Tomografía Computada y RM de Oídos - PARTE I

Dr. Gonzalo Miranda – Radiólogo HCUCH

Transcribe: Fernanda Silva Ramos – HBLT
Marzo 2020

De acuerdo a la ubicación de las lesiones se plantean una serie de diagnósticos

diferenciales del punto de vista radiológico; la descripción se inicia de acuerdo a si son
lesiones que comprometen el oído externo, medio o interno. Y cada una con patrones
imagenológicos característicos que iremos viendo durante la clase.

TÉCNICA TC.
• Adquisición volumétrica de cortes de 0,3 a 0,6 mm: Actualmente la técnica para oído
debiera ser con cortes submilimétricos. En algunos centros se siguen haciendo cortes
de 1 mm, sin embargo, eso nos quita resolución.
• Permite reconstrucción en los distintos planos con grosores de cortes 0,3 a 0,6 mm.
• Matriz 512 x 512.
• Algoritmo de alta definición.
• Reconstrucciones: Evaluaciones siempre en dos planos; axial y coronal principalmente.
Si Uds quieren trabajar con las proyecciones de Stenvers y Poschl pueden hacerlo, la
ventaja es la visualización de la cóclea y canal semicircular superior.
*Docente solicita Stenvers y Poschl cuando tiene dudas sobre dehiscencia de CSC
Superior.

Cortes de alta resolución, menos de 1 mm. En general estamos trabajando con 0.6 mm.
Han salido TAC de 0.3 mm y nos aportan mayor resolución para ver modiolo, por ejemplo.
 Técnica de Stenvers y
Poschl. Hacemos
adquisiciones multicorte,
después yo puedo
reconstruir la imagen.

Aquí vemos una gracia

del Stenvers y Poschl,
cómo queda el CSC
cortado en forma
longitudinal o
perpendicular
respectivamente.

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Adquisiciones en secuencias ponderadas en T1, T2, Flair, T1 gadolinio Fat Sat y

gradiente. Cuando hacemos RM con énfasis en fosa posterior u oído, ocupamos las
típicas secuencias que tenemos en RM. Secuencias con Fat Sat cuando ocupamos
Gadolinio y gradiente.
• Uso de adquisiciones volumétricas y altamente potenciadas en T2: Reconstrucciones.
• Uso de técnica difusión – HASTE:  Abreviación de "Half-Fourier acquisition single-shot
turbo-spin-echo". Utilizada actualmente para ver colesteatoma.
 Distintos planos, axiales y
coronales, las secuencias T2,
muy útiles para ver lo que es
vestíbulo y cóclea.

Cuando ocupamos Gadolinio,

siempre con Fat Sat, para sacar
la grasa que nos puede
molestar.

Éstas son las secuencias altamente potenciadas en T2,

que son secuencias volumétricas, donde básicamente
se ve líquido; el resto no me da señal.

Técnica de Difusión HASTE: vemos la restricción al

movimiento de las moléculas de agua.

Colesteatoma no permite el movimiento de moléculas de

agua y por lo tanto comienza a brillar.

En general el resto del parénquima no se ve muy bien.

Pregunta: ¿Cualquier resonador, independiente de la marca, puede hacer difusión HASTE?

No. Los equipos más recientes están viniendo con la tecnología HASTE incorporada.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS RM CONTRAINDICACIONES RELATIVAS RM

Implante coclear Marcapaso: existen marcapasos RNM
compatible (más caros)
Cuerpos extraños metálicos oculares Embarazo 1er trimestre
Dispositivos no compatibles: invasión de Claustrofobia
los pacientes cuando están en unidades de
 intensivos.

PATOLOGÍAS DEL OÍDO EXTERNO

Vamos a ver las siguientes patologías que son las más frecuentes y que tienen un
patrón más o menos característico.

OÍDO EXTERNO
– Atresia del conducto auditivo externo (CAE)
– Exostosis del conducto auditivo externo
– Osteoma
– Otitis Externa Necrotizante
– Colesteatoma del CAE

1. ATRESIA DEL CAE (DISPLASIA CONGÉNITA DEL OE)

• Atresia parcial o completa del CAE

(característica esencial en la imagen)
asociado a una deformidad del pabellón
auricular.
• Alteración de la morfología del pabellón
auricular.
• La utilidad de las imágenes es que vamos
a evaluar la caja timpánica:

-Grado de desarrollo de la caja (Menor desarrollo).

