 5. Las radiografas de seguimiento permiten diagnosticar un posible desplazamiento de los fragmentos, con prdida de la reduccin tras el enyesado.
Complicaciones tardas

1. Las fracturas distales del antebrazo pueden provocar rigidez en los dedos, hombro o articulacin radiocarpiana. 2. Otra posible complicacin de las fracturas distales del antebrazo es el sndrome hombro-mano. 3. Las fracturas distales desplazadas del antebrazo pueden tener como consecuencia defectos estticos. 4. Tras fracturas por extensin del radio distal se han apreciado roturas del tendn extensor largo del pulgar. 5. Una mala consolidacin o una falta de consolidacin suelen ser debidas a una inmovilizacin inadecuada o a reduccin incompleta. 6. Las adherencias de los tendones flexo res debidas al traumatismo o a la inmovilizacin pueden ser una complicacin incapacitante. 7. Estas fracturas pueden aparecer asociadas a un dolor crnico en la supinacin sobre la articulacin radiocubital.
Fracturas distales del radio en nios (fig. 8-21A) Es bsico poder excluir una epifisilisis (vase prxima seccin). Los autores recomiendan que todos estos pacientes deben ser enviados con urgencia al especialista para proceder a la reduccin bajo anestesia general.

Complicaciones La mejor forma de evitar complicaciones es efectuar una reduccin precoz y correcta. Adems, es importante insistir en los ejercicios fsicos desde un inicio, para evitar as rigidez articular. Existen dos grupos posibles de complicaciones: las precoces y las tardas.

118

11. FRACTURAS

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: SEPARACiN DE LA EPfFlSIS DISTAL DEL RADIO (EPIFlSIUSIS) POR EXTENSiN EN NIOS
Tipo I Tipo 11

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE A: POR FLEXiN (FRACTURA DE SMITH)

Tipo 1: Radial dist31

~~lJ ~~ :)
f7~
A

~O

Tipo 11: Radial distal

fl
B
FIgura 821.

Tipo 11I: Radial distal

SEPARACiN DE lA EPFISIS DISTAL DEL RADIO (EPIFISIOLlSIS), POR EXTENSiN, EN NIOS (fig. 821 B)
Esta lesin suele ser resultado de una cada sobre la mano extendida con dorsiflexin forzada de la mano y del cartlago de crecimiento. El resultado tpico es una fractura de Salter (tipo 1 o 2) de la epfisis. No es frecuente observar detenciones de crecimiento, pero como esta posibilidad existe, es adecuado derivar al nio al especialista. En el tratamiento de estas lesiones se aceptan una angulacin y un desplazamiento mayores. Una angulacin superior a los 25 grados o un desplazamiento tambin superior al 25 070 del dimetro radial precisan ya la reduccin de la fractura. La inmovilizacin puede llevarse a cabo mediante uno de los dos mtodos. En el caso de fracturas estables, el mdico debe aplicar una frula anteroposterior corta (vase Apndice), con el antebrazo en supinacin y la mueca ligeramente extendida. En el caso de fracturas inestables, los autores recomiendan la inmovilizacin con una frula anteroposterior larga (vase Apndice), con el antebrazo en supinacin y la mueca flexionada. Algunos autores prefieren colocar la mueca extendida. 1D-15 Otrosl 6 opinan que es mejor evitar la extensin de la mueca por crear una fuerza de traccin palmar contra la fractura. Si la fractura es inestable tras una reduccin cenada, se aconseja realizar fija.:in mediante un clavo o bien reduccin abierta con fijacin interna.

o CLASE A:

Figura 8-22.

o CLASE A: POR FLEXiN (FRACTURAS DE SMITH) (fig. 8-22)


Esta fractura ha sido descrita como la contraria de la fractura de Colles. Se trata de una lesin poco frecuente que afecta tambin a la articulacin radiocubital inferior. El sistema clasificatorio aqu utilizado tiene una base tanto teraputica como de pronstico, y fue desarrollado por Thomas. 13 Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas distales por flexin del antebrazo. Una fractura por flexin puede ser originada por una cada sobre el antebrazo en supinacin y la mano en dorsiflexin. Un puetazo con la mueca ligeramente flexionada puede producir asimismo una fractura por flexin. Un golpe directo en el dorso de la mueca o radio distal, con la mano flexionada y el antebrazo en pronacin, puede producir tambin una fractura por flexin. Examen fsico Existen dolor y tumefaccin sobre la cara ventral de la mueca. Es preciso observar y documentar bien el estado y el funcionamiento de la arteria radial y del nervio mediano. Radiologs Las proyecciones AP y de perfil de rutina son adecuadas para la visualizacin de la fractura.

8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO

119

Lesiones asociadas

FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO


CLASE B: TIPO DE EMPUJE

Las fracturas o luxaciones del carpo son lesiones raramente asociadas con estas fracturas.
Tratamiento

Tipo 1: Fractura del borde dorsal (fractura de Barton)

En los nios es preferible utilizar anestesia general, mientras que en los adultos basta con anestesia mediante bloqueo regional.

Clase A: Tipo I (Radial distal) Tipo 11 (Radial distal)


Se aplica traccin de los dedos hasta un punto fijo con 3,6-4,5 kg de peso en el codo flexionado. A continuacin se realiza un movimiento de pronacin y flexin en la mueca hasta desimpactar los fragmentos. Con los pulgares contra el fragmento distal, se aplica una presin dorsal con supinacin hasta que los fragmentos se coloquen en la disposicin correcta. El antebraz.o debe ser inmovilizado con un yeso largo bien moldeado o con una frula anteroposteror larga (vase Apndice). Se tomarn radiografas despus de la reduccin para tener documentacin sobre el proceso.

Tipo 11: Fractura de la estiloides radial (fractura de Hutchinson)

Clase A: Tipo

(Radial distal)

Figura 823.

Estos pacientes requieren derivacin urgente al especialista para el enclavijado del fragmento roto.
Complicaciones

en evidencia el fragmento fracturado y el grado de desplazamiento.


Lesiones asociadas

No es frecuente que estas fracturas presenten complicaciones, aunque entre ellas cabe citar la lesin de los tendones y el desarroUo de artrosis.

No es frecuente que aparezcan lesiones asociadas en los huesos del carpo, ni tampoco luxaciones con lesin de las ramas sensitivas del nervio radial.
Tratamiento

o CLASE B: TIPO 1, FRACTURAS DE EMPUJE DEL BORDE DORSAL (FRACTURAS DE BARTON) (fig. 8-23)
Esta fractura afecta al borde dorsal del radio distal, y la radiologa suele mostrar un fragmento seo triangular, de aspecto tpico.
Mecanismo de lesin

El tratamiento seleccionado depende del tamao del fragmento fracturado y del grado de desplazamiento.

Clase B: Tipo I

(Fractura de Barton no desplazada)

En estos casos se recomienda un yeso corto (vase Apndice), con el antebrazo en posicin neutra.

Una extrema dorsiflexin de la mueca, acompaada por una fuerza de pronacin, puede originar esta fractura intraarticular.
Examen fsico

Clase B: Tipo I

(Fractura de Barton desplazada)

Las porciones dorsal y distal del radio se hallan doloridas y tumefactas. En ocasiones pueden estar lesionadas las ramas sensitivas del nervio radial, originando parestesias en la zona afectada.
Radiologa

Las radiografas de perfil son las mejores para poner

Un fragmento grande desplazado, con subluxacin o luxacin de los huesos del carpo, requiere anestesia local, seguida por una reduccin cerrada. Si la fractura es estable y se halla en una buena posicin, se recomienda colocar un yeso corto (vase Apndice), con el antebrazo en posicin neutra. Si la fractura es inestable o ha sido reducida inadecuadamente, es indicado proceder a una reduccin abierta con fijacin interna. Si el fragmento es pequeo, la reduccin y la

120

11. FRACTURAS

fijacin posterior pueden llevarse a cabo mediante un clavo percutneo. Complicaciones Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar la artritis debida a lesin intraarticular, as como todas aquellas asociadas a las fracturas de Colles.

Estos pacientes requieren una derivacin urgente al especialista, pues las fracturas inestables se tratan mediante fijacin percutnea. Complicaciones No son frecuentes, aunque es preciso llevar a cabo un examen neurovascular completo para poderlas excluir.

CLASE B: TIPO 11, FRACTURAS DE EMPUJE DE LA ESTILOIDES RADIAL (FRACTURAS DE HUTCHINSON) (fig. 8-23)
Mecanismo de lesin El mecanismo es similar al ya visto en las fracturas del escafoides. La fuerza se ha transmitido en este caso del escafoides a la estiloides, dando lugar a una fractura de empuje. Examen fsico Sobre la zona de la estiloides del radio se nota dolor espontneo y a la palpacin, y tumefaccin. Radiologa Para mostrar esta fractura van bien las proyecciones AP de la mueca. Lesiones asociadas No son frecuentes las lesiones del escafoides, pero hay que estudiar bien esta posibilidad para descartarla por completo. Tratamiento El antebrazo se inmovilizar con una frula posterior (vase Apndice), con aplicacin de hielo y elevacin.

REFERENCIAS
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9
Hmero
(pg. 129)
TIpo 1: Extensin

distal

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


CLASE A: FRACTURAS SUPRACONOLEAS y TRANSCONOLEAS

Tipo 11: Aexin

y.
.......
'.",

Tipo 111: Transcondlea

..::: ..... :

121

:::RACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL (cont.)


CLAse 6: FRACTURAS INTERCONOLEAS

(pg. 135)
Tipo I Tipo 11 Tipos 111 Y IV

Fractura en T Formas alternativas (no consideradas en la clasificacin)

CLASE C: FRACTURAS CONDfLEAS

{pg. 135)

Canal condilotroclear -...)J.~~l'"

Tipo 1: El canal condllotroclear permanece con el hmero

Tipo 11: El canal condilotroclear permanece con el fragmento

A: Fractura condlea

B: Fractura troclear

A: Fractura condllea

B: Fractura troclear

122

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL (cont.)


CLASE D: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

(pg. 138)
Tipo 1: J=racturas del cndilo Tipo 11: Fracturas de la trclea

CLASE E: FRACTURAS EPICONDLEAS y EPITROCLEARES (pg. 1.40)

, Tipo 1: Epltrclea

Tipo 11: Eplcndllo

Adulto

'Centro de osificacin Nio

123

124

11. FRACTURAS

Las fracturas del hmero distal son ms frecuentes en nios de edades comprendidas entre los 3 y 11 aos, o bien en adultos mayores de 50 aos. En los nios, un 60 por ciento de las fracturas son supracondilares; en los adultos, estas fracturas suelen ser conminutas. Anatoma normal (fig. 9-1) El hmero distal consiste en dos columnas seas cuyos extremos trminales reciben el nombre de cndilos. La fosa coronoide es una zona muy fina de hueso, casi transparente, que conecta los dos cndilos del hmero distal. La superficie articular del cndilo medial recibe el nombre de trclea, mientras que la superficie lateral es el cndilo propiamente dicho. Las panes no articulares de los cndilos reciben el nombre de epicndilo y epitrclea y sirven como zona de unin para los msculos del antebrazo. Los msculos implicados en la flexin del antebrazo se insertan -en la epitrclea, mientras que los de extensin lo hacen en el epicndilo. Proximales a epicndilo yepitrclea se hallan las crestas supracondleas que sirven tambin como puntos de insercin para los msculos del antebrazo. La parte de hueso distal a las crestas su-

Figura 92. Los msculos que rodean el hmero distal apare cen indicados en el dibujo. Estos msculos son los responsa bies del desplazamiento de las fracturas prximas a su lugar braquiorradial; ELC extensor largo del de insercin. SR carpo; TEC = tendn del extensor comn; PR = pronador redondo; TFC tendn flexor comn; SS bceps braquial; T = trceps.

= =

pracondleas, incluidas stas, se define anatmicamente como hmero distal. En las figuras 9-2 y 9-3 se muestran los msculos que rodean el hmero distal. Cuando tiene lugar una fractura, la traccin continua de estos msculos produce un desplazamiento de los fragmentos, lo que puede incluso llegar a impedir una reduccin adecuada. Al hablar de cada fractura en particular citaremos ampliamente el papel de la traccin muscular.

Cresta supratroclear - - - J I '

Cresta supracondlea

Fosa coronoide Epitrclea Epicndilo

Trclea
Figura 9-1. Las porciones lateral y medial del hmero distal

pueden ser imaginadas como dos columnas que discurren paalelas para formar las articulaciones con el radio y el cbito. a Darte de hueso entre estos cndilos es muy delgada.

Figura 9-3. El trceps y el bceps traccionan la porcin proximal del radio y el cbito, lo que provoca un acabalgamiento de las fracturas de hmero distal.

9. HIJMERO DISTAL

125

','

'o',"

Nervio radial

n-er;;;..;,lf.;<\- Nervio mediano


Arteria braquial

Figura 9-4. Estructuras neurovasculares del hmero distal.

En la figura 9-4 aparecen las estructuras neurovasculares del hmero distal. A la hora de tratar y evaluar las fracturas del hmero distal es muy importante hacer un estudio detallado de estos haces neurovasculares. Al tratar por separado cada fractura insistiremos ms en el tema. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas en el hmero distal. Si el codo est flexionado, un golpe directo puede producir una fractura distal de hmero, tal como aparece en la figura 9-5. La posicin de los fragmentos depende de la intensidad y sentido de la fuerza, de la posicin inicial del codo y del antebrazo (por ej., flexin y supinacin), as como del tono muscular. El mecanismo indirecto implica una cada sobre la mano extendida, tal como muestra la figura 9-6. La posicin de los fragmentos depende tambin aqu de la intensidad y el sentido de la fuerza actuante, as como de la posicin del codo y del tono muscular. Ms de un 90 % de fracturas del hmero distal son debidas al mecanismo indirecto. Lo tpico es una fractura por extensin en donde el fragmento del hmero distal se halla desplazado posteriormente. Las fracturas por flexin con un fragmento distal desplazado en la parte anterior son slo ellO % de las fracturas de hmero. Tanto el mecanismo directo como el indirecto pueden producir una fractura por flexin. Radiologa El examen radiogrfico inicial debe incluir proyecciones AP y de perfil. En las primeras, el antebrazo debe
Figura 95. Si el codo est flexionado, un traumatismo directo sobre el olcranon puede producir una fractura dei hmero distal.

estar en posicin supina y el codo lo ms extendido posible. Las proyecciones de perfil deben sacarse con el codo en flexin de 90 grados. Para diagnosticar fracturas ocultas de cabeza de radio, fosa coronoide o pequeas fracturas condilares, puede resultar til sacar algunas radiografas adicionales oblicuas. Las almohadillas grasas que se aprecian en las radiografas del codo suelen ser tiles para diagnosticar fracturas ocultas. La cpsula articular del codo est cubierta normalmente por una capa fina de grasa. Cuando la cpsula est distendida y con sangre. debido a un traumatismo, es fcil apreciar en las radiografas la distensin y desplazamiento de la som ra correspondiente a la grasa. Signo de la almohadilla grasa anterior. La almohadi lla grasa anterior se encuentra sobre la fosa coronOlde y se observa ocasionalmente como una linea elgada y radiotransparente, justo anterior a la o-a. en muchas radiografas normales. En el caso de ra ~ura, la cpsula articular puede estar distendida ebido a la sangre, y la almohadilla grasa anterior estar desplazada hacia la parte anterior. leja de la fosa coronoide.

126

11. FRACTURAS

Figura 9-4i. El mecanismo indirecto que produce una fractura supracondflea es la calda sobre la mano extendida. Hacia el codo se dirigen dos fuerzas: una es longitudinal y produce un desplazamiento hacia adelante o atrs del fragmento distal, segn el grado de flexin en el codo, mientras que la otra es una fuerza horizontal que produce la fractura horizontal set'\alada. Una fuerza vertical producir una fractura intercondflea o condflea.

Signo de la almohadilla grasa posterior. La almohadilla grasa posterior se encuentra sobre la fosa del olcranon. Como esta fosa es muy profunda, la almohadilla posterior no se ve nunca en las radiografas normales. Slo cuando existe distensin de la cpsula articular, o fractura intraarticular con hematoma capsular, es posible observar esta almohadilla. En los nios, en donde la identificacin de fracturas puede resultar difcil debido al cartlago de crecimiento y a diversos centros de osificacin, la deteccin de una almohadilla grasa posterior puede ser considerada como determinante de una fractura intraarticular.

------------------------_.
En el nio o adolescente, el hmero distal tiene cuatro centros de osificacin. La localizacin y las edades ms frecuentes se sealan en la tabla 9-1. Siempre que se sospeche una fractura en un nio o adolescente, se tomarn radiografas comparativas con una posicin similar.

Axioma: El signo de la almohadilla grasa posterior en un nio o adolescente indica fractura o luxacin en el codo. Se iniciar tratamiento hasta descartar con certeza la fractura o luxacin.

Tratamiento En las fracturas de hmero distal, el segmento distal puede estar desplazado respecto al hueso proximal, dando lugar a deformaciones varias. Las siguientes deformaciones pueden presentarse aisladas o en combinacin: 1. Desplazamiento anterior o posterior 2. Desplazamiento medial o lateral 3. Rotacin medial o lateral 4. Angulacin medial o lateral Adems. hay que recordar que el cndilo y la trclea actan en el mismo plano horizontal, formando un centro de articulacin, tal como aparece en la figura 9-7. Al realinear las fracturas no hay que olvidar nunca este punto, pues una mala alineacin limita los movimientos de extensin y flexin. Axioma: En los nios y adolescentes hay que corregir las deformaciones de rotacin y angulacin. La consolidacin suele corregir bastante el desplazamiento, pero no as la angulacin o rotacin significativa. Antes de llevar a cabo el examen radiolgico, el mdico de urgencia debe completar un examen fsico

9. HMERO DISTAL
TABLA 91. CENTROS DE OSIFICACiN EN LOS NIOS

127

Primera aparicin

Edad de fusin (aos)

Cndilo Epitrclea Trclea Epicndilo

3-6 meses 57 aos 910 aos 9-13 aos

1416 1820 1416 1416

Vista anatmica Radiografa

Cndilo'

Trclea

En las nias, los centros aparecen antes.

detallado, controlando bien los pulsos braquial, radial y cubital, as como los nervios mediano, radial y cubital. Siempre se debe llevar a cabo una comparacin rutinaria con la otra extremidad no daada. Es frecuente que estas fracturas se asocien a hemorragias graves y tumefaccin, alterando en algunos casos la circulacin arterial y venosa. El tratamiento de las fracturas del hmero distal pueden ser de tres tipos: 1. Reduccin cerrada con yeso o frula 2. Traccin mediante clavo en el olcranon o traccin cutnea (traccin de Dunlop) con enyesado posterior 3. Reduccin abierta con fijacin interna l Cada sistema tiene sus indicaciones y contraindicaciones, aunque en muchos casos no existe unanimidad de criterios respecto al mtodo. Al hablar de cada fractura en particular mencionaremos los tratamientos posibles, y los autores intentarn presentar las posiciones contrarias en caso de controversia. Clasificacin En lo que sigue del captulo, las fracturas del hmero distal se clasifican en base a su anatoma. Estos cinco tipos representan ya una gran simplicacin respecto a las clasificaciones que aparecen en muchos libros de ortopedia. Los autores han intentado delimitar una clasificacin general, en donde las fracturas similares, desde un punto de vista anatmico y teraputico, se incluyan en la misma categora. Las cinco clases de fracturas del hmero distal son:

se la en el mismo plano, tanto para el cndilo como paJa la trclea. En algunas fracturas del cndilo, existe desplaza fe o mala alinea cin rotacional. Si estos defectos perslS e . existir una limitacin de la flexin y la exte si . Las alineaciones incorrectas deben ser siempre corregidas.

Figura 9-7. El centro de la articulaci

128

11. FRACTURAS

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


Clase A: Clase B: Fracturas supracondleas y transcondleas Fracturas intercondleas, incluyendo los tipos en T e Y

Clase C: Clase D:

(figs. 9-10 a 9-15) Clase E: (fig.9-16)

Fracturas condleas Fracturas de superficie articular del cndilo y la trclea Fracturas epicondleas y epitrocleares, casi siempre de avulsin

(fig. 9-17)

(fig. 9-18)

(fig. 9-19)

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


D CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDLEAS y TRANSCONDLEAS
Las fracturas horizontales de hmero distal pueden ser divididas en dos grupos amplios: supracondleas y transcondleas. Las primeras se subdividen de nuevo, segn la posicin del segmento del hmero distal, en tipo 1 de extensin (desplazamiento posterior) y tipo Il de flexin (desplazamiento anterior). Las fracturas transcondleas afectan a la cpsula articular y pueden ser del tipo de flexin o de extensin. Las fracturas supracondleas suelen ser extraarticulares y se ven con ms frecuencia en nios entre las edades de 3 y 11 aos. Una gran mayora (95 por ciento) de las fracturas supracondleas desplazadas son del tipo de extensin; de un 20 a un 30 por ciento de las fracturas supracondleas tienen un desplazamiento pequeo o nulo. En el caso de los nios, un 25 por ciento de las fracturas supracondleas son en tallo verde. El diagnstico radiogrfico suele ser muy difcil en estos casos. Los nicos indicios radiolgicos que pueden permitir la determinacin de una fractura son cambios muy poco marcados, como la presencia de una almohadilla grasa posterior o una lfnea humeral anterior anormal. La lnea humeral anterior (fig. 9-8) es la lnea trazada en las radiografas de perfil, que sigue la superficie anterior del hmero pasando por el codo. Normalmente, esta lnea pasa por el tercio medio del cndilo. Cuando existe una fractura supracondlea de extensin, esta lnea corta el tercio anterior del cndilo, o bien pasa en una posicin totalmente anterior. Otra ayuda a la hora de estudiar las radiografas de posibles fracturas supracondleas, especialmente en los nios, es la determinacin del ngulo de alineacin. Tal como aparece en la figura 9-9, este ngulo se determina por las lneas trazadas a lo largo de las difisis del hmero y del cbito en las proyecciones .-\P, con el brazo en extensin. Este ngulo suele ser de O a 12 grados. ngulos superiores a los 12 grados suelen deberse a fracturas.

Clase A: Tipo I

(Fracturas supracondileas de extensin, fig. 9-10)

Mecanismo de lesin El mecanismo ms frecuente es una cada sobre el brazo extendido y con el codo en extensin (mecanismo indirecto). En los nios, la cpsula anterior circundante y los ligamentos colaterales son ms fuertes que el hueso, y es ms frecuente que ocurra la fractura del hueso que el desgarro de ligamentos. 2 Despus de los 20 aos es ms frecuente observar lesiones de ligamentos que fracturas seas.) Un segundo mecanismo sera un traumatismo directo en el codo (mecanismo directo).

~ I
I

Cb

iO
I

:::=tJ

Figura 9-8. La lnea humeral anterior es una lnea trazada en

las radiografas de perfil, a lo largo de la superficie anterior del hmero y a travs del codo. Por lo general, esta lnea pasa por el centro del cndilo. En los casos de fractura en exten sin en la regin supracondlea, esta lnea atravesar el tercio anterior del cndilo o pasar en una posicin totalmente ante rior a ste.

9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

129

las que existen tres tipos diversos: contusin de la pared arterial, lesin de la ntima y laceracin o seccin de la arteria. El mdico debe tambin examinar y documentar los componentes sensitivos y motores de los nervios radial, cubital y mediano. Los tres tipos de lesiones nerviosas son: contusin, seccin parcial y seccin completa. Precaucin: El mdico debe suponer siempre la existencia de lesiones neurovasculares hasta que un examen fsico completo no le demuestre lo contrario. La manipulacin posterior podra crear importantes lesiones neurovasculares.
Tratamiento Todas las fracturas de clase A requieren consulta urgente con un cirujano ortopdico de experiencia. Las reducciones manuales son siempre difciles de hacer y las complicaciones son muchas. Slo est indicada la reduccin de emergencia en los centros de urgencias cuando la fractura se halle asociada a problemas vasculares, que amenacen inmediatamente el futuro de la extremidad. Las fracturas supracondleas, ya sean desplazadas o no, requieren hospitalizacin. Una consecuencia habitual de estas fracturas es el edema tardo, con el consiguiente problema neurovascular.

/
I

ngulo de alineacin

Rgur. 9-9. El ngulo de alineacin queda determinado por


una Ifnea trazada a travs de la difisis del cbito y otra que pasa por la difisis del hmero. Los valores normales de este nglllo oscilan entre O y 12 grados. Un ngulo superior a los 12 grados suele indicar fractura del hmero distal.

Examen fsico Las lesiones recientes suelen mostrar poca tumefaccin y dolor intenso. El fragmento desplazado del hmero distal puede ser palpado en la parte posterior y superior, debido a la accin del msculo trceps. A medida que va aumentando la tumefaccin, la lesin puede confundirse fcilmente con una luxacin posterior del codo, debido a la prominencia del olcranon y a la presencia de una concavidad posterior. Adems, el antebrazo afectado puede parecer ms corto que el sano. Radiologa Las proyecciones de rutina incluyen vistas AP y de perfil, y comparaciones con la extremidad ilesa en el caso de nios. La presencia de una almohadilla grasa posterior, lnea humeral anormal anterior o ngulo de alineacin superior a los 12 grados, sugiere la posibilidad de una fractura oculta. Las proyecciones oblicuas ayudarn a dilucidar el caso. Lesiones asociadas Las fracturas de hmero distal suelen asociarse con frecuencia a complicaciones neurovasculares, incluso en ausencia de desplazamiento. Los elementos ms comnmente lesionados son el nervio mediano y la arteria braquiaI. El mdico debe documentar inicialmente la presencia y amplitud de los pulsos radial, cubital y braquiaI. La presencia de pulso no excluye una posible lesin en la arteria, de

Clase A: Tipo I (No desplazada con menos de 20 grados de angu/acin posterior ['ig. 9 JJ])
l. La extremidad debe inmovilizarse con una frula posterior larga que se extienda desde la axila hasta un punto proximal a las cabezas de los metacarpianos. La frula debe rodear tres cuartos de la circunferencia de la extremidad (vase Apndice). 2. El codo debe estar a ms de 90 grados de flexin. Se comprobar el pulso distal y, en caso de ausencia, se extender el codo de 5 a 15 grados, o hasta que el pulso se recobre. 3. Se aplicar un cabestrillo de soporte y hielo para reducir la tumefaccin. 4. El paciente debe estar hospitalizado pues es esencial llevar a cabo exmenes frecuentes del sistema neurovascular.
Axioma: Nunca debe aplicarse un yeso cillndrico

como medida inicial en una fractura supracondilar.

Clase A: Tipo' (No desplazada con ms de 20 grados de angu/acin posterior ['ig. 9 J2])
El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin con una frula similar a la antes descrita, aplicacin de hielo, elevacin y derivacin urgente para reduccin bajo anestesia general o regional. Una tumefac-

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDfLEAS y TRANSCONDlLEAS Tipo 1: extensin

Tipo 11: flexin

Tipo 11I: Transcondlea

Figura 9-10.

Normal
Figura 911. Angulacin posterior inferior a los 20 grados con fractura supracondlea no desplazada.

Figura 912. Angulacin posterior superior a los 20 grados

con fractura supracondlea no desplazada.

130

9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

131

5.

6. 7. 8. 9.
Figura 9-13. Traccin cutnea de Dunlop utilizada en las frac turas supracondileas.

presin posterior sobre el segmento distal. El codo debe flexionarse hasta que el pulso disminuya, volvindolo a extender hasta 5-15 grados, comprobando de nuevo el pulso. La extremidad se inmoviliza con una frula posterior larga (vase Apndice). Existen controversias sobre la posicin del antebrazo. En los nios, si existe desplazamiento medial del fragmento distal, es mejor inmovilizar en pronacin. Si se observa desplazamiento lateral, el antebrazo debe inmovilizarse en supinacin. Los adultos suelen ser inmovilizados en una posicin neutra o pronacin leve. Se colocar un cabestrillo como sistema de sujecin, y hielo para reducir la tumefaccin. Es esencial efectuar radiografas posreduccin para comprobar la posicin del hueso. Es importante el ingreso hospitalario para un seguimiento cercano del sistema neurovascular. Al cabo de 7 das se efectuar otra radiografa de la fractura para asegurar una buena posicin del fragmento distal.

cin excesiva puede impedir la reduccin, en cuyo caso cabe considerar la posibilidad de usar una traccin cutnea de Dunlop (fig. 9-13).
Clase A: Tipo I (Desplazamiento posterior

['i9 9 - 14J) Si el sistema neurovascular est intacto, la reduccin debe ser intentada por un cirujano ortopdico con experiencia. Las fracturas asociadas con problemas vasculares que pongan en peligro el miembro, y en lugares en donde no pueda contarse con consulta ortopdica de urgencia, aconsejan que sea el mdico de urgencias el que efecte la reduccin.
l. El paso inicial es aplicar un bloqueo axilar de toda la extremidad, conjuntamente con un relajante muscular, o incluso anestesia general. (En los nios, es mejor esta ltima.) 2. Mientras un ayudante inmoviliza el sector del brazo proximal a la fractura, el mdico debe sujetar el antebrazo por la mueca, ejerciendo una traccin longitudinal hasta que la longitud sea casi normal, tal como aparece en la figura 9-14. 3. El mdico debe hiperextender ligeramente el codo para desimpactar los fragmentos de la fractura, mientras el ayudante aplica presin en un sentido anterior, contra el segmento distal del hmero. En este punto se deben corregir las angulaciones medial y lateral. El ayudante debe ejercer simultneamente una fuerza suave, dirigida algo hacia atrs, contra el segmento proximal del hmero. 4. Para completar la reduccin, se flexiona el codo para mantener una alineacin justa, y se aplica

Precaucin: Slo se intentar una vez la reduccin manual debido a la proximidad de estructuras neurovasculares ya la posibilidad de lesin tras intentos repetidos. Existen otras formas de tratamiento: reduccin abierta con fijacin interna, o traccin de la cabeza del olcranon. La traccin de la cabeza del /cranon se utiliza en los siguientes casos:
l. Fracaso de la reduccin manipulativa 2. Tumefaccin excesiva con compromiso circulatorio secundario 3. Imposibilidad de mantener la reduccin 4. Lesiones asociadas, incluyendo fracturas compuestas, parlisis nerviosa o fracturas conminutas adicionales La reduccin abierta con fijacin interna se recomienda en las siguientes circunstancias: l. Imposibilidad de conseguir una buena reduccin cerrada 2. Complicacin con otras fracturas en el antebrazo 3. Imposibilidad de mantener una reduccin cerrada 4. Afectacin vascular en la zona afectada
Complicaciones Las fracturas supracondleas de clase A, tipo 1, pueden aparecer asociadas a varias complicaciones:

l. Las lesiones neurovasculares pueden presentarse de forma aguda o con sntomas tardos. En todos aquellos casos en que se sospeche una lesin vascular, se discutir la posibilidad de efectuar una arteriografa urgente con el cirujano ortopdico. Como complicaciones tardas cabe citar la con-

132

11. FRACTURAS

Figura 9-14. Reduccin de una fractura supracondlea.

tractura isqumica de Volkmann o la parlisis del nervio cubital. 2. En los nios son habituales las deformaciones en

cbito varo y valgo. La causa ms frecuente es una mala posicin del framento distal del hmero despus de la reduccin.

9, HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

133

3. Rigidez y prdida de la movilidad en el codo son complicaciones habituales en adultos, tras una inmovilizacin prolongada. Despus de una reduccin estable, los ejercicios de pronacin y supinacin deben comenzar al cabo de 2 o 3 das. Despus de 2 a 3 semanas se quitar la frula posterior para poder realizar ejercicios de flexoextensin. Las reducciones estables, tal como dijimos antes, se tratan mejor con traccin por arriba del olcranon.

Clase A: Tipo 11 (Fracturas supracondleas de flexin, fig_. 910)


Las fracturas supracondleas de flexin suelen ser el resultado de un golpe directo contra la cara posterior del codo, tal como se aprecia en la figura 9-5. El mecanismo indirecto (cada sobre el brazo extendido) slo produce fracturas de flexin en muy contadas ocasiones.
Examen fsico El codo suele estar en flexin y la prominencia del olcranon desaparece. Radiologa Las proyecciones AP y de perfil sin lneas evidentes de fractura se estudiarn detenidamente para detectar un posible signo de la almohadilla grasa posterior. Se calcular tambin la lnea anterior humeral y el ngulo de alineacin para descubrir fracturas ocultas. Lesiones asociadas Las lesiones neurovasculares son complicaciones poco corrientes. Antes de iniciar la reduccin manual de la fractura, el mdico debe comprobar bien el estado del pulso distal y la funcin nerviosa. Tratamiento
Clase A: Tipo 11 (Desplazada)

3. El mdico pasa a ejercer ahora una ligera presin hacia atrs sobre el fragmento distal. 4. Cuando el fragmento se halla bien colocado, se extiende el codo y se mantiene en extensin. 5. La extremidad se inmoviliza con una frula posterior larga (vase Apndice). Los autores prefieren inmovilizar el codo a unos 35 grados de la extensin total para evitar rigideces tardas en el mismo. Algunos autores recomiendan la colocacin de la frula con el codo totalmente extendido. 6. Se hospitalizar al paciente y se le tratar con aplicacin de hielo, elevacin y analgsicos. En las fracturas supracondleas de flexin cuya reduccin manual no ha tenido xito, o en los casos de fracturas inestables, se recomienda llevar a cabo una reduccin quirrgica.
Complicaciones Las fracturas de flexin de clase A, tipo JI, pueden estar asociadas a complicaciones graves:

l. Rigidez y falta de movilidad en el codo, normalmente en aquellos pacientes inmovilizados con el codo totalmente extendido. 2. Lesiones neurovasculares (contractura isqumica de Volkmann y parlisis del nervio cubital) son complicaciones tardas y no demasiado frecuentes. 3. Deformacin y prdida de movilidad debidas a una reduccin inadecuada.

Clase A: Tipo 111

(Fracturas transcondleas, fig. 9.10)

Para el tratamiento de estas fracturas es preciso consultar con un cirujano ortopdico de experiencia. En el caso de que exista una lesin neurovascular que cree una seria amenaza al miembro afectado, y que no sea posible efectuar consulta con un cirujano ortopdico, la nica solucin es que un buen mdico especialista de urgencias se disponga a efectuar la reduccin. l. El paso inicial es aplicar un bloqueo nervioso axilar para toda la extremidad y relajantes musculares, o bien anestesia general. 2. Con el codo en flexin, se aplica traccin longitudinal al fragmento distal, mientras un ayudante ejerce una contratraccin en la parte proximal del hmero.

La lnea de fractura atraviesa el cndito y la trclea y pasa por el interior de la cpsula articular. Esta fractura es ms frecuente en pacientes con edad superior a los 50 aos. El segmento distal del hmero puede estar en una posicin anterior (flexin) o posterior (extensin) respecto al fragmento proximal del hmero. Por ello, tanto los mecanismos de lesin como la radiologa y el tratamiento son idnticos a los ex uestos para las fracturas de extensin supracondl~as o en fas de flexin. Esta fractura suele provocar la 2. aricin de un callo seo en el olcranon y fosa 0,0:-:0:de, con la consiguiente prdida de mo\'ilida . Tocas las fracturas transcondleas precisan.consul:a C!;ge:::e con un cirujano ortopdico y es mejor in ~;::a; al p ciente en un hospital desde el primer

Clase A: Tipo 111

(Fractura de Posadas, fig.9.15)

Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es un a marismo dire to con el codo flexionado. lo que s one un desplazamiento anterior de los fragmen os ondleos.

134

11. FRACTURAS

Tratamiento El tratamiento de urgencia incluye la colocacin de una frula sin cambiar la posicin del brazo, ya que una flexin o extensin de la articulacin puede producir una grave lesin vascular, con serias amenazas para la extremidad afectada. Estas fracturas son difciles de tratar y es importante llevar a cabo una consulta urgente con un especialista ortopdico. Si existe afectacin vascular desde un primer momento, el tratamiento de eleccin incluye traccin con un clavo o tornillo en el olcranon. Complicaciones Las fracturas clase A, tipo 111, de Posadas pueden estar asociadas a varias complicaciones graves:
Figura 9-15. Fractura de Posadas.

Examen fsico Adems de dolor y tumefaccin, existe una prdida de prominencia del olcranon, con protrusin en la fosa antecubital. Radiologa Las' fracturas no desplazadas transcondleas son ms frecuentes que las desplazadas. La fractura de Posadas es una fractura de flexin con el cndilo y la trclea desplazados en posicin anterior respecto al segmento proximal del hmero. Lesiones asociadas Esta fractura se halla siempre asociada con una luxacin posterior del radio o del cbito.
FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL
CLASE B: FRACTURAS INTERCONOLEAS Tipo I Tipo 11

l. Lesiones neurovasculares, agudas o tardas 2. Disminucin de la movilidad debido a una reduccin inadecuada o formacin de un callo seo en el interior de la articulacin.

B: FRACTURAS INTERCONDiLEAS (fig. 9-16)


Estas fracturas suelen aparecer en pacientes de ms de 50 aos. Se trata realmente de fracturas supracondleas con un componente vertical. Los trminos Te y indican la direccin de la lnea de fractura. Las fracturas en T tienen una lnea transversal simple, mientras que las en Y presentan dos lneas de fractura oblicuas a travs de la columna supracondlea humeral. La clasificacin se basa en la separacin existente entre los fragmentos de la fractura.

o CLASE

Tipos 111 Y IV

8 U
.,
~~.~j!.
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~":Ij

F'act"" en T

Formas alternativas (no consideradas en la clasificacin)

Rgura 9-16. Cuatro tipos de fracturas intercondleas del hmero distal. El tipo I (no desplazada) es una ~ractura e~tre el c?ndilo y la tr6clea sin desplazamiento. El tipo 11 comprende fracturas con separacin entre la trclea y el ~ndllo, pero Sin. r?tacl?n en el plano frontal. El tipo 111 muestra separacin y rotacin de los fragmentos. En las fracturas del tipO IV, la superficie articular aparece muy fragmentada (conminuta), con una amplia separacin entre el cndilo y la trclea.

9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

135

Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es un traumatismo directo que impulsa el olcranon contra la trclea en el hmero distal. La posicin del codo en el momento del impacto determina la existencia de desplazamientos en extensin o flexin de los fragmentos. Es ms frecuente observar un desplazamiento en extensin o posterior. Estas fracturas suelen estar acompaadas de rotacin debido al estiramiento de los msculos insertados en el epicndilo y la epitrclea. Los cndilos pueden estar separados entre s y de la difisis humeral. El grado de separacin depende de la direccin y de la fuerza de la lesin, as como del tono muscular. Examen fsico El examen muestra un acortamiento del antebrazo. En las fracturas en extensin, existe una concavidad posterior del brazo, con prominencia del olcranon. Todas estas fracturas son muy inestables, a excepcin de las del tipo 1. Radiologa Las proyecciones AP y de perfil pueden demostrar la existencia de una fractura conminuta y la interpretacin puede resultar difcil debido a la superposicin de los rebordes seos. La clasificacin de las fracturas intercondleas se basa en el desplazamiento de los cndilos humerales, ya sea entre s o respecto a la difisis del hmero proximal. Por lo general, un mayor desplazamiento de los cndilos est asociado a una fuerza de lesin ms intensa.

L~siones asociadas No es frecuente hallar lesiones neurovasculares asociadas a este tipo de fracturas.

Tratamiento Los autores recomiendan que todos aquellos pacientes con fracturas intercondleas de clase B sean hospitalizados inmediatamente para su observacin y tratamiento.

Clase B: Tipo I

(Fracturas no desplazadas)

Se trata de una fractura estable y puede ser tratada inicialmente con una frula posterior larga y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). Es importante colocar un cabestrillo y compresas de hielo. Los ejercicios de rehabilitacin se iniciarn a las 2-3 semanas.

Clase B: Tipos II-IV

(Desplazada o con rotacin)

Clase B: Tipo I

(No desplazada)

No existe desplazamiento entre el cndilo y la trclea.

Estas fracturas son difciles de ver y de tratar y requieren consulta urgente con el especialista. El tratamiento vara desde la colocacin de un cabestrillo (pacientes de edad avanzada) a la insercin de una prtesis. El programa teraputico seleccionado depende del tipo de fractura, el nivel de actividad del paciente, y la opinin y la experiencia del cirujano ortopdico. Entre los cuidados de urgencia estn la inmovilizacin de la fractura con una frula en la posicin de presentacin y la aplicacin de hielo. Los dos mtodos ms comunes de tratamiento son la fijacin quirrgica y la traccin. Complicaciones Las fracturas de clase B pueden estar asociadas a varias complicaciones adicionales: 1. La complicacin ms comn es la abolicin de la movilidad articular en el codo. 2. Las complicaciones neurovasculares son menos frecuentes. 3. Mala consolidacin o falta de consolida in son complicaciones poco frecuentes.

Clase B: Tipo 11

(Separacin)

Existe separacin entre el cndilo y la trclea sin rotacin en el plano frontal. Ello indica que los ligamentos capsulares estn intactos y mantienen a los fragmentos en su posicin normal.

Clase B: Tipo 111

(Separacin con rotacin)

Existe una separacin entre el cndilo y la trclea, combinada con rotacin de los fragmentos. La rotacin se debe a la accin de los msculos insertados en los epicndilos.

D CLASE C: FRACTURAS CONoLEAS


El cndilo humeral incluye una pane i ular y otra parte epicondlea no articular. La ~a ruras ondleas, por lo tanto, comprometen an o la par e anicular como la no articular del ndilo en el fragmento de la fractura. Las fracturas de -Iase D afe tan nicamente a los componentes ar i ulare de los cndilos. Las fracturas condleas se la fican en dos tipOS.4 Las fracturas de tipo 1, tal como puede verse

Clase B: Tipo IV

(Conminuta grave con separacin)

La superficie articular est muy fragmentada y existe una separacin amplia entre los cndilos del hmero.

136

11 FRACTURAS
FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL
CLASE C: FRACTURAS CONoLEAS y TROCLEARES

en la figura 9-17, afectan tanto el cndilo como la trclea, aunque el canal condi/otroc/ear permanece unido al segmento humeral distal. Las fracturas de tipo II muestran una inestabilidad medial y lateral de codo, radio y cbito.

Clase C: Tipo lA y IIA

(Fracturas condleas,
fig. 9-17)

Canal condilotroclear -",,*,---''''t.,..

\feeanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas de ase C, condleas. En primer lugar, el cndilo es el que se halla ms expuesto desde un punto de vista anatmico, y por ello ms predispuesto a la fractura. Con el codo en flexin, una fuerza directa aplicada sobre la cara posterior puede producir fcilmente una fractura. Si el codo est extendido, una fuerza que produzca aduccin e hiperextensin puede provocar asimismo una fractura. En los nios, la rotacin del fragmento fracturado se debe a la traccin que ejercen los msculos extensores. Esta rotacin no es frecuente en adultos. Examen fsico El examen fsico muestra dolor y tumefaccin sobre el cndilo afectado Radiologa Las proyecciones AP y de perfil muestran un ensanchamiento tpico de la distancia intercondilar. El fragmento fracturado puede estar desplazado proximalmente, pero lo ms habitual es verlo en una posicin posterior e inferior a la normal. Las fracturas del tipo II pueden producir luxaciones cubitales. En nios, se deben obtener radiografas del lado sano para comparar los centros de osificacin. Lesiones asociadas No suele existir ninguna. Tratamiento Debido a la posibilidad de complicaciones, todas las fracturas condleas requieren una evaluacin ortopdica urgente y un seguimiento cercano.
Clase C: Tipo lA (No desplazada) El brazo debe inmovilizarse con una frula posterior larga, con el codo flexionado, el antebrazo en supinacin y la mueca extendida, para reducir al mnimo la posible traccin debida a los msculos extensores (vase Apndice). Se elevar el brazo mediante un cabestrillo y se sacarn ms radiografas al cabo de 2 das para asegurar una colocacin correcta. Cuando la tumefaccin haya remitido se podr aplicar un yeso largo (vase Apndice).

Tipo 1: El canal condilotroclear permanece con el hmero

A: Fractura
coridilea

B: Fractura troclear

Tipo 11: El canal condilotroclear permanece con el fragmento

::.:-

A: Fractura condlea Figura 9-17.

.8: Fractura troclear

9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

137

Clase C: Tipo lA (Desplazada)

Es importante consultar urgentemente con un especialista. Si ello no es posible, la reduccin deber ser llevada a cabo en el servicio de urgencias. Tras la aplicacin de analgsicos y relajantes musculares, se procede a extender el antebrazo y a ejercer una presin directa sobre el fragmento de fractura. La reduccin puede ser facilitada mediante supinacin combinada con aduccin. Se aconseja sacar radiografas, colocar hielo, elevar el miembro, inmovilizarlo e ingresar al paciente en el hospital. Muchos cirujanos ortopdicos prefieren una reduccin abierta con fijacin interna.
Clase C: Tipo /lA (No desplazada) El tratamiento inicial incluye la aplicacin de una frula anteroposterior larga (vase Apndice). El codo debe tener una flexin superior a los 90 grados, con el antebrazo en posicin supina y la mueca extendida. Repetir las radiografas al cabo de 2-3 das para asegurar una buena posicin y colocar un yeso largo (vase Apndice). Clase C: Tipo /lA (Desplazada)

clea al igual que dolor al flexionar la mueca contra resistencia.


Radiologa Las proyecciones son similares al caso anterior (fracturas condleas) pero se observa que el fragmento distal tiende a desplazarse en sentido anterior e inferior a causa de los msculos flexores. Lesiones asociadas Normalmente ninguna. Tratamiento
Clase C: Tipo lB (No desplazada) Se aplicar una frula posterior larga con el codo en flexin, el antebrazo en pronacin y la mueca en flexin (vase Apndice). Es importante llevar a cabo un seguimiento ortopdico con repetidas radiografas para excluir la posibilidad de un desplazamiento tardo. Clase C: Tipo lB (Desplazada)

Todas estas fracturas deben ser remitidas inmediatamente a un cirujano ortopdico de experiencia. Lo mejor es efectuar una reduccin abierta y fijacin interna. Las reducciones manuales cerradas suelen provocar deformaciones en cbito valgo.
Complicaciones Las fracturas condleas de los tipos 1 y II pueden presentar varias complicaciones:

El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo y elevacin con derivacin urgente al especialista para fijacin quirrgica.
Clase C: Tipo /lB (Desplazada)

El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y derivacin urgente al especialista para fijacin quirrgica.
Complicaciones Las fracturas trocleares de tipo 1 y II suelen estar asociadas con las siguientes complicaciones:

l. 2. 3. 4. 5.

Deformaciones en cbito valgo Luxacin lateral del antebrazo Artritis debida a lesin de la cpsula articular Parlisis tarda del nervio cubital Hipertrofia con deformacin en cbito varo en los nios

l. Artritis postraumtica 2. Mala consolidacin y subsiguiente deformacin en cbito varo 3. Parlisis del nervio cubital

Clase C: Tipo lB y IIB

(Fracturas trocleares, fig. 9-17)

D CLASE D: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR


Estas fracturas se limitan al cndilo y la trclea y no suelen aparecer nunca como lesiones aisladas. Por lo general aparecen en combinacin con luxaciones posteriores del codo. Las fracturas del cndilo pueden ser de tipo A o tipo B. Las primeras producen un fragmento seo distal de pequeo tamao, mientras que las del tipo B presentan un fragmento distal de gran tamao.

Estas fracturas son menos habituales que las condleas.


Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas trocleares de clase C. El primero es una fuerza directa aplicada a travs del olcranon y dirigida hacia el centro, que puede fracturar la trclea. Una abduccin con el antebrazo extendido puede provocar tambin una fractura en la trclea, y ste es el segundo mecanismo. Examen fsico Habitualmente existe dolor a la palpacin en la tr-

Clase D: Tipo I

(Fracturas del cndilo,

fig. 9-18)
Mecanismo de lesin El mecanismo de fractura suele ser el resultado de un traumatismo sobre la mano extendida. La fuerza se

138

11. FRACTURAS

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


CLASE D: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR Tipo 1: Fracturas del cndilo

Tipo 11: Fracturas de la trclea

Figura 918.

transmite por el radio hasta llegar al cndilo; como ste no tiene inserciones musculares, el fragmento no tiene por qu estar desplazado. En algunos casos tiene lugar un desplazamiento secundario, debido al movimiento del codo. Examen fsico En un principio puede haber un perodo asintomtico y sin signos. Ms tarde, a medida que la sangre va distendiendo la cpsula articular, el dolor y la tumefaccin pueden ser bastante intensos. Un desplazamiento anterior del fragmento fracturado hacia la fosa radial puede producir una flexin incompleta y dolorosa. Si el desplazamiento es posterior, la movilidad es completa, aunque la flexin causa dolor acentuado. Radiologa Las proyecciones de perfil suelen mostrar el fragmeno racturado en posicin anterior y proximal al cn-

dilo. Las fracturas de la cabeza del radio suelen estar asociadas a esta lesin. Lesiones asociadas Las fracturas de la cabeza del radio son frecuentes en estas fracturas de clase D. Tratamiento
Clase D: Tipo lA

La exresis quirrgica del fragmento es el tratamiento de eleccin. El tratamiento de urgencia consiste en inmovilizacin con una frula posterior, aplicacin de hielo, elevacin y analgsicos.
Clase D: Tipo lB

Para la reduccin se aconseja una consulta ortopdica de urgencia. Es muy importante llevar a cabo una reduccin perfecta para recuperar una movilidad normal de la articulacin radio-humeral.

9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES

139

Complicaciones Las fracturas de clase D se asocian a las siguientes complicaciones:

l. Artritis postraumtica 2. Necrosis avascular del fragmento fracturado 3. Movilidad restringida

mero distal tiene lugar aproximadamente a la edad de 20 aos. No es frecuente observar una fractura epitroclear como lesin aislada. Es ms frecuente apreciar fracturas por avulsin asociadas a una luxacin posterior del codo.

Clase E: Tipo I

(Epitroclear, fig. 9-19)

Clase D: Tipo 11

(Fracturas de la trclea, fig. 9-18)

Estas fracturas son muy poco frecuentes y requieren una evaluacin ortopdica urgente y tratamiento inmediato.

Mecanismo de lesin Existen tres mecanismos que se asocian normalmente a fracturas de la epitrclea.

o CLASE E: FRACTURAS EPICONDiLEAS y EPITROCLEARES


Estas fracturas son ms frecuentes en nios. Las fracturas epitrocleares son ms comunes que las epicondleas. Los centros de osificacin de la epitrclea aparecen entre los 5 y los 7 aos, y la fusin con el h-

l. Las fracturas por avulsin ms frecuentes se asocian en la niez o adolescencia con luxaciones .posteriores. En edades superiores a los 20 aos, es raro observar luxaciones posteriores asociadas. 2. Los tendones flexor y pronador se insertan en el centro de osificacin epitroclear. Una traccin repetida hacia afuera (en valgo) en el codo puede producir una fractura con desplazamiento distal del fragmento. Esta fractura es frecuente en jugadores adolescentes de baloncesto.

FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL


CLASE E: FRACTURAS DEL EPICNDILO y LA EPITRCLEA Tipo 1: Epitrclea Tipo 11: Epicndilo

Adulto

Cartlago

~==l~~~-\' Centro
Nio
Figura 919.

de osificacin

140

11. FRA

URAS

3. Las fracturas epitrocleares (aisladas) en adultos suelen deberse a un traumatismo directo. Examen fsico Si esta fractura se halla asociada con luxacin posterior. el oda estar flexionado y existir una protruin del olcranon. Las fracturas aisladas producen un dolor localizado sobre la epitrclea. El dolor aumenta al flexionar el codo y la mueca, o con la prona in del antebrazo. Precaucin: Al evaluar esta ractura es importante que el mdico examine bien la integridad del nervio cubital antes de iniciar el tratamiento. Radiologa En nios y adolescentes es bsico efectuar radiografas comparativas. Los fragmentos desplazados pueden migrar y transformarse en intraarticulares. Precaucin: Si la radiografa muestra la migracin del fragmento.hasta la lnea articular, debe ser considerado como intraarticular.
Tratamiento
Clase E: Tipo I (Con luxacin)

2.' Para las fracturas asociadas con luxacin, consultar la seccin dedicada a luxaciones del codo.

Clase E: Tipo 11

(Epicondleas,

fig. 9-19)
Es una lesin muy poco comn que suele ser el resultado de un golpe directo. Es ms frecuente que se fracture el cndilo que el epicndilo. La mayor parte de las fracturas son no desplazadas y pueden tratarse como las condleas.
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Se procede a reducir la luxacin del codo (consultar la seccin correspondiente), valorando luego los fragmentos de la fractura. Si la epitrclea est dentro de la articulacin, es conveniente efectuar una reduccin abierta.
Clase E: Tipo I (No desplazada)

Los fragmentos desplazados menos de 4 mm (la determinacin se lleva a cabo midiendo el espacio libre entre el fragmento de la fractura y el hueso) se inmovilizan con una frula posterior larga (vase Apndice). El codo y la mueca deben estar flexionados con el antebrazo en pronacin. La frula se conservar durante 7-10 das.
Complicaciones Las fracturas epitrocleares de clase E suelen estar asociadas a dos complicaciones principales:

1. Un desplazamiento persistente puede provocar un atrapamiento del nervio cubital.

10
Difisis del hmero
FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL
CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS O MNIMAMENTE DESPLAZADAS (pg. 146)

141

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL (cant.)


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS O ANGULADAS

(pg. 146)

CLASE C: FRACTURAS MUY DESPLAZADAS O ASOCIADAS CON LESIONES NEUROVASCULARES

(pg. 147)

Desplazada con interposicin de tejidos blandos

Fractura espiroidea del tercio distal con lesin en el nervio radial

142

10. DIFISIS DEL HMERO

143

La difisis del hmero se extiende desde la insercin del pectoral mayor hasta las crestas supracondt7eas. Las fracturas de difisis de hmero son ms frecuentes en pacientes de edad superior a los 50 aos y suelen aparecer en el tercio medio de la difisis. Los cuatro tipos de fractura ms habituales son: l. 2. 3. 4. Transversa Oblicua Espiroidea Conminuta

prximo a la difisis del hmero, en la zona de unin entre el tercio medio y el distal. Las fracturas en esta zona suelen estar acompaadas por lesiones en el nervio radial.
Mecanismo de lesin

El tipo de fractura depende del mecanismo de lesin, intensidad de la misma, lugar de la fractura y el tono muscular en el momento de la lesin. Cada tipo puede subdividirse en [uncin del desplazamiento. Anatoma normal

Existen dos mecanismos que producen fracturas en la difisis del hmero. El ms comn es la fuerza directa que puede resultar de una cada o traumatismo, por ej" en los accidentes automovilsticos. El diagnstico tpico es una fractura transversa. El mecanismo indirecto consiste en una cada sobre el codo o el brazo extendido. Adems, una contraccin violenta en una zona del hueso patolgicamente dbil puede producir asimismo una fractura. El mecanismo indirecto suele producir una fractura espiroidea. 34
Examen fsico El paciente se presentar con dolor y tumefaccin sobre la zona de la difisis del hmero. El examen de-

La musculatura que rodea la difisis del hmero puede producir separacin y desplazamientos de los fragmentos seos despus de la fractura. Tal como aparece en la figura 10-1, el deltoides se inserta a lo largo de la cara anterolateral de la difisis humeral, mientras que el pectoral mayor lo hace en la muesca media intertubercular. El supraespinoso se inserta en el troquter de la cabeza del hmero, produciendo abduccin y rotacin externa. El bk:eps y el trceps tienen insercin distal y tienden a desplazar la parte superior del fragmento distal. Una fractura prxima a la insercin del pectoral mayor puede estar acompaada de abduccin y rotacin externa de la cabeza del hmero debido a la accin del supraespinoso. Una fractura situada entre la insercin del pectoral mayor y el deltoides producir seguramente una aduccin del fragmento proximal, debido a la accin d.el pectoral. Las fracturas distales a la insercin del deltoides suelen producir abduccin del fragmento distal debido a la accin del mismo. El paquete vasculonervioso que alimenta el antebrazo y la mano se extiende a lo largo del borde medio de la difisis del hmero.! Aunque una fractura puede daar cualquiera de las estructuras del haz, el ms afectado suele ser el nervio radial. I ,2 Tal como aparece en la figura 10-2, el nervio radial se halla muy

tectar acortamiento, deformacin bien visible y movilidad anormal con crepitacin. Es muy importante efectuar desde un primer momento el examen neurovascular, en especial en lo referente a la funcionalidad del nervio radial; es importante detectar una lesin neurovascular en el examen fsico inicial. 2 l. Si la lesin ha tenido lugar en el momento del accidente, se trata seguramente de una neuropraxia, que suele tratarse con una frula de suspensin y estrecho seguimiento. 2. Una lesin neurovascular detectada despus de la manipulacin o inmovilizacin puede conducir a axonotmesis si no se reduce la presin. 3. Las lesiones detectadas durante la consolidacin se deben a una axonotmesis lenta y progresiva.
Radiologa

Es esencial obtener proyecciones AP y laterales de todo el hmero. Tambin se incluirn proyecciones del hombro y del codo para poder excluir posible 1 siones asociadas.

