Fecha de Emisión: __/__/__

Señores
CORPORACIÓN ACEROS AREQUIPA S.A
Av. Antonio Miró Quesada No. 425, piso 17
Magdalena del Mar. –

Atención : (Iván Barrera Castillo /Jorge Fiestas Sarmiento)

Referencia : Protocolo de Prevención y Actuación Contra COVID-19

Asunto : Declaración Jurada

Por este medio, yo __________________________, identificado con DNI No. ____________ en calidad de
Representante Legal de la empresa _____________________________________________, identificada con
RUC No. ____________, con domicilio en ________________________________________________ ,en
calidad de PROVEEDOR de Corporación Aceros Arequipa S.A., declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Por medio del presente documento, comunicamos que hemos recibido el documento denominado
“Protocolo de Prevención y Actuación Contra COVID-19”, emitido por su representada. En ese sentido, y
en estricto cumplimiento de este, será integrado en su totalidad a nuestros procesos y ejecutado de forma
inmediata. Del mismo modo, presentaremos a su representada nuestro propio protocolo, teniendo en
cuenta todo lo expuesto por Aceros Arequipa S.A.

2. Que, en ese sentido, me comprometo a asumir el total de las responsabilidades civiles, penales,
administrativas y de cualquier índole; por cualquier daño generado por el incumplimiento del Protocolo de
Prevención y Actuación Contra COVID-19; sea este reclamado por una entidad Pública, Privada o
cualquier persona afectada. Así mismo me comprometo a mantener indemne y defenderá a propio costo
a Corporación Aceros Arequipa, sus accionistas, funcionarios o empleados, de cualquier proceso o
procedimiento, cualesquiera sea su naturaleza, incluyendo costos y gastos provenientes de estos
procesos o procedimientos, por incumplimientos al Protocolo de Prevención y Actuación Contra COVID-
19.

3. De la misma forma, me comprometo a que el personal destacado a desarrollar las actividades detalladas
en el primer punto, no serán personas incluidas en el denominado Grupo de Riesgo, de acuerdo a lo
establecido en la Resolución Ministerial N° 084-2020-MINSA, es decir quienes tengan el siguiente perfil:
a. Mayores de 65 años / Obesidad IMC>40
b. Enfermedad pulmonar: Asmáticos con corticoides, fibrosis pulmonar (considerar silicosis),
secuela de TBC.
c. Diabetes mellitus / Hipertensión arterial
d. Enfermedad renal/ hepática
e. Embarazo y post parto (6 semanas)
 f. Infección respiratoria activa (fiebre, rinorrea, dolor de garganta, tos o fiebrevN°>38°C)

Así también, nos comprometemos a que, cualquiera de nuestros trabajadores, en caso de tener contacto
con un infectado por el virus COVID-19 o una persona de su entorno cercano presenta síntomas (fiebre y
tos), será reportado, informarán inmediatamente y puesto en cuarentena.

4. Por último, me comprometo a que el personal destacado para brindar los servicios a su representada,
contarán con mascarillas N – 95 o con similares características, y que cuenten con la aprobación del
Ministerio de Salud.

_________________________
Firma del Representante Legal
Nombre del Representante Legal:
DNI: