HISTORIA CLINICA

1.-ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino de aparentemente 55 años, LOTEP positivo, se encuentra

en decúbito dorsal activo, en aparente regular estado de hidratación y nutrición, con
presencia de doble via permeable en miembro superior izquierdo ( tratamiento) y
miembro superior derecho ( transfusión sanguínea)

2.-ANAMNESIS

2.1 Datos de filiación:

Nombres y Apellidos: Padilla García Rosario del Pilar

Edad: 50 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Idioma. Español

Grado de instrucción: Secundaria Completa

Religión: Catolica

Fecha de nacimiento: 11/09/67

Residencia actual: Acentamiento humano Micaela Bastidas Mz S Lt 4

Forma de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso: 13/08/18

Fecha de historia clínica: 14/08/18

Tipo de Anamnesis: Directa

2.2 Relato:

Paciente refiere que hace un día ingreso por el servicio de emergencia caminando
acompañada de su hija, refiere que tres días antes de su ingreso presento deposiciones
oscuras “color de la aceituna “, de consistencia sólida, de mal olor en un numero de 10
veces. Además refiere presentar malestar general y cansancio.

Niega náuseas y vómitos. Motivo por el cual queda hospitalizada en el servicio de

medicina

2.3 Funciones Biológicas:

Apetito: Normal

Orina: 2 veces al día (amarilla oscura)

Sed: Normal

Deposiciones: 2 veces al día (verdoso con mucosidad)

Sueño: Conservado

Peso: 45 kg

2.4 Antecedentes:

2.4.1.1 Generales

 Vivienda

Material: Noble
Luz: SI
Agua: SI
Desagüe: SI
N° de Habitaciones: 2 habitaciones
N°de personas: 4 personas
Crianza de animales: Si (gato, perro, gallina)

2.4.1.2 Fisiológico

 Desarrollo Psicomotriz

Escolaridad: Secundaria completa

N° de matrimonios: 1
Deporte: Ninguno
Habilidades: Ninguno
 2.4.1.3 Patológicos

DM: Niega
HTA: Niega
- Paciente niega padecer de alguna enfermedad.

OTROS:

Accidentes y secuelas: Niega

Operaciones Realizadas: Si
Hospitalizaciones Previas: Si (2012) por operación
Transfusiones: Si (13-08-18) paquete globular
Vacunas: No recuerda
Alergias: No refiere
Ultima Rx de Tórax:
RAM: No refiere
Hábitos nocivos:

Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Droga: Niega
Café: Niega

2.4.1.4 Antecedentes Familiares

Abuelos: Desconoce
Padre: Fallecido ( por la edad)
Madre: Aparentemente Sana
Hermanos: Aparentemente sanos
Hijos: 5 (2 Fallecidos)
-Hijo sufre de convulsiones
-Hija con síndrome de Down
-Hijo aparentemente sano
-Hijo fallecido de leucemia
-Hijo fallecido a los 6 meses

3.- EXAMEN FISICO

3.1 General:

3.1.1 Funciones Vitales:

PA: 120/70 FR: 20 x minuto FC: 86 x minuto

StO2: 97% T°:36.2°c
3.1.2 Aspecto General:

Paciente despierta lucida orientada en tiempo, espacio y persona, escala de

Glasgow 15/15, regular estado de hidratación y nutrición, en posición decúbito
dorsal activo con catéter venoso en ambos miembros superiores derecho
(transfusión sanguínea), izquierda(tratamiento),en regular estado de higiene.

3.1.3 Piel y Faneras:

Piel pálida tibia al tacto con presencia de nevos y macula en rosto con
presencia de cicatriz en abdomen, consistencia lisa, cabello negro cano de
buena cantidad y implantación, en regular estado de higiene, uñas en mal
estado de higiene, llenado capilar mayor de 2 segundos, pálidas

3.1.4 Tejido Celular Subcutáneo

Tejido celular subcutáneo disminuido en miembros inferiores y superiores, no

presencia de edema

3.1.5 Aparato Locomotor

3.1.5.1 Sistema Osteoarticular:

Movimientos de extensión y flexión en ambos miembros superiores e

inferiores conservados y coordinados, fuerza muscular conservada, no
presencia de contracturas musculares

3.1.5.2 Columna Vertebral:

No se observan lesiones en la columna vertebral, sin puntos dolorosos

3.1.6 Linfatico

No se palpan adenopatías en la zona de los ganglios occipital, mastoideo,

submaxilar, cervicales, axilares.

3.2 Regional

3.2.1 Cráneo:

Normocefalo, simétrico con cabello color negro cano, con buena

cantidad, de buena implantación, no presencia de hundimientos, en
regular estado de higiene, no se palpan tumoraciones, no puntos
dolorosos.

Ojos: simétricos, color negro, glándulas lacrimales sin alteraciones,

conjuntivas pálidas

Nariz: Pirámide nasal normal y central, no presencia de desviaciones,

fosas nasales permeables sin presencia de secreciones ni aleteo nasal
 Oído: Pabellones auriculares sin alteraciones, buena implantación,
audición conservada

Boca: Comisura labial simétrica, mucosa oral seca, dentadura

incompleta, en regular estado de higiene, con presencia de caries,
amígdalas sin alteraciones

3.2.2 Cuello:

Inspección: corto, simétrico, movilidad de flexión, extensión y

rotación conservada, sin presencia de ingurgitación yugular, no
presencia de cicatrices.

Palpación: N o puntos dolorosos, no se palpa tiroides, no

tumoraciones

Auscultación: Sin presencia de soplos carotideos