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL


Clase A: Fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas Fracturas desplazadas o anguladas Clase C: Fracturas muy desplazadas con interposicin de tejido blando o asociadas con lesiones neurovasculares

(fig. 10-3)

Clase B:

(fig. 10-5)

(fig. 10-6)

144

11. FRACTURAS

Pectoral mayor Deltoides

Figura 10-1. En las fracturas de la difisis del hmero, los msculos del hmero proximal pueden causar desplazamientos en los fragmentos de la fractura. Existen cinco msculos que desempean un papel importante en el desplazamiento de las fracturas de esta zona: deltoides, supraespinoso, pectoral mayor, bceps y trceps. A. En las fracturas que tienen lugar entre la zona de articulacin y el pectoral mayor, pueden producirse abduccin y rotacin del fragmento proximal. B. Las fracturas situadas entre la insercin del pectoral mayor y del deltoides se asocian con deformaciones en aduccin del fragmento proximal. C. Las fracturas situadas por debajo de la insercin del deltoides se asocian con abduccin del fragmento proximal.

Lesiones asociadas Las fracturas de la difisis humeral pueden aparecer asociadas a varias lesiones significativas: 1,),5 l. Lesin en la arteria braquial 2. Lesin neurolgica (radial, cubital o mediano) 3. Fractura asociada en el hombro o hmero distal Tratamiento Las fracturas de la difisis humeral pueden ser tratadas de varias formas segn el tipo concreto, la magnitud del desplazamiento y la presencia de lesiones asociadas. 4 ,9 Por ello se aconseja consultar con un cirujano ortopdico desde un inicio. Las fracturas de la difisis del hmero suelen tardar unas 10-12 semanas en consolidar. Las fracturas espiroideas consolidan ms rpidamente que las transversas, debido a la mayor rea comprometida. Las fracturas cercanas al codo o al hombro tienen perodos de consolidacin ms largos y los resultados son menos positivos.

Figura 10-2. El nervio radial transcurre por el canal Intermuscular lateral, a lo largo de la cara lateral del hmero, y puede quedar afectado en las fracturas de la difisis.

10. DIFISIS DEL HMERO

145

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL


D CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS O MNIMAMENTE DESPLAZADAS (fig. 10-3)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, analgsicos, frula de coaptacin y derivacin rpida al especialista (fig. 10_4).4,9 Se aplica primero una tintura de benzona, luego se venda el brazo para pasar a colocar finalmente la frula en forma de U, desde la axila al codo, y hasta el acromion, fijndola bien con vendaje adhesivo. A continuacin se coloca un cabestrillo normal o del tipo cuello-mueca. No es conveniente aplicar un yeso pues el peso del mismo puede separar los fragmentos rotos.

D CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS O ANGULADAS (fig. 10-5)


El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye colocacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin y derivacin urgente al especialista. El tratamiento elegido est sometido a controversia y vara desde un yeso colgante hasta traccin por medio de un clavo en el 0Icranon. 4 ,5,8,9 Si no existen lesiones vasculares asociadas y el paciente est en rgimen ambulatorio y carece de otras fracturas, los autores prefieren tratar estas fracturas mediante un yeso colgante. 6 ,8 Si no es posible acudir con urgencia a un especialista, ser el mdico de urgencias el encargado de aplicar el yeso. ste debe extenderse slo unos 2,5 cm proximal a la

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL


CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS O MNIMAMENTE DESPLAZADAS

Figura 10-3.

146

11. FRACTURAS

e
Figura 10-4. Frula de coaptacin en forma de U que se aplica en fracturas de la difisis humeral para mantener la reduccin. El brazo se sujeta luego mediante un cabestrillo de cuello-mueca.

lnea de la fractura y debe ser de peso ligero, utilizando nicamente dos vendas de yeso de 10 cm. El antebrazo debe estar en posicin neutra con el codo flexionado 90 grados. El yeso se suspende del cuello mediante un sistema de cabestrillo cuello-mueca. La posicin de la anilla en la mueca depende de la angulacin que debe ser corregida. Una angulacin lateral requiere colocar la anilla en el dorso de la mueca, mientras que una angulacin media prefiere colocarla en la parte palmar de la misma. Las angulaciones posteriores se corrigen alargando el cabestrillo, mientras que las anteriores requieren acortamiento del mismo. 6,s El brazo debe quedar colocado as durante todo el tiempo, lo que obliga al paciente a dormir semirrecostado. Hay que comenzar los ejercicios de la

mano y del hombro (circulares) lo ms pronto posible, cuando el dolor lo permita.

o CLASE C: FRACTURAS MUY DESPLAZADAS O ASOCIADAS CON LESIONES NEUROVASCULARES (fig. 10-6)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye colocacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin y derivacin urgente al especialista. Se recomienda un tratamiento quirrgico de las fracturas de la difisis humeral en los casos siguientes: 4 69

10. DIFISIS DEL HMERO

147

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS O ANGULADAS

Figura 10-5.

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL


CLASE C: FRACTURAS MUY DESPLAZADAS O ASOCIADAS CON LESIONES NEUROVASCULARES

l. Fractura de la difisis humeral con lesiones vasculares. 2. Fractura espiroidea del tercio distal con parlisis del nervio radial. 3. Fracturas asociadas que requieran una movilizacin temprana, como es el caso de las fracturas del codo. 4. Presencia de tejidos blandos interpuestos que no permiten la reduccin por otros medios. Complicaciones Las fracturas de la difisis humeral pueden presentar las siguientes complicaciones: l. Desarrollo de una capsulitis retrctil en el hombro, que puede ser evitada mediante ejercicios precoces de circunduccin. 2. Puede aparecer una miositis osificante en el codo, que puede ser evitada mediante unos ejercicios activos y no simplemente una extensin pasi\'a del codo. 3. El desarrollo tardo de una parlisis del nervio radial afecta a un 5-10 por ciento de todas las fracturas de la difisis humeral. Se trata de un fenmeno muy comn en las fracturas espiroideas del tercio distal. 4. La falta de consolidacin o una mala consolidacin pueden complicar el tratamiento de estas fracturas.

Desplazada con interposicin de tejidos blandos

Espiroidea del tercio distal con lesin en el nervio radial

Figura 10-6. Las fracturas desplazadas de la difisis del hmero pueden tener interposiciones de tejidos blandos entre los fragmentos de la fractura. Una fractura espiroidea del tercio distal puede presentar pinzamientos del nervio radial y debe ser examinada bien antes de iniciar cualquier manipulacin.

148

11

FRACTURAS
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l. Whitso

11
Hmero proximal
FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO
CLASE A: FRACTURAS IMPACTADAS CON ANGULACIN (pg. 160) Tipo 1: Angulacin mnima 45)

Tipo 11: Angulacin significativa (>45)

149

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO (cant.)


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS (pg. 160)

Tipo 1: Desplazamiento mnimo

Tipo 11: Desplazamiento moderado o grave

~
.. c ......

y\

CLASE C: FRACTURAS CONMINUTAS (pg. 160)

150

FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO (EPFISIS)


CLASE A: FRACTURA NO DESPLAZADA CLASE B: FRACTURA DESPLAZADA

(pg. 164)

FRACTURAS DEL TROQuTER


CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS (pg. 165)

Tipo 1: Fractura por compresin

Tipo 11: Fractura no desplazada

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS

Tipo I

Tipo 11

1 51

FRACTURAS DEL TROQuN


(pg. 167)

FRACTURAS COMBINADAS
(pg. 168)
Fractura tripartita

/'

.................. ~

...

Fractura cuatripartita

152

11. HMERO PROXIMAL

153

FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR


CLASE A: FRACTURA DE APLASTAMIENTO 20 %) CLASE B: FRACTURA DE APLASTAMIENTO (20 %-40 %) CLASE C: FRACTURA CONMINUTA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

(pg. 169)

Las fracturas del hmero proximal representan un 5 por ciento de todas las fracturas y son ms frecuentes en pacientes ancianos. l Desde un punto de vista anatmico, las fracturas del hmero proximal incluyen todas aquellas fracturas humerales situadas cerca del cuello quirrgico. El sistema de clasificacin utilizado en este texto es el desarrollado por Neer. 2,3 Segn el sistema de Neer, el hmero proximal se divide en cuatro segmentos (fig. 11-1): 1. Troquter
2, Troqun

3. Cuello anatmico 4. Cuello quirrgico

Figura 111. Las cuatro partes del hmero proximal incluidas

por Neer en su clasificacin: troquter, troqun, cuello anatmico y cuello quirrgico. Las fracturas se clasifican segn el desplazamiento de una o ms de las partes)), respecto al resto. Por desplazamiento se entiende una separacin superior a 1 cm, o una angulacin superior a los 45.

Este sistema clasificatorio tiene implicaciones tanto en el pronstico como en el tratamiento, y depende nicamente de la relacin entre los segmentos seos y su desplazamiento. Despus de la lesin, si todos los fragmentos del hmero proximal se hallan no desplazados y sin angulacin, la lesin ser clasificada como unipartita. Si el fragmento tiene ms de 1 cm de desplazamiento o una angulacin superior a los 45 grados respecto a la porcin intacta del hmero proximal, la fractura se clasificar como bipartita. Si existen dos fragmentos desplazados individualmente del resto del hmero proximal, la fractura se denomina tripartita. Por ltimo, si los cuatro fragmentos se hallan individualmente desplazados, la fractura ser cuatripartita. Si existe un fragmento de hueso formado por dos segmentos desplazados del hmero proximal, la lesin ser catalogada como bipartita. Es importante insistir en que el desplazamiento implica una separacin entre fragmentos superior a 1 cm, mientras que la angulacin debe superar los 45 grados. Las figuras 11-2 y 11-3 resumen de forma diagramtica el sistema clasificatorio de Neer para las fracturas del hmero proximal. Obsrvese que las fracturas tripartitas o cuatripanitas suelen estar asociadas con luxacin. Las fracturas de la superficie articular no se incluyen en el sistema clasificatorio de Neer y se discutirn al final del aptulo. Casi un 80 por ciento de las fracturas del hmero proximal son fracturas unipartitas. c Lo fragmentos del hmero permanecen en su sitio gracias al periostia, al manguito de los rotadores del hombro y a la cpsula articular. La estabilizacin y el tratamiento inicial de estas fracturas deben ser llevados a cabo por el mdico de urgencias. El restante 20 por ciento de las fracturas del hmero proximal son bipartitas, tri-

1 54

11. FRACTURAS

partitas o cuatripanitas. 2.3 Estas fracturas requieren reduccin y pueden permanecer inestables despus de sta. Anatoma normal Para comprender el mecanismo de las fracturas del hmero proximal y sus tendencias al desplazamiento es preciso conocer la anatoma bsica de la zona. En la figura \\-3 aparece la anatoma sea del hmero proximal. La superficie articular se conjuga con la glenoides formando la articulacin glenohumeral. la superficie articular finaliza en el cuello anatmi-

ca; las fracturas localizadas proximalmente al cuello anatmico se consideran como fracturas de la superficie articular. El cuello quirrgico es la parte estrechada del hmero proximal, distal al cuello anatmico. El troquter y el troqun son las prominencias seas situadas en posicin distal al cuello anatmico. Tal como puede verse en la figura 11-4, existen varios msculos que se insertan en el hmero proximal y alrededor de l. Los msculos del manguito de los rotadores incluyen el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. La musculatura del manguito se inserta en el troquter y tiende a traccionar los frag-

Fracturas unipartitas

Fracturas bipartitas

Figura 112. Ejemplos de fracturas unipartitas, bipartitas, tripartitas y cuatripartitas, segn la descripcin de Neer (cont.).

11. HMERO PROXIMAL

155

mentas de la fractura hacia arriba con una cierta rotacin anterior. El msculo subescapular se inserta en el troqufn. Este msculo tiende a traccionar los fragmentos de la fractura en un sentido medial, con rotacin posterior. El msculo pectoral mayor se inserta en el labio lateral del canal intertubercular, mientras que el msculo deltoides lo hace en el tubrculo deltoideo. Ambos se insertan en la zona distal al cuello quirrgico y, por lo tanto, no forman parte del hmero proximal. Estos msculos tienden a ejercer fuerzas en sentido medial y hacia arriba, respectivamente, sobre la difisis, tras una fractura del hmero proximal. En la figura 11-5 puede verse la estructura neurovascular del hmero proximal. Es importante sealar la estrecha relacin existente entre el plexo braquial, el nervio axilar y la arteria axilar respecto al hmero proximal. Las fracturas del hmero proximal suelen estar acompaadas de lesiones neurovasculares.

Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen habitualmente fracturas del hmero proximal. Un traumatismo directo en la cara lateral del brazo, por ejemplo, durante una cada, puede dar lugar a una fractura. El mecanismo indirecto es ms frecuente y resulta casi siempre de una cada sobre el brazo extendido. La posicin de la difisis del hmero tras una fractura indirecta depende de la posicin del brazo antes de la fractura. Las fracturas en abduccin, en las que existe abduccin del segmento distal del hmero, tienen lugar tras una cada sobre el brazo extendido y en abduccin. Las fracturas en aduccin, con aduccin en el segmento distal del hmero, tienen lugar como consecuencia de una cada sobre el brazo extendido y en aduccin. El tipo de fractura y la posicin de los fragmentos proximales dependen de cuatro factores:

Fracturas tripartitas

rry .
. :,:.' i:. .","',.:-:

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~
o:':::;
"

Fractura-luxacin anterior

Fractura-luxacin posterior

Fracturas cuatripartitas

,
Fractura-luxacin anterior

fiJ.... .

Fractura-Iuxaci -n o sierior
Figura 11-2.
(Con!.)

156

11. FRACTURAS

Cuello anatmico

Nervio axilar

Figura 11-3. Anatoma del hmero proximal. Se muestra en el dibujo urra fractura del cuello quirrgico.

Plexo braquial

l. La fuerza de fractura determina la gravedad de la misma y, en parte, su desplazamiento. 2. La rotacin del hmero en el momento del impacto determina el tipo de fractura. 3. El tono muscular y el equilibrio en el momento del impacto determinan el alcance del desplazamiento. 4. La edad del paciente determina la localizacin de la fractura. a) Los nios pequeos, con epfisis abiertas, suelen experimentar con ms frecuencia una separacin de la epfisis que una fractura.

Figura 11-5. Nervios y vasos ms importantes considerados en el estudio de las fracturas del hmero proximal.

b) Los adolescentes, con epfisis ya osificadas, tienen huesos muy resistentes y por ello muestran tendencia a sufrir luxaciones, a veces acompaadas de fracturas. c) Los pacientes de edad avanzada tienen los huesos dbiles y son propensos a sufrir fracturas. Radiologa La serie recomendada por Neer 2 es de gran ayuda a la hora de evaluar los traumatismos del hmero -proximal (fig. 11-6). Adems, los autores recomiendan una proyeccin AP en rotacin interna, as como una proyeccin axilar (fig. 11-7). Estas cuatro radiografas permiten llevar a cabo una evaluacin completa del hombro y del hmero proximal, incluyendo la superficie articular. Las radiografas se obtienen con el paciente en posicin supina, de pie o sentado, aunque los autores recomiendan la posicin sentada. Las fracturas intraarticulares estn asociadas a hemartrosis, que puede desplazar hacia abajo la cabeza del hmero. Desde un punto de vista radiogrfico, esta ano-

Subescapular

Pectoral mayor

Figura 114. Inserciones musculares ms importantes en el hmero proximal.

11. HMERO PROXIMAL

157

I I 1

1 I 1 1 1

Figura 116. Serie recomendada por Neer para evaluar un traumati~rno del hmero proximal.

mala se refiere como pseudosubluxacin e indica la presencia de una fractura intraarticular. Otro signo radiogrfico adicional que indica la presencia de una fractura intraarticular es la presencia de una f(nea de grasa.
Tratamiento El tratamiento en las fracturas del hmero proximal puede variar segn la edad del paciente y su estilo de vida.

Axioma: El xito en el tratamiento de las fracturas

del hmero proximal depende de una movilizacin precoz. Se acepta la reduccin anatmica, siempre y cuando se evite una inmovilizacin prolongada.
Las fracturas unipartitas, que constituyen el 80 por ciento de todas las fracturas proximales, pueden tratarse con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8). Normalmente se recomienda la prctica de ejercicios pasivos, tal como aparece en la figura 11-9. Los ejercicios activos deben realizarse durante los ltimos estadios de la consolidacin.
Proyeccin axilar
Figura 117. La proyeccin axilar es muy importante en el es tudio del hombro y del hmero proximal, incluyendo la super ficie articular. El tubo de rayos X se halla a la altura de la ca dera y la pelcula se coloca sobre el hombro del paciente.

Clasificacin Las fracturas del hmero proximal se clasifican basndose en los principios anatmicos y teraputicos.

158

11. F ACURAS

Figura 11-8. A. Vendaje y cabestrillo para la inmovilizacin de fracturas del hmero proximal. B. Vendaje de venda elstica y cabestrillo amplio. C. Vendaje y cabestrillo de Valpeau utilizados en las fracturas inestables del cuello quirrgico del hmero. Esta posicin permite relajar el pectoral mayor.

Figura 119. Ejercicios de Codman aconsejados en ancianos con fracturas del hmero proximal.

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO


Clase A: Clase B: Clase C: Fracturas impactadas con angulacin Fracturas desplazadas Fracturas conminutas (fig. 1 1-11 ) (fig. 11-12) (fig.11-13)

FRACTURAS DEL TROQuTER


Clase A: Clase B: Fracturas no desplazadas Fracturas desplazadas (fig. 11-16) (fig. 11-17) (fig. 11-18)

FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO (EPFISIS)


Clase A: No desplazadas, incluyendo fracturas epifisarias Fracturas desplazadas

FRACTURAS DEL TROQuN FRACTURAS COMBINADAS (TRIPARTITAS O CUATRIPARTlTAS) FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

Clase B:

(fig. 11-15A) (fig.11-15B)

(figs. 11-19, 11-20)

(fig. 11-21)

11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO

159

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO


El ngulo entre la cabeza del hmero y la difisis es normalmente de 135 grados, tal como puede comprobarse en la figura 11-10. Es esencial que el mdico que trate las fracturas del hmero proximal mida bien este ngulo. Un ngulo de 90 grados o menor, o uno de 180 grados o mayor, est considerado como grave y puede requerir reduccin, segn la edad y actividad del paciente. Las fracturas del cuello quirrgico se dividen en tres tipos: fracturas pueden an subdividirse en fracturas en abduccin o aduccin, segn la posicin de la difisis humeral.

o CLASE C: FRACTURAS CONMINUTAS (fig. 11-13)


No es frecuente que estas fracturas presenten un aspecto tan astillado como el de la figura 11-13.
Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas del cuello quirrgico en el hmero proximal. El mecanismo ms corriente es el indirecto, debido a una cada sobre el brazo extendido. Si el brazo se halla en abduccin durante la cada, el resultado es una fractura en abduccin. Si, por el contrario, el brazo se halla en aduccin durante la cada, la fractura resultante ser de este tipo; las fracturas en abduccin son poco frecuentes. El traumatismo directo, que no es habitual en las personas ancianas, puede producir una fractura del cuello quirrgico. Examen fsico El paciente se presentar con dolor y tumefaccin en la parte superior del brazo y hombro. Si el brazo se presenta en aduccin, la incidencia de lesin en el plexo braquial y arteria axilar es baja. Si el paciente se presenta con el brazo en abduccin, la posibilidad de estas lesiones se hace ms significativa.

o CLASE A: FRACTURAS IMPACTADAS CON ANGULACION (fig. 11-11)


La angulacin puede variar entre menos de 45 grados, que no requiere reduccin, y ms de 45 grados, que puede precisar reduccin segn la edad y actividad del paciente.

o CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS (fig. 11-12)


Los fragmentos separados por una distancia superior a l cm se consideran ya como desplazados. Estas

Axioma: A un paciente con una supuesta fractura del cuello quirrgico que se presente con el brazo en abduccin, se le deber inmovili-

zar la extremidad en la posicin de presentacin. Estos pacientes pueden tener una fractura de clase B y tipo JJ, y la aduccin puede provocar un dao neurovascu/ar permanente. Las radiograjfas se efecruarn en la posicin de presentacin.
Antes del examen radiolgico, el mdi o debe documentar la presencia del pulso distal y la sensibilidad.
Figura 1110. El ngulo normal entre la cabeza del hmero y la difisis es de 135 grados. Un ngulo igualo inferior a 90 grados o superior a 180 grados se considera significativo y puede requerir reduccin segn la edad y actividad del paciente.

Radiologa Para mostrar estas fracturas suele ir bien la serie discutida anteriormente y mostrada en las figuras 11-6 y 11-7, conjuntamente con una proyeccin AP.

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO


CLASE A: FRACTURAS IMPACTADAS CON ANGULACIN

Tipo 1: Angulacin mnima 45)

Tipo 11: Angulacin significativa (>45)

Figura 1111.

160

11. HMERO PROXIMAL, FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO

161

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS Tipo 1: Desplazamiento mnimo

Aduccin Abduccin
Tipo 11: Desplazamiento moderado o grave

Figura 11-12.

FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO


CLASE C: FRACTURAS CONMINUTAS

Lesiones asociadas Las fracturas del cuello quirrgico de clase A pueden aparecer asociadas a contusin o seccin del nervio axilar. Las fracturas de las clases B y e se asocian normalmente a lesiones neurovasculares axilares e incluso a lesiones del plexo braquiaI. Tratamiento

Clase A: Tipo I

(Angulacin mlnlmc [<45], fig. "-11)

Figura 11-13.

Esta fractura es unipartita. El tratami n-o ecomendado incluye vendaje y cabestrillo ( 19. 1 - ). La lesin se tratar inicialmente con apli-a-~ e hielo, elevacin y analgsicos, seguidos r ej~r-i-ios de la mano. Los ejercicios de ir un --' se ini iarn cuando el dolor lo permita. sig ie o luego on ejercicios pasivos del codo y el ha o 2. las 2 o 3 semanas. Los de moviliza in el hom' ro pueden comenzar ya al cabo de 3 o ~ semanas.

162

11. FRACTURAS

.. 1
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I
I

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Figura 11-14. Mtodo para reducir una fractura desplazada del hmero proximal. En todas las reducciones es muy importante

llevar a cabo una traccin seguida de la reubicacin del segmento distal.

Clase A: Tipo 11

(Angulacin significativa [> 45 0], fig. 11-11)

Estas lesiones se clasifican como bipartitas y requieren reduccin. Una parte del periostio permanece intacto y ayuda en la reduccin. El tratamiento a efectuar en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8), aplicacin de analgsicos y derivacin urgente para reduccin bajo anestesia local o general.

y se suspende del cuello con el codo en flexin de 90 grados. Este sistema de traccin se deja en su sitio durante un tiempo mnimo de 6 semanas, recomendando al paciente que no se recline ms de 45 grados.

Clase B: Tipo 11

(Desplazamiento moderado a grave, fig. 11-12)

Clase B: Tipo I

(Desplazamiento mnimo, fig. 11-12)

En las lesiones de tipo 1, existe contacto entre la difisis del hmero y el fragmento, aunque existe un desplazamiento superior a 1 cm. Es preferible llevar a cabo una reduccin cerrada con anestesia local o general, seguida por inmovilizacin con vendaje y cabestrillo. Si la reduccin es inestable puede emplearse traccin con un clavo en el olcranon. Otra posibilidad de reduccin es usar un yeso colgante. Se aplica una venda de yeso desde los metacarpianos hasta arriba del codo

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y derivacin urgente al especialista. Si esto ltimo no es posible y existe una lesin vascular que afecta al miembro, es posible llevar a cabo una reduccin bajo anestesia general y siguiendo estos pasos (fig. 11-14): l. Con el paciente en posicin supina o vertical a 45 grados, el mdico debe aplicar una traccin constante en el brazo, a lo largo del eje longitudinal del hmero. 2. Manteniendo siempre la traccin, se lleva el brazo hacia la cara anterior del trax, flexionando ligeramente. 3. Mientras se sigue manteniendo la traccin para se-

11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

163

parar los fragmentos, el mdico coloca la otra mano a lo largo del borde medial fracturado del hmero. Los fragmentos se manipulan manualmente hasta recuperar la posicin correcta, y se abandona poco a poco la traccin. 4. Tras cualquier intento de reduccin manipulativa es preciso llevar a cabo un examen neurovascular completo. A continuacin se pasa a aplicar un vendaje y cabestrillo. Si no existen problemas vasculares que pongan en peligro el miembro, puede reducirse la fractura mediante traccin con un clavo en el olcranon.

rivacin urgente al especialista. Las alternativas teraputicas comprenden un yeso colgante, fijacin interna y traccin con un clavo en el olcranon.
Complicaciones Las fracturas del cuello quirrgico se asocian con varias complicaciones importantes: 1. Rigidez articular y adherencias: es una complicacin frecuente que puede ser evitada o minimizada con ejercicios precoces. 2. En las fracturas desplazadas es frecuente una mala consolidacin. Afortunadamente, el hombro normal tiene un grado de movilidad muy amplio, lo que reduce la importancia de esta complicacin. 3. Una miositis osificante, que se resuelve de forma espontnea, puede complicar el tratamiento de estas fracturas.

Clase C:

(Fracturas conminutas, fig.11-13)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y de-

FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO (EPFISIS) (fi9 . 77- 75)


Las fracturas del cuello anatmico suelen afectar la epfisis y pueden ser divididas en lesiones infantiles o adultas. Estas ltimas se clasifican a su vez en no desplazadas (clase A) o desplazadas (clase B, separacin superior a 1 cm). Las lesiones en nios suelen ocurrir entre los 8 y los 14 aos de edad.
Mecanismo de lesin El mecanismo habitual es una cada sobre el brazo extendido, tanto en nios como en adultos. Examen fsico Existen tumefaccin y dolor a la palpacin en la zona del hombro, cuyo movimiento agrava el dolor. Radiologa Las proyecciones radiolgicas habituales suelen ser adecuadas para visualizar la fractura. En los nios, suele aparecer una fractura de Salter de clase 2. Lesiones asociadas Las fracturas del cuello anatmico no acostumbran a ir asociadas con ninguna otra lesin que revista gravedad. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y el envo urgente al especialista. Las fracturas de clase A pueden tratarse con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8), con derivacin al especialista para su seguimiento. Las lesiones de clase B pueden inmovilizarse con vendaje y cabestrillo, con derivacin urgente para su reduccin y seguimiento. Las fracturas del cuello anatmico en nios reciben tambin el nombre de fracturas epijisarias del hmero proximal. Es aconsejable la aplicacin de hielo, inmovilizacin, analgsicos y derivacin urgente al especialista. Tras la reduccin bajo anestesia general se aplica yeso de espica en el hombro durante 4 a 6 semanas, y luego vendaje y cabestrillo con ejercicios de circunduccin en el hombro. Complicaciones Las lesiones del cuello anatmico suelen estar complicadas por problemas de necrosis avascular. Los autores recomiendan a los mdicos de urgencias que consulten con el cirujano ortopdico antes de iniciar el tratamiento, y que enven a todos los pacientes al especialista para un buen seguimiento.

164

11 e ACURAS

FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO (EPFISIS)


CLASE A: FRACTURA NO DESPLAZADA CLASE B: FRACTURA DESPLAZADA

Figura 1115.

FRACTURAS DEL TROQuTER (figs. 77-76 Y 77-77)


El supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor se insertan en esta zona, produciendo un desplazamiento hacia arriba del segmento fracturado. Existen dos tipos de fracturas del troquter: las no desplazadas, que constituyen la clase A, y las desplazadas, o clase B. Las fracturas de clase A pueden ser por comprensin o tipo l, o no desplazadas, de tipo n. 4 Las lesiones de clase B pueden, a su vez, ser de tipo l, con desplazamiento de un fino fragmento cortical, o de tipo n, con fractura y desplazamiento que afectan a todo el troquter. Una fractura en el troquter con desplazamiento superior a l cm suele estar asociada a rotura del manguito de los rotadores.
Axioma: Las fracturas desplazadas del troqufter estn siempre asociadas a una rotura longitudinal del manguito de los rotadores. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas del troquter. Las fracturas de clase A, tipo l, suelen ser el resultado de un traumatismo directo sobre el hmero superior, por ejemplo, durante una cada. Las personas ancianas son ms susceptibles a este tipo de lesiones debido a la atrofia y la debilidad de la musculatura circundante. Las fracturas de clase A, tipo n, suelen resultar de una cada sobre el brazo extendido (mecanismo indirecto). Las fracturas de clase B son producidas por una cada sobre el brazo extendido, con rotacin externa que produce desplazamiento. Examen fsico El paciente se quejar de dolor y tumefaccin en la zona del troquter. Adems, no podr realizar la abduccin y acusar un dolor intenso al efectuar la rotacin externa del brazo. Radiologa Las proyecciones rutinarias suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas.

Las fracturas del troquter aparecen en casi un 15 por ciento de las luxaciones anteriores del hombro. 5

1l. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL TROQuTER

165

FRACTURAS DEL TROQuTER


CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS

FRACTURAS DEL TROQuTER


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS

Tipo 1: Fractura por compresin

Tipo I

Tipo 11 Tipo 11: Fractura no desplazada

Figura 1116.

Figura 1117.

Lesiones asociadas No es frecuente que estas fracturas lleven asociadas lesiones neurovasculares. Las fracturas del troquter suelen asociarse con luxaciones anteriores del hombro y desgarros del manguito de los rotadores. Ambos tipos de lesiones son ms frecuentes en las fracturas de clase B. Tratamiento

Clase B: Tipo I (Desplazada) Tipo 11 (No desplazada)


El tratamiento de estas fracturas depende de la edad y actividad del paciente. En los pacientes jvenes se requiere fijacin interna o exresis del fragmento, con reparacin del manguito de los rotadores lesionado. El tratamiento quirrgico no suele estar indicado en pacientes de edad avanzada, y es mejor recurrir a la aplicacin de hielo, inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8), analgsicos y derivacin rpida al especialista. En estos pacientes es importantsimo llevar a cabo una movilizacin precoz. Complicaciones Las fracturas del troquter pueden aparecer asociadas a las siguientes complicaciones:

Clase A: Tipo I (Compresin) Tipo 11 (No desplazada)


El tratamiento de urgencia consiste en aplicacin de hielo, analgsicos, e inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8); es importante enviar con urgencia al paciente al especialista debido a la elevada incidencia de complicaciones (vase ms adelante).

166

11. FRACTURAS

l. Las fracturas por compresin suelen estar complicadas por el aplastamiento de la porcin larga del bceps, lo que produce tenosinovitis crnica y, e\emualmente, rotura de tendn.

2. Una falta de consolidacin puede complicar el tratamiento de las fracturas del troquter. 3. Puede aparecer una miositis osificante que suele desaparecer al reanudar la movilizacin.

FRACTURAS DEL TROQuN (fig. 77-78)


Las fracturas del troqun ocurren normalmente en conjuncin con luxaciones posteriores del hombro. Estas fracturas son menos comunes que las del troquter. Mecanismo de lesin Las fracturas del troqun suelen deberse a un mecanismo indirecto de lesin como el producido por golpe o cada sobre el brazo en aduccin. Ambas situaciones producen una intensa contraccin del msculo subescapular y una avulsin en el troqun. Examen fsico La parte correspondiente al troqun ser dolorosa a la palpacin. El dolor se har ms intenso con la rotacin externa activa, o aduccin contra resistencia. Adems, la rotacin externa pasiva tambin aumentar el dolor. Radiologa Las proyecciones habituales del hombro suelen ser adecuadas para visualizar esta fractura. Lesiones asociadas Las luxaciones posteriores del hombro son frecuentes en estos casos. Adems, puede existir una fractura no desplazada del cuello quirrgico. No es frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este tipo de fractura. Tratamiento El tratamiento de urgencia de las fracturas del troqun incluye aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8) y consulta ortopdica. Casi todos los cirujanos ortopdicos aconsejan inmovilizacin con un cabestrillo durante 3 a 5 das, seguido por un incremento paulatino de los ejercicios fsicos. Algunos cirujanos prefieren fijacin quirrgica, por lo que se aconseja consultar el caso desde el principio. Complicaciones Estas fracturas suelen curarse sin complicaciones debido al efecto compensatorio de la musculatura del
A

hombro. Algunos cirujanos creen que esta fractura puede conducir a un debilitamiento del soporte capsular anterior, lo que predispondra al desarrollo de luxaciones anteriores recurrentes.
FRACTURAS DEL TROQuN

Figura 1118. A Avulsin de un fragmento pequeo. B Avulsin de un fragmento de ms de 1 cm.

11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS COMBINADAS

167

FRACTURAS COMBINADAS (fi95. 77-79 Y 77-20)

FRACTURAS COMBINADAS

Fractura tripartita

Por fractura combinada se entiende una fractura de Neer, clasificada como tripartita o cuatripartita (una fractura desplazada con tres o ms partes). Estas fracturas suelen ser el resultado de fuerzas de lesin muy intensas, y casi siempre aparecen asociadas a luxaciones; lo mejor es tratarlas quirrgicamente.
Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es una cada grave sobre el brazo extendido. Los segmentos afectados y el grado de desplazamiento dependen de la fuerza de la cada y del tono muscular en el momento de la lesin. Examen fsico Existen dolor difuso y tumefaccin en la regin proximal del brazo, y el paciente se resis'tir a cualquier tipo de movimiento. Radiologa La serie de rutina (vase fig. 11-6) suele ser suficiente para visualizar estas fracturas. Lesiones asociadas Las fracturas combinadas del hmero proximal pueden asociarslt con las siguientes lesiones significativas.
1. Las luxaciones del hombro son bastante frecuen-

tes en estos casos. 2. Las lesiones del manguito de los rotadores son tambin habituales. 3. En algunas ocasiones pueden detectarse lesiones en el plexo braquial, vasos axilares y nervios axilar y musculocutneo.
Tratamiento El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con cabestrillo y derivacin urgente al especialista. Casi todas las fracturas combinadas requieren tratamiento quirrgico y, en algunos casos, la implantacin de una prtesis (fracturas cuatripartitas). Complicaciones Tal como dijimos antes, las lesiones neurovasculares pueden complicar el tratamiento de estas fracturas. Las cuatripartitas suelen presentar una elevada incidencia de necrosis avascular de la cabeza del hmero, debido a alteraciones del riego sanguneo.

Figura 11-19.

168

11. FRACiLD,tS

FRACTURAS COMBINADAS
Fractura cuatripartita

Figura 1120.

FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR (fi9 . 77-2 7 )


Las fracturas de la superficie articular son denominadas fracturas por aplastamiento por algunos autores. Estas fracturas pueden clasificarse de la siguiente forma: Clase A: Clase B: Clase C: Fractura a menos Fractura entre un Fractura cular. por aplastamiento que afecta del 20 OJo de l superficie. por aplastamiento que afecta 20 y un 40 OJo. conminuta de superficie artiLa presencia de una lInea de grasa en la radiografa AP indica la existencia de una fractura de la superficie articular. Adems, en las fracturas de este tipo aparece muchas veces una seudosubluxacin inferior de la cabeza del hmero, debido a hemartrosis.
Lesiones asociadas Las fracturas de superficie _articular suelen aparecer asociadas a luxaciones anteriores o posteriores del hombro. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8) y derivacin urgente al especialista. Las lesiones de clase A se inmovilizan en rotacin externa, mientras que las de clase B y C requieren intervencin quirrgica o implantacin de una prtesis. Como los pacientes ms ancianos requieren una recuperacin rpida de la movilidad, no es conveniente en estos casos la eleccin quirrgica. Complicaciones Las fracturas de la superficie articular pueden complicarse con:

Mecanismo de lesin Las fracturas de clase A y B suelen deberse a un traumatismo directo sobre la cara lateral del brazo, por ejemplo, durante una cada. Las luxaciones anteriores de hombro pueden estar asociadas con fracturas de la superficie articular, hablndose en este caso de fractura de Hi//-Sacks. 7 Examen fsico Las fracturas de la superficie articular muestran slo un ligero dolor al mover el hmero. Las conminutas producen dolor intenso. Radiologa Las proyecciones AP en rotacin interna y externa son las mejores para visualizar las lneas de fractura. Las fracturas de la superficie articular suelen ser difciles de definir y normalmente se utilizan signos secundarios para llevar a cabo el diagnstico correcto.

1. Rigidez articular 2. Artritis 3. Necrosis avascular (ms frecuente en las fracturas de clase C)

11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

169

FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR


CLASE A: FRACTURA DE APLASTAMIENTO 20 %)

CLASE B: FRACTURA DE APLASTAMIENTO (20 %-40 %)

CLASE C: FRACTURA CONMINUTA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

Figura 11-21.

REFERENCIAS
l. Stimson BB: A manual of fractures and dislocations, 2~ ed. Filadelfia, Lea and Febriger, 1947 2. Neer CSI1: Displaced proximal humeral fractures. Part 1. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg 52:1077, 1970 3. Neer CSI1: Fractures about the shoulder. A classification. J Bone Joint Surg 52:1081, 1970

4. Hill HA, Sachs MD, The grooved defect of the humeral head. Radiology 35:690, 1940 5. Rockwood CA, Green DP (eds.): Fractures. Filadelfia. Lippincott, 1975 6. Dehne E: Fractures of the upper end of the humerus. A c1assiication based ''on the etiology of trauma. Surg Clin onh. 25:28, 1945 . 7. Turek SL: Orthopedics, 2~ ed. Filadelfia, Lippincolt. 1

12
La clavcula
FRACTURAS DE CLAvCULA
CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO (pg. 174) Tipo 11: Desplazada en nios y adultos CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO EXTERNO (pg. 176) Tipo 1: No desplazada, con los ligamentos intactos

Tipo 11: Desplazada, con los ligamentos seccionados (Inestables)

CLASE C: FRACTURAS DEL TERCIO INTERNO (pg. 177)

Ligamentos coracoclaviculares

Tipo 111: Compromiso de la superficie articular de la articulacin acromioclavicular

170

12. LA CLAVCULA

171

Las fracturas de clavcula son las ms frecuentes en la infancia; en ocasiones llegan a presentarse en nios recin nacidos, como consecuencia de algn traumatismo en el parto. En general, suponen el 5 por ciento de todas las fracturas presentadas a cualquier edad. Un 80 por ciento de las fracturas de clavcula tienen lugar en el tercio medio, un 15 por ciento en el tercio externo, y el restante 5 por ciento en el tercio interno.'
Anatoma normal La clavcula es un hueso oblongo cuya parte media es tubular y la externa aplanada; se halla unida al omplato mediante los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. Los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular sujetan la clavcula por el tercio interno tal como se ve en la figura 12-1. La clavcula sirve de punto de insercin a los msculos esternocleidomastoideo y subclavicular. Los ligamentos y los msculos a-::tan conjuntamente para fijar la clavcula, mantener la anchura del hombro y servir de punto de insercin del hombro en el esqueleto axial. Muy cerca de la clavcula se encuentran la arteria subclavia y el plexo braquial. Las fracturas desplazadas de clavcula pueden estar asociadas a lesiones en estas estructuras vitales. Examen fsico La clavcula es el punto de unin entre la extremidad superior y el esqueleto axial. Las fracturas de clavcula suelen presentarse con dolor y tumefaccin sobre la parte afectada, conjuntamente con desplazamiento inferior y anterior del hombro debido a la falta de soporte. Radiologa La radiografa habitual de la clavcula (AP del trax superior) suele ser suficiente para visualizar este tipo de fracturas. En ocasiones es preciso llevar a cabo proyecciones especiales para determinar correctamente las fracturas del tercio interno. Sern tratadas en las secciones correspondientes. Tratamiento Las fracturas infantiles de clavcula requieren, generalmente, un tratamiento simple: basta con un vendaje en ocho; la fractura suele consolidar bien y la movilidad se recupera totalmente. Las fracturas en adultos pueden tener complicaciones ms graves y por ello

Acromioclavicular Coracoacromial Coracoclavicular

Esternoclavicular

Figura 121. Inserciones ligamentosas de la clavcula al es ternn (medial) y al acromion (lateral).

exigen una reduccin ms precisa y un estrecho seguimiento para asegurar una recuperacin total de la funcionalidad. Las fracturas en adultos pueden complicarse por la formacin de un callo seo y alteraciones neurovasculares por compresin contra la primera costilla.
Clasificacin Las fracturas de clavcula pueden dividirse en tres grupos en base a su anatoma, tratamiento e incidencia. 2 Las fracturas de clase A afectan al tercio medio de la clavcula, mientras que las de las e/ases B y e afectan a los tercios externo e interno, respectiyamente. Cada clase se halla asociada con una deformacin particular, as como con lesiones distintas en las estructuras neurovasculares y ligamentosas.

FRACTURAS DE CLAVCULA
Clase A: Fracturas del tercio medio (fig. 12-2)

Clase B: Clase C:

Fracturas del tercio externo Fracturas del tercio interno

(fig. 12-4) (fig. 12-5)

172

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE CLAVCULA
D CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO (fig. 12-2)
La mayor parte de estas fracturas tiene lugar en la unin entre los tercios medio y externo de la clavcula, en posicin medial a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas de tipo 1 son no desplazadas, mientras que las de tipo II son desplazadas. El caso ms corriente presenta un fragmento proximal desplazado hacia arriba debido a la traccin del esternocleidomastoideo. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos productores de las fracturas de clavcula. 1-3,4 Un traumatismo directo sobre la clavcula puede producir una fractura. Una fuerza dirigida hacia atrs puede dar lugar a una fractura simple. Estas fracturas pueden estar asociadas a lesiones neurovasculares. Si la fuerza est dirigida hacia abajo, la fractura resultante suele ser conminuta. Las lesiones neurovasculares son ms frecuentes en fuerzas dirigidas hacia abajo. El mecanismo indirecto puede ser una cada lateral sobre el hombro. La fuerza se transmite a la clavcula por medio del acromion. La clavcula se fractura habitualmente en el tercio medio pues la forma natural en S de la misma tiene la tendencia a concentrar la fuerza indirecta en ese punto.
FRACTURAS DE CLA vCULA
CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

Examen fsico Casi toda la clavcula es subcutnea y por ello el examen fsico permite fcilmente establecer un diagnstico. La mayora de los pacientes presentan tumefaccin y dolor sobre el lugar fracturado. Las fracturas claviculares del tercio medio producen un descenso hacia abajo y adentro del hombro implicado, debido a la prdida del soporte. Los pacientes llevan habitualmente el brazo en aduccin contra el trax, con dificultad para mover la extremidad correspondiente. Todas las fracturas de clavcula requieren un examen minucioso de la funcin neurovascular distal a la lesin. 5 Radiologa Las proyecciones de rutina AP suelen ser adecuadas para visualizar la fractura y los posibles desplazamientos. A menudo resulta til obtener una placa AP con una inclinacin del tubo de 45 grados en direccin ceflica en hiperlordosis. Lesiones asociadas Las fracturas claviculares del tercio medio pueden aparecer asociadas a lesiones neurovasculares. No son raras las lesiones de los vasos subclavios, especialmente en el caso de fracturas desplazadas de clavcula. Siempre que se sospeche la existencia de una lesin vascular es conveniente llevar a cabo estudios angiogrficos. Una lesin neurolgica puede incluir contusin o avulsin de las races nerviosas. En el diagnstico de toda fractura desplazada de clavcula se incluir un examen neurolgico detallado de las races de los pares craneales IV a VIII.u Tratamiento En el tratamiento de estas fracturas se utiliza habitualmente un vendaje en ocho. Existen dispositivos comerciales que dan buen resultado en nios mayores de 10 aos si se aplican correctamente. El mdico debe informar a la familia sobre la colocacin y forma de ajuste del mecanismo de sujecin (fig. 12-3). 1. Llevar los hombros bien hacia atrs, como si se tratara de una posicin militar. 2. Colocar el vendaje y ajustarlo bien en esa posicin. 3. Examinar bien al paciente por posibles alteraciones neurovasculares, y advertir convenientemente a la familia acerca de los posibles sntomas que anuncian este tipo de complicaciones.

Tipo 11: Desplazadas en nios y adultos

Figura 122.

12. lA CLAVCULA

173

'.,

Figura 12-3. Aplicacin de un ven daje en ocho.

4. Ensear a la familia cmo se tensa el dispositivo en caso de aflojarse. En el caso de nios menores de 10 aos, los vendajes comerciales suelen ser demasiado grandes para una sujecin correcta. 3 4 Puede utilizarse una malla tubular para realizar el tpico vendaje en ocho. En cualquier caso, ser preciso tensarlo frecuentemente, hasta que el paciente pueda realizar sin dolor la abduccin de la extremidad, momento en que se puede quitar el vendaje. Los nios precisan una inmovilizacin de 3 a 5 semanas, mientras que en los adultos, el tiempo requerido es de 6 semanas o ms. 4

pueden producirse una fractura desplazada si no se aplica el citado vendaje en ocho.

Clase A: Tipo I

(No desplazada en adultos)

Las fracturas no desplazadas tienen un perios::o :~ tacto y por ello su tratamiento consiste ni~a.:TIe~:e e::: un cabestrillo de sujecin y aplicacin de hielo. ~_~ tir las radiografas al cabo de una semana 2..:'2. 2.Se~.> rarse de que la posicin es correcta.

Clase A: Tipo 11

(Desplazada en nios)

Clase A: Tipo I

(No desplazada en nios)

Los autores aconsejan un vendaje en ocho durante 10 das, seguido de un cabestrillo. Los nios ms activos

El tratamiento de eleccin es un 'en;::2.~~ ~= L':::::' ~n_ rrectamente aplicado y ajusta o ~o-: :-~e.::'...e~ ~:a. El paciente se ver sometido a u e::~~~'-o se", 'L--:1'e. :0 para asegurar una red u cin ~or e.:::a .' u a' ue. a 0sicin. Si el nio o la famira o .::ola o an ~omo es

174

11. FRACTURAS

debido y no existe seguridad de una buena utilizacin del vendaje, lo mejor es enviar al paciente al especialista para una colocacin de un yeso de espica en el hombro.

FRACTURAS DE CLA vCULA


CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO EXTERNO Tipo 1: No desplazada, con los ligamentos intactos

Clase A: Tipo 11

(Desplazada en adultos)

Para la reduccin y el mantenimiento de la posicin puede utilizarse cualquiera de los vendajes en ocho disponibles en el comercio. Si la reduccin no se ha llevado a cabo en el trmino de una semana, lo mejor es enviar al paciente al especialista para evaluar la posibilidad de colocar un yeso de espica en el hombro. Si el paciente no se muestra muy cooperador, lo mejor es considerar esta ltima posibilidad desde un principio. 4
Complicaciones Las fracturas de clavcula del tercio medio pueden estar asociadas a diversas complicaciones.

Tipo 11: Desplazada, con los ligamentos s~cionados (inestable)

l. En adultos, una complicacin frecuente es la mala consolidacin. En los nios no suele presentarse este problema con tanta frecuencia, debido a la gran remodelacin sea que generalmente acompaa estas fracturas. 2. Otra posibilidad es la formacin de un callo seo excesivo que puede implicar un defecto de tipo esttico o una alteracin neurovascular. 3. La falta de consolidacin no es una complicacin frecuente; por lo general se halla asociada a fracturas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna.

B: FRACTURAS DEL TERCIO EXTERNO (fig. 12-4)


Las fracturas de clase B tienen lugar en posicin distal a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas claviculares del tercio externo pueden dividirse en tres tipos. Las de tipo 1 son no desplazadas y conservan intactos los ligamentos, mientras que las de tipo II son desplazadas, con rotura de los ligamentos coracoclaviculares. 26 Lo ms comn es que el segmento clavicular proximal se halle traccionado hacia arriba debido a la accin del esternocleidomastoideo. Las fracturas de tipo III afectan a la superficie articular de la articulacin acromioclavicular; son difciles de detectar mediante radiografa, por lo cual el diagnstico es clnico.
Mecanismo de lesin Las fracturas de clase B son generalmente el resultado de un traumatismo directo. Un traumatismo desde arriba hacia abajo puede producir una fractura de
Figura 12-4. Tipo 111: Compromiso de la superficie articular de la articulacin acromioclavicular

o CLASE

12. lA CLAVCULA

175

tipo I o 11. Las fracturas de tipo 111 suelen estar producidas por un traumatismo sobre la cara externa del hombro (cada) o bien por una fuerza de compresin. Examen fsico El paciente se quejar de dolor sobre la zona afectada y llevar el brazo en aduccin. El dolor aumentar al palpar la zona o al intentar la abduccin. Las fracturas de tipo 11 pueden mostrar un desplazamiento palpable durante el examen. Radiologa Las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para visualizar las fracturas de tipo I o 11. Las de tipo 111, o de la superficie articular, pueden ser difciles de detectar radiogrficamente. Para visualizarlas se precisan tcnicas especiales, como proyecciones cnicas, laterales o radiografas en carga (lO libras). Lesiones asociadas Estas fracturas pueden estar acompaadas por lesiones en el ligamento coracoclavicular.

muy recomendable efectuar ejercicios precoces para evitar el desarrollo de una artrosis. Complicaciones Las fracturas de clavcula de clase B se asocian con dos complicaciones importantes. 9 l. Las fracturas de tipo 11 tratadas conservadoramente pueden estar asociadas a consolidacin tarda. 2. Tras una lesin de tipo 11 puede aparecer artrosis.

o CLASE C: FRACTURAS DEL TERCIO INTERNO (fig. 12-5)


Este tipo de fracturas de clavcula no es muy frecuente y representa tan slo el 5 OJo de las fracturas de este hueso. Para fracturar la clavcula en esta zona se requieren fuerzas de lesin muy intensas y por ello siempre se deben buscar posibles lesiones asociadas. Mecanismo de lesin Un traumatismo directo sobre el tercio interno de la clavcula puede llegar a ocasionar una fractura. Como mecanismo indirecto cabe citar un traumatismo sobre la cara lateral del hombro que comprima la clavcula contra el esternn, produciendo as una fractura. Examen fsico Existe dolor espontneo ya la palpacin sobre la artiFRACTURAS DE CLA vCULA
CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO INTERNO

Axioma: Todas las fracturas desplazadas del tercio externo de la clavcula (clase B, tipo JI) estn asociadas con rotura del ligamento coracoclavicular y deben ser tratadas de forma similar a una luxacin de la articulacin acromioclavicular. Las fracturas de clase B de la clavcula pueden estar acompaadas por luxacin o subluxacin de la articulacin acromioclavicular. Tratamiento

Clase B: Tipo I

(No desplazada)

Las fracturas no desplazadas de clase B se hallan fijadas por los ligamentos y msculos intactos circundantes, y por lo general se tratan tan slo con hielo, analgsicos y movilizacin precoz.

Clase B: Tipo 11

(Desplazada)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo, analgsicos y derivacin al especialista para fijacin interna y reduccin. 78

Clase B: Tipo 111

(Con compromiso de la superficie articular)

Estos pacientes deben ser tratados sintomticamente con hielo, analgsicos y un cabestrillo de sujecin. Es

Figura 125. Fractura del tercio interno de la clavcula, con compromiso de la articulacin esternoclavicular. Para visualizar este tipo de fracturas puede ser preciso una tomografa li neal.

176

11. CR,.;C

J-S

culacin esternocla\icular. El dolor se acentuar al mover el brazo en abduccin. Radiologa Para \'isualizar estas fracturas suele recomendarse una proye cin AP con una inclinacin ceflica de .+5 grados (hiperlordosis). En ocasiones se precisar tambin alguna proyeccin cnica, radiografas de las primeras costillas o tomografas lineales. Lesiones asociadas Estas fracturas son producidas generalmente por fuerzas muy intensas, y pueden estar asociadas con lesiones significativas de los rganos subyacentes. Al tratar todas las fracturas de clase e hay que excluir desde un principio las posibles lesiones intratorcicas. Estas fracturas pueden aparecer asociadas a las de esternn o a subluxacin de la articulacin esternoclavicular.
Tratamiento El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, analgsicos, y un cabestrillo como sujecin. Todos los pacientes sern examinados por posibles lesio-

nes intratorcicas. Las fracturas desplazadas requieren una derivacin al especialista para su reduccin.
Complicaciones Una artrosis puede acompaar frecuentemente estas fracturas .

REFERENCIAS
1. Conwell HE: Fractures of the clavicle. JAMA 90:838, 1928 2. Allman FL: Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Onhop 58:43, 1968 3. Kini MG: A simple method of ambulatory treatment of fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg 23:795, 1941 4. Packer BD: Conservative treatment of fracture of the clavicle. J Bone Joint Surg 26:770, 1944 5. Peen 1: The vascular complications of fractures of the clavicle. J Trauma 4:819, 1964 6. Allman FL: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg 49:774, 1967 7. Lee HG: Treatment of fracture of the clavicle by internal nail fixation. N Engl J Med 234:222, 1946 8. Moore TO: Internal pin fixation for fracture of the clavicle. Am Surg 17:580, 1951 9. Worcester JN, Green DP. Osteoanhritis of the acromioclavicular joint. Clin Orthop 58:69, 1968

13
Elomplato
FRACTURAS DEL OMPLATO
CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO O DE LA ESPINA (pgs. 182 y 183) CLASE B: FRACTURAS DEL ACROMION

CLASE C: FRACTURAS DEL CUELLO (pg. 184)

Tipo 1: No desplazada

Tipo 11: Desplazada

177

FRACTURAS DEL OMPLA TO (cant.)


CLASE D: FRACTURAS DE LA CAVIDAD GLENOIDEA (pg. 185) Tipo 1: Reborde

Tipo 1: Reborde

Tipo 11: Estrellada

CLASE E: FRACTURAS DE LA APFISIS CORACOIDES (pg. 187)

178

13. EL OMPLATO

179

Las fracturas del omplato son lesiones relativamente infrecuentes, con una mayor incidencia entre pacientes de 40-60 aos de edad. 1 Los tipos de fracturas pueden ser bastante variados. Son frecuentes las luxaciones asociadas, como una luxacin de hombro con fractura del reborde posterior de la glenoides. 2
Anatoma normal El omplato se halla recubierto por una gruesa capa de musculatura, tanto sobre su cuerpo seo, como sobre la espina. El msculo supraespinoso cubre la fosa superior hasta la espina, mientras que el infraespinoso cubre la fosa por debajo de la espina. La superficie anterior del omplato se halla separada de la caja torcica por el msculo subescapular. Estos msculos protegen y sostienen el omplato. La conexin con el esqueleto axial se produce nicamente a travs de la articulacin acromioclavicular. El resto de sujecin
FRACTURAS ESCAPULARES Clase A: Fracturas del cuerpo o la espina Clase B: Fracturas del acromion

corre a cargo de la gruesa capa de musculatura que la rodea. Otros msculos se insertan en el omplato y pueden originar fuerzas de desplazamiento al producirse fracturas. El trceps se inserta en el borde inferior de la fosa glenoidea, mientras que la porcin corta del bceps, el coracobraquial y el pectoral menor se insertan en la apfisis coracoides.
Radiologa Entre las radiografas rutinarias del omplato se incluye una proyeccin AP y una lateral (transescapular). Clasificacin Las fracturas escapulares se clasifican desde un punto de vista anatmico, subdividindose luego en base al grado de desplazamiento o de fragmentacin.
Clase C: Clase D: Clase E: Fracturas del cuello Fracturas de la glenoides Fracturas de la apfisis coracoides (fig. 13-2) (fig. 13-3) (fig. 13-4)

(fig. 13-1) (fig. 13-1)

FRACTURAS DEL OMPLATO


D CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO O ESPINA (fig. 13.1)
Mecanismo de lesin El mecanismo implicado suele ser un traumatismo directo sobre la zona afectada. 3 Para fracturar el cuerpo o espina del omplato se precisa una fuerza muy intensa, por lo que es fcil que existan lesiones asociadas complicando o enmascarando estas fracturas. Normalmente existe poco desplazamiento debido a la sujecin de los msculos envolventes y del periostio. Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin y equimosis sobre la zona afectada. La extremidad implicada se sostendr en aduccin y el paciente no podr efectuar movimientos de abduccin. Los primeros 90 grados de abduccin son bsicamente el resultado del movimiento escapular y por ello resultan dolorosos en estos casos. 1 Radiologa Para definir estas fracturas suelen bastar proyecciones AP de rutina y transescapulares. Para visualizar fracturas pequeas del cuerpo del omplato son adecuadas las proyecciones oblicuas tangenciales. Lesiones asociadas Las lesiones escapulares que afectan al cuerpo o la espina suelen ser el resultado de fuerzas intensas y pueden presentarse asociadas a lesiones de gravedad. 2.3

1. Siempre que se sospeche la existencia de una fractura del omplato se considerar la posibilidad de neumotrax. 2. Estas fracturas suelen estar asociadas a fracturas costales o vertebrales por compresin. 3. No es frecuente hallar fracturas asociadas en las extremidades superiores o inferiores. 4. Pocas veces se aprecian lesiones asociadas en la eria y nervio axilares, as como en el plexo bra -j~.
Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fractu as ~ -1 ..e inmovilizacin con cabestrillo, o con \'enda'~ .- -<3. estrillo, aplicacin de hielo y analgsi o. E: ese -ial excluir la posibilidad de una lesin graye tas fracturas. Es muy recomendable la precoz. Al cabo de 2 semanas se a o seja e:e tuar una cierta actividad, segn el g a o e oleran ia del paciente. Complicaciones Tal como dijimos antes. las le iones neurO\asculares

180

11. FRAC URAS

FRACTURAS DEL OMPLATO


CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO O DE LA ESPINA CLASE B: FRACTU RAS DEL ACROMION

Figura 13-1.

o viscerales pueden complicar el tratamiento de estas fracturas.

D CLASE B: FRACTURAS DEL ACROMION (fig. 131)


Mecanismo de lesin Las fracturas del acromion suelen ser el resultado de un traumatismo del hombro dirigido hacia abajo. La fuerza requerida es intensa y por ello suelen aparecer lesiones asociadas que pueden complicar el tratamiento de estas fracturas. En las fracturas desplazadas del acromion es fcil que exista luxacin superior del hombro. Examen fsico Sobre la zona del acromion se apreciar dolor a la palpacin y tumefaccin. La contraccin del deltoides incrementar el dolor. Radiologa Para definir estas fracturas suelen bastar las radiografas rutinarias del omplato. Lesiones asociadas Las fracturas del acromion pueden aparecer asociadas a varias lesiones de importancia.

1. Las lesiones del plexo braquial son una complicacin a tener siempre en cuenta en fracturas del acromion. 2. Estas fracturas suelen estar asociadas a lesiones en la articulacin acromioclavicular o fracturas del tercio externo de la clavcula. 3. Una asociacin tpica es la rotura del manguito de los rotadores, conjuntamente con luxaciones superiores del hombro. Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con inmovilizacin en cabestrillo. Durante las primeras cuatro semanas puede utilizarse un vendaje circular elstico que empuje el codo hacia arriba y la parte lateral de la clavcula hacia abajo. En el tratamiento de estas fracturas conviene incluir una serie de ejercicios precoces de recuperacin (vase fig. 11-9). Las fracturas desplazadas suelen requerir fijacin interna para evitar la afectacin del espacio subacromial, que limitara la movilidad. Complicaciones La complicacin ms frecuente en una fractura del acromion es la bursitis. sta aparece normalmente en asociacin con fracturas que muestran desplazamiento inferior.

13. EL OMPLATO

181

o CLASE

C: FRACTURAS DEL CUELLO

(fig. 13-2)
Las fracturas del cuello del omplato son lesiones poco frecuentes que suelen asociarse a las fracturas del hmero.

Mecanismo de lesin El mecanismo ms comn es una fuerza anterior o posterior dirigida contra el hombro. En una gran mayora de pacientes se aprecia impactacin de la glenoides; en caso de existir desplazamiento, el fragmento estar en una posicin anterior. 4

FRACTURAS DEL OMPLATO


CLASE C: FRACTURAS DEL CUELLO

Tipo 1: No desplazada

Tipo 11: Desplazada

Figura 13-2.

182

11. FRACTURAS

Examen fsico El paciente se presentar con el brazo en aduccin y sin poder mover el hombro. Una presin medial sobre la cabeza del hmero intensificar el dolor. 5 Radiologa Para definir la fractura suelen bastar proyecciones A,P y tangenciales. Para visualizar mejor las fracturas desplazadas pueden obtenerse proyecciones axilares. Lesiones asociadas Jumo con estas lesiones suelen aparecer fracturas proximales del hmero o luxaciones del hombro.

del hombro, puede producir una fractura estrellada (tipo II).6 Una cada sobre el codo flexionado produce una fuerza que se transmite por el hmero y finaliza en el reborde glenoideo. Este mecanismo suele producir una fractura del borde, cuyo desplazamiento depende de la direccin de la fuerza. Adems, una contraccin violenta del trceps puede provocar avulsin en el reborde glenoideo inferior. Este mecanismo deriva por lo general en luxaciones de hombro (20 por ciento asociadas a fracturas del reborde glenoideo). 2,6

Tratamiento

Clase C: Tipo I

(No desplazada)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo y analgsicos; los ejercicios pcisivos se comenzarn al cabo de 48 horas, introduciendo los activos a medida que el paciente los tolere. 4,5

Examen fsico Las fracturas por avulsin se asocian generalmente a luxaciones de hombro. Adems, existir dolor e impotencia muscular del trceps, en fracturas del borde inferior. Las fracturas estrelladas se presentan con tumefaccin y dolor, que aumentar con la compresin lateral. Radiologa Para definir esta fractura suelen bastar proyecciones de rutina, as como axilares. Lesiones asociadas Las luxaciones de hombro aparecen muchas veces asociadas a fracturas del reborde glenoideo. Tratamiento

Clase C: Tipo 11

(Desplazada)

En estos casos es siempre aconsejable efectuar una consulta urgente con el especialista. Aunque pueden aceptarse muchas pautas de tratamiento, una gran mayora de cirujanos ortopdicos prefiere la reduccin con traccin esqueltica. 4 ,5

Clase D: Tipo I
Complicaciones Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar una disminucin de la movilidad del hombro y desarrollo de artritis postraumtica.

(Reborde)

D: FRACTURAS DE LA GLENOIDES (fig. 13-3)


Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden dividirse en dos tipos. Las de tipo 1 afectan al reborde glenoideo y pueden mostrar un desplazamiento anterior o posterior, tal como muestran las figuras 13- 3A y B. Adems, las fracturas del reborde glenoideo pueden atravesar el borde y la espina, tal como se aprecia en la figura 13-3C. Las fracturas de tipo II, mostradas en el figura 13-3D, son fracturas conminutas de la glenoides.

o CLASE

Si el fragmento de fractura es pequeo, basta con una inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo y analgsicos. Cuando remitan los sntomas se iniciarn ejercicios de rehabilitacin (de tipo pendular). Las fracturas con fragmentos grandes o muy desplazados, o bien las asociadas a lesiones en el trceps, requieren fijacin quirrgica. Es importante efectuar una consulta rpida al especialista. Las fracturas desplazadas asociadas a luxaciones a menudo se reducen simultneamente con la reduccin articular.

Clase D: Tipo 11

(Estrellada)

El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo, analgsicos e interconsulta con el especialista. Las fracturas impactadas o las que tienen un fragmento desplazado grande suelen requerir reduccin quirrgica. Muchos cirujanos prefieren la traccin esqueltica para el tratamiento de estas fracturas. 3

Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos tpicos en las fracturas de la cavidad glenoidea. Un traumatismo directo, ocasionado generalmente por una cada sobre la cara lateral

Complicaciones Las fracturas de la cavidad glenoidea aparecen frecuentemente complicadas con artritis.

FRACTURAS DEL OMPLATO


CLASE D: FRACTURAS DE LA GLENOIDES Tipo 1: Reborde

Tipo 1: Reborde

Tipo 11: Estrellada

Figura 13-3. Fracturas del reborde glenoideo. A. Fragmento pequeo procedente del borde anterior. B. Frag ento grande proceI u a grave de la cavidad gledente del borde posterior. C. Una variante de las fracturas del reborde glenoideo. D. Fractura co noidea.

183

184

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL OMPLA TO


CLASE E: FRACTURAS DE LA APFISIS CaRACOlDES

des. Adems, la aduccin forzada y la flexin del codo producen tambin dolor. 1
Radiologa Entre las radiografas rutinarias para visualizar estas fracturas se incluir una proyeccin lateral axilar para delinear el posible desplazamiento (habitualmente hacia abajo y medial) del fragmento. Lesiones asociadas Entre las lesiones asociadas cabe citar lesiones del plexo braquial, conjuntamente con luxaciones acromioclaviculares o fracturas de clavcula. Tratamiento Las fracturas de la apfisis coracoides se tratan generalmente en forma sintomtica. El paciente se inmovilizar con cabestrillo, se le aplicar hielo y analgsicos y recibir instrucciones para iniciar los ejercicios de rehabilitacin tan pronto como pueda tolerar el dolor. Antes de dar el alta es importante excluir cualquier posible lesin asociada. Complicaciones Estas lesiones no suelen tener complicaciones.

Figura 13-4.

E: FRACTURAS bE LA APFISIS CORACOIDES (fig. 13-4)


Los msculos que se insertan en la apfisis coracoides son el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor. Los ligamentos insertados en esa zona son el coracoacromial, el coracoclavicular y el coracohumeral.
Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos frecuentes que producen fracturas en la apfisis coracoides. Un traumatismo directo en el extremo superior del hombro puede producir una fractura de la apfisis coracoides. 3 Una contraccin violenta en alguno de los msculos insertados puede originar una fractura por avulsin. Examen fsico El paciente se presentar con dolor a la palpacin en la cara anterior del hombro sobre la apfisis coracoi-

o CLASE

REFERENCIAS
1. Findlay RT: Fractures of the scapula. Ann Surg 93:1001,1931 2. Aston JW, Gregory CF: Dislocation 01' the shoulder with significant fracture of the glenoid. J Bone Joinl Surg 55: 153l, 1533. 1973 3. Rowe CR: Fractures of the scapula. Surg Clin North Am 43:1565. 1963 4. Charlton MR: Fracture, of the neck of the scapula. Northwesl Med 37:18, 1938 5. Cotton FJ. Brickley WJ: Treatment of fracture of neck of scapula. Boston Med Surg J 185:326, 1921 6. Harmon PH, Baker DR: Fractures of the scapula with displacement. J Bone Joint Surg 25:834, 1943

14
La pelvis
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS

Tipo 1: Fracturas por avulsin (pg. 199)

A
B

A B

= Avulsin de la espina ilaca anterosuperor = Avulsn de la espna laca anteroinferor e = Avulsin de la tuberosidad isqutca

Tipo 11: Fractura simple de la rama pubiana (pg. 200)

Tipo 11: Fractura de la rama isquitica

(pg. 200)

185

FRACTURAS DE LA PELVIS (cant.)


CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS (cont.) Tipo 111: Fracturas del isquion

(pg. 201)

Tipo IV: Fracturas del ilaco (pg. 201)

Tipo V: Fracturas horizontales del sacro

(pg. 202)

Tipo VI: Fractura del cccix (pg. 203)

= Transversa

= Vertical

CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO Tipo 1: Fractura no desplazada de ambas ramas pubianas (pg. 203) Tipo 11: Fractura no desplazada del pubis o subluxacin de snfisis pbica (pg. 204)

186

FRACTURAS DE LA PELVIS (con t.)


CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO (cont.) Tipo lilA: Fractura no desplazada del ilaco cerca de la articulacin sacroilaca (pg. 205) Tipo IIIB: Fractura vertical del sacro (pg. 205)

CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO ROTURA aOBLE DEL ANILLO Tipo lA: Fractura doble y bilateral de las ramas pubianas (fractura por acabalgamiento) (pf.g. 206) Tipo lB: Fractura-luxacin del pubis (pg. 206)

Tipo nA Fractura de Malgaigne (pg. 207) Fractura-luxacin de la pelvis, doble y vertical (pg. 207)

187

FRACTURAS DE LA PEL VIS (cant.)


CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO Tipo IIA (cont.) Fractura de la snfisis pbica y luxacin de la articulacin sacroilaca (pg. 207) Fractura del ilaco y fractura de la snfisis pbica (pg. 208)

Tipo IIB: Fractura contralateral, doble y vertical del anillo (fractura en asa de cubo) (pg. 207)

Tipo lilA: Luxacin de la pelvis (pelvis partida) (pg. 209)

Tipo IIIB: Fracturas mltiples y desplazadas de la pelvis (pg. 209)

----------188

FRACTURAS DEL ACETBULO


CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS DEL ACETBULO (pg. 210)

------------

Tipo 1: Fractura central del acetbulo

Tipo 11: Fractura del reborde posterior

Espina anteroinferior

Pubis

Espina isquitica

Tuberosidad isquitica

Tipo 111: Fractura de la columna anterior

Tipo IV: Fractura de la columna posterior

L-

189

FRACTURAS DEL ACETBULO (cant.)


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS DEL ACETBULO

(pg. 210)
Tipo I

Tipo 11

Tipo 111

190

14. LA PELVIS

191

Las fracturas de la pelvis representan el 3 por ciento de todas las fracturas esquelticas y slo se ven superadas por las fracturas de crneo en lo referente a complicaciones asociadas y mortalidad. l El ndice de mortalidad en las fracturas de pelvis se calcula entre el 5 y el 20 por ciento. l 2 En las personas ancianas, la causa ms comn son las cadas, mientras que en los jvenes lo son los accidentes automovilsticos. Las fracturas ms frecuentes son las que afectan a las ramas pubianas, con mayor incidencia en las superiores (fig. 14-1). En segundo lugar cabe citar las fracturas del pubis derecho, con mayor frecuencia en el borde superior que en el inferior. Las fracturas de la rama pubiana y del pubis constituyen ms del 70 por ciento de todas las fracturas de pelvis. 2 Por orden decreciente, las fracturas que vendran a continuacin seran: ilaco derecho, ilaco izquierdo, isquion, acetbulo izquierdo y acetbulo derecho. J Las fracturas sacroilacas son las asociadas con hemorragias ms graves. Los pacientes con hemorragia significativa debida a fracturas de la pelvis pueden requerir intervencin quirrgica.
Anatoma normal La pelvis se haIla formada bsicamente por dos huesos principales: el de la cadera -compuesto por el isquion, el ilaco y el pubis- y el sacro. El cccix es un tercer hueso de la zona, pero no se haIla incorporado al anillo seo de la pelvis. Los dos huesos de la cadera y el sacro se unen entre s para formar un aniIlo por medio de tres articulaciones que son las ms fuertes del cuerpo humano. La figura 14-2 representa esquemticamente estas tres articulaciones.

En el ser humano, el anillo plvico cumple dos funciones importantes: soporta el peso del cuerpo y protege las vsceras. El soporte del peso, tanto en posicin erguida como sentada, es una funcin combinada de ligamentos y huesos. Por delante, los ligamentos interpubianos articulan los dos huesos del pubis para formar la snfisis pubiana. Si estos ligamentos se rompen, la parte anterior de la pelvis se abre, sin poder cumplir su misin de soporte del peso. Por detrs, la articulacin sacroilaca se halla sostenida por ligamentos muy fuertes que permiten slo un margen muy limitado de movimientos. Los ligamentos sacroillacos posteriores son mucho ms fuertes que los anteriores. La rotura de los ligamentos sacroilacos altera la funcin normal sustentadora del peso del anillo plvico. El soporte del peso se transmite a travs de los huesos de la pelvis a lo largo de dos recorridos. La figura 14-3 muestra en forma diagramtica las lneas de fuerza a travs de esta zona en postura erecta. El peso se transmite desde la columna vertebral al sacro, a las articulaciones sacroilacas y, a lo largo de la lnea arcuata, a la cpula del acetbulo y hacia abajo por el fmur. En posicin sentada (fig. 14-4), la fuerza se transmite desde la columna vertebral al sacro y articulaciones sacroilacas, y desde aIl al isquion a travs de la rama inferior. Una radiografa AP de la pelvis muestra claramente el grueso esquema trabecular a lo largo de estas lneas de fuerza. Las fracturas de la pelvis que no interrumpen o afectan estos arcos de sustentacin producen pocas molestias. Las fracturas situadas en estas zonas -ya sea en posicin erecta o sentada- son mucho ms dolorosas. Obsrvese que

Cresta ilaca

Articulacin sacroilaca

\
~-...:>........_

Espina ilaca

Agujero obturador

Rama superior del pubis

Tuberosidad isquitica
Figura 14-1. Estructuras seas de

Snfisis pbica

Rama isquitica

la pelvis.

Rama inferior del pubis

192

11. FR/lCUR/,S

(
\

Figura 14-2. Conceptualizacin de las tres articulaciones de la pelvis. Obsrvese la estructura de anillo en la pelvis.

un 70 por ciento de todas las fracturas plvicas tienen lugar en el pubis (una zona que no soporta carga), con mayor incidencia en la ramd superior. 2
Axioma: Las fracturas plvicas tienden a interrumpir el anillo en zonas que no intervienen en la transmisin de peso. Para fracturar una zona de carga de la pelvis se requiere una fuerza mucho mayor.

Figura 14-4. Lneas de fuerza en posicin sentada. En esta posicin, las lneas pasan a travs del isquion.

El concepto de la pelvis como anillo anatmico tiene implicaciones muy importantes al tratar fracturas desplazadas. Para que exista una fractura desplazada en el anillo se precisan como mnimo dos fracturas, o bien una fractura y una luxacin.
Axioma: Una fractura desplazada en el anillo de la pelvis indica que existe, como mnimo, una segunda fractura o una fractura ms una luxacin articular, casi siempre sacroi/aca.

Los msculos insertados en la pelvis sirven para sostener el cuerpo en la postura erecta y proporcionar movilidad a los miembros inferiores. Debido al alcance de esta obra, nos ocuparemos nicamente de los msculos responsables de las fracturas por avulsin.
1. El sartorio se inserta en la espina i/taca anterosu-

perior. 2. El recto anterior del fmur se inserta en la espina i/taca anteroinferior. 3. Los msculos de la corva (bceps crural semitendinoso y semimembranoso) lo hacen en la tuberosidad isquitica.
Posicin erecta

l=igura 14-3. En posicin erecta, las lneas de fuerza debidas al peso del cuerpo se transmiten a travs de las lneas marcadas. Los pacientes con una fractura a travs de estas lneas tienen mucho ms dolor e incapacidad de soportar su propio peso que aquellos cuyas fracturas no cortan las citadas lneas de fuerza. Por ejemplo, un paciente con una fractura en la rama superior del pubis puede caminar hasta el centro de urgencias. mientras que otro con una fractura a travs del sacro no podr soportar su peso sin dolor intenso.

Los nervios espinales dejan la proteccin de la columna vertebral a travs del agujero de conjuncin intervertebral lumbar o sacro, y discurren a lo largo de la regin posterior de la pelvis. Las fracturas plvicas, en especial las que afectan a la mitad posterior, pueden estar asociadas a lesiones neurolgicas. 4,s Durante el reconocimiento de estas fracturas es muy importante realizar un examen neurolgico exhaustivo de las extremidades inferiores y los esfnteres. La aorta abdominal desciende por la izquierda de la lnea media y se divide a nivel de L4 en las dos arte-

14. LA PELVIS

193

rias ilacas comunes. En las articulaciones sacroilacas, las ilacas comunes se dividen de nuevo para formar las ilacas internas y externas. La arteria ilaca interna vuelve a dividirse en las ramas anterior y posterior. La rama posterior da lugar a la arteria gltea superior, que emerge muy angulada y se halla expuesta a la seccin en el caso de haber fracturas en la zona. 5 La rama anterior riega las vsceras de la cavidad plvica. Las fracturas plvicas posteriores (ilacas y sacroilacas) se asocian con hemorragias ms intensas que las plvicas anteriores. En el interior de la pelvis sea se halla el recto, el ano, e! sigmoides y el colon descendente. Estas estructuras pueden sufrir daos en cualquier fractura de la pelvis, pero se lesionan con ms facilidad en el caso de fracturas asociadas con heridas penetrantes. 6 El aparato genitourinario suele tambin experimentar daos durante las fracturas plvicas, debido a traumatismo, ya sea externo o penetrante. La vejiga urinaria, que se encuentra justo detrs de la snfisis pbica, suele resultar lesionada ero el caso de fracturas plvicas que afectan al pubis. La vejiga puede romperse por dos puntos segn las fuerzas implicadas y su plenitud en el momento de la lesin. Casi todas las roturas de vejiga tienen lugar por arriba del perineo y se hallan asociadas a una extravasacin intraplvica de la orina. Las roturas en la cpula de la vejiga originan una extravasacin intraperitoneal de la orina. Las fracturas anteriores de la pelvis pueden estar asociadas a lesiones uretrales. Si la uretra se rompe por debajo del perineo, la extravasacin de la orina afectar al escroto, al compartimiento perineal superficial y a la pared abdominal. 7 La cpula superior de! acetbulo es la principal estructura sustentadora de peso de la zona. Esta cpula se halla formada por el ilaco, el reborde posterior del isquion y el reborde interno del pubis. El borde posterior del acetbulo sirve bsicamente para estabilizar la articulacin y evitar luxaciones al caminar. El reborde interno es muy fino y se fractura con facilidad.

suele estar afectado y es preciso valorar sntomas como: urgencia miccional, retencin urinaria, ltimas menstruaciones o hemorragia vaginal. El examen de una posible fractura de pelvis debe incluir palpacin directa sobre todo el anillo, con nfasis especial en la snfisis pbica, articulaciones sacroilacas y el sacro. Una presin simultnea, media o posterior, sobre cada cresta ilaca puede poner de manifiesto el dolor, o bien aumentarlo, en toda fractura o inestabilidad del anillo plvico. Tambin se efectuar un examen de cada articulacin coxofemoral y su movilidad, para excluir posibles lesiones en el acetbulo. Adems, es preciso efectuar un tacto rectal para constatar la posicin de la prstata. Un desplazamiento de la prstata indica una posible rotura en la uretra membranosa. Entre los signos indirectos de una posible fractura de pelvis se encuentran los siguientes:

l. Signo de Destot: Un hematoma superficial sobre


el ligamento inguinal o en el escroto.

2. Signo de Roux: Cuando la distancia medida entre


e! trocnter mayor y la espina del pubis se halla acortada por un lado, como puede resultar en una fractura anterior con superposicin. 3. Signo de Earle: En el tacto rectal se detecta un hematoma grande, una prominencia sea anormal o una lnea dolorosa de fractura.

Examen fsico En todos los pacientes con prdida de conocimiento que se presentan con politraumatismos se sospechar una fractura plvica hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas plvicas originan prdidas considerables de sangre, por lo que deben instalarse varias vas intravenosas y tener preparada sangre compatible. Estos pacientes deben ser movilizados lo menos posible para no agravar la hemorragia ni provocar otras complicaciones. A diferencia de otras muchas fracturas, en el tratamiento de las plvicas debe darse prioridad al diagnstico y tratamiento de lesiones asociadas, antes que a la fractura en s misma. El aparato genitourinario

Radiologa Todas las fracturas plvicas sospechadas deben ser evaluadas inicialmente con una radiografa AP de la pelvis. Esta proyeccin permite diagnosticar sin problemas las lneas obvias de fractura, localizando asimismo las zonas supuestas de fractura y obtener a continuacin las correspondientes tomas oblicuas. Para visualizar correctamente muchas fracturas sospechadas deber recurrirse a proyecciones laterales, inferiores o AP con 35 grados de inclinacin ceflica. El tracto urinario inferior se examinar radiogrficamente mediante una uretrografa retrgrada. Si el resultado es normal se obtendr una cistouretrografa de miccin utilizando 250 mI de contraste en adultos. Es importante obtener una placa posvaciado para excluir una posible extravasacin del contraste. Lesiones asociadas La elevada mortalidad de las fracturas de pelvis depende bsicamente de las hemorragias, el shock y las lesiones en rganos internos. 1.2.6.8 El shock hemorrgico es la principal causa de muerte en las fracturas de la pelvis. 9 Casi un 80 por ciento de las hemorragias que requieren transfusin proceden del lugar de la fractura. 3 Aproximadamente un 50 por ciento de las fracturas plvicas requieren transfusin. 31O De los pacientes que necesitan transfusiones masivas, un

194

11 FRACTURAS

30 por ciento no sobreviven. 10 Las fracturas dobles y desplazadas presentan una incidencia doble de hemorragias con necesidad de transfusin que las correspondiente fracturas simples. Tal como dijimos ante . las [ra turas posteriores de pelvis se asocian a hemorragias ms graves que las fracturas anteriores. Por lo general, las lesiones vasculares ms importan. s a~e tan a las venas ilacas, mientras que no son tan f ecuentes las lesiones arteriales. 9,11 Los pacientes con fracturas de pelvis requieren la insercin de abocats y la determinacin del grupo sanguneo, en previsin de una hemorragia grave. En a os de hipovolemia se utilizar sangre, cristaloides y coloides Y Para determinar la fuente de una hemorragia persistente se ha citado la realizacin de una arteriografa o venografa, o bien ambas. 13 ,14 Resulta difcil interpretar estos estudios debido a la presencia de hematomas grandes que impiden la correcta visualizacin. No siempre est indicada la hemostasia y la reparacin quirrgica de los vasos sar.guneos implicados en las fracturas de pelvis. 11 No existen criterios estrictos al respecto. Antiguamente, los cirujanos solan intervenir quirrgicamente si el shock persista despus de haber llevado a cabo una transfusin superior a las 20 unidades. En la actualidad se utilizan con bastante xito angiografas y coagulacin del vaso sangrante. Siempre que sea posible, los autores recomiendan aplicar este mtodo si la hemorragia no se detiene tras la aplicacin de 8 unidades. Las lesiones viscerales combinadas con fracturas plvicas tienen un alto grado de mortalidad. Las lesiones ms frecuentes son las del tracto urinario inferior, concretamente las de vejiga y uretra. Estas ltimas son dos veces ms frecuentes que las primeras. 3
Axioma: En todas las fracturas de pelvis se sospechar una lesin asociada en el tracto urinario hasta que no se demuestre lo contrario.

Las secciones anteriores de uretra son ms comunes que las posteriores. Estas lesiones suelen tener lugar tras una fractura superpuesta, o desplazada, del pubis. Las secciones posteriores de uretra suelen afectar con ms frecuencia la parte membranosa que la prosttica. Un 10 rTJo de las fracturas de ramas pubianas se hallan asociadas a este tipo de lesiones. 7 15 Un 6 por ciento de las fracturas de pelvis tienen asociada alguna lesin de la vejiga. 7 15 Si la vejiga estaba totalmente llena antes del traumatismo, la rotura de la misma suele ser extraperitoneal. Entre los primeros sntomas de una lesin de vejiga cabe citar el shock asociado al dolor en el hemiabdomen inferior, retencin urinaria o hemorragia uretral.

A los pacientes con fracturas plvicas y, por lo tanto, posibles lesiones del tracto urinario, se les debe pedir que traten de orinar espontneamente. Los pacientes que tienen la vejiga rota no pueden hacerlo. Si se puede conseguir una muestra de orina, se examinar la presencia de glbulos rojos. Tambin se examinar al paciente en busca de equimosis o hemorragia perineal conjuntamente con la hemorragia uretral. Se realizar asimismo un tacto rectal para la localizacin de la prstata. Slo una prstata desplazada es considerada como prueba definitiva de lesin en el tracto urinario. Si en una fractura por avulsin u otra que no afecte al anillo (fractura de clase A) no existe hematuria ni prueba alguna de lesin en el tracto urinario, ya no es preciso continuar con las radiografas. Las fracturas que afectan el anillo plvico (clases By C) requieren una cistouretrografa para su evaluacin. Para obtener la uretrografa se inyectan lentamente 20 mi de un medio de contraste al 30 por ciento en el meato uretral, seguido de la radiografa. Si el paciente es incapaz de orinar, los autores recomiendan la instalacin de un catter uretral. Si este mtodo no tiene xito, conviene llevar a cabo una uretrografa. 7 ,15 Segn el resultado del mismo se efectuar una puncin o una cistostoma suprapbica. Para realizar una cistografa retrgrada se instilan 250 mI de un medio de contraste al 30 rTJo en la vejiga, dejndolos pasar por la simple fuerza de la gravedad. Se realizarn placas con la vejiga llena y despus del vaciado para estudiar posibles signos de extravasacin. Las lesiones del tracto inferior suelen tratarse mediante intervencin quirrgica. Las pequeas secciones anteriores de la uretra no se reparan casi nunca en forma quirrgica pues se resuelven bien mediante una sonda Foley. Las roturas de vejiga y lesiones posteriores de uretra se tratan mejor quirrgicamente. Las fracturas de pelvis tambin pueden tener asociadas lesiones de tipo ginecolgico. Es importante saber si la paciente tena la menstruacin en el momento de la lesin pues las hemorragias vaginales son sntoma de laceraciones de vagina o tero. Las fracturas de sacro tambin pueden llevar asociadas lesiones neurolgicas. Es tpico que el primero y segundo foramen y sus nervios correspondientes se hallen daados debido a la traccin, fragmentos seos pequeos o formacin de hematomas. Esta lesin se detecta fcilmente mediante un examen neurolgico completo. Una lesin que afecte al primero y segundo foramen se presentar normalmente con dificultades en la dorsiflexin del tobillo y debilidad en los msculos glteos, de la corva y la pantorrilla. El nervio citico puede estar daado en algunas fracturas de la articulacin sacroilaca. Un examen neurolgico que muestre hiposensibilidad en la base del primer dedo

14. LA PELVIS

195

del pie o debilidad en los msculos del compartimiento tibial anterior indica una lesin de este tipo. Slo en los traumatismos penetrantes se aprecian lesiones gastrointestinales asociadas a fracturas. Si ,c sospecha una lesin gastrointestinal inferior, se efecl uar una enema de contraste hidrosoluble.
Complicaciones Las fracturas de pelvis pueden estar asociadas a varias complicaciones a largo plazo: I

4. Cuando se produce una rotura visceral existe siempre el peligro de una sepsis bacteriana.
Clasificacin El sistema de clasificacin utilizado en este texto es una modificacin del utilizado por Key y Conwell,5 Dunn y Morris,17 y Furey.18 El sistema presenta tanto grupos de fracturas plvicas como lesiones asociadas y el tratamiento recomendado por la mayora de autores. Las fracturas de la pelvis se dividen primero en fracturas del acetbulo y fracturas del anillo plvico. Estas ltimas se subdividen a su vez en estables o inestables. Las fracturas de las clases A y B se consideran estables, mientras que las de clase C son inestables. Por lo general, las fracturas de clase A tienen un ndice mnimo de lesiones asociadas, y las de clase C, un ndice mximo. Las fracturas del acetbulo se dividen en fracturas de clase A no desplazadas y fracturas de clase B desplazadas.

l. Tras una lesin de articulacin sacroilaca puede presentarse una artritis sacroilaca crnica, en forma de dolor constante en el sacro, que puede requerir intervencin quirrgica. 5,16 2. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por una mala consolidacin o una consolidacin retardada. 3. La primera fase del tratamiento de estas fracturas puede estar complicada por un tromboembolismo pulmonar o una embolia grasa.

FRACTU RAS DE LA PELVIS Clase A: Fracturas de pelvis [Estas fracturas afectan slo a una porcin o a todo un segmento de la pelvis, sin interrumpir transversalmente todo el anillo.] Tipo I (Fracturas por avulsin, fig. 14-5) Tipo II (Fracturas simples de pubis o fracturas de la rama isquitica, figs. 14-6, 14-7) Tipo IV (Fracturas de ilaco, fig. 14-9) Tipo V (Fracturas horizontales del sacro, lig. 14-10) Tipo VI (Fracturas del cccix, fig.14-11) Clase B: Fracturas del anillo plvico [Son fracturas no desplazadas que interrumpen transversalmente el anillo plvico.] Tipo I (Fracturas no desplazadas de ambas ramas pubianas, lig. 14- 12) Tipo II (Fracturas no desplazadas del pubis o subluxaciones de la snfisis pbica, fig. 14-13) Tipo lilA (Fracturas no desplazadas del ilaco cerca de la articulacin sacroilaca, fig. 14-14) Tipo 1II B (Fracturas verticales del sacro, fig. 14-14)

Clase C:

14-5 a 14-11)
(figs.

Fracturas inestables del anillo plvico [Implican una doble interrupcin en el anillo plvico, generalmente con desplazamiento.] Tipo lA (Fracturas dobles, bilaterales, de las ramas pubianas [fractura en cabalgadura o superpuesta], fig. 14-15) Tipo lB (Fractura-luxacin del pubis, lig. 14-16) Tipo IIA (Fracturas de Malgaigne, figs. 14-17 a 14-20) Tipo IIB (Fractura contralateral doble y vertical del anillo [fractura en asa de cubo], fig. 14-11) Tipo IIA (Luxacin de la pelvis, fig. 14-11) Tipo IIB (Fracturas de la pelvis mltiples y desplazadas, fig. 14-13)

(figs.

14-5

a 14-23)

(figs.

14-12

a 14-14)

FRACTURAS DEL ACETBULO Clase A: Fracturas no desplazadas del acetbulo Clase B: Fracturas desplazadas del acetbulo [Muchos autores incluye I s fracturas acetabulares e cese B bajo la seccin de luxe('o~es de cadera, Los au'ores oe es-e libro se disculpan r es posibles moles ias e ~Lece~ acarrear las difere terminologa.: os ce

t:

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......

196

11

FRACTURAS

FRACTURAS DE LA PELVIS
o CLASE
A: FRACTURAS E LA PELVIS
puede ser bastante extenso y llegar a ser confundido con una neoplasia. Mecanismo de lesin Cada tipo de fractura por avulsin se halla asociada a un distinto mecanismo de lesin.
Clase A: Tipo lA

Tal como dijimos antes, las fracturas de clase A no interrumpen transversalmente el anillo plvico, y por lo general suelen ser tratadas tan slo en forma sintomtica. Estas fracturas no suelen estar acompaadas por lesiones graves.

lase A: Tipo I (Fracturas por avulsin, fig. 14.5)


Estas fracturas suelen presentarse en atletas jvenes y son debidas a una contraccin muscular forzada en una zona cuyos centros apofisarios no se hallan todava fusionados. La fusin tiene lugar a las edades siguientes: Tipo lA:

Estas fracturas son tpicas en saltadores jvenes y se deben a una contraccin forzada del sartorio. El desplazamiento suele ser pequeo y compensado por la insercin del ligamento inguinal y de lafascia lata en este hueso.
Clase A: Tipo lB

Tipo lB:

Tipo IC:

La espina ilfaca anterosuperior (insercin del sartorio) se fusiona a la edad de 16 a 20 aos. La espina i/faca anteroinferior (insercin del recto anterior del muslo) se fusiona entre los 16 y los 20 aos. La tuberosidad isquitica (insercin de los msculos de la corva) se fusiona a la edad de 25 aos.

Estas fracturas, menos frecuentes que las del tipo lA, se deben a una contraccin forzada del recto anterior, como puede ocurrir al dar una patada al baln.
Clase A: Tipo IC

Estas lesiones son tpicas en saltadores de vallas o saltadores con jabalina, que usan con mucha fuerza los msculos de la corva. El ligamento sacrotuberoso se opone al desplazamiento de la tuberosidad isquitica. Examen fsico Cada fractura debe examinarse en forma distinta y por ello se llevar a cabo una discusin por separado.
Clase A: Tipo lA

Adems de lo antes dicho, en los atletas jvenes es posible ver una avulsin en la snfisis pbica debido al aductor. Tras la fractura, el callo seo formado
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS Tipo 1: Fracturas por avulsin

Existir dolor espontneo y a la palpacin sobre la espina ilaca anterosuperior, que aumentar al contraer el sartorio (flexin o abduccin del muslo).
Clase A: Tipo lB

El paciente se quejar de dolor espontneo y a la palpacin en la ingle. Resultar doloroso flexionar activamente la cadera utilizando el recto anterior del muslo, como sucede al caminar.
Clase A: Tipo IC

Esta lesin puede presentarse con un dolor agudo o crnico, que empeora al sentarse. La palpacin cutnea o rectal pondr de manifiesto dolor en la tuberosidad isquitica. La palpacin sobre el ligamento sacrotuberoso durante el tacto rectal tambin intensifica el dolor. Adems, la flexin del muslo con la rodilla extendida resulta dolorosa, mientras que la efectuada con la rodilla flexionada es indolora.
A B

= Avulsin de la = Avulsin de la e = Avulsin de la

espina ilaca anterosuperior espina ilaca anteroinferior tuberosidad isquitica

Figura 14-5.

Radiologa Las proyecciones AP suelen ser adecuadas para definir el fragmento de la fractura. Los centros apofisarios no osificados pueden confundir en ocasiones la interpretacin de estas radiografas; se aconseja al

14. LA PELVIS

197

lector releer de nuevo la introduccin de esta seccin para mayor informacin. Lesiones asociadas Estas fracturas no suelen asociarse con lesiones de importancia. Tratamiento El tratamiento de las fracturas plvicas por avulsin es slo sintomtico. Si el fragmento avulsionado est muy desplazado se recomienda enviar al paciente al especialista.
Clase A: Tipo lA

FRACTURAS DE LA PEL VIS

SE A: FRACTURAS DE LA PELVIS
Tipo 11: Fracturas simples de la rama pubiana

El paciente debe permanecer en cama durante 3 a 4 semanas con la cadera en flexin y abduccin, y se sentar siempre que pueda soportarlo, aunque la deambulacin y los ejercicios enrgicos estn contraindicados. La recuperacin completa puede tardar unas 8 semanas o ms.
Clase A: Tip lB

Figura 14-6.

El tratamiento es el mismo que para las lesiones del tipo lA, con la diferencia de que la cadera debe estar en flexin y sin abduccin.
Clase A: 1'ipo

efectuar cualquier actividad. La recuperacin tiene lugar tras un pe.odo de reposo de 8-12 semanas. con total prohibicin de correr. 22 Mecanismo de lesin En los ancianos, el mecanismo se debe casi siempre a una cada. En los jvenes, una tensin persistente en los msculos aductores y de la corva puede producir una fractura de fatiga en la rama inferior. Examen fsico El paciente se quejar de un dolor profundo que aumentar a la palpacin o al caminar. Una fatiga excesiva en la corva pondr de manifiesto el dolor o lo agravar.
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS
Tipo 11: Fractura de la rama lsquitica

le

El paciente descansar en la cama con el muslo extendido, en rotacin externa y ligera abduccin. Despus de este perodo de reposo se aconseja utilizar un almohadn inflable al sentarse. Complicaciones Las fracturas por avulsin pueden ir seguidas por un dolor crnico y persistente durante varios meses o bien por el crecimiento excesivo de un callo seo y hueso nuevo que puede requerir excisin quirrgica debido al dolor.

CI(lise A: Tipo 11

(Fracturas simples del pubis o fracturas de la rama isquitica, figs. 14-6 y 14-7)

Estas fracturas no interrumpen transversalmente el anillo plvico y son las fracturas de pelvis ms comunes. 16 19 Algunos autores prefieren clasificar estas lesiones como fracturas de fatiga ya que son frecuentes en las mujeres en su ltimo trimestre de embarazo o bien en soldados despus de una larga marcha. 20 ,21 Estas fracturas son tambin frecuentes en pacientes ancianos. Recientemente se han descrito fracturas de fatiga de las ramas pubianas en corredores. 22 La nica forma de efectuar un diagnstico es mediante gammagrafa sea. La gran mayora de estos pacientes experimentan un malestar persistente en la ingle al

Figura 14-7.

198

11

FRACTURAS

Radiologa Se obtendr primero una proyeccin AP de la pelvis para tener una visin general de la zona. Si existe una sospecha clnica o radiogrfica de fractura, se obtendr a continuacin una placa con 35 grados de inclinacin ceflica.

Lesiones asociadas Estas fracturas suelen producirse tras una cada muy fuerte, y es de temer la existencia de fracturas en la columna lumbar y dorsal. Tratamiento Normalmente se sigue un tratamiento sintomtico con 4-6 semanas de reposo en cama. Los pacientes ancianos precisan realizar ejercicios pasivos y activos de rehabilitacin, comenzando la movilidad lo antes posible. Durante las ltimas etapas de la curacin ayuda disponer de una almohadilla inflable. Complicaciones Las fracturas de cuerpo isquitico pueden estar complicadas por una mala consolidacin o formacin de un callo seo exuberante o que produce un dolor crnico que se agrava al sentarse o poner en tensin los msculos de la corva.

Lesiones asociadas Estas fracturas pueden aparecer acompaadas por una fractura de cadera en pacientes ancianos.
Tratamiento Se aconseja el tratamiento sintomtico, incluyendo analgsicos, reposo en cama y primeros pasos con muletas. Complicaciones Estas fracturas no suelen tener complicaciones

Clase A: Tipo 111

(Fracturas del isquion, fig. 14-8)

Las fracturas del isquion suelen ser conminutas y son las menos frecuentes de todas las fracturas de pelvis.
Mecanismo de lesin Estas fracturas resultan de una cada fuerte en posicin sentada. Examen fsico Existe dolor espontneo ya la palpacin, que aumenta al poner en tensin los msculos de la corva. Radiologa Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta fractura.
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS Tipo 111: Fractura del isquion

Clase A: Tipo IV

(Fracturas del ilaco, fig. 14-9)

Los abductores de la cadera se insertan en el ilaco.


Mecanismo de lesin Estas fracturas suelen ser el resultado de una fuerza en sentido medial. El ilaco puede mostrar a veces un desplazamiento medial. 21 Examen fsico El paciente se quejar de dolor y tumefaccin sobre el ilaco. El dolor aumentar al caminar o forzar los abductores de la cadera.
FRACTURAS DE LA PEL VIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS Tipo IV: Fractura del ilaco

Figura 14-8.

Figura 14-9.

14. LA PELVIS

199

Radiologa Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta fractura. Las placas oblicuas son convenientes si la fractura no consigue identificarse claramente o se sospecha un desplazamiento. Lesiones asociadas Las fracturas del ilaco suelen estar producidas por fuerzas considerables y es por ello que las lesiones asociadas pueden ser muy graves. 1. Las fracturas de acetbulo pueden acompaar estas fracturas. 2. Las lesiones de tipo gastrointestinal son poco frecuentes y su presentacin puede ser tarda. Inicialmente se examinar bien el abdomen, y ms adelante tambin, para descartar la obstruccin intestinal. Tratamiento El tratamiento sintomtico incluye reposo en cama sin carga alguna de peso ha~(a que los abductores de la cadera ya no duelan. Las fracturas desplazadas no suelen requerir reduccin. Complicaciones Las fracturas del ilaco suelen estar libres de complicaciones a largo plazo.

con las fracturas de clase B, ya que normalmente interrumpen el anillo plvico. La siguiente discusin se limita a las fracturas horizontales del sacro. Mecanismo de lesin Un traumatismo directo sobre el sacro posterior en direccin anterior es el mecanismo ms usual. Estas fracturas se deben normalmente a una cada con aterrizaje en posicin sentada o bien a una importante lesin de aplastamiento en la zona de la pelvis. Examen fsico El paciente se quejar de dolor, tumefaccin yequimosis sobre la prominencia del sacro. El examen rectal pondr de manifiesto dolor en el sacro; el desplazamiento puede ser determinado mediante un tacto rectal bimanual. Desde un principio se evaluar la integridad neurolgica de la zona sacra inferior, incluyendo esfnter anal, sensibilidad perineal y esfnter vesical. Radiologa Las fracturas transversas del sacro pueden resultar difciles de detectar en las radiografas rutinarias de la pelvis. Las fracturas transversas tienden a producirse en posicin distal a las articulaciones sacroilacas . Una mala alineacin o una combadura del foramen del sacro pueden ser indicativas de una fractura desplazada de sacro. Para visualizar las fracturas desplazadas de sacro suelen ser mejores las proyecciones laterales o ceflicas AP. 23 Lesiones asociadas Los datos dan una incidencia del 4 al 14 por ciento de fracturas transversas de sacro asociadas con fracturas plvicas. 3 Tratamjento

Clase A: Tipo V

(Fracturas horizontales del sacro, fig. 14-10)

Las fracturas del sacro pueden ser horizontales o verticales. Las verticales se deben a un mecanismo indirecto y suelen interrumpir transversalmente el anillo plvico. Las fracturas verticales del sacro se discuten
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS

Tipo V: Fracturas horizontales del sacro

Clase A: Tipo V (Fracturas horizontales y no desplazadas del sacro) El tratamiento sintomtico incluye reposo en cama durante 4 a 5 semanas conjuntamente con aplicacin de calor y masaje. Posteriormente, para sentarse es aconsejable utilizar un almohadn inflable. Clase A: Tipo V (Fracturas horizontales y desplazadas del sacro) Es esencial que el mdico que realice el examen lleve a cabo inicialmente un examen neurolgico completo del paciente. Los autores recomiendan enviar al especialista a todos aquellos pacientes con fracturas desplazadas de clase A para un buen seguimiento ortopdico.
Complicaciones Las fracturas horizontales del sacro pueden hallarse complicadas por la aparicin de un dolor crnico o una alteracin neurolgica debidos a la formacin de un callo seo exuberante.

Figura 14-10. Fracturas del sacro. A tical.

transversa; B

ver-

200

!i. ~RAC.TIJR'.

Clfjse: A= Yif)

VI

(t' uras del ctdlt, fig.14-11)

Las fracturas del cccix tienden a ser transversales e imposibles de inmovilizar debido a la gran cantidad de fibras musculares insertadas en la zona. Estas fracturas son unas de las ms fciles de tratar, pero muy difciles de curar. Mecanismo de lesin El mecanismo ms tpico es una cada sentado. Adems, las intervenciones quirrgicas en la zona pueden \ erse complicadas por el desarrollo de una fractura de cccix. Examen fsico El paciente se quejar de dolor localizado en un pumo. El uso del msculo elevador del ano o el espasmo del msculo anococdgeo, por ejemplo, al sentarse o defecar, intensificar el dolor. Una palpacin rectal o externa sobre el cccix suele ser diagnstica. Radiologa Para visualizar estas fracturas, lo mejor es obtener una proyeccin AP de la pelvis, juntamente con una proyeccin lateral con los muslos en flexin. Las fracturas del cccix pueden no visualizarse radiogrficamente. Lesiones asociadas Las fracturas del cccix no suelen estar asociadas con otras lesiones graves. Trata iento El tratamiento es sintomtico: reposo en cama, almo f13.dillas inflables, baos de asiento y laxantes para

evitar el estreimiento. Si persiste un dolor crnico a pesar de un buen tratamiento conservador, lo ms indicado es realizar una coccigectoma. Complicaciones El dolor crnico puede persistir durante varios aos tras una fractura del cccix.

LASE B: FRACTURAS DEL A ELVICO

n.LO

Las fracturas de clase B seccionan transversalmente el anillo plvico por un punto y estn consideradas como lesiones estables al no existir desplazamiento. Tal como se dijo anteriormente, las fracturas desplazadas de pelvis requieren la presencia de dos fracturas que interrumpan el anillo, o bien una fractura que lo corte y una luxacin articular. Las fracturas de clase B se deben a un traumatismo directo, como puede ser una lesin por aplastamiento. Estas fracturas tienden a localizarse cerca de la snfisis pbica o de la articulacin sacroilaca, ya que la movilidad relativa de la pelvis en esas zonas tiende a seccionar transversalmente e anillo sin ms desplazamiento.

Clase B: Tipo i

(fracturas no desplazadas de ambas ramas pubianas, fig. 14~ 12)

Este tipo de fractura es muy frecuente y tambin muy estable. Mecanls. o de lesin Esta fractura suele ser el resultado de un traumatismo directo en la zona.
FRACTURAS DE LA PiEL v: S
CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO

Tipo 1: Fractura no desplazada de ambas ramas pubianas

-----------------------'
Figura 14-11.

Figura 14-12.

14. LA PELVIS

20

Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin y equimosis sobre el lugar de la fractura. Una compresin lateral del anillo o test de Patrick incrementar el dolor. Radiologa Una proyeccin AP rutinaria de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta fractura. La articulacin sacroilaca homolateral debe ser inspeccionada con cuidado para descartar una fractura o luxacin. Lesiones asociadas Tal como se dijo en la seccin introductoria de este captulo, es frecuente que las fracturas plvicas se vean acompaadas por lesiones vasculares o viscerales. Las fracturas de clase B, tipo 1, pueden estar asociadas con cualquiera de estas lesiones graves. Tratamiento Es una fractura estable, con tratamiento sintomtico y reposo en cama durante 3 semanas. Si la fractura se halla ligeramente desplazada, puede existir una lesin asociada en la articulacin sacro ilaca. Si el desplazamiento es muy pequeo, el tratamiento recomendado incluye derivacin al especialista para colocar un cabestrillo plvico y traccin bilateral durante 4 a 6 semanas. A continuacin puede pasarse a un cinturn plvico y la deambulacin cuando sea tolerada. Complicaciones Las fracturas de clase B, tipo 1, pueden hallarse complicadas por un dolor persistente debido a artritis postraumtica, durante perodos prolongados.

FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO
Tipo 11: Fractura no desplazada del pubis o subluxacin de la snfisis pbica

Figura 1413.

zamiento. Existen tres tipos de luxaciones comunes de la snfisis pbica: l. Superposicin en la lnea media. 2. Desplazamiento posterosuperior. 3. Desplazamiento anteroinferior.

Clase

: Tipo 11

(Fracturas no desplazadas del pubis o subluxaciones de In snfisis pbica, fig. 14-13)

Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin o incluso deformacin sobre la zona afectada. Las pacientes embarazadas pueden quejarse de un chasquido audible al caminar. El dolor se localizar e intensificar con la compresin AP o lateral de la pelvis. Estas fracturas con desplazamiento grave pueder presentarse en estado de shock, con luxacin de .a pelvis. Este tema ser tratado en el apartado correspondiente a las fracturas de clase C. Lesiones asociadas Estas fracturas pueden estar acompaada nes en el tracto urinario.

Se trata de una lesin aislada y poco frecuente que suele aparecer asociada con lesiones genitourinarias. Los ligamentos de la snfisis pbica suelen permitir un movimiento de 0,5 a 1 mm. Cualquier separacin superior a 1 mm en los hombres y a 1,5 mm en las mujeres se considera ya como subluxacin o luxacin. Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo o despus del parto pueden verse afectadas por esta lesin debido a la laxitud ligamentaria inducida por las hormonas, que permite una mayor movilidad.

01'

lesio-

Tratamiento Son fracturas estables que requieren ni -amen e Uf' tratamiento sintomtico, tal como se des:~ibi al hablar de las fracturas de clase B.. j o I. aunque ~e aconseja reposo en cama en dec ito lateral. Si se utiliza un cinturn pl\ico. ste se de e ':010 al' bajo lacrestas ilacas y sobre los ro:n ere, Complicaciones Estas lesiones pueden e=tar complicadas por el desarrollo de un dolor pe sisten e scbre la zona afectada.

Mecanismo de lesin El mecanismo corriente suele ser una fuerza AP, aunque las fuezas indirectas pueden influir en el despla-

Clase B: Tipo lilA

Tipo IIlB

(Fracturas no desplazadas del cuerpo ilaco cerca de la articulacin sacroilaca, fig. 14-14) (Fracturas verticales del sacro, fig. 14-14)

para ambos tipos de fracturas. Las fracturas del sacro se visualizan mejor mediante una radiografa AP con inclinacin ceflica.
Lesiones asociadas Las fracturas de clase B, tipo I11, suelen aparecer asociadas a fracturas plvicas anteriores. Las fracturas del sacro pueden estar acompaadas por lesiones neurolgicas. Tratamiento Son fracturas estables y el tratamiento sintomtico incluye reposo en la cama y un cabestrillo o un cinturn plvico. El paciente comenzar a caminar cuando el dolor lo permita, recuperndose el funcionamiento normal al cabo de 3 o 4 meses. Complicaciones Las fracturas de clase B, tipo III, pueden estar complicadas por la aparicin de lumbalgias crnicas o alteraciones neurolgicas.

~ o es frecuente hallar fracturas aisladas y no desplazadas del ilaco. Lo tpico es que las fracturas posteriores de la pelvis se asocien con fracturas anteriores el anillo. Las fracturas verticales del sacro suelen comenzar en el punto ms dbil adyacente al primero y segundo agujeros sacros.

Mecanismo de lesin Las fracturas de tipo lIlA o del ilaco cerca de la articulacin sacroilaca suelen ser el resultado de una fuerza directa que empuja el ilaco en direccin posterior y medial. Las fracturas de tipo IIlB suelen producirse por un traumatismo indirecto, similar al de una fuerza anterior que empuja el anillo plvico hacia atrs, produciendo una fractura vertical del sacro. 24 Examen fsico El paciente presentar dolor en la parte posterior de la pelvis, que aumenta mediante la compresin AP o lateral. La elevacin de la extremidad en extensin provoca dolor tanto en las fracturas lIlA como IIIB. Radiologa Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO

o CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PELVICO


Las fracturas de la clase e presentan una seccin transversal del anillo plvico por dos puntos, con desplazamiento. Las fracturas de clase e son menos habituales que las de clase A o B. El ndice de mortalidad en las fracturas plvicas desplazadas es muy elevado, inferior tan slo al de las fracturas de crneo. Adems, estas lesiones estn acompaadas muchas veces por lesiones muy graves, como hemorra-

Tipo lilA: Fractura no desplazada del ilaco cerca de la articulacin sacroilaca

Tipo IIIB: Fractura vertical del sacro

Figura 14-14.