-Alteraciones de la cadena de huesecillos (Aspecto dismórfico).
-Otras alteraciones o variantes anatómicas, por ejemplo, el trayecto anómalo del
Nervio Facial.
• Grado de severidad si es leve, moderado o severa: buscando agenesia o displasia
CAE y el grado de desarrollo que tiene la caja timpánica.
• Generalmente cadena de huesecillos suele ser dismórfica y fusionada a alguna
parte de la pared.
• Se puede asociar a hipoplasia de ventana oval.
 Izquierda: Parcial desarrollo
caja, con displasia leve.

Derecha: Displasia moderada, caja timpánica más chica, esbozo membrana timpánica,
cadena muy dismórfica.

Importante buscar el trayecto del nervio facial, que puede estar alterado y más lateral.

2. EXOSTOSIS DEL CAE.

• C r e c i m i e n t o ó s
(puede ser cualquier irritante o noxa
mantenida en forma crónica).

• C r e c i m i

• Tejidos blandos adyacentes sin alteraciones.

• Suele comenzar en la porción medial del CAE.

• Bilateral en general, pero asimétrico. Puede ser unilateral en algunos casos.

• H a y q u e fi j a r s e
tratamiento: Cuando esta adyacente tiene
más riesgo de perforar la memb timpánica
durante el procedimiento.

• Hay que ver cuál es el compromiso del tegmen tympani y del annulus.

• También podemos ver material de secreción acumulado medial a la zona estenótica.

3. OSTEOMA.
• Crecimiento óseo en el CAE que es PEDICULADO sin alteración de los tejidos
blandos (diferencia de exostosis que es circunferencial).
• Lesión extremadamente densa. Usualmente ovales. Tamaño variable,
generalmente menor a un 1 cm.
• Relevante evaluar su base de implantación y relación membrana timpánica,
porque al traccionarlo puedo dañarla.

Buscar zona pediculada + crecimiento óseo + extremadamente denso (patognomónico).

4. OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE.

Cuadro raro de ver actualmente, por los tratamientos antibióticos.
• Infección severa que involucra el hueso, cartílago del CAE y los tejidos blandos
adyacentes.
• Tumefacción del CAE con erosión ósea y compromiso inflamatorio del tejido
adiposo adyacente. Fácil confundirse con otros cuadros si no se cuenta con los
antecedentes clínicos.
• Realce heterogéneo con el contraste: Siempre descartar la presencia de abscesos
(realce en anillo).
• Buscar compromiso secundario hacia parótidas, celdillas mastoideas, ATM, oído
medio.
• Diagnóstico diferencial: carcinoma escamoso del CAE, colesteatoma del CAE(más
raro).
• Diferencia importante en imágenes al ver un proceso inflamatorio: inflamación de
grasa con patrón reticular y aumento de densidad, muy típico de inflamación, no
de procesos neoplásicos.

Aumento de densidad de
los tejidos blandos,
compromiso óseo,
fenómeno erosivos en
CAE (similar a un TU).

Complicaciones intracraneanas: como en este caso que está

teniendo un realce paquimeníngeo, lo que dice que la infección ya
llegó a las meninges.

5. COLESTEATOMA DEL CAE

• Poco frecuente

• Lesión de queratina de un epitelio

escamoso estratificado.

• Cambios erosivos del CAE asociado a la

presencia de pequeños fragmentos óseos
dentro de la lesión (50% de los casos), a
diferencia de las neoplasias.

• Comúnmente en el aspecto posterior e

inferior del CAE.
 • La membrana timpánica suele estar intacta.

• Como cualquier colesteatoma: brilla en difusión, en general no es necesario RNM, si no

que se hace resolución qx + biopsia.

Imágenes: Masa de partes blandas que comienza a producir cambios erosivos sobre la cadena de
huesecillos. Clave: ver los fragmentos óseos dentro de tejido hipodenso, muy característico de
colesteatoma del CAE.

Colesteatoma: brilla con técnica de difusión HASTE.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de Colesteatoma del CAE.

-Queratosis Obturans: ocupación hipodensa homogénea, puede afectar a veces la memb
timpánica, cuando es crónica puede remodelar CAE, SIN erosión, ni destrucción ósea.
-Carcinoma de células escamosas
-Fibrosis del CAE (del conducto medial)

Queratosis obturans Colesteatoma del CAE con fragmentos óseos

Fibrosis del CAE (secundaria a una noxa): patrón bastante

característico. Se ocupa la porción más interna del CAE y
compromete la membrana timpánica, de la cual no se puede
diferenciar, esta adosado y tiene un borde cóncavo que se genera hacia el exterior. Se suele ver en
pacientes que han tenido alguna intervención en el oído.

PATOLOGÍAS DEL OÍDO MEDIO

OÍDO MEDIO
– Otomastoiditis aguda con absceso.
– Otitis media crónica con erosión de la cadena de huesecillo.
– Otitis media crónica con timpanoesclerosis.
– Colesteatoma de la porción flácida.
– Granuloma de colesterol.
– Glomus timpánico.