14. LA PELVIS

203

gias o lesiones viscerales. Las fracturas de clase C suelen deberse a fuerzas muy intensas, como las creadas en los accidentes de trfico. Las fracturas plvicas en cabalgadura o superpuestas son el tipo ms corriente de esta clase.
Clasificacin Las fracturas desplazadas de clase C de la pelvis han sido divididas en tres grupos. Las fracturas de tipo 1 son bilaterales, verticales dobles, del anillo plvico anterior, o fracturas anteriores dobles, y verticales con luxacin de la snfisis del pubis. Las lesiones de tipo 11 son fracturas homolaterales verticales y dobles en cualquier zona del anillo plvico. Existen muchos esquemas de fractura dentro de este grupo tan amplio y muchos de ellos incluyen tambin luxaciones sacroilacas. Las de tipo 11 son fracturas mltiples de la pelvis.
Clas~

lateral de la pelvis puede producir una fractura de tipo 1.


Examen fsico El paciente se presentar con dolor anterior, tumefaccin y equimosis. Es imperativo que a los pacientes con fracturas de tipo 1 se les practique una radiografa contrastada del tracto urinario inferior. Radiologa Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar estas fracturas. Lesiones asociadas Tal como mencionamos anteriormente, las fracturas de clase C tienen una elevada incidencia de lesiones asociadas de tipo vascular y visceral. Hasta un 33 por ciento de las fracturas de tipo 1 tienen una lesin asociada en el tracto urinario inferior, la ms frecuente de las cuales es la seccin uretral. 3 Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin del paciente en decbito y estabilizacin incluyendo reposicin de lquidos; es importante excluir la presencia de lesiones asociadas graves. El mdico dar prioridad a la identificacin y estabilizacin de aquellas lesiones asociadas de alto riesgo. Una vez estabilizado, el paciente ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. Complicaciones Las fracturas de clase C, tipo 1, pueden estar complicadas por la aparicin de varias enfermedades graves:
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE C: FRACTURA INESTABLE DEL ANILLO PLVICO FRACTURA DOBLE DEL ANILLO

C: Tipo lA

Tipo lB

(Fracturas dobles y bila'erales de las ramas pubianas [fractura por acabalgamiento], fig.14-15) (Fractura-luxacin del pubis, fig. 14-16)

Las fracturas de tipo 1 son las ms frecuentes de la clase C. Casi un tercio de estas fracturas tienen una lesin asociada en el tracto urinario inferior. 3
Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es una cada a horcajadas sobre un objeto duro. Adems, la compresin
FRACTURAS DE LA PEL VIS
CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO DOBLE ROTURA DEL ANILLO

Tipo lA: Fractura doble y bilateral de ramas pubianas (fractura por acabalgamiento)

Tipo lB: Fractura-luxacin del pubis

Figura 14-15.

Figura 14-16. Una variante de la misma lesin ilustrada en la figura 14-15.

204

11. FRACTURAS

l. Estas lesiones suelen estar seguidas por artritis postraumticas. 2. Durante el perodo de reposo puede crearse una mala consolidacin o falta de consolidacin. 3. Durante las primeras etapas de la consolidacin pueden desarrollarse tromboembolismos pulmonares o embolismo graso. 4. Una perforacin visceral debida al traumatismo puede convertirse en un foco de sepsis.

FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO - ROTURA DOBLE DEL ANILLO

Tipo IIA: Fractura-luxacin doble vertical de la pelvis

Clase C: Tipo IIA Tipo 118

(Fracturas de Malgaigne, fig. 1417 a 14.20) (Fracturas contra latera les, dobles y verticales del anillo plvico [fractura en asa de cubo], fig. 14.21)
Figura 14-18. Fractura-luxacin doble vertical de la pelvis. Es una lesin inestable con rotura doble del anillo.

Las lesiones de tipo 11 implican una luxacin anterior de la snfisis pbica y/o fracturas de las ramas pubianas superior e inferior con fractura homolateral del sacro y/o luxacin sacroilaca. Estas fracturas pueden experimentar un desplazamiento posterior y superior de la hemipelvis con cambios en la longitud de la pierna. Estos pacientes deben inmovilizarse lo antes posible pues cualquier movimiento del pie o la pierna afectar la hemipelvis inestable y puede agravar an ms las lesiones vasculares o viscerales. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que pueden producir fracturas de clase e, tipo 11. Un traumatismo directo o una
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO - DOBLE ROTURA DEL ANILLO

compresin anterior es el mecanismo de lesin ms frecuente. Adems, un movimiento de torsin con el sacro fijo puede producir una fractura de tipo II. La transmisin axial de fuerza desde el fmur en abduccin y con una flexin menor de 90 grados puede provocar una fractura tipo II indirecta. Examen fsico El paciente se quejar de dolor y tumefaccin sobre la zona afectada. Al examen fsico podr palparse un hematoma como una tumoracin en el hemiabdornen inferior. Adems, el mdico apreciar una limitacin
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO

Tipo IIA: Fractura de Malgaigne

Tipo IIA: Fractura de la snfisis del pubis y luxlIcin de la articulacin sacroilaca

Figura 14-17.

Figura 14-19.

14. LA PELVIS

205

FRACTURAS DE LA PELV:S

FRACTURAS DE LA PELVIS

I CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PElVICO


Tipo !lA: Fractura del Ilaco y de la snfisis del pubis

CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO

Tipo IIB: Fractura contralateral doble vertical del anillo (fractura en asa de cubo)

Figura 14-20.

Figura 14-21.

del movimiento y aun un acortamiento de la extremidad inferior en el lado afectado. El acortamiento se debe al desplazamiento ceflico del fragmento plvico, incluyendo el acetbulo. Una medicin cuidadosa desde el ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior (EIAS) o hasta el malolo interno mostrar un acortamiento en el lado implicado. De manera similar, la medicin desde la EIAS al malolo interno ayuda a excluir una fractura del cuello femoral. Es importante palpar y examinar perineo, recto y vagina por posibles laceraciones, deformaciones seas y hematomas. Estas lesiones pueden aparecer tambin acompaadas por lesiones neurolgicas en la zona del sacro y es preciso realizar un examen minucioso para poderlas excluir precozmente. Las frecuentes lesiones viscerales deben ser evaluadas mediante un examen fsico y radiolgico completo.

Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin y un examen rpido y completo en busca de lesiones que amenacen la vida. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren reducir estas fracturas mediante traccin de la extremidad, utilizando un cabestrillo plvico o hamaca, seguidos de un yeso. Recientemente se ha popularizado la fijacin externa de fracturas de pelvis muy desplazadas, asociada con una disminucin en la hemorragia.
FRACTURAS DE LA PEL VIS
CLASE C: FRACTURAS I~~ESTABLES DEL ANILLO PLVICO

Tipo lilA: Luxacin de la pelvis (pelvis partida)

Radiologa Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar estas fracturas. El mdico debe inspeccionar bien las articulaciones sacroilacas por posibles ensanchamientos y desplazamientos de las lneas de fractura. Los bordes inferiores del pubis se examinarn tambin con detenimiento para buscar signos de asimetra, que indican una fractura desplazada de la pelvis. La snfisis pbica no debe exceder de los 10 mm en el nio y 8 mm en el adulto; en caso contrario surge la sospecha de una luxacin. Lesiones asociadas Estas fracturas pueden aparecer acompaadas por todas las lesiones vasculares, viscerales y neurolgicas discutidas en la seccin introductoria.
Figura 14-22. sta es seguramente la luxacin ms grave de la pelvis, con todas las articulaciones luxadas. La incidencia de lesiones asociadas en este tipo de fractura es muy elevada (articulaciones sacroilacas).

206

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA PEL VIS


CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO

Tipo IIIB: Fracturas mltiples desplazadas de la pelvis

Figura 14-23. Fracturas mltiples de la pelvis que no pueden ser clasificadas en ningn otro grupo.

Complicaciones Las fracturas de clase e, tipo n, pueden complicarse con sepsis, tromboembolismo pulmonar o embolismo graso, mala consolidacin, falta de consolidacin y artritis postraumtica.

Radiologa Las proyecciones AP de la pelvis suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Es muy importante observar bien las articulaciones sacroilacas y la snfisis pbica, tal como se recomend en el caso de las fracturas de clase e, tipo n. Lesiones asociadas Estas fracturas suelen estar acompaadas por lesiones vasculares, viscerales y neurolgicas. Es bsico que el mdico de urgencia evale en primer lugar las lesiones asociadas de carcter ms grave. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin y la evaluacin y estabilizacin rpida de todas las lesiones asociadas de tipo vascular, visceral y neurolgico. Todos estos pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para un seguimiento constante y tratamiento de la hemorragia asociada. Complicaciones Las fracturas de clase e, tipo In, pueden hallarse complicadas por el desarrollo de embolismos grasos, sepsis, artritis postraumtica, mala consolidacin o falta de consolidacin.

Clase C: Tipo lilA Tipo IIIB

(Luxacin de la pelvis [pelvis partida], fig. 14-22) (Fracturas mltiples y desplazadas de la pelvis, fig. 14-23)

Estas fracturas son totalmente inestables, ya que la integridad de todo el anillo ha sido abolida. Es frecuente hallar lesiones asociadas graves, lo que complica el tratamiento y eleva el ndice de mortalidad. Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es un aplastamiento de la pelvis. Examen fsico El examen de estos pacientes es similar al efectuado en las fracturas de clase e, tipo n, por lo que se enva al lector a dicha seccin.

14. LA PELVIS: FRACTURAS DEL ACETBULO

207

FRACTURAS DEL ACETBULO (fgs. 74-24 y 74-25)


Las fracturas del acetbulo se clasifican en base al desplazamiento en: Clase A: Clase B: Fracturas no desplazadas del acetbulo. Fracturas desplazadas del acetbulo. deran que estas fracturas no son luxaciones verdaderas y por ello las incluyen entre el grupo de las fracturas de la pelvis.
Mecanismo de lesin El mecanismo ms corriente es de tipo indirecto, por ejemplo, un traumatismo dirigido en sentido medial al trocnter mayor. Suele ocurrir cuando un peatn es atropellado por un coche, y puede dar lugar a cual-

Las fracturas desplazadas del acetbulo son denominadas por muchos autores fracturas-luxaciones centrales de la cadera. Los autores de este libro consiFRACTURAS DEL ACETBULO
CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS DEL ACETBULO

Tipo 1: Fractura central del acetbulo

Tipo 11: Fractura del reborde posterior

Espina anteroinferior

Pubis

Espina isquitica

Tuberosidad isquitica
Tipo 111: Fractura de la columna anterior Tipo IV: Fractura de la columna posterior

Figura, 14-24. Fracturas no desplazadas del acetbulo. Existen muchos tipos diversos.

208

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL ACETBULO


CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS DEL ACETBULO

Tipo 11

Tipo 111

Figura 1425.

quier tipo de fractura del acetbulo, a excepcin de las del borde posterior. Otro mecanismo indirecto de lesin, frecuente en conductores o pasajeros de vehculos en caso de accidente, es la transmisin axial de una fuerza procedente de un traumatismo en las rodillas, que se transmite a la cabeza del fmur y al acet-

bulo. Este mecanismo suele provocar una fractura central del acetbulo o, menos frecuentemente, una fracrura de la columna posterior. El grupo ms extenso de estas lesiones est formado por las fracturas de la pared interna, debidas tpicamente a una fuerza dirigida en sentido medial contra el trocnter mayor.

14. LA PELVIS: FRACTURAS DEL ACETBULO

209

Examen fsico El paciente se presentar con dolor, que aumentar con la bipedestacin y la carga de la articulacin. Los pacientes con fracturas centrales de acetbulo pueden tener un acortamiento homolateral de la extremidad si la lesin se halla asociada con desplazamiento o luxacin. Estos pacientes pueden presentarse con lesiones vasculares, viscerales o neurolgicas, que deben inspeccionarse desde un primer momento. Radiologa Las fracturas del acetbulo pueden ser difciles de detectar en la radiografa inicial AP de pelvis. Es bsico inspeccionar con sumo detenimiento el entorno anatmico del acetbulo, tal como aparece en la figura 14-26, siempre que se sospeche la existencia de alguna fractura, en cuyo caso, se obtendrn las siguientes proyecciones para una evaluacin completa:

las de la columna anterior suelen deformar la l(nea iliopubiana. Las fracturas centrales del acetbulo se visualizan mejor con una radiografa oblicua posterior. Ciertas fracturas de la pelvis se hallan asociadas frecuentemente con fracturas acetabulares que no pueden ser fcilmente visualizadas en la radiografa.

Axioma: Una fractura de las ramas pubianas superior e inferior, cerca de la unin con el il(a-

ca, suele estar asociada con una fractura acetabular, muchas veces oculta.
Lesiones asociadas Las fracturas del acetbulo pueden estar asociadas con complicaciones vasculares, viscerales y neurolgicas, discutidas ya en la seccin introductoria de este captulo. Adems, las fracturas del acetbulo pueden estar asociadas con fracturas femorales, 1 de las ramas pubianas y de la extremidad homolateraJ.25 Las luxaciones de cadera se asocian frecuentemente con fracturas desplazadas del reborde posterior. En un 10-13 por ciento de las fracturas del acetbulo aparecen tambin lesiones asociadas en el nervio citico. 8 Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, diagnstico y correccin de las lesio-

1. 2. 3. 4.

AP de la pelvis. AP de la articulacin coxofemoral homolateraI. Oblicua externa a 45 grados. Oblicua int~rna a 45 grados.

La columna posterior y el labio anterior se visualizan mejor con una proyeccin externa a 45 grados, mientras que el labio posterior y la columna anterior se observan mejor sobre una proyeccin interna a 45 grados. Adems, las fracturas de la columna posterior distorsionan la lnea ilioisquitica, mientras que

1. 2. 3. 4.

Lnea iliopubiana Lnea ilioisquitica Techo del acetbulo Labio posterior del acetbulo 5. Labio anterior del acetbulo 6. Lgrima

Figura 14-Z6. Proyeccin AP de la cadera (acetbulo). Estas lneas deben examinarse con todo cuidado en los pacientes con sospecha de fractura. Una fractura oculta puede desplazar slo una de estas lneas.

210

11. FRAC U AS

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Figura 14-27. Traccin de Russell. La extremidad se halla equilibrada en un aparato de suspensin con una flexin mnima; un peso de 4 a 6 kilos supone ya una buena traccin.

nes asociadas, y hospitalizacin para su observacin y tratamiento con traccin, siempre que est indicado. Al tratar las fracturas del acetbulo, el objectivo es el restablecimiento de la relacin normal con el fmur. Las fracturas desplazadas pueden tratarse con la traccin de Russell (fig. 14-27) para su reduccin, con inmovilizacin de unas 12 semanas. 8 Si la traccin cerrada no tiene xito, ser preciso recurrir a la reduccin quirrgica con fijacin interna.
Complicaciones

El tratamiento de las fracturas del acetbulo puede hallarse complicado por el desarrollo de varias enfermedades graves. 1. La artrosis es una secuela muy comn, incluso en el caso de fracturas muy reducidas. 2. Es frecuente que aparezca una artritis traumtica, especialmente tras fracturas-luxaciones centrales y desplazadas. 3. Hasta un ao despus de la lesin existe el riesgo de necrosis avascular. 8 17 La incidencia de la misma depende del tipo de fractura y del momento de la reduccin. Las fracturas-luxaciones centrales del acetbulo, reducidas en un estadio temprano, tienen una incidencia de necrosis asptica del 15 por ciento. tl Si la reduccin fue tarda, la incidencia es del 48 por ciento. tt Otros autores no encuentran necrosis asptica tras este tipo de fracturas-luxaciones. 2 4. Las lesiones del nervio citico pueden complicar el tratamiento de estas fracturas, en especial las que tienen desplazamiento central.

BIBLIOGRAFA
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15

Articulacin de la cadera (coxofemoral) y el fmur proximal


FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL
CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA DE FMUR (pg. 217) Tipo 1: Fragmento nico

Tipo 11: Conminuta

CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO DE FMUR (pg. 218) Tipo 1: Fatiga

Tipo 11: Impactada

211

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL CUELLO DE FMUR (can t.)


CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO (cont.) (pg. 218) Tipo 111: Parcialmente desplazada Tipo IV: Desplazada o conminuta

CLASE C: FRACTURAS INTERTROCANTREAS Tipo 1: Estable (pg. 220)

Tipo 11: Inestable

e
CLASE D: FRACTURAS TROCANTREAS (pg. 221)

Fractura del trocnter mayor

Fractura del trocnter menor

212

15. ARTICULACIN DE LA CADERA

213

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL (can t.)


CLASE E: FRACTURAS SUBTROCANTREAS

(pg. 2221

Distintos niveles de fractura

En esta seccin se discuten fracturas de la cabeza, cuello y trocnteres de fmur, as como la difasis de este hueso hasta los 5 cm distales al trocnter menor. El tema se centrar en las fracturas ms comunes y en su tratamiento.

Figura 151. El aporte vascular de la cabeza de fmur se reali za a travs de tres vas: 1) el anillo vascular en torno a la base del cuello femoral con sus vasos intracapsulares; 2) el riego sanguneo a travs del endosto metafisario, y 3) los vasos que atraviesan el ligamento redondo.

Anatoma normal En la figura 15-1 aparece la anatoma sea y vascular normal del fmur proximal y la cadera. Antes de evaluar estas lesiones hay que entender bien el escaso riego sanguneo en esa zona. Tal como se ve en la figura 15-1, el aporte vascular tiene lugar a travs de tres vas principales:
l. Ascendente, a iravs del endostio metafisario. 2. Un anillo vascular en torno a la base del cuello del fmur. 3. Vasos que atraviesan la articulacin, asociados con el ligamento redondo. Cualquier lesin que altere la anatoma sea o articular normal de la zona puede reducir este suministro sanguneo tan escaso.
FRACTURAS DE LA ARTICULACiN COXOFEMORAL y DEL FMUR PROXIMAL
Clase

Radiologa Por lo general basta con las proyecciones de rutina: AP y en rotacin interna y externa. Las radiografas comparativas de la cadera suelen ser tiles para diagnosticar fracturas ocultas. Debe examinarse con cuidado la I(nea de Shenton (vase fig. 26-1) siempre que exista sospecha de una fractura en la cadera ..-\dems, en todos aquellos pacientes con sospe ha de fractura se evaluar el ngulo normal cervico-dia /sario de 120 a 130 grados. Para ello se mide el ng lo formado por las lneas trazadas a travs del eje de la difisis y del cuello del fmur. Clasificacin Las fracturas del fmur proximal y de la adera se clasifican en base a su anatoma. Los cin o tipos principales son:
Clase

B:

A:

Fracturas de la cabeza de fmur

(figs. 15-2, 15-3)

Clase C: Clase D: Clase E:

Fracturas del cuello de fmur Fracturas in ertrocan reas Fracturas rocan reas Fracturas subtrocantreas

(fig. 15-4) (fig. 15-5) (fig. 15-6) (fig. 15-7)

214

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA DEL FMUR (figs. 15-2 Y 15-3)
Son . a turas poco frecuentes que pueden presentarse -on 1 xa in o sin ninguna deformacin significativa. La fra tura se subdivide en dos tipos segn el tamao y nmero de fragmentos. Las fracturas de tipo 1 se reseman con un nico fragmento, mientras que las de tipo II son conminutas. Mecanismo de lesin El mecanismo de la lesin depender del tipo de fractura.

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA DE FMUR Tipo 11: Conminuta

Clase A: Tipo I

(Fragmento nico)
Figura 153.

Estas fracturas son simples y suelen tener lugar durante una luxacin. Las luxaciones anteriores se asocian con fracturas superiores, mientras que las luxaciones posteriores se correlacionan con fracturas inferiores.

Clase A: Tipo 11

(Conminutas)

Estas fracturas suelen ser el resultado de un traumatismo directo y pueden aparecer asociadas con lesiones de gravedad.

Examen fsico El paciente se presentar con dolor a la palpacin y a la rotacin de la articulacin. Existir contusin sobre la cara lateral del muslo, aunque no son frecuentes las grandes deformaciones seas, a menos que exista una luxacin asociada. Radiologa Las proyecciones rutinarias de la cadera suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Lesiones asociadas Las fracturas conminutas pueden aparecer asociadas a fracturas plvicas o de la extremidad superior homolateral. Las fracturas-luxaciones posteriores se asocian a lesiones del nervio citico, fracturas de la pelvis y lesiones de la extremidad inferior homolateral. Las fracturas-luxaciones anteriores pueden estar asociadas a lesiones arteriales o trombosis venosa. Tratamiento

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA DE FMUR Tipo 1: Fragmento nico

Clase A: Tipo I

(Fragmento nico)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin. Si se asocian con luxacin, es conveniente efectuar la reduccin seguida de inmovilizacin. Los fragmentos pequeos o fragmentos de la cpula superior pueden requerir la extraccin quirrgica o una artroplastia.

Clase A: Tipo 11
Figura 15-2. El fragmento de fractura puede ser grande o pequeo.

(Conminutas)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas comprende inmovilizacin, analgsicos, estabilizacin de

5 ARTICULACiN DE LA CADERA

21 5

las lesiones asociadas y hospitalizacin para llevar a cabo una artroplastia, ya que muchas producen necrosis asptica si se tratan en forma conservadora. 1

B: FRACTURAS DEL CUELLO DE FMUR (fig. 154)


Estas fracturas son tpicas en pacientes ancianos y osteoporticos y tienen una incidencia mujer-hombre de 4: 1. 2 Las fracturas del cuello de fmur son raras en pacientes de menor edad. Si se diagnostica una frac-

o CLASE

tura de este tipo en una persona joven, es de sospechar una fractura patolgica. Las fracturas del cuello de fmur son lesiones muy serias que pueden producir incapacidades a largo plazo debidas al desarrollo de una necrosis avascular "de la cabeza del fmur. El riego vascular en la cabeza del fmur se realiza a travs del ligamento redondo y el anillo vascular epifisario que rodea el cuello del fmur (vase fig. 15-1). Adems, las fracturas del cuello del fmur son intracapsulares y la consolidacin del periostio se halla dificultada debido a la falta de tejidos blandos circundantes, con su potencial aporte vascular.

FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL


CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO DE FMUR

Tipo 1: Fatiga

r
w

Tipo 11: Impactada

Tipo 111: Parcialmente desplazada

Tipo IV: Desplazada o conminuta

Figura 15-4. Cuatro tipos de fracturas del cuello de fmur. Los fragmentos con minutos no se muestran en el dibujo.

216

11. FRACTuRAS

Se han utilizado muchos mtodos para la clasificacin de las fracturas del cuello de fmur, basados en la anatoma y los resultados teraputicos. La clasificacin de Protzman y CO!.3 se basa en el ngulo cfalodiafisario del fmur despus de la fractura. Segn este mtodo, un ngulo de 30 grados o menos produce buenos resultados, mientras que una angulacin de 30 a 60 grados tiene un pronstico menos favorable. Las fracturas cuya angulacin es superior a los 60 grados tienen una incidencia muy elevada de necrosis asptica. Garden divide las fracturas del cuello de fmur en incompletas o impactadas (estadio 1), completas no desplazadas (estadio Il), completas parcialmente desplazadas (estadio IlI), y completas desplazadas (estadio IV).2,4 Rockwood y Green clasifican las fracturas del cuello de fmur en cuatro categoras: por fatiga, impactadas, desplazadas y conminutas. 5 La clasificacin usada en este texto es una combinacin de las de Garden, Rockwood y Green, tal como aparece en la figura 15-4. Clase B, tipo 1: Fractura por fatiga del cuello de fmur. Clase B, tipo Il: Fractura impactada del cuello de fmur. Clase B, tipo III: Fractura parcialmente desplazada del cuello del fmur. Clase B, tipo IV: Fractura desplazada o conminuta del cuello de fmur.

con dolor intenso, conjuntamente con acortamiento y rotacin externa de la extremidad. Radiologa Las fracturas de tipo 1 pueden ser muy difciles de visualizar mediante radiografas durante el estadio agudo. Los nicos datos pueden ser una distorsin del patrn trabecular normal o un defecto cortical. Un buen diagnstico se consigue con tomografas o radiografas al cabo de dos semanas de la fractura e inicio del tratamiento. Las fracturas desplazadas se visualizan bien mediante proyecciones AP y de perfil. Lesiones asociadas Estas fracturas no suelen aparecer asociadas con ninguna lesin de gravedad. Tratamiento Las fracturas horizontales suelen tener un pronstico ms favorable, ya que la reduccin es ms fcil y logra mejores resultados.

Clase B: Tipo I

(Fatiga)

Los pacientes de edad avanzada requieren fijacin interna para evitar que la fractura progrese debido a la fatiga continuada. Los pacientes ms jvenes se tratan con muletas para impedir la carga de peso durante 6 a 12 semanas, seguido por una carga parcial para llegar a la deambulacin normal. Es importante derivar rpidamente al especialista en todos los casos.

Clase B: Tipo 11

(Impactada)

Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas del cuello de fmur. Un traumatismo menor directo en las personas de edad avanzada puede producir una fractura de clase B. No obstante, el traumatismo indirecto es el mecanismo ms comn en aquellos pacientes con huesos osteoporticos. Una fatiga en el cuello del fmur, conjuntamente con una fuerza de torsin, puede producir fracturas de clase A, tipos 1, Il o IlI. El paciente se cae, aadiendo un desplazamiento o fragmentacin a la fractura. Las fracturas por fatiga suelen comenzar en el borde superior del cuello femoral. Examen fsico Los pacientes con fracturas del tipo 1 o II pueden presentarse con un ligero dolor en la ingle, cara interna del muslo o en la rodilla, que aumenta con el movimiento pasivo o activo. Tal vez no exista historia de traumatismo y el paciente podr caminar. Por lo general no se observa acortamiento de la extremidad ni rotacin externa, lo que dificulta el diagnstico basado en el examen fsico. Las fracturas de los tipos III y IV suelen presentarse

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, analgsicos y consulta ortopdica urgente. El tratamiento recomendado vara desde reposo en cama con proteccin contra la rotacin externa (90 OJo de consolidacin) hasta fijacin interna (100 OJo de consolidacin).5

Clase B: Tipo 111

(Parcialmente desplazada)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin para la reduccin y la fijacin interna. Estas fracturas deben reducirse con urgencia ya que antes de las 12 horas un 24 por ciento de los pacientes desarrolla una necrosis avascular, y tras 48 horas, el porcentaje se eleva al 40 OJo. 5 Tras una semana, el 100 OJo de los pacientes presenta esta necrosis si an no se ha efectuado el tratamiento.

Clase B: Tipo IV

(Desplazadas o conminutas)

El tratamiento de emergencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin para

15. ARTICULACIN DE LA CADERA

217

la reduccin con fijacin interna o implantacin de una prtesis. Segn la edad del paciente, existe un grado de mortalidad del 10 OJo en aquellos casos tratados con fijacin interna, y de un 60 OJo en los tratados con reposo en cama. 2 Un 21 OJo de las mujeres y un 37 OJo de los hombres de edad superior a los 84 aos mueren antes de un mes de haberse producido la fractura, tal como figura en un estudio. 2 Complicaciones Las fracturas del cuello de fmur se asocian con varias complicaciones significativas. l. Necrosis avascular de la cabeza del fmur es la complicacin ms frecuente, ya que tiene lugar en un 35 OJo de los pacientes, durante los 3 aos siguientes a la lesin. 6 2. Estas fracturas suelen estar seguidas por el desarrollo de artrosis. 3. Osteomielitis o protrusin del clavo son complicaciones tpicas del procedimiento quirrgico. 4. La falta de consolidacin es inferior al 5 OJo Y

FRACTURAS DE LA CADERA Y CUELLO DE FMUR


CLASE C: FRACTURAS INTERTROCANTREAS

Tipo 1: Estable

Tipo 11: Inestable

D CLASE C: FRACTURAS INTERTROCANTREAS (fig. 15-5)


Estas fracturas son extracapsulares y afectan al hueso esponjoso entre los trocnteres mayor y menor. Suelen aparecer en pacientes de edades comprendidas entre los 66 y los 76 aos, con una relacin mujer-hombre comprendida entre el 4: 1 y el 6: 1. 5 El riego vascular en la zona es muy bueno debido a la presencia de la musculatura circundante y del hueso esponjoso. Los rotadores internos de la cadera permanecen insertados en el fragmento proximal, mientras que los rotadores cortos externos lo hacen en la cabeza distal y en el cuello. La clasificacin de Boyd y Griffin' es la ms usada por una gran parte de cirujanos ortopdicos; no obstante, el mdico de urgencia debe clasificar nicamente estas lesiones en estables (tipo 1) o inestables (tipo II). Fracturas estables intertrocantreas. Una nica lnea de fractura corta transversalmente la cortical entre los dos trocnteres, y no existe desplazamiento entre la difisis del fmur y el cuello del mismo. Clase C, tipo II: Fractura inestable intertrocantrea. Existen muchas lneas de fractura o fragmentacin, todo ello asociado con desplazamiento entre la difisis y el cuello del fmur. Clase C, tipo 1:

G
Figura 15-5.

Mecanismo de lesin La mayora de estas fracturas son debidas a un traumatismo directo, como una cada sobre el tro nter, o a la transmisin axial de fuerzas a lo largo del eje del fmur. Al aumentar la fuerza pueden aparecer fracturas combinadas en el trocnter mayor o menor. Los msculos que se insertan en los trO nteres desplazan an ms los fragmentos. Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin y equimosis sobre la cadera. Existe normalmente un acortamiento de la extremidad con rotacin externa debido a la traccin que ejerce el psoasilaco.

Radiologa Las proyec iones AP y laterales suelen ser adecuadas para Yisualizar la fra tura. Tratamiento El tratamiento de urgencia de esta fractura incluye inmoYiliza in, analgsicos y hospitalizacin. Las lesiones de tipo JI se tratan mejor con reduccin quirrgi a y fijacin interna, lo que permite movilizain precoz. Las fracturas de tipo I pueden ser tratadas on reposo en cama, traccin de Russell (vase 19. 14-27) Y carga progresiva de peso hasta llegar a la deambulacin normal. Complicaciones Las fracturas intertrocantreas se asocian a varias complicaciones significativas. 1. El ndice de mortalidad de estas fracturas es del 10 al 15 010, relacionado bsicamente con la elevada edad de la poblacin de ms riesgo. 5 2. Como complicaciones postoperatorias cabe citar la osteomielitis (5 al 8 por ciento), y protrusin del clavo. 5 3. En estos pacientes es frecuente la tromboembolia si no se evita un reposo en cama demasiado prolongado. 4. Tras estas lesiones no es frecuente que ocurra una necrosis avascular o falta de consolidacin.

FRACTURAS DE LA CADERA Y CUELLO DE FMUR


CLASE O: FRACTURAS TROCANTREAS

Fractura del trocnter mayor

o CLASE D: FRACTURAS TROCANTREAS


Las fracturas trocantreas son lesiones poco frecuentes, ms comunes en pacientes jvenes. Las fracturas del trocnter mayor pueden clasificarse en no desplazadas, ele tipo 1, yen desplazadas, de tipo JI (ms de 1 cm). Las fracturas del trocnter menor pueden clasificarse tambin en no desplazadas, de tipo 1, y en desplazadas, de tipo JI (ms de 2 cm). Mecanismo de lesin Las fracturas del trocnter mayor suelen deberse a un traumatismo directo, por ejemplo, una cada, aunque una minora pueden ser el resultado de una fuerza de avulsin. Las fracturas del trocnter menor se deben a un mecanismo de avulsin. Examen fsico Las fracturas del trocnter mayor suelen presentarse con dolor espontneo y a la palpacin, que se intensifica con la abduccin activa del muslo. Las fracturas del trocnter menor se presentan tpicamente con dolor espontneo y a la palpacin, que aumenta con la flexin y la rotacin de la cadera.

Fractura del trocnter menor

Figura 15-6.

15. ARTICULAClON DE LA CADERA

219

Radiologa
Las proyecciones AP y laterales suelen ser adecuadas para demostrar esta fractura. A veces se requieren radiografas en rotacin interna y externa para determinar exactamente el desplazamiento. Puede existir una hemorragia considerable en el lugar de la fractura.

FRACTURAS DE LA CADERA
Y DEL FMUR PROXIMAL
CLASE E: FRACTURAS SUBTROCANTREAS

Lesiones asociadas
Estas fracturas no suelen estar asociadas a lesiones graves.

Tratamiento

Clase D: Tipo I

(No desplazada)

Esta fractura se trata sintomticamente con reposo en cama, seguido por utilizacin de muletas durante 3 o 4 semanas. Hasta que el dolor desaparezca por completo es mejor limitar al mximo el soporte de peso. Se recomienda el seguimiento por el especialista.

Clase D: Tipo 11

(Desplazada)
Distintos niveles de fracturas
Figura 15-7.

Los pacientes jvenes con fracturas del trocnter mayor con 1 cm de desplazamiento o del trocnter menor con 2 cm de desplazamiento requieren fijacin interna. Los pacientes mayores con fracturas desplazadas pueden tratarse sintomticamente como se dijo al hablar de las fracturas de clase D, tipo 1.

Mecanismo de lesin
El mecanismo ms frecuente es una cada con una combinacin de fuerzas directas y rotacionales.

Complicaciones
La prdida de funcin muscular debida a atrofia por desuso es una complicacin a largo plazo de estas fracturas.

Examen fsico
El paciente se presentar con dolor y tumefaccin en la cadera y regin superior del muslo. Adems, puede aparecer tambin afectacin de la rodilla o la extremidad inferior homolaterales, debido a las intensas fuerzas que provocan estas fracturas.

o CLASE E: FRACTURAS SUBTROCANTREAS (fig. 15-7)


Entre las fracturas subtrocantreas se incluyen aquellas situadas a menos de 5 cm del trocnter menor. Estas fracturas suelen tener lugar en pacientes jvenes y normalmente son el resultado de una fuerza de lesin muy intensa. Las fracturas pueden ser espiroideas, conminutas, desplazadas o bien presentarse como una progresin de una fractura intertrocantrea. La clasificacin usada por una gran mayora de cirujanos ortopdicos es la de Fieldings: 9 Clase E, tipo 1: Fractura a nivel del trocnter menor. Clase E, tipo 11: Fractura situada hasta 2,5 cm por debajo del trocnter menor. Clase E, tipo III: Fractura entre 2,5 y 5 cm del trocnter menor.

Tratamiento
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye inmovilizacin con una frula de Sager (vase fig. 1-7), hielo, analgsicos, lquidos intravenosos para corregir la prdida de volumen, y hospitalizacin para la reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas muy conminutas se tratan mejor con traccin.

Complicaciones
Estas fracturas pueden estar complicadas por varias lesiones de importancia. 1. Estos pacientes corren el riesgo de trombosis venosa con embolismo. 2. Como complicaciones posquirrgicas cabe citar la osteomielitis o el fallo mecnico del clavo o tornillo. 3 . La mala consolidacin o falta de consolidacin pueden complicar el tratamiento de estas fracturas.

El tratamiento de urgencia de estos tres tipos de fractura es similar.

220

11. FRACTURAS

REFERENCIAS
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16
Difisis femoral
La difisis femoral se extiende desde una zona 5 cm distal del trocnter menor hasta un punto situado a 6 cm proximal del tubrculo aductor.! La difisis del fmur es un hueso resistente con un excelente riego sanguneo y, por tanto, un buen potencial para la consolidacin. Estas fracturas son ms comunes en nios y adolescentes. La abundante musculatura circundante suele ser fuente de desplazamientos. Los msculos laterales que se insertan en el trocnter mayor pueden producir una deformidad por abduccin, mientras que los que lo hacen en el trocnter menor (psoasilaco) producen deformaciones de flexin con rotacin externa en las fracturas de la difisis proximal del fmur. Las fracturas de la difisis media experimentan una
FRACTURA DE LA DIFISIS FEMORAL
Tipo 1: Desplazada

deformidad en varo debido a la traccin de los aductores medios, contrarrestada por los msculos laterales del muslo y el tensor de la fascia lata. Antiguamente, las fracturas de la difisis femoral tenan un ndice de mortalidad del 50 %, en parte debid a que el tratamiento era el reposo prolongado en cama. El tratamiento actual utiliza placas o varillas intramedulares, lo que permite una movilizacin ms precoz. En estas fracturas no es corriente hallar lesiones asociadas del nervio citico debido a la proteccin de la musculatura circundante. Las fracturas de la difisis del fmur se clasifican en tres tipos, tal como puede verse en las figuras 16-1 y 16-2.
FRACTURA DE LA DIFISIS FEMORAL
Tipo 11: Conminuta

D
Desplazamiento Desplazamiento Desplazamiento con minimo moderado superposicin de los fragmentos (vista lateral)
Figura 16-1. Figura 16-2.

221

Figura 16-3. A. Traccin para un fractura de la difisis femoral con una frula de Thomas o dispositivo a traccin de Hare. La frula de traccin de Sager suele ser el mecanismo preferido para esta clase de fracturas (vase fig. 1-7). B. Traccin cutnea para una fractura de la difisis del fmur.

222

16. DIFISIS FEMORAL

223

Tipo 1:

Fracturas espiroideas o transversas de la difisis con o sin desplazamiento o angulacin. Tipo II: Fracturas conminutas de la difisis femoral. Tipo III: Fracturas abiertas de la difisis femoral.

Mecanismo de lesin Las fracturas de la difisis del fmur suelen deberse a lesiones muy graves, ya sea un traumatismo directo o una fuerza indirecta que se transmite a travs de la rodilla flexionada. Examen fsico El paciente se presentar con dolor intenso en la extremidad implicada y, por lo general, con deformaciones bien visibles. La extremidad puede estar acortada y puede existir crepitacin con el movimiento. El muslo puede presentar una tumefaccin en tensin debido a la hemorragia y formacin de un hematoma. Las lesiones arteriales son raras, pero es importante excluirlas en el primer examen. Se sospechar la existencia de lesiones arteriales asociadas en los siguientes casos:

existencia de fractura. Se inmovilizar la extremidad con una frula de traccin cutnea, frula de Thomas, frula de traccin de Hare o frula de Sager, tal como aparece en la figura l6-3A. Este dispositivo proporciona una inmovilizacin suficiente, as como una fuerza de traccin para la reduccin inicial. Se aconseja la derivacin inmediata al especialista y hospitalizacin; es importante no olvidarse de tratar la hemorragia. El tratamiento definitivo para las fracturas del tipo 1 es una varilla intramedular, aunque existe controversia respecto al mejor momento de aplicacin. Algunos cirujanos recomiendan su colocacin inmediata, mientras que otros prefieren una traccin inicial con un tratamiento quirrgico posterior. El tratamiento de las fracturas conminutas est sometido a controversia y depende del grado de fragmentacin y de la localizacin. Las fracturas proximales o distales suelen requerir una traccin esqueltica prolongada, mientras que las fracturas conminutas leves se tratan con fijacin interna o con un yeso. 4 Los pacientes de edad superior a los 65 aos tienen un riesgo de muerte 3 veces ms alto con la reduccin abierta que con la cerrada.s
Complicaciones Las fracturas de la difisis femoral se asocian con varias complicaciones graves.

1. Hematoma en expansin. 2. Pulso ausente o en disminucin. 3. Signos de dficit neurolgico progresivos en presencia de una fractura cerrada. 2
Radiologa Las proyecciones AP y de perfil habituales suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Las fracturas de fatiga de la difisis femoral pueden no aparecer con claridad en estas radiografas rutinarias. En algunos casos se adjuntarn radiografas de cadera y rodilla. Lesiones asociadas Las fracturas de la difisis femoral suelen ser el resultado de fuerzas de lesin muy intensas. Estas fracturas pueden estar asociadas a fracturas, luxaciones y lesiones ligamentosas en la cadera y rodilla homolaterales. 3 Estas fracturas pueden estar tambin acompaadas por contusiones y laceraciones musculares que producen hematomas y, ms tarde, miositis osificante. Debido a la intensidad de las fuerzas implicadas, muchos pacientes presentan lesiones mltiples, por lo que es preciso llevar a cabo un examen fsico inicial minucioso. Las fracturas de la difisis femoral pueden presentar hemorragias importantes, con una prdida media de 1000 mI de sangre. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas debe comenzar cuando se sospecha en un principio la posible

1. La falta de consolidacin aparece tan slo en un 1 por ciento de los pacientes, aunque la mala consolidacin o la consolidacin retardada es un hecho mucho ms frecuente. 6 2. Una mala rotacin de la extremidad puede conducir a deformacin permanente. 3. La rigidez en la rodilla debida a inmovilizacin prolongada es un problema comn que puede evitarse hasta cierto punto con la colocacin de un yeso. 4. Entre las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes cabe citar la rotura de clavos o placas, o la infeccin. 5. Las lesiones arteriales con trombosis retardada o aneurisma son complicaciones poco habituales. 6. La contusin del nervio peroneo con prdida de la funcin puede ser el resultado de una compresin debida a la traccin. 7. Es posible que vuelva a producirse una fractura en el lugar primitivo de la lesin.

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17 Fmur distal
Las fracturas del fmur distal son poco frecuentes. I Estas fracturas pueden dividirse en cuatro tipos en base a su anatoma (fig. 17-1). Las fracturas supracondleas de tipo 1 afectan a la zona entre los cndilos del fmur y la unin de la metfisis con la difisis del fmur. Estas fracturas son extraarticulares y por ello no se asocian con distensin en la articulacin de la rodilla. Los restantes tipos de fracturas son intraarticulares e incluyen fracturas condleas, intracondleas y epifisarias. La musculatura que rodea el fmur distal suele ser la responsable del desplazamiento del fragmento tras una fractura de este hueso. El cudriceps se extiende a lo largo de la superficie anterior del fmur y se inserta en la cresta anterosuperior de la tibia (fig. 17-2). Tras una fractura del fmur distal, este msculo tiende a traccionar la tibia y el fragmento distal en un sentido anterosuperior. Los msculos de la corva se extienden a lo largo de la superficie posterior y se insertan en la cara posterosuperior de la tibia. Estos msculos tienden a desplazar la tibia y el fragmento distal en un sentido posterosuperior. Los gemelos y el sleo se insertan en la cara posterior del fmur distal, siendo responsables de un desplazamiento inferior tras la fractura. El tpico efecto combinado de estos msculos es un desplazamiento posterosuperior, tal como puede verse en la figura 17-2. Es importante insistir en la proximidad del fmur distal respecto a la arteria y la vena poplteas, as como a los nervios tibial y peroneo comn. Las fracturas epifisarias de fmur distal no suelen ser muy importantes, y son ms frecuentes en nios de edad superior a los 10 aos.I,2 En los nios, un 65 % del crecimiento longitudinal de la extremidad inferior tiene lugar en la zona de la rodilla, especial-

Regin supracondi!ea

Cndilo Espina tibia! Meseta tibia!

Figura 171. Vista anterior de la rodilla. Obsrvense las regiones supracondlea y condlea.

Figura 172. Obsrvese el desplazamiento tpico en las fracturas de la regin supracondlea del fmur distal. El desplazamiento se halla originado por la traccin de los msculos de la corva y cudriceps en un sentido, y la de los gemelos sobre el segmento distal, produciendo una angulacin posterior y desplazamiento.

225

226

11. FRACTURAS

mente en la epfisis del fmur dista].2 A pesar de lIevar a cabo una reduccin anatmica, es comn en estas fracturas el acortamiento de la extremidad (25 OJo en las fracturas de Salter de tipo I1).3 Las fracturas de Salter de tipo II son las ms frecuentes de la epfi Clase A: Clase B: Fracturas supracondleas Fracturas intercondleas (fig. 17-3) (fig. 17-4)

sis del fmur distal y suelen tener un pronstico desfavorable, a diferencia de las fracturas de Salter de tipo 1 o I1, en otras articulaciones. 3-5 La clasificacin distingue cuatro tipos de fracturas de fmur.\,6
Clase C: Clase D: Fracturas condleas Fracturas epifisarias del fmur distal (fig, 17-5) (fig. 17-6)

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL


CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDLEAS Tipo 1: No desplazada Tipo 1: Impactada

Mecanismo de lesin La mayor parte de estas fracturas se deben a un traumatismo directo o tienen un componente de fuerza directa. Los accidentes automovilsticos y las cadas son los mecanismos ms tpicos. Las fracturas condleas se deben generalmente a una combinacin de hiperabduccin o aduccin con un traumatismo directo. Las fracturas epifisarias del fmur distal suelen deberse a un traumatismo medial o lateral que produce fractura en la epfisis ms dbil, en lugar de en la metfisis. 5 Otro mecanismo comn es la hiperextensin y la rotacin de la rodilIa. Examen fsico El paciente con fracturas del fmur distal se presentar con dolor, tumefaccin y deformidad en la extremidad afectada. Puede existir una crepitacin audible o fragmentos seos dentro del hueco poplteo. 5 Las fracturas supracondleas desplazadas se presentan tpicamente con un acortamiento de la extremidad y rotacin externa de la difisis femoral. Es muy importante llevar a cabo un examen neurovascular inicial en la extremidad afectada. Las lesiones neurovascuiares no son frecuentes, pero pueden resultar muy peligrosas si no se detectan a tiempo. Se examinar la piel entre el primero y el segundo dedo del pie, inervada por el nervio peroneo profundo. Se examinar tambin el pulso distal, documentando su posible ausencia. Un lIenado capilar distal puede persistir aun en casos de lesin arterial, debido a la abundante circulacin colateraJ.5 Examinar cuidadosamente el hueco poplteo por si hubiera un hematoma pulstil, indicativo de lesin arterial. Radiologa Para demostrar estas fracturas suele ser suficiente una proyeccin AP y otra de perfil. Se obtendrn radiografas de todo el fmur y de la cadera. Para el diagnstico de una pequea fractura condlea pueden ser necesarias proyecciones oblicuas, tangenciales y comparativas. En todos los nios de edad inferior a los 10 aos se obtendrn siempre radiografas comparativas. 2 Las lesiones de la epfisis femoral distal pueden requerir proyecciones en valgo o en varo forzado para diferenciar una lesin ligamentosa de una fractura epifisaria.

Tipo 11: Desplazada

Tipo 111: Conminuta

Figura 17-3:

17, FtMUR DISTAL

227

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL


CLASE B: FRACTURAS INTERCONDLEAS Tipo 1: No desplazada (fractura en T.. o V..)

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL


CLASE C: FRACTURAS CONDLEAS Tipo 1: No desplazada (vista AP) Tipo 11: Desplazada (vista AP)

Tipo 11: Desplazada

Tipo 11: Coronal (vista lateral)

Tipo 111: Ambos cndilos (vista AP)

Figura 17-4.

Figura 175.

Lesiones asociadas Las fracturas del fmur distal pueden aparecer asociadas a las siguientes lesiones:
1. 2. 3. 4. Fractura o luxacin de la cadera homolateral. Lesin vascular. 1,2,5 Lesin del nervio peroneo, Lesin en el cudriceps.

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL


CLASE D: FRACTURAS EPIFlSARIAS DEL FMUR DISTAL

Tratamiento El tratamiento de estas fracturas en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin, analgsicos y derivacin urgente al especialista. El tratamiento definitivo puede conllevar fijacin interna o inmovilizacin mediante yeso, segn el tipo de fractura, el grado de desplazamiento y el xito de la reduccin. Las fracturas desplazadas pueden reducirse quirrgicamente o mediante traccin esqueltica (figs. 17-7 y 17-8). Despus de la reduccin con traccin esqueltica, muchos autores prefieren inmovilizar mediante un yeso, ya que este sistema permite una ms rpida deambulacin y movimiento de la rodilla. 7,8 Un avance relativamente es la ortesis de yeso articulada, que permite un mtodo seguro de tratar las fracturas de fmur distal. Combina las ventajas de un tratamiento no quirrgico con la movilizacin precoz. 9

Desplazada

Figura 17-6.

Figura 177. Traccin esqueltica a travs de la tibia proximal.

Figura 17-8. Traccin con dos clavos, uno a travs de la tibia proximal, y el otro distal al lugar de la fractura, a travs del fmur distal.

228

17. FMUR DISTAL

229

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL


D CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDiLEAS
Clase A: Tipo I (No desplazada) Clase C: Tipo 111 (Ambos cndilos)
El tratamiento recomendado es la reduccin abierta con fijacin interna.

La mayor parte de cirujanos prefieren utilizar una ortesis de yeso para el tratamiento de estas fracturas.

o CLASE D: FRACTURAS EPIFISARIAS DEL FMUR DISTAL


Un 36 Ojo de estas' fracturas se presentan con una deformacin en valgo o en varo de 5 grados o incluso ms. Los desplazamientos mediales o laterales son ms difciles de tratar que los anteriores o posteriores. Las fracturas desplazadas suelen tratarse mediante manipulacin bajo anestesia general, seguida de traccin. Complicaciones Las fracturas del fmur distal se asocian a varias complicaciones graves. l. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por el desarrollo de una tromboflebitis o un embolismo graso. 2. En casos de reduccin incompleta o no mantenida, es posible una consolidacin retardada o mala consolidacin del hueso. 3. Las fracturas intraarticulares pueden dar lugar a adherencias intraarticulares o del cudriceps, o bien deformaciones angulares en valgo o en varo. 4. Las fracturas intraarticulares pueden estar complicadas por la aparicin de artritis. 5. Las fracturas epifisarias del fmur suelen estar seguidas por una alteracin del crecimiento en la extremidad afectada.

Clase A: Tipo 11

(Desplazada)

Estas fracturas se tratan habitualmente con traccin esqueltica, tal como muestran las figuras 17-7 y 17-8. Despus de la reduccin se recomienda inmovilizacin con una ortesis de yeso.

Clase A: Tipo 111

(Conminuta)

El tratamiento vara desde la reduccin abierta con fijacin interna hasta la traccin esqueltica, segn el grado de fragmentacin.

B: FRACTURAS INTERCONDiLEAS
Clase B: Tipo I (No desplazada)

o CLASE

Estas fracturas intraarticulares precisan una correccin inmediata de la rotacin y la angulacin. La inmovilizacin suele llevarse a cabo mediante un yeso o una ortesis de yeso.

Clase B: Tipo 11

(Desplazada)

Esta fractura intraarticular requiere una reduccin muy precisa. La reduccin mediante traccin esqueltica suele dar buenos resultados y generalmente se completa mediante una ortesis de yeso o inmovilizacin con un yeso de espica. Muchos cirujanos prefieren la reduccin anatmica, realizada preferentemente por mtodos abiertos. 10

REFEREN CIAS
l. Brown RB: Fractures about the knee. Surg Clin Nonh Am 20: 1763, 1940 2. Crawford AH: Fractures about the knee in children. Orthop Clin North Am 7(3):639, 1976 3. Stephens DC, et al: Traumatic separation of the distal femoral epiphyseal cartilage plate. J Bone Joint Surg 56(7): 1383, 1974 4. Lombargo SJ, et al: Fractures of the distal femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 59A(6):742, 1977 5. Ehrlich MG, et al: Epiphyseal injuries about the knee. Orthop Clin North Am 10(1):91, 1979 6. Neer CS, el al: Supracondylar fractures of the femur in adults. J Bone Joint Surg 49:591,1967 7. Moll J: The cast brace walking treatment of open and closed femur fractures. South Med J 66:345, 1973 8. Rockwood CA, el al: Experience with quadrilaleral cast braceo J Bone Joint Surg 55:421, 1973 9. Thomas TL, Meggitt BF: A comparative study of methods for

o CLASE

C: FRACTURAS CONDiLEAS
(No desplazada)

Clase C: Tipo I

Estas fracturas pueden ser tratadas mediante un vendaje de yeso, ortesis de yeso,. un yeso de espica o traccin esqueltica, segn la gravedad de la fractura y las preferencias del cirujano.

Clase C: Tipo 11

(Desplazada)

El tratamiento recomendado es la reduccin abierta con fijacin interna.

230

11. FRACTURAS
Hoover NW: Injuries of the popliteal artery associated with fractures and dislocations. Surg Clin North Am 41: 1099, 1961 Klingensmith WOP, et al: Arterial injuries associated with dislocation of the knee or fracture of the lower femur. Surg Gynecol Obstet 120:961, 1965 Neer CS, et al: Supracondylar fractures of the femur. ] Bone Joint Surg 49:591, 1967 Stewart MN, et al: Fractures of the distal third of the femur. ] Bone Joint Surg 48:784, 1966 White EH, et al: Supracondylar fractures of the femur treated by internal fixation with immediate knee motion. Am Surg 22:801, 1956 Zimmerman AJ: Intraarticular fractures of the distal femur. Orthop CJin North Am 10(1):75, 1979

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BIBLIOGRAFA
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18
Regin proximal de la tibia y el peron
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL
CLASE A: FRACTURAS CONoLEAS

(pg. 238)
Tipo 1: No desplazada Tipo 11: Hundimiento local Tipo 111: Hundimiento con fisura

Tipo IV: Hundimiento condleo total

Tipo VI: Conminuta

231

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL (cant.)


CLASE B: FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL (pg. 241) Tipo 1: Avulsin incompl~ta sin desplazamiento

Tipo 11: Avulsin incompleta desplazada

Tipo 111: Completa

CLASE C: FRACTURAS DEL TUBRCULO TIBIAL (pg. 242) Tipo 1: Avulsin incompleta Tipo 11: Avulsin completa extraarticular Tipo 111: Avulsin completa intraarticular

CLASE D: FRACTURAS SUBCONDLEAS

(pg. 243)

232

FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL


(pg. 244)
Tipo 1: Fractura por avulsin Tipo 11: Fractura conminuta

Tipo 11I: Fractura del cuello de peron

Tipo IV: Fractura del peron asociada a fractura del cndilo externo tibial

233

234

11. FRACTURAS

Las fracturas de la tibia proximal incluyen todas aquellas fracturas por encima del tubrculo tibia!. Estas fracturas pueden subdividirse en extraarticulares o articulares. Estas ltimas afectan al cndilo, mientras que las primeras pueden ser de la espina tibial, del tubrculo o subcondleas. Las fracturas epifisarias de la tibia son consideradas como intraarticulares. Las del peron proximal no tienen demasiada importancia, ya que este hueso soporta muy poco peso. Las del peron se discutirn al final de esta seccin.
Anatoma normal Los cndilos medial y lateral de la tibia forman una

meseta encargada de transmitir el peso del cuerpo desde los cndilos del fmur a la difisis de la tibia. Las fracturas condleas se asocian tpicamente a un cierto grado de hundimiento debido a la transmisin axial del peso del cuerpo. El hundimiento de un cndilo produce una deformidad en valgo o en varo de la rodilla. Como muestra la figura 18-1, la cresta intercondlea incluye las espinas tibiales que proveen el punto de insercin para los ligamentos cruzados y meniscos.
Clasificacin Las fracturas de la tibia proximal se dividen en cinco tipos segn la anatoma.

FRACTURAS Clase A: Clase B: Clase C:

DE LA TIBIA PROXIMAL Fracturas condleas Fracturas de la espina tibial Fracturas del tubrculo tibial

(fig. 18-2) (fig. 18-4) (fig. 18-5)

Clase D: Clase E:

Fracturas subcondleas Fracturas epifisarias Fracturas del peron proximal

(fig. 18-6) (no ilustradas) (fig. 18-7)

---+-Fmur

Epicndilo medial Rtula ----lr--'-'-;-;----ij-Cndilo femoral medial Espinas tibiales Meseta tibial medial Tubrculo -~---'k-- tibial Meseta tibial lateral

Espina tibial
.-T-~~=~d,f1/111t

~~III Meseta tibial lateral

-:~==~~~~~~~

Cndilo femoral lateral Cabeza del peron

--+-+-Membrana intersea

Figura 181. Anatoma sea normal de la rodilla.

] 8. REGiN PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON

235

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL


o CLASE A: FRACTURAS CONDiLEAS (fig. 18-2)
Estas fracturas son frecuentes y Hohllas clasific en base a su anatoma y tratamiento.! Al tratar las fracturas condleas de la tibia, el trmino hundimiento indica un desplazamiento hacia abajo superior a los 4 mm. Fracturas de la tibia proximal que parecen leves, en nios pueden llegar a producir serias deformaciones en la rodilla. La causa an no se conoce bien. Suele sceder en nios menores de 4 aos, y las deformaciones en valgo aparecen entre 6 y 15 meses m<\s tarde. Esta deformacin parece tener lugar principalmente debido a un arqueamiento de la difisis de la tibia por debajo del lugar de la fractura. Es por ello que las fracturas tibiales en nios, por simples que parezcan, nunca deben ser tratadas por el mdico de urgencias. En las personas de edad avanzada son frecuentes las fracturas por fatiga de los cndilos tibiales. Las radiografas iniciales parecen normales, pero el paciente contina con dolor, en especial en el cndilo medial. Estas fracturas son de fatiga, y en los casos de sospecha se llevar a cabo una tomografa.
Mecanismo de lesin Las fuerzas que actan normalmente sobre la meseta tibial son de compresin axial y de rotacin. Cuando estas fuerzas exceden la resistencia del hueso, se produce una fractura. Un 20 flJo de todas las fracturas condleas son producidas por un mecanismo directo, como una cada desde una altura considerable. 2 Un 50 flJo son causadas por accidentes de trfico, generalmente debidas al golpe de los parachoques de un auto contra la tibia proximal del peatn. 2 El resto de estas fracturas es debido a una combinacin de compresin axial y rotacin forzada. Las fracturas de la meseta tibiallateral suelen deberse a fuerzas de aduccin sobre el extremo distal de la pierna. Si la rodilla se halla extendida en el momento de la lesin, la fractura tiende a ser anterior. Las fracturas condleas posteriores aparecen generalmente como consecuencia de lesiones con la rodilla flexionada durante el impacto. Examen fsico El paciente se presenta generalmente con dolor y tumefaccin en la rodilla, que estar ligeramente flexionada. Al examinarla suele apreciarse una erosin cutnea correspondiente al punto de impacto, casi siempre con derrame articular, conjuntamente con una movilidad reducida debido al dolor. Una deformacin en valgo o en varo suele indicar la presencia de una

fractura con aplastamiento. Tras las radiografas habituales se realizarn otras en posicin forzada para diagnosticar lesiones ocultas de ligamento o menisco.
Radiologa Para visualizar estas fracturas se recomiendan proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Para determinar el grado de hundimiento es muy til sacar una radiografa centrada en la meseta tibial, tal como aparece en la figura 18-3. 3 Desde un punto de vista anatmico, la meseta tibial desciende en declive desde el extremo anterior al posterior. Las proyecciones AP de rutina no detectan esta inclinacin y pueden enmascarar fracturas por hundimiento. La radiografa centrada en la meseta tibial es ms til para visualizar la inclinacin y permite una estimacin ms precisa de esas fracturas. Las proyecciones oblicuas de la rodilla son siempre tiles para valorar la extensin de la fractura. Todas las radiografas de la rodilla se estudiarn con mucho detenimiento para descubrir posibles fragmentos seos avulsionados procedentes de la cabeza del peron, cndilos del fmur o cresta intercondlea, lo que indicara una lesin ligamentosa. Un ensanchamiento de la interlnea articular asociado con una fractura del cndilo opuesto puede indicar una lesin de ligamentos. 4 Lesiones asociadas Las fracturas condleas de tibia se asocian con frecuencia a varias lesiones importantes en la rodilla.

l. Estas fracturas suelen estar acompaadas por lesiones en los ligamentos ylo meniscos. 5 En los casos de fractura del cndilo lateral hay que sospechar lesiones del ligamento colateral interno, as como del cruzado anterior y del menisco lateral. En el caso de fracturas del cndilo medial, las lesiones aparecen en el ligamento colateral externo, el cruzado posterior o el menisco medial. 2. Tras estas fracturas pueden aparecer lesiones vasculares, ya sean de presentacin aguda o tarda.
Tratamiento Los cuatro tipos de tratamiento ms comunes son: vendaje compresivo, reduccin cerrada y enyesado, traccin esqueltica y reduccin abierta con fijacin interna. 2 Independientemente del mtodo elegido, los objetivos generales son los siguientes:

l. Restaurar la superficie articular normal. 2. Iniciar con rapidez la movilizacin de la rodilla para evitar rigideces. 3.' Retardar la sobrecarga de peso hasta que la consolidacin sea completa.

236

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL


CLASE A: FRACTURAS CONoLEAS

Tipo 1: No desplazada

Tipo 11: Hundimiento local

Tipo 111: Hundimiento con fisura

Tipo IV: Hundimiento total

Tipo V: Fisura

Tipo VI: Con minuta

Figura 18-2.

Clase A: Tipo I

(No desplazada)

Si el paciente colabora y no existen lesiones ligamentosas asociadas, esta fractura puede ser tratada evacuando la hemartrosis, seguido por la aplicacin de un vendaje compresivo, con hielo y elevacin de la extremidad durante un mnimo de 48 horas. 2 ,6 Si tras este tiempo las radiografas permanecen inalteradas, se iniciar la movilizacin de la rodilla y cudriceps,

El paciente no debe soportar peso hasta que la consolidacin sea completa. Para empezar pueden usarse muletas o una ortesis de yeso. 2 Si el paciente se responsabiliza de un comportamiento correcto, no conviene enyesar durante 4-8 semanas debido al alto riesgo de rigidez de rodilla. 2,6 Si el paciente es ambulatorio y no tiene lesiones de tipo ligamentoso, pero su cooperacin no es muy fiable, el enyesado es el mtodo recomendado. Pronto se iniciarn ejercicios activos del

18. REGiN PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON

237

posterior, valoracin radiolgica detallada y derivacin urgente al especialista. El tratamiento vara desde inmovilizacin con yeso sin sobrecarga de peso a reduccin quirrgica o traccin. 2,6

-..1
Clase A: Tipo IV (Hundimiento total del cndilo)

El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin y examen radiolgico detallado con derivacin urgente al especialista. Las fracturas con un hundimiento de 8 mm o ms se consideran muy desplazadas y se tratan con reduccin cerrada o abierta.

Clase A: Tipo V

(Fisura)

Estas fracturas suelen afectar al cndilo medial y pueden ser anteriores o posteriores. El tratamiento incluye reduccin abierta con fijacin interna.
Figura 18-3. Proyeccin centrada en la meseta tibia!. (De

Clase A: Tipo VI

(Conminuta)

Moore, Harvey: J. Bone Joint Surg 56:155, 1974.)

cudriceps (isomtricos) y el yeso no se sacar hasta que la consolidacin sea completa. Los pacientes no ambulatorios sin lesiones ligamentosas se tratan habitualmente con traccin y rehabilitacin precoz. 6

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad, inmovilizacin con una frula posterior, artrocentesis de la hemartrosis (con tcnicas totalmente aspticas) e ingreso hospitalario para llevar a cabo la traccin.
Complicaciones Las fracturas condleas de la tibia pueden tener las siguientes complicaciones:

Clase A: Tipo 11

(Compresin local)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas depende de los siguientes factores: l. Un hundimiento de 8 mm o ms precisa correccin quirrgica. 2. Los hundimientos anteriores o centrales de la meseta tibial son ms ominosos que los posteriores. 3. Presencia de lesiones ligamentosas asociadas. Para evaluar estas fracturas se requiere una radiografa centrada en la meseta tibial, as como pruebas de fatiga en los ligamentos que rodean la rodilla. Si existe lesin en los ligamentos se precisa una intervencin quirrgica. El tratamiento conservador en fracturas no desplazadas sin lesiones en los ligamentos incluye: l. Artrocentesis de la hemartrosis. 2. Vendaje compresivo o frula posterior desde varios das a 3 semanas, sin sobrecarga de peso. 3. Derivacin inmediata al especialista. Si el paciente no es ambulatorio, es til la traccin de Buck con ejercicios activos de rehabilitacin.

l. Tras una inmovilizacin prolongada puede aparecer prdida total del movimiento de la rodilla. 2 2. A pesar de seguir un tratamiento ptimo, no puede excluirse la posibilidad de artrosis. 5 3. En las primeras semanas puede aparecer una deformacin angular de la rodilla, aunque la fractura inicial fuera no desplazada. 4. Estas fracturas pueden estar complicadas por inestabilidad de la rodilla o subluxacin persistente debido a lesiones en los ligamentos. 5. Las fracturas abiertas o aquellas tratadas quirrgicamente pueden tener riesgo de infeccin. 6. Las lesiones neurovasculares suelen ser el resultado de sndromes compartimentales y pueden llegar a complicar el tratamiento de estas fracturas.

D CLASE B: FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL (fig. 18-4)


No es frecuente la aparicin de fracturas aisladas de la espina tibia!. Estas fracturas suelen provocar lesiones en los ligamentos cruzados de la rodilla. La clasificacin de estas fracturas se basa en el sistema desarrollado por Meyers y McKeever. 7

Clase A: Tipo 111

(Compresin con fisura)

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin con una frula

238
Tipo 1:

11. FRACTURAS

Avulsin incompleta de la espina tibial sin desplazamiento. Tipo 11: Avulsin incompleta con desplazamiento de la espina tibia!. Tipo III: Fractura completa de la espina tibia!.
Mecanismo de lesin Las fracturas de la espina tibial son el resultado de un traumatismo indirecto, como el provocado por una fuerza anterior o posterior dirigida contra la tibia proximal flexionada, lo que produce tensin en el ligamento cruzado y avulsin en la espina. La hiperextensin, la abduccin o la aduccin violentas, o las rotaciones forzadas, pueden tambin provocar fracturas. Examen fsico El paciente se presentar generalmente con una historia que evoca los mecanismos anteriores y una rodilla tumefacta y dolorida. Al examinar se apreciar casi siempre bloqueo a la extensin total de la pierna y un signo del cajn positivo. La contractura muscular circundante puede impedir una determinacin correcta del signo del cajn. Los restantes ligamentos que rodean la rodilla se examinarn con cuidado para poder excluir lesiones asociadas. Radiologa Para definir estas fracturas se precisan radiografas rutinarias en las que se incluya una proyeccin en tne!.

Lesiones asociadas Estas fracturas suelen aparecer asociadas con lesiones en los ligamentos colaterales y cruzados. Tratamiento Los objetivos a conseguir son estabilidad de la articulacin y recuperacin precoz del movimiento. Se recomienda derivar lo ms rpidamente posible el paciente al especialista.

Clase B: Tipo I

(Avulsin incompleta sin desplazamiento) Tipo 11 (Avulsin incompleta con desplazamiento)

Estas fracturas pueden ser reducidas con manipulacin cerrada, seguida por inmovilizacin con yeso durante 4-6 semanas en extensin completa. En aquellos casos con lesiones ligamentosas asociadas no se recomienda el tratamiento cerrado.

Clase B: Tipo 111

(Completa)

Se recomienda la intervencin quirrgica. Las fracturas de tipo 1 o 11 que se reducen mal mediante manipulacin cerrada o que se asocian a lesiones en los ligamentos precisan asimismo un tratamiento quirrgico.
Complicaciones La complicacin ms frecuente es un dolor persistente e inestabilidad en el plano AP de la rodilla.

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL


CLASE B: FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL Tipo 1: Avulsin incompleta sin desplazamiento Tipo 11: Avulsin incompleta desplazada Tipo 111: Completa

Figura 18-4.

18. REGION PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON

239

o CLASE C: FRACTURAS DEL TUBRCULO TIBIAL (fig. 18-5)


Son fracturas poco frecuentes, ms comunes en pacientes jvenes. 8 El tubrculo tibial es el punto de insercin del cudriceps y es preciso llevar a cabo una reduccin perfecta para lograr la completa consolidacin. Estas fracturas pueden clasificarse en tres tipos:8 Avulsin incompleta del tubrculo tibia!. Avulsin completa extraarticular del tubrculo tibia!. Tipo IlI: Avulsin completa con extensin intraarticular del fragmento tubercular.
Mecanismo de lesin El mecanismo de lesin es de tipo indirecto, tal como describen Hand y col. 8 Con la rodilla flexionada y el cudriceps muy contrado, existe una fuer~a sbita de flexin que se aplica en la articulacin. El cudriceps muy contrado opone resistencia a esta fuerza y arranca el tubrculo tibia!.

Examen fsico El paciente se presentar con dolor que aumentar al intentar la extensin de la pierna. Los pacientes con fracturas completas o incompletas pueden conservar un cierto grado de extensin activa, ya que el retinculo patelar suele permanecer intacto. Radiologa Para demostrar esta fractura son adecuadas las proyecciones de rutina. En jvenes pueden precisarse radiografas comparativas cuando se sospeche una lesin de tipo l. Lesiones asociadas Estas fracturas pueden estar asociadas con una seccin en el retinculo patelar. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin e ingreso hospitalario para reduccin abierta y fijacin interna.

Tipo 1: Tipo Il:

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL


CLASE C: FRACTURAS DEL TUBRCULO TIBIAL Tipo 1: Avulsin incompleta Tipo 11: Avulsin completa extraarticular Tipo 111: Avulsin completa intraarticular

Figura 18-5.

240

11. FRACTURAS

Complicaciones La mayor parte de estas fracturas consolidan sin ms complicaciones. Si la inmovilizacin o la fijacin quirrgica han sido inadecuadas, puede aparecer un desplazamiento secundario postoperatorio.

Lesiones asociadas Estas fracturas suelen estar asociadas a fracturas condleas de tibia. Tratamiento El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin con una frula posterior y derivacin rpida al especialista. Las fracturas estables, transversas, no desplazadas y extraarticulares se tratan colocando un yeso largo durante 8 semanas. Las fracturas conminutas o las asociadas a fracturas condleas requieren reduccin abierta y fijacin interna, o bien traccin. Complicaciones Las fracturas subcondleas se asocian frecuentemente a las condleas y por ello pueden estar sometidas a complicaciones similares. Se remite al lector a la seccin de fracturas condleas para repasarlas.

D CLASE D: FRACTURAS SUBCONDiLEAS (fig. 186)


Afectan a la metfisis de la tibia proximal y suelen ser transversas u oblicuas. La lnea de fractura puede extenderse hasta la articulacin de la rodilla.
Mecanismo de lesin El mecanismo de fractura implica una rotacin o angulacin forzadas, acompaadas por compresin vertical. Examen fsico El paciente se presenta con dolor a la palpacin y tumefaccin. La hemartrosis puede indicar la extensin de la lnea de fractura hasta la articulacin. Radiologa Para visualizar esta fractura suelen bastar las proyecciones de rutina.
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL
CLASE

D CLASE E: FRACTURAS EPIFISARIAS


Son poco frecuentes, menos habituales que las fracturas de fmur distal o epifisarias de tubrculo tibial.
Mecanismo de lesin Estas fracturas suelen ser el resultado de una angulacin intensa en varo o en valgo forzados de la rodilla. Examen fsico El paciente se presenta con dolor y deformacin en la rodilla. Al examen suele aparecer una cierta angulacin. Estas fracturas no suelen conllevar derrames articulares. Radiologa La mayora son fracturas de Salter-Harris del tipo II y requieren radiografas comparativas para un buen diagnstico. Lesiones asociadas Estas fracturas se asocian muy pocas veces con lesiones ligamentosas o del menisco. Tratamiento El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin con una frula posterior y consulta inmediata con el cirujano ortopdico sobre el mtodo de reduccin. Tras la reduccin los pacientes son inmovilizados con un yeso largo durante 6 semanas. Complicaciones Las fracturas epifisarias de la tibia proximal pueden estar seguidas por alteraciones del crecimiento.

o:

FRACTURAS SUBCONOLEAS

Figura 18-6.

FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL (fig. 78-7)


FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL

Tipo 1: Fractura por avulsin

Tipo 11: Fractura conminuta

Tipo 111: Fractura del cuello de peron

Tipo IV: Fractura del peron asociada a fractura del cndilo tibial lateral

Figura 18-7.

241

242

11. FRACTURAS

Las fracturas aisladas del peron proximal son relativamente poco importantes, ya que el peron no soporta ningn peso. El problema ms grave es que suelen aparecer asociadas con otras fracturas de rodilla de mayor importancia.

Tratamiento

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, analgsicos y evaluacin completa para poder excluir posibles lesiones asociadas de gravedad. Las fracturas aisladas del peron se tratan slo sintomticamente.
Complicaciones

Axioma: Las fracturas del peron proximal se consi-

derarn en todos los casos indicativas de lesin grave en la rodilla, siempre que no se demuestre lo contrario.
La figura 18-7 resume algunos tipos de fracturas del peron.
Mecanismo de lesin

Casi todas las complicaciones observadas en las fracturas de peron proximal se deben a las lesiones asociadas.

REFERENCIAS
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Existen dos mecanismos que producen fracturas en el peron proximal. Un traumatismo directo sobre la cabeza del peron puede provocar una fractura conminuta. Una fuerza indirecta en varo aplicada en la rodilla puede provocar una fractura por avulsin en la cabeza del peron. Un valgo forzado en la rodilla puede provocar una fractura condlea de tibia, asociada a una fractura del peron proximal.
Examen fsico

El paciente se presentar con dolor espontneo y a la palpacin sobre el lugar de la fractura. Es bsico examinar concienzudamente la rodilla y el extremo distal de la pierna y del pie para excluir posibles lesiones neurovasculares o ligamentosas asociadas.
Lesiones asociadas

Tal como dijimos antes, las fracturas del peron proximal pueden estar asociadas a varias lesiones graves neurovascu1ares o ligamentosas. 1. El nervio citico poplteo externo puede haber sufrido contusin o seccin a causa de la lesin. La mayora de cirujanos ortopdicos realizarn un seguimiento detallado, interviniendo si no se resta-. blece la funcionalidad correcta. 9 ,IO 2. El ligamento colateral externo puede seccionarse en forma completa o parcial durante la lesin. 3. Estas fracturas pueden aparecer tambin asociadas a una lesin de la arteria tibial anterior, con trombosis.

BIBLIOGRAFA
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19
La rtula
Las fracturas de la rtula representan un pequeo porcentaje de las fracturas esquelticas y aparecen especialmente en pacientes de edades comprendidas entre los 40 y SO aos. Existen tres tipos de fractura de rtula, el ms frecuente de los cuales es la fractura transversa. En segundo lugar cabe citar el tipo estrellado (conminuto), que representa un tercio de todas las fracturas, y, por ltimo, el longitudinal o vertical (lO-20 OJo), el menos frecuente. 1,2 El riego sanguneo de la rtula se produce a travs de vasos polares centrales y distales. Las fracturas pueden interrumpir el aporte sanguneo, dando lugar a una necrosis avascular. Clasificacin Las fracturas de la rtula se clasifican en base a sus mecanismos de lesin en fracturas directas, debidas a un traumatismo directo, y fracturas indirectas, que se producen por avulsin secundaria a la traccin del cudriceps contra resistencia.

FRACTURAS DE LA RTULA Clase A: Fracturas debidas a un traumatismo directo Tipo 1 (No desplazada) Tipo 11 (Conminuta) Tipo 111 (Vertical) Tipo IV (Osteocondral)

Clase B: (fig. 19-1)

Fracturas secundarias a la avulsin del cudriceps Tipo I (Transversa [desplazada]) Tipo II (Fractura del polo superior o inferior) Tipo I1I (Fractura vertical o longitudinal)

(fig. 19-2)

Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas en la rtula. Un traumatismo directo o cada sobre la rtula puede producir una fractura no desplazada. Una traccin del cudriceps puede producir separacin de los fragmentos. Inversamente, una contraccin intensa en el cudriceps, por ejemplo, durante una cada, puede producir una fractura por avulsin. Examen fsico El paciente se presentar con dolor a la palpacin y tumefaccin en la rodilla. Si existen sospechas de fractura osteocondral, se palpar la superficie posterior de la rtula. Se evaluar la extensin activa de la rodilla, y si est abolida, es posible que exista una seccin del cudriceps o su tendn, lo que requerira intervencin quirrgica.

Radiologa Para definir estas fracturas suelen bastar las proyecciones AP, de perfil y axial. En ocasiones resulta difcil distinguir una fractura de rtula de una rtula bipartita. Para distinguir estos dos casos se obtendrn radiografas comparativas y se tendr en cuenta que la rtula bipartita se halla siempre en una posicin lateral superior. Las fracturas osteocondrales no suelen visualizarse bien mediante radiografas comunes, aunque en ocasiones puede verse un pequeo defecto caracterstico en la superficie articular de la rtula. Lesiones asociadas Las fracturas directas de la rtula se asocian con frecuencia a condromalacia traumtica.

243

244

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE LA RTULA
CLAS A: FRACTURAS SECUNDARIAS A UN TRAUMATISMO DIRECTO Tipo 1: No desplazada Tipo 11: Conminuta (transversa)

FRACTURAS DE LA RTULA
CLASE B: FRACTURAS SECUNDARIAS A AVULSiN POR EL CUDRICEPS Tipo 11: Fractura Tipo 1: Transversa del polo superior (desplazada) o inferior

~
'\....--"...\~

Type 111: Vertical

Tipo 111: Fractura vertical o longitudinal

Figura 191.

Figura 192.

FRACTURAS DE LA RTULA
D CLASE A: FRACTURAS SECUNDARIAS A UN TRAUMATISMO DIRECTO D CLASE B: FRACTURAS SECUNDARIAS A LA AVULSiN POR EL CUDRICEPS
Tratamiento

Tipo IV (Osteocondral) Clase B: Tipo I (Transversa [Desplazada]) Tipo 11 (Fractura del polo inferior o superior) Tipo 111 (Fractura vertical o longitudinal)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin en extensin, analgsicos e ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico si el desplazamiento es superior a los 4 mm. Las fracturas muy conminutas suelen tratarse mediante patelectoma y se asocian a una elevada incidencia de artrosis (39 OJo en una serie).3 La patelectoma parcial ha dado buenos resultados en casos de fractura conminuta de la rtula si exista un mnimo de tres quintos de la rtula indemne. En algunos casos es inevitable llevar a cabo una excisin total de la rtula, aunque siempre conviene salvar la mayor parte posible de sta. 4

Clase A: Tipo I

(No desplazada [Transversa])

El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye artrocentesis de la hemartrosis (cuando exista) y colocacin de un yeso cilndrico largo que se extienda desde la ingle hasta los malolos. El yeso debe estar bien moldeado alrededor de la rtula, y la rodilla debe encontrarse en extensin completa. Se enviar al paciente al especialista para que pueda contar con un buen seguimiento y comience la rehabilitacin del cudriceps lo ms pronto posible.

Clase A: Tipo 11 (Conminuta) Tipo 111 (Vertical)

Complicaciones Las fracturas de rtula pueden presentar varias complicaciones graves.

19. LA RTULA

245

l. La artrosis es corriente, en particular en casos de fracturas osteocondrales o conminutas. 2. En los casos de intervencin quirrgica puede apreciarse un desplazamiento postoperatorio de los fragmentos, debido a una fijacin o inmovilizacin inadecuadas. 3. En las fracturas transversas o polares es fcil que se desarrolle una necrosis avascular localizada.
REFERENCIAS
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20
Difisis de la tibia y del peron
FRACTURAS DE LA DIFISIS DE LA TIBIA Y DEL PERON
Tipo 1: O-50 % Tipo 11: > 50 % Tipo 111: desplazamiento desplazamiento, pero Desplazamiento con contacto seo completo

porta peso y cuya reseccin proximal no implica prdida alguna de funcionalidad. La parte distal, como es lgico, es esencial para la estabilidad del tobillo. Las fracturas aisladas del peron suelen tratarse slo sintomticamente y consolidan casi siempre sin complicaciones (figs. 20-1 y 20-2). Las fracturas de la tibia se clasifican en base a los principios establecidos por Nicoll y usados por Rockwood y Green. 2 ,3 Nicoll propuso tres factores que determinan la evolucin de una fractura tibial: l. Desplazamiento inicial. 2. Grado de fragmentacin. 3. Lesiones en los tejidos blandos (abierta). Las fracturas de tipo 1 son fracturas ligeramente desplazadas (O al 50 070) Y no conminutas. Las del tipo Il tienen un desplazamiento superior al 50 OJo, , pero no llegan a perder el contacto seo y el grado de fragmentacin es pequeo. Las fracturas de tipo III presentan un desplazamiento completo con fragmentacin. Las de los tipos Il y III pueden ser abiertas o cerradas. Las fracturas de tipo 1 tienen un 90 % de posibilidades de consolidacin, mientras que las del tipo III tienen slo un 70 %. Anatoma normal Existen tres compartimientos en la pierna que contienen msculos, nervios y vasos:

Figura 20-1. Fracturas de la difisis tibial y del peron. Las fracturas aisladas de la difisis tibial se tratan como las anteriores.

La tibia y el peron discurren paralelos entre s y se hallan firmemente unidos mediante ligamentos. Es tpico que una fractura desplazada en uno de ambos huesos est asociada con una fractura o lesin ligamentosa en el otro. 1 Las fracturas de la tibia son las ms frecuentes dentro del grupo de huesos largos y tambin dentro de las fracturas abiertas. Las fracturas de la difisis del peron no suelen aparecer nunca aisladas y es ms frecuente encontrarlas asociadas a fracturas de tibia. El peron es un hueso que no so-

l. El compartimiento anterior contiene el tibial anterior, el extensor largo del primer dedo del pie, el peroneo anterior, el extensor largo de los dedos, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. 2. El compartimiento lateral incluye el msculo peroneo largo y corto y el nervio peroneo superficial. 3. El compartimiento posterior comprende el sleo, los gemelos, el tibial posterior, el flexor largo del primer dedo del pie y el flexor largo de los dedos. Mecanismo de lesin Existen dos mecanismos que producen fracturas de la difisis tibial y del peron. El primero es el traumatis-

246

20. DIFISIS DE LA TIBIA Y DEL PERON

247

mo directo, habitual en accidentes de trfico o en ciertas lesiones de esqu (fracturas debidas al borde superior de la bota) y que es el responsable de una gran mayora de fracturas de tibia y peron. El traumatismo directo suele producir fracturas transversas o conminutas. El traumatismo indirecto se halla asociado a fuerzas de rotacin y compresin, como puede suceder al esquiar, o durante una cada, provocando casi siempre fracturas espiroideas u oblicuas. Las fracturas de la mortaja tibial son debidas casi siempre a una cada desde una altura considerable, con desviacin del astrgalo hacia al tibia.
Examen fsico Las fracturas de la difisis del peron se presentan con dolor que aumenta con el movimiento. Las fracturas de la difisis tibial suelen presentarse tambin con dolor, tumefaccin y deformacin. Aunque no es frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este tipo de fracturas, es esencial llevar a cabo un examen completo de los pulsos e integridad del citico poplteo externo y sus ramas (dorsiflexin y flexin plantar de los dedos). Radiologa Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas para definir la posicin de los fragmentos de la fractura. Al describir estas fracturas es importante determinar los siguientes puntos:
1. Posicin: mitad superior o tercio inferior. 2. Tipo: transversa, oblicua, espiroidea o conminuta. 3 . Desplazamiento: tanto por ciento de la superficie en contacto de la fractura. 4. Angulacin: en valgo o varo del fragmento distal.

Figura 20-2. Fracturas aisladas de la difisis del peron.

Lesiones asociadas Tal como mencionamos anteriormente, no es frecuente hallar lesiones neurovasculares en el momento de la fractura. Tras una fractura de la tibia pueden presentarse sndromes del compartimiento anterior, por lo general entre las 24 y 48 horas posteriores. En caso de sospecha, se palparn los msculos del compartimiento anterior en busca de dolor o contracturas. Se palpar el pulso dorsal del pie y se comparar con el de la extremidad no lesionada; tambin se observar la sensibilidad entre el primero y el segundo dedo como indicacin de la funcionalidad del citico poplteo externo. Tratamiento Para las fracturas de la difisis tibial, el tratamiento en el centro de urgencias incluye el examen inicial, inmovilizacin con una frula larga y derivacin urgente al especialista. Las fracturas abiertas se limpiarn

con todo cuidado y se vendarn. En el caso de fracturas cerradas, en ocasiones es preciso llevar a cabo una reduccin de urgencia, antes aun del examen radiolgico, si existe una afectacin vascular grave, que llegue a amenazar el riego sanguneo de la pierna. Tras el examen radiolgico se recomienda efectuar una consulta urgente con el cirujano ortopdico debido a la gran frecuencia de complicaciones. Los pacientes con fracturas de la difisis tibial suelen tener asociado un sndrome compartimental que se manifestar ms tarde. Por este motivo, muchos pacientes con fracturas graves de la difisis tibial deben ser hospitalizados con elevacin de la extremidad y observacin ante la posible aparicin de un sndrome compartimenta!. Una fractura no desplazada de la difisis tibial del tipo 1 puede ser tratada mediante un yeso largo, evitando la carga de peso. El tiempo medio de consolidacin en una fractura no desplazada sin complicaciones es de 10 a 13 semanas. En el caso de fracturas desplazadas, abiertas o conminutas, el tiempo medio oscila entre 16 y 26 semanas. En aquellos pacientes con fractura no consolidada de tibia, algunos investigadores han ensayado la eliminacin de una pequea porcin del peron, lo que hace aumentar la carga de los dos extremos de la tibia. El porcentaje de consolidacin en aquellos pacientes con fracturas complicadas de tibia ha aumentado con este procedimiento. 4 Las fracturas no consolidadas de la difisis tibial plantean un problema grave. Para mejorar la consolidacin en estos casos se ha introducido la aplicacin de campos electromagnticos en pulsos. En un 87 por ciento de los casos se han obtenido resultados satis-

248

11. FRACTURAS

factorios, sin necesidad de intervencin quirrgica posterior. Las fracturas aisladas de la difisis del peron se tratan sintomticamente, y puede recurrirse al vendaje con yeso para mitigar el dolor. En un primer momento resulta ms cmodo un yeso largo, sustituyndolo por otro corto al cabo de 2 semanas; despus de 4 semanas puede quitarse el yeso. Algunos pacientes no presentan un dolor muy intenso y toleran perfectamente la deambulacin con muletas, sin necesidad de recurrir al enyesado.
Complicaciones Las fracturas de la difisis tibial y del peron pueden presentar varias complicaciones significativas, que se exponen a continuacin:

REFERENCIAS
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1. Una falta de consolidacin o retardo en la misma es frecuente en los siguientes casos: a) desplazamiento grave b) fragmentacin c) fractura abierta o lesin en los tejidos blandos d) infeccin. 2. Despus del tratamiento pueden aparecer lesiones neurovasculares debido al edema. 3. No es frecuente observar artralgias crnicas o rigidez, a excepcin de aquellas fracturas que afectan la mortaja tibial.

Axioma: En todo paciente con una fractura de tibia

y dolor en aumento tras las primeras 24-48 horas de enyesado se sospechar un slndrome compartimental. Se cortar el yeso y se examinar la pierna con suma atencin.

21 El tobillo
El tobillo soporta ms peso por unidad de superficie que cualquier otra articulacin del cuerpo. Las lesiones que no se reducen anatmicamente suelen producir artritis traumtica y artrosis. Es muy importante saber que las fracturas de tobillo coexisten casi siempre con lesiones de ligamentos. Cualquier tipo de tratamiento debe incluir ambos tipos de lesiones. Uno de los primeros investigadores de las fracturas de tobillo fue sir Percivall Pott, en 1768. 1 Describi una fractura de peron situada a unos 7,50 cm proximal al malolo, y asociada con la seccin delligamento deltoideo. Desde esa fecha se ha venido utilizando el trmino fractura de Pott para describir (aunque inexactamente) una fractura bimaleolar. Desde esa fecha, varios investigadores se han dedicado al estudio de las fracturas de tobillo y a un intento de clasificacin. En 1922, Ashurst y Bromer desarrollaron un sistema basado en el mecanismo de lesin. 2 Por desgracia no se tuvieron en cuenta el tipo de fuerzas lesionantes ni las lesiones ligamentosas asociadas, y el sistema se utiliza poco. En 1949, Niels LaugeHansen desarroll una clasificacin que tena en cuenta la posicin del pie y el tobillo en el momento de la lesin. 1-4 En esta clasificacin, la primera palabra se refiere a la posicin del pie en el momento de la lesin, mientras la segunda describe la direccin de la fuerza actuante. Desgraciadamente, este sistema no incluye lesiones directas, como las de impacto o compresin axial. Adems, tampoco incluye las fuerzas combinadas que son responsables de casi todas las lesiones. Wilson 5 desarroll otro sistema que s tena en cuenta estas fuerzas, pero tampoco es de gran utilidad ya que resulta redundante y no concede demasiada importancia a la posicin del pie en el momento de la lesin. Tras una breve discusin de la anatoma funcional se pasar a describir con detalle la clasificacin ideada por el departamento de medicina de urgencia de la Universidad de Chicago. Al igual que en todos los casos, la validez de un sistema se mide por su aplicabilidad prctica y su uso. Esta clasificacin permite al mdico estudiar las radiografas de los pacientes con fractura de tobillo y determinar el mecanismo que provoc la fractura y las lesiones ligamentosas asociadas. El mdico conocer la extensin de la fractura y podr determinar si sta es estable o inestable, desarrollando as un programa teraputico racional. Como este sistema de clasificacin trata tanto el mecanismo de lesin como las lesiones asociadas, no se efectuar la habitual separacin entre ambos temas.
Anatoma funcional Aunque el tobillo se ha descrito tradicionalmente como una articulacin de tipo bisagra, se trata ms bien de tipo silla de montar. 6 La polea del astrgalo o silla de montar es ms ancha en la regin anterior que en la posterior (fig. 21-1). En el caso de dorsiflexin, la polea del astrgalo encaja perfectamente en la mortaja tibial, lo que proporciona una estabilidad mayor, en comparacin con la flexin plantar. Lo's nicos movimientos puros que tienen lugar en la articulacin del tobillo son la flexin plantar y la dorsiflexin. Los movimientos de inversin y eversin tienen lugar en la articulacin formada por el astrgalo y el calcneo. Esta articulacin subastragalina es muy resistente; el astrgalo debe considerarse siempre como movindose conjuntamente con el calcneo y en la misma direccin. Las lesiones de tobillo suelen seguir fuerzas perpendiculares al movimiento normal de esta articulacin. En las fracturas del tobillo son frecuentes las fuerzas de inversin y eversin, dirigidas perpendicularmente a los movimientos habituales (flexin plantar o dorsiflexin). Los ligamentos que rodean la cara lateral del tobillo aparecen en la figura 21-2, incluyendo los peroneoastragalinos anterior y posterior, y el peroneocalcneo. El ligamento deltoideo, muy resistente, se encuentra en la superficie medial de la articulacin y es el nico ligamento del tobillo que contiene fibras elsticas. La tibia y el peron se hallan unidos distalmente por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (figura 21-2). Estos ligamentos sirven para fortalecer la mortaja tibial y formar la membrana intersea. Los movimientos del tobillo y el pie pueden describirse por una serie de trminos equivalentes:

Nota: En las tablas aparecen dibujos clasificatorios.

249

250

11. FRACTURAS

Membrana intersea

Ligamento peroneoastragalino anterior

Ligamento tibioperoneo anterior Ligamento tibioperoneo posterior

Anterior
Figura 21-1. Obsrvese que la polea del astrgalo es ms ancha en la regin anterior que en la posterior.

l. 2. 3. 4. 5.

Eversin: rotacin externa. Inversin: rotacin interna. Dorsiflexin: extensin. Flexin plantar: flexin. Abduccin: desviacion lateral de la parte anterior del pie del eje longitudinal que pasa a travs de la tibia. 6. Aduccin: desviacin medial de la parte anterior del pie del eje longitudinal que pasa a travs de la tibia. 7. Supinacin: aduccin e inversin. 8. Pronacin: abduccin y eversin.
Antes de pasar a considerar cada una de las fracturas hay que entender bien estos movimientos. Los autores utilizarn los trminos sealados anteriormente al tratar las fracturas articulares de este captulo. En la figura 21-3A se ilustra la inversin. En las figuras 21-3B y 2l-3C aparecen casos de abduccin y aduccin. La supinacin (fig. 2l-3D) es un movimiento combinado que implica una combinacin de aduccin e inversin, mientras que la pronacin (figura 21-3E) implica una combinacin de abduccin y eversin. Obsrvese que los movimientos que desplazan el astrgalo y el pie en una direccin medial son los de inversin y aduccin. Los movimientos que desplazan el astrgalo y el pie en una direccin lateral son los de eversin y abduccin. Estos conceptos deben quedar bien claros para comprender la clasificacin que aparece a continuacin.
Clasificacin Existen muchos mtodos para clasificar las fracturas y esguinces del tobillo. El descrito a continuacin per-

Ligamento peroneocalcneo
Figura 21-2. En el dibujo se muestran los ligamentos latera

les del tobillo. Obsrvense los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.

mite plantear varios axiomas que proporcionan mucha informacin al mdico de urgencias respecto a las lesiones asociadas. Adems, este sistema clasificatorio es fcil de entender y se basa en la relacin directa fuerza/lesin. Tiene en cuenta los siguientes factores:
1. Posicin del pie en el momento de la lesin. 2. Direccin de desplazamiento del astrgalo por la fuerza actuante. 3. Intensidad de la fuerza y resistencia de las estructuras de sostn.

Existen tres fuerzas primarias que actan en el tobillo. Si utilizamos el astrgalo como punto de referencia, las fuerzas pueden estar dirigidas medialmente, lateralmente, o bien pueden producir una compresin axial. Cada una de estas fuerzas primarias pueden combinarse ms tarde con otras fuerzas secundarias de lesin (en parntesis despus de la fuerza principal). Las fuerzas que desplazan el astrgalo lateralmente son de abduccin o eversin (clase A). La fuerza que desplaza medialmente el astrgalo es una fuerza de aduccin (clase B). Las fracturas de clase C son el resultado de una compresin axial. La posicin del pie en el momento de aplicarse la fuerza determina el tipo y la secuencia de las estructuras lesionadas, y por ello se incluye tambin en el sistema de clasificacin. 6- 10

FRACTURAS DEL TOBILLO Clase A: Fuerzas que desplazan


lateralmente el astrgalo (tabla 21-1)

Clase B: Clase C:

Fuerzas que desplazan medialmente el astrgalo Fuerzas que ejercen una compresin axial al astrgalo

(tabla 21-2)

(tabla 21-3)

Figura 21-3. A. Inversin. B. Abduccin. C. Aduccin. D. Supinacin. E. Pronacin.

251.

252

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL TOBILLO


o CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO
Clase A: Tipo lA (Fuerza de eversin aplicada al tobillo en posicin de supinacin, tabla 21-1) Clase A: Tipo lB (Fuerza de eversin aplicada al tobillo en pronacin, tabla 21-1)

Esta fuerza suele seccionar primero el ligamento tibioperoneo anteroinferior, seguido a continuacin por una fractura espiroidea del malolo lateral en la interlnea articular que se extiende de la regin anteroinferior a la posterosuperior. Si persiste la fuerza de eversin puede ocurrir una fractura de avulsin en la cresta posterior de la tibia. Para que esta fractura tenga lugar es preciso que exista un cierto grado de compresin axia!.9 Si la fuerza de eversin contina, es posible que el tobillo se desplace de una posicin de supinacin a otra de pronacin, con la correspondiente lesin en el ligamento deltoideo o fractura en el malolo interno. 9

Esta fuerza produce una rotura del ligamento deltoideo o una fractura de avulsin en el malolo interno. Una fuerza continuada de este tipo produce una rotura en el ligamento tibioperoneo anteroinferior. Si la fuerza persiste, la membrana intersea se romper en la porcin proximal, teniendo lugar ms tarde una fractura espiroidea del peron, a unos 7-8 cm de la mortaja tibia!. Si se aade una fuerza de compresin axial, se producir una fractura de avulsin en la cresta posterior de la tibia, o bien una rotura del ligamento tibioperoneo posteroinferior.
Axioma: Una fractura espiroidea del peron, a 5-7,5 cm de la mortaja tibioperonea, se aso- . cia generalmente a una seccin delligamento deltoideo o a una fractura de malolo interno, con seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior.

TABLA 211. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO

Tipo 1: Fuerza de eversin

A: Tobillo en supinacin

1: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior (fuerza de eversin).

2: Fractura oblicua espiroidea del maiolo externo (fuerza de eversin). La flecha punteada representa la transicin de una fractura oblicua espiroidea a una fractura en el malolo interno.

(con!.)

TABLA 21-1. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.) Tipo 1: Fuerza de eversin (cont.)

A: Tobillo en supinacin (cont.)

3: Fractura de la cresta posterior de la tibia (malolo posterior) (fuerza de eversin y compresin axial).

/
4: Fractura del malolo interno o seccin del ligamento deltoideo (fuerza de eversin y pronacin).

B: Tobillo en pronacin

1: Seccin del ligamento deltoideo o fractura del malolo interno (fuerza de eversin).

2: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior (fuerza de eversin).

3: Seccin de la membrana intersea (fuerza de eversin).

(cont.)

253

TABLA 211. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.) Tipo 1: Fuerza de eversin (cont.)

Tobillo en pronacin (con!.)

4: Fractura espiroidea del peron, 7 u 8 cm proximal al extremo del malolo externo (fuerza de eversin).

5: Seccin del ligamento tibioperoneo posteroinferior o fractura de avulsin de la cresta posterior de la tibia, o hasta un 50 por ciento de la superficie articular de la ti. bia incluida en la fractura (fuerza de eversin y compresin axial).

Tipo 11: Fuerza de abduccin

A: Tobillo en pronacin

1: Fractura del malolo interno o seccin del ligamento deltoideo (fuerza de abduccin).

2: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior y ligamento transverso (fuerza de abduccin).

(con!.)

254

21. EL TOBILLO
TABLA 21-1. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.) Tipo 11: Fuerza de abduccin (cont.)

255

A: Tobillo en pronacin (cont.)

3: Fractura oblicua supramaleolar del peron (fuerza de abduccin).

4: Fractura del tubrculo posterior de la tibia o fractura de impactacin de la plataforma lateral de la tibia (fuerza de abduccin y compresin axial).

Clase A: Tipo 11

(Fuerza de abduccin aplicada al tobillo en pronacin, tabla 21-1)

Si la fuerza es significativa, existir una seccin delligamento deltoideo o una fractura de avulsin del malolo interno. Si la fuerza persiste, existir una seccin de los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y transversa!. El siguiente paso es una fractura oblicua del peron. Si se aade una fuerza de compresin axial, puede existir fractura del tubrculo tibial posterior o fractura de impacto en la mortaja tibia!.

Si existe un componente de dorsiflexin, la fractura del malolo interno puede incluir una parte de la interlnea articular anterior de la tibia. Con flexin plantar, el fragmento medial puede incluir una parte de la interlnea articular posterior de la tibia.

o CLASE C: FUERZAS QUE EJERCEN UNA COMPRESiN AXIAL AL ASTRGALO


Clase C: Tipo lA (Fuerza de compresin axial aplicada al tobillo en dorsiflexin, tabla 21-3)

o CLASE B: FUERZAS QUE DESPLAZAN MEDIALMENTE EL ASTRGALO (tabla 21-2)


Las primeras estructuras que se lesionan mediante este tipo de fuerzas son el ligamento peroneoastragalino anterior y el malolo externo, en donde tiene lugar una fractura de avulsin. Si la fuerza contina, el astrgalo empuja contra el malolo interno, produciendo una fractura de empuje o vertical en el citado malolo.

Este mecanismo produce tpicamente fracturas aisladas o combinadas con otras. Las ms frecuentes son las fracturas impactadas o las fracturas de la interlnea articular.

Clase C: Tipo lB

Fuerza de compresin axial aplicada al tobillo en flexin plantar, tabla 21-3)

Axioma: Una fractura vertical de malolo interno se halla asociada a una fractura de malolo externo o a una seccin de los ligamentos laterales.

Una fuerza axial aplicada sobre el pie en flexin plantar puede producir una fractura marginal posterior del astrgalo o una diastasis (seccin de los ligamentos tibioperoneos). Si la diastasis es grave, pueden aparecer lesiones en los ligamentos mediales y laterales.

256

11. FRACTURAS

TABLA 21-2. CLASE B: FUERZAS QUE DESPLAZAN MEDIALMENTE EL ASTRGALO

Tipo 1: Fuerza de abduccin

A: Tobillo en supinacin

A,: Tobillo en dorsiflexin

A 2 : Tobillo en flexin plantar

Avulsin del malolo externo o seccin del ligamento peroneoastragalino (fuerza de aduccin) 2a: Fractura vertical del malolo interno (fuerza de aduccin) 2b: El fragmento del malolo interno contiene parte del reborde anterior articular de la tibia (fuerza de aduccin y compresin axial). 2c: El fragmento del malolo interno contiene parte del reborde posterior articular de la tibia (fuerza de aduccin y compresin axial).

1:

/
2a

2b: Dorsiflexin

2c: Flexin plantar

21. EL TOBILLO
TABLA 21-3. CLASE C: FUERZAS QUE' EJERCEN UNA COMPRESiN AXIAL SOBRE EL ASTRGALO

257

Tipo 1: Fuerzas de compresin axial

A: Tobillo en dorsiflexin

1:
2:

Fractura de impactacin (compresin axial). Fractura del reborde anterior (compresin axial) Fractura del reborde posterior (compresin axial) Diastasis tibioperonea (compresin axial)

B: Tobillo en flexin plantar 1:


2:

1: Fractura de impactacin

2: Fractura del reborde anterior

1: Fractura del reborde posterior

2: Diastasis

Examen fsico El paciente se presentar con dolor y tumefaccin que estarn localizados en un primer momento, pero que se extendern por todo el tobillo ms tarde. El mdico intentar descubrir el mecanismo exacto de la lesin y examinar con todo cuidado el tobillo, en busca de puntos dolorosos o derrame articular. Se palparn los pulsos dorsal del pie y tibial posterior y se compararn con los de la extremidad no afectada. Una tumefaccin o equimosis en torno al tendn de Aquiles puede indicar una fractura del malolo posterior.

una lesin en el ligamento deltoideo. Una fractura desplazada del malolo externo suele estar acompaada por una fractura de malolo interno o una seccin delligamento deltoideo.

Axioma: Cualquier fractura de peron distal en la interlnea articular presenta ya la sospecha de

Axioma: Las fracturas de inversin del malolo interno deben estar acompaadas por una fractura lateral o una seccin de ligamentos. Las <<fracturas de eversin del malolo interno suelen estar acompaadas por una fractura de malolo externo o una seccin del ligamento tibioperoneo.

258

11. FRACTURAS

Radiologa Las proyecciones habituales AP, de perfil y de la mortaja tibioperonea suelen ser adecuadas en casi todos los casos. Las fracturas debidas a avulsin de los ligamentos son transversas; las debidas a impactacin del astrgalo suelen ser verticales, espiroideas o conminutas. La proyeccin AP se examinar con todo cuidado para descartar un desplazamiento medial o lateral del astrgalo, as como fracturas en los malolos. La radiografa de la mortaja tibial (AP con 20 grados de rotacin interna) debe ser examinada con sumo cuidado, con atencin especial en la zona radiotransparente entre el malolo medial y el astrgalo; una seccin de ligamentos puede provocar el ensanchamiento de este espacio.
Figura 21-4. El tobillo debe considerarse como un anillo cerrado que rodea el astrgalo. El anillo se halla formado por la mortaja tibioperonea, el malolo interno, el ligamento deltoideo, el calcneo, los ligamentos laterales, el malolo externo y la membrana intersea.

Axioma: Las fracturas desplazadas del malolo estn

siempre acompaadas por lesiones ligamentosas.

Axioma: Las fracturas transversas del malolo son

producidas por avulsin. Las fracturas verticales del malolo son debidas a impactacin del astrgalo.

Lesiones asociadas Despus de una fuerza de compresin axial es posible observar fracturas de compresin en el calcneo y la columna vertebral, por lo que es preciso llevar a cabo un examen fsico completo. Tratamiento El objetivo teraputico es restablecer la funcin anatmica de la mortaja tibia!. Desde un punto de vista conceptual, el tobillo debe ser considerado como un anillo cerrado que rodea el astrgalo. 2 Tal como puede verse en la figura 21-4, el anillo se halla formado por el extremo inferior de la tibia (mortaja tibial), el malolo interno, el ligamento deltoideo, el calcneo, los ligamentos laterales, el malolo externo y la membrana intersea. Al igual que suceda en las fracturas de pelvis, una rotura nica en el anillo (sea o ligamentosa) produce una fractura estable. Un ejemplo de fractura estable es la fractura maleolar externa. Dos o ms roturas en el anillo producen ya una fractura inestable. Las fracturas estables no requieren reduccin y pueden ser tratadas con una frula posterior, elevacin de la extremidad, aplicacin de hielo y evitando la sobrecarga de peso. A medida que va remitiendo el edema se colocar un yeso con taln, con el pie en posicin neutra, durante 4 a 6 semanas. Las fracturas inestables

suelen requerir reduccin. Un ejemplo de fractura inestable es la bimaleolar, una fractura desplazada del malolo externo. Al igual que en el caso del anillo plvica, una fractura muy desplazada en el anillo indicado anteriormente implica una segunda fractura y debe ser clasificada como fractura inestable. En un primer momento suele intentarse la reduccin cerrada, aunque es frecuente tener que recurrir en un segundo estadio a la reduccin abierta. El tratamiento de urgencia de estas lesiones incluye aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad, inmovilizacin y derivacin al especialista. El tratamiento de estas fracturas vara desde la reduccin cerrada con vendaje de yeso a la reduccin abierta con fijacin interna (el mtodo ms frecuente). Adems, estas fracturas suelen ir seguidas por una gran incidencia de complicaciones.
Complicaciones Las fracturas de tobillo suelen estar acompaadas por varias complicaciones importantes.

1. Una artritis traumtica de la articulacin tibioastragalina suele estar presente en un 20-40 % de los casos de fractura de tobillo. JI - l3 Las fracturas conminutas en la mortaja de la tibia o las presentes en pacientes de edad avanzada son las que estn ms predispuestas a la aparicin de artritis. 2. Los esguinces debidos a la distensin de los ligamentos laterales suelen producir inestabilidad permanente en el tobillo, con predisposicin a esguinces recurrentes. 3. Los esguinces debidos a la seccin del retinculo peroneo superior suelen producir subluxacin de los tendones peroneos.

21. EL TOBILLO

259

4. La atrofia de Sudeck es una forma de distrofia simptica refleja con un rpido desarrollo de osteoporosis en la zona distal a la lesin. Los pacientes pueden quejarse de un dolor urente distal. El restablecimiento de la actividad normal del tobillo suele curar esta atrofia. S. Es frecuente la osificacin se la membrana intersea; los pacientes se quejarn de debilidad o artralgias en el tobillo. 6. Las fracturas osteocondrales en la polea del astrgalo pueden presentarse con dolor crnico, bloqueo o edema.

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22
El pie
CLASE A: FRACTURAS DE LA APFISIS

o TUBEROSIDAD

DEL CALCNEO

(pg. 271)
Tipo 1: Fracturas de tuberosidad medial o lateral Tipo 11: Fracturas del sustentaculum taU Tipo 111: Fracturas de las apfisis calcaneocuboidea o calcaneoescafoidea

A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo IV: Fracturas desplazadas y no desplazadas de la tuberosidad posterior

A: No desplazada

B: Desplazada

260

FRACTURAS DEL CALCNEO (cont.)


CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO DEL CALCNEO (p. 271)

Tipo 1: Fracturas extraarticulares

Tipo 11: Fracturas intraarticulares

FRACTURAS DEL ASTRGALO


CLASE A: FRACTURAS MENORES (p. 276) Tipo 1: Astillamiento

Tipo 11: Carilla articular posterior

Tipo 111: Osteocondral

I
I

261

FRACTURAS DEL ASTRGALO (cant.)


CLASE B: FRACTURAS MAYORES (pg. 276) Tipo 1: Cabeza

Tipo 11: Cuello


I
I

Tipo 111: Cuerpo

CLASE C: FRACTURAS.LUXACIN (p. 276) Fractura de cuello con luxacin posterior del cuerpo

LUXACIONES

(p. 280)

Luxacin periastragalina

Luxacin total del astrgalo

262

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN MEDIOTARSIANA


CLASE A: FRACTURAS DE ESCAFOIDES (p. 281) Tipo 1: Astlllamiento dorsal

Tipo 11: Tubrculo


I

,
I

Tipo 11I: Cuerpo

Tipo IV: Aplastamiento


\

,
I
f

\
\

J
(

CLASE B: FRACTURAS DE CUBOIDES Y CUAS (p. 281) Tipo lA: Simple de cuboides Tipo lB: Conminuta de cuboides

Tipo 11: Cuas

I
I

FRACTURAS-LUXACIN TARSOMETATARSIANAS

(p. 284)
Homolateral Divergente

263

FRACTURAS DE METATARSO
CLASE A: FRACTURAS DE CUELLO (p. 285)

No desplazada

Desplazada

CLASE B: FRACTURAS DE LA DIFISIS

No desplazada

Conminuta

Desplazada

Fatiga

CLASE C: FRACTURAS DEL QUINTO PROXIMAL (FRACTURAS DE JONES)

Quinto proximal

Tuberosidad en la base del quinto

264

FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES


(p. 288)

Fractura conminuta de falange distal

Fractura de falange ....--JJ.---JoiI proximal

Fractura de sesamoideos

LUXACIONES INTERFALNGICAS
(p. 288)
Luxacin anterior Luxacin posterior

265

266

11. FRACTURAS

LUXACIONES METATARSOFALNGICAS
(p. 288)
Luxacin simple Luxacin dorsal compleja

El pie est formado por 28 huesos y 57 articulaciones. Las fracturas de pie son frecuentes y representan el 10 Ojo de todas las fracturas. Desde un punto de vista conceptual, el pie puede ser dividido en tres regiones: el retropi (astrgalo y calcneo), la regin mediotarsiana (escafoides, cuas y cuboides) y el antepi (metatarsianos y falanges). En figuras 22-1 y 22-2 se representan los huesos del pie vistos en tres proyecciones, incluyendo los sesamoideos. El pie tiene una amplitud de movimientos muy grande que incluye la flexin, extensin, inversin y eversin. Adems es capaz de otros movimientos, como supinacin o la combinacin de aduccin e inversin, as como pronacin, que representan acciones de abduccin y eversin. El pie comprende dos arcos: un arco longitudinal (regin media del pie) y uno transversal (regin delantera del pie). El peso se distribuye de forma equitativa entre el antepi y el taln, pero no se halla uniformemente distribuido en

las cabezas de los metatarsianos, ya que el primero soporta el doble de peso que los otros cuatro restantes. El pie soporta un peso mximo durante la fase de aceleracin al caminar y correr. Las fracturas del pie suelen deberse a uno de estos tres mecanismos: traumatismo directo, traumatismo indirecto o esfuerzo excesivo. El diagnstico radiolgico de estas fracturas suele ser difcil debido a la presencia de centros secundarios de osificacin y sesamoideos. Los sesamoideos ms comunes son: os trigonum, os tibial externo, os peroneum y os vesacanumo Estos centros pueden ser distinguidos de las fracturas por sus bordes seos lisos y esclerticas. La clasificacin utilizada en este captulo es distinta de la habitual en el resto del libro. Como las luxaciones del pie (a excepcin de las interfalngicas) suelen estar siempre asociadas a fracturas, los autores las han incluido en la seccin dedicada a estas ltimas.