1. OTOMASTOIDITIS AGUDA: COALESCENTE Y CON ABSCESO.

Una otitis no requiere estudio imagenológico, sólo se estudian cuando sospechamos
alguna complicación. Se tiende a preferir la RNM (en comparación con el TC), ya que las
complicaciones más importantes son las intracraneanas, en que la RNM tiene mayor
sensibilidad. TC puede ser necesario en casos de necesitar hacer un drenaje quirúrgico.
• Complicación de una otomastoiditis, pudiendo ser coalescente, con o sin abscesos.
• Ocupación de las celdillas mastoideas.
• Erosión de las trabéculas formándose cavidades
• Formación de abscesos en estas cavidades.
• Formación de colecciones con realce periférico al aplicar medio de contraste, ya sea en
TC o RNM.
• Importante buscar complicaciones intracraneanas, ya que determina el pronóstico del
paciente. Muy útil la RM- secuencia de Difusión.
Vemos una cavidad donde se han perdido las trabéculas óseas de las celdillas mastoideas, con
dehiscencia hacia la fosa infratentorial. Se perdió el techo de la mastoides. Importante ver ventana
partes óseas y blandas. Se identifica dehiscencia hacia fosa craneal media y dehiscencia del CSC
lateral.

El paciente tenía trombosis de seno, importante realce paqui y leptomeníngeo, parénquima muy
edematoso, absceso.

Entonces, cuando vean una sospecha de otomastoiditis, pedir TC con reconstrucciones de partes
blandas y que sea con contraste. Idealmente, solicitar RNM.

OTITIS MEDIA CRÓNICA.

La OMC tiene varias formas de evolución y que generan distintos patrones
imagenológicos, a veces característicos.
• OMC Simple: Radiólogos no ven mucho. Básicamente se verá perforación de la
membrana timpánica, engrosamiento, esclerosis ósea de la mastoides, como
cambio inflamatorio crónico.
• OMC Colesteatomatosa
• OMC Fibroadhesiva
• OMC con Timpanoesclerosis
• OMC con Erosión de la Cadena Huesecillos

2. OMC CON EROSIÓN DE LA CADENA DE HUESECILLOS.

• Erosión no colesteatomasa (inflamatoria)

de la cadena de huesecillos.
 • Pérdida de la visualización de partes de la cadena de huesecillos.

• Compromete principalmente a la apófisis larga del yunque, por su irrigación.

• Ausencia o escaso material inflamatorio.

• Retracción de la membrana timpánica.

• Esclerosis de la mastoides.

**Ver erosión de huesecillos NO es sinónimo de colesteatoma, en colesteatoma tengo que ver

tejido de partes blandas.

Foto 1: ausencia de cadena de huesecillos. Foto 2: componente de partes blandas, pero no

clasicamente como un colesteatoma: no hay una masa, no hay erosion, no hay desplazamiento de
las estructuras. Foto3: no veo memb timpanica, no veo cadena de huesecillos, veo tejido de partes
blandas ocupando la caja timpanica, pero no veo morfologia de colesteatoma.

Signos comunes de la OMC (independiente del tipo de OMC)

-Escasa neumatización de mastoides
-Esclerosis ósea
-Engrosamiento y/o calcificación de membrana timpánica, con o sin perforación
-Detritus dentro del oído medio

3. OMC CON TIMPANOESCLEROSIS.

• Formación de tejido fibroso

(granulomatoso que tiende a la
calcificación) y óseo en el oído medio
secundario a una OMC.
• Presencia de focos de alta densidad en el oído medio – membrana timpánica con tejido
inflamatorio (debris).

• Tamaño variable.

• Frecuente la afectación del epi y mesotímpano.

• Esclerosis de la mastoides.

*No confundir con calcificación de la membrana timpánica

Componente de
partes blandas
concalcificaciones
dismórficas en
caja. Con los
signos comunes
de todas las OMC.

4. COLESTEATOMA DE LA PORCIÓN FLÁCCIDA.

• Tejido en el espacio de Prussak.

• Puede extenderse al aditus ad antrum –

celdillas mastoideas.

• Erosiones:
-Scutum
-Cadena de huesecillos (70%)
-Pared de la caja timpánica

• Apófisis larga y cabeza del yunque los más comprometidos.

• Desplazamiento de la cadena de huesecillos

• Buscar compromiso del nervio facial, Tegmen Tympani y canal semicircular lateral

• CLAVE: ocupación espacio Prussak, desplazamiento y erosión.