FRACTURAS DEL CALCNEO Clase A: Clase B: Fracturas de la apfisis o tuberosidad del calcneo Fracturas del cuerpo del calcneo (fig. 22-3) (Fig. 22-4)

Clase B:

Fracturas del cuboides


y las cuas

(fig. 22-11) (fig. 22-12)

FRACTU RAS-LUXACiN TARSOMETATARSIANAS FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

FRACTURAS DEL ASTRGALO Clase A: Clase B: Clase C: Fracturas menores Fracturas mayores Fracturas-luxacin (fig. 22-6) (fig. 22-7) (fig. 22-8)

Clase A: Clase B: Clase C:

LUXACIONES DEL ASTRGALO (fig. 22-9) FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA Clase A: Fracturas del escafoides (fig. 22-10)

Fracturas del cuello (fig. 22-13) del metatarsiano Fracturas de lo difisis (fig. 22-13) del metatarsiano Fracturas proximales del quinto metatarsiano (fracturo (fig. 22-13) de Jones) (fig. 22-14) (fig. 22-15) (fig. 22-16)

FRACTURAS DE SESAMOIDEOS

Y FALANGES
LUXACIONES INTERFALNGICAS LUXACION ES METATARSOFALNGICAS

22. EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO

267

Escafoides

Astrgalo

Cara lateral

Cara medial

as/culo astragaloescafoideo
Os trigonum '/ ~

dorsal

Os intercuneiforme

as/culo asfragaloescafoideo dorsal

-..:~~~~~~~~os calcaneus secondarius

Os vesalii

Figura 221. A. Vista medial del pie. B. Vista lateral del pie. C. Los sesamoideos del pie, que suelen confundirse con fracturas.

FRACTURAS DEL CALCNEO (figs. 22-3 y 22-4)


El calcneo es el hueso ms grande del tarso y acta de trampoln durante el acto de caminar y de soporte elstico del peso corporal. El calcneo es el hueso del tarso que se fractura con ms frecuencia y representa el 60 OJo de todas las fracturas de esta zona. En la superficie plantar del pie se encuentran las apfisis medial y lateral, que sirven de puntos de insercin para la fascia y los msculos del pie. La principal articulacin del calcneo es con el astrgalo, la llamada articulacin calcaneoastragalina. De las fracturas del calcneo no debidas a avulsin, un 75 % afectan a la articulacin calcaneoastragalina, y un 75 % presentan hundimiento. l
Clasificacin La clasificacin utilizada es una simplificacin de la de Rowe, que se basa en el tratamiento y pronstico: 2

Clase A: Clase B:

Fracturas de la apfisis o tuberosidad del calcneo. Fracturas del cuerpo del calcneo.

268

11. FRACTURA(.

Falanges

cin o aduccin al golpear el taln contra el suelo, con el pie en eversin o inversin. En el caso de eversin, es posible que suceda una fractura de la apfisis medial; mientras que en el caso de inversin, lo ms probable es que tenga lugar una fractura lateral. Es tpico que el paciente haya efectuado un salto desde una altura considerable, con aterrizaje sobre un tobillo en inversin o eversin. Examen fsico El paciente se presentar con dolor espontneo y a la palpacin sobre la parte posterolateral o posteromedial del tobillo, y con tumefaccin. El tobillo puede conservar un amplio grado de movilidad, pero la hiperextensin suele ser dolorosa. Radiologa Las radiografas del calcneo incluyen proyecciones AP, de perfil y axiales. Si as se indica clnicamente, se aadirn tambin radiografas del tobillo. Lesiones asociadas Un 26 OJo de las fracturas del calcneo se hallan asociadas a otras lesiones de las extremidades inferiores.] Un 10 OJo de las fracturas del calcneo son bilaterales. 4 Un 10 OJo tambin se hallan asociadas a fracturas por aplastamiento de la columna lumbar.] Tratamiento Las fracturas no desplazadas del tubrculo medial o lateral o de la apfisis del calcneo pueden tratarse con hielo, elevacin de la extremidad y vendaje compresivo. Al cabo de 1 a 2 semanas puede aplicarse un yeso bien moldeado para caminar, que no se sacar hasta que los huesos estn bien consolidados. Durante un mnimo de 8 semanas se caminar con muletas para reducir la sobrecarga de peso. Las fracturas desplazadas requieren reduccin, que suele resultar adecuada mediante manipulacin cerrada. A continuacin se aplicar un yeso bien moldeado hasta completar la consolidacin. Algunos autores recomiendan reduccin abierta con fijacin interna, por lo que es aconsejable consultar con el cirujano ortopdico sobre el tratamiento a seguir. 5,6 Complicaciones Las consecuencias a largo plazo de estas fracturas pueden ser graves. Una posible complicacin es la artritis postraumtica y la artrosis con rigidez y dolor crnico. El tratamiento a largo plazo de estas fracturas puede verse tambin complicado por la formacin de osteofitos con dolor crnico o pinzamiento nervioso.

Antepi

Regin mediotarsiana Articulacin de Chopart

Retropi

Astrgalo

Figura 22-2. El pie se halla dividido en retropi, regin mediotarsiana y antepi. La articulacin de Chopart separa el retropi de la regin mediotarsiana, y la de Lisfranc separa la mediotarsiana del antepi.

FRACTURAS DE LA APFISIS O TUBEROSIDAD DEL CALCNEO


Clase A: Tipo I (Fracturas de la tuberosidad medial o lateral, fig. 22-3)

o CLASE A:

Estas fracturas pueden dividirse en no desplazadas o desplazadas y suelen tener un pronstico favorable. Mecanismo de lesin Estas fracturas suelen deberse a una fuerza de abduc-

22 EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO

269

FRACTURAS DEL CALCNEO


CLASE A: FRACTURAS DE LA APFISIS O TUBEROSIDAD CALCNEA Tipo 1: Fracturas de tuberosidad medial o lateral Tipo 11: Fracturas del sustentaculum tati Tipo 111: Fracturas de las apfisis calcaneocuboidea o calcaneoescafoidea

A: No desplazada

B: Desplazada Tipo IV: Fracturas desplazadas y no desplazadas de la tuberosidad posterior

A: No desplazada
Figura 22-3.

B: Desplazada

Clase A: Tipo 11

(Fracturas del

sustentoculum toU,
fig. 22-3)
Mecanismo de lesin Esta fractura no suele aparecer aislada. El mecanismo de lesin ms tpico es una compresin axial en el taln, con una marcada inversin del pie. 7 Examen fsico El paciente se presentar con dolor espontneo y a la palpacin, y tumefaccin en la regin distal al malolo interno y en la cara interna del taln. El dolor aumentar con la inversin del pie o la hiperextensin del primer dedo, pues estos movimientos distienden el flexor largo de este dedo, que pasa justo por debajo del taln. 7

Radiologa Para el diagnstico de estas fracturas pueden ser necesarias radiografas de rutina, incluyendo proyecciones axiales comparativas. Lesiones asociadas Se remite al lector al apartado dedicado a las fracturas de clase A, tipo I. Tratamiento El tratamiento de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad e inmovilizacin durante 24 a 36 horas mediante un vendaje compresivo. 7 Las fracturas no desplazadas se enyesarn, prohibiendo toda carga de peso durante 8 semanas. El pronstico de estas fracturas es favorable.

270

11. FRACTURAS

FRACTURAS DEL CALCNEO


CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO DEL CALCNEO

Complicaciones Se remite al lector al apartado dedicado a las fracturas de clase A, tipo I.

Tipo 1: Fracturas extraarticulares

Clase A: Tipo 111

(Fracturas de las apfisis calcaneocuboidea o calcaneoescafoidea, fig. 22-3)

TIpo 11: Fracturas Intraarticulares

Mecanismo de lesin Es una fractura de avulsin poco corriente que se debe casi siempre a una abduccin con el pie en flexin plantar. s Esta posicin fuerza el ligamento bifurcado que se inserta tanto en el calcneo como en el cuboides y el escafoides. Los esfuerzos intensos suelen provocar una seccin de ligamentos o una fractura de avulsin en el calcneo, en su zona de articulacin con el cuboides y el escafoides. Examen fsico El paciente suele presentarse con una historia de torcedura del pie, y se quejar de dolor, espontneo y a la palpacin, con tumefaccin en la regin distal al malolo externo. Radiologa Las radiografas rutinarias suelen ser adecuadas para definir los fragmentos de fractura. La proyeccin de perfil de la regin posterior del pie resulta de gran utilidad para visualizar fracturas mal definidas. Lesiones asociadas Se remite al lector al apartado dedicado a las fracturas de clase A, tipo I. Tratamiento El tratamiento recomendado incluye aplicacin de hielo, elevacin del pie y soporte de peso hasta ellmite tolerado. 7 Por lo general, no se aplican vendajes de yeso pues la rigidez crnica es una complicacin habitual. Complicaciones Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo I.

Clase A: Tipo IV

B: Desplazada (colapsada)

(Fracturas desplazadas y no desplazadas de la tuberosidad posterior, fig. 22-3)

Figura 22-4.

Mecanismo de lesin El mecanismo de lesin ms habitual en este tipo de

22, EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO

271

fracturas de avulsin es una traccin en el tendn calcneo, como sucede durante una cada o salto con aterrizaje sobre el pie en dorsiflexin y la rodilla en extensin.! Examen fsico El paciente se presentar con dolor espontneo y a la palpacin, con edema sobre el lugar de la fractura, as como imposibilidad de caminar y una reducida flexin plantar del pie. I ,7 Radiologa Para visualizar estas fracturas suelen bastar las proyecciones habituales y, en especial, las de perfil. 7 Lesiones asociadas Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo I. Tratamiento Las fracturas no desplazadas se tratarn mediante un yeso, sin cargar peso, con el pie en posicin equina, durante 6 a 8 semanas. Se recomienda consultar rpidamente con el especialista y derivar all al paciente. Las fracturas desplazadas requieren reduccin abierta y fijacin interna. 7 Complicaciones Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo 1, aunque las complicaciones no son frecuentes en este caso.

Radiologa Las radiografas rutinarias del calcneo suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas. Lesiones asociadas Estas fracturas pueden estar asociadas con el atrapamiento del nervio sural, adems de otras complicaciones ya descritas en la seccin dedicada a la clase A, tipo I. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad, inmovilizacin mediante vendaje y derivacin rpida al especialista. Las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas evitando la carga de peso, mediante hidroterapia y realizando ejercicios activos de rehabilitacin durante un mnimo de 8 a 12 semanas antes de comenzar a caminar. Tambin se han aplicado vendajes de Jones, permitiendo la carga de peso tras los dos primeros das. Algunos cirujanos ortopdicos se han decantado por una carga del 10 al 20 OJo de peso corporal, y eventualmente del 100 %, tras un perodo de 2 a 4 semanas. 9 Se han referido excelentes resultados en un 75 % de los pacientes, valor comparable al de otras modalidades teraputicas. 9 Para las fracturas desplazadas remitimos al lector a la seccin dedicada al tratamiento de las de clase B, tipo n. La aplicacin inmediata de hielo y la elevacin del pie son importantes para evitar la formacin de ampollas cutneas. Complicaciones Adems de las tratadas en la seccin clase A, tipo 1, estas fracturas pueden estar acompaadas por la aparicin de ampollas cutneas con la consiguiente necrosis o infeccin.

o CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO DEL CALCNEO


Clase B: Tipo I (Fracturas extraarticulares, fig. 22.4)

Clase B: Tipo 11

(Fracturas intraarticulares, desplazadas y no desplazadas, fig. 22.4)

Mecanismo de lesin sta es una fractura poco frecuente que no afecta a la articulacin astragalocalcnea. El mecanismo ms comn es una cada sobre el taln en inversin o eversin. Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin e incapacidad para soportar peso. Si las tumefacciones medial y lateral no se tratan dentro de las primeras 8 horas, el paciente puede desarrollar ampollas cutneas superficiales. El dolor se acenta con los movimientos de inversin, eversin, flexin o extensin.

Mecanismo de lesin El mecanismo ms comn es una cada en la que el taln absorbe todo el peso del cuerpo. Examen fsico El paciente se presentar con dolor, tumefaccin y equimosis en la cara inferior del pie, con prdida de las depresiones normales a ambos lados del tendn de Aquiles. Radiologa Para visualizar esta fractura suelen bastar las proyecciones radiogrficas habituales. El ngulo de Bohler

272

11. FRACTURAS

gunos cirujanos ortopdicos prefieren elevar el segmento hundido, mientras que otros utilizan un tratamiento similar al del resto de fracturas del calcneo.
Lesiones asociadas Casi la mitad de estos pacientes tienen fracturas asociadas en la columna vertebral o extremidades, lo que obliga a un examen completo. Otras lesiones asociadas son las presentadas en la seccin clase A, tipo l. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin del pie e inmovilizacin mediante un vendaje compresivo grueso. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse eliminando la carga de peso, con hidroterapia y ejercicios de rehabilitacin graduales durante un mnimo de 8 a 12 semanas. El tratamiento de las fracturas desplazadas est sometido a controversia y vara desde tcnicas conservadoras a la intervencin quirrgica. En el tratamiento de estas lesiones es aconsejable consultar con el especialista. En aquellos casos de fracturas intraarticulares conminutas y desplazadas es preciso conseguir la restauracin de la articulacin y la elevacin de los fragmentos hundidos. 10 Como tratamiento de eleccin se recomienda la colocacin de clavos percutneos. 10 Complicaciones Adems de las complicaciones ya tratadas en la seccin clase A, tipo 1, estas fracturas suelen ir seguidas por el desarrollo de varias alteraciones degenerativas. Una de ellas es el ensanchamiento articular que conduce a presin en el peron y atrapamiento del tendn peroneo. Estas fracturas tienen un pronstico poco favorable.

Figura 22-5. ngulo de Bohler. Siempre que se diagnostique una fractura de clase B, tipo 11, se proceder a calcular este nguio. El ngulo se calcula gracias a la interseccin de dos lneas, una trazada desde el extremo superior de la tuberosidad posterior del calcneo hasta la punta superior de la carilla posterior, y la otra desde este ltimo punto hasta el extremo superior de la apfisis anterior, tal como puede verse en el dibujo. Un ngulo normal mide entre 20 y 40 grados. Si el valor es inferior a 20 grados hay que diagnosticar una fractura colapsada (aplastada).

se calcular en todas aquellas fracturas diagnosticadas de clase B, tipo n. El ngulo puede ser medido gracias a la interseccin de dos lneas: una que pasa desde el margen superior del tubrculo posterior del calcneo hasta el extremo superior de la interlnea articular posterior, y otra que pasa desde ese mismo punto hasta el extremo superior de la apfisis anterior (fig. 22-5). En los casos normales, ese ngulo mide de 20 a 40 grados. Si el ngulo mide menos de 20 grados, puede diagnosticarse una fractura con aplastamiento. Este hecho puede cambiar el tratamiento, ya que al-

FRACTURAS DEL ASTRGALO (figs. 22-6


El astrgalo es el hueso del tarso que se fractura con ms frecuencia despus del calcneo. 7 El astrgalo se mantiene en su sitio gracias a la accin de ligamentos y no cuenta con inserciones musculares. Adems, un 60 070 de su superficie se halla cubierta por cartlago articular. El aporte vascular al hueso no pasa a travs del cartlago articular, sino que transcurre a travs del ligamento deltoideo, el ligamento astragalocalcneo, la cpsula anterior y el seno del tarso. El riego sanguneo es escaso y por ello no es raro que se desarrolle una necrosis avascular en las fracturas desplazadas. Las fracturas proximales de astrgalo estn especialmente predispuestas al desarrollo de necrosis avascular en el segmento proximal. 7 Las fracturas ms frecuentes del astrgalo son las

22-8)

de avulsin o astillamiento, seguidas por las del cuello, cuerpo y cabeza de astrgalo. u Las fracturas osteocondrales de astrgalo son comunes y se presentan" casi siempre tras una inversin o eversin forzada del tobillo. II . 12 El astrgalo choca contra el malolo externo o interno, produciendo una fractura en el cartlago. Estas lesiones se discutirn con mayor detalle en la seccin dedicada a enfermedades del tobillo, en la tercera parte de este libro.
Clasificacin La clasificacin aqu utilizada se basa en datos radiolgicos y clnicos y es una modificacin de la utilizada por Coltart. l )

22. EL PIE: FRACTURAS DEL ASTRGALO

273

FRACTURAS DE ASTRGALO
CLASE A: FRACTURAS MENORES

FRACTURAS DE ASTRGALO
CLASE B: FRACTURAS MAYORES

Tipo 1: Astillamiento

Tipo 1: Cabeza
I
I

I
I

I
I

\
\
I
I

Tipo 11: Carilla posterior


\ \

Tipo 11: Cuello


I
/

Tipo 111: Osteocondral

Tipo 111: Cuerpo

Figura 226.

Figura 227.

274

11. FRACTURAS

Clase A (Fracturas menores de astrgalo ijig. 22-6]) Tipo 1: Fracturas por astillamiento. Fracturas de la carilla articular Tipo 11: posterior. Tipo 111: Fracturas osteocondrales (discutidas en la seccin de fracturas del tobillo). Clase B (Fracturas mayores de astrgalo ijig. 22-7]) Tipo 1: Fracturas de la cabeza del astrgalo. Fracturas del cuello del astrgalo. Tipo 11: Tipo 111: Fracturas del cuerpo del astrgalo. Clase C (Fractura-luxacin del astrgalo ijig. 22-8J)

tratarn con hielo, elevacin del pie e inmovilizacin con un yeso corto con tacn, con el tobillo en posicin neutra. Se derivar al paciente al especialista para el seguimiento. Los fragmentos de tamao superior a los 0,5 cm de dimetro pueden requerir exresis o fijacin interna para evitar su migracin y correspondiente bloqueo de la articulacin. Las fracturas del tipo 11 (carilla articular posterior) se tratarn igual, con la nica diferencia de que el pie 'debe enyesarse en una posicin equina de 15 grados. 7 Las lesiones de tipo 111 requieren exresis quirrgica del fragmento. Complicaciones Las fracturas de los tipos I y 11 no suelen estar complicadas por molestias a largo plazo. Si los fragmentos son grandes, puede existir una falta de consolidacin con migracin, lo que provoca un bloqueo articular y, en algunos casos, artritis traumtica yartrosis. Las fracturas osteocondrales de tipo 111, no tratadas, pueden producir artritis traumtica y artrosis.

o CLASE A: FRACTURAS MENORES (fig. 22-6)


Las fracturas por astillamiento son las ms frecuentes. Las osteocondrales no se discutirn en esta seccin, sino en la tercera parte del libro, en el captulo dedicado a fracturas del tobillo. Mecanismo de lesin Las fracturas por astillamiento o avulsin suelen deberse a una flexin o extensin forzada, combinado todo ello con una fuerza rotacional. Las fracturas de tipo 11 o de la carilla articular posterior suelen ser el resultado de una flexin extrema con aplastamiento de la carilla contra la tibia posterior y el calcneo. Examen fsico Los pacientes con fracturas de tipo I se presentan con una historia de torcedura grave, seguida por un chasquido audible. Los pacientes suelen tener tumefaccin y un dolor intenso, mal localizado. El dolor aumenta con el movimiento y puede aparecer bloqueo de la articulacin debido al fragmento desplazado. El dolor es mximo sobre la cara dorsal del pie, a lo largo del astrgalo. Las fracturas de tipo 11 se presentan tpicamente con dolor posterolateral y tumefaccin. Radiologa Las fracturas de clase A no suelen verse bien en las radiografas. Las anormalidades se reducen casi siempre a un pequeo fragmento seo avulsionado sobre la zona afectada. Para visualizar el fragmento fracturado pueden precisarse proyecciones oblicuas especiales. El os del trigono, redondeado y liso, puede confundirse a veces con una fractura, pero un buen conocimiento de su forma y localizacin exacta impedir esta confusin. Tratamiento Las fracturas de clase A, tipo I (astilla o avulsin), se

o CLASE

B: FRACTURAS MAYORES
(Cabeza, fig. 22-7)

Clase B: Tipo I

Mecanismo de lesin Estas lesiones son generalmente el resultado de un impacto directo, como una cada sobre el pie en extensin completa. La fuerza se transmite desde el antepi al astrgalo, y ste choca contra el reborde anterior de la tibia. 7 Examen fsico El paciente se presenta casi siempre faccin y equimosis sobre la cabeza articulacin astragaloescafoidea. 7 del tobillo ser normal, aunque la exacerbar el dolor sobre la citada

con dolor, tumedel astrgalo y la La movilizacin inversin del pie articulacin.

Radiologa Las proyecciones habituales suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin del pie, inmovilizacin mediante vendaje compresivo y consulta rpida con. el especialista. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren que el paciente soporte la carga del peso cuando el dolor lo permita, mientras que otros recomiendan un yeso corto con tacn durante 6-8 semanas, seguido por sujecin del arco durante 12 semanas. 14 Algunos

22. EL PIE: FRACTURAS DEL ASTRGALO

275

cirujanos recomiendan un yeso sin carga de peso durante 6 a 8 semanas.


Complicaciones Las fracturas de la cabeza del astrgalo pueden estar complicadas por el desarrollo de artrosis astragaloescafoidea o condromalacia.

estn especialmente predispuestas a este tipo de complicacin. 3. Una consolidacin retardada puede complicar el tratamiento de estas fracturas.

Clase B: Tipo 111

(Cuerpo, fig. 22-7)

Clase B: Tipo 11

(Cuello, fig. 22-7)

Mecanismo de lesin Estas lesiones son un resultado tpico de una hiperextensin forzada del pie y el tobillo, y suelen estar motivadas por accidentes de coche o cadas desde una altura considerable. En el caso de hiperextensin, el cuello del astrgalo choca contra el reborde anterior de la tibia. Una persistencia de la fuerza puede producir una seccin de ligamentos, desplazamiento del fragmento o luxacin subastragalina o del cuerpo del astrgalo. Examen fsico El paciente se presentar con una historia de hiperextensin forzada seguida de dolor espontneo, a la palpacin y a la movilizacin, y tumefaccin. Radiologa La fractura se visualiza mejor mediante una radiografa lateral rutinaria. La proyeccin oblicua puede ser til en el caso de subluxaciones o luxaciones leves. Lesiones asociadas Las fracturas del cuello del astrgalo suelen estar asociadas a luxaciones de los tendones peroneos. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos, inmovilizacin e interconsulta inmediata con el especialista. Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso corto sin tacn, durante 6 semanas, seguido de 3 semanas de una carga parcial de peso. Las fracturas desplazadas o aquellas asociadas a luxaciones requieren un examen neurovascular completo, seguido de la derivacin urgente al especialista para la reduccin anatmica, ya sea abierta o cerrada. Complicaciones El tratamiento de las fracturas del cuello del astrgalo puede verse complicado por la aparicin de varias afecciones.

Mecanismo de lesin Las fracturas no desplazadas del cuerpo del astrgalo pueden ser el resultado de una lesin de hiperextensin forzada. Las fracturas conminutas o desplazadas son el resultado tpico de una compresin axial con hiperextensin. Examen fsico El paciente se presentar con una historia de hiperextensin y dolor intenso, pero mal localizado en el tobillo, y tumefaccin. Tratamiento El tratamiento de urgencia de las fracturas no desplazadas del cuerpo del astrgalo comprende aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos y un yeso corto, no ambulatorio, durante 6 a 8 semanas. El proFRACTURAS DE ASTRGALO
CLASE C: FRACTURAS-LUXACIN

Fractura de cuello con luxacin posterior del cuerpo


I I
I
/

l. Es frecuente que estas fracturas estn seguidas por luxaciones del tendn peroneo. 2. Despus de estas fracturas puede aparecer necrosis avascular en el astrgalo. Las fracturas-luxacin

Figura 22-8.

276

11. FRACTURAS

nstico de c~tas fracturas es muy favorable. Las fracturas desplazadas o con minutas requieren reduccin anatmica, por lo que es aconsejable la consulta y derivacin inmediatas al especialista.
Complicaciones Las fracturas desplazadas o conminutas del cuerpo del astrgalo suelen estar complicadas por el desarrollo de necrosis avascular.

Examen fsico Estos pacientes se presentarn con una historia de hiperextensin forzada y el pie bloqueado en esa posicin. Los signos tpicos son el dolor espontneo y a la palpacin y tumefaccin. Radiologa Las proyecciones habituales suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Tratamiento El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye analgsicos, elevacin del pie y la derivacin urgente al especialista para su reduccin. Las reducciones tardas suelen estar asociadas con un elevado porcentaje de necrosis cutnea y necrosis sea avascular. Complicaciones Estas lesiones estn complicadas por el desarrollo de necrosis sea avascular, necrosis cutnea, artritis traumtica y consolidacin retardada.

o CLASE C: FRACTURAS-LUXACiN
(fig. 22-8)
Mecanismo de lesin Una hiperextensin continuada tras una fractura del cuello del astrgalo produce un bloqueo del astrgalo en la mortaja tibial. Si este mecanismo contina, el pie acabar tambin bloqueado en hiperextensin. Las fracturas-luxacin posteriores requieren una fuerza de lesin de hiperextensin ms intensa.

LUXACIONES DEL ASTRGALO (fig. 22-9)


Las luxaciones del astrgalo pueden clasificarse en dos tipos: luxaciones totales y luxaciones periastragafinas. En el primer caso, el astrgalo se halla totalmente dislocado de la mortaja tibial y rotado de tal forma que la superficie articular inferior est dirigida hacia atrs, y la cabeza del astrgalo en sentido medial. Shepard introdujo el trmino de luxacin periastragalina para describir la luxacin de este hueso de sus articulaciones circundantes (astragaloescafoidea, etc.) y de la articulacin subastragalina. 15 Las luxaciones periastragalinas pueden dividirse en medial o lateral, segn la posicin relativa del pie respecto a la tibia distal. 16 El tipo medial, ms corriente, se presenta con la cabeza del astrgalo fcilmente palpable en la cara lateral. 7,17 Las luxaciones laterales son menos frecuentes y, en ellas, la cabeza del astrgalo est dirigida en sentido medial y suele ser fcil de palpar.
Mecanismo de lesin Las luxaciones periastragalinas suelen deberse a una fuerza de inversin y flexin plantar. 7 ,17 Los ligamentos astragalocaIcneo y astragaloescafoideo se seccionan debido al desplazamiento medial de los huesos del pie. Esta lesin es frecuente en jugadores de baloncesto que caen sobre el pie en flexin plantar yen inversin. Una flexin plantar e inversin intensas pueden conducir a la seccin de los ligamentos anterior, medial y lateral, con su desinsercin del astrgalo. Este hueso permanece en posicin anterolateral, mientras que el resto del pie sufre un desplazamiento. medial. Examen fsico El paciente se presentar con una historia de traumatismo severo seguido por dolor intenso y tumefacLUXACIONES
Luxacin perlastragalina

Luxacin total del astrgalo

Figura 229.

22. EL PIE, FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA

277

cin. En el caso de luxaciones mediales, el pie estar desplazado en sentido medial y el astrgalo podr palparse lateralmente. El riego vascular de la piel suele estar dificultado debido a la presin del astrgalo. Radiologa Para visualizar estas fracturas son tiles las radiografas habituales, incluyendo AP, de perfil y oblicuas. Es preciso obtener radiografas posreduccin para completar la documentacin, as como para excluir la presencia de fracturas ocultas. Lesiones asociadas Las luxaciones totales y periastragalinas pueden estar asociadas a las siguientes lesiones:
1. 2. 3. 4.

En el caso de luxaciones mediales, se aplicar inicialmente una traccin firme pero leve en flexin plantar y aduccin, seguida por la compresin sobre la cabeza del astrgalo y una fuerza de abduccin sobre el antepi. Si este mtodo no tiene xito, se recurrir a la reduccin abierta. Las luxaciones laterales pueden reducirse mediante traccin firme, seguida por aduccin sobre el antepi. Las luxaciones abiertas del astrgalo son bastante comunes. Estas lesiones no deben ser reducidas en el servicio de urgencias. Se proceder a limpiar las heridas con solucin salina, antibiticos e inmunizacin, indicando antitetnica en caso necesario. Todas las fracturas y luxaciones abiertas se tratrarn en el quirfano. Complicaciones Las luxaciones del astrgalo pueden estar complicadas por varios trastornos de importancia: l. El seguimiento a largo plazo de estas fracturas suelen presentar casos de necrosis avascular del astrgalo. 2. Tras una luxacin de astrgalo es frecuente que ocurra prdida de la movilidad en el tobillo y artritis traumtica. 3. Otra complicacin de estas lesiones es una isquemia cutnea debida a la compresin por el astrgalo. 5 ,18,19

Fracturas del tarso. Fracturas del malolo. Fracturas del cuello del astrgalo. Seccin de los ligamentos que se insertan en el tobillo y el metatarso. 17

Tratamiento El tratamiento de urgencia de las fracturas cerradas incluye analgsicos y reduccin precoz para evitar complicaciones como necrosis cutnea. Si no es posible llevar a cabo una consulta inmediata con el especialista, se intentar efectuar una reduccin cerrada.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN MEDIOTARSIANA (figs. 22-7 O y 22-7 7)


La regin mediotarsiana es la zona menos mvil del pie e incluye los siguientes huesos: escafoides, cuboides y las tres cuas. Las lesiones tpicas de esta zona son fracturas mltiples o bien fracturas-luxacin. La fractura ms comn del escafoides es la del borde dorsal. A continuacin cabe citar las fracturas del tubrculo y luego las del cuerpo del escafoides, que pueden ser transversas u horizontales. Las fracturas del cuboides y las cuas suelen aparecer conjuntamente y son el resultado tpico de lesiones de aplastamiento. Clasificacin Las fracturas de la regin mediotarsiana se clasifican en base a su anatoma.

Clase B (Fracturas de cuboides y cuas ffig. 22-11]) Tipo 1: Fracturas del cuboides. Tipo II: Fracturas de las cuas.

o CLASE A: FRACTURAS DEL ESCAFOIDES (fig. 22-10)


Mecanismo de lesin Las fracturas por astillamiento de tipo 1 suelen ser el resultado de una flexin intensa con inversin del pie. La cpsula articular astragaloescafoidea se halla forzada y puede arrancar la cara dorsal proximal del escafoides. Las fracturas tipo JI del tubrculo se deben tpicamente a una fuerza intensa de eversin sobre el pie. sta produce una tensin en el tendn del tibial posterior que puede llegar a arrancar una porcin del tubrculo del escafoides. Las fracturas tipos IJI y IV (de cuerpo y por aplastamiento) son poco fre-

Clase A Tipo Tipo Tipo Tipo

(Fracturas de escafoides ffig. 22-10]) 1: Fracturas por astillamiento dorsal. JI: Fracturas del tubrculo. IJI: Fracturas del cuerpo. IV: Fracturas por aplastamiento.

278

11. FRACTURAS

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN MEDIOTARSIANA


CLASE A: FRACTURAS DE ESCAFOIDES Tipo 1: Astilla dorsal
I

Tipo 11: Tubrculo

I
I

Tipo 111: Cuerpo

Tipo IV: Aplastamiento


\

,
I I

\
\

J
I

Figura 2210.

cuentes. Entre los mecanismos ms comunes cabe citar una hiperextensin forzada con compresin, traumatismo directo o flexin extrema con rotacin. 20 Examen fsico El paciente se presentar con dolor espontneo y a la palpacin, y tumefaccin sobre la zona afectada. En el caso de fracturas por astillamiento, las caras dorsal e interna de la regin mediotarsiana estarn doloridas. Las fracturas de tubrculo se presentan con dolor localizado en la cara superior, que se intensificar con la eversin del pie. Radiologa Las proyecciones AP, de perfil y oblicuas son casi siempre suficientes para visualizar estas fracturas; las fracturas ocultas y no desplazadas pueden ser difciles de diagnosticar y requieren radiografas comparativas o secuenciales para una visualizacin adecuada. Un hueso accesorio, el osculo externo de la tibia, suele confundirse con una fractura de avulsin del escafoides. Lesiones asociadas Las fracturas por astilJamiento dorsal se asocian ge-

neralmente con lesiones en el ligamento maleolar externo. Las fracturas del tubrculo del escafoides suelen estar acompaadas por fracturas en el cuboides. Tratamiento

Clase A: Tipo I (Astilla dorsal)


Las fracturas con una astilla pequea se tratan sintomticamente con aplicacin de hielo, elevacin del pie y vendaje elstico compresivo, con ayuda de muletas durante unas 2 semanas, hasta que remita el dolor. El vendaje se aplicar desde la zona central del tarso hasta ms arriba de la articulacin del tobillo, incluyendo el taln. Las fracturas con una astilla grande requieren aplicacin de un yeso corto con tacn para caminar, durante 3 a 4 semanas.

Clase A: Tipo 11

(Tubrculo)

Los pacientes poco activos pueden tratarse sintomticamente con hielo, elevacin del pie y vendaje elstico compresivo desde la regin media del tarso hasta la regin superior del tobillo. Estos pacientes utilizarn muletas hasta que haya pasado el dolor, y el vendaje debe ser cambiado cada 10 das hasta un total de 4 semanas. Los pacientes activos precisan un vendaje

22. EL PIE: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA

279

de yeso bien moldeado con tacn, con un arco longitudinal y refuerzo medial del pie durante 4 semanas.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA


CLASE B: FRACTURAS DE CUBOIDES Y CUAS Tipo lA: Simple de cuboides

Clase A: Tipo 11I Tipo IV

(Cuerpo) (Aplastamiento)

Las fracturas no desplazadas de cuerpo se tratarn con un yeso bien moldeado, hasta debajo de la rodilla, con tacn, durante 6 a 8 semanas. Una vez retirado el yeso se utilizar un refuerzo del arco longitudinal. Las fracturas desplazadas del cuerpo del escafoides requieren reduccin abierta con fijacin interna, si el paciente es activo. En el caso de un paciente muy pasivo se podr realizar un tratamiento sintomtico con un vendaje elstico compresivo. Las fracturas-luxacin del escafoides requieren reduccin abierta con fijacin interna.
Complicaciones Las fracturas del tubrculo del escafoides se ven a menudo complicadas por falta de unin. Las fracturas del cuerpo pueden desarrollar necrosis aspticas o artritis traumtica.

I
I

Tipo lB: Conminuta de cuboides

B: FRACTURAS DE CUBOIDES Y CUAS (fig. 22-11)


Mecanismo de lesin Las fracturas de cuboides y cuas suelen ser el resultado de lesiones directas de aplastamiento contra el pie. Las luxaciones de cuboides y cuas son lesiones poco frecuentes y pueden ser el resultado de una inversin o eversin forzada del pie. 20 Examen fsico El paciente se presenta casi siempre con dolor intenso, espontneo y a la palpacin, y tumefaccin sobre la zona afectada. El movimiento en la regin mediotarsiana exacerba el dolor. Las luxaciones se presentan generalmente con deformacin palpable y dolor intenso. Radiologa Las radiografas AP, de perfil y oblicuas suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Puede ser necesario recurrir a radiografas comparativas en el caso de fracturas ocultas o las que afectan a la superficie articular, para evitar as desplazamientos. Si se sospecha la existencia de una luxacin se obtendrn radiografas comparativas para conseguir un diagnstico definitivo. Lesiones asociadas Las fracturas de cuboides y cuas suelen ser el resul-

o CLASE

Tipo 11: Cua

Figura 2211.

tado de lesiones por aplastamiento y normalmente estn asociadas a lesiones graves en los tejidos blandos. Las fracturas del cuboides estn muchas veces asociadas a fracturas del calcneo. Las fracturas de las cuas pueden aparecer conjuntamente con fracturas de los metatarsianos o luxaciones tarsometatarsianas.

280

11. FRACTURAS

Axioma: Una fractura distal de cuboides o cuas se

sospechar asociada a una luxacin tarsometatarsiana de posible reduccin espontnea, a menos que se pruebe lo contrario.
Tratamiento Las fracturas no complicadas de cuboides o cuas de-

ben tratarse con un yeso corto con tacn, bien moldeado, durante 6 semanas. 7 Despus de quitar el yeso se utilizar un soporte del arco longitudinal durante 5 a 6 meses. Las luxaciones o fracturas-luxacin de cuboides o cuas suelen ser inestables despus de la reduccin, y por ello es conveniente derivar, lo ms rpidamente posible, al paciente al especialista.

FRACTURAS-LUXACIN TARSOMETATARSIANAS (fig. 22-72)


A excepcin del primero, los cinco metatarsianos se hallan interconectados mediante un ligamento transverso. El segundo metatarsiano se articula ms atrs que el resto y est firmemente unido a las cuas mediante ligamentos; acta de fuerza estabilizadora primaria en la articulacin tarsometatarsiana. Una luxacin en la zona tarsometatarsiana suele producir una fractura en la base del segundo metatarsiano. Es frecuente que todos los metatarsianos experimenten luxacin respecto a los tarsianos.
Axioma: Una fractura en la base del segundo metaClasificacin Las fracturas-luxacin tarsometatarsianas suelen recibir el nombre de fracturas de Lisfranc. Desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, estas luxaciones pueden ser divididas en dos grupos: homolaterales y divergentes. Las luxaciones homolaterales implican el desplazamiento de 4 o de los 5 metatarsianos en la misma direccin (fig. 22-12). Las luxaciones divergentes suponen un deslizamiento generalmente entre el primero y el segundo metatarsianos. Mecanismo de lesin Las luxaciones homolaterales pueden ser debidas a una cada con el pie en flexin plantar. 21 Las fuerzas de aplastamiento que suelen actuar durante los accidentes automovilsticos o rotaciones forzadas pueden

tarsiano es patognomnica de una fractura ms generalizada en las articulaciones tarsometatarsianas.


FRACTURASLUXACIN TARSOMETATARSIANAS
Homolateral

Divergente

Figura 2212.

22 EL PIE: FRACTURAS METATARSIANAS

281

tambin producir este tipo de luxaciones. Las luxaciones divergentes son debidas a una fuerza de aplastamiento que separa la muesca o corredera entre el primero y el segundo metatarsianos. Las luxaciones divergentes se asocian casi siempre a fracturas de avulsin en las articulaciones tarsometatarsianas. Examen fsico El paciente se presentar con un dolor intenso en la regin mediotarsiana, tumefaccin y ocasionalmente parestesias. Al examinar el pie se ver una prominencia en la base del primer metatarsiano o un acortamiento aparente del antepi. Se proceder a examinar con sumo cuidado el estado neurovascular del pie. Radiologa Las proyecciones AP, de perfil y oblicua suelen ser adecuadas. Estas fracturas son generalmente ocultas y pueden requerir radiografas comparativas para efectuar un diagnstico definitivo. Axioma: Por regla general, el borde medial de la segunda cua se halla alineado con el borde medial del segundo metatarsiano. Cualquier cambio en esta alineacin es indicativo de luxacin, que puede reducirse de una forma espontnea. Axioma: Las fracturas por astillamiento o aplastamiento de cuboides se hallan frecuentemen-

te asociadas a luxaciones tarsometatarsianas.

Lesiones asociadas Las luxaciones tarsometatarsianas pueden estar asociadas con las siguientes lesiones: l. Fracturas en la base del segundo metatarsiano. 2. Fracturas por astillamiento en los huesos tarsianos o metatarsianos adyacentes. 3. Fracturas por astillamiento o aplastamiento del cuboides. 4. Fracturas-luxacin de las cuas o del escafoides. Tratamiento El tratamiento en el servicio de urgencias incluye analgsicos, hielo, elevacin del pie y derivacin rpida al especialista para proceder a reduccin cerrada bajo anestesia general. 21 La reduccin suele conseguirse mediante traccin digital, conjuntamente con traccin contraria en el tobillo. Es preciso conseguir una reduccin anatmica, lo que supone a veces recurrir a la reduccin abierta con fijacin interna. Despus de la reduccin se aplicar un yeso corto durante 6 semanas, seguido de un soporte del arco durante un ao. Complicaciones Las luxaciones tarsometatarsianas suelen estar complicadas por el desarrollo de artrosis o alteracin de la circulacin sangunea del antepi. 21

FRACTURAS META TA RSIA NAS (Fig. 22-73)


Al igual que en la mano, el primero, cuarto y quinto metatarsianos son mviles, mientras que el segundo y el quinto son relativamente fijos. La carga mxima de peso durante la fase de aceleracin al caminar recae sobre el segundo y el tercer metatarsianos, lo que produce un mximo de fracturas de fatiga en esa zona. Una fatiga excesiva y constante produce el desarrollo de microfracturas que ocasionan a la larga un remodelado seo. Sobrecargas y esfuerzos repetidos a lo largo de perodos breves pueden producir fracturas del metatarsiano. Es frecuente que este mecanismo cause fracturas mltiples en esa zona del pie. Clasificacin Las fracturas de metatarsianos se clasifican en base a su anatoma y tratamiento: Clase A: Clase B: Fracturas del cuello del metatarsiano. Fracturas de la difisis del metatarsiano. Clase C: Fracturas proximales del quinto metatarsino (fractura de Jones).

Mecanismo de lesin La mayora de las fracturas de metatarsianos son el resultado de un aplastamiento directo, por ejemplo al caer un objeto pesado sobre el pie. Un mecanismo indirecto, como puede ser la rotacin forzada del antepi, suele provocar una fractura en la base del quinto metatarsiano. La flexin plantar y la inversin traccionan la insercin corta del tendn peroneo, lo que puede provocar una avulsin en la apfisis estiloides o la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano. Si el mecanismo es de inversin, es habitual que ocurra una fractura transversa y no desplazada de la apfisis estiloides.zz Examen fsico Las fracturas de las clases A y B suelen presentarse

FRACTURAS DE METATARSIANO
CLASE A: FRACTURAS DE CUELLO No desplazada Desplazada

CLASE B: FRACTURAS DE LA DIFISIS No desplazada Conminuta Desplazada Fatiga

CLASE C: FRACTURAS DE QUINTO PROXIMAL (FRACTURAS DE JONES) Quinto proximal

Tuberosidad en la base del quinto

Figura 22-13.

282

22. EL PIE: FRACTURAS METATARSIANAS

283

con dolor y tumefaccin localizados sobre la cara dorsal del pie. La compresin axial del metatarsiano afectado acenta el dolor. En todos aquellos pacientes en que se sospeche una fractura de cuello o de difisis del metatarsiano se llevar a cabo un examen completo del pulso pedio. Las fracturas de clase e se presentan generalmente con dolor sobre la zona afectada y tumefaccin mnima. La historia tpica es la de una torcedura de tobillo. Los pacientes con fracturas de fatiga acostumbran tener una historia de actividad superior a la normal y presencia de artralgias crnicas. El dolor no suele estar bien localizado y se halla acompaado por una leve tumefaccin y equimosis.
Radiologa Las radiografas AP, de perfil y oblicuas suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas. Es frecuente que estas fracturas se vean acompaadas por una angulacin dorsal debida a la traccin de los msculos intrnsecos. La presencia del os vesalianum (centro secundario de osificacin) en la base del quinto metatarsiano puede ser confundida con una fractura (figura 22-1 C). Los centros de osificacin secundaria son lisos, redondeados, bilaterales y con mrgenes casi siempre esclerticas. Las fracturas de fatiga pueden no detectarse radiogrficamente en un primer momento. No obstante, al cabo de 2 o 3 semanas acostumbra aparecer una lnea de fractura y, al cabo de 4 semanas, la formacin de un callo seo es bien evidente. Lesiones asociadas Las fracturas del metatarsiano suelen estar acompaadas por fracturas de falanges. Tratamiento Las fracturas de clase A, no desplazadas de cuello, requieren aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos y un perodo de observacin de 24 horas debido al gran edema. Despus de esta espera se colocar un yeso corto con tacn durante 4 a 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuello requieren aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos y derivacin urgente para su reduccin. Las fracturas no desplazadas de la difisis de los metatarsianos 2? al 5? se tratan con elevacin del pie, hielo, analgsicos y vendaje compresivo durante las primeras 24 horas. Despus de este tiempo se recomienda colocar una almohadilla de Thomas bajo el antepi y muletas para caminar. No hay problema en que el pie cargue todo el peso del cuerpo, siempre que el dolor sea soportable. Las fracturas no desplazadas de la difisis del primer metatarsiano requieren un yeso corto, evitando la carga del peso corporal durante 2 o 3 semanas, seguido por un yeso corto con tacn durante otras 2 semanas ms. Las fracturas desplazadas de la difisis de los metatarsianos 2? al 5? requieren reduccin. Si no es posi-

ble derivar al enfermo al cirujano ortopdico, se aplicar anestesia local en los dedos y con traccin digital. La traccin contraria se localizar en el extremo distal de la tibia, mediante un cabestrillo con peso. Despus de la reduccin, se colocar un yeso bien forrado, evitando la carga del peso corporal, extendido desde el extremo de los dedos al retropi. En este momento es ya posible sacar la contratraccin en la tibia distal, extendiendo el yeso hasta el tubrculo tibial. Tras la reduccin es aconsejable obtener radiografas. Despus de 4 semanas puede utilizarse un yeso con tacn durante 3-4 semanas ms. Las fracturas desplazadas del primer metatarsiano precisan la derivacin al especialista para la reduccin. Si esto no es posible, se intentar la reduccin cerrada, tal como se explic anteriormente. Si con ello no se tiene xito, se utilizar un yeso sin tacn durante 6 semanas. Aquellos pacientes sin resultados positivos debern someterse a reduccin abierta. Las fracturas de avulsin no desplazadas de clase e en la base del quinto metatarsiano requieren un vendaje compresivo con carga de tanto peso como el paciente pueda tolerar. En el caso de aquellos pacientes con dolor intenso, puede resultar beneficioso utilizar un yeso corto con tacn durante 3 semanas. A continuacin se puede colocar una almohadilla pIantar en el metatarso para reforzar el arco. Hay que tener cuidado en no confundir una fractura transversa de la difisis proximal del quinto metatarsiano con una fractura de Jones, que afecta a la tuberosidad. Las fracturas que estn por encima de la tuberosidad y que atraviesan la difisis tienen un pronstico y un tratamiento totalmente distintos. Estas fracturas tienen un elevado porcentaje de consolidaciones retardadas o incluso falta de consolidacin.
Axioma: Una fractura transversa en la base del quin-

to metatarsiano no debe ser confundida con una fractura de iones, que afecta a la tuberosidad. Tanto el tratamiento como el pronstico son totalmente distintos.
Las fracturas transversas de la difisis proximal del quinto metatarsiano se tratan con un yeso corto con tacn. El pronstico es reservado y existe una elevada incidencia de consolidacin retardada o falta de consolidacin. 14
Complicaciones Las fracturas desplazadas o anguladas del cuello o de la difisis del metatarsiano suelen desarrollar queratitis plantar, por lo que es recomendable derivar al paciente al especialista. Las fracturas proximales del quinto o de la difisis del metatarsiano pueden no llegar a consolidarse, y ello explica la necesidad de derivar al paciente al cirujano ortopdico Y

284

11. FRACTURAS

FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES (fig. 22-74) .. LUXACIONES INTERFALANGIC~S (fig. 22-75) LUXACIONES METATARSOFALANGICAS (fig. 22-76)
Las fracturas de falange son comunes, debidas casi siempre a un traumatismo directo. Las luxaciones MTF o IFP son tambin lesiones comunes y se presentan siempre con un desplazamiento inferior del segmento de la falange. En el tendn delflexor corto del primer dedo se encuentran normalmente dos sesamoideos que se fracturan muy raramente.
Mecanismo de lesin La gran mayora de fracturas de falange son el resultado de un traumatismo directo, por ejemplo al caer un objeto pesado sobre el pie. La hiperextensin del dedo -un mecanismo indirecto- puede producir una fractura espiroidea o de avulsin. Las fracturas de sesamoideos suelen ser el resultado de un traumatismo directo, agudo o crnico. Son ms frecuentes las fracturas mediales que las laterales. Las luxaciones de la articulacin MTF se deben a un fenmeno de compresin con dorsiflexin de la falange proximal. El resultado es una avulsin de la cpsula plantar y una luxacin dorsal de la falange proximal sobre el metatarsiano. 23 Las luxaciones MTF mediales o laterales son el resultado de fuerzas de lesin que separan los dedos, luxando la articulacin MTF. En los casos de luxacin compleja, la placa plantar del primer dedo, conjuntamente con el sesamoideo, atrapa la falange en la superficie dorsal del metatarsiano (figura 22-16).23 Examen fsico Las fracturas de falange se presentan con dolor, tumefaccin y equimosis antes de las 2 o 3 horas. En las primeras 12 horas pueden aparecer hematomas subungueales. Las luxaciones de las articulaciones MTF se presentan con dolor, tumefaccin, incapacidad de caminar y deformacin visible. Es tpico que el dedo est hiperextendido, descansando sobre el dorso del metatarsiano. En el caso de luxaciones complejas, los sesamoideos pueden llegar a palparse en la parte dorsal del metatarsiano. Las fracturas de sesamoideos se presentan con dolor localizado al palpar sobre la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano. La extensin de la primera falange acenta el dolor, que se localiza en la cara plantar de la articulacian MTF. Radiologa Las fracturas de falange suelen visualizarse mejor mediante radiografas AP u oblicuas. Las fracturas de sesamoideos requieren proyecciones oblicuas y tangenciales para su correcta definicin. Los sesamoideos bipartitos son lisos y redondeados, y no se confunden fcilmente con las fracturas. Las luxaciones MTF pueden diagnosticarse mediante una radiografa AP, pues existe casi siempre una superposicin entre el metatarsiano y la falange. Las luxaciones interfalngicas se visualizan mejor mediante proyecciones AP y oblicuas y suelen estar asociadas a fracturas. Tratamiento Las fracturas no desplazadas de falange (del segundo al quinto dedo) pueden ser tratadas mediante una frula dinmica. Este tipo de frula utiliza una envoltura de algodn en torno al dedo lesionado, que luego se sujetar al contiguo sano (fig. 22-17). La frula se cambiar cada pocos das y podr prescindirse de ella al cabo de 2 o 3 semanas. Un zapato abierto resultar mucho ms cmodo. Las fracturas desplazadas de falange requieren reduccin, tal como se muestra en la figura 22-18. Es conveniente obtener radiografas despus de la reduccin; si la fractura es inestable, lo mejor es derivar rpidamente al paciente al cirujano ortopdico para llevar a cabo la fijacin interna. Las fracturas abiertas de falange requieren irrigacin, desbridamiento y sutura, siempre que ello sea posible. Conviene colocar un vendaje esterilizado, aplicar antibiticos y enviar al especialista. Las fracturas conminutas del primer dedo requieren un yeso con tacn, ya que las frulas dinmicas no ofrecen una inmovilizacin suficiente. Las fracturas de sesamoideos pueden ser tratadas con sujecin del arco durante 8 semanas; si los sntomas son graves, es mejor utilizar un yeso corto con tacn. Las luxaciones IFP pueden ser tratadas mediante reduccin cerrada, seguida por frula ajustada al dedo adyacente. Las reducciones inestables requieren derivacin urgente al especialista para proceder a la fijacin interna. Las luxaciones MTF requieren analgsicos por va parenteral, as como anestesia local antes

22. EL PIE: FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES

285

FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES

Fractura conminuta de falange distal

Fractura de falange -a---tt-__ proximal

Fractura de sesamoideos

Figura 2214.

de intentar la reduccin. Tal como aparece en la figura 22-19, una hiperextensin con traccin distal suele ser adecuada para reducir estas luxaciones dorsales. Las reducciones estabies requieren una frula metlica durante 2 a 5 semanas, mientras que las inestables

precisan la derivacin urgente al cirujano ortopdico para proceder al enyesado o fijacin interna. Las fracturas que no han dado un resultado positivo mediante reduccin cerrada deben ser reducidas en abierto, por lo que se enviar al paciente al especialista.

LUXACIONES INTERFALNGICAS
Luxacin anterior

Luxacin posterior

Figura 2217. Tratamiento de las fracturas de falange en los dedos del pie. Entre los dedos se coloca una almohadi lIa de gasa, y el dedo se venda conjuntamente con el adya cente sano. Se usar un zapato de suela gruesa y dura. Figura 2215.

LUXACIONES METATARSOFALNGICAS

Luxacin simple

Luxacin dorsal compleja

Figura 2216.

Figura 2218. Reduccin cerrada en una fractura desplaza da de falange.

286

22. EL PIE: LUXACIONES INTERFALNGICAS y METATARSOFALNGICAS

287

e
Figura 2219. Reduccin de una luxacin de la articulacin metacarpofalngica. A. Traccin aplicada en la lnea de deformacin. Hiperextensin para reproducir la fuerza lesionante. C. Traccin constante para conseguir la reduccin.

s.

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PARTE

111

Lesiones, luxaciones y enfermedaCles de los tejidos blandos

23
La mano y la muneca
,.",

En muchos servicios de urgencias, el 25-30 070 de las visitas tienen algn problema relacionado con la mano. l Antes de pasar a considerar las lesiones de este rgano vital es preciso entender bien su anatoma. Se aconseja al lector que consulte algunos de los textos tradicionales sobre anatoma ya que aqu trataremos slo los detalles relacionados con las secciones discutidas en este captulo. Cuando un paciente se presenta en el servicio de urgencias con algn trastorno en la mano, lo primero que debe hacer el mdico es interrogar, buscando un antecedente de traumatismo, casi siempre evidente. El enfoque a seguir y el diagnstico diferencial varan mucho segn que exista o no traumatismo en la mano. Los puntos a tener en cuenta en un caso de lesin traumtica son los siguientes: tiempo transcurrido desde la lesin, el medio en que tuvo lugar (suciedad) y el mecanismo (aplastamiento, laceracin, etc.). En el caso de lesiones no traumticas, los tres puntos ms importantes son: cundo comenzaron los sntomas?, qu problemas funcionales han aparecido?, qu tipo de actividades empeoran los sntomas? Las afecciones de la mano se dividen en traumticas y no traumticas. Se discutirn de acuerdo a como se presentan las anteriores en el servicio de urgencias.

Lesiones vasculares Lesiones en los ligamentos y articulaciones

o Afecciones no

traumticas

Enfermedades inflamatorias no infecciosas Enfermedades por atrapamiento y compresin Infecciones Infecciones en compartimientos y regiones especficas

o Afecciones traumticas
Heridas de partes blandas Lesiones tendinosas Lesiones neurolgicas

Terminologa Es importante utilizar terminologa estndar para evitar posibles confusiones. La terminologa utilizada eneste captulo es la presentada en la obra Handbook of the American Society for Surgery of the Hand (Manual de la Sociedad Americana para cirug(a de la mano). La mano tiene una superficie dorsal y otra palmar, y lo mismo puede decirse de los dedos. Adems, cada dedo tiene un borde radial y uno cubital. La masa muscular en la base del pulgar recibe el nombre de eminencia tenar, y la masa muscular a lo largo del borde cubital, eminencia hipotenar. En la figura 23-1 se muestran los movimientos de la mano y la mueca, incluyendo la desviacin radial y cubital (A), y los de flexin y extensin de la mueca (B). Los movimientos del pulgar son complejos, y los trminos utilizados son los de flexin y extensin (fig. 23-1 C), abduccin y aduccin (fig. 23-lD), Y oposicin (fig. 23-IE). Los nombres de los dedos son: pulgar, ndice, medio, anular y meique, para evitar confusiones al hablar de primero, segundo dedo, etc.

290

Desviacin cubital

(
B
Abduccin

'--7--\
D

Aducc;'

Oposicin

Figura 23-1. Trminos utilizados para describir el movimiento de la mano y los dedos.

291

292

111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

LESIONES TRAUMTICAS
o HERIDAS
Las heridas de la mano pueden ser limpias o complejas. Las primeras pueden empeorar por culpa de un mal tratamiento en el servicio de urgencias, mientras que las segundas pueden mejorar mediante desbridamiento y lavado. Debe tenerse tambin en cuenta l~ naturaleza del agente lesionante; las heridas por cuchillo o vidrio suelen ser limpias, mientras que aquellas de tipo industrial o debidas a mordeduras de animales no suelen serlo. Lo primero que hay que hacer es limpiar a fondo la herida y considerar posibles problemas de contaminacin que retardarn el cierre. Las heridas por aplastamiento siempre tienen tejido destruido y deben considerarse de tipo complejo. Es importante hacer constar el tiempo pasado entre la lesin y el inicio del tratamiento por si fuera necesario administrar antibiticos sistmicos. Las heridas limpias estn poco contaminadas y pueden suturarse tras irrigacin con solucin salina fisiolgica. El cierre puede retrasarse de 24 a 48 horas despus de la limpieza, administrando antibiticos sistmicos. Las heridas complejas se desbridarn y lavarn bien mediante irrigacin a presin, posponiendo la sutura hasta que la herida pueda ser considerada como limpia.

drio. Aunque suelen ser heridas limpias que pueden ser cerradas en una primera fase, en algunos casos pueden estar contaminadas, como en las industrias pesqueras. Las heridas por avulsin pueden requerir un injerto, debido al alto grado de contaminacin. Una vez limpias, estas heridas pueden cerrarse mediante un injerto de grosor completo o incompleto. Los primeros se obtienen de la regin inguinal, aunque tambin es adecuada la zona de los pliegues de la mueca, o la eminencia hipotenar. La regin antecubital no debe ser usada pues la cicatriz es impredecible. Las heridas por explosin son lesiones muy serias debido a la penetracin forzada de cuerpos extraos y cierre precoz que puede ocultar el tejido necrtico o el cuerpo extrao. Los primeros cuidados consisten en evaluacin de la funcin nerviosa y tendinosa y desbridamiento local. En estas lesiones puede existir una contusin de los nervios, sin llegar a la seccin. Al cabo de 36-72 horas se examinar de nuevo la mano para efectuar un desbridamiento final y el cierre de la herida en el quirfano. Existe un perodo latente hasta que no se manifiesta clnicamente el alcance del traumatismo en la circulacin.

Control de la hemorragia Para poder tratar una herida es preciso controlar primero la hemorragia. Para ello se aplica inicialmente un vendaje compresivo esterilizado. Si este sistema no da resultado, es mejor utilizar un esfigmomanmetro colocado en la posicin habitual en el brazo. Se acolcha adecuadamente y se eleva el brazo para permitir un buen drenaje venoso; a continuacin se insufla el manguito hasta 250-300 mm Hg o 100 mm Hg por encima de la tensin arterial sistlica. Este sistema permite controlar bien la hemorragia durante 20 a 30 minutos, lo que da un margen adecuado de tiempo para limpiar la herida y suturar los vasos sangrantes. Se utilizar una lente de aumento para ver mejor la herida. Este proceso no debe ser llevado a cabo antes de examinar la funcin nerviosa y tendinosa, y slo en aquellos casos de hemorragia tan grave que deba ser controlada para poder evaluar y limpiar la herida. Tipos de heridas Las heridas de incisin son las causadas por un objeto afilado, como puede ser un cuchillo o un trozo de vi-

Tratamiento inicial de las heridas El tratamiento inicial incluye una determinacin y evaluacin cuidadosas del alcance de la herida, seguidas por una limpieza con solucin salina fisiolgica, con irrigacin bajo presin. La piel circundante se. limpiar con una solucin antisptica como la iodopovidona (Betadine). A continuacin, y en los casos indicados, se proceder a realizar un desbridamiento completo y la extraccin de los cuerpos extraos y el tejido necrtico. En ese punto debe decidirse si cerrar o no la herida, si hacerlo enseguida o esperar, o bien proceder a un injerto cutneo. Varios autores han estudiado el uso de antibiticos profilcticos en heridas sin complicaciones de tejidos blandos. Parece que la incidencia de infeccin en los grupos estudiados no variaba con el uso de antibiticos profilcticos o sin ],2,3 Por ello no es recomendable el uso de estos agentes en las heridas simples de tejidos blandos de la mano.

Lesiones especiales
Las lesiones por chorros a presin o inyeccin pueden implicar una prdida grave de tejido y estn asociadas

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

293

con una incidencia elevada de infeccin. Segn el agente productor, ser preciso decidir entre un tratamiento conservador o bien abrir el dedo o la mano para proceder al desbridamiento.': La mayor parte de estas heridas son debidas a grasa, pintura u otras toxinas industriales, por lo que es preciso llevar a cabo un desbridamiento quirrgico y una derivacin inmediata del paciente. En el hospital pueden aparecer por chorros de agua a presin. La perfusin de gas a presin puede ser muy nociva y penetrar en la circulacin general, originando aumentos locales de tensin en los tejidos y problemas de circulacin central. Estas lesiones se tratarn con elevacin de la mano, inmovilizacin y antibiticos de amplio espectro. La penetracin de lquidos a presin puede exten derse muy rpidamente y actuar como bloqueo nervioso, retrasando la aparicin del dolor y, por lo tanto, haciendo pensar al examinador que se trata de una lesin de menor importancia. El paciente puede quejarse de un calor repentino en la mano. En lesiones provocadas por un agente qumico irritante, el paciente debe ser hospitalizado y observado cada hora, con administracin de antibiticos, esteroides y dextrn de bajo peso molecular. Si se sabe con certeza de la existencia de una toxina, lo mejor es proceder a una jasciotom(a lo ms pronto posible. Las pinturas con plomo pueden detectarse en las radiografas. Las lesiones por pistolas de grasa se producen a presiones muy altas (unos 73 000 kg/cm 2),4 y por ello se precisa una descompresin quirrgica y desbridamiento inmediatos. 4

fragmentos pequeos pueden encapsularse e ir migrando lentamente hacia la superficie. Las partculas metlicas no necesitan ser eliminadas si permanecen inertes y asintomticas. Las partculas metlicas asintomticas pueden dejarse hasta la formacin de una cpsula en torno de ellas, lo que facilita su extraccin. La madera suele ser radiolcida y no se ve en las radiografas. Este material puede ser a veces inerte, a excepcin del que est pintado con colorantes txicos, como anilinas, o bien el que contiene aceites o resinas que provocan una respuesta inflamatoria y celulitis qumica, si no se procede a su eliminacin y al drenaje de la herida.

Lesiones por aplastamiento Estas lesiones son frecuentes en la industria. El tejido se halla congestionado e isqumico, mientras que las heridas superficiales son bastante sencillas y equvocas respecto al alcance real de la lesin. Estas heridas abiertas deben cerrarse ms tarde. Cuerpos extraos en la mano El vidrio, el metal y la madera son los cuerpos extraos ms comunes que aparecen en las heridas de la mano. Aunque algunas partculas son inertes y causan poca reaccin, otras pueden producir problemas significativos. El vidrio puede ser radiopaco o radiolcido segn haya o no plomo en sus fragmentos. Los trozos pequeos no requieren extirpacin, mientras que los ms grandes tienden a emigrar y comienzan a ser sintomticos cuando los rodea una reaccin fibrosa. Es posible que slo se vea una pequea laceracin o pinchazo, con hemorragia local, y no se logre hallar la partcula. En ese caso hay que proceder a colocar una frula en la mano lesionada; suele resultar beneficioso esperar varios das antes de explorar. Los

Lesiones con desgarro de la mano No es fcil efectuar el tratamiento en el centro de urgencias. Se proceder tan slo a determinar los principales problemas de circulacin y neurolgicos, as como a obtener las radiografas preliminares. Las heridas abiertas no se sondearn, pues existe el riesgo de producir infecciones. Se cubrir la mano con un vendaje esterilizado y se inmovilizar lo ms pronto posible. Si la hemorragia inicial no puede ser controlada, se proceder a una intervencin quirrgica inmediata (a menos que se insufle un manguito a presin), al igual que en los casos de tumefaccin rpida y progresiva debida a hemorragia interna. Nunca se proceder al bloqueo ciego de las estructuras vasculares. Si la presin directa no funciona, se elevar la mano aplicando un esfigmomanmetro proximalmente a la zona de lesin, inflndolo y manteniendo la presin a 100 mm Hg sobre la tensin sistlica. Esta operacin puede ser tolerada, sin anestesia, durante 20-30 minutos. Se admistrar tambin la vacuna antitetnica, as como antibiticos de amplio espectro. Lesiones de los dedos El dedo ms comnmente lesionado es el anular.' Cuando este dedo se lesiona durante una cada, la piel puede estar levantada, en cuyo caso se proceder a colocarla de nuevo en su sitio, administrando dextrn de bajo peso molecular o heparina, as como elevando e inmovilizando la mano. La avulsin completa de la piel, sin lesin en tendones ni ligamentos, requiere la presencia de un pedculo de unin o amputacin del dedo, por lo que el paciente debe ser derivado inmediatamente al especialista. Pinchazos y picaduras Se estudiar en cada caso la causa para elegir el tratamiento adecuado. En las picaduras producidas por animales se aconseja la elevacin e inmovilizacin, con administracin de antibiticos. Si el pinchazo ha sido provocado por un lpiz con colorantes a base de

294

111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

anilina, se proceder a la excisin local para evitar celulitis u otros problemas.

o LESIONES TENDINOSAS
Los msculos y tendones de la mano pueden ser divididos en flexores y extensores extrnsecos, de los que 14 estn cOfl.tenidos en el antebrazo, y los intrnsecos (lumbricales), que se hallan en la mano propiamente dicha, en un grupo de 20 msculos individuales. Los tendones de los extrnsecos son responsables de una gran parte de los movimientos generales (<<gruesos) que pueden realizar la mano y los dedos, y suelen estar involucrados en las lesiones de esta regin. Los movimientos ms finos, por el contrario, requieren la funcin adicional de los intrnsecos. Los tendones son estructuras bastante mviles, que mantienen su posicin gracias a una especie de poleas que evitan su desplazamiento. Se hallan rodeados, adems, por una membrana sinovial que hace de capa lubricante y que permite el deslizamiento normal. Aunque los flexores son capaces de un amplio grado de movimiento, los extensores son an ms verstiles; una lesin en estos ltimos es siempre ms incapacitante que en los primeros. Los tendones llegan a ser casi avasculares en el adulto y reciben su aporte sanguneo de los msculos proximales y de la insercin distal. Los tendones funcionan mejor cuando se hallan en una posicin ptima de estiramiento. 6 El extensor ms importante de la mueca es el extensor corto radial del carpo, que se inserta en la porcin central del arco transverso y que tiene la misin de extender los flexo res largos (extrnsecos) para que la mano pueda efectuar una fuerza potente de prensin. El mdico debe comparar su propia fuerza de prensin con la mueca en flexin y a unos 15 grados de extensin. El lugar ms comn de lesiones tendinosas es la zona de los extensores sobre el dorso de la mano, lugar en que los tendones son ms superficiales y se hallan ms expuestos a lesin. Las lesiones tendinosas pueden ser cerradas o abiertas, parciales o completas. Es posible conservar el movimiento con un tendn seccionado hasta el 90 0)'0. Para detectar estas lesiones es preciso llevar a cabo pruebas de movimiento contra resistencia. Es importante determinar la posicin de la mano en el momento de la lesin. Si la mano estaba en flexin y tuvo lugar una laceracin de la cara palmar de los dedos, es posible que los tendones flexo res hayan sido cortados y la porcin distal se encuentre en una zona distal a la herida. Por el contrario, si la mano estaba en posicin extendida, los extremos de los tendones se encontrarn en los bordes de la herida. Cuando los tendones se lesionan a causa de un trau-

matismo directo en la mano o en los dedos, la lesin cerrada ocultar lesiones graves en los tejidos. El paciente desarrollar primero un edema en la mano y una respuesta inflamatoria, seguidos de una proliferacin fibroblstica, que producir adherencias de los tendones en los tejidos circundantes. Esta condicin es especialmente cierta en el caso de traumatismos en el dorso de la mano, en la zona en que los tendones extensores se hallan cerca de la superficie y pueden estar sometidos a una fibrosis peritendinosa, llamada enfermedad de Secrtan. Para causar la seccin de un tendn en una lesin cerrada, se requiere una fuerza muy intensa. Si la fuerza acta cuando el tendn est en contraccin, es posible que exista arrancamiento del hueso en la insercin del tendn en una de las falanges, o bien la seccin del tendn. En aquellas laceraciones de la mano en las que existe seccin del tendn, el pronstico funcional del tendn sin adherencias importantes depende en gran parte del grado de limpieza de la herida. Cuando se tocan los tendones o existe hemorragia peritendinosa, aumenta el riesgo de adherencias, razn por la cual conviene evitar cualquier manipulacin innecesaria en la zona. Examen fsico Con un 90 0)'0 de seccin en un tendn es an posible conservar un movimiento normal. Para determinar el buen funcionamiento de los tendones es preciso llevar a cabo pruebas de movimiento contra resistencia. Un resultado negativo no nos da ninguna informacin sobre las posibles laceraciones tendinosas, parciales y de poca importancia. En el caso de secciones parciales de tendn, el examen a los 10 das mostrar una menor resistencia, comparada con la del examen inicial, que volver a recuperarse al final de la curacin. Por lo general, antes de realizar las pruebas sealadas ms abajo para la determinacin de la funcionalidad

Figura 23-2. Comprobacin de la funcin del flexor profundo de los dedos.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

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Figura 23-3. Comprobacin de la funcin del flexor superfi cial de los dedos.

tendinosa, el tendn debe estar en un mximo de extensin para conseguir as la mxima fuerza durante la contraccin.

Flexores extrnsecos
Flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar (fig. 23-2)

Estos flexo res se insertan en la falange distal de los dedos respectivos; para efectuar las pruebas necesarias se pedir al paciente que flexione la articulacin interfalngica distal, mientras las proximales se mantienen en extensin.
Flexor superficial de los dedos (fig. 23-3)

Para comprobar el estado del flexor superficial de los dedos, se extienden totalmente los restantes dedos de la mano y se pide al paciente que flexione el dedo en cuestin. Si se relaja la articulacin interfalngica distal, la flexin en la articulacin interfalngica proximal depender del flexor profundo de los dedos.
Flexor radial del carpo

Figura 23-4. Tendones extensores de la mueca. Obsrvese que hay seis compartimientos que encierran los tendones extensores. El primero contiene el abductor largo y el extensor corto del pulgar. El segundo encierra los extensores radiales largo y corto del carpo. En posicin adyacente se encuentra el tendn extensor largo del pulgar, en el tercer compartimiento. El extensor comn de los dedos y el extensor del ndice se encuentran en el cuarto compartimiento. El extensor del meique se halla en el quinto, y el extensor cubital del carpo, en el sexto.

El flexor radial del carpo se inserta en la cara palmar del metacarpiano del ndice, y es posible palpar este tendn en posicin radial a la lnea media, con la mueca flexionada contra una resistencia.
Flexor cubital del carpo

y all se une a la fascia palmar. Se halla congnitamente ausente en un quinto de la poblacin.

Extensores extrnsecos
Los tendones extensores se hallan dispuestos en seis compartimientos sobre la cara dorsal de la mueca (fig. 23-4).
Abductor largo y extensor corto del pulgar

El flexor cubital del carpo se palpa bajo tensin cuando la mueca se flexiona contra una resistencia y el pulgar y el meique estn en oposicin. Se inserta en el pisiforme y es fcil de palpar en ese punto.
Palmar largo

El palmar largo se palpa flexionando la mueca contra una resistencia y colocando en oposicin el pulgar y el meique. El tendn se encuentra en la lnea media

El abductor largo del pulgar se inserta en la base dorsal del metacarpiano del pulgar y el extensor corto del pulgar lo hace en la base de la falange proximal de este dedo. Las pruebas se llevan a cabo pidiendo al paciente que extienda con fuerza la mano. El abductor largo del pulgar puede palparse distal a la estiloides radial. El extensor corto del pulgar puede palpar-

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

... ~..

Figura 23-5. Forma de palpar los extensores radiales largo y corto del carpo. A continuacin puede comprobarse su funcionalidad.

se bajo tensin sobre el dorso del metacarpiano del pulgar.

Figura 23-7. Al efectuar la prueba del extensor comn de los dedos se colocan las articulaciones MCF en extensin y las IF en flexin. Comprese la fuerza de extensin de la articulacin MCF con la mano opuesta.

Extensores radiales largo y corto del carpo


Estos tendones se insertan en la base del ndice y dedo medio, respectivamente. Para su evaluacin se pedir al paciente que cierre la mano y que extienda con fuerza la mueca (fig. 23-5).

articulacin MCF. Esto le permite al examinador visualizar el extensor comn de los dedos. Aunque el extensor del meique se halla en el compartimiento siguiente, lo consideraremos tambin aqu por ser fcil de comprobar en esta parte del examen. El extensor

Extensor largo del pulgar


El extensor largo del pulgar pasa alrededor del tubrculo de Lister, sobre la cara dorsal del radio, y se inserta en la falange distal del pulgar. Forma el borde cubital de la tabaquera anatmica y se ve con facilidad al extender el pulgar (fig. 23-6). Slo este tendn puede extender el pulgar e hiperextenderlo con fuerza en la articulacin IF. Para comprobar su estado se pedir al paciente que hi:erextienda la falange distal del pulgar contra una resistencia.

Extensor comn de los dedos (f;g. 23-7)


Estos tendones se comprueban pidiendo al paciente. que flexione las articulaciones IF hasta una posicin tensa de garra o prensin, extendiendo activamente la

......

_--Figura 23-8. Los extensores del ndice y del meique se comprueban como indica el dibujo, ya sea individual o conjuntamente. Es importante mantener en posicin flexionada los dedos adyacentes, para poder estudiar los tendones aisladamente, sin interferencia de los comunes.

..........

-~-

- ..............

Figura 23-6. Para comprobar la fuerza del extensor largo del pulgar, se extiende este dedo con la mano colocada en posi cin plana sobre una mesa.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

297

Figura 23-9. Mtodo para probar el extensor cubital del carpo.

del ndice y del meique se comprueban de la siguiente forma: en primer lugar se pide al paciente que cierre la mano y que extienda luego el ndice y el meique, sin cambiar de posicin los otros dedos (figura 23-8).

barse extendiendo con fuerza la mano contra una resistencia. Los interseos palmares se comprueban colocando un trozo de papel entre los dedos extendidos y pidiendo al paciente que lo sostenga en esa posicin. Los msculos tenares e hipotenares se comprueban de la siguiente forma: el paciente debe colocar la palma de la mano en forma de taza, juntar las puntas del pulgar y del meique, y apretar con fuerza. As podr apreciarse el tono de estos msculos y compararlo con el de los del lado normal. Para comprobar el estado de los tendones intrnsecos (lumbricales) se pide al paciente que extienda la mueca y los dedos, mientras el examinador aprieta las puntas de estos ltimos. Si los lumbricales estn en buen estado, se requiere una gran fuerza para flexionar las articulaciones IF. La aduccin del pulgar se verifica colocando una hoja de papel entre el pulgar y la cara lateral del ndice (fig. 23-10). Si el aductor del pulgar est debilitado, la articulacin IF del pulgar se flexiona con esta maniobra, lo que se considera como signo de Froment positivo.
Causas ms comunes de un error de diagnstico El mdico debe conocer las posibles causas de un diagnstico errneo en el centro de urgencias:

Extensor cubital del carpo Este tendn se inserta en la base dorsal del quinto metacarpiano, y para su evaluacin se pide al paciente que desve la mano en sentido cubital, mientras el examinador palpa el tendn tenso sobre la zona cubital de la mueca, en posicin distal a la cabeza del cbito (fig. 23-9).
Intrnsecos
El estado de los interseos dorsales puede compro-

1. Es esencial la cooperacin del paciente, pero no se puede contar con ella en caso de intoxicacin. 2. En el caso de heridas abiertas, son frecuentes las lesiones tendinosas incompletas, bastante difciles de determinar. 3. Una lesin directa sobre el dorso de la mano o de un dedo puede provocar lesiones en los extensores, que no se aprecian fcilmente en un primer momento. 4. Las laceraciones sobre las articulaciones IFP y MCF pueden seccionar el tendn extensor medio,

Figura 23-10. Resultado positivo en el signo de Froment. Obsrvese la articulacin IF flexionada (flecha).

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Figura 23-11. Deformidad del dedo en martillo sin fracturas asociadas.

Figura 23-13. Frula de extensin usada en casos de seccin del tendn extensor en la articulacin IFD.

aunque el diagnstico no puede hacerse hasta que exista descompensacin en el mecanismo de capucha y aparezca la deformidad.
Tratamiento La reparacin definitiva de una lesin tendinosa puede posponerse hasta las 72 horas, siempre y cuando el tratamiento inicial de la herida haya sido el adecuado. El tratamiento de urgencia debe incluir: preparacin quirrgica de la piel de la mano, aproximacin temporal de los bordes de la herida mediante sutura o un vendaje apropiado, inmovilizacin con una frula, elevacin de la mano y administracin de los antibiticos adecuados.

Axioma: Un resultado negativo en el examen de un

paciente con posible lesin tendinosa debe ser siempre evaluado de nuevo, en especial si el paciente no colabora.
Por reparacin primaria se entiende aquella realizada en las primeras 72 horas despus de la lesin. Una reparacin retardada es la que se efecta durante la primera semana despus de la lesin, y una reparacin secundaria es la que se lleva a cabo cuando el edema ha desaparecido y la cicatriz se ha ablandado, de 4 a 10 semanas despus de la lesin. Es importante insistir en la necesidad de una repa-

Figura 23-12. Deformidad en boutonniere.

racin primaria, siempre que ello sea posible. La retardada se debe a la presencia de otros traumatismos, o cuando la herida no puede tratarse debido a infeccin o edema. La reparacin secundaria se lleva a cabo cuando las lesiones asociadas son graves o cuando cabe esperar complicaciones en la herida. Las lesiones parciales de tendn pueden tratarse mediante una frula, sin reparacin quirrgica. Las lesiones del tendn extensor suelen ser cerradas. Cuando la lesin es una separacin del tendn de la articulacin IFD, el tratamiento consiste en la colocacin de una frula con la articulacin en extensin. La hiperextensin, como se ha sugerido previamente, debe ser evitada. Adems, no debe existir bloqueo en el movimiento de la articulacin IFP (fig. 23-13). La frula debe permanecer en su sitio durante 6 semanas. En aquellos pacientes que utilizan mucho la mano y mueven la punta de los dedos, es mejor recurrir a la inmovilizacin con yeso. Si estas lesiones se dejan sin tratar, aparecer una deformacin en flexin en la articulacin IFD, con extensin de la IFP, que se conoce con el nombre de dedo en martillo (fig. 23-11). Un dedo en martillo es una deformidad en flexin en la articulacin IFD, con extensin pasiva completa, pero activa incompleta, de la articulacin IFD. Esta lesin suele estar causada por un traumatismo repentino en la punta del dedo extendido. Puede existir arrancamiento en la insercin del tendn extensor, o bien fractura por avulsin en la falange distal, con e1 tendn an unido. La separacin del tendn en la articulacin IFP puede causar una deformidad en boutonniere (fig. 23-12), en cuyo caso se derivar al paciente al especialista para su reparacin. Una deformidad de este tipo implica flexin en la articulacin IFP e hiperextensin en la IFD. Suele ser el resultado de una lesin que separa la insercin del tendn extensor en la base dorsal de la falange media. Las bandas laterales se van extendiendo progresivamente y se deslizan hasta una posicin palmar al eje de la articulacin IFP, flexionndola. Esta deformidad no suele presentarse inmediatamente despus de la lesin, sino que es un resultado del desplazamiento de las bandas laterales en un sentido palmar. Las roturas en la regin proximal de la falange deben ser

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

299

Figura 23-14. Inervacin sensitiva de la mano gracias a los nervios cubital, mediano y radial. Se ha dibujado la distribucin tpica, aunque tambin pueden existir variaciones. La punta del ndice es la zona ms indicada para examinar la distribucin sensitiva del nervio mediano en la mano, y la punta del meique, para la del cubital.

tratadas de forma similar a las separaciones de falange media, durante 3-4 semanas (fig. 23-13). Es importante derivar al paciente al especialista.

o LESIONES

NERVIOSAS

Tres nervios recorren la mano con sus ramas sensitivas y motoras: el radial, el cubital y el mediano. Existen tres tipos de lesiones que pueden ocurrir en estos nervios o sus ramas. PorngI1LO(emesis,c entiende la seccin total del nervio. Laaxootemesisimplica una disfuncin variable motora y sensitiva. En estos pacientes, los extremos proximal y distal de los nervios se hallan separados, pero las clulas de Schwann se mantienen. En la neuropraxia no existe falta de continuidad. La sensibilidad de la mano est garantizada por las ramas de estos nervios, tal como puede verse en la figura 23-14. La inervacin sensitiva del nervio cubital es constante, mientras que la de los otros puede variar. De todos los nervios sensitivos, el mediano es el ms importante para el funcionamiento normal de la mano, mientras que el radial es el menos significativo en la red sensitiva, y el cubital se halla en una posicin intermedia. En la mano existen cuatro nervios puramente motores: el interseo posterior del radial, el interseo palmar del mediano, la rama motora profunda del cubital y la rama motora recurrente del mediano. Examen fsico La prueba ms adecuada para determinar la capaci-

dad sensitiva de un nervio de la mano es la discriminacin de dos puntos. Este test puede llevarse a cabo con un simple clip para papel, con las dos puntas separadas unos 5 mm aproximadamente (fig. 23-15). Una mano normal puede distinguir los dos puntos, en los dedos, a unos 10 mm o menos. Las ramas sensitivas se van examinando por orden, comparndolas luego con las de la extremidad sana. La prueba de la sensibilidad del nervio radial se lleva a cabo mediante puncin con aguja y discriminacin de dos puntos sobre el dorso del espacio membranoso del pulgar. Las ramas motoras del nervio radial se comprueban con los extensores de la mueca y extensin de la articulacin MCF. La sensibilidad

Figura 23-15. La discriminacin de dos puntos es el indicador ms exacto de un dficit neurolgico en las ramas sensitivas de los nervios de la mano.

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

del nervio cubital se comprueba mejor en el dedo meique, y para el examen de las ramas motoras se pide al paciente que extienda con fuerza los dedos y compare la fuerza con la del lado normal. Otras pruebas para el nervio cubital son la flexin de la articulacin IFD de los dedos anular y meique contra una resistencia. La aduccin del pulgar es tambin una funcin del nervio cubital, y por ello se incluir en los exmenes. El nervio mediano se examina mediante puncin con aguja y discriminacin de dos puntos sobre la piel proximal a la ua del ndice y del dedo medio. Para verificar la funcin motora se pedir al paciente que flexione la mueca y las articulaciones IFP del pulgar y del ndice contra una resistencia. Una buena prueba de la sensibilidad del nervio mediano es la discriminacin de diferentes monedas en la mano. Las lesiones nerviosas pueden ser producidas por contusiones, laceraciones o heridas por puncin en la mano. En toda herida de la mano hay que examinar siempre el estado neurolgico, para evitar as retrasos en el diagnstico. Las contusiones suelen producir neuropraxia sin falta de continuidad en el nervio, en cuyo caso es frecuente contar con una recuperacin de la funcionalidad, sin ms tratamiento que la simple observacin. Las laceraciones o heridas por puncin pueden producir axonotmesis o neurotmesis. Para diferenciar entre ambas hay que proceder a un examen minucioso, tanto de la funcin sensitiva como de la motora del nervio afectado. Ls neuropatas cubitales en ciclistas son lesiones frecuentes debidas a un uso excesivo. Los pacientes experimentan un inicio insidioso de la enfermedad en forma de entumecimiento, debilidad y falta de coordinacin en una o ambas manos, por lo general, despus de varios das de marcha. 7 Los dedos ms afectados son el cuarto y el quinto, en el borde cubital. Para evitar este problema es preciso que los ciclistas lleven guantes bien acolchados y tambin una almohadilla gruesa en el manillar de la bicicleta. Adems, es aconsejable que la barra superior del manillar est nivelada con la parte alta del silln. Si los sntomas continan, es preciso dejar de practicar este deporte durante algn tiempo.7
Neuroma Los neuromas estn formados por axones desorganizados, entrelazados con tejido cicatrizal. Estas estructuras pueden ser bastante dolorosas, en especial cuando aparecen sobre puntos de presin. Suelen presentarse tras una lesin nerviosa en la que el nervio ha permanecido intacto, o en aquellos casos en que el nervio se encuentra dividido en el mun proximal. Los neuromas pueden permanecer durante aos despus de la lesin. Si est comprometida la rama sensitiva de algn nervio, el dolor puede ser intenso y el tamao puede aumentar de forma solapada. 8

Figura 2316. Test de Allen. Se realiza para determinar el

buen estado de las arterias radial y cubital que riegan la mano. A. Se pide al paciente que abra y cierre la mano varias veces, mientras el examinador comprime una de las arterias. Si el paciente tiene el vaso sin obstruir, se apreciar una coloracin eritematosa en la mano al dejar la presin. B. Lo mismo con el vaso del lado opuesto.

Los lugares ms propicios para la apanclOn de neuromas son las ramas sensitivas del nervio radial en el tercio distal del antebrazo y la mueca. Un neuroma en esta zona puede ser debido a un traumatismo trivial que el paciente puede incluso no recordar. Otros lugares comunes son el nervio mediano principal, las ramas cutneas palmares en la mueca y el nervio cubital principal, con sus ramas sensitivas dorsales que van a la mueca. El tratamiento depende de la intensidad de los sntomas y puede incluir la intervencin quirrgica. 8

D LESIONES VASCULARES
El aporte vascular a la mano se lleva a cabo a travs de las arterias radial y cubi tal, que se anastomosan dentro de la mano para formar el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. Para comprobar la integridad de estos vasos puede utilizarse el TesT de Al/en. ste consiste en comprimir las arterias cubital y radial en la mueca despus de que el paciente ha

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

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cerrado la mano y la va abriendo y cerrando varias veces para exanguinarla (fig. 23-l6A), Y finalmente dejando abierta la mano. A continuacin, se deja libre slo la arteria radial; si circula sangre por los dedos, resalta la arteria radial, poniendo as en evidencia un buen flujo colateral en el sistema de esta arteria (fig. 23-16B). Se sigue el mismo procedimiento para comprobar la arteria cubital. Si ambos vasos estn lesionados se proceder a su reparacin; si es preciso elegir uno, se elegir el cubital.

o LESIONES EN LOS LIGAMENTOS Y EN LAS ARTICULACIONES


Las lesiones ligamentosas de la mano son muy frecuentes y a veces pasan inadvertidas. Las consecuen cias de estas lesiones son rigidez y tumefaccin dolorosa y crnica en la articulacin. En casos de traumatismo grave, es importante analizar desde un principio la posible presencia de lesiones ligamentosas. Al examinar se apreciar hemartrosis o dolor localizado a la palpacin en uno o ambos lados de la articulacin IF. Una parte muy importante del examen es la que comprueba la estabilidad de las articulaciones IF y MCF de la mano mediante pruebas de estrs lateral y movimiento activo. Las articulaciones estables que resultan dolorosas con las pruebas del estrs lateral pueden tener una seccin parcial o esguince del ligamento colateral que estabiliza la articulacin. La estabilidad funcional se evala mediante movimiento activo. Si el paciente no puede efectuar la prueba debido al dolor, o el test de estrs lateral se halla limitado por el dolor, lo indicado es proceder a un bloqueo digital o de mueca. Al efectuar las pruebas de estrs debe mantenerse la articulacin en extensin y comparar siempre la abertura con la del dedo no afectado. Para evaluar los casos difciles pueden realizarse radiografas suplementarias en posicin de estrs lateral.

el dedo en 30 grados de flexin. La frula puede ser de yeso con un ligero acolchado, o metlica, de los tipos que se hallan en el comercio. Despus de la inmovilizacin del dedo afectado, se recomienda practicar ejercicios activos en los dedos restantes. Un engrosamiento capsular apreciado mediante palpacin y una tumefaccin crnica en la articulacin una vez acabada la inmovilizacin sugieren que la le~inn inicial era ms grave de lo que se pens en un momento y que es preciso recurrir a una mayor proteccin. Para ello se colocar una frula, que tambin abarque el dedo adyacente normal, durante 5-7 das. El problema en ese punto no es ya la inestabilidad, sino la rigidez y reduccin de la movilidad, con dolor, que aparecer ms tarde en la articulacin afectada. La tumefaccin causada por un esguince articular puede persistir durante varias semanas.

Lesiones y luxaciones en la articulacin

IFD
La articulacin IFD es estable en todas las posiciones, ya que la sujecin capsular consiste en ligamentos colaterales resistentes en la cara lateral y en la placa fibrosa en la cara palmar. 9 El soporte dorsal es mnimo e incluye el mecanismo extensor, que se junta con la cpsula dorsal. Los ligamentos colaterales son bandas gruesas y rectangulares que parten lateralmente de! cndilo y discurren en sentido distal y palmar para insertarse en el margen articular lateral palmar de la placa palmar. Esta placa proporciona sujecin a la articulacin distal y tiene una forma cuadrada y 2-3 mm de grosor. La rotura es slo importante en trminos de estabilidad articular y puede ser determinada mediante los dos mtodos descritos anteriormente: movimiento activo y test del estrs lateral. Estas pruebas conviene efectuarlas con el dedo anestesiado y despus de reducir la luxacin. Si la reduccin se mantiene al realizar todos los movimientos posibles, cabe suponer una buena sujecin ligamentosa, por lo que el tratamiento consistir tan slo en 10-14 das de inmovilizacin. Si, por el contrario, existe un desplazamiento en los ltimos 15 grados de la extensin articular, cabr suponer una lesin ms grave y se proceder a inmovilizar la articulacin en 30 grados de flexin, durante 3 semanas. La reduccin se lleva a cabo mediante simple traccin longitudinal y manipulacin hasta conseguir la posicin normal.

Esguinces en los ligamentos colaterales IF y MCF


Los ligamentos colaterales proporcionan una estabilidad frente al desplazamiento lateral de estas articulaciones. Si los tests sealados anteriormente indican una seccin parcial, el tratamiento ser de reposo con inmovilizacin completa durante 10-14 das. Las articulaciones con inestabilidad demostrable al estrs lateral deben ser inmovilizadas durante 21 das. La inmovilizacin se llevar a cabo con una frula y la articulacin IF en 30 grados de flexin y la MCF en 50 grados de flexin. En aquellos casos en que est afectada la MCF del pulgar, la frula se colocar con

Lesiones y luxaciones en la articulacin

IFP
La integridad de la articulacin IFP se mantiene gracias a los dos ligamentos colaterales situados a cada

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111 LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

lado de la misma y la placa palmar en la cara palmar del dedo, que forman conjuntamente una sujecin a modo de caja alrededor de la articulacin. Para que aparezca inestabilidad en ella es preciso que exista rotura en dos de estas tres estructuras de sujecin. La articulacin IFP tiene tendencia a desarrollar rigideces tras la lesin, incluso si la inmovilizacin ha sido buena; se avisar siempre al paciente sobre este hecho.

La placa palmar puede seccionarse debido a un traumatismo en el extremo del dedo, que origina una hiperextensin forzada. La placa palmar puede seccionarse en su insercin distal en la base de la falange media, arrancando un pequeo trozo de hueso.

Clasificacin. Pueden producirse tres tipos de lesiones en esta articulacin:


1. Luxaciones: posterior (comn); anterior (rara); lateral (comn). 2. Lesiones de la placa palmar. 3. Fracturas-luxacin. Cada una de ellas ser tratada por separado. Las luxaciones laterales suelen clasificarse como lesiones del ligamento colateral (rotura) antes de que tenga lugar una reduccin espontnea. Las luxaciones laterales y posteriores en la articulacin IFP son bastante comunes, mientras que las anteriores son raras. Las luxaciones anteriores se asocian invariablemente con separacin de la lengeta central del tendn extensor de su base en la falange medial. 10 Las fracturas-luxacin son lesiones relativamente raras.

Mecanismo de lesin. Las luxaciones posteriores son debidas a hiperextensin de la articulacin IFP, como ocurre, por ejemplo, cuando una pelota golpea el dedo en extensin. Para que ocurra esta lesin tiene que existir rotura de la placa palmar o de los ligamentos colaterales, como mnimo en parte. Las luxaciones laterales son debidas a abduccin o aduccin forzadas en el dedo, por lo general cuando ste se encuentra en extensin. El ligamento colateral radial se lesiona con mucha ms frecuencia que el colateral cubital. Las luxaciones anteriores son debidas a una combinacin de fuerzas en varo o en valgo que causan rotura del ligamento colateral y de la placa palmar, y de otra fuerza dirigida hacia adelante que desplaza la base de la falange media, seccionando la lengeta central del mecanismo extensor. 10 Las fracturas-luxacin son causadas por aquellos traumatismos sobre el dedo en extensin en los que se combina una compresin longitudinal junto con una hiperextensin, lo que produce una fractura en el borde palmar de la falange media y un desplazamiento dorsal de dicha falange y de la porcin distal del dedo. Esta situacin es frecuente cuando una pelota golpea un dedo en extensin.

Examen fsico. Una tumefaccin aguda y dolor pueden ocultar la deformidad o luxacin; por lo general no suele ocurrir as, y la deformidad es casi siempre evidente. Es importante obtener radiografas del dedo antes de la reduccin; despus de la reduccin se realizar el examen de los ligamentos colaterales, mediante pruebas de estrs, y de la placa palmar. En aquellos pacientes que llegan al centro de urgencias con luxaciones laterales (que suelen reducirse espontneamente), se encontrar dolor en las pruebas de estrs lateral, as como dolor a la palpacin sobre la cara lateral de la articulacin. Mientras el dedo est en extensin, se comprobar la inestabilidad lateral, que indica una seccin completa. Las lesiones en la placa palmar originan una deformidad en hiperextensin en la articulacin IFP de extensin del dedo, con sensacin de dolor al flexionar el dedo. Si la deformidad en hiperextensin es pronunciada, el paciente puede tener una deformidad de flexin compensatoria de la articulacin IFD, debido al desplazamiento del tendn flexor profundo de los dedos. Existe un gran dolor a la palpacin en la cara palmar de la articulacin, que aumenta con la hiperextensin pasiva y mejora con la flexin pasiva. Adems, no pueden efectuarse las pruebas normales de extensin del dedo, ya que requieren una placa palmar intacta. Para poder realizar el examen se recurrir a un bloqueo digital o en el metacarpiano. Los pacientes con fracturas-luxacin son incapaces de flexionar la articulacin IFP y, adems, tienen tumefaccin, dolor y deformidad. Radiologa. Se obtendrn las radiografas rutinarias del dedo; si existe sospecha de seccin del ligamento colateral, tumefaccin acentuada o un examen dudoso, se proceder a realizar radiografas de estrs, para compararlas luego con las del lado normal. En aquellas lesiones de la placa palmar con avulsin de la misma, es posible apreciar un pequeo fragmento de hueso arrancado de la base de la falange media, aunque lo ms frecuente es que las radiografas sean normales. Las radiografas obtenidas con el dedo en extensin pueden mostrar una hiperextensin anormal si se compara con el lado sano. En el caso de fracturas-luxacin, existe una subluxacin dorsal de la falange media, con fractura del borde palmar de dicha falange, que puede afectar hasta a un tercio de la superficie articular.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

303

Tratamiento Lesin del ligamento colateral. En caso de rotura parcial aguda se recomienda la colocacin de una frula
dinmica durante 2-5 semanas. Las roturas ms graves requieren una conservacin de la frula durante 3-5 semanas, con la articulacin en flexin de 35 grados, seguida por una movilizacin activa controlada, y luego por una frula que comprenda tambin' el dedo adyacente durante otras 3 semanas. Las roturas completas agudas, con inestabilidad en las pruebas de estrs, pueden tratarse con una frula durante 6 semanas, aunque algunos autores prefieren la reparacin quirrgica de las lesiones inestables. Es aconsejable cons;ltar con el especialista. Las lesiones de la placa palmar se tratarn con una frula en la articulacin IFP, en flexin de 30 grados, durante 3-5 semanas. Otra posibilidad es colocar una frula en la articulacin durante 3 semanas, siguiendo con una frula con bloqueo de la extensin durante otras 2 semanas, con la articulacin en 15 grados de flexin.

gue la reduccin tras uno o dos intentos, se supondr un problema de este tipo. Estos casos pueden requerir reduccin abierta para extraer y reparar el ligamento, tendn o placa interpuesta, derivando al paciente al especialista.!2

Complicaciones. Las complicaciones en las lesiones y luxaciones de la articulacin IFP son: restriccin del movimiento articular (muy frecuente), engrosamiento persistente de la articulacin IFP (queja muy habitual) y la inestabilidad de la placa palmar y del ligamento colateral. Se avisar al paciente sobre el posible engrosamiento indefinido de la articulacin, aunque la funcin sea normal.

Lesiones en la articulacin MCf


Las articulaciones MCF son de tipo condleo y, una vez extendidas, cuentan con 30 grados de movimiento lateral, adems de la flexin y la extensin. Debido a su forma, esta articulacin es ms estable en flexin (con los ligamentos colaterales extendidos) que en extensin, lo que permite el movimiento lateral de la misma. Los colaterales se insertan dbilmente en el cuello proximal del metacarpiano.!3

Luxaciones. Las luxaciones posteriores suelen ser fciles de reducir bajo anestesia por bloqueo en el metacarpiano, mediante traccin longitudinal y manipulacin, hasta recuperar la posicin normal. Esta operacin puede requerir una cierta hiperextensin. Si la placa palmar se halla atrapada en la cavidad articular, es indicado proceder a una reduccin abierta. Despus de la reduccin se coloca una frula en la articulacin durante 3 semanas, con una flexin de 15 grados, para permitir la curacin de la placa palmar. Si la articulacin es estable despus de la reduccin, es aconsejable comenzar rpidamente los movimientos tras la inmovilizacin, vendando el dedo conjuntamente con el adyacente durante otras 3 semanas para conseguir una cierta proteccin. Si es inestable, se proceder a colocar una frula con la articulacin IFP en 15 grados de flexin, tras lo cual se utilizar una frula con bloqueo de la extensin durante otras 3 semanas ms. Las luxaciones anteriores suelen reducirse con facilidad, pero se asocian generalmente a deformidad en boutonniere si la lengeta central se halla separada. Como puede ser necesario recurrir a intervencin quirrgica, lo ms adecuado es derivar al paciente al especialista. 10,11 Las fracturas-luxacin pueden reducirse mediante el mtodo de rutina; si el fragmento es grande o inestable, es aconsejable recurrir a reduccin abierta con fijacin. Los autores creen que todos estos casos deben ser derivados al especialista.!! En cualquiera de los casos antes citados puede producirse una interposicin de tejidos blandos en la cavidad articular, lo que bloquea la reduccin de la luxacin. En todos aquellos casos en que no se consi-

Lesin en el ligamento colateral y en la placa palmar de la articulacin MCF


Estas lesiones suelen ocurrir por hiperextensin forzada de la articulacin MCF, con el dedo extendido. El paciente se presenta con equimosis masiva y tumefaccin de la articulacin, y las radiografas suelen dar un resultado negativo. El tratamiento consiste en un vendaje compresivo suave con refuerzo de yeso. Estos pacientes pueden requerir inmovilizacin prolongada segn el tipo de lesin, y, por ello, se derivarn al especialista para su seguimiento.

Luxaciones de la articulacin MCF


Las luxaciones de la articulacin MCF suelen ser dorsales. Son lesiones complejas e irreductibles, no tan frecuentes como las de la IF. El dedo aparece acortado, suele tener una desviacin cubital y estar en extensin. El ndice es el dedo ms afectado y la cabeza del metacarpiano sobresale en la cara palmar. La reduccin cerrada no suele tener xito, ya que la cabeza del metacarpiano se halla incrustada entre los tendones flexo res y los msculos lumbricales. La placa palmar se halla an inserta en la falange proximal con desplazamiento dorsal, que se interpone entre las superficies articulares y produce un bloqueo que slo podr ser eliminado mediante la reduccin quirrgica. En los casos de subluxacin, la falange proximal se halla bloqueada en 60-90 grados de hiperextensin, y las superficies articulares se encuentran en contacto parcial. La reduccin se lleva a cabo mediante flexin

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

del dedo despus de aplicar traccin longitudinal para liberar ia falange proximal.

Lesiones en las articulaciones del pulgar

Luxaciones de la articulacin IF Esta lesin se trata de forma similar a las lesiones distales de la articulacin IF. Las luxaciones ms comunes son las dorsales, mientras que las laterales son menos frecuentes. Las luxaciones dorsales suelen estar asociadas con heridas abiertas, y la reduccin acostumbra ser sencilla tras un bloqueo del nervio mediano. La articulacin se mantiene casi siempre estable al permanecer la placa palmar inserta en la falange distal; la inmovilizacin de la articulacin se realizar en ligera flexin y durante 3 semanas. Lesiones de la articulacin MeF y luxaciones del pulgar Esta articulacin es muy mvil y las luxaciones son frecuentes. Los ligamentos colaterales son gruesos y proporcionan una buena sujecin a la articulacin. La placa palmar tiene en su interior dos huesos sesamoideos que sirven como inserciones al f1exor corto del pulgar (sesamoideo radial) y al aductor del pulgar (sesamoideo cubital). Debido a la movilidad de esta

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Aductor del pulgar

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Figura 2318. Obslvese que el aductor del pulgar se halla interpuesto entre los dos extremos seccionados del ligamento colateral cubital y la seccin de este ligamento. (De Kilgore ES Jr., Graham WP 111, 1977, pg. 154, con permiso.)

Ligamento colateral cubital

Figura 2317. Examen de la seccin del ligamento colateral cubital del pulgar en la articulacin MCF.

articulacin, las luxaciones son aqu mucho ms frecuentes que en los dedos y son de dos tipos de igual incidencia: dorsal y lateral. 14 Las luxaciones dorsales son el resultado de fuerzas de hiperextensin o de cizalla muy fuertes, y casi siempre tiene lugar la seccin de las estructuras palmares de sostn. El desplazamiento vara de la subluxacin de la falange a la completa luxacin, con la falange proximal desplazada sobre la cabeza del metacarpiano. Para que ocurra esto ltimo es preciso que la placa palmar y los colaterales se seccionen totalmente. En las radiografas, los sesamoideos se encuentran a 1-2 mm de la base de la falange proximal. Cuando la luxacin no implica una rotura tal de las estructuras de sostn, la reduccin suele ser fcil. Se flexionar el metacarpiano para relajar los msculos y se realizar la extensin en la articulacin IF para tensar el tendn flexor. A continuacin se aplica una traccin longitudinal hasta que tenga lugar la separacin, flexionando la articulacin MCF. Despus de la reduccin, se coloca una frula durante 3 semanas con el dedo en flexin, a menos que exista una inestabilidad lateral superior a los 40 grados, en cuyo caso puede ser preciso recurrir a la reparacin quirrgica. Despus de cada reduccin hay que determinar siempre el grado de inestabilidad. Las luxaciones laterales se presentan tan slo con dolor local y tumefaccin. Para diagnosticar la lesin deben llevarse a cabo pruebas de estrs en los ligamentos colaterales radial y cubital del pulgar. 14 Para ello es mejor aplicar anestesia local mediante blo-

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS


A Luxacin dorsal

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B Luxacin palmar

e Luxacin

dorsal

......

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D Luxacin palmar

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e, D. Lu
Figura 23-20. Obsrvese que la lnea trazada a travs del punto medio del radio y el hueso grande, en esta proyeccin lateral de la mueca, pasa por el punto medio del semilunar. Si existe luxacin o subluxacin en este hueso, la lnea atravesa r tan slo un fragmento del mismo, o pasar lateralmente sin tocarlo.

Figura 23-19. A, B. Luxaciones del hueso semilunar. xaciones perilunares.

queo. La seccin del ligamento colateral cubital es 10 veces ms comn que la lesin del ligamento radial y puede llegar a ser muy incapacitante; el paciente no puede realizar la pinza o la prensin y no tolera tampoco la aduccin forzada. 14 Esta lesin suele recibir el nombre de pulgar del guardabosque. 15 Para diagnosticarla, el examinador investiga el pulgar en extensin y determina si existe una inestabilidad superior a los 20 grados {;n el ligamento cubital, comparado con el del lado normal (fig. 23-17). Si es inferior a 20 grados, existe inestabilidad. 15 Puede colocarse una frula en el pulgar durante 3 semanas. Si existe una inestabilidad superior a los 20 grados, es conveniente derivar al paciente al especialista para la reparacin del ligamento, ya que la aponeurosis del aduc-

tor del pulgar puede interponerse entre los extremos del ligamento seccionado, y en los dos tercios de los casos no es posible unir ambos extremos por medio de una simple frula (fig. 23-18). No puede decirse lo mismo de las secciones radiales, ya que no existe interposicin de tejido en este caso. Aunque algunos cirujanos creen que es posible tratar sin intervencin quirrgica una abertura de 40 grados,l los autores aconsejan derivar al especialista a todos aquellos pacientes con aberturas superiores a los 20 grados. Es frecuente pasar por alto esta lesin en el centro de urgencias, lo que produce una incapacidad posterior.1 4 Es comn en esquiadores que han cado de tal forma que el bastn ha abduccionado el pulgar en la articulacin MCf, seccionando el ligamento colateral.

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Luxaciones del semilunar y perifricas al mismo


Las luxaciones en la zona del carpo y el metacarpo son complejas y a veces resultan difciles de determinar adecuadamente sin una serie de proyecciones radiogrficas distintas. Las consecuencias de una evaluacin inadecuada durante el examen inicial o bien un diagnstico equivocado pueden ser realmente graves para el paciente, ya que est en juego el funcionamiento normal de la mueca durante toda la vida. Los autores creen que la complejidad de estas lesiones requiere consulta con el especialista en todos aquellos casos dudosos, y por ello aqu slo se tratar la base elemental de las luxaciones ms complejas. El semilunar puede sufrir una luxacin, o bien pueden ser los huesos circundantes los que resulten desplazados (luxaciones perilunares), normalmente debido a una hiperextensin forzada (fig. 23-19). En las luxaciones del semilunar, este hueso puede quedar desplazado palmar o dorsalmente. Al examinar se observa limitacin del movimiento normal de la mueca con un abultamiento palpable en la cara palmar, con dolor a la palpacin. El semilunar puede comprimir el nervio mediano en el canal carpiano, lo que hace que el paciente tenga sntomas tpicos de una lesin del nervio mediano. Las radiografas en proyeccin AP muestran un semilunar de aspecto triangular, con un desplazamiento palmar fcilmente visible en la proyeccin de perfil. En los casos en que existe luxacin del resto del carpo, el semilunar se halla en su posicin normal, pero aparece una superposicin del resto de los carpianos en relacin con ste. Cuando se observan proyecciones laterales de la mueca, se debe trazar siem-

pre una lnea imaginaria que pase por el centro del radio, el semilunar y el hueso grande. Esta lnea debe pasar siempre por la parte media del semilunar (fig. 23-20); pero, si el semilunar se halla desplazado o subluxado, la lnea que conecta el hueso grande con el punto medio del radio pasar slo por un extremo del semilunar, o incluso por fuera del mismo. Adems, en la proyeccin lateral, el ngulo formado por las lneas trazadas a travs de los ejes longitudinales del escafoides y del semilunar suele ser de 47 grados, oscilando entre 30 y 60 grados en una mueca normal. Un ngulo superior a los 70 grados indica una inestabilidad carpiana. Todas las luxaciones del semilunar y las perifricas al mismo deben ser inmovilizadas con una frula palmar, con la mueca en posicin neutra. Se derivar inmediatamente al paciente al especialista para la reduccin y cuidados definitivos.

Luxacin del escafoides-semilunar Esta lesin suele pasarse por alto y se caracteriza por el desplazamiento del escafoides hacia una posicin ms vertical con relacin al semilunar, en la hilera proximal de los huesos del carpo. Este desplazamiento produce un espacio vaco entre el semilunar y el polo proximal del escafoides. Las radiografas de rutina muestran un espacio articular escafoides-semilunar superior a los 3 mm. En todos los pacientes con diagnstico sospechoso de esguince de mueca se investigar bien esta cavidad articular. En las proyecciones AP, dicha cavidad no debe superar nunca los 3 mm de ancho. Se colocar una frula como la anterior y se enviar al paciente al especialista, ya que muchas veces se precisa una fijacin quirrgica.

LESIONES NO TRAUMTICAS
o CUADROS INFLAMATORIOS
NO INFECCIOSOS
Estados congestivos venosos y linfticos
El drenaje de la mano tiene lugar a travs del sistema linftico y las venas que atraviesan la cara dorsal. Cualquier condicin que produzca tumefaccin de la mano, ya sea una fractura, desgarro o contusin, puede producir una congestin linftica y un edema sin fvea sobre el dorso de la mano. Esto limita el movimiento y puede conducir a fibrosis, con impedimento de la funcin tendinosa normal. Un principio a seguir en todos aquellos casos que producen tumefaccin en la mano es iniciar con rapidez la movilizacin de las partes no lesionadas, as como no aplicar un vendaje compresivo y elevar la mano para evitar la formacin de posibles edemas.

Miositis
La simple actividad puede provocar dolores musculares. Puede aparecer una miositis crepitante en el abductor largo y en el extensor corto del pulgar. Un segundo lugar afectado comprende los msculos de la mueca y los extensores de los dedos. En este caso, el examinador apreciar una crepitacin, palpable y audible con el estetoscopio. El msculo se encuentra edematoso y doloroso, con un dolor que aumenta con el esfuerzo. El tratamiento en la fase aguda consiste en la colocacin de una frula e inyeccin local de triamcinolona, medicamento que suele provocar mucho alivio.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

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Desmitis
La desmitis es un cuadro inflamatorio de los ligamentos de la mano, que afecta casi siempre a la mueca y a las articulaciones interfalngicas, en el borde radial o cubital del dedo. Se debe normalmente a un traumatismo o sobreesfuerzos repetidos en la articulacin. Al examen suele aparecer un dolor bien localizado, con un dolor mnimo a la palpacin. El estrs del ligamento afectado acenta el dolor. No es frecuente la tumefaccin ni el eritema, y las radiografas tambin suelen dar resultados negativos. El tratamiento se efecta a base de inyecciones locales de esteroides. Las recurrencias son frecuentes, y por ello conviene colocar frulas en las articulaciones afectadas para evitar los esfuerzos contraproducentes.