Compromiso del espacio de Prussak con erosión Crecimiento de densidad hipodensa
de la cadena de huesecillos (erosiones son finas, en relación al tejido óseo que
pequeñas). Para plantear colesteatoma es clave produce desplazamiento de los
buscar el desplazamiento de cadena. huesecillos.

Colesteatoma bilateral de mayor

tamaño, que está produciendo
dehiscencia del tegmen tympani en
ambos lados.

Colesteatoma que ocupa gran parte de la caja

timpánica por tejido hipodenso. Importante
erosión del scutum. El promontorio se encuentra
aplanado. Trayecto timpánico del facial sin
cobertura ósea; consideración importante para la
cirugía.

Estan los colesteatomas de la pars tensa, flacida y murales (que se meten a la mastoides), que se
pueden diferenciar del punto de vista imagenológico
RNM Difusion HASTE

 NO necesario hacer siempre, NO en colesteatomas clásicos, en esos basta con TC. La principal
indicación es en pacientes que sopecho recidiva de colesteatoma en oido previamente operado
(diferencia tejido fibroso, inflamatorio vs colesteatoma).

 Se busca una restricción a la difusión: difusión es si se mueven o no los protones de una

molécula de agua. Los colesteatomas no permiten que las moleculas de agua se muevan, por lo
tanto se ven blancos. (Otra técnica disponible: Propeller).

Idealmente hacer en conjunto con TC para hacer el análisis en conjunto (anatomia por TC +
brillo por difusión), aumenta la sensibilidad y especificidad del estudio.

5. GRANULOMA DE COLESTEROL

• Hemorragias repetidas por tejido inflamatorio

o granulomatoso en el oído medio

• Ocupación de la caja timpánica por masa

hipodensa sin realce

• Remodelación y expansión ósea en casos

avanzados con aspecto festoneado. Muy
parecido a lo que puede ser un colesteatoma,
a veces se confunde en la TC.

• Desplazamiento y/o erosión de la cadena de

huesecillos

• RM
-Lesión hiperintensa en secuencias T1 y T2.
-Ausencia de Realce.

• Estudio angiográfico no invasivo en caso de

duda diagnóstica

*Hiperintenso en T1 es MUY caracteristíco, hay muy pocas patologías que se ven hiper en T1 (La
mayoría de las patologías es hipo en T1 e hiper en T2)
 RNM secuencia T1, donde
vemos la lesión con hiper
señal, siendo muy
característico del
granuloma de colesterol.

Otra cosa importante es

que con Gadolinio esto no
va a realzar, como para
hacer el Dg diferencial con
Glomus o algún fenómeno
hemorrágico.

6. GLOMUS TIMPÁNICO (PARAGANGLIOMA)

• Tumor más común del oído medio. Si ven

una masa que realza en oído medio, por
frecuencia, debieran plantearse el
diagnóstico de Glomus.

• Tumor benigno que se origina de células

glómicas situadas en el promontorio.

• Masa con base de implantación en el

promontorio

• Se suele proyectar al mesotimpano

 • Cuando son grandes pueden determinar obstrucción y ocupación secundaria de la caja
timpánica y mastoides, porque alteran el drenaje.

• Pueden verse erosión y aspecto “agresivo” sobre la estructura ósea

• Masa muy vascularizada

• Clave diagnóstica: Realce intenso con el contraste

Masa con
epicecentro en el promontorio, redondeada. No sirve ponerle contraste en masas pequeñas del
oido, no se recomienda, en estos casos se complementa con RNM, ademas lo importante es ver si
tiene compromiso del bulbo de la yugular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL frente a masas en la caja timpánica, algunos con patrones

muy similares, pero va cambiando la ubicación.
-ACI aberrante
-Dehiscencia del bulbo yugular
-Colesteatoma congénito
-Colesteatoma pars tensa
-Glomus yúgulo-timpánico
-Schawannoma del nervio facial
-Adenoma.

Carótida interna aberrante que tiene un trayecto que se va hacia la caja timpánica. En vez de irse
de forma ascendente, se va hacia la zona externa, hacia posterior y hace una prominencia que se
mete a la caja timpánica, a la zona del promontorio.
Otro
diagnóstico que siempre tienen que tener en cuenta cuando vean una imagen compatible con un
glomus timpánico, es el glomus yúgulo-timpánico. Nacen en la vena yugular y de ahí se extienden
hacia la caja timpánica, pero el epicentro de la lesión está en el agujero yugular. Esto lo pueden
hacer con TC con contraste o con RNM, con cualquiera de las posibilidades es factible realizarlo. ES
MUCHO MAS FRECUENTE QUE EL GLOMUS TIMPÁNICO.

Schwanoma del facial, del ganglio geniculado