Tendinitis
Existen tres tipos de tendinitis no infecciosa: tendinitis simple, tendinitis con sinovitis y sinovitis vellonodular. Todas las formas suelen afectar a los flexores y extensores de la mueca. En la tendinitis simple, la tensin activa y pasiva de los tendones acenta el dolor. La zona sensible est generalmente bien localizada sobre el tendn afectado. Este cuadro puede aparecer de novo, casi siempre tras un estrs continuado del tendn afectado. En las tendinitis simples no es frecuente hallar tumefaccin y eritema. Cuando entran en juego los flexores de los dedos, el dolor a la palpacin suele centrarse sobre la articulacin MCF. El tratamiento consiste en una inyeccin local de

esteroides, que logra casi siempre aliviar el dolor. En las tendinitis con sinovitis, no suele haber una causa reconocida, aunque es fcil descubrir una historia de esfuerzo excesivo del tendn. En las sinovitis sin complicaciones, no se aprecia casi nunca un engrosamiento sinovial notable. La sinovitis se produce por la friccin entre un tendn y la vaina, lo que da lugar a un derrame que puede llegar a ser hemorrgica si contina el esfuerzo; al aumentar el engrosamiento puede pasar a ser vellonodular, con la seccin isqumica del tendn. Esta forma de tendinitis se presenta con mayor frecuencia en la vaina del tendn extensor. Al examen se observa una tumefaccin subcutnea difusa, blanda, no dolorosa, sobre la base de la mano, en la zona proximal al retinculo extensor. En algunos casos es posible acabar con una deformidad en reloj de arena o pesa de gimnasio, con tumefaccin a ambos lados del retinculo extensor. Lo mismo puede suceder en los flexores, pero no ser reconocido debido a la almohadilla de grasa palmar, con la piel ms gruesa en esa zona. Es frecuente hallar tendinitis en los tendones flexores, distales a la articulacin MCF, en cuyo caso es fcil de reconocer. El tratamiento aconsejado es reposo; la inyeccin local de esteroides suele proporcionar un alivio rpido. Es aconsejable evitar las actividades causantes de la lesin. A medida que el cuadro contina o se hace ms crnico, la sinovial se engrosa y llega a palparse en la cara dorsal o palmar de la mano. Es posible apreciar un menor dolor a la palpacin, conjuntamente con menor movilidad del tendn afectado. Esta enfermedad se conoce con el nombre de tendinitis con sinovitis vellonodular. Como no existe lquido en la vaina sinovial, las inyecciones de esteroides no aportan ninguna mejora. La sinovial engrosada obstruye el movimiento de la articulacin, y los dedos pueden engrosarse. El tratamiento recomendado es la sinovectoma.

o ENFERMEDADES POR ATRAPAMIENTO y COMPRESiN


Entre las enfermedades por atrapamiento cabe citar varias formas de la tenosinovitis estentica y sndromes de compresin nerviosa. En el mismo apartado se incluirn tambin las enfermedades compresivas, como las contracturas de Volkmann.

Tenosinovitis estentica
Existen tres tipos de tenosinovitis estentica en la zona de la mano: dedo en gatillo, tenosinovitis de De Quervain y tenosinovitis del extensor largo del pulgar. La enfermedad afecta con ms frecuencia a los

Figura 23-21. Obsrvese el engrosamiento fibroso que da lugar al cuadro conocido como dedo en gatillo.

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Figura 2322. Test de Finkelstein para examinar a un paciente con posible tenosinovitis de De Quervain. El paciente se quejar de dolor sobre el tendn al esconder el pulgar en la mano, con la mueca en desviacin cubital, tal como muestra el dibujo.

tendones flexo res de la articulacin MCF, en donde el tendn pasa a travs del sistema de poleas. Los tendones extensores ms comnmente afectados son: el abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar sobre la estiloides radial y el extensor largo del pulgar en el tubrculo de Lister. Los pacientes ms afectados son las mujeres entre 40 y 50 aos de edad. El paciente se queja de malestar tras un exceso de actividad en la que interviene el tendn, o al levantarse de la cama, momentos ambos en que existe una mayor acumulacin de lquido (edema) en los tejidos. Los sntomas pueden ser bilaterales. Tanto la hipertrofia del tendn como de la polea son una consecuencia de esfuerzos repetidos y excesivos. Generalmente suele existir dolor a la palpacin sobre la polea del flexor proximal. Cuando existe un bloqueo doloroso a la flexin y a la extensin en la articulacin afectada, se habla de dedo en gatillo. A veces, el paciente se queja slo de dolor en la articulacin IFP, que es el lugar en donde se refleja el dolor procedente de la polea del flexor proximal. Los dedos ms afectados son el anular y el medio. Al cerrar activamente el puo se reproduce el bloqueo (fig. 23-21). El lugar de mxima tumefaccin respecto a la polea es lo que determina el comportamiento del dedo. Si la tumefaccin se halla prxima a la polea, el dedo puede flexionarse, pero no extenderse fcilmente; por el contrario, si la tumefaccin es distal a la polea, el dedo puede flexionarse de forma pasiva, pero no activa. En los casos de dedo en gatillo puede intentarse el siguiente tratamiento: se prepara una mezcla de 2 mI de lidocana y 0,5 mI de suspensin de esteroides, y se inyecta a travs del espacio membranoso, sobre el ndulo. Tras

Ligamento transverso +----""...=:del carpo

Nervio mediano
Figura 23-23. Tnel carpiano con el nervio mediano bajo el ligamento transverso del carpo.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

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la inyeccin se consigue casi siempre la extensin del dedo. A continuacin se colocar una frula con el dedo en extensin, para que el ndulo se coloque debajo de la polea del tendn flexor, de forma que pueda aplicarse presin. Se preparar una frula de quita y pon para su uso durante 7-10 das. Si persiste la posicin anormal del dedo, es mejor derivar al paciente al especialista. Se utilizarn antiinflamatorios por va oral. La tenosinovitis estentica de De Quervain afecta al abductor largo y al extensor corto del pulgar en el primer compartimiento dorsal de la mueca. Los pacientes se quejan de dolor sobre la cara radial de la mueca, con irradiacin hacia las zonas proximal y distal. Existe dolor localizado a la palpacin sobre la estiloides radial, en donde la polea puede aparecer engrosada. Un test patognomnica, que reproduce el dolor, consiste en tensar los tendones de la siguiente forma: se sujeta el pulgar con la palma de la mano, se cierra el puo y se desva la mueca en sentido cubital. Esta prueba recibe el nombre de test de Finkelstein (fig. 23-22). Es preciso diferenciar este cuadro de la artritis y de la artrosis trapeciometacarpiana, que producen dolor localizado en dicha articulacin. La tenosinovitis estentica del extensor largo del pulgar es un cuadro poco frecuente que produce dolor a la palpacin sobre el tubrculo de Lister, el lugar ms habitual de estenosis y rotura. El tratamiento puede ser conservador, con intervalos peridicos de inyecciones locales de esteroides. La intervencin quirrgica es el tratamiento ms frecuente.

utensilio que se sujeta con la mano durante un perodo prolongado. El signo de Tinel, que consiste en percutir ligeramente la cara palmar de la mueca, dar un resultado positivo. El paciente apreciar parestesias en toda la zona de distribucin del nervio mediano, aunque este sntoma suele aparecer tan slo en las ltimas fases de la enfermedad. El test de Phalen consiste en dejar caer la mueca en flexin palmar durante un minuto: si se aprecian parestesias en la mano, sobre la distribucin nerviosa, el resultado es positivo. Un rOl'l1iquete inflado a una presin de 200 mm Hg y aplicado en el brazo durante 2 minutos tambin producir parestesias en la mano, y es otra de las pruebas a lIe\'ar a cabo cuando existe sospecha de una lesin de este tipo. En el caso de pacientes con dolores nocturnos, se colocar una frula en la mueca afectada, en posicin neutra o en ligera extensin. El tratamiento conservador comporta la inyeccin local de esteroide proximal al ligamento transverso del carpo. La aguja debe ser introducida en la piel en el lado cubital del tendn largo palmar. Si no se aprecia ninguna mejora, se proceder a realizar una intervencin quirrgica.

Sndromes de compresin del nervio cubital


Existen tres lugares donde el nervio cubital puede estar comprimido: la muesca cubital, por detrs de la epitrclea; el tnel cubital, cerca de la aponeurosis del flexor cubital del carpo, y la mueca, cerca del hueso pisiforme, en lo que puede llamarse el taln de la mano. 16 Estas condiciones suelen ser el resultado de traumatismos directos, aunque tambin pueden deberse a posturas de apoyo sobre el codo, como es el caso de la compresin de la muesca cubital. La compresin de la muesca cubital produce parlisis en el flexor cubital del carpo y el flexor profundo, incluyendo el meique y los intrnsecos. La compresin del tnel cubital no tiene efecto sobre el flexor cubital del carpo, aunque existe parlisis distal de los interseos y del aductor del pulgar, as como de los dos lumbricales cubitales. No existe hipoestesia sobre la distribucin del nervio cubital. 16 El tratamiento es quirrgico en la mueca y conservador en el codo durante un perodo de observacin de 3-4 meses, tras el cual se vuelve a realizar un examen.

Sndrome del tnel carpiano


Este sndrome implica compresin del nervio mediano en el canal carpiano al chocar ste contra el ligamento transverso del carpo, y se presenta con la flexin simultnea de los dedos y la mueca (fig. 23-23). Se trata de un cuadro frecuente en mujeres posmenopusicas y suele ser idioptico, aunque tambin puede estar causado por fracturas de la mueca, lesiones por aplastamiento, artritis reumatoidea, embarazo, diabetes o enfermedades tiroideas. Cualquier causa que origine una tumefaccin crnica de la mano y de la mueca puede producir este sndrome. Los pacientes suelen quejarse de que se les duerme la mano, parestesias sobre la distribucin del nervio mediano y entumecimiento. El dolor puede irradiar hacia el hombro, pero no afecta al dedo meique. El paciente puede despertarse con dolor en la mano debido a retencin de lquidos. En estos casos hay que elevar el miembro para disminuir el edema. Los sntomas aparecen tras una actividad constante de presin, o bien tras una flexin aguda de la mueca, como ocurre al conducir un coche o emplear un

Compresin del nervio radial


La compresin del nervio radial superficial pued~ deberse a lesiones traumticas o bien a vendajes muy apretados. Es recomendable la utilizacin de una frula de quita y pon durante 7-10 das. La compresin de los nervios digitales tiene lugar por una COinpre-

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

sin externa repetitiva. El ejemplo tpico es el pulgar del jugador de bolos, en el que aparece dolor y entumecimiento sobre la cara cubital del pulgar. El lugar ms frecuente para una compresin del nervio radial es la axila, tal como puede comprobarse en el cuadro denominado parlisis del sbado noche. Se trata de una lesin tpica en pacientes alcohlicos que se duermen con los brazos colocados sobre el respaldo de la silla. El nervio radial queda comprimido contra el hmero, en la hendidura espiral. El problema suele resolverse espontneamente, y el tratamiento consiste en una frula levantada para evitar la cada de la mueca (vase Apndice).

dedos, parlisis de los intrnsecos e hipoestesia del nervio mediano, y a veces tambin la del cubital. Es preciso recurrir a intervencin quirrgica para liberar los nervios y descomprimir el compartimiento del flexor.
Axioma: Se quitar inmediatamente el yeso o vendaje compresivo en la extremidad superior a cualquier paciente que se queje de dolor en aumento, tumefaccin y parestesias en los dedos. Si esta operacin no alivia los s(ntomas, se proceder a practicar una fasciotom(a.

Contractura isqumica de Volkmann


Lo ms importante en esta lesin es su reconocimiento y prevencin precoces, de aqu la importancia de la labor del mdico de urgencias. El sndrome consiste en una contractura isqumica de los msculos del antebrazo y de los nervios que van a la mano, y es una consecuencia de muchos cuadros compresivos, por ejemplo, tras una fractura supracondlea del hmero, con tumefaccin en el lugar de la fractura, que crea problemas en la zona del antebrazo y en los nervios que atraviesan la zona. Cuando aparece la necrosis muscular es ya demasiado tarde para iniciar el tratamiento. La presencia de pulsos perifricos es engaosa. Lo importante es evitar este estadio observando bien la aparicin de dolor. Si un paciente que lleva un yeso o vendaje compresivo en el brazo, codo o antebrazo, se queja de dolor y presenta tumefaccin digitalo parestesias, el mdico debe quitar el vendaje o yeso inmediatamente. Si esta operacin no alivia el dolor o las parestesias, es preciso abrir las fascias musculares. Cuando no se interviene a tiempo, aparece el cuadro completo de una contractura isqumica de Volkmann. Este sndrome comprende tres elementos: pronacin del antebrazo y flexin de la mueca y los

Gangliones
Los gangliones son los tumores ms frecuentes de la mano y estn formados por quistes sinoviales procedentes de una articulacin o de la vaina sinovial de un tendn que se ha herniado. Contienen un lquido gelatinoso que puede estar totalmente encerrado dentro del quiste, o bien conectado con la cavidad sinovial en donde puede vaciarse. La mueca es la zona m~ frecuente para este tipo de tumores, en especial las caras dorsal y radial. Aparecen a partir de la articulacin radiocarpiana o de la bolsa sinovial del extensor. El quiste suele estar distal al retinculo extensor. Las vainas de los tendones flexo res de los dedos son otros lugares comunes para este tipo de tumores, as como la superficie lateral dorsal de los dedos. Los pacientes se quejan de un dolor sordo O leve sobre el ganglin. El inicio suele ser insidioso, aunque algunos pacientes se dan cuenta de la aparicin del bulto al cabo de pocos das. Los cambios de tamao son frecuentes debido al llenado y vaciado con respecto a la cavidad sinovial vecina. Al examinar se aprecia casi siempre un quiste firme, pocas veces doloroso, que parece un ndulo bajo la piel. El diagnstico es sencillo debido a su gran frecuencia. La aspiracin mostrar un material gelatinoso que confirmar el diagnstico en caso de duda. Hay que evitar la confusin con la protuberancia carpiana que aparece sobre la base de los metacarpianos del ndice y del dedo medio, ya que estas lesiones seas pueden parecerse a los gangliones y ser confundidas con ellos. Adems, algunas protuberancias carpianas se hallan recubiertas por un saco lleno de lquido. El tratamiento en el centro de urgencias consiste en la aspiracin con una aguja larga, si el paciente se queja de esos sntomas. Despus de la aspiracin puede procederse a una inyeccin local de esteroides, teniendo cuidado de no infiltrar fuera del quiste, ya que podra tener lugar una despigmentacin de la piel circundante. El ndice de recadas con este mtodo es

Figura 23-24. Posicin ptima para inmovilizar la mano.

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

311

muy alto, por lo que debe informarse adecuadamente al paciente. Tambin es importante aclarar que el quiste no reviste ningn carcter maligno. Si el paciente es sintomtico, se proceder a la extirpacin quirrgica del quiste. Se avisar siempre al paciente sobre esta alternativa y se derivar al especialista.

o INFECCIONES
Existen muchos factores que favorecen la aparicin de infecciones, entre ellos, los cuerpos extraos retenidos, los vendajes apretados alrededor de las heridas o la inflamacin tras una fractura. En un 50 OJo de todas las infecciones de la mano, se ha aislado el Staphylococcus aureus, seguido del estreptococo beta hemoltico, en un 15 070 de los casos. Otros organismos comunes son Aerobacter aerogenes, Enterocoecus y Escherichia eoli. En un 70 070 de las lesiones de la mano se aslan mltiples organismos. Una inflamacin rpida al cabo de pocas horas puede indicar que el organismo infectante es un estreptococo, a diferencia de los estafilococos, que suelen tardar varios das en desarrollar una infeccin. Los signos tpicos de infeccin en la mano son calor, eritema, dolor y latidos. Ms adelante aparece la tumefaccin, dolor a la palpacin y otros signos diversos. Las infecciones que afectan a los tendones producen una limitacin del movimiento y dolor a la palpacin sobre el tendn afectado. l ? Todas las infecciones de la mano se tratan con colocacin de una frula, elevacin de la extremidad y administracin de antibiticos. Se aadir la vacuna antitetnica en todos aquellos pacientes que no hayan sido previamente inmunizados. La frula se colocar

en una posicin que permita el mximo drenaje, tal como muestra la figura 23-24. Como el S. aureus y el estreptococo beta hemolftieo aparecen en un 75 070 de. las infecciones de la mano,18 el antibitico elegido debe ser efectivo contra estos organismos. La meticilina, la eritromicina y las cefalosporinas son buenos antibiticos de eleccin para una gran parte de las infecciones de la mano.

Fornculo o carbunclo (ntrax)


Son abscesos frecuentes y aparecen en aquellas regiones de la mano y del brazo cubiertas de vello. Estas infecciones suelen estar causadas por el S. aureus y si se detectan en una fase inicial pueden tratarse con reposo, inmovilizacin, elevacin de la mano yantibiticos sistmicos. Una vez que el absceso est localizado, el drenaje ocurre de forma espontnea o bien a travs de una pequea incisin practicada con una hoja de bistur sobre el punto de mxima fluctuacin. El drenaje se facilita mediante la colocacin de compresas calientes. Los tratamientos inadecuados pueden conducir a celulitis en la mano.

Pioderma granuloso
Se trata de un tipo benigno de hemangioma que puede aparecer en una zona de sutura o cuando existe un cuerpo extrao en la mano, por lo general, bajo un vendaje hmedo. El granuloma formado puede llegar a medir 20 mm de dimetro, aunque generalmente es de 3-5 mm. Se trata de un tumor doloroso que debe tratarse con exposicin al aire y manteniendo la zona seca si la lesin es poco importante (3 mm). Si el tumor es grande, se proceder a su excisin a ras de piel, seguida de un tratamiento expectante.

Figura 2326. El drenaje de un panadizo se lleva a cabo con Figura 2325. Drenaje de la paroniquia.

incisin sobre el punto de mximo dolor, y en vertical.

312
Celulitis

111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Toda herida, abrasin o pinchazo mal inmovilizado o mal curado de la mano puede producir celulitis, como es frecuente en los drogadictos. La celulitis puede desarrollarse de una forma rpida o lenta, segn el agente causante. 19 Se proceder a inmovilizar la mano para controlar la inflamacin, elevando el brazo. En aquellos casos en que exista una progresin muy rpida (pocas horas), se considerar la posibilidad de realizar una fasciotoma debido a la eventualidad de una infeccin hemoltica y necrotizante causada por estreptococos. Este tipo de celulitis requiere una descompresin y desbridamiento inmediatos, as como dosis elevadas de antbiticos. 20 Se ingresarn todos aquellos pacientes con celulitis de cualquier grado en la mano que ponga en peligro su funcionalidad. Se ingresarn asimismo todos los pacientes diabticos.1 7

Figura 23-27. Comprobacin de la tenosinovitis supurativa del flexor. Al levantar la ua del dedo afectado sin palpar el tendn, se producir dolor.

la ua. 21 En estas infecciones se descartar la presencia de un cuerpo extrao.

infecciones periungueales Paroniquia y eponiquia Por paroniquia se entiende toda inflamacin que afecte al repliegue de la ua en los bordes radial o cubital. La eponiquia afecta al repliegue basal de la ua. Estas afecciones pueden estar asociadas con celulitis si la infeccin se extiende proximalmente hacia los tejidos que rodean los repliegues de la ua. Es tpico en los centros de urgencias encontrarse con el paciente que se presenta con un absceso bien localizado alrededor de la ua o en su base. Casi todos los casos son debidos a infeccin por estafilococos y se tratan mediante incisin y drenaje, tal como muestra la figura 23-25. Se utiliza un bistur del 11, Y la incisin se lleva a cabo dirigiendo la hoja hacia la ua y penetrando en el absceso por el repliegue hasta llegar al pus. El repliegue se levanta simplemente de la ua y tiene lugar el drenaje. Por lo general no suele ser preciso recurrir a la incisin, a menos que el absceso sea muy grande. Se le recomendar al paciente la aplicacin de baos calientes. Si existe celulitis en una zona proximal, se administrarn antibiticos sistmicos. 2 ! Absceso subungueal y subeponiquial El absceso subungueal desplaza la ua fuera de su lecho y se drena eliminando slo la base de la misma. Por lo general no es preciso extirpar la placa distal de la ua. Durante pocos das se introduce un trozo de gasa fina para separar la matriz del repliegue basal. Esta operacin se lleva a cabo bajo anestesia en la base digital, o mediante bloqueo de los metacarpianos. En aquellos pacientes con absceso subeponiquial, debido generalmente a una astilla o pinchazo, el tratamiento consiste en practicar un pequeo corte directamente sobre el absceso, en el extremo distal de

o INFECCIONES EN COMPARTIMIENTOS Y REGIONES ESPECFICAS


Panadizos
Los panadizos son infecciones en el pulpejo de los dedos (falange distal). La incisin y el drenaje deben llevarse a cabo en el punto de mximo dolor a la palpacin. Lo mejor es efectuar una incisin longitudinal directamente sobre el absceso, evitando los pliegues de flexin (fig. 23-26). As se evitan lesiones en los vasos y nervios digitales Se han citado tambin otros tipos de incisiones para este cuadro tan comn (en boca de pez, lateral y otros), pero todos ellos pueden provocar necrosis e isquemia, requieren anestesia en la punta del dedo y dejan una cicatriz ms visible que la incisin de la lnea media antes citada.

Membrana interdigital
Las infecciones en la membrana interdigital son causadas generalmente por pinchazos en esa zona. Los abscesos suelen tener una orientacin dorsal. El drenaje se efecta mediante una incisin dorsal entre los dedos, algunas veces en sentido longitudinal (en la membrana del pulgar se realizar en zigzag para evitar contracturas). Esta infeccin suele conducir a rigideces en la articulacin MCF, a menos que sea tratada precozmente con incisin, drenaje, elevacin de la mano y antibiticos.

Espacio centropalmar
La infeccin en este caso es debida a una extensin procedente de las vainas adyacentes del flexor o de una herida por puncin en la palma de la mano. La

23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS

313

fascia palmar se halla bajo gran tensin y se forma un edema sobre el dorso de la mano. El punto de mximo dolor a la palpacin se encuentra en el centro de la palma. Este absceso requiere un drenaje quirrgico inmediato.

Espacios subaponeurticos dorsal y subcutneo


El dorso de la mano se halla cubierto por piel abundante y suelta que permite el desarrollo de edemas significativos procedentes de cualquier otra parte de la mano. El edema dorsal debe ser diferenciado de las infecciones de los espacios subcutneos y de la aponeurosis, en el dorso de la mano y en los tendones extensores largos, respectivamente. La infeccin puede estar acompaada por dolor a la palpacin, cosa que no sucede en el edema dorsal simple. Estas infecciones suelen requerir drenaje por medio de incisiones mltiples, y es preciso derivar al paciente al especialista.

un diente del agente mordedor, queda encerrado en la articulacin o alrededor de la cpsula, puede generarse una infeccin seria que produce rigidez y destruccin de la articulacin. Lo mismo puec!e decirse cuando la herida de mordedura est cercana a una vaina tendinosa. Estas heridas deben ser tratadas con el mximo de rapidez y nunca deben cerrarse; por el contrario, debe procederse a su desbridamiento e irrigacin a fondo, con inmovilizacin, elevacin de la mano, administracin de antibiticos sistmicos y hospitalizacin del paciente.

Mordeduras de animales
En el caso de gatos, el organismo ms comn es el Pasteurella multocida, que responde bien a la penicilina y la eritromicina. 24 26 En el caso de mordeduras de perros, hasta un 50 por ciento de las infecciones estn causadas por este mismo agente, y un 95 por ciento de ellas responden bien a la penicilina. 27

Linfangitisy Iinfadenitis Tenosinovitis sptica


Las bolsas de los tendones flexo res y extensores pueden infectarse a causa de heridas punzantes y laceraciones, especialmente las que tienen lugar en los pliegues articulares, donde el tendn y la vaina circundante se hallan prximos a la piel. El S. aureus y los estreptococos son los agentes de infeccin ms comunes. Como no existe ningn obstculo a la diseminacin de la infeccin, es frecuente que toda la vaina tendinosa acabe afectada. El diagnstico se lleva a cabo extendiendo el saco sinovial afectado, a ser posible sin palpar sobre el tendn lesionado y sin estirar pasiva o activamente el dedo. Una posibilidad es extender el dedo levantando nicamente la ua, lo que produce un dolor intenso sobre la zona del tendn flexor (fig. 23-27). Estos pacientes deben ser ingresados para proceder a la colocacin de frula, elevacin de la mano y administracin de antibiticos. Los casos que no se resuelven rpidamente pueden requerir descompresin quirrgica. Las linfangitis pueden presentarse en cualquier herida abierta y se diagnostican por la presencia de una banda eritematosa en el dorso de la mano, que se extiende proximal mente sobre la superficie palmar del antebrazo. El inicio suele ser rpido, de pocas horas, y su origen es casi siempre estreptoccico. En los casos ms avanzados es posible palpar ganglios linfticos cerca del codo o de la axila. El tratamiento implica reposo, elevacin del miembro e inmovilizacin en una posicin funcional, con el empleo de antibiticos. La infeccin puede estar acompaada por edema y tumefaccin sobre la cara dorsal de la mano.

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Mordeduras humanas
Las mordeduras humanas son lesiones muy graves,n en especial las que se hallan ubicadas en tejidos poco vascularizados, como ligamentos, articulaciones o tendones de la mano. 23 Aunque pueden intervenir numerosos organismos patgenos, el ms importante es el estreptococo anaerbico. 24 El S. aureus es tambin frecuente, y las cefalosporinas son una buena eleccin. 25 Las heridas alrededor de los nudillos, que se originan durante las peleas con los puos, se cierran solas, y cuando un agente anaerbico, procedente de

314

111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS


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24
El codo y el antebrazo
El codo es una articulacin mvil con una buena estabilidad inherente. Comprende tres articulaciones simples: humerocubital, radiohumeral y radiocubital. El hmero tiene el cndilo y la trclea en su extremo distal, por encima de los cuales se encuentran el epicndilo y la epitrclea. En su superficie tienen lugar las inserciones tendinosas de los flexores de la mano y de la mueca (epitrclea) y de los extensores (epicndilo). Existen cuatro estructuras tendinosas de importancia al considerar las lesiones del codo: ligamento colateral radial, ligamento colateral cubital, ligamento anular y cpsula anterior (fig. 24-1). Alrededor del codo existen tres bolsas sinoviales de importancia clnica: una entre el olcranon y el trceps, otra entre el radio y la insercin del tendn del bceps y, por ltimo, la bolsa del olcranon, que se encuentra situada entre la piel y la apfisis del olcranon. Esta cavidad es una de las ms propensas a desarrollar bursitis (fig. 24-2).

Ligamento colateral cubital A

Membrana intersea

Ligamento anular

Figura 24-1. Obsrvese el ligamento colateral cubital (A). El ligamento anular mantiene en su sitio la cabeza del radio. El ligamento colateral radial es ms ancho y se funde con el ligamento anular (8).

Figura 24-2. Bursitis del olcranon.

315

316

111. LESIONES, LUXAClOt--JFS

~NFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

LESIONES DEL CODO


DE TENISTA (EPICONDILlTIS)
El codo de tenista es una afeccin crnica de causa desconocida que se presenta generalmente en pacientes con ocupaciones que requieren un movimiento circular del codo (pronosupinacin), como puede ser el caso de jugadores de tenis o carpinteros, 1,2 La fuente del dolor se encuentra por lo general en la regin radiohumeral o en el epicndilo (epicondilitis). Esta lesin suele definirse por el trmino no cientfico de codo de tenista debido a su origen tan poco claro. 3 Se han propuesto varias causas posibles, entre las que c<::be citar artritis en la articulacin radiohumeral, bursitis radiohumeral, sinovitis traumtica de la articulacin radiohllmeral y periostitis del epicndilo; no obstante, no se ha conseguido an hallar una causa nica a esta entidad. '3 El paciente suele presentar una historia de dolor insidioso y progresivo en la parte externa del codo irradiado al antebrazo. El dolor, que aumenta con los movimientos de prensin y pronosupinacin, 1 se halla localizado sobre el epicndilo o la articulacin radiohumeral. Aunque casi siempre est involucrado el epicndilo, la trclea puede tambin intervenir en contadas ocasiones (epitrocletis). Existe una prueba clara para determinar un codo de tenista: pedir al paciente que extienda el codo y que intente dorsiflexiomlr la mueca con fuerza y supinar el antebrazo contra una resistencia. En aquellos pacientes con este tipo de dolencia, estos movimientos acentan mucho el dolor. 3 El tratamiento recomendado consiste en una frula con el codo en flexin, el antebrazo en supinacin y la mueca en extensin. Se recomendar al paciente la aplicacin de calor en el codo y reposo. Los agentes antiinflamatorios, como la fenilbutazona o el ibuprofen, tienen tambin una accin positiva.

o CODO

cabeza del radio, con interposicin del mismo entre el radio y el cndilo humeral. El paciente se presentar con el brazo colgando hacia un lado, el codo en flexin y en pronacin. El nio no puede efectuar ningn movimiento de supinacin, que le resulta muy doloroso. La flexin y extensin estn limitadas y existe una sensacin de bloqueo al examinar los distintos tipos de movimiento. 4 ,5 Para reducir la subluxacin se aplica presin con el pulgar sobre el antebrazo, en la regin de la cabeza radial. Se practican movimientos lentos de supinacin y extensin en el codo (fig. 24-3). Un chasquido y un aflojamiento repentino de la resistencia indican que ha tenido lugar la reduccin. Antes de iniciar la

DE LA CABEZA RADIAL EN NIOS


Es una lesin frecuente en nios de eda~::s comprendidas entre los 2 y los 5 aosY El ligamento anular sujeta la cabeza del radio, mantenindola en posicin normal respecto al hmero y al cbito. 6 En los nios existe una sujecin estructural bastante escasa entre el radio y el hmero. Una traccin repentina de la mano o antebrazo, por ejemplo, al sujetar a un nio por el brazo para evitar una cada, puede provocar un desplazamiento del ligamento anular por encima de la

o SUBLUXACIN

Figura 24-3. La reduccin de una subluxacin de la cabeza del radio requiere una presin suave sobre la cabeza radial acompaada de traccin y supinacin del antebrazo, con el codo en extensin.

24. EL CODO Y EL ANTERRAZO, LESi01'IES n:i. CODO

31 7

reduccin es preciso obtener radiografas. A continuacin se colocar un cabestrillo, siempre que ello sea posible.

antes citadas o con fracturas, por lo que no se descri birn separadamente. 4 ,5

Posteriores

LUXACiN DEL CODO

Las luxaciones del codo son muy frecuentes y slo siguen en frecuencia a las del hombro y los dedos. El mecanismo ms corriente es una cada sobre el brazo en extensin y abduccin. Este mecanismo da lugar a la luxacin ms frecuente, es decir, la posterior de la articulacin. 7 R
Tipos de luxaciones (fig. 24-4) Las luxaciones posteriores son las ms frecuentes; en ellas existe un desplazamiento posterior del olcranon cubital respecto al hmero distal. 8 Las luxaciones anteriores son mucho menos frecuentes y son secundarias a un traumatismo sobre el codo en flexin, que empuja el olcranon hacia adelante. Se han descrito luxaciones laterales y mediales, aunque es frecuente que stas aparezcan combinadas con las luxaciones

Los pacientes con luxaciones posteriores se presentan en el servicio de urgencias con el brazo en flexin de 45 grados. El olcranon sobresale por detrs y suele existir una tumefaccin y deformacin moderadas en la articulacin. La tumefaccin puede dificultar el diagnstico, y puede ser difcil diferenciar entre una luxacin y una fractura supracondlea. 8 Una buena solucin es palpar el epicndilo, la epitrclea y la punta del olcranon: si el paciente tiene una fractura supracondlea, todos estarn en el mismo plano, mientras que si tiene una luxacin, el olcranon se hallar desplazado del plano formado por el epicndilo y la epitrclea. Despus de la confirmacin radiolgica de la luxacin se proceder a examinar el estado de los nervios perifricos y del pulso distal. Se aconseja llevar a cabo una reduccin precoz, ya que los retrasos pueden daar el cartlago articular, producir una tumefaccin excesiva o causar alteraciones circulatorias.

A Luxacin posterior

B Luxacin antedor

Figura 24-4. Luxacin anterior (A) y posterior (8) del codo. Obsrvese la protuberancia posterior del olcra non en la luxacin posterior (e).

e Luxacin posterior

318

111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La reduccin se lleva a cabo despus de administrar un analgsico y un relajante muscular, y requiere una traccin suave con presin sobre el olcranon para separarlo distalmente y pasarlo a una posicin anterior (fig. 24-5). Durante la reduccin es importante evitar toda posible hiperextensin. Despus de la reduccin se utilizar una frula larga posterior con el codo en flexin de 90 grados o ms, siempre que ello sea posible (vase Apndice). La tumefaccin suele limitar la flexin y es importante evitar este movimiento si existe compromiso vascular. Tras una reduccin es preciso comprobar siempre la integridad del ligamento colateral. Entre las lesiones asociadas cabe citar las que afectan a los nervios perifricos, especialmente el cubital, lo que lleva a un examen completo antes y despus de la reduccin. 9 La epitrclea fracturada puede quedar a veces atrapada en la articulacin, lo que requiere una reduccin abierta. 10 Las fracturas de la apfisis coronoides suelen ser lesiones asociadas frecuentes, aunque llegan a adoptar una aposicin casi normal despus de efectuar la reduccin. Los fragmentos desplazados de tamao grande pueden requerir fijacin quirrgica. Tambin se han descrito casos de lesiones de la arteria humeral en las luxaciones posteriores del codo. ll En aquellos pacientes con luxaciones posteriores puede aparecer tambin una compresin del nervio mediano Y Anteriores Las luxaciones anteriores son mucho menos comunes que las posteriores, tal como se dijo ya anteriormente (vase fig. 24-4). Estas lesiones son debidas a traumatismos sobre un codo flexionado, lo que desplaza el olcranon hacia adelante. En este tipo de luxaciones son mucho ms frecuentes las lesiones asociadas vasculares o neurolgicas en torno a la articulacin, por lo que el pronstico es ms grave. Al examen, el brazo aparece ms corto, con el antebrazo alargado y en supinacin. El codo suele estar

en extensin completa. La fosa olecraneana suele palparse bien por detrs. A todos los pacientes con esta lesin se les colocar una frula, comprobando bien la integridad vascular y neurolgica. Sern enviados al especialista para su reduccin inmediata. Muchas luxaciones de este tipo son abiertas y es frecuente hallar lesiones vasculares. Otra lesin asociada frecuente es la avulsin completa del trceps.

o BURSITIS
La bursitis es una afeccin que puede presentarse en cualquiera de las bolsas serosas sinoviales que rodean el codo, tal como puede verse en la figura 24-2; los sntomas son los mismos en todas las bursitis. La forma ms habitual en el servicio de urgencias es la bursitis del olcranon, y puede deberse tanto a un traumatismo nico en la punta del codo, como a una serie repetida de traumatismos menores, como es el caso de aquel paciente que se reclina sobre el codo durante un perodo largo. 13 Al examinar a un paciente con bursitis del olcranon se apreciar una tumefaccin en la cara posterior del codo, con una ligera restriccin del movimiento de flexin, debido a la bolsa inflamada. l3 En aquellos pacientes con bursitis secundaria a gota o procesos infecciosos, existir una reaccin inflamatoria en la zona circundante, con dolor al mover minimamente el codo. La bolsa puede aparecer caliente y blanda a la palpacin. La bursitis del olcranon se trata con puncin aspirativa y aplicacin de un vendaje compresivo con calor local y medidas preventivas encaminadas a evitar la causa productora de la lesin. En casos de bursitis purulenta, es preciso llevar a cabo una incisin y drenaje de la bolsa en el quirfano, con la aplicacin previa de antibiticos en el servicio de urgencias. Recientemente se ha comprobado que muchos casos de bursitis del olcranon son spticas. La bur-

Figura 24-5. La reduccin de una luxacin posterior requiere una traccin suave con presin sobre el olcranon para elevarlo distal y anteriormente. Al reducir esta luxacin es mej?r evitar la hiperextensin.

24. EL CODO Y EL ANTEBRAZO: LESIONES DEL ANTEBRAZO

319

sptica puede diagnosticarse errneamente como asptica. En un estudio reciente, se identific el S. aureus en un gran nmero de casos de bursitis del olcranon o prepatelar en los que se llev a cabo aspiracin y anlisis del lquido. Un 75 por ciento de los organismos eran resistentes a la penicilina. Los autores recomiendan utilizar antibiticos por va intravenosa, con drenaje del lquido de la bolsa. 14
SItIS

D LESIONES EN LOS LIGAMENTOS DEL CODO


En el mundo deportivo son frecuentes los esguinces que afectan a los ligamentos colaterales, cubital y radial, del codo. Estas lesiones son mucho ms leves

que las descritas anteriormente. Se diagnostican mediante pruebas apropiadas, de tensin en los ligamentos afectados y se tratan con inmovilizacin del codo en flexin. Cuando existe un signo del bostezo en la articulacin al realizar un examen forzado, es siempre oportuno efectuar un examen neurolgico para excluir posibles daos de este tipo. A aquellos pacientes con un bostezo significativo se les colocar una frula posterior con el codo en 90 grados de flexin y se les enviar rpidamente al especialista. Como el codo es una articulacin mvil, el bostezo indica una rotura significativa de la cpsula articular. Si se observa un bostezo articular medial puede existir una lesin asociada de la arteria humeral, por lo que es preciso efectuar siempre este examen.

LESIONES DEL ANTEBRAZO


Casi todas las lesiones del antebrazo afectan al codo o a la mueca y a la mano (captulo 23) y se discuten en las secciones correspondientes. El antebrazo funciona como un conducto por el que pasan los msculos de la mano.
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D CONTUSIONES
Los tendones de la porcin inferior del antebrazo estn cercanos a la piel, y un traumatismo directo puede provocar una tenosinovitis traumtica. El tratamiento consiste en una simple inmovilizacin. Las contusiones en la porcin superior del antebrazo se tratan como el resto de contusiones.

D DESGARROS
Los msculos del antebrazo se hallan muy interconectados en la misma vaina, y el desgarro en uno de ellos suele causar problemas de movimiento en los vecinos, por lo que resulta difcil individualizar estas lesiones. Los desgarros suelen ser debidos a un uso muscular excesivo. Al examinar el brazo, el paciente mostrar tumefaccin e inflamacin en el tendn, que se sentir dolorido al ponerse en tensin y aparecer blando a la palpacin. El tratamiento consiste en compresas de hielo seguidas por calor local e inmovilizacin.

________ 25
El hombro y la regin superior del brazo
El hombro doloroso es una de las consultas ms comunes en todo servicio de urgencias. Esta importante articulacin es capaz de un campo de movimientos muy amplio y variado. La gran cantidad de inserciones ligamentosas y musculares hace bastante complejo el diagnstico de las lesiones en esta articulacin, as como la individualizacin de cada una de las entidades lesionadas. Los tendones se hallan cerca de la cpsula articular y en parte se adhieren a la misma. Los msculos, tendones y ligamentos proporcionan soporte al hombro y mantienen al hmero en su posicin dentro de la cavidad glenoidea, en contra de la fuerza de la gravedad. Esta fuerza acta de hecho en contra de la estabilidad del hombro y estira hacia abajo el hmero, fuera de la fosa glenoidea. La cabeza del hmero tiene muy poco contacto con esta cavidad poco profunda. Debido a esta combinacin de estructuras distintas existen muchas patologas difciles de diferenciar.
Anatoma funcional La articulacin del hombro se halla realmente formada por cuatro articulaciones: la esternoclavicular, la acromioclavicular, la glenohumeral y la escapuloto-

Articulacin acromioclavicular . Articulacin glenohumeral

1/

Articulaci" Articulacin escapulotorcica esternoclavicular

Apfisis coracoides

r--

t--------<=-1Y.:~~,]

Figura 25-1. Anatoma normal del

hombro.

320

25. EL HOMBRO Y LA REGION SUPERIOR DEL BRAZC

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rcica (figs. 25-1 y 25-2). Estas articulaciones intervienen de forma conjunta en los movimientos del hombro y son lugares frecuentes de patologas dolorosas. Las figuras 25-1 y 25-2 reproducen los elementos anatmicos principales, tanto seos como ligamentosos, que deben ser bien conocidos para comprender las lesiones de esta parte del cuerpo. Sobre los ligamentos mostrados en la figura 25-2 estn los msculos que sujetan el hombro y le permiten a ste un amplio campo de movimientos. El manguito de los rotado res rodea la articulacin glenohumeral y se halla formado por los msculos redondo menor, infraespinoso y supraespinoso, que se unen al troquter, y el subescapular, que lo hace en el troqun (vase fig. 25-15). Por encima de estos msculos se halla el deltoides, que sirve para elevar la cabeza del hmero hasta el arco coracoacromial, y cuya funcin es la abduccin del hombro.
El mecanismo brazo-tronco Las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica funcionan como una unidad en los movimientos de abduccin del hmero. La relacin entre el movimiento escapular y glenohumeral es de 1:2; es decir, por cada 30 grados de abduccin del brazo, la escpula se mueve 10 grados, y la articulacin glenohumeral, 20 grados (fig. 25-3). Si la articulacin glenohumeral se halla totalmente inmovilizada, la escapulotorcica es capaz de una abduccin propia de 65 grados. Es el mecanismo del encogimiento de hombros. Este mecanismo es importante para el mdico de urgencias a la hora de evaluar los movimientos del hombro impedidos por ciertas patologas. En la articulacin esternoclavicular y durante la

LA

LGS LGM
LG/-tf~--"':ll~~

Rgura 25-2. Ligamentos del hombro. B = tendn del bceps; LGI ligamento glenohumeral inferior; LGM ligamento glenohumeral medio; LGS ligamento glenohumeral supe rior; AC = arco coracoacromial; LA = ligamento acromioclatrapezoide; C conoide; EC esternoclavicuvicular; T lar; CC = ligamentos costoclaviculares.

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abduccin del hombro, la clavcula se eleva 4 grados por cada 10 grados de abduccin, durante los primeros 90 grados. Ms all de los 90 grados, el movimiento en esta articulacin es nulo. El margen de movilidad en la articulacin acromioclavicular es aproximadamente de 20 grados. Este movimiento tiene lugar durante los 30 primeros grados y tras 100 grados de abduccin. Durante la abduccin del brazo, la clavcula gira sobre su eje mayor.
Anatoma normal al examen fsico La zona del hombro permite palpar fcilmente un

Figura 25-3. La relacin entre el movimiento glenohumeral y el escapulotorcico es de 2:1. A 90 grados de abduccin, existen 60 grados en la articulacin glenohumeral y 30 en la articulacin escapulotorcica. Mediante el mecanismo de encogimiento es posible la abduccin del hombro 65 grados debido al movimiento escapulotorcico, aunque no exista movimiento en la articulacin glenohumeral.

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Subacromial Subcoracoidea +-<II-....:v.-+~

Figura 25-4. Las bolsas serosas importantes del hombro.

cierto nmero de estructuras y es importante que el mdico de urgencias las conozca bien por ser lugares patolgicos tpicos. Si se palpa el hueco supraesternal y se mueve lateralmente es posible palpar la articulacin esternoclavicular. La clavcula est algo por encima del mango del esternn y en ese punto se palpa el extremo proximal de la misma. La clavcula tiene una posicin muy superficial y es fcil de palpar. Si se palpa lateralmente, es fcil ver que comienza a aplanarse en su tercio externo, conservando un perfil redondeado cuando sobresale ligeramente sobre el acromion. La articulacin acromioc!avicular se palpa en direccin medial contra el extremo distal de la clavcula, donde sobresale por encima de la apfisis apIanada del acromion. La articulacin acromioclavicular se palpa ms fcilmente si el paciente mueve el hombro varias veces mientras el examinador estudia la articulacin. El troquter del hmero se encuentra lateral a la apfisis del acromion, y puede palparse con facilidad siguiendo dicha apfisis hasta su borde lateral y luego deslizando los dedos hacia abajo. Entre el borde lateral del acromion y el troquter existe un pequeo escaln. La corredera bicipital se encuentra en posicin anterior y medial al troquter y se halla flanqueada lateralmente por este ltimo, y medialmente

por el troqun. Esta estructura es fcil de palpar si se realiza la rotacin externa del hombro. La rotacin externa coloca la corredera en una posicin ms favorable para la palpacin y permite reconocer -al desplazarse de una posicin lateral a una medial- el troquter, luego la corredera bicipital y, por ltimo, el troqun. El tendn del bceps se encuentra dentro de la corredera. La apfisis coracoides se palpa colocando al paciente en una posicin relajada, buscando la parte ms profunda de la concavidad clavicular, en su tercio externo, y colocando los dedos unos 2,5 cm por debajo del borde anterior de la clavcula. Al presionar lateral y posteriormente se nota la apfisis coracoides. Esta regin corresponde al tringulo deltopectoral, y presionando en dicho tringulo se puede tambin apreciar la apfisis coracoides. El omplato puede verse en la parte posterior y cubre de la segunda a la sptima costilla. El manguito de los rotadores, aunque no es fcil de palpar, debe ser tambin reconocido, ya que es un lugar muy frecuente de procesos patolgicos. En la figura 25-15 se muestra su localizacin y posicin. En la zona del hombro existen cuatro bolsas; la ms importante es la subacromial o subdeltoidea, que se encuentra entre el msculo deltoides y el manguito rotador y que se extiende por debajo del acromion y el arco coracoacromial, separando las estructuras de los msculos del manguito de los rotadores (fig. 25-4). La bolsa subcoracoidea se encuentra por debajo de la apfisis coracoides. La bolsa subescapular se halla localizada cerca de la insercin tendinosa del subescapular en el troqun. Las bolsas escapulares se hallan localizadas en los bordes mediales, superior e inferior de la escpula, separadas de la pared torcica. Al estudiar los trastornos de la zona articular del hombro, un enfoque muy til es el de agruparlos en tres categoras: enfermedades de la articulacin del hombro; enfermedades de los msculos, tendones y bolsas en torno al hombro, y, finalmente, enfermedades de la unin escapulotorcica.

ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES DEL HOMBRO


o ARTICULACiN
ACROMIOCLAVICU LAR
La articulacin acromioclavicular sirve para elevar el brazo y permitir los movimientos de abduccin. La estabilidad de esta articulacin se halla asegurada por dos ligamentos: el acromioclavicular y el coracoclavicular. Este ltimo se halla dividido en los ligamentos conoide y trapezoide, que actan conjuntamente para sujetar la clavcula distal a la apfisis coracoides (vase fig. 25-2). El test de estrs acromioclavicular se ejecuta pasando el brazo por delante del cuerpo, de forma que el codo se aproxime al hombro contralateral (fig. 255). La localizacin de dolor en la articulacin acromioclavicular confirma que all se halla la causa del dolor.. Una inyeccin de lidocana sobre la articulacin alivia los sntomas.

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Figura 25-5. Tcnica para efectuar el test de la articulacin acromioclavicular.

Subluxaciones y luxaciones
Las subluxaciones y luxaciones de la articulacin acromioclavicular son lesiones que se presentan con frecuencia en el servicio de urgencias. El mecanismo puede ser directo o indirecto; la fuerza directa ms habitual es la que acta en una cada con el brazo en aduccin, o bien una fuerza desde arriba del acromion que impacta en esta prominencia sea y la separa de sus inserciones en la clavcula. I Entre los mecanismos indirectos se cuenta una cada sobre el brazo extendido, con la fuerza transmitida hacia la articulacin acromioclavicular. Esta lesin se divide en tres grados, que se discutirn por separado.

distal de la clavcula con respecto al acromion; no obstante, el ligamento coracoclavicular permanece intacto. El paciente experimenta dolor a la palpacin superficial y se aprecia una tumefaccin moderada. Las radiografas de rutina del hombro suelen ser normales, aunque se apreciar subluxacin en las proyecciones en carga. El hallazgo radiolgico patognomnica es una separacin entre la clavcula distal y el acromion, no superior a la mitad de su dimetro en radiografas AP en carga del hombro. La separacin de la clavcula por una distancia superior a la mitad de su dimetro indica una lesin de tercer grado. Adems, en las lesiones de segundo grado, no existe aumento en la distancia entre la coracoides y la c1a\"cula cuando se compara con el hombro normal en las radiografas en carga. Estos dos hallazgos sirven para diferenciar las subluxaciones de segundo grado de una luxacin de tercer grado en la articulacin acromioclavicular. Las radiografas de rutina en el hombro de un paciente con posible lesin en la articulacin acromioclavicular deben incluir siempre proyecciones en carga. stas se llevan a cabo en posicin AP, con 2,5 a 4,5 kg de peso colgando del brazo. Un error corriente de muchos tcnicos radilogos es hacer que la mano sujete el peso. Hay que tener siempre la precaucin de no caer en este error, ya que aumenta el grado de separacin en la articulacin (fig. 25-6).

Lesiones de tercer grado


En estos pacientes existe una luxacin completa en la articulacin acromioclavicular, con un desplazamiento hacia arriba de la clavcula y seccin de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular (figura 25-6). Para distinguir lesiones de segundo y tercer grado se recurrir a las radiografas en carga. 2

Lesiones de primer grado


Una lesin de primer grado en esta articulacin suele recibir el nombre de esguince del ligamento acromioclavicular, e implica una seccin incompleta de esta estructura. El paciente se quejar de dolor sobre la articulacin, aunque la tumefaccin suele ser mnima. En las lesiones de primer grado no existen subluxaciones y las radiografas son negativas, incluso en las proyecciones en carga.

Lesiones de segundo grado


Una lesin de segundo grado implica ya una sub luxacin de la articulacin acromioclavicular y se halla siempre asociada con una seccin del ligamento acromioclavicular y una subluxacin parcial del extremo

Tratamiento El tratamiento de los esguinces de primer grado en la articulacin acromioclavicular es un cabestrillo sencillo durante 10 das a 3 semanas. Se avisar a estos pacientes sobre la posibilidad de la aparicin tarda de artritiS" o artrosis acromioclavicular, que en ciertos casos requiere artroplastia. 2 Las subluxaciones de segundo grado deben ser tratadas mediante un cabestrillo durante 2 a 3 semanas. Aunque algunos cirujanos ortopdicos se decantan por un vendaje compresivo que empuja la clavcula hacia abajo y el brazo hacia arriba, esta prctica no nos ha dado resultados clnicos tiles. Existe controversia acerca de la forma de tratar las luxaciones de tercer grado. Algunos autores recomiendan fijacin quirrgica en todas las lesiones de tercer grado,2-3 mientras .que otros recomiendan inmovilizacin durante 3 semanas. La literatura parece confirmar el criterio de que la inmovilizacin con un soporte acromioclavicular (disponible en el merca-

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111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS


Acromioclavicular

El mecanismo de lesin ms comn es una fuerza que traccione el hombro hacia adelante.

Lesiones de primer grado


Una lesin de primer grado es un esguince en la articulacin esternoclavicular, con seccin incompleta en los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular (fig. 25-7A). El paciente experimenta una hinchazn mnima y se queja de dolor sobre la articulacin. El dolor aumenta al elevar el brazo por encima de los 110 grados. 4

Lesiones de segundo grado


Las lesiones de segundo grado implican subluxacin de la clavcula respecto al mango del esternn, y conllevan una seccin completa del ligamento esternoclavicular y una seccin parcial del ligamento costoclavicular. El paciente experimenta dolor a la abduccin del brazo y tumefaccin sobre la articulacin.

Lesiones de tercer grado


Las lesiones de tercer grado implican una seCClOn completa de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular (fig. 25-7B), lo que permite a la clavcula separarse de su insercin con el mango del esternn. Las luxaciones en esta articulacin pueden ser anteriores o posteriores. Las ms frecuentes, con mucho, son las anteriores de la articulacin estrnoclavicular, debidas a la misma fuerza indicada ms arriba. No obstante, tambin pueden ocurrir durante una cada sobre el hombro opuesto, seguida por compresin contralateral, como en ciertos casos del rugby, en los que el hombro es girado hacia atrs. 4 Si, al mismo

Figura 25-6. Subluxacin y luxacin acromioclaviculares. A. Subluxacin de grado 1I con seccin del ligamento acromioclavicular. B. Luxacin de grado 1II con seccin de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular.

do) durante 3 semanas produce los mismos resultados que el tratamiento quirrgico, como tambin ha demostrado la experiencia de los autores de este libro. 48 Todas las lesiones de tercer grado, no obstante, deben ser consultadas con el cirujano ortopdico, ya que la controversia no ha sido an resuelta.

o ARTICULACiN
ESTERNOCLAVICULAR
Luxacin
La articulacin esternoclavicular est estabilizada por los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular (vase fig. 25-2). El movimiento mximo en esta articulacin tiene lugar en la rotacin interna, con el brazo elevado por encima de los 110 grados. Para poder realizar una traccin intensa con el brazo y el hombro se requiere un funcionamiento normal de esta articulacin.

Figura 25-7. Lesiones en la articulacin esternoclavicular. A. Subluxacin de grado I1 con seccin del ligamento esternoclavicular. B. Luxacin de grado 111 con seccin de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular.

25, EL HOMBRO Y LA REGiN SUPERIOR DEL BRAZO

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tiempo, el otro hombro gira hacia adelante, tendr lugar una luxacin posterior. Durante el examen, el paciente sentir dolor intenso, que aumentar al mover el hombro. Al palpar se observa la luxacin, casi siempre anterior. En aquellos pacientes con luxaciones posteriores, esta lesin puede constituir una verdadera urgencia ortopdica. 4 ,5 Los pacientes pueden presentarse con dificultad respiratoria debida a la compresin o rotura traqueal, o a causa de un neumotrax; tambin puede existir congestin venosa, todo ello debido a la clavcula desplazada hacia atrs que comprime las estructuras vitales del cuello. Es preciso llevar a cabo una reduccin inmediata en el mismo servicio de urgencias (vase ms adelante).

Tratamiento

Los esguinces de primer grado de la articulacin esternoclavicular se tratan con hielo durante 24 horas y cabestrillo durante 3 a 4 das. Las subluxaciones de segundo grado se tratan con un vendaje en ocho de la clavcula y un cabestrillo para mantener este hueso en su posicin normal y permitir la reparacin de los ligamentos. Se continuar utilizando esta proteccin durante 6 semanas y se avisar al paciente de la posible aparicin de molestias ms tarde en la articulacin, que pueden requerir intervencin quirrgica. Las luxaciones de tercer grado se reducen tal como muestra la figura 25-8. Con el paciente en decbito supino, se colocar una sbana doblada entre los hombros para separar la clavcula del mango del esternn. El brazo se halla en abduccin, aplicndose luego traccin, tal como muestra la figura 25-8A. Sin dejar de aplicar traccin, un ayudante empujar la clavcula a su posicin normal. En aquellos pacientes con luxaciones posteriores se utiliza la misma tcnica, pero elevando hacia adelante la clavcula sin dejar de aplicar la traccin, tal como muestra la figura 25-8B, y estirndola fuera de su posicin posterior. 4,5 En situaciones ms difciles, se utilizan unas pinzas de toalla para agarrar la clavcula, aplicando una traccin similar a la que se ejerce con los dedos. En aquellos pacientes con luxacin posterior de la articulacin esternoclavicular se requiere anestesia general en muchas ocasi'ones. Las complicaciones de una luxacin anterior de la articulacin esternoclavicular son de tipo esttico, con una tumefaccin crnica alrededor de la misma. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes, pero sus complicaciones son ms graves: neumotrax, laceracin de la vena